FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Année scolaire
Niveau
ELEVE
Nomdefamille
Sexe
F[
M[
Nom d`usage Prenom(s) Né(3) Ie
/ . ,
•) ,Jsc3rcar.uF'3t.''e Alr?
/
/
.
.
/
Lieiidenaissance L`c3mmure3i3eparer-e-ii
reï"\3ie :e 'a 'eïTliu E=i.c]iÉ.r lss.s:3.`t 'ai``L!iJI Garle
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Si=r.i3le 3
Ert-Îi ce
p?Lr
'es[crsaDie .T`oral)
Nous acceptons que notre enfant soit phc)tographie(e) ou filme(e) pendant es actMtes scolaires . Oui L=
3/4
Non E
N.)m
Préiiom
, Niveau
Classe
AUTRES F{ESPONSABLES qui ont la charge effective de l'élè\/9 (personne ph\/sique ou morale) F3umir urE coDie cle la decisrcn du iuge aux aftai'es lariilia(es
-.
-
--
le cas echeani
-
Nom de famille
Prénom
Nom d`usage .
0rgar`isme
Adresse
, .
Code postal L.élévehabiteàce[teadresse Tèl
Commune
Oui
E
mobile
Courriel
`
Non
=
Tel dcimcile
.
Tel
tra,/all
Te!
tra`/al'
`,
Lien avec l'éleve (+) . .Nornd3famiUe`
Prénom Organisme .
Nom d'usag3 . .
Adresse
Commune
Code postal _
L'elévehabiteacetteadresse Tël mobile
Oui
E
Non
Tel
,
_
c!om(cile
Courriel
PEF{SONNES À CONTACTER (si différen[es des personnes déjà indiquées) Üenavecl`èlève(+)
,
-
Autorise(e) à venir cnercher l.éléve
À conlacter en cas d`ijrgeriœ
Tél do"cile'
Tél mobile Lien avec l`ëlève (+) .
..
.
À coritact3r en cas d'urgence Ncim de famille .
Tel
E
`.....`.-.
N(Jm d3 fam"ê
\
-
Tél tra\/ail
Autorisé(e) à venir chercher l.elève
Nomd.usage
.
Tél
mobile `
Lien avec l'élève (t) :
domicile
Prènom. .
Tél
=
.
tra\/ail
.,.
Autonsé(e) à venir chercher l'elève
À contacter en cas d.urgence Nomd'usage.
Nom de famille . .
Tèl mobile
Tel
_
Lj
Préncim '
domicile
Tél
travail'
.
Lier\ avec l'élève (*) :
Autorisé(e) à venir chercher l'éléve
A contacter en cas d.urg3nce Nomdefamille`
Nomd'usage
. `
Tél. mobile , Lien avec l'éleve (*) .
,`
À contacter en cas d'urgence
Tel
-
Tél
i_
.
lravail
Autori,se\e) a venir chercher l'elève
Nom de famille Tel mobile
Tèi
Js=?rc!art_Fra{i e ÀLtrÉ m3Jrtr= ]e
Prénom
domicile.. ,
Nomd.usage
.)
.
domicile
.. .
a `amille,,Ecli,ca(ëu Àss,slait{ .aiiii!ia
=
Prenom Tèl, travail
Carde ]'3nfartA.(re .ieii
a 3rgciser`
:u A OÈ S.:C}ale 3
'Eqf3rce
pour Jes[r,rsable
_ SERVICES PÉRISCOLAIRES Restaurant scolaire
Oui =
Non =
Garderiedumatin
Oui =
Ncin =
É[udes surveiiiées
oui =
Non =
Gar±erieduscir
Oui L=
Nor` =
Transport scolaire
Oui =
Non=
Date
Signature des representants legaux
4/4
r.Qral\