Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé Dr P.Roussel (SEVAM) Journée régionale « Gestion des risques cliniques » Saint-Gilles / La Réunion, 28 octobre 2011
Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Le contexte 1. Nombreuses études montrant le caractère fréquent, parfois grave, souvent évitable, des évènements indésirables associés aux soins 2. Des données françaises : enquêtes ENEIS (DREES, 2004 et 2009) - Stabilité des constats dans le temps - Enquête 2009 . Pendant une hospitalisation : 275 000 à 395 000 EIG / an (dont 95 000 à 180 000 peuvent être considérés comme évitables) soit 6,2 EIG pour 1000 jours d’hospitalisation (9,2 en chir. / 4,7 en méd.) soit environ 1 EIG tous les 5 jours dans un service de 30 lits En cause le plus souvent : actes invasifs 3. incidence des infections associées aux soins - 5% des des patients hospitalisés présentent un ou plusieurs infections acquises lors de l’hospitalisation (plus chez patients plus fragiles) - 20 à 30% des infections seraient évitables par des mesures de prévention connues 4. Ratio estimé EIG/EPR : 1 EIG pour 600 EPR (pyramide de Bird, 1969) 28/10/11
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Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Causes patentes
Patient
Ex. Erreur de médicament Ex. Erreur de voie d’administration Etc.
Soignant Tâche(s) à effectuer
Accident
Arrêt
Equipe Conditions de travail
Arrêt
Organisation Causes latentes Contexte institutionnel
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Ex. Allergie non connue du patient Ex. Absence de coordination entre acteurs Ex. Insuffisance d’organisation Ex. Protocole inadapté Etc.
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Barrière de prévention
1 2
Barrière de récupération
Arrêt
Barrière d’atténuation des effets
Arrêt
3 4 1. Erreur prévenue
3. Accident constitué atténué
Ex : Demande de précision relative à une prescription non comprise
Ex : Hémorragie per-opératoire
2. Erreur récupérée
4. Accident constitué
Ex : Erreur de chimiothérapie dépistée avant administration
Ex : Erreur de côté
- Un système sûr combine les 3 dispositifs - Attention +++ : En milieux de soins . une surestimation fréquente de la qualité des barrières de prévention . une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation 28/10/11
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Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Le contexte 5. Des enjeux humains, stratégiques & financiers, techniques & organisationnels, juridiques & assurantiels 6. Des établissements inégalement sensibilisés et organisés sur cette question (Approche compartimentée et inégale du risque clinique. Rapports DEDALE, ISN) 7. Existence de plusieurs dispositifs traitant de la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé sans homogénéité méthodologique (certification V2010, accréditation des médecins, EPP) 8. Evolutions législatives et réglementaires récentes . Loi HPST (2009). Décrets relatifs aux CME (2010) . Décrets relatifs aux CME des établissements de santé (ES) publics et privés (2010) . Décret relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les ES (2010) . Textes traitant de la formation (directeur d’EPS, chefs de pôle, coordonnateur) . Projet de circulaire d’application (fin 2011?) 9. Projet de documents HAS sur saisine de la DGOS 8 pages / guide / fiches techniques (en concertation avec projet de circulaire) 28/10/11
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E. « Intégré » D. « Proactif » A. « Pathologique »
B. « Réactif »
C. « Bureaucratique »
A. Pourquoi devons-nous perdre notre temps sur les problèmes de sécurité des soins ? Des caractéristiques : L’information est cachée. Les messagers sont neutralisés. Les responsabilités sont évacuées. Les passerelles ne sont pas encouragées (toute généralisation est bannie). Les erreurs sont couvertes. Les nouvelles idées sont évacuées.
B. Nous prenons la sécurité des soins au sérieux et nous agissons face à un accident C. Nous avons des systèmes en place pour gérer tous les risques identifiés Des caractéristiques : L’information peut être ignorée. Les messagers sont tolérés. La responsabilité est compartimentée. Les passerelles sont autorisées mais négligées. Les erreurs sont imputées à des personnes (sanctions). Les nouvelles idées créent des problèmes (elles sont débattues dans le cadre d’un agenda à long terme).
D. Nous sommes toujours en alerte, nous avons à l’esprit les problèmes de sécurité des soins qui pourraient survenir E. La gestion de la sécurité des soins est intégrée à chacune de nos activités Des caractéristiques : L’information est activement recherchée. Les messagers sont encouragés. Les responsabilités sont partagées. La généralisation est valorisée. Les erreurs donnent lieu à des enquêtes (au-delà des personnes). Les nouvelles idées sont immédiatement débattues
Maturité institutionnelle d’une démarche de gestion des risques (Manchester Patient Safety Framework)
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Gouvernance des risques de l’établissement Risques naturels Système d’information
Incendie
Ressources humaines
Aspects juridiques & réglementaires
Gestion des compétences Energie
Finances
Gestion de l’innovation
Locaux & équipements
Organisation et coordination des soins
Patient / Son entourage Médicaments et dispositifs médicaux
Installations techniques
Linge
Actes diagnostiques
Actes thérapeutiques
Information du patient Hygiène
Dossier du patient
Déchets
Alimentation Circulation & transports
Approvisionnements & achats
Agressions
Prestataires extérieurs
Pollutions (eau, air)
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Fluides
Equipe de soins
Etique & déontologie
Chutes
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Malveillances
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axe axe stratégique stratégique solide ou non ?
axe axe structurel structurel Organisation Organisation Ressources Ressources (temps, (temps, budget, budget, compétences) compétences)
Politique Politique institutionnelle, institutionnelle, objectifs objectifs & & programmes programmes
solide ou non ? solide ou non ?
Une Une démarche démarche maîtrisée maîtrisée selon selon 44 axes axes simultanés simultanés
axe axe culturel culturel
axe axe technique technique Méthodes Méthodes & & outils outils
solide ou non ?
Culture Culture qualité-sécurité qualité-sécurité 28/10/11
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Le cadre retenu . D’une vision sectorielle et instrumentale vers une vision systémique (5 principes) . Une volonté de favoriser la convergence méthodologique des divers dispositifs (réglementation, certification / établissements et experts visiteurs, accréditation, EPP/DPC)
. Une aide à un maximum d’établissements pour franchir une étape . Une pédagogie accessible à des « apprenants » . Faire face à une rupture culturelle à tous les niveaux . Démythifier la gestion des risques . Structurer des parcours de lecture . NB : Un guide qui ne peut dispenser des actions de formation à engager à tous les niveaux
. Des propositions méthodologiques (liberté laissée aux établissements)
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Des principes structurants Principe 1 On ne part pas de rien. Principe 2 Conception modulaire (fonctions, axes thématiques, fiches techniques associées) Principe 3 . Privilégier et vulgariser des méthodes réalistes, qualitatives et d’inspiration clinique, plus parlantes pour les décideurs . Fournir les méthodes pour les 3 niveaux (pilotage, coordination, mise en œuvre opérationnelle)
. Tenir compte de la diversité des établissements Principe 4 La gestion des risques suit des étapes incontournables (pour une thématique donnée : identifier et organiser la démarche, analyser, hiérarchiser, traiter, suivre les risques)
Principe 5 L’emphase mise sur la sécurité ne doit pas faire oublier les autres dimensions de la qualité des soins
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Niveau 1 Fonction de gouvernance ou de pilotage de la GDR associés aux soins assurée conjointement par la direction de l’ES et la CME
Niveau 2 Fonction de coordination en matière de gestion des risques associés aux soins et du médicament assurée(s) par une ou des personnes nommées conjointement par la direction et la CME
Niveau 3 Fonction opérationnelle (commissions, groupes de travail) de mise en œuvre et de suivi des actions sous la forme de projets structurés
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Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Fonction de gouvernance ou de pilotage Axes de déploiement (des questions à se poser, des actions à mener, des fiches techniques pour faciliter la démarche)
A1. Effectuer le bilan de l’existant A2. Définir une politique qualité-sécurité des soins et la décliner en programme d’actions A3. Définir, adapter ou mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination, l’analyse et le traitement des risques A4. Développer une culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées A5. Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et évaluer les résultats Bonnes pratiques de management en sécurité
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Culture de sécurité
Bonnes pratiques de sécurité
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Diminution du nombre et de la gravité des EI
Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Fonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins (5 missions via le décret relatif à la lutte contre les EI associés aux soins dans les ES, 2010)
Axes de déploiement (des questions à se poser, des actions à mener, des fiches techniques pour faciliter la démarche)
A6. Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés . Surveillance du risque et son signalement . Traitement des évènements et situations à risques identifiés A7. Définir le système d’information de la GDRAS A8. Rendre lisible le dispositif de gestion des risques associés aux soins A10. Organiser l’accompagnement des professionnels (commissions, groupes opérationnels, équipes de soins) A11. Alerter l’instance de pilotage des risques sur des niveaux de risques jugés inacceptables 28/10/11
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Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Fonction de mise en œuvre opérationnelle Axes de déploiement (des questions à se poser, des actions à mener, des fiches techniques pour faciliter la démarche)
A12. Conduire les démarches d’analyse et de réduction des risques . Démarches correctives (dites a posteriori) et préventives (dites a priori) . Méthodes d’analyse de 1ère ou de 2ème intention . Des outils pour aller au terme des actions engagée (chemin, suivi)
Etape 1 Sélectionner une situation Organiser la démarche
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Etape 2
Etape 3
Etape 4
Etape 5
Analyser la situation Identifier les risques
Evaluer et hiérarchiser les risques
Traiter les risques
Evaluer, adapter et Pérenniser les résultats
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Méthodes et outils pour la surveillance du risque et le signalement Approche Par le dysfonctionnement
Méthodes Systèmes de déclaration à usage des professionnels
Fiches N°°4
Recueil des plaintes et réclamations des usagers Visites de terrain par l’encadrement
N°°17
Recherche d’événement déclencheurs d’analyse de risque (trigger tools)
N°°15
Enquêtes périodiques Par les processus
Etapes et situations à risques (ex : dans un parcours de soins)
Par comparaison à un référentiel
Audit qualité. Audit clinique
N°°16
Visite de risque
N°°17
Analyse de scénario clinique Par les indicateurs
Questionnaires de satisfaction (suivi à partir d’enquêtes périodiques Indicateurs validés pour la sécurité des patients (infections, COMPAQH, IPAQH)
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N°°14
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Traitement des évènements et situations à risque identifiés Méthodes & outils
1. Sélectionner la situation et organiser la démarche
Critères de choix
+
Conduite démarche
+
Fiche projet
+
2. Analyser et identifier les risques
3. Evaluer et hiérarchiser les risques
4. Traiter les risques
5. Suivre les risques
Fiches
N°°9 +
+
+
+
N°°19 N°°20
+
N°°21
ALARM
+ (a posteriori G1)
N°°23
Arbre des causes
+ (a posteriori G2)
N°°24
Principes d’analyse d’un EIG
QQOQCP 5M/6M
+ (a posteriori F)
Analyse de processus
+ (a priori 1)
N°°25
AMDE
+ (a priori 2)
N°°26
Hiérarchisation
+
Plan d’action
+
BP Sécurité
N°°27 +
N°°27
+
N°°28, 29
Audit et/ou indicateur
+
N°°16, 18
Fiche REX
+
N°°30
+
N°°22
RMM
+
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+
+
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+
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Axes de déploiement d’une démarche de gestion des risques associés aux soins en établissement de santé
Etape 1 Sélectionner un processus Organiser la démarche
Etape 2 Analyser la situation Identifier les risques
Etape 3 Evaluer et hiérarchiser les risques
Etape 4 Traiter les risques
Etape 5 Suivre les risques et pérenniser les résultats
Des bonnes pratiques de sécurité 1. Le « briefing » @
8. Le détrompeur
2. Le « débriefing »
9. La délégation contrôlée
3. L’autocontrôle 10. Le travail en binôme (et la répartition organisée des tâches)
4. Le contrôle croisé @ 5. La liste des actions effectuées ou à effectuer @ 6. La check-list 7. La communication sécurisée @
11. La gestion de l’interruption de tâches 12. L’arrêt de tâche en cas de doute et la demande d’aide @
: la check-list en bloc opératoire (barrière de récupération) associe 4 pratiques
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Fin 2011 (conjointement avec circulaire DGOS) - « 8 pages » de présentation - Guide * - Fiches techniques associées * * version papier / version électronique
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