Epidémie à Burkholdéria pseudo mallei : Tragédie en 5 actes
Dr Nathalie LUGAGNE DELPON Chef de Service Gestion du risque infectieux CHR Félix Guyon Journée de gestion des risques cliniques / Octobre 2011 1
Acte 1 : alerte AFSSAPS Alerte AFSSAPS sept 2003 : bronchoscopes Pentax À partir de 6 cas de bronchoscopes contaminés par du Pseudomonas et du Xanthomonas Problème de conception du matériel Alerte concerne les Infectio V ( pvts bact ) et les MatérioV Courrier conjoint de Pentax adressé aux matério V Bilan AFSSAPS en janvier 2004 : seuls 159 des 472 ETS concernés ont contacté Pentax pour renvoi du matériel 2
Acte 2 : il se passe quelque chose au CHR Mars 2004 : P1 de 60 ans immunoD hospitalisé en réa du CHR .Evasan de Madagascar pour SDRA + choc septique . 4 hémocultures et 1 LBA positifs à ….Burkholdéria pseudo mallei BPM, agent de la mélioidose !? 1 er cas décrit à la Réunion : cas importé . traitement par fortum /bactrim pendant 20 semaines . Mai 2004 : sortie du patient .Guérison . 3
BPM : qu’est ce que c’est ??? BGN agent de la mélioidose …mais encore ??? Anthropozoonose décrite en 1911 par le Dr Whitemore à Rangoon .Pathologie strictement tropicale .Entraine des PNP , septicémies , ou localisations viscérales . Germe tellurique . Transmission percutanée ( plaie contaminée par la terre ou la boue ) Incubation de 2 jours à …30 ans 40% de mortalité dans les formes septicémiques4
Acte 3 : encore …? Début Aout 2004 : P2 hospitalisé en pneumologie , BPCO , immunoD, crachats sanglants , ATCD de vie à Madagascar . Entrée : LBA stérile J2 :Septicémie à BPM Septembre 2004 : sortie sous bactrim . Guérison Diagnostic posé par les cliniciens : mélioidose autochtone communautaire : la première décrite à la Réunion 5 EOH en alerte …
Acte 4: alerte ! Fin aout 2004 : P3 hospitalisée en pneumo pour surveillance LED , fibrose pulmonaire et HTA Pas de signes infectieux à l’entrée J1 : fibroscopie J3 : septicémie à BPM ALERTE EOH donnée par les pneumologues Fin septembre : sortie sous bactrim .Guérison 6
Enquête EOH ( 1 ) Recherche d’un lien entre P1 , P2, P3 Pentax 1 commun à P2 et P3 Hypothèse : P2 cas index ? P3 noso . Séquestration Pentax 1 et prélèvement bactério : + BPM Recherche des patients exposés en pneumologie avec Pentax 1 : 16 patients Signalement externe CCLIN SE Contact avec l’InVS et la CIRE 7
Enquête EOH ( 2 ) Pourquoi une transmission par fibroscope : - désinfection défaillante ? …traçabilité - fibroscope défaillant ?Alerte AFSSAPS non traitée par MV Recherche du fibroscope utilisé pour P1 : pentax 2 Pentax 2 envoyé en maintenance 15 jours après son utilisation chez P1 Patients exposés en réa avec le Pentax 2 : 4 patients8
Enquête EOH ( 3 ) Recherche d’autres fibroscopes Pentax défaillants ….difficile travail de fourmi . 1 autre en pneumologie 2 autres dans les blocs opératoires Séquestration et prélèvements bactériologiques : négatifs
9
Acte 5 : le coup de thêatre ! Envoi des 4 souches disponibles de BPM au centre de recherche des armées de la Tronche : - P1 - P2 - P3 - PENTAX 1 Même profil de restriction par électrophorèse champ pulsé : il s’agit de la même souche !!!10
Enquête EOH : recherche du chaînon manquant Lien entre P1 …et P2 , P3 ??? Plongée profonde dans le dossier de P1 , et …. 24 h d’ hébergement en médecine interne AVEC réalisation d’une fibroscopie …avec Pentax 1 ! Preuve que P1 est bien le cas index Nous avons donc 2 cas de mélioidoses nosocomiales transmises par Pentax 1 : épidémie nosocomiale ! Rectification du signalement 48 patients exposés supplémentaires 11
Date D’entrée
Début mars
Mi mars
Début août
Fin août
Patient
P1
P1
P2
P3
service
réanimation
Pentax
Pentax 2
Pentax 1
Pentax 1
Pentax 1
Patients exposés
4
48
16
Pentax séquestré 12
Med interne pneumologie pneumologie
Gestion de l’affaire Organisation du rappel des 68 patients exposés Organisation de la CAT pour ces patients ( Pr Dance au Royaume Uni ) CLIN extraordinaire ouvert à tous les personnels Conférence de presse ( presse écrite ) Réunion avec le directeur de l’ARH : - réorganisation du service biomédical et de la matérioV du CHR nord - projet d’une coordination locale et régionale des 13 vigilances
Bilan Savoir tirer profit de ses défaillances : la grande leçon ! Un des axes de la culture de sécurité … Réorganisation de la matériovigilance locale Organisation d’une coordination régionale des vigilances Nous sommes bien dans une démarche de gestion des risques ! 14
Merci à vous !