URTICARIA CRONICA ESPONTANEA NATALIA HERNANDEZ MANTILLA MEDICA DERMATÓLOGA – UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA ALERGIAS CUTÁNEAS – HOSPITAL HENRI MONDOR CRETEIL FRANCIA
URTICARIA CRONICA
Contexto
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
3
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Excluir diagnósticos diferenciales
Principios en el diagnóstico de urticaria crónica
Evaluar actividad, impacto y control de la enfermedad
Identificar precipitantes de exacerbación (si es pertinente, causas subyacentes)
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Tiempo de inicio
Ocurrencia en relación con momento del día, fines de semana, ciclo menstrual, vacaciones, viajes
Forma, tamaño, frecuencia, duración, distribución de las lesiones
Ocurrencia en relación con comidas o alimentos
Angioedema asociado
Ocurrencia en relación con infecciones o estrés
Síntomas asociados (óseos, articulares, fiebre, obstrucción abdominal)
Antecedente o presencia actual de alergias, infecciones, enfermedades autoinmunes, trastornos gastrointestinales
Historia personal y familiar de habones y angioedema
Historia social y ocupacional
Inducción por agentes físicos o ejercicio Procedimientos diagnósticos y resultados previos
Tratamientos y respuesta previos, incluyendo dosis y duración Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Identificar precipitantes de exacerbación (si es pertinente, causas) Examen físico Selección de procedimientos diagnósticos depende de naturaleza de la urticaria en cada paciente. Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Excluir diagnósticos diferenciales Solo habones:
Solo angioedema:
Urticaria vasculítica Trastornos autoinflamatorios (síndromes asociados a criopiridinas, entre otros).
Angioedema asociado a bradiquininas (por ejemplo, relacionado con IECAs) u otros tipos no asociados a mastocitos. Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL LESIONES URTICARIANAS
URTICARIA
URTICARIA-LIKE
-
Habón
-
Habón atípico
-
Resolutivo
-
Persistente
-
Asimétrico
-
Simétrico
-
Resolución sin signos
-
Resolución con signos
-
No otras lesiones elementales
-
Otras lesiones elementales
-
Con/sin angioedema
-
No angioedema
LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES CUTANEAS 1. Comunes:
Dermatitis urticariana
Mastocitosis
Reacciones medicamentosas
Eritema multiforme
Urticaria vasculitica
Erupción polimorfa lumínica
Reacciones a picadura de insectos
Penfigoide ampolloso en fase urticariana
LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES CUTANEAS 2. Poco comunes Dermatitis autoinmune a la progesterona Dermatitis granulomatosa intersticial Celulitis eosinofilica Hidradenitis neutrofilica ecrina Mucinosis folicular urticaria like
Peroni A. et al. Urticarial lesions: If not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria. JAAD 2010;62:541-55
LESIONES URTICARIALES ENFERMEDADES SISTEMICAS
Vasculitides y desordenes inmunológicos Enfermedades hematológicas Síndromes autoinflamatorios Síndromes asociados a criopirinas Otros Peroni A. et al. Urticarial lesions: If not urticaria, what else? The differential diagnosis of urticaria. JAAD 2010;62:541-55
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
AID = Autoimmune disease
AID = Autoimmune disease
Habones
Interleucina 1
Angioedema
Histamina y otros mediadores del mastocito
Bradicinina
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Diagnóstico
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Evaluar actividad, impacto y control de la enfermedad UAS, UAS7, AAS CU-Q2oL, AE-QoL
UCT Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
UTILIZA USTED EL UAS7 ? 1. Si 2. No 3. Ocasionalmente 4. No lo conoce 5. No le parece útil
Clinimetría en UCE: UAS7
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Escala Urticaria Activity Score:
Puntos
Habones
Puntos
Itch Severity Score (ISS)
0
Ninguno
0
No
1
Leve (<20 habones/24 hrs)
1
Leve (present, pero no genera molestia permanente)
2
Moderado (20–50 habones/24 hrs)
2
Moderado (implica molestia, pero sin interferencia con la actividad diaria habitual ni con el sueño)
3
Severo (>50 habones/24 hrs o amplias áreas de confluencia de habones)
3
Severo (prurito intenso, suficientemente molesto para interferiri con actividades cotidianas o con el sueño)
UAS diario (puntajes 0 a 6) = suma de puntos ISS y puntos de habones 27
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417–26; 2. Mlynek A, et al. Allergy 2008;63:777–80. 3. Adaptación material interno de Novartis.
Clinimetría en UCE: UAS7
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
La escala Urticaria Activity Score durante 7 días:
ISS semanal es la suma de ISS diario durante 7 días (escala 0–21)
Puntaje semanal de habones es la suma del número diario de habones durante 7 días (escala 0–21)
UAS7 es un puntaje compuesto del ISS semanal y el puntaje semanal de habones (escala 0–42)
Prurito (intensidad) 0 = no 1 = leve 2 = moderado 3 = severo Diariamente
Habones (número) 0 = ninguno 1 = <20 habs 2 = 20–50 habs 3 = >50 habss Diariamente
Suma durante 7 días UAS diario (0–6)
UAS7 (0–42)
1. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1417–26. Adaptación material interno de Novartis. 30
Clinimetría en UCE: UAS7
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
31
UAS7 como herramienta de evaluación de severidad de la enfermedad.
1. Stull D, et al. EAACI 2014; 2. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87. 3.Adaptación material interno de Novartis.
MAS ALLA DE LA PIEL
Urticaria crónica: Prurito asociado a fatiga, dolor, disturbios de sueño.
Lesiones visibles: Disturbios emocionales, alteración actividad social
Ansiedad, depresión, irritabilidad
Reducción en calidad de vida
Costos directos e indirectos perdida de productividad
UC, alta prevalencia, baja mortalidad, efecto devastador en calidad de vida Valoración objetiva por UAS, escalas análogas visuales de prurito o nivel de prurito y anti histamínicos Valoración calidad de vida por cuestionarios genéricos, dermatológicos o de UC
390 adultos UC en 3 años Promedio de CU QoL 70.6/100 CU QoL alta correlación con UAS 15 UAS 15: habones, superficie corporal, diámetro, duración, prurito X 3 Pacientes con angioedema menor calidad de vida Mayores niveles de IgE relación CU QoL y con distribución y diámetro habones
113 pacientes
CU QoL
Escala de adherencia Morisky-8
Baja calidad de vida por prurito y disturbios de sueño
71,9% baja adherencia a tratamientos
Francia, Alemania, España, Italia, UK 3 años, retrospectivo, 175.923 Prevalencia 0.5 (1/200 adultos) tratamiento 0,2 (40%) Impacto en calidad de vida “mas allá de la piel”
IMPACTO EN CALIDAD DE VIDA
IMPACTO CALIDAD DE VIDA
UC Y DESORDENES MENTALES Staubach P et al. High prevalence of mental disorders in UC. Acta Derm Ven 2011;91(5):557-61
CU-QoL
CU-QoL
CU-QoL
NECESIDADES INSATISFECHAS EN PACIENTE CON UC
Prevalencia 0,5-1% Predominio en mujeres Pico etario 3ª. y 4ª. década Mínimo 6 semanas….meses o años Compromiso calidad de vida igual que enfermedad coronaria, restricciones vida diaria y social, disturbios sueño y comorbilidades psiquiátricas Darle toda la importancia a la enfermedad del paciente Objetivo del tratamiento control total de los síntomas
NECESIDADES INSATISFECHAS EN PACIENTE CON UC
Mayoría sin causa aparente no tratamiento curativo Objetivo del tratamiento control total de los síntomas Antihistamínicos a dosis licenciada mejoría del 50% de los pacientes Aumento hasta 4 veces la dosis: Número sustancial de pacientes no beneficio Necesidad de nuevas estrategias terapéuticas Maurer M. et al. Unmet clinical needs in patients with chronic urticaria. Allergy 2011. 66(3):317-30
Cual es su primera línea de tratamiento en urticaria crónica? 1.
Antihistaminicos H1 primera generación
2.
Antihistaminicos H1 segunda generación
3.
Antihistaminicos H2
4.
Antihistaminicos de primera y segunda generación
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Tratar hasta resolución
Aproximación terapéutica: -
Consideraciones básicas
-
Identificación y eliminación de desencadenantes Evitar precipitantes Inducción de tolerancia y/o Tratamiento farmacológico para evitar degranulación del mastocito o los efectos de sus mediadores
Ajustar según necesidades: ascender o descender los escalones del algoritmo terapéutico
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre factores precipitantes o asociados
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en primera línea
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en primera línea
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en segunda línea
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antihistamínicos Antihistamínicos antiH1 de segunda generación en segunda línea
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Si el paciente con antihistamínicos no responde luego de 15 días de hasta 4 tabletas día, usted con que continua? 1.
Añade Montelukast
2.
Añade Ciclosporina
3.
Añade Omalizumab
4.
Plantea corticoides orales crónicos a bajas dosis
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: omalizumab
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: ciclosporina
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: antileucotrienos
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: corticoides
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Sobre tratamiento farmacológico: otras opciones
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Tratamiento
Considere remitir al especialista
Debería contarse con la supervisión del especialista
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Primera línea: antihistamínicos de segunda generación.
Segunda línea: antihistamínicos de segunda generación, hasta 4 veces la dosis.
Tercera línea: en adición a la segunda línea, omalizumab.
Luego de 2 – 4 semanas, o antes si los síntomas son intolerables.
Luego de 2 – 4 semanas, o antes si los síntomas son intolerables.
Control inadecuado luego de 6 meses, o antes si los síntomas Cuarta línea: en adición a la segunda línea, son intolerables.
ciclosporina A.
Curso corto (máximo 10 días) de corticoesterodides puede utilizarse si la exacerbación lo amerita.
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Omalizumab en UCE : Dra Ana Giménez Arnau
Propuesta de protocolo de uso de omalizumab en UCE para la vida real: Dosis de 300 mg cada mes. Uso de herramientas para seguir desenlaces en los pacientes. Duración del tratamiento hasta resolución de la enfermedad o adecuado control sin la intervención. Tratamiento continuo, NO intermitente. Adecuado perfil de seguridad, apoyado con evidencia procedente de uso en asma y de los estudios pivotales en UCE. Aún no se cuentan con predictores de respuesta rápida. Se puede interrumpir la terapia si es necesario. Suspensión paulatina de la terapia incrementando intervalo. Es posible re-tratar si es necesario.
No respondedor: - 300 mg por 6 meses sin respuesta → subir a 450 o 600 mg. - 600 mg por 3 meses sin respuesta → NO RESPONDEDOR.
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Actualmente, no aprobado en UC inducible. Efectivo en angioedema.
Perspectivas
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.
Conclusiones
UCE: perspectiva desde guías de práctica clínica 2017 Evidencia en urticaria crónica que ha permitido construcción de guías de práctica clínica con base en ella. Rol crítico de la historia clínica. Relevancia de seguimiento con herramientas estandarizadas. Recomendaciones de ejercicio diagnóstico de acuerdo con las condiciones de cada paciente. Aproximación terapéutica escalonada: Antihistamínicos de segunda generación en primera y segunda línea. Omalizumab en tercera línea. Ciclosporina A luego de omalizumab. Corticoides solo en exacerbaciones críticas. Aún amplio espectro de tópicos sujetos de investigación.
Zuberbier T., et. al. Allergy. 2018. Doi: 10.1111/all.13397.