Fiche d’inscription Algérie
Oran, Mostaganem Algérie PAROLE AUX FEMMES
استمارة التسجيل الجزائر
Du 27 octobre au 2 novembre 2014
الكلمة للنس ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــاء
N°
Conditions générales : • La réservation du séjour sera considérée comme ferme et définitive à réception de la totalité du règlement. • Arrhes à verser avant le 31 juillet 2014, soit 30% du montant total • En cas d’annulation après le 31 juillet, aucun remboursement ne sera possible (dans tous les cas, les arrhes versées ne seront pas remboursés). • Les données recueillies seront strictement utilisées pour les inscriptions au Congrès International Féminin pour une Culture de Paix et en aucun cas exploitées pour un usage commercial
رقم
: رشوط عامة •ال يعترب الحجز نهائيا إال بعد استكامل الدفع جويلية31 من رسوم التسجيل هي القسط األول الواجب دفعه قبل% 30• جويلية31 •ليس هناك تعويض يف حالة إلغاء الحجز بعد ) القسط األول املدفوع ال يرد، ( يف كل الحاالت •املعلومات الشخصية تستعمل فقط يف التسجيالت للمؤمتر الدويل و ال تسعمل ألهداف تجارية، لألنوثة من أجل ثقافة السالم
Nous vous remercions de bien vouloir compléter, de façon claire, les différents champs ci-dessous
نشكركم عىل استكامل جميع البيانات يف األسفل بصورة واضحة
Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse
اللقب اإلسم : اللقب قبل الزواج العنوان
Code postal Ville Tel. mobile Tél. domicile E-mail Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Numéro de la carte d’identité Délivrée par Êtes-vous adhérent(e) ?
الرمز الربيدي املدينة الهاتف النقال الهاتف الثابت الربيد اإللكرتوين تاريخ امليالد مكان امليالد الجنسية رقم بطاقة التعريف صادرة عن هل أنت عضو(ة) بـ
Fondation «Djanatu al-Arif»
مؤسسة جنة العارف
Association Cheikh al-Alâwî pour l’Education et la culture Soufie
جمعية الشيخ العالوي للرتبية و الثقافة الصوفية Non 1/2
ال
Tarif d’inscription
ج. د12000
12000 DZD (tarif plein)
ج. د6000
6000 DZD
خاص بالطالب: (السعر املخفض ) سنة18 و األشخاص األقل من
(tarif réduit : étudiants et moins de 18 ans)
Moyens de paiement
الدفع املرصيف أخرى
Virement Autre
Avez-vous des problèmes de santé que vous désirez signaler? Si oui, lesquels?
Oui Non
Avez-vous des demandes particulières à formuler au sujet de votre prise en charge médicale éventuelle? Si oui, lesquelles?
Oui Non
نعم ال
هل لديك مشاكل صحية تود ذكرها ؟ ماهي ؟، إذا كان الجواب نعم
نعم ال
هل لديك طلبات محددة حول الرعاية الطبية الخاصة بك ماهي ؟، إذا كان الجواب نعم
: بتاريخ
Date :
Pour d’autres informations veuillez contacter : 07 70 567 837 sinscriredz@paroleauxfemmes.net
Tel : Email
كيفية الدفع
» املؤسسة املتوسطية للتنمية املستدامة «جنة العارف: إسم املستلم 001 00876 0200 001 999 60 : الحساب املرصيف )BNA( البنك الوطني الجزائري: إسم البنك مستغانم- 876 الوكالة
Nom bénéficiaire : Fondation Méditerranéenne pour le Développement Durable «Djanatu al-Arif» Compte bancaire : 001 00876 0200 001 999 60 Nom de la banque : Banque nationale d’Algérie (BNA) Agence 876 - Mostaganem
Signature
رسوم التسجيل
)(السعر الكامل
Djanatu al-Arif
اإلمضاء
: ملعلومات أخرى يرجى اإلتصال : الهاتف : الربيد اإللكرتوين
ONG Internationale AISA
Vallée des Jardins, BP 65 Mostaganem, Algérie courriel : djanatualarif@gmail.com site web : www.djanatualarif.net
Route de Saclentse, 285, 1996, Saclentse, Suisse courriel : secretariat@aisa-ong.org site web : aisa-net.com
2/2