Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Ciencias Médicas y de la Salud Nutrición Clínica Evaluación del Estado Nutricional Licda. Ana Amato Astrid R. González Roque 208-13-1105 PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL – PAN
A. DATOS GENERALES
Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: _____ años Sexo: ___________________
Estado Civil: _______________Ocupación: ________________________ Teléfono: ____________________________ Celular: ______________________ Correo electrónico: __________________________________________________
B. ANTECEDENTES
Familiares Marque con X dentro del círculo si tiene familiares cercanos que padecen de lo siguiente, especifique que parentesco posee en la línea (madre, padre, abuelo etc) Obesidad _______________ Diabetes ________________ Hipertensión arterial ___________________ Hipercolesterolemia ___________________ Hipertrigliceridemia ___________________ Médicos Enfermedades diagnosticadas: ________________________________________________ Toma algún medicamento: _________ Nombre el medicamento _____________________ Dosis___________________________ desde cuando ______________________________ A tenido alguna cirugía _______ Especifique _____________________________________
C. ESTILO DE VIDA Consumo de: Alcohol: ____________ Frecuencia_______________________ cantidad_______________ Tabaco: ____________ Frecuencia_______________________ cantidad_______________ Actividad física: Nula Leve Moderada Intensa Ejercicio Tipo de ejercicio:___________________________________________________ Frecuencia: ___________________________ Duración:___________________ Alimentación Numero de comidas al día: _________ Cuantas comidas fuertes realiza en el día _______________ Come entre comidas_____________ ¿cuantas veces? ____________________________ ¿Quién prepara sus alimentos? _______________________________________________ Alimentos preferidos:________________________________________________________ Alimentos que no le agradan: ________________________________________________ Es alérgico o intolerante a algún alimento ________ Especifique _____________________ Toma algún suplemento: ____ ¿Cuál?_______________________ ¿porque? ___________ Cuantos vasos de agua natural consume al día: __________________________________ Consume comida rápida ______ frecuencia _____________________________________ Consume gaseosas __________ frecuencia ______________________________________ D. HISTORIAL DE PESO Peso actual _______________________ Peso del mes anterior _______________ Peso habitual ______________________ Fecha Peso
c. INDICADORES ANTROPOMETRICOS Fecha: Talla (cm) CC (cm) Peso (kg)
Fecha:
Fecha:
IMC (kg/m2) Pliegue cutรกneo tricipital (mm) Pliegue cutรกneo suprailiaco (mm) Pliegue cutรกneo subescapular (mm) Circunferencia media del brazo (cm)
Recordatorio de 24 Horas (Día entre semana) Fecha: _____/_________/__________ Comida
Desayuno Hora: ___:___ Refacción Hora: ___:___ Almuerzo Hora: ___:___ Refacción Hora: ___:___ Cena Hora: ___:___ Otra comida Hora: ___:___
Alimento
Preparación
Porción en medida casera
Porción en g
Observaciones
Preguntas para complementar la evaluación dietética ¿Es usual que usted consuma lo anterior descrito? ______________________________________________________________ ¿Cambia su alimentación los fines de semana? ¿si, no? ¿Cómo? _____________________________________________________________________ ¿Pica usted entre horas? ¿si, no? ¿Qué acostumbra comer? _____________________________________________________________________ ¿Con qué suele usted acompañar las comidas? Desayuno gaseosa Refrescos Café naturales Almuerzo gaseosa Refrescos Café naturales cena gaseosa Refrescos Café naturales Refacciones gaseosa Refrescos Café naturales
Agua pura
Otro:_______
Agua pura
Otro:_______
Agua pura
Otro:_______
Agua pura
Otro:_______
¿Le añade sal a la comida ya preparada?____________ ¿Con qué condimenta su comida? (sal, pimienta, consomé, tomillo, laurel, etc) ______________________________________________________________ ¿Cocina utilizando mantequilla, margarina y/o aceites? Especifique: ______________________________________________________