Д-р АЛЕКСАНДЪР ЕВЛОГИЕВ АЛЕКСАНДРОВ, ДМ
СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ АСПЕКТИ ПРИ СМЪРТНИ СЛУЧАИ НА ЛИЦА С ДАННИ ЗА УПОТРЕБА НА НАРКОТИЧНИ ВЕЩЕСТВА
/ Съдебномедицински аспекти при смъртни случаи на лица с данни за употреба на наркотични вещества
СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ АСПЕКТИ ПРИ СМЪРТНИ СЛУЧАИ НА ЛИЦА С ДАННИ ЗА УПОТРЕБА НА НАРКОТИЧНИ ВЕЩЕСТВА Рецензенти: Проф. Д-р. Станислав Христов, ДМ Проф. Д-р. Николай Яръмов, ДМН © Автор: Д-р Александър Евлогиев Александров, ДМ Всички права са запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана под каквато и да е форма и начин, без изричното съгласие на автора.
МЕДИЦИНСКО ИЗДАТЕЛСТО “АРСО” – “АРСО – КП” ЕООД – София, 1439, бул. ‘П. Славейков” 31 ISBN: 978-954-9301-95-3
Съдържание ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ.................................................................................. 4 ПРЕДГОВОР.................................................................................................................... 5 ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА НАРКОТИЦИТЕ............. 7 I. ���������������������������������������������� 1. ОБЩИ ДАННИ..................................................................................................... 7 2. КАНАБИС............................................................................................................. 9 2.1. Начин на употреба....................................................................................10 2.2. Ефекти и въздействие..............................................................................10 2.3. Метаболизъм на тетрахидроканабинолите............................................11 2.4. Болестни изменения свързани с употребата на канабис ......................13 3. ХЕРОИН................................................................................................................. 15 3.1. Начин на употреба....................................................................................16 3.2. Ефекти и въздействие .............................................................................17 3.3. Метаболизъм на хероина ........................................................................18 3.4. Болестни изменения свързани с употребата на хероин . ......................20 4. КОКАИН................................................................................................................ 22 4.1. Начините на употреба на кокаина...........................................................24 4.2. Ефекти и въздействие..............................................................................25 4.3. Метаболизъм на кокаина.........................................................................26 4.4. Болестни изменения свързани с употребата на кокаин.........................27 5. АМФЕТАМИНИ.................................................................................................. 30 5.1. Начин на употреба....................................................................................32 5.2. Ефекти и въздействие..............................................................................32 5.3. Метаболизъм на амфетамините .............................................................33 5.4. Болестни изменения свързани с употребата на амфетамини ..............34 6. ЕКСТАЗИ............................................................................................................... 35 6.1. Начин на употреба....................................................................................35 6.2. Ефекти и въздействие .............................................................................35 6.3. Метаболизъм на екстази .........................................................................36 6.4. Болестни изменения свързани с употребата на екстази . ....................37 II. ����������������� СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ И МОРФОКЛИНИЧНИ АСПЕКТИ.................. 39 III. СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКО ��������������������������� ОБСЪЖДАНЕ....................................................... 67 IV. ������������ БИБЛИОГРАФИЯ..................................................................................................... 77
/ Съдебномедицински аспекти при смъртни случаи на лица с данни за употреба на наркотични вещества
ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ
(ЕMCDDA) European Monitoring Centre for Drugs and Drugs addiction - Европейския център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите ЕС
европейският съюз
ЦНС
централна нервна система
СЗО
световна здравна организация
СПИН
синдром на придобита имунна недостатъчност
HIV
Human Immunodeficiency Virus (вирус на човешката имунна недостатъчност)
ПНМК
преходно нарушение на мозъчното кръвообращение
Предговор /
ПРЕДГОВОР
Данни за употреба на вещества, имащи въздействие върху възприятията и поведението съществуват още от дълбока древност. Например египтяните са употребявали опиум за своите религиозни ритуали преди около 5500 години, като по същото време инките са употребявали кока. Канабисът, от който се извлича марихуана и хашиш, има подобна история от около 5000 години (Merlin M. D. 1984). Още античните народи са използвали дроги предимно за религиозни цели. Едновременно с този аспект хората са прибягвали до употребата на различни „билки” в опитите им да се борят с болестите, респективно болките и страданията, причинявани от тях. В този си стремеж, те са открили различни открили различни и множество вещества от растителен, минерален и животински произход, намерени в околната среда, които в различна степен повлияват благоприятно на страдащите. По-късно с развитието на науката, вещества с подобни фармакологични свойства са били синтезирани. Масовото производство, широкото разпространение и злоупотребата с психоактивни вещества в днешни дни, както тяхното разнообразие и негативните ефекти върху обществото, представляват тежък проблем в световен мащаб с характер на пандемия. Наркоманиите обхващат основно млади работоспособни хора, като значителен процент от тях започват да приемат наркотици още в детска и юношеска възраст. Многообразните разфасовки наркотици на черния пазар, наличието на примеси от други вещества в различни количествени и качествени съотношения, водят до непредвидими ефекти, „предозиране” и смърт. Този факт е свързан със сравнително лесния достъп до лекарствени средства, като бензодиазепини, барбитурати, и др. сънотворни и транквилизатори, които се добавят към наркотичното вещество. От различни проучвания е видно, че причините за смърт при наркозависими лица са разнообразни, като морфологичната им изразеност зависи от начина на прием и вида на наркотика, както и от продължителността на употреба. Като резултат от превръщането на Р. България от път (през годините на тоталитаризма), в потребител на наркотиците, което води до прогресивно зачестяване през последните 20 години случаите на смърт при наркомани в нашата страна. Процентът на смърт от прием на наркотици и престъпленията, свързани с тях, нарастват с всяка изминала година, като обхващат почти всички слоеве на населението, във все по-ранна възраст и без разлики на религия и социално-икономическо и политическо развитие на страната. Злоупотребата или неиндицираният прием на всички тези вещества, познати под общото название „дрога”, са създали огромен проблем на цялото човечество – токсикоманията. На наркоманиите
/ Съдебномедицински аспекти при смъртни случаи на лица с данни за употреба на наркотични вещества
може да се погледне от много аспекти – медицински, юридически, социален, криминологичен и т.н. Поводът, обаче за всяко обсъждане на проблема е степента на тяхното разпространение и свързаното с това увреждане на млади хора, както и материални интереси на личностите ангажирани по системата за разпространението им. В настоящата монография се разглеждат морфоклинични аспекти, касаещи съдебномедицинската експертизата при живи лица и трупове, външни и органни морфологични промени, свързани с продължителната употреба на наркотични вещества. Дадени са съвременни постановки за подход при огледа на местопроизшествие и съдебномедицинските преглед или аутопсия при лица със съмнение и данни за употреба на най-масово разпространените наркотици на черния пазар у нас. Авторът се е ръководел от сремежа не само теоретично да изложи разглежданата проблематика, но преди всичко да направи опит за обогатяване на съдебномедицинската практика, като настоящия труд да е полезен на всички, които извършват диагностика и експертиза при наркомани, вкл. и на органите на досъдебното и съдебното производство. С настоящата публикация се цели и създаването на основна база алгоритми за подход и диагностика при наркозависими лица с оглед оценка на тяхното поведение, възможни причини за заболявания, усложнения и смърт при употреба на наркотични вещества. В настоящата монография са използвани както научни термини, така и жаргонна терминология на наркозависимите и разпространяващите дрогата лица, което считаме за необходимо условие и със значителна информативна стойност при разговор на екипите, осъществяващи евентуално първа помощ и лечение. Най-вероятно настоящата монография не е лишена от непълноти и пропуски, поради което с благодарност ще приемем всяка творческа критика, с която да се съобразим при евентуално ново разширено издание. Изразявам своята дълбока благодарност към екипа от Катедра по съдебна медицина и деонтология при МФ-МУ-София участвал при обсъждането на казусите с данни за употреба на наркотични вещества. Считам, че настоящата монография ще бъде едно от основни звена за разработки по програмите на ежегодна оценка на смъртността при наркозависими лица, разработвана съвместно с Национален Фокусен център за наркотици и наркомании, свързано с програмата за „Национална стратегия за борба с наркотиците” с във връзка с „Поддържане и развитие на публична информационна система в областта на наркотиците” към Европейския център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите. София, август, 2013г.
Д-р Ал. Александров, дм
1. Общи данни /
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА НАРКОТИЦИТЕ 1. ОБЩИ ДАННИ През последните десетилетия в световен мащаб, включително и в България проблемът с дрогата придобива все по-голяма актуалност в своите различни аспекти (криминогенен, социален, медицински). Тревожен е не само прогресивно нарастващия брой на злоупотребяващите с наркотици предимно млади хора, но и зачестяването на случаите на смърт при употреба на опиеви вещества. По статистически показатели на СЗО десетки милиона души употребяват наркотици, като тези данни вероятно не включват страните производители на масово разпространените наркотичните вещества, в някои страни от близкия изток (Афганистан, Пакистан) и Южна Америка. По изчисления на Европейския център за мониторинг на наркотиците и наркоманиите (ЕMCDDA) злоупотребата с наркотици в Европейския съюз (ЕС) е причина за 6500-9000 смъртни случая от свръхдоза на година, като се споменава, че в ЕС има 2 милиона наркомани, половината от които използват инжекционния начин на въвеждане на наркотичното вещество, който е и основен начин за предаване на кръвни инфекции като ХИВ/СПИН и хепатит В и С., а броят заразени с ХИВ сред тях между 2001 и 2005 г. е около 3 500 нови случая за година. По данни на ЕMCDDA от 2008г. е видно, че от събраните сведения за разпространението и употребата на наркотици, основани на проучвания сред общото население обхващащо възрастов интервал 15-64г. в страните членки на ЕС (в т.ч. и България) за периода 2005-2008г. е направена приблизителна оценка на употребата на наркотични вещества в Европа, като се посочват следните стойности: 71 милиона (22% от пълнолетните европейци) са употребявали канабис поне веднъж в живота си, като през последната година около 23 милиона или ⅓ от тях, а над 12 милиона са го използвали през последния месец на проучването, като различията между страните през последната година е между 0,8% до 11,2%; между едно и шест лица на 1000души имат проблемна употреба с деривати на опиума, като при 70% от смъртните случаи с употреба на наркотици за периода 2005-2006 са отрити деривати на опиума (най-често хероин). В 50% от случаите на потърсено лечение от наркомани, опиатите се явяват проблемния наркотик, като през 2006г. 600 000 употребяващи опиати са били лекувани със субституираща терапия;
/ І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
най-малко 12 милиона (3,6% от европейците) са употребявали кокаин поне веднъж в живота си, като през последната година около 4 милиона или ⅓ от използвалите го някога през живота си, а около 2 милиона са го приемали през последния месец, като различията между страните е границите на 0,1% до 3,0%; почти 11 милиона (3,3% от европейците) са приемали амфетамини поне веднъж в живота си, като през последната година около 2 милиона или една пета от тях, а около 1 милион са ги употребявали през последния месец, като различията между страните е между 0,0% до 1,3%; около 9,5 милиона (2,8% от европейците) са употребявали екстази поне веднъж в живота си, като през последната година около 2,6 милиона или ⅓ от тях, а над 1 милион са го използвали през последния месец, като различията между страните през последната година е в порядъка между 0,2% до 3,5%; Данните за употребяващите наркотични вещества обаче са непълни и неточни, тъй като при различните проучвания и направени статистики са обхванати само рисковите групи (основно ученици, студенти от определени райони). От друга страна са използвани различни методи и критерии в отделните страни, което води до затруднения в съпоставката на данните. При извършените мащабни проучвания в Швеция на младежи (ученици, войници и др.) от 12 до 24 години е установено, че около 3% от учениците са опитвали някакъв вид наркотик, а при войниците този процент е около 6%. Според проведените проучвания в Холандия се установява, че за периода 1988-1988 година сред учениците между 12 и 15 години, 10% от тях са употребявали канабис, 16% -хероин и около 4,6% кокаин. Според проучванията основните и най-използвани наркотични вещества в Европа, включително и в България са канабис, хероин, кокаин, амфетамин/метамфетамин и екстази.
2. Канабис – характеристики /
2. КАНАБИС Растението Cannabis sativa, var. indica (снимка №1 и №2 ) е вид коноп, но между отделните му разновидности има множество биологични, химически и/или морфологични различия.
Снимка № 1 (разлистена Cannabis sativa)
Снимка № 2 (цъфнала Cannabis sativa)
10 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
Съдържа около 60 (според някои изследователи са към 400) вещества с подобна химическа структура и различна активност, наричани канабиноиди (тетрахидроканабинол, канабинол, канабидиол, канабигерол, канабиноидни киселини и т.н.). Основното активно вещество в канабиса, което въздейства върху психиката, е делта-9-тетрахидроканабинолът (ТНС). Канабисът и неговите свойства са познати още от древността и е най-разпространеният наркотик в България, като още Плутарх описва обичай за употреба на канабис при траките, а в ислямските държави е познат като хашиш, в превод – трева. Забраната за засяване и отглеждане на коноп в България се отнася за растения със съдържание на ТНС над 0.2 теглови процента. Въпреки че традиционно с думата „канабис” се наричат найобщо продуктите, получени от растението канабис, според определението на Международната конвенция от 1961г. (Convention on Narcotic Drugs, 1961) „канабисът” представлява цъфтящите върхове на растението, от които не е извлечена смолата. В литературата по принцип се прави разграничение между марихуана (женските цветове и листата около тях) и ганджа (само съцветията), тъй като втората е с много по-високо съдържание на ТНС. В България обаче, обикновено продаваният на черния пазар продукт на канабиса, наричан „трева” (също така марихуана, ганджа, джойнт, индийски коноп, коз, сас, kif, Marie Jeannе, pot и др.) представлява смес от изсушени и нарязани стебла, листа и цветове от цялото растение (вкл. от мъжки растения, които имат нисък процент на активни вещества), чието съдържание на ТНС силно варира. Другите канабисови продукти с по-силно действие са канабисовата смола (хашиш, хеш, charas, hash, shit) и канабисовото /хашишово/ масло (honey oil, red oil).
2.1. Начин на употреба Обикновено канабисът се пуши самостоятелно или смесен с тютюн в саморъчно направени цигари (джойнт, масур, конус), в наргиле (или бонг) или лула. Пушенето на „джойнт” в жаргонният му варият се казва „напушване”, „павкане”, „козене”. Друг известен начин на приемане на канабис е чрез слагането му в храна – така нареченият „спейс кейк”. При този начин на употреба ефектите се появяват по-късно и изразеността им в по-голяма степен е извън контрола на употребяващия.
2.2. Ефекти и въздействие Ефектите варират значително според средата, околните хора, опита, личностовите характеристики, емоционалните проблеми в момента и оч-
2. Канабис – характеристики / 11
акванията на употребяващия, като клинично се наблюдават учестяване на пулса, зачервяване на очите, евентуално сухота в устата и др. Ефектът от пушенето на джойнт се усеща след няколко минути и трае между 2 и 4 часа. Хашишът и тревата, които се приемат с храна, започват да действат след около час, което крие определени рискове, тъй като някой по-нетърпелив може да предозира. Канабисът може да има много различно по сила въздействие, като при някои разновидности то е много силно - напр. при т. нар. skunk. При големите дози ефектите на канабиса са подобни на тези при халюциногените (напр. LSD) и се проявяват с дезориентираност, безпокойство, неприятна превъзбуда и напрегнатост, псевдохалюцинации. Често се използват и различните начини за обработване или смесването на канабиса с други психоактивни вещества (напр. кокаин, хероин), т.нар. „друсана трева”, като ефектите на тези примеси се наслагват върху действието на канабиса. Физиологичните ефекти включват учестяване на пулса, зачервяване на очите, може да има усещане за сухота в устата. Докато трае въздействието на канабиса изпълнението на интелектуални задачи, изискващи запомняне и логично мислене или на задачи, изискващи добра преценка и координация на движенията е влошено. В по-късните стадии употребилият става тих, рефлективен и унесен. При по - големи дози възприемането на звуците, цветовете и другите усещания могат да бъдат изострени или изкривени, а мисленето става бавно и объркано. Може да се появи пристъп на паника, тревожностно разстройство или да се развие психотичен епизод (психично заболяване в тесния смисъл). След преминаване на въздействието човек може да чувства умора и липса на енергия. При дългосрочно приемане се развива умерен толеранс (нужда от по-високи дози за постигане на ефект). При някои употребяващи се формира психична зависимост и те имат затруднения, когато искат да прекратят приема. Абстинентният синдром при канабиса е слабо изразен, но при някои употребяващи е налице раздразнителност и напрегнатост, безпокойство и проблеми със съня.
2.3. Метаболизъм на тетрахидроканабинолите ТНС метаболизира най-вече в черния дроб главно до 11-ОН-ТНС (11хидрокси-THC) и допълнително се окислява до делта-9-тетрахидроканабинол (11-NOR-9-карбоксиметил-THC). Този метаболит не е психоактивен, но има дълъг полуживот в организма и се установява чрез тестове в кръв и урина до няколко дни или дори седмици при редовни потребители. Почувствителните тестове са в състояние да направят разграничение между 11-ОН-ТНС и делта-9-тетрахидроканабинол, което дава възможност за ориентировъчна преценка за времето на прием на канабиса. Наличието само на делта-9-тетрахидроканабинол означава, че канабиса е употребен преди
12 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
време, докато при наличието на комбинация от делта-9-тетрахидроканабинол и 11-COOH-THC, може да се твърди, че канабиса е приет скоро и да влияе на ЦНС по отношение на преценка, възможности и рефлекси. При хората могат да бъдат идентифицирани повече от 100 метаболити, но 11-ОН-ТНС и 11-NOR-9-карбоксиметил-THC са доминиращи. Според Howlett AC, Barth F, Bonner TI, и сътр. (2002) класификацията на откритите досега канабиноидни рецептори са два основни вида принадлежащи към фамилията на G-протеин куплираните рецептори: - конвенцията за биологичното разнообразие 1 (CB1), клонирана през 1990 г., и конвенцията за биологичното разнообразие 2 (CB2), клонирана през 1993 година. Разликата между тези рецептори се основава на разликите в техните прогнозируеми аминокиселинни последователности, сигнални механизми, тъканно разпределение, както и чувствителност към някои мощни агонисти и антагонисти, които показват значителна селективност за единия или другия тип рецептори. Канабиноидните рецептори СВ1 и СВ2 показват 48 процента идентичност на аминокиселинна последователност. И двата вида рецептори са съединени чрез протеини G за аденилилциклаза и митоген-активираща протеинкиназа. CB1 рецепторите са свързани чрез протеини G за няколко вида на калций и калиеви канали. Тези рецептори са локализирани предимно върху централните и периферните неврони, една от функциите им е да инхибират съобщенията на невротрансмитерите. В действителност, ендогенните СВ1 агонисти вероятно служат като ретроградни синаптичните рецепторни медиатори. CB2 рецепторите се намират основно върху имунните клетки. Тези клетки, макар и в по-малка степен също имат и СВ1 рецептори, като и двата вида рецептори упражняват влияние на широк спектър от имунната реакция, която включва модулация на отделянето на цитокините. При проведено изследване от Ständer S. и сътр. (2005) са установили, че CB1 и CB2 рецептори се намират и в кожата, на ниво снопове нервни влакна, макрофаги, епидермални кератиноцити и епителните клетки на космените фоликули, в себоцитите и потните жлези. Има и ендогенни агонисти за канабиноидните рецептори, от идентифицираните до този момент, най-известни са арахидоноилетаноламид (arachidonoylethanolamide) наречен анандамид (думата произхожда от санскрит и означава “вътрешно блаженство”), 2арахидоноилглицерол (2-arachidonoylglycerol) и 2-арахидоноил глицерилов етер (2-arachidonylglyceryl ether). Не е изяснено дали тези молекули са единствените или базисни ендогенни агонисти, поради което авторите препоръчват на Международния съюз по фармакология комисията по рецепторна номенклатура и класификацията на лекарствата да не се преименуват канабиноидните рецептори, въпреки, че се зараждат фармакологични доказателства за съществуването на допълнителни видове. Понастоящем в различни европейски и други страни има дебати за приемане на закони за легализиране на марихуаната, вследствие на някои интереси и коментари
2. Канабис – характеристики / 13
по отношение на възпримането й като лекарство, както и схващането, че тя няма странични ефекти и не дава зависимост. Във връзка с тези обстоятелства са провеждани множество изследвания в тази насока, и най-вече води ли продължителната употреба на канабис до увреждания на ЦНС и белите дробове. Според проучванията на Watson SJ, Benson JA и Joy JE (2000) в Съединените щати над 7 милиона души употребяват канабис поне веднъж седмично или по-често, като се изтъква, че предвид препоръките на някои лекари към определени пациенти за употреба на канабис с терапевтична цел, тази бройка ще нарасне, както и ще доведе повишаване опасността за общественото здраве. Научни доказателства от последните изследвания на Pope HG. (1995), Voelker R. (1997), Nadia Solowij и сътр. (2002) с подобрени методи на изследване ясно показват промени в мозъчната функция, свързани с дългосрочна или честа употреба на канабис. Специфични увреждания на внимание, памет, изпълнителна функция са били открити при потребители на канабис и в периодите между приемите на наркотика, когато не са повлияни от него. Подобни нарушения в когнитивните функции са устантовени и при деца, изложени на действието на канабис в пренаталния период, както са описани и случаи на смърт при деца до 2 годишна възраст, които в пренаталния период са били изложени на действието на канабис и други наркотици. Резултатите от тези изледвания сочат, че честия прием на канабис уврежда краткосрочната памет и възможността за концентрация, като при продължителна употреба се развиват психотични промени с параноидни прояви за преследване. Във връзка с тези нарушения в епидемиологичното си проучване M. N. Bates and T. A. Blakely (1999) подчертават ролята на канабиса в множество настъпили пътно-транспортни произшествия. Статистическият анализ проведен за шофьори във Франция участвали в тежки автомобилни катастрофи (Bernard Laumon и сътр. 2005) показва, че употребата само на канабис при шофьорите е 2,9%, а честотата на комбинацията му с алкохол е 2,7%.
2.4. Болестни изменения свързани с употребата на канабис При провеждани морфологични образни изследвания с помощта на ядрено магнитния резонанс и позитронно емисионната томография са установени морфологични промени в обема на главния мозък и дебелината на мозъчната кора при лица използващи марихуана преди навършване на 17години, в сравнение с тези започнали след това. При първата група обема на мозъка и дебелината на мозъчната кора са по-малки, същите са имали значителен и физически са били по-малки като ръст и тегло в сравнение с втората група (снимка № 3). Тези констатации показват, че възрастта на която се започва употребата на марихуана има значение за общото разви-
14 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
тие на организма и централната нервна система, в сравнение с по-късната й екпозиция. Тъй като вдишваният дим при пушенето на канабис съдържа с 50% и повече количество катрани отколкото обикновените цигари, редовното пушене на марихуана води до увреждане на клетките в бонхиалната лигавица и редица възпалителни заболявания (тратеити, бронхити, пневмонии), емфизем, като нараства риска от развитието на карцином. Множество изследвания показват, че марихуаната има имуносупресивно действие, чрез въздействието си върху различни имунни механизми, включително и макрофагите, както и всички Т-клетки.
Снимка № 3 Изтъняване на мозъчната кора при 23г. наркоман (аутопсионна находка).
При пациенти с вече отслабена имунна система, това означава увеличаване на възможността за развитието на белодробни и други инфекции, които да бъдат пряка причина за смърт и се явяват усложнения прдължителния прием на марихуана.
3. Хероин – характеристики / 15
3. ХЕРОИН Хероинът (диацетилморфинът, диаморфин) е мощен наркотичен аналгетик и е създаден за първи път в Лондон през 1874г. с цел да бъде уникално обезболяващо средство, което да е в помощ на лекарите при борбата с болковия синдром, причинен от множество болести, злополуки и военен травматизъм. Той е полусинтетично производно на морфина, като има попродължително и по-силно действие от него, принадлежи към групата на опиевите алкалоиди и се извлича, след преработка на опиума от опиумния мак - снимка №4. Към групата на опиатите спадат още морфинът, лидолът, кодеинът, метадонът и др. Хероинът е най-мощният от наркотиците, съдържащи се в опиума (около три пъти по-силен от морфина).
Снимка № 4 (събиране на смолата на опиевия мак – опий)
Когато е чист изглежда като бял прах, но продаваният в България „уличен” хероин е с от жълтеникав до кафяв цвят (снимка №5), който в различните си форми на предлагане има свoи жаргонни наименования, сред които „White”, „Harry”, „Dope”, „Smack” и други, а у нас са се наложили и тези като: „херо” „стаф” „прахче”, „прашец”, „кафяво”, „стока” и др.
16 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
Снимка № 5 (заготовка за инжекционна апликация на хероин)
3.1. Начин на употреба Хероинът може да бъде приеман по различни начини, той може да се „смърка” и инхалира след загряване, да се пуши смесен с тютюн или марихуана, или да се инжектира, като при всеки от вариантите бързо се развива силна зависимост към наркотика (токсикомания). Въпреки различните възможности за прием на хероина, промяната в толеранса на организма който се развива, налага постепенно повишаване на дозата за постигане на желания ефект. Това обстоятелство създава неизбежни финансови затруднения за наркоманите и принуждава тези, които са започнали с пушене или смъркане на хероин да преминат към инжекционния метод на въвеждането му (фиг. №6) за постигане на максимален ефект с възможно най-малко количество вещество.
3. Хероин – характеристики / 17
Снимка. № 6 (вид на наркоман при пореден инжекционен прием на хероин)
3.2. Ефекти и въздействие Първото приемане на наркотика често води до неприятни ефекти, включиващи главоболие, гадене, повръщане и др. При последващи приеми тези ефекти, обаче бързо изчезват и биват изместени от успокояващо и отпускащо действие, като същевременно се подтискат и импулсите, създавайки впечатление на безкрайно спокойствие и живот в „свят без проблеми” и по този начин, повлияният изпада в състояние на пълна апатия и става „жертва” на „блаженни сънища”. Разнообразието и богатството на тези „сънища” зависят от нивото на интелигентност на всеки отделен индивид, като въздействието на наркотика зависи не само от неговите свойства, а и от дозата, индивидуалните характеристики на „консуматора”, моментното му състояние и очаквания. Употребата на хероин дава бърза и силна психична и най-вече физическа зависимост. Абстинентния период (наркотичен глад) започва от 8 до 24 часа след последната въведена доза хероин, като постепенно се развива характерен симптомокомплекс. При внезапното спиране на прием на наркотика, без ползване на терапия (напр. метадон) проявленията на тази симпто-
18 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
матика се нарича в жаргонния речник “Студена пуйка” (Cold Turkey) . Внезапното оттегляне от наркотици, алкохол, бензодиазепини и барбитурати и други упойвайщи вещества при продължително употребяващи ги лица може да бъде изключително опасно, поради възможността от развитието на гърчови припадъци със смъртоносен потенциал. Рязкото спиране на прием на хероин „студена пуйка” може да бъде изключително неприятно, но по-малко опасна, въпреки всичко са налиц описани случаи на смърт, при лечение с цел “бързо детоксикация”, чрез администриране на налтрексон или налоксон. Продължителната употреба на хероин, води до тежка и дълбока психоматична деградация на личността, както и до инвалидизация и висока смъртност в млада възраст. От друга страна, бързо създаваната силна зависимост от хероина, както и неговата цена, водят до бързото изразходване на финансовите възможности на наркоманите с пряк резултат – създаване на криминогенно поведение и извършване на престъпления от наркозависимите с цел – набавяне на средства за нова доза. Според заключението от проведени проучвания зависимите от опиоиди демонстрират по изявено престъпно поведение, в сравнение с тези които използват кокаин и алкохол. Разпространението и употребата на хероин представляват тежък комплексен криминалистичен, социален и медицински проблем, и водят до огромни разходи на обществото, в противовес на още по-големи печалби за производителите и дистрибуторите. Печалбите за последните са в най-голям процент, като от един акър (около четири декара) опиев мак се произвеждат около 7кг суров опиум. След преработката му в хероин, цената му на улицата достига 1 500 000 долара, от които само около 700 долара за производителя на мака.
3.3. Метаболизъм на хероина: Независимо от начина на въвеждане, веднъж попаднал в човешкия организъм, хероина бързо метаболизира (основно в черния дроб) чрез хидролизиране до 6 моноацетилморфин (за около пет минути) и морфин (за около четиридесет и пет минути). Морфинът чрез конюгиране метаболизира до морфин-глюкорониди и морфин-сулфат (основни метаболитни продукти са морфин 3-глюкорониди, а в по-малка част морфин 6-глюкорониди), а чрез деметилиране до норморфин (схема № 1), като чрез конюгиране норморфинът метаболизира до нордорфин-глюкоронид и този метаболит има по-силен ефект от морфина и именно той кумулира при продължителна употреба.
Израза е възприет от популярната песен на John Lennon е песента “ Cold Turkey “ от филма на Норман Лиър от 1971 филма Cold Turkey в който става въпрос за малък град, който се отказва вредни навици за да спечели 25,00 милиона щатски долара.
3. Хероин – характеристики / 19
Схема № 1 (метаболизъм на хероина)
Хероинът има по-висока липоразстворимост, значително по-бърз ефект и по-кратък полуживот от морфина. По-продължителното действие на хероина се дължи на образуването на свободен и конюгиран морфин, до който много бързо той метаболизира. Непосредственото му действие е върху нервната система, като има директни и индиректни ефекти върху жизненоважни органи и системи. Опиевите алкалоиди (в.т. и хероина) проявяват селективно действие върху централната нервна система с изразена двуфазност. Те нарушават ензимните системи в митохондриите на нервните клетки, действат основно върху мозъчната кора, ядрата на таламуса, като смъртта при предозиране настъпва вследствие парализа на центъра на дишането. Въз основа на фармакологичната им активност, опиатите се квалифицират в три основни групи: агонисти, антагонисти и такива с агонистично и антагонистично действие. Фармакологичните ефекти на същите се медиират чрез взаимодействие между агента и рецепторите в централната нервна система. Има четири основни идентифицирани опиеви рецептори: Делта, Капа, Мю и Ноцицептин (Nociceptin), като всеки се занимава с контрол различни функции на мозъка (схема № 2).
Схема № 2 (графичен модел на въздействие на хероина върху нервните рецептори - източник CNSforum)
20 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
Функциите на Мю рецепторите в главния и гръбначния мозък е да медиират физическата зависимост, респираторната депресия, еуфория, свиването на пупилите (миозата) и супраспиналната аналгезия, намаляват гастроинтестиналния мотилитет. Делта рецепторите в мозъка медиират халюцинациите, дисфорията, облекчаването на болката, антидепресантните ефекти и физическа зависимост, като стимулира дихателната и вазомоторната дейности. Капа рецепторите в главния и гръбначния мозък са свързани с упойката, спинална аналгезия, успокоението, миозата, съня, физическата зависимост и ограничава дихателната депресия. Ноцицептин рецепторите в мозъчната тъкан са ангажирани с апетит, депресия, тревожност и развитието на толерантността към МУ агонисти. Изследвания върху взаимодействието между опиевите наркотици и опиевите рецептори продължават да са представляват огромен научен интерес, поради проблемите свързани с лечението на наркоманиите. Поради еуфоричият ефект, свързан с употребата на опиатите, те са групата наркотици с която най-често се злоупотребява. Налице са множество полусинтетични опиати, създадени от опиумът, включващи бупренорфин, хидрокодон, оксикодон, хидроморфин и оксиморфин, както и напълно синтетични опиати, като фентанил, трамадол и метадон с които също се злоупотребява и се предлагат на „черния” пазар. Има и ендогенни опиоидни пептиди, произвеждни от организма по естествен начин и включват ендорфини и динорфини. След като опиоидни рецептори са десенсибилизирани поради продължителна употреба, потребителите могат да изградят толерантност, изискваща по-висока доза, за постигане на желания ефект.
3.4. Болестни изменения свързани с употребата на хероин Челно място при случаите на смърт, вследствие на прием на опиеви вещества е продължителната употреба и предозирането с „уличен” хероин, поради факта, че предлаганите партиди и дози съдържат различно количество от него. Често в уличните дози се съдържат различни примеси на лекарствени средства. Приема на хероина може да доведе до брадикардия и хипотония, сърдечни аритмии - предсърдна и камерна ектопична активност, предсърдно мъждене, идиовентрикуларен ритъм, както и камерни тахиаритмии, бактериален ендокардит, белодробни абсцеси, некардиогенен беледробен оток, началото на които може да се забави до 24 часа след приемане, вследствие на смущения в алвеоларните капилярни мембрани, като всички тези усложнетия могат да доведат до смърт. При смъркане на хероин има и описан случай на развитие на пенфигус вегетанс в областта на носа. В специализираната литература има данни за хистологично становени коагулативни промени в цитоплазмата и разпадане на телцата на Нисл в
3. Хероин – характеристики / 21
невроните и оток на нервните влакна, дегенерация на невроните и влакната в ЦНС, както В хипофизата може да се наблюдава намаляване до липса на базофили в pars anterior. В други случаи е възможно да се установят лезии на брахиалния плексус и рабдомиолиза. Продължителната употреба на хероин води до увреждане на черния дроб, на бъбреците с развитие на нефрозен синдром, промени в плътността на костното вещество, предимно в областта на гръбначните прешлени. В редки случаи може да се развият мозъчни кръвоизливи, които да доведат до компресионен синдром и смърт, както казуси на тробмоцитопенична пурпура при хероиномани. Хероинът, респ. морфина увеличават миграцията на моноцитите. Според морфологичните и имунохистохимичните проучвания върху органите на имунната система на HIV-негативни наркомани, от които 22 души изпозващи марихуана, 219 души опиомани и 69 души употребяващи различни наркотици (полинаркомания), при опиоманите са установили нарушения в имунната система в 98,6% от случаите. Тези имунни нарушения се различават в рависимост от техния етап и се характеризират с: - инверзия на индекса T-helper/T-suppressor; - намаляване на пролиферативната активност на лимфоцитите и производството на имуноглобулини. При починали употребявали само канабис, морфологичните признаци на имунна недостатъчност са разкрити само в 13,6% от случаите, като при тях не е установено инверзия на индекса T-helper/T-suppressor, а в изследваните от тях случаи на полинаркомания са констатирали, че нарушенията в имунната система са най-тежки и подобни на тези при опиоманите.
22 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
4. КОКАИН Кокаинът (Benzoylmethylecgonine) е един от 14-те алкалоиди, извлечени от листата на два вида разстения кока: 1. Erythroxylon coca разпространена в Южна Америка, Централна Америка, Индия и о. Ява и 2. Erythroxylon novogranatense - в Южна Америка (снимки № 7 и 8).
Снимка № 7 (листа и плодове на разстението Erythroxylon coca)
Снимка № 8 (насаждения с разстението Erythroxylon coca в Перу)
4. Кокаин – характеристики / 23
Кокаинът е полу-синтетичен наркотик и се предлага на черния пазар в две основни форми: кокаин хидрохлорид, който представлява бял прах от твърдо кристално вещество без мирис, с горчив вкус, разстворим във вода, рН реакцията му е неутрална към алкална и има точка на топене 197 ° C; крекът (crack), който представлява обработен с алкално вещество кокаин, има вид на малки бели, бежови или кафяви кристалчета (снимка № 9). Името му идва от своеобразния шум (пращене, пукане), който тези бучки издават при нагряване на пламък, като поради външния си вид е наричан още „скала” или „камъче”.
Снимка № 9 (общ вид на крек)
Производство включва следните основни етапи: листата се потапят в сярна киселина или други разтворители, при което се получава гъста кафява “кока паста”, която съдържа 40 до 91% кокаин. Същата се третира с натриев карбонат, при което алкалоидите се утаяват, след това се разтварят в разредена солна киселина вследствие на което се получава кокаин хидрохлорид, съдържащ 40% кокаин. Кока пастата може да се обработи с етер във воден раствор или алкални води, т.нар. “freebase”, който съдържа 85-90% от чист кокаин (Jerry, 1984 г.; Ellenhorn & Barceloux, 1988 ; Farrar & Kearns, 1989г.; Goldfrank, 1990г.). Кокаинът е един от най-силните „природни” стимуланти и съответно има потенциал за създаване на силна зависимост. Неговата структурна и химична формула е (Clarke, 1986; Reynolds, 1989) – схема №3:
24 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
метил (1 R, R 2, 3 S, 5 S) -3 - (benzoyloxy)-8-метил-8-azabicyclo [3.2.1] октан-2-карбоксилат (или C 17 H 21 № 4 ) Схема № 3
Най-често използваните улични имена за кокаина в България са „кока” и „бяло”.
4.1. Начините на употреба на кокаина Като при другите наркотици, инхалационна, инжекционна, пер орална с втриване в лигавицата на венците. Описани са редки случаи на втриване в лигавицата на клепачите. Най-разпространения начин на употреба е инхалационния чрез „смъркане” през носа, т. нар. „магистрали” или „линии” - снимка № 10, или пушене (характерен за варианта крек).
Снимка № 10 (заготовка за инхалационен прием на кокаин)
4. Кокаин – характеристики / 25
„Кока джойнт” се нарича сместта от кокаин и тютюн или марихуана, която също се използва за пушене. Този начин на употреба, обаче има много слаб ефект и струва много скъпо, тъй като голяма част от кокаина изгаря преди да е достигнал белите дробове. Крек е форма на кокаина, която е пригодена за пушене след нагряване в пригодени за целта тръбички, наречени coca pipe и притежава много бърз ефект върху мозъка, тъй като е по-концентриран по отношение съдържанието му на алкалоиди. В САЩ и развитите страни за разлика от кокаина, чието използване се асоциира с материално задоволените слоеве на обществото, крекът е дрога на бедните. Уличния кокаин, използван от наркозависимите, често е смесен с редица примеси като амфетамини, антихистамини, бензокаин, инозитол, лактоза, лидокаин, манитол, опиеви производни, фенциклидин, прокаин, захари, тетракаин, а понякога и арсен, кофеин, хинидин, и дори и брашно или талк. Количеството и съотношенията на тези примеси могат да бъдат причина за отравяне.
4.2. Ефекти и въздействие Ефектът от смъркане на кокаин е най-продължителен и трае между 5 и 30 минути. Началото на ефектите на кокаина, при различните начини на прием, както продължителността на еуфорията и плазмения полуживот на наркотика са различни (Таблица № 1). Начин Начало Пиков Времетраене Полуживот на въвеждане на ефекта ефект (мин) (мин) (мин) Пушене 7 сек. 1-5 20 40-60 Смъркане 3 мин. 15 45-90 60-90 Венозно 15 сек. 3-5 20-30 40-60 Пер ос 10 мин. 60 60 60-90 Таблица № 1 Начало, пик и продължителност на ефектите при различни начини на употреба на кокаин и плазмен полуживот на наркотика (По Lynn B. Burnett)
Кокаинът е най-скъпят наркотик на черния пазар, като поради бързопреходността на rash ефектите му и поява на желание за нов прием, употреба му се явява твърде скъп навик. Това обстоятелство води до бързо изразходване на средства и за допълнителна стимулация се преминава към по-евтин синтетичен заместител на кокаин, напр. амфетамините. Към кокаина се създава силна психична зависимост и употребата му става трудно контролируема. Кокаинът е стимулант със силно, но непродължително действие. Приемането му се характеризира с две фази (rash и crash, т.е. фаза на „летене” и „пропадане”). Първата фаза се проявява непосредствено след приема на кокаин, като създава усещане за комфорт, добро
26 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
самочувствие, прилив на енергия с желание за действие и увереност. Този ефект трае средно до около 30-60 минути. След прекратяването на действието на наркотика употребилия „пропада”, усеща изтощение, нежелание за действие, песимизъм, неувереност, потиснатост и депресия за около един два дни, понякога и повече, което състояние предизвиква силно влечение за следващ прием и нов „полет”. Някои хора продължават да вземат последователни дози в желанието си да отложат и да не преживеят crash фазата. След приема на по-голяма доза или на малки дози начесто една след друга за кратък период от време се поражда състояние на безпокойство и тревожност, объркване и параноя (чувство че околните говорят за него, преследват го и искат да му навредят). Ефектите при пушене на крек са подобни на тези при смъркане на хероин, но много по-интензивни. Предизвиква свръхвъзбуда, еуфория, изостря сексуалните желания и създава усещане на свръхсили и възможности, но тези ефекти са по-кратки, основното въздействие трае до към десет минути. При употребилия остава силно желание да „гони ново надрусване” чрез приемане на следваща доза. Поради това, че ефектите от приема на крек са по-силни от тези при употреба на кокаин, рисковете от развитието на гърчове, сърдечни аритмии и смърт са по-чести.
4.3. Метаболизъм на кокаина Независимо от начина на прием на кокаин, попаданал в организма бързо метаболизира в черния дроб, като само около 1% се екскретират непроменени в урината. Кокаинът метаболизира до бензоилекгонин (benzoylecgonine), който е основният метаболит, както и други метаболити в малки количества, като екгонин метилов естер (ecgonine methyl ester) и екгонин (ecgonine). Други незначителни метаболити на кокаина включват норкокоин (norcocaine), п-хидроксикокаин (р-hydroxycocaine), м-хидроксикокаин (м-hydroxycocaine), п-хидроксибензоилекгонин (р-hydroxybenzoylecgonine) и м-хидроксибензоилекгонин (м-hydroxybenzoylecgonine). В зависимост от състоянието на чернодробната и бъбречната функции, метаболити на кокаин се откриват в кръв, плазма и урина с което да потвърдят диагнозата за прием или отравяне при съдебномедицинското изследване. Бензоилекгонинът може да бъде открит в урината в рамките на четири часа след приема на кокаин и продължава да се установява в концентрации по-големи от 150 ηg/мл обикновено за срок до осем дни след употребата на кокаин. Откриване на метаболити на кокаина в косата е възможно при редовни потребители. Повечето търговски имунологични скринингови тестове за кокаин реагират само с основните метаболити кокаин, но с хроматографски техники могат лесно да се докажат всички
4. Кокаин – характеристики / 27
негови метаболити. При тълкуването на резултатите от тестовете, е важно да се разгледа историята на употребата на кокаин от личността, тъй като хроничен потребител може да развие поносимост към дози, които биха били смъртоносни за непривикнало лице и изходното ниво на метаболити в организма при него са по-високи. Внимателно и прецизно тълкуване на резултатите от тестовете могат да разрешат разликата между пасивно и активно използване, както и между тютюнопушенето в сравнение с другите начини на прилагане. Основното действие на кокаина е блокиране на обратното захващане на норадреналин, серотонин и допамин, което обуславя увеличаване на нивата им в нервните терминали. Кокаинът също предизвикава блокадата на натриевите и калциевите канали, респ. натриево-калциевият обмен, инхибира провеждането на нервните импулси, намалява мембрания потенциал и амплитудата на акционния потенциал, като същевременно удължава неговата продължителност. Наркотикът е мастноразтворим и свободно преминава кръвно-мозъчната бариера, стимулира ЦНС и по-специално лимбичната система, където потенцира допаминергични трансмитери във вентралното базално ядро, като предизвиква чувство за удоволствие и блаженство. Стремежът за постигане на тези ефекти водят до употребата и разпространението на кокаин.
4.4. Болестни изменения свързани с употребата на кокаин Продължителната интраназална употреба на кокаин води до пигментация, атрофия и некроза на лигавицата и носния хлущял, респ. до деформация и перфорация на носната преграда, лезии по основата на езика и епиглотиса, ретракция на мекото небце, хроничен синузит, промяна на гласа и аносмия, атрофия и ретрахиране на венечната лигавица с „оголване” на зъбната шийка. Локалните ефекти на кокаина на нивото на очите води до улцерации на корнеата, дилатация на пупилата, анестезия с вазокострикция на мукозата, и слепота. Пушещите крек могат да загубят миглите и веждите си от действието на кокаина, съдържащ се в пушека на цигарите. Инжекционния начин на прием на кокаин (т.нар. skin pooping) е рядък, тъй като инжектирането води до локална анестезия и увреждания на кръвоносните съдове, некроза на тъканите предизвикани от директното въздействие на наркотика върху тях, както и повишава риска от заразяване с HIV, хепатитни вируси и други инфекции. Независимо от начина на прием, употребата на кокаин води до значително натоварване на сърдечносъдовата система с ускоряване на пулса, повишаване на кръвното налягане. Хроничното приемане на кокаин може да причини гръдна болка, промени в сърдечния ритъм, като електрокардиографски се наблюдават преходна елевация на ST сегмента, ре-поларизационни нарушения или развитие на
28 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
кардиомиопатия с хипотония, хипоксемия и тахикардия. Интензивната употреба на кокаин може да доведе до гърчове и внезапна смърт. Освен до силна психична зависимост и свързаните с нея психични изменения на индивида, продължителната употреба на кокаин води до увреждане на въртрешни органи и предимно на белите дробове, черния дроб и сърцето. Описани са и увреждания на бъбреците по типа на нефропатиите с хематурия, гликозурия, протеинурия и може постепенно да се развие вторична бъбречна недостатъчност. Един от негативните ефекти характерни за кокаина е чувството повдигне и гадене, което може да доведе до повръщане и евентуална аспирация на стомашно съдържимо със смъртен изход или развитие на апирационна пневмония. Острата интоксикация може да причини силна възбуда, гърчове, хипертонична криза, нарушения на сърдечния ритъм, коронарна недостатъчност, белодробен оток с остър респираторен дистрес синдром, хипертермия (кокаинова треска). Могат да се наблюдават и редица други симптоми, като кашлица, черни или кървави храчки, задух, гръдна болка, спонтанни пневмоторакс и пневмомедиастиум, астма или имуноалергична белодробна болест, въпреки че етиология им не напълно изяснена и генезата им не може категорично да се свърже само с употребата на кокаин. Хроничната употреба на кокаин причинява анорексия, което води до загуба на тегло, физическо изтощение, поведенчески проблеми и депресия. Установяват се и нарушения в алкално-киселинното равновесие, вследствие на развиващата се хипоксия на тъканите причинена от продължителната употреба на кокаин и в частност при развитието на гърчове. При острите тежки отравяния с кокаин, смъртта може да настъпи в три различни фази: първа ранна фаза, до 1 час след приема, втора фаза от хипер-стимулация с тонично-клонични гърчове, тахиаритмии и диспнея, и трета фаза от на депресия на централната нервна система и парализа на жизнените функции, кома и дихателен и циркулаторен колапс. Две трети от смъртните случаи са в рамките на 5 часа от приема, и една трета в рамките на един час след употребата на наркотика, независимо от начина на въвеждане. Важни фактори са: количеството на употребения кокаин, - скоростта на резорбция (скоростта с която се увеличава концентрацията му в серума), - появата на хипертермия и вторична вазоконстрикция, състояние на сърдечно-съдовата състема на лицето. Големи интравенозни дози кокаин може да доведат до бърза смърт в резултат на аритмия, циркулаторна недостатъчност, исхемия на миокарда и/или остър респираторен дистрес синдром. Морфологично след настъпването на смъртта често се установява алвеоларна хеморагия. Появата на гърчове след приема на кокаин, както и сърдечни реакции (особено камерно мъждене, камерна тахикардия или атриовентрикуларен блок), могат да се проявят, независимо от погълнатата доза и са причина за смърт в една трета от смъртните случаи. При хроничната употреба на кокаин е установено, че в 80% от случаите е
4. Кокаин – характеристики / 29
била налице прекордиална болка с неизяснена генеза, сърцебиене, артериална хипертония, тахикардия, камерни и надкамерни тахиаритмии, остра коронарна недостатъчност и инфаркт на миокарда. Наблюдавана е също така исхемия на пъстите, бъбреците, червата и гръбначния мозък, както и дисеминирана интраваскуларна коагулация, дилатативна кардиомиопатия и миокардит, разкъсвания на възходящата аорта, ендокардит, засягащ трикуспидната клапа, тромбофлебити на повърхностните венозни съдове. Неврологично може да се наблюдава тремор, главоболие, преходни нарушения на мозъчното кръвообращение (ПНМК), мозъчна исхемия или кръвоизлив – вътремозъчен или субарахноидален, епилептични припадъци, неврит на очния нерв, объркване, безсъние, тревожност, възбуда, раздразнителност, еуфория, депресия, суицидни мисли, параноя, ирационален страх, мания за преследване, анорексия със загуба на телесна маса, локална анестезия на периферната нервна система, парализа на мускулатурата с намаляване на рефлексите, както и до визуални халюцинации, халюцинации за „паразити” или „насекоми” по тялото с интензивно и продъжително чесане до разранявания на кожата. В някои случаи при продължителна употреба могат да се наблюдават контрактури на мускулатурата на лицето и пръстите, както и на чревната гладка мускулатура. На фона на развиващата се анорексия са наблюдавани и стомашно-чревни прояви, подпомагащи загубата на тегло, като гадене, повръщане, диария, стомашни болки и интестинална исхемия. Хроничната употреба на кокаин може също да провокира развитието на вторична порфирия. Действието на кокаина в малки дози върху ендокринната и репродуктивната система води до „отлагане” на еякулацията и оргазмът, увеличаване на либидото и подобряване на сексуалните възможности. Приема на големи или чести дози води до импотентност и пълна загуба на либидото.
30 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
5. АМФЕТАМИНИ Името им произлиза от названието на основното веществото по номенклатурата на IUPAC - Алфа-Метил-Фенил-ЕТил-АМИН. Амфетаминът е синтезиран за първи път през 1887г от румънеца Lazar Edeleanu в Берлин, Германия, но едва през 1927г. била забелязана способността му да разширява бронхите, да повишава кръвното налягане и да стимулира ЦНС. Той бил предложен като по-евтин заменител на ефедрина и през 1932г. излязъл на пазара под името бензедрин. Първоначално той се продавал като аерозолно средство против хрема и настинка, а по-късно с голям успех се използувал за лечение на нарколепсия. Първата широка употреба на амфетамина като стимулант започнала през Втората световна война в армиите на Германия, Япония, САЩ и Великобритания. В някои страни са използвани във въоръжените сили, полицията и други организации за подобряване на моралното и психическото състояние на личния състав при екстремни ситуации, които са свързани с продължителни натоварвания. През 1940 г. спортистите и бизнесмените „открили” положителните свойства на амфетамина. Сред шофьорите на дълги разстояния той бил известен като „шофьорски аспирин” или „втори пилот”. В САЩ транспортните фирми го давали на шофьорите си, които с негова помощ пресичали цялата страна без почивка за сън. Като стимулант амфетаминът има съществени предимства пред кокаина. Неговият ефект е няколко пъти по-продължителен и ефективността му е висока и при перорално приемане. За разлика от трудно достъпния през войната кокаин, синтезът на амфетамина е изключително лесен и евтин. Групата на амфетамините включва основно бензедрин (I-amphetamine), декседрин (d-amphetamine, dexamphetamine) и метамфетамин (methil amphetamine, methedrin). Амфетаминът е масловидна белезникава течност с неприятна миризма, но в практиката се използува кристалният амфетамин-сулфат, който е добре разтворим във вода. Таблетките за медицинска употреба съдържат умерени дози - обикновено 5mg. Досега са синтезирани и изпитани стотици амфетаминови производни, но най-известните от тях са Метамфетаминът (метедрин, первитин, speed), който има съвсем близки свойства до тези на амфетамина и също толкова често е предмет на злоупотреба. Напоследък известна популярност е придобил и метиламинорексът (euphoria), чиито ефекти са подобни на тези между амфетамина и екстази. В медицинската практика се използуват като антидепресанти и средства за подтискане на апетита други средства с по-малко нежелани ефекти, но някои от тях също са предмет на извънмедицинска употреба. Сред тях у нас най-известните са амфетаминил (апоневрон) и фенетилин (каптагон), фенметразин (прелюдин), фендиметразин (седафамем) и метилфенидат (риталин). Злоупотребяващите изпозват амфетаминът и неговите производни
5. Амфетамини – характеристики / 31
за потискане на умората и при нужда за по-висока активност, най-често в барове, дискотеки и други подобни увеселителни места. Много хора го използват за “ободряване” след прием на алкохолни напитки, в метатоксичната фаза на алкохолното опиване (махмурлук) или други психоактивни вещества, които угнетяват ЦНС. Пласираните понастоящем в Европа амфетамини са често комбинация от I и d амфетамини. Най-често използваните наименования на амфетамините са спийд, амфи, амфети или просто стимуланти. Амфетамините обикновено са под формата на сив, бял или мръснобял до розов прах, (снимка №11), а понякога и като таблетки (снимка №12). Понастоящем легалното му производство е спряно в повечето страни, но тъй като той се получава лесно, има много нелегални производители. Продаваните на черния пазар в България амфетамини са обикновено нискокачествени и с много други примеси.
Снимка № 11 (амфетамин в прахообразна форма)
Снимка № 12 (амфетамин в таблетна форма)
32 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
5.1. Начин на употреба В зависимост от пригодността им или формата им на предлагане могат да бъдат смъркани, поглъщани, инжектирани или пушени, като най-честия начин за прием е пер оралния (през устата). Макар и по-рядко афетамините се пушат или се инжектират венозно, което съпоставено с по-продължителното действие и по-ниската им цена в сравнение с кокаина ги правят много по-опасни.
5.2. Ефекти и въздействие Амфетамините са стимуланти на ЦНС, като са наричани още „кокаина на бедните”. Основните ефекти са бодрост, жиненост, намалено чувство за умора, приповдигнато настроение, повишена инициативност, повишена увереност, способност за концентриране, възбуда и еуфория, увеличена моторна и речева активност. Намалена е нуждата от сън, апетита е подтиснат. Високите дози водят до тахипнеа, тахикардия, повишено кръвно налягане, сухота в устата и високо ниво на кръвната захар, главоболие, повдигане, гадене, повръщане, замъглено виждане и повтарящи се стереотипни движения. Много високите дози водят до абнормен сърдечен ритъм, изтичане на слюнка, гърчове, повишена телесна температура с висок риск от прегряване, кома и смърт, като най-често такова „предозиране” се наблюдават при инжекционият начин на прием. При венозно въвеждане на преден план излиза еуфорията - сравняват я с оргазъм, а някои мъже даже имат спонтанна еякулация. John C. Kramer в своята монография „Introduction to Amphetamine Abuse” описва етапите при инжекционно въвеждане на амфетамините . Почти неизбежният край на пушенето и венозните апликации е психоза, сходна с кокаиновата с типични прояви на маниите за преследване или всемогъщество и зоопсиите. Следствие от параноичното поведение са честите прояви на немотивирано насилие. Особено опасно в този смисъл е съвместния прием на амфетамини и барбитурати, както и на амфетамини с алкохол. Последната комбинация е наречена дискодрога и се използува от много от посетителите на големите дискотеки. Смъртната доза на амфетамина е силно индивидуална и средно варира от 5 до 630 mg, като някои хора, особено тези със сърдечни заболявания, са J. C. Kramer - „Ефектът се отличава от ефекта на оралните амфетамини не само количествено, но и качествено, дози от 20 до 40 mg при инжекция се вземат по един път на ден или два. Дни или седмици могат да минат между инжекциите. Постепенно дозите се увеличават, а инжекциите зачестяват. След няколко месеца се достига до типичната схема: човекът (наричан вече speed freak) си инжектира дрога няколко пъти на ден, всеки път по няколкостотин mg и остава буден постоянно за 3 до 6 дни, ставайки все по-напрегнат, треперещ и параноичен. Вземането се прекъсва само от пропадания в много дълбок сън, който продължава един или два дни. След събуждането инжекциите отново започват. Периодите на продължителна будност могат да бъдат удължени до седмици, ако човек успее да поспи поне по час на ден. Подтискането на апетита може да бъде толкова силно, че човек да се затруднява от самия акт на преглъщането”.
5. Амфетамини – характеристики / 33
особено чувствителни към него. Ефектът от свръхдоза амфетамин се изразява в треска, силно главоболие, загуба на съзнание и подтискане на дишането. Смъртта най-често настъпва от парализа на мозъчните центрове, вследствие на развиващия се мозъчен оток. Амфетаминът е първото вещество, широко употребявано от спортистите като допинг. Една от причините за забраната му са били многото случаи на внезапна смърт по време на напрегнато физическо натоварване, негови жертви са станали много известни за времето си състезатели. Даже умерената хронична употреба на амфетамини може да причини високо кръвно налягане, аритмии, лесна възбудимост, безсъние, безпокойство и агресивност. Проведените изследвания са показали, че хроничната употреба на амфетамини по време на бременността може да доведе до раждане на деца с определени отклонения от нормата. Много хора могат продължително да вземат перорално амфетамин без да увеличават дозата, но други скоро са принудени да поглъщат цяла шепа таблетки, за да поддържат усещанията, с всички произтичащи от това последствия. При непривикнали доза от 120 mg може да бъде смъртоносна, но след продължителна употреба и развитие на толеранс, за постигане на желания ефект дозата се увеличава и може да достигне над 1g дневно. Амфетамините не предизвикват физическа зависимост, но при по-лабилните личности създадената психическа зависимост, особено при пушене и венозни инжекции, може да бъде изключително силна. Приликата с кокаина е почти пълна, подобна е и схемата на приеми. Амфетаминовият абстинентен синдром се изразява в умора и депресия, които могат отзвучават за седмица, но понякога депресията може да персистира месеци наред и да доведе до опити за самоубийство. Много автори смятат, че амфетамините, макар и рядко да убиват, са не по-малко опасни от кокаина. В зависимост от начина на приемане и дозата, въздействието на амфетамините средно трае около четири - шест часа. Най-силен е стимулиращият ефект при амфетамина и метамфетамина, а най-слаб - на ефедрина и другите синтетичните анорексигени. След преминаването на въздействието следва период на разстройство на съня, памета и способността за концентрация. Тези негативни ефекти могат да подтикнат към употреба на други наркотици, лекарствени средства или алкохол за облекчаване на състоянието.
5.3. Метаболизъм на амфетамините: Ефектът на амфетамините върху психиката е свързан с тяхното влияние върху серотониновите и най-вече катехоламинови синапси. Амфетамините увеличават отделянето на невромедиатори и едновременно инхибират обратното им транспортиране в клетките. Резултат от това е силно увеличеното количество на серотонин, норадреналин и допамин, което води до възбуда и еуфория. Независимо от начина на прием, амфетамините метаболизират в черния дроб до производни на ефедрина и до неактивни метаболити, но зна-
34 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
чителен процент от него остава в непроменен вид. Полуживотът му е около 6-12 часа, (средно около 8 часа), а метаболитите му се екскретират чрез бъбреците и урината в която могат да бъдат доказани с бързи скринингови тестове или още по-точно с газ-хроматографски и газ-мас-хроматографски методи. От клинична гледна точка фармакокинетичните свойства на амфетаминовия тип стимуланти са по-скоро хомогенни. При пер орален прием тяхната бионаличност е добра с голям обем разпределение (4 л / кг) и ниско свързване с плазмени протеини (по-малко от 20%). Амфетамините и подобни съединения са слаби основи с pH около 9.9 и имат сравнително ниско молекулно тегло. Тези характеристики позволяват амфетаминните стимуланти лесно да преминават през клетъчните мембрани и липидни слоеве, както и в тези тъкани или биологични субстрати с по-кисела среда от кръвта, която улеснява откриването им в алтернативни матрици на относително високи концентрации. Правени са наблюдения за наличие на амфетамини в неконвенционални биологични материали, като напр. слюнка, косми, нокти, пот с цел възможни приложения в клиничната и съдебномедицинската токсикология. Данни за миналото на едно лице по отношение злоупотреба с наркотици могат да бъдат получени от тестването на косата и ноктите, докато данни за текущо състояние и употребата на наркотици може да бъде осигурена чрез анализ на пот и слюнка. Физико-химичните свойства на амфетаминовият тип стимуланти са едни от най-подходящите за тестуване на наркотици в неконвенционални материали.
5.4. Болестни изменения свързани с употребата на амфетамини Макар и рядко предозирането с амфетамини да води до смърт, то приема му значително натоварва сърдечно съдовата система и принципно ефектите му наподобяват тези на кокаина, като могат да причинят и хипертермия. Според изследването на Westover AN et al. 2008 за периода 2000-2003г. при 0,2% от случаите на остър инфаркт на миокарда при млади хора (18-44г.) от щата Тексас се дължи на злоупотребата с амфетамин. Загубата на апетит води до сериозна загуба на телесно тегло, която може да достигне до 10 -15 и повече килограма. Във връзка с недохранването се появат на язви на стомашно-чревната лигавица, които трудно се лекуват. Продължителната употребата на амфетамини може да доведе до по-бързо изтриване на зъбите, вследствие на честото неволевото скърцане със зъби (bruxism), настъпващо при приема на наркотика. Като нежелани психологични ефекти при употребата на амфетамини се наблюдават раздразнителност и агресивност (с резки промени в настроението и прояви на насилие); понижено самочувствие; нарушения на съня; тежка депресия (която може да доведе до самоубийство); страхови разстройства (вкл. пристъпи на паника); параноидни мисли; параноидни психози; халюцинации - зрителни, слухови и дактилни за допир (напр. усещане за пълзящи по и под кожата ларви и/или насекоми), предизвикващо често и интензивно чесане.
6. Екстази – характеристики / 35
6. ЕКСТАЗИ Названието „екстази” е било дадено на препарата метилендиоксиметамфетамина (MDMA), но днес под това име се продават различни химически и фармакологично близки вещества (MDE, MDA, MBDB, MDEA) и комбинации. Химически MDMA е близък до стимуланта амфетамин и халюциногена мескалин, затова може да има стимулиращи и халюциногенни ефекти. Освен „екстази”, други използвани наименования са MDMA - Е, Х, ХТС, ADAM, „бонбони”, „фентъзи”, дискобисквити, DOVE и др.
6.1. Начин на употреба Екстази обикновено е на таблетки или капсули (снимка № 13) и се приема през устата. Формата, размерите, цветовете на таблетките и изображенията върху тях са най-разнообразни, като външният им вид не означава определено въздействие, възможно е две таблетки с еднакво изображение, форма и цвят да имат съвсем различен ефект и обратното. По-рядко веществото е под формата на прах, които може да се смърка или инжектира. Ефектите на Екстази са непредвидими, като това се отнася в още по-голяма степен за тези разпространявани в България, тъй като често не съдържат MDMA, в най-добрия случай вместо него се продават MDA (МDМ, МDЕ, love pill) или неговото етилно производно МDЕА (Еvе), които могат да имат най-различни като сила и посока въздействие. Разпространяваните дози и на трите вещества са от порядъка на 50-150 mg, а действието им трае няколко часа. MDMA, MDA и MDEA се синтезират относително лесно, но всички суровини за производството им са поставени под контрол. Причините, поради които вместо MDMA често се продава някое от другите две вещества, са следните - MDA се получава още по-лесно - съответно по-евтино, MDEA е бил въведен за да се избегне закона, който забранява производството на MDMA, но понастоящем той също е забранен. Ефектът на MDMA започва след около 20-30 до 60 минути след поглъщането на таблетката и продължава няколко часа (обикновено 3-6, в отделни случаи и повече). Употребяващите, които очакват бърз ефект и вземат втора таблетка, защото не го усещат, предозират.
6.2. Ефекти и въздействие Очакваните ефекти от екстази са чувство за емоционална близост и хармония с околните, затова понякога екстази се определя като контактоген заради потенциала му да влияе улесняващо върху общуването. Възпри-
36 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
Фиг. № 13 (различни видове таблетки екстази)
ятията (звуците, цветовете) и преживяванията могат да изглеждат много по-интензивни. Силата на тези ефекти е в зависимост от дозата, чистотата на наркотика и продължителността на приема. След приема на екстази е възможно да възникнат обърканост, дезориентация, страхове, пристъпи на паника, депресия, параноя, както и мускулно напрежение, тремор на долната челюст, скърцане със зъби, стереотипия (повтаряне на едни и същи движения). След преминаване на действието му, употребяващите чувстват умора, липса на сили, безсъние, потиснатост, като тези симптоми могат да продължат до няколко дни. Тези неприятни усещания, могат да подтикнат към вземане на други наркотици за облекчаване на състоянието. Не е установено, че екстази формира физическа зависимост, но при някои употребяващи се развива модел на хронично приемане.
6.3. Метаболизъм на екстази След пер орален прием MDMA бързо се резорбира от гастро-интестиналния тракт и достига максимални плазмени концентрации след около
6. Екстази – характеристики / 37
два часа. Приети дози от 50, 75 и 125мг водят до съответни концентрации от порядъка на 106ηg/ml, 131 ηg/ml и 236 ηg/ml, като тези концентации спадат до 5ηg/ml в продължение на 24 часа. Екстази метаболизира в черния дроб главно до CYP2D6. Допълнително няколко различни ензима участват н метаболизма му, като се насищат при относително ниски концентрации на наркотика, от което следва, че приемането на високи дози, води до повишаване на концентрациите в плазмата, тъканите и най-вече в мозъчното вещество. Полуживотът на екстази е около 8 часа, а елиминирането на 95% от приетото вещество отнема около 40 часа, поради което ефектите му в различна степен на изразеност продължават около два дни след употребата му. Налице са експериментални и клинични наблюдения, че екстази проявява своите ефекти чрез освобождаването на серотонин, норадреналин и по-малко на допамин. Това действие не е директно, а чрез свързване и блокиране на re-upteke транспортните системи. Екпериментални изследвания с опитни животни са показали, че екстази води и до повишаването на ацетилхолин, но при хора този механизъм на действие още не е доказан. Основния механизъм на действие на екстази е освобождаването на серотонин и по-малко на допамин, а повишаването на норадреналин е отговорно за периферните ефекти. В зависимост от различията на стереоизомерите в предлаганите на черния пазар таблетки екстази се диференцират различни по изразеност ефекти (например R/-/-MDMA има по-слабо действие от S/+/-MDMA, като се предполага, че изомерът R/-/ има по-изявени амфетамино-подобни ефекти, докато изомерът S/+/ презентира по изразено мекалиноподобно или LSD-подобно действие).
6.4. Болестни изменения свързани с употребата на екстази Притокът на енергия и повишената мускулна активност може да подтикне употребилия да танцува с часове до изтощение на организма от продължителната физическа натоварване. Именно този ефект от действието на екстази и директното въздействие на наркотика върху терморегулаторния мозъчен център може да доведе до прегряване и обезводняване на организма, сърдечна и/или бъбречна недостатъчност. Развитието на тези клинични симптоми могат предизвикат разстройство на здравето и дори смърт. Употребилите екстази чувстват липса на апетит, сухота в устата, като се наблюдава повишено кръвно налягане, ускорен пулс, колебания на телесната температура , учестено дишане, настръхване на кожата и повишено ниво на захар в кръвта. При някои случаи с прием на екстази се появява мускулно напрежение, схващане на раменете и краката, стягане или трудно отваряне на челюстта, неволево скърцане със зъби (bruxism), както и нистагъм. По-високите дози предизвикват главоболие, гадене, повръщане,
38 / І. Епидемиология и разпространение на наркотиците
замъглено виждане, повтарящи се стереотипни движения, както и да се достигне до изключително силно повишаване на телесната температура (malignant hyperthermia), което да доведе до общо прегряване на организма със срив на сърдечносъдовата система и смърт. Макар и рядко, са наблюдавани алергични реакции с фатални последици, развили се дори и при сравнително малки дози. Хроничната употреба на екстази може да причини увреждане на черния дроб, бъбреците и костния мозък. Екстази има невротоксично действие, като последните изследвания на лица употребяващи тези наркотици и при лабораторни животни са показали, че предизвиква дълготрайна, вероятно невъзвратима, увреда на определени мозъчни структури и последващо разстройство на паметта.
/ 39
II. СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКИ И МОРФОКЛИНИЧНИ АСПЕКТИ Несъмнено употребата на наркотични вещества в съвременното общество е задълбочаващ се пробем с аспекти от различно естество – криминогенен, социален, правен, медицински, вкл. и съдебномедецински при настъпила смърт на наркозависими лица или починали при остро отравяне с наркотици, както и при различни обстоятелства под въздействие на дрога. Проведено от нас изследване върху трупове подлежали на съдебномедицински аутопсии, за периода 1989 – 2012г. сочи, че от един смъртен случай през 1989г., прогресивно са се увеличавал броя с изразен пик през 2000 – 2002г. и обособен в плато през останалите години с около 40-50 починали лица на година след употреба на психотропни вещества. Това подкрепя извода, че в Р. България се наблюдава пресичане на тенденциите от път на дрогата с насложена значителна компонента на увеличаване на употребата на наркотични вещества, обуславящи остри интоксикации с тях и летален изход. От друга страна тези данни, обосновават необходимостта от системни проучвания в цялостния аспект на проблематиката. Съвременната представа за ефектите, заболяванията, причината и генезата на смъртта, свързани с приема на наркотични вещества не може да се изясни напълно, без установяване и задълбочено проучване със съпоставка на цялостната верига от анамнестично-клинични данни с наличните морфологични макро и микроскопски промени на органите и тъканите, подкрепени с химическият анализ. Наше проучване показва, че макроскопските и микроскопските морфологични промени, тяхната характеристика и изразеност в различни тъкани и органи, зависят от няколко основни фактора: продължителност и честота на употреба, начина на прием и особено инжекциония при въвеждане на наркотичното вещество; чистота на дрогата и примесите в уличната доза наркотично вещество; спазване или не на основни принципи на асептиката при инжекционното аплициране на дрогата и др. При отделни случаи в генезата на смъртта се наслагват ефектите на дрогата с болестни промени в различни органи и тъкани, настъпили при продължителния прием на наркотични вещества и свързаните с тях усложненията, които в комплекс или поотделно могат да доведат до смърт. От морфоклинична гледна точка освен директните токсични ефекти
40 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
на приемания наркотик, проявени със съответна симптоматика, овладяването на която е първостепенна задача на спешната токсикология, голямо значение за възникване на болестните промени в диагностичен план има начинът на въвеждане на дрогата съдържаща се в съответната опаковка, предлагана от разпространителите. Най-често наблюдаваните макроскопски морфологични изменения в зависимост от вида и начина на прием на наркотика са: При пушене на различни продукти на марихуаната може да се наблюдават пигментации (потъмнявания) по емайла на зъбите, предимно по коронковата част на резците, поради наличието на повече катрани, отколкото в масовите тютюновите изделия. Пушенето на т.нар. „друсана” трева, която обикновено съдържа различни наркотични (кокаин, амфетамини, хероин) и психоактивни лекарствени средства (бензодиазепинови, барбитурати и др.) може да доведе до атрофия на венечната лигавица с ретракция на венеца, оголване на зъбната шийка, парадонтоза и отпадане на зъби. Подобни промени се наблюдват и при прием на стимуланти, чрез втриване
Снимка № 14 Зъбен статус на 31годишен наркоман с данни за полинаркомания (аутопсионна находка).
/ 41
на наркотика във венците (честа практика при проба на „стоката” предлагана от дилърите); Употребата преди всичко на стимуланти и/или „друсана” трева води до често неволево скърцане със зъби (bruxism) с резултат по-бързо изтриване на зъбният емайл по дъвкателната повърхност с откриване на зъбната пулпа. По правило при дългогодишните наркомани много често е налице неподържана устна хигиена, наличие на множество кариеси с разрушаване на коронната част на засегнатите зъби и остатъци на коренни части и пълна загуба на зъби (снимка № 14); Инхалаторния назален път за прием, т.нар. шмъркане се използва предимно при употреба на прахообразни стимуланти (кокаин, амфетамин и т.н). Вазоконстриктивният ефект на тези вещества води до прогресивна атрофия на носната лигавица с промяна в цвета й (пигментции), като при дългогодишен и чест прием може да се доведе трудно лечими улцерации по лигавицата и дори до некроза на същата и носния хрущял с разрушаване на носната преграда. Могат да се наблюдават лезии по основата на езика и епиглотиса, ретракция на мекото небце, хроничен синузит, промяна на гласа и аносмия; Инжекционния начин за въвеждане на наркотика е най-предпочитания от хероиноманите, поради факта, че с най-малко количество наркотик се постига най-голям ефект, респ. спестява финансови средства на потребителя. Този метод за прием на наркотик, обаче носи най-голям риск за здравето, поради възможностите за бързо развитие на тежки локални и системни усложнения, както и заразяването по кръвен път с различни инфекциозни заболявания с всички последствия от тях (хепатит С, СПИН и др.). При инжекционния начин за прием на наркотик се установяват макроскопски морфологични промени с вид на следи от „пресни” и „стари” иглени бодове с различна изразеност както в предилекционни и характерни за инжектиране анатомични области (лакътните ямки, мишниците, предмишниците, гръбната повърхност на китките и дланите, както и в областта на стъпалата – снимки №№ 15 и 16), припокрити от облеклото с ангажиране кожа, подкожие, подлежащи меки тъкани, кръвоносни съдове. Такива „скрити” анатомични области са венозния сплит под езика (снимки №№ 17 и 18), слабинните гънки (снимка № 19), задколенните ямки и в областта на пениса, съпроводени с депигментация на кожата и възпалителна реакция (снимка №20). При болшинството от случаите в тези области се установяват кръвонасядания с различна давност, калцирания по хода на венозните съдове, както и ръбци от вторично заздравели обсцеси или от хирургични интервенции по повод на такива.
42 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 15 Наличие на следи от стари и по-пресни иглени бодове по мишниците и предмишниците с различна давност (аутопсионна находка).
Снимка № 16 Наличие на обширен ръбец по вътрешната повърхност на лявата глезенна област, при лице с данни за продължителна употреба на хероин (аутопсионна находка).
/ 43
Снимка № 17 Наличие на следа от инжекционен бод в областта на венозния сплит по долната повърхност на езика (аутопсионна находка).
Снимка № 18 Наличие на кръвонасядане в мускулатурата на езика в подлежащата област на инжекционния бод (аутопсионна находка).
44 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 19 Наличие на обширни ръбци в ингвинално-бедрените области със следи от „пресни” иглени бодове в горната част на цикатрикса на дясно бедро със зеленикаво-жълтеникаво кръвонасядане около тях, както и белег от оперативна интервенция на лява бедрена област по повод на развил се абсцес (аутопсионна находка).
Снимка № 20 Наличие на следи от „стари” иглени бодове в слабинните ямки и пениса с възпаление на същия и депигментация на кожата (аутопсионна находка).
/ 45
Снимка № 21 Фуниевидни цикатрикси в двете ингвинални области и „стар” цикатрикс от иглени бодове в пениса, заздравели вторично след продължително гранулиране (гноене) (аутопсионна находка).
В част от случаите и особено при продължителни апликации в ингвиналните области (богато кръвоснабдени, потливи зони с изразена подкожна мастна тъкан) могат да се наблюдават оформени големи, неправилни и с фуниевидна форма цикатрикси (снимки № 21 и 22), възникнали като резултат от продължително гранулиране и вторично зарастване на възпалителните лезии, поради неспазване на добра лична хигиена и основни принципи на асептиката (многократно използване на една и съща игла, непочистване с дизинфекционни разтвори на мястото на аплициране на наркотика). Често в областта около фуниевидните циктрикси може да има следи от иглени бодове с различна давност на фона на обусловени от тях кръвонасядания с полихромен вид на кожата и подкожието (снимка № 23), свързани с биохимичните промени на хемоглобина при възникващите кръвонасядания. При послойно отпрепариране на тъканите в тези области се установяват кръвонасядания, разрастване на фиброзна тъкан, ангажираща подкожните меки тъкани и кръвоносните съдове, като може да е морфологично проявено склерозиране на съдовата стена със стеснение на лумена, понякога с
46 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 22 Наличие на „фуниевиден” цикатрикс в лява ингвинално-бедрена област (аутопсионна находка).
Снимка № 23 Наличие на обширен цикатрикс на дясна ингвинално-бедрена област, в долната част на който има образуван „фуниевиден” такъв, а в горната му част следи от ”пресни” иглени бодове (аутопсионна находка).
/ 47
Снимка № 24 Наличие на фиброзна тъкан, подлежаща на „фуниевиден” цикатрикс в дясната ингвинално-бедрена област, ангажираща подкожните меки тъкани, както и кръвоносен съд. (аутопсионна находка).
Снимка № 25 Кръвонасядания на меките тъкани на фона на подкожна фиброзна тъкан, от насложени „по-пресни” с различна давност иглени бодове в дясна ингвинално-бедрена област. (аутопсионна находка).
48 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
образуване на тромби , както и възпалителна реакция около тях (снимки № 24, 25, 26, 27 и 28). Образуването на тробми във венозните съдове в местата на продължителни инжекционни апликации, могат да бъдат причина за развитието на белодробна емболия и смърт, която се явява усложнение на основното заболяване – наркомания. При някои случаи в областите използвани за инжекционно въвеждане на наркотика и неспазване на основните принципи на асептиката могат да се развият абсцеси с различен размер и дълбочина на ангажиране на меките тъкани, както и обширни флегмонозни възпаления. Поради незнанието и честата промяна на мястото на инжекционния бод в ингвинално-бедрените зони много хероиномани в опитите си да попаднат в кръвоносен съд, често проникват в бедрената артерия, което води до увреждане и възпаление на съдовата стена с риск от образуване на аневризми, локални артерио-венозни фистули между нея и бедрената вена и масивни кръвоизливи (снимка № 29). При лицата с данни за дългогодишна и хронична употреба на наркотици се установява слабо общо охранване, като често се наблюдава и наличие на кахексия. Това състояние се дължи, както на директното действие на наркотиците, особено на стимулантите (повечето наркома-
Снимка № 26 Наличие на фиброзна тъкан, подлежаща на „фуниевиден” цикатрикс в дясната ингвиналнобедрена област, ангажираща подкожните меки тъкани, водеща към бедрената вена, в дясно от него личи следа от пресен иглен бод с кръвонасядане в околните меки тъкани. (аутопсионна находка).
/ 49
Снимка № 27 Отворен фуниевиден цикатрикс, представляващ своеобразна кожно-венозна фискула, с кръвонасядане по интимата на венозния съд от последната иглена апликация (аутопсионна находка).
Снимка № 28 Общ вид на сециран фуниевиден цикатрикс с ингвинална локализация, представляващ своеобразна кожновенозна фискула, като разрастналата се фиброзна тъкан е обусловила високостепенна стеноза (аутопсионна находка).
ни започват с пушене на „трева” и прием на стимуланти), които имат подчертан анорексиногенен ефект, така и с тяхното основно стимулиращо действие, което индуцира приемащи ги да извършва продължителни физически натоварвания (напр. танцуване) на фона на липсата от желание за сън и нарушения на съня като цяло. Продължителния и чест прием на стимуланти води до натрупване на ефектите му, изчерпване на мастните депа и изтощаване на организма. Именно наслагващите се ефекти от безсънието са една от причините приемащите стимуланти да приемат допълнително сънотворни лекарствени средства, но поради построгия контрол в аптечните вериги на тези вещества и лесния достъп до хероин на черния пазар, те прибягват до неговата употреба. Бързото развитие на физическа зависимост и тежката симптоматика на абстинентния синдром принуждава привикналите да продължат с употребата на хероин, като често не спират и приема на стимуланти, за да имат възможността да си набавят средства за следващата доза хероин. По този начин зависимите лица влизат в един порочен кръг с постоянно редуващ се прием на стимуланти и хероин (мултинаркомания).
50 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 29 Обширен флегмон с фистула и еродиране на бедрената артерия довела до остра кръвозагуба, както и следи от „стари” иглени бодове и белег от оперативна интервенция на дясна бедрена област по повод на развил се абсцес (аутопсионна находка).
Предвид рисковото поведение на наркоманите в т.ч. и честа смяна на партньори, както под въздействието на наркотиците, така и (особено при жените) с цел придобиване („заработване”) на средства за поредната доза или на принципа „обменна търговия” (сексуална услуга срещу наркотик), възможността от инфектиране с хепатит С, СПИН и др. полови предавани болести е голям. Усложненията от тези заболявания се наслагват с усложненията от приема на наркотици с краен резултат – подчертано намаляване на имунитета и възстановителните сили на организма, респ. трудно лечение на всички развили се болестни и взаимно обуславящи се и потенциращи се патологични процеси. Продължителния прием на наркотични вещества води до прогресивно намаляване на имунитета и риск от развитие на различни инфекциозни и възпалителни заболявания на вътрешни органи и анатомични структури по хода на въвеждане, въздействие и елиминация на наркотика.
/ 51
Снимка № 30 Инфилтрация със сегментоядрени левкоцити и мононуклеарни клетки в дермата. Оцв. хемалаун – еозин. Оригинално увеличение 10х20 (некропсия).
Снимка № 31 Дифузна инфилтрация с мононуклеарни клетки и сегментоядрени левкоцити в меки тъкани в областта на инжекционните бодове. Оцв. хемалаун – еозин. Оригинално увеличение 10х20 (некропсия).
52 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 32 Инфилтрация със сегментоядрени левкоцити и мононуклеарни клетки в подкожните меки тъкани. Оцв. хемалаун – еозин. Оригинално увеличение 10х20 (некропсия).
Снимка № 33 Обилна интраалвеоларна инфилтрация със съгментоядрени левкоцити и мононуклеарни клетки с наличие на пресни кръвоизливи. Оцв. Хемалаун – Еозин. Оригинално увеличение 10х10 (некропсия).
/ 53
Най-честите микроскопски промени установявани при случаи на починали наркомани в различни тъкани и органи са: Изменения в кожа и подкожни меки тъкани – честа находка при микроскопското изследване са възпалителни изменения на кожата (снимка № 30), подкожието (снимки № 31) и подлежащите меки тъкани (напречно набраздена мускулатура - снимка № 32) на мястото на инжекционните апликации. Изменения в белите дробове - често се установят промени от възпалително естество на дихателните пътища и белите дробове, най-често с неспецифичен характер, като бронхит, брохиолит, пневмония (снимка № 33) с ангажиране на значителна част от белодробния паренхим, както и такива със специфичен характер на развилото се заболяване - туберкулоза. При някои случаи могат да се установи и причинителя на инфкцията, като при наши казуси хистологичната находка насочваше пневмониите да са причинени най-вероятно от Pneumocystis carinii, които са трудно лечими на фона на намаления имунитет и често завършват с летален изход. При съмнение за подобни касуси причинителят на певмоцистната пневмония, освен чрез хистологични изследвания (хемалаун-еозин, сребърна импрегнация по Gomori – Grocott (снимка № 34) и PAS-реакция), може да бъде визуализиран и на ултраструктурно ниво – (Снимки № 35). При инхалационния прием на наркотици се създава възможност за попадане и на примесите в дихателните пътища, вкл. и белите дробове. Оформят се участъци в белодробния паренхим с за локално развитие на възпалителни промени и поради намаления имунитет, честа хистологична находка е наличието на гъбични колонии в белите дробове (снимки №36 и 37), както и васкуларни увреждания – артериит (снимка № 38), тромбоза (снимка №39), фиброза на белодробни Снимка № 34 Наличие на множество артерии, артериоли и капиляри (кои- окръглени безядрени структури в белото могат да доведат до наслагване дробните алвеоли (Pneumocystis carinii), на друга инфекция, както и до раз- с наличие около тях на пенестта материя. витието на пулмонална хипертония Оцв. Сребърна импрегнация по Gomori с хипертрофия на дясната сърдечна – Grocott. Оригинално увеличение 10х25 (некропсия). камера – „белодробно сърце”).
54 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 35 Наличие на инфекциозен агент в цитоплазмата на белодробна клетка - Pneumocystis carinii. Електронограма. Оригинално увеличение х 6400
Снимка № 36 Наличие на гъбични колонии всред белодробния паренхим. Оцв. Хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х25. (некропсия).
/ 55
Снимка № 37 Наличие на гъбични колонии всред белодробния паренхим. Оцв. Хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х40. (некропсия).
Снимка № 38 Грануломатозен артериит с наличие на кристало подобна материя в артериален кръвоносен съд. Оцв. хемалаун – еозин. Оригинално увеличение 10х63 (некропсия).
Снимка № 39 Артериален кръвоносен съд с пристенен тромб Оцв. ХемалаунЕозин. Оригинално увеличение 10х10. (некропсия).
56 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 40 Наличие на кристалоподобно вещество в лумена на клон на белодробната артерия. Оцв. Хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х40. (некропсия).
Снимка № 41 Наличие на кристалоподобно вещество в лумена на клон на коронарен артериален съд. Оцв. Хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х40. (некропсия).
/ 57
Изменения в кръвоносни съдове и миокард – честа находка при случаите на смърт на лица с данни за продължителна употреба на наркотици са перикардити, миокардити, еднокардити и валвулити с различна бактериална генеза, поради намаления имунитет. Внякои случаи може да се установи наличие на чужди тела от частици кристално вещество (найчесто това са частици от недорастворени таблетки за пер орален прием, талк и др. примесени към „уличната” доза хероин), както и други неразтворени и недобре филтрирани елементи, инжектирани заедно с наркотика, попаднали с кръвотока в кръвоносни съдове на белия дроб и сърцето с образуване на гранулом тип „чуждо тяло” (снимки № 40; 41; 42; 43 и 44). Много често в миокарда при лица с данни за хронична употреба на наркотични вещества се установяват начални до изразени промени, изразяващи се в огнищна ондулация и фрагментация на кардиомиоцитите, огнищна липоматоза и общи дегенеративни промени в сърдечния мускул, както и изразена перивазална фиброза (Снимки № 45 и 46).
Снимка № 42 Наличие на кристалоподобно вещество в лумена на клон на коронарна артерия. Оцв. Хемалаун-Еозин, поляризираща микроскопия. Оригинално увеличение 10х40 (некропсия).
58 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 43 Грануломатом за „чуждо тяло” с наличие на кристалоподобно вещество в лумена на малък коронарен кръвоносен съд. Оцв. хемалаун-еозин. Оригинално увеличение 10х25. (некропсия).
Снимка № 44 Гранулом тип „чуждо тяло” с наличие на кристалоподобно вещество в лумена на малък коронарен кръвоносен съд. Оцв. хемалаун-еозин. Оригинално увеличение 10х40 (некропсия)
/ 59
Снимка № 45 Огнищна ондулация и фрагментация на кардиомиоцитите, общи дегенеративни промени в сърдечния мускул. Изразена перивазална фиброза. Оцв. хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х25 (некропсия).
Изменения в мозъка - при всички случаи на смърт след употреба на наркотици в мозъка хистологично се установя наличие на изразен перивазален и перицелуларен оток (снимки № 47). Изменения в черния дроб - в голяма част от случаите се наблюдава мастна дистрофия на черния дроб (вакуолизация в цитоплазмата на хепатоцитите - снимка № 48), изразена в различна степен. При някои от тях тя е придружена от възпалителна инфилтрация от мононуклеарни клетки и сегментоядрени левкоцити в порталните пространства (данни за токсичен хепатит – снимка № 49). В някои случаи с венозно въвеждане на наркотика могат да се наблюдават развитие на солитарни абсцеси в черния дроб (снимка № 50) Изменения в бъбреците - При лица с продължителна употреба на наркотични вещества (основно хероин), като честа хистологична находка в бъбречния паренхим се установява увреждане на тубулоинтерстициалният апарат с интерстициална фиброза изразена в различна степен – от огнищна до дифузна, наличие на мононуклеарна инфилтрация или сегментоядрени левкоцити и атрофични каналчета. Броят на атрофичните каналчета, обикновено е в зависимост от степента на интерстициална фиброза и количество-
60 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 46 Огнищна ондулация и фрагментация на кардиомиоцитите, общи дегенеративни промени в сърдечния мускул. Изразена перивазална фиброза. Оцв. хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х40. (некропсия).
Снимка № 47 Перивазален и перицелуларен мозъчен оток Оцв. хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х20. (некропсия).
/ 61
Снимка № 48 Дифузна предимно едрокапчеста мастна дегенерация на хепатоцитите. Оцв. хемалаун-Еозин. Оригинално увеличение 10х10. (некропсия)
Снимка № 49 Мононуклеарна инфилтрация в портално пространство с пролиферация на жлъчни каналчета и предимно едрокапчеста мастна дегенерация на хепатоцитите. Оцв. хемалаун-Еозин.Оригинално увеличение 10х20.(некропсия)
62 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 50 Солитарни абсцеси на черния дроб (аутопсионна находка).
Снимка № 51 Сегментна склероза и хиалиноза в гломерула. Оцв. ПАС-реакция. Оригинално увеличение 10х25.
/ 63
то на напълно склерозирали гломерули. Честа находка са дегенеративни промени в епителните клетки, предимно на проксималните каналчета, понякога до степен на некроза с оголване на тубуларната базална мембрана. Обичайна находка при случаите с дифузна интерстициална фиброза са белтъчните цилиндри в лумените на множество каналчета (струмизация). При някои от случаите наблюдават се и единични каналчета с разкъсана тубуларна базална мембрана. При някои от тях, освен напълно склерозиралите глумерули, като честа находка се установява и огнищно сегментна склероза (с или без данни за прижизнено клинично манифестиране за бъбречно увреждане). По-редки са бъбречните промени по типа на гломерулопатиите, но в единични случаи може да се установят изразени морфологични промени в гломерулите с изглаждане на подоцитите, субендотелно отлагане на осмиофилна материя в гломерулните капиляри, както и псевдолинеарно грануларно отлагане на имуноглобулини, отговарящи на мембрано-пролиферативна гломерулопатия (подоцитна, мембранозна и мембрано-пролиферативна болест). За диференциране на гломерулопатията може да се използват хистохимични методи (трихромно оцветяване по Masson, PAS-реакция, сребърна импрегнация по Wilder) и ултраструктурно изследване (снимки № 51 - 56). В редки случаи, особено при наличие на развила се фибро-кавернозна туберкулоза се наблюдава отлагане на амилоид в бъбреците, като находка при наркомани свързана с намален имунитет (снимки № 57).
Снимка № 52 Тежки дистрофични до некротични промени в гломерул с оголване и разкъсване на тубуларната базална мембрана. Оцв. ПАС-реакция. Оригинално увеличение 10х25.
64 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 53 Псевдолинеарно отлагане на IgG в глумерул. (DAKO) директна имунофлуоресценция. Оригинално увеличение 10х25
Снимка № 54 Изглаждане на подоцитите – Подоцитна болест. Оригинално увеличение х 4900
/ 65
Снимка 55 Субендотелно отлагане на осмиофилна материя в глумерулна капилярна бримка и разкъсване на базалната мембрана. Оригинално увеличение х 4300.
Снимка № 56 Мезенгиално и субендотелно отлагане на осмиофилна материя в гломерулокапилярна бримка. Оригинално увеличение х 2750
66 / ІІ. Съдебномедицински и морфоклинични аспекти
Снимка № 57 Обилно отлагане на хомогенна материя(амилоид) в мезангиума и базалните гломерулни капиляри. Оцв. Конго-червено на поляризирана светлина. Оригинално увеличение 10х25.
Въпреки отчетените до тук морфологични промени, свързани с продължителна потреба на наркотични вещества, често в случаи на смърт при такива лица, при аутопсията могат да не се наблюдават макроскопск ииндикационни промени, а вътрешните органи имат общо изразено цианотичен застоен вид на фона на изразен оток на мозъка и белите дробове. Това може да се обясни с факта, че смърт може да настъпи дори при първи или началните приеми на наркотични вещества. Което свързано както и с индивидуалната поносимост на всеки отделен организъм, така и с използването на „стока” от различни дилъри, тъй като неконтролирането на качеството на веществата пласирани за употреба, добавяне на различни примеси (с цел създаване на по-голямо количество, респ. по-голяма печелба за разпространителя), водят до различни по интензивност ефекти с непредвидим резултат. При прием на наркотични вещества често като реакция на организма от интоксикацията възниква повръщане, което в зависимост от вида на наркотика, особено при прием на хероин (с или без примеси) поради състоянието в което изпада наркомана, може да аспирира (вдиша) повърнатите материи и смърта да настъпи от механична асфиксия, като при евентуално преживяване да се развие синдром на Менделсон (абсцедираща аспирационна пневмония) с всички възможни усложнения, вкл. и летлен изход.
/ 67
III. СЪДЕБНОМЕДИЦИНСКО ОБСЪЖДАНЕ Тенденцията за увеличаване на броя на хората употребяващи различни наркотични вещества, изпадащи в зависимост от тях, както и смъртните случаи при наркозависими през последните десетилетия в целия свят е неоспорим факт. Предразполагащите фактори са комплексни и са свързани с глобализацията на обществото и по-трудното реализиране на младите хора, липсата на стимули при много от тях, желанието на някои за „бягство” от реалността и проблемите на всекидневието, дирижирана информация, търсене на по силни усещания, значителното производство на наркотици, характерно за бита на някои държави, активността на дистрибуторските мрежи с извличането на огромни печалби от същите и др. Използването на наркотици има тежки последици за наркоманите и обществото в което живеят, като често водят до криминални прояви от страна на употребилите дрога и дълбока психична деградация на личността с инвалидизация и висока смъртност в млада възраст. Според данните от проучването на Conway et al. (2003) зависимите от опиоиди и основно хероин демонстрират по-изявено престъпно поведение, в сравнение с тези които използват кокаин и алкохол. Най-употребяваните наркотични вещества в Европа са канабис, производни на опиума (основно хероин), кокаин, амфетамини и екстази (Annual Report on the state of the drugs problem in Europe. European Monitoring Centre for Drugs and Drugs addiction (ЕMCDDA - 2008). Независимо от вида наркотик, смъртта на наркоманите настъпва в определен момент след употреба на дрога и има различна генеза: остро отравяне с приетото наркотично вещество; комбинирано отравяне с наркотичното вещество и етилов алкохол; комбинирано отравяне с наркотик и примеси към него, най-често лекарствени средства потенциращи ефектите му; комбинирано отравяне след употреба на два и повече различни наркотика (полинаркомания); въздействие на дрогата с последващ вомитус (повръщане) и аспирация (вдишване) на повърнати материи. В редица случаи независимо, че повлияването от наркотичното вещество не е смъртоносно, то води до различни инциденти с насилствена смърт, като самоубийства (скачане от високо, обесване, огнестрелни, прободно-порезни и други самонаранявания), нещастни случаи (най-често при
68 / ІII. Съдебномедицинско обсъждане
пътно-транспортни произшествия), както и убийства на такива лица при различни обстоятелства. Във връзка с продължителната употреба на наркотични вещества се развиват увреждания на тъкани и вътрешни органи обуславящи заболявания, водещи до смъртен изход или улесняващи развитието на интоксикация с последваща смърт. Фаталната остра интоксикация с наркотични вещества, всеобщо възприета и наричана „свръх доза” зависи от множество външни (количество, качество, чистота, наличие на примеси и техния вид в наркотичното вещество) и вътрешни фактори (привикналост, наличие на предхождащи болестни и инфекциозни заболявания, намален имунитет, с други думи моментно състояние на организма като цяло). От друга страна може да е налице едновременен или последователен прием на различни наркотични и/или психоактивни вещества (алкохол, лекарствени средства), които потенцират реципрочно своите ефекти и водят до своеобразно предозиране и смърт, при „нормално” количество на приетия наркотик. Примесите към основното наркотично вещество могат да бъдат приети самостоятелно или да са прибавени от дилърите. Ниският процент на хероин в уличната доза и наличието на множество примеси се дължи от една страна на тенденцията за постигане на „по-ниска” и „по-изгодна” цена за потребителите наркомани, респ. конкуретно способност между самите разпространители, а от друга на факта, че за много от наркоманите, разпространението на дрога е начин за набавяне („избиване”) на доза за лично ползване. Това се постига, чрез отделянето на наркотично вещество от дозите за разпространение и прибавянето към тях на лекарствени или други вещества. Проведените изследвания в Катедрата по съдебна медицина и деонтология – МФ-МУ-София на сухи субстанции от улични дози и останали разтворени в спринцовки от местопроизшествието, сочат за процентно съдържание на хероин в редица случаи в порядъка на 10-20%. Това налага извода, че при значителна част от наркоманите закупената улична доза не постига очаквания ефект, като най-често те потенцират действието с прием на етилов алкохол или със сънотворни средства в различни комбинации и съотношения с непредвидим ефект. Честа причина за неблагоприятния изход „свръх доза” при хероиномани е факта, че злоупотребяващите лица се усамотяват в места, където нямат пряко наблюдение от други хора (мазета, тавани, тоалетни, паркове, домове на свои приятели, изоставени сгради и др.), поради което е ограничена възможността за преценка на тяхното състояние и респ. оказване на своевременна медицинска помощ. В световната и българската специализирана литература са описани и казуистични случаи на остро отравяне и смърт при пренасяне на наркотици опаковани във вид на капсули в стомашно-чревния тракт от хора, т.нар. „мулета” (body packer), при разкъсване на опаковката.
/ 69
Често повлияните от наркотици лица умират при различни инциденти с травматична причина на смъртта с различна генеза (убийства, самоубийства и нещастни случаи, предимно при ПТП). Регистрираните казуси на убийства са свързани с криминогенното поведение на повлияните от наркотични вещества. В нашето проучване при всички случаи на убийства е доказано наличие на стимуланти (кокаин и ТНС), при някои с употреба на алкохол. Според Rivara F.P. и сътр. (1997) комбинацията на наркотици и алкохол е предпоставка за смърт от насилие. По наши данни относно насилствената смърт при наркомани при самоубийствата чрез скачане от високо и обесване се наблюдава, че при 50% от случаите самоубийствения акт е предприет от лица с данни за продължителна употреба на хероин, а при другите 50% самоубийството е настъпило под въздействието на стимуланти (кокаин, амфетамини и ТНС) с или без едновременен прием на етилов алкохол. Изравняването в процентите на употребата на опиоидни и стимулиращи наркотици в случаите на самоубийства, при значителен превес на казусите със злоупотреба на хероин от общия процент съдебномедицински аутопсии, може да се обясни с желанието за действие в съчетание с чувството за прилив на неограничени сили, които са основни ефекти на стимулантите. При всички случаи на самоубийство с лекарствени средства са били налице данни за хронична употреба на хероин, някои от които на метадонова терапия към момента на смъртта. Този факт може да се дължи на няколко основни фактора или комплекс от тях: - изразходване на възможностите за набавяне на наркотик; - осъзнаване на тежката и непреодолима зависимост (физическа и психическа) и свързаната с нея десоциализация на лицето, както и неспособността му да се справя с обичайни общочовешки дейности; - липса на желание за водене на живот, начина на който е обусловен от ежедневния прием на наркотици и негативното отношение на околните към него; -страх от възможността да се озове в затвора, след извършено престъпление. Във връзка с резултатите от епидемиологичното проучване на M. N. Bates and T. A. Blakely. (1999) за нарушаването на когнитивните функции при употребата на канабис (наблюдава се понижаване на вниманието, мисленето е забавено и объркано, нарушена е кооординацията, може да настъпи паника) в множество настъпили пътно-транспортни произшествия, може да кажем, че в 75% от проучваните случаи със смърт при ПТП е доказано наличие на ТНС и амфетамини (с или без комбинация с етилов алкохол), а само в 25% от случаите пътно-транспортното произшествие е настъпило под въздействието на хероин и етилов алкохол. През проследните години при нещастните случаи предимно пътно-транспортни произшествия се провеждат изследвания и за наличие на наркотични вещества, като основно са установени марихуана и амфетамини, както и наличие на алкохол. Такива изводи са направени, вследствие на множество проучвания през
70 / ІII. Съдебномедицинско обсъждане
годините в различни страни, като е отчетено действието на марихуана в комбинация с алкохол или други упойващи вещества при настъпили тежки ПТП. При проучванията са обхванати около 11000 водачи на моторни превозни средства, като при 6800 от тях, същите са признати за виновни за пътния инцидент. При проведените тестове в различни страни при 3-5% са били положителни за канабис (доказан делта 9 –тетрахидроканабинол < 1 ng/ml), като в тези случаи при значителен процент е доказано и наличие на етилов алкохол в кръвта с концентрация ≥ 0,5% о. Резултатите от нашите изследвания и литературните данни императивно налагат извода за необходимостта от провеждане на съответните тестове и в Р. България, особено на шофьори от рисковите групи, независимо от това дали са участвали в пътно-транспортно произшествие или е провеждана рутинна проверка с Дрегер. Понастоящем в България, рядко се изследват в тази насока шофьорите участвали в ПТП, като обикновено се разчита на дрегерите за наличие на летливи редуциращи вещества в издишания въздух (какъвто е и етиловия алкохол), а при тежки пътно-транспортни произшествия със съгласие на шофьора се изследва и взетата от него кръвна проба. Предвид метаболизма и екскрецията на метаболитните продукти на наркотичните вещества следва задължително да се анализира и проба урина от инкриминирания шофьор за доказване на наличието или липсата им. При изграждането на съдебномедицинската диагноза за всеки отделен казус със съмнение за прием или отравяне с наркотични вещества, се налага да се провежда стъпаловидо проучване с постепенно натрупване на факти, морфологична характеристика и данни от химическия анализ, провеждани етапно при изледването на трупа. 1. Данни от огледа на местопроизшествие - При извършване на оглед съвместно с органите на досъдебното производство при насоченост, че смъртта на лицето е настъпила, вследствие отравяне или под влияние на наркотични вещества следва обстойно да се проучва обстановката около на трупа: - мястото където е намерен; - наличие на опаковки суспектни за улична разфасовка на наркотик; - опаковки от лекарствени средства; бутилки от алкохол; - заготовки за приложение на наркотично вещество (спринцовки, игли, опушени и изкривени лъжици, капачки, пакетчета с лимонена киселина, нестандартни угарки от цигари и др). 2. Данни събрани от очевидци, близки, познати, както и криминалистични такива, относно известни сведения за прием на наркотично вещество или за поведението на починалото лице в различни периоди и непосредствено преди смъртта му. Особено внимание следва да се обърне на анализът на данните и целенасочено да се разпитат близките и познатите за проявена абстинентна симптоматика. При хронична употреба на канабис могат да се получат данни за раздразнителност, напрегнатост, безпо-
/ 71
койство, проблеми със съня. При хероинозависимите могат да се получат сведения относно наличие на треперене, потене, силни болки по цялото тяло (особено в областта на кръста и долните крайници), мускулни спазми, учестено дишане, загуба на апетит, безпокойство, нервност, раздразнимост, безсъние и др. Тази симптоматика предизвиква силното усещане за вътрешна принуда на индивида да потърси и приложи поредна доза наркотик, което доминира над другите желания и над разумните доводи. Поради тези обстоятелства при хероинозависимите е налице усещане за намален контрол над собственото им поведение, като целенасочено трябва да се събират сведения относно отпадане интереса към обичайните занимания и съсредоточаване на ежедневните усилия предимно към набавянето на нова доза. При такъв начин на живот в по-малка или по-голяма степен, хероиноманите биват маргинализирани от предишната им житейска среда и изпадат в социална изолация. Събиране на информация за продължителни периоди на безсъние, повишена активност, с разко спадане на същата в даден момент и периоди на продължителен сън, каквито са характерни за стимулантите (кокаин, амфетамини и екстази). Във всички случаи особено внимание следва да се обърне при разпита на близките относно изчезващи предмети от дома, които най-често служат за набавяне на средства за закупуване на поредната доза. 3. Криминалистични данни получени от разследващите органи относно криминални прояви на лицето – сведения за наркомания, извършени кражби, измами или други престъпления от общ характер. 4. Външен оглед на трупа – общо състояние на дрехите (вдигнати ръкави, крачоли, частично събути панталони, зацапвания и забърсвания от кръв по тях), повърнати материи, следи от стари и пресни инжекционни бодове в предилекционни открити и скрити места с промени на меките тъкани и по хода на кръвоносните съдове. 5. Аутопсионна находка – общо състояние на починалия, зъбен статус, евентуални изменения в областта на дихателните отвори, дълбоки разрези в предилекционните места за инжектиране на наркотици, изменения на вътрешните органи и допълнителни хистологични и хистохимични изследвания на таргентни органи за установяване на промени и заболявания в тях, свързани с употребата на наркотични вещества. Целенасочено трябва да се търсят морфологичните изменения в различните тъкани и органи и критично да се обсъждат и съпоставят. При продължителното интравенозно приложение на наркотици, както и неспазването на основните принципи на асептиката, в местата на стари инжекционните бодове могат да се наблюдават цикатрикси от вторично заздравели или хирургично третирани абсцеси и такива с особена характерна фуниевидна форма в областта на ингвиналните гънки, както и възпаления на кожата и развитие на нови абсцеси, които от своя страна
72 / ІII. Съдебномедицинско обсъждане
да бъдат причина за разпространението на септични емболи и развитието на септично състояние, от което да е последвала смъртта. При подкожното въвеждане на наркотика (skin pooping) освен абсцеси, често при апликация на кокаин се наблюдава некроза на кожата. При многократна инжекционна употреба на наркотици се установява възпаление на стените на периферните и дълбоки кръвоносни съдове, тежки фиброзни изменения, особено при ингвинална апликация, както и образуване на кожно-венозни фистули (под формата на фуниевидни цикатрикси) и артерио-венозни анастомози. Причината за това следва да се отдаде на многократните наслагващи се непрофесионални иглени убождания, създаващи комуникация между тези съдове, поради травмиране на стените им от механична и възпалителна компонента, като често се наблюдава възпаление във всичките им слоеве, тромбоза и обструкция, като тромбозата може да е източник за белодробна тромбемболия с последващ смъртен изход. Наличие на множество увреждания на дихателните пътища и белия дроб, като бронхити, бронхопулмонарна гъбична болест, пневмонии с различна генеза, туберкулоза ( които могат да бъдат обяснени с нарушения в имунната система при хронични наркомани, независимо от вида наркотика и начина му на прием, като най-чести и изразени са при случаите на мултинаркомания), емболи от „чужди тела” (талк, кристални частици) от фармацефтични таблетки, попаднали с кръвотока при интравенозния прием на недобре филтриран приготвен наркотичен разтвор, грануломатоза, ангиотромбози, панацинарен емфизем, бронхиектазии, оток и кръвоизливи в белодробния паренхим и масивна фиброза. Васкуларните увреждания - артериит, тромбоза и фиброза на белодробни артерии, артериоли и капиляри с времето довеждат до развитието на пулмонална хипертония и белодробно сърце. Наличие на възпалителни промени в сърдечните структури – перикардити, миокардити, ендокардити, валвулити (предимно на трикуспидната клапа), причинени най-често от Staphylococcus aureus, като са били също имплицирани гъбички и множество други микроорганизми. Дистрофични, исхемични и възпалителни изменения на сърдечния мускул - ондулация, фрагментация и дисеминирана фиброза на кардиомиоцитите, както и изразена перивазална фиброза, тромбоза на кръвоносни съдове, като в централната част на тези тромби могат да се открият чужди телца от неразтворени и недобре филтрирани чужди частици, инжектирани заедно с наркотика. Поради предилекционното въздействие на наркотиците на ниво ЦНС и свързаните с това блокиране на невротрасмитерите, при продължителна употреба на дрога може да доведе до невъзвратимо увреждане на невроните и синапсите. Допълнително е налице повишаване на мозъчния кръвоток, водещо до хемодинамични и ликвородинамични нарушения с морфологичен израз – общо мозъчен оток. Всички тези ефекти водят до
/ 73
увреждания на важни мозъчни структури и до хипотрофия на мозъчната кора. При инжекционния начин на апликация на накотиците и свързаните с това рискове за развитието на абсцеси и флагмони в областта на инжектирането могат да се развият мозъчни абсцеси от септични емболи. Вследствие приема на стимуланти, като кокаин, амфетамин и дериватите му водещи до повишено кръвно налягане, могат да възникнат вътречерепни кръвоизливи с прогресивно повишаване на вътречерепното налягане, респ. парализа на мозъчните центрове на дишането и кръвообращението и смърт. Най-честата находка при изследванията на черния дроб е мастна дистрофия, изразена в различна степен, която е в пряка зависимост от продължителността на прием н наркотични вещества с хепатотоксичен ефект, като хистологично се установява вакуолизация в цитоплазмата на хепатоцитите, а при някои от тях придружена с възпалителна инфилтрация от мононуклеарни клетки и сегментоядрени левкоцити в порталните пространства (данни за токсичен хепатит). При някои от случаите може да се наблюдава хепато-спленомегалия, а при дългогодишни наркомани и цироза. Често при наркозависими се установяват остри и хронични форми на хепатит, причинени от различни типове вируси с риск за бърз прогрес към цироза, чернодробна недостатъчност и хепатоцелуларен карцином. При употреба на кокаин в комбинация с етилов алкохол, в черния дроб той се свързва с алкохола и образува метаболитът кокаетилен (cocaethylene). Изследвания са установили, че кокаетиленът има по-изразена еуфориногенност и по-висока сърдечно-съдова токсичност от кокаина, като при такава комбинация в черния дроб се развива хепатоцелуларна недостатъчност с хипербилирубинения. Хистологичното изследване на бъбреците при лица с продължителна употреба на наркотични вещества (основно хероин), често показва спектър от гломерулни, интерстициални и васкуларни заболявания, увреждане на тубулоинтерстициалния апарат с интерстициална фиброза изразена в различна степен, с наличие на мононуклеарна инфилтрация или сегментоядрени левкоцити и атрофични каналчета, както и дегенеративни промени в епителните клетки, предимно на проксималните каналчета (понякога до степен на некроза с оголване на тубуларната базална мембрана). При случаите с дифузна интерстициална фиброза се наблюдават белтъчни цилиндри в лумените на множество каналчета (струмизация), както и разкъсаване на тубуларна базална мембрана при някои от каналчета, огнищно сегментна склероза и пълно склерозиране на глумерули. В отделни случаи могат да се наблюдават бъбречните промени по типа на гломерулопатиите, както изразени морфологични промени в гломерулите с изглаждане на подоцитите, субендотелно отлагане на осмиофилна материя в гломерулните капиляри, както и псевдолинеарно грануларно отлагане на имуноглобулини в гломерулите, отговарящи на мембрано-пролиферативна гломерулопатия.
74 / ІII. Съдебномедицинско обсъждане
При дългогодишни хероиномани с компрометирана имунна система или с развита фибро-кавернозна туберкулоза може да се установи и на амилоид в гломерулите. Често при лица с продължителна и дългогодишна употреб на наркотици може да се установи остър и хроничен тубуло-интерстициален нефрит, миоглобинурична остра бъбречна недостатъчност, хемолитикоуремичен синдром, хронична бъбречна недостатъчност, хероин - асоциирана нефропатия, която морфологично се характеризира като огнищна и сегментна хиалинолиза и склероза или мембрано-пролиферативен гломерулонефрит, а клинично се манифестира с нефрозен синдром и бърза прогресия до терминална хронична бъбречна недостатъчност. Патогенезата на хероин-асоциираната нефропатия е неизвестна, но може да се предполага участието на следните механизми: антигенната роля на хероина и/или на неговите примеси; развитие на остри и хронични инфекции и свързани с тях имунокоплексен или остър постинфекциозен гломерулонефрит; хроничен хепатит В и С с екстрахепатални прояви (мембранозен, мезангиокапилярен и IgA гломерулонефрит, смесена криоглобулинемия, васкулит, апластична анемия, тиреоидити, диабет - тип І, сиаладенит и синдром на Sjogren, болест на Behcet, lichen rubber planus, автоимунни и лимфопролиферативни заболявания); директен увреждащ ефект на хепатитните висуси и HIV върху гломерулните структури с развитие на имунокомплексен гломерулонефрит или HIV-асоциирана нефропатия. 6. Данните от химическият анализ дават качествена и количествена характеристика на наличните в организма наркотични вещества, техните метаболити, примеси от различни лекарствени средства, наличието и концентрацията на етилов алкохол и тяхното разпределение към момента на пробовзимането при живи лица или към момента на смъртта в различните телесни течности и органи взети при аутопсията. Анализът на установени вещества и техните концентрации при изследваните от нас случаи, може да обоснове изводи относно спепента на повлияване от наркотичното вещество при живи лица, както и причината за смъртта при наркомани. Съобразно установените концентрации на метаболитите на наркотични и упойващи вещества в различните органи и телесни течности могат да се правят косвени изводи за времето от приложението на психоактивно средство до момента на пробовзимането при живи лица или до настъпване на смъртта. Може да се установят високи концентрации на хероин, но при наличие на два-три пресни апликационни бода, което сочи за по-ниска концентрация в уличната доза и най-вероятно бързо преминаващ и неудоволетворяващ ефект за консуматора, поради което са направени следващи въвеждания, обусловили предозирането и смъртния изход. В такива случаи за това насочват и резултатите от химическият анализ със значително повисоки концентрации на метаболитните продукти на хероина във „вторите пътища”. От друга страна при значително ниски концентрации на метабо-
/ 75
литите на хероина в съчетание с алкохол или други лекарствени примеси, които от своя страна могат да бъдат в различни количествени съотношения също може да настъпи летален изход. Съдебномедицинският анализ на всеки случай трябва да включва множество фактори, като едни от най-важните са данните за продължителна употреба на наркотици, промяна на наркотика, комбинация с алкохол и лекарствени средства, количество и чистота на уличната доза, относителното време между отделните приеми, състоянието на организма към момента на последния прием. Налични заболявания и увреждания на органи, вкл. и такива свързани с продължителна употреба на наркотични вещества в своята съвкупност могат да са превалиращи или благоприятстващи отравянето и смъртния изход. При наркотиците и най-вече хероина не могат да се диференцират токсичните от леталните дози, тъй като в редица случаи даже и при приема на „обичайната” поносима доза може да настъпи смъртта, в зависимост от моментното състояние на организма. В генезата на смъртта се наблюдава наслагване на ефектите на дрогата с болестни промени в различни органи и тъкани, настъпили при продължителния прием на наркотични вещества. Болестните промени в кожата и подкожните меки тъкани, миокарда, белите дробове, черния дроб и бъбреците, които могат да бъдат самостоятелна причина за настъпване на смъртта, да създават условия за по-лесното развитие на други заболявания, най-често от възпалително естество с тежки усложнения или да са благоприятстващи фактори за смъртен изход от друго естество. Продължителната употреба на наркотични вещества води до тежки болестни процеси в жизненоважни органи, които се развиват както от директното действие на наркотика, така и във врзка с причинените от него значителни нарушения в имунната система с намаление на хуморалния и клетъчния имунитет с пряк резултат - намалена устойчивост на организма към инфекции с различна генеза. Проучванията показват, че нарушения в имунната система при HIV-негативни наркомани (основно хероиномани) се изразяват с инверзия на индекса T-helper/T-suppressor, намаляване на пролиферативната активност на лимфоцитите и производството на имуноглобулини, което обяснява честото развитие на различни инфекции. От друга страна във връзка с инжекционния начин на апликация на наркотиците (с употреба на една и съща игла или спринцовка) и поведенческите промени при лица повлияни от наркотични вещества, характеризиращи се с намаляване и „падане” на задръжките по отношение избор на сексуален партньор и безразборни полови контакти без предпазни средства са предпоставки за предаване на болести като HIV и хепатит С, които от своя страна допълнително компрометират вече намаления имунитет. Във връзка с нарушенията в имунната система, описани от редица автори става ясно, че морфинът (като
76 / ІII. Съдебномедицинско обсъждане
метаболитен продукт на хероина) увеличава миграцията на моноцитите, както и, че макрофагите играят важна роля в развитието на фиброзата в различни тъкани и органи при злоупотребяващи с хероин лица. Независимо от вида на наркотика и неговото разнообразно въздействие върху ЦНС, обуславящо определени ефекти, респ. възприятия, от морфологична гледна точка промените в различните тъкани и органите могат да бъдат обобщени в зависимост от начина на прием на дадено наркотично вещество, като най-използваните и широко разпространени сред наркоманите начини са инхалационния за канабиса и кокаина, инжекционния за хероина и пер оралния на амфетамини и екстази. На лице са множество и разнообразни морфологични промени в различни тъкани и органи, които не са специфични за различните видове наркотици, но са характерни за определен начин на прием. Познаването на морфологичния субстрат на тези промени, дават възможност за правилна и бърза диагностика на различните казуси. Във всички случаи обаче, морфоклиничните данни следва да се съпоставят с резултатите получени от химическият анализ и да се обсъжда критично комплекса от тях при всеки отделен случай. Комплексният стъпаловиден подход (събиране и съпоставяне на данните по цялата верига от предварителни сведения, оглед на местопроизшествие, съдебномедицинско изследване на трупа, химически анализ) при изясняването на всеки случай дава възможност за най-пълна и правилна съдебномедицинска и криминалистична интерпретация за изясняване причината за смъртта, което е съществен елемент, служещ като материална основа на органите на досъдебното и съдебното производство, за постановяване на решения при всеки отделен казус.
/ 77
IV. БИБЛИОГРАФИЯ
1.
В.О.С. Комитет експертов по лекарственной зависимости. Шестнадцатый доклад. Женева, 1969.
2.
3доровье мира. - Журнал ВОЗ, 1995.
3.
Лазаров, Ф., М. Василев. Методът на “снежната топка”: проучване сред злоупотребяващите с хероин в София. Социална медицина, №1, 1996, София, 16-18.
4.
Куценок, И., Димитров, Г. Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества. Институт по Поведенчески Стратегии. София 2004г
5.
Лазаров, Ф. Нови интердисциплинарни и организационни механизми на политиката към наркоманиите и наркотиците в България. В: Глобален подход в политиката към наркоманиите и наркотоците. София, 1997, 1-8.
6.
Монов, А. Екология и имунитет. С., 1993.
7.
Монов, А. Клинична токсикология. Том I. С., “Венел”ООД, 1997.
8.
М. Николова, Ю. Раденкова, А. Донкова, А. Илиев, Т. Тодоров, Й. Влахов, Р. Джераси, Б. Киперова – Някои системни и имунологични прояви при прием на хероин – Съвременна медицина, Год. LIV, кн. 5/2003, стр. 43 – 49.
9.
Овчаров, Р. Данчев, Н, Минчева. М, Николовал И, Дренскал Д, Симеонова. К, Вичева. В, Бояджиева. Н, Стефанова. Д, - Наркотици – медикобиологични и социални аспекти. 2006, стр. 1-183.
10.
Палм, Р. Образователни програми в Западна Европа в областта на наркотиците. Изводи от работни семинари, 31-38.
11.
Попов, Г. Дроги и превенция. -2002
12. Свиерстра, К. Репресия и прагматизъм в политиката към наркомании и наркотици: примери от опита на силовите ведомства в Холандия, Германия и Швеция, - 2004, 31-38. 13.
Станчев. Н, - Внезапна смърт на наркотрафикант пренасящ опакован хероин в стомаха. Информационен бюлетин – НИКК – МВР – 2008г. (125), стр. 8486
14. Стоянов, Ст. и И. Алтьнкова. Химически вещества в околната среда - токсично увреждане на черния дроб и имунната система. С., 1999. 15.
Тодоров, Т.А. – Дисертация - 2007.
16.
Abadinsky H. Drug Abuse: an Introduction. Chicago Nelson Hall, 1989, 30-31.
17.
Adler F., G. O. W. Mueller, W. S. Laufer. Criminology McGraw – Hill, inc, New York, 1991, 311-340.
78 / IV. Библиография 18.
Aggrawal, Anil. Narcotic Drugs. National Book Trust, India (1995), p. 52-3. ISBN 81-237-1383-5.
19. Albertson TE, Derlet RW, Van Hoozen BE. Methamphetamine and the expanding complications of amphetamines. West J Med . Apr 1999;170(4):214-9. [Medline] . 20.
American Heart Association. Toxicology in Emergency Cardiovascular Care. In: Field JM. Advanced Cardiovascular Life Support Resource Text for Instructors and Experienced Providers . 2008:259-287.
21.
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Toxicology in ECC. Circulation . 2005;112:IV126-IV-132.
22. Annual Report on the state of the drugs problem in Europe. European Monitoring Centre for Drugs and Drugs addiction (ЕMCDDA). Office for Official Publications of the European Communities, Lisbon, 2008. 23.
Anderson’s Pathology – 9 th edition 2002 vol. I, cap. Drug and chemical injuri.
24.
Assailly J-P, Biecheler M-B. Conduite automobile, drogues et risque routier [Driving, drugs and road risk]. Arcueil: INRETS, 2002: 87.
25. Bandi V. Recognizing drug-induced hyperthermia syndrome: how to distinguish between the possible toxicities. J Crit Illn . Dec 2002. 26.
Ball SA, Carroll KM, Babor TF, Rounsaville BJ. Subtypes of cocaine abusers: support for a type A-type B distinction. J Consult Clin Psychol. Feb 1995;63(1):11 5-24. [Medline].
27. Вashour T. Acute myocardial infarction resulting from amphetamine abuse: spasm thrombus interplay. Am Heart J 1994;128: 1237-1238. [PubMed] 28.
Barnett G, Hawks R, Resnick R (1981). “Cocaine pharmacokinetics in humans”. J Ethnopharmacol 3 (2-3): 353–66. doi:10.1016/0378-8741(81)90063-5. PMID 7242115.
29.
Bakir, A. A. et G. Dunea. Drugs of abuse and renal disease. - Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., 5, 1996, №2, 122-126.
30.
Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W, Montagnier L. (1983) Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 220(4599): 868-71 (20 May). PMID 6189183
31.
Berghaus G, Sheer N, Schmidt P. Effects of cannabis on psychomotor skills and driving performance, a meta-analysis of experimental studies. In: Kloeden CN, AJM, Road Accident Research Unit, the University of Adelaide, ed. Proceedings of 13th International conference on alcohol, drugs and traffic safety. Adelaide: 1995: 403-9.
32.
Bernard Laumon, Blandine Gadegbeku, Jean-Louis Martin, Marie-Berthe Biecheler. Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ Publishing Group Ltd. 2006 June 3; 332(7553): 1298. doi:10.1067/mjd.2001.109311. PMID 11174373.
/ 79 33.
Caiaffa WT, Vlahov D, Graham NM, Astemborski J, Solomon L, Nelson KE, Muñoz A. Drug smoking, Pneumocystis carinii pneumonia, and immunosuppression increase risk of bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus-seropositive injection drug users.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Dec;150(6 Pt 1):14938.
34.
Carey RJ, Damianopoulos EN, Shanahan AB (2008). “Cocaine effects on behavioral responding to a novel object placed in a familiar environment”. Pharmacol. Biochem. Behav. 88 (3): 265–71. doi:10.1016/j.pbb.2007.08.010. PMID 17897705.
35.
Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimulant overdose. Ann Emerg Med . Jul 1994;24(1):68-76. [Medline] . 15. Carr, D. J. et J. M. Serrou. - Immunopharmacology, 31, 1995, Ref. 118, 59-71.
36.
Calder KK, Severyn FA. Surgical emergencies in the intravenous drug user. Emerg Med Clin North Am . Nov 2003;21(4):1089-116. [Medline] .
37.
Camus P, Bonniaud P, Fanton A, Camus C, Baudaun N, Foucher P. Drug-induced and iatrogenic infiltrative lung disease. Clin Chest Med. Sep 2004;25(3):479-519, vi. [Medline] .
38.
Convention on Narcotic Drugs, 1961.
39.
Cody JT (May 2002). “Precursor medications as a source of methamphetamine and/or amphetamine positive drug testing results”. Journal of Occupational and Environmental Medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine 44 (5): 435–50. PMID 12024689.
40.
Colucciello SA, Tomaszewski C. Substance abuse. In: Rosen P, ed. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice . 4 th ed. St Louis, Mo: Mosby; 1998.
41.
Crove AV, Howse M, Bell GM, Henry JA, - Substance abuse and the kidney. QJM 2000;93:147-52.
42.
Cregler LL, Mark H. Medical complications of cocaine abuse. N Engl J Med . Dec 4 1986;315(23):1495-500. [Medline] .
43.
Cushman, P. Jr. et M. H. Grieco. Hyperimmuno-globulinemia associated with narcotic addiction. Effects of metadone maintenance treatment. - Am. J. Med., 54, 1973, №3, 320-326.
44.
David Shewan, Phil Dalgarno (2005). “Evidence for controlled heroin use? High levels of negative health and social outcomes among non-treatment heroin users in Glasgow” (PDF). British Journal of Health Psychology 10: 33–48. doi:10.1348/ 135910704X14582. http://www.gcal.ac.uk/news/downloads/BJHPpublished.pdf
45. Darke S, Kaye S, Duflou J. Comparative cardiac pathology among deaths due to cocaine toxicity, opioid toxicity and non-drug-related causes. Addiction . Dec 2006;101(12):1771-7. [Medline] . 46. De La Torre R, Farre M, Navarro M, Pacifici R, Zuccaro P, Pichini S. Clinical pharmacokinetics of amfetamine and related substances : monitoring in conventional and non-conventional matrices Clin Pharmacokinet. 2004;43(3):157-85
80 / IV. Библиография 47. Dettmeyer, R., B. Wessling et B. Madea. Heroin associated nephropathy - a postmorten study. - Forensic Sci. Int., 95, 1998, №2, 109-116. 48. DiMaio TG, DiMaio VJM. Excited Delirium Syndrome: Cause of Death and Prevention . New York: CRC Taylor and Francis Group; 2006. 49. Drug Abuse Warning Network, 2005:National Estimates of Drug-RelatedEmergency Department Visits . SAMHSA; 2006. 23. 50. Drevets, W et al (2001). “Amphetamine-Induced Dopamine Release in Human Ventral Striatum Correlates with Euphoria”. Psychiatry 49: 81–96. http://wwwpsych.stanford.edu/~knutson/rab/drevets01.pdf. Retrieved 23 May 2009. 51. Drummer OH, Gerastomoulos J, Batziris H, Chu M, Caplehorn J, Robertson MD, et al. The involvement of drugs in drivers of motor vehicles killed in Australian road traffic crashes. Accid Anal Prev 2004;36: 239-48. [PubMed] 52.
Dussault C, Brault M, Bouchard J, Lemire AM. The contribution of alcohol and other drugs among fatally injured drivers in Quebec; some preliminary results. Alcohol, Drugs and Traffic safety. Quebec: SAAQ, 2002: 423-30.
53.
Edeleanu L. “Uber einige Derivate der Phenylmethacrylsaure und der Phenylisobuttersaure”. Ber Deutsch Chem Ges. 1887;Vol 20:616.
54.
Epidemiologic Trends in Drug Abuse. National Institute on Drug Abuse, June 1997, NIH Publication, №98-4207, USA.
55.
Evans L. Traffic safety and the driver: Van Nostrand Reinhold, New York, 1991.
56.
Fattinger K, Benowitz NL, Jones RT, Verotta D (2000). “Nasal mucosal versus gastrointestinal absorption of nasally administered cocaine”. Eur. J. Clin. Pharmacol. 56 (4): 305–10. doi:10.1007/s002280000147. PMID 10954344.
57. Feldman JA, Fish SS, Beshansky JR, Griffith JL, Woolard RH, Selker HP. Acute cardiac ischemia in patients with cocaine-associated complaints: results of a multicenter trial. Ann Emerg Med . Nov 2000;36(5):469-76. [Medline] . 58. Filip M, Bubar MJ, Cunningham KA (2004). “Contribution of serotonin (5-hydroxytryptamine; 5-HT) 5-HT2 receptor subtypes to the hyperlocomotor effects of cocaine: acute and chronic pharmacological analyses”. J. Pharmacol. Exp. Ther. 310 (3): 1246–54. doi:10.1124/jpet.104.068841. PMID 15131246. 59.
Field Listing - Illicit drugs . CIA date 2008. ISSN 1553-8133
60. Fines RE, Brady WJ, DeBehnke DJ. Cocaine-associated dystonic reaction. Am J Emerg Med . Sep 1997;15(5):513-5. [Medline] . 61. Fokko J. van der Woude (2000). “Cocaine use and kidney damage”. Nephrology Dialysis Transplantation (Oxford University Press) 15 (3): 299–301. doi:10.1093/ ndt/15.3.299. http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/15/3/299. 62. Fried PA, Watkinson B, Gray R. Differential effects on cognitive functioning in 9- to 12-year olds prenatally exposed to cigarettes and marihuana. Neurotoxicol Teratol. 1998;20:293-306. 63.
Gay GR, Inaba DS, Sheppard CW, Newmeyer JA (1975). “Cocaine: history, epide-
/ 81 miology, human pharmacology, and treatment. a perspective on a new debut for an old girl”. Clin. Toxicol. 8 (2): 149–78. 64. G. Barnett, R. Hawks and R. Resnick, “Cocaine Pharmacokinetics in Humans,” 3 Journal of Ethnopharmacology 353 (1981); 65. Gold MS. Cocaine (and crack): clinical aspects. In: Lowinson JH, et al, eds. Substance Abuse: A Comprehensive Text . 2 nd ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Md; 1992. 66. Godfrey, M. Heroin. Gloucester Press, London, 1987. Goran ilić, Radovan Karadžić, Lidija Kostić-Banović, Jovan Stojanović. Chronic intravenous heroin abuse: impact on the liver. Medicine and biology vol.12, no 3, 2005, pp. 150 - 153 67. Grund, J-P. From the Straw to the Needle? Determinants of Heroin Administration Routed. In: Heroin in the Age of Crack-Cocaine, 215-258. Hall W, Babor TF. Cannabis use and public health: assessing the burden. Addiction. 2000;95:485-490. 69. Hayase T, Yamamoto Y, Yamamoto K (1999). „Role of cocaethylene in toxic symptoms due to repeated subcutaneous cocaine administration modified by oral doses of ethanol”. J Toxicol Sci 24 (3): 227–35. PMID 10478337. 70. Hilts, Philip J. (1994). Relative Addictiveness of Drugs. New York Times. 71. Hilber B, Scholze P, Dorostkar MM (November 2005). „Serotonin-transporter mediated efflux: a pharmacological analysis of amphetamines and non-amphetamines”. Neuropharmacology 49 (6): 811–9. doi:10.1016/j.neuropharm.2005.08.00 8. PMID 16185723. 72. Howlett AC, Barth F, Bonner TI, Cabral G, Casellas P, Devane WA, Felder CC, Herkenham M, Mackie K, Martin BR, Mechoulam R, Pertwee RG. International Union of Pharmacology. XXVII. Classification of cannabinoid receptors. Neuroscience of Drug Abuse Program, Julius L. Chambers Biomedical/Biotechnology Research Institute, North Carolina Central University, Durham, North Carolina, USA. 73.
Hollander JE, Hoffman RS, Gennis P, et al. Prospective multicenter evaluation of cocaine-associated chest pain. Cocaine Associated Chest Pain (COCHPA) Study Group. Acad Emerg Med . Jul-Aug 1994;1(4):330-9. [Medline] .
74. Hollander JE, Hoffman RS. Cocaine-induced myocardial infarction: an analysis and review of the literature. J Emerg Med . Mar-Apr 1992;10(2):169-77. [Medline] . 75. Hollander JE, Hoffman RS, Burstein JL, Shih RD, Thode HC Jr. Cocaine-associated myocardial infarction. Mortality and complications. Cocaine-Associated Myocardial Infarction Study Group. Arch Intern Med 1995 May 22;155(10):1081-6. 76. Huestis M, Henningfield J, Cone E. Blood cannabinoids. I. Absorption of THC and Formation of 11-OH-THC and THCCOOH during and after smoking Marijuana. J Analyt Toxicol 1992;16: 276-82. [PubMed] 77. Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Blood cannabinoids. II. Models for the prediction of time of marijuana exposure from plasma concentrations of delta 9-tetrahydrocannabinol (THC) and 11-nor-9-carboxy-delta 9-tetrahydrocannabinol (THCCOOH) Journal of Analytical Toxicology. 1992 Sep-Oct;16(5):283-90. PMID 1338216
82 / IV. Библиография 78. Iverson, Leslie. Speed, Ecstacy, Ritalin: the science of amphetamines. Oxford, New York. Oxford University Press, 2006. 79. Jared A. Jaffe; Kimmel, PL (2006). “Chronic Nephropathies of Cocaine and Heroin Abuse: A Critical Review”. Clinical Journal of the American Society of Nephrology (American Society of Nephrology) 1 (4): 655. doi:10.2215/CJN.00300106. PMID 17699270. 80. Jeffcoat AR, Perez-Reyes M, Hill JM, Sadler BM, Cook CE (1989). “Cocaine disposition in humans after intravenous injection, nasal insufflation (snorting), or smoking”. Drug Metab. Dispos. 17 (2): 153–9. PMID 2565204. 81. John C. Kramer, “Introduction to Amphetamine Abuse,” Journal of Psychedelic Drugs, vol. II, no. 2 (1969): 1. 82. J.Tomashefski, J.Felo - The pulmonary pathology of illicit drug and substance abuse. Current Diagnostic Pathology – 2004; Volume 10, Issue 5, Pages 413-426. 83. Karch SB. Karch’s Pathology of Drug Abuse. In: Cocaine . 3 FL: CRC Press; 2002. 84. Keller KB, Lemberg L. The cocaine-abused . Nov 2003;12(6):562-6. [Medline].
heart.
rd
Am
ed. Boca Raton J
Crit
Care
85. Kochaar M, Hosko MJ. Electrocardiographic effects of marijuana. JAMA 1973;225: 25-27. [PubMed] 86. Kleerup EC, Koyal SN, Marques-Magallanes JA, Goldman MD, Tashkin DP. Chronic and acute effects of “crack” cocaine on diffusing capacity, membrane diffusion, and pulmonary capillary blood volume in the lung. Chest . Aug 2002;122(2):62938. [Medline] . 87. Lamers C, Ramaekers J. Visual search and urban city driving under the influence of marijuana and alcohol. Maastricht: National Highway Transport Safety Administration, 2000. (US DOT HS 809 020.). 88. Laumon B, Gadegbeku B, Martin JL, the SAM group. Stupéfiants et accidents mortels de la circulation routière (Projet SAM), Partie III: analyse épidémiologique [Drugs and fatal road traffic accidents (SAM Project), Part III: epidemiological analysis]. Paris: OFDT ed, 2005. 89. Lexion of Alcohol and Drud Terms. WHO, Geneva, 1994. 90. Liguori A, Gatto C, Robinson J. Effects of marijuana on equilibrium, psychomotor performance, and simulated driving. Behav Pharmacol 1998;9: 599-609. [PubMed] 91. Longo MC, Hunter CE, Lokan RJ, White JM, White MA. The prevalence of alcohol, cannabinoids, benzodiazepines and stimulants amongst injured drivers and their role in driver culpability. Part I: the prevalence of drug use in drivers, and characteristics of drug-positive group. Accid Anal Prev 2000;32: 613-22. [PubMed] 92. Longo MC, Hunter CE, Lokan RJ, White JM, White MA. The prevalence of alcohol, cannabinoids, benzodiazepines and stimulants amongst injured drivers and their role in driver culpability. Part II: The relationship between drug prevalence and drug concentration, and driver culpability. Accid Anal Prev 2000;32: 623-32. [PubMed]
/ 83 93. Lynn B. Burnett, Carlos J. Roldan. Toxicity, Cocaine. Emergency Medicine & Forensic Pathology, Touro University College of Osteopathic Medicine, California http://emedicine.medscape.com/article/813959-overview 94. Malbrain ML, Neels H, Vissers K, et al. A massive, near-fatal cocaine intoxication in a body-stuffer. Case report and review of the literature. Acta Clin Belg .1994;49(1):12-8. [Medline] 95. Maria do Sameiro Faria, Susana Sampaio, Victor and Elisio Carvalho – Nephropathy associated with heroin abuse in Caucasian patients – Nphrol Dial Transplant (2003) 18: 2308-2313. 96. Mann R, Brands B, Macdonald S, Stoduto G. Impacts of cannabis on driving: An analysis of current evidence with an emphasis on Canadian data. Ontario: Road Safety and Motor Vehicle Regulation, 2003. 97. Margaret Reist “A rose by another name: crack pipe”. Lincoln Journal Star. (January 16, 2005). http://www.journalstar.com/news/local/article_28e66c86-1ef852dc-ac0a-f3933ed6ec5a.html. Retrieved 2009-08-21. 98. McCarron MM, Wood JD. The cocaine ‘body packer’ syndrome. Diagnosis and treatment. JAMA . Sep 16 1983;250(11):1417-20. [Medline] 99. Mouhaffet A, Madu E, Satmary W, Fraker T. Cardiovascular complications of cocaine. Chest 1995;107: 1426-1434. [PubMed] 100. McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation . Apr 8 2008;117(14):1897-907. [Medline] . 101. McMullen MJ. Cocaine, amphetamines, and other stimulants. In: Rosen P, ed. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice . 4 th ed. Mosby: St Louis, Mo; 1998. 102. MieIke, I. R., W. Deppe et C. H. Lucking. Brachial plexus lesions and rhabdomyolysis after heroin abuse: pointers to an immunological genesis. -Dtsch. Med. Wochenschr., 120,1995, №3, 55-59. 103. Minor RL Jr, Scott BD, Brown DD, Winniford MD. Cocaine-induced myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Ann Intern Med . Nov 15 1991;115(10):797-806. [Medline] . 104. M. N. Bates and T. A. Blakely. 1999. Role of Cannabis in Motor Vehicle Crashes Epidemiologic Reviews 21: 222 - 32 (PubMed) 105. Moskowitz H. Marihuana and driving. Acc Anal Prev 1985;17: 323-45. 106. Moore KE (June 1977). “The actions of amphetamine on neurotransmitters: a brief review”. Biol. Psychiatry 12 (3): 451–62. PMID 17437. 107. National Survey on Drug Use and Health . SAMHSA; 2006. 108. Spencer’s – Pathology of the lung – 5th edition, Intravenous Drug Abuse. 109. National Institute on Drug Abuse. NIDA InfoFacts: Crack and Cocaine. Available at: http://www.nida.nih.gov/Infofacts/cocaine.html. 2005
84 / IV. Библиография 110. National Institute on Drug Abuse. Research Report Series - Cocaine Abuse and Addiction. Available at: http://www.nida.nih.gov/ResearchReports/Cocaine/cocaine2.html#scope. 2005; 111. National Survey on Drug Abuse and Health: National Results . SAMHSA; 2007. 112. Nadia Solowij, Robert S. Stephens, Roger A. Roffman, Thomas Babor, Ronald Kadden, Michael Miller, Kenneth Christiansen, Bonnie McRee, Janice Vendetti. For the Marijuana Treatment Project Research Group - Cognitive functioning of long-term heavy cannabis users seeking treatment. Journal of the American Medical Association (US) - 2002, Vol. 287, No. 9 p1123-1131 113. Nora D. Volkow; Wang, GJ; Fischman, MW; Foltin, R; Fowler, JS; Franceschi, D; Franceschi, M; Logan, J et al. (2000). “Effects of route of administration on cocaine induced dopamine transporter blockade in the human brain”. Life Sciences 67 (12): 1507–1515. doi:10.1016/S0024-3205(00)00731-1. PMID 10983846. Office of National Drug Control Policy, ONDCP. Drug Policy Information Clearinghouse Factsheet. Cocaine November 2003. Available at: http://www.whitehousedrugpolicy.gov/publications/factsht/cocaine/. 115. Olumbe, A. K., Kalebi, A.Y. DEATH FROM BODY PACKER SYNDROME: CASE REPORT East African Medical Journal Vol. 81 No. 4 April 2004 116. Ostrea EM Jr, Ostrea AR, Simpson PM. Mortality within the first 2 years in infants exposed to cocaine, opiate, or cannabinoid during gestation. Pediatrics . Jul 1997;100(1):79-83. [Medline] . 117. O V Zaĭrat’iants, A B Gasanov. The morphology of the immune system in opiomania, cannabism, and polynarcotism. Arkh. Patol.; 71 (5) :35-40 19938701 118. Paul D. M., Drug and Aggression. - Medicine, Science and The Law, John Wright and Sons Ltd, Bristol, 15, 1975, № 1, 16-21. 119. Perneger TV, Klag MJ, Welton PK. – Reactional drug use: a neglected risk factor end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2001; 38:49-56. 120. Perrone J, Hoffman RS. Cocaine. In: Tintinalli JE, ed. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide . 4 th ed. NY: McGraw-Hill; 1996. 121. Peces R, Diaz-Corte C, Baltar J, Seco M, Alvarez-Grande J. – Haemolytic – uraemic syndrome in a herion addict. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:3197-9. 122. Pigolkin IuI, Bogomolova IN, Bogomolov DV. Forensic medical evaluation of the morphological alterations of the liver in drug abuse. Sud Med Ekspert. 2002 SepOct;45(5):33-5. 123. Pope HG, Gruber AJ, Yurgelun-Todd D. The residual neuropsychological effects of cannabis: the current status of research. Drug Alcohol Depend. 1995;38:25-34. 124. Ророv G. City Report - Varna, 1997. Joint Pompidou Group/UNDCP Project, Couneil of Europe, Strasbourg. 125. Pope HG Jr, Gruber AJ, Hudson JI, Huestis MA, Yurgelun-Todd D. Neuropsychological performance in long-term cannabis users. Archives of General Psychiatry. 2001 Oct;58(10):909-15. PMID 11576028 126. Ramón Peces; Navascués, RA; Baltar, J; Seco, M; Alvarez, J (1999). “Antiglomerular Basement Membrane Antibody-Mediated Glomerulonephritis after Intranasal
/ 85 Cocaine Use”. Nephron 81 (4): 434–438. doi:10.1159/000045328. PMID 10095180. 127. Rasmussen, Nicolas (2008). “Ch. 4”. On Speed: The Many Lives of Amphetamine. New York, New York: New York University Press. ISBN 0-8147-7601-9. 128. Rebecca J Garten, Shenghan Lai, Jinbing Zhang, Wei Liu, Jie Chen, David Vlahov, Xiao-Fang Yuл. Rapid transmission of hepatitis C virus among young injecting heroin users in Southern China. International Journal of Epidemiology - 2004, Volume 33, Number 1, pp. 182-188 129. R. Baselt, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 8th edition, Biomedical Publications, Foster City, CA, 2008, pp. 83-86. 130. R. Baselt, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 8th edition, Biomedical Publications, Foster City, CA, 2008, pp. 349-355. 131. Reese, W. G. et L. M. Sullivan. Tc-99m labeled wBC of lower extremityabscesses and skin necrosis due to skin pooping. - Clin. Nucl. Med., 22, 1997, №12, 865-866. 80. Rocheleau, A. M., D. Boyum. Measuring Heroin Availability in Three Cities. Office of National Drug Control Poliey, Executive Office of the President. Washington, 1994. 132. Renzi FP. Cocaine poisoning. In: Harwood-Nuss AL, ed. The Clinical Practice of Emergency Medicine . 2 nd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Raven Publishers; 1996. 133. Rivara FP, Mueller BA, Somes G, Mendoza CT, Rushforth NB, Kellermann AL. Alcohol and illicit drug abuse and the risk of violent death in the home. JAMA . Aug 20 1997;278(7):569-75. [Medline] . 134. Rose JS. Cocaethylene: a current understanding of the active metabolite of cocaine and ethanol. Am J Emerg Med . Jul 1994;12(4):489-90. [Medline] . 135. Robbe H, O’Hanlon J. Marijuana, alcohol and actual performance. Maastricht, Netherlands: National Highway Transport Safety Administration, 1999. (US DOT HS 808 939.). 136. Robins – Pathologic basic of Disease. 7th Edition -2002 137. Strategy Framework and Work Plan 1997. Programe on Substance Abuse. WHO, 1997. Ständer S, Schmelz M, Metze D, Luger T, Rukwied R. Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal structures in human skin. J Dermatol Sci. 2005 Jun;38(3):177-88. 138. Tan, A. U. Jr., A. H. Cohen et B. S. Levine. Renal amyloidosis in a drug abuser. - J. Am. Soc. Nephrol., 5, 1995, №9. 139. Tazelaar HD, Karch SB, Stephens BG, Billingham ME. Cocaine and the heart. Hum Pathol . Feb 1987;18(2):195-9. [Medline] . 140. Tennant, F. et D. Moll. Seroprevalence of hepatitis A, B, C and D markers and liver function abnormalities in intravenous heroin addicts. - J. Addictive Dis., 14, 1995, №3, 35-49. 141. The Single Convention on Narcotic Drugs, Preparations for the coming into force 1961. 142. Terhune KW. An evaluation of responsibility analysis for assessing alcohol and drug crash effects. Accid Anal Prev 1983;15: 237-46. 143. Vanek J, Jirovec O. Parasitäre pneumoniae, plasmazellulärenpneumonie der früh-
86 / IV. Библиография geborenen, verurscaht durch Pneumocystis carinii. Zentralbl Bakteriol Parasitenkd Infektionskr Hyg. 1952;158 :120 –127[Medline] 144. Vasica G, Tennant CC (2002). “Cocaine use and cardiovascular complications”. Med. J. Aust. 177 (5): 260–2. PMID 12197823. http://www.mja.com.au/public/issues/177_05_020902/vas10632_fm.html. 145. Voelker R. “Decent research and closure” needed on medical marijuana, says head of NIH panel. JAMA. 1997;278:802. 146. Watson WA, Litovitz TL, Klein-Schwartz W, et al. 2003 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med . Sep 2004;22(5):335-404. [Medline] . 147. Watson SJ, Benson JA, Joy JE. Marijuana and medicine: assessing the science base: a summary of the 1999 Institute of Medicine report. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:547-552. 148. Westover AN, Nakonezny PA, Haley RW. Acute myocardial infarction in young adults who abuse amphetamines. Retrieved on June 3, 2008. Drug Alcohol Depend. 2008 Jul 1;96(1-2):49-56. Epub 2008 Mar 19.244. 149. Wilson LD, Jeromin J, Garvey L, Dorbandt A (2001). “Cocaine, ethanol, and cocaethylene cardiotoxity in an animal model of cocaine and ethanol abuse”. Acad Emerg Med 8 (3): 211–22. doi:10.1111/j.1553-2712.2001.tb01296.x. PMID 11229942. 150. William Wilson, Roy Mathew, Timothy Turkington, Thomas Hawk, R. Edward Coleman and James Provenzale. Brain Morphological Changes and Early Marijuana Use: A Magnetic Resonance and Positron Emission Tomography Study. Journal of Addictive Diseases Volume 19 Number 1; 2000; page 1-22