DEMANDE DE PLACE EN MULTI-ACCUEILS ET CRECHE FAMILIALE MUNICIPALE Les inscriptions se font, à partir du 3éme mois de grossesse Sur rendez-vous au 01.69.54.54.66 Au service Petite Enfance Place de Générale DE GAULLE 91205 ATHIS-MONS cedex TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Copie des pièces à fournir :
Justificatif de la C.A.F Attestation employeur des 2 parents Justificatif de domicile des 2 parents de moins de 3 mois Taxe d’habitation Certificat de grossesse (si l’enfant n’est pas né) Justificatif concernant une situation particulière Acte de naissance intégral ou copie du livret de famille (Certificat médical, procédure judiciaire…) (si l’enfant est né ou à remettre au plus tard 2 mois après la naissance)
DATE D’ACCUEIL SOUHAITEE : ________/_______/_______ Nom de l’enfant : …………………….………………....
Date de naissance (prévue) : ………………………… .
Domicile de l’enfant : Père
Mère
Prénom : ………………………………………………….
Sexe : F
M
Autres …………………………………………………...……..
Autres renseignements : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………...
1
Nom de la Mère : …………….……….……..….…………….
Nom du Père : …..…………...………..…….
Nom de jeune fille : ……………………………..……….
Prénom : ……………..…….…………………
Prénom : ……………………………………….…..……..... Marié
Union Libre
Pacs
Célibataire
Veuf (ve)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Date de naissance : …………………………………..….. Date de naissance : ………………….…………………. Tél. fixe : …………………………………………………… Tél. fixe : …………………………………………………. Portable : …………………………………………………
Portable : …………………………………………………
Adresse Mail : ……………………………………………
Adresse Mail : …………………………………………....
Adresse du domicile :
Adresse du domicile, si différente :
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………………………………………………………….….
……………………………………………………………...
………………………………………………………….….
Numéro d’allocataire : …………………………… Avez-vous déjà bénéficié d’une place en crèche pour un de vos enfants ?
oui non
Autre(s) enfant(s) à charge ou à naître : Noms Prénoms
Années de naissance
Accueil en structures petite enfance de la ville Aujourd’hui
Années précédentes
2
Profession de la Mère : …………………………….….
Profession du Père : ………………………………
Coordonnées de l’employeur :
Coordonnées de l’employeur :
(Nom, adresse, ville, téléphone)
(Nom, adresse, ville, téléphone)
…………………………………………………………….
………………………………………………...…………...
………………………………………………………..…..
……………………………………………………………..
………………………………………………………..…..
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…………………………………………………………
………………………………………………………….
Horaires de travail de la Mère : LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
SAMEDI
ARRIVEE DEPART
Horaires de travail du Père : LUNDI ARRIVEE DEPART
Autres renseignements : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………….........................................................................................
3
Souhaitez-vous un accueil en :
Occasionnel
Régulier (contrat)
Numérotez votre choix par ordre de préférence Multi-accueil La prairie
Maison de la petite enfance 6 allée de la Prairie
7h30 à 18h45
Multi-accueil L’aquarelle
Maison de la petite enfance 6 allée de la Prairie
8h30 à 18h00
Lundi au vendredi Lundi au vendredi
Crèche familiale L’enfant est accueilli au domicile d’une assistante maternelle agrée, employée par la Ville. Elle est encadrée par l’équipe pluridisciplinaire de la crèche familiale (puéricultrice, éducatrice de jeunes enfants). Chaque semaine, des activités collectives sont organisées par l’éducatrice, au sein de la structure ou dans les bibliothèques, ludothèques…
Multi-accueil La farandole
27 rue Ferdinand Buisson
Multi-accueil Les lutins
Espace Goscinny Place Mendès France
Crèche privée Les petits chaperons rouges
41/47 avenue François Mitterrand
Crèche privée Les petits chaperons rouges
ZAC les Gâtines SAVIGNY SUR ORGE
Crèche privée Les P’tits Loupings (les deux parents doivent être en horaires atypiques)
Rue Jean-Pierre Bénard
quartier du Val quartier Centre-Ville quartier Noyer Renard quartier du Plateau quartier Mons – Plaine Basse
7h30 à 18h45 Lundi au vendredi
7h30 à 18h45 Lundi au vendredi
8h30 à 18h00 Lundi au vendredi
7h30 à 18h45 Lundi au vendredi
7h30 à 18h45 Lundi au vendredi
5h00 à 22h30 Lundi au samedi
Nombre de jours de garde par semaine : 1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
5 jours
6 jours
*
SAMEDI
*
Notez les heures d’arrivées et de départs souhaitées LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
ARRIVEE DEPART
Nombre de semaines de congés de l’enfant (septembre à août) : ……………………………………………………
* : Uniquement pour la crèche privée Les P’tits Loupings
4
Avez-vous un véhicule pour accompagner l’enfant : Oui
Non
Dans votre environnement, des personnes peuvent-elles garder l’enfant ? Oui Si oui :
Non Lundi
Mardi
Occasionnellement
Régulièrement
Mercredi
Vendredi
Jeudi
Antécédents familiaux : Allergies
si oui lesquelles : ……………………………………………………………………..
Régimes alimentaires
si oui lesquelles : ……………………………………………………………………..
Autres ……………………………………………………………………………………………………………….. Autres renseignements : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Date :……………………………… Signatures des parents
Mère
Père
Cadre réservé au service : ………………………………………………………………........................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................
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