DEMANDE DE SUBVENTION 2010 à retourner en mairie avant le 13 novembre 2009 Nom de l’Association : ............................................................................................................................................................. N° de SIREN ou d’inscription en Préfecture ou Waldeck : ...................................................................................................... Adresse du Siège Social : ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. Téléphone : ......................................................... Fax : ...................................................................
Les référents de l’association Le Président Nom : ................................................................ Prénom : ....................................................................................................... Adresse personnelle : .............................................................................................................................................................. Code postal : ....................... Ville : ........................................................................................................................................ Tél. domicile : ...................................... Tél. travail : ..................................... Tél. portable : ................................................. Nom du trésorier : ...................................................................................... Tél. : ................................................................... Nom du secrétaire : .................................................................................... Tél. : ................................................................... Nom du directeur (le cas échéant) : ........................................................... Tél. : ...................................................................
Nature des actions de l’association (entourer la mention qui convient) Sport
Culture
Jeunesse
Social
Autres (préciser) : ...............................................................................
Nombre d’adhérents : ......................................... Nombre d’adhérents Athégiens : ............................................................. Sport : Nombre de licenciés adultes : ................. Nombre de licenciés enfants : ................................................................. Nombre de licenciés Athégiens : ........................ Tarif adhésion : ........................................................................................
Bilan 2009 - Faits marquants et évolution des finances de l'association .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................
CADRE DE CONTRÔLE DU DOSSIER RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION Documents joints au dossier :
Date de réception du dossier en mairie :
Rapport d’activité 2008 et/ou 2009
Compte de résultat 2008
Procès verbal de la dernière assemblée générale
Relevé d’Identité Bancaire
..............................................................
Demande de subvention aux associations 2010 – Page 1/2
DEMANDE DE SUBVENTION 2010 à retourner en mairie avant le 13 novembre 2009 Objectifs permanents de l’association (par ordre de priorité) : .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. Nature des activités régulières envisagées pour 2010
Nbre d’heures
Nbre de personnes
Coût
(par ordre d’importance du public touché)
hebdomadaires
concernées
estimé
Nouveaux projets pour l’année 2010
Coût estimé
Planning des manifestations organisées par l’association pour 2010 Date
Nature
Lieu
Coût estimé
Je soussigné(e) (nom, prénom), .............................................................................................................................................. Représentant(e) légal(e) de l’association ................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................................. Déclare que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exacts les informations contenues dans le présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ; Demande une subvention pour un montant de : ...................................................................................€
Signature du Président
Cachet de l’association
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