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RT-PCR SARS-CoV-2 SANS PRESCRIPTION ARRETE DU 24 JUILLET 2020
NOM ___________ NOM DE NAISSANCE ______
PRENOM _____ / -'-/__ DATE DE NAISSANCE _____.___ Mall ________
N° DESS ---------CENTRE DE SECU (CPAM, MSA, MGEN, MCVPAP, SNCF+ DEPARTEMENT) ---
ADRESSE ____________ MEDECIN TRAITANT OU A CONTACTER ___________
-rel p�.w\:..�\)lt.. : __________