Stotteren zit in de hersenen
Als praten niet vanzelfsprekend is Op elke honderd pasgeboren baby’s zijn er gemiddeld drie die enkele jaren nadien zullen stotteren. Hoewel stress de spraakstoornis duidelijk in de hand werkt, is ze er niet de oorzaak van. Die ligt in de hersenen. Door Els VERWEIRE
Eos 24
Eos 25
W
ie stottert, onderbreekt onvrijwillig en ongewild zijn woorden, terwijl hij die aan het uitspreken is. En dat heeft absoluut niets te maken met de gewone haperingen die ons allemaal wel eens overkomen, omdat we wat langer naar een woord moeten zoeken of omdat we een zin moeten afbreken en heropbouwen. Stotteren en gewoon stamelen zijn zelfs heel makkelijk van elkaar te onderscheiden, omdat de haperingen die typisch zijn voor stotteren bijna niet voorkomen bij vlotte sprekers. Wie stottert, herhaalt lettergrepen of klanken, waarbij hij een woord afbreekt en bijvoorbeeld ‘va-vavandaag’ zegt. Daarnaast verlengt hij klanken, zowel klinkers als medeklinkers, waarbij hij dingen zegt ‘vaaaaaaaaan’ dit soort of ‘vvvvvvvvan’ dat. En ten slotte kunnen zijn spreekspieren blokkeren, zoals die van de lippen of de tong, waardoor hij een paar seconden niets weet uit te brengen. ‘Hoor je zulke dingen, dan mag je er voor 97 procent zeker van zijn dat die persoon stottert’, zegt Ronny Boey, postdoctoraal onderzoeker aan de Universiteit Antwerpen. Hij specialiseert zich al sinds 1980 in stotteren. ‘Het enige wat zowel bij stotteren als bij vlot spreken voorkomt, zijn sommige korte ontspannen herhalingen van een woordje, zoals ‘en-en-en’. Maar dat overlapt voor nog geen 3 procent. Bovendien: als iemand meer dan drie keer per honderd woorden zo’n onderbreking maakt, wijst dat sowieso al op stotteren.’ Drie jaar en drie maanden
Van alle pasgeborenen zal 3 procent ooit stotteren. Dat is in verschillende onderzoeken in binnen- en buitenland vastgesteld. Om te achterhalen wanneer kinderen precies beginnen te stotteren voerde Boey tussen 1991 en 2006 een epidemiologische studie uit bij 1.549 mensen. Uit de resultaten bleek dat kinderen gemiddeld drie jaar en drie maanden oud zijn als ze voor het eerst haperen met taal. De helft begint er iets vroeger aan, vooral omdat de taalontwikkeling bij hen iets sneller gaat. ‘Je hebt kinderen die qua taal absoluut vooruit zijn en bijvoorbeeld al op hun tweede verjaardag praten als een driejarige’, vertelt Boey. ‘Daarnaast heb je kinderen met een normale taalontwikkeling en ten slotte een groep bij wie het wat trager gaat. Dat kan het ogenblik waarop stotteren ontstaat al met vier maanden laten uiteenlopen, want wie vroeg taal ontwikkelt, kan ook vroeger beginnen met stotteren. Dat meisjes er gemiddeld twee maanden eerder aan beginnen dan jongens heeft daarmee te maken, want het blijkt dat meer meisjes dan jongens hun spraak en taal iets sneller ontwikkelen. En ook temperamentvolle kinderen hebben er om dezelfde
Vroeger kregen stotterende kinderen spreektechnieken aangeleerd. Ze begonnen daardoor zo over hun praten te piekeren dat ze nog meer gingen stotteren.
reden eerder last van. Die beginnen ook vaker dan normaal plots te stotteren, terwijl de meesten er geleidelijk aan inrollen.’ Verder stelde Boey vast dat 90 procent van alle kinderen die ooit zullen stotteren dat doet voor ze 6 jaar zijn, of dus voor ze de kleuterschool verlaten. ‘Enkelingen beginnen pas te stotteren als ze 8 à 9 zijn, maar dat zijn uitzonderingen. Het is bovendien niet uitgeslo-
Galaburda toonden in de jaren 1980 aan dat stotteren, maar ook dyslexie, hoogbegaafdheid en extreme talenten, gepaard gaan met een ongewone opbouw van de hersenstructuren, waaronder een ongewone asymmetrie in de hersenen (zie ‘Slechte verbindingen’). Terwijl de taal van vlotte sprekers meestal overwegend door een enkele hersenhelft wordt aangestuurd – bij de meesten de lin-
In de puberteit stotteren jongens zes keer meer dan meisjes ten dat ze al eerder lichtjes stotterden, maar dat dat niet meteen werd opgemerkt. Want niet iedereen stottert even erg. Mensen die heel licht stotteren zullen eens een woord of klank herhalen, maar hebben verder geen problemen. Slechts bij een kleine niche is het stotteren zo’n handicap dat normaal functioneren niet lukt.’ Ongewone hersenstructuren Waarom iemand begint te stotteren is nog grotendeels onduidelijk. De Amerikaanse neurologen Norman Geschwind en Albert
Eos 26
ker – zagen zij in de hersenen van stotterende sprekers dat er spraakcentra aanwezig waren in beide hersenhelften. Neurochirurg Dirk De Ridder van het UZ Antwerpen beaamt dat zowel structurele als functionele hersenonderzoeken duidelijk aantonen dat de hersenen van mensen die stotteren, verschillen van mensen die dat niet doen. ‘Deze verschillen bestaan in welbepaalde hersenstructuren en in hersenverbindingen tussen die hersenstructuren’, vertelt hij. ‘Ze leiden uiteindelijk tot verschillen in hersenfunctie, meer bepaald in spraakfunctie.’
Ook groeihormonen zoals testosteron worden met de vinger gewezen, wat meteen zou verklaren waarom veel meer jongens dan meisjes stotteren. Bij kleuters ligt de verhouding nog op 60 procent jongens tegenover 40 procent meisjes, in de puberteit loopt dat op tot 6 keer meer jongens dan meisjes. Wellicht omdat jongens voor taal biologisch benadeeld lijken te zijn door het effect van groeihormonen op de ontwikkeling van hun brein, maar ook omdat meer meisjes op jongere leeftijd herstellen van stotteren dan jongens. Bij volwassenen nivelleert de verhouding zich weer wat meer, ook al blijven mannen 3 à 4 keer meer problemen hebben dan vrouwen. Je hoort vaak dat stotteren een normale fase is in de spraakontwikkeling van een kind en dat het wel zal overgaan. Maar dat is volgens Boey absoluut fout. ‘Natuurlijk herstel komt wel voor, maar hangt voor een groot stuk af van de initiële stotterernst. Wie licht stottert, heeft zonder therapie 73 procent kans om spontaan te herstellen. Maar wie zwaar stottert, ziet zijn kansen om het zonder behandeling te redden slinken tot amper 26 procent. Toch kan ook wie licht stottert beter zo snel mogelijk een therapeut opzoeken, want stotteren kan een ingewikkeld kluwen van gedragingen in gang zetten. Stottermomenten zijn namelijk heel vervelende ervaringen die de meesten willen ontwijken, verbergen of onderdrukken of in ieder geval zo snel mogelijk willen doorworstelen. En dan krijg je snel conditioneringsprocessen die erg moeilijk af te leren zijn.’ Zelfs kleine kinderen die er zich nog niet eens van bewust zijn dát ze stotteren, kunnen al vermijdingsgedrag vertonen. Zo’n kind probeert bijvoorbeeld risicovolle woorden of klanken te vermijden door ze aanvankelijk onbewust te vervangen door makkelijker uitspreekbare synoniemen. ‘Kat’ wordt ‘poes’ bijvoorbeeld. Ook gaan ze moeilijke woorden omschrijven, gesprekken vermijden of klanken uitstellen tot ze voelen dat de kans kleiner is dat ze gaan stotteren. Als ze met hun spreekspieren vast zitten, kunnen ze gaan ‘duwen’ om uit dat moeilijke moment te geraken. Je ziet ze dan gespannen bewegingen en grimassen maken, het hoofd naar voren brengen of opzij schudden, met de kaken trekbewegingen maken, de ogen dichtknijpen, handen en voeten bewegen of uitschieten met de stembanden. Ook dat is heel moeilijk te onderdrukken. Monster Study Dat kinderen beginnen te stotteren door anderen te imiteren is een van de vele kwakkels die over stotteren de ronde doen. Maar het grootste misverstand is wellicht dat stotteren wordt veroorzaakt door stress. Die idee is
Slechte verbindingen Wie stottert, heeft een andere hersenstructuur. Om te begrijpen wat er bij stotteren precies foutloopt, legt neurochirurg Dirk De Ridder uit wat er in onze hersenen gebeurt als we een gesprek voeren. Bij normale spraak verwerken de hersenen verschillende aspecten van de spraak – lexicaal, syntactisch, fonologisch, pragmatisch – parallel. De hersenen herkennen woorden al binnen de 100 à 150 milliseconden ter hoogte van de linker posterieure temporale gyrus – het gebied van Wernicke. Na 250 milliseconden analyseren de hersenen de betekenis en context van deze woorden. Vervolgens gaat de linker prefrontale schors na 300 milliseconden een beweging plannen, nog eens 100 milliseconden later komt een articulatieprogramma in actie en voert de motorische schors de geprogrammeerde beweging uit, nog wat gefilterd of aangepast door de basale ganglia.’ Bij mensen die stotteren zijn zowel de waarneming, de planning als de uitvoering van de spraak verstoord. Anatomisch zijn er verschillen te zien ter hoogte van de linkszijdige verbindingsbanen tussen de auditieve hersenschors die instaat voor de perceptie, de premotore die de planning maakt, en de motore die het plan uitvoert. Deze slechte verbindingen leiden tot een timingprobleem, waarbij de premotore schors actief wordt voordat het articulatieprogramma aankomt uit de prefrontale schors. ‘Dat is te vergelijken met een pianist (motore schors) die een onbekend stuk begint te
nog een gevolg van het omstreden onderzoek dat Wendell Johnson van de universiteit van Iowa en zijn studente Mary Tudor in 1939 uitvoerden. Johnson ging ervan uit dat veeleisende moeders het stotteren van hun kinderen veroorzaakten door angstig, afwijzend of zelfs hysterisch te reageren op normale haperingen in hun spraak. Om deze hypothese te bevestigen deden ze onderzoek op 22 weesjes waarvan de ene helft maandenlang negatieve commentaar kreeg op de minste fout in hun spraak en de andere helft positieve. In 2007 kregen zes van deze ondertussen bejaarde wezen een financiële compensatie van de staat Iowa, omdat ze levenslange psychologische en emotionele trauma’s hadden overgehouden aan het experiment. Het onderzoek, dat sindsdien de Monster Study werd genoemd, kon overigens niet aantonen dat stotteren wordt veroorzaakt door stress.
Eos 27
prefrontale schors
motorische schors
gebied van Broca motorisch spraakcentrum gebied van Wernicke sensorisch spraakcentrum
spelen vÓÓr hij er de partituur (prefrontale schors) van heeft bekeken’, legt De Ridder uit. ‘Het gevolg daarvan zijn haperingen in de vlotte spraak, of dus gestotter.’ Waar die ongewone hersenstructuren aan te wijten zijn, is voorlopig nog koffiedik kijken. Vermoedelijk loopt er iets fout tijdens de embryonale ontwikkeling van de hersenen en spelen genetische factoren daarbij een cruciale rol. ‘Bij de ziekte van Parkinson ligt een dopaminegebrek in de basale ganglia aan de bron van de problemen. Men vermoedt dat er ook bij stotteren sprake is van te veel dopamine in de basale ganglia en in andere spraakgebieden in de hersenen, zoals de gehoorschors en de frontale schors’, vertelt De Ridder. ‘Dat is mogelijk het gevolg van een variatie van drie dopaminegenen – een dopaminetransportergen, een dopaminereceptorgen, en een dopamine-afbraakgen. Gezien dopamine van belang is voor synchrone hersenactiviteit, kan deze slecht functionerende dopamine-activiteit mogelijk zorgen voor slechte verbindingen.’
Toch kunnen reacties van luisteraars – ook non-verbale – het probleem wel verergeren. Op voorwaarde dat het al bestaat. Een kind niet laten uitpraten, bijvoorbeeld, of het goedbedoelde raad geven – blijf kalm, praat wat trager, zeg het nog eens, adem eens goed in, denk eerst na voor je praat – leidt vrijwel altijd tot stress en tot meer vermijdings- en duwgedrag. Een kind kan zich zelfs veel bewuster worden van zijn stottergedrag door reacties van luisteraars. En niet alleen negatieve. Ook een kind belonen als het vlot praat, is verkeerd, omdat je daardoor te veel aandacht besteedt aan zijn taal en spraak. Maar reacties van luisteraars zijn uiteraard niet de enige uitlokkende factoren. Uit de studie van Boey is gebleken dat 70 procent van de pieken in stotteren met emotionele opwinding te maken hebben. Dat kan negatieve stress zijn, wat vooral bij temperamentvolle
kinderen een probleem is omdat ze snel gefrustreerd of boos worden, maar ook positieve opwinding kan stotteren verergeren. Typische voorbeelden zijn een bezoek aan een pretpark of kijken naar een opwindende film. Extreme vermoeidheid kan stotteren verergeren, maar dat is eerder een algemeen effect, want ook bij vlotte sprekers gaat de articulatie moeizamer als ze moe zijn. En ten slotte bleek dat ook een groeispurt kinderen meer doet stotteren. Gemiddeld doen ouders er acht maanden over voor ze met een stotterend kind bij een logopedist binnenstappen, wellicht omdat ze ervan overtuigd zijn dat het probleem wel uit zichzelf zal verdwijnen. ‘In geval van licht stotteren zal de logopedist vaak ook zeggen dat behandelen niet nodig is’, vertelt Boey. Toch raadt hij ook ouders van kinderen die licht stotteren aan om het spreken van hun jonge kind te laten evalueren. Zo kan worden ingeschat of therapie aangewezen is of niet. Ouders lopen een risico van 1 op 5 tot zelfs 2 op 3 om verkeerd te gokken, blijkt uit langetermijnonderzoek. Puberjongens En snel ingrijpen is belangrijk, want uit Boeys studie kwam duidelijk naar voren dat kleuters het best reageren op therapie, onmiddellijk gevolgd door lagere schoolkinderen en volwassenen. Meisjes boeken over het algemeen een nog beter resultaat dan jongens. Puberjongens blijken het minst op te steken van een behandeling, minder nog dan volwassenen. ‘Dat kan te maken hebben met hun groei die dan volop plaatsvindt, maar ook met het vaak wisselen van school waardoor ze telkens weer in andere sociale omgevingen terechtkomen’, vertelt Boey. ‘Wellicht spelen dus zowel biologische als sociale omgevingsfactoren een rol.’ Over de juiste behandeling passeerden de voorbije jaren al een aantal stromingen de revue. Een van de oudste is gericht op het spreken zelf, de fameuze spreektechnieken, waarbij kinderen werd geleerd op de adem te letten, het spreektempo onder controle te houden en goed na te denken over hoe ze hun stem inzetten. ‘Van deze technieken is duidelijk bewezen dat ze contraproductief zijn’, vertelt Boey. ‘Ze hebben doorgaans wel een tijdelijk effect, maar uiteindelijk creëer je een obsessie. Mensen die stotteren moeten plots op dingen letten waar vlotte sprekers niet eens aan denken en beginnen daardoor over hun spreken te piekeren, wat averechts werkt. We praten immers half automatisch. We kunnen wel een aantal dingen sturen, we kunnen bijvoorbeeld beslissen om wat sneller te praten of om wat meer intonatie te gebruiken, maar wat er uiteindelijk uit onze mond rolt, hebben we niet echt in de hand. Dat maakt dat
Kleuters steken het meest op van therapie, gevolgd door lagere schoolkinderen en volwassenen. Pubers reageren het slechtst.
ook stotteren een onvrijwillig gebeuren is en dat je daar met geen enkel leerproces veel aan kunt veranderen.’ Sociaal-cognitieve gedragstherapie Een tweede stroming die vooral opgang maakte in de jaren zestig had vooral met relaxatie en suggestie te maken. De wellness-methode zeg maar. Wie stottert, kreeg de raad zich te ontspannen. Maar ook dat heeft volgens Boey weinig effect: ‘Als je ontspannen bent en erg traag spreekt, zal je ongetwijfeld minder stotteren, net zoals ik minder zal vallen als ik me constant vasthou bij het lopen. Maar dat is niet het normale lopen, en traag spreken is niet het normale spreken, dat is schijnvloeiendheid. Zodra je weer normaal begint te praten duikt het stotteren zo weer op.’
kinderen, en krijgt ook de school voldoende informatie. Leerkrachten kunnen dan beter rekening houden met de problemen van de kinderen, door ze bijvoorbeeld een spreekbeurt te laten geven voor een beperktere groep, en kunnen pestgedrag onmiddellijk de kop indrukken. Boey testte de methode zelf uit op een groep patiënten die hij vergeleek met twee niet-behandelde groepen. Een daarvan – de diagnostische groep – bestond uit mensen die zo licht stotterden dat ze geen therapie nodig hadden, de tweede bestond uit mensen die weigerden therapie te volgen en werd de drop-outgroep genoemd. Hij bestudeerde de soorten stotteren, de frequentie, de duur en de spanning van de stottermomenten, bekeek stottergedragingen, onderzocht hoe bewust de patiënten waren over het stotteren, ging de mentale en emotionele hinder bij het spreken na, en besteedde aandacht aan de uitlokkende factoren, de luisterreacties, de sociale impact en de persoonlijkheid van de patiënten. Gemiddeld tien jaar later bleek dat 32 procent van de patiënten uit de behandelde groep nog stotterde, terwijl dat in de drop-outgroep nog 68 procent was. Belangrijk was ook dat bijkomende gedragingen en bijbewegingen van het stotteren bij de behandelde groep fel waren afgenomen, terwijl die van de drop-outgroep negatief waren blijven evolueren. Bovendien was het zelfvertrouwen van de behandelde
Gedragstherapie leert patiënten omgaan met stottermomenten en -gedrag, met hun emoties en met uitlokkende factoren Een derde stroming ten slotte is de sociaalcognitieve gedragstherapie die volgens onderzoek van Boey wél effect heeft, zelfs op lange termijn. ‘We leren onze patiënten beter omgaan met stottermomenten, met stottergedragingen, met hun emoties, met uitlokkende factoren, met luisterreacties enzoverder. Oudere kinderen leren we inzien wat stotteren is, dat het vanzelf komt, dat het hun schuld niet is, dat het hun hersenen zijn die anders werken. Dat neemt al een groot deel van hun gepieker weg en maakt hen minder gevoelig voor haperingen. We leren hen hoe ze uitlokkende factoren kunnen doseren. Geen vijf verjaardagsfeestjes op een week bijvoorbeeld. We geven hen weerbaarheidstraining, waardoor ze beter kunnen omgaan met negatieve luisterreacties. Bovendien worden ouders mee opgeleid, zodat ze correcter kunnen inspelen op de stottermomenten van hun
Eos 28
groep spectaculair toegenomen. De slechtste resultaten werden behaald door mensen die zeer laat met de behandeling waren begonnen of die bij het begin van de therapie al heel zwaar stotterden. Wat kunnen we zelf doen als we geconfronteerd worden met iemand die stottert? ‘Veel mensen creëren tijdsdruk door hen niet te laten uitpraten. Bij vlotte sprekers is dat al irritant, maar bij wie stottert, is dat meestal een geconditioneerd gevoelig punt en is het technisch moeilijker om daarmee om te gaan. Ook goedbedoelde raad kan je het best achterwege laten. En laat ons stotteren ook eens uit de taboesfeer halen. Zit je arm in het gips, dan krijg je vrijwel onmiddellijk vragen over wat je is overkomen, maar begin je te stotteren dan durft niemand je daarover aan te spreken. Bijzonder jammer toch?’ ■