Format pengkajian ny p by audia lorenza

PENGKAJIAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PROGRAM PROFESI NERS STIKES SUAKA INSAN BANJARMASIN 2017-2018 I. IDENTITAS KLIEN Nama Klien No RM Usia Jenis Kelamin Tanggal MRS Tanggal pengkajian Alamat Status Pernikahan Agama Suku Pendidikan Terakhir Pekerjaan Lama Bekerja Sumber Informasi Kontak Keluarga Terdekat

: : : : : : : : : : : : : : :

Ny.P 35.84.XX 68 tahun Perempuan 28 Agustus 2017 31 Agustus 2017 Jl.Alalak Selatan Menikah Islam Banjar Tidak Ada Wiraswasta 6 bulan Suami (Tn.M) 0853-4862-XXXX

II. KELUHAN UTAMA Saat MRS : pasien datang diantar oleh anggota keluarga (suami dan anak) dengan keluahan tekanan darah tinggi yang diperiksakan oleh mentri di kampung dan didapatkan hasil 240/130, merasakan lemah anggota gerak sebelah kanan, terjadi penurunan kesadaran dan terdengar suara napas tambahan seperti orang Saat Pengkajian :

ngorok. tingkat kesadaran pasien apatis dengan nilai GCS E4V1M6

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan stroke non hemoragic selama 1 tahun kemudian pada pasien terjadi penurunan kesadaran dan oleh keluarga diantarkan ke IGD dengan keluhan tekanan darah tinggi yang diperiksakan oleh mentri di kampung dan didapatkan hasil 240/130, merasakan lemah anggota gerak sebelah kanan, terjadi penurunan kesadaran dan terdengar suara napas tambahan seperti orang ngorok. IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit yang pernah dialami : Hipertensi dan stroke non hemoragic RIWAYAT 1. Kecelakaan : tidak 2. Operasi : tidak

3. Alergi obat : tidak 4. Alergi makanan : tidak 5. Alergi lain-lain : tidak 6. Merokok : tidak 7. Alkohol : tidak 8. Kopi : tidak 9. Lain-lain : tidak 10. Obat yang pernah digunakan

obat-obatan

penurun

tinggi dari mantri kampung

tekanan

darah

V. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan

: Laki-laki Perempuan Garis pernikahan Garis keturunan Panah penunjuk pasien Pasien

Tinggal serumah garis arsir

laki-laki dengan SNH

VI. POLA AKTIVITAS LATIHAN N

AKTIVITAS

SMRS

MRS

o 1 2 3

Makan/minum Mandi Berpakaian/berdanda

0 0 0

3 3 3

n 4 Toileting 0 3 5 Berpindah 0 3 6 Berjalan 0 3 7 Naik Tangga 0 3 Keterangan : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi roda/pispot/walker/kacamata/lain-lain VII. POLA NUTRISI-METABOLIK N

Keterangan

SMRS

MRS

o 1 2

Jenis makanan/diet Frekuensi

Porsi yang

Makanan keras 3x sehari tteratur Selalu dihabiskan

Makanan cair 3x sehari Teratur 200 cc

dihabiskan

makanan apapun

Komposisi menu

yang dimakan Nasi, lauk-pauk

Susu

(ikan, ayam), sayur5

Pantangan

sayuran tidak ada

Ada Ket : makanan keras yang susah untuk

6 7

Nafsu makan Fluktuasi BB 6 bln

terakhir Sukar menelan

Normal Tidak terkaji Tidak

dicerna oleh pasien Menurun Tidak terkaji Ya Ket : refleks menelan menurun

Riwayat

Normal

penyembuhan luka VIII. POLA ELIMINASI N

SMRS

MRS

o Buang Air Besar (BAB) 1 Frekuensi 1x/hari Tidak ada BAB 2 Warna Tidak terkaji Tidak ada BAB 3 Kesulitan BAB Tidak Tidak terkaji Upaya mengatasi yang disarankan : makan-makanan dengan tinggi serat disertai dengan makan sayuran saat makan dan memperbanyak minum air putih Buang Air Kecil (BAK) 1 Frekuensi 2 Jumlah

Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak terkaji ± 1 botol besar

(1500cc)/hari 3 Warna Tidak terkaji Kuning 4 Kesulitan BAK Tidak terkaji Tidak terkaji Upaya mengatasi yang disarankan : memberikan cairan yang adekuat IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT N o 1 2

Kegiatan

SMRS

Tidur siang Tidur malam

Tidak tidur 

siang Jam 20.00

Kebiasaan sebelum

-03.00 Wita nyaman Tidak ada

tidur Kesulitan tidur

Tidak ada



MRS  

Sering tidur Kurang nyaman

 

Sering tidur Kurang nyaman

Tidak ada Ada Ket : sering tiba-tiba

bisa terbangun Upaya mengatasi untuk : memberikan penkes kepada anggota keluarga agar memberikan suasana yang nyaman dan memberikan ketenangan untuk pasien dapat tidur. X. POLA KEBERSIHAN DIRI

N o 1

Keterangan Mandi

Handuk

Keramas

Gosok gigi

Kesulitan

SMRS  

2x/hari Sabun : ya

 

Ya Milik

   

pribadi 1x/hari Shampo : ya 2x/hari Pasta gigi :



ya Sikaat gigi :



ya Tidak

MRS 

1x/hari (seka dengan tisue

 

basah) Sabun : tidak Tidak



Tidak



Tidak



Ket : terbatasnya pergerakan hanya ditempat tidur Upaya mengatasi : menganjurkan dan mengajarkan anggota keluarga dalam perawatan personal hygiene XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRES a. Pengambil keputusan : dibantu oleh orang lain (suami dan anak) b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS : perawatan diri, imobilisasi, defisit perawatan diri c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stres/masalah : bercerita kepada suami dan meminta petunjuk kepada Tuhan d. Harapan setelah menjalani perawatan :  Suami pasien mengatakan “handak beaktivitas kaya biasanya ai, nyaman jua lakas sehat ja tu apalagi handak benikahan anak dirumah” e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit  Suami pasien mengatakan “kada nyaman ada di rumah sakit ni, apalagi sempat sedih melihati mamanya ni kemarin sempat dipadahi koma tapi pas masuk ruangan sudah mulai ja ada respon tapi tetap masih kada bisa beapa-apa” XII. POLA PERAN HUBUNGAN a. Peran dalam keluarga : sebagai ibu rumah tangga b. Sistem pendukung : suami, anak, menantu

c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak ada d. Upaya untuk mengatasi : tidak ada masalah XIII. POLA KOMUNIKASI a. Bahasa utama : bahasa daerah (bahasa banjar) b. Bicara : mengerti pembicaraan orang lain c. Afek : tidak terkaji d. Temapt tinggal : sendiri Ket : rumah pribadi (bersama keluarga) XIV. POLA SEKSUALITAS a. Masalah hubungan seksual selama sakit : suami pasien mengatakan sejak pasien sakit ±1 tahun yang lalu hanya fokus untuk kesembuhan saja dan tidak melakukan hubungan suami-istri b. Upaya mengatasi : tidak ada masalah XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda? Ya b. Kegiatan agama yang dilakukan di RS : keluarga selalu melibatkan pasien untuk berdoa dan dzikir XVI. PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum a. Kesadaran : apatis b. GCS : E4V2M6 c. TTV (saat pengkajian)  TD :  Nadi :  Suhu :  Pernapasan :  SPO2 : 2) Kepala & Leher a. Kepala  Keluhan  Inspeksi  Distribusi rambut  Warna kulit kepala  Kebersihan kulit  Palpasi  Krepitasi  Nyeri tekan b. Mata  Visus  Inspeksi  Konjungtiva  Palpebra

150/90 mmHg 75x/m 37oC 22x/menit 98% : : : : : : : :

tidak terkaji bentuk (tidak ada tumor) tidak rata kuning langsat kurang bersih tidak ada massa negatif negatif

: : : :

tidak terkaji simetris anemis ((-)/ka,(-)/ki) edema ((-)/ka,(-)/ki), lesi ((-)/ka,(-)/ki)

 Perdarahan :  Pupil :  Tanda peradangan :  Fungsi penglihatan :  Penggunaan alat bantu: c. Hidung  Inspeksi :  Warna :  Perdarahan :  Palpasi (nyeri tekan) : d. Mulut & Tenggorokan  Warna bibir :  Mukosa bibir :  Mukosa dalam :  Gigi :  Lidah :  Warna lidah :  Pembengkakan tonsil :  Sakit tenggorok :  Gangguan bicara : e. Telinga  Inspeksi bentuk  Inspeksi warna  Posisi  Perdarahan  Massa  Serumen  Aroma  Palpasi nyeri  Gangguan dengar) Test rinne

: : : : : : : : :

((-)/ka,(-)/ki) tidak terkaji ((-)/ka,(-)/ki) tidak terkaji tidak ada simetris kuning langsat negatif negatif kecoklatana kering normal (merah muda) kotor kotor putih pucat negatif negatif hanya mengeluarkan suara yang tak berarti (mengerang) simetris kuning langsat sejajar dengan sudut mata negatif negatif negatif tidak berbau negatif negatif (tidak menggunakan alat bantu

 : tidak terkaji f. Leher  Inspeksi : normal (tidak ada pembengkakkan)  Palpasi : normal (tidak ada nyeri tekan)  Kekakuan : negatif  JVD : negatif  Deviasi trakea : negatif  Pembesaran kel.tyroid : negatif  Pembesaran kel.limfe : negatif  Nyeri : negatif 3) Dada & Thorax Inspeksi Bentuk dada : normal (simetris) Warna kulit : kuning langsat Kondisi kulit : kering

Ekspansi dinding dada : simetris Tanda peradangan : negatif Otot bantu nafas : positif (tampak sesak) Retraksi suprasternal : negatif Palpasi Massa abnormal : negatif Krepitasi : negatif Nyeri tekan : negatif Taktil fremitus : tidak terkaji Auskultasi Jantung Aortic : normal ; tricuspic : normal Pulmonal : normal ; mitral : normal BJ Abnormal : negatif Paru Suara nafas : normal (tidak ada suara nafas tambahan) Perkusi Jantung Pekak : negatif (di area organ jantung) Batas jantung : normal Atas jantung : ICS III Kiri jantung : ICS V Kanan jantung : Linea Para Sternalis Paru Sonor di daerah lapang paru 4) Payudara & Axila Inspeksi Ukuran dan bentuk : simetris Puting susu : menonjol Kondisi kulit : kurang bersih Palpasi Edema : negatif Nyeri : negatif 5) Abdomen Inspeksi Bentuk : normal Bayangan vena abnormal : negatif Kondisi kulit : kering Palpasi Penegangan dinding abd : negatif Edema : negatif Nyeri tekan : negatif Massa abdnormal : negatif Auskultasi Bising usus : tidak terdengar Perkusi

6) Genetalia Inspeksi & Palpasi (Wanita)

redup (pada kuadran kanan atas terdengar pekak karena ada organ hepar)

Perineum Labia mayora Labia minora Orificium urethra Canal inguinal 7) Rectum Inspeksi Kondisi kulit sekitar anal Hemoroid Palpasi (rectal tusse) Tidak terkaji 8) Ekstremitas Kontraktur Deformitas Edema Nyeri tekan Kekuatan otot Reflek Pattela Achiles Babinski 9) Kulit & Kuku Kulit Warna Tekstur Jaringan parut Turgor Suhu (akral) Kuku Warna CRT Bentuk Keterangan

: : : : :

kotor simetris-kotor simetris-kotor tidak terkaji normal

: :

kotor negatif

: : : : :

: : :

positif (hemiparase sinistra) negatif positif (bekas pemasangan infus) negatif 1 5 1 5 Bisep dekstra (++), bisep sinistra (+) Trisep dekstra (++), trisep sinistra (+) ++ ++ ++

: : : : :

kuning langsat lembut positif area abdomen normal hangat

: : : :

tidak terkaji tidak terkaji normal pasien menggunakan henna (pewarna) kuku

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan tanggal 29 Agustus 2017 Time : 08-29-2017 14:12 ID : 41 Mode : Whole Name : P Gender : Female Age : 68 years Dept. : IGD Tester : I Parameter WBC

Result 10.5 x 10ᶺ3/uL

Ref.Range 4.0 - 10.0

Lymph# Mid# Grand# Lvmnh%

2.1 x 10ᶺ3/uL 0.7 x 10ᶺ3/uL 7.0 x 10ᶺ3/uL 20.1 %

0.8 - 4.0 0.1 - 0.9 2.0 - 7.0 20.0 - 40.0

Analisa Peningkatannya WBC (White Blood Cell/Leukosit) menunjukkan adanya infeksi bakteri ataupun inflamasi kronis Normal Normal Normal Normal

Mid%

6.3 %

3.0 - 9.0

Gran% HGB

70.0 % 11.0 g/dL

50.0 – 70.0 13.0 – 16.0

3.94 10ᶺ6/uL

4.0 – 5.50

Normal Kadar hemoglobin yang rendah menunjukkan anemia Normal

35.0 % 88.9 fL

40.0 – 50.0 82.0 – 95.0

Normal Normal

MCH MCHC RDW-CV

27.9 pg 31.4 g/dL 14.8 %

27.0 – 31.0 32.0 – 36.0 11.5 – 14.5

RDW-SD

51.3 fL

35.0 – 56.0

Normal Normal RDW yang tinggi dapat mengindikasikan ukuran eritrosit yang heterogen, dan biasanya ditemukan pada anemia defisiensi besi, defisiensi asam folat dan defisiensi vitamin B12 Normal

PLT MPV

255 x 10ᶺ3/uL 8.0 fL

150 – 450 7.0 – 11.0

Normal Normal

PDW PCT

15.1 0.204

15.0 – 17.0 0.108 – 0.282

Normal Normal

RBC H HCT MCV

Hasil pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 29 Agustus 2017

Normal

No 1 2 3 4 5

Parameter Blood Glucose Random Blood Urea Creatinine Aspartat Transaminase (GOT) Alanin Transaminase (GPT)

Metode

Hasil

Nilai Rujukan

Analisa

GOD-PAP test Kinetics UV test Jaffe Reaction IFCC Opt 37oC IFCC Opt 37oC

123 44.3 1.5 19 17

75-120.0 mg/dl 10.0-50.0 mg/dl 0.6-1.0 mg/dl 8-31 U/l 10-32 U/l

Hiperglikemia Normal Fungsi ginjal menurun Normal Normal

XVIII. DIAGNOSA MEDIS Stroke Non Hemoragic (SNH) dd Stroke Hemoragic (SH) XIX. TERAPI/PENGOBATAN (SEBUTKAN NAMA OBAT DAN DOSIS) Nama Obat Piracetam

Dosis 3g x 15ml

Indikasi Pengobatan infark serebral

Kontraindikasi a. Hipersensitif terhadap piracetam b. Gangguan ginjal berat (bersihan creatinin <20ml/menit)

Efek samping a. Rasa gugup b. Agitasi, c. Iritabilitas d. Rasa lelah dan gangguan tidur. e. Gangguan saluran cerna misalnya: nausea, muntah, diare, dan

Norages

500mg x 2ml

a. Mengatasi nyeri berat

a. Hipersensitif terhadap

gastralgia. a. Efek Samping

akut dan kronis seperti

Metamizole, derivat

yang utama dari

pada keadaan penyakit

pirazolone dan

NORAGES adalah

rematik, sakit kepala, sakit gigi atau adanya tumor. Nyeri setelah kecelakaan atau sehabis operasi. b. Mengatasi nyeri berat

komponen obat lainnya. b. Wanita hamil dan menyusui. c. Penderita dengan

tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg.

reaksi hipersensitivitas. b. Yang paling berat adalah diskrasia darah (agranulositosis,

yang disebabkan oleh

lekopenia,

spasme otot polos baik

trombositopenia)

itu akut dan kronis

dan syok, kedua

seperti pada spasme

reaksi ini jarang

otot, kolik pada

terjadi akan tetapi

saluran pencernaan,

dapat mengancam

saluran empedu, ginjal dan saluran kemih bagian bawah.

jiwa. c. Tanda-tanda terjadinya agranulositosis, demam tinggi, menggigil, sakit tenggorokan, sulit menelan, terjadi peradangan di mulut, hidung, tenggorokan, juga di sekitar daerah anal dan genital. d. Tanda-tanda akan terjadinya serangan syok, sering terjadi

selama penyuntikan: berkeringat dingin, pusing, stupor, mual, terjadi perubahan pada warna kulit, kesulitan bernafas. e. Sebagai gejala tambahan dapat terjadi bengkak pada wajah, gatalgatal, peningkatan detak jantung, sensitisasi rasa dingin di sekitar tangan dan kaki, gejala ini dapat terjadi setelah 1 jam pemakaian. f. Apabila salah satu atau lebih dari

tanda-tanda tadi diketahui, segera hubungi dokter untuk diberikan pertolongan secepatnya. g. Serangan asma dapat terjadi pada pasien yang mempunyai riwayat asma sebelumnya. h. Efek Samping yang lain yaitu reaksi hipersensitif pada kulit dapat berupa: urtikaria, dan yang terberat adalah sindroma Steven Johnson atau sindroma Lyellâ&#x20AC;&#x2122;s, apabila

terjadi efek samping ini, hentikan segera pemakaian dan konsultasi ke dokter. Asam Traneksamat

100mg x 5ml

a. Mengurangi pendarahan

pada mimisan. b. Mengatasi pendarahan

akibat menstruasi berlebihan. c. Mengurangi pendarahan cedera. d. Membantu mengatasi

pendarahan pada penderita angio-edema turunan. e. Mencegah dan

menghentikan pendarahan f.

pascaoperasi. Membantu menghentikan pendarahan sehabis pencabutan gigi pada

a. Memiliki hipersensitif

a. Mual dan muntah-

atau alergi terhadap asam traneksamat. b. Penderita perdarahan

subaraknoid (pendarahan di otak). c. Penderita pendarahan dengan riwayat tromboembolik (penyumbatan pembuluh darah). d. Penderita dengan

kelainan pada penglihatan warna. e. Mengalami cedera kepala. f. Memiliki masalah

b. c. d. e.

muntah. Diare. Anoreksia. Eksantema. Sakit kepala

penderita hemofilia. g. Mengatasi pendarahan pada hypema traumatis.

pembuluh darah. g. Penderita Hematuria (darah dalam urin). h. Darah menggumpal di i. j.

dalam mata. Mengalami Kejang. Masalah pada saluran kencing.

k. Memiliki masalah

Citicoline

1000mg x 8ml

a. Kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak b. Trauma kepala atau operasi otak c. Serebral infark. d. Percepatan rehabilitasi ekstremitas atas pada pasien pasca hemiplegia apoplektik

penggumpalan darah. l. Penderita penyakit ginjal. Hipersensitif terhadap citicoline

a. Reaksi hipersensitivitas : ruam. b. Psikoneurologis : insomnia, sakit kepala, pusing, kejang. c. Gastrointestinal : nausea, anoreksia. d. Hati : nilai fungsi hati yang abnormal pada pemeriksaan laboratorium. e. Mata : diplopia. f. Lain-lain : rasa

hangat, perubahan tekanan darah sementara atau Lasix

10mg

Lasix (furosemide)

jangan menggunakan

adalah obat lini pertama

lasix (furosemide) untuk

(furosemide)

pada pengobatan edema

pasien yang memiliki

seperti loop

yang disebabkan oleh

riwayat alergi terhadap

diuretic lainnya

gagal jantung kongestif,

lasix (furosemide).

adalah terjadi

sirosis hati, dan penyakit

malaise a. efek samping lasix

obat ini juga

hipokalemia (kadar

ginjal, termasuk

dikontraindikasikan

kalium yang

sindrom nefrotik.

untuk pasien dengan

rendah dalam

anuria.

tubuh). Hal ini

Sebagai terapi tambahan untuk edema

biasanya diatasi

serebral atau paru saat

dengan

diuresis cepat

mengkombinasika

diperlukan juga

n obat ini dengan

pengobatan

produk-produk

hiperkalsemia.

kalium.

Lasix (furosemide)

b. Lasix (furosemide)

digunakan juga untuk

juga diketahui

pengobatan hipertensi,

menyebabkan

baik tunggal maupun

peningkatan kadar

dikombinasikan dengan

asam urat

obat diuretik lain,

(hiperurikemia)

seperti triamtene atau

dan kadar gula

spironolactone.

darah (hiperglikemia). c. Efek samping pada saluran gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, iritasi mulut dan lambung, diare, dan sembelit. d. Efek samping yang umum lainnya misalnya gangguan pendengaran, pusing, sakit kepala, juga penglihatan kabur. e. Obat ini juga

menyebabkan efek samping yang cukup berat seperti anemia aplastik, anemia hemolitik, trombositopenia, agranulositosis, leukopenia, dan eosinofilia. f. Efek samping pada kulit misalnya nekrolisis epidermal toksik, sindrom stevensjohnson, eritema, ruam, dermatitis eksfoliatif, dan bisa menyebabkan kulit menjadi lebih sensitif terhadap sinar matahari. g. Lasix (furosemide)

juga bisa menyebabkan hipotensi ortostatik yang akan bertambah buruk jika anda juga mengkonsumsi alkohol, barbiturat atau narkotika

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan pasien kesulitan membolak-balik tubuh, kelemahan pada anggota tubuh sebelah kanan, aktivitas ditempat tidur dibantu oleh anggota keluarga, pasien tampak lemah, pasien bedrest total dan pasien tidak dapat berjalan

PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : a. Dapat melakukan aktivitas ringan ditempat tidur b. Kekuatan otot meningkat

INTERVENSI

RASIONAL

a. Kaji kekuatan otot ekstremitas

a. Sebagai tindakan awal untuk mengetahui tindakan keperawatan yang akan dilakukan dan untuk mengetahui tingkat kekuatan dan kelemahan neuromuscular

b. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien

b. Monitoring perlu dilakukan untuk mengetahui keadaan pasien apakah memang bisa dilakukan latihan gerak dan respon pasien pun sangat diperlukan karena dengan keterlibatan dari pasien sendiri akan mempercepat proses penyembuhan

c. Ajarkan dan dukung

c. Latihan ini berguna untuk mempertahankan dan meningkatkan kekuatan serta ketahanan otot pasien

pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot d. Dampingi dan bantu

d. Posisi miring kanan dan

pasien untu mengubah posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam

e. Kolaborasi dengan fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan f. Berikan penkes kepada keluarga agar melatih gerak aktif dan pasif pasien

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tampak lemah, pasien bedrest total, ketidakmampuan pasien untuk mandi, berpakaian,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam diharapkan defisit perawatan diri pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : a. Klien terbebas dari

a. Identifikasi tindakan apa saja yang tidak dapat dilakukan pasien b. Bantu dan ajarkan pasien dalam

miring kiri diberikan kepada pasien untuk mencegah terjadinya luka dekubitus yang terjadi akibat terlalu lamanya tirah baring dan membantu pasien agar terlinat dalam latihan gerak pasif e. Tindakan kolaborasi diperlukan untuk melatih ambulasi pasien sehingga akan mempercepat proses penyembuhan f. Untuk menambah pengetahuan anggota keluarga sehingga latihan gerak dapat dilakukan mandiri oleh anggota keluarga sehingga akan mempercepat proses penyembuhan pasien dan tidak membuat kekakuan pada neuromuscular pasien a. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat ketergantungan pasien terhadap orang lain b. Mengurangi tingkat ketergantungan pasien

toileting dan makan

bau badan b. Pasien tampak lebih segar dan bersih

pemenuhan kebutuhan mandi, berpakain, toileting dan makan

terhadap orang lain

c. Ajarkan anggota keluarga cara seka pasien yang benar

c. Dikarenakan pasien tidak dapat mandi kekamar mandi jadi oleh keluarga pasien akan diseka untuk menghindari bau badan

d. Ajarkan dan beritahukan anggota keluarga untuk sering mengganti pakaian pasien jika pakaian pasien telah basah karena keringat atau jika pakaian kotor

d. Pakaian yang basah oleh keringat dan kotor akan mempermudah mikroorganisme masuk kedalam tubuh akibat kurangnya pertahanan tubuh sehingga dapat memperburuk kondisi pasien

e. Ajarkan anggota keluarga memberi makan yang benar melalui selang NGT

f. Ajarkan anggota keluarga untuk menjaga kebersihan organ vital pasien dan bantu pasien jika

e. Pemberian maknan tanpa menggunakan gaya gravitasi dapat menimbulkan efek samping pada pasien yaitu pasien akan mual dan merasa muntah f. Meningkatkanpertahanan tubuh pasien

Konstipasi berhubungan dengan asupan serat tidak cukup ditandai dengan pasien tidak pernah BAB selama berada di RS, pasien hanya diberikan susu yang diberikan oleh ahli gizi, perut pasien tampak buncit dan pasien tidak pernah diberikan makan buah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 diharapkan konstipasi pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil : a. Pasien bisa BAB dengan konsistensi feses lunak dan berwarna coklat b. Pasien konsumsi makanan tinggi serat

eliminasi a. Identifikasi faktor yang menyebabkan konstipasi

a. Tindakan mengidentifikasi dilakukan guna mengetajhu etiologi dari konstipasi dan untuk memberikan terapi yang tepat selanjutnya dan sebagai pengkajian dasar untuk mengetahui masalah bowel

b. Berikan makanan bernutrisi serat sesuai dengan indikasi

b. Nutrisi serat tinggi untuk melancarkan eliminasi fekal

c. Kolaborasi dalam pemberian pemberian laksatif

c. Guna melunakan feses pasien

d. Berikan penkes pada anggota keluarga tentang pentingnya makanan tinggi serat untuk mempermudah eliminasi fekal

d. Tindakan ini akan menambah wawasan anggota keluarga agar tidak terjadi konstipasi berkelanjutan atau lebih lama lagi sehingga akan membuat komplikasi jika konstipasi terus berlangsung lama

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal Diagnosa 31 Agustus 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai dengan pasien kesulitan

Implementasi a. mengkaji kekuatan otot ekstremitas dengan cara meminta atau memerintahkan pasien menggerakkan ektremitasnya. (10.30) didapatkan hasil : skala kekuatan otot pasien

membolak-balik tubuh, kelemahan

5 5

aktivitas ditempat tidur dibantu oleh anggota keluarga, pasien tampak lemah, pasien bedrest total dan pasien tidak dapat berjalan

O: a. Pasien tampak lemah b. Pasien bedrest total c. ADL dibantu

1 1

keluarga secara

(10.33)

pada anggota tubuh sebelah kanan,

Evaluasi S : - (pasien apatis)

b. memonitor vital sign sebelum dan sesudah latihan dengan cara memasang termometer dibawah ketiak pasien, menghitung denyut nadi di brachial selam 1 menit, mengitung respirasi pasien dengan melihat pergerakan dinding dada pasien dan mengukur tekanan darah dengan memasangkan manset dilengan kiri pasien serta menghitung SPO2 pasien

penuh A : masalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dnegan gangguan neuromuscular belum teratasi P : melanjutkan intervensi yang telah diberikan :

Paraf

dnegan menggunakan alat oxymetri yang dijepitkan pada jari tangan pasien. (9.30) dan melihat bagaimana respon pasien dengan cara melihat ekspresi wajah pasien. (9.31) . Didapatkan hasil untuk TTV sebelum latihan TD :150/90 mmHg Nadi : 75x/m Suhu : 37oC Pernapasan : 22x/menit SPO2 : 98% (09.40) Dan untuk sesudah latihan  TD :160/90 mmHg  Nadi : 80x/m  Suhu : 36.2oC  Pernapasan : 25x/menit  SPO2 : 98% (11.00) Dan ekspresi wajah pasien tampak acuh (apatis) c. Mengajarkan dan

mendukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan

a. Kaji kekuatan otot ekstremitas b. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien c. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahanka n atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot d. Dampingi dan bantu pasien untu mengubah posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam e. Kolaborasi dengan fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai kebutuhan

ketahanan otot dengan cara keluarga membantu pasien dalam latihan gerak tangan mulai dari menggerakkan pergelangan tangan, mengangkat tangan dan membuka tangan kesamping masing-masing sebanyak 4 kali dengan tujuna merilekskan neuromuskular agar tidak terjadi kekakuan (11.05) Didapatkan hasil : Pasien kurang kooperatif dalam melakukan tindakan ini karena terlihat dari ekspresi wajah pasien tampak menolak dan merasa terganggu (11.08) d. Membantu pasien dan mengajarkan keluarga untuk mengubah posisi miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam dengan cara membuat posisi seperti memeluk guling agar pasien merasa nyaman (11.10) Didapatkan hasil : Untuk tindakan miring kanan dan miring kiri pasien cukup kooperatif dan

f. Berikan penkes kepada keluarga agar melatih gerak aktif dan pasif pasien

pasien terlihat nyaman dengan posisi miring (11.13)

31 Agustus 2017

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tampak lemah, pasien bedrest total, ketidakmampuan

e. Memberikan penkes kepada keluarga agar melatih gerak aktif dan pasif pasien diatas tempat tidur untuk mencegah terjadinya kekauan pada anggota tubuh dengan cara memberikan informasi cara melatih gerak aktif dan gerak pasif kepada keluarga kemudian meminta keluarga untuk mengulangi tindakan yang telah diajarkan (11.15) Didapatkan hasil : Keluarga cukup kooperatif dalam melakukakn tindakan dan keluarga mampu untuk mengulanginya (11.17) a. Mengidentifikasi tindakan S : - (pasien apatis) apa saja yang tidak dapat O: dilakukan pasien dengan cara salah satunya terlebih a. Pasien terlihat dahulu meminta pasien lebih bersih untuk menggerakkan ektremitasnya dengan setelah diganti menggenggam (09.00) baju Didapatkan hasil : b. Pasien tampak Pasien tidak mampu untuk

pasien untuk mandi, berpakaian, toileting

mengenggam terlalu kuat dan terasa kelamahan diektremitas pasien (09.05)

dan makan b. Mengajarkan anggota keluarga cara seka pasien yang benar dengan cara memberitaukan keluarga urutan yang benar dan tepat cara seka dan harus menggunakan air hangat (09.12) Didapatkan hasil : Keluarga mampu memahami dan mengingat urutan yang benar cara seka dan menyanggupi untuk menggunakan air hangat (09.15)

lebih segar c. Area genital tampak bersih d. Area kulit seluruh tubuh cukup bersih A : masalah defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil pasien terbebas dari bau badan dan pasien tampak lebih bersih dan segar P : lanjutkan intervensi

c. Mengajarkan dan beritahukan anggota keluarga untuk sering mengganti pakaian pasien jika pakaian pasien telah basah karena keringat atau jika pakaian kotor dengan cara mempraktekkan secara langsung menggantikan pakaian pasien sehingga

yang telah diberikan untuk mempertahan personal hygiene pasien : a. Identifikasi tindakan apa saja yang tidak dapat dilakukan

keluarga dapat melihat langsung bagaiman cara melepas dan memakaikan pakaian pada pasien yang menggunakan infuse dan memiliki hambatan mobilitas fisik (09.18) Didapatkan hasil : Keluarga pasien kooperatif dalam pembelajaran dan ikut membantu serta akan berusaha menjaga kebersihan kulit pasien (09.20) d. Mengajarkan anggota keluarga memberi makan yang benar melalui selang NGT dengan cara gravitasi agar tidak terjadi penuhnya lambung akibat susu yang diberikan terlalu berlebihan atau banyak. (09.22) Didapatkan hasil : Pasien sudah menerapkan cara yang benar yaitu dengan gravitasi untuk memberikan makanana kepada pasien (09.25) e. Mengajarkan anggota keluarga untuk menjaga

pasien Bantu dan ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan mandi, berpakain, toileting dan makan Ajarkan anggota keluarga cara seka pasien yang benar Ajarkan dan beritahukan anggota keluarga untuk sering mengganti pakaian pasien jika pakaian pasien telah basah karena keringat atau jika pakaian kotor Ajarkan anggota keluarga memberi makan yang benar

31 Agustus 2017

kebersihan organ vital pasien dan bantu pasien jika eliminasi dengan cara mengganti popok dan membersihkan organ vital dari atas kebawah dengan kassa sekali pakai dan langsung buang (09.27) Didapatkan hasil : Keluarga pasien kooperatif membantu perawat dalam menggantikan popok pasien dan pasien bisa kooperatif saat perawat melalukan tindakan pembersihan vagina dan anal (09.30) a. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan konstipasi pada pasien dengan bertanya kepada keluarga apa yang menyebabkan pasien tidak bisa BAB (08.30) Didapatkan hasil : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya mengkonsumsi susu dan tidak ada maknan tambahan lainnya (08.35)

melalui selang NGT f. Ajarkan anggota keluarga untuk menjaga kebersihan organ vital pasien dan bantu pasien jika eliminasi

S : - (pasien apatis) O: a. Pasien belum ada BAB b. Pasien dapat diberikan makan pepaya dan pasien menerima c. Bising usus tidak terdengar A : masalah konstipasi berhubungan dengan

pasien tidak pernah diberikan makan buah

b. Memberikan makanan bernutrisi serat sesuai dengan indikasi dengan cara memberikan makanan pepaya yang lunak kepada pasien untuk melunakkan feses pasien (08.40) Didapatkan hasil : Tidak ada terdengar suara peristaltik usus (08.42)

asupan serat tidak cukup

c. Memberikan penkes pada anggota keluarga tentang pentingnya makanan tinggi serat untuk mempermudah eliminasi fekal dengan memberitau kepada keluarga makanan apa saja yang cocok untuk pasien dengan gangguan eliminasi fekal (08.45). Didapatkan hasil : Keluarga mampu memahami dan mengerti apa yang telah diberitaukan oleh perawat (08.50)

yang telah diberikan

teratasi sebagian dengan kriteria hasil pasien mengkonsumsi makanan tinggi serat sesuai indikasi P : lanjutkan intevensi a. Identifikasi faktor yang menyebabkan konstipasi b. Berikan makanan bernutrisi serat sesuai dengan indikasi c. Kolaborasi dalam pemberian pemberian laksatif d. Berikan penkes pada anggota keluarga tentang pentingnya

makanan tinggi serat untuk mempermudah eliminasi fekal