DEMANDE DE SEJOURS VACANCES Service Séjours Vacances 3 boulevard Félix Faure 93600 Aulnay-sous-Bois ou sur les structures jeunesse de la ville Enfant Nom : .................................................................... Prénom : ............................................................... Date de naissance : ............ / .............. / .......... Age (au moment du départ) : ...............sexe : .......... Quartier : ............................................................................................................................................... Responsables légaux -
Mère : NOM : .......................................... Prénom : ................................................................
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Adresse : ....................................................................................................................................
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Numéro de téléphone : domicile : ........................................................................................... Professionnel : ................................. portable : ................................
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Père : NOM : ........................................... Prénom : ................................................................
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Adresse : ....................................................................................................................................
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Numéro de téléphone : domicile : ........................................................................................... Professionnel : ................................. portable : ................................
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Autre : ........................................................................................................................................
Choix des séjours : Votre enfant est il déjà parti avec la ville :
q oui
q non
Choix 1 : ................................................................................................................................................ Choix 2 : ................................................................................................................................................ Choix 3 : ................................................................................................................................................ Date .............. / ............ / ............... Signature du ou des responsables légaux de l’enfant