Revista cientifica #55

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Revista del Colegio de Kinesi贸logos de la Provincia de Buenos Aires

AUTORIDADES

CONSEJO DIRECTIVO - Presidente: Klga. RIZZI, NOEMI SUSANA - Vicepresidente: Vacante - Secretario: Klga.Ftra. MEROI, GRACIELA JOSEFINA - Prosecretario: Lic. ORAZI, JOSE - Tesorero: Klgo. PORTILLO, JORGE ALBERTO - Protesorero: Klgo. PAPAGNA, NÉSTOR ANTONIO - 1º Vocal Titular: Lic. Klgo Ftra. PITIOT, DIEGO ESTEBAN - 2º Vocal Titular: Klgo. LA SPINA, PABLO IGNACIO - 3º Vocal Titular: Lic. en Klgía. y Ftpia. CAMPOS, OSCAR ALEJANDRO - 1º Vocal Suplente: Klgo. GARCÍA, LUIS ALBERTO - 2º Vocal Suplente: Vacante - 3º Vocal Suplente: Klga. LUPIS, MARÍA ALEJANDRA TRIBUNAL DE ÉTICA Y DISCIPLINA Titulares: - Klga. LUPIS, María Alejandra - Klgo. ARIAS, Juan Antonio Ramón - Klgo. NAYA FAGUNDEZ, Richard Omar - Klga. PARAMO, Claudia María Alejandra - Klgo. MARTÍNEZ, Luis Ángel Suplentes: - Klgo. ESTEVEZ, Osvaldo Raúl - Klgo. GONZALEZ, Fernando Adrián - Klgo. GRENADA, Lorenzo Patricio - Klgo. SCAGLIONE, Guillermo COMISIÓN DE ASUNTOS HOSPITALARIOS Coordinadora: Noemi Rizzi María Alejandra Lupis COMISIÓN DE CATEGORIZACIÓN CURRICULAR Coordinadores: Pablo Ignacio La Spina Aníbal Marcelo Altamirano

ÓRGANO DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA E INFORMATIVA. Propietario: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires. Ley 10.392 Editor Responsable: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Registro de la propiedad Intelectual Nro. 230.599 17/12/02 Derechos Reservados Ley 11.723 Distribución: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Revista de Divulgación Científica e Información profesional de aparición trimestral y distribución gratuita Año 14 - Nro. 55 DICIEMBRE 2015

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COMISIÓN DE CONTROL DEL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN Coordinador: Juan Felipe Orta Esteban COMISIÓN DE DOCENCIA Coordinadores: Pablo Ignacio La Spina Aníbal Marcelo Altamirano COMISIÓN DE POSGRADO Coordinador: Diego Pitiot COMISIÓN DE CULTURA, DEPORTES Y RECREACIÓN Coordinador: Emilio Luis Chinni COMISIÓN DE RESIDENCIAS HOSPITALARIAS Coordinador: Fernando González

Coordinación y diseño:

AVAL Comunicaciones

Impresión: Nes Dan. Diciembre 2015 Virrey Ceballos 1973, CABA Para publicar su aviso en esta revista debe comunicarse con los números: (0221) 424-3885 / 482-2402 Los trabajos, conclusiones y opiniones vertidas con identificación de su autor, no comprometen al Editor Responsable y no reflejan, necesariamente, la opinión institucional del Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Se halla permitida la transcripción total o parcial de los trabajos insertos en la Revista con la sola condición de denunciar la fuente y el autor.

SEDE CENTRAL Diagonal 74 n° 783 - La Plata(1900) / Teléfonos Conmutador: (0221)-424-3885 Autorizaciones IOMA: (0221)-423-7700

DIRECTOR Prof. Dr. Scaglione, Guillermo Mario

COLABORADORES EN EL EXTERIOR Brasil: Botelho, Renato (Lic. en Fisioterapia) Tamaki, Jorge (Lic. en Fisioterapia) Dresch da Silveira, María Teresa (Lic. en Fisioterapia) Da Silveira, Paulo Henrique (Lic. en Fisioterapia) Guimaraes, Marco Antonio (Prof. Dr. en Kinesiología y Fisiatría) Uruguay: Scandroglio Figari, Judith (Lic. en Fisioterapeuta) Pereira Quintán, Mirtha (Lic. en Fisioterapeuta) García García, Fernando (Lic. en Fisioterapeuta) Paraguay: Cañete Benítez, Rocío Adriana (Lic. en Kinesiología y Fisioterapia) Vázquez García, Walter Daniel (Lic. en Kinesiología y Fisioterapia) Bolivia: Serrato, Elizabeth (Lic. en Fisioterapia) Colombia: Sarmiento, Marta (Dra. en Fisioterapia)

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO pág.5 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR DESDE EL FUEGO A LA TEORÍA DE LA COMPUERTA pág.11 FKT RESPIRATORIA: “LIMPIEZA BRONQUIAL MEDIANTE ONDAS MECÁNICAS DEL TIPO INFRASÓNICAS Y SÓNICAS EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA” pág.16 Nivel de satisfacción del tratamiento kinésico en centros de atención primaria de la salud de Corrientes pág. 25 LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Y LAS NECESIDADES HUMANAS SU RELACIÓN CON LA REHABILITACIÓN pág. 26

Cuba: Prof. Dr. Álvarez Cambra, Rodrigo (Lic. en Fisioterapia)

KINESIOLOGÍA EN LA WEB pág.31

Chile: Aburto Rodríguez, Jaime (Lic. en Fisioterapia)

DEPORTE: POLO pág.33

España: Almazán, Gines (Dr. en Osteopatía) U.S.A.: Myslicki, Héctor (Lic. en Kinesiología y Fisiatría)

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COMITÉ CIENTÍFICO EDITOR Prof. Lic. La Spina, Pablo Prof. Dra. Legal, Laura Lic. López, Carlos Lic. Meroi, Graciela Prof. Dr. Rodríguez Isarn, Hugo Prof. Lic. Swarc, Liliana Lic. Tourtoglou, Olimpia Lic. Warszawski, Gisela Lic. Mollar, Nancy Lic. Altamirano, Marcelo Lic. González, Fernando Lic. Pitiot, Diego Dra. Masciantonio, Laura Lic. Engardt, Patricia Prof. Lic. Feldmann, Andrés Prof. Dr. Mastrángelo, Jorge Lic. Fernández, Jorge Lic. Giorgetti, Luisa María Lic. Baldoni, Marcela

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“PENSAR EN DISEÑAR EXPERIENCIAS Y NO “CLASES”

EDITORIAL

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No existen dudas que estamos frente a un tiempo de cambios en la educación, existe una interpelación social y cultural en cuanto a lo que los alumnos deben aprender, ya no pensando en conjuntos o paquetes de conocimientos memorísticos y muchas veces sin aplicación concreta en cuanto al desarrollo de habilidades y competencias profesionales.

El mundo actual, es un mundo VUCA (Volatility, uncertainty, complexity and ambiguity) es un acrónimo utilizado para describir o reflexionar sobre la volatilidad, incertidumbre, complejidad y ambigüedad de las condiciones generales y las situaciones que se generan en la vida cotidiana.

Si nos ponemos a pensar, por lo menos así lo recuerdo yo, como me enseñaban los docentes en mi época de estudiante, el mundo no era volátil, incierto (por lo menos no tanto como hoy en día), complejo ni ambiguo, teníamos un Profesor que nos transmitía sus ideas y que este a su vez portaba las ideas de sus antecesores. La tecnología y los medios masivos de comunicación han permitido que el conocimiento no esté etiquetado en una sola forma de percibir la realidad, hoy no podemos fiarnos de una sola palabra con entendimiento ya que todos construimos conocimiento a través de poder pensar en conjunto.

Por eso debemos realizar cambios en los modos de expandir los conocimientos teniendo en cuenta también las culturas y los contextos desde los cuales ingresan los estudiantes. Debemos realizar una conexión con la identificación de problemas en el contexto en cual desarrollamos nuestra profesión, los cuales necesariamente demandan (y cada año que pasa lo harán con más fuerza) de conocimientos científicos. El rol del docente además de orientar a sus estudiantes,

enseña. Pone de relieve la concientización, conecta con otros contextos, con profesionales que no “están” en los lugares donde se estudia (Hospitales, centros de investigación, expertos, pacientes, ciudadanos a los que el problema afecta en primera mano) sino en las comunidades ampliadas. Debemos reflexionar acerca de que implica abrir las instituciones, pensarlas, imaginarlas con fronteras porosas, aulas porosas, que permitan que el conocimiento entre y salga, permitiendo una mayor reciprocidad de opiniones y abra la puerta a nuevas formas de pensamiento y resolución de problemas.

Estamos creando el presente mirando al futuro, lo cual nos genera incertidumbre, y la educación, en este contexto, enfrenta una complejidad creciente que no podemos dejar de asumir. Esto supone un gran desafío y un recorrido de construcción reflexivo sumamente complejo ya que múltiples dimensiones se entrecruzan, se potencian, se limitan, se condicionan y se enriquecen a la vez. La educación es un tema en el que todos debemos aportar nuestra voz y nuestro pensamiento, el futuro será el fruto de las decisiones que tomemos en el presente.

Guillermo Scaglione

TRABAJO ORIGINAL PALABRAS CLAVES: Seguridad; Higiene; Trabajo; Derechos; Obligaciones.

Keywords: Security; Hygiene; Job; Rights; Liabilities.

RESUMEN El presente artículo pretende acercar al lector una serie de conceptos centrales atinentes a la seguridad e higiene en el trabajo, tema que ha demandado, demanda y continuará haciéndolo en el futuro una serie de medidas protectorias para el trabajador. Definiremos conceptos centrales, tales como: seguridad, higiene, seguridad en el trabajo, accidente de trabajo y seguridad industrial entre otros.

Haremos una pequeña reseña histórica del comienzo de la seguridad e higiene laboral y resaltaremos los derechos y obligaciones que cada parte del contrato de trabajo debe adoptar a la hora de velar por los derechos de los trabajadores, cumpliendo sus obligaciones y ejerciendo también sus derechos como empleador.

Por último, destacaremos la normativa más importante respecto del tema planteado, sin que la misma sea considerada la única ni agote las posibilidades de debate sobre los derechos y deberes acerca de la seguridad e higiene en el trabajo.

Abstract Autor: Ricardo Adrián Parra[1] [1] THeI (C.R.A.). Abogado (U.B.A.). Doctor en Derecho Privado (U.C.E.S.). Docente de grado de la Universidad de Buenos Aires y Universidad Nacional de La Matanza.

Docente de Doctorado y Maestría en la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Tutor de Tesis Doctorales. Docente de Posgrado de la Sociedad Latinoamericana de Auditoría de Servicios de Salud. Miembro permanente del equipo de Investigación del Instituto de Investigaciones Jurídicas y Sociales Ambrosio L. Gioja de la Facultad de Derecho y Ciencias Sociales de la Universidad de Buenos Aires.

Contacto: radrian2000@hotmail.com

This article aims to bring the reader a series of key concepts pertaining to health and safety at work, an issue that has required, and will continue to demand future protectorias a series of measures for the worker.

We define central concepts, such as: health, safety, work safety, occupational accident and safety among others.

We will make a historical summary of the onset of labor safety and health and highlight the rights and obligations that each of the employment contract must take the time to ensure the rights of workers to fulfill its obligations and exercise its rights as employer .

Finally, we will highlight the most important rules with respect to the question asked, without it to be considered the only or exhausted the possibilities of discussion on the rights and duties regarding health and safety at work.

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ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO

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HIGIENE Conjunto de normas y procedimientos tendientes a la protección de la integridad física y mental del trabajador, preservándolo de los riesgos de salud inherentes a las tareas del cargo y al ambiente físico donde se ejecutan.1

SEGURIDAD Está relacionada con el diagnóstico y la prevención de enfermedades ocupacionales a partir del estudio y control de dos variables: el hombre – y su ambiente de trabajo, es decir que posee un carácter eminentemente preventivo, ya que se dirige a la salud y a la comodidad del empleado, evitando que éste enferme o se ausente de manera provisional o definitiva del trabajo. Conforma un conjunto de conocimientos y técnicas dedicados a reconocer, evaluar y controlar aquellos factores del ambiente, psicológicos o tensiónales, que provienen, del trabajo y pueden causar enfermedades o deteriorar la salud.

De acuerdo a la jerarquizada opinión de Javier Arellano Díaz y Rafael Rodríguez Cabrera, delimitaremos específicamente los cuatro conceptos básicos atinentes a la Seguridad e Higiene Laboral.

Seguridad en el trabajo: Es el conjunto de técnicas y procedimientos que tienen como propósito eliminar o disminuir la posibilidad de que se produzcan los accidentes de trabajo (Arellano Díaz y Rodríguez Cabrera, 2013).

Accidente de Trabajo: Involucra las lesiones o las perturbaciones funcionales, inmediatas o posteriores, o la muerte del trabajador, ocasionadas repentinamente o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se presenten.

Higiene Industrial o en el Trabajo: Es la ciencia de la anticipación, identificación evaluación y control de los riesgos que se originan en el lugar de trabajo o en relación con él y que pueden poner en peligro la salud y el bienestar de los trabajadores, teniendo en cuenta además su repercusión en su comunidad y en el medio ambiente en general. Enfermedad de Trabajo: Es el estado patológico derivado de una causa que tenga

1 Recuperado de:www.higieneysaludlaborales. blogspot.com. (Fecha de Captura: 01/08/2015).

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origen o motivo en el trabajo, o en el medio en donde el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.

Objetivos de la Higiene y Seguridad en el Trabajo 1) Eliminar las causas de las enfermedades profesionales; Reducir los efectos perjudiciales provocados por el trabajo en personas enfermas o portadoras de defectos físicos; 2) Prevenir el empeoramiento de enfermedades y lesiones Mantener la salud de los trabajadores; 3) Aumentar la productividad por medio del control del ambiente de trabajo.

Logro de los Objetivos Propuestos Educación de todos los miembros de la empresa, indicando los peligros existentes y enseñando cómo evitarlos.

Manteniendo constante estado de alerta ante los riesgos existentes en la fábrica. Por estudios y observaciones de nuevos procesos o materiales que puedan utilizarse.

Implementación de un conjunto de medidas técnicas, educacionales, médicas y psicológicas empleados para prevenir accidentes, tendientes a eliminar las condiciones inseguras del ambiente y a instruir o convencer a las personas acerca de la necesidad de implementación de prácticas preventivas.

Según el esquema de organización de cada empresa, los servicios de seguridad tienen el objetivo de establecer normas y procedimientos, poniendo en práctica los recursos posibles para conseguir la prevención de accidentes y controlando los resultados obtenidos. El programa debe ser establecido mediante la aplicación de medidas de seguridad adecuadas, llevadas a cabo por medio del trabajo en equipo. La seguridad es responsabilidad de Línea y una función de staff, es decir que cada supervisor es responsable de los asuntos de seguridad de su área, aunque exista en la organización un organismo de seguridad para asesorar a todas las áreas. La seguridad del trabajo contempla tres áreas principales de actividad: Prevención de accidentes; Prevención de robos; Prevención de incendios.

Hacia fines del siglo XIX aparecen en el mundo las primeras leyes de accidentes de trabajo. Así en 1881 en Suiza se adoptó primero la doctrina de la responsabilidad contractual y posteriormente la del riesgo profesional, y mientras Alemania optaba por lo seguros, en Inglaterra, Francia y España se sancionan leyes de accidentes en los años 1879, 1898 y en el 1900 respectivamente.

En nuestro país la primera ley de accidentes del trabajo fue la 9.688, promulgada con fecha 11 de octubre de 1.915 y fue una respuesta válida y concreta a la situación laboral de la época y marcó el inicio de una nueva legislación con sentido social. La cuestión de los accidentes y las enfermedades del trabajo es un tema de importancia mundial y fue objeto de múltiples convenios y recomendaciones de la O.I.T. (Organización Internacional del Trabajo). “Las horas de trabajo perdidas, las lesiones mortales, las incapacidades permanentes deben ser prevenidas, ya que la faz reparadora es siempre tardía, lo que interesa es la vida e integridad de quienes trabajan”.

La citada Ley 9.688/15 fue objeto de varias reformas y tuvo como sustento principal la admisión irrestricta de la teoría de la “indiferencia de la concausa” y la reparación del accidente “in itinere”. Esto es que el empleador era responsable no sólo por los accidentes y las enfermedades derivadas y ocurridas en ocasión del trabajo, sino que también debía reparar en su totalidad las enfermedades que, sin ser originadas por la propia actividad laboral, como consecuencia de ésas tareas las patologías preexistentes del trabajador se revelaban y agravaban.

Como accidente “in itinere” se entendía la reparación por los infortunios sufridos por los trabajadores en el trayecto comprendido desde su domicilio a su lugar de trabajo y viceversa.

En el año 1.991 se deroga la Ley 9.688/15 y se promulga la ley de accidentes de trabajo que lleva el número 24.028/91.

Como características principales de la ley podemos mencionar el incremento de la objetividad de la culpa, estableciendo la presunción de responsabilidad del empleador por todo accidente ocurrido en el ámbito laboral, pero al contrario de lo dispuesto por la norma anterior, en las enfermedades no existían presunciones de ninguna índole y para los casos de concurrencia de factores causales atribuidos al propio trabajador y también al trabajo, el empleador solo era responsable y debía indemnizar por la parte proporcional de la enfermedad derivada del trabajo. Ya en el año 1995 se sancionó

la Ley 24.557/95 “Ley de Riesgos de Trabajo” y modificó sustancialmente las estructuras y disposiciones que venía utilizando el régimen tradicional regulatorio de los accidentes y enfermedades profesionales. Ley 24.557/96 con su última modificación a fines del mes de Diciembre del año 2000, por medio de un decreto (1.278/00). En 24 de octubre del año 2012, se sancionó la última reforma de la Ley de Riesgos del Trabajo 26.773/12, Dec. Reglamentario Nº: 472/14, cuyo objetivo principal fue retomar las viejas disposiciones sancionadas en la ley 9.688/15. Las modificaciones introducidas han merecido tantas críticas como bienvenidas en el universo del Derecho del Trabajo. Esta norma, a su vez, viene acompañada por el decreto PEN (Poder Ejecutivo Nacional) 1720/12 Constitución de entidades Aseguradoras de Riesgos del Trabajo sin fines de lucro. “A.R.T.-Mutual”, que regula y promueve la incorporación de un nuevo actor en la gestión de los riesgos del trabajo denominados ART – Mutual que no son sino entidades asociativas de seguros mutuos sin fines de lucro, y que se constituirán a través de la negociación colectiva entre las asociaciones sindicales con personería gremial (dejando afuera del sistema a aquéllas asociaciones que no han logrado tal privilegio) y las asociaciones profesionales de empleadores o grupo de empleadores.2 En palabras acertadas de Horacio Schick, la reforma legislativa marcó una larga lucha al cabo de la cual nos encontramos con un inesperado presente, y una encrucijada de claro perfil regresivo (Schick, 2013).

La Ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo en Argentina El 21 de Abril de 1.972, se sanciona la ley 19.587/72 – Ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo, disponiendo las condiciones de Higiene y Seguridad Laboral en todo el país, aplicando sus normas a los establecimientos y/o explotaciones, ya sea que persigan o no fines de lucro, cualesquiera sea la naturaleza económica de sus actividades, el medio donde ellas se ejecuten, el carácter de los centros y puestos de trabajo y la índole de las maquinarias, elementos, dispositivos o procedimientos que se utilicen o adopten.3

2 Recuperado de: http:// www.urbeetius. org/.../293-las-principales-modificacionesintroducidas-a. Fecha de Captura: (20/08/2015).

3 Recuperado de: http:// www.infoleg.gob.ar/ infolegInternet/anexos/15000-19999/.../norma.htm.

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Reseña Histórica de las Normas Laborales.

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Su ámbito de aplicación abarca a todo el Territorio Nacional.

Delimita y establece las formas de Instituciones laborales alcanzadas por dicha ley. Es así que podemos mencionar a: Establecimiento; Explotación; Centro de Trabajo; Puesto de Trabajo: Como aquellos lugares en donde se realicen tareas de cualquier índole o naturaleza con la presencia permanente, circunstancial, transitoria o eventual de personas físicas. Depósitos: A los cuales los trabajadores deban concurrir por el hecho o en ocasión del trabajo.

El Objeto de la ley tiende a: 1).- Proteger la vida, preservar y mantener la integridad psicofísica de los trabajadores; 2) Prevenir, reducir, eliminar o aislar los riesgos de los distintos centros o puestos de trabajo; 3) Estimular y desarrollar una actividad positiva respecto de la prevención de los accidentes que puedan derivarse de la actividad laboral. Los Principios Básicos delimitados apuntan a: a).- La creación de servicios de seguridad e Higiene en el trabajo y de Medicina del trabajo con carácter preventivo y asistencial; b).- Creación de un sistema general o particular respecto de las condiciones ambientales o factores de riesgo en el lugar de trabajo; c).- Distinción entre actividades normales, penosas, riesgosas o determinantes de vejez o agotamientos prematuros; d).- Realización y centralización de estadísticas de accidentes laborales; e).- Observancia de todas las normas Nacionales e Internacionales sobre Seguridad e Higiene que se adapten a las características propias del país; f).- Exámenes periódicos del personal en zonas riesgosas o insalubres; g).- Aplicación de técnicas de corrección de los ambientes de trabajo en tanto los agentes agresores o nocivos para la salud sean permanentes durante la jornada laboral, entre otros.

La Responsabilidad está determinada a la luz de la basta normativa que por disposición de ley, reglamentación o resoluciones Ministeriales abarcan el tema, pero cabe poner de resalto que en general, cuando la prestación se encuentre a cargo de terceros en establecimientos pertenecientes al dador principal de trabajo o se realicen tareas con maquinarias, elementos o dispositivos por él suministrados, será solidariamente responsable del fiel cumplimiento de las disposiciones que se encuentran reguladas legalmente.

Las Obligaciones del Empleador son A).- Construcción, adaptación e instalación de los puestos de trabajo en condiciones ambientales y sanitarias; B).- Suministro y mantenimiento de los equipos de protección personal; C).- Instalación de equipos de evaporación de aire y gases; D).- Evitar la acumulación de desechos riesgosos para la salud; E).- Instalación de equipos contra incendios y otros siniestros; F).- Disponer de medios para la atención inmediata de los primeros auxilios;

Fecha de Captura: (15/09/2013).

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G).- Capacitación del personal, Señalización adecuada del puesto de trabajo y Denunciar accidentes y enfermedades de trabajo.4 Las Obligaciones del Trabajador, sin perjuicio de lo que determinen los reglamentos son: A).- Cumplir con las normas de higiene y seguridad y con las recomendaciones que se le formulen referentes a las obligaciones de uso, conservación y cuidado del equipo de protección personal y de los propios de las maquinarias, operaciones o procesos de trabajo; B).Someterse a los exámenes médicos preventivos o periódicos y cumplir con las prescripciones e indicaciones que a tal efecto se le formulen; C).- Cuidar los avisos y carteles que indiquen medidas de higiene y seguridad y observar sus prescripciones; D).- Colaborar en la organización de programas de formación y educación en materia de higiene y seguridad y asistir a los cursos que se dicten durante las horas de labor.

La citada ley, se encuentra complementada por diferentes normas. Algunas de las cuales citamos en este artículo: Resolución SRT Nº: 960/15 (Condiciones de Seguridad para la operación de vehículos autoelevadores). Resolución SRT Nº: 905/15 (Misiones Y Funciones de los Servicios de Higiene y Seguridad en el Trabajo y Medicina Laboral Empresariales, incluyendo Historia Clínica Digital por CUIL). Resolución SRT Nº: 900/15 (Protocolo para la medición de valor de puesta a tierra y verificación de la continuidad de las masas). Resolución SRT Nº: 887/15 (Acta única digital de Inspección.

Resolución SRT Nº: 886/15 (Protocolo de Ergonomía). Resolución SRT Nº: 861/15 (Protocolo para la medición de Contaminantes Químicos en el ambiente laboral). Resolución SRT Nº: 801/15 (Protocolo de señalización y etiquetado de productos químicos). Resolución SRT 503/14 (Trabajos de movimiento de suelos, excavaciones manuales o mecánicas a cielo abierto).5 Condiciones de Higiene en los Ambientes de Trabajo. Carteles de Seguridad Industrial.

Los ambientes laborales, deben reunir ciertas y determinadas condiciones de higiene y seguridad para ser considerados habilitados y acordes a la normativa vigente. Para ello, deben reunir las características de diseño de plantas industriales, establecimientos, locales, puestos de trabajo, maquinarias, equipos y procedimientos seguidos en el tra-

4 Recuperado de: http:// www.infoleg.gob.ar/ infolegInternet/anexos/15000-19999/.../norma.htm.

Fecha de Captura: (15/09/2013).

5 Recuperado de: http:// www.asociart.com.ar › Normativa Legal. Fecha de Captura: (22/08/2015).

Conclusiones Este artículo no pretende abarcar la importancia e infinita literatura existente en el tema de higiene y seguridad en el trabajo, sino simplemente destacar en una rápida lectura las premisas centrales acerca de la higiene y seguridad laboral.

Así ponemos a la luz, una serie de conceptos básicos que fueron los que dieron sustento a la protección del trabajador. Asimismo, si bien es vasta la normativa en la materia, cuando de leyes se trata según la óptica con la cual se la observe, se pueden tener visiones distintas. Es por ello que no pretendemos hacer un juicio de valor sobre la regulación existente, ya que entraríamos en subjetividades que lo único

6 Recuperado de: http:// www.infoleg.gob.ar/ infolegInternet/anexos/15000-19999/.../norma.htm.

Fecha de Captura: (15/09/2013).

7 Recuperado de: http:// www. cartelesseguridadsg.com.ar/. Fecha de Captura: (10/07/2014).

que adicionaría sería mayor confusión al desconocimiento general que ya poseemos, pero si consideramos importante resaltar que las últimas modificaciones normativas, han hecho en algunos casos, retroceder y restringir los derechos de los trabajadores que a través tantas luchas supieron conseguir desde los albores del siglo XIX.

Referencias Arellano Díaz, J y Rodríguez Cabrera, R. (2013). Salud en el Trabajo y Seguridad Industrial (1ª ed.). México: Alfaomega.

Argentina. Ley Nacional 19.587 de Higiene y Seguridad en el Trabajo. Recuperado de: http:// www.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/15000-19999/.../norma.htm.

Argentina.

Asociación Civil Urbe et Ius. Las principales modificaciones introducidas a la ley 24.557 por medio de la ley 26.773 (s.f). Recuperado de: http:// www.urbeetius.org/.../293-las-principales-modificaciones-introducidas-a.

Carteles de Seguridad. Carteles de Señalización Industrial. (s.f).

Recuperado de: http:// www.cartelesseguridadsg.com.ar/.

Higiene y Seguridad Laboral - Blogger. (Agosto, 2011). Recuperado de: http:// www.higieneysaludlaborales.blogspot.com.

Ramírez, L.E. (2007). Riesgos del Trabajo. Manual Práctico (4ª ed. Corregida, aumentada y actualizada). Montevideo – Buenos Aires: B de F. Schick, H. (2013). Riesgos del Trabajo. Ley 26.773. Una interpretación protectoria frente a un viraje regresivo en materia de daños laborales (1ª ed.). Buenos Aires: David Grinberg Libros Jurídicos.

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bajo. En cuanto a los Factores Físicos: Cubaje, ventilación, temperatura, carga térmica, presión, humedad, iluminación, ruidos, vibraciones y radiaciones ionizantes. Respecto de la Contaminación Ambiental: Agentes físicos y/o químicos y Biológicos y considerar los Efluentes Industriales.6 Un capítulo aparte, merece la identificación, el tratamiento y control de los Residuos peligrosos, entre los que encontramos a los Residuos Patológicos, descartados por las Instituciones de Salud.

En cuanto a la señalización industrial, destacaremos los más básicos, sin olvidar que no se agota en éste punto la lista, colores, tamaños y formas de cartelería, que deben consignarse en los distintos establecimientos laborales, respondiendo en su confección a las normas vigentes (IRAM 10.005).

Estos carteles de seguridad cumplen un rol vital, ya que de su correcta distribución dependerá salvar vidas, efectuar primeros auxilios o evita accidentes. Estos carteles se colocarán en forma estratégica con distintos fines y en condiciones de visibilidad dentro del ámbito laboral.

Es por ello que a modo de ejemplo resaltaremos: 1) Carteles o Señales de Advertencia, de color amarillo (Peligro Inflamable o Alta Tensión); 2) Carteles o Señales de Prohibición, de color rojo (Prohibido Fumar o Prohibido Estacionar); 3) Carteles o Señales de Obligatoriedad, de color azul (Obligación de usar protección facial u Obligación de utilizar protectores auditivos); 4) Carteles o Señales de Información, de color verde (Consultorio o Escaleras).7

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TRABAJO ORIGINAL FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR DESDE EL FUEGO A LA TEORÍA DE LA COMPUERTA

Autor: guillermo scaglione [1] Doctor de la Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina UBA área Kinesiología y Fisiatría. Kinesiólogo Fisiatra (UBA). Psicólogo (UBA). Miembro de la Comisión de Doctorado Facultad de Medicina (UBA) Profesor Titular de Fisiología Universidad Santo Tomás de Aquino (FASTA Mar del Plata), Profesor Adjunto de Fisiología Universidad Nacional de La Matanza (UNLAM). Investigador categorizado Universidad Nacional de La Matanza (UNLAM) área Neurociencias.

Contacto:guillermo.scaglione@outlook.com

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SUMMARY One of the experiences that produces more isolation is pain, an experience as old as the birth of mankind, which by its consequences has drawn attention at all times. We can see howancient literature has interpreted it through time, from the magic that was attributed in the first civilizations to Greece “in ancient Greece, people affected by pain went to sleep in the temples of Asclepius, God of medicine, where the priests administered them potions, bandages and mystical energies (opium).

Multitude of temples were built to this end. “The Druids used the Queen of the Meadow, Filipendula ulmaria, who possessed precursors of aspirin”.1 when we move into the scientific interpretations of the symptom, we can see that pain has a multidimensional composition that forms a fuzzy boundary for its true understanding.

Leading scientists and philosophers had their hypotheses on the subject, but these were very different with regard to their concepts. Recent advances produced in the investigation of pain in the last decades have highlighted the correspondence of interrelated mechanisms between neurotransmission/neuromodulation as the most important source of pain sensation. Pain reveals itself as a sign of alarm in our body, a defense mechanism which is put in action for our own survival. The most accepted definition on the subject is the one postulated by the International Association for the Study of Pain (IASP) - which defines pain as “an unpleasant sensorial and emotional experience associated or not to tissular injury, or defined as if it was present”. (Merskey H. Pain 1979; 6:249). pain has a subjective connotation since it allows us to consider their presence to a tissular injury or in the absence of it, more clearly, without any organic damage.

Key words: Neurophysiology of pain, nociceptors, subjectivity of pain, neurotransmission, neuromodulation, suffering, gate control theory.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

Dentro de las experiencias que más aislamiento producen se encuentra el dolor, una experiencia tan antigua como el nacimiento del hombre, que por sus consecuencias ha llamado la atención en todos los tiempos. Podemos recorrer en la literatura antigua como se lo ha interpretado, desde la magia que le atribuían las primeras civilizaciones hasta llegar a Grecia “en la Grecia antigua, personas afectadas por dolor se iban a dormir a los templos de Esculapio, dios de la medicina, donde los sacerdotes les administraban pociones, vendajes y energías místicas (opio). Se levantaron multitud de templos para este fin. Los druidas utilizaban la reina de los prados, Filipéndula ulmaria, que posee precursores del ácido acetilsalicílico”.1 Cuando avanzamos hacia las interpretacio¬nes científicas del síntoma podemos observar que el dolor tiene una composición multidimensional que forma límites borrosos para su verdadero entendimiento. Los filósofos y científicos más destacados tenían sus hipótesis al respecto, pero estas eran muy dispares con respecto a sus conceptos. Los últimos avances producidos en la investigación del dolor en las últimas décadas han resaltado la correspondencia de los mecanismos interrelacionados entre la neurotransmisión/neuromodulación como origen más importante de la sensación dolorosa.

El dolor se presenta como una señal de alarma en nuestro cuerpo, un mecanismo de defensa que se pone en acción para nuestra propia supervivencia. La definición más aceptada en el tema es la propuesta por la International Asociation for the Study of Pain (IASP)— que define al dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a lesión tisular, o definida como si ésta estuviera presente”. (MerskeyH. Pain 1979; 6:249). El dolor posee una connotación subjeti¬va ya que nos permite considerar su presencia frente a una lesión tisular o en ausencia de la misma, es decir sin daño orgánico.

Como punto de partida tomaremos la interpretación de los estudios realizados por René Descartes en el siglo XVII. En su libro publicado en 1662 Le traité de l’homme2, proponía una teoría que intentaba explicar los reflejos nerviosos, utilizando conceptos extraídos de la mecánica y la óptica para unir el mundo exterior y el cerebro sin solución de continuidad (fig.1) “Para Descartes la glándula pineal era el lugar probable de la percepción consciente de un estímulo doloroso, es decir, donde las señales del mundo exterior (la llamada res extensa) y su concientización en el pensamiento y la imaginación (la llamada res cogitans) se manifestaba el síntoma.”2 Descartes en su pensamiento dualista de cuerpo y alma no pudo dejar de asociar el dolor con el alma, este punto de vista perduró como explicación de la fisiología del dolor durante los siguientes siglos como una concepción aceptada por los científicos de aquellas épocas.

Figura 1. La respuesta refleja ilustración que figura en el textoTraité de l’hommefue la forma de interpretar para Descartes la conexión existente entre el fuego y el cerebro En su libro explica de la siguiente manera tal evento: “Así, por ejemplo, si el fuego A se encuentra próximo al pie B, las pequeñas partículas de este fuego que, como se sabe, se mueven con gran rapidez, tienen fuerza para

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Palabras clave: neurofisiología del dolor, nociceptores, subjetividad del dolor, neurotransmisión, neuromodulación, sufrimiento, teoría de la compuerta.

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mover a la vez la parte de piel contra la que se estrellan; de ese modo, estirando el pequeño filamento cc que se encuentra unido al pie, abren en ese instante la entrada del poro d, e, en el que se inserta el pequeño filamento: todo sucede deigual modo que cuando se provoca el sonido de una campana, cuyo badajo está unido a una cuerda, pues se produce en el mismo momento en el que se tira del otro extremo de la cuerda.”2

La crítica al presente dualismo cartesiano fue realizada en la actualidad por el prestigioso neurólogo portugués Antonio Damasio 4. ¿Descartes estaba en un error? o realmente él sabía que la relación cuerpo mente era falsa, “pero era la única manera de investigar el cuerpo (la máquina) evitando cual¬quier tipo de tentación de analizar científicamente el alma, lo que sin duda le hubiera conducido a tener conflictos con la Iglesia Católica, vía la Inquisición, una confrontación de la que Descartes huía siempre que le era posible por un comprensible temor a la ho¬guera5. Sin embargo, con Descartes nació el concepto de nociceptores periféricos y vías nociceptivas específicas en el sistema nervioso central, algo no desdeñable para haber sido publicado en el siglo XVII.”6

DESARROLLO El dolor según lo hemos definido en los párrafos anteriores como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o no a lesión tisular, o definida como si ésta estuviera presente”, puede clasificarse como agudo o crónico, si bien existe una noción de temporalidad entre ambos no es lo único que debemos de tener en cuenta para diferenciarlos.

Cuando nos referimos al dolor agudo tenemos en cuenta que a través de una noxa se activan los sistemas nociceptores como una consecuencia inmediatadel daño producido.

Los sistemas nociceptivos están relacionados con los procesos neuronales mediante los cuales se codifican y procesan los estímulos que pueden ser perjudiciales para nuestro organismo.7 Esta acción se realiza teniendo en cuenta la activación de vías aferentes (sensitivas) que envían señales desde el sistema nervioso periférico y central por estimulación de un potencial de acción proveniente de receptores nociceptivos, que pueden detectar cambios a nivel de la temperatura y también de

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cambios químicos y mecánicos que, siguiendo el principio de la línea marcada (la especificidad de los receptores sensitivos, le acompaña una cierta especificidad de las fibras nerviosas) trasmiten una señal por encima del umbral del sistema.8 El dolor agudo tiene una función de protección biológica.

El dolor crónico, es un dolor persistente carente de protección biológica. Es un dolor persistente que puede perdurar después de mucho tiempo de haber padecido una lesión, e incluso, puede existir en ausencia de ella. El dolor crónico es de difícil tratamiento y trae consecuencias a nivel psicológico algo que es muy leve cuando existe en el dolor agudo.

Dentro de la clasificación de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor puede distinguirse en dolor nociceptivo o dolor neuropatico. Cuando nos referimos al tipo nociceptivo éste se produce como consecuencia de una lesión a nivel somático o visceral. El tiponeuropatico se produce cuando existe una lesión y se encuentra alterada la transmisión de la información nociceptiva.

Podemos mencionar que una característica es la alodinia, esta consiste en presentar dolor ante estímulos que normalmente no producirían dolor.

Dentro de los parámetros fisiológicos existe un equilibrio entre dolor y lesión que se puede perturbar frente a la reiteración de los estímulos dolorosos alterando la intensidad y las respuestas. Los cambios pueden ser temporales; pero la cronicidad afecta notablemente esta relación perdiéndose toda concordancia entre dolor y lesión.

En 1965 Ronald Melzack (Psicólogo) y Patrick Wall (Neurofisiólogo) propusieron la teoría de la Compuerta o Puerta de Entrada para tratar de explicar cómo se produce el dolor frente a una lesión tisular. Sus investigaciones se publicaron en la revista Science en 19659, donde describieron su teoría a cerca de este mecanismo(gate control theory). (fig.2)

La teoría de la compuerta del dolor nos propone una explicación de cómo la mente desempeña un papel esencial en la interpretación del dolor. Lo que llamó la atención a estos investigadores fue que después de un golpe, el hecho de que se frotara la zona afectada disminuía la sensación de dolor.10 Pensaron que debía existir un mecanismo que bloqueara a nivel del sistema nervioso central las señales del dolor. Los impulsos eferentes son afectados por diversos factores como psicológicos, cognoscitivos y emocionales que afectan la interpretación del dolor.

Melzack hipotetizó acerca de que una persona podría modular su dolor usando fuerzas externas.Cuando el cerebro experimenta sensaciones agradables, de bienestar o cuando experimenta una distracción, la sensación de dolor disminuye ya que la modulación del dolor es interferida por el cerebro límbico. Los núcleos intralaminares del tálamo se proyectan a toda la corteza cerebral.

La vía que transmite el dolor se denomina vía termoalgésica (espinotalámica), los fascículos de conducción lentas (fibras tipo C) van haciendo sinapsis en los núcleos reticulares de la médula oblongada, puente y mesencéfalo formando la vía espinoreticular y de allí ascienden hacia el tálamo a una zona muy primitiva que está conformada por los núcleos intralaminares del tálamo allí es donde se proyecta la formación reticular del tronco cerebral, también hace sinapsis en el núcleo

límbico del tálamo que es el dorsomedial. (fig.3) Esto puede explicar por qué cuando dormimos y tenemos un dolor intenso nos despertamos ya que ésta vía activa en la porción rostral del puente y el mesencéfalo alrededor de formación periacueductal (formación reticular ascendente) que se dirige posteriormente a los núcleos intralaminares del tálamo y de allí hacia toda la corteza, por esa razón la persona despierta y después siente el dolor.

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Figura 2. Esquema simple de la teoría de la compuerta del dolor. Las fibras no nociceptivas provenientes de las fibras sensoriales estimulan los interneuronas inhibitorias, mientras que las fibras nociceptivas aferentes inhiben las interneuronas. Un aumento en la entrada de fibras no nociceptiva reducirá la tasa de disparo hacia las neuronas de la zona talámica.

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Figura 3. Transmisión del dolor en la médula espinal. Modificada de Phillips y Cousins12, Dr. Torregrosa S. Mecanismos y vías del dolor. Boletín de la Escuela de Medicina. Universidad Católica de Chile. Vol. 23 N°3 1994

El núcleo dorsomedial se proyecta a la zona paraorbitaria del lóbulo frontal, ésta zona está relacionada con los estados de ánimo como tristeza, angustia o placer, también desde el núcleo dorsomedial del tálamo se dirigen fibras al giro del cíngulo por encima del cuerpo calloso, esto explica la sensación no placentera del dolor.“La evidencia de que el cíngulo está relacionado con el procesamiento de las emociones fue establecida por Papez en la década del treinta. Desde entonces, varios estudios han vinculado esta estruc¬tura por medio del fascículo del cíngulo con áreas límbicas que se constituyen en un circuito que se proyecta del hipocampo a los cuerpos mamilares, los núcleos talámicos anteriores, la corteza del cingulada que regresa al hipocampo y más precisamente con

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procesos cognitivos y afectivos asociados al dolor. Por más de cuatro décadas se ha utilizado la cingulotomía en el manejo de pacientes con dolor central o intratable, o con cáncer que presentan dolor refractario al tratamiento farmacológico; también en pacientes psiquiátricos con trastorno de neurosis obsesivo compulsiva y con enfermedad depresiva, éstos hechos ponen de manifiesto el importante papel que juegan estructuras prefrontales, como la corteza del cíngulo en el matiz afectivo de procesos relacionados con el dolor persistente.”11

CONCLUSIONES

7.Loeser JD, Treede RD. (2008). «The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology.». Pain. 137 (3): pp. 473–7.

El dolor como mencionamos al principio posee una estructura multidimensional, lo que pone de manifiesto la neuroplasticidad. En ocasiones después de haber cesado una estimulación nociceptiva, el umbral del dolor disminuye (alodinia), o aumenta la sensación del dolor (hiperalgesia)esto pone de manifiesto la intervención de áreas prefrontales, también acompañada de sensación desagradable producto de la activación de zonas límbicas.

Tenemos una manifestación psicológica del dolor, una interpretación que va más allá de lesión cuando la hay, como diría Antonio Damasio “La emoción y las reacciones relacionadas están alineadas con el cuerpo; los sentimientos con la mente”13 En el mecanismo del dolor podemos ver cómo actúa en nuestro cerebro y cómo nos afecta, pero también cómo lo afectamos. No podemos vivir sin dolor, ya que como hemos mencionado es un mecanismo biológico de protección, pero para aliviar a un paciente se puede requerir una gran tecnología, una destacada farmacología o tan solo una palabra.

8.Russell K. Portenoy, Michael J. Brennan (1994) Chronic Pain Management, in Handbook of Neurorehabilitation, David C. Good, James R. Couch, New York: Eds. Informa Healthcare, 9.Melzack R, Wall PD. (1965) Pain mechanisms: a new theory. Science; 150: pp.971-979.

10.Melzack R. (1999) From the gate to neuromatrix. Pain; Suppl 6: S121-S126.

11.Escobar M., Pimienta H. Sistema Nervioso (2006) Colombia: Ediciones del valle Universidad del Valle p. 331 12.Phillips GD, Cousins M. (1986) Neurological mechanisms of pain and the relationship of pain, anxiety, and sleep. En MJ Cousins, GD Phillips. Acute pain management. New York: Churchill Livingstone.: p. 21-48.

13.Damasio A. (2014). En busca de Espinoza. Neurobiología de la emoción y los sentimientos. Argentina: Paidós.

1.Perez-Cajaraville, j.; Abejon, D.; Ortiz, J. R. y Perez, J. R. (2005) El dolor y su tratamiento a través de la historia.

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2.Descartes R. (1990) El tratado del hombre. Madrid: Alianza Universidad, [traducción de Le traité de l’¬homme, 1662].

3.Villar M. (2015) Qué es el dolor Argentina: Paidós 4.Damasio A. (2008) El error de Descartes Buenos aires: Paidós 5.Cerveró F.(2005) The gate theory, then and now. En: Merskey H, Loeser JD, Dubner R (eds). The paths of pain (1975-2005). Seattle: IASP Press; pp. 33-48.

6.Josep-Eladi Baños Díez (2006 agosto) La percepción del dolor: Cómo sentimos e influimos en el viejo síntoma Barcelona:Revista Humanitas HUMANIDADES MÉDICAS N 6

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BIBLIOGRAFÍA

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TRABAJO ORIGINAL FKT RESPIRATORIA: “LIMPIEZA BRONQUIAL MEDIANTE ONDAS MECÁNICAS DEL TIPO INFRASÓNICAS Y SÓNICAS EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA”

Autor: Christian Ángel Villa [1] [1] Kinesiólogo Fisiatra – Doctor en Ciencias de la Salud - Terapeuta Respiratorio Certificado Docente Universitario.

Contacto: dr.c.villa@gmail.com

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RESUMEN Debido a que la FQ se caracteriza por la disfunción de las glándulas de secreción externa, fundamentalmente las bronquiales, y estas secretan moco denso y pegajoso y que los mismos no deben permanecer en los pulmones por las complicaciones que trae, y a la dificultad que tienen los pacientes de excretarlos; planteo los efectos benéficos del clearence de la vía aérea mediante ondas vibratorias en pacientes con FQ.

INTRODUCCIÓN La fibrosis quística (FQ) o muco-viscidosis, es una de las enfermedades genéticas mortales más frecuentes en la raza caucásica, con una incidencia estimada entre 1 por cada 2,500 a 3,500 recién nacidos vivos. Es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva; se calcula que 1de cada 25 personas es portadora del gen defectuoso dela FQ. La incidencia de la FQ en las poblaciones no caucásicas es muy baja. A pesar de que los datos no son suficientemente precisos, se evalúa que en la población americana de raza negra, la incidencia es de 1/17,000, mientras que existen pocos casos descriptos en población negra africana.

En América Latina pocos países han descrito estudios sobre la incidencia real de FQ entre sus poblaciones, aunque existen publicaciones sobre Cuba, México, Costa Rica, Argentina, Brasil, y más recientemente Colombia 1.

Es una enfermedad que ataca las células epiteliales exocrinas, las personas afectadas producen un moco espeso y viscoso, que provoca una obstrucción de los conductos de los órganos donde se localiza, siendo el páncreas y los pulmones los órganos más comprometidos, aunque se trata de una entidad multisistémica. De hecho, la enfermedad pulmonar y la insuficiencia pancreática determinan de una forma esencial la evolución, gravedad y mortalidad en la FQ. En 1936 Fanconi et al.2 hicieron la primera descripción de la FQ y asociaron la fibrosis congénita del páncreas con la presencia de bronquiectasias.

En 1934 Andersen3 describe los hallazgos clínicos y anatomopatológicos de los enfermos con FQ, y denominó por primera vez con el nombre de fibrosis quística del páncreas a esta enfermedad, por los quistes y fibrosis del tejido pancreático que presentan estos enfermos.

una notable mejoría en la calidad y esperanza de vida, superior a los 30 años en los lugares que cuen-tan con estos centros especializados en el seguimiento y manejo de enfermos con FQ12,13.

ASPECTOS GENÉTICOS Y FISIOPATOLÓGICOS El gen de la fibrosis quística (CFTR).

Desde principios de 1980, varios grupos de investigadores iniciaron estudios de ligamiento genético entre la FQ y distintos marcadores de DNA, con objeto de identificar el gen de la FQ. A finales de 1985, Tsui et al. 7 describieron el ligamiento genético entre la FQ y el marcador ADN DOCRI-917, asignado luego al cromosoma 7, estudios que se ampliaron en años posteriores, descubriéndose nuevos marcadores (MET y D7S8,...) ligados al gen FQ, que permitieron la construcción de un mapa de ligamiento genético entre estos marcadores y la enfermedad por otros grupos de investigadores en distintas partes del mundo entre los años 1985 y 198914-17, de forma que el análisis de fragmentos de restricción polimórficos (RPLF) durante esos cuatro años permitió determinar la existencia de un único locus, el gen de la FQ, en el brazo largo del cromosoma 7 humano, concretamente en la región q31 (Figura 1).

En agosto de 1989, en un estudio coordinado por Tsui en Toronto y por Collins en Michigan8-10, se clonó el ADN comprendido en esta región, con estrategias de walking y jumping cromosómico para llegar a secuenciar el Cadn del gen de la FQ, al que se denominó CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la FQ), al mismo tiempo que se logró caracterizar la mutación más frecuente de este gen, la mutación DF508.

Figura 1. Localización cromosómica del gen CFTR (Modificado de Morales-Pérez P, Fernández-Soria VM18).

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Una década después, Farber4 propuso el término de «mucoviscidosis», por considerar que la hiperviscosidad del moco era la causa fundamental de las alteraciones de los diversos órganos que presentaban los enfermos de FQ, y que la pérdida de función y fibrosis observadas eran hechos secundarios al bloqueo de los conductos excretores por las secreciones espesas.

Prácticamente hasta 1953 el diagnóstico de FQ se hacía con base en datos clínicos, ante la observación de neumopatía crónica + insuficiencia pancreática, pues no se contaba con herramientas de laboratorio que apoyasen la sospecha clínica de FQ. En ese año, Di Sant´Agnese et al.5 demostraron que la causa del choque hiponatrémico que presentaban muchos de estos pacientes durante la ola de calor que sufrió la ciudad de Nueva York, se debía a la elevada concentración anormal de cloro eliminada por el sudor; posteriormente este descubrimiento se constituyó en la prueba diagnóstica más importante de apoyo a la sospecha clínica de la enfermedad (prueba del sudor), mediante la determinación de electrólitos en sudor obtenido por iontoforesis con pilocarpina, prueba desarrollada por primera vez por Gibson y Cooke en 19595.

Y para finalizar este breve recorrido por la historia de la FQ, hay que señalar la importancia del descubrimiento del gen de la FQ: en 1985 se identificó y localizó la mutación responsable de la FQ en el brazo largo del cromosoma 7 humano7, concretamente en la región 7q31-32, y cuatro años más tarde, en agosto de 1989, en un esfuerzo común entre dos grupos de investigadores, coordinados por Tsui en Toronto y Collins en Michigan, se comunicó el descubrimiento del gen responsable de la enfermedad8-10 analizando la secuencia de cADN normal y de pacientes con FQ, demostrando al mismo tiempo que la mutación más común es la delección de tres pares de bases que codifican un único aminoácido (fenilalanina), mutación DF508, aunque hoy se sabe que existen más de mil mutaciones para este gen11.

A mediados de los años 30, cuando se describió por primera vez la FQ, la esperanza de vida para los niños con esta grave enfermedad no superaba los primeros meses o años de vida, pero esta circunstancia está cambiando radicalmente, gracias a los importantes avances en el conocimiento de las bases genéticas y fisiopatológicas de la FQ producidos en las últimas décadas del siglo XX y comienzo del XXI, al diagnóstico cada vez más precoz de la enfermedad, y a la puesta en funcionamiento de unidades monográficas de referencia de FQ, donde los pacientes de FQ se tratan de forma multidisciplinaria, con

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El gen de la FQ fue el primer gen humano identificado sin conocer la proteína para la que codificaba, ni disponer de claves citogenéticas que permitiesen un avance rápido en su identificación18, mediante la tecnología denominada «genética reversa», que consiste en la identificación y aislamiento de un gen determinado, sin tener datos sobre la función y características bioquímicas de la proteína para la que éste codifica.

El gen CFTR tiene un tamaño de 250 kilobases, comprende 27 exones y codifica para una proteína de 1,480 aminoácidos, que se localiza en la membrana apical de las células epiteliales normales. Esta proteína pertenece a una «superfamilia» de glucoproteínas P de transporte de membrana, y actúa como un canal iónico de cloro, regulador del transporte iónico a través de la membrana apical de las células epiteliales, caracterizada por la falta de respuesta a AMPc19.

Es una proteína constituida por dos regiones transmembránicas (hidrofóbicas) separadas por una región de unión al ATP (región NBF, nucleotide binding fold) y una subunidad reguladora R (hidrófila), seguidas de otra región NBF (Figura 2).

Mutaciones en el gen CFTR. Las mutaciones en el gen de la FQ se distribuyen a lo largo de todo el gen, aunque se producen con mayor frecuencia en algunas regiones del mismo, y presentan considerables variaciones según el grupo étnico y/o el área geográfica estudiada 1,14,19,20. La mutación DF508 es la más frecuente; se han descrito en la actualidad más de 1,300 mutaciones del gen CFTR11. La identificación del gen y de sus mutaciones ha permitido el estudio de la correlación fenotipo /genotipo mediante el análisis de la relación de las diferentes mutaciones presentes con la expresión clínica de la enfermedad, tal como se refleja a continuación19: • Mutaciones de Clase I: No producción de la proteína CFTR (la más común: G542X).

• Mutaciones de Clase II: Procesamiento defectuoso de la proteína (DF508, NN1303K,..).

• Mutaciones de Clase III: Regulación defectuosa del canal de cloro (G551D).

• Mutaciones de Clase IV: Transporte defectuoso de la corriente de Cl- (R117H, R334W,...).

• Mutaciones de Clase V: Reducción de la síntesis de ARNm. Se han sugerido cinco mecanismos moleculares por los que una mutación produciría una disfunción del canal CFTR: las mutaciones clase I y II suelen asociarse

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con insuficiencia pancreática (las mutaciones de clase I conducen a una ausencia en la producción de CFTR, y las de clase II no permiten que la proteína alcance la membrana epitelial), mientras que las otras tres clases de mutaciones (III, IV y V) presentan una gran variabilidad en su expresión clínica 21-23.

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS Los estudios fisiopatológicos en la FQ, fundamentalmente durante las décadas de 1980 y 1990, unidos a los avances en el conocimiento de las alteraciones genéticas que se comentaron antes, han permitido grandes avances en el conocimiento del defecto básico de la FQ: éste consiste en una alteración de la regulación del canal de cloro activado por AMP cíclico, que se encuentra en la membrana apical de las células epiteliales secretoras14,24,25.

La proteína CFTR no funciona adecuadamente a nivel de la membrana celular apical, ni como canal de cloro, ni como regulador de los canales rectificadores exteriores del cloro y de los canales de sodio, siendo ésta la primera y principal alteración/disfunción que genera la enfermedad , y que explica porqué los enfermos con FQ tienen el sudor tan salado, porqué necesitan enzimas pancreáticas cuando presentan insuficiencia pancreática, porqué se infectan crónicamente sus pulmones y porqué pueden desarrollar cirrosis biliar y diabetes mellitus24, entre otras complicaciones evolutivas.

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de la FQ se ha basado clásicamente en la determinación de por lo menos 3 determinaciones positivas de electrólitos en sudor, junto con uno de los siguientes criterios clínicos: • Íleo meconial.

• Historia familiar de FQ. • Insuficiencia pancreática exocrina.

• Enfermedad pulmonar crónica.

• Azoospermia obstructiva.

• Síndrome de pérdida de sal.

Pero una vez conocido el gen defec-tuoso de la FQ y la identificación de sus mutaciones, se han publicado diferentes casos de enfermos de FQ con ciertas mutaciones infrecuentes, que pueden estar asociados

Indicaciones clínicas para efectuar la prueba del sudor Hay una serie de circunstancias clínicas que hacen sospechar la posibilidad de estar ante un paciente con FQ, en las cuales se imdica la determinación de electrólitos en el sudor, y que se han resumido en situaciones de tipo respiratorio (Cuadro 3), digestivo (Cuadro 4) y otras causas diversas (Cuadro 5).

Diferencia de potencial nasal La diferencia de potencial nasal es una técnica que no está al alcance de todos los laboratorios, por su costo y dificultad técnica, por lo que a pesar de su alta fiabilidad, prácticamente se realiza exclusivamente en centros de investigación o a aquellos pacientes en los cuales no es posible realizar la iontoforesis para determinar los electrólitos en sudor 32-34.

La diferencia de voltaje entre la mucosa nasal y la lectura de un electrodo en el antebrazo se correlaciona con el movimiento de sodio a través de las membranas, presentando los pacientes con FQ una diferencia de potencial nasal más negativo que los individuos sanos, siendo los valores normales entre 1.8-53 mV. Como se comentó, esta técnica no es fácil de efectuar, requiere personal calificado para su realización, consume mucho tiempo y se deben hacer controles frecuentes de calidad, incluida la determinación de por lo menos un control normal el mismo día en que se vaya a practicar la prueba. Además, es necesario establecer valores de referencia para cada laboratorio.

Diagnóstico molecular El diagnóstico molecular constituye un elemento indispensable para prevenir las enfermedades genéticas hereditarias. En el caso de la FQ, esta prevénción es factible mediante la identificación de portadores, el diagnóstico prenatal y más recientemente el diagnóstico preimplantacional. Además, la estrategia actual permite el estudio rápido y eficaz de otras enfermedades relacionadas con la FQ. Por último, los estudios de correlación genotipo-fenotipo contribuyen a la búsqueda de otros genes implicados en la modulación del gen CFTR22.

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a una prueba del sudor normal25, o expresiones clínicas atípicas de FQ (como agenesia de vasos deferentes, sin compromiso pancreático ni pulmonar)21, por lo que reciéntemente se ha propuesto que para efectuar el diagnóstico de FQ sea necesario por lo menos uno de los criterios clínicos señalados, junto a la determinación patológica de electrólitos en sudor o bien la constatación de 2 mutaciones en el gen FQ26,27, o diferencia de potencial nasal anormal.

Determinación de electrólitos en sudor. La determinación de electrólitos en el sudor, o prueba de sudor, es la principal herramienta para el adecuado diagnóstico de la FQ desde la publicación de Gibson y Cooke5 del método de iontoforesis con pilocarpina (este método recibió el nombre de QPIT: quantitative pilocarpine iontophoretic test).

La prueba del sudor consta de tres etapas: estimular la sudoración, recoger el sudor y por último, determinar la concentración de electrólitos26.

El resultado de la prueba se considera: • Positivo valores >60 mEq/l de Cl• Negativo valores <50 mEq/l de Cl• Dudoso valores entre 50 y 60 mEq/l de ClPara efectuar esta técnica se precisa de personal experto y habituado a practicarla, porque errores en su realización pueden dar lugar a resultados falsamente positivos o negativos (Cuadros 1 y 2).

Con respecto a los métodos, el desarrollado por Gibson y Cooke es el que tiene mayor reproductibilidad y especificidad.

Recientemente tan sólo se admiten dos métodos como válidos: el original de Gibson y Cooke6, QPIT, y el Macroduct28. Dado lo engorroso de la técnica de recoger el sudor por el método original de Gibson y Cooke, posteriormente se han introducido otros sistemas más prácticos, como la recolección del sudor en cubeta de plástico, o más recientemente el sistema Wescor Macroduct, en el que el sudor se recoge en un disco cóncavo de plástico, conectado a un tubo espiral de plástico, y se eliminan así los problemas de evaporación y condensación inherentes al sistema de la cubeta; en la actualidad se reconoce como un método de gran fiabilidad y reproductibilidad, pero tiene el inconveniente del alto costo del material fungible 26.

También se debe citar la prueba de desecación o cristalización del sudor, método que puede servir de gran ayuda en el diagnóstico de FQ, en aquellos casos en los que la determinación de electrólitos en sudor da valores dudosos (Cl- entre 50 y 60 mEq/l), y existe sospecha clínica de FQ.

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Diagnóstico basado en los aspectos clínicos La presentación clínica de la FQ es muy variable, pues se manifiesta habitualmente con insuficiencia pancreática exocrina en 80% a 90% de los casos, y trastornos respiratorios, que son los que van a condicionar el pronóstico y evolución de la enfermedad (las primeras infecciones suelen ser por Haemophilus influenzae y Staphyloccocus aureus), asociándose tras un período variable con infección por Pseudomonas aeruginosa, infección que va a condicionar la evolución de la enfermedad hacia la insuficiencia respiratoria progresiva.

Aproximadamente entre 50% y 75% de los casos de FQ se diagnostican en los primeros años de vida del niño, variando el tipo de presentación clínica en relación con la edad y curso evolutivo natural que haya seguido la enfermedad hasta el momento de realizarse el diagnóstico, como puede apreciarse en los Cuadros 6, 7 y 8.

La FQ se manifiesta de modo habitual con insuficiencia pancreática, enfermedad pulmonar progresiva, alteración en la secreción de electrólitos en sudor, azoospermia en los varones y disminución de la fertilidad en el sexo femenino.

La mayoría de los pacientes con la forma clínica clásica de presentación de la enfermedad (diarrea crónica con insuficiencia pancreática, con o sin compromiso pulmonar inicial y prueba del sudor salado), se diagnostican a lo largo del primer año de vida.

Ya a partir de la adolescencia y en la edad adulta, la enfermedad pulmonar crónica, con infecciones pulmonares severas, y la participación de otros órganos digestivos (fundamentalmente el compromiso hepático y la participación del páncreas exocrino, con diabetes mellitus en 20% y 30% de los casos) va a marcar el pronóstico de la enfermedad.

Para el seguimiento clínico de los pacientes con FQ se han desarrollado unos sistemas de evaluación clínica, conocidos como scores de evaluación clínica, o de seguimiento clínico36, siendo el más conocido y utilizado por las unidades de FQ, el score de Shwachman y Kulczycki36,modificado por Doershuk et al.38. Este score consta de 4 puntos, con una puntuación máxima de 25 puntos en cada uno de ellos: 1. Actividad general.

2. Exploración del aparato respiratorio y características de la tos.

3. Estado de nutrición y características de las deposiciones.

4. Radiología del tórax.

La puntuación ideal es 100 y el estado de los enfermos se clasifica así:

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• Excelente (86-100) • Bueno (71-85) • Leve (56-70) • Moderado (40-55) • Grave (>40) Este puntaje, a pesar de los años transcurridos desde su publicación, aún es de gran utilidad para evaluar el estado clínico de los enfermos con FQ, aunque no incluye datos de función pulmonar, pero es muy fácil de efectuar en unidades de FQ con pocos medios técnicos, ya que sólo precisa de una radiografía de tórax y datos clínicos de fácil valuación por médicos expertos en el seguimiento de estos pacientes. Para completar los puntajes clínicos con el grado de compromiso pulmonar se han propuesto distintos scores basados en técnicas de diagnóstico por la imagen, siendo las más conocidas y utilizadas los scores basados en radiografía de tórax por Chrispín y Norman39 o la modificación realizada al mismo por Brasfield et al. 40 Estos scores radiológicos valoran los siguientes parámetros: • Atrapamiento aéreo.

• Sombras lineales.

• Lesiones nódulo-quísticas.

• Consolidaciones segmentarias o loba-res.

• Impresión general de la gravedad.

En los últimos años, con el advenimiento de nuevos métodos de diagnóstico por la imagen, se han propuesto nuevos score basados en los hallazgos de tomografía axial computadorizada (TAC) de alta resolución41 o mediante el empleo de gammagrafía pulmonar de ventilación42, métodos que, aun-que encuentran una excelente correlación con las pruebas de función pulmonar, son de dudosa utilidad en el seguimiento ordinario de los pacientes con FQ.

Planteamiento del problema

Debido a que la FQ se caracteriza por la disfunción de las glándulas de secreción externa, y que fundamentalmente las bronquiales, y estas secretan moco denso y pegajoso y que los mismos no deben permanecer en los pulmones por las complicaciones que trae, y a la dificultad que tienen los pacientes de excretarlos; planteo los efectos benéficos del clearence de la vía aérea mediante ondas vibratorias en pacientes con FQ. Creo que este es un método efectivo y sin peligros para estos pacientes.

La Fibrosis Quística (FQ) o Muco-viscidiosis se caracteriza por disfunción de las glándulas de secreción externa: sudoríparas, bronquiales, gastrointestinales, pancreáticas, Salivares, hepáticas y del tracto reproductivo. Es la enfermedad hereditaria letal mas frecuente en la raza blanca, aunque en latinoamerica, probablemente por su diagnostico esto no ha podido aun ser demostrado. Se expresa clínicamente por sudor salado, tos y expectoración crónica, malabsorcion por insuficiencia pancreática y antecedentes hereditarios familiares positivos. El pronostico esta dado por la enfermedad pulmonar crónica e infección repiratoria por pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aereus, y otros germenes, que sin tratamiento adecuado, llevan lentamente a la insuficiencia respiratoria 47.

La FQ se hereda en forma autosómica recesiva. Los portadores no tienen síntomas clínicos y se estima que constituyen entre el 4 y 7% de la población general.

Cuando ambos padres son heterocigotos y son los uni-cos portadores del gen anormal su descendencia tiene una posibilidad de 1:4 de nacer con FQ. La localización causal mediante técnicas de ligamiento y de polimorfismos de longitud del segmento restringido, ubicándolo en el brazo largo del cromosoma 7 en la región q31-q32, se logro en 1985.

El producido por el defecto genético se denomina Regulador de la Conductancia Transmembrana (CFTR).

La proteína CFTR esta presente en la membrana apical de los conductos pancreáticos, en el epitelio del intestino, de la vía aérea y en los caniculos excretores de las glándulas sudoríparas y forma en si mismo un “canal de cloro” defectuoso y posee otras funciones incluyendo la regulación de otras proteínas, siendo su actividad influenciada por el AMP cíclico e inhibido por fosfatasas 47.

Existen varios mecanismos por los cuales las distintas mutaciones del gen podrían alterar la función del CFTR y producir una proteína anormal.

Si bien se trata de una enfermedad sistémica, dado que el pulmón es el marcapaso del pronostico, la mayor preocupación es hacia el aparato respiratorio. En FQ existen alteraciones en el transporte electrolítico a través de la membrana celular, dadas por la disfunción

del CFTR que existe normalmente en la membrana plasmática apical de las células de la superficie y se sabe que actúa como un canal de cloro activado por el AMPc. Esta anormalidad en el transporte de iones, lleva a una alteración en la composición de secreciones epiteliales, que causa las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. Independientemente del nivel en que se altere la producción normal del CFTR, la consecuencia, es la disminución del movimiento del Cl y Na (aumento intracelular) con la consiguiente disminución de agua en el espacio extracelular 47.

La consecuencia clínica del aparato respiratorio es la abundante producción de secreciones espesas desde las glándulas mucosas, que se adhieren a las vías respiratorias y bloquean los pequeños bronquiolos.

Estancadas allí con microorganismos habrá inflamación, aumentara la producción de esputo e infección.

Las secreciones cambian de mucosas a purulentas y se altera el “transporte mucociliar” provocando mayor obstrucción. Las vías aéreas muestran distintos grados de inflamación y aumentan de grosor, pudiendo destruirse progresivamente conduciendo a atelectasias.

Con el avance de la enfermedad se producen cambios bronquiectasicos, con destrucción del parénquima pulmonar. En las últimas etapas debido a la sostenida hipoxemia, suele ocurrir hipertensión pulmonar y cor pulmonae 47.

Vibraciones Las vibraciones son fenómenos ondulatorios, ondas de presión aplicadas con una finalidad terapéutica complementaria de la limpieza bronquial. Las vibraciones aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad terapeutica deberían definirse en función de su tipo, modo de aplicación, origen y vía de inducción. Se distinguirá según su tipo: vibraciones periodicas o aperiodicas; según su origen: vibraciones manuales o instrumentales, de origen mecánico, acústico o magnético; según su vía de inducción: vibraciones internas y externas, tangenciales o perpendiculares. Los fenómenos vibratorios se caracterizan por una frecuencia y una amplitud.

Las vibraciones pueden constituir un coadyuvante en todas las situaciones en las que existe una acumulación de secreciones de volumen importante, y cuando la consistencia de las secreciones permite adivinar una cierta adhesividad y una movilización difícil 48.

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FUNDAMENTO TEÓRICO

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Las vibraciones internas o externas aplicadas al aparato respiratorio tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales al actuar potencialmente en dos niveles: 1.A nivel de la interacción ciliosmoco por medio de la agitación ciliar: por efecto de resonancia, por la estimulación ciliar inducida por la liberación en la luz bronquial de mediadores químicos, o incluso por inducción de un reflejo autónomo que aumenta la frecuencia de la agitación ciliar; o por medio de las propiedades reologicas del moco bronquial invitro e in vivo (viscoelasticidad, filancia, propiedades de superficie y tixotropía.

2.A nivel de la interacción aire-moco al actuar sobre el flujo bifasico por transferencia de energía entre las moléculas de gas y las de liquido (fuerza de cizallamiento), es decir, entre el debito gaseoso y las fuerzas que aseguran el mantenimiento del flujo parietal de la capa bronquial.

Estas acciones dependen de la amplitud y de la frecuencia de las vibraciones, de su transmisión y de su absorción 49.

La excitación mecánica obtenida por las vibraciones torácicas (5 a 20Hz) mejoraría el alcaramiento mucociliar traqueobronquial al modificar las propiedades intrínsecas a nivel de su estructura, la cohesión intra e interfibrilar, así como la orientación molecular. La viscosidad de las secreciones se encuentra reducida: es el efecto tixotropo.

Estas modificaciones son teóricamente favorables a un mejor transporte por la actividad ciliar y la tos. Orto mecanismo de acción sobre el transporte mucociliar estaría relacionado con el aumento de la agitación ciliar por el efecto de resonancia 48.

Los estudios son escasos pero parece que las vibraciones son capaces de modificar la estructura del moco bronquial in vitro. En efecto, las secreciones bronquiales sometidas a vibración presentan una disminución significativa de su viscosidad y una adaptación a su transporte por el tapiz ciliar para una frecuencia vibratoria de 75 Hz aplicada durante 5 minutos 50.

INTERVENCIÓN PROPUESTA Se realizaran cinco sesiones semanales de 40 minutos de duración, repartidas en 20 minutos a una frecuencia de 75

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Hz para cambiar la tixotropía del moco y 20 minutos a una frecuencia de 20 Hz para entrar en resonancia con las cilias.

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49.KINESITHERAPIE et ENCOMBREMENT RESPIRATOIRE P.GOUILLY, Pl.GNOS, C.

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POSTER El objetivo del presente trabajo fue explorar el nivel de satisfacción de los pacientes con tratamientos fisiokinésicos en los Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de Corrientes, identificar aspectos del proceso de rehabilitación que generan mayor menor nivel de satisfacción y compararlos entre los CAPS.

Metodología

Diseño descriptivo, transversal, multicéntrico comparativo, con encuestas.

La información recolectada provino de pacientes que concurrieron a los CAPS: Nº 1, 3, 8, 9, 10 y 14, para recibir tratamiento kinésico en las dos primeras semanas de cada mes, durante 6 meses.

Se analizó: edad, sexo, motivo de consulta, tiempo de espera, accesibilidad, trato recibido, higiene del gabinete, amabilidad, accesibilidad, puntualidad y confortabilidad.

La encuesta contuvo 13 preguntas abiertas, cerradas y combinadas, entregada a los pacientes al finalizar el tratamiento, anónima y voluntaria.

Los datos se analizaron en tabla de contingencia para comparación de porcentajes. Los resultados arrojados de cada CAPS se compararon entre sí aplicando ChiCuadrado – T. de Pearson, considerando un nivel de significación de p < 0.05.

Conclusión

AUTORES: Pilipczuk D. (1), Campana V. 1 Ministerio de Salud Pública de Corrientes - Cátedra de Clínica Quirúrgica II de la Carrera de Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría de la Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes - Argentina.

2 Cátedra de Física Biomédica – Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

La asistencia fisiokinésica y el interés en resolver el problema del paciente, en la mayoría de los CAPS de Corrientes fueron satisfactorios, como así también el servicio de recepción; tiempo de espera y condiciones de higiene del gabinete, de hecho, todos volverían al mismo lugar para recibir rehabilitación. El nivel de satisfacción de los pacientes con tratamientos fisiokinésicos en los CAPS 1, 3 y 8 en la mayoría de los aspectos analizados fueron estadísticamente mayor que en los CAPS 9, 10 y 14. El mayor nivel de satisfacción se encontró en el CAPS Nº 3 y el menor en el Nº 14.

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Nivel de satisfacción del tratamiento kinésico en centros de atención primaria de la salud de Corrientes

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ARTÍCULO ORIGINAL

Autores: Mariana Gertrudis Vensaus [1] [1] Doctor de la Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina UBA área Kinesiología y Fisiatría. Kinesiólogo Fisiatra (UBA). Abogada (UBA). JTP Bioinformática y Rehabilitación Computacional Facultad de Medicina (UBA) Profesora Titular de Biofísica Universidad Santo Tomás de Aquino (FASTA Mar del Plata), Profesora Adjunta de Biofísica Universidad Nacional de La Matanza (UNLAM).

Investigadora categorizada Universidad Nacional de La Matanza (UNLAM) Contacto: vensausm@hotmail.com.ar

PALABRA CLAVE Necesidades humanas, Rehabilitación, Educación, Nuevas tecnologías, Tecnostress.

Key words Human needs, rehabilitation, education, new technologies, Technostress En las ciencias de la salud se tiende básicamente a la contención y comprensión del ser humano que presenta cierto tipo de necesidades, y sabiendo de antemano que dichas necesidades son múltiples e interdependientes y que a su vez se relacionan e interactúan entre sí, podemos agregar que las necesidades humanas son pocas, finitas y clasificables[1]. Han sido las mismas en todas las épocas y culturas desde el comienzo de la historia del hombre. Lo que ha cambiado a través del tiempo y de las culturas son los diversos medios y maneras para poder satisfacerlas.

Con los debidos resguardos y arbitrariedades, de manera provisoria y siempre sujeta a cambios las necesidades se pueden definir como: subsistencia, protección, afecto, entendimiento, ocio, creación, participación, identidad y libertad.

Cualquier necesidad humana no adecuadamente satisfecha (y ninguna nunca lo es del todo) revela carencia.

Ahora pensemos la crisis que supone el enfermar: ¿Cómo poder sobrellevar esa situación de la mejor manera posible?; ¿Cómo movilizar todos los recursos disponibles?

Evidentemente debemos tratar de ayudar a través de un proceso intrincado que es más que una técnica o un conjunto de estas, a dicha etapa se la denomina rehabilitación, en donde juegan un papel muy importante las relaciones humanas. [2] ¿Qué implica rehabilitar? Para una persona que ha sufrido alguna enfermedad, traumatismo u accidente, una secuela orgánica o funcional, que ha disminuido en grado variable alguna de sus capacidades, es necesario crearle directa o indirectamente un nuevo sentido filosófico de la vida para aceptar este nuevo estado, para que recupere nuevamente la confianza en sí mismo y desee cumplir las indicaciones terapéuticas necesarias para conseguir llevar al máximo sus capacidades, dejando de lado sus incapacidades. El enfoque terapéutico en la rehabilitación debe abarcar a la persona que padece una discapacidad, pero también a sus familiares y esto lleva implícito la responsabilidad del ambiente comunitario, que debe recibir la información adecuada para que se eduque y pueda contribuir con su comprensión respeto y solidaridad para la solución de esta

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LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Y LAS NECESIDADES HUMANAS SU RELACIÓN CON LA REHABILITACIÓN

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problemática.[3] Por lo anteriormente expuesto debemos insistir en los objetivos últimos de la rehabilitación que es en definitiva que la persona discapacitada consiga vivir y convivir satisfactoriamente con, y a pesar de, su discapacidad. Desde el punto de vista de la Psicología, para explicar esta “satisfacción” manejamos conceptos tales como: adaptación, estabilidad emocional, integración de la personalidad, salud mental, calidad de vida.

En las últimas décadas la informática a desarrollado la aplicación de estas tecnologías asociadas a la Cibernética y la Biónica, con fines humanitarios tales como la de posibilitar lenguajes informáticos prostéticos, interfaces que suplen o amplifican funciones deterioradas en una persona. Esta tarea solo se puede llevar a cabo mediante la conformación de equipos multi e interdisciplinarios que tengan como objetivo primordial la integración y la comunicación entre la persona discapacitada y su entorno para poder de esta manera satisfacer de la mejor forma las necesidades básicas que todos tenemos. Creemos que la orientación en la comunidad y sobre todo en la educación de los niños y adolescentes ya sea a través de charlas o ferias de ciencias permitirá tanto a los alumnos, padres y docentes a generar una responsabilidad, que le permitirá un acercamiento a esta problemática para poder ayudar, y definir con más claridad la naturaleza de un problema del cual nadie se encuentra exento. [4] “La sociedad crea obstáculos cuando no se ajusta a la diversidad de todos sus miembros”. [5] Para cambiar la imagen social de la persona con discapacidad y para que muchas personas discapacitadas cambien la imagen que tienen de sí mismas, es necesario valorar a la persona como tal, adecuando los procesos, respetando los ritmos individuales en las actividades productivas y de formación, y atendiendo sus necesidades; pero también, haciéndoles asumir su rol activo, aportando su granito de arena a la sociedad a través de sus habilidades individuales. De este modo la persona discapacitada, como cualquier otra, toma conciencia de su realidad, de cómo lograr un mejor aprovechamiento de sus capacidades y compensar aquellas áreas de mayor déficit.

El desafío del futuro es brindar a las personas con discapacidad la imagen que les corresponde; es decir, la de ser personas que, con apoyos especiales, se integrarán a la sociedad de acuerdo a sus capacidades y habilidades individuales. En este proceso de cambio debe participar la sociedad completa. [6] Un niño que nace con alguna discapacidad seguirá, quizá, un recorrido distinto al de un niño no discapacitado a la hora de desarrollar sus habilidades y herramientas

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sensorio-motoras e intelectuales. Pero como cualquier otra persona, en el resultado final de su desarrollo y formación influirán múltiples factores: constitución psicosomática, calidad educativa de los padres, el ambiente social, y otras situaciones externas, favorecedoras o traumáticas.

Como resultado final, si las condiciones de vida favorecen el desarrollo de todas las capacidades potenciales, el individuo no sólo aprende a valerse por sí mismo y a vivir en sociedad, sino que también será capaz de originar y transmitir otras habilidades.

Para entender la evolución de la atención de este tipo de necesidades, que solemos catalogar como “especiales”, podemos hacer un breve relevamiento histórico: El tipo de atención recibida por los niños que presentan alteraciones del desarrollo ha variado sustancialmente a lo largo de la historia, en consonancia con la concepción que de la deficiencia se ha mantenido.

Podemos distinguir dos periodos. El primero de ellos, denominado del “oscurantismo psiquiátrico” [7]que abarcaría desde la antigüedad hasta el final de la Edad Media, se caracterizó por atribuir la deficiencia y/o el comportamiento anormal a causas extra naturales como la posesión demoníaca. La creencia en herencias malignas, llevó a prácticas de exorcismo, cuando no de infanticidio.

Recién a finales del S. XVIII comenzaron a proliferación de experiencias educativas centradas en personas con deficiencias, iniciando una atención más específica.

Durante el Renacimiento, se originó una situación completamente diferente. Entre los siglos XVI al XVIII, los desórdenes del comportamiento relacionados con enfermedades mentales comenzaron a ser considerados fruto de la naturaleza humana, produciéndose un cambio relevante de actitudes hacia las personas con algún tipo de deficiencia; surge así la época del “naturalismo psiquiátrico”. Por ejemplo: En Francia, el abad Charles Michel de L’Epée,[8] sacerdote dedicado a la educación de niños sordos, aprendió los signos utilizados por éstos y, añadiendo otros nuevos de carácter artificial, creó así los “signos metódicos” como forma de comunicación que facilitaría el aprendizaje de la lecto-escritura. En su línea de trabajo creó en 1755 la primera escuela pública para sordos que, ubicada en París, pasaría a ser con el tiempo el Instituto Nacional de Sordomudos.

Así, la intervención en la educación de los niños con deficiencias cognitivas, sensoriales y motoras se fue institucionalizando. Surgió la Educación Especial.

Durante el siglo XIX, bajo una creciente conciencia social que abogaba por la necesidad de proteger a las personas con variada discapacidad de la sociedad y de atenderlas,

desarrollo individual. No debemos entender el concepto de diversidad como un concepto restringido a las personas con discapacidad, es un concepto más ideológico, como un sistema de valores y creencias que proporciona el camino para la acción.

Así pues, la atención a la diversidad radica en conocer las características de los alumnos y establecer un proceso de enseñanza/aprendizaje personalizado, más allá de sus capacidades.

Hoy en día, el uso de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación (NTIC) supone una condición necesaria para poder acceder a la educación, al trabajo, a la comunicación o al ocio. En definitiva, posibilita una innegable mejora en la calidad de vida de las personas con y sin discapacidad al brindar una real equiparación de oportunidades para todos.

Alrededor de la informática convencional ha ido surgiendo todo un mundo de adaptaciones y ayudas técnicas, algunas veces ni siquiera desarrolladas expresamente para personas con discapacidad, que facilitan el acceso a la computadora, eliminando las barreras que pudieran existir.

Pero no es suficiente conocer el funcionamiento de las computadoras, saber navegar por Internet, o configurar y utilizar sofisticadas redes informáticas; tan importante como todo ello es saber introducir y utilizar correctamente todos estos recursos en una institución educativa o de rehabilitación, y aún más cuando se deban atender personas con necesidades especiales, normalmente acostumbradas a una determinada rutina y con una predisposición, propia y familiar, muy condicionada por experiencias anteriores, con una plantilla de profesionales desconocedores, en muchos casos, de las ventajas que podría suponer tanto para ellos mismos como para las personas a las que atienden la incorporación de estos recursos tecnológicos.

Es objetivo primordial de los profesionales de la educación y de la salud es desarrollar al máximo las capacidades individuales, preparar al conjunto de personas que rodean a la persona con discapacidad y, en términos generales, preparar a la sociedad, juntamente con procurar la formación necesaria para realizar un trabajo que dé respuesta a las necesidades de cada persona. En este sentido el uso de tecnología informática constituye, actualmente, una de las herramientas que brinda amplias posibilidades en este sentido y la incorporación de su uso por parte de personas con discapacidad constituye un desafío que se presenta no sólo como beneficioso sino como necesario (ya que lo contrario, significaría crear una nueva barrera, la tecnológica).

Dado que la tecnología requiere habilidades nuevas, puede

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proliferó la construcción de centros especializados en su atención, preferentemente asistencial antes que educativa.

Seguin (1812-1880), discípulo de Itard[9]que, en colaboración con Esquirol abrió las vías de la colaboración médico-pedagógica. Consideraba que la persona deficiente mental, a pesar de sus privaciones, era susceptible de mejora, esto es, “educable”. Bajo esta idea, y consciente de la relación crucial que se establece entre la actividad sensorial y el nivel de pensamiento, creó el denominado “método fisiológico” (recogido en su obra de 1866, “La idiocia y su tratamiento según el método fisiológico”)[10], conjunto de técnicas médicas y psicológicas donde resulta esencial la actividad con objetos reales y la variedad de experiencias, con el fin de intervenir sobre la percepción, la imitación, la coordinación, la memoria y la generalización (Ortiz, 1995).

En los últimos tiempos, el proceso de integración no ha sido homogéneo e incluso ha evolucionado conforme ha alcanzado diferentes cotas de implementación. En un primer momento, la integración escolar se interpretaba como el emplazamiento físico del alumno con discapacidad en el aula ordinaria (Yoshida 1986).[11] Los primeros estudios sobre el efecto de la integración trataban de desvelar en este sentido, si el simple contacto físico beneficiaría académica, social y personalmente al alumno con discapacidad.

Se ha evolucionado, de un modelo centrado en el déficit, a uno centrado en la diversidad. El modelo centrado en el déficit se caracteriza por una marcada dependencia del modelo médico que interpreta la etiología de la deficiencia con determinismo científico causa efecto.

Por consiguiente, no es un enfoque plenamente educativo sino ante un enfoque biomédico que establece tratamientos terapéuticos, curativos o reeducativos con los que se pretende ‘curar el déficit’. No considera el entorno como un elemento favorecedor de su desarrollo.

La creencia en la fuerza de la transmisión de los factores genéticos y del determinismo biológico anula los efectos positivos que pueden tener en el desarrollo un ambiente motivador e interactivo.

En la actualidad, tal como he expresado en el punto anterior, evolucionamos hacia el respeto de la ‘diversidad’ del aula. La diversidad debe ser entendida en términos no operativos, es decir, la diversidad es inherente al ser humano, cada persona tiene sus propias características evolutivas, tiene distintos ritmos de aprendizaje, distintos intereses académico-profesionales, expectativas y proyectos de vida. Cada persona forma parte de un entorno social y cultural que ayudará o dificultará el

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crear también nuevas diferencias. Más aún, si tenemos en cuenta que este rápido desarrollo se ha producido con escasa o nula consideración hacia las necesidades de un importante grupo de usuarios: las personas con discapacidad.

Afortunadamente, la computadora es una máquina con gran versatilidad y ofrece la posibilidad de adaptarla a las necesidades de cada usuario.

Las nuevas tecnologías están cambiando nuestra manera de vivir, haciéndola, creemos, más fácil. Vivimos rodeados de aparatos, algunos “clásicos”, como la televisión o la radio; otros nuevos, como la computadora, el celular...

Muchos electrodomésticos de hoy en día, pueden llevar incorporada una conexión a Internet, como por ejemplo heladeras con sensores que captan la cantidad de mercadería existente, y que al registrar algún faltante, envía una orden al supermercado con el pedido correspondiente; o teléfonos celulares que a través de conexión Internet permiten controlar sistemas domóticos a distancia, de tal manera que el dueño de tal equipo puede controlar la iluminación, las aberturas, ventilación, o calefacción, riego, atención de mascotas, etc. Pensemos en los beneficios que ello brinda a personas con enfermedades o secuelas discapacitantes, quienes pueden lograr mayor independencia en las actividades de la vida diaria, alimentándose, abrigándose, entreteniéndose, trabajando o estudiando, todo gracias a la domótica.

En la otra cara de la moneda, no debemos dejar de tener en cuenta la accesibilidad a dichos recursos, desde el punto de vista económico (si pensamos, simplemente en que una simple computadora personal estándar del mercado implica una inversión de cuatro sueldos mínimos, o de ocho pensiones mínimas, y no ofrece ni un cuarto de los servicios que mencionamos más arriba, podremos entablar una razón costo beneficio bastante inaceptable), y desde el punto de vista cognitivo (pensemos cuántas personas desconocen los beneficios que pueden brindarles las ayudas técnicas).

Por otro lado, y como contrapartida de lo expresado más arriba, los mismos equipos pueden producir efectos adversos sobre nuestra salud psicológica, un aspecto relativamente nuevo que los expertos están empezando a estudiar. A los ya sabidos dolores musculares y problemas de visión derivados del uso de la computadora, y el estrés de nuestros días, hay que sumar ahora otros de tipo afectivo, como insatisfacción, irritabilidad, tensión, ansiedad o depresión. Secuelas todas ellas asociadas al uso de las nuevas tecnologías, que pueden llegar a desbordarnos y causarnos tecnoestrés. Un uso abusivo de ellas puede conducir a situaciones de dependencia, como la adicción a Internet, o la tecnofilia, fenómeno al que los psicólogos y

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psiquiatras están prestando cada vez más atención.

Si hace unos años no habíamos oído hablar del correo electrónico, hoy resulta imprescindible para muchas personas. Se consulta de forma repetida a lo largo de la jornada, he incluso nos invade un sentimiento de frustración si no hay correspondencia. El celular nos acompaña a cualquier lugar y suena en los momentos más inoportunos.

Uno de cada tres trabajadores del sector tecnológico es víctima en algún momento de su vida laboral de tecnoestrés, que afecta sobre todo a los de más edad, con peor disposición para aceptar los cambios tecnológicos.

El término tecnoestrés fue creado por Craig Brod, psicoterapeuta estadounidense, en 1984; para denominar al síndrome caracterizado por la incapacidad para enfrentarse a las tecnologías de un modo psicológicamente saludable.

La introducción de las nuevas tecnologías supone eliminar el esfuerzo físico, o suplir deficiencias físicas, pero a cambio lleva asociada otros riesgos psico-sociales, como son los mentales; por ejemplo, la utilización del ordenador hace que procesemos más información en paralelo, es lo que se conoce como síndrome de las ventanas, o multitarea (ingl.:multitasking”): Con el sistema Windows se van abriendo ventanas y al final se tienen muchas tareas en marcha, se está en Internet y la vez se está pendiente del correo electrónico, se reciben simultáneamente muchos mensajes, etc. La persona siente que no puede más.

No obstante, la forma en que cada persona responde a las exigencias de las nuevas tecnologías es decisiva. El tecnoestrés surge como resultado de la valoración subjetiva de las exigencias del medio. Si la situación se percibe como una amenaza, aparece el estrés. De ahí que éste dependa en gran medida de la autoeficacia o autoconfianza que se tenga a la hora de afrontar las nuevas tecnologías.

Las innovaciones tecnológicas son neutras en sí mismas.

Los efectos positivos o negativos están en función de la utilización que de ellas hagamos. El uso cada vez más extendido de las computadoras portátiles y del celular hacen que en muchas ocasiones la oficina se desplace con nosotros, de forma que cada vez resulta más difícil fijar el límite entre el tiempo de trabajo y el del ocio. Y es que la tecnología puede ser innovadora o convertirse en un elemento de explotación.

Enfermedad moderna, si las hay: La compulsión a recibir permanentemente información -ya sea vía Internet o vías redes sociales- ya tiene su nombre en la Psiquiatría: desorden compulsivo on line. La adicción a los dispositivos que permiten realizar varias tareas a la vez (multitarea) produce un desarrollo de los alcances de la memoria más

cortos denominado desorden de déficit pseudatencional.

[12] En las “personas multitarea”, satisfacer la necesidad de información reduce el nivel de concentración, productividad y creatividad.

Para terminar, consideremos que el hombre intenta adaptarse a su medio a partir de nuevas ideas o inventos, intenta satisfacer sus necesidades, valiéndose de su inteligencia. Ésta no es perfecta, pero sí perfectible, y en esa búsqueda, la evolución de cada idea va zigzagueando, muchas veces entre dicotomías exageradas, madura en opiniones más consensuadas, hasta que las necesidades nos obligan a entrar en una nueva carrera alocada por su satisfacción. La tecnología puede ser, y es, de gran ayuda para resolver muchos de nuestros problemas, pero como lo indica la historia, no es el único camino. Debemos aprender a reconocernos en la diversidad y nuestra propia naturaleza y no olvidar ni dejar de valorar quienes somos, y cómo somos, no cuánto tenemos. No debemos dejarnos tentar por la panacea de las nuevas tecnologías, debemos aprovechar cuanto de ellas podamos, sin dejar que ellas nos roben nuestra esencia.

8.Lebars, Jean (1909). «Charles-Michel de l’Epée». The Catholic Encyclopedia. Vol. 5. New York: Robert Appleton Company, 1909.

9.Molina Garcia S. (1995) Bases psicopedagógicas en la educación especial. España: Marfil Alcoy 10.Colotla V. (1991) La investigación del comportamiento en México. México: Universidad Autónoma de México.

11.Yoshida Shrine (1986) The Tea Drinkers New York: JhonEinarsen 12.García Pérez, E. M. (2008): “Adaptaciones curriculares metodológicas para escolares con déficit de atención”.

Bilbao: COHS Consultores

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BIBLIOGRAFÍA

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KINESIOLOGÍA EN LA WEB

SOCIEDAD INTERNACIONAL DE BIOÉTICA (SIBI)

El objetivo exclusivo y con fines de carácter general de la SIBI se orienta a cubrir las posibilidades de reflexión, deliberación abierta y propuestas sobre los variados campos de la Bioética, tal y como se expresa en su Carta de Principios. Entre sus tareas están las de difundir la Convención de Asturias de Bioética y promover, apoyar, extender y consolidar el conocimiento de la Bioética, con la finalidad de lograr su plena aplicación fundamentalmente en los ámbitos de las Ciencias y Tecnologías Médicas, Biológicas, Medioambientales y Alimentarias; a procurar los desarrollos jurídico y pedagógico de la Bioética, tanto a nivel nacional como internacional, y a estimular el análisis de los problemas concretos de la aplicación de los avances científicos y en particular de la Medicina y la Biotecnología desde los puntos de vista ético, legal, jurídico y social. La SIBI realiza estas tareas a través de su Comité Científico. http://www.sibi.org/sib/index.htm#2

ASOCIACIÓN DE BIOÉTICA FUNDAMENTAL Y CLÍNICA

El valor más destacable de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica es el capital humano de sus miembros y el talante que no pocos van transmitiendo a menudo: capacidad de diálogo, tolerancia crítica, búsqueda afanosa de la verdad, humildad intelectual y esfuerzo continuado por lograr la máxima competencia profesional en temas de Bioética.

La Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, en su compromiso con toda la sociedad española, quiere ofrecer una reflexión rigurosa sobre los conflictos bioéticos actuales y convertirse en lugar de encuentro pluridisciplinar donde tengan cabida el diálogo racional, el discernimiento crítico, las actitudes prudenciales y el consenso social. http://www.asociacionbioetica.com/

INSTITUTO MELISA

El Instituto MELISA es una institución sin fines de lucro para la investigación biomédica avanzada. Es el resultado de una iniciativa de investigación académica del mismo nombre que integra métodos epidemiológicos clínicos modernos con técnicas avanzadas en la biología molecular, fue fundada en la ciudad de Concepción, al sur de Chile. El Instituto lleva a cabo la investigación biomédica integradora en colaboración con investigadores de varias universidades, hospitales y laboratorios. Un objetivo fundamental del Instituto MELISA es generar tecnologías con la capacidad de identificar la presencia del embrión humano durante el embarazo temprano con anomalías y desarrollar terapias embrionarias no invasivas. http://www.melisainstitute.org/about-us.html

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OBSERVATORIO DE BIOÉTICA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE VALENCIA “SAN VICENTE MÁRTIR”

Esta página web está publicada y actualizada por el Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia “San Vicente Mártir”. Gran parte de su contenido está realizado por su equipo redactor, que lo elabora consultando las principales revistas de biomedicina y bioética, así como de la prensa nacional e internacional Los artículos recogen noticias relacionadas con la vida humana, nuevos aspectos biotecnológicos que la puedan afectar, temas de biomedicina en general e investigaciones realizadas que tengan implicaciones éticas. http://www.observatoriobioetica.org/

COMITÉ DE ÉTICA Y CIENCIA INTEGRADO A LA COMUNIDAD (CECIC)

COMISIÓN NACIONAL SALUD INVESTIGA

Los objetivos de la Comisión son: Definir áreas prioritarias de investigación en salud.

Promover la realización de investigaciones sobre los problemas en salud prioritarios en la República Argentina.

Promover el uso de la evidencia en el diseño y reorientación de políticas de salud y en la toma de decisiones políticas, clínicas y sanitarias. Mejorar el acceso a la información científica. Aumentar la producción de investigaciones en salud.

Promover la construcción de alianzas estratégicas con actores clave del campo de la salud pública. Mejorar la gestión de la política de investigación en salud del Ministerio de Salud de la Nación. Fortalecer la evaluación de tecnologías en salud de manera de generar información basada en evidencia que contribuya a la toma de decisiones. http://www.saludinvestiga.org.ar/index.asp

FUNDACIÓN ARTICULAR

Es una entidad civil sin fines de lucro, con un fuerte compromiso social, integrada por un equipo interdisciplinario de médicos, científicos y profesionales de distintas áreas que trabaja arduamente en temas vinculados con la tecnología, ciencia y desarrollo. La Fundación, apoyada en la docencia, la investigación y la divulgación, pretende acceder a la población afectada así como llamar la atención de temas aún no instalados en la opinión pública vinculados a las afecciones del aparato locomotor. http://www.fundacionarticular.org/#!nosotros/c1ujf

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La misión fundamental del CECIC es salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de las personas que voluntariamente se suman a participar en una investigación clínica así como colaborar en la determinación de los beneficios que quedarán para la comunidad anfitriona luego de efectuada la misma. La misión específica de la Institución es la de salvaguardar los derechos, seguridad y bienestar de las personas incluidas en ensayos clínicos con fármacos y/o dispositivos médicos, garantizar el predominio del bienestar del sujeto por encima de los intereses de la ciencia y la comunidad y acreditar que los beneficios potenciales de la investigación superan los riesgos.

Para ello, se evalúan los proyectos de investigación asegurando que cumplen con los principios establecidos en las recomendaciones internacionales para la investigación biomédica, y la observancia de los aspectos éticos, legales y deontológicos contenidos en la Declaración de Helsinski y en el Código de Ética de la Organización Mundial de la Salud y sus respectivas revisiones, además de la ley 11044/90 de la Provincia de Buenos Aires, la Disposición ANMAT 6677/10 y cualquier otra norma legal o reglamentaria pertinente. http://www.bioeticacecic.com.ar/

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ARTÍCULO ORIGINAL DEPORTE: POLO

PALABRA CLAVE Deporte de contacto – Jinete – Caballos – Destreza y coordinación – Lesiones – Riesgos – Entrenamiento Key words Human needs, rehabilitation, education, new technologies, Technostress

RESUMEN

AUTORES Fernando Javier BAMBOZZI, [1] Claudio Javier RISCINO, [2] Jorge Agustín MASTRANGELO, [3]

[1] Lic. en Kinesiología y Fisiatría (UBA) – MP 3820.

Especialista en Kinesiología Deportiva (UBA) Kinesiólogo del plantel superior del Club Deportivo Barrio Alegre Trenque Lauquen. Director de “Kinesport” Rehabilitación y Entrenamiento Deportivo – Trenque Lauquen – Contacto: fernandobambozzi@yahoo.com.ar [2] Lic. en Kinesiología y Fisiatría (UBA) – M P 3454.

Especialista en Kinesiología Deportiva (UBA). Kinesiólogo del plantel superior del Club Deportivo Coreano de Lobos Director del “Centro de Rehabilitación” – Lobos.

Contacto: julietaspinosa.via23@gmail.com [3] Prof. Dr. en Kinesiología y Fisiatría (UBA) – M P 2989 M N 3094. Especialista en Kinesiología Deportiva (UBA) Prof.

Nac. de Educación Física Docente Autorizado Facultad Medicina - UBA Director Carrera Especialista en Kinesiología Deportiva (UBA) Contacto: Sinergia2000.com.ar

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Si bien consideramos al Polo como un deporte de elite debido a diversos factores como son la cantidad de caballos necesario para su práctica, el tiempo de crianza de los mismos, el entrenamiento adecuado de cada petiso y por otro lado la dedicación del jinete para estar en forma para montar el animal, trasladarlo, además de transportar la bocha con el taco y evitar que los rivales se la roben finalizando la jugada con la conversión del tanto; esto ha hecho que no cualquiera pueda realmente practicarlo de manera eficiente justamente por la dedicación y el esfuerzo que implica.- Asimismo, podemos hablar de un “Polo Clasico”(en el que se basó el trabajo de investigación) que se practica en forma recreativa y tiene una menor dedicación; y el “Polo Moderno” que realizan los jugadores profesionales con mucho más entrega y entrenamiento

SUMMARY While we believe that “Polo” is an elite sport due to various factors such as the number of horses needed for practice, their raising time, the proper training of each animal, and the dedication of the player to be in shape to ride a horse, in addition to carrying the ball with the cue, and prevent rivals from stealing it ending the play with a goal; this is why not everyone can practice it efficiently, precisely because of the dedication and effort involved.-Also, we can speak of a “Classic Polo” (in which this research work was based on) that is practiced in a recreational way and has a smaller dedication; and the “Modern Polo” performed by professional players with much more dedication and training.

INTRODUCCIÓN El origen de la práctica del Polo no ha sido definido al día de hoy. Se piensa que este deporte se originó en el oriente hace

Nuestro país es el único que ha logrado formar equipos de 40 goles de hándicap, la máxima valorización individual y grupal. En la actualidad hay más de 250 clubes de polo con alrededor de 3000 jugadores con hándicap y otros tantos sin estar registrados.

En Argentina se organiza anualmente desde 1923 el “Abierto de Palermo”, el cual, para el Polo seria como sería como Wimbledon para el Tenis, Mónaco para la F1 o Augusta para el Golf, donde participan los mejores jugadores del planeta En el juego participan dos equipos de cuatro jugadores cada uno, montados a caballo, cuyo objetivo es pasar la bocha de madera o plástico mediante un taco o mazo en el arco rival, el cual está formado por dos mástiles de mimbre; gana el equipo que realice más goles o tantos.

El partido tiene 7 u 8 períodos denominados “chukker”, los cuales duran 7 minutos cada uno. Los cambios de jugador solo están permitidos por una lesión que no le permitan continuar con el juego. El instrumento de juego es el taco, este hecho de una vara de bambú y una cabeza en T, llamada “cigarro” que es de madera, aunque en la actualidad también los hay de grafito. Su longitud 119 y 137 cm. La bola es de plástico, aunque antiguamente se hacían de madera, tiene un diámetro entre 7,6 y 8,9 cm y pesa entre 99 y 127,5 gramos.

Las dimensiones del campo de juego son: largo 275 metros máximo y 230 metros mínimo; ancho 180 metros máximo y 146 metros mínimos. La tabla perimetral no sobrepasa los 0,27 metros. Ancho de arco 7,3 metros.

Ningún jugador podrá participar del juego sin su gorro o casco de polo con su correspondiente barboquejo.

DESARROLLO DEL JUEGO En el juego se manifiestan múltiples variables que lo hacen más complejo que otros deportes y someten al jugador a situaciones de inestabilidad física constante.

Dichas variables son: el caballo, el taco, la bocha, el campo de juego y el contacto con el rival. La característica de juego hace que las zonas más críticas del cuerpo del jugador sean la cintura pelviana, la columna lumbar, los aductores, los hombros y las muñecas.

Debemos tener presente la postura del jinete sobre el caballo, los cambios del centro de gravedad del jugador sobre la montura, deben estar siempre en estrecha relación con el centro de gravedad del animal y con la inercia propia de cada acción. La ubicación de sentado debe realizarse en forma cómoda, equilibrada y dinámica a fin de permitir al jugador adaptarse sincrónicamente a los movimientos del caballo, dominarlo y optimizar el uso del taco.

En todos los golpes el jugador se levanta ligeramente de la silla de montar y queda sostenido por las piernas afirmadas en los estribos, y por la presión de sus rodillas sobre la cabalgadura.

De este modo logra que las caderas tengan cierto margen de rotación, algo menor al de los hombros. Es decir, los pilares sobre los cuales se apoya el jinete son los isquiones, y la región interna de los muslos entra en estrecho contacto con la montura. Esta posición se afirma por medio de una flexión media y una ligera rotación interna coxofemoral, permitiendo a las caras internas de las rodillas continuar con el apoyo de la zona aductora de los muslos.

Durante el gesto del golpe, el estar de pie sobre los estribos es un requisito fundamental para la eficacia del mismo. De esta forma se controla y se le da base a los movimientos del tronco desde la cadera, con lo cual se puede coordinar el golpe más certeramente.

En la nomenclatura o jerga habitual se dice que los golpes se dan “por el lado del lazo” (lado derecho del caballo) o “por el lado de montar” (flanco izquierdo del caballo).

Hay que tener en cuenta que en el Polo se juega siempre con el taco en la derecha y las riendas del caballo en la izquierda para todos los jugadores. - De allí también que las lesiones no son simétricas tanto en miembros superiores como inferiores.

Análisis anátomo funcional de los golpes fundamentales del Polo: Cada golpe se divide en cuatro etapas: Posición inicial - Brace o Stance 2· Inicio del swing - Downswing o swing 3· Contacto con la bocha – Shot, impacto o golpe 4· Final de swing- Follow_through o finish

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más de 2000 años. El polo es una disciplina ecuestre, donde existe una estrecha relación entre la equitación y el polo. El poder de sentir el caballo es lo que permite la soltura y la precisión en las diferentes acciones del juego. El descubrir las particularidades de cada caballo pasa a ser el fundamento de la técnica y la táctica a emplear.

El Polo fue introducido en la Argentina en 1875 por los británicos. En 1921 crearon la Federación Argentina de Polo. Fue deporte olímpico en cinco oportunidades (1900, 1908, 1920, 1924 y 1936). El último equipo campeón fue la selección argentina que alcanzó la medalla de oro en los Juegos Olímpicos de Berlín 1936.

El Campeonato Mundial de Polo es el torneo a nivel selecciones nacionales más importantes del mundo.

Se organiza desde 1987 cada 3 años, sin embargo, actualmente se desarrolla cada 4 años.

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Golpe hacia delante Es el golpe natural, dado del lado derecho del caballo. La dirección de la bola depende del ángulo de rotación del torso, que a su vez determina el encuadre de la cabeza del taco.

Idealmente, el taco debe impactar la bola en el momento en que la “mano” (pata delantera) derecha del animal se encuentre afirmada en el piso y junto a la bola.

participando del movimiento de flexión y rotación del tronco.

La del lado izquierdo se encuentra ligeramente extendida.

Ambas rodillas están flexionadas. *Primera parte del Swing: el hombro derecho se adelanta con flexión y rotación interna del hombro (art. Escapulo-humeral), conjuntamente con la rotación y flexión vertebral. La cintura escapular se desliza hacia la izquierda (en sentido antihorario).

El codo se mantiene en extensión e inicia una pronación (en concordancia con la notación interna del hombro). *Contacto con la bocha: el hombro derecho continúa tanto la flexión como la rotación interna. La columna vertebral logra una posición neutra en su movimiento, manteniendo la flexión e inclinación vertebral. La cintura escapular se desliza hasta una posición neutra. El codo se mantiene extendido y el antebrazo en posición intermedia entre pronación y supinación. *Final del swing: la columna busca la posición de reposo por medio de una extensión, como regreso de la flexión e inclinación lateral. El hombro derecho se moviliza en muy pequeño grado y el ascenso inercial del taco se acompaña por la flexión pasiva del codo y muñeca.

Golpe de revés Dado hacia delante, pero del lado izquierdo del caballo. En el revés optimo, el taco impacta la bola en el momento en que la mano (pata delantera) izquierda del caballo se encuentra afirmada y junto a la bola.

Descripción del movimiento: *Posición inicial: el hombro derecho se encuentra en flexión, rotación externa y aducción. La articulación del codo derecho se encuentra en flexión. El antebrazo, en posición intermedia

Descripción del movimiento: *Posición inicial: el hombro derecho (art. Escápulo-humeral) presenta una hiperextensión inicial, retropulsión, rotación externa y abducción. El codo se encuentra semiflexionado buscando, en el inicio del golpe, llegar a la extensión y supinación (en conjunto con la rotación externa del hombro).

La muñeca derecha se sitúa en extensión e inclinación radial. El hombro izquierdo se adelanta en antepulsión, aducción y extensión. El codo se flexiona casi en ángulo recto sosteniendo la rienda. La columna dorso lumbar se encuentra rotación horaria, hacia la derecha, con inclinación y flexión, permitiendo al jugador salirse del caballo hacia el lado de la acción. El cuello, la columna cervical, se presenta con una ligera flexión y una rotación inversa al resto de la columna.

La cadera derecha (articulación coxofemoral), esta flexionada,

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de prono-supinación. La muñeca puede presentar una ligera inclinación radial, dependiendo de la inclinación del taco.

La columna dorso-lumbar esta en flexión con una ligera

inclinación lateral, mientras que la zona cervical se presenta con una rotación derecha de aproximadamente 45º hacia delante a la derecha y flexionada a partir de la rotación.

*Contacto con la bocha: el hombro derecho está en extensión– abducción poniendo al eje longitudinal del brazo en forma perpendicular con respecto al eje biacromial. El codo se encuentra en extensión completa, dejando la mano delante y por debajo de la rodilla izquierda. La muñeca comienza la extensión y el antebrazo la supinación. A nivel del tronco se verifica una inclinación vertebral lateral con una importante flexión vertebral. La cadera izquierda está en flexión mientras que la del lado opuesto se mueve en extensión. *Final del swing: el hombro derecho va a la extensión y abducción alineando el eje longitudinal del miembro superior derecho con el eje biacromial. El codo continuo en extensión completa llevando a la mano en posición supina. La muñeca continúa la extensión, y el antebrazo la supinación.

La asimetría de los miembros inferiores regresa de máxima graduación: la cadera izquierda con menor flexión y la derecha disminuyendo la extensión.

Back Golpe hacia atrás por el lado derecho del caballo, con el revés del taco (revés derecho).

Descripción del movimiento: *Posición inicial: el hombre derecho se encuentra en flexión, rotación externa y abducción (directamente proporcional al grado de rotación externa). El codo derecho se encuentra en flexión. El antebrazo, en posición intermedia de pronosupinación. La muñeca puede tener una inclinación radial dependiendo de la inclinación inicial del taco. La columna dorso-lumbar presenta una ligera inclinación lateral, la zona

cervical está en rotación de 90º a la derecha y flexionada a partir de la rotación. *Primera parte del swing: el hombro derecho se extiende con una ligera abducción. Lo mismo ocurre con el codo partiendo desde los 90º hasta la extensión completa (cuando la mano alcanza la rodilla, casi rozándola). La cintura escapular rota levemente, el tronco se inclina no evidenciando signos de rotación vertebral. La muñeca y el antebrazo continúan en posición neutra. *Contacto con la bocha: el hombro derecho en su extensión llega a una posición neutra al alinearse el codo con el eje biacromial. El codo deja su extensión completa, dejando la mano detrás y por debajo de la rodilla. La cintura escapular gira de tal forma que el hombro izquierdo parece adelantarse, dado que el derecho viaja hacia atrás. La muñeca comienza la extensión y el antebrazo la supinación. El tronco evidencia una inclinación lateral con alto porcentaje de flexión vertebral. La cintura pelviana se encuentra con una flexión de la cadera derecha con extensión de la cadera izquierda. *Final del swing: el hombro derecho se presenta con extensión perdiendo la alineación del codo con el eje biacromial. El codo sigue en extensión completa llevando la mano hacia arriba.

La cintura escapular gira de tal manera que el eje biacromial se horizontaliza. La muñeca sigue en extensión y el antebrazo en supinación. La asimetría de los miembros inferiores se presenta en su máxima graduación.

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*Primera parte del swing: la cintura escapular rota levemente.

A nivel del tronco se verifica una flexión e inclinación más acentuada, pero sin signos de rotación vertebral. El hombro derecho moviliza el brazo sobre un mismo plano sagital desde la aducciónflexión a la abducción–extensión. La articulación del codo se extiende, cuando la mano pasa primero a la rodilla izquierda y luego al hombro derecho, en su camino hacia delante. La muñeca continúa en posición neutra (flexoextensión) como también el antebrazo (prono-supinación) afirmando el esfuerzo inicial del swing sobre el taco. Los miembros inferiores reafirman aún más su disposición asimétrica, evidenciando la flexión de la cadera izquierda en contraste con la extensión de la derecha.

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Backhander Golpe dado hacia atrás por el lado izquierdo del animal, lado de montar (drive izquierdo).

conjuntamente con la rotación y flexión vertebral. El codo derecho se mantiene en extensión e inicia una pronación (en concordancia con la rotación interna del hombro). *Contacto con la bocha: la columna vertebral logra un alto grado de flexión e inclinación vertebral. El hombro derecho permanece en flexión pasando de la abducción a la aducción.

El codo derecho se mantiene extendido y el antebrazo en ligera supinación. La muñeca inicia la flexión. La cadera izquierda se encuentra en flexión mientras que la contralateral lo hace en extensión con ligera rotación interna. La rodilla derecha se encuentra con una flexión mayor que la posición de reposo. *Final del swing: la columna vertebral aumenta la flexión e inclinación lateral. El hombro derecho se moviliza en aducción y flexión. El ascenso inercial del taco se acompaña por la flexión pasiva del codo y muñeca.

Cogote

Descripción del movimiento: *Posición inicial: el hombro derecho, articulación escapulohumeral, presenta una abducción, extensión, retropulsión y rotación externa. El codo derecho se encuentra flexionado buscando, en el inicio del golpe, llegar a la extensión. La muñeca derecha se sitúa en extensión e inclinación radial.

El hombro izquierdo se adelanta en antepulsión, aducción y extensión. El codo del mismo lado se flexiona a 90º, dependiendo del tipo de apoyo de la mano en el caballo.

La columna dorso- lumbar se presenta en rotación horaria, hacia la derecha, con inclinación lateral izquierda y una ligera extensión, lo cual permite al jugador salirse del caballo hacia el lado de la acción. El cuello, columna cervical, representa con leve flexión y rotación inversa al resto de la columna. Esto se debe a que el jugador busca la bocha con la vista, activando los centros de control propioceptivo. *Primera parte del swing: el hombro derecho se adelanta con flexión y rotación interna, a partir de la abducción. La cintura escapular se desliza hacia la izquierda (en sentido antihorario),

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Segolpea la bocha por debajo del pescuezo del caballo hacia la derecha o la izquierda. Existen otros golpes que constituyen verdaderos alardes de destreza, aunque se realizan obedeciendo a las necesidades del juego.

todas estas acciones condicionan situaciones licitas y en otros casos infracciones, en las cuales va a depender de la interpretaci贸n de los jueces para su penalizaci贸n. -

Entre algunas de las infracciones podemos ver:

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Es el Polo un deporte de mucho contacto entre los jugadores en la lucha por la posesi贸n de la bocha, ya desde el arranque del juego uno de los arbitro lanza la misma en un espacio formado por ambos equipos y a partir de esto comienza la puja por quitarla y llevarla hacia los mimbres del rival, justamente

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LESIONES EN EL POLO Las lesiones típicas, se manifiestan por sobreuso, gesto mal realizado y la exigencia física del propio deporte.

Debemos destacar que existen factores predisponentes como lo es, el estado general del deportista (inadecuado condicionamiento físico, desequilibrio muscular, falta de timing, fuerza, resistencia muscular y flexibilidad) o sea la inapropiada preparación física.

Considerando la biomecánica del juego, la exigencia física y las variables definidas anteriormente, se realizó una encuesta a jugadores de polo amateurs, profesionales y ex jugadores, con el fin de obtener un registro de las lesiones y dolencias más frecuentes ocasionadas en este deporte. (ver anexo). Correlacionarlo con estudios realizados sobre las lesiones en el juego del polo.

Dicha encuesta muestra que el 30% no sufrió lesiones; las lesiones de miembros superiores fueron del 50%, en miembros inferiores del 43%, y de columna el 7%. Estos resultados siguen la tendencia de la bibliografía.

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Debemos aclarar que nuestro trabajo preventivo está dirigido a las lesiones de tipo músculo-tendinoso, dejando de lado las lesiones osteoarticulares producto mayoritariamente de caídas.

Sabemos que existen zonas críticas o vulnerables del cuerpo, donde se manifiestan el mayor número de lesiones. Ellas son: zona lumbar; miembro superior derecho (lleva el taco): hombro, codo y muñeca, y en miembros inferiores: músculos aductores.

Columna Lumbar: esta zona es el lugar donde se registra el mayor número de lesiones. Las lumbalgias son debido a que esta región presenta, durante el desarrollo del juego, una gran demanda; ya que el movimiento del caballo junto a la acción de bochar a uno y otro lado del mismo, requieren de una coordinación de la musculatura pélvica y lumbar muy importante.

Miembro superior derecho: Las lesiones se producen por repetición del gesto y la característica de los golpes, ya que requiere una gran precisión para golpear la bocha en situaciones de inestabilidad constante, producto del otro

-Trabajo de acondicionamiento general • Trabajo aeróbico: bicicleta, trote, cinta, natación; etc.

• Ejercicios posturales.

• Elongación de cadenas musculares.

• Flexibilidad general.

• Trabajo de fortalecimiento y resistencia muscular general: en el gimnasio trabaja con máquinas.

• Trabajo de reacción oculomotora para mejorar la respuesta motriz. A través de ejercicios de coordinación y estímulos propioceptivos Trabajo de acondicionamiento especifico Se trabajarán las zonas críticas o vulnerables que condicionan las patologías músculo tendinosas. Consideramos tres zonas: -La columna lumbar: -Fortalecimiento de la musculatura Core, con control lumbo pélvico, utilizando balones terapéuticos para trabajar la Propiocepción de la misma.

-Flexibilidad en todos los sentidos del movimiento (flexo extensión, lateralidad y rotaciones en forma analítica y luego combinada.

-Ejercicios de coordinación con elementos externos para estimular la respuesta oculomotora.

-Miembro superior derecho: Hombro: Fortalecimiento de los músculos que participan en la cintura escapular, el manguito rotador y depresores del hombro (liberar el espacio en la zona subacromiodeltoidea). Utilización de bandas elásticas

tubulares o thera band, para trabajar en todos sus ángulos y diagonales del movimiento como así también el trabajo isométrico, excéntrico y propioceptivo.

-Codo y muñeca: Se trabaja de la misma forma que el hombro.

-Miembros inferiores: -Aductores: Trabajar la fuerza, resistencia y elongación. Utilizar las máquinas de gimnasio para fortalecer (multicadera, prensa, media sentadilla, etc.). - Ejercicios propioceptivos: Tablas de Freeman.

Siempre que comenzamos una actividad debemos realizar una adecuada entrada en calor y al terminar es necesario el trabajo de elongación final.

CONCLUSIÓN “Llevar una bocha de 8,9 cm. de diámetro, con un taco de 1,37 mts. de largo arriba de un caballo a 60 km./h.” Sintetiza el arte de esta disciplina deportiva y lo que significa la ejecución correcta de los gestos, además de los riesgos que tiene por además es un deporte de contacto.

El Polo es un deporte sumamente complejo que requiere una demanda física importante debido a la multiplicidad de factores que intervienen en el juego.

De acuerdo a los datos obtenidos la mayoría de los jugadores no realizan ningún tipo de entrenamiento físico acorde al deporte que practican, lo cual trae consecuentemente la aparición de lesiones consideradas típicas del deporte. Salvo algunas excepciones el entrenamiento es el propio juego. Lo mismo sucede luego de la actividad, no realizan trabajos de elongación, regeneración muscular, etc.

La frecuencia de juego es entre 2 a 4 veces semanales incluyendo los partidos. Por lo tanto, consideramos que con un programa de ejercicios preventivos se puede lograr un mejor rendimiento durante el partido y disminuir el riesgo de posibles lesiones típicas, incluso estar más preparado para reaccionar ante una caída (lesión accidental).

Por otro lado, el uso adecuado del equipamiento del jinete: casco, botas, rodilleras, anteojos; y del caballo: riendas, vendaje protector de patas en el caballo, cola corta y atada son alguno de los elementos que se deben considerar en el uso correcto y que ayuda a evitar el número y la severidad de las lesiones En la actualidad cualquier jugador que tenga 5 o más

de handicup entrena diariamente con el caballo y complementa su actividad con ejercicios de gimnasio o pileta al menos tres veces por semana más. -

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elemento que entra en juego que es el caballo. Por todo esto aparecen lesiones en hombro, codo y muñeca. En hombro las lesiones más frecuentes son en el manguito rotador; en codo la más común es la epicondilitis debido al trabajo excéntrico de los epicondileos en el frenado del golpe. En muñeca se manifiesta en los músculos extensores, encontrando en ocasiones aisladas tendinitis del extensor de del dedo gordo (tiene relación con la empuñadura del taco).

Músculos aductores: tienen gran demanda debido a que es el mayor estabilizador del jinete junto con los abdominales y espinales, por eso este músculo presenta gran número de lesiones, como contracturas, desgarros y pubialgias.

Sabiendo todo esto vamos a direccionar nuestro trabajo, que va a estar dirigido a jugadores jóvenes, por lo tanto, hay que respetar las cargas con que se trabaja.

Como primera medida hay que realizar una evaluación física y postural, para saber en que condiciones se encuentra el jugador.

A partir de aquí, direccionamos en dos tipos de trabajo, uno general y otro específico relacionado con estas zonas vulnerables.

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ANEXO RESULTADOS DE LA ENCUESTA Número de encuestados: 20 Edad promedio: 30,18 años (16-48 años) Promedio en años en la práctica del deporte: 13,16 años (1-20 años) De los 20 encuestados 6 no sufrieron lesiones, los 14 restantes presentaron (aisladas o combinadas): - Lesiones en muslo 4 (desgarro de aductores) - Lesiones rodilla: 2 (tendinitis, rotura de meniscos) - Lesiones columna: 2 - Lesiones en hombro: 3 (2 en manguito rotador, 1 luxación) - Lesiones en codo: 2 (epicondilitis, luxación) - Lesiones en muñeca: 3 (fractura 2, tendinitis) Algias más frecuentes luego del partido: - Columna: 6 - Muñeca: 4 - Hombro: 3 - Muslo (aductores): 3 - Codo: 1 Frecuencia de partidos/prácticas semanales: 3,25

BIBLIOGRAFÍA

A-Dr Costa Paz M, Aponte Tinao L, Muscolo. Estudio epidemiológico en jugadores de alto Handicap. Rev Arg Artroscopía 2000.

B- De Wikipedia.org/Wiki/polo(deporte).

C-Heguy A, Martinez Paez D, Biomecánica, estrategia, preparación competitiva y lesiones del polo de alto handicap argentino.

D-Revista independiente de la actividad del Polo Argentino.

Año 2, Nro 4, Noviembre 2008.

E-Revista El Federal Polo, edición especial, noviembre 2008.

F-Revista Polo Mundial, año 8, Nro 46.

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