TALLER DE VERANO 2015 Breña Baja LUGAR: Colegio de San Antonio - HORARIO: 7.30-15.30 H
INSCRIPCIÓN: Nombre y apellidos niño/a: Fecha de nacimiento: Domicilio:
Edad:
Nombre y apellidos de la madre: D.N.I. Tlf. y/o móvil:
Tlf. del trabajo:
Nombre y apellidos del padre: D.N.I. Tlf. y/o móvil:
Tlf. del trabajo:
Otras personas de contacto Nombre y apellidos: Parentesco: Tlf. y/o móvil: DURACIÓN
JULIO
AGOSTO
JULIO Y AGOSTO
CUOTA
Un niño: 60 € mes
Hermanos: 48 € mes por cada uno
¿QUIÉN LO/LA VIENE A RECOGER?
DATOS DE INTERÉS A DESTACAR: (Alérgias…)
AUTORIZACIÓN: D./DÑA.: ..................................................................................................................... con D.N.I. ....................................... PADRE, MADRE O TUTOR DEL MENOR .................................................................................. AUTORIZO A PARTICIPAR EN LAS ACTIVIDADES DE VERANO 2015, ORGANIZADAS POR EL AYUNTAMIENTO DE BREÑA BAJA. FDO. Padre, Madre o Tutor
AYUNTAMIENTO DE LA MUY NOBLE Y HONORABLE VILLA DE BREÑA BAJA _______________
Provincia de Santa Cruz de Tenerife
_______________
Área de Secretaría Plaza de Las Madres, s/n - 38712 Breña Baja - C.I.F. P3800900G - Tlfno.: 922 43 59 57 - Fax 922 43 40 55 Página Web: http://www.bbaja.es E-mail: bbaja@bbaja.es
AUTORIZACION
Nombre y apellidos niño/a: Fecha nacimiento: Domicilio
Edad:
Nombre y apellidos del padre/madre/tutor/ra: D.N.I. / N.I.E. Domicilio: Teléfono fijo / móvil
AUTORIZACIÓN: SI NO al Ayuntamiento de Breña Baja para la realización de fotografías de las actividades de verano
En Breña Baja a
de
Fdo. Padre/Madre/ Tutor/ra
2015