HEUPKLACHTEN BIJ SPORTERS EN JONGE PATIËNTEN

Het heupgewricht speelt een centrale rol in het lichaam, het is de link tussen het onderste appendiculaire skelet en het bekken. Heupbewegingen zijn een complex samenspel van de beenderige, ligamentaire en musculaire structuren. De stabiliteit van het heupgewricht wordt bepaald door 3 factoren. De beenderige congruentie (ball-in socket-gewricht), de ligamenten alsook de musculatuur. De mobiliteit wordt aangestuurd door zowel quadriceps, gluteï, adductoren en de core musculatuur (abdominale en lumbale musculatuur). Bij sportinspanningen kan de heup belast worden met inwerkende krachten in de orde van wel 8 maal het lichaamsgewicht.

Afwijkende anatomie kan ervoor zorgen dat bij belasting toegenomen stress op omliggende gewrichten (sacroiliacaal, symphysis pubis, lumbale werverzuil) ontstaat. Dit leidt tot toegenomen secundaire stress ter hoogte van de peesaanhechtingen en spieren rondom het bekken. Dit geeft aanleiding tot gewrichtsschade en weke delen letsels.

Heupklachten bij atleten zijn relatief courant en maken tot 18% van alle sportletsels uit. We dienen een onderscheid te maken tussen chronische en acute letsels, alsook tussen adolescente en volwassen sporters, aangezien dezelfde traumamechanismen andere letsels kunnen veroorzaken bij het immatuur skelet bij adolescente sporters. In de meeste gevallen echter zijn sportletsels te wijten aan een onderliggende beenderige afwijking.

ADOLESCENTEN:

In deze subgroep (top)sporters zijn de groeischijven (apo- en epifysen) nog niet volledig gesloten, waardoor deze gevoelig zijn aan overbelasting. In deze leeftijdsgroep zien we frequent apofysitiden en avulsiefracturen in tegenstelling tot volwassenen waar we vaker enthesopathiën en peesrupturen zien. Een apofyse is de beenderige prominentie waar de pees op aanhecht. Bij de adolescent is de spierkracht soms sterker dan het immature skelet aankan. De epifyse is de groeikraakbeenschijf die bij overbelasting eveneens kan falen.

De diagnose komt tot stand door een goede anamnese en klinisch onderzoek. Dit wordt in de eerste plaats bevestigd met standaard beeldvorming: RX heup: face/profiel, Dunn view en RX bekken. Aanvullend dient ook een Lauenstein opname te gebeuren bij heupklachten bij de adolescent om een eventuele epifysiolyse (loslating van de groeischijf van de heup) en Legg Calvé Perthes (juveniele AVN) uit te sluiten. (Fig.1)

Er zijn een 7-tal apofysen rondom de heup (Fig. 2), 90% van de apofyseletsels zijn te reduceren tot de spina iliaca anterior inferior, de tuber ischiadicum en de spina iliaca anterior superior. Dergelijke avulsies hebben zelden nood aan chirurgisch ingrijpen, maar een goede begeleiding is primordiaal. Tijdens het genezingsproces kan er heterotope botformatie ontstaan, soms wordt dit verkeerdelijk aanzien als een tumoraal proces, in realiteit is dit een uitgesproken callusformatie. (Fig. 3)

SPINA ILIACA ANTERIOR INFERIOR (SIAI):

De SIAI is een van de twee oorsprongen van de musculus rectus femoris. Avulsies komen meestal voor bij geforceerde extensie van de heup. Meest courant betrokken sporten zijn voetbal, gevecht- en springsporten. Klinisch is de lies gevoelig bij palpatie en pijn wordt uitgelokt bij heupflexie tegen weerstand. Standaard beeldvorming dient bij een vermoeden van SIAI avulsies vaak aangevuld te worden met een oblique opname (Fig. 4) Conservatieve behandeling is de gouden standaard, maar uitgebreide callusformatie kan aanleiding geven tot subspine impingement. Op latere leeftijd kan dit symptomatisch worden en is eventueel chirurgische behandeling noodzakelijk.

SPINA ILIACA ANTERIOR SUPERIOR (SIAS):

Sprinten, voetballen en springsporten zijn courant de oorzaak bij SIAS-letsels. Door een krachtige extensie van de heup, waarbij de tractie van de sartorius en tensor fascia latae dermate groot wordt, avulseert de apofyse. Drukpijn situeert zich onder het niveau van de SIAS, waardoor dit vaak verkeerdelijk aanzien wordt als een SIAI-avulsie. Standaard beeldvorming is voldoende om de diagnose te stellen en een conservatief beleid is de gouden standaard aangezien er in vergelijking met chirurgie geen verschil in outcome is. (Fig. 6)

Als conclusie betreffende avulsiefracturen van de apofysen rondom de heup kunnen we stellen dat er meestal een conservatief beleid dient gevoerd te worden. Concreet omvat dit een sportverbod van minstens 6 weken, al dan niet aangevuld met steunname met krukken. In samenwerking met de kinesist kan progressieve sporthervatting, voornamelijk op geleide van de pijn.

VOLWASSEN ATLETEN:

Heuppijn bij de volwassen atleet presenteert zich vaak als een diffuse en vage pijn. De pijn situeert zich niet enkel ter hoogte van de lies, maar vaak ook peritrochantair of diep gluteaal. De uitstraling kan zich tot aan de knie manifesteren. Bij knieklachten moet men dan ook steeds aan heupletsels denken. We dienen een onderscheid te maken tussen acute en chronische letsels. Vele heupklachten in de standaard populatie en bij (top)sporters hebben een intra-articulaire oorzaak. De frequentste oorzaak is femoro-acetabulaire impingement (FAI), naast dysplasie en reeds degeneratieve omvormingen van het gewricht ondanks de jeugdige leeftijd.

FEMORO-ACETABULAIRE IMPINGEMENT (FAI):

TUBER ISCHIADICUM:

Tuber ischiadicum avulsies zijn te beschouwen als een hamstring letsel bij jongeren. (Fig. 5)

De m. biceps femoris, m. semimembranosus en de m. semitendinosus ontspringen op de zitknobbel. Letsels treden vaak op bij plotse excentrische contractie van de hamstrings met de heup in flexie en de knie in extensie, vaak opgelopen tijdens voetballen, lopen en dansen. Pijn is gelokaliseerd in de bilplooi. De behandeling is meestal conservatief, maar bij grote verplaatsing (> 2cm) is chirurgische reductie met fixatie te overwegen. Klassieke complicaties zijn ischiadicus irritatie en ischiofemoraal impingment.

FAI is een beenderig conflict tussen de femurhals en het acetabulum. Dit zorgt voor een bewegingsbeperking ter hoogte van de heup. Enerzijds hebben we CAM-impingment gekenmerkt door een ‘bump’ of verhevenheid ter hoogte van de kophalsovergang, de benaming is afkomstig vanuit de autotechniek. De ‘camshaft’ (nokkenas) heeft uitstulpingen dewelke de kleppen open en dicht duwen. Anderzijds spreken we over PINCERimpingment waarbij er een overbedekking door het acetabulum over de femurkop is. Meestal is het een combinatie van beide (Fig. 7) Dit beenderig conflict zal uiteindelijk door repetitief trauma schade aanbrengen aan het labrum en de chondrolabrale junctie. Op termijn kan dit aanleiding geven tot vroegtijdige degeneratie van het heupgewricht.

De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek en standaard beeldvorming. Beeldvorming omvat RX heup, Dunn view en RX bekken, wat ons reeds 90% van de noodzakelijk informatie verschaft. Indien er toch twijfel bestaat over de diagnose is een intra-articulaire infiltratie van nut. Gezien de beenderige oorzaak van het conflict tussen het acetabulum en de femurnek is chirurgie vaak de enige definitieve oplossing. De essentie van de chirurgie is het opheffen van dit beendering conflict wat in 90% van de gevallen door een heuparthroscopie kan bereikt worden.

ACETABULAIRE DYSPLASIE:

Dysplasie is een onvolledige bedekking van de femurkop door het acetabulum. Deze onderontwikkeling ontstaat meestal reeds intra-uterien doordat de femurkop niet centraal duwt in het acetabulum. Een acetabulaire dysplasie bestaat in verschillende gradaties. Bij een dysplastisch acetabulum wordt het gewicht niet gelijk verdeeld, waardoor een deel van het kraakbeen overbelast geraakt. Dit geeft diepe en soms vage klachten. Deze klachten worden vaak toegeschreven aan de lage rug. De milde en subtiele vormen van dysplasie worden vaak langdurig miskend. Belangrijk is te weten dat acetabulaire dysplasie vaak gepaard gaat met veralgemeende hyperlaxiteit.

De diagnose wordt gesteld door klinisch onderzoek en standaard beeldvorming waaronder een RX bekken (dewelke met kennis van zaken moet bekeken worden). Bij twijfel kan een intra-articulaire infiltratie de diagnose bevestigen. Naast de diagnostische waarde is dit ook vaak de eerste therapeutische handeling. Indien conservatief beleid met infiltraties en kinesitherapie onvoldoende blijkt, kan een peri-acetabulaire osteotomie (PAO) aangewezen zijn.

ADDUCTOREN:

De adductoren omvatten de adductor longus, adductor magnus, adductor brevis, gracilis, obturator externus en de pectineus spieren. De meest voorkomende letsels zijn van chronische aard waaronder de zogenaamde adductor tendinose, acute rupturen zijn een minderheid. Bij sportactiviteiten zoals voetbal wordt er een enorme belasting uitgeoefend op de adductor longus peesinsertie op de pubis, waardoor de adductor longus at risk is voor letsels. Pijn situeert zich meestal ter hoogte van de lies en de mediale zijde van de dij. Adductie tegen weerstand, alsook passieve stretching van de adductoren zijn pijnlijk. Pijn kan ook uitgelokt worden door palpatie van de oorsprong van de adductor longus pees ter hoogte van het os pubis.

Het beleid is nagenoeg altijd conservatief en bestaat uit een sportaanpassing, NSAID’s en kinesitherapie gericht op core stability training, stretching en posturale training. Infiltraties met corticosteroïden zijn te overwegen bij sporters om het seizoen te kunnen afmaken maar geven vaak slechts tijdelijke verlichting. Repetitieve infiltraties zijn absoluut te mijden. Acute rupturen worden zelden heelkundig hersteld, gezien de literatuur een langere return to sport aangeeft dan conservatief beleid.

Oste Tis Pubis

Osteïtis pubis is een overbelastingsletsel van de symphysis pubis. De krachten die inwerken op de symphysis bij pivoterende manoeuvres en trapbewegingen zijn groot (Fig. 8) Het bekken fungeert als een stabiele basis tussen de romp en de onderste ledematen. Om deze basis stabiel te houden moeten agonist- en antagonistische spiergroepen perfect in balans zijn. Een verstoring van die balans kan leiden tot stressletsels van de symphysis pubis. Laag abdominale pijn en liespijn zijn klassiek. Klinisch onderzoek omvat palpatie van de symfyse, positieve springtest en een positieve squeeze test (Fig. 9). Typische radiografische bevindingen zijn sclerose, verbreding van de symfyse en cystevorming. In 90 tot 95% van de gevallen kunnen we de patiënt succesvol behandelen met een conservatief beleid bestaande uit relatieve rust, NSAID’s, kine en infiltraties. Bij falen van conservatief beleid behoren arthrodese en debridement +/- fascia interponaat tot de mogelijkheden.

“SPORT HERNIA” (HOCKEY GROIN, SOCCER GROIN, ATHLETIC PUBALGIA, ETC…)

Sport hernia is een laag abdominale en inguinale last met uitstraling tot aan de adductoren. Het betreft niet zoals de naam doet vermoeden een echte hernia, maar een verzwakking van de abdominale wand. Typisch wordt pijn beschreven bij belasting, niet in rust. Op MRI beschrijft men een specifiek beeld, dit beeld wordt echter ook gezien bij een grote populatie asymptomatische sporters. Een plethora aan ingrepen en combinaties van ingrepen zijn reeds beschreven als behandeling van deze pathologie. Meestal is er een onderliggende intra-articulaire pathologie zoals FAI die aan de basis ligt van de klachten en dient de behandeling in de eerste plaats hierop gericht te worden.

Hamstrings Letsels

De hamstrings bestaan uit de m. semitendinosus, m. biceps femoris en m. semimembranosus, dewelke aanhechten op het tuber ischiadicum (zitbeen). Letsels aan de hamstrings worden onderverdeeld tussen acute rupturen en chronische tendinosen. De behandeling is sterk afhankelijk van de leeftijd, de conditie en het sportief niveau van de patiënt. Conservatief beleid bestaat uit relatieve rust, stretching en inname NSAID ter preventie van myositis ossificans. In geval van chirurgisch herstel bij volledige avulsies of high demand sporters worden de hamstrings gerefixeerd met ankers via een open of arthroscopische techniek, wat een langdurige revalidatie met zich meebrengt (Fig. 10)

BESLUIT:

Sportletsels rondom de heup komen frequent voor. De heup is door zijn beenderige architectuur een zeer stabiel gewricht dat verankerd is aan het bekken door een complex samenspel van spieren en ligamenten. Meestal is het probleem terug te leiden tot een afwijking aan de beenderige structuren die een toename van stress teweegbrengt aan het SIG, symphysis pubis, LWZ etc. Op zijn beurt zorgt dit voor secundaire stress op spieren en peesaanhechtingen. In de meeste gevallen is de onderliggende aandoening te herleiden tot een impingment problematiek of acetabulaire dysplasie. Het herkennen en correct behandelen van deze pathologie is dan ook van primordiaal belang. Er zijn inderdaad sportletsel die hier los van staan, maar dat is eerder de uitzondering dan de regel. Met een grondig klinisch onderzoek en standaard beeldvorming kunnen we in meer dan 95% van de gevallen reeds een diagnose bevestigen. De correcte beeldvorming is essentieel en bestaat steeds uit een RX heup, Dunn view en RX bekken als basis. Bij adolescenten wordt ook een Lauenstein (frog leg) opname aangeraden om een epifysiolyse of Legg-Calvé-Perthes uit te sluiten. Gestandaardiseerde beeldvorming bij elke patiënt met heupklachten verlaagt ook het risico om eventuele pathologische botletsels te missen.

Take home message: Klassieke beeldvorming (RX heup, Dunn view en RX bekken) behoort tot de standaard work-up bij heupklachten Beenderige afwijkingen zoals FAI liggen meestal aan de basis van heupgerelateerde klachten bij sporters en jonge patiënten.