
23 minute read
De veiligheidsbril van Ed
from NVVK 2020 | Editie 4
by VMN Media
De veiligheid van het 50+ brein
Midden jaren negentig introduceerde brandweer Amsterdam de rol van Hoofdofficier van Dienst, Peter Vonk ging de psychologische keuring uitvoeren. Dat deed hij met een unieke test, namelijk één die de aangeboren competenties meet. Aangeleerde gedragingen kon hij er 100% uitfilteren. Dat heeft twee voordelen. In de eerste plaats ontdekken mensen waar ze echt blij van worden. Glimmend vertelde Peter over de hoofdagent die na zijn test banketbakker was geworden. Het tweede voordeel gaat over je ontwikkelcapaciteit in het werk. Iemand die goed bij een functie past kan een uitblinker in het vak worden. Als je echter voor sommige vaardigheden moet compenseren, zal je nooit je potentieel volledig waarmaken en niet echt gelukkig worden in je baan. En dat was toch wel het doel van werken, zei Peter: er gelukkig van worden. Als kersvers veiligheidskundige zag ik nog een aandachtspunt: iedereen die moet compenseren om zijn normale werk te verrichten, zal mogelijk tekortschieten in afwijkende situaties. Dat komt de veiligheid niet ten goede, omdat je dan sneller buiten het bereik van je capaciteiten komt en er gaten in je systeem vallen. De rek is er dan gewoon uit.
In haar boek over het 50+ brein noemt Margriet Sitskoorn dit de cognitieve-reservetheorie. Dat lijkt misschien een hele grote stap vanaf het meten van competenties. Maar hij is kleiner dan het lijkt. Als eigenaar van een 50+ brein was het me namelijk opgevallen dat er af en toe wat steekjes beginnen te vallen. Nieuwe dingen twee keer lezen, in plaats van het in één keer begrijpen. Effe iets dichter op de monitor hangen om alle visuele informatie goed te kunnen verwerken. Vaker iets opschrijven om het niet te vergeten, waar ik vroeger moeiteloos alles kon onthouden. Compensatiegedrag, volgens Sitskoorn. En daar is volgens haar niks mis mee, als je maar genoeg cognitieve reserve hebt. “Hoe beter je je vaardigheden ontwikkelt, des te meer opvangcapaciteit je hebt en des te langer het zal duren voor er problemen ontstaan.” Blijf jezelf cognitief uitdagen, gaat ze opgewekt verder, dan kun je nog heel lang mee. Ik zag het beeld voor me van mijn zoontje op jonge leeftijd, die met zijn kleine kluifjes acht toetsen tegelijk kon bewegen om raceauto’s te besturen in computergames. En dan had-ie nog twee vingers achter de hand had voor onverwachte gebeurtenissen. Daar kon ik met mijn tweevingersysteem absoluut niet tegen op. Ik vroeg me daardoor af wat het 50+ brein betekent voor de veiligheid van installaties en systemen. Die worden bestuurd door mensen die geacht worden allemaal hetzelfde te kunnen. Maar als Sitskoorn zegt dat ouderen minder visuele informatie waarnemen en daardoor slechter reageren, is er misschien wel iets aan de hand. “Dit kan tot gevaarlijke situaties leiden, bijvoorbeeld tijdens het autorijden.” Gelukkig leidt ook schrijven volgens haar tot het vergroten van je cognitieve reserves. Dus ik compenseer lekker door, onder andere met deze column. Mij zullen ze niet hebben.
TEKST ED OOMES
Onderzoek
Wie is de veiligheidsprofessional? Playing safe
Ik moet iets bekennen. Wanneer mensen me op een feestje vragen wat voor werk ik doe, antwoord ik meestal dat ik voor die en die organisatie werk. Of in die bepaalde sector. Dringt men aan, dan beken ik wellicht dat ik werk met procesveiligheid. Maar slechts zeer zelden geeft ik prijs dat ik een veiligheidsprofessional ben.
TEKST KATRINA GRAY
Ik ben bang dat als ik me voorstel als een veiligheidsprofessional, anderen me op een bepaalde manier zullen beoordelen. En waarschijnlijk niet positief, als ik de literatuur mag geloven. Termen als ‘regelneef’, ‘bureaucraat’ en ‘spelbederver’ zijn in Australië gangbare termen om veiligheidsprofessionals te beschrijven. En laat dat nu net niet de indruk zijn die ik wil achterlaten … Daarnaast heb ik het gevoel dat wat anderen vinden over wie veiligheidsprofessionals zijn en wat ze doen, niet klopt met hoe ik mezelf zie en wat ik graag doe. Toen ik veiligheidskundige werd, veranderden de verwachtingen die anderen van me hadden. Plotseling werd er van me verwacht dat ik altijd ‘veilige’ keuzes zou maken, zowel in als buiten mijn werk. Maar in tegenstelling tot het stereotype, houd ik juist van spannende belevenissen. Van activiteiten die de meeste mensen misschien niet direct in verband brengen met ‘veilig’: vliegen, duiken of een beetje rondscheuren. Tegelijkertijd vroeg ik me af hoe werkelijkheidsgetrouw het stereotype eigenlijk was. Dat veiligheidsprofessionals
in hun vrije tijd motorrijden, duiken of hanggliden leek me de gewoonste zaak van de wereld. Tegelijkertijd nam ik waar dat beoefenaars van deze activiteiten op hun werk regels handhaven (of zelfs opstellen) die velen als ‘veiligheidsgekte’ beschouwen. Onderzoek richt zich meestal op wat veiligheidsprofessionals doen in hun vakmatige rol. Er zijn nauwelijks studies die kijken naar wie veiligheidsprofessionals zijn, naar hun identiteit. De etiketten die men erop plakt, helpen niet. Want die zeggen niets over hoe veiligheidsprofessionals zichzelf zien. Daarom gebruikte ik vrijetijdsbesteding als een perspectief voor identiteit, met twee onderzoeksvragen: 1. Is er daadwerkelijk een verschil tussen het aandeel veiligheidsprofessionals dat aan risicovolle vrijetijdsactiviteiten doet, in vergelijking met de rest van de Australische bevolking die dezelfde activiteiten beoefent? 2. Is er een verschil tussen veiligheidsprofessionals en anderen in hoe ze het risico van deze activiteiten presenteren en wat dit wellicht zegt over hun identiteit?
Enquête Om de eerste vraag te beantwoorden vroeg ik aan 576 Australische volwassenen (onder wie 305 veiligheidsprofessionals) naar hun deelname aan risicovolle activiteiten. Het bepalen van gevaarlijke vrijetijdsbesteding is trouwens helemaal nog niet zo eenvoudig. De Australische statistieken over letsels en fataliteiten zijn incompleet of lenen zich niet voor vergelijking. Zelfs als er data beschikbaar zijn, dan is er nog geen maatstaf om te bepalen wanneer iets risicovol is. (Want het kan zomaar zijn dat een activiteit op basis van dezelfde statistieken in het ene onderzoek als risicovol wordt gezien en in het andere als het tegenovergestelde.) Daarom begon mijn onderzoek met het definiëren van een aantal activiteiten die men gewoonlijk als risicovol beschouwt (zie tabel 1). Deelnemers gaven onder andere aan of ze deze activiteiten beoefenen. De resultaten van deze enquête waren opmerkelijk – en in tegenspraak met het stereotype van veiligheidsprofessionals. Degenen die de enquête beantwoordden namen bijna twee keer zo vaak als anderen deel aan een van de risicovolle activiteiten, rekening houdend met demografische factoren.

Interviews Ik wist dat er een mogelijkheid was dat veiligheidsprofessionals aan risicovolle activiteiten zouden doen, zelfs meer dan anderen. Wat me verraste was de grootte van het verschil (zie tabel 2). Verschillende checks (door een onafhankelijke persoon en mijzelf) bevestigden de resultaten. Daar zit je dan. Deze veiligheidsprofessionals waren niet zo risicomijdend als het stereotype suggereert. Maar hoe zien veiligheidsprofessionals zichzelf dan in verhouding tot het nemen van deze risico’s? En hoe lossen ze conflicten op (of laten die onopgelost) tussen hoe zij zichzelf zien en de verwachting van anderen? Hiervoor was een diepere kwalitatieve benadering nodig door middel van interviews. Laat ik benadrukken dat mijn interesse niet uitging naar hoe mensen risico’s beleven en ook niet naar hoe ze risicobesluiten nemen. Ik was vooral geïnteresseerd in hoe de geïnterviewden de risico’s van hun activiteiten achteraf presenteerden. En in hoe dit mogelijk iets over hun identiteit zegt. Afgaande op theorieën van sociale identiteit en cognitieve dissonantie en de belangrijke rol die veiligheidsprofessio-
Vliegen/Zweefvliegen Skiën/snowboarden (off-piste, moeilijk terrein, helicopter, freestyle) Hanggliden Snowkiten/speedflyen Paragliden Motorrijden Skydiven/Parachutespringen Racen (motor, auto, paard) Bungeejumpen Klimmen (rotsen, ijs, gletsjerspleten) Big Wave-surfen Bergbeklimmen Kitesurfen Grotverkenning Kajakken/Kanoën (wildwater) Paardrijden Duiken Trekking Boksen/Vechtsporten beoefenen Rodeo/campdrafting (paard en ruiter die met vee werken)
Tabel 1 – Risicovolle activiteiten
nals hebben binnen organisaties om de juiste risicokeuzes te maken, vermoedde ik dat veiligheidsprofessionals meer waarde zouden hechten aan rationaliteit dan anderen. In dit geval zouden de inspanningen om een positief zelfbeeld in stand te houden kunnen resulteren in verschillen tussen hoe veiligheidsprofessionals en anderen praten over het nemen van risico’s bij activiteiten in de vrije tijd. In totaal interviewde ik elf paar veiligheidsprofessionals en andere Australiërs die aan risicovolle activiteiten doen – motorrijders, paardrijders, snowboarders en duikers. Aan elk van hen stelde ik dezelfde open vragen over hun achtergrond, de gevaren en de risico’s van hun activiteiten. Sommige vragen gaven de geïnterviewden de gelegenheid om de risico’s op een bepaalde manier te presenteren. Terwijl andere vragen met opzet waren opgesteld om de geïnterviewden aan hun beroepsidentiteit te herinneren. Hiermee werd een mogelijke setting voor identiteitsconflicten gecreëerd.
Identiteiten sturen De interviews onthulden dat de veiligheidsprofessionals inderdaad erkennen dat anderen hun deelname aan risicovolle activiteiten als ‘onverenigbaar’ kunnen zien met hun beroep. Hun verhaal gaf interessante inzichten in hoe ze zichzelf zagen en hoe ze hun identiteit stuurden. Uit de interviews bleek bovendien dat veiligheidsprofessionals niet simpelweg hun identiteiten gescheiden houden (ik zeg simpelweg, maar het in stand houden van verschillende identiteiten is eigenlijk ongelooflijk moeilijk en stressvol). In plaats daarvan benadrukten veiligheidsprofessionals de vaardigheden en kwaliteiten die ze gebruikten bij het doen van hun werk. En hoe ze die meenamen naar hun hobby’s en andere aspecten van hun privéleven. Sommige geïnterviewden slaagden er zelfs in hun verschillende identiteiten zo goed te integreren dat ze er zelf moeite mee hadden om ze te onderscheiden. Dachten zij over risico’s na en gedroegen zij zich zoals ze zich gedroegen omdat ze veiligheidsprofessionals zijn? Of waren zij veiligheidsprofessionals door hoe ze dachten over risico’s en hoe ze zich gedroegen? Ze waren er niet helemaal zeker van.
Zelfstereotypering Velen deden aan zelfstereotypering. Ze benadrukten de kenmerken van een archetypische veiligheidsprofessional waarvan ze zelf aangaven dat ze die bezaten. Bijvoorbeeld dat men een natuurlijke risicomanager is, nauwgezet is, behoefte heeft aan structuur, systematisch is en risicomijdend. Dit zijn kenmerken die anderen vaak als negatief zien. Hier worden ze echter op een positieve manier geïnterpreteerd. En wel op zo’n manier dat ze de samenhang vergemakkelijkten tussen hun identiteit als veiligheidsprofessional en hun deelname aan risicovolle activiteiten. Neem bijvoorbeeld dat risicomijdend zijn. Wanneer anderen dit gebruiken in de context van hoe zij de veiligheidspraktijk beleven, bedoelen ze vaak een lastige risicomijdende benadering. Een ‘inherent risicomijdende motorliefhebber’ is een oxymoron: die bestaat niet. Wanneer het begrip risicomijdend werd gebruikt in de interviews, gaven veiligheidsprofessionals er een nieuwe betekenis aan. Dan beschreven zij niet of iemand wel of niet bereid was met risico om te gaan. Het werd gebruikt om de manier van risicomanagement te beschrijven – als een overwogen en beheerste benadering. Door deze herinterpretatie kunnen veiligheidsprofessionals risicovermijding als een eigenschap aannemen die het nemen van risico’s juist bevordert in plaats van afremt. Risicomijdend wordt dan een positief element van het zelfconcept van de veiligheidsprofessional. Een element dat helpt om de beroepsidentiteit en de identiteit als deelnemer in een risicovolle activiteit in samenspraak met elkaar te brengen. Op die manier bezien klinkt
Wald 2 p Odds Ratio 95% Confidence Interval (Exp ( )) Lower Upper Leeftijdsgroep 5.165 0.023 0.832 0.710 0.975 Geslacht 6.765 0.009 0.613 0.424 0.886 Geboren in Australië 1.393 0.238 0.779 0.514 1.180 Hoogst genoten opleiding 0.621 0.431 0.944 0.818 1.089 Jaarlijkse persoonlijk inkomensgroep 1.707 0.191 1.090 0.958 1.239 Status als ‘veiligheidsprofessional’ 14.187 <0.001 1.970 1.384 2.804
Tabel 2 – Binomiale logistische regressie om deelname in een of meer risicovolle activiteiten te voorspellen
Management van identiteit
Waarde gehecht aan rationaliteit
Rationalisatie risico
Risico als dimensie van identiteit
• Presentatie van baan, functie en rol (bijv. ik ben, ik werk als, ik werk voor) • Zelf-stereotyperen • Gebruik van strategieën om identiteit te managen: o separatie van identiteiten o meer of minder waarde geven aan identiteiten o herdefiniëren van in- en uit-groepen o benadrukken van positieve aspecten van hun professionele rol of het overdragen van vaardigheden o herinterpreteren van negatieve aspecten of van hun professionele rol • Presentatie van keuze om deel te nemen (bijv. rationeel besluit, organisch proces) • Inspanning om te betogen dat de activiteit gevaarlijk/niet gevaarlijk is • Soorten bewijs gebruikt om argument te onderbouwen (bijv. ongevallenstatistiek) • Gebruik van strategieën voor rationalisatie: o activiteit als het ‘minste kwaad’ o nadruk op voordelen o individuele vaardigheid om risico te beheersen o veilige uitrusting, zelfopgelegde regels en praktijken o soorten gebeurtenissen die niet relevant zijn • Vermijden over risico’s na te denken • Presentatie van risico, zichzelf en anderen in verhalen over incidenten • Het geven van schuld in verhalen over incidenten
Tabel 3 – Samenvatting interviews
het wél logisch dat iemand zichzelf beschrijft als risicomijdend en tegelijkertijd als een gepassioneerd motorrijder. Andere kenmerken van ‘typische’ veiligheidsprofessionals werden op vergelijkbare wijze gereconstrueerd. Deze aparte manieren waarop veiligheidsprofessionals de
Herdefiniëren in- en uit-groepen Veel veiligheidsprofessionals bewaarden hun identiteiten door zich uitsluitend te identificeren met bepaalde groepen veiligheidsprofessionals en bepaalde deelnemers aan risicovolle activiteiten. Of anders gezegd: door het herdefiniëren van hun in- en uit-groepen. In plaats van zich te identificeren met alle veiligheidsprofessionals of allen die aan een activiteit deelnemen, benadrukten ze liever deel een hamburger kiest of liever voor een salade? Het type
te zijn van een kleinere subgroep binnen deze groepen. Deze subgroep onderscheidden ze uitdrukkelijk van andere subgroepen. Bijvoorbeeld: “Ja, ik ben een veiligheidsprofessional, maar ik ben niet een van die (regelneukende) veiligheidsprofessionals”. Of: “Ja, ik ben een motorrijder, maar niet een van die ‘zondagsrijders’.”
Risico’s anders bespreken Daarnaast bespraken veiligheidsprofessionals de risico’s van hun activiteiten op een andere manier dan de andere geïnterviewden. De verschillen zijn mogelijk te verklaren doordat veiligheidsprofessionals zichzelf als natuurlijke risicomanagers zien – wat hun kwalificeert om aan risicovolle activiteiten deel te nemen binnen hun eigen persoonlijke begrenzingen. Ten eerste waren veiligheidsprofessionals eerder geneigd te focusseren op risicomanagement en beheersing van de risicovolle aspecten van hun hobby’s dan de andere geïnterviewden. In vergelijking tot anderen leidden veiligheidsprofessionals de discussie in de richting van hoe ze de risico’s beoordeelden en beheersten. Vaak gaven zij daarbij een gedetailleerde en grondige beschrijving van maatregelen. Ten tweede distantieerden veiligheidsprofessionals zich meer van ongevallen en van diekwamen veiligheidsprofessionals met verhalen over (bijna-)ongevallen die als bevestiging dienden van de effectiviteit van hun risicobeheersing. Dit in tegenstelling tot de verhalen van andere geïnterviewden die juist meer tot voorzichtigheid opriepen.
risico’s van hun activiteiten bespraken, waren waarschijnlijk noodzakelijk om hen te helpen hun identiteiten als bekwame en competente risicomanagers te behouden en te bevestigen. Het is natuurlijk ook mogelijk dat veiligheidsprofessionals inderdaad beter zijn in het beheersen van de risico’s van hun activiteiten dan anderen, maar dit viel buiten het kader van mijn onderzoek.
Hoe verder? Identiteit is belangrijk. Niet alleen in termen van hoe we over onszelf denken, maar ook in hoe dit ons gedrag stuurt. We kunnen denken dat we simpelweg voorkeuren hebben, maar onze identiteiten spelen een belangrijke rol in de dingen die we doen. Ben ik het type persoon dat voor genen die ze als ongevalgevoelig beschouwden. Verder
dat tattoos laat zetten? De soort persoon die herbruikbare tassen meeneemt naar de supermarkt? Een persoon die fysiek aan het werk gaat? Een persoon die zich om anderen bekommert? Mensen in uiteenlopende beroepen hebben sterke professionele identiteiten die hun gedrag leiden. Waar het hun werk betreft zijn veiligheidsprofessio- nals niet zeker over wat ze eigenlijk doen, laat staan over wie ze zijn. Om ervoor te zorgen dat veiligheidsprofessionals respect van de maatschappij (of zelfs van elkaar) krijgen, is het noodzakelijk om gezamenlijke normen en waarden tot stand te brengen die een fundament kunnen vormen voor een professionele identiteit. Het zou een goed begin zijn om te ontdekken wie we zijn. Uiteindelijk kijk ik uit naar de dag waarop ik tegen een wildvreemde kan zeggen dat ik een veiligheidsprofessional ben.
Katrina Gray werkt met procesveiligheid. Ze studeerde onlangs af aan de Griffith University, Brisbane, Australië.
Veilig gedrag
Veiligheid van A tot Z Frank Guldenmunds
Het is een vast onderdeel in Veiligheidsnieuws, het vakblad van onze Zuider- buren van Prebes: het ‘Welzijnsalfabet’. Aan de hand van de letters van het alfabet geeft een auteur zijn visie op veiligheid en alles wat daarmee samenhangt. Wordt dit misschien ook een traditie in NVVKinfo? Wij hopen in ieder geval dat dit alfabet inspireert, relativeert en amuseert.
TEKST FRANK GULDENMUND
Afdwalen – Wist u dat de meeste mensen gemiddeld 47 procent van hun tijd onbedoeld in gedachten met iets anders bezig zijn dan met wat zij op dat moment doen? Dus bijna de helft van de tijd bent u niet met uw werk bezig, of met autorijden, of met vliegeren, ik noem maar wat. Wij dwalen in gedachten af naar … ja, naar wat eigenlijk? Het zijn vaak problemen, kwesties, frustraties, onopgelost zeer, kortom: gedoe. Als wij bedoeld afdwalen heet dit dagdromen. Dat is veel leuker. Wat betekent afdwalen voor veiligheid? Daar weten wij nog maar weinig vanaf.
Bloempjes van Catharina – Dit is een heel mooie en waarschijnlijk herkenbare metafoor. Het verhaal gaat dat Catharina de Grote een soldaat postte bij een bloem in haar tuin, om deze te beschermen. Waarna de ene soldaat de ander afloste, en de ander, en de ander. Tot in lengte van jaren, ook toen er geen bloem meer te vertrappen viel. Waarom? Ja, dat wist niemand, maar ‘wij doen dit al jaren, dus het zal wel ergens goed voor zijn’. Klinkt bekend?
Consequentie – Gedrag heeft consequenties, maar er gaat ook iets aan vooraf. Ziehier het ABC-model van onze BBS-profeten (BehaviorBased Safety). Mensen reageren op prikkels (van buiten). Maar koppel je daar een beloning (of straf, maar dat liever niet) aan, dan versterk je (of verzwak je, bij straf) dit gedrag. Ogenschijnlijk simpel? Het werkt. Vooral bij dieren, zoals bij deze tortelduifjes, die zowaar kunstkenners werden (kijk op https://bit.ly/2Jq7tsq). Dialoog – Ik kan het niet genoeg benadrukken: alleen met een respectvolle dialoog komen wij samen verder (zie ook O – OMA). Alleen met een goede dialoog kunnen wij samen tot een gedeeld begrip van ‘vage termen’ komen. De Griekse filosoof Socrates ging de dialoog aan met de mensen op straat – U zegt moedig te zijn, maar wat is dat dan? Ik zeg – Wat is ‘veiligheid’? Wat is ‘cultuur’? Wat is ‘gedrag’? (zie T – Taal).
ETTO (Efficiency-Thoroughness Trade-Off) – Doe het veilig of doe het niet – het klinkt leuk. Maar als puntje bij paaltje komt, ligt de zaak doorgaans ingewikkelder. Er zijn mensen die beweren dat als alles volgens de regels zou moeten gebeuren, de maatschappij knarsend tot stilstand komt. Zo ver wil ik niet gaan, maar soms moet er wat water bij de veiligheidswijn, ook al is het Château Lafite. We doen het niet van harte, maar we doen het toch. Om tijdwinst te boeken, omwille van de productie, of gewoonweg omdat het niet anders kan. Wij ETTO’en dagelijks wat af, let er maar eens op!
Fout – Het klinkt misschien vreemd, maar een fout is pas een fout als-ie gemaakt is. Afgezien van saboteurs maakt niemand willens en wetens fouten. Op zoek gaan naar de schuldige lijkt daarom eerder een zoektocht naar een zondebok. Zondebokken lopen overal vrij rond en het jachtseizoen is snel geopend na een ongeval.
veiligheidsalfabet
Gatenkaas – Wie kent het niet, het Gatenkaas-model van James Reason. Het is nog steeds razend populair. In de zorg, in de luchtvaart, onder ingenieurs. Eén beperking ervan is dat je met dit model voornamelijk terugkijkt, dus wanneer het ongeval al heeft plaatsgevonden. Vooruitkijkend zien wij zelden gaten, laat staan een ongeval. Vooruitkijkend hebben wij uitsluitend de beschikking over het Kaasfondue-model, ook bekend als het Koffiedik-model, en lijden wij onder de gokkersdenkfout (zie R – Roulette).
Hoog betrouwbaar organiseren of HRO – Het glas is halfvol, of halfleeg. Je komt beide types tegen in Veiligheidsland. Voor mensen die HRO bedrijven, is het glas halfvol. Want als je hoog-betrouwbaar organiseert, heb je minder ongevallen, zeggen ze. Kijk maar naar vliegdekschepen, verkeerstorens. Grote ongevallen zijn te voorkomen als je aan HRO doet.
Interessant – Als een Engelsman That’s very interesting zegt, moet je oppassen. Dan ben je waarschijnlijk boring. Engelsen weten dan dat zij naar een ander onderwerp moeten overschakelen. Of hun mond houden. Als je dat tegen een veiligheidskundige zegt (voor psychologen geldt hetzelfde, hoor!), gaat de spreker onverdroten verder. Wij moeten een dergelijke uitdrukking in het Nederlands invoeren – Dat is werkelijk mateloos interessant wat je daar vertelt.
Just culture – Sommige organisaties gaan op zoek naar een zondebok als hen een ongeval overkomt. Er is altijd wel iemand te vinden die iets wel of niet heeft gedaan, of misschien verkeerd heeft gedaan. Bingo! – zeggen zij dan. Het gevolg is dat mensen hun vermeende fouten gaan verhullen. Maar daarvan kun je niet leren. In een ‘Just culture’ mogen mensen fouten maken en er gewoon voor uitkomen. Dat is veel leerzamer dan zondebokken schieten.
Kahneman – Dit is waarachtig de eerste psycholoog die een Nobelprijs won. Mensen zijn irrationeel in hun beslissingen, maar er zit wel systeem in, zo verklaarde hij. Vooral als het op getallen aankomt, of logica, blijken mensen keer op keer irrationeel. Dat komt omdat hun systeem II uitstaat, dat juist heel goed in dit soort zaken is. Systeem I staat wel altijd aan, maar kan niet rekenen. Dit systeem overziet het grote plaatje, maar is onderhevig aan allerlei vertekeningen. Het is systematisch irrationeel.
‘Laat 1000 bloemen bloeien’ – Dit is helaas ook een spreuk van Mao Zedong, maar ik vind ‘m toch heel mooi. Uit HRO kennen wij de uitdrukking requisite variety – broodnodige variatie. Geen onverklaarde variatie (zie V – variantie), maar de variatie in expertise die nodig is om adequaat om te gaan met onverwachte gebeurtenissen. Soms weet de vijfde werktuigkundige meer dan de hoofdwerktuigkundige. Dan moet de kennis van die vijfde werktuigkundige leidend zijn. ‘Bij HRO is dat zo’, zeggen de voorstanders. ‘Ga maar kijken op vliegdekschepen.’
Mythen – De veiligheidskunde staat er inmiddels bol van. Zo denken sommige mensen nog steeds dat wanneer je de leuning maar stevig vasthoudt, er geen rampen kunnen gebeuren. Was het maar waar. De veiligheidskunde is jong en wij moeten nog veel mythen rond veiligheid ontmaskeren. Soms de leuning vasthouden kan helemaal geen kwaad, maar doe er niet zo ver-schrik-ke-lijk krampachtig over. Richt je liever op rampen.
Nudges – Als ik het woord ‘nudge’ hoor, moet ik steevast denken aan Eric Idle in een bekende Monty Python-scène: ‘Nudge, nudge, wink, wink, say no more’. Nudges zijn ook (denkbeeldig) lichte duwtjes in de rug van mensen waardoor een bepaalde keuze waarschijnlijker wordt. Geef mensen kleinere borden en zij eten minder. Maak van traptreden een piano en meer mensen nemen vervolgens de trap. Let op, een nudge is geen douw of een gedwongen keuze, daarom kunnen ze zo effectief zijn.
OMA – Dit is een acroniem uit de communicatiehoek waar veel mensen hun voordeel mee kunnen doen. Het sleutelwoord is ‘luisteren’, want dat moet je nu eenmaal om een ander te kunnen begrijpen. Maar veel mensen ventileren graag hun eigen Opvattingen, of hebben hun Mening klaar over wat de ander zegt. Soms wordt de spreker opgezadeld met goedbedoelde, dat dan weer wel, Adviezen. Laat OMA toch een keer thuis en luister gewoon!


Psychologie – Toen ik ongeveer 30 jaar geleden het werkveld van de veiligheid betrad, kon ik beter verzwijgen dat ik psycholoog was. De pek en veren stonden al gereed. Vandaag zijn psychologen niet meer weg te denken uit de veiligheidswereld en volgens mij is het er in de tussentijd niet onveiliger op geworden. Wel complexer. Want psychologen kunnen heel moeilijk doen over ogenschijnlijk makkelijke zaken.
Querulant – Het kan aan mij liggen, maar ik heb de indruk dat veel veiligheidskundigen het conflict niet schuwen. Er bestaan zelfs heuse kampen met voor- en tegenstanders en een boven- en onderliggende partij. Ik noem geen namen. Zonder wrijving geen glans, is het verweer. Of deze: onder druk wordt alles vloeibaar. Laat ik u uit de droom helpen: héél veel wrijving blijft zonder glans, en ik heb héél veel zaken toch liever in vaste vorm. Ik opteer daarom voor de 1000 bloemen (zie L – Laat 1000 bloemen). Roulette – Op 18 augustus 1913 viel in het casino van Monte Carlo het balletje 26 keer op zwart. Na iedere volgende keer zwart gingen mensen meer inzetten op rood. Hun Systeem II stond weer eens niet aan. 26 keer achter elkaar zwart is uiteraard heel onwaarschijnlijk. Maar de kans op zwart blijft iedere keer 50 procent, niet meer en niet minder. Wij noemen dit fenomeen tegenwoordig de Monte Carlo- of gokkersdenkfout (zie K – Kahneman).

Systeemdenken – Langzaamaan dringt het systeemdenken de veiligheidskunde binnen. Het is de omslag in het denken; bijvoorbeeld, in het denken aan een schaakbord met losse stukken naar een complexe machine met grote en kleine raderen. Handelingen hangen met elkaar samen, hoe klein het radertje ook is. Ongevallen staan niet op zichzelf (zie J – Just culture). En mensen zijn bovendien geen pionnen en voegen variantie toe (zie E – ETTO).

Taal – Taal heeft de mensheid gebracht waar zij nu is. Zonder taal geen vooruitgang, vrees ik. Maar taal is niet eenduidig. Misschien daarom hebben wij daarnaast wiskunde ontwikkeld. De woorden ‘cultuur’, ‘gedrag’ of ‘veiligheid’ roepen bij mij vele betekenissen op. Hebben wij het wel over hetzelfde als wij over cultuur praten, of over gedrag, of over veiligheid? (Zie D – Dialoog).
Ui-model – Sommige mensen maken graag gebruik van metaforen. Een concrete metafoor helpt ons een abstract concept beter te begrijpen. De ui wordt vaak ingezet als wij het over cultuur hebben. Het is een meerlaags concept, met een zichtbare buitenkant, en een onzichtbare binnenkant. Om een cultuur te doorgronden, moet je die ui uiteindelijk pellen. Maar het is om te huilen hoe sommigen een veiligheidscultuur afpellen en daarna platslaan. Want cultuur pellen is toch écht specialistisch werk. Variantie – Als we naar het resultaat van een bepaald proces kijken, dan is er altijd sprake van variantie, temeer als mensen onderdeel uitmaken van dit proces (zie E – ETTO). Sommige variantie is verklaarbaar en inherent aan het proces, andere niet. Zoeken naar onverklaarbare variantie is zo gek nog niet als wij het over veiligheid hebben. Ik bedoel uiteraard niet: op zoek naar één persoon die verantwoordelijk is voor de onverklaarde variantie. Ik bedoel: wat maakt dat dit proces zoveel ‘onverklaarde variantie’ oplevert?
Waarheid – ‘Iedereen heeft zijn eigen waarheid’, hoor ik mensen soms zeggen. Of: ‘De wetenschap is ook maar een mening’. Wat dit laatste aangaat: dat is helemaal waar, maar wel op ‘ gepaste wijze’ onderzocht en onderbouwd en, als het goed is, door vakgenoten gewogen en deugdelijk bevonden. Wat het eerste betreft: zullen wij in het vervolg spreken over ‘Iedereen heeft zijn eigen werkelijkheid’?
Xantippe was de vrouw van Socrates – En zij werd af en toe een beetje moe van hem. Hebben sommige echtgenotes/echtgenoten dat ook met ‘hun’ veiligheidskundige thuis? Of medewerkers op de werkvloer met de afdeling veiligheid? (zie D – Dialoog en O – OMA).
‘Yesterday, all my troubles seemed so far away’ – Dit liedje is niet erg populair onder mensen werkzaam in Veiligheidsland. ‘Accidents will happen’ al helemaal niet. Zij zingen liever uit volle borst mee met ‘We are the champions’. Zo heeft ieder beroep zijn eigen lijflied. ‘The long and winding road’ is trouwens een goeie voor veiligheidskundigen. Wij hebben wat veiligheid betreft namelijk nog een behoorlijk lange weg te gaan.
Zimbardo – Hij is inmiddels van zijn voetstuk gevallen, maar hij maakte wat mij betreft een interessant punt met zijn Stanford Prison experiment. Trek mensen een uniform aan en zij gaan zich ernaar misdragen. Dit is dus een valkuil waar wij ons van bewust moeten zijn. Wees daarom zelfkritisch en kijk regelmatig in de spiegel. De veiligheid, wat dat ook zijn mag, is er hoogstwaarschijnlijk bij gebaat.
Frank Guldenmund is psycholoog en bijna 30 jaar werkzaam bij de sectie veiligheidskunde van de Technische Universiteit Delft. Hij is daarnaast actief bij de Nederlandse Vereniging voor Veiligheidskunde (NVVK) als bestuurslid, voorzitter van de congrescommissie en redacteur bij NVVKinfo.
Geïnspireerd geraakt? Wilt u ook een veiligheidsalfabet opstellen? Laat het ons weten, de redactie van NVVKinfo verwelkomt kopij van alle leden.
HET NVVK Kennisportal

BETROUWBARE VAKINFORMATIE VAN DESKUNDIGE AUTEURS!

www.veiligheidskunde.nl Inloggen kan op de website via MijnNVVK
