ใบสมัครขอรับทุนการศึกษา วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ ปการศึกษา................................ รหัสประจําตัวนิสิต..................................... สําหรับคณะกรรมการทุนฯ อนุมตั ิให้ทุน ชื่อทุน............................................................................ ไม่ได้รับอนุมตั ิให้ทุน
โปรดกรอกขอมูลใหถูกตองและชัดเจน 1. ชื่อ-สกุล นาย/นางสาว..............................................................................................ชั้นป..............อายุ ............ป อาจารยที่ปรึกษา....................................................................................คะแนนเฉลี่ยสะสม.................................... เปนนิสิตในทุนของโรงพยาบาล....................................................................จังหวัด................................................. ที่อยูตามภูมิลําเนาเดิม.............................................................................................................................................. ..............................................................................................โทรศัพทมือถือที่ติดตอได............................................ ที่อยูปจจุบันที่สามารถติดตอไดขณะศึกษา............................................................................................................... ................................................................................................โทรศัพทมือถือที่ติดตอได......................................... 2. ชื่อ-สกุลบิดา.....................................................................................................................................อายุ ..........ป อาชีพ.........................................................................................................รายได/ ป.........................................บาท ที่อยูของบิดา........................................................................................................................................................... ชื่อ-สกุลมารดา.......................................................................................................................................อายุ .........ป อาชีพ.........................................................................................................รายได/ ป.........................................บาท ที่อยูของมารดา......................................................................................................................................................... สถานภาพสมรสของบิดามารดา อยูดวยกัน
บิดามารดาถึงแกกรรม
บิดาถึงแกกรรม
มารดาถึงแกกรรม
หยาราง
บิดาหรือมารดาสมรสใหม
แยกกันอยู เพราะ.............................................
3. มีพี่นองรวมบิดา มารดา เรียงตามลําดับดังนี้ รวมนิสิตผูสมัครดวย ชื่อ-สกุล 1. 2. 3. 4. 5.
ระดับการศึกษา
อาชีพ
สถานประกอบอาชีพ/สถานศึกษา
4. ผูสมัครไดรับเงินคาใชจายเดือนละ...........................บาท จาก บิดา มารดา ผูอุปการะ กยศ. ในกรณีที่ไดรับคาใชจายจากผูอุปการะ ซึ่งไมใชบิดา มารดา ผูอุปการะนั้นเกี่ยวของเปน......................................... อาชีพ............................................โทรศัพท..............................สถานที่ประกอบอาชีพ............................................ ผูอุปการะมีบุตรในอุปการะจํานวน...........................คน ผูสมัครเคยทํางานพิเศษระหวางหยุดภาคเรียน/ขณะเรียน หรือไม
เคย
ไมเคย
ถาเคย ไดรับคาจางเฉลี่ย สัปดาหละ............................บาท หรือเดือนละ.............................บาท ประเภทของงานที่เคยทําและที่ทําอยูในปจจุบัน...................................................................................................... 5.ระบุทุนการศึกษาที่เคยไดรับมาแลว ปการศึกษา
ชื่อทุนการศึกษา
มูลคาทุน
1. 2. 3. 6.สุขภาพและโรคประจําตัวของผูสมัคร.................................................................................................................... 7. ประสบการณการชวยเหลืองานสวนรวม/ชุมชน/สังคม/หรือที่เขารวม ขณะกําลังศึกษาอยู................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. เหตุผลและความรูสึกที่เขาศึกษาวิชาชีพพยาบาล................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ ลงชื่อ...........................................................ผูสมัครขอรับทุน (.............................................................) วันที่...........เดือน.................พ.ศ. .............. คํารับรองและความคิดเห็นของอาจารยที่ปรึกษา ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ลงชื่อ..............................................
............อาจารยที่ปรึกษา
(.............................................................) วันที่...........เดือน................พ.ศ. ................