SOLICITUD DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO (Favor escribir en letra de imprenta) NOMBRE DE LA PERSONA PROPUESTA
ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA PERSONA PROPUESTA
TIPO DE CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO SOLICITADO: NOMBRE DEL SOLICITANTE:
ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD A LA POSTULACIÓN
DATOS PERSONALES DE LA PERSONA PROPUESTA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
C.I. N°:
GRUPO SANGUÍNEO:
DIRECCIÓN: TELÉFONOS:
FAX:
EMAIL:
ESTADO CIVIL:
HISTORIAL SCOUT DE LA PERSONA PROPUESTA LUGAR Y FECHA DE INGRESO AL MOVIMIENTO:
ADELANTO / CAPACITACIÓN SCOUT LOGRADO HASTA LA FECHA:
POSICIONES / CARGOS DESEMPEÑADOS A NIVEL DE ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD RAZONES QUE JUSTIFICAN LA ENTREGA DE LA CONDECORACIÓN / DISTINCIÓN / RECONOCIMIENTO:
FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL ORGANISMO / GRUPO / UNIDAD PROPONENTE FECHA:
Aprobación de la solicitud Firma de los representantes respectivos
Otorgamiento de la Condecoración / Distinción / Reconocimiento Firma de los Representantes Respectivos