Исследование по Lokomat и Erigo by Beka_RUS

https://doi.org/10.17116/kurort2018951?-?

Персонифицированный подход к назначению аппаратных методик восстановления стереотипа ходьбы у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава Е.С. КОНЕВА1, 2, К.В. ЛЯДОВ1, 2, Т.В. ШАПОВАЛЕНКО1, 2, Е.В. ЖУКОВА2, В.Г. ПОЛУШКИН1—3* 1

Клиническая больница №1 АО ГК «Медси», Московская область, Россия; 2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница №17 Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия

Актуальность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не вызывает сомнений, так как данный вид хирургического вмешательства давно является «золотым стандартом» лечения диспластического коксартроза. Анализ специализированной литературы указывает на отсутствие системного и персонифицированного подходов к реабилитационному лечению. Цель — улучшить результаты медицинской реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава за счет персонифицированного подбора аппаратных методик в зависимости от возраста и массы тела пациентов. Материал и методы. В исследование были включены 240 человек, из них 60 пациентов вошли в контрольную группу и 180 больных — в три основные группы наблюдения с дифференциацией на подгруппы: пациенты со средними параметрами возраста и массы тела, исследуемые с ожирением и лица пожилого возраста. Все пациенты получали базовую программу ранней реабилитации, больным основных групп дополнительно назначали аппаратные тренировки восстановления стереотипа ходьбы на 3 типах устройств (разгрузка массы тела; видеореконструкция, ассоциированная с биологической обратной связью; робототерапия). Результаты. Сравнительный анализ эффективности применения различных методик реконструкции стереотипа ходьбы показал, что у пациентов со средними параметрами были достигнуты лучшие результаты при применении любой аппаратной методики. В то же время у пожилых пациентов были отмечены достоверно более высокие показатели эффективности реконструкции ходьбы при применении тренировки, ассоциированной с биологической обратной связью: в 3 раза по сравнению с методикой тренировки в устройстве разгрузки массы тела и в 4 раза по сравнению с курсом роботизированной ходьбы. Оценка применения методик реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов с ожирением выявила преимущество роботизированных тренировок: в 6 раз по сравнению с использованием устройства разгрузки массы тела и в 5 раз по сравнению с тренировкой, ассоциированной с биологической обратной связью. Обсуждение. Полученные результаты в целом сопоставимы с данными, опубликованными другими авторами, однако в нашем исследовании была проведена дифференциация пациентов для дальнейшей индивидуализации методик по восстановлению стереотипа ходьбы. К числу факторов, ограничивающих применение результатов исследования, можно отнести средне-высокий уровень благосостояния, медицинского послеоперационного ухода больных, чьим местом жительства в подавляющем большинстве случаев являются Москва и Московская область, отличающиеся сравнительно высокими показателями доступности и качества медицинской помощи. Таким образом, результаты исследования находятся в прямой зависимости от качества оказания медицинской помощи и могут быть экстраполированы только на контактных, социально благополучных пациентов. Заключение. У пациентов со средними параметрами возраста и массы тела выбор методики реконструкции стереотипа ходьбы не влияет на результат. У пациентов старческого возраста наиболее эффективна ассоциированная тренировка с биологической обратной связью, а у больных с ожирением предпочтительнее роботизированная методика. Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, реабилитация стереотипа ходьбы, пожилой возраст, ожирение, тренировка, ассоциированная с биологической обратной связью, робототерапия.

The hardware techniques for the restoration of the gait stereotype in the patients following total hip replacement: the personalized approach E.S. KONEVA1, 2, K. V. LYADOV1, 2, T.V. SHAPOVALENKO1, 2, E. V. ZHUKOVA2, V.G. POLUSHKIN1—3 1

Clinical Hospital №1 of МЕDSI Company Group, Russia; 2I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 3City Clinical Hospital №17, Moscow, Russia Total hip replacement has long ago become the «golden standard» for the treatment of dysplastic coxarthrosis in thousands of the patients receiving it every year. In the meantime, the analysis of the specialized literature gives evidence of the lack of a systematic and personified approach to the rehabilitation treatment. Aim. The objective of the present study was to improve medical rehabilitation of the patients following the total hip replacement and to develop the personalized programs for walking modality reconstruction taking into consideration the age and the body weight of the patients. Materials and methods. A total of 240 patients were available for the observation including 184 women and 56 men. They were divided into three study groups and one control group, with the differentiation into the following three subgroups: one comprised of the patients of moderate acerage age and body weight, the other containing the obese patients (BMI>35), and the third one involving the elderly patients (age >70 years); each subgroup consisted of 20 patients. All the patients received the early basic rehabilitation treatment, those in the study

*e-mail: polushkinvp@gmail.com

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

groups had to perform in addition the robotic training based on the use of hardware techniques supplemented by passive mechanotherapy and electromyostimulation designed to restore the walking stereotype with three types of devices: body weight unloading, video-reconstruction associated with biological feedback and robototherapy. Results. The comparative analysis of the effectiveness of various methods of gait reconstruction has demonstrated the high effectiveness of the application of the hardware technique in the patients of moderate acerage age and body weight. At the same time, the elderly patients had a significantly higher rate of successful walking reconstruction efficiency under the influence of the video-associated training with biological feedback (3 times that achieved with training using the device for unloading the body weight and 4 times compared with the result of a course of robotic walk. The evaluation of the application of the techniques for the gait stereotype reconstruction in the obese patients gave evidence of the advantage of the Lokomat robotic trainings that produced 6 times better results than unloading of the body weight and 5 times better ones than the video-associated training with biological feedback. Discussion. The results of the present study are on the whole comparable with the data reported by other authors although its design was different from that of the majority of the published studies in that our patients were allocated to different subgroups for the further personalization of the methods applied to restore the gait stereotype. The factors limiting the use of the results of this study include the medium-high level of the patients’ welfare most of whom are residents of the city of Moscow and Moscow region characterized by a relatively high quality and accessibility of health care. It means that the results of such studies as the one described in the present article are directly related to the quality and accessibility of health care and can be extrapolated only to the socially safe and well-to-do patients. Conclusions. All the hardware techniques are equally effective in the patients of moderate average age and body weight. The elderly patients showed the best results using the video-reconstruction associated with biological feedback, while the Locomat technique was especially useful for the obese patients. Keywords: total hip replacement, arthroplasty, replacement, rehabilitation, reconstruction of the gait stereotype, physical exercise therapy techniques, walking, gait, advanced age, obesity, video-associated training with biological feedback.

В настоящее время медицинская реабилитация приобретает наибольшую значимость у пациентов после тотального эндопротезирования суставов [1]. В отечественных и зарубежных исследованиях отмечается, что данный метод оперативного лечения вошел в рутинную практику [2, 3]. Вместе с тем после тотального эндопротезирования суставов у 31,5— 100% пациентов встречается хромота той или иной степени выраженности [4]. Особая роль в восстановлении локомоторной функции оперированного сустава принадлежит качеству оказываемой медицинской реабилитации в послеоперационном периоде [5—10]. Однако в литературе до сих пор отсутствуют исследования, обобщающие систему реабилитационных мероприятий, имеющиеся работы зачастую носят спорадический характер и ориентированы на более поздние сроки активной разработки функции оперированного сустава [11, 12]. Кроме того, в проводимых в последние годы исследованиях не уделяется должное внимание важной биологической функции — восстановлению стереотипа ходьбы, хотя одним из основных показателей успешно проведенной реабилитации является максимальное восстановление опорно-двигательной функции оперированной конечности и биомеханических параметров ходьбы [13]. Это, безусловно, оказывает влияние на повышение мобильности пациента после операции и тем самым обеспечивает высокий уровень качества жизни, в том числе независимости в повседневной деятельности [14]. Также обращает на себя внимание отсутствие исследований, посвященных вопросам влияния возраста или ожирения на течение послеоперационного восстановления больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и возможности персонализации программ реабилитации. Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования — улучшить результаты медицинской реабилитации больных после ТЭТС за счет персонифицированного подбора аппаратных методик в зависимости от возраста и массы тела пациентов.

Материал и методы За период с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2015 г. в исследование были включены 240 человек (56 мужчин и 184 женщины), из них 60 пациентов составили контрольную группу и 180 больных вошли в три основные группы наблюдения. Во всех группах были выделены по три подгруппы с различными возрастными и весовыми показателями. Специальные критерии разделения пациентов на подгруппы представлены в табл. 1. Рандомизация пациентов по анализируемым подгруппам представлена в табл. 2. Было выполнено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование типа «случай— контроль». Больным проводили общую для всех стандартную восстановительную терапию в сочетании с одной из методик аппаратной реабилитации в основных группах и без добавления таковой в контрольной. Общими критериями включения пациентов в исследование для всех групп наблюдения были: — возраст старше 18 лет; — перенесенное ТЭТС в срок от 4 до 6 мес до момента включения в исследование. Все больные были набраны в исследование в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в рамках программы высокотехнологичной медицинской помощи. Набор в исследование осуществлялся непрерывно в период с 2011 по 2015 г. Каждый включенный в исследование пациент наблюдался в течение всего

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

Таблица 1. Критерии разделения пациентов на подгруппы Подгруппа А В С

Критерий Лица со среднестатистическими параметрами возраста и массы тела (основная и контрольная группы) Лица пожилого и старческого возраста (основная и контрольная группы) Лица с ожирением (основная и контрольная группы)

Возраст Не более 70 лет

ИМТ Не более 35 кг/м2

Более 70 лет

Не более 35 кг/м2

Не более 70 лет

35 кг/м2 и более

Таблица 2. Рандомизация пациентов по анализируемым подгруппам Подгруппа А В С

Контрольная группа (n=60) 20 20 20

«ЭГО» (n=60) 20 20 20

курса стандартного реабилитационного лечения, который составлял 15 дней. В комплексную базовую программу реабилитации основных групп пациентов (с дифференциацией по возрасту и индексу массы тела — ИМТ) были включены групповой обучающий инструктаж (№2), лечебная гимнастика по специально разработанной методике [6, 8], пассивная механотерапия в целях мобилизации оперированного сустава (№12) [6, 8] и электростимуляция основных мышечных групп оперированной конечности (№12) [6, 8]. В контрольной группе пациенты получали групповой инструктаж (№2) и лечебную гимнастику по стандартной методике (№15) [6, 8]. Для определения эффективности аппаратных методик восстановления стереотипа ходьбы у пациентов в раннем периоде после ТЭТС (с 5-х суток после операции) в качестве дополнительных методик реабилитации в комплексную базовую программу нами были также включены тренировки на специализированных устройствах. Среди них: — устройство мобильной разгрузки массы тела (УРМТ) «ЭГО» (Hacoma, Швейцария) для тренировки стереотипа ходьбы. Система «ЭГО» представляет собой устройство подвесов, позволяющее дозированно разгрузить массу тела пациента, тем самым симметрично уменьшить осевую нагрузку на нижние конечности; — устройство с биологической обратной связью (БОС) «С-Милл» (Motek, Нидерланды) — комплекс предназначен для тренировки стереотипа ходьбы методом навязывания пациенту физиологически правильного паттерна ходьбы с помощью различных режимов видеопроекции; — роботизированный комплекс «Локомат» («Hocoma», Швейцария) — предназначен для реконструкции ходьбы методом внешней фиксации и навязывания пациенту физиологически правильного паттерна ходьбы.

Основные группы (n=180) «C-Милл» (n=60) 20 20 20

«Локомат» (n=60) 20 20 20

Основным исходом исследования была степень восстановления динамического стереотипа ходьбы. Для контроля эффективности используемых методик реабилитации нами проводилось подографическое исследование с оценкой пространственных и временных характеристик ходьбы, полный перечень которых представлен в табл. 3. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол №9-11 от 22 сентября 2011 г.). Все включенные в исследование пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие. Размер выборки рассчитывался для уровня значимости 0,05, мощности критерия 0,8 и предполагаемого дельта-эффекта 0,9. Для анализа полученных данных были использованы методы описательной статистики (число пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка), для сравнения групп больных — методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна—Уитни. Статистическая обработка данных была выполнена с использованием свободного программного обеспечения Epi Info, поддерживаемого Центром по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention; США).

Результаты Показатели основного исхода исследования систематизированы в табл. 3. Необходимо отметить, что все представленные аппаратные методики оказались в целом эффективнее по всем показателям основного исхода исследования по сравнению с контрольной группой. В то же время у пожилых пациентов были отмечены достоверно более высокие показатели эффективности реконструкции стереотипа ходьбы при применении БОС-ассоциированной

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

Таблица 3. Сравнительный анализ влияния аппаратных методик на восстановление стереотипа ходьбы в подгруппах А, В и С Параметр ходьбы Длительность свободной походки, с

Частота шагов свободной походки, шагов/мин

Ширина шага свободной походки, мм

Длина шага свободной походки левой ноги, мм

Длина шага свободной походки правой ноги, мм

Ассиметрия длины шага свободной походки между конечностями, % Время контакта свободной походки левой ноги, с

Время контакта свободной походки правой ноги, с

Ассиметрия времени контакта свободной походки между конечностями, % Длина шага левой ноги (пространственный цикл ходьбы), см

Длина шага правой ноги (пространственный цикл ходьбы), см

Продолжительность цикла по временным характеристикам, с

Позиция фазы HSL/TOL, с

Позиция фазы HSL/TOL, %

Позиция правой фазы HSR/TOR, с

Позиция правой фазы HSR/TOR, %

Двойная фаза справа HSR/TOL, с

Двойная фаза справа HSR/TOL, %

Подгруппа А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С

р (контроль/основная группа) «ЭГО» «C-Милл» «Локомат» 0,3300 0,1964 0,555 0,0608 0,2367 0,6105 0,5090 0,4757 0,9798 0,0400 0,0531 0,0283 0,5504 0,4497 0,7689 0,9460 0,5679 0,9184 0,9400 0,4329 0,5099 0,8837 0,1979 0,7320 0,9850 0,3141 0,7039 0,1830 0,0406 0,1073 0,8046 0,5208 0,1894 0,0505 0,3484 0,0009 0,0400 0,0389 0,0799 0,4987 0,7262 0,1435 0,5765 0,1507 0,0142 0,3070 0,2642 0,8278 0,4416 0,7779 0,6797 0,5366 0,8498 0,9902 0,1130 0,4181 0,0292 0,5443 0,4057 0,2813 0,5648 0,8247 0,1929 0,5590 0,2126 0,0361 0,6344 0,7274 0,4689 0,6645 0,1539 0,315 0,2260 0,1445 0,8898 0,6858 0,4026 0,121 0,9597 0,1009 0,8353 0,1860 0,0406 0,1073 0,8646 0,5802 0,1894 0,0502 0,3484 0,0004 0,0410 0,0389 0,0797 0,4987 0,7262 0,1435 0,0584 0,1507 0,0351 0,0510 0,0155 0,0161 0,1938 0,7721 0,8139 0,4584 0,3640 0,2964 0,032 0,0269 0,0088 0,2193 0,7743 0,8171 0,4514 0,3669 0,2911 0,1900 0,3227 0,0838 0,9514 0,6884 0,8786 0,3466 0,5503 0,1182 0,0330 0,0078 0,0082 0,1929 0,0861 0,6929 0,4430 0,3655 0,2758 0,2690 0,0145 0,1397 0,2307 0,2262 0,3844 0,3899 0,7877 0,0390 0,0197 0,0184 0,0050 0,2026 0,8991 0,4344 0,4410 0,3659 0,2781 0,1900 0,0813 0,0509 0,4328 0,2922 0,2129 0,1906 0,177 0,0324

См. продолжение табл. 3 на след. стр.

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

Таблица 3. Сравнительный анализ влияния аппаратных методик на восстановление стереотипа ходьбы в подгруппах А, В и С (окончание) Параметр ходьбы Единичная правая позиция TOL/HSL, с

Единичная правая позиция TOL/HSL, %

Единичная левая позиция TOR/HSR, с

Единичная левая позиция TOR/HSR, %

Двойная фаза слева HSL/TOR, с

Двойная фаза слева HSL/TOR, %

Диапазон размаха по оси Х графика ЦД на графике ИН ЦД — правая нога, м Диапазон размаха по оси Y графика ЦД на графике ИН ЦД, правая нога, м Диапазон размаха по оси Х графика ЦД на графике ИН ЦД, левая нога, м Диапазон размаха по оси Y графика ЦД на графике ИН ЦД, левая нога, м Скорость по тесту ходьбы по маркерам, км/ч

Длительность по тесту ходьбы по маркерам, с

Попадание в метки теста ходьбы по маркерам, %

Смещение циклов ходьбы относительно меток по оси Х теста ходьбы по маркерам, мм Смещение циклов ходьбы относительно меток по оси Y теста ходьбы по маркерам, мм

Подгруппа А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С А В С

р (контроль/основная группа) «ЭГО» «C-Милл» «Локомат» 0,3410 0,1395 0,2211 0,1333 0,7859 0,9643 0,4925 0,3507 0,3483 0,1918 0,3227 0,0838 0,9514 0,6284 0,8568 0,3466 0,5503 0,1181 0,1292 0,3392 0,0822 0,4383 0,6284 0,8687 0,4895 0,3585 0,3483 0,8000 0,0685 0,4494 0,2495 0,3446 0,3791 0,2696 0,8634 0,1699 0,0877 0,0049 0,0189 0,2184 0,7222 0,3145 0,4391 0,3749 0,2902 0,4054 0,0883 0,8511 0,5235 0,7387 0,7386 0,4379 0,1738 0,3537 0,0649 0,2127 0,2268 0,2592 0,9309 0,8557 0,5533 0,0601 0,8181 0,1415 0,1626 0,0208 0,2592 0,9309 0,8557 0,5228 0,0519 0,1186 0,3859 0,3835 0,1873 0,7606 0,7719 0,7824 0,4395 0,1682 0,0116 0,2178 0,1571 0,3268 0,8887 0,2662 0,6242 0,5228 0,0519 0,1186 0,0169 0,002 0,0266 0,2843 0,2204 0,4195 0,4395 0,1765 0,0116 0,5631 0,1682 0,0149 0,2084 0,7633 0,6069 0,9465 0,2602 0,3618 0,1181 0,0959 0,1447 0,2646 0,0579 0,3264 0,6856 0,7652 0,2274 0,0471 0,7136 0,1139 0,4476 0,1096 0,0831 0,9386 0,3955 0,1200 0,07 0,8614 0,1769 0,4789 0,049 0,1548 0,9207 0,8259 02617

Примечание. HSL — постановка (удар) пятки левой ноги; HSR — постановка (удар) пятки леправой ноги; TOR — отрыв носка правой ноги; TOL — отрыв носка левой ноги; ЦД — центр давления; ИН — интегральная нагрузка. Полужирным шрифтом выделены значения, для которых получены достоверные различия.

тренировки: в 3 раза по сравнению с использованием УРМТ и в 4 раза по сравнению с курсом роботизированной ходьбы. Оценка применения методик реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов с ожирением выявила преимущество роботизирован-

ных тренировок на устройстве «Локомат»: в 6 раз по сравнению с УРМТ и в 5 раз по сравнению с «С-Милл». Нежелательные явления в ходе исследования отмечены не были.

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

Обсуждение В исследовании продемонстрирована эффективность всех аппаратных реабилитационных методик при реконструкции стереотипа ходьбы у больных после ТЭТС. При этом БОС-ассоциированные тренировки оказались наиболее эффективными у пожилых пациентов, а роботизированные тренировки на устройстве «Локомат» позволяют достигнуть наилучшего результата у лиц с ожирением. Полученные результаты в целом сопоставимы с данными, опубликованными другими авторами, однако в нашем исследовании была проведена дифференциация пациентов для дальнейшей индивидуализации методик по восстановлению стереотипа ходьбы. Так, A. Ewеn и соавт. представили обзор 7 опубликованных исследований, в которых основные характеристики походки сравнивались у больных после ТЭТС и здоровых лиц. Целью исследования был анализ походки у пациентов после ТЭТС и определение связи послеоперационных изменений и нарушений походки. Авторы указывают, что будущие разработки технологий и хирургических методов ТЭТС должны быть направлены на сокращение различий характеристик ходьбы между пациентами после операции и здоровыми людьми [15]. Многие исследователи соглашаются, что это имеет решающее значение для выяснения факторов, влияющих на улучшение стереотипа ходьбы после эндопротезирования, и представляет полезную информацию об эффективности восстановления пациента для лечащих врачей и специалистов по реабилитации [16]. Восстановление основных характеристик походки было принято в качестве условия успешной реконструкции стереотипа ходьбы [17], это считается важнейшей задачей и требованием к повышению уровня повседневной активности пациента после ТЭТС [18, 19]. В работе M. Sliwinski и соавт. [20] изучены временные и пространственные параметры ходьбы, а также качество жизни пациентов с односторонним ТЭТС и здоровых людей в возрасте от 65 до 85 лет и исследована связь между переменными. В результате проведенного исследования сделан вывод, что пациенты после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей (ТЭСНК) имеют дефект походки, в связи с чем авторами даны рекомендации о необходимости изучения методик физической терапии, направленных на коррекцию стереотипа ходьбы у таких больных. Применяемые нами методики позволяют не только решить ряд вопросов, поставленных другими исследователями, но и индивидуализировать назначение аппаратной реконструкции ходьбы, основываясь на характеристиках конкретного пациента. Проведенный нами анализ доступной литературы по вопросу влияния ожирения и возраста на успешное восстановление пациентов после ТЭТС

выявил противоречивые суждения. При этом обращает на себя внимание отсутствие исследований по вопросам влияния возраста и ожирения на течение послеоперационного восстановления и целесообразности включения тех или иных методик для индивидуализации реабилитации у таких пациентов в целях повышения эффективности лечения. Приведем анализ доступных публикаций, разделив их на две группы. Одна группа работ указывает на негативное влияние ожирения и пожилого возраста на качественное восстановление пациентов после ТЭТС. Так, в результате проведенного в США ретроспективного анализа 309 случаев ТЭТС (все больные были разделены на две группы: с ИМТ выше и ниже 35 кг/м2) было выявлено, что в группе пациентов, страдающих ожирением, частота повторных госпитализаций и операций в отдаленном периоде наблюдения была значительно выше [21]. H. Kremers и соавт. в своих работах указывают на то, что заболеваемость ожирением в США продолжает расти, в связи с чем авторами было проведено 2 исследования, целью которых было на большом клиническом материале изучить сроки пребывания в стационаре и прямые затраты на лечение пациентов с ожирением [22, 23]. В результате исследований было выявлено, что сроки пребывания пациентов с ожирением в стационаре после ТЭТС, а также затраты на их лечение значительно выше, чем у больных с нормальным ИМТ. Авторы указывают на возможную связь этих результатов с наличием сопутствующих проблем у пациентов с ожирением. Ожирение негативно влияет на ближайшие послеоперационные и отдаленные результаты оценки качества жизни и выраженности боли у пациентов после ТЭТС [24, 25]. Метаанализ проспективных когортных исследований, проведенный W. Liu и соавт. [26], показал, что ожирение негативно влияет на общую частоту осложнений, функциональный результат и время восстановления пациентов после первичного ТЭТС. В отношении пожилого возраста P. Rissanen и соавт. [27] и A. Kauppila и соавт. [28] указывают на ограничение восстановления функциональных возможностей у пациентов пожилого возраста. M. Fang и соавт. [29] указывают, что у пожилых пациентов после ТЭТС по сравнению с молодыми людьми чаще встречаются послеоперационные осложнения, они нуждаются в длительном квалифицированном уходе и пребывании в стационаре для восстановления после перенесенной операции. Другая часть исследований, проведенных в разных странах, указывает на отсутствие какой-либо связи между ожирением и возрастом пациентов и качеством восстановления после ТЭСНК. Приведем в качестве примера ряд исследований [26, 30—32], авторы этих работ выявили, что течение послеоперационного периода и качественное восстановление пациентов с избыточной массой тела или пожилого

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

возраста не имеют значимых отличий по сравнению с больными молодого возраста и лицами, не страдающими ожирением. Значит, данная категория пациентов не нуждается в использовании каких-либо дополнительных реабилитационных методик и имеет хорошие перспективы восстановления после операции. Таким образом, проведенный нами анализ работ, посвященных выявлению корреляции между наличием у пациента таких параметров, как ожирение или пожилой возраст, и качеством восстановления после операции, выявил не только противоречивые суждения по данному вопросу, но и подтолкнул нас к проведению самостоятельного исследования в отношении изучения целесообразности и эффективности включения дополнительных методик реабилитации в этих социально значимых группах пациентов. Полученные нами результаты подтверждают выводы тех исследователей, которые пришли к выводу о влиянии массы тела и возраста пациента на сам стереотип ходьбы и особенности его восстановления в раннем периоде после ТЭТС. Исходя из всего вышесказанного, наша гипотеза о необходимости индивидуализации методик восстановления ходьбы оказалась правильной. Различные системы разгрузок достаточно широко применяются в реабилитации пациентов с выраженным двигательным дефицитом, как правило, неврологического генеза. Результат нашего опыта внедрения тренировок в УРМТ подтверждается в работе S. Hesse и соавт. [33] по эффективному применению методики тренировки ходьбы с разгрузкой массы тела на бегущей дорожке у пациентов после ТЭТС. Однако проведенный нами анализ литературы показал, что количество исследований по данному вопросу невелико и в них не описывается дифференцированный подход в назначении методик аппаратной тренировки ходьбы. Первое упоминание об эффективном применении БОС-технологий для улучшения результатов лечения после эндопротезирования относится к 2001 г. [34]. Большинство исследований по тренировке стереотипа ходьбы методом БОСреконструкции не касаются пациентов после ТЭТС. Так, авторы исследований указывают на эффективность ее применение в отношении больных после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения и часто падающих пожилых пациентов [30, 35]. Все вышесказанное дало нам посыл к изучению влияния данной методики на реконструкцию стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭТС. Полученные нами результаты доказывают эффективность применения этой методики у пациентов с сопутствующей патологией и лиц пожилого возраста, причем для последних она является наиболее эффективной при восстановлении ходьбы. Тренировка ходьбы методом роботизированной реконструкции в медицинской реабилитации при-

меняется около 15 лет. За эти годы роботизированный комплекс «Локомат» с успехом и доказанной эффективностью был использован у пациентов преимущественно неврологического профиля — с тяжелыми двигательными нарушениями неврологического генеза. По поводу эффективности и безопасности применения данной реабилитационной технологии имеется большое количество публикаций, в том числе и диссертационных работ [36—40]. Исследований в отношении применения роботизированных тренировок стереотипа ходьбы в раннем периоде после ТЭТС в доступной литературе нами обнаружено не было. Однако эффективность тренировок у пациентов неврологического профиля подтолкнула нас на включение данного высокотехнологичного метода реабилитации в наше исследование. В то же время выделение нами в отдельные категории пациентов с ожирением и пожилого возраста совпадает с суждением зарубежных авторов о том, что указанные группы больных, безусловно, требуют к себе определенного подхода. Так, исследование М. Raphael и соавт. [40] выявило, что проведение комплексных программ ранней активизации пациентов после эндопротезирования оправдано в первую очередь именно у больных с избыточной массой тела, пожилых людей и лиц с сопутствующей патологией, так как общей целью ранней активизации является сокращение количества осложнений. К числу факторов, ограничивающих применение результатов исследования, можно отнести средне-высокий уровень благосостояния, медицинского послеоперационного ухода больных, чьим местом жительства в подавляющем большинстве случаев являются Москва и Московская область, отличающиеся сравнительно высокими показателями доступности и качества медицинской помощи. Большинство больных, несмотря на пожилой возраст или наличие ожирения, не имели декомпенсированной сопутствующей патологии. Пациенты получали хирургическое лечение преимущественно в ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, т.е. в учреждении с интенсивной оперативной активностью и значительным опытом ведения этой категории больных. Таким образом, результаты исследования находятся в прямой зависимости от качества оказания медицинской помощи и могут быть экстраполированы только на контактных, социально благополучных пациентов.

Заключение Аппаратные методики восстановления стереотипа ходьбы после ТЭТС во всех случаях улучшают результаты реабилитационной терапии. При этом существуют методики, имеющие особую эффективность у пожилых больных и пациентов с ожирением.

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

Данное исследование послужило основанием для разработки комплексных программ ранней послеоперационной медицинской реабилитации с дифференцированным подходом к назначению аппаратных технологий восстановления стереотипа ходьбы.

Финансирование исследования осуществлялось работодателем. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРA/REFERENCES 1.

Белал Х.А.А. Биометрические показатели фаз опоры и ходьбы при эндопротезировании тазобедренного сустава: Дис. ... канд. мед. наук. Уфа. 2006. [Belal KAA. Biometricheskie pokazateli faz opory i khod’by pri endoprotezirovanii tazobedrennogo sustava. [dissertation]. Ufa. 2006. (In Russ.)].

toringe sostoyaniya patsientov posle total’nogo endoprotezirovaniya sustavov nizhnikh konechnostei. [dissertation]. SPb. 2012. (In Russ.)]. 12. Munin MC, Majerske CW. Rehabilitation. The Adult Hip. 2nd ed. Lippincort Williams & Wilkins, Phil; 2007;2:1533-1540. 13. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(5):963-974.

Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisﬁed and who is not? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(1):57-63. https://doi.org/10.1007/s11999-009-1119-9

Ibrahim MS, Alazzawi S, Nizam I, Haddad FS. An evidencebased review of enhanced recovery interventions in knee replacement surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(6):386-389. https://doi.org/10.1308/003588413X13629960046435

14. Schwartz I, Kandel L, Sajina A, Litinezki D, Herman A, Mattan Y. Balance is an important predictive factor for quality of life and function after primary total knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(6):782-786. https://doi.org/10.1302/0301-620X.94B6.27874

Донченко С.В. Цементное эндопротезирование тазобедренного сустава протезом Мовшовича—Гаврюшенко: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2003. [Donchenko SV. Tsementnoe endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava protezom Movshovicha—Gavryushenko. [dissertation]. M. 2003. (In Russ.)].

15. Ewen AM, Stewart S, St Clair Gibson A, Kashyap SN, Caplan N. Post-operative gait analysis in total hip replacement patients-a review of current literature and meta-analysis. Gait Posture. 2012;36(1):1-6. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2011.12.024

Буйлова Т.В. Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава в процессе реабилитации: Дис. … д-ра мед. наук. Нижний Новгород. 2004. [Builova TV. Otsenka kliniko-funktsional’nogo sostoyaniya bol’nykh s degenerativno-distroﬁcheskimi zabolevaniyami tazobedrennogo sustava v protsesse reabilitatsii. [dissertation]. Nizhnii Novgorod. 2004. (In Russ.)].

Бут-Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: Дис. ... д-ра мед. наук. М. 2008. [ButGusaim AB. Optimizatsiya metodov reabilitatsii bol’nykh, perenesshikh operatsiya total’nogo endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava. [dissertation]. M. 2008. (In Russ.)]. Карпухин А.О. Оценка эффективности госпитального периода физической реабилитации пожилых больных при ТЭТС: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014. [Karpuhin AO. Otsenka eﬀektivnosti gospital’nogo perioda ﬁzicheskoi reabilitatsii pozhilykh bol’nykh pri TETS: Dis. ... kand. med. nauk. [dissertation]. M. 2014. (In Russ.)].

Курбанов С.Х. Индивидуальная реабилитация больных после ТЭТС: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб. 2009. [Kurbanov SK. Individual’naya reabilitatsiya bol’nykh posle TETS. [dissertation]. SPb. 2009. (In Russ.)].

Мариани П.П. Раннее возвращение к спортивной деятельности профессиональных футболистов после операции по реконструкции передней крестообразной связки. Спортивная медицина: наука и практика. 2016;6:1:67-76. [Mariani PP. Early return to play after acl reconstruction in professional soccer players. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2016;6(1):67-76. (In Russ.)].

10. Матвеев О.Б., Мороз Г.А. Перспективы применения гидропланшетной технологии для реабилитации в травматологии. Спортивная медицина: наука и практика. 2015;5:3:70-75. [Matveev OB, Moroz GA. Perspektivy primeneniya gidroplanshetnoi tekhnologii dlya reabilitatsii v travmatologii. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. 2015;5(3):70-75. (In Russ.)]. 11. Ауди К. Научное обоснование биомеханических методов в комплексной оценке и мониторинге состояния пациентов после тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. СПб. 2012. [Audi K. Nauchnoe obosnovanie biomemekhanicheskikh metodov v kompleksnoi otsenke i moni-

16. Ahmad MA, Xypnitos FN, Giannoudis PV. Measuring hip outcomes: common scales and checklists. Injury. 2011;42(3):259-264. https://doi.org/10.1016/j.injury.2010.11.052 17.

Lindemann U, Muche R, Stuber M, Zĳlstra W, Hauer K, Becker C. Coordination of strength exertion during the chair-rise movement in very old people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(6):636-640. https://doi.org/10.1093/gerona/62.6.636

18. Kerr KM, White JA, Barr DA, Mollan RAB. Analysis of the sitstand-sit movement cycle: development of a measurement system. Gait Posture. 1994;2(3):173-181. https://doi.org/10.1016/0966-6362(94)90005-1 19. Roebroeck ME, Doorenbosch CAM, Harlaar J, Jacobs R, Lankhorst GJ. Biomechanics and muscular activity during sit-to-stand transfer. Clin Biomech. 1994;9(4):235-244. https://doi.org/10.1016/0268-0033(94)90004-3 20. Sliwinski M, Sisto S. Gait, quality of life, and their association following total hip arthroplasty. J Geriatr Phys Ther. 2006;29(1):10-17. 21. Pulos N, McGraw MH, Courtney PM, Lee GC. Revision THA in obese patients is associated with high re-operation rates at shortterm follow-up. J Arthroplasty. 2014;29(9 suppl):209-213. https://doi.org/10.1016/j.arth.2014.03.046 22. Kremers HМ, Visscher SL, Kremers WK, Naessens JM, Lewallen DG. Obesity increases length of stay and direct medical costs in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(4):12321239. https://doi.org/10.1007/s11999-013-3316-9 23. Kremers HM, Visscher SL, Kremers WK, Naessens JM, Lewallen DG. The effect of obesity on direct medical costs in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(9):718-724. https://doi.org/10.2106/JBJS.M.00819 24. Nunez M, Nunez E, del Val JL, Ortega R, Segur JM, Hernández MV, Lozano L, Sastre S, Maculé F. Health-related quality of life in patients with osteoarthritis after total knee replacement: factors influencing outcomes at 36 months of follow-up. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(9):1001-1007. https://doi.org/10.1016/j.joca.2007.02.019 25. Nunez M, Lozano L, Nunez E, Segur JM, Sastre S, Maculé F, Ortega R, Suso S. Total knee replacement and health-related quality of life: factors influencing long-term outcomes. Arthritis Rheum. 2009;61(8):1062-1069. https://doi.org/10.1002/art.24644

ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018

26. Liu W, Wahafu T, Cheng M, Cheng T, Zhang Y, Zhang X. The inﬂuence of obesity on primary total hip arthroplasty outcomes: A meta-analysis of prospective cohort studies. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(3):289-296. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2015.01.011

ональный конгресс «Человек и его здоровье»; 2001, СанктПетербург. [Linnik SA. Reabilitatsiya bol’nykh posle total’nogo endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava. (Conference proceedigs) Rossiiskii natsional’nyi kongress «Chelovek i ego zdorov’e»; 2001, Saint Petersburg. (In Russ.)].

27. Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P. Quality of life and functional ability in hip and knee replacements: A prospective study. Qual Life Res. 1996;5(1):56-64. https://doi.org/10.1007/bf00435969

35. van Ooĳen MW, Roerdink M, Trekop M, Visschedĳk J, Janssen TW, Beek PJ. Functional gait rehabilitation in elderly people following a fall-related hip fracture using a treadmill with visual context: design of a randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2013;13:34. https://doi.org/10.1186/1471-2318-13-34

28. Kauppila AM, Kyllonen E, Ohtonen P, Leppilahti J, Sintonen H, Arokoski JP. Outcomes of primary total knee arthroplasty: the impact of patient-relevant factors on self-reported function and quality of life. Disabil Rehabil. 2011;33(17-18):1659-1667. https://doi.org/10.3109/09638288.2010.543749 29. Fang M, Noiseux N, Linson E, Cram P. The Effect of Advancing Age on Total Joint Replacement Outcomes. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015;6(3):173-179. https://doi.org/10.1177/2151458515583515 30. Heeren A, van Ooĳen M, Geurts AC, Day BL, Janssen TW, Beek PJ, Roerdink M, Weerdesteyn V. Step by step: a proof of concept study of C-Mill gait adaptability training in the chronic phase after stroke. J Rehabil Med. 2013;45(7):616-622. https://doi.org/10.2340/16501977-1180 31. Ast MP, Abdel MP, Lee YY, Lyman S, Ruel AV, Westrich GH. Weight changes after total hip or knee arthroplasty: prevalence, predictors, and effects on outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(11):911-919. https://doi.org/10.2106/JBJS.N.00232 32. Du JQ, Gao YZ, Zhang ZQ, Wei XC. Effects of body mass index on postoperative outcome in patients with osteoarthritis after total knee arthroplasty. Zhongguo Gu Shang. 2014;27(11):916-919. 33. Hesse S, Werner C, Seibel H, von Frankenberg S, Kappel EM, Kirker S, Käding M. Treadmill training with partial body-weight support after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(12):1767-1773. https://doi.org/10.1016/s0003-9993(03)00434-9 34. Линник С.А. Реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Российский наци-

36. Исаева Т.В. Оптимизация комплекса ранней реабилитации пациентов с кардиоэмболическим инсультом: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2013. [Isaeva TV. Optimizatsiya kompleksa rannei reabilitatsii patsientov s kardioembolicheskim insul’tom. [dissertation]. M. 2013. (In Russ.)]. 37. Канкулова Е.А. Влияние роботизированной механотерапии на улучшение двигательных функций в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2011. [Kankulova EA. Vliyanie robotizirovannoi mekhanoterapii na uluchshenie dvigatel’nykh funktsii v rannem vosstanovitel’nom periode ishemicheskogo insul’ta. [dissertation]. M. 2011. (In Russ.)]. 38. Клочков А.С. Роботизированные системы в восстановлении навыка ходьбы у пациентов, перенесших инсульт: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2012. [Klochkov AS. Robotizirovannye sistemy v vosstanovlenii navyka khod’by u patsientov, perenesshikh insul’t. [dissertation]. M. 2012. (In Russ.)]. 39. Уварова О.А. Синхронизированное применение функциональной электростимуляции и роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде ишемического инсульта: Дис. ... канд. мед. наук. М. 2014. [Uvarova OA. Sinhronizirovannoe primenenie funkcional’noj jelektrostimuljacii i robotizirovannoj mehanoterapii u pacientov v ostrom periode ishemicheskogo insul’ta. [dissertation]. M. 2014. (In Russ.)]. 40. Raphael M, Jaeger M, van Vlymen J. Easily adoptable total joint arthroplasty program allows discharge home in two days. Can J Anaesth. 2011;58(10):902-910. https://doi.org/10.1007/s12630-011-9565-8

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ: Конева Елизавета Сергеевна, д.м.н. [Elizaveta S. Koneva, MD, PhD]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: buildg. 2, 8 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2029-9682; eLibrary SPIN: 8200-2155; e-mail: koneva.es@medsigroup.ru Лядов Константин Викторович, д.м.н., проф., акад. РАН [Konstantin V. Lyadov, MD, PhD, Professor, Аcademician]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: buildg. 2, 8 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-00016972-7740; e-mail: klyadov@mail.ru Шаповаленко Татьяна Владимировна, д.м.н. [Tatyana V. Shapovalenko, MD, PhD]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: buildg. 2, 8 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5728-8883; e-mail: shapovalenko.tv@ medsigroup.ru Жукова Екатерина Владимировна [Ekaterina V. Zhukova]; адрес: Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 [address: buildg. 2, 8 Trubetskaya str., 119991 Moscow, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7741-5605; eLibrary SPIN: 3954-1773; e-mail: jujakatrin@mail.ru *Полушкин Виталий Глебович [Vitaly G. Polushkin]; адрес: Россия, 1434412, Московская область, Красногорский район, Пятницкое шоссе, 6-й км [address: 6th kilometer Pyatnizkoye highway, Krasnogorsky district 1434412 Moscow region, Russia]; ORCID: http://orcid. org/0000-0002-5456-4624; eLibrary SPIN: 6709-7789; e-mail: polushkinvp@gmail.com ИНФОРМАЦИЯ Рукопись получена: 22.08.17. Одобрена к публикации: 29.09.17. КАК ЦИТИРОВАТЬ: Конева Е.С., Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Жукова Е.В., Полушкин В.Г. Персонифицированный подход к назначению аппаратных методик восстановления стереотипа ходьбы у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95:1:ХХХ-ХХХ. https://doi.org/10.17116/kurort2017XXXX-XXXX TO CITE THIS ARTICLE: Koneva ES, Lyadov KV, Shapovalenko TV, Zhukova ЕV, Polushkin VG. The hardware techniques for the restoration of the gait stereotype in the patients following total hip replacement: the personalized approach. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(1):XХX-XХX. https://doi.org/10.17116/kurort2017XXXX-XXXX ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ 1, 2018