La forma más habitual de recomendar fotoprotectores para la mayoría de dermatólogos (71,2%) suele ser el consejo oral junto con una indicación por escrito (un folleto informativo, un talonario o un escrito) y la entrega de alguna muestra del fotoprotector.
Las medidas que aconsejan para protegerse del sol suelen variar en función del grado de riesgo del paciente. Así, a los pacientes de alto riesgo casi todos los dermatólogos recomiendan evitar permanentemente el sol (93,8%), utilizar filtros solares aunque no haya exposición prolongada al sol (81,8%) y utilizar protectores oculares (80,0%). En cambio a los pacientes sin riesgo elevado, la mayoría recomienda utilizar filtros solares en caso de exposición prolongada (96,5%) y evitar las horas de máxima insolación (89,4%) (Figura 2).
Descripción de la muestra de pacientes Se recogió información de 2626 pacientes con enfermedades provocadas o exacerbadas por la exposición solar o con un elevado riesgo de desarrollar cáncer de piel, procedentes de 11 comunidades autónomas, cubriendo un total de 27 provincias españolas. La edad media de la muestra era de 52 años y la mayor parte eran mujeres (61,0%). Los fototipos cutáneos más frecuentes fueron los tipos II (41,4%), III (42,5%) o IV (12,1%). El 22,0% refería
Tabla 1. Características de la muestra de dermatólogos n
%
Hombre
58
32,4
Mujer
121
67,6
8
--
media
DT
Sexo
No consta Edad años
40,49
7,88
Ámbito de trabajo
n
%
Público
40
23,8
Privado
67
39,9
Ambos
61
36,3
No consta
19
--
f.1
Porcentaje de recomendación de fotoprotección por parte de los dermatólogos
69095D534 12/07
patología provocada o agravada por el sol o un alto riesgo de cáncer de piel y/o a niños y jóvenes, en cuyo caso recomienda una fotoprotección específica infantil (Figura 1).
FOTOPROTECCIÓN
Bibliografía consultada en el estudio
Necesidad de fotoprotección y educación en pacientes de alto riesgo
1. González Castro J. Fotoprotección. JANO 2000; 59: 55-65.
Los pacientes de alto riesgo no reciben una fotoprotección adecuada
2. Morales-Molina JA et al. Quemaduras solares: fotoprotección y tratamiento. Ars Pharm 2006; 47 (2): 119-135.
A todos los pacientes
3. Foote JA et al. Predictors for cutaneous basal- and squamous-cell carcinoma among actinically damaged adults. Int J Cancer. 2001; 95(1): 7-11.
66,9
4. Dubakiene R, Kupriene M. Scientific problems of photosensitivity. Medicina (Kaunas). 2006; 42(8): 619-24.
Sólo a pacientes con fotodermatosis de riesgo y a niños y jóvenes
18,0
Sólo a pacientes con fotodermatosis de riesgo
5. Millard TP, Hawk JL. Photosensitivity disorders: cause, effect and management. Am J Clin Dermatol. 2002; 3(4): 239-46.
10,5
Sólo a niños y jóvenes
6. Murphy GM. Diseases associated with photosensitivity. J Photochem Photobiol B. 2001; 64(2-3): 93-8.
4,7 % 0
20
40
60
80
100
7. Recomendación de la Comisión de 22 de septiembre de 2006 relativa a la eficacia de los productos de protección solar y a las declaraciones sobre los mismos (2006/647/CE). Diario Oficial de la Unión Europea. L265/39. 8. Moloney FJ, Collins S, Murphy GM. Sunscreens: safety, efficacy and appropriate use. Am J Clin Dermatol. 2002; 3(3): 185-91.
Evitar permanentemente el sol
13,0
93,8
Uso de filtros solares aunque no haya exposición prolongada Uso de filtros solares solares sólo en caso de exposición prolongada
58,8
81,8
f.2
9. Maier T, Korting HC. Sunscreens - which and what for? Skin Pharmacol Physiol. 2005; 18(6): 253-62.
96,5 Medidas de fotoprotección recomendadas por los dermatólogos según el nivel de riesgo del paciente
47,9 65,5
Uso de protectores oculares Evitar el sol en horas de máxima intensidad
80,0
crónicaisdin
10
www.isdin.com
Introducción La radiación ultravioleta es la responsable directa de los efectos nocivos del sol sobre la piel. Sus consecuencias a nivel cutáneo dependen de múltiples factores, principalmente el tipo de radiación (longitud de onda, tiempo de exposición y nivel de penetración en la piel), el fototipo cutáneo y la susceptibilidad individual, aunque también pueden influir otros como el engrosamiento de la capa córnea o la secreción de sudor1. La radiación solar puede provocar dos tipos de reacciones cutáneas, las agudas y las crónicas2. Las reacciones agudas son las que dan lugar al eritema, la inflamación, el prurito, las ampollas, la exfoliación, la pigmentación, la fotosensibilidad o la inmunosupresión. Las reacciones crónicas en cambio son las que dan lugar al fotoenvejecimiento, a las alteraciones pigmentarias, a las lesiones del ADN o a la queratosis actínica, pudiendo llegar a originar cáncer de piel3. Los efectos del sol son acumulativos. Las alteraciones que van apareciendo son consecuencia de la radiación solar recibida a lo largo de los años. Se ha demostrado que haber sufrido insolaciones y quemaduras solares intensas repetidamente durante la infancia constituye un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer de piel en la edad adulta1. En algunos casos, el sol puede ejercer efectos favorables sobre determinadas afecciones cutáneas. La exposición solar diaria a dosis moderadas y regulares puede mejorar procesos dermatológicos como la psoriasis, la dermatitis atópica o el acné1. Por el contrario, la radiación ultravioleta puede desencadenar o exacerbar un gran número de enfermedades como las fotodermatosis idiopáticas (erupción polimorfa lumínica, urticaria solar, etc.), enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas (lupus eritematoso, porfirias) y la fotoalergia o fototoxicidad derivada de la fotosensibilización por fármacos u otras sustancias químicas4-6.
89,4
66,3 62,0 62,0
Evitar el uso de cosméticos 47,9 46,9
Uso de gorra o sombrero Uso de prendas de vestir (camiseta)
37,5 37,5 % 0
20
40
Pacientes sin riesgo Pacientes con riesgo elevado
60
80
100
3
6
2008
1
Los filtros solares son una de las formas de protección solar más utilizadas. Forman parte del eje básico de los programas de prevención de cáncer de piel y lesiones cutáneas por la radiación ultravioleta. Estos productos tienen la función de evitar el paso de la radiación ultravioleta en mayor o menor medida. Su eficacia viene determinada por el factor de protección solar (FPS), el cual se define como la relación entre el la dosis eritematógena mínima sobre la piel protegida con el fotoprotector y la dosis eritematógena mínima en la misma piel sin proteger7. Existen muchos tipos de fotoprotectores, desde los que ofrecen un grado mínimo de protección (FPS 6) hasta los de máxima protección (FPS>60), que pueden clasificarse de forma sencilla en productos de “protección baja” (FPS de 6 a 10), de “protección media” (FPS de 15 a 25), de “protección alta” (FPS de 30 a 50) y de “protección muy alta" (FPS 50+)7. Aunque su uso está muy extendido, el hecho de utilizarlos no es garantía de una buena protección solar. Cuestiones como elegir un tipo de protector inadecuado para el tipo de piel y la susceptibilidad de la persona, utilizar fotoprotectores con un espectro de protección incompleto o aplicarlo de forma incorrecta, pueden hacer que la protección alcanzada sea insuficiente8,9. La comisión europea , en sus recomendaciones sobre la eficacia de los productos de protección solar, señala que todos los fotoprotectores deben ofrecer un espectro de protección que incluya tanto la radiación ultravioleta B (UVB) como la radiación ultravioleta A (UVA), ya que si bien la irradiación UVB es la principal causante de las quemaduras solares y el eritema y es la que más contribuye al riesgo de cáncer, la radiación UVA es responsable del fotoenvejecimiento y también contribuye al riesgo de desarrollar cáncer.
estar expuesto diariamente al sol, durante una media de 6,7 horas al día, debido a su profesión (Tabla 2).
Otro de los factores que demostró relación con el uso de filtros solares fue el hecho de que la exposición solar estuviera o no relacionada con el trabajo. Así, la proporción de pacientes que utilizaban fotoprotectores antes de acudir al dermatólogo fue significativamente inferior en el grupo de sujetos expuestos al sol por su profesión que en el resto (33,5% vs 47,7%; p<0,001).
Los diagnósticos dermatológicos más frecuentes fueron: queratosis actínica (30,3%), hiperpigmentaciones (25,3%), carcinoma cutáneo (20,5%) y fotoenvejecimiento (15,6%). La proporción de diagnósticos conocidos respecto a los nuevos diagnósticos realizados el mismo día de la visita (en la mitad de pacientes incluidos en los que se registró esta información), fue de 77,2% diagnósticos conocidos versus 22,8% diagnósticos de novo.
Dependiendo de la zona donde se localizaban las lesiones, el hábito de utilizar fotoprotectores fue diferente. Los pacientes con lesiones a nivel de cuerpo, de extremidades superiores o inferiores y de espalda fueron los que mostraron mayor proporción de sujetos que utilizaban fotoprotección antes de acudir al dermatólogo (56,3%, 49,8%, 52,8% y 51,5% respectivamente).
7
Las recomendaciones también advierten que para que la protección sea efectiva no es suficiente con una única aplicación del producto, sino que es fundamental ir aplicándolo de forma repetida utilizando una cantidad suficiente. Asimismo, indican la necesidad de informar a los individuos sobre los riesgos derivados de la exposición excesiva a la radiación ultravioleta y sobre las precauciones que conviene tomar, como por ejemplo no permanecer mucho rato al sol, evitar la insolación directa de bebés y niños, aplicar el fotoprotector 30 min antes de la exposición solar y la especial importancia de repetir la aplicación del producto tras transpirar, bañarse o secarse. Se aconseja combinar los filtros solares con otras medidas que protejan de la irradiación solar como son el uso de protectores oculares, de ropa adecuada o de sombrero2,8. Como norma general, tanto las instituciones europeas como las americanas, especialmente la Academia Americana de Dermatología (AAD), recomiendan utilizar fotoprotectores con un FPS 15 (UVA+UVB), aplicándolos uniformemente 30 minutos antes de la exposición y volviéndolos a aplicar periódicamente y después de salir del agua, sudar o hacer ejercicio2,7. En caso de pacientes de alto riesgo, como los tratados con inmunosupresores (corticoides, azatioprina), transplantados, personas mayores, personas con antecedentes de cáncer cutáneo, fotosensibilidad o predisposición genética al cáncer, se aconseja utilizar productos de protección alta o muy alta (FPS≥30)2.
OBJETIVOS Se ha diseñado un estudio epidemiológico con dos tipos de objetivos: • Conocer cuáles son los hábitos de prescripción o recomendación de fotoprotección de los dermatólogos españoles • Conocer cuáles son los hábitos de fotoprotección de los pacientes con dermatosis inducidas o exacerbadas por la exposición solar o con un elevado riesgo de desarrollar cáncer de piel. El estudio ha incluido una breve encuesta a un grupo de dermatólogos repartidos por gran parte del territorio español y un registro epidemiológico sobre los hábitos de fotoprotección de los pacientes, realizado por los mismos dermatólogos encuestados.
Las zonas del cuerpo más afectadas por las patologías eran cara y cuello (79,1%) y extremidades superiores (20,4%). Aunque el 44,7% de los pacientes incluidos refería que ya utilizaba fotoprotectores antes de haber acudido a la consulta, sólo un tercio de ellos (38,5%) escogía filtros solares adecuados con un factor de protección solar suficiente (FPS≥30) para su nivel de riesgo (Figura 3).
Resultados Descripción de la muestra de dermatólogos Se encuestaron un total de 187 dermatólogos, el 23,8% procedente del ámbito público, el 39,9% del ámbito privado y el 36,3% correspondiente a dermatólogos que ejercían tanto en el ámbito público como en el privado. Un 32,4% eran hombres y un 67,6% mujeres, de edades comprendidas entre 26 y 60 años (Tabla 1).
Tabla 2. Características de la muestra de pacientes
2
Edad
Hábitos de recomendación y prescripción de fotoprotección por los dermatólogos Según los resultados de la encuesta, dos tercios de los dermatólogos (66,9%) recomiendan el uso de fotoprotectores a todos sus pacientes independientemente de la edad y el motivo de consulta; mientras que el tercio restante sólo los aconsejan cuando el paciente presenta alguna
Respecto al conocimiento previo o no de la patología, la proporción de sujetos que utilizaban fotoprotector antes de acudir a la consulta fue significativamente superior en los pacientes que ya conocían su patología que en los pacientes que fueron diagnosticados en el momento de la visita (48,3% vs 34,9%; p<0,001) (Figura 5).
También la edad mostró relación con los hábitos de los pacientes. La media de edad de los pacientes que utilizaban habitualmente fotoprotectores fue significativamente inferior a la de los que no los utilizaban (49,7 vs 53,9 años; p<0,001).
Hombre Mujer No consta años Fototipo cutáneo I II III IV V VI No consta Profesión que implica exposición solar No Sí No consta Horas de exposición media (DT)
% 0
f.4 ** *
Porcentaje de pacientes con fotodermatosis o con riesgo elevado de desarrollar cáncer de piel que utilizan habitualmente fotoprotectores antes de acudir a la consulta del dermatólogo, en función de su patología
** **
**
**p<0,05; proporción significativamente superior comparados con el resto de pacientes *p<0,05; proporción significativamente inferior comparados con el resto de pacientes
** * 20
40
60
80
100
100
El tipo de patología también se mostró como un factor determinante para el uso de fotoprotectores. Los diagnósticos asociados a una proporción significativamente superior de uso de fotoprotector respecto al resto de pacientes fueron: las alergias solares (56,1%), el lupus eritematoso (64,0%), las hipopigmentaciones (53,4%), las radiodermitis (75%) y las hiperpigmentaciones (51,9%). Por el contrario, diagnósticos como el carcinoma de piel y la queratosis actínica presentaron una proporción significativamente inferior al resto (38,3% y 37,7% respectivamente) (Figura 4).
Factores relacionados con el uso habitual de fotoprotección Las mujeres mostraron mayor tendencia a utilizar fotoprotectores que los hombres, de forma que la proporción de mujeres que ya usaba filtros solares antes de ser visitadas por el dermatólogo fue significativamente superior a la de los hombres (51,5% vs 33,8; p<0,001).
Sexo
Otros Prevención solar en general Tratamientos post-láser Porfiria Hiperpigmentaciones Queratosis actínica Fotoenvejecimiento Radiodermitis Hipopigmentaciones EPL Post. operatorios Transplantados Lupus eritematoso Alergias solares Carcinoma Melanoma
f.3
n % 1004 39,0 1570 61,0 52 -media DT 51,98 19,1 n % 79 3,1 1040 41,4 1067 42,5 304 12,1 21 0,8 1 0,0 114 -n % 1999 78,0 564 22,0 63 -6,62 (2,58)
Porcentaje de pacientes con fotodermatosis o con riesgo elevado de desarrollar cáncer de piel que utilizan habitualmente fotoprotectores antes de acudir a la consulta del dermatólogo FPS FPS≥30 (38,5%)
Sí
44,7% FPS<30 (30,8%)
No
55,3%
4
No consta FPS (30,6%)
f.5
80 p<0,001 60 48,3 40
34,9
20 0 %
Diagnosticado el día de la visita
Porcentaje de pacientes con fotodermatosis o con riesgo elevado de desarrollar cáncer de piel que utilizan habitualmente fotoprotectores en función de si conocían o no su diagnóstico antes de acudir a la consulta
Diagnóstico conocido previamente
Conclusiones La mayoría de los dermatólogos recomiendan el uso de fotoprotección a todos sus pacientes, aunque un tercio reconoce que sólo la aconseja a los pacientes de riesgo. Los dermatólogos adaptan los consejos sobre las medidas de fotoprotección al nivel de riesgo de los pacientes, siendo mucho más estrictas en aquellos pacientes con elevado riesgo de desarrollar cáncer de piel o fotodermatosis. Generalmente aconsejan un fotoprotector concreto y la práctica más habitual es acompañar el consejo oral, con el escrito y facilitar una muestra de fotoprotector al paciente. Antes de acudir a la consulta del dermatólogo, la mayoría de los pacientes con patologías provocadas o fotoagravadas por la luz solar,
incluidas las neoplasias cutáneas, no utilizan medidas de fotoprotección y, de los que las utilizan, sólo un tercio lo hacen correctamente. Las mujeres jóvenes que no están expuestas al sol diariamente por motivos profesionales, con lesiones a nivel de extremidades superiores, inferiores y espalda, y con determinadas patologías como alergias solares, lupus eritematoso, radiodermitis y pigmentaciones, serían el colectivo con mayor hábito de utilizar fotoprotectores. Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de mejorar la información y educación que hace el dermatólogo sobre los efectos de la irradiación solar y la importancia de una fotoprotección correcta, sobretodo en pacientes de riesgo.
5