Texto paralelo propodeutica by Berenice Herrera

Universidad Mariano Gálvez, de Guatemala Cobán Alta Verapaz. Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud 2do. Semestre de Medicina Curso: Propedéutica Médica. Dr. Luis Trujillo

TEXTO PARALELO PROPEDEUTICA MÉDICA.

Nombre: Laela Berenice Herrera Aldana No. De carnet: 32001335 Fecha de Entrega: 14 de Octubre del año 2013

Pro; refente a antes o delante y griego paideutike refente a la enseñanza. “instrucción preliminar a una enseñanza más completa del arte de la medicina

Signo: Fenómeno, carácter síntoma objetivo de una enfermedad, estado que el medico puede reconocer o provocar

Diagnóstico: diagnostikos, capaz de discernir.” Parte de la medicina que tiene por objeto la identificion de una enfermedad fundándose en los síntomas y signos de esta”.

Propedéutica

Síntoma: Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable solamente por el paciente. Sensación

Síndrome: Conjunto de síntomas y signos, que presenta un enfermo.

1. La inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, de las características del cuerpo.

2. La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada, gracias a la exquisita sensibilidad táctil, térmica, Vibratoria de las manos o dedos. La palpación puede ser monomanual o bimanual.

Siempre deben considerarse las siguientes variantes: • – Aspecto y/o simetría. • – Color. • – Forma. • – Tamaño. • Movilidad

Siempre deben considerarse: • – Situación. – Forma. – Tamaño. • – Consistencia. – Sensibilidad (dolor y temperatura). • – Movilidad.

Métodos Exploratorio s 3. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o con martillo percutor .

4. La auscultación: consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio, por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular. Aquí intervienen 3 factores: el órgano receptor de la audición, la naturaleza y característica de los fenómenos acústicos auscultables, puede ser auscultación inmediata o mediata.

Historia Clínica. Por qué es importante realizar una Historia Clínica correctamente confeccionada?

Es el documento básico de la atención médica.

Guía metodológica para reflejar integralmente los problemas de salud

Identifica no solo las circunstancias que condujeron a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades.

Base para el planeamiento, la ejecución y el control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la recuperación y la rehabilitación de la salud.

PARTES DE LA HISTORIA CLÌNICA ANAMNESIS: 1. Datos generales 2. Motivo de Consulta 3. Historia de la Enfermedad Actual 4. Antecedentes. 5. Antecedentes Patológicos: Antecedentes familiares Antecedentes Médicos Antecedentes Quirúrgicos Antecedentes Traumáticos Antecedentes alérgicos: Antecedentes Gineco - obstétricos: 6. Antecedentes No Patológico Prenatal Natal Postnatal Crecimiento y Desarrollo Inmunizaciones Alimentación Hábitos Manias y/o Vícios 7. Revisión por sistemas 8. Perfil Social 9. Examen Fisico

ANAMNESIS DATOS GENERALES Nombres y Apellidos del paciente Genero Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Religión Procedencia Residencia Profesión Ocupación Raza Etnia Escolaridad Alfabeta/Analfabeta Teléfono Informante: Nombre del familiar o persona que da la información

MOTIVO DE CONSULTA Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su tiempo de evolución. Para su redacción se recomienda: Cuando el paciente presenta una enfermedad crónica, al anotar el tiempo de evolución no debe considerarse desde que le diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudización de la misma. Por ejemplo: En el caso de un paciente de 14 años de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10 años de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 días, el motivo de consulta es: disnea de 3 días de evolución.

Ejemplo: • Dolor de estómago de 8 días de evolución. • Cefalea de 1 semana de evolución.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Se inicia indicando quien es la persona que proporciona la información de la historia de la enfermedad o parte de ella. Continúe describiendo cronológicamente la primera manifestación del cuadro clínico. Como se describió anteriormente en motivo de consulta, cuando las personas presentan enfermedades crónicas y consultan por descompensación o agudización de la misma (Diabetes, Hipertensión arterial, Asma bronquial, hemorragia gastrointestinal superior o inferior, Lupus Eritematoso Sistémico, etc.) el tiempo de evolución, se cuenta desde el inicio de la descompensación o agudización y no desde que se le diagnosticó la enfermedad. Características de un síntoma: En el caso de dolor, los aspectos mínimos a describir son: ALICIA FREDUSAH A L I C I A Fre Du SA H

parecimiento ocalización ntensidad arácter radiación livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan) cuencia ración síntomas asociados orario

Por ejemplo, en una cefalea: Súbita, frontal, moderada, pulsátil, irradiación temporo-parietal bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo. También debe describirse si el paciente ha recibido algún tratamiento farmacológico o no. Por ello debe obtener información acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue automedicado o recetado por algún facultativo. Ejemplo: Paciente refiere que hace 5 días inició con epifora izquierda constante, sintiendo en ese mismo instante sensación de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 días consultó con facultativo quien no le dio diagnóstico, pero le recomienda ungüento tópico el cual se aplicó cada 12 horas durante 1 día, como cuadro no cede, hace 3 días fue a centro de salud donde el Médico le

indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2 gotas en cada ojo cada 4 horas por dos días. Por no obtener mejoría decide consultar. ANTECEDENTES ●Antecedentes Patológicos Familiares: Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnóstico. Médicos Diagnóstico, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, dónde se diagnosticó, tratamiento y complicaciones. Quirúrgicos: Procedimiento quirúrgico, diagnóstico o indicación, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se realizó el procedimiento, donde se realizó y complicaciones. Traumáticos: Diagnóstico, hace cuánto tiempo o qué edad tenía cuando se diagnosticó, tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, donde se realizó y complicaciones. Alérgicos: Diagnóstico, tipo de manifestación, hace cuanto o qué edad tenía, donde se diagnosticó y tratamiento. Gineco-obstétricos: Se indican todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos propios de la mujer; por ejemplo: afecciones de las mamas (mastitis), órganos femeninos tanto internos (quistes ováricos) como externos (vulvo-vaginitis), cesáreas (indicación materna o fetal), hijos nacidos muertos y abortos. Además debe redactarse, hace cuanto o qué edad tenía cuando se diagnosticó, donde se diagnosticó y tratamiento. ●Antecedentes No Patológicos Los incisos números 1 al 4 TIENEN que llenarse en TODOS los niños menores de 12 años de edad. 1. Prenatal: a. Controles del embarazo, alimentación y suplementos vitamínicos. b. Estado de salud o presencia de enfermedades y medicamentos. c. Grupo y Rh, pelvimetría y ultrasonidos. d. Algún otro procedimiento ya sea invasivo o no. 2. Natal:

a. b. c. d. e.

Lugar donde nació y tipo de atención. Tipo de Parto y alumbramiento. Duración del parto. Uso de sedación o anestesia. Procedimientos realizados.

3. Posnatal: a. Peso y talla. b. APGAR (frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta motora y color), o estado del bebé al nacer: color, llanto y respiración. c. Algún signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc., d. Anomalías congénitas. 4. Desarrollo: a. Fechas o edad en que el niño por primera vez: Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sentó, caminó, inicio del habla, vocabulario y control de esfínteres. b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar. c. Nutrición: i. Lactancia materna. ii. Edad de ablactación iii. Complementos Vitamínicos y Hierro. 5. Inmunizaciones: Se deberá redactar cuáles posee, cuántas dosis y a qué edad se administraron. INCOMPLETO O COLOCAR UNA LÍNEA.

No debe redactarse: COMPLETO,

En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubéola, Parotiditis, Sarampión, Neumococo, Influenza y Tétanos. Si el paciente no recuerda que inmunizaciones ha recibido debe colocar NO RECUERDA, si no ha recibido ninguna dosis, anotar NINGUNA. Alimentación: Si en su dieta se incluyen los 3 grupos básicos de alimentos, se escribirá: Balanceada. De no darse el caso anterior, entonces se deberá redactar que grupo predomina en la dieta. Ejemplo: No balanceada, predominio de carbohidratos. Además deberá escribirse cuantas veces al día se alimenta. Hábitos:

Micción, defecación, sueño (cuántas horas) y actividad sexual (activo o inactivo). La tendencia sexual deberá anotarse en Perfil Social. Se deben describir los hábitos previos a su padecimiento actual u hospitalización. Vicios y Manías: Costumbres nocivas para la salud del paciente, por ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohólicas y drogas. Deberá anotarse el nombre del vicio o manía, hace cuánto tiempo, durante cuánto tiempo, cantidad consumida en un período. Si lo dejó, anotar hace cuánto tiempo lo dejó.

REVISIÓN POR SISTEMAS A diferencia de las demás partes de la anamnesis, esta debe ser un interrogatorio dirigido, en donde debe preguntar acerca de cada síntoma, el cual debe ser caracterizado y anotar el tiempo de evolución y tratamiento instituido (Síntoma + caracterización + tiempo de evolución + tratamiento). Ejemplo: Cefalea de aparición súbita, localización generalizada, intensidad moderada, carácter sordo, que no irradia, que alivia al cerrar los ojos, de 5 días de evolución. Se ha automedicado aspirina 500 mgs. Cada 6 horas. Para la redacción, deberá tomarse en cuenta que el síntoma debe estar presente en el momento del interrogatorio. . PERFIL SOCIAL Está constituido por los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5.

Vivienda: Tipo de construcción, número de habitaciones, servicios básicos. Situación Familiar y Social: Personas que integran el hogar, relación con ellos y con personas que convive. Ingreso económico: Quienes lo aportan y cuanto aportan. Animales: Tenencia o convivencia (dentro de la casa). Tendencia sexual (si es pertinente). Ejemplo: Paciente vive en casa formal, cuenta con 5 habitaciones y todos los servicios básicos. Su hogar está constituido por esposa y una hija de 2 años con los que tiene buena relación. Paciente tiene un ingreso mensual de Q 5,000.00, no poseen animales.

EXAMEN FÍSICO Apreciación General: Permite tener una idea del grado de severidad del paciente , debe valorarse los siguientes puntos:

Estado de Conciencia, signos de malestar, hábito corporal, actitud, Posición, Marcha.

aliento, estado nutricional, facies, lenguaje, disposición

Actitud: Postura, posición Tipos: decúbito sentado, decúbito de pie. Posición: de decúbito dorsal, o supino ventral o protelateral Habito corporal: aspecto particular del cuerpo de la especial combinación morfológica de sus segmentos. Cada persona tiene con relación entre figura corporal y ciertas enfermedades.

Kretschmer clasifico 3 tipos de persona Pícnico

Leptosomico

Di Giovanni: Longilineo

Normolineo

Atlético

Brevilineo

Tipos de temperamento: Picnico: características, caja torácica abombada y corta relieve de formas redondas suaves, calvo. Mucho tejidoadiposo. Leptosomico: características, caja torácica plana y alargada pelvis ancha, relieve superficial delgado y tendioso con poco tejido adiposo, extremidades largas y delgadas con manos y pies largos y estrechos cabeza pequeña Atletico: hombros fuertes y anchos pomulos saltones por lo general tienden a ser de baja estatura. Tipos psíquicos: Esquizotimico: se desconecta de la realidad y se aisla es egocéntrico es el leptosomico

Ciclotimico: sociable, abierto cordial, fluctuante entre la alegría y la tristeza Gliscrotimico: Atletico, hacen actividad física son pocos flexibles persisten en lo que piensan. Tipología de Sheldan Tipos temperamentales Viscerotonia: inclinan a la comodidad y sociabilidad glotonería de alimentos, Picnico. Somático: predominio de la actividad muscular y el vigor afán de dominio y deseo de poder indiferencia ante el dolor, atlético Cerebrotomia: tendencia a encerrarse en sí mismo, rigidez de la postura, son inteligentes. Leptosomico

    

Marcha: La deambulación de un paciente da información de alto valor. Son varias las marchas que son especialmente características, y para su designación o nominación deben estudiarse varios parámetros. a ) El ritmo, si los pasos son de igual amplitud, si se suceden regularmente y si hay desigualdades o interrupciones. b ) La resultante, si es una recta, un zig-zag o una curva. c) La cinética de los diversos segmentos corporales: cabeza, tronco y extremidades. d ) La compostura del tronco, si el miembro superior oscila pendularmente hacia adelante, al mismo tiempo que avanza el miembro inferior opuesto, etc.

 Es preciso tener presente, asimismo, que el examen de la suela de los zapatos y del desgaste del tacón suele ser de utilidad para descubrir pequeñas alteraciones de la marcha.  Es conveniente señalar que la marcha es la resultante de un complejo mecanismo, y pueden alterarla afecciones nerviosas, musculares, óseas, articulares y circulatorias.  La causa circulatoria más común en la alteración de la marcha se conoce con el nombre de Claudicación Intermitente, condición en la cual el paciente relata que después de caminar una distancia variable, según la gravedad del caso, presenta dolor de tipo calambre, habitualmente en la pantorrilla, que lo obliga a detenerse, con lo que rápidamente todo pasa y la marcha puede reanudarse. Esto se debe a una disminución del aporte del oxígeno a los músculos en actividad contráctil, consecutiva a una enfermedad arterial oclusiva crónica

Temblores: oscilaciones de un parte del cuerpo que aparecen con regularidad y ritmo.

Temblor Estatico: Nombres que recibe: temblor parkinsoniano Rítmico, tosco, 4 a 5 mov. X seg, asociados a rigidez extrapiramidel, asociado a enfe. De Wilson

Temblor de Acción: aparece durante el movimiento voluntario y se acentúa a medida que el movimiento se hace preciso Temblor cerebeloso Temblor Senil: difiere del parkinsoniano por no verse acompañado del aumento del tono muscular. Afecta la cabeza mandíbula y labios

Temblor fisiologico

Movimientos Coreicos: movimientos semejantes a los normales, bruscos involuntario, constantes, incesantes, pseudoexpresivos, cortos, irregulares, grotescos, extravagantes, nunca iguales Incapacidad de mantener la lengua de fuera.

Distonia: espasmos de músculos axiales y proximales de las extremidades, también son llamados de torsión porque sus extremidades se tuercen, pies torcidos, manos separadas, nuca de lado etc. enfermedad de Wilson, daño peri

Tics: movimientos sin sentido, espasmódicos, rápidos, repetidos e involuntarios, acompañamientos de desequilibrio afectivo o estado neurótico. Manerismos y estereotipos: característico de la esquizofrenia, movimientos superfluos y que no corresponden a un estado real.

MARCHA natal, artereoesclerosis, antipsicoticos

Marcha Hemipléjica: se afectan miembros superiores e inferiores del lado afectado, marcha del segador, el pie afectado se arrastra, miembro inferior en extensión y ligera rotación se apoya sobre la punta y borde ext. del pie

Marcha espástica: se avanza lento y rígidamente piernas extendidas con pasos irregulares y cortos, marcha de tijera cuando las piernas están en aducción excesiva

Discinesias: movimientos anormales involuntarios de enfermedades del SN, temblor, atetosis, mioclonos, tics estos se pueden controlar con esfuerzo voluntario y concetracion mental

Movimientos atetosicos: son lentos y prolongados que los coreicos, son vagos, reptantes y sinuosos.

Crisis oculogiras: espasmos tónicos de los músculos extraoculares que provocan movimientos conjugados y forzados con fijación de ojos. Marcha cerebelosa: desviación lateral, separación de piernas, inestabilidad, irregularidad

Marcha de Pato: cuerpo erguido, lordosis lumbar, pasos irregulares, movimientos exagerados de cadera, tronco hacia lado del paso

Trastornos de la marcha de origen nervioso

Marcha hemipléjica: Es clásica la marcha del segador de los hemipléjicos.

Marcha Parkinsoniana: El paciente camina a pasos cortos, arrastrando los pies, el cuerpo encorvado con tendencia a la propulsión, la facies casi inexpresiva, los brazos entrecruzados sobre el epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas.

Marcha polineurítica: Las polineuritis que afectan preferentemente a los músculos extensores de los ortejos y al peroneo, dan lugar a una marcha tan típica, que aun en los casos leves induce al diagnóstico

Marcha ataxica: Por falta de coordinación de los movimientos, a cada paso los pies son lanzados con violencia excesiva y trayectoria exagerada, como para iniciar un puntapié, cayendo violentamente también sobre el suelo, que es golpeado por el talón.

Marcha cerebelosa: Es la típica marcha titubeante del ebrio.

Marcha del reblandecimiento cerebral: El enfermo avanza lentamente, tanteando, dudando, despegando con dificultad los pies del suelo a pequeños pasos.

Marcha en la ciática: Es una marcha de "miedo al dolor":

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: Talla: En metros o en centímetros. A los pacientes pediátricos se anota su longitud (hasta los 2 años de edad). En pacientes adultos que no puedan adoptar la posición de pie, se anotará también la longitud. I.M.C. (Índice de Masa Corporal). SIGNOS VITALES Temperatura: Cuántos grados centígrados y en qué área fue tomada.

PA.

F/R x min

F/C x min

PAM= PAS + (PAD x 2) 3

Pulso:

Para ello se debe anotar localizaciรณn anatรณmica de la toma. P/P= PS-PD

El orden de trascripciรณn de los hallazgos, en general serรก: Inspecciรณn Palpaciรณn Percusiรณn Auscultaciรณn Deberรก recordarse que el orden de evaluaciรณn para abdomen es diferente: Inspecciรณn Auscultaciรณn Percusiรณn Palpaciรณn En caso de que un รณrgano o รกrea anatรณmica sea normal, se trazarรก una lรญnea que indica que fue examinado, pero que estaba normal.

Mรฉtodo de Weed. DATOS SUBJETIVOS Son los datos referidos por el paciente durante la anamnesis que tengan relaciรณn con el problema que se desarrolla, (debe incluirse las caracterรญsticas de los mismos y el tiempo de evoluciรณn).Deben redactarse de forma de corrida y no en columna. Se considera como fuentes de informaciรณn dentro de los datos subjetivos: los datos de identificaciรณn, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual, los antecedentes tanto patolรณgicos como no patolรณgicos, perfil social y revisiรณn por sistemas que guarden relaciรณn con el problema que se estรก desarrollando y que tomarรก en cuenta mรกs adelante cuando elabore el anรกlisis y que por supuesto tengan relaciรณn con el problema que se estรก desarrollando. Ademรกs podrรก incluir datos de resultados de laboratorio o exรกmenes diagnรณsticos, que el paciente le comente durante la entrevista.

Ejemplo: Datos subjetivos: Paciente de 65 años de edad, con pérdida del conocimiento de 30 minutos de evolución. Convulsiones tónicos clónicos de 30 minutos de evolución. Antecedente de hipertensión arterial (con tratamiento intermitente, interrumpido frecuentemente). Fumador de 20 cigarros diarios desde hace 30 años.

DATOS OBJETIVOS Son los hallazgos anormales encontrados al realizar el examen físico, así como los resultados de laboratorio que el paciente le muestre y que tengan relación con el problema que se está desarrollando (deben ser redactados en columna). Ejemplo: Datos objetivos: P/A: 180/100 mm de Hg Estuporoso Desviación de la mirada hacia el lado derecho Hemiplejia izquierda

ANÁLISIS En esta sección del desarrollo de problemas, el médico utilizará sus conocimientos con relación a las diferentes enfermedades, ya que deberá anotar todo el proceso intelectual por el que se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de la integración de datos subjetivos y objetivos para establecer posibilidades diagnósticas del problema que se está desarrollando. Tome en cuenta que no se trata de describir la enfermedad o su fisiopatología en sí, sino de argumentar el porqué de su primera posibilidad diagnóstica y el por qué considera menos probable las otras dos posibilidades diagnósticas.

Ejemplo: El diagnóstico más probable es evento cerebro vascular tipo hemorrágico, la argumentación que apoya esta posibilidad es: la edad del paciente, antecedentes de fumador desde hace 30 años, antecedente de hipertensión arterial especialmente porque el tratamiento ha sido intermitente y los signos que nos orienta a lesión de la neurona motora superior (haz piramidal).

Otro diagnóstico pero menos probable sería: Ruptura de una anomalía vascular congénita de los vasos sanguíneos intracerebrales, aunque probablemente las manifestaciones hubieran sido a una edad más temprana y no hay antecedentes de tipo familiar. Considero como la posibilidad menos probable una neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que en estos casos la sintomatología se va presentando paulatinamente y no como en este caso en el que la presentación del cuadro clínico fue súbito. Considero importante realizar tomografía cerebral, para confirmar la localización y determinar la extensión de la lesión.

PLAN INICIAL Los elementos que componen el Plan Inicial son: 1.

PLAN DIAGNÓSTICO El cual posee dos componentes: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aquí deberá listar y numerar las tres posibilidades diagnósticas a las que llegó en el análisis, de la más a la menos probable.

Ejemplo del diagnóstico diferencial basándose en el análisis anterior: 1. Evento cerebrovascular hemorrágico. 2. Anomalía vascular congénita intracerebral. 3. Neoplasia cerebral del hemisferio derecho.

NUEVOS DATOS Deberá anotar en esta sección todas las "ayudas diagnósticas" que desee se le realicen al paciente para confirmar su primera posibilidad diagnóstica (estos datos solo deben nombrarse).

Ejemplo del caso anterior: Nuevos datos: Tomografía cerebral. Consulta a neurología. 2. PLAN TERAPÉUTICO Incluye:     

ACTIVIDAD: DIETA: CONTROLES ESPECÍFICOS (SIGNOS VITALES, TEMPERATURA, PESO, ETC.): MEDICAMENTOS: OTRAS TERAPIAS (RADIOTERAPIA, DRENAJE POSTURAL, ETC.):

Ejemplo: Actividad: reposo absoluto Dieta: Nada por vía oral Controles específicos: Monitoreo permanente de los signos vitales Medicamentos: Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%, aspiración de secreciones constantemente Nota: Tomando en cuenta que se encuentra en el tercer año de la carrera de medicina y desconoce aspectos del plan terapéutico, en aquellos casos en los cuales desconozca el tipo de actividad, dieta, etc., que deba dejar a su paciente, debe anotar el aspecto y dejar el espacio de la par en blanco, pues la idea es que usted sepa qué aspectos son parte del plan terapéutico.

PLAN EDUCACIONAL: Comprende la educación del paciente relacionada con el control y seguimiento de la enfermedad que padece, así como las medidas preventivas tanto para él, su familia y la comunidad donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles complicaciones, secuelas y riesgo de contagio.

Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia de realizar los estudios para determinar la causa probable del evento cerebro vascular. Se platicó con la familia para explicarle el pronóstico del padecimiento del paciente.

1. 2. 3. 4. 5. 5.1.

NOMBRE DEL PROBLEMA DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS ANÁLISIS PLAN INICIAL PLAN DIAGNÓSTICO

5.1.1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 5.1.2. NUEVOS DATOS 5.2

PLAN TERAPÉUTICO

5.3

PLAN EDUCACIONAL

Evaluación del estado general: piel y Faneras, Cabeza y Cuello, Ojos, Oidos, Nariz y Garganta.

Piel. La piel es el mayor órgano del cuerpo humano. Actúa como barrera protectora que aísla al organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno, y éste varía en cada especie. Anatómicamente se toma como referencia las medidas estándar dentro de la piel humana. También es conocido como sistema tegumentario.

Los aspectos que deben explorarse son: 1. Mediante la inspección: 1. Color y pigmentación 2. Higiene y lesiones 2. Mediante la palpación 1. Humedad 2. Temperatura 3. Textura y grosor 4. Turgencia y movilidad Inspección de la piel. A) Color y pigmentación: Regiones del cuerpo 

la cara,



extremidades,



partes expuesta a los roces o a la intemperie



los órganos genitales,



la línea abdominal,



los pezones,



la areola A B C D E del melanoma: Asimétrico Borde Color Diámetro Elevación

Palpación de la piel  La palpación de la piel debe ser superficial y ligera, o bien formando pequeños pliegues entre el pulgar y el índice o demás dedos de la mano; de esta forma se estudian las siguientes cualidades. Humedad  La piel normal generalmente es seca al tacto, pero la humedad puede acumularse en los pliegues cutáneos.  Se aprecia una sensación ligeramente tibia y húmeda, si la persona está en un ambiente cálido, y durante el ejercicio o en su recuperación para enfriar el cuerpo.  La ansiedad puede producir palmas húmedas y respiración en las axilas, la frente y el cuero cabelludo. Temperatura

La piel normotérmica es tibia al tacto

Las temperaturas frías de la piel pueden ser normales, si la frialdad se acompaña de una piel seca. Textura y Grosor. La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa. El grosor de la piel varía; la epidermis que cubre los párpados y las orejas puede ser de 0,050 cm de grosor, mientras que la epidermis de las plantas de los pies puede ser tan gruesa como de 0,5 cm. Turgencia y Movilidad La piel normal tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el índice. Cuando hay deshidratación celular la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel está restringida en el edema.

Describa las características de todo examen de la piel (color y pigmentación, higiene y lesiones, humedad, temperatura, textura y grosor, turgencia y movilidad). Si existen lesiones de la piel, aunque no pueda delimitarse si tienen significado patológico, debe describirse: número, localización, forma, tamaño, color, consistencia, movilidad y sensibilidad. Ejemplo de registro de piel normal. Piel. De color blanco rosado (normocoloreada), tibia (normotérmica), seca, sin pliegue cutáneo prolongado cuando se pellizca (normohídrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene y sin lesiones.

Faneras. Pelo y Uñas. Los pelos son producciones filiformes de la epidermis que varían de acuerdo con la parte del organismo que recubren recibiendo distintas denominaciones:  cabello, los del cuero cabelludo  cejas, los de las arcadas supraorbitarias  pestañas, los de los bordes de los párpados  barba, los de la cara  bigote, los del labio superior  pelos -propiamente dichos- los de las axilas, pubis y otras regiones del cuerpo (particularmente en el hombre)  vellos, los pelos cortos, finos y claros de la cara y de algunas regiones del cuerpo de la mujer y del niño;  lanugo o pelusa, el pelo rudimentario, muy fino, muy corto y claro, que presenta el infante en la cara y en el cuerpo.

Examen de pelo: Se explora por medio de la inspección y la palpación a través de las siguientes características: 1. Cantidad. 2. Distribución. 3. Implantación.

4. Calidad, que se traducen en: aspecto, color, largo, espesor, resistencia y estado trófico en general. Estas características sufren variaciones fisiológicas, de orden individual y general, porque ellas reflejan el estado normal de muchas condiciones biológicas:  herencia,  el desarrollo  el equilibrado funcionamiento del sistema neuroendocrino. Estas condiciones están representadas por:  edad y sexo, tipo constitucional, raza Características de los pelos en las diferentes etapas de la vida A. En la infancia y en la niñez.(tricogénesis primaria)  momento del nacimiento por un escaso cabello, que es muy fino y ralo; por las cejas, que son rudimentarias y finas; por las pestañas, y por el lanugo o pelusa  A medida que el infante crece, el cabello aumenta en cantidad e igual ocurre con las cejas, aunque siguen siendo muy finas, mientras el lanugo de la cara se pierde en gran parte y el del resto del cuerpo, especialmente el de los miembros, tiende a tomar características de vello. B. En la pubertad (tricogénesis secundaria o terminal Caracterizada por la aparición de pelos en calidad y cantidad, en regiones hasta entonces desprovistas.  1er semestre 12 ½ años en las niñas y 13 ½ años en el niño aparición de ralos pelos en el pubis  segundo semestre estos pelos del pubis aumentan en número y tamaño En la adultez en el hombre:  Los cabellos son abundantes, recios y se implantan, en los límites con la frente, dejando dos entradas en los ángulos superolaterales de la misma que, con la edad se profundizan en la región temporal

 En la cara, las cejas abundantes y gruesas y la presencia de barba y bigote constituyen otra característica de virilidad.  En el cuerpo, los pelos son abundantes y algo recios y se distribuyen sobre los hombros, el dorso, el pecho especialmente en derredor de las tetillas y en el pubis, donde son abundantes, largos y se continúan con los de la región infraumbilical, formando un ángulo que tiene su vértice en el ombligo, disposición esta que es propia del sexo masculino (monte de Apolo).  En los miembros son particularmente abundantes en los antebrazos y en las piernas.

En la adultez la mujer: Los cabellos son finos, largos y menos abundantes, y se disponen sobre la frente formando una media luna abierta hacia abajo. Esta disposición tiene el valor de ser una característica de la feminidad. En la cara, las cejas y las pestañas son finas, largas y no muy abundantes; y en las mejillas y en el labio superior solo existe un finísimo y escaso vello. En el cuerpo se encuentran vellos de características infantiles en la región externa de los muslos, particularmente en piernas y antebrazos. En el pubis los pelos se disponen horizontalmente sobre la sínfisis supra púbica, quedando libre de los mismos la región infra umbilical, característica esta que es propia del sexo (monte de Venus). Examen de Pelo Debemos evaluar:     

Color Pigmentación Cantidad Implantación Textura,

 Distribución  Higiene.

Color y Pigmentación: 1. Natural: negro, rubio, castaño, entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello teñido, aunque debe especificarse, no tiene ninguna significación patológica. 2. Distribución. De acuerdo con el sexo. 3. Cantidad. Aumenta después de la pubertad- Disminuye con la edad. 4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Grueso o fino. Un pelo quebradizo puede tener significación clínica. 5. implantación. El pelo normal generalmente tiene buena implantación. El pelo que se cae con facilidad, puede tener significado clínico 6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es más propenso a estar asociado a enfermedades de la piel (bacterianas y por ácaros). Ejemplo de registro de Pelo: Pelo. Buena higiene; de color y pigmentación, cantidad, textura y distribución normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza. UÑAS: se debe estudiar:     

Forma, Aspecto Resistencia Crecimiento Color

Guía para el examen de las uñas:

Hallazgos normales 1. Forma y configuración:  Superficie dorsal ligeramente convexa  Espesor 0,3-0,65 mm  Ángulo de la base de la uña a la interfase piel-uña: 160° 2. Color: Uniforme, exepto la diferencia entre la lúnula y el resto. Aparecen rosados en individuos blancos y azuladas en negros Tiempo de llenado capilar: menor de 3 segundos La uña normal crece alrededor de 0.5 mm por semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de la superficie.

       

Platoniquia: Uña plana. Coiloniquia: Uña cóncava, en cuchara. Asociada a déficit de hierro. Uña en vidrio de reloj: Ángulo mayor que 160°. Asociada a hipoxia tisular crónica. Onicofagia: Se come las uñas Onicorrexis: Uñas frágiles, partidas, con borde irregular. Onicomicosis: Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos. Onichauxis: Hipertrofia de la uña. Líneas de Beau: Grietas transversas producidas por malnutrición por severa enfermedad.

Se debe describir cada una de sus características: Forma y configuración, color, tiempo de llenado capilar. Lesiones.

Cabeza.

Las regiones de la cabeza toman su nombre de los huesos subyacentes del cráneo, por ejemplo la región frontal. El conocimiento de la anatomía ayuda a localizar y describir los signos físicos. Existen dos glándulas salivales pares cerca de la mandíbula, la glándula parótida superficial y posterior a la mandíbula (visible y palpable cuando esta aumenta de tamaño), y la glándula submandibular situada en la profundidad de la mandíbula, esta se palpa arqueando y presionando la lengua contra los incisivos inferiores. Técnicas de la exploración: como las anomalías ocultas por el pelo pueden ser fácilmente desapercibidas pregunte al paciente si ha notado algo raro en el cuero cabelludo o en el pelo, si tiene peluca o pelo postizo pedirle al paciente que se lo quite.

Examine: Pelo: cantidad, distribución, textura y patrón de caída si existe, puede ver caspa, Pelo fino en el hipertiroidismo, pelo tosco en el hipotiroidismo, los gránulos blancos ovalados y diminutos que se pegan a los pelos pueden ser liendres o huevos de piojos.

Cuero cabelludo: separe el pelo por varios lugares y busque si hay descamación bultos, nevos u otras lesiones. Eritemas y descamación en la dermatitis seborreica, psoriasis, bultos blandos de los quistes sebáceos, nevos pigmentados. Cráneo: observe el tamaño general forma y el contorno del cráneo, anotar cualquier deformidad, depresión bulto o zona dolorosa Tipos de cabeza según su forma: normocefalo dolicocéfalo, braquicéfalo turricefalo,

Ojos.

Comenzar por identificar estructuras. El parpado superior cubre parte del iris pero normalmente no tapa la pupila. La abertura entre los parpados se denomina hendidura (fisura) palpebral. La esclerótica blanca, puede tener un ligero color beige en su periférica. No confundir este color con la ictericia, que es un amarillo más profundo. La conjuntiva es una membrana mucosa transparente con dos componentes claramente visibles. La conjuntiva bulbar cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se adhiere de manera laxa al tejido subyacente, se reúne con la córnea en el limbo. La conjuntiva palpebral tapiza los parpados. Las dos partes de las conjuntivas se juntan en un receso plegado que permite el movimiento del globo ocular. Dentro de los parpados existen unas franjas duras del tejido conjuntivo llamadas laminas tarsianas o palpebrales. Cada lamina contiene una hilera paralela de glándulas de meibomio, que desembocan en el borde palpebral, el musculo elevador del parpado, que eleva el parpado superior, esta inervado por el nervio oculomotor o III nervio par craneal. El musculo liso inervado por el sistema nervioso simpático también contribuye a la elevación del parpado.

La conjuntiva y la córnea están protegidas por la sequedad por una película de líquido lagrimal, que inhibe el crecimiento microbiano y confiere una superficie óptica lisa a la córnea. Este líquido proviene de las glándulas de meibomio, las glándulas conjuntivales y la glándula lagrimal.

El globo ocular es una estructura esférica que enfoca la luz sobre los elementos neurosensociales de la retina, los músculos de la retina controlan el tamaño pupilar. Los músculos del cuerpo ciliar controlan el espesor del cristalino y permiten que el ojo enfoque los objetos situados en la cercanía o lejanía. Un líquido claro, llamado humor acuoso, llena las cámaras anterior y posterior del ojo. El humor acuoso está producido por el cuerpo ciliar circula desde la cámara posterior hasta la anterior a través de la pupila y drena por el conducto de Schlemm. Este sistema circulatorio ayuda a controlar la presión intraocular.

Campimetría. Campos Visuales: el campo visual es toda la región vista por el ojo cuando mira a un punto central. Convencionalmente estos campos se dibujan con diagramas circulares a partir del punto visual del paciente. El centro del circulo representa el foco de la mirada. La circunferencia es de 90 grados a partir de la línea de la mirada. Cada campo visual mostrado en forma de las áreas blancas acontinuacion, se divide en cuadrantes. Observe como los campos se extienden mas por las caras temporales. Los campos visuales normalmente están limitados por arriba por las cejas, por abajo por los pomulos y por dentro por la nariz. La falta de receptores retinianos en la papila óptica produce una mancha ciega ovalada en el campo normal de cada ojo situado en el campo temporal a 15 grados de la línea de la mirada.

Cuando una persona utiliza los dos ojos, ambos campos visuales se solapan en una zona de visión binocular, a los lados la visión es monocular.

Vías Visuales: para ver una imagen la luz reflejada por ella debe atravesar la pupila y enfocarse en las neuronas sensoriales de la retina. La imagen proyectada ahí está invertida de arriba abajo y de izquierda a derecha. Por eso la imagen del campo visual nasal superior incide en el cuadrante temporal inferior de la retina. Los impulso nerviosos estimulados por la luz, son conducidos a través de la retina el nervio óptico y la cintilla óptica de cada lado y finalmente por un tracto curvo llamado radiación óptica. Este termina en la corteza visual, parte del lóbulo occipital.

Reacciones Pupilares: El tamaño de la pupila cambia en respuesta a la luz y al esfuerzo que supone enfocar un objeto cercano.

Movimiento extraoculares: la acción coordinada de seis músculos, los 4 rectos y los dos oblicuos controlan los movimientos oculares. Existen 6 direcciones cardinales denotadas por las líneas de la imagen. Cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, por ejemplo el musculo recto inferior derecho (III par craneal) es el principal responsable del movimiento del ojo derecho, mientras que el musculo oblicuo superior izquierdo (Iv par craneal) es el principal responsable del movimiento del ojo izquierdo, si se paraliza algunos de estos musculos, el ojo se desviara de la posición normal, con relación a la dirección de la mirada, y se dejara de observar la conjugación o el paralelismo oculares .

Agudeza visual: para verificar la agudeza visual se usa la tabla de snellen, coloque al paciente a 6 metros de la tabla para los pacientes que usan lentes deben llevarlos puestos se le pide al paciente que se tape un ojo con una tarjeta o con la otra mano si el paciente no lee la letra grande se le acercara y se debe anotar la distancia y asi sucesivamente. La agudeza visual se expresa con dos números (20/30) el primero indica la distancia del paciente a la tabla y el segundo, la distancia a la que un ojo normal puede leer a esa línea. La visión de 20/200 significa que el paciente puede leer a 6m la letra impresa que una persona con la visión normal es capaz de leer a 60 metros. Cuanto mayor es el segundo numero peor es la visión 20/40 (significa que el paciente puede leer la línea 40). Miopía es la alteración de la visión lejana

Examen de los campos visuales por confrontación: Examen inicial: Este comienza por los campos temporales porque la mayoría de los defectos se dan en estas áreas, imagínese que los campos visuales del paciente se proyectaran sobre una copa de cristal alrededor de su cara. Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras devuelve la mirada del paciente, coloque las manos aproximadamente a 60cm por fuera de las orejas del paciente mueva las manos y Solicite al paciente que diga ya o una señal cuando vea su mano. Habitualmente una persona ve los movimientos de los dedos a la vez. En este caso los campos están normales.

Análisis complementario: Si descubre algún defecto, trate de establecer sus límites. Examine cada ojo por separado, si sospecha un defecto temporal del campo visual izquierdo, por ejemplo, pida al paciente que se tape el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente. Luego desplace los dedos a 60cm fuera de la oreja el paciente sin dejar de moverlos, desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión, hasta que el paciente de la señal. El aumento de la mancha ciega se da en trastornos que afectan el nervio óptico como por ejemplo, el glaucoma, la neuritis óptica y el edema de papila.

Oídos. El oído posee 3 compartimientos: el oído externo, el oído medio y el oído interno. ● El oído externo está conformado por: pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo, el pabellón (aurícula) se compone fundamentalmente de cartílago, cubierto de piel y posee una consistencia dura, la cresta externa curva y prominente se llama Hélix. Paralelamente al hélix y delante de él se sitúa otra prominencia curva llamada antihelix. En la parte inferior se encuentra la proyección carnosa o lobulillo de la oreja, el conducto auditivo externo, se abre detrás del trago, una eminencia nodular que apunta hacia atrás y cubre la entrada al conducto.

El conducto auditivo se incurva hacia adentro y mide unos 24mm. La porción externa está rodeada de cartílago, la piel de esta porción externa contiene pelos y glándulas, que producen cerumen (cera), la porción interna del conducto está rodeada de hueso y revestida de una piel fina y lampiña, la presión sobre esta última zona produce dolor, algo que debe recordarse al explorar.

Por detrás y por debajo del conducto auditivo se encuentra la porción mastoidea (peñasco) del hueso temporal. La parte más baja de este hueso, la apófisis mastoides se palpa detrás del lobulillo. Al final del conducto auditivo externo se sitúa la membrana timpánica, que marca los límites laterales de oído medio, ya que este es una cavidad neumática que transmite el sonido por medio de 3 huesecillos. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. El tímpano es una membrana oblicua que se mantiene erguida en su centro por el martillo, uno de los 3 huecesillos, luego está el yunque y el estribo.

Vías de conducción: las vibraciones del sonido son conducidas a través del aire por el oído externo transmitidas al tímpano y los huesecillos del oído medio hasta la cóclea, un elemento del oído interno, la cóclea detecta y codifica las vibraciones y envía impulsos nervioso al cerebro atraves del nervio coclear. La 1ra parte de esta vía desde el oído externo hasta el oído medio se conoce como fase de conduccióny los trastornos de esta región determinan una sordera de conducción. La 2da parte de la vía que afecta a la cóclea y al nervio coclear se conoce como fase neurosensorial, los trastornos de esta región producen una sordera neurosensorial.

La conducción aérea describe la 1ra fase normal de la vía auditiva. Hay otra vía llamada conducción ósea que elude el oído externo y el medio y se utiliza con fines exploratorios, la colocación de un diapasón en la cabeza hace que vibren los huesos del cráneo y estimula directamente la cóclea. La conducción aérea de una persona sana es más sensible. Técnicas de Exploración: Pabellón auricular: inspecciones cada pabellón y los tejidos vecinos por si existen deformidades, bultos o lesiones cutáneas, si se presenta dolor o secreción o inflamación en la oreja, suba y baje el pabellón auricular, presiones el trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular Conducto Auditivo: Para ver el conducto auditivo y el tímpano utilice un otoscopio con el especulo más grande que pueda acomodar al conducto, coloque la cabeza del paciente para que usted pueda ver cómodamente atraves del instrumento. Tire el pabellón hacia arriba hacia atrás ligeramente hacia afuera el tubo del otoscopio que quede arriba. Las tumefacciones nodulares no dolorosas cubiertas por piel normal en la profundidad de los conductos auditivos, indican exostosis. Se trata de neoformaciones benignas que pueden enmascarar el tímpano.

Nariz. El tercio superior de la nariz se apoya sobre hueso y los dos tercios inferiores sobre cartílagos. El aire penetra en la cavidad nasal atraves del orificio nasal (narina) anterior de cada lado, pasa luego por una zona amplia llamada vestíbulo y llega a la nasofaringe atraves de un paso nasal estrecho. La pared interna de cada cavidad nasal la forma el tabique nasal que como parte externa de la nariz está constituida por hueso y cartílago, esta pared esta tapizada por una mucosa muy vascularizada. El vestíbulo a diferencia del resto de la cavidad nasal, está revestido de piel con pelos, y no de mucosa.

Hay estructuras óseas curvas, los cornetes que están cubiertos por una membrana mucosa muy vascular y protruyen hacia la cavidad nasal por debajo de cada cornete hay un surco que se denomina según el cornete situado por encima. En el meato inferior drena el conducto nasolagrimal y el meato medio, casi todos los senos paranasales. Sus orificios no suelen verse La superficie adicional que proporcionan los cornetes y la mucosa que los reviste facilita las funciones principales de las cavidades nasales, limpieza humidificación y control de la temperatura del aire inspirado.

Los senos paranasales son cavidades neumáticas situadas dentro de los huesos del cráneo como las cavidades nasales, en las que drenan están, tapizadas de mucosa.

Técnicas de exploración. Inspeccione las caras anterior e inferior de la nariz. La presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales y con la ayuda de una linterna o la luz del otoscopio, se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal, si la presión sobre la punta produce dolor, tenga cuidado y manipule lo menos posible la nariz. Examine si hay obstrucción nasal, cuando proceda presionando sobre cada lado de la nariz y pidiendo al paciente que respire. Palpe los senos paranasales comprima los senos frontales desde la parte inferior del arco circular óseo sin presionar los ojos, luego comprima los seno maxilares.

BOCA. Los labios son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca. Cuando se abren se ven las encías y los dientes.

Cada diente que se compone fundamentalmente de dentina, hunde sus raíces en la cavidad ósea alveolo y solo expone su corona cubierta de esmalte. Los vasos sanguíneos y nervios de pequeño tamaño entran en el diente por su ápice y pasan hasta el conducto y la cámara de la pulpa.

Los términos que designan los 32 dientes del adulto 16, en cada arcada maximal, el dorso de la lengua está cubierta de papilas, que le otorgan una superficie rugosa, algunas de estas papilas aparecen con machas rojas, que contrastan con el revestimiento blanco y fino que suele cubrir la lengua. La capa inferior de la lengua no posee papilas Por encima y detrás de la lengua se levanta un arco formado por lo pilares anterior y posterior, el paladar blando o úvula, el paladar blando puede estar surcado por una red de pequeños vasos sanguíneos. La faringe se ve en el receso que se encuentra detrás del paladar duro y de la lengua.

En la imagen, observe como la amígdala derecha sobresale de la fosa amigdalina cóncava, entre los pilares anterior y posterior. Técnicas de Exploración: si el paciente usa prótesis dentales ofrézcale una toalla de papel y pídale que se las quite para poder ver la mucosa, si detecta alguna ulcera o nódulo sospechoso, colóquese un guante y palpe la lesión, anotando en particular cualquier engrosamiento o infiltración de los tejidos que pudieran indicar un carácter maligno. Inspeccione labios, color humedad anote cualquier bulto, ulcera, descamación etc. Mucosa bucal examine la boca con la ayuda de un baja lengua inspeccione le color la presencia de ulceras placas blancas o nódulos en la mucosa. Anote el color de la encías normalmente están rosadas, inspeccione los bordes ginginales y las papilas

interdentales por si existiera tumefacción o ulceración, inspeccione los dientes, falta alguna pieza? Hay cambios de color se observan formas erróneas o posturas anómalas? Techo de la boca. Color y la arquitectura del paladar duro.

Lengua y suelo de la boca: pida al paciente que saque la lengua inspecciones si simetría una prueba de la función del nervio hipogloso., fíjese en el color la textura del dorso de la lengua, que tipo de lengua (geográfica, lisa, vellosa, fisurada) etc. Faringe mientras mantiene la boca abierta pero sin sacar la lengua pídale que diga (aaaa) o que bostece, al hacerlo podrá ver bien la faringe, inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la faringe. Anote el color la simetría observa si existen exudado, tumefacción ulceras o cualquier aumento de tamaño amigdalinos.

Cuello. A efectos descriptivos cada lado del cuello se divide en dos triángulos delimitados por el musculo esternocleidomastoideo. Triangulo anterior: mandíbula por arriba esternocleidomastoideo por afuera y línea media del cuello por dentro. Triangulo posterior: musculo esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula, observe como una parte del musculo omohioideo cruza la porción inferior de este triángulo y puede confundirse con un ganglio linfático (nódulo) o una masa.

Grandes vasos. En la profundidad de los músculos esternocleidomastoideo discurren los grandes vasos del cuello: la arteria carótida y la vena yugular interna, la vena yugular externa traza un curso diagonal sobre la superficie del musculo esternocleidomastoideo y puede ayudar a identificar la presión venosa yugular.

Estructuras de la línea media y la glándula tiroidea. Estructuras de la línea media 1. Hueso hioideo móvil, justo debajo de la mandíbula, 2. El cartílago tiroides fácil de reconocer por la escotadura de su borde superior, 3. El cartílago cricoides, 4. los anillos traqueales y 5. Glándula tiroidea.

Ganglios linfáticos: los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello se han clasificado de multitud de formas. La cadena cervical profunda está en gran parte enmascarada por el musculo esternocleidomastoideo suprayacente pero en sus dos extremos, se pueden palpar el ganglio amigdalino y los ganglios supraclaviculares. Los ganglios submandibulares se sitúan superficiales a la glándula submandibular de la que deben diferenciarse. Los ganglios suelen ser redondos u ovalados lisos y más pequeños que la glándula.

Observe que los ganglios amigdalinos, submandibulares y submentoniano drenan porciones de la boca y de la faringe así como de la cara.

Técnicas de Exploración. .

Inspeccione el cuello, anotando simetría posibles masa o cicatrices, examine si las glándulas parótida o submandibular están aumentadas de tamaño y registre cualquier ganglio linfático visible. Ganglios Linfáticos: Palpe los ganglios con la yema de los dedos índice y medio desplace la piel sobre los tejidos subyacentes de cada regios. En el caso del ganglio submentoniano es preferible percibirlo con una mano mientras se abraza el vértice de la cabeza con la otra. mano.

Palpe lo ganglios siguientes en esta secuencia: Palpe lo ganglios siguientes en 1. Preauriculares : delante de la oreja esta secuencia: 2. Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis mastoides 3. Occipitales: en la base del cráneo por la cara posterior 4. Amigdalino: en el ángulo de la mandíbula 5. Submandibulares: a mitad del camino entre el ángulo de la mandíbula y el mentón estos ganglios suelen estar más pequeños y lisos que la glándula submandibular lobular, sobre la que apoyan. 6. Submentoniano: en la línea media, unos centímetros detrás del mentón 7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo 8. Cervicales posteriores: a lo largo del borde anterior del musculo trapecio 9. Cadena cervical profunda: en la profundidad del esternocleidomastoideo, a menudo inaccesible a la exploración. Haga un gancho con el dedo índice y el pulgar, alrededor de cada lado del musculo esternocleidomastoideo para palparlos. 10. Supraclavicular: en la profundidad del ángulo formado por la clavícula y el musculo esternocleidomastoideo.

Anote el tamaño la forma la delimitación (solitaria o apelmazada) la movilidad, la consistencia y el posible dolor durante la palpación. Los ganglios pequeños, móviles, aislados y no dolorosos son frecuentes entre las personas sanas.

Traquea y glandula Tiroidea.inspecciones la posible desviacion de la traquea de su posicion habitual en la linea media. Luego palpe cualquier desviacion.. La palpación de la glándula tiroides se realiza desde atrás del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la región tiroidea en la cara anterior del cuello. Es útil ubicar la posición del cartílago cricoides, ya que inmediatamente bajo él se encuentra el istmo tiroideo que suele cubrir el segundo tercero y cuarto anillos traqueales. En esta posición se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lóbulos tiroideos. La glándula asciende con los movimientos deglutorios.

Mamas. La mama es un tejido sensible a las hormonas que responde a los cambios del ciclo menstrual y del envejecimiento. El tejido glandular es decir las glándulas tubuloalveolares secretoras y conductos forma 15 o 20 lobulos tabicados que se Ganglios irradian alrededor del pezón. Dentro de axilares cada lóbulo hay numerosos lobulillos más pequeños que drenan a los conductos y senos galactóforos que se abren en la superficie de la areola o en el pezón, el tejido conjuntivo fibroso proporciona apoyo estructural, la superficie de la areola presenta pequeñas elevaciones redondeadas creadas por las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas accesorias. La mama masculina consta de un pezón pequeño y de areola. Estos se superponen a un disco delgado del tejido mamario no desarrollado, compuesto por conductos al no existir estimulación estrogenica y progestogenica, la ramificación de los conductos y el desarrollo de los lobulillos resultan mínimos.

Vasos Linfáticos de casi toda la mama drenan hacia la axila, de entre los ganglios linfáticos (nódulos) axilares, los centrales son los que más se palpan se sitúan a lo largo de la pared torácica casi siempre en la parte alta de la axila. Hacia ellos drenan los conductos de otros 3 grupos de ganglios linfáticos que rara vez se palpan. Que son los ganglios pectorales anteriores subescapulares posteriores y laterales.

Tecnicas de Exploracion. Inspeccion: Forma color, tama単o, textura, pigmentacion, pezon areola y todas las caracteristicas de la piel Palpacion: se procede a palpar para encontrar masas, y determinar forma, tama単o, consitencia, sensibilidad al dolor, limites precisos o no, adherencia al tejido celular subcutaneo y la ubicaci坦n en los cuadrantes, si se mira la mama como un reloj, siendo el pezon el centro puede ubicarse la lesion con el numero de la hora correpondiente y la distancia en centimetros que se encuetran del pezon, se observa igualdad, se comprime con suavidad el pezon y la areola entre los dedos indice y pulgar tratando de obtener alguna secrecion en que se observa si es lechosa sanguiolenta purulenta etc. La palpacion de las mamas es incorrecta e incompleta si no incluye el examen axilar por la cola de spencer y la investigacion de adenopatias axilares. Para la autoexploracion de la mama se puede hacer acostada, colocando una almohada baja su hombro derecho o dependiendo de la mama que se va a palpar, con los dedos palparse toda la mama como un reloj lo mismo con la otra mama. Lo podria hacer de pie con las manos en la cintura, o cuando se esta ba単ando, frente a un espejo, medio inclinada etc.

Sistema Cardiovascular.

El corazón actúa como una bomba que genera presiones variadas a medida se contraen y se relajan sus cavidades, la sístole es el periodo de contracción ventricular. La diástole es el periodo de relajación ventricular.

Soplos y Frémitos. Al palpara l arteria carótida, podrá detectar vibraciones parecidas a un zumbido o frémito que parece el ronroneo de los gatos. De forma sistemática pero sobre todo en presencia de frémito, ausculte las dos arterias carótidas con el diafragma del estetoscopio en busca de un soplo, un ruido de origen vascular más cardiaco. Identifique el momento de aparición de los impulsos o de los tonos en relación con el ciclo cardiaco, a menudo, el momento de aparición de los tonos solo se puede reconocer mediante la auscultación, es fácil reconocer los tonos cardiacos emparejados de la mayoría de las personas con un frecuencias cardiaca normal o lenta aplicando el estetoscopio. El primer tono es el primero de los ruidos, el segundo tono le sigue y cada pareja de tonos está separada de la siguiente por un intervalo diastólico relativamente largo. La intensidad relativa de los tonos también puede ayudar. El primer ruido se escucha más alto que el segundo en la punta. El 2do se escucha más alto que el primero en la base. El soplo Meso sistólico; comienza después del primer tono y se detiene antes del 2do. Puede auscultarse breves lagunas entre el soplo y tonos cardiacos, ausculte lentamente la laguna antes del 2do tono. Se escucha con más facilidad y cuando esta, presente suele confirmar que el soplo es meso sistólico y no Holo sistólico. El soplo Holo sistólico empieza con el primer tono y se detiene en el 2do, sin que haya una brecha entre el soplo y los tonos cardiacos. Estos soplos suelen ocurrir en caso de retroceso de flujo a través de las válvulas auriculoventriculares.

El soplo tele sistólico suele comenzar en la mitad o al final de la sístole y persiste hasta el 2do tono. El soplo protodiastolico comienza inmediatamente después del 2do tono sin ninguna brecha clara, y suele apagarse hasta silenciarse antes del primer tono siguiente.

El soplo meso diastólico comienza poco después del 2do tono puede apagarse o mezclarse con un tele diastólico.

El soplo tele diastólico comenzar al final de la diástole y suele continuar hasta el primer tono.

Inspección. Las propulsiones o tracciones rítmicas en relación con la sístole ventricular se denominan latidos, y deben ser examinadas durante la respiración normal o en apnea espiratoria. El examen de los latidos comprende el choque de punta, otros latidos localizados y los latidos generalizados. Choque de Punta: es una pequeña área de 1 a 2 cm que se eleva y desciende en cada diástole. Esta propulsión en condiciones normales esta ubica en el 4to o 5to espacio intercostal izquierdo por dentro de la línea hemiclavicular. En estos sujetos longilineos se ubica en el 5to espacio y en pícnicos en 4to espacio. Corresponde a la proyección aproximada de la punta del corazón, puede facilitarse su visualización si el paciente contiene la respiración en la espiración máxima Latidos Localizados: pueden ser positivos o negativos. Los latidos positivos se ubican en el mango esternal, el 2do espacio intercostal izquierdo, el 2do espacio intercostal derecho y el 3er espacio paraesternal izquierdo. Los latidos negativos pueden ser precordiales o infraescapulares izquierdos. Latidos Generalizados: son movimientos de basculación que abarcan toda la región precordial. Se distinguen 5 latidos patológicos: a. Latido diagonal: depresión sistólica paraesternal superior derecha, con elevación excesiva de la región paraesternal inferior izquierda. b. Latido diagonal invertido: latido de sentido contrario al anterior. c. Latido sagital positivo: elevación sistólica excesiva de la región precordial en sentido posteroanterior. d. Latido sagital negativo: retracción sistólica de la región precordial e. Latido transversal: retracción sistólica de la región paraesternal inferior izquierda, con propulsión de la región paraesternal inferior derecha.

Palpación: La palpación de la región precordial comprende las maniobras específicas para el estudio de choque de punta, latidos localizados, reconocimiento de frémitos, pulso hepático, evaluación del latido sagital positivo (maniobra de Dressler). Percusión: el dedo medio debe estar ubicado en el espacio intercostal, paralelo a las costillas. La percusión inicia en el 2do espacio intercostal izquierdo, procediendo desde la línea axilar anterior hacia el borde esternal izquierdo, se explora los espacios intercostales 3ro, 4to, 5to, luego se percute el esternón de arriba hacia abajo, y los espacios intercostales derechos. Auscultación. Se realiza en decúbito dorsal en cinco focos determinados 1. foco mitral, ubicado en la zona del choque de punta 2. Foco tricuspideo; en el 4to espacio paraesternal izquierdo 3. Foco aórtico; en el 2do espacio paraesternal derecho 4. Foco aórtico accesorio; en el 3er espacio intercostal izquierdo 5. Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal izquierdo. La auscultación puede ser mediata o inmediata. La mediata se realiza por medio del estetoscopio biauricular, utilizando la campana para el mejor reconocimiento de los ruidos de frecuencias bajas y la membrana para las frecuencias altas. Para que la auscultación sea metódica, se aconseja utilizar la siguiente secuencia: 1. Reconocimiento del 1er y 2do ruido: ruidos fundamentales que permite la individualización de los espacios sistólico y diastólico 2. Reconocimiento de los ruidos accesorios: ruidos 3ro y 4to y ruidos anormales: clicks, chasquidos, frotes. 3. Reconocimiento de soplos. 4. Valoración de la frecuencia cardiaca en un minuto

La presencia de soplos cardiacos requiere analizar las siguientes características: a. Foco de máxima auscultación. b. Localización en el espacio sistólico, diastólico o ambos c. Duración del soplo o relación con el 1ro y 2do ruido d. Intensidad del soplo e. Tono f. Timbre g. Propagación h. Modificaciones respiratorias o posicionales Pulso Radial: debe explorarse las siguientes características: Frecuencia, regularidad, amplitud, celeridad, igualdad, tensión, diferencia.

Sistema Respiratorio

Tórax. Para establecer las localizaciones verticales debe contar las costillas y los espacios intercostales, el ángulo esternal, también denominado ángulo de Louis es la mejor guía; coloque su dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bájelo unos 5cm hasta la cresta ósea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternón. Luego desplace lateralmente el dedo y localice la 2da costilla y el cartílago costal adyacente. A partir de aquí y con los 2 dedos descienda por los espacios intercostales uno cada vez sobre la línea oblicua marcada con los números rojos en la imagen.

Para localizar los signos en el perímetro torácico utilice las siguientes líneas.

Pulmones. En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se levanta de 2 a 4 cm por encima del tercio interno de la clavícula. Cada pulmón se divide aproximadamente en 2 por una cisura oblicua (mayor). El pulmón derecho se divide en los lobulos superior medio e inferior. El pulmón izquierdo solo tiene 2 lóbulos superior e inferior. Localizaciones torácicas: Supraclavicular: por encima de las clavículas Infraclavicular: por debajo de las clavículas Interescapular: entre las escapulas Infraescapular: por debajo de las escapulas Bases pulmonares: las porciones más bajas Campos pulmonares superior medio e inferior A partir de aquí se conocerán las porciones de los pulmones en donde podrán ser afectados por alguna anomalía

La tráquea y los Bronquios principales: Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. Las Pleuras: son membranas serosas que tapizan la superficie externa de cada pulmón (pleura visceral) y también revisten el interior de la caja torácica y la cara superior del diafragma (pleura parietal), sus caras oponentes lisas lubricadas por el líquido pleural permiten que los pulmones desplacen con facilidad dentro de la caja torácica durante la inspiración y espiración, el espacio pleural es un espacio virtual entre las pleuras visceral y parietal. Respiración. Es fundamentalmente un acto automático controlado por el tronco encefálico y mediado por los músculos respiratorios, el diafragma de forma abovedada, es el principal musculo de la inspiración, cuando se contrae el tórax desciende y se ensancha en la cavidad torácica. Al mismo tiempo se comprime el contenido abdominal y la pared abdominal es empujada hacia afuera. Los músculos de la caja torácica y del cuello expanden el tórax durante la inspiración, sobre todo los paraesternales, que se dirigen oblicuamente desde el esternón a las costillas y los escalenos que discurren desde las vértebras cervicales hasta las dos primeras costillas. Durante la inspiración a medida que se contraen estos músculos, se expande el tórax, la presión intratoracica disminuye, llevando el aire del árbol traqueobronquial hacia los alveolos, o saco alveolares distales, y expandiendo los pulmones, el oxígeno difunde hacia la sangre de los capilares pulmonares adyacentes y el dióxido de carbono difunde desde la sangre hacia los alveolos.

Después de que cesa el esfuerzo inspiratorio empieza la fase espiratoria. La pared torácica y los pulmones retroceden, el diafragma se relaja y asciende de manera pasiva, el aire fluye hacia el exterior y el tórax y el abdomen retornan a sus posiciones de reposo. Síntomas más comunes: Dolor torácico: el dolor torácico hace pensar en una cardiopatía pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los pulmones. La ansiedad es la causa más frecuente de dolor torácico, en la infancia la costocondritis también. Falta de aire (disnea): tiene dificultad al respirar? ¿Cuántos escalones puede subir antes de pararse por falta de aire?. ¿Cuál es el esfuerzo que produce la dificultad? Etc. Los pacientes angustiados pueden manifestar una hiperventilación (respiración superficial rápida). Sibilancias: son ruidos respiratorios musicales que pueden resultar audibles para el paciente y para los demás, estas indican una obstrucción parcia de la vía respiratoria por secreciones, inflamación tisular o cuerpos extraños. Tos: la tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los receptores de la laringe tráquea o grandes bronquios. Estos estímulos comprenden el moco, el pus y la sangre así como agentes externos como el polvo incluso el aire muy frio o muy caliente, otras causas son la inflamación de la mucosa respiratoria y la presión o tensión en las vías respiratorias por un tumos o por adenopatías peri bronquiales. Esputo teñido de sangre (hemoptisis): la hemoptisis es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar desde una flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre. Técnicas de exploración: Inspección: el tórax se debe inspeccionar con el paciente de pie o sentado en un banco con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la observación sucesiva de las regiones anterior y posterior para exponer cada región lateral, se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza, se debe observar la conformación torácica, varia de acuerdo a edad, género, el tórax normal es ligeramente asimétrico por un mayor desarrollo del

hemitoráx correspondiente a la mano dominante, en cuanto a los movimientos respiratorios, se inspecciona, tipo amplitud, frecuencia y ritmo, pueden observarse movimientos nerviosos (mioclonias fasciculaciones). Tipos de tórax: paralitico, enfisematuro, piriforme, pectun carinatun(esquia de barco), pectun excavatun, pecho de paloma, entonel.

Palpación: podemos esquematizarlo en 6 pasos. 1. Mano de escultor: a través de este método se realiza la palpación general del tórax, confirmando y enriqueciendo los hallazgos de la inspección. 2. Alteraciones de la pared: comprende el examen del trofismo, presencia de edemas, contracturas y atrofias musculares, localización de enfisema subcutáneo, búsqueda de adenopatías, investigación de la sensibilidad y puntos dolorosos. 3. Resistencia torácica: depende de modificaciones de la caja torácica o de su contenido 4. Expansión torácica: se debe investigar en los vértices las bases y las regiones infraclaviculares. En condiciones normales la amplitud es simétrica en ambos hemitoráx y mayor en las bases que en los vértice. 5. Vibraciones vocales. Es el estudio de las vibraciones generadas por la transmisión de la voz del paciente y registradas mediante la palpación de la pared torácica. 6. Vibraciones pleurales. Son un signo patológico específico que se percibe con los movimientos respiratorios especialmente en la inspiración.

Percusión: en la exploración de la variaciones de la sonoridad con el propósito de evaluar el estado del contenido del tórax y fijar los límites y contornos de los órganos. Comprende los siguientes pasos.

1. Percusión de los campos de Kronig. Investiga la sonoridad de los vértices pulmonares. 2. Percusión de la región posterior del tórax: se realiza de arriba hacia abajo a partir del límite inferior de los campos de kronig, siguiendo una línea que pasa por el espacio interescapulovertebral y continua por debajo del ángulo inferior de la escapula, una vez realizada la percusión de ambos hemitoráx por separado. Se complementa con la percusión simétrica y comparativa. Establecido el límite pulmonar inferior, se explora la excursión de las bases. 3. Percusión de la región anterior del tórax: se inicia con la percusión digital directa de las clavículas, desde la articulación esternoclavicular hasta la acromioclavicular. A continuación se percuten el tórax. En el hemitoráx derecho se identifica el borde superior hepático, en el izquierdo se delimita el espacio de Traube. 4. Percusión de regiones laterales del tórax: con la mano del paciente detrás de la cabeza y expuesta la región lateral, se percute desde el hueco axilar hacia abajo por la línea axilar media. 5. Percusión de columna: la columna se debe percutir de arriba hacia abajo sobre la apófisis espinosas, con dedo plesímetro o en forma directa. 6. Percusión esternal: es esternón se percute de arriba hacia abajo, colocando el dedo plesímetro perpendicular al eje mayor, los ruidos que se aprecian durante la percusión del tórax son: a). Sonoridad: es un ruido característico generado por la vibración de las estructuras pulmonares normales. b). Hipersonoridad: es un ruido más intenso y más grave que el sonido pulmonar normal, se observa cuando el contenido gaseoso del pulmón se encuentra aumentado. c). Timpanismo: es un sonido similar al obtenido al percutir una cavidad llena de aire atraves de una membrana tensa (tambor o caja de guitarra). d). Matidez: es un sonido similar al obtenido con la percusión de un cuerpo solido e). Submatidez: es un sonido de vibraciones intermedias entre la sonoridad o la matidez.

En condiciones normales se observa sonoridad en los campos de kronig, la región dorsal hasta las bases, las clavículas, el hemitoráx derecho hasta el 4to espacio intercostal etc. Auscultación: la auscultación del aparato respiratorio comprende la valoración de la respiración normal o profunda, de la voz hablada o cuchicheada y de la tos. De preferencia se realiza con el paciente en posición sentada, respirando con la boca entreabierta sin hacer ruido alguno y en formas más profunda y rápida que lo habitual. Se debe comenzar por la región anterior, luego posterior y finalizar por los laterales, de arriba hacia abajo en ambos lados. Estos procedimientos permiten reconocer ruidos respiratorios, normales patológicos etc. El aumento de la resonancia se denomina broncofonía A la auscultación nítida de la palabra emitida se llama Pectoriloquia Cuando la voz se ausculta en forma de palabra entrecortada o temblorosa se llama egofonía.

Sistema Digestivo.

Tenemos el lóbulo epatico derecho, o Abdomen. lóbulo del hígado, vesícula biliar, parte del riñón con su glándula suprarrenal y el ángulo epatico del colon.

Epigastrio: Estómago, porción superior del duodeno, páncreas, lóbulo izquierdo del hígado, la vena cava inferior.

Parte del riñón derecho y el colon ascendente.

Parte del riñón izquierdo, colon descendente.

Mesogastrio: tiene la porción inferior del duodeno intestino delgado la aorta y la vena cava inferior

Ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario derecho, desembocadura del uréter, y el canal inguinal

Bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo y su glándula suprarrenal.

Colon sigmoides, ovario izquierdo, la desembocadura del uréter, el canal inguinal.

Hipogastrio: intestino delgado, útero vejiga y colon sigmoides

Técnicas de Exploración. Inspección: La inspección comienza con el paciente de pie, al cual se observa por delante de perfil y por detrás luego se continúa en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo, las piernas extendidas y la cabeza ligeramente elevada. Esta técnica permite observa: a. Morfología: forma tamaño, simetría b. Estado de la pared: deformaciones globales y parciales, ya sea depresiones o prominencias. La inspección se puede complementar con maniobras específicas de contracción del abdomen. c. Estado de la superficie: se observan las condiciones de la piel, el sistema piloso y su implantación, las características del ombligo y la presencia de cicatrices, estrías y circulación colateral. d. Movimiento: pueden ser respiratorios, circulatorios nerviosos, digestivos o fetales. Los movimientos respiratorios se observan mejor con la visión tangencial del abdomen y pueden encontrarse aumentados o disminuidos. Palpación: Puede ser bimanual o manual, puede ser de presión profunda en abdomen tenso de relajación (maniobra de galambos, maniobra de Obrastzow) de contención (maniobra de sigaud I, onda ascitiva) de modificación abdominal (maniobra de merlo en palpación de bazo) o de oposición (maniobra de chauffard, maniobra de Güemes). La palpación digital puede ser uni, bi o pluridigital, la palpación permite reconocer la sensibilidad y temperatura de la piel, su trofismo y la presencia de tumefacciones, depresiones, contracturas y

soluciones de continuidad de la pared, mediante maniobra digitales es posible establecer el sentido de la corriente en la circulación colateral. Para facilitar una palpación metódica, seguir estos pasos. 1. Palpación de orientación (mano de escultor) 2. Examen de la tensión superficial. 3. Palpación del hígado: los elementos que permiten su reconocimiento son: presencia de masa palpable con borde en hipocondrio derecho, percepción de una escotadura, descenso inspiratorio falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales se puede palpar hasta 1 a 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal en inspiración profunda. (maniobra mano en cuchara, maniobra del enganche de Mathieu).

4. Palpación del bazo: se reconoce por su ubicación en el hipocondrio izquierdo, siguiendo la proyección de la décima costilla, su situación superficial, presencia de un borde con escotaduras, movilidad respiratoria hacia abajo y adentro y falta de fijeza espiratoria. En condiciones normales no se palpa, excepto en los lactantes. 5. Palpación del ciego: se identifica este por su ubicación en la fosa iliaca derecha con la forma de una pera de 8cm de largo por 5cm de ancho, de consistencia blanda y superficie lisa con movilidad transversal y cuya palpación a menuda da lugar a la producción de ruidos hidroaereos. 6. Palpación del colon sigmoide: se reconoce por su localización en la fosa iliaca izquierda, en forma de un cilindro dele grosor de un pulgar, de consistencia firme y con movilidad lateral de 3 a 4 cm.

7. Palpación de la curvatura mayor del estómago y del colon transverso. La curvatura mayo del estómago es a veces accesible a la palpación y se reconoce como un cambio de nivel, con menor movilidad respiratoria que el hígado y el bazo y fijeza espiratoria. El colon transverso se palpa como un cordón transversal que rueda bajo los dedos con gran movilidad hacia arriba y abajo. 8. Palpación del riñón: se le identifica por su polo inferior redondeando, ubicado en el flanco, de consistencia elástica más firme que la hepática, por su contacto lumbar, ligero descenso inspiratorio y fijeza espiratoria. 9. Orificios herniarios: se exploran en el anillo inguinal ombligo, triangulo de petit y línea alba. 10.Puntos dolorosos. Se exploran comprimiendo digitalmente (puntos gatillo) que corresponden a afecciones de órganos determinados (p ejemplo el punto de Macburney, los puntos ureterales).

La percusión con el puño (puño percusión) permite explorar el dolor de origen renal. 11.Maniobra de Murply 12.“Bazuqueo” gástrico 13.Signo del tempano 14.Onda ascítica 15.Circulación colateral 16.Palpación de linfáticos inguinales Percusión: permite reconocer 2 variedades de ruidos, timpanismo y matidez, su extensión y localización en posición de decúbito dorsal y en los decúbitos laterales, permite obtener información sobre la presencia de derrame en la cavidad libre, agrandamientos de órganos o tumoraciones. Auscultación: la auscultación de abdomen solo revela la presencia de ruidos hidroaereos, la comprobación de su ausencia o exacerbación tiene suma importancia en semiológica en la fisiopatología intestinal, debe explorarse la presencia de soplos en el trayecto aórtico, y de ambas iliacas, así como las zonas para umbilicales (arterias renales).

Sistema Endocrino.

El sistema endocrino o también llamado sistema de glándulas de secreción interna es el conjunto de órganos y tejidos del organismo, que segregan un tipo de sustancias llamadas hormonas, que son liberadas al torrente sanguíneo y regulan algunas de las funciones del cuerpo. Es un sistema de señales similar al del sistema nervioso, pero en este caso, en lugar de utilizar impulsos eléctricos a distancia, funciona exclusivamente por medio de sustancias (señales químicas). Las hormonas regulan muchas funciones en los organismos, incluyendo entre otras el estado de ánimo, el crecimiento, la función de los tejidos y el metabolismo, por células especializadas y glándulas endocrinas.

La Hipófisis tal vez sea la glándula endocrina más importante: regula la mayor parte de los procesos biológicos del organismo, es el centro alrededor del cual gira buena parte del metabolismo a pesar de que no es más que un pequeño órgano que pesa poco más de medio gramo. La Hipófisis está situada sobre la base del cráneo. En el esfenoides, existe una pequeña cavidad denominada "silla turca" en la que se encuentra la hipófisis. La silla está constituida por un fondo y dos vertientes: una anterior y una posterior. Por su parte lateral y superior no hay paredes óseas; la duramadre se encarga de cerrar el habitáculo de la hipófisis: la envuelve completamente por el interior a la silla turca y forma una especie de saquito, abierto por arriba, en el que esta contenida la hipófisis. La hipófisis está directamente comunicada con el hipotálamo por medio de un pedúnculo denominado "hipofisario". A los lados de la hipófisis se encuentran los dos senos cavernosos (pequeñas lagunas de sangre venosa aisladas de la duramadre).

Las glándulas endocrinas más importantes son: La hipófisis, la glándula tiroides, paratiroides. El páncreas, las suprarrenales, ovarios los testículos.

las los

Hipófisis: La hipófisis, está formada por tres lóbulos: el anterior, el intermedio, que en los primates sólo existe durante un corto periodo de la vida, y el posterior. Se localiza en la base del cerebro y se ha denominado la "glándula principal". Tiroides: La tiroides es una glándula bilobulada situada en el cuello. Las hormonas tiroideas, la tiroxina aumentan el consumo de oxígeno y estimulan la tasa de actividad metabólica, regulan el crecimiento y la maduración de los tejidos del organismo y actúan sobre el estado de alerta físico y mental. El tiroides también secreta una hormona denominada calcitonina, que disminuye los niveles de calcio en la sangre e inhibe su reabsorción ósea. Páncreas: La mayor parte del páncreas está formado por tejido exocrino que libera enzimas en el duodeno. Hay grupos de células endocrinas, denominados islotes de Langerghans, distribuidos por todo el tejido que secretan insulina y glucagón. La insulina actúa sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas, aumentando la tasa de utilización de la glucosa y favoreciendo la formación de proteínas y el almacenamiento de grasas. El glucagón aumenta de forma transitoria los niveles de azúcar en la sangre mediante la liberación de glucosa procedente del hígado. Glándulas suprarrenales: Cada glándula suprarrenal está formada por una zona interna denominada médula y una zona externa que recibe el nombre de corteza. Las dos glándulas se localizan sobre los riñones. La médula suprarrenal produce adrenalina, llamada también epinefrina, y noradrenalina, que afecta a un gran número de funciones del organismo. Estas sustancias estimulan la actividad del corazón, aumentan la tensión arterial, y actúan sobre la contracción y dilatación de los vasos sanguíneos y la musculatura. La adrenalina eleva los niveles de glucosa en sangre (glucemia). Todas estas acciones ayudan al organismo a enfrentarse a situaciones de urgencia de forma más eficaz. La corteza suprarrenal elabora un grupo de hormonas denominadas glucocorticoides, que incluyen la corticosterona y el cortisol, y los mineral corticoides, que incluyen la aldosterona y otras sustancias hormonales esenciales para el mantenimiento de la vida y la adaptación al estrés. Páncreas: La mayor parte del páncreas está formado por tejido exocrino que libera enzimas en el duodeno. Hay grupos de células endocrinas, denominados islotes de Langergahans, distribuidos por todo el tejido que secretan insulina y glucagón. La insulina actúa sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas, aumentando la tasa de utilización de la glucosa y favoreciendo la formación de proteínas y el almacenamiento de grasas. El glucagón aumenta de forma transitoria los niveles de azúcar en la sangre mediante la liberación de glucosa procedente del hígado. Glándulas paratiroides: Las glándulas paratiroides se localizan en un área cercana o están inmersas en la glándula tiroides. La hormona paratiroidea o parathormona regula los niveles sanguíneos de calcio y fósforo.

EXPLORACION. En el examen de los trastornos endocrinos se da especial importancia a la observación del aspecto individual, y en ocasiones un detalle concreto nos puede orientar en el sentido diagnóstico. La exploración física del paciente con patología endocrina debe ser similar a la exploración general de todos los enfermos. Sin embargo, en esta exploración hay que resaltar algunas características que son más específicas de dichos pacientes. INSPECCIÓN GENERAL: Es fundamental recoger determinados parámetros que nos ayudarán a una correcta interpretación diagnóstica. Entre ellos destacamos: Talla. Es fundamental para el diagnóstico y control de los retrasos de crecimiento, y para valorar las alteraciones del área gonadal en el período de desarrollo. Peso. Junto con el anterior, permite el diagnóstico de obesidad y delgadez y es un parámetro importante para el control de pacientes obesos, diabéticos y con alteraciones en el eje hipofisario. Pulso. Es importante para valorar patologías que cursan con alteraciones del ritmo y de la frecuencia como las arritmias del hipertiroidismo o la bradicardia del hipotiroidismo. Tensión arterial. Suele correlacionarse con diferentes entidades que cursan con hipo o hipertensión (patología suprarrenal e hipofisaria). Temperatura. En determinadas enfermedades hipofisarias y tiroideas se aprecian desajustes de la temperatura corporal. La hipotermia es constante en el mixedematoso, y habitual en los hipotiroidismos. Suele coexistir, al contrario, elevaciones térmicas en las crisis tirotóxicas y tiroiditis. Es fundamental estructurar aquellos aspectos de la exploración general que suelen ofrecer más información de las diversas endocrinopatías. Estado nutritivo: Valoraremos el estado nutricional del individuo mediante gráficas de talla y peso. Puede ser muy deficiente en el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la anorexia nerviosa y en todas aquellas patologías que cursan con importantes pérdidas de peso.

Es fundamental realizar una inspección general que determine las proporciones corporales con el fin de diferenciar las normales de las eunucoides. Para ello se calcula la talla, la distancia pubis-suelo (segmento inferior) y cabeza-pubis (segmento superior). Estas proporciones son cambiantes a medida que el desarrollo corporal se hace manifiesto. Al nacer, las proporciones segmento superior-segmento inferior son 1,7/1 y a partir de los 10 años, 1/1. En las proporciones eunucoides se caracterizan por una distancia pubis-suelo superior a la media de la talla y por una braza superior a la talla. En los varones, las proporciones eunucoides orientan hacia un hipogonadismo hipo o hipergonadotropo. Piel y Faneras: Debemos valorar especialmente el color de la piel, la presencia de estrías, el aspecto, la presencia de hemorragias, la disminución o el aumento del vello corporal, el hirsutismo y otros signos de virilización. Color: Destaca la palidez de la piel y de la aréola mamaria secundaria al déficit de hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Así mismo, destaca la palidez amarillenta del hipotiroidismo y la presencia de vitíligo asociado a la enfermedad de GravesBasedow y a la tiroiditis de Hashimoto. La hiperpigmentación de la piel debe buscarse en áreas específicas, tales como las aréolas mamarias, pliegues cutáneos y órganos genitales, y debe orientar hacia trastornos endocrinos que cursan con exceso de ACTH y/o MSH (enfermedad de Addison, síndrome de Nelson o síndromes paraneoplásicos). La presencia de estrías rojovinosas en región axilar, abdomen, flancos y muslos, y de equimosis, púrpura y hemorragias, fundamentalmente en extremidades inferiores, debe orientarnos hacia un síndrome de Cushing, aunque sin olvidar que esas estrías rojovinosas pueden aparecer en la obesidad. El aspecto de la piel debe explorarse siempre, ya que en el hipertiroidismo puede volverse fina, mientras que en el hipotiroidismo y en el hipoparatiroidismo puede aparecer seca y escamosa. La disminución o ausencia del vello corporal en el varón nos orienta hacia un hipogonadismo, mientras que en la mujer la pérdida del vello axilar y pubiano sugiere un déficit de ACTH (síndrome de Simmonds-Sheehan). Las uñas pueden volverse quebradizas, blandas y friables en el hipertiroidismo e hipoparatiroidismo o adquirir pigmentaciones como en la enfermedad de Addison. En los enfermos diabéticos puede aparecer con cierta frecuencia onicomicosis.

Signos de androgenización: En la mujer hay que valorar la presencia de hirsutismo y de otros signos de androgenización como el acné, tendencia a la calvicie de tipo masculino e hipertrofia del clítoris. Tono de la voz: En algunos trastornos endocrinos el tono de la voz adquiere algunas características típicas. Así, en el varón afectado de hipogonadismo, la voz puede volverse fina y atiplada. En los enfermos de ambos sexos que sufren hipotiroidismo, la voz se torna áspera y ronca. En la mujer este cambio puede deberse también a un hiperandrogenismo. Estado emocional: Debemos tener en cuenta los cambios del comportamiento, el equilibrio emocional y la forma de comportamiento que se asocian a patologías endocrinológicas. En el hipertiroidismo, por ejemplo, encontramos inquietud, nerviosismo, labilidad psíquica y hasta reacciones psicóticas. Al contrario, los pacientes hipotiroideos suelen mostrarse lentos, indiferentes y depresivos. Existen numerosas alteraciones del sistema endocrino asociados a cuadros depresivos y confusionales como en la patología del eje suprarrenal, en el síndrome de Simmonds-Sheehan o en la encefalopatía hipercalcemia. REGIÓN CEFÁLICA Describir el aspecto de la facies y del cabello cuyos datos exploratorios aportan información hacia la presencia de un trastorno endocrino. Facies: Diversas enfermedades pueden diagnosticarse casi únicamente a través de esta valoración. Así, una facies inexpresiva, abotargada, con caída de las pestañas y depilación del tercio externo de las cejas sugiere hipotiroidismo. Al contrario, una facies con mirada viva y brillante, retracción palpebral y exoftalmos sugiere una enfermedad de Graves-Basedow. Es característico del hipogonadismo en los varones, una facies con edad aparente superior a la real y con pérdida de vello. Una facies con rasgos muy prominentes, es decir, prognatismo y nariz grande, puede corresponder a una acromegalia. En el síndrome de Cushing, suele presentarse una cara rojiza y de luna llena. Si existe una hipersecreción de ACTH y/o MSH el aspecto del paciente será el de una facies hiperpigmentada. El examen de la boca abarcará la exploración de las encías y de las mucosas, que pueden presentar pigmentaciones sugestivas de enfermedad de Addison. Debemos observar el aspecto de la lengua, agrandado en la acromegalia, hipotiroidismo y en las amiloidosis; las micosis linguales, asociadas al hipoparatiroidismo primario, enfermedad de Addison y a la candidiasis

mucocutánea crónica. En la exploración ocular podemos observar exoftalmos y retracción palpebral sugestivos de la enfermedad de Graves-Basedow. Debemos valorar la agudeza visual, la campimetría y el fondo de ojo, que pueden estar alterados en la retinopatía diabética y en la patología hipofisaria tumoral. Folículos pilosos: Es útil valorar el aspecto del cabello, áspero, seco y con tendencia a la caída en el hipotiroidismo. Al contrario, suele ser fino y frágil en el hipertiroidismo. Debemos, también, tener en cuenta su distribución. Una calvicie de tipo masculino en la mujer sugiere androgenización. REGIÓN CERVICAL: Es de gran importancia, sobre todo en el estudio de la patología tiroidea. La exploración física del tiroides comprende la inspección, la palpación y la auscultación. Inspección: En primer lugar, debemos observar la existencia de cicatrices operatorias o lesiones dérmicas de una antigua irradiación. Es fundamental inspeccionar el cuello en busca de un bocio, que puede hacerse más visible cuando el paciente habla o hiperextiende el cuello. En el síndrome de Cushing, la inspección de la región cervical posterior puede demostrar la presencia de la llamada giba de búfalo, que consiste en un cúmulo de tejido adiposo en la zona de unión cervicodorsal. La palpación del tiroides no presupone, en todos los casos, la existencia de una patología de la glándula, puesto que un tiroides normal puede ser palpable en un sujeto delgado. En los bocios de gran tamaño, con progresión intratoracica, es muy importante precisar si existen signos de compresión venosa como la estasis yugular, la cual puede ponerse de manifiesto al elevar el paciente los brazos con la cabeza inclinada hacia atrás (signo de Marañón). La consistencia del tejido tiroideo palpado debe reseñarse siempre, aunque sea un dato muy subjetivo. En la enfermedad de Graves-Basedow puede apreciarse un frémito, debido a la compresión arterial de la abundante vascularización por la gran masa tiroidea. La palpación de la región laterocervical permitirá descubrir frecuentemente la presencia de adenopatías, sospechosa, entre otras patologías, de una metástasis de un carcinoma papilar de tiroides. Auscultación No suele revelar datos muy importantes. Puede, por la gran vascularización en la enfermedad de Graves-Basedow, apreciarse un soplo. Éste también puede auscultarse cuando se produce compresión arterial por la presencia de una gran masa tiroidea. SISTEMA NERVIOSO: En Endocrinología, la exploración del sistema nervioso es de gran utilidad para demostrar la presencia de alteraciones neurológicas y en especial neuropatías, tan frecuentes en la diabetes.

Debemos, en primer lugar, explorar los pares craneales. La neuropatía diabética clásica se manifiesta como una polineuritis simétrica de extremidades inferiores y que en la exploración física se detecta por una abolición temprana de los reflejos aquíleos y una pérdida o disminución importante de la sensibilidad profunda. También, en esta patología endocrina, pueden existir mononeuritis del III, IV y VI par craneal. En el hipotiroidismo es característica la hiporreflexia, en especial el enlentecimiento de la fase de relajación de los reflejos osteotendinosos. Por el contrario, en el hipertiroidismo es característica la exaltación de los reflejos osteotendinosos, que se hacen vivos y rápidos. También existe hiperreflexia en el hipoparatiroidismo, dando lugar a dos signos clásicos: Signo de Chvosteck. Consiste en la contractura del orbicular del labio superior al percutir con el martillo de reflejos las partes blandas de la mejilla por debajo del arco cigomático, con la consiguiente desviación del labio superior. Signo de Lust. Consiste en la aparición de flexión dorsal del pie al percutir el cuello del peroné. Este signo debe buscarse especialmente en el lactante. REGIÓN TORÁCICA: Tanto a la inspección como a la palpación, la exploración somera del tórax puede ofrecer algún signo de evidencia de enfermedad endocrinológica. Al exprimir manualmente el pezón podemos demostrar la existencia de galactorrea, que nos hará sospechar la existencia de un adenoma prolactínico. Por otro lado, en el síndrome de Cushing observamos la giba de búfalo, la obesidad faciotroncular y las estrías rojovinosas. Estas últimas podemos apreciarlas tanto en la raíz de los brazos como en la región abdominal. EXTREMIDADES: Mediante la inspección podemos descartar el aspecto tosco y la desproporción del tamaño de los pies y manos en el caso de la acromegalia. En el hipertiroidismo podemos descubrir un temblor fino de las manos al extender forzadamente los brazos hacia adelante y con los dedos abiertos. Así mismo, es también característico del hipertiroidismo de Basedow el mixedema pretibial, que consiste en una induración violácea de la piel en la región pretibial y que es de causa autoinmune.

En la miopatía hipotiroidea podemos encontrar una hipertrofia de la masa gemelar. Para explorar la alteración miopática de la fuerza de la cintura pelviana y extremidades inferiores utilizamos la maniobra del taburete, que consiste en demostrar, en los casos de miopatía, la incapacidad del paciente para levantarse de aquél sin ayuda. En el hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercorticismo e hiperparatiroidismo, puede apreciarse mediante la exploración de la fuerza o el tono muscular, un déficit en la fuerza o en el tono muscular sugestivos de miopatía. APARATO GENITAL: La exploración de los genitales externos es de suma importancia en Endocrinología, especialmente en las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Unos genitales externos ambiguos, tanto en el hombre como en la mujer, y en especial en la edad infantil, deben hacernos pensar en un seudohermafroditismo. La presencia en la mujer de un clítoris aumentado de tamaño representa un signo importante de virilización. La palpación testicular es fundamental para diagnosticar los hipogonadismo y la criptorquidia. Debemos efectuarla con las manos calientes para evitar el reflejo cremasteriano y con el paciente en decúbito supino o en cuclillas. Con la mano izquierda palpamos el canal, mientras que con la derecha exploramos el escroto y el orificio externo del canal inguinal. El hallazgo de un escroto vacío sugiere una anorquia (falta de testículos) o una criptorquidia (falta del descenso testicular). En los casos de hipogonadismo hipergonadotrófico palparemos unos testículos pequeños y de consistencia blanda, como si se tratasen de testículos prepuberales. Por el contrario, en el síndrome de Klinefelter, que es un hipogonadismo hipergonadotrófico, es característico el hallazgo de unos testículos pequeños y de consistencia dura. En el niño, un pene pequeño nos orientará hacia cualquiera de los tipos de hipogonadismo, pero sin confundirlo con un pene enterrado, situación muy frecuente en niños obesos en los que siendo el pene de tamaño normal se oculta en la grasa púbica, lo que da una apariencia de pene pequeño sin serlo realmente. Por el contrario, un pene aumentado de tamaño en el niño es sugestivo de pubertad precoz o seudopubertad precoz. Si se trata del primer caso, los testículos estarán también aumentados de tamaño y de consistencia, por encima de lo que cabría esperar para la edad cronológica del individuo, pero en concordancia con el tamaño del pene. Por el contrario, en la seudopubertad precoz, generalmente los testículos son de tamaño y consistencia concordantes con la edad cronológica del niño, es decir, prepuberales.

DEL SIGNO A LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA: Las glándulas de secreción interna dan sus principales síntomas por simple inspección física, ya que están encargadas del desarrollo del organismo, crecimiento (talla, peso y proporciones de las manos, pies y facies), metabolismo (adiposidad, delgadez), función sexual (caracteres somáticos y funcionales). Además tiene una notable relación con el psiquismo y con el funcionalismo del sistema neurovegetativo. En el examen de los trastornos endocrinos la observación de un simple detalle (facies, talla, etc.) nos puede orientar hacia una probable alteración endocrina, pero téngase en cuenta que un solo síntoma pocas veces puede tener un valor diagnóstico definitivo. En las tablas 4 y 5 proponemos una orientación diagnóstica morfológica, sólo aceptable si se confirma mediante determinaciones hormonales y pruebas funcionales.

Sistema Urinario Tracto urinario femenino.

Tracto Urinario masculino.

El tracto urinario del hombre y el de la mujer son esencialmente iguales, a excepción de la longitud de la uretra.

El aparato urinario está constituido por dos riñones, donde se elabora la orina, y unos conductos que la llevan al exterior. Los riñones son típicos de vertebrados. Cada riñón está formado por un conjunto de unidades llamadas nefronas. La nefrona se puede considerar como la unidad funcional del riñón. Una nefrona consta de un corpúsculo renal, que filtra a presión el plasma sanguineo, y de un túbulo contorneado, de longitud variable, donde se produce la reabsorción y la secreción. • La cápsula renal: capa externa formada por una membrana de tejido conjuntivo fibroso. • La zona cortical: tiene un aspecto granuloso debido a los corpúsculos de Malpigio. Forma una cubierta continua bajo la cápsula renal con prolongaciones hacia el interior: las columnas renales. • La zona medular: tiene aspecto estriado debido a su división en sectores por las columnas renales. Estos sectores se llaman pirámides renales.

¿Cómo funciona el aparato urinario? Su cuerpo absorbe los nutrientes de los alimentos y los usa para el mantenimiento de toda función corporal, incluida la energía y la autoreparación. Una vez que el cuerpo absorbe lo que necesita del alimento, productos de desecho permanecen en la sangre y el intestino. El aparato urinario trabaja con los pulmones, la piel y los intestinos—los cuales también excretan desechos—para mantener en equilibrio las sustancias químicas y el agua en el cuerpo. Los adultos eliminan cerca de un litro y medio de orina al día. Esta cantidad depende de ciertos factores, especialmente de la cantidad de líquido y alimento que una persona ingiere y de la cantidad de líquido que pierde al sudar y respirar. Ciertos tipos de medicamentos también pueden afectar la cantidad de orina que el cuerpo elimina. El aparato urinario elimina de la sangre un tipo de desecho llamado urea. La urea se produce cuando los alimentos que contienen proteína, tales como la carne de res, la carne de ave y ciertos vegetales, se descomponen en el cuerpo. La urea se transporta a los riñones a través del torrente sanguíneo. Los riñones son órganos en forma de frijol más o menos del tamaño de su puño. Se localizan cerca de la parte media de la espalda, justo debajo de la caja torácica. Los riñones eliminan la urea del cuerpo a través de las nefronas, que son unidades minúsculas de filtrado. Cada nefrona consta de una bola formada por capilares sanguíneos, llamados glomérulos, y un tubo pequeño llamado túbulo renal. La urea, junto con el agua y otras sustancias de desecho, forma la orina mientras pasa por las nefronas y a través de los túbulos renales del riñón. Desde los riñones, la orina viaja a la vejiga por dos tubos delgados llamados uréteres. Los uréteres tienen 8 a 10 pulgadas de largo. Los músculos en las paredes del uréter se aprietan y relajan constantemente para forzar la orina hacia abajo y fuera de los riñones. Si se permite que la orina quede estancada o acumulada, se puede desarrollar una infección renal. Alrededor de cada 10 a 15 segundos, pequeñas cantidades de orina se vacían en la vejiga desde los uréteres. La vejiga es un órgano muscular hueco en forma de globo. Se encuentra sobre la pelvis y se sostiene en su lugar por ligamentos conectados a otros órganos y a los huesos pélvicos. La vejiga almacena la orina hasta que usted esté listo para ir al baño a expulsarla. La vejiga se hincha en forma redonda cuando se encuentra llena y se torna pequeña cuando se encuentra vacía. Si el sistema urinario está sano, la vejiga fácilmente puede retener hasta 16 onzas (2 tazas) de orina de 2 a 5 horas. Músculos redondos, llamados esfínteres, ayudan a evitar el goteo de orina. Los músculos del esfínter se cierran con fuerza como una goma elástica alrededor de la abertura de la vejiga en la uretra, el tubo que permite la expulsión de orina fuera del cuerpo. Los nervios en la vejiga le hacen saber cuándo orinar o cuándo es tiempo de vaciar la vejiga. Cuando la vejiga recién empieza a llenarse de orina, usted puede sentir ganas de orinar. La sensación de orinar se hace más fuerte mientras la vejiga continúa llenándose y alcanza su límite. Entonces, los nervios de la vejiga envían una señal nerviosa al cerebro que indica que la vejiga se encuentra llena, e intensifica el impulso de vaciar la vejiga. Cuando usted orina, el cerebro envía señales a los músculos de la vejiga para que se aprieten y expulsen la orina de la vejiga. Al mismo tiempo, el cerebro envía señales para que los músculos del esfínter se relajen. Al relajarse estos músculos, la orina sale de la vejiga por la uretra. Cuando todas las señales ocurren en el orden adecuado, hay una micción (acto de orinar) normal.

EXAMEN SEMIOLÓGICO: Entre las alteraciones y manifestaciones más frecuentes en la semiología del aparato urinario que se describen como antecedentes de la enfermedad actual, encontramos: DOLOR: El dolor vinculado con el aparato urinario difiere según que la causa radique en el riñón (lumbalgia o cólico renal), en el uréter (cólico ureteral) o en la vejiga (cistalgia). En sus diferentes matices encontramos: Lumbalgia: es una de las causas más frecuentes de consulta. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y así lo expresa claramente, pero en el interrogatorio pone en evidencia rápidamente la bilateralidad del dolor, su ubicación lumbar baja y se relaciona claramente con las posiciones y decúbitos determinados, como ante el agacharse y pararse, realizar esfuerzos o trabajos determinados. Una lumbalgia también puede deberse a afecciones de la columna vertebral (orgánicas o estáticas), a alteraciones de músculos esqueléticos lumbares o a procesos patológicos de órganos retroperitoneales (glándulas suprarrenales, grandes vasos y cadenas nerviosas simpática y parasimpática). Cólico renal: generalmente se corresponde a una distensión o alternación de la cápsula del órgano o de las cavidades pielocaliciales (por la presión exagerada dentro de la vía excretora) o a la irritación de los nervios que transcurren por la cara posterior del riñón (12º intercostal y abdominogenital) lo que justifica que aparte del dolor profundo, se produzcan dolores propagados a la pared abdominal y a los genitales externos. Este tipo de dolor puede ser de gran intensidad, se caracteriza por no sobrepasar la línea media del abdomen. Dolor gravativo: se manifiesta como sensación de pesadez característico de la piel nefritis que es la colonización por bacterias de los cálices piélicos y parénquima vecino. Suele acompañarse de fiebre elevada, decaimiento, estado nauseosos. Cistalgia: dolor originado en la vejiga, suele ser continuo, localizado en el hipogastrio, con sensación de malestar, exagerado antes de la micción y durante ella que produce disuria, polaquiuria, pujos y tenesmo vesical. Las causas más frecuentes son: procesos inflamatorios agudos y crónicos de la vejiga por ejemplo: cistitis o por causa de cálculos o tumores, etc... También tenemos que tener en cuenta otros síntomas y signos importantes que pueden formar parte de la consulta como ser:

ALTERACIONES DEL ASPECTO DE LA ORINA: Hematuria: para que la orina adquiera color como agua de lavado de carnes, se requiere que contenga 1,5 ml de sangre por litro aproximadamente. Orinas turbias: se observan sobre todo después de la micción, pues los elementos que la originan precipitan si se dejan reposar. Este aspecto puede beberse a varios factores: algunos fisiológicos, como es la presencia de fosfatos que suelen observarse más al despertar a la mañana. También ante eventos patológicos como ser hematuria, o por precipitados de ácido úrico que se observa después de realizar ejercicios violentos o durante las hiperuricemias primarias (gota) o secundaria (leucemia) . Piuria: la presencia de pus origina el aspecto turbio. Se produce como consecuencia de procesos inflamatorios piógenos del riñón (pielonefritis, abscesos...) o de las vías urinarias y de los anexos o de la uretra. ALTERACIONES DE LA DIURESIS: Poliuria: es el aumento del volumen de orina producido por los riñones. Se clasifican principalmente en poliurias fisiológicas, donde la más común es la que responde a la ingestión abundante de líquidos, cuando disminuye la transpiración por el frio, también aumenta la diuresis. Dentro de las formas patológicas, se puede dar ante una diabetes sacarina, o riñones poli quísticos, pielonefritis. Oligurias: es la disminución del volumen de orina producido; también se bebe a causas fisiológicas como ser la incorporación escasa de líquidos o por consecuencias patológicas debidas fundamentalmente a una disminución del filtrado glomerular. Opsiuria: es el retardo en la eliminación del agua incorporada. Anuria: se denomina a falta total de diuresis, por lo menos durante 24 horas, más bien dicho, la supresión de la secreción de orina por los riñones, pues la falta de diuresis también se puede deber a la retención de orina. Por ello, frente a la ausencia de diuresis durante un día, antes de pensar en anuria se debe eliminar la retención, sea por falta de globo vesical o mejor, de orina en la vejiga previo cateterismo vesical. Nicturia: predominio de la diuresis en las horas de reposo nocturno, comparado con la vigilia. Hay inversión del nictémero, es decir mayor cantidad de orina formada durante la noche que la cantidad formada durante el día. Nocturia: Es la necesidad de levantarse durante el sueño nocturno para orinar debida a una hipercontractilidad o hipersensibilidad de la vejiga y/o la uretra.

Cuando ocurre como único síntoma, ha sido atribuida a cambios de la estructura muscular e inervación vesical dadas por la edad. Se considera que es un síntoma sin valor patológico a partir de los 60-65 años, si no supera a 2 episodios por noche. ALTERACIONES DE LA MICCIÓN: Retención urinaria: es la imposibilidad de evacuar parte o el total del contenido de la vejiga. Esto ocasiona un aumento e tamaño de dicho órgano, que se reconoce al explorar el abdomen y que se denomina globo vesical. Incontinencia vesical: es la imposibilidad de retener la orina que trae como consecuencia el fracaso de la vejiga como reservorio. Disuria: se denomina a la dificultad en el acto de micción que a menudo se acompaña de la necesidad de esfuerzo abdominal. Polaquiuria: es el aumento de la frecuencia miccional (micción a intervalos menores, con volúmenes reducidos). Tenesmo: es la percepción subjetiva de espasmo vesical al final de la micción. Es la sensación de orinar insatisfecha, aun después de haber evacuado la vejiga a fondo, se exterioriza por la sensación de peso perineal y por pujos para intentar una evacuación satisfactoria. Enuresis: acto miccional involuntario y no consciente durante el sueño diurno o nocturno. EXPLORACIÓN FÍSICA: El examen físico de los riñones y las vías urinarias comprende: la INSPECCION del abdomen, de la región lumbar y la de los órganos genitales, la PALPACIÓN de las mismas zonas, la PUÑO PERCUSIÓN de la zona lumbar y la AUSCULTACIÓN paraumbilical y lumbar. INSPECCIÓN: Este método aporta pocos datos; pero se puede apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc.), y en ocasiones se puede descubrir la presencia de depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas...) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; también fístulas cutáneas, edemas, etc... Es conveniente efectuarlo con el paciente de “pie” y tambien “sentado” .En posición “de pie” son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesion en los procesos inflmatorios renales o perirenales. También nos permite observar la contracción de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, así como también la detección de edemas inflamatorios de la piel en los procesos perirenales. Desde el punto de vista del examen en general del enfermo, debemos tener en cuenta el facie renal, caracterizado por el edema de cara con localización palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no cede el dolor en ninguna posición.

PALPACIÓN: Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas que son útiles principalmente para demostrar la ausencia de riñones palpables o los discretos crecimientos o descensos de estos. PALPACION SUPERFICIAL: permite reconocer la sensibilidad y la temperatura de la piel , la presencia de tumefacciones , depresiones , etc.. PUNTOS DOLOROSOS: Tienen por objeto despertar por medio de la palpación el dolor a distintos niveles del trayecto de los nervios a que suele referirse el dolor renal, que en definitiva proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Los puntos dolorosos propiamente dichos son: a) Costovertebral o de Guyon : se lo localiza en el cruce de la masa muscular sacrolumbar con la duodécima costilla. b) Costomuscular de Surraco: está en el duodécimo espacio intercostal contra el borde del dorsal ancho.

c) Puntos ureterales: Punto ureteral superior: se encuentra en la intersección del borde externo del recto anterior del abdomen y la línea umbilical en ambos lados. Punto ureteral medio: se ubica en la intersección del borde externo de los músculos rectos anteriores, con la línea bi-iliaca. Punto ureteral inferior: que corresponde a la implantación del uréter en la pared de la vejiga, solo puede detectarse por la palpación digital rectal o vaginal.

PUÑO-PERCUSION: Consiste en que con la mano empuñada a manera de mazo se dan ligeros golpes en la región lumbar, precisamente para obtener una exacerbación o despertar el dolor, típicamente el enfermo emitirá un quejido a este golpe. Semiología de la Próstata La glándula protática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra, mide aproximadamente 4 x 3x 2 cm. , similar al tamaño de una nuez. Su superficie posterior está en íntimo contacto con la pared anterior del recto y es accesible al examen digital. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo. Su función es producir una parte de la secreción que forma el semen y que contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides. Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal. Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no específico: la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro) Para evaluar el fondo de saco de Douglas, ya sea en sospecha de colecciones inflamación o dolor en abdomen agudo Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. Hemorroides: descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter, además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia, como las tumoraciones.

Sistema Reproductor Femenino y Masculino Femenino.

Es muy importante conocer los genitales femeninos, es decir de la vulva, que comprende el monte de venus, una almohadilla de grasa cubierta de pelo, sobre la sínfisis del pubis, los labios mayores, pliegues redondos de tejido adiposo, los labios menores, pliegues más finos de color rojo o rosado que se extiende por delante para formar el prepucio y el clítoris, el vestíbulo es una fosa con forma de barco, situada entre los labios menores. En la porción posterior se encentra el orificio vaginal, el introito, que puede estar oculta por el himen si la mujer es virgen. El termino perine se refiere al tejido situado entre el introito y el ano. El meato urinario desemboca en el vestíbulo, entre el clítoris y la vagina, justo detrás de encuentra a cada lado, las desembocaduras de las glándulas parauretrales (de skene). Definiciones útiles: Menarquia: primera menstruación

Menopausia: cese de menstruación durante 12 meses consecutivos habitualmente entre los 48 y 55 años. Sangrado Posmenopáusico: sangrado que ocurre 6 meses o más después del cese de las menstruaciones. Amenorrea: ausencia de menstruación Dismenorrea: dolor con la menstruación generalmente con sensación de peso molestia o calambre en el hipogastrio o la pelvis. Síndrome Premenstrual: agrupación de síntomas emocionales conductuales y somáticos que suceden 5 días antes de la menstruación durante 3 ciclos consecutivos. Sangrado uterino anómalo: hemorragia entre las menstruaciones, abarca el sangrado poco frecuente, excesivo, prolongado o posmenopáusico.

Las preguntas sobre la menarquia la menstruación o la menopausia brindan gran oportunidad de explorar preocupaciones y la actitud del paciente hacia su cuerpo. Preguntas. Cuando te enteraste que existía regla. Que sentiste en el momento. Muchos adolescentes se preocupan porque sus periodos son irregulares ¿te ha ocurrido alguna vez? Se puede explicar a la adolescente que las niñas estadounidenses suelen comenzar a menstruar de los 9 a 16 años por lo general se tarda un año o más en establecer un patrón razonable y regular el periodo. La edad de la menarquia varía según la dotación genética la categoría socioeconómica y la nutrición. El intervalo entre los periodos oscila entre 24 y 32 días, el flujo dura de 3 a 7 días.

Para hacer la historia menstrual, pregunte a la paciente que edad tenía cuando le empezaron los periodos menstruales “menarquia”, cuando tuvo la última regla ¿con que frecuencia tiene el periodo? ¿Son regulares o irregulares? ¿Cuánto duran? ¿Cuál es la intensidad del flujo? ¿Cuál es su color? Preguntar si empapa la toalla mancha poco etc. Si ha presentado hemorragia, si sangra después del coito.

Embarazos: ¿ha estado embarazada alguna vez? Cuantas veces, cuántos hijos viven, cuantos han muerto, ha sufrido alguna vez algún aborto, dificultades en su embarazo, si tuvo pérdidas de embarazos como fue inducido, como fue su parto.

Exploración externa. Para evaluar la maduración sexual de una adolescente, se puede examinar el pelo púbico la exploración del abdomen o de pelvis anote su carácter y distribución escala de tanner. Examine lo genitales externos: hable con la paciente y explíquele que le va a hacer inspeccione el monte de venus los labios y el perine separe los labios e inspecciones. Los labios menores el clítoris el meato uretral la abertura vaginal, anote cualquier inflamación ulceración, olor, secreción, tumefacción, o nódulos, si hay lesión pálpela. Si existen antecedentes compruebe las glándulas bartolina, introduzca el dedo índice en la vagina, cerca del extremo posterior del introito. Coloque el pulgar fuera, en la parte posterior del labio mayor, palpe sucesivamente cualquier tumefacción y anote. Exploración Interna. Evalúa el apoyo de las paredes vaginales, después de separar los labios con los dedos medio e índice, pida al paciente que comprima el abdomen observe si protruyen las paredes vaginales. Inserte el especulo: escoja de tamaño y forma adecuados y humedézcalo con agua templada no caliente. (Los lubricantes o gel pueden interferir en los estudios citológicos o en los cultivos bacterianos o víricos). Puede ensanchar el introito vaginal lubricando el dedo con el agua y aplicando presión descendente por el borde inferior. Compruebe la localización del cuello uterino para angular con más precisión el especulo. Inspección del cuello uterino. Abra cuidadosamente el cuello uterino, rote y ajuste el especulo hasta que abra el cuello uterino y pueda verlo. Situé la luz para visualizarlo bien. Si el útero está en retroversión el cuello apunta en una dirección más anterior, si hay dificultad para ver el cuello uterino saque el especulo y vuelva al introducirlo, anote color la posición, características superficiales y cualquier ulceración, masa hemorragia secreción etc. Palpación de tacto vaginal. El recto puede explorarse después de los genitales la posición litotomía ayuda a facilitar el tacto bimanual y algún reconocimiento de la pared recto vaginal y permite también palpar un cáncer situado en la parte alta del recto.

Sistema reproductor Masculino.

Inspección: forma color, textura, todas las características de la piel, el prepucio, si está presente retráigalo o pida al paciente que lo haga. Este paso sirve para diagnosticar muchos chancros o carcinomas, el esmegma, un material caseoso blanquecino, se puede acumular de forma natural bajo el prepucio. La fimosis se define como un prepucio estrecho que no se puede retraer sobre el glande. La parafimosis se define como un prepucio estrecho que una vez retraído, no puede reponerse, al intentarlo aparece edema.

Examine el glande, si hay ulceras, cicatrices nódulos o signos de inflamación Balanitis: inflamación del glande, balanopostitis= inflamación del glande y del prepucio. Palpación: palpe cualquier anomalía del pene registrando el dolor o la induración palpe el tallo del pene entre el pulgar y los dos primeros dedos, anotando cualquier enduracion. Inspección del escroto: observe todas las características de la piel, levante el escroto para inspeccionar la cara posterior los contornos del escroto, anote cualquier tumefacción bulto o vena. Un escroto poco desarrollado a uno o ambos lados denota criptorquidia= (falta de descenso de un testículo) las tumefacciones escrotales habituales comprenden las hernias inguinales indirectas, los hidroceles y el edema escrotal. Palpación: palpe cada testículo y epidídimo ente el pulgar y los 2 primeros dedos, localice el epidídimo en la cara posterior del testículo correspondiente, se palpa como un cordón nodular y no debe confundirse con ningún bulto patológico, anote el tamaño la forma la consistencia, y la presencia de dolor, palpe cualquier nódulo, cada cordón espermático incluido el conducto deferente. Semiología de los Genitales externos Inspección general: El paciente debe estar preferentemente de pie , para una mejor observación. Debe descubrirse hasta el ombligo, exponiendo la zona genital por completo . En el hombre, el vello pubiano es generalmente abundante y se continúa hacia el ombligo, el pene no está cubierto de vello y el escroto tiene escasa cantidad. PENE Inspección Permite comprobar alteraciones cutáneas, mucosas, del meato uretral y del chorro miccional. Incluye la retracción del prepucio que permite observar: Glande: aspecto eritematoso y seco. No debe existir esmegma

Meato uretral: el orificio debe tener forma de hendidura, localizado en la cara ventral , a escasos mm de la punta del glande. Alteraciones. Retracción del prepucio Fimosis: estrechez del orificio del prepucio que no permite su retracción por detrás del glande Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia delante después que se ha descubierto el glande , debido también a que el orificio es estrecho , lo comprime y lo puede edematizar Región balanoprepucial y Glande Procesos inflamatorios inespecíficos Úlceras Hongos Herpes: vesículas sobre una base eritematosa , dolorosas y de contenido liquido Condiloma acuminado: son verrugas, que pueden ser producidas por HPV Cáncer: que puede presentarse como una úlcera indolora vegetante en el glande Meato uretral Epispadias: es la localización anormal del meato uretral , en la superficie dorsal del pene o más arriba de lo normal. Hipospadias: es la localización del meato uretral en la superficie ventral del pene o más abajo de lo normal. Secreciones: presionar el glande entre el pulgar y el índice y observar si se exteriorizan secreciones . Palpación Valorar la sensibilidad dolorosa y su induración La textura del pene fláccido debe ser blanda , sin nódulos. ESCROTO El contenido escrotal está formado por: Testículo Epidídimo Cordón espermático: estructura que se extiende desde el conducto inguinal hasta el testículo y está formado por: conducto deferente, arteria espermática, plexo venoso pampiniforme , linfáticos y nervios. Se encuentra envuelto por el músculo cremaster.

También deben considerarse las túnicas que envuelven a los testículos que son asiento frecuente de patologías. Inspección La piel del escroto es elástica y contráctil (debido a la presencia del músculo liso dartos, íntimamente adherido al escroto) y debe estar más pigmentado que el resto de la piel del cuerpo. Su superficie será rugosa. Suele ser asimétrico, ya que el testículo izquierdo tiene un cordón espermático más largo, por lo que suele estar más bajo. La piel puede estar retraída en caso de frío o dolor, o laxa en caso de calor o en individuos seniles. Se debe extenderlo, para examinar toda la superficie en busca de procesos fistulosos o cicatrices entre los poros. Palpación

Pellizca miento de la vaginal, entre el índice y el pulgar: La túnica vaginal es una membrana serosa que rodea al testículo y epidídimo .Es continuación del peritoneo abdominopelviano que es arrastrado por los testículos durante su descenso intrauterino. Normalmente este saco se cierra, y no existe liquido en su interior, siendo solamente una cavidad virtual. El signo del pinzamiento de la vaginal permite retener la túnica vaginal y el resto de la pared escrotal entre el pulgar y el índice , lo que es anormal en: Hidrocele: es la acumulación de líquido en la túnica vaginal. Es un proceso frecuente en niños Hematocele: es la acumulación de sangre en la túnica vaginal. Para poder diferenciar el contenido ante la presencia de un tumor escrotal, se realiza la TRANSILUMINACIÓN que consiste en iluminar la zona con una luz estrecha e intensa. Sirve para diferenciar si es gas, liquido, sangre o material sólido. Si la masa se transilumina, lo más probable es que se trate de líquido (hidrocele).Una masa que no se transilumina puede ser una hernia o un hematocele. TESTICULOS Para examinarlos se los debe fijar suavemente: usar los dedos mayor y anular de ambas manos , pinzando la piel del escroto , los dedos índice y pulgar lo exploran :

Deben ser sensibles a la compresión ligera , aunque no deben doler , deben ser lisos y elásticos , sin nódulos ni irregularidades. Si está ausente, se lo buscará en la región inguinal (criptorquidia) El tamaño normal del testículo en el adulto es de 4,5 x 3 x 3 cm .. Existen 2 métodos de medición: Calibrador micrométrico Orquidómetro de Prader, que es el que se observa en la figura inferior y que compara la palpación con modelos de testículo de volumen conocido. Alteraciones Anomalías Congénitas: Criptorquidias: es la falta de descenso testicular completa, uni o bilateral de forma que la gónada se encuentra fuera del escroto. Comprende la ausencia de testículo palpable. Inflamaciones u orquitis Producida por varios agentes, la más común es la producida por parotiditis Alteraciones Vasculares Varicocele: es una afección caracterizada por dilatación, elongación y tortuosidad varicosa de las venas que drenan los testículos debido al reflujo de sangre en las mismas. Es más frecuente en las venas que drenan el testículo izquierdo. Esto se debe a que la vena espermática izquierda desemboca directamente en la vena renal formando un ángulo de 90 grados. Esto generaría un incremento de la presión en el sistema venoso que se ve aún más potenciado por el hecho de que la vena renal izquierda se encuentra “atrapada” entre las arterias aorta y mesentérica superior, lo que probablemente incremente aún más la presión en este sistema venoso. Con el paciente de pie se pueden observar los cordones venosos dilatados o tortuosos por encima del testículo que aumentan o se hacen visibles al realizar la maniobra de valsalva .A la palpación se siente como si fuese una ‘‘bolsa de gusanos’’.

testicular.

Torsión del cordón espermático: es una urgencia ya que si no se trata rápidamente puede llevar a la atrofia

Tumores Generalmente se manifiestan como una masa anormal indolora y dura que a la transiluminación es negativa. EPIDIDIMO Palpación Fijando al testículo con la mano izquierda se palpa el epidídimo con el pulgar y el índice. Se reconocerán: Cabeza Cuerpo Cola Normalmente se Debe palpar en la cara posterior del testículo, debe ser liso , alargado cefálicamente , discreto e indoloro.

CONDUCTO DEFERENTE Continuando con la palpación del epidídimo se realiza la palpación del cordón espermático y del conducto deferente desde el epidídimo hasta el orificio inguinal superficial (donde el escroto se une a la ingle) Se palpa al conducto deferente como un cordón resistente, lumbriforme, liso e indoloro, no debe tener depresiones ni excrecencias en su trayecto desde el testículo hasta el anillo inguinal.

HERNIAS Con el paciente de pie , pidale que empuje , como para defecar.Mientras esta haciendo el esfuerzo inspeccione la zona del conducto inguinal y fosa oval. Despues de pediral paciente que se vuelva a relajar, introduzca su dedo examinador en la parte inferior del escroto y deslícelo hacia arriba, siguiendo el trayecto del conducto, deferente hacia el anillo inguinal. Pida al paciente que tosa. Si hay una hernia, notará que una víscera contacta súbitamente contra su dedo.

Sistema Óseo y Hematopoyético Las estructuras articulares comprenden la capsula y el cartílago articulares, la membrana sinovial y el líquido sinovial, los ligamentos intraarticulares, el hueso yuxtaarticular. Las estructuras extraarticulares los ligamentos peri articulares, los tendones, las bolsas, los músculos, las fascias, los huesos nervios y la piel suprayacente. Los ligamentos son cuerdas de fibrillas de colágeno que conectan los huesos entre sí. Los tendones son fibras de colágenos que conectan el musculo con el hueso, hay otro tipo de matriz colágena, que forma el cartílago que reviste las superficies oseas. Las bolsas son evaginaciones del líquido sinovial que amortiguan los movimientos de los tendones y de los músculos sobre el hueso y otras estructuras articulares.

Hay 3 tipos de articulación: sinovial, cartilaginosa y fibrosa que permiten diversos grados de movimiento. Sinovial tienen un total grado de movimiento por ejemplo la rodilla, hombro. Los huesos no se tocan entre si y estas articulaciones se mueven libremente. Cartilaginoso tiene un movimiento ligero por ejemplo cuerpos vertebrales de la columna, sínfisis púbica. Fibroso, tiene un movimiento inmóvil por ejemplo las suturas craneales. En estas articulaciones como en las suturas craneales las capas intermedias de tejido fibroso o de cartílago mantienen unidos los huesos.

Inspeccione simetría alineamiento y deformidad articulares. Inspeccione y palpe los tejidos circundantes en busca de lesiones en la piel, nódulos, atrofia muscular y crepitación. Intervalo de movimiento y maniobras para verificar la función y la estabilidad articular, la integridad de los ligamientos tendones, bolsas, sobre todo en casos de dolor de traumatismo. Evaluación de la inflamación o de artritis, en particular la tumefacción, el calor, el dolor y el enrojecimiento.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articulaciones sinoviales en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante el líquido sinovial que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas Consta de tres etapas: 1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación 2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos 3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:  

Mon articular: una articulación Oligoarticular: 2-3 articulaciones



Poli articular: 4 o más articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso

 

Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas  

Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas) Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso   

Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Periférico Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados   

Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal Fiebre Alopecia (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones. Ejemplos: 

Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis asimétrica de grandes articulaciones



Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.



Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinal. Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores



Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores



Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.



Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

Análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro Puntos anatómicos de referencia: 

Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro



Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromio.



Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

   

Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Exámen del hombro: Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular:      

Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º Aducción : 50º Flexión: 180º Extensión: 50º Rotación interna : 90º Rotación externa: 90º

Codo Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º. Puntos anatómicos de referencia: 

punta del olécranon, que forma parte del cúbito

  

epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero. nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon. bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible. Palpación de puntos dolorosos:   

epicondilitis externa o codo de tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia. epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:   

flexion: 145° extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión pronación y supinación

Muñeca Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:      

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexión: 60-90° Extensión: 60-90° Movimientos laterales: 20-30º

Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:    

Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD. Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

 

Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:  

Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos:  

flexión: realizar puño completo extensión: 0°

Cadera Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis. Punto anatómico de referencia: Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:  

Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor



Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis). Movimientos. Rangos normales de movimiento: o o o o o

flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis aducción: hasta 40º rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral) rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono: 

extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Puntos anatómicos de referencia:    

Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular:  

Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos Paciente en decúbito supino: 1. Evaluar rangos de movimiento normales: o o

Flexión: 135° Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis. 3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo Inspección: evaluar presencia de:     

pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo: exageración del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:    

Flexión: 15° Extensión: 55° Inversión subtalar: 35° Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro y 1 hueso coxígeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4. La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la cadera. La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremidades.

Examen de Columna Paciente de pie, con el mínimo de ropa Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación: 

Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser: o o



Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitoráx. Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitoráx se ve abombado respecto al otro, con deformación de la caja torácica.

Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

 

Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad              

Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotación: 60-90° Flexión: 60-90° Extensión:60-90° Flexión lateral: 30-60° Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotación: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor a 5 cms. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más debajo de la línea de las rodilla Flexión lateral: 30° Extensión: 30° *** ¿y rotación?

Exámen neurológico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son: 

C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital



C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***.



C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos (extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital



C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado. El lumbago puede ser de dos tipos:  

Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son: 

L4: motor: inversión del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano



L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no



S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz. Signos de lumbociática: 1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor debido a que no se tracciona la raíz nerviosa. 2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático 3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4.

Técnicas de exploración: Inspeccionar la simetría de cara y si hay tumefacción o eritema en la articulación temporomandibular, para localizar y palpar la articulación coloque la punta de los dedos índice justo delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre. Verifique el arco liso de movimiento y registre cualquier tumefacción o dolor. Es fácil percibir o escuchar un clic articular entre las personas sanas. Palpe los músculos masticatorios. Los maseteros, en la zona externa en el ángulo de la mandíbula Los músculos temporales, en la zona externa durante el cierre y relajación de la mandíbula. Los músculos pterigoideos, en la parte interna, entre los pilares amigdalinos de la mandíbula. En el h9mbro se confluyen 3 articulaciones diferentes. La articulación glenohumeral, la cabeza del humero se articula con la fosa glenoidea fina de la escapula.

La articulación esternoclavicular, el extremo medial convexo de la clavícula se articula con la concavidad de la parte superior del esternón. La articulación acromioclavicular, el extremo lateral de la clavícula se articula con el acromion de la escapula. Arco de movimiento y maniobras: Los 6 movimientos de la cintura escapular son flexión, extensión abducción, aducción rotación interna y rotación externa. Colóquese delante del paciente, explore el movimiento fluido del paciente a medida que realiza los ejercicios enumerados Preguntar al paciente si ha tenido últimamente dolor rigidez en los músculos o articulaciones, puede vestirse completamente sin ninguna dificultad? ¿Puede caminar, subir, bajar escaleras sin ninguna dificultad?, el examen se puede dividir marcha, brazos, piernas, columna vertebral. Marcha: inspeccione al paciente, mientras camina, se voltea y regresa. Busque limitación o dificultad en el movimiento, deformidad o desequilibrio. Describir el tipo de marcha. Columna Vertebral: inspecciones al paciente de pie desde tres puntos de vista, por detrás observar las características de la columna vertebral normal y las extremidades inferiores. De lado observar, los contornos normales de la columna vertebral, pida al paciente que se inclina hacia adelante y que se toque los dedos del pie. Pulse sobre el punto medio de cada supra espinoso para obtener los puntos dolorosos de la fibromialgia. De frente pida al paciente que trate de colocar su oído izquierdo sobre su hombro derecho y viceversa. Brazos: continuar con la inspección de frente pedir que: coloque las 2 manos detrás de la cabeza con los codos hacia atrás. Haga un puño con cada mano coloque la punta de cada dedo en la punta de su dedo pulgar a su vez.

El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los nervios periféricos). Sistema nervioso central. El encéfalo tiene cuatro regiones: cerebro, di encéfalo, troncoencéfalo y cerebelo. Los hemisferios cerebrales están divididos en los lóbulos frontales, parietales, temporales y occipitales. Las células más importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores. La agrupación de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se localiza especialmente en la corteza del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tálamo y el hipotálamo (estos dos últimos forman parte del di encéfalo). La materia blanca está formada por los axones neuronales que están cubiertos por mielina que da el color blanco y permite que el impulso viaje más rápido. En el lóbulo frontal está la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la formación de palabras (área de Broca). En el lóbulo parietal se registran los datos sensoriales: interpretación de sensaciones táctiles (dolor, tacto, presión, temperatura, discriminación entre dos puntos). En el lóbulo temporal se interpretan los sonidos y la comprensión del lenguaje hablado y escrito (área de Wernicke). El lóbulo occipital es el centro principal de la visión y cada hemisferio recibe información de la mitad temporal de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la decusación de las fibras ocurre a nivel del quiasma óptico). Tanto en el lóbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de Rolando) se dispone el umúnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco interhemisférico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio). La memoria, especialmente la de corto plazo y la capacidad para almacenar y recuperar información depende del sistema límbico. La médula espinal es una formación cilíndrica de tejido nervioso contenida en el canal vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torácica (o dorsal), lumbar, sacra y coxígea. Su extremo inferior llega hasta las vértebras L1-L2 desde dónde se

continúan las raíces lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los núcleos de materia gris que agrupan los cuerpos neuronales están en el centro de la médula espinal distribuidos en forma de una letra "H" o como alas de mariposa, con dos astas anteriores y dos posteriores. Alrededor de esta formación se disponen los tractos de fibras nerviosas que conectan el encéfalo con el sistema nervioso periférico. El sistema nervioso periférico. Los nervios craneales: son doce pares y sus principales funciones son:

I II III

Nervio craneano Olfatorio Optico Oculomotor

IV VI V

Troclear Abducente Trigémino

Abducens

VII

Facial

Nº

Función Olfato Visión Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos extraoculares Mirada hacia abajo en dirección nasal Desviación lateral de los ojos Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la mandíbula) Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular) Desviación lateral del ojo

Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales) Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido)

VIII IX

X XI XII

Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular) Glosofaríngeo Motor: faringe Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del tímpano y del conducto auditivo externo Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe Sensorial: faringe y laringe Accesorio Motor: músculo esternocleidomastoídeo y espinal porción superior del músculo trapecio. Hipogloso Motor: lengua Auditivo

Los nervios periféricos: de la médula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coxígeo. Cada nervio tiene una raíz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una raíz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las raíces anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar los nervios periféricos. Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, músculos, tendones o vísceras. Entran por las raíces posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en dirección al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendíneos. Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la médula espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las raíces anteriores de la médula, se integran a nervios periféricos y llegan a la unión neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el músculo.

Reflejos espinales. Los reflejos tendíneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma más simple involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendón del músculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo músculo y que se ubican en el asta anterior de la médula espinal. El impulso motor vuelve por las raíces anteriores, nervio periférico y al llegar a la unión neuromuscular se estimula el músculo. Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la médula espinal (p.ej.: reflejo del bíceps en el brazo. Otros reflejos son los cutáneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel. Las vías motoras.: Se distinguen tres tipos de vías motoras que conectan con las células de las astas anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar. Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del cerebro. Las fibras motoras de los tractos cortico espinales viajan hasta la región más baja del bulbo raquídeo en donde la mayoría de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continúan hacia abajo por los tractos cortico espinales laterales hasta hacer sinapsis con células del asta anterior o con neuronas intermedias. Gracias a los impulsos que viajan por estas vías se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos más complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos musculares e inhibiendo a otros. También existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensión leve que se mantiene sobre los músculos normales, incluso cuando están relajados (es importante tener esto presenta ya que cuando se dañan las vías piramidales aparece hipertonía después de un tiempo). Las fibras de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos corticobulbares (o corticonucleares). El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vías motoras entre la corteza cerebral, los ganglios basales, el troncoencéfalo y la médula espinal, y que actúa separado de los tractos corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo, especialmente movimientos gruesos automáticos como caminar. El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe información sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres vías motoras superiores afectan los movimientos sólo a través de las neuronas motoras inferiores, la llamada "vía final común". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza, "automáticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben últimamente traducirse en acción por la vía de las células de las astas anteriores. Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parálisis, pero son invalidantes. El daño al sistema extrapiramidal (específicamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentándolo), alteraciones de la posición y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontáneos y automáticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El daño del cerebelo altera la coordinación, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular. Las vías sensoriales: Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales como ya se vio, pero también participan en las sensaciones conscientes. Un complejo sistema de receptores sensoriales registran impulsos de estímulos externos, la posición del cuerpo, procesos internos como la presión arterial. Fibras sensitivas registran sensaciones como dolor, temperatura, posición, tacto. Viajan por los nervios periféricos y entran a la médula espinal por las raíces posteriores. Los impulsos llegan a la corteza sensorial del cerebro ya sea por la vía de los tractos espinotalámicos o por las columnas posteriores. Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos. Las fibras que conducen las sensaciones de posición y vibración pasan directamente a las columnas posteriores de la médula y suben hasta el bulbo raquídeo en dónde hacen una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado opuesto y se dirigen al tálamo. A nivel del tálamo el carácter general de la sensación se percibe (p.ej.: dolor, frío, algo agradable o desagradable), pero no se logra una distinción fina. Para una percepción completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en el tálamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efectúa la localización y discriminación fina. Lesiones en diferentes puntos de la vía sensorial producen distintos tipos de pérdida de la sensibilidad. Una lesión en la corteza sensorial puede no alterar la percepción del dolor, el tacto y las posiciones, pero impide la discriminación fina (por ejemplo no puede identificar un objeto usando el tacto solamente). Un daño en las columnas posteriores produce una pérdida de la

sensibilidad propioceptiva y vibratoria. Una lesión transversal y completa de la médula espinal lleva a la pérdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura, hacia abajo, junto con parálisis en las extremidades. El examen neurológico. Por ser el examen neurológico una parte más del examen físico, es normal que se integre al procedimiento global. Es así como la investigación del examen mental y del lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurológico de las extremidades se efectúa con el de los pulsos periféricos y el sistema musculoesquelético. I. Conciencia y Examen Mental. II. Nervios craneales. Nº I II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X

Funciones Olfato Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo Reflejos pupilares Movimientos extraoculares Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandíbula Movimientos de la cara Audición Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo faríngeo

V, VII, X, Voz y lenguaje XII Inspección de la lengua

Primer nervio craneano u olfativo (I par). Habitualmente no se explora y sólo se investiga cuando la sintomatología lo amerita. Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes. Primero hay que asegurarse que las fosas nasales estén permeables. Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Se le tapa una fosa nasal y por la otra se aproximan productos que tengan un olor característico: café, tabaco, naranja, menta, jabón, pasta dental, etc.; se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La persona debe ser capaz de sentir e identificar el aroma. La pérdida del olfato se llama anosmia. Puede deberse a muchas causas: congestión nasal, traumatismo de cráneo que compromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de cocaína. Al disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de los alimentos. Segundo nervio craneano o nervio óptico (II par). En relación a este nervio se explora: (a) Agudeza visual; (b) Campo visual; (c) Fondo de ojo. Estos aspectos ya han sido presentado en la sección de los ojos en el Examen de la Cabeza. Tercer nervio craneano u oculomotor (III par). Cuarto nervio craneano, Troclear o patético (IV par). Quinto nervio craneano o nervio trigémino (V par): Inerva la sensibilidad de la cara. Está formado por las ramas oftálmicas, maxilar superior y maxilar inferior. Se investiga la sensación al dolor con un objeto punzante, el tacto superficial con una tórula de algodón o un dedo, y la sensación térmica con tubos que contengan agua fría y caliente. Para buscar el reflejo corneal se debe aplicar el estímulo sobre la córnea y no sobre la esclera. Depende de la rama oftálmica del nervio trigémino (vía sensorial) y del nervio facial (vía motora). La respuesta normal es una contracción refleja del orbicular del párpado del mismo lado y del contralateral (reflejo consensual). Asegúrese que el paciente no esté usando lentes de contacto. El componente motor se investiga palpando la musculatura de los temporales y los maseteros, pidiéndose al paciente que apriete sus dientes o movilice su mandíbula hacia los lados contra resistencia.

Sexto nervio craneano o abducente (VI par): Son los responsables de los movimientos de los ojos. Revise el examen de los ojos en el capítulo Examen de la Cabeza. Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio craneal, en el síndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequeña diferencia en la apertura de los párpados puede ser normal. Séptimo nervio craneano o facial (VII par). Es responsable de los movimientos de la cara y la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la lengua. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los párpados y la musculatura peribucal. Cuando se explora, se le solicita al paciente que eleve las cejas, que cierre los ojos con fuerza y que muestre los dientes o las encías, en orden sucesivo. Debe recordarse que el músculo elevador del párpado es inervado por el tercer par y que cuando está afectado este nervio se produce una ptosis palpebral. Cuando el afectado es el séptimo par, el ojo permanece abierto y no se cierra en forma voluntaria ni al parpadear. Cuando se produce una parálisis facial por compromiso del nervio mismo (parálisis facial periférica) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano). Esta situación debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una lesión encefálica que afecta la vía entre la corteza cerebral y el núcleo del séptimo par en la protuberancia, dando origen a una parálisis facial central (por la ubicación de la lesión, habitualmente se acompaña de una parálisis de la extremidad superior e inferior). En estos casos se compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el lado sano. Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par). Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audición y la segunda en el equilibrio. Para evaluar la audición se recomienda ver la sección de oído en el Examen de la Cabeza en la que se presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conducción o transmisión de una hipoacusia de percepción o neural. Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesión del oído mismo o la rama coclear del VIII par. El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visión. Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

La alteración del equilibrio se evidencia pidiéndole a la persona que trate de caminar normal, o que camine poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem). Otra forma de explorar el equilibrio es pidiéndole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores. El vértigo es una ilusión de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede acompañarse de náuseas y vómitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia del mareo que es una sensación más inespecífica y que los pacientes describen como "sensación de inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias. Junto con el vértigo, se presenta nistagmo, que es una oscilación rítmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rápido de retorno, en base al cual se define la dirección del nistagmo. La dirección de esta oscilación puede ser en el sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesión vestibular periférica, por ejemplo, el nistagmo tiende a ser horizontal, con su fase rápida hacia el lado contrario de la lesión y el paciente tiende a caer hacia el lado de la lesión. Noveno nervio craneano o glosofaríngeo (IX par). Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua. Décimo nervio craneano o nervio vago (X par). Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimpático a distintos órganos: corazón, tubo digestivo, vísceras abdominales, etc. Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación de líquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se produce voz bitonal o disfonía. Habitualmente se examina el noveno y el décimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la úvula se tiende a desviar hacia el lado sano. También es posible investigar el reflejo faríngeo estimulando la pared posterior de la faringe.

Undécimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par). Este nervio inerva el músculo esternocleidomastoídeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto. También inerva la parte alta del músculo trapecio y permite la elevación de los hombros. Estos son los movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, también contra resistencia. En ambos casos se evalúan y comparan las fuerzas de uno y otro lado. Duodécimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par). Participa en la protrusión de la lengua. Cuando ocurre una parálisis de este nervio, la lengua sale de la boca desviándose hacia el mismo lado de la lesión; esto se debe a las inserciones que presenta el músculo en su base. Después de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un déficit del nervio se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razón que la lengua protruye desviada hacia el lado enfermo). III. El sistema motor. Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de movimientos involuntarios. Si se encuentran alteraciones conviene identificar los músculos y nervios involucrados, y si el origen del defecto es central o periférico. Fuerza muscular. Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa. Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:   

flexión del codo (C5, C6 músculo bíceps braquial). extensión del codo (C6, C7, C8 músculo tríceps). prehensión de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos índice y medio del examinador teniendo las manos cruzadas.

         

abducción de los dedos (C8, D1 músculos interóseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir. oposición del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del meñique y se le opone resistencia). flexión de la cadera (L2, L3, L4 músculo ileopsoas). extensión de la cadera (S1 músculo glúteo mayor). aducción de las caderas (L2, L3, L4 músculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abducción de las caderas (L4, L5, S1, músculos glúteos medianos y menor): se le solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios). extensión de la rodilla (L2, L3, L4 cuádriceps). flexión dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parándose en los talones. flexión plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parándose en la punta de los pies.

Una debilidad simétrica de la musculatura proximal sugiere una miopatía (alteración de los músculos) y una debilidad simétrica distal sugiere una polineuropatía (alteración de nervios periféricos). Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores (estando en la cama, en ángulo de 45º y sentado o de pie, en 90º), con la palma de las manos hacia arriba y con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las extremidades inferiores estando el paciente en decúbito dorsal y pidiéndole que levante las dos piernas (no todas las personas lo puede hacer). Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una contracción muscular débil. Se llama paresia a la disminución de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parálisis o plejía. Si se compromete una extremidad, monoparesia o monoplejía. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiplejía. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o paraplejía; si son las cuatro extremidades, cuadriparesia o

cuadriplejía. La hemiplejía puede ser armónica, si el compromiso pléjico es igual en ambas extremidades, o disarmónica, si en una extremidad es más acentuado que en la otra. Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto". Una situación especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unión neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestañee en forma repetida, el párpado superior va cayendo y cuesta, cada vez más, abrir los ojos). Tono muscular. Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión. En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo. Con la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los músculos del segmento que se está examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotonía. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vías, de nervios periféricos y de motoneuronas del asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales. Reflejos tendíneos profundos. Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica con un martillo de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente energía para obtener una contracción. El examinador se fijará en la velocidad e intensidad de la contracción muscular, en la relación entre la fuerza del estímulo aplicado y la respuesta obtenida. También conviene fijarse en la velocidad de relajación del músculo después de haberse contraído. Siempre se debe comparar un lado con el otro.

Coordinación de los movimientos. La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema nervioso funcionen en forma integrada: el sistema motor, para la fuerza muscular.  el cerebelo para los movimientos rítmicos y la postura.  el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinación de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.  el sistema sensorial, para captar las posiciones. 

Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas, destacan las siguientes. Prueba índice-nariz y talón-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo índice de una mano toque en forma alternada el dedo índice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla con el talón de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el talón por la región pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado y del otro. 

Masas musculares. Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de denervación, por afección de nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por desuso o por desnutrición. Presencia de movimientos involuntarios. Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos atetósicos, corea, distonías, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los núcleos basales del cerebro.

Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta. La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática). Los tics son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestañear guiñando, muecas, encogida de hombros, etc.). Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales (discinesias tardivas). Las distonías son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos. IV. Sistema sensorial. Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones: Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos) Posición y vibración (columnas posteriores) Tacto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores) Discriminación de distintos estímulos (depende en gran medida de las áreas de interpretación sensorial de la corteza cerebral)

Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La información que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como déficit motores y de los reflejos. Los estímulos dolorosos se investigan con un objeto punzante. Se recomienda usar agujas estériles. No se deben usar instrumentos punzantes que puedan servir de medio de transmisión de infecciones de un paciente a otro. También conviene alternar entre un objeto punzante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. Analgesia es la ausencia de la sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad; es equivalente a anodinia. Hipoalgesia es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hiperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a hiperestesia dolorosa. Disestesia es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón. Parestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento, "agujas que pinchan", etc. Si la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario examinar la sensibilidad térmica ya que va por las mismas vías. En caso de duda, se examina con un tubo que contenga agua fría y otro con agua caliente, o un diapasón que se calienta o enfría con agua. El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y la respuesta del paciente. La sensación vibratoria se examina con un diapasón de baja frecuencia, entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas (articulaciones interfalángicas, metatarso falángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muñeca, el codo, etc.). Si existe duda, el diapasón se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podría estar respondiendo en base a la presión que siente y no por la vibración. En neuropatías periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (déficit de vitamina B12, neurosífilis). Investigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puede ayudar a definir la existencia de un nivel sensitivo. La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qué posición están segmentos del cuerpo como los dedos o las extremidades. Para evaluarla se le pide al paciente que cierre los ojos y se le toma un dedo cogiéndolo por ambos lados. Luego se levanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posición (previamente se le debe identificar

bien qué va a corresponder "hacia arriba" y "hacia abajo"). La razón de coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que reconozca la nueva posición por los cambios de presión que se deben ejercer para lograr el movimiento. Lo mismo se podría hacer a nivel de toda la mano o el pie. Cuando esta sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad que compromete las columnas posteriores, nervios periféricos o raíces. Otra capacidad que depende de la corteza sensorial es la discriminación entre dos puntos: usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se ve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo). Otra capacidad es reconocer dónde se aplicó un estímulo determinado, estando con los ojos cerrados. Por último, está el fenómeno de extinción según el cual cuando se aplican dos estímulos en zonas correspondientes de ambos lados del cuerpo, si existe un déficit, el paciente reconoce el estímulo del lado que siente mejor. Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce el fenómeno de extinción.