Εργαστηριακή Διαγνωστική | B’ Τόμος by bioiatriki_group

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

Β’ ΤΟΜΟΣ

Ευάγγελος Γ. Σπανός, M.D., M.S.c., Ph.D. Πρόεδρος και Διευθύνων Σύμβουλος

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Α’ ΤΟΜΟΣ

Σελ.

Εισαγωγικό σημείωμα Συντελεστές 9

Σύγχρονη Εργαστηριακή Ιατρική 1ο Τμήμα: Μέθοδοι ποιοτικού ελέγχου και παράγοντες που επηρεάζουν την ερμηνεία των αποτελεσμάτων

1. Εισαγωγή 2. Προληπτικά Μέτρα 3. Εσωτερικός Ενδοεργαστηριακός Έλεγχος 4. Μέθοδοι Ποιοτικού Ελέγχου 5. Εξωτερικός Ποιοτικός Έλεγχος 2ο Τμήμα: Κλινική Χημεία

1. Αναλύσεις Κλινικής Χημείας 2. Θεραπευτικά Επίπεδα Φαρμάκων και Τοξικολογία 3. Αλλεργία 2ο Τμήμα: Κλινική Χημεία (συνέχεια)

Β’ ΤΟΜΟΣ

4. Κυτταρομετρία ροής 5. Eφαρμογή και ερμηνεία αποτελεσμάτων εργαστηριακών αναλύσεων και δυναμικές δοκιμασίες 3ο Τμήμα: Κλινική Μικροβιολογία & Μυκητολογία

121

1. Αναλύσεις Κλινικής Μικροβιολογίας & Μυκητολογίας 2. Eφαρμογή και ερμηνεία εργαστηριακών δεδομένων Κλινικής Μικροβιολογίας & Μυκητολογίας 4ο Τμήμα: Παθολογική Ανατομική 1. Γενικά 2. Διαδικασίες Επεξεργασίας των Βιοπτικών ή Χειρουργικών Υλικών 3. Ιστοχημικές Χρώσεις 4. Ανοσοϊστοχημικές Χρώσεις 5. Ανοσοφθορισμός 6. Τεχνικές Μοριακής Παθολογικής Ανατομικής 7. Πίνακες 1-15

335

5ο Τμήμα: Κλινική Κυτταρολογία

351

1. Αποφολιδωτική Κυτταρολογία, Επεμβατική Κυτταρολογία, Εφαρμογές, Τεχνικές, Μονιμοποίηση, Χρώσεις, Επικουρικές Τεχνικές 2. FNA κυτταρολογική (FNAC) διαφόρων οργάνων 3. Διασφάλιση ποιότητας προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 6ο Τμήμα: Κυτταρογενετική & Μοριακή Κυτταρογενετική

371

1. Μελέτη ανωμαλιών και αναδιατάξεων των χρωμοσωμάτων 2. Προγεννητική Διάγνωση / Πρόγνωση Γενετικών Ανωμαλιών του Εμβρύου 3. Γενετικοί όροι Α-Ω 4. Εξετάσεις Κυτταρογενετικής και Μοριακής Κυτταρογενετικής 5. Συγκεντρωτικός πίνακας εξετάσεων Κυτταρογενετικής - Μοριακής Κυτταρογενετικής - Προ-γεννητικής Διάγνωσης 7ο Τμήμα: Μοριακή Γενετική

407

1. Γενετική ανίχνευση μικροοργανισμών 2. Γενετική προδιάθεση 3. Διάγνωση γενετικών διαταραχών 4. Γενετική διερεύνηση νεοπλασιών 5. Φαρμακογενετική 6. Γενετική διερεύνηση πατρότητας 8ο Τμήμα: Γενετική Αιματολογικών Νεοπλασιών

577

1. Κλινική Χρησιμότητα Κυτταρογενετικών και Μοριακών Γενετικών Αναλύσεων στη Διάγνωση και Πρόγνωση των Αιματολογικών Νεοπλασιών 2. Νεοπλασίες από Β-ώριμα λεμφοκύτταρα 3. Νεοπλασίες από Τ-ώριμα λεμφοκύτταρα 4. Μυελικά Νεοπλάσματα 5. Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες λεμφοκυττάρων 8.6. Κυτταρογενετικές και Μοριακές Γενετικές Εξετάσεις στους επιμέρους κλινικούς υπότυπους Αιματολογικών Νεοπλασιών Συντομογραφίες

666

Ευρετήριο

iii

4. ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΊΑ ΡΟΉΣ Η αιματολογία, και ειδικότερα η μελέτη των αιματολογικών νεοπλασιών, είναι ένας από τους τομείς της ιατρικής στον οποίο οι εφαρμογές της κυτταρομετρίας παρουσίασαν τεράστια εξέλιξη την τελευταία δεκαετία. Σ’ αυτό συνετέλεσαν, αφενός μεν οι συνεχείς τεχνολογικές εξελίξεις που οδήγησαν στην κατασκευή κυτταρομετρητών που μετράνε ταυτόχρονα έως και 32 παραμέτρους και στην ανακάλυψη νέων

2o TMHMA

φθοριοχρωμάτων και πληθώρας νέων δεικτών που χαρακτηρίζουν τα παθολογικά κύτταρα, και αφετέρου η εφαρμογή πολύπλοκων συστημάτων ανάλυσης (πολυχρωματική ανάλυση) που αναγνωρίζουν παθολογικούς πληθυσμούς ακόμα και σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις στο δείγμα. Ταυτόχρονα την τελευταία δεκαετία γίνεται μια προσπάθεια λεπτομερέστερης ταξινόμησης των αιματολογικών νοσημάτων με βάση τον συνδυασμό των μορφολογικών, ανοσοφαινοτυπικών και γενετικών χαρακτηριστικών τους, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύτηκαν στη WHO Classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues, του 2008. Η ανοσοφαινοτυπική μελέτη των λευχαιμιών και των χρόνιων λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων αποτελεί πλέον μια από τις πιο συνήθεις κλινικές εφαρμογές της κυτταρομετρίας στο εργαστήριο ρουτίνας και θεωρείται απαραίτητη διαγνωστική εξέταση για πολλά αιματολογικά νοσήματα. Το 2006, από μια ομάδα ειδικών που συναντήθηκαν στη Bethesda εκδόθηκαν οι διεθνείς συστάσεις για τη χρήση της κυτταρομετρίας στα αιματολογικά νοσήματα. Σύμφωνα με αυτές τις συστάσεις οι κλινικές ενδείξεις όπου ο ανοσοφαινότυπος θεωρείται απαραίτητος είναι: κυτταροπενίες (ιδιαίτερα όταν αφορούν δύο σειρές και η πανκυτταροπενία), λευκοκυτταρώσεις (λεμφοκυττάρωση, μονοκυττάρωση, ηωσινοφιλία), η παρουσία άτυπων κυττάρων ή βλαστών στο περιφερικό αίμα, τον μυελό ή σε άλλα υγρά, η πλασματοκυττάρωση ή η μονοκλωνική γαμμαπάθεια και η οργανομεγαλία ή η ανεύρεση μαζών σε ιστούς. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ο ανοσοφαινότυπος μπορεί είτε να ανιχνεύσει με μεγάλη ευαισθησία την ύπαρξη είτε να βοηθήσει στον αποκλεισμό ύπαρξης αιματολογικής κακοήθειας. Αντίθετα, η ίδια ομάδα συμφώνησε ότι η κυτταρομετρία δεν συστήνεται στις ακόλουθες περιπτώσεις: την ουδετεροφιλία, την πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία, την πολυκυτταραιμία, τη θρομβοκυττάρωση και τη βασεοφιλία. Η συμβολή της κυτταρομετρίας είναι σημαντική για τη διάγνωση, αλλά και τη σταδιοποίηση ενός ήδη διαγνωσθέντος αιματολογικού νοσήματος, για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την ανίχνευση υπολειπόμενης νόσου, για την πιστοποίηση τυχόν επιδείνωσης ή υποτροπής και την εκτίμηση επιτάχυνσης της νόσου (εκτροπή), για την πρόγνωση και την ανίχνευση πιθανών θεραπευτικών στόχων και για τη διάγνωση τυχόν επιπρόσθετων αιματολογικών νεοπλασιών που συνυπάρχουν.

4.1. ΒΑΣΙΚΈΣ ΑΡΧΈΣ ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΤΡΊΑΣ ΡΟΉΣ Η κυτταρομετρία ροής αποτελεί μία αυτοματοποιημένη τεχνική κυτταρικής ανάλυσης των φυσικοχημικών χαρακτηριστικών κυττάρων και σωματιδίων, εφόσον αυτά αιωρούνται εντός υγρού που ρέει σε νηματική ροή και διέρχονται από σημείο που προσπίπτει μία ακτίνα laser. Η ακτινοβολία, που προέρχεται από την πηγή laser, προσπίπτει πάνω στα κύτταρα και σκεδάζει στον χώρο ανάλογα με τα φυσικά χαρακτηριστικά των κυττάρων. Μετράται το σκεδαζόμενο φως σε μικρή (1ο έως 19ο) και σε πλάγια (90ο) γωνία, με αποτέλεσμα τον διαχωρισμό των κυττάρων ανάλογα με το μέγεθος και την κοκκίωση. Παράλληλα κάθε κύτταρο σημαίνεται με φθορίζοντα μονοκλωνικά αντισώματα ανάλογα με τα αντιγόνα που υπάρχουν στην επιφάνειά τους. Καθώς τα κύτταρα διέρχονται από την πηγή του laser, οι φθορίζουσες χρωστικές διεγείρονται και εκπέμπουν ακτινοβολία σε διάφορα μήκη κύματος. Οι παραπάνω πληροφορίες (φθορίζουσα ακτινοβολία και σκέδαση) συλλέγονται από οπτικούς ανιχνευτές, μετατρέπονται σε ηλεκτρικούς παλμούς και στη συνέχεια σε ψηφιακό σήμα και αποθηκεύονται σε ηλεκτρονικούς υπολογιστές1.

Ανοσοφαινότυπος Ο ανοσοφαινότυπος με κυτταρομετρία ροής βασίζεται στην ταυτοποίηση ενός ή πολλών μεμβρανικών ή ενδοκυττάριων ή πυρηνικών αντιγόνων των κυττάρων του αίματος, με τη χρήση φθοριζόντων μονοκλωνικών αντισωμάτων που ανιχνεύουν τους δείκτες διαφοροποίησης (CD). Ταυτόχρονα μελετάται ο σκεδασμός που προκαλούν τα κύτταρα στο προσπίπτον σε αυτά φως. Τα δεδομένα που συλλέγονται μπορούν με ακρίβεια σε πολλές περιπτώσεις: i.

να κατατάξουν το κάθε κύτταρο σε μία κυτταρική σειρά, π.χ. λεμφοκύτταρα, αλλά και σε υποπληθυσμούς των κατηγοριών αυτών, όπως κύτταρα φυσικούς φονείς ή Β-λεμφοκύτταρα,

ii.

να προσδιορίσουν την ωρίμανση των κυττάρων αυτών, π.χ. μυελοβλάστες και μυελοκύτταρα,

iii.

να ανιχνεύσουν παθολογικά κύτταρα που έχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά από τα φυσιολογικά και

iv.

να καθορίσουν αν το ποσοστό των κυττάρων αυτών ή ο ανοσοφαινότυπός τους αποτελεί παθολογική κατάσταση2.

Με τη βοήθεια του ανοσοφαινότυπου γίνεται διάγνωση και παρακολούθηση διαφόρων νόσων στην κλινική πράξη, όπως: 1. Λευχαιμία και λεμφώματα: Στον μυελό των οστών, τα υγιή κύτταρα διαφοροποιούνται από τα βλαστικά, ώστε να σχηματιστούν οι διάφοροι ώριμοι τύποι κυττάρων όπως τα Β και Τ λεμφοκύτταρα. Σε κάθε στάδιο εκφράζουν δείκτες διαφοροποίησης CD). Λόγω κακοήθειας, κατά τη διάρκεια της ωρίμανσης, κάθε κύτταρο μπορεί να σταματήσει να διαφοροποιείται ή να πάψει να εκφράζει κάποιους από αυτούς τους δείκτες, που οφείλει βάσει της ωρίμανσής του να εκφράζει. Μελέτες έχουν προσδιορίσει τα φυσιολογικά ποσοστά που μπορούν να υπάρχουν στο αίμα ή τον μυελό φυσιολογικών ασθενών, οπότε οποιαδήποτε ανωμαλία κατατάσσει τον ασθενή σε συγκεκριμένη ομάδα κακοήθειας, που επιφέρει και ανάλογη θεραπεία3. 2. Ελάχιστη υπολειπόμενη νόσος (MRD): ως MRD χαρακτηρίζεται η νόσος που βρίσκεται κάτω από τα όρια της μορφολογικής ύφεσης με βάση τη μικροσκοπική παρατήρηση. Στην οξεία λευχαιμία το όριο αυτό είναι παρουσία βλαστών σε επίπεδα κάτω από 5% στον μυελό του ασθενούς. Με κυτταρομετρία ροής ανιχνεύονται αυτοί οι βλάστες και τροποποιείται η θεραπεία4. 3. Μέτρηση βλαστικών κυττάρων: Τα αιμοποιητικά βλαστικά κύτταρα του μυελού των οστών εκφράζουν το CD34. Στον μυελό των οστών ο αριθμός τους είναι μικρός και σχεδόν απουσιάζουν από το περιφερικό αίμα. Απομονώνοντας όμως τα CD34 θετικά κύτταρα στο περιφερικό αίμα, μπορούμε να τα χορηγήσουμε στον ασθενή με αυτόλογη μεταμόσχευση3.

4. HIV λοίμωξη: Στόχος του ιού ΗIV είναι τα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα, τα οποία μειώνονται στο περιφερικό αίμα κατά τη διάρκεια της λοίμωξης. Σε αυτούς τους ασθενείς παρακολουθούνται, κατά τη διάρκεια της νόσου, οι Τ, Β, ΝΚ, CD3+CD4+, CD3+CD8+ λεμφοκυτταρικοί πληθυσμοί και ιδιαίτερα η ποσοστιαία αναλογία και ο απόλυτος αριθμός των CD3+CD4+ T βοηθητικών λεμφοκυττάρων και η ποσοστιαία αναλογία των CD3+CD8+ Τ κυτταροτοξικών5.

2o TMHMA

5. Παρακολούθηση μετά από μεταμόσχευση: Προς αποφυγή απόρριψης του μοσχεύματος δίνεται αντί-Τ θυμοσφαιρίνη και μελετάται η αποτελεσματικότητά της με την ανίχνευση της ελάττωσης των CD3+ Τ-λεμφοκυττάρων3. 6. Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιριναιμία. Μελετάται η απουσία έκφρασης CD55 και CD59 αντισωμάτων στα ερυθρά αιμοσφαίρια, η απουσία έκφρασης των δεικτών CD16, CD24, FLAER στα ουδετερόφιλα και CD14, FLAER στα μονοκύτταρα6.

Βιβλιογραφία 1. Howard M. Shapiro. Practical Flow Cyrtometry. 4th edition John Wiley & Sons, 2003 2. Craig Fe, Foon Ka. Flow Cytometric Immunophenotyping For Hematologic Neoplasms. Blood, 2008 Apr. 15;111(8):394167. DOI: 10.1182/Blood-2007-11-120535, epub 2008 Jan 15, Review. 3. “Flow Cytometry: A Basic Introduction” by Michael G. Ormerod. Privately published by the author (2008) and online at http://flowbook.denovosoftware.com 4. Döhner H, Estey Eh, Amadori S, et al. Diagnosis and Management of Acute Myeloid Leukemia in Adults: Recommendations From an International Expert Panel, on Behalf of the European Leukemianet. Blood 2010; 115:453. 5. http://www.who.int/hiv/pub/meeting report.pdf 6. Brodsky, Ra (2009). “How I Treat Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.” Blood 113 (26): 6522–7.

Πίνακας 2.4.1. Συνήθη Αιματολογικά Αντιγόνα *CD Συμπλέγματα Διαφοροποίησης (Clusters of Differentiation) Δείκτης CD*

Λειτουργία

CD1a

Αντιγόνο που παρουσιάζει πρωτεΐνη

CD1b

Αντιγόνο που παρουσιάζει πρωτεΐνη

CD1c

Αντιγόνο που παρουσιάζει πρωτεΐνη

CD1d

Αντιγόνο που παρουσιάζει πρωτεΐνη

CD1e

Αντιγονική παρουσίαση των γλυκολιπιδίων

CD2

Κυτταρική προσκόλληση μεταξύ Τ κυττάρων και άλλων τύπων κυττάρων

CD3

Σύμπλοκο υπομονάδων που μεσολαβεί στη μεταγωγή σήματος των κυττάρων Τ

CD3d CD3e CD3g

Μέρος του συμπλόκου CD3 / TCR που μεσολαβεί στη μεταγωγή σημάτων υποδοχέα Τ-κυττάρου Μέρος του συμπλόκου CD3 / TCR που μεσολαβεί στη μεταγωγή σημάτων υποδοχέα Τ-κυττάρου Μέρος του συμπλόκου CD3 / TCR που μεσολαβεί στη μεταγωγή σημάτων υποδοχέα Τ-κυττάρου

CD4

Ενεργοποιεί ή αυξάνει την αρχική φάση ενεργοποίησης των Τ-κυττάρων

CD5

Δρα ως αρνητικός ρυθμιστής της σηματοδότησης υποδοχέα Τ-κυττάρου

CD6

Εμπλέκεται στην ενεργοποίηση Τ-κυττάρων και κυτταρικής προσκόλλησης

CD7

Σημαντικό για αλληλεπιδράσεις των Τ-κυττάρων

Δείκτης CD*

Λειτουργία

CD8a

Μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην Τ-κυτταρική καταστροφή

CD8b

Μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στην Τ-κυτταρική καταστροφή

CD9 CD10 CD11a CD11b CD11c CD11d

Συμμετέχει στην ενεργοποίηση και συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων, την κυτταρική προσκόλληση και την κυτταρική κινητικότητα Ουδέτερη ενδοπεπτιδάση που διασπά τα πεπτίδια και απενεργοποιεί διάφορες πεπτιδικές ορμόνες Συμμετέχει σε αλληλεπιδράσεις λευκοκυττάρου-ενδοθηλιακού κυττάρου και κυτταρική καταστροφή διαμεσολαβούμενη από Τ-κύτταρα Συμμετέχει στις διάφορες συγκολλητικές αλληλεπιδράσεις μονοκυττάρων, μακροφάγων και κοκκιοκυττάρων Σημαντικός δείκτης για την αλληλεπίδραση κυττάρου-κυττάρου κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών αποκρίσεων Μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε αθηροσκληρωτικές διεργασίες όπως η κάθαρση λιποπρωτεϊνών

CDw12

Άγνωστη

CD13

Αμινοπεπτιδάση

CD14

Διαμεσολαβεί την έμφυτη ανοσοαπόκριση σε βακτηριακό λιποπολυσακχαρίτη (LPS)

CD15

Προσκόλληση, ενεργοποίηση κοκκιοκυττάρων FcR χαμηλής συγγένειας, δέσμευση αντισώματος (IgG1 και 3) και διαμόρφωση της

CD16

ανοσοαπόκρισης, διαμεσολαβεί τη φαγοκυττάρωση και την κυτταροτοξικότητα που εξαρτάται από αντίσωμα διαμεσολαβούμενη από Τ-κύτταρα

CD16b

Ενδοθηλιακή μετανάστευση ουδετερόφιλων, ενεργοποίηση ανοσοαπόκρισης Μπορεί να μεσολαβήσει στην ομοτυπική προσκόλληση και να δεσμευτεί στα βακτή-

CD17

ρια και μπορεί να λειτουργήσει στη φαγοκυττάρωση, κινητικότητα, πολλαπλασιασμό, παγίδευση και προσκόλληση

CD18 CD19

Προσκόλληση, κυτταρική σηματοδότηση Συγκροτείται με τον υποδοχέα αντιγόνου των Β λεμφοκυττάρων για να μειωθεί το όριο για την διέγερση που εξαρτάται από τον υποδοχέα αντιγόνου.

CD20

Ανάπτυξη και διαφοροποίηση των Β κυττάρων σε κύτταρα πλάσματος.

CD21

Ρυθμιστής ενεργοποίησης συμπληρώματος Μεσολαβεί στις αλληλεπιδράσεις των Β-κυττάρων Β-κυττάρων. Μπορεί να εμπλέκεται

CD22

στον εντοπισμό των Β κυττάρων σε λεμφοειδείς ιστούς. Ρυθμίζει τη σηματοδότηση των Β-κυττάρων. Κύριο μόριο για την ενεργοποίηση και ανάπτυξη των Β-κυττάρων. Αυτός ο υποδοχέας

CD23

έχει ουσιαστικούς ρόλους στη ρύθμιση της παραγωγής IgE και στη διαφοροποίηση των Β-κυττάρων.

CD24

Ρύθμιση του πολλαπλασιασμού και της ωρίμανσης των Β-κυττάρων. Ρυθμίζει τη δεσμευτική ικανότητα του CD49d / CD29

CD25

Υποδοχέας για την ιντερλευκίνη-2

CD26

Εξωπεπτιδάση

CD27

Δημιουργία και μακροχρόνια διατήρηση της ανοσίας των Τ-κυττάρων

CD28

Πολλαπλασιασμό Τ-κυττάρων, επιβίωση, παραγωγή IL-2 και ανάπτυξη κυττάρων Th2

Λειτουργία

CD29

Κυτταρική προσκόλληση

CD30

Ενεργοποίηση του NF-κΒ, απόπτωση, αυτοανοσία

CD31

Προσκόλληση κυττάρων, ενεργοποίηση και μετανάστευση

CD32a

Έμφυτες και προσαρμοστικές ανοσολογικές αποκρίσεις

CD32b CD32c CD33 CD34 CD35 CD36 CD37

Φαγοκυττάρωση των ανοσοσυμπλεγμάτων και ρύθμιση της παραγωγής αντισωμάτων Υποδοχέας Fc χαμηλής συγγένειας που εμπλέκεται σε μια ποικιλία εκτελεστικών και ρυθμιστικών λειτουργιών Προσκόλληση κυττάρων, σήμανση κυττάρου-κυττάρου, ανασταλτικός υποδοχέας και απόπτωση Προσκόλληση κυττάρων Συμπληρώνει τη ρύθμιση του καταρράκτη. Μεσολαβεί στην κυτταρική δέσμευση σωματιδίων και ανοσοσυμπλεγμάτων που έχουν ενεργοποιημένο συμπλήρωμα Κυτταρική προσκόλληση, μεταφορά χοληστερόλης, υποδοχέας σαρωτή Ρύθμιση αλληλεπιδράσεων των Β-κυττάρων και Τ-κυττάρων, ανάπτυξη, ενεργοποίηση, αύξηση και κινητικότητα

CD38

Κυτταρική προσκόλληση και μεταγωγή σήματος

CD39

ADP και ATP υδρόλυση, ρύθμιση νευροδιαβίβασης

CD40

Κυτταρική προσκόλληση, κυτταρικός πολλαπλασιασμός και μεταγωγή σήματος

CD41

Κυτταρική προσκόλληση, συσσωμάτωση αιμοπεταλίων

CD42a

Αιμοπεταλιακή προσκόλληση

CD42b

Αιμοπεταλιακή προσκόλληση

CD42c

Αιμοπεταλιακή προσκόλληση

CD42d

Αιμοπεταλιακή προσκόλληση

CD43

Κυτταρική προσκόλληση και ενεργοποίηση Τ-κυττάρων

CD44

Κυτταρική προσκόλληση και μετανάστευση

CD45

2o TMHMA

Δείκτης CD*

Ρυθμιστής σηματοδότησης αντιγόνου Τ- και Β-κυττάρου. Ρυθμιστής κυτταρικής ανάπτυξης και διαφοροποίησης. Στην επιφάνεια όλων των λευκοκυττάρων.

CD45RA

CD45 ισομορφή

CD45RB

CD45 ισομορφή

CD45RC

CD45 ισομορφή

CD45RO

CD45 ισομορφή

CD46

Ανασταλτικός υποδοχέας συμπληρώματος

CD47

Προσκόλληση κυττάρων και μεταγωγή σήματος

CD48

Προσκόλληση λεμφοκυττάρων και ενεργοποίηση

CD49a

Κυτταρική προσκόλληση

CD49b

Κυτταρική προσκόλληση

CD49c

Κυτταρική προσκόλληση

Δείκτης CD*

Λειτουργία

CD56

Κυτταρική προσκόλληση και νευρωνική πλαστικότητα

CD57

Κυτταρική προσκόλληση

CD66c CD69 CD81 CD117 CD123 CD133

Κυτταρική προσκόλληση, κυτταρική μετανάστευση, δέσμευση παθογόνου και ενεργοποίηση μονοπατιών σηματοδότησης Πολλαπλασιασμός λεμφοκυττάρων. Μετάδοση σήματος σε κύτταρα NK και αιμοπετάλια Κυτταρική προσκόλληση Υποδοχέας κινάσης της τυροσίνης για την επιβίωση μαστοκυττάρου, πολλαπλασιασμό, ενεργοποίηση και χημειοταξία Υπομονάδα του υποδοχέα IL-3 και παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και διαφοροποίηση των αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων. Καταστολή κυτταρικής διαφοροποίησης Κύρια σιαλογλυκοπρωτεΐνη της μεμβράνης ερυθροκυττάρων. Συνδυάζει τα αντιγόνα

CD235a

ομάδας αίματος M / N. Αποτρέπει την συγκόλληση. Υποδοχέας που επιτρέπει την είσοδο παρασίτου στα ερυθροκύτταρα. Λειτουργία κυττάρων ΝΚ. Επίσης καταστέλλει τα αποτελέσματα της εοταξίνης, της IL-5

CD300a

και του GM-CSF στα ουδετερόφιλα και αναστέλλει εξαρτώμενες αλλά όχι ανεξάρτητες από την IgE, δραστικότητες σε μαστοκύτταρα.

CD300c CD300e

Άγνωστη Ενεργοποίηση του υποδοχέα της υπεροικογένειας ανοσοσφαιρίνης (Ig) που διαμεσολαβεί στην ενεργοποίηση σημάτων αλληλεπιδρώντας με DAP12.

5. ΕΦΑΡΜΟΓΉ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΊΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΏΝ ΑΝΑΛΎΣΕΩΝ & ΔΥΝΑΜΙΚΈΣ ΔΟΚΙΜΑΣΊΕΣ

2o TMHMA

5.1 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΣΤΙΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ 5.1.1 Διαταραχές λειτουργίας επινεφριδίων i) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια ii) Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (CAH) iii) Μη κλασική νόσος, όψιμης έναρξης CAH iv) Σύνδρομο Cushing v) Σύστημα ρενίνης - αγγειοτενσίνης - αλδοστερόνης vi) Υπέρταση από αλατοκορτικοειδή vii) Τυχαία ανιχνευθέντα επινεφριδιακά μορφώματα

5.1.2 Διαταραχές του μεταβολισμού υδατανθράκων i) Υπεργλυκαιμικές διαταραχές ii) Διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη iii) Διάγνωση προδιαβήτη τύπου Ι iv) Εργαστηριακή διερεύνηση του διαβητικού ασθενούς v) Υπογλυκαιμικές διαταραχές

5.1.3 Διαταραχές της λειτουργίας του προσθίου λοβού της υπόφυσης i) Υποφυσιακή ανεπάρκεια ii) Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης iii) Αδενώματα υπόφυσης iv) Προλακτινώματα v) Αδενώματα σωματοτρόφων κυττάρων vi) Αδενώματα θυρεοτρόπων κυττάρων vii) Γοναδοτροπινώματα

5.1.4 Διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας i) Υποθυρεοειδισμός ii) Συγγενής υποθυρεοειδισμός iii) Υπερθυρεοειδισμός iv) Μη θυρεοειδικές νόσοι v) Αυτοάνοσες παθήσεις θυρεοειδούς vi) Νεοπλάσματα θυρεοειδούς vii) Ανωμαλίες δεσμευτικών πρωτεϊνών

5.1.5 Διαταραχές της λειτουργίας των γονάδων i) Διαταραχές ήβης ii) Πρώιμη ήβη iii) Καθυστέρηση ή απουσία ήβης

iv) Υπογοναδισμός στους άνδρες v) Διαταραχές της γοναδικής λειτουργίας στις γυναίκες vi) Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS)

5.1.6 Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και των οστών i) Εργαστηριακή εκτίμηση των διαταραχών μεταβολισμού ασβεστίου ii) Εκτίμηση υπερασβαιστιαιμίας iii) Εκτίμηση υποασβαιστιαιμίας iv) Μεταβολικές παθήσεις των οστών v) Διάγνωση οστεοπόρωσης

5.1.7 Οστεοπόρωση- Εργαστηριακή υποστήριξη στην εκτίμηση κινδύνου, τη διάγνωση και τη διαχείριση i) Δείκτες ανακύκλωσης οστών ii) Δείκτες οστικού σχηματισμού ii) Δείκτες οστεόλυσης

5.1.8 Διαταραχές ύδατος-ηλεκτρολυτών i) Πρωτοπαθείς διαταραχές ii) Δευτεροπαθείς διαταραχές iii) Διαταραχές καλίου

5.1.9 Φαιοχρωμοκύττωμα-Σύνδρομα Πολλαπλής Ενδροκρινικής Νεοπλασίας

5.2 ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ 5.2.1 Δυναμικές δοκιμασίες επινεφριδίων i) Δοκιμασία διέγερσης με ACTH ii) Παρατεταμένη δοκιμασία διέγερσης με ACTH iii) Δοκιμασία διέγερσης με CRH iv) Δοκιμασία διέγερσης με μετυραπόνη v) Δοκιμασία διέγερσης με φουρεσιμίδη vi) Ταχεία δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη vii) Δοκιμασία καταστολής με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης viii) Δοκιμασία καταστολής με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης ix) Δοκιμασία καταστολής αλδοστερόνης x) Δοκιμασία μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (καπτοπρίλη)

5.2.2 Δυναμικές δοκιμασίες μεταβολισμού υδατανθράκων i) Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT) ii) Δοκιμασία ανοχής στην τολβουταμίδη iii) Δοκιμασία καταστολής C-πεπτιδίου iv) Δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας

5.2.3 Δυναμικές δοκιμασίες αυξητικής ορμόνης i) Δοκιμασία διέγερσης με αργινίνη ii) Δοκιμασία διέγερσης με κλονιδίνη iii) Δοκιμασία υπογλυκαιμίας με ινσουλίνη iv) Δοκιμασία διέγερσης με GHRH

2o TMHMA

v) Δοκιμασία διέγερσης με L-DOPA vi) Δοκιμασία διέγερσης με L-DOPA και προπανολόλη vii) Δοκιμασία καταστολής αυξητικής ορμόνης με γλυκόζη

5.2.4 Δυναμικές δοκιμασίες θυρεοειδούς i) Δοκιμασία διέγερσης με TRH ii) Δοκιμασία διέγερσης με ασβέστιο και πενταγαστρίνη

5.2.5 Δυναμικές δοκιμασίες γονάδων i) Δοκιμασία διέγερσης με GnRH

5.2.6 Δυναμικές δοκιμασίες πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας i) Δοκιμασία διέγερσης με σεκρετίνη ii) Δοκιμασία διέγερσης με κλονιδίνη

5.2.7 Δυναμικές δοκιμασίες οπίσθιου λοβού υπόφυσης i) Δοκιμασία στέρησης ύδατος 5.2.8 Διάφορες δοκιμασίες i) Συνδυασμένη δοκιμασία διέγερσης των ορμονών του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης

5.3 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΝΑΛΥΣΕΩΝ 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4

ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ, ΟΛΙΚΗ, ΒΙΟΔΙΑΘΕΣΙΜΗ ΚΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΤΕΤΡΑΠΛΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (2ου ΤΡΙΜΗΝΟΥ) ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ [ΟΙΣΤΡΟΝΗ (E1)& ΟΙΣΤΡΑΔΙΟΛΗ (E2)], ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΟΙΣΤΡΑΔΙΟΛΗ (Ε2) με LC-MS/MS

5.4 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ, ΔΙΑΦΟΡΑ 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.4.5 5.4.6 5.4.7

ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΙΑΣ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (MG), ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΘΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΩΝ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΟΡΦΥΡΙΩΝ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

5. ΕΦΑΡΜΟΓΉ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΊΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΆΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΏΝ ΑΝΑΛΎΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Η σημαντική πρόοδος στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας των ενδοκρινών αδένων και η χρήση ορμονικών προσδιορισμών υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας επιτρέπουν με αυξανόμενη συχνότητα την

2o TMHMA

έγκαιρη και ακριβή διάγνωση και διαφοροδιάγνωση των ενδοκρινοπαθειών. Έτσι οι δυναμικές δοκιμασίες οι οποίες μετρούν τα αποθέματα ορμονών ή την αυτονομία τους παρ’όλο που χρησιμοποιούνται σπανιότερα, είναι ακόμα χρήσιμες στην εκτίμηση ορμονικών συστημάτων που μεταβάλλονται γρήγορα, όπως η αυξητική ορμόνη. Δοκιμασίες καταστολής ή διέγερσης εφαρμόζονται ακόμα σε ασθενείς με διαταραχές της υπόφυσης ή της λειτουργίας των επινεφριδίων. Στο εγχειρίδιο αυτό προσπαθήσαμε να συμπεριλάβουμε περιληπτικά την επιλογή και ερμηνεία εργαστηριακών αναλύσεων και δυναμικών δοκιμασιών, που χρησιμοποιούνται σήμερα στην κλινική πράξη, και πιστεύουμε ότι αυτός ο οδηγός θα προσφέρει σημαντικές πληροφορίες στους ιατρούς που αντιμετωπίζουν ασθενείς με γνωστές ή «ύποπτες» ενδοκρινικές διαταραχές.

5.1 Εφαρμογή και ερμηνεία των εργαστηριακών δεδομένων στις ενδοκρινικές παθήσεις 5.1.1. Διαταραχές λειτουργίας επινεφριδίων Ο άξονας υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια λειτουργεί σαν ένα αυτορρυθμιζόμενο σύστημα «κλειστής αγκύλης». Η ACTH είναι ο κύριος ρυθμιστής της παραγωγής κορτιζόλης και ανδρογόνων από τα επινεφρίδια. Η παραγωγή ACTH ρυθμίζεται από τον υποθάλαμο και το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω νευρομεταβιβαστών και της κορτικοεκλυτίνης (CRH). Η δράση της CRH στην παραγωγή ACTH ενισχύεται από την αργινίνη - βαζοπρεσσίνη (AVP). Η κορτιζόλη με τη σειρά της δρα, τόσο στον υποθάλαμο, όσο και στην υπόφυση, μέσω αρνητικού αναδραστικού μηχανισμού και αναστέλλει την έκκριση της CRH και της ACTH. Η έκκριση ACTH και κορτιζόλης εμφανίζουν χαρακτηριστικό νυχθημερήσιο ρυθμό. Οι χαμηλότερες συγκεντρώσεις ACTH και κορτιζόλης παρατηρούνται στις 18:00-23:00μμ και οι υψηλότερες στις 06:00-10:00πμ. Η ημερήσια διακύμανση στην έκκριση ACTH και κορτιζόλης σχετίζεται με διακύμανση της ευαισθησίας της υπόφυσης στην κατασταλτική δράση των γλυκοκορτικοειδών, όπως η δεξαμεθαζόνη. Έτσι ο πλέον ευαίσθητος χρόνος για καταστολή είναι στις 10:00μμ ή 11:00μμ, οπότε μια μικρή δόση δεξαμεθαζόνης (1 mg) θα καταστείλει την πρωινή αιχμή ACTH και την αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης. Η διαφορική διάγνωση της δυσλειτουργίας των επινεφριδίων έχει διευκολυνθεί τα μέγιστα από την ανάπτυξη ευαίσθητων και ειδικών αναλύσεων για την ACTH και τις επινεφριδικές ορμόνες καθώς επίσης των προδρόμων και των μεταβολιτών τους. Οι μέθοδοι αυτές επιτρέπουν πλέον ακριβή διάγνωση από ένα μόνο δείγμα αίματος. Ο πίνακας 2.5.1. περιγράφει περιληπτικά τις ορμονικές μεταβολές στις διάφορες φλοιοεπινεφριδιακές διαταραχές. Σε ορισμένους ασθενείς είναι απαραίτητες οι δοκιμασίες διέγερσης με ACTH και καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Οι δοκιμασίες με CRH και μετυραπόνη παρέχουν επίσης σημαντικές πληροφορίες. Η πλέον ακριβής ανάλυση των στεροειδών ορμονών και των μεταβολιτών τους επιτυγχάνεται με αέριο χρωματογραφία/ φασματομετρία μάζας (GC/MS). Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται κατά την ερμηνεία αποτελεσμάτων από αναλύσεις που γίνονται απευθείας σε δείγματα αίματος χωρίς προηγούμενη εκχύλιση και κάθαρση των στεροειδών ορμονών. Το πρόβλημα γίνεται ιδιαίτερα έντονο από την αλληλεπίδραση στεροειδών κατά τη διάγνωση διαταραχών συγγενούς επινεφριδιακής υπερπλασίας.

Πίνακας 2.5.1. ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΕ ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΑΛΔΟ-

ΑΛΛΕΣ

ΣΤΕΡΟΝΗ

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ

ACTH

ΡΕΝΙΝΗ

ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ

↑

Φή↓

Φή ↓

↓

↑

Φή↓

Κορτιζόλη ούρων ↑

Φ ή↑

↓

↑

Φή↓

Κορτιζόλη ούρων ↑

↑

↓

↑

↓

Κορτιζόλη ούρων ↑

↑

Φή ↑

Φή↑

↓

Φή ↓

Φή↑

↓

↑

↓

↑

↓

Φ ή↑

↑ ή↓

Φή↓

ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING ■■ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΟ ■■ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΟ ■■ ΕΚΤΟΠΗ ACTH ■■ ΕΚΤΟΠΗ CRH (ΣΠΑΝΙΑ)

Κορτιζόλη ούρων ↓

■■ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ACTH ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

↓

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

↑ Σχέση προδρόμων προς προϊόντα ↑ Σχέση αλδοστερόνης προς 18-υδροξυ-κορτικοστερόνη

ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΟΜΕΝΟΣ ΑΠΟ

↑18-ΟΗ-κορτιζόλη

ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΣΣΕΙΑ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΨΕΥΔΟΫΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

Φ=Φυσιολογικά επίπεδα

↓ Σχέση κορτιζόνης / κορτιζόλη Σχέση 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης / αλδοστερόνη Δεν απαντά στην αλδοστερόνη πιθανή μεταβολική αλκάλωση

↓

↑ Προρενίνη σε διαβήτη

i) Επινεφριδιακή ανεπάρκεια Τα αίτια της επινεφριδιακής ανεπάρκειας φαίνονται στον πίνακα 2.5.2. Επί υποψίας της νόσου η εργαστηριακή διερεύνηση περιλαμβάνει: • Γενική αίματος: Μακροκυττάρωση, κακοήθης αναιμία.

2o TMHMA

• Βιοχημικό έλεγχο: Υπονατριαιμία και χαμηλή γλυκόζη ορού, υπερκαλιαιμία και σπάνια υπερασβεστιαιμία. • Κορτιζόλη: Μη ανιχνεύσιμη, χαμηλή ή και στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα. • ACTH: Υψηλή σε πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, χαμηλή σε δευτεροπαθή. • Ρενίνη: Υψηλή σε πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. • TSH: Υψηλή σε μερικές περιπτώσεις. • Αυτοαντισώματα σε υψηλούς τίτλους έναντι του θυρεοειδούς, των επινεφριδίων και του ενδογενούς παράγοντα. • Ακτινογραφία κοιλίας: Ασβεστοποίηση επινεφριδίων. Σε περιπτώσεις σοβαρής πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας τα βασικά επίπεδα κορτιζόλης είναι πολύ χαμηλά, ενώ σε μερική επινεφριδιακή ανεπάρκεια τα βασικά επίπεδα είναι φυσιολογικά ή χαμηλά και η ημερήσια διακύμανση των τιμών είναι δυνατόν να βρίσκεται στα φυσιολογικά όρια. Στις περιπτώσεις αυτές, και ειδικά σε ασθενείς με ήπια ανεπάρκεια, η διεγερτική δοκιμασία ACTH (Synacthen test) μπορεί να είναι χρήσιμη. Στον πίνακα 2.5.3. φαίνεται η μεταβολή των τιμών διαφόρων στεροειδών μετά από ταχεία διέγερση με ACTH (Synacthen test) σε 20 φυσιολογικά άτομα. Σε περιπτώσεις δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας (ανεπάρκεια ACTH), η δοκιμασία LH-RH, η δοκιμασία μετυραπόνης ή η παρατεταμένη δοκιμασία ACTH (Synacthen test), επίσης είναι υποβοηθητικές σε επιλεγμένους ασθενείς.

Πίνακας 2.5.2. ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Α. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Β. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ

(Νόσος Addison)

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

1. ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΠΑΘΗΣΗ 2. ΛΕΥΚΟΔΥΣΤΡΟΦΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ 3. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 4. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ: ■■ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ■■ ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ (ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΣΗ) ■■ «ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ CMV, HIV»

1. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ CRH: ■■ ΟΓΚΟΙ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ ■■ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ■■ ΕΠΙΚΤΗΤΗ ■■ ΣΥΓΓΕΝΗΣ 2. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ACTH 3. ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ■■ ΣΥΓΓΕΝΗΣ

5. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

■■ «ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ, ΚΡΑΝΙΟΦΑΡΥΓΓΙΩΜΑ»

6. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΥΠΟΠΛΑΣΙΑ

■■ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7. ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ACTH/ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

■■ ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ

(ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ACTH/ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ)

■■ ΤΡΑΥΜΑ

8. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ 9. ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ 10. ΑΜΥΛΟΕΙΔΩΣΗ

Πίνακας 2.5.3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΜΕ ACTH ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΕΣ

15min

30min

60min

90min

17-ΥΔΡΟΞΥΠΡΕΓΝΕΝΟΛΟΝΗ (ng/dL)

29-189

257-856

305-847

293-913

252-846

17-ΥΔΡΟΞΥΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ (ng/dL)

27-122

63-183

74-211

72-187

58-180

230-955

472-1681

545-1785

545-1846

545-1855

ΑΝΔΡΟΣΤΕΝΕΔΙΟΝΗ (ng/dL)

56-134

69-206

88-271

72-288

98-292

11-ΔΕΟΞΥΚΟΡΤΙΖΟΛΗ (ng/dL)

21-133

82-232

82-292

82-261

82-246

ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ (μg/dL)

5.8-19

13-30

14-36

14-41

18-43

5-33

11-44

21-44

21-69

3-10

11-35

14-33

13-30

11-46

43-131

45-151

54-161

61-233

2-9

6-33

5-27

5-20

4-15

ΔΕΫΔΡΟΕΠΙΑΝΔΡΟΣΤΕΡΟΝΗ (DHEA)(ng/dL)

ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ (ng/dL) ΔΕΟΞΥΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΝΗ(DOC) (ng/dL) 18-ΥΔΡΟΞΥΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΝΗ (ng/dL) ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ (ng/dL) Πηγή: Quest Nichols Institute

ii. Συγγενής υπερπλάσια επινεφριδίων (CAH) Η κλασική μορφή της συγγενούς υπερπλασίας επινεφριδίων εκδηλώνεται στα βρέφη με ανεπαρκή σύνθεση κορτιζόλης, λόγω γενετικής μετάλλαξης, που προκαλεί ανεπαρκή δραστηριότητα σε ένα από τα ένζυμα της βιοσυνθετικής οδού. Η συχνότητα της νόσου είναι 1/8000 γεννήσεις, περίπου, αλλά είναι μεγαλύτερη στους εβραίους και τους εσκιμώους. Η πλέον συχνή διαταραχή είναι η ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης (CYP21A2) που αφορά ποσοστό 95% των ασθενών με συγγενή υπερπλασία. Η ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης (CYP11B1) αφορά ένα ποσοστό 4%, ενώ η ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδοδεϋδρογενάσης (3βHSD) και το ενζυμικό σύστημα δεσμολάσης της χοληστερόλης ενοχοποιούνται για τις υπόλοιπες περιπτώσεις υπερπλασίας επινεφριδίων. Η ανεπαρκής παραγωγή κορτιζόλης οδηγεί σε υπερέκκριση ACTH, η οποία και προκαλεί υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και αυξημένη παραγωγή προδρόμων στεροειδών, μεταξύ των οποίων είναι και η Δ4-ανδροστενεδιόνη και η DHEA που ενοχοποιούνται για την παρατηρούμενη αρρενοποίηση. Έτσι η διαφοροδιάγνωση των αρρενοποιητικών μορφών επινεφριδιακής υπερπλασίας στα βρέφη, περιλαμβάνει τις ανεπάρκειες της 21-υδροξυλάσης, 11-β-υδροξυλάσης και τις σπάνιες μορφές της 3β-υδροξυστεροειδοδεϋδρογενάσης. Η διάγνωση αυτών των διαταραχών στα νεογνά και ιδιαίτερα στα πρόωρα είναι μερικές φορές περίπλοκη (μη καλά διακριτές από φυσιολογικές καταστάσεις), λόγω της παροδικής ανεπάρκειας της δραστηριότητας της 3βHSD του φλοιού των επινεφριδίων των νεογνών (που ανακάμπτει τις πρώτες εβδομάδες της ζωής) και, λόγω της ανεπάρκειας της 11-υδροξυλάσης σε πρόωρα νεογνά κάτω των 30 εβδομάδων.

Εργαστηριακή Διερεύνηση: 17-υδροξυπρογεστερόνη πολύ υψηλή σε ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης. 11-δεοξυκορτιζόλη πολύ υψηλή σε ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης. Αλδοστερόνη χαμηλή, φυσιολογική ή αυξημένη, Δ4-ανδροστενεδιόνη, DHEA και τεστοστερόνη αυξημένα επίπεδα, ACTH υψηλή, ρενίνη υψηλή ανάλογα με τις απαιτήσεις για αλατοκορτικοειδή. Σήμερα για τη διάγνωση και διαφορική διάγνωση χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η σχέση πρόδρομων στεροειδών προς προϊόντα πριν και μετά την ταχεία διέγερση με ACTH. Η σχέση αυτή στα φυσιολογικά άτομα δεν ξεπερνά το 10 σε ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης, 17-υδροξυλάσης και 3βSHD και το 15 σε ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης.

iii. Μη κλασική νόσος, όψιμης έναρξης CAH (Μερική έλλειψη των ενζύμων στη βιοσύνθεση στεροειδών) Η μη κλασική, όψιμης έναρξης, μερική ή μέτρια μορφή ενζυμικής ανεπάρκειας (21-υδροξυλάση, 11-υδροξυλάση, 3βHSD) είναι αρκετά συχνότερη από τις σοβαρές μορφές συγγενούς υπερπλασίας των επινεφρι-

2o TMHMA

δίων. Μεταξύ γυναικών καυκάσιας φυλής με υπερανδρογοναιμία, η μη κλασική μορφή ανεπάρκειας 21- υδροξυλάσης αφορά το 1-2%, ενώ η μη κλασική μορφή ανεπάρκειας 3βHSD και 11-υδροξυλάσης αφορά (η κάθε μια χωριστά) λιγότερο από 1% στον ίδιο πληθυσμό. Η συνήθης κλινική εκδήλωση των μη κλασικών ενζυμικών διαταραχών είναι υπερτρίχωση και αραιομηνόρροια, λόγω της αυξημένης έκκρισης ανδρογόνων. Τα αρρενοποιητικά συμπτώματα είναι συνήθως ήπια, ενώ πολύ σπάνια παρατηρούνται κλειτοριδομεγαλία και κροταφική αλωπεκία. Η διάγνωση των περιπτώσεων μη κλασικής μορφής 21-υδροξυλάσης γίνεται με προσδιορισμό 17-υδροξυπρογεστερόνης το πρωί και κατά τη διάρκεια της παραγωγικής φάσης του κύκλου, κατά την οποία τιμές χαμηλότερες από 2 ng/mL αποκλείουν τη διάγνωση. Σε γυναίκες με τιμές υψηλότερες των 2 ng/mL γίνεται δοκιμασία διέγερσης με συνθετική ACTH (Synacthen test). Η διάγνωση τίθεται όταν τα επίπεδα της 17-υδροξυπρογεστερόνης μετά ACTH ξεπερνούν τα 10 ng/mL. Για τη διάγνωση της μη κλασικής μορφής 3β-υδροξυστεροειδοδεϋδρογενάσης η τιμή της 17-OH-PRG μετά τη χορήγηση ACTH πρέπει να ξεπερνά τα 15 ng/mL και ο λόγος 17-OH-πρεγνενολόνης/17-OH-προγεστερόνη ή DHEA/Ανδροστενεδιόνη θα πρέπει να υπερβαίνει το 10. Για τη διάγνωση της μη κλασικής μορφής 11-υδροξυλάσης η απάντηση της 11-δεοξυκορτιζόλης στην ACTH θα πρέπει να υπερβαίνει τα 3.5 ng/mL και ο λόγος 11-δεοξυκορτιζόλης προς κορτιζόλη ορού να είναι μεγαλύτερος του 15.

iv. Σύνδρομο Cushing Η κλινική εκδήλωση της υπερκορτιζολαιμίας από οποιαδήποτε αιτία καλείται σύνδρομο Cushing. Το σύνδρομο προκαλείται από υπερέκκριση ACTH από την υπόφυση (νόσος Cushing – 70% των περιπτώσεων) έκτοπη παραγωγή ACTH, αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης από τα επινεφρίδια ή εξωγενή χορήγηση κορτικοειδών (πίνακας 4). Η καταστολή του άξονα υπόφυση-επινεφρίδια που προκαλείται από εξωγενή χορήγηση κορτικοειδών οδηγεί σε ελαττωμένη έκκριση κορτιζόλης σε αντίθεση με το ενδογενές σύνδρομο Cushing που χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης. Για τη διάγνωση του συνδρόμου Cushing η εξέταση επιλογής είναι ο προσδιορισμός ελεύθερης κορτιζόλης σε συλλογή ούρων 24ώρου. Στον πίνακα 2.5.5. φαίνονται οι ορμονικές μεταβολές στο σύνδρομο Cushing. Υψηλές τιμές κορτιζόλης ούρων (ιδιαίτερα τιμές >200 μg/24h) σε δύο συνεχείς μετρήσεις επιβεβαιώνουν τη διάγνωση του συνδρόμου Cushing. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα σπάνια σε περιπτώσεις επεισοδιακής ή περιοδικής ορμονογένεσης στο σύνδρομο Cushing. Φυσιολογικές τιμές κορτιζόλης ούρων ουσιαστικά αποκλείουν το σύνδρομο Cushing. Η κατάθλιψη, η κατάχρηση αλκοόλ και άλλες καταστάσεις stress προκαλούν υπερκορτιζολαιμία και μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Οι τιμές κορτιζόλης ούρων όμως είναι συγκριτικά πολύ χαμηλότερες απ’αυτές του συνδρόμου Cushing. Για την επιβεβαίωση της υπερκορτιζολαιμίας χρησιμοποιείται ακόμα η απώλεια του φυσιολογικού νυχθη-

μερήσιου ρυθμού της κορτιζόλης πλάσματος με μέτρηση της κορτιζόλης του ορού στις 11:00μμ καθώς και η δοκιμασία μικρής καταστολής με δεξαμεθαζόνη. Κάποια διαγνωστικά προβλήματα μπορεί να προκληθούν από την έλλειψη καταστολής που παρατηρείται σε σοβαρή κατάθλιψη και αλκοολισμό. Μετά την επιβεβαίωση της υπερκορτιζολαιμίας η διαφοροδιάγνωση του συνδρόμου Cushing γίνεται με τη βοήθεια μέτρησης ACTH πλάσματος, δυναμικών δοκιμασιών και αξονικών τομογραφιών. Σε περιπτώσεις αδενώματος της υπόφυσης (νόσος Cushing) τα επίπεδα ACTH κυμαίνονται μεταξύ 30-150 pg/mL.

Πίνακας 2.5.4. ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Cushing Υποφυσιακής αιτιολογίας

Έκτοπο σύνδρομο Cushing

■■ Αδένωμα του παράγοντα ACTH

■■ Έκτοπη παραγωγή ACTH

■■ Υπερπλασία κορτικοτρόφων κυττάρων

■■ Έκτοπη παραγωγή CRH

Παθήσεις επινεφριδίων

Ψευδο-Cushing

■■ Αδένωμα

■■ Χρήση αλκοόλ

■■ Καρκίνωμα (εμφανίζεται κυρίως σε

■■ Χρόνια κατάθλιψη

παιδιά) ■■ Μακροοζώδης υπερπλασία ■■ Μικροοζώδης υπερπλασία

■■ Παχυσαρκία ■■ Stress Εξωγενής χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (πρεδνιζολόνη)

Το σύνδρομο Cushing που προκαλείται από έκτοπη παραγωγή ACTH χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλές συγκεντρώσεις ACTH (αν και υπάρχει επικάλυψη τιμής με το αδένωμα της υπόφυσης). Επίσης η έκτοπη έκκριση ACTH χαρακτηρίζεται από την παραγωγή του «μεγάλου» μορίου ACTH και σπάνια από ταυτόχρονη έκκριση CRH. Το σύνδρομο Cushing που προέρχεται από κακοήθη νεοπλάσματα ή αδενώματα των επινεφριδίων χαρακτηρίζεται από χαμηλές ή μη μετρήσιμες τιμές ACTH. Ψευδώς χαμηλές συγκεντρώσεις είναι συχνές λόγω κακής προπαρασκευής του δείγματος που οδηγεί σε αποδόμηση της ACTH. Η δοκιμασία μεγάλης καταστολής με δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται για διερεύνηση των υποκείμενων αιτιών συνδρόμου Cushing. Συνήθως τα αδενώματα υπόφυσης απαντούν στη μεγάλη καταστολή, ενώ τα νεοπλάσματα επινεφριδίων και το Cushing από έκτοπη παραγωγή ACTH δεν απαντούν. Απεικονιστικές μέθοδοι της υπόφυσης και των επινεφριδίων (CT και MRI) θα πρέπει να αναβάλλονται μέχρις ότου τεθεί εργαστηριακή διάγνωση λόγω των συχνών ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών ευρημάτων. Ένα ποσοστό μόλις 50% των ασθενών με ιστολογικά τεκμηριωμένο αδένωμα υπόφυσης που εκκρίνει ACTH εμφανίζουν απεικόνιση της βλάβης με μαγνητική τομογραφία. Αντιστρόφως ένα ποσοστό 20% των υγιών έχουν ακτινολογικά ευρήματα συμβατά με αδένωμα υπόφυσης, το οποίο και αποτελεί τυχαίο εύρημα. Ομοίως ένα ποσοστό 3% των υγιών εμφανίζουν μόρφωμα επινεφριδίων στην αξονική τομογραφία ή στη μαγνητική τομογραφία.

Η πλέον καθοριστική δοκιμασία διαφοροδιάγνωσης του υποφυσιακού από το έκτοπο σύνδρομο Cushing και υποβοηθητική εντόπισης υποφυσιακών όγκων είναι ο καθετηριασμός αμφότερων των λιθοειδών κόλπων. Μετρήσεις ACTH σε δείγματα που λαμβάνονται ταυτόχρονα από τους λιθοειδείς κόλπους και τις περιφερικές φλέβες, είναι χρήσιμες στον εντοπισμό της εστίας παραγωγής ACTH ιδιαίτερα όταν λαμβάνονται πρόσθετα δείγματα μετά τη χορήγηση CRH.

2o TMHMA

Το σύνδρομο Cushing εκδηλώνεται κλινικά με υπέρταση, οστεοπόρωση, μυοπάθεια, υπερτρίχωση, σακχαρώδη διαβήτη, αμηνόρροια, εκχυμώσεις. Συχνά παρατηρείται παχυσαρκία κεντρικού τύπου, ερυθροϊώδεις ραβδώσεις και σεληνοειδές προσωπείο. Μπορεί να συνυπάρχουν τοπικά συμπτώματα λόγω επέκτασης του υποφυσιακού όγκου (π.χ. κεφαλαλγίες, ελάττωση περιφερικής όρασης) ή του επινεφριδιακού όγκου. Η έκτοπη παρανεοπλασματική παραγωγή ACTH ή τα σπάνια σύνδρομα υπερέκκρισης CRH μπορεί να εκδηλωθούν με απώλεια βάρους, αδυναμία και μελάγχρωση.

Πίνακας 2.5.5. ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΜΕ ΥΨΗΛΗ

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΠΙΠΕΔΑ ACTH

ΕΠΙΠΕΔΑ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ

Υποφυσιακό Cushing

Φ ή ελαφρά ↑

↑

Ναι

Νόσος επινεφριδίων

↓ ή μη ανιχνεύσιμο

↑

Όχι

Έκτοπο Cushing*

↑ή↓

↑↑

Συνήθως όχι

Ψευδό-Cushing

Φή↑

Συνήθως ναι

ΔΟΣΗ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗΣ

*Τα επίπεδα CRH στο πλάσμα θα πρέπει να προσδιορισθούν Τα επίπεδα ACTH σε μερικούς ασθενείς υπερκαλύπτουν αυτά των περιπτώσεων υποφυσιακού Cushing

v. Σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης Οι μετρήσεις ρενίνης-αλδοστερόνης καθώς και του καλίου παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες στην εκτίμηση των διαταραχών του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (πίνακας 2.5.6). Σήμερα με τις μετρήσεις ρενίνης πλάσματος προσδιορίζεται το ολικό μόριο της ρενίνης και συνεπώς η συγκέντρωσή της στο αίμα. Παλαιότερα προσδιοριζόταν η ενζυμική δραστικότητα της ρενίνης (Δραστικότητα Ρενίνης πλάσματος PRA) μέσω παραγωγής αγγειοτενσίνης Ι κατά την επώαση με αγγειοτενσινογόνο. Ιδιαίτερη σημασία κατά τον προσδιορισμό ρενίνης έχει η θέση του σώματος κατά την αιμοληψία, καθώς και η διαιτητική πρόσληψη άλατος. Δίαιτα χαμηλής πρόσληψης νατρίου (<40 mEq/ημέρα) ή διουρητικά, διεγείρουν τον άξονα ρενίνης-αλδοστερόνης, ενώ δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι (>150 mEq/ημέρα) καταστέλλει τον άξονα. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες με την κατάσταση των φορτίων νατρίου στον οργανισμό, η συλλογή ούρων 24ώρου για μέτρηση του νατρίου είναι απαραίτητη. Η λήψη αίματος για τον προσδιορισμό της ρενίνης θα πρέπει να γίνεται μεταξύ 7-9 π.μ., λόγω του ότι οι τιμές εμφανίζουν ημερήσια διακύμανση.

Πίνακας 2.5.6. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΡΕΝΙΝΗΣ – ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

ΡΕΝΙΝΗ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

Κ+ ΟΡΟΥ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

↓

↑

↓

ΟΓΚΟΙ ΠΟΥ ΕΚΚΡΙΝΟΥΝ ΡΕΝΙΝΗ

↑

Φή↓

ΨΕΥΔΟΫΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

↓

↑

↓

ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

↑

Φή↓

↑

ΝΟΣΟΣ ADDISON

↑

↓

↑

ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

↓

Φή↓

↑

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

↑

ΣΥΝΔΡΟΜΟ BARTTER

↑

↓

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

Φή↑

Φή↓

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ

↑

Φή↓

ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

↑

Φή↓

ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

↑

Φή↓

ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

↑

Φή↓

ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ ΠΟΥ ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΕΤΑΙ ΑΠΟ ΔΕΞΑΜΕΘΑΖΟΝΗ

Αντίστοιχες προφυλάξεις, όσον αφορά τη θέση του σώματος και την ημερήσια διακύμανση, θα πρέπει να λαμβάνονται κατά τη λήψη αίματος για τον προσδιορισμό της αλδοστερόνης. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της υπερέκκρισης αλατοκορτικοειδών είναι η υποκαλιαιμία, ενώ η ανεπάρκεια των αλατοκορτικοειδών εκδηλώνεται με υπερκαλιαιμία. Ο υπεραλδοστερονισμός διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή λόγω συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ηπατοπάθειας, νεφρωσικού συνδρόμου και υπερπλασίας της παρασπειραματικής συσκευής. Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός χαρακτηρίζεται από χαμηλή ρενίνη, ενώ ο δευτεροπαθής από υψηλή ρενίνη. Το σύνδρομο Bartter χαρακτηρίζεται από υπεραλδοστερινισμό που προκαλείται από υπερπλασία της παρασπειραματικής συσκευής και εκδηλώνεται με υποκαλιαιμική αλκάλωση χωρίς υπέρταση ή οιδήματα. Ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου Ι παρατηρείται στα νεογνά και εκδηλώνεται με υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, υπόταση, νεφρική σωληναριακή οξέωση και αυξημένες τιμές αλδοστερόνης και ρενίνης. Η αλδοστερόνη παρά τις υψηλές τιμές δεν μπορεί να δράσει στα όργανα-στόχους, λόγω ανεπάρκειας των υποδοχέων αλδοστερόνης. Ο ψευδοϋποαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ (σύνδρομο Gordon) είναι συχνά οικογενής, λόγω της πρωτοπαθούς βλάβης στα νεφρικά σωληνάρια, με αποτέλεσμα αυξημένη επαναπορρόφηση χλωρίου και νατρίου, ελαττωμένη απέκκριση καλίου, υπέρταση και καταστολή του άξονα ρενίνης-αλδοστερόνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιοπαθούς υπέρτασης ο προσδιορισμός ρενίνης μπορεί να είναι χρήσιμος στον καθορισμό της θεραπείας, αφού ασθενείς με υπέρταση και υψηλή ρενίνη απαντούν καλύτερα σε φάρμακα που ελαττώνουν την ρενίνη, ενώ σε ασθενείς με χαμηλή ρενίνη και υπέρταση χρησιμοποιούνται κυρίως διουρητικά.

vi. Υπέρταση από αλατοκορτικοειδή Ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός αποτελεί σπάνια, αλλά συνήθως θεραπεύσιμη αιτία υπέρτασης. Χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές αλδοστερόνης, χαμηλές τιμές ρενίνης (ή PRA) και υποκαλιαιμία. Είναι σημαντικό κατά τη διερεύνηση ασθενών για πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό, όπως λαμβάνουν τουλάχιστο 120mmol νατρίου τη μέρα για 3 τουλάχιστον ημέρες πριν από τον έλεγχο. Ακόμη θα πρέπει να διακοπεί η

2o TMHMA

θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα για τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Στο ενδιάμεσο συνιστάται η χορήγηση νιφεδιπίνης. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιούνται διάφορες κατασταλτικές δοκιμασίες. Η χορήγηση άλατος, αλατοκορτικοειδούς (florinef) και καπτοπρίλης προκαλούν ελάττωση της τιμής της αλδοστερόνης τόσο σε φυσιολογικά όσο και σε υπερτασικά άτομα όχι όμως σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Η όσο το δυνατόν ταχύτερη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί η υπερέκκριση αλδοστερόνης, εκτός της αρτηριακής υπέρτασης, προκαλεί καρδιομυοπάθεια και αυξάνει την πιθανότητα καρδιακής ανεπάρκειας. Η υπερέκκριση αλδοστερόνης προκαλείται κυρίως από αδένωμα των επινεφριδίων (σύνδρομο Conn) και, σ’ένα ποσοστό χαμηλότερο του 20%, από αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η διάκριση των δύο μορφών είναι σημαντική, γιατί επί αδενώματος συνιστάται χειρουργική επέμβαση. Για τη διαφορική διάγνωση χρησιμοποιείται δοκιμασία καταστολής με χορήγηση άλατος. Τιμές αλδοστερόνης πάνω από 20ng/dL είναι ενδεικτικές αδενώματος. Η αλλαγή της θέσης του σώματος από κατακεκλιμένη σε όρθια δεν προκαλεί καμία αύξηση στην τιμή αλδοστερόνης επί αδενώματος, ενώ αυξάνεται σημαντικά επί υπερπλασίας. Επίπεδα 18-υδροξυκορτικοστερόνης >100ng/dL και 18-υδροξυκορτιζόλης >300ng/dL είναι ενδεικτικά αδενώματος των επινεφριδίων. Με τη βοήθεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας απεικονίζονται τα περισσότερα αδενώματα επινεφριδίων. Σπανίως καθετηριασμός των επινεφριδιακών φλεβών άμφω χρησιμοποιείται για να εντοπίσει αν η βλάβη είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Η πιο συχνή αιτία πρωτοπαθούς υπέρτασης είναι η νεφραγγειακή υπέρταση που εμφανίζεται συχνά στους ηλικιωμένους (αθηροσκλήρυνση) καθώς και σε ειδική ομάδα νέων γυναικών (ινομυϊκή υπερπλασία). Υποκαλιαιμία παρατηρείται μόνο σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, οι τιμές της ρενίνης ή της PRA είναι συνήθως αυξημένες και συνδυάζονται με φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης. Ο αγγειακός έλεγχος είναι το κλειδί της διάγνωσης, ενώ ο καλύτερος δείκτης απάντησης στην εγχειρητική αντιμετώπιση είναι τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης (x2) απ’ τον ισχαιμικό νεφρό. Ο υπεραλδοστερονισμός που ανταποκρίνεται στη δεξαμεθαζόνη είναι μία σπάνια μορφή υπέρτασης που εμφανίζεται κυρίως σε νεαρούς άνδρες, είναι οικογενής και χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα αλδοστερόνης και κατεσταλμένη ρενίνη ή PRA. Η έκκριση της 18-ΟΗ-κορτιζόλης στα ούρα είναι αυξημένη. Ο παθογενετικός μηχανισμός φαίνεται να είναι διαταραχή της ρύθμισης της έκκρισης αλδοστερόνης από την ACTH, λόγω γονιδιακών μεταλλάξεων, ώστε η ACTH διεγείρει την αντιγραφή του ισοενζύμου της 11-υδροξυλάσης, που είναι φυσιολογικά ενεργό στη σπειροειδή ζώνη.

Ψευδοϋπεραλδοστερονισμός ή σύνδρομο φαινομενικής περίσσειας αλατοκορτικοειδών (Apparent Mineralcorticoid Excess-AME) πρωτοπεριγράφηκε σε παιδιά με υπέρταση και χαρακτηρίζεται από υποκαλιαιμία και χαμηλές τιμές ρενίνης και αλδοστερόνης. Η υπέρταση είναι Na-εξαρτημένη και απαντά στη θεραπεία με σπιρονολακτόνη. Σε φυσιολογικά άτομα η κορτιζόλη μετατρέπεται σε κορτιζόνη από το ένζυμο 11-β-υδροξυστεροειδαφυδρογονάση, που βρίσκεται κοντά στον υποδοχέα αλδοστερόνης, και μ’αυτό τον τρόπο προστατεύεται ο υποδοχέας από την επίδραση της κορτιζόλης. Στο σύνδρομο ΑΜΕ ή μετά τη λήψη γλυκύρριζας το ένζυμο αυτό αδρανοποιείται και η κορτιζόλη δρα σαν αλατοκορτικοειδές στον υποδοχέα αλδοστερόνης. Η διάγνωση τίθεται από μετρήσεις κορτιζόλης και μεταβολιτών κορτιζόνης. Άλλες ενδοκρινικές διαταραχές που συνοδεύονται από υπέρταση είναι το φαιοχρωμοκύττωμα και τα νεοπλάσματα που παράγουν κατεχολαμίνες (π.χ. γαγγλιονευρώματα και χημειοδέκτωμα). Η επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με προσδιορισμό VMA, κατεχολαμινών ή μετανεφρινών σε συλλογή ούρων 24ώρου. Κλινικώς εκδηλώνονται με ή χωρίς παροξυσμικά συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνονται αίσθημα παλμών, εφίδρωση, κεφαλαλγία, πόνος στο στήθος ή την κοιλιά. Ο υποθυρεοειδισμός προκαλεί ελαφρά διαστολική υπέρταση και ο υπερθυρεοειδισμός αύξηση της συστολικής πίεσης. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός και η μεγαλακρία συνοδεύονται επίσης από υπέρταση.

vii. Τυχαία ανιχνευθέντα επινεφριδιακά μορφώματα Επινεφριδιακά μορφώματα ανιχνεύονται σε ποσοστό 10% ασθενών που υπόκεινται σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας. Οι περισσότεροι απ’ αυτούς τους όγκους είναι καλοήθη μη εκκριτικά αδενώματα χωρίς κλινική σημασία. Ένα μικρό ποσοστό αφορά εκκριτικούς όγκους ή επινεφριδιακά καρκινώματα. Η παρακολούθηση ασθενών με τυχαίους όγκους θα πρέπει αρχικά να στηριχθεί σε κλινική εκτίμηση για χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν σύνδρομο Cushing, φαιοχρωμοκύττωμα, υπεραλδοστερονισμό και αρρενοποιητικούς ή θηλεοποιητικούς όγκους. Εάν δεν υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά γίνεται συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό ελεύθερης κορτιζόλης και μετανεφρινών προκειμένου να αποκλεισθούν εκκριτικοί όγκοι των επινεφριδίων.

5.1.2. Διαταραχές του μεταβολισμού υδατανθράκων Η ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου του αίματος βρίσκεται κάτω από αυστηρό ορμονολογικό έλεγχο. Η έκκριση της ινσουλίνης διεγείρεται από την υπεργλυκαιμία, και αποτέλεσμα της δράσης της είναι η ελάττωση της συγκέντρωσης σακχάρου και η αύξηση των αποθεμάτων υδατανθράκων, αυξάνοντας αφενός την πρόσληψη γλυκόζης από το ήπαρ και τους περιφερικούς ιστούς και αφετέρου τη σύνθεση του γλυκογόνου. Η έκκριση ινσουλίνης αναστέλλεται από την υπογλυκαιμία, ενώ παράλληλα διεγείρεται η έκκριση γλυκαγόνης, αυξητικής ορμόνης, κορτιζόλης και κατεχολαμινών η δράση των οποίων οδηγεί σε αυξημένη γλυκογονόλυση και νεογλυκογένεση με αποτέλεσμα αυξημένη ηπατική παραγωγή γλυκόζης, αύξηση των επιπέδων στο αίμα σε βάρος των αποθεμάτων υδατανθράκων.

2o TMHMA ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι

↓

Φή↑ ↑

↑

↓

Φή↑

↓ Φ

↑

↓

↑

Φή↑ Φή↑ ↑ ↑ ↑ ↑ V ↑

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΧΙ

ΟΧΙ

↑

ΝΗΣΙΔΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

ΟΧΙ

Φ ή ↑7%

ΟΧΙ

↑

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΧΙ

ΟΧΙ

NAI

ΟΧΙ

NAI

ΟΧΙ

ΥΠΟΔΟΧΕΑ ΟΧΙ

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

ΝΑΙ

Άλλα αυτοαντισώματα, συνήθως έναρξη στα παιδιά.

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

Αυτοαντισώματα έναντι υποδοχέα ινσουλίνης, μελανίζουσα

Συχνά παχύσαρκοι, ενήλικες

ακάνθωση, άλλη αυτοάνοσος νόσος ΟΧΙ

Παροδική διαβητική κατάσταση, κίνδυνος μονίμου διαβήτη

καλλίου υπομονάδα Kir6.2

Ενεργοποίηση μετάλλαξης του ATP ευαίσθητου διαύλου

Αυτοσωμική επικρατής κληρονομικότητα τύπου ΙΙ

Μελανίζουσα ακάνθωση, PCOS σε γυναίκες, μετάλλαξη

του υποδοχέα ινσουλίνης

Μετάλλαξη του υποδοχέα ινσουλίνης, λεπρόμορφα χαρα-

κτηριστικά, πρώιμη εφηβεία

Μετάλλαξη του υποδοχέα ινσουλίνης, μη φυσιολογικό ΟΧΙ

Αρκετές γενετικές μορφές

Αυτοσωμικός επικρατής τύπος, απαντά σε ινσουλίνη

προσωπείο, καθυστέρηση ανάπτυξης, πρώιμος θάνατος

ΟΧΙ

ινσουλίνη

Φαινότυπος πρώιμου τύπου 2, σοβαρή αντίσταση στην

Μητρική μετάδοση ΟΧΙ

ΟΧΙ

ΝΑΙ

ΟΧΙ

ΚΕΤΩΣΗ

Πίνακας 2.5.7. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ

↓

ΤΥΠΟΥ ΙΙ Φή↑

ΜΟΝΟΓΟΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ ΔΙΑΒΗΤΗ

Φή↑

↓

MODY

Φή↑

ΜΟΝΙΜΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΥΠΟΥ Α

↑ ↑

ΣΥΝΔΡΟΜΟ Rabson-Mendenhall ΣΥΝΔΡΟΜΟ Donohue

Φή↑

(Leprechaunism) ΜΕΤΑΛΛΑΓΜΕΝΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

↑

ΛΙΠΟΑΤΡΟΦΙΚΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΙΣ ΜΙΤΟΧΟΝΔΡΙΑΚΟΥ ΓΟΝΙΔΙΟΥ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ PPARγ

↑

ΠΕΠΤΙΔΙΟ-C

↑

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

↑

ΠΡΟ

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΤΥΠΟΥ Β

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

i. Υπεργλυκαιμικές διαταραχές Οι υπεργλυκαιμικές διαταραχές είναι συνήθως αποτέλεσμα διαφόρων τύπων σακχαρώδους διαβήτη (πίνακας 7). Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι περιγράφεται και ως ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (IDDM) ή νεανικός διαβήτης και χαρακτηρίζεται από μόνιμη υπεργλυκαιμία συνήθως με κέτωση και χαμηλά επίπεδα ινσουλίνης, C-πεπτιδίου και προϊνσουλίνης. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ περιγράφεται και ως διαβήτης των ενηλίκων ή μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (NIDDM) και χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία, συνήθως χωρίς κέτωση, και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης, C-πεπτιδίου και προϊνσουλίνης. Ο σακχαρώδους διαβήτης τύπου Ι (10-20% διαβητικών ασθενών) οφείλεται σε χρόνια αυτοάνοση καταστροφή των νησιδιακών κυττάρων με προοδευτική ελάττωση της δυνατότητας έκκρισης ισνουλίνης. Αντισώματα έναντι ινσουλίνης και νησιδιακών κυττάρων είναι παρόντα στους περισσότερους ασθενείς και η ανεπάρκεια ινσουλίνης συνήθως εκδηλώνεται τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής. Άλλες αυτοάνοσες παθήσεις ιδιαίτερα αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες συνυπάρχουν στο 10-20% των ασθενών. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (NIDDM) αποτελεί ετερογενή ομάδα διαταραχών που εμφανίζονται συνήθως σε παχύσαρκους και σχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερινσουλιναιμία (διαφόρων βαθμών) και υπεργλυκαιμία χωρίς κέτωση. Υποκατηγορία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου ΙΙ είναι ο σακχαρώδης διαβήτης με έναρξη στους νεαρούς ενήλικες (MODY), που αφορά το 5% των περιπτώσεων NIDDM και παρουσιάζεται σε παιδιά, εφήβους, νεαρούς ενήλικες κληρονομούμενος με τον αυτοσωμικό επικρατή τύπο. Οι ασθενείς συνήθως δεν είναι παχύσαρκοι. Η γενετική ανάλυση έχει αποδείξει ετερογένεια μεταξύ των οικογενειών και συσχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο της απαμινάσης της αδενοσίνης (ADA) στο χρωμόσωμα 20 και το γονίδιο της γλυκοκινάσης στο χρωμόσωμα 7. Επιπλέον αναφέρονται μεταλλάξεις στα χρωμοσώματα 7 και 12 καθώς και μιτοχονδριακές γονιδιακές μεταλλάξεις. Οι ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη τύπου Α παρουσιάζουν μελανίζουσα ακάνθωση καθώς και αυτοάνοσες παθήσεις συνδεόμενες με αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της ινσουλίνης, προκαλώντας έτσι την αντίσταση στην ινσουλίνη. Οι ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη τύπου Β εμφανίζουν αυτοαντισώματα στην ινσουλίνη, ποικίλου βαθμού διαταραχή στον μεταβολισμό των υδατανθράκων, μελανίζουσα ακάνθωση και οι γυναίκες σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS). Οι άνδρες ασθενείς εκδηλώνουν τη νόσο χωρίς γοναδική δυσλειτουργία.

Πίνακας 2.5.8. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΡΜΗΝΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΟΧΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ* Γλυκόζη αίματος (mg/dL) ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ

ΝΗΣΤΕΙΑ

ΔΥΣΑΝΕΞΙΑ ΣΤΗ ΓΛΥΚΟΖΗ

≥110

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ **

≥92

ΔΙΑΒΗΤΗΣ

≥126

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ

<115

2hr

3hr

140-200 ≥180

≥153

≥145

≥200 <200

<140

*Τιμές μετά από πρόσληψη 75g υδατανθράκων. Τα παιδιά λαμβάνουν από του στόματος 1.75g/kg βάρους σώματος με μέγιστη δόση 75g **Πρόσληψη 100g υδατανθράκων. Η δοκιμασία κρίνεται ως θετική εάν 2 από τις 4 τιμές βρίσκονται εκτός ορίων.

ii. Διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη Τα κλασικά σημεία και συμπτώματα του σακχαρώδους διαβήτη περιλαμβάνουν: πολυουρία, πολυδιψία, ανεξήγητη απώλεια βάρους, υπεργλυκαιμία, γλυκοζουρία, διαταραχές όρασης και υποτροπιάζουσα καντιντίαση κόλπου στις γυναίκες. Άλλα συνοδά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν: οικογενειακό ιστορικό σακχα-

2o TMHMA

ρώδους διαβήτη, παχυσαρκία και μαιευτικό ιστορικό γέννησης μωρών > 4.5 κιλά. Τα φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστικού ατόμου είναι ≤110 mg/dL. Επίπεδα στα όρια 110-126 υποδηλώνουν πρόβλημα μεταβολισμού γλυκόζης, ενώ συγκεντρώσεις που ξεπερνούν τα 126 mg/dL είναι διαγνωστικές διαβήτη. Τα διαγνωστικά κριτήρια για σακχαρώδη διαβήτη μέσω της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης φαίνονται στον πίνακα 8. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παθολογική ανοχή στην γλυκόζη προδιαθέτει σε διαβήτη σε περίπου 25% των περιπτώσεων σε χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 10 ετών. Το φλεβικό αίμα προτιμάται από το τριχοειδικό. Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί ορός ή πλάσμα για τις μετρήσεις της γλυκόζης. Οι εξετάσεις γίνονται το πρωί μετά από νηστεία 12 ή 14 ωρών. Δεν είναι απαραίτητη καμιά διαιτητική προετοιμασία εκτός αν ο ασθενής είναι σε περιοριστική δίαιτα. Χορηγούνται 75gr γλυκόζης, σε εγκύους 100gr γλυκόζης και σε παιδιά 1.75g/kg βάρος σώματος με μέγιστη δόση 75g. *

iii. Διάγνωση προδιαβήτη τύπου Ι Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι είναι μια αυτοάνοση διαταραχή, που προκαλεί προοδευτική καταστροφή των κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος, που εκκρίνουν ινσουλίνη. Στην παθογένεια της νόσου ενοχοποιείται τόσο η κυτταρική, όσο και η χυμική ανοσία. Με τις αναλύσεις αυτοαντισωμάτων προσδιορίζονται με ακρίβεια συγγενείς πρώτου βαθμού των διαβητικών τύπου Ι που θα παρουσιάσουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Για παράδειγμα αυτοαντισώματα κατά των νησιδιακών κυττάρων (islet cell antibody, ICA) και ιδιαίτερα έναντι ειδικών ομάδων νησιδιακών κυττάρων ICA-69 και ICA-512, αντι-ινσουλινικά αντισώματα σε ασθενείς στους οποίους δε χορηγείται εξωγενώς ινσουλίνη, αντισώματα έναντι του γλουταμινικού οξέος (GAD) και τελευταίως αντισώματα έναντι του μεταφορέα 8 του ψευδαργύρου (ZnT8A). Το 100% των αποδεδειγμένα προδιαβητικών ασθενών εμφανίζουν ένα τουλάχιστον από τα τέσσερα αντισώματα (αντι-ινσουλινικά, GAD-65, ICA-512, ZnT8A) και ένα ποσοστό 87% εμφανίζουν πάνω από δύο κατηγορίες αυτοαντισωμάτων. Έτσι είναι δυνατό να ελεγχθούν αξιόπιστα τα παιδιά με κίνδυνο να αναπτύξουν διαβήτη τύπου Ι προκειμένου να ανιχνευθούν εκείνα που βρίσκονται σε προδιαβητικό στάδιο. Ο κίνδυνος να αναπτύξουν διαβήτη τύπου Ι συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με διαβήτη τύπου Ι αυξάνεται όσο αυξάνεται ο αριθμός των αντισωμάτων. Έτσι χωρίς κανένα αντίσωμα ο κίνδυνος να αναπτύξουν διαβήτη μετά από 5 χρόνια είναι μικρότερος του 1%, με ένα αντίσωμα γίνεται 15%, με 2 αντισώματα 43% και με 3 αντισώματα > 95%. Επίσης είναι δυνατό να ανιχνευθεί η ομάδα διαβητικών τύπου Ι με έναρξη στους ενήλικες (ένα ποσοστό περίπου 7%) “late-onset IDDM” για τους οποίους συνιστάται άμεση έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Παρεμβατικές μελέτες έχουν δρομολογηθεί με σκοπό να επιτευχθεί καθυστέρηση ή παρεμπόδιση της κλινικής έναρξης σακχαρώδους διαβήτη σε προδιαβητικούς ασθενείς. Θεραπεία με ινσουλίνη και άλλα ειδικά αντιγόνα έχουν χρησιμοποιηθεί στην προσπάθεια να επιτευχθεί καθυστέρηση ή παρεμπόδιση της κλινικής έναρξης σακχαρώδους διαβήτη σε προδιαβητικούς ασθενείς.

iv. Εργαστηριακή διερεύνηση του διαβητικού ασθενούς Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Διαβητολογική εταιρεία ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος διαβητικού ασθενούς περιλαμβάνει, επιλεγμένες εξετάσεις που καθορίζουν τον βαθμό του γλυκαιμικού ελέγχου και προσδιορίζουν επιπλοκές και παράγοντες κινδύνου. ■■ Σάκχαρο νηστείας ■■ HbA1c (γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) ■■ Λιπιδαιμικός έλεγχος (ολική χοληστερόλη, HDL, LDL, Τριγλυκερίδια) ■■ Κρεατινίνη ορού στους ενήλικες (στα παιδιά αν υπάρχει πρωτεϊνουρία) ■■ Ανάλυση ούρων (γλυκόζη, κετόνες, λεύκωμα, ίζημα) ■■ Προσδιορισμός μικρολευκωματουρίας σε ασθενείς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 τουλάχιστον 5 χρόνια και σ’ όλους τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ■■ Καλλιέργεια ούρων αν υπάρχουν συμπτώματα ή διαταραχές στη γενική ούρων ■■ ΗΚΓ (σε ενήλικες) ■■ Test θυρεοειδικής λειτουργίας όταν ενδείκνυται Η παρακολούθηση του διαβητικού ασθενούς περιλαμβάνει ελέγχους κατά τακτά χρονικά διαστήματα: ■■ Έλεγχος HbA1c ανά 3 μήνες σε ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς ■■ Σάκχαρο νηστείας πλάσματος σε επιλεγμένα διαστήματα ■■ Ετήσιος έλεγχος λιπιδίων πλάσματος ή συχνότερα, σε ενήλικες που λαμβάνουν αγωγή για δυσλιπιδαιμία. Σε παιδιά άνω των 2 ετών ο αρχικός λιπιδαιμικός έλεγχος εάν είναι φυσιολογικός θα πρέπει να επαναλαμβάνεται ανά 5ετία. ■■ Εξέταση ούρων θα πρέπει να γίνεται ετησίως. Ασθενείς μετά την εφηβεία που έχουν σακχαρώδη διαβήτη για περισσότερα από 5 χρόνια θα πρέπει να ελέγχονται για μικρολευκωματουρία ή θα πρέπει να προσδιορίζεται ετησίως ο λόγος αλβουμίνης/κρεατινίνης. Εάν οι τιμές είναι παθολογικές, θα πρέπει να προσδιοριστεί η κρεατινίνη ορού ή συγκέντρωση νιτρωδών στα ούρα και να εκτιμηθεί η σπειραματική διήθηση. ■■ Περισσότερο ειδικές εξετάσεις συστήνονται για τον έλεγχο των επιπλοκών (υπέρταση, νεφροπάθεια, οφθαλμοπάθεια, νευροπάθεια, δυσλιπιδαιμία και καρδιαγγειακές παθήσεις).

v. Υπογλυκαιμικές διαταραχές Οι υπογλυκαιμικές διαταραχές μπορεί να διακριθούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: συμπτωματική και ασυμπτωματική υπογλυκαιμία. Η συμπτωματική υπογλυκαιμία διακρίνεται παραπέρα σε υπογλυκαιμία νηστείας και μεταγευματική υπογλυκαιμία. Στα αίτια υπογλυκαιμίας νηστείας περιλαμβάνεται το ινσουλίνωμα, η τεχνητή ή τυχαία λήψη υπογλυκαιμικών φαρμάκων, η χορήγηση αιθυλικής αλκοόλης, η σοβαρή ηπατική πάθηση, η καχεξία, η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, τα κακοήθη νεοπλάσματα (λευχαιμία, ηπάτωμα, μεσεγχυματικοί όγκοι), η αυτοάνοσος υπογλυκαιμία (αντισώματα έναντι της ινσουλίνης ή των υποδοχέων της) και τέλος, συγγενείς διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων, αμινοξέων και λιπαρών οξέων (πίνακας 9). Η μεταγευματική υπογλυκαιμία διακρίνεται σε 4 κατηγορίες 1. Λειτουργική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με φυσιολογική δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. 2. Διατροφική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με μετεγχειρητικές αλλαγές του ανωτέρου γαστρεντερικού σωλήνα. 3. Πρώιμη διαβητική υπογλυκαιμία: Ασθενείς με πρώιμη αύξηση των επιπέδων σακχάρου (1-2 ώρες) κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης. 4. Κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων και αμινοξέων (γαλακτοζαιμία, δυσανεξία στη φρουκτόζη).

Κάθε βρέφος ή παιδί με επίπεδα γλυκόζης μικρότερα από 50 mg/dL θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά και τιμές κάτω από 40 mg/dL να θεωρούνται υπογλυκαιμικές. Παροδική υπογλυκαιμία σε νεογέννητα και ιδιαίτερα σε πρόωρα είναι σχετικά συχνή και συνήθως ανακάμπτει εντός 72 ωρών. Υψηλότερο κίνδυνο παρουσιάζουν τα ελλιποβαρή για την ηλικία κύησης νεογνά και αυτά με προδιάθεση για παροδική νεογνική υπερινσουλιναιμία (νεογνά διαβητικής μητέρας, βρέφη με σύνδρομο Beckwith-Wiedemann, βρέφη με ερυθροβλάστωση). Η υπογλυκαιμία που επιμένει πέραν των 72 ωρών υποδηλώνει μόνιμη υπερινσουλιναιμία,

2o TMHMA

συχνά λόγω υπερπλασίας των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος ή νησιδιοβλάστωση, βρεφική υπογλυκαιμική υπερινσουλιναιμία (IHH). Η IHH φαίνεται να συνδέεται με μεταλλάξεις του υποδοχέα σουλφονυλουρίας στα β-κύτταρα του παγκρέατος, μεταβάλλοντας την έκκριση ινσουλίνης. Υποφυσιακή ή επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνήθως εκδηλώνεται στη γέννηση ή κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας. Κληρονομούμενες διαταραχές μεταβολισμού υδατανθράκων, αμινοξέων και λιπαρών οξέων συνήθως εκδηλώνονται στη νεογνική ηλικία. Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας η πιο συχνή αιτία υπογλυκαιμίας είναι η κετωτική υπογλυκαιμία, που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας. Υπερπλασία των β-κυττάρων ή αδένωμα είναι σχετικά σπάνια και συνήθως αναπτύσσονται αργά στην παιδική ηλικία. Η αρχική προσέγγιση της υπογλυκαιμίας σε βρέφη ή παιδιά θα πρέπει να περιλαμβάνει μετρήσεις γλυκόζης πλάσματος, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου, κορτιζόλης, GH, IGFBP-1, έλεγχο ηπατικής λειτουργίας και κετόνες στα ούρα. Η λήψη του δείγματος θα πρέπει να γίνεται κατά τη στιγμή της υπογλυκαιμίας. Σε τιμές γλυκόζης <40 mg/dL, ο φυσιολογικός λόγος γλυκόζης/ινσουλίνη ξεπερνά το 4/1, η κορτιζόλη ξεπερνά τα 10 mg/dL και η αυξητική ορμόνη τα 10 ng/mL. Όταν ο λόγος γλυκόζης/ινσουλίνη είναι χαμηλός υποδηλώνει υπερέκκριση ινσουλίνης, ενώ τα χαμηλά επίπεδα της κορτιζόλης ή GH υποδηλώνουν ορμονική ανεπάρκεια. Σε πολλές περιπτώσεις η υπογλυκαιμία είναι διαλείπουσα και εκδηλώνεται κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας. Αυτό ειδικά παρατηρείται σε ασθενείς με πρώιμη, ήπια, απρόσφορη έκκριση ινσουλίνης λόγω αδενώματος των νησιδίων του παγκρέατος. Σε τέτοιες περιπτώσεις η παρατεταμένη νηστεία είναι χρήσιμη στην επιβεβαίωση της διάγνωσης υπογλυκαιμίας. Σε πολλούς ενήλικες η διάγνωση τίθεται από τις υψηλές συγκεντρώσεις ινσουλίνης τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και τα υψηλά επίπεδα IGFBP1. Σε ασθενείς με ινσουλίνωμα τα συμπτώματα είναι δυνατό να προηγούνται μήνες ή δεκαετίες της διάγνωσης. Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι γύρω στα 50 έτη και η συχνότητα της νόσου 1:250000 ασθενείς ανά έτος. Η διάγνωση ινσουλινώματος τίθεται όταν οι συγκεντρώσεις ινσουλίνης είναι υψηλότερες από 6 μU/mL και C-πεπτιδίου >0.6 ng/mL με επίπεδα γλυκόζης <50 mg/dL. Σε ενήλικες με ινσουλίνωμα η τριάδα Whipple (γλυκόζη πλάσματος <46 mg/dL, συμπτώματα υπογλυκαιμίας και βελτίωση συμπτωμάτων μετά τη χορήγηση γλυκόζης) παρατηρείται σε ένα ποσοστό 92% με 98% κατά τη διάρκεια παρατεταμένης νηστείας εντός 72 ωρών. Οι ασθενείς με ινσουλίνωμα συνήθως έχουν μη ανιχνεύσιμα αντισώματα έναντι ινσουλίνης και το κλάσμα ινσουλίνης/ προϊνσουλίνη είναι 1/1, ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες είναι περίπου 6/1. Επί αμφιβολιών η διάγνωση του ινσουλινώματος μπορεί να βοηθηθεί με τη δοκιμασία τολβουταμίδης ή τη δοκιμασία καταστολής C-πεπτιδίου με χορήγηση ινσουλίνης. Οι δοκιμασίες αυτές δεν θα πρέπει να εκτελούνται όταν τα επίπεδα γλυκόζης αίματος είναι <60 mg/dL. Το αυτοάνοσο σύνδρομο ινσουλίνης [insulin autoimmune syndrome (IAS)] είναι μία σπάνια αιτία υπογλυκαιμίας που σχετίζεται με ανάπτυξη αντισωμάτων ινσουλίνης σε ασθενείς που δεν τους έχει χορηγηθεί εξωγενής ινσουλίνη. Αυτοί οι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν και άλλες αυτοάνοσες παθήσεις όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα και μερικοί έχουν τεθεί σε αγωγή με πενικιλλαμίνη. Τα αυτοαντισώματα σ’ αυτούς τους ασθενείς συχνά αλληλεπιδρούν με τους προσδιορισμούς ινσουλίνης σε ανοσομετρήσεις, με αποτέλεσμα ψευδώς υψηλές τιμές ινσουλίνης. Η παθογένεια της υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με IAS φαίνεται να έχει σχέση με δέσμευση μεγάλων συγκεντρώσεων ινσουλίνης στα αντισώματα και αποχωρισμό από τα αντισώματα κατά τη διάρκεια της νηστείας.

Γλυκογονιάσεις

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

Ανεπάρκεια ενζύμων νεογλυκογενέσης Γαλακτοζαιμία Συγγενής δυσανεξία στη φρουκτόζη Διαταραχή οξειδώσεως λιπαρών οξέων Ανεπάρκεια GH Ανεπάρκεια κορτιζόλης Βρεφικός υπογλυκαιμικός υπερινσουλινισμός Όγκοι ή Υπερπλασία νησιδιακών κυττάρων Ενεργοποίηση μετάλλαξης γλυκοκινάσης Κετωτική υπογλυκαιμία Οργανικές οξυουρίες Ηπατική νόσος

↓ Φ

↑

Πίνακας 2.5.9. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΝΗΣΤΕΙΑΣ

↓

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓

Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ

Φ Φ Φ ↓ Φ Φ Φ Φ Φ Φ Φ

Φ Φ Φ Φ ↓ ↓ Φ Φ Φ Φ Φ

↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑

↑

ΚΕΤΟΝΕΣ ↑

IGFBP-1

↑

ΓΑΛΑΚΤΙΚΟ

FFA

ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ

↓

ΓΛΥΚΑΓΟΝΗ

↓

ΠΕΠΤΙΔΙΟ-C

ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

↓ Απάντηση γλυκόζης στη γλου-

καγόνη. Μη-φυσιολογικό ηπατικό

γλυκογόνο

↓ Απάντηση γλυκόζης στη γλυκαγό-

νη. Μη-φυσιολογικό ηπατικό ένζυμο

↑ Γαλακτόζη, καταρράκτης, αδυνα-

Ειδική δυσανεξία στη φρουκτόζη

μία ανάπτυξης ↑

↓ Καρνιτίνη αίματος ↑ ↑ ↓ ↓

↑

Μεταβολική οξέωση

Μειωμένη νεογλυκογένεση

↓ Αλανίνη αίματος

λευκίνη

↑

↓

↑ Αμμωνία αίματος, ευαισθησία στη

↓

↑

ΟΥΡΩΝ

GH: αυξητική ορμόνη, FFA: ελεύθερα λιπαρά οξέα, Φ: φυσιολογικό Η μετάλλαξη του γονιδίου της γλουταμινικής αφυδρογονάσης συνδέεται με την υπεραμμωναιμία και την αυξημένης ευαισθησίας υπογλυκαιμία που οφείλεται στη λευκίνη.

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

5.1.3. Διαταραχές της λειτουργίας του προσθίου λοβού της υπόφυσης Ο πρόσθιος λοβός της υπόφυσης εκκρίνει 6 ορμόνες από τις οποίες οι 3 είναι πεπτιδικές (ACTH, GH και PRL) και οι άλλες 3 γλυκοπρωτεΐνες (FSH, LH, TSH με κοινή α-υπομονάδα). Η έκκριση των ορμονών του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης ρυθμίζεται από διεγερτικούς και ανασταλτικούς εκλυτικούς παράγοντες του υποθαλάμου. Οι υποφυσιακές ορμόνες με τη σειρά τους ρυθμίζουν τη λειτουργία άλλων ενδοκρινών

2o TMHMA

αδένων όπως είναι οι γονάδες, τα επινεφρίδια και ο θυρεοειδής, καθώς και την ανάπτυξη στα παιδιά μέσω διέγερσης της έκκρισης σωματομεδινών. Η προλακτίνη τέλος είναι απαραίτητη για τον θηλασμό και δρα ανασταλτικά στην έκκριση υποφυσιακών γοναδοτροφινών. Οι διαταραχές της υποφυσιακής λειτουργίας διαχωρίζονται σε υποφυσιακή ανεπάρκεια και υπερέκκριση των ορμονών της υπόφυσης (συνήθως παρατηρείται σε περιπτώσεις αδενωμάτων της υπόφυσης). Ασθενείς με όγκους της υπόφυσης μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα πιέσεως από επέκταση του όγκου στο τουρκικό εφίππιο, και υποφυσιακή ανεπάρκεια ή υπερέκκριση μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών. Η προς τα επάνω επέκταση του υποφυσιακού όγκου συνήθως προκαλεί αμφικροταφική απώλεια του οπτικού πεδίου. Η προς τα πλάγια επέκταση των υποφυσιακών όγκων μπορεί να προκαλέσει διπλωπία και κεφαλαλγία.

i. Υποφυσιακή ανεπάρκεια Η υποφυσιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με έλλειψη μιας ή περισσοτέρων υποφυσιακών ορμονών (ανεπάρκεια ACTH, TSH, GH, γοναδοτροπινών). Η ανάπτυξη κλινικών σημείων και συμπτωμάτων είναι συχνά αργή και εξαρτάται από την ταχύτητα εμφάνισης και το μέγεθος της καταστροφής της υπόφυσης. Η πλήρης υποφυσιακή ανεπάρκεια εκδηλώνεται με ταυτόχρονη ανεπάρκεια GH, μαζί με υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια και / ή υπογοναδισμό. Η κλασική πορεία προοδευτικής υποφυσιακής ανεπάρκειας συνίσταται στην αρχική ανεπάρκεια της αυξητικής και των γοναδοτροφινών, ακολουθούμενη από ανεπάρκεια TSH, ACTH και προλακτίνης. Η πιο συχνή ανεπάρκεια είναι αυτή της αυξητικής ορμόνης. Σε περιπτώσεις ύποπτες για υποφυσιακή ανεπάρκεια, συστήνεται περαιτέρω έλεγχος με διεγερτικές δοκιμασίες. Η θεραπεία της πανυποφυσιακής ανεπάρκειας απαιτεί χορήγηση πολλών ορμονών με προεξάρχουσα τη θεραπεία υποκατάστασης με κορτιζόλη. Τα αίτια υποφυσιακής ανεπάρκειας φαίνονται στον πίνακα 10. Η έλλειψη γοναδοτροφινών οδηγεί σε δευτεροπαθή υπογοναδισμό που εκδηλώνεται ως αμηνόρροια στις γυναίκες ή διαταραχές της libido και ανικανότητα στους άντρες. Η έλλειψη TSH οδηγεί σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό που εκδηλώνεται με ανεξήγητη αύξηση βάρους, εύκολη κόπωση, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, μυϊκές κράμπες και κατάθλιψη. Η έλλειψη ACTH οδηγεί σε δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια με συμπτώματα ανορεξίας, ναυτίας, υπόταση, αδυναμία και υπονατριαιμία.

Πίνακας 2.5.10. ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Μεμονωμένη ανεπάρκεια ορμονών

Φλεγμονώδεις καταστάσεις

■■ Συγγενής (νανισμός, σύνδρομο Kallmann)

■■ Κοκκιωματώδεις νόσοι

■■ Επίκτητη

■■ Ηωσινόφιλο κοκκίωμα

Διαταραχές Ανάπτυξης ■■ Ανεγκεφαλία ■■ Απλασία, υποπλασία υπόφυσης ■■ Ανωμαλίες προσώπου ■■ Εγκεφαλοκήλη ■■ Κρανιοφαρυγγίωμα Νεοπλάσματα ■■ Όγκοι υποθαλάμου ■■ Αδενώματα υπόφυσης ■■ Μεταστατικός καρκίνος

■■ Αυτοάνοση υποφυσίτιδα Καταστροφικές βλάβες ■■ Εγχείρηση ■■ Ακτινοβολία ■■ Τραύμα Αγγειακά αίτια ■■ Σύνδρομο Sheehan (νέκρωση υπόφυσης μετά τον τοκετό) ■■ Ανεύρυσμα έσω καρωτίδος

Πίνακας 2.5.11. ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ ΑΔΕΝΩΜΑ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

ACTH GH PRL TSH

ΠΡΟΛΑΚΤΙΜΕΓΑΛΑ-

ΛΙΠΟ-

ΕΝ-

ΤΡΟΠΙ-

ΔΟΡ-

ΝΑΔΑ

ΝΗ

ΦΙΝΗ

ΧΡΩΜΟ-

IGF-

ΓΡΑΝΙΝΗ

BP3

ΚΡΙΑ ΝΟΣΟΣ

ΑΛΦΑ ΥΠΟΜΟ-

ΝΩΜΑ

CUSHING

LH FSH

ΑΔΕΝΩΜΑ ΤΩΝ ΘΥΡΕΟ-

ΤΡΟΠΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΟ

ΑΔΕΝΩΜΑ ΧΡΩΜΟΦΟΒΑ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ

ii. Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Η έκκριση αυξητικής ορμόνης από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης υπόκειται σε ημερήσια διακύμανση και βρίσκεται κάτω από αυστηρό ρυθμιστικό έλεγχο διεγερτικών (GHRH) και ανασταλτικών (σωματοστατίνη) εκλυτικών ορμονών που εκκρίνονται από τον υποθάλαμο. Οι εκλυτικές ορμόνες με τη σειρά τους βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του κεντρικού νευρικού συστήματος και υφίστανται παλίνδρομο ρύθμιση από την αυξητική ορμόνη. Το κεντρικό νευρικό σύστημα παράγει νευρομεταβιβαστές, όπως η ντοπαμίνη και η νοραδρεναλίνη, που διεγείρουν και τους δύο υποθαλαμικούς παράγοντες, την ισταμίνη και τη σεροτονίνη, που διεγείρουν την έκκριση GnRH, και την ακετυλοχολίνη που αναστέλλει την έκκριση σωματοστατίνης. Η έκκριση της αυξητικής ορμόνης διεγείρεται επίσης από διάφορα νευροπεπτίδια, όπως θυρεοεκλυτίνη (TRH), κορτικοεκλυτίνη (CRH), αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο (VIP), γαστρίνη, γαλανίνη, νευροτενσίνη, ουσία Ρ και PACAP (διεγερτικά πεπτίδια της υποφυσιακής αδενυλικής κυκλάσης). Η αυξητική ορμόνη κυκλοφορεί δεσμευμένη σε πρωτεΐνες (GHBP), μόρια που μοιάζουν πολύ με την εξωκυττάρια περιοχή του υποδοχέα της αυξητικής ορμόνης. Οι συγκεντρώσεις της δεσμευτικής πρωτεΐνης στο αίμα αυξάνουν προοδευτικά κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και σχετίζονται με την ταχύτητα αύξησης και το ύψος καθώς και με τα επίπεδα οιστρογόνων και τεστοστερόνης. Η αυξητική ορμόνη δρα μέσω μεμβρανικών υποδοχέων στο ήπαρ και στους περιφερικούς ιστούς και διεγείρει την παραγωγή σωματομεδινών IGF-1 και IGF-II. Η IGF-1 αναστέλλει την έκκριση της GH μέσω αρνητικού παλίνδρομου μηχανισμού, τόσο στην υπόφυση, όσο και στον υποθάλαμο. Η IGF-ΙΙ φαίνεται να παράγεται αποκλειστικά κατά την εμβρυϊκή ζωή και ίσως έχει αυτοκρινή ή παρακρινή ρόλο στους ενήλικες. Οι σωματομεδίνες κυκλοφορούν σε ποσοστό 95-99% δεσμευμένες σε δεσμευτικές πρωτεΐνες (IGFBPs). Το 90% των σωματομεδινών βρίσκεται συνδεδεμένο στην IGFBP-3 που κυκλοφορεί ως σύμπλεγμα 150kDa με την α-υπομονάδα (ασταθές οξύ). Η σύνθεση της IGFBP-3 από το ήπαρ διεγείρεται από GH και

IGF-1 με αποτέλεσμα να παρατηρούνται υψηλά επίπεδα σε μεγαλακρία και χαμηλά σε ανεπάρκεια GH. Αντίθετα η αυξητική ορμόνη καταστέλλει τα επίπεδα της IGFBP-2. Η κύρια δράση της αυξητικής ορμόνης είναι η διέγερση της ανάπτυξης κατά τη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Την ανάπτυξη στα παιδιά εκτός από την αυξητική ορμόνη επηρεάζουν η κληρονομικότητα, διάφορες ορμόνες (θυροξίνη, κορτιζόλη, βιταμίνη D) η διατροφή και οι συστηματικές νόσοι με αποτέ-

2o TMHMA

λεσμα η πλειοψηφία των παιδιών με χαμηλό ανάστημα να έχουν φυσιολογικά επίπεδα αυξητικής ορμόνης. Η διάγνωση της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης τίθεται όταν σε δύο διαφορετικές διεγερτικές δοκιμασίες η απάντηση της αυξητικής ορμόνης είναι ανεπαρκής (<8 ng/mL ή <10 ng/mL). Οι διαγνωστικές δοκιμασίες που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της εκκριτικής ικανότητας της αυξητικής ορμόνης είναι: 1) Δοκιμασία υπογλυκαιμίας (χορήγηση ινσουλίνης) 2) Χορήγηση αργινίνης 3) Διέγερση μέσω α-αγωνιστών (κλονιδίνη, L-dopa, άσκηση) Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων των διεγερτικών δοκιμασιών θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, δεδομένου ότι 25-30% ατόμων με φυσιολογική εκκριτική ικανότητα αυξητικής ορμόνης δεν απαντούν στα διάφορα διεγερτικά ερεθίσματα. Παράγοντες που επηρεάζουν την απάντηση της αυξητικής ορμόνης στις δοκιμασίες διεγέρσεως είναι η παχυσαρκία, ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός, η θυρεοτοξίκωση, ο πρωτοπαθής υπογοναδισμός, το σύνδρομο Kallmann, το σύνδρομο Cushing και διάφορα φάρμακα. Αντίθετα, παιδιά με μερική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης απαντούν φυσιολογικά στις διεγερτικές δοκιμασίες. Πιστεύεται ότι τα παιδιά αυτά με κοντό ανάστημα εμφανίζουν ατελή έκκριση αυξητικής ορμόνης κατά αιχμές, αλλά φυσιολογική απάντηση στις φαρμακολογικές διεγερτικές δοκιμασίες. Στην περίπτωση αυτή η διαφοροδιάγνωση γίνεται με συχνές μετρήσεις αυξητικής ορμόνης σε διάστημα 12-24 ωρών. Η προσέγγιση αυτή, καθώς και ο προσδιορισμός αυξητικής ορμόνης στα ούρα αποτελούν αντικείμενο μελέτης. Η απάντηση της αυξητικής ορμόνης είναι φυσιολογική στο σύνδρομο αντίστασης στην αυξητική ορμόνη (νάνοι Laron) ή επί αντίστασης στις σωματομεδίνες (Αφρικανοί Πυγμαίοι). Στη διάγνωση της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης καθώς και για τη ρύθμιση της θεραπείας με αυξητική ορμόνη είναι ιδιαίτερα χρήσιμες οι μετρήσεις IGF-1, IGFBP-3 και IGFBP-2. Επί ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα IGF-1 και IGFBP-3, αυξημένα επίπεδα IGFPB-2 και αυξημένοι λόγοι IGFBP-2/IGF-1 και IGFBP-2/IGFBP-3. Επί θεραπείας με αυξητική ορμόνη αυξάνονται τα επίπεδα της IGF-1 και IGFBP-3, ενώ ελαττώνονται τα επίπεδα της IGFBP-2 και οι λόγοι IGFBP-2/IGF-1 και IGFBP-2/IGFBP-3. Τα δείγματα λαμβάνονται 1-2 ημέρες μετά τη χορήγηση αυξητικής ορμόνης. Οι μετρήσεις των επιπέδων GHBP είναι χρήσιμες στη διάγνωση του συνδρόμου αντίστασης στην αυξητική ορμόνη και στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης ασθενών στη χορήγηση αυξητικής ορμόνης. Τα επίπεδα GHBP είναι φυσιολογικά ή ελαττωμένα σε ασθενείς με αντίσταση στην GH (νάνοι Laron). Χαμηλές συγκεντρώσεις GHBP παρατηρούνται επίσης στους πυγμαίους της Αφρικής στη φυλή, των Παπούα και στα παιδιά με κοντό ανάστημα ιδιοπαθούς αιτιολογίας. Σε άτομα που λαμβάνουν αυξητική ορμόνη, η ανταπόκριση στην αυξητική ορμόνη ποικίλλει ανάλογα με τα επίπεδα GHBP.

iii. Αδενώματα υπόφυσης Τα αδενώματα της υπόφυσης είναι σχετικά συχνά στους ενήλικες, ενώ είναι σπάνια στα παιδιά. Τα αρχικά συμπτώματα του αδενώματος της υπόφυσης οφείλονται στην ορμόνη που υπερεκκρίνεται και προηγούνται των συμπτωμάτων που προέρχονται από πιεστικά φαινόμενα του όγκου, όπως κεφαλαλγίες και απώλεια της οπτικής οξύτητας. Η συχνότητα των «τυχαίων» αδενωμάτων της υπόφυσης κυμαίνεται σε ένα ποσοστό 20% των ενηλίκων, όπως διαπιστώνεται σε βιοψίες, οι περισσότεροι δε από αυτούς τους όγκους δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. Από κλινικώς σημαντικά αδενώματα τα πιο συχνά είναι τα προλακτινώματα 27% και έπονται τα αδενώματα της αυξητικής ορμόνης 13%, τα μεικτά αδενώματα (GH + PRL) 8%, τα αδενώματα κορτικοτρόφων κυττάρων 15%, αδενώματα γοναδοτρόφων κυττάρων 9%, αδενώματα θυρεοτρόφων κυττάρων 1% και τέλος τα χρωμόφοβα αδενώματα 26%. Τα αδενώματα της υπόφυσης χαρακτηρίζονται από υπερέκκριση ορμονών ή και προδρόμων ουσιών όπως φαίνεται στον πίνακα 2.5.11.

iv. Προλακτινώματα Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των προλακτινωμάτων είναι η υπερπρολακτιναιμία. Το γεγονός ότι πολλές διαφορετικές καταστάσεις συνοδεύονται επίσης από υπερπρολακτιναιμία, θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη κατά την διαφορική διάγνωση. Τα αίτια της υπερπρολακτιναιμίας φαίνονται στον πίνακα 2.5.12.

Πίνακας 2.5.12. ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΡΟΛΑΚΤΙΝΑΙΜΙΑΣ Φυσιολογικά: ■■ Νεογνά, κύηση, θηλασμός, στρες, διέγερση Ενδοκρανιακές βλάβες: ■■ Υποθαλαμικές βλάβες ■■ Διαταραχές του άξονα υποθαλάμουυπόφυσης ■■ Αδένωμα υπόφυσης ■■ Ιδιοπαθής υπερπρολακτιναιμία Νόσοι ενδοκρινών αδένων: ■■ Υποθυρεοειδισμός ■■ Νόσος του Addison

Βλάβες θωρακικού τοιχώματος: ■■ Έρπητας ζωστήρας ■■ Φλεγμονή μαστού ή όγκος ■■ Χειρουργικά τραύματα Φάρμακα: ■■ Ανταγωνιστικές Ντοπαμίνες (φαινοθειαζίδες, μετοκλοπροπαμίδη, αλοπεριδόλη, ρεσερπίνη, μεθυλντόπα, οπιούχα) ■■ Αντιψυχωτικά ■■ Οιστρογόνα και αντισυλληπτικά Διάφορα: ■■ Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

■■ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Οι κλινικές εκδηλώσεις της υπερπρολακτιναιμίας είναι οι ίδιες ανεξάρτητα από την αιτία. Τα κλασικά συμπτώματα προέρχονται από διαταραχές της λειτουργίας των γονάδων, αμηνόρροια στις γυναίκες, ανικανότητα στους άνδρες και γαλακτόρροια κυρίως στις γυναίκες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των προλακτινωμάτων είναι τα τοπικά πιεστικά συμπτώματα του αυξανόμενου υποφυσιακού όγκου. Τα δείγματα αίματος θα πρέπει να συλλεχθούν κάτω από βασικές συνθήκες με αποφυγή stress και πριν από εξέταση μαστών. Σε περιπτώσεις οριακής υπερπρολακτιναιμίας συστήνεται μέτρηση δειγμάτων 3 διαφορετικές συνεχόμενες μέρες ή τρία δείγματα με μεσοδιαστήματα 30 min. Τα επίπεδα προλακτίνης φυσιολογικά είναι <15 ng/mL στους άνδρες και <25 ng/mL στις γυναίκες. Τα περισσότερα προλακτινώματα συνοδεύονται από

επίπεδα PRL >100 ng/mL, ενώ σε περιπτώσεις υπερπρολακτιναιμίας από άλλες αιτίες τα επίπεδα προλακτίνης συνήθως είναι χαμηλότερα. Μικροαδενώματα με τιμές προλακτίνης <100 ng/mL μπορεί να απεικονισθούν σε CT scan ή MRI υποφύσεως.

v. Υποφυσιακά αδενώματα σωματοτρόφων κυττάρων

2o TMHMA

Η υπερέκκριση αυξητικής ορμόνης οδηγεί σε γιγαντισμό στα παιδιά και μεγαλακρία στους ενήλικες. Τα πρωτοπαθή υποφυσιακά αδενώματα σωματοτρόφων κυττάρων αποτελούν περίπου το 20% των κλινικά σημαντικών αδενωμάτων και αναπτύσσονται αργά, οι κλινικές δε εκδηλώσεις εμφανίζονται ύπουλα σε διαστήματα πολλών ετών. Οι πιο σημαντικές κλινικές εκδηλώσεις είναι αλλοιώσεις των χαρακτηριστικών του προσώπου (κυρίως κάτω γνάθος και μύτη), μεγέθυνση της γλώσσας, των παλαμών και πελμάτων, πτερύγια δέρματος, αυξημένη εφίδρωση, λήθαργος, αύξηση βάρους, παραισθήσεις, φωτοφοβία, αρθραλγίες, αμηνόρροια, ανικανότητα, υπέρταση, πολύποδες εντέρου, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα και καρδιακή ανεπάρκεια. Η διάγνωση τίθεται με τον προσδιορισμό της αυξητικής ορμόνης μετά τη λήψη 75 gr γλυκόζης. Φυσιολογικά άτομα αναστέλλουν την έκκριση αυξητικής ορμόνης <1 ng/mL, ενώ δεν αναστέλλουν ασθενείς με μεγαλακρία. Έχουν περιγραφεί ψευδώς θετικά (αποτυχία καταστολής GH) αποτελέσματα σε νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Για τη διάγνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η ημερήσια καμπύλη 5 τιμών αυξητικής ορμόνης. Στα φυσιολογικά άτομα τουλάχιστον σε δύο μετρήσεις τα επίπεδα αυξητικής ορμόνης είναι <2 ng/mL. Σε μεγαλακρικούς ασθενείς τα επίπεδα της IGF-1 και IGFBP-3 είναι αυξημένα. Η τελική διάγνωση υποφυσιακού αδενώματος τίθεται με απεικονιστικές μεθόδους. Επί απουσίας υποφυσιακού αδενώματος η πιθανότητα έκτοπης έκκρισης GH-RH πρέπει να διερευνηθεί. Στην περίπτωση αυτή προγραμματίζεται μέτρηση των επιπέδων GH-RH στον ορό και CT ή MRI θώρακα, κοιλίας, πυέλου.

vi. Αδένωμα των θυρεοτρόπων κυττάρων Τα αδενώματα υπόφυσης που παράγουν TSH αφορούν ένα ποσοστό <1% των υποφυσιακών όγκων και χαρακτηρίζονται από υπερθυρεοειδισμό και μετρήσιμα επίπεδα TSH. Ωστόσο, αυτή η κλινική οντότητα του υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από άλλες αιτίες απρόσφορης έκκρισης TSH, όπως το σύνδρομο αντίστασης των θυρεοειδικών ορμονών. Ταυτόχρονη έκκριση TSH και PRL ή GH μπορεί να παρατηρηθεί και τα επίπεδα της α-υπομονάδας να είναι αυξημένα. Σε ένα ποσοστό >88% των ασθενών με αδένωμα θυρεοτρόπων κυττάρων, υπάρχει μια δυσανάλογη παραγωγή της α-υπομονάδας με αποτέλεσμα η σχέση α-υπομονάδας/TSH να είναι >1. Επί υπερπλασίας η σχέση αυτή δεν υπερβαίνει το 1. Η διάγνωση τίθεται με απεικονιστικό έλεγχο υπόφυσης.

vii. Γοναδότροπο αδένωμα Το αδένωμα των γοναδοτρόπων κυττάρων παρατηρείται σε ένα ποσοστό 9% των μακροαδενωμάτων της υπόφυσης. Με τις σύγχρονες μεθόδους ανοσοϊστοχημείας είναι δυνατό να επιτευχθεί η διάγνωση μακροαδενωμάτων που εκκρίνουν γοναδοτροπίνες, ενώ μέχρι τώρα κατατάσσονταν στην κατηγορία μη εκκριτικών αδενωμάτων, λόγω του ότι δεν προκαλούσαν ένα συγκεκριμένο σύνδρομο. Δεδομένου ότι τα γοναδοτρόπα αδενώματα δεν προκαλούν συμπτωματολογία, δεν διαγιγνώσκονται εύκολα και συνήθως εμφανίζονται σαν μακροαδενώματα με οπτικές και νευρολογικές διαταραχές, λόγω επέκτασης της νεοπλασματικής μάζας. Τα νεοπλάσματα συνήθως προκαλούν αυξημένα επίπεδα FSH, ενώ σπάνια αυξάνουν οι συγκεντρώσεις LH. Ένα ποσοστό 15% των ασθενών έχει αυξημένες συγκεντρώσεις της α-υπομονάδας, ενώ, τόσο οι γοναδοτροπίνες, όσο και η α-υπομονάδα πιθανόν να αυξηθούν >30% μετά από χορήγηση TRH.

Ένα αδένωμα υπόφυσης είναι δυνατό να προέρχεται από είτε τα γοναδοτρόπα είτε τα θυρεοτρόπα κύτταρα αν τα επίπεδα PRL είναι <100 ng/mL, ο ασθενής δεν παρουσιάζει χαρακτηριστικά μεγαλακρίας, έχει φυσιολογικές συγκεντρώσεις IGF-1 και δεν υπάρχει κλινική ή εργαστηριακή εικόνα συνδρόμου Cushing. Ισχυρή ένδειξη παρουσίας γοναδοτρόπου αδενώματος αποτελούν στους άνδρες οι αυξημένες βασικές τιμές FSH, η α-υπομονάδα, η β-υπομονάδα της FSH και της LH, μόνες ή σε συνδυασμό με απάντηση στη δοκιμασία TRH. Στις γυναίκες οι μετρήσεις FSH δεν προσφέρουν διαγνωστικές πληροφορίες, εκτός αν οι τιμές FSH είναι πολύ αυξημένες με φυσιολογικές συγκεντρώσεις LH. Επίσης η απάντηση των FSH/LH και α-υπομονάδας στο TRH πιθανόν να είναι βοηθητική.

5.1.4. Διαταραχές της θυροειδικής λειτουργίας Η παραγωγή και έκκριση των βιολογικά δραστικών θυρεοειδικών ορμονών, θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης βρίσκεται κάτω από τον αυστηρό έλεγχο του υποθαλάμου και της υπόφυσης. Η υποθαλαμική TRH διεγείρει την έκκριση της υποφυσιακής TSH, και αυτή με τη σειρά της διεγείρει την έκκριση Τ4 και Τ3 τα αυξημένα επίπεδα των οποίων αναστέλλουν μέσω παλίνδρομου ρυθμίσεως την έκκριση TRH και TSH. Το βασικό εκκριτικό παράγωγο του θυρεοειδούς είναι η Τ4 που παράγεται από τη θυρεοσφαιρίνη και λειτουργεί ως προορμόνη. Η Τ3 παράγεται σε μικρές ποσότητες από τον θυρεοειδή, ενώ η κύρια πηγή παραγωγής της είναι η περιφερική μετατροπή της Τ4 (κυρίως στο ήπαρ). Οι θυρεοειδικές ορμόνες μεταφέρονται στο αίμα δεσμευμένες με πρωτεΐνες (TBG, προ-αλβουμίνη). Επίσης συνδέονται σε αλβουμίνη-λιποπρωτεΐνες, με χαμηλού όμως βαθμού συγγένεια. Διαθέσιμα στους ιστούς, και επομένως δραστικά, είναι τα ελεύθερα κλάσματα της Τ4 0,03% και της Τ3 0,3%. Φυσιολογικά η Τ4 αποϊωδιώνεται στους περιφερικούς ιστούς σε βιολογικά δραστική Τ3 και αδρανή ανάστροφη rT3. Η T3 είναι υπεύθυνη για τις κύριες δράσεις των θυρεοειδικών ορμονών δεσμευμένη στους πυρηνικούς πρωτεϊνικούς υποδοχείς Τ3 των οποίων η λειτουργία ως παράγοντες μεταγραφής συνίσταται στη ρύθμιση της έκφρασης των γονιδίων των θυρεοειδικών ορμονών. Οι τιμές των θυρεοειδικών ορμονών είναι ιδιαίτερα υψηλές κατά τους πρώτους μήνες της ζωής και διατηρούνται σε υψηλά επίπεδα στη διάρκεια της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Μία ποικιλία διατροφικών και μεταβολικών παραγόντων επιδρούν στη δραστηριότητα των ενζύμων αποϊωδίωσης και στη ρύθμιση της περιφερικής παραγωγής Τ3. Ελαττωμένη μετατροπή Τ4 σε Τ3 παρατηρείται κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής, σε περιόδους νηστείας, σε ηπατική νόσο, σε συστηματικά νοσήματα καθώς και κατά τη λήψη φαρμάκων, όπως προπυλθειουρακίλη, γλυκοκορτικοειδή, προπανολόλη. Σε περιπτώσεις συστηματικής νόσου η επίδραση των κυτταροκινών και η πιθανή παρατεταμένη ασιτία αναστέλλει την παραγωγή Τ3 και προκαλεί ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από χαμηλό Τ3 με φυσιολογική TSH το οποίο περιγράφεται ως σύνδρομο χαμηλής Τ3 ή σύνδρομο μη θυρεοειδικών νόσων. Για τη μέτρηση θυρεοειδικών ορμονών τα δείγματα μπορεί να λαμβάνονται οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας. Για τον προσδιορισμό TSH τα δείγματα θα πρέπει να λαμβάνονται τις πρωινές ώρες, δεδομένου ότι η έκκριση TSH εμφανίζει νυχθημερήσιες διακυμάνσεις με υψηλότερες τιμές μεταξύ 11:00μμ – 06:00πμ και χαμηλότερες τις απογευματινές ώρες. Η νυχθημερήσια διακύμανση στα επίπεδα TSH υπολογίζεται περίπου ± 50%. Ωστόσο ο κιρκάδιος ρυθμός στην έκκριση TSH έχει μικρή επίδραση στη συγκέντρωση Τ4 από τη στιγμή που η έκκριση της Τ4 ανά ώρα κυμαίνεται στα 3-5mg, και αντιστοιχεί σε ένα μικρό κλάσμα της εξωθυρεοειδικής δεξαμενής Τ4 (500-600mg). Για τον έλεγχο της θεραπευτικής επάρκειας χρησιμοποιούνται οι προσδιορισμοί FT4 και TSH στον πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό και μόνο FT4 στον δευτεροπαθή και τον τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό.

Η διαφοροδιάγνωση του υποθυρεοειδισμού κεντρικής αιτιολογίας (δευτεροπαθής, τριτοπαθής) από την ευθυρεοειδική υποθυροξιναιμία παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες. Η ευθυρεοειδική υποθυροξιναιμία μπορεί να οφείλεται σε συστηματική νόσο ή σε ελαττωμένη συγκέντρωση TBG ή σε μοριακές διαταραχές της TBG με αποτέλεσμα μειωμένη δεσμευτικότητα για την Τ4. Η εκτίμηση των διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας φαίνεται στον πίνακα 13.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ Πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός

TSH

FT4

TBG

rT3

TPO

ATG

↑

↓

Φή↓

↓

Φή↓

↓

Φή↓

↓

Φή↓ Φή↓ Φή↓ Φή↓

↓

↑

TBII

TSI

TBA

Αή↑

↑

Αή↑

Φή↑ Φή↑ Φή↑

2o TMHMA

Πίνακας 2.5.13. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Παροδικός νεογνικός

↑

↓

υποθυρεοειδισμός Θυρεοειδίτιδα Hashimoto Νόσος Graves Νεογνική Νόσος Graves Ανεπάρκεια TSH Θυρεοειδική δυσορμονογένηση Αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες TSH – εξαρτώμενος υπερθυρεοειδισμός Ανωμαλίες δεσμευτικών πρωτεϊνών Μη Θυρεοειδική νόσος Υποξεία θυρεοειδίτιδα

↑ ↓

↑

Αή↑

↓

↑

Αή↑

↑

Αή↑

Φή↓

↓

↑

↓

Φή↑

↑

Φή↓

↓

Φή↑

↓ή↑

Α= αρνητικό, Φ= φυσιολογικό, Π=ποικίλλει, TBG=Σφαιρίνη δεσμεύουσα την θυροξίνη, TPO=αντιθυρεοειδική υπεροξειδάση, ATG=Αντιθυρεοσφαιρίνη, TBII=ανοσοσφαιρίνη αναστέλλουσα τη δέσμευση TSH, TSI=θυρεοδιεργετική ανοσοσφαιρίνη, ΤΒΑ=αντίσωμα που παρεμποδίζει τον υποδοχέα της TSH

i. Υποθυρεοειδισμός Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να διακριθεί σε πρωτοπαθή, δευτεροπαθή και τριτοπαθή. Ο πρωτοπαθής υποθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υψηλές συγκεντρώσεις TSH που υποδηλώνουν ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών λόγω ελαττωμένης παραγωγής τους από τον θυρεοειδή. Οι τιμές της FT4, T4 και FTI είναι χαμηλές, ενώ οι τιμές της Τ3 μπορεί να είναι και εντός των φυσιολογικών ορίων. Ο βαθμός της αύξησης TSH σε γενικές γραμμές σχετίζεται με τον βαθμό του υποθυρεοειδισμού, παρατήρηση που φαίνεται πως έχει μικρότερη σημασία για τιμές TSH >50 mU/L.

Ο ήπιος αντιρροπούμενος υποθυρεοειδισμός συχνά είναι δύσκολο να διαγνωσθεί. Σ’ αυτή την περίπτωση μόνο τα επίπεδα της TSH βρίσκονται εκτός ορίων με τιμές 5-10mu/L, τα επίπεδα της Τ4 και FT4 είναι ελαττωμένα αλλά στα φυσιολογικά όρια όπως επίσης και οι τιμές της Τ3 και FT3. Άλλοι κλινικοί θέτουν σε αγωγή και άλλοι παρακολουθούν τέτοιους ασθενείς ανάλογα με τις συνυπάρχουσες κλινικές εκδηλώσεις, τα επίπεδα χοληστερόλης και την παρουσία ή μη αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων. Στις περιπτώσεις δευτεροπαθούς (υποφυσιακού) και τριτοπαθούς (υποθαλαμικού) υποθυρεοειδισμού τα επίπεδα TSH είναι χαμηλά ή εντός των φυσιολογικών ορίων παρά τις χαμηλές συγκεντρώσεις FT4. Η διάκριση μεταξύ των δύο μορφών γίνεται με εξωγενή χορήγηση TRH. Σε δευτεροπαθή υποθυρεοειδισμό η απάντηση της TSH είναι ατελής, ενώ σε τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό η απάντηση της TSH στην TRH είναι φυσιολογική και παρατεταμένη μέχρι και στα 60 min, ενώ φυσιολογικά οι τιμές TSH πέφτουν μετά τα 30 min. Η έλλειψη θυρεοειδικών ορμονών θα πρέπει να θεωρείται πιθανή σε άτομα που εμφανίζουν ανεξήγητη αύξηση βάρους, δυσανεξία στο κρύο, δυσκοιλιότητα, εύκολη κόπωση, μυϊκές κράμπες, κατάθλιψη και διαταραχή των γνωστικών λειτουργιών. Η πιθανότητα υποθυρεοειδισμού είναι αυξημένη σε άτομα με ιστορικό αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας, βρογχοκήλης, κακοήθους αναιμίας, νόσου Graves και λεύκης. Κλινικά σημεία συμβατά με υποθυρεοειδισμό είναι βραδυκαρδία, υποθερμία, επιμένουσα βραχνάδα, ξηροδερμία, βρογχοκήλη, νευροπάθεια και κώμα. Έλεγχος για υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να γίνεται σε άτομα με ανεξήγητη υπερχοληστερολαιμία, υπονατριαιμία ή αύξηση της κινάσης της κρεατινίνης (κλάσμα ΜΜ). Οι περισσότερες περιπτώσεις υποθυρεοειδισμού αφορούν πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από αυτοάνοσο θυρεοειδίτιδα ή από προηγούμενη χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα ή χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου. Κεντρικός υποθυρεοειδισμός είναι πιθανός επί παρουσίας νευρο-οφθαλμολογικών βλαβών από επέκταση του όγκου (διπλωπία, αμφικροταφικό έλλειμμα οπτικού πεδίου ή ανεπάρκεια άλλων υποφυσιακών ορμονών π.χ. επινεφριδιακή ανεπάρκεια, άποιος διαβήτης ή υπογοναδισμός).

ii. Συγγενής υποθυρεοειδισμός Τα περισσότερα βρέφη με συγγενή υποθυρεοειδισμό διαγιγνώσκονται στα προγράμματα θυρεοειδικού πληθυσμιακού ελέγχου (screening) νεογνών. Η συχνότητα κυμαίνεται 1:4000 γεννήσεις. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων οφείλεται σε αγενεσία ή δυσγενεσία του θυρεοειδούς αδένα. Περίπου 10% των περιπτώσεων οφείλονται σε διαταραχή της ορμονογένεσης και σε άλλο ένα 10% ο υποθυρεοειδισμός είναι παροδικός, λόγω λήψης αντιθυρεοειδικών φαρμάκων ή παρουσίας αυτοαντισωμάτων που μπλοκάρουν τους υποδοχείς της TSH. Ένα μικρό ποσοστό 3-5% οφείλεται σε υποθαλαμο-υποφυσιακή ανεπάρκεια TSH. Τα παιδιά με συγγενή υποθυρεοειδισμό παρουσιάζουν παθολογική αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση στην έκκριση TSH. Η ευαισθησία της καταστολής της TSH από τις θυρεοειδικές ορμόνες είναι ελαττωμένη.

iii. Υπερθυροειδισμός Θυρεοτοξίκωση καλείται το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από την επίδραση αυξημένων επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών στους ιστούς του σώματος. Ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από υψηλές τιμές Τ4, FT4 και Τ3 και χαμηλές τιμές TSH, εκτός των πολύ σπάνιων υποφυσιακών νεοπλασμάτων που εκκρίνουν TSH. Τα αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών είναι υπεύθυνα για τα παρατηρούμενα συμπτώματα, όπως η απώλεια βάρους, παρά την αυξημένη όρεξη, η δυσανεξία στη ζέστη, ο τρόμος, το αίσθημα παλμών, η αύξηση των κενώσεων και η νευρικότητα.

Σε ηλικιωμένα άτομα ο υπερθυρεοειδισμός συνήθως εκδηλώνεται με απώλεια βάρους, κολπική μαρμαρυγή ή γαστρεντερικές διαταραχές. Κατά τη φυσική εξέταση παρατηρείται ταχυκαρδία, τρόμος, μυοπάθεια, βρογχοκήλη ή όζος του θυρεοειδούς καθώς και οφθαλμολογικά ευρήματα επί νόσου του Graves. Η πιθανότητα υπερθυρεοειδισμού θα πρέπει να ελέγχεται σε περιπτώσεις με ανεξήγητη υπερασβεστιαιμία ή πολύ χαμηλά επίπεδα χοληστερόλης.

2o TMHMA

Η συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού είναι η νόσος Graves, λόγω διέγερσης του υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης από τη θυρεοδιεγερτική ανοσοσφαιρίνη (TSI). Στα αρχικά στάδια της νόσου Graves οι τιμές της Τ4 μπορεί να βρίσκονται στα φυσιολογικά επίπεδα, ενώ οι τιμές της Τ3 είναι υψηλές. Ασθενείς με νόσο Graves εμφανίζουν διεγερτικές ανοσοσφαιρίνες (TSI) σε ποσοστό 70% και σε μικρότερο ποσοστό αντισώματα κατασταλτικά της δράσης της TSH. Υπερθυρεοειδισμός λόγω τοξικού αδενώματος και τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης εμφανίζονται συνήθως σε άτομα ηλικίας > 40 ετών και χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα υψηλές τιμές Τ3. Η υποξεία θυρεοειδίτιδα De Quervain’s χαρακτηρίζεται από παροδικό υπερθυρεοειδισμό διάρκειας μερικών εβδομάδων, που ακολουθείται από παροδικό υποθυρεοειδισμό, επίσης διάρκειας μερικών εβδομάδων ή και μηνών, και είναι ιογενούς αιτιολογίας. Παροδικός υπερθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί κατά την οξεία φάση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto λόγω αυξημένης απελευθέρωσης θυρεοειδικών ορμονών. Άλλες πιο σπάνιες αιτίες υπερθυρεοειδισμού αφορούν τη μύλη κύηση, το χοριοκαρκίνωμα, το μεταστατικό καρκίνωμα θυρεοειδούς και το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης TSH. Σε περιπτώσεις απρόσφορης έκκρισης TSH διαπιστώνεται αυξημένη FT4 και FT3 χωρίς καταστολή των επιπέδων TSH. Τα αυξημένα επίπεδα TSH είναι δυνατό να οφείλονται σε υποφυσιακό αδένωμα που εκκρίνει TSH ή σε αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες. Το σύνδρομο αντίστασης στις θυρεοειδικές ορμόνες φαίνεται πως οφείλεται σε μια ποικιλία μεταλλάξεων στο γονίδιο του υποδοχέα των θυρεοειδικών ορμονών που επηρεάζει ποικιλοτρόπως την ικανότητα των πρωτεϊνικών υποδοχέων να δεσμεύουν τις θυρεοειδικές ορμόνες. Η κατανομή των μη φυσιολογικών υποδοχέων στους ιστούς φαίνεται να έχει σημασία στην εκδήλωση της θυρεοειδικής διαταραχής. Οι ασθενείς αυτοί άλλοτε είναι ευθυρεοειδικοί και άλλοτε εμφανίζουν σημεία και συμπτώματα υπο-ή υπερθυρεοειδισμού. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση στις θυρεοειδικές ορμόνες μόνο στην υπόφυση έχουν ανάλογα εργαστηριακά ευρήματα με κλινική εικόνα θυρεοτοξίκωσης ποικίλου βαθμού. Τα αδενώματα που παράγουν TSH είναι σπάνια και προκαλούν υπερέκκριση TSH με κλινική εικόνα υπερθυρεοειδισμού.

iv. Μη θυρεοειδικές νόσοι Οι ασθενείς με μη θυρεοειδικές παθήσεις, παρουσιάζουν επίσης παροδικές διαταραχές των θυρεοειδικών ορμονών και της TSH. Γενικά σε αυτούς τους ασθενείς τα επίπεδα ολικού Τ3 και ολικού Τ4 ελαττώνονται ενώ οι συγκεντρώσεις TSH είναι φυσιολογικές, μειωμένες ή αυξημένες. Ενδεχομένως ενοχοποιείται επίδραση από γλυκοκορτικοειδή (ενδογενή ή εξωγενή κορτικοειδή) κατεχολαμίνες ή οπιοειδή. Επιπλέον οι κυτταροκίνες και ο TNF ενοχοποιούνται στην παθογένεια των διαταραχών με θυρεοειδικές νόσους. Σε κάποιες περιπτώσεις οι συγκεντρώσεις ολικού Τ4 ή FT4 είναι εξαιρετικά ευμετάβλητες. Συνήθως σε ήπιες νόσους η τιμή T4 και FT4 είναι εντός φυσιολογικών ορίων, ενώ τα επίπεδα Τ3 μειώνονται.

Σε σοβαρές παθήσεις τα επίπεδα T4, FT4 και TSH μπορεί να είναι είτε αυξημένα είτε χαμηλά και σε ορισμένες περιπτώσεις οι τιμές είναι παρόμοιες με αυτές που παρατηρούνται σε υποφυσιακές και υποθαλαμικές παθήσεις. Σε μερικούς ασθενείς, όπως σε αυτούς που λαμβάνουν αμιωδαρόνη ή σε αυτούς με ψυχιατρική διαταραχή τα επίπεδα FT4 είναι δυνατόν να είναι αυξημένα με ή χωρίς μείωση των επιπέδων TSH.

v. Αυτοάνοσες παθήσεις θυρεοειδούς Οι πλέον συχνές διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας, είναι οι αυτοάνοσες παθήσεις. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται: ■■ Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ■■ Πρωτοπαθές μυξοίδημα ■■ Ινώδης θυρεοειδίτιδα ■■ Ατροφική θυρεοειδίτιδα ■■ Λέμφωμα θυρεοειδούς ■■ Νόσος Graves ■■ Hashitoxicosis Στις αυτοάνοσες διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας περιλαμβάνονται και αυτές που σχετίζονται με την κύηση όπως: ■■ Ο παροδικός υπό ή υπερθυρεοειδισμός μετά τον τοκετό ■■ Η νεογνική νόσος Graves ■■ Ο νεογνικός υποθυρεοειδισμός Οι συχνότερες διαταραχές είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto και η νόσος Graves. Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto προκαλείται μέσω της κυτταρικής και της χυμικής ανοσίας με σημαντικότερη τη συμμετοχή της κυτταρικής ανοσίας. Αντίθετα, σε νόσο Graves η βλάβη προκαλείται μέσω της χυμικής ανοσίας (διεγερτικές ανοσοσφαιρίνες του υποδοχέα της TSH). Στις αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες παρατηρείται μια ποικιλία αντισωμάτων πίνακας 2.5.14. Πίνακας 2.5.14. ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΑ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ATG

ΑΝΤΙΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

Anti-T3

ΑΝΤΙΤΡΙΙΩΔΟΘΥΡΟΝΙΝΗ

Anti-T4

ΑΝΤΙΘΥΡΟΞΙΝΗ

Anti-TSH

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΣ TSH

ATPO

ΑΝΤΙΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗ ΥΠΕΡΟΞΕΙΔΑΣΗ

CSI

ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ ΔΙΕΓΕΙΡΟΥΣΕΣ ΤΟ ΚΟΛΛΑΓΟΝΟ

TBA

ΑΝΤΙΣΩΜΑ ΠΟΥ ΜΠΛΟΚΑΡΕΙ ΤΗΝ TSH

TBII

ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗ ΣΥΝΔΕΣΗ TSH

TGI

ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ ΠΟΥ ΔΙΕΓΕΙΡΟΥΝ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

TSI

ΘΥΡΕΟΔΙΕΡΓΕΤΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΣΦΑΙΡΙΝΕΣ

Η χρησιμότητα των αυτοαντισωμάτων στη διαφοροδιάγνωση των αυτοάνοσων παθήσεων του θυρεοειδούς συνοψίζεται στον πίνακα 2.5.15.

Πίνακας 2.5.15. ΠΟΙΟΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΝΟΣΟΥΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΤΥΠΟΣ

ATG

ATPO

■■ ΕΝΗΛΙΚΩΝ HASHITOXICOSIS

TSI

TBII

TGI

CSI

+++

■■ ΠΑΙΔΙΩΝ

■■ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

+++

■■ ΜΕ ΟΦΘΑΛΜΟΠΑΘΕΙΑ

+++

■■ ΜΕ ΔΕΡΜΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

+++

ΠΑΡΟΔΙΚΟΣ ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΝΟΣΟΣ GRAVES

TBA

■■ ΠΑΙΔΙΩΝ

ΑΤΡΟΦΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

2o TMHMA

ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO

ΝΟΣΟΣ GRAVES

++ +++

+++

++ +

Τα αυτοαντισώματα ATG και ATPO αποτελούν προδιαθεσικούς δείκτες αυτοάνοσων θυρεοειδοπαθειών και μπορούν να ανιχνευθούν σε μέλη οικογενειών με αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες τα οποία δεν έχουν εμφανίσει ακόμη θυρεοειδική νόσο. Οι τίτλοι των αντισωμάτων δεν είναι ενδεικτικοί της βαρύτητας της νόσου. Περιστασιακά ασθενείς με αυτοάνοσο θυρεοειδοπάθεια πιθανόν να εμφανίζουν αντισώματα έναντι Τ4, Τ3 ή TSH και αυτά τα αντισώματα πιθανόν να επηρεάζουν τις ανοσομετρήσεις γι’ αυτές τις ορμόνες. Γενικά παρατηρείται μεγάλη ετερογένεια αυτοαντισωμάτων στην πλειοψηφία ασθενών με αυτοάνοσες διαταραχές θυρεοειδούς. Έτσι τα αντι-ΤΡΟ ανευρίσκονται στους περισσότερους ασθενείς με Hashimoto και τα TSI, στους περισσότερους με νόσο Graves (ποσοστά 90% και 70% αντίστοιχα) συνυπολογίζοντας όμως, τα αντι-Tg για τη Hashimoto και ΤΒΙΙ, TGI για τη νόσο Graves, τα ποσοστά θετικοποίησης ανέρχονται στο 95% και 90% αντίστοιχα. Ο νεογνικός υποθυρεοειδισμός, λόγω μητρικών αντισωμάτων που μπλοκάρουν τους υποδοχείς TSH, συνήθως παρατηρείται σε συνδυασμό με ατροφική θυρεοειδίτιδα της μητέρας. Οι ασθενείς με ατροφική θυρεοειδίτιδα έχουν αυξημένους τίτλους ΤΒΑ, που μπλοκάρουν τη διέγερση της θυρεοειδικής λειτουργίας από την TSH. Η πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου από τον θυρεοειδή είναι ελαττωμένη και η έκκριση θυρεοειδικών ορμονών μειώνεται. Τα επίπεδα TSH αυξάνουν και ο θυρεοειδής αδένας ατροφεί, ενώ οι τίτλοι αντι-ΤΡΟ και αντι-TG πιθανόν να είναι αυξημένοι. Οι τίτλοι αυτοαντισωμάτων στο μητρικό-νεογνικό αίμα είναι συνήθως παρόμοιοι, έτσι λοιπόν με μετρήσεις δειγμάτων από τη μητέρα αποφεύγονται αιμοληψίες στα νεογνά. Οι αυτοάνοσες παθήσεις του θυρεοειδούς αποτελούν μέρος αυτοάνοσων συνδρόμων που περιλαμβάνουν άλλους ενδοκρινείς αδένες και άλλους ιστούς. Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου ΙΙ χαρακτηρίζεται από θυρεοειδίτιδα Hashimoto, σακχαρώδη διαβήτη και επινεφριδιακή ανεπάρκεια και μπορεί να περιλαμβάνει ατροφία ωοθηκών, κακοήθη αναιμία, μυασθένεια Gravis, αλωπεκία. Το αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο τύπου Ι που περιλαμβάνει καντιντίαση, υποπαραθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, κακοήθη αναιμία, αλωπεκία, λεύκη, συνήθως δε περιλαμβάνει και την αυτοάνοσο θυρεοειδίτιδα.

Ο τύπος Ι κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο και είναι σπάνιος, ενώ το πολυαδενικό σύνδρομο τύπου ΙΙ είναι σχετικά συχνό. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, η συχνότητα της αυξημένης TSH προσεγγίζει 20% στις γυναίκες και 5% στους άνδρες σε όλες τις ηλικίες. Οι αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες συχνά συνυπάρχουν με ιδιοπαθή θρομβοπενία και νεφρίτιδα επαγόμενη από θυρεοειδικά αντιγόνα και αντισώματα. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα με ή χωρίς εκδηλώσεις θρομβοπενίας. Κατά την κύηση τείνουν να περιορίζονται οι εκδηλώσεις αυτοάνοσων διαταραχών του θυρεοειδούς, αυτό πιθανώς έχει σχέση με τους προστατευτικούς μηχανισμούς διατήρησης του κυήματος. Αυτή η βελτίωση της θυρεοειδικής λειτουργίας στη διάρκεια της κύησης συνοδεύεται από υποτροπή ή ακόμη και επιδείνωση της νόσου την περίοδο μετά τον τοκετό. Αυτό συνήθως είναι παροδικό και μπορεί να προσομοιάζει με νόσο Graves ή θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Επίσης μπορεί να παρατηρηθεί νεογνικός υποθυρεοειδισμός ή νόσος Graves. Σε γυναίκες που αναπτύσσουν θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό οι τίτλοι των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων αυξάνουν μετά τον τοκετό με ταυτόχρονες αλλαγές στη συγκέντρωση FT4 και TSH. Ένα νεότερο σύνδρομο το οποίο περιγράφεται ως σιωπηλή ή ανώδυνη θυρεοειδίτιδα με παροδικό υπερθυρεοειδισμό προσομοιάζει με την υποξεία θυρεοειδίτιδα στο ότι η παροδική θυρεοτοξίκωση συνοδεύεται από χαμηλή πρόσληψη ραδιοϊωδίου από τον θυρεοειδή. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς μερικές φορές παρουσιάζουν χαμηλούς τίτλους αυτοαντισωμάτων. Η ιστολογική εξέταση αποδεικνύει λεμφοκυτταρική διήθηση. Αυτή η διαταραχή πιθανόν να παρατηρηθεί και σε μη έγκυες γυναίκες, είναι όμως συχνότερη στην περίοδο μετά τον τοκετό. Η οξεία καταστροφή των κυττάρων του θυρεοειδούς προκαλεί τον παροδικό υπερθυρεοειδισμό και τη χαμηλή πρόσληψη ιωδίου.

vii. Νεοπλάσματα θυρεοειδούς Η κατάταξη των πρωτοπαθών θυρεοειδικών νεοπλασμάτων φαίνεται στον πίνακα 16.

Πίνακας 2.5.16. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΑΔΕΝΩΜΑΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ■■ Κολλοειδές

Θηλώδες Θυλακιώδες

■■ Εμβρυϊκό

Όγκος κυττάρων Hurthle

■■ Θυλακιώδες

Μυελοειδές

HURTHLE CELL νεόπλασμα

Αδιαφοροποίητο

ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΟΕΙΔΟΥΣ

ΛΕΜΦΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Αυτά τα νεοπλάσματα συνήθως εκδηλώνονται ως μονήρεις όζοι του θυρεοειδούς. Η διάγνωση συνήθως τίθεται με τη βοήθεια των αναλύσεων θυρεοειδικής λειτουργίας και F.N.A. με κυτταρολογική εξέταση με ή χωρίς υπερηχογράφημα ή σπινθηρογράφημα. (Σχ 2.5.1). Σε κυστικές αλλοιώσεις του θυρεοειδούς καταγράφεται, τόσο η ποσότητα, όσο και το χρώμα του υγρού που εισροφάται. Κρυστάλλινο υγρό υποδηλώνει παραθυρεοειδική προέλευση.

Από τα κακοήθη νεοπλάσματα το 70%-80% είναι θηλώδη καρκινώματα. Από τα ύποπτα τα πιο συχνά είναι τα θυλακιώδη νεοπλάσματα. Τα ποιοτικά χαρακτηριστικά της βιοψίας με λεπτή βελόνα είναι εξαιρετικά με μέσες τιμές ακριβείας 95%, ειδικότητας 92%, ευαισθησίας 85% και ψευδώς αρνητικών 5%. Στη διάγνωση και αντιμετώπιση της νεοπλασίας στον θυρεοειδή δύο πρωτεΐνες του θυρεοειδούς χρησιμεύουν ως δείκτες η καλσιτονίνη και η θυρεοσφαιρίνη.

2o TMHMA

Η καλσιτονίνη είναι μία πολυπεπτιδική ορμόνη 32 αμινοξέων που παράγεται κυρίως στα παραθυλακιώδη ή κύτταρα – C του θυρεοειδούς. Η ορμόνη αυτή αναστέλλει την οστική απορρόφηση αλλά ο φυσιολογικός της ρόλος δεν είναι εξακριβωμένος. Η μέτρηση καλσιτονίνης ενδείκνυται για τη διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς η πλειοψηφία των οποίων παράγει την ορμόνη. Ενδείξεις για τον προσδιορισμό καλσιτονίνης αποτελούν: 1) Όζοι θυρεοειδούς με συμπτώματα σχετιζόμενα με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (εξάψεις, κνησμός, διάρροια). 2) Πληθυσμιακός έλεγχος (screening) μελών σε οικογένειες με γνωστό ή «ύποπτο» μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς ή σε περιπτώσεις συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου ΙΙα (μυελοειδές, υπερπαραθυρεοειδισμός, φαιοχρωμοκύττωμα) ή τύπου ΙΙb (μυελοειδές φαιοχρωμοκύττωμα, υποβλεννογόνια νευρινώματα και κατανομή σώματος τύπου Marfan). 3) Παρακολούθηση ασθενών με γνωστό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Ο έλεγχος των μελών οικογένειας με φυσιολογικές βασικές τιμές καλσιτονίνης θα πρέπει να περιλαμβάνει επιπλέον μετρήσεις καλσιτονίνης μετά από διέγερση με ασβέστιο ή πενταγαστρίνη. Το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) μπορεί επίσης να αποβεί χρήσιμος δείκτης σε περιπτώσεις μυελοειδούς καρκινώματος όπου ανιχνεύεται αυξημένο. Η θυρεοσφαιρίνη (Tg) είναι πρωτεΐνη ΜΒ 660 kDa που συντίθεται αποκλειστικά στα θυλακιώδη κύτταρα και λειτουργεί ως προορμόνη περιοριζόμενη εντός του θυρεοειδούς αδένα. Ωστόσο, μικρά ποσά απελευθερώνονται στην κυκλοφορία. Τα επίπεδα Tg είναι αυξημένα σε όλες τις περιπτώσεις ενδογενούς υπερθυρεοειδισμού, (νόσος Graves, τοξική οζώδης βρογχοκήλη, υποξεία θυρεοειδίτιδα) σε αδένωμα και θηλώδες ή θυλακιώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Πρέπει να σημειωθεί πως οι μετρήσεις Tg δεν είναι δυνατόν να διαφοροδιαγνώσκουν καλοήθη και κακοήθη όζο του θυρεοειδούς, αλλά οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις Tg είναι πολύτιμες στον μετεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών με θηλώδες, θυλακιώδες ή καρκίνωμα Hurthle. Οι εξετάσεις Tg είναι περισσότερο ευαίσθητες για ανίχνευση υπολειμματικής νόσου ή υποτροπής όταν τα δείγματα αίματος λαμβάνονται μετά από διακοπή θεραπείας θυρεοειδικής καταστολής όπου τα επίπεδα TSH είναι αυξημένα. Στον πίνακα 17 φαίνονται τα όρια των τιμών θυρεοσφαιρίνης σε ασθενείς με θηλώδες-θυλακιώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.

Ασθενής με όζο θυροειδούς

ΒΙΟΨΙΑ FNA Διαγνωστική (85%)

Ύποπτος (20%)

Μη Διαγνωστική (15%)

Κακοήθης (5%)

Καλοήθης (75%)

Θυλακιώδες Χειρουργική επέμβαση

US-FNA

Παρακολούθηση

Μη διαγνωστική

ή θεραπεία με Τ4 TSH + SCAN

Κύστη <4cm

Στερεοί

Παρακολούθηση

Κύστη >4cm

Χειρουργική επέμβαση

NTSH ψυχρός όζος

TSH θερμός όζος

Παρακολούθηση ή θεραπεία

Χειρουργική επέμβαση

Σχήμα 2.5.1. Διερεύνηση όζων θυροειδούς με FNA

Πίνακας 2.5.17. ΕΠΙΠΕΔΑ ΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΘΗΛΩΔΕΣ – ΘΥΛΑΚΙΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΟΪΩΔΙΟ ΜΕ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΟΛΟΣΩΜΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

ΘΥΡΕΟΣΦΑΙΡΙΝΗ ΟΡΟΥ (ng/mL) ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ + SD 230 + 214 18 + 14

ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΘΥΡΟΞΙΝΗ,

4 + 16

ΜΕ ΘΕΤΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ, ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ

<1.5

Πηγή: Quest Nichols Institute

vii. Ανωμαλίες δεσμευτικών πρωτεϊνών Η ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία συνήθως είναι αποτέλεσμα αυξημένης συγκέντρωσης της σφαιρίνης που δεσμεύει την θυροξίνη (TBG), αυξημένης συγκέντρωσης τρανσθυρετίνης (προαλβουμίνης) ή λόγω παρουσίας μοριακών τύπων τρανσθυρετίνης ή αλβουμίνης με αυξημένη συγγένεια για θυροξίνη (Τ4). Η τελευταία αυτή διαταραχή περιγράφεται ως οικογενής δυσαλβουμιναιμία (FDH).

Μερικές ενδείξεις για τις διαταραχές των πρωτεϊνών που δεσμεύουν Τ4, είναι δυνατόν να έχουμε με μετρήσεις των επιπέδων Τ4 και Τ3. Η αύξηση της TBG έχει σαν αποτέλεσμα αυξήσεις των Τ4, Τ3, δεδομένου ότι η TBG δεσμεύει τόσο Τ4 όσο και Τ3. Αυξημένη συγκέντρωση προαλβουμίνης συνδέεται με αυξημένη Τ4 και φυσιολογική συγκέντρωση Τ3 μια και η πρωτεΐνη αυτή δεσμεύει αποκλειστικά σχεδόν την Τ4. Η εργαστηριακή διαφοροδιάγνωση ασθενών

2o TMHMA

με ευθυρεοειδική υπερθυροξιναιμία από εκείνη με υπερθυρεοειδισμό είναι μερικές φορές δύσκολη, ιδιαίτερα εάν ο υπερθυρεοειδισμός οφείλεται σε υπερέκκριση TSH. Η διάκριση της ευθυρεοειδικής υποθυροξιναιμίας από υποθυρεοειδισμό είναι επίσης δύσκολη, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για δευτεροπαθή και τριτοπαθή υποθυρεοειδισμό. Ευθυρεοειδική υποθυροξυναιμία μπορεί να προκληθεί από ελαττωμένη συγκέντρωση TBG, την παρουσία μοριακών τύπων TBG με χαμηλή δεσμευτική ικανότητα για Τ4, ή από μη θυρεοειδικές νόσους.

5.1.5. Διαταραχές λειτουργίας των γονάδων Η λειτουργία του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες στις γυναίκες βρίσκεται κάτω από ένα κλειστό σύστημα παλινδρόμου ρύθμισης. Ο υποθάλαμος εκκρίνει την εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (GnRH) κατά ένα συγκεκριμένο πρότυπο ώσεων με αποτέλεσμα η υποφυσιακή έκκριση των FSH, LH να γίνεται επίσης κατά ώσεις. Ο ρυθμός έκκρισης GnRH κατά ώσεις είναι απαραίτητος για τη φυσιολογική λειτουργία των γονάδων. Η συνεχής έκκριση GnRH ή αναλόγων GnRH αρχικά διεγείρει και μετά καταστέλλει την έκκριση των FSH, LH σε προεφηβικά επίπεδα ή επίπεδα υποφυσιακής ανεπάρκειας. Αλλαγές στη συχνότητα και το εύρος των εκκριτικών αιχμών παρατηρούνται σε διάφορες φάσεις της λειτουργίας των γονάδων όπως στο στάδιο πριν από την ήβη, την παραγωγική και την ωχρινική φάση του κύκλου, κατά την εμμηνόπαυση ή σε περιπτώσεις ευνούχων. Ο άξονας υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες είναι ενεργός στη νεογνική ηλικία για αρκετούς μήνες μετά τη γέννηση, αλλά αναστέλλεται ή παραμένει σχετικά κατεσταλμένος για αρκετά χρόνια μέχρι την έναρξη της ήβης. Στα αρχικά στάδια της ήβης η έκκριση της GnRH κατά ώσεις εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια του ύπνου και καθώς η διαδικασία της ήβης προχωρά, οι εκκριτικές ώσεις εμφανίζονται όλο το 24ωρο. Στην εμμηνόπαυση σταματά η παραγωγή στεροειδών από τις γονάδες και η συγκέντρωση των FSH, LH αυξάνει σε επίπεδα ευνούχων. Η FSH και η LH επιδρούν στις γονάδες, όπου διεγείρουν την έκκριση των στεροειδών του φύλου, τα οποία με τη σειρά τους δρουν, τόσο στο επίπεδο του υποθαλάμου, όσο και της υπόφυσης εφαρμόζοντας παλίνδρομο ρύθμιση στην έκκριση των γοναδοτροπινών. Στους άνδρες παρατηρείται μόνο αρνητική (ανασταλτική) παλίνδρομος ρύθμιση από την τεστοστερόνη, ενώ στις γυναίκες η οιστραδιόλη και προγεστερόνη εφαρμόζουν τόσο θετική (διεγερτική) όσο και αρνητική (ανασταλτική) παλίνδρομο ρύθμιση. Κατά τα αρχικά στάδια οι FSH και LH δρουν στις ωοθήκες προκαλώντας ωρίμανση ωοθυλακίων και αύξηση της παραγωγής οιστραδιόλης. Η αύξηση αυτή σε συνδυασμό με μικρή αύξηση της παραγωγής προγεστερόνης προς το μέσο του κύκλου προκαλούν διεγερτική (θετική) παλίνδρομο ρύθμιση στην έκκριση των FSH και LH, που οδηγεί σε ωορρηξία. Μετά την ωορρηξία και κατά τη διάρκεια της ωχρινικής φάσης η αύξηση της παραγωγής προγεστερόνης σε συνεργασία με τα αυξημένα επίπεδα οιστραδιόλης εφαρμόζουν αρνητική (ανασταλτική) παλίνδρομο ρύθμιση της έκκρισης των FSH και LH οδηγώντας σε χαμηλά επίπεδα των τελευταίων. Στην αρνητική αυτή παλίνδρομο ρύθμιση εμπλέκεται και η ανασταλτίνη με άγνωστο μέχρι σήμερα μηχανισμό.

Στους άνδρες η τεστοστερόνη είναι το κύριο παράγωγο από τα κύτταρα Leydig, ενώ πολύ μικρά ποσά οιστραδιόλης και διυδροτεστοστερόνης εκκρίνονται απ’ τους όρχεις. Ωστόσο σε περιφερικούς ιστούς (μυϊκός, λιπώδης ιστός, ήπαρ) η τεστοστερόνη μετατρέπεται σε οιστραδιόλη και διυδροτεστοστερόνη, (που αποτελούν και την κύρια πηγή προέλευσής τους στους άνδρες). Το σημαντικό είναι πως η οιστραδιόλη είναι πολύ πιο ισχυρός παράγοντας στην καταστολή FSH, LH απ’ ό,τι η τεστοστερόνη. Σε αντίθεση με ότι συμβαίνει στις γυναίκες, στους άνδρες η ανασταλτίνη δε φαίνεται να είναι σημαντικός παράγοντας στο σύστημα παλίνδρομου ρύθμισης, αφού δεν ανιχνεύεται σε φυσιολογικούς, ολιγοσπερμικούς ή άνδρες με σύνδρομο Klinefelter, ακόμα και όταν χρησιμοποιούνται υπερευαίσθητες μέθοδοι 3ης γενιάς.

i. Διαταραχές ήβης Οι διαταραχές ήβης διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: * Πρώιμη ήβη * Καθυστέρηση ή απουσία ενήβωσης Σε οποιοδήποτε ασθενή με «μη φυσιολογική» σεξουαλική ανάπτυξη είναι σημαντικό να διευκρινίζεται αν τα γεννητικά όργανα είναι φυσιολογικά, ανάλογα του γενετικού υλικού (δηλ. αν ο φαινότυπος με το γονότυπο είναι όμοιοι). Σε μερικές περιπτώσεις απαιτούνται πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις.

ii. Πρώιμη ήβη Υπάρχει μια ποικιλία αιτιών που σχετίζονται με πρώιμη σεξουαλική ανάπτυξη στα παιδιά.

Πίνακας 2.5.19. ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΙΜΗΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Εξαρτώμενη από τις γοναδοτροφίνες

Μη εξαρτώμενη από τις γοναδοτροφίνες

■■ Οικογενής πρώιμη ήβη

■■ Σύνδρομο Mc Cune-Albright

■■ Νεοπλασίες εγκεφάλου (αμάρτωμα,

■■ Νεοπλάσματα ωοθηκών (κύστη, όγκος εκ

όγκος εκ βλαστικών κυττάρων, γλοίωμα, κολλοειδής κύστη)

κοκκιωδών κυττάρων) ■■ Νεοπλάσματα εκ κυττάρων Leydig

■■ Τραύμα κεφαλής

■■ Γοναδοβλάστωμα

■■ Ακτινοβόληση κρανίου

■■ Νεοπλάσματα επινεφριδίων

■■ Μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα

■■ Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (αρρενο-

■■ Συγγενής υδροκέφαλος ■■ Σύνδρομο Kabuki makeup ■■ Σοβαρός υποθυρεοειδισμός

ποιητική μορφή) Άλλα αίτια

■■ Τεράτωμα

■■ Πρώιμη θηλαρχή

■■ Ηπατοβλάστωμα

■■ Πρώιμη αδρεναρχή

■■ Όγκος υπόφυσης

■■ Πρώιμη εμμηναρχή ■■ Εξωγενής χορήγηση στεροειδών

Ως πρώιμη ήβη χαρακτηρίζεται η εμφάνιση δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου πριν την ηλικία των 8 ετών στα κορίτσια και πριν την ηλικία των 9 ετών στα αγόρια. Στα παιδιά αυτά ο υπερηχογραφικός έλεγχος της πυέλου παρέχει πληροφορίες για το μέγεθος της μήτρας και των ωοθηκών στα κορίτσια, ενώ στα αγόρια ο υπερηχογραφικός έλεγχος του οσχέου εκτιμά το μέγεθος των όρχεων.

Οι μετρήσεις των γοναδοτροφινών του ορού και των επιπέδων οιστραδιόλης και οι απαντήσεις των γοναδοτροφινών στη δοκιμασία GnRH συνήθως επιτρέπουν τη διαφοροδιάγνωση της πρώιμης θηλαρχής, κεντρικής πρώιμης ήβης και πρώιμης ήβης ανεξάρτητης από γοναδοτροπίνες. Τα επίπεδα των LH, FSH είναι μετρήσιμα σε περιπτώσεις ενήβωσης εξαρτώμενης από γοναδοτροπίνες και χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα σε πρώιμη ήβη που είναι ανεξάρτητη των γοναδοτροπινών.

2o TMHMA

Η απάντηση στη γοναδορελίνη (GnRH) είναι κατεσταλμένη επί πρώιμης θηλαρχής, προεφηβική επί πρώιμης ήβης ανεξάρτητης γοναδοτροπινών (απαντά κυρίως η FSH) και εφηβική επί κεντρικής ήβης, εξαρτώμενης από γοναδοτροπίνες (απαντά κυρίως η LH). Προσδιορισμοί CEA, AFP και β-HCG χρησιμοποιούνται και βοηθούν στη διάγνωση όγκων που μπορεί να ευθύνονται για την πρώιμη ήβη. Στα αγόρια είναι απαραίτητοι οι προσδιορισμοί γοναδοτροπίνης και τεστοστερόνης και εφόσον τα βασικά επίπεδα LH είναι χαμηλά, η διέγερση με γοναδορελίνη (GnRH) θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της πρώιμης ήβης εάν εξαρτάται ή όχι από γοναδοτροπίνες. Η κλινική υποψία ενδοκρανιακής βλάβης και στα δύο φύλα απαιτεί απεικονιστικές τεχνικές. Η θεραπεία σε περιπτώσεις κεντρικής πρώιμης ήβης, με ανάλογα GnRH απαιτεί δοκιμασία GnRH για να εκτιμηθεί η ανταπόκριση στη θεραπεία.

iii. Καθυστέρηση ή απουσία ήβης Ως καθυστέρηση ήβης περιγράφεται η απουσία χαρακτηριστικών φύλου στην ηλικία 13 ετών στα κορίτσια και 14 ετών στα αγόρια. Θα πρέπει να τονιστεί όμως ότι ένα μικρό ποσοστό (2.5%) του φυσιολογικού πληθυσμού ωριμάζει σε μεγαλύτερη ηλικία. Στα κορίτσια ως πρωτοπαθής αμηνόρροια χαρακτηρίζεται η μη εμφάνιση έμμηνου ρύσεως στην ηλικία των 16 ετών, ή περίπου 3 έτη μετά την ανάπτυξη των μαστών. Η κατάταξη των αιτιών της καθυστέρησης της ήβης φαίνεται στον πίνακα 2.5.20.

Πίνακας 2.5.20. ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΗΒΗΣ Σημείο βλάβης Ιδιοπαθής καθυστέρηση

Γοναδοτροφίνες

Απάντηση LH/FSH

Στεροειδή

στο GnRH

γονάδων

Προεφηβική

Χαμηλά

Καθυστερημένη

(αναστρέψιμος

ωρίμανση

υπογοναδισμός)

υποθαλάμου

Μόνιμος

Υποθάλαμος

υπογοναδισμός Υπογοναδισμός σχετιζόμενος με αυξημένα ανδρογόνα

ή Υπόφυση

Χαμηλές

Προεφηβική ή απούσα

Χαμηλά

Επινεφριδιακά ή γοναδικά

Χαμηλές

Προεφηβική

Αυξημένα

ανδρογόνα

Η πιο κοινή αιτία καθυστέρησης της ήβης ιδιαίτερα σε αγόρια, είναι η ιδιοπαθής καθυστέρηση που οφείλεται σε αναστρέψιμο υπογοναδισμό. Καθυστερημένη έκκριση γοναδοτροπινών μπορεί να οφείλεται σε κακή διατροφή, όπως επί ασιτίας ή ψυχογενούς ανορεξίας (ιδιαίτερα συχνές σε κορίτσια). Καθυστερημένη έκκριση παρατηρείται ακόμη σε παιδιά που ασκούνται ιδιαίτερα έντονα κάνοντας πρωταθλητισμό σε αθλήματα, όπως το κολύμπι, ο κλασικός αθλητισμός και η γυμναστική.

Ακόμη σ’ αυτή την κατηγορία ανήκουν αρκετές συστηματικές νόσοι, όπως σοβαρές καρδιαγγειακές ή αναπνευστικές διαταραχές, νεφρική σωληναριακή οξέωση, και αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης. Βελτίωση αυτών των καταστάσεων οδηγεί σε φυσιολογική έκκριση γοναδοτροφινών και εμφάνιση της ήβης. Στον πίνακα 2.5.21 περιγράφονται οι αιτίες καθυστέρησης της ήβης που προκύπτουν από μόνιμο υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Πίνακας 2.5.21. ΜΟΝΙΜΟΣ ΥΠΟΓΟΝΑΔΟΤΡΟΦΙΚΟΣ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ ΩΣ ΑΙΤΙΑ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗΣ ΗΒΗΣ 1. Όγκοι υπόφυσης, υποθαλάμου, οπτικού χιάσματος, γλοίωμα, κρανιοφαρυγγίωμα, δυσγερμίνωμα 2. Ιστιοκύττωση, σαρκοείδωση, ερυθηματώδης λύκος 3. Τραύμα κεφαλής, αιμορραγία 4. Κληρονομικές ανωμαλίες 5. Απλασία υπόφυσης 6. Διάφορα σύνδρομα με ανεπαρκή έκκριση LH/FSH ή GnRH (Σύνδρομο Kallmann, σύνδρομο Prader-Willi) 7. Ιδιοπαθής υποφυσιακή ανεπάρκεια.

Στον υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό που σχετίζεται με αυξημένη έκκριση ανδρογόνων τα ανδρογόνα μπορεί να προέρχονται τόσο από τα επινεφρίδια (αρρενοποιητικοί επινεφριδικοί όγκοι ή συγγενής επινεφριδιακή ανεπάρκεια), όσο και από τις ωοθήκες (πολυκυστικές ωοθήκες, όγκοι ωοθηκών, όγκοι των κυττάρων Leydig). Πίνακας 2.5.22. ΥΠΕΡΓΟΝΑΔΟΤΡΟΦΙΚΟΣ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ ΘΗΛΕΟΣ 1. Καρυότυπος 46,ΧΧ a) 46,ΧΧ γοναδική δυσγενεσία b) Στεροειδική ενζυμική ανεπάρκεια (P450c17, 3βHSD, P450scc) c) Σύνδρομο ανθεκτικών ωοθηκών d) Άλλες ωοθηκικές διαταραχές, όπως ωοθηκίτιδα αυτοάνοση, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία ή όγκοι 2. Καρυότυπος 46,ΧΥ a) 46,ΧΥ «αμιγής γοναδική δυσγενεσία» b) Στεροειδική ενζυμική ανεπάρκεια P450C17, 3βHSD, P450scc c) Σύνδρομο έλλειψης ευαισθησίας στα ανδρογόνα 3. Καρυότυπος 45,Χ Σύνδρομο Turner 4. Καρυότυπος 47,ΧΧΧ

Σε ασθενείς με υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισμό είναι αναγκαίο να γίνεται συσχέτιση της εμφάνισης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων με τον καρυότυπο. Έτσι, ο υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός μπορεί να συνοδεύεται από φαινομενικά φυσιολογικά εξωτερικά γεννητικά όργανα θήλεος (πίνακας 2.5.22.) ή άρρενος (πίνακας 2.5.23).

Πίνακας 2.5.23. ΥΠΕΡΓΟΝΑΔΟΤΡΟΦΙΚΟΣ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΑ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ ΑΡΡΕΝΟΣ 1. Καρυότυπος 46,ΧΥ a) Ανορχία b) Σύνδρομο Noonan (άρρεν Turner) c) Μερική ορχική δυσγενεσία

2o TMHMA

d) Άλλες ορχικές διαταραχές φλεγμονή, τραύμα ή όγκος ακτινοβολία-χημειοθεραπεία 2. Καρυότυπος 46,ΧΧ «46,ΧΧ άρρεν» 3. Άλλοι καρυότυποι a) 47,ΧΧΥ (Klinefelter) b) Ορισμένοι 47,ΧΥΥ c) Ορισμένοι 45,Χ/46,ΧΥ

iv. Υπογοναδισμός στους άνδρες Η ελάττωση της libido και η ανικανότητα είναι συχνά φαινόμενο σχετιζόμενο με ποικίλα οργανικά ή ψυχολογικά αίτια. Επί ανδρικού υπογοναδισμού τα συμπτώματα συνοψίζονται σε: μυϊκή αδυναμία, γυναικομαστία, μειωμένη ανάπτυξη γενειάδας και ερυθρότητα προσώπου. Σε περιπτώσεις ανικανότητας ενέχονται, τόσο ενδοκρινολογικές διαταραχές, όσο και βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος ή αγγειακά προβλήματα. Οι ενδοκρινολογικές διαταραχές συνήθως αφορούν στην ελάττωση των ανδρογόνων με συνοδό αύξηση της προλακτίνης, καταστάσεις που διαγιγνώσκονται εύκολα με τον προσδιορισμό προλακτίνης και τεστοστερόνης. Ο παραπάνω ορμονικός έλεγχος είναι απαραίτητος ακόμη και σε περιπτώσεις με οργανικά προβλήματα, όπως σακχαρώδης διαβήτης ή κατάθλιψη. Στην περίπτωση που έχουμε χαμηλή τιμή τεστοστερόνης προσδιορίζεται η συγκέντρωση LH η οποία χρησιμεύει στη διαφορική διάγνωση μεταξύ πρωτοπαθούς βλάβης των όρχεων με αυξημένες τιμές LH και κεντρικού υπογοναδισμού με χαμηλές ή στα κατώτερα φυσιολογικά επίπεδα τιμές LH. Επί κεντρικού υπογοναδισμού ή υπερπρολακτιναιμίας συστήνεται περαιτέρω ενδοκρινολογικός και ακτινολογικός έλεγχος, για να διευκρινισθεί η αιτία της υποθαλαμικής ή υποφυσιακής βλάβης. Η γυναικομαστία είναι σχετικά συχνή εκδήλωση που μπορεί να αφορά και φυσιολογικές καταστάσεις, όπως αγόρια στην εφηβεία και ηλικιωμένους άνδρες. Η παθολογική γυναικομαστία θεωρείται ως διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ ανδρογόνων (που ασκούν ανασταλτική δράση) και οιστρογόνων (που ασκούν διεγερτική δράση) στον μαζικό αδένα. Η γυναικομαστία συχνά σχετίζεται με ανεπαρκή δράση ανδρογόνων είτε, λόγω κεντρικού υπογοναδισμού, ανεπάρκειας όρχεων είτε λόγω αντίστασης των ιστών-στόχων στα ανδρογόνα. Υπερτροφία του μαζικού αδένα είναι δυνατόν να οφείλεται σε υπερβολικά αυξημένη συγκέντρωση οιστρογόνων που μπορεί να προέρχεται από όγκους όρχεων ή επινεφριδίων που παράγουν οιστρογόνα ή από διαταραχή του μεταβολισμού οιστρογόνων στο ήπαρ. Άλλες καταστάσεις που προκαλούν γυναικομαστία είναι: όγκοι που παράγουν χοριακή γοναδοτροπίνη, υπερπρολακτιναιμία, υπερθυρεοειδισμός, εξωαδενική μετατροπή τεστοστερόνης σε οιστραδιόλη και διάφορα φάρμακα (σπιρονολακτόνη, α-μεθυλοντόπα, σιμετιδίνη, μαριχουάνα και χημειοθεραπευτικά φάρμακα).

Η εργαστηριακή εκτίμηση της καθυστέρησης της ήβης αρχίζει με τον προσδιορισμό της LH και FSH και την απάντηση των ορμονών αυτών στη χορήγηση του GnRH. Με τον τρόπο αυτόν επιτυγχάνεται η πρώτη διάκριση σε υπογοναδοτροφικό και υπεργοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Περαιτέρω διαχωρισμός επιτυγχάνεται με τον προσδιορισμό ανδρογόνων DHEA, DHEA-S, D4 και τεστοστερόνης. Εάν υποπτευόμαστε συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία προσδιορίζονται η 17-υδροξυπρογεστερόνη, 11-δεοξυκορτιζόλη και ACTH. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, προκειμένου να γίνει διάκριση μεταξύ συγγενούς επινεφριδιακής υπερπλασίας και αρρενοποιητικών όγκων του όρχεος ή της ωοθήκης. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των γονάδων καθώς και η MRI εγκεφάλου, βοηθούν σημαντικά στη διάκριση των διαφόρων αιτίων του υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού. Προς αυτή την κατεύθυνση βοηθούν και οι προσδιορισμοί της αυξητικής, της TSH και της ACTH. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρόλο τον έλεγχο δεν εντοπίζονται ανωμαλίες στην περιοχή υποθαλάμουυπόφυσης, και συνεπώς τίθεται η διάγνωση της ιδιοπαθούς υποφυσιακής ανεπάρκειας. Επί υπεργοναδοτροφικού υπογοναδισμού είναι απαραίτητος ο καρυότυπος και ο υπερηχογραφικός έλεγχος των γονάδων. Σε ορισμένους άρρενες ασθενείς πιθανόν να χρειασθεί βιοψία των όρχεων. Από κλινική άποψη οι ανωμαλίες της ανδρικής αναπαραγωγής μπορεί να εκδηλωθούν ως ήπια προβλήματα σπερματογένεσης ή ακόμη ως ελάττωση της έκκρισης ή δράσης των ανδρογόνων, μέχρι και 46,ΧΥ γενετικοί άρρενες που εμφανίζονται σχεδόν ως φυσιολογικές γυναίκες. Η ανάπτυξη φυσιολογικών ανδρικών οργάνων απαιτεί την επίδραση διυδροτεστοστερόνης κατά τη διάρκεια της αρχικής εμβρυογένεσης. Έτσι, ενζυματικές ανωμαλίες της βιοσύνθεσης τεστοστερόνης και προβλήματα στη δράση των ανδρογόνων (αντίσταση ανδρογόνων) οδηγούν στην ανάπτυξη ανώμαλων γεννητικών οργάνων. Εάν η ανεπάρκεια ανδρογόνων συμβεί μετά την εμβρυογένεση, πριν όμως την εμφάνιση της εφηβείας, το άτομο εμφανίζει χαρακτηριστικά ευνούχου. Εάν η ανεπάρκεια ανδρογόνων συμβεί μετά την εφηβεία, το άτομο εμφανίζει χαρακτηριστικά υπογοναδισμού π.χ. ελάττωση γενειάδας, ελάττωση τριχών στις μασχάλες και το εφήβαιο, ελαττωμένη μυϊκή δύναμη. Η διαφορική διάγνωση ανδρικού υπογοναδισμού φαίνεται στον πίνακα 2.5.24.

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ ΥΠΟΦΥΣΗΣ

Διαγνωστικά χαρακτηριστικά

Υποφυσιακή ανεπάρκεια GnRH (Σύνδρομο Kallmann) Ανεπάρκεια LH Σύνδρομα υπερπρολακτιναιμίας Σύνδρομο Prader – Willi Σύνδρομο Vasquez-Hurst-Sotos Σύνδρομο Laurence-Moon-Biedl Νεοπλάσματα (π.χ. κρανιοφαρυγγίωμα, αστροκύττωμα, μηνιγγίωμα) Κοκκιώδεις διαταραχές (π.χ. σαρκοείδωση)

LH, FSH – φυσιολογικές ή χαμηλές Τεστοστερόνη – χαμηλή Χρωμοσώματα – 46,ΧΥ Γεννητικά όργανα – άρρενος

2o TMHMA

Πίνακας 2.5.24. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΔΡΙΚΟΥ ΥΠΟΓΟΝΑΔΙΣΜΟΥ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΓΟΝΑΔΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΎΝ ΠΑΡΑΓΩΓΉ ΑΝΔΡΟΓΌΝΩΝ Σύνδρομο Klinefelter XX άρρενες Πραγματικός ερμαφροδιτισμός Καρυότυπος ΧΥ Αγενέσια όρχεων Σύνδρομο Noonan Ορχίτις, χειρουργική αφαίρεση όρχεων Χημειοθεραπεία Υποπλασία κυττάρων Leydig Μυοτονική δυστροφία

LH και ή FSH – αυξημένες Τεστοστερόνη – χαμηλή Χρωματοσώματα – ποικίλα Γεννητικά όργανα – άρρενος

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΓΟΝΑΔΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΎΝ ΜΌΝΟ ΠΑΡΑΓΩΓΉ ή ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑ ΣΠΈΡΜΑΤΟΣ Ανεπάρκεια σπερματοφόρων σωληναρίων Ιδιοπαθή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία Σύνδρομο κυττάρων Sertoli Σύνδρομο Kartagener Ανεπάρκεια πρωτεϊνικής καρβοξυμεθυλάσης

LH, FSH – φυσιολογικές Τεστοστερόνη – φυσιολογική Χρωμοσώματα – 46ΧΥ Γεννητικά όργανα – άρρενος

ΕΝΖΥΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΗΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Ανεπάρκεια 20-α υδροξυλάσης Ανεπάρκεια 17,20-δεσμολάσης Ανεπάρκεια 3β-υδροξυστεροειδικής αφυδρογονάσης Ανεπάρκεια 17-υδροξυλάσης Ανεπάρκεια 17-κετοστεροειδικής αναγωγάσης Ανεπάρκεια 5α-αναγωγάσης

LH, FSH – αυξημένες Τεστοστερόνη – χαμηλή Χρωμοσώματα – 46ΧΥ Γεννητικά όργανα - αμφισβητήσιμα

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΔΡΑΣΗ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Πλήρης έλλειψη ευαισθησίας στη δράση ανδρογόνων (ορχική θηλεοποίηση) Μερική ευαισθησία στη δράση ανδρογόνων

LH, FSH – φυσιολογικές Τεστοστερόνη – φυσιολογική ή υψηλή Γεννητικά όργανα- εξαρτώμενα από τη φύση της διαταραχής από σχεδόν γυναικεία μέχρι φυσιολογικά άρρενος

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΙΤΙΕΣ Κυστική ίνωση Σύνδρομο POEMS Φάρμακα Νευρολογικές ανωμαλίες Ψυχιατρικές διαταραχές

v) Διαταραχές της γοναδικής λειτουργίας στις γυναίκες Οι διαταραχές της γοναδικής λειτουργίας στις γυναίκες συνοδεύονται από αραιομηνόρροια ή αμηνόρροια. Η εμφάνιση στειρότητας σε γυναίκες με φυσιολογική έμμηνο ρύση σπανίως οφείλεται σε διαταραχές παραγωγής ή δράσης ορμονών. Η αμηνόρροια διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Παρατηρείται επικάλυψη των διαταραχών που προκαλούν πρωτοπαθή και δευτεροπαθή αμηνόρροια. Η διαφορική διάγνωση της πρωτοπαθούς αμηνόρροιας φαίνεται στον πίνακα 2.5.25 και της δευτεροπαθούς αμηνόρροιας στον πίνακα 2.5.26. Η πιο συχνή αιτία δευτεροπαθούς αμηνόρροιας είναι η κύηση και η επακόλουθος γαλουχία. Σε άτομα με πρωτοπαθή αμηνόρροια είναι απαραίτητο να καθορισθεί σωστά το φύλο, να σημειωθεί η ύπαρξη φυσιολογικών δευτεροπαθών χαρακτηριστικών θήλεος και να αναζητηθούν στοιχεία συστηματικής νόσου ή υπερανδρογοναιμίας.

Πίνακας 2.5.25. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ-ΥΠΟΦΥΣΗΣ

Διαγνωστικά χαρακτηριστικά

Υποφυσιακή ανεπάρκεια

FSH, LH χαμηλές ή φυσιολογικές

GnRH (σύνδρομο Kallmann)

Χρωμοσώματα – 46ΧΧ

Ανεπάρκεια μόνο της LH ή FSH

Γεννητικά όργανα – Θήλεος

Σύνδρομα υπερπρολακτιναιμίας

Οιστρογόνα – χαμηλά

Νεοπλάσματα Κοκκιωματώδεις νόσοι Άσκηση Υποσιτισμός ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΓΟΝΑΔΩΝ Σύνδρομο Turner Αγενεσία γονάδων

FSH, LH – υψηλές Χρωμοσώματα παθολογικά (45ΧΥ, 46ΧΥ) Οιστρογόνα – χαμηλά

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ Η ΔΡΑΣΗ ΦΥΛΕΤΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ Αντίσταση στα ανδρογόνα (ορχική θηλεοποίηση) Ενζυματικές ανωμαλίες της σύνθεσης ανδρογόνων

FSH, LH – φυσιολογικές Χρωμοσώματα – 46ΧΧ Τεστοστερόνη από χαμηλή μέχρι υψηλή

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΟΥΝ ΣΕ ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Συγγενής επινεφριδιακή ανεπάρκεια

FSH, LH – φυσιολογικές

Ανεπάρκεια 11-υδροξυλάσης

Χρωμοσώματα – 46ΧΧ

Ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης

Τεστοστερόνη - υψηλή

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΚΟΛΠΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Αγενεσία μήτρας

FSH, LH – φυσιολογικές

(Σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser)

Χρωμοσώματα – 46ΧΧ

vi. Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών αφορά ετερογενή ομάδα γυναικολογικών διαταραχών με διαφορετικού βαθμού ωοθηκική και επινεφριδιακή υπερανδρογοναιμία. Τα νέα διαγνωστικά κριτήρια γι’ αυτή τη διαταραχή είναι η υπερανδρογοναιμία και η χρόνια ανωορρηξία αποκλείοντας άλλες αιτίες, όπως συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία, υπερπρολακτιναιμία και νεοπλάσματα που εκκρίνουν ανδρογόνα.

Η υπερηχογραφική εικόνα του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) προσομοιάζει με ‹‹κολιέ μαύρων μαργαριταριών›› και εμφανίζεται σε περισσότερο από το 90% των υπερανδρογονικών ανωορρηκτικών γυναικών. Εμφανίζεται επίσης σε ποσοστό 20% των φυσιολογικών γυναικών.

Κλινικά χαρακτηριστικά:

2o TMHMA

■■ Διαταραχές εμμήνου ρύσεως (αμηνόρροια, αραιομηνόρροια, στείρωση) ■■ Υπερτρίχωση ■■ Παχυσαρκία κεντρικού τύπου η οποία συνοδεύεται από αντίσταση στην ινσουλίνη, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και χαμηλά επίπεδα SHBG. ■■ Σύνδρομο HAIR-AN (Συνδυασμός υπερανδρογοναιμίας, αντίστασης στην ινσουλίνη και μελανίζουσας ακάνθωσης).

Βιοχημικές διαταραχές Γυναίκες με κλασικό σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών εμφανίζουν υψηλές τιμές LH, τεστοστερόνης, ανδροστενεδιόνης, δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA), θειικής δεϋδροεπιανδροστερόνης (DHEA-S), 17-υδροξυπρογεστερόνης και οιστρόνης. Σε ένα ποσοστό 20% παρατηρούνται υψηλές τιμές προλακτίνης. Οι τιμές οιστραδιόλης και SHBG είναι χαμηλές, ενώ οι τιμές της FSH συνήθως στα κατώτερα φυσιολογικά όρια. Ο λόγος LH/FSH είναι συνήθως υψηλότερος του 2. Περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη απαντάται σε μη παχύσαρκες υπερανδρογοναιμικές ανωορρηκτικές γυναίκες και χειροτερεύει με την παχυσαρκία. Δυσανεξία στη γλυκόζη εμφανίζεται στα αρχικά στάδια της ενηλικίωσης στο 20% των παχύσαρκων υπερανδρογοναιμικών ανωορρηκτικών γυναικών. Η υπερινσουλιναιμία διεγείρει την παραγωγή ανδρογόνων από την ωοθήκη. Η απάντηση των γοναδοτροφινών στην GnRH είναι ανδρικού τύπου, δηλ. υπεραπάντηση της LH με μικρή απάντηση FSH. Υπεραπάντηση στην GnRH εμφανίζουν και η 17-υδροξυπρογεστερόνη και η Δ4-Ανδροστενεδιόνη, λόγω υπερδραστικότητας του ωοθηκικού ενζυμικού συμπλέγματος 17-υδροξυλάσης/17,20-δεσμολάσης.

Διαφορική διάγνωση Η υπερανδρογοναιμία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών θα πρέπει να διακριθεί από την υπερανδρογοναιμία που οφείλεται σε αρρενοποιητικούς όγκους, συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία όψιμης έναρξης (late onset), υπερπρολακτιναιμία, σύνδρομο Cushing και διάφορα φάρμακα, όπως η δαναζόλη. Κατά τη διερεύνηση γυναικών με αμηνόρροια ή διαταραχές της εμμήνου ρύσεως θα πρέπει να αποκλεισθεί η κύηση με προσδιορισμό χοριακής γοναδοτροπίνης. Ο προσδιορισμός προλακτίνης βοηθά στη διάγνωση προλακτινώματος η εντόπιση του οποίου γίνεται με απεικονιστικές μεθόδους. Επίπεδα τεστοστερόνης >200 ng/dL απαντούν στο 80% των γυναικών με αρρενοποιητικούς όγκους της ωοθήκης και ορισμένες γυναίκες με αρρενοποιητικούς επινεφριδιακούς όγκους. Τιμές μεγαλύτερες από 200 ng/dL εμφανίζουν τέλος και οι γυναίκες με υπερθήκωση. Τιμές DHEA-S μεγαλύτερες από 7000 ng/mL σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες υποδηλώνουν επινεφριδιακούς αρρενοποιητικούς όγκους. Τιμές 17-υδροξυπρογεστερόνης κατά τη διάρκεια της παραγωγικής φάσης πάνω από 2ng/mL υποδηλώνουν πιθανή όψιμη ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης, η οποία επιβεβαιώνεται με δοκιμασία ACTH όταν οι τιμές της 17-υδροξυπρογεστερόνης υπερβαίνουν τα 10-15 ng/mL στα 30 ή στα 60 min. Το σύνδρομο Cushing παρουσιάζεται με χαρακτηριστική κλινική εικόνα, όταν δε υπάρχουν αμφιβολίες χρησιμοποιείται η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, που θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση.

Στη διαφοροδιάγνωση βοηθούν οι απεικονιστικές μέθοδοι. Το 90% των αρρενοποιητικών όγκων της ωοθήκης ανιχνεύεται με διακολπικό υπερηχογράφημα. Αξονική τομογραφία και μαγνητική τομογραφία ανιχνεύουν επινεφριδιακούς όγκους, νεοπλάσματα του ήπατος, παγκρέατος και γαστρεντερικού που παράγουν ACTH ή χοριακή γοναδοτροπίνη. Σε δύσκολες περιπτώσεις χρησιμοποιείται εκλεκτικός καθετηριασμός των ωοθηκικών και επινεφριδιακών φλεβών για τον προσδιορισμό ανδρογόνων. Τέλος όγκοι των ωοθηκών και επινεφριδίων εντοπίζονται σπινθηρογραφικά χρησιμοποιώντας 131I-ιωδομεθυλο-νορχοληστερόλη (NP59) .

Πίνακας 2.5.26. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΜΗΝΟΡΡΟΙΑΣ Διαγνωστικά χαρακτηριστικά ΚΥΗΣΗ

FSH, LH – χαμηλές hCG – αυξημένη

ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥ-ΥΠΟΦΥΣΗΣ Αδενώματα υποφύσεως Υποθαλαμικά νεοπλάσματα Κοκκιωματώδεις νόσοι Αιμοχρωμάτωση Ιστιοκύττωση Χ Σύνδρομα Υπερπρολακτιναιμίας Συστηματικοί νόσοι

FSH, LH – χαμηλές ή στα κατώτερα φυσιολογικά Οιστρογόνα- χαμηλά ή στα κατώτερα φυσιολογικά

Υποσιτισμός Έντονη άσκηση ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΓΟΝΑΔΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Ωοθηκεκτομή Εμμηνόπαυση Αυτοάνοση ωοθηκίτιδα Ακτινοβολία ωοθηκών Όγκοι ωοθήκης σχετιζόμενοι με παραγωγή στεροειδών

FSH, LH – αυξημένες Οιστρογόνα χαμηλά ή στα κατώτερα φυσιολογικά FSH,LH – χαμηλές ή στα κατώτερα φυσιολογικά Στεροειδή - αυξημένα

ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΜΗΤΡΑΣ Αφαίρεση μήτρας

FSH, LH – φυσιολογικές

Ενδομητρικές συμφύσεις (σύνδρομο Asherman)

Οιστρογόνα – φυσιολογικά

ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΗ ΑΝΔΡΟΓΟΝΩΝ Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

FSH, LH – φυσιολογικές

Νεοπλάσματα ωοθηκών

Τεστοστερόνη – αυξημένη

Επινεφριδιακά νεοπλάσματα που παράγουν ανδρογόνα

DHEA-S – αυξημένη

Ιδιοπαθής υπερτρίχωση

Ανδροστενεδιόνη – αυξημένη

Σύνδρομο Cushing

Τεστοστερόνη - αυξημένη

5.1.6. Διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και των οστών Λιγότερο από 1% του ολικού ασβεστίου και φωσφόρου του αίματος βρίσκεται στον εξωκυττάριο χώρο. Οι συγκεντρώσεις του ασβεστίου και φωσφόρου που βρίσκονται στον ορό ρυθμίζονται από την παραθορμόνη, τη βιταμίνη D, την καλσιτονίνη και το μαγνήσιο. Η παραθορμόνη είναι πολυπεπτίδιο που αποτελείται από 84 αμινοξέα και εκκρίνεται από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Μεταβολές στη συγκέντρωση του

ασβεστίου του αίματος προκαλούν αντίστροφες μεταβολές στην έκκριση παραθορμόνης. Η υπασβεστιαιμία διεγείρει την έκκριση της PTH η οποία δρα στα οστά, το έντερο (έμμεσα μέσω βιταμίνης D) και τα νεφρά, αυξάνοντας τη συγκέντρωση ασβεστίου, καθώς και τον λόγο Ca/P. Η οξεία δράση της PTH στα οστά συνίσταται σε διέγερση της οστεοκλαστικής δραστηριότητας με ταυτόχρονη αναστολή της οστεοβλαστικής δραστηριότητας με τελικό αποτέλεσμα την απελευθέρωση Ca και P. Στους νεφρούς η παραθορμόνη διεγείρει την επαναρρόφηση Ca και αυξάνει την απέκκριση φωσφόρου με αποτέλεσμα φωσφατουρία. Η

2o TMHMA

PTH διεγείρει την υδροξυλίωση της 25(OH) βιταμίνης D3, σε 1,25(OH)2D3, η οποία αποτελεί τη δραστική μορφή της βιταμίνης D που δρα στο έντερο και αυξάνει την απορρόφηση ασβεστίου. Η PTH διασπάται στους περιφερικούς ιστούς σε αμινοτελική PTH (N-PTH) και καρβοξυτελική PTH (C-PTH). Η αμινοτελική PTH είναι βιολογικά δραστική και έχει σχετικά βραχύ χρόνο ημιζωής, ενώ η καρβοξυτελική PTH είναι βιολογικά αδρανής και έχει μεγαλύτερο χρόνο υποδιπλασιασμού. Η πλέον αξιόπιστη μέθοδος προσδιορισμού PTH είναι αυτή που μετρά ολόκληρο το μόριο. Η βιταμίνη D3 παράγεται στο δέρμα υπό την επίδραση της υπεριώδους ακτινοβολίας και προσλαμβάνεται με την τροφή υπό την μορφή της βιταμίνης D2 (καλσιφερόλη). Μεταφέρεται στη συνέχεια στο ήπαρ όπου και υδροξυλιώνεται στη θέση 25 και μετατρέπεται σε 25 (OH)D. Αυτή με τη σειρά της υδροξυλιώνεται από την 1α-υδροξυλάση στους νεφρούς και μετατρέπεται στην 1,25 (OH)2D. Η δραστικότητα του ενζύμου αυτού διεγείρεται από υπασβεστιαιμία, υποφωσφαταιμία και υψηλή συγκέντρωση PTH, ενώ αναστέλλεται από αυξημένα επίπεδα ασβεστίου, φωσφόρου και 1,25 (OH)2D3. H 1,25 (OH)2D3 δρα στο έντερο αυξάνοντας την εντερική απορρόφηση τόσο του ασβεστίου όσο και του φωσφόρου. Στα οστά διεγείρει την οστεοκλαστική και οστεοβλαστική δραστηριότητα με τελικό αποτέλεσμα τον ανασχηματισμό οστού. Στους νεφρούς σε συνεργασία με την PTH αυξάνει την επαναρρόφηση ασβεστίου. Οι διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου μπορεί να προκαλούνται από συγγενή απουσία ή επίκτητη βλάβη των παραθυρεοειδών (υποπαραθυρεοειδισμός), αδένωμα ή υπερπλασία των παραθυρεοειδών (πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), έλλειψη βιταμίνης D, μοριακές διαταραχές του υποδοχέα της PTH (ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός) ή διαταραχές του υποδοχέα βιταμίνης D (αντίσταση στη βιταμίνη D) και σε νεφρικές νόσους που περιορίζουν την απέκκριση φωσφόρου και την παραγωγή 1,25 (OH)2D3 με αποτέλεσμα υπασβεστιαιμία και δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Το πεπτίδιο που σχετίζεται με την PTH (Parathyroid Hormone-related Peptide, PTH-RP) είναι πρωτεΐνη με αμινοτελικό άκρο (αλυσίδα 14 αμινοξέων) ανάλογο του αμινοτελικού άκρου της PTH, με αποτέλεσμα να δεσμεύεται στον υποδοχέα της PTH και να προκαλεί υπερασβεστιαιμία. Εκκρίνεται από τους παραθυρεοειδείς αδένες του εμβρύου και παίζει ρόλο στον μεταβολισμό του ασβεστίου στο έμβρυο και στην ανάπτυξη των οστών του. Στους ενήλικες παράγεται σε μεγάλα ποσά από τον μαζικό αδένα θηλάζουσας μητέρας και εκκρίνεται στο μητρικό γάλα. Η σπουδαιότητά του σε παιδιά και ενήλικες δεν είναι εξακριβωμένη. Ωστόσο όμως, παράγεται από μια ποικιλία νεοπλασματικών ιστών και είναι η κύρια αιτία υπερασβεστιαιμίας επί κακοήθειας. Η καλσιτονίνη (CT) παράγεται από τα κύτταρα C του θυρεοειδούς αδένα, τα οποία είναι διάσπαρτα μεταξύ των θυλακιωδών κυττάρων του αδένα. Η έκκρισή της διεγείρεται από την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου και μαγνησίου, καθώς και από γαστρίνη, χολοκυστοκινίνη (ή παγκρεατοζυμίνη) και γλυκαγόνη. Η ελάττωση των επιπέδων ασβεστίου προκαλεί αναστολή της έκκρισης καλσιτονίνης. Η καλσιτονίνη ελαττώνει το ασβέστιο του αίματος μέσω αναστολής της οστεοκλαστικής δραστηριότητας. Τα επίπεδα καλσιτονίνης είναι σχετικά αυξημένα στο έμβρυο και ενδεχομένως παίζουν ρόλο στον μεταβολισμό των οστών του εμβρύου. Ωστόσο, η επίδραση της CT στον μεταβολισμό των οστών σε παιδιά και ενήλικες υπό φυσιολογικές συνθήκες είναι μηδαμινή, ενώ η έλλειψη CT δεν έχει σημαντική επίδραση στην ομοιόσταση του ασβεστίου. Η CT χρησιμεύει ως δείκτης για το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς.

i. Εργαστηριακή εκτίμηση των διαταραχών μεταβολισμού ασβεστίου Η αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα των προσδιορισμών των ορμονών που ρυθμίζουν τα επίπεδα ασβεστίου έχει βελτιώσει σημαντικά την ικανότητα εκτίμησης των διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου (πίνακας 2.5.27). Πίνακας 2.5.27. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ PTH-

ούρων

Φή↓

↓

Φή↓

↑

↓

↑

Φή↓

↓

Φή↓

Φή↑

Φή↓

↓

Φή↓

↑

↓

↑

Φή↓

↓

ΥΠΕΡΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

↑

Φή↓

Φή↑

↑

ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ

↓

↑

Φή↓

Φή↑

↑

↑Φή↑

↓

↑

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ

PTH

PO4

25D

1.25D

ΕΛΛΕΙΨΗ Vit-D

↑

Φή↓

↓

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗ Vit-D (τύπου Ι)

↑

↓

Φή↓

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗ Vit-D (τύπου ΙΙ)

Φή↑

↓

ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Φή↓

↑

ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

ΨΕΥΔΟΫΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗ PTH)

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ (ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΚΗ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ) ΜΥΕΛΟΕΙΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ii. Εκτίμηση υπερασβεστιαιμίας Υπερασβεστιαιμία μπορεί να ανιχνευθεί κατά την εργαστηριακή διερεύνηση διαφόρων κλινικών συνδρόμων ή ως τυχαίο εύρημα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Η συγκέντρωση του ασβεστίου θα πρέπει να προσδιορίζεται σε άτομα με επίμονα συμπτώματα αδυναμίας, εύκολης κόπωσης, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα, κατάθλιψη, κώμα, πολυουρία. Προσδιορισμός ασβεστίου συνιστάται επίσης σε ασθενείς με γνωστή κακοήθεια, παθολογικά κατάγματα και οστικό άλγος. Ιονισμένο ασβέστιο θα πρέπει να προσδιορίζεται σε αφυδατωμένους ασθενείς με υψηλό ολικό ασβέστιο και σε υποαλβουμιναιμικούς ασθενείς με χαμηλές συγκεντρώσεις ολικού ασβεστίου. Οι εργαστηριακές εξετάσεις είναι πολύτιμες στην εκτίμηση ασθενών με υπερασβεστιαιμία (πίνακας 2.5.27). Έτσι η μέτρηση PTH σε συνδυασμό με την εκτίμηση των επιπέδων ασβεστίου, παίζουν σημαντικό ρόλο στη διαφοροδιάγνωση των δύο κυρίων αιτιών υπερασβεστιαιμίας (υπερπαραθυρεοεισμός και υπερασβεστιαιμία νεοπλασιών). Σε υπερπαραθυρεοειδισμό παρατηρούνται υψηλές τιμές PTH με χαμηλές PTH-RP, και σε υπερασβεστιαιμία νεοπλασιών υψηλές τιμές PTH-RP με χαμηλές τιμές PTH. Οι μετρήσεις βιταμίνης-D είναι επίσης χρήσιμες στη διάγνωση ασθενών με εξωγενή χορήγηση βιταμίνης-D και υπερβολική ενεργοποίηση βιταμίνης-D (σε σαρκοείδωση, λέμφωμα). Άλλα αίτια υπερασβεστιαιμίας περιλαμβάνουν υπερθυρεοειδισμό, ακινησία, θειαζιδικά διουρητικά, δηλητηρίαση με βιταμiνη-D, βιταμίνη-A, σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος και θεραπεία με λίθιο. Εκτός από τη θεραπεία με λίθιο η οποία προκαλεί αύξηση της PTH, όλες οι άλλες αναφερόμενες αιτιολογίες σχετίζονται με καταστολή των επιπέδων PTH.

Η οικογενής υπασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH), μια καλοήθης οικογενής μορφή υπερασβεστιαιμίας, είναι αυτοσωμική επικρατούσα κληρονομική διαταραχή. Η υπερασβεστιαιμία είναι ασυμπτωματική στους περισσότερους ασθενείς και κυρίως εμφανίζεται τις πρώτες δεκαετίες της ζωής. Η υπασβεστιουρία οφείλεται σε αυξημένη σωληναριακή επαναρρόφηση ασβεστίου. Τα επίπεδα PTH είναι εντός φυσιολογικών ορίων, αλλά απρόσφορα για τα επίπεδα ασβεστίου. Η γενετική ανωμαλία στο χρωμόσωμα 3 εντοπίζεται ως μετάλλαξη του γονιδίου του υποδοχέα ασβεστίου στους νεφρούς, τους παραθυρεοειδείς αδένες

2o TMHMA

και άλλους ιστούς. Η ομόζυγη κατάσταση προκαλεί βαριά νεογνική υπερασβεστιαιμία. Απαραίτητα στοιχεία για τη διάγνωση είναι η υπασβεστιουρία και η ελαττωμένη νεφρική κάθαρση ασβεστίου.

iii. Εκτίμηση υπερασβεστιαιμίας Οι αιτίες της υπασβεστιαιμίας φαίνονται στον πίνακα 2.5.28. Ο υποπαραθυρεοειδισμός μπορεί να οφείλεται σε καταστροφή των παραθυρεοειδών αδένων (μετεγχειρητικά, διηθητικές νόσοι, ακτινοβολία, χημειοθεραπεία, σήψη), σε αυτοάνοσες διαταραχές ή σε μοριακές γενετικές ανωμαλίες. Πίνακας 2.5.28. ΑΙΤΙΑ ΥΠΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑΣ ■■ Υποπαραθυρεοειδισμός ■■ Ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμός ■■ Έλλειψη βιταμίνης D ■■ Αντίσταση στη βιταμίνη D τύπου Ι και ΙΙ ■■ Υπομαγνησιαιμία ■■ Νεογνική υποσβεστιαιμία ■■ Παγκρεατίτιδα ■■ Νεφρική ανεπάρκεια

Η ανεπάρκεια βιταμίνης-D και η αντίσταση στη δράση της βιταμίνης-D συχνά συνδυάζονται με ραχίτιδα και οστεομαλακία. Η αντίσταση στη βιταμίνη-D τύπου Ι οφείλεται σε λειτουργική διαταραχή νεφρικού ενζύμου 1α-υδροξυλάση, που μετατρέπει την 25 (OH) βιταμίνη-D στη δραστική μορφή 1,25 (OH)2 βιταμίνης-D. Η αντίσταση στη βιταμίνη-D τύπου ΙΙ οφείλεται σε διαταραχή του υποδοχέα της βιταμίνης-D. Η παροδική νεογνική υπασβεστιαιμία συνήθως οφείλεται σε χρόνια εμβρυϊκή υπερασβεστιαιμία λόγω υπερπαραθυρεοειδισμού της μητέρας. Η ανάκαμψη της λειτουργίας των παραθυρεοειδών, που καταπιέζονται κατά την ενδομήτρια ζωή, καθυστερεί με αποτέλεσμα την εμφάνιση σχετικού υποπαραθυρεοειδισμού που διαρκεί από μερικές μέρες μέχρι και 2-4 βδομάδες στην αρχική νεογνική περίοδο. Τα συμπτώματα της υπασβεστιαιμίας περιλαμβάνουν παραισθησίες, μυϊκές κράμπες, τετανία και σπασμούς, τα συμπτώματα αυτά όμως μπορεί να μην εμφανίζονται σε χρόνια ή βραδέως αναπτυσσόμενη υπασβεστιαιμία. Σε ασθενείς με χαμηλή αλβουμίνη ή οριακά χαμηλά επίπεδα ολικού ασβεστίου προσδιορίζεται το ιονισμένο ασβέστιο. Η εργαστηριακή εκτίμηση του υπασβεστιαιμικού ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει τη μέτρηση του φωσφόρου, του οστικού ισοενζύμου της αλκαλικής φωσφατάσης, της κρεατινίνης και του μαγνησίου. Η υπερφωσφαταιμία υποδηλώνει την παρουσία υποπαραθυρεοειδισμού ή νεφρικής ανεπάρκειας, ενώ η υποφωσφαταιμία και τα υψηλά επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης είναι χαρακτηριστικά ανεπαρκούς δράσης της βιταμίνης D. Η κρεατινίνη του ορού είναι σημαντική στη διάγνωση της νεφρικής ανεπάρκειας. Η υπομαγνησιαιμία μπορεί να προκαλέσει ελάττωση, τόσο στην έκκριση της παραθορμόνης, όσο και στην επίδρασή της στα όργανα στόχους. Τα επίπεδα παραθορμόνης είναι χαμηλά επί υποπαραθυρεοειδισμού, ενώ είναι φυσιολογικά ή αυξημένα σε ψευδοϋποπαραθυρεοειδισμό. Τα επίπεδα της 25-OH βιταμίνης D είναι χαμηλά σε ανεπάρκεια βιταμίνης D.

iv. Μεταβολικές παθήσεις των οστών Τα οστά αποτελούν ειδική κατηγορία ιστού που χαρακτηρίζεται από συνεχή διαδικασία ανακατασκευής η οποία λαμβάνει χώρα σε δύο στάδια: οστεόλυση που ακολουθείται από οστεοσύνθεση. Οι διεργασίες, οστεόλυσης από τους οστεοκλάστες και οστεοσύνθεσης από τους οστεοβλάστες γίνονται παράλληλα, με αποτέλεσμα να υπάρχει δυναμική ισορροπία μεταξύ του τμήματος του οστού που καταστρέφεται και εκείνου που σχηματίζεται. Κατά τη διάρκεια της οστεόλυσης η θεμέλια ουσία του οστού (η οποία αποτελείται από επιμεταλλωμένα συστατικά και πρωτεΐνες) διαλύεται και διασπάται από οξέα-ένζυμα που παράγονται από τους οστεοκλάστες. Τα κύρια προϊόντα αποδομής των πρωτεϊνικών θεμελίων ουσιών-διασταυρούμενο Ν-τελοπεπτίδιο (NTχ), δεοξυπυριδινολίνιο (DPYD), πυριδινολίνιο (PYD) και υδροξυπρολίνη απελευθερώνονται στον εξωκυττάριο χώρο και εκκρίνονται στα ούρα. Οι μετρήσεις αυτών των μεταβολιτών επιτρέπουν την εκτίμηση της ταχύτητας οστεόλυσης. Οι οστεοβλάστες, αντίθετα με τους οστεοκλάστες, συνθέτουν κολλαγόνο και άλλες πρωτεΐνες θεμέλιας ουσίας και είναι υπεύθυνοι για την επιμετάλλωση. Το κολλαγόνο συντίθεται ως μεγάλο πρόδρομο μόριο προκολλαγόνου, το οποίο ενσωματώνεται στη θεμέλια ουσία του οστού. Η επεξεργασία του προκολλαγόνου έχει σαν αποτέλεσμα την απελευθέρωση του καρβοξυτελικού πεπτιδίου (PICP, καρβοξυτελικό πεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου Ι). Οι οστεοβλάστες συνθέτουν και άλλες πρωτεΐνες όπως οστεοκαλσίνη και ένζυμα (π.χ. το οστικό κλάσμα της αλκαλικής φωσφατάσης, BSAP). Όλοι αυτοί οι δείκτες ανιχνεύονται στην κυκλοφορία και τα μετρούμενα επίπεδα αντανακλούν την οστεοβλαστική δραστηριότητα και τον σχηματισμό νέου οστού. Οι βιοχημικοί δείκτες του οστικού μεταβολισμού είναι χρήσιμα διαγνωστικά μέσα δεδομένου ότι αντανακλούν οξείες αλλαγές στη δραστηριότητα ανακατασκευής οστού και συμπληρώνουν τις μετρήσεις οστικής πυκνότητας (που αντικατοπτρίζει την ισορροπία οστικής απορρόφησης / ανακατασκευής για ένα μεγαλύτερο διάστημα). Η χρησιμότητα των βιοχημικών δεικτών φαίνεται στον πίνακα 2.5.29. Τα επίπεδα αυτών των δεικτών είναι αυξημένα στη νόσο Paget και στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Το δεοξυπυριδινολίνιο και τα Ν-αμινοτελικά πεπτίδια, εκτός από τη διάγνωση χρησιμεύουν και στην παρακολούθηση της νόσου Paget και του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Δεδομένης της σύζευξης οστεόλυσης και οστεοσύνθεσης, η χρήση δεικτών μιας μόνο από τις κατηγορίες δεν θα είναι ενδεικτική της μεταβολικής κατάστασης, γι’ αυτό και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση δείκτες και των δύο κατηγοριών. Η εκτίμηση των μεταβολικών παθήσεων των οστών και η θεραπεία τους στηρίζεται στη χρήση του λόγου δεικτών οστεόλυσης/οστεοσύνθεσης. Πίνακας 2.5.29. ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΒΙΟΧΗΜΙΛΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Δείκτες

Δείκτες οστεόλυσης DPYD

PYD

NTX

BSAP

↑

N. Paget

↑↑↑

↑↑

Υπερπαραθυρεοειδισμός

↑↑

Οστεοπόρωση

DPYD=Δεοξυπυριδινολίνιο OC = Οστεοκαλσίνη PYD = Πυριδινολίνιο BSAP = Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης NTX = Διασταυρούμενο Ν-τελοπεπτίδιο

οστεοσύνθεσης

v. Διάγνωση οστεοπόρωσης Η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι η μέτρηση της οστικής πυκνότητας. Δεδομένου ότι η οστική πυκνότητα μειώνεται κατά ένα ποσοστό 1-3% ανά έτος, η μέτρηση οστικής πυκνότητας είναι ένας καλός δείκτης διάγνωσης εγκατεστημένης οστεοπόρωσης. Έχει όμως περιορισμένη χρησιμότητα στον επανέλεγχο οστεοπορωτικών ασθενών, λόγω του ότι οι ήπιες αλλαγές της οστικής πυκνότητας

2o TMHMA

δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν. Αντίθετα οι μετρήσεις των βιοχημικών δεικτών είναι κατάλληλες για την παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της θεραπευτικής αγωγής (π.χ. ταχεία αλλαγή δεικτών παρατηρείται σε περιπτώσεις οιστρογονοθεραπείας). Η ταχύτητα οστεόλυσης αυξάνεται ελάχιστα μετά την εμμηνόπαυση, κυρίως τα πρώτα 5-10 έτη και η αύξηση αυτή αντανακλάται στις μεταβολές των τιμών των δεικτών του οστικού μεταβολισμού. Ασθενείς με υψηλά επίπεδα δεικτών οστικού μεταβολισμού είναι υποψήφια ομάδα για θεραπεία με παράγοντες που καταστέλλουν την οστεόλυση. Προσδιορισμός των επιπέδων των βιοχημικών δεικτών χρησιμοποιείται για να καθορισθεί η επάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής όταν η πτώση των επιπέδων των δεικτών είναι >25%. Η μεταβολή των βιοχημικών δεικτών μπορεί ακόμα να χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό της ιδανικής δόσης φαρμάκου.

5.1.7. Οστεοπόρωση-Εργαστηριακή υποστήριξη στην εκτίμηση κινδύνου, τη διάγνωση και τη διαχείριση Κλινικό υπόβαθρο Εκατομμύρια άτομα πάσχουν από οστεοπόρωση και ο αριθμός αναμένεται να αυξηθεί, λόγω γήρανσης του πληθυσμού. Πιο συχνά επηρεάζονται οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Αυξημένο κίνδυνο εμφανίζουν επίσης, οι ηλικιωμένοι άντρες και άτομα με ανεπάρκεια ασβεστίου ή βιταμίνης D, υπογοναδισμό, υπερπαραθυρεοειδισμό, υπερθυρεοειδισμό, νόσο του Paget, κακοήθειες, νόσους του γαστρεντερικού και νόσους του συνδετικού ιστού, καθώς και τα άτομα που καπνίζουν, που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ ή που λαμβάνουν ορισμένα φάρμακα. Τα άτομα που πάσχουν από οστεοπόρωση εμφανίζουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για κατάγματα των οστών (καρπού, σπονδυλικής στήλης, μηριαίο, βραχιόνιο), οδηγώντας σε χρόνιο πόνο, αναπηρία, ακόμη και θάνατο. Στις θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνονται η χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D, τα διφωσφονικά, η καλσιτονίνη, η θεραπεία αποκατάστασης ορμονών (HRT), η παραθορμόνη και η ραλοξιφαίνη (SERM). Η οστεοπόρωση είναι αποτρέψιμη νόσος. Επειδή οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί στα αρχικά στάδια, οι πρόσφατες οδηγίες συνιστούν την εκτίμηση του κινδύνου καταγμάτων των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και των ανδρών όταν φτάσουν την ηλικία των 50 ετών (1). Ο WHO ανέπτυξε το εργαλείο FRAX, που είναι διαθέσιμο στο διαδίκτυο, για την εκτίμηση του 10ετούς κινδύνου καταγμάτων σ’ αυτά τα άτομα (2). Οι παράγοντες που χρησιμοποιούνται στο εργαλείο περιλαμβάνονται στο πίνακα 2.5.30.

Πίνακας 2.5.30. ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΠΕΡΙΛΑΜΒΆΝΟΝΤΑΙ ΣΤΟ ΕΡΓΑΛΕΊΟ ΕΚΤΊΜΗΣΗΣ ΚΙΝΔΎΝΟΥ ΚΑΤΑΓΜΆΤΩΝ (FRAX) Δημογραφικά Στοιχεία Ηλικία

Ιατρικό Ιστορικό Οστική πυκνότητα του αυχένα του μηριαίου β

Ύψος (cm) α

Χρήση γλυκοκορτικοειδών

Φυλή

Κάταγμα ισχίου των γονέων

Φύλο

Προηγούμενο κάταγμα

Βάρος (kg) α

Τρόπος Ζωής Χρήση αλκοόλ Κάπνισμα

Ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας Ιστορικό δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης

(α) χρησιμοποιείται στον υπολογισμό του δείκτη μάζας του σώματος (BMI) (β) Ο κίνδυνος μπορεί να υπολογιστεί με ή χωρίς την μέτρηση οστικής πυκνότητας των οστών (BMD)

Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας των οστών (BMD), που αποτελεί τη βάση της διάγνωσης της οστεοπόρωσης, συστήνεται για γυναίκες ≥ 65 ετών και άνδρες ≥ 70 ετών. Όταν ενδείκνυται από το προφίλ κινδύνου τους, η μέτρηση BMD συνιστάται για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και για άνδρες 50-70 ετών. Επιπλέον, ο προσδιορισμός BMD συνιστάται για ασθενείς με προηγούμενο κάταγμα και θα πρέπει να συνοδεύεται από λεπτομερή εκτίμηση για δευτεροπαθή οστεοπόρωση στους νέους, καθώς οι δευτεροπαθείς αιτίες είναι υπεύθυνες για το 64% όλων των μορφών οστεοπόρωσης στους νέους άνδρες και γυναίκες και για το 20% της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Το Εθνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (NOF) συστήνει την εξέταση των δευτεροπαθών αιτίων σ’ όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και άνδρες ≥ 50 ετών. Ο έλεγχος των δευτεροπαθών αιτίων αρχίζει με το ιστορικό και την κλινική εκτίμηση ακολουθούμενος από εργαστηριακό έλεγχο (χημικό προφίλ, γενική αίματος, TSH, και Ca, Na και κρεατινίνη σε 24ώρη συλλογή ούρων). Άτομα με υποψία υψηλότερου κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D (π.χ. άτομο με επίμονο, μη ειδικό μυοσκελετικό πόνο, έγκυες ή γαλουχούσες γυναίκες, ηλικιωμένοι, άτομα με σκουρόχρωμο δέρμα, άτομα με σύνδρομο δυσαπορρόφησης, άτομα που λαμβάνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα κ.λπ.) θα πρέπει να εξετάσουν τα επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης. Επί παθολογικών αποτελεσμάτων συνιστάται περαιτέρω έλεγχος. Ο αρχικός εργαστηριακός έλεγχος για τις πιο κοινές αιτίες οστεοπόρωσης παρουσιάζεται στον πίνακα 2.5.31.

Πίνακας 2.5.31. ΑΡΧΙΚΉ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΉ ΔΙΕΡΕΎΝΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΎΣ ΟΣΤΕΟΠΌΡΩΣΗΣ Διαταραχή

Εργαστηριακές εξετάσεις

Διαταραχές σχετιζόμενες Κατάχρηση αλκοόλ

Βιοχημικό προφίλ, Γενική αίματος (CBC)

Χαμηλό ασβέστιο τροφής

Ασβέστιο και Νάτριο ούρων

Ανεπάρκεια βιταμίνης D

25-υδροξυβιταμίνη D

2o TMHMA

με τον τρόπο ζωής

Γενετικές διαταραχές Κυστική ίνωση

Δοκιμασία ιδρώτα

Νόσος του Gaucher

Ανάλυση μεταλλάξεων της νόσου του Gaucher

Αποθηκευτική νόσος γλυκογόνου

Αφυδρογονάση της 6-φωσφορικής γλυκόζης

Ομοκυστινουρία

Ομοκυστεΐνη

Αιμοχρωμάτωση

Φερριτίνη, σίδηρος και δεσμευτική ικανότητα σιδήρου

Υποφωσφατασία

Αλκαλική φωσφατάση

Πορφυρία

Πορφυρίνες, δ- αµινολεβουλινικό οξύ, πορφοχολινογόνο

Σύνδρομο Riley – Day

Ανάλυση μεταλλάξεων οικογενούς δυσαυτονομίας

Ιδιοπαθής υπερασβεστιουρία

Ασβέστιο, νάτριο και κρεατινίνη ούρων

Ενδοκρινολογικές διαταραχές Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

ACTH, κορτιζόλη

Σύνδρομο Cushing

Ελεύθερη κορτιζόλη (ούρων ή σάλιου)

Σακχαρώδης διαβήτης

Σάκχαρο

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Παραθορμόνη (PTH) και ασβέστιο

Υπερπρολακτιναιμία

Προλακτίνη

Σύνδρομο Klinefelter

FSH, LH, τεστοστερόνη, ανάλυση χρωματοσωμάτων

Πανυποφυσισμός

FSH, LH τεστοστερόνη, οιστρογόνα

Πρώιμη ανεπάρκεια ωοθηκών

FSH, LH

Θυρεοτοξίκωση

TSH, FT4, FT3

Σύνδρομο Turner

FSH, LH, τεστοστερόνη, διυδροτεστοστερόνη (DHT), ανάλυση χρωμοσωμάτων

Διαταραχές γαστρεντερικού Κοιλιοκάκη

Αντισώματα έναντι της ιστικής τρανσγλουταμινάσης (tTG), ενδομυϊκά αντισώματα (ΕΜΑ), ανοσοσφαιρίνη A (IgA)

Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

Περιπυρηνικό αντι-ουδετερόφιλο κυτταροπλασματικό αντίσωμα (pANCA), αντισώματα έναντι του Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

Πρωτοπαθής χολική κίρρωση

Αλκαλική φωσφατάση, γ- γλουταμυλοτρανσπεπτιδάση (γGT), αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ)

Αιματολογικές νόσοι Αιμοφιλία

αPPT, παράγοντας VΙΙΙ, παράγοντας ΙΧ

Λευχαιμία, Λέμφωμα

Γενική αίματος (CBC)

Πολλαπλούν μυέλωμα

CBC, ασβέστιο, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού

Δρεπανοκυτταρική αναιμία

CBC, δοκιμασία δρεπανοκυττάρων

Συστηματική μαστοκυττάρωση

CBC

Θαλασσαιμία

CBC

Ρευματολογικές/αυτοάνοσες διαταραχές Ερυθηματώδης λύκος,

Αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ)

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Ταχύτητα καθίζησης ή C-αντιδρώσα πρωτεΐνη

Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα

i. Δείκτες ανακύκλωσης των οστών Οι δείκτες ανακύκλωσης των οστών (σχηματισμός και λύση οστών) βοηθούν στην πρόγνωση του ποσοστού απώλειας των οστών σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και στην εκτίμηση του κινδύνου καταγμάτων των οστών. Κατά την εκτίμηση του κινδύνου, η συνδυασμένη χρήση της μέτρησης οστικής πυκνότητας (BMD) και των δεικτών οστικής ανακύκλωσης είναι πιο αποτελεσματική απ΄ ό,τι η χρήση ενός μόνο δείκτη κινδύνου. Τα βασικά επίπεδα (προθεραπευτικά επίπεδα) ορισμένων δεικτών μπορεί να προβλέψουν τα άτομα που θα ωφεληθούν περισσότερο από επιλεγμένη θεραπεία και / ή να προβλέψουν το εύρος της απάντησης στη θεραπεία. Για την παρακολούθηση της θεραπείας χρησιμοποιούνται, τόσο οι δείκτες σχηματισμού των οστών, όσο και οι δείκτες οστεόλυσης. Μετά από 3-6 μήνες αντιοστεολυτικής θεραπείας, οι οστικοί δείκτες προβλέπουν την απάντηση στη μέτρηση οστικής πυκνότητας και τις μεταβολές του κινδύνου κατάγματος. Συνεπώς παρέχουν πιο γρήγορη εκτίμηση της θεραπευτικής απάντησης απ’ ό,τι η μέτρηση οστικής πυκνότητας (π.χ. 3-6 μήνες αντί 1-2 χρόνια της BMD). Επειδή η απόδειξη της θεραπευτικής απάντησης είναι άμεσα διαθέσιμη, οι οστικοί δείκτες μπορεί να βοηθήσουν στη γρήγορη βελτιστοποίηση της θεραπευτικής δόσης, ενθαρρύνοντας τη συμμόρφωση των ασθενών. Όταν χρησιμοποιούνται οι οστικοί δείκτες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλαπλοί παράγοντες που επηρεάζουν τις μετρήσεις. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν την ηλικία του ασθενούς, το γένος, την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση, τις ημερήσιες διακυμάνσεις, την πρόσληψη τροφών, ορισμένα φαρμάκα και την έλλειψη τυποποίησης της ανάλυσης. Η μεταβλητότητα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με: ■■ τη χρήση τιμών αναφοράς ειδικών για την ηλικία, το γένος και την εμμηνόπαυση, ■■ τη συλλογή των δειγμάτων τον ίδιο χρόνο της ημέρας για την ελαχιστοποίηση της ημερήσιας διακύμανσης όταν παρακολουθείται η θεραπεία, ■■ τη 12ωρη νηστεία για την ελαχιστοποίηση των επιδράσεων της τροφής, ■■ την αποφυγή φαρμάκων που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των οστών και του ασβεστίου πριν από την συλλογή του δείγματος, για τον προσδιορισμό των βασικών επιπέδων και ■■ τη χρήση των ίδιων μεθόδων και του εργαστηρίου για να αποφευχθούν τα προβλήματα τυποποίησης.

Ερμηνεία εργαστηριακών αποτελεσμάτων Αλκοολισμός Η αμινοτρανσφεράση της αλανίνης (ALT), η αμινοτρανσφεράση του ασπαρτικού (AST)) η γ-γλουταμυλοτρανσπεπτιδάση (γ-GΤ), η χολερυθρίνη και η αλκαλική φωσφατάση μπορεί να είναι αυξημένες στον αλκοολισμό. Δεδομένου ότι η ALT είναι λιγότερο ευαίσθητη στον αλκοολισμό απ’ ό,τι η AST, είναι πιθανή η αυξημένη σχέση AST προς ALT. Επίσης, αυξάνονται το ουρικό οξύ και ο μέσος όγκος των ερυθροκυττάρων (MCV).

Διαταραχές γαστρεντερικού Η κοιλιοκάκη μπορεί να εκδηλώνεται με αναιμία που σχετίζεται με ελαττωμένα επίπεδα σιδήρου ή και φυλλικού οξέος, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης (ΕSR) ή C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, ελαττωμένο ασβέστιο, βιταμίνη D, αλβουμίνη, νάτριο, κάλιο και αυξημένη αλκαλική φωσφατάση. Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου μπορεί να εκδηλώνεται με αναιμία (ελαττωμένη αιμοσφαιρίνη) αυξημένο αριθμό αιμοπεταλίων και λευκών αιμοσφαιρίων (WBC) και αυξημένη ESR ή CRP. Η σοβαρότητα της αναιμίας και το μέγεθος της αυξημένης ESR συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου.

Η πρωτοπαθής χολική κίρρωση ανιχνεύεται αρχικά από τον διπλασιασμό ή την ακόμη μεγαλύτερη αύξηση της συγκέντρωσης της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), η γ-GT είναι επίσης αυξημένη. Στα αρχικά στάδια, η χολερυθρίνη είναι φυσιολογική και οι ALT και AST ελάχιστα αυξημένες. Τα επίπεδα αυτών των βιοχημικών δεικτών αυξάνουν με την πρόοδο της νόσου.

2o TMHMA

Υπο- και Υπερασβεστιαιμία Τα χαμηλά επίπεδα του ασβεστίου, οφείλονται στη χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου, στην ανεπαρκή γαστρεντερική απορρόφηση, όπως επί κοιλιοκάκης και στην ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου είναι συμβατά με υπερπαραθυρεοειδισμό (επίσης αυξημένα επίπεδα PTH), λευχαιμία, λέμφωμα, πολλαπλούν μυέλωμα, θυρεοτοξίκωση και ιδιοπαθή υπερασβεστιουρία.

Λευχαιμία και λέμφωμα Η γενική αίματος μπορεί να αποκαλύψει αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων (εκτός της λευχαιμίας εκ τριχωτών κυττάρων), ελαττωμένο αριθμό ερυθροκυττάρων (RBC), ελαττωμένο αριθμό αιμοπεταλίων, ελαττωμένη αιμοσφαιρίνη και άωρες μορφές λευκοκυττάρων.

Πολλαπλούν μυέλωμα Ο πολλαπλασιασμός των πλασματοκυττάρων οδηγεί σε οστεόλυση με αποτέλεσμα την αύξηση του ασβεστίου του αίματος. Τα επίπεδα της κρεατινίνης, της ουρίας και του ουρικού οξέος μπορεί επίσης να είναι αυξημένα, ενώ η αλκαλική φωσφατάση συνήθως είναι φυσιολογική. Η γενική αίματος είναι πιθανόν να υποδηλώνει ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία, ενώ ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν μεγαλοβλαστική αναιμία. Η ταχύτητα καθίζησης θα είναι αυξημένη και στην ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών του ορού ή και των ούρων συνήθως εμφανίζονται μονοκλωνικές πρωτεΐνες γνωστές ως «αιχμές Μ». Για τη διάγνωση απαιτείται η εκτίμηση του μυελού των οστών.

Άλλες αιματολογικές διαταραχές Η γενική αίματος μπορεί να αποκαλύψει ελαττωμένο αριθμό ερυθροκυττάρων, ελαττωμένη αιμοσφαιρίνη και δρεπανοκύτταρα στα άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία. Αναιμία, ελαττωμένος αριθμός λευκοκυττάρων, ελαττωμένα αιμοπετάλια και το ελαττωμένο ποσοστό λεμφοκυττάρων είναι συμβατά με συστηματική μαστοκυττάρωση. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν αυξημένο αριθμό λευκοκυττάρων και ή αυξημένο ποσοστό ηωσινόφιλων, βασεόφιλων, μονοκυττάρων ή αιμοπεταλίων. Η χαμηλή αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης και MCV σε συνδυασμό με ανισοκυττάρωση, ποικιλοκυττάρωση, στοχοκύτταρα και μικροκυτταρικά, υπόχρωμα εμπύρηνα ερυθροκύτταρα είναι συμβατά με θαλασσαιμία.

Ανεπάρκεια φυλετικών ορμονών Το σύνδρομο Turner και το σύνδρομο Klinefelter αποτελούν χρωματοσωματικές διαταραχές που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο οστεοπόρωσης. Η διάγνωση καθορίζεται μέσω της εξέτασης καρυότυπου. Τα επίπεδα της FSH, LH και οιστραδιόλης διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία σε ασθενείς με σύνδρομο Turner. Τα χαμηλά επίπεδα FSH, LH, οιστρογόνων και τεστοστερόνης είναι συμβατά με πανυποφυσισμό, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε δευτεροπαθή οστεοπόρωση. Τα αυξημένα επίπεδα FSH και LH με ελαττωμένα επίπεδα οιστραδιόλης σε νεαρές γυναίκες είναι συμβατά με πρώιμη ανεπάρκεια ωοθηκών.

Θυρεοτοξίκωση Τα υψηλά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών οδηγούν σε αυξημένη οστεόλυση. Τα χαμηλά επίπεδα TSH σε συνδυασμό με τα υψηλά επίπεδα ελεύθερης T4 και T3, υποδηλώνουν θυρεοτοξίκωση.

Ανεπάρκεια βιταμίνης D Τα χαμηλά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D είναι συμβατά με ελλιπή έκθεση στο ηλιακό φως, χαμηλή πρόσληψη βιταμίνης D και ανεπαρκή γαστρεντερική απορρόφηση βιταμίνης D, όπως συμβαίνει στην κοιλιοκάκη.

Δείκτες οστικής ανακύκλωσης Στους ενήλικες, τα αυξημένα επίπεδα δεικτών οστικής ανακύκλωσης (δείκτες σχηματισμού οστών και δείκτες οστεόλυσης) μπορεί να σχετίζονται με αυξημένη απώλεια οστού, ελαττωμένη οστική πυκνότητα (BMD) και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων των οστών. Όσο υψηλότερη η ταχύτητα οστικής ανακύκλωσης, τόσο μεγαλύτερη η ταχύτητα απώλειας του οστού, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της εμμηνόπαυσης. Ανεξάρτητα από τη BMD, τα αυξημένα επίπεδα των δεικτών μπορεί να προβλέπουν μελλοντική ελάττωση της BMD και αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Οι υψηλές ταχύτητες ανακύκλωσης των οστών σχετίζονται με πρωτοπαθή οστεοπόρωση, καθώς και δευτεροπαθώς με υπερθυρεοειδισμό, περίσσεια γλυκοκορτικοειδών, υπερπαραθυρεοειδισμό, κλινική χρήση αγωνιστών ή ανταγωνιστών της γοναδοεκλυτίνης (Gn-RH) ή την ανεπαρκή σκελετική ανάπτυξη ή ωρίμανση. Κατά τη διάρκεια ή μετά από τη θεραπεία, η ελάττωση κατά 30-60% των επιπέδων οστικής ανακύκλωσης (εντός των προεμμηνοπαυσιακών ορίων) υποδηλώνει θεραπευτική απάντηση. Τα επίπεδα των δεικτών οστεόλυσης ελαττώνονται εντός 1-3 μηνών θεραπείας, ενώ τα επίπεδα δεικτών σχηματισμού των οστών ελαττώνονται εντός 3-9 μηνών. Αυτού του είδους οι ελαττώσεις προβλέπουν αύξηση της BMD μετά από 2 χρόνια. Η απουσία ελαττωμένων επιπέδων μπορεί να οφείλεται στην έλλειψη συμμόρφωσης του ασθενούς, σε ανεπαρκή δοσολογία ή σε αναποτελεσματική θεραπευτική αγωγή. Τα επίπεδα των δεικτών οστικής ανακύκλωσης επηρεάζονται από την ειδικότητα των δεικτών για το κολλαγόνο των οστών και από τη μεταβολική κάθαρση (ηπατική πρόσληψη, νεφρική απέκκριση κ.λπ) και συνεπώς εμφανίζουν διαφορετική ευαισθησία και ειδικότητα. Τα επίπεδα των οστικών δεικτών επηρεάζονται επίσης από τον χρόνο συλλογής του δείγματος, λόγω της ημερήσιας διακύμανσης (υψηλά τις πρωινές ώρες και χαμηλά το απόγευμα). Η ενδοατομική βιολογική διακύμανση κυμαίνεται από 20% για τη ΝΤx μέχρι 53% για την υδροξυπρολίνη. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων εξαρτάται από τον ειδικό δείκτη και την αναλυτική μέθοδο.

ii. Δείκτες οστικού σχηματισμού Η οστεοκαλσίνη είναι η κύρια μεσοκυττάρια πρωτεΐνη του οστού, που δεν ανήκει στο κολλαγόνο. Τα επίπεδα στον ορό αυξάνονται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, δευτεροπαθές οστεοσάρκωμα, επουλωμένα οστικά κατάγματα, υπερθυρεοειδισμό, νόσο του Paget, μεγαλακρία, ελαττωμένη λειτουργία του νεφρικού σπειράματος και νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και σε απάντηση στη θεραπεία με κουμαρίνη, φθόριο, φαινυτοΐνη και 1,25 - διυδροξυβιταμίνη D. Η οστεοκαλσίνη αυξάνεται επίσης σε ηλικιωμένους άνδρες (> 60 ετών) και τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Τα επίπεδα της οστεοκαλσίνης ελαττώνονται σε επιτυχημένη θεραπεία της οστεοπόρωσης. Ελαττωμένα επίπεδα παρατηρούνται στον υποπαραθυρεοειδισμό, τον υποθυρεοειδισμό, το σύνδρομο Cushing και ορισμένες φορές στο πολλαπλούν μυέλωμα και την κακοήθη υπερασβεστιαιμία. Τα ελαττωμένα επίπεδα μπορεί επίσης να οφείλονται σε αιμόλυση και σε λιπιδαιμία. Η ημερήσια διακύμανση κυμαίνεται μεταξύ 10-30%.

Η ειδική οστική αλκαλική φωσφατάση (BSAP) παράγεται από τους οστεοβλάστες κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των οστών και τα επίπεδά της αυξάνονται στην οστεοπόρωση, καθώς επίσης στον υπερθυρεοειδισμό, την οστεομαλακία, τη νόσο του Paget, τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και σε άλλες νόσους του μεταβολισμού των οστών. Τα επίπεδα της BSAP αυξάνονται κατά 77% σε γυναίκες που βρίσκονται για 10 χρόνια σε εμμηνόπαυση. Ελαττωμένα επίπεδα παρατηρούνται σε απάντηση της θεραπείας

2o TMHMA

οστεοπόρωσης.

iii. Δείκτες οστεόλυσης Τα αυξημένα επίπεδα τελοπεπτιδίου – C (CTx) υποδηλώνουν αυξημένη οστεόλυση. Αυξημένα επίπεδα τελοπεπτιδίου-C παρατηρούνται σε οστεοπόρωση, οστεοπενία, κοιλιοκάκη, νόσο του Paget, πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό, ρευματοειδή αρθρίτιδα και ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης στα παιδιά. Τα ελαττωμένα επίπεδα μετά από ορμονική θεραπεία αποκατάστασης (HRT) ή θεραπεία με διφωσφονικά υποδηλώνουν ικανοποιητική απάντηση στη θεραπευτική αγωγή και προβλέπουν αύξηση της BMD ή ελάττωση του κινδύνου κατάγματος. Ένα αποτέλεσμα CTx εντός των προεμμηνοπαυσιακών ορίων δεν αποκλείει την οστεοπόρωση ούτε την ανάγκη για θεραπευτική αγωγή. Τα αυξημένα επίπεδα τελοπεπτιδίου – N (NTx) υποδηλώνουν αυξημένη ταχύτητα οστεόλυσης. Τα αυξημένα επίπεδα NTx ούρων προβλέπουν ταχεία ελάττωση της BMD. Όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα του ΝΤx τόσο μεγαλύτερη η ελάττωση της BMD. Αυξημένα επίπεδα ΝΤx παρατηρούνται σε οστεοπενία, σε οστεοπόρωση, σε κοιλιοκάκη, σε νόσο του Paget, σε πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, μεγαλακρία, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης και κακοήθεις μεταστάσεις των οστών. Γυναίκες που βρίσκονται σε εμμηνόπαυση για λιγότερο από 3 χρόνια με βασικά επίπεδα ούρων ΝΤx ≥ 67nmol/ mmol ωφελούνται πολύ περισσότερο από ορμονική θεραπεία αποκατάστασης ή θεραπεία με alendronate. Μια πτώση της τάξης του 30% της συγκέντρωσης του ΝΤx στα ούρα μετά από θεραπεία 6 μηνών με HRT ή alendronate, υποδηλώνει θετική θεραπευτική απάντηση στη θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ένα αποτέλεσμα NTx εντός των ορίων αναφοράς προεμμηνοπαυσιακών γυναικών δεν αποκλείει την οστεοπόρωση ούτε την ανάγκη για θεραπευτική αγωγή. Όξινη φωσφατάση, ανθεκτική στο ταρταρικό οξύ (TRAP). H TRAP δεν είναι ειδική για τα οστά. Ψευδώς αυξημένα επίπεδα TRAP μπορεί να οφείλονται σε αιμόλυση (από την όξινη φωσφατάση των ερυθροκυττάρων) ή σε όξινη φωσφατάση που προέρχεται από άλλες πηγές εκτός των οστών. Τα επίπεδα της TRAP αυξάνονται σε οστεοπόρωση, οστεομαλακία, νόσο του Paget, πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, μεταστατικό καρκίνο, νεφρική ανεπάρκεια και αναπτυσσόμενα παιδιά. Υδροξυπρολίνη. Τα επίπεδα της υδροξυπρολίνης στα ούρα αυξάνονται σημαντικά στη νόσο του Paget και σε μικρότερο βαθμό στον πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Αυξάνονται επίσης σε οστεοπόρωση, υπο- και υπερθυρεοειδισμό, εγκαύματα, ψωρίαση, μεγαλακρία, συγγενείς μεταβολικές νόσους, υδροξυπρολιναιμία, συγγενή αμινογλυκινουρία και πιθανώς σε λεμφώματα, καρκίνο των μαστών και επί οστικών μεταστάσεων του καρκίνου του προστάτη. Σημαντικές αυξήσεις παρατηρούνται επίσης σε φλεγμονώδεις καταστάσεις. Δίαιτες υψηλές σε ζελατίνη μπορεί να προκαλέσουν ψευδώς υψηλά επίπεδα. Η υδροξυπρολίνη σχετίζεται ελάχιστα με την οστεόλυση. Τα ελαττωμένα επίπεδα όμως αποκλείουν παντελώς την αυξημένη ανακύκλωση οστών.

5.1.8. Διαταραχές ύδατος – ηλεκτρολυτών i. Πρωτοπαθείς διαταραχές Ο μεταβολισμός νατρίου και ύδατος ρυθμίζεται κυρίως από την αλδοστερόνη, την αντιδιουρητική ορμόνη (ADH) και το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP) που ελέγχουν τη νεφρική έκκριση ύδατος-άλατος. Η παραγωγή αλδοστερόνης ρυθμίζεται μέσω του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης, η έκκριση των οποίων επηρεάζεται από τη νεφρική αιματική ροή, ως δείκτη του όγκου του αίματος, και του ολικού ύδατος του οργανισμού. Η έκκριση ADH ρυθμίζεται κύρια από την ωσμωτικότητα του πλάσματος (αυξημένη ωσμωτικότητα αυξάνει την έκκριση, ενώ μειωμένη ωσμωτικότητα ελαττώνει τα επίπεδα της αντιδιουρητικής ορμόνης) μέσω υποθαλαμικών ωσμωτικών υποδοχέων και δευτεροπαθώς μέσω των υποδοχέων των καρδιακών κόλπων (αυξημένος όγκος μειώνει και ελαττωμένος όγκος αυξάνει την έκκριση ADH). Η αλδοστερόνη αυξάνει τη νεφρική επαναρρόφηση νατρίου και την αποβολή του καλίου. Η αντιδιουρητική ορμόνη δρα στα αθροιστικά σωληνάρια του νεφρού, αυξάνοντας την επαναρρόφηση ύδατος με συνοδό αύξηση της ωσμωτικότητας των ούρων. Ένας επιπλέον ρυθμιστικός παράγοντας είναι το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP) που εκκρίνεται απ’ το κολπικό μυοκάρδιο σε απάντηση στις αλλαγές του όγκου αίματος στους καρδιακούς κόλπους (αυξημένος όγκος/πίεση αυξάνει, ενώ μειωμένος όγκος ελαττώνει την έκκριση ANP). Το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο αναστέλλει τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, έτσι ώστε αναστολή της αποδόμησης του ενδογενούς ANP (μπλοκάροντας τις ενδοπεπτιδάσες) οδηγεί σε καταστολή του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και νατριούρηση. Το κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP) θεωρείται η πιθανή αιτιολογία του φαινόμενου διαφυγής, που περιορίζει την εμφάνιση οιδημάτων στον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό και στο σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH). Τα εργαστηριακά ευρήματα των πρωτοπαθών διαταραχών της έκκρισης και μεταβολισμού της αλδοστερόνης και ADH φαίνονται στον πίνακα 2.5.32. Για την εκτίμηση αυτών των διαταραχών είναι απαραίτητες οι βασικές τιμές ωσμωτικότητας και αντιδιουρητικής ορμόνης στο αίμα και στα ούρα καθώς και τα αποτελέσματα από τις δοκιμασίες στέρησης ύδατος και απάντησης στη χορήγηση ADH. Πίνακας 2.5.32. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΥΔΑΤΟΣ-ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ Na

Άποιος διαβήτης

↑

↓

↑

SIADH

↓

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

Φή↓

↑

↓

↑

↓

↑

↓

↑

Φή↓

↓

↑

Νεφρογενής άποιος διαβήτης Ψυχογενής πολυδιψία Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Υποαλδοστερονισμός Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Ψευδοϋποαλδοστερονισμός (u): ούρων

Aldo Aldo(U)

Ωσμοτ ADH Ωσμοτ(U) ADH(U) ΑΝP Renin

ii. Δευτεροπαθείς διαταραχές Οι συνήθεις διαταραχές του μεταβολισμού ύδατος-ηλεκτρολυτών, αφορούν δευτεροπαθείς μεταβολές στην έκκριση αλδοστερόνης και ADH. Σ’ αυτές τις διαταραχές περιλαμβάνονται: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος και ασκίτης, νεφρωσικό σύνδρομο, απώλεια άλατος (διάρροια, θεραπεία με διουρητικά, νεφρικές διαταραχές με απώλεια άλατος), βαρύς υποθυρεοειδισμός, επινεφριδιακή ανε-

2o TMHMA

πάρκεια. Στους περισσότερους ασθενείς η διάγνωση γίνεται σύμφωνα με τις κλινικές παρατηρήσεις και τα εργαστηριακά ευρήματα (Na ορού, δείκτες ηπατικής λειτουργίας, κρεατινίνη-ουρία ορού, Na ούρων και ωσμωτικότητα πλάσματος και ούρων). Στις περιπτώσεις αυτές οι διαταραχές συνδυάζονται με υπονατριαιμία που διακρίνεται σε υπερογκαιμική, υποογκαιμική και με φυσιολογικό όγκο αίματος (πίνακας 2.5.33). Η υπονατριαιμία μπορεί να είναι ψευδής σε ασθενής με υπερβολική αύξηση των λιπιδίων-πρωτεϊνών λόγω σχετικής ελάττωσης του υδάτινου διαμερίσματος του πλάσματος. Αυτό είναι πιθανό σε περιπτώσεις με αύξηση των τριγλυκεριδίων ή των ολικών πρωτεϊνών του ορού και η ψευδώς χαμηλή συγκέντρωση Na επιβεβαιώνεται με φυσιολογικές συγκεντρώσεις Na σε ηπαρινισμένο πλάσμα. Η διαφοροδιάγνωση υπονατριαιμίας στηρίζεται στη διάκριση της υπονατριαιμίας σε καταστάσεις με αυξημένο, φυσιολογικό ή ελαττωμένο εξωκυττάριο όγκο. Οι μετρήσεις ADH δεν είναι χρήσιμες στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ αυτών των τριών καταστάσεων. Το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης ADH (SIADH) είναι μια συχνή αιτία υπονατριαιμίας. Σε ασθενείς με υπονατριαιμία οι οποίοι έχουν φυσιολογικό ή ελαφρά αυξημένο εξωκυττάριο όγκο, η διάγνωση του SIADH πρέπει να θεωρείται πιθανή. Τα κριτήρια διάγνωσης SIADH περιλαμβάνουν: ■■ υπονατριαιμία και ελαττωμένη ωσμωτικότητα ορού, ■■ υπερβολικά συμπυκνωμένα ούρα, και ■■ φυσιολογικός δραστικός ενδοκυττάριος όγκος υγρών. Επιπλέον θα πρέπει να αποκλεισθούν η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, ο υποθυρεοειδισμός και οι νεφρικές παθήσεις. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με μέτρηση ADH.

Πίνακας 2.5.33. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ ΚΥΡΙΕΣ ΝΟΣΟΙ ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ, ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ

ΟΓΚΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

ΛΕΥΚΩΜΑ ΟΥΡΩΝ

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ (ΙΣΩΣ ΤΟ SIADH ΠΑΙΖΕΙ ΡΟΛΟ ΣΤΗΝ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΠΙ ΜΥΞΟΙΔΗ-

TSH, FT4

ΜΑΤΟΣ) ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΜΕ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΠΟΤΟΝΙΚΩΝ ΥΓΡΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ, ΔΙΑΡΡΟΙΑ

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ

ΚΙΡΡΩΣΗ, ΑΣΚΙΤΗΣ, ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ, ΗΠΑΤΟΣ, ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ, ΟΥΡΙΑ, SIADH

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΜΕ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΑΤΡΙΟΥ

ΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΝΑΤΡΙΟ ΟΥΡΩΝ ΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΝΑΤΡΙΟ ΟΥΡΩΝ ΤΙΜΕΣ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΑΠΟ ACTH ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ, ΝΑΤΡΙΟ ΟΥΡΩΝ

Οι μετρήσεις ADH είναι χρήσιμες μόνο σε περιπτώσεις όπου η ωσμωτικότητα πλάσματος είναι <270 mOsm/ kg και τα επίπεδα Na <130 mEq/L. Στον πίνακα 2.5.34. φαίνονται οι παράγοντες που επηρεάζουν, τόσο την τιμή, όσο και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων αντιδιουρητικής ορμόνης.

Πίνακας 2.5.34. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΤΙΜΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ADH Κλινικοί: Η έκκριση της ADH αυξάνεται από υπόταση και ναυτία καθώς και από χρήση νικοτίνης και καφεΐνη. Πολλά φάρμακα επηρεάζουν τη συγκέντρωση ADH. Αναλυτικοί: Τα δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνονται και να φυλάσσονται με μεγάλη προσοχή. Τα όρια των φυσιολογικών τιμών είναι ειδικά για κάθε εργαστήριο. Οι τιμές πρέπει να αξιολογούνται με ταυτόχρονες μετρήσεις ωσμωτικότητας ούρων / πλάσματος.

iii. Διαταραχές καλίου Η αιτία υποκαλιαιμίας συχνά είναι ξεκάθαρη από την κλινική εικόνα (π.χ. θεραπεία με διουρητικά ή απώλεια από το γαστρεντερικό) και συνεπώς δεν χρειάζονται περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις. Ωστόσο, σε υπερτασικούς ασθενείς με υποκαλιαιμία και πιθανό υπεραλδοστερονισμό, οι μετρήσεις αλδοστερόνης αίματος και ούρων και ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης ρενίνης σε συνδυασμό με δυναμικές δοκιμασίες είναι απαραίτητες. Οι πλέον συχνές αιτίες υπερκαλιαιμίας στην κλινική πράξη είναι η νεφρική ανεπάρκεια, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με συγκεκριμένα φάρμακα [όπως διουρητικά που κατακρατούν κάλιο, βήτα-αδρενεργικοί αναστολείς (beta-blockers), αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ)]. Οι ψευδείς αιτίες υπερκαλιαιμίας περιλαμβάνουν την αιμόλυση και θρομβοκυττάρωση που είναι εύκολο να διαφοροδιαγνωσθούν με κατάλληλα δείγματα αίματος και μετρήσεις της συγκέντρωσης Κ στο πλάσμα. Σε περιπτώσεις επινεφριδιακής ανεπάρκειας, μεμονωμένης ανεπάρκειας αλατοκορτικοειδών ή υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού είναι χρήσιμες οι μετρήσεις στεροειδικών ορμονών, ενώ ενδείκνυνται και διεγερτικές δοκιμασίες.

5.1.9. Φαιοχρωμοκύττωμα - Σύνδρομα Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας Τα φαιοχρωμοκυττώματα είναι δυνατόν να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε ηλικία είτε σποραδικά είτε ως χαρακτηριστικό των συνδρόμων οικογενούς ενδοκρινικής νεοπλασίας (ΜΕΝ). (Πίνακας 2.5.35.) Αυτά τα σύνδρομα σε συνδυασμό με τις ορμόνες νευροπεπτίδια που μπορεί να υπερεκκρίνονται φαίνονται στον πίνακα 2.5.36. Ο «κανόνας των 9» περιγράφει τα φαιοχρωμοκυττώματα: 90% είναι σποραδικά, 90% των σποραδικών περιπτώσεων εντοπίζονται στον φλοιό των επινεφριδίων, 90% είναι μονόπλευρα. Ένα ποσοστό 10% είναι οικογενή, 9% των εξω-επινεφριδιακών όγκων εντοπίζεται στην κοιλιά (όργανο Zuckerkandl, συμπαθητικά γάγγλια, ουροδόχος κύστη) και ένα ποσοστό 1% εντοπίζεται οπουδήποτε (καρδιά, θώρακας, καρωτιδικό σωμάτιο, πνευμονογαστρικό νεύρο).

Πίνακας 2.5.35. ΤΥΠΟΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΜΕΝ ΜΕΝ-1 ■■ υπερπλασία παραθυρεοειδών ■■ αδένωμα υπόφυσης ■■ όγκοι παγκρέατος

2o TMHMA

ΜΕΝ2α ■■ αδένωμα παραθυρεοειδών ■■ μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς ■■ φαιοχρωμοκύττωμα ΜΕΝ-2β ■■ φαιοχρωμοκυττώματα ■■ μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς ■■ αδένωμα παραθυρεοειδών (σπάνια) ■■ νευρινώματα ■■ γαγγλιονευρώματα ■■ σύνδρομο Marfan

Πίνακας 2.5.36. ΟΡΜΟΝΕΣ ΣΤΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΗΣ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ Πάγκρεας

Μυελός

γαστρεντερικό

επινεφριδίων

ΤΥΠΟΣ ΜΕΝ

Παραθυροειδείς

Υπόφυση

ΜΕΝ-Ι

PTH

PRL

Γαστρίνη

Ινσουλίνη

ACTH

Γλυκαγόνη

(σύνδρομο Werner)

Θυρεοειδής

GHRH VIP SRIF PP MEN – 2 ή 2 Α

PTH

(σύνδρομο Sipple)

CAT

Met

CEA

ChrA

ChrA *

MEN – 2B ή 3

PTH (σπάνια)

CAT

Met

CEA

VMA

ChrA

SRIF: Σωματοστατίνη, CAT: Κατεχολαμίνες, Met: Μετανεφρίνες, ChrA: Χρωμογρανίνη Α *Η έκτοπη έκκριση ορμονών από τον μυελοειδή καρκίνο θυρεοειδούς περιλαμβάνει: 5-υδροξυτρυπταμίνη, VIP, ACTH, SRIF.

Τα σποραδικά φαιοχρωμοκυττώματα είναι συνήθως συμπαγή, καλά περιγεγραμμένα, περιβάλλονται με κάψα και αναπτύσσονται αργά. Τα οικογενή φαιοχρωμοκυττώματα συνήθως είναι πολλαπλά και αμφοτερόπλευρα (50%). Το μέγεθος των φαιοχρωμοκυττωμάτων ποικίλλει από 3-5 cm, αλλά έχουν περιγραφεί και όγκοι μεγέθους 10-20 cm. Τα οικογενή σύνδρομα ΜΕΝ-2α και ΜΕΝ-2β κληρονομούνται με τον αυτοσωμικό επικρατή τύπο κληρονομικότητας και σχετίζονται με μεταλλάξεις στο πρωτο-ογκογονίδιο RET στο χρωμόσωμα 10. Οι κλινικές εκδηλώσεις φαιοχρωμοκυττώματος ποικίλλουν σε βαρύτητα και μορφή. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι κεφαλαλγία, υπέρταση, ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών και εφιδρώσεις. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ασυμπτωματική υπέρταση, αρκετοί έχουν εναλλασσόμενα συμπτώματα και οι βαριές περιπτώσεις εκδηλώνονται με απώλεια βάρους, υπεργλυκαιμία, αδυναμία, καταβολή ή επιληπτικές κρίσεις. Οι οικογενείς περιπτώσεις παρουσιάζονται με τη μορφή όζου στον θυρεοειδή (μυελοειδής καρκίνος). Στο σύνδρομο ΜΕΝ-2α, το μυελοειδές καρκίνωμα παρατηρείται στο 50% των ασθενών, το φαιοχρωμοκύττωμα σε ποσοστό 25-50% και ο υπερπαραθυρεοειδισμός σε ποσοστό 20-25%. Οι ασθενείς με ΜΕΝ-2β εμφανίζουν νευρινώματα βλεννογόνων και εκδηλώσεις συνδρόμου Marfan. Το οικογενές φαιοχρωμοκύττωμα παρατηρείται σε ένα ποσοστό 1% των ασθενών με νευροϊνωμάτωση von Recklinghausen και σε 10-15% των ασθενών με σύνδρομο von Hippel Lindau. Η διάγνωση του φαιοχρωμοκυττώματος στηρίζεται στις αναλύσεις κατεχολαμινών και των μεταβολικών τους προϊόντων. Οι μετρήσεις των ολικών μετανεφρινών και κατεχολαμινών στα ούρα έχουν τη μεγαλύτερη ευαισθησία. Στα παιδιά η υπερέκκριση κατεχολαμινών δυνατόν να σχετίζεται με νευροβλάστωμα ή γαγγλιονεύρωμα. Οι κατεχολαμίνες πλάσματος επίσης είναι ευαίσθητοι δείκτες, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια υπερτασικού επεισοδίου, αλλά πρέπει τα δείγματα να συλλέγονται και να τα επεξεργάζονται με προσοχή. Οι μετρήσεις VMA των ούρων έχουν χαμηλότερη ευαισθησία. Τα εργαστηριακά κριτήρια για τη διάγνωση φαιοχρωμοκυττωμάτων φαίνονται στον πίνακα 2.5.37.

Πίνακας 2.5.37. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑΤΟΣ Κατεχολαμίνες πλάσματος (ύπτια στάση) Ολικές μετανεφρίνες ούρων

≥2000pg/mL ≥1.8mg/24hrs

VMA ούρων Νορμετανεφρίνες ούρων

≥ 11 mg/24hrs ≥156 μg/24hrs

Ο πληθυσμιακός έλεγχος (screening) των ατόμων με οικογενή προδιάθεση στο σύνδρομο τύπου 2Α περιλαμβάνει για τον μυελοειδή καρκίνο τη συνδυασμένη δοκιμασία διέγερσης πενταγαστρίνης και ασβεστίου και για το φαιοχρωμοκύττωμα τις μετρήσεις χρωμογρανίνης-Α ούρων ή πλάσματος. Ο καλύτερος τρόπος ελέγχου για μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς σε περιπτώσεις οικογενούς συνδρόμου, είναι ο αρχικός χαρακτηρισμός και στη συνέχεια ο έλεγχος μελών της οικογένειας για μεταλλάξεις του γονιδίου RET με μεθόδους μοριακής βιολογίας. Σε επιλεγμένα περιστατικά έχει προταθεί προληπτική θυρεοειδεκτομή. Η ευαισθησία των εργαστηριακών εξετάσεων όταν χρησιμοποιούνται για έλεγχο screening έχει ως εξής: Αδρεναλίνη ούρων 53%, νοραδρεναλίνη ούρων 86%, αδρεναλίνη πλάσματος 33%, νοραδρεναλίνη πλάσματος 58%, VMA ούρων 64%, χρωμογρανίνη πλάσματος 74%.

Μια ποικιλία φαρμάκων επιδρά στις μετρήσεις μετανεφρινών και κατεχολαμινών στα ούρα προκαλώντας ψευδώς θετικά αποτελέσματα όπως: methyldopa (aldomet), levodopa (Sinemet, Larodopa, Atamet), Labetalol (Trandate, Normodyne), Sotalol (Betapace), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, βενζοδιαζεπίνες, φάρμακα περιέχοντα κατεχολαμίνες, αμφεταμίνες, διακοπή κλονιδίνης (Catapresan) και αιθανόλη. Φάρμακα, όπως μετυροσίνη (Demser) και η μεθυλο-γλυκαμίνη, πιθανόν να οδηγήσουν σε ψευδώς αρνητικά αποτε-

2o TMHMA

λέσματα. Το πρωτοογκογονίδιο RET είναι ο υποδοχέας της κινάσης της τυροσίνης. Όλες οι μεταλλάξεις αφορούν τη μετατροπή κυστεΐνης, που βρίσκεται στην εξωκυττάριο περιοχή του υποδοχέα της κινάσης της τυροσίνης, σε κάποιο άλλο αμινοξύ. Στο ΜΕΝ 2Α και στο οικογενές μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς (FMTC) πιο συχνά επηρεάζονται τα ειδικά κωδικόνια 609, 611, 618, 620 και 634. Πιο σπάνιες μεταλλάξεις αφορούν τα κωδικόνια 768 και 804 σε ασθενείς με FMTC. Στους περισσότερους ασθενείς με ΜΕΝ2Β έχει περιγραφεί μετάλλαξη στο κωδικόνιο 918. Η ταυτοποίηση μετάλλαξης στο πρωτοογκογονίδιο RET υποδηλώνει ότι το υπό εξέταση άτομο θα εμφανίσει MTC με πιθανότητα μεγαλύτερη του 90%. Σε παιδιά με μετάλλαξη προτείνεται θυρεοειδεκτομή στην ηλικία των 5-6 ετών. Διαφορετικά τα παιδιά αυτά μπορεί να ελέγχονται με δοκιμασία διέγερσης ασβεστίου πενταγαστρίνης και όταν βρεθεί θετική να γίνεται η αφαίρεση του θυρεοειδούς. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί ότι 10-20% των περιπτώσεων μικροσκοπικού MTC που έχουν διαγνωσθεί με γενετικό πληθυσμιακό έλεγχο (screening) εμφανίζουν φυσιολογικά βιοχημικά αποτελέσματα. Μεγάλη προσοχή όμως χρειάζεται και με τις εξετάσεις μοριακής βιολογίας, κυρίως κατά τη δειγματοληψία. Οι μεταλλάξεις του πρωτοογκογονιδίου RET οδηγούν σε νόσους των παραθυρεοειδών και του μυελού των επινεφριδίων, που εμφανίζονται πολύ αργότερα. Ασθενής με φαινομενικά σποραδικό μυελοειδή καρκίνο του θυρεοειδούς εμπίπτει σε μια από τις 4 ακόλουθες ομάδες: ■■ Γνωστή οικογένεια με ΜΕΝ 2Α ή FMTC ■■ Επίκτητες γενετικές μεταλλάξεις του πρωτοογκογονιδίου RET που προκαλούν ΜΕΝ 2Α ή FMTC ■■ Επίκτητη σωματική μετάλλαξη του πρωτοογκογονιδίου RET, πιο συχνά στο κωδικόνιο 918 ■■ Σποραδικό MTC χωρίς αναγνωρίσιμη μετάλλαξη του πρωτοογκογονιδίου REΤ. Όλοι οι ασθενείς με φαινομενικά σποραδικό MTC θα πρέπει να ελεγχθούν με τεχνικές μοριακής βιολογίας, προκειμένου να ανευρεθούν εκείνα τα άτομα που εμπίπτουν στις κατηγορίες 1 και 2 και αποτελούν το 6-7% των περιπτώσεων. Όλοι οι συγγενείς των ατόμων αυτών θα πρέπει να ελεγχθούν προσεκτικά. Περίπου 25% των ασθενών με φαινομενικά σποραδικό MTC εμπίπτουν στην κατηγορία 3. ΜΕΝ τύπου Ι: Το σύνδρομο ΜΕΝ τύπου Ι, παρατηρείται σε ποσοστό (1/400), όπως έχει διαπιστωθεί σε βιοψίες και σε εύρος ηλικιών από 5-81 έτη. Περίπου 80% των ασθενών εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις περί την 5η δεκαετία της ζωής. Οι όγκοι ενδοκρινών που σχετίζονται με σύνδρομο ΜΕΝ τύπου Ι είναι: ■■ Παραθυρεοειδείς (υπερπλασία) ■■ Πάγκρεας (γαστρίνωμα, ινσουλίνωμα, γλυκαγόνωμα, VIPωμα, παγκρεατικό πολυπεπτίδωμα). ■■ Υπόφυση (προλακτίνωμα, σωματοτροπίνωμα, αδένωμα κορτικοτρόφων κυττάρων, χρωμόφοβα αδενώματα). ■■ Άλλα (καρκινοειδές, αδένωμα επινεφριδίων, λιπώματα) ΜΕΝ τύπου 2Β: Οι μεταλλάξεις στο κωδικόνιο 918 ευθύνονται για περισσότερο από το 95% των περιπτώσεων ΜΕΝ 2Β. Συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ΜΕΝ 2Β θα πρέπει να ελεγχθούν για την παρουσία αυτής της μετάλλαξης. Άτομα που εμφανίζουν τη μετάλλαξη θα πρέπει να υποστούν θυρεοειδεκτομή.

Παγκρεατικοί όγκοι Οι όγκοι παγκρέατος εντοπίζονται σε ποσοστό 30-80% των ασθενών με σύνδρομο ΜΕΝ τύπου Ι. Τα συχνότερα νεοπλάσματα είναι τα γαστρινώματα, σε ένα ποσοστό περίπου 50% των περιπτώσεων και συνοδεύονται με αυξημένη παραγωγή γαστρικού οξέος, υποτροπιάζοντα πεπτικά έλκη, διάρροια και στεατόρροια (σύνδρομο Zollinger-Ellison). Υπερπαραθυρεοειδισμός είναι δυνατόν να παρατηρηθεί σε αυτούς τους ασθενείς. Σε περίπτωση που τα επίπεδα γαστρίνης είναι > 200pg/mL, η διάγνωση είναι βέβαιη. Σε οριακές συγκεντρώσεις συστήνεται δοκιμασία διέγερσης με σεκρετίνη. Για την εντόπιση του όγκου χρησιμοποιείται η αξονική ή μαγνητική τομογραφία και η εκλεκτική αγγειογραφία. Τα ινσουλινώματα αντιστοιχούν σε ένα ποσοστό 30-40% των παγκρεατικών όγκων σε ασθενείς με ΜΕΝ τύπου Ι, συνυπάρχουν δε με γαστρινώματα σε ένα ποσοστό 10%. Τα γλυκαγονώματα, VIPώματα, ΡΡώματα, είναι σπάνιοι όγκοι. Οι ασθενείς με γλυκαγόνωμα παρουσιάζουν εξάνθημα (νεκρωτικό μεταναστευτικό ερύθημα), στοματίτιδα, αναιμία και απώλεια βάρους ή μπορεί να εμφανίζουν μόνο υπεργλυκαιμία και αύξηση της γλυκαγόνης. Τα VIPώματα χαρακτηρίζονται από εκδηλώσεις υδαρούς διάρροιας, υποκαλιαιμία, αχλωρυδρία (σύνδρομο υδαρούς διάρροιας ή σύνδρομο Werner-Morrison). Η διάγνωση τίθεται με μέτρηση των επιπέδων VIP (>200pg/mL). Συχνά συνυπάρχει και υπερπαραθυρεοειδισμός. Η υπερέκκριση παγκρεατικού πολυπεπτιδίου (ΡΡ) παρατηρείται σε 50% των ασθενών με όγκους νησιδίων παγκρέατος. Τα (αμιγή) παγκρεατικά πολυπεπτιδώματα είναι σπάνια και δεν συνδέονται με συγκεκριμένο κλινικό σύνδρομο. Η πλειοψηφία των γλυκαγονωμάτων, VIPωμάτων, ΡΡωμάτων είναι κακοήθη και σε αρκετές περιπτώσεις έχουν ήδη δώσει μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Οι ορμονικοί προσδιορισμοί χρησιμεύουν ως δείκτες υπολειμματικού ιστού μετά την εγχείρηση.

5.2. ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ 5.2.1. Δυναμικές δοκιμασίες επινεφρίδιων i. Δοκιμασία διέγερσης με ACTH Ενδείξεις: Διάγνωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας, διαταραχή της σύνθεσης στεροειδών ή έλλειψη απάντησης στην ACTH. Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Η δοκιμασία αρχίζει στις 09:00 π.μ. Cotrosyn (1-24 συνθετική ACTH 36 μg/kg, μέγιστη δόση 250 μg) iv (διαλυμένο σε 2-5 mL φυσιολογικό ορό). Synacthen 250 μg i.m. Παιδιατρική δόση: 0-6 μηνών 62.5 μg, 6 μηνών – 2 ετών 125 μg, πάνω από 2 ετών 250 μg. Δειγματοληψία: Επίπεδα κορτιζόλης σε 0, 30, 60 min. Φυσιολογική απάντηση: Τα επίπεδα κορτιζόλης θα πρέπει να αυξάνουν τουλάχιστον 10 μg/dL με τιμές 30 και 60 min >20 μg/dL. Ερμηνεία: Φυσιολογική απάντηση αποκλείει την πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Η δευτεροπαθής (ACTH) επινεφριδιακή ανεπάρκεια συνήθως δίνει μερική απάντηση, αλλά είναι δυνατόν να έχουμε και φυσιολογικά αποτελέσματα. Ανόμοια επίπεδα των βασικών τιμών προδρόμων και παραγώγων στεροειδών (πρόδρομα > παράγωγα) εντοπίζουν την ενζυματική έλλειψη σε σοβαρές περιπτώσεις, συγγενούς υπερπλασίας.

Ο λόγος προδρόμου/παραγώγου μορίου τείνει να είναι ίδιος στις βασικές μετρήσεις και τις μετρήσεις μετά τη διέγερση. Σε παιδιά με ήπιες ενζυμικές διαταραχές, υπάρχει δυσανάλογη αύξηση των προδρόμων μορίων σε σχέση με τα μεταβολικά παράγωγα μετά τη χορήγηση ACTH.

2o TMHMA

ii. Παρατεταμένη δοκιμασία διέγερσης με ACTH Ενδείξεις: Διάγνωση δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Το test αρχίζει στις 9 π.μ. Cotrosyn 500 μg σε 500 mL φυσιολογικό ορό για 8 ώρες κάθε ημέρα επί 3 ημέρες, ή Synacthen depot 1mg βαθειά στο γλουτό. Δειγματοληψίες: Επίπεδα κορτιζόλης πριν και 2 ώρες μετά κάθε χορήγηση για 3 μέρες και συλλογή ούρων 24ώρου για 4 μέρες (βασικές μετρήσεις + 3 ημέρες διέγερσης). Μετά από Synacthen, κορτιζόλη σε χρόνους 0, 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 και 24h. Φυσιολογική απάντηση: Η κορτιζόλη πλάσματος πρέπει να υπερβαίνει τα 25 μg/dL. Τα 17-ΟΗ-κορτικοειδή ούρων ή η ελεύθερη κορτιζόλη ούρων συνήθως διπλασιάζονται. Φυσιολογική απάντηση στο Synacthen με όρια αξιοπιστίας 95% θεωρείται επίσης η ανεύρεση τιμής κορτιζόλης πλάσματος >20 μg/dL σε οποιαδήποτε μέτρηση. Ερμηνεία: Σε περίπτωση που δίνεται δεξαμεθαζόνη 20 μg/kg (ημερησίως) προς παρεμπόδιση επινεφριδιακής κρίσης δεν θα αλληλεπιδράσει με το test. Φυσιολογικά άτομα και ασθενείς με δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια απαντούν σε παρατεταμένη διέγερση με ACTH. Στη δοκιμασία με Synacthen depot η διέγερση αρχίζει μετά την πρώτη ώρα και κορυφώνεται στις 24 ώρες.

iii. Δοκιμασία διέγερσης με CRH Ενδείξεις: Υποφυσιακή ανεπάρκεια ACTH Υποφυσιακό σύνδρομο Cushing και αποκλεισμός έκτοπης νόσου. Αντενδείξεις: Αλλεργία, μπορεί να οδηγήσει σε έντονη παροδική υπόταση κατά τη χορήγηση. Διαδικασία: Συνθετική CRH 1.5 μg/kg (μέγιστη δόση 100μg) iv bolus σε 30 δευτερόλεπτα. Προηγείται νηστεία ασθενούς επί 4 ώρες. Δειγματοληψίες: Μετρήσεις κορτιζόλης με ACTH -5’,-1’ πριν τη χορήγηση CRH και 30’, 45’, 60’ μετά. Ερμηνεία: Στο 95% των φυσιολογικών ατόμων τα επίπεδα της ACTH αυξάνονται κατά 2-4 φορές. Η μέγιστη συγκέντρωση (20-100 μg/mL) παρατηρείται στα 30-60 λεπτά. Τα επίπεδα κορτιζόλης φθάνουν το μέγιστο (25 μg/dL) στα 30-60 λεπτά. Η δοκιμασία μπορεί να πραγματοποιηθεί πρωί/ ή απόγευμα, αλλά σε φυσιολογικά άτομα η απάντηση ποικίλλει με την ώρα της ημέρας. Η αύξηση ACTH είναι ανάλογη το πρωί και το απόγευμα, αλλά οι μέγιστες συγκεντρώσεις ποικίλλουν ανάλογα των βασικών τιμών και είναι υψηλότερες το πρωί. Τα επίπεδα κορτιζόλης φθάνουν σε όμοιες συγκεντρώσεις πρωί και βράδυ.

Οι ασθενείς με υποφυσιακή ανεπάρκεια ACTH, δεν απαντούν στο CRH, ενώ αυτοί με υποθαλαμική βλάβη τείνουν να έχουν αυξημένη και παρατεταμένη απόκριση ACTH με σχετικά ελαττωμένα επίπεδα κορτιζόλης. Οι ασθενείς με πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια έχουν υψηλές βασικές τιμές ACTH, αυξημένη απάντηση ACTH στο CRH και χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης πριν και μετά τη χορήγηση CRH. Σε περιπτώσεις υποφυσιακού συνδρόμου Cushing παρατηρείται αύξηση > 20% στα επίπεδα κορτιζόλης και > 50% στα επίπεδα ACTH. Ασθενείς με επινεφριδιακή αιτιολογία συνδρόμου Cushing ή έκτοπη έκκριση ACTH δεν απαντούν. Σπάνια, καρκινοειδή των βρόγχων που παράγουν ACTH μπορεί να ανταποκριθούν στο CRH. Ασθενείς με κατάθλιψη εμφανίζουν ελαττωμένη απάντηση ACTH και φυσιολογική απάντηση κορτιζόλης. Παχύσαρκοι τέλος ασθενείς εμφανίζουν μειωμένη απάντηση κορτιζόλης.

iv. Δοκιμασία διέγερσης με μετυραπόνη Ενδείξεις: Διάγνωση δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Διαφοροδιάγνωση νόσου Cushing από άλλες αιτίες συνδρόμου Cushing. Αντενδείξεις: Καμία. Διαδικασία: Χορήγηση μετυραπόνης 30 μg/kg βάρους σώματος από του στόματος στις 11:00μ.μ. για ενήλικες. Για παιδιά η δόση είναι 15 μg/kg βάρους σώματος. Δειγματοληψίες: Βασικές τιμές κορτιζόλης/11-δεοξυκορτιζόλης στις 08:00π.μ. την πρώτη μέρα και επανάληψη μετρήσεων στις 08:00π.μ. τη δεύτερη μέρα. Ερμηνεία: Η δοκιμασία θεωρείται αξιόπιστη αν η κορτιζόλη πλάσματος υποχωρήσει <5 μg/dL και η δεοξυκορτιζόλη >7 μg/dL σε φυσιολογικά άτομα. Υπεραπάντηση παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς με νόσο Cushing. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι σπάνια. Οι ασθενείς με όγκους επινεφριδίων δεν απαντούν στη δοκιμασία. Σπάνια σε περίπτωση έκτοπου συνδρόμου Cushing υπάρχει ψευδώς θετική (φυσιολογική) αύξηση δεοξυκορτιζόλης. Η μετυραπόνη μπορεί να προκαλέσει επινεφριδιακή κρίση και θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με γνωστή πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, καθώς και σε εξωτερικούς ασθενείς.

v. Δοκιμασία διέγερσης με φουροσεμίδη Ενδείξεις: Διαφορική διάγνωση υπεραλδοστερονισμού, λόγω αδενώματος από αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία Διάγνωση υπορενιναιμικού υποαλδοστερονισμού (ΗΗ) Αντενδείξεις: Καμία. Δυνατόν να παρατηρηθεί ορθοστατική υπόταση. Διαδικασία: Ο ασθενής, ενώ είναι κλινήρης, λαμβάνει από του στόματος 40mg φουροσεμίδης, εγείρεται και παραμένει όρθιος για 4 ώρες. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος λαμβάνονται πριν από τη χορήγηση φουρεσιμίδης και μετά 4 ώρες για τον προσδιορισμό ρενίνης, PRA και αλδοστερόνης.

Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα η χορήγηση φουροσεμίδης και η έγερση σε όρθια θέση προκαλεί αύξηση της δραστικότητας ρενίνης πλάσματος (PRA). Σε ασθενείς με υπορενιναιμικό υποαλδοστερονισμό (ΗΗ) η απάντηση είναι ελαττωμένη με αποτέλεσμα η PRA να παραμένει χαμηλή < 1ng/ml/hr. Σε ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό η PRA παραμένει χαμηλή. Ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό, λόγω αδενώματος εμφανίζουν πτώση στα επίπεδα αλδοστερόνης, ενώ ασθενείς με υπεραλδοστερονισμό από αμφοτερόπλευρη επινεφριδιακή υπερπλασία παρουσιάζουν αύξηση των επιπέδων αλδοστερόνης, λόγω μερικής απάντησης

2o TMHMA

στην αλλαγή θέσεως.

vi. Ταχεία δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη Ενδείξεις: Υποψία ενδογενούς συνδρόμου Cushing ή υπεραλδοστερονισμού που αναστέλλεται με δεξαμεθαζόνη. Διαφορική διάγνωση υποφυσιακού συνδρόμου Cushing από έκτοπο σύνδρομο Cushing. Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Στη δοκιμασία καταστολής χορηγούνται δύο διαφορετικές δόσεις δεξαμεθαζόνης, ανάλογα με το εάν πρόκειται για διάγνωση Cushing ή διαφοροδιάγνωση. Στην πρώτη περίπτωση χορηγείται δεξαμεθαζόνη 20 μg/kg (1 mg σε ενήλικες) στις 11:00μ.μ. και λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό κορτιζόλης στις 08:00π.μ. Ερμηνεία: Τα φυσιολογικά άτομα απαντούν με τιμές κορτιζόλης <5 μg/dL ή αλδοστερόνης <5 ng/dL. Τιμές κορτιζόλης >10 μg/dL υποδηλώνουν σύνδρομο Cushing. Στη δεύτερη περίπτωση για διαφοροδιάγνωση χορηγείται δεξαμεθαζόνη 200 μg/kg (8mg σε ενήλικες) στις 10:00μ.μ. και λαμβάνεται αίμα για προσδιορισμό κορτιζόλης και ACTH στις 08:00π.μ. την επόμενη ημέρα. Σε περίπτωση νόσου Cushing υπάρχει καταστολή >60%.

vii. Δοκιμασία καταστολής με χαμηλή δόση δεξαμεθαζόνης Ενδείξεις: Επιβεβαίωση της διάγνωσης του συνδρόμου Cushing. Διαφορική διάγνωση υπερτρίχωσης συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών από όγκους που εκκρίνουν ανδρογόνα. Αντενδείξεις: Καμία. Προσοχή σε σακχαρώδη διαβήτη και ενεργό πεπτικό έλκος. Διαδικασία: Χορήγηση δεξαμεθαζόνης 10 μg/kg(ενήλικες 0.5mg) κάθε 6 ώρες για 48 ώρες. Δειγματοληψία: Λήψη αίματος για καθορισμό βασικής τιμής κορτιζόλης, καθώς και μετά από 48 ώρες. Αντί κορτιζόλης πλάσματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου. Σε περιπτώσεις υπερτρίχωσης προσδιορίζονται επίσης τόσο οι βασικές όσο και μετά τη δεξαμεθαζόνη τιμές της τεστοστερόνης. Ερμηνεία: Στα φυσιολογικά άτομα οι τιμές κορτιζόλης μετά από δεξαμεθαζόνη είναι < 5μg/dL και η ελεύθερη κορτιζόλη ούρων <20 μg/24h. Δεν παρατηρείται καταστολή σε ασθενείς με Cushing. Παρ’ όλα αυτά, έλλειψη καταστολής παρατηρείται σε ορισμένες καταστάσεις, όπως σε σοβαρή ενδογενή κατάθλιψη, αλκοολισμό, σύνδρομο αντίστασης στα γλυκοκορτικοειδή, λήψη αντισυλληπτικών και φαρμάκων που επάγουν ηπατικά ένζυμα, όπως η φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη και ριφαμπικίνη. Ακόμη έλλειψη καταστολής παρατηρείται σε σοβαρές νόσους που προκαλούν stress και σε μη σωστή λήψη δεξαμεθαζόνης. Σε υπερτρίχωση/αρρενοποίηση η έλλειψη καταστολής τεστοστερόνης και των άλλων ανδρογόνων από τη δεξαμεθαζόνη υποδηλώνει αυτόνομο όγκο που εκκρίνει ανδρογόνα. Έλλειψη καταστολής όμως εμφανίζουν και μερικές περιπτώσεις συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Γι’ αυτό οι περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να μελετηθούν περαιτέρω με υπέρηχους, αξονική τομογραφία και καθετηριασμό φλεβών.

vii. Δοκιμασία καταστολής με υψηλή δόση δεξαμεθαζόνης Ενδείξεις: Διαφορική διάγνωση συνδρόμου Cushing. Αντενδείξεις: Καμία. Προσοχή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ενεργό πεπτικό έλκος και ασθενείς με σύνδρομο Cushing που εμφανίζουν ψυχιατρικά συμπτώματα. Διαδικασία: Χορήγηση δεξαμεθαζόνης 50 μg/kg (ενήλικες 2mg) κάθε 6 ώρες για 48 ώρες. Δειγματοληψία: Λήψη αίματος ή συλλογή ούρων 24ώρου για προσδιορισμό βασικών τιμών κορτιζόλης πριν από τη λήψη δεξαμεθαζόνης και μετά από 48 ώρες. Ερμηνεία: Σε περίπτωση υποφυσιακού συνδρόμου Cushing οι βασικές τιμές της κορτιζόλης μειώνονται >50%. Μη αναστολή υποδηλώνει όγκο επινεφριδίων ή έκτοπη παραγωγή ACTH. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών με υποφυσιακό Cushing δεν αναστέλλουν, ενώ αναστέλλουν ορισμένοι ασθενείς με έκτοπη παραγωγή ACTH. Η ευαισθησία της δοκιμασίας για νόσο του Cushing είναι 79% και η ειδικότητα 100%. Η διαγνωστική ακρίβεια είναι 83%.

ix. Δοκιμασία καταστολής αλδοστερόνης (με φυσιολογικό ορό ή φλουοροϋδροκορτιζόνη) Ενδείξεις: Διάγνωση - επιβεβαίωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Οι βασικές τιμές αλδοστερόνης θα πρέπει να είναι αυξημένες (>15 ng/dL) με χαμηλές τιμές ρενίνης (PRA <0.5 ng/hr). Συνήθως σε αυτές τις περιπτώσεις τα επίπεδα καλίου είναι χαμηλότερα από 3.6 mEq/L. Αντενδείξεις: Καμία. Διαδικασία: Δοκιμασία Α: Ισότονο διάλυμα NaCl (2L,iv, σε διάστημα 2 ωρών). Δοκιμασία Β: Φλουοροϋδροκορτιζόνη (florinef) 0.4mg από του στόματος ανά ημέρα για 2 ημέρες. Και στις δύο περιπτώσεις παρατηρείται αύξηση του όγκου του πλάσματος δευτερογενώς, λόγω κατακράτησης Na και καταστολή των επιπέδων ρενίνης-αλδοστερόνης, στα φυσιολογικά άτομα. Δειγματοληψίες: Τα επίπεδα κορτιζόλης, αλδοστερόνης, 18-ΟΗ-κορτικοστερόνης μετριούνται σε βασικές συνθήκες και μετά το πέρας της έγχυσης φυσιολογικού ορού ή φλουοροϋδροκορτιζόνης. Ερμηνεία: Φυσιολογικά παρατηρείται καταστολή των επιπέδων αλδοστερόνης πλάσματος, <8 ng/dL ή ούρων <5 μg/24h. Σε ασθενείς με αλδοστερίνωμα η αλδοστερόνη δεν καταστέλλεται και η σχέση αλδοστερόνη/κορτιζόλη και 18-υδροξυκορτικοστερόνη/κορτιζόλη ξεπερνά το 3.0. Σε ασθενείς με ιδιοπαθή επινεφριδιακή υπερπλασία (ΙΗΑ) οι σχέσεις αυτές είναι <3.0.

χ. Δοκιμασία μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης (καπτοπρίλη) Ενδείξεις: Επιβεβαίωση διάγνωσης πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού. Αντενδείξεις: Καμία. Διαδικασία: Προσοχή σε άτομα με νεφρική ή καρδιακή ανεπάρκεια, ιδιαίτερα αν λαμβάνουν διουρητικά. Χορήγηση 50 mg καπτοπρίλης από το στόμα σε άτομα που βρίσκονται σε φυσιολογική δίαιτα με αλάτι το προηγούμενο 3ήμερο.

Δειγματοληψία: Μετρήσεις αλδοστερόνης πλάσματος, ρενίνης πλάσματος και PRA πριν και 90 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα καταστέλλεται σχεδόν πλήρως η αλδοστερόνη πλάσματος, ενώ σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό τα επίπεδα παραμένουν πάνω από 15 ng/mL. Επιπλέον, στα φυσιολογικά άτομα ο λόγος αλδοστερόνης/PRA είναι <20 στα 90 λεπτά, ενώ ο λόγος αυτός είναι >20 σε

2o TMHMA

ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Η ειδικότητα της μεθόδου υπολογίζεται στο 92% και η προγνωστική της αξία στο 95%.

5.2.2. Δυναμικές δοκιμασίες μεταβολισμού υδατανθράκων i. Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (OGTT) Ενδείξεις: Υποψία παθολογικής ανοχής στη γλυκόζη Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Απαιτείται δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες (50% των θερμίδων) για 3 μέρες. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι νηστικοί από τα μεσάνυχτα. Χορηγούνται από του στόματος 75gr διαλύματος γλυκόζης. Είναι δυνατή η λήψη νερού κατά τη διάρκεια της εξέτασης, απαγορεύεται όμως η μετακίνηση. Η δοκιμασία θα πρέπει να διενεργείται 1-2 εβδομάδες μετά από οποιαδήποτε ασθένεια. Δειγματοληψίες: Λήψεις αίματος για προσδιορισμό γλυκόζης και ινσουλίνης σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’, 180’. Στην περίπτωση ύπαρξης αντιινσουλινικών αντισωμάτων συνιστάται η μέτρηση της ελεύθερης ινσουλίνης και του C-πεπτιδίου. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα η συγκέντρωση της γλυκόζης στο χρόνο 0’ είναι <115mg/dL στα 60’ <160 mg/dL στα 120’ <140 mg/dL και στα 180’ <130 mg/dL. Η πρόσληψη γλυκόζης οδηγεί σε σημαντική αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης με μέγιστες τιμές στα 60’min (4-6 φορές τα βασικά επίπεδα). Αντίστοιχα αύξηση παρατηρείται στα επίπεδα του C-πεπτιδίου (3 φορές τα βασικά επίπεδα στα 60 min). Διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη τίθεται όταν τα βασικά επίπεδα γλυκόζης είναι >140mg/dL ή όταν τα επίπεδα γλυκόζης ξεπερνούν >200 mg/dL σ’ έναν από τους επακόλουθους χρόνους. Η διάγνωση του διαβήτη κύησης τίθεται όταν η τιμή της γλυκόζης στον χρόνο 0’ είναι >92 mg/dL ή όταν στα 120 min η τιμή της γλυκόζης >145 mg/dL. Σχόλια: Απάντηση γλυκόζης μεταξύ φυσιολογικού και σακχαρώδους διαβήτη σημαίνει παθολογική ανοχή στη γλυκόζη. Τα επίπεδα της ινσουλίνης δεν αυξάνονται ή αυξάνονται ελάχιστα σε παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι.

ii. Δοκιμασία ανοχής στην τολβουταμίδη Ενδείξεις: Υποψία για υπερέκκριση ινσουλίνης. Αντενδείξεις: Καμία. Η δοκιμασία γίνεται υπό επιτήρηση στην κλινική, ή λόγω κινδύνου υπογλυκαιμίας, οπότε και γίνεται άμεση ενδοφλέβια χορήγηση γλυκόζης.

Διαδικασία: Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες (~ 50% των θερμίδων) για 3 ημέρες πριν τη δοκιμασία. Επιβάλλεται νηστεία του ασθενή από τα μεσάνυχτα της προηγούμενης. Χορηγείται τολβουταμίδη 1 gr (25-40mg/kg) iv bolus σε δύο λεπτά. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος για προσδιορισμούς γλυκόζης και ινσουλίνης σε χρόνους 0’, 5’, 10’, 20’, 30’, 60’, 120’, 150’, 180’. Ερμηνεία: Αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης κατά 100 μU/mL στα 5’-10’ υποδηλώνει υπερέκκριση ινσουλίνης. Σε φυσιολογικά άτομα τα επίπεδα υποχωρούν στις βασικές τιμές σε 40’-60’. Γενικά επίπεδα γλυκόζης <40mg/dL στα 30’ και <60mg/dL στα 120’ με ινσουλίνη > 20 μU/mL αποτελούν ένδειξη υπερέκκρισης ινσουλίνης. Η μέση τιμή γλυκόζης στους χρόνους 120’,150’,180’, θεωρείται παθολογική όταν είναι < 55mg/dL σε ισχνά άτομα και < 62mg/dL σε παχύσαρκους.

iii. Δοκιμασία καταστολής C-πεπτιδίου Ενδείξεις: Υποψία υπερέκκρισης ινσουλίνης. Αντενδείξεις: Ισχαιμική νόσος της καρδιάς, επιληψία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, νόσοι αποθήκευσης γλυκογόνου. Διαδικασία: Έγχυση ινσουλίνης regular (0.1 U/kg) σε 60 λεπτά. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος για προσδιορισμό σακχάρου και C-πεπτιδίου λαμβάνονται σε χρόνο 0’,10’,20’,30’,40’,50’,60’. Ερμηνεία: Φυσιολογικά άτομα καταστέλλουν το C-πεπτίδιο σε τιμές < 1.6 ng/mL σε αντίστοιχες συγκεντρώσεις γλυκόζης <50 mg/dL. Αποτυχία καταστολής των επιπέδων C-πεπτιδίου, υποδηλώνει νησιδιοβλάστωση, ινσουλίνωμα ή υπερπλασία των β-κυττάρων των νησιδίων του παγκρέατος. Το C-πεπτίδιο μετριέται στον χρόνο 0’, καθώς επίσης και στα δείγματα αίματος με χαμηλή συγκέντρωση γλυκόζης. Τα επίπεδα σακχάρου αίματος θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά και σε περιπτώσεις βαριάς υπογλυκαιμίας συστήνεται χορήγηση γλυκόζης.

iv. Δοκιμασία παρατεταμένης νηστείας Ενδείξεις: Υποψία για υπογλυκαιμία νηστείας ή υπερέκκριση ινσουλίνης. Αντενδείξεις: Καμία. Διαδικασία: Η δοκιμασία γίνεται υπό επιτήρηση σε κλινική, λόγω κινδύνου υπογλυκαιμίας, οπότε διακόπτεται το test και χορηγείται ενδοφλέβια γλυκόζη. Απαγορεύεται η μετακίνηση και η λήψη φαρμάκων. Επιτρέπεται νερό, αναψυκτικά και τσάι (χωρίς γλυκαντικές ουσίες). Απαραίτητη είναι η νηστεία 72 ωρών. Δειγματοληψίες: Μετρήσεις γλυκόζης, ινσουλίνης, C-πεπτιδίου κάθε 4-6 ώρες και ανά ώρα, όταν τα επίπεδα γλυκόζης < 50mg/dL. Η δοκιμασία θα πρέπει να διακόπτεται επί εμφάνισης συμπτωμάτων, αφού πρώτα ληφθούν δείγματα αίματος.

Για να εκτιμηθεί πιθανή διαταραχή των ορμονών που υπεισέρχονται στον μεταβολισμό των υδατανθράκων μετρήσεις κορτιζόλης, GH, γλυκαγόνης και κατεχολαμινών πρέπει να λαμβάνονται στους βασικούς χρόνους και κατά την υπογλυκαιμία. Ερμηνεία: Οι τιμές γλυκόζης πλάσματος δεν θα πρέπει να πέσουν κάτω από 45 mg/dL. Σε φυσιολογικά άτομα όταν τα επίπεδα σακχάρου είναι < 60mg/dL, τα επίπεδα ινσουλίνης είναι < 10 mU/mL και τα επίπεδα

2o TMHMA

C-πεπτιδίου < 0. 6ng/mL και ο λόγος ινσουλίνης/γλυκόζη < 0.3. Τα επίπεδα των αντιρροπιστικών ορμονών αυξάνουν στην υπογλυκαιμία.

5.2.3. Δυναμικές δοκιμασίες αυξητικής ορμόνης i. Δοκιμασία διέγερσης με αργινίνη Ενδείξεις: Υποψία ανεπάρκειας GH. Αντενδείξεις: Καμία. Η αργινίνη θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε περιπτώσεις ηπατικής ή νεφρικής νόσου. Διαδικασία: Χορήγηση αργινίνης iv 0.5gr/kg (μέγιστη δόση 30gr) σε διάστημα 30’ σε συνθήκες νηστείας. Επιπλέον άσκηση (10-15’ ανέβασμα σκάλας) ενισχύει την απάντηση. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος για προσδιορισμό αυξητικής ορμόνης σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’. Ερμηνεία: Τα φυσιολογικά άτομα απαντούν με μια αύξηση στη συγκέντρωση GH >10ng/mL (μερικά κέντρα θεωρούν φυσιολογική την απάντηση φυσιολογικών ατόμων στα 8ng/mL). Ωστόσο είναι δυνατόν να υπάρχει ένα ποσοστό 10-15% που δεν απαντά.

ii. Δοκιμασία διέγερσης με κλονιδίνη Ενδείξεις: Υποψία ανεπάρκειας GH. Αντενδείξεις: Καμία. Πτώση της συστολικής πίεσης κατά 20-25mm/Hg. Διαδικασία: Κλονιδίνη 300μg ή 5μg/kg από του στόματος σε συνθήκες νηστείας και ηρεμίας, γι’ αυτό η τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα πρέπει να γίνεται 30’ πριν την αιμοληψία. Δειγματοληψία: Δείγματα αίματος για προσδιορισμό GH σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’. Ερμηνεία: Φυσιολογικά άτομα απαντούν με αύξηση GH >10 ng/mL (μερικοί θεωρούν φυσιολογική απάντηση τα επίπεδα >8 ng/mL). Η κλονιδίνη είναι α-αδρενεργικός αγωνιστής που δρα μέσω GHRH.

iii. Δοκιμασία υπογλυκαιμίας με ινσουλίνη Ενδείξεις: Πιθανή ανεπάρκεια GH, εκτίμηση του άξονα υπόφυση-επινεφρίδια. Αντενδείξεις: Ισχαιμική νόσος καρδιάς, επιληψία, μακροχρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια, νόσοι αποθήκευσης γλυκόζης.

Η δοκιμασία πρέπει να γίνεται υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση, λόγω κινδύνου υπογλυκαιμίας. Επί βαριάς συμπτωματολογίας η δοκιμασία διακόπτεται και χορηγείται ενδοφλέβια γλυκόζη. Διαδικασία: Μετά από ολονύχτια νηστεία, χορήγηση ινσουλίνης 0.1 U/kg iv. Δειγματοληψία: Λαμβάνονται δείγματα αίματος για προσδιορισμούς γλυκόζης και αυξητικής ορμόνης στους χρόνους 0’,15’,30’,45’,60’,90’,120’. Η ACTH και η κορτιζόλη προσδιορίζονται στους χρόνους 0’,60’, και στο δείγμα αίματος με την κατώτερη τιμή της γλυκόζης. Ερμηνεία: Φυσιολογική απάντηση θεωρείται τιμή αυξητικής ορμόνης >10 ng/mL (τιμή >8 ng/mL θεωρείται από άλλους ικανοποιητική). Τα επίπεδα κορτιζόλης συνήθως υπερβαίνουν τα 20 μg/dL σε επαρκή υπογλυκαιμία, με αντίστοιχα επίπεδα ACTH >50 pg/mL. Οι ασθενείς συνήθως έχουν συμπτώματα υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Επί επιτυχούς διέγερσης τα επίπεδα γλυκόζης υποχωρούν στο 50% της αρχικής τιμής ή < 40 mg/dL.

iv. Δοκιμασία διέγερσης αυξητικής ορμόνης με GHRH Ενδείξεις: Πιθανή ανεπάρκεια GH. Αντενδείξεις: Αλλεργία Διαδικασία: GHRH 100μg (1.5μg/kg) iv σε συνθήκες νηστείας. Δειγματοληψία: Λήψεις αίματος για προσδιορισμό αυξητικής ορμόνης σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’. Ερμηνεία: Τα φυσιολογικά άτομα απαντούν με τιμές GH >10 ng/mL (άλλοι θεωρούν φυσιολογική την τιμή >8 ng/mL). Ωστόσο ένα ποσοστό 20% παιδιών με ιδιοπαθή έλλειψη GH, απαντούν με τιμές GH >7 ng/mL.

v. Δοκιμασία διέγερσης αυξητικής ορμόνης με L-DOPA Ενδείξεις: Πιθανή ανεπάρκεια GH. Αντενδείξεις: Καμία. Συχνά παρατηρείται ναυτία και έμετος. Διαδικασία: Μετά από ολονύχτια νηστεία χορηγείται 125 mg L-dopa σε ασθενείς με σωματικό βάρος <13.5 kg, 250mg σε ασθενείς με βάρος έως 31.5 kgr και 500mg σε ασθενείς με βάρος >31.5 kg. Νερό επιτρέπεται κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Καλό είναι οι ασθενείς να παραμένουν κλινήρεις. Δειγματοληψία: Λαμβάνονται δείγματα αίματος για προσδιορισμό αυξητικής ορμόνης σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’ και 120’. Ερμηνεία: Φυσιολογικά άτομα απαντούν με τιμές GH >10 ng/mL (μερικοί θεωρούν φυσιολογική απάντηση τιμές >7 ng/mL). Η L-dopa θεωρείται πως δρα διεγείροντας την έκκριση GHRH.

vi. Δοκιμασία διέγερσης αυξητικής ορμόνης με L-DOPA και προπανολόλη Ενδείξεις: Πιθανή ανεπάρκεια GH. Αντενδείξεις: Καμία. Ναυτία και έμετος μπορεί να παρατηρηθούν εντός 1-2 ωρών. Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας θα πρέπει να χορηγείται γλυκόζη.

Διαδικασία: Μετά από ολονύχτια νηστεία χορηγείται L-dopa 125-500mg ανάλογα με το βάρος του ασθενή και προπανολόλη 0.75 mg/kg μέγιστη δόση 40mg από το στόμα. Νερό επιτρέπεται. Καλό είναι οι ασθενείς να παραμένουν κλινήρεις. Δειγματοληψία: Λαμβάνονται δείγματα αίματος για προσδιορισμό αυξητικής ορμόνης σε χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’.

2o TMHMA

Ερμηνεία: Τα φυσιολογικά άτομα απαντούν με τιμές αυξητικής ορμόνης >10 ng/mL (μερικοί θεωρούν ως φυσιολογική τιμή >8 ng/mL).

vii. Δοκιμασία καταστολής αυξητικής ορμόνης με γλυκόζη Ενδείξεις: Υποψία αυτόνομης υπερέκκρισης GH Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Χορήγηση διαλύματος 75gr γλυκόζης από του στόματος μετά από ολονύχτια νηστεία. Συστήνεται κανονική δίαιτα επί 3 ημέρες πριν τη δοκιμασία. Νερό και κίνηση επιτρέπονται κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Δειγματοληψίες: Δείγματα αίματος για προσδιορισμούς γλυκόζης και αυξητικής ορμόνης λαμβάνονται στους χρόνους 0’, 30’, 60’, 90’, 120’. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα τα επίπεδα GH υποχωρούν <5 ng/mL και συχνά <2 ng/mL. Επί αυξημένων τιμών γλυκόζης η αδυναμία καταστολής της GH υποδηλώνει αδένωμα υπόφυσης. Έλλειψη καταστολής αυξητικής ορμόνης έχει παρατηρηθεί και σε βαριά ηπατική πάθηση, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη, υποσιτισμό, σύνδρομο Laron, θυρεοτοξίκωση, χορήγηση L-dopa.

5.2.4. Δυναμικές δοκιμασίες θυροειδούς i. Δοκιμασία διέγερσης με TRH Ενδείξεις: ■■ Εκτίμηση επάρκειας της υπόφυσης σε TSH και PRL. ■■ Καθορισμός θεραπείας καταστολής. ■■ Εκτίμηση απάντησης σε TSH, GH, LH, FSH σε ασθενείς με αυτού του τύπου τα εκκριτικά αδενώματα. Αντενδείξεις: Καμία. Συχνά παρατηρείται παροδική ναυτία, αίσθημα έξαψης, μεταλλική γεύση, έπειξη προς ούρηση, υπέρταση ή υπόταση. Διαδικασία: 200μg (5-7μg/kg σε παιδιά) iv. Δειγματοληψία: Λήψεις πριν και σε κατάλληλα διαστήματα μετά τη χορήγηση TRH ■■ για εκτίμηση της απάντησης της TSH αιμοληψίες στους χρόνους 30’,60’. ■■ για εκτίμηση της απάντησης της PRL αιμοληψίες στους χρόνους 15’,30’

Ερμηνεία: Φυσιολογικά η τιμή της TSH αυξάνεται κατά περισσότερο από 2mU/L και ξεπερνά τις 3.4mU/L. Η τιμή των 30min είναι υψηλότερη από την τιμή των 60min. Τα επίπεδα PRL απαντούν με 2πλάσια-3πλάσια αύξηση, της βασικής τιμής. Δεν παρατηρείται απάντηση της TSH στο TRH επί υπερθυρεοειδισμού και υποφυσιακής ανεπάρκειας. Για τη διάγνωση υπερθυρεοειδισμού δεν χρησιμοποιείται πλέον το TRH test, αφού η βασική τιμή TSH είναι αρκετή. Καθυστερημένη απάντηση της TSH στο TRH (τιμή στα 60min μεγαλύτερη από την τιμή στα 30min) είναι χαρακτηριστική υποθαλαμικής νόσου. Ανεπαρκής απάντηση της TSH στο TRH παρατηρείται ακόμη και σε ασθενείς με κατάθλιψη, μεγαλακρία και νόσο Cushing.

ii. Δοκιμασία διέγερσης με ασβέστιο και πενταγαστρίνη Ενδείξεις: Υποψία μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς. Aντενδείξεις: Υποκαλιαιμία Διαδικασία: Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός και σε ύπτια θέση. Χορηγούνται 20mg/kg γλυκονικό ασβέστιο, iv σε 1 λεπτό και στη συνέχεια πενταγαστρίνη 0.5μg/kg σε 5’’. Παρατηρείται παροδική ναυτία, αίσθηση έξαψης, έπειξη προς ούρηση, οπισθοστερνική πίεση, αίσθημα γαστρικής πληρότητας διάρκειας 1-5 λεπτών. Δειγματοληψία: Λήψεις αίματος για προσδιορισμό καλσιτονίνης σε χρόνους 0’,2’,5’,10’ και 15’. Ερμηνεία: Το ασβέστιο και η πενταγαστρίνη χρησιμοποιούνται και ως μεμονωμένα test διέγερσης. Ο συνδυασμός όμως ασβεστίου-πενταγαστρίνης είναι περισσότερο αξιόπιστος απ’ ό,τι ξεχωριστά η χορήγηση του καθενός.

Καλσιτονίνη (pg/mL) Άνδρες

Πενταγαστρίνη Ασβέστιο και πενταγαστρίνη

Βασική Τιμή

1-2min

5min

10min

15min

3-26

6-106

7-106

6-68

7-65

3-26

26-350

24-244

17-168

15-132

Γυναίκες

Πενταγαστρίνη Ασβέστιο και πενταγαστρίνη

Βασική Τιμή

1-2min

5min

10min

15min

2-17

2-29

2-23

2-16

2-13

2-17

4-94

4-76

4-59

4-47

Ασθενείς με υπερπλασία των C-κυττάρων ή μυελοειδές καρκίνο εμφανίζουν πολύ υψηλότερες τιμές καλσιτονίνης.

5.2.5. Δυναμικές δοκιμασίες γονάδων i. Δοκιμασία διέγερσης με GnRH Ενδείξεις: ■■ Πιθανή πρώιμη ήβη,

2o TMHMA

■■ Υποψία για ανεπάρκεια γοναδοτροφινών, ■■ Ρύθμιση θεραπείας με ανάλογα GHRH. Αντενδείξεις: Αλλεργία Διαδικασία: Χορήγηση 100mg GnRH, iv, bolus Δειγματοληψία: Λήψεις αίματος για προσδιορισμό LH και FSH στους χρόνους 0’, 30’ και 60’ Ερμηνεία: Προεφηβικά, τα επίπεδα αυξάνουν 2-4 φορές με μέγιστο λόγο LH:FSH 0.7 η απάντηση της FSH είναι μεγαλύτερη απ’ αυτή της LH. Μετά την εφηβεία η LH αυξάνει 6-10 φορές και η FSH 4-6 φορές με μια μέση τιμή του μέγιστου λόγου LH/FSH: 3.5. Η απάντηση στην LH είναι πιθανώς πιο χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση. Αύξηση της τιμής της LH >10 IU/L μετά χορήγηση GnRH αποτελεί ισχυρή ένδειξη κεντρικής πρώιμης ήβης σε κορίτσια. Τιμές μεταξύ 5-10 IU/L είναι συμβατές με κεντρική πρώιμη ήβη. Οι τιμές αυτές αφορούν αναλύσεις χημειοφωταύγειας (ICMA).

5.2.6. Δυναμικές δοκιμασίες πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας i. Δοκιμασία διέγερσης με σεκρετίνη Ενδείξεις: Υποψία γαστρινώματος Αντενδείξεις: Καμία Διαδικασία: Μετά από ολονύχτια νηστεία, χορήγηση σεκρετίνης 2 U/Kg iv bolus. Δειγματοληψία: Λήψεις αίματος για προσδιορισμό γαστρίνης σε χρόνους 0’, 2’, 5’, 10’, 15’, 20’, 25’, 30’. Ερμηνεία: Σε φυσιολογικά άτομα, όσο και σε αυτά με δωδεκαδακτυλικό έλκος, παρατηρείται μικρή πτώση των επιπέδων γαστρίνης (30%). Σε περιπτώσεις γαστρινώματος παρατηρείται μεγάλη αύξηση στα επίπεδα γαστρίνης σε διάστημα 5’-10’.

ii. Δοκιμασία καταστολής με κλονιδίνη Ενδείξεις: Υποψία φαιοχρωμοκυττώματος. Αντενδείξεις: Καμία. Διαδικασία: Χορήγηση 0.3mg κλονιδίνης από του στόματος σε ασθενείς που είναι ήδη σε ύπτια θέση επί 1 ώρα. Συνιστάται αποφυγή stress και τοποθέτηση ενδοφλεβίου καθετήρος 30’ πριν από την δοκιμασία. Μπορεί να παρατηρηθεί υπόταση σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασικά ή b-blockers. Δειγματοληψία: Λήψη αίματος για προσδιορισμό κατεχολαμινών σε χρόνους 0’, 60’, 120’,180’και 240’. Ερμηνεία: Φυσιολογικά άτομα ή αυτά με ιδιοπαθή υπέρταση απαντούν με πτώση των βασικών τιμών κατεχολαμινών < 500pg/mL 2-3 ώρες μετά την κλονιδίνη. Οι ασθενείς με φαιοχρωμοκύττωμα δεν απαντούν με πτώση των κατεχολαμινών πλάσματος.

5.2.7. Δυναμικές δοκιμασίες οπισθίου λοβού της υπόφυσης i. Δοκιμασία στέρησης ύδατος Ενδείξεις: Διαφορική διάγνωση πολυουρίας (χωρίς υπεργλυκαιμία). Αντενδείξεις: Σοβαρός κλινικός άποιος διαβήτης. Διαδικασία: Μετά από ολονύχτια νηστεία λαμβάνονται δείγματα αίματος και ούρων για προσδιορισμό της ωσμωτικότητας και αμέσως μετά διακόπτεται η πρόσληψη υγρών. Στη συνέχεια προσδιορίζεται ανά ώρα: το βάρος σώματος, ο όγκος ούρων και η ωσμωτικότητα ούρων-πλάσματος. Ο κεντρογενής άποιος διαβήτης μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από τον νεφρογενή άποιο διαβήτη μετά από χορήγηση συνθετικής βαζοπρεσσίνης d-DAVP 1μg iv ή 10μg ενδορρινικά. Ερμηνεία: Σε περίπτωση που η ωσμωτικότητα των ούρων δεν ξεπερνά τα 300mOsm/kg όταν η ωσμωτικότητα πλάσματος >295 mOms/kg και η συγκέντρωση Na >143 mmol/L, τίθεται η διάγνωση άποιου διαβήτη και αποκλείεται η ψυχογενής πολυδιψία. Εναλλακτικά μπορεί να μετρηθεί η ωσμωτικότητα των ούρων ανά ώρα, και αν δεν έχει αυξηθεί παραπάνω από 30 mOmsm/kg την επόμενη ώρα υπολογίζεται η ωσμωτικότητα πλάσματος και η συγκέντρωση νατρίου. Μετά τη χορήγηση της d-DAVP, αύξηση της ωσμωτικότητας ούρων μεγαλύτερη από 9% είναι ενδεικτική φυσιολογικής νεφρικής ανταπόκρισης. Οι μετρήσεις ADH πλάσματος και ούρων προσφέρουν επιπρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες σε περιπτώσεις με οριακή απάντηση ωσμωτικότητας πλάσματος-ούρων. Σχόλια: Η ελάττωση υγρών σε ασθενείς με άποιο διαβήτη είναι δυνατόν να προκαλέσει σοβαρή ελάττωση του εξωκυττάριου όγκου. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης θα πρέπει να υπάρχει εντατική ιατρική παρακολούθηση και να διακόπτεται η εξέταση αν ο ασθενής χάσει περισσότερο από 3% του βάρους του σώματος. Αν ο όγκος των ούρων έχει προηγουμένως ξεπεράσει τα 6 L την ημέρα, η στέρηση ύδατος κατά τη διάρκεια της νύχτας αντενδείκνυται, και η δοκιμασία πρέπει να ξεκινά κατά τη διάρκεια της ημέρας.

5.2.8. Διάφορες δοκιμασίες i. Συνδυασμένη δοκιμασία διέγερσης του προσθίου λοβού της υπόφυσης (CAP) Ενδείξεις: Εκτίμηση της λειτουργίας της υπόφυσης Χορήγηση φαρμάκου: CRH: 1.5μg/kg (100μg/1.73m2) GHRH: 1.5μg/kg (100μg/1.73m2) GnRH: 2.5μg/kg (100μg, μέγιστη δόση) ΤRH: 7μg/kg (500μg, μέγιστη δόση) Ενδοφλεβίως μέσα σε 30 min το ένα μετά το άλλο χρησιμοποιώντας διαφορετικές σύριγγες. Αιμοληψία: Μετρήσεις ACTH,GH,LH,FSH,TSH,PRL σε βασικούς χρόνους και στα 15’,30’,60’,90’120’. Ερμηνεία: Η απάντηση ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, την ώρα της ημέρας και τα επίπεδα ορμονών στην περιφέρεια. Σχόλια: Η δοκιμασία συνήθως χρησιμεύει στην εκτίμηση της λειτουργίας της υπόφυσης, μετά από εγχείρηση, ακτινοβολία, τραύμα του κρανίου, ή στην εκτίμηση ασθενών που βρίσκονται υπό χρόνια θεραπεία υποκατάστασης (μετά από διακοπή των φαρμάκων).

5.3. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΟΡΜΟΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΝΑΛΥΣΕΩΝ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗ, ΟΛΙΚΗ, ΒΙΟΔΙΑΘΕΣΙΜΗ ΚΑΙ ΕΛΕΥΘΕΡΗ 2o TMHMA

(Test ID: TTFB)

Κλινική χρησιμότητα Ολική τεστοστερόνη ■■ Εκτίμηση ανδρών με συμπτώματα πιθανού υπογοναδισμού, όπως ελάττωση του γενετήσιου ενστίκτου (libido), δυσλειτουργία στύσης, γυναικομαστία, οστεοπόρωση και στειρότητα ■■ Εκτίμηση αγοριών με καθυστερημένη ή πρώιμη ενήβωση ■■ Παρακολούθηση θεραπείας υποκατάστασης με τεστοστερόνη ■■ Παρακολούθηση θεραπείας με αντιανδρογόνα (σε καρκίνο του προστάτη, πρώιμη ήβη, θεραπεία ιδιοπαθούς υπερτρίχωσης) ■■ Εκτίμηση γυναικών με υπερτρίχωση, αρρενοποίηση και ολιγομηνόρροια ■■ Εκτίμηση γυναικών με συμπτώματα και κλινικές ενδείξεις πιθανής ανεπάρκειας τεστοστερόνης ■■ Εκτίμηση νεογνών ή αρρενοποίηση ■■ Διάγνωση όγκων που εκκρίνουν ανδρογόνα

Βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη ■■ Σε υποψία αυξημένων ή ελαττωμένων επιπέδων δραστικής τεστοστερόνης ■■ Εκτίμηση της κατάστασης ανδρογόνων επί παθολογικών επιπέδων της SHBG ■■ Εκτίμηση της λειτουργικής τεστοστερόνης σε αγόρια με πρώιμη ήβη και σε ηλικιωμένους άνδρες ■■ Εκτίμηση της λειτουργικής τεστοστερόνης σε γυναίκες με σημεία υπερανδρογονισμού, αλλά φυσιολογικά επίπεδα ολικής τεστοστερόνης ■■ Παρακολούθηση θεραπείας με τεστοστερόνη και αντιανδρογόνα σε ηλικιωμένους άνδρες και γυναίκες

Ελεύθερη τεστοστερόνη ■■ Εκτίμηση κατάστασης ανδρογόνων σε περιπτώσεις παθολογικών επιπέδων της SHBG ■■ Εκτίμηση της λειτουργικής τεστοστερόνης σε αγόρια με πρώιμη ήβη και ηλικιωμένους άνδρες ■■ Εκτίμηση της λειτουργικής τεστοστερόνης σε γυναίκες με σημεία και συμπτώματα υπερανδρογονισμού, αλλά φυσιολογικά επίπεδα ολικής τεστοστερόνης ■■ Παρακολούθηση της θεραπείας με τεστοστερόνη και αντιανδρογόνα σε γυναίκες και ηλικιωμένους άνδρες

Κλινικές πληροφορίες Η τεστοστερόνη είναι το κύριο ανδρογόνο και είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη των εξωτερικών γεννητικών οργάνων των ανδρών και των δευτεροπαθών σεξουαλικών χαρακτηριστικών. Στις γυναίκες ο κύριος ρόλος της είναι ως πρόδρομος των οιστρογόνων. Και στα δύο φύλα εξασκεί αναβολικές επιδράσεις και επηρεάζει τη συμπεριφορά. Στους άνδρες, η τεστοστερόνη εκκρίνεται από τα κύτταρα Leydig των όρχεων και σ’ ένα μικρό ποσοστό από τον φλοιό των επινεφριδίων. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η τεστοστερόνη παράγεται κυρίως από τις ωοθήκες με μικρή συμμετοχή από τα επινεφρίδια και τους περιφερικούς ιστούς. Μετά την εμμηνόπαυση η παραγωγή τεστοστερόνης από τις ωοθήκες ελαττώνεται σημαντικά. Η παραγωγή τεστοστερόνης στους όρχεις και τις ωοθήκες ρυθμίζεται από την ωχρινοποιητική ορμόνη (LH) και σε μικρότερο βαθμό από ανασταλτίνες και ενεργοποιητίνες (activins). Το μεγαλύτερο μέρος της τεστοστερόνης είναι δεσμευμένο στη δεσμευτική σφαιρίνη των φυλετικών ορμονών (SHBG), ένα μικρότερο κλάσμα είναι δεσμευμένο στην αλβουμίνη και ένα μικρό ποσοστό κυκλοφορεί ως ελεύθερη ορμόνη. Ιστορικά, μόνο η ελεύθερη τεστοστερόνη πιστευόταν ότι αποτελεί το βιολογικά δραστικό συστατικό. Η τεστοστερόνη είναι ασθενώς δεσμευμένη στην αλβουμίνη του ορού και αποδεσμεύεται εύκολα στα τριχοειδή και συνεπώς καθίσταται εύκολα διαθέσιμη για πρόσληψη από τους ιστούς. Βιοδιαθέσιμη συνεπώς είναι όλη η τεστοστερόνη που δεν είναι δεσμευμένη στην SHBG. Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας η υπερβολική παραγωγή τεστοστερόνης προκαλεί πρώιμη ήβη στα αγόρια και αρρενοποίηση στα κορίτσια. Σε ενήλικες γυναίκες η υπερβολική παραγωγή τεστοστερόνης έχει ως αποτέλεσμα διαφορετικού βαθμού αρρενοποίηση, συμπεριλαμβανομένης υπερτρίχωσης, ακμής, αραιοαμηνόρροιας ή στειρότητας. Κοινές αιτίες πολύ αυξημένων επιπέδων τεστοστερόνης αποτελούν γενετικές καταστάσεις (π.χ. συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία), όγκοι των επινεφριδίων, των όρχεων και των ωοθηκών και η κατάχρηση τεστοστερόνης και γοναδοτροπινών από αθλητές. Τα ελαττωμένα επίπεδα τεστοστερόνης στις γυναίκες προκαλούν ήπια συμπτώματα όπως ελάττωση του γενετησίου ενστίκτου (libido) και μεταβολές της ψυχικής διάθεσης. Στους άρρενες έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση μερικού ή πλήρους υπογοναδισμού. Αυτό χαρακτηρίζεται από μεταβολές στα δευτεροπαθή χαρακτηριστικά του φύλου και μεταβολές στην αναπαραγωγική λειτουργία των αρρένων. Η αιτία είναι είτε πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής/τριτοπαθής (υπόφυση/υποθάλαμος) ορχική ανεπάρκεια. Στους ενήλικες άνδρες παρατηρείται επίσης μικρή σταδιακή, αλλά προοδευτική ελάττωση της παραγωγής τεστοστερόνης που αρχίζει μεταξύ της τέταρτης και έκτης δεκαετίας της ζωής. Δεδομένου ότι αυτή συνοδεύεται από ταυτόχρονη αύξηση των επιπέδων SHBG, η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη μπορεί να ελαττώνεται πιο σημαντικά απ’ ό,τι η ολική τεστοστερόνη, προκαλώντας μη ειδικά συμπτώματα παρόμοια με αυτά που παρατηρούνται σε γυναίκες με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης. Ο προσδιορισμός ολικής τεστοστερόνης συχνά είναι επαρκής για τη διάγνωση, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με προσδιορισμό LH και FSH. Η πρωτοπαθής ορχική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα LH και FSH και ελαττωμένα επίπεδα ολικής, βιοδιαθέσιμης και ελεύθερης τεστοστερόνης και οφείλεται σε γενετικά αίτια (σύνδρομο Klinefelter, ΧΧ άρρενες), αναπτυξιακά αίτια (ανώμαλη κάθοδος όρχεων), σε ορχικό τραύμα ή ισχαιμία, σε λοιμώξεις (παρωτίτιδα), σε αυτοάνοσες νόσους (αυτοάνοση πολυαδενική, ενδοκρινική ανεπάρκεια), σε μεταβολικές διαταραχές (αιμοχρωμάτωση, ηπατική ανεπάρκεια) και σε ορχεκτομή.

Ο δευτεροπαθής/τριτοπαθής υπογοναδισμός χαρακτηρίζεται από χαμηλή τεστοστερόνη και χαμηλά ή απρόσφορα «φυσιολογικά» επίπεδα LH και FSH και οφείλεται σε συγγενείς ή αναπτυξιακές διαταραχές του υποθαλάμου και της υπόφυσης (σύνδρομο Kallmann, συγγενής υποϋποφυσισμός), σε όγκους του υποθαλάμου ή της υπόφυσης, σε υπερπρολακτιναιμία, σε κακή θρέψη ή υπερβολική άσκηση, σε ακτινοβολίες του κρανίου, σε τραύματα του κρανίου και σε φάρμακα (οιστρογόνα, ανάλογα GnRH, κάνναβη).

2o TMHMA

Σε αγόρια οι υψηλές τιμές τεστοστερόνης υποδηλώνουν πρώιμη ήβη. Περαιτέρω διερεύνηση είναι αναγκαία για τον καθορισμό των αιτίων της πρώιμης ήβης. Σε άνδρες τα αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης (μεγαλύτερα του 5% από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια) υποδηλώνουν ορχικούς ή επινεφριδιακούς όγκους ή κατάχρηση ανδρογόνων. Ο σκοπός της θεραπείας υποκατάστασης με τεστοστερόνη, συνίσταται στην ομαλοποίηση των επιπέδων τεστοστερόνης και LH στον ορό. Ο σκοπός της θεραπείας με αντιανδρογόνα, είναι η καταστολή των επιπέδων τεστοστερόνης σε επίπεδα ευνουχισμού ή κάτω από αυτά (όχι όμως χαμηλότερα από το 25% των κατώτερων φυσιολογικών τιμών). Στις γυναίκες μπορεί να παρατηρηθούν ελαττωμένα επίπεδα τεστοστερόνης σε πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή ανεπάρκεια των ωοθηκών, σε συνδυασμό με σημαντικότερες μεταβολές στα επίπεδα οιστρογόνων. Αυξημένα επίπεδα τεστοστερόνης παρατηρούνται: ■■ Στη συγγενή επινεφριδιακή υπερπλασία σε συνδυασμό με ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα πολλών άλλων ανδρογόνων ή πρόδρομων ουσιών των ανδρογόνων όπως η 17-υδροξυπρογεστερόνη ■■ Σε κορίτσια με πρώιμη ήβη (οι αυξήσεις τεστοστερόνης είναι μικρότερες απ’ αυτές των αγοριών). ■■ Σε νεοπλάσματα των ωοθηκών ή των επινεφριδίων. Παρατηρούνται επίσης υψηλά επίπεδα οιστρογόνων, ενώ τα επίπεδα της LH και FSH είναι χαμηλά ή απρόσφορα «φυσιολογικά». Οι τιμές ολικής τεστοστερόνης στους παραπάνω όγκους είναι >200 ng/dL. ■■ Σε σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Τα επίπεδα ολικής τεστοστερόνης μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα και σπανίως >200 ng/dL. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης της θεραπείας υποκατάστασης με τεστοστερόνη ή κατά την παρακολούθηση της θεραπείας με αντιανδρογόνα συνιστάται ο προσδιορισμός βιοδιαθέσιμης ή ελεύθερης τεστοστερόνης. Συνήθως τα επίπεδα βιοδιαθέσιμης και ελεύθερης τεστοστερόνης είναι παράλληλα με τα επίπεδα της ολικής τεστοστερόνης. Όμως, υπάρχουν καταστάσεις και φάρμακα που είναι γνωστό ότι αυξάνουν ή ελαττώνουν τη συγκέντρωση SHBG στον ορό και τα οποία προκαλούν μεταβολές στη συγκέντρωση ολικής τεστοστερόνης χωρίς απαραίτητα να επηρεάζουν τη συγκέντρωση της βιοδιαθέσιμης ή ελεύθερης τεστοστερόνης ή το αντίθετο. Σ’ αυτές τις καταστάσεις περιλαμβάνονται: ■■ η θεραπεία με κορτικοστεροειδή και η χρήση αντισυλληπτικών, ■■ οι συγγενείς ανωμαλίες δέσμευσης SHBG, ■■ η ηπατική νόσος και οι σοβαρές συστηματικές νόσοι, ■■ η καθυστέρηση της ήβης και ο ήπιος υπογοναδισμός, ■■ το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και σχετικές καταστάσεις, όπου συχνά παρατηρείται σημαντική αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία σχετίζεται με χαμηλά επίπεδα SHBG.

Σ’ αυτές τις καταστάσεις προτιμάται ο προσδιορισμός βιοδιαθέσιμης ή ελεύθερης τεστοστερόνης αντί της ολικής τεστοστερόνης. Πάντως η βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη αποτελεί συνήθως την προτιμώμενη δοκιμασία, καθώς αντανακλά περισσότερο την ολική βιοδραστική τεστοστερόνη, ιδιαίτερα σε άνδρες μεγάλης ηλικίας. Οι άνδρες μεγάλης ηλικίας εμφανίζουν, όχι μόνο αυξημένα επίπεδα SHBG, αλλά και τα επίπεδα αλβουμίνης μπορεί να ποικίλλουν λόγω συνυπαρχουσών ασθενειών.

Μέθοδος Ολική τεστοστερόνη: LC-MS/MS Βιοδιαθέσιμη τεστοστερόνη: Διαφορική κατακρήμνιση (Differential precipitation) Ελεύθερη τεστοστερόνη: Διαπίδυση ισορροπίας (Equilibrium dialysis)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2 x 3.5 mL oρός. Απαιτείται η ηλικία και το φύλο. Αποφυγή έντονα αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες

Εύρος τιμών αναφοράς Τεστοστερόνη (ng/dL) Ηλικία

Άρρεν

Ηλικία

Θήλυ

0-5 μηνών

75-400

0-5 μηνών

20-80

6-9 μηνών

<7-20

6-9 μηνών

<7-20

10-11 ετών

<7-130

10-11 ετών

<7-44

12-13 ετών

<7-800

12-16 ετών

<7-75

14 ετών

<7-1200

15-16 ετών

100-1200

17-18 ετών

300-1200

17-18 ετών

20-75

≥19 ετών

240-950

≥19 ετών

8-60

* Η έναρξη της εφηβείας (μετάβαση από το στάδιο Tanner I στο στάδιο Tanner II) συμβαίνει για τα αγόρια σε μέση ηλικία 11.5 (+/- 2) ετών και για τα κορίτσια σε μέση ηλικία 10.5 (+/- 2) ετών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να εμφανιστεί έως και 1 χρόνο νωρίτερα σε παχύσαρκα κορίτσια και σε κορίτσια Αφρικανικής καταγωγής. Για τα αγόρια, δεν υπάρχει σαφής αποδεδειγμένη σχέση μεταξύ της έναρξης της εφηβείας και του σωματικού βάρους ή της καταγωγής. Η εξέλιξη μέσω των σταδίων Tanner ποικίλλει. Στο στάδιο Tanner V (νεαρός ενήλικας) πρέπει να φτάσει μέχρι την ηλικία των 18 ετών.

Τεστοστερόνη (ng/dL)

Tanner Stages*

Άρρεν

Θήλυ

I (προ-ήβης)

<7-20

ΙΙ

8-66

<7-47

ΙΙΙ

26-800

17-75

85-1200

20-75

V (νεαροί ενήλικες)

300-950

12-60

Τεστοστερόνη, Ελεύθερη Θήλυ

Ηλικία

ng/dL

Ηλικία

ng/dL

1-15 ημερών*

0.20-3.10

1-15 ημερών*

0.06-0.25

16 ημερών-1έτους*

1-8 ετών

<0.04-0.11

5 ετών

<0.04-0.07

9 ετών

<0.04-0.45

6 ετών

<0.04-0.14

10 ετών

<0.04-1.26

7 ετών

<0.04-0.23

11 ετών

<0.04-5.52

8 ετών

<0.04-0.34

12 ετών

<0.04-9.28

9 ετών

<0.04-0.46

13 ετών

<0.04-12.6

10 ετών

<0.04-0.59

14 ετών

0.48-15.3

11 ετών

<0.04-0.72

15 ετών

1.62-17.7

12 ετών

<0.04-0.84

16 ετών

2.93-19.5

13 ετών

<0.04-0.96

17 ετών

4.28-20.9

14 ετών

<0.04-1.06

18 ετών

5.40-21.8

15-18 ετών

<0.04-1.09

19 ετών

5.36-21.2

19 ετών

0.06-1.08

20-<25 ετών

5.25-20.7

20-<25 ετών

0.06-1.08

25-<30 ετών

5.05-19.8

25-<30 ετών

0.06-1.06

30-<35 ετών

4.85-19.0

30-<35 ετών

0.06-1.03

35-<40 ετών

4.65-18.1

35-<40 ετών

0.06-1.00

40-<45 ετών

4.46-17.1

40-<45 ετών

0.06-0.98

45-<50 ετών

4.26-16.4

45-<50 ετών

0.06-0.95

50-<55 ετών

4.06-15.6

50-<55 ετών

0.06-0.92

55-<60 ετών

3.87-14.7

55-<60 ετών

0.06-0.90

60-<65 ετών

3.67-13.9

60-<65 ετών

0.06-0.87

65-<70 ετών

3.47-13.0

65-<70 ετών

0.06-0.84

70-<75 ετών

3.28-12.2

70-<75 ετών

0.06-0.82

75-<80 ετών

3.08-11.3

75-<80 ετών

0.06-0.79

80-<85 ετών

2.88-10.5

80-<85 ετών

0.06-0.76

85-<90 ετών

2.69-9.61

85-<90 ετών

0.06-0.73

90-<95 ετών

2.49-8.76

90-<95 ετών

0.06-0.71

95-100+ ετών

2.29-7.91

95-100+ ετών

0.06-0.68

2o TMHMA

Άρρεν

16 ημερών-1 έτους*: Οι τιμές μειώνονται σταδιακά από τα νεογνικά ως τα προηβικά επίπεδα. *Πηγή: J Clin Endocrinol Metab 1973;36(6):1132-1142

Τεστοστερόνη, Βιοδιαθέσιμη Άρρεν

Θήλυ

Ηλικία

ng/dL

Ηλικία

ng/dL

≤19 ετών

Ν/Α

≤19 ετών

Ν/Α

20-29 ετών

83-257

30-39 ετών

72-235

40-49 ετών

61-213

50-59 ετών

50-190

60-69 ετών

40-168

≥70 ετών

N/A

20-50 ετών (σε αγωγή οιστρογόνων per os) 20-50 ετών (χωρίς αγωγή οιστρογόνων per os) >50 ετών

Μεταβολές • Όγκοι των όρχεων • Όγκοι των επινεφριδίων

υπογοναδισμός

• Πρώιμη ήβη

• Συγγενής υποϋποφυσισμός

• Συγγενής επινεφριδιακή υπερπλασία

• Όγκοι υποθαλάμου

• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

• Όγκοι υπόφυσης

• XX άρρενες • Ορχικό τραύμα ή ισχαιμία • Παρωτίτιδα • Αιμοχρωμάτωση • Ηπατική ανεπάρκεια • Ορχεκτομή

■■ Δευτεροπαθής/τριτοπαθής • Σύνδρομο Kallmann

• Σύνδρομο Klinefelter

0.8-10 Ν/Α

Αλληλεπιδράσεις

• Κατάχρηση ανδρογόνων

■■ Πρωτοπαθής ορχική ανεπάρκεια

0.8-4.0

• Υπερπρολακτιναιμία • Κακή θρέψη • Υπερβολική άσκηση • Ακτινοβολίες στο κρανίο • Τραύματα του κρανίου

• Οιστρογόνα • Ανάλογα GnRH • Κάνναβη

ΤΕΤΡΑΠΛΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ (2ου ΤΡΙΜΗΝΟΥ) (Test ID: QUAD1) Κλινική χρησιμότητα Προγεννητική δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου για ανωμαλίες ανάπτυξης του νευρικού σωλήνα (μόνο

2o TMHMA

AFP), Συνδρόμου Down (AFP, hCG, uE3 και ανασταλτίνη Α) και τρισωμία 18 (AFP, hCG και uE3)

Κλινικές πληροφορίες Οι δοκιμασίες πληθυσμιακού ελέγχου (screening) που περιλαμβάνουν πολλαπλούς βιοχημικούς δείκτες (3-4) αποτελούν σημαντικό εργαλείο που χρησιμοποιούνται στη μαιευτική φροντίδα για την ταυτοποίηση κυήσεων που μπορεί να εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών, όπως ανωμαλία ανάπτυξης του νευρικού σωλήνα, το σύνδρομο Down και η τρισωμία 18. Η τετραπλή δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου περιλαμβάνει τον προσδιορισμό στον ορό της μητέρας 4 βιοχημικών δεικτών (AFP, uΕ3 και β-HCG και ανασταλτίνης) που παράγονται από το έμβρυο και τον πλακούντα. Στην τριπλή δοκιμασία χρησιμοποιούνται 3 βιοχημικοί δείκτες (AFP, uΕ3 και β-HCG). Οι τιμές των βιοχημικών δεικτών μαζί με τις δημογραφικές πληροφορίες της μητέρας, όπως η ηλικία, το βάρος, η ηλικία της κύησης, η διαβητική κατάσταση και η φυλή, χρησιμοποιούνται μαζί σ’ έναν μαθηματικό αλγόριθμο για τον υπολογισμό του κινδύνου. Το εργαστήριο καθορίζει ένα ειδικό ανώτερο όριο για κάθε δοκιμασία. Εφόσον οι τιμές που λαμβάνονται από τη δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου ξεπερνούν το ανώτερο όριο, η δοκιμασία χαρακτηρίζεται ως θετική και εάν είναι κάτω από το όριο ως αρνητική. Η θετική δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου δεν είναι διαγνωστική, απλώς υποδηλώνει ότι απαιτείται περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος.

Βιοχημικοί Δείκτες Άλφα-εμβρυική πρωτεΐνη (AFP) Ιδιαίτερα υψηλές τιμές, AFP στον ορό της μητέρας παρατηρούνται σε έμβρυα με ανεγκεφαλία και δισχιδή ράχη. Αυξημένες τιμές AFP παρατηρούνται επίσης σε άλλες ανωμαλίες του εμβρύου, όπως η ομφαλοκήλη, η γαστροσχιστία, η συγγενής νεφρική νόσος, η ατρησία του οισοφάγου, καθώς επίσης και σε άλλες καταστάσεις εξάντλησης του εμβρύου, όπως επαπειλούμενη αποβολή και εμβρυϊκός θάνατος. Αυξημένες τιμές AFP μπορεί να παρατηρηθούν σε πολύδυμες κυήσεις και σε φυσιολογική μονόδυμη κύηση στην οποία η ηλικία της κύησης έχει υποεκτιμηθεί. Χαμηλές τιμές AFP στον ορό της μητέρας συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για γενετικές καταστάσεις όπως η τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) και η τρισωμία 18. Ασύζευκτη οιστριόλη (uE3) Τα επίπεδα της οιστριόλης αυξάνονται κατά τη διάρκεια της πορείας της κυήσεως. Τα ελαττωμένα επίπεδα της uE3 αποτελούν δείκτη για το σύνδρομο Down και την τρισωμία 18. Τα χαμηλά επίπεδα uE3 επίσης συσχετίζονται με υπερεκτίμηση της ηλικίας κύησης, αποβολή, σύνδρομο Smith-Lemli-Opitz και φυλοσύνδετη ιχθύωση. Ολική ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG, Total) Τα αυξημένα επίπεδα ολικής hCG συσχετίζονται με το σύνδρομο Down, ενώ τα ελαττωμένα επίπεδα με την τρισωμία 18. Αυξημένα επίπεδα ολικής hCG παρατηρούνται επίσης σε πολύδυμες κυήσεις, σε φυσιολογικές μονόδυμες κυήσεις στις οποίες έχει υπερεκτιμηθεί η ηλικία κύησης, σε τριπλοειδία, σε απώλεια του εμβρύου και σε εμβρυϊκό ύδρωπα.

Ανασταλτίνη Α Η ανασταλτίνη Α ανευρίσκεται σε σημαντικές ποσότητες στη μητρική κυκλοφορία κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου τριμήνου της κύησης. Τα επίπεδα ανασταλτίνης Α της μητέρας σχετίζονται με τα αντίστοιχα επίπεδα της μητρικής hCG και είναι παθολογικά στις ίδιες καταστάσεις που εμφανίζουν παθολογικά επίπεδα hCG (π.χ. τα επίπεδα της ανασταλτίνης Α είναι συνήθως υψηλότερα σε κυήσεις με σύνδρομο Down). Παρά την παρόμοια συμπεριφορά, οι προσδιορισμοί των επιπέδων ανασταλτίνης Α στον μητρικό ορό σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό των επιπέδων hCG, βελτιώνει περαιτέρω την ευαισθησία και ειδικότητα της τετραπλής δοκιμασίας πληθυσμιακού ελέγχου για το σύνδρομο Down. Ανωμαλίες ανάπτυξης του νευρικού σωλήνα (NTD) Το αρνητικό αποτέλεσμα της τετραπλής δοκιμασίας υποδηλώνει ότι η υπολογιζόμενη πολλαπλή μέση τιμή (ΜΟΜ) της AFP είναι μικρότερη από το καθορισμένο όριο των 2.50 ΜΟΜ. Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη NTD. Το θετικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας υποδηλώνει ότι η υπολογισμένη ΜΟΜ της AFP είναι ≥ 2.50 ΜΟΜ και μπορεί να σημαίνει αυξημένο κίνδυνο για ανοιχτή NTD. Ο πραγματικός κίνδυνος εξαρτάται από το επίπεδο της AFP και τον ατομικό κίνδυνο να έχει παιδί με NTD που βασίζεται στο οικογενειακό ιστορικό, τη γεωγραφική τοποθεσία, τις νόσους της μητέρας, όπως ο διαβήτης και η επιληψία, καθώς και η λήψη φυλλικού οξέος πριν από τη σύλληψη. Το θετικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας δεν συνεπάγεται καθοριστική διάγνωση NTD, αλλά υποδηλώνει ότι απαιτείται περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος. Περίπου το 80% των κυήσεων με διαπιστωμένο NTD του εμβρύου εμφανίζουν αυξημένες τιμές ΜΟΜ AFP > 2.5. Σύνδρομο Down και Τρισωμία 18 Το αρνητικό αποτέλεσμα της τετραπλής δοκιμασίας υποδηλώνει ότι ο υπολογισμένος κίνδυνος είναι χαμηλότερος από το καθορισμένο ανώτερο όριο 1/270 για το σύνδρομο Down και 1/100 για την τρισωμία 18. Το αρνητικό αποτέλεσμα της δοκιμασίας δεν εξασφαλίζει την απουσία συνδρόμου Down ή τρισωμίας 18. Όταν κατά την παρακολούθηση στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης, χρησιμοποιείται ως ανώτερο όριο κινδύνου για σύνδρομο Down το 1/270, ο συνδυασμός της ηλικίας της μητέρας, της AFP, οιστριόλης, hCG και ανασταλτίνης Α, εμφανίζει συνολικό ποσοστό ανίχνευσης, περίπου 77% - 81% με ψευδώς θετικό ποσοστό 6% – 7%. Στην πράξη, τόσο το ποσοστό ανίχνευσης, όσο και το ποσοστό των ψευδώς θετικών, αυξάνονται με την ηλικία. Το ποσοστό ανίχνευσης κυμαίνεται από 66% (έφηβες) μέχρι 99% (μεγαλύτερες των 40 ετών) με ποσοστό ψευδώς θετικών μεταξύ 3% – 62% αντίστοιχα. Το ποσοστό ανίχνευσης για τρισωμία 18 κυμαίνεται μεταξύ 60%-80% χρησιμοποιώντας ανώτερο όριο δευτέρου τριμήνου 1/100. Ο κλινικός γιατρός όταν λάβει τα αποτελέσματα της τετραπλής δοκιμασίας, θα πρέπει να ελέγξει την ακρίβεια των πληροφοριών που χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό του κινδύνου (ημερομηνία γεννήσεως της μητέρας, εβδομάδα κυήσεως κ.λπ.). Εάν οποιαδήποτε από τις πληροφορίες είναι ανακριβής, θα πρέπει να ενημερωθεί το εργαστήριο για τον επαναϋπολογισμό του κινδύνου. Συνιστάται η χρήση υπερήχων για την επιβεβαίωση της ακριβούς ημερομηνίας κύησης επί θετικών αποτελεσμάτων της δοκιμασίας για NTD ή σύνδρομο Down. Εάν οι υπέρηχοι δείξουν νέες ημερομηνίες που διαφέρουν τουλάχιστον κατά 7 ημέρες, θα πρέπει να γίνει επαναϋπολογισμός του κινδύνου. Εάν οι ημερομηνίες επιβεβαιωθούν, συνιστάται υπέρηχος υψηλής ευκρίνειας και αμνιοπαρακέντηση. Μεταβλητές που επηρεάζουν τα επίπεδα των βιοχημικών δεικτών Η φυλή, το βάρος της μητέρας, οι πολλαπλές κυήσεις, ο ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης και η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) μπορεί να επηρεάσουν τα επίπεδα των δεικτών. Οι μητέρες αφρικανικής καταγωγής εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα AFP, αλλά χαμηλότερο κίνδυνο NTD, και συνεπώς έχουν ξεχωριστή ΜΟΜ AFP. Όλες οι ΜΟΜ προσαρμόζονται ανάλογα με το βάρος της μητέρας. Οι ΜΟΜ της AFP, uE3 και ανασταλτίνης προσαρμόζονται προς τα πάνω σε γυναίκες με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη.

Τα επίπεδα της hCG είναι υψηλότερα και τα επίπεδα της uE3 χαμηλότερα σε κυήσεις μέσω IVF. Οι ΜΟΜ προσαρμόζονται ανάλογα, για τον υπολογισμό των μεταβολών. Οι ανακριβείς πληροφορίες για την ηλικία της μητέρας, την ηλικία της κύησης, του βάρους της μητέρας, τη φυλή και την ύπαρξη ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη (IDD) μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντικές μεταβολές στον υπολογισμό του κινδύνου, με αποτέλεσμα ψευδώς θετικά ή ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

2o TMHMA

στην τετραπλή δοκιμασία.

Μέθοδος AFP: ECLIA uE3: CLIA Ολική hCG: ECLIA Ανασταλτίνη Α: ELISA

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1 mL ορό. Φυγοκέντρηση δείγματος εντός 1-2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8οC < 48 ώρες, -20οC ≤30 ημέρες

Εύρος τιμών αναφοράς NTD AFP MOM < 2.50 αρνητική δοκιμασία AFP MOM ≥ 2.50 θετική δοκιμασία Σύνδρομο Down Υπολογισμένος κίνδυνος: < 1/270 αρνητική δοκιμασία Υπολογισμένος κίνδυνος: ≥ 1/270 θετική δοκιμασία Τρισωμία 18 Υπολογισμένος κίνδυνος: < 1/100 αρνητική δοκιμασία Υπολογισμένος κίνδυνος: ≥ 1/100 θετική δοκιμασία

Μεταβολές Άλφα-εμβρυική πρωτεΐνη (AFP) • Ατρησία του οισοφάγου • Ανεγκεφαλία • Δισχιδής ράχη

• Επαπειλούμενη αποβολή • Εμβρυϊκός θάνατος • Πολύδυμες κυήσεις

• Ομφαλοκήλη • Γαστροσχιστία

• Σύνδρομο Down

• Συγγενής νεφρική νόσος

• Τρισωμία 18

Ασύζευκτη οιστριόλη (uE3)

Ολική ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (ThCG)

• Σύνδρομο Down • Τρισωμία 18 • Αποβολή • Σύνδρομο Smith-Lemli-Opitz • Φυλοσύνδετη ιχθύωση Ανασταλτίνη Α

• Σύνδρομο Down

• Σύνδρομο Down • Πολύδυμες κυήσεις • Τριπλοειδία • Αποβολή • Εμβρυϊκός ύδρωπας

• Τρισωμία 18

• Πολύδυμες κυήσεις • Τριπλοειδία • Αποβολή • Εμβρυϊκός ύδρωπας

•Τρισωμία 18

Εναλλακτικές ονομασίες Quad Quad Screen (2nd Trimester) Maternal, S

Βιβλιογραφία 1. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First-trimester or second-trimester screening, or both, for Down’s syndrome. N Engl J Med 2005;353:2001-2011

ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ [ΟΙΣΤΡΟΝΗ (E1) & ΟΙΣΤΡΑΔΙΟΛΗ (E2)], ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ (Test ID: ESTF) Κλινική χρησιμότητα

2o TMHMA

■■ Διάγνωση και περαιτέρω έλεγχος πρώιμης ή καθυστερημένης ενήβωσης στα κορίτσια και σε μικρότερο βαθμό στα αγόρια ■■ Διάγνωση και διαφορική διάγνωση ανεπάρκειας αρωματάσης και ανεπάρκειας 17α-υδροξυλάσης ■■ Εκτίμηση του κινδύνου καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και ηλικιωμένους άνδρες ■■ Παρακολούθηση της θεραπείας υποκατάστασης με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ■■ Παρακολούθηση θεραπείας με αντιοιστρογόνα (θεραπεία με αναστολείς της αρωματάσης). ■■ Εκτίμηση θηλεοποίησης περιλαμβανομένης της γυναικομαστίας σε άρρενες ■■ Διάγνωση νεοπλασμάτων που παράγουν οιστρογόνα σε άρρενες και σε μικρότερο βαθμό σε θήλεα

Κλινικές πληροφορίες Οι προσδιορισμοί της οιστραδιόλης στον ορό αποτελούν ουσιώδες τμήμα της εκτίμησης της αναπαραγωγικής λειτουργίας στις γυναίκες, συμπεριλαμβανομένων της εκτίμησης στειρότητας, της αραιομηνόρροιας και της μετεμμηνοπαυσιακής κατάστασης. Επιπρόσθετα οι προσδιορισμοί αυτοί χρησιμοποιούνται ευρέως στην επαγωγή ωορρηξίας, καθώς επίσης και κατά τη διάρκεια της προπαρασκευής για εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). Σ’ αυτές τις εφαρμογές επαρκούν οι προσδιορισμοί οιστραδιόλης μέτριας ευαισθησίας. Σε άλλες κλινικές καταστάσεις όμως απαιτούνται προσδιορισμοί οιστραδιόλης υψηλής ευαισθησίας. Αυτό επιτυγχάνεται με τη μέθοδο της φασματομετρίας μαζών, με την οποία επιτυγχάνεται ο ταυτόχρονος προσδιορισμός υψηλής ευαισθησίας οιστραδιόλης και οιστρόνης. Σ’ αυτές τις κλινικές καταστάσεις περιλαμβάνονται, τα συγγενή σφάλματα του μεταβολισμού των στεροειδών του φύλου, οι διαταραχές ενήβωσης, η ανεπάρκεια οιστρογόνων στους άνδρες, η εκτίμηση του κινδύνου καταγμάτων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε ηλικιωμένους άνδρες και κυρίως η παρακολούθηση της θεραπευτικής αγωγής υποκατάστασης με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων ή η θεραπευτική αγωγή με αντιοιστρογόνα. Η γυναικομαστία ή άλλα σημεία θηλεοποίησης σε άρρενες μπορεί να οφείλονται σε πλήρη ή σχετικό (σε σχέση προς τα ανδρογόνα) πλεόνασμα οιστρογόνων. Η γυναικομαστία απαντάται συχνά σε αγόρια κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Εκτός και εάν τα επίπεδα της Ε1, Ε2 και τεστοστερόνης βρίσκονται πάνω από τις ανώτατες τιμές αναφοράς των ανδρών, η κατάσταση δεν οφείλεται σε ορμονική νόσο. Για ενήλικες άνδρες με γυναικομαστία, εκτός από τους προσδιορισμούς Ε2 και Ε1, συνιστάται επίσης ο προσδιορισμός τεστοστερόνης και οι προσδιορισμοί επινεφριδιακών ανδρογόνων. Στις αιτίες αυξημένων επιπέδων Ε1 και Ε2 περιλαμβάνονται: ■■ τα υψηλά επίπεδα ανδρογόνων που προκαλούνται από όγκους ή θεραπεία με ανδρογόνα (για ιατρικούς λόγους ή για λόγους αυξημένης απόδοσης αθλητών) με δευτεροπαθείς αυξήσεις των επιπέδων Ε1 και Ε2 λόγω αρωματοποίησης, ■■ η παχυσαρκία με αυξημένη ιστική παραγωγή Ε1, ■■ η ελαττωμένη κάθαρση Ε1 και Ε2 σε ηπατική νόσο, ■■ όγκοι που παράγουν οιστρογόνα και ■■ η πρόσληψη οιστρογόνων.

Τα φυσιολογικά επίπεδα E1 και Ε2 μπορεί επίσης να σχετίζονται με θηλεοποίηση ή γυναικομαστία, εάν τα επίπεδα της βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης είναι χαμηλά, λόγω πρωτοπαθούς / δευτεροπαθούς ορχικής ανεπάρκειας. Αυτό μπορεί να συμβαίνει όταν στους ασθενείς χορηγούνται αντιανδρογόνα ή άλλα φάρμακα με αντιανδρογονικές επιδράσεις (π.χ. σπιρονολακτόνη, δακτυλίτιδα). Η διεγερτική δοκιμασία με την εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (GnRH) παραμένει το σημαντικότερο εργαλείο της διαγνωστικής στρατηγικής για την πρώιμη ήβη. Σημαντικοί επίσης είναι οι προσδιορισμοί των βασικών επιπέδων των γοναδοτρoπινών και των στεροειδών του φύλου. Τα προηβικά κορίτσια έχουν επίπεδα Ε2 < 10pg/mL (περισσότερα < 5pg/mL). Τα επίπεδα σε προηβικά αγόρια είναι λιγότερο από το 50% των επιπέδων που παρατηρούνται στα κορίτσια. Τα επίπεδα της LH και FSH είναι πολύ χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα. Τα επίπεδα της Ε1 είναι επίσης χαμηλά, αλλά μπορεί να είναι λίγο αυξημένα σε παχύσαρκα παιδιά μετά την έναρξη της αδρεναρχής. Η Ε2, που παράγεται από τις γονάδες, θα πρέπει να είναι χαμηλή σ’ αυτά τα παιδιά. Στην αληθινή πρώιμη ήβη, τόσο τα επίπεδα Ε2, όσο και τα επίπεδα LH και FSH είναι αυξημένα πάνω από τα προηβικά όρια. Οι αυξήσεις μόνο της Ε2 ή της E1 υποδηλώνουν ψευδοπρώιμη ήβη, πιθανώς οφειλόμενη σε όγκους που παράγουν στεροειδή του φύλου. Στην καθυστερημένη ήβη τα επίπεδα των οιστρογόνων και των γοναδοτροπινών βρίσκονται εντός των προηβικών ορίων. Η αύξηση των επιπέδων με τον χρόνο υποδηλώνει την αυθόρμητη έναρξη της ήβης. Οι σταθερά χαμηλές τιμές οιστρογόνων και οι αυξημένες τιμές γοναδοτροπινών υποδηλώνουν πρωτοπαθή ανεπάρκεια ωοθηκών, ενώ οι χαμηλότερες τιμές γοναδοτροπινών υποδηλώνουν υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει να αποκλειστούν σε καλής θρέψης παιδιά το σύνδρομο Kallmann (ή σχετικές διαταραχές) ή οι όγκοι του υποθαλάμου / υπόφυσης. Οι κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των στεροειδών του φύλου, συνήθως σχετίζονται με ανωμαλίες παραγωγής άλλων στεροειδών που χαρακτηρίζονται κυρίως από τα πολύ χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης. Η ανεπάρκεια αρωματάσης δεν επηρεάζει τα επίπεδα κορτιζόλης, αλλά συνήθως έχει ως αποτέλεσμα κάποιου βαθμού αρρενοποίηση στα κορίτσια καθώς και πρωτοπαθή ανεπάρκεια ενήβωσης. Οι άρρενες μπορεί να εμφανίσουν καθυστέρηση της ενήβωσης και καθυστερημένο κλείσιμο των επιφύσεων, καθώς και χαμηλή οστική πυκνότητα. Τα επίπεδα της Ε2 και Ε1 είναι πολύ χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα. Διάφορες μορφές ορχικής θηλεοποίησης οφείλονται σε προβλήματα ανδρογονικής μεταβίβασης και σχετίζονται με γυναικείο φαινότυπο σε γενετικά άρρενες. Τα επίπεδα της Ε2 και Ε1 είναι πάνω από τα όρια αναφοράς των αρρένων, συνήθως εντός των γυναικείων ορίων αναφοράς, ενώ τα επίπεδα της τεστοστερόνης είναι πολύ υψηλά.

Μέθοδος LC-MS/MS

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. Σημειώνεται η τελευταία έμμηνος ρύση. 1 mL oρός. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Αποφυγή αιμόλυσης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8οC, -20οC ≤28 ημέρες.

Εύρος τιμών αναφοράς Παιδιά* 1-14 ημερών: Τα επίπεδα οιστραδιόλης στα νεογέννητα είναι πολύ υψηλά κατά τη γέννηση, αλλά μειώνονται σε προηβικά επίπεδα εντός μερικών ημερών.

Στάδιο Tanner

Οιστραδιόλη (pg/mL)

Άρρεν

Θήλυ

Άρρεν

Θήλυ

ΜA-16

MA-29

ΜA-13

MA-20

Στάδιο II

ΜA-22

10-33

ΜA-16

MA-24

Στάδιο III

10-25

15-43

MA-26

MA-60

Στάδιο IV

10-46

16-77

MA-38

15-85

Στάδιο V

10-60

17-200

10-40

15-350

Στάδιο I (>14 ημέρες-προηβικά)

2o TMHMA

Οιστρόνη (pg/mL)

ΜΑ: μη ανιχνεύσιμη Η έναρξη της ήβης (μετάβαση από το στάδιο Tanner Ι στο στάδιο Tanner II) συμβαίνει για τα αγόρια σε μια μέση ηλικία 11.5 (+/- 2) ετών. Για τα αγόρια, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη σχέση μεταξύ της έναρξης της εφηβείας και του σωματικού βάρους ή της καταγωγής. Η εξέλιξη μέσω των σταδίων Tanner είναι μεταβλητή. Το στάδιο Tanner V (ενήλικα) μπορεί να φτάσει μέχρι την ηλικία των 18 ετών. Η έναρξη της ήβης (μετάβαση από το στάδιο Tanner Ι στο στάδιο Tanner II) συμβαίνει για τα κορίτσια σε μια μέση ηλικία 10.5 (+/- 2) ετών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να συμβεί έως 1 χρόνο νωρίτερα σε παχύσαρκα κορίτσια ή Αμερικαφρικανικής καταγωγής. Η εξέλιξη μέσω των σταδίων Tanner είναι μεταβλητή. Το στάδιο Tanner V (ενήλικα) μπορεί να φτάσει μέχρι την ηλικία των 18 ετών. * Οι τιμές αναφοράς για τα παιδιά βασίζονται στη βιβλιογραφία (1, 2), στη συσχέτιση της ανάλυσης αυτής με αναλύσεις δεδομένων της βιβλιογραφίας και σε δεδομένα του εργαστηρίου για τους νέους ενήλικες.

Ενήλικες

Οιστρόνη (pg/mL)

Οιστραδιόλη (pg/mL)

10-60

< 50

Προ-εμμηνόπαυση

17-200

15-351*

Μετά-εμμηνόπαυση

7-40

<11

E1: pg/mL x 3.704 = pmol/L

E2: pg/mL x 3.676 = pmol/L

(MW:270)

(MW:272)

Άνδρες Γυναίκες

Παράγων μετατροπής

*Τα επίπεδα Ε2 ποικίλλουν ευρέως στον κύκλο

Μεταβολές (Ε2)

Μεταβολές (Ε1)

• Όγκοι των ωοθηκών

• Κύηση

• Θηλεοποιητικοί όγκοι επινεφριδίων

• Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (περιφερική

• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

μετατροπή)

• Γυναικομαστία

• Παχυσαρκία

• Πρώιμη ήβη

• Ωχρινική φάση του κύκλου

• Κίρρωση ήπατος

• Ηπατικοί νόσοι (ελαττωμένη κάθαρση Ε1)

• Υπερθυρεοειδισμός

• Όγκοι που παράγουν οιστρογόνα

• Θεραπεία υποκαταστάσεως με οιστρογόνα

• Όγκοι που παράγουν ανδρογόνα • Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • Γυναικομαστία

• Οικογενής πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια

• Πρόσληψη οιστρογόνων

• Αυτοάνοση ωοθηκική ανεπάρκεια

• Ορχική θηλεοποίηση

• Σύνδρομο Turner • Ψυχογενής ανορεξία • Ψυχογενές stress • Λιμοκτονία • Υποφυσιακή ανεπάρκεια • Εμμηνόπαυση • Ανεπάρκεια αρωματάσης

Αλληλεπιδράσεις (Ε1)

•Πρωτοπαθής ανεπάρκεια ωοθηκών •Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός •Σύνδρομο Kallmann •Υποφυσιακή ανεπάρκεια •Υποθαλαμική ανεπάρκεια •Εμμηνόπαυση •Ψυχογενής ανορεξία •Ψυχογενές stress •Ανεπάρκεια αρωματάσης

•Διγοξίνη •Οιστρογόνα

Εναλλακτικές ονομασίες Estrogens, E1+E2, fractionated, S E1 (Estrone)

Αλληλεπιδράσεις (Ε2) • Κλομιφαίνη • Διαζεπάμη • Ανδρογόνα • Οιστρογόνα

Estradiol Estrogens, total Estrone Total Estrogens

• Μεγεστρόλη • Αντισυλληπτικά • Αντιοιστρογόνα • Αναστολείς αρωματάσης

Βιβλιογραφία 1. Elmlinger MW, Kuhnel W, Ranke MB: Reference ranges for serum concentrations of lutropin (LH), follitropin (FSH), estradiol (E2), prolactin, progesterone, sex hormone-binding globulin (SHBG), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS), cortisol and ferritin in neonates, children and young adults. Clin Chem Lab Med 2002;40(11):1151-1160 2. Cummings SR, Browner WS, Bauer D, et al: Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. N Engl J Med 1998;339:733-738 3. Lughetti L, Predieri B, Ferrari M, et al: Diagnosis of central precocious puberty: endocrine assessment. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13 Suppl 1:709-715 4. Ismail AA, Barth JH: Endocrinology of gynaecomastia. Ann Clin Biochem 2001;38:596-607 5. Kligman I, Rosenwaks Z: Differentiating clinical profiles: predicting good responders, poor responders, and hyperresponders. Fertil Steril 2001;76:1185-1190 6. Traggiai C, Stanhope R: Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002;16:139-151

ΟΙΣΤΡΑΔΙΟΛΗ (Ε2) με LC-MS/MS (Test ID: E2 LC-MS/MS) Κλινική χρησιμότητα ■■ Εκτίμηση υπογοναδισμού και ολιγομηνόρροιας σε γυναίκες ■■ Αξιολόγηση της κατάστασης των ωοθηκών, περιλαμβανομένης της ανάπτυξης του ωοθυλακίου

2o TMHMA

για πρωτόκολλα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (π.χ. εξωσωματική γονιμοποίηση) ■■ Παρακολούθηση θεραπείας υποκαταστάσεως με οιστρογόνα σε υπογοναδικές προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σε συνδυασμό με τον προσδιορισμό της LH ■■ Εκτίμηση θηλεοποίησης περιλαμβανομένης της γυναικομαστίας σε άρρενες ■■ Διάγνωση νεοπλασμάτων που παράγουν οιστρογόνα σε άρρενες και σε μικρότερο βαθμό σε θήλεα ■■ Τμήμα της διάγνωσης της πρώιμης και καθυστερημένης ήβης σε θήλεα και σε μικρότερο βαθμό σε άρρενες ■■ Τμήμα της διάγνωσης διαταραχών του μεταβολισμού στεροειδών του φύλου π.χ. ανεπάρκεια αρωματάσης και ανεπάρκεια 17α-υδροξυλάσης ■■ Συμμετοχή στην εκτίμηση του κινδύνου καταγμάτων μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και ηλικιωμένων ανδρών ■■ Παρακολούθηση της θεραπείας υποκαταστάσεως με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ■■ Παρακολούθηση θεραπείας με αντιοιστρογόνα (π.χ. θεραπεία με αναστολείς αρωματάσης)

Κλινικές πληροφορίες Στα οιστρογόνα ανήκουν η οιστρόνη (Ε1), η οιστραδιόλη (Ε2) και η οιστριόλη (Ε3) (που αποτελεί και το κύριο οιστρογόνο της κυήσεως). Η οιστραδιόλη παράγεται κυρίως στις ωοθήκες και στους όρχεις από αρωματοποίηση της τεστοστερόνης. Μικρές ποσότητες παράγονται επίσης στα επινεφρίδια και στους περιφερικούς ιστούς, ιδιαίτερα στο λίπος. Αντιθέτως η οιστρόνη προέρχεται κυρίως από αρωματοποίηση της ανδροστενεδιόνης. Η Ε2 και η Ε1 μπορεί να μετατραπούν η μία στην άλλη, καθώς επίσης μπορεί να αδρανοποιηθούν μέσω υδροξυλίωσης και σύζευξης. Η Ε2 εμφανίζει 1.25 - 5 φορές τη βιολογική δραστικότητα της Ε1, και τα επίπεδά της είναι 1.5 - 4 φορές υψηλότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα επίπεδα της Ε2 στους άντρες και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είναι πολύ χαμηλότερα από αυτά των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών, ενώ τα επίπεδα της Ε1 διαφέρουν λιγότερο, με αποτέλεσμα την αντιστροφή της προεμμηνοπαυσιακής σχέσης Ε2:Ε1. Τα επίπεδα της Ε2 σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας εμφανίζουν διακύμανση κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Κατά τα αρχικά στάδια της παραγωγικής φάσης του κύκλου, τα επίπεδα της Ε2 είναι ιδιαίτερα χαμηλά, αυξάνονται σταδιακά μέχρι 2-3 ημέρες πριν την ωορρηξία, όπου και αρχίζουν να αυξάνονται πολύ ταχύτερα, και κορυφώνονται πριν ακριβώς την ωορρηξία, φθάνοντας 5-10 φορές τα επίπεδα της αρχικής παραγωγικής φάσης. Κατά τη διάρκεια της ωορρηκτικής φάσης πέφτουν ελάχιστα και στη συνέχεια αυξάνονται σταδιακά μέχρι το μέσο της ωχρινικής φάσης, για να πέσουν ξανά στα επίπεδα της αρχικής παραγωγικής φάσης. Τα οιστρογόνα συνδράμουν στην ανάπτυξη και διατήρηση του γυναικείου φαινότυπου, στην ωρίμανση των γεννητικών κυττάρων και την κύηση. Είναι επίσης σημαντικά σε πολλές άλλες διαδικασίες όπως η ανάπτυξη, η ωρίμανση του νευρικού συστήματος, ο οστικός μεταβολισμός / επανασχηματισμός και η ενδοθηλιακή αντιδραστικότητα.

Σε νεαρές γυναίκες, τα χαμηλά επίπεδα Ε2 σε συνδυασμό με υψηλά επίπεδα LH και FSH θέτουν τη διάγνωση της πρωτοπαθούς γοναδικής ανεπάρκειας. Οι κύριες αιτίες είναι γενετικές (π.χ. σύνδρομο Turner, οικογενής πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια), αυτοάνοσες (π.χ. αυτοάνοση ωοθηκική ανεπάρκεια) και τοξικές (π.χ. σχετιζόμενες με χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία για κακοήθη νόσο). Εάν τα επίπεδα της LH και FSH είναι χαμηλά ή απρόσφορα «φυσιολογικά» τίθεται η διάγνωση του υπογοναδοτροφικού υπογοναδισμού. Αυτός μπορεί να οφείλεται σε λειτουργικές αιτίες, όπως η λιμοκτονία, η υπερβολική άσκηση, το σοβαρό φυσικό ή ψυχολογικό stress και η υπερβολική χρήση φαρμάκων ή αλκοόλ. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε οργανική νόσο του υποθαλάμου ή της υπόφυσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση που περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της προλακτίνης και πιθανώς απεικονιστικές μεθόδους. Σε γυναίκες με ακανόνιστη ή απούσα εμμηνορρυσία, τα φυσιολογικά ή υψηλά επίπεδα Ε2 (και συχνά Ε1) είναι ενδεικτικά πιθανού συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, όγκων που παράγουν ανδρογόνα ή όγκων που παράγουν οιστρογόνα. Για τη διαφοροδιάγνωση απαιτείται περαιτέρω έλεγχος που περιλαμβάνει τον προσδιορισμό ολικής και βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης, ανδροστενεδιόνης, DHEA, S-DHEA, SHBG και πιθανώς απεικονιστικές εξετάσεις. Οι προσδιορισμοί οιστραδιόλης είναι χρήσιμοι στον καθορισμό του χρόνου ωορρηξίας και του βέλτιστου χρονικού διαστήματος για σύλληψη (48-72 ώρες μετά τη μεσοκυκλική αιχμή Ε2). Απαιτούνται διαδοχικοί προσδιορισμοί οιστραδιόλης κατά τη διάρκεια αρκετών ημερών, προκειμένου να εκτιμηθούν, τόσο τα βασικά επίπεδα, όσο και η ωορρηκτική αιχμή της Ε2. Τα χαμηλά βασικά επίπεδα και η απουσία αύξησης αυτών, καθώς επίσης τα επίμονα υψηλά επίπεδα χωρίς την ύπαρξη μεσοκυκλικής αιχμής, συνηγορούν σε ανωορρηκτικούς κύκλους. Για τον καθορισμό του χρόνου έναρξης της διέγερσης των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες σε προγράμματα IVF, απαιτούνται χαμηλά επίπεδα Ε2 (περίπου 30pg/mL) πριν τη διέγερση, καθώς τα υψηλότερα επίπεδα συχνά σχετίζονται με πτωχούς διεγερτικούς κύκλους. Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας η θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα θα πρέπει να έχει ως σκοπό να μιμηθεί τα φυσιολογικά επίπεδα οιστρογόνων. Τα επίπεδα Ε2, FSH και LH θα πρέπει να βρίσκονται εντός των τιμών αναφοράς για προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και τα επίπεδα Ε2 ιδανικά θα πρέπει να είναι υψηλότερα από τα επίπεδα Ε1. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα συνιστάται η χορήγηση οιστρογόνων στη μικρότερη ωφέλιμη δόση και για το δυνατόν μικρότερο χρονικό διάστημα. Ιδανικά, τα επίπεδα της Ε2 και Ε1 θα πρέπει να βρίσκονται κάτω ή κοντά στα χαμηλότερα όρια τιμών αναφοράς των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και οι ηλικιωμένοι άνδρες με χαμηλά επίπεδα Ε2 (<5μg/mL) εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο οστεοπορωτικών καταγμάτων. Η θεραπεία με αντιοιστρογόνα που δρουν κεντρικά ή περιφερικά, αλλά δεν είναι ανταγωνιστές υποδοχέων, συνήθως σκοπεύει στην πλήρη καταστολή της παραγωγής Ε2, και στην περίπτωση των αναστολέων της αρωματάσης, στην πλήρη καταστολή των επιπέδων Ε1 και Ε2. Η γυναικομαστία ή άλλες ενδείξεις θηλεοποίησης σε άρρενες μπορεί να οφείλονται σε πλήρη ή σχετικό (σε σχέση προς τα ανδρογόνα) πλεόνασμα οιστρογόνων. Η γυναικομαστία απαντάται συχνά σε αγόρια κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Εκτός και εάν τα επίπεδα της Ε1, Ε2 και της τεστοστερόνης βρίσκονται πάνω από τις ανώτατες τιμές αναφοράς των ανδρών, η κατάσταση δεν οφείλεται σε ορμονική νόσο. Για ενήλικες άνδρες με γυναικομαστία, εκτός από τους προσδιορισμούς Ε2 και Ε1, συνιστάται επίσης ο προσδιορισμός της τεστοστερόνης και των επινεφριδιακών ανδρογόνων. Στις αιτίες αυξημένων επιπέδων Ε1 και Ε2 περιλαμβάνονται:

100

■■ τα υψηλά επίπεδα ανδρογόνων που προκαλούνται από όγκους ή θεραπεία με ανδρογόνα (για ιατρικούς λόγους ή για λόγους αυξημένης αθλητικής απόδοσης) με δευτεροπαθείς αυξήσεις των επιπέδων Ε1 και Ε2 λόγω αρωματοποίησης, ■■ η παχυσαρκία με αυξημένη ιστική παραγωγή Ε1, ■■ η ελαττωμένη κάθαρση Ε1 και Ε2 σε ηπατική νόσο,

2o TMHMA

■■ όγκοι που παράγουν οιστρογόνα, και ■■ η πρόσληψη οιστρογόνων. Τα φυσιολογικά επίπεδα E1 και Ε2 μπορεί επίσης να σχετίζονται με θηλεοποίηση ή γυναικομαστία, εάν τα επίπεδα της βιοδιαθέσιμης τεστοστερόνης είναι χαμηλά λόγω πρωτοπαθούς / δευτεροπαθούς ορχικής ανεπάρκειας. Αυτό μπορεί να συμβαίνει όταν στους ασθενείς χορηγούνται αντιανδρογόνα ή άλλα φάρμακα με αντιανδρογονικές επιδράσεις (π.χ. σπιρονολακτόνη, δακτυλίτιδα). Η διεγερτική δοκιμασία με την εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (GnRH) παραμένει το σημαντικότερο εργαλείο για τη διάγνωση της πρώιμης ήβης. Σημαντικοί επίσης είναι οι προσδιορισμοί των βασικών επιπέδων των γοναδοτροπινών και των στεροειδών του φύλου. Τα προηβικά κορίτσια έχουν επίπεδα Ε2 < 10pg/ mL (περισσότερα < 5pg/mL). Τα επίπεδα σε προηβικά αγόρια είναι κάτω από το 50% των επιπέδων που παρατηρούνται στα κορίτσια. Τα επίπεδα της LH και FSH είναι πολύ χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα. Τα επίπεδα της Ε1 είναι επίσης χαμηλά, αλλά μπορεί να είναι λίγο αυξημένα σε παχύσαρκα παιδιά μετά την αδρεναρχή. Η Ε2 που παράγεται από τις γονάδες, θα πρέπει να είναι χαμηλή σ’ αυτά τα παιδιά. Στην αληθινή πρώιμη ήβη, τόσο τα επίπεδα Ε2 όσο και τα επίπεδα LH και FSH είναι αυξημένα πάνω από τα προηβικά όρια. Οι αυξήσεις μόνο της Ε2, ή της E1 υποδηλώνουν ψευδοπρώιμη ήβη, πιθανώς οφειλόμενη σε όγκους που παράγουν στεροειδή του φύλου. Στην καθυστερημένη ήβη τα επίπεδα των οιστρογόνων και των γοναδοτροπινών βρίσκονται εντός των προηβικών ορίων. Η αύξηση των επιπέδων με τον χρόνο υποδηλώνει την αυθόρμητη έναρξη της ήβης. Οι σταθερά χαμηλές τιμές οιστρογόνων και οι αυξημένες τιμές γοναδοτροπινών υποδηλώνουν πρωτοπαθή ανεπάρκεια ωοθηκών, ενώ οι χαμηλότερες τιμές γοναδοτροπινών υποδηλώνουν υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό. Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει να αποκλειστούν σε καλής θρέψης παιδιά το σύνδρομο Kallmann (ή σχετικές διαταραχές) ή οι όγκοι του υποθαλάμου / υπόφυσης. Οι κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού των στεροειδών του φύλου, συνήθως σχετίζονται με ανωμαλίες παραγωγής άλλων στεροειδών που χαρακτηρίζονται κυρίως από τα πολύ χαμηλά επίπεδα κορτιζόλης. Η ανεπάρκεια αρωματάσης δεν επηρεάζει τα επίπεδα κορτιζόλης, αλλά συνήθως έχει ως αποτέλεσμα κάποιου βαθμού αρρενοποίηση στα κορίτσια, καθώς και πρωτοπαθή ανεπάρκεια ενήβωσης. Οι άρρενες μπορεί να εμφανίσουν καθυστέρηση της ενήβωσης και καθυστερημένο κλείσιμο των επιφύσεων καθώς και χαμηλή οστική πυκνότητα. Τα επίπεδα της Ε2 και Ε1 είναι πολύ χαμηλά ή μη ανιχνεύσιμα. Διάφορες μορφές ορχικής θηλεοποίησης οφείλονται σε προβλήματα ανδρογονικής μεταβίβασης και σχετίζονται με γυναικείο φαινότυπο σε γενετικά άρρενες. Τα επίπεδα της Ε2 και Ε1 είναι πάνω από τα όρια αναφοράς των αρρένων, συνήθως εντός των γυναικείων ορίων αναφοράς, ενώ τα επίπεδα της τεστοστερόνης είναι πολύ υψηλά.

Περιορισμοί Η φουλβεστράντη (Fulvestrant) είναι μέλος μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων που ονομάζεται «εκλεκτικοί ρυθμιστές των οιστρογονικών υποδοχέων» (SERΜS). Η φουλβεστράντη (Fulvestrant) παρουσιάζει μέτρια διασταυρούμενη αντίδραση (1% -5%) σε ανοσοπροσδιορισμούς οιστραδιόλης. Ωστόσο, επειδή τα επίπεδα μέγιστης δόσης αυτού του φαρμάκου είναι από

101

10-φορές (σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) έως και >200-φορές υψηλότερα (σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες) από τις φυσιολογικές συγκεντρώσεις οιστραδιόλης στις γυναίκες που υποβάλλονται σε αγωγή, αυτό προκαλεί δραματικά ψευδώς υψηλές τιμές οιστραδιόλης σε ανοσοπροσδιορισμούς, όταν η συλλογή δείγματος γίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα από τη χορήγηση του φαρμάκου. Αντιθέτως, οι μετρήσεις οιστραδιόλης με φασματομετρία μάζας εμφανίζουν 1000-φορές χαμηλότερη διασταυρούμενη αντίδραση (<0.001%), που σημαίνει ότι η επίδραση του φαρμάκου Fulvestrant στις μετρήσεις οιστραδιόλης ορού με φασματομετρία μάζας είναι αμελητέα, ακόμη και αν η δειγματοληψία γίνει μετά από χορήγηση μέγιστης δόσης.

Μέθοδος LC-MS/MS

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. Σημειώνεται η τελευταία έμμηνος ρύση. 1mL oρός. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Αποφυγή αιμόλυσης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8οC, -20οC≤28 ημέρες.

Εύρος τιμών αναφοράς Παιδιά* 1-14 ημερών: Τα επίπεδα οιστραδιόλης στα νεογέννητα είναι πολύ υψηλά κατά τη γέννηση, αλλά θα μειώνονται σε προηβικά επίπεδα εντός μερικών ημερών.

Οιστραδιόλη (pg/mL) Στάδιο Tanner

Άρρεν

Θήλυ

Στάδιο I (>14 ημέρες-προηβικά)

Μη ανιχνεύσιμη-13

Μη ανιχνεύσιμη-20

Στάδιο II

Μη ανιχνεύσιμη-16

Μη ανιχνεύσιμη-24

Στάδιο III

Μη ανιχνεύσιμη-26

Μη ανιχνεύσιμη-60

Στάδιο IV

Μη ανιχνεύσιμη-38

15-85

Στάδιο V

10-40

15-350

Η έναρξη της ήβης (μετάβαση από το στάδιο Tanner Ι στο στάδιο Tanner II) συμβαίνει για τα αγόρια σε μια μέση ηλικία 11.5 (+/- 2) ετών. Για τα αγόρια, δεν υπάρχει αποδεδειγμένη σχέση μεταξύ της έναρξης της εφηβείας και του σωματικού βάρους ή της καταγωγής. Η εξέλιξη μέσω των σταδίων Tanner είναι μεταβλητή. Το στάδιο Tanner V (ενήλικα) μπορεί να φτάσει μέχρι την ηλικία των 18 ετών. Η έναρξη της ήβης (μετάβαση από το στάδιο Tanner Ι στο στάδιο Tanner II) συμβαίνει για τα κορίτσια σε μια μέση ηλικία 10.5 (+/- 2) ετών. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να συμβεί έως 1 χρόνο νωρίτερα σε παχύσαρκα κορίτσια ή Αμερικαφρικανικής καταγωγής. Η εξέλιξη μέσω των σταδίων Tanner είναι μεταβλητή. Το στάδιο Tanner V (ενήλικα) μπορεί να φτάσει μέχρι την ηλικία των 18 ετών. * Οι τιμές αναφοράς για τα παιδιά βασίζονται στη βιβλιογραφία (1, 2), στη συσχέτιση της ανάλυσης αυτής με αναλύσεις δεδομένων της βιβλιογραφίας και σε δεδομένα του εργαστηρίου για τους νέους ενήλικες.

102

Ενήλικες Άνδρες: < 50 pg/mL Γυναίκες: Προ-εμμηνόπαυση: 15-350

2o TMHMA

Μετά-εμμηνόπαυση: <10 Τα επίπεδα Ε2 ποικίλλουν ευρέως στον εμμηνορροϊκό κύκλο Παράγων μετατροπής E2: pg/mL x 3.676=pmol/L (MW:272)

Μεταβολές • Όγκοι των ωοθηκών • Θηλεοποιητικοί όγκοι επινεφριδίων • Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • Γυναικομαστία • Πρώιμη ήβη

• Οικογενής πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια • Αυτοάνοση ωοθηκική ανεπάρκεια • Σύνδρομο Turner • Ψυχογενής ανορεξία • Ψυχογενές stress • Λιμοκτονία

• Κίρρωση ήπατος

• Υποφυσιακή ανεπάρκεια

• Υπερθυρεοειδισμός

• Εμμηνόπαυση

• Θεραπεία υποκαταστάσεως με οιστρογόνα

• Ανεπάρκεια αρωματάσης

Αλληλεπιδράσεις • Κλομιφαίνη

• Μεγεστρόλη

• Διαζεπάμη

• Αντισυλληπτικά

• Ανδρογόνα

• Αντιοιστρογόνα

• Οιστρογόνα

• Αναστολείς αρωματάσης

Εναλλακτικές ονομασίες Estradiol, Mass Spectrometry, S 17- Beta Estradiol Enhanced Estradiol Extracted Estradiol

103

5.4. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ, ΔΙΑΦΟΡΑ 5.4.1. ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κλινική χρησιμότητα Διάγνωση αιμολυτικής αναιμίας ασαφούς αιτιολογίας

Κλινικές πληροφορίες Η αιμολυτική αναιμία χαρακτηρίζεται από αυξημένη καταστροφή ερυθροκυττάρων και από ελαττωμένο χρόνο ζωής των ερυθροκυττάρων. Οι ασθενείς εμφανίζουν ελαττωμένες συγκεντρώσεις αιμοσφαιρίνης, αιματοκρίτη και αριθμού ερυθροκυττάρων. Στα επιχρίσματα αίματος παρατηρούνται ανωμαλίες όπως σφαιροκύτταρα, ακανθοκύτταρα, σχιστοκύτταρα, στοματοκύτταρα, πολυχρωματοφιλία και στοχοκύτταρα. Η ωσμωτική ευθραυστότητα αυξάνεται επίσης, λόγω της παρουσίας σφαιροκυττάρων. Η αιμολυτική αναιμία (ΗΑ) μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητος. Οι κληρονομικές αιμολυτικές διαταραχές μπορεί να περιλαμβάνουν θρυμματισμό της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων, βλάβες ενζύμων των ερυθροκυττάρων ή παθολογική δομή του μορίου αιμοσφαιρίνης των ερυθροκυττάρων. Παραδείγματα συγγενούς αιμολυτικής αναιμίας συμπεριλαμβάνουν τη σφαιροκυτταρική αιμολυτική αναιμία και την ανεπάρκεια της αφυδρογονάσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης, η οποία μπορεί να είναι διαλείπουσα, συχνά προκαλούμενη από ορισμένα φάρμακα, πρόσληψη κουκιών ή λοιμώξεις. Ορισμένες αιμοσφαιρινοπάθειες επίσης εμφανίζουν αιμολυτικές διαταραχές. Παραδείγματα επίκτητης αιμολυτικής αναιμίας συμπεριλαμβάνουν την αυτοάνοση ΗΑ, άμεση Coombs θετική ΗΑ, διάσπαρτη ενδοαγγειακή πήξη και ΗΑ προκαλούμενη από φάρμακα. Αυτή η συμβουλευτική εκτίμηση διερευνά την αιτία της αυξημένης καταστροφής ερυθροκυττάρων και περιλαμβάνει εργαστηριακές εξετάσεις για την κληρονομική σφαιροκυττάρωση, τις αιμοσφαιρινοπάθειες και τις μεταβολικές διαταραχές των ερυθροκυττάρων. Οι εργαστηριακές εξετάσεις που δεν περιλαμβάνονται στη συμβουλευτική εκτίμηση και συνεπώς προηγούνται της εκτίμησης είναι οι παρακάτω: Γενική αίματος, άμεση και έμμεση Coombs, κρύες συγκολλητίνες, αιμόλυση σουκρόζης, Hams and Crosby tests και εξέταση για τη νόσο Wilson, ειδικά επί υποψίας οξείας διαλείπουσας αιμόλυσης. Η εκτίμηση περιλαμβάνει τις παρακάτω εργαστηριακές εξετάσεις: Αιμοσφαιρίνη Α2 και F, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, ασταθή αιμοσφαιρίνη, ωσμωτική ευθραυστότητα, αφυδρογονάση της 6-φωσφορικής γλυκόζης, πυροσταφυλική κινάση, ισομεράση της φωσφορικής γλυκόζης, εξοκινάση, μορφολογική εξέταση. Τα παρακάτω tests εκτελούνται άμεσα όταν ενδείκνυνται: Γλουταθειόνη, αιμοσφαιρίνη S, ηλεκτροφόρηση σε άγαρ επιβεβαιωτικό, IEF επιβεβαιωτικό, ηλεκτροφόρηση σφαιρινών επιβεβαιωτικό, αιμοσφαιρίνη F κατανομή ερυθροκυττάρων, ζώνη 3 σε χρωματισμό δείγματος με φθορισμό. Παρέχονται τα αποτελέσματα των εξετάσεων, η ερμηνεία τους και η συμβουλευτική εκτίμηση.

104

5.4.2. ΑΥΤΟΑΝΟΣΩΝ ΝΟΣΩΝ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ (TestID: AIH/10221)

Κλινική χρησιμότητα

2o TMHMA

Εκτίμηση ασθενών με αυτοάνοση ηπατική νόσο, συγκεκριμένα αυτοάνοση ηπατίτιδα ή πρωτογενής χολική κίρρωση, καθώς και εκτίμηση ασθενών με ηπατική νόσο αγνώστου αιτιολογίας

Κλινικές πληροφορίες Τα αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (SMA) με ειδικότητα για την ακτίνη ανευρίσκονται σε ασθενείς με χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα και συχνά συνοδεύονται από την παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ). Τα αντισώματα έναντι μικροσωμάτων ήπατος / νεφρών τύπου 1 (LKM-1) παρατηρούνται σε μια υποομάδα ασθενών με χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα, κυρίως παιδιά. Η νόσος αναφέρεται ως αυτοάνοση ηπατίτιδα (AIH), τύπου 2. Οι ασθενείς αυτοί συχνά έχουν και άλλα αυτοαντισώματα, π.χ. αντισώματα έναντι των τοιχωματικών κυττάρων και αντιμικροσωμιακά αντισώματα θυρεοειδούς. Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ) αποτελούν δείκτη της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (PBC). Πρόκειται για χρόνια φλεγμονώδη ηπατική νόσο που χαρακτηρίζεται από προοδευτική καταστροφή των μεσολόβιων χοληφόρων πόρων που οδηγεί σε χολόσταση και τελικά κίρρωση. Τα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων εναντίων λείων μυϊκών ινών είναι σύμφωνα με τη διάγνωση της χρόνιας αυτοάνοσης ηπατίτιδας. Η παρουσία αντισωμάτων έναντι μικροσωμάτων ήπατος / νεφρών τύπου 1 (LKM-1) με ή χωρίς την παρουσία αντισωμάτων έναντι των λείων μυϊκών ινών (SMA) συμφωνούν με αυτοάνοση ηπατίτιδα (AIH) τύπου 2. Η παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων M2 (ΑΜΑ-M2) συμφωνεί με τη διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής κίρρωσης (PBC). Θετικά αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (SMA) μπορεί να παρατηρούνται σε ασθενείς με ενεργό ηπατίτιδα που προκαλείται από τοξίνες (π.χ. αιθανόλη) και δεν είναι απολύτως ειδικά για χρόνια αυτοάνοση ηπατίτιδα. Τα αντι-LKM-1 αντισώματα μπορεί να εμφανίζονται σε ορισμένους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα προκαλούμενη από τον ιό της ηπατίτιδας (HCV). Αν και οι επίτοπιοι που αναγνωρίζονται από τα αντι-LKM-1 αντισώματα σε λοίμωξη που προκαλείται από τον HCV, είναι διαφορετικοί απ’ αυτούς των ασθενών με αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 2, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να είναι προσεχτικοί στην ερμηνεία αποτελεσμάτων των αναλύσεων αντισωμάτων έναντι μικροσωμάτων ήπατος / νεφρών τύπου 1 (LKM-1) σε αυτούς τους ασθενείς. Τα αντισώματα έναντι των κυτοσολίων ήπατος τύπου 1 (LC-1) μπορούν να ανιχνευθούν σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 2 παρουσία ή απουσία αυτοαντισωμάτων μικροσωμάτων ήπατος-νεφρού (LKM1). Τα αυτοαντισώματα έναντι LC-1 τυπικά δεν σχετίζονται με αυτοάνοση ηπατίτιδα τύπου 1, πρωτοπαθή χολική κίρρωση ή ηπατίτιδα επαγόμενη από φάρμακα. Αντισώματα έναντι διαλυτών αντιγόνων ήπατος/ παγκρέατος (SLA/LP) έχουν αναφερθεί σε ορισμένους ασθενείς AIH, οι οποίοι είναι αρνητικοί σε άλλα αυτοαντισώματα και μπορεί να περιγράφουν διαφορετική υποομάδα AΙH, όπως αυτή του τύπου 2. Τα αντιSLA αντισώματα είναι ειδικά για τα αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα, τα οποία συνδέονται με μια πιο σοβαρή πορεία της νόσου και είναι σχεδόν απόντα σε μη ηπατικές αυτοάνοσες διαταραχές.

Μέθοδος Ανοσοαποτύπωση

Εύρος τιμών αναφοράς ΑΜΑ-Μ2: Αρνητικά, LKM-1: Αρνητικά, LC-1: Αρνητικά, SLA-LP: Αρνητικά

105

5.4.3. ΒΑΡΙΑΣ ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (MG), ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κλινική χρησιμότητα σε ενήλικες ■■ Αρχική εκτίμηση ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 20 ετών με συμπτώματα και κλινικές ενδείξεις επίκτητης βαριάς μυασθένειας και ληπτών μοσχευμάτων μυελού των οστών με υποψία νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν κλινικά σημεία αδυναμίας. ■■ Επιβεβαίωση ότι πρόσφατη επίκτητη νευρολογική διαταραχή έχει αυτοάνοση βάση (π.χ. MG) ■■ Παρέχει ποσοτικό μέτρο για μελλοντικές συγκρίσεις για παρακολούθηση της κλινικής πορείας ασθενούς και την απάντηση σε ανοσοδιεγερτική θεραπεία

Κλινική χρησιμότητα σε παιδιά ■■ Αρχική εκτίμηση ασθενών ηλικίας μικρότερης των 20 ετών με βλάβες της νευρομυϊκής μεταβίβασης ■■ Διάκριση επίκτητης MG από συγγενή μυασθενικά σύνδρομα (σταθερά οροαρνητικά)

Κλινικές πληροφορίες Η βαριά μυασθένεια αποτελεί διαταραχή της νευρομυϊκής μεταβίβασης που προκαλείται από τη δέσμευση παθογόνων αυτοαντισωμάτων στους μυϊκούς μετασυναπτικούς υποδοχείς της νικοτινικής ακετυλοχολίνης (AChR). Σε μικρό αριθμό ασθενών το παθογόνο αντίσωμα στοχεύει το αντιγόνο του μυϊκού υποδοχέα της κινάσης της τυροσίνης (MUSK). Στους ενήλικες με βαριά μυασθένεια παρατηρούνται θύμωμα ή άλλα νεοπλάσματα σε ποσοστό τουλάχιστον 20% . Τα νεοπλάσματα αποτελούν την ενδογενή πηγή των αντιγόνων που προκαλούν την παραγωγή αυτοαντισωμάτων. Το προφίλ αυτοαντισωμάτων του ασθενούς είναι πιο διαφωτιστικό απ’ ό,τι το αποτέλεσμα μιας μόνο ανάλυσης για στήριξη της διάγνωσης της βαριάς μυασθένειας και για την πρόγνωση της πιθανότητας θυμώματος. Τα μυϊκά αυτοαντισώματα AChR και τα αυτοαντισώματα έναντι των ραβδωτών μυών είναι χαρακτηριστικά, όχι όμως διαγνωστικά για την βαριά μυασθένεια. Το ένα ή και τα δύο ανευρίσκονται στο 13% των ασθενών με σύνδρομο του Lambert – Eaton, ενώ σε βαριά μυασθένεια παρατηρούνται σπάνια τα αντισώματα έναντι της διόδου ασβεστίου τύπου P/Q. Οι τίτλοι αυτοαντισωμάτων είναι γενικά υψηλότεροι σε ασθενείς με σοβαρή αδυναμία ή σε ασθενείς με θύμωμα. Όταν το αρχικό προφίλ αυτοαντισωμάτων συμφωνεί με θύμωμα, η ανίχνευση της CRMP-5-IgG αυξάνει την πιθανότητα θυμώματος. Τα αποτελέσματα αναλύσεων για αυτοαντισώματα έναντι του AChR και τα αποτελέσματα αυτοαντισωμάτων έναντι των ραβδωτών μυών μπορεί να είναι αρνητικά για 6-12 μήνες μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων βαριάς μυασθένειας. Λιγότερο από το 10% των μη-ανοσοκατεσταλμένων ασθενών με γενικευμένη βαριά μυασθένεια παραμένουν οροαρνητικοί για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 12 μηνών, για όλα τα αυτοαντισώματα κατά την εκτίμηση βαριάς μυασθένειας των ενηλίκων. Περίπου το 1/3 αυτών των ασθενών εμφανίζουν τα ειδικά αυτoαντισώματα MUSK. Ασθενείς θετικοί στα ειδικά αντισώματα MUSK δεν εμφανίζουν θύμωμα και έχουν κυρίως οφθαλμολογικά συμπτώματα που απαντούν σε πλασμαφαίρεση και ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί δεν παρουσιάζουν βελτίωση από εκτομή του θύμου αδένα. Θετικά αποτελέσματα για μυϊκά αυτοαντισώματα (AChR και ραβδωτών μυών) παρατηρούνται στο 13% των ασθενών με σύνδρομο Lambert-Eaton (LES), στο 40% των ασθενών με αυτοάνοσες διαταραχές του ήπατος, στο 10% περίπου ασθενών με καρκίνο των πνευμόνων, σε ασθενείς με νόσο μοσχεύματος έναντι ξενιστή και σε άτομα που λαμβάνουν D-πενικιλλαμίνη.

106

5.4.4. ΜΕΘΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑΣ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κλινική χρησιμότητα ■■ Διάγνωση μεθαιμοσφαιριναιμίας και θειοαιμοσφαιριναιμίας

2o TMHMA

■■ Διάκριση μεθαιμοσφαιριναιμίας και θειοαιμοσφαιριναιμίας από άλλες αιτίες κυάνωσης (π.χ. συγγενείς καρδιακές νόσοι)

Κλινικές πληροφορίες Η μεθαιμοσφαιριναιμία, με ή χωρίς θειοαιμοσφαιριναιμία, αποτελεί συνήθως το αποτέλεσμα χορήγησης φαρμάκων, όπως η φαινακετίνη, η φαιναζοπυριδίνη, οι σουλφοναμίδες, τα τοπικά αναισθητικά, η δαψόνη ή η πρόσληψη νιτρωδών ή νιτρικών αλάτων. Οι συγγενείς μεθαιμοσφαιριναιμίες είναι σπάνιες και οφείλονται είτε σε ανεπάρκεια της αναγωγάσης της μεθαιμοσφαιρίνης (διαφοράσης των ερυθροκυττάρων) είτε σε ενδογενείς συγγενείς δομικές διαταραχές της αιμοσφαιρίνης που ονομάζονται μεθαιμοσφαιρίνη Μ. Η θειοαιμοσφαιριναιμία συχνά συνυπάρχει με μεθαιμοσφαιριναιμία. Η θειοαιμοσφαιριναιμία προκαλείται από έκθεση σε τρινιτροτολουένη και / ή από ένα μυκητοκτόνο (zinc ethylene bis-dithiocarbamate). Ο σχηματισμός θειοαιμοσφαιρίνης δεν είναι αναστρέψιμος και δεν υπάρχει θεραπεία για τη θειοαιμοσφαιριναιμία. Λόγω του ότι οι ασθενείς με θειοαιμοσφαιριναιμία συχνά εμφανίζουν μεθαιμοσφαιριναιμία, η θεραπεία σκοπεύει στην ανατροπή της μεθαιμοσφαιριναιμίας. Τα συμπτώματα, τόσο της μεθαιμοσφαιριναιμίας, όσο και της θειοαιμοσφαιριναιμίας, προκαλούνται από την ανοξία και χαρακτηρίζονται από κυάνωση. Στη συγγενή μεθαιμοσφαιριναιμία, η συγκέντρωση της μεθαιμοσφαιρίνης αποτελεί περίπου το 15% - 20% της ολικής αιμοσφαιρίνης. Οι ασθενείς είναι ελαφρά κυανωτικοί και ασυμπτωματικοί. Στην επίκτητη (τοξική) μεθαιμοσφαιριναιμία, η συγκέντρωση της μεθαιμοσφαιρίνης είναι πολύ υψηλότερη. Σοβαρά συμπτώματα εμφανίζονται όταν η συγκέντρωση της μεθαιμοσφαιρίνης είναι > 40% της ολικής αιμοσφαιρίνης. Πολύ υψηλές συγκεντρώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο. Η συμβουλευτική εκτίμηση περιλαμβάνει τις παρακάτω εξετάσεις: Αιμοσφαιρίνη Α2 και F, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, μεθαιμοσφαιρίνη και θειοαιμοσφαιρίνη, σχέσεις μεθαιμοσφαιρίνης Μ, φασματική απορροφητικότητα αιμοσφαιρίνης, αναγωγάση της μεθαιμοσφαιρίνης. Οι παρακάτω δοκιμασίες εκτελούνται άμεσα όταν ενδείκνυται: Δοκιμασία διαλογής (screen) αιμοσφαιρίνης S, επιβεβαιωτική δοκιμασία ηλεκτροφόρησης σε άγαρ, ασταθής αιμοσφαιρίνη, επιβεβαιωτική δοκιμασία IEF, επιβεβαιωτική δοκιμασία ηλεκτροφόρησης σφαιρινών, κατανομή αιμοσφαιρίνης F στα ερυθροκύτταρα. Παρέχονται τα αποτελέσματα των εξετάσεων, η ερμηνεία τους και η συμβουλευτική εκτίμηση.

107

5.4.5. ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΩΝ ΑΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κλινική χρησιμότητα ■■ Διερεύνηση υποξείας πολυεστιακής νευρολογικής διαταραχής, χωρίς προφανή αιτία, ιδιαίτερα σε ασθενή με προηγούμενο καρκίνο ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ή ιστορικό καπνίσματος ■■ Εστιασμένη έρευνα για καρκίνο ■■ Διερεύνηση νευρολογικών συμπτωμάτων που εμφανίζονται κατά την πορεία ή μετά τη θεραπεία καρκίνου ■■ Διάκριση αυτοάνοσων νευροπαθειών από τις νευροτοξικές επιδράσεις της χημειοθεραπείας ■■ Παρακολούθηση της ανοσοαπάντησης οροθετικών ασθενών κατά την πορεία της θεραπευτικής αγωγής του καρκίνου ■■ Ανίχνευση αρχικών αποδείξεων επανεμφάνισης καρκίνου σε ασθενείς που ήταν οροθετικοί στο παρελθόν

Κλινικές πληροφορίες Οι παρανεοπλασματικές αυτοάνοσες νευρολογικές διαταραχές αντανακλούν τις χημικές και κυτταρικές ανοσοαπαντήσεις του ασθενούς στον καρκίνο. Ο καρκίνος μπορεί να είναι πρωτοεμφανιζόμενος ή υποτροπιάζων, συνήθως με περιορισμένες μεταστάσεις και συχνά απεικονιστικά αδιάγνωστος. Ειδικά αυτοαντισώματα για ογκονευρωνικές πρωτεΐνες που βρίσκονται στη μεμβράνη, το κυτταρόπλασμα και τον πυρήνα των νευρώνων ή των μυών, παράγονται σ’ αυτή την ανοσοαπάντηση, και συνεπώς αποτελούν ορολογικούς δείκτες της παρανεοπλασματικής αυτοανοσίας. Οι πιο κοινοί καρκίνοι σ’ αυτές τις συνθήκες είναι το μικροκυτταρικό καρκίνωμα των πνευμόνων (SCLC), το θύμωμα, ο καρκίνος των ωοθηκών, ο καρκίνος των μαστών και το λέμφωμα του Hodgkin. Συναφή νεοπλάσματα της παιδικής ηλικίας περιλαμβάνουν το νευροβλάστωμα, το θύμωμα, το λέμφωμα του Hodgkin και το χονδροβλάστωμα. Το προφίλ αυτοαντισωμάτων ενός συγκεκριμένου ασθενούς μπορεί να προβλέψει ένα ειδικό νεόπλασμα με βεβαιότητα 90%, όχι όμως το νευρολογικό σύνδρομο. Αναγνωρίζονται 4 τάξεις αυτοαντισωμάτων: 1) Νευρωνικά πυρηνικά (ΑΝΝΑ-1, ΑΝΝΑ-2, ΑΝΝΑ-3), 2) Νευρωνικά και κυτταροπλασματικά μυών (PCA-1, PCA-2, PC-Tr, CRMP-5, αμφιφυσίνη και ραβδωτών μυών), 3) Νευρογλοιακά πυρηνικά (AGNA-1), 4) Αντισώματα διόδου κατιόντων της κυτταροπλασματικής μεμβράνης (Νευρωνικά τύπου -P/Q και διόδου ασβεστίου τύπου -N και αντισώματα έναντι του μυϊκού υποδοχέα ακετυλοχολίνης (AChR). Αυτά τα αυτοαντισώματα ευθύνονται για τις νευρολογικές δυσλειτουργίες. Οι οροθετικοί ασθενείς συνήθως εμφανίζουν υποξέα νευρολογικά συμπτώματα και ενδείξεις. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει εγκεφαλοπάθεια, παρεγκεφαλιδική αταξία, μυελοπάθεια, ριζοπάθεια, φλεγμονή νευρικών πλεγμάτων, αισθητήριο, αισθητηριοκινητική ή αυτοάνοση νευροπάθεια, σύνδρομο του LambertEaton, βαριά μυασθένεια ή νευρομυϊκή υπερδιεγερσιμότητα. Η αισθητηριοκινητική νευροπάθεια και η παρεγκεφαλιδική αταξία εμφανίζονται συχνά, η κλινική εικόνα όμως σε ορισμένους ασθενείς κυριαρχείται από εντυπωσιακή γαστρεντερική δυσκινητικότητα, εγκεφαλοπάθεια, βασική γαγγλιονίτιδα ή κρανιακή νευροπάθεια (ιδιαίτερα απώλεια όρασης, αφής, οσμής, γεύσης). Τα αντισώματα έναντι των ογκονευρωνικών πρωτεϊνών αποτελούν χρήσιμους ορολογικούς δείκτες της ανοσοαπάντησης του ασθενούς στον καρκίνο. Δεν ανευρίσκονται σε φυσιολογικά άτομα, και συνήθως συνοδεύονται από υποξέα νευρολογικά συμπτώματα και κλινικές ενδείξεις. Αρκετά αυτοαντισώματα παρουσιάζουν συνδρομική συσχέτιση, κανένα όμως γνωστό αυτοαντίσωμα δεν προγιγνώσκει έναν ειδικό νευρολογικό σύνδρομο. Αντιθέτως, το θετικό προφίλ αυτοαντισωμάτων εμφανίζει προγνωστική αξία της τάξεως του 80-90% για έναν ειδικό καρκίνο. Τα αρνητικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν την ύπαρξη καρκίνου.

108

5.4.6. ΠΟΡΦΥΡΙΩΝ, ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οι πορφυρίες είναι νόσοι της βιοσύνθεσης της αίμης συγγενούς ή τοξικής αιτιολογίας. Όλες οι πορφυρίες χαρακτηρίζονται από ανεπάρκεια ενός εκ των ενζύμων που παίρνουν μέρος στη βιοσύνθεση της αίμης (Σχ. 2.5.1). Η ανεπάρκεια του ενζύμου οδηγεί σε συσσώρευση και αυξημένη απέκκριση διαφόρων μετα-

2o TMHMA

βολιτών στα ούρα και τα κόπρανα. Η διάγνωση στηρίζεται σε εργαστηριακή διερεύνηση, προκειμένου να αποδειχθεί το είδος (pattern) των μεταβολιτών που είναι ειδικό για κάθε τύπο πορφυρίας, και απαιτεί την εξέταση κατάλληλων δειγμάτων για τους ουσιώδεις μεταβολίτες χρησιμοποιώντας επαρκώς ευαίσθητες και ειδικές μεθόδους. Για πρακτικούς σκοπούς οι πορφυρίες διακρίνονται σε ερυθροποιητικές και ηπατικές σύμφωνα με την πρωτοπαθή θέση της ανεπάρκειας του ενζύμου (πίνακας 2.5.38). Συνεπώς, η κύρια μεταβολική βλάβη στις ερυθροποιητικές πορφυρίες εντοπίζεται στον ερυθροποιητικό ιστό του μυελού των οστών, ενώ στις ηπατικές πορφυρίες επηρεάζονται κυρίως τα κύτταρα του ήπατος, αν και η συγγενής ανεπάρκεια του ενζύμου αφορά όλα τα κύτταρα του σώματος. Για τις κλινικές εκδηλώσεις των ηπατικών πορφυριών, συνήθως παίζουν σημαντικό ρόλο δευτεροπαθείς παράγοντες, όπως φάρμακα, ορμόνες, διατροφή, οινόπνευμα, αλογονομένοι υδρογονάνθρακες, άγχος, λοιμώξεις και ηπατικές βλάβες. Οι πορφυρίες εκδηλώνονται κλινικά με βλάβες του δέρματος σε περιοχές εκτεθειμένες στον ήλιο και οξείες νευροσπλαγχνικές εκδηλώσεις, όπως κοιλιακό άλγος, έμετοι, περιφερική νευροπάθεια και διανοητικές διαταραχές. Οι βλάβες του δέρματος προκαλούνται λόγω φωτοευαισθησίας στα αυξημένα επίπεδα πορφυρινών. Τα οξέα επεισόδια σχετίζονται με τα αυξημένα επίπεδα δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALΑ), λόγω επαγωγής της δραστηριότητας της συνθετάσης του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALAS) και της μερικής ανεπάρκειας της ηπατικής αίμης, σε απάντηση της επαγωγής του ηπατικού κυτοχρώματος Ρ450s (CYPs) από φάρμακα και άλλους παράγοντες. Το δ-αμινολεβουλινικό οξύ μπορεί να δρα ως νευροτοξίνη. Η ανεπάρκεια της αίμης στο ήπαρ μπορεί να επηρεάζει τη σύνθεση των νευρομεταβιβαστών ή και τη δράση των εξαρτώμενων από την αίμη ενζύμων. Ανωμαλίες του μεταβολισμού και της απέκκρισης πορφυρινών μπορούν να απαντούν απουσία πορφυρίας προκαλούμενες από διαφορετικές νόσους, που είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη κατά την ερμηνεία δεδομένων από ασθενείς με υποψία πορφυρίας. Δηλητηρίαση με μόλυβδο Η έκθεση σε μόλυβδο αυξάνει την απέκκριση στα ούρα δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA) και πρωτοπορφυρίνης ΙΙΙ και προκαλεί συσσώρευση πρωτοπορφυρίνης συνδεδεμένης με ψευδάργυρο στα ερυθροκύτταρα. Η καθοριστική δοκιμασία για δηλητηρίαση με μόλυβδο είναι ο προσδιορισμός του μολύβδου στο αίμα. Ορισμένες φορές όμως η έκθεση στον μόλυβδο είναι υπεύθυνη για συμπτώματα παρόμοια με αυτά της πορφυρίας και μπορεί να αποτελεί απροσδόκητο εύρημα κατά τη διερεύνηση ασθενών με υποψία πορφυρίας. Η αυξημένη απέκκριση δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALA) οφείλεται σε αναστολή της αφυδρογονάσης του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALAD), λόγω της αντικατάστασης του ψευδαργύρου από μόλυβδο στο καταλυτικό κέντρο του ενζύμου. Ο μόλυβδος προκαλεί επίσης αυξημένη απέκκριση κοπροπορφυρίνης – ΙΙΙ στα ούρα, λόγω της προκαλούμενης αναστολής της οξειδάσης του κοπροπορφυρινογόνου (CPO). Η έκθεση στον μόλυβδο δημιουργεί ενδοκυττάρια ανεπάρκεια σιδήρου (πιθανόν επηρεάζοντας τη μεταφορά σιδήρου εντός του κυττάρου ή αναστέλλοντας την αναγωγάση του σιδήρου), έτσι ώστε ο ψευδάργυρος

109

να αντικαθιστά τον σίδηρο ως υπόστρωμα της σιδηροχηλατάσης (FECH), προκαλώντας αυξημένο σχηματισμό και συσσώρευση πρωτοπορφυρίνης συνδεδεμένης με ψευδάργυρο (ΖΡΡ) εντός των ερυθροκυττάρων. Από τη στιγμή που σχηματιστεί η ΖΡΡ παραμένει αυξημένη για όλη τη ζωή του ερυθροκυττάρου. Επειδή ο χρόνος ημιζωής του ερυθροκυττάρου είναι μεγαλύτερος απ’ό,τι ο χρόνος ημιζωής του μολύβδου του αίματος, η παρακολούθηση ατόμων που εκτίθενται σε μόλυβδο απαιτεί τον προσδιορισμό, τόσο των επιπέδων μολύβδου στο αίμα, όσο και της συγκέντρωσης ΖΡΡ στα ερυθροκύτταρα. Δηλητηρίαση με άλλες τοξικές ουσίες Δευτεροπαθής κοπροπορφυρινουρία έχει παρατηρηθεί επίσης, λόγω τοξικών επιδράσεων οινοπνεύματος, αρσενικού και άλλων βαρέων μετάλλων. Κληρονομική τυροσιναιμία τύπου Ι Οι ασθενείς με κληρονομική τυροσιναιμία τύπου Ι εμφανίζουν νευρολογικές κρίσεις παρόμοιες με αυτές της οξείας πορφυρίας. Παρατηρείται αυξημένη απέκκριση δ-αμινολεβουλινικού οξέος στα ούρα, λόγω του ότι η ηλεκτρυλοακετόνη που συσσωρεύεται σ’ αυτή τη νόσο εμφανίζει δομική ομοιότητα προς το δ-αμινολεβουλινικό οξύ, και αποτελεί συνεπώς ανταγωνιστικό αναστολέα της αφυδρογονάσης του δ-αμινολεβουλινικού οξέος (ALAD). Νεφρικές διαταραχές Η επιδείνωση της σπειραματικής λειτουργίας ελαττώνει την κάθαρση των υδατοδιαλυτών πορφυρινών που φυσιολογικά απεκκρίνονται στα ούρα. Ακόμη και κατά την αιμοκάθαρση η απομάκρυνση των πορφυρινών είναι ατελής με αποτέλεσμα τα επίπεδα των πορφυρινών στο πλάσμα να αυξάνονται κατά τα τελικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας. Χολοηπατικές διαταραχές Σε αποφρακτικό ίκτερο, ηπατίτιδα και κίρρωση παρατηρείται αυξημένη απέκκριση, κυρίως κοπροπορφυρίνης- Ι, επειδή οι ηπατικοί νόσοι προκαλούν εκτροπή της έκκρισης κοπροπορφυρίνης– Ι από τη χολική στη νεφρική οδό. Στο σύνδρομο Dubin-Johnson παρατηρείται αυξημένη απέκκριση κοπροπορφυρίνης– Ι στα ούρα, ενώ η απέκκριση κοπροπορφυρίνης– ΙΙΙ είναι ελαττωμένη. Στο σύνδρομο Rotor παρατηρείται αυξημένη απέκκριση κοπροπορφυρίνης– Ι στα ούρα, ενώ η απέκκριση κοπροπορφυρίνης– ΙΙΙ είναι φυσιολογική. Στο σύνδρομο Gilbert παρατηρείται αυξημένη απέκκριση στα ούρα και των δύο ισομερών. Αιματολογικές διαταραχές Στη σιδηροπενική αναιμία, ο ψευδάργυρος δρα ως εναλλακτικό υπόστρωμα της σιδηροχηλατάσης (FECH) με αποτέλεσμα τον αυξημένο σχηματισμό και συσσώρευση συνδεδεμένης με ψευδάργυρο πρωτοπορφυρίνης (ΖΡΡ) στα ερυθροκύτταρα. Αυξημένη πρωτοπορφυρίνη ερυθροκυττάρων (κυρίως ΖΡΡ) παρατηρείται επίσης σε σιδηροβλαστική, αιμολυτική και μεγαλοβλαστική αναιμία. Δίαιτα, βακτήρια και αιμορραγία από το πεπτικό Τα κόπρανα περιέχουν πρωτοπορφυρίνη και άλλες δικαρβοξυλικές πορφυρίνες που προέρχονται από τη δράση βακτηριδίων στην πρωτοπορφυρίνη. Επιπρόσθετα πρωτοπορφυρίνη και άλλες δικαρβοξυλικές πορφυρίνες μπορεί να σχηματιστούν από τη δράση της χλωρίδας του εντέρου σε πρωτεΐνες που περιέχουν αίμη και προέρχονται από τη δίαιτα ή από αιμορραγία πεπτικού. Ακόμη και πολύ μικρή αιμορραγία πεπτικού μπορεί να προκαλέσει ιδιαίτερα σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης δικαρβοξυλικών πορφυρινών στα κόπρανα. Σύγχυση μπορεί να προκληθεί με ερυθροποιητική- ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (ΕΡΡ) όταν συνυπάρχει ανεπάρκεια σιδήρου, η οποία αυξάνει την ολική πορφυρίνη των ερυθροκυττάρων, και όταν συνυπάρχουν δερματικές αλλοιώσεις από κάποια άλλη αιτία. Σύγχυση επίσης μπορεί να προκληθεί με παραλλάσσουσα πορφυρία (VP), όταν συνυπάρχει ηπατική νόσος που προκαλεί κοπροπορφυρινουρία.

110

Ψευδοπορφυρία Ο όρος «ψευδοπορφυρία» αφορούσε αρχικά ασθενείς με βλάβες του δέρματος παρόμοιες με αυτές που εμφανίζονται σε ασθενείς με όψιμη δερματική πορφυρία (PCT) στους οποίους όμως δεν παρατηρείται ανωμαλία της συσσώρευσης ή απέκκρισης πορφυρινών. Πολλά φάρμακα προκαλούν ισχυρή φωτοευαισθησία και μπορεί να οδηγήσουν σε δερματικές αλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές των πορφυριών. Η συ-

2o TMHMA

γκέντρωση των πορφυρινών του πλάσματος συχνά είναι αυξημένη σε ασθενείς σε αιμοκάθαρση χωρίς πορφυρία, λόγω ελαττωμένης απέκκρισης και αναποτελεσματικής κάθαρσης. Οι ασθενείς αυτοί συχνά εμφανίζουν δερματολογικές αλλοιώσεις που μοιάζουν με τις δερματικές αλλοιώσεις ασθενών που πάσχουν από όψιμη δερματική πορφυρία (PCT). Τα επίπεδα των πορφυρινών του πλάσματος σε ασθενείς με αιμοκάθαρση είναι υψηλότερα των φυσιολογικών, αλλά πολύ χαμηλότερα των επιπέδων που παρατηρούνται σε ασθενείς με όψιμη δερματική πορφυρία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΤΩΝ ΠΟΡΦΥΡΙΝΟΠΑΘΕΙΩΝ Τα κλινικά ευρήματα των πορφυριών δεν είναι αρκετά ειδικά για να επιτρέψουν από μόνα τους τη διάγνωση χωρίς εργαστηριακή διερεύνηση. Σε ασθενείς που εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα πορφυρίας, είναι εύκολο να αποδειχθεί εργαστηριακά η υπερπαραγωγή προδρόμων ουσιών της αίμης. Η διάγνωση στηρίζεται στην ανεύρεση χαρακτηριστικών προτύπων υπερπαραγωγής προδρόμων ουσιών της αίμης (πίνακας 2.3.38) εφόσον εξετάζονται κατάλληλα δείγματα και χρησιμοποιούνται επαρκώς ευαίσθητες τεχνικές. Χρησιμοποιούνται τρεις στρατηγικές κατά τον έλεγχο ασθενών με οξέα νευροσπλαγχνικά συμπτώματα που εξαρτώνται από την κλινική εικόνα: ■■ διερεύνηση κατά τη διάρκεια οξείας προσβολής, ■■ διάγνωση της αιτίας και ■■ διερεύνηση πιθανής οξείας πορφυρίας όταν η νόσος βρίσκεται σε ύφεση. Διερεύνηση κατά τη διάρκεια οξείας προσβολής Η διερεύνηση κατά τη διάρκεια οξέος επεισοδίου στηρίζεται στον ποιοτικό ή ημιποσοτικό προσδιορισμό πορφοχολινογόνου (PBG) και δ-αμινολεβουλινικού οξέος στα ούρα. Εάν ανευρεθούν αυξημένα επίπεδα, τότε τα ευρήματα αυτά θα πρέπει να επιβεβαιωθούν στο ίδιο δείγμα με ειδική ποσοτική μέθοδο, προκειμένου να αποκλειστεί η πιθανότητα ψευδώς-θετικών αποτελεσμάτων. Κατά τη διάρκεια οξέος επεισοδίου παρατηρείται δραματική αύξηση των επιπέδων πορφοχολινογόνου στα ούρα (>10 φορές από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια). Τα φυσιολογικά επίπεδα πορφοχολινογόνου, παρουσία συμπτωμάτων, αποκλείουν όλες τις οξείες πορφυρίες, εκτός από την πολύ σπάνια πορφυρία, λόγω ανεπάρκειας της αφυδρογονάσης του δ-αμινολεβουλινικού οξέος, η διάγνωση της οποίας στηρίζεται σε αυξημένα επίπεδα δ-αμινολεβουλινικού οξέος. Αυξημένα επίπεδα δ-αμινολεβουλινικού οξέος παρατηρούνται σε όλες τις οξείες πορφυρίες, καθώς επίσης και στην οξεία δηλητηρίαση με μόλυβδο, κατά την οποία τα επίπεδα πορφοχολινογόνου των ούρων συνήθως είναι φυσιολογικά. Στην οξεία διαλείπουσα πορφυρία (ΑΙΡ), τα επίπεδα του πορφοχολινογόνου στα ούρα συνήθως παραμένουν αυξημένα για εβδομάδες ή και μήνες μετά την οξεία προσβολή. Στην παραλλάσσουσα πορφυρία (VP) και στην κληρονομική πρωτοπορφυρία (HCP) τα επίπεδα πορφοχολινογόγου των ούρων επιστρέφουν στα φυσιολογικά επίπεδα, ορισμένες φορές εντός ημερών μετά την προσβολή. Συνεπώς, σε περίπτωση που τα συμπτώματα είναι σε ύφεση και υπάρχει υποψία οξείας πορφυρίας θα πρέπει να ακολουθήσει προσδιορισμός των πορφυρινών πλάσματος και κοπράνων, ακόμη και όταν η απέκκριση πορφοχολινογόνου είναι φυσιολογική.

111

Η δυσκολία διάγνωσης προσβολής από οξεία πορφυρία όχι μόνο μπορεί να καθυστερήσει την κατάλληλη θεραπεία, αλλά μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ο ασθενής να υποβληθεί σε μη απαραίτητη χειρουργική επέμβαση ή να του χορηγηθούν πορφυρινογόνα φάρμακα, με αποτέλεσμα την περαιτέρω επιδείνωση ή τον θάνατο. Από την άλλη πλευρά η ψευδής διάγνωση πορφυρίας μπορεί να είναι το ίδιο σοβαρή με το να καθυστερήσει απαραίτητη χειρουργική επέμβαση ή θεραπευτική αγωγή. Διαφοροδιάγνωση των οξέων πορφυριών Η θεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας προσβολής είναι η ίδια ανεξάρτητα του τύπου της οξείας πορφυρίας, συνεπώς η περαιτέρω διερεύνηση για τη διάγνωση της αιτίας της οξείας πορφυρίας μπορεί να γίνει αργότερα. Η απουσία προσβολής του δέρματος δεν αποκλείει την παραλλάσσουσα πορφυρία (VΡ) ή την κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP). Εάν όμως η ολική πορφυρίνη των κοπράνων είναι φυσιολογική, αποκλείονται η παραλλάσσουσα πορφυρία (VP) και η κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP), και ο ασθενής πρέπει να πάσχει από οξεία διαλείπουσα πορφυρία (ΑΙΡ). Όταν οι ολικές πορφυρίνες των κοπράνων είναι αυξημένες διενεργείται κλασματικός διαχωρισμός με HPLC προκειμένου να διαχωριστούν τα ισομερή της κοπροπορφυρίνης. Στην κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP) παρατηρείται ιδιαίτερα σημαντική αύξηση της κοπροπορφυρίνης – ΙΙΙ, ενώ η πρωτοπορφυρίνη- ΙΧ είναι φυσιολογική ή ελάχιστα αυξημένη. Στην παραλλάσσουσα πορφυρία, παρατηρείται αύξηση της πρωτοπορφυρίνης – ΙΧ και των άλλων δικαρβοξυλικών πορφυρινών και μικρότερη αύξηση της κοπροπορφυρίνης, κυρίως του ισομερούς ΙΙΙ. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η πρωτοπορφυρίνη – ΙΧ και οι άλλες δικαρβοξυλικές πορφυρίνες μπορεί να αυξηθούν από τη δράση της εντερικής χλωρίδας στην αίμη (είτε αυτή προέρχεται από τη δίαιτα είτε είναι αποτέλεσμα γαστρεντερικής αιμορραγίας). Συνεπώς, εάν το χαρακτηριστικό πρότυπο απέκκρισης πορφυρινών στα κόπρανα είναι παρόμοιο προς αυτό που παρατηρείται σε παραλλάσσουσα πορφυρία, θα πρέπει να εξεταστεί το πλάσμα με φασματομετρία εκπομπής φθορισμού, προκειμένου να ανιχνευθεί το μέγιστο φθορισμού στα 624 - 628 nm που είναι χαρακτηριστικό για παραλλάσσουσα πορφυρία. Εάν ο προδιορισμός των πορφυρινών των κοπράνων και ο προσδιορισμός πλάσματος με φασματομετρία εκπομπής φθορισμού δεν επιβεβαιώσει την ύπαρξη παραλλάσσουσας πορφυρίας (VP) ή κληρονομικής κοπροπορφυρίας (HCP) (π.χ. όταν οι αυξημένες πορφυρίνες των κοπράνων προέρχονται από τη δίαιτα), τότε ο ασθενής θα πρέπει να έχει οξεία διαλείπουσα πορφυρία (AΙΡ). Διερεύνηση κατά τη διάρκεια κλινικής ύφεσης Όταν η νόσος βρίσκεται σε ύφεση, η διερεύνηση αρχίζει με ποσοτικό προσδιορισμό πορφοχολινογόνου (ΡΒG). Στη συνέχεια προσδιορίζονται οι πορφυρίνες στα κόπρανα (για τον αποκλεισμό της κληρονομικής κοπροπορφυρίας, HCP) και εξετάζεται το πλάσμα με φασματομετρία εκπομπής φθορισμού, προκειμένου να αποκλειστεί η παραλλάσσουσα πορφυρία (VP). Εάν όλες οι αναλύσεις είναι αρνητικές, είναι απίθανο τα συμπτώματα που παρουσίασε παλαιότερα ο ασθενής να οφείλονται σε πορφυρία. Πάντως, είναι ιδιαίτερα δύσκολος ο αποκλεισμός της πορφυρίας μετά από αρκετά χρόνια κλινικής ύφεσης. Εάν παρ’ όλα αυτά υφίσταται ισχυρή υποψία πορφυρίας, θα πρέπει να γίνουν προσδιορισμός ενζύμων και μελέτες DNA. Ασθενείς με δερματικές κλινικές εκδηλώσεις Οι βλάβες του δέρματος που παρατηρούνται σε πορφυρίες πάντοτε συνοδεύονται από υπερπαραγωγή πορφυρινών. Η διαγνωστική στρατηγική που ακολουθείται στηρίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις α) Ασθενείς με οξεία φωτοευαισθησία Επί υποψίας ερυθροποιητικής- ερυθροηπατικής πρωτοπορφυρίας (ΕΡΡ) η διερεύνηση αρχίζει με τον προσδιορισμό πορφυρινών στο αίμα ή τα ερυθροκύτταρα χρησιμοποιώντας ευαίσθητη φθοριομετρική μέθοδο. Εάν η συγκέντρωση των πορφυρινών βρίσκεται μέσα στα φυσιολογικά όρια, αποκλείεται η ύπαρξη ερυθροποιητικής ερυθροηπατικής πρωτοπορφυρίας (ΕΡΡ). Εάν η συγκέντρωση των πορφυρινών είναι

112

αυξημένη, διενεργείται κλασματικός διαχωρισμός πορφυρινών του πλάσματος ή των ερυθροκυττάρων με HPLC, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν η αύξηση προκαλείται από ελεύθερη πρωτοπορφυρίνη, όπως στην ερυθροποιητική πρωτοπορφυρία (ΕΡΡ) ή από συνδεδεμένη με Zn πρωτοπορφυρίνη (ΖΡΡ), όπως σε ένδεια σιδήρου ή δηλητηρίαση με μόλυβδο. β) Ασθενείς με πομφόλυγες, ευθραυστότητα και ουλές του δέρματος

2o TMHMA

Παρόμοιες δερματικές αλλοιώσεις παρατηρούνται σε 4 κύριες πορφυρίες. Η διερεύνηση αρχίζει με προσδιορισμό των ολικών πορφυρινών στα ούρα και τα κόπρανα χρησιμοποιώντας φασματοφωτομετρικές ή φθοριομετρικές μεθόδους και τον προσδιορισμό πορφυρινών στο πλάσμα χρησιμοποιώντας φασματοφωτομετρία εκπομπής φθορισμού. Η ανάλυση πορφυρινών στο πλάσμα και τα ούρα βοηθά στην ανίχνευση των δύο πιο κοινών πορφυριών που εμφανίζουν δερματικές αλλοιώσεις, την παραλλάσσουσα πορφυρία (VP) και την όψιμη δερματική πορφυρία (PCT). Εάν οι αναλύσεις αυτές είναι φυσιολογικές, τότε αποκλείεται η πορφυρία ως η αιτία των ενεργών δερματικών αλλοιώσεων. Κάθε αύξηση που παρατηρείται στη συγκέντρωση ολικών πορφυρινών των ούρων ή κοπράνων θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω με κλασματικό διαχωρισμό των πορφυρινών. Τα πρότυπα που παρατηρούνται σε κάθε μία απ’ αυτές τις τέσσερεις πορφυρίες είναι διακριτά (πίνακες 2.5.38, 2.5.39 ). Στην όψιμη δερματική πορφυρία (PCT), η απέκκριση και οι συγκεντρώσεις πορφυρινών του πλάσματος επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα κατά τη διάρκεια της ύφεσης της νόσου, με τις αναλογίες της καθεμιάς πορφυρίνης στα ούρα και τα κόπρανα να παραμένουν παθολογικές για μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα απ’ ό,τι οι συγκεντρώσεις των ολικών πορφυρινών. Συνεπώς, σε ασθενείς στους οποίους οι δερματικές αλλοιώσεις έχουν θεραπευτεί και των οποίων οι ολικές συγκεντρώσεις πορφυρινών στα ούρα και τα κόπρανα είναι φυσιολογικές, ο κλασματικός διαχωρισμός των πορφυρινών μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση. Τα επίπεδα πορφυρινών του πλάσματος στην παραλλάσσουσα πορφυρία και η απέκκριση κοπροπορφυρίνης – ΙΙΙ στην όψιμη δερματική πορφυρία παραμένουν παθολογικά για πολλά χρόνια μετά την κλινική ύφεση.

113

ΠΊΝΑΚΑΣ 2.5.38. ΠΡΌΤΥΠΑ ΥΠΕΡΠΑΡΑΓΩΓΉΣ ΠΡΟΔΡΌΜΩΝ ΟΥΣΙΏΝ ΤΗΣ ΑΊΜΗΣ ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΆΡΚΕΙΑ ΟΞΕΊΑΣ ΦΆΣΗΣ ΠΟΡΦΥΡΙΏΝ Πορφυρία

PBG/ALA

Πορφυρίνες

Ούρων

Κοπράνων

Πορφυρίνες Ερυθροκυττάρων

CEP

Ουρο-

(Συγγενής Ερυθρο-

πορφυρίνη Ι

Κοπρο-

Zn-Πρωτοπορφυρίνη

Κοπρο-

πορφυρίνη Ι

Ουροπορφυρίνη Ι

ποιητική Πορφυ-

Φυσιολογικό

ρία)

Πρωτοπορφυρίνη

πορφυρίνη Ι

Κοπροπορφυρίνη Ι

Πορφυρίνες Πλάσματος Ουροπορφυρίνη Ι Κοπροπορφυρίνη Ι Πρωτοπορφυρίνη±*

EΡP (Ερυθροποιητική Πρωτοπορφυρία)

Φυσιολογικό

Φυσιολογικές

Πρωτοπορφυρίνη

ADP ALA>PBG

αφυδρογονάσης

Κοπροπορφυρίνη ΙΙΙ

Φυσιολογικές

Ουροπορφυρίνη Κοπροπορφυρίνη

Ελαττωμένη δραστικό-

Zn-Πρωτοπορφυ-

τητα της αφυδρογονά-

ρίνη

σης του ALA.

του ALA) AIP (Οξεία διαλείπου-

Πρωτοπορφυρίνη

Zn-Πρωτοπορφυρίνη

(Πορφυρία από ανεπάρκεια της

Πρωτοπορφυρίνη

PBG>ALA

σα πορφυρία

Ουροπορφυρίνη

Κοπρο-

Ελαττωμένη δραστικό-

πορφυρίνη±*

τητα της απαμινάσης

Πρωτοπορφυρίνη±*

του PBG.

Φυσιολογικές Ουροπορφυρίνη

PCT (Όψιμη δερματική

Φυσιολογικό

πορφυρία)

Ουρο-

Ισοκοπρο-

πορφυρίνη

Επτακαρβοξυ-

Επτακαρβοξυ- πορ-

πορφυρίνη ΙΙΙ

φυρίνη

ΕπτακαρβοξυπορΦυσιολογικές

φυρίνη Πεντακαρβοξυπορφυρίνη Κοπροπορφυρίνη

Κοπρο-

HCP (Κληρονομική κο-

PBG>ALA

προπορφυρία)

μόλυβδο

Ουροπορφυ-

πορφυρίνη ΙΙΙ

ΚοπροPBG>ALA

πορφυρία) Δηλητηρίαση με

Κοπρο-

πορφυρίνη ΙΙΙ Ουροπορφυρίνη

ALA>PBG

Κοπροπορφυρίνη ΙΙΙ

±*: φυσιολογικό ή ελαφρά αυξημένο.

114

Φυσιολογικές

ρίνη

VP (Παραλλάσσουσα

πορφυρίνη ΙΙΙ

Πρωτοπορφυρίνη Κοπροπορφυρίνη ΙΙΙ Χ-πορφυρίνη Φυσιολογικό

Zn-Πρωτοπορφυρίνη

Μόλυβδος

ΚΑΤΆΤΑΞΗ ΠΟΡΦΥΡΙΏΝ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΈΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΎ ΤΩΝ ΠΟΡΦΥΡΙΝΏΝ Ερυθροποιητικές πορφυρίες ■■ Συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία (CEP) (Νόσος του Gunther)

2o TMHMA

■■ Ερυθροποιητική-ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία (ΕΡΡ) Ηπατικές Πορφυρίες α) Οξείες ηπατικές πορφυρίες ■■ Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (ΑΙΡ) ■■ Κληρονομική κοπροπορφυρία (HCP) ■■ Παραλλάσσουσα πορφυρία (VP) ■■ Πορφυρία λόγω ανεπάρκειας της αφυδρατάσης του δ-αμινολεβουλινικού οξέος β) Χρόνιες ηπατικές πορφυρίες ■■ Όψιμη δερματική πορφυρία (PCT) (συγγενής, τοξική ή παρανεοπλασματική) Δηλητηρίαση με μόλυβδο

Δευτεροπαθείς (ασυμπτωματικές) πορφυρινοπάθειες ■■ Δευτεροπαθείς πορφυρινουρίες (κοπροπορφινουρία)

• Ηπατικές βλάβες (φάρμακα, οινόπνευμα, κίρρωση, λιπώδης εκφύλιση, ηπατίτιδα, χολόσταση, όγκοι)

• Αιματολογικές παθήσεις (σιδηροπενική αναιμία, αιμολυτική αναιμία, θαλασσαιμία, αιμοχρωμάτωση, αιμοσιδήρωση, λευχαιμίες)

• Επιδράσεις τοξικών ουσιών (οινόπνευμα, βαρέα μέταλλα, αλογονωμένες αρωματικές ενώσεις) • Κληρονομικές υπερχολερυθριναιμίες (σύνδρομο Rotor, σύνδρομο Dubin-Johnson) • Φάρμακα (αντιβιοτικά, βαρβιτουρικά, σουλφοναμίδες, σουλφονυλουρίες, οιστρογόνα) • Λοιμώξεις • Σακχαρώδης διαβήτης • Ελλιπής διατροφή • Έμφραγμα του μυοκαρδίου • Κύηση ■■ Δευτεροπαθείς πορφυριναιμίες (Δευτεροπαθής πρωτοπορφυριναιμία)

• Δηλητηριάσεις με βαρέα μέταλλα • Διαταραχές της αιμοποίησης • Έλλειψη της βιταμίνης Β6 • Κατάχρηση οινοπνεύματος • Φάρμακα (ισονιαζίδη)

115

Ασθένεια

Οξεία Διαλείπουσα Πορφυρία (AIP) Παραλλάσσουσα Πορφυρία (Variegate Porphyria) Συγγενής Κοπροπορφυρία (HCP) Ανεπάρκεια της αφυδατάσης του δ-Αμινολεβουλινικού οξέος (ALA-D deficiency) Όψιμη Δερματική Πορφυρία (PCT) Ερυθροποιητική Ερυθροηπατική Πρωτοπορφυρία (EEP) Συγγενής Ερυθροποιητική Πορφυρία (CEP) ή Νόσος Gunther PBG = Πορφοχολινογόνο ALA = δ-Αμινολεβουλινικό οξύ URO = Ουροπορφυρίνη COPRO = Κοπροπορφυρίνη PROTO = Πρωτοπορφυρίνη 5-CP Πεντακαρβοξυλοπορφυρίνες 7-CP Εξακαρβοξυλοπορφυρίνες C-I Κοπροπορφυρίνη I C-III Κοπροπορφυρίνη III

Κλασματικός Διαχωρισμός

Πορφυρίνες Ούρων,

Πίνακας 2.5.39. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΠΟΡΦΥΡΙΩΝ

ούρων

Πορφυρίνες

↑↑

Πορφυρίνες ερυ-

5-CP

↑*

↑↑

θρών αιμοσφαιρίων

6-CP

↑↑

↑*

↑↑

κοπράνων

7-CP

↑

↑↑

Πορφυρίνες

URO

↑

↑↑

C III ↑↑

↑

↑↑

↑

↑↑

↑

↑↑

↑*

↑↑

↑

↑↑ URO*+

↑ COPRO

↑

COPRO

↑↑ COPRO

↑↑

ουρων

+COPRO

↑ PROTO

↑ COPRO

↑

carboxyl

↑↑ URO + 7-

N ↑↑ URO +COPRO

↑↑

↑

↑ ISO-COPRO

↑PROTO

↑↑ COPRO

↑PROTO

↑URO + COPRO

↑ PROTO

ALA & PBG*

↑ ↑ ↑ ↑ ΜΟΝΟ

↑ COPRO

ALA

↑ Αυξημένο ↑↑ Πολύ αυξημένο N Φυσιολογικό V Ποικίλλει

* πιθανή αύξηση σε οξύ επεισόδιο

116

ΕΝΖΥΜΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕ ΠΟΡΦΥΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ Ένζυμο

Πορφυρινοπάθεια

Γλυκίνη + σουκκινυλ-CoA

2o TMHMA

Συνθετάση του ALA (ALAS) Δ- αμινολεβουλινικό οξύ (ALA) Αφυδρογονάση του ALA

Δηλητηρίαση με μόλυβδο Πορφυρία λόγω ανεπάρκειας

(ALAD) (Συνθετάση του PBG)

της αφυδατάσης του ALA Πορφοχολινογόνο (PBG)

Απαμινάση του PBG (Συνθετάση της

Οξεία διαλείπουσα πορφυρία (ΑΙΡ)

ωροξυμεθυλοχολάνης HMBs) Υδροξυμεθυλοχολάνη Συνθετάση του

Συγγενής ερυθροποιητική

ουροπορφυρινογόνου ΙΙΙ

πορφυρία (CEΡ)

(UROS)

(νόσος του Gűnther)

Ουροπορφυρινογόνο Ι

Ουροπορφυρινογόνο ΙΙΙ Αποκαρβοξυλάση του

7, 6, 5-καρβοξυ

ουροπορφυρινογόνου

Πορφυρινογόνα Ι

(UROD)

Κοπροπορφυρινογόνο Ι

7, 6, 5-καρβοξυπορφυρινογόνα ΙΙΙ

Χρόνια ηπατική πορφυρία (όψιμη δερματική πορφυρία, PCT)

Κοπροπορφυρινογόνο ΙΙΙ

Οξειδάση του

Κληρονομική

Κοπροπορφυρινογόνου (CPO)

κοπροπορφυρία (ΗCΡ)

Πρωτοπορφυρινογόνο Οξειδάση του

Παραλλάσσουσα

Πρωτοπορφυρινογόνου

πορφυρία (VP)

(PPOX) Πρωτοπορφυρίνη Fe2+

Σιδηροχηλατάση

Πρωτοπορφυρία (ΕΡΡ)

(FECH)

(Ερυθροποιητική ερυθροηπατική) Αίμη Σφαιρίνη Αιμοσφαιρίνη

Αποπρωτεΐνη Κυτόχρωμα

Σχήμα 2.5.1. Διαταραχές της σύνθεσης της αίμης

117

5.4.7. ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΥΠΕΡΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ Κατάσταση όγκου πλάσματος

Υπερβολικός όγκος

Φυσιολογικός όγκος

Χαμηλός όγκος

περίσσεια ύδατος

περίσσεια NaCl μόνο

Αφυδάτωση με ή χωρίς

με υπερβολική περίσσεια

Na+ ούρων ποικίλλει

περίσσεια NaCl

NaCl

■■ Υπεραλδοστερονισμός Na+ ούρων (mml/L)

■■ Σύνδρομο Crushing ■■ IV θεραπεία με υπερτονικό νερό

>20

<10

Uosm (mOsm/kg)

<800

κεντρικός ή νεφρογενής άποιος διαβήτης

118

>800

160ή

υπερτονικά

υποτονικά

(Uosm >800)

■■ υπέρπνοια

■■ οσμωτική διούρηση

■■ διάρροια

■■ υπερίδρωση

■■ θεραπεία με διου-

■■ υπερίδρωση με

ρητικά και χαμηλή

χαμηλή πρόσληψη

πρόσληψη ύδατος

ύδατος

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ

Φυσιολογική

Ελαττωμένη

2o TMHMA

Ωσμωτικότητα πλάσματος

Αυξημένη

(280-295 mOsm/kg)

■■ ψευδοϋπονατριαιμία

■■ υπεργλυκαιμία

■■ υπερλιπιδαιμία

■■ ουραιμία

■■ υπερπρωτεϊναιμία

■■ μαννιτόλη

Υπερβολικός όγκος

Φυσιολογικός όγκος

Χαμηλός όγκος

Na+ ούρων (mmol/L)

Na+ ούρων (mmol/L) ■■ SIADH ■■ διουρητικά ■■ υποθυρεοειδισμός

>20

νεφρική ανεπάρκεια

<10

■■ υποαδρεναλισμός

■■ συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ■■ κίρρωση (με ασκίτη) ■■ νεφρωσικό σύνδρομο

>20

Νεφρική απώλεια

>10

Εξωνεφρική απώλεια

■■ διουρητικά

■■ εμετός

■■ ανεπάρκεια

■■ διάρροια

αλατοκορτικοειδών ■■ μεταβολική αλκάλωση

■■ εγκαύματα ■■ υπερίδρωση

■■ αναστολή καρβονικής ανυδράσης ■■ πολυκυστικοί νεφροί ■■ χρόνια νεφρίτιδα

119

Τμήμα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ & ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑ

3o TMHMA

1. ΑΝΑΛΎΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΊΑΣ & ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΊΑΣ 2. ΕΦΑΡΜΟΓΉ & ΕΡΜΗΝΕΊΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΏΝ ΔΕΔΟΜΈΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΊΑΣ ΚΑΙ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΊΑΣ

121

1. ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ & ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ Ο επιστημονικός κλάδος της Κλινικής Μικροβιολογίας περιλαμβάνει πληθώρα εξετάσεων και μεθοδολογιών ελέγχου, όπως των κατά φύση στείρων και μη στείρων βιολογικών υγρών, δειγμάτων βλεννογόνων, δέρματος και εξαρτημάτων. Ενώ μεγάλο μέρος των διαγνωστικών μεθοδολογιών στην κλινική Μικροβιολογία έχει σήμερα αυτοματοποιηθεί, εντούτοις οι καλλιεργητικές και φαινοτυπικές μέθοδοι για την αρχική απομόνωση και αναγνώριση των παθογόνων μικροοργανισμών από κλινικά υλικά παραμένει χρυσό πρότυπο. Οι καλλιεργητικές μέθοδοι, συνδυαζόμενες με τις σύγχρονες αυτοματοποιημένες μεθόδους, για την αναγνώριση του παθογόνου μικροοργανισμού μέσω πρωτεϊνωματικής ανάλυσης με φασματομετρία μάζας (MALDI–TOF MS), αλλά και ο αυτοματοποιημένος προσδιορισμός ευαισθησίας των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά, διασφαλίζουν την ορθότητα του διαγνωστικού αποτελέσματος, που είναι άρρηκτα

3o TMHMA

συνδεδεμένη με τον έλεγχο των προ-αναλυτικών, αναλυτικών και μετα-αναλυτικών παραμέτρων. Η Βιοιατρική, ακολουθεί άτεγκτο σύστημα πιστοποιήσεων σε κάθε στάδιο συλλογής και επεξεργασίας των κλινικών δειγμάτων εξασφαλίζοντας αποτελεσματική διαχείριση και έλεγχο προ-αναλυτικών και αναλυτικών παραμέτρων. Οι δε μετα-αναλυτικές παράμετροι, που περιλαμβάνουν την ερμηνεία του αποτελέσματος, υπόκεινται σε αλλεπάλληλα συστήματα εσωτερικών και εξωτερικών ποιοτικών ελέγχων από εθνικούς και διεθνείς οργανισμούς και διαπίστευσης των επιμέρους διαγνωστικών εξετάσεων. Το εξειδικευμένο ιατρικό, επιστημονικό και τεχνικό προσωπικό εξασφαλίζει τον έλεγχο των διαδικασιών σε κάθε στάδιο συλλογής και επεξεργασίας δείγματος, καθώς και στην ερμηνεία του αποτελέσματος. Ο επιστημονικός κλάδος της κλινικής Μυκητολογίας προέρχεται από τις Βασικές επιστήμες και αφορά την ενδελεχή μελέτη των παθογόνων μυκήτων. Η ορθή άσκηση κλινικής Μυκητολογίας περιλαμβάνει τον ακριβή προσδιορισμό της ταξινομικής θέσης και την επιστημονική ερμηνεία των βιολογικών ιδιοτήτων των μυκήτων που καθορίζουν την παθογονικότητα και την ευαισθησία τους στα αντιμυκητιασικά φάρμακα. Οι μυκητιάσεις αποτελούν σημαντικότατο αίτιο παγκόσμιας νοσο-επιβάρυνσης, ενέχουσας σημαίνουσα κάμψη της ποιότητας ζωής και απώλειας παραγωγικότητας των ανοσοεπαρκών ατόμων, αλλά και υψηλά κόστη θεραπειών, νοσηλείας και υψηλή θνητότητα των ανοσοκατασταλμένων ασθενών. Στη Βιοιατρική, η διάγνωση των μυκητιάσεων καθορίζεται από διεθνείς οδηγίες για τη συμβατική, ανοσοοροδιαγνωστική και μοριακή/γονιδιωματική διαγνωστική. Η δε διαπιστευμένη πρωτεϊνοματική μεθοδολογία (MALDI–TOF MS) πέτυχε την ταχεία αναγνώριση μυκήτων από καθαρά καλλιεργήματα κλινικών υλικών. Οι εν χρήσει διαγνωστικές εξετάσεις και ο έλεγχος ευαισθησίας στους αντιμυκητιακούς παράγοντες, ευθυγραμμίζονται πλήρως με τις οδηγίες και τα πρωτόκολλα της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, του FDA, του CLSI και της EUCAST για χρήση πιστοποιημένων διαγνωστικών μέσων, αλλά και με την υιοθέτηση ταχείας διαγνωστικής μεθοδολογίας τέταρτης γενεάς, γνωστής ως διάγνωσης παρά την κλίνη του ασθενούς, συμβάλλουσας στην έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση. Η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων ελέγχεται με συστήματα εσωτερικών και εξωτερικών διεθνών ποιοτικών ελέγχων και μέσω διαπίστευσης των συμβατικών, μοριακών/γονιδιωματικών και πρωτεϊνωματικών διαγνωστικών εξετάσεων.

123

Acanthamoeba/Naegleria ΕΙΔΗ, ΞΕΣΜΑΤΑ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ / ΕΝΥ (Test ID: ACANT/17999)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση των αμοιβάδων είδους Acanthamoeba και Naegleria fowleri, ‘Αμεση μικροσκοπική/καλλιέργεια στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή σε οφθαλμικά δείγματα.

Οι ελεύθερες αμοιβάδες βρίσκονται παντού στο περιβάλλον, και μπορούν να βρεθούν στο έδαφος και σε πηγές γλυκού νερού. Το είδος Naegleria fowleri μπορεί να εισέλθει στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) κατά την έκθεση σε μολυσμένο νερό και να προκαλέσει οξεία μηνιγγίτιδα σε υγιή άτομα. Σε αντίθεση, τα είδη Acanthamoeba και Balamuthis mandrillaris προκαλούν χρόνια κοκκιωματώδη εγκεφαλίτιδα σε ανοσοκατασταλμένους σπάνια σε ενήλικες, με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα, και συνήθως διασπείρονται στο ΚΝΣ από μια πρωτογενή πηγή τον πνεύμονα ή το δέρμα.

Εύρος τιμών αναφοράς ΟΦΘΑΛΜΟΙ Αρνητικό για τα είδη Acanthamoeba ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Αρνητικό για τα είδη Acanthamoeba/Naegleria

Ερμηνεία

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Θετικό αποτέλεσμα, όταν οι οργανισμοί είναι ορατοί σε χρώσεις Τα είδη Acanthamoeba μπορούν επίσης να προκαλέσουν μια επώδυ- επιχρισμάτων δείγματος ή ανανη κερατίτιδα, όταν οι οργανισμοί εισέρχονται μέσα στον οφθαλμό. πτύσσονται σε θρεπτικά υλικά καλΑυτό συμβαίνει συνήθως, κατά τη χρήση φακών επαφής, όταν οι λιέργειας. φακοί ή ο χώρος αποθήκευσης ή το διάλυμα καθαρισμού τους έχει μολυνθεί. Οι αμοιβάδες μπορεί επίσης να εισέλθουν στον κερατοειδή Εναλλακτικές ονομασίες με τριβή ή τραυματισμό. Η αμοιβαδική κερατίτιδα, αν δεν αντιμετω- Acanthamoeba, Corneal Scrapings, culture πιστεί, μπορεί να προκαλέσει τύφλωση. Οι περισσότερες περιπτώσεις ανταποκρίνονται στη θεραπεία, αλλά Acanthamoeba, Spinal Fluid, culture σε ορισμένες περιπτώσεις αποδεικνύονται ανθεκτικές. Naegleria, Corneal Scrapings, culture

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Naegleria, Spinal Fluid, culture Acanthamoeba/Naegleria Species, Cor-

Φακοί επαφής, ξέσματα ή ιστός αμφιβληστροειδούς τοποθετούνται neal Scrapings or CSF, detection σε 1 mL φυσιολογικού ορού 2 mL διάλυμα φακών ή 1 mL εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε αποστειρωμένο φιαλίδιο. Σημειώστε τον τύπο δείγματος: φακός επαφής ή ξέσματα/ιστός αμφιβληστροειδούς ή διάλυμα φακών ή ΕΝΥ. Συμπλήρωση εντύπου «Μικροβιολογίας». Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-24°C < 7 ημέρες.

Προφυλάξεις Τα προτιμώμενα δείγματα για οφθαλμική καλλιέργεια Acanthamoeba είναι αποξέσεις του κερατοειδούς ή υλικό βιοψίας. Η δειγματοληψία με στειλεό είναι ακατάλληλη και μπορεί να οδηγήσει σε ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα. Επιχρίσματα σε πλακίδια χωρίς υλικό μεταφοράς για καλλιέργεια δεν είναι αποδεκτά. Η συλλογή δείγματος με ξύλινους στειλεούς δεν είναι δεκτή για καλλιέργεια δεδομένου ότι το ξύλο μπορεί να περιέχει συντηρητικά ή άλλες χημικές ουσίες ανασταλτικές για την ανάπτυξη των ειδών Acanthamoeba και Naegleria. Υλικά μεταφοράς που περιέχουν αντιβιοτικά δεν είναι αποδεκτά για την εξέταση αυτή (όπως υλικά M4 ή M5 ή υλικά μεταφοράς ιών). Θειογλυκολικός ζωμός είναι επίσης μη αποδεκτός.

Βιβλιογραφία 1. Acanthamoeba keratitis multiple states, 2005-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(21):532-534 2. Kumar R, Lloyd D: Recent advances in the treatment of Acanthamoeba keratitis. Clin Infect Dis 2002 Aug 15;35(4):434-441 3. Yoder JS, Eddy BA, Visvesvara GS, et al: The epidemiology of primary amoebic meningoencephalitis in the USA, 1962-2008. Epidemiol Infect 2009 Oct;22:1-8 4. Schuster FL: Cultivation of pathogenic and opportunistic free-living amebas. Clin Microbiol Rev 2002 Jul;15(3):342-354

125

Aspergillus fumigatus PCR πραγματικού χρόνου και ανίχνευση γονιδίων αντοχής στα φάρμακα. ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΓΡΑ, ΒΙΟΠΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ (Test ID: AspPCRBF/17855) Aspergillus fumigatus ΠΟΣΟΤΙΚΗ multiplex PCR ΣΕ ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΓΡΑ (Test ID: AspMPCRBF/17861)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

(RT - qPCR)

■■ Διάγνωση διηθητικής ασπεργίλλωσης (ΔΑ)

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό (-)

■■ Συνιστάται όταν οι καλλιέργειες είναι αρνητικές και όταν ο έλεγχος αντιγόνων ή/και οι απεικονιστικές εξετάσεις δίνουν αμφίβολα αποτελέσματα.

Συμβουλευτική παρέχεται εφόσον ζητηθεί.

Κλινικές πληροφορίες

Ευαισθησία Α. fumigatus: ≤ 1 αντίγραφο TR34 / L98H: 6 αντίγραφα

Η διηθητική ασπεργίλλωση (ΔΑ) είναι σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας ανοσοκατασταλμένων ασθενών. Οι καλλιέργειες και η κυτταρολογική εξέταση σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚΕ– BAL) έχουν υψηλή ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία. Ο Aspergillus fumigatus ευθύνεται για την πλειοψηφία των ΔΑ.

Τα τελευταία χρόνια, το ποσοστό επιβίωσης έχει βελτιωθεί, λόγω των νεότερων μεθόδων διάγνωσης και της διαθεσιμότητας νέων Aspergillus fumigatus RT-PCR, and de- αντιμυκητιασικών φαρμάκων.

Εναλλακτικές ονομασίες

tection of drug resistance genes, Biological Fluid/Bioptic material

Ωστόσο, η έγκαιρη διάγνωση εξακολουθεί να είναι σημαντική για τη βελτίωση της πρόγνωσης, αλλά ταυτόχρονα δύσκολη, καθώς η διAspergillus fumigatus QUANTITATIVE αγνωστική απόδοση των δεικτών μεταβάλλεται στις διαφορετικές multiplex PCR, Biological Fluid ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου για ΔΑ. Οι μοριακές μέθοδοι αναμένεται να επιτρέψουν την ταχεία διάγνωση της ΔΑ με υψηλή ευαισθησία. Σημειώνεται, ότι η πρόγνωση της ΔΑ συναρτάται με την αντοχή του Α. fumigatus στις αζόλες. Σε αυτό το πλαίσιο έχει σχεδιαστεί, βελτιστοποιηθεί και επικυρωθεί μία νέα πολυπλεκτική, ποσοτική PCR (RT - qPCR) πραγματικού χρόνου, ώστε να εντοπίζει ταυτόχρονα στο κλινικό δείγμα γενετικό υλικό του Α. fumigatus και τις μεταλλάξεις TR34 / L98H του γονιδίου CYP51A που σχετίζονται με την αντοχή στις αζόλες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ολικό αίμα, νωπό και μονιμοποιημένο βιοπτικό υλικό, δείγματα αναπνευστικής οδού. 5-10 mL ολικό αίμα (EDTA, ACD ). 5 mL (Ελάχιστος όγκος: 3 mL) βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚE). Ξέσματα και έκπλυμα σε αποστειρωμένο δοχείο με καπάκι ασφαλείας. 3-5mm πάχους φρέσκος ιστός ή 5 τομές πάχους 2-3mm ιστού παραφίνης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής : θερμοκρασία περιβάλλοντος (ιστούς παραφίνης), 2-8°C (ΒΚΕ, ολικό αίμα, φρέσκος ιστός) ≤7 ημερών.

126

Aspergillus, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΑΝΝΑΝΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ ΜΕ LFA (Test ID: AspBALLFA/17870) Aspergillus, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΑΝΝΑΝΗΣ ΟΡΟΥ (Test ID: ASPSLFA/17871)

Aspergillus, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΑΝΝΑΝΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ Ή ΟΥΡΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (Test ID: AspAgBAL/10066) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Η παρακολούθηση των επιπέδων μπορεί να επιτρέψει την έναρξη κατάλληλης αντιμυκητιασικής θεραπείας πριν η λοίμωξη γίνει απειλητική για τη ζωή.

Κλινικές πληροφορίες

3o TMHMA

■■ Ως βοήθημα στη διάγνωση της διηθητικής ασπεργίλλωσης και την Enzyme ImmunoAssay (EIA) αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Πλευρική ροή ■■ Οι μελέτες για την εξέταση αντιγόνων Aspergillus σε δείγματα BAL [Lateral Flow Assay (LFA)] κατέδειξαν ίση ή υψηλότερη ευαισθησία σε σύγκριση με την ανίΕγκεκριμένη από τον FDA και WHO χνευση των αντιγόνων Aspergillus στον ορό. Η εξέταση αυτή μπορεί να είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση της θεραπευτικής απόκρισης καθώς τα επίπεδα αντιγόνου συνήθως μειώνονται σε απόκριση σε Εύρος τιμών αναφοράς αποτελεσματική θεραπεία. <0.5 OD: Αρνητικό

Μεταβολές • Λοίμωξη από Aspergillus spp

Διηθητική ασπεργίλλωση (ΔΑ) είναι μια σοβαρή λοίμωξη που εμφανίζεται σε ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία μετά από μεταμόσχευση, ή σε συνδυασμό με επιθετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών, χημειοθεραπεία). Η συχνότητα εμφάνισης των ΔΑ αναφέρεται ότι κυμαίνεται από 5% έως 20% ανάλογα με τον πληθυσμό ασθενών. Η ΔΑ έχει ένα ποσοστό θνησιμότητας από 50% έως 80%, εν μέρει λόγω της ταχείας εξέλιξης της μόλυνσης (δηλαδή, 1-2 εβδομάδες από την έναρξη έως τον θάνατο). Περίπου το 30% των περιπτώσεων παραμένουν αδιάγνωστες και χωρίς θεραπεία. Η αναμφισβήτητη διάγνωση της ΔΑ απαιτεί ιστοπαθολογική απόδειξη της διήθησης ή θετική καλλιέργεια. Ωστόσο, αυτό είναι δύσκολο, λόγω της κρισιμότητας των ασθενών και επειδή συχνά σοβαρή θρομβοπενία αποκλείει τις επεμβατικές διαδικασίες. Η ευαισθησία των καλλιεργειών σε αυτές τις καταστάσεις είναι επίσης χαμηλή, (30 -60% για το BAL). Συνεπώς η διάγνωση βασίζεται σε μη ειδικά κλινικά συμπτώματα (ανεξήγητος πυρετός, βήχας, πόνος στο στήθος, δύσπνοια), σε συνδυασμό με απεικονιστικά ευρήματα, και συχνά, η διάγνωση δεν είναι οριστική, πριν ο πολλαπλασιασμός των μυκήτων να γίνει συντριπτικός και ανθεκτικός στη θεραπεία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ενηλίκων. Έκπλυμα σε αποστειρωμένο δοχείο με καπάκι ασφαλείας. Μη αποδεκτά δείγματα: Πτύελα, δείγματα σε θρεπτικά υλικά ή συντηρητικά, πολύ αιματηρά δείγματα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής : 2-8°C, -20°C ≤ 7 ημέρες. 2 mL ούρα (στη διάσπαρτη ασπεργίλλωση). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής : 2-8°C, -20°C ≤ 7 ημέρες.

Αλληλεπιδράσεις Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) συνδέονται με την κατανάλωση ορισμένων τροφίμων, όπως παρατηρείται σε δείγματα ορού. Άλλα γένη μυκήτων, όπως Penicillium και Paecilomyces, έδειξαν αντιδραστικότητα με το μονοκλωνικό αντίσωμα που χρησιμοποιείται στην εξέταση. Τα είδη αυτά σπάνια εμπλέκονται σε διηθητική μυκητιασική νόσο. Δείγματα που περιέχουν αντιγόνο ιστοπλάσματος μπορεί να δώσουν διασταυρούμενη αντίδραση στην εξέταση αντιγόνου Aspergillus. Έχει επίσης αναφερθεί διασταυρούμενη αντίδραση με είδη Alternaria.

127

Aspergillus, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΑΝΝΑΝΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ Ή ΟΥΡΩΝ ΕΝΗΛΙΚΩΝ (Test ID: AspAgBAL/10066) Εναλλακτικές ονομασίες Aspergillus Ag, BAL Aspergillus Ag, BAL Aspergillosis Invasive Aspergillosis Platelia Aspergillus Ag Galactomannan

Ημισυνθετικά αντιβιοτικά όπως πιπερακιλλίνη, αμοξυκιλλίνη, και Augmentin, τα οποία βασίζονται σε ενώσεις που προέρχονται από το γένος Penicillium, έχει αποδειχθεί ότι αντιδρούν με το μονοκλωνικό αντίσωμα που χρησιμοποιείται στην εξέταση. Η ειδικότητα της εξέτασης για τα είδη Aspergillus δεν μπορεί να αποκλείσει τη συμμετοχή άλλων παθογόνων μυκήτων με παρόμοια κλινική εικόνα όπως οι Fusarium, Alternaria, και Mucorales. Η εξέταση δεν έχει αξιολογηθεί για άλλους τύπους δείγματος, όπως τα ούρα ή το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Επίσης, μπορεί να εμφανίζει μειωμένη ανίχνευση του αντιγόνου Aspergillus σε ασθενείς με χρόνια κοκκιωματώδη νόσο και το σύνδρομο του Ιώβ. Η ταυτόχρονη χρήση αντιμυκητιασικής θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη ευαισθησία της δοκιμασίας, σε ορισμένους ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι δυνατόν να εμφανιστούν σε ασθενείς που λαμβάνουν PLASMA-LΥΤΕ για ενδοφλέβια ενυδάτωση ή, αν το PLASMA-LΥΤΕ χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης για τη συλλογή του ΒΚΕ. Μελέτες διασταυρούμενης αντίδρασης έχουν πραγματοποιηθεί με αρνητικά δείγματα ΒΚΕ που είχαν εμπλουτιστεί με διάφορες συγκεντρώσεις θετικού προτύπου ελέγχου για τους ακόλουθους οργανισμούς: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, ή Cryptococcus neoformans. Αυτές οι μελέτες έδειξαν ότι οι υψηλές συγκεντρώσεις αντιγόνων Histoplasma και Blastomyces σε BΚΕ μπορεί να δώσουν θετικά αποτελέσματα και πλέον, γνωστός περιορισμός της εξέτασης είναι η διασταυρούμενη αντίδραση με διμορφικούς παθογόνους μύκητες.

Βιβλιογραφία 1. Park SY, Lee S, Choi S, et al: Aspergillus galactomannan antigen assay in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. J Infect 2010;61:492-498 2. Husain S, Clancy CJ, Nguyen MH, et al: Performance characteristics of the Platelia aspergillus enzyme immunoassay for detection of Aspergillus galactomannan antigen in bronchoalveolar lavage fluid. Clin Vaccine Immunol 2008;15(12):1760-1763 3. Meersseman W, Lagrou K, Maertens J, et al: Galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid a tool for diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:27-34 4. Becker MJ, Lugtenburg EJ, Cornelissen JJ, et al: Galactomannan detection in computerized tomography-based bronchoalveolar lavage fluid and serum in haematological patients at risk for invasive pulmonary aspergillosis. Br J haematol 2003;121:448-457 5. Xavier MO, Pasqualotto AC, Cardoso IC,Severo LC. Cross-reactivity of Paracoccidioides brasiliensis,Histoplasma capsulatum, and Cryptococcus species in the commercial Platelia Aspergillus enzyme immunoassay. Clin Vaccine Immunol 2009 Jan;16(1):132-133

128

Aspergillus, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΑΛΑΚΤΟΜΑΝΝΑΝΗΣ ΟΡΟΥ ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΥ ΕΚΠΛΥΜΑΤΟΣ (ΠΑΙΔΩΝ / ΕΝΗΛΙΚΩΝ) (Test ID: AspAgBAL/10066, AspAgS/10067)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Εγκεκριμένος από τον FDA και την ΕΕ δείκτης λοίμωξης διηθητικής Enzyme ImmunoAssay (EIA) ασπεργίλλωσης και αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

■■ Η εξέταση αυτή μπορεί να είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση της θεραπευτικής απόκρισης, καθώς τα επίπεδα αντιγόνου συνήθως μειώνονται σε απόκριση αποτελεσματικής θεραπείας.

Κλινικές πληροφορίες Η διηθητική ασπεργίλλωση (ΔΑ) είναι σοβαρή μυκητίαση που πλήττει ασθενείς με παρατεταμένη ουδετεροπενία, μετά από μεταμόσχευση ή σε συνδυασμό με επιθετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. παρατεταμένη χρήση κορτικοστεροειδών, χημειοθεραπεία). Η συχνότητά της αναφέρεται ότι κυμαίνεται από 5% έως 20%, ανάλογα με τον πληθυσμό ασθενών. Η ΔΑ έχει ποσοστό θνησιμότητας από 50% έως 80%, εν μέρει λόγω της ταχείας εξέλιξης της λοίμωξης (δηλαδή, 1-2 εβδομάδες από την έναρξή της έως τον θάνατο). Περίπου το 30% των περιπτώσεων παραμένουν αδιάγνωστες και χωρίς θεραπεία. Η αναμφισβήτητη διάγνωση της ΔΑ απαιτεί ιστοπαθολογική απόδειξη της διήθησης ή θετική καλλιέργεια. Ωστόσο, αυτό είναι δύσκολο, λόγω του κρίσιμου της κατάστασης των ασθενών και επειδή, συχνά σοβαρή θρομβοπενία αποκλείει τις επεμβατικές διαδικασίες (λήψη BAL σε περιπτώσεις πνευμονικής εντόπισης). Η δε ευαισθησία των καλλιεργειών είναι χαμηλή, (30 - 60% για το BAL). Συνεπώς, η διάγνωση βασίζεται σε μη ειδικά κλινικά συμπτώματα (ανεξήγητος πυρετός, βήχας, πόνος στο στήθος, δύσπνοια), σε συνδυασμό με απεικονιστικά ευρήματα. Συχνά, η διάγνωση δεν είναι οριστική παρά μόνον όταν ο πολλαπλασιασμός των μυκήτων γίνει συντριπτικός και η θεραπευτική αντιμετώπιση δυσχερής.

3o TMHMA

■■ Η γαλακτομαννάνη, που εντοπίζεται στο κυτταρικό τοίχωμα των Εύρος τιμών αναφοράς ειδών Aspergillus, μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό 7 - 14 ημέρες Ορός: <0.5 OD πριν οι άλλες διαγνωστικές ενδείξεις γίνουν εμφανείς. Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα: ■■ Η παρακολούθηση των επιπέδων μπορεί να επιτρέψει την έναρ- <1.0 OD ξη κατάλληλης αντιμυκητιασικής θεραπείας, πριν η λοίμωξη γίνει απειλητική για τη ζωή. Μεταβολές • Λοίμωξη από Aspergillus spp • Ασθενέις με μεταμόσχευση • Αυτοάνοσα νοσήματα με συμμετοχή παγκρέατος

Αλλίλεπιδράσεις • Τρόφιμα (ζυμαρικά, ρύζι) • β - λακταμικά αντιβιοτικά • Αμοξυκιλλίνη • Αμοξυκιλλίνη και κλαβουλανικό • Αμπικιλλίνη • Πιπερακίλλη και ταζομπακτάμη

Έχουν αναφερθεί ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ποσοστά 8% έως 14%. Πολυάριθμες τροφές (ζυμαρικά, ρύζι, κ.λπ.) περιέχουν γαλακτομαννάνη. Θεραπεία με β-λακταμικά αντιβιοτικά, amoxicillin (AMX), amoxicillin clavulanate (AMC), ampicillin (AMP) και piperacillintazobactam (TZP). Θετικοί τίτλοι γαλακτομαννάνης έχουν καταγραφεί σε ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος και αυτοάνοσα νοσήματα με συμμετοχή του ήπατος.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Γίνεται παρακολούθηση τίτλου αντιγόνων στον ορό 2 φορές την εβδομάδα, ακόμη και όταν το 1 από τα 2 δείγματα είναι αρνητικό. Καταγράφεται η αντιβίωση, ή εφόσον ο ασθενής σιτίζεται, προτείνεται αποχή από ζυμαρικά και τσάι. Διατροφή χωρίς άλευρα και ρύζι. 3 mL ορού σε φιαλίδια μη εκτεθειμένα στον αέρα. Aιμοληψία σε απλό σωληνάριο χωρίς γέλη. Φυγοκέντρηση και αποστολή 3mL ορού (ελάχιστος όγκος 2mL ) σε απλό σωληνάριο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, -20°C. 2 mL βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ενηλίκων. Έκπλυμα σε αποστειρωμένο δοχείο με καπάκι ασφάλειας. Μη αποδεκτά δείγματα: Πτύελα δείγματα σε θρεπτικά υλικά ή συντηρητικά, πολύ αιματηρά δείγματα.

129

Babesia microti IgG, IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: FBAB/210025)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

IFA

■■ Συμπληρωματικός έλεγχος για τη διάγνωση της πιροπλάσμωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Oροεπιδημιολογικό εργαλείο για τη μελέτη της συχνότητας και την κατανομή του Β. microti σε ενδημικές περιοχές, ιδίως σε άτομα με μικτές λοιμώξεις, που περιλαμβάνουν επίσης Borrelia burgdorferi.

IgG: <1:64 IgM:<1:20

Ερμηνεία Αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων έναντι του Β. microti υποδεικνύουν έκθεση στον οργανισμό.

■■ Ανίχνευση πολύ χαμηλής παρασιταιμίας ή λοίμωξης που έχει εκκαθαριστεί φυσικά ή μετά από θεραπεία. ■■ Παρακολούθηση των καταγεγραμμένων περιπτώσεων πιροπλασμώσεων ή επί υποψίας χρόνιας ή επίμονης λοίμωξης.

Κλινικές πληροφορίες

Οριστική διάγνωση γίνεται με την ταυτοποίηση ενδοερυθροκυτταρικών οργανισμών στο περιφερικό αίμα. Σε ασθενείς με χαμηλή παρασιταιμία συνιστάται ανίχνευση αντισώματος με IFA.

Η πιροπλάσμωση είναι μια ζωονόσος που προκαλείται από το πρωτόζωο παράσιτο Babesia microti. Η λοίμωξη μεταδίδεται με την επαφή με τσιμπούρια Ixodes που μεταφέρουν το παράσιτο ή, λιγότερο συχνά, από μετάγγιση αίματος από ένα μολυσμένο δότη. Ο άξονας ποντικός-ελάφι είναι η δεξαμενή του παρασίτου στη φύση και, συνολικά, η επιδημιολογία αυτής της μόλυνσης μοιάζει πολύ με της νόσου Lyme. Η πιροπλάσμωση είναι επικρατέστερη στις ΗΠΑ, και ειδικότερα Ένα θετικό αποτέλεσμα με την στα βορειοανατολικά, βορειοκεντρικά και στην Ακτή του Ειρηνικού. μέθοδο IFA (τίτλος ≥1:64) υποδηλώνει τρέχουσα ή προηγούμενη Μολυσματικές μορφές (σποροζωίτες) με τα τσιμπήματα κροτώνων λοίμωξη με Babesia microti. Σε γε- (ticks) εισέρχονται στο αγγειακό σύστημα, όπου μολύνουν τα ερυθρά νικές γραμμές, όσο υψηλότερος εί- αιμοσφαίρια. Σε αυτό το ενδοερυθροκυτταρικό στάδιο διασπείροναι ο τίτλος, τόσο πιθανό είναι ότι νται σε ολόκληρο το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Ασεξουαλική αναο ασθενής έχει ενεργή λοίμωξη. Οι παραγωγή συμβαίνει στα ερυθρά αιμοσφαίρια, και σχηματίζονται ασθενείς με τεκμηριωμένες λοιμώ- μεροζωίτες οι οποίοι απελευθερώνονται με τη ρήξη (αιμόλυση) των ξεις συνήθως έχουν τίτλους που ερυθρών. κυμαίνονται από 1:320 έως 1:2560. Οι περισσότερες περιπτώσεις πιροπλάσμωσης είναι υποκλινικές Επίπεδα IgG ≥1:1024 μπορούν να ή ήπιες, αλλά η λοίμωξη μπορεί να είναι σοβαρή και απειλητική για ανιχνευθούν σε ασθενείς σε οξεία τη ζωή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ή σε ασθενείς χωρίς σπλήνα. Πυφάση, με την ανίχνευση παρασίρετός, κόπωση, αδιαθεσία, κεφαλαλγία, και άλλα συμπτώματα που των σε επιχρίσματα αίματος. μοιάζουν με γρίπη εμφανίζονται πιο συχνά. Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, αιμόλυση, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας και σοκ μπορεί να αναπτυχθεί. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία. Διάγνωση: Η πιροπλάσμωση διαγιγνώσκεται συνήθως από παρατήρηση των οργανισμών σε μολυσμένα ερυθρά αιμοσφαίρια, λεπτών επιχρισμάτων περιφερικού αίματος σε χρώση Giemsa. Η ορολογική εξέταση με τη μέθοδο IFA χρησιμοποιείται για την ανίχνευση IgG και IgM αντισωμάτων σε περιπτώσεις πολύ χαμηλής παρασιταιμίας ή λοίμωξης που έχει εκκαθαριστεί φυσικά ή μετά από θεραπεία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x1 mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2- 8°C ≤7 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία Spach DH, Liles WC, Campbell GL, et al: Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med 1993; 329: 936 - 947

130

Bartonella quintana/henselae IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: BARTON IgG/10193)

Bartonella quintana/henselae IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: BARTON IgM/10194)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ταχεία διάγνωση λοιμώξεων από Bartonella, ιδιαίτερα, όταν υπάρ- Έμμεσος Ανοσοφθορισμός (IFA) χουν αμυχές, δερματικές αλλοιώσεις και θετική χρώση WarthinStarry. Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

IgG: < 1:128

3o TMHMA

IgM: < 1:20 H Bartonella henselae και η Bartonella quintana είναι μικρά, πολυμορφικά, ραβδόμορφα, αρνητικά κατά gram βακτήρια. Φορέας για την Β. quintana είναι οι ψείρες του ανθρώπου. Οι γάτες αποτελούν τόσο Εναλλακτικές ονομασίες τη δεξαμενή όσο και τους φορείς για την B. henselae. Οι άνθρωποι Bartonella Ab Panel, IgG and IgM αποτελούν τον μοναδικό ξενιστή στον οποίο η λοίμωξη με Bartonella Bartonella henselae Abs, IgG/IgM οδηγεί σε σημαντική νόσο (βακτηριακή αγγειωμάτωση, βακτηριακή Bartonella quintana, IgG/IgM ηπατίτιδα και ενδοκαρδίτιδα). Η βακτηριακή αγγειωμάτωση χαρακτηρίζεται από υποδόριους όζους Bartonellosis στο δέρμα και τοπικούς λεμφαδένες, πυρετό και εμφανίζεται κυρίως Cat Scratch Disease σε άτομα με AIDS, καθώς και σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και σε λήπτες μοσχευμάτων οργάνων. Η Bartonella henselae σχετίζεται με τη νόσο από αμυχές γάτας, βακτηριακή ηπατίτιδα και ενδοκαρδίτιδα. Η νόσος από αμυχές γάτας ανευρίσκεται σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, το 80% των οποίων είναι νεότεροι των 20 ετών. Η Bartonella quintana σχετίζεται με πυρετό των χαρακωμάτων και ενδοκαρδίτιδα. Και οι δύο προκαλούν βακτηριακή αγγειωμάτωση. Η παρουσία θετικών IgM αντισωμάτων (> 1:20) υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη από Β. henselae ή Β. quintana. Θετικοί τίτλοι IgG αντισωμάτων (> 1:128) υποδηλώνουν πρόσφατη ή παλαιότερη λοίμωξη. Αυξήσεις στους τίτλους των IgG αντισωμάτων σε δείγματα που λαμβάνονται σε διαφορετικά χρονικά διαστήματα (2-3 εβδομάδες) υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη. Λοιμώξεις από χλαμύδια μπορεί να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα IgM αντισωμάτων. Τόσο οι προσδιορισμοί των τίτλων αντισωμάτων όσο και η χρώση Warthin–Starry μολυσμένων ιστών, εμφανίζουν υψηλό αριθμό ψευδώς αρνητικών (έλλειψη ειδικότητας) ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου. Για τον λόγο αυτό, συνιστάται, συμπληρωματικά, ο προσδιορισμός Bartonella με χρήση PCR.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δειγματοληψία κατά προτίμηση μετά από νηστεία. 2x1 mL ορός. Φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Αποφυγή λιπαιμίας και αιμόλυση. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2- 8°C ≤7 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Maurin M, Raoult D: Bartonella (Rochalimaea) quintana infections. Clin Microbiol Rev 1996;9:273-292 2. Maurin M, Birtles R, Raoult D: Current knowledge of Bartonella species. Eur J Clin Microbiol Dis 1997;16:487-506 3. Wolf LA, Cherry NA, Maggi RG, Breitschwerdt EB: In Pursuit of a Stealth Pathogen: Laboratory Diagnosis of Bartonellosis. Clin Micro Newsletter. 2014.36;5:33-39

131

Candida sp. PNA-FISH (Test ID: YeastPNA-FISH/17849)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

PNA FISH-QuickFISH

■■ Μοριακή ταυτοποίηση και διαφοροποίηση των ειδών Candida απευθείας από θετικές αιμοκαλλιέργειες

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Αποτελέσματα 40-90 min. από την παραλαβή της φιάλης αιμοκαλλιέργειας, 2-5 ημέρες νωρίτερα από τις συμβατικές μεθόδους

Αρνητικό για C. albicans,C. glabrata, C. krusei, C.tropicalis, C. parapsilosis

Εναλλακτικές ονομασίες C. albicans PNA FISH and Yeast Traffic Light PNA FISH

■■ Έγκαιρη χορήγηση στοχευμένης αντιμυκητιασικής θεραπείας ■■ Συμβολή στην έγκαιρη, αλλαγή αντιμυκητιασικής θεραπείας από εχινοκανδίνη σε φλουκοναζόλη για τη C. Albicans ■■ Σημαντική μείωση κόστους αντιμυκητιασικής αγωγής Η χρήση της εξέτασης PNA FISH, για την ταχεία ταυτοποίηση ειδών Candida από θετικές αιμοκαλλιέργειες, έχει αποδειχθεί σε κλινικές μελέτες μεγάλων ιατρικών κέντρων ότι βελτιώνει σημαντικά την επιλογή αντιμυκητιασικής θεραπείας και μειώνει το κόστος.

Κλινικές πληροφορίες Τα είδη Candida είναι η τέταρτη συνηθέστερη αιτία ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και συνδέονται με τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας. Η ταυτοποίηση των ειδών είναι εξαιρετικός δείκτης ενδεχόμενης αντοχής στα αντιμυκητιασικά φάρμακα. Οι συμβατικές εργαστηριακές μέθοδοι (καλλιέργεια και φαινοτυπική ταυτοποίηση) καθυστερούν, υποχρεώνοντας τους ιατρούς σε εμπειρική αντιμετώπιση των ασθενών με ευρέος φάσματος αντιμυκητιασικούς παράγοντες, αφού δεν μπορούν να συνταγογραφήσουν την καταλληλότερη θεραπεία. Η χρώση Gram δεν καθιστά εφικτή τη διάκριση μεταξύ των ειδών Candida, και συνεπώς, δεν διακρίνει την ευαισθησία ή αντοχή στη φλουκοναζόλη. Η αντοχή στη φλουκοναζόλη ειδών, όπως C. glabrata και C. krusei έχει οδηγήσει σε αύξηση της χρήσης νεότερων και ακριβότερων εχινοκανδινών όπως οι κασποφουγκίνη, μικαφουγκίνη και ανιντουλαφουγκίνη. Αυτά τα αντιμυκητιασικά μπορεί, είτε να είναι περιττά, οπότε και αυξάνουν το κόστος, ή σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην περίπτωση λοίμωξης από C. parapsilosis, μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τη φλουκοναζόλη. Η πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς είναι πώς να βελτιστοποιήσουν την αντιμυκητιασική θεραπεία, να ελέγξουν το κόστος και να βελτιώσουν την έκβαση των ασθενών με καντινταιμία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Φιάλη αιμοκαλλιέργειας ή καλλιέργειας ΕΝΥ, θετική για μύκητες. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Θερμοκρασία περιβάλλοντος ≤ 24 h. Σημείωση: Παραλαβή δειγμάτων στο εργαστήριο αναφοράς καθημερινά μέχρι τις 15.00, αποτελέσματα την ίδια ημέρα.

132

Candida ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, IgG & IgM, ΟΡΟΥ (Test ID: Cand IgG,M /10065)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση καντιντίασης

Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA)

Κλινικές πληροφορίες Η συστηματική καντιντίαση συχνά, χαρακτηρίζεται από σημαντικώς αυξημένα επίπεδα IgG και IgM που αναγνωρίζουν την Candida. Ωστόσο, η ερμηνεία των επιπέδων αντισωμάτων έναντι Candida περιπλέκεται, λόγω ανίχνευσης αντισωμάτων στο 20-30% των υγιών ατόμων και αμβλειών ανοσοαποκρίσεων στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς υψηλού κινδύνου για συστηματική καντιντίαση.

Εύρος τιμών αναφοράς IgG: Αρνητικό: < 25 NTU Γκρίζα ζώνη: 25 – 30 NTU Θετικό: > 30 NTU

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL ορός ή πλάσμα (EDTA, κιτρικό). Αποφυγή έκθεσης δείγματος στον αέρα. Αιμοληψία σε απλό σωληνάριο χωρίς γέλη. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός ορού. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων.

3o TMHMA

IgM: Τα αποτελέσματα αντισωμάτων Candida θα πρέπει να εξετάζονται Αρνητικό: < 9 NTU στο πλαίσιο και άλλων κλινικών ευρημάτων και εργαστηριακών απο- Γκρίζα ζώνη: 9 – 11 NTU τελεσμάτων, όπως ανίχνευση αντιγόνου Candida, προσδιορισμό επι- Θετικό: > 11 NTU πέδων β-D-γλυκάνης ή / και καλλιέργειες.

Μεταβολές • Λοίμωξη από Candida spp.

Αλληλεπιδράσεις

Ανοσοκατασταλικά φάρμακα και Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤1 ημέρα, -20°C ≤7 ημέ- κορτικοστεροειδή αερολύματα ρες. (prednisone, beclomethasone, fluticasone, triamcinolone), καθώς Βιβλιογραφία και η τοπική χρήση κορτιζονούχων 1. Ellis, M., Al-Ramadi, B., Bernsen, R., Kristensen, J., Alizadeh, H., Hedstrom,U. σκευασμάτων. 2009. Prospective evaluation of mannan and antimannan antibodies for diagnosis of invasive Candida infections in patients with neutropenic fever. Journal of medical microbiology 58(5): p. 606-615. 2. Guery, B.P., Arendrup, M.C., Auzinger, G., Azoulay, E., Borges Sá, M.,Johnson, E.M., Müller, E., Putensen, C., Rotstein, C., Sganga, G., Venditti,M., Zaragoza Crespo, R., Kullberg, B.J. 2009. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med. 35: p.55–62. 3. Oliveri, S., Trovato, L., Betta, P., Romeo, M.G., Nicoletti, G. 2008. Experience with the Platelia™ Candida ELISA for the diagnosis of invasive candidiosis in neonatal patients. Clinical Microbiology and Infection 14 (4): p. 377-397. 4. Verduyn Lunel, F.M., Donnelly, J.P., van der Lee, H. A. L., Blijlevens, N.M. A.,Verweij, P. E. 2009. Circulating Candidaspecific anti-mannan antibodies precede invasive candidiasis in patients undergoing myelo-ablative chemotherapy. Clin. Microbiol. Infect. 15(4): p. 380-386.

Προτεινόμενος χρόνος αποχής από τις ανωτέρω θεραπείες: 4 εβδομάδες.

Εναλλακτικές ονομασίες Candida Albicans Ab (IgG,IgM)

133

Candida, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΜΑΝΑΝΝΗΣ (Test ID: MannanAg/10063)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοενζυμική (ΕΙΑ)

Η διάγνωση της διηθητικής καντιντίασης, που οδηγεί στην έναρξη κατάλληλης θεραπείας, συνήθως βασίζεται σε ένα συνδυασμό δεδομένων που προκύπτουν από ορολογικές τεχνικές και άμεσες μυκηΕύρος τιμών αναφοράς τολογικές μεθόδους. Η ανίχνευση των κυκλοφορούντων αντιγόνων Αρνητικό: < 62.5 pg/mL στον ορό ή το πλάσμα φαίνεται να βελτιώνει την πρωιμότητα και την Απροσδιόριστο: 62.5 - < 125 pg/mL ευαισθησία της διάγνωσης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για διηθητική καντιντίαση. Θετικό: ≥ 125 pg/mL

Μεταβολές • Λοίμωξη από Candida spp.

Αλληλεπιδράσεις • Υδροξυαιθυλάμυλο • γ - σφαιρίνη (≥ 60 g/L) • Αντισώματα τοξοπλάσματος

Εναλλακτικές ονομασίες Candida Antigen Detection Candida Albicans Antigen Detection Candidiasis Antigen Mannan antigen

Κλινικές πληροφορίες Οι λοιμώξεις Candida κατατάσσονται ως η πρώτη αιτία νοσοκομειακών μυκητιακών λοιμώξεων. Οι διηθητικές καντιντιάσεις είναι οι πλέον σοβαρές μορφές, με ποσοστό θνησιμότητας που κυμαίνεται από 30% έως 70% σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η διάγνωσή τους είναι δύσκολη, λόγω απουσίας ειδικών κλινικών συμπτωμάτων και χαμηλής ευαισθησίας της αιμοκαλλιέργειας. Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι: ουδετεροπενία μετά από χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία, χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, φλεβοκαθετήρες, παρεντερική διατροφή, αιμοκάθαρση, εμφυτεύματα προσθετικής, παραμονή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Μεταξύ των αντιγόνων Candida, η μαννάνη είναι ένας πολυσακχαρίτης συνδεδεμένος με το κυτταρικό τοίχωμα ζυμομυκήτων, αντιπροσωπεύει πάνω από το 7% του ξηρού βάρους των C. albicans και θεωρείται ένας από τους κύριους βιολογικούς δείκτες στη διάγνωση της διηθητικής καντιντίασης. Η τακτική παρακολούθηση των ασθενών υψηλού κινδύνου, που συνδυάζει την ανίχνευση κυκλοφορούντων αντιγόνων και αντισωμάτων μαννάνης, συνεπικουρεί στη διάγνωση της διηθητικής καντιντίασης. Αναφέρεται διασταυρούμενη αντίδραση σε ασθενείς που λαμβάνουν υδροξυαιθυλάμυλο ως διαστολέα πλάσματος, που χρησιμοποιείται σε βλάβες του κυκλοφορικού: υποογκαιμία, αιμορραγικό σοκ και σηπτικό σοκ. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί σε δείγματα με συγκέντρωση γ-σφαιρίνης ≥ 60 g/L και σε δείγματα θετικά για αντισώματα Toxoplasma.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δείγματα ασθενών υψηλού κινδύνου, όπως ανοσοκατασταλμένοι ή ασθενείς σε ανοσοτροποποιητική θεραπεία, ασθενείς που υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση, ή βαρέως πάσχοντες. 2 mL ορός ή πλάσμα (EDTA, ηπαρίνη ή κιτρικό). Αιμοληψία σε απλό σωληνάριο χωρίς γέλη. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση και αποστολή 2 mL ορού σε πλαστικό σωληνάριο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤1 ημέρα, -20°C ≤7 ημέρες.

134

Candida, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΜΑΝΝΑΝΗΣ (Test ID: MannanAb/10064)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η διάγνωση της διηθητικής καντιντίασης πρέπει να βασίζεται στο συνδυασμό αυτής της εξέτασης για αντισώματα αντιμαννάνης και της εξέτασης για κυκλοφορούντα αντιγόνα μαννάνης. Ο συνδυασμός αυτός επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση και βελτιώνει την ευαισθησία της, ως μέρος μιας πλήρους διαγνωστικής προσέγγισης, η οποία ενσωματώνει κλινικά και μυκητολογικά δεδομένα, καθώς και την αξιολόγηση των εγγενών και ιατρογενών παραγόντων κινδύνου. Επίσης, αυτός ο συνδυασμός είναι αναπόσπαστο τμήμα ενός κλινικού και εργαστηριακού συστήματος παρακολούθησης ασθενών ως βοήθημα για τη θεραπευτική απόφανση.

Ανοσοενζυμική (ΕΙΑ)

Οι λοιμώξεις Candida κατατάσσονται ως η πρώτη αιτία νοσοκομειακών μυκητιακών λοιμώξεων. Οι διηθητικές καντιντιάσεις είναι οι πλέον σοβαρές μορφές, με ποσοστό θνησιμότητας που κυμαίνεται από 30% έως 70% σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.

Αρνητικό: < 5 AU/mL Απροσδιόριστο : 5 - < 10 AU/mL Θετικό: ≥ 10 AU/mL

Μεταβολές

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

• Λοίμωξη από Candida spp.

Αλληλεπιδράσεις • Υδροξυαιθυλάμυλο • γ-σφαιρίνη (≥ 60 g/L)

• Αντισώματα τοξοπλάσματος Η διάγνωσή τους είναι δύσκολη, λόγω απουσίας ειδικών κλινικών συμ πτωμάτων και χαμηλής ευαισθησίας της αιμοκαλλιέργειας. Οι κύριοι Εναλλακτικές ονομασίες παράγοντες κινδύνου είναι: ουδετεροπενία μετά από χημειοθεραπεία ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία, χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος Anti-mannan Abs φάσματος, φλεβοκαθετήρες, παρεντερική διατροφή, αιμοκάθαρση, εμφυτεύματα προσθετικής, παραμονή σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Σε αυτό το πλαίσιο η εργαστηριακή διάγνωση είναι ιδιαίτερα σημαντική για αυτό και η παρακολούθηση των αντισωμάτων Candida βοηθά στην επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης συναξιολογούμενη με κλινικά, απεικονιστικά και μυκητολογικά δεδομένα. Η εξέταση ανιχνεύει αντισώματα έναντι του αντιγόνου μαννάνης των ειδών Candida, το κύριο συστατικό του κυτταρικού τοιχώματός τους. Η μαννάνη, ως δείκτης της καντιντίασης, είναι ένας ιδιαίτερα ανοσογόνος πολυσακχαρίτης. Αναφέρεται διασταυρούμενη αντίδραση σε ασθενείς που λαμβάνουν υδροξυαιθυλάμυλο ως διαστολέα πλάσματος, το οποίο χρησιμοποιείται σε βλάβες του κυκλοφορικού: υποογκαιμία, αιμορραγικό σοκ και σηπτικό σοκ. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί σε δείγματα με συγκέντρωση γ-σφαιρίνης ≥ 60 g/L και σε δείγματα θετικά για αντισώματα Τoxoplasma

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL ορού σε πλαστικό σωληνάριο, μη εκτεθειμένα στον αέρα. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤1 ημέρα, -20°C ≤7 ημέρες

Βιβλιογραφία 1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 2. Yeo SF, Wong B: Current status of nonculture methods for diagnosis of invasive fungal infections, Clin Microbiol Rev 15:465-484, 2002. 3. Rose NR, Hamilton RG, Detrick B, editors: Manual of clinical immunology, ed 6, Washington, DC, 2002, ASM Press.

135

Clostridium difficile ΤΟΞΙΝΕΣ, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: CDIFTOXF/17763)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η αναζήτηση στηρίζεται:

Διερεύνηση διάρροιας, κατά τη διάρκεια ή μετά από χορήγηση αντιβιοτικών ή κυτταροστατικής θεραπείας και υποψία ψευδομεμβρανώ1) στην καλλιέργεια, που όμως δους κολίτιδας (PMC) απαιτεί εντατική εργασία και είναι χρονοβόρα

Κλινικές πληροφορίες

2) σε μεθόδους κυτταροτοξικότηΤο Clostridium difficile είναι υπεύθυνο για τη διάρροια που σχετίζετας, που επίσης απαιτούν εντατική ται με τη χορήγηση αντιβιοτικών (CDAD), και την ψευδομεμβρανώδη εργασία και χρόνο κολίτιδα (PMC). Το Clostridium difficile υπεραναπτύσσεται στο παχύ 3) στην ανίχνευση τοξινών με ανο- έντερο ως συνέπεια της χρήσης αντιβιοτικών (κυρίως κλινδαμυκίνη, σολογικές δοκιμασίες (κάρτες ανο- ευρέος φάσματος κεφαλοσπορίνες). Η νόσος σχετίζεται με την παραγωγή τοξίνης Α και/ή Β. σοχρωματογραφίας) 4) στην PCR (βλ. Clostridium difficile Toxin genes A & B, Μοριακή Ανίχνευση, Test ID: CLOSTRDPCR/33453 και Γαστρεντερικού, 17 Μικροοργανισμών (BIOMED GASTRO), Μοριακός έλεγχος, Test ID: GASTROMPCR/33448).

Τα τελευταία χρόνια μία πλέον σοβαρή μορφή διάρροιας, σχετιζόμενη με το Clostridium difficile με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα έχει αναγνωριστεί και προκαλείται από ένα επιδημικό υπερλοιμογόνο στέλεχος (NAP1 strain). Πολλά από τα υπερλοιμογόνα στελέχη έχουν το γονίδιο παραγωγής δυαδικής τοξίνης και είναι ανθεκτικά στις φλουοροκινολόνες.

Antibiotic-associated diarrhea

Η ταχεία διάγνωση της διάρροιας που σχετίζεται με το Clostridium difficile και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας δίνει τη δυνατότητα άμεσης θεραπείας, η οποία είναι δυνατόν να ελαττώσει την παραμονή στο νοσοκομείο των ασθενών που πάσχουν από CDAD και PMC. Η θεραπεία συνίσταται στη διακοπή των χορηγούμενων αντιβιοτικών και εφόσον, τα συμπτώματα επιμένουν στην από του στόματος χορήγηση μετρονιδαζόλης, δραστικής ενδοαυλικά, βανκομυκίνης ή φιδαξομικίνης. Η χορήγηση μετρονιδαζόλης είναι δυνατόν να γίνει και ενδοφλεβίως εάν δεν μπορεί να δοθεί από το στόμα.

Antibiotic-associated pseudomembraneous colitis

Ερμηνεία

C. difficile, Stool

Το θετικό αποτέλεσμα είναι ένδειξη λοίμωξης από Clostridium difficile. Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη της νόσου.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες C. difficile Toxins, Feces

C. difficile, Feces

Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε: ■■ ανεπαρκή συλλογή, διαχείριση και φύλαξη των κοπράνων, ■■ μικρή συγκέντρωση τοξίνης, κάτω από τα όρια ανίχνευσης της μεθόδου, ■■ αποδόμηση της τοξίνης με την πάροδο του χρόνου. Τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται σε σχέση με το ιστορικό του ασθενούς και τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Για την αναζήτηση του Clostridium difficile χρησιμοποιείται δείγμα από διαρροϊκά (δηλαδή μη σχηματισμένα) κόπρανα. Γενικά δεν ενδείκνυται κλινικά η ανάλυση δείγματος σχηματισμένων κοπράνων για Clostridium difficile. Συλλογή διαρροϊκών κοπράνων και άμεση προσκόμιση στο εργαστήριο αντιπροσωπευτικού δείγματος σε δοχείο συλλογής κοπράνων, χωρίς συντηρητικό. 5 g κόπρανα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα) ≤72 ώρες, -20°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washington, DC, 2004, ASM Press. 2. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al: Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431-455

136

Coccidioides ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: Coccid Abs/17866)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση κοκκιδιοειδομυκητίασης

Σύνδεση του συμπληρώματος (CF) Ανοσοδιάχυση (ID)

■■ Η ορολογική εξέταση για κοκκιδιοειδομυκητίαση θα πρέπει να προτείνεται όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν συμπτώματα λοίμωξης των πνευμόνων ή των μηνίγγων και έχουν ζήσει ή ταξιδέψει σε Εύρος τιμών Αρνητικό (-) περιοχές όπου ενδημεί ο Coccidioides immitis.

Η κοκκιδιοειδομυκητίαση (πυρετός Valley, πυρετός San Joaquin Valley) είναι πρωτοπαθής μυκητίαση που ενδημεί στις νοτιοδυτικές Ηνωμένες Πολιτείες, την Κεντρική Αμερική και τη Νότια Αμερική. Πύλη εισόδου είναι η αναπνευστική οδός με την εισπνοή αρθροκονιδίων του Coccidioides immitis. Συνήθως, είναι ήπια, αυτοπεριοριζόμενη πνευμονική λοίμωξη σε ανοσοεπαρκείς ξενιστές, που συχνά αφήνει «νομισματοειδή» αλλοίωση στον πνεύμονα. Λιγότερο συχνά, η χρόνια πνευμονία ενδέχεται να επιμείνει ή να εξελιχθεί σε ινοοζώδη, σπηλαιώδη νόσο. Συχνά αναπτύσσεται εξάνθημα σε 1-2 ημέρες, που ακολουθείται από οζώδες ή πολύμορφο ερύθημα και αρθραλγίες. Περίπου 2 εβδομάδες μετά την έκθεση, οι συμπτωματικοί ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, βήχα, αίσθημα κακουχίας και ανορεξία, ενώ ο πόνος στο στήθος είναι συχνά σοβαρός. Η κοκκιδιοειδομυκητίαση μπορεί να έχει και εξωπνευμονική εντόπιση με πολυοργανική συμμετοχή συμπεριλαμβανομένων των μηνίγγων.

Μεταβολές • Λοίμωξη από Coccidioides

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

αναφοράς

Εναλλακτικές ονομασίες Coccidioides Ab, S Coccidioides antibody, S San Joaquin Valley fever Valley Fever

Τα αντισώματα IgG ανιχνεύονται με εξέταση σύνδεσης του συμπληρώματος. Τα καθιζάνοντα αντισώματα (IgG και IgM) ανιχνεύονται με ανοσοδιάχυση. Σπάνια βρίσκονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ωστόσο, η παρουσία τους σχετίζεται με τη μηνιγγίτιδα. Οι χρόνιες κοκκιδιοειδείς πνευμονικές κοιλότητες, συχνά συνοδεύονται από IgG και IgM καθιζάνοντα αντισώματα σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL oρός. Αποφυγή αιμόλυσης και ικτερικών δειγμάτων. Σωληνάρια αιμοληψίας με γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία Larone D, Mitchell T, Walsh T: Histoplasma, blastomyces, coccidioides, and other dimorphic fungi causing systemic mycoses. In Manual of Clinical Microbiology. Seventh edition. Edited by PR Murray, EJ Baron, MA Pfaller, et al: Washington, DC, ASM Press, 1999, pp 1260-12611

137

Coxiella burnetti (Q FEVER) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: RQF IgG /10084) Coxiella burnetti (Q FEVER) IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: RQF IgM /10085) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

Διάγνωση της λοίμωξης από C. burnetii

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

C. burnetii φάση Ι IGG: <1/16

H Coxiella burnetii, η αιτία του πυρετού Q (Q fever), είναι ένα παγκοσμίου διασποράς μικρό, ενδοκυττάριο βακτήριο και ανήκει στην οικογένεια των Rickettsiae. Η αντίσταση του παράσιτου στη ζέστη, σε χημικούς παράγοντες και στην αποξήρανση, του επιτρέπει να επιβιώνει για μεγάλο χρονικό διάστημα εκτός ξενιστή. Η Coxiella burnetii μεταδίδεται στον άνθρωπο με μολυσμένα σταγονίδια ή σκόνη, κυρίως από μολυσμένα αιγοπρόβατα που αποβάλλουν τον μικροοργανισμό στα κόπρανα, το γάλα, τις ρινικές εκκρίσεις, τον πλακούντα και το αμνιακό υγρό τους.

C. burnetii φάση II IGG: <1/16 C. burnetii φάση Ι IGM: <1/16 C. burnetii φάση II IGM: <1/16

Μεταβολές • C. burnetii

Εναλλακτικές ονομασίες Q Fever Ab, IgG and IgM, S Coxiella burnetii Coxiella Titer Febrile Agglutinins OX-19 (Proteus OX-19 - Weil-Felix) OX-2 (Proteus OX-2 - Weil-Felix) OX-K (Proteus OX-K - Weil-Felix) Proteus (Weil-Felix) Rickettsial Antibody Typhus Weil-Felix

Βιβλιογραφία 1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 2. Rose NR, Hamilton RG, Detrick B, editors: Manual of clinical immunology, ed 6, Washington, DC, 2002, ASM Press.

Ο πυρετός Q χαρακτηρίζεται από οξεία εμπύρετη νόσο, πονοκέφαλο, ρίγη, μυαλγία και πιθανά από πνευμονία ή ηπατίτιδα. Στα παιδιά μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλίτιδα και έχει απομονωθεί στο μητρικό γάλα και τον πλακούντα μολυσμένων μητέρων κάνοντας πιθανή την μόλυνση του εμβρύου. Ο πυρετός Q χαρακτηρίζεται από περίοδο επώασης 2-3 εβδομάδων, που ακολουθείται από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Αντισώματα αναπτύσσονται μέσα στην πρώτη εβδομάδα από την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Κατά τη διάρκεια της λοίμωξης, η εξωτερική λιποπολυσακχαριδική δομή της μεμβράνης του μικροοργανισμού μεταβάλλεται, και αυτή η μεταβολή καλείται εναλλαγή φάσεων, φάση Ι και ΙΙ. Οι διαφορές στην έκφραση του αντιγόνου μεταξύ της φάσης Ι και ΙΙ μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της χρόνιας ή οξείας λοίμωξης του πυρετού Q. Τα IgG και IgM αντισώματα της φάσης I επικρατούν κατά τη διάρκεια της χρόνιας λοίμωξης, ενώ τα αντισώματα της φάσης ΙΙ επικρατούν κατά την οξεία λοίμωξη. Στην οξεία λοίμωξη ο τίτλος των αντισωμάτων της φάσης ΙΙ είναι υψηλότερος (συνήθως 4πλάσιος) συγκριτικά με τον τίτλο των αντισωμάτων της φάσης Ι. Στη χρόνια λοίμωξη πυρετού Q παρατηρείται το αντίθετο: υψηλότερος τίτλος αντισωμάτων της φάσης Ι συγκριτικά με αυτά της φάσης ΙΙ. Σε περιπτώσεις χρόνιας κοκκιώδους ηπατίτιδας, τα IgG και ΙgΜ αντισώματα και των δύο φάσεων είναι αυξημένα. Σε περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας από πυρετό Q, τα αντισώματα και των δύο φάσεων είναι αυξημένα, με αυτά της φάσης Ι να υπερτερούν αρκετά. Για τη διάγνωση απαιτούνται δύο δείγματα αίματος, εκ των οποίων, το ένα στην οξεία φάση και το δεύτερο στην ανάρρωση, 2-4 εβδομάδες αργότερα. Ο τίτλος αντισωμάτων της φάσης Ι από δείγμα ορού ατόμου που βρίσκεται σε ανάρρωση είναι 4 φορές μεγαλύτερος από αυτό της οξείας φάσης της λοίμωξης. Οι ορολογικές αποκρίσεις είναι εξαρτώμενες από τη χρονική φάση της λοίμωξης. Δείγματα που αποκτώνται πολύ νωρίς, είναι πιθανόν να μην αποδώσουν ανιχνεύσιμους τίτλους αντισωμάτων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων και ικτερικών δειγμάτων. Σωληνάρια αιμοληψίας με γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤7 ημέρες.

138

Coxsackie virus A IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΡΟΥ (Test ID: COXA IgG /10171) Coxsackie virus A IgΜ, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΡΟΥ (Test ID: COXA IgM /10172) Coxsackie virus Β IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΡΟΥ (Test ID: COXB IgG /10173) Coxsackie virus Β IgΜ, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΟΡΟΥ (Test ID: COXB IgM /10174) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της λοίμωξης από Coxsackie Virus A και B

Έμμεσος Ανοσοφθορισμός ( IFA)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Οι ιοί Coxsackie Virus A (23 τύποι) και Β (6 τύποι) ανήκουν στην οικογένεια των Picornaviridae, του είδους των εντεροϊών. Οι εντεροϊοί είναι παγκοσμίως διαδεδομένοι παθογόνοι παράγοντες, των οποίων η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο γίνεται συνήθως, μέσω της οδού των κοπράνων ή μέσω των βλεννογόνων. Το σημείο της πρόσβασης είναι η αναπνευστική οδός, ιδιαίτερα η περιοχή του φάρυγγα, καθώς, και το έντερο. Μέσω του αίματος οι ιοί προσεγγίζουν τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος και ορισμένους ιστούς, όπως το μυοκάρδιο ή τις μήνιγγες.

IGG αντισώματα <1/80 IGΜ αντισώματα <1/10

3o TMHMA

Εναλλακτικές ονομασίες Coxsackie A Antibodies, S Coxsackie A Antibody Panel, Serum Coxsackie B(1-6) Antibodies, Serum

Οι λοιμώξεις σε ήπια κλίμακα εμφανίζονται κατά κανόνα το καλοκαί- Coxsackie B Antibody Panel, Serum ρι και υποχωρούν το φθινόπωρο. Προσβάλλονται κυρίως τα παιδιά νηπιακής ηλικίας. Τα μεγαλύτερης ηλικίας παιδιά και οι ενήλικες παρουσιάζουν βαριά πορεία κατά τη λοίμωξη. Οι ιοί Coxsackie προκαλούν φαρυγγίτιδα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα και εμβρυϊκές βλάβες. Ιδιαίτερα σε ασθενείς με συγγενή ή επίκτητη ανοσοκαταστολή μπορεί μια λοίμωξη με τους ιούς Coxsackie να επιμένει και να οδηγήσει σε χρόνιες παθήσεις, όπως αρθρίτιδα, παθήσεις του ΚΝΣ, χρόνια εντερίτιδα ή υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα. Η συμμετοχή των ιών Coxsackie στην παθογένεση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου Ι περιγράφεται στη βιβλιογραφία. Μια οξεία λοίμωξη μπορεί να επιβεβαιωθεί με τον καθορισμό ειδικών αντισωμάτων IgM και IgG. Η υψηλότερη συχνότητα των θετικών IgM Abs καταγράφεται σε ηλικία από ενός έως δέκα ετών, και μπορούν να εντοπιστούν για ένα χρονικό διάστημα από 6 έως 8 εβδομάδων μετά την λοίμωξη. Τα Abs IgM εντοπίζονται επί τρεις έως έξι μήνες σε περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας ή περικαρδίτιδας. Σε ασθενή με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα τα Abs IgM μπορούν να επιμείνουν έως και 5 έτη. Κλασική μέθοδος ανίχνευσης του ιού είναι η κυτταροκαλλιέργεια, η οποία απαιτεί έξι ημέρες, και η RT PCR που δίνει αποτέλεσμα την ίδια ημέρα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2x2 mL ορός. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης & αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, American Society for Microbiology. 2. Rose NR, Hamilton RG, Detrick B, editors: Manual of clinical laboratory immunology, ed 6, Washington, DC, 2002, American Society for Microbiology.

139

Cryptococcus neoformans & C. gattii, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΛΥΚΟΥΡΟΝΟΞΥΛΟΜΑΝΑΝΝΗΣ, ΑΙΜΑΤΟΣ (Test ID: CrypAgS/10069) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πλευρική Ροή [Lateral Flow Assay ■■ Παρακολούθηση τίτλου αντιγόνων Cryptococcus στο αίμα (LFA)] ■■ Εργαστηριακή διάγνωση της κρυπτοκόκκτωσης Εγκεκριμένη από τον FDA και WHO

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Λοίμωξη από Cryptococcus spp.

Αλληλεπιδράσεις • Γαλακτομαννάνη Aspergilus 10% • Υψηλή συγκέντρωση αντιγόνου Paracoccidiodes brasiliensis

Εναλλακτικές ονομασίες Cryptococcus Ag Titer, LFA, S Cryptococcal Antigen, S Cryptococcus gattii Cryptococcus neoformans Fungal Serology

Κλινικές πληροφορίες Η κρυπτοκόκκωση είναι διηθητική μυκητίαση που προκαλείται από Cryptococcus neoformans ή C. gattii. Ο C. neoformans έχει παγκόσμια κατανομή στο περιβάλλον, κυρίως σε περιττώματα περιστεριών, κορμούς και φύλλα δένδρων. Ο C. gatti κατανέμεται σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές, στη Βόρεια Αμερική, καθώς και στην Ελλάδα, όπου απομονώνεται με υψηλή συχνότητα από πολλά είδη δένδρων. Πύλη εισόδου είναι η αναπνευστική οδός. Οι ασθενείς συχνά αγνοούν το ιστορικό της έκθεσης. Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς είναι προδιαθεσικοί (π.χ. διαβήτης) ή υπό ανοσοκαταστολή, (AIDS, θεραπεία με στεροειδή, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, αιματολογική κακοήθεια, λέμφωμα, ή σαρκοείδωση). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, πονοκέφαλο, ζάλη, αταξία, υπνηλία και βήχα. Λοιμώξεις από C. gattii καταγράφονται σε υγιείς, ανοσοεπαρκείς ξενιστές. Η κρυπτοκκόκωση σχετίζεται συχνά με το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), ιδιαίτερα σε ασθενείς με HIV/AIDS. Η θνησιμότητα προσεγγίζει το 25%, παρά την αντιμυκητιασική θεραπεία. Χωρίς θεραπεία αποβαίνει θανατηφόρα. Σημείωση: Σύμφωνα με το College of American Pathologists (CAP), για δείγματα (ΕΝΥ) αρχικώς θετικά με την εξέταση πλευρικής ροής, πρέπει να γίνονται καλλιέργειες μυκήτων. Αναφέρεται διασταυρούμενη αντίδραση σε ασθενείς με θετική γαλακτομαννάνη Aspergillus (10%) και σε ασθενείς με υψηλές συγκεντρώσεις αντιγόνου Paracoccidiodes brasiliensis. Συμβουλευτική παρέχεται εφόσον ζητηθεί.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ορός, πλάσμα, ολικό αίμα και, επιλεκτικά, σε ούρα. Αποφυγή αιμόλυσης και λιπαιμίας. 1 mL ορό (Ελάχιστος όγκος: 0.5 mL). Αιμοληψία σε απλό ή σωληνάριο με γέλη. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός του ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-24°C ≤1h, 2-8°C (προτιμητέα) ≤ 72h, -20°C >72h. Αποφυγή επαναλαμβανομένων κύκλων ψύξης/απόψυξης.

Βιβλιογραφία 1. Chen S, Sorrell T, Nimmo G, et al: Epidemiology and host- and variety-dependent characteristics of infection due to Cryptococcus neoformans in Australia and New Zealand. Australasian Cyrptococcoal Study Group. Clin Infect Dis 2000;31(2):499-505 2. Lu H, Zhou Y, Yin Y, et al: Cryptococcal antigen test revisited: significance for cryptococcal meningitis therapy monitoring in a tertiary Chinese hospital. J Clin Microbiol 2005 June;43(6):2989-2990

140

Cryptococcus neoformans & C. gattii, ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΓΛΥΚΟΥΡΟΝΟΞΥΛΟΜΑΝΑΝΝΗΣ, ΕΝΥ (Test ID: CrypAgCSF/10068) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Παρακολούθηση τίτλου αντιγόνων Cryptococcus στο εγκεφαλονω- Πλευρική Ροή [Lateral Flow Assay τιαίο υγρό (ΕΝΥ) (LFA)] ■■ Εργαστηριακή διάγνωση της κρυπτοκόκκωσης κεντρικού νευρικού Εγκεκριμένη από τον FDA και WHO συστήματος (ΚΝΣ)

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές

3o TMHMA

Η κρυπτοκόκκωση είναι διηθητική μυκητίαση που προκαλείται από • Λοίμωξη από Cryptococcus spp Cryptococcus neoformans ή C. gattii. Ο C. neoformans έχει παγκόσμια κατανομή στο περιβάλλον, κυρίως σε περιττώματα περιστεριών, Εύρος τιμών αναφοράς κορμούς και φύλλα δένδρων. Ο C. gatti κατανέμεται σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές, στη Βόρεια Αμερική, καθώς και στην Ελλάδα, Αρνητικό όπου απομονώνεται με υψηλή συχνότητα από πολλά είδη δένδρων. Πύλη εισόδου είναι η αναπνευστική οδός. Οι ασθενείς συχνά αγνοούν Αλληλεπιδράσεις το ιστορικό της έκθεσης. Περίπου οι μισοί από τους ασθενείς είναι προδιαθεσικοί (π.χ. διαβήτης) ή υπό ανοσοκαταστολή, (AIDS, θεραπεία με στεροειδή, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, αιματολογική • Γαλακτομαννάνη Aspergilus 10% κακοήθεια, λέμφωμα, ή σαρκοείδωση). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, πονοκέφαλο, ζάλη, αταξία, υπνηλία και βήχα. Λοιμώξεις • Υψηλή συγκέντρωση αντιγόνου από C. gattii καταγράφονται σε υγιείς, ανοσοεπαρκείς ξενιστές. Paracoccidiodes brasiliensis Η κρυπτοκκόκωση σχετίζεται συχνά με το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), ιδιαίτερα σε ασθενείς με HIV/AIDS. Η θνησιμότητα προσεγγίζει Εναλλακτικές ονομασίες το 25%, παρά την αντιμυκητιασική θεραπεία. Χωρίς θεραπεία απο- Cryptococcus Ag Titer, LFA, CSF βαίνει θανατηφόρα. Cryptococcal Antigen, CSF Σημείωση: Σύμφωνα με το College of American Pathologists (CAP), Cryptococcus neoformans για δείγματα (ΕΝΥ) αρχικώς θετικά με την εξέταση πλευρικής ροής, Fungal Serology πρέπει να γίνονται καλλιέργειες μυκήτων. Αναφέρεται διασταυρούμενη αντίδραση σε ασθενείς με θετική γα- Cryptococcus gattii λακτομαννάνη Aspergillus (10%) και σε ασθενείς με υψηλές συγκεντρώσεις αντιγόνου Paracoccidiodes brasiliensis. Συμβουλευτική παρέχεται εφόσον ζητηθεί.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ΕΝΥ, (Ελάχιστος Όγκος: 0.50 mL) σε αποστειρωμένο φιαλίδιο. Μη αποδεκτά δείγματα : Δείγματα συλλεγμένα με αντιπηκτικό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-24°C ≤1h, 2-8°C (προτιμητέα) ≤ 72h, -20°C >72h. Αποφυγή επαναλαμβανομένων κύκλων ψύξης/απόψυξης.

Βιβλιογραφία 1. Speed B, Dunt D: Clinical and host differences between infections with the two varieties of Cryptococcus neoformans. Clin Infect Dis 1995;21(1):28-34 2. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al: Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322 3. Warren NG, Hazen KC: Candida, Cryptococcus, and other yeasts of medical importance. In Manual of Clinical Microbiology. Seventh edition. Edited by PR Murray. Washington DC. ASM Press, 1999, pp 1184-1199

141

Demodex, ΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: PSORA/17805)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Μικροσκόπηση

Διάγνωση ψώρας από Demodex

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό (-)

Τα ακάρεα Demodex, γνωστά και ως ακάρεα προσώπου, παρασιτούν στο πρόσωπο και τα θυλάκια τριχών των ανθρώπων. Προσβάλλουν κυρίως τη μέση και τρίτη ηλικία όταν το ανοσοποιητικό σύστημα παρουσιάζει ποικίλης αιτιολογίας κάμψη.

Εναλλακτικές ονομασίες Ψώρα Demodex folliculorum Demodex brevis

Υπάρχουν δύο είδη: Demodex folliculorum, που ζει στους θύλακες των τριχών και Demodex brevis, που ζει στους σμηγματογόνους αδένες. Τα ακάρεα είναι αόρατα με γυμνό μάτι και μπορούν να ζήσουν σε όλα τα μέρη του σώματος όπου υπάρχουν ρίζες τριχών και σμηγματογόνοι αδένες, ωστόσο, παρασιτούν συχνότερα στην περιοχή του προσώπου, ειδικά στη μύτη, το μέτωπο, το πηγούνι και τα μάγουλα. Αυτές οι περιοχές παρέχουν τις πιο ευνοϊκές συνθήκες διαβίωσης και αναπαραγωγής, καθώς και τη βέλτιστη θερμοκρασία για να ευδοκιμήσουν. Το άκαρι Demodex folliculorum μπορεί να ζει στις ρίζες των βλεφαρίδων και είναι αιτιολογικός παράγοντας βλεφαρίτιδας (οφθαλμική ροδόχρους ακμή), όπου προκαλεί κνησμό και μολύνσεις. Οι θύλακες των τριχών του τριχωτού κεφαλής συχνά μολύνονται επίσης, προκαλώντας έντονο κνησμό στον ξενιστή. Αυτά τα ακάρεα διαθέτουν χιτινούχο προβοσκίδα-μυζητήρα την οποία ενοφθαλμίζουν στα κύτταρα και απορροφούν θρεπτικά συστατικά. Ευδοκιμούν σε υγρό και ζεστό περιβάλλον, και είναι πιο δραστήρια στο σκοτάδι.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Αφαίρεση λεπίων και τριχών δέρματος με διαφανές σελοτέιπ, ή αφαίρεση βλεφαρίδων με τσιμπιδάκι. Επικόλληση σε αντικειμενοφόρο.

142

Echo virus IGG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: ECHO IgG/10165) Echo virus IGM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: ECHO IgM/10166) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της λοίμωξης από Echo virus

Χημειοφωταύγεια (CLIA)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Οι ιοί Echo ανήκουν στην ομάδα των εντεροϊών. Υπάρχουν 32 τύποι IGG αντισώματα <1/80 Echovirus και είναι πολύ διαδεδομένοι στη φύση. Συνήθως προκαIGΜ αντισώματα <1/10 λούν λοιμώξεις του αναπνευστικού ή λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, διάρροια, πυρετό με εξάνθημα, επιπεφυκίτιδα και άσηπτο μηνιγγίτιδα. Πιο συχνή είναι η λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συνοδευόμενη από διάρροια.

3o TMHMA

Οι ιοί Echo πολλαπλασιάζονται στον γαστρεντερικό σωλήνα και αποβάλλονται από τα κόπρανα για αρκετό διάστημα. Οι περισσότερες λοιμώξεις είναι υποκλινικές. Στα αρχικά στάδια της λοίμωξης ο ιός εγκαθίσταται στον γαστρεντερικό σωλήνα και αργότερα μπορεί να διεισδύσει στην κυκλοφορία και να προσβάλλει άλλα βασικά όργανα όπως το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ). Προσβάλλουν κυρίως παιδιά και σπάνια, ενήλικες. Η εποχιακή κατανομή είναι κυρίως καλοκαίρι με αρχές φθινοπώρου. Η ορολογική διάγνωση είναι αρκετά δύσκολη, δεδομένου ότι, χαμηλοί και μέτριοι τίτλοι αντισωμάτων IgG βρίσκονται συχνά στον γενικό πληθυσμό. Μεμονωμένοι θετικοί τίτλοι αντισωμάτων IgG είναι δύσκολο να ερμηνευθούν και δεν είναι ενδεικτικοί πρόσφατης λοίμωξης. Η ανίχνευση IgM αντισωμάτων μπορεί να υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται για περίπου 2 μήνες μετά τη μόλυνση του ατόμου. Η ανίχνευση πρόσφατης λοίμωξης μπορεί να γίνει και με ανίχνευση του ιού με μοριακή μέθοδο (PCR).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1mL ορός. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης & αποστολής: 2-8°C ≤ 14 ημέρες, -20°C ≤ 30 ημέρες.

143

Enterococcus sp PNA-FISH (Test ID: EnterPNA-F/17848)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

PNA FISH

■■ Προσδιορίζει τα E. faecium κατά 2-3 ημέρες νωρίτερα από τις συμβατικές καλλιέργειες, σχετίζεται με στατιστικά σημαντική μείωση στον χρόνο έναρξης αποτελεσματικής θεραπείας και με μειωμένη θνησιμότητα.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό για Ε. faecalis, E. faecium

Εναλλακτικές ονομασίες E. faecalis/OE PNA FISH® Enterococcus faecalis/Other enterococci Culture Identification Kit

■■ Παρέχει πληροφορίες για την κατάλληλη θεραπεία με αντιβιοτική κάλυψη για E. faecium στο αίμα.

Κλινικές πληροφορίες Τα είδη Enterococcus είναι η τέταρτη συνηθέστερη αιτία ενδονοσοκομειακών βακτηριαιμιών στις ΗΠΑ και η πέμπτη στην Ευρώπη. Το 20% των GPCPC-θετικών (GPCPC = Gram θετικοί κόκκοι σε ζευγάρια και αλυσίδες) αιμοκαλλιεργειών μπορεί να συνδεθεί με δύο παθογόνα, τα Enterococcus faecalis και Enterococcus faecium. Ωστόσο, οι αποφάσεις που αφορούν στη θεραπεία είναι δύσκολες, καθώς κάθε είδος εμφανίζει διαφορετικά προφίλ αντοχής στα αντιβιοτικά· ενώ το Ε. faecalis είναι γενικά ευαίσθητο στην αμπικιλλίνη, οι λοιμώξεις από άλλους εντερόκοκκους, κυρίως E. faecium, είναι συχνά ανθεκτικές στην αμπικιλλίνη ή τη βανκομυκίνη ή και τις δύο. Εφόσον οι συμβατικές μέθοδοι ταυτοποίησης μπορεί να διαρκέσουν πλέον των 3 ημερών, οι ασθενείς με λοιμώξεις αίματος από E. faecium λαμβάνουν σε ποσοσό ως και 80% ακατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή για αρκετές ημέρες, γεγονός που οδηγεί σε υψηλότερη θνησιμότητα, επιπλέον νοσηλεία και επιπλέον σημαντικές νοσοκομειακές δαπάνες. Η πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς είναι πώς να εξασφαλιστεί η έγκαιρη, κατάλληλη θεραπεία σε ασθενείς με λοιμώξεις E. faecium.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Φιάλη αιμοκαλλιέργειας ή καλλιέργειας ΕΝΥ, θετική για Gram θετικούς κόκκους. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C ≤ 24 ώρες. Σημείωση: Παραλαβή δειγμάτων στο εργαστήριο αναφοράς καθημερινά μέχρι τις 15.00, αποτελέσματα την ίδια ημέρα.

144

Epstein-Barr virus (EBV) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ EBV (VCA) IgG (Test ID: EBV IgG/10009) EBV (VCA) IgΜ (Test ID: EBV IgM/10010) EBV ΕΑ IgG (Test ID: EBV ΕΑ/10014) EBV ΝΑ-1 IgG (Test ID: EBV ΝΑ/10013) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση λοιμώδους μονοπυρήνωσης

Χημειοφωταύγεια (CLIA)

■■ Διερεύνηση ρινοφαρυγγικού καρκινώματος

Μεταβολές

Κλινικές πληροφορίες

• Λοιμώδης μονοπυρήνωση

Ο ιός των Epstein–Barr ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊών και προσβάλλει τα Β-λεμφοκύτταρα. Στην Ευρώπη το 70-80% των εφήβων και το 80-90% των ενηλίκων είναι οροθετικοί. Τέσσερις με έξι εβδομάδες μετά τη λοίμωξη παρατηρείται μεγάλη ιαιμία που προκαλείται από πολλαπλασιασμό των ιών εντός των Β- λεμφοκυττάρων, τα οποία προσβάλλονται και καταστρέφονται από τα κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα Τ. Στα παιδιά, και ιδιαίτερα στα νεογνά, που προστατεύονται από μητρικά αντισώματα, εμφανίζονται ήπιες κλινικές εκδηλώσεις. Στους εφήβους και τους ενήλικες, στο 30–50% των περιπτώσεων, παρατηρείται γενικευμένη διόγκωση των λεμφαδένων, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και αμυγδαλίτιδα.

• Αφρικανικού τύπου λέμφωμα Burkitt

3o TMHMA

■■ Διερεύνηση αφρικανικού τύπου λεμφώματος Burkitt

• Ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα

Η δοκιμασία ετερόφιλων αντισωμάτων (monotest) είναι θετική στους περισσότερους ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση εντός των πρώτων τριών εβδομάδων της νόσου. Αρνητικά αποτελέσματα monotest εμφανίζουν το 10% των ενηλίκων και μεγαλύτερο ποσοστό των παιδιών, και ιδιαίτερα των νεογνών, με λοιμώδη μονοπυρήνωση. Επί αρνητικής δοκιμασίας ετερόφιλων αντισωμάτων χρησιμοποιούνται τεχνικές που ανιχνεύουν ειδικά αντισώματα έναντι αντιγόνων του ιού των Epstein–Barr. Αντισώματα έναντι του πυρηνικού αντιγόνου του ιού Epstein–Barr 1 (ΕΒΝΑ–1) αναπτύσσονται 6-8 εβδομάδες μετά την πρωτοπαθή λοίμωξη και ανιχνεύονται καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής. Θετικά αποτελέσματα έναντι ΕΒΝΑ-1 υποδηλώνουν παλαιά λοίμωξη. Επί αρνητικών αντι–ΕΒΝΑ-1 προσδιορίζονται τα αντισώματα έναντι του καψιδικού αντιγόνου του ιού (VCA). Οι περισσότεροι ασθενείς παράγουν IgM και IgG αντισώματα, έναντι VCA, με την έναρξη της νόσου. Τα IgM αντισώματα έναντι VCA ανιχνεύονται μόνο για 10 εβδομάδες, ενώ τα IgG παραμένουν θετικά σε όλη τη ζωή. Ο συνδυασμός αρνητικών αντισωμάτων έναντι VCA με αρνητικά αντισώματα έναντι ΕΒΝΑ-1 αποκλείει τη λοίμωξη με ιό Epstein–Barr. Ο συνδυασμός θετικών IgG έναντι VCA με τίτλο 1:160 συγκέντρωση >20 U/mL ή μεγαλύτερο, με αρνητικά αντισώματα έναντι ΕΒΝΑ-1 υποδηλώνει οξεία, πρόσφατη ή επανενεργοποιημένη λοίμωξη. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση θετικών IgM αντισωμάτων έναντι VCA. Ασθενείς με χρόνια ενεργό ή επανενεργοποιημένη λοίμωξη με ιό Epstein–Barr εμφανίζουν αυξημένα επίπεδα (> 40 U/mL) αντισωμάτων IgG έναντι του πρώιμου αντιγόνου (ΕΑ) του ιού. Αντισώματα IgG έναντι του πρώιμου αντιγόνου (ΕΑ) του ιού παρατηρούνται συχνά σε ασθενείς με ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα. Θετικά αντισώματα ανευρίσκονται στο 35% των ασθενών με τύπο Ι, στο 94% των ασθενών με τύπο ΙΙ και στο 83% των ασθενών με τύπο ΙΙΙ ρινοφαρυγγικού καρκινώματος. Σε ρινοφαρυγγικό καρκίνωμα, ιδιαίτερα τύπου ΙΙ και ΙΙΙ, παρατηρούνται επίσης θετικά αντισώματα IgΑ έναντι του καψιδικού αντιγόνου (VCA) του ιού σε ποσοστά που αγγίζουν το 85%.

145

Epstein-Barr virus (EBV) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ EBV (VCA) IgG (Test ID: EBV IgG/10009) EBV ΕΑ IgG (Test ID: EBV ΕΑ/10014) EBV (VCA) IgΜ (Test ID: EBV IgM/10010) EBV ΝΑ-1 IgG (Test ID: EBV ΝΑ/10013) Εναλλακτικές ονομασίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Anti EBV Serology EBV (Epstein-Barr Virus)

1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων.

EBV Panel, Serum

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Epstein-Barr Virus AB

Εύρος τιμών αναφοράς

VCA (Viral Capsid Antigen) IgG and IgM

EBV (U/mL)

Viral Capsid Antigen (VCA) Titer Infectious Mononucleosis EBV Ab, Serum EBV (Epstein-Barr Virus) Battery EBV (Epstein-Barr Virus) Panel

VCA IgG

VCA IgM

NA-1 IgG

EA IgG

<20

<10

20-40

5-20

10-40

>40

>20

>40

Αρνητικά Αμφίβολα Θετικά

Βιβλιογραφία 1. Fields’ Virology. Fifth edition. Edited by DM Knipe, PM Howley, DE Griffin, et al. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2007 2. Linde A, Falk KI: Epstein-Barr virus. In Manual of Clinical Microbiology. Ninth edition. Edited by EJ Barron, JH Jorgensen, ML Landry, et al. ASM Press, 2007, pp 1564-1573

146

Francisella tullarensis IgG, IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: FRANC/8879)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διερεύνηση τουλαραιμίας

IFA, ημιποσοτική

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

3o TMHMA

Η τουλαραιμία είναι μια ζωονόσος που προκαλείται από τον άκρως Εύρος τιμών αναφοράς μολυσματικό, παθογόνο, μη-σπορογόνο gram-αρνητικό κοκκοβακτηIgG Αρνητικό: < 1:40 ρίδιο Francisella tularensis. IgM Αρνητικό: < 1:20 Βρίσκεται στο μεγαλύτερο μέρος του βόρειου ημισφαιρίου σε ένα ευρύ φάσμα από ξενιστές ζώων, συμπεριλαμβανομένων θηλαστικών και πτηνών. Δεν μεταδίδεται από το ένα άτομο στο άλλο. Οι επιδημί- Εναλλακτικές ονομασίες ες μπορούν να εντοπιστούν σε ταυτόχρονη επιζωοτία που αφορούν Τουλαραιμίας Αντισώματα τρωκτικά και άλλα μικρά θηλαστικά. Tularaemia Antibodies Στο παρελθόν, η τουλαραιμία ήταν μια από τις πιο κοινές εργαστηριακές επίκτητες ασθένειες. Υπάρχουν αρκετά σύνδρομα τουλαραιμίας στους ανθρώπους, τα περισσότερα από αυτά εξαρτώνται από την πύλη της λοίμωξης. Η κλινική εμφάνιση κυμαίνεται από δερματικές βλάβες έως προσβολή πολλών οργάνων. Η σοβαρότητα ποικίλλει ανάλογα με τη δόση που εμβολιάστηκε και τη τοξικότητα του βακτηρίου, που σχετίζεται με τον βιότυπο. Η συνήθης περίοδος επώασης είναι από 3 έως 5 ημέρες, αν και μπορεί να είναι έως 21 ημέρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα αντισώματα εμφανίζονται 6 έως 10 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, δηλαδή, συνήθως περίπου 2 εβδομάδες μετά τη μόλυνση, κορυφώνονται σε 4 έως 7 εβδομάδες, και, παρά τη μείωση των επιπέδων, εξακολουθούν να υπάρχουν 6 μήνες έως 25 έτη μετά, ίσως ακόμα και περισσότερο. Τα IgG και IgM αντισώματα έναντι Francisella tularensis, προσδιορίζονται ημι-ποσοτικά με έμμεσο ανοσοφθορισμό (IFA). Αρχικά γίνεται ένα screening των δειγμάτων για παρουσία αντισωμάτων IgG / IgM έναντι Francisella tularensis. Εάν ένα δείγμα είναι θετικό, θα επαναληφθεί για να προσδιοριστεί ο τίτλος των αντισωμάτων IgG / IgM στον ορό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x2 mL ορός. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤24 ώρες, -20°C <6 μήνες.

147

Giardia ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: GIARDIAgF/17764)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία

Δοκιμασία διαλογής για την ανίχνευση αντιγόνων Giardia σε δείγματα κοπράνων

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Λαμβλίαση

Εναλλακτικές ονομασίες Giardia Ag, F Giardiasis

Κλινικές πληροφορίες Τα Giardia lamblia (επίσης γνωστά ως G. duodenalis, G. intestinalis) είναι μαστιγοφόρα πρωτόζωα, που παρασιτούν στο πεπτικό σύστημα του ανθρώπου και των ζώων, και δύνανται να προκαλέσουν μακροχρόνια διαλείπουσα διάρροια με συμπτώματα που θυμίζουν δυσαπορρόφηση. Εντοπίζονται σε ρυάκια, λίμνες και σε δεξαμενές νερού. Οι άνθρωποι τα προσλαμβάνουν από το νερό ή την τροφή και ακαθαρσίες. Η λαμβλίαση είναι η πιο κοινή παρασιτική λοίμωξη του εντέρου στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και αποτελεί κοινή αιτία διάρροιας σε παιδιά και ταξιδιώτες. Τα θετικά αποτελέσματα υποδηλώνουν την παρουσία αντιγόνου της Giardia lamblia σε δείγμα κοπράνων. Η ανάλυση εμφανίζει ευαισθησία 96%, ειδικότητα 97% και θετική προγνωστική αξία 95%. Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων θα πρέπει να συσχετίζεται με τα συμπτώματα του ασθενούς και την κλινική εικόνα. Αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να παρουσιάζουν άτομα που έχουν μικρό αριθμό παρασίτων μόνο στον δωδεκαδάκτυλο. Για να χαρακτηρισθεί η ανάλυση αρνητική απαιτείται να εξετασθούν 3 διαδοχικά δείγματα κοπράνων. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης απαιτείται να χρησιμοποιηθούν και άλλες διαγνωστικές αναλύσεις.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Συλλογή διαρροϊκών κοπράνων και άμεση προσκόμιση στο εργαστήριο αντιπροσωπευτικού δείγματος σε δοχείο συλλογής κοπράνων, χωρίς συντηρητικό. 5 g κόπρανα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C, 2-8°C (προτιμητέα) ≤72 ώρες, -20°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Janoff EN, Craft JC, Pickering LK, et al: Diagnosis of Giardia lamblia infections by detection of parasite-specific antigens. J Clin Microbiol 1989;27:431435 2. Hanson KL, Cartwright CP. Use of an enzyme immunoassay does not eliminate the need to analyze multiple stool specimens for sensitive detection of Giardia lamblia. J Clin Microbiol 2001;39(2):474-477

148

Gram (-) PNA-FISH (Test ID: GNRPNA-FISH/17847)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Παρέχει σε 20 λεπτά ταυτοποίηση και διαφοροποίηση των PNA FISH /QuickFISH Gram-αρνητικών. Είναι το πρώτο και μοναδικό μοριακό τεστ, αρκετά γρήγορο για την ταυτοποίηση του παθογόνου, που έχει εντο- Εναλλακτικές ονομασίες πιστεί στη θετική αιμοκαλλιέργεια, με βάση τα αποτελέσματα της GNR Traffic Light® PNA FISH® χρώσης Gram.

Rapid Identification of Escherichia coli,

■■ Δίνει αποτελέσματα 1-3 ημέρες νωρίτερα από τις συμβατικές με- Klebsiella pneumoniae, and Pseudomoθόδους. nas aeruginosa from Positive Blood Cultures

3o TMHMA

■■ Επιτρέπει την έγκαιρη, επιθετική και στοχευμένη θεραπεία σε ασθενείς με P. aeruginosa ή άλλο Gram-αρνητικό είδος, όπως η E. coli ή η Κ. pneumoniae. ■■ Εφοδιάζει τους κλινικούς ιατρούς με έγκαιρες πληροφορίες, αναγκαίες για την απόφανση περί αντιμικροβιακής χημειοθεραπείας στις κρίσιμες πρώτες ώρες της λοίμωξης.

Κλινικές πληροφορίες Οι λοιμώξεις αίματος (bloodstream infections-BSI) από Gram-αρνητικά είδη (GNR) συνδέονται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και μπορεί να είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν λόγω της αύξησης της αντοχής σε αντιμικροβιακούς παράγοντες, ειδικά για τη Pseudomonas aeruginosa, που συνδέεται με μεγαλύτερη θνησιμότητα όσο καθυστερεί η θεραπεία. Ασθενείς με BSI από Gram-αρνητικά είτε υποβάλλονται σε ευρύτερη από την απαραίτητη αντιμικροβιακή θεραπεία, που μπορεί να οδηγήσει σε επακόλουθες λοιμώξεις με πολυανθεκτικά παθογόνα και τον κίνδυνο επιπλοκών τοξικότητας, ή υποθεραπεύονται, αυξάνοντας τον κίνδυνο για ανεπιθύμητη έκβαση. Η χρώση Gram δεν επαρκεί γιατί δεν μπορεί: ■■ να διακρίνει τα είδη στην αιμοκαλλιέργεια μεταξύ P. aeruginosa και άλλου είδους GNR, όπως η E. coli ή η Κ. pneumoniae. ■■ να παράσχει εγκαίρως στους κλινικούς ιατρούς τις απαραίτητες πληροφορίες για την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση (π.χ. αντιμικροβιακή κάλυψη για P. αeruginosa).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Θετικές αιμοκαλλιέργειες Φιάλη αιμοκαλλιέργειας ή καλλιέργειας ΕΝΥ, θετική για Gram αρνητικά βακτήρια. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Θερμοκρασία περιβάλλοντος ≤ 24 h. Σημείωση: Παραλαβή δειγμάτων στο εργαστήριο αναφοράς καθημερινά μέχρι τις 15.00, αποτελέσματα την ίδια ημέρα.

149

Hanta virus ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (IgG, IgM), με reflex ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ (Test ID: FHAN/10377)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διερεύνηση λοίμωξης με τους ιούς Hanta

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό

Οι δύο μεγάλες ομάδες ιών Hanta αναγνωρίζονται με βάση την κλινική εικόνα. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τον ιό Sin Nombre (SNV), ο οποίος προκαλεί πνευμονικό σύνδρομο του ιού Hanta (HPS), μια σοβαρή και μερικές φορές θανατηφόρα μορφή οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Μια δεύτερη ομάδα ιών Hanta (συμπεριλαμβανομένων των Seoul, Hantaan, Dobrava και Puumala) προκαλεί αιμορραγικό πυρετό με νεφρωσικό σύνδρομο (HFRS), μια κατάσταση που δεν απαντάται συνήθως στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Εναλλακτικές ονομασίες Hantavirus Antibodies (IgG, IgM) with Reflex to Confirmation Hantaan IgG, IgM Puumala IgG, IgM Dobrava IgG, IgM

Τα δείγματα ορού αρχικά αναλύονται σε μια εξέταση διαλογής (screening) για αντισώματα IgG και IgM που αναγνωρίζουν την νουκλεοκαψιδική πρωτεΐνη κοινή για όλους τους ιούς Hanta. Η ανάλυση αυτή ανιχνεύει αντισώματα IgG και IgM έναντι των ιών Hantaan, Puumala, Dobrava χωρίς διαφοροποίηση. Όλα τα θετικά δείγματα στη συνέχεια εξετάζονται για αντισώματα IgG και IgM έναντι του ιού Bunya με ανοσοαποτύπωση.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x1 mL ορός σε πλαστικό σωληνάριο με βιδωτό πώμα. Αιμοληψία σε απλό σωληνάριο ή σωληνάριο με γέλη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

150

Histoplasma ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HISTO Αbs/17868)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση ιστοπλάσμωσης

Ανοσοκαθήλωση (CF) Ανοσοδιάχυση (ID)

Η ιστοπλάσμωση είναι πρωτοπαθής ενδημική μυκητίαση και προκα- Εύρος τιμών λείται από το Histoplasma capsulatum. Ο μύκητας είναι σαπρόφυτο Αρνητικό (-) χώματος και αναπτύσσεται ιδιαίτερα καλά σε χώμα εμπλουτισμένο με περιττώματα πουλιών. Η νόσος σε ανοσοεπαρκείς ξενιστές είναι αυτοπεριοριζόμενη, επηρεάζει τους πνεύμονες και είναι ασυμπτωμα- Μεταβολές τική. Η χρόνια σπηλαιώδης πνευμονική νόσος, η διάχυτη νόσος και η μηνιγγίτιδα μπορεί να εμφανιστούν και να είναι θανατηφόρες, ειδικά σε μικρά παιδιά και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Προηγηθείσα δερματαντίδραση ιστοπλασμίνης. Η προηγηθείσα δοκιμή προκαλεί μια παραπλανητική αύξηση στον τίτλο της ανοσοκαθήλωσης και της ιζηματίνης Μ, σε περίπου 17% των ασθενών που έχουν εκτεθεί σε Histoplasma capsulatum. Διασταυρούμενες αντιδράσεις καταγράφονται σε ασθενείς που έχουν βλαστομυκητίαση ή κοκκιδιοειδομυκητίαση.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

αναφοράς

• Λοίμωξη από Histoplasma

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

• Βλαστομυκητίαση • Κοκκιδιοειδομυκητίαση

Αλληλεπιδράσεις • Προηγηθείσα δερματαστίδραση ιστοπλασμίνης

Εναλλακτικές ονομασίες Histoplasma Ab, S

1 mL ορός. Αιμοληψία σε απλό σωληνάριο ή σωληνάριο με γέλη. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και απο- Histoplasma capsulatum στολής: 2-8°C (προτιμητέα) ≤14 ημέρες, -20°C ≤14 ημέρες. Histoplasma Complement Fixation

Βιβλιογραφία

Histoplasmosis

Kaufman L, Kovacs JA, Reiss E: Clinical immunomycology. In Manual of Clinical and Laboratory Immunology. Fifth edition. Washington DC, ASP Press, 1997

Immunodiffusion Serology for Fungi

151

Malassezia spp. ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ Malassezia spp. ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡ. ΛΕΠΙΩΝ ΤΡΙΧΩΤΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ (Test ID: MalScDir/17815)

Malassezia spp. ΑΜΕΣΗ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ, ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (Test ID: MalSkDir/17817)

Malassezia spp. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ΛΕΠΙΩΝ ΤΡΙΧΩΤΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ (Test ID: MalScCu/17816)

Malassezia spp. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ΔΕΡΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ (Test ID: MalSkCu/17818) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Διαύγαση – Χρώσεις – Μικροσκο- Διάγνωση των ακολούθων: πία φωτεινού πεδίου και αντίθεσης ■■ Ποικιλόχρους πιτυρίαση: Χρόνια, επιφανειακή, μυκητιασική, δερφάσεως ματική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από καλά οριοθετημένες λευκές, ροζ, φαιοκίτρινες, ή καφεγαλακτόχροες βλάβες, που συΕύρος τιμών αναφοράς χνά συνενώνονται, και καλύπτονται με λεπτά φολιδωτά λέπια. Το Αρνητική χρώμα ποικίλλει ανάλογα με το χρώμα του δέρματος, την έκθεση στον ήλιο και τη σοβαρότητα της ασθένειας. Εντοπίζονται στον κορμό, τους ώμους και τα χέρια, σπάνια στον λαιμό και το πρόσωΕναλλακτικές ονομασίες πο. Οι νεαροί ενήλικες πλήττονται πιο συχνά, σπανιότερα τα παιδιά Malassezia spp. Microscopy and Culture και οι ηλικιωμένοι. ■■ Θυλακίτιδα: Χαρακτηρίζεται από θυλακιώδεις βλατίδες και φλύκταινες που εντοπίζονται στην πλάτη, το στήθος, τους βραχίονες, τον λαιμό, και πιο σπάνια στο πρόσωπο, προκαλούν κνησμό και συχνά προκύπτουν κατόπιν έκθεσης στον ήλιο. ■■ Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα και πιτυρίδα: στοιχεία δείχνουν ότι η Malassezia, είναι η αιτία της σμηγματορροϊκής δερματίτιδας, με την πιτυρίδα να είναι η πιο ήπια εκδήλωση, σε συνδυασμό με παράγοντες του ξενιστή όπως η γενετική προδιάθεση, ο συναισθηματικός παράγων (πιθανώς ενδοκρινείς ή νευρολογικοί παράγοντες), αλλαγές στην ποσότητα και τη σύνθεση του σμήγματος, αύξηση της αλκαλικότητας του δέρματος και εξωτερικοί τοπικοί παράγοντες, όπως η απόφραξη. Οι ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις (Parkinson) και εκείνοι με AIDS προσβάλλονται συχνά. Οι βλάβες είναι ερυθρές, καλύπτονται από λιπαρά λέπια που απολεπίζονται και βρίσκονται σε περιοχές που βρίθουν σμηγματογόνων αδένων (τριχωτό κεφαλής, πρόσωπο, φρύδια, αυτιά, άνω κορμός) . Ο κνησμός είναι κοινός στο τριχωτό της κεφαλής. ■■ Μυκηταιμία: Καταγράφεται μυκηταιμία από Malassezia σε νεογνά και ενήλικες υπό θεραπεία αντικατάστασης λιπιδίων. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν μικρές εμβολικές αλλοιώσεις στους πνεύμονες ή άλλα όργανα.

Κλινικές πληροφορίες Τα είδη Malassezia ανήκουν στους βασιδιομύκητες και αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος των ανθρώπων και των ζώων. Το γένος περιλαμβάνει τώρα 16 λιποεξαρτώμενα είδη. Τα είδη Malassezia μπορεί να προκαλέσουν διάφορες δερματικές βλάβες, όπως οι ποικιλόχρους πιτυρίαση, σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, πιτυρίδα, ατοπικό έκζεμα και θυλακίτιδα, βλεφαρίτιδα. Η M. pachydermatis είναι γνωστό ότι προκαλεί εξωτερική ωτίτιδα στους σκύλους. Η μυκηταιμία λόγω Malassezia εμφανίζεται συνήθως σε βρέφη, παιδιά και ενήλικες ασθενείς με καθετήρες κεντρικής γραμμής που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης λιπιδίων, ειδικά σε βρέφη.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ξέσματα δέρματος από ασθενείς με επιφανειακές αλλοιώσεις, αίμα, άκρο μόνιμων καθετήρων από ασθενείς με υπόνοια μυκηταιμίας.

152

NEISSER, ΑΜΕΣΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΑΤΑ NEISSER, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (N. Gonorrhoeae) NEISSER, ΑΜΕΣΗ, ΟΥΡΗΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: NG UREF /17637) NEISSER, ΑΜΕΣΗ, ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: NG PROSEC /17647) NEISSER, ΑΜΕΣΗ, ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: NG SEMEN/17657) NEISSER, ΑΜΕΣΗ, ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: NG CERVF/17627) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

3o TMHMA

Διάγνωση γονοκοκκικής νόσου. Το θετικό αποτέλεσμα δείχνει την πα- Επίστρωση του εκκρίματος (ουρηρουσία γονόκοκκων στο εξετασθέν δείγμα. θρικό, ενδοτραχηλικό ή άλλο υλικό) σε αντικειμενοφόρο πλάκα και χρώση κατά gram. Σε περίπτωση Κλινικές πληροφορίες θετικού αποτελέσματος παρατηΟ γονόκοκκος (Neisseria gonorrhoeae) είναι gram(-) διπλόκοκκος. Προρούνται πολλά πυοσφαίρια και αρκαλεί οξεία ουρηθρίτιδα στους άνδρες, η οποία μπορεί να εξελιχθεί νητικοί κατά gram ενδοκυττάριοι ή σε επιδιδυμίτιδα ή προστατίτιδα εάν δεν χορηγηθεί θεραπεία. Στις εξωκυττάριοι διπλόκοκκοι. γυναίκες η αρχική εντόπιση της γονοκοκκικής λοίμωξης είναι στον βλεννογόνο της αυχενικής μοίρας του τραχήλου της μήτρας (ενδοτράχηλο) προκαλώντας τραχηλίτιδα. Η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί Εύρος τιμών αναφοράς και να προκληθεί φλεγμονή των σαλπίγγων, που μπορεί να οδηγήσει Αρνητικό κατά Neisser. σε στείρωση. Αρνητικό για N.gonorrhoeae. Η καλλιέργεια της N.gonorrhoeae είναι δύσκολη, επειδή ο μικροοργανισμός είναι εξαιρετικά ευαίσθητος σε συνθήκες περιβάλλοντος (δεν Εναλλακτικές ονομασίες επιζεί παρά μόνο λίγα λεπτά στο περιβάλλον) όπως είναι η ξηρασία Neisseria gonorrhoeae, detection και η υψηλή θερμοκρασία. Gonococcus

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αρχική διάγνωση γίνεται με την άμεση μικροσκοπική εξέταση του εκκρίματος με χρώση gram. Η εξέ- Gonococci ταση αυτή ονομάζεται στην συγκεκριμένη περίπτωση εξέταση κατά Neisser.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Έκκριμα ουρήθρας ή υλικό από τον βλεννογόνο του τραχήλου της μήτρας επιστρώνεται σε αντικειμενοφόρο πλάκα. Υλικό μπορεί να ληφθεί και από άλλο σημείο εάν υπάρχει υποψία λοίμωξης (στοματοφάρυγγα, ορθό, οφθαλμικό, ίζημα ούρων, σπέρμα κ.α.)

Βιβλιογραφία Evangelista A, Beilstein H: In Abramson C, coordinating editor: Cumitech 4A— Laboratory diagnosis of gonorrhea, Washington, DC, 1993, ASM Press.

153

Neisseria ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ, IgG, ΑΠΑΝΤΗΣΗ ΣΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ (Test ID: FNMEN/210116)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Multi-Analyte Immunodetection (MAID)

■■ Έλεγχος αντισωμάτων

Εύρος τιμών αναφοράς Οροομάδα Α <4.0 μg/mL Οροομάδα C <5.0 μg/mL Οροομάδα Υ <4.0 μg/mL Οροομάδα W-135 <3.0 μg/mL

■■ Απάντηση στον εμβολιασμό Neisseria μηνιγγίτιδας

Κλινικές πληροφορίες

Η ανάλυση αυτή προσδιορίζει τα αντισώματα IgG ορού αναγνωρίζοντας αντιγόνα πολυσακχαρίτη από τις τέσσερις οροομάδες Neisseria μηνιγγίτιδας που περιλαμβάνονται στο τετραδύναμο εμβόλιο κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου. Η απάντηση στο εμβόλιο του μηνιγγιτιδόκοκκου αξιολογείται καλύτερα με την παράλληλη εξέταση δειγμάτων προ Εναλλακτικές ονομασίες και μετά τον εμβολιασμό. Κατά τη σύγκριση αποτελεσμάτων μετά τον εμβολιασμό και προ-εμβολιασμού αναμένεται μετά τον εμβολιασμό Meningococcal IgG Vaccine Response υπερδιπλασιασμός τιμών για τουλάχιστον δύο ορο-ομάδες. Επίπεδα N. meningitidis IgG Vaccine Response αιχμής N. μηνιγγίτιδας IgG περίπου ένα μήνα μετά τον εμβολιασμό, Neisseria meningitidis IgG Vaccine Re- αλλά μειώνονται σημαντικά στα δύο έτη. sponse

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Για την αξιολόγηση, συνιστάται παράλληλη εξέταση δειγμάτων προ και μετά τον εμβολιασμό. 2x1 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Αιμοληψία σε απλό σωληνάριο ή με γέλη. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός ορού εντός 1-2 ωρών. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέο) ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

154

PANFUNGAL PCR (Test ID: PANBF/17865)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Πρώιμος δείκτης λοίμωξης από Candida, Aspergillus, Fusarium, PCR, Sequencing Rhizopus και Mucor spp.

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

3o TMHMA

Αρνητικό (-) Ο επιπολασμός των μυκητιάσεων έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, Όριο ανίχνευσης:≥4 αντίγραφα/mL λόγω του συνεχώς αυξανόμενου πληθυσμού των ανοσοκατασταλμέαίματος νων ασθενών, της εντατικής χημειοθεραπείας, της αύξησης της ευαισθητοποίησης για τις μυκητιάσεις και της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών ευρέος φάσματος και κεντρικών φλεβοκαθετήρων. Οι πρότυπες μέθοδοι για τη διάγνωση λοιμώξεων από Candida και Aspergillus περιλαμβάνουν καλλιέργεια και ιστοπαθολογική εξέταση, οι οποίες όμως έχουν περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα, π.χ. θετικές αιμοκαλλιέργειες λαμβάνονται σε ποσοστό μικρότερο του 50% των ασθενών με ηπατοσπληνική καντιντίαση και σπάνια σε ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση. Επίσης, οι καλλιέργειες από βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα είναι συχνά αρνητικές σε ασθενείς με πνευμονική ασπεργίλλωση, ενώ θετικοποιούνται όταν η νόσος είναι πλέον προχωρημένη. Οι ενδεδειγμένες μέθοδοι ταχείας διάγνωσης περιλαμβάνουν ανίχνευση αντισωμάτων, αντιγόνων και β-D- γλυκάνης. Ωστόσο η PCR για την ανίχνευση νουκλεϊκών οξέων μυκήτων μπορεί να είναι η βέλτιστη διαγνωστική προσέγγιση επειδή: (i) είναι υψηλότερης ευαισθησίας από τις καλλιέργειες, (ii) ανιχνεύει πολλά γένη μυκήτων και (iii) εφαρμόζεται σε πολλούς τύπους δείγματος. H εξέταση Panfungal εκμεταλλεύεται την καθολικότητα των μεθόδων οι οποίες βασίζονται στο γενετικό υλικό, δεν είναι εφικτή με τα αντιγόνα, τα αντισώματα ή τους μεταβολίτες και είναι πρακτική, επειδή οι αλληλουχίες γονιδίων rRNA είναι σχετικά συντηρημένες μεταξύ των ευκαρυωτικών οργανισμών και συγκεκριμένα μεταξύ των μυκήτων, περιλαμβανομένων των ειδών Aspergillus και Candida, των δίμορφων μυκήτων, των ζυγομυκήτων (μουκορμυκητίαση) και της Pneumocystis.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Όλα τα κλινικά δείγματα

155

Pneumocystis jirovecii, (IFA) ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΕ ΒΚΕ, ΠΤΥΕΛΑ (Test ID: PneuBALSP/10058)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

IFA

Διάγνωση πνευμονίας

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό (-)

Η πνευμονία από Pneumocystis είναι μια σημαντική αιτία ευκαιριακής λοίμωξης σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, ιδιαίτερα εκείνους με HIV. Ο αιτιολογικός παράγοντας, P. jirovecii, δεν καλλιεργείται για Εναλλακτικές ονομασίες διαγνωστικούς σκοπούς in vitro, συνεπώς ανιχνεύεται εργαστηριαPneumocystis jirovecii, (IFA) detection, κά μέσω μικροσκοπικής εξέτασης με χρώσεις May-Grünwald Giemsa BAL, Sputum (MGG), calcofluor-blue brightener (CBB) και μέσω ανίχνευσης και ποσοτικοποίησης στα δείγματα των ασθενών με μέθοδο ανοσοφθορισμού με μονόκλωνο αντίσωμα (IFA). Όταν εξετάζονται πτύελα οι χρώσεις είναι μειωμένης ευαισθησίας και απαιτούν ειδικές γνώσεις από την πλευρά του μικροσκοπιστή, ώστε να διαφοροποιηθούν η P. jirovecii από πλασματικά ευρήματα (artifacts) και άλλους μύκητες. Σημαντική διαγνωστική παράμετρο αποτελεί η διαφοροποίηση αποικισμού και λοίμωξης από P. jirovecii. Αυτή η διαφοροποίηση είναι εφικτή επί εξέτασης BAL και με χρώσεις MGG και CBB.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ή πτύελα, σε αποστειρωμένο δοχείο με καπάκι ασφαλείας. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία 1. Olsson M, Elvin K, Linder E, et al: Pneumocystis carinii is still a dangerous opportunist. The infection is continuously a threat to immunocompromised patients. Lakartidningen 1999 Jan27;96(4):328-331 2. Baselski VS, Robison MK, Pifer LW, Woods DR: Rapid detection of Pneumocystis carinii in bronchoalveolar lavage samples by using Cellufluor staining. J Clin Microbiol 1990;28:393-394

156

Pneumocystis jirovecii, PCR πραγματικού χρόνου (Test ID: PneuPCRBA/17856)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση αναπνευστικών λοιμώξεων που προκαλούνται από Real – Time PCR (CE / IVD) Pneumocystis jirovecii με άμεση ποιοτική και ποσοτική ανίχνευση P. jirovecii σε βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα με PCR πραγματικού χρό- Εύρος τιμών αναφοράς νου (qPCR-πραγματικού χρόνου). Αρνητικό (-) ■■ Η κλινική χρησιμότητα ανάλυσης πτυέλων με PCR είναι μειωμένη, Όριο ανίχνευσης: ≥10 αντίγραφα/ καθώς δεν διαχωρίζεται ο αποικισμός από την λοίμωξη. αντίδραση

Κλινικές πληροφορίες

Εναλλακτικές ονομασίες

3o TMHMA

H Pneumocystis jirovecii (πρώην P. carinii) ανήκει στην οικογένεια Pneumocystis jirovecii, RT-PCR των Pneumocystidaceae και είναι αίτιο διάμεσης πνευμονίας. Οι ευκαιριακές λοιμώξεις αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, π.χ. ασθενείς με HIV / AIDS και χαμηλά CD4+, ασθενείς υπό χημειοθεραπεία και ασθενείς μετά από μεταμόσχευση. Δεν προκαλεί καμία βλάβη σε υγιή άτομα και είναι ευρέως διαδεδομένη μεταξύ του φυσιολογικού πληθυσμού, αλλά τα ανοσοκατασταλμένα άτομα που έχουν μολυνθεί με P. jirovecii μπορεί να εκδηλώσουν πνευμονία με χαμηλής ειδικότητας συμπτώματα, όπως ξηρό βήχα, δύσπνοια, ταχύπνοια και πυρετό. Αν και η αντιρετροϊκή θεραπεία υψηλής δραστικότητας (HAART) ελάττωσε τη συχνότητα της P. jirovecii κατά 3.4% ανά έτος μετά το 1996, εκτιμάται ότι το 9% των νοσηλευόμενων ασθενών με HIV / AIDS και το 1% των δεκτών μοσχευμάτων εξακολουθούν να μολύνονται. Στη μείωση της συχνότητας της P. jirovecii συνέβαλε και η προφυλακτική αγωγή. Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου Ασθενειών (CDC), η P. jirovecii προκαλεί 100% θνησιμότητα σε ασθενείς χωρίς αγωγή, ενώ το ποσοστό θνησιμότητας σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία είναι μεταξύ 5 - 40%. Η θνησιμότητα από P. jirovecii σε ασθενείς με HIV μπορεί να είναι ως και 40%. Εφόσον η καλλιέργεια προς το παρόν δεν είναι δυνατή για διαγνωστικούς σκοπούς, η ανίχνευση της P. jirovecii γίνεται με ανοσοφθορισμό (IFA), που όμως έχει χαμηλή ευαισθησία ή και ειδικότητα ανάλογα με την ικανότητα του μικροσκοπιστή. Αυτήν την αδυναμία της IFA καλύπτει η qPCR πραγματικού χρόνου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Αναπνευστικά δείγματα (ΒΚΕ/BAL, πτύελα και βρογχικές εκκρίσεις, όταν δεν ενδείκνυται βρογχοσκόπηση).

Βιβλιογραφία 1. Cushion MT: Pneumocystis. In Manual of Clinical Microbiology. Eighth edition. Edited by PR Murray, EJ Baron, JH Jorgensen, et al: Washington, DC, ASM Press, 2003, pp 1712-1725 2. Maskell NA, Waine DJ, Lindley A, et al: Asymptomatic carriage of Pneumocystis jiroveci in subjects undergoing bronchoscopy: a prospective study. Thorax 2003;58(7):594-597

157

Rota ΙΟΣ, ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ (Test ID: ROTAV Ag F/17757)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία

■■ Διερεύνηση διάρροιας, ιδιαίτερα σε παιδιά, ηλικιωμένα άτομα και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Άλλες μέθοδοι περιλαμβάνουν Ανοσοενζυμική (Elisa), Συγκόλ- ■■ Έλεγχος ενδονοσοκομειακής διάρροιας ληση με Latex και PCR (μοριακός προσδιορισμός) [βλ. Γαστρεντερι- Κλινικές πληροφορίες κού 17 Μικροοργανισμοί (BIOMED Οι λοιμώξεις από Rota ιό εκδηλώνονται με ποικιλία κλινικών συμπτωGASTRO), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ, μάτων που εκτείνονται από υποκλινική λοίμωξη, ήπια διάρροια έως Test ID: GASTROMPCR/33448 θανατηφόρο αφυδάτωση. Ο Rota ιός είναι από τα κύρια αίτια οξείας γαστρεντερίτιδας κυρίως σε παιδιά (6 μηνών έως 2 ετών). Στα παιδιά Εύρος τιμών αναφοράς που νοσηλεύονται για γαστρεντερίτιδα, ο Rota ιός ανιχνεύεται στα Αρνητικό κόπρανα σε ποσοστό 50%. Αποβολή του ιού στα κόπρανα παρατηρείται και σε ασυμπτωματικά νεογνά.

Εναλλακτικές ονομασίες Rotavirus Ag, F

Σε ενήλικα άτομα οι λοιμώξεις από τον ιό Rota είναι συνήθως υποκλινικές. Είναι όμως επικίνδυνες σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, μετά από μεταμόσχευση μυελού, καθώς και σε ηλικιωμένα άτομα που ζουν σε ιδρύματα. Οι λοιμώξεις από Rota ιό έχουν εποχιακή κατανομή με έξαρση τους χειμερινούς μήνες, ενώ είναι σπανιότερες το καλοκαίρι. Χαρακτηρίζονται από εμέτους και οξεία διάρροια, η οποία διαρκεί 4–6 ημέρες και σε αρκετές περιπτώσεις προκαλεί αφυδάτωση, που οδηγεί τους ασθενείς στο νοσοκομείο. Ενδονοσοκομειακή διασπορά του ιού συμβαίνει συχνά και είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Είναι το κύριο αίτιο νοσοκομειακής διάρροιας σε νεογέννητα και παιδιά. Η ταχεία διάγνωση συμβάλλει στον έλεγχο της διασποράς. Συλλοίμωξη με μικροβιακά παθογόνα μπορεί να υπάρχει. Επιβάλλεται και ο έλεγχος μικροβιακών παθογόνων στη διάγνωση της αιτίας της διάρροιας. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα της εξέτασης δεν αποκλείει την ύπαρξη Rota ιού. Ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε μικρή ποσότητα ιού ή σε ακατάλληλη συλλογή κοπράνων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δείγμα κοπράνων πρέπει να συλλέγεται όσο το δυνατόν ταχύτερα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Η μεγαλύτερη αποβολή του ιού παρατηρείται 3 – 5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και μειώνεται μερικές ημέρες μετά την οξεία λοίμωξη. Δείγματα κοπράνων που συλλέγονται 8 ή περισσότερες ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να μην περιέχουν αρκετή ποσότητα ιού ώστε να δώσουν θετικό αποτέλεσμα. Τα κόπρανα συλλέγονται σε άδειο δοχείο χωρίς υλικό μεταφοράς ή συντηρητικό ή άλλες ουσίες, οι οποίες μπορεί να επηρεάσουν την ανίχνευση του ιού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8C 72 ώρες, - 20C 7 ημέρες.

Βιβλιογραφία Mitchell DK, Jiang X, Matson DO: Gastrointestinal infections. In Essentials of Diagnostic Virology. Edited by GA Storch, Churchill Livingstone. 2000 pp 8284

158

Sarcoptes scabiei, ΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: PSORA/701008)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση ψώρας από Sarcoptes scabiei

Μικροσκόπηση

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

3o TMHMA

Μετά την αρχική έκθεση στην ψώρα, μπορεί να χρειαστούν έως και Αρνητικό (-) έξι εβδομάδες για να εμφανιστούν τα συμπτώματα. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν εξάνθημα και έντονο κνησμό, που χειροτερεύει τη Εναλλακτικές ονομασίες νύχτα. Ο συνεχής κνησμός μπορεί να δημιουργήσει πληγές που μο- Acari ψώρας (scabies/demodex), λύνονται και απαιτούν πρόσθετη θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε βρέφη Δερματικής βλάβης και νήπια, οι συνήθεις περιοχές μόλυνσης είναι: κεφάλι, πρόσωπο, λαιμός, χέρια, πέλματα ποδιών. Θέσεις για το εξάνθημα σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες είναι: καρπός χεριού, αγκώνας, μασχάλη, θηλή, πέος, μέση, γλουτοί, μεσοδακτύλια διαστήματα. Το εξάνθημα μπορεί να είναι φυσαλίδες ή σπυράκια ενώ οι υποδόριες σήραγγες που δημιουργεί είναι ορατές ως ανάγλυφες ή αποχρωματισμένες γραμμές. Άτομα με ψώρα μπορεί να αναπτύξουν μια άλλη μορφή της ψώρας γνωστή ως Νορβηγική ψώρα. Αυτή είναι πιο σοβαρή και εξαιρετικά μεταδοτική νόσος. Αναπτύσσεται παχύ καύκαλο δέρματος που περιέχει χιλιάδες ακάρεα και αυγά και δεν προκαλεί πάντα κνησμό. Τέτοιου είδους ψώρα αναπτύσσεται συνήθως σε άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα, όπως άτομα με HIV/ AIDS, που χρησιμοποιούν στεροειδή ή άλλες θεραπείες, ή υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία. Η ψώρα, ως επί το πλείστον, μεταδίδεται μέσω της άμεσης φυσικής επαφής, συνεπώς η μόλυνση μπορεί εύκολα να μεταφερθεί σε μέλη της οικογένειας, τους φίλους και τους σεξουαλικούς συντρόφους. Η μόλυνση μπορεί να εξαπλωθεί γρήγορα σε: σχολεία, γηροκομεία, αθλητικές ομάδες, φυλακές.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Αφαίρεση ακάρεος από το δέρμα με νυστέρι ή βελόνα για να ληφθεί δείγμα ιστού, που στη συνέχεια εξετάζεται σε μικροσκόπιο για να επιβεβαιωθεί η παρουσία των ακάρεων της ψώρας, των αυγών ή των κοπράνων τους.

159

Staphylococcus aureus /CNS PNA-FISH (Test ID: StaphPNA-F/17846)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

PNA-FISH

Η ταχεία αναγνώριση παθογόνων του αίματος με PNA FISH βελτιώνει την επιλογή αντιμικροβιακής θεραπείας και έχει αποδειχθεί ότι:

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Μειώνει τα ποσοστά θνησιμότητας βακτηριαιμίας από S. aureus

Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες S. aureus/CNS PNA FISH®

■■ Μειώνει την άσκοπη χρήση βανκομυκίνης, τον χρόνο νοσηλείας και το κόστος θεραπείας.

Κλινικές πληροφορίες Οι σταφυλόκοκκοι είναι η πιο συχνή αιτία βακτηριαιμίας. Επίσης, είναι η πιο συχνή αιτία επιμόλυνσης των αιμοκαλλιεργειών. Οι πραγματικές λοιμώξεις με Staphylococcus aureus παρουσιάζουν σημαντικές κλινικές προκλήσεις και αύξηση στα ποσοστά θνησιμότητας, παρατείνουν την παραμονή στο νοσοκομείο και προσθέτουν επιπλέον σημαντικό κόστος. Η μόλυνση αιμοκαλλιέργειας με Coagulase-Αρνητικό Staph (CNS) από την άλλη πλευρά οδηγεί σε περιττή κάλυψη του ασθενούς με ευρέος φάσματος αντιβιοτική θεραπεία, παράταση της παραμονής στο νοσοκομείο και επιπλέον περιττό κόστος. Η πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς είναι πώς να εξασφαλιστεί η έγκαιρη, κατάλληλη θεραπεία για ασθενείς με πραγματικές λοιμώξεις από S. αureus, αποφεύγοντας περιττές θεραπείες σε ασθενείς των οποίων οι αιμοκαλλιέργειες έχουν επιμολυνθεί.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Θετικές φιάλες αιμοκαλλιέργειας

Βιβλιογραφία 1. Koncelik DL and Hernandez J. The Impact of Implementation of Rapid QuickFISH Testing for Detection of Coagulase-Negative Staphylococci at a Community-Based Hospital.Am J Clin Pathol. 2016 Jan;145(1):69-74. 2. Salimnia H, Fairfax MR, Lephart P, Morgan M, Gilbreath JJ, Butler-Wu SM, Templeton KE, Hamilton FJ, Wu F, Buckner R, Fuller D, Davis TE, Abdelhamed AM, Jacobs MR, Miller A, Pfrommer B, Carroll KC. An international, prospective, multicenter evaluation of the combination of AdvanDx Staphylococcus QuickFISH BC with mecA XpressFISH for detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates from positive blood cultures. J Clin Micrbiol. 2014 Nov;52(11):3928-3932. 3. Martinez RM, Bauerle ER, Fang FC, Butler-Wu SM. Evaluation of Three Rapid Diagnostic Methods for Direct Identification of Microorganisms in Positive Blood Cultures. J Clin Microbiol. 2014 Jul;52(7):2521-2529. 4. Carretto E, Bardaro M, Russello G, Mirra M, Zuelli C, Barbarini D. Comparison of the Staphylococcus QuickFISH BC test with the tube coagulase test performed on positive blood cultures for evaluation and application in a clinical routine setting. J Clin Microbiol. 2013 Jan;51(1):131-135. 5. Deck MK, Anderson ES, Buckner RJ, Colasante G, Coull JM, Crystal B, Della Latta P, Fuchs M, Fuller D, Harris W, Hazen K, Klimas LL, Lindao D, Meltzer MC, Morgan M, Shepard J, Stevens S, Wu F, Fiandaca MJ. Multicenter evaluation of the Staphylococcus QuickFISH method for simultaneous identification of Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci directly from blood culture bottles in less than 30 minutes. J Clin Microbiol. 2012 Jun;50(6):1994-1998.

160

Yersinia enterocolitica, IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: YERS IgG/10094) Yersinia enterocolitica, IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: YERS IgM/10095) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της λοίμωξης από Y. enterocolitica

Έμμεσος Ανοσοφθορισμός (IFA)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

H Y. enterocolitica ανήκει στην οικογένεια των Εντεροβακτηριοειδών, Αρνητικά είναι κοκκοβακτηρίδιο, αρνητικό κατά Gram, μη σπορογόνο, ακίνητο στους 37°C και κινητό στους 26°C. Εναλλακτικές

ονομασίες

Αναλόγως του πολυσακχαριτικού αντιγόνου Ο (σωματικό) που φέρει, Yersinia enterocolitica Antibodies, έχουν περιγραφεί περί τους 28 ορότυπους από τους οποίους οι Ο:3 IgG and IgM και Ο:9 θεωρούνται παθογόνοι για την Ευρώπη.

3o TMHMA

Η Y. enterocolitica προκαλεί οξεία γαστρεντερίτιδα, κυρίως σε μικρά παιδιά εμπύρετη ή χωρίς πυρετό, που υποχωρεί σε λίγες ημέρες. Δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που η νόσος εμφανίζει φλεγμονώδεις εκδηλώσεις όπως αρθρίτιδα, οζώδες ερύθημα, ενδοκαρδίτιδα κ.ά. Έχει απομονωθεί στο αίμα, τα κόπρανα, τα ούρα, τους λεμφαδένες κ.λπ. Αντισώματα εμφανίζονται από την πρώτη εβδομάδα της λοίμωξης. Τα IgM, που δηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη, διατηρούνται 1-3 μήνες συνήθως, και εξαφανίζονται, μέχρι τον 6ο μήνα. Τα IgA αντισώματα, σε άτομα που έχουν εμφανίσει αρθρίτιδα διατηρούνται επί 14-16 μήνες ή και επί μακρότερο, ενώ σε άτομα χωρίς αρθρίτιδα εξαφανίζονται σε 5 περίπου μήνες. Τα IgG αντισώματα παραμένουν επί μακρόν και η παρουσία τους επιτρέπει τη διάγνωση μετά μήνες ή ακόμη και χρόνια. Η εμφάνιση αρθρίτιδας μετά λοίμωξη από Y. enterocolitica σχετίζεται με την παρουσία HLA-B27 αντιγόνου. Επίσης αναφέρεται ότι υψηλοί τίτλοι IgG και IgA αντισωμάτων βρίσκονται επί μακρότερο χρόνο στην κυκλοφορία HLA-B27 θετικών ατόμων παρά Β27 αρνητικών ατόμων τα περισσότερα εκ των οποίων εμφανίζουν μόνο γαστρεντερικά συμπτώματα. Η ορολογική διάγνωση της λοίμωξης από Y. enterocolitica γίνεται με έμμεσο ανοσοφθορισμό, υπάρχουν, όμως, και άλλες μέθοδοι όπως συγκολλητιναντίδραση, RIA, ELISA, IFA. Χαμηλοί τίτλοι είναι αμφιβόλου σημασίας, λόγω των διασταυρούμενων αντιδράσεων που παρατηρούνται μεταξύ διαφόρων μικροοργανισμών, όπως βρουκέλες, σιγκέλες κ.ά. Εκτός της συγκολλητινοαντίδρασης, που δεν θεωρείται αξιόπιστη, οι άλλες μέθοδοι επιτρέπουν τον καθορισμό της τάξης των αντισωμάτων και τη διάγνωση μετά μήνες ή και χρόνια, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν επιπλοκές.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων και λιπαιμικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤365 ημέρες.

161

Yersinia enterocolitica, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: C/YERS_F/17749)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Γίνεται άμεση μικροσκοπική εξέταση κοπράνων, στην οποία ανευρίσκονται συνήθως πυοσφαίρια. Στη συνέχεια γίνεται καλλιέργεια των κοπράνων σε ειδικό θρεπτικό υλικό CIN άγαρ (Cefsulodin-IrgasanNovobiocin), που επωάζεται στους 25°C επί 48h αερόβια. Όταν εφαρμόζεται η μέθοδος του κρυοεμπλουτισμού σε ειδικό ρυθμιστικό διάλυμα στους 4°C επί 3 εβδομάδες, γίνεται ανακαλλιέργεια στο εκλεκτικό θρεπτικό υλικό ανά εβδομάδα. Η ταυτοποίηση γίνεται με τη μορφολογία των αποικιών, τη μορφολογία στη χρώση Gram και τις βιοχημικές ιδιότητες. Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Διάγνωση της λοίμωξης από Y. enterocolitica

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Yersinia enterocolitica, Culture, Feces Stool Culture for Enteric Pathogens

Κλινικές πληροφορίες Στο γένος Yersinia (Gram αρνητικά βακτήρια) ανήκουν η Y. enterocolitica, η Y. pseudotuberculosis και η Y. pestis. Η Y. enterocolitica προκαλεί συχνά λοιμώξεις σε ανθρώπους, κυρίως σε μικρά παιδιά στα οποία τα κύρια συμπτώματα είναι πυρετός, κοιλιακός πόνος και διάρροια, που συχνά είναι αιματηρή. Τα συμπτώματα εμφανίζονται 4-7 ημέρες μετά την έκθεση στον λοιμογόνο παράγοντα και διαρκούν 1-3 εβδομάδες ή περισσότερο. Σε μεγαλύτερα παιδιά και σε ενήλικες κοιλιακός πόνος που εντοπίζεται δεξιά και πυρετός είναι τα κύρια συμπτώματα. Η κλινική αυτή εικόνα μπορεί να προκαλέσει σύγχυση με αυτή της σκωληκοειδίτιδας. Σπάνια μπορεί να εμφανιστούν πόνοι στις αρθρώσεις, εξάνθημα ή βακτηριαιμία. Μόνο ορισμένα στελέχη προκαλούν νόσο στον άνθρωπο. Το κύριο ρεζερβουάρ των στελεχών αυτών στα ζώα είναι οι χοίροι αλλά μπορεί να βρεθούν και σε τρωκτικά, κουνέλια, πρόβατα, αγελάδες, άλογα, σκύλους και γάτες. Οι άνθρωποι συνήθως μολύνονται με την κατανάλωση προϊόντων χοιρινού κρέατος που είναι ωμό ή δεν είναι καλά μαγειρευμένο. Τα βρέφη μπορεί να μολυνθούν όταν κάποιος, που έχει έλθει σε επαφή με προϊόντα χοιρινού κρέατος, και ιδίως έντερα, δεν έχει πλύνει επαρκώς τα χέρια του και ακουμπήσει αυτά τα ίδια ή τα παιχνίδια τους ή αντικείμενα που χρησιμοποιούνται για το φαγητό τους π.χ. μποτίλιες γάλακτος. Επίσης, η λοίμωξη μπορεί να μεταδοθεί με την κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή μολυσμένου νερού ή σπανιότερα με κατευθείαν επαφή με μολυσμένο ζώο ή με μετάγγιση μολυσμένου αίματος.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Για τη διάγνωση της λοίμωξης από Y. enterocolitica χρησιμοποιούνται κόπρανα.

Βιβλιογραφία Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washington, DC, 2004, ASM Press.

162

ΑΔΕΝΟΪΟΙ (Adenoviruses), ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ (Test ID: ADENOV F/17760)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της λοίμωξης από αδενοϊό

Ανοσοχρωματογραφία

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Οι αδενοϊοί είναι μεσαίου μεγέθους εικοσαεδρικοί ιοί χωρίς κάψα, Ανοσοχρωματογραφία που αποτελούνται από ένα πυρηνοκαψίδιο, και το γονιδίωμά τους είναι γραμμικό δίκλωνο DNA. Οι ανθρώπινοι αδενοϊοί προκαλούν μία Εναλλακτικές ονομασίες ποικιλία ασθενειών όπως φαρυγγίτιδα, κοινό κρυολόγημα, πνευμο- Adenovirus Antigen, EIA (Stool) νία, κυστίτιδα, επιπεφυκίτιδα, κερατοεπιπεφυκίτιδα, γαστρεντερίτιAdenovirus Ag Detection δα, ηπατίτιδα, μυοκαρδίτιδα και εγκεφαλίτιδα.

3o TMHMA

Είναι σχετικά ανθεκτικοί σε κοινά απολυμαντικά και μπορεί να επιζή- Enteric adenovirus σουν στο περιβάλλον σε επιφάνειες, αντικείμενα, πισίνες και μικρές λίμνες. Είναι δυνατόν να αποβάλλoνται για μήνες ή περισσότερο από ένα άτομο με ή χωρίς λοίμωξη. Η μετάδοση μπορεί να γίνει μέσω της αναπνευστικής οδού, της εντεροστοματικής οδού και με απευθείας εμβολιασμό στον επιπεφυκότα με τα δάκτυλα ή με τονόμετρα. Οι λοιμώξεις μπορεί να συμβούν σε οποιοδήποτε εποχή του έτους και σε όλες τις ηλικίες. Υπάρχουν περισσότεροι από 50 ορότυποι που έχουν χωριστεί σε 6 χωριστά υπογένη. Έχει βρεθεί ότι μερικοί ορότυποι συνδέονται με ορισμένα σύνδρομα. Οι ορότυποι 3, 4, 7 και 21 συνδέονται με λοιμώξεις του αναπνευστικού, ειδικά σε στρατόπεδα, οι ορότυποι 8 και 19 με επιδημική κερατοεπιπεφυκίτιδα, οι ορότυποι 11 και 21 με αιμορραγική κυστίτιδα και οι ορότυποι 40 και 41 με βρεφική διάρροια. Η καλλιέργεια είναι η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της λοίμωξης από αδενοϊό. Ωστόσο μπορεί να χρειαστεί μέχρι 3 εβδομάδες για να δοθεί αποτέλεσμα αν και με την εφαρμογή της δοκιμασίας της καλλιέργειας σε φιαλίδιο (shell vial culture) η απάντηση μπορεί να δοθεί πιο γρήγορα σε 2 – 5 ημέρες. Τα ορολογικά τεστ δίνουν ταχύτερα αποτελέσματα αλλά είναι λιγότερο ευαίσθητα συγκρινόμενα με την καλλιέργεια. Η ανίχνευση του ιού σε κόπρανα γίνεται με ανοσοενζυμική μέθοδο (EIA) ή με γρήγορα ανοσοχρωματογραφικά τεστ (κάρτες ανοσοχρωματογραφίας).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η αναζήτηση του ιού μπορεί να γίνει σε κόπρανα, φαρυγγικά επιχρίσματα, αίμα ή σε ιστούς. 5 g ή 5 mL κόπρανα χωρίς συντηρητικό σε αποστειρωμένο δοχείο κοπράνων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα) ≤3 ημέρες, -20°C (προτιμητέα) ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Lennette EH, Smith TF, editors: Laboratory diagnosis of viral infection, ed 3, New York, 1999, Marcel Dekker. 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, American Society for Microbiology.

163

ΑΔΕΝΟΪΟΥ (Adenovirus) IgA, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: ADENOV IgA/10169) ΑΔΕΝΟΪΟΥ (Adenovirus) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: ADENOV IgG/10167) ΑΔΕΝΟΪΟΥ (Adenovirus) IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: ADENOV IgM/10168) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ΙgA, IgG: ELISA

Διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης από αδενοϊούς.

IgM: IFA

Εύρος τιμών αναφοράς ΙgA Αρνητικά:<8 U/mL Οριακά: 8-10 U/mL Θετικά: >10 U/mL ΙgG (<16 ετών) Αρνητικά:<8 U/mL Οριακά: 8-10 U/mL Θετικά: >10 U/mL ΙgG (≥16 ετών) Αρνητικά:<10 U/mL Οριακά: 10-13 U/mL Θετικά: >13 U/mL ΙgM Αρνητικά:<1:10

Εναλλακτικές ονομασίες Adenovirus Antibody, Serum

Κλινικές πληροφορίες Οι αδενοϊοί προσβάλλουν σχεδόν όλα τα όργανα του σώματος προκαλώντας φαρυγγίτιδα, βρογχίτιδα, πνευμονία, επιπεφυκίτιδα και νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι λοιμώξεις από αδενοϊούς σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (ανοσοανεπάρκεια, AIDS, καρκινοπαθείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία, ασθενείς με μοσχεύματα) προκαλούν σοβαρά ιατρικά προβλήματα που μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο. Οι ανθρώπινοι αδενοϊοί κατατάσσονται σε 6 υποκατηγορίες, Α-F. Είδη αδενοϊών (περίπου 51 ορότυποι) που ανήκουν σε κάθε μία υποκατηγορία μπορούν να προκαλέσουν σημαντικές λοιμώξεις στον άνθρωπο. Η παρουσία ΙgG αντισωμάτων του αδενοϊού υποδηλώνει παλαιά λοίμωξη από τον ιό. Αύξηση κατά 4 φορές ή περισσότερο στον τίτλο αντισωμάτων σε δείγμα που έχει αναλυθεί 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Παρουσία IgA και ΙgΜ αντισωμάτων του αδενοϊού υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να εκτιμώνται με επιφύλαξη και πάντοτε σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤21 ημέρες.

164

ΑΙΜΟΦΙΛΟΥ ΙΝΦΛΟΥΕΝΤΖΑΣ ΤΥΠΟΥ Β (ΗΙΒ) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HIBS/210022)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Αξιολόγηση της ανοσολογικής απάντησης του ασθενούς στο εμβό- ΕΙΑ λιο Αιμόφιλου Ινφλουέντζας τύπου Β (HΙΒ)

Κλινικές πληροφορίες Το βακτηρίδιο αιμόφιλος ινφλουέντζα είναι ένας μικρός Gram-αρνητικός μικροοργανισμός ποικίλου σχήματος, γι’ αυτό συχνά περιγράφεται ως πολύμορφο κοκκοβακτηρίδιο. Ο αιμόφιλος αναπτύσσεται παρουσία 5-10% CO2. Έχουν αναγνωριστεί έξι κύριοι ορότυποι του αιμόφιλου της ινφλουέντζας, που χαρακτηρίζονται με τα γράμματα Α έως F που βασίζονται σε διαφορετικά πολυσακχαριτικά αντιγόνα του ελύτρου. Επιπλέον, μερικά στελέχη δεν έχουν πολυσακχαριτική κάψα και είναι μη τυποποιήσιμα. Τα στελέχη με τις περισσότερες κλινικές επιπτώσεις είναι τα τύπου Β και τα μη τυποποιήσιμα, μολονότι και άλλα ελυτροφόρα στελέχη πλην του τύπου Β, μπορούν να προκαλέσουν νόσο. Τα στελέχη του αιμόφιλου της ινφλουέντζας τύπου Β (ΗΙΒ) προκαλούν νόσο κυρίως σε βρέφη και παιδιά κάτω των 6 ετών και σπάνια σε άτομα ηλικίας άνω των 6 ετών. Τα μη τυποποιήσιμα στελέχη είναι κυρίως παθογόνα των βλεννογόνων, μολονότι μπορούν ενίοτε να προκαλέσουν διεισδυτική νόσο.

Εύρος τιμών αναφοράς < 0.15 μg/mL : Αρνητικό για ανοσία 0.15 – 1.0 μg/mL : Οριακό > 1.0 μg/mL : Πιθανή ανοσία

3o TMHMA

■■ Αξιολόγηση ανοσίας έναντι του HIΒ

Τα στελέχη HIB προκαλούν συστηματική νόσο διά εισβολής και αιματογενούς διασποράς από την αναπνευστική οδό σε απομακρυσμένες περιοχές, όπως οι μήνιγγες, τα οστά και οι αρθρώσεις. Σοβαρότερη εκδήλωση της λοίμωξης από HΙΒ είναι η μηνιγγίτιδα. Η ηλικία της μέγιστης επίπτωσης ποικίλλει στις διάφορες πληθυσμιακές ομάδες, εξαρτώμενη εν μέρει από τη χρήση εμβολίου, αλλά αυτή η λοίμωξη προσβάλλει κυρίως βρέφη ηλικίας κάτω των 2 ετών. Η συνολική θνητότητα της μηνιγγίτιδας από HIB είναι περίπου 5% και η νοσηρότητα είναι υψηλή. Το 6% των επιζώντων έχει μόνιμη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα και περίπου το ένα τέταρτο έχει κάποια σημαντική αναπηρία. Η επιγλωττίτιδα, που αποτελεί άλλη σοβαρή εκδήλωση της νόσου, είναι επικίνδυνη για τη ζωή, αφού μπορεί να προκαλέσει οξεία απόφραξη των ανώτερων αεροφόρων οδών. Ο φλέγμονας (κυτταρίτιδα) από HIB παρουσιάζεται σε μικρά παιδιά. Η συνηθέστερη εντόπισή του είναι στο κεφάλι ή στον λαιμό και η προσβεβλημένη περιοχή συχνά έχει χαρακτηριστική κυανέρυθρη χροιά. Ο HIB προκαλεί επίσης πνευμονία στα βρέφη. Η νόσος δεν είναι δυνατόν να διακριθεί κλινικά από τους άλλους τύπους βακτηριακής πνευμονίας (π.χ. πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας), εκτός του ότι ο HIB προσβάλλει συχνότερα τον υπεζωκότα. Άλλες σπανιότερες διεισδυτικές καταστάσεις, που μπορεί να οφείλονται στη λοίμωξη από HIB, είναι η οστεομυελίτιδα, η σηπτική αρθρίτιδα, η περικαρδίτιδα, ο περικογχικός φλέγμονας, η ενδοφθαλμίτιδα, τα αποστήματα και η βακτηριαιμία από άγνωστη εστία. Μία από τις μεγάλες προόδους της σύγχρονης ιατρικής υπήρξε η ανάπτυξη ενός αποτελεσματικού εμβολίου κατά του HIB. Οι ενδείξεις του εμβολίου είναι: 1) Προφύλαξη από τις διεισδυτικές λοιμώξεις που προκαλεί ο αιμόφιλος ινφλουέντζας (Haemophilus influenzae) τύπου B (όπως μηνιγγίτιδα, σηψαιμία, κυτταρίτιδα, αρθρίτιδα, επιγλωττίτιδα) από την ηλικία των 2 μηνών μέχρι 5 ετών. 2) Συστήνεται να χορηγείται σε μία δόση σε άτομα με δρεπανοκυτταρική αναιμία ή με σπληνεκτομή ή σε άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή και σε ανοσοκατασταλμένα, εφόσον δεν έχουν λάβει προηγουμένως εμβόλιο HIB. Η ανοσολογική απόκριση ενός ασθενούς στο εμβόλιο HIB μπορεί να προσδιοριστεί με μέτρηση αντισωμάτων αντι-ΗΙΒ IgG χρησιμοποιώντας την τεχνική ΕΙΑ.

165

ΑΙΜΟΦΙΛΟΥ ΙΝΦΛΟΥΕΝΤΖΑΣ ΤΥΠΟΥ Β (ΗΙΒ) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HIBS/210022)

Εναλλακτικές ονομασίες

Ερμηνεία

H. influenzae Antibody

Haemophilus influenzae B Vaccine Response

Συγκέντρωση αντισώματος IgG έναντι του ΗΙΒ 0.15 μg/mL είναι γενικά αποδεκτή ως το ελάχιστο επίπεδο προστασίας σε μια δεδομένη στιγμή, ωστόσο, δεν παρέχει μακροχρόνια προστασία. Μια μελέτη από τη Φινλανδία πρότεινε ότι το βέλτιστο προστατευτικό επίπεδο είναι 1.0 μg/mL μετά την ανοσοποίηση. Επιπλέον, μελέτες έχουν δείξει ότι η απόκριση στο εμβόλιο HIB σχετίζεται με την ηλικία.

HIB (Haemophilus influenzae Type B) Vaccine Response

Περιορισμοί

Haemophilus influenzae B IgG Specific Abs (Anticapsular Polysacch Abs)

Με τον έλεγχο πριν και μετά τον εμβολιασμό δειγμάτων ορού ασθενούς, η δοκιμή αυτή μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας. Η ανάλυση αυτή δεν παρέχει διαγνωστική απόδειξη της παρουσίας ή της απουσίας ανοσοποιητικής ανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιωθούν από κλινικά ευρήματα και άλλες εργαστηριακές εξετάσεις.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x0.5 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ώρες. Διαχωρισμός ορού. Αιμολυμένα και λιπαιμικά δείγματα είναι ακατάλληλα και θα απορρίπτονται. Συνιστάται έλεγχος προ και μετά εμβολιασμού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής : 2-8°C ή -20°C <7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Peltola H, Kayhty H, Virtanen M, et al: Prevention of Haemophilus influenzae type B bacteremic infections with the capsular polysaccharide vaccine. N Engl J Med 1984;310(24):1561-1566 2. Berger M: Immunoglobulin G subclass determination in diagnosis and management of antibody deficiency syndromes. J Pediatr 1987;110(2):325-328

166

ΑΜΟΙΒΑΔΑ ΙΣΤΟΛΥΤΙΚΗ, ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: ENTAMBH F/17762)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση της εντερικής αμοιβάδωσης

Ανοσοενζυμική (ELISA) με χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων ένα■■ Διαφοροδιάγνωση παρουσίας ιστολυτικής αμοιβάδας από E. dispar ντι των αντιγόνων προσκόλλησης της ιστολυτικής αμοιβάδας.

Κλινικές πληροφορίες

3o TMHMA

Η εντερική αμοιβάδωση προκαλείται από ένα πρωτόζωο την αμοι- Εύρος τιμών αναφοράς βάδα την ιστολυτική (Entamoeba histolytica). Η νόσος έχει παγκόσμια Αρνητικό κατανομή αλλά ενδημεί περισσότερο στις αναπτυσσόμενες χώρες. Η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική στο 90% των περιπτώσεων αλλά σπά- Εναλλακτικές ονομασίες νια μπορεί να εξελιχθεί σε αμοιβαδική δυσεντερία, ηπατικά αποστήματα, με πνευμονική, καρδιακή και εγκεφαλική συμμετοχή. Η εντο- Entamoeba histolytica, Feces πισμένη εντερική φλεγμονή, μπορεί να προκαλέσει τη δημιουργία μάζας κοκκιώδους ιστού (αμοιβάδωμα). Η ιστολυτική αμοιβάδα υφίσταται σε δύο μορφές, την κυστική (λοιμογόνο) και την μορφή τροφοζωίτη (διεισδυτική). Η λοίμωξη προκαλείται από την κατάποση των αμοιβαδικών κύστεων, συνήθως από μολυσμένα τρόφιμα και νερά, ακόμη και από ζώα, μέσω της κοπρανο – στοματικής οδού. Οι κύστεις περνούν από το στομάχι στο έντερο, όπου μεταμορφώνονται σε τροφοζωίτες. Οι τροφοζωίτες εισβάλλουν και διαπερνούν τον εντερικό βλεννογόνο προκαλώντας ιστική καταστροφή και αυξημένες εντερικές εκκρίσεις, οδηγώντας έτσι σε αιματηρή διάρροια. Η Entamoeba dispar είναι ένα μη παθογόνο πρωτόζωο, που εμφανίζεται 10 φορές συχνότερα από την ιστολυτική αμοιβάδα. Μορφολογικά δεν διαχωρίζεται από την ιστολυτική αμοιβάδα και έτσι η διάγνωση της εντερικής αμοιβάδωσης γίνεται δύσκολα με τη μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων. Ο προσδιορισμός του αντιγόνου προσκόλλησης της ιστολυτικής αμοιβάδας στα κόπρανα με ανοσοενζυμική μέθοδο, αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της εντερικής αμοιβάδωσης.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δείγματα κοπράνων από ύποπτο, για τη νόσο, ασθενή. Αποφυγή διαδοχικών κύκλων ψύξης – απόψυξης των δειγμάτων, λόγω πιθανότητας αποδόμησης του αντιγόνου προσκόλλησης.

Βιβλιογραφία Garcia LS: Diagnostic medical parasitology, ed 4, Washington, DC, 2001, ASM Press.

167

ΑΜΟΙΒΑΔΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID/κωδικός: AMOEBAb/10123)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διάγνωση εξωεντερικής αμοιβάδωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικά

Η αμοιβάδωση είναι λοίμωξη που προκαλείται από το πρωτόζωο ιστολυτική αμοιβάδα. Η λοίμωξη προκαλείται από την κατανάλωση τροφών και νερού επιμολυσμένων με κόπρανα που περιέχουν κύστεις. Εντός του λεπτού εντέρου επέρχεται διάλυση του τοιχώματος και τα απελευθερωμένα τροφοζωίδια μεταφέρονται στο παχύ έντερο και προσβάλλουν το εντερικό τοίχωμα (εντερική μορφή: αμοιβαδική δυσεντερία, οξεία αμοιβαδική κολίτιδα, αμοιβαδική σκωληκοειδίτιδα, αμοιβάδωμα). Στην εξωεντερική μορφή μπορεί να έχουμε εντοπίσεις σε κάθε όργανο του σώματος με συνηθέστερες το ήπαρ, τον εγκέφαλο, τους πνεύμονες και το δέρμα. Το αμοιβαδικό ηπατικό απόστημα προκύπτει από τη μετανάστευση τροφοζωιτών από το παχύ έντερο στο ήπαρ με την πυλαία κυκλοφορία.

Μεταβολές • Αμοιβάδωση

Εναλλακτικές ονομασίες Amebiasis Amebic Antibody Amebic Serology Amebiasis Amoeba Histolytica Amoeba, Serum Amoebiasis Antibody E Histolytica Antibody, Serum Entamoeba Histolytica Antibodies Entamoeba Histolytica Serology

Υπάρχουν παθογόνα και μη παθογόνα στελέχη ιστολυτικής αμοιβάδας. Ορισμένα άτομα που προσβάλλονται από παθογόνα στελέχη είναι ασυμπτωματικοί φορείς κύστεων. Η αμοιβάδωση μπορεί να προκαλέσει αιματηρές διάρροιες, συνοδευόμενες από πυρετό και κατάπτωση. Αρκετούς μήνες αργότερα σχηματίζονται αποστήματα στο ήπαρ που προκαλούν ηπατομεγαλία και πυρετό. Θετικά αντιαμοιβαδικά αντισώματα υποδηλώνουν πρόσφατη ή παλαιά λοίμωξη με ιστολυτική αμοιβάδα. Σε εξωεντερική αμοιβάδωση αντιαμοιβαδικά αντισώματα ανιχνεύονται στο 95-100% των περιπτώσεων. Σε ορισμένες περιπτώσεις αμοιβαδικών ηπατικών αποστημάτων με ταχεία εξέλιξη, δεν ανιχνεύονται αντιαμοιβαδικά αντισώματα μέχρι και 8-10 ημέρες μετά την εκδήλωση των κλινικών συμπτωμάτων. Προηγούμενα επεισόδια εντερικής αμοιβάδωσης μπορεί να δώσουν θετικά αντιαμοιβαδικά αντισώματα. Η εντερική αμοιβάδωση διαγιγνώσκεται με ανίχνευση ιστολυτικών αμοιβάδων στα δείγματα κοπράνων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1.0 mL oρός. Σωληνάρια αιμοληψίας με γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία Bruckner DA: Amebiasis. Clin Microbiol Rev 1992;5:356-369

168

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΓΚΥΤΙΑΚΟΥ ΙΟΥ (RSV) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: RSV IgG/10187)

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΓΚΥΤΙΑΚΟΥ ΙΟΥ (RSV) IgΜ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: RSV IgM/10188)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης από συγκυτιακό ιό (RSV)

ELISA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Στην πρωτοπαθή λοίμωξη, τα ειδικά IgM αντισώματα έναντι του RSV εμφανίζονται μετά από 5-8 ημέρες και διατηρούνται για αρκετές εβδομάδες. Τα ειδικά IgG αντισώματα έναντι του RSV ανιχνεύονται 2-4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Επομένως, κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης, η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ιού είναι λιγότερο ευαίσθητη απ’ ό,τι η άμεση ανίχνευση του αντιγόνου σε ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις ή η απομόνωση του ιού σε κυτταρροκαλλιέργειες.

RSV (units) Ερμηνεία

IgG

IgM

Αρνητικό

Αμφίβολο

9-11

Θετικό

>11

3o TMHMA

Ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός αποτελεί σημαντική αιτία αναπνευστικών λοιμώξεων στον άνθρωπο. Προσβάλλει, πιο συχνά και πιο σοβαρά, τα νεογνά και τα βρέφη, προκαλώντας βρογχιολίτιδα, πνευμονία ή ψευδομεμβρανώδη λαρυγγίτιδα. Στους ενήλικες προκαλεί ρινική συμφόρηση. Οι λοιμώξεις από τον ιό δεν αφήνουν πλήρη προφυλακτική ανοσία.

Μεταβολές • Λοίμωξη από συγκυτιακό ιό

Εναλλακτικές ονομασίες Respiratory Syncytial Virus Antibodies,

Η παρουσία IgM αντισωμάτων ή η τουλάχιστον τετραπλή αύξηση του IgG and IgM τίτλου των IgG αντισωμάτων μεταξύ δύο δειγμάτων που λαμβάνονται σε χρονικό διάστημα 15 ημερών υποδηλώνουν την παρουσία RSV (Respiratory Syncytial Virus) Antibody πρόσφατης λοίμωξης. Η παρουσία IgG αντισωμάτων γενικά υποδηλώνει παλαιά έκθεση. Όταν οι τίτλοι των IgG αντισωμάτων είναι χαμηλοί και δεν ανιχνεύεται η παρουσία IgΜ αντισωμάτων θα πρέπει ο προσδιορισμός να επαναλαμβάνεται σε νέο δείγμα που λαμβάνεται 2-3 εβδομάδες αργότερα. Τα νεογνά έχουν μητρικά IgG αντισώματα που μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Τετραπλή αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθεί στο 50% περίπου των παιδιών ηλικίας μικρότερης των 6 μηνών. Για όλους αυτούς τους λόγους, η ανάλυση είναι σπανίως χρήσιμη για τον προγραμματισμό κλινικής φροντίδας σε οξεία λοίμωξη ή για τον έλεγχο νοσοκομειακών λοιμώξεων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία Tristram DA, Welliver RC: Respiratory syncytial virus. In Manual of Clinical Microbiology. Seventh edition. Edited by PR Murray, EJ Baron, MA Pfaller, et al. Washington, DC, ASM Press, 1999, pp 942-950

169

ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ Τ-ΛΕΜΦΟΤΡΟΠΟΥ ΙΟΥ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ (HTLV-III), ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HTLV-I+II/10046) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοπροσδιορισμός χημειοφωταύγειας με μικροσωματίδια (CMIA)

■■ Εξέταση διαλογής (screening) αίματος και παραγόντων αίματος πριν από μετάγγιση

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Διαφορική διάγνωση σπαστικής παραπάρεσης

Αρνητικά

■■ Διάγνωση ασυμπτωματικής λοίμωξης με HTLV-I ή HTLV-II

Μεταβολές

Κλινικές πληροφορίες

• Λευχαιμία κυττάρων Τ των ενηλίκων (ATL) • Τροπική σπαστική παραπάρεση

Εναλλακτικές ονομασίες HTLV-I/-II Ab Screen

■■ Έλεγχος ναρκομανών

Ο HTLV-I είναι παθογόνος ρετροϊός που εντοπίζεται στην Ιαπωνία, την Καραϊβική, Νότια Αμερική και Κεντρική Αφρική. Ο HTLV-I μεταδίδεται μέσω υγρών του σώματος που περιέχουν κύτταρα (αίμα, σπέρμα, μητρικό γάλα, κ.λπ). Ο HTLV-I σχετίζεται αιτιολογικά με τη λευχαιμία των Τ κυττάρων των ενηλίκων (ATL) και με την απομυελωνιτική νευρολογική διαταραχή που ονομάζεται τροπική σπαστική παραπάρεση. Η λοίμωξη χαρακτηρίζεται από μακρά επωαστική περίοδο 20-50 χρόνων.

Human T-Cell Lymphotropic Virus Types I and II (HTLV-I/-II) Antibody Screen, Serum

Σε ασθενείς με λοίμωξη HTLV-I έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πολυμυοσίτιδας, χρόνιας αρθροπάθειας, πανβρογχιολίτιδας και ραγοειδίτιδας.

Βιβλιογραφία

Ο HTLV-II είναι συχνός στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη κυρίως μεταξύ χρηστών ενέσιμων ναρκωτικών. Ο ιός μεταφέρεται επίσης μέσω σεξουαλικής επαφής και μετάγγισης αίματος. Ο HTLV-II έχει συσχετισθεί με τη λευχαιμία εκ τριχωτών κυττάρων, με την σπαστική παραπάρεση και διαφόρου βαθμού αταξία.

1. Araujo A, Hall WW: Human T-lymphotropic virus type II and neurological disease. Ann Neurol 2004;56(1):1019 2. Mahieux R, Gessain A: Adult T-cell leukemia/lymphoma and HTLV-I. Curr Hematol Malig Rep 2007;2(4):257-264 3. Yamano Y, Sato T: Clinical pathophysiology of human T-lymphotropic virus-type I-associated myelopathy/ tropical spastic paraparesis. Front Microbiol 2012;3:1-10 4. Gessain A, Mahieux R: Tropical spastic paraparesis and HTLV-I associated myelopathy: clinical, epidemiological, virological, and therapeutic aspects. Rev Neurol(Paris) 2012;168(3):257-269

Τα αρνητικά αποτελέσματα της δοκιμασίας υποδηλώνουν την απουσία αντισωμάτων έναντι και των δύο τύπων Ι και ΙΙ του ανθρώπινου Τ-λεμφοτρόπου ιού των κυττάρων. Τα θετικά αποτελέσματα της δοκιμασίας υποδηλώνουν λοίμωξη είτε από τον HTLV-Ι ή από τον HTLV-ΙΙ. Τα αποτελέσματα αυτά δεν επιβεβαιώνουν τη λοίμωξη (π.χ. χαμηλή ειδικότητα) ούτε διακρίνουν, εάν η λοίμωξη οφείλεται στον HTLV-I ή στον HTLV-II. Τα θετικά αποτελέσματα της δοκιμασίας CMIA θα πρέπει να ελεγχθούν περαιτέρω με western blot και ανοσοαποτύπωση (LIA: line immunoassay). Τα θετικά αποτελέσματα και των δύο αυτών αναλύσεων επιβεβαιώνουν τη λοίμωξη με HTLV-I ή HTLV-II. Τα θετικά αποτελέσματα της CMIA με αρνητικά ή ακαθόριστα αποτελέσματα των επιβεβαιωτικών δοκιμασιών υποδηλώνουν είτε ψευδώς θετικά αποτελέσματα CMIA ή αρχική λοίμωξη με HTLV-I ή HTLV-II. Η κατάσταση αποσαφηνίζεται με επανάληψη όλων των αναλύσεων μετά από 1-2 μήνες. Τα σταθερά αρνητικά αποτελέσματα δύο επιβεβαιωμένων δοκιμασιών υποδηλώνουν την απουσία λοίμωξης από τους δύο τύπους HTLV.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

170

ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ, ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ (MIC) (Test ID: ANTIB MIC/17895)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

3o TMHMA

Προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των μικροβίων που 1) Μέθοδος αραίωσης των αντιεμπλέκονται σε λοιμώξεις βιοτικών σε ζωμό (MuellerHinton broth ή φυσιολογικό ορό). Θεωρείται μέθοδος αναφοράς και Κλινικές πληροφορίες είναι προτυποποιημένη. Η αρχή της Παρά την πληθώρα των αντιβιοτικών που είναι διαθέσιμα σήμερα στηρίζεται στην έκθεση τυποποιηη αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία συναντά συχνά προβλήματα που μένου μικροβιακού εναιωρήματος απορρέουν από την αυξανόμενη συχνότητα απομόνωσης ανθεκτι(1–5x105 CFU/mL) σε διαφορετικές κών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών. Η πιθανότητα απομόνωσης συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού ανθεκτικών μικροβίων είναι μεγαλύτερη στον νοσοκομειακό χώρο, (γίνονται υποδιπλάσιες αραιώσεις απαντάται όμως και σε λοιμώξεις της κοινότητας. Για τη χορήγηση του αντιβιοτικού είτε σε σωληνάεπομένως, του κατάλληλου αντιμικροβιακού μετά την απομόνωση ρια είτε σε πλάκα μικροτιτλοποίητων περισσοτέρων βακτηρίων από κλινικά δείγματα είναι απαραίτησης. Μετά από ολονύκτια επώαση τος ο προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά στους 35°C γίνεται μακροσκοπιπου ελέγχονται εξαρτώνται από το είδος του μικροβίου και της θέσης κή εξέταση για εμφανή ανάπτυξη της λοίμωξης. του μικροοργανισμού που φαίνεται με την ύπαρξη θολερότητας. Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η μικρότερη συγκέντρωση αντιΟ έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά πρέπει να γίνεται σε κα- βιοτικού που δεν επιτρέπει την θαρές καλλιέργειες παθογόνων (ή δυνητικά παθογόνων υπό ειδικές ανάπτυξη του μικροοργανισμού συνθήκες βακτηρίων) που έχουν απομονωθεί από δείγματα που καλείται ελάχιστη ανασταλτική πυέχουν συλλεχθεί κατάλληλα έτσι ώστε να μη συγχέονται κλινικά ση- κνότητα (MIC - Minimum Inhibitory μαντικά βακτήρια με βακτήρια της φυσιολογικής χλωρίδας. Concentration). 2) Μέθοδος αραιώσεων σε άγαρ (agar dilution method) η οποία Η αναφορά των αποτελεσμάτων της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνό- χρησιμοποιείται σαν μέθοδος ανατητας δίνεται σε μg/mL και ο υπό εξέταση μικροοργανισμός χαρα- φοράς σε ερευνητικά κέντρα. κτηρίζεται ως ευαίσθητος, ευαίσθητος - δοσοεξαρτώμενος, μέτρια ευαίσθητος και ανθεκτικός σύμφωνα με τις οδηγίες του διεθνούς ορ- 3)Μέθοδος κλιμακωτής (gradiγανισμού Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Για τον καθο- ent) διάχυσης. Χρησιμοποιούνται ρισμό των ορίων ευαισθησίας σημαντικός παράγοντας είναι η αναμε- ταινίες (Εtest strips) με διαβαθμινόμενη συγκέντρωση που επιτυγχάνεται στον ορό, μετά τη χορήγηση σμένες συγκεντρώσεις αντιβιοτικού και εφαρμόζονται στην επιφάτης συνήθους δοσολογίας. νεια θρεπτικού άγαρ στην οποία προηγουμένως έχει τοποθετηθεί Βιβλιογραφία το μικροβιακό καλλιέργημα (1– 1. Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washing- 2x108 CFU/mL).

Εύρος τιμών αναφοράς

ton, DC, 2004, ASM Press. 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 3. NCCLS: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement, M100-S14, Wayne, Pa, 2004.

4) Ο προσδιορισμός της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας (MIC) γίνεται και με αυτοποιημένα συστήματα. Τα αποτελέσματα είναι δυνατόν να δοθούν συντομότερα, διότι χρησιμοποιούν ευαίσθητα οπτικά συστήματα που επιτρέπουν την ανίχνευση ανεπαίσθητων μεταβολών της βακτηριακής ανάπτυξης. Επίσης διαθέτουν αναπτυγμένο λογισμικό για την ανάλυση και ερμηνεία των αποτελεσμάτων και την αποθήκευση των πληροφοριών.

Εναλλακτικές ονομασίες Minimum Inhibitory Concentration (MIC)

171

ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ, ΕΛΑΧΙΣΤΗ ΒΑΚΤΗΡΙΟΚΤΟΝΟΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ (MBC) (Test ID: ANTIB MBC)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Γίνονται με αραίωση υποδιπλάσιες συγκεντρώσεις του υπό εξέταση αντιβιοτικού. Τα σωληνάρια επωάζονται στους 35°C επί 18h (24h για τους σταφυλοκόκκους). Η χαμηλότερη συγκέντρωση του αντιβιοτικού που αναστέλλει την ορατή ανάπτυξη είναι η MIC. Γίνονται ανακαλλιέργειες σε στερεό θρεπτικό υλικό από τα σωληνάρια χωρίς ορατή μικροβιακή ανάπτυξη. Η ελάχιστη συγκέντρωση του αντιμικροβιακού που στην ανακαλλιέργεια δείχνει ≥99.9% θάνατο του αρχικού ενοφθαλμίσματος μετά από 72 h (48 h για τους σταφυλοκόκκους) στους 35°C θεωρείται ότι είναι η MBC.

■■ Kαθορισμός της ευαισθησίας των μικροβίων που εμπλέκονται σε λοιμώξεις

Περιορισμοί

■■ Προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας της αντιμικροβιακής θεραπείας σε μερικούς ασθενείς (αμφιλεγόμενο)

Κλινικές πληροφορίες Η αντοχή στα αντιβιοτικά αποτελεί πρόβλημα στη θεραπεία των λοιμώξεων. Τα στοιχεία που υπάρχουν, όσον αφορά τις βακτηριοστατικές και βακτηριοκτόνες ιδιότητες των αντιμικροβιακών, είναι επαρκή για να κατευθύνουν την αντιμικροβιακή θεραπεία. Ο έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά που αποτιμά το αποτέλεσμα της δράσης των αντιμικροβιακών παραγόντων στην ανάπτυξη των μικροοργανισμών in vitro έχει χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της θεραπείας. Η ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC) είναι η πλέον χαμηλή συγκέντρωση του αντιμικροβιακού που αναστέλλει την ανάπτυξη των βακτηρίων που ενοφθαλμίζονται σε ζωμό. Η ελάχιστη βακτηριοκτόνος πυκνότητα (MBC) είναι η πλέον χαμηλή συγκέντρωση που έχει ως αποτέλεσμα ουδεμία ανάπτυξη ή μείωση της ανάπτυξης κατά 99.9% στα τρυβλία ανακαλλιέργειας. Αντιμικροβιακοί παράγοντες (όπως πολλές πενικιλλίνες ή κεφαλοσπορίνες) που έχουν ίδιες ή πολύ κοντινές τιμές για MIC και MBC χαρακτηρίζονται ως βακτηριοκτόνοι, ενώ αντιμικροβιακά με μεγάλη διαφορά τιμών MIC και MBC θεωρούνται ότι δρουν μόνο ανασταλτικά.

■■ In vitro ευαισθησία στα αντιβιοτικά δεν εγγυάται και την κλινική ανταπόκριση. Επιπρόσθετα σημαντικά μεθοδολογικά προβλήματα, συχνά οδηγούν σε ποικίλα Η MBC θεωρείται ότι έχει ιδιαίτερη σημασία στη θεραπεία της βακτηκαι δύσκολα να αξιολογηθούν ριακής ενδοκαρδίτιδας, οστεομυελίτιδας και σηψαιμίας σε ανοσοαποτελέσματα. κατασταλμένους. Ωστόσο, λόγω της μεταβλητότητας στις μεθόδους ■■ Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται σε που χρησιμοποιούνται και της έλλειψης επαρκών κλινικών στοιχείων, καθαρές καλλιέργειες παθογό- υπάρχουν σοβαρά ερωτηματικά για το αν τα αποτελέσματά της δίνων (ή δυνητικά παθογόνων υπό νουν κλινικά χρήσιμες πληροφορίες. ειδικές συνθήκες βακτηρίων) τα οποία έχουν απομονωθεί από Αξιολόγηση δείγματα που έχουν κατάλλη■■ Μία τιμή MBC ίδια ή πολύ κοντινή σε μία αρκετά χαμηλή τιμή MIC λα συλλεχθεί, έτσι ώστε να μην δείχνει ότι σημαντικό μέρος του μικροοργανισμού έχει θανατωθεί. συγχέονται κλινικά σημαντικά βακτήρια με βακτήρια της φυσιο- ■■ Ένα αποτέλεσμα ευαισθησίας και μία χαμηλή τιμή MIC δείχνει ευαιλογικής χλωρίδας. σθησία in vitro του μικροοργανισμού στο χρησιμοποιούμενο αντιβιοτικό. ■■ Η MBC δεν πρέπει να γίνεται για βακτήρια που έχουν ευαισθησία ■■ Και οι δύο τιμές MBC και MIC πρέπει να ευρίσκονται στο εύρος των που είναι δυνατό να προβλεεπιπέδων στο αίμα, που συνήθως επιτυγχάνεται, ώστε ο μικροορφθεί. Πρέπει να γίνεται μόνο σε γανισμός να θεωρηθεί ευαίσθητος στο αντιμικροβιακό (αναστολή δύσκολες περιπτώσεις. ή θάνατος).

Εναλλακτικές ονομασίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Minimum Bactericidal Concentra- Τυποποιημένο εναιώρημα του μικροοργανισμού ενοφθαλμίζεται σε tion (MBC) κάθε σωληνάριο με τις αντίστοιχες αραιώσεις του κατάλληλου αντιβιοτικού για το υπό έλεγχο μικρόβιο.

Βιβλιογραφία 1. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Bailey & Scott’s diagnostic microbiology, ed 10, St Louis, 1998, Mosby. 2. Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washington, DC, 2004, ASM Press. 3. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 4. NCCLS: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement, M100-S14, Wayne, PA, 2004.

172

ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ, ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΧΥΣΗΣ ΜΕ ΔΙΣΚΟΥΣ (KIRBY-BAUER DISK DIFFUSION TEST) (Test ID: ANTIB BC/A/17781) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Βιβλιογραφία 1. Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washington, DC, 2004, ASM Press. 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 3. CLSI: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement, M100-S14, Wayne, PA, 2006.

3o TMHMA

Προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των μικροβίων που Εναιώρημα του μικροοργανισμού εμπλέκονται σε λοιμώξεις που η θολερότητά του είναι ίση με αυτή του θολοσιμετρικού διαλύματος McFarland 0.5 (1–2x108 CFU/ Κλινικές πληροφορίες mL) επιστρώνεται ομοιόμορφα Παρά την πληθώρα των αντιβιοτικών, που είναι διαθέσιμα σήμερα, στην επιφάνεια θρεπτικού άγαρ, η αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία συναντά συχνά προβλήματα που όπου στη συνέχεια τοποθετούνται απορρέουν από την αυξανόμενη συχνότητα απομόνωσης ανθεκτιτα αντιβιοτικά σε δίσκους. Σαν κών στα αντιβιοτικά μικροοργανισμών. Η πιθανότητα απομόνωσης θρεπτικό υλικό χρησιμοποιείται το ανθεκτικών μικροβίων είναι μεγαλύτερη στον νοσοκομειακό χώρο, Mueller-Hinton άγαρ, στο οποίο απαντάται όμως και σε λοιμώξεις της κοινότητας. Για τη χορήγηση αναπτύσσονται τα περισσότερα επομένως του κατάλληλου αντιμικροβιακού μετά την απομόνωση παθογόνα. Όταν πρόκειται να γίνει των περισσοτέρων βακτηρίων από κλινικά δείγματα είναι απαραίτηέλεγχος της ευαισθησίας απαιτητος ο προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά τικών μικροβίων, εμπλουτίζεται που ελέγχονται εξαρτώνται από το είδος του μικροβίου και τη θέση με 5% απινιδωμένο αίμα συνήθως της λοίμωξης. Η περιεκτικότητα σε αντιβιοτικό των δίσκων που χρηαλόγου. Το πάχος του όταν τοποθεσιμοποιούνται για τον έλεγχο της ευαισθησίας είναι προκαθορισμέτείται στο τρυβλίο πρέπει να είναι νη και εξαρτάται από το εύρος της μεγαλύτερης συγκέντρωσης του 4 mm. φαρμάκου στο αίμα μετά από τη συνηθισμένη δοσολογία και από την ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα των διαφόρων μικροβίων. Η επώαση γίνεται για 16-18 ώρες στους 35°C και εν συνεχεία γίνεται η μέτρηση των ζωνών αναστολής Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος που σχηματίζονται. Η σύγκριση Ο έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά πρέπει να γίνεται σε καγίνεται με τις υπάρχουσες ζώνες θαρές καλλιέργειες παθογόνων (ή δυνητικά παθογόνων υπό ειδικές σε ερμηνευτικούς πίνακες του δισυνθήκες βακτηρίων) τα οποία έχουν απομονωθεί από δείγματα που εθνώς αναγνωρισμένου οργανιέχουν κατάλληλα συλλεχθεί έτσι ώστε να μη συγχέονται κλινικά σησμού Clinical Laboratory Standards μαντικά βακτήρια με βακτήρια της φυσιολογικής χλωρίδας. Institute (CLSI).

Εύρος τιμών αναφοράς Στην αναφορά των αποτελεσμάτων ο υπό εξέταση μικροοργανισμός χαρακτηρίζεται ως ευαίσθητος, μέτρια ευαίσθητος ή ανθεκτικός.

Εναλλακτικές ονομασίες Disk Diffusion for Antimicrobial Susceptibility Test (AST) Bauer-Kirby Test

173

ΑΝΤΙΜΥΚΗΤΟΓΡΑΜΜΑ, MIC (Test ID: ANTIF MIC/17893) ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΜΟΣ-ΣΥΝΕΡΓΕΙΑ-ΑΝΕΝΕΡΓΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (SYN3/701020)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Μικροαραιώσεις CLSI και EUCAST, μέθοδοι σε στερεά θρεπτικά υποστρώματα, Etest, ταμπλέτες ή δίσκοι αντιμυκητιασικών παραγόντων (CLSI, Μ44-Α2), μέθοδος checkerboard για προσδιορισμό αλληλεπιδράσεων φαρμάκων.

In vitro προσδιορισμός ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης των αντιμυκητιασικών παραγόντων έναντι του υπό έλεγχο μύκητα. Οι δοκιμασίες ελέγχου ευαισθησίας, ανταγωνισμού, συνέργειας ή αδρανούς συνδυασμού αντιμυκητιασικών φαρμάκων συμβάλλουν: ■■ Στη στοχευμένη θεραπευτική των μυκητιάσεων

■■ Στην αντιμετώπιση περιστατικών όπου έχει τεκμηριωθεί θεραπευΕλέγχονται: νυστατίνη, τερβινατική αποτυχία χορηγηθέντων αντιμυκητιασικών σχημάτων φίνη, αμορολφίνη, κετοκοναζόλη, ■■ Στη θεραπευτική διαχείριση εν τω βάθει λοιμώξεων που οφείλοαμφοτερικίνη Β, ανιντουλαφουγκίνται σε μύκητες με αντοχή σε αντιμυκητιασικά φάρμακα (π.χ. αζόνη, κασποφουγκίνη, μικαφουγκίνη, λες, εχινοκανδίνες, αμφοτερικίνη Β) φλουκοναζόλη, 5-φλουοροκυτοσίνη, ιτρακοναζόλη, ποζακοναζόλη, ■■ Στην τεκμηρίωση συνέργειας, ανταγωνισμού ή ανενεργού συνδυβορικοναζόλη και ισαβουκοναζόασμού φαρμάκων λη.

Εναλλακτικές ονομασίες Antimicrobial Susceptibility Panel, Yeast Susceptibility Panel, Yeast

Κλινικές πληροφορίες Τα είδη Candida είναι το τέταρτο αίτιο ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων και συχνό αίτιο λοιμώξεων της κοινότητας. Επίσης τα είδη Aspergillus είναι συχνά αίτια λοιμώξεων των πνευμόνων σε αιματολογικούς/ογκολογικούς ασθενείς, ενώ είδη Fusarium και μέλη των Mucorales είναι ανερχόμενης συχνότητας μυκητιάσεις. Το Ινστιτούτο Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων (CLSI) και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ελέγχου ευαισθησίας στα αντιμυκητιασικά φάρμακα (EUCAST) έχουν εγκρίνει αντίστοιχες πρότυπες μεθόδους μικροαραιώσεων για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας ειδών Candida, Aspergillus και Cryptococcus. Όρια ευαισθησίας ανά φάρμακο έχουν καθοριστεί για είδη Candida και Aspergillus που απομονώνονται συχνότερα από λοιμώξεις. Για τους μύκητες που δεν έχουν καθοριστεί όρια ευαισθησίας όπως τα δερματόφυτα, Mucorales, Fusarium, Acremonium κ.ά. χρησιμοποιούνται επιδημιολογικά όρια ευαισθησίας για την ερμηνεία των αντιμυκητογραμμάτων είτε των προσδιορισμών που διενεργούνται με τη μέθοδο μικροαραιώσεων, είτε αυτών που διενεργούνται σε στερεά υποστρώματα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Στέλεχος σε καθαρή καλλιέργεια

174

β-D-ΓΛΥΚΑΝΗ (FUNGITELL™), ΟΡΟΥ (Test ID: BDGLUCAN/10059)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση των διηθητικών μυκητιασικών ασθενειών μέσω ανίχνευ- Limulus Amebocyte Lysate (LAL) σης αυξημένων επιπέδων (1,3)-β-D-γλυκάνης στον ορό Pathway

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Φυσιολογικά ο ανθρώπινος ορός περιέχει χαμηλά επίπεδα (1,3)-β-D γλυκάνης, συνήθως 10 έως 40 pg/mL, πιθανώς λόγω των συμβιωτικών ζυμομυκήτων που υπάρχουν στον πεπτικό σωλήνα και στη γαστρεντερική οδό. Ωστόσο, η (1,3)-β-D-γλυκάνη αποβάλλεται από τα κυτταρικά τοιχώματα κατά τη διάρκεια του κύκλου ζωής των περισσότερων παθογόνων μυκήτων. Έτσι, η παρακολούθηση των επιπέδων της (1,3)-β-D-γλυκάνης στον ορό παρέχει έναν δείκτη για διηθητική μυκητιακή νόσο.

Αρνητικό: < 60 pg/mL

H β-D γλυκάνη δεν ανιχνεύεται με υψηλούς τίτλους σε ορισμένα είδη μυκήτων, όπως τα γένη Cryptococcus, Absidia, Mucor, Rhizopus και Blastomyces dermatitidis επειδή παράγουν μικρή ή καθόλου ποσότητα β-D γλυκάνης.

Θετικό: ≥ 80 pg/mL

Μεταβολές

3o TMHMA

Προσδιορίζεται (1,3)-β-D-γλυκάνη από τα ακόλουθα παθογόνα: Candida spp, Acremonium, Aspergillus spp, Coccidioides immitis, Fusarium spp, Histoplasma capsulatum, Trichosporon spp, Sporothrix schenckii , Saccharomyces cerevisiae, Exserohilum rostratum και Pneumocystis jirovecii.

Απροσδιόριστο ή γκρι ζώνη: 60-79 pg/mL

• Λοίμωξη από Candida spp, Acremonium, Aspergillus spp, Coccidioides immitis, Fusarium spp, Histoplasma capsulatum, Trichosporon spp, Sporothrix schenckii Saccharomyces cerevisiae και Pneumocystis jirovecii.

Αλληλεπιδράσεις

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

• Διατροφή πλούσια σε γλουτένη Λήψη 3-5 mL αίματος σε ειδικό υάλινο ή πλαστικό σωληνάριο ελεύθερο γλυκάνης. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγ- • Συμπληρώματα διατροφής με β-D-γλυκάνη μάτων. Άμεση μεταφορά του πήγματος στο ίδιο ελεύθερο γλυκάνης σωληνάριο. Το δείγμα αίματος μεταγγίζεται στο ειδικό σωληνάριο με ήπια πίεση της σύριγγας για την αποφυγή αιμόλυσης. Για αξιόπιστη Εναλλακτικές ονομασίες ανάλυση χρειάζονται 2 δείγματα ανά εβδομάδα. Μετά τη φυγοκέ- Fungitell, Serum ντρηση το δείγμα αποχύνεται σε ειδικά σωληνάρια ελεύθερα γλυκάBeta-D glucan νης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα) ≤7 ημέρες, BDG -20°C ≤14 ημέρες. (1,3)-β-D-glucan

175

β–ΛΑΚΤΑΜΑΣΗ (Test ID: BLACT)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Καλλιέργεια/Έλεγχος αποικίας σε Ανίχνευση της αντίστασης μικροβίων που παράγουν β-λακταμάση σε δίσκο νιτροσεφίνης, ιωδομετρική αντιμικροβιακά φάρμακα. ή οξυμετρική

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Beta Lactamase Lactamase, Beta (Penicillinase) Penicillinase Activity

Κλινικές πληροφορίες Διαφορετικά βακτήρια παράγουν μια ομάδα ενζύμων που ονομάζονται βήτα – λακταμάσες. Η παραγωγή β-λακταμάσης μπορεί να είναι εγγενής ή να προκαλείται από την έκθεση σε αντιμικροβιακά φάρμακα. Οι β-λακταμάσες υδρολύουν και συνεπώς αδρανοποιούν τους δακτύλιους της β-λακτάμης διαφορετικών ευαίσθητων πενικιλλινών και κεφαλοσπορινών. Οι β-λακταμάσες κατηγοριοποιούνται από το προτιμώμενό τους αντιμικροβιακό υπόστρωμα και την επίδραση που ασκούν οι διαφορετικοί αναστολείς όπως το clavulanic acid. Ορισμένα αντιμικροβιακά, όπως η cefazolin και η cloxacillin είναι ανθεκτικά στην υδρόλυση, τουλάχιστον όσον αφορά τις σταφυλοκοκκικές β-λακταμάσες. Οι παρακάτω ποικιλίες μικροβίων που παράγουν β-λακταμάση είναι ανθεκτικές σε πολλές πενικιλλίνες: Staphylococcus sp, Haemophilus influenza, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroids sp, Enterococcus sp και Moraxella catarrhalis. Οι παραπάνω οργανισμοί όταν απομονωθούν από αίμα ή νωτιαίο υγρό, θα πρέπει να ελεγχθούν για παραγωγή λακταμάσης. Η προσθήκη αναστολέα της β-λακταμάσης σε υπόστρωμα β-λακτάμης (όπως sulbactam με αμπικιλλίνη) επαναφέρει τη δραστικότητα των αντιμικροβιακών. Τα θετικά αποτελέσματα υποδηλώνουν την παραγωγή β-λακταμάσης. Ορισμένες αναλύσεις β-λακταμάσης (ιωδομετρικές και οξυμετρικές μέθοδοι) μπορεί να μην ανιχνεύσουν ορισμένες λακταμάσες. Πολλά βακτήρια που δεν παράγουν β-λακταμάση μπορεί να είναι ανθεκτικά σε β-λακτάμες από άλλους μηχανισμούς.

Βιβλιογραφία Livermore DM, Williams JD: Beta-lactams: mode of action and mechanisms of bacterial resistance. In Antibiotics in Laboratory Medicine. Fourth edition. Edited by V Lorian. Baltimore, MD, Williams and Wilkins, 1996, pp 502-578

176

ΒΡΟΥΚΕΛΛΑ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: BRUC IgG/10006) ΒΡΟΥΚΕΛΛΑ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: BRUC IgM/10007) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διερεύνηση ασθενών με υποψία βρουκέλλωσης

Ειδική μέθοδος ELISA για προσδιορισμό IgG και IgM αντισωμάτων.

Κλινικές πληροφορίες Η βρουκέλλωση παγκόσμια, παραμένει μια μείζων πάθηση των ανθρώπων και των ζώων. Η βρουκέλλα προσβάλλει κατσίκες (Brucella melitensis), βοοειδή (Brucella abortus), χοίρους (Brucella suis) και σκύλους (Brucella canis). Η πάθηση έχει περιορισμένη γεωγραφική κατανομή. Ελάχιστες περιπτώσεις παρατηρούνται στην Αμερική, με την πλειονότητα να παρατηρείται στη λεκάνη της Μεσογείου, τη Δυτική Ασία και μέρη της Λατινικής Αμερικής και της Αφρικής.

Εύρος τιμών αναφοράς IgG <9 Αρνητικό 9-11 Αδιευκρίνιστο-Οριακό ≥11 Θετικό

3o TMHMA

IgM <9 Αρνητικό Τρία κυρίως είναι τα είδη, που προκαλούν νόσο στον άνθρωπο: η 9-11 Αδιευκρίνιστο-Οριακό B.melitensis, η B.abortus και η B.suis. Η οξεία φάση της νόσου εμφανί- ≥11 Θετικό ζεται συχνά με πυρετό, ρίγη και αδιαθεσία. Η χρόνια φάση προκαλεί αποστήματα στα οστά, εγκέφαλο, σπλήνα, ήπαρ και νεφρούς. Εναλλακτικές ονομασίες Στην οξεία φάση της νόσου εμφανίζονται αρχικά IgM αντισώματα, Brucella Ab Screen, IgG and IgM, S που ακολουθούνται από την εμφάνιση IgG αντισωμάτων. Τα IgG αντι- Brucella abortus σώματα μπορούν να υποχωρήσουν γρήγορα αμέσως μετά τη χορήγηση θεραπείας. Όμως, υψηλά επίπεδα κυκλοφορούντων IgG αντι- Brucella Serology σωμάτων μπορεί να ανιχνευθούν και χωρίς εμφανή ενεργό νόσο. Στη χρόνια νόσο ανιχνεύονται κυρίως IgG αντισώματα, με ελάχιστα η καθόλου IgM αντισώματα. Αυξανόμενοι τίτλοι ειδικών IgG αντισωμάτων σε διαδοχικά ζεύγη ορών είναι ενδεικτικοί πρόσφατης λοίμωξης. Η παρουσία ειδικών IgM αντισωμάτων σε μεμονωμένο δείγμα ορού είναι επίσης ενδεικτική πρόσφατης λοίμωξης. Ένα θετικό αποτέλεσμα σε μεμονωμένο δείγμα είναι ενδεικτικό πρόσφατης λοίμωξης ή θέτει υποψία διάγνωσης της νόσου εφόσον υπάρχουν συνοδά κλινικά συμπτώματα. Εάν τα IgG και τα IgM αντισώματα απουσιάζουν και υπάρχει κλινική υποψία της νόσου, η εξέταση επαναλαμβάνεται με νέο δείγμα μετά από 7-14 ημέρες. Η B.canis σπάνια προκαλεί τη νόσο και δεν προσδιορίζεται με τη μέθοδο αυτή. Όλα τα ειδικά ευρήματα στον ορό πρέπει να συναξιολογούνται με άλλα εργαστηριακά ευρήματα ή κλινικά σημεία της νόσου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Corbel MJ: Brucellosis: an overview. Emerg Infect Dis 1997;3:213-221 2. Public health consequences of a false-positive laboratory test result for Brucella--Florida, Georgia, and Michigan, 2005, MMWR Morb Mortal Wkly Rep June 6;2008/57(22);603-605 3. Araj GF, Lulu AR, Saadah MA, et al: Rapid diagnosis of central nervous system brucellosis by ELISA. J Neuroimmunol 1986;12:173-182

177

ΒΡΟΥΚΕΛΛΑΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (WRIGHT-WRIGHT Coombs), ΟΡΟΥ (Test ID: WRIGHTCOOMBS/10012)

ΟΡΟΑΝΤΙΔΡΑΣΗ WRIGHT, ΟΡΟΥ (Test ID: WRIGHT/10005) Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινική χρησιμότητα

Αρνητικό : <1/80

Διερεύνηση ύπαρξης λοίμωξης από βρουκέλλα

Θετικό : ≥1/80

Κλινικές πληροφορίες

Χαμηλότεροι ή αρνητικοί τίτλοι και Η εξέταση Wright διενεργείται για τον ορολογικό έλεγχο της οξείας υποψία νόσου συνιστούν επανάληβρουκέλλωσης. Είναι μια ποσοτική εξέταση σε σωληνάρια, που θεψη της εξέτασης. τικοποιείται νωρίς, κατά την 10η με 12η ημέρα από την εισβολή της νόσου, και αρνητικοποιείται αμέσως μετά, γιατί προσδιορίζει IgM Μεταβολές αντισώματα. Παραμένει αρνητική σε μερικούς ασθενείς με υποξεία λοίμωξη και στους περισσότερους με χρόνια λοίμωξη. Έτσι δεν μπορεί να αποτελέσει εργαλείο ελέγχου πληθυσμού ή επιδημιολογικών • Ανοσοκαταστολή μελετών. • Αντιμικροβιακή αγωγή Για την ορολογική διάγνωση της βρουκέλλωσης, χρησιμοποιείται επί• Παρουσία ανασταλτικών σης η ποιοτική αντίδραση σε πλάκα Rose Bengale, η οποία ανιχνεύει (blocking) αντισωμάτων IgG αντισώματα έναντι B.melitensis, B.abortus και B.suis. Η ποιοτική αυτή εξέταση, που θετικοποιείται αμέσως μετά από μια θετική εξέταση Wright είναι χρήσιμη για επιδημιολογικές μελέτες και παρακολούΕναλλακτικές ονομασίες θηση της πορείας της νόσου. Brucella Total Antibody Confirmation, Agglutination, Serum Brucella Ab, Agglutination, S Brucella abortus Brucella Serology

Μέθοδος Η Wright είναι μέθοδος συγκόλλησης χρωματισμένου εναιωρήματος μικροβιακών αντιγόνων Brucella αδρανοποιημένων με θέρμανση και επίδραση φορμαλδεΰδης. Τίτλοι ≥1/80 υποδηλώνουν ενεργό βρουκέλλωση, ενώ χαμηλότεροι δηλώνουν υποψία της νόσου. Φαινόμενα προζώνης και παρουσίας ανασταλτικών (blocking) αντισωμάτων μπορούν να προκαλέσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Διασταυρούμενες αντιδράσεις με άλλα αντιγόνα προκαλούν ψευδώς θετικά αποτελέσματα (Υ.enterocolitica, F.tularensis, κ.ά) Wright Coombs: Η διαπίστωση παρουσίας ανασταλτικών (blocking) αντισωμάτων (συνήθως IgG και IgA), που οδηγούν σε ένα ψευδώς αρνητικό αποτέλεσμα γίνεται με προσθήκη θετικού control του μικροβίου στα σωληνάρια αραιώσεων 1/80 και μετά. Αυτά παραμένουν αρνητικά μετά από επώαση 18 h στους 37°C. Ειδικότερος ορολογικός προσδιορισμός γίνεται με την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων IgG, IgM έναντι της βρουκέλλας με μέθοδο ELISA.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ουδεμία. 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Morris AJ, Wilson SJ, Marx CE, et al: Clinical impact of bacteria and fungi recovered only from broth cultures, J Clin Microbiol 33:161-165, 1995.

178

ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΣ (Neisseria gonorrhoeae), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CNEISS URED/17636) ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΣ (Neisseria gonorrhoeae), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CNEISS PROF/17646) ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΣ (Neisseria gonorrhoeae), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: CNEISS SP/17656)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοιμώξεων από Neisseria gonorrhoeae

Γίνεται Gram χρώση του δείγματος που έχει επιστρωθεί σε αντικειμενοφόρο πλάκα και καλλιέργεια σε ειδικό θρεπτικό υλικό (σοκολατόχρωμο άγαρ με αντιμικροβιακούς παράγοντες – βανκομυκίνη, κολιστίνη, αμφοτερικίνη, τριμεθοπρίμη) που επωάζεται σε περιβάλλον 3-7% CO2 και θερμοκρασία 35-37οC μέχρι 72h. Ακολουθεί η ταυτοποίηση με κάρτες API-NH (bioMerieux) ή HNID (Microscan, Siemens) και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Κλινικές πληροφορίες Gram (-) ενδοκυττάριοι διπλόκοκκοι. Η τελευταία 10ετία χαρακτηρίζεται από αυξημένη ανθεκτικότητα στις φλουοροκινολόνες και αύξηση της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης στις από του στόματος χορηγούμενες κεφαλοσπορίνες (π.χ. cefixime). Η έναρξη της θεραπείας εγκαίρως συντελεί στη μείωση του κινδύνου διασποράς και ανάπτυξης στειρότητας στις γυναίκες. Η μετάδοση γίνεται με σεξουαλική επαφή ή κατά την γέννηση. Στους άνδρες η N.gonorrhoeae προκαλεί οξεία ουρηθρίτιδα. Στις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται η επιδιδυμίτιδα και προστατίτιδα. Στις γυναίκες προκαλεί τραχηλίτιδα ενώ συχνές είναι οι ασυμπτωματικές λοιμώξεις με αυξημένο τον κίνδυνο διασποράς. Ως επιπλοκή ιδιαίτερης σπουδαιότητας είναι η πυελική φλεγμονώδης νόσος (PID). Στη γονόρροια συχνά υπάρχει λοίμωξη και των Βαρθολινείων αδένων. Γονοκοκκική βακτηριαιμία, φαρυγγίτιδα και αρθρίτιδα αποτελούν επίσης σπάνιες επιπλοκές. Συχνά υπάρχει συλλοίμωξη με Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis και/ή Candida albicans. Ενδοτραχηλική γονόρροια μπορεί να επιπλέξει την εγκυμοσύνη και να συμβάλλει σε σηπτική έκτρωση, χοριοαμνιονίτιδα, πρόωρη ρήξη υμένων και πρόωρο τοκετό. Στα νεογνά προκαλεί επιπεφυκίτιδα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

ΓΟΝΟΚΟΚΚΟΣ (Neisseria gonorrhoeae), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CNEISS CRVF/17626)

Εύρος τιμών αναφοράς Ουδεμία ανάπτυξη

Εναλλακτικές ονομασίες Neisseria gonorrhoeae Culture, Urethral Discharge Neisseria gonorrhoeae Culture, Prostatic Fluid Neisseria gonorrhoeae Culture, Semen

Τα δείγματα, που συνήθως χρησιμοποιεί το εργαστήριο, είναι τραχηNeisseria gonorrhoeae Culture, Cervical λικό, ουρηθρικό έκκριμα, προστατικό έκκριμα, σπέρμα, πρωκτικό έκ- Fluid κριμα, αίμα, υλικό από Βαρθολίνειους αδένες, φαρυγγικό επίχρισμα, οφθαλμικό έκκριμα νεογνών.

179

ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Α (H1N1) IgA, IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: H1N1 IgA+IgG/10184) ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Α (H1N1) IgA, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: H1N1 IgA/10181) ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Α (H1N1) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: H1N1 IgG/10180) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης ή ανοσίας έναντι του ιού της γρίπης Α επί αποτυχίας απομόνωσης του ιού σε καλλιέργεια

Εύρος τιμών αναφοράς IgA Αρνητικό: <9 units Αμφίβολο: 9-11 units Θετικό: >11 units IgG Αρνητικό: <9 units Αμφίβολο: 9-11 units Θετικό: >11 units

Μεταβολές • Λοίμωξη με ιό της γρίπης Α

Εναλλακτικές ονομασίες Influenza Virus A Ab, IgG, IgA, S

Κλινικές πληροφορίες Διακρίνονται 3 τύποι του ιού της γρίπης, τύπος Α, τύπος Β και τύπος C. Ο ιός έχει διάμετρο περίπου 100 nm. Χαρακτηρίζεται από μονή άλυσο – RNΑ, ελικοειδούς μορφής που περιέχεται εντός πρωτεϊνικού πυρήνα. Το πρωτεϊνικό κέλυφος που προστατεύει το νουκλεϊνικό οξύ περιβάλλεται από μεμβρανώδες κάλυμμα στο οποίο περιέχονται δύο βιολογικώς δραστικές γλυκοπρωτεΐνες: η αιμοσυγκολλητίνη (ΗΑ) και η νευραμινιδάση (ΝΑ). Οι ιοί της γρίπης εμφανίζουν υψηλή συχνότητα μεταλλάξεων που οδηγεί σε αντιγονική εκτροπή. Έτσι ο ιός μπορεί ορισμένες φορές να αποφύγει την ανοσοαπάντηση του οργανισμού που έχει προσβληθεί. Το γονιδίωμα του ιού μπορεί ακόμη να υποστεί αντιγονική μετάλλαξη η οποία προάγεται από την αναδιάταξη τμημάτων του γονιδίου σε διπλές λοιμώξεις με διαφορετικούς τύπους ιών. Τέτοια γονιδιακή επαναδιάταξη μπορεί να προκαλέσει τραγικά αποτελέσματα εάν στο ίδιο κύτταρο αναπαράγονται ταυτόχρονα ιοί της γρίπης ειδικοί για τον άνθρωπο και ιοί της γρίπης ειδικοί για τα πτηνά. Από στατιστική άποψη υφίσταται πολύ μικρή πιθανότητα να παραχθεί ένας νέος ιός που θα έχει τη δυνατότητα να προσβάλλει τους ανθρώπους χωρίς όμως αντιγονική συσχέτιση προς τους ήδη γνωστούς ιούς της γρίπης των ανθρώπων για τους οποίους υπάρχει τουλάχιστον μερική ανοσία του πληθυσμού. Τέτοια γονιδιακή μετάλλαξη μπορεί να συμβεί μόνο στον ιό τύπου Α, δεδομένου ότι ο ιός τύπου Β δεν απαντά στο ζωικό βασίλειο. Ο ιός της γρίπης τύπου Α μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο σε βρέφη ηλικίας μέχρι 2 ετών με λαρυγγίτιδα, βρογχίτιδα και πνευμονία. Στα παιδιά μπορεί να επιταχύνει προσβολές άσθματος και να προκαλέσει χρόνιες πνευμονικές επιπλοκές. Λοιμώξεις με τον ιό της γρίπης απαντούν αποκλειστικά μεταξύ Νοεμβρίου και Μαρτίου. Η παρουσία αντισωμάτων IgM υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Πρόσφατη λοίμωξη υποδηλώνει επίσης, η τετραπλάσια αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων σε δείγματα που λαμβάνονται με διαφορά 15 ημερών (οξεία φάση και περίοδος ανάρρωσης). Η παρουσία IgG αντισωμάτων γενικά υποδηλώνει την παρουσία παλαιάς λοίμωξης (ανοσία).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός, μετά από νηστεία. Αποφυγή αμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Rothbarth PH, Groen J, Bohnen AM, et al: Influenza virus serology-a comparative study. J Virol Methods 1999;78:163-169 2. Pachucki CT: The diagnosis of influenza. Semin Resp Infect 1992;7:46-53 3. Wendt CH: Community respiratory viruses: organ transplant recipients. Am J Med 1997;102:31-36

180

ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Α και Β, ΡΙΝΟΦΑΡΥΓΓΙΚΟ ΕΚΚΡΙΜΑ (Test ID: FLU A+B/17744)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Ανίχνευση του ιού της γρίπης Α και Β

Ταχεία μέθοδος ανοσοαποτύπωσης επί πλακός με χρήση μονοκλωνικού αντισώματος.

■■ Ταχεία χορήγηση θεραπείας

Γίνεται ποιοτικός προσδιορισμός του ιού, τύπου Α ή Β. Δεν ανιχνεύοΗ γρίπη είναι ιογενής λοίμωξη υψηλής μεταδοτικότητας, που προνται υπότυποι. σβάλλει το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Χαρακτηρίζεται από υψηλή αντιγονική μεταβλητότητα, έχει εποχιακή κατανομή (Νοέμβρι- Η ύπαρξη Staphylococcus aureus σε ος – Απρίλιος) και μπορεί να προσβάλλει μεγάλο μέρος του πληθυ- υψηλή συγκέντρωση (109 CFU/mL) σμού. δίδει διασταυρούμενη αντίδραση.

Κλινικές πληροφορίες

3o TMHMA

Διακρίνονται 3 τύποι του ιού της γρίπης, ο τύπος Α, Β και C. Ο τύπος Α χαρακτηρίζεται από υποτύπους που προκύπτουν από την αντιγονική Εύρος τιμών αναφοράς μεταβλητότητα των επιφανειακών γλυκοπρωτεϊνών, ΗΑ – αιμαγλου- Αρνητικό για Α ή Β τύπο ιού γρίπης τινίνη και ΝΑ – νευραμινιδάση. Ο τύπος Α προκαλεί τις σοβαρές επιδημίες, ενώ ο τύπος Β προκαλεί συνήθως λιγότερο σοβαρή νόσο και Εναλλακτικές ονομασίες περιορισμένες επιδημίες. Τα συμπτώματα της νόσου είναι συνήθως Influenza A/B ήπια και ο ιός μεταδίδεται από εκκρίσεις του αναπνευστικού συστή- Flu A/B ματος, βήχα και φτάρνισμα. Μπορεί όμως να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές, όπως βρογχίτιδα, πνευμονία κυρίως σε άτομα υψηλού κινδύνου (ηλικιωμένα άτομα, ανοσοκατασταλμένα, άτομα με χρόνια νοσήματα, εγκύους, παχύσαρκους, μικρά παιδιά με ανοσοκαταστολή). Υπάρχουν νέα αντιικά φάρμακα, αλλά είναι αποτελεσματικά, όταν χορηγηθούν γρήγορα, εντός 2 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Η απομόνωση του ιού είναι η μέθοδος επιλογής για την οριστική διάγνωση. Εκτός από την καλλιέργεια του ιού και τις μοριακές τεχνικές, υπάρχουν γρήγορα test για την ανίχνευση του αντιγόνου, με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα. Οι τελευταίες εξετάσεις επιτρέπουν τη γρήγορη χορήγηση θεραπείας, εφόσον ανιχνευθεί αντιγόνο γρίπης Α ή Β.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη ρινοφαρυγγικού εκκρίματος με στειλεό ή έκπλυση. Αιματηρό δείγμα απορρίπτεται γιατί μπορεί να δώσει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Το δείγμα πρέπει να εξετασθεί αμέσως, αλλιώς φυλάσσεται στους 2 - 8°C επί 72h ή στους -20°C για μεγαλύτερο διάστημα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2 - 8°C ≤3 ημέρες, -20°C.

Βιβλιογραφία 1. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza: Available at www. cdc.gov/flu/

181

ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Β IgG, IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: FLUB IgG-M/10150)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διάγνωση πρόσφατης λοίμωξης ή ανοσίας έναντι του ιού της γρίπης Β, επί αποτυχίας απομόνωσης του ιού σε καλλιέργεια

Εύρος τιμών αναφοράς ΓΡΙΠΗΣ ΤΥΠΟΥ Β Abs (Units) Ερμηνεία

IgG

IgM

Αρνητικό

<0.8

Αμφίβολο

0.8-1.1

9-11

Θετικό

>1.1

>11

Κλινικές πληροφορίες Η κλασική γρίπη είναι ήπια νόσος της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Μετά από περίοδο επώασης λίγων ημερών παρατηρείται οξεία έναρξη της νόσου με ρίγη, πόνους στοv φάρυγγα και στα μέλη του σώματος, υψηλό πυρετό και εξάντληση. Ο ασθενής αναρρώνει μετά από μία έως δύο εβδομάδες. Η περίοδος ανάρρωσης μπορεί να διαρκέσει πολλές εβδομάδες ή ακόμη και μήνες με υποτροπές. Σε περίπτωση που η νόσος προσβάλλει την κατώτερη αναπνευστική οδό μπορεί να οδηγήσει σε 4 τύπους κλινικών συνδρόμων:

Μεταβολές

5) Συμπτώματα λοίμωξης της κατώτερης αναπνευστικής οδού χωρίς ακτινογραφικά ευρήματα πνευμονίας

• Λοίμωξη με ιό της γρίπης τύπου Β

6) Γρίπη επιπεπλεγμένη με βακτηριδιακή πνευμονία 7) Πρωτοπαθής πνευμονία από ιό της γρίπης

Εναλλακτικές ονομασίες Influenza Virus B Ab, IgG, IgM, S

8) Συνδυασμένη ιική και βακτηριδιακή πνευμονία Οι λοιμώξεις από τον ιό της γρίπης είναι πιο επικίνδυνες σε ασθενείς με ορισμένες προϋπάρχουσες καταστάσεις, όπως ρευματική καρδιοπάθεια, βρογχοπνευμονική νόσος, εξασθενημένη νεφρική λειτουργία και σακχαρώδη διαβήτη. Οι λοιμώξεις μπορεί να είναι πιο σοβαρές σε ηλικιωμένους, εγκύους και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Ο τύπος Β του ιού της γρίπης γενικά προκαλεί λιγότερο σοβαρή νόσο από τον τύπο Α. Οι επιδημίες που προκαλούνται από τον τύπο Β του ιού είναι συνήθως πιο περιορισμένες απ’ ό,τι του τύπου Α. Η παρουσία αντισωμάτων IgM υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Πρόσφατη λοίμωξη υποδηλώνει επίσης, ή τετραπλάσια αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων σε δείγματα που λαμβάνονται με διαφορά 15 ημερών (οξεία φάση και περίοδος ανάρρωσης). Η παρουσία IgG αντισωμάτων γενικά υποδηλώνει την παρουσία παλαιάς λοίμωξης (ανοσία).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL oρός μετά από νηστεία. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C<48 ώρες, -20°C.

182

ΔΑΓΚΕΙΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ ΙΟΥ, IgG/IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: DENGUEG/M/8844)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ως συμπλήρωμα στη διάγνωση οξείας λοίμωξης από τον ιό του Δά- ELISA γκειου πυρετού

Ο ιός του Δάγκειου πυρετού είναι φλαβοϊός που περιέχει RNA. Ο ιός διακρίνεται σε 4 διακριτούς ορότυπους DEN-1, DEN-2, DEN-3 και DEN-4. Η οξεία νόσος του Δάγκειου πυρετού αρχίζει μετά από επωαστική περίοδο 2-7 ημερών και χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, κεφαλαλγία, οσφυϊκό πόνο με μυαλγία ή έντονο οστικό πόνο. Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν παροδικό γενικευμένο κηλιδώδες ή διάστικτο εξάνθημα στα αρχικά στάδια της νόσου. Επιπρόσθετα χαρακτηριστικά της νόσου αποτελούν η ανορεξία, η ναυτία, οι έμετοι, η αδυναμία και η εξάντληση. Περιστασιακά εμφανίζονται καταπληξία και αιμορραγία που οδηγούν στον θάνατο. Σε παιδιά ηλικίας κάτω των 15 ετών παρατηρείται αυξημένη συχνότητα σοβαρής νόσου που οδηγεί σε θάνατο.

Εύρος τιμών αναφοράς Ιού Δάγγειου Πυρετού (U) Ερμηνεία

IgG

IgΜ

Αρνητικό

<8.5

Οριακό

8.5-11.5

Θετικό

≥11.5

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές • Δάγκειος πυρετός

Λοιμώξεις από τον ιό του Δάγκειου πυρετού εμφανίζονται παγκοσμίως με ενδημικές εξάρσεις κυρίως σε τροπικές χώρες. Ο ιός μεταδίδε- Εναλλακτικές ονομασίες ται από κουνούπια (Aedes aegyptii) κυρίως σε αστικές περιοχές όπου Dengue Virus Ab, IgG and IgM, S κατοικούν πολλά άτομα. Dengue Fever Λοίμωξη με το στέλεχος DEN-1 δεν προκαλεί προστασία απέναντι Break Bone Fever στους άλλους ορότυπους, με αποτέλεσμα ένα άτομο μπορεί να εμφανίζει 4 λοιμώξεις. Επακόλουθη λοίμωξη με κάποιον άλλο ορότυπο Flavivirus του ιού μετά την αρχική λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ως αιμορρα- Mosquito-borne infection γικός πυρετός. Η εργαστηριακή διάγνωση επιτυγχάνεται με ορολογικές αναλύσεις. Ασθενείς στα αρχικά στάδια λοίμωξης από τον ιό του Δάγκειου πυρετού μπορεί να μην εμφανίζουν ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgG, καθώς αυτά εμφανίζονται μετά από πολλές εβδομάδες ή χρόνια. Αντιθέτως αντισώματα IgM ανιχνεύονται μετά από 7-10 ημέρες σε περισσότερους από 90% των ασθενών. Όλα τα αποτελέσματα από αυτή την ανάλυση και τις άλλες ορολογικές αναλύσεις πρέπει να συσχετισθούν με την κλινική εικόνα και τα επιδημιολογικά δεδομένα προκειμένου να γίνει η διάγνωση Δάγκειου πυρετού. Η ανάλυση ανιχνεύει αντισώματα έναντι όλων των στελεχών, χωρίς να εντοπίζει συγκεκριμένο στέλεχος.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, et al: The global distribution and burden of dengue. Nature 2013;496:504-507 2. Dengue--an infectious disease of staggering proportions. Lancet 2013Jun 22;381(9884):2136 3. Rigau-Perez JG, Clark GG, Gubler DJ, et al: Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet 1998;352:971-977 4. Tang KF, Ooi EE: Diagnosis of dengue: an update. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:895-907 5. Guzman MG, Kouri G: Dengue diagnosis, advances and challenges. Int J Infect Dis 2004;8:69-80

183

ΔΕΡΜΑΤΟΦΥΤΩΝ, PCR (Test ID: DERMPCR/17860)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Multiplex PCR, Sequencing

Η PCR δερματοφύτων συμβάλλει στη διάγνωση των δερματοφυτιάσεων ειδικά, δε του Trichophyton rubrum σε δείγματα ονύχων και δέρματος.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό (-)

Εναλλακτικές ονομασίες Dermatophyte PCR, Skin/Nails

Κλινικές πληροφορίες Οι μολύνσεις των νυχιών προκαλούνται κυρίως από Trichophyton rubrum και ακολουθεί το Trichophyton mentagrophytes και Trichophyton interdigitale. Οι συμβατικές καλλιέργειες υλικού από βλάβες ονύχων και δέρματος ποικίλλει από 2 - 4 εβδομάδες. Αντιθέτως η πολυπλεκτική (multiplex) PCR δερματοφύτων επιτρέπει τον προσδιορισμό των δερματοφύτων γενικά και του Τ. rubrum ειδικά μέσα σε 5 ώρες. Συγκρίνοντας την πολυπλεκτική PCR δερματοφύτων με τις καλλιεργητικές μεθόδους, αποδεικνύεται ότι η PCR ανιχνεύει περισσότερα δείγματα νυχιών θετικά για δερματόφυτα και T. rubrum. Πλεονεκτεί δε έναντι των καλλιεργειών, επειδή ανιχνεύει νουκλεϊκά οξέα δερματοφύτων, ακόμη και μετά ολιγοήμερη εμπειρική per os ή τοπική θεραπευτική αγωγή.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δείγματα ονύχων και δέρματος.

Βιβλιογραφία Borman AM, Summerbell RC: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton and agents of superficial mycoses. In Manual of Clinical Microbiology. 11th edition. Edited by JH Jorgensen, MA Pfaller, KC Carroll, et al. Washington DC. ASM Press, 2015, pp 2128-2152

184

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑΣ ΤΟΞΟΕΙΔΟΥΣ ΙgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: DIPTH Abs/210009)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Αποτελέσματα ≥ 0.10 IU/mL υποδηλώνουν απάντηση στο εμβόλιο

ELISA

■■ Βοηθητική ανάλυση στη διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς ≥0.10 IU/mL απάντηση στο εμβόλιο

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

Το τοξοειδές της διφθερίτιδας χορηγείται σε παιδιά ως μέρος του τριπλού εμβολίου διφθερίτιδας, κοκκύτου και τετάνου. Αντισώματα IgM Αξιολόγηση έναντι του τοξοειδούς της διφθερίτιδας σχηματίζονται σε απάντηση <0.10 IU/mL – Συνιστάται εμβολιασμός του εμβολιασμού με πρωτεΐνη τοξοειδούς της διφθερίτιδας. 0.1- 0.9 IU/mL - Οριακή ανοσία, Αυτή η ανοσοανάλυση που χρησιμοποιεί την ίδια πρωτεΐνη (τοξοειχρειάζεται booster δές) με το εμβόλιο, παρέχει μέτρηση των ειδικών αντισωμάτων IgG 0.10-1.0 IU/mL - Ανοσία παρούσα που παράγονται σε απάντηση στον εμβολιασμό. Αποτελέσματα ≥0.10 >1.0 IU/mL - Ανοσία, μακροχρόνια IU/mL υποδηλώνουν απάντηση στο εμβόλιο. Ελέγχοντας δείγματα ορού πριν και μετά τον εμβολιασμό, η ανάλυση αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της ανοσοανεπάρκειας. Τα αποτελέσματα Εναλλακτικές ονομασίες θα πρέπει να ερμηνευθούν σε συνδυασμό με κλινικά ευρήματα και τα Diphtheria Toxoid IgG Ab, S αποτελέσματα άλλων ορολογικών εξετάσεων. Anti-diphtheria toxoid Corynebacterium diphtheria

Καμία

Diphtheria Immune Response

2χ1mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤ 30 ημέρες

Diphtheria toxoid antibodies

Βιβλιογραφία 1. Booy R, Aitken SJ, Taylor S, et al: Immunogenicity of combined diphtheria, tetanus, and pertussis vaccine given at 2, 3, and 4 months versus 3, 5, and 9 months of age. Lancet 1992;339(8792):507-510 2. Maple PA, Efstratiou A, George RC, et al: Diphtheria immunity in UK blood donors. Lancet 1995;345(8955):963-965 3. WHO meeting report: The Control of Diphtheria in Europe. WHO ref:EUR/ ICP/EPI/024 1990

185

ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ, ΙΟΥ (West Nile Virus, WNV) IgG ΚΑΙ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ, ΕΝΥ (Test ID: WNV IgG,M/10185) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Εργαστηριακή διάγνωση της λοίμωξης από WNV (West Nile Virus)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

IgG: αρνητικό

Ο ιός του Δυτικού Νείλου μεταδίδεται στους ανθρώπους με το δήγμα «μολυσμένου» κουνουπιού και δεν μεταδίδεται με άμεση επαφή από άτομο σε άτομο.

IgM: αρνητικό

Οι τιμές αναφοράς ισχύουν για Οι περισσότεροι άνθρωποι που μολύνονται με τον ιό δεν εμφανίζουν όλες τις ηλικίες συμπτώματα. Περίπου 20% από αυτούς που μολύνονται, θα αναπτύξουν νόσο με ήπια συμπτώματα, όπως κεφαλαλγία, μυαλγία και περιΠροφυλάξεις στασιακά εξάνθημα στον κορμό. ■■ Η σημασία των αρνητικών αποΛιγότερο από 1% των περιπτώσεων θα αναπτύξουν μηνιγγίτιδα ή τελεσμάτων σε ανοσοκατασταλεγκεφαλίτιδα, χαλαρή παράλυση, πάρεση, σπασμούς, αισθητηριακές μένους ασθενείς είναι αβέβαιη. διαταραχές κ.τ.λ. ■■ Τα θετικά αποτελέσματα δεν μπορούν να αξιολογηθούν σε Η εργαστηριακή διάγνωση επιτυγχάνεται με την ανίχνευση των ειδιάτομα που έχουν λάβει μετάγγι- κών IgM και IgG αντισωμάτων στον ορό και το ΕΝΥ. ση αίματος ή παραγώγων αίμαΗ παρουσία ειδικών IgM αντισωμάτων συμβαδίζει με την οξεία φάση τος τους τελευταίους μήνες. της λοίμωξης με WNV. Μέχρι την 8η μέρα της νόσου τα περισσότε■■ Ψευδώς θετικά αποτελέσμαρα μολυσμένα άτομα έχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα IgM αντισωμάτων τα μπορεί να παρατηρηθούν σε στον ορό. άτομα που έχουν εμβολιαστεί για φλαβοϊούς (κίτρινο πυρετό, Η παρουσία IgG αντισωμάτων έναντι του ιού στον ορό υποδεικνύει Δάγκειο κ.τ.λ.), καθώς και σε παλαιά μόλυνση. Σε 3 εβδομάδες από τη μόλυνση σχεδόν όλα τα άτοάτομα που έχουν μολυνθεί με μα έχουν αναπτύξει αντισώματα τάξης G (IgG) έναντι του ιού. άλλους αρμποϊούς (συμπεριλαμβανομένων φλαβοϊών: Δάγκειος Τα αποτελέσματα εκτιμούνται σε συνδυασμό με κλινική αξιολόγηση πυρετός, αλφαϊών: εγκεφαλίτιδα και άλλες διαθέσιμες διαγνωστικές δοκιμασίες. Με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) (βλ. WNV PCR/33327) ιπποειδών κ.τ.λ.). ■■ Αν υπάρχει υποψία για πρόσφα- μπορεί να ανιχνευθεί RNA του ιού σε κλινικά δείγματα ασθενών που τη λοίμωξη, τότε τα δείγματα τα αντισώματα δεν είναι παρόντα. Ωστόσο, η ευαισθησία είναι χαμητου ορού που ελήφθησαν 7 ημέ- λή. ρες μετά τη μόλυνση, θα πρέπει να συγκριθούν με αντίστοιχα τα Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος οποία λαμβάνονται 14-21 ημέρες Δεν απαιτείται ιδιαίτερη προετοιμασία του ασθενούς. μετά, για να φανεί η αύξηση των επιπέδων των IgG αντισωμάτων 1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C μεταξύ των 2 λήψεων. ≤14 ημέρες.

Εναλλακτικές ονομασίες West Nile virus Ab, IgG, IgM, S West Nile virus Ab, IgG, IgM, CSF West Nile virus (WNV)

1 mL ΕΝΥ σε πλαστικό σωληνάριο με βιδωτό πώμα. Αποφυγή αιμόλυσης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα) ≤7 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Petersen LR, Marafin AA: West Nile Virus: a primer for the clinician. Ann Intern Med 2002;137:173-179 2. MMWR: West Nile Virus and Other Arboviral Diseases-United States, 2012. MMWR. 2013;62(25):513-517 3. Brinton MA: The molecular biology of West Nile Virus: a new invader of the western hemisphere. Ann Rev Microbiol 2002;56:371-402 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Provisional Surveillance Summary of the West Nile Virus epidemic. United States, January-November 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(50):1129-1133 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Investigations of West Nile Virus infections in recipients of blood transfusions. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51(43):973-974

186

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ St LOUIS ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: STLP/210092)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοίμωξης από τον ιό της εγκεφαλίτιδας St. Louis

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

3o TMHMA

Ο ιός μεταδίδεται μέσω των κουνουπιών. Η νόσος εμφανίζεται συ- IgG : <1:10 νήθως το καλοκαίρι και τις αρχές φθινοπώρου. Η έναρξη της νόσου IgM: <1:10 χαρακτηρίζεται από γενικευμένη κακουχία, πυρετό, ρίγη, κεφαλαλγία, υπνηλία, ναυτία, βήχα και 1-4 ημέρες αργότερα εμφανίζονται Μεταβολές κλινικά σημεία από τις μήνιγγες και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η σοβαρότητα της νόσου αυξάνει με την ηλικία, και άτομα ηλικίας μεγαλύτερης από 60 ετών εμφανίζουν την υψηλότερη συχνότητα εγκε- • Εγκεφαλίτιδα St. Louis φαλίτιδας. Συμπτώματα όπως ευερεθιστότητα, υπνηλία, κατάθλιψη, απώλεια μνήμης και κεφαλαλγία μπορεί να διαρκέσουν μέχρι και 3 Εναλλακτικές ονομασίες χρόνια. Στους υπερήλικες η νόσος μπορεί να συγχυσθεί με αγγειακό Arbovirus Serology εγκεφαλικό επεισόδιο. Encephalitis Antibodies

Τα αντισώματα IgG είναι γενικά ανιχνεύσιμα εντός 1 έως 3 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου, κορυφώνονται εντός 1 έως 2 μηνών Flavivirus (Old Arbovirus, Group B) και μειώνονται βραδέως αργότερα. Τα αντισώματα IgM ανιχνεύονται Saint Louis Encephalitis Antibodies επίσης αξιόπιστα εντός 1 έως 3 εβδομάδων από την εμφάνισή τους St Louis Encephalitis (SLE) με απότομη αύξηση και με ταχεία πτώση εντός 3 μηνών. Η παρουσία ειδικών IgM αντισωμάτων σε ένα μόνο δείγμα ορού υποδηλώνει την ύπαρξη πρόσφατης λοίμωξης. Τετραπλάσια και πλέον αύξηση του τίτλου των ειδικών IgG αντισωμάτων σε 2 διαδοχικά δείγματα που λαμβάνονται σε διάστημα 15 ημερών, υποδηλώνει επίσης πρόσφατη λοίμωξη. Η παρουσία IgG αντισωμάτων χωρίς IgM αντισώματα υποδηλώνει παλαιά λοίμωξη. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να εμφανιστούν σε άτομα που έχουν εμβολιασθεί για κίτρινο πυρετό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 x 0.5 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C<14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Gonzalez-Scarano F, Nathanson N: Bunyaviruses. In Fields Virology. Vol 1. Second edition. Edited by BN Fields, DM Knipe. New York, Raven Press, 1990, pp 1195-1228 2. Donat JF, Hable-Rhodes KH, Groover RV, Smith TF: Etiology and outcome in 42 children with acute nonbacterial meningoencephalitis. Mayo Clin Proc 1980;55:156-160 3. Tsai TF: Arboviruses. In Manual of Clinical Microbiology. Seventh edition. Edited by PR Murray, EJ Baron, MA Pfaller, et al. Washington, DC, ASM Press, 1999, pp 1107-1124 4. Calisher CH: Medically important arboviruses of the United States and Canada. Clin Microbiol Rev 1994;7:89-116

187

ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΙΠΠΟΕΙΔΩΝ ΔΥΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ IgM ΚΑΙ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: WEEP) ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΙΠΠΟΕΙΔΩΝ ΔΥΤΙΚΟΥ ΤΥΠΟΥ IgM ΚΑΙ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΕΝΥ (Test ID: WEEPC) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

Υποβοήθηση της διάγνωσης της εγκεφαλίτιδας από ιό WEE

Τιμές αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

IgG: <1:10

Ο ιός που προκαλεί την εγκεφαλίτιδα ιπποειδών δυτικού τύπου (WEE), παρόλο ότι ανευρίσκεται σ’ όλες τις πολιτείες της Αμερικής και του Καναδά, η νόσος εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά στις δυτικές πολιτείες των Ηνωμένων Πολιτειών και τις δυτικές επαρχίες του Καναδά.

IgM: <1:10

Αξιολόγηση ■■ Όλα τα αποτελέσματα πρέπει να συσχετίζονται με το κλινικό ιστορικό και τα άλλα δεδομένα που είναι διαθέσιμα στον θεράποντα ιατρό. ■■ Δείγματα τα οποία έχουν ληφθεί μέσα στις πρώτες 2 εβδομάδες από την έναρξη μπορεί να είναι αρνητικά για IgG αντισώματα και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για να αποκλειστεί η διάγνωση της νόσου από αρμποϊό. Αν υπάρχει η υποψία τέτοιας λοίμωξης, θα πρέπει να λαμβάνεται και να εξετάζεται ένα δεύτερο δείγμα μετά από 10 με 21 ημέρες. ■■ Σε πολλές περιπτώσεις ο υπεύθυνος ιός συνάγεται από το ταξιδιωτικό ιστορικό του ασθενούς σε συνδυασμό με ιατρικά και επιδημιολογικά δεδομένα, εκτός εάν είναι δυνατή η απομόνωση του ιού. ■■ Συνήθως, τη στιγμή που τίθεται η υποψία μόλυνσης από αρμποϊό, είναι πολύ αργά να γίνει απομόνωση του ιού ή για να γίνει λήψη δειγμάτων ορού, για να φανεί η αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων. ■■ Ψευδώς θετικά αποτελέσματα στο ΕΝΥ μπορούν να προκληθούν από διάσπαση του αιματοεγκεφαλικού φραγμού ή από την εισαγωγή αίματος στο ΕΝΥ κατά τη διαδικασία της λήψης (ΟΝΠ).

Η ασθένεια συνήθως, αρχίζει ξαφνικά με κακουχία, πυρετό, κεφαλαλγία και συχνά με ναυτία και έμετο. Παρατηρούνται ίλιγγος, φωτοφοβία, πόνος στο λαιμό, αναπνευστικά συμπτώματα, κοιλιακό άλγος, και μυαλγία. Εντός ολίγων ημερών η κεφαλαλγία επιδεινώνεται και παρατηρείται υπνηλία που μπορεί να οδηγήσει σε κώμα. Σε βρέφη και παιδιά, η έναρξη μπορεί να είναι πιο απότομη από ό,τι σε ενήλικες. Τα βρέφη είναι πιο ευαίσθητα σε νόσους του κεντρικού συστήματος (CNS) και περίπου το 20% των περιπτώσεων είναι ηλικίας μικρότερης του 1 έτους. Μετά την ανάρρωση από την οξεία νόσο, οι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν από αρκετούς μήνες έως 2 χρόνια για να ξεπεράσουν την κόπωση, την κεφαλαλγία και την ευερεθιστότητα. Τα βρέφη και τα παιδιά διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν μόνιμες βλάβες του εγκεφάλου από ό,τι οι ενήλικες.

Εναλλακτικές ονομασίες

2x0.5 mL ENY σε αποστειρωμένο φιαλίδιο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤14 ημέρες.

West Equine Enceph Ab,IgG and IgM,S Alphavirus (Old Arbovirus, Group A) Arbovirus Serology Encephalitis Antibodies WEE (Western Equine Encephalitis)

188

Ο ιός WEE τείνει να προκαλεί τις πιο σοβαρές κλινικές λοιμώξεις σε νεαρά άτομα. ■■ Σε ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό, τα IgG αντισώματα είναι γενικά ανιχνεύσιμα μέσα σε 1 με 3 εβδομάδες από την έναρξη, φτάνουν στο μέγιστο σε 1 με 2 μήνες και στη συνέχεια πέφτουν σταδιακά. ■■ Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται επίσης μέσα σε 1 με 3 εβδομάδες από την έναρξη, φτάνουν στο μέγιστο και παρουσιάζουν ταχεία πτώση μέσα σε 3 μήνες. ■■ Ένα δείγμα ορού με IgG ≥1:10 υποδηλώνει έκθεση στον ιό. ■■ Παρουσία IgM αντισώματος υποδηλώνει οξεία λοίμωξη. ■■ 4-πλάσια η μεγαλύτερη αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων δείχνει πρόσφατη λοίμωξη. ■■ Ένα θετικό αποτέλεσμα στο ΕΝΥ υποδηλώνει ενδορραχιαία σύνθεση αντισώματος και είναι ενδεικτικό νευρολογικής λοίμωξης.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2x1 mL ορός, σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Φυγοκέντρηση εντός 1 ώρας και διαχωρισμός ορού. Λιπαιμικά και αιμολυμένα δείγματα δεν είναι αποδεκτά. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤14 ημέρες.

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ, BREATH TEST (Test ID: BREATH TEST/34002)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση λοίμωξης H.pylori πριν την έναρξη της θεραπείας

Μη διασκορπιστική, ισοτοπική επιλεκτική, υπέρυθρη φασματοσκοπία (non-dispersive, isotope selective, infrared spectroscopyNDIRS).

■■ Αξιολόγηση της θεραπείας με αντιμικροβιακούς παράγοντες

Κλινικές πληροφορίες

Βιβλιογραφία 1. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P: American gastroenterological association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756-1780

3o TMHMA

Η αιτιολογική σχέση μεταξύ του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού (Helicobacter pylori) και της χρόνιας ενεργού γαστρίτιδας, του δωδε- Εύρος τιμών αναφοράς καδακτυλικού έλκους, της δυσπεψίας και άλλων γαστρεντερολογικών Αρνητικό διαταραχών είναι τεκμηριωμένη. Οι τρόποι που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση λοιμώξεων από H.pylori περιλαμβάνουν ορολογικές μεθόδους ανίχνευσης των ειδικών αντισωμάτων, γαστροσκόπηση με Περιορισμοί λήψη ιστού για καλλιέργεια και βιοψία, ανίχνευση του Ag στα κόπρα- ■■ Το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη H.pylori. να και το breath test. Στο breath test (test αναπνοής) η μέθοδος εκμεΕπί υπάρξεως κλινικών ενδείξεταλλεύεται την ιδιότητα του μικροοργανισμού να παράγει ουρεάση. ων, η εξέταση επαναλαμβάνεται με την ίδια ή άλλη μέθοδο. Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος ■■ Ψευδώς θετικό αποτέλεσμα μποO εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι νηστικός κατά τη διάρκεια των ρεί να οφείλεται σε αχλωρυδρία τελευταίων 6 ωρών πριν από την εξέταση. Να μην έχει λάβει αντιβιοή ύπαρξη H.heilmannii. τικά φάρμακα τον τελευταίο μήνα και αντιεκκριτικά φάρμακα, όπως ■■ Αντιμικροβιακοί παράγοντες, ομεπραζόλη (Losec, Penrazol), λανσοπραζόλη (Laprazol), παντοπρααναστολείς αντλίας πρωτονίου ζόλη (Zurcazol ή Controloc), ραμπεπραζόλη (Pariet), τις τελευταίες ή λήψη βισμουθίου καταστέλδύο εβδομάδες. Αν πρόκειται για επανέλεγχο σε ασθενείς που έκαλουν το H.pylori και δεν πρέπει να ναν θεραπεία εκρίζωσης (αντιβιοτικό), ο επανέλεγχος γίνεται τουλάχορηγούνται 2 εβδομάδες πριν χιστον 4 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας εκρίζωσης. H εξέτο breath test, γιατί μπορεί να ταση αυτή δεν πραγματοποιείται σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 18 οδηγήσουν σε ψευδώς αρνητικά ετών και σε άτομα με ιστορικό γαστρεκτομής. αποτελέσματα. Ο εξεταζόμενος λαμβάνει από του στόματος 75 mg 13C-ουρίας σε μορφή διαλύματος. Επί παρουσίας ουρεάσης που παράγεται στο στο- Εναλλακτικές ονομασίες μάχι από H.pylori, η 13C-ουρία διασπάται σε 13CO2 και NH4. Το 13CO2 H. pylori C Urea Breath Test απορροφάται από το αίμα και στη συνέχεια αποβάλλεται με την 13C Urea Breath Test αναπνοή. Η ανάλυση δείγματος αναπνοής γίνεται με υπέρυθρο σπεκτροφωτόμετρο και συγκρίνεται με αντίστοιχο δείγμα που ελήφθη H. Pylori Urea Breath Test από τον εξεταζόμενο πριν τη χορήγηση per os της 13C-ουρίας. Helicobacter Pylori Breath Test Ulcer Breath Test Urea Breath Test

189

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ, ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: HPYLAgF/17769)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία με χρήση ■■ Διάγνωση H.pylori μονοκλωνικού anti-H.pylori αντι■■ Αξιολόγηση της θεραπείας σώματος. Είναι ποιοτική και όχι ποσοτική μέθοδος. Θετικό αποτέλεσμα υποδηλώνει την παρουσία Κλινικές πληροφορίες αντιγόνου H.pylori στα κόπρανα. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter pylori) είναι ένα σπειροειδές gram (-) βακτήριο, του οποίου η παρουσία έχει συσχετισθεί με την ύπαρξη γαστρίτιδας, γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους Περιορισμοί και με κακοήθειες του γαστρεντερικού συστήματος. Το ελικοβακτηΨευδώς αρνητικά αποτελέσματα ρίδιο είναι ευρέως διαδεδομένο σε πολλά αναπτυγμένα κράτη. Η μπορεί να ληφθούν εντός 2 εβδοσυχνότητα ανίχνευσής του αυξάνει κατά 0.5% έως 2% κάθε χρόνο μάδων από τη θεραπεία με αντιμιμε την πάροδο της ηλικίας και φθάνει το 50% σε άτομα άνω των 60 κροβιακά φάρμακα, βισμούθιο ή ετών. Οι λοιμώξεις από H.pylori είναι σπάνιες στην παιδική ηλικία. αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Η εξέταση επαναλαμβάνεται 2 εβδο- Η διάγνωση των λοιμώξεων από H.pylori γίνεται με διάφορους τρόμάδες από τη διακοπή της θεραπεί- πους, όπως η ανίχνευση ειδικών IgA, IgG, IgM αντισωμάτων στον ας. ορό, η παραγωγή ουρεάσης κατά την εξέταση breath test, η καλλιέργεια και η ιστολογική εξέταση που λαμβάνεται κατά τη γαστροσκόπηση, η ανίχνευση του αντιγόνου H.pylori στα κόπρανα, καθώς επίσης Εύρος τιμών αναφοράς και με μοριακές τεχνικές. Αρνητικό Η ανίχνευση του αντιγόνου στα κόπρανα είναι μία απλή και γρήγορη διαγνωστική εξέταση προ και μετά τη θεραπεία, δίνοντας αξιόπιστα Εναλλακτικές ονομασίες αποτελέσματα. Helicobacter pylori Ag, F H. pylori (Helicobacter pylori)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

H. Pylori Antigen, Stool

Συλλογή κοπράνων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2–8°C ≤3 ημέρες, -20°C ≤60 ημέρες.

Campylobacter pylori

Βιβλιογραφία 1. NIH Consensus Development Panel. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994;272:65-69 2. Report of the Digestive Health Initiative. International Update Conference on H. pylori. Tysons Corner, McLean, VA, Feb 13-16, 1997

190

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ IgA ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HPYL IgA/10143)

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HPYL IgG/10141)

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HPYL IgM/10142)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σε άτομα με ELISA συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ενοχοποιείται για τη χρόνια γαστρίτιδα τύπου Β, για το δωδεκαδακτυλικό και γαστρικό έλκος, για το γαστρικό λέμφωμα MALT και για την ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου. Ο επιπολασμός της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αυξάνεται γραμμικά με την ηλικία. Στο 40- 60% των ασυμπτωματικών ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών ανιχνεύεται ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Αυτός είναι και ο λόγος που η ανάλυση ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα. Η ανάλυση εμφανίζει εξαιρετική ευαισθησία 96% και ειδικότητα 94%. Γι’ αυτό και επί αρνητικών αποτελεσμάτων, λόγω της υψηλής αρνητικής προγνωστικής αξίας 95%, δεν ενδείκνυται γαστροσκόπηση για τη διάγνωση λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Γαστροσκόπηση ενδείκνυται όμως, στις περιπτώσεις επίμονων συμπτωμάτων μετά τη θεραπεία οροθετικών ασθενών. Η λοίμωξη προκαλεί αυξημένα επίπεδα IgG και IgA αντισωμάτων, ενώ τα IgM αντισώματα δεν προσφέρουν χρησιμότητα στη διάγνωση.

Εύρος τιμών αναφοράς Helicobacter pylori (U/mL) Ερμηνεία

IgG

IgM

IgA

Αρνητικό

<30

Αμφίβολο

9-11

30-40

9-11

Θετικό

≥11

≥40

>22

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές • Χρόνια γαστρίτιδα τύπου Β • Έλκος του δωδεκαδακτύλου • Γαστρικό έλκος • Γαστρικό λέμφωμα MALT

Τα θετικά IgG αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι ο ασθενής έχει αντι- • Γαστρικός καρκίνος σώματα έναντι του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Δεν σημαίνει όμως, ότι τα συμπτώματα οφείλονται σε λοίμωξη ή αποικισμό από Εναλλακτικές ονομασίες ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Το θετικό αποτέλεσμα δεν διακρίνει H. pylori (Helicobacter pylori), Antibodμεταξύ πρόσφατης και παλαιάς λοίμωξης. Αυτός είναι και ο λόγος ies που τα αποτελέσματα της ανάλυσης θα πρέπει να ερμηνεύονται σε Helicobacter pylori (Campylobacter συνδυασμό με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα του ασθενούς. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί να παρατηρηθούν σε περιπτώσεις που το δείγμα λαμβάνεται στα αρχικά στάδια λοίμωξης πριν από τον σχηματισμό αντισωμάτων.

pylori), Antibodies

Η παρουσία μητρικών αντισωμάτων σε βρέφη ηλικίας <1 έτους μπορεί να δώσει ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς που βρίσκονται υπό ανοσοκαταστολή καθώς και σε υπερήλικα άτομα. Ο τίτλος των αντισωμάτων ελαττώνεται αργά σε 6-12 μήνες μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου. Δεν παρατηρείται συσχέτιση μεταξύ του τίτλου των IgG αντισωμάτων και της σοβαρότητας της γαστρίτιδας που προκαλείται από το ελικοβακτηρίδιο. Σημειώνεται ότι το αντιγόνο Η. Pylori που ανιχνεύεται στα κόπρανα με ανοσοχρωματογραφία είναι μια εξαιρετικά ευαίσθητη, ειδική και μη επεμβατική δοκιμασία για τον εντοπισμό της ενεργούς λοίμωξης σε συμπτωματικούς ενήλικες ασθενείς, όχι μόνο της έκθεσης όπως καθορίζεται από ορολογικές εξετάσεις. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της απόκρισης κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία. Η εκρίζωση επιβεβαιώνεται από αρνητικό τεστ αντιγόνου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤28 ημέρες

191

ΕΛΟΝΟΣΙΑ (MALARIA) P. falciparum, ΤΑΧΕΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: P. fRAPID/15507)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοαποτύπωση σε κάρτα.

Ταχεία διάγνωση της ύπαρξης πλασμωδίου ελονοσίας (P.falciparum)

Ανιχνεύεται η ύπαρξη ειδικής διαλυτής πρωτεΐνης, πλούσιας σε ιστιδίνη ΙΙ (PfHRP-II), που υπάρχει στα ερυθρά αιμοσφαίρια μολυσμένα από Plasmodium falciparum. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια αιμολύονται και απελευθερώνεται η πρωτεΐνη PfHRP-II, η οποία δεσμεύεται από ειδικό μονοκλωνικό αντίσωμα, προσροφημένο στην κάρτα, δημιουργώντας ορατή γραμμή καθίζησης. Δεν απαιτείται μικροσκόπηση.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες Η ελονοσία είναι από τις σοβαρότερες τροπικές νόσους που προκαλεί παγκοσμίως 1.5 – 2.5 εκατομμύρια θανάτους κάθε χρόνο. Η ελονοσία προκαλείται από 4 είδη του πρωτοζώου plasmodium: το P. falciparum, P. vivax, P. malariae και P. ovale. Η νόσος έχει παγκόσμια διασπορά αλλά τα περισσότερα κρούσματα παρατηρούνται στην υποσαχάρια Αφρική και είναι η κυριότερη αιτία θανάτου σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Το Plasmodium falciparum έχει ιδιαίτερη σημασία, γιατί προκαλεί λοιμώξεις θανατηφόρες και είναι ανθεκτικό σε πολλά ανθελονοσιακά φάρμακα, όπως η χλωροκίνη. Η εξέταση της παχιάς σταγόνας και επιχρίσματος αίματος με άμεση μικροσκόπηση είναι η κύρια μέθοδος διάγνωσης. Μοριακές επίσης μέθοδοι χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της ελονοσίας.

Αρνητικό Τα αποτελέσματα πρέπει να αξιο- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος λογούνται σε σχέση με το ιστορικό Καμία. Χρησιμοποιείται σταγόνα τριχοειδικού ή φλεβικού αίματος. και τα κλινικά ευρήματα.

Εναλλακτικές ονομασίες Plasmodium falciparum, Rapid Test

192

Βιβλιογραφία

Hoffman SL: Diagnosis, treatment, and prevention of malaria. Med Clin North Am 1992;76:1327-1355

ΕΛΟΝΟΣΙΑ (MALARIA), ΠΑΧΙΑ ΣΤΑΓΟΝΑ (Test ID: THICK DROP/15508)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

3o TMHMA

Είναι σημαντικό να διερευνάται η πιθανότητα ελονοσίας σε κάθε Η διάγνωση και τυποποίηση των ασθενή με εμπύρετη λοίμωξη, προερχόμενο από τις ενδημικές περι- παρασίτων, συνήθως επιτυγχάνεοχές. ται με τη μικροσκοπική παρατήρηση χρωματισμένων με Giemsa δειγμάτων αίματος παχιάς σταγόΚλινικές πληροφορίες νας και λεπτής στιβάδος. Σε ιδαΗ ελονοσία είναι μια σοβαρή τροπική ασθένεια, που μολύνει περίπου νικές συνθήκες η ευαισθησία της 500 εκατομμύρια ανθρώπους και προκαλεί 1.5-2.7 εκατομ. θανάτους παχιάς σταγόνας είναι 10-30 παράετησίως. Το 90% των θανάτων επέρχεται στην υποσαχάρια Αφρική σιτα ανά μL αίματος. Σε συνήθεις και οι περισσότεροι αφορούν σε παιδιά <5 ετών. Είναι η κύρια αιτία συνθήκες η ευαισθησία ανέρχεται θανάτου στις ηλικίες αυτές. Αυτή η ασθένεια έχει επίσης εξαπλωθεί σε 71% και η ειδικότητα σε 72%. στην κεντρική και νότια Αμερική, τη Μέση Ανατολή, την Ινδία, την Αυστραλία και τη Νοτιοανατολική Ασία. Άλλες μέθοδοι είναι η ανίχνευση ολικών αντισωμάτων με ανοΠροκαλείται από 4 είδη πλασμωδίων, τα Plasmodium falciparum, σοφθορισμό (IFA) και ανοσοσυPlasmodium vivax, Plasmodium malariae, και Plasmodium ovale. Είναι γκόλληση (IHA), η ανίχνευση του σημαντική η διαφοροδιάγνωση του P. falciparum από τα άλλα πλααντιγόνου των πλασμωδίων με σμώδια, καθώς αυτό προκαλεί λοιμώξεις απειλητικές για τη ζωή και ανοσοχρωματογραφία και τέλος είναι ανθεκτικό στα περισσότερα κοινά χρησιμοποιούμενα ανθελοη μοριακή ανίχνευση με PCR. νοσιακά φάρμακα, όπως η χλωροκίνη. Τα παράσιτα της ελονοσίας έχουν έναν κύκλο ζωής, που περιλαμβά- Εύρος τιμών αναφοράς νει έμφυλη αναπαραγωγή γαμετοκυττάρων στα κουνούπια και έναν Αρνητικό (μη ανίχνευση μορφών άφυλο πολλαπλασιασμό στα ερυθροκύτταρα των ανθρώπων που του παρασίτου) μολύνθηκαν από τα τσιμπήματα των κουνουπιών. Θετικό (με αναγνώριση-τυποποίηΤα μολυνθέντα ερυθρά καταστρέφονται, προκαλώντας αναιμία και ση του παρασίτου) απελευθέρωση κυτταροκινών όπως ο ΤΝF-α. Επίσης μπορεί να προκληθεί οίδημα του μυελού, πνευμονική και νεφρική ανεπάρκεια, κυρίΠεριορισμοί ως από το P. falciparum, συνέπειες απειλητικές για τη ζωή. Για την ακριβέστερη διάγνωση παρασιταιμίας από πλασμώδια πρέΠροετοιμασία ασθενούς και δείγματος πει να εξετάζονται δείγματα παχιάς Τα δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνονται πριν από την έναρξη της σταγόνας. θεραπείας σε φιαλίδιο με αντιπηκτικό (συνήθως) ή σε τριχοειδές. Σε ασθενή με σταθερά πυρετικά κύματα, το δείγμα πρέπει να λαμβάνε- Εξετάσεις χωρίς δείγμα παχιάς σταται λίγο πριν από το πυρετικό κύμα (ρίγος). Γενικά, επειδή η παρασι- γόνας θεωρούνται ανεπαρκείς. ταιμία μπορεί να ποικίλλει, χρειάζεται να λαμβάνονται πολλά δείγμαΣε σπάνιες και δύσκολες περιπτώτα αίματος μέχρι την οριστική διάγνωση, συνήθως δε κάθε 6-12 ώρες σεις με χαμηλή παρασιταιμία μποεπί 2-3 συνεχείς ημέρες. ρεί να χρησιμοποιηθεί η PCR.

193

ΕΛΟΝΟΣΙΑΣ (MALARIA) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ , ΟΡΟΥ (P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale) IFA (Test ID: MALARIAbs/210202) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

IFA

Διάγνωση ελονοσίας παλαιάς ή πρόσφατης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ορολογική δοκιμασία που ανιχνεύει αντισώματα για ελονοσία. Αντισώματα συνήθως αναπτύσσονται μετά την 1η εβδομάδα της λοίμωξης και συνήθως επιμένουν για χρόνια. Βοηθά να προσδιοριστεί αν ένα άτομο στο παρελθόν ήταν εκτεθειμένο. Δεν μπορεί να διαγνώσει μια οξεία λοίμωξη, αλλά βοηθά να προσδιορισθεί, αν ένα άτομο στο >1:80 titer - ένδειξη παλαιότερης ή παρελθόν ήταν χρονίως εκτεθειμένο στην ελονοσία. Η εξέταση αυτή ακόμη ενεργούς λοίμωξης Malaria δεν χρησιμοποιείται ευρέως, επειδή η διάγνωση μπορεί να γίνει νωρίτερα με την ανίχνευση του παρασίτου στη μικροσκοπική εξέταση ή Ερμηνεία με γρήγορη ανίχνευση του αντιγόνου (πρωτεϊνών του Plasmodium) Άτομα με σύντομη έκθεση σε λοί- ή ανάλυση DNA, αντί να αναμένεται μια ανοσολογική απόκριση, ανάμωξη, Plasmodium falciparum τίτ- πτυξη αντισωμάτων, εβδομάδες αργότερα. λος ≥ 1:80 μπορεί να καταδεικνύει πρόσφατη λοίμωξη. Οι τίτλοι αντι- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος σωμάτων ατόμων με σύντομη έκ- 2x1 mL ορός σε πλαστικό σωληνάριο με βιδωτό πώμα. Θερμοκρασία θεση σε λοίμωξη σπάνια επιμένουν φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤ 30 ημέρες, -20°C≤180 ημέρες. περισσότερο από έξι (6) μήνες μετά τη θεραπεία. <1:20 Τίτλος - δεν υπάρχει ένδειξη λοίμωξης Malaria 1:20-1:80 Τίτλος - ένδειξη ακόμη ενεργούς λοίμωξης Malaria

Οι τίτλοι αντισωμάτων σε άτομα με παρατεταμένη έκθεση και σε άτομα που προέρχονται από τις ενδημικές περιοχές της ελονοσίας μπορεί να διαρκέσουν για χρόνια, λόγω των υποτροπών. Δείγματα που αντιδρούν σε αραιώσεις ≤1:20 αναφέρονται ως αρνητικά. Δείγματα που αντιδρούν σε αραιώσεις 1:80 αναφέρονται ως θετικά.

Εναλλακτικές ονομασίες Malaria Antibody Screen Malaria Ab Scrn, IFA Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

194

ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ (VZV) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: VZV IgG/10131) ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑ (VZV) IgΜ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: VZV IgM/10132) Κλινική χρησιμότητα ■■ Διάγνωση οξείας λοίμωξης ■■ Εκτίμηση ανοσολογικής κατάστασης

Κλινικές πληροφορίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8oC.

ενήλικες και ανοσοκατασταλμένους. Ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα γάγγλια των οπισθίων ριζών του νωτιαίου μυελού. Η αναζωπύρωση του ιού, η οποία επέρχεται συνήθως μετά το 35ο-45ο έτος της ηλικίας, οδηγεί σε έρπητα ζωστήρα. Η νόσος χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο οξύ πόνο (νευραλγία τριδύμου) και εξάνθημα, όμοιο με εκείνο της ανεμοβλογιάς, εντοπίζεται όμως αυστηρά στην περιοχή που νευρώνεται από την προσβληθείσα νευρική ρίζα.

Αρνητικό

<135

Αμφίβολο

135-165

0.9-1.1

Θετικό

>165

>1.1

3o TMHMA

Ο ιός της ανεμοβλογιάς – έρπητα ζωστήρα (VZV) είναι ένας από τους οκτώ ερπητοϊούς που προσβάλλουν τον άνθρωπο. Προκαλεί δύο κλινικά σύνδρομα. Η πρωτοπαθής λοίμωξη προκαλεί ανεμοβλογιά, μια Μέθοδος ιδιαίτερα μεταδοτική νόσο που συνήθως εμφανίζεται κατά τη διάρ- Χημειοφωταύγεια (CLIA) κεια της παιδικής ηλικίας. Η πορεία της νόσου στα παιδιά είναι ήπια (κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα στο δέρμα και τους βλεννογόνους). Εύρος τιμών αναφοράς Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται μόνο στο 30-60% των παιδιών VZV (mIU/mL ) που προσβάλλονται από τον ιό. Ερμηνεία IgG IgM Επιπλοκές (πνευμονία, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα) παρατηρούνται σε

Μεταβολές

Η διάγνωση της ανεμοβλογιάς και του έρπητα ζωστήρα συνήθως • Ανεμοβλογιά βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Άμεση ανίχνευση του ιού επιτυγχάνεται με δοκιμασία άμεσου ανοσοφθορισμού, ELISA, • Έρπητας ζωστήρας υβριδισμό DNA ή αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η δοκιμασία επιλογής είναι η καλλιέργεια του ιού. Οι ορολογικές εξετάσεις χρη- Εναλλακτικές ονομασίες σιμοποιούνται κυρίως για την επιβεβαίωση πρόσφατης ή παλαιάς Ανεμοβλογιάς Αντισώματα λοίμωξης. Τα IgG αντισώματα έναντι VZV μπορούν να ανιχνευθούν 9 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος στην πρωτοπαθή ανε- Chickenpox μοβλογιά και 10 ημέρες μετά την αναζωπύρωση του ιού στον έρπητα Herpes Zoster Antibodies ζωστήρα. Τα αντισώματα IgM έναντι VZV μπορούν να ανιχνευθούν 6-7 ημέρες μετά τα IgG και κορυφώνονται γύρω στις 2 εβδομάδες. Για την εκτίμηση της ανοσίας γίνεται προσδιορισμός IgG αντισωμάτων. Συγκεντρώσεις IgG αντισωμάτων <135 mIU/mL υποδηλώνουν έλλειψη ανοσίας, ενώ συγκεντρώσεις IgG αντισωμάτων 135-165 mIU/mL υποδηλώνουν οριακή ανοσία. Ανοσία υποδηλώνουν συγκεντρώσεις IgG αντισωμάτων >165 mIU/mL. Για την εκτίμηση πρόσφατης λοίμωξης προσδιορίζονται, τόσο τα IgG, όσο και τα IgΜ αντισώματα. Συγκεντρώσεις IgG αντισωμάτων ≥135 mIU/mL ή τουλάχιστον τετραπλάσια αύξηση των συγκεντρώσεων IgG αντισωμάτων σε 2 δείγματα που λαμβάνονται σε διάστημα 15 ημερών, σε συνδυασμό με συγκεντρώσεις IgΜ αντισωμάτων >1.1 mIU/mL υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη. Συγκεντρώσεις IgG αντισωμάτων ≥135 mIU/mL σε συνδυασμό με συγκεντρώσεις IgΜ αντισωμάτων <0.9 mIU/mL υποδηλώνουν παλαιά λοίμωξη. Σε ορισμένες περιπτώσεις για τη διάγνωση οξείας λοίμωξης, ιδιαίτερα έρπητα ζωστήρα, όταν τα IgΜ αντισώματα είναι αρνητικά, απαιτείται ο προσδιορισμός IgΑ αντισωμάτων. Τίτλοι IgΑ αντισωμάτων ≥1:320 υποδηλώνουν έρπητα ζωστήρα, ενώ τίτλοι ≥1:1280 επιβεβαιώνουν τη λοίμωξη έρπητα ζωστήρα.

Shingles

Varicella-Zoster Immune Status, Serum VZ Ab, IgG, IgM VZV Varicella-Zoster IgG, IgM Serum

Βιβλιογραφία 1. Yankowitz J, Grose C: Congenital infections. In Essentials of Diagnostic Virology. Edited by GA Storch. Churchill Livingstone, New York, 2000, pp 187-201 2. Gnann JW, Whitley RJ: Herpes Zoster. N Engl J Med 2002;347:340-346 3. Cvjetkovic D, Jovanovic J, Hrnjakovic-Cvjetkovic I, et al: Reactivation of herpes zoster infection by varicella-zoster virus. Med Pregl 1999;52(3):125-128

Η λοίμωξη με VZV κατά τις πρώτες 20 εβδομάδες της κύησης μπορεί να προκαλέσει πολύ σοβαρή νόσο στη μητέρα, ενώ ο κίνδυνος για ανωμαλίες στο έμβρυο κυμαίνεται στο 2%. Νεογνική λοίμωξη είναι πιθανή εάν η μητέρα προσβληθεί τις 3 τελευταίες εβδομάδες της κύησης. Η νεογνική λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί ως γενικευμένη ανεμοβλογιά και να απειλήσει τη ζωή του εμβρύου.

195

ΕΡΠΗΤΑ ΤΥΠΟΥ 1 (HSV-1) (gG1) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HSV1 IgG/10101) ΕΡΠΗΤΑ ΤΥΠΟΥ 1 (HSV-1) IgΜ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HSV1 IgM/10102) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

HSV-1 (gG1)IgG: ECLIA

Διάγνωση πρόσφατης και αποδραμούσης λοίμωξης με HSV-1

HSV-1 IgM: IFA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς HSV-1 Ερμηνεία

(gG1)IgG

IgM

Αρνητικό

<0.6

<1:10

Αμφίβολο

0.6-1.0

Θετικό

>1.0

Μεταβολές • Δερματικός έρπης • Ερπητικό έκζεμα • Στοματίτιδα • Κερατοεπιπεφυκίτιδα • Έρπης γεννητικών οργάνων • Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα • Ερπητική σηψαιμία νεογνών

Εναλλακτικές ονομασίες HSV Types 1 Ab, S gG-1 Herpes Simplex Antibodies, IgG & IgM Herpes Simplex Serology Herpes Simplex Virus Antibody HSV Ab HSV Glycoprotein 1 HSV IgM and IgG Panel

Ο τύπος 1 του απλού έρπητα (HSV-1) προσβάλλει κυρίως το δέρμα και τους βλεννογόνους του προσώπου και της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας και πιο σπάνια τον κερατοειδή, τα γεννητικά όργανα και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Ο ιός προκαλεί εντοπισμένες, επίμονες λοιμώξεις. Οι ιοί μεταναστεύουν κατά μήκος των αισθητικών νεύρων στα ραχιαία γάγγλια, ιδιαίτερα του τριδύμου, όπου παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση, μέχρις ότου λάβει χώρα αναζωπύρωση προς το νευρούμενο δερμοτόμιο. Η αναζωπύρωση προκαλείται από ερεθισμό του δέρματος, ψυχο-ενδοκρινικό stress και ανοσοανεπάρκεια. Το 50% των παιδιών και το 80-90% των ενηλίκων είναι οροθετικοί. Η πρωτοπαθής λοίμωξη σπανίως εκδηλώνεται κλινικά. Κλινικές εκδηλώσεις προκαλούνται κυρίως από την αναζωπύρωση του ιού. Η κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι η πιο σοβαρή εκδήλωση με μη ευνοϊκή πρόγνωση. Η πρόγνωση του έρπητα των γεννητικών οργάνων από HSV-1 είναι πιο ευνοϊκή από αυτή που προκαλείται από τον HSV-2 και οι αναζωπυρώσεις είναι πιο σπάνιες. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί στο νεογνό κατά τη διάρκεια του τοκετού, από μητέρες με ενεργό έρπητα των γεννητικών οργάνων. Το κεντρικό νευρικό σύστημα προσβάλλεται τόσο από πρωτοπαθή λοίμωξη, όσο και από αναζωπύρωση του ιού που οδηγούν σε μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα. Η παρουσία IgG αντισωμάτων υποδηλώνει παλαιά λοίμωξη. Η αύξηση όμως του τίτλου των IgG αντισωμάτων κατά τέσσερις ή περισσότερες φορές μετά από 15 ημέρες υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Η παρουσία IgΜ αντισωμάτων υποδηλώνει πρωτοπαθή λοίμωξη. Θετικά IgΜ αντισώματα παρατηρούνται ακόμη σε εγκεφαλίτιδα και ερπητικό έκζεμα, μετά την πάροδο όμως ημερών ή και εβδομάδων από την εμφάνιση της λοίμωξης. Επί υποψίας εγκεφαλίτιδας δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού προσδιορίζονται ταυτόχρονα με τα δείγματα ορού. Επί θετικού αποτελέσματος, τα δείγματα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του ορού θα πρέπει να ελεγχθούν για αντισώματα έναντι της παρωτίτιδας και ιλαράς. Εάν δεν ανιχνευθούν αντισώματα έναντι της παρωτίτιδας και ιλαράς, πρόκειται για λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος που προκαλείται από HSV-1. Επιβεβαίωση της λοίμωξης επιτυγχάνεται με ανίχνευση HSV-DNA στα δείγματα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Ashley RL, Wald A: Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Rev 1999;12:1-8 2. Ashley RL, Wu L, Pickering JW, et al: Premarket evaluation of a commercial glycoprotein G-based enzyme immunoassay for herpes simplex virus type-specific antibodies. J Clin Microbiol 1998;36:294-295 3. Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515

196

ΕΡΠΗΤΑ ΤΥΠΟΥ 2 (HSV-2) (gG2) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HSV2 IgG/10103) ΕΡΠΗΤΑ ΤΥΠΟΥ 2 (HSV-2) IgΜ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HSV2 IgM/10104) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση πρόσφατης και παλαιάς λοίμωξης με HSV-2

HSV-2 (gG2)IgG: ECLIA

Ο ιός HSV-2 προσβάλλει κυρίως τα γεννητικά όργανα και σπανίως άλλες περιοχές του σώματος. Οι ιοί μεταναστεύουν κατά μήκος των αισθητικών νεύρων στα ραχιαία γάγγλια, ιδιαίτερα τα ιερά γάγγλια, όπου παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση, μέχρις ότου λάβει χώρα αναζωπύρωση προς τον νευρούμενο βλεννογόνο των γεννητικών οργάνων. Οι κλασικές εκδηλώσεις είναι πρωτοπαθής και υποτροπιάζων έρπης των γεννητικών οργάνων. Ο HSV-2 προσβάλλει σπανίως το κεντρικό νευρικό σύστημα κατόπιν πρωτοπαθούς λοίμωξης, προκαλώντας μηνιγγίτιδα και όχι εγκεφαλίτιδα. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί στο νεογνό κατά τη διάρκεια του τοκετού, από μητέρες με ενεργό έρπητα των γεννητικών οργάνων. Ο ιός προσβάλλει το δέρμα και σχεδόν όλα τα όργανα του νεογνού, με αποτέλεσμα σοβαρή νόσο που οδηγεί συχνά στον θάνατο. Η περιγεννητική πρωτοπαθής λοίμωξη της μητέρας με HSV-2 είναι πιο επικίνδυνη από ό,τι η αναζωπύρωση ή η λοίμωξη με HSV-1. Οροθετικοί είναι περίπου το 20% του ενήλικου πληθυσμού.

HSV-2 IgM: IFA

Εύρος τιμών αναφοράς HSV-2 Ερμηνεία

(gG2)IgG

IgM <1:10

Αρνητικό

<0.6

Αμφίβολο

0.6-1.0

Θετικό

>1.0

Μεταβολές • Έρπης γεννητικών οργάνων • Μηνιγγίτιδα • Ερπητική σηψαιμία νεογνών

Η παρουσία IgG αντισωμάτων υποδηλώνει παλαιά λοίμωξη. Η τετραΕναλλακτικές πλάσια όμως ή μεγαλύτερη αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων μετά από 15 ημέρες υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη. Πρόσφατη λοί- HSV Types 2 Ab, S μωξη υποδηλώνει επίσης η παρουσία IgΜ αντισωμάτων. gG-2

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

ονομασίες

Herpes Simplex Antibodies, IgG & IgM

1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμά- Herpes Simplex Serology των ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), Herpes Simplex Virus Antibody -20°C ≤14 ημέρες. HSV Ab

Βιβλιογραφία

HSV Glycoprotein 2

1. Ashley RL, Wald A: Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Rev 1999;12:1-8 2. Ashley RL, Wu L, Pickering JW, et al: Premarket evaluation of a commercial glycoprotein G-based enzyme immunoassay for herpes simplex virus type-specific antibodies. J Clin Microbiol 1998;36:294-295 3. Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515 4. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al: Recurrences after oral and genital herpes simplex infection. N Engl J Med 1987;316:1444-1449

HSV IgM and IgG Panel

197

ΕΡΥΘΡΑΣ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: RUB IgG/10109) ΕΡΥΘΡΑΣ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: RUB IgM/10110) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Χημειοφωταύγεια (CLIA)

■■ Διάγνωση λοίμωξης από τον ιό της ερυθράς

Εύρος τιμών αναφοράς Rubella IgG

IgM

(IU/L)

(COI*)

Αρνητικό

<4.9

1.20

Αμφίβολο

4.4-9.9

1.20-1.60

Θετικό

>10.0

≥ 1.60

Ερμηνεία

*COI: Cut-off Index

Μεταβολές • Ερυθρά

Εναλλακτικές ονομασίες Rubella Ab, IgG, S German Measles MMRV RBG Three-Day Measles TORCH

■■ Εκτίμηση ανοσίας

Κλινικές πληροφορίες Η ερυθρά εμφανίζεται μόνο στον άνθρωπο προκαλούμενη από ιό RNA που μεταδίδεται με σταγονίδια, καθώς και μετά από στενή επαφή. Η λοίμωξη χαρακτηρίζεται από εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια, φαρυγγίτιδα και επιπεφυκίτιδα. Ο χρόνος επώασης είναι 14 - 21 ημέρες. Συχνά, η λοίμωξη μπορεί να είναι υποκλινική ή ακόμα και ασυμπτωματική. Η ενδομητρική λοίμωξη που συμβαίνει κατά τους πρώτους τέσσερις μήνες της κύησης οδηγεί σε αποβολή του εμβρύου ή βαριά εμβρυοπάθεια με μικροκεφαλία, καταρράκτη, δυσμορφία, συγγενή καρδιοπάθεια, κώφωση, ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο, θρομβοκυτταροπενία και αιμολυτική αναιμία. Εάν η μητέρα προσβληθεί κατά τον πρώτο μήνα της κύησης ελάχιστα έμβρυα αποφεύγουν τη λοίμωξη. Μετά την 11η εβδομάδα της κύησης μειώνεται η πιθανότητα εμβρυϊκής λοίμωξης και φθάνει σταδιακά στο 67-85% κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου και στο 25-35% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου. Για την εκτίμηση ανοσίας απαιτείται ο προσδιορισμός IgG αντισωμάτων. Τίτλοι μεγαλύτεροι από 10 IU/mL υποδηλώνουν παλαιά λοίμωξη και επομένως ύπαρξη ανοσίας. Σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν έχουν ανοσία, είναι επιβεβλημένος ο εμβολιασμός. Δείγματα που λαμβάνονται κατά τα αρχικά στάδια της οξείας λοίμωξης μπορεί να εμφανίζουν τιμές μικρότερες από 10 IU/mL. Έγκυες χωρίς ανοσία ή με αμφίβολα αποτελέσματα θα πρέπει να εξεταστούν κατά τη διάρκεια της 16ης –18ης εβδομάδας της κύησης για την παρουσία IgG και IgM αντισωμάτων έναντι της ερυθράς. Για τη διάγνωση της οξείας λοίμωξης λαμβάνονται δύο δείγματα ορού με χρονική απόσταση 10 - 14 ημερών για προσδιορισμό IgG και IgM αντισωμάτων. Τετραπλάσια αύξηση του τίτλου IgG ή ανίχνευση αντισωμάτων IgM είναι αποδεικτικά οξείας λοίμωξης. Τα αντισώματα IgM παραμένουν για 4 - 8 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη. Για τον προγεννητικό έλεγχο προσδιορίζονται τα αντισώματα IgG και IgM στον ορό της μητέρας. Σε αμφίβολα αποτελέσματα προσδιορίζονται τα IgM αντισώματα στο αίμα του εμβρύου (ομφαλική φλέβα) μεταξύ της 22ης και 23ης εβδομάδας της κύησης. Για επιβεβαίωση μπορεί να γίνει ανίχνευση του ιού της ερυθράς σε βιοψία χοριακών λαχνών (8η –16η εβδομάδα της κύησης) ή στο αμνιακό υγρό (μετά την 25η εβδομάδα της κύησης) με PCR. Μετά τη γέννηση η ανίχνευση IgM αντισωμάτων υποδηλώνει την ύπαρξη ενδομήτριας λοίμωξης. Ο προσδιορισμός αντισωμάτων IgM δεν ενδείκνυται μετά τον 6ο μήνα από τη γέννηση. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται ανίχνευση του ιού στο φαρυγγικό έκκριμα, στα ούρα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό με PCR και καλλιέργεια. Κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής, η ανίχνευση IgG αντισωμάτων από μόνη της δεν αποτελεί απόδειξη, επειδή τα IgG σε αντίθεση με τα IgM αντισώματα, διέρχονται μέσω του πλακούντα και επομένως είναι δυνατόν να προέρχονται από τη μητέρα.

198

ΕΧΙΝΟΚΟΚΚΟΥ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: ECHIN IgG/10121)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση εχινοκκοκίασης

ELISA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Η εχινοκοκκίαση είναι λοίμωξη που προκαλείται από το παράσιτο του Αρνητικό: <0.9 εχινόκοκκου. Η μόλυνση με αυγά Echinococcus granulosus προκαλείΑμφίβολο: 0.9-1.1 ται από άμεση επαφή με σκυλιά, τα εκκρίματά τους ή από επιμολυσμένα με αυγά τρόφιμα. Θετικό: >1.1

3o TMHMA

Η μόλυνση με E.granulosus αφορά κυρίως το ήπαρ και τους πνεύμονες, και σε μικρότερο βαθμό τον εγκέφαλο και άλλα όργανα, ενώ η Μεταβολές λοίμωξη με E.multilocularis αφορά κυρίως το ήπαρ. Μήνες ή χρόνια μετά τη μόλυνση, τα αυγά επωάζονται στο λεπτό έντερο και τα εξά- • Εχινοκοκκίαση κανθα έμβρυα που απελευθερώνονται διαπερνούν τον βλεννογόνο, εισέρχονται στην κυκλοφορία, και μεταφέρονται στα εσωτερικά όργανα, κυρίως ήπαρ και πνεύμονες. Στα όργανα αυτά σχηματίζονται Εναλλακτικές ονομασίες Echinococcus species Antibodies (E. χαρακτηριστικές κύστεις. multilocularis and E. granulosus)

Η ανίχνευση θετικών αντισωμάτων έναντι E.granulosus εμφανίζει κλιEchinococcosis νική ευαισθησία >90%. Hydatiosis

Η διάγνωση βασίζεται σε ιστορικό πιθανής έκθεσης στο παράσιτο και στα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα. Η ανεύρεση θετικών αντι- Hydatic disease σωμάτων βοηθά στη διάγνωση, δεν είναι όμως από μόνα τους δια- Cystic echinococcal disease γνωστικά. Τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν με Alveolar echinococcal disease ανάλυση Western blot. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς με κυστικέρκωση και φιλαρίαση. Αρνητικά αποτελέσματα ακόμη και με την τεχνική Western blot δεν αποκλείουν τη λοίμωξη. Κύστεις στους πνεύμονες ή ασβεστοποιημένες κύστεις μπορεί να δώσουν αρνητικά αποτελέσματα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων και λιπαιμικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Higuita A, Brunetti E, McCloskey C: Cystic Echinococcosis. J Clin Micro 2016;54(3):518-523 2. Sarkari B, Rezaei Z: Immunodiagnosis of human hydatid disease: Where do we stand? World J Methodol 2015;5(4):185-195

199

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α (HAV) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HAV IgG/10038) ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α (HAV) IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HAV IgM/10039) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

■■ Επαλήθευση ανοσίας προς την ηπατίτιδα Α μετά από λοίμωξη ή ανοσοποίηση

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Αποκλεισμός πρόσφατης ηπατίτιδας Α

Αρνητικά

Μεταβολές • Ηπατίτιδα Α

Εναλλακτικές ονομασίες Anti-HAV (Hepatitis A Virus) Anti-HAV IgG and IgM Anti-HAV Total Antibodies Hepatitis A Antibody (Anti-HAV) Hepatitis A Viral AB IgG+IgM, Serum

Κλινικές πληροφορίες Η ανάλυση ανιχνεύει τόσο τα IgG όσο και τα IgΜ αντισώματα έναντι του ιού της ηπατίτιδας Α. Τα αντι-HAV-IgΜ ανιχνεύονται συνήθως σε υψηλές συγκεντρώσεις κατά την έναρξη των συμπτωμάτων 15-45 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό και πέφτουν σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα 3-6 μήνες μετά τη λοίμωξη. Τα αντι-HAV-IgG ανιχνεύονται 10 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και παραμένουν για πολλά χρόνια. Τα αρνητικά αντι-HAV αποκλείουν, συνεπώς, την πρόσφατη λοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας Α. Επί θετικών αντι-HAV ενδείκνυται ο προσδιορισμός αντι-HAVIgΜ προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση πρόσφατης ηπατίτιδας Α. Ο προσδιορισμός των αντι-HAV εμφανίζει υψηλή αναλυτική ευαισθησία, γεγονός που επιτρέπει την ανίχνευση ελάχιστων ποσοτήτων αντισωμάτων που μπορεί να προέρχονται από παθητική ανοσοποίηση, όπως μετά από μετάγγιση αίματος ή χορήγηση αντι-HAV ανοσοσφαιρίνης. Για τη διάκριση μεταξύ παθητικής και ενεργητικής ανοσίας χρησιμοποιείται ο ποσοτικός προσδιορισμός αντι-HAV. Τιμές αντιHAV <200 IU/mL υποδηλώνουν παθητική ανοσία, ενώ τιμές αντι-HAV >200 IU/mL υποδηλώνουν ενεργητική ανοσία που προκαλείται από ανοσοποίηση έναντι του ιού της ηπατίτιδας Α ή από λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Α. Επί παθητικής ανοσίας τα επίπεδα της αντι-HAV πέφτουν, με αποτέλεσμα μετά από 3 μήνες να μην είναι ανιχνεύσιμα, ενώ επί ενεργητικής ανοσίας οι τιμές παραμένουν στα ίδια υψηλά επίπεδα. Ο ποσοτικός προσδιορισμός αντι-HAV ενδείκνυται και για την ανίχνευση της ανοσίας μετά την ανοσοποίηση. Τιμές >40 IU/L θεωρούνται ως απόδειξη ανοσίας. Επί πλήρους ανοσίας μετά από ανοσοποίηση παρατηρούνται τιμές μεταξύ 1000-6000 IU/L. Ενώ επί ανοσίας από προηγούμενη λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Α, τα επίπεδα αντι-HAV εμφανίζουν μέση τιμή 5000 IU/L.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ο εξεταζόμενος, 12 ώρες πριν την αιμοληψία δεν θα πρέπει να έχει πάρει σκευάσματα με βιοτίνη (βιταμίνη Β7) που περιέχεται συνήθως στα συμπληρώματα διατροφής και πολυβιταμίνες για τα μαλλιά, το δέρμα και τα νύχια. 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006;55(RR7):1-23 2. Nainan OV, Xia G, Vaughan G, Margolis HS: Diagnosis of hepatitis A infection: a molecular approach. Clin Microbiol Rev 2006;19:63-79 3. de Paula VS: Laboratory diagnosis of hepatitis A. Future Virology 2012;7(5):461-472

200

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΑΝΤΙΓΟΝΟ e (HBeAg), ΟΡΟΥ (Test ID: HBeAg/10026)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση και παρακολούθηση μολυσματικότητας του ιού της ηπα- Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA) τίτιδας Β ■■ Εκτίμηση της επιτυχίας αντιικής θεραπείας ■■ Δείκτης υποχώρησης της λοίμωξης

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές

3o TMHMA

Το αντιγόνο e της ηπατίτιδας Β (HBeAg) εμφανίζεται κατά την αρχική φάση της λοίμωξης, μια εβδομάδα μετά την εμφάνιση του αυστρα- • Οξεία και χρόνια ηπατίτιδα Β λιανού αντιγόνου (HBsAg). Συνήθως η παρουσία του διαρκεί 3 - 6 εβδομάδες και εξαφανίζεται πριν το HBsAg. Οι τίτλοι και των δύο Εναλλακτικές ονομασίες αντιγόνων αυξάνονται ταχέως κατά τη διάρκεια της περιόδου ανα- e Antigen παραγωγής του ιού. HBeAg (Hepatitis Be Antigen)

Η παρουσία HBeAg συσχετίζεται με μολυσματικότητα, τον αριθμό των ιικών σωματιδίων Dane, την παρουσία πυρηνικού αντιγόνου HBeAg and Anti-HBe, Serum στον πυρήνα των ηπατοκυττάρων και την παρουσία ιικής DNA πολυ- HBEAG, Serum μεράσης στον ορό. HBV (Hepatitis B Virus)

Σε χρόνιους φορείς αυστραλιανού αντιγόνου ο προσδιορισμός του Hepatitis B Virus (HBV) HBeAg και HBV-DNA βοηθά στον υπολογισμό του μολυσματικού κινδύνου που αποτελούν οι φορείς σε άτομα του περιβάλλοντός τους. Hepatitis Be Antigen, Serum Ιδιαίτερα εάν οι φορείς εργάζονται σε ιατρικές υπηρεσίες, είναι ση- Hepatitis B envelope Antigen, Serum μαντικό να γνωρίζουμε σε τι βαθμό μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο τους ασθενείς τους. Προσδιορισμός του HBeAg πρέπει να γίνεται σε όλες τις εγκύους φορείς αυστραλιανού αντιγόνου, γιατί επί θετικού HBeAg η πιθανότητα να προσβληθεί το νεογνό είναι 90%, ενώ επί αρνητικού HBeAg ή θετικού αντι-HΒe η πιθανότητα είναι μόνο 10%. Ο προσδιορισμός του HBeAg είναι χρήσιμος ως δείκτης υποχώρησης της λοίμωξης. Η παρουσία του για περισσότερες από 12 εβδομάδες υποδηλώνει εξέλιξη προς την κατάσταση χρόνιας ιοφορείας και πιθανόν χρόνιας ηπατίτιδας. Έχει περιγραφεί η ύπαρξη μεταλλαγμένου ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) που δεν έχει την ικανότητα παραγωγής HBeAg. Λοίμωξη με αυτόν τον μεταλλαγμένο ιό μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ηπατίτιδα Β, με υψηλή μολυσματικότητα, παρά την απουσία του HBeAg. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνήθως απουσιάζει και το αντι-HBe.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ο εξεταζόμενος, 12 ώρες πριν την αιμοληψία δεν θα πρέπει να έχει πάρει σκευάσματα με βιοτίνη (βιταμίνη Β7) που περιέχεται συνήθως στα συμπληρώματα διατροφής και πολυβιταμίνες για τα μαλλιά, το δέρμα και τα νύχια. 1.0 mL oρός. Αποφυγή αιμόλυσης και λιπαιμίας. Σωληνάρια αιμοληψίας με γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤28 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Bonino F, Piratvisuth T, Brunetto MR, et al: Diagnostic markers of chronic hepatitis B infection and disease. Antiviral Therapy 2010;15(3):35-44 2. Servoss JC, Friedman LS: Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus. Clin Liver Dis 2004;8:267-281 3. Badur S, Akgun A: Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol 2001 Jun;21(3):229-237

201

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ e (ANTI-HΒe) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤA (Test ID: HBeAb/10028)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

■■ Διάγνωση και παρακολούθηση μολυσματικότητας του ιού της ηπατίτιδας Β

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Διερεύνηση ορομετατροπής του HBeΑg σε αντι-HΒe

Αρνητικό

Μεταβολές • Οξεία και χρόνια ηπατίτιδα Β

Εναλλακτικές ονομασίες Antibody to Hepatitis Be antigen Hepatitis Be antibody Anti-HBe Hepatitis Be Ab

Κλινικές πληροφορίες Τα αντι-HΒe συνήθως εμφανίζονται μετά την εξαφάνιση του HBeΑg (περίπου 3 μήνες μετά την εμφάνιση του αυστραλιανού αντιγόνου). Η παρουσία των αντι-HΒe είναι ένδειξη ελάττωσης της μολυσματικότητας του ιού HBV και καλό προγνωστικό σημείο αποδρομής της οξείας νόσου. Η ταυτόχρονη παρουσία αντι-HΒe και αντι-HΒc σε συνδυασμό με την απουσία HBsΑg και αντι-ΗΒs είναι επιβεβαιωτική πρόσφατης οξείας λοίμωξης. Η μολυσματικότητα φορέων αυστραλιανού αντιγόνου με θετικό αντι-HΒe είναι συνήθως χαμηλή ή απουσιάζει εντελώς. Πάντως, σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται υψηλή μολυσματικότητα, παρά την παρουσία θετικού αντι-HΒe. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται ο προσδιορισμός HBV-DNA. Κατά την παρακολούθηση της πορείας της οξείας και χρόνιας ηπατίτιδας, τόσο η παρουσία αντι-HΒe όσο και η εξαφάνιση του HBeΑg έχουν προγνωστική αξία. Η εμφάνιση, πάντως του αντι-HΒe προγνωστικά είναι πιο χρήσιμη, και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ιντερφερόνη, υποδηλώνει επίσης βελτίωση της νόσου. Σε ενήλικες ο ετήσιος ρυθμός ορομετατροπής από HBeΑg σε αντιHΒe είναι 10-15%. Η εμφάνιση αντι-HΒe συνοδεύεται από ταυτόχρονη πτώση της συγκέντρωσης HBV-DNA και, συνεπώς, δεν ενδείκνυται πλέον θεραπεία με ιντερφερόνη. Για την παρακολούθηση της χρόνιας ηπατίτιδας Β, ενδείκνυται ετήσιος προσδιορισμός του HBeΑg και αντι-HΒe μέχρις ότου λάβει χώρα η ορομετατροπή. Επί θετικού αυστραλιανού αντιγόνου ενδείκνυται, επίσης, προσδιορισμός HBsΑg και αντι-HBc-IgM κάθε χρόνο. Σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα που λαμβάνουν ιντερφερόνη ενδείκνυται κάθε 3 μήνες ο ποσοτικός προσδιορισμός HBV-DNA, καθώς και HBeΑg και αντι-HΒe επί θετικού HBeΑg.

202

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ (HBsAb) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HBsAb/10030)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Έλεγχος ανοσίας στην ηπατίτιδα Β

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου επιφανείας του ιού της ηπατί- Αρνητικό τιδας Β (αντι-HBs) συνήθως εμφανίζονται 4-6 μήνες μετά την έναρξη της νόσου και ανιχνεύονται στο 80-90% των ασθενών σε κλινική Μεταβολές ανάρρωση από οξεία ηπατίτιδα Β.

3o TMHMA

Θετικά αντι-HBs συχνά παρατηρούνται μήνες μετά την εξαφάνιση • Ανοσία από ηπατίτιδα Β του HBsAg (διαγνωστικό παράθυρο). Η αναγνώριση των ασθενών που αναρρώνουν, αλλά που μπορεί να είναι ακόμη μολυσματικοί, εί- • Ανοσοποίηση έναντι της ηπατίτιναι δυνατή μόνο με ανίχνευση του αντι-HBs IgM. Σπανίως τα αντι-HBs δας Β εμφανίζονται αμέσως μετά την εξαφάνιση του HBsAg. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις αντι-HBs και HBsAg μπορεί παροδικά να ανιχνεύονται Εναλλακτικές ονομασίες ταυτόχρονα στον ορό. Αυτό μπορεί να συμβεί στις παρακάτω περιAnti-HBs πτώσεις: HBs Antibody, S

1) Παροδική παρουσία και των δύο δεικτών κατά τη διάρκεια της εξάλειψης του HBsAg και της εμφάνισης των αντι-HBs κατά την πορεία Antibody to Hepatitis B Surface Ag της οξείας ηπατίτιδας. Και οι δύο δείκτες ανευρίσκονται σε χαμηλές Australia Bs Antibody συγκεντρώσεις. Σε δείγμα που θα ληφθεί μετά την πάροδο 3-6 εβδοHepatitis B Surface Ab (Anti-HBs), S μάδων ανιχνεύεται μόνο αντι-HBs. Hepatitis B Surface Antibody

2) Λοίμωξη ή επαναλοίμωξη με 2 διαφορετικούς ορότυπους του ιού της ηπατίτιδας Β. Η παρουσία του HBsAg οφείλεται στον ένα ορό- Hepatitis B Surface Antibody-Quant τυπο, ενώ η παρουσία των αντι-HBs οφείλεται σε διαφορετικό ορό- Hepatitis Bs Ab τυπο. Και οι δύο δείκτες μπορεί να ανιχνεύονται για μεγάλο χρονικό Hepatitis Vaccine Immunity διάστημα και να βρίσκονται σε υψηλές συγκεντρώσεις. 3) Ψευδώς θετικά αποτελέσματα για HBsAg ή για αντι-HBs. Ενδείκνυται επανάληψη σε νέο δείγμα ή και με διαφορετική μέθοδο.

Βιβλιογραφία 1. CDC. Immunization of health-care

4) Λοίμωξη ατόμου με θετικά αντι-HBs από μεταλλαγμένο ιό ηπατίτι- personnel. Mortal Morbid Wkly Rpt δας Β. 2011;60[No. SS-7]:5 2. Immunization of Health-Care Person-

Ο συνδυασμός θετικού αντι-HBs με αρνητικό HBsAg, αποτελεί ένδει- nel. Recommendations of the Advisory ξη ανάρρωσης από λοίμωξη με HBV, απουσία μολυσματικότητας και Committee on Immunization Practices ανοσία έναντι μελλοντικής λοίμωξης με HBV. (ACIP). Centers for Disease Control and Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται στο 1% των περιπτώσεων. Για την επαλήθευση της ανοσίας χρειάζεται συνεπώς, και ο προσδιορισμός αντι-HBs. Συνήθως ο έλεγχος ανοσίας αρχίζει με προσδιορισμό αντι-HBc. Επί αρνητικού αποτελέσματος το άτομο θα πρέπει να εμβολιασθεί έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β. Επί θετικού αποτελέσματος, προχωρούμε στον προσδιορισμό αντι-HBs. Εάν και το αντι-HBs είναι θετικό, τότε υπάρχει ανοσία και δεν χρειάζεται εμβολιασμός. Εάν το αντι-HBs είναι αρνητικό προχωρούμε σε προσδιορισμό HBsAg. Εάν και το HBsAg είναι αρνητικό θα πρέπει να γίνει εμβολιασμός, εάν όμως είναι θετικό χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για αποκλεισμό της χρόνιας ηπατίτιδας Β.

Prevention, MMWR 2011;60(7):5 3. Badur S, Akgun A: Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol 2001;21:229237 4. Servoss JC, Friedman LS: Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus. Clin Liver Dis 2004;8:267-281

Η παρουσία αντι-HBs χρησιμοποιείται επίσης ως δείκτης της αποτελεσματικότητας προγραμμάτων ανοσοποίησης προς την ηπατίτιδα Β. Θετικό αντι-HBs παρατηρείται στο 90% περίπου των υγιών ενηλίκων μετά την ανοσοποίησή τους με 3 δόσεις εμβολίου. Τα αντισώματα εξαφανίζονται μετά από 5 χρόνια στο 15% αυτών των ατόμων και απαιτείται αναμνηστική δόση εμβολίου.

203

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΑΥΣΤΡΑΛΙΑΝΟ ΑΝΤΙΓΟΝΟ (HBsAg), ΟΡΟΥ (Test ID: HBsAg/10025)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

■■ Διάγνωση οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας Β

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Δοκιμασία διαλογής (screening test) για την παρουσία λοίμωξης HBV

Αρνητικό

Μεταβολές • Οξεία ηπατίτιδα Β • Χρόνια ηπατίτιδα Β

Εναλλακτικές ονομασίες HBs Antigen, S HBV Surface Antigen Hepatitis B Surface Antigen Hepatitis Bs Ag HBsAg (Hepatitis Bs Antigen)

■■ Προγνωστικός δείκτης σε οξεία ηπατίτιδα Β ■■ Προσδιορισμός της κατάστασης ανοσίας για ενδεχόμενο εμβολιασμό

Κλινικές πληροφορίες Το αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg) ή επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β αποτελεί τον πρώτο ορολογικό δείκτη που εμφανίζεται στον ορό 6-16 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη με ιό της ηπατίτιδας Β, πριν από την εκδήλωση των συμπτωμάτων. Σε οξεία ηπατίτιδα, το αυστραλιανό αντιγόνο συνήθως εξαφανίζεται 1-2 μήνες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Η παραμονή θετικού αυστραλιανού αντιγόνου για διάστημα >6 μήνες σημαίνει κατάσταση οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας Β. Θετικό για διάστημα >6 μηνών παραμένει το αυστραλιανό αντιγόνο στο 90% των νεογνών και το 10% των ενηλίκων με λοίμωξη από ιό της ηπατίτιδας Β. Είναι ο πιο αξιόπιστος ορολογικός δείκτης της λοίμωξης από ιό της ηπατίτιδας Β. Το θετικό αποτέλεσμα είναι διαγνωστικό της οξείας ή χρόνιας λοίμωξης από ιό της ηπατίτιδας Β. Στο 5% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β και σε πολύ μικρότερο ποσοστό χρόνιας ηπατίτιδας Β, το αυστραλιανό αντιγόνο είναι αρνητικό. Για τη διάγνωση αυτών των λοιμώξεων απαιτείται περαιτέρω εργαστηριακός, έλεγχος, π.χ. η ανίχνευση αντι-HBc-IgM ή HBV-DNA. Στην οξεία ηπατίτιδα Β, ο ποσοτικός προσδιορισμός του αυστραλιανού αντιγόνου αποτελεί τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη. Η ελάττωση της συγκέντρωσης του αυστραλιανού αντιγόνου σε λιγότερο από το μισό σε δύο δείγματα ορού που εξετάζονται σε μεσοδιάστημα 3 εβδομάδων υποδηλώνει καλή πρόγνωση. Επί απουσίας ελάττωσης της συγκέντρωσης του αυστραλιανού αντιγόνου, ο ασθενής θα προχωρήσει σε κατάσταση φορέα και πιθανόν θα αναπτύξει χρόνια ηπατίτιδα. Κατά την ανάρρωση από την οξεία ηπατίτιδα παρατηρείται διαδοχικά: 1) Σημαντική ελάττωση της συγκέντρωσης HBsAg εντός 3 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου 2) Εξαφάνιση HBeAg εντός 12 εβδομάδων 3) Εξαφάνιση του HBsAg εντός 3-4 μηνών 4) Εμφάνιση αντι-HBs. Η παρουσία HBsAg σχετίζεται με μολυσματικότητα. Θετικό HBsAg σε συνδυασμό με θετικό HBeAg και HBV-DNA υποδηλώνει σχεδόν πάντα υψηλή μολυσματικότητα. Ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε λιγότερο από το 1% των περιπτώσεων.

204

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΠΥΡΗΝΙΚΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ (HBcAb) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HBcAb/10029)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση οξείας και χρόνιας ηπατίτιδας Β

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

■■ Διερεύνηση του επιπολασμού σε καθορισμένες υποομάδες του πληθυσμού

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Επαλήθευση θετικού HBsAg και αντι-HBs

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό

Μεταβολές

3o TMHMA

Τα αντισώματα έναντι του πυρηνικού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β (αντι-HBc) σχεδόν πάντα ανιχνεύονται, πριν από την εμφάνιση συμ- • Οξεία και χρόνια ηπατίτιδα Β πτωμάτων, κατά τη διάρκεια της επωαστικής περιόδου. Αρχικά τα αντι-HBc αποτελούνται, σχεδόν, αποκλειστικά από αντισώματα ΙgΜ. Εναλλακτικές ονομασίες Αρνητικό αποτέλεσμα στα αρχικά στάδια της νόσου ουσιαστικά απο- HBc Total Ab, S κλείει την ηπατίτιδα Β. Τα αντι-HBc μπορεί να αποτελούν τον μοναδικό δείκτη πρόσφατης λοίμωξης ηπατίτιδας Β κατά τη διάρκεια της Anti Core Antibodies περιόδου που ονομάζεται διαγνωστικό παράθυρο (η περίοδος μετά Anti-Hepatitis Bc την εξαφάνιση του HBsAg και πριν την εμφάνιση του αντι-HBs). Antibody to Hepatitis Bc

Λόγω του γεγονότος ότι τα αντι-HBc παραμένουν για αρκετές δεκαεHBV (Hepatitis B Virus) τίες μετά τη λοίμωξη, η ανίχνευσή τους αποτελεί τον καλύτερο δείκτη για τη διερεύνηση του επιπολασμού της λοίμωξης με ηπατίτιδα Β σε Hepatitis B Core Ab IgG and IgM, S ορισμένες υποομάδες του πληθυσμού. Hepatitis B Virus (HBV) Σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα με ηπατίτιδα Β σπανίως παρατηρεί- Hepatitis Bc ται αρνητικό αντι-HBc παρουσία θετικού αυστραλιανού αντιγόνου (HBsAg). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα άτομα αυτά από τη μία, συνήθως παράγουν ανεπαρκή ποσότητα αντισωμάτων αντι-HBc και από την άλλη τα αντισώματα αυτά δεσμεύουν τα αντιγόνα που βρίσκονται σε περίσσεια και σχηματίζουν ανοσοσυμπλέγματα με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η ανίχνευσή τους. Οι τίτλοι των αντι-HBc σε άτομα με οξεία ηπατίτιδα Β είναι σχετικά χαμηλοί συγκρινόμενοι με τους τίτλους που ανιχνεύονται σε υγιείς φορείς αυστραλιανού αντιγόνου (10 φορές υψηλότεροι) ή σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β (100 φορές υψηλότεροι). Συνεπώς, πολύ υψηλοί τίτλοι αντι-HBc ακόμη και σε άτομα με αρνητικό αυστραλιανό αντιγόνο υποδηλώνουν την παρουσία χρόνιας λοίμωξης ηπατίτιδας Β. Ασθενώς θετικά αποτελέσματα που δεν συνοδεύονται από άλλους ορολογικούς δείκτες ηπατίτιδας Β, ή αυξημένα ηπατικά ένζυμα ή από ιστορικό παραγόντων κινδύνου μπορεί να είναι ψευδώς θετικά.

Βιβλιογραφία 1. Bonino F, Piratvisuth T, Brunetto MR, Liaw YF: Diagnostic markers of chronic hepatitis B infection and disease. Antivir Ther 2010;15(3):35-44 2. Badur S, Akgun A: Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol 2001;21(3):229-237 3. Servoss JC, Friedman LS: Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus. Clin Liver Dis 2004;8(2):67-281

205

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΠΥΡΗΝΙΚΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (HBc-IgM), ΟΡΟΥ (Test ID: HBc IgM/10027) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA)

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Διαφοροδιάγνωση ανάμεσα σε οξεία και χρόνια ηπατίτιδα Β όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τα ολικά αντισώματα έναντι του πυρηνικού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β (αντι-HBc)

Αρνητικά

■■ Διάγνωση οξείας ηπατίτιδας Β

Μεταβολές • Οξεία ηπατίτιδα Β • Χρόνια ηπατίτιδα Β

Εναλλακτικές ονομασίες HBc IgM Ab, S Anti-HBc (Immunoglobulin M) COREAB IgM, S Hep B Core IgM Fraction Hepatitis B Core Ab (Anti-HBc [IgM]), S Hepatitis Bc Antibody (IgM) Anti-Hepatitis Bc (IgM) (Immunoglobulin M)

■■ Παρακολούθηση χρόνιας ηπατίτιδας Β

Κλινικές πληροφορίες Τα αντι-HBc-IgM μπορούν να ανιχνευτούν στον ορό σχεδόν αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων φθάνοντας τους υψηλότερους τίτλους κατά τη διάρκεια της δεύτερης με τρίτης εβδομάδας της λοίμωξης. Τα αντισώματα παραμένουν θετικά συνήθως για 6 μήνες και σε μικρό ποσοστό για 1 χρόνο. Η ανίχνευση αντι-HBc-IgM σε υψηλούς τίτλους αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για τη διάγνωση λοιμώξεων HBV με αρνητικό αυστραλιανό αντιγόνο κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου (5% ηπατίτιδας Β), καθώς επίσης και λοιμώξεων οξείας ηπατίτιδας που χαρακτηρίζονται από μετάβαση σε κατάσταση χρόνιων φορέων αυστραλιανού αντιγόνου (5-10% ηπατίτιδας Β). Σε χρόνια ηπατίτιδα Β τα αντι-HBc-IgM ανιχνεύονται σε χαμηλούς τίτλους. Έχει αποδειχθεί ότι σε χρόνια ηπατίτιδα Β η παρουσία και ο τίτλος των αντι-HBc συσχετίζεται με την αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα της νόσου. Αυτός είναι και ο λόγος που τα αντι-HBc-IgM χρησιμοποιούνται για την παρακολούθηση της χρόνιας ηπατίτιδας Β. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αντιδραστήρια με πολύ υψηλή αναλυτική ευαισθησία που μπορούν να ανιχνεύουν χαμηλούς τίτλους αντιHBc-IgM. Αντίθετα για τη διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας Β προτιμώνται αντιδραστήρια με χαμηλή αναλυτική ευαισθησία δεδομένου των πολύ υψηλών τίτλων αντι-HBc-IgM.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Ο εξεταζόμενος, 12 ώρες πριν την αιμοληψία δεν θα πρέπει να έχει πάρει σκευάσματα με βιοτίνη (βιταμίνη Β7) που περιέχεται συνήθως σε συμπληρώματα διατροφής και πολυβιταμίνες για τα μαλλιά, το δέρμα και τα νύχια. Αποφυγή αιμόλυσης, λιπαιμίας και ικτερικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤ 7 ημέρες, -20°C ≤ 30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Bonino F. Piratvisuth T, Brunetto MR, et al: Diagnostic markers of chronic hepatitis B infection and disease. Antiviral Therapy 2010;15(Suppl. 3):35-44 2. Badur S, Akgun A: Diagnosis of hepatitis B infections and monitoring of treatment. J Clin Virol 2001;21:229-237 3. Servoss JC, Friedman LS: Serologic and molecular diagnosis of hepatitis B virus. Clin Liver Dis 2004;8:267-281

206

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C (HCV) ΟΛΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HCV/10035)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Δοκιμασία διαλογής (screening test) για την ανίχνευση πρόσφατης, Ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA) χρόνιας ή αποδραμούσης λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας C

Κλινικές πληροφορίες Στις δυτικές ανεπτυγμένες χώρες το 10-30% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας και ακόμη μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων χρόνιας ηπατίτιδας προκαλούνται από τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV). Η νόσος συνήθως αρχίζει ύπουλα μετά από περίοδο επώασης 6-8 εβδομάδων. Ίκτερος εμφανίζεται μόνο στο 25% των περιπτώσεων, ενώ κεραυνοβόλος νόσος είναι εξαιρετικά σπάνια.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Ηπατίτιδα C

Εναλλακτικές ονομασίες

3o TMHMA

■■ Εξέταση αιμοδοτών για την παρουσία πιθανής μολυσματικότητας

Anti-HCV (Hepatitis C Virus)

Το 80% των προσβληθέντων ατόμων θα αναπτύξουν χρόνια ηπατίτιδα C, και από αυτούς περίπου το 25% μετά από πολλά χρόνια θα HCV (Hepatitis C Virus) Antibody αναπτύξει κίρρωση του ήπατος. Τα άτομα με χρόνια ηπατίτιδα C εμ- HCV Antibody φανίζουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν πρωτοπαθή καρκίνο του ήπατος. Βιβλιογραφία Έχουν περιγραφεί τουλάχιστον 6 διαφορετικοί γονότυποι HCV, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από διαφορετική γεωγραφική κατανομή. Οι γονότυποι διαφέρουν ως προς την εξέλιξη της νόσου, τον βαθμό πολλαπλασιασμού του ιού και τον τρόπο απάντησης στη θεραπεία με ιντερφερόνη. Τα αντισώματα έναντι της ηπατίτιδας C (αντι- HCV) συνήθως ανιχνεύονται 2-3 μήνες μετά τη λοίμωξη, δηλαδή με την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα αντι-HCV δεν παρέχουν ανοσία. Τα αρνητικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν ούτε την οξεία ούτε τη χρόνια λοίμωξη, γι’ αυτό και θα πρέπει να ερμηνεύονται με επιφύλαξη και πάντοτε σε σχέση με τα κλινικά ευρήματα. Αυτό συμβαίνει κυρίως σε άτομα με ανοσοανεπάρκεια (ασθενείς με AIDS, ασθενείς που υπόκεινται σε αιμοκάθαρση, δέκτες μοσχευμάτων) ή σε άτομα με καθυστερημένη ανοσοαπάντηση (νεογνά). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν με προσδιορισμό HCV-RNA.

1. Centers for Disease Control and Prevention: Testing for HCV infection: an update of guidance for clinicians and laboratorians. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(18):362-365 2. American Association for the Study of Liver Diseases and Infectious Diseases Society of America: HCV guidance: Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available at www.hcvguidelines.org/full-reportview

Τα θετικά αποτελέσματα επίσης δεν αποδεικνύουν την παρουσία οξείας ή χρόνιας λοίμωξης με HCV. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται κυρίως στην περίπτωση αυξημένων συγκεντρώσεων IgG, π.χ. επί παραπρωτεϊναιμίας ή υπερβολικής παραγωγής αυτοαντισωμάτων ή μετά από μετουσίωση της IgG που προκαλείται από επανειλημμένους κύκλους κατάψυξης και απόψυξης ή από θερμική αδρανοποίηση των δειγμάτων ορού. Γι’ αυτό και τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με προσδιορισμό HCV- RNA. Η ανίχνευση θετικού HCV- RNA αποτελεί απόδειξη οξείας ή χρόνιας λοίμωξης και αποκλείει αποδραμούσα λοίμωξη.

207

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ D (HDV) IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HDV IgM/10032)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

EIA

■■ Διάγνωση οξείας ή χρόνιας ηπατίτιδας D

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικά

Μεταβολές • Ηπατίτιδα D

Εναλλακτικές ονομασίες Ηπατίτιδα Δέλτα IgM Αντίσωμα Hepatitis Delta IgM Hepatitis D Virus (HDV) IgM Antibody, EIA Hepatitis D Virus IgM Ab HDV IgM

■■ Παρακολούθηση χρόνιας ηπατίτιδας D ■■ Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της αντιικής θεραπείας

Κλινικές πληροφορίες Ο ιός της ηπατίτιδας δέλτα (HDV) είναι ατελής ιός RNA αποτελούμενος από πυρήνα αντιγόνων δέλτα, ο οποίος επικαλύπτεται από αυστραλιανό αντιγόνο (HBsAg). Ο ιός αυτός δεν μπορεί να αναπαραχθεί αποτελεσματικά και απαιτεί την παρουσία του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) για να ξεκινήσει και να διατηρήσει την αναπαραγωγή του. Ο HDV προκαλεί είτε σύγχρονη λοίμωξη σε ασθενείς με οξεία λοίμωξη HBV ή υπερλοίμωξη σε ασθενείς με χρόνια λοίμωξη HBV. Σε σύγχρονη λοίμωξη με HΒV, τα αντι-HDV-IgM ανιχνεύονται παροδικά σε χαμηλές συγκεντρώσεις στο 90% των περιπτώσεων. Στην οξεία φάση επιμόλυνσης HΒV με HDV, τα αντι-HDV-IgM συνήθως ανιχνεύονται σε υψηλές συγκεντρώσεις. Η ανάλυση αυτή είναι ο πιο αξιόπιστος δείκτης για τη διάγνωση οξείων λοιμώξεων με HDV. Η παρουσία θετικών αντισωμάτων δεν διακρίνει μεταξύ οξείων και χρόνιων λοιμώξεων. Στις περισσότερες των περιπτώσεων τα αντι-HDV-IgM ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια των χρόνιων λοιμώξεων με HDV. Σε χρόνιες λοιμώξεις οι τίτλοι των αντι-HDV-IgM συσχετίζονται τόσο με τον πολλαπλασιασμό του ιού, όσο και με τη δραστηριότητα της νόσου. Οι ποσοτικοί προσδιορισμοί των αντι-HDV-IgM μαζί με την ανίχνευση HDV-RNA, είναι συνεπώς, χρήσιμοι, τόσο για την παρακολούθηση των χρόνιων λοιμώξεων, όσο και για την εκτίμηση της επιτυχίας πιθανής αντιικής θεραπείας. Τα αρνητικά αντι-HDV-IgM υποδηλώνουν την παρουσία χρόνιας λοίμωξης με HDV με χαμηλή δραστηριότητα της νόσου ή την πλήρη ίαση από τη νόσο. Η επανενεργοποίηση των χρόνιων λοιμώξεων με HDV αποδεικνύεται από την επανεμφάνιση αντι-HDV-IgM κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης της νόσου. Η επανενεργοποίηση χαρακτηρίζεται ακόμη από επανεμφάνιση του HDV-RNA και απότομη αύξηση των τιμών των τρανσαμινασών. Η ανίχνευση των αντι-HDV-IgM και των αντι-HBc-IgM υποδηλώνει σύγχρονη οξεία λοίμωξη. Σε σπάνιες περιπτώσεις, πάντως, τα αντιHDV-IgM είναι αρνητικά. Η επιμόλυνση HDV σε φορείς αυστραλιανού αντιγόνου συχνά οδηγεί σε σοβαρή νόσο και ορισμένες φορές σε νόσο με κεραυνοβόλο πορεία. Στο 70-95% των περιπτώσεων οδηγεί σε χρόνια λοίμωξη με HDV. Μετά την έναρξη της νόσου παρατηρείται αρχικά ταχεία άνοδος των αντι-HDV-IgM ακολουθούμενη αμέσως μετά από αύξηση των αντι-HDV-IgG. Οι τίτλοι και των δύο αντισωμάτων είναι πολύ υψηλότεροι απ΄ ό,τι στη σύγχρονη λοίμωξη. Για την παρακολούθηση της θεραπείας προσδιορίζονται τα επίπεδα των τρανσαμινασών, του HDV-RNA και των αντι-HDV-IgM.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ο εξεταζόμενος, 12 ώρες πριν την αιμοληψία δεν θα πρέπει να έχει πάρει σκευάσματα με βιοτίνη (βιταμίνη Β7) που περιέχεται συνήθως στα συμπληρώματα διατροφής και πολυβιταμίνες για τα μαλλιά, το δέρμα και τα νύχια. 1 mL ορός. Αποφυγή λιπαιμίας και αιμόλυσης. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες

208

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ D (HDV) δ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HDV δ Ab/10031)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση οξείας, χρόνιας και αποδραμούσης λοίμωξης από τον ιό ELISA της ηπατίτιδας Δέλτα

Η ηπατίτιδα D είναι ενδημική σε χώρες της Μεσογείου, της Βόρειας Αφρικής, της Μέσης Ανατολής και ορισμένες χώρες της Ανατολικής Ευρώπης (Ρωσία, Ρουμανία), της Ασίας (Ιράν, Ινδία) και της Νότιας Αμερικής (Βραζιλία, Περού, Βενεζουέλα). Συχνή είναι η εμφάνιση της νόσου επίσης στη Νότιο Ιταλία και στην Ελλάδα, όπου το 25% των φορέων αυστραλιανού αντιγόνου προσβάλλονται επίσης από τον ιό HDV. Η μετάδοση του HDV γίνεται παρεντερικά. Ο HDV είναι ελαττωματικός ιός RNA που απαιτεί τον κυτταρικό υποδοχέα του HBV για να προσβάλλει τα κύτταρα. Συνεπώς, οι λοιμώξεις με HDV είναι δυνατές μόνο παρουσία HBV. Ο HDV τυπικά προκαλεί αυτοπεριοριζόμενη σύγχρονη οξεία λοίμωξη με HBV ή επιλοίμωξη σε άτομα με χρόνια ηπατίτιδα Β.

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8oC.

Διακρίνονται 4 γονότυποι HDV οι οποίοι διαφέρουν κατά τη γεωγρα- Εύρος τιμών φική τους κατανομή: Ο Ιταλικός γονότυπος Ι, ο Ιαπωνικός γονότυπος Αρνητικό ΙΙ, ο Νότιο-αμερικανικός γονότυπος ΙΙΙ και ο Κινεζικός γονότυπος ΙV.

αναφοράς

Η διάγνωση της σύγχρονης λοίμωξης με HDV έχει μικρή κλινική ση- Μεταβολές μασία, επειδή η πορεία της είναι πανομοιότυπη με αυτή της ηπατίτιδας Β και εξαφανίζεται μετά την αποθεραπεία της ηπατίτιδας Β. Συνεπώς, από τη στιγμή που διαγνωσθεί πρόσφατη λοίμωξη με HΒV, δεν • Ηπατίτιδα D απαιτείται περαιτέρω έλεγχος για την ταυτόχρονη παρουσία HDV, γιατί εκτός των άλλων οι ορολογικοί δείκτες του HDV είτε δεν είναι Εναλλακτικές ονομασίες ανιχνεύσιμοι είτε είναι ανιχνεύσιμοι για μικρή μόνο χρονική περίοδο Hepatitis D, Delta Antibody και σε ελάχιστες συγκεντρώσεις. HEP D AB δ

Ανιχνεύονται τόσο τα αντισώματα IgG έναντι του HDV (αντι-HDV- IgG) HDV Ab δ όσο και τα αντισώματα IgΜ έναντι του HDV (αντι-HDV-IgΜ). Στην πράξη όμως προσδιορίζονται μόνο τα αντι- HDV-IgG γιατί η αναλυτική ευΚλινικές αισθησία για τα αντι-HDV-IgΜ είναι χαμηλή.

πληροφορίες (συνέχεια)

Στην περίπτωση της σύγχρονης λοίμωξης με HDV, τα αντι-HDV δεν είναι ανιχνεύσιμα στις περισσότερες των περιπτώσεων. Η παρουσία Σε συνδυασμό με τους άλλους αυτών των αντισωμάτων είναι παροδική και ανιχνεύονται συνήθως ορολογικούς δείκτες ηπατίτιδας D (HDV-IgC, HDV-IgΜ και HDV-RNA) 4-6 μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. είναι χρήσιμος στις περιπτώσεις: Στην περίπτωση της επιμόλυνσης με HDV τα αντι-HDV ανιχνεύονται 1) κεραυνοβόλου ηπατίτιδας, 2) συνήθως 4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Στη οξείας ηπατίτιδας σε ομάδες υψηχρόνια λοίμωξη με HDV ανευρίσκονται πολύ υψηλοί τίτλοι αντι-HDV λού κινδύνου, π.χ. άτομα που λαμ4-6 μήνες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Οι τίτλοι αυτοί παβάνουν ενδοφλεβίως ναρκωτικά, ραμένουν υψηλοί για μακρύ χρονικό διάστημα ακόμη και μετά τη θεαιμορροφιλικοί και άτομα από ραπεία της νόσου. ενδημικές περιοχές της νόσου, 3) Η παρουσία αντι-HDV σε ασθενείς με αρνητικό αυστραλιανό αντιγό- ατόμων με ορολογικά άτυπη εικόνα ηπατίτιδας Β (εξέλιξη της νόσου νο συνήθως αντανακλά αποδραμούσα λοίμωξη με HDV. σε άτομα με αρνητικό αυστραλιανό Ενεργός λοίμωξη με HDV σε ασθενείς με αρνητικό αυστραλιανό αντι- αντιγόνο). γόνο είναι σπάνια και απαντά σε άτομα που λαμβάνουν ενδοφλεβίως . ναρκωτικά. Η διάγνωση γίνεται με ανίχνευση HDV-RNA. Τα αντι-HDV αποτελούν την πιο σημαντική δοκιμασία διαλογής για τη διάγνωση χρόνιας λοίμωξης με HDV. Τα αντισώματα σχεδόν πάντα, ανιχνεύονται σε υψηλές συγκεντρώσεις, εκτός την περίπτωση των ατόμων με ανοσοανεπάρκεια, π.χ. ασθενείς με AIDS όπου η παραγωγή αντισωμάτων είναι ανεπαρκής και μπορεί να πέσει κάτω από τα όρια ανίχνευσης.

209

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Ε HEV IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HEV IgG/10033) ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Ε HEV IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: HEV IgM/10034) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διάγνωση πρόσφατης και αποδραμούσης λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδας Ε

Εύρος τιμών αναφοράς IgG: Αρνητικό IgM: Αρνητικό

Μεταβολές • Ηπατίτιδα Ε

Εναλλακτικές ονομασίες Hepatitis E screen Hepatitis E IgG antibody Anti-hepatitis E IgG HEV IgG antibody Anti-HEV IgG Anti-HEV IgM HEV IgM antibody Anti-hepatitis E IgM Hepatitis E IgM antibody

Κλινικές πληροφορίες Σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες της Αφρικής, της Ασίας, της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής με ανεπαρκή πρότυπα υγιεινής, η ηπατίτιδα Ε αποτελεί τον πιο κοινό τύπο οξείας ιογενούς ηπατίτιδας. Θετικά αντι-HEV παρατηρούνται στο 5-60% των υγιών ατόμων των αναπτυσσόμενων χωρών και στο 1-3% των υγιών ατόμων των δυτικών βιομηχανοποιημένων χωρών. Ο ιός απεκκρίνεται στα κόπρανα και προσλαμβάνεται με επιμολυσμένες τροφές και ποτά. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε νεαρούς ενήλικες. Συνήθως χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη και στο 3% των περιπτώσεων εξελίσσεται σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα με αποτέλεσμα τον θάνατο. Στις εγκύους η θνησιμότητα κυμαίνεται από 10-20%. Η κορύφωση της νόσου επέρχεται σε 14 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι τιμές των τρανσαμινασών επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα μέσα στις επακόλουθες 6 εβδομάδες. Δεν έχουν παρατηρηθεί χρόνιες μορφές ηπατίτιδας Ε. Τα αντι-HEV είναι IgG και IgM αντισώματα έναντι του ιού της ηπατίτιδας Ε, και ανιχνεύονται κατά την έναρξη της νόσου στο 80-90% των περιπτώσεων. Γι’ αυτό και η διάγνωση ορισμένες φορές μπορεί να επιβεβαιωθεί με την ανίχνευση του HEV-RNA. Τα αρνητικά αντιHEV συνεπώς δεν αποκλείουν την παρουσία οξείας ηπατίτιδας Ε. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα αντι-HEV εμφανίζονται αργότερα, μεταξύ της 2ης και 4ης εβδομάδας της νόσου. Συνεπώς, εάν τα αντι-HEV είναι αρνητικά την πρώτη εβδομάδα της νόσου, η ανάλυση θα πρέπει να επαναληφθεί σε δείγματα που λαμβάνονται μεταξύ της 2ης μέχρι 4ης εβδομάδας. Λόγω του ότι σε πολλές περιπτώσεις τα αντι-HEV ανιχνεύονται μόνο για μερικά χρόνια μετά τη λοίμωξη, πολλά οριακά ή ασθενώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε πληθυσμιακούς ελέγχους για τη διερεύνηση της συχνότητας της νόσου. Η ανάλυση αυτή δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ πρόσφατης και λοίμωξης σε αποδρομή. Η διάκριση αυτή επιτυγχάνεται με τον προσδιορισμό του αντι-HEV-IgM ή του HEV-RNA. Τα αντι-HEV-IgM διατηρούνται θετικά συνήθως για 6-7 εβδομάδες, και πάντως όχι περισσότερο από 3 μήνες, γεγονός που αποδεικνύει την παρουσία οξείας λοίμωξης. Τα αρνητικά αντι-HEV-IgM δεν αποκλείουν την ύπαρξη οξείας ηπατίτιδας Ε γιατί ανευρίσκονται θετικά μόνο στο 80% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Ε.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ο εξεταζόμενος, 12 ώρες πριν την αιμοληψία δεν θα πρέπει να έχει πάρει σκευάσματα με βιοτίνη (βιταμίνη Β7) που περιέχεται συνήθως στα συμπληρώματα διατροφής και πολυβιταμίνες για τα μαλλιά, το δέρμα και τα νύχια. 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Aggarwal R, Jameel S: Hepatitis E. Hepatology 2011;54(6):2218-2226 2. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH: Hepatitis E. New Engl J Med 2012;367:1237-1244 3. Aggarwal R: Diagnosis of hepatitis E. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:24-33

210

HΩΣΙΝΟΦΙΛΑ ΠΤΥΕΛΩΝ (Test ID: EOS SPU/15504)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Συμβάλλει στην αναγνώριση και αξιολόγηση της φλεγμονής των Χρώση May-Grünwald-Giemsa επιαεραγωγών σε ασθενείς με άσθμα χρίσματος πτυέλων ■■ Εκτίμηση της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπεία

Εύρος τιμών αναφοράς

Τα ηωσινόφιλα θεωρούνται αυξημένα, εάν είναι πάνω από 2-3%. Ο προσδιορισμός του ποσοστού των ηωσινοφίλων σε δείγμα πτυέΗ αύξηση αυτή παρατηρείται σε λων είναι μία από τις μη επεμβατικές τεχνικές στις οποίες έχει δοθεί ασθενείς με άσθμα και χρόνια αποέμφαση τα τελευταία χρόνια για την αναγνώριση και την παρακοφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ). λούθηση της φλεγμονής των βρόγχων σε ασθματικούς ασθενείς. Το άσθμα είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών. Θεωρείται η συχνότερη χρόνια νόσος της παιδικής ηλικίας, αλλά αποτελεί και Μεταβολές συχνό νόσημα των ενηλίκων. Τα πτύελα αποτελούν ένα μίγμα από σίελο, βλέννη και κυτταρικά • Άσθμα στοιχεία που προέρχονται από την αναπνευστική οδό, συνήθως ως • ΧΑΠ αποτέλεσμα φλεγμονής ή άλλης νόσου. Το δείγμα πτυέλων σε υγιές άτομο είναι πλούσιο σε μακροφάγα και ουδετερόφιλα, και φτωχό σε Εναλλακτικές ονομασίες ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα και επιθηλιακά κύτταρα. Τα ηωσινόφιλα κοκκιοκύτταρα έχουν διάµετρο 16 µm είναι στρογγυλά και ελάχιστα Eosinophils, sputum µεγαλύτερα από τα ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα. Τα κοκκία όταν βάφονται με ειδική χρωστική είναι ανοιχτά κόκκινα προς πορτοκαλί-κίτρινα και πολύ πυκνά. Ο πυρήνας είναι συνήθως δίλοβος.

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τα προκλητά πτύελα είναι το δείγμα επιλογής, όταν δεν παράγονται αυτόματα πτύελα. Προέρχονται από περιφερικότερους αεραγωγούς και επομένως μπορεί η αξία τους να είναι μεγαλύτερη.

211

ΙΛΑΡΑΣ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: MEASL IgG/10129) ΙΛΑΡΑΣ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: MEASL IgM/10130) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Χημειοφωταύγεια (CLIA)

■■ Διάγνωση οξείας λοίμωξης

Εύρος τιμών αναφοράς Ιλαράς Abs (U/mL)

■■ Εκτίμηση ανοσίας

Κλινικές πληροφορίες

Η ιλαρά είναι οξεία ιογενής νόσος η οποία προκαλεί γενικευμένη λοίμωξη, που αφορά την αναπνευστική οδό και τους λεμφοενδοθηλιαΑρνητικό <13.5 <0.9 κούς ιστούς. Η μετάδοση γίνεται με σταγονίδια. Ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 9-12 ημέρες. Η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, βήχα, Αμφίβολο 13.5-6.5 0.9-1.1 ρινική καταρροή, επιπεφυκίτιδα, λεμφαδενοπάθεια, κηλίδες του Θετικό >16.5 >1.1 Koplik και κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα σ’ όλο το σώμα. Η εμφάνιση του εξανθήματος συμπίπτει χρονικά με την εμφάνιση του αντισώμαΜεταβολές τος στη φυσική μόλυνση και 10 ημέρες μετά από εμβολιασμό. Αντισώματα ανιχνεύονται για 30 ημέρες περίπου. Ο τίτλος των αντισωμάτων φθάνει στο ανώτερο σημείο 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση • Ιλαρά του εξανθήματος. Το 50% των ασθενών παρουσιάζουν διαταραχές • Υποξεία σκληρυντική πανεγκε- του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος οι οποίες σπάνια μόνο εκδηλώνονται με τη μορφή εγκεφαλομυελίτιδας (συχνότητα 1:1.000- 2.000) ή φαλίτιδα υποξείας σκληρυντικής πανεγκεφαλίτιδας (συχνότητα 1:100.000). Η υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα είναι επιπλοκή της ιλαράς με Εναλλακτικές ονομασίες έναρξη ύπουλη και προοδευτική και με λανθάνοντα χρόνο μέχρι και Measles (Rubeola) Ab, IgG/IgM, S 10 χρόνια μετά τη λοίμωξη. Είναι θανατηφόρος νόσος που εμφανίζεMeasles Virus ται πιο συχνά σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών. Ερμηνεία

IgG

Rubeola Ab, IgG, IgM Rubeola IgG/IgM Antibody

IgM

Για τη διάγνωση της οξείας λοίμωξης λαμβάνονται δύο δείγματα ορού σε χρονικό διάστημα 10-14 ημερών για προσδιορισμό IgG και IgM αντισωμάτων. Τετραπλάσια ή μεγαλύτερη αύξηση της συγκέντρωσης των IgG αντισωμάτων ή ανίχνευση αντισωμάτων IgM σε συγκεντρώσεις ≥ 1.1 U/mL είναι ενδεικτικά οξείας λοίμωξης. Τα αντισώματα IgM εμφανίζονται 2-3 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και παραμένουν για 4-6 εβδομάδες. Για την εκτίμηση ανοσίας προσδιορίζονται συγκεντρώσεις των IgG αντισωμάτων. Συγκεντρώσεις IgG <13.5 U/mL υποδηλώνουν έλλειψη ανοσίας. Τιμές IgG από 13.5 μέχρι 16.5 U/mL υποδηλώνουν οριακή ανοσία, ενώ τιμές >16.5 U/mL υποδηλώνουν ανοσία. Στην υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα παρατηρούνται ιδιαίτερα υψηλοί τίτλοι, τόσο στον ορό, όσο και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Βιβλιογραφία 1. Perry RT, Halsey NA: The clinical significance of measles-a review. J Infect Dis 2004;189(Supp 1):S4-S16 2. Babbott FL, Gordon JE: Modern measles. Am J Med Sci 1954;228:334-361 3. Liebert UG: Measles virus infections of the central nervous system. Intervirology 1997;40:176-184 4. Morbidity and Mortality Weekly Report: Measles-United States, 1999. 2000;49(25):557-560 5. Morbidity and Mortality Weekly Report: Increased Transmission and Outbreaks of Measles-European Region 2011;60(47):1605-1610

212

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/A/17605)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

3o TMHMA

Aνίχνευση αεροβίων βακτηρίων παθογόνων ή φυσιολογικής χλωρί- Η καλλιέργεια γίνεται σε εκλεκτικά δας και μη εκλεκτικά θρεπτικά υλικά που επωάζονται αερόβια στους 35-37°C επί 24-48 h. Η μορφολογία Κλινικές πληροφορίες στην Gram χρώση, η μορφολογία Τα αερόβια βακτήρια ευρίσκονται σε περιοχές του σώματος όπου των αποικιών και οι βιοχημικές ιδιόυπάρχει φυσιολογικά, μικροβιακή χλωρίδα, όπως η στοματική κοιλότητες χρησιμοποιούνται για την τητα, το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, το παχύ έντερο, η ουρήταυτοποίησή τους. θρα, το δέρμα. Αναπτύσσονται παρουσία οξυγόνου πλην των αυστηρά αεροβίων (Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium tuberculosis) που αναπτύσσονται μόνο παρουσία οξυγόνου (~20%). Πολλά παθο- Εύρος τιμών αναφοράς γόνα για τον άνθρωπο βακτήρια είναι προαιρετικά αναερόβια και Ουδεμία ανάπτυξη παθογόνων μιέχουν την δυνατότητα ανάπτυξης σε αερόβια και αναερόβια μικρο- κροβίων περιβάλλοντα του ανθρώπινου σώματος. Ορισμένα αερόβια απαιΑνάπτυξη φυσιολογικής χλωρίδας τούν CO2 (5-10%) στο περιβάλλον τους για να αναπτυχθούν (Neisseria gonorrhoeae, Ηaemophilus influenzae), ενώ άλλα μικροαερόφιλα βακτήρια αναπτύσσονται σε χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου (~5% Campylobacter jejuni). Η παθογονικότητά τους συνδέεται με παράγοντες όπως παρουσία ενδοτοξίνης ή πολυσακχαριδικού ελύτρου ή παραγωγή εξωκυττάριων τοξινών. Αερόβια βακτήρια είναι υπεύθυνα για σηψαιμίες, μηνιγγίτιδες, πνευμονίες, λοιμώξεις του ουροποιητικού. Δερματικές λοιμώξεις και λοιμώξεις μαλακών μορίων μπορεί να συμβούν σαν αποτέλεσμα διακοπής της συνέχειας του δέρματος, ή μπορεί να συμβούν σαν επιπλοκή χειρουργείου, τραύματος, μετά από δάγκωμα ανθρώπου, ζώου ή εντόμου όπου διακόπτεται η επιφάνεια των βλεννογόνων ή του δέρματος. Κάθε μικροοργανισμός που βρίσκεται όπου δεν υπάρχει χλωρίδα θεωρείται σημαντικός και αναφέρεται.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τα δείγματα στα οποία γίνεται καλλιέργεια για αερόβια μικρόβια είναι αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, διάφορα εξιδρώματα, πύο, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, πτύελα, φαρυγγικό επίχρισμα, ούρα, ουρηθρικό έκκριμα, δέρμα, κολπικό υγρό. Για τις περισσότερες ανοικτές κακώσεις και αποστήματα, απομακρύνεται η επιφανειακή χλωρίδα με ιωδιούχο διάλυμα και αιθυλική αλκοόλη 70% πριν γίνει συλλογή του δείγματος από το απώτερο όριο ή βάση. Στα κλειστά αποστήματα γίνεται αναρρόφηση του δείγματος με σύριγγα.

213

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/AN/17606)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Για την καλλιέργεια χρησιμοποιούνται εκλεκτικά και μη εκλεκτικά θρεπτικά υλικά που συνήθως είναι εμπλουτισμένα με αίμα προβάτου, αίμη, κυστεΐνη, μεναδιόνη, ανθρακικό νάτριο και επωάζονται αναεροβίως (80% Ν2, 10% Η2, 10% CΟ2) στους 35-37°C μέχρι 5 ημέρες. Η μορφολογία στην Gram χρώση, η μορφολογία των αποικιών, το σχήμα ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, ο τρόπος ζύμωσης σακχάρων και άλλες βιοχημικές ιδιότητες, καθώς επίσης και η ανάλυση των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού, ειδικά οργανικών οξέων, χρησιμοποιούνται για την ταυτοποίησή τους.

Διάγνωση λοιμώξεων από αναερόβια βακτήρια. Περιπτώσεις που επιβάλλεται η αναζήτηση αναερόβιων μικροβίων είναι αποστήματα, πυώδεις συλλογές, οδοντικές φλεγμονές, νεκρωμένοι ιστοί, όταν στους ιστούς ή τα εκκρίματα υπάρχει αέριο, δυσοσμία, όταν η φλεγμονή αναπτύσσεται παρά τη χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει φθορισμός εξιδρώματος, μαύρο εξίδρωμα, πνευμονικές λοιμώξεις (εισρόφηση, απόστημα, βρογχεκτασίες), σηψαιμίες από ενδοκοιλιακές φλεγμονές, εν τω βάθει τραυματισμοί, δαγκώματα ζώων και ανθρώπων.

Κλινικές πληροφορίες

Τα αναερόβια βακτήρια αποτελούν σημαντικό μέρος της φυσιολογικής βακτηριακής χλωρίδας του ανθρώπου που αποικίζει το δέρμα, στοματική κοιλότητα, ουρογεννητικό και κατώτερο γαστρεντερικό σύστημα. Η παρουσία τους έχει σημασία για την απορρόφηση βιταμινών και άλλων θρεπτικών στοιχείων και για την πρόληψη των λοιμώξεων με παθογόνα βακτήρια. Κατά τον μεταβολισμό τους δεν χρησιμοποιούν Ο2 σαν δέκτη ηλεκτρονίων που είναι τοξικό για αυτά. Εύρος τιμών αναφοράς Ο μεταβολισμός τους είναι συχνά ζυμωτικού τύπου και ανάγουν ορΟυδεμία ανάπτυξη παθογόνων γανικά συστατικά σε διάφορα τελικά προϊόντα, όπως οργανικά οξέα αναεροβίων μικροβίων και αλκοόλες. Τα αναερόβια είναι γενικά χαμηλής παθογονικότητας, αλλά είναι δυνατόν να έχουν λοιμογόνους παράγοντες, όπως ενδοτοξίνη ή πολυσακχαριδικό έλυτρο ή να παράγουν εξωκυττάριες τοξίνες. Η λοίμωξη συμβαίνει όταν ένα μεγάλο ενοφθάλμισμα αναπτυχθεί σε μία περιοχή που στερείται οξυγόνου και/ή έχει πτωχή παροχή αίματος. Τυπικές αναερόβιες λοιμώξεις είναι: κοιλιακά ή πυελικά αποστήματα, ενδομητρίτιδα, πυελική φλεγμονώδης νόσος, πνευμονία από εισρόφηση, εμπύημα και πνευμονικά αποστήματα, παραρρινοκολπίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, αεριογόνος γάγγραινα και άλλες λοιμώξεις μαλακών μορίων. Πολλά αναερόβια παράγουν β-λακταμάση και είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη και κεφαλοσπορίνες. Η ιμιπενέμη, μετρονιδαζόλη και η κλινταμυκίνη είναι δραστικοί παράγοντες, αν και η αντοχή στην κλινταμυκίνη αυξάνεται.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τα δείγματα στα οποία γίνεται καλλιέργεια για αναερόβια βουτήρια είναι αίμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, διάφορα εξιδρώματα, βαθιά τραύματα, νεκροί ιστοί, πύο. Ο τρόπος συλλογής του δείγματος έχει ιδιαίτερη σημασία. Είναι προτιμότερο η λήψη να γίνεται με βελόνα και σύριγγα παρά με βαμβακοφόρο στειλεό.

214

ΚΑΜΠΥΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ (Campylobacter jejuni) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CAMPYL IgG/10178)

ΚΑΜΠΥΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ (Campylobacter jejuni) IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CAMPYL IgM/10179)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της λοίμωξης από Campylobacter jejuni

ELISA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Εξω-εντερικές λοιμώξεις μπορεί να προκληθούν, όπως βακτηριαιμία, αρθρίτιδα, λοιμώξεις ουροποιητικού, μηνιγγίτιδα. Ενοχοποιείται επίσης στην πρόκληση του συνδρόμου Guillain-Barré. Έχει σημειωθεί ότι το 30% των περιπτώσεων εμφάνισης συνδρόμου Guillain-Barré σχετίζεται με πρόσφατη λοίμωξη που έχει προκληθεί από C. jejuni. Οι λοιμώξεις από C. jejuni εκδηλώνονται υπό μορφή σποραδικών κρουσμάτων ή επιδημιών και συμβαίνουν κυρίως καλοκαίρι και φθινόπωρο. Πηγή μόλυνσης του ανθρώπου είναι κυρίως τρόφιμα ζωικής προέλευσης. Αρκετές επιδημίες έχουν συνδεθεί με κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή με ελαττωματικό σύστημα ύδρευσης.

Campylobacter jejuni (U/mL) Ερμηνεία

IgG

IgΜ

Αρνητικό

<20

<40

Οριακό

20-30

40-60

Θετικό

>30

>60

3o TMHMA

To C. jejuni είναι από τα πιο συχνά αίτια βακτηριακής εντερίτιδας στον άνθρωπο. Η λοίμωξη συνοδεύεται από πυρετό, πόνους στις αρθρώσεις, εμετούς και διάρροια. Τα συμπτώματα διαρκούν συνήθως μια εβδομάδα και στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται αυτοΐαση.

Μεταβολές • Ηπατίτιδα C

Εναλλακτικές ονομασίες Campylobacter IgG, IgM Ab

Υψηλοί τίλοι IgG και IgM αντισωμάτων βρίσκονται σε άτομα με οξεία Campylobacter jejuni Ab λοίμωξη από C. jejuni. Υψηλός τίτλος IgG αντισωμάτων παρατηρείται επίσης σε άτομα που εκτίθενται χρονίως στο C. jejuni. H καλλιέργεια κοπράνων σε μικρο-αερόφιλες συνθήκες αποτελεί την καλύτερη μέθοδο για ανίχνευση πρόσφατης λοίμωξης. Η ορολογική διάγνωση των λοιμώξεων από C. jejuni είναι χρήσιμη κυρίως σε επιδημία σε ασθενείς με αρνητική καλλιέργεια όταν μάλιστα έχει απομονωθεί από ένα τουλάχιστο άτομο στέλεχος Campylobacter.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2- 8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. van Vliet, A.H.M. and Ketley, J.M. Pathogenesis of enteric Campylobacter infection. J.Appl.Microbiol. 90:45S-56S, 2001. 2. Fields, P.I. and Swerdlow, D.L. Campylobacter jejuni. Clin Lab Med 19:489504, 1999. 3. Nachamkin, I., Allos, B.M., and Ho, T. Campylobacter species and Guillain-Barré syndrome. Clinical Microbiology Reviews 11:555-567, 1998.

215

ΚΑΜΠΥΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ (Campylobacter), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: C/CAMPYL F/17754)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Μικροσκοπική, καλλιέργεια, αντι- Διάγνωση της λοίμωξης από καμπυλοβακτηρίδιο βιόγραμμα (εφόσον είναι απαραίτητο) Κλινικές πληροφορίες Γίνεται άμεση μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων στην οποία ανευρίσκονται συνήθως πυοσφαίρια. Στη συνέχεια γίνεται καλλιέργεια των κοπράνων σε ειδικό εκλεκτικό θρεπτικό υλικό εμπλουτισμένο με αίμα προβάτου που επωάζεται στους 42°C επί 48h σε ειδικές μικροαερόφιλες συνθήκες (5-10% Ο2, 5-10% CO2). Η ταυτοποίηση γίνεται με τη μορφολογία των αποικιών, τη μορφολογία στην Gram χρώση και τις βιοχημικές ιδιότητες. Στη συνέχεια γίνεται έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες

Τα Campylobacter είναι βακτήρια σπειροειδούς σχήματος που προκαλούν νόσο σε ανθρώπους και ζώα. Στους ανθρώπους, κυρίως προκαλεί λοίμωξη το Campylobacter jejuni που αναπτύσσεται στους 37-42°C, θερμοκρασία του σώματος των πτηνών, στα οποία ανευρίσκεται χωρίς να προκαλεί νόσο. Στους ανθρώπους προκαλούν διάρροια, κοιλιακούς πόνους και πυρετό, 2-5 ημέρες μετά την έκθεση στον μικροοργανισμό. Η διάρροια μπορεί να είναι αιματηρή και να υπάρχει ναυτία και έμετος. Η διάρκεια της νόσου είναι περίπου μία εβδομάδα. Μερικά άτομα που έχουν μολυνθεί δεν εμφανίζουν συμπτώματα, ενώ σε ανοσοκατασταλμένα άτομα μπορεί να εισέλθει στην κυκλοφορία και να προκαλέσει σοβαρή λοίμωξη. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστούν μακροχρόνιες συνέπειες, όπως αρθρίτιδα, ενώ άλλα άτομα μπορεί να εμφανίσουν το σπάνιο σύνδρομο Guillain-Barré, που προσβάλλει το νευρικό σύστημα και ξεκινά αρκετές εβδομάδες μετά τα συμπτώματα της γαστρεντερίτιδας. Οι περισσότερες περιπτώσεις καμπυλοβακτηριδίωσης σχετίζονται με την κατανάλωση ωμών ή ατελώς μαγειρεμένων πουλερικών ή από επιμόλυνση άλλων τροφίμων κατόπιν επαφής με αυτά. Επίσης, επιδημίες έχουν συσχετιστεί με την κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή επιμολυσμένου νερού. Ένας πολύ μικρός αριθμός μικροοργανισμών (<500) μπορεί να προκαλέσει νόσο στον άνθρωπο.

Cambylobacter culture, Feces Stool Culture

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Αποφυγή χρήσης αντιόξινων, αντιδιαρροϊκών φαρμάκων, βαρίου, βισμουθίου ή ελαιούχα καθαρτικά πριν τη συλλογή του δείγματος. 2g ή 5mL φρέσκο δείγμα κοπράνων, σε αποστειρωμένο πλαστικό δοχείο συλλογής κοπράνων. Άμεση προσκόμιση δείγματος στο εργαστήριο σε θερμοκρασία ψυγείου. Να μην καταψυχθεί το δείγμα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤4 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. York MK, Rodrigues-Wong P, Church L: Fecal Culture for Aerobic Pathogens of Gastroenteritis. In Clinical Microbiology Procedures Handbook, Third edition. Washington, DC, ASM Press, 2010, Section 3.8.1 2. Jerris RC, Fields PI, Nicholson MA: Fecal Culture for Campylobacter and Related Organisms. In Clinical Microbiology Procedures Handbook, Third edition. Washington, DC, ASM Press, 2010, Section 3.8.2 3. DuPont HL: Persistent Diarrhea: A Clinical Review. JAMA, June 28, 2016;315(24):2712-2723

216

ΚΡΥΠΤΟΣΠΟΡΙΔΙΟ (Cryptosporidium) ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: CRYPTO F/17765)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της κρυπτοσποριδίωσης

1) Μικροσκοπική εξέταση των κοπράνων για τον εντοπισμό ωοκύστεων.

Τα κρυπτοσπορίδια είναι πρωτόζωα της ομάδας κοκκίδια που είναι παράσιτα των ζώων και μπορεί να επιμολύνουν και να επιζήσουν σε επιφανειακά ύδατα. Υπάρχουν διάφορα είδη που μπορεί να προκαλέσουν λοίμωξη στον άνθρωπο αλλά τα πλέον συχνά είναι το Cryptosporidium parvum και το Cryptosporidium hominis. Λοίμωξη των ανθρώπων συμβαίνει με μετάδοση ωοκύστεων ανθρώπινης ή ζωικής προέλευσης μέσω της εντεροστοματικής οδού ή με την επαφή με επιμολυσμένο νερό (νερό που δεν έχει βράσει ή φιλτραριστεί). Οι ωοκύστεις στο λεπτό έντερο μεταπίπτουν σε σποροζωίτες και προσκολλώνται στο τοίχωμα του εντέρου το οποίο δεν προσβάλλουν. Η νήστις είναι η πλέον φορτισμένη. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο ο μικροοργανισμός προκαλεί γαστρεντερίτιδα δεν είναι γνωστός. Η κρυπτοσποριδίωση συμβαίνει σαν έντονη διάρροια σε ασθενείς με AIDS και σαν μία αυτοπεριοριζόμενη ήπια διάρροια σε παιδιά, ειδικά σε νηπιαγωγεία, και τους συγγενείς τους.

2) Τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση (acid fast staining) η οποία βάφει τις ωοκύστεις κόκκινες. 3) Ανίχνευση κρυπτοσποριδιακών αντιγόνων με ανοσοφθορισμό (DFA) ή με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA).

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Anti-t

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τα κόπρανα χρησιμοποιούνται για την εργαστηριακή διάγνωση. Συνήθως προσκομίζονται πολλαπλά δείγματα σε διαφορετικές ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Soave R, Johnson WD Jr: Cryptosporidium and Isospora belli. J Infect Dis 1988;157:225-229 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 3. Garcia LS: Diagnostic medical parasitology, ed 4, Washington, DC, 2001, ASM Press.

217

ΚΥΣΤΙΚΕΡΚΩΣΗΣ ΑΝΤΙΣΩΜATA, ΟΡΟΥ με Western blot (Test ID: CYST IgG WB/210037)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Western Blot

Διερεύνηση κυστικέρκωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό

Η κυστικέρκωση οφείλεται στην Taenia solium και είναι η συχνότερη παρασιτική λοίμωξη του νευρικού συστήματος. Το παράσιτο σχηματίζει κύστεις στο ΚΝΣ, τους σκελετικούς μυς, τον υποδόριο ιστό και τους οφθαλμούς.

Εναλλακτικές ονομασίες Cysticercosis AB, Western Blot Taenia solium Antibody Taenia solium IgG Antibody Tapeworm IgG antibody Cysticercus Antibody, Western Blot

Η εγκεφαλοαγγειακή νόσος είναι αποτέλεσμα κυρίως σχηματισμού κύστεων στον υπαραχνοειδή χώρο και τα αιμοφόρα αγγεία. Στον υπαραχνοειδή χώρο, οι κύστεις αναπτύσσονται στις βασικές δεξαμενές, προκαλώντας βασική αραχνοειδίτιδα. Οι νέες γυναίκες με βασική αραχνοειδίτιδα μπορεί να αναπτύξουν αγγειίτιδα των μικρών αγγείων με συνακόλουθο έμφρακτο. Οι ασθενείς με χρόνια μηνιγγίτιδα οφειλόμενη στην κυστικέρκωση έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικών εμφράκτων συνοδευόμενων από διαταραχές της διανοητικής κατάστασης, ακόμα και θάνατο. Οι κυστίκερκοι μπορεί ακόμα να προσβάλλουν τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία προκαλώντας εγκεφαλικά επεισόδια. Οι νευροαπεικονιστικές μελέτες αποκαλύπτουν κύστεις, τοιχωματικά οζίδια, μηνιγγίτιδα της βάσης του εγκεφάλου, υδροκέφαλο και αγγειακές αλλοιώσεις. Η θεραπεία της υπαραχνοειδούς κυστικέρκωσης με αντιπαρασιτικά φάρμακα μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλοαγγειακές επιπλοκές. Ορομετατροπή μεταξύ ορών οξείας φάσης και ανάρρωσης θεωρείται ισχυρή απόδειξη πρόσφατης λοίμωξης. Η καλύτερη απόδειξη για τη λοίμωξη είναι μια σημαντική αλλαγή σε δύο κατάλληλα χρονικά δείγματα τα οποία αναλύονται ταυτόχρονα στο ίδιο εργαστήριο με την ίδια μέθοδο. Ασθενείς με αγγειακές ασθένειες κολλαγόνου, κίρρωση του ήπατος, σχιστοσωμίαση, και άλλες παρασιτικές λοιμώξεις μπορεί να παράγουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Αντισώματα σε άλλες παρασιτικές λοιμώξεις, ιδιαίτερα εχινοκοκκίαση, μπορεί να έχουν διασταυρούμενη αντίδραση με τη μέθοδο ELISA. Συνεπώς, συνιστάται επιβεβαίωση των θετικών αποτελεσμάτων, που προκύπτουν με τη μέθοδο ELISA, με τη μέθοδο Western blot.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x2 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Προτιμάται παράλληλη ανάλυση δειγμάτων οξείας φάσης και ανάρρωσης (convalescent). Λήψη δείγματος σε 30 ημέρες από τη λήψη δείγματος οξείας φάσης. Σημειώστε τα δείγματα απλά ως οξεία φάση ή αναρρωτική φάση. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C < 14 ημέρες, -20°C < 365 ημέρες

218

ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΥ (CMV) IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: CMV IgG/10106) ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΥ (CMV) IgMΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: CMV IgM/10107) Κλινική χρησιμότητα ■■ Δοκιμασία διαλογής (screening test) κατά τον προγεννητικό έλεγχο

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμά■■ Δοκιμασία διαλογής (screening test) σε δότες και λήπτες οργάνων των. σώματος και μυελού των οστών Θερμοκρασία φύλαξης και αποΚλινικές πληροφορίες στολής: 2-8°C, -20°C ≤14 ημέρες Οι λοιμώξεις από CMV παρατηρούνται σε κάθε ηλικία, αρχίζοντας από την εμβρυϊκή περίοδο. Η νόσος μεταδίδεται, μέσω σεξουαλικής Μέθοδος επαφής, διαπλακουντιακά, με τη γαλουχία, τις τραχηλικές εκκρίσεις, Χημειοφωταύγεια (CLIA) τα ούρα, αναπνευστικά σταγονίδια, παράγωγα αίματος και κατά τη μεταμόσχευση οργάνων του σώματος. Στην Ευρώπη και την Αμερική το 50% των νεαρών ενηλίκων είναι οροθετικοί, ενώ σε άτομα μεγα- Εύρος τιμών αναφοράς IgG: <1 IU/mL Αρνητικό λύτερης ηλικίας το ποσοστό αυτό φτάνει μέχρι και 90%.

3o TMHMA

■■ Διάγνωση παλαιάς ή πρόσφατης λοίμωξης από CMV

Αν και στην πλειονότητα των περιπτώσεων η λοίμωξη είναι ασυ- IgM: αρνητικά μπτωματική, ο CMV μπορεί να προσβάλλει πολλά όργανα με κλινική εικόνα που εξαρτάται από την ηλικία και την ανοσολογική κατάσταση Μεταβολές του ασθενούς. Κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται πιο συχνά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση νεφρών και λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά, σε ασθενείς με νεοπλάσματα και ασθενείς με AIDS.

• Λοίμωξη με CMV

Εναλλακτικές ονομασίες

Η λοίμωξη από CMV μπορεί να είναι πρωτοπαθής, επαναλοίμωξη από Cytomegalovirus Ab, IgG and IgM, S εξωγενή ιό, ή επανενεργοποίηση από ιό που βρίσκεται σε λανθάνουCMV (Cytomegalovirus) Antibody σα κατάσταση. Η παρουσία ειδικών αντισωμάτων έναντι CMV δεν διαCMV (Cytomegalovirus), IgG & IgM σφαλίζει προστασία από τη νόσο. Η συγγενής προσβολή από CMV είναι η πιο συχνή ιογενής λοίμωξη Cytomegalo Inclusion Disease (CMID) (0.5-2.0% ζώντων νεογνών). Το 95% των νεογνών που προσβάλλο- Cytomegalovirus (Antibody Titer) νται μέσα στη μήτρα δεν εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις κατά τη γέννηση, αν και αργότερα μπορεί να παρατηρηθεί διανοητική καθυΒιβλιογραφία στέρηση και προβλήματα ακοής. Σε πρωτοπαθή λοίμωξη της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης, προσβάλλεται περίπου το 50% των εμβρύων, ενώ μόνο το 10% των εμβρύων θα προσβληθεί εάν η μητέρα εμφανίσει επανενεργοποίηση λανθάνουσας λοίμωξης. Η μητρική IgG δεν εξασφαλίζει προστασία του νεογνού. Ο κίνδυνος για το έμβρυο είναι μεγαλύτερος εάν η λοίμωξη συμβεί κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τον τοκετό περίπου 5% των νεογνών προσβάλλονται από τραχηλικές εκκρίσεις της μητέρας ή κατά τη γαλουχία. Θετικά IgG αντισώματα (≥1 IU/mL) υποδηλώνουν παλαιά ή πρόσφατη λοίμωξη. Θετικά IgM αντισώματα υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη (πρωτοπαθής, επανενεργοποίηση ή επαναλοίμωξη). Αρνητικά IgM υποδηλώνουν ότι το άτομο δεν έχει πρόσφατη λοίμωξη. Τα αρνητικά αποτελέσματα δεν αποκλείουν πρόσφατη λοίμωξη. Εάν το δείγμα έχει ληφθεί πολύ νωρίς κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης μπορεί να μην περιέχει ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgG ή IgM. Δείγματα που λαμβάνονται μετά το στάδιο ανάρρωσης της λοίμωξης μπορεί να μην περιέχουν ανιχνεύσιμα επίπεδα αντισωμάτων IgM έναντι CMV. Αρνητικά αποτελέσματα IgM αντισωμάτων έχουν αναφερθεί στο 10-30% δειγμάτων αίματος ομφαλίου λώρου νεογνών με συγγενή λοίμωξη CMV. Αμφίβολα αποτελέσματα IgM μπορεί να οφείλονται σε χαμηλά επίπεδα IgM. Η ανάλυση θα πρέπει να επαναληφθεί σε νέο δείγμα μετά από 15 ημέρες. Η ανίχνευση του ιού επιτυγχάνεται με καλλιέργεια ή μεθόδους μοριακής βιολογίας.

1. Soderberg-Naucler C, Khanna R, et al: Reactivation of latent human cytomegalovirus by allogeneic stimulation of blood cells from healthy donors. Cell 1997;91:119 2. Kusne S, Shapiro R, Fung J: Prevention and treatment of cytomegalovirus infection in organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999;1(3):187203 3. Rubin RH: Importance of CMV in the transplant population. Transpl Infect Dis 1999;1(1):3-7 4. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 19981994. Clin Infect Dis 2006;43(9):1143

219

ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ pneumophila ΟΡΟΤΥΠΩΝ 1-7 IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: LEG1-7 IgG/10176)

ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ pneumophila ΟΡΟΤΥΠΩΝ 1-7 IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: LEG1-7 IgM/10177)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

■■ Διάγνωση λοίμωξης με λεγεωνέλλα με προσδιορισμό αντισωμάτων στον ορό, τόσο κατά την οξεία φάση όσο και κατά την περίοδο ανάρρωσης

ELISA

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Καθορισμός του επιπολασμού της νόσου

Αρνητικά

■■ Διερεύνηση πρωτοπαθούς άτυπης πνευμονίας

Μεταβολές

Κλινικές πληροφορίες

• Νόσος των λεγεωναρίων

Εναλλακτικές ονομασίες Legionella pneumophila Abs Legionellosis Legionnaires’ Disease

Υπάρχουν 50 είδη λεγεωνέλλας με 71 ορότυπους που είναι παθογόνα για τον άνθρωπο. Το πιο σημαντικό είδος είναι η Legionella pneumophila ορότυπος 1 η οποία ευθύνεται για το 55- 60% των λοιμώξεων. Έχουν περιγραφεί 14 ορότυποι Legionella pneumophila από τους οποίους συνήθως προσδιορίζονται οι ορότυποι 1-7. Η μέθοδος εκλογής είναι ο έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA). Απόδειξη πρόσφατης λοίμωξης με λεγεωνέλλα αποτελεί η τετραπλάσια αύξηση του τίτλου ανάμεσα στην οξεία φάση και στη φάση ανάρρωσης. Ο τίτλος αντισωμάτων πρέπει να αυξηθεί τουλάχιστον στο 1:128 για να χαρακτηριστεί θετικός. Ένας μόνο τίτλος ≥1:256 υποδηλώνει νόσο των λεγεωναρίων. Τίτλοι 1:32 και 1:64 επί απουσίας της νόσου εμφανίζονται συχνά. Υψηλοί τίτλοι μπορεί να εμφανίζονται για ορισμένα χρόνια μετά τη λοίμωξη. Ψευδώς θετικές αντιδράσεις έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με λοιμώξεις που προκαλούνται από άλλα βακτήρια ή ρικέτσιες. Επίσης, ορισμένοι ασθενείς με αποδεδειγμένη (με καλλιέργεια) νόσο των λεγεωναρίων δεν εμφανίζουν θετικά αντισώματα. Η κλινική ευαισθησία της ανάλυσης είναι περίπου 80% και η ειδικότητα περίπου 95%. Η προγνωστική αξία ενός θετικού αποτελέσματος είναι μόνο 65%, δηλαδή μια στις τρεις θετικές διαγνώσεις θα είναι εσφαλμένη. Η εργαστηριακή διάγνωση της λοίμωξης με λεγεωνέλλα επιτυγχάνεται με 3 ξεχωριστές μεθοδολογικές προσεγγίσεις : 1) ταχεία διάγνωση με άμεση ανίχνευση βακτηριδιακών προϊόντων σε κλινικά δείγματα (π.χ. προσδιορισμός αντιγόνου με άμεσο ανοσοφθορισμό σε δείγματα από το αναπνευστικό, μοριακές μέθοδοι, άμεση ανίχνευση αντιγόνου σε δείγματα ούρων), 2) προσδιορισμός αντισωμάτων με έμμεσο ανοσοφθορισμό ή ELISA, 3) καλλιέργειες λεγεωνέλλας με ευαισθησία περίπου 80% και ειδικότητα 100%.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δειγματοληψία σε οξεία φάση και φάση ανάρρωσης. 2-5 mL ορό μετά από 8ωρη νηστεία. Αιμοληψία σε κενό σωληνάριο. Αποφυγή αιμόλυσης ή λιπαιμικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C <48 ώρες, -20°C.

Βιβλιογραφία 1. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Fifth edition Lippincott. Edited by EW Koneman, SD Allen, WM Janda, et al: Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers 1997 2. Principals and Practice of Infectious Diseases. Third edition. Edited by GL Mandell, RG Douglas, JE Bennett. Churchill Livingston, 1990

220

ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ pneumophila ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΟΥΡΩΝ

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση λοίμωξης από L. pneumophila - ορότυπος 1

Ανοσοχρωματογραφία

■■ Διερεύνηση πρωτοπαθούς άτυπης πνευμονίας

Οι κλασικές μέθοδοι ανίχνευσης αντιγόνου στα ούρα είναι 1) η ανοσοενζυμική, 2) η ανοσοχρωματογραφική και 3) η μέθοδος της συγκολλητινοαντίδρασης. Ανιχνεύονται λοιμώξεις που οφείλονται στον συχνότερα απαντούμενο ορότυπο (ορότυπος 1 της L. pneumophila), γι’ αυτό μια αρνητική δοκιμασία δεν αποκλείει την πιθανότητα λοίμωξης από άλλους ορότυπους ή άλλα είδη Legionella spp.

3o TMHMA

(Test ID: LEGIONLAgU/8808)

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Νόσος των λεγεωνάριων προκαλούμενη από L. pneumophila ορότυπος 1

Εναλλακτικές ονομασίες Legionella Ag, U

Η νόσος των λεγεωνάριων μεταδίδεται κυρίως μέσω της εισπνοής σταγονιδίων που περιέχουν τον μικροοργανισμό. Όσο μικρότερα εί- Legionella pneumophila ναι τα αεροσταγονίδια, τόσο πιο επικίνδυνα θεωρούνται, ιδίως όσα Legionellosis είναι διαμέτρου <5μ, οπότε φθάνουν στο κατώτερο αναπνευστικό Legionnaires’ Disease σύστημα πολύ ευκολότερα. Η απέκκριση του αντιγόνου στα ούρα μπορεί να ποικίλλει εξαρτώμενη από τον ασθενή, τις συνυπάρχουσες νόσους και τη θεραπεία. Ορισμένα άτομα απεκκρίνουν το αντιγόνο για παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Θεραπεία με κατάλληλα αντιβιοτικά μπορεί να ελαττώσει την απέκκριση αντιγόνου σε ορισμένα άτομα. Η απέκκριση αντιγόνου μπορεί να αρχίσει 3 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και να διατηρηθεί για ένα χρόνο. Η ανίχνευση του αντιγόνου συνεπώς μπορεί να υποδηλώνει προηγούμενη λοίμωξη και όχι πρόσφατη λοίμωξη. Ο προσδιορισμός αντιγόνου στα ούρα με ΕΙΑ εμφανίζει ειδικότητα >99% και ευαισθησία μεταξύ 70- 90%. Η συμπύκνωση των ούρων αυξάνει την ευαισθησία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η ανίχνευση του αντιγόνου της L. pneumophila - ορότυπος 1 γίνεται στα ούρα (δείγμα ούρων τουλάχιστον 3h). Μπορεί να πραγματοποιηθεί 3 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων αλλά και αργότερα κατά τη διάρκεια της νόσου.

Βιβλιογραφία 1. Berdal BP, Farshy CE, Feele JC: Detection of Legionella pneumophila antigen in urine by enzyme-linked immuno-specific assay. J Clin Microbiol 1979 Dec;9(5):575-578 2. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, et al: Legionnaires’ disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med 1977 Dec 1;297(22):1189-1197 3. Stout JE, Yu VL: Legionellosis. N Engl J Med 1997 Sept 4;337(10):682-687

221

ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ spp., ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ (Test ID: C/LEGION)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η καλλιέργεια των διαφόρων κλινικών δειγμάτων παραμένει η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της λοίμωξης από Legionella spp. Το θρεπτικό υλικό που χρησιμοποιείται για την καλλιέργεια της Legionella spp. είναι το BCYE (buffered charcoal-yeast extract agar) με αντιβιοτικά και χωρίς αντιβιοτικά, που προστίθενται για να ανασταλεί η ανάπτυξη της φυσιολογικής χλωρίδας. Τα ενοφθαλμισμένα υλικά επωάζονται στους 35-37°C σε περιβάλλον με αέρα παρουσία 2% CO2 και σχετική υγρασία 50-70% για 7 ημέρες.

Διάγνωση λοίμωξης από Legionella spp.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Legionella Culture

Κλινικές πληροφορίες Τα βακτήρια του γένους Legionella είναι Gram αρνητικά βακτήρια, τα οποία συνήθως αποικίζουν φυσικά υδάτινα περιβάλλοντα, όπου επιβιώνουν ως ενδοκυττάρια παράσιτα σε πρωτόζωα. Πολλαπλασιάζονται στους 20-45οC. Μπορούν να επιβιώσουν και εξωκυττάρια μέσα σε βιολογικές μεμβράνες (biofilm). Το γένος Legionella περιλαμβάνει τουλάχιστον 50 είδη και 71 ορότυπους. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων νόσου στον άνθρωπο, απομονώνεται το είδος L. pneumophila, ειδικά ο ορότυπος 1. Από κοινού με τα Chlamydia spp (C.trachomatis, C.pneumoniae, C.psittaci), Mycoplasma pneumoniae και Coxiella burnetii η L. pneumophila θεωρείται ένα από τα αίτια άτυπης πνευμονίας. Υπάρχουν δύο μορφές της λοίμωξης από L. pneumophila: 1) η νόσος των λεγεωνάριων, μία πολυσυστηματική νόσος με χρόνο επώασης 2-10 ημέρες, που εκδηλώνεται κυρίως με πνευμονία και έχει σχετικά υψηλή θνητότητα και 2) ο πυρετός Pontiac, μία πιο ήπια νόσος χωρίς πνευμονική εντόπιση, που εμφανίζεται με την εικόνα της γριπώδους συνδρομής και έχει χρόνο επώασης 48-72 ώρες. Η νόσος από λεγεωνέλλα μπορεί επίσης να διαδράμει ασυμπτωματικά με μόνη ένδειξη την εμφάνιση αντισωμάτων. Η νόσος είναι συχνότερη σε άτομα ηλικίας 60-65 ετών και σε άνδρες και αφορά κυρίως ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η νόσος των Λεγεωνάριων μεταδίδεται κυρίως μέσω της εισπνοής σταγονιδίων που περιέχουν τον μικροοργανισμό. Όσο μικρότερα είναι τα αεροσταγονίδια, τόσο πιο επικίνδυνα θεωρούνται, ιδίως όσα είναι διαμέτρου <5μ, οπότε φθάνουν στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα πολύ ευκολότερα. Η μετάδοση σχετίζεται κυρίως με την εκνέφωση μολυσμένων σταγονιδίων κατά τη λειτουργία κεντρικών κλιματιστικών μηχανημάτων, ντουζ, συντριβάνια κ.ά. Επειδή η εξέταση με ταχεία PCR αυξάνει την ευαισθησία και παρέχει ταχύτερα αποτελέσματα, συνιστάται επίσης η εξέταση: Legionella, Μοριακή Ανίχνευση, PCR (Test ID: LEGION PCR/33415).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Για την εργαστηριακή διάγνωση της Legionella spp. χρησιμοποιούνται δείγματα του κατώτερου αναπνευστικού όπως πτύελα, βρογχικές αναρροφήσεις, τραχειακές αναρροφήσεις, βρογχικά εκπλύματα, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL), πλευριτικό υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤2 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Edelstein PH, Luck C: Chapter 49. Legionella. In Manual of Clinical Microbiology.11th edition. Edited by J Jorgensen. Washington DC, ASM Press, 2015. pp 887-904

222

ΛΕΪΣΜΑΝΙΑ donovani, ΟΛΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: LEISM Abs/10125)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση ενεργού σπλαγχνικής λεϊσμανίασης

Έμμεση αιμοσυγκόλληση (ΙΗΑ).

Οι λεϊσμάνιες αποτελούν γένος παρασιτικών πρωτόζωων που περιλαμβάνει αρκετά είδη παθογόνα για τον άνθρωπο. Σε ορισμένες ταξινομήσεις οι οργανισμοί αυτοί εντάσσονται σε τέσσερα συμπλέγματα που περιλαμβάνουν είδη και υποείδη.

Γίνεται ποιοτική και ποσοτική ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων L.donovani στον ορό. Ανθρώπινα ερυθροκύτταρα, ευαισθητοποιημένα με αντιγόνο L.donovani συγκολλούνται παρουσία αντισωμάτων L.donovani σε δείγμα ανθρώπινου ορού.

Η σπλαχνική λεϊσμανίαση (kala-azar) είναι ενδοκυττάρια πρωτοζωϊκή λοίμωξη που στοχεύει αρχικά το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (ήπαρ, σπλήνα, μυελό των οστών) και οφείλεται στη Leismania donovani ή Leismania chagasi ή Leismania infantum (σύμπλεγμα Leismania Εύρος τιμών donovani). Η μετάδοση στον άνθρωπο γίνεται με τσίμπημα μολυσμέ- Αρνητικό νης σκνίπας. Τα κλινικά συμπτώματα είναι πυρετός, απώλεια βάρους, σπληνομεγαλία. Συχνά παρατηρείται πανκυτταροπενία και υπεργαμμασφαιριναμία. Οι περισσότερες περιπτώσεις (περίπου 90%) εμφανίζονται στην Άπω Ανατολή (Ινδία, Μπαγκλαντές), το Σουδάν και τη Βραζιλία, αλλά η νόσος έχει παγκόσμια διασπορά. Η οριστική διάγνωση απαιτεί την ανεύρεση μικροσκοπικά των χαρακτηριστικών αμαστίγωτων ενδοκυττάριων μορφών σε χρωματισμένο παρασκεύασμα από καλλιέργεια ιστού (σπλήνας – λεμφαδένας) ή μυελού των οστών.

αναφοράς

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές • Ενεργός σπλαγχνική λεϊσμανίαση • Ελονοσία • Παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα

• AIDS Η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της Λεϊσμάνιας donovani στον ορό, αποτελεί μία εναλλακτική, μη αιματηρή, και ευαίσθητη (95 – 100%) Εναλλακτικές ονομασίες μέθοδο για τη διάγνωση ενεργού σπλαχνικής λεϊσμανίασης. Η δοκι- Λεϊσμανίασης (σπλαχνικής) Αντισώμασία αυτή υποδηλώνει μόνο την παρουσία αντισωμάτων και δεν θα ματα πρέπει να χρησιμοποιείται ως το μοναδικό κριτήριο για τη διάγνωση. Το θετικό αποτέλεσμα είναι συμβατό με διάγνωση ενεργού σπλαχνικής λεϊσμανίασης. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να ληφθούν σε ασθενείς με ελονοσία, ρευματοειδή παράγοντα ή νόσο Chagas. Ασθενείς με HIV και λεϊσμανίαση μπορεί να μην αναπτύξουν αντισώματα. Τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με το ιστορικό και τα κλινικά ευρήματα.

Kala-azar

l. donovani Leishmania Leishmania donovoni Leishmaniasis (Visceral) Ab, S

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 2 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων και λιπαιμικών δειγμάτων. Η γλυκερόλη ή άλλα ιξώδη υλικά επηρεάζουν την εξέταση. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Carvalho SF, Lemos EM, Corey R, Dietze R: Performance of recombinant K39 antigen in the diagnosis of Brazilian visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 2003;68:321-324 2. Sundar S, Sahu M, Mehta H, et al: Noninvasive management of Indian visceral leishmaniasis: clinical application of diagnosis of K39 antigen strip testing at a kala-azar referral unit. Clin Infect Dis 2002;25:581-586

223

ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΑΣ interrogans IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: LEPTO IgG/10098) ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΑΣ interrogans IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: LEPTO IgM/10099) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

Διάγνωση λεπτοσπείρωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

IgG Αρνητικό: <10 U/mL Αμφίβολο: 10-<15 U/mL Θετικό: ≥15 U/mL

Η λεπτοσπείρωση είναι νόσος που εμφανίζεται σε όλα τα μέρη του κόσμου. Πρόκειται για νόσο των ζώων που μεταδίδεται στον άνθρωπο, προκαλούμενη κυρίως από τη Leptospira interrogans, μεγάλη σπειροχαίτη με περισσότερους από 180 ορότυπους. Η λεπτόσπειρα απαντά κυρίως σε άγρια θηλαστικά αλλά και σε κατοικίδια ζώα. Πιο συχνά η μετάδοση είναι έμμεση μέσω ανθρώπινης επαφής με χώμα, τροφή ή νερό μολυσμένο με ούρα ζώων που εμφανίζουν τη λοίμωξη.

IgM Αρνητικό: <15 U/mL Αμφίβολο: 15-<20 U/mL Θετικό: >20 U/mL

Μεταβολές • Λεπτοσπείρωση Weil)

(Νόσος

Εναλλακτικές ονομασίες Leptospira Abs Leptospirosis L. biflexa

του

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί ως ήπια λοίμωξη με πυρετό, ρίγη, κεφαλαλγία, μυαλγίες και συμπτώματα από το γαστρεντερικό ή ως σοβαρή θανατηφόρος νόσος χαρακτηριζόμενη από νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική δυσλειτουργία, ίκτερο και αιμορραγίες (νόσος του Weil). Η λεπτόσπειρα μπορεί να ανιχνευτεί στο αίμα αμέσως μετά την έναρξη της νόσου και για μία περίπου εβδομάδα. Στα ούρα η λεπτόσπειρα μπορεί να ανιχνευθεί 7 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου και για 2- 3 μήνες μετά. Τα ούρα θα πρέπει να καλλιεργηθούν άμεσα γιατί οι οργανισμοί δεν μπορούν να επιβιώσουν σε όξινα ούρα για περισσότερο από λίγες ώρες. Λόγω του μικρού χρονικού διαστήματος που μπορεί να ανιχνευθεί η λεπτόσπειρα στα βιολογικά υγρά και του γεγονότος ότι συχνά οι αριθμοί των οργανισμών στα ούρα είναι μικροί, η καλλιέργεια μπορεί να αποβεί αρνητική. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται επιβεβαίωση της διάγνωσης με ορολογικές μεθόδους. Τα αντισώματα εμφανίζονται στο τέλος της πρώτης εβδομάδας της νόσου και οι τίτλοι κορυφώνονται στις 3-4 εβδομάδες. Τιμές αντισωμάτων IgM 15-20 U/mL χαρακτηρίζονται οριακές και τα αποτελέσματα θα πρέπει να συσχετισθούν με την κλινική εικόνα. Τιμές IgM >20 U/mL είναι ενδεικτικοί ενεργούς ή πρόσφατης λοίμωξης. Αυξανόμενοι τίτλοι μεταξύ οξείας φάσης και φάσης ανάρρωσης (σε δύο δείγματα που λαμβάνονται μεταξύ 15 ημερών) αποτελούν απόδειξη ενεργούς ή πρόσφατης λοίμωξης. Έχει παρατηρηθεί συσχέτιση μεταξύ ασθενών με λεπτοσπείρωση και αντισωμάτων έναντι της καρδιολιπίνης τα οποία μπορεί να προκαλέσουν αγγειακή ενδοθηλιακή βλάβη σε σοβαρές περιπτώσεις. Λεπτοσπείρωση σε έγκυες γυναίκες σχετίζεται με αποβολή.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη μετά από 8ωρη νηστεία. 2-5 mL ορό. Αιμοληψία σε κενό σωληνάριο. Αποφυγή αιμόλυσης ή λιπαιμικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C <48h, -20°C.

Βιβλιογραφία 1. CDC: Leptospriosis. www.cdc.gov/leptospirosis/ 2. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, et al: Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systemic Review. PLoS Negl Trop Dis 2015 Sept;9(9) doi: 10.1371/journal.pntd.0003898

224

ΛΕΥΚΟΚΥΤΤΑΡΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ, ΑΜΕΣΟ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: LEUCOC F/17750)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Λευκοκύτταρα επίσης εμφανίζονται σε ελκώδη κολίτιδα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

■■ Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των λευκοκυττάρων τόσο αυξά- Η μικροσκοπική παρατήρηση των νει η πιθανότητα μικροβιακής νόσου του εντέρου. κοπράνων γίνεται είτε με προσθήκη φυσιολογικού ορού, είτε άμεσα ■■ Πολλά λευκοκύτταρα θέτουν υποψία σαλμονέλλωσης ή σιγκέλλωσε διαρροϊκά κόπρανα και σε πασης. ρασκευάσματα από PVA. ■■ Λίγα ή σπάνια λευκοκύτταρα αλλά πολλά ερυθρά θέτουν υποψία Χρησιμοποιείται συνήθως μεγεθυαμοιβάδωσης. ντικός φακός Χ 40 και σπάνια κατα■■ Τα λευκοκύτταρα στα κόπρανα σπάνια εμφανίζονται σε διάρροιες δυτικός φακός. από ιούς και παράσιτα. Η εξέταση εκφράζεται ημιποσοτικά ανάλογα με τον αριθμό των παΚλινικές πληροφορίες ρατηρουμένων κυττάρων α.ο.π. Tο άμεσο παρασκεύασμα κοπράνων σκοπό έχει την παρατήρηση των λευκοκυττάρων των κοπράνων που ανευρίσκονται σε λοιμώξεις Εύρος τιμών αναφοράς και άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις του εντέρου. Η παρουσία λευΤα λευκοκύτταρα αριθμούνται ως, κοκυττάρων αποτελεί την ανταπόκριση του οργανισμού σε λοιμώξεις από μικροοργανισμούς που εισβάλλουν στους ιστούς και τους κατα- λίγα (<5 α.ο.π.), στρέφουν. αρκετά (6-25 α.ο.π.) και Η λευκοκυττάρωση των κοπράνων παρατηρείται συνήθως σε σιγκέλπολλά (>25 α.ο.π.) ωση, σαλμονέλλωση και μερικές φορές σε αμοιβάδωση. Μονοκύτταρα συνήθως παρατηρούνται σε τυφοειδή πυρετό.

Μεταβολές • Ηπατίτιδα C

Τα δείγματα κοπράνων είναι είτε τυχαίας κένωσης είτε δείγματα σε συντηρητικό με πολυβινυλική αλκοόλη (PVA). Δείγματα με φορμαλί- Εναλλακτικές Leucocytes, Feces νη δεν θεωρούνται κατάλληλα.

ονομασίες

Microscopic examination, Feces

225

ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΩΣΗ (IM), MONO TEST, ΟΡΟΥ (Test ID: MONO TEST/10008)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Συγκολλητινοαντίδραση

Ταχεία διάγνωση λοιμώδους μονοπυρήνωσης

Το mono – test βασίζεται στην ανίχνευση στον ορό ετερόφιλων αντισωμάτων έναντι του EBV, σε εμποτισμένα με χρωστική ερυθροκύτταρα αλόγου. Η παρουσία ετερόφιλων αντισωμάτων υποδηλώνεται με μια ορατή συγκόλληση των ερυθρών. Η έλλειψη συγκόλλησης δηλώνει απουσία ετερόφιλων αντισωμάτων.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Λοιμώδης μονοπυρήνωση • Λευχαιμία • Λεμφώματα του Burkin • Καρκίνος του παγκρέατος • Ιογενής ηπατίτιδα • Λοιμώξεις από κυτταρομεγαλοϊό

Εναλλακτικές ονομασίες Infectious Mono Test, S Mononucleosis Screen Test Monospot (Screen), Serum Heterophile Antibody Titer Mononucleosis Spot

Κλινικές πληροφορίες Η λοιμώδης μονοπυρήνωση (IM) είναι μια ιογενής νόσος του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, που προσβάλλει κυρίως παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Προκαλείται κυρίως από τον ιό Epstein-Barr (EBV). Η νόσος χαρακτηρίζεται από πυρετό, πονόλαιμο, λεμφαδενίτιδα, κεφαλαλγία, κόπωση και στη συμπτωματική της έκφανση συγχέεται με άλλες παθήσεις. Στους ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση ανιχνεύονται προσδιορίσιμα επίπεδα ετερόφιλων αντισωμάτων. Ανιχνεύσιμα επίπεδα ετερόφιλων αντισωμάτων ανιχνεύονται συνήθως μεταξύ 6ης και 10ης ημέρας από την έναρξη των συμπτωμάτων. Τα επίπεδα συνήθως αυξάνουν κατά τη 2η ή 3η εβδομάδα της νόσου και παραμένουν αρκετά, βαθμιαία υποχωρώντας μέσα σε διάστημα 12 μηνών. Σημειώνεται ότι το 10% των ασθενών με λοιμώδη μονοπυρήνωση δεν φέρουν ετερόφιλα αντισώματα και απαιτείται ο προσδιορισμός των ειδικών αντισωμάτων (VCA-IgG,IgM-EBNA IgG,IgM-Early antigen). Αναφέρονται και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, τα οποία και επιμένουν (οροαρνητικές περιπτώσεις). Σε μερικές από αυτές τις περιπτώσεις διαπιστώνεται απλά η καθυστέρηση ανάπτυξης ετερόφιλων αντισωμάτων. Οι τίτλοι των ετερόφιλων αντισωμάτων μπορεί να επιμένουν για μήνες ή και χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Σε αντίθεση, ετερόφιλα αντισώματα έχουν ανιχνευθεί και πριν την έναρξη της νόσου. Γι’ αυτό απαιτείται προσοχή στην κλινική αξιολόγηση αυτών των αντισωμάτων. Τα ετερόφιλα αντισώματα εμφανίζονται και σε άλλες νόσους πλην της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, όπως λευχαιμίες, λέμφωμα Burkitt, καρκίνο παγκρέατος, ιογενείς ηπατίτιδες, CMV λοιμώξεις κ.α. Μερικές ομάδες πληθυσμού δεν παράγουν ετερόφιλα αντισώματα, π.χ. στο 50% των παιδιών <4 ετών και στο 10% των ενηλίκων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία 1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων και λιπαιμικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8oC (προτιμητέα), -20οC ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Davidsohn I, Walker PH: The nature of heterophilic antibodies in infectious mononucleosis. Am J Clin Pathol 1935;5:445-465 2. Peter J, Ray CG: Infectious mononucleosis. Pediatr Rev 1998;19(8):276-279

226

ΜΥΚΗΤΕΣ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙA ΟΛΑ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ(Test ID: C/FUNG/17810) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙA, ΔΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ (Test ID: C/FUNG SK/17813) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙA, ΞΕΣΜΑΤΟΣ ΟΝΥΧΩΝ (Test ID: C/UNG N/17812) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙA, ΤΡΙΧΩΝ (Test ID: C/FUNG H/17811) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙA, ΤΡΙΧΩΤΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ (Test ID: C/FUNG HSC/17814) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Εργαστηριακή επιβεβαίωση συστηματικών μυκητιάσεων

Καλλιέργειες σε εκλεκτικά υποστρώματα

Κλινικές πληροφορίες Πολλοί μύκητες του περιβάλλοντος προκαλούν ευκαιριακά, νόσο σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές. Οι ευκαιριακά παθογόνοι μύκητες έχουν αυξηθεί κατ’ αναλογία με τον αριθμό των ανοσοκατασταλμένων άτομων (π.χ. άτομα με HIV/AIDS, ασθενείς υπό ραδιο/χημειοθεραπεία ή θεραπεία έναντι απόρριψης μοσχεύματος, αιματολογικοί ασθενείς, άτομα με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη, νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ άνω των 7 ημερών). Επίσης οι μύκητες προσβάλλουν ανοσοεπαρκή άτομα μετά από τραυματισμό ή έγκαυμα. Η απομόνωση και ο πλήρης χαρακτηρισμός κατά γένος και είδος του λοιμογόνου μύκητα συμβάλλει στην απόφανση της θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητική

3o TMHMA

■■ Εργαστηριακή επιβεβαίωση δερματοφυτιάσεων, ονυχομυκητιάσεων, υποδόριων μυκητιάσεων

Αλληλεπιδράσεις Προηγηθείσα αντιμυκητιασική αγωγή (ενδοφλέβια, per os ή τοπική)

Εναλλακτικές ονομασίες Fungal, Culture, all clinical specimen Fungal, Culture, nails, hair, skin, scalp

Οι μυκητιάσεις δέρματος και των εξαρτημάτων αυτού μπορεί να προκληθούν από δερματοφυτικούς μύκητες που ανήκουν στα γένη Epidermophyton, Microsporum και Trichophyton, αλλά και από ποικίλους μη δερματοφυτικούς μύκητες (π.χ. Candida, Malassezia, Fusarium, Acremonium, Scedosporium, Scopulariopsis spp.). Επειδή οι μύκητες μπορεί να είναι παθογόνοι, αποικιστές, ή επιμολυντές, η συνεκτίμηση της κλινικής εικόνας του ασθενούς με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών είναι απαραίτητη.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Επαρκές κλινικό υλικό με άσηπτες τεχνικές προς αποφυγή επιμόλυνσης. Κλινικά υλικά: Κατά φύση στείρα κλινικά υλικά, μυελός των οστών, δείγματα αναπνευστικού, νωπός ιστός, κόπρανα, ούρα, επιχρίσματα.

Βιβλιογραφία 1. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical Mycology. 2nd edition, London, England: Churchill Livingston; 2009:301. 1. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed, Washington, DC: ASM Press; 2011:245. 1. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed, Washington, DC: ASM Press; 2011:138, 206, 292. 1. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed,Washington, DC: ASM Press; 2011:227.

227

ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ, ΟΛΑ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ (Test ID: M/FUNG/17800)

ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ, ΔΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: M/FUNG SK/17803) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ, ΟΝΥΧΩΝ (Test ID: M/FUNG N/17801) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ, ΤΡΙΧΩΝ (Test ID: M/FUNG H/17802) ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ, ΤΡΙΧΩΤΟΥ ΚΕΦΑΛΗΣ (Test ID: M/FUNG HSC/17804)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Διαύγαση, κερατινόλυση, φθορι- Παρέχει ταχεία και αξιόπιστη ποιοτική και ποσοτική εκτίμηση σμός, κυτταρολογικές και ιστολο- της παρουσίας των μυκήτων στα κλινικά υλικά. γικές χρώσεις. Μικροσκοπία φωτεινού πεδίου, αντίθεσης φάσεως, Κλινικές πληροφορίες φθορισμού. Έχει καταστεί σαφές σήμερα ότι σχεδόν όλοι οι περιβαλλοντικοί μύκητες, που αναπτύσσονται στους 35-37°C, μπορούν να προκαλέσουν Εύρος τιμών αναφοράς νόσο σε ασθενείς με ανοσοκαταστολή. Η μικροσκόπηση είναι η μοναΑρνητική δική ταχεία, χαμηλού κόστους, τεχνική που αναδεικνύει την παρουσία, τη μορφολογία, την κυτταρική δομή τον τύπο της διεισδυτικότητας των μυκήτων σε κύτταρα και ιστούς. Παρέχει δε τις απαραίτητες Αλληλεπιδράσεις πληροφορίες για τη στοχευμένη επιλογή καλλιεργητικών μεθόδων Προηγηθείσα αντιμυκητιασική και υποστρωμάτων προκειμένου να απομονωθεί στην καλλιέργεια ο αγωγή αιτιολογικός παράγοντας της μυκητίασης. Ο ταχύς και έγκαιρος εντοπισμός τους σε κατά φύση στείρα, κλινικά υλικά, συμβάλλει ουσιαστιΕναλλακτικές ονομασίες κά στην καλή έκβαση της μυκητίασης. Fungal, Direct Identification, all clinical specimens Fungal, Microscopy examination, nails, hair, skin

Σε εργαστήρια με υψηλή τεχνογνωσία η μικροσκόπηση μη στείρων κλινικών υλικών, όπως δειγμάτων δέρματος και εξαρτημάτων, έχει υψηλότερη ευαισθησία από την καλλιέργεια (75%).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Επαρκές κλινικό υλικό με άσηπτες τεχνικές προς αποφυγή επιμόλυνσης. Κλινικά υλικά: Κατά φύση στείρα και μη στείρα κλινικά υλικά.

Βιβλιογραφία 1. Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical Mycology. 2nd edition, London, England: Churchill Livingston; 2009:301. 2. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed, Washington, DC: ASM Press; 2011:245. 3. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed, Washington, DC: ASM Press; 2011:138, 206, 292. 4. Larone DH, ed. Medically Important Fungi: A Guide to Identification. 5th ed,Washington, DC: ASM Press; 2011:227.

228

ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ, ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (Test ID: M/TB)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Βιβλιογραφία 1. Pfyffer GE, Palicova F: Mycobacterium: general characteristics; laboratory detection, and staining procedures. In Manual of Clinical Microbiology. 10th edition. Vol 1, Edited by J Versalovic, KC Carroll, G Funke, et al: Washington, DC: ASM Press. 2011 pp 472-502 2. Tortoli E: Microbiological features and clinical relevance of new species of the genus Mycobacterium. Clin Microbiol Rev 2014;27(4):727-752 doi:10.1128/CMR.00035-14

3o TMHMA

■■ Η μικροσκοπική εξέταση είναι χρήσιμη για την ανίχνευση οξεάντο- Μετά την προετοιμασία του δείγχων βακτηριδίων σε κλινικά δείγματα. Είναι μια ταχεία μέθοδος ματος, δηλαδή ρευστοποίηση, αρχικής ανίχνευσης και διάγνωσης. ομογενοποίηση, απομόλυνση και εξουδετέρωση, ακολουθεί η χρώ■■ Παράλληλα παρέχει πληροφορίες για τη ανταπόκριση στη θεραση και η μικροσκόπηση. Εφαρμόπεία ασθενών που είναι υπό αντιφυματική αγωγή. ζονται είτε οξεάντοχες χρώσεις (Ziehl-Neelsen, Kinyon), βασισμέΚλινικές πληροφορίες νες στην αντοχή των μυκοβακτηΕπειδή το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tubercu- ριδίων στα οξέα, είτε χρώσεις με losis) μεταδίδεται αερογενώς με σταγονίδια, είναι σημαντική η ταχεία φθοριόχρωμες ουσίες (Auramine, διάγνωση και απομόνωση των μολυσμένων ατόμων. Η ανίχνευση Rhodamine). Στα πτύελα η ευαιοξεάντοχων βακτηριδίων με τη μικροσκοπική εξέταση σε κλινικά σθησία κυμαίνεται από 35-70%. δείγματα επιτρέπει την ταχεία αναγνώριση ατόμων που είναι πιθανόν Στα βιολογικά υγρά, η ευαισθησία μολυσμένα, ενώ εκκρεμεί η οριστική διάγνωση και έναρξη θεραπεί- είναι μειωμένη σε σύγκριση με τα πτύελα. Το θετικό αποτέλεσμα ας. επιβεβαιώνει την κλινική εικόνα, ενώ το αρνητικό δεν αποκλείει τη Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος νόσο. Η μικροσκοπική εξέταση είΤο κλινικό υλικό θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικό της βλάβης ναι μη ειδική και δεν ξεχωρίζει το (πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις, ούρα, πλευριτικό υγρό, ΕΝΥ κ.λπ.) και M. tuberculosis από τα άτυπα μυκοχωρίς επιμολύνσεις. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να επικοινωνεί με το βακτηρίδια. Η οριστική διάγνωση εργαστήριο για τον τρόπο λήψης και μεταφοράς των κλινικών δειγγίνεται με την καλλιέργεια ή μοριαμάτων. Συνήθως συστήνεται η εξέταση τριών δειγμάτων προκειμέκές μεθόδους. νου να αυξηθεί η πιθανότητα ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό για την ανίχνευση μυκοβακτηριδίων

Εναλλακτικές ονομασίες Mycobacterium tuberculosis (MTB), Detection TB (Tuberculosis), Microscopical examination Tubercle Bacilli: Mycobacterium tuberculosis Acid Fast Bacilli (AFB) Smear Acid Fast Smear Acid-Fast Bacilli (AFB) Bacillus, Acid-Fast Ziehl-Neelsen Stain Fluorochrome Stain TB Stain

229

ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (TB), QuantiFERON TB Gold, ΑΙΜΑΤΟΣ (Test ID: QFERON TB/10380) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

■■ Πιθανή ενεργός λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, ή λανθάνουσας φυματίωσης. Το θετικό αποτέλεσμα πρέπει να ακολουθείται από περαιτέρω έλεγχο για διάγνωση και αξιολόγηση της νόσου.

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Το Quantiferon αντικαθιστά τη φυματοαντίδραση Mantoux. Έχει το πλεονέκτημα ότι δεν επηρεάζεται από προηγηθέντα BCG εμβοΨευδώς αρνητικό αποτέλεσμα λιασμό. μπορεί να υπάρχει σε κακό χειρισμό του δείγματος, σε πρώιμο στάδιο της μόλυνσης, ή σε παθολο- Κλινικές πληροφορίες γικές καταστάσεις που επηρεάζουν Η λανθάνουσα φυματίωση είναι μία μη μεταδοτική, ασυμπτωματική τις ανοσολογικές λειτουργίες του κατάσταση που επιμένει για πολλά χρόνια, και μπορεί να εξελιχθεί σε οργανισμού. ενεργό φυματίωση. Ο κύριος σκοπός της διάγνωσης της λανθάνουσας φυματίωσης είναι η χορήγηση θεραπείας με σκοπό την πρόληψη της ενεργού νόσου. Μέχρι πρόσφατα, η δοκιμή φυματίνης στο δέρμα Εναλλακτικές ονομασίες (TST) γνωστή ως φυματινοαντίδραση Mantoux ήταν η μόνη διαθέσιQuantiFERON-TB Gold για την μη μέθοδος για τη διάγνωση της λανθάνουσας φυματίωσης. Η TST ανίχνευση λανθάνουσας φυματίωσης είναι μία υποκειμενική δοκιμή που μπορεί να είναι ψευδώς θετική Ανάλυση απελευθέρωσης για τα άτομα που έχουν εμβολιασθεί με βάκιλο Calmette – Guerin ιντερφερόνης γ (IGRA assay) (BCG), ή έχουν μολυνθεί με άλλα μυκοβακτηρίδια από το σύμπλεγμα Mycobacterium tuberculosis, ή οφείλεται σε άλλους παράγοντες, όπως QuantiFERON-TB Gold In-Tube, B λάθη κατά την εκτέλεση και την ανάγνωση της δοκιμής. Αρνητικό αποτέλεσμα.

IGN-gamma

Latent Tuberculosis Infection (LTBI) Mycobacterium tuberculosis (MTB) Purified Protein Derivative (PPD) QuantiFERON-TB Gold Tubercle Bacilli: Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) Interferon Gamma Release (IGRA) QTB

Σήμερα οι μέθοδοι ανίχνευσης παραγωγής ιντερφερόνης (IGRAs) αποτελούν εργαλεία διάγνωσης της λανθάνουσας φυματίωσης. Πρόκειται για εξετάσεις ολικού αίματος, οι οποίες προσδιορίζουν την παρουσία ειδικών Τ-λεμφοκυττάρων ευαισθητοποιημένων στα αντιγόνα του M.tuberculosis. Μια τέτοια δοκιμασία είναι το Quantiferon, που μετρά την κυτταρική ανοσιακή απάντηση σε ειδικά αντιγόνα, που προσομοιάζουν με τις μυκοβακτηριδιακές πρωτεΐνες ESAT-6, CFR-10 και ΤΒ7.7. Άτομα μολυνθέντα με μικροοργανισμούς του συμπλέγματος Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, M.microti και Μ.conneti) συνήθως έχουν λεμφοκύτταρα στο αίμα τους που αναγνωρίζουν αυτά τα ειδικά αντιγόνα. Η διαδικασία της αναγνώρισης περιλαμβάνει την παραγωγή και έκκριση της κυτταροκίνης γάμμα-Ιντερφερόνης (IFN–gamma). Η ανίχνευση και μέτρηση της IFN–gamma με τη μέθοδο ELISA χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό in vitro ανοσιακών απαντήσεων σε ΤΒ αντιγόνα που σχετίζονται με λοιμώξεις του συμπλέγματος Mycobacterium tuberculosis. Τα αντιγόνα ESAT-6, CFR-10 και ΤΒ7.7 απουσιάζουν από στελέχη του M.bovis του εμβολίου BCG και από τα περισσότερα μη φυματιώδη μυκοβακτηρίδια, με εξαίρεση τα M.kansasii, M.szulgai και M.marinum. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι τα αντιγόνα ESAT-6, CFR-10 και ΤΒ7.7 διεγείρουν την παραγωγή IFN–gamma από τα Τ κύτταρα ατόμων μολυσμένων με M.tuberculosis, ενώ δεν παράγονται από μη μολυσμένα άτομα ή άτομα υγιή εμβολιασμένα με BCG.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 1 mL ολικό αίμα σε κάθε TB Gold ειδικό φιαλίδιο (φιαλίδιο μηδενικού ελέγχου, φιαλίδιο αντιγόνου φυματίωσης και φιαλίδιο μιτογόνου). Η λήψη του δείγματος και ο χειρισμός του είναι ουσιαστικής σημασίας, για σωστό αποτέλεσμα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 1725°C ≤16 ώρες. Θα πρέπει να ακολουθηθούν οι ειδικές οδηγίες συλλογής, επώασης και φυγοκέντρησης που διατίθενται από το εργαστήριο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής (για το επωασμένο και φυγοκεντρημένο δείγμα): 2-8°C ≤28 ημέρες.

230

ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (TB), ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ (Test ID: TB SENSIT) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα επιτρέπει τον έλεγχο της ορθότητας της θεραπείας του ασθενή, την ανίχνευση τυχόν αντοχής και την παροχή πληροφοριών για εναλλακτική θεραπεία. Ο έλεγχος ευαισθησίας πρέπει να εφαρμόζεται σε όλες τις νέες περιπτώσεις φυματίωσης, όταν η μικροσκοπική εξέταση (και η καλλιέργεια για τα ανθεκτικά στελέχη) παραμένει θετική μετά από τρεις μήνες θεραπεία και όταν δεν υπάρχει ικανοποιητική κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία.

Ο έλεγχος ευαισθησίας γίνεται με διάφορες μεθόδους. Μπορεί να γίνει είτε σε στερεό θρεπτικό υλικό (Lowenstein-Jensen), είτε σε υγρό θρεπτικό υλικό (π.χ. BACTEC MGIT).

3o TMHMA

Η μέθοδος αναλογιών των ανθεκτικών βακτηριδίων προς όλον τον πληθυσμό του μικροβίου (Proportional Method) είναι η μέθοδος Κλινικές πληροφορίες αναφοράς και η μόνη μέθοδος, η Τα συνηθισμένα πρωτόκολλα αρχικής θεραπείας της φυματίωσης οποία ελέγχει την ανταπόκριση του περιλαμβάνουν την ισονιαζίδη, ριφαμπυκίνη, εθαμβουτόλη και πυ- ασθενούς στη θεραπεία. ραζιναμίδη. Εναλλακτικά φάρμακα (π.χ. στρεπτομυκίνη) μπορούν να Ο έλεγχος αντοχής στη πυραζιναμίχρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία των ασθενών, ιδιαίτερα όσων αναδη απαιτεί όξινο pH και ελέγχεται πτύσσουν αντοχή στα συνηθισμένα φάρμακα. μόνο με τη χρήση αυτοματοποιηΤα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των στελεχών μυκοβα- μένων συστημάτων σε υγρά θρεκτηριδίου που παρουσιάζουν αντοχή στα αντιφυματικά φάρμακα. πτικά υλικά. Ιδιαίτερα ανησυχητικό φαινόμενο αποτελεί η εμφάνιση στελεχών ανΑνάλογα με τα υλικά υποστρώμαθεκτικών σε πολλαπλά φάρμακα. τος, το CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) και ο ΠΟΥ, Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος προτείνουν διαφορετικές συγκεΓια τη διενέργεια της εξέτασης απαιτείται στέλεχος μυκοβακτηριδίου ντρώσεις αντιφυματικών φαρμάπου απομονώθηκε από καλλιέργεια κλινικού δείγματος του ασθενή. κων. Το CDC προτείνει ο έλεγχος ευαισθησίας να γίνει με τα αυτοματοποιημένα συστήματα που δίνουν Αξιολόγηση Αναφέρεται η ευαισθησία ή αντοχή του εξεταζόμενου στελέχους στα ταχύτερη απάντηση, έστω και αν αντιφυματικά φάρμακα. Με βάση το αποτέλεσμα ο θεράπων ιατρός χρειάζεται επιβεβαίωση του αποτελέσματος με τη κλασική μεθοδομπορεί να συνεχίσει ή τροποποιήσει τη θεραπευτική αγωγή. λογία σε Löwenstein-Jensen. Ασθενείς μολυσμένοι με στελέχη τα οποία δείχνουν αντοχή σε χαμηλά επίπεδα ισονιαζίδης (0.1 μg/mL) ή στρεπτομυκίνης (1 μg/mL) Ο έλεγχος ευαισθησίας για τα φάρδίχως αντοχή σε υψηλά επίπεδα (0.4 μg/mL ισονιαζίδης ή 4 μg/mL μακα 1ης γραμμής έχει προτυποστρεπτομυκίνης) πιθανόν να μπορούν να συνεχίσουν την αγωγή τους. ποιηθεί, ωστόσο για τα δευτερεύΣε κάθε περίπτωση θα πρέπει ο ασθενής να συμβουλεύεται έναν ει- οντα φάρμακα, καμία μέθοδος δεν δικό στη θεραπεία της φυματίωσης για τον καθορισμό του απαραίτη- έχει ακόμα διεθνή αποδοχή. του θεραπευτικού σχήματος.

231

ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (TB), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ (Test ID: C/TB)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η καλλιέργεια πραγματοποιείται είτε σε στερεό θρεπτικό υλικό (Lowenstein-Jensen ή Middlebrook 7H10/11), είτε σε υγρό θρεπτικό υλικό. Η ευαισθησία κυμαίνεται στο 80-93% και η ειδικότητα στο 98%. Η θετικοποίηση αναμένεται την 6η-8η εβδομάδα, αλλά από την 1η εβδομάδα, το καλλιέργημα ελέγχεται καθημερινά για πιθανότητα ανάπτυξης ταχέως αναπτυσσομένων άτυπων μυκοβακτηριδίων. Η καλλιέργεια σε υγρό θρεπτικό υλικό (χειροκίνητα ή σε αυτόματο σύστημα) έχει πλεονέκτημα τη συντόμευση του χρόνου ανάπτυξης (<7 ημέρες για τα άτυπα, 9-14 ημέρες για το M.tuberculosis) και μειονέκτημα τον αυξημένο κίνδυνο επιμολύνσεων.

Η καλλιέργεια είναι χρήσιμη για την απομόνωση μυκοβακτηριδίων σε κλινικά δείγματα. Με την καλλιέργεια απομονώνονται τόσο το M.tuberculosis, όσο και άτυπα μυκοβακτηρίδια. Σε περίπτωση θετικής καλλιέργειας υπάρχει η δυνατότητα τυποποίησης του μυκοβακτηριδίου και ελέγχου ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα.

Κλινικές πληροφορίες Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης (Mycobacterium tuberculosis) αποτελεί το αίτιο της φυματίωσης. Εκτός από τους πνεύμονες μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα του σώματος όπως τα οστά, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο (μήνιγγες) και τους λεμφαδένες. Η μετάδοση γίνεται μέσω σταγονιδίων, τα οποία περιέχουν τα μυκοβακτηρίδια και αποβάλλονται με τον βήχα ατόμων που πάσχουν από πνευμονική φυματίωση. Η φυματίωση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα Δημόσιας Υγείας και υπολογίζεται ότι κάθε έτος αποτελεί αιτία θανάτου 3 εκατομμυρίων ατόμων παγκοσμίως. Επιπλέον τα τελευταία έτη παρατηρείται σημαντική αύξηση λοιμώξεων από άτυπα μυκοβακτηρίδια κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (π.χ. με AIDS). Παράλληλα τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των στελεχών του μυκοβακτηριδίου που παρουσιάζουν αντοχή στα αντιφυματικά φάρμακα.

Το θετικό αποτέλεσμα επιβεβαιώνει την ύπαρξη μυκοβακτηριδίου Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος στο εξεταζόμενο δείγμα. Αρνητική Το κλινικό υλικό θα πρέπει να είναι αντιπροσωπευτικό της βλάβης απάντηση δίνεται μετά από επώα(πτύελα, βρογχικές εκκρίσεις, ούρα, πλευριτικό υγρό, ΕΝΥ κ.λπ.) και ση 8 εβδομάδων. χωρίς επιμολύνσεις. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να επικοινωνεί με το εργαστήριο για τον τρόπο λήψης και μεταφοράς των κλινικών δειγΕύρος τιμών αναφοράς μάτων. Συνήθως συστήνεται η εξέταση τριών δειγμάτων προκειμέΑπουσία ανάπτυξης Μυκοβακτηρι- νου να αυξηθεί η πιθανότητα ανίχνευσης του μυκοβακτηριδίου. δίων Σε περίπτωση υποψίας μυκοβακτηριδίου στο αίμα (π.χ. σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς), γίνεται λήψη αίματος σε ειδικές φιάλες Εναλλακτικές ονομασίες (π.χ. BACTEC MYCO/F) οι οποίες περιέχουν κατάλληλο υγρό θρεπτικό Mycobacterial Culture, Smear υλικό. Mycobacterial Culture, B Mycobacterium tuberculosis (MTB) TB (Tuberculosis) Culture Tubercle Bacilli: Mycobacterium tuberculosis Acid Fast Bacilli (AFB) Smear Acid Fast Smear Acid-Fast Bacilli (AFB) Bacillus, Acid-Fast

232

Βιβλιογραφία 1. Pfyffer GE: Mycobacterium: General characteristics, laboratory detection, and staining procedures. In Manual of Clinical Microbiology. 11th edition. Edited by JH Jorgensen, MA Pfaller, KC Carroll, et al. ASM Press, Washington DC, 2015, pp 536-569 2. Reimer LG: Laboratory detection of mycobacteremia. Clin Lab Med 1994;14:99-105

ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ hominis (Mycoplasma hominis) ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ - ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ (MIC) (Test ID: MycH MIC/17638) Κλινική χρησιμότητα

Προετοιμασία ασθενούς

Επιπρόσθετα το Μ. hominis συνδέεται με πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID) από κοινού με άλλους μικροοργανισμούς (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Coliforms, streptococci, Anaerobes-Bacteroides, anaerobic cocci).

3o TMHMA

Προσδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του Μ. hominis όταν και δείγματος εμπλέκεται σε διάφορες λοιμώξεις. Για την πραγματοποίηση του αντιβιογράμματος συνιστάται η χρήση Κλινικές πληροφορίες τυποποιημένου ενοφθαλμίσματος Το Μ. hominis αν και ευρίσκεται στη φυσιολογική χλωρίδα του γεννη- 104–105 CFU/mL. τικού συστήματος έχει συνδεθεί με την πρόκληση λοιμώξεων. Έχει ανευρεθεί σε δείγματα αναπνευστικού και ΕΝΥ νεογνών. Η κλινική Εύρος τιμών αναφοράς σπουδαιότητα δεν είναι σαφής, όμως έχουν αναφερθεί κλινικές εκ- Στην αναφορά των αποτελεσμάτων δηλώσεις μηνιγγοεγκεφαλίτιδας σε πρόωρα νεογνά. ο υπό εξέταση μικροοργανισμός χαρακτηρίζεται ως ευαίσθητος, μέτρια ευαίσθητος ή ανθεκτικός, σύμφωνα με τις οδηγίες του διεθνούς οργανισμού Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).

Επίσης έχει απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοαμνιονίτιδα. Επιπλέον έχει απομονωθεί από το αίμα γυναικών με επι- Εναλλακτικές ονομασίες λόχειο λοίμωξη ή πυρετό μετά από αποβολή συνήθως σαν επιπλοκή M. hominis MIC ενδομητρίτιδας. Mycoplasma hominis MIC antibiogram

Το M. hominis σπανίως έχει απομονωθεί σε σηπτική αρθρίτιδα, πυε- Minimum inhibitory concentration λονεφρίτιδα, λοιμώξεις της κοιλιακής χώρας, λοιμώξεις τραυμάτων, (MIC) ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα) και πνευμονία κυρίως σε Βιβλιογραφία άτομα με υπογαμμασφαιριναιμία και ανοσοκαταστολή. 1. Isenberg HD: Clinical microbiology Η εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών, ιδιαίτερα σε κυκλίνες και φλουο- procedures handbook, ed 2, Washingροκινολόνες καθιστά την ανάλυση αντιβιογράμματος απαραίτητη για ton, DC, 2004, ASM Press. 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, την αποφυγή θεραπευτικών αποτυχιών.

et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 3. NCCLS: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: 14th informational supplement, M100-S14, Wayne, Pa, 2004.

2) Η μέθοδος αραίωσης των αντιβιοτικών σε ζωμό (Mycoplasma broth). Η αρχή της στηρίζεται στην έκθεση τυποποιημένου μικροβιακού εναιωρήματος (104–105 CFU/mL) σε διαφορετικές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού (γίνονται υποδιπλάσιες αραιώσεις του αντιβιοτικού σε πλάκα μικροτιτλοποίησης). Μετά από επώαση στους 37οC επί 48-72h, γίνεται μακροσκοπική εξέταση για εμφανή ανάπτυξη του μικροοργανισμού που φαίνεται με την αλλαγή χρώματος. Η μικρότερη συγκέντρωση αντιβιοτικού που δεν επιτρέπει την ανάπτυξη του μικροοργανισμού καλείται ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC Minimum Inhibitory Concentration). 3) Η μέθοδος κλιμακωτής (gradient) διάχυσης. Χρησιμοποιούνται ταινίες (Εtest strips) με διαβαθμισμένες συγκεντρώσεις αντιβιοτικού που εφαρμόζονται στην επιφάνεια θρεπτικού άγαρ (Mycoplasma agar ή Α7 agar), στην οποία προηγουμένως έχει τοποθετηθεί το μικροβιακό καλλιέργημα 104 CFU/mL. 4) Εμπορικά kit που φέρουν τα αντιβιοτικά σε μικρού μεγέθους πλάκες μικροτιτλοποίησης, συνήθως σε δύο συγκεντρώσεις που αντιστοιχούν στα όρια που έχουν τεθεί, για να οριστεί ένα στέλεχος ως ευαίσθητο, μέτρια ευαίσθητο ή ανθεκτικό. Το αντιβιόγραμμα αυτών είναι ένα αντιβιόγραμμα υγρού μέσου που βασίζεται στην αρχή της αναστολής του μεταβολισμού.

233

ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ (Test ID: C/MH/17617) Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CMHVF/ 17613)

Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CMHURF/ 17633)

Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ (Test ID: CMHURIN/ 17607)

Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CMHPRF/ 17643)

Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: CMHSPERM/ 17653)

Mycoplasma hominis, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟY ΥΓΡΟΥ (Test ID: CMHCF/ 17623)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Χρησιμοποιείται η καλλιέργεια σε άγαρ Α7 (περιέχει ζωμό τρυπτικάσης και σόγιας, 0.015% εστέρα θειικού μαγγανίου, ορό ίππου, εκχύλισμα μαγιάς, υδροχλωρική L-κυστεΐνη, 0.1% ουρία και πενικιλλίνη, pH 6.0). Η επώαση γίνεται σε θερμοκρασία 35-37οC και σε περιβάλλον 3-7% CO2 μέχρι 48h. Στην καλλιέργεια οι αποικίες του M. hominis έχουν όψη τηγανιτού αυγού κατά τη μικροσκόπηση με φακό 10Χ.

Διάγνωση λοιμώξεων από M. hominis

Κλινικές πληροφορίες Οι μικροοργανισμοί αυτοί χαρακτηρίζονται από πολύ μικρό μέγεθος (0.3 μm). Περιβάλλονται από τριπλή κυτταρική μεμβράνη που περιέχει χοληστερόλη. Στερούνται κυτταρικού τοιχώματος και αυτό έχει ως αποτέλεσμα να είναι ανθεκτικά στα β – λακταμικά αντιβιοτικά, να μη βάφονται με Gram χρώση και να εμφανίζουν πλειομορφισμό. Αναπτύσσονται σε θρεπτικά συνθετικά υλικά εμπλουτισμένα με στερόλες.

Το Μ. hominis αν και βρίσκεται στη φυσιολογική χλωρίδα του γεννητικού συστήματος έχει συνδεθεί με την πρόκληση λοιμώξεων. Έχει Επίσης ταυτοποιούνται βάσει της ανευρεθεί σε δείγματα αναπνευστικού και ΕΝΥ νεογνών. Η κλινική ικανότητάς τους να χρησιμοποιούν σπουδαιότητα δεν είναι σαφής όμως έχουν αναφερθεί κλινικές εκδητην αργινίνη. Ο ενοφθαλμισμός λώσεις μηνιγγοεγκεφαλίτιδας σε πρόωρα νεογνά. του δείγματος γίνεται σε ζωμό που περιέχει αργινίνη. Στον ζωμό περι- Επιπρόσθετα το Μ.hominis συνδέεται με πυελική φλεγμονώδη νόσο έχεται δείκτης ερυθρό της φαινό- (PID) από κοινού με άλλους μικροοργανισμούς (Neisseria gonorrhoeae, λης και η ανάπτυξη συνδέεται με Chlamydia trachomatis, Coliforms, streptococci, Anaerobes-Bacteroides, την παρουσία ερυθρού χρώματος. anaerobic cocci).

Εύρος τιμών αναφοράς Ουδεμία ανάπτυξη

Εναλλακτικές ονομασίες Mycoplasma hominis, Culture Mycoplasma hominis, Culture, Vaginal Fluid Mycoplasma hominis, Culture, Urethral Fluid

234

Επίσης έχει απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοαμνιονίτιδα. Επιπλέον έχει απομονωθεί από το αίμα γυναικών με επιλόχειο λοίμωξη ή πυρετό μετά από αποβολή συνήθως σαν επιπλοκή ενδομητρίτιδας. Το M. hominis σπανίως έχει απομονωθεί σε σηπτική αρθρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, λοιμώξεις της κοιλιακής χώρας, λοιμώξεις τραυμάτων, ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα) και πνευμονία κυρίως σε άτομα με υπογαμμασφαιριναιμία και ανοσοκαταστολή.

Mycoplasma hominis, Culture, Urine

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Mycoplasma hominis, Culture, Prostatic Fluid Mycoplasma hominis, Culture, Semen

Λαμβάνεται έκκριμα με στειλεό σε ειδικό υλικό μεταφοράς. Η αναζήτηση Mycoplasma hominis γίνεται συνήθως σε ουρηθρικό, τραχηλικό ή κολπικό έκκριμα, σπέρμα, προστατικό έκκριμα και ίζημα ούρων.

Mycoplasma hominis, Culture, Cervical Fluid

Άμεση αποστολή στο εργαστήριο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C ≤1 ημέρα, 2-8°C ≤5 ημέρες.

ΝΟΡΟΪΟΣ (Norovirus, Norwalk virus), ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΣΕ ΚΟΠΡΑΝΑ (Test ID: NOROVIRUS/17767)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

■■ Έγκαιρη αναγνώριση μίας επιδημίας από Νοροϊό είναι σημαντική 1) Η ανίχνευση των αντιγόνων GI για τον αποτελεσματικό έλεγχό της. and GII του ιού σε κόπρανα γίνεται με ανοσοενζυμική μέθοδο (EIA) ή ■■ Διερεύνηση μαζικής γαστρεντερίτιδας με γρήγορα ανοσοχρωματογραφικά τεστ (κάρτες ανοσοχρωματοΚλινικές πληροφορίες γραφίας). Σε περίπτωση αρνητικού Οι Noroviruses ανήκουν στην οικογένεια των Caliciviruses που είναι αποτελέσματος θα πρέπει να επιμικρού μεγέθους μονόκλωνοι RNA - θετικής πολικότητας ιοί χωρίς βεβαιωθεί το αποτέλεσμα με μορικάψα. Αποτελούν κοινό αίτιο γαστρεντερίτιδας στους ενήλικες πα- ακή μέθοδο. γκοσμίως. Προκαλούν φλεγμονή στα κύτταρα του επιθηλιακού βλεν2) Η Real-time reverse transcriptionνογόνου του γαστρεντερικού και τα συμπτώματα της νόσου είναι polymerase chain reaction (RTσυνήθως εμετός και διάρροια, χαμηλός πυρετός και κοιλιακοί πόνοι. qPCR) είναι η προτιμώμενη μέθοΟ ιός μεταδίδεται με την εντεροστοματική οδό, με την κατανάλωση δος για την ανίχνευση των νοροϊών. μολυσμένης τροφής ή νερού. Επιδημίες έχουν παρατηρηθεί σε κρουΗ μέθοδος είναι πολύ ευαίσθητη αζιερόπλοια, σχολεία, κατασκηνώσεις, νοσοκομεία, οίκους ευγηρίας. και είναι δυνατόν να ανιχνεύσει 10Επίσης είναι δυνατόν να γίνει απευθείας μετάδοση από άτομο σε άτο100 αντίγραφα ιού ανά αντίδραση. μο. Οι Noroviruses παρουσιάζουν υψηλή μεταδοτικότητα και θεωρείΕπιπρόσθετα η μέθοδος είναι ποται ότι η λήψη ποσότητας ≥18 ιικών σωματιδίων είναι αρκετή για τη σοτική και δίδεται εκτίμηση του ιιμόλυνση ενός ατόμου. Η αποβολή των ιών συνήθως αρχίζει με την κού φορτίου (βλ. Γαστρεντερικού, εμφάνιση των συμπτωμάτων και μπορεί να συνεχιστεί για δύο εβδο17 Μικροοργανισμών (BIOMED μάδες μετά την ανάρρωση σε υψηλή ποσότητα 105-1011 ιικών αντιGASTRO), Μοριακός έλεγχος, Test γράφων ανά γραμμάριο κοπράνων. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό ID: GASTROMPCR/33448). με τη δύσκολη διακοπή της εξάπλωσης του ιού από άτομο σε άτομο, την ανθεκτικότητά του στα απολυμαντικά, τη μεγάλη διάρκεια επιβίωσης στο περιβάλλον και της ύπαρξης πολλών διαφορετικών τύπων Εύρος τιμών αναφοράς ιών συντελεί στην υψηλή μεταδοτικότητά του. Η ανοσία φαίνεται να Μη ανίχνευση του ιού εξαρτάται από το συγκεκριμένο στέλεχος του ιού που προκάλεσε τη λοίμωξη και είναι βραχυχρόνια. Η θεραπεία συνίσταται στην ενυδά- Εναλλακτικές ονομασίες τωση και την αποκατάσταση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Norovirus, feces Calicivirus, Direct Test for Antigen

Διαρροϊκά κόπρανα, που έχουν συλλεχθεί εντός 48-72 ωρών από την Norwalk-like viruses αρχή των συμπτωμάτων, είναι το ιδεώδες δείγμα για την ανίχνευση Sapporo-like viruses του ιού, αν και η ανίχνευσή του μπορεί να γίνει στα κόπρανα για 7 – 10 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤3 ημέρες, -20°C ≤21 ημέρες. Εμετός επίσης είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί, και η διαχείρισή του γίνεται κατά τον ίδιο τρόπο.

235

ΟΞΥΟΥΡΩΝ (Enterobius vermicularis) ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ - Scotch tape test (Test ID: SCOTCH TAPE/9904)

Μέθοδος

Κλινικές πληροφορίες

Μικροσκοπική

Οι οξύουροι (Enterobius vermicularis), είναι ατρακτοειδή παράσιτα, που κλινικά προκαλούν έντονο κνησμό της περιπρωκτικής περιοχής α) Σε δείγμα κοπράνων παρατημε μικροεξελκώσεις και μικροαιμορραγίες, ανορεξία, αίσθημα κόπωρούνται και αναγνωρίζονται μικροσης, αϋπνία, αλλεργικές αντιδράσεις και σε θήλεα άτομα κολπίτιδες. σκοπικά με μικρή μεγέθυνση ενήλικοι οξύουροι στα κόπρανα. Είναι οι πιο συνήθεις νηματώδεις έλμινθες και παρασιτούν συνήθως σε παιδιά. Το ενήλικο άρρεν έχει μήκος 2-5 mm και το οπίσθιο άκρο β) Σε δείγμα διαφανούς κολληκεκαμμένο. Το θήλυ έχει μήκος 8-13 mm και το οπίσθιο άκρο ευθύ. τικής ταινίας (scotch tape) παΖουν στο παχύ έντερο και συγκεκριμένα στο τυφλό, τη σκωληκοειδή ρατηρούνται τα ωάρια, που αποαπόφυση και τον ειλεό. τίθενται στην περινεϊκή περιοχή. Το δείγμα λαμβάνεται μετά από Όταν το θήλυ ωριμάσει γεννητικά, μεταναστεύει στο ορθό, εξέρχεται πίεση της κολλητικής ταινίας στην και ωοτοκεί στην περινεϊκή περιοχή γύρω από τον πρωκτό. επιφάνεια των πρωκτικών πτυχών, Τα ωάρια είναι εμβρυοφόρα, διαστάσεων 55x25 mm. Η μια πλευρά με τη βοήθεια γλωσσοπίεστρου ή τους είναι κυρτότερη από την άλλη και το περίβλημά τους υαλώδες αντικειμενοφόρου πλάκας. Στη συκαι παχύ. Όταν τα ωάρια καταπίνονται, το περίβλημά τους πέπτεται νέχεια, η ταινία επικολλάται σε μια στο 12δάκτυλο, η νεαρή προνύμφη αναπτύσσεται εντός του λεπτού αντικειμενοφόρο πλάκα και μικροεντέρου και ενηλικιώνεται στο τυφλό. σκοπείται. Επί κλινικής υποψίας και αρνητικού αποτελέσματος εκτελούνται μέχρι 6-7 επιπλέον εξετά- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος σεις σε μικρά χρονικά διαστήματα. Α) Κόπρανα (τυχαίο δείγμα) Στα κόπρανα δεν αναζητούμε ωάΒ) Κολλητική ταινία με δείγμα περιπρωκτικής περιοχής και λήψη: ρια γιατί το ποσοστό ανεύρεσής τους είναι ιδιαίτερα χαμηλό (περίΙ. στο εργαστήριο. που 5%). Το δείγμα πρέπει να λαμΙΙ.στο σπίτι κατόπιν σχετικών οδηγιών στους γονείς. βάνεται κατά τις πρωινές ώρες 5-6 το πρωί και πριν από το πλύσιμο Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤21 της περιοχής. ημέρες.

Εναλλακτικές ονομασίες

Βιβλιογραφία

Pinworm Exam, Perianal

Mahmoud AAF: Intestinal nematodes (roundworms). In Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth edition. Edited by GL Mandell, RG Douglas Jr, JE Bennett. New York, Churchill Livingstone, 1995, pp 2526-2530

Anal Swab Perianal Swab for Pinworms Pinworms

236

ΟΥΡΕΟΠΛΑΣΜΑ (Ureaplasma spp), ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CUREVF/ 17614)

Ureaplasma spp, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΗΘΡΙΚΟΥ(Test ID: CURURF/ 17634) Ureaplasma spp, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ (Test ID: CURURIN/ 17608) Ureaplasma spp, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ (Test ID: C/UREPRF/ 17644) Ureaplasma spp, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: C/URESP/ 17654) Ureaplasma spp, ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟY (Test ID: C/UREACF/ 17624) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοιμώξεων από Ureaplasma spp.

Καλλιέργεια

Οι μικροοργανισμοί αυτοί χαρακτηρίζονται από πολύ μικρό μέγεθος (0.3 μm). Περιβάλλονται από τριπλή κυτταρική μεμβράνη που περιέχει χοληστερόλη. Στερούνται κυτταρικού τοιχώματος και αυτό έχει ως αποτέλεσμα να είναι ανθεκτικά στα β – λακταμικά αντιβιοτικά, να μη βάφονται με Gram χρώση και να εμφανίζουν πλειομορφισμό. Αναπτύσσονται σε θρεπτικά συνθετικά υλικά εμπλουτισμένα με στερόλες. Τα Ureaplasma spp αν και ευρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα του γεννητικού συστήματος έχουν συσχετιστεί με διάφορες λοιμώξεις. Στους άνδρες προκαλούν ουρηθρίτιδα και επιδιδυμίτιδα. Έχουν ανευβρεθεί σε λοιμώξεις του ανωτέρω ουροποιητικού και η παρουσία τους έχει συσχετιστεί με την παρουσία ουρολίθων.

Χρησιμοποιείται η καλλιέργεια σε άγαρ Α7 (περιέχει ζωμό τρυπτικάσης και σόγιας, 0.015% εστέρα θειικού μαγγανίου, ορό ίππου, εκχύλισμα μαγιάς, υδροχλωρική L-κυστεΐνη, 0.1% ουρία και πενικιλλίνη, pH 6.0). Η επώαση γίνεται σε θερμοκρασία 35-37οC και σε περιβάλλον 3-7% CO2 μέχρι 48h. Στην καλλιέργεια οι αποικίες Ureaplasma spp είναι στρογγυλές, κοκκώδεις σκούρες καφέ ή μαύρες κατά τη μικροσκόπηση με φακό 10Χ (έχουν όψη αχινού).

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Επίσης ταυτοποιούνται με βάση Επίσης έχουν απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο την ικανότητά τους να υδρολύουν τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοατην ουρία. Ο ενοφθαλμισμός του μνιονίτιδα. δείγματος γίνεται σε ζωμό που πεΣτα νεογνά μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και πνευ- ριέχει ουρία. Στον ζωμό περιέχεται μονία. Επιπρόσθετα έχουν συνδεθεί με λοιμώξεις σε προσθέσεις αρ- δείκτης ερυθρό της φαινόλης και η ανάπτυξη συνδέεται με την παθρώσεων και σε μεταμοσχευμένους. ρουσία ερυθρού χρώματος λόγω υδρόλυσης της ουρίας από το Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ureaplasma spp. Λαμβάνεται έκκριμα με στειλεό σε ειδικό υλικό μεταφοράς. Η αναζήτηση Ureaplasma spp γίνεται συνήθως σε ουρηθρικό, τραχηλικό ή Εύρος τιμών αναφοράς κολπικό έκκριμα, σπέρμα, προστατικό έκκριμα και ίζημα ούρων. Ουδεμία ανάπτυξη Άμεση αποστολή στο εργαστήριο. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C ≤1 ημέρα, 2-8°C ≤5 ημέρες.

Εναλλακτικές ονομασίες

Βιβλιογραφία

Ureaplasma spp, Culture

1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 2. Waites KB, Bebear CM, Robertson JA, et al, editors: In Nolte FS, coordinating editor: Cumitech 34, Laboratory diagnosis of mycoplasmal infections,Washington, DC, 2001, American Society for Microbiology.

Ureaplasma spp, Culture, Vaginal Fluid Ureaplasma spp, Culture, Urethral Fluid Ureaplasma spp, Culture, Urine Ureaplasma spp, Culture, Prostatic Fluid Ureaplasma spp, Culture, Semen Ureaplasma spp, Culture, Cervical Fluid

237

ΟΥΡΕΟΠΛΑΣΜΑ SPP, ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ, ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΕΛΑΧΙΣΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ (MIC) (Test ID: UREAPL MIC/17639)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Κλινική χρησιμότητα

χαρακτηρίζεται ως ευαίσθητος, μέτρια ευαίσθητος ή ανθεκτικός, σύμφωνα με τις οδηγίες του διεθνούς οργανισμού Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI).

Επίσης έχουν απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοαμνιονίτιδα.

Προδιορισμός της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά των Ureaplasma spp Για την πραγματοποίηση του αντι- που εμπλέκονται σε λοιμώξεις. βιογράμματος συνιστάται η χρήση τυποποιημένου ενοφθαλμίσματος Κλινικές πληροφορίες 104–105 CFU/mL. Τα Ureaplasma spp έχουν συσχετιστεί με διάφορες λοιμώξεις αν και ευρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα του γεννητικού συστήματος. Στους άνδρες προκαλούν ουρηθρίτιδα και επιδιδυμίτιδα. Έχουν ανευΕύρος τιμών αναφοράς Στην αναφορά των αποτελεσμάτων ρεθεί σε λοιμώξεις του ανωτέρω ουροποιητικού και η παρουσία τους ο υπό εξέταση μικροοργανισμός έχει συσχετιστεί με την παρουσία ουρολίθων.

Εναλλακτικές ονομασίες Ureaplasma spp, Antibiotic Sensitivity MIC

Στα νεογνά μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και πνευμονία. Επιπρόσθετα έχουν συνδεθεί με λοιμώξεις σε προσθέσεις αρθρώσεων και με λοιμώξεις σε μεταμοσχευμένους. Η εμφάνιση ανθεκτικών στελεχών, ιδιαίτερα σε κυκλίνες και μακρολίδια καθιστά την ανάλυση αντιβιογράμματος απαραίτητη για την αποφυγή θεραπευτικών αποτυχιών.

Μέθοδος 1) Η μέθοδος αραιώσεων σε άγαρ (agar dilution method) η οποία είναι μέθοδος αναφοράς. Διαφορετικές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού (συνήθως γίνονται υποδιπλάσιες αραιώσεις) εμπερικλείονται σε τρυβλία με θρεπτικό άγαρ (Α8 agar). Κάθε τρυβλίο περιέχει μία διαφορετική συγκέντρωση. Στα τρυβλία ενοφθαλμίζεται καθορισμένο εναιώρημα του μικροοργανισμού 104 – 105 CFU/mL, γίνεται επώαση στους 37οC σε περιβάλλον 5% CO2 επί 24–48 h και παρατήρηση της ανάπτυξης υπό μορφή αποικιών. 2) Η μέθοδος αραίωσης των αντιβιοτικών σε ζωμό (10Β broth). Η αρχή της στηρίζεται στην έκθεση τυποποιημένου μικροβιακού εναιωρήματος (104–105 CFU/mL) σε διαφορετικές συγκεντρώσεις του αντιβιοτικού (γίνονται υποδιπλάσιες αραιώσεις του αντιβιοτικού σε πλάκα μικροτιτλοποίησης). Μετά από επώαση στους 37°C επί 16-24h γίνεται μακροσκοπική εξέταση για εμφανή ανάπτυξη του μικροοργανισμού που φαίνεται με την αλλαγή χρώματος. Η μικρότερη συγκέντρωση αντιβιοτικού που δεν επιτρέπει την ανάπτυξη του μικροοργανισμού καλείται ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC - Minimum Inhibitory Concentration). 3) Η μέθοδος κλιμακωτής (gradient) διάχυσης. Χρησιμοποιούνται ταινίες (Εtest strips) με διαβαθμισμένες συγκεντρώσεις αντιβιοτικού που εφαρμόζονται στην επιφάνεια θρεπτικού άγαρ (Α8 agar ή Α7 agar), στην οποία προηγουμένως έχει τοποθετηθεί το μικροβιακό καλλιέργημα 104 CFU/mL. 4) Εμπορικά kit που φέρουν τα αντιβιοτικά σε μικρού μεγέθους πλάκες μικροτιτλοποίησης, συνήθως σε δύο συγκεντρώσεις που αντιστοιχούν στα όρια που έχουν τεθεί, για να οριστεί ένα στέλεχος ως ευαίσθητο, μέτρια ευαίσθητο ή ανθεκτικό. Το αντιβιόγραμμα αυτών είναι ένα αντιβιόγραμμα υγρού μέσου που βασίζεται στην αρχή της αναστολής του μεταβολισμού.

238

ΠΑΡΑΣΙΤΑ ΣΤΟ ΑΙΜΑ (Test ID: PARASIT B/15503)

Κλινικές πληροφορίες

Μέθοδος

Στο αίμα κυκλοφορούν ορισμένα μόνο πρωτόζωα (πλασμώδια, Babesia, τρυπανοσώματα, λεϊσμάνιες) και έλμινθες (φιλάριες). Από αυτά, τα πλασμώδια και η Babesia βρίσκονται μέσα στα ερυθρά, ενώ οι λεϊσμάνιες (αμαστιγωτές) στα μακροφάγα. Η παρασιταιμία από φιλάριες και τρυπανοσώματα είναι συνήθως χαμηλή και για την αναγνώρισή τους σε νωπά παρασκευάσματα χωρίς χρώση βοηθά η κινητικότητά τους (ιδιαίτερα για τις μικροφιλάριες). Η ανίχνευση των παρασίτων του αίματος γίνεται με μεθόδους χρώσης με ή χωρίς προηγούμενο εμπλουτισμό.

Για την ανίχνευση και ταυτοποίηση των παρασίτων σε παρασκευάσματα αίματος χρησιμοποιείται η χρώση Giemsa.

Τα παρασκευάσματα αίματος που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η παχιά σταγόνα και η λεπτή στιβάδα.

Τα δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνονται πριν από την έναρξη της Εναλλακτικές θεραπείας. Το δείγμα αίματος λαμβάνεται με αντιπηκτικό σε φιαλίδιο Parasites, Blood (συνήθως) ή σε τριχοειδές. Αναφέρεται ειδικά για την ελονοσία ότι το αντιπηκτικό μπορεί να επηρεάσει τη μορφολογία του παρασίτου και τα χαρακτηριστικά χρώσης. Συνήθως όμως αυτό συμβαίνει αν υπάρχει καθυστέρηση από τη λήψη του αίματος έως την ετοιμασία των παρασκευασμάτων.

3o TMHMA

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Επεξεργασία δείγματος

ονομασίες

Σε περίπτωση υποψίας για ελονοσία σε ασθενή με σταθερά πυρετικά κύματα, το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται λίγο πριν από το πυρετικό κύμα (ρίγος). Γενικά, επειδή η παρασιταιμία μπορεί να ποικίλλει, χρειάζεται να λαμβάνονται πολλά δείγματα αίματος μέχρι την οριστική διάγνωση, συνήθως δε κάθε 6-12 ώρες επί 2-3 συνεχείς ημέρες. Σε περίπτωση ελέγχου για μικροφιλαριαιμία, λόγω της ιδιαίτερης περιοδικότητας που εμφανίζουν τα διάφορα είδη, ο χρόνος αιμοληψίας είναι κρίσιμος. Έτσι για μικροφιλάρια, Loa loa, το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται γύρω στο μεσημέρι (10:00 π.μ-14:00 μ.μ.), για τη Wucereria bancroftii το βράδυ μετά τις 20:00 (καλύτερα γύρω στα μεσάνυχτα) και για Mansonella ασχέτως χρόνου.

Έλεγχος για πρωτόζωα και έλμινθες (μικροφιλάριες) 1. Παχιά σταγόνα (γίνονται τουλάχιστον δύο παρασκευάσματα από κάθε ασθενή. Αν υπάρχουν μικροφιλάριες λόγω του μεγέθους και της κινητικότητας εντοπίζονται εύκολα. Η προσθήκη μίας σταγόνας κυανού του μεθυλενίου διευκολύνει την αναγνώριση των μικροφιλαριών γιατί χρωματίζει τους πυρήνες. 2. Τοποθετείται μία μικρή σταγόνα αίματος στο κέντρο καθαρής αντικειμενοφόρου πλάκας. Χρώση Giemsa. 3. Λεπτή στιβάδα (γίνονται τουλάχιστον 2 παρασκευάσματα ανά ασθενή). Είναι το κλασικό παρασκεύασμα της γενικής αίματος για τον έλεγχο των ερυθρών και των λευκών αιμοσφαιρίων. Χρώση Giemsa.

Βιβλιογραφία Hoffman SL: Diagnosis, treatment, and prevention of malaria. Med Clin North Am 1992;76:1327-1355

239

ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: PARASIT F/9901)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Μακροσκοπική εξέταση των κο- Ανίχνευση και ταυτοποίηση των εντερικών παρασίτων. Συμπεριλαμπράνων για παρουσία ενήλικων βάνονται οι λάμβλιες, η αμοιβάδα η ιστολυτική, ωάρια ελμίνθων, σκωλήκων ή τμημάτων τους. πρωτόζωα, ωοσκώληκες και τμήματα (προγλωττίδες) ταινιών. Μέρος του δείγματος κοπράνων συντηρείται σε φορμαλίνη, συμπυ- Κλινικές πληροφορίες κνώνεται και εξετάζεται μικροσκο- Η διάρροια, ο υποσιτισμός, η αναιμία και η εντερική απόφραξη είναι μέρος των συνεπειών της λοίμωξης από εντερικά παράσιτα. Τα πρωπικά. τόζωα μπορούν να προκαλέσουν διάρροια με ή χωρίς δυσαπορρόΔείγμα μονιμοποιείται και χρωμαφηση εκκρίνοντας τοξίνες και την προσκόλληση ή τη διείσδυση στον τίζεται με τρίχρωμη χρώση για μιβλεννογόνο του εντέρου ή με άγνωστο μηχανισμό. κροσκοπική εξέταση. Η κρυπτοσποριδίαση υφίσταται ως μια αυτοπεριοριζόμενη ελαφρά διάρροια σε παιδιά και τους συγγενείς τους, ειδικά σε χώρους ημεΕύρος τιμών αναφοράς ρήσιας φροντίδας. Αρνητικό Οι έλμινθες (σκώληκες) μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη του εντέ(Επί θετικού αναγνώριση του παρου, προκαλώντας απώλεια αίματος ή να παρεμβληθούν στην απορρασίτου) ρόφηση απαραίτητων συστατικών του οργανισμού.

Εναλλακτικές ονομασίες Parasitic Examination O and P (Ova and Parasites) Trichrome Stain Egg Cyst Parasitic Exam Protozoa Amoeba, Ameba Ova

Περιορισμοί ■■ Η παρουσία παρασίτων στο δείγμα δεν σημαίνει απαραίτητα και συμπτωματική λοίμωξη. Μερικά πρωτόζωα είναι μη παθογόνα και μερικοί έλμινθες προκαλούν ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα. ■■ Για βελτιστοποίηση του αποτελέσματος της εξέτασης πρέπει να γίνει ειδική παραγγελία για ανίχνευση κρυπτοσποριδίου, μικροσποριδίου, κυκλοσπόρων και νηματελμίνθων. ■■ Η εξέταση δεν εφαρμόζεται για την ανίχνευση ακανθαμοιβάδας, φιλάριας, πλασμωδίων, τοξοπλάσματος και τριχομονάδας, καθώς αυτά δεν ανευρίσκονται στα κόπρανα.

Helminth

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Isospora, Isospora belli, Cystoisospora

Απαιτείται δείγμα κοπράνων. Συνιστάται η εξέταση τουλάχιστον 3 δειγμάτων κοπράνων για την ανίχνευση του >90% μερικών πρωτοζωικών λοιμώξεων, ειδικά της λαμβλίασης.

Parasites

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C (προτιμητέα), 2-8°C ≤21 ημέρες.

Βιβλιογραφία Garcia L: Diagnostic Medical Parasitology. Fifth edition. Washington, DC, ASM Press, 2007

240

ΠΑΡΒΟΪΟΥ Β19 IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: PARVB19 IgG/10054) ΠΑΡΒΟΪΟΥ Β19 IgΜ, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: PARVB19 IgM/10055) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοιμώδους ερυθήματος, απλαστικής κρίσης από παρβοϊό Χημειοφωταύγεια (CLIA) Β19 και άλλες νόσους σχετιζόμενες με παρβοϊό Β19

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Σε υγιείς ενήλικες ο ιός προκαλεί συμπτώματα γρίπης με χαρακτηριστικό ερύθημα και αρθρίτιδα (80% των περιπτώσεων) ιδιαίτερα στις γυναίκες.

• Λοιμώδες ερύθημα

Σε έγκυες γυναίκες ο ιός προκαλεί εμβρυϊκό ύδρωπα και θάνατο του εμβρύου, αν και οι περισσότερες κυήσεις εξελίσσονται φυσιολογικά. Δυσμενείς συνέπειες για το έμβρυο εμφανίζονται στο 10-20% των περιπτώσεων.

• Αρθρίτιδα

3o TMHMA

IgG Ο παρβοϊός Β19 είναι μικρός ιός DNA και μπορεί να προκαλέσει ένα Αρνητικό: <0.9 mIU/mL ευρύ φάσμα νόσων που εκτείνεται από το αυτοϊώμενο λοιμώδες Οριακό: 0.9-1.1 mIU/mL ερύθημα μέχρι την ανεπάρκεια του μυελού των οστών και τον εμβ- Θετικό: >1.1 U/mL ρυϊκό θάνατο. IgM Σε υγιή παιδιά ο ιός προκαλεί κυρίως λοιμώδες ερύθημα. Ο ιός μετα- Αρνητικό: <0.9 mIU/mL δίδεται μέσω του αναπνευστικού συστήματος και η περίοδος επώα- Οριακό: 0.9-1.1 mIU/mL σης είναι συνήθως 4-14 ημέρες και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί Θετικό: >1.1 U/mL να παραταθεί μέχρι και 20 ημέρες. Η νόσος είναι συνήθως υποξεία και αυτοθεραπεύσιμη. Μεταβολές

• Απλαστική κρίση σε ασθενείς με αιμολυτική αναιμία

• Εμβρυϊκός θάνατος Σε ασθενείς με χρόνια αιμολυτική αναιμία ο ιός μπορεί να προκαλέσει παροδικές απλαστικές κρίσεις με αποτέλεσμα μέτρια μέχρι σοβαρή Εναλλακτικές ονομασίες αναιμία που χαρακτηρίζεται από απουσία δικτυοερυθροκυττάρων. Parvovirus B19 Ab, IgG and IgM, S Οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, εξάντληση, συμπτώματα από το γαστρεντερικό και αναπνευστικό, καθώς και δερματικό εξάνθημα. Τα B19 συμπτώματα συνήθως διαρκούν για 3-5 ημέρες. B19 Antibodies Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ο ιός συνήθως προκαλεί σοβαρή Erythrovirus B19 χρόνια αναιμία που οφείλεται σε καταστολή της ερυθράς σειράς του Fifth Disease-Parvovirus μυελού των οστών.

Human Parvovirus B19 Antibodies

Τα IgM αντισώματα έναντι του παρβοϊού Β19, αυξάνονται ταχύτατα κατά τη διάρκεια της δεύτερης εβδομάδας της λοίμωξης και ανιχνεύ- Parvovirus-Fifth Disease ονται για 4-6 μήνες μετά τη λοίμωξη. Η παρουσία IgM αντισωμάτων αποτελεί ισχυρή απόδειξη για πρόσφατη λοίμωξη. Τα IgG αντισώματα έναντι του παρβοϊού Β19 εμφανίζονται λίγο μετά τα IgΜ και ανιχνεύονται για χρόνια μετά τη λοίμωξη. Η παρουσία IgG αντισωμάτων με αρνητικά IgM αντισώματα, υποδηλώνει παλαιά λοίμωξη. Θετικά IgG εμφανίζουν το 2-15% των παιδιών ηλικίας <5 ετών, το 15-60% παιδιών ηλικίας 5-19 ετών και το 60% περίπου των ενηλίκων. Σε έγκυες γυναίκες έχουν παρατηρηθεί ψευδώς θετικά IgM αντισώματα έναντι του παρβοϊού Β19, γι’ αυτό στις περιπτώσεις αυτές είναι καλύτερο να χρησιμοποιηθούν μοριακές τεχνικές για την ανίχνευση DNA του Β19, λόγω του ότι εμφανίζουν σημαντικά καλύτερη κλινική ευαισθησία και ειδικότητα (βλ. παρβοϊός Β19, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ test ID: PARVB19/33268). Σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς η λοίμωξη με παρβοϊό Β19 μπορεί να προκαλέσει πολύ σοβαρή αναιμία ή θρομβοπενική πορφύρα. Σε ασθενείς με AIDS ο ιός προκαλεί χρόνια απλαστική αναιμία με ελάττωση των δικτυοερυθροκυττάρων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C ≤14 ημέρες

241

ΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΟΥ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (23 ΟΡΟΤΥΠΟΙ), ΟΡΟΥ (Test ID: AntiPCP IgG/10806)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ELISA

■■ Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ενεργού ανοσοποίησης με εμβόλιο που περιέχει 7 ή 23 διαφορετικούς ορότυπους του στρεπτόκοκκου της πνευμονίας

Εύρος τιμών αναφοράς Ανοσολογική επάρκεια >60 μg/L

Εναλλακτικές ονομασίες Anti-PCP IgG Strep Vaccine Streptococcus Pneumoniae

■■ Καθορισμός της ικανότητας ενός ατόμου να απαντά σε πολυσακχαριδικά αντιγόνα

Κλινικές πληροφορίες Ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας προκαλεί λοιμώδεις νόσους στα παιδιά και τους ενήλικες, περιλαμβανομένων διηθητικών νόσων (π.χ. βακτηριαιμία και μηνιγγίτιδα), καθώς και λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού (π.χ. πνευμονία και φλεγμονή του μέσου ωτός). Υπάρχουν περισσότεροι από 90 ορότυποι του στρεπτόκοκκου της πνευμονίας. Σε παιδιά μικρότερα των 6 ετών, 7 ορότυποι (4, 6B, 9V, 18C, 19F και 23F) είναι υπεύθυνοι για το 80% των διεισδυτικών νόσων και μέχρι το 100% των ασθενών που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία με πενικιλίνη. Στους ενήλικες, οι παράγοντες κινδύνου για πνευμονιοκοκκική νόσο περιλαμβάνουν τις χρόνιες καρδιοαγγειακές νόσους, τις χρόνιες πνευμονικές νόσους, τον διαβήτη, το άσθμα και τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Οι υψηλότερες καταστάσεις κινδύνου σχετίζονται με ανοσοκαταστολή όπως το πολλαπλούν μυέλωμα, η δρεπανοκυτταρική αναιμία, η ουδετεροπενία και οι ανοσοανεπάρκειες. Η παραγωγή αντισωμάτων έναντι του στρεπτόκοκκου της πνευμονίας είναι πτωχή σε παιδιά ηλικίας <2 ετών. Το προτεινόμενο εμβόλιο για παιδιά ηλικίας <2 ετών είναι το Prevnar που περιέχει τους 7 ορότυπους που αναφέρθησαν παραπάνω, και χορηγείται σε 4 δόσεις. Το προτεινόμενο εμβόλιο για ενήλικες και παιδιά >2 ετών είναι το Pneumovax που περιέχει 23 διαφορετικούς ορότυπους του στρεπτόκοκκου της πνευμονίας. Προστατευτικά επίπεδα αντισωμάτων σε ενήλικες και παιδιά >2 ετών αναπτύσσονται 3 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό με όρια αποτελεσματικότητας από 60%-80% για προστασία έναντι πνευμονίας και βακτηριαιμίας. Τα αντισώματα διαρκούν για περίπου 10 χρόνια μετά την ανοσοποίηση. Η ανάλυση αυτή προσδιορίζει την ανοσολογική επάρκεια και των 23 οροτύπων συνολικά. Για την αξιολόγηση της απόκρισης σε κάθε έναν ορότυπο βλ. Στρεπτόκοκκου Πνευμονίας IgG, 23 Ορότυποι (Test ID: PN23/8863).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη πριν και μετά τον εμβολιασμό (6-8 εβδομάδες μετά) και κατόπιν 12ωρης νηστείας. 2x1 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέο), -20°C ≤21 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Robbins J B et al. Considerations for formulating the second generation pneumococcal capsular polysaccharide vaccine with emphasis on the crossreactive types within groups. Journal of infectious diseases, 1983: 148: 11361159. 2. Principles of internal medicine, ISBN 0-07-032371-2, volume 1:498-511. 3. Musher D M et al. Pneumococcal polysaccharide vaccine in young adults and older bronchitics: Determination of IgG responses by ELISA and the effect of absorption of serum with non-type specific cell wall polysaccharide. Journal of Infectious Diseases, 1990; 161: 728-735.

242

ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΔΑΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ, IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: HYPS/210123)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Αξιολόγηση των ασθενών με υποψία πνευμονίτιδας από υπερευαι- FEIA σθησία που προκαλείται από την έκθεση σε Aspergillus fumigatus, Thermoactinomyces vulgaris, ή Micropolyspora faeni Εύρος

τιμών αναφοράς

Aspergillus fumigatus, IgG αντισώματα Η πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία (ΗΡ) είναι μία ετερογενής νό- <4 ετών: δεν υπάρχουν εδραιωμέσος που προκαλείται από την έκθεση σε αντιγόνα οργανικής σκό- νες τιμές αναφοράς νης, ζωικές πρωτεΐνες, χημικά, φάρμακα, ή μικροοργανισμούς ≥ 4 ετών: ≤ 102 mg/L (π.χ. Thermoactinomyces vulgaris, Micropolyspora faeni, Aspergillus Micropolyspora faeni, IgG αντισώfumigatus). Η ανοσοπαθογένεια της νόσου δεν είναι γνωστή, αλλά ματα αρκετοί ανοσολογικοί μηχανισμοί μπορεί να παίζουν ρόλο στην πα0-12 ετών: ≤ 4.9 mg/L ραγωγή κυψελίτιδας, συμπεριλαμβανομένης κυτταρικής ανοσίας που 13-18 ετών: ≤ 9.1 mg/L διαμεσολαβείται από CD4 και CD8 Τ-λεμφοκύτταρα, φλεγμονή που > 18 ετών: ≤ 13.2 mg/L διαμεσολαβείται από ανοσο-σύμπλοκο, ενεργοποίηση συμπληρώματος ή ενεργοποίηση των κυψελιδικών μακροφάγων. Thermoactinomyces vulgaris, IgG αντισώματα Κλινική υποψία πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία (HP) σε ασθε0-12 ετών: ≤ 6.6 mg/L νείς οι οποίοι παρουσιάζουν διαλείποντα ή προοδευτικά πνευμονικά 13-18 ετών: ≤ 11.0 mg/L συμπτώματα και διάμεση πνευμονοπάθεια. Η διάγνωση καθορίζεται > 18 ετών: ≤ 23.9 mg/L από συμβατά κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα, εξέταση πνευμονικής λειτουργίας, και επίδειξη των ειδικών αντισωμάτων έναντι βιολογικών αντιγόνων που είναι γνωστό ότι προκαλούν τη νόσο.

Ερμηνεία Αυξημένες συγκεντρώσεις των αντισωμάτων IgG έναντι Aspergillus fumigatus, Thermoactinomyces vulgaris, ή Micropolyspora faeni σε ασθενείς με ενδείξεις και συμπτώματα πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία μπορεί να συνάδουν με ασθένεια που προκαλείται από την έκθεση σε 1 ή περισσότερα από αυτά τα οργανικά αντιγόνα.

Περιορισμοί

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές • Διηθητική ασπεργίλλωση • Σπηλαιώδη πνευμονική νόσο • Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία (HP)

Εναλλακτικές ονομασίες

Τα IgG αντισώματα έναντι Aspergillus fumigatus, Thermoactinomyces vulgaris, ή Micropolyspora faeni μπορεί να βρεθούν σε ορούς από υγιή Farmer’s Lung Antibody άτομα. Η παρουσία αυτών των ειδικών αντισωμάτων δεν αρκεί για Precipitin-Aspergillus fumigatus την απόδειξη της διάγνωσης πνευμονίτιδας από υπερευαισθησία Precipitin-Micropolyspora faenii (HP).

Precipitin-Thermoactinomyces vulgar

Αυξημένη συγκέντρωση των αντισωμάτων σε Aspergillus fumigatus μπορεί να βρεθεί επίσης σε ασθενείς με διηθητική ασπεργίλλωση και Thermoactinomyces vulgaris σπηλαιώδη πνευμονική νόσο. Allergic Lung Serology Οι συγκεντρώσεις των αντισωμάτων σε αυτά τα αντιγόνα μπορεί να μειωθούν μετά από τη θεραπεία, αν και αυξημένες συγκεντρώσεις μπορεί να εξακολουθούν να υπάρχουν σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x1 mL ορός, σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Αιμοληψία σε σωληνάρια με ή χωρίς γέλη ή σφαιρίδια. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών. Διαχωρισμός ορού. Αιμολυμένα και λιπαιμικά δείγματα είναι ακατάλληλα και θα απορρίπτονται. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ή -20°C ≤21 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Fink JN, Zacharisen MC: Chapter 69: Hypersensitivity pneumonitis. In Allergy Principles and Practice. Vol 1. Fifth edition. Edited by E Middleton, Jr., CE Reed, EF Ellis, et al. St. Louis, MO, Mosby Year Book, Inc., 1998 2. Girard M, Lacasse Y, Cormier Y: Hypersensitivity pneumonitis. Allergy 2009;64:322-334 3. Grunes D, Beasley MB: Hypersensitivity pneumonitis: A review and update of histologic findings. J Clin Pathol 2013;66:888-895

243

ΡΟΤΑΪΩΝ και ΑΔΕΝΟΪΩΝ ΑΝΤΙΓΟΝΟ, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: ROTADENF /17761)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία

Ανίχνευση αντιγόνου ροταϊών και αδενοϊών

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό

Υπάρχουν 6 αντιγονικές ομάδες (Α-F) ροταϊών. Οι λοιμώξεις που οφείλονται στην ομάδα Α των ροταϊών απαντούν σε ολόκληρο τον κόσμο. Οι ροταϊοί της ομάδας Β έχουν ανιχνευθεί κυρίως στην Κίνα. Οι ροταϊοί της ομάδας C απαντούν επίσης σε ολόκληρο τον κόσμο, ανιχνεύονται όμως μόνο σποραδικά.

Μεταβολές • Λοίμωξη από ροταϊούς

Εναλλακτικές ονομασίες Rotavirus Antigen, Feces Rotavirus Ag, F Adenovirus Antigen, Feces Adenovirus Ag, F

Η μετάδοση του ιού γίνεται μέσω της εντεροστοματικής οδού. Μετά από περίοδο επώασης 1-2 ημερών η νόσος αρχίζει απότομα, με εμέτους, διάρροια, πυρετό και κοιλιακό άλγος. Η απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών αποτελεί το σοβαρότερο πρόβλημα και μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αφυδάτωση. Ο ροταϊός της ομάδας Α αποτελεί την πιο κοινή αιτία παιδιατρικής γαστρεντερίτιδας. Τα πιο σοβαρά συμπτώματα της νόσου εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών έως 3 ετών. Πρόκειται για ιδιαίτερα μολυσματική νόσο που εμφανίζεται κυρίως κατά τη διάρκεια του χειμώνα. Η διάρκεια της νόσου είναι συνήθως 4-8 ημέρες. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν εμέτους χωρίς διάρροια. Η λοίμωξη στους ενήλικες συνήθως είναι υποκλινική. Οι αδενοϊοί είναι μεσαίου μεγέθους εικοσαεδρικοί ιοί χωρίς κάψα, που αποτελούνται από ένα πυρηνοκαψίδιο, και το γονοδίωμά τους γραμμικό δίκλωνο DNA. Οι ανθρώπινοι αδενοϊοί προκαλούν κερατοεπιπεφυκίτιδα, γαστρεντερίτιδα, ηπατίτιδα, μυοκαρδίτιδα και εγκεφαλίτιδα. Είναι σχετικά ανθεκτικοί σε κοινά απολυμαντικά και μπορεί να επιζήσουν στο περιβάλλον σε επιφάνειες, αντικείμενα, πισίνες και μικρές λίμνες. Είναι δυνατόν να αποβάλλονται για μήνες ή περισσότερο από ένα άτομο με ή χωρίς λοίμωξη. Η μετάδοση μπορεί να γίνει μέσω της αναπνευστικής οδού, της εντεροστοματικής οδού και με απευθείας εμβολιασμό στον επιπεφυκότα με τα δάκτυλα ή με τονόμετρα. Οι λοιμώξεις μπορεί να συμβούν σε οποιαδήποτε εποχή του έτους και σε όλες τις ηλικίες. Υπάρχουν περισσότεροι από 50 ορότυποι που έχουν χωριστεί σε 6 χωριστά υπογενή. Έχει βρεθεί ότι μερικοί ορότυποι συνδέονται με ορισμένα σύνδρομα. Οι ορότυποι 3, 4, 7 και 21 συνδέονται με λοιμώξεις του αναπνευστικού, ειδικά σε τρατόπεδα, οι ορότυποι 8 και 19 με επιδημική κερατοεπιπεφυκίτιδα, οι ορότυποι 11 και 21 με αιμορραγική κυστίτιδα και οι ορότυποι 40 και 41 με βρεφική διάρροια. Η ανοσοχρωματογραφία και η ενζυμική ανοσοανάλυση (ΕΙΑ) με ευαισθησία 65-100% και ειδικότητα 100% για τους ροταϊούς της ομάδας Α, αποτελούν τις προτιμότερες διαγνωστικές μεθόδους. Άμεση ανίχνευση του ιού επιτυγχάνεται επίσης με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο ή τεχνικές PCR. [βλ. Γαστρεντερικού 17 Μικροοργανισμοί (BIOMED GASTRO), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ, Test ID: GASTROMPCR/33448]. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη λοίμωξης από Rota ιό ή αδενοϊό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος ~ 10 gr δείγμα κοπράνων σε αποστειρωμένο δοχείο.Συλλογή κοπράνων 3-5 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤72 ώρες, -20°C ≤7 ημέρες

Βιβλιογραφία Mitchell DK, Jiang X, Matson DO: Gastrointestinal infections. In Essentials of Diagnostic Virology. Edited by GA Storch, Churchill Livingstone. 2000 pp 8284

244

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (WIDAL), ΟΡΟΥ (Test ID: WIDAL/10004)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Μέθοδος συγκόλλησης χρωματισμένου εναιωρήματος μικροβιακών αντιγόνων σε πλάκα (σωμαΚλινικές πληροφορίες τικών και βλεφαριδικών S.typhi, Οι λοιμώξεις από σαλμονέλλες αποτελούν μια από τις συχνότερες αιS.paratyphi A-B) τίες γαστρεντερίτιδας, η οποία μπορεί να συνοδεύεται και από πυρετό. Προκαλούνται κυρίως από την κατανάλωση τροφίμων μολυσμένων με τον παθογόνο μικροοργανισμό. Λόγω της συχνότητας και του Εύρος τιμών αναφοράς επιπολασμού της νόσου, η διερεύνηση της ύπαρξης λοίμωξης από Αρνητικό: <1/80 σαλμονέλλα, αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο ανάμεσα στα αίτια διΘετικό: Τίτλοι ≥1/80 ερεύνησης εμπύρετου νοσήματος άγνωστης αιτιολογίας. Τα θετικά αποτελέσματα βοηθούν στη διάγνωση της νόσου. Ωστόσο, η συγκόλληση, που ανιχνεύεται στη μέθοδο δεν μπορεί να θεωρηθεί ένδειξη λοίμωξης από κάποιο συγκεκριμένα μικροοργανισμό, δεδομένου ότι διαφορετικοί μικροοργανισμοί έχουν κοινά αντιγόνα. Οι δοκιμές πυρετικής οροδιαγνωστικής, στις οποίες συμπεριλαμβάνεται και η μέθοδος αυτή, πρέπει να χρησιμοποιούνται παράλληλα με καλλιέργειες κατάλληλες για την απομόνωση και ταυτοποίηση του μικροοργανισμού.

3o TMHMA

Διερεύνηση ύπαρξης λοίμωξης από σαλμονέλλα

Μεταβολές • Ανοσοκαταστολή • Αντιμικροβιακή αγωγή

Εναλλακτικές ονομασίες Widal test

Τίτλοι υψηλότεροι από 1/80 για τα αντιγόνα της σαλμονέλλας, αποτελούν συνήθως ένδειξη πρόσφατης νόσου. Χαμηλότεροι τίτλοι συνα- Οροαντίδραση Widal ντώνται συχνά σε υγιή άτομα, κυρίως σε περιοχές με αυξημένη επικράτηση εμπύρετων νόσων. Ο ορός πολλών υγιών ατόμων περιέχει αντισώματα έναντι των πυρετικών αντιγόνων Proteus. Ένας τίτλος χαμηλότερος από 1/160 δεν πρέπει να θεωρείται σημαντικός. Ένα μεμονωμένο θετικό αποτέλεσμα έχει λιγότερη κλινική σημασία από τη μεταβολή του τίτλου μεταξύ δειγμάτων που λαμβάνονται από τον ασθενή σε διαφορετικές ημέρες. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει μια λοίμωξη, δεδομένου ότι το δείγμα μπορεί να έχει ληφθεί πριν ο ασθενής παραγάγει αντισώματα. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα μπορεί επίσης να ληφθούν σε περιπτώσεις ανοσοανεπάρκειας και αγωγής με αντιβιοτικά. Η κλινική διάγνωση δεν πρέπει να βασίζεται στο αποτέλεσμα μιας μόνο εξέτασης, αλλά να συνεκτιμά τόσο τα κλινικά όσο και τα εργαστηριακά δεδομένα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Συλλογή δείγματος μετά από 8-10ωρη νηστεία. 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤21 ημέρες.

245

ΣΠΟΡΟΤΡΙΧΟΥ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: SPRX Abs/17869)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Συγκόλληση σωματιδίων Latex

Διάγνωση σποροτρίχωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ορός : <1:16

Η σποροτρίχωση συνήθως αποτελεί υποδερματική μυκητίαση που προκαλείται από τον διμορφικό μύκητα Sporothrix schenkii, ένα σαπρόφυτο των φυτών. Ο μύκητας τυπικά εισάγεται μετά από μικρό τραύμα εντός του υποδερματικού ιστού και προκαλεί μυκητιακή λοίμωξη. Η λοίμωξη μπορεί να περιορίζεται στη θέση της εμφύτευσης ή μπορεί να διαχέεται κατά μήκος των λεμφαγγείων.

ΕΝΥ: <1:8

Μεταβολές • Σποροτρίχωση

Εναλλακτικές ονομασίες Sporothrix Ab, S Sporotrichosis Antibody

Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε κηπουρούς και ανθοπώλες λόγω της συχνής επαφής τους με φυτά και άνθη. Οι μικροτραυματισμοί από αγκάθια αποτελούν την πύλη εισόδου του μύκητα. Τα πρώτα σημεία της λοίμωξης εμφανίζονται μετά από περίοδο επώασης 3 εβδομάδων. Η αρχική βλάβη μπορεί να εμφανισθεί υπό τη μορφή μικρού έλκους ή υπό τη μορφή σκληρού υποδερματικού οζιδίου. Η επέκταση της λοίμωξης μέσω των λεμφαγγείων οδηγεί σε λιγότερο συχνές μορφές σποροτρίχωσης όπως πνευμονική, οστεοαρθριτική, κεντρικού νευρικού συστήματος και διάχυτη νόσο. Η ανοσοκαταστολή, περιλαμβανομένου του AIDS, αυξάνει την πιθανότητα αιματογενούς διασποράς, ιδιαίτερα στο δέρμα και τα οστά. Η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση είναι η καλλιέργεια υλικού από βιοψία. Αξιόπιστα αποτελέσματα λαμβάνονται επίσης με καλλιέργεια πύου ή προσδιορισμό των ειδικών αντισωμάτων στον ορό και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τίτλοι αντισωμάτων ≥1:16 στηρίζουν τη διάγνωση σποροτρίχωσης. Τίτλοι ≥1:128, αυξανόμενοι τίτλοι και σταθερά υψηλοί τίτλοι ανευρίσκονται συχνά σε πνευμονική ή συστηματική νόσο. Ορισμένες δερματικές λοιμώξεις εμφανίζουν αρνητικά ορολογικά αποτελέσματα. Τίτλοι αντισωμάτων >1:8 στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι διαγνωστικοί και είναι ιδιαίτερα χρήσιμοι σε χρόνια μηνιγγίτιδα που προκαλείται από σπορότριχα, λόγω του ότι ο οργανισμός αυτός είναι δύσκολο να καλλιεργηθεί σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Ορισμένες φορές παρατηρούνται ψευδώς θετικά αποτελέσματα με χαμηλούς τίτλους, γι’ αυτό είναι απαραίτητο τα αποτελέσματα να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 mL ορός ή 1 mL ENY σε πλαστικό σωληνάριο. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤24 ώρες, -20°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Rex JH, Okhuysen PC: Sporothrix schenckii. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Edited by GL Mandell, RG Douglas, JE Bennet. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, pp 2695-2699 2. Barros MB, de Almeida Paes R, Schubach AO: Sporothrix schenckii and Sporotrichosis. Clin Micro Rev 2011;24(4):633-654

246

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗΣ ΔΕΟΞΥΡΙΒΟΝΟΥΚΛΕΑΣΗΣ Β (DNase B) ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: DNase B Ab/10000)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση οξείας ή πρόσφατης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης

Νεφελομετρική

■■ Εκτίμηση προγενέστερης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης, ιδιαίτερα επί παρουσίας μεταστρεπτοκοκκικής νόσου π.χ. οξέος ρευματικού πυρετού, οξείας σπειραματονεφρίτιδας, χορείας του Sydenham

Εύρος τιμών αναφοράς <200 U/mL

Κλινικές πληροφορίες

Μεταβολές

Η DΝase-B από αντιγονικής άποψης αποτελεί την πιο σταθερή από τις 4 στρεπτοκοκκικές δεοξυριβονουκλεάσες. Η παρουσία αντισωμάτων έναντι στρεπτοκοκκικής DΝase-B αποτελεί δείκτη πρόσφατης λοίμωξης, ιδιαίτερα εάν τεκμηριωθεί αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων. Η ανάλυση αυτή παρουσιάζει πλεονεκτήματα σε σχέση με τον προσδιορισμό του τίτλου αντισωμάτων έναντι της στρεπτολυσίνης (ASO). Είναι πολύ πιο ευαίσθητη στη διάγνωση του στρεπτοκοκκικού πυοδέρματος. Δεν εμφανίζει ψευδώς θετικά αποτελέσματα λόγω ηπατικής νόσου, τα αντιδραστήρια είναι πιο σταθερά (δεν εμφανίζουν οξείδωση) και δεν επηρεάζεται από την περιοχή της λοίμωξης (δέρμα). Η ανάλυση είναι θετική, όπως και η ASO, στο 80-85% περίπου των ασθενών με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις. Η εφαρμογή και των δύο αναλύσεων ανιχνεύει περίπου το 95% των ασθενών με στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις.

• Οξεία φαρυγγίτιδα

3o TMHMA

Τα στρεπτοκοκκικά πυογόνα (στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α=GAS) αποτελούν την πιο κοινή αιτία βακτηριδιακών λοιμώξεων στον άνθρωπο. Οι στρεπτόκοκκοι της ομάδας Α (GAS) παράγουν ένα μεγάλο αριθμό εξωκυττάριων προϊόντων, όπως η στρεπτολυσίνη Ο, η δεοξυριβονουκλεάση Β (DNase B) και η υαλουρονιδάση. Οι προσβαλλόμενοι οργανισμοί παράγουν αντισώματα έναντι αυτών των ουσιών τα οποία προσδιορίζονται για επιβεβαίωση προηγηθείσης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

• Ωτίτιδα • Παραρρινοκολπίτιδα • Μολυσματικό κηρίο • Πνευμονία • Ερυσίπελας • Επιλόχειος σηψαιμία • Κεραυνοβόλος περιτονίτιδα • Γάγγραινα • Λεμφαγγειιτιδα • Κολπίτιδα • Μυοσίτιδα • Οξύς ρευματικός πυρετός • Χορεία του Sydenham

Κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου, η αύξηση των τίτλων της DΝase-B συχνά συμβαίνει αργότερα από την αύξηση των τίτλων της ASO. Χαμηλοί τίτλοι DΝase-B παρουσία υψηλών τίτλων ASO υποδηλώνουν είτε αρχικό στάδιο της στρεπτοκοκκικής λοίμωξης ή ψευδώς θετικό αποτέλεσμα ASO π.χ. λόγω ηπατίτιδας. Αυξημένος τίτλος DΝase-B σε συνδυασμό με φυσιολογική ASO, ανευρίσκεται συχνά σε ασθενείς με δερματικές στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις ή αντιστοιχεί σε υπολειπόμενο τίτλο μετά από παλαιά λοίμωξη.

• Οξεία σπειραματονεφρίτιδα

Επί κλινικής υποψίας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης με φυσιολογικούς ή χαμηλούς τίτλους ASO και DΝase-B, θα πρέπει να γίνεται επανάληψη μετά από 2-3 εβδομάδες. Από τη στιγμή που έχει τεκμηριωθεί η στρεπτοκοκκική λοίμωξη βάσει υψηλών ή αυξανόμενων τίτλων θα πρέπει οι τίτλοι να παρακολουθούνται προκειμένου να αξιολογηθεί εάν επιμένει το αντιγονικό ερέθισμα, ακόμη και όταν έχουν υποχωρήσει τα κλινικά σημεία.

DNA Streptococcal Antibody

• Στρεπτοκοκκικό πυόδερμα

Εναλλακτικές ονομασίες ADB (Antideoxyribonuclease B) Anti-Dnase B Antideoxyribonuclease B (ADB)

DNase-B, Anti Streptococcal Antibodies, Serum Anti-Hyaluronidase (πιθανή ισοδύναμη εξέταση)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8oC, -20oC ≤14 ημέρες

Βιβλιογραφία Ayoub EM, Harden E: Immune response to streptococcal antigens: diagnostic methods. In Manual of Clinical and Laboratory Immunology. Fifth edition. Edited by NR Rose, EC de Marco, JD Folds, et al. Washington, DC, ASM Press, 1997

247

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ – STREP TEST (STREP A) (Test ID: STREP TEST/17743)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία

■■ Ταχεία διάγνωση λοίμωξης από Streptococcus Ομάδας Α

Ταχεία ανοσοχρωματογραφία σε κάρτες, με χρήση ειδικού αντισώματος έναντι του κυτταρικού τοιχώματος του Streptococcus Ομάδας Α, ώστε να είναι δυνατή η ανίχνευση του Strep A αντιγόνου στο εκχύλισμα του υπό εξέταση φαρυγγικού επιχρίσματος.

■■ Άμεση έναρξη θεραπείας επί θετικού αποτελέσματος

Σε θετικό αποτέλεσμα δημιουργείται έγχρωμη γραμμή ιζήματος από την ένωση του αντιγόνου – αντισώματος που προσκολλάται σε σωματίδια – δείκτες. Επί ύπαρξης συμπτωμάτων το αρνητικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιώνεται με καλλιέργεια. Αρνητικό αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε μη σωστή λήψη του φαρυγγικού επιχρίσματος (αίμα, βλέννη) ή σε μικρή συγκέντρωση αντιγόνου κάτω από τα όρια ανίχνευσης της μεθόδου.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες Οι β-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι της Ομάδας Α (Streptococcus pyogenes) είναι gram(+) κόκκοι, οι οποίοι μπορεί να αποικίζουν διαφορετικά σημεία του ανθρώπινου σώματος και να προκαλούν σοβαρές λοιμώξεις. Είναι η κύρια αιτία λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, προκαλώντας φαρυγγίτιδα, αμυγδαλίτιδα, οστρακιά, ερυσίπελας, μέση ωτίτιδα, περιαμυγδαλικό απόστημα, μαστοειδίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, αρθρίτιδα, μηνιγγίτιδα. Χωρίς θεραπεία οι λοιμώξεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές, όπως ρευματικός πυρετός και οξεία σπειραματονεφρίτιδα. Η ταχεία διάγνωση και θεραπεία της φαρυγγίτιδας από Streptococcus Ομάδας Α (Strep A) ελαττώνει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και την ανάπτυξη περαιτέρω επιπλοκών. Η κλασική μέθοδος ανίχνευσης του Strep A είναι η καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά, η οποία συνήθως απαιτεί 24 – 48 ώρες για το αποτέλεσμα. Σε αντίθεση, γρήγορα (rapid) tests για την ανίχνευση αντιγόνου του Strep A σε φαρυγγικό επίχρισμα δίνουν αποτέλεσμα σε 5’ και οδηγούν σε άμεση χορήγηση θεραπείας.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Φαρυγγικό επίχρισμα που λαμβάνεται με αποστειρωμένο βαμβακοΑρνητικό για ύπαρξη Streptococcus φόρο στειλεό. Η λήψη γίνεται από τον οπίσθιο θόλο του φάρυγγα, τις Ομάδας Α αμυγδαλές ή περιοχές με στοιχεία φλεγμονής. Αποφεύγεται η επαφή Επί ύπαρξης κλινικών σημείων, το του στειλεού με τη γλώσσα, τα δόντια και τα μάγουλα. Η εξέταση γίαρνητικό αποτέλεσμα ακολουθεί νεται αμέσως μετά τη λήψη του δείγματος. Θερμοκρασία φύλαξης καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρί- και αποστολής: 18-25°C ≤8 ώρες , 2-8° C ≤ 72 ώρες. σματος.

Εναλλακτικές ονομασίες Rapid strep test (RST) Rapid antigen detection test (RADT) Group A streptococci (GAS) test Strep throat test

248

Βιβλιογραφία

Ayoub EM, Harden E: Immune response to streptococcal antigens: diagnostic methods. In Manual of Clinical and Laboratory Immunology. Fifth edition. Edited by NR Rose, EC de Marco, JD Folds, et al. Washington, DC, ASM Press, 1997

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, 23 ΟΡΟΤΥΠΟΙ, ΟΡΟΥ (Test ID: PN23/8863) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Προσδιορισμός της ικανότητας ενός ατόμου να παράγει αντισώματα έναντι πολυσακχαριδιακού(ών) αντιγόνου(ων), ως μέρος της αξιολόγησης χυμικής ή συνδυασμένης ανοσοανεπάρκειας

Πνευμονιο-

Τιμές

κοκκικός

Αναφοράς

Ορότυπος

(μg/mL)

Κλινικές πληροφορίες

1 (1)

≥2.3

Ο πνευμονιόκοκκος (στρεπτόκοκκος πνευμονίας: Streptococcus pneumoniae) είναι ένας Gram-θετικός διπλόκοκκος, που προκαλεί μια ποικιλία από μολυσματικές ασθένειες σε παιδιά και ενήλικες που περιλαμβάνουν τόσο διεισδυτικές λοιμώξεις (όπως μηνιγγίτιδα, βακτηριαιμία και βακτηριαιμική πνευμονία) όσο και μη διεισδυτικές λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος (όπως η πνευμονία και η μέση ωτίτιδα). Η προφύλαξη από την πνευμονιοκοκκική λοίμωξη είναι μια πολύ σοβαρή υπόθεση για τη διασφάλιση της υγείας των παιδιών και των ενηλίκων σε παγκόσμιο επίπεδο. Σύμφωνα με μία παλιότερη εκτίμηση του ΠΟΥ υπολογίζεται ότι μέχρι και 1.6 εκατομμύρια άνθρωποι (μικρά παιδιά και ενήλικες) πεθαίνουν εξαιτίας του πνευμονιόκοκκου.

2 (2)

≥1.0

3 (3)

≥1.8

4 (4)

≥0.6

5 (5)

≥10.7

8 (8)

≥2.9

9Ν (9)

≥9.2

12F (12)

≥0.6

14 (14)

≥7.0

17F (17)

≥7.8

Έχουν ταυτοποιηθεί περισσότεροι από 90 ορότυποι του Streptococcus pneumoniae, με βάση ποικίλα πολυσακχαρίδια που βρίσκονται στο τοίχωμα του βακτηριακού κυττάρου. Οι ορότυποι υπεύθυνοι για τη νόσο ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία και τη γεωγραφική θέση.

19F (19)

≥15.0

20 (20)

≥1.3

22F (22)

≥7.2

Τα βακτηριακά πολυσακχαρίδια επάγουν μια χυμική ανοσοανταπόκριση τύπου II ανεξάρτητα των Τ-κυττάρων. Εμβόλια που περιέχουν βακτηριακά πολυσακχαρίδια μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην παραγωγή μιας ανοσολογικής απόκρισης. Αυτή έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή αντισωμάτων IgG και παραγωγή μακρόβιων και Β μνημονικών κυττάρων, που μπορούν να προστατεύσουν ένα άτομο έναντι της βακτηριακής νόσου. Ενεργητική ανοσοποίηση των ενηλίκων και των παιδιών >2 ετών πραγματοποιείται με μη-συζευγμένα πολυσακχαριδιακά εμβόλια (Pneumovax και PNU-Immune 23), τα οποία περιέχουν 23 ορότυπους, δηλαδή 1, 2, 3, 4, 5, 6Β, 7F, 8, 9Ν, 9V, 10Α, 11Α, 12F, 14, 15Β, 17F, 18C, 19Α, 19F, 20, 22F, 23F και 33F. Οι 23 ορότυποι συμπεριλήφθηκαν διότι, στο σύνολό τους, αντιπροσωπεύουν περίπου το 90% των διεισδυτικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων. Απόκριση αντισωμάτων αναπτύσσεται περίπου στο 75% έως 85% των μη ανοσοκατασταλμένων ενηλίκων και των μεγαλύτερων παιδιών, περίπου 4 έως 6 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό. Η ανοσοποίηση με ένα 23-δύναμο εμβόλιο συνιστάται για όλους τους ενήλικες ≥65 ετών και για τους ενήλικες 18 έως 64 ετών με ορισμένες χρόνιες παθήσεις (καρδιακή νόσο, πνευμονική νόσο, διαβήτη τύπου Ι, ασθένεια του ήπατος) για ανοσοκατασταλμένους (κληρονομική ή επίκτητη ανοσοανεπάρκεια, κακοήθεια, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων) και για εκείνους με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία, με διαφυγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ή που φέρουν εμφυτεύματα του κοχλία.

23F (23)

≥8.0

6Β (26)

≥4.7

10Α (34)

≥2.9

11Α (43)

≥2.4

7F (51)

≥3.2

15Β (54)

≥3.3

18C (56)

≥3.3

19Α (57)

≥17.1

9V (68)

≥2.6

33F (70)

≥1.7

3o TMHMA

■■ Αξιολόγηση της απόκρισης αντισωμάτων IgG σε ενεργή ανοσοποί- Φωτομετρική με μικροσφαιρίδια ηση με μη-συζευγμένο 23-δύναμο εμβόλιο ή με συζευγμένο 13-δύναμο εμβόλιο Εύρος τιμών αναφοράς

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη πριν και μετά τον εμβολιασμό (6-8 εβδομάδες μετά).

2x1 mL ορός σε πλαστικά σωληνάρια με βιδωτό πώμα. Φυγοκέντρηση εντός 1-2 ωρών και διαχωριΣε αντίθεση με τους ενήλικες και τα μεγαλύτερα παιδιά, σε παιδιά σμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης <2 ετών, οι ανοσολογικές αποκρίσεις έναντι των πολυσακχαριδιακών και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέο), αντιγόνων είναι γενικά ασθενείς. Ο ενεργός εμβολιασμός παιδιών <2 -20°C ≤21 ημέρες. ετών απαιτεί πολλαπλές δόσεις του εμβολίου που παρασκευάζεται από πολυσακχαρίδια καθαρμένα και συζευγμένα με έναν ανοσογόνο φορέα (στέλεχος πρωτεΐνης C7 Corynebacterium διφθερίτιδας), που οδηγεί σε απόκριση αντισωμάτων εξαρτώμενη από τα Τ-κύτταρα.

249

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, 23 ΟΡΟΤΥΠΟΙ, ΟΡΟΥ (Test ID: PN23/8863) Ερμηνεία Ως γενική κατευθυντήρια γραμμή, μη ανοσοκατασταλμένοι ενήλικες αναπτύσσουν αντισώματα IgG περίπου 4 έως 6 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό με μη-συζευγμένο εμβόλιο. Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Mayo Clinic είχε εκτιμώμενες συγκεντρώσεις αντισωμάτων IgG πριν και μετά τον εμβολιασμό σε μία ομάδα από 100 υγιείς ενήλικες οι οποίοι ανταποκρίθηκαν σε αυστηρά κριτήρια αποκλεισμού, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης προηγούμενου εμβολιασμού κατά του πνευμονιόκοκκου ή πνευμονίας που σχετίζεται με τη πνευμονιοκοκκική λοίμωξη. Με βάση αυτά τα δεδομένα, καθιερώθηκαν τιμές αναφοράς που διακρίνουν αποτελεσματικά τις συγκεντρώσεις αντισωμάτων πριν και μετά τον εμβολιασμό. Συγκεντρώσεις αντισώματος μεγαλύτερες ή ίσες με την τιμή αναφοράς για τουλάχιστον 50% των οροτύπων σε ένα δείγμα πριν ή μετά τον εμβολιασμό, ή 2-πλάσια ή μεγαλύτερη αύξηση στις συγκεντρώσεις των αντισωμάτων για τουλάχιστον το 50% των οροτύπων κατά τη σύγκριση των τιμών πριν και μετά τον εμβολιασμό, συνάδει με μια φυσιολογική απόκριση στον εμβολιασμό. Τα αντισώματα έναντι ειδικού ορότυπου μπορεί να επιμείνουν έως και 10 χρόνια μετά την ανοσοποίηση ή μόλυνση.

Εναλλακτικές ονομασίες S. pneumoniae IgG Ab,23 serotypes,S Pneumococcal Antibody (IgG) 23 Serotype Panel Strep Antibodies Strep Pneumo Antibodies Strep Pneumoniae Antibody Strep Vaccine Streptococcus Pneumoniae

Πριν από τη διαθεσιμότητα του τακτικού εμβολιασμού για τον πνευμονιόκκοκο σε παιδιά ηλικίας <6 ετών, 7 ορότυποι (4, 6Β, 9V, 18C, 19F, και 23F) βρέθηκαν να αντιπροσωπεύουν το 80% των διεισδυτικών λοιμώξεων και έως το 100% όλων των απομονωμένων μικροοργανισμών που βρέθηκαν να είναι ιδιαίτερα ανθεκτικοί στην πενικιλίνη. Το πρώτο συζευγμένο εμβόλιο διαθέσιμο για παιδιά <2 ετών (Prevnar) περιείχε αυτούς τους 7 ορότυπους. Το εμβόλιο ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματικό, με τη διεισδυτική πνευμονιοκοκκική λοίμωξη σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών να μειώνεται από 99 σε 21 περιπτώσεις ανά 100000 πληθυσμού από το 1998 έως το 2008. Επιπλέον, αποδείχθηκε ότι, αφότου το Prevnar έγινε μέρος του προγράμματος εμβολιασμού ρουτίνας, μόνο το 2% της διεισδυτικής νόσου σχετίζεται με οποιονδήποτε από τους ορότυπους που υπάρχουν στο συζευγμένο 7-δύναμο εμβόλιο. Αντ‘ αυτού, περίπου 61% της διεισδυτικής νόσου προκαλείται από 6 επιπλέον ορότυπους, που περιλαμβάνουν τον 1, 3, 5, 6Α, 7F, και 19A. Αυτό οδήγησε στην ανάπτυξη ενός 13-δύναμου πνευμονιοκοκκικού συζευγμένου πολυσακχαριδικού εμβολίου, το οποίο διατίθεται στην αγορά ως Prevnar13. Το Prevnar13 έχει εγκριθεί για χορήγηση σε όλα τα παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 71 μηνών και έχει αντικαταστήσει το προηγούμενο 7-δύναμο εμβόλιο Prevnar. Οι ασθενείς με ενδογενείς δυσλειτουργίες χυμικής ανοσίας, όπως η κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια, μπορεί να έχουν μειωμένες αποκρίσεις αντισωμάτων σε εμβολιασμό κατά του πνευμονιοκόκκου. Περαιτέρω, η διαταραγμένη πολυσακχαριδιακή απόκριση, επίσης γνωστή ως έλλειψη επιλεκτικού αντισώματος, είναι μια αναγνωρισμένη κλινική οντότητα σε ασθενείς ηλικίας >2 ετών και χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζουσες βακτηριακές λοιμώξεις του αναπνευστικού, απουσία ή υποφυσιολογική απόκριση αντισωμάτων προς την πλειοψηφία των πολυσακχαριδιακών αντιγόνων και φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα ανοσοσφαιρίνης, συμπεριλαμβανομένων των υποκατηγοριών IgG, στο πλαίσιο μιας ανέπαφης χυμικής απόκρισης σε αντιγόνα πρωτεΐνης. Σε αρκετές άλλες πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες-συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Wiskott-Aldrich, του αυτοάνοσου λεμφοπολλαπλασιαστικού συνδρόμου και του συνδρόμου DiGeorgeανεπάρκειες υποτύπων IgG μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε διαταραχή αποκρίσεων αντισωμάτων σε πολυσακχαριδιακά αντιγόνα.

Περιορισμοί Η χυμική άνοση απόκριση σε Streptococcus pneumoniae εξαρτάται από την ηλικία και η βάση δεδομένων των συγκεντρώσεων IgG αντισώματος σε διαφορετικούς ορότυπους είναι ελλιπής. Προστατευτικές συγκεντρώσεις των αντισωμάτων IgG ή εκείνων που απαιτούνται για την πρόληψη της μόλυνσης με Streptococcus pneumoniae, δεν έχουν καθοριστεί για κάθε ορότυπο. Ο ποσοτικός προσδιορισμός της απόκρισης αντισωμάτων IgG έναντι πνευμονιοκοκκικών οροτύπων, δεν παρέχει καμία πληροφορία σχετικά με την λειτουργικότητα των ειδικών αντισωμάτων έναντι του συγκεκριμένου οροτύπου (αποδοτικότητα οψωνινοποίησης).

Βιβλιογραφία 1, Weisberg SS: Pneumococcus, Dis Mon 2007 October;53(10):495-502 2, Braido F, Bellotti M, De Maria A, et al: The role of pneumococcal vaccine, Pulm Pharm Ther 2008 August;21(4):608-615 3, Nuorti JP, Whitney CG: Updated recommendations for prevention of invasive pneumococcal disease among adults using the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23), MMWR 2010 September;59(34)1102-1106

250

ΣΤΡΟΓΓΥΛΟΕΙΔΟΥΣ (S. stercoralis) IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: FSTRG/210084)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της στρογγυλοείδωσης

EIA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Η λοίμωξη με το παράσιτο Strongyloides stercoralis (στρογγυλοειδής των κοπράνων) είναι συχνά ασυμπτωματική, αλλά συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος και διάρροια μπορούν να εμφανισθούν. Συμπτώματα από το αναπνευστικό μπορούν να εμφανισθούν με μεταβολές στην ακτινογραφία θώρακος κατά τη διάρκεια πνευμονικής μετανάστευσης των νηματοειδών σκωλήκων, που μολύνουν τον οργανισμό με διείσδυσή τους από το δέρμα, ύστερα από άμεση επαφή με το χώμα. Η δερματολογική συμμετοχή περιλαμβάνει κνίδωση στην περιοχή των γλουτών και των απεκκριτικών οδών. Η αυτομόλυνση μπορεί να συμβεί με διείσδυση των νηματοειδών σκωλήκων στον αυλό του εντέρου με αποτέλεσμα χρόνιες εμμένουσες λοιμώξεις. Η υπερλοίμωξη με διασπορά των παρασίτων, συμβαίνει σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, μπορεί να προκαλέσει σηπτικό shock (με συλλοίμωξη με gram αρνητικά βακτηρίδια) και να καταλήξει μετά από πνευμονική και νευρολογική συμμετοχή, σε θάνατο. Η ηωσινοφιλία στο αίμα υπάρχει γενικά στην οξεία και τη χρόνια φάση, αλλά μπορεί να απουσιάζει κατά τη φάση της διασποράς της νόσου.

Αρνητικό : <4 MONA

Εναλλακτικές ονομασίες Strongyloides Ab, IgG, S Strongyloides antibody

3o TMHMA

Strongyloides Hyperinfection Strongyloidiasis Strongyloidiasis Serological Test

Η εξέταση εκτελείται με ανοσοενζυματική μέθοδο σε μικροπλάκες επικαλυμμένες με αντιγόνα του στρογγυλοειδούς των κοπράνων. Η εξέταση των αντισωμάτων συναξιολογείται με ευρήματα άλλων εξετάσεων, όπως την παρασιτολογική εξέταση κοπράνων και η χρήση ειδικών τεχνικών, όπως η ειδική τεχνική Baerman και η τεχνική καλλιέργειας σε άγαρ. Η εξέταση αυτή δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την παρακολούθηση της απόκρισης του ασθενούς στη θεραπεία, καθώς τα αντισώματα IgG έναντι του στρογγυλοειδούς μπορεί να παραμείνουν ανιχνεύσιμα μετά την επίλυση της λοίμωξης. Μπορεί να υπάρξει διασταυρούμενη αντίδραση με φιλάριες ή άλλους νηματώδεις σκώληκες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2x1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤30 ημέρες

Βιβλιογραφία 1. Ramanathan R, Burbelo PD, Groot S, et al: A luciferase immunoprecipitation systems assay enhances the sensitivity and specificity of diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. J Infect Dis 2008;198(3):444-451 2. Starr MC, Montgomery SP: Soil-transmitted Helminthiasis in the United States: a systematic review-1940-2010. Am J Trop Med Hyg 2011;85(4):680684 3. Krolewiecki AJ, Ramanathan R, Fink V, et al: Improved diagnosis of Strongyloides stercoralis using recombinant antigen-based serologies in a community-wide study in northern Argentina. Clin Vaccine Immunol 2010;17(10):16241630 4. Centers for Disease Control and Prevention. Global Health. Division of Parasitic Diseases and Malaria. Stongyloides. Epidemiology and Risk Factors.

251

ΣΥΦΙΛΗ VDRL, ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: VDSF/8886)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Συγκολλητινοαντίδραση

Διάγνωση νευροσύφιλης

Ανάμειξη ΕΝΥ και αντιδραστηρίου VDRL στις ειδικές κάρτες. Το αντιγόνο δίνει συγκόλληση παρουσία αντιδρασίνης. Η VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δίνει υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες Η VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) είναι μία μη τρεπονημική ορολογική εξέταση για σύφιλη, η οποία χρησιμοποιεί ως αντιγόνο την καρδιολιπίνη – χοληστερόλη – λεκιθίνη για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της αντιδρασίνης (reagin). Η παρουσία νευροσύφιλης σε ασθενείς χωρίς θεραπεία διαγιγνώσκεται με την αύξηση των λευκών (pleocytosis), την αύξηση του λευκώματος και την θετική VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ).

Αρνητικό αποτέλεσμα.

Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την ύπαρξη νευροσύφιλης. Τα θετικά test πρέπει να τιτλοποιούνται για την παρακολούθησης της Θετικά αποτελέσματα τιτλοποιούθεραπείας. Ο τίτλος του VDRL μειώνεται σε επιτυχή θεραπεία. Τα θενται. τικά VDRL test στο ΕΝΥ δεν επιβεβαιώνονται με ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις στο ΕΝΥ.

Εναλλακτικές ονομασίες VDRL, CSF

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη εγκεφαλονωτιαίου υγρού από εξειδικευμένο προσωπικό. 0.5 mL ENY σε πλαστικό αποστειρωμένο φιαλίδιο. Αποφυγή αιμόλυσης. Θερμοκρασία φυλάξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C (προτιμητέα) ≤ 14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Miller JN: Value and limitations of nontreponemal and treponemal tests in the laboratory diagnosis of syphilis. Clin Obstet Gynecol 1975;18:191-203

252

ΣΥΦΙΛΗ, VDRL, ΟΡΟΥ (Test ID: VDRL/10016)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση ενεργού σύφιλης

Δοκιμασία κροκίδωσης

■■ Διάγνωση νευροσύφιλης ■■ Δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου (screening)

Κλινικές πληροφορίες Η δοκιμασία VDRL όπως και η RPR είναι μη ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις, που ανιχνεύουν τα μη-ειδικά αντισώματα έναντι του τρεπονήματος (αντιδρασίνη) τα οποία αντιδρούν με λιποειδικά αντιγόνα (καρδιολιπίνη, λεκιθίνη) και πιθανόν προέρχονται από την αλληλεπίδραση του τρεπονήματος pallidum με τους ιστούς του ασθενή. Παρά το μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, η VDRL αποτελεί εξαιρετικά χρήσιμη δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου (screening) για τη διάγνωση της σύφιλης. Η VDRL θετικοποιείται 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του μαλακού έλκους και στις 6 εβδομάδες το 90% των ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία VDRL. Στη δευτεροπαθή σύφιλη το 100% των ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία. Μετά από θεραπεία η VDRL αρνητικοποιείται. Χρόνια μετά τη λοίμωξη η VDRL αρνητικοποιείται ακόμη και χωρίς θεραπεία. Συνεπώς, η VDRL μπορεί να είναι αρνητική σε τριτοπαθή σύφιλη (ψευδώς αρνητική). Σε συφιλιδική αορτίτιδα μόνο το 40% ασθενών εμφανίζουν θετική δοκιμασία VDRL και RPR. Η VDRL του ορού μπορεί να είναι αρνητική στο 40% ασθενών με παρεγχυματώδη νευροσύφιλη, ενώ ειδικές δοκιμασίες (π.χ. FTA-ABS, TPHA) παραμένουν θετικές. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα VDRL μπορεί να ανευρεθούν και στα αρχικά στάδια της πρωτοπαθούς σύφιλης. Εκτός από δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου για τη διάγνωση της σύφιλης, η VDRL χρησιμοποιείται ακόμη για την παρακολούθηση της θεραπείας. Η VDRL ενδείκνυται επίσης για τον έλεγχο εγκύων στα αρχικά και τελικά στάδια της κύησης προς αποφυγή συγγενούς σύφιλης. Ένα θετικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιώνεται με ειδική τρεπονημική εξέταση. Ψευδώς θετικά αποτελέσματα μπορεί να εμφανιστούν σε νεογνά. Σε νεαρές γυναίκες χρονίως ψευδώς θετικά αποτελέσματα VDRL μπορεί να σηματοδοτούν μελλοντική ανάπτυξη αυτοάνοσων διαταραχών, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή θυρεοειδίτιδα.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Σύφιλη • Λέπρα • Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα • Άτυπη πνευμονία • Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα • Ελονοσία • Ρικετσίωση • Ψιττάκωση • Λεπτοσπείρωση • Μαλακό έλκος • Φυματίωση • Τρυπανοσωμίαση • Εμβολιασμός • Ανεμοβλογιά • HIV • Ιλαρά • Λοιμώδης μονοπυρήνωση • Παρωτίτιδα • Ιογενής ηπατίτιδα • Χρόνια ηπατική νόσος • Κύηση

Η δοκιμασία VDRL στο εγκεφαλωνοτιαίο υγρό είναι πολύ ειδική για τη διάγνωση νευροσύφιλης. Θετικά αποτελέσματα εμφανίζονται στο 70-92% των ασθενών με ενεργό νευροσύφιλη. Συνεπώς τα αρνητικά αποτελέσματα VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν αποκλείουν τη διάγνωση της νευροσύφιλης. Όταν υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις για την επιβεβαίωση της νευροσύφιλης απαιτείται ο προσδιορισμός FTA-ABS στον ορό. Η VDRL στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό παραμένει θετική για χρόνια μετά από επιτυχημένη θεραπεία.

• Νεοπλασίες σε προχωρημένο στάδιο

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

• Σύνδρομο Sjögren

1 mL ορός. Αποφυγή αιμόλυσης και λιπαιμίας. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

• Πολλαπλές μεταγγίσεις αίματος

Βιβλιογραφία Miller JN: Value and limitations of nontreponemal and treponemal tests in the laboratory diagnosis of syphilis. Clin Obstet Gynecol 1975;18:191-203

3o TMHMA

■■ Παρακολούθηση θεραπείας

• Μυέλωμα • Καταστάσεις που προκαλούν ανωμαλίες ανοσοσφαιρινών • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

• Χρήστες ναρκωτικών ουσιών

Εναλλακτικές ονομασίες VDRL, S VDRL, CSF Neurosyphilis Syphilis

253

ΣΥΦΙΛΗ, ΑΜΕΣΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: DFA_TP, DARKF_TP)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η μέθοδοι που χρησιμοποιού- ■■ Διάγνωση πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς σύφιλης νται για την άμεση ανίχνευση του ■■ Διάγνωση πρώιμης (early) συγγενούς σύφιλης Treponema pallidum είναι: Α. Άμεσος ανοσοφθορισμός με Κλινικές πληροφορίες χρήση φθορίζοντος αντιτρεπονηΤα τρεπονήματα δεν καλλιεργούνται in vitro, μπορεί όμως να ανιχνευμικού αντισώματος (DFA – TP) θούν άμεσα σε νωπό παρασκεύασμα από το υγρό που παράγεται στο Δείγματα για άμεση μικροσκόπηση έλκος στο πρωτοπαθές στάδιο ή σε υλικό από βλάβες του δεύτερου με ανοσοφθορισμό επιστρώνο- σταδίου της νόσου. νται σε αντικειμενοφόρο πλάκα και Τυπικά, τα συμπτώματα της μόλυνσης με το Treponema pallidum ξεκιαφήνονται να στεγνώσουν στον νούν από ένα ανώδυνο έλκος (πρωτοπαθής βλάβη) στο σημείο εισόαέρα. Στο μονιμοποιημένο παραδου του μικροβίου στον οργανισμό (πρωτοπαθής σύφιλη), το οποίο σκεύασμα εφαρμόζεται αντιτρεακολουθείται από εκτεταμένο εξάνθημα σε όλο το σώμα (δευτεροπονημικό αντίσωμα με φθορίζουπαθής σύφιλη). Η ανοσολογική απόκριση στο Treponema pallidum είσα ουσία. Το υλικό μπορεί να είναι ναι η κύρια αιτία ανάπτυξης των βλαβών. Στο έλκος που σχηματίζεται έκκριμα από βλάβες στόματος, στο πρώιμο στάδιο παράγεται ορώδες εξίδρωμα, το οποίο περιέχει γεννητικών οργάνων, ορθού, αμνιτις σπειροχαίτες. Με προσεκτική λήψη αυτού του ορώδους υγρού, γίακού υγρού, πλακούντα, ομφάλιου νονται εξετάσεις για τη μικροσκοπική ανίχνευση της σπειροχαίτης. Οι λώρου και δέρματος. εξετάσεις αυτές είναι οι μόνες που επιβεβαιώνουν αρχική μόλυνση Β. Μικροσκόπηση σκοτεινού πεδί- με Treponema pallidum, δεδομένου ότι τα τρεπονήματα δεν καλλιερου (dark field microscopy) γούνται και ότι οι ορολογικές εξετάσεις δίνουν θετικά αποτελέσματα σε 14 – 21 ημέρες μετά τη μόλυνση. Δείγματα για μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου (dark field) συλλέ- Η άμεση μικροσκόπηση χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της πρωγονται σε αντικειμενοφόρο πλάκα, τοπαθούς, δευτεροπαθούς και συγγενούς σύφιλης. Η μικροσκοπική καλύπτονται με καλυπτρίδα και εξέταση ιστού και σωματικών υγρών είναι πολύτιμη για τη διάγνωση μεταφέρονται γρήγορα στο εργα- της συγγενούς σύφιλης. στήριο. Η εξέταση γίνεται εντός 30’ ώστε να παρατηρηθούν κινούμε- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος νες σπειροχαίτες. Η μέθοδος δεν Υλικό από πρωτοπαθή (έλκος) ή δευτεροπαθή (βλατίδα) βλάβη. Η ενδείκνυται για στοματικές βλάβες λήψη πρέπει να γίνεται από ειδικευμένο προσωπικό με προσοχή γιατί επειδή στη φυσιολογική χλωρίδα το υλικό είναι μολυσματικό. Σε 30’ πρέπει να έχει μεταφερθεί στο ερτου στόματος υπάρχουν μη παθογαστήριο για τη μέθοδο σκοτεινού πεδίου. γόνες σπειροχαίτες. Γ. Μοριακές τεχνικές όπως η PCR, στην οποία γίνεται η ανίχνευση του DNA της σπειροχαίτης. (Βλ. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων (STD) & κολπίτιδας, μοριακός έλεγχος. Test ID: BIOMED STDPCR/33447, BIOMED STDplusHIV/33153, BIOMED STD+PROVHIV/33158)

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

254

ΣΥΦΙΛΗ, ΠΡΟΣΡΟΦΩΜΕΝΑ ΦΘΟΡΙΖΟΝΤΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΤΡΕΠΟΝΗΜΑΤΟΣ (FTA-IgG) (Test ID: FTA-IGG/10019) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιβεβαίωση θετικών αποτελεσμάτων RPR και VDRL

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

■■ Διάγνωση παλαιάς σύφιλης στην οποία η RPR και η VDRL είναι αρνητικές

Εύρος τιμών αναφοράς

Η ωχρά σπειροχαίτη (Treponema pallidum) αποτελεί τον αιτιολογικό παράγοντα της σύφιλης. Μικροτραυματισμοί του δέρματος ή των βλεννογόνων στην περιοχή της σεξουαλικής επαφής είναι απαραίτητοι για τη λοίμωξη. Περίπου 4 ημέρες μετά τη λοίμωξη αρχίζει η παραγωγή ειδικών αντισωμάτων IgM. Σε 10-21 ημέρες μετά τη λοίμωξη τα αντισώματα αυτά ανιχνεύονται στον ορό, ενώ τα IgG αντισώματα ανιχνεύονται μερικές ημέρες αργότερα. Η δοκιμασία FTA-ABS αποτελεί ευαίσθητη ανάλυση για όλα τα στάδια της σύφιλης και την καλύτερη επιβεβαιωτική δοκιμασία επί θετικών αποτελεσμάτων σε αναλύσεις διαλογής (πληθυσμιακού ελέγχου), όπως η RPR και η VDRL. Σε ορισμένες περιπτώσεις ασθενών με σύφιλη των οστών η ανάλυση VDRL είναι αρνητική, ενώ η δοκιμασία FTAABS είναι θετική. Η δοκιμασία FTA-ABS παραμένει θετική και μετά την ίαση της λοίμωξης και συνεπώς δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της θεραπείας ή για διάγνωση επαναλοίμωξης. Για προσδιορισμούς στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό πρέπει να χρησιμοποιείται η VDRL και όχι η δοκιμασία FTA-ABS.

FTA-IgG: αρνητικά

Μεταβολές • Σύφιλη • Συστηματικός λύκος

ερυθηματώδης

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

• Λέπρα • Νόσος Lyme • Ελονοσία • Λοιμώδης μονοπυρήνωση • Λεπτοσπείρωση • Ρευματοειδής αρθρίτιδα • Χολική κίρρωση

• Κύηση Η δοκιμασία FTA-ABS είναι ειδική για τρεπόνημα και πολύ πιο ευαί- • Χρήστες ναρκωτικών ουσιών σθητη από τις RPR και VDRL. Η FTA-ABS ανευρίσκεται θετική στη σύφιλη, και ψευδώς θετική σε ασθενείς με ορισμένες νόσους που σχετίζονται με αυξημένες ή παθολογικές σφαιρίνες, αντιπυρηνικά Εναλλακτικές ονομασίες αντισώματα, διάφορες λοιμώξεις, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, Fluorescent Treponemal Antibody ρευματοειδή αρθρίτιδα και χολική κίρρωση. Η ευαισθησία της ανά- Absorption (FTA-ABS) λυσης ανέρχεται στο 97% σε ασθενείς με αρχική πρωτοπαθή σύφιλη και > 99% σε ασθενείς με δευτεροπαθή ή τριτοπαθή σύφιλη. Η δοκιμασία IgM FTA-ABS είναι χρήσιμη στη διάγνωση της συγγενούς σύφιλης, δεν θα πρέπει όμως να χρησιμοποιείται ως δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου. Η ασυμπτωματική νεογνική συγγενής σύφιλη ανιχνεύεται με την ανάλυση ταχείας αντιδρασίνης πλάσματος (RPR), όταν το αποτέλεσμα είναι τουλάχιστον 4 φορές υψηλότερο απ’ αυτό της μητέρας ή όταν οι τίτλοι RPR είναι σταθεροί ή αυξανόμενοι σε περίοδο 2-3 μηνών. Επί απουσίας αυτών των κριτηρίων η θετική δοκιμασία RPR θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με δοκιμασία IgM FTA-ABS. Η θετική δοκιμασία IgM FTA-ABS δεν οφείλεται σε αντισώματα της μητέρας, διότι τα αντισώματα IgM δεν διέρχονται τον πλακούντα. Η ανάλυση αυτή εμφανίζει 35% ψευδώς αρνητικά και 10% ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα οφείλονται συνήθως σε λοίμωξη που συμβαίνει στα τελευταία στάδια της κύησης. Επί κλινικής υποψίας η ανάλυση θα πρέπει να επαναληφθεί μετά από μερικές εβδομάδες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 1 mL ορός. Αποφυγή αιμόλυσης και λιπαιμίας. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

255

ΣΥΦΙΛΗ, ΠΡΟΣΡΟΦΩΜΕΝΑ ΦΘΟΡΙΖΟΝΤΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΤΡΕΠΟΝΗΜΑΤΟΣ (FTA-IgM) (Test ID: FTA-IGM/10020) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Έμμεσος ανοσοφθορισμός (IFA)

Διάγνωση ενεργού λοίμωξης από Treponema pallidum

Στη μέθοδο αυτή ανιχνεύονται ειδικά IgM τρεπονημικά αντισώματα Κλινικές πληροφορίες και προσδιορίζεται ο τίτλος των Η σύφιλη είναι μία χρόνια και μεταδοτική μικροβιακή λοίμωξη που α ν τ ι σ ω μ ά τ ω ν. Χ ρ η σ ι μ ο π ο ι ε ί τ α ι προκαλείται από ένα μέλος της οικογένειας βακτηρίων σπειροχαίτης, τρεπονημικό αντιγόνο. το Treponema pallidum. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η λοίμωξη μεταδίδεται κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής. Η επιμόλυνση προκύπτει μέσω δερματικών βλαβών ή βλαβών του βλενΑξιολόγηση νογόνου. Η ερμηνεία των IgM αντισωμάτων της σύφιλης γίνεται σε συνδυασμό Η σύφιλη είναι μία εξελισσόμενη νόσος με τρία διακριτά στάδια (πρωμε άλλες εξετάσεις. τοπαθής, δευτεροπαθής και τριτοπαθής σύφιλη). Σε μία έγκυο γυναίκα με σύφιλη, μετάδοση μέσω του πλακούντα στο έμβρυο μπορεί να IgM (+) και RPR (+): οξεία (πρωτοπροκύψει σε οποιοδήποτε στάδιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. γενής), ενεργός ή πρόσφατα θεραΕάν αφεθεί χωρίς θεραπεία πριν τον τέταρτο μήνα της κύησης, η λοίπευθείσα σύφιλη. μωξη του εμβρύου μπορεί να είναι θανατηφόρα ή να προκαλέσει μη IgM (+) και RPR (-): επανέλεγχος σε αναστρέψιμες βλάβες (συγγενής σύφιλη). 10 – 14 ημέρες, ανάλογα με τα κλιΚατά τα πρώτα στάδια της νόσου (πρωτοπαθής σύφιλη), τα πρώτα εινικά ευρήματα. Σε ασθενείς κατά δικά αντισώματα που εμφανίζονται είναι της τάξεως των IgM και ακοτα πολύ πρώιμα στάδια της νόσου, λουθούν τα IgG με υψηλότερους τίτλους προς το τέλος της πρωτοπατα IgM αντισώματα μπορεί να είναι θούς φάσης. Καθώς η νόσος εξελίσσεται στη δευτεροπαθή φάση, τα αρνητικά και πρέπει να επαναλαμIgG αντισώματα φθάνουν τους υψηλότερους τίτλους τους και μπορεί βάνονται σε 1 εβδομάδα. να διατηρηθούν εφόρου ζωής, ανεξάρτητα από την πορεία της νόΓια την αξιολόγηση των αποτελε- σου. Έτσι η ανίχνευση IgG αντισωμάτων υποδεικνύει την αναζωπύσμάτων λαμβάνονται υπόψη: ρωση της νόσου, λόγω ανεπιτυχούς θεραπείας προηγούμενης λοίμωξης, ή την παραμονή των IgG αντισωμάτων από ιαθείσα λοίμωξη. Τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται σε σχέση με όλα τα κλι- Για πολλά χρόνια η αρχική διάγνωση της νόσου γινόταν με μη τρεπονικά και εργαστηριακά δεδομένα. νημικές μεθόδους όπως το RPR (rapid plasma reagin) και την VDRL (venereal disease research laboratory). Αυτές οι μέθοδοι προσδιορίΣε ανοσοκατεσταλμένους ασθεζουν την ανοσιακή απάντηση σε μη τρεπονημικά αντιγόνα και στενείς (π.χ. Aids), οι εξετάσεις μπορεί ρούνται ευαισθησίας στο πρωτοπαθές στάδιο ή στη λανθάνουσα πενα είναι αρνητικές παρά την ύπαρρίοδο της νόσου. Ένα θετικό αποτέλεσμα με RPR ή VDRL πρέπει να ξη ενεργού σύφιλης. επιβεβαιωθεί με ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις που χρησιμοποιούν Σε πολύ πρώιμα στάδια της νόσου ως αντιγόνο το Treponema pallidum, όπως είναι τα FTA-AB (φθορίζοτα ειδικά IgM και IgG αντισώματα ντα αντιτρεπονημικά) ή TPHA (αιμοσυγκόλληση), που προσδιορίζουν μπορεί να είναι αρνητικά, οπότε, ολικά τρεπονημικά αντισώματα. επί υποψίας μόλυνσης, η εξέταση επαναλαμβάνεται σε 1 εβδομάδα. Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Σε παλαιά λοίμωξη με επιτυχημένη Καμία. θεραπεία (>10 χρόνια), τα IgG και 1 mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, IgM αντισώματα μπορεί να είναι -20°C ≤14 ημέρες αρνητικά. Διασταυρούμενες θετικές αντιδρά- Εύρος τιμών σεις μπορεί να παρατηρηθούν σε Αρνητικό ύπαρξη: •Καρδιολιπίνης IgM

Εναλλακτικές ονομασίες

•ΑΝΑ (+) και Anti-DNA (+)

Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-IgM)

•EBV και VCA (IgM) αντισώματα

Βιβλιογραφία

•Borrelia IgM αντισώματα •CMV IgM αντισώματα •Parvovirus Β19 IgM αντισώματα •Ρευματοειδή παράγοντα IgM

256

αναφοράς

1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 2. Rose NR, Hamilton RG, Detrick B, editors: Manual of clinical immunology, ed 6, Washington, DC, 2002, ASM Press.

ΣΥΦΙΛΗ, ΤΑΧΕΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΙΝΗ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ (RPR), ΟΡΟΥ (Test ID: RPR/10015)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση ενεργού σύφιλης

Δοκιμασία κροκίδωσης

■■ Δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου (screening)

Κλινικές πληροφορίες Τα αντισώματα που παράγονται σε απάντηση λοιμώξεων με τρεπόνημα pallidum διακρίνονται σε μη-ειδικά και σε ειδικά. Τα μη-ειδικά αντισώματα έναντι του τρεπονήματος αντιδρούν με λιποειδικά αντιγόνα (καρδιολιπίνη, λεκιθίνη) που πιθανόν προέρχονται από την αλληλεπίδραση του τρεπονήματος pallidum με τους ιστούς του ασθενή. Τα μη-ειδικά αντισώματα έναντι του τρεπονήματος ανιχνεύονται με τις δοκιμασίες RPR και VDRL, ενώ τα ειδικά αντισώματα με τις δοκιμασίες FTA-ABS και TPHA.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Μεταβολές • Σύφιλη • Λέπρα

3o TMHMA

■■ Παρακολούθηση θεραπείας

• Βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα • Ελονοσία • Λεπτοσπίρωση

Τα μη-ειδικά αντισώματα συνήθως εμφανίζονται μετά από 4-6 εβδομάδες μετά την αρχική λοίμωξη, κορυφώνονται κατά τη διάρκεια της δευτεροπαθούς φάσης της νόσου και στη συνέχεια ελαττώνονται με την πάροδο του χρόνου. Εάν ο ασθενής λάβει θεραπεία οι τίτλοι των αντισωμάτων ελαττώνονται και συνήθως εξαφανίζονται. Η δοκιμασία RPR είναι πιο ευαίσθητη από τη VDRL για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

• Ψιττάκωση

Στις περισσότερες περιπτώσεις η δοκιμασία RPR αρνητικοποιείται σε 6-18 μήνες. Ένα ποσοστό 5% θεραπευμένων ασθενών συνεχίζουν να εμφανίζουν χαμηλούς τίτλους αντισωμάτων RPR.

• HIV

Η RPR και η VDRL χρησιμοποιούνται ως δοκιμασίες πληθυσμιακού ελέγχου (screening). Οι δύο αυτές δοκιμασίες είναι λιγότερο ευαίσθητες, απ’ ό,τι η FTA-ABS και η TPHA, στα αρχικά στάδια της πρωτοπαθούς σύφιλης και κατά την τριτοπαθή σύφιλη. Μη-ειδικά αντισώματα παράγονται και σε άλλες καταστάσεις (π.χ. αυτοάνοσες νόσοι και κύηση). Οι δοκιμασίες RPR και VDRL εμφανίζουν μεγάλο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Γι’ αυτό και είναι απαραίτητο τα θετικά αποτελέσματα αυτών των δοκιμασιών RPR και VDRL να επιβεβαιώνονται με ειδικές για το τρεπόνημα δοκιμασίες, όπως η FTA-ABS και η TPHA.

• Μαλακό έλκος

Η RPR ανευρίσκεται θετική στο 93% των ασθενών με πρωτοπαθή σύφιλη. Οι τίτλοι της RPR είναι συνήθως υψηλότεροι σε ασθενείς με AIDS. Οι ασθενείς με AIDS ορισμένες φορές αδυνατούν να παράγουν ειδικά αντισώματα έναντι του τρεπονήματος που ανιχνεύονται με τη δοκιμασία FTA-ABS. Η δοκιμασία RPR δεν θα πρέπει να γίνεται σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

• Νεοπλασίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

• Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

Καμία.

• Σύνδρομο Sjögren

• Φυματίωση • Άτυπη πνευμονία • Τρυπανοσωμίαση • Εμβολιασμός • Ανεμοβλογιά • Ιλαρά • Λοιμώδης μονοπυρήνωση • Παρωτίτιδα • Ιογενής ηπατίτιδα • Κύηση • Χρόνια ηπατική νόσος • Χρήστες ναρκωτικών ουσιών • Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος • Υπερήλικες

1 mL oρός. Αποφυγή αιμόλυσης. Σωληνάρια αιμοληψίας με • Σαρκοείδωση γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών. Σωληνάρια αιμοληψίας χωρίς γέλη, φυγοκέντρηση εντός 2 ωρών και διαχωρισμός ορού. Εναλλακτικές ονομασίες Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), RPR, Response to Therapy, S -20°C ≤ 14 ημέρες. Automated Reagin Test (ART)

Βιβλιογραφία 1. Workowski KA, Berman S: Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2006 Aug 4;(55);22-30 2. Miller JN: Value and limitations of nontreponemal and treponemal tests in the laboratory diagnosis of syphilis. Clin Obstet Gynecol 1975 Mar 18;18(1);191-203

Rapid Plasma Reagin Test (RPR) Syphilis G Syphilis Serology (RPR)

257

ΣΥΦΙΛΗ, ΩΧΡΟΥ ΤΡΕΠΟΝΗΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (TPHA), ΟΡΟΥ (ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΙΜΟΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗΣ) (Test ID: TPHA/10018) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Παθητική αιμοσυγκόλληση

Ειδική τρεπονημική δοκιμασία διάγνωσης σύφιλης

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητική

Η εξέταση ΤΡΗΑ, όπως και η FTA-ABS, ανιχνεύει ειδικά αντισώματα έναντι του ωχρού τρεπονήματος και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου (screening), εκτός από τα Μεταβολές όψιμα στάδια της σύφιλης. Χρησιμοποιείται, όπως και η FTA-ABS, για επιβεβαίωση της διάγνωσης επί θετικών δοκιμασιών RPR και VDRL • Σύφιλη για σύφιλη. Η δοκιμασία αυτή έχει την ίδια ευαισθησία και ειδικότητα • Συστηματικός ερυθηματώδης με τη δοκιμασία FTA-ABS σε όλα τα στάδια της σύφιλης εκτός της πρωτοπαθούς, όπου εμφανίζει μειωμένη ευαισθησία. Παρουσιάζει λύκος λιγότερα ψευδώς θετικά αποτελέσματα απ’ ό,τι η δοκιμασία FTA• Λοιμώδης μονοπυρήνωση ABS. Η δοκιμασία ΤΡΗΑ δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για έλεγχο δειγμάτων εγκεφαλονωτιαίου υγρού. • Νόσοι του κολλαγόνου Ο προσδιορισμός των ειδικών IgG και IgM αντισωμάτων με τη μέθο• Λέπρα δο ΕΙΑ, φαίνεται ότι αποτελεί την πιο αξιόπιστη τεχνική. Πρόσφατες • Χρήστες ναρκωτικών ουσιών αναφορές υποδηλώνουν ότι ο προσδιορισμός της IgM EIA είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στη διάγνωση της συγγενούς σύφιλης. Ο προσδιορι• Χολική κίρρωση σμός IgG EIA αποτελεί την πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδο που όπως • Λεπτοσπείρωση φαίνεται θα αντικαταστήσει τις δοκιμασίες ΤΡΗΑ και FTA-ABS. Για την επιβεβαίωση της συγγενούς σύφιλης χρησιμοποιούνται μοριακές τε• Ελονοσία χνικές (PCR).

Εναλλακτικές ονομασίες Syphilis Ab by TPHA, S Treponema pallidum Treponemal

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Αποφυγή αιμόλυσης και λιπαιμίας. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Tramont EC: Treponema pallidum (Syphilis). In Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition. Edited by GL Mandell, JE Bennet, R Dolin. New York Churchill Livingstone, 2000, pp 2474-2491 2. CDC. Discordant results from reverse sequence syphilis screening-five laboratories, United States, 2006-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(5):133-137 3. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press. 4. Rose NR, Hamilton RG, Detrick B, editors: Manual of clinical immunology, ed 6, Washington, DC, 2002, ASM Press.

258

ΤΕΤΑΝΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ, ΟΛΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TETANUS Abs/10801)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Καθορισμός της ανοσιακής απάντησης έναντι του εμβολίου του ELISA τετάνου Με τη μέθοδο ELISA προσδιορίζο■■ Επιβοηθητικά σε πιθανή διάγνωση ανοσοανεπάρκειας νται τα ειδικά IgG αντισώματα έναντι της τοξίνης του τετάνου. Ο τέτανος είναι ασθένεια του νευρικού συστήματος. Χαρακτηρίζεται από ισχυρούς μυϊκούς σπασμούς, που οφείλονται στην τοξίνη τετανοσπασμίνη, η οποία παράγεται από το μικρόβιο Clostridium tetani – κλωστηρίδιο του τετάνου. Η νόσος προλαμβάνεται με το εμβόλιο του τετάνου που περιέχει τετανική τοξίνη (επεξεργασία της τετανοσπασμίνης με φορμαλδεΰδη). Η τετανική τοξίνη είναι ισχυρό ανοσογόνο και προκαλεί την ανάπτυξη αντιτετανικών αντισωμάτων. Μετά τον εμβολιασμό η ανάπτυξη ανοσιακής απάντησης μπορεί να προσδιοριστεί με τον τίτλο των αντιτετανικών αντισωμάτων στον ορό. Η απουσία αντιτετανικών αντισωμάτων μετά από εμβολιασμό μπορεί να σχετίζεται με ανεπάρκειες του ανοσολογικού συστήματος, είτε συγγενείς, είτε επίκτητες, είτε ιατρογενείς, οφειλόμενες στη χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Η εξέταση αυτή δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για διάγνωση λοίμωξης από τέτανο. Η διάγνωση της νόσου είναι κυρίως κλινική. Τα αποτελέσματα της εξέτασης δεν είναι αποδεικτικά, αλλά μόνο βοηθητικά για την ύπαρξη ή όχι προστασίας έναντι του τετάνου ή παρουσίας/ απουσίας ανοσοανεπάρκειας. Δείγματα ορού αίματος προ και μετά τον εμβολιασμό πρέπει να εξετάζονται συγχρόνως.

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό: <0.1 IU/mL

Οριακά Θετικό: 0.1-0.5 IU/mL 1.0 mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C (προτιμητέα), -20°C ≤30 ημέρες. Θετικό: >0.5 IU/mL

Βιβλιογραφία

Εναλλακτικές ονομασίες

1. Bleck TP: Clostridium tetani (tetanus). In Principals and Practice of Infectious Disease. Fifth edition. Edited by GL Mandell, JE Bennett, R Dolin. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, pp 2537-2543 2. Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, et al: A population-based serologic survey of immunity to tetanus in the United States. N Engl J Med 1995;332:761766 3. Bjorkholm B, Wahl M, Granstrom M, Hagberg L: Immune status and booster effects of low doses of tetanus toxoid in Swedish medical personnel. Scand J Infect Dis 1994;26:471-475 4. Ramsay ME, Corbel MJ, Redhead K, et al: Persistence of antibody after accelerated immunization with diptheria/tetanus/pertussis vaccine. Br Med J 1991;302:1489-1491 5. Rubin RL, Tang FL, Chan EK, et al: IgG subclasses of autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Sjogren’s syndrome, and drug-induced autoimmunitiy. J Immunol 1986;137:2522-2527 6. Simonsen O, Bentzon MW, Heron I: ELISA for the routine determination of antitoxic immunity to tetanus. J Biol Stand 1986;14:231-239

Anti-tetanus toxoid C. tetani Clostridium tetani Tetanus Immune Response Tetanus toxoid antibodies

259

ΤΟΞΙΝΗ SHIGA, ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: COLIO157F/17766)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανοσοχρωματογραφία

Διερεύνηση αιμορραγικής γαστρεντερίτιδας

Άλλες μέθοδοι που χρησιμοποιούνται:

Κλινικές πληροφορίες

1) Καλλιέργεια σε ειδικό θρεπτικό υλικό sorbitol MacConkey (SMAC) agar. Τα εντεροαιμορραγικά στελέχη EHEC O157:H7 ανιχνεύονται ως αποικίες που δεν ζυμώνουν την σορβιτόλη όταν καλλιεργούνται σε sorbitol MacConkey (SMAC) agar. Με τη μέθοδο αυτή δεν ανιχνεύονται τα στελέχη του κολοβακτηριδίου που ζυμώνουν τη σορβιτόλη, παράγουν την τοξίνη και δεν ανήκουν στον ορότυπο O157:H7. 2) Κυτταροκαλλιέργεια σε σειρά κυττάρων Vero που είναι ευαίσθητη στην τοξίνη Shiga. Η μέθοδος χρειάζεται μέχρι 48h για να ολοκληρωθεί και δεν είναι ειδική. 3) Ανίχνευση κόπρανα με θοδο (ELISA). εμπλουτισμού βήμα για την ευαισθησίας.

του αντιγόνου στα ανοσοενζυμική μέΟλονύκτια επώαση είναι απαραίτητο επίτευξη επαρκούς

4) Η ανίχνευση με PCR του γονιδίου STX που κωδικοποεί την παραγωγή τοξίνης σε κόπρανα είναι μέθοδος που χαρακτηρίζεται από ευαισθησία και ειδικότητα και δίνει αποτελέσματα αυθημερόν. Με την PCR ανιχνεύονται όλα τα στελέχη κολοβακτηριδίου που φέρουν το γονίδιο STX της παραγωγής τοξίνης, και όχι μόνο τα ορότυπου O157:H7 που ανιχνεύονται με την καλλιέργεια σε sorbitol MacConkey (SMAC) agar. (βλ. Γαστρεντερικού Μικροοργανισμών, 17 Στελεχών, Μοριακός Έλεγχος, Test ID: GASTRO17PCR/33443)

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Verotoxin producing E. coli (VTEC) Shiga toxin-producing or enterohemorrhagic E. coli (EHEC) EHEC O157:H7

260

Οι τοξίνες Shiga (επίσης γνωστές σαν Shiga–like ή Vero ή Vero–like τοξίνες) κωδικοποιούνται από μερικά στελέχη κολοβακτηριδίου κυρίως τα O157:H7. Η Shiga τοξίνη επίσης μπορεί να παράγεται από άλλους ορότυπους εντεροαιμορραγικών κολοβακτηριδίων (EHEC) καθώς επίσης και από την Shigella dysenteriae τύπου 1. Οι μικροοργανισμοί που παράγουν την τοξίνη αυτή προκαλούν συνήθως αιμορραγική διάρροια. Η αντιμικροβιακή θεραπεία αντενδείκνυται στη λοίμωξη αυτή γιατί τα αντιβιοτικά επιδεινώνουν τη νόσο. Η θεραπεία είναι κυρίως υποστηρικτική (π.χ. ενυδάτωση). Μία επιπλοκή της λοίμωξης είναι το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS). Το ποσοστό των ανθρώπων που αναπτύσσουν το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο ποικίλλει στις διάφορες επιδημίες από Escherichia coli O157:H7, αλλά γενικά κυμαίνεται από 3% - 20%. Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από τρία ευρήματα: αιμολυτική αναιμία, θρομβοκυτταροπενία και νεφρική ανεπάρκεια. Οι περισσότεροι άνθρωποι αναρρώνουν πλήρως, ωστόσο μερικοί χρειάζονται μόνιμη αιμοκάθαρση και μερικοί πεθαίνουν σαν αποτέλεσμα των επιπλοκών. Υπάρχουν περρισσότεροι από 160 ορότυποι εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου. Ο πρώτος ορότυπος που συσχετίστηκε με το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο ήταν ο O157:H7. Ο ορότυπος αυτός συνήθως εμπλέκεται σε επιδημίες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2g ή 5 mL φρέσκο δείγμα κοπράνων, σε αποστειρωμένο πλαστικό δοχείο συλλογής κοπράνων. Άμεση προσκόμιση δείγματος στο εργαστήριο σε θερμοκρασία ψυγείου, προς αποφυγή αποδομής της τοξίνης. Να μην καταψυχθεί το δείγμα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤4 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Isenberg HD: Clinical microbiology procedures handbook, ed 2, Washington, DC, 2004, ASM Press. 2. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press.

ΤΟΞΟΚΑΡΑ canis ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΛΙΚΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: FFTOX/210017)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ορολογική διάγνωση λοίμωξης από Toxocara

ELISA

Χρησιμοποιείται ειδική μέθοδος ELISA, ως screening test, για την Η Toxocara canis είναι μια νηματοειδής ασκαρίδα, που παρουσιάζει ανίχνευση αντισωμάτων Toxocara περιορισμένη ανάπτυξη στον άνθρωπο. Μόνο οι ωοκυστικές μορφές canis στον ορό. σχηματίζονται στους ιστούς του ανθρώπου, ειδικά στο ήπαρ, τον οφθαλμό και το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η λοίμωξη προκαλείται Εύρος τιμών αναφοράς από την κατάποση ωαρίων, που απεκκρίνονται με τα κόπρανα μοΑρνητικό λυσμένων σκύλων. Τα ωάρια εκκολάπτονται στο ανθρώπινο έντερο απελευθερώνοντας σκώληκες, που μέσω των αγγείων μεταναστεύΕναλλακτικές ονομασίες ουν σε διάφορους ιστούς, όπως σπλαχνικά όργανα και οφθαλμούς.

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Toxocara Antibody, Serum

Οι άνθρωποι δεν μολύνονται από ενήλικες σκώληκες και έτσι δεν Visceral Larva Migrans (VLM) Serologαπεκκρίνουν ωάρια με τα κόπρανα. Η διάγνωση τίθεται με βάση τα κλινικά συμπτώματα ή με την ιστολογική ανεύρεση των ωοκύστεων στους διάφορους ιστούς. Ο ορολογικός έλεγχος υποστηρίζει τα κλινικά και ιστοπαθολογικά ευρήματα.

ical Test

Περιορισμοί Τα αποτελέσματα αυτής της ανάλυσης πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, καθώς παρατηρούνται ευρείες μεταβολές στην απόκριση αντισωμάτων και τα επίπεδά τους μπορεί να παραμείνουν αυξημένα για χρόνια μετά τη μόλυνση. Επιπλέον, αντισώματα που προκαλούνται από άλλες παρασιτικές λοιμώξεις μπορεί να εμφανίζουν διασταυρούμενες αντιδράσεις σε αυτή την ανάλυση. Αν και ένα αρνητικό αποτέλεσμα συνήθως αποκλείει τη μόλυνση με Toxocara spp., για την παρακολούθηση ασθενών με υποψία μόλυνσης με Toxocara, η παράλληλη ανάλυση διαδοχικών δειγμάτων μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμη.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ουδεμία. 2x1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Φυγοκέντρηση εντός 1 ώρας και διαχωρισμός ορού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤14 ημέρες, -20°C ≤30 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Garcia LS: Diagnostic medical parasitology, ed 4, Washington, DC, 2001, ASM Press. 2. Rose NR, deMarcario EC, Fahey JL, et al, editors: Manual of clinical laboratory immunology, ed 4, Washington, DC, 1992, American Society for Microbiology. 3. Ash LR, Orihel TC: A guide to laboratory procedures and identification, Chicago, 1987, American Society for Clinical Pathologists.

261

ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgA ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgA/10836, 10122) ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgG/10834, 10111) ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgM/10835, 10112) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

IgG, IgM: Χημειοφωταύγεια (CLIA)

■■ Διάγνωση πρόσφατης ή παλαιάς λοίμωξης με τοξόπλασμα

IgA: ELISA

■■ Διερεύνηση συγγενούς λοίμωξης με τοξόπλασμα ■■ Υποβοήθηση της διάγνωσης λοίμωξης του κεντρικού νευρικού συστήματος με τοξόπλασμα

Κλινικές πληροφορίες Η μόλυνση γίνεται μετά από κατανάλωση μισοψημένου κρέατος (κυρίως χοίρου) ή με τη λήψη από το στόμα μολυσματικών ωοκύστεων (κόπρανα γάτας). Το 70% των ατόμων ηλικίας 60-65 ετών είναι οροθετικοί. Η λοίμωξη μπορεί να περάσει διαπλακουντιακά από τη μητέρα στο έμβρυο. Οι ενδομητρικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ενδομήτριο θάνατο ή βαριές διαταραχές της ανάπτυξης του κεντρικού νευρικού συστήματος και των οφθαλμών (υδροκέφαλος, ενδοεγκεφαλικές αποτιτανώσεις, χοριοαμβιβληστροειδίτιδα). Η συγγενής τοξοπλάσμωση αποτελεί σημαντική αιτία τύφλωσης, σπαστικών διαταραχών και ψυχοκινητικής καθυστέρησης. Οι περισσότερες λοιμώξεις παραμένουν χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Σε ορισμένους ασθενείς παρατηρείται κηλιδοβλατώδες εξάνθημα, λεμφαδενίτιδα, εγκεφαλομυελίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα που οδηγεί σε τύφλωση, διάμεση πνευμονία και μυοκαρδίτιδα. Σε ασθενείς με AIDS ή σε άτομα που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά, μπορεί να συμβεί επανενεργοποίηση με τη μορφή εγκεφαλίτιδας. Η ύπαρξη αντισωμάτων IgG έναντι του Toxoplasma gondii αποτελεί ένδειξη υφιστάμενης λοίμωξης, ωστόσο δεν εξασφαλίζει διάκριση μεταξύ πρόσφατης και παλαιότερης λοίμωξης. Τα αντισώματα IgM ανιχνεύονται σε άτομα που έχουν προσβληθεί πρόσφατα, ωστόσο ενδέχεται να παραμένουν ανιχνεύσιμα έως και 18 μήνες μετά τη λοίμωξη. Για τη διάκριση μεταξύ πρόσφατης και παλαιότερης λοίμωξης, τα θετικά σε IgG και IgM δείγματα πρέπει να εξετάζονται για το βαθμό συγγένειας IgG. Ο δείκτης υψηλού βαθμού συγγένειας για τα αντισώματα IgG αποτελεί σοβαρή ένδειξη ότι η λοίμωξη είναι παλαιότερη των 4 μηνών. Σε γυναίκες που σκοπεύουν να μείνουν έγκυες ο προσδιορισμός IgG αντισωμάτων θα πρέπει να γίνεται πριν την κύηση. Εάν τα IgG αντισώματα είναι θετικά δεν απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. Εάν τα IgG αντισώματα είναι αρνητικά και επέλθει κύηση, η ανάλυση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κατά τη διάρκεια της πορείας της κύησης σε μεσοδιαστήματα 6-8 εβδομάδων. Η κλινική ευαισθησία και ειδικότητα της ανάλυσης καθώς και η προγνωστική αξία είναι ≥ 97%. Σε περίπτωση που ανιχνευθούν IgG αντισώματα έναντι τοξοπλάσματος κατά τη διάρκεια της κύησης, θα πρέπει να προσδιοριστούν στο ίδιο δείγμα ορού τα IgΜ αντισώματα έναντι τοξοπλάσματος. Εάν δεν ανιχνευθούν IgΜ αντισώματα, δεν απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση κατά τη διάρκεια της κύησης. Σε περίπτωση που ανιχνευθούν IgΜ αντισώματα, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση στο ίδιο δείγμα ορού με IgΑ αντισώματα. Οι υψηλοί τίτλοι IgΜ αντισωμάτων έναντι του τοξοπλάσματος υποδηλώνουν ενεργό λοίμωξη. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα IgΜ αντισώματα παραμένουν ανιχνεύσιμα για αρκετά χρόνια μετά από πρωτοπαθή λοίμωξη και συνεπώς δεν αποτελούν απόλυτα αξιόπιστο δείκτη. Γι’ αυτό και ο προσδιορισμός IgΑ αντισωμάτων υποβοηθά στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η κλινική ευαισθησία και ειδικότητα του προσδιορισμού IgΜ και IgΑ αντισωμάτων είναι ≥ 97%.

262

ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgA ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgA/10836) ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgG/10834) ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑΤΟΣ IgM ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: TOXO IgM/10835) Η διάγνωση συγγενούς τοξοπλάσμωσης τίθεται από την ανίχνευση IgΜ και IgΑ αντισωμάτων σε δείγματα αίματος που λαμβάνονται από νεογνά ή και έμβρυα μετά από αμνιοπαρακέντηση και υπερηχογραφικό έλεγχο.

Μεταβολές • Τοξοπλάσμωση

Η ανίχνευση IgG αντισωμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό υποδηλώνει λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος με τοξόπλασμα. Η Εναλλακτικές ονομασίες ανίχνευση IgΜ αντισωμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ενηλίκων T. gondii είναι κλινικά σημαντική για πρόσφατη λοίμωξη. Η ανίχνευση IgΜ Toxoplasma gondii αντισωμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό νεογνών είναι σημαντική Toxoplasma IgG, IgM, IgA Antibody και υποδηλώνει συγγενή λοίμωξη.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

3o TMHMA

Assays

Toxoplasma, IgG, IgM, IgA Antibody, Serum

1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάToxoplasmosis των. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Εύρος τιμών αναφοράς Toxoplasma Gondii IgG (IU/mL)

IgM (Ratio)

IgA (Ratio)

Αρνητικό

<1.6

<0.5

<0.8

Αμφίβολο

1.6-<3.0

0.50-<0.6

0.8-<1.1

Θετικό

≥ 3.0

≥ 0.6

≥ 1.1

Βιβλιογραφία 1. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM: Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol 2000;30(12-13):1217-1258 2. Jones JL, Kruszon-Moran D, Sanders-Lewis K, Wilson M: Toxoplasma gondii infection in the United States, 1999 2004, decline from the prior decade. Am J Trop Med Hyg 2007;77(3):405-410 3. Luft BJ, Remigton JS: Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis 1992;15(2):211-222 4. Wong SY, Remington JS: Toxoplasmosis in pregnancy. Clin Infect Dis 1994;18(6):853-861

263

ΤΡΙΧΙΝΕΛΛΑΣ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: STRIC/210001)

Κλινική χρησιμότητα Μέθοδος ELISA

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικά

Μεταβολές • Τριχίνωση

Εναλλακτικές ονομασίες Trichinella Ab, S Agglutination for Trichinosis Latex Test for Trichinosis Trichinella Agglutination Trichinosis Antibody Trichinosis Latex Agglutination

Διάγνωση τριχίνωσης

Κλινικές πληροφορίες Η τριχίνωση είναι λοίμωξη προκαλούμενη από το νηματοειδές παράσιτο των σαρκοβόρων, Trichinella spiralis. Υπεύθυνη για τη λοίμωξη είναι η πρόσληψη ανεπαρκώς μαγειρεμένου κρέατος, κυρίως χοίρου, αγριόχοιρου και αρκούδας που περιέχει προνύμφες τριχινέλλας. Μετά την πρόσληψη οι προνύμφες απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της πέψης εντός του στομάχου και αναπτύσσονται σε σκώληκες στο λεπτό έντερο. Μετά τη γονιμοποίηση οι θηλυκοί σκώληκες παράγουν προνύμφες, οι οποίες διαπερνούν τον βλεννογόνο και εγκαθίστανται στους μυς μέσω της αιματικής ροής. Στις μυϊκές ίνες οι προνύμφες μετατρέπονται σε κύστεις όπου και παραμένουν για αρκετά χρόνια. Η νόσος εκδηλώνεται με διάρροια, ναυτία, κολικούς και πυρετό και αργότερα με δυσκαμψία, μυϊκό άλγος, εξοίδηση των μυών, εφιδρώσεις, ηωσινοφιλία, περικογχικό οίδημα και μικροαιμορραγίες, εξάνθημα και συμπτώματα από τους πνεύμονες. Τα κλινικά ευρήματα συχνά συνοδεύονται από ηωσινοφιλία, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης και αυξημένα επίπεδα κρεατινικής φωσφοκινάσης. Τα αντισώματα έναντι της τριχινέλλας ανιχνεύονται 3 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη, κορυφώνονται γύρω στους 3 μήνες, και στη συνέχεια τα επίπεδά τους ελαττώνονται αργά, με αποτέλεσμα να αρνητικοποιούνται 2-3 χρόνια μετά την αρχική λοίμωξη. Θετικά αντισώματα έναντι της τριχινέλλας υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη. Πιο ειδικός είναι ο τετραπλασιασμός του τίτλου των αντισωμάτων σε δείγματα που λαμβάνονται διαδοχικά σε διάστημα 15-30 ημερών. Οι χαμηλοί τίτλοι αντισωμάτων μπορεί να οφείλονται σε παλαιά και όχι πρόσφατη λοίμωξη. Τα αντισώματα έναντι της τριχινέλλας μπορεί να μην ανιχνεύονται κατά τις πρώτες 3 εβδομάδες μετά την έναρξη της λοίμωξης. Συνεπώς, τα αρνητικά αποτελέσματα σε ύποπτες περιπτώσεις, θα πρέπει να ακολουθούνται από επαναληπτικούς προσδιορισμούς για αρκετές εβδομάδες. Τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνευθούν σε συνδυασμό με τα κλινικά, επιδημιολογικά και άλλα εργαστηριακά ευρήματα προκειμένου να τεθεί η σωστή διάγνωση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με βιοψία μυών, η οποία όμως σπανίως είναι απαραίτητη, όταν τα επιδημιολογικά, κλινικά και ορολογικά ευρήματα υποδηλώνουν τη διάγνωση.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL oρός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών ή ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C, -20°C (προτιμητέα) ≤5 ημέρες.

Βιβλιογραφία Grove DI: Tissue nematodes. In Principles and Practice of Infectious Diseases. Fourth edition. Edited by GL Mandell, et al. New York, Churchill Livingstone, 1995

264

ΤΡΥΠΑΝΟΣΩΜΑ cruzi IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟΥ (Test ID: CHAG/8880)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση της νόσου Chagas (τρυπανοσωμίαση)

ELISA, ποσοτική

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Τα τρυπανοσώματα αποτελούν γένος πρωτοζώων με πολλά είδη, τα οποία παρασιτούν στο αίμα και τη λέμφο ασπονδύλων και σπονδυλωτών, περιλαμβανομένου του ανθρώπου. Οι τρυπανοσωμιακές λοιμώξεις του ανθρώπου είναι η Γκαμπιανή και Ροδεσιανή μορφή Αφρικανικής τροπανοσωμιάσεως και η Αμερικάνικη ή Βραζιλιανή τρυπανοσωμίαση (νόσος του Chagas) οφειλόμενη στο τρυπανόσωμα cruzi.

Αρνητικό (δεν ανιχνεύονται αντισώματα σε μη μολυσμένα άτομα).

Ορολογικά θετικά άτομα θεωρούνται ικανά μετάδοσης της νόσου.

Τα αντισώματα αναπτύσσονται μετά τον πρώτο μήνα έκθεσης στο παράσιτο.

3o TMHMA

Η νόσος του Chagas διακρίνεται σε οξεία και χρόνια. Η οξεία εμπύρετος νόσος τις περισσότερες φορές παραμένει αδιάγνωστη. Το τρυπανόσωμα μπορεί να ανιχνευθεί στο περιφερικό αίμα με μικροσκοπική εξέταση κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης. Οι χρόνιες λοιμώξεις συχνά είναι ασυμπτωματικές αλλά μπορεί να εξελιχθούν προκαλώντας σοβαρή καρδιακή (καρδιομεγαλία, διαταραχές αγωγιμότητας) και γαστρεντερική (μεγάκολον, αχαλασία οισοφάγου) νόσο. Αυτοί οι κατεστραμμένοι ιστοί περιέχουν τα ενδοκυττάρια αμαστιγωτά του παρασίτου. Το παράσιτο δεν εμφανίζεται στο αίμα κατά τη χρόνια φάση της λοίμωξης. Η διάγνωση στη φάση αυτή γίνεται ορολογικά ή με την ανεύρεση του παρασίτου στους ιστούς. Μια θετική ορολογική ανεύρεση θεωρείται στοιχείο ενεργού λοίμωξης.

Αξιολόγηση

Το επίπεδο των αντισωμάτων μπορεί να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια της χρόνιας φάσης της νόσου και να καταστεί απροσδιόριστο μετά από αρκετούς μήνες.

Μεταβολές • Νόσος του Chagas

Εναλλακτικές ονομασίες Trypanosoma cruzi Ab, IgG, S

Τα προσβληθέντα άτομα συνήθως αρχίζουν την παραγωγή αντισωμάτων έναντι του τρυπανοσώματος cruzi κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα μετά την έκθεση στο παράσιτο. Τα επίπεδα των αντισωμάτων μπορεί να κυμαίνονται κατά τη διάρκεια της χρόνιας φάσης της νόσου και μπορεί να είναι μη ανιχνεύσιμα μετά από αρκετούς μήνες.

American trypanosomiasis

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Trypanosomiasis

Chagas disease T. cruzi Trypanosoma

Καμία. 2x1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, -20°C (προτιμητέα), ≤14 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Kirchhoff LV: American trypanosomiasis (Chagas’ disease). In Topical Infectious Diseases. Edited by RL Guerrant, et al. Philadelphia, Churchill Livingstone, 1999, pp 785-796 2. Umezawa ES, Stolf AM, Corbett CE, Shikanai-Yasuda MA: Chagas’ disease. Lancet 2001;357:797-799 3. Leiby DA, Read EJ, Lenes BA, et al: Seroepidemiology of Trypanosoma cruzi, etiologic agent of Chagas’ disease, in US blood donors. J Infect Dis 1997;176:1047-1052 4. Grant IH, Gold JW, Wittner M, et al: Transfusion-associated acute Chagas’ disease acquired in the United States. Ann Intern Med 1989;111:849-851

265

ΦΘΟΡΙΖΟΥΣΑ ΧΡΩΣΗ (Test ID: FLUORSTAIN/701021)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Φθορίζουσα χρώση

Ακριβής και ταχεία διάγνωση των μυκητιάσεων

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Αρνητικό

Οι μυκηλιακοί μύκητες και οι ζύμες φθορίζουν, συμπεριλαμβανομένων των Candida sp., Histoplasma sp. και Aspergillus sp. Η μέθοδος είναι κατάλληλη και για την εντόπιση κύστεων Pneumocystis jirovecii, καθώς και για περιοχές των μυκητιακών υφών που βρίσκονται σε διαφοροποίηση. Επίσης χρωματίζονται η κερατίνη, το κολλαγόνο, και οι ίνες ελαστίνης που μπορούν να παράσχουν στοιχεία για τη διάγνωση.

Μεταβολές Αλληλεπιδράσεις

Εναλλακτικές ονομασίες Calcofluor White Stain for Fungi

Μύκητες που φθορίζουν το μέγιστο με τη συγκεκριμένη μέθοδο: Sporothrix schenckii, Scopulariopsis brevicaulis, Rhizopus oryzae, Penicillium thomii, Fusarium oxysporum, Aspergillus fumigatus, Trichophyton mentagrophytes, Torulopsis glabrata, Sporobolomyces salmonicolor, Saccharomyces cerevisiae, Cryptococcus neoformans.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Νωπά ή παγωμένα δείγματα, ιστοί σε παραφίνη. Τυπικά δείγματα είναι τα πτύελα, το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚΕ) και οι βιοψίες ιστών.

Βιβλιογραφία Larone DH: Medically important fungi: a guide to identification, ed 4, Washington, DC, 2002, ASM Press.

266

ΦΙΛΑΡΙΕΣ, ΑΙΜΑΤΟΣ (Test ID: FIL/270002)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Έχει τεκμηριωθεί η νυκτερινή περιοδικότητα στην κυκλοφορία των Εναλλακτικές μικροφιλαριών στο αίμα, και η αιμοληψία ενδείκνυται να διεξάγεται Filaria, Blood μεταξύ 10 μ.μ. και 2 π.μ.

3o TMHMA

Αναγνώριση μικροφιλαριών στο αίμα σε υποψία φιλαρίασης αλλά Μικροσκοπική και σε επιχρίσματα με ή χωρίς συμπύκνωση. Πρώτα εξετάζονται μικροσκοπικά μη χρωματισμένα δείγματα ολικού Κλινικές πληροφορίες αίματος σε αναζήτηση κινητικότηΟι φιλάριες είναι νηματοειδείς σκώληκες, ευρέως διαδεδομένοι στη τας μικροφιλαριών. Μια ποσότητα φύση, ειδικά στις τροπικές περιοχές. Οι ενήλικοι σκώληκες παράγουν του αίματος συμπυκνώνεται με φυμικροσκοπικές φιλάριες, τις μικροφιλάριες, που μπορούν να μεταδο- γοκέντρηση μετά από προσθήκη θούν στους ανθρώπους από δήγματα εντόμων (κουνούπια, μύγες). φορμαλίνης 2%. Το ίζημα εξετάζεται σαν νωπό και επί θετικότητας Στις φιλαριάσεις του λεμφικού συστήματος οι μικροφιλάριες μετανατο παρασκεύασμα στεγνώνεται, στεύουν στα λεμφαγγεία, όπου μεταμορφώνονται σε ενήλικες σκώμονιμοποιείται με μεθανόλη και ληκες και προκαλούν την απόφραξή τους (ελεφαντίαση). χρωματίζεται με χρώση Giemsa για Οι φιλαριάσεις, που προκαλούνται από Wuchereria bancroftii εντοπί- την αναγνώριση του είδους των ζονται στην Αφρική, ενώ αυτές που προκαλούνται από Brugia malayi παρασίτων. εντοπίζονται στην Νοτιοανατολική Ασία. Η θεραπεία με διεθυλκαρβαμαζεπίνη ή ιβερμεκτίνη είναι αποτελεσματική σε όλα τα στάδια της Εύρος τιμών αναφοράς νόσου, ακόμη και τα προχωρημένα. Αρνητικό Στην ογκοκέρκωση, οι σκώληκες ωριμάζουν στους υποδόριους λεμΘετικό, με αναγνώριση είδους μιφαδένες και απελευθερώνουν νεαρές μικροφιλάριες, οι οποίες μποκροφιλάριας. ρούν να μεταναστεύουν στους οφθαλμούς και να προκαλέσουν τύφλωση. Η χρήση της ιβερμεκτίνης και εδώ βελτίωσε δραματικά την έκβαση του ελέγχου της και θεραπείας της ογκοκέρκωσης στην Αφρι- Περιορισμοί Η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται για κή. τη διάγνωση της ογκοκέρκωσης

ονομασίες

2x4.5 mL ολικό αίμα (κιτρικό νάτριο). Θερμοκρασία φύλαξη και αποστολής: 2-8°C ≤72 ώρες.

Βιβλιογραφία Centers for Disease Control and Prevention, Division of Parasitic Diseases and Malaria. DPDx, Diagnostic Procedures. 2013.

267

ΧΛΑΜΥΔΙΑ (Chlamydia trachomatis), ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ (Test ID: CHLAg/17618)

Chlamydia trachomatis, ΚΟΛΠΙΚΟ (Test ID: CHLAg VAG/17615) Chlamydia trachomatis, ΟΥΡΑ (Test ID: CHLAg U /17609) Chlamydia trachomatis, ΟΥΡΗΘΡΙΚΟ (Test ID: CHLAg UREF/17635) Chlamydia trachomatis, ΟΦΘΑΛΜΙΚΟ (Test ID: CHLAg EYEF/17725) Chlamydia trachomatis, ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟ (Test ID: CHLAM Ag PROF/17645) Chlamydia trachomatis, ΡΙΝΙΚΟ (Test ID: CHLAg NAS/17628) Chlamydia trachomatis, ΣΠΕΡΜΑ (Test ID: CHLAg SP/17655) Chlamydia trachomatis, ΤΡΑΧΗΛΙΚΟ (Test ID: CHLAg CRV/17625) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

1) Χρώση Giemsa ή ανοσοφθορισμός για την παρατήρηση των κυτταροπλασματικών εγκλείστων που αποτελούν χαρακτηριστικό των χλαμυδιακών λοιμώξεων (θυγατρικά δικτυωτά και ενδοκυττάρια σωμάτια).

Διάγνωση λοιμώξεων από Chlamydia trachomatis

2) Ανοσολογικές δοκιμασίες (κάρτες ανοσοχρωματογραφίας και ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA) για την ανίχνευση του χλαμυδιακού αντιγόνου (LPS). 3) Κυτταροκαλλιέργεια στην οποία, όταν είναι θετική, εμφανίζονται κυτταροπλασματικά έγκλειστα που περιέχουν γλυκογόνο. Για την παρατήρηση των εγκλείστων χρησιμοποιείται ιωδιούχος χρωστική.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

Εναλλακτικές ονομασίες Chlamydia trachomatis

Κλινικές πληροφορίες Τα C. trachomatis αναγνωρίζονται ως το συνηθέστερο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα. Τα C. trachomatis ανήκουν στο γένος Chlamydia στο οποίο ανήκουν 3 είδη: C. trachomatis, C.pneumoniae και C.psittaki. Είναι Gram αρνητικά υποχρεωτικά ενδοκυττάρια βακτήρια. Υπάρχουν 15 ορότυποι βάσει των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης. Οι ορότυποι A-C προκαλούν τράχωμα (χρόνια επιπεφυκίτιδα ενδημική στην Ασία και Αφρική που είναι δυνατόν να καταλήξει σε τύφλωση), οι ορότυποι D-K συνδέονται με λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος, νεογνική επιπεφυκίτιδα και πνευμονία και οι ορότυποι L1-L3 προκαλούν αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα. Τα χλαμύδια έχουν ένα ασυνήθη κύκλο ανάπτυξης που αποτελείται από δύο μοναδικές μορφές, μια εξωκυττάρια, το στοιχειώδες σωμάτιο (elementary body, EB) που είναι λοιμογόνο και μεταβολικά ανενεργό, και το ενδοκυττάριο δικτυωτό σωμάτιο (reticulate or initial body, RB) μη λοιμογόνο, αλλά μεταβολικά ενεργό. Μετά την είσοδο στο επιθηλιακό κύτταρο, το ΕΒ σωμάτιο αναδιοργανώνεται σε δικτυωτό σωμάτιο (RB) που διαιρείται με διχοτόμηση. Τα δικτυωτά σωμάτια που προκύπτουν μεταπίπτουν σε EB σωμάτια που απελευθερώνονται από το κύτταρο. Η μετάδοση της λοίμωξης γίνεται με σεξουαλική επαφή ή κατά τη γέννηση. Η χλαμυδιακή λοίμωξη στον άνδρα συνδέεται με ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα, επιδιδυμίτιδα και προστατίτιδα. Στη γυναίκα η λοίμωξη συνδέεται με μεγάλο εύρος κλινικών συνδρόμων: τραχηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα, οξύ ουρηθρικό σύνδρομο, ενδομητρίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID), έκτοπο κύηση και στειρότητα. Το σύνδρομο Fitz-HughCurtis (περιηπατίτιδα) επίσης συνδέεται με χλαμυδιακή λοίμωξη. Ασθενείς με λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος έχουν αυξημένη επίπτωση εμφάνισης συνδρόμου Reiter (αντιδραστική αρθρίτιδα).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λαμβάνεται έκκριμα με στειλεό σε ειδικό υλικό μεταφοράς. Τα δείγματα που συνήθως αποστέλλονται στο εργαστήριο είναι κολπικό, τραχηλικό, ουρηθρικό, οφθαλμικό έκκριμα και ούρα. Τα ούρα φυγοκεντρούνται και χρησιμοποιείται το ίζημα για την εξέταση.

Βιβλιογραφία 1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al, editors: Manual of clinical microbiology, ed 8, Washington, DC, 2003, ASM Press

268

ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ IgA, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLP IgA/10138) ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLP IgG/10136) ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLP IgM/10137) ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΤΡΑΧΩΜΑΤΟΣ IgA, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLT IgA/10120) ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΤΡΑΧΩΜΑΤΟΣ IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLT IgG/10116) ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΤΡΑΧΩΜΑΤΟΣ IgM, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLT IgM/10117) ΧΛΑΜΥΔΟΦΙΛΑ ΨΙΤΤΑΚΩΣΗΣ IgG, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLPS IgG/10078) ΧΛΑΜΥΔΟΦΙΛΑ ΨΙΤΤΑΚΩΣΗΣ IgΜ, ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Test ID: CHLPS IgM/10079) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση λοίμωξης από χλαμύδια

C. trachomatis, IgA, IgG: CLIA C. trachomatis, IgM: ELISA

3o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

C. pneumonia, IgA, IgG, IgM: IFA Τα χλαμύδια είναι μικροί ενδοκυττάριοι οργανισμοί που μοιάζουν με βακτηρίδια. Όπως και οι ιοί, χρειάζονται ζωντανά κύτταρα για να πολ- C. psittaci, IgG, IgM: IFA λαπλασιασθούν. Η λοιμογόνος μορφή είναι τα κυτταρικά έγκλειστα, τα οποία προσκολλώνται στη μεμβράνη του κυττάρου στόχου και ει- Εύρος τιμών αναφοράς σέρχονται στο κύτταρο μέσω φαγοσωμάτων. Εντός του κυττάρου, C.Trachomatis IgΑ : πολλαπλασιάζονται μετά από καταστροφή του κυττάρου στόχου και < 5 U/mL : Αρνητικό είναι ικανά να προσβάλλουν άλλα κύτταρα. 5-6 U/mL : Ενδιάμεσο Το γένος χλαμύδια περιέχει τρία είδη: ≥6 U/mL : Θετικό 1.C. trachomatis: Είναι αποκλειστικά παθογόνα στον άνθρωπο προκαλώντας οφθαλμολογικές λοιμώξεις όπως τράχωμα και επιπεφυκίτιδα. Στις γυναίκες προκαλούν τραχηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα και ενδομητρίτιδα και στους άνδρες επιδιδυμίτιδα. Ακόμα είναι υπεύθυνα για ουρηθρίτιδες και αντιδραστική αρθρίτιδα (σύνδρομο Reiter).

C.Trachomatis IgG : < 9 U/mL : Αρνητικό 9-11 U/mL : Ενδιάμεσο ≥11 U/mL : Θετικό

C.Trachomatis IgΜ : Αρνητικά 2.C. pneumoniae: Προκαλούν λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού C.Pneumonia IgA : <1:16 (άτυπη πνευμονία, βρογχίτιδα, φαρυγγίτιδα και μέση ωτίτιδα). C. Pneumonia IgG : <1:16 C. Pneumonia IgΜ : <1:10 3.C. psittaci: Προκαλούν ψιττάκωση. C.Psittaci IgG : <1:100 Για τη διάγνωση λοιμώξεων του ουρογεννητικού συστήματος που C.Psittaci IgΜ : <1:10 προκαλούνται από C. trachomatis η ανίχνευση του οργανισμού με άμεσο ανοσοφθορισμό (IFT) είναι η πιο πρακτική μέθοδος.

Μεταβολές

Κατά τον προγεννητικό έλεγχο χρησιμοποιείται ανοσοανάλυση CLIA/ ELISA, επί θετικού όμως αποτελέσματος αυτό θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με καλλιέργεια ή PCR. Συγκεντρώσεις IgG ≥11 U/mL και θετικά • Λοίμωξη από χλαμύδια IgM αποτελούν πιθανή ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης. Δείγματα που λαμβάνονται κατά τα αρχικά στάδια πρωτοπαθούς λοίμωξης μπορεί Εναλλακτικές ονομασίες να μη περιέχουν ανιχνεύσιμα αντισώματα. Επί υποψίας λοίμωξης θα Chlamydia pneumoniae, IgG and IgM πρέπει να ληφθεί ένα δεύτερο δείγμα 10-21 ημέρες αργότερα και να Chlamydia trachomatis, IgG and IgM προσδιοριστεί παράλληλα με το αρχικό δείγμα. Για την ανίχνευση του C. pneumoniae η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος είναι ο προσδιορισμός αντισωμάτων με έμμεσο ανοσοφθορισμό (IFA). Τίτλοι αντισωμάτων IgG ≥ 1:512 και IgM ≥1:10 αποτελούν πιθανή ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης. Τίτλοι IgG ≥ 1:16 και <512 αποτελούν ένδειξη λοιμώξεως σε μη καθορισμένο χρόνο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις λαμβάνεται ένα δεύτερο δείγμα 10-21 ημέρες αργότερα και προσδιορίζεται παράλληλα με το πρώτο. Εάν ο τίτλος του δεύτερου δείγματος είναι ≥1:512 ή ο τίτλος τετραπλασιαστεί σε σχέση με το πρώτο δείγμα πρόκειται για πρόσφατη λοίμωξη, διαφορετικά πρόκειται για παλιά λοίμωξη. Για τα C. psittaci η μέθοδος εκλογής είναι η ανίχνευση αντισωμάτων με τη μέθοδο έμμεσου ανοσοφθορισμού (IFA). Τίτλοι IgG ≥1:100 και τίτλοι IgM ≥1:10 αποτελούν πιθανή ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης.

Chlamydophila psittaci, IgG and IgM Chlamydia Species Differentiation Antibody Panel Lymphogranuloma Venereum (LGV) Antibodies Psittacosis Antibodies TWAR (Taiwan acute respiratory agent) Ornithosis

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία. 2x1 mL ορός. Αποφυγή αιμολυμένων, λιπαιμικών και ικτερικών δειγμάτων. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες, -20°C (προτιμητέα), ≤14 ημέρες

269

2. ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΙ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΑΣ 1. HIV ΑΝΤΙΓΟΝΟ (P24)/ HIV-1 ΚΑΙ HIV-2, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ 2. HIV 1/2: ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΩΝ ΑΝΑΛΥΣΕΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ HIV1/2 3. ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ΑΕΡΟΒΙΑ / ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ

3o TMHMA

4. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ 5. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ (ΕΝΥ) 6. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΥΓΡΟΥ 7. ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ 8. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ 9. ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ-ΟΔΗΓΌΣ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΕΠΕΞΉΓΗΣΗΣ ΙΟΓΕΝΏΝ ΗΠΑΤΊΤΙΔΩΝ 10. ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β – ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (SCREENING) 11. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ, ΑΕΡΟΒΙΑ 12. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ, ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ 13. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ 14. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ 15. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ - ΑΠΕΠΤΑ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΑ ΤΡΟΦΗΣ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ 16. ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ - ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ 17. ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ 18. ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ, ΑΝΑΛΥΣΗ 19. ΣΥΦΙΛΗΣ IGG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟY 20. ΣΥΦΙΛΗΣ ΜΗ ΤΡΕΠΟΝΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ RPR ΚΑΙ VDRL 21. ΣΥΦΙΛΗΣ ΟΛΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

271

272

HIV ΑΝΤΙΓΟΝΟ (p24)/ HIV-1 και HIV-2, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ (Test ID: AIDS/10045)

Κλινική χρησιμότητα ■■ Διάγνωση και επιβεβαίωση λοίμωξης από HIV-1 και HIV-2 ■■ Επιβεβαιωτική ανάλυση με Western blot (WB) απαιτείται σε δείγματα ορού που είναι θετικά σε ταχείες δοκιμασίες αντισωμάτων έναντι του HIV, ακόμη και σε περιπτώσεις που τα αποτελέσματα με ενζυμοαναλύσεις είναι αρνητικά

Κλινικές πληροφορίες

3o TMHMA

Το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS) προκαλείται από τουλάχιστον 2 τύπους του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Ο ιός HIV-1 μεταβιβάζεται με τη σεξουαλική επαφή, την έκθεση σε μολυσμένο αίμα ή προϊόντα του αίματος ή από τη μολυσμένη μητέρα στο έμβρυό της ή το νεογνό. Ο ιός HIV-2 είναι ενδημικός μόνο στη δυτική Αφρική. Αντισώματα έναντι του HIV-1 και HIV-2 συνήθως δεν ανιχνεύονται πριν από 6-12 εβδομάδες μετά την έκθεση, ενώ πάντοτε ανιχνεύονται εντός 12 μηνών. Τα αντισώματα μπορεί να πέσουν σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα στα τελικά στάδια της νόσου. Τα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HIV-1/-2 με τη μέθοδο ΕΙΑ υποδηλώνουν την παρουσία λοίμωξης από τον HIV-1 και / ή από τον HIV-2. Τα αποτελέσματα αυτά όμως, δεν διακρίνουν μεταξύ της αντισωματικής δραστικότητας του HIV-1 και ΗΙV-2. Για τον λόγο αυτόν εκτελούνται επιβεβαιωτικές δοκιμασίες, όπως η ανάλυση Western-blot, για το ειδικό αντίσωμα του HIV-1, και η ανάλυση ανοσοφθορισμού (IF), προκειμένου να επαληθευθεί η παρουσία λοίμωξης από HIV-1. Η παρουσία λοίμωξης από HIV-2 επιβεβαιώνεται με την ανάλυση immunoblot (IBL) για το ειδικό αντίσωμα του HIV-2. Όλα τα επιβεβαιωμένα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων θα πρέπει να επαληθευθούν με ένα δεύτερο δείγμα ορού. Αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HIV-1/2, που προέρχονται από δοκιμασίες διαλογής ΕΙΑ ή ταχείες δοκιμασίες, υποδηλώνουν την απουσία λοίμωξης από τον HIV-1 ή τον HIV-2. Σε περίπτωση που η ταχεία δοκιμασία δίνει θετικά αποτελέσματα, ακόμη και εάν η δοκιμασία διαλογής δίνει αρνητικά αποτελέσματα, απαιτείται επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων με την τεχνική Western Blot. Η προγνωστική αξία ενός θετικού αποτελέσματος εξαρτάται σε υψηλό βαθμό από τον επιπολασμό της λοίμωξης HIV στον υπό έλεγχο πληθυσμό. Όσο χαμηλότερος είναι ο επιπολασμός της λοίμωξης HIV, τόσο χαμηλότερη είναι η θετική προγνωστική αξία της ανάλυσης. Τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να εκτιμώνται με επιφυλακτικότητα εάν ο ασθενής εμφανίζει κλινικά συμπτώματα και / ή ιστορικό συμπεριφοράς υψηλού κινδύνου για λοιμώξεις HIV. Οι δοκιμασίες διαλογής και οι επιβεβαιωτικές αναλύσεις για αντισώματα έναντι του HIV-1/2 δεν μπορούν να διακρίνουν μεταξύ ενεργού νεογνικής λοίμωξης HIV και παθητικής μεταφοράς μητρικών αντισωμάτων HIV σε νεογνά κατά τη διάρκεια της μεταγεννητικής περιόδου (έως 18 μηνών). Η παρουσία θετικών και επιβεβαιωμένων θετικών αποτελεσμάτων για αντισώματα έναντι του HIV-1/2 σε νεογνά κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μπορεί να υποδηλώνουν παθητική μεταφορά μητρικών αντισωμάτων HIV.

Εναλλακτικές ονομασίες HIV Ag (p24), HIV-1/-2 Ab Screen | Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) | Anti-HIV-1/-2 | Human Immunodeficiency Virus (HIV)

273

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΩΝ ΑΝΑΛΥΣΕΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ ΕΝΑΝΤΙ ΤΩΝ HIV-1/2 Κλινικές πληροφορίες Τα αντισώματα έναντι του HIV-1 μπορούν να ανιχνευθούν με αρκετές τεχνικές, όπως η ενζυμοανάλυση (ΕΙΑ) και η Western blot (WB). Για τη διάγνωση λοίμωξης HIV, αρχικά χρησιμοποιούνται δοκιμασίες διαλογής (screening) με ΕΙΑ ή ταχείες δοκιμασίες για την ανεύρεση αντισωμάτων έναντι του HIV-1/2, και η δοκιμασία Western blot χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση των επαναληπτικά θετικών αποτελεσμάτων που προκύπτουν από αυτές. Η κλινική σημασία της ύπαρξης αντισωμάτων έναντι του HIV-1 σε ασυμπτωματικά άτομα είναι άγνωστη. Εντούτοις, ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των ατόμων θα αναπτύξουν AIDS με την πάροδο του χρόνου. Η ανάλυση Western blot (WB) για HIV-1 ερμηνεύεται ως θετική, όταν εμφανίζονται τουλάχιστον 2 ζώνες από τις ακόλουθες 3 ζώνες: p24, gp41 και gp120/160. Το θετικό αποτέλεσμα WB για HIV-1 μετά από επαναληπτικά θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι HIV-1/2 που προέρχονται από δοκιμασίες διαλογής με ΕΙΑ ή ταχείες δοκιμασίες, υποδηλώνει λοίμωξη με HIV-1, αλλά δεν υποδεικνύει το στάδιο της νόσου. Το θετικό αποτέλεσμα WB για HIV-1 μετά από επαναληπτικά θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι HIV-1/2 που προέρχονται από δοκιμασίες επιλογής με ΕΙΑ σε νεογνό ≤ 18 μηνών μπορεί να υποδηλώνει παθητική μεταφορά μητρικών αντισωμάτων HIV-1/2. Το αρνητικό αποτέλεσμα WB για HIV-1 με επαναληπτικά θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι των HIV-1/2 που προέρχονται από ΕΙΑ ή από ταχείες δοκιμασίες, σε απουσία ενδείξεων και συμπτωμάτων ή παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη από HIV, πιθανόν υποδηλώνει ότι πρόκειται για ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Πάντως, το αρνητικό αποτέλεσμα WB για HIV-1 δεν αποκλείει την πιθανότητα λοίμωξης με HIV-1 ή HIV-2. Επί αρνητικού αποτελέσματος WB για HIV-1 συνιστάται ο προσδιορισμός HIV-2 με ΕΙΑ. Ακαθόριστα αποτελέσματα WB για HIV-1 εμφανίζονται σε 15% των ατόμων χωρίς λοίμωξη από HIV. Τα άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου, αλλά με επιμένοντα ακαθόριστα αποτελέσματα WB για HIV θα πρέπει να παρακολουθούνται για 6 μήνες. Σε περίπτωση μη θετικοποίησης των αποτελεσμάτων, ο ασθενής κρίνεται ότι δεν έχει προσβληθεί από HIV. Τα ακαθόριστα αποτελέσματα μπορεί να υποδηλώνουν ή πολύ πρόσφατη, ή καθυστερημένη, ή ατελή αντιδραστικότητα των αντισωμάτων έναντι HIV-1, ή την παρουσία αντισωμάτων έναντι του HIV-2, ή την παρουσία μη ειδικών αντισωμάτων. Σε περίπτωση ακαθόριστων αποτελεσμάτων WB για HIV-1 εκτελείται προσδιορισμός HIV-2 αντισωμάτων με ΕΙΑ και προσδιορισμός HIV-1 αντισωμάτων με ανάλυση ανοσοφθορισμού (IFA). Όλα τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να επιβεβαιωθούν με αναλύσεις σε ένα δεύτερο δείγμα του ασθενούς. Για τη διάγνωση του AIDS τα αποτελέσματα των εργαστηριακών αναλύσεων θα πρέπει να συνεκτιμηθούν με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Τα άτομα υψηλού κινδύνου με θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HIV, αλλά ακαθόριστα ή αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HIV-1 με WB, θα πρέπει να επανελεγχθούν 1-3 μήνες αργότερα.

274

ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/A B /17780) ΑΙΜΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ, ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/AΝ B /17782) Κλινική χρησιμότητα Οι αιμοκαλλιέργειες χρησιμοποιούνται στη διάγνωση βακτηριαιμίας ή σηψαιμίας και στη διερεύνηση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας (PUO) όπου υπάρχει απουσία σημείων ειδικής ή τοπικής λοίμωξης.

Κλινικές πληροφορίες Οι λοιμώξεις του αίματος αποτελούν ένα από τα κύρια αίτια νοσηρότητας και θνησιμότητας. Στην αξιολόγηση των ασθενών για τους οποίους υπάρχει υποψία αιματογενούς λοίμωξης συμπεριλαμβάνεται η διενέρ-

3o TMHMA

γεια αιμοκαλλιεργειών, οι οποίες επιτρέπουν την απομόνωση του παθογόνου και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του στους αντιμικροβιακούς παράγοντες με απώτερο στόχο τη θεραπεία. Οι αιμοκαλλιέργειες χρησιμοποιούνται στην εργαστηριακή διερεύνηση της βακτηριαιμίας (παρουσία βακτηρίων στο αίμα) και της σηψαιμίας (συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση στον λοιμώδη παράγοντα). Η βακτηριαιμία προκύπτει όταν τα βακτήρια πολλαπλασιάζονται με ρυθμό που υπερβαίνει τον ρυθμό απομάκρυνσης από τα φαγοκύτταρα. Η βακτηριαιμία μπορεί να είναι παροδική, διαλείπουσα ή συνεχής. Παροδική βακτηριαιμία συχνά συμβαίνει, μετά από ορισμένες επεμβατικού τύπου διαδικασίες (οδοντικές επεμβάσεις, κυστεοσκόπηση) ή χειρουργικές επεμβάσεις σε περιοχές του σώματος που έχουν μολυνθεί. Αποστήματα που δεν έχουν παροχετευτεί (ενδοκοιλιακά, πυελικά, ηπατικά) μπορεί να καταλήξουν σε διαλείπουσα βακτηριαιμία. Οι πηγές βακτηριαιμίας είναι η ουρογεννητική περιοχή (25%), το αναπνευστικό (20%), τα αποστήματα (10%), τα χειρουργικά τραύματα (5%), η περιοχή των χοληφόρων οδών (5%), άλλες γνωστές (10%) και άγνωστες (25%) θέσεις. Συνήθη αίτια βακτηριαιμίας είναι: Gram-αρνητικά βακτήρια

Gram-θετικά βακτήρια

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Klebsiella species

Streptococcus pneumoniae

Proteus species

Coagulase-negative staphylococci

Enterobacter species

Beta-haemolytic streptococci

Salmonella species

Enterococcus species

Haemophilus influenzae

Viridans streptococci

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Clostridium species

Bacteroides species Επίσης η Candida albicans είναι ο πλέον συχνός ζυμομύκητας που απομονώνεται από αιμοκαλλιέργειες. Τα κλινικά χαρακτηριστικά της σηψαιμίας είναι πυρετός, ρίγος, διανοητική σύγχυση, ταχυκαρδία και υπόταση. Στις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται το σηπτικό shock, η διάχυτη ενδοαγγειακή σήψη (DIC) και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η αιμοληψία γίνεται με τα πρώτα σημεία ανόδου του πυρετού, συνήθως 1 ώρα πριν την εμφάνιση του ρίγους και, αν είναι δυνατό, πριν από τη λήψη αντιβιοτικών. Αν παίρνει ήδη αντιβιοτικά, αμέσως πριν την επόμενη δόση. Προηγείται καλό πλύσιμο των χεριών του αιμολήπτη και γίνεται χρήση γαντιών. Επίσης γίνεται απολύμανση του πώματος της φιάλης με 70% ισοπροπυλική ή αιθυλική αλκοόλη ή διάλυμα 10%

275

povidon-iodine (π.χ. Betadine) για 1 min. Επιπρόσθετα απολυμαίνεται το σημείο φλεβοκέντησης με τα ανωτέρω αντισηπτικά για 2 min με κατεύθυνση από το κέντρο προς την περιφέρεια. Μεταφέρονται 5-10 mL αίματος σε κάθε φιάλη, πρώτα στην αερόβια και μετά στην αναερόβια. Για παιδιά χρησιμοποιούνται ειδικές φιάλες και η αναλογία αίματος/ζωμού πρέπει να είναι 5-10%. Για την απομόνωση μυκοβακτηριδίων απαιτούνται ειδικές φιάλες. Ανάλογα με το υποκείμενο νόσημα λαμβάνονται τα ζεύγη αιμοκαλλιεργειών ως ακολούθως: ■■ Σε σήψη λαμβάνονται 3 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 10 λεπτών. ■■ Σε οξεία ενδοκαρδίτιδα λαμβάνονται 3 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 1-2 ωρών. ■■ Σε υποξεία ενδοκαρδίτιδα λαμβάνονται 3 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός 24 ωρών. Αν είναι αρνητικές λαμβάνονται άλλα 3 ζεύγη. ■■ Σε πυρετό αγνώστου αιτιολογίας 3 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών από διαφορετικές θέσεις εντός μιας ώρας. Αν είναι αρνητικές εντός 24 ωρών, λαμβάνονται άλλα 3 ζεύγη. ■■ Σε συνεχή πυρετό τουλάχιστον 2 ζεύγη αιμοκαλλιεργειών εντός 12 ωρών, κατά προτίμηση πριν από τη λήψη αντιβιοτικών.

Μέθοδος Για την επώαση των αιμοκαλλιεργειών χρησιμοποιούνται αυτοματοποιημένα συστήματα, στα οποία γίνεται συνεχής ανακίνηση των φιαλιδίων, συνεχής έλεγχος για θετικές αιμοκαλλιέργειες, καθώς επίσης και άμεση ειδοποίηση επί θετικού αποτελέσματος. Το πρωτόκολλο επώασης είναι 5ήμερο και θεωρείται επαρκές για την απομόνωση των περισσοτέρων βακτηρίων συμπεριλαμβανόμενων των περισσότερο απαιτητικών Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella and Kingella (HACEK group). Διατίθενται φιαλίδια με ειδικής σύστασης θρεπτικό υλικό κατάλληλο για την υποστήριξη της ανάπτυξης αεροβίων ή αναεροβίων βακτηρίων, αντιπηκτικό και ρητίνες ή ενεργό άνθρακα για την εξουδετέρωση ή αδρανοποίηση αντιμικροβιακών ουσιών και άλλων τοξικών παραγόντων. Η ανίχνευση του θετικού αποτελέσματος βασίζεται ή σε δείκτες φθορισμού υψηλής ευαισθησίας ευαίσθητους στην παραγωγή CO2 (BACTEC Systems), ή σε αλλαγή χρώματος παρουσία CO2 (BacT/ALERT), ή στην ανίχνευση αλλαγών πίεσης (είτε λόγω παραγωγής είτε λόγω κατανάλωσης αερίου κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης των βακτηρίων) στον υπερκείμενο χώρο του ζωμού στη φιάλη της αιμοκαλλιέργειας (ESP). Επί θετικής αιμοκαλλιέργειας γίνεται άμεση μικροσκοπική εξέταση και Gram χρώση, και ενημερώνεται ο κλινικός γιατρός. Επίσης γίνεται ανακαλλιέργεια σε στερεά θρεπτικά υλικά: ■■ Αιματούχο αγάρ με δίσκο οπτοχίνης 5 μg (επωάζεται σε 10% CO2 επί 48h) ■■ Σοκολατόχρωμο άγαρ (επωάζεται σε 10% CO2 επί 48h) ■■ Mac Conkey άγαρ (επωάζεται αερόβια επί 24h) ■■ CANDI Select άγαρ (χρωμογόνο υλικό για την ανάπτυξη και αρχική ταυτοποίηση ζυμομυκήτων, επωάζεται αερόβια επί 48h) ■■ Eιδικό αιματούχο άγαρ με δίσκο μετρονιδαζόλης (επωάζεται αναερόβια επί 48h) Στη συνέχεια γίνεται ταυτοποίηση και έλεγχος της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του παθογόνου που αναπτύσσεται.

Αξιολόγηση Δυσκολία στην αξιολόγηση των αιμοκαλλιεργειών προκύπτει λόγω της πιθανότητας επιμόλυνσης με βακτήρια της χλωρίδας του δέρματος, όπως Coagulase-negative staphylococci (CoNS), Diphtheroid bacilli, Bacillus spp. (not Bacillus anthracis), Micrococcus spp. Η απομόνωση ενός εκ των ανωτέρω μικροοργανισμών σε αιμοκαλλιέργεια πιθανότατα σημαίνει ότι συνδέεται με επιμόλυνση. Σε περιπτώσεις όμως ή ανοσοκαταστολής, ή παρουσίας ενδοαγγειακής γραμμής, ή προσθετικής συσκευής, ή συνθηκών που ευνοούνται οι ευκαιριακές λοιμώξεις, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα ο μικροοργανισμός αυτός να έχει σημαντικό παθογενετικό ρόλο που επιβεβαιώνεται από την κατ’ επανάληψη απομόνωσή του σε αιμοκαλλιέργειες.

276

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΡΘΡΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: CYNOVIALF/17900) Κλινική χρησιμότητα Βοηθά στη διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας, ρευματοειδούς αρθρίτιδας και σηπτικής αρθρίτιδας.

Κλινικές πληροφορίες Το αρθρικό υγρό υπάρχει σε όλες τις αρθρώσεις και η λειτουργία του συνίσταται στην προστασία των επιφανειών των οστών που συμβάλλουν στην άρθρωση, αλλά και στη “διατροφή” των στερούμενων αγγειώσεως χόνδρινων επιφανειών των οστών.

3o TMHMA

Το αρθρικό υγρό παράγεται από τον αρθρικό υμένα με διήθηση του νερού και των διαλυτών ουσιών από το πλάσμα, αλλά και με ενεργό έκκριση υαλουρονικού οξέος από τα Β κύτταρα. Ο φραγμός στην υπερδιήθηση είναι σχετικά χαλαρός και αποτελείται από τα κύτταρα του αρθρικού υμένα και τη μεσοκυττάριο ουσία. Έτσι στο αρθρικό υγρό βρίσκονται όλες οι μικρομοριακές ουσίες του πλάσματος στην ίδια περίπου συγκέντρωση που βρίσκονται στο πλάσμα. Από τις μεγαλομοριακές, η γλυκόζη βρίσκεται σε σημαντική συγκέντρωση (περίπου το 80% της συγκέντρωσής της στο πλάσμα), ενώ από τα λευκώματα περνούν, όλη η αλβουμίνη, αρκετές από τις σφαιρίνες, αλλά δεν περνά το ινωδογόνο, γι’ αυτό και το αρθρικό υγρό δεν πήζει. Σφαιρίνες παράγονται και τοπικά. Εκτός αυτών, στο αρθρικό υγρό υπάρχουν ελεύθερα κύτταρα από τον αρθρικό υμένα, που είναι συνήθως μονοπύρηνα λεμφοκύτταρα, και λίγα πολυμορφοπύρηνα. Στις νόσους των αρθρώσεων μεταβάλλονται οι φυσικοί και χημικοί χαρακτήρες, καθώς και ο αριθμός και το είδος των κυττάρων, ενώ εμφανίζονται ουσίες που παράγονται τοπικά, ένζυμα, κύτταρα παθολογικά, κρύσταλλοι αλάτων, ανοσοσφαιρίνες, χόνδρος και στοιχεία ιστικά που η αναζήτησή τους βοηθά στην εργαστηριακή διάγνωση της νόσου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η λήψη του αρθρικού υγρού γίνεται συνήθως από την άρθρωση του γόνατος όπου υπάρχει το μεγαλύτερο ποσό, τόσο φυσιολογικά, όσο και στις αρθροπάθειες, ή από άλλη πάσχουσα άρθρωση. Τη λήψη την κάνει ο ιατρός, αφού έχει προμηθευτεί τα κατάλληλα σωληνάρια. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός από το βράδυ τουλάχιστον για 8-12 ώρες για να γίνει η εξισορρόπηση της γλυκόζης του αίματος και του αρθρικού υγρού. Η παρακέντηση θα γίνει υπό τελείως άσηπτες συνθήκες, με μια σύριγγα 20 mL και θα ληφθεί όσο το δυνατόν περισσότερο υγρό, το οποίο θα διανεμηθεί σε σωληνάρια ως εξής: α) σωληνάριο χημικά καθαρό για την εξέταση των φυσικών χαρακτήρων, της γλοιότητας και του υαλουρονικού οξέος β) σωληνάριο με αντιπηκτικό EDTA για τη μικροσκοπική εξέταση γ) δύο σωληνάρια με φθοριούχο αντιπηκτικό για τον προσδιορισμό της γλυκόζης. Στο ένα θα μπει το αρθρικό υγρό και στο άλλο αίμα που θα παρθεί αμέσως μετά ή πριν την παρακέντηση. Ο προσδιορισμός της γλυκόζης του αρθρικού υγρού γίνεται ταυτόχρονα με τον προσδιορισμό της γλυκόζης του αίματος δ) σωληνάριο αποστειρωμένο για τη μικροβιολογική εξέταση (Gram χρώση και καλλιέργεια)

277

Εξετάσεις αρθρικού υγρού/ Μέθοδοι Απόλυτα διαγνωστική αξία έχουν τα ευρήματα από την εξέταση του αρθρικού υγρού στις ακόλουθες νόσους: στην ουρική αρθρίτιδα, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη σηπτική αρθρίτιδα. Οι εξετάσεις που μπορούν να γίνουν στο αρθρικό υγρό είναι οι εξής: 1) Εξετάσεις των γενικών και φυσικών χαρακτήρων. 2) Εξετάσεις μέτρησης της γλοιότητος του αρθρικού υγρού και προσδιορισμός του υαλουρονικού οξέος. 3) Κυτταρολογική εξέταση: αναζήτηση α) κυττάρων ρευματοειδούς αρθρίτιδας, β) κυττάρων ερυθηματώδους λύκου δηλ. LE κύτταρα, γ) κυττάρων Reiter, δ) ανοσοκυττάρων. 4) Αναζήτηση κρυστάλλων: ουρικού μονονατρίου, πυροφωσφορικού ασβεστίου, χοληστερίνης, οξαλικού ασβεστίου, κρύσταλλοι κορτικοστεροειδών. Η μικροσκόπηση γίνεται με ειδικό μικροσκόπιο με πολωμένο φως και με την προσθήκη δύο φακών πόλωσης φωτός. 5) Εξετάσεις χημικών χαρακτήρων και ενζύμων: προσδιορισμός γλυκόζης, ολικού λευκώματος και πρωτεϊνικών κλασμάτων με ηλεκτροφόρηση και ανοσοηλεκτροφόρηση, προσδιορισμός γαλακτικού οξέος και pH, προσδιορισμός όξινης φωσφατάσης, γαλακτικής δευδρογονάσης (LDH), αλδολάσης, 5-νουκλεοτιδάσης. 6) Ανοσολογικές εξετάσεις: δοκιμή παρουσίας ρευματοειδούς παράγοντα ή RA-test,προσδιορισμός συμπληρώματος, παρουσία αντιπυρηνικών αντισωμάτων, παρουσία ανοσοσυμπλέγματος, προσδιορισμός ποσοστού Β και Τ λεμφοκυττάρων. 7) Μικροβιολογικές εξετάσεις: Φυσιολογικά το αρθρικό υγρό, είναι στείρο μικροβίων. Μικρόβια βρίσκονται στο υγρό αυτό, μόνο στις αρθρίτιδες, είτε αυτές είναι πρωτοπαθείς νόσοι της άρθρωσης, είτε είναι δευτεροπαθείς, λόγω εγκατάστασης του μικροοργανισμού μιας γενικής λοίμωξης στις αρθρώσεις. Μικροοργανισμοί στις πρωτοπαθείς σηπτικές αρθρίτιδες: ■■ Χρυσίζων σταφυλόκοκκος (παιδιά και γέροντες πιο συχνά) ■■ Γονόκοκκος (ενήλικες) ■■ Αιμόφιλος της γρίπης (νεογνά και βρέφη) ■■ Στρεπτόκοκκοι (πιο συχνά στα παιδιά) ■■ Εντεροβακτηριακά ■■ Μυκόπλασμα-Oυρεάπλασμα (συνήθως σε παιδιά με ανοσολογικό έλλειμμα) ■■ Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης ■■ Μύκητες Μικροοργανισμοί στις δευτεροπαθείς αρθρίτιδες: ■■ Βρουκέλλες μελιταίου ■■ Σαλμονέλλες ■■ Μηνιγγιτιδόκοκκος ■■ Ιοί ηπατίτιδας ■■ Ιοί ερυθράς, ανεμευλογιάς κ.λπ.

278

Εύρος τιμών αναφοράς Οι χαρακτήρες του φυσιολογικού αρθρικού υγρού είναι: ΠΟΣΟΤΗΤΑ: Πολύ μικρή και ανάλογη με το μέγεθος της άρθρωσης. Στην πιο μεγάλη άρθρωση, που είναι αυτή του γόνατος, η ποσότητα του αρθρικού υγρού είναι 2 mL. ΟΨΗ: Διαυγής ΧΡΟΙΑ: Κίτρινη ΓΛΟΙΟΤΗΤΑ: Yψηλή ΙΝΙΚΗ: Όχι

3o TMHMA

pH: 7.1 ΚΥΤΤΑΡΑ: <200 (75% μονοπύρηνα/λεμφοκύτταρα και κάτω των 25% ουδετερόφιλα) ΓΛΥΚΟΖΗ: Λιγότερη κατά 10-20 mg% απ’ ό,τι στο αίμα. ΛΕΥΚΩΜΑ: Περίπου το 1/3 του λευκώματος του πλάσματος δηλ. 1-2 gr/dL με σχέση λευκωματίνης/ σφαιρίνης 2:1 ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ: Όσο στο αίμα ΕΝΖΥΜΑ: Tα του πλάσματος με τοπική παραγωγή Στο ίζημα, εκτός από τα κύτταρα, δεν υπάρχουν άλλα έμμορφα στοιχεία (δηλ. δεν υπάρχουν κρύσταλλοι, ανοσοσυμπλέγματα, ίνες χόνδρου κ.ά.). Νοσήματα στα οποία έχουν παρατηρηθεί μεταβολές στους φυσικούς και χημικούς χαρακτήρες του αρθρικού υγρού μπορούν να διαχωρισθούν στις εξής κατηγορίες: Ι. Μη φλεγμονώδεις νόσοι. (ή/και εκφυλιστικές νόσοι). Οστεοαρθρίτιδα, τραυματικές και αιμορραγικές αρθρίτιδες, εκφυλιστικές αρθροπάθειες. ΙΙ. Φλεγμονώδεις μη μικροβιακές νόσοι. Ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης λύκος, ουρική αρθρίτιδα, ψευδοουρική αρθρίτιδα, νόσος του Sjοgren, ρευματικός πυρετός, ορονοσία, διάφορες κολλαγονώσεις (οζώδης περιαρτηρίτιδα, σκληροδερμία, δερματομυοσίτιδα, πολυμυοσίτιδα ), ψωριασιακή αρθρίτιδα κ.ά. ΙΙΙ. Φλεγμονώδεις μικροβιακές ή σηπτικές αρθρίτιδες. Σταφυλοκοκκική, στρεπτοκοκκική, γονοκοκκική, φυματιώδης αρθρίτιδα, αρθρίτιδες από Gram αρνητικά εντεροβακτηριακά και ψευδομονάδα, από διάφορα άλλα αερόβια και αναερόβια μικρόβια.

279

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΝΩΤΙΑΙΟΥ ΥΓΡΟΥ (ΕΝΥ) (Test ID: CSFC/17930)

Κλινική χρησιμότητα Σε νόσους των μηνίγγων και του νευρικού ιστού το ΕΝΥ υφίσταται σημαντικές μεταβολές στους μακροσκοπικούς, χημικούς και κυτταρολογικούς χαρακτήρες του. Τα νοσήματα στα οποία η εξέταση του ΕΝΥ προσφέρει διαγνωστική βοήθεια είναι κατά ομάδες τα εξής: ■■ Φλεγμονώδεις νόσοι των μηνίγγων Μηνιγγίτιδες (Μικροβιακές, πυώδεις, ιογενείς, μυκητιακές, παρασιτικές) Άσηπτες φλεγμονώδεις ■■ Νεοπλάσματα μηνίγγων, εγκεφάλου, νωτιαίου μυελού Λευχαιμικές διηθήσεις, λεμφώματα, μεταστατικά και πρωτοπαθή καρκινώματα ■■ Νόσοι Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) Πολλαπλή σκλήρυνση. Υποξία σκληρυντική λευκοεγγεφαλοπάθεια. Εγκεφαλίτιδες. Αποστήματα εγκεφάλου. Αιματώματα και αιμορραγίες εγκεφάλου, υποσκληρίδια, υπαραχνοειδή. Εγκεφαλικό έμφρακτο. Νευροσύφιλη. Ιδιοπαθής επιληψία. ■■ Μεταβολικές νόσοι Ουραιμία, διαβήτης, ηπατοπάθειες.

Μεταβολές βασικών χαρακτήρων του ΕΝΥ Νόσοι Φυσιολογικό ΕΝΥ Μικροβιακές Μηνιγγίτιδες Ιογενείς ή άσηπτες Φυματιώδεις

Κύτταρα ανά μL

Τύπος κυτ.

Γλυκόζη mg/dL

Λεύκωμα mg/gL

Όψη

0-5

50-60

15-45

Διαυγές

100-10000

0-45

45-500

Θολό

10-2000

Διαυγές/θολό

10-1000

Λ*

0-45

45-500

Διαυγές/θολό

Φ=φυσιολογικό Λ=λεμφοκυτταρικός Π=πολυμορφοπυρηνικός *=Στο αρχικό στάδιο πολυμορφοπυρηνικό

Κλινικές πληροφορίες Το ΕΝΥ είναι άχροο, διαυγές υγρό. Βρίσκεται στο σύστημα κοιλιών και δεξαμενών του εγκεφάλου, καθώς και στον υπαραχνοειδή χώρο, και περιβάλλει, τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό. Παράγεται στα χοριοειδή πλέγματα των κοιλιών του εγκεφάλου. Το ολικό ποσό του ΕΝΥ σε κάθε δεδομένη στιγμή για τον ενήλικα είναι περί τα 90mL έως 150mL και για τα νεογνά 10mL έως 60mL. Ο ρυθμός της παραγωγής του ΕΝΥ στον ενήλικα είναι περί τα 20mL κάθε ώρα και περί τα 500mL το 24ωρο. Η σύσταση του ΕΝΥ φυσιολογικά παραμένει σταθερή καθ’ όλο το 24ωρο. Περιέχει πρωτεΐνες, γλυκόζη, ιόντα Κ και χλωριούχο νάτριο. Επιπλέον υπάρχουν και έμμορφα στοιχεία, κυρίως κύτταρα από την επιφάνεια του εγκεφαλικού ιστού και των μηνίγγων, καθώς και λίγα κύτταρα από το αίμα, λευκοκύτταρα, και σπάνια ερυθρά αιμοσφαίρια. Είναι υγρό στείρο μικροβίων.

280

Το ΕΝΥ προστατεύει το ΚΝΣ από μηχανικές βλάβες. Παίρνει μέρος στη ρύθμιση της ενδοκρανιακής πίεσης, μεταφέρει βασικές θρεπτικές ουσίες στην επιφάνεια των νευρικών κυττάρων, όπως η γλυκόζη, απομακρύνει μεταβολίτες θρεπτικών ουσιών και άλλων ουσιών, όπως φάρμακα, που περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ο τρόπος λήψεως του ΕΝΥ είναι η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) στο μεσοσπονδύλιο διάστημα Ο3-Ο4, Ο4-Ο5, Ο5-Ι1, αφού προηγηθεί αντισηψία της περιοχής. Συλλέγεται ΕΝΥ σε 3 φιαλίδια αποστειρωμένα ■■ 1-1.5mL για γενική εξέταση

3o TMHMA

■■ 0.5-1mL για καλλιέργεια για μικρόβια ■■ 0.5-1mL για βιοχημικές εξετάσεις Ταυτόχρονη λήψη και δειγμάτων αίματος (γενική αίματος, σάκχαρο αίματος). Άμεση μεταφορά στο εργαστήριο εντός 2h. Σε περίπτωση τρώσης αγγείου κατά τη λήψη, κατάλληλο δείγμα για τη μέτρηση των κυττάρων είναι το διαυγέστερο. Το δείγμα που θα χρησιμοποιηθεί για καλλιέργεια θα φυλαχθεί στον κλίβανο στους 37°C, και όχι στο ψυγείο, έως ότου ολοκληρωθεί η μικροβιολογική εξέταση. Το δείγμα που θα χρησιμοποιηθεί για κυτταρολογική εξέταση θα χρησιμοποιηθεί πρώτο και θα πρέπει να φυλαχθεί στο ψυγείο για να μην καταστραφούν τα κύτταρα. Από το δείγμα που θα χρησιμοποιηθεί για τους χημικούς προσδιορισμούς θα διαχωριστεί μια μικρή ποσότητα στο ειδικό σωληνάριο για το σάκχαρο με το φθοριούχο αντιπηκτικό (για να εμποδιστεί η διάσπαση της γλυκόζης) αν δεν πρόκειται να γίνει αμέσως ο προσδιορισμός της γλυκόζης. Τα δείγμα που θα χρησιμοποιηθεί για ανοσολογικές ή ορολογικές εξετάσεις πρέπει να φυλαχθεί στην κατάψυξη στους -20οC.

Εξετάσεις του εγκεφαλονωτιαίου υγρού: 1. Εξέταση φυσικών χαρακτήρων ■■ Όψη: Το φυσιολογικό ΕΝΥ είναι διαυγές σαν από καθαρότατο νερό. Μη φυσιολογική όψη χαρακτηρίζεται ως οπαλίζουσα, θολερή ή και πυώδης. ■■ Χρώμα: Το φυσιολογικό ΕΝΥ είναι άχρωμο, ενώ μη φυσιολογικό χρώμα χαρακτηρίζεται ανάλογα ως ροδόχροο, αχνό κίτρινο, ξανθοχρωματικό ή αιμορραγικό. Η ξανθοχρωμία οφείλεται σπανιότατα σε μεγάλη ποσότητα λευκώματος (άνω των 100 mg/dL), και συνήθως σε μετατροπή της αιμοσφαιρίνης σε χολερυθρίνη. ■■ Πήγμα: Το φυσιολογικό ΕΝΥ δεν πήζει, γιατί δεν περιέχει ινωδογόνο, αλλά το παθολογικό πήζει όταν περιέχει πολύ λεύκωμα (πάνω από 200 mg/dL) ή όταν αναμιχθεί με αίμα από τραυματική τρώση αγγείου κατά την παρακέντηση. Δεν πήζει αν το αίμα είναι από υπαραχνοειδή αιμορραγία. ■■ Ειδικό βάρος: Το ειδικό βάρος του ΕΝΥ είναι 1005-1009. ■■ pH: Είναι 7.30-7.45

281

2. Γενική εξέταση Στη γενική εξέταση του ΕΝΥ περιλαμβάνονται: α) Μέτρηση του αριθμού των κυττάρων β) Χαρακτηρισμός του τύπου των κυττάρων γ) Βιοχημική εξέταση

α. Μέτρηση κυττάρων Φυσιολογικά τα λευκά αιμοσφαίρια /μL στο ΕΝΥ είναι 0-30 στα νεογνά, 0-20 στα παιδιά και 0-5 στους ενήλικες ενώ τα ερυθρά αιμοσφαίρια /μL είναι 0-10. Για τη μέτρηση των κυττάρων εξετάζεται αυτούσιο ΕΝΥ (αφυγοκέντρητο). Αφού ανακινήσουμε ελαφρά το φιαλίδιο, ώστε να γίνει ομοιογενής κατανομή των κυττάρων, τα μετρούμε σε καταμετρική πλάκα, όπως είναι η Neubaurer, της οποίας ένα μεγάλο τετράγωνο έχει χωρητικότητα 0.1μL. Επομένως ο αριθμός των λευκοκυττάρων /μL αντιπροσωπεύεται με τον αριθμό τους σε 1 μεγάλο τετράγωνο x10. Στην περίπτωση που το ΕΝΥ έχει λίγα ερυθρά προηγείται επεξεργασία με οξικό οξύ 30% φροντίζοντας να υπολογίσουμε και την αραίωση του ΕΝΥ με το οξικό οξύ στο τελικό αποτέλεσμα των κυττάρων/μL. Διόρθωση του αριθμού των κυττάρων Στην περίπτωση που το ΕΝΥ είναι έντονα αιμορραγικό, θα πρέπει να προβούμε σε διόρθωση των λευκοκυττάρων, για να αφαιρεθούν τα κύτταρα που δεν προέρχονται από την αντίδραση των μηνίγγων, αλλά από το αίμα που αναμίχθηκε με τον τύπο: Πρόσθετα λευκά ΕΝΥ =

(Λευκά αίματος/μL) x (Ερυθρά ENY/ μL) (Ερυθρά αίματος/ μL)

O αριθμός που θα βρούμε θα αφαιρεθεί από τον αριθμό των κυττάρων που μετρήσαμε στο ΕΝΥ. Αν δεν είναι εύκολο να μετρήσουμε τα λευκά και τα ερυθρά του ασθενούς, μπορούμε τον υπολογισμό να τον κάνουμε κατά προσέγγιση παίρνοντας αυθαίρετα τη σχέση των 20 κυττάρων για κάθε 10000 ερυθρά. Όταν το υγρό είναι πολύ αιματηρό, δεν γίνεται μέτρηση των κυττάρων. Αίμα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να οφείλεται σε τρώση αγγείου κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση αλλά μπορεί να υπάρχει στο υγρό λόγω αιμορραγίας στο ΚΝΣ. Πίνακας 3.2.1. Διαφορική διάγνωση ΕΝΥ τραυματικής ΟΝΠ και υπαραχνοειδούς αιμορραγίας

282

Στοιχεία

Τραυματική ΟΝΠ

Υπαραχνοειδής αιμορραγία

Ξανθοχρωμία

Όχι

Ναι

Πήγμα

Πολύ πιθανό

Όχι

Όψη

Αιματηρό το 1ο δείγμα

Αιματηρά όλα τα δείγματα

Μικροσκοπική μορφή ερυθρών

Συνήθως όχι οδοντωτά

Οδοντωτά πάντα

Ανοσοδιάχυση (D-Dimer Fibrin)

Αρνητική

Θετική

β. Καθορισμός του τύπου των κυττάρων Ο καθορισμός του τύπου των κυττάρων χρειάζεται, όταν ο αριθμός στο ΕΝΥ είναι πάνω από το φυσιολογικό. Όταν ο αριθμός των κυττάρων είναι μικρός, π.χ. κάτω των 20, δεν γίνεται καθορισμός τύπου κυττάρων. Πίνακας 3.2.2. Μεταβολές στο τύπο των κυττάρων στο ENY αναλόγως της αιτιολογίας της μηνιγγίτιδας Αιτιολογία της μηνιγγίτιδας

Λευκοκυτταρικός τύπος

Μικροβιακή μηνιγγίτις

Πολυμορφοπύρηνα>50% Αρχικά πολυμορφοπύρηνα και έπειτα λεμφοκύτταρα

Μυκητιακή Φυματιώδης

Λεμφοκύτταρα

3o TMHMA

Ιογενής ή άσηπτη

Αρχικά πολυμορφοπύρηνα και έπειτα λεμφοκύτταρα

Τεχνική: Το ΕΝΥ φυγοκεντρείται στις 1500 στροφές για 5min και από το ίζημα επιστρώνεται μια σταγόνα σε καθαρή αντικειμενοφόρο πλάκα και χρωματίζουμε με May-Grunwald-Giemsa.

γ. Βιοχημική εξέταση Η βιοχημική εξέταση γίνεται από το υπερκείμενο του φυγοκεντρηθέντος δείγματος. Περιλαμβάνει:

i) Γλυκόζη στο ΕΝΥ ■■ Εύρος τιμών αναφοράς: Ενήλικες: 50-70 mg/dL ή το 50-60% της τιμής του αίματος στους ενηλίκους. Νεογνά: 34-119 mg/dL Παθολογικές τιμές: <45 mg/dL Συνιστάται η μέτρηση της γλυκόζης αίματος πριν την ΟΝΠ, για να αξιολογηθεί μια αυξημένη τιμή στο ΕΝΥ. ■■ Ελάττωση της γλυκόζης του ΕΝΥ (<45 mg/dL) παρατηρείται στις εξής νόσους:

• Μηνιγγίτιδες μικροβιακές • Πρωτοπαθής ή μεταστατικός καρκίνος στο ΚΝΣ • Ιογενείς μηνιγγοεγκεφαλίτιδες • Σύφιλη του ΚΝΣ, σαρκοείδωση, τοξοπλάσμωση • Υπαραχνοειδής αιμορραγία και υποσκληρίδιο αιμάτωμα • Υπογλυκαιμίες διάφορες ■■ Νόσοι του ΚΝΣ με αύξηση της γλυκόζης στο ΕΝΥ είναι οι εξής :

• Όγκοι και αποστήματα στον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό ■■ Μέθοδος: Φωτομετρική

283

ii) Λεύκωμα στο ΕΝΥ ■■ Εύρος τιμών αναφοράς: Ενήλικα:15-45mg/dL Νεογνά: 15-170mg/dL Στις μικροβιακές πυώδεις μηνιγγίτιδες η αύξηση είναι μεγάλη, ενώ στις ιογενείς και άσηπτες μηνιγγίτιδες η αύξηση είναι μέτρια. Μέθοδος: Νεφελομετρική

iii) Γαλακτική αφυδρογονάση (δεϋδρογενάση) ■■ Εύρος τιμών αναφοράς: Ενήλικα :<50 IU/L Νεογνά :5-30 IU/L Στη μικροβιακή μηνιγγίτιδα αυξάνονται τα ισοένζυμα (LDH4, LDH5) και στην ιογενή τα ισοένζυμα (LDH1, LDH2) ■■ Μέθοδος: Ενζυμική

3. Μικροβιολογικές εξετάσεις του ΕΝΥ Φυσιολογικά το ΕΝΥ είναι στείρο μικροβίων. Οι μικροοργανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν νόσο στις μήνιγγες ή τον νευρικό ιστό είναι κατά κύριο λόγο βακτήρια και ιοί, αλλά και μερικοί μύκητες και παράσιτα. Πίνακας 3.2.3. Μικροοργανισμοί που μπορεί να προκαλέσουν νόσο στις μήνιγγες ή στον νευρικό ιστό Ηλικία

Μικροοργανισμοί E.coli, S.agalactiae,

Νεογνά <2 μηνών <10 ετών

L.monocytogenes S.agalactiae, L.monocytogenes, E.coli H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis N.meningitidis

Νέοι ενήλικες

N.meningitidis, S.pneumoniae

Ενήλικες

N.meningitidis, S.pneumoniae

Υπερήλικες

S.pneumoniae, Gram(-) βακτηρίδια, L.monocytogenes

Στο ΕΝΥ μπορεί να αναζητηθούν ακόμα τα εξής: ■■ Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης (Μycobactetium tuberculosis) ■■ Παράσιτα (Naegleria fowleri, Engamoeba histolytica, Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Taenia solium) ■■ Μύκητες (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Candida spp) ■■ Ιοί (Εnteroviruses, Herpetoviruses, Arboviruses)

284

Για όλες τις μικροβιολογικές εξετάσεις το δείγμα πρέπει να ληφθεί σε αποστειρωμένο φιαλίδιο και να διατηρηθεί προ και μετά την εξέταση στον κλίβανο των 37°C. Στη μικροβιολογική εξέταση περιλαμβάνονται: η μικροσκοπική εξέταση και η καλλιέργεια ■■ Μικροσκοπική εξέταση Η τεχνική του άμεσου παρασκευάσματος ΕΝΥ για χρώση κατά Gram είναι η εξής: το δείγμα φυγοκεντρείται για 15min στις 1500 στροφές το υπερκείμενο απομακρύνεται με πιπέτα Pasteur, ώστε να μείνει ελάχιστο ίζημα, με πιπέτα Pasteur μεταφέρουμε μια σταγόνα από το ίζημα πάνω σε αντικειμενοφόρο πλάκα, αφήνουμε να στεγνώσει στον αέρα και χρωματίζουμε με χρώση Gram. Τα βακτήρια που συνήθως αναγνωρίζονται με τη μικροσκοπική εξέταση του ΕΝΥ μετά από χρώση κατά Gram είναι τα εξής:

3o TMHMA

α) Διπλόκοκκοι Gram αρνητικοί ενδο- ή εξωκυττάριοι. Σχεδόν πάντοτε πρόκειται για μηνιγγιτιδόκοκκο. β) Διπλόκοκκοι λογχοειδείς ή μη, ή κόκκοι σε κοντές αλυσίδες Gram θετικοί. Σχεδόν πάντοτε πρόκειται για πνευμονιόκοκκο. γ) Βακτηρίδια λεπτά με έντονο πολυμορφισμό (κόκκοι κοντοί και μακρουλά βακτηρίδια), Gram αρνητικά. Σχεδόν πάντα, πρόκειται για αιμόφιλο. ■■ Καλλιέργεια ΕΝΥ Με την καλλιέργεια θα απομονωθεί το μικρόβιο, θα ταυτοποιηθεί και θα ελεγχθεί η ευαισθησία του στα αντιβιοτικά. Η καλλιέργεια του ΕΝΥ γίνεται, συνήθως, από το 2ο φιαλίδιο. Τεχνική: Το ΕΝΥ φυγοκεντρείται, και με πιπέτα μεταφέρονται σταγόνες από το ίζημα στα θρεπτικά υλικά. Εμβολιάζουμε σε:

• Αιματούχο και σοκολατόχρωμο άγαρ, τα τρυβλία επωάζονται στους 35-37°C σε ατμόσφαιρα 5% CO2 για 48 ώρες.

• Αιματούχο άγαρ θα επωασθεί αναεροβίως για τουλάχιστον 5 ημέρες. • Ζωμός TSB (θειογλυκολικός). Το καλλιέργημα αυτό θα χρησιμεύσει για ανακαλλιέργειες την επόμενη μέρα και επωάζεται αεροβίως για 7 ημέρες. Σε θετική καλλιέργεια ΕΝΥ ακολουθεί ταυτοποίηση με τις μεθόδους (Gram χρώση, καταλάση, οξειδάση, οπτοχίνη κ.λπ.). Ανάλογα με το είδος του μικροβίου που θα αναπτυχθεί, θα κάνουμε αντιβιόγραμμα σύμφωνα με τις οδηγίες του CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute).

285

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: PERITONFC/17920) Κλινικές πληροφορίες Το περιτοναϊκό υγρό είναι διήθημα του πλάσματος του αίματος στην αντίστοιχη κοιλότητα. Φυσιολογικά υπάρχει 50-100 mL υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αύξηση του περιτοναϊκού υγρού ονομάζεται ασκίτης. Μηχανισμοί παραγωγής του ασκιτικού υγρού Α) Παθητική αύξηση γίνεται: α) σε δυσκολία απαγωγής του υγρού λόγω κωλυμάτων (π.χ. απόφραξη ηπατικής φλέβας), β) σε κυκλοφορικές διαταραχές (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια), γ) σε ελάττωση της κολλοειδωσμωτικής πίεσης του πλάσματος (π.χ. νόσοι με υποπρωτεϊναιμία), δ) σε συνδυασμό των άνω (π.χ. κίρρωση του ήπατος). Στις περιπτώσεις αυτές το υγρό έχει χαρακτήρες διιδρώματος. Β) Ενεργητική αύξηση γίνεται: Σε κάθε περίπτωση αύξησης της διαπερατότητας των αγγείων και των αιμοφόρων τριχοειδών της περιοχής, όπως συμβαίνει σε τοπικές φλεγμονώδεις και νεοπλασματικές εξεργασίες (π.χ. πρωτοπαθείς περιτονίτιδες, οξεία παγκρεατίτιδα, ρήξη ή περίσφιξη εντέρου κ.ά). Στις περιπτώσεις αυτές το υγρό έχει τους χαρακτήρες εξιδρώματος.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Λήψη περιτοναϊκού υγρού Γίνεται από τον κλινικό ιατρό : ■■ με παρακέντηση των κοιλιακών τοιχωμάτων σε περίπτωση ασκίτη ■■ στο χειρουργείο κατά τη διάνοιξη λόγω οξείας κοιλιακής νόσου Το υγρό λαμβάνεται με μεγάλη σύριγγα και διανέμεται σε 2-3 φιαλίδια, στο ένα βάζουμε αυτούσιο το υγρό και στα άλλα με αντιπηκτικό EDTA ή ηπαρίνη. Οι φιάλες αιμοκαλλιέργειας χρησιμοποιούνται ως υλικά μεταφοράς και ταυτόχρονα καλλιέργειας του υγρού όπως ακριβώς και στο αίμα. Η μεθοδολογία αυτή βοηθά, όταν ο αριθμός των μικροοργανισμών στο υγρό είναι πολύ μικρός (π.χ. πρωτοπαθής περιτονίτιδα).

Μέθοδοι O αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων υπολογίζεται με τη πλάκα Neubauer. Σε φυματιώδη περιτονίτιδα θα παρατηρηθεί λεμφοκυττάρωση. Ηωσινόφιλα παρατηρούνται σε ρήξη εχινοκόκκου κύστεως και στη χρόνια περιτοναϊκή διύλιση. Στο περιτοναϊκό υγρό επίσης προσδιορίζονται:

286

■■ Αμυλάση: Παρατηρείται αύξηση στην οξεία παγκρεατίτιδα υψηλότερη απ’ ό,τι στο αίμα. ■■ Αλκαλική φωσφατάση: Παρατηρείται μεγάλη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης σε συστροφή και διάτρηση λεπτού εντέρου. ■■ Αμμωνία: Παρατηρείται αύξηση >3 μg/mL σε νέκρωση εντέρου. Μικροβιολογική Εξέταση Α) Μικροσκοπική εξέταση: ■■ χρώση Gram από το ίζημα (3.000 στροφές για 10min). Θα αναζητήσουμε Gram αρνητικά βακτηρίδια ή Gram θετικούς κόκκους. ■■ οξεάντοχη χρώση Ziehl-Neelsen. B) Καλλιέργεια: αυτούσιο περιτοναϊκό υγρό ή ίζημα του υγρού θα ενοφθαλμιστεί στα κατάλληλα θρεπτι-

3o TMHMA

κά υλικά. Τα βακτήρια που θα αναζητηθούν είναι τα ακόλουθα: ■■ Αερόβια: Escherichia coli, Enterococcus spp, Klebsiella spp, Aerobacter spp, Proteus spp κ.ά. ■■ Αναερόβια: Bacteroides spp, Clostridia spp, Peptostreptococcus spp κ.ά. Διάκριση περιτοναϊκού υγρού από ούρα α) Κατά την παρακέντηση για τη λήψη περιτοναϊκού υγρού, είναι δυνατό να γίνει παρακέντηση της ουροδόχου κύστεως, αντί της περιτοναϊκής κοιλότητας και να αναρροφηθούν ούρα. Για τον διαχωρισμό μεταξύ των δύο υγρών θα γίνει προσδιορισμός της ουρίας και της κρεατινίνης στο εξεταστέο υγρό και το αίμα. Στα ούρα η ουρία και η κρεατινίνη είναι υψηλότερη απ΄ ό,τι στο αίμα. Στο περιτοναϊκό υγρό είναι ίση με το πλάσμα. β) Σε ρήξη της ουροδόχου κύστεως προς το περιτόναιο είναι δυνατό να μπουν ούρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Για την επιβεβαίωση θα γίνει ταυτόχρονη εξέταση της ουρίας και της κρεατινίνης στο αίμα και το εξεταστέο υγρό. Η ουρία θα είναι υψηλή και στα δύο υγρά λόγω διαχύσεως της ουρίας από το περιτόναιο προς το πλάσμα, αλλά η κρεατινίνη του υγρού που περιέχει ούρα θα είναι υψηλότερη από την κρεατινίνη του πλάσματος, γιατί η κρεατινίνη δύσκολα διαχέεται από το περιτόναιο προς το πλάσμα.

Εύρος τιμών αναφοράς Το περιτοναϊκό υγρό ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του διακρίνεται σε φυσιολογικό - διίδρωμα - εξίδρωμα. Πίνακας 3.2.4. Χαρακτήρες και εργαστηριακά ευρήματα Γενικής Εξέτασης Περιτοναϊκού Υγρού ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ

ΔΙΙΔΡΩΜΑ

ΕΞΙΔΡΩΜΑ

ΟΨΗ

διαυγής

θολή

ΧΡΟΙΑ

υποκίτρινη

ΛΕΥΚΑ ΑΙΜΟΣΦΑΡΙΑ

<500 κ.κ.χ

ΤΥΠΟΣ ΛΕΥΚΩΝ

λεμφο-

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΩΝ

μονοπυρηνικός

ΟΛΙΚΟ ΛΕΥΚΩΜΑ

<2 g/dL

>2 g/dL

LDH

<550 IU/L

>550 IU/L

πρασινωπή, αιματηρή >500 κ.κ.χ >50% ουδετερόφιλα

287

ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΟΥ ΥΓΡΟΥ (Test ID: PLEURALFC/17910) Κλινικές πληροφορίες Ο υπεζωκότας, που βρίσκεται μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και πνευμόνων, αποτελείται από δύο πέταλα, τον σπλαγχνικό και τον τοιχωματικό υπεζωκότα. Τα 2 πέταλά του σχηματίζουν μία κοιλότητα μεταξύ τους, η οποία περιέχει μία μικρή ποσότητα υγρού (πλευριτικό υγρό) που σε φυσιολογικές συνθήκες είναι 1-10 mL. Το υγρό αυτό λειτουργεί σαν λιπαντικό (αποφυγή τριβής μεταξύ των πετάλων του υπεζωκότα κατά τις αναπνευστικές κινήσεις). Το φυσιολογικό πλευριτικό υγρό είναι ένα υπερδιήθημα του πλάσματος. Περιέχει λίγα κύτταρα του αίματος, κυρίως λεμφοκύτταρα, και αρκετά μεσοθηλιακά κύτταρα. Η ποσότητα και ο μηχανισμός παραγωγής του ρυθμίζονται από την κολλοειδωσμωτική πίεση του πλάσματος, τη διαπερατότητα των τοιχωμάτων των αγγείων και την υδροστατική πίεση. Το υγρό και τα κύτταρα που περιέχει απάγονται από τα λεμφαγγεία. Αύξηση του πλευριτικού υγρού και μεταβολές των φυσικών και χημικών χαρακτήρων του συμβαίνουν σε πολλές νόσους και με διάφορους μηχανισμούς. Ανάλογα με την περιεκτικότητα σε κύτταρα και χημικές ουσίες και τα χαρακτηριστικά του, το πλευριτικό υγρό χαρακτηρίζεται ως φυσιολογικό, διίδρωμα ή εξίδρωμα. Πίνακας 3.2.5. Χαρακτήρες και εργαστηριακά ευρήματα Γενικής Εξέτασης Πλευρικού Υγρού ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ

ΔΙΙΔΡΩΜΑ

ΕΞΙΔΡΩΜΑ

Όψη

διαυγής

διαυγής, θολή, πυώδης

Χροιά

κίτρινη

αχυροκίτρινη

κίτρινη, αιματηρή

Ινική

όχι

συνήθως ναι

Ειδικό βάρος

<1015

1010-1020

1018-1027

Λευκά αιμοσφαίρια

<400 κ.κ.χ.

<1000 κ.κ.χ.

>1000 κ.κ.χ.

Τύπος κυττάρων

λεμφοκυτταρικός

λεμφο-μονοκυτταρικός

Ερυθροκύτταρα

δεν υπάρχουν

υπάρχουν συχνά

ίσο με την τιμή του

λιγότερο από την τιμή του

σακχάρου αίματος

Ολικό λεύκωμα

1-2 gr/dL

< 3 gr/dL

>3 gr/dL

LDH

< 550 IU/L

>550 IU/dL

Σάκχαρο

λεμφοπολυμορφοπυρηνικός

Καρκίνος: πνευμόνων, μαστού, μεσοθηλίωμα Λοιμώξεις: πνευμονία, Καρδιά: καρδιακή ανεπάρκεια εμπύημα, πλευρίτιδα, ιώσεις

Νόσοι

Ήπαρ: ασκίτης, κίρρωση

Αυτοάνοσα: ρευματοειδής

Νεφροί: σπειραματο-νεφρίτι-

αρθρίτιδα, Σ.Ε.Λ.

δα, νεφρωσικό σύνδρομο

Αγγεία: οζώδης

Ωοθήκες: σύνδρομο Meigs

περιαρτηρίτιδα

Αυτοάνοσα: σαρκοείδωση

Καρδιά: περικαρδίτιδα

Θυρεοειδής: μυξοίδημα

Αναπνευστικό: αιμοθώρακας, χυλοθώρακας Κοιλιά: υποδιαφραγματικό απόστημα

288

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η λήψη του πλευριτικού υγρού γίνεται από τον κλινικό ιατρό. Χρησιμοποιούνται τουλάχιστον 2 φιαλίδια, το ένα από τα οποία έχει αντιπηκτικό (EDTA, κιτρικά, ηπαρίνη). Τα φιαλίδια είναι αποστειρωμένα και η παρακέντηση, συλλογή και μετάγγιση σε αυτά γίνεται με άσηπτες συνθήκες. Καλή ανάμειξη αμέσως μετά τη λήψη είναι απαραίτητη. Επίσης, γίνεται λήψη αίματος για εξέταση του σακχάρου.

Μέθοδοι 1. Εξετάσεις των φυσικών χαρακτήρων Εξετάζεται η όψη, η χροιά και το ειδικό βάρος.

3o TMHMA

Το ειδικό βάρος μετριέται με διαθλασίμετρο. 2. Κυτταρολογική και μικροσκοπική εξέταση Η μέτρηση του αριθμού των κυττάρων γίνεται αμέσως μόλις φτάσει το δείγμα στο εργαστήριο από το φιαλίδιο με το αντιπηκτικό σε πλάκα Neubauer. Ο τύπος των κυττάρων ελέγχεται με χρώση May-Grunwald-Giemsa μετά από φυγοκέντρηση του υγρού στις 1500 στροφές για 1 min (για να μην καταστραφούν τα κύτταρα), επίστρωση του ιζήματος σε αντικειμενοφόρο πλάκα και στέγνωμα στον αέρα. Διακρίνονται τα εξής κύτταρα: Φυσιολογικά: ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, λεμφοκύτταρα, ηωσινόφιλα, μεγάλα μονοπύρηνα Παθολογικά: μεσοθηλιακά κύτταρα με κακοήθεις εξαλλαγές, βλάστες (λευχαιμία), νορμοβλάστες (εξωμυελική αιμοποίηση), κύτταρα λύκου, ραγοειδή κύτταρα (ρευματοειδής αρθρίτιδα) Για τη διάκριση του χυλώδους, που προκαλείται από τη ρήξη του θωρακικού πόρου και την εκροή λέμφου στη θωρακική χώρα, από το ψευδοχυλώδες πλευριτικό υγρό (παλιό χρόνιο υγρό που περιέχει κατεστραμμένα κύτταρα και κρυστάλλους χοληστερίνης), χρησιμοποιούμε τη μικροσκοπική εξέταση. Στο χυλώδες υγρό παρατηρούνται πολλά λεμφοκύτταρα και λιποσφαίρια, που χρωματίζονται με Sudan, ενώ στο ψευδοχυλώδες τα κύτταρα είναι όλων των τύπων και παρατηρούνται κρύσταλλοι χοληστερίνης με τη βοήθεια του μικροσκοπίου πολωμένου φωτός. 3. Εξετάσεις των χημικών χαρακτήρων του πλευριτικού υγρού 1) Λεύκωμα (μέθοδος νεφελομετρική) 2) Σάκχαρο (μέθοδος φωτομετρική) 3) LDH (μέθοδος ενζυμική) 4. Μικροβιολογική εξέταση Διενεργείται μικροσκοπική εξέταση (χρώση Gram μετά από φυγοκέντρηση του φιαλιδίου με το αντιπηκτικό στις 3000 στροφές για 20-30 min) και καλλιέργεια σε κατάλληλα θρεπτικά υλικά. Στο πλευριτικό υγρό αναζητούνται: ■■ Streptococcus pneumoniae ■■ Staphylococcus aureus ■■ Haemophilus influenzae ■■ Mycoplasma pneumoniae ■■ Mycobacterium tuberculosis (Χρειάζονται ειδικά θρεπτικά υλικά και συνθήκες) ■■ Bacteroides fragilis

289

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Κλινικό υπόστρωμα Η ιογενής ηπατίτιδα αποτελεί κοινή μορφή ηπατικής νόσου που επηρεάζει εκατομμύρια άτομα παγκοσμίως. Προκαλείται από διαφορετική ομάδα ηπατοτρόπων παραγόντων που οδηγούν σε ηπατική φλεγμονή και θάνατο των κυττάρων. Έχουν ταυτοποιηθεί πέντε ιοί ηπατίτιδας: οι ιοί της ηπατίτιδας Α (HAV), Β (HBV), C (HCV), D (HDV) και E (HEV). Στις Ηνωμένες Πολιτείες οι πιο συχνές αιτίες ιογενούς ηπατίτιδας είναι οι HAV, HBV και HCV. Η λοίμωξη HDV είναι σπάνια στις Ηνωμένες Πολιτείες, με εξαίρεση τα άτομα που έχουν λοίμωξη HBV. Η HEV είναι σπάνια μορφή ιογενούς ηπατίτιδας στον αναπτυγμένο κόσμο, και γι’ αυτό δεν περιλαμβάνεται σε αυτή την εκτίμηση. Άλλοι ιοί που προκαλούν ηπατίτιδα περιλαμβάνουν τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV) τον ιό Epstein-Barr (EBV), τον ιό του απλού έρπητα (HSV) και τον ιό της ανεμοβλογιάς (VZV). Η ηπατίτιδα μπορεί επίσης να οφείλεται σε άλλες νόσους ή φαρμακευτική αγωγή. Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν μεταξύ των διαφορετικών μορφών ιογενούς ηπατίτιδας (Πίνακας 3.2.6.). Ο HAV εκδηλώνεται ως οξεία ή ασυμπτωματική νόσος, δεν εμφανίζει κατάσταση χρόνιου φορέα και σπάνια προκαλεί σοβαρές επιπλοκές, αν και ορισμένοι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν οξεία κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Οι HBV, HCV και HDV μπορούν επίσης, να προκαλέσουν ασυμπτωματική ή οξεία λοίμωξη, συχνά όμως εμφανίζουν χρόνια λοίμωξη με αποτέλεσμα τη σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η χρόνια λοίμωξη με HBV ή HCV μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση του ήπατος και ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC). Ο HDV είναι «ατελής» ιός, δεδομένου ότι μπορεί να αντιγράφεται μόνο παρουσία του HBV. Η ταυτόχρονη λοίμωξη με HBV / HDV και η υπερλοίμωξη (λοίμωξη με HDV σε άτομο με χρόνια λοίμωξη HBV) αυξάνει σημαντικά τη σοβαρότητα της νόσου σε σχέση με μόνη τη λοίμωξη HBV. Η οξεία ταυτόχρονη λοίμωξη HBV / HDV μπορεί να είναι σοβαρή, αλλά τείνει να υποχωρεί αυθόρμητα. Αντίθετα η υπερλοίμωξη HBV / HDV εμφανίζει μεγάλη πιθανότητα να οδηγήσει σε χρόνια λοίμωξη. Πίνακας 3.2.6. Κλινικό φάσμα ιογενούς ηπατίτιδας

Οδός

Επωαστική

Μετάδοσης

περίοδος

HAV

Κόπρανα - Στόμα

2-6 εβδ.

HBV

περιγεννητική,

4-6 εβδ.

1%-2%

2-23 εβδ.

1%-5%

Ιός

Θνησιμότητα

Παρεντερική, σεξουαλική

Σχετιζό-

Πιθανότητα

φορείας

χρόνιας νόσου

Καμία

Όχι

1%-10%

Ναι

80%-90%

Ναι

5% ενήλικες 90% νεογνά

μενη με HCC

Παρεντερική,

HCV

περιγεννητική,

50%-80%

σεξουαλική Ποικίλλει

Παρεντερική,

HDV

περιγεννητική,

6-26 εβδ.

1%-20%

σεξουαλική

(ανάλογα με

80% σε

την λοίμωξη

υπερλοίμωξη

HBV) 1%

HEV

Κόπρανα - Στόμα

2-9 εβδ.

(10% - 30% σε εγκύους)

290

Ναι

Σπάνια

Σπάνια (10%-30% σε εγκύους)

Όχι

Η θεραπεία για την HAV είναι ενισχυτική, ενώ για τη λοίμωξη HBV και HCV υπάρχουν διαθέσιμες ειδικές αντιικές θεραπείες. Η άμεση και ακριβής διάγνωση της χρόνιας HBV και της HCV είναι απαραίτητη, προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές και διασπορά του ιού. Η έγκαιρη διάγνωση όλων των μορφών της ιογενούς ηπατίτιδας είναι χρήσιμη για την παρακώλυση της μετάδοσης (ιδιαίτερα στην περίπτωση των ιών που μεταδίδονται μέσω της οδού κοπράνων-στόματος) και την κατανόηση του τύπου της επιδημίας. Εμβόλια είναι διαθέσιμα μόνο για HAV και HBV.

Επιλογή και ερμηνεία διαγνωστικών εξετάσεων Πολλαπλές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να απαιτούνται για να χαρακτηρισθεί σωστά η λοίμωξη ιογενούς ηπατίτιδας. Στους επόμενους 2 πίνακες αναφέρονται συνοπτικά η χρήση και η ερμηνεία ορισμένων από τις πιο σημαντικές ορολογικές (πίνακας 3.2.7) και μοριακές (πίνακας 3.2.8) εξετάσεις που χρησιμοποι-

3o TMHMA

ούνται για τη διάγνωση και τη διαχείριση της νόσου. Πίνακας 3.2.7. Κλινική εφαρμογή ορολογικών εργαστηριακών δοκιμασιών για ηπατίτιδα Δοκιμασίες (Test)

Κλινική Εφαρμογή

Ομάδες εξετάσεων ελέγχου (screening panels) για ιογενή ηπατίτιδα Ομάδες εξετάσεων οξείας ηπατίτιδας με επιβεβαίωση Περιλαμβάνει: HAV IgM, HBsAg με επιβεβαίωση

Έλεγχος (screening) για οξεία ηπατίτιδα προκαλούμενη από τον ιό ηπατίτιδας Α,Β ή C

ποσοτικού HBsAg, HBcAb, HCVAb με επιβεβαίωση HCV RNA Ομάδες εξετάσεων ηπατίτιδας, γενικά ολικά αντισώματα HAV, HBsAg, επιβεβαίωση

Ανίχνευση ηπατίτιδας που προκαλείται

με ποσοτικό HBsAg, HbcAb, HCVAb

από τους ιούς Α,Β ή C

με επιβεβαίωση HCV RNA Ιός ηπατίτιδας Α (HAV)

Αρχική διαγνωστική δοκιμασία

HAV IgM

για οξεία ηπατίτιδα Α

Ολικό αντίσωμα ηπατίτιδας Α

Έλεγχος για ανοσία πριν από εμβολιασμό

Ολικό αντίσωμα ηπατίτιδας Α με

Υποδηλώνει προηγούμενη ή οξεία λοίμωξη

επιβεβαίωση με HAV IgM

με HAV ή ανοσία στον HAV

Ιός ηπατίτιδας Β (HBV)

Αρχική διαγνωστική εξέταση για οξεία ηπατίτιδα

Πυρηνικό αντίσωμα ηπατίτιδας

Β, υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη

Β (IgM) (Anti-core IgM)

(εντός των προηγούμενων 4-6 μηνών)

Ολικό πυρηνικό αντίσωμα ηπατίτιδας Β (HBcAb)

Υποδηλώνει πρόσφατη ή προηγούμενη λοίμωξη

Ολικό πυρηνικό αντίσωμα ηπατίτιδας Β με επιβεβαίωση με πυρηνικό αντίσωμα ηπατίτιδας B (IgM)

Υποδηλώνει πρόσφατη ή προηγούμενη λοίμωξη Διάκριση της πρόσφατης λοίμωξης (εντός των προηγούμενων 4-6 μηνών) από τη χρόνια ή προηγούμενη λοίμωξη Υποδηλώνει την πιθανότητα χρόνιας λοίμωξης

HBeAg, HBeAb

Υποδηλώνει την απάντηση στη θεραπεία και το επίπεδο μολυσματικότητας (εξαφάνιση HBeAg και εμφάνιση HBeAb)

HBsAb,ποιοτικό

Υποδηλώνει υποχώρηση της λοίμωξης ή απάντηση σε εμβόλιο

291

Δοκιμασίες (Test)

Κλινική Εφαρμογή Υποδηλώνει ανοσία μετά από λοίμωξη,

ΗBsAb, ποσοτικό

εμβολιασμό ή ανοσοσφαιρίνες ηπατίτιδας Β (HBIG), επίπεδα ≥ 10 mlU/mL είναι συμβατά με προστατευτική απάντηση.

HBsAb ποσοτικό, μεταμόσχευση ήπατος

Εκτιμά την ανοσοσφαιρίνη HBV πριν και μετά την έγχυση HBIG. Αρχική διαγνωστική εξέταση για λοίμωξη HBV

HBsAg με ποσοτική επιβεβαίωση

Υποδηλώνει χρόνια ηπατίτιδα, όταν παραμένει θετικό 6 μήνες μετά τη διάγνωση λοίμωξης HBV. Έλεγχος (screening) για λοίμωξη HBV σε δότες

HBsAg με ποσοτική επιβεβαίωση σε δότες

κυττάρων, ιστών ή προϊόντων που βασίζονται σε ιστούς.

HBV DNA

Επιβεβαίωση ενεργού λοίμωξης και παρακολούθηση της θεραπείας.

Ιός ηπατίτιδας C (HCV)

Ανιχνεύει τα αντισώματα HCV και επιβεβαιώνει

Αντίσωμα ηπατίτιδας C με επιβεβαίωση HCV RNA,

ενεργό λοίμωξη HCV. Επιβεβαιώνει το βασικό ιικό

ποσοτική Real-Time PCR.

φορτίο για την παρακολούθηση της θεραπείας.

Πληθυσμιακός έλεγχος (screening) αντισωμάτων HCV με επιβεβαίωση σε δότες Ιός ηπατίτιδας D (HDV) Ολικό αντίσωμα HDV

Πληθυσμιακός έλεγχος για λοίμωξη HCV σε δότες κυττάρων, ιστών και προϊόντων που προέρχονται από ιστούς. Διάγνωση λοίμωξης HDV σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια ή με γνωστή προηγούμενη λοίμωξη HΒV. Ανίχνευση λοίμωξης HDV σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια ή με γνωστή

HDV IgM

προηγούμενη λοίμωξη HΒV, περιλαμβανομένων εκείνων με θετικά αποτελέσματα ολικού HDV και υποδηλωτικά κλινικά χαρακτηριστικά, αλλά με αρνητικά αποτελέσματα HDV RNA.

Οξεία ιογενής ηπατίτιδα: Διάγνωση και παρακολούθηση Η ερμηνεία των συγκεκριμένων εξετάσεων συνοψίζεται στον πίνακα 3.2.8 Κάποια όμως αποτελέσματα δεν μπορούν να ερμηνευθούν απομονωμένα. Ο πίνακας 3.2.9 παρέχει μια γενική εικόνα του τρόπου με τον οποίο αυτές οι δοκιμασίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν συνδυαστικά, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η παρουσία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας. Τα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων στις εξετάσεις ελέγχου υποδηλώνουν ότι ο ασθενής ανέπτυξε αντισώματα έναντι του συγκεκριμένου ιού ηπατίτιδας. Τα αποτελέσματα αυτά πρέπει να επιβεβαιωθούν με ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις (π.χ. αντιγόνο, DNA ή RNA), τα θετικά αποτελέσματα των οποίων υποδηλώνουν ενεργό ηπατίτιδα. Σ’ ένα νεογνό ηλικίας μικρότερης των 18μηνών, το θετικό αποτέλεσμα των αντισωμάτων μπορεί να υποδηλώνει την παθητική μεταφορά μητρικών αντισωμάτων. Τα αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων υποδηλώνουν πιθανή απουσία λοίμωξης. Ψευδώς – αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων μπορεί να παρατηρηθούν σε οξεία νόσο, πριν από την ορομετατροπή (ανάπτυξη αντισωμάτων), καθώς επίσης και σε ασθενείς με κατασταλμένο ή μη λειτουργικό ανοσοποιητικό σύστημα. Επομένως, το αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την πιθανότητα λοίμωξης. Εάν υπάρχουν σοβαρές κλινικές ενδείξεις, η εξέταση θα πρέπει να επαναληφθεί σε μεταγενέστερο χρόνο ή να επιβεβαιωθεί

292

με τον προσδιορισμό αντιγόνου DNA ή RNA. Τα αρνητικά αποτελέσματα των εξετάσεων νουκλεϊνικών οξέων υποδηλώνουν την απουσία ενεργού λοίμωξης. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένα αρνητικό αποτέλεσμα των εξετάσεων νουκλεϊνικών οξέων μπορεί να αντανακλά το ιικό φορτίο. Πίνακας 3.2.8. Ερμηνεία αποτελεσμάτων συγκεκριμένων δοκιμασιών στη διάγνωση της οξείας και χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Δείκτης

Ερμηνεία Το θετικό αποτέλεσμα υποδηλώνει πρόσφατη λοίμωξη.

HAV IgM

Το αρνητικό αποτέλεσμα υποδηλώνει την απουσία λοίμωξης

HAV

Η παρουσία ολικού αντισώματος HAV επί απουσίας αντισώματος HAV IgM

Ολικά HAV

υποδηλώνει ανοσία έναντι της λοίμωξης HAV Το θετικό αποτέλεσμα υποδηλώνει

HBsAg

την ύπαρξη μεταδοτικής λοίμωξης HBV

HBc Ab, ολικό

3o TMHMA

Iός

Η παρουσία του υποδηλώνει προηγούμενη ή παρούσα λοίμωξη HBV Η παρουσία του συνήθως υποδηλώνει οξεία λοίμωξη

HBc IgM

(εντός των προηγούμενων 4-6 μηνών)

HBV

Η παρουσία του υποδηλώνει υποχώρηση της λοίμωξης

HBeAb

ή απάντηση στη θεραπεία Η παρουσία του υποδηλώνει υποχώρηση και ανοσία έναντι

HBsAb

της λοίμωξης HBV ή απάντηση στον εμβολιασμό

HBV DNA

Η παρουσία του υποδηλώνει ενεργό λοίμωξη Τα θετικά αποτελέσματα, όταν συνυπάρχουν με την παρουσία HBsAg, υποδη-

HDV Ab, ολικό

λώνουν προηγούμενη ή πρόσφατη συλλοίμωξη HBV/HDV ή υπερλοίμωξη.

HDV

Τα θετικά αποτελέσματα, όταν συνυπάρχουν με την παρουσία HBsAg, υποδηλώνουν προηγούμενη ή πρόσφατη συλλοίμωξη HBV/HDV ή υπερλοίμωξη. Τα

HDV IgM

αρνητικά αποτελέσματα, όταν συνυπάρχουν με θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων ολικού HDV υποδηλώνουν υποχώρηση στη λοίμωξη. Τα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων (με ανιχνεύσιμο HCV RNA) υποδηλώνουν ενεργό λοίμωξη. Ένα θετικό αποτέλεσμα, σε συνδυασμό με αρνητικά αποτελέσματα HCV RNA, μπορεί

HCV Ab

να υποδηλώνει υποχώρηση της λοίμωξης ή ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσμα.

HCV

Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων HCV είναι πιο πιθανά σε άτομα χαμηλού κινδύνου για λοίμωξη HCV. Τα θετικά αποτελέσματα υποδηλώνουν πρόσφατη λοίμωξη. Ένα αρνητικό

HCV RNA

αποτέλεσμα υποδηλώνει την απουσία πρόσφατης λοίμωξης.

Πίνακας 3.2.9. Αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων και δοκιμασιών νουκλεϊνικών οξέων στην ιογενή ηπατίτιδα Ιός ηπατίτιδας

HAV IgM

HBsAg

HBV

HBc

HBcAb

HCV

HDV

DNA

IgM

Ολικό

RNA

Οξεία Β

Οξεία Β με συλλοίμωξη D Οξεία Β με συλλοίμωξη D C

293

Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα HBV Ο πίνακας 3.2.10 συνοψίζει τη συσχέτιση των δεικτών HBV με την κατάσταση της λοίμωξης. Σε ασθενείς με τεκμηριωμένη λοίμωξη HBV, η παρουσία HBsAg και / ή HBV DNA >6 μήνες μετά την αρχική διάγνωση υποδηλώνει χρόνια λοίμωξη HBV. Σε ασθενείς χωρίς τεκμηριωμένη λοίμωξη HBV, η απουσία HBsAg είναι συμβατή με απούσα ή θεραπευθείσα λοίμωξη. Εμβολιασμός συνιστάται γενικά, σε ασθενείς με αρνητικό αποτελέσματα και των δύο δεικτών (HBsAg και HBsAb), ενώ εκείνοι οι ασθενείς με αρνητικό HBsAg και θετικό HBsAb έχουν ανοσία που οφείλεται σε θεραπευθείσα λοίμωξη ή εμβολιασμό. Χρόνια λοίμωξη σε ασθενείς χωρίς τεκμηριωμένη HBV μπορεί να ταυτοποιηθεί στη βάση αρνητικών αποτελεσμάτων HBc IgM σε συνδυασμό με θετικά αποτελέσματα σε μία από τις ακόλουθες δοκιμασίες: HBsAg, HBeAg ή HBV DNA. Οι περισσότερες χρόνιες λοιμώξεις HBV χαρακτηρίζονται από υψηλά επίπεδα HBV DNA (> 20000 IU/mL). Χαμηλότερες τιμές HBV DNA (2000-20000 IU/mL) είναι συχνές σε χρόνια λοίμωξη με αρνητικό HBeAg, η οποία σχετίζεται με χαμηλή πιθανότητα αυθόρμητης ύφεσης της νόσου. Οι ασθενείς με χρόνια λοίμωξη εμφανίζουν γενικά, σταθερά ή περιοδικά αυξημένα επίπεδα ALT. Πίνακας 3.2.10. Ερμηνεία Δεικτών Ηπατίτιδας Β Κατάσταση λοίμωξης HBV

μηλή μετα-

λή μεταδοτι-

Οξεία (Αρ-

Οξεία (υπο-

ηση

σα (ανοσο)

χική)

χωρούσα)

HBV DNA

-b

±c

HBcIgM

HBeAg

HBeAb

HBsAg HBc Ολικό Ab

HBsAb

δοτικότητα)

κότητα)a

Περιλαμβάνει την ανενεργό κατάσταση φορέα HBsAg

b c

Χρόνια (υψη-

Υποχωρού-

Δείκτης

Χρόνια (χα-

Ανοσοποί-

Πολύ χαμηλά επίπεδα που μπορεί να ανιχνευθούν από αναλύσεις υψηλής ευαισθησίας

Τα επίπεδα HBV DNA είναι < 2000 IU/mL στην ανενεργό κατάσταση φορέα

Στη μεταλλαγμένη λοίμωξη HBV, απουσιάζει το HBeAg, ενώ είναι θετικό το HBeAb ακόμη και επί θετικού HBV DNA

Αποφάσεις για θεραπεία και παρακολούθηση Οι εργαστηριακοί δείκτες παίζουν κεντρικό ρόλο στην παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου, εκτιμώντας τους ασθενείς που χρειάζονται θεραπεία για χρόνια λοίμωξη HBV και HCV και για την παρακολούθηση της απάντησης στη θεραπευτική αγωγή. Η θεραπεία της χρόνιας λοίμωξης HBV προσαρμόζεται στον περιορισμό της εξέλιξης της ηπατικής νόσου και των δυσμενών συνεπειών, όπως η ηπατική ανεπάρκεια, ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος (HCC) και ο θάνατος. Η θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει την ιντερφερόνη και τα ανάλογα νουκλεοσιδίων (lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine και tenofovir). Όλα τα παραπάνω φάρμακα μπορεί να βελτιώσουν τους εργαστηριακούς δείκτες, περιλαμβανομένων της ALT, HBV DNA, HBsAg ακόμη και την ηπατική παθολογία.

294

Πάντως, δεν υπάρχουν ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία για βελτιώσεις όσον αφορά τις μακροχρόνιες επιπτώσεις όπως η θνησιμότητα. Τα πρόσφατα θεραπευτικά σχήματα τυπικά δεν καθαρίζουν τη λοίμωξη HBV ούτε παρέχουν μακροχρόνια καταστολή του ιού (λόγω της παρουσίας παραλλαγμένων ιών με ανθεκτικότητα στα φάρμακα). Συνεπώς η θεραπεία γενικά περιορίζεται σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο καταστροφής του ήπατος σε σύντομο χρονικό διάστημα, που είναι πιθανόν να επωφεληθούν από τη θεραπεία. Η εργαστηριακή παρακολούθηση είναι σημαντική γιατί επηρεάζει την απόφαση για θεραπεία.

Απόφαση για θεραπεία Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν θεραπεία σε ασθενείς με HBV που εμφανίζουν σοβαρές επιπλοκές, περιλαμβανομένης της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, κίρρωσης του ήπατος με κλινικές επιπλοκές ή HBV DNA και κίρρωση του ήπατος ή προχωρημένη ίνωση του ήπατος. Θεραπεία επίσης συνιστάται σε ασθενείς με

3o TMHMA

επανενεργοποίηση HBV μετά από ανσοκατασταλτική θεραπεία. Για ασθενείς που δεν λαμβάνουν επείγουσα θεραπεία, οι εργαστηριακοί δείκτες είναι χρήσιμοι για τη λήψη αποφάσεων παρακολούθησης και θεραπείας. Οι προσδιορισμοί της ALT είναι σημαντικοί για την εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας και την ανάγκη για θεραπεία. Σε χρόνια λοίμωξη HBV, τα βασικά επίπεδα της ALT συσχετίζονται με τη θνησιμότητα από ηπατική νόσο και συσχετίζονται αντίστροφα με την πιθανότητα απάντησης στη θεραπεία. Όπως στην περίπτωση της ALT και τα επίπεδα HBV DNA συσχετίζονται θετικά με τη δραστηριότητα της νόσου και αρνητικά με την απάντηση στη θεραπεία. Ο προσδιορισμός του HBeAg βοηθά στην κατάταξη ατόμων με λοίμωξη HBV σε HBeAg θετικές και HBeAg αρνητικές ομάδες, βοηθώντας στην επιλογή για θεραπεία. Σε HBeAg-θετικούς ασθενείς, τα σταθερά αυξημένα επίπεδα ALT αποτελούν ένδειξη για θεραπεία, σε HBeAg-αρνητικούς ασθενείς, οι διαδοχικοί προσδιορισμοί HBV DNA χρησιμοποιούνται επίσης, για τη λήψη αποφάσεων παρακολούθησης και θεραπείας. Επιπρόσθετοι προγνωστικοί παράγοντες, όπως η ηλικία, το φύλλο, το οικογενειακό ιστορικό ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, η κατάχρηση αλκοόλης και η συλλοίμωξη με HIV, HCV ή HDV, επίσης, παίζουν έναν ρόλο στις αποφάσεις για θεραπεία.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας Η παρακολούθηση των επιπέδων της ALT κατά τη διάρκεια της θεραπείας βοηθά στην εκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία: Η πτώση των επιπέδων της ALT είναι συμβατή με απάντηση στη θεραπεία. Οι ποσοτικοί προσδιορισμοί HBV DNA μπορεί να βοηθήσουν στην παρακολούθηση της απάντησης στη θεραπεία και να προβλέψουν την εμφάνιση αντίστασης σε αντιικούς παράγοντες. Τα αποτελέσματα χρησιμοποιούνται για να επηρεάσουν μεταβολές στην επιλογή φαρμάκων μετά την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής. Μεταβολή του σχήματος θεραπευτικής αγωγής μπορεί να είναι απαραίτητη για ασθενείς που λαμβάνουν ανάλογα νουκλεοσίδια τα οποία δεν επιτυγχάνουν στοιχειώδη απάντηση (πτώση C2-log στο HBV DNA εντός 6 μηνών). Σε HBeAg-θετικούς ασθενείς η εμφάνιση του HBeAb, αποτελεί δείκτη απάντησης στη θεραπεία. Οι αναλύσεις γονότυπου του HBV είναι σημαντικές για επιδημιολογικές μελέτες και μπορεί να συσχετίζονται με την κλινική πορεία και απάντηση στη θεραπεία. Οι προσδιορισμοί φαρμακευτικής αντίστασης έναντι του HBV μπορεί να ανιχνεύσουν την εμφάνιση μεταλλάξεων σχετιζομένων με αντίσταση τα αντιικά φάρμακα. Αν και τα αυξανόμενα επίπεδα HBV DNA σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιική θεραπεία, αποτελούν ισχυρό δείκτη φαρμακευτικής αντίστασης, οι επιβεβαιωτικές αναλύσεις για μεταλλάξεις που σχετίζονται με φαρμακευτική αντίσταση (πίνακας 3.2.11) μπορεί να βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ της πρωτοπαθούς έλλειψης απάντησης από breakthrough λοίμωξη. Η παρουσία μεταλλάξεων σχετιζόμενων με φαρμακευτική αντίσταση σε ασθενείς με ιολογική διαφυγή η επανάκαμψη υποδηλώνει την ανάγκη προσθήκης ή αντικατάστασης στο σχήμα θεραπευτικής αγωγής.

295

Πίνακας 3.2.11. Μεταλλάξεις του γονιδίου της HBV DNA πολυμεράσης που σχετίζονται με αντίστασης έναντι των αναλόγων νουκλεοσ(τ)ιδίων. Lamivudine (3TC) Μετάλλαξη (εις)

Famciclovir

L180M+ M204V/1, A181T

V2071

Adefovir

Entecavir

Telbivudine

(ETV)

(LdT)

(ADN) N236T, A181V

M250V, T184G, S2021α

Μ2041, L180M+M204Y

Σχετίζεται με ελλατωμένη ευπάθεια στον ETV όταν συνδιάζεται με μεταλλάξεις σχετιζόμενες με το Lamivudine. Δεν έχει περι-

γραφεί ακόμη ανθεκτικότητα προς το Tenofovir.

HCV Τα αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HCV υποδηλώνουν την απουσία λοίμωξης. Πάντως, άτομα με πιθανή πρόσφατη έκθεση στον ιό (<6 μήνες) θα πρέπει είτε να ελεγχθούν για την παρουσία HCV RNA είτε να επαναλάβουν μετά από εύλογο χρονικό διάστημα τον προσδιορισμό αντισωμάτων έναντι του HCV, προκειμένου να αποκλεισθεί η λοίμωξη. Έλεγχος για HCV RNA είναι απαραίτητος, εάν πρόκειται για ανοσοκατασταλμένα άτομα. Επίσης, τα θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι των HCV θα πρέπει να επιβεβαιωθούν με προσδιορισμό HCV RNA. Τα θετικά αποτελέσματα HCV RΝA είναι συμβατά με πρόσφατη λοίμωξη ενώ τα αρνητικά αποτελέσματα υποδηλώνουν απουσία πρόσφατης λοίμωξης. Σε ασθενείς με θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι του HCV, αλλά με αρνητικά αποτελέσματα HCV RNA, ο προσδιορισμός HCV RNA θα πρέπει να επαναληφθεί, εάν ο ασθενής εμφανίζει πιθανή πρόσφατη έκθεση στον ιό (<6 μήνες) ή υποψία ηπατίτιδας.

Απόφαση για θεραπεία και επιλογή θεραπευτικής αγωγής Η θεραπεία της χρόνιας λοίμωξης HCV προσανατολίζεται στην εξάλειψη της ιογενούς λοίμωξης και την πρόληψη επιπλοκών, όπως ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, η κίρρωση και η ηπατική ανεπάρκεια. Θεραπεία συνιστάται γενικά για όλους τους ασθενείς με χρόνια λοίμωξη HCV οι οποίοι έχουν προσδόκιμο ζωής ≥ 12 μηνών. Σήμερα η θεραπεία βασίζεται στους παράγοντες που δρουν άμεσα (Direct acting antivirals, DAAs) Οι παράγοντες αυτοί έχουν καλύτερη ανεκτικότητα και εμφανίζουν σημαντικά υψηλότερες παρατεταμένες ιολογικές επιδράσεις απ’ ό,τι τα θεραπευτικά σχήματα που βασίζονται στην ιντερφερόνη. Οι DAAs βοηθούν σχεδόν όλους τους ασθενείς με χρόνια λοίμωξη (όλα τα στάδια). Η έναρξη της θεραπείας επείγει περισσότερο σε κάποιες περιπτώσεις π.χ. προχωρημένη ίνωση ή κίρρωση. Οι βασικές αναλύσεις για ασθενείς με λοίμωξη HCV περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό HCV RNA για την επιβεβαίωση ενεργού λοίμωξης, τον καθορισμό του βασικού ιικού φορτίου, καθώς επίσης και εργαστηριακούς δείκτες ρουτίνας που επηρεάζουν τη λήψη αποφάσεων για θεραπεία (γενική αίματος, χρόνος προθρομβίνης με INR, αλβουμίνη, χολερυθρίνη, κρεατινίνη, ALT) (πίνακας 3.2.12). Η βιοψία ήπατος αποτελεί το ιστορικό χρυσό πρότυπο για την εκτίμηση της ίνωσης. Τα αποτελέσματά της βοηθούν στην πρόγνωση και μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη λήψη αποφάσεων για θεραπεία. Θα πρέπει να τονιστεί πάντως, ότι η διαδικασία αυτή εμφανίζει μέτριο κίνδυνο επιπλοκών και υπόκειται σε σφάλματα δειγματοληψίας. Η απεικόνιση και τα προγνωστικά μοντέλα που ενσωματώνουν εργαστηριακούς δείκτες του ορού αποτελούν μη επιθετικές επιλογές, χρήσιμες για την εκτίμηση της πιθανότητας προχωρημένης ίνωσης. Ένα τέτοιο μοντέλο, το Fibro Test-Acti test, βασίζεται στα επίπεδα ορού των παραγόντων α2-μακροσφαιρίνης, απτοσφαιρίνης, απολιποπρωτεϊνης Α1, ολικής χολερυθρίνης, γάμμα γλουταμυλτρανσφεράσης (GGT) και ALT σε συνδυασμό με την ηλικία και το φύλο. Υπολογίζεται ένας βαθμός ίνωσης και αντιστοιχείται σε ένα στάδιο Metavir (από F0 ως F4) που αντανακλά το επίπεδο ίνωσης. Επιπρόσθετα υπολογίζεται

296

ένας βαθμός νεκροφλεγμονώδους δραστηριότητας και αντιστοιχείται σε μια βαθμίδα Metavir (από Α0 ως A3) που αντανακλά την ηπατική φλεγμονή. Οι υψηλότεροι και χαμηλότεροι βαθμοί μπορεί να παρακάμψουν την ανάγκη για βιοψία, ενώ τα ενδιάμεσα αποτελέσματα, θα πρέπει να ερμηνεύονται σε συνάρτηση με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Πίνακας 3.2.12. Ομάδες εξετάσεων (Panels) για την παρακολούθηση της θεραπείας λοίμωξης HCV Εργαστηριακές εξετάσεις

Κλινική εφαρμογή Εκτίμηση κινδύνου από υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις και συλλοιμώξεις πριν από την

σε ασθενή με λοίμωξη ή HCV

έναρξη της θεραπείας για λοίμωξη HCV.

Περιλαμβάνει την ομάδα εξετάσεων

Καθορισμός των βασικών εργαστηριακών

ηπατικής λειτουργίας:

παραμέτρων προκειμένου να καθοριστούν

Γενική αίματος, κρεατινίνη, HBsAb (ποιοτικό), ολικό

οι μεταβολές κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

αντίσωμα HAV, HBsAg με επιβεβαίωση, ολικό

Καθορισμός γονότυπου HCV για την επιλογή της

HBcAb, HIV-1/2 με επιβεβαίωση, γονότυπος, HCV

θεραπείας και της διάρκειας της θεραπευτικής

3o TMHMA

Βασική ομάδα εξετάσεων 1,

αγωγής. Βασική ομάδα εξετάσεων 2, σε ασθενή με λοίμωξη HCV

Εκτίμηση κινδύνου από υποκείμενες παθολογι-

Περιλαμβάνει την ομάδα εξετάσεων

κές καταστάσεις και συλλοιμώξεις πριν, κατά τη

ηπατικής λειτουργίας:

διάρκεια και μετά την έναρξη αγωγής για την HCV

Γενική αίματος, κρεατινίνη, HIV-1/2 με επιβεβαίω-

λοίμωξη.

ση, γονότυπο HCV Αυτοάνοση ομάδα εξετάσεων, σε ασθενή με λοίμωξη HCV Περιλαμβάνει: ΑΝΑ με επιβεβαίωση του τίτλου, αντιμιτοχονδιακά αντισώματα (ΑΜΑ) με επιβεβαίωση τίτλου, IgG αντισώματα έναντι της ακτίνης (λείων μυών), IgG

Ταυτοποίηση αντενδείξεων για αγωγή ηπατίτιδας, (που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για επιδείνωση των συμπτωμάτων από τη χορήγηση ιντερφερόνης και ribavirin).

αντισώματα έναντι LKM-1, αυτοαντισώματα SLA Ομάδα εξετάσεων θεραπείας, σε ασθενή με λοίμωξη HCV

Εκτίμηση απάντηση στη θεραπεία

Περιλαμβάνει:

και δυσμενών επιδράσεων

Γενική αίματος, κρεατινίνη, ALT, ποσοτικό HCV RNA Ομάδα εξετάσεων, Fibro Test – Actitest για ηπατική ίνωση Περιλαμβάνει:

Βοηθά στην εκτίμηση ηπατικής

Α2-Μακροσφαιρίνη, απτοσφαιρίνη, απολιποπρω-

ίνωσης σε ασθενείς με λοίμωξη HCV

τεΐνη Α1, ολική χολερυθρίνη, γάμμα γλουταμυλτρανσφεράση (GGT) και ALT

Από τη στιγμή που αποφασιστεί η αγωγή, χρησιμοποιείται η ανάλυση γονότυπου HCV προκειμένου να καθοριστεί η επιλογή και η διάρκεια της αγωγής. Για ασθενείς με HCV γονότυπο 1α που αξιολογούνται για θεραπεία με τον αναστολέα πρωτεάσης Ν53 (simeprevir), θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ανάλυση αλληλουχίας (Sequencing) για την ανίχνευση της παρουσίας του πολυμορφισμού NS3280K. Τα άτομα με γονότυπο 1α και αυτά του πολυμορφισμού εμφανίζουν χαμηλότερους ρυθμούς παρατεταμένων ιολογικών αποκρίσεων (SVR), όταν λαμβάνουν sofosbuvir σε συνδυασμό με simeprevir. Η χορήγηση sofosbuvir σε συνδυασμό με

297

simeprevir δεν ενδείκνυται σε άτομα με κίρρωση, γονότυπο 1α και πολυμορφισμό 280Κ. Παράγοντες του ξενιστή επηρεάζουν επίσης την επιλογή της αγωγής. Άτομα με IL28BCT ή TT γονότυπο εμφανίζουν χειρότερους ρυθμούς παρατεταμένων ιολογικών αποκρίσεων προς την αγωγή ιντερφερόνης / ribavirin απ’ ό,τι τα άτομα με γονότυπο CC. Ένας άλλος γενετικός παράγοντας του ξενιστή, που μπορεί να παίζει ρόλο στην επιλογή της αγωγής της HCV ή τη δοσολογία, είναι το ζεύγος πολυμορφισμού (rs 1127354 και rs 7270101) στο γονίδιο της ινοσινο-τριφωσφατάσης (ITPA). Ασθενείς των οποίων τα ITPA variants σχετίζονται με τη χαμηλότερη δραστηριότητα ITPA έχουν την μικρότερη πιθανότητα να εμφανίσουν αναιμία που προκαλείται από το ribavirin. Ασθενείς με λοίμωξη γονότυπου 1, όχι όμως εκείνοι με λοίμωξη γονοτύπου 2 ή 3, είναι επίσης λιγότερο πιθανό να χρειάζονται ελάττωση της δόσης ribavirin. Η εκτίμηση του κινδύνου αναιμίας σε συνδυασμό με την κλινική εκτίμηση μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό της συχνότητας παρακολούθησης της αναιμίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ribavirin. Αν και η αναιμία που σχετίζεται με τη ribavirin μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση της δόσης, τα variants ITPA δεν έχουν συσχετιστεί με την πιθανότητα παρατεταμένων ιολογικών αποκρίσεων (SVR).

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας Από τη στιγμή της έναρξης της θεραπείας, οι προσδιορισμοί ιικού φορτίου του HCV σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα βοηθούν στην πρόγνωση της πιθανότητας παρατεταμένων ιολογικών αποκρίσεων (SVR) και οδηγεί τις αποφάσεις για τη θεραπευτική αγωγή. Η ίδια μέθοδος θα πρέπει να χρησιμοποιείται κάθε φορά, για να αποφευχθεί η μεταβλητότητα που σχετίζεται με την τεχνολογία. Ο προσδιορισμός ιικού φορτίου κατά την 4η εβδομάδα μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση της απόκρισης στην αγωγή και της προσήλωσης σε αυτή. Οι ασθενείς χωρίς κίρρωση τυπικά εμφανίζουν μη ανιχνεύσιμα επίπεδα ιικού φορτίου την τέταρτη εβδομάδα. Εάν είναι ακόμη ανιχνεύσιμο το HCV RNA ο προσδιορισμός θα πρέπει να επαναληφθεί 2 εβδομάδες αργότερα. Εάν το ιικό φορτίο αυξάνεται περισσότερο από 1 log10IU/mR η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί. Η απουσία ανιχνεύσιμου HCV RNA στο τέλος της θεραπευτικής αγωγής δηλώνει την απόκριση στην αγωγή. Επειδή οι DAAs είναι αποτελεσματικοί στους περισσότερους ασθενείς, οι προσδιορισμοί ιικού φορτίου στο τέλος της θεραπείας είναι προαιρετικοί. Πάντως, ο προσδιορισμός του ιικού φορτίου θα πρέπει να γίνει 12 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για να επιβεβαιωθούν οι παρατεταμένες ιολογικές αποκρίσεις (SVR). Προσδιορισμός ξανά στις ≥24 εβδομάδες μετά το τέλος της θεραπείας, μπορεί να απαιτείται σε επιλεγμένους ασθενείς. Η αλληλούχηση του Ν53 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση μεταλλαγών που σχετίζονται με αντίσταση στους αναστολείς πρωτεασών Ν53, περιλαμβανομένων του boceprevir, telaprevir και simeprevir. Η εμφάνιση μεταλλάξεων σχετιζόμενων με αντίσταση, σε ασθενείς με λοίμωξη HCV και γονότυπο 1α ή 1b, μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα αντίσταση έναντι των DAAs και αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής. Οι προσδιορισμοί μεταλλάξεων (280Κ) που σχετίζονται με αντίσταση ενδείκνυνται για ασθενείς με λοίμωξη HCV και γονότυπο 1α. Επίσης εξετάζεται η κίρρωση σε περίπτωση χορήγησης simeprevir. Η αλληλούχηση των γονιδίων HS5A και HS5B μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση μεταλλάξεων ή πολυμορφισμών σχετιζόμενων με αντίσταση έναντι των αναστολέων NS5A (π.χ. declatasvir, ledipasvir) και του αναστολέα NS5B sofosbuvir αντίστοιχα. Προσδιορισμοί πριν από τη θεραπεία για αντίσταση έναντι των αναστολέων NS5A, ενδείκνυνται για ασθενείς με κίρρωση ή ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε προηγούμενη θεραπευτική αγωγή με αναστολέα NS5A, όταν εξετάζεται η επανάληψη της θεραπείας με ένα άλλο αναστολέα NS5A. Η ίαση σε ασθενείς με γνωστό ιστορικό χρόνιας λοίμωξης HBV ή την παρουσία HΒcAb και/ή ΗΒsAb σηματοδοτείται από την εξαφάνιση του HΒsAg και του HBV DNA σε συνδυασμό με σταθερά φυσιολογικά επίπε-

298

δα ALT. Ορισμένα άτομα εμφανίζουν ανιχνεύσιμα επίπεδα HBV DNA μετά την εξαφάνιση του HΒsAg. Στην περίπτωση αυτή μπορεί να πρόκειται για αποτυχία της θεραπείας ή έλλειψη φυσικής ανοσίας επί απουσίας του ΗΒsAb. Τα άτομα με θετικό HBV DNA μπορεί να βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν υποτροπή της λοίμωξης HBV, κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο. Επιπρόσθετα δότες οργάνων θετικοί σε HBV DNA μπορεί δυνητικά να μεταδώσουν τη λοίμωξη στους λήπτες. Τα επαναλαμβανόμενα αρνητικά αποτελέσματα των προσδιορισμών HCV RNA υποδηλώνουν ίαση της λοίμωξης HCV. Τα αντισώματα HCV σχεδόν πάντοτε παραμένουν σταθερά, αλλά δεν προφυλάσσουν από επαναλοίμωξη. Τα αντισώματα HDV και το HDV RNA εξαφανίζονται μέσα σε λίγους μήνες μετά την ίαση.

HDV Τα αρνητικά αποτελέσματα αντισωμάτων έναντι της HDV είναι συμβατά με την απουσία λοίμωξης HDV.

3o TMHMA

Σε οξεία λοίμωξη (συνήθως συλλοίμωξη) είναι θετικά, τόσο τα HDV IgM όσο και τα HDV IgG, αλλά υπερισχύουν τα HDV IgM. Σε χρόνια λοίμωξη (συνήθως υπερλοίμωξη) και τα δύο επίπεδα αντισωμάτων IgM και IgG είναι υψηλά και ανιχνεύονται για μακρό χρονικό διάστημα. Τα HDV IgM τείνουν να εξαφανισθούν με την υποχώρηση της λοίμωξης, ενώ τα HDV IgG παραμένουν σταθερά. Συνεπώς τα αρνητικά HDV IgM σε ασθενή με θετικά αποτελέσματα ολικών αντισωμάτων HDV, υποδηλώνουν υποχωρούσα λοίμωξη HDV. Τα θετικά αποτελέσματα HDV RNA σε ασθενή με θετικά αντισώματα HDV υποδηλώνουν ενεργό λοίμωξη, ενώ τα αρνητικά αποτελέσματα υποδηλώνουν ιαθείσα λοίμωξη.

299

Συμπτωματικοί ασθενείς ή

HAV IgM Ab -

Απίθανη λοίμωξη HAV

HAV IgM Ab +

Λοίμωξη HAV

άτομα υψηλού κινδύνου

HAV IgM Ab HBc IgM Ab

HBc IgM Ab-

HDV Ab

Λοίμωξη HDV

HBc Ag -

HBc Ag HCV Ab

Λοίμωξη HBV απίθανη

απίθανη

HBc IgM Ab +

Λοίμωξη

Προσδιορισμός

HBc IgM Ab +

Συλλοίμωξη

HBs Ag +

HAV

HDV Ab

HBV Ab +

HBV με HDV

HBc IgM Ab -

Υπερλοίμωξη

HDV Ab +

HBV με HDV

HCV Ab -

Λοίμωξη HCV απίθανη

Επιβεβαίωση ενεργού HCV Ab +

λοίμωξης με ευαίσθητη ανάλυση HCV RNA

HCV RNA +

HCV RNA -

Ενεργός Λοίμωξη HCV

Ενεργός Λοίμωξη HVC απίθανη Επακόλουθες δοκιμασίες όπως ενδείκνυνται κλινικά

Σχήμα 3.2.1. Διάγνωση οξείας ηπατίτιδας Σημείωση: Λόγω του ότι το HCV Ab μπορεί να μην είναι ανιχνεύσιμο για αρκετούς μήνες, μετά τη λοίμωξη, σε ασθενείς με αρνητικό HCV Ab αλλά με την υποψία πρόσφατης λοίμωξης (<6 μήνες), ενδείκνυται ο προσδιορισμός HCV RNA ή ο επκόλουθος προσδιορισμός HCV Ab μετά από εύλογο χρονικό διάστημα. Ο προσδιορισμός RNA ενδείκνυται επίσης σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Για ασθενείς με θετικό HCV Ab και αρνητικό HCV RNA θα πρέπει να γίνει προσδιορισμός HCV Ab με διαφορετική μέθοδο προκειμένου να διαφοροποιηθεί ιαθείσα λοίμωξη HCV από τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα αντισωμάτων HCV. Ασθενείς με κλινικές ενδείξεις λοίμωξης HCV ή πιθανή πρόσφατη έκθεση θα πρέπει να επαναλάβουν τον προσδιορισμό HCV RNA. Επαναπροσδιορισμός θα πρέπει να γίνει επίσης επί υποψίας κακής διαχείρισης του δείγματος.

300

HBsAg - χωρίς κλινικά

Λοίμωξη HBV απίθανη

Λοίμωξη HBV

απίθανη

συμπτώματα HBsAg - με HBsAg

Προσδιορισμός HBV DNA

3o TMHMA

κλινικά συμπτώματα

HCV Ab HBsAg +

HCV Ab -

Λοίμωξη HBV

Προσδιορισμός HDVAb

Λοίμωξη HCV απίθανη

Επιβεβαίωση ενεργού με HCV Ab +

Ευαίσθητη δοκιμασία HCV RNA

HCV RNA +

Ενεργός Λοίμωξη HCV

HDV Ab -

HDV Ab +

Λοίμωξη HBV

HBV/HDV

απίθανη

λοίμωξη

HCV RNA -

Ενεργός Λοίμωξη HVC απίθανη Επακόλουθες δοκιμασίες σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες

Σχήμα 3.2.2. Διάγνωση χρόνιας ηπατίτιδας Σημείωση: Σε άτομα που δεν έχουν εμβολιαστεί με αρνητικά αποτελέσματα HBsAg, τα αρνητικά αποτελέσματα HBsAb υποδηλώνουν έλλειψη ανοσίας. Αυτά τα άτομα είναι υποψήφια για εμβολιασμό. Η ενεργός λοίμωξη HCV μπορεί να επιβεβαιωθεί με ποσοτικό προσδιορισμό HCV RNA.

301

Πίνακας 3.2.13. Οδηγός κλινικής επεξήγησης ιογενών ηπατίτιδων

HBsAg

(+/-)

HBsAb

HBc

(+/-)

HBeAg

(+/-)

HBeAb

(+/-)

HDVAb

HAVAb

HCVAb

Ανοσία μετά από εμβολιασμό

Ηπατίτιδα C

Ανάρρωση από ηπατίτιδα Α

Πρόσφατη οξεία ηπατίτιδα Α

Ανάρρωση από ηπατίτιδα Β

Πρόσφατη ηπατίτιδα Β (περίοδος παραθύρου)

Οξεία ηπατίτιδα Β

Προσυμπτωματική οξεία ηπατίτιδα Β

Επεξήγηση

HAV-

(+/-) + -

HBV-

(+/-) + -

HBc

+ (+/-) -

IgM

+ -

DNA

IgM

Χρόνια ηπατίτιδα D

Χρόνια ηπατίτιδα Β

Παλιά ανάρρωση από ηπατίτιδα Β

302

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β – ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (screening) ΓΙΑ ΑΝΟΣΙΑ Στους επαγγελματίες υγείας ενδείκνυται να γίνεται δοκιμασία διαλογής (screening test), προκειμένου να ανιχνευθούν και να ανοσοποιηθούν όσοι δεν εμφανίζουν ανοσία στον ιό της ηπατίτιδας Β. Η δοκιμασία διαλογής ξεκινά με τον προσδιορισμό αντι-HBc. Επί αρνητικού αντι-HBc γίνεται ανοσοποίηση, επί θετικού αντι-HBc προσδιορίζεται το αντι-HBs, εάν και αυτό είναι θετικό υπάρχει ανοσία και δεν απαιτείται ανοσοποίηση, εάν είναι αρνητικό προσδιορίζεται το HBsAg. Επί θετικού αποτελέσματος απαιτείται περαιτέρω έλεγχος για αποκλεισμό της χρόνιας ηπατίτιδας Β. Επί αρνητικού αποτελέσματος γίνεται ανοσοποίηση. Η επιτυχία της ανοσοποίησης θα πρέπει να επαληθευθεί περίπου 1 μήνα μετά την 3η και τελευταία δόση

3o TMHMA

του εμβολίου με ποσοτικό προσδιορισμό αντι-HBs. Εάν η συγκέντρωση του αντι-HBs είναι ≥100 IU/L η ανοσοποίηση θεωρείται επιτυχημένη και αναμένεται η ανοσία να διαρκέσει τα επόμενα 10 χρόνια. Εάν η συγκέντρωση του αντι-HBs <100 IU/L μετά την 3η δόση του εμβολίου, απαιτείται περαιτέρω χορήγηση εμβολίου και επακόλουθος προσδιορισμός της συγκέντρωσης του αντι-HBs. Η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας Β επιτυγχάνεται με προσδιορισμό HBsAg και αντι-HBc-IgM. Για την παρακολούθηση της οξείας ηπατίτιδας προσδιορίζεται μια φορά τον μήνα το HBsAg, μέχρις ότου αρνητικοποιηθεί ή μέχρι τον 6ο μήνα. Εάν η συγκέντρωση του HBsAg δεν είναι πτωτική κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών εβδομάδων από την εμφάνιση της νόσου ή το HBsAg επιμένει για περισσότερες από 12 εβδομάδες, η πρόγνωση θεωρείται δυσμενής. Η επιμονή του HBsAg για περισσότερους από 6 μήνες συνεπάγεται την ανάπτυξη κατάστασης φορέα HBsAg (περίπου το 5% των ενηλίκων και το 90% των νεογνών) η οποία μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ηπατίτιδα Β. Η παρουσία αντι-HBs υποδηλώνει την ανάπτυξη ανοσίας προς το HBV. Ο καλύτερος χρόνος για τον προσδιορισμό αντι-HBs είναι 6-12 μήνες μετά την εμφάνιση του ίκτερου. Η ανάπτυξη ανοσίας σε ασθενείς με λοίμωξη HBV, επιβεβαιώνεται με αντι-HBc, δεδομένου ότι το αντι-HBs δε γίνεται θετικό σε όλους τους ασθενείς και μπορεί να εξαφανιστεί σχετικά νωρίς από τον ορό. Στις περιπτώσεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας με ηπατική ανεπάρκεια (περίπου 1% των περιπτώσεων) το HBsAg εξαφανίζεται σχετικά γρήγορα, ενώ το αντι-HBc-IgM ανισνεύεται σε υψηλές συγκεντρώσεις.

303

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ, ΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/A VAGD/17611)

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ, ΑΝΑΕΡΟΒΙΑ (Test ID: C/AN VAGD/17612)

Κλινικές πληροφορίες Οι κολπίτιδες και οι τραχηλίτιδες είναι μεταξύ των συχνότερων λοιμώξεων του γεννητικού συστήματος. Ειδικά οι τραχηλίτιδες μπορεί να οδηγήσουν ανιόντως σε σοβαρές λοιμώξεις (σαλπιγγίτις, ενδομητρίτις και/ή απόστημα ωοθηκών) με τελικό αποτέλεσμα στειρότητα. Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις παρατηρούνται και στις δύο ανωτέρω αναφερόμενες λοιμώξεις. O κόλπος έχει φυσιολογική χλωρίδα μικροβίων. Η χλωρίδα του κόλπου στην αναπαραγωγική ηλικία αποτελείται κυρίως από γαλακτοβάκιλλους, ενώ σε μικρότερους αριθμούς παρατηρούνται σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι (πλην του β-αιμολυτικού στρεπτοκόκκου ομάδας Α), διφθεροειδή, εντεροβακτηριοειδή, αναερόβια βακτήρια, μύκητες, μυκοπλάσματα ή ουρεοπλάσματα. Το κολπικό έκκριμα είναι όξινο (pH 4.5). Μετά την εμμηνόπαυση το κολπικό έκκριμα είναι μη όξινο και οι γαλακτοβάκιλλοι δεν υπερτερούν πλέον στην χλωρίδα. Πριν την εφηβεία η χλωρίδα αποτελείται κυρίως από σταφυλοκόκκους, στρεπτοκόκκους (πλην του β-αιμολυτικού στρεπτοκόκκου ομάδας Α), διφθεροειδή και εντεροβακτηριοειδή και το κολπικό έκκριμα είναι μη όξινο (pH 6.5-7.5).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος H λήψη του κολπικού εκκρίματος γίνεται με τη χρήση κολποδιαστολέα από την περιοχή του οπίσθιου θόλου με τρείς στειλεούς (1 στειλεός σε 0.5 mL υλικού για το άμεσο παρασκεύασμα, 1 στειλεός για τη χρώση Gram, 1 στειλεός σε υλικό μεταφοράς Stuart για την καλλιέργεια). Για την αναζήτηση C . trachomatis και Ureaplasma, Mycoplasma απαιτείται ειδικό υλικό μεταφοράς. Δεν συνιστάται εσωτερικό πλύσιμο, αποφεύγεται η χρήση τοπικών αλοιφών και αντισηπτικών. H λήψη του τραχηλικού εκκρίματος γίνεται ενδοτραχηλικά με τη χρήση κολποδιαστολέα (1 στειλεός τοποθετείται σε 0.5 mL υλικού για το άμεσο παρασκεύασμα, 1 στειλεός χρησιμοποιείται για τη χρώση Gram, 1 στειλεός τοποθετείται σε υλικό μεταφοράς Stuart για την καλλιέργεια).

Μέθοδος Η άμεση μικροσκοπική εξέταση του κολπικού εκκρίματος, η χρώση κατά Gram και η καλλιέργεια συμπεριλαμβάνονται στον εργαστηριακό έλεγχο, που σε συνδυασμό με την κλινική εξέταση και το ιστορικό είναι απαραίτητος για την ακριβή διάγνωση και τη χορήγηση της ορθής θεραπείας. Στην άμεση μικροσκοπική εξέταση του κολπικού εκκρίματος παρατηρούνται κυρίως ο αριθμός των πυοσφαιρίων, η παρουσία ‘clue cells’ (επιθηλιακών κυττάρων επικαλυμμένων από κοκκοβακτηρίδια), η παρουσία σπορίων και ψευδοϋφών μυκήτων και η κίνηση της Trichomonas vaginalis. Στην χρώση κατά Gram παρατηρείται η επικράτηση ή όχι των γαλακτοβακίλλων, η παρουσία Gram-θετικών ή Gram-αρνητικών μικροβίων ενδοκυτταρίων ή μη, η παρουσία ‘clue cells’ (επιθηλιακών κυττάρων επικαλυμμένων από Gram-θετικά ή Gram-αρνητικά κοκκοβακτηρίδια) και η παρουσία σπορίων και ψευδοϋφών μυκήτων. Η καλλιέργεια γίνεται για την απομόνωση του παθογόνου και την εν συνεχεία δοκιμή ευαισθησίας σε αντιμικροβιακούς παράγοντες. Χρησιμοποιούνται κοινά και ειδικά θρεπτικά υλικά (αιματούχο άγαρ, Mac Conkey άγαρ, Sa άγαρ, CANDI Select άγαρ, VCAT άγαρ, εμπλουτισμένο με βιταμίνη Κ3 αιματούχο άγαρ, που επωάζονται αεροβίως και αναεροβίως σε θερμοκρασία 35-37°C).

304

Για την αξιολόγηση των εργαστηριακών αποτελεσμάτων πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι το αιδοίο και η ουρήθρα αποικίζονται από μικρόβια της χλωρίδας του δέρματος, του εντέρου ή του κόλπου, και ότι ο κόλπος έχει ενδογενή χλωρίδα, ενώ η μήτρα, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες στερούνται χλωρίδας. Οι πλέον συχνά απαντώμενες κολπίτιδες στην αναπαραγωγική ηλικία είναι: 1) βακτηριδιακή κολπίτιδα (bacterial vaginosis) που προκαλείται από αντικατάσταση της χλωρίδας του κόλπου από αναερόβια βακτήρια, (κυρίως Gardnerella vaginalis), καθώς επίσης Ureaplasma και Mycoplasma. 2) τριχομοναδική κολπίτιδα (trichomoniasis) που οφείλεται στην Trichomonas vaginalis. 3) καντιντισιακή αιδιοκολπίτιδα που συνήθως προκαλείται από την Candida albicans.

3o TMHMA

Στην εγκυμοσύνη η απομόνωση στην καλλιέργεια κολπικού εκκρίματος Streptococcus agalactiae και Listeria monocytogenes έχει ιδιαίτερη σημασία, διότι τα βακτήρια αυτά σχετίζονται με περιγεννητική θνησιμότητα και νοσηρότητα. Γίνεται έλεγχος της φορείας για S. agalactiae (κόλπος και ορθό) την 35η – 37η εβδομάδα κύησης. Επίσης η παρουσία βακτηρίων που αποικίζουν τον κόλπο και το περίνεο (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Bacteroides, Staphylococcus aureus) έχει συσχετισθεί με χοριοαμνιονίτιδα και πρόωρο τοκετό είτε νεκρού νεογνού είτε νεογνού με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Άλλα αίτια χοριοαμνιονίτιδας είναι: Listeria monocytogenes και Mycoplasma hominis. Ο κίνδυνος χοριοαμνιονίτιδας αυξάνει 24-48 h μετά τη ρήξη των μεμβρανών. Τα κύρια αίτια αιδιοκολπίτιδας στην προεφηβική ηλικία είναι: 1) Streptococcus pyogenes 2) Staphylococcus aureus 3) Haemophilus influenzae 4) Enterococcus Η απομόνωση N. gonorrhoeae, C. trachomatis και T. vaginalis συνδέεται με πιθανή σεξουαλική κακοποίηση. Τα κύρια αίτια τραχηλίτιδας είναι: 1) Neisseria gonorrhoea 2) Chlamydia trachomatis 3) Mycoplasma hominis 4) Ureaplasma spp.

305

Neisseria gonorrhoeae ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ (Test ID: C/NEISVAGD/17649)

Neisseria gonorrhoeae ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΡΑΧΗΛΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ (Test ID: C/NEISS CRVF/17626)

Κλινικές πληροφορίες Gram (-) ενδοκυττάριοι διπλόκοκκοι. Η τελευταία 10ετία χαρακτηρίζεται από αυξημένη ανθεκτικότητα στις φλουοροκινολόνες και αύξηση της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης στις από του στόματος χορηγούμενες κεφαλοσπορίνες (π.χ. cefixime). Η έναρξη της θεραπείας εγκαίρως συντελεί στη μείωση του κινδύνου διασποράς και ανάπτυξης στειρότητας στις γυναίκες. Η μετάδοση γίνεται με σεξουαλική επαφή ή κατά τη γέννηση. Στους άνδρες η N.gonorrhoeae προκαλεί οξεία ουρηθρίτιδα. Στις επιπλοκές συμπεριλαμβάνονται η επιδιδυμίτιδα και η προστατίτιδα. Στις γυναίκες προκαλεί τραχηλίτιδα, ενώ συχνές είναι οι ασυμπτωματικές λοιμώξεις με αυξημένο τον κίνδυνο διασποράς. Επιπλοκή ιδιαίτερης σπουδαιότητας είναι η πυελική φλεγμονώδη νόσος (PID). Στη γονόρροια συχνά υπάρχει λοίμωξη και των Βαρθολινείων αδένων. Γονοκοκκική βακτηριαιμία, φαρυγγίτιδα και αρθρίτιδα αποτελούν επίσης σπάνιες επιπλοκές. Συχνά, υπάρχει συλλοίμωξη με Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis και/ή Candida albicans. Ενδοτραχηλική γονόρροια μπορεί να επιπλέξει την εγκυμοσύνη και να συμβάλει σε σηπτική έκτρωση, χοριοαμνιονίτιδα, πρόωρη ρήξη υμένων και πρόωρο τοκετό. Στα νεογνά προκαλεί επιπεφυκίτιδα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Να έχουν παρέλθει τουλάχιστον εφτά (7) ημέρες από θεραπεία με αντιβίωση και μία (1) ημέρα από σεξουαλική επαφή. Δεν συνιστάται εσωτερικό πλύσιμο, αποφεύγεται η χρήση υπόθετων, τοπικών αλοιφών και αντισηπτικών. Λήψη του τραχηλικού ή ουρηθρικού εκκρίματος σε ειδικό θρεπτικό υλικό (Stuart).

Μέθοδος Η N.gonorrhoeae απομονώνεται συνήθως από καλλιέργεια τραχηλικού ή ουρηθρικού εκκρίματος σε ειδικό θρεπτικό υλικό (σοκολατόχρωμο άγαρ με αντιμικροβιακούς παράγοντες CHOCO VCA) που επωάζεται σε περιβάλλον 3-7% CO2 και θερμοκρασία 35-37°C μέχρι 72h. Ακολουθεί η ταυτοποίηση με κάρτες API-NH (bioMerieux) ή HNID (Microscan, Siemens) και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

306

Chlamydia trachomatis Κλινικές πληροφορίες Gram - αρνητικά, υποχρεωτικά ενδοκυττάρια βακτήρια. Υπάρχουν 15 ορότυποι βάσει των πρωτεινών της εξωτερικής μεμβράνης. Οι ορότυποι A-C προκαλούν τράχωμα (χρόνια επιπεφυκίτιδα ενδημική στην Ασία και Αφρική, που είναι δυνατόν να καταλήξει σε τύφλωση), οι ορότυποι D-K συνδέονται με λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος, νεογνική επιπεφυκίτιδα και πνευμονία και οι ορότυποι L1-L3 προκαλούν αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα. Τα χλαμύδια έχουν ένα ασυνήθη κύκλο ανάπτυξης που αποτελείται από δύο μοναδικές μορφές, μια εξωκυττάρια το στοιχειώδες σωμάτιο (elementary body, EB), που είναι λοιμογόνο και μεταβολικά ανενεργό,

3o TMHMA

και το ενδοκυττάριο δικτυωτό σωμάτιο (reticulate or initial body, RB), μη λοιμογόνο, αλλά μεταβολικά ενεργό. Μετά την είσοδο στο επιθηλιακό κύτταρο, το ΕΒ σωμάτιο αναδιοργανώνεται σε δικτυωτό σωμάτιο (RB) που διαιρείται με διχοτόμηση. Τα δικτυωτά σωμάτια που προκύπτουν μεταπίπτουν σε EB σωμάτια που απελευθερώνονται από το κύτταρο. Η μετάδοση της λοίμωξης γίνεται με σεξουαλική επαφή ή κατά τη γέννηση. Η χλαμυδιακή λοίμωξη στον άνδρα συνδέεται με ουρηθρίτιδα, πρωκτίτιδα, επιδιδυμίτιδα και προστατίτιδα. Στη γυναίκα η λοίμωξη συνδέεται με μεγάλο εύρος κλινικών συνδρόμων: τραχηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα, οξύ ουρηθρικό σύνδρομο, ενδομητρίτιδα, πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID), έκτοπο κύηση και στειρότητα. Το σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis (περιηπατίτιδα), επίσης, συνδέεται με χλαμυδιακή λοίμωξη. Ασθενείς με λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος έχουν αυξημένη επίπτωση εμφάνισης συνδρόμου Reiter (αντιδραστική αρθρίτιδα).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Να έχουν παρέλθει τουλάχιστον εφτά (7) ημέρες από θεραπεία με αντιβίωση. Συλλογή τραχηλικού εκκρίματος: Αποφυγή κολπικών υπόθετων, αντισηπτικών και αλοιφών. Αποφυγή κολπικής πλύσης πριν τη λήψη. Συλλογή ουρηθρικού εκκρίματος: Αποφυγή κολπικών υπόθετων, αντισηπτικών και αλοιφών. Αποφυγή κολπικής πλύσης πριν τη λήψη.

Μέθοδος Το ουρηθρικό ή το τραχηλικό έκκριμα είναι τα δείγματα στα οποία γίνεται συνήθως η αναζήτηση Chlamydia trachomatis. Τα κυτταροπλασματικά έγκλειστα, που αποτελούν χαρακτηριστικό των χλαμυδιακών λοιμώξεων (θυγατρικά δικτυωτά και ενδοκυττάρια σωμάτια), παρατηρούνται με χρώση Giemsa ή με ανοσοφθορισμό. Επίσης, στην εργαστηριακή διάγνωση χρησιμοποιείται και η ανίχνευση του χλαμυδιακού αντιγόνου (LPS) με ανοσοενζυμική μέθοδο (ELISA) και η κυτταροκαλλιέργεια στην οποία, όταν είναι θετική, εμφανίζονται κυτταροπλασματικά έγκλειστα που περιέχουν γλυκογόνο και για την παρατήρηση των οποίων χρησιμοποιείται ιωδιούχος χρωστική.

307

Mycoplasma hominis - Ureaplasma spp Κλινικές πληροφορίες Χαρακτηρίζονται από πολύ μικρό μέγεθος (0.3 μm). Περιβάλλονται από τριπλή κυτταρική μεμβράνη που περιέχει χοληστερόλη. Στερούνται κυτταρικού τοιχώματος και αυτό έχει ως αποτέλεσμα να είναι ανθεκτικά στα β–λακταμικά αντιβιοτικά, να μη βάφονται με Gram χρώση και να εμφανίζουν πλειομορφισμό. Αναπτύσσονται σε θρεπτικά συνθετικά υλικά εμπλουτισμένα με στερόλες. Το Μ.hominis αν και ευρίσκεται στη φυσιολογική χλωρίδα, έχει συνδεθεί με την πρόκληση λοιμώξεων. Έχει ανιχνευθεί σε δείγματα του αναπνευστικού και του ΕΝΥ νεογνών. Η κλινική σπουδαιότητα δεν είναι σαφής, όμως έχουν αναφερθεί κλινικές εκδηλώσεις μηνιγγοεγκεφαλίτιδας σε πρόωρα νεογνά. Επιπρόσθετα το Μ.hominis συνδέεται με πυελική φλεγμονώδη νόσο (PID) από κοινού με άλλους μικροοργανισμούς (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Coliforms, streptococci, Anaerobes-Bacteroides, anaerobic cocci). Επίσης, έχει απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοαμνιονίτιδα. Επιπλέον, έχει απομονωθεί από το αίμα γυναικών με επιλόχειο λοίμωξη ή πυρετό μετά από αποβολή, συνήθως σαν επιπλοκή ενδομητρίτιδας. Το M. hominis σπανίως έχει απομονωθεί σε σηπτική αρθρίτιδα, πυελονεφρίτιδα, λοιμώξεις της κοιλιακής χώρας, λοιμώξεις τραυμάτων, ενδοκαρδίτιδα, λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα) και πνευμονία κυρίως σε άτομα με υπογαμμασφαιριναιμία και ανοσοκαταστολή. Τα Ureaplasma spp ευρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα και έχουν συσχετιστεί με διάφορες λοιμώξεις. Στους άνδρες προκαλούν ουρηθρίτιδα και επιδιδυμίτιδα. Έχουν εντοπισθεί σε λοιμώξεις του ανωτέρω ουροποιητικού και η παρουσία τους έχει συσχετιστεί με την παρουσία ουρολίθων. Επίσης, έχουν απομονωθεί από το αμνιακό υγρό γυναικών με πρόωρο τοκετό, πρόωρη ρήξη μεμβρανών, αυτόματες αποβολές και χοριοαμνιονίτιδα. Στα νεογνά μπορεί να προκαλέσουν μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και πνευμονία. Επιπρόσθετα, έχουν συνδεθεί με λοιμώξεις σε προσθέσεις αρθρώσεων και με λοιμώξεις σε μεταμοσχευμένους.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Να έχουν παρέλθει τουλάχιστον εφτά (7) ημέρες από θεραπεία με αντιβίωση. Συλλογή κολπικού εκκρίματος: Αποφυγή κολπικών υπόθετων, αντισηπτικών και αλοιφών. Αποφυγή κολπικής πλύσης πριν τη λήψη. Συλλογή ούρων: Αποφυγή κολπικών πλύσεων με αντισηπτικό, και αποφυγή αντιβίωσης. Συλλογή προστατικού εκκρίματος: Να έχουν παρέλθει τουλάχιστον πέντε (5) ημέρες από σεξουαλική επαφή. Συλλογή σπέρματος: Η συλλογή γίνεται από τον ίδιο τον ασθενή μετά από 2-7 ημέρες σεξουαλική αποχή. Ο ασθενής έχει προηγουμένως ουρήσει και πλυθεί με σαπούνι και άφθονο νερό. Η αναζήτηση Mycoplasma hominis - Ureaplasma spp γίνεται συνήθως σε ουρηθρικό, τραχηλικό ή κολπικό έκκριμα, σπέρμα, προστατικό έκκριμα και ίζημα ούρων.

308

Μέθοδος Χρησιμοποιείται η καλλιέργεια σε άγαρ Α7 (περιέχει ζωμό τρυπτικάσης και σόγιας, 0.015% εστέρα θειικού μαγγανίου, ορό ίππου, εκχύλισμα μαγιάς, υδροχλωρική L-κυστεΐνη, 0.1% ουρία και πενικιλλίνη, pH 6.0). Η επώαση γίνεται σε θερμοκρασία 35-37°C και σε περιβάλλον 3-7% CO2 για μέχρι 48h. Στην καλλιέργεια οι αποικίες του M. hominis έχουν όψη τηγανιτού αυγού ενώ των Ureaplasma spp είναι στρογγυλές, κοκκώδεις σκούρες καφέ ή μαύρες (έχουν όψη αχινού). Επίσης, ταυτοποιούνται ανάλογα με την ικανότητά τους να υδρολύουν την ουρία ή να χρησιμοποιούν την αργινίνη. Ο ενοφθαλμισμός του δείγματος γίνεται σε ζωμό που περιέχει ουρία ή αργινίνη. Στον ζωμό, στον οποίο περιέχεται δείκτης ερυθρό της φαινόλης, η ανάπτυξη συνδέεται με την παρουσία ερυθρού χρώματος λόγω υδρόλυσης της ουρίας από το Ureaplasma spp ή της αργινίνης από το M. Hominis.

3o TMHMA

Για τον έλεγχο της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά χρησιμοποιείται εμπορικό kit (SIR Mycoplasma – Biorad). Είναι ένα αντιβιόγραμμα υγρού μέσου, που βασίζεται στην αρχή της αναστολής του μεταβολισμού. Κάθε αντιβιοτικό απαντάται σε μία μόνο συγκέντρωση (κλινδαμυκίνη, πριστιναμυκίνη) ή σε δύο διαφορετικές συγκεντρώσεις (δοξυκυκλίνη, τετρακυκλίνη, αζιθρομυκίνη, ιοσαμυκίνη, ερυθρομυκίνη, οφλοξασίνη).

309

Gardnerella vaginalis ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΛΠΙΚΟΥ ΕΚΚΡΙΜΑΤΟΣ Κλινικές πληροφορίες Βακτηρίδιο που εμφανίζει ποικιλότητα στην Gram χρώση (Gram–θετικό ή Gram–αρνητικό). Από κοινού με άλλα αναερόβια βακτήρια, Prevotella sp., Mobiluncus sp. καθώς επίσης Ureaplasma και Mycoplasma θεωρείται υπεύθυνο για τη βακτηριδιακή κολπίτιδα (bacterial vaginosis) στην οποία αντικαθίστανται οι γαλακτοβάκιλλοι της χλωρίδας του κόλπου από τους ανωτέρω μικροοργανισμούς. Γυναίκες με βακτηριδιακή κολπίτιδα έχουν αυξημένη συχνότητα πρόωρου τοκετού, και ως εκ τούτου αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα για τα νεογέννητα. Για την κλινική διάγνωση της βακτηριδιακής κολπίτιδας απαιτείται η παρουσία τριών εκ των κατωτέρω αναφερομένων κριτηρίων: 1) ομοιογενείς γκρι-άσπρες εκκρίσεις 2) pH των κολπικών εκκρίσεων >4.5 3) οσμή «ψαριού» (αν δεν είναι αναγνωρίσιμη γίνεται πρόσμιξη με λίγες σταγόνες 10% KOH - Whifftest) 4) παρουσία ‘clue cells’ στη μικροσκοπική εξέταση (επιθηλιακών κυττάρων επικαλυμμένων από Gram-θετικά ή Gram-αρνητικά βακτηρίδια). Η θεραπεία είναι απαραίτητη σε γυναίκες με συμπτωματολογία, με στόχο την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Αντιβιοτικό εκλογής είναι η μετρονιδαζόλη.

Μέθοδος Η αναζήτηση της Gardnerella vaginalis γίνεται στο κολπικό έκκριμα. Γίνεται Gram χρώση και καλλιέργεια σε θρεπτικά υλικά εμπλουτισμένα με αίμα σε θερμοκρασία 35-37°C, σε αναερόβιες συνθήκες ή σε ατμόσφαιρα με 5-7% CO2 για μέχρι 72h.

310

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: C_FECES /17753) Το σύνηθες δείγμα που προωθείται στο εργαστήριο σε λοιμώξεις του γαστρεντερικού από ασθενείς με διάρροια και ή χωρίς κοιλιακό πόνο ή εμετό είναι κόπρανα. Συνήθως, τα παθογόνα μικρόβια έχουν την προέλευσή τους στην αλυσίδα τροφίμων και η μετάδοση γίνεται μέσω της εντερο-στοματικής οδού. Τα οξέα διαρροϊκά σύνδρομα είναι, συνήθως, αυτοπεριοριζόμενα, αλλά είναι δυνατόν να επιπλακούν από αφυδάτωση, έμετο και ή πυρετό. Επομένως, μερικές φορές πρέπει να γίνει εργαστηριακή διάγνωση και θεραπεία. Αναερόβια μικρόβια (Bacteroides sp, Clostridium perfringens) από κοινού με αερόβια μικρόβια (E.coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Strep. faecalis) και μύκητες συνιστούν την χλωρίδα του γαστρεντερικού από την

3o TMHMA

ειλεοκολική βαλβίδα μέχρι το ορθό.

Τα συνηθέστερα αίτια διάρροιας σε ενήλικες και παιδιά >2-3 ετών είναι: 1) Salmonella sp (enteritidis, typhimurium

10) Listeria sp

κ.λπ.) 11) Aeromonas hydrophila 2) Campylobacter spp 12) Plesiomonas shigelloides 3) Εντεροαιμορραγικά (EHEC) στελέχη E.coli κυρίως του τύπου O157

13) Yersinia enterocolitica

4) Εντεροδιεισδυτικά (EIEC) στελέχη E.coli

14) Salmonella typhi

5) Εντεροτοξινογόνα (ETEC) στελέχη E.coli

15) Salmonella paratyphi

6) Staphylococcus aureus

16) Shigella sp

7) Clostridium perfringens

17) Giardia

8) Bacillus cereus

18) Cryptosporidium

9) Vibrio parahaemolyticus

19) Cyclospora cayetanensis

Σε παιδιά ηλικίας < 3 ετών ροταϊοί και αδενοϊοί είναι τα κύρια αίτια γαστρεντερίτιδας καθώς επίσης και εντεροπαθογόνα (EPEC) στελέχη E.coli. Ειδικά στην παιδική ηλικία διάρροια είναι δυνατόν να παρατηρηθεί σε λοιμώξεις του αναπνευστικού, ουροποιητικού, σηψαιμία ή σε τροφικές αλλεργίες και ελκώδη κολίτιδα. Σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με αντιβιοτικά σοβαρή έντονη εντεροκολίτιδα ή ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα προκαλείται από το Clostridium difficile. Ηπιότερο διαρροϊκό σύνδρομο συχνά παρατηρείται σε περιπτώσεις μακρόχρονης θεραπείας με αντιβιοτικά λόγω διαταραχής της χλωρίδας και επιλοίμωξης με ανθεκτικά βακτήρια ή μύκητες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Το δείγμα που αποστέλλεται στο εργαστήριο είναι πρόσφατα κόπρανα, κατά προτίμηση διαρροϊκά ή το πλέον βλεννοπυώδες μέρος των κοπράνων που συλλέγονται σε ειδικό δοχείο με κουταλάκι (ποσότητα: περίπου μέχρι το μέσο του δοχείου διότι παράγονται αέρια πού πιέζουν το καπάκι και υπάρχει κίνδυνος

311

μόλυνσης). Ουδέποτε γίνεται η συλλογή από την τουαλέτα. Αποφεύγεται η πρόσμειξη με ούρα. Το δείγμα πρέπει να συνοδεύεται από στοιχεία του ιστορικού, π.χ., αν έχει γίνει πρόσφατα ταξίδι και πού, αν πάσχουν άλλα άτομα του οικογενειακού περιβάλλοντος, αν υπάρχει υποκείμενη νόσος, ανοσοκαταστολή κ.λπ.

ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ-ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ Όλα τα δείγματα εξετάζονται με γυμνό οφθαλμό, για την καταγραφή της σύστασής τους (διαρροϊκά ή σχηματισμένα) και την παρουσία βλέννης ή αίματος, και μικροσκοπικά, για την παρουσία πυοσφαιρίων ή ερυθρών αιμοσφαιρίων. Λόγω της ύπαρξης φυσιολογικής χλωρίδας στα κόπρανα, στην καλλιέργεια χρησιμοποιούνται μέθοδοι που έχουν σαν στόχο να εμποδίσουν την ανάπτυξη των κοινών μικροβίων που θα κάλυπταν την ανάπτυξη των εντεροπαθογόνων. Ο ενοφθαλμισμός των κοπράνων γίνεται στα εξής θρεπτικά υλικά: 1) Άγαρ MacConkey: αναπτύσσονται όλα τα εντεροβακτήρια (E.coli, Klebsiella sp), η Aeromonas hydrophila και Plesiomonas shigelloides. Επωάζεται αερόβια στους 37°C. 2) Salmonella – Shigella (SS) άγαρ: κατάλληλο για την ανάπτυξη σιγκελλών και σαλμονελλών). Επωάζεται αερόβια στους 37°C. 3) Ζωμός με σεληνίτη: κατάλληλο εμπλουτιστικό υλικό για την ανάπτυξη σαλμονελλών. Επωάζεται αερόβια στους 37°C και την επομένη γίνεται ανακαλλιέργεια σε SS άγαρ. 4) Άγαρ Chapman ή SA άγαρ: κατάλληλο για την ανάπτυξη σταφυλοκόκκου. Επωάζεται αερόβια στους 37°C. 5) Άγαρ Sabouraud ή CANDI Select άγαρ: κατάλληλο για την ανάπτυξη μυκήτων. Επωάζεται αερόβια στους 37°C. Άλλα θρεπτικά υλικά πού χρησιμοποιούνται είναι: 1) Campy άγαρ: για την απομόνωση και την αρχική ταυτοποίηση των Campylobacter spp. Επωάζεται μικροαερόφιλα επί 48h στους 42°C. 2) Cefsulodin-Irgasan-Novobiocin άγαρ (CIN άγαρ): για την απομόνωση και την αρχική ταυτοποίηση της Y.enterocolytica. Επωάζεται αερόβια επί 48h στους 25°C. 3) Thiosulphate Citrate Bile Sucrose άγαρ (TCBS άγαρ): για την απομόνωση και την αρχική ταυτοποίηση των Vibrio spp. Επωάζεται αερόβια επί 24h στους 37°C. 4) Sorbitol MacConkey (SMAC άγαρ): για την απομόνωση και την αρχική ταυτοποίηση του E. coli O157. Επωάζεται αερόβια επί 24h στους 37°C. Όταν η διάρροια προκαλείται από Staphylococcus aureus ή Clostridium perfringens μπορεί να αναζητηθεί και η εντεροτοξίνη στα κόπρανα με αντιδράσεις συγκολλητινοαντίδρασης (reversed passive latex agglutination). Η ταυτοποίηση των εντεροπαθογόνων, εκτός της μορφολογίας των αποικιών και της μορφολογίας στη Gram χρώση, γίνεται και με τον έλεγχο μεταβολικών ιδιοτήτων τους (βιοχημική ταυτοποίηση), με τη χρήση εμπορικών κωδικοποιημένων συστημάτων ταυτοποίησης (API – bioMerieux, EnteroPluri-test -Liofilchem) ή με το αυτόματο ταυτοποιητικό σύστημα (Microscan, Siemens). Η ταυτοποίηση των εντεροπαθογόνων στελεχών E.coli (EPEC) σε παιδιά ηλικίας < 3 ετών γίνεται ορολογικά με εξετάσεις συγκολητινοαντίδρασης με λάτεξ (latex agglutination test). Επί κλινικών ενδείξεων γίνεται έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.

312

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΟΥΡΩΝ (Test ID: C_URINE/17600) Τα ούρα μέσα στην ουροδόχο κύστη είναι στείρα, δηλαδή δεν έχουν μικρόβια. Οι λοιμώξεις του κατωτέρου και ανωτέρου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδες, πυελονεφρίτιδες) είναι από τις συχνότερες λοιμώξεις. Αυτές γίνονται κυρίως ανιόντως από την ουρήθρα, και προδιαθεσικοί παράγοντες είναι ο αποικισμός του κόλπου και της ουρήθρας από τη μικροβιακή χλωρίδα της περιοχής, ανατομικές και λειτουργικές διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος, καθώς και υποκείμενα νοσήματα του ασθενούς. Η καλλιέργεια των ούρων περιλαμβάνεται στον εργαστηριακό έλεγχο των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος, καθώς η επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού στηρίζεται στη γνώση του παθογόνου και στην ευαισθησία του στα αντιβιοτικά. Τα συχνότερα ουροπαθογόνα μικρόβια εμφανίζονται στον

3o TMHMA

κατωτέρω πίνακα: Πίνακας 3.2.14. Τα συχνότερα ουροπαθογόνα μικρόβια Gram (-) βακτήρια

Gram (+) βακτήρια

Ζυμομύκητες

Escherichia coli

Enterococcus species

*Candida spp

Proteus spp

Staphylococcus saprophyticus

*non Candida albicans

Klebsiella spp

Staphylococcus aureus

Enterobacter spp Citrobacter spp Serratia spp *Acinetobacter species *Pseudomonas aeruginosa *κυρίως σε περιπτώσεις μόνιμου ουροκαθετήρα, παρατεταμένης χρήσης αντιβιοτικών και ανοσοκαταστολής

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Η λήψη ούρων για καλλιέργεια γίνεται πριν την έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικά. Για τη σωστή λήψη των ούρων και αποφυγή επιμολύνσεων πρέπει πρώτα να έχει προηγηθεί σχολαστικό πλύσιμο των έξω γεννητικών οργάνων με κοινό σαπούνι και νερό, και όχι με αντισηπτικά, να στεγνώνεται καλά η περιοχή με καθαρή πετσέτα ή γάζα και να λαμβάνονται ούρα κατά το μέσον της ούρησης. Στα παιδιά επικολλάται το ειδικό σακκουλάκι που παραμένει μέχρι 1-1 ½ ώρα και τοποθετείται νέο εάν δεν έχει γίνει ούρηση. Τα ούρα πρέπει να εξετάζονται και να καλλιεργούνται εντός 1 ώρας ή να φυλάσσονται στο ψυγείο, στη συντήρηση (4°C) μέχρι 24 ώρες, έως ότου καλλιεργηθούν. Η υπερηβική παρακέντηση δεν απαιτείται συχνά, αλλά είναι χρήσιμη σε νεογνά και παραπληγικούς ασθενείς. Η περιοχή πρέπει να καθαρίζεται με γάζα εμποτισμένη σε αλκοόλη και η παρακέντηση να γίνεται όταν η ουροδόχος κύστη είναι γεμάτη ούρα.

Μέθοδος Η καλλιέργεια των ούρων είναι αερόβια καθώς η πλειονότητα των ουροπαθογόνων μικροβίων αναπτύσσονται αεροβίως. Τα αναερόβια μικρόβια (Bacteroides fragilis, αναερόβιοι κόκκοι) αποτελούν πολύ πιο σπάνια αίτια, εντούτοις, πρέπει να αναζητούνται σε συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους η ποσοτική καλλιέργεια αποτυγχάνει να αναδείξει μικρόβιο, ενώ στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων παρατηρούνται κόκκοι ή Gram-αρνητικά βακτήρια. Επιπρόσθετα, όταν στη μικροσκοπική εξέταση των ούρων παρατηρούνται πολλά πυοσφαίρια και δεν αναπτύσσεται κάποιο μικρόβιο στη καλλιέργεια παρά τη μη χορήγηση αντιβίωσης, το Mycobacterium tuberculosis και άλλα άτυπα μυκοβακτηρίδια μπορούν να αναζητηθούν με ειδικές καλλιέργειες για οξεάντοχα βακτήρια.

313

Στην καλλιέργεια των ούρων χρησιμοποιούνται συνήθως τα κάτωθι θρεπτικά υλικά: ■■ Mueller Hinton άγαρ: αναπτύσσονται Gram (+) και Gram (-) βακτήρια ■■ Mac Conkey άγαρ: χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη και αρχική ταυτοποίηση των Gram (-) βακτηρίων ■■ URI Select άγαρ: χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη και αρχική ταυτοποίηση Gram (-) και Gram (+) βακτηρίων βάσει των αναπτυσσόμενων χρωμάτων των αποικιών. ■■ CANDI Select άγαρ: χρησιμοποιείται για την ανάπτυξη και αρχική ταυτοποίηση ζυμομυκήτων Candida albicans - non Candida albicans. Η καλλιέργεια των ούρων είναι ποσοτική καλλιέργεια. Ο ενοφθαλμισμός των ούρων στα θρεπτικά υλικά γίνεται με κρίκο (10 μL) και μετά από 24h επώαση γίνεται αρίθμηση των αποικιών και ο αριθμός αυτός πολλαπλασιάζεται x100, ώστε η απάντηση να δοθεί σε μονάδες που παράγουν αποικίες ανά mL ούρων (CFU/ mL). Η αξιολόγηση της καλλιέργειας γίνεται ως ακολούθως: Πίνακας 3.2.15. Αξιολόγηση καλλιέργειας ούρων CFU/mL

ΑΠΑΝΤΗΣΗ

0-5000

Στείρα μικροβίων

5000-10000

Αρνητική

10000-50000 (2 είδη μικροβίων)

ΣΧΟΛΙΟ

Αναγράφεται ο συνολικός αριθμός του Gram (-) ή Gram (+) βακτηρίου

Συνιστάται επανέλεγχος

Πιθανή επιμόλυνση

Αξιολογείται εφόσον

Αναγράφεται ο συνολικός αριθμός του gram

υπάρχουν στοιχεία

(-) ή gram (+) βακτηρίου που ταυτοποιείται &

στη γενική ούρων

γίνεται αντιβιόγραμμα

10000-50000 (1 είδος μικροβίου)

Αναγράφεται ο συνολικός αριθμός του gram

50000 – ≥100000

(-) ή gram (+) βακτηρίου που ταυτοποιείται &

(1-2 είδη)

γίνεται αντιβιόγραμμα

3 είδη μικροβίων

Επανάληψη με νέο δείγμα

Πιθανή επιμόλυνση

Πίνακας 3.2.16. Αξιολόγηση καλλιέργειας ούρων σε παιδιά CFU/mL

ΑΠΑΝΤΗΣΗ

0-5000

Στείρα

ΣΧΟΛΙΟ

Αναγράφεται ο συνολικός 5000-10000

Αρνητική

αριθμός του Gram (-) ή Gram (+) βακτηρίου

10000-50000 (2 είδη μικροβίων)

Συνιστάται επανέλεγχος

Πιθανή επιμόλυνση Αναγράφεται ο συνολικός αριθμός του Gram (-) ή Gram (+)

10000- ≥100000 (1 είδος μικροβίου)

βακτηρίου πού ταυτοποιείται & γίνεται αντιβιόγραμμα Συνιστάται κλινική συνεκτίμηση

3 είδη μικροβίων

Επανάληψη με νέο δείγμα

Πιθανή επιμόλυνση

Όταν η συλλογή ούρων έχει γίνει με υπερηβική παρακέντηση, οποιαδήποτε ανάπτυξη θεωρείται ενδεικτική ουρολοίμωξης.

314

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ - ΑΠΕΠΤΑ ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΑ ΤΡΟΦΗΣ ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ (Test ID: FECALFUNCT/9902) Κλινική χρησιμότητα Άπεπτες μυϊκές ίνες ■■ Σε νόσους του παγκρέατος και ιδιαίτερα στον καρκίνο, εμφανίζονται στα κόπρανα πολλές άπεπτες μυϊκές ίνες, με την κατάσταση αυτή συχνά να χαρακτηρίζεται ως κ ρ ε α τ ό ρ ρ ο ι α. Άπεπτα κοκκία αμύλου

3o TMHMA

■■ Ανιχνεύονται σε ανεπάρκεια της παγκρεατικής αμυλάσης οποιασδήποτε αιτίας, σε ελλιπή παραγωγή της από νόσο του παγκρέατος και σε απόφραξη ροής του παγκρεατικού υγρού. Μαζί βρίσκονται και υπολείμματα ατελούς διάσπασης του αμύλου, δηλαδή δεξτρίνες.

Κλινικές πληροφορίες Άπεπτα υπολείμματα τροφής υπάρχουν φυσιολογικά στα κόπρανα (σε μικτή τροφή) και ιδιαίτερα υπολείμματα από τις φυτικές τροφές, αλλά σε μικρές ποσότητες και σε προχωρημένο βαθμό πέψης. Στις διάφορες νόσους του εντέρου με διαταραχές πέψης, αυξάνει ο αριθμός των άπεπτων έμμορφων στοιχείων στα κόπρανα, καθώς και ο βαθμός της πέψης τους, που δεν είναι προχωρημένος. Τα άπεπτα στοιχεία που η παρουσία τους έχει κάποια αξία είναι οι μυϊκές ίνες και τα κοκκία αμύλου. Η αναζήτηση των άπεπτων στοιχείων στα κόπρανα αποτελεί συμπληρωματική ή προκαταρκτική εξέταση διερεύνησης παθήσεων του πεπτικού.

Προειτοιμασία ασθενή και δείγματος Το δείγμα κοπράνων είναι τυχαίας κένωσης και η εξέταση εκτελείται άμεσα. Με ξύλινο στειλεό ή με μεγάλο κρίκο λαμβάνεται λίγη ποσότητα κοπράνων από διάφορα μέρη της μάζας κοπράνων. Αν τα κόπρανα είναι πολύ σκληρά, γίνεται ομογενοποίησή τους με σταγόνες φυσιολογικού ορού (NaCl 0.9%) σε φιαλίδιο. Αν τα κόπρανα είναι διαρροϊκά φυγοκεντρείται μικρή ποσότητα σε χαμηλές στροφές ή αφήνονται να καθιζήσουν τα κόπρανα και από το ίζημά τους μεταφέρονται σταγόνες σε αντικειμενοφόρες πλάκες για εξέταση.

Μέθοδος Παρασκευάζονται τρία νωπά παρασκευάσματα. α) ένα με φυσιολογικό ορό για γενική μικροσκοπική εξέταση, β) ένα με διάλυμα ηωσίνης 0.1% σε φυσιολογικό ορό για την αναγνώριση της γράμμωσης των μυϊκών ινών και γ) ένα με μια σταγόνα Lugol (μητρικό διάλυμα) για την αναγνώριση των κοκκίων αμύλου.

315

Εύρος τιμών αναφοράς Άπεπτες μυϊκές ίνες ■■ Φυσιολογικά στο παρασκεύασμα με φυσιολογικό ορό εμφανίζονται σαν σωματίδια κυλινδρικά με αποστρογγυλωμένα άκρα, κοντόχονδρα και κιτρινωπά. Γράμμωση δεν διακρίνεται ή διακρίνεται πολύ αχνά και με το παίξιμο του φωτισμού. Στο παρασκεύασμα με την ηωσίνη χρωματίζονται κόκκινα και διακρίνεται η γράμμωση καλύτερα. Ο αριθμός των ινών αυτών είναι ανάλογος του ποσού του κρέατος της τροφής. ■■ Παθολογικά οι μυϊκές ίνες είναι όχι μόνο πολλές αλλά και άπεπτες, δηλαδή είναι μεγαλύτερες, με σπασμένα και όχι αποστρογγυλωμένα άκρα, με έντονα διαθλαστική περιφέρεια και με πολύ σαφή τη γράμμωση. ■■ Άπεπτα κοκκία αμύλου ■■ Φυσιολογικά, δεν εμφανίζεται άπεπτο άμυλο στα κόπρανα. Μπορεί να υπάρχουν λίγες δεξτρίνες χωρίς αυτό να σημαίνει αμυλολυτική ανεπάρκεια. ■■ Παθολογικά τα κοκκία αμύλου θα εμφανιστούν στο παρασκεύασμα με Lugol σαν στρογγυλοί, ωοειδείς κόκκοι διαφόρων μεγεθών με εκκεντρικές στιβάδες. Οι κόκκοι χρωματίζονται μπλε ανοικτοί – σκούροι έως μαύροι. Οι δεξτρίνες, που σχηματίζονται από τη μερική διάσπαση του αμύλου, εμφανίζονται σε βλεννώδεις ομοιογενείς μάζες που χρωματίζονται με το Lugol κοκκινωπές προς μπλε.

Περιορισμοί Άπεπτα φυτικά υπολείμματα ■■ Αυτά παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλία μορφών και μπορεί να εκληφθούν ως παράσιτα. Είναι κύτταρα μεμονωμένα ή κατά ομάδες με έντονο το κυτταρικό τους τοίχωμα, σπείρες φυτικών αγγείων, τρίχες φυτικές, που μοιάζουν με προνύμφες ζωϊκών παρασίτων, κόκκοι γύρης, που μοιάζουν με ωάρια νηματελμίνθων. Το ποσό και η μορφολογία τους εξαρτάται απολύτως από το ποσό και το είδος της φυτικής τροφής. Η παρουσία τους δεν έχει διαγνωστική αξία.

316

ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΜΥΚΗΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ Διαγνωστική προσέγγιση βάσει ενδείξεων Οι διαγνωστικές εξετάσεις που διενεργούνται στο Εργαστήριο είναι διαπιστευμένες (ΕΛΟΤ EN ISO 15189:2015) και ευθυγραμμίζονται με τις πρόσφατες διεθνείς οδηγίες1,2,3 για την έγκαιρη και αξιόπιστη διάγνωση των μυκητιάσεων ογκολογικών και αιματολογικών ασθενών. Προσαρμόζονται δε μετά από κάθε αναθεώρηση των οδηγιών αυτών, υιοθετώντας πιστοποιημένες διαγνωστικές μεθόδους από την Ευρωπαϊκή Ένωση και τον FDA (Food and Drug Administration), ΗΠΑ. Οι σύγχρονες εξελίξεις στον τομέα της επεμβατικής ιατρικής και διαγνωστικής τεχνολογίας, καθώς και ο

3o TMHMA

εμπλουτισμός της φαρέτρας των ιατρών με νεότερα χημειοθεραπευτικά σχήματα για τον έλεγχο αιματολογικών και ογκολογικών νόσων, συνετέλεσε στην επιμήκυνση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών. Παρά ταύτα, παιδιατρικοί και ενήλικοι ασθενείς με αιματολογικά και ογκολογικά νοσήματα διανύουν περιόδους ανοσοκαταστολής κατά τις οποίες καθίστανται ομάδες υψηλού κινδύνου για ευκαιριακές μυκητιάσεις. Επιπλέον, ποικιλία μυκήτων (Διάγ. 1) έχει ενοχοποιηθεί για βαρύτατης πρόγνωσης διεισδυτικές μυκητιάσεις, όπως κατέδειξε στις ΗΠΑ η μελέτη καταγραφής PATH (Prospective Antifungal Therapy)5,6, με συμμετοχή 25 Ογκολογικών και Αιματολογικών Κέντρων (N=7.526 περιστατικά).

Διαγ. 3.2.1. Αίτια διεισδυτικών μυκητιάσεων νοσηλευόμενων ογκολογικών και αιματολογικών ασθενών (Προσαρμογή από τη μελέτη PATH).

Εργαστηριακές εξετάσεις Οι διαπιστευμένες εργαστηριακές εξετάσεις που διενεργούνται στο Τμήμα έχουν επιλεγεί μετά από ενδελεχή αξιολόγηση των Ελληνικών και διεθνών επιδημιολογικών δεδομένων. Οι ογκολογικοί και αιματολογικοί ασθενείς εμφανίζουν υψηλή νοσηρότητα οφειλόμενη σε διεισδυτικές μυκητιάσεις, ενώ η θνησιμότητα κυμαίνεται σε 19%-80%7,8 ανάλογα με τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου και τον υπεύθυνο μύκητα. Συνεπώς, δημιουργείται αδήριτη ανάγκη για ταχεία και αξιόπιστη εργαστηριακή διάγνωση των μυκητιάσεων σε αυτούς τους ασθενείς, καθώς και χρήση βιοπληροφορικής9 μέσω του εσωτερικού δικτυακού συστήματος της Βιοιατρικής για τον εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο και την ταχύτητα έκδοσης μυκητολογικού αποτελέσματος.

317

Σύμφωνα με τα κριτήρια της European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) και του National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health (NIH), USA, «κάθε μύκητας που απομονώνεται στις καλλιέργειες από κατά φύση στείρο βιολογικό υλικό πρέπει να χαρακτηρίζεται κατά είδος» (Διαγ. 2). Τούτο θεωρείται απαραίτητο επειδή κάθε είδος εμφανίζει διαφορετική ανταπόκριση στα αντιμυκητιασικά φάρμακα. Προς τούτο, στη Βιοιατρική αξιοποιείται και η φασματομετρία μάζας (Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time of Flight Mass Spectrometry-MALDI-TOF/MS, BRUKER®) για την πιστοποιημένη, ταχεία και αξιόπιστη αναγνώριση μυκήτων.

Διαγ. 3.2.2. Περίληψη διαγνωστικής με καλλιεργητικές μεθόδους ανά κλινικό υλικό, όπως διενεργείται στο ειδικό Εργαστήριο στη Βιοιατρική.

Ευαισθησία και ταχύτητα μικροσκόπησης Το εργαστήριο επιτυγχάνει αύξηση της ευαισθησίας της μικροσκόπησης κλινικού υλικού με συμβατικές χρώσεις (Fontana-Masson) για την ταχεία αναγνώριση των μελανόμορφων νευροτρόπων μυκήτων, συμβάλλοντας στην ταχεία απόφανση θεραπευτικής προσέγγισης. Επιπλέον, οι φθορίζουσες χρώσεις και οι χρώσεις με ειδικούς φθορίζοντες ιχνηθέτες παρέχουν την ταχύτερη έκδοση αποτελέσματος και κατευθύνουν την επιλογή ειδικών πρωτοκόλλων για την μυκητολογική διαχείριση των κλινικών δειγμάτων με καλλιεργητικές μεθόδους. Στα περιστατικά καντινταιμίας, η μέθοδος PNA-FISH που ακολουθείται στο εργαστήριό μας, αναγνωρίζει εντός 90 min το είδος των Candida από τη θετικοποιημένη φιάλη αιμοκαλλιέργειας. Τούτο συμβάλλει στη σημαντικά ταχύτερη στοχευμένη χορήγηση αγωγής, στη βελτίωση της πρόγνωσης, στη μείωση του χρόνου νοσηλείας και συνεπώς στην εξοικονόμηση πόρων για τη νοσηλευτική μονάδα. Αποτελεί δε, τη μέθοδο εκλογής άμεσης διάγνωσης του είδους Candida σε περιστατικά σήψης, στα Ογκολογικά και Αιματολογικά Κέντρα Ευρώπης και ΗΠΑ, καθώς είναι εγκεκριμένη (FDA και ΕΕ) για διαγνωστική χρήση (Dx).

Ειδικότητα και κλινική αξία καλλιεργειών Η εξειδίκευση του Εργαστηρίου, επιπέδου βιοασφάλειας 1 και 2, και η Πιστοποίηση του Μυκητολογικού εργαστηρίου της ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗΣ, διασφαλίζει την ελαχιστοποίηση σφαλμάτων. Σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια1-3, συμπεριλαμβανόμενων αυτών της EORTC/MSG10, η αξιόπιστη απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα ή των αιτιολογικών παραγόντων διεισδυτικής μυκητίασης παρέχει τις απαιτούμενες ενδείξεις για την τεκμηρίωση της μυκητίασης και την στρατηγική θεραπευτικής αντιμετώπισής της. Προς τούτο, το Εργαστήριο λαμβάνει μέρος σε τρία συστήματα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου (EQC), στα οποία διακρίνεται για την αξιοπιστία του.

318

Γιατί απαιτείται η αξιόπιστη απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα της μυκητίασης Στο Διάγραμμα 3.2.3 παρατίθενται οι ποικίλες ομάδες Aspergillus που απομονώνονται στην Ελλάδα11, καθώς και η διαφορετική ευαισθησία τους στα φάρμακα. Τούτο τεκμηριώνει την αναγκαιότητα διενέργειας αντιμυκητογράμματος για τον προσδιορισμό της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC) και της ελάχιστης αποτελεσματικής συγκέντρωσης (MEC) των εχινοκανδινών (Διαγ. 3.2.3 & Εικ. 3.2.1) με πρότυπες μεθόδους. Η χρήση πρότυπων μεθόδων για τον in vitro προσδιορισμό ευαισθησίας στα αντιμυκητιασικά φάρμακα διασφαλίζει την ποιότητα του αποτελέσματος μέσω συστήματος εξωτερικού (EUCAST-AFST*)

3o TMHMA

και εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου, το οποίο και ακολουθεί το εργαστήριο.

Διαγ. 3.2.3. Ομάδες Aspergillus που απομονώνονται από ογκολογικούς και αιματολογικούς ασθενείς στην Ελλάδα και αντοχή στα αντιμυκητιασικά φάρμακα (Προσαρμογή από AAC 2011;55:3025-303011). Συντομογραφίες φαρμάκων: AMB: amphotericin B, VOR: voriconazole, ITZ: itraconazole, POS: posaconazole, MCF: micafungin, CAS: caspofungin, AND: anidulafungin. * European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing-Antifungal susceptibility testing (Εθνικός εκπρόσωπος, και μέλος της MSG, Α. Βελεγράκη)

Εικ. 3.2.1. In vitro καταστροφή υφών Aspergillus terreus με MEC κασποφουγκίνης 4 μg/mL.

Έλεγχος νέων εγκεκριμένων φαρμάκων Το εργαστήριο παρακολουθεί τις νέες εγκρίσεις αντιμυκητιασικών φαρμάκων από την ΕΕ και τον FDA και τα ενσωματώνει άμεσα στους ελέγχους ευαισθησίας ακολουθώντας πρότυπη μεθοδολογία. Η τελευταία ενσωμάτωση αφορά την ισαβουκοναζόλη (CRESEMBA®), με ενδείξεις έναντι της ασπεργίλλωσης και της μουκορμυκητίασης.

319

Θεραπεία βασισμένη στην παρακολούθηση επιπέδων αντιμυκητιασικών φαρμάκων (Therapeutic drug monitoring-TDM) Τα περισσότερα αντιμυκητιασικά φάρμακα είναι παράγωγα των τριαζολών με δράση στο σύστημα CYP και μπορεί να αλληλεπιδρούν με παράλληλα θεραπευτικά σχήματα, που χορηγούνται σε ογκολογικούς και αιματολογικούς ασθενείς, καθώς και με αντιβιοτικά και αντιιικά φάρμακα, που συγχορηγούνται για τον έλεγχο βακτηριακών και ιογενών λοιμώξεων. Συνεπώς, προτείνεται ο έλεγχος θεραπευτικών/τοξικών επιπέδων κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας (ΙV) ή από του στόματος (PO) αγωγής. Στο Τμήμα Αναλυτικής Βιοχημείας της ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗΣ προσδιορίζονται με ακρίβεια τα θεραπευτικά επίπεδα όλων των αντιμυκητιασικών φαρμάκων με φασματομετρία μάζας (LC-MS/MS) και υγροχρωματογραφία (HPLC). Επειδή στην EORTC/MSG έχει ξεκινήσει η συζήτηση για αναγκαιότητα ευρωπαϊκής κλινικής μελέτης προς αξιολόγηση των θεραπευτικών επιπέδων του νέου φαρμάκου CRESEMBA®, η Βιοιατρική έχει ήδη συμπεριλάβει το φάρμακο για έλεγχο σε ορό και πλάσμα με LC-MS/MS.

Μη καλλιεργητικοί δείκτες λοίμωξης (ανοσο-ορολογικές και μοριακές μέθοδοι) Στο Εργαστήριο διενεργούνται πιστοποιημένες ανοσο-ορολογικές εξετάσεις και δοκιμασίες που στηρίζονται στην ανίχνευση πυρηνικών οξέων (DNA) μυκήτων (Διαγ. 3.2.4) με εγκρίσεις για διαγνωστική χρήση. Ακολουθούνται δύο συστήματα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου (EQC), όπου το εργαστήριο διακρίνεται για την ακρίβεια και επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων του.

Διαγ. 3.2.4. Περίληψη αλγόριθμου ελέγχων μη-καλλιεργητικών δεικτών λοίμωξης από Aspergillus spp., Candida και Cryptococcus spp. Το πλεονέκτημα των μη καλλιεργητικών διαγνωστικών μεθόδων είναι η ταχύτητα έκδοσης αποτελέσματος. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι σε περίπτωση ασθενούς 57 ετών με CA πνεύμονος, με κλινικές και απεικονιστικές ενδείξεις διεισδυτικής μυκητίασης πνεύμονος και υψηλά θετική γαλακτομαννάνη Aspergillus και β-D-γλυκάνης στον ορό, η PCR πραγματικού χρόνου ακολουθούμενη από αλληλούχηση (sequencing) του προϊόντος ενίσχυσης αναγνώρισε το είδος Aspergillus (A. οryzae, ομάδας Flavi) στο BAL 8 h μετά την παραλαβή του κλινικού δείγματος από το εργαστήριο. Σαφώς, ο συνδυασμός καλλιεργητικών και μη-καλλιεργητικών μεθόδων αυξάνει τη διαγνωστική ισχύ του εργαστηριακού αποτελέσματος (Διαγ. 3.2.5)13, όμως ο ταχύς προσδιορισμός δεικτών λοίμωξης, σε συνδυασμό με PCR και ακόλουθη αλληλούχηση, συμβάλλουν στην άμεση χορήγηση αντιμυκητιασικής αγωγής βάσει των θεραπευτικών οδηγιών. Παράλληλα, επιτρέπουν τη διενέργεια των κατάλληλων καλλιεργητικών μεθόδων για την αναγνώριση με MALDI-TOF/MS του είδους του μύκητα και τον συνοδό προσδιορισμό της ευαισθησίας του στα αντιμυκητιασικά.

320

3o TMHMA Διάγ. 3.2.5. Διεισδυτική Ασπεργίλλωση σε αιματολογικούς ασθενείς. Διαγνωστική ισχύς των δεικτών λοίμωξης γαλακτομαννάνης και β-D-γλυκάνης συγκρινόμενη με συνδυασμό εξετάσεων. (Προσαρμογή από το Br J Haematol. 2015;168:219-229). Συντομογραφίες: GM: Αντιγόνα γαλακτομαννάνης Aspergillus, BDG: β-D-γλυκάνη. Οι ομάδες των εργαστηριακών εξετάσεων ογκολογικών και αιματολογικών ασθενών, που διενεργούνται στο εργαστήριο (Διαγ. 3.2.6) περιλαμβάνουν τα συχνότερα αίτια μυκητιάσεων, συμπεριλαμβανόμενης της Pneumocystis jirovecii.

Διαγ. 3.2.6. Περίληψη διαγνωστικών μεθόδων για την υποστήριξη κλινικού έργου.

Μουκορμυκητίαση Σε περιστατικά μουκορμυκητίασης όπου η απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα σε καλλιέργεια δεν είναι εφικτή, κυρίως λόγω εμπειρικής χορήγησης αμφοτερικίνης Β, επί θετικής βιοψίας, το εργαστήριο διενεργεί PCR σε τομές παραφινοποιημένου ιστού (Εικ. 3.2.2) για τον χαρακτηρισμό του μύκητα.

321

Εικ. 3.2.2. Μουκορμηκητίαση. (Α) Αιτιολογικός παράγοντας Rhizopus oryzae, (Β) Basidiobolous ranarum. Ο χαρακτηρισμός κατά είδος γίνεται με PCR πραγματικού χρόνου ακολουθούμενη από αλληλούχηση του προϊόντος ενίσχυσης.

Κλινική αξία ταχείας διάγνωσης μυκητιάσεων Η ταχεία και αξιόπιστη εργαστηριακή διάγνωση των μυκητιάσεων προσφέρει στον κλινικό ιατρό σημαντικά στοιχεία προς συν-αξιολόγηση με τα κλινικά, ιστολογικά και απεικονιστικά δεδομένα.

Διαγ. 3.2.7. Συμβολή της ταχείας διάγνωσης με έλεγχο δεικτών λοίμωξης στην έγκαιρη χορήγηση αγωγής. Η καθυστέρηση έναρξης αγωγής κατά 48 h αυξάνει τη θνησιμότητα ασθενών υψηλού κινδύνου. (Προσαρμογή από AAC 2011; 49: 3640-3645). Το Τμήμα Μυκητολογίας της Βιοιατρικής βασίζεται στη διεπιστημονική, εξατομικευμένη, και βασισμένη στις ενδείξεις, διαγνωστική των μυκητιάσεων με στόχους (α) τη βελτίωση της πρόγνωσης των νόσων από μύκητες (Διαγ. 3.2.7) και (β) τη μείωση του κόστους νοσηλείας και θεραπειών.

Βιβλιογραφία 1. Clin Infect Dis 2016, 15;63:1-60 2. Clin Infect Dis. 2016, 15;62: 409-417 3. Clin Infect Dis. 2010; 50:291-322. 4. Infect Dis Clin North Am. 2010; 24: 439–459. 5. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2012;73: 293-300 6. Mycoses 2013; 57: 240-246 7. Cancer 2009; 115:4745-4752

322

8. Inf Control HospEpidemiol 2002; 23:542-545 9. Ν Εngl J Med 2013; 24: 368 10. Clin Infect Dis. 2008;46:1813-1821 11. AAC 2011;55:3025-3030 12. Br J Haematol. 2015;168:219-229. 13. AAC 2011; 49: 3640-3645

ΠΑΡΑΣΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΚΟΠΡΑΝΩΝ (Test ID: PARASF/9901) Η παρασιτολογική εξέταση κοπράνων είναι η συνήθης εξέταση που ζητείται από ιατρούς σε κάθε κλινική υποψία παρασιτικής λοίμωξης (διαταραχές γαστρεντερικού, διάρροιες, κνησμός κ.ά.). Με αυτήν αναζητούνται τα παράσιτα που μπορεί να υπάρχουν σε διάφορες μορφές, όπως τροφοζωίτες ή κύστεις πρωτοζώων και ωάρια, προνύμφες ή ενήλικα στάδια ελμίνθων. Σε ειδικές περιπτώσεις, παρασιτικές λοιμώξεις αναζητούνται στο αίμα, μυελό των οστών, σε διάφορα υγρά, όπως κολπικό, οφθαλμικό, εγκεφολονωτιαίο, δωδεκαδακτυλικό, βρογχοκυψελιδικό, πτύελα, ούρα, σε ιστολογικά παρασκευάσματα καθώς και σε παρασκευάσματα διαφανούς κολλητικής ταινίας (Scotch tape).

Συλλογή – Μεταφορά – Επεξεργασία δειγμάτων κοπράνων

3o TMHMA

Τα δείγματα κοπράνων, που προσκομίζονται στο εργαστήριο, πρέπει να είναι πρόσφατα και να συντηρούνται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε οι μορφές αυτές των παρασίτων να βρίσκονται σε κατάσταση, που να επιτρέπει την αναγνώριση και ταυτοποίησή τους. Τα δείγματα προέρχονται από κανονική κένωση ανεξάρτητα σύστασης (σχηματισμένα, ημίρρευστα, διαρροϊκά). Πρόσφατα κόπρανα πρέπει να εξετάζονται αμέσως ή να μπαίνουν σε συντηρητικό διάλυμα για μεταγενέστερη επεξεργασία. Συνήθως χρησιμοποιούνται δύο διαφορετικά συντηρητικά, 10% φορμαλίνη και πολυβινυλική αλκόλη (PVA) σε ειδικά δοχεία συλλογής με μονιμοποιητικά διαλύματα. Η σχέση μονιμοποιητικού διαλύματος προς κόπρανα είναι 3:1. Αν η παρασιτολογική εξέταση κοπράνων είναι αρνητική, επαναλαμβάνεται. Συνήθως απαιτούνται 3 δείγματα κανονικής κένωσης με μεσοδιαστήματα 2-3 ημερών. Επί αρνητικού αποτελέσματος και έντονης υποψίας παρασιτικής λοίμωξης (π.χ. αμοιβάδωσης) μπορεί στην τελευταία εξέταση να χορηγηθεί καθαρτικό. Η αποστολή δειγμάτων κοπράνων σε εξειδικευμένα εργαστήρια γίνεται μόνο σε δοχεία συλλογής, ενός με διάλυμα συντήρησης 10% φορμαλίνης και ενός με (PVA). Όταν αποστέλλεται μόνο ένα δείγμα προτιμάται αυτό με PVA. Η εξέταση πρόσφατου (νωπού) δείγματος κοπράνων επιτρέπει την παρατήρηση κινητών τροφοζωιτών και πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση. Γι’ αυτό το δείγμα πρέπει να λαμβάνεται κοντά στο εργαστήριο και να εξετάζεται αμέσως. Διαρροϊκά κόπρανα πρέπει να εξετάζονται μέσα σε 30 min από τη λήψη του δείγματος (όχι την άφιξή τους στο εργαστήριο) και ημίρρευστα κόπρανα μέσα σε μια ώρα από τη λήψη. Η εξέταση γίνεται σε ένα παρασκεύασμα με φυσιολογικό ορό και σε ένα άλλο με διάλυμα ιωδίου, π.χ. Lugol ή διάλυμα ιωδίου D΄Antoni. Για την αύξηση της πιθανότητας ανίχνευσης των παρασίτων, όταν αυτά βρίσκονται στα κόπρανα σε μικρούς αριθμούς, και τον διαχωρισμό τους από τα κοπρανώδη υλικά, χρησιμοποιούνται μέθοδοι εμπλουτισμού. Οι βασικές μέθοδοι είναι δύο: α) με φυγοκέντρηση και β) με επίπλευση. ■■ Στη φυγοκέντρηση χρησιμοποιούνται διαλύματα χαμηλότερου ειδικού βάρους από τους παρασιτικούς οργανισμούς και έτσι συγκεντρώνονται αυτοί στο ίζημα. Τη θέση του αιθέρα στη μέθοδο αυτή, έχει λάβει εδώ και αρκετά χρόνια το οξικό αιθύλιο. ■■ Στην επίπλευση χρησιμοποιούνται διαλύματα μεγαλύτερου ειδικού βάρους από τους παρασιτικούς οργανισμούς και έτσι αυτοί συγκεντρώνονται στην επιφάνεια του διαλύματος. Υπάρχουν δύο καθιερωμένες παραλλαγές της μεθόδου, με χρήση θειικού ψευδαργύρου και σακχαρόζης. Από τα δοχεία συλλογής με συντηρητικό μπορούν να εφαρμοσθούν χρώσεις παρασκευασμάτων κοπράνων σε ξηρά παρασκευάσματα, μετά από επίστρωση (π.χ. τρίχρωμη, σιδηρούχου αιματοξυλίνης, οξεάντοχη κ.λπ.). Επίσης, στα δείγματα με συντηρητικό μπορούν να εφαρμοσθούν και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι (π.χ. μοριακές, ανοσοφθορισμού κ.ά.).

323

Επιδημιολογία - Διάγνωση Ανάλογα με την εντόπισή τους τα διάφορα παράσιτα μπορούν να αναγνωρισθούν ως: ΠΡΩΤΟΖΩΑ ■■ Αμοιβάδες (Entamoeba hisolytica-coli- Iodamoeba-Endolimax) με τροφοζωίτες ή κύστεις στα κόπρανα και παθογενετική δράση που ποικίλλει από ήπια ασυμπτωματική φορεία, έως βαριά διεισδυτική νόσο και αμοιβαδικά αποστήματα. ■■ Λάμβλιες (Giardia lamblia) με τροφοζωίτες ή κύστεις στα κόπρανα και συμπτώματα από το γαστρεντερικό. ■■ Κρυπτοσπορίδια (Cryptosporidium) με ωοκύστεις σε κόπρανα και πρόκληση διάρροιας. ■■ Κυκλόσπορα (Cyclospora) με ωοκύστεις σε κόπρανα και πρόκληση εμπύρετης διάρροιας. ■■ Ισόσπορα (Isospora) με ωοκύστεις σε κόπρανα και πρόκληση διάρροιας. ■■ Βαλαντίδιο (Balantidium) με τροφοζωίτες ή κύστεις σε κόπρανα και πρόκληση χρόνιας κολίτιδας. ■■ Μικροσπορίδια (Microsporidium) με σπόρους σε κόπρανα, οφθαλμικό υλικό και πρόκληση χρόνιας διάρροιας, μυοσκελετικών λοιμώξεων, κερατοεπιπεφυκίτιδας. ■■ Βλαστοκύστεις (Blastocystis) με κυστοειδείς σχηματισμούς σε κόπρανα και ασυμπτωματική φορεία έως ήπια συμπτώματα γαστρεντερικού. ΕΛΜΙΝΘΕΣ ■■ Ασκαρίδες-Τριχοκέφαλος (Ascaris –Trichuris) με ωάρια και πρόκληση δυσεντερίας, αναφυλαξίας, αναιμίας. ■■ Οξύουροι (Enterobius) με ανίχνευση ωρίμων σκωλήκων στα κόπρανα ή ωαρίων στην περινεϊκή περιοχή. ■■ Στρογγυλοειδής κοπράνων (Strongyloides) με προνύμφες στα κόπρανα ή 12/κό υγρό και πρόκληση δερματίτιδας, πνευμονίας, σύνδρομου δυσαπορρόφησης. ■■ Αγκυλόστομα (Ancylostoma) με ωάρια σε κόπρανα και πρόκληση γαστρεντερίτιδας, πνευμονικών ενοχλημάτων, γενικών συμπτωμάτων. ■■ Ταινίες – Εχινόκοκκος (Taenia solium-saginata-Echinococcus) με ωάρια ή προγλωττίδες σε κόπρανα άγκιστρα ή σκωληκοκεφαλές σε υγρό κύστης ή πτύελα και πρόκληση εντερικής λοίμωξης ή γενικών συμπτωμάτων και κύστεων σε διάφορα όργανα. ■■ Υμενολέπις (Hymenolepis) με ωάρια στα κόπρανα, προγλωττίδες (σπάνια) και πρόκληση ήπιων γαστρεντερικών συμπτωμάτων. ■■ Διφυλοβόθριο (Diphylobothrium) με ωάρια (με επιστόμιο) ή προγλωττίδες σε κόπρανα και πρόκληση ήπιων γαστρεντερικών συμπτωμάτων ή αβιταμίνωσης Β12. ■■ Sparganum με πληροκερκοειδή και πρόκληση δερματίτιδας, λεμφαδενίτιδας. ■■ Σχιστόσωμα (Schistosoma-Heterophyes) με ωάρια σε κόπρανα ή ούρα και πρόκληση εντερίτιδας, ηπατοσπληνομεγαλίας, ουροπάθειας, κοκκιωμάτων και αιμορραγιών. ■■ Clonorchis-Opisthorchis με ωάρια (με επιστόμιο) σε κόπρανα και εντερικά ενοχλήματα, πυρετό, χολαγγειίτιδες. ■■ Fasciola-Fasciolopsis με ωάρια (με επιστόμιο) σε κόπρανα και πρόκληση ηπατίτιδας, χολαγγειίτιδας, γενικών συμπτωμάτων.

Άλλες μέθοδοι Για τη διάγνωση των παρασιτικών λοιμώξεων επιπλέον εφαρμόζονται οι μέθοδοι του άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA), ανοσοενζυμικές (ΕΙΑ) και μοριακής διαγνωστικής (PCR) σε δείγματα κοπράνων και άλλων βιολογικών υλικών. Ο προσδιορισμός ολικών ή ειδικών αντισωμάτων στον ορό (IgG, IgM, IgA, IgE) χρησιμοποιείται επίσης στη συνήθη διαγνωστική των παρασιτώσεων (π.χ. λεϊσμανιάσεις, εχινοκοκκιάσεις, τοξοπλασμώσεις).

324

ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ, ΑΝΑΛΥΣΗ Οι εργαστηριακές εξετάσεις του σπέρματος, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Π.Ο.Υ.) ταξινομούνται σε 3 κατηγορίες. 1) Βασικές εξετάσεις. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται το σπερμοδιάγραμμα και τα αντισπερματικά αντισώματα. 2) Προαιρετικές εξετάσεις. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται ο βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού υγρού, η καλλιέργεια του σπέρματος και η δοκιμασία ζωτικότητας των σπερματοζωαρίων. 3) Ερευνητικές εξετάσεις. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων, η ακροσωμιακή αντίδραση, ο έλεγχος της δυνατότητας σύνδεσης των σπερματοζωαρίων με τη διαφανή ζώνη του ωαρίου και

3o TMHMA

ο προσδιορισμός των ελεύθερων ριζών στο σπερματικό υγρό.

ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ Το σπερμοδιάγραμμα αποτελεί τη βασική εξέταση του σπέρματος. Η συλλογή του δείγματος γίνεται μετά από αποχή 1-7 ημερών με αυνανισμό στο εργαστήριο ή στο σπίτι σε αποστειρωμένο δοχείο. Η μεταφορά του δείγματος γίνεται εντός 30-60 min. Συνιστάται αποφυγή ακραίων τιμών θερμοκρασίας (κάτω του 20 και πάνω από 40 βαθμούς Κελσίου) κατά τη μεταφορά. Για την καλύτερη μεταφορά το δοχείο του δείγματος θα πρέπει να βρίσκεται σε εσωτερική τσέπη που βρίσκεται κοντά στο δέρμα. Για την αρχική εκτίμηση απαιτούνται τουλάχιστον 2 δείγματα που λαμβάνονται σε διάστημα όχι μικρότερο των 7 ημερών, αλλά ούτε και μεγαλύτερο των 3 μηνών. Αν τα αποτελέσματα των 2 αυτών μετρήσεων διαφέρουν σημαντικά θα πρέπει να εξετάζονται και πρόσθετα δείγματα. Το σπερμοδιάγραμμα συνήθως περιλαμβάνει τη φυσική, μακροσκοπική εξέταση και την μικροσκοπική εξέταση.

1. Μακροσκοπική εξέταση Εκτίμηση των φυσικών χαρακτηριστικών του σπέρματος: 1) Όγκος Σπέρματος: ≥2mL. Για άνδρες άνω των 50 ετών ≥1.5 mL. Μικρός όγκος μπορεί να υποδηλώνει ατελή συλλογή δείγματος, συγγενή αγενεσία των εκφορητικών πόρων, λοίμωξη των επικουρικών αδένων, ανάστροφη εκσπερμάτωση ή αμφοτερόπλευρη απόφραξη των εκσπερματικών πόρων. 2) Χρώμα: Λευκό γαλακτώδες, υπόφαιο, διαυγές. Κόκκινο χρώμα υποδηλώνει την παρουσία στο σπέρμα ερυθροκυττάρων ή χρωστικών αίμης. Καφέ χρώμα μπορεί να εμφανίζεται σε άνδρες μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού ή μπορεί να σχετίζεται με δυσλειτουργία των σπερματοδόχων κύστεων. Κίτρινο χρώμα παρατηρείται σε ορισμένες περιπτώσεις πυοσπερμίας, σε ικτερικούς ασθενείς και σε άτομα που παίρνουν συγκεκριμένες βιταμίνες. 3) Οσμή: όπως τα άνθη καστανιάς 4) Ρευστοποίηση: 20- 60 λεπτά. Η παράταση του χρόνου ρευστοποίησης (>60 λεπτά) είναι ενδεικτική της δυσλειτουργίας του προστάτη. 5) Γλοιότητα: Μετά τη ρευστοποίηση, το δείγμα με φυσιολογική γλοιότητα πέφτει από την πιπέτα σε ξεχωριστές σταγόνες. 6) pH: 7.2-7.8. pH<7 με συνυπάρχουσα αζωοσπερμία υποδηλώνει συγγενή αγενεσία των εκφορητικών πόρων, των σπερματοδόχων κύστεων ή των επιδιδυμίδων.

2. Μικροσκοπική εξέταση Χρησιμοποιείται μικροσκόπιο αντίθεσης φάσεων με μεγέθυνση 400-600x. Προσδιορίζονται ο αριθμός των σπερματοζωαρίων, τα σημεία συγκόλλησης, η παρουσία άλλων κυτταρικών στοιχείων, η κινητικότητα και

325

η μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Για τη μέτρηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων χρησιμοποιείται ο τροποποιημένος κατά Neubauer αιματοκυτταρομετρικός θάλαμος μετά από αραίωση του δείγματος 1 προς 20 ή και μεγαλύτερη. Εναλλακτικά χρησιμοποιείται η συσκευή Mackler ή Microcell με τις οποίες προσδιορίζεται τόσο ο αριθμός, όσο και η κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, χωρίς να απαιτείται αραίωση του δείγματος. Οι συσκευές αυτές εμφανίζουν χαμηλότερη ακρίβεια και επαναληψιμότητα απ’ ό,τι το αιματοκυτταρόμετρο Neubauer, ιδιαίτερα επί χαμηλής συγκέντρωσης σπερματοζωαρίων. Οι τιμές αναφοράς για τη συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι ≥ 20x106/mL και ο ολικός αριθμός ≥ 40 εκατομμύρια. Ασπερμία ονομάζεται η έλλειψη σπέρματος. Αζωοσπερμία ονομάζεται η απουσία σπερματοζωαρίων στο δείγμα και ολιγοσπερμία ονομάζεται η συγκέντρωση σπερματοζωαρίων < 20x106/mL. Για τη μέτρηση και αναγνώριση των μορφών των στρογγυλών κυττάρων χρησιμοποιείται το αιματοκυτταρόμετρο Neubauer. Ως στρογγυλά κύτταρα χαρακτηρίζονται τα κυτταρικά στοιχεία, εκτός των σπερματοζωαρίων, όπως επιθηλιακά κύτταρα, ανώριμα κύτταρα της σπερματικής σειράς, τα λευκά και ερυθρά αιμοσφαίρια. Η τιμή αναφοράς για το σύνολο των στρογγυλών κυττάρων είναι <5x106/mL. Εάν το σύνολο των στρογγυλών κυττάρων υπερβαίνει το 1x106/mL θα πρέπει να γίνει ο διαχωρισμός των στρογγυλών κυττάρων σε κύτταρα της λευκής ή της σπερματικής σειράς. Ο διαχωρισμός αυτός επιτυγχάνεται με τη χρήση ειδικών χρωστικών (υπεροξειδάση) ή τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων. Η τιμή αναφοράς για τα κύτταρα της σπερματικής σειράς είναι <4x106/mL σπέρματος. Όταν ο αριθμός των κυττάρων της σπερματικής σειράς είναι ίσος ή μεγαλύτερο από 4x106/mL σπέρματος υποδηλώνει πιθανές διαταραχές της σπερματογένεσης. Η τιμή αναφοράς για τα λευκοκύτταρα είναι <1x106/mL σπέρματος. Τιμές ίσες ή μεγαλύτερες από 1x106/mL σπέρματος υποδηλώνουν πιθανή λοίμωξη της γενετικής οδού. Η κινητικότητα προσδιορίζεται με βάση τον τύπο της κίνησης των σπερματοζωαρίων. Παρατηρούνται τέσσερις τύποι κίνησης των σπερματοζωαρίων: η ζωηρή προωθητική, η νωθρή προωθητική, η επιτόπια κίνηση και τα ακίνητα σπερματοζωάρια. Οι τιμές αναφοράς: ≥50% για το άθροισμα των σπερματοζωαρίων που εμφανίζουν ζωηρή προωθητική και νωθρή προωθητική κινητικότητα είτε ≥25% για τα σπερματοζωάρια που εμφανίζουν ζωηρή προωθητική κινητικότητα. Όταν τα σπερματοζωάρια δεν ικανοποιούν τα παραπάνω κριτήρια κινητικότητας, η παθολογική κατάσταση που προκύπτει ονομάζεται ασθενοσπερμία. Εάν κατά τον προσδιορισμό της κινητικότητας, τα ακίνητα σπερματοζωάρια ξεπερνούν το 60% θα πρέπει να γίνει εκτίμηση της βιωσιμότητας. Προς τον σκοπό αυτό γίνεται χρώση με ηωσίνη, προκειμένου να καθορισθεί το ποσοστό των σπερματοζωαρίων που είναι ακίνητα αλλά ζωντανά. Ο προσδιορισμός αυτός βοηθά στον έλεγχο της αξιοπιστίας της εκτίμησης των σπερματοζωαρίων, δεδομένου ότι το ποσοστό των νεκρών σπερματοζωαρίων δεν μπορεί να υπερβαίνει το ποσοστό των ακινήτων. Ο προσδιορισμός της βιωσιμότητας είναι απαραίτητος, όταν υπάρχει εξαιρετικά χαμηλή ή μηδενική κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, για να καθορισθεί εάν το σπέρμα είναι ικανό να χρησιμοποιηθεί στην τεχνική της ενδοωαρικής σπερματέγχυσης (Intracytoplasmic sperm injectiοn, ICSI). Για τον προσδιορισμό της βιωσιμότητας των σπερματοζωαρίων μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά η δοκιμασία της υποωσμωτικής διόγκωσης. Με τη δοκιμασία αυτή προσδιορίζεται το ποσοστό των ζωντανών σπερματοζωαρίων με βάση την ακεραιότητα της μεμβράνης στην ουρά των σπερματοζωαρίων. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η ανεύρεση μεγάλου αριθμού ζώντων αλλά ακίνητων σπερματοζωαρίων, μπορεί να είναι ενδεικτικό δομικών ανωμαλιών της ουράς τους. Για τον προσδιορισμό της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων γίνεται μονιμοποίηση του δείγματος και χρώση σύμφωνα με τη μέθοδο Παπανικολάου ή τη μέθοδο Shorr. Η τιμή αναφοράς για την παράμετρο της μορφολογίας είναι ≥30% φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων (παλαιότερα ≥60% φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων). Οι αναθεωρημένες τιμές αναφοράς βασίζονται στον υπολογισμό του δείκτη πολλαπλών ανωμαλιών των σπερματοζωαρίων (teratozoospermia index, τερατοζωοσπερμικός δείκτης) που εστιάζεται περισσότερο στον μέσο αριθμό των ανωμαλιών ανά κύτταρο, παρά στο ποσοστό των μη φυσιολογικών κυττάρων. Ο δείκτης πολλαπλών ανωμαλιών υπολογίζεται με βάση τον αριθμό των ανωμαλιών και τον αριθμό των ανώμαλων σπερματοζωαρίων και συσχετίζεται τόσο με την ικανότητα της γονιμοποίησης, όσο και με το αποτέλεσμα της IVF. Η τιμή αναφοράς για την παράμετρο της μορφολογίας εξαρτάται

326

από τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό του φυσιολογικού. Αν χρησιμοποιηθούν τα αυστηρά κριτήρια των Kruger και Menkveld, τότε η τιμή αναφοράς για την παράμετρο της μορφολογίας, σύμφωνα με τον WHO, είναι ≥15% φυσιολογικές μορφές σπερματοζωαρίων. Σύμφωνα με τα αυστηρά κριτήρια των Kruger και Menkveld όταν οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων είναι >14% το σπέρμα χαρακτηρίζεται ως φυσιολογικό/ γόνιμο. Όταν οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων κυμαίνονται μεταξύ 5-14% το σπέρμα χαρακτηρίζεται ως υπογόνιμο. Η προτεινόμενη θεραπεία είναι ο εμπλουτισμός του σπέρματος in vitro και σπερματέγχυση με υψηλή συγκέντρωση κινητών σπερματοζωαρίων. Όταν οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων κυμαίνονται μεταξύ 0-4%, το σπέρμα χαρακτηρίζεται ως υπογόνιμο. Η προτεινόμενη θεραπεία είναι η τεχνική της ενδοωαρικής σπερματέγχυσης (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). Τερατοσπερμία ονομάζεται η παθολογική κατάσταση, όταν οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων υπολείπονται των τιμών αναφοράς. (πίνακας τιμών αναφοράς στον πίνακα 1). Αυτόματοι Αναλυτές Σπέρματος [Computer-Aided Sperm Analysis (CASA) system]

3o TMHMA

Οι αυτόματοι αναλυτές σπέρματος χρησιμοποιούνται στη Βιοιατρική από το 1991. Με τα συστήματα αυτά επιτυγχάνεται η αντικειμενοποίηση του ελέγχου του αριθμού, της κινητικότητας και της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων. Τα παλαιότερα συστήματα παρουσίαζαν προβλήματα στη μέτρηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων. Τα προβλήματα αυτά σχετίζονται κυρίως με την υπερεκτίμηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων σε δείγματα με ολιγοσπερμία και υποεκτίμηση σε δείγματα με μεγάλες συγκεντρώσεις σπερματοζωαρίων. Τα προβλήματα αυτά έχουν ξεπεραστεί στα νεότερα συστήματα, ιδιαίτερα με τη χρήση φθοριζουσών χρωστικών, με αποτέλεσμα οι μετρήσεις του αριθμού των σπερματοζωαρίων να χαρακτηρίζονται όχι μόνο από υψηλή επαναληψιμότητα αλλά και από υψηλή ακρίβεια. Οι μετρήσεις της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων εμφανίζουν ιδιαίτερη αξιοπιστία, δεδομένου ότι επιτυγχάνεται η αντικειμενική καταγραφή των χαρακτηριστικών της κίνησης των σπερματοζωαρίων, γνωστή ως κινηματική. Οι βασικοί παράμετροι της κινηματικής των σπερματοζωαρίων είναι: ■■ το εύρος της πλάγιας μετατόπισης της κεφαλής [amplitude of lateral sperm head displacement (ALH)], ■■ η συχνότητα διασταύρωσης της κεφαλής με τη μέση νοητή γραμμή κίνησης [Beat cross frequency (BCF)], ■■ η μέση ταχύτητα της ελικοειδούς πορείας [curvilinear velocity (VCL)], ■■ η μέση ταχύτητα της ευθύγραμμης κίνησης [Straight line velocity (VSL)] και ■■ η μέση προωθητική ταχύτητα [average path velocity (VAP)] που υπολογίζεται αυτόματα με έναν αλγόριθμο 5 σημείων. Με τον συνδυασμό των βασικών παραμέτρων προκύπτουν νέοι δείκτες, που επιτρέπουν την καλύτερη κατανόηση και αξιολόγηση της κίνησης των σπερματοζωαρίων. Οι αυτόματοι αναλυτές σπέρματος παρέχουν πλήθος πληροφοριών που αφορούν την μορφολογία της κεφαλής των σπερματοζωαρίων. Οι μορφομετρικές αυτές αναλύσεις είναι αντικειμενικές, επαναλήψιμες και ακριβείς. Η αξιοπιστία των αυτόματων αναλυτών σπέρματος έχει και πρακτικά αποτελέσματα, δεδομένου ότι έχει αποδειχθεί η δυνατότητά τους να προβλέπουν τη γονιμοποιητική ικανότητα των ανθρώπινων σπερματοζωαρίων.

3. Προαιρετικές εξετάσεις 1) Βιοχημικός έλεγχος του σπερματικού υγρού Οι βιοχημικές εξετάσεις αποτελούν δείκτες της λειτουργικής κατάστασης των επικουρικών αδένων. Για τη μελέτη της λειτουργίας του προστάτη χρησιμοποιούνται κυρίως ο προσδιορισμός της όξινης φωσφατάσης, αλλά και ο προσδιορισμός του ψευδαργύρου, του κιτρικού οξέος και του μαγνησίου. Για τη μελέτη της εκκριτικής λειτουργίας των σπερματοδόχων κύστεων χρησιμοποιούνται κυρίως ο προσδιορισμός της φρουκτόζης, αλλά και ο προσδιορισμός προσταγλανδινών. Στη συγγενή αγενεσία των σπερματοδόχων κύστεων παρατηρείται αζωοσπερμία με χαμηλό όγκο σπέρματος, ενώ τα επίπεδα

327

της φρουκτόζης του σπερματικού υγρού είναι μη ανιχνεύσιμα και το pΗ χαμηλό. Στην πλήρη αμφοτερόπλευρη απόφραξη των σπερματικών πόρων παρατηρείται αζωοσπερμία με χαμηλό όγκο σπέρματος και πολύ χαμηλά επίπεδα φρουκτόζης, ενώ τα επίπεδα του κιτρικού οξέος είναι από φυσιολογικά μέχρι υψηλά. Για τη μελέτη της λειτουργίας των επιδιδυμίδων χρησιμοποιείται κυρίως ο προσδιορισμός της ουδέτερης-γλυκοζιδάσης, καθώς και ο προσδιορισμός της καρνιτίνης και της γλυκερυλοφωσφορυλοχολίνης.

2) Βακτηριολογικός έλεγχος Ο βακτηριολογικός έλεγχος συνήθως αφορά την παρουσία αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων, μυκοπλάσματος, ουρεοπλάσματος και χλαμυδίων. Τα αερόβια και αναερόβια βακτηρίδια ελέγχονται με αερόβια και αναερόβια καλλιέργεια αντίστοιχα, το μυκόπλασμα και ουρεόπλασμα με βιοχημικές μεθόδους ενώ τα χλαμύδια με την μέθοδο του άμεσου ανοσοφθορισμού. Η παρουσία μικροβίων έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει διάφορες παραμέτρους του σπερμοδιαγράμματος, ιδιαίτερα δε την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Η παρουσία ουρεοπλάσματος μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο ποσοστό αποβολών. Χρησιμοποιούνται ακόμη τεχνικές μοριακής βιολογίας για την ανίχνευση τόσο μικροβίων όσο και ιών. Πίνακας 3.2.17. Τιμές αναφοράς για τις εξετάσεις σπέρματος Όγκος

≥ 2 mL

Χρώμα

Λευκό γαλακτώδες, υπόφαιο

Οσμή

Άνθη καστανιάς

Ρευστοποίηση

< 60 λεπτά

7.2- 8.0

Συγκέντρωση σπερματοζωαρίων

≥ 20x106 /mL

Συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων

≥ 40x106 ≥ 50% για το άθροισμα των σπερματοζωαρίων με

Κινητικότητα

ζωηρή και νωθρή προωθητική κινητικότητα ≥25% για τα σπερματοζωάρια με ζωηρή προωθητική ικανότητα ≥ 30% με φυσιολογικές μορφές

Μορφολογία

≥ 15% με φυσιολογικές μορφές (αυστηρά κριτήρια)

328

Βιωσιμότητα

≥ 75% ζώντα

Άλλα κυτταρικά στοιχεία (στρογγυλά κύτταρα)

< 5x106 /mL

Κύτταρα της σπερματικής σειράς

< 4x106/mL

Λευκοκύτταρα

< 1x106/ mL

Όξινη φωσφατάση (ολική)

≥ 200 IU/εκσπερμάτιση

Κιτρικό οξύ

≥ 52 μmol/εκσπερμάτιση

Ψευδάργυρος

≥ 2.4 μmol/εκσπερμάτιση

Φρουκτόζη

≥ 13 μmol/εκσπερμάτιση

α-γλυκοσιδάση (ουδέτερη)

≥ 13 IU/εκσπερμάτιση

Καρνιτίνη

≥ 250 μg/mL

Μαγνήσιο

≥ 70 μg/mL

Προσταγλανδίνες (PGΕ1, +PGΕ2)

30-200 μg/mL

Γλυκερυλοφωσφορυλοχολίνη

≥ 650 μg/mL

ΣΥΦΙΛΗΣ IgG ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ, ΟΡΟY Κλινική χρησιμότητα Διάγνωση ενεργού λοίμωξης από Treponema pallidum

Κλινικές πληροφορίες Η σύφιλη είναι μία χρόνια και μεταδοτική μικροβιακή λοίμωξη που προκαλείται από ένα μέλος της οικογένειας βακτηρίων σπειροχαίτης, το Treponema pallidum. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η λοίμωξη μεταδίδεται κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής. Η επιμόλυνση προκύπτει μέσω δερματικών βλαβών

3o TMHMA

ή βλαβών του βλεννογόνου. Η σύφιλη είναι μία εξελισσόμενη νόσος με τρία διακριτά στάδια (πρωτοπαθής, δευτεροπαθής και τριτοπαθής σύφιλη). Σε μία έγκυο γυναίκα με σύφιλη, μετάδοση μέσω του πλακούντα στο έμβρυο μπορεί να προκύψει σε οποιοδήποτε στάδιο κατά τη διάρκεια τη εγκυμοσύνης. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία πριν τον τέταρτο μήνα της κύησης, η λοίμωξη του εμβρύου μπορεί να είναι θανάσιμη ή να προκαλέσει μη αναστρέψιμες βλάβες (συγγενής σύφιλη). Κατά τα πρώτα στάδια της νόσου (πρωτοπαθής σύφιλη), τα πρώτα ειδικά αντισώματα που εμφανίζονται είναι της τάξεως των IgM και ακολουθούν τα IgG με υψηλότερους τίτλους προς το τέλος της πρωτοπαθούς φάσης. Καθώς η νόσος εξελίσσεται στη δευτεροπαθή φάση, τα IgG αντισώματα φθάνουν τους υψηλότερους τίτλους τους και μπορεί να διατηρηθούν εφόρου ζωής, ανεξάρτητα από την πορεία της νόσου. Έτσι η ανίχνευση IgG αντισωμάτων υποδεικνύει την αναζωπύρωση της νόσου λόγω ανεπιτυχούς θεραπείας προηγούμενης λοίμωξης ή την παραμονή των IgG αντισωμάτων από ιαθείσα λοίμωξη. Για πολλά χρόνια η αρχική διάγνωση της νόσου γινόταν με μη τρεπονημικές μεθόδους όπως το RPR (rapid plasma reagin) και VDRL (venereal disease research laboratory). Αυτές οι μέθοδοι προσδιορίζουν την ανοσιακή απάντηση σε μη τρεπονημικά αντιγόνα και στερούνται ευαισθησίας στο πρωτογενές στάδιο ή στη λανθάνουσα περίοδο της νόσου. Ένα θετικό αποτέλεσμα με RPR ή VDRL πρέπει να επιβεβαιωθεί με ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις που χρησιμοποιούν ως αντιγόνο το Treponema pallidum, όπως είναι τα FTA-AB (φθορίζοντα αντιτρεπονημικά) ή ΡHA-TP (παθητική αιμοσυγκόληση), που προσδιορίζουν ολικά τρεπονημικά αντισώματα.

Μέθοδος Στις ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις ανήκει η ανοσοενζυμική antitreponema E.I.A. για τον προσδιορισμό των IgG ειδικών αντισωμάτων. Η ένταση του χρώματος που παράγεται στο τελικό στάδιο της αντίδρασης είναι ανάλογη του ποσού του αντισώματος στο δείγμα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 1 mL ορός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15–25°C ≤1 ημέρα, 2–8°C ≤7 ημέρες, -20°C >7 ημέρες.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό

329

Αξιολόγηση Η εκτίμηση των αποτελεσμάτων γίνεται με συνδυασμό των διαφόρων εξετάσεων: IgG (+) και RPR (+): ενεργός ή πρόσφατα θεραπευθείσα σύφιλη. IgG (+) και RPR (-): παλαιά, επιτυχής θεραπεία ή λανθάνουσα σύφιλη. IgG (-): Αρνητικό για ενεργό σύφιλη. Στην περίπτωση όπου υπάρχει αρνητικό αποτέλεσμα, αλλά υποψία πρωτοπαθούς σύφιλης, ο προσδιορισμός των ειδικών IgG αντισωμάτων επαναλαμβάνεται σε 1 εβδομάδα, καθώς και ο προσδιορισμός των IgM. Παιδιά κάτω των 6 μηνών με IgG (+) αντισώματα ή RPR (+) έχουν πιθανόν αντισώματα από τη μητέρα τους. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται έλεγχος των ειδικών IgM αντισωμάτων. Η εξέταση RPR είναι χρήσιμη για προσδιορισμό του σταδίου της νόσου και της απόκρισης στη θεραπεία. Σε αποτελεσματική απόκριση στη θεραπεία, ο τίτλος του RPR μειώνεται και τα IgM αντισώματα αρνητικοποιούνται. Γενικώς, τα IgG αντισώματα δεν χρησιμοποιούνται για καθορισμό της απάντησης σε θεραπεία, γιατί μπορεί να διαρκέσουν δια βίου.

Πίνακας 3.2.18. Αξιολόγηση των αποτελεσμάτων για σύφιλη IgM

IgG

RPR

Ενεργός ή πρόσφατα θεραπευθείσα σύφιλη

Οξεία (πρωτοπαθής) σύφιλη

Επανέλεγχος σε 10 - 14 ημέρες

Παλαιά θεραπευθείσα ή σε λανθάνουσα περίοδο σύφιλη

Απουσία ενεργού σύφιλης

Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων λαμβάνονται υπόψη: Τα αποτελέσματα πρέπει να αξιολογούνται σε σχέση με όλα τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (π.χ. Aids), οι εξετάσεις μπορεί να είναι αρνητικές παρά την ύπαρξη ενεργού σύφιλης. Σε πολύ πρώιμα στάδια της νόσου τα ειδικά IgM και IgG αντισώματα μπορεί να είναι αρνητικά, οπότε επί υποψίας μόλυνσης η εξέταση επαναλαμβάνεται σε 1 εβδομάδα. Επιτυχής θεραπεία: Μείωση του τίτλου της RPR. Αρνητικοποίηση των IgM αντισωμάτων. Σε παλαιά λοίμωξη με επιτυχημένη θεραπεία (>10 χρόνια), τα IgG και IgM αντισώματα μπορεί να είναι αρνητικά. Τα ειδικά IgG αντισώματα μπορεί να παραμείνουν εφόρου ζωής, γι’ αυτό δεν χρησιμοποιούνται για καθορισμό απάντησης στη θεραπεία.

330

ΣΥΦΙΛΗΣ ΜΗ ΤΡΕΠΟΝΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ RPR και VDRL RPR (Rapid Plasma Reagin) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)

Κλινική χρησιμότητα ■■ Screening test στη διάγνωση πρωτογενούς και δευτερογενούς σύφιλης ■■ Ποσοτικό test για τον προσδιορισμό του σταδίου της νόσου και της απόκρισης στη θεραπεία

Κλινικές πληροφορίες Τα άτομα που έχουν μολυνθεί με τη σπειροχαίτη Treponema pallidum παράγουν πολλά διαφορετικά αντισώματα, ειδικά και μη ειδικά. Στα μη ειδικά ανήκουν οι αντιδρασίνες, που είναι συφιλιδικά αντιλιπιδικά

3o TMHMA

αντισώματα. Η παρουσία των συφιλιδικών αντιλιπιδικών αντισωμάτων σε συνδυασμό με τα ευρήματα άλλων μεθόδων και την κλινική εικόνα του ασθενούς βοηθούν στη διάγνωση της νόσου και την παρακολούθηση της συφιλιδικής λοίμωξης. Χρησιμοποιούνται ως screening test στον προγεννητικό έλεγχο των εγκύων. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά όλες οι γυναίκες να εξετάζονται κατά την πρώτη επίσκεψη προγεννητικού ελέγχου και να επαναλαμβάνουν την εξέταση στο τρίτο τρίμηνο. Εάν είναι θετικές, συνιστάται να πραγματοποιείται εξέταση και στους συντρόφους τους. Η λοίμωξη από σύφιλη διευκολύνει τη λοίμωξη από τον ιό HIV. Στην εξέταση RPR, ως λιπιδικό αντιγόνο για την ανίχνευση της αντιδρασίνης, χρησιμοποιείται εκχύλισμα διαφόρων συστατικών των ιστών, όπως καρδιολιπίνη, λεκιθίνη και χοληστερόλη. Αυτό είναι το κλασικό VDRL αντιγόνο (venereal disease research laboratory). Επειδή οι εξετάσεις αυτές, RPR και VDRL, χρησιμοποιούν μη τρεπονημικά αντιγόνα, δεν έχουν υψηλή ευαισθησία κυρίως στα πρώτα στάδια της νόσου και σε περιόδους λανθάνουσας σύφιλης. Ένα θετικό αποτέλεσμα απαιτεί επιβεβαίωση με ειδικές τρεπονημικές εξετάσεις, όπως τα FTA-Abs ολικά, FTA-IgG, FTA-IgM, παθητική αιμοσυγκόλληση (PHA-TP), ηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA).

Αξιολόγηση ■■ Οι αναλύσεις αυτές στερούνται ευαισθησίας στο πρωτογενές στάδιο και στη λανθάνουσα περίοδο. ■■ Σε αποτελεσματική θεραπεία, ο τίτλος του RPR ή του VDRL μειώνεται και αρνητικοποιείται (όπως και τα IgM αντισώματα). ■■ Τετραπλασιασμός του τίτλου υποδεικνύει συνήθως αποτυχία της θεραπείας ή επαναλοίμωξη. ■■ Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε νόσους του κολλαγόνου (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ερυθηματώδης λύκος), σε λοιμώδη μονοπυρήνωση, σε λέπρα, σε ελονοσία, σε λήψη εθιστικών ουσιών και σε κύηση.

Μέθοδος Εξέταση κροκίδωσης επί κάρτας ή ανοσοθολοσιμετρική σε αυτόματο αναλυτή Στο RPR και VDRL επί κάρτας, το λιπιδικό αντιγόνο (καρδιολιπίνη, λεκιθίνη, χοληστερόλη) αντιδρά με τα συφιλιδικά αντιλιπιδικά αντισώματα και σχηματίζουν συγκόλληση. Το αντιγόνο περιέχει μικροσωματιδιακό άνθρακα, ο οποίος ενισχύει την οπτική διαφορά μεταξύ θετικού και αρνητικού αποτελέσματος. Με διαδοχικές αραιώσεις του ορού μπορεί να μετρηθεί ο τίτλος των αντισωμάτων (ποιοτικός ή ημιποσοτικός προσδιορισμός). Στην ανοσοθολοσιμετρική μέθοδο, σωματίδια Latex καλύπτονται με λιπιδικά αντιγόνα (καρδιολιπίνη και λεκιθίνη), τα οποία αντιδρούν με τα συφιλιδικά αντιλιπιδικά αντισώματα του ορού, προκαλώντας συγκόλληση. Η συγκόλληση παράγει θολερότητα, η ένταση της οποίας μετράται με την απορρόφηση του δείγματος (ποσοτικός προσδιορισμός). Το θετικό αποτέλεσμα των μη ειδικών τρεπονημικών εξετάσεων πρέπει να επιβεβαιώνεται με ειδική τρεπονημική εξέταση.

331

ΣΥΦΙΛΗΣ ΟΛΙΚΑ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Κλινική χρησιμότητα ■■ Διάγνωση ενεργού λοίμωξης από Treponema pallidum ■■ Παρακολούθηση θεραπείας και υποτροπών ■■ Επιβεβαίωση θετικών μη τρεπονημικών εξετάσεων

Κλινικές πληροφορίες Η σύφιλη προκαλείται από το ενδοκυτταρικό, αρνητικό κατά gram βακτήριο σπειροχαίτης Treponema pallidum (TP), υποείδος pallidum. Η σύφιλη μεταδίδεται κυρίως σεξουαλικά, αλλά μπορεί επίσης να μεταδοθεί από τη μητέρα στο έμβρυο κατά την κύηση ή τον τοκετό. Η συγγενής σύφιλη στο νεογέννητο εξακολουθεί να είναι συχνή στον αναπτυσσόμενο κόσμο, καθώς πολλές γυναίκες δεν λαμβάνουν προγεννητική φροντίδα ή το σχήμα δεν περιλαμβάνει προγεννητικό έλεγχο για σύφιλη. Έως και 80% των εγκύων που έχουν προσβληθεί από σύφιλη εμφανίζουν ανεπιθύμητες εκβάσεις στην κύηση, οι οποίες οδηγούν σε ένα συνολικό ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας ίσο με 40%. Μπορεί να εμφανιστεί σηψαιμία, αποβολή ή θάνατος του νεογνού, ενώ η συγγενής σύφιλη σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας συνιστά όλες οι γυναίκες να εξετάζονται κατά την πρώτη επίσκεψη προγεννητικού ελέγχου και να επαναλαμβάνουν την εξέταση στο τρίτο τρίμηνο. Εάν είναι θετικές, συνιστάται να πραγματοποιείται εξέταση και στους συντρόφους τους. Η λοίμωξη από σύφιλη διευκολύνει τη λοίμωξη από τον ιό HIV. Δεν υπάρχει εμβόλιο για την προφύλαξη από τη νόσο. Στο πρώιμο στάδιο της λοίμωξης, η κλινική διάγνωση της σύφιλης μπορεί να είναι πολύ δύσκολη, ιδίως σε γυναίκες. Μετά το χρονικό παράθυρο, οι εξετάσεις αίματος που χρησιμοποιούν μικροσκόπηση σκοτεινού πεδίου ή φθορισμό παρέχουν μια πιο ευαίσθητη και εύκολη εναλλακτική λύση για τον έλεγχο του ασθενούς. Τυπικά, τα συμπτώματα ξεκινούν με ένα ανώδυνο έλκος στο σημείο εισόδου του μικροβίου στον οργανισμό (πρωτοπαθής σύφιλη), το οποίο ακολουθείται από εκτεταμένο εξάνθημα, καθώς τα βακτήρια εξαπλώνονται (δευτεροπαθής σύφιλη). Ακολουθεί μια παρατεταμένη λανθάνουσα (ασυμπτωματική) περίοδος. Τελικά, επακολουθεί τριτοπαθής σύφιλη, η οποία χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη κοκκιωματωδών δερματικών βλαβών, νευροσύφιλης ή/και καρδιαγγειακής σύφιλης (που μπορεί να είναι θανατηφόρα). Η ανοσολογική απόκριση στο T. pallidum είναι η κύρια αιτία ανάπτυξης βλαβών. Η αντισωματική απόκριση στρέφεται, όχι μόνο κατά των αντιγόνων που είναι ειδικά για το T. pallidum (τρεπονηματικά αντισώματα), αλλά επίσης και κατά των αντιγόνων που δεν είναι ειδικά για το T. pallidum (μη τρεπονηματικά αντισώματα), για παράδειγμα, αντιγόνα που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια της κυτταρικής βλάβης που προκαλείται από τον μικροοργανισμό. Κατά συνέπεια, υπάρχουν μη τρεπονηματικές και τρεπονηματικές εξετάσεις για τη διάγνωση της σύφιλης. Στις μη τρεπονημικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται αντιγόνα που περιλαμβάνουν λεκιθίνη, χοληστερόλη και κεκαθαρμένη καρδιολιπίνη για την ανίχνευση αντισωμάτων κατά της καρδιολιπίνης, τα οποία ανευρίσκονται σε πολλούς συφιλικούς ασθενείς. Οι τρεπονημικές εξετάσεις ανιχνεύουν αντισώματα που στρέφονται κατά των πρωτεϊνών του T. pallidum. Ένα θετικό αποτέλεσμα εξέτασης τρεπονημικών αντισωμάτων υποδεικνύει προηγούμενη έκθεση σε σύφιλη. Οι μη τρεπονημικές μέθοδοι είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση της επιδείνωσης της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Και οι δύο εξετάσεις είναι απαραίτητες ως βοήθημα για τη διάγνωση.

Μέθοδος Ο προσδιορισμός των ολικών αντισωμάτων έναντι του Treponema pallidum γίνεται με διάφορες μεθόδους, όπως με ανοσοφθορισμό (FTA – Abs), με παθητική αιμοσυγκόλληση (TPHA) και με ανοσοηλεκτροχημειοφωταύγεια (ECLIA). Ψευδώς θετικά αποτελέσματα παρατηρούνται σε αυτοάνοσα νοσήματα του συνδετικού ιστού, στη λέπρα και τη λοιμώδη μονοπυρήνωση.

332

333

3o TMHMA

Τμήμα

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 2. ΔΙΑΔΙΚΑΣΊΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΊΑΣ ΤΩΝ ΒΙΟΠΤΙΚΏΝ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΏΝ ΥΛΙΚΏΝ 3. ΙΣΤΟΧΗΜΙΚΈΣ ΧΡΏΣΕΙΣ

4o TMHMA

4. ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΈΣ ΧΡΏΣΕΙΣ 5. ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΌΣ 6. ΤΕΧΝΙΚΈΣ ΜΟΡΙΑΚΉΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΉΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΉΣ 7. ΠΊΝΑΚΕΣ

335

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Παθολογική Ανατομική μελετά τις αλλαγές που υφίστανται τα πάσχοντα κύτταρα, οι ιστοί ή/και τα όργανα, τόσο σε μορφολογικό (μακροσκοπικό, μικροσκοπικό και υπερμικροσκοπικό), όσο και σε λειτουργικό και μοριακό-γενετικό επίπεδο και συμβάλλει σημαντικά στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας, αλλά και στη διάγνωση, την πρόγνωση, αλλά και στον καθορισμό και την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας των νόσων. Ο Παθολογοανατόμος είναι κύριος συνδετικός κρίκος ανάμεσα στους βασικούς επιστήμονες και τους κλινικούς ιατρούς και αποτελεί στενό συνεργάτη των τελευταίων, ανεξάρτητα από την ειδικότητά τους. Κάθε τμήμα ιστού που αφαιρείται από έναν/μία ασθενή εξετάζεται από τους παθολογοανατόμους, είτε αυτό αφορά σε πολύ μικρά ιστοτεμαχίδια που λαμβάνονται με ενδοσκοπικές, μικροχειρουργικές και καθοδηγούμενες ή όχι τεχνικές λήψης των βιοψιών, είτε αφορά σε χειρουργικά παρασκευάσματα. Για την άντληση των κατά το δυνατόν περισσότερων και χρήσιμων πληροφοριών από τα υπό εξέταση υλικά, απαραίτητη είναι η κατάλληλη επεξεργασία τους, γι’ αυτό και θεωρούμε αναγκαία την περιληπτική

4o TMHMA

αναφορά σε αυτήν.

337

2. ΔΙΑΔΙΚΑΣΊΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΊΑΣ ΤΩΝ ΒΙΟΠΤΙΚΏΝ - ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΏΝ ΥΛΙΚΏΝ Οι ιστοπαθολογικές εξετάσεις που αποτελούν τον κύριο όγκο της καθημερινής πράξης ενός Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου διενεργούνται μετά από κατάλληλη μονιμοποίηση των υλικών, προτιμότερο αφού έχει προηγηθεί η λεπτομερής μακροσκοπική περιγραφή τους και η δειγματοληψία, όπου αυτή χρειάζεται. Στην περίπτωση της ταχείας βιοψίας, αλλά και ορισμένων εξειδικευμένων εξετάσεων όπως π.χ. αυτών του ανοσοφθορισμού, επεξεργαζόμαστε νωπό (αμονιμοποίητο) υλικό. Τα πλέον συνήθη μονιμοποιητικά υγρά περιέχουν φορμαλδεΰδη, ενώ για ειδικές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται άλλα υγρά όπως το Β-5 ή το Zenker (για τους αιμοποιητικούς ιστούς), το Bouin (για τις βιοψίες όρχεος). Η γλουταραλδεΰδη χρησιμοποιείται για την εξέταση του βιοπτικού υλικού στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Η μονιμοποίηση αποτρέπει την αυτόλυση και διατηρεί τη μορφολογία των κυττάρων και την αρχιτεκτονική των ιστών. Σημειώνουμε με έμφαση ότι, η έγκαιρη και κατάλληλη μονιμοποίηση των υλικών αποτελούν αναγκαίες προϋποθέσεις για την επιτυχία των μετέπειτα τεχνικών επεξεργασίας και χρώσεων και βεβαίως για την επίτευξη άριστων συνθηκών μικροσκόπησης. Μετά την προαναφερθείσα δειγματοληψία και τη μακροσκοπική περιγραφή που πρέπει να ακολουθούν τις διεθνώς εγκεκριμένες οδηγίες (guidelines), τα ιστοτεμάχια τοποθετούμενα σε κατάλληλα μηχανήματα υφίστανται τις επεξεργασίες της αφυδάτωσης, της διαύγασης και τελικώς της έγκλεισης συνηθέστερα σε παραφίνη, από τους κύβους της οποίας λαμβάνονται λεπτές τομές (πάχους 3 μ. περίπου) που επιστρώνονται σε γυάλινες αντικειμενοφόρες πλάκες. Ακολουθούν οι διαδικασίες της αποπαραφίνωσης, της ενυδάτωσης και τέλος των χρώσεων. Η πλέον συνήθης χρώση αφορά σε ένα συνδυασμό αιματοξυλίνης που χρωματίζει κυανό τον βασίφιλο πυρήνα και ηωσίνης που χρωματίζει ρόδινο το οξύφιλο κυτταρόπλασμα. Ο συνήθης χρόνος που απαιτούν οι ως άνω διεργασίες είναι 32-48 ώρες περίπου από τη λήψη του βιοπτικού ή του χειρουργικού παρασκευάσματος, η εξέλιξη όμως της τεχνολογίας επιτρέπει σήμερα τη σμίκρυνσή του, ιδίως όταν πρόκειται για «μικρά» υλικά. Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως αυτές που περιλαμβάνουν οστικά τμήματα, το χρονικό διάστημα επιμηκύνεται, αφού προστίθεται η διεργασία της αφαλάτωσης των οστών. Η χρώση αιματοξυλίνης – ηωσίνης επαρκεί στο μεγαλύτερο ποσοστό για την ιστολογική διάγνωση, όταν όμως αυτή δεν είναι δυνατή ή όταν απαιτείται η κατάδειξη προγνωστικών ή προβλεπτικών ως προς την ανταπόκριση στη θεραπεία δεικτών, τότε χρησιμοποιούνται άλλες ιστοχημικές και ανοσοϊστοχημικές χρώσεις ή και μοριακές τεχνικές. Επίσης για τη διερεύνηση ορισμένων παθήσεων με ανοσολογικό κυρίως υπόβαθρο αλλά όχι μόνο, χρήσιμες είναι οι τεχνικές ανοσοφθορισμού. Στη συνέχεια του κειμένου θα γίνει σύντομη αναφορά σε αυτά τα αντικείμενα.

338

3. ΙΣΤΟΧΗΜΙΚΈΣ ΧΡΏΣΕΙΣ Η ιστοχημεία χρησιμοποιεί χρωστικές που έχουν την ιδιότητα να βάφουν συγκεκριμένα στοιχεία και δομικά συστατικά των κυττάρων και των ιστών, ενώ βοηθούν και στην κατάδειξη μικροοργανισμών. Οι κυριότερες ιστοχημικές χρώσεις είναι οι ακόλουθες: ■■ Elastic Van - Gieson για τις ελαστικές ίνες του συνδετικού ιστού ■■ Τριχρωμική Masson για τις κολλαγόνες και τις μυϊκές ίνες ■■ Reticulin για τις δικτυωτές ίνες ■■ Oil red O για τα ουδέτερα λίπη ■■ Congo Red για το αμυλοειδές (χρήση και μικροσκοπίου με πεπολωμένο φως) ■■ Βλεννοκαρμίνη για τις επιθηλιακές βλέννες, αλλά και για μικροοργανισμούς, όπως ο κρυπτόκοκκος (χρώση της κάψας) ■■ PAS και PAS - διαστάση για το γλυκογόνο, τις ουδέτερες βλεννοπολυσακχαρίδες, αλλά και το τοίχωμα μυκήτων ■■ Alcian blue σε διαφορετικά pH για διάφορους τύπους όξινων κυρίως βλεννοπολυσακχαριδών ■■ Prussian blue για τις εναποθέσεις σιδήρου ■■ Von - Kossa για το ασβέστιο

4o TMHMA

■■ Masson - Fontana για τη μελανίνη Ειδικές ιστοχημικές χρώσεις χρησιμοποιούνται για τη μελέτη του νευρικού (Bielschowsky και Luxol fast blue) και του αιμοποιητικού ιστού (χρώσεις Giemsa, Wright, May – Grunwald και Leder). Όπως προαναφέραμε η ιστοχημεία βοηθά στην κατάδειξη μικροοργανισμών (βακτηρίδια, μύκητες, παράσιτα) με πιο συνηθισμένες χρώσεις τις ακόλουθες: ■■ Giemsa για λεϊσμάνιες και βακτηρίδια, συμπεριλαμβανομένων των HP (τροποποιημένη χρώση) ■■ Grocott Methenamine Silver (GMS) για μύκητες και την πνευμονοκύστη ■■ Warthin – Starry και Steiner για σπειροχαίτες, ελικοβακτηρίδια (HP) κ.λπ. ■■ Ziehl – Nielsen και AFB για μυκοβακτηρίδια

339

4. ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΈΣ ΧΡΏΣΕΙΣ Η ανοσοϊστοχημεία, που αποτελεί ένα από τα πλέον βασικά εργαλεία τα οποία χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πράξη των Παθολογοανατομικών Εργαστηρίων, στηρίζεται στην ακόλουθη αρχή της ανοσολογίας: «κάθε αντιγόνο αντιδρά με το ειδικό γι’ αυτό αντίσωμα σε σχέση κλειδιού – κλειδαριάς». Τα ποικίλα δομικά και λειτουργικά συστατικά, αλλά και τα παραγόμενα προϊόντα που χαρακτηρίζουν τον τύπο των κυττάρων και τα εξωκυττάρια στοιχεία, παίζουν τον ρόλο του αντιγόνου συνδεόμενα, συμφώνως με την παραπάνω αρχή, με το ειδικό για το καθένα αντίσωμα. Το τελευταίο στις τεχνικές της ανοσοϊστοχημείας έχει προσκολληθεί σε χρωμογόνο, ώστε μετά τη σύνδεση με το αντιγόνο να παρέχει ορατό στο μικροσκόπιο χρωστικό αποτέλεσμα καταδεικνύοντας όχι μόνο την ύπαρξη, αλλά και την ακριβή εντόπιση του υπό ανίχνευση στοιχείου στα κύτταρα ή/και τους ιστούς. Τις τελευταίες δεκαετίες η βελτίωση στις τεχνικές σύνδεσης των πρωτεϊνών, στη διατήρηση και την ανάδειξη των αντιγόνων ακόμη και στις τομές παραφίνης έχει καταστήσει την ανοσοϊστοχημεία το ισχυρότερο διαγνωστικό και προγνωστικό όπλο των παθολογοανατόμων, που ταυτόχρονα μπορεί να είναι και καθοριστικό για τον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπείας των νεοπλασμάτων και όχι μόνο. Οι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες διακρίνονται αδρά σε διαγνωστικούς, προγνωστικούς και προβλεπτικούς ως προς την ανταπόκριση στη θεραπεία. Στην ομάδα των διαγνωστικών δεικτών ανήκουν εκείνοι με τους οποίους α) τεκμηριώνεται η κακοήθεια (π.χ. έλεγχος για p63/p504S/ERG σε βιοψίες προστάτη ή έλεγχος για CK20 /CD44 για την ουροθηλιακή δυσπλασία σε βιοψίες ουροδόχου κύστεως β) καθορίζεται η ιστογενετική προέλευση ενός αδιαφοροποίητου νεοπλάσματος (π.χ. πρόκειται για καρκίνο, σάρκωμα, μελάνωμα, λέμφωμα κ.λπ.) γ) τυποποιείται επακριβώς η νεοπλασματική επεξεργασία (π.χ. τύπος λεμφώματος: Hodgkin’ s ή non-Hodgkin’s , B- ή Τπροέλευσης κ.λ.π.) και διαφοροδιαγιγνώσκεται ένας χαμηλής διαφοροποίησης όγκος (π.χ. πρόκειται για πλακώδες Ca ή για αδενοκαρκίνωμα πνεύμονος;) και δ) προσδιορίζεται η πρωτοπαθής εντόπιση ενός μεταστατικού νεοπλάσματος. Στην ομάδα των προγνωστικών ή/και προβλεπτικών δεικτών περιλαμβάνονται εκείνοι που το αποτέλεσμά τους επηρεάζει άμεσα την επιλογή της θεραπευτικής αγωγής (μερικές φορές στοχευμένης) ή εκείνοι που συνεκτιμώνται στα επιμέρους στατιστικά μοντέλα για τον καθορισμό του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών (π.χ. οιστρογονικοί και προγεστερονικοί υποδοχείς στον καρκίνο του μαστού, c-erb-B2 στον καρκίνο επίσης του μαστού, αλλά και του στομάχου, το CKIT στους στρωματικούς όγκους του ΓΕΣ, το p16 στην δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας, ενώ με τη μέθοδο της ανοσοϊστοχημείας προσδιορίζεται η έκφραση δεικτών από τα νεοπλασματικά κύτταρα που παίζουν καθοριστικό ρόλο στην επιλογή των ασθενών, οι οποίοι έχουν ένδειξη να υποβληθούν είτε α) σε ανοσοθεραπεία π.χ. ασθενείς με μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα ή κακόηθες μελάνωμα με έκφραση του δείκτη PDL-1 είτε β) σε εξατομικευμένες θεραπείες π.χ σε ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα πνεύμονα με έκφραση του δείκτη ALK).

Ανοσοϊστοχημική έκφραση του δείκτη E-cadherin σε πορογενές καρκίνωμα μαστού

340

Ιστοχημική χρώση PAS για ανίχνευση μυκήτων

5. ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΌΣ Ο ανοσοφθορισμός βασίζεται στην ίδια με την ανοσοϊστοχημεία αρχή της ανοσολογίας, την αντίδραση δηλαδή κάθε αντιγόνου με το ειδικό γι΄ αυτό αντίσωμα. Τα αντισώματα στις τεχνικές αυτές συνδέονται με φθορίζουσες ουσίες και καθηλώνονται στις τομές (κατά μεγάλη πλειοψηφία πρόκειται για τομές ψυκτικού μικροτόμου από μη-μονιμοποιημένο υλικό) στις θέσεις όπου υπάρχει το υπό ανίχνευση αντιγόνο. Το αποτέλεσμα της εν λόγω σύνδεσης γίνεται ορατό μόνο στο ειδικό μικροσκόπιο φθορισμού και όχι στο κοινό μικροσκόπιο, η δε διάρκεια του χρωστικού αποτελέσματος δεν είναι μόνιμη και εξασθενεί σε μικρό χρονικό διάστημα. Για αυτούς τους τελευταίους λόγους και επιπλέον λόγω του ότι συνήθως απαιτείται «νωπό» υλικό, ο ανοσοφθοριμός υστερεί της ανοσοϊστοχημείας και η χρήση του έχει περιορισθεί σήμερα στη διάγνωση ειδικών παθήσεων των νεφρών, του δέρματος ή των βλεννογόνων όπως είναι οι σπειραμοτονεφρίτιδες και τα πομφολυγώδη νοσήματα (συνήθως ελέγχεται η ύπαρξη και η μορφή των εναποθέσε-

Εικ. 4.3. Ανοσοϊστοχημική έκφραση του δείκτη ALK σε μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα

Εικ. 4.5. Ανοσοϊστοχημική έκφραση HER2/neu σε καρκίνωμα μαστού

Εικ. 4.7. Φθορίζων υβριδισμός in-situ (FISH) για ανίχνευση αναδιατάξεων των γονιδίων ALK σε καρκίνωμα πνευμονα

4o TMHMA

ων IgA, IgG, IgM, C1q, C3, fibrin κ.λ.π.).

Εικ. 4.4 Ανοσοφθορισμός σε πομφολυγώδη νοσήματα δέρματος

Εικ. 4.6. Ανοσοϊστοχημική έκφραση p16 σε επιθήλιο εξωτραχήλου σε ιογενή HPV λοίμωξη

Εικ. 4.8. Φθορίζων in-situ υβριδισμός για τον δείκτη PDL-1

341

6. ΤΕΧΝΙΚΈΣ ΜΟΡΙΑΚΉΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΉΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΉΣ Οι τρόποι μελέτης και οι γνώσεις μας για το γενετικό υλικό και για άλλα ζωτικής σημασίας βιομόρια έχουν αυξηθεί και βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, η δε ενσωμάτωση των τεχνικών αυτών με «μοριακό» υπόβαθρο στην καθημερινή πράξη ενός Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου ενίσχυσε τεράστια τις δυνατότητές μας για διερεύνηση της παθογένειας των νόσων, για την ορθή διάγνωση και τη διαφορική τους διάγνωση αλλά και για τον καθορισμό της πρόγνωσης και της επιλογής του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος. Έτσι δημιουργήθηκε το νέο και συνεχώς διευρυνόμενο πεδίο της «Μοριακής Παθολογικής Ανατομικής». Οι βελτιωμένες τεχνικές απομόνωσης του DNA και του RNA, αλλά και της εκτίμησης της ποσότητας, της καθαρότητας και της ακεραιότητας του εξαχθέντος υλικού, οι μέθοδοι των μικροτομών με Laser (Laser capture microdissection) και της ενίσχυσης των νουκλεονικών οξεών όπως οι PCR, RT-PCR, Real-time quantitative PCR (qPCR) και άλλες μας βοηθούν στη/στον: ■■ Ανίχνευση λοιμογόνων-παθογόνων μικροοργανισμών (π.χ. HPV, CMV, EBV, HBV, VZV) ■■ Διάγνωση σαρκωμάτων (EWS/FLI1 στο σάρκωμα Ewing) ■■ Έλεγχο μεταλλάξεων για EGFR, cKIT, BRAF, BRCA1 και BRCA2, CMET, CRET, MSI (microsatellite instability για τον κληρονομικό μη πολυποδιασικό καρκίνο του παχέος εντέρου/HNPCC, το μη-μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα) με στόχο την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση ή ακόμη και τον προληπτικό έλεγχο του συγγενικού περιβάλλοντος του ασθενούς (MSI, BRCA1 και BRCA2, RET) Πλην των ως άνω μοριακών τεχνικών, αλλά και αυτών της γενωματικής (genomics), της επιγενωματικής (epigenomics) και της πρωτεομικής (proteomics), σημαντική είναι η προσφορά της τεχνικής του in-situ υβριδισμού (ISH) στη διάγνωση και τον καθορισμό της θεραπείας των νεοπλασμάτων, στην αξιολόγηση προκαρκινικών καταστάσεων, αλλά και στην κατάδειξη ιών όπως οι HPV, EBV και CMV. Στις τεχνικές του in-situ υβριδισμού περιλαμβάνονται εκείνες που χρησιμοποιούν ένα ή δύο φθορίζοντες ιχνηθέτες (single or dual probe FISH) και εκείνες που χρησιμοποιούν χρωμογόνο υπόστρωμα (CISH) ή στηρίζονται στην ενίσχυση του σήματος με silver (SISH). Με τις εν λόγω τεχνικές ελέγχονται η ενίσχυση, οι διαμεταθέσεις ή άλλες δομικές και αριθμητικές αλλοιώσεις συγκεκριμένων γονιδίων, οι οποίες εμπλέκονται στην πολυφασική διεργασία της γένεσης ορισμένων τύπων νεοπλασιών και για τις οποίες εφαρμόζονται σύγχρονες εξατομικευμένες θεραπείες (πχ. έλεγχος ALK για το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα ή HER2/neu για τον καρκίνο του μαστού ή του στομάχου). Το οπλοστάσιο λοιπόν των Παθολογοανατόμων στη μάχη ενάντια στις νεοπλασματικές, αλλά και άλλες νόσους έχει τεραστίως εμπλουτισθεί και ενισχυθεί με τις ως άνω τεχνικές, κάτι που μάλιστα αναμένεται να συνεχισθεί με μεγαλύτερη ακόμη ταχύτητα τα αμέσως επόμενα χρόνια, ώστε να είμαστε σε θέση να προσφέρουμε στους συναδέλφους μας κλινικούς γιατρούς, όλο και περισσότερες και καθοριστικές πληροφορίες για την ορθή και επιτυχή αντιμετώπιση των νόσων και τη θεραπεία των ασθενών τους. Στο σύγχρονο, άρτια εξοπλισμένο και οργανωμένο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ, πλην των ιστολογικών εξετάσεων σε μονιμοποιημένο βιοπτικό ή χειρουργικό υλικό και των ταχειών βιοψιών σε νωπό χειρουργικό υλικό, διενεργούνται ή υπάρχει η δυνατότητα να διενεργηθούν, όλες οι ως άνω περιγραφείσες εξετάσεις, μερικές σε συνεργασία με το επίσης άρτια εξοπλισμένο Τμήμα Μοριακής Βιολογίας του ομίλου (όπως περιγράφεται στο σχετικό κείμενο του εν λόγω Τμήματος). Κλείνοντας το παρόν κεφάλαιο και επειδή είναι πρακτικώς αδύνατο να συμπεριλάβουμε σε αυτό, όλο το φάσμα των εξετάσεων που διενεργούνται στο Εργαστήριό μας, παραθέτουμε μόνον μερικούς ενδεικτικούς πίνακες με ανοσοϊστοχημικούς δείκτες ή ομάδες δεικτών (panels), που βοηθούν στην επίλυση επιλεγμένων καθημερινών προβλημάτων.

342

7. ΠΙΝΑΚΕΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 4.1. Βασικοί ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για προσδιορισμό της διαφοροποίησης (προέλευσης) δυσταξινόμητων

Διαφοροποίηση

Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες

Μεσεγχυματογενής

Vimentin

Επιθηλιακή

cytokeratins (CKs), EMA

Λεία μυϊκή

desmin, SMA, calponin, h-Caldesmon

Μυϊκή σκελετική

desmin, myogenin, Myo D

Μυοεπιθηλιακή

SMA, calponin, S-100, GFAP, CK, p63

Ενδοθηλιακή

CD34, CD31, FV III, D2-40, FLI1

Λιπωματώδης

S-100

Μελανοκυτταρική

S-100, HMB-45, Melan-A/MART-1, MITF

Νευροενδοκρινική

Synaptophysin, Chromogranin, NSE, CD56

Γλοιακή

GFAP

Νευρωνική

Neurofilament, Synaptophysin, Chromogranin

Νευρικού Ελύτρου

S-100

4o TMHMA

όγκων*

CD45/LCA, CD3 (pan-T cell), CD20-CD79a-PAX5 (pan B-cell)

Αιματοποιητική

CD138 και κ/λ light chains (πλασματοκύτταρα)

Ιστιοκυτταρική

CD68, Lysozyme, a1-ahtitrypsin, MAC387

*Τροποποιημένος από «Quick Reference Handbook for Surgical Pathologist» Authors Natasha Rekhtam and Justin A Bishop, Springer 2011

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.2. Οι όλως απαραίτητοι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τον καθορισμό του βασικού τύπου αδιαφοροποίητων κακοήθων νεοπλασμάτων* Δείκτης/Όγκος

Καρκίνωμα

Σάρκωμα

Μελάνωμα

Λέμφωμα

Μεσοθηλίωμα

LCA

S100/SOX10

-/+

Vimentin

-/+

+/-

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

343

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.3. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη διαφορική διάγνωση των όγκων με ατρακτοειδή μορφολογία* Διάγνωση/Δείκτες

S-100

Vimentin

SMA

Desmin

CD34

CD117

Ινοσάρκωμα

GIST

-/+

+/-

Kaposi Sarcoma

+/-

Προβάλλον Δερματοϊνοσάρκωμα

Νευρογενής όγκος (Neurogenic tumor) Μονήρης Ινώδης Όγκος (SFT) Όγκος λείων μυϊκών κυττάρων Ατρακτοκυτταρικό καρκίνωμα Ατρακτοκυτταρικό μελάνωμα Συνοβιακό σάρκωμα

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.4. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη διαφορική διάγνωση των όγκων με πλειόμορφη μορφολογία** Διάγνωση/Δείκτης

Vimentin

S-100

Desmin

Myogenin

SMA

Καρκίνωμα

-/+

Λειομυοσάρκωμα

εστιακώς+

Λιποσάρκωμα

εστιακώς+

Μελάνωμα

+/-

Πλειόμορφο σάρκωμα Ραβδομυοσάρκωμα

*Σε μερικές περιπτώσεις εστιακώς θετική χρώση **Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

344

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.5.

Διάγνωση/Δείκτης

S-100

Myo

CD34

ERG

Mart-1

Καρκίνωμα

Χόρδωμα

Διαυγοκυτταρικό σάρκωμα

Επιθηλιοειδές αγγειοσάρκωμα

-ή εστιακώς+

Επιθηλιοειδής GIST

-/+

+/-

Επιθηλιοειδές σάρκωμα

+/-

Μελάνωμα

-/+

Μεσοθηλίωμα

PEComas

+/-

Κυψελιδικό σάρκωμα μαλακών μορίων

CD117 SMA

4o TMHMA

Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη διαφορική διάγνωση των Επιθηλιοειδόμορφων Όγκων (Epithelioid Tumors)*

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.6. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη διαφορική διάγνωση των «στρογγυλοκυτταρικών όγκων» (Small Round Cell Tumors)* ΔεσμοΔείκτης /Διάγνωση

Νευροβλάστωμα (ΝΒ)

ES/

Ραβδομυο-

PNET

σάρκωμα

Λεμφο-

πλαστικός

Μικρο-

βλαστικό

Μικροστρογγλο-

κυτταρικό

Λέμφωμα

κυτταρικός

καρκίνωμα

Πλασματοκύτωμα

όγκος CD99

-/+

+/-

Desmin

FLI-1

LCA

Myogenin

NSE

-/+

+/-

S-100

Vimentin

WT1

+/-

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

345

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.7. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τους όγκους γεννητικών κυττάρων (Germ Cell Tumors)* Όγκος Δείκτης

Σεμίνωμα

Εμβρυϊκό Ca

Λεκιθικού

Χοριοκαρκίνωμα

Ασκού AFP

CD10

CD117

CD30

D2-40

OCT4

+/-

SOX2

-/+

β-HCG

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.8. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη ΔΔ αδενοκαρκινώματος του πνεύμονα από μεταστατικό καρκίνωμα του μαστού* Δείκτης/Διάγνωση

Αδενοκαρκίνωμα Πνεύμονα

Αδενοκαρκίνωμα Μαστού

Napsin A

TTF1

GCDFP-15

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.9. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη ΔΔ αδενοκαρκινώματος πνεύμονα από μεσοθηλίωμα*

346

Αντίσωμα

Αδενοκαρκίνωμα Πνεύμονα

Μεσοθηλίωμα

calretinin

CEA

CK 5/6

D2-40

Αντίσωμα

Αδενοκαρκίνωμα Πνεύμονα

Μεσοθηλίωμα

Napsin A

TTF1

WT1

*Τροποποιημένο από: «Immunohistochemistry in Undifferentiated Neoplasm/Tumor of Uncertain Origin» Authors Fan Lin, Haiyan Lin, Arch Pathol Lab Med, vol 138, p.1583-1610, 2014.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.10.

Διάγνωση/Δείκτης Διαυγοκυτταρικό Καρκίνωμα Χρωμόφοβο αδένωμα Θηλώδες καρκίνωμα Ογκοκύτωμα

RCC

CD10

CK7

AMACR

CD117

+/-

-/+

+/-

-/+

+/-

4o TMHMA

Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη ΔΔ των διαφόρων τύπων νεοπλασμάτων των νεφρών*

*Τροποποιημένο από «Differential Diagnosis in Surgical Pathology», Gattuso, Reddy, David, Spitz, Haber, pages 2-38, 2010

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.11. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη ΔΔ Καρκινώματος από άλλες υπερπλαστικές εξεργασίες του προστάτη* Αλλοίωση/Δείκτης

Keratin 34βΕ12 CK5/6,p63

AMACR (p 504S)

Ατροφικοί αδένες

+/- (εστιακή)

-/+

Βασικού τύπου υπερπλασία Άτυπη αδενωματώδης υπερπλασία Προστατική Ενδοεπιθηλιακή Υπερπλασία (PIN) Καρκίνωμα του προστάτη

*Τροποποιημένο από «Differential Diagnosis in Surgical Pathology», Gattuso, Reddy, David, Spitz,Haber, pages 2-38, 2010

347

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.12. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για τη ΔΔ α) θυλακιώδους υπότυπου θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς, από β) θυλακιώδες αδένωμα* Διάγνωση/

HBME1

CK19

Galectin-3

-(εξαιρετικώς σπάνια+)

+/-

Δείκτης Θηλώδες Ca (θυλακιώδης υπότυπος) Θυλακιώδες αδένωμα

* Τροποποιημένο από «Differential Diagnosis in Surgical Pathology», Gattuso, Reddy, David, Spitz, Haber, pages 2-38, 2010Haber, pages 2-38, 2010

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.13. Ανοσοϊστοχημικοί δείκτες για ΔΔ πρωτοπαθούς καρκινώματος ωοθηκών από μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα παχέος εντέρου** Βλεννώδες

Βλεννώδες

καρκίνωμα

Ενδομητριοειδές

Μεταστατικό

ωοθηκών

Αδενοκαρκίνωμα

αδενοκαρκίνωμα

εντερικού

ενδοτραχηλικού

ωοθηκών

από το παχύ έντερo

τύπου

CK7

+++/+

+++

CK20

-/+/+++*

+++

mCEA

CDX2

-/+

Δείκτες/ Διάγνωση

*+=εστιακώς θετικό, +++=διάχυτα θετικό, -=αρνητικό **Τροποποιημένο από «Differential Diagnosis in Surgical Pathology», Gattuso, Reddy, David, Spitz, Haber, pages 2-38, 2010

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.14. Συνήθεις ανοσοϊστοχημικοί προγνωστικοί δείκτες

348

Ki-67/MIB1

Γενικός δείκτης πολλαπλασιασμού

HER2

Για την πρόγνωση του καρκίνου του μαστού

P16

Για τη δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας

CKIT

Για τους στρωματικούς όγκους του ΓΕΣ

ΠΙΝΑΚΑΣ 4.15.

ER/PR

Tamoxifen για τους όγκους του μαστού

HER2

Herceptin για τους όγκους του μαστού

c-KIT

Gleevec για τους στρωματικούς όγκους του ΓΕΣ (GIST)

PDL-1

Pembrolizumab, Durmalumab, Tremelimumab

ALK

Crizotinib, Ceritinib, Alectinib, Brigatinib

4o TMHMA

Συνήθεις ανοσοϊστοχημικοί δείκτες, προβλεπτικοί για την ανταπόκριση στη θεραπεία όγκων

349

Τμήμα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΑ

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. Αποφολιδωτική Κυτταρολογία 1.2. Επεμβατική Κυτταρολογία 1.3. Εφαρμογές της Κυτταρολογίας 1.4. Τεχνικές παρασκευής των κυτταρολογικών δειγμάτων 1.5. Μονιμοποίηση – Χρώσεις

5o TMHMA

1.6. Επικουρικές τεχνικές 1.6.1. Ιστοχημικές χρώσεις 1.6.2. Ανοσοκυτταροχημεία (ICC) 1.6.3. Μοριακές τεχνικές 1.6.4. Μικροσυστοιχίες 1.6.5. Αναλυτική και ποσοτική Κυτταρολογία

2. FNA ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ (FNAC) ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ 2.1. Θυρεοειδής αδένας 2.2. Μαστός 2.3. Λεμφαδένες 2.4. Πρόληψη – Διάγνωση 2.4.1. Πρόληψη και πρώιμη διάγνωση του καρκίνου της μήτρας

351

2.4.2. Ονοματολογία του διαγνωστικού αποτελέσματος του Pap Test σύμφωνα με το σύστημα Bethesda 2014 2.4.3. Γαστρεντερικό 2.4.4. Πνεύμονας 2.4.5. Πρόληψη καρκίνου ουροδόχου κύστεως

3. ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ & ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

352

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Κλινική Κυτταρολογία μελετά και διαγιγνώσκει μικροσκοπικά, αλλοιώσεις σε κυτταρικό επίπεδο, βασιζόμενη σε δείγματα που περιέχουν ελεύθερα ή αποσπώμενα κύτταρα ή μικροτεμάχια ιστού. Η διαγνωστική Κυτταρολογία, γενικά, εφαρμόζεται για την ανάδειξη νόσων, σε συμπτωματικούς ασθενείς, που αφορούν όλο το ανθρώπινο σώμα, με στόχο τη διάγνωση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων, καθώς επίσης, τη διάγνωση καλοήθων αλλοιώσεων, λοιμογόνων νόσων και φλεγμονωδών καταστάσεων. Οι κυτταρολογικές εξετάσεις βασίζονται σε κυτταρολογικά επιχρίσματα, διότι τα δείγματα επιστρώνονται είτε απ’ ευθείας σε αντικειμενοφόρους πλάκες, είτε μετά από φυγοκέντρηση του υλικού, εφ’ όσον είναι σε υγρή κατάσταση και στη συνέχεια χρώνυνται και μικροσκοπούνται. Η συλλογή κυττάρων, για κυτταρολογική εξέταση, πραγματοποιείται με δύο μεθόδους : την αποφολιδω-

5o TMHMA

τική και την επεμβατική.

353

1.1. Αποφολιδωτική Κυτταρολογία Με τη μέθοδο αυτή, τα κύτταρα συλλέγονται μετά από αυτόματη απόπτωση από το ανθρώπινο σώμα (αυτόματη αποφολίδωση) ή μετά από απόξεση ή λήψη με σπάτουλα ή ψήκτρα από την επιφάνεια της αλλοίωσης (μηχανική αποφολίδωση). Παράδειγμα αυτόματης αποφολίδωσης είναι τα κύτταρα που πέφτουν αυτόματα στην πλευριτική ή περιτοναϊκή κοιλότητα, στα πτύελα ή στο υγρό μιας κύστης, ενώ μηχανικής αποφολίδωσης αποτελεί το δείγμα του Τεστ Παπανικολάου που λαμβάνεται μετά από απόξεση με σπάτουλα Ayre ή ψήκτρα, από τον τράχηλο της μήτρας, καθώς και το δείγμα που λαμβάνεται από το βρογχικό επιθήλιο κατά τη διάρκεια βρογχοσκοπήσεως.

1.2. Επεμβατική Κυτταρολογία Στην κατηγορία αυτή ανήκει η κυτταροδιαγνωστική παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNAC), ψηλαφητών αλλοιώσεων ή μη ψηλαφητών αλλοιώσεων, εν τω βάθει οργάνων, υπό απεικονιστική παρακολούθηση (US ή C/T). Θεωρείται, ως ελάχιστα επεμβατική, μικρού κόστους τεχνική, με υψηλή διαγνωστική ακρίβεια. Είναι ασφαλής, ανώδυνη, δίνει ταχεία απάντηση και παρουσιάζει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, για τη διάγνωση προνεοπλασματικών, οριακής κακοήθειας και κακοήθων αλλοιώσεων. Πραγματοποιείται χωρίς αναισθησία, στο εξωτερικό ιατρείο μιας κλινικής ή ακόμη και στο γραφείο του ιατρού, όταν η αλλοίωση είναι ψηλαφητή ή στο ακτινολογικό ιατρείο, εφ’ όσον η αλλοίωση είναι εν τω βάθει, υπό απεικονιστική καθοδήγηση (CT/US). Χρησιμοποιείται ειδική σύριγγα, η οποία φέρει βελόνα διαμέτρου 23-27G.

1.3. Εφαρμογές της Κυτταρολογίας ■■ Προληπτική Ιατρική για την ανίχνευση προκαρκινικών αλλοιώσεων π.χ. αλλοιώσεις που προκαλούνται από τον HPV, ορισμένα στελέχη του οποίου ενοχοποιούνται για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, αλλοιώσεις του βρογχικού επιθηλίου ή της ουροδόχου κύστεως. ■■ Κλινική Ιατρική για την πρόγνωση και διάγνωση ασθενών με κακοήθη νεοπλασματική νόσο, συμβάλλοντας στο σχεδιασμό της θεραπευτικής αγωγής. ■■ Παρακολούθηση νεοπλασματικών ασθενών (followup) μετά από χειρουργική ακτινοθεραπευτική ή χημειοθεραπευτική αγωγή, για την ανίχνευση υποτροπής της νόσου. Σημαντική προϋπόθεση, για την ακρίβεια της διάγνωσης είναι η στενή συνεργασία του Ιατρού Κυτταρολόγου με τον Κλινικό Ιατρό και τον Ακτινοδιαγνωστή Ιατρό, ώστε να επιτευχθεί ασφαλής διάγνωση, υψηλής ακρίβειας και αξιοπιστίας. Αυτό είναι δυνατόν να οδηγήσει ακόμη και στη διάγνωση της νόσου, πριν ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργικό τραπέζι.

1.4. Τεχνικές παρασκευής των κυτταρολογικών δειγμάτων ■■ απ’ ευθείας επίστρωση επιχρίσματος ■■ φυγοκέντριση μεγάλου όγκου υγρών έως 25ml ■■ φυγοκέντριση μικρού όγκου υγρού <0.5ml (κυτταροφυγόκεντρος) ■■ υγρής φάσης (LBC) ■■ εγκλείσεως υλικού σε κύβο παραφίνης (cellblock) ■■ εντυπώματα χειρουργικώς εξαιρεθέντων όγκων ■■ ταχεία κυτταρολογική

354

1.4.1. Απ’ ευθείας επίστρωση του επιχρίσματος Επίστρωση του υλικού απ’ ευθείας σε αντικειμενοφόρους πλάκες. Παραδείγματα αποτελούν τα βλεννώδη δείγματα όπως τα πτύελα και τα υλικά που προέρχονται από την δια λεπτής βελόνης παρακέντηση.

1.4.2. Φυγοκέντρηση δειγμάτων Πραγματοποιείται σε υγρά δείγματα. Για υγρά όγκου περίπου 25mL χρησιμοποιείται η μεγάλη φυγόκεντρος, ενώ για υγρά δείγματα όγκου < 0.5mL χρησιμοποιείται η κυτταροφυγόκεντρος.

1.4.3. Κυτταρολογία Υγρής φάσης (LBC) Για την εφαρμογή της μεθόδου της υγρής φάσης τα κύτταρα συλλέγονται σε ειδικό φιαλίδιο που περιέχει συντηρητικό υγρό και εν συνεχεία παρασκευάζονται και επιστρώνονται απ’ ευθείας σε θετικά φορτισμένες αντικειμενοφόρες πλάκες, με τη βοήθεια ειδικού αυτοματοποιημένου μηχανήματος.

1.4.4. Έγκλειση υλικού σε κύβο παραφίνης (cellblock) Από τον κύβο παραφίνης λαμβάνονται λεπτές τομές, οι οποίες τοποθετούνται σε αντικειμενοφόρους πλάκες. Ακολουθεί η διαδικασία της αποπαραφίνωσης, της ενυδάτωσης και χρώσεως του υλικού με τη χρώση αιματοξυλίνης και ηωσίνης. Με την αιματοξυλίνη χρώνυται κυανούς ο πυρήνας, ενώ με την ηωσίνη ροδόχρουν το κυτταρόπλασμα. Με την τεχνική αυτή διασφαλίζεται επαρκές υλικό το οποίο είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθεί για την εφαρμογή ιστοχημικών χρώσεων, καθώς και ανοσοκυτταροχημικών τεχνικών, για την κατάδειξη προγνωστικών ή προβλεπτικών δεικτών και κυρίως, όταν υπάρχει διαγνωστικό πρόβλημα,

5o TMHMA

για την ταυτοποίηση του νεοπλάσματος με τη χρήση κατάλληλων αντισωμάτων.

1.4.5. Εντυπώματα χειρουργικώς εξαιρεθέντων όγκων Σημαντικής σημασίας τεχνική, η οποία συμβάλλει στην ταχεία διάγνωση της αλλοίωσης.

1.4.6. «Ταχεία Κυτταρολογική» Δίνει τη δυνατότητα να πληροφορηθεί ο Κλινικός Ιατρός, ή ο Ακτινολόγος για την επάρκεια του ληφθέντος υλικού, ή οποία είναι ουσιώδους σημασίας ώστε να εξαχθεί ασφαλής διάγνωση. Η λήψη μη ικανοποιητικού ή ανεπαρκούς υλικού απαιτεί την επανάληψη της εξετάσεως. Κατά τη διάρκεια δε του χειρουργείου είναι δυνατόν να δώσει μια κατ’ αρχήν διάγνωση.

1.5. Μονιμοποίηση – Χρώσεις Η μονιμοποίηση αποτελεί ένα από τα βασικά στάδια επεξεργασίας του υλικού, διότι συμβάλλει στη διατήρηση της μορφολογίας και της αρχιτεκτονικής διάταξης των κυττάρων. Πρέπει να γίνεται άμεσα και με τα κατάλληλα υλικά ώστε να υπάρξει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα στη χρώση των επιχρισμάτων και κατ’ επέκταση στη μικροσκόπηση. Ο πιο συχνός τρόπος μονιμοποίησης των κυττάρων είναι η τοποθέτηση των πλακιδίων με το επιστρωμένο υλικό σε αιθυλική αλκοόλη ή αιθανόλη 96% για 10-15 min ή ο ψεκασμός του υλικού με μονιμοποιητικό υγρό (wetfixation). Τα επιχρίσματα αυτά χρώνυνται με τη χρώση Παπανικολάου. Για την εφαρμογή της χρώσης MayGrunwald Giemsa, τα επιχρίσματα δεν μονιμοποιούνται και αφήνονται να στεγνώσουν στον αέρα.

355

1.6. Επικουρικές τεχνικές ■■ Ιστοχημεία ■■ Ανοσοκυτταροχημεία ■■ Μοριακές τεχνικές ■■ Κυτταρογενετική ανάλυση ■■ Κυτταρομετρία ροής ■■ Ανάλυση εικόνας ■■ Ηλεκτρονική μικροσκοπία

1.6.1. Ιστοχημικές χρώσεις Έχουν ως στόχο την ανάδειξη ορισμένων στοιχείων των κυττάρων και των μικροοργανισμών. Μεταξύ αυτών αναφέρουμε: ■■ Oil Red O, για τα ουδέτερα λίπη ■■ Βλεννοκαρμίνη για επιθηλιακές βλέννες και μικροοργανισμούς π.χ. κρυπτόκοκκο ■■ PAS και PAS διαστάση για γλυκογόνο. Το γλυκογόνο δεν αναδεικνύεται στα επιχρίσματα με PAS διαστάση πολυσακχαριτών. ■■ Prussian blue για τις εναποθέσεις σιδήρου ■■ Grocott’s: Methenamine Silver stain (GMS) για μύκητες και πνευμονοκύστη Carinii ■■ Χρώση Feulgen: για την μέτρηση του DNA με τη μέθοδο της κυτταρομετρίας ■■ Diff-Quikstain: ταχεία χρώση των επιχρισμάτων, για κατ’ αρχήν διάγνωση ■■ Methylene Blue, Toluidine Blue: ταχείες χρώσεις, ιδίως για τη διάγνωση επιχρισμάτων υγρών, όπως ούρων, υγρών σωματικών κοιλοτήτων και ENY (εγκεφαλονωτιαίου υγρού)

1.6.2. Ανοσοκυτταροχημεία (ICC) Η ανοσοκυτταροχημεία εφαρμόζεται για την ανάδειξη αντιγόνων σε κυτταρικό επίπεδο με τη χρήση μονοκλωνικών ή πολυκλωνικών αντισωμάτων. Πρόκειται για τεχνική η οποία μπορεί να αναγνωρίσει και να εντοπίσει κυτταρικές πρωτεΐνες και προϊόντα αυτών, οι οποίες είναι φυσικά προϊόντα που αντανακλούν το DNA. Η μέθοδος αυτή είναι επικουρική της μορφολογίας και έχει εφαρμογές, στην ταυτοποίηση και τυποποίηση μιας αλλοίωσης, τη διερεύνηση της προέλευσης της πρωτοπαθούς εστίας ενός μεταστατικού νεοπλάσματος, στον σχεδιασμό της θεραπευτικής αγωγής (π.χ. ορμονικοί υποδοχείς, προϊόντα ογκογονιδίων κλπ), καθώς και στον προσδιορισμό της βιολογικής συμπεριφοράς του νεοπλάσματος με τη χρήση προγνωστικών ή προβλεπτικών δεικτών. Εφαρμόζεται σε δείγματα cellblocks, κυρίως και σε συμβατικά επιχρίσματα των οποίων η μονιμοποίηση γίνεται σε αιθανόλη 96%, ή σε παγωμένη ακετόνη ή σε διάλυμα ακετόνης / αιθανόλης σε αναλογία 1:1 ή σε φορμόλη 5%. Τα υλικά της υγρής φάσης δεν απαιτούν ιδιαίτερη μονιμοποίηση. Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται στην ICC συνήθως συνδυάζονται, σε μικρές ή μεγάλες ομάδες αντισωμάτων (panel αντισωμάτων) για τη διαφοροποίηση μεταξύ ειδικών καταστάσεων ή για την επιβεβαίωση της αρχικής διαγνώσεως, η οποία πραγματοποιήθηκε με τις χρώσεις ρουτίνας. Στους Πίνακες που ακολουθούν παραθέτονται τα αντισώματα που χρησιμοποιούνται πιο συχνά στο Κυτταρολογικό Εργαστήριο με βάση την ιστολογική προέλευση των δειγμάτων.

356

1.6.3. Μοριακές τεχνικές Πίνακας 5.1. Διάκριση νεοπλασματικών δεικτών

Πίνακας 5.2. Ανοσοκυτταροχημική προσέγγιση για την ταυτοποίηση αδιαφοροποίητου

■■ Επιθηλιακοί

νεοπλάσματος

■■ Μεσεγχυματικοί

■■ Λέμφωμα : CD45 ->CD3, CD20, CD23, CD43,

■■ Λεμφικού

CD30

■■ Νευρικού

■■ Καρκίνωμα : Κερατίνες (AEI / AE3, CAM5.2,

■■ Νευροενδοκρινών

MAK– 6, B72.3), MOC – 31, CEA, BerER4

■■ Γλοίας

■■ Μελάνωμα : Vimentin, S-100, HMB – 45, MelanA

■■ Μελανώματος

■■ Σάρκωμα : Βιμεντίνη, Δεσμίνη, Ακτίνη.

■■ Αρχεγόνων κυττάρων

Επιπλεόν: MyoD1, myogenin, CD31,

■■ Από μικρά στρογγυλά κύτταρα

■■ CD34, Παράγοντας VIIIRA, CD68, S-100, bcl – 2 ■■ Αρχέγονα κύτταρα : AFP, HCG, CD30, CD117

Πίνακας 5.3. Διάκριση νεοπλασματικών δεικτών α. CK7 + / CK20 + ■■ Βλεννώδες καρκίνωμα ωοθήκης ■■ Αδενοκαρκίνωμα παγκρέατος ■■ Ουροθηλιακό καρκίνωμα

β. CK7 - / CK20 + ■■ Αδενοκαρκίνωμα εντέρου ■■ Καρκίνωμα από κύτταρα Merkel ■■ Αδενοκαρκίνωμα στομάχου

■■ Χολαγγειοκαρκίνωμα

γ. CK7+ / CK20 – ■■ Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονος ■■ Πορογενές και λοβιακό καρκίνωμα μαστού ■■ Αδενοκαρκίνωμα ωοθήκης ■■ Αδενοκαρκίνωμα ενδομητρίου ■■ Καρκίνωμα θυρεοειδούς (θυλακιώδες, θηλώδες, μυελοειδές) ■■ Πλακώδες καρκίνωμα τραχήλου ■■ Καρκίνωμα σιελογόνων αδένων, NOS ■■ Μεσοθηλίωμα ■■ Χολαγγειοκαρκίνωμα ■■ Ουροθηλιακό καρκίνωμα ■■ Παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα

5o TMHMA

■■ Αδενοκαρκίνωμα στομάχου δ. CK7 - / CK20 – ■■ Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα ■■ Αδενοκαρκίνωμα προστάτη ■■ Θύμωμα ■■ Επινεφριδικό καρκίνωμα ■■ Πλακώδες καρκίνωμα οισοφάγου ■■ Όγκοι από αρχέγονα κύτταρα ■■ Καρκινοειδές γαστρεντερικού ■■ Βρογχοπνευμονικό καρκινοειδές ■■ Μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος ■■ Πλακώδες καρκίνωμα κεφαλής και τραχήλου ■■ Μεσοθηλίωμα ■■ Αδενοκαρκίνωμα στομάχου

■■ Μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονος ■■ Πλακώδες καρκίνωμα πνεύμονος ■■ Αδενοκαρκίνωμα στομάχου

357

Πίνακας 5.4. Ανοσοκυτταροχημεία σε χαμηλής διαφοροποίησης καρκινώματα ■■ Ήπατος : AFP, CEA , Hep PAR2 ■■ Παγκρέατος : EMA, CA19.9, DUPAN-2, B72.3 , θρυψίνη, λιπάση, MUCS ■■ Θυρεοειδούς: TGB, TTF-1, Καλσιτονίνη ■■ Νευροενδοκρινή νεοπλάσματα: Χρωμογρανίνη, Συναπτοφυσίνη , NSE, CD56

■■ Προστάτου: PSA, PSAP, PSMA, AMARC ■■ Πνεύμονος: TTF-1, Surfactant πρωτεΐνη B precursor ■■ Νεφρών: RCC, CD10 ■■ Μεσοθηλιώματος: CK 5/6 , καλρετινίνη, θρομβομοντουλίνη, N –cadherin, NT1, HMBE1.

■■ Μαστού : GCDFP-15, ER, PR

Πίνακας 5.5. Προγνωστικοί δείκτες ■■ Ki – 67

■■ Υποδοχείς στεροειδών ορμονών (ER, PR)

■■ PCNA

■■ Her 2/neu

■■ p 27

■■ p 53

Οι μοριακές τεχνικές έχουν ευρεία εφαρμογή στην κλινική πράξη, για τη διάγνωση και την πρόγνωση μιας νόσου, την ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή και την παρακολούθηση μετά τη θεραπεία (follow up). Το αντικείμενο της μοριακής ανάλυσης είναι να εντοπίσει αλλαγές στη δομή του DNA, (μεταλλάξεις), ή να προσδιορίσει την ποσότητα του DNA και RNA στα δείγματα. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες τεχνικές είναι της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) και οι παραλλαγές της. Παραλλαγές της PCR ■■ PCR σε πραγματικό χρόνο (real time) ■■ In situ PCR ■■ Υβριδισμός

• Μοριακός υβριδισμός FISH (φθορισμός in situ) • Υβριδισμός CISH

1.6.4. Μικροσυστοιχίες Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται η τεχνική των μικροσυστοιχιών για την ανάλυση των γονιδίων και της έκφρασης αυτών.

1.6.5. Αναλυτική και ποσοτική Κυτταρολογία ■■ Κυτταρομετρία ροής Είναι η επιστήμη της κατάταξης του κυττάρου και της ανάλυσής του, βασιζόμενη στη μέτρηση του DNA. Εφαρμογές: α) Μέτρηση της ποσότητας του DNA, σε νεοπλασματικά κύτταρα, για τη διάκριση διπλοειδικών ή ανευπλοειδικών νεοπλασμάτων (π.χ. καρκίνωμα ουροδόχου κύστεως, καρκίνωμα προστάτη, καρκίνωμα Barrett’s οισοφάγου και οισοφαγικό καρκίνωμα)

358

β) Διάγνωση και κατάταξη της λευχαιμίας και λεμφωμάτων με τον προσδιορισμό των κυτταρικών αντιγόνων. γ) Ανταπόκριση στη χειρουργική αγωγή Η μέτρηση της ποσότητας του DNA θεωρείται ως πιθανός, προγνωστικής σημασίας, δείκτης για το καρκίνωμα μαστού, εντέρου, μελάνωμα, καρκίνωμα ωοθήκης, ενδομητρίου, οστών και σάρκωμα μαλακών ιστών, για τον καρκίνο όμως του πνεύμονος και του τραχήλου της μήτρας θεωρείται ότι η μέτρησή του είναι αβέβαιης προγνωστικής σημασίας Το αποτέλεσμα των μετρήσεων καταγράφεται σε ιστόγραμμα. ■■ Ανάλυση εικόνας (Εφαρμόζονται για την κατάδειξη της πλοειδίας του DNΑ και την ανάλυση του κυτταρικού κύκλου) Ανάλυση εικόνας σε κυτταρικό επίπεδο Με τη μέθοδο αυτή εξετάζονται: α) Όγκος κυττάρου β) Μάζα κυττάρου γ) Κατανομή χρωματίνης δ) Πλοειδία του DNA

5o TMHMA

ε) Συσχέτιση των κυττάρων μεταξύ τους

Εικ.1.α. Ινοαδένωμα

Εικ.1.γ. Ομάδες Θυλακιωδών κυττάρων θυρεοειδούς

Εικ.1.β. Πορογενές καρκίνωμα μαστού. Θετική

Εικ.1.δ. Κοιλοκύτταρα επι HPV λοιμώξεως

359

2. FNA ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΙΚΗ (FNAC) ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ 2.1. Θυρεοειδής αδένας Η κυριότερη ένδειξη για FNA θυρεοειδούς είναι η παρουσία θυρεοειδικών όζων. Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι πολύ συχνοί και εμφανίζονται σε ποσοστό 10% στις ενήλικες γυναίκες και 2% στους άνδρες. Στην πλειονότητά τους οι όζοι είναι καλοήθεις και μόνο ένα μικρό ποσoστό 5% είναι κακοήθεις. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι μια επιτυχής FNAC μειώνει τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων του θυρεοειδούς. Η FNAC αναγνωρίζεται σαν η πιο αξιόπιστη μέθοδος για την αντιμετώπιση ασθενών με όζο θυρεοειδούς. Με στόχο την προβολή χρήσιμων διαγνωστικών πληροφοριών για την κλινική αντιμετώπιση του ασθενούς, το δείγμα FNA από τον όζο του θυρεοειδούς είναι απαραίτητο να αντιπροσωπεύει την υποκείμενη αλλοίωση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι η κυτταροβρίθεια/ικανοποιητικό υλικό, εξαρτάται όχι μόνο από την τεχνική της παρακέντησης, αλλά και από τη σύσταση της αλλοίωσης (π.χ. συμπαγής / κυστική, Εικ.1.γ.). Για την καλλίτερη επικοινωνία του Κυτταρολόγου με τον Ακτινοδιαγνωστή και τον Κλινικό Ιατρό, θεσπίστηκαν έξι (6) διαγνωστικές κατηγορίες, οι οποίες βασίζονται στο Σύστημα Bethesda. Διαγνωστικές Κατηγορίες Συστήματος Bethesda I.

Μη διαγνωστικό, ή μη ικανοποιητικό

II.

Καλοήθης αλλοίωση

III.

Ατυπία αδιευκρίνιστης σημασίας ή θυλακιώδης αλλοίωση αδιευκρίνιστης σημασίας

IV.

Ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα ή θυλακιώδες νεόπλασμα

Ύποπτο για κακοήθεια

VI.

Κακοήθεια

Πίνακας 5.6. Σύμφωνα με τις κατηγορίες του Συστήματος Bethesda ο κίνδυνος κακοήθειας για κάθε κατηγορία και η συνήθης κλινική αντιμετώπιση Διαγνωστικές κατηγορίες i.

Μη διαγνωστικό, ή μη ικανοποιητικό

ii. iii.

Καλοήθης αλλοίωση

Κίνδυνος κακοήθειας %

Αντιμετώπιση

5-10

Επανάληψη υπό U/S

0-3

Κλινική και U/S, παρακολούθηση

Ατυπία αδιευκρίνιστης σημασίας ή θυλακιώδης αλλοίωση αδιευκρίνιστης

10-30

Επανάληψη FNA, μοριακό test, ή λοβεκτομή

σημασίας iv.

Θυλακιώδες νεόπλασμα, ή ύποπτο για θυλακιώδες

25-40

Μοριακό test, ή λοβεκτομή

50-70

Θυρεειδεκτομή, ή λοβεκτομή

97-99

Θυρεειδεκτομή, ή λοβεκτομή

νεόπλασμα v.

Ύποπτο για κακοήθεια Κακοήθεια

360

Στα πλαίσια της συνεργασίας με το τμήμα της Μοριακής Βιολογίας του Ομίλου ΒΙΟIΑΤΡΙΚΗ, είναι δυνατόν να ελεγχθεί σε επιχρίσματα FNA θυρεοειδούς με μοριακές τεχνικές, ένας αριθμός γονιδιακών μεταλλάξεων που συμβαίνουν σε καρκινώματα του θυρεοειδούς. Οι πλέον συνήθεις μεταλλάξεις ή αναδιατάξεις σε διάφορους ιστολογικούς υποτύπους είναι : ■■ BRAF: θηλώδες καρκίνωμα (45%), αδιαφοροποίητο και χαμηλής διαφοροποιήσεως καρκίνωμα (20%) ■■ PET/PTC: θηλώδες καρκίνωμα (20%) ■■ RAS/KRAS/NRAS: αδιαφοροποίητο καρκίνωμα (50%), θυλακιώδες νεόπλασμα, χαμηλής διαφοροποιήσεως (35%) και θηλώδες καρκίνωμα (10%) ■■ PAX8/PPARγ αναδιατάξεις σε θυλακιώδες καρκίνωμα (35%) ■■ PANEL μεταλλάξεων (BRAF, RAS, PET/PTC, PAX8/PARRγ) Σε επίπεδο ανοσοκυτταροχημείας είναι δυνατόν σε συνεργασία με το Παθολογοανατομικό Εργαστήριο, να πραγματοποιηθεί η διερεύνηση ορισμένων νεοπλασματικών δεικτών όπως: θυρεοσφαιρίνη, μεταγραφικός παράγοντας-1 του θυρεοειδούς (ΤΤΕ-1), διάφοροι υπότυποι κυτταροκερατίνης, HBME1,καλσιτονίνη και νευροενδοκρινείς δείκτες, CDI5 (Leu – M1), δείκτες πολλαπλασιασμού (Ki – 67, bcl – 2) και δείκτες λεμφικού.

2.2. Μαστός Η FNA του μαστού πραγματοποιείται σε ψηλαφητές αλλοιώσεις και σε μη ψηλαφητές αλλοιώσεις υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Εφαρμόζεται στις εξής περιπτώσεις: ■■ Προεγχειρητική διάγνωση

5o TMHMA

■■ Αντιμετώπιση μιας αλλοίωσης ■■ Σχεδιασμό της θεραπευτικής αγωγής ■■ Παρακολούθηση μετά από χειρουργική εκτομή H FNAC του μαστού έχει διαγνωστική ακρίβεια 72-95%, ευαισθησία 76-99%, ειδικότητα 60-100%. Το ποσοστό της ψευδώς θετικής διάγνωσης κυμαίνεται από 0.2-5%, ενώ της ψευδώς αρνητικής από 2.5-17.9%. Ο συνδυασμός της τριπλής εξέτασης, δηλαδή της κλινικής (70-98%), απεικονιστικής (85-90%) και FNAC ή Core βιοψίας (90-99%), έχει ως αποτέλεσμα ποσοστό διαγνωστικής ακρίβειας 100%, κυρίως για ψηλαφητές αλλοιώσεις (Εικ.1.α.). Η FNAC του μαστού χρησιμοποιείται σήμερα σε ειδικές καταστάσεις, αντί της Core βιοψίας. Στις καταστάσεις αυτές υπάγονται: ■■ Επιβεβαίωση της φύσεως κλινικά καλοήθους μάζας, όταν το χειρουργείο αντενδείκνυται, ειδικά στις νεαρές γυναίκες. ■■ Διερεύνηση των επιχωρίων λεμφαδένων ■■ Τοπική υποτροπή του καρκίνου του μαστού ■■ Εκτίμηση της κυστικής περιοχής με άτυπους χαρακτήρες ■■ Επιβεβαίωση κλινικώς καλοήθους αλλοίωσης ■■ Διάγνωση καρκίνου, όταν αντενδείκνυται η Core βιοψία Τα τελευταία χρόνια προτιμάται, από πολλά κέντρα, η χρήση της core βιοψίας, σαν μέρος της τριπλής εξέτασης, διότι μπορεί να διαφοροποιήσει ένα διηθητικό από ένα in situ καρκίνωμα, ενώ είναι δυνατόν να διερευνηθεί η παρουσία οιστρογονικών και προγεστερονικών υποδοχέων και να προσδιορισθεί ο βαθμός κακοήθειας.

361

Στα FNA κυτταρολογικά επιχρίσματα, καθώς και σε επιχρίσματα εντυπωμάτων του μαστού, είναι δυνατόν να εφαρμοσθεί ανοσοκυτταροχημεία με τη χρήση των αντισωμάτων GCDFP-15, ER, PRκαι να εκτιμηθεί η έκφραση του c-erbΒ2 (Εικ.1.β.).

2.3. Λεμφαδένες Η FNAC μπορεί να αποτελέσει την επιλογή πρώτης γραμμής για τη διερεύνηση ασθενών με λεμφαδενοπάθεια. Είναι χρήσιμη για τη διάγνωση αντιδραστικής υπερπλασίας του λεμφαδένα, μεταστατικού κακοήθους νεοπλάσματος, κακοήθειας του λεμφικού. Η FNAC έχει περιορισμένο ρόλο στη διάγνωση και την τυποποίηση, ή οποία, ούτως ή άλλως, θα τεθεί μετά την εξαίρεση του λεμφαδένος. Συμβάλλει, όμως, στον αποκλεισμό άλλης διάγνωσης, όπως είναι ο καρκίνος. Επί μεταστατικής κακοηθείας, γνωστής πρωτοπαθούς εστίας, συνεισφέρει σημαντικά, διότι αποφεύγεται η εξαίρεση του λεμφαδένα , ενώ σε ασθενείς με μη διαγνωσμένη κακοήθεια, η εφαρμογή ανοσοκυτταροχημείας μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση του νεοπλάσματος. Στην κατηγορία αυτή εφαρμόζονται νεοπλασματικοί δείκτες για την ανάδειξη π.χ. μελανώματος (S-100, Melan A και HMB-45), καρκίνου προστάτη (PSA), καρκίνου πνεύμονος και θυρεοειδούς (TTF-1), καρκίνου μαστού και σιελογόνων αδένων ( GCDFP-15), καρκίνου νεφρού (PAX-2), νευροενδοκρινούς νεοπλάσματατος (χρωμογρανίνη, CD56 και συναπτοφυσίνη), ηπατοκυτταρικού καρκινώματος Hep-Par1 και alphafetoprotein, καρκινώματος εντέρου (CDX-2, CA 19.9, CEA). Η χρήση διαφόρων κυτταροκερατινών (CK7, CK20) μπορεί, επίσης, να αποβεί χρήσιμη. Όσον αφορά την κατάδειξη λεμφικής νόσου μια σειρά από αντισώματα όπως CD19, CD20, CD5, CD30, CD15, CD10, CD3, CD4, CD45 (δείκτης λεμφικής προέλευσης) κ.α., είναι δυνατόν να εφαρμοσθούν σε κυτταρικό επίπεδο.

2.4. Πρόληψη – Διάγνωση 2.4.1. Πρόληψη και πρώιμη διάγνωση του καρκίνου της μήτρας Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι η 4η αιτία θανάτου σε γυναίκες παγκοσμίως. Τα χαμηλότερα ποσοστά συχνότητας και θνησιμότητας αναφέρονται σε χώρες που εφαρμόζονται προγράμματα προληπτικού ελέγχου, βασιζόμενα κυρίως στο Pap test. O πλέον συνήθης ενοχοποιητικός παράγοντας θεωρείται ο ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Human Papilloma virus ή HPV, Εικ.1.δ.). Οι ιοί των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPVs) είναι μια ομάδα από 150 και πλέον τύποι ιών, οι οποίοι, αναλόγως της δυναμικής τους για καρκινογένεση, διακρίνονται σε υψηλού κινδύνου και χαμηλού κινδύνου. Στην ομάδα υψηλού κινδύνου τύπων, ανήκουν οι HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51 και άλλοι, ενώ στην ομάδα χαμηλού κινδύνου ανήκουν οι HPV 6, 11, 40, 42, 43 και άλλοι. Το 99% όλων των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου οφείλονται σε λοίμωξη από υψηλού κινδύνου τύπων HPV, ενώ οι τύποι 16 και 18 ενοχοποιούνται για >70% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου, με τον τύπο 16 να θεωρείται ότι έχει την μεγαλύτερη ογκογόνο ικανότητα. Η πιθανότητα λοίμωξης απόHPVείναι >80%, συνήθως υποχωρεί χωρίς παρεμβάσεις, εντός λίγων μηνών και περίπου το 90% υποχωρεί εντός 2 ετών (παροδική λοίμωξη). Ένα μικρό ποσοστό λοιμώξεων 0.5-1% είναι δυνατόν να προκαλέσει υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση πλακώδους τύπου HGSIL/CIN2 ή 3, ενώ ποσοστό 0.25% μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο.

362

Η επώαση (λανθάνουσα λοίμωξη) του ιού HPV, κυμαίνεται από 15 ημέρες έως και 8 μήνες. Η πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, αφορά δύο συνιστώσες: την πρωτογενή και τη δευτερογενή. Η πρωτογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με τον εμβολιασμό. Σήμερα κυκλοφορούν δύο εμβόλια. Το τετραδύναμο εμβόλιο «Gardasil» που προφυλάσσει από λοίμωξη των τύπων HPV 16, 18, 6 και 11 και το διδύναμο εμβόλιο «Cervarix» το οποίο προφυλάσσει από τους τύπους 16 και 18. Ο εμβολιασμός συνιστάται στην ηλικία 12-15 ετών, ως εμβολιασμός ρουτίνας, ενώ στις νεαρές γυναίκες 16-26 ετών που δεν έχουν εμβολιαστεί, προηγουμένως, προτείνεται ο άμεσος εμβολιασμός. Η δευτερογενής πρόληψη επιτυγχάνεται με : ■■ Τεστ Παπανικολάου (Pap test) ■■ HPV/DNA test ■■ Κολποσκόπηση/βιοψία ■■ Νέους δείκτες (mRNA, p16, μεθυλίωση των γονιδίων CADM1 και MAL κλπ.). Το Pap test είναι η κυτταρολογική εξέταση, στο μικροσκόπιο, τυχαίου δείγματος κυττάρων που λαμβάνεται, από τον τράχηλο της μήτρας (εξωτράχηλο και ενδοτράχηλο) με επιπλέον λήψη δείγματος, από τον κόλπο). Σήμερα εφαρμόζονται δύο μέθοδοι εξέτασης του υλικού, η συμβατική και της υγρής φάσης. H υγρή φάση θεωρείται ότι υπερτερεί της συμβατικής, μόνο, ως προς το ότι ανακαλύπτει περισσότερες περιπτώσεις χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων (LGSIL), ενώ δεν υπάρχει, μεταξύ των δύο, διαφορά, ως προς την ανεύρεση υψηλού βαθμού αλλοιώσεων (HGSIL). Επιπλέον πλεονέκτημα της υγρής φάσης είναι η

5o TMHMA

δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί, το ίδιο δείγμα για να γίνει η εξέταση HPV/DNA test.

2.4.2. Ονοματολογία του διαγνωστικού αποτελέσματος του Pap Test σύμφωνα με το σύστημα Bethesda 2014 ■■ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΓΙΑ ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΑΛΛΟΙΩΣΗ ή ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ ■■ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ α. πλακώδους τύπου:

• Αλλοιώσεις συμβατές με HPV λοίμωξη • Άτυπα πλακώδη κύτταρα αδιευκρίνιστης σημασίας (ASC-US), δεν μπορεί να αποκλεισθεί HGSIL (ASC-H)

• Χαμηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση, πλακώδους τύπου (LGSIL/CIN1) • Υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακή αλλοίωση, πλακώδους τύπου (HGSIL/CIN2 και CIN3) • Πλακώδες καρκίνωμα

363

β. αδενικού τύπου: Ατυπία αδενικών κυττάρων (AGC) ■■ Άτυπα

• Ενδοτραχηλικά κύτταρα (μη περαιτέρω ταξινομούμενα, NOS) • Ενδομητρικά κύτταρα (NOS) • Αδενικά κύτταρα (NOS) ■■ Άτυπα

• Ενδοτραχηλικά ή ενδομητρικά κύτταρα, πιθανόν νεοπλασματικά ■■ Ενδοτραχηλικό αδενοκαρκίνωμα in situ (AIS) ■■ Αδενοκαρκίνωμα

• Ενδοτραχήλου – ενδομητρίου – εξωμητρικό i.

Ενέργειες που αφορούν την πρόληψη των προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων:

Πρωτογενής πρόληψη: ■■ Αποφυγή επαφής με τον HPV ■■ Η HPV λοίμωξη συμβαίνει, κυρίως, σε νεαρές γυναίκες και είναι λιγότερο συχνή σε ηλικίες >30 ετών ■■ Αποφυγή καπνίσματος ■■ Μονογαμικές σχέσεις Το HPV test, σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικάνικης Εταιρείας του Καρκίνου (ASC) δεν αντικαθιστά το Pap test και δεν συνιστάται να χρησιμοποιείται για έλεγχο σε γυναίκες <30 ετών , διότι οι γυναίκες στην ηλικία των 20 ετών είναι σεξουαλικά ενεργείς και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν προσβληθεί από τον ιό. HPV test συνιστάται: Σε γυναίκες με διάγνωση ASC-US σε Pap test. ■■ Στην παρακολούθηση γυναικών που έχουν υποβληθεί σε κολποσκόπηση. ■■ Στην παρακολούθηση γυναικών που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για HGSIL. ■■ Ως συμπληρωματική εξέταση του Pap test υγρής φάσης. ii.

Μέθοδοι ανίχνευσης HPV/DNA test: ■■ Servista ■■ Cobas ■■ Hybrid Capture II ■■ CINtec Plus Cytology (P16/ki67)

iii.

Οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας του Καρκίνου, για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου: ■■ Όλες οι γυναίκες πρέπει να αρχίσουν να εξετάζονται στην ηλικία των 21 ετών. Γυναίκες ηλικίας 21-29 ετών θα πρέπει να κάνουν Pap test κάθε 3 χρόνια. Στην ηλικιακή αυτή ομάδα δεν θα πρέπει να γίνεται HPV test. ■■ Αρχίζοντας στην ηλικία των 30 ετών, συνιστάται ο συνδυασμός Pap test/HPV test (co-testing) κάθε 5 χρόνια και θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι την ηλικία των 65 ετών. ■■ Γυναίκες άνω των 65 ετών που εξετάζονται τα τελευταία χρόνια συστηματικά, θα πρέπει να σταματήσουν να εξετάζονται για καρκίνο τραχήλου, εφόσον δεν παρουσίασαν τα τελευταία 20 χρόνια προκαρκινικές αλλοιώσεις (HSIL/CIN2 ή 3).

364

2.4.3 Γαστρεντερικό Με την πρόοδο της υπερηχογραφικής ενδοσκοπήσεως (EUS) είναι δυνατόν να αναδειχθούν αλλοιώσεις του γαστρεντερικού και των πέριξ αυτού οργάνων. Η FNA σε συνδυασμό με την EUS (EUS-FNA) επιτρέπει να ληφθούν δείγματα για κυτταρολογική εξέταση και σταδιοποίηση από αλλοιώσεις ύποπτες για κακοήθεια, όπως παγκρέατος, γαστρεντερικού ή αλλοιώσεις μεσοθωρακίου (ΤΒΝΑ). Σημαντική και εδώ αναδεικνύεται η προσφορά της ανοσοκυτταροχημείας για την ταυτοποίηση και τυποποίηση της αλλοίωσης. Επιπλέον, για την ταυτοποίηση στρωματικών όγκων (GIST) του γαστρεντερικού, σε δείγματα μονιμοποιημένα σε διάλυμα φορμόλης 5%, ή σε δείγματα cell block είναι εφικτή η εφαρμογή ανοσοκυτταροχημείας με τη χρήση των CD117 ή c-kit.

2.4.4. Πνεύμονας Υλικά που εξετάζονται για κυτταρολογική διάγνωση

• Πτύελα Κατά τη διάρκεια βρογχοσκοπήσεως λαμβάνονται:

• Βρογχικές εκπλύσεις • Υλικό ψήκτρας • Βρογχοκυψελιδικές εκπλύσεις (BAL) • Διαβρογχική FNA Επιπλέον είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν:

5o TMHMA

• Διαθωρακική FNA • Εντυπώματα χειρουργικής βιοψίας Αλλοιώσεις που μπορεί να διαγνωσθούν: ■■ Φλεγμονώδεις μη νεοπλασματικές ■■ Λοιμώξεις

• Βακτηρίδια • Ιός απλού έρπητος • Πνευμονοκύστη Carinii • Ασπέργιλλος • Παράσιτα • Καρκίνος Τύποι καρκίνου πνευμόνος: ■■ Μη μικροκυτταρικό καρκίνωμα (NSCLC)

• Πλακώδες καρκίνωμα • Αδενοκαρκίνωμα • Καρκίνωμα από μεγάλα κύτταρα ■■ Μικροκυτταρικό καρκίνωμα (SCLC)

• Νευροενδοκρινείς όγκοι • Καρκινοειδές • Τυπικό καρκινοειδές • Άτυπο καρκινοειδές

365

Πλην των μορφολογικών χαρακτηριστικών πολλές φορές είναι αναγκαία η εφαρμογή ανοσοκυτταροχημείας. Μονοκλωνικά αντισώματα για CK 5/6 και πυρηνική ανοσοαντίδραση για p63 βρίσκουν εφαρμογή για την ταυτοποίηση του πλακώδους καρκινώματος του πνεύμoνος. Για την ταυτοποίηση του αδενοκαρκινώματος του πνεύμονος εφαρμόζονται τα TTF-1 και CK7 αντισώματα που δίνουν θετική έκφραση, σε αντίθεση με την CK20 που δεν εκφράζεται. Για την ταυτοποίηση του μικροκυτταρικού καρκινώματος χρησιμοποιούνται το CD56, NSE, συναπτοφυσίνη και χρωμογρανίνη. Το βρογχικό καρκινοειδές ταυτοποιείται με τους νευροενδοκρινείς δείκτες όπως CD 56, αλλά χαρακτηρίζεται από χαμηλό ποσοστό πολλαπλασιασμού, <2% των κυττάρων εκφράζει το ki-67 (δείκτης πολλαπλασιασμού).

2.4.5. Πρόληψη καρκίνου ουροδόχου κύστεως Εξετάσεις και προσεγγίσεις που απαιτούνται για τη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστεως: ■■ Κυτταρολογική ούρων ■■ Κυστεοσκόπηση ■■ Απεικονιστικές μέθοδοι ■■ Βιοψία Η κυτταρολογική εξέταση ούρων είναι μία εργαστηριακή εξέταση, κατά την οποία, δείγμα ούρων εξετάζεται στο μικροσκόπιο, για την παρουσία μη φυσιολογικών κυττάρων. Χρησιμοποιείται, για τη διάγνωση προκαρκινικών ή καρκινικών αλλοιώσεων της ουροδόχου κύστεως, ενώ συγχρόνως μπορεί να ανακαλύψει καρκίνο των νεφρών, του προστάτη, των ουρητήρων και της ουρήθρας. Επιπλέον, αφορά ασθενείς με λοίμωξη του ουροποιητικού ή άτομα υψηλού κινδύνου, για την ανάπτυξη καρκίνου, καθώς, επίσης, είναι δυνατόν να εντοπίσει ιογενείς λοιμώξεις. Τέλος, χρησιμοποιείται, για την παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, για καρκίνο ουροδόχου κύστεως και για την έγκαιρη διάγνωση τυχόν υποτροπής. Είναι σημαντικό, να τονιστεί, ότι αυτή η εξέταση δεν ανακαλύπτει τον καρκίνο πάντα ούτε μπορεί να αποκλείσει τον καρκίνο. Η κυτταρολογική ούρων συμβάλλει, κυρίως, στην ανεύρεση μεγάλων και πιο επιθετικών καρκίνων και όχι μικρών που αναπτύσσονται βραδέως. i.

Μέθοδοι συλλογής δείγματος για κυτταρολογική εξέταση ούρων

Οι κύριες, μέθοδοι συλλογής δείγματος είναι: ■■ Ούρα ελεύθερης ούρησης ■■ Ούρα που λαμβάνονται με καθετηριασμό ■■ Τεχνικές απευθείας λήψης δειγμάτων

• Έκπλυση κύστεως • Συλλογή κυττάρων με καθετηριασμό των ουρητήρων • Λήψη υλικού με ψήκτρα Ούρα ελεύθερης ούρησης Πρόκειται για την πιο απλή και λιγότερο δαπανηρή μέθοδο εξέτασης του ουροποιητικού συστήματος. Η κυτταρολογική ούρων προτιμάται, για την αρχική εκτίμηση των ανωμαλιών της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστεως, των ουρητήρων και της νεφρικής πυέλου. Τα ούρα συλλέγονται σε αποστειρωμένο μικρού μεγέθους δοχείο (ουρομπόξ). Τα ιδανικά ούρα συλλογής είναι τα δεύτερα πρωινά. Μετά τη συλλογή θα πρέπει να αποστέλλονται στο εργαστήριο εντός 6 – 12

366

ωρών ή να φυλάσσονται στο ψυγείο για λίγες μόνο ώρες ή να συλλέγονται στο υγρό συντήρησης της υγρής φάσης εκτός ψυγείου για 24 – 48 ώρες. Απαιτούνται 3 δείγματα ούρων σε διαφορετικές ημέρες. Τα ούρα ελεύθερης ούρησης είναι δυνατόν να παρασκευασθούν για μικροσκόπηση, είτε με τη συμβατική μέθοδο (κυτταροφυγόκεντρος, μεμβράνη φίλτρου) είτε με τη μέθοδο της υγρής φάσης. ii.

Απόδοση Κυτταρολογικού Διαγνωστικού Αποτελέσματος εξέτασης ούρων

Η ιδανική ορολογία για την έκφραση της Κυτταρολογικής διάγνωσης υλικού εξέτασης ούρων έχει ως εξής: ■■ Μη ικανοποιητικό δείγμα ■■ Αρνητικό για κακοήθεια ■■ Ατυπία κυττάρων ■■ Ύποπτο για κακοήθεια ■■ Θετικό για κακοήθεια Εάν άτυπα ή καρκινικά κύτταρα παρατηρηθούν στην κυτταρολογική ούρων, ο θεράπων ιατρός θα προχωρήσει σε κυστεοσκόπηση ή αξονική τομογραφία (CT), για να διαπιστωθεί, εάν η ουροδόχος κύστη ή το ουροποιητικό σύστημα παρουσιάζει ανωμαλίες. Νεοπλασματικοί δείκτες που βρίσκουν εφαρμογή σε δείγματα ούρων, χρήσιμοι, στην κλινική πράξη Στην κατηγορία αυτή ανήκουν οι εξής δείκτες: ■■ UroVysion: ανιχνεύει χρωμοσωμιακές ανωμαλίες, όπως 3,4,7,8,9,10,11,13,14,17 και 18. ■■ BTA tests: ανιχνεύουν στα ούρα μία ουσία που ονομάζεται νεοπλασματικό αντιγόνο της κύστεως. ■■ Immunocyt: ανιχνεύει την παρουσία βλέννης και καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA). ■■ Cell Detect Cytology: συνδυάζει χρωστική έκφραση και μορφολογία για τη διαφορετική διά-

5o TMHMA

γνωση φυσιολογικών και νεοπλασματικών κυττάρων. ■■ NMP22 (Nuclear Matrix Protein): ανιχνεύει μια πρωτεΐνη την NMP22 στα ούρα, η οποία, συνήθως, βρίσκεται σε υψηλά επίπεδα σε καρκίνο της κύστεως. Μπορεί, όμως, να ανιχνευθεί και σε καλοήθεις καταστάσεις, όπως ουρολιθίαση, λοίμωξη ή φλεγμονή. ■■ BLCA-4 (Bladder Cancer Antigen-4): εκφράζεται σε φυσιολογικά κύτταρα της κύστεως καθώς και σε νεοπλάσματα της ουροδόχου κύστεως. ■■ Survivin (Αντιαποπτωτική πρωτεΐνη): εκφράζεται σε νεοπλάσματα ουροδόχου κύστεως. ■■ UBC tests: ανιχνεύει πρωτοπαθή ή υποτροπιάζοντα καρκίνο της ουροδόχου κύστεως με ευαισθησία 35-79% και ειδικότητα 68-92%. ■■ CYFRA 21-1: ανιχνεύει καλοήθεις αλλοιώσεις, όπως ουρολιθίαση, φλεγμονή του ουροποιητικού και υπερπλασία του προστάτη. Ευαισθησία 78% έναντι της κυτταρολογικής 92%. ■■ Υαλουρονικό οξύ (HA) – Υαλουρονιδάση (HAase): ανιχνεύει καρκίνο ουροδόχου κύστεως με ευαισθησία 83-94% (χαμηλού βαθμού κακοήθειας 75-91%, διαμέσου βαθμού 84-100% και υψηλού βαθμού 92-100%) ■■ Τελομεράση: ανιχνεύει καρκίνο ουροδόχου κύστεως Νεοπλασματικοί δείκτες που συνήθως εφαρμόζονται σε κυτταρολογικά δείγματα ούρων με τη μέθοδο της ανοσοκυτταροχημείας: ■■ CKs (CK7, CK20) ■■ P53 ■■ Ki 67 ■■ P 16 ■■ EGFR ■■ E-Cadherin

367

Συμπερασματικά η Κυτταρολογική εξέταση ούρων σε συνδυασμό με την κυστεοσκόπηση παραμένουν οι βασικές προσεγγίσεις για την εκτίμηση των αλλοιώσεων της ουροδόχου κύστεως και ιδιαίτερα για τον αποκλεισμό νεοπλασματικής εξεργασίας. Η συμβατική κυτταρολογική εξέταση έχει πολύ υψηλή ειδικότητα για την ανίχνευση ουροθηλιακού καρκίνου, αλλά πολύ χαμηλή ευαισθησία, ειδικά για χαμηλού βαθμού κακοηθείας νεοπλάσματα. Λόγω των περιορισμών της κυτταρολογικής ούρων και του υψηλού κόστους της κυστεοσκόπησης, το ενδιαφέρον έχει επικεντρωθεί στην ανάπτυξη δεικτών με υψηλή ευαισθησία, σε αντίθεση με την υψηλή ειδικότητα της κυτταρολογικής εξετάσεως. Επομένως, ο συνδυασμός της κυτταρολογικής εξέτασης, της κυστεοσκόπησης και των νεοπλασματικών δεικτών, φαίνεται ότι είναι χρήσιμος, για την αύξηση της ειδικότητος και της ευαισθησίας της διάγνωσης του ουροθηλιακού καρκίνου.

Αυτόματο σύστημα χρώσης Παπανικολάου

368

Σύστημα Υγρής φάσης

3. ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ & ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ Στα πλαίσια του ευρύτερου προγράμματος διαπίστευσης των κλινικών εργαστηρίων του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ το Τμήμα Κλινικής Κυτταρολογίας, έχει λάβει διαπίστευση σύμφωνα με το πρότυπο ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 15189 στην Γυναικολογική Κυτταρολογία (κολπικά, τραχηλικά, ενδοτραχηλικά, επιχρίσματα). Η εφαρμογή του διεθνούς προτύπου καθορίζει το προ-αναλυτικό, αναλυτικό, μετα-αναλυτικό στάδιο, καθώς επίσης και τις απαιτήσεις ικανότητας του προσωπικού. Στα πλαίσια της διαπίστευσης το εργαστήριο διενεργεί εσωτερικούς ποιοτικούς ελέγχους και συμμετέχει ετησίως σε διεργαστηριακό πρόγραμμα εξωτερικής ποιοτικής αξιολόγησης. Η συστηματική προετοιμασία του Εργαστηρίου για την ποιότητα, γίνεται υπό τη Διεύθυνση Ποιότητας του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ. Το Κυτταρολογικό Τμήμα του Ομίλου, υποβάλλεται σε έλεγχο ποιότητας, ανά τακτά χρονικά διαστήματα, τόσο εσωτερικό, όσο και εξωτερικό, με συνεχή αξιολόγηση της εργασίας, τόσο του Ιατρικού όσο και του παραϊατρικού προσωπικού (τεχνολόγων, γραμματέων). Το προσωπικό έχει επαρκή εμπειρία που βασίζεται στον μεγάλο αριθμό των εξετάσεων, Γυναικολογικής Κυτταρολογίας, που διενεργούνται, στην επαρκή εμπειρία του Ιατρού Κυτταρολόγου υπευθύνου, που διευθύνει το Εργαστήριο, στην εμπειρία και διαγνωστική ικανότητα όλου του ιατρικού προσωπικού. Επιπλέον η εμπειρία, η υπευθυνότητα , η ικανότητα, η αξιολόγηση και η συνεχιζόμενη εκπαίδευση των τεχνολόγων, αποτελούν βασικά στοιχεία της επίδοσης του Εργαστηρίου. Ο άρτιος εργαστηριακός εξοπλισμός με τελευταίας τεχνολογίας μηχανήματα, αυξάνει το επίπεδο για τη διασφάλιση της ποιότητας του Κυτταρολογικού Τμήματος. Στο άρτιο εξοπλισμένο και οργανωμένο τμήμα Κλινικής Κυτταρολογίας του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ, διενεργούνται όλες οι προαναφερθείσες εξετάσεις, μερικές σε συνεργασία, όπου απαιτείται, με το Παθολογοα-

5o TMHMA

νατομικό Εργαστήριο και το Τμήμα Μοριακής Βιολογίας του Ομίλου. Στόχος του Κυτταρολογικού Τμήματος είναι η συνεχής εισαγωγή και η εφαρμογή νεότερων μεθόδων ώστε το εργαστήριο να διατηρεί το υψηλό επιστημονικό και διαγνωστικό επίπεδό του.

369

Τμήμα

ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗ & ΜΟΡΙΑΚΗ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗ

1. MEΛΕΤΗ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΤΩΝ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΩΝ 1.1. ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ/ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΙΣ 1.1.1. Εισαγωγή 1.1.2. Πότε απαιτείται χρωμοσωματικός έλεγχος 1.1.3. Προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου 1.1.4. Πιστοποίηση και διαπίστευση Εργαστηρίου Κυτταρογενετικής και Μοριακής Κυτταρογενετικής

1.2. ΜΕΘΟΔΟΙ KAI TEXNIKEΣ 1.2.1. Μελέτη μεταγεννητικού καρυοτύπου κατόπιν καλλιέργειας περιφερικού αίματος 1.2.2. Μελέτη καρυοτύπου εμβρύου στο πρώτο τρίμηνο της κύησης κατόπιν λήψης χοριακών λαχνών (τροφοβλάστη)

6o TMHMA

1.2.3. Μελέτη καρυοτύπου εμβρύου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης κατόπιν λήψης αμνιακού υγρού 1.2.4. Τεχνικές i. FISH (Fluorescent In Situ Hybridization, φθορίζουσα υβριδοποίηση in situ) ii. MOΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ (CMA: Chromosomal Microarray Analysis, Χρωμοσωματική Ανάλυση με Μικροσυστοιχίες).

2. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ/ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΕΜΒΡΥΟΥ 2.1. ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ 2.1.1. Χρωμοσωματικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις 2.1.2. Γονιδιακά νοσήματα

2.2. ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

371

2.2.1. Πώς και πότε κατά την εγκυμοσύνη πραγματοποιείται η προγεννητική διάγνωση με επεμβατικές μεθόδους 2.2.2. Ποιες είναι οι κυριότερες ενδείξεις για γενετικό έλεγχο του εμβρύου με επεμβατικές μεθόδους; 2.2.3. Σε πόσο χρονικό διάστημα βγαίνουν τα αποτελέσματα και πόσο σίγουρα είναι; 2.2.4. Υπάρχει τρόπος σήμερα να ελεγχθεί αν το έμβρυο πάσχει από γενετικό νόσημα χωρίς να υποστεί η έγκυος επεμβατική μέθοδο, όπως η λήψη χοριονικών λαχνών ή η αμνιοπαρακέντηση;

2.3. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΜΟΝΟΓΟΝΙΔΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΕ ΕΛΕΥΘΕΡΟ DNA ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ (NIPT: Νon Ιnvasive Prenatal Testing) 2.3.1. Διευρυμένος μη επεμβατικός προγεννητικός ανιχνευτικός έλεγχος 2.3.2. VERAgene

2.4. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

3. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΟΡΟΙ Α-Ω 4. ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ-ΜΟΡΙΑΚΗΣ 4.1. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 4.2. ΜΕΤΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 4.2.1. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ 4.3. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 4.4. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 5. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ - ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ – ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

372

1. MEΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΚΑΙ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΩΝ ΤΩΝ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΩΝ 1.1. ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ/ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΙΣ 1.1.1. Εισαγωγή Οι χρωμοσωματικές αλλοιώσεις έχουν ως αποτέλεσμα την εκδήλωση ενός μεγάλου αριθμού γενετικών νόσων και ευθύνονται για ένα σημαντικό ποσοστό συγγενών ανωμαλιών, νοητικής υστέρησης και προβλημάτων αναπαραγωγής. Σε τουλάχιστον 15% των νεογέννητων με σοβαρές συγγενείς ανωμαλίες, καθώς και σε 50%-60% των εμβρύων τα οποία αποβάλλονται στο πρώτο τρίμηνο της κύησης, η αιτία είναι κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία. Σε περίπου 30% των παιδιών με νοητική υστέρηση η αιτία είναι επίσης χρωμοσωματικής αιτιολογίας. Σε 6%-7% των ζευγαριών με προβλήματα αναπαραγωγής η αιτία είναι η παρουσία κάποιας χρωμοσωματικής αναδιάταξης/ανωμαλίας, η οποία αυξάνει την πιθανότητα αποβολής ή απόκτησης παιδιού με σοβαρή χρωμοσωματική ανωμαλία. Για ασθενείς με αιματολογικές ή ογκολογικές κακοήθειες, η κυτταρογενετική ανάλυση αποτελεί τη σημαντικότερη εξέταση για τη διάγνωση, πρόγνωση και επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος. Οφείλονται σε ανωμαλίες στον αριθμό ή τη δομή των χρωμοσωμάτων και αποτελούν τα συχνότερα γενετικά νοσήματα στον άνθρωπο. Στο εργαστήριο, όλες οι ανωμαλίες οι οποίες αφορούν στα χρωμοσώματα και είναι ορατές στο μικροσκόπιο, μελετώνται με τον καρυότυπο, ο οποίος είναι γνωστός και ως κυτταρογενετικός έλεγχος. Καρυότυπος είναι η απεικόνιση των μεταφασικών χρωμοσωμάτων κατά ελαττούμενο μέγεθος, όπου φαίνονται ο αριθμός, το μέγεθος και το σχήμα τους, καθώς και η θέση του κεντρομεριδίου και οι χαρακτηριστικές χρωμοφόρες περιοχές τους (ζώνες). Με τον συμβατικό καρυότυπο ανιχνεύονται όλες οι αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες, καθώς και οι δομικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις μεγέθους ≥5-10Μb. Με τις τεχνικές σήμανσης και αναγνώρισης των χρωμοσωμάτων το μέγεθος αυτό αντιστοιχεί

6o TMHMA

περίπου σε μια ζώνη κατά μήκος ενός χρωμοσώματος (ISCN, 2016) (Eικ. 6.1).

Εικ. 6.1 Καρυότυπος άρρενος ατόμου φυσιολογικής όψεως (Εργαστήριο Κυτταρογενετικής, Βιοιατρική) Ένα υγιές άτομο έχει 46 χρωμοσώματα με συγκεκριμένη δομή σε όλα τα σωματικά κύτταρα, με εξαίρεση τους γαμέτες όπου ο αριθμός είναι 23. Στα θήλεα άτομα η σύνθεση των χρωμοσωμάτων του φύλου είναι ΧΧ, ενώ στα άρρενα ΧΥ. Ένα στα 200 παιδιά γεννιούνται με κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία με σοβαρές κλινικές συνέπειες για την υγεία (Πίνακας 6.1). Η παρουσία ενός επιπλέον χρωμοσώματος 21 (τρισωμία 21), κλινική εκδήλωση της οποίας είναι το σύνδρομο Down, αποτελεί τη συχνότερη χρωμοσωματική ανωμαλία στον άνθρωπο, με συχνότητα 1 στα 700 νεογέννητα (Εικ. 6.2). Υψηλή συχνότητα συναντάται και στις αριθμητικές ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων του φύλου (EUROCAT; Schinzel, 2001; Gardner and Amor, 2018).

373

Πίνακας 6.1. Συχνότητα χρωμοσωματικών ανωμαλιών/αναδιατάξεων στο σύνολο των γεννήσεων. ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

Συχνότητα Σύνολο Γεννήσεων

ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΝΩΜΑΛΙΑ/AΝΑΔΙΑΤΑΞΗ

Αριθμητικές

Συχνότητα Σύνολο Γεννήσεων

Δομικές

Χρωμοσώματα του φύλου

Ισοζυγισμένες

47,ΧΥΥ

1/1000 ♂

Robertsonian

47,ΧΧΥ

1/1000 ♂

T(Dq,Dq)

Άλλα (άρρενα)

1/1350 ♂

45,Χ

1/10000 ♀

Ανισοζυγισμένες

47,ΧΧΧ

1/1000 ♀

Robertsonian

1/14000

Άλλα (θήλεα)

1/2700 ♀

Αμοιβαίες

1/8000

Αυτοσώματα

Αναστροφές

1/50000

Τρισωμίες

Ελλείμματα

1/10000

Αμοιβαίες μεταθέσεις & αναστροφές

1 /500 1/5000

13, 14, 15

1/20000

Υπεράριθμα

1/5000

16, 17, 18

1/8000

Άλλα

1/8000

1/700

Άλλα

1/50000

Σύνολο αριθμητικών

1/160

και δομικών Σύνολο ανισοζυγισμένων (παθολογικός φαινότυπος)

1/250

Σύνολο ανισοζυγισμένων συμπεριλαμβανομένων των μικροελλειμμάτων/ μικροδιπλασιασμών

1/200

(παθολογικός φαινότυπος) Πήγή: από RJ McKinlay Gardner and DJ Amor. Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling (5th Edition). Oxford University Press, 2018

Εικ. 6.2. Παθολογικός καρυότυπος θήλεος ατόμου με ελεύθερη τρισωμία 21 (σύνδρομο Down) (Εργαστήριο Κυτταρογενετικής, Βιοιατρική)

374

Επίσης, είναι δυνατό ένα υγιές άτομο να είναι φορέας κάποιας χρωμοσωματικής αναδιάταξης. Οι συχνότερες αναδιατάξεις στον άνθρωπο είναι οι μεταθέσεις (Εικ. 6.3). Σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει αυξημένος κίνδυνος απόκτησης παιδιού με σοβαρή χρωμοσωματική ανωμαλία και είναι δυνατό να υπάρχει πρόβλημα υπογονιμότητας και ιστορικό καθ΄έξιν αποβολών (Gardner and Amor, 2018). Εκτός από τις ορατές στο μικροσκόπιο, υπάρχουν υπομικροσκοπικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες (μικροελλείμματα/μικροδιπλασιασμοί), οι οποίες είναι δυνατό να ευθύνονται για σοβαρά κλινικά σύνδρομα. Η συχνότητα υπολογίζεται ότι είναι περίπου 1 στις 600 γεννήσεις. Tα συχνότερα σύνδρομα μικροελλειμμάτων αναγράφονται στον πίνακα 6.2. Η διάγνωση αυτών των υπομικροσκοπικών ανωμαλιών πραγματοποιείται σήμερα με μεθόδους μοριακής κυτταρογενετικής και μοριακής βιολογίας, όπως η FISH (Fluorescent In Situ Hybridization, φθορίζουσα υβριδοποίηση in situ) και η CMA (Chromosomal Microarray Analysis, Χρωμοσωματική Ανάλυση με Μικροσυστοιχίες - Μοριακός Καρυότυπος) (Fan, 2002; Bejjani et al., 2005). Πίνακας 6.2. Συχνότητα συνδρόμων μικροελλειμμάτων και κλινικά χαρακτηριστικά. Σύνδρομο Di George 22q11.2

Συχνότητα

Κλινικά χαρακτηριστικά Καρδιακές ανωμαλίες, νεογνική υπασβεστιαιμία, χαρακτηριστικό

1/4000

προσωπείο, μαθησιακές δυσκολίες, ψυχιατρικές διαταραχές (σχιζοφρένεια/βαριά κατάθλιψη) Νοητική υστέρηση, κοντό ανάστημα, προεξέχον μέτωπο,

1p36 deletion

1/5000

μυτερό πηγούνι, προγναθισμός, μικροφθαλμία / απώλεια ακοής, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες

7q11.23

Cri du Chat 5p-

Νοητική υστέρηση, ανωμαλίες της καρδιάς, 1/10000

δύσμορφη οδοντοφυΐα, νεογνική υπερασβεστιαιμία 1/20000 1/50000

Prader-Willi/ Angelman

17p11.2 Sotos 5q35.2-35.3 Langer-Giedion 8q23.3-q24.13 Miller-Dieker 17p13.3 WAGR 11p13 Wolf-Hirschhorn 4p16.3

Έντονη ψυχοκινητική/νοητική υστέρηση, μικροκεφαλία, στρογγυλό πρόσωπο, υπερτελορισμός, μικρογναθία, χαμηλή πρόσφυση αυτιών, υποτονία Μέτρια έως βαριά νοητική υστέρηση, μυϊκή υποτονία

1/25000

15q11-q13 Smith-Magenis

χαρακτηριστικό προσωπείο (elfin face), χαρακτηριστική,

(προβλήματα θρέψης), παχυσαρκία, κοντό ανάστημα, υπογοναδισμός Βαριά-βαρύτατη νοητική υστέρηση, υποτονία,

1/25000

6o TMHMA

Williams

καθυστέρηση στην ομιλία, μικρά δυσπλαστικά αυτιά (απώλεια ακοής), μικρο-βραχυκεφαλία

1/12000

Νοητική υστέρηση, γρήγορη ανάπτυξη, ακρομεγαλία

1/50000

Νοητική υστέρηση, πολλαπλές δυσμορφίες προσώπου Νοητική υστέρηση, λειεγκεφαλία, μικροκεφαλία, χαρακτηριστικό

1/50000

προσωπείο, καρδιακές ανωμαλίες, υποπλαστικά/αμφίβολα έξω-γεννητικά όργανα αρρένων

1/90000 1/95000

Νοητική υστέρηση, όγκοι Wilms, ανιριδία Νοητική υστέρηση, βαριά καθυστέρηση ανάπτυξης, μικροκεφαλία, τυπικά χαρακτηριστικά περικεφαλαίας

375

Εικ. 6.3. Καρυότυπος θήλεος με αμοιβαία μετάθεση μεταξύ των χρωμοσωμάτων Χ και 6 (Εργαστήριο Κυτταρογενετικής, Βιοιατρική)

1.1.2. Πότε απαιτείται χρωμοσωματικός έλεγχος ■■ Κατά τη διάρκεια της κύησης, όταν υπάρχουν ενδείξεις. ■■ Σε νεογέννητα ή παιδιά με κλινικά χαρακτηριστικά γνωστού χρωμοσωματικού συνδρόμου. ■■ Σε παιδιά με νοητική ή/και σωματική υστέρηση. ■■ Σε ζεύγη με προβλήματα υπογονιμότητας και ιστορικό καθ’ έξιν αποβολών. ■■ Σε άτομα με υποψία λευχαιμίας ή νεοπλασματικής κακοήθειας (περιγράφεται λεπτομερώς σε άλλο κεφάλαιο).

1.1.3. Προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου Η προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου πραγματοποιείται με τον επεμβατικό έλεγχο, με λήψη χοριακών λαχνών στο πρώτο, ή με αμνιοπαρακέντηση, στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης. Πολύ σπάνια είναι δυνατό να χρειασθεί λήψη εμβρυϊκού αίματος στο τρίτο τρίμηνο. H χρωμοσωματική κυτταρογενετική ανάλυση του εμβρύου με τον καρυότυπο πραγματοποιείται κατόπιν καλλιέργειας των εμβρυϊκών κυττάρων και απαιτεί συνήθως 10-15 ημέρες, γεγονός το οποίο παρατείνει την αγωνία των γονέων. Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες και τη διεθνή πρακτική, κατά την προγεννητική διάγνωση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου στο δείγμα, το οποίο παραλαμβάνεται από το εργαστήριο (χοριακές λάχνες, αμνιακό υγρό, εμβρυϊκό αίμα), εφαρμόζεται αρχικά η ταχεία προγεννητική διάγνωση, συνήθως με τη μοριακή εξέταση QF PCR και στη συνέχεια ακολουθεί μελέτη καρυοτύπου κατόπιν καλλιέργειας. Σε περίπτωση ευρήματος στον καρυότυπο, ενδέχεται να ζητηθεί κυτταρογενετικός έλεγχος των γονέων, προκειμένου να διαπιστωθεί αν το εύρημα είναι οικογενές ή de novo. H εφαρμογή της μεθόδου CMA (μοριακός καρυότυπος) συνιστάται σχεδόν πάντα στις περιπτώσεις όπου έχουν περιγραφεί υπερηχογραφικά ευρήματα, ενώ γίνεται συζήτηση για την ευρύτερη χρήση της και σε άλλες τις περιπτώσεις (ACOG, 2015; Eurogenetest; Brady et al., 2012; Vannaker et al., 2014; Konialis and Pangalos, 2015). Σε επόμενη ενότητα περιγράφονται λεπτομερέστερα οι εξετάσεις οι οποίες αφορούν στην προγεννητική διάγνωση.

1.1.4. Πιστοποίηση και διαπίστευση Εργαστηρίου Κυτταρογενετικής και Μοριακής Κυτταρογενετικής Απαραίτητη προϋπόθεση για την εξαγωγή αξιόπιστων αποτελεσμάτων στην κυτταρογενετική διάγνωση αποτελεί η εύρυθμη λειτουργία του εργαστηρίου σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Το κατάλληλο πρότυπο για τα κλινικά εργαστήρια είναι το ISO 15189. Όπως ισχύει διεθνώς για όλα τα κλινικά εργαστήρια, απαραίτητη θεωρείται η πιστοποίηση (certification) του εργαστηρίου και η διαπίστευση συγκεκριμένων

376

διαδικασιών (accreditation). Στη χώρα μας ο υπεύθυνος εθνικός φορέας για τα παραπάνω είναι το Ε.ΣΥ.Δ, (Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης) (Kρούπης, 2009). Ειδικότερα για την προγεννητική κυτταρογενετική διάγνωση, απαραίτητη είναι η συμμόρφωση με τις οδηγίες ειδικών φορέων, οι οποίοι τις έχουν καταγράψει με μεγάλη λεπτομέρεια (Εurogenetest, A.C.C., E.C.A.). Στις παραπάνω οδηγίες περιγράφονται: η απαραίτητη υποδομή του εργαστηρίου σε εξοπλισμό και προσωπικό, οι κανόνες όσον αφορά στη χρήση των καλλιεργητικών υλικών και οι διαδικασίες παρασκευής των χρωμοσωμάτων σύμφωνα με τα πρωτόκολλα, ο τρόπος ανάλυσης των χρωμοσωμάτων, η αξιολόγηση των ευρημάτων, η ορθή καταγραφή των αποτελεσμάτων κατά ISCN (2016) και τέλος ο ορθός τρόπος γραφής της τελικής έκθεσης. Τέλος, απαραίτητη θεωρείται η συμμετοχή του εργαστηρίου σε εξωτερικά σχήματα ελέγχου ποιότητας όπως το GenQA (Genomics Quality Assessment) ή το C.A.P. (College of American Pathologists). Σημειώνεται ότι σε περίπτωση πιστοποίησης και διαπίστευσης από το Ε.Σ.Υ.Δ. οι αξιολογητές/εμπειρογνώμονες θεωρούν απαραίτητα όλα τα παραπάνω.

1.2. ΜΕΘΟΔΟΙ KAI TEXNIKEΣ 1.2.1. Μελέτη μεταγεννητικού καρυοτύπου κατόπιν καλλιέργειας περιφερικού αίματος Πραγματοποιείται με μια απλή λήψη φλεβικού αίματος χωρίς άλλη προετοιμασία του ασθενούς. Σκοπό της εξέτασης αποτελεί ο έλεγχος των χρωμοσωμάτων με τον καρυότυπο, όπου παρατηρούνται αριθμητικές και εμφανείς δομικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις. Η εξέταση βασίζεται στην καλλιέργεια του αίματος για 72h σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά και την in vitro επαγωγή της κυτταρικής διαίρεσης με ουσίες οι οποίες έχουν μιτογόνο δράση, ώστε να διεγερθούν οι πληθυσμοί των Τ λεμφοκυττάρων, να αρχίσουν να διαιρούνται και να συνθέσουν DNA. Για μεγαλύτερη ευκρίνεια της ζώνωσης των χρωμοσωμάτων (high resolution) γίνεται συγχρονισμός των κυττάρων με προσθήκη θυμιδίνης στην καλλιέργεια 16h πριν τη συγκομιδή και παρασκευή των χρωμοσωμάτων. Τα χρωμοσώματα μελετώνται στο στάδιο της μετάφασης όπου εμφανίζουν το μεγαλύτερο βαθμό συσπείρωσης και είναι ευδιάκριτα. Επειδή σε έναν πληθυσμό διαιρούμενων κυττάρων το ποσοστό αυτών τα οποία βρίσκονται στο στάδιο της μετάφρασης είναι μικρό, χρησιμοποιούνται ουσίες οι οποίες σταματούν την κυτταρική διαίρεση στη φάση αυτή. Στη συνέχεια τα κύτταρα επωάζονται σε υποτονικό διάλυμα, ώστε να διαταθεί η κυτταρική τους μεμβράνη και στη συνέχεια τα χρωμοσώματα τους απλώνονται σε αντικειμενοφόρο πλάκα. Τέλος, παρασκευάζονται και χρωματίζονται με ειδικές χρωστικές ουσίες προκειμένου να επιτευχθεί ζώνωση, και παρατηρούνται στο μικροσκόπιο. Η ανάλυση καρυ-

6o TMHMA

οτύπου πραγματοποιείται με τη βοήθεια αυτόματου συστήματος καρυοτύπησης. Παρατηρούνται όλες οι αριθμητικές ανωμαλίες, καθώς και οι εμφανείς δομικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις των χρωμοσωμάτων με διακριτική ικανότητα περίπου στις 5-10Mb.

1.2.2. Μελέτη καρυότυπου εμβρύου στο πρώτο τρίμηνο της κύησης κατόπιν καλλιέργειας χοριακών λαχνών (Τροφοβλάστη) Πραγματοποιείται σε καλλιεργημένα κύτταρα χοριακών λαχνών κατόπιν λήψης τροφοβλάστης, η οποία πραγματοποιείται συνήθως στις 12-13 εβδομάδες της κύησης από ιατρό εξειδικευμένο στην Ιατρική Εμβρύου. Ο κίνδυνος αποβολής από την επεμβατική διαδικασία λήψης είναι 0.5%-1% (Tabor and Alfirevic, 2010). Το δείγμα καθαρίζεται προσεκτικά στο εργαστήριο σε στείρες συνθήκες με τη βοήθεια στερεοσκοπίου. Σε ένα μέρος αυτού πραγματοποιείται η ταχεία προγεννητική διάγνωση των συχνότερων τρισωμιών του εμβρύου των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21 με τη μοριακή εξέταση QF PCR, καθώς και των ανευπλοειδιών των χρωμοσωμάτων του φύλου Χ και Υ. Επίσης, ελέγχεται η παρουσία μητρικής πρόσμειξης με τη χρήση DNA της εγκύου. Το υπόλοιπο δείγμα, κατόπιν ειδικής ενζυμικής διαδικασίας, καλλιεργείται σε ειδικά υλικά για 10-12 ημέρες, προκειμένου να έχουμε ικανό αριθμό αναπτυσσόμενων αποικιών κυττάρων για μελέτη καρυοτύπου. Η διαδικασία παρασκευής των χρωμοσωμάτων είναι ίδια με αυτήν η οποία έχει ήδη περιγραφεί για το περιφερικό αίμα. Παρατηρούνται όλες οι αριθμητικές ανωμαλίες, καθώς και οι εμφανείς δομικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις των χρωμοσωμάτων με διακριτική ικανότητα περίπου στις 10Mb.

377

1.2.3. Μελέτη καρυότυπου εμβρύου στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης κατόπιν καλλιέργειας αμνιακού υγρού Πραγματοποιείται σε καλλιεργημένα κύτταρα του αμνιακού υγρού κατόπιν αμνιοπαρακέντησης, η οποία πραγματοποιείται συνήθως μεταξύ 16 και 23 εβδομάδων της κύησης από εξειδικευμένο ιατρό στην Ιατρική Εμβρύου. Ο κίνδυνος αποβολής από την επεμβατική διαδικασία λήψης είναι 0.5%-1% (Tabor and Alfirevic, 2010). Στο αμνιακό υγρό υπάρχουν κύτταρα τα οποία προέρχονται από το γαστρεντερικό και ουροποιητικό σύστημα του εμβρύου, το δέρμα του, καθώς και από τις αμνιακές μεμβράνες. Με την παραλαβή του δείγματος αμνιακού υγρού, σε ένα μέρος αυτού πραγματοποιείται η ταχεία προγεννητική διάγνωση των συχνότερων τρισωμιών του εμβρύου των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21 με τη μοριακή εξέταση QF PCR, καθώς και των ανευπλοειδιών των χρωμοσωμάτων του φύλου Χ και Υ. Το υπόλοιπο δείγμα καλλιεργείται σε ειδικά υλικά για 10-12 ημέρες προκειμένου να έχουμε ικανό αριθμό αναπτυσσόμενων αποικιών κυττάρων για μελέτη του καρυοτύπου. Η διαδικασία παρασκευής των χρωμοσωμάτων είναι ίδια με αυτήν η οποία έχει ήδη περιγραφεί για το περιφερικό αίμα. Παρατηρούνται όλες οι αριθμητικές ανωμαλίες, καθώς και οι εμφανείς δομικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις των χρωμοσωμάτων με διακριτική ικανότητα περίπου στις 8-10Mb.

1.2.4. Τεχνικές i. FISH (Fluorescent In Situ Hybridization, φθορίζουσα υβριδοποίηση in situ) Η ανάπτυξη της μεθόδου επέφερε μεγάλη πρόοδο στον χώρο της κυτταρογενετικής διάγνωσης. Με τη FISH είναι δυνατό να ανιχνευθούν στοχευμένα υπομικροσκοπικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες που δε φαίνονται στον καρυότυπο. Ανιχνεύει την παρουσία ή απουσία συγκεκριμένης DNA αλληλουχίας. Ανιχνευτές DNA με φθοριοχρώματα, ειδικοί για ολόκληρα χρωμοσώματα, περιοχές χρωμοσωμάτων, ή γονίδια υβριδοποιούνται με συμπληρωματικές DNA αλληλουχίες του προς μελέτη παρασκευάσματος. Η παρατήρηση γίνεται στο μικροσκόπιο με λαμπτήρα φθορισμού. Χρησιμοποιείται για τη μελέτη χαμηλού μωσαϊκισμού όπου απαιτείται η παρατήρηση μεγάλου αριθμού κυττάρων, και ευρέως στη διάγνωση των αιματολογικών νοσημάτων. Επειδή πρόκειται για στοχευμένη μέθοδο και απαιτείται η γνώση του κλινικού φαινοτύπου, χρησιμοποιείται κυρίως μεταγεννητικά όπως π.χ για το μικροέλλειμμα 22q11.2 το οποίο προκαλεί το σύνδρομο DiGeorge, με σοβαρές καρδιακές ανωμαλίες και συχνότητα 1/4000 γεννήσεις (Εικ. 6.4. και 6.5.).

Εικ. 6.4. Σχηματική απεικόνιση της μεθόδου FISH

378

Εικ. 6.5. Διάγνωση συνδρόμου di George με FISH (Εργαστήριο Κυτταρογενετικής, Βιοιατρική)

ii. MOΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ (CMA: Chromosomal Microarray Analysis, Χρωμοσωματική Ανάλυση με Μικροσυστοιχίες). Η εισαγωγή της νέας αυτής μεθοδολογίας επιτρέπει την ανάλυση όλου του γονιδιώματος για την ανίχνευση (screening) των παραλλαγών του αριθμού αντιγράφων CNVs (Copy Number Variations) και αποτελεί μια από τις σημαντικότερες εξελίξεις στον τομέα της διάγνωσης των χρωμοσωματικών ανωμαλιών. Είναι δυνατή η ανίχνευση όλων των χρωμοσωματικών ανισοζυγιών, στο επίπεδο διακριτικής ικανότητας το οποίο επιτρέπει η μεθοδολογία και επιλέγεται σύμφωνα με τις ανάγκες της διάγνωσης. Καθιστά δυνατή την ανίχνευση ανευπλοειδιών ολόκληρων ή τμημάτων χρωμοσωμάτων όπως με τον συμβατικό καρυότυπο, καθώς και μικροελλειμμάτων και μικροδιπλασιασμών μη ορατών στο μικροσκόπιο. Δεν ανιχνεύει ισοζυγισμένες μεταθέσεις και αναστροφές, οι οποίες διαγιγνώσκονται μόνο με τον συμβατικό καρυότυπο. Η μέθοδος έχει αναπτυχθεί με διάφορες παραλλαγές. Βασική της αρχή αποτελεί η υβριδοποίηση του DNA το οποίο έχει απομονωθεί από το εξεταζόμενο δείγμα σε ειδικά πλακίδια όπου έχουν καθηλωθεί DNA αλληλουχίες όλου του ανθρωπίνου γονιδιώματος, προκειμένου να ανιχνευθούν οι ποσοτικές μεταβολές του γενετικού υλικού στις υπό εξέταση περιοχές. Ο όρος CMA αναφέρεται σε όλες τις μεθοδολογίες οι οποίες βασίζονται στην ανάλυση του αριθμού αντιγράφων του γονιδιώματος με μικροσυστοιχίες, όπως αυτή της συγκριτικής γονιδιωματικής υβριδοποίησης με συστοιχίες (array CGH: array comparative genomic hybridization), καθώς και των συστοιχιών με πολυμορφισμούς ενός νουκλεοτιδίου (SNP arrays: single

6o TMHMA

nucleotide polymorphism arrays) (Εικ. 6.6).

Εικ. 6.6. Οι δύο βασικές μεθοδολογίες CMA: A. CGH και B. SNP array. H μέθοδος, η οποία είναι ευρέως γνωστή ως ‘μοριακός καρυότυπος’, έχει αλλάξει δραστικά το τοπίο στη γενετική διάγνωση και μας επιτρέπει να αντλήσουμε πολύτιμες πληροφορίες για οποιαδήποτε μη ισοζυγισμένη χρωμοσωματική ανωμαλία σε πολύ υψηλότερη ανάλυση από αυτήν του συμβατικού καρυοτύπου. Στη μεταγεννητική διάγνωση αποτελεί, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, διαγνωστική εξέταση πρώτης γραμμής για ενήλικα άτομα ή παιδιά με ανεξήγητη αναπτυξιακή/νοητική υστέρηση, διαταραχές του φάσματος του αυτισμού, ή πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες (Miller et al., 2010; Kerney et al., 2011). Είναι εξαιρετικά σημαντικό η εξέταση να εφαρμόζεται σε οργανωμένα κέντρα με εμπειρία στην προγεννητική διάγνωση σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες (ΕCA Guidelines, 2012; A.C.O.G./SFMF Guidelines, 2016; Vannaker et al., 2014), να υπάρχει στενή συνεργασία μεταξύ του ειδικού ιατρού στην Ιατρική Εμβρύου, ο οποίος παρακολουθεί την κύηση υπερηχογραφικά, του θεράποντος ιατρού, του κλινικού γενετιστή, καθώς και του γενετικού συμβούλου.

379

Στο παρακάτω σχήμα καταγράφονται οι μέθοδοι μελέτης των χρωμοσωματικών ανισοζυγιών και αναδιατάξεων και η διακριτική ικανότητα της καθεμίας από αυτές. Είναι απαραίτητη η δυνατότητα εφαρμογής όλων των αναγραφομένων μεθοδολογιών, ανάλογα με την περίπτωση, προκειμένου να επιτυγχάνεται ασφαλής διάγνωση. Στην παρούσα χρονική στιγμή η εφαρμογή της μεθόδου NGS (αλληλούχησης του DNA νέας γενιάς) πραγματοποιείται μόνον ερευνητικά για την ανίχνευση χρωμοσωματικών ανισοζυγιών, αλλά πιστεύεται ότι σύντομα θα έχει σημαντική θέση στην κλινική πράξη.

ΝΑΙ

ΜΕΡΙΚΩΣ

ΟΧΙ

Εικ. 6.7. Διακριτική ικανότητα μεθόδων ανίχνευσης χρωμοσωματικών ανισοζυγιών και αναδιατάξεων FISH: Fluorescence In Situ Hybridization, MLPA: Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification, array CGH: array Comparative Genomic Hybridization, SNP array: Single Nucleotide Polymorphism array, NGS: Next Generation Sequencing (Αλληλούχηση νέας γενιάς)

380

2. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ/ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Σκοπός της Προγεννητικής Διάγνωσης είναι η έγκαιρη διάγνωση γενετικών ασθενειών, έτσι ώστε να μη γεννιούνται παιδιά με σοβαρά γενετικά νοσήματα, όπως είναι το σύνδρομο Down ή η κυστική ίνωση, νοσήματα τα οποία προκαλούν σοβαρότατα προβλήματα, τόσο στα ίδια άτομα τα οποία νοσούν, όσο και στις οικογένειες τους. Τα τμήματα Κυτταρογενετικής και Μοριακής Γενετικής του Ομίλου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ είναι από τα πλέον αξιόπιστα τμήματα στη χώρα, συμβάλλοντας σημαντικά στην προγεννητική και μεταγεννητική διάγνωση των συχνοτέρων γενετικών νοσημάτων.

2.1 ΓΕΝΕΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Οι δύο μεγάλες κατηγορίες γενετικών νοσημάτων είναι οι διαταραχές των χρωμοσωμάτων και των γονιδίων:

i. Χρωμοσωματικές ανωμαλίες/αναδιατάξεις Οφείλονται σε ανωμαλίες στον αριθμό ή τη δομή των χρωμοσωμάτων και αποτελούν τα συχνότερα γενετικά νοσήματα στον άνθρωπο. Ένα έμβρυο, όταν συγκεντρώνει περισσότερα ή λιγότερα από 46 χρωμοσώματα, είναι δυνατό να παρουσιάσει κάποια ανωμαλία στη διάπλαση και λειτουργία του οργανισμού του. Ένα καθολικό χαρακτηριστικό των περισσότερων χρωμοσωματικών ανωμαλιών αποτελεί η ήπια έως βαρύτατη νοητική υστέρηση. Στο εργαστήριο όλες οι ανωμαλίες οι οποίες αφορούν στα χρωμοσώματα του εμβρύου μελετώνται με τον καρυότυπο και τον μοριακό καρυότυπο. Η τρισωμία 21, κλινική εκδήλωση της οποίας αποτελεί το σύνδρομο Down με συχνότητα 1 στις 700 γεννήσεις αποτελεί τη συχνότερη χρωμοσωματική ανωμαλία στον άνθρωπο (Eικόνα 6.8.). Άλλες συχνές χρωμοσωματικές ανωμαλίες αποτελούν η τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards) και αυτές που αφορούν στα χρωμοσώματα φύλου, όπως η μονοσωμία Χ στα θήλεα (σύνδρομο Turner) και το επιπλέον Χ στα άρρενα (σύνδρομο Klinefelter). Η συχνότητα της τρισωμίας 21, καθώς και όλων των ανωμαλιών του αριθμού των χρωμοσωμάτων,

6o TMHMA

αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία της εγκύου. Ενώ λοιπόν στην ηλικία των 35 ετών ο κίνδυνος απόκτησης παιδιού με σύνδρομο Down είναι 0,26%, στην ηλικία των 45 ετών ο κίνδυνος είναι 5,26%, δηλαδή κατά 20 φορές μεγαλύτερος.

Εικόνα 6.8. Παθολογικός καρυότυπος θήλεος ατόμου με ελεύθερη τρισωμία 21 (σύνδρομο Down). (Εργαστήριο κυτταρογενετικής, Βιοιατρική)

381

Υπάρχουν σπανιότερες υπομικροσκοπικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες, τα μικροελλείμματα και οι μικροδιπλασιασμοί, οι οποίες δεν φαίνονται στον συμβατικό καρυότυπο και είναι δυνατό να είναι η αιτία σοβαρών συνδρόμων. Τα μικροελλείμματα/μικροδιπλασιασμοί δεν σχετίζονται με την ηλικία της εγκύου. Σήμερα οι υπομικροσκοπικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες είναι δυνατό να ελεγχθούν με μεθόδους μοριακής κυτταρογενετικής, όπως είναι η μέθοδος Χρωμοσωματικής Ανάλυσης σε Μικροσυστοιχίες (CMA: Chromosomal Microarray Analysis), ή όπως είναι ευρύτερα γνωστή ως Μοριακός Καρυότυπος. Στα εργαστήρια μας χρησιμοποιείται η πλατφόρμα Cytoscan 750K της Affymetrix με μεγάλη αξιοπιστία και ακρίβεια (Εικόνα 6.9). Έχει διαπιστωθεί ότι περίπου 30% παιδιών με σοβαρές σωματικές ή/και νοητικές διαταραχές και φυσιολογικό συμβατικό καρυότυπο, έχουν εύρημα στον μοριακό καρυότυπο. Επίσης, υπολογίζεται ότι κατά την προγεννητική διάγνωση, όταν ο συμβατικός καρυότυπος του εμβρύου είναι φυσιολογικός, παραμένει πιθανότητα μεγαλύτερη από 1% να υπάρχει υπομικροσκοπική χρωμοσωματική ανωμαλία με σοβαρές κλινικές συνέπειες. Όταν υπάρχουν υπερηχογραφικές ανωμαλίες ο κίνδυνος ανέρχεται σε 6%. Σήμερα ο μοριακός καρυότυπος αποτελεί το χρυσό εργαλείο στη διάγνωση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών, τόσο κατά τη μεταγεννητική, όσο και κατά την προγεννητική διάγνωση. Στο σχήμα 6.1. απεικονίζονται τα ποσοστά των εμβρύων με χρωμοσωματικές ανωμαλίες με κλινική σημασία τα οποία παρατηρούνται κατά την προγεννητική διάγνωση σήμερα. Καθώς αυξάνεται η ανίχνευση του αριθμού των εμβρύων με μικροελλείμματα και μικροδιπλασιασμούς με κλινική σημασία, λόγω αυξανόμενης εφαρμογής του μοριακού καρυοτύπου κατά την προγεννητική διάγνωση, τα ποσοστά θα μεταβάλλονται.

Εικ. 6.9. Mικροδιπλασιασμός μεγέθους περίπου 4.9Mb στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 22 (22q) ο οποίος περιλαμβάνει τη χρωμοσωματική περιοχή από τη ζώνη 22q11.1 έως τη ζώνη 22q11.21 [16,888,899-21,800,471], arr 22q11.1q11.21(16,888,899-21,800,471)x3 κατά την προγεννητική διάγνωση, με τη χρήση του GRCh37 (hg19, Cytoscan 750k, Affymetrix (Εργαστήριο Μοριακής Κυτταρογενετικής, Βιοιατρική).

382

Στην προγεννητική διάγνωση η κατάργηση του συμβατικού καρυότυπου και η εφαρμογή μόνο του μοριακού αποτελεί ακόμη θέμα συζήτησης στην επιστημονική κοινότητα. Σύμφωνα όμως με τις διεθνείς οδηγίες είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται αμφότεροι για την ασφαλέστερη και πιο ολοκληρωμένη διάγνωση σε περιπτώσεις χαμηλού μωσαϊκισμού, μεταθέσεων και αναστροφών, που είναι δυνατό να μην ανιχνεύονται με το μοριακό καρυότυπο. Επίσης, δεν υπάρχει ακόμη ένα ‘consensus’ στην επιστημονική κοινότητα για το κατώτατο όριο ανάλυσης το οποίο πρέπει να επιλέγεται κατά την προγεννητική διάγνωση, ούτως ώστε να έχουμε το μικρότερο δυνατό αριθμό ψευδώς θετικών και αρνητικών αποτελεσμάτων. Η μεγαλύτερη δυσκολία η οποία υπάρχει αυτήν τη στιγμή, αφορά στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων, κυρίως γιατί πρόκειται για ένα αγέννητο παιδί, για τον φαινότυπο του οποίου έχουμε δεδομένα μόνο από την υπερηχογραφία. Υπάρχουν για παράδειγμα DNA αλληλουχίες διάσπαρτες στο ανθρώπινο γονιδίωμα, των οποίων ο αριθμός των επαναλήψεων τους διαφέρει από άτομο σε άτομο, χωρίς κλινικές επιπτώσεις στον φαινότυπο (CNVs). Eπίσης, έχουν περιγραφεί μεγάλα ελλείμματα ή διπλασιασμοί, ακόμη και της τάξης των 10Μb, χωρίς κλινικές επιπτώσεις. Είναι δυνατόν η ίδια χρωμοσωματική ανωμαλία να μην προκαλεί κανένα πρόβλημα στον γονέα, ενώ να δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα στο έμβρυο. Συνεπώς, για την ασφαλή χρήση του μοριακού καρυοτύπου στην προγεννητική διάγνωση θα πρέπει να επιλέγεται το κατώτατο όριο της διακριτικής ικανότητας με βάση τα διεθνή δεδομένα των βάσεων καταγραφής και την εμπειρία του εργαστηρίου, να λαμβάνονται υπ’ όψιν τα υπερηχογραφικά ευρήματα, αν υπάρχουν, να ελέγχονται οι γονείς επί θετικών ευρημάτων και να γνωρίζει το εργαστήριο το ιατρικό ιστορικό της κύησης. Στην εικόνα 6.9. απεικονίζεται ο παθολογικός μοριακός καρυότυπος του εμβρύου κατά την προγεννητική διάγνωση κατόπιν

6o TMHMA

λήψης χοριακών λαχνών στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Σχήμα 6.1. Τα ποσοστά των εμβρύων με χρωμοσωματικές ανωμαλίες με κλινική σημασία τα οποία παρατηρούνται κατά την προγεννητική διάγνωση σήμερα (2018). Σε ζευγάρια όπου ο ένας ετεροζυγώτης φορέας χρωμοσωματικής αναδιάταξης (μετάθεσης ή αναστροφής), είναι δυνατόν, εκτός από προβλήματα αναπαραγωγής, να έχουν αυξημένο κίνδυνο σύλληψης χρωμοσωματικά ανισοζυγισμένου εμβρύου και απόκτησης παθολογικού παιδιού. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται σε κάθε κίνηση επεμβατική προγεννετική διάγνωση με λεπτομερή έλεγχο των χρωμοσωμάτων του εμβρύου.

383

ii. Γονιδιακά νοσήματα Τα γονιδιακά νοσήματα μελετώνται με τεχνικές της Μοριακής Βιολογίας και η διάγνωσή τους περιγράφεται λεπτομερώς σε άλλη ενότητα. Οφείλονται σε μεταλλαγές στο DNA των γονιδίων και τα συχνότερα στον ελληνικό πληθυσμό είναι η μεσογειακή αναιμία και η κυστική ίνωση. Τα συχνότερα από αυτά, όπως η μεσογειακή αναιμία, η κυστική ίνωση, η μη-συνδρομική νευροαισθητήρια προομιλητική βαρηκοϊα, η νωτιαία μυϊκή ατροφία, κληρονομούνται κατά τον υπολειπόμενο τρόπο, δηλαδή όταν και οι δύο γονείς είναι φορείς της μεταλλαγής έχουν πιθανότητα 25% να αποκτήσουν πάσχον παιδί. Άλλα κληρονομούνται κατά τον επικρατή χαρακτήρα, όταν δηλαδή έχουμε έναν μόνο γονέα πάσχοντα υπάρχει πιθανότητα 50% απόκτησης πάσχοντος παιδιού (βλέπε Κεφάλαιο 3, γενετικοί όροι).

2.2. EΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 2.2.1. Πώς και πότε κατά την εγκυμοσύνη πραγματοποιείται η προγεννητική διάγνωση με επεμβατικές μεθόδους; ■■ Mε λήψη χοριακών λαχνών (τροφοβλάστη) στις 11-12 εβδομάδες της κύησης ■■ Με λήψη αμνιακού υγρού (αμνιοπαρακέντηση) στις 17-20 εβδομάδες ■■ Με λήψη εμβρυϊκού αίματος (ομφαλοκέντηση) μετά την 20η εβδομάδα Ο κίνδυνος αποβολής, τόσο γιά τη λήψη χοριονικών λαχνών, όσο και την αμνιοπαρακέντηση είναι περίπου 0.5%-10% (Tabor and Alfirevic, 2010). Στους παραπάνω ιστούς του εμβρύου είναι δυνατόν το εργαστήριο να πραγματοποιήσει έλεγχο γιά χρωμοσωματικές ανωμαλίες με τον καρυότυπο/μοριακό καρυότυπο ή/και μοριακό έλεγχο για γονιδιακά νοσήματα.

2.2.2. Ποιές είναι οι κυριότερες ενδείξεις γιά γενετικό έλεγχο του εμβρύου με επεμβατικές μεθόδους; ■■ Προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της εγκύου, συνήθως πάνω από τα 35 έτη ■■ Αυξημένος κίνδυνος στον βιοχημικό ή υπερηχογραφικό προγεννητικό έλεγχο 1ου ή 2ου τριμήνου (PAPP-A, αυξημένη αυχενική διαφάνεια, Α- test) ■■ Αυξημένος κίνδυνος μετά από μη επεμβατική πρόγνωση με ελεύθερο εμβρυϊκο DNA στο αίμα της εγκύου (NIPT: non-invasive prenatal testing) ■■ Υπερηχογραφικές ανωμαλίες του εμβρύου ■■ Γονέας φορέας χρωμοσωματικής αναδιάταξης ■■ Προηγούμενο παιδί ή κύηση με χρωμοσωματική ανωμαλία ■■ Οικογενειακό ιστορικό μονογονιδιακού νοσήματος, το οποίο διαγιγνώσκεται με βιοχημική ή DNA ανάλυση ■■ Οικογενειακό ιστορικό φυλοσύνδετου νοσήματος ■■ Κίνδυνος για βλάβες του νωτιαίου σωλήνα Στον παρακάτω πίνακα 6.3. καταγράφονται τα συχνότερα γενετικά νοσήματα στον άνθρωπο για τα οποία είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί προγεννητική διάγνωση.

384

Πίνακα 6.3. Tα συχνότερα γενετικά νοσήματα στον άνθρωπο ΓΕΝΕΤΙΚΟ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

ΝΟΣΗΜΑ

ΓΕΝΝΗΣΕΩΝ

Σύνδρομο Down

1:700

ΤΥΠΟΣ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

ΕΞΕΤΑΣΗ

ΦΟΡΕΩΝ

Χρωμοσωματικός-

Καρυότυπος,

τρισωμία 21

QF-PCR

Xρωμοσωματικός

Μικροελλείμματα/

1:600

μικροδιπλασιασμοί

(di George, Prader-

MLPA, CMA

Willi, Williams κ.α.)

β- θαλασσαιμία

(beta-globin) Κυστική ίνωση (CF)

1:2500

Συγγενής Βαρηκοϊα

1:3300

(Cx26) Nωτιαία Μυϊκή

1:10000

Ατροφία (SMA) Eύθραυστο Χ

1:4000 άρρενα

(fragile-X)

1:8000 θήλεα

Γονιδιακός

Μοριακός

υπολειπόμενος

έλεγχος

Γονιδιακός

Μοριακός

υπολειπόμενος

έλεγχος

Γονιδιακός

Μοριακός

υπολειπόμενος

έλεγχος

Γονιδιακός

Μοριακός

υπολειπόμενος

έλεγχος

Γονιδιακός φυλοσύνδετος με φαινόμενα επίσπευσης

Μοριακός έλεγχος

8-10% 4% 3.5% 2%

0.4%

* η συχνότητα γέννησης παιδιού με β-θαλασσαιμία έχει ελαχιστοποιηθεί στην Ελλάδα μετά την προγεννητική διάγνωση που πραγματοποιείται τα τελευταία 30 έτη.

2.2.3. Σε πόσο χρονικό διάστημα βγαίνουν τα αποτελέσματα και πόσο ασφαλή είναι; Επειδή στην προγεννητική διάγνωση, εκτός από την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων, κρίσιμο στοιχείο αποτελεί και η ταχύτητα, τα τελευταία έτη έχουν αναπτυχθεί μεθοδολογίες οι οποίες επιτρέπουν την ταχεία εξαγωγή ενός αποτελέσματος, όσον αφορά στις συχνότερες αριθμητικές ανωμαλίες του εμβρύου, δηλαδή στις τρισωμίες των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21 και στις ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων του φύλου. Η

6o TMHMA

πλέον διαδεδομένη μέθοδος ταχείας προγεννητικής διάγνωσης είναι η μοριακή εξέταση ποσοτικής φθορίζουσας αντίδρασης της πολυμεράσης (QF PCR: quantitative fluorescence polymerase chain reaction) (Mann and Ogilvie, 2012). Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες και τη διεθνή πρακτική κατά την προγεννητική διάγνωση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου, στο δείγμα το οποίο παραλαμβάνεται από το εργαστήριο (χοριακές λάχνες, αμνιακό υγρό, εμβρυϊκό αίμα), εφαρμόζεται αρχικά η ταχεία προγεννητική διάγνωση συνήθως με QF PCR και στη συνέχεια ακολουθεί μελέτη καρυοτύπου κατόπιν καλλιέργειας. Σε περίπτωση ευρήματος στον καρυότυπο, ενδέχεται να ζητηθεί κυτταρογενετικός έλεγχος των γονέων, προκειμένου να διαπιστωθεί αν το εύρημα είναι οικογενές ή de novo. H εφαρμογή της μεθόδου CMA (μοριακός καρυότυπος) συνιστάται σχεδόν πάντα στις περιπτώσεις όπου έχουν περιγραφεί υπερηχογραφικά ευρήματα, ενώ γίνεται συζήτηση για την ευρύτερη χρήση της και σε άλλες τις περιπτώσεις (A.C.O.G./SFMF Guidelines, 2016; Eurogenetest; Brady et al., 2012; Vannaker et al., 2014; Konialis and Pangalos, 2015). Στο Σχήμα 6.2. απεικονίζεται η ροή των εργαστηριακών διαδικασιών ενός δείγματος προγεννητικής διάγνωσης χρωμοσωματικών ανωμαλιών και εφόσον απαιτείται, μοριακού γονιδιακού ελέγχου του εμβρύου. Για τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες το πρώτο αποτέλεσμα βγαίνει με τη μέθοδο QF-PCR σε 1-3 ημέρες με την οποία αποκλείονται τα συχνότερα χρωμοσωματικά σύνδρομα, όπως οι βασικές τρισωμίες (σ. Down κ.ά.) με σιγουριά περίπου 99%. Σε 5-7 ημέρες έχουμε το αποτέλεσμα του μοριακού καρυοτύπου (CMA) και τέλος, σε 15-17 ημέρες του συμβατικού καρυοτύπου.

385

Γιά τα μονογονιδιακά νοσήματα, όπως η μεσογειακή αναιμία ή η κυστική ίνωση, τα αποτελέσματα δίνονται σε 2-4 ημέρες. Ο έλεγχος πραγματοποιείται σε DNA του εμβρύου, το οποίο απομονώνεται από χοριακές λάχνες ή αμνιακό υγρό.

Σχήμα 6.2. Η ροή των εργαστηριακών διαδικασιών ενός δείγματος χοριακών λαχνών (τροφοβλάστη) ή αμνιακού υγρού για την προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών (CMA: chromosomal microarray analysis, QF PCR: quantitative fluorescence polymerase chain reaction) ή/και γονιδιακού ελέγχου του εμβρύου.

2.2.4. Υπάρχει τρόπος σήμερα να ελεγχθεί αν το έμβρυο πάσχει από γενετικό νόσημα χωρίς να υποστεί η έγκυος επεμβατική μέθοδο, όπως τη λήψη χοριονικών λαχνών ή την αμνιοπαρακέντηση; Με τις εξετάσεις μη επεμβατικής πρόγνωσης με ελεύθερο εμβρυϊκο DNA στο αίμα της εγκύου (NIPT: non-invasive prenatal testing), οι οποίες περιγράφονται στη συνέχεια είναι δυνατό να υπάρξει αποτέλεσμα για τις συχνότερες τρισωμίες του εμβρύου καθώς και για στοχευμένα σύνδρομα μικροελλειμάτων σε 1015 ημέρες.

2.3 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΣΕ ΕΛΕΥΘΕΡΟ DNA ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ (NIPT: Νon Ιnvasive Prenatal Testing) ΚΑΙ ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΟΝΟΓΟΝΙΔΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Η δυνατότητα να πραγματοποιείται ασφαλής πρόβλεψη της χρωμοσωματικής σύστασης του εμβρύου, χωρίς τον κίνδυνο αποβολής (0.5%-1%) από τη λήψη χοριακών λαχνών ή την αμνιοπαρακέντηση, υπήρξε για πολλά χρόνια άπιαστο όνειρο στον προγεννητικό έλεγχο. Σήμερα θεωρείται ένας από τους ταχύτερα αναπτυσσόμενους τομείς στον χώρο της υγείας και η εξέταση εφαρμόζεται καθημερινά σε έναν μεγάλο αριθμό εγκύων σε όλο τον πλανήτη. Καθοριστικό για να επιτευχθεί η NIPT υπήρξε η ανακάλυψη ότι στο αίμα της εγκύου κυκλοφορεί ελεύθερο DNA του εμβρύου (cff DNA) (Lo et al., 1997)(Εικ.6.10.).

386

Εικ. 6.10. Οι εξελίξεις στον προγεννητικό έλεγχο και στην προγεννητική διάγνωση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου τα τελευταία 50 έτη. Στην επεμβατική διάγνωση η ανάλυση με μικροσυστοιχίες επιτρέπει τη διάγνωση ενός μεγάλου αριθμού χρωμοσωματικών ανισοζυγιών στο έμβρυο. Στη μη επεμβατική πρόγνωση το κυκλοφορούν ελεύθερο DNA του εμβρύου (cff DNA) στο αίμα της εγκύου καθιστά δυνατή την ασφαλή πρόγνωση των συχνοτέρων χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου χωρίς τον κίνδυνο της αποβολής (Σχήμα από Velissariou V. and Patsalis P.C., 2016). Το ελεύθερο εμβρυϊκό DNA είναι σε πολύ μικρή ποσότητα στο αίμα της εγκύου σε σχέση με το μητρικό και αυτό αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες τεχνικές δυσκολίες στην ασφαλή πρόγνωση των χρωμοσωματικών ανευπλοειδιών του εμβρύου. Η προέλευση του είναι από κύτταρα του πλακούντα σε απόπτωση και βρίσκεται κατακερματισμένο στο αίμα της εγκύου. Κρίσιμες παράμετροι στην ορθή εξαγωγή των αποτελεσμάτων αποτελούν παράγοντες όπως, το κλάσμα εμβρυϊκού DNA, το βάρος της εγκύου, τα CNVs (copy number variations) κ.ά. Σήμερα, μετά από πολύχρονη έρευνα ενός εντυπωσιακού αριθμού ερευνητικών ομάδων, η NIPT αποτελεί μέρος του προγεννητικού ελέγχου (Bianchi et al., 2014; ACOG, 2015; Allyse et al., 2015; Dondorp et al., 2015; Koumbaris et al., 2016; Velissariou and Patsalis, 2016; Renga, 2018). Σημαντικό μέρος της επιτυχημένης εφαρμογής του τεστ αποτελεί η ενημέρωση του ζευγαριού για τις δυνατότητες και τους περιορισμούς από εξειδικευμένο επιστήμονα γενετιστή. Η εξέταση έχει ανιχνευσιμότητα

6o TMHMA

η οποία προσεγγίζει το 99,8% για τα σύνδρομα Down (τρισωμία 21), Edwards (τρισωμία 18), Patau (τρισωμία 13) και ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων του φύλου Χ και Υ. Επίσης, προσφέρεται για την πρόγνωση στοχευμένων συνδρόμων μικροελλειμμάτων (Di George, 1p36, Wolf-Hirschorn, Smith-Magenis) με προοπτική ο έλεγχος να διευρυνθεί περαιτέρω στο άμεσο μέλλον. Ο Όμιλος ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ με κριτήριο την παροχή των πλέον αξιόπιστων εξετάσεων της αγοράς προσφέρει δύο NIPT εξετάσεις: το Harmony (Ariosa, Roche) και τα νέας γενιάς VERACITY και VERAgene (NIPD Genetics). Το Harmony αποστέλλεται σε εργαστήριο στις ΗΠΑ, ενώ τα VERACITY και VERAgene αναπτύχθηκαν και παρέχονται από κέντρο στην Κύπρο (NIPD Genetics). Στην ανάπτυξη τους συνετέλεσαν και επιστήμονες από την Ελλάδα (Papageorgiou et al., 2011; Koumbaris, et al., 2016; Velissariou and Patsalis, 2016). Η μεθοδολογία την οποία χρησιμοποιεί το VERACITY είναι η αλληλούχηση του DNA με αναλυτές νέας γενιάς (NGS: next generation sequencing) και είναι στοχευμένη στις περιοχές των χρωμοσωμάτων τα οποία εξετάζονται, δηλαδή στα χρωμοσώματα 13, 18, 21, Χ και Υ. Επίσης, ελέγχονται και τέσσερα σύνδρομα μικροελλειμμάτων (di George, 1p36, Wolf-Hirschorn, Smith-Magenis). Στις κλινικές μελέτες η ευαισθησία και η ειδικότητα του VERACITY το κατατάσσει ώς ένα από τα πλέον αξιόπιστα τεστ παγκοσμίως (Koumbaris et al., 2016).

387

2.3.1. Διευρυμένος μη επεμβατικός προγεννητικός ανιχνευτικός έλεγχος Εκτός από τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες, ένα έμβρυο είναι δυνατό να πάσχει από κάποιο γονιδιακό νόσημα. Τα μονογονιδιακά νοσήματα οφείλονται σε μεταλλαγές σε ένα γονίδιο, δηλαδή σε βλάβες στο DNA ενός γονιδίου. Τα συχνότερα μονογονιδιακά νοσήματα στον ελληνικό πληθυσμό είναι η μεσογειακή αναιμία και η κυστική ίνωση. Στην πλειοψηφία τους κληρονομούνται κατά τον υπολειπόμενο τρόπο, δηλαδή όταν και οι δύο γονείς είναι φορείς μεταλλαγής στο ίδιο γονίδιο, ενώ οι ίδιοι είναι υγιείς, έχουν πιθανότητα 25% να αποκτήσουν πάσχον παιδί. Σε αντίθεση με τις αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες, τα μονογονιδιακά νοσήματα δεν σχετίζονται με την ηλικία της εγκύου. Επίσης, δεν υπάρχουν βιοχημικοί ή υπερηχογραφικοί δείκτες κατά την κύηση, οι οποίοι θα ήταν χρήσιμοι στην έγκαιρη ανίχνευση τους. Το VERAgene αποτελεί μια νέα εργαστηριακή εξέταση μη επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (ΝΙΡΤ: Non Invasive Prenatal Testing) η οποία επιπρόσθετα των τρισωμιών 13, 18, 21, των ανευπλοειδιών του φύλου Χ, Υ και επιλεγμένων συνδρόμων μικροελλειμμάτων (DiGeorge, 1p36, Smith-Magenis, Wolf Hirschhorn), υπολογίζει τον κίνδυνο να πάσχει το έμβρυο από μια από 50 μονογονιδιακές ασθένειες (Πίνακας 6.4.), με ακρίβεια πάνω από 99%. Έχουν επιλεγεί για έλεγχο οι συγκεκριμένες γενετικές διαταραχές γιατί, αφενός είναι οι συχνότερες γονιδιακές στον άνθρωπο και αφετέρου γιατί σχετίζονται με σοβαρά προβλήματα υγείας. Υπολογίζεται ότι ο αθροιστικός κίνδυνος να πάσχει το έμβρυο από ένα από τα 50 μονογονιδιακά νοσήματα τα οποία ελέγχονται είναι 1 στα 350. Στην περίπτωση κατά την οποία ο κίνδυνος βρεθεί αυξημένος επειδή οι γονείς είναι φορείς, η πιθανότητα να πάσχει το έμβρυο είναι 25% και συνιστάται επεμβατική προγεννητική διάγνωση με λήψη χοριακών λαχνών ή αμνιοπαρακέντηση. Ο επιπρόσθετος αυτός γονιδιακός έλεγχος αφορά στους γονείς και όχι στο έμβρυο. Δηλαδή υπολογίζει την πιθανότητα να πάσχει το έμβρυο, αν οι γονείς βρεθούν φορείς μετάλλαξης στο ίδιο γονίδιο. Δεν υπάρχει ακόμη η δυνατότητα να ελεγχθεί αν το έμβρυο πάσχει, γιατί η ποσότητα του εμβρυϊκού DNA του εμβρύου στο αίμα της εγκύου είναι πολύ μικρή. Οι μονογονιδιακές ασθένειες οι οποίες εξετάζονται σχετίζονται με σοβαρές ή ήπιες διαταραχές, όπως συγγενείς ανωμαλίες, καθυστέρηση ανάπτυξης κ.ά. Με το VERAgene οι μελλοντικοί γονείς θα γνωρίζουν τον κίνδυνο το έμβρυο να πάσχει, όχι μόνον από ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων, αλλά και από ένα από τα συχνότερα μονογονιδιακά νοσήματα με σημαντικά χαμηλότερο κόστος του συμβατικού ανιχνευτικού γονιδιακού ελέγχου φορέων (carrier screening)(Σχήμα 6.3.). Ο εκτιμώμενος συνολικός κίνδυνος για πάσχον έμβρυο από μία από τις χρωμοσωματικές ανευπλοειδίες, από ένα από τα 4 μικροελλειπτικά σύνδρομα και από ένα από τα 50 μονογονιδιακά νοσήματα που ελέγχονται με τη διευρυμένη εξέταση NIPT VERAgene είναι 1/65.

Σχήμα 6.3. Διευρυμένος μη επεμβατικός προγεννητικός ανιχνευτικός έλεγχος με την εξέταση VERAgene

388

Πίνακας 6.4. Μονογονιδιακές και Χρωμοσωματικές Διαταραχές που διερευνά το VERAgene Ανευπλοειδίες Πάθηση

Επίπτωση*

Αίτιο

Σύνδρομο Down (Τρισωμία 21)

πολύ σοβαρή

Τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος 21

Σύνδρομο Edwards (Τρισωμία 18)

πολύ σοβαρή

Τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος 18

Σύνδρομο Patau (Τρισωμία 13)

πολύ σοβαρή

Τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος 13

Σύνδρομο Turner (Μονοσωμία Χ)

μέτρια-σοβαρή

Ένα χρωμόσωμα Χ

Σύνδρομο Τριπλού Χ (Τρισωμία Χ)

μέτρια-σοβαρή

Τρία αντίγραφα του χρωμοσώματος Χ

Σύνδρομο Klinefelter (XXY)

μέτρια-σοβαρή

Υπεράριθμο αντίγραφο του χρωμοσώματος Χ

Σύνδρομο Jacobs (XYY)

μέτρια-σοβαρή

Υπεράριθμο αντίγραφο του χρωμοσώματος Υ

Σύνδρομο XXYY

σοβαρή

Υπεράριθμα αντίγραφα των χρωμοσωμάτων Χ και Υ

Μικροελλείμματα Πάθηση

Επίπτωση

Αίτιο

Σύνδρομο DiGeorge (22q11.2)

σοβαρή

Έλλειμμα περιοχής του χρωμοσώματος 22

Σύνδρομο ελλείμματος 1p36

πολύ σοβαρή

Έλλειμμα περιοχής του χρωμοσώματος 1

Σύνδρομο Smith-Magenis (17p11.2)

πολύ σοβαρή

Έλλειμμα περιοχής του χρωμοσώματος 17

Σύνδρομο Wolf-Hirschhorn (4p16.3)

πολύ σοβαρή

Έλλειμμα περιοχής του χρωμοσώματος 4

Μονογονιδιακές Ασθένειες Επίπτωση

Γονίδιο (Μεταλλάξεις)

σοβαρή

MCCC1 (2)

Ανεπάρκεια 3-μεθυλο-κρωτόνυλο-CoA καρβοξυλάσης, Τύπου ΙΙ

σοβαρή

MCCC2 (8)

Αβηταλιποπρωτεϊναιμία

σοβαρή (μέτρια)

MTTP (1)

Σύνδρομο ορθρογρύπωσης, νοητικής υστέρησης και επιληπτικών κρίσεων

σοβαρή

SLC35A (1)

Αυτοσωμική υπολειπόμενη πολυκυστική νόσος των νεφρών

σοβαρή

PKHD1 (30)

Σύνδρομο Bardet Biedl Τύπου 12

σοβαρή (τύφλωση)

BBS12 (4)

β-θαλασσαιμία

πολύ σοβαρή

HBB (88)

Nόσος Canavan

σοβαρή

ASPA (4)

Χορεία-ακανθοκυττάρωση

μέτρια

VPS13A (1)

Σύνδρομο Crigler Najjar, Τύπου Ι

πολύ σοβαρή

UGT1A1 (10)

Κυστική ίνωση

πολύ σοβαρή

CFTR (122)

Θρομβοφιλία (παράγοντας V Leiden)

μέτρια

F5 (1)

Ανεπάρκεια παράγοντα ΧΙ

σοβαρή

F11 (4)

Οικογενής δυσαυτονομία

μέτρια

IKBKAP (3)

Οικογενής Μεσογειακός πυρετός

μέτρια

MEFV (8)

Αναιμία Fanconi (γονίδιο FANCG)

σοβαρή

FANCG (3)

Εγκεφαλοπάθεια εκ γλυκίνης (γονίδιο GLDC)

πολύ σοβαρή

GLDC (2)

Νόσος αποθήκευσης γλυκογόνου, Τύπου 3

σοβαρή

AGL (14)

Νόσος αποθήκευσης γλυκογόνου, Τύπου 7

σοβαρή

PFKM (3)

Σύνδρομο GRACILE

πολύ σοβαρή

BCS1L (12)

Μυοσίτιδα μετά εγκλείστων σωματίων, Τύπου II

μέτρια

GNE (2)

Ισοβαλερική οξυαιμία

σοβαρή

IVD (1)

Σύνδρομο Joubert, Τύπου 2

σοβαρή

TMEM216 (2)

Κομβική πομφολυγώδης επιδερμόλυση, Tύπου Herlitz

σοβαρή

LAMC2 (1)

Συγγενής αμαύρωση του Leber (γονίδιο LCA5)

σοβαρή

LCA5 (3)

Υπoπλασία κυττάρων του Leydig (αντίσταση στην ωχρινοτρόπο [LH] ορμόνη)

μέτρια

LHCGR (10)

Ζωνιαία μυϊκή δυστροφία, Tύπου 2Ε

σοβαρή

SGCB (6)

Λιποειδική ανεπάρκεια αφυδρογονάσης (Νόσος οσμής των ούρων δίκην σιροπιού σφενδάμου, Τύπου 3)

σοβαρή

DLD (7)

Aνεπάρκεια λιποπρωτεϊνικής λιπάσης

μέτρια

LPL (1)

Ανεπάρκεια αφυδρογονάσης του L-3-υδροξυακυλο-CoA των λιπαρών μακράς αλυσίδας

σοβαρή

HADHA (2)

6o TMHMA

Πάθηση Ανεπάρκεια 3-μεθυλο-κρωτόνυλο-CoA καρβοξυλάσης, Τύπου Ι

*Οι επιπτώσεις στον φαινότυπο στα ομόζυγα για μονογονιδιακά νοσήματα άτομα ποικίλλει ανάλογα με το νόσημα και τον τύπο των μεταλλάξεων. Απαραίτητη είναι η γενετική συμβουλευτική του ζευγαριού, πριν και μετά τον έλεγχο.

389

Πάθηση

Επίπτωση

Γονίδιο (Μεταλλάξεις)

Νόσος οσμής των ούρων δίκην σιροπιού σφενδάμου, Τύπου 1Β

σοβαρή

BCKDHB (5)

Μεθυλμαλονική οξυαιμία (γονίδιο MMAA)

πολύ σοβαρή

MMAA (14)

Πολλαπλή ανεπάρκεια σουλφατάσης

πολύ σοβαρή

SUMF1 (1)

Νευρο-ηπατοπάθεια Navajo (Σύνδρομο εξάντλησης ηπατοεγκεφαλικού μιτοχονδριακού DNA, γονίδιο MPV17)

σοβαρή

MPV17 (1)

Nευρωνική κηροειδής λιποφουσκίνωση (γονίδιο MFSD8)

πολύ σοβαρή

MFSD8 (2)

Σύνδρομο θραύσης Nijmegen

σοβαρή

NBN (1)

Ανεπάρκεια τρανσλοκάσης της Ορνιθίνης (Σύνδρομο Υπερορνιθιναιμίας-Υπεραμμωνιαιμίας -Ομοκιτρουλινουρίας [HHH])

σοβαρή

SLC25A15 (3)

Διαταραχή βιοσύνθεσης περοξυσωμάτων, φάσματος Zellweger (γονίδιο PEX1)

σοβαρή

Διαταραχή βιοσύνθεσης περοξυσωμάτων, φάσματος Zellweger (γονίδιο PEX2) Φαινυλκετονουρία

πολύ σοβαρή

PAH (67)

Γεφυροπαρεγκεφαλιδική υποπλασία, Τύπου 2Ε

πολύ σοβαρή

VPS53 (2)

Πυκνοδυσόστωση

σοβαρή

CTSK (2)

Ανεπαρκεια πυροσταφυλικής αφυδρογόνασης (γονίδιο PDHB)

σοβαρή

PDHB (2)

Βοθνίας Δυστροφία αμφιβληστροειδούς χιτώνα (γονίδιο RLBP1)

σοβαρή (τύφλωση)

RLBP1 (1)

Μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια (γονίδιο DHDDS)

σοβαρή (τύφλωση)

DHDDS (1)

Σύνδρομο Sanfilipo, Τύπου D (Βλεννοπολυσακχαρίδωση ΙΙΙD)

σοβαρή

GNS (5)

Δρεπανοκυτταρική αναιμία

πολύ σοβαρή

HBB (15)

Σύνδρομο Sjögren-Larsson

σοβαρή

ALDH3A2 (2)

Νόσος Tay-Sachs

πολύ σοβαρή

HEXA (14)

Σύνδρομο Usher, Τύπου 1F

μέτρια (απώλεια ακοής)

PCDH15 (2)

Βιβλιογραφία 1. A.C.C. Αssociation for Clinical Genetics. (2009). Professional Guidelines for Clinical Genetics. Prenatal Diagnosis Best Practice Guidelines. V1.00. htpp://www.acgs.uk.com 2. A.C.O.G. /SFMF. (2016). The American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal Fetal Medicine. Committee on Genetics. Microarrays and Next – Generation Sequencing Technologies. The Use of Advanced Genetic Diagnostic Tools in Obstetrics and Gynecology. htpp://www/acog.org 3. Allyse, M., Minea, M.A., Berson, E., Sridhar, S., Rote, M., Hung, A., Chandrasekharan, S. (2015). Non-invasive prenatal testing: a review of international implementation and challenges. Int. J. Womens Health. 7, 113-26. 4. Bejjani, B.A., Theisen, A.P., Ballif, B.C., Shaffer, L.G. (2005). Array-based comparative genomic hybridization in clinical diagnosis. Expert Rev. Mol. Diagn. 5, 421-9. Review. 5. Bianchi, D.W. and Wilkins-Haug, L. (2014). Integration of noninvasive DNA testing for aneuploidy into prenatal care: what has happened since the rubber met the road? Clin. Chem. 60, 78-87. Review. 6. Brady, P.D., Devriendt, K., Deprest, J., Vermeesch, J.R. (2012). Array-based approaches in prenatal diagnosis. Methods Mol. Biol. 838, 151-171. 7. C. A. P. College of American Pathologists. Proficiency Testing External Quality Assurance. htpp://www.cap.org 8. CEQAS. Cytogenetic External Quality Assessment Service. htpp://www.ceqas.org 9. Dondorp W., et al. (2015). Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. On behalf of the European Society of Human Genetics (ESHG) and the American Society of Human Genetics (ASHG). Eur. J. Hum. Genet. 23, 1438–1450. 10. E.C.A. European Cytogeneticists Association. (2012). General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics. A common European framework for quality assessment for constitutional, acquired and molecular cytogenetic investigations. E.C.A. Permanent Working Group for Cytogenetics and Society Newsletter No. 29. htpp://www.e-c-a.eu 11. EUROCAT. European surveillance of congenital anomalies. htpp://eurocat-network.eu 12. Εurogenetest. Best Practice Guidelines. htpp://eurogenetest.org 13. Fan,Y.S. (2002). Molecular Cytogenetics: Protocols and Applications (Methods in Molecular Biology). Humana Press, Totowa, New Jersey. 14. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 15. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger. 16. Kearney H.M. A Working Group of the American College of Medical Genetics. (2011). American College of Medical Genetic recommendations for the design and performance expectations for clinical genomic copy number microarrays intended for use in the postnatal setting for detection of constitutional abnormalities. Genet in Med. 13, 676-679. 17. Koumbaris, G., Kypri, E., Tsangaras, K., Achilleos, A., Mina, P., Neofytou, M., Velissariou, V., Christopoulou, G., Kallikas, I., González -Liñá n, A., Benusiene, E., Latos -Bielens ka, A., Marek, P., Santana, A., Nagy, N., Széll, M., Laudanski, P., Papageorgiou, E.A., Ioannides, M., Patsalis, P.C., 2016. Cell-free DNA analysis of targeted genomic regions in maternal plasma for non-invasive prenatal testing of trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13 and fetal sex. Clin. Chem. 62, 848-855. 18. Lo, Y.M.D., Corbetta, N., Chamberlain, P.F., Rai, V., Sargent, I.L., Redman, C.W., et al. (1997). Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 350, 485–487. 19. Μann, K., Ogilvie, C.M. (2012). QF-PCR: application, overview and review of the literature. Prenat. Diagn. 32(4), 309-314.

390

3. ΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΟΡΟΙ A-Ω ΑΛΛΗΛΟΜΟΡΦΟ: Μια από τις εναλλακτικές μορφές ενός γονιδίου που καταλαμβάνει δεδομένο γενετικό τόπο. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ: Η γενετική καθοδήγηση (γενετική συμβουλή) είναι μια διαδικασία κατά την οποία ειδικοί επιστήμονες δίνουν πληροφορίες σε μεμονωμένα άτομα, ζευγάρια ή οικογένειες που πάσχουν από κάποια γενετική ασθένεια ή έχουν αυξημένες πιθανότητες να την εμφανίσουν. Οι πληροφορίες αυτές είναι απαραίτητες για τους ενδιαφερόμενους γιατί τους βοηθούν στη λήψη αποφάσεων, κυρίως σχετικά με την απόκτηση υγιών απογόνων. ΓΟΝΙΔΙΟ: Μονάδα κληρονομικότητας. Αλληλουχία χρωμοσωματικού DNA απαραίτητη για την παραγωγή λειτουργικού προϊόντος. ΓΟΝΙΔΙΩΜΑ: Η πλήρης αλληλουχία του DNA, που περιέχει ολόκληρη τη γενετική πληροφορία ενός γαμέτη, ενός ατόμου, ενός πληθυσμού ή ενός είδους. ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ: (1):Το σύνολο των γονιδίων ενός οργανισμού καθορίζει τον γονότυπό του. (2): Εναλλακτικά, τα αλληλόμορφα που υπάρχουν σε ένα γενετικό τόπο DNA: δεοξυριβο-νουκλεϊκό οξύ: το μόριο που κωδικοποιεί τα υπεύθυνα γονίδια για τη δομή και λειτουργία των ζωντανών οργανισμών και επιτρέπει τη μεταβίβαση της γενετικής πληροφορίας από γενιά σε γενιά. ΔΟΜΙΚΕΣ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΙΣ: Είναι αποτέλεσμα σπασιμάτων και αναδιατάξεων των χρωμοσωμάτων και είναι είτε ισορροπημένες, είτε μη ισορροπημένες. Στις ισορροπημένες υπάρχει αναδιάταξη χρωμοσωματικού υλικού, χωρίς περίσσεια ή απώλεια γενετικού υλικού. Ο φαινότυπος σε αυτές τις περιπτώσεις είναι στην πλειοψηφία φυσιολογικός. Ισορροπημένες αναδιατάξεις είναι οι μεταθέσεις και οι αναστροφές. Οι φορείς είναι υγιή άτομα αλλά έχουν αυξημένο κίνδυνο απόκτησης απογόνων με χρωμοσωματικές ανωμαλίες και παθολογικό φαινότυπο. Για τον λόγο αυτό συνιστάται προγεννητική διάγνωση του εμβρύου με λήψη χοριακών λαχνών ή αμνιακού υγρού, στα ζευγάρια όπου ο ένας είναι φορέας μιας τέτοιας αναδιάταξης. Στις μη ισορροπημένες δομικές ανωμαλίες υπάρχει περίσσεια ή απώλεια γενετικού υλικού, με αποτέλεσμα ο φαινότυπος να είναι συνήθως παθολογικός. Τέτοιες ανωμαλίες αποτελούν οι διπλασιασμοί και τα ελλείμματα.

6o TMHMA

ΕΠΙΚΡΑΤΗΣ: Χαρακτήρας ή γονίδιο που εκφράζεται φαινοτυπικά στους ετεροζυγώτες. (Εικ.6.11.)

Εικ. 6.11. Οικογενειακό δένδρο γενετικού νοσήματος που κληρονομείται με τον επικρατή χαρακτήρα.

391

ΕΤΕΡΟΖΥΓΩΤΙΑ/ΕΤΕΡΟΖΥΓΩΤΗΣ: Γονοτυπική κατάσταση/άτομο στην οποία/οποίο συνυπάρχουν διαφορετικά αλληλόμορφα σε δεδομένο γενετικό τόπο πάνω σε ένα ζεύγος ομολόγων χρωματοσωμάτων. Τυπικά, το ένα αλληλόμορφο είναι φυσιολογικό και το άλλο μεταλλαγμένο, αλλά ο όρος χρησιμοποιείται και για δύο διαφορετικά φυσιολογικά αλληλόμορφα. ΗΜΙΖΥΓΩΤΙΑ/ΗΜΙΖΥΓΩΤΗΣ: Όρος ο οποίος περιγράφει τον γονότυπο ενός ατόμου με ένα μόνο ομόλογο χρωμοσώματος ή χρωμοσωματικού τμήματος, αντί για δύο. Αναφέρεται κυρίως στα συνδεδεμένα με το Χ χρωμόσωμα γονίδια των ανδρών, αλλά χρησιμοποιείται επίσης για τα γονίδια που βρίσκονται σε οποιοδήποτε χρωμοσωματικό τμήμα απουσιάζει από το ομόλογο χρωμόσωμα. ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ: Η ταξινόμηση των χρωμοσωμάτων ανά ζεύγη σύμφωνα με το μέγεθος και το σχήμα τους ονομάζεται καρυότυπος. Aποτελεί την απεικόνιση όλου του γενετικού υλικού ενός ατόμου και είναι δυνατό να εξαχθούν σημαντικά συμπεράσματα για τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες. Διαγιγνώσκονται όλες οι αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες, καθώς και οι δομικές οι οποίες είναι ορατές στο μικροσκόπιο. ΜΕΤΑΛΛΑΓΗ (ή ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ): Οποιαδήποτε μόνιμη κληρονομήσιμη μεταβολή στην αλληλουχία του γονιδιωματικού DNA. ΜΙΚΡΟΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ και ΜΙΚΡΟΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΙ: Μικρές χρωμοσωματικές ανισοζυγίες οι οποίες δεν είναι ορατές στον συμβατικό καρυότυπο <5-10Μb. Eυθύνονται για έναν μεγάλο αριθμό συνδρόμων με σοβαρές σωματικές ανωμαλίες ή/και νοητική υστέρηση. Ανιχνεύονται με μοριακές μεθόδους όπως η πολλαπλή αντίδραση εξαρτώμενη από τη δράση της λιγάσης MLPA(multiple ligation dependent probe amplification) και τον μοριακό καρυότυπο. ΜΟΝΟΓΟΝΙΔΙΑΚΟ ΝΟΣΗΜΑ/ΜΟΝΟΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ: Διαταραχή η οποία οφείλεται σε ένα ή περισσότερα μεταλλαγμένα αλληλόμορφα ενός και μόνο γενετικού τόπου. ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ (CMA: Chromosomal Microarray Analysis, Χρωμοσωματική Ανάλυση με Μικροσυστοιχίες): Μοριακή εξέταση με τη δυνατότητα να ανιχνεύει όλες τις χρωμοσωματικές ανισοζυγίες στη διακριτική ικανότητα η οποία επιλέγεται ανάλογα με τις ενδείξεις. Υπάρχουν δύο μέθοδοι: τo SNP και το CGH array. Στην κλινική διάγνωση επιλέγονται πλατφόρμες οι οποίες σχεδιάζονται για να ανιχνεύουν μικροελλείμματα και μικροδιπλασιασμούς (CNVs:copy number variants, παραλλαγές του αριθμού αντιγράφων) με κλινική σημασία και δυνατότητα να οδηγούν σε παθολογικό φαινότυπο. Η μέθοδος έχει ευρεία χρήση, τόσο στη διάγνωση γεννημένων ατόμων με νοητική υστέρηση ή άλλες σοβαρές ανωμαλίες, όσο και κατά την προγεννητική διάγνωση. NGS (Next Generation Sequencing). Aλληλούχηση Νέας Γενιάς. Η αλληλούχηση του DNA, μία από τις πλέον θεμελιώδεις τεχνολογίες που αναπτύχθηκαν για τη μελέτη της γενετικής, επιτρέπει να προσδιορισθεί η αλληλουχία των νουκλεοτιδίων στα DNA θραύσματα. Η αλληλούχηση επόμενης γενιάς (ή αλληλούχηση υψηλής απόδοσης) ήρθε λόγω της συνεχώς αυξανόμενης ζήτησης για αλληλούχηση χαμηλού κόστους. Οι τεχνολογίες αλληλούχησης επιτρέπουν δυνητικά την παραγωγή εκατομμυρίων ακολουθιών ταυτόχρονα. Η μεγάλη ποσότητα των δεδομένων αλληλούχησης έχει δημιουργήσει το πεδίο της γονιδιωματικής, έρευνα που χρησιμοποιεί υπολογιστικά εργαλεία για να αναζητήσει και να αναλύσει τα πρότυπα στα πλήρη γονιδιώματα των οργανισμών. ΟΜΟΖΥΓΩΤΙΑ/ΟΜΟΖΥΓΩΤΗΣ: Γονοτυπική κατάσταση/άτομο στην οποία/οποίο συνυπάρχουν πανομοιότυπα αλληλόμορφα σε δεδομένο γενετικό τόπο πάνω σε ένα ζεύγος ομολόγων χρωμοσωμάτων. ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ: Ταυτόχρονη εμφάνιση σε έναν πληθυσμό δύο ή περισσότερων εναλλακτικών γονοτύπων, κάθε ένας από τους οποίους έχει συχνότητα μεγαλύτερη από εκείνη που θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν επαναλαμβανόμενες μεταλλάξεις και μόνο.

392

ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ: Στόχος της προγεννητικής διάγνωσης είναι η ανεύρεση πιθανής χρωμοσωματικής ανισοζυγίας στο έμβρυο. Αυτό επιτυγχάνεται με τη μελέτη των χρωμοσωμάτων του εμβρύου σε δείγμα χοριακών λαχνών (τροφοβλάστη, στο πρώτο τρίμηνο κύησης, σε δείγμα αμνιακού υγρού στο δεύτερο τρίμηνο και σε δείγμα εμβρυϊκού αίματος στο τρίτο τρίμηνο. Περιλαμβάνει τη μοριακή μέθοδο QF-PCR (ποσοτική φθορίζουσα PCR) με την οποία εξάγεται ένα πρώτο αποτέλεσμα σε 24-48 ώρες για τις συχνότερες αριθμητικές ανωμαλίες του εμβρύου (τρισωμίες των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21 και ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων του φύλου Χ και Υ), και τη μελέτη όλων των χρωμοσωματικών ανισοζυγιών με τον καρυότυπο και την εξέταση χρωμοσωματικής ανάλυσης με μικροσυστοιχίες (CMA: chromosome microarray analysis). RNA: ριβο-νουκλεϊκό οξύ: νουκλεϊκό οξύ που σχηματίζεται με εκμαγείο DNA και το οποίο περιέχει ριβόζη αντί για δεοξυριβόζη. Είναι επίσης το νουκλεϊκό οξύ που είναι υπεύθυνο για τη μεταβίβαση της γενετικής πληροφορίας από γενιά σε γενιά σε ορισμένους ιούς (RNA ιοί).

6o TMHMA

ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΟΣ: Χαρακτήρας ή γονίδιο που εκφράζεται μόνο σε ομοζυγώτες ή ημιζυγώτες. (Εικ.6.12.)

Εικ. 6.12. Οικογενειακό δέντρο γενετικού νοσήματος που κληρονομείται με τον αυτοσωμικό υπολειπόμενο χαρακτήρα ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ: Η έκφραση των γονιδίων στον οργανισμό δημιουργεί τον φαινότυπο, δηλαδή τα παρατηρούμενα βιοχημικά, φυσιολογικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά ενός ατόμου. Ο φαινότυπος είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του γονοτύπου με το περιβάλλον. Επίσης, κατά μια στενότερη έννοια, η έκφραση συγκεκριμένου γονιδίου ή γονιδίων. Αυτό γίνεται σαφές στην περίπτωση των μονοζυγωτικών διδύμων, που ενώ έχουν την ίδια γενετική σύσταση, εμφανίζουν διαφορές οι οποίες οφείλονται στο περιβάλλον, δηλαδή ενώ έχουν τον ίδιο γονότυπο εμφανίζουν διαφορετικό φαινότυπο. ΦΟΡΕΑΣ: ‘Ατομο ετερόζυγο για συγκεκριμένο (συχνά μεταλλαγμένο) αλληλόμορφο. Ο όρος χαρακτηρίζει ετεροζυγώτες για αυτοσωματικά υπολειπόμενα αλληλόμορφα, γυναίκες ετερόζυγες για συνδεδεμένα με το Χ αλληλόμορφα ή σπανιότερα κάποιο άτομο ετερόζυγο για ένα αυτοσωματικό επικρατές αλληλόμορφο που όμως δεν το εκφράζει. ΦΥΛΟΣΥΝΔΕΤΟΣ/ΣΥΝΔΕΔΕΜΕΝΟΣ ΜΕ ΤΟ Χ: Γονίδιο το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα Χ, ή χαρακτήρας που καθορίζεται από γονίδιο που εδράζεται στο χρωμόσωμα Χ (Εικ. 6.13.)

393

Εικ. 6.13. Οικογενειακό δέντρο φυλοσύνδετου (συνδεδεμένου με το Χ) γενετικού νοσήματος. Νοσούν μόνον τα άρρενα τέκνα με μητέρες φορείς. ΦΥΛΟΣΥΝΔΕΤΟΣ/ΣΥΝΔΕΔΕΜΕΝΟΣ ΜΕ ΤΟ Υ: Γονίδιο το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα Υ, ή χαρακτήρας ο οποίος καθορίζεται από γονίδιο το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα Υ. ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΑ: Τα χρωμοσώματα παρατηρούνται και μελετώνται σε μικροσκόπιο. Ο άνθρωπος έχει 46 χρωμοσώματα στα σωματικά του κύτταρα σε 23 ζευγάρια. Μισά από αυτά τα έχει κληρονομήσει από τη μητέρα του και τα άλλα μισά από τον πατέρα του. Κατά τη δημιουργία των σπερματοζωαρίων και των ωαρίων ακολουθείται μια διαδικασία όπου το κάθε κύτταρο διασπάται και δημιουργεί δύο κύτταρα των 23 χρωμοσωμάτων, ούτως ώστε όταν ενωθεί το σπερματοζωάριο με το ωάριο να δημιουργείται και πάλι ένα κύτταρο με 46 χρωμοσώματα. Από τα 23 αυτά ζευγάρια χρωμοσωμάτων, τα 22 είναι μορφολογικά ίδια στα αρσενικά και στα θηλυκά άτομα και ονομάζονται αυτοσωματικά. Το 23ο ζευγάρι αποτελούν τα φυλετικά χρωμοσώματα που συμβολίζονται με Χ και Υ. Τα κύτταρα των θηλυκών ατόμων περιέχουν δύο χρωμοσώματα Χ, ενώ τα κύτταρα των αρσενικών ατόμων ένα Χ και ένα μικρότερο Υ χρωμόσωμα. Έτσι, λοιπόν, ο καρυότυπος ενός φυσιολογικού θήλεος ατόμου είναι 46,ΧΧ και ενός φυσιολογικού άρρενος ατόμου 46,ΧΥ. ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ: Oφείλονται σε διαταραχές στον αριθμό ή τη δομή των χρωμοσωμάτων. Η τρισωμία 21, κλινική εκδήλωση της οποίας αποτελεί το σύνδρομο Down, αποτελεί τη συχνότερη χρωμοσωματική ανωμαλία στον άνθρωπο, με συχνότητα 1 στα 700 νεογέννητα. Άλλες συχνές αριθμητικές ανωμαλίες αποτελούν οι τρισωμίες 13 και 18, καθώς και αυτές οι οποίες αφορούν στα φυλετικά χρωμοσώματα Χ και Υ. Η συχνότητα της τρισωμίας 21, καθώς και όλων των ανωμαλιών του αριθμού των χρωμοσωμάτων, αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία της εγκύου. Ενώ λοιπόν στην ηλικία των 35 ετών ο κίνδυνος απόκτησης παιδιού με σύνδρομο Down είναι 0,26%, στην ηλικία των 45 ετών ο κίνδυνος είναι 5.26%, δηλαδή κατά 20 φορές μεγαλύτερος.

394

4. ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ - ΜΟΡΙΑΚΗΣ 4.1. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ (ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ) (Test ID: CHRCV/33051)

ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΕΥΠΛΟΕΙΔΙΩΝ QF PCR (Test ID: QF PCR/33033) PRENATAL 1 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ή XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR+F508del+ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ) (Test ID: CQFF508CMA/33499)

PRENATAL 5 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR + F508del) (Test ID: CCVQFF508/33153) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδοι

Προγεννητική διερεύνηση πρώτου τριμήνου (11-13 εβδ.) αριθμητι- ■■ QF-PCR σε DNA του εμβρύου. κών και δομικών ανωμαλιών/ αναδιατάξεων των χρωμοσωμάτων ■■ CMA (μοριακός καρυότυπος) σε του εμβρύου. Περιλαμβάνει την ταχεία μοριακή διάγνωση ανευπλοDNA του εμβρύου. ειδιών των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21, Χ και Υ με τη μέθοδο QF PCR, καθώς και την ανίχνευση της συχνότερης μετάλλαξης του γονιδίου ■■ Καλλιέργεια χοριακών λαχνών, παρασκευή μεταφασικών χρωτης κυστικής ίνωσης CFTR F508del, τον κυτταρογενετικό έλεγχο μοσωμάτων, ταινίες GΤG, ανάχρωμοσωματικών ανωμαλιών με καρυότυπο κατόπιν καλλιέργειας λυση καρυοτύπου. και τον μοριακό έλεγχο μικροελλειμμάτων/μικροδιπλασιασμών με μικροσυστοιχίες (μοριακός καρυότυπος/CMA), κατόπιν λήψης χοριακών λαχνών (τροφοβλάστης). Προετοιμασία

Κλινικές πληροφορίες

ασθενούς και δείγματος

6o TMHMA

Καμία προετοιμασία εγκύου. Σε Ανιχνεύονται οι χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου σε κυή- στείρο φιαλίδιο τύπου Universal σεις με ένδειξη: 10-20mL με ειδικό καλλιεργητικό υλικό, το οποίο προμηθεύει το ερα) προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία εγκύου γαστήριο τοποθετείται, υπό στείβ) υπερηχογραφικά ευρήματα ρες συνθήκες, το δείγμα. Συνοδεύεται από μία γενική αίματος της γ) αυξημένος κίνδυνος στον βιοχημικό έλεγχο πρώτου τριμήνου εγκύου. Σε πολύ σπάνιες περιπτώδ) γονέας φορέας διαπιστωμένης χρωμοσωματικής αναδιάταξης σεις είναι δυνατό να μην επαρκεί το δείγμα για ανάλυση καρυοτύπου ε) γονείς φορείς μονογονιδιακού νοσήματος του εμβρύου. Αναλόγως του ιστοζ) επιβεβαίωση αποτελεσμάτων προεμφυτευτικής διάγνωσης ρικού, της ποσότητας και ποιότητας του δείγματος αποφασίζεται αν η) επιθυμία γονέων. θα συστηθεί αμνιοπαρακέντηση. Όταν ο συμβατικός καρυότυπος είναι φυσιολογικός, στα θήλεα έμ- Τα δείγματα διατηρούνται στους βρυα αναγράφεται ως 46,ΧΧ, ενώ στα άρρενα ως 46,ΧΥ. Αν ανι- 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι χνευθεί μωσαϊκισμός συστήνεται αμνιοπαρακέντηση. Στον μορια- την παραλαβή τους από το εργακό καρυότυπο (CMA), όταν το αποτέλεσμα είναι άνευ ευρημάτων στήριο μας εντός 24 ωρών από τη αναγράφεται ως arr(1-22,Χ)x2 στα θήλεα έμβρυα, και ως arr(1-22) λήψη του δείγματος. x2,(XΥ)x1 στα άρρενα. Σε περίπτωση ευρημάτων στον συμβατικό ή *Σημείωση: Συνοδεύεται από περιμοριακό καρυότυπο, πραγματοποιείται επιβεβαίωση/περαιτέρω διεφερικό αίμα της εγκύου για έλεγχο ρεύνηση με ανεξάρτητες μεθόδους (FISH, MLPA, real time PCR) και, μητρικής επιμόλυνσης (EDTA)x1 αν χρειαστεί συστήνεται ο έλεγχος των γονέων προκειμένου να αξιολογηθούν. Σε περίπτωση παρατήρησης χρωμοσωματικής ανωμαλίας/αναδιάταξης, συντάσσεται λεπτομερής έκθεση σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και συστήνεται γενετική συμβουλευτική.

395

ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ (ΤΡΟΦΟΒΛΑΣΤΗ) (Test ID: CHRCV/33051)

PRENATAL 5 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR + F508del) (Test ID: CCVQFF508/33153) Eναλλακτικές ονομασίες

Ευαισθησία και διακριτική ικανότητα

Χρωμοσωματικός έλεγχος εμβρύου σε χοριακές λάχνες (τροφοβλάστη)

Ευαισθησία 99% (QF PCR), 400-550 ζώνες, >8-10Mb (καρυότυπος), >50Κb (ISCA) και >500Kb (CMA)

Προγεννητικός καρυότυπος εμβρύου σε τροφοβλάστη

Χρόνος απάντησης

Προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών εμβρύου πρώτου τριμήνου

Μοριακός καρυότυπος 5-7 ημέρες

Διεθνείς ονομασίες

Ολοκληρωμένο αποτέλεσμα με καρυότυπο κατόπιν καλλιέργειας 1517 ημέρες.

Chorionic villi fetal chromosomal analysis (CVS)

Βιβλιογραφία

Chorionic villi (CVS) fetal karyotype Prenatal first trimester fetal chromosomal analysis

396

Ταχύ αποτέλεσμα QF PCR 24-48 ώρες

1. A.C.C. Αssociation for Clinical Genetics. (2009). Professional Guidelines for Clinical Genetics. Prenatal Diagnosis Best Practice Guidelines. V1.00. htpp:// www.acgs.uk.com 2. A.C.O.G. The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Committee opinion on the Use of Microarray Analysis in Prenatal Diagnosis. htpp://www/acog.org 3. Brady, P.D., Devriendt, K., Deprest, J., Vermeesch, J.R. (2012). Array-based approaches in prenatal diagnosis. Methods Mol. Biol. 838, 151-171. 4. E.C.A. European Cytogeneticists Association. (2012). General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics. A common European framework for quality assessment for constitutional, acquired and molecular cytogenetic investigations. E.C.A. Permanent Working Group for Cytogenetics and Society Newsletter No. 29. htpp://www.e-c-a.eu 6. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 7. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger 8. Μann, K., Ogilvie, C.M. (2012). QF-PCR: application, overview and review of the literature. Prenat. Diagn. 32(4), 309-314. 9. Kearney H.M. A Working Group of the American College of Medical Genetics. (2011). American College of Medical Genetic recommendations for the design and performance expectations for clinical genomic copy number microarrays intended for use in the postnatal setting for detection of constitutional abnormalities. Genet. in Med. 13, 676-679. 10. Vannaker, O. et al. (2014). Implementation of genomic arrays in prenatal diagnosis: The Belgian approach to meet the challenges. Eur. J Med. Genet. 57 151e156. Review.

ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ σε ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ (Test ID: CHRAF/33032) ΤΑΧΕΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΕΥΠΛΟΕΙΔΙΩΝ QF PCR (Test ID: QF PCR/33033) PRENATAL 1 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ σε ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ή XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR+F508del+ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ) (Test ID: CQFF508CMA/33499)

PRENATAL 4 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ σε ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR + F508del) (Test ID: CAFQFF508/33152) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδοι

Προγεννητική διερεύνηση δευτέρου τριμήνου (16-23 εβδ.) αριθμη- ■■ QF-PCR σε DNA του εμβρύου τικών και δομικών ανωμαλιών/ αναδιατάξεων των χρωμοσωμάτων ■■ CMA (μοριακός καρυότυπος) του εμβρύου. Περιλαμβάνει ταχεία μοριακή διάγνωση ανευπλοεισε DNA του εμβρύου διών των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21, Χ και Υ με τη μέθοδο QF PCR, καθώς και ανίχνευση της συχνότερης μετάλλαξης του γονιδίου της ■■ Καλλιέργεια αμνιακού υγρού, κυστικής ίνωσης CFTR, F508del, κυτταρογενετικό έλεγχο χρωμοσωπαρασκευή μεταφασικών χρωματικών ανωμαλιών κατόπιν καλλιέργειας με καρυότυπο και μοριακό μοσωμάτων, ταινίες GΤG, ανάέλεγχο μικροελλειμμάτων/μικροδιπλασιασμών με μικροσυστοιχίες λυση καρυοτύπου (μοριακός καρυότυπος/CMA), κατόπιν λήψης αμνιακού υγρού με αμνιοπαρακέντηση. Ευαισθησία

Κλινικές πληροφορίες

και διακριτική ικανότητα

Ευαισθησία 99% (QF PCR), 400Ανιχνεύονται οι χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου σε κυή550 ζώνες, >8-10Mb (καρυότυπος), σεις με ένδειξη όπως είναι: >50Κb (ISCA) και >500Kb (CMA) α) προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία εγκύου β) υπερηχογραφικά ευρήματα

Χρόνος απάντησης

Ταχύ αποτέλεσμα QF PCR 24-48 γ) αυξημένος κίνδυνος στον βιοχημικό έλεγχο δευτέρου τριμήνου ή ώρες στο μη επεμβατικό έλεγχο με ελεύθερο εμβρυϊκό DNA στο αίμα της Μοριακός καρυότυπος 5-7 ημέρες εγκύου (NIPT) δ) γονέας φορέας διαπιστωμένης χρωμοσωματικής αναδιάταξης ε) γονείς φορείς μονογονιδιακού νοσήματος ζ) επιβεβαίωση αποτελεσμάτων προεμφυτευτικής διάγνωσης η) επιθυμία γονέων

Ολοκληρωμένο αποτέλεσμα με καρυότυπο κατόπιν καλλιέργειας 1517 ημέρες

Eναλλακτικές ονομασίες Χρωμοσωματικός έλεγχος εμβρύου σε

Όταν ο συμβατικός καρυότυπος είναι φυσιολογικός, στα θήλεα έμβρυα αναγράφεται ως 46,ΧΧ , ενώ στα άρρενα ως 46,ΧΥ. Στον μοριακό καρυότυπο (CMA), όταν το αποτέλεσμα είναι άνευ ευρημάτων αναγράφεται ως arr(1-22,Χ)x2 στα θήλεα έμβρυα, και ως arr(1-22) x2,(XΥ)x1 στα άρρενα.

6o TMHMA

η) χρωμοσωματικό εύρημα κατόπιν λήψης χοριακών λαχνών στο αμνιακό υγρό πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Προγεννητικός καρυότυπος εμβρύου σε αμνιακό υγρό Προγεννητική διάγνωση χρωμοσωματικών ανωμαλιών εμβρύου δευτέρου τριμήνου

Σε περίπτωση ευρημάτων, πραγματοποιείται επιβεβαίωση/περαι- Διεθνείς ονομασίες τέρω διερεύνηση με ανεξάρτητες μεθόδους (FISH, MLPA, real time Amniotic fluid chromosomal analysis PCR) και, αν χρειαστεί, συστήνεται ο έλεγχος των γονέων, προκειμένου να αξιολογηθούν. Σε περίπτωση παρατήρησης χρωμοσωματικής Amniotic fluid fetal karyotype ανωμαλίας/αναδιάταξης, συντάσσεται λεπτομερής έκθεση σύμφωνα Amnio chromosomal analysis με τα διεθνή πρότυπα και συστήνεται γενετική συμβουλευτική.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Prenatal second trimester fetal chromosomal analysis

Καμία προετοιμασία εγκύου. Σε στείρο φιαλίδιο τύπου Universal 1020ml αμνιακό υγρό, ανάλογα με την ηλικία κύησης, αφού πεταχτούν τα πρώτα 1-2 ml τα οποία είναι δυνατό να περιέχουν ιστούς της μητέρας. Συνοδεύεται από μία γενική αίματος των γονέων (EDTA)x1. Τα δείγματα διατηρούνται στους 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την παραλαβή τους από το εργαστήριο μας εντός 24 ωρών από τη λήψη του δείγματος.

397

ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΕ ΙΣΤΟΥΣ ΑΠΟΒΟΛΗΣ (Test ID: CHRPC/33049)

Μέθοδοι

Κλινική χρησιμότητα

Καλλιέργεια, Ταινίες GΤG

Ανάλυση χρωμοσωμάτων με καρυότυπο κατόπιν καλλιέργειας ιστών προϊόντων αποβολής.

Ευαισθησία και διακριτική ικανότητα 400-550 ζώνες, >8-10Mb (καρυότυπος)

Χρόνος απάντησης Ολοκληρωμένο αποτέλεσμα 25-30 ημέρες

Eναλλακτικές ονομασίες Καρυότυπος αποβολών Χρωμοσωματική ανάλυση προϊόντων αποβολής

Διεθνείς ονομασίες Chromosomal analysis in products of conception Chromosomal analysis in aborted fetal tissue

Κλινικές πληροφορίες 60-70% των αποβολών/παλινδρόμων κυήσεων οφείλονται σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες του εμβρύου. Αν δεν είναι δυνατή η καλλιέργεια του δείγματος εφαρμόζεται η διάγνωση των συχνοτέρων τρισωμιών στις αποβολές (T13, Τ15, Τ16, T18, T21, Τ22) και ανευπλοειδιών του φύλου με τη μέθοδο QF PCR και σε περίπτωση που τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά, εφαρμόζεται η μέθοδος υποτελoμεριδιακού MLPA. Όταν ο καρυότυπος είναι φυσιολογικός στα θήλεα έμβρυα αναγράφεται ως 46,ΧΧ, ενώ στα άρρενα ως 46,ΧΥ. Σε περίπτωση παρατήρησης χρωμοσωματικής ανωμαλίας/αναδιάταξης, συντάσσεται λεπτομερής έκθεση σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα και συστήνεται γενετική συμβουλευτική.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Προετοιμασία σε νοσοκομείο. Σε στείρο φιαλίδιο τύπου Universal 10-20mL με ειδικό καλλιεργητικό υλικό, το οποίο προμηθεύει το εργαστήριο τοποθετείται υπό στείρες συνθήκες το δείγμα. Στην περίπτωση κατά την οποία δεν υπάρχει το κατάλληλο φιαλίδιο, το δείγμα τοποθετείται σε στείρο ουροσυλλέκτη με φυσιολογικό ορό και λίγες σταγόνες Pen/Strep. Συνοδεύεται από μία γενική αίματος της εγκύου. Τα δείγματα διατηρούνται στους 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την παραλαβή τους από το εργαστήριό μας εντός 24 ωρών από τη λήψη του δείγματος. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατό το δείγμα να είναι ακατάλληλο για να καλλιεργηθεί προκειμένου να πραγματοποιηθεί η ανάλυση καρυοτύπου του εμβρύου. Αναλόγως του ιστορικού, της ποσότητας και ποιότητας του δείγματος αποφασίζεται αν θα εφαρμοστεί η ανάλυση με τις μοριακές μεθόδους QF PCR ή MLPA. *Σημείωση: Συνοδεύεται από περιφερικό ΑΙΜΑ ΕΓΚΥΟΥ για έλεγχο μητρικής επιμόλυνσης (EDTA)x1

Βιβλιογραφία 1. A.C.C. Αssociation for Clinical Genetics. (2009). Professional Guidelines for Clinical Genetics. Prenatal Diagnosis Best Practice Guidelines. V1.00. htpp:// www.acgs.uk.com 2. E.C.A. European Cytogeneticists Association. (2012). General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics. A common European framework for quality assessment for constitutional, acquired and molecular cytogenetic investigations. E.C.A. Permanent Working Group for Cytogenetics and Society Newsletter No. 29. htpp://www.e-c-a.eu 3. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 4. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger

398

4.2. ΜΕΤΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ (Test ID: CHRCB/33031) ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΖΕΥΓΟΥΣ (Test ID: CHRCB/33151, 34151)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Κυτταρογενετικός έλεγχος με τεχνική υψηλής ευκρίνειας (GTG high resolution) για τη μεταγεννητική διερεύνηση αριθμητικών και δομικών ανωμαλιών/αναδιατάξεων των χρωμοσωμάτων με μελέτη του συστατικού καρυοτύπου του ατόμου.

Καλλιέργεια περιφερικού αίματος, παρασκευή μεταφασικών χρωμοσωμάτων, ταινίες GΤG υψηλής ευκρίνειας, ανάλυση καρυοτύπου.

Κλινικές πληροφορίες

Ευαισθησία και διακριτική ικανότητα

Όλες οι ανωμαλίες οι οποίες αφορούν στα χρωμοσώματα και είναι ορατές στο μικροσκόπιο, μελετώνται με τον καρυότυπο. Πραγματοποιείται σε α) νεογέννητα με υποψία χρωμοσωματικού συνδρόμου, 550-900 ζώνες, >5-8Μb δυσμορφίες, αμφίβολα εξωγεννητικά όργανα β) σε παιδιά με νοητική υστέρηση, δυσμορφίες, συγγενείς ανωμαλίες, πρώιμη ήβη, καθυστέ- Χρόνος απάντησης ρηση ανάπτυξης γ) σε ενήλικες με προβλήματα γονιμότητας (άνδρες με αζωοσπερμία ή ολιγοσπερμία) δ) ζευγάρια με ιστορικό καθ΄ έξιν 20 εργάσιμες ημέρες αποβολών ε) σε ζευγάρια προ διαδικασίας εξωσωματικής γονιμοποίησης. Εναλλακτικές ονομασίες

Όταν ο καρυότυπος είναι φυσιολογικός στα θήλεα άτομα αναγράφε- Xρωμοσωματικός έλεγχος υψηλής ευκρίνειας ται ως 46,ΧΧ, ενώ στα άρρενα ως 46,ΧΥ. Σε περίπτωση παρατήρησης χρωμοσωματικής ανωμαλίας/αναδιάταξης, συντάσσεται λεπτομε- Συμβατικός καρυότυπος ρής έκθεση σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα (ISCN, 2016).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Διεθνείς ονομασίες Conventional karyotype

Kαμία προετοιμασία. Σε περίπτωση λήψης αντιβίωσης να αναβάλλε- Peripheral blood karyotype ται η αιμοληψία μέχρι να έχουν περάσει 10 ημέρες από το πέρας της θεραπείας. Σε ηπαρινισμένο φιαλίδιο (sodium heparin) λήψη 2.5-5 mL Peripheral blood high resolution chroαίματος και ελαφρά ανάδευση. Τα δείγματα διατηρούνται στους mosomal analysis 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την παραλαβή τους από το εργαστήριο μας εντός 24 ωρών από τη λήψη του δείγματος.

Βιβλιογραφία

6o TMHMA

1. C. A. P. College of American Pathologists. Proficiency Testing External Quality Assurance. htpp://www.cap.org 2. CEQAS. Cytogenetic External Quality Assessment Service. htpp://www.ceqas.org 3. E.C.A. European Cytogeneticists Association. (2012). General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics. A common European framework for quality assessment for constitutional, acquired and molecular cytogenetic investigations. E.C.A. Permanent Working Group for Cytogenetics and Society Newsletter No. 29. htpp://www.e-c-a.eu 4. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 5. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger

399

ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΚΑΤΟΠΙΝ ΒΙΟΨΙΑΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: CHRSKB/33050)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Καλλιέργεια δέρματος, παρασκευή Ανάλυση χρωμοσωμάτων με καρυότυπο σε καλλιέργεια ινοβλαστών μεταφασικών χρωμοσωμάτων, κατόπιν βιοψίας δέρματος σε ενήλικες ή παιδιά. ταινίες GΤG, ανάλυση καρυοτύπου.

Ευαισθησία και διακριτική ικανότητα

Κλινικές πληροφορίες

Σε περιπτώσεις κατά τις οποίες απαιτείται διερεύνηση της χρωμοσωματικής σύστασης άλλου ιστού εκτός του περιφερικού αίματος είναι 400-550 ζώνες, >8-10Mb (καρυό- δυνατό να μελετηθεί το δέρμα. Όταν ο καρυότυπος είναι φυσιολογικός στα θήλεα αναγράφεται ως 46,ΧΧ, ενώ στα άρρενα ως 46,ΧΥ. τυπος) Σε περίπτωση παρατήρησης χρωμοσωματικής ανωμαλίας/αναδιάταξης, συντάσσεται λεπτομερής έκθεση σύμφωνα με τα διεθνή πρότυΧρόνος απάντησης πα και συστήνεται γενετική συμβουλευτική. Ολοκληρωμένο αποτέλεσμα 25-30 ημέρες. Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Eναλλακτικές ονομασίες Καρυότυπος δέρματος Χρωμοσωματική ανάλυση δέρματος

Διεθνείς ονομασίες Skin karyotype Βiopsy skin chromosomal analysis

Η λήψη πραγματοποιείται από ειδικό σε ιατρείο ή νοσοκομείο. Σε στείρο φιαλίδιο τύπου Universal 10-20mL με ειδικό καλλιεργητικό υλικό το οποίο προμηθεύει το εργαστήριο τοποθετείται υπό στείρες συνθήκες το δείγμα. Στην περίπτωση κατά την οποία δεν υπάρχει το κατάλληλο φιαλίδιο, το δείγμα τοποθετείται σε στείρο ουροσυλλέκτη με φυσιολογικό ορό και λίγες σταγόνες Pen/Strep. Τα δείγματα διατηρούνται στους 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την παραλαβή τους από το εργαστήριό μας εντός 24 ωρών από τη λήψη του δείγματος. Σε κάποιες περιπτώσεις είναι δυνατό το δείγμα να είναι ακατάλληλο για να καλλιεργηθεί προκειμένου να πραγματοποιηθεί η ανάλυση καρυοτύπου.

Βιβλιογραφία 1. E.C.A. European Cytogeneticists Association. (2012). General Guidelines and Quality Assurance for Cytogenetics. A common European framework for quality assessment for constitutional, acquired and molecular cytogenetic investigations. E.C.A. Permanent Working Group for Cytogenetics and Society Newsletter No. 29. htpp://www.e-c-a.eu 2. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 3. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger

400

4.2.α. ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ FISH ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (Test ID: FISH SP/33190)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Μελέτη των ανευπλοειδιών των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21, Χ και Υ FISH στα σπερματοζωάρια.

Κλινικές πληροφορίες Άνδρες με προβλήματα γονιμότητας (ολιγοσπερμία, προβλήματα γονιμότητας, αποτυχημένες προσπάθειες κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση, πολλαπλές αποβολές της συζύγου/συντρόφου) και φυσιολογικό συμβατικό καρυότυπο στο περιφερικό αίμα, είναι δυνατό να έχουν ανευπλοειδίες στα σπερματοζωάρια. Καταγράφονται οι ανευπλοειδίες των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21, Χ και Υ. Τα αποτελέσματα συναξιολογούνται από τον παραπέμποντα ιατρό μαζί με τις άλλες εργαστηριακές εξετάσεις ελέγχου γονιμότητας του εξεταζομένου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Εύρος τιμών αναφοράς Όρια ανευπλοειδίας σε γόνιμους άνδρες ως ≤ 6% (≤ 5.4% και ≤0.6% για αυτοσώματα και χρωμοσώματα του φύλου, αντίστοιχα).

Χρόνος απάντησης 15 εργάσιμες ημέρες

Eναλλακτικές ονομασίες Xρωμοσωματικός έλεγχος σπέρματος

Λήψη σπέρματος σε αποστειρωμένο ουροσυλλέκτη κατόπιν αποχής Έλεγχος ανευπλοειδιών στο σπέρμα 3 ημερών. Προσκομίζεται το συντομότερο στο εργαστήριο. Τα δείγματα διατηρούνται στους 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την πα- Διεθνείς ονομασίες ραλαβή τους από το εργαστήριο μας το συντομότερο από τη λήψη Sperm FISH του δείγματος. Aneuploidy sperm testing by FISH

Βιβλιογραφία

6o TMHMA

1. Egoscue J. et al. 1997. Chromosome studies in human sperm nuclei using fluorescence in-situ hybridization (FISH). Hum. Reprod. 3: 441-452 2. Burello N. et al. 2003. Lower sperm aneuploidy frequency is associated with high pregnancy rates in ICSI programmes. Hum. Reprod. 18: 1371-1376 3. Chatziparasidou A. et al. 2015. Sperm aneuploidy in infertile male patients: a systematic review of the literature. Andrologia 47: 847-860

401

4.3. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ (CMA: Chromosomal Microarray Analysis) (Test ID: CMA/33503)

ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΓΟΝΕΩΝ 2η ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (Test ID: CMA PAR2nd/33502)

PRENATAL 1 (ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ ΕΜΒΡΥΟΥ, ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓΡΟ ή XOΡΙΑΚΕΣ ΛΑΧΝΕΣ + ΤΑΧΕΙΑ QF PCR+F508del+ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΚΑΡΥΟΤΥΠΟΣ) (Test ID: CQFF508CMA/33499)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Απομόνωση DNA και εφαρμογή της μεθόδου σε επιλεγμένη πλατφόρμα SNP arrays (CytoScan 750Κ, Affymetrix)

Ανάλυση όλου του γονιδιώματος με SNP μικροσυστοιχίες για ανίχνευση των χρωμοσωματικών ανισοζυγιών με κλινική σημασία στο επίπεδο ανάλυσης το οποίο επιλέγεται ανάλογα με το δείγμα (περιφερικό αίμα, χοριακές λάχνες, αμνιακό υγρό, ιστοί προϊόντων αποβολής) και την αιτία παραπομπής.

Ευαισθησία και διακριτική ικανότητα

Kλινικές πληροφορίες

>50Κb (ISCA) και >500Kb

Χρόνος απάντησης 7-10 ημέρες

Εναλλακτικές ονομασίες Χρωμοσωματική ανάλυση με μικροσυστοιχίες

Διεθνείς ονομασίες SNP array Molecular karyotype

402

Mε τον συμβατικό καρυότυπο είναι δυνατό να παρατηρηθούν χρωμοσωματικές ανισοζυγίες/αναδιατάξεις στο μικροσκόπιο με όριο διακριτικής ικανότητας >5-10Mb. Mε τον μοριακό καρυότυπο ανιχνεύονται υπομικροσκοπικές χρωμοσωματικές ανισοζυγίες, οι οποίες είναι δυνατό να ευθύνονται για έναν μεγάλο αριθμό χρωμοσωματικών συνδρόμων με σοβαρές κλινικές συνέπειες. Η παραπάνω εξέταση πραγματοποιείται σε: α) Νεογέννητα με υποψία συνδρόμου υπομικροσκοπικών χρωμοσωματικών ανωμαλιών (μικροελλείμματα/μικροδιπλασιασμοί) β) παιδιά και ενήλικες με νοητική υστέρηση, δυσμορφίες, συγγενείς ανωμαλίες, καθυστέρηση ανάπτυξης, φάσμα αυτισμού γ) κυήσεις με υπερηχογραφικά ευρήματα και φυσιολογικό συμβατικό καρυότυπο

Chromosomal microarray (CMA)

δ) ευρήματα τα οποία χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης κατόπιν συμβατικού χρωμοσωματικού ελέγχου

Βιβλιογραφία

ε) επιθυμία γονέων για περαιτέρω διερεύνηση.

1. A.C.O.G. The American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013). Committee opinion on the Use of Microarray Analysis in Prenatal Diagnosis. htpp://www/acog.org 2. Brady, P.D., Devriendt, K., Deprest, J., Vermeesch, J.R. (2012). Array-based approaches in prenatal diagnosis. Methods Mol. Biol. 838, 151-171. 3. Gardner, R.J.M and Amor D.J. (2018). Gardner and Sutherland’s Chromosome Abnormalities and Genetic Counseling. Fifth edition. Oxford Monographs on Medical Genetics. Oxford University Press. 4. ISCN. An International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2016. Eds. Mcgowan-Jordan, J., Simons A., Schmid, M. Karger

Όταν το αποτέλεσμα είναι άνευ ευρημάτων αναγράφεται ως arr(122,Χ)x2 στα θήλεα, και ως arr(1-22)x2,(XΥ)x1 στα άρρενα. Σε περίπτωση ευρημάτων, πραγματοποιείται επιβεβαίωση με ανεξάρτητη μέθοδο (MLPA, FISH, real time PCR) και, αν χρειαστεί, συστήνεται ο έλεγχος των γονέων προκειμένου να αξιολογηθούν, και συστήνεται γενετική συμβουλευτική.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Καμία προετοιμασία. Σε φιαλίδιο με EDTA λήψη 2.5-5 mL αίματος και ελαφρά ανάδευση σε νεογνά, παιδιά και ενήλικες. Για την προγεννητική διάγνωση όπως έχει περιγραφεί παραπάνω. Συνιστάται να αποστέλλονται και αίματα γονέων. Τα δείγματα διατηρούνται στους 2-8°C (ψυγείο, όχι κατάψυξη) μέχρι την παραλαβή τους από το εργαστήριο μας εντός 24 ωρών από τη λήψη του δείγματος.

4.4. ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΣΕ ΕΛΕΥΘΕΡΟ DNA ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ (NIPT: non-invasive prenatal testing)

VERACITY: 13,18,21, FETAL SEX (Test ID: VERAC+S/34239) ■■ 13,18,21, FETAL SEX, SEX ANEUPLOIDIES) (Test ID: VERAC+S+SA/34239) ■■ 13,18,21, FETAL SEX, SEX ANEUPLOIDIES, 4 MICRODELETIONS (Test ID: VERAC+MDEL/34243)

VERAgene: 13,18,21, FETAL SEX, SEX ANEUPLOIDIES, 4 MICRODELETIONS, 50 monogenic disorders) (Test ID: VERAgene/280416) HARMONY: 13,18,21 (Test ID: HARMONY/34166) ■■ 13,18,21, FETAL SEX (Test ID: HARMONY/34238) ■■ 13,18,21, SEX ANEUPLOIDIES (Test ID: HAR+SA/34172) ■■ 13,18,21, PLUS CF, SMA, FRAGILE X (Test ID: HAR+CSF/33498) ■■ 13,18,21, SEX ANEUPLOIDIES, PLUS CF, SMA, FRAGILE X (Test ID: HARSA+CSF/33497)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Πρόγνωση τρισωμιών των χρωμοσωμάτων 13, 18, 21, ανευπλοειδιών των φυλετικών χρωμοσωμάτων Χ και Υ του εμβρύου στο αίμα της εγκύου, από την 11η εβδομάδα της κύησης (VERACITY, Harmony). Επιπλέον, ανιχνεύονται και τέσσερα σύνδρομα μικροελλειμμάτων (di George, 1p36, Wolf-Hirschorn, Smith-Magenis)( VERACITY). Επίσης, με το VERAgene είναι δυνατό, εκτός από τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες οι οποίες ανιχνεύονται με το διευρυμένο VERACITY(VERAC+MDEL), να υπολογισθεί ο κίνδυνος να πάσχει το έμβρυο από ένα από 50 σοβαρά μονογονιδιακά νοσήματα.

Στοχευμένη NIPT με αλληλούχηση DNA νέας γενιάς (VERACITY, VERAgene) Τargeted array analysis (Harmony) VERACITY, NIPD Genetics, Cyprus Harmony, Ariosa Diagnostics, Roche, USA

Kλινικές πληροφορίες

6o TMHMA

Όταν οι μελλοντικοί γονείς επιθυμούν να αποφύγουν τον κίνδυνο αποβολής από τις επεμβατικές διαδικασίες της λήψης χοριακών λαχνών ή της αμνιοπαρακέντησης, είναι δυνατό να έχουν σημαντική πληροφορία για τη χρωμοσωματική σύσταση του εμβρύου, με μια απλή αιμοληψία της εγκύου μετά την 11η εβδομάδα της κυήσης, με ακρίβεια, η οποία είναι >99% για την τρισωμία 21 (σύνδρομο Down). Tα αποτελέσματα του ελέγχου δίνουν τον κίνδυνο για κάθε χρωμοσωματική ανωμαλία. Άλλες εξετάσεις ρουτίνας προληπτικού ελέγχου, όπως οι εξετάσεις αίματος, ορού και ο υπέρηχος, είναι επίσης μη επεμβατικές, αλλά παρουσιάζουν ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων έως 5% και ποσοστά μη ανίχνευσης έως 30% των περιπτώσεων τρισωμίας 21 στο έμβρυο. Επίσης, οι εξετάσεις αυτές είναι δυνατό να εκτιμήσουν λανθασμένα μια εγκυμοσύνη ως αυξημένου κινδύνου για χρωμοσωματική ανωμαλία του εμβρύου, ενώ στην πραγματικότητα το έμβρυο είναι φυσιολογικό. Σημαντική παράμετρο για την αξιοπιστία και ακρίβεια του αποτελέσματος αποτελεί ο υπολογισμός του εμβρυϊκού κλάσματος, ο οποίος πραγματοποιείται και στις δύο εξετάσεις. Στην περίπτωση υψηλού κινδύνου συστήνεται αμνιοπαρακέντηση και η κατά περίπτωση λήψη τροφοβλάστης και ο έλεγχος επιβεβαίωσης παρέχεται δωρεάν στο εργαστήριο Μοριακής Γενετικής της Βιοιατρικής. Η έκθεση αποτελεσμάτων μεταφράζεται στα ελληνικά και η γενετική συμβουλή, σε περίπτωση κατά την οποία χρειασθεί, παρέχεται από τους αρμόδιους γενετιστές του τμήματος. Πρέπει να σημειωθεί ότι πρόκειται για εξέταση με υψηλή προγνωστική αξία, αλλά δεν είναι διαγνωστική.

403

ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΙΚΩΝ ΑΝΩΜΑΛΙΩΝ ΣΕ ΕΛΕΥΘΕΡΟ DNA ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟ ΑΙΜΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ (NIPT: noninvasive prenatal testing)(συνέχεια)

Χρόνος απάντησης

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

10-12 ημέρες (VERACITY, VERAgene), 12-15 ημέρες (Harmony).

Kαμία. Απαιτούνται η γραπτή συγκατάθεση της εγκύου ότι κατανοεί τους περιορισμούς της εξέτασης, καθώς και η υπογραφή του παραπέμποντος επιστήμονα υγείας. Για το VERAgene απαιτείται και δείγμα στοματικού επιχρίσματος από το βιολογικό πατέρα με ειδικό βουρτσάκι, καθώς και ενυπόγραφη συγκατάθεση. Σε δύο ειδικά φιαEναλλακτικές ονομασίες Mη επεμβατικός προγεννητικός λίδια τα οποία περιέχονται στην ειδική συσκευασία του VERACITY, έλεγχος με ελεύθερο εμβρυϊκό DNA VERAgene ή Harmony πραγματοποιείται λήψη 40mL αίματος της εγκύου και ελαφρά ανάδευση. Η αιμοληψία είναι δυνατό να γίνει στο (cffDNA) σε αίμα εγκύου ιατρείο. Τα δείγματα διατηρούνται σε θερμοκρασία δωματίου μέχρι NIPT την αποστολή τους στο τμήμα μας το συντομότερο. Αποστέλλονται αεροπορικώς από τη Βιοιατρική στα εργαστήρια της NIPD Genetics NIPS: non invasive prenatal screening στην Κύπρο ή της Roche (Ariosa) Diagnostics στις Η.Π.Α. Η διακίνηση του δείγματος, καθώς και το στάδιο της εξέτασης στο οποίο βρίσκεΔιεθνείς ονομασίες ται, παρακολουθείται μέσω ειδικής πύλης (portal) από τους αρμόcffDNA non invasive prenatal testing διους. NIPT NIPS

Βιβλιογραφία 1. A.C.O.G. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal Fetal Medicine (2015). Committee opinion on Cell Free DNA Screening for Fetal Aneuploidy, Number 640. htpp://www/acog.org 2. Allyse, M., Minea, M.A., Berson, E., Sridhar, S., Rote, M., Hung, A., Chandrasekharan, S. (2015). Non-invasive prenatal testing: a review of international implementation and challenges. Int. J. Womens Health. 7, 113-26. 3. Bianchi, D.W., and Wilkins-Haug, L. (2014). Integration of noninvasive DNA testing for aneuploidy into prenatal care: what has happened since the rubber met the road? Clin. Chem. 60, 78-87. Review. 4. Deans Z.C. et al. (2017). Recommended practice for laboratory reporting of non-invasive prenatal testing of trisomies 13, 18 and 21: a consensus opinion. Prenatal Diagnosis 37, 699–704 5. Dondorp W., et al. (2015). Non-invasive prenatal testing for aneuploidy and beyond: challenges of responsible innovation in prenatal screening. On behalf of the European Society of Human Genetics (ESHG) and the American Society of Human Genetics (ASHG). Eur. J. Hum. Genet. 23, 1438–1450. 6. Koumbaris, G., Kypri, E., Tsangaras, K., Achilleos, A., Mina, P., Neofytou, M., Velissariou, V., Christopoulou, G., Kallikas, I., González -Liñá n, A., Benusiene, E., Latos -Bielens ka, A., Marek, P., Santana, A., Nagy, N., Széll, M., Laudanski, P., Papageorgiou, E.A., Ioannides, M., Patsalis, P.C., 2016. Cell-free DNA analysis of targeted genomic regions in maternal plasma for non-invasive prenatal testing of trisomy 21, trisomy 18, trisomy 13 and fetal sex. Clin. Chem. 62, 848-855. 7. Lo, Y.M.D., Corbetta, N., Chamberlain, P.F., Rai, V., Sargent, I.L., Redman, C.W., et al. (1997). Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet. 350, 485–487. 8. Neofytou M.C. (2017). Targeted capture enrichment assay for noninvasive prenatal testing of large and small size sub-chromosomal deletions and duplications. PLoS ONE 12(2): e0171319. doi:10.1371 9. Velissariou V. and Patsalis P.C. (2016). Non-invasive Cell- Free DNA Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy in Maternal Blood. Molecular Diagnostics, Third Edition, Chapter 27. Elsevier. Eds. Patrinos G.P., Danielson P. and Ansorge W.J.

404

5. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ – ΠΡΟΓΕΝΝΗΤΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗ

Test ID

Καρυότυπος περιφερικού αίματος

CHRCB/33031

Καρυότυπος περιφερικού αίματος, ζεύγος

CHRCCB/33151, 34151

Καρυότυπος εμβρύου, αμνιακό υγρό

CHRAF/33032

Καρυότυπος εμβρύου, χοριακές λάχνες (τροφοβλάστη)

CHRCV/33051

Ταχεία διάγνωση ανευπλοειδιών QF PCR

QF PCR/33033

λάχνες + Ταχεία QF PCR+ F508del + Mοριακός καρυότυπος Prenatal 2. Καρυότυπος εμβρύου, αμνιακό υγρό ή χοριακές λάχνες + Ταχεία QF PCR+ F508del + Mοριακός καρυότυπος + SMA Prenatal 3. Καρυότυπος εμβρύου, αμνιακό υγρό ή χοριακές λάχνες + Ταχεία QF PCR+ F508del + Mοριακός καρυότυπος + SMA + Fragile X Prenatal 4. Καρυότυπος εμβρύου, αμνιακό υγρό + Ταχεία QF PCR+ F508del Prenatal 5. Καρυότυπος εμβρύου, χοριακές λάχνες + Ταχεία QF PCR+ F508del

CQFF508CMA/33499 CQFFCMASMA/33500 CQFFCMASMAX/33501 CAFQFF508/33152 CCVQFF508/33153

Καρυότυπος εμβρύου σε ιστούς αποβολής

CHRPC/33049

Καρυότυπος δέρματος

CHRSKB/33050

FISH σπέρματος

FISH SP/33190

Μοριακός μεταγεννητικός καρυότυπος

CMA/33503

Μοριακός καρυότυπος γονέων 2η διερεύνηση

CMA PAR2nd /33502

VERACITY (NIPT 13,18,21, Fetal Sex)

VERAC+S/34239

VERACITY (NIPT 13,18,21, Fetal Sex, Sex Aneuploidies)

VERAC+S+SA/34239

VERACITY (NIPT 13,18,21, Fetal Sex, Sex Aneuploidies, 4 Microdeletions)

VERAC+MDEL/34243

6o TMHMA

Prenatal 1. Καρυότυπος εμβρύου, αμνιακό υγρό ή χοριακές

VERAgene (NIPT 13,18,21, Fetal Sex, Sex Aneuploidies,

VERAgene/280416

4 Microdeletions, 50 monogenic disorders (parental carrier screening) HARMONY (NIPT 13,18,21)

HARMONY/34166

HARMONY (NIPT 13,18,21, Fetal Sex)

HARMONY/34238

HARMONY (NIPT 13,18,21, Sex Aneuploidies)

HAR+SA/34172

HARMONY (NIPT 13,18,21, Sex Aneuploidies)

HAR+SA/34172

HARMONY (NIPT 13,18,21) PLUS CF, SMA, Fragile X

HAR+CSF/33498

HARMONY (NIPT 13,18,21, Sex Aneuploides) Plus CF, SMA, Fragile X

HARSA+CSF/33497

405

Τμήμα

ΜΟΡΙΑΚΗ ΓΕΝΕΤΙΚΗ

1. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ 1.1. ΙΟΙ 1.2. ΒΑΚΤΗΡΙΑ-ΠΑΡΑΣΙΤΑ

2. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ 3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ 4. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ 1.1. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΚΑΡΚΙΝΩΝ 1.2. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ

5. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗ

7o TMHMA

6. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΑΤΡΟΤΗΤΑΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑΣ

407

1. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ Με την ανίχνευση του γενετικού υλικού (DNA, RNA) των μικροοργανισμών – βακτηρίων, ιών, παρασίτων, μυκήτων – και την ταυτοποίησή τους έχουμε τη δυνατότητα για ταχεία θεραπευτική αγωγή (όπου υπάρχει και εφαρμόζεται) με σκοπό τη θεραπεία, την πρόληψη και τη μείωση της διασποράς τους στον γενικό πληθυσμό. Με την αλλαγή των συνηθειών διαβίωσης πολλά βακτήρια και ιοί βρήκαν πρόσφορο έδαφος ανάπτυξης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση ανθεκτικότητας σε αντιβιοτικές θεραπείες και την έξαρση ιικών επιδημιών (γρίπη, HIV). Η χρήση της μοριακής ανίχνευσης των μικροοργανισμών αποτελεί ένα πολύ σημαντικό διαγνωστικό μέσο της ενεργής λοίμωξής των και βοηθά στην επιβεβαίωση κλινικών συμπτωμάτων, αλλά και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Η χρήση αυτοματοποιημένων συστημάτων εκχύλισης του γενετικού υλικού των μικροοργανισμών είναι απαραίτητη στην καθημερινή εργαστηριακή πρακτική για την αποφυγή επιμολύνσεων, λόγω μεγάλου όγκου δειγμάτων αλλά και λόγω ανθεκτικότητας κάποιων μικροοργανισμών στο φυσικό περιβάλλον. Το εργαστήριο είναι πλήρως εξοπλισμένο με αυτοματοποιημένα συστήματα εκχύλισης γενετικού υλικού, όπως είναι το QIASymphony (Qiagen), το VERSANT kPCR (Siemens), το Cobas® 480 ROCHE (Roche Diagnostics), MAGNAPURE (Roche), το Maxwell (Promega), για πλήρη ασφάλεια, αξιοπιστία και μείωση της πιθανότητας ανθρώπινου διαχειριστικού λάθους. Οι μέθοδοι ανίχνευσης στηρίζονται: α) στη μεμονωμένη ανίχνευση του μικροοργανισμού, η οποία μπορεί να είναι ποιοτική, αλλά και ποσοτική, ένα δεδομένο, που σε πολλές περιπτώσεις βοηθά τον θεράποντα ιατρό να προσδιορίσει τη δόση της θεραπευτικής αγωγής, αλλά και να γνωρίζει την πορεία της, έτσι ώστε να μπορεί να επέμβει διορθωτικά όπου είναι απαραίτητο και β) στην πολλαπλή ανίχνευση περισσότερων του ενός μικροοργανισμών, με στόχο την αύξηση της ταχύτητας διάγνωσης σε περιπτώσεις συλλοίμωξης, αλλά και την εξειδίκευση της διάγνωσης ανά όργανο-σύστημα ενδιαφέροντος, όπως το αναπνευστικό, το γαστρεντερικό, το εγκεφαλονωτιαίο κ.λπ. Χρησιμοποιούνται όλες οι παραλλαγές της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR), όπως: PCR, PCR-RFLP, Multiplex PCR, PCR-Reverse Hybridization, PCR-Fragment Analysis, PCR-SEQ, RT-PCR, Real-Time PCR, RT-Real-Time PCR, qRT-Real-Time PCR, Multiplex Real Time PCR, Real Time PCR-SEQ. Η πλειοψηφία των μεθοδολογιών είναι με αντιδραστήρια IVD-CE marked από αξιόπιστους κατασκευαστές (Roche Diagnostics, Siemens, Menarini, Promega, Pathofinder, TIB), γιατί είναι απαραίτητο ένα διαγνωστικό εργαστήριο, να ακολουθεί τις κατά WHO οδηγίες (όπου εφαρμόζονται), που αφορούν τους λοιμογόνους

παράγοντες.

409

410

1.1. ΙΟΙ CORONAVIRUS MERS, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: CORONAVPCR/34168)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η εξέταση επιτρέπει την ταχεία και ακριβή ανίχνευση του ιού κατά Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράτην ενεργή λοίμωξη. σης πραγματικού χρόνου (Realtime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Οι κορονοϊοί (Coronavirus, CoV) είναι μεγάλοι, θετικής πολικότητας, Εύρος τιμών αναφοράς μονόκλωνοι RNA ιοί που ανήκουν στην οικογένεια Coronaviridae. Ο Τα αποτελέσματα αναφέρονται πλέον γνωστός κορονοϊός είναι ο SARS, ο οποίος το 2003 προκάλεσ- ως: Αρνητικό / Θετικό σε επιδημία, κυρίως στην Ασία αλλά και σε άλλες χώρες, με υψηλή θνητότητα. Εναλλακτικές ονομασίες Ο νέος κορονοϊός MERS-CoV, που είναι συγγενής του SARS-CoV, καταγράφηκε για πρώτη φορά το 2012 στη Σαουδική Αραβία σε ασθενή που παρουσίασε πνευμονία και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον MERS-CoV εμφανίζουν οξεία, σοβαρή λοίμωξη του αναπνευστικού και σε πολλές περιπτώσεις πνευμονία με πυρετό, βήχα και δύσπνοια. Αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν επίσης γαστρεντερολογικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της διάρροιας, και νεφρική ανεπάρκεια.

Coronavirus MERS Coronavirus Middle East Respiratory Coronavirus (MERS-CoV) SARS-CoV

Επί του παρόντος, δεν υπάρχει κάποιο διαθέσιμο εμβόλιο που να προστατεύει από τον ιό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία διαιτητική απαίτηση πριν τη συλλογή του δείγματος. Φαρυγγικό επίχρισμα

Βιβλιογραφία 1. De Groot RJ; et al. (15 May 2013). “Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV): Announcement of the Coronavirus Study Group”. Journal of Virology 87 (14): 7790–2. 2. http://www.onmed.gr/ygeia/item/311888-ti-einai-o-thanatiforos-ios-mers 3. http://www.pasteur.gr/?p=3627

7o TMHMA

411

EPSTEIN-BARR VIRUS (EBV), ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΙΟΥ (Test ID: EBVQPCR/33007) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- ■■ Προσδιορίζει την ενεργό λοίμωξη από τον συγκεκριμένο ιό (φάση ράσης πραγματικού χρόνου (Real της νόσου κατά την οποία ο ιός πολλαπλασιάζεται ενεργά). Time PCR) ■■ Ο ποσοτικός προσδιορισμός του ιικού φορτίου, συμβάλλει στην αποτελεσματική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς Εύρος τιμών αναφοράς κατά τη θεραπευτική του αγωγή. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε copies/mL Κλινικές πληροφορίες Όρια ποσοτικής ανίχνευσης: 1x103-1x108 copies/mL

Εναλλακτικές ονομασίες Epstein-Barr Virus PCR, Quant, B EBV (Epstein-Barr Virus) EBV PCR Viral Load EBV PCR Quant Epstein Barr Virus Infectious Mononucleosis Post Transplant Lymphoproliferative Disorder (PTLD) QEBV Epstein-Barr Virus PCR

Ο Epstein-Barr, EBV είναι ένας DNA ιός της οικογένειας των γ-ερπητοϊών. Μεταδίδεται κυρίως μέσω της επαφής με μολυσμένη σίελο (‘‘kissing disease’’). O ΕΒV μπορεί να βρίσκεται σε λανθάνουσα μορφή στα Β-λεμφοκύτταρα. Κατά συνέπεια υγιή άτομα μπορούν να είναι φορείς και να μεταδίδουν τον ιό, καθιστώντας τον έτσι έναν από τους πιο κοινούς μολυσματικούς παράγοντες του ανθρώπου. Ο ιός προκαλεί ένα κλινικό σύνδρομο που ονομάζεται «λοιμώδης μονοπυρήνωση» με συμπτώματα που περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, πυρετό, φαρυγγίτιδα, λεμφαδενίτιδα, και σε ορισμένες περιπτώσεις ήπιας μορφής ηπατίτιδα. Έχει αποδειχθεί επίσης, ότι ο ιός εμπλέκεται σε περιστατικά ανάπτυξης καρκίνου του ρινοφάρυγγα, λεμφώματος Burkitt, νόσου του Hodgkin κ.α.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), φαρυγγικό επίχρισμα, BAL, πτύελα, ούρα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σπέρμα, αμνιακό υγρό ή άλλο βιολογικό υλικό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Antinori A, Cingolani A, De Luca A, et al: Epstein-Barr virus in monitoring the response to therapy of acquired immunodeficiency syndrome-related primary central nervous system lymphoma. Ann Neurol 1999;45(2):259-261 2. Niller HH, Wolf H, Minarovits J. Regulation and dysregulation of Epstein-Barr virus latency: implications for the development of autoimmune disease. Autoimmunity. May 2008:41(4):298-328

412

HIV-1 PROVIRAL DNA, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ, ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: PROVIRALHIV/33310)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική για την αποτελεσματική αντι- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράμετώπιση του ιού HIV-1 και την ενημέρωση του εξεταζόμενου για σης πραγματικού χρόνου (RT- Real περαιτέρω διερεύνηση της λοίμωξης (Αντιγόνο/Αντίσωμα για HIV1, Time PCR) Western blot και μέτρηση ιικού φορτίου)

Κλινικές πληροφορίες Η μόλυνση με τον ιό HIV συνήθως επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό. Σε ορισμένες ωστόσο περιπτώσεις, όπως στην περίπτωση νεογνών που έχουν αποκτήσει παθητικά τα HIV αντισώματα της μητέρας (κάθετη μεταφορά) ή νεογνών με μερικώς ανεπτυγμένο ανοσοποιητικό σύστημα, αλλά και ατόμων που έχουν μολυνθεί πρόσφατα (<20 μέρες από την ύποπτη επαφή), εφαρμόζονται μεθοδολογίες ανίχνευσης του γενετικού υλικού του ιού, όταν αυτό ενσωματώνεται στο γενετικό υλικό του ξενιστή (ανθρώπου) και ονομάζεται proviral DNA.

Εύρος τιμών αναφοράς Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως: Αρνητικό / Θετικό

Εναλλακτικές ονομασίες AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) Human Immunodeficiency Virus HIV DNA Detection HIV-1 DNA Qualitative

Μετά την είσοδό του στα ανθρώπινα κύτταρα, το RNA του ιού μεHIV-1 Proviral DNA τατρέπεται σε cDNA. Αυτό το μονόκλωνο DNA ενσωματώνεται στο γονιδίωμα του κυττάρου-ξενιστή αποτελώντας την proviral μορφή του ιού. Το mRNA που προκύπτει από αυτό το cDNA χρησιμοποιείται για να παραχθούν οι πρωτεΐνες που χρειάζονται για τη σύνθεση νέων σωματιδίων του ιού. Οι πρωτεΐνες αυτές μαζί με το RNA «πακετάρονται» στο κυτταρόπλασμα του ξενιστή, και απελευθερώνονται από το κύτταρο ολοκληρώνοντας έτσι τον κύκλο ζωής του ιού.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. DeSimone JA., Pomerantz RJ : New methods for the detection of HIV. Clin Lab Med 2002;22:573-592 2. Working Group on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection. Available from URL: http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGL_SuplPDApdf 2005, pp4-5

413

HIV-1 ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ, ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HIVQPCR/33309)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

COBAS® TaqMan® HIV Quantitative Ανίχνευση και ποσοτικοποίηση του φορτίου του ιού HIV-1 σε ασθεTest, v2.0 νείς. Η μέτρηση αυτή βοηθά κυρίως στην εκτίμηση της ανταπόκρισης του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή. VERSANT HIV-RNA kPCR Quantitative test SIEMENS

Κλινικές πληροφορίες

Ο ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας ή HIV (Human Immunodeficiency Virus) είναι ένας ρετροϊός: έχει δηλαδή ως γενετικό υλικό RNA, Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε το οποίο με τη δράση ενός ενζύμου που λέγεται αντίστροφη μεταcopies/ mL γραφάση μετατρέπεται σε DNA για να ενσωματωθεί στο γονιδίωμα Κατώτερο όριο ανίχνευσης (Sie- του ανθρώπου. mens): < 37 copies/mL Χαρακτηριστικό του ιού HIV είναι το πολύ υψηλό ποσοστό μετάλΚατώτερο όριο ανίχνευσης (cobas λαξής του, ο γρήγορος ρυθμός αναπαραγωγής του και το τεράστιο μέγεθος του πληθυσμού του. Αυτό σημαίνει ότι σε κάθε δεδομένη Roche): < 34 copies/mL στιγμή, ένας άνθρωπος που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV μεταφέρει Εύρος ανίχνευσης (Siemens): δεκάδες εκατομμύρια λοιμογόνους παράγοντες του HIV με εκατομμύ37 - 11x107 copies/mL ρια διαφορετικές τυχαίες μεταλλάξεις. Εύρος ανίχνευσης (cobas Roche): Η πολύ μεγάλη ικανότητα μετάλλαξης του HIV οφείλεται στο γεγονός 34 – 1x107 copies/mL ότι η αντίστροφη μεταγραφάση που μετατρέπει το RNA του ιού σε κυτταρικό DNA, είναι πολύ επιρρεπής σε λάθη κατά την αντιγραφή Εναλλακτικές ονομασίες της.

Εύρος τιμών αναφοράς

HIV-1 RNA Detect / Quant, P

O HIV είναι ο ιός που προκαλεί τη νόσο AIDS (Acquired ImmunoDeficiency Syndrome - Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας). O HIV ιός μεταδίδεται κυρίως μέσω σεξουαλικής επαφής και παραγώγων του αίματος. Η εξάπλωση του HIV έχει πάρει τον χαρακτήρα HIV (Human Immunodeficiency Virus) πανδημίας, καθώς έχουν πεθάνει από AIDS περίπου 30 εκατομμύρια HIV-1 (Human Immunodeficiency Viάτομα, ενώ άλλα 34 εκατομμύρια υπολογίζεται ότι είναι φορείς. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

rus-1) RNA, Viral Load HIV-1 PCR

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

HIV-1 Quantitation, PCR

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

PCR, HIV-1 Quantitation Viral Load, HIV-1 RNA

2x2 mL ορός ή πλάσμα (EDTA) διατηρημένα σε χαμηλή θερμοκρασία (-20°C). Φυγοκέντρηση, διαχωρισμός του ορού ή πλάσματος και άμεση κατάψυξη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: -20°C.

Βιβλιογραφία 1.Centers for Disease Control and Prevention and Association of Public Health Laboratories. Laboratory testing for the diagnosis of HIV infection: Updated recommendations. June 27, 2014. Available from URL: http://stacks. cdc.gov/view/cdc/23447 2.Gunthard HF, Aberg JA, Eron JJ, et al: Antiretroviral treatment of adult HIV infection: Recommendations of the International AIDS Society-USA panel. JAMA 2014;312:410-425.

414

ΑΔΕΝΟΪΟΣ (ADENOVIRUS), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ (Test ID: ADENOPCR/33029)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ευαίσθητη και ταχεία μέθοδος διάγνωσης των αδενοϊών και των μο- Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμελύνσεων που οφείλονται σε αυτούς. Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγω- ράσης πραγματικού χρόνου (Real γή. Οι κανόνες ορθής υγιεινής αποτελούν ασπίδα προστασίας. time PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Οι αδενοϊοί προκαλούν παθήσεις προσβάλλοντας βλεννογόνους σε πολυάριθμα συστήματα οργάνων (αναπνευστική οδό, γαστρεντερικό σωλήνα, οφθαλμούς και ουρογεννητικό σύστημα). Μεταβιβάζονται μέσω επαφής με κόπρανα (αλλαγή πάνας σε μωρά και υπερήλικες) ή μέσω της αναπνευστικής οδού και είναι επικίνδυνοι σε άτομα υψηλού κινδύνου, όπως καρδιοπαθείς και άτομα με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα. Ως ιός, ο τρόπος αντιμετώπισής του έγκειται στη μη μετάδοσή του και είναι ίδιος με της γρίπης.

Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε copies/mL

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Όριο ανίχνευσης: 103 – 108 copies/ mL

Εναλλακτικές ονομασίες Adenovirus PCR ADV (Adenovirus)

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. ΕΝΥ, βρογχοκυψελιδικό (BAL), αμνιακό υγρό, κόπρανα, ούρα, κυτταρικό επίχρισμα (φαρυγγικό, ρινικό, οφθαλμικό) το οποίο λαμβάνεται με αποστειρωμένο βουρτσάκι–στειλεό και τοποθετείται σε στείρο σωληνάριο το οποίο περιέχει φυσιολογικό ορό ή PBS. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. EbnerK, PinskerW, LionT: Comparative sequence analysis of the hexon gene in the entire spectrum of human adenovirus serotypes: phylogenetic, taxonomic, andclinicalimplications. J Virol 2005;79:12635-12642 2. Ebner K, Suda M, Watzinger F, Lion T: Molecular detection and quantitative analysis of the entire spectrum of human adenoviruses by a two-reaction real-time PCR assay. J Clin Microbiol 2005;43:3049-3053 3. Jothikumar N, Cromeans TL, Hill VR, et al: Quantitative real-time PCR assays for the detection of human adenoviruses and identification of serotypes 40 and 41. Appl Environ Microbiol 2005;71:3131-3136

415

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ, 22 ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ (BIOMED RESPIRO), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: RESPIROMPCR/33445) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- ■■ Η εξέταση Respiro αποτελεί μια γρήγορη και αξιόπιστη μέθοδο για σης πραγματικού χρόνου (Realτον ταχύ και ταυτόχρονο εντοπισμό μιας σειράς μικροοργανισμών. time PCR) Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στους ιούς, οι οποίοι αποτελούν τις συνηθέστερες αιτίες λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος. Η ταυτοποίηση του μικροοργανισμού είναι απαραίτητη για την κατάλληΕύρος τιμών αναφοράς λη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών, οι οποίοι βρίσκονται σε Η ανάλυση του δείγματος είναι ποιμονάδες εντατικής θεραπείας, ή ασθενών με βεβαρημένο ιατρικό οτική (θετικό ή αρνητικό αποτέλειστορικό με χρόνιες ασθένειες κ.λπ. σμα). ■■ Το πάνελ περιλαμβάνει τους ιούς Influenza A/Β, Influenza AH1N1, Στην τελική έκθεση αναγράφεται ο Respiratory Syncytial Virus A/Β, Parainfluenza1/2/3/4, Coronavirus, συγκεκριμένος παθογόνος μικροRhinovirus, Adenovirus, Human Metapneumonovirus, Bocavirus οργανισμός ο οποίος εντοπίζεται Type 1. Επίσης περιλαμβάνει και τα βακτήρια Chlamydophila, Mycoστο υπό εξέταση δείγμα. plasma pneumoniae, Legionella pneumophila,

Εναλλακτικές ονομασίες Respiratory Panel, PCR (22 pathogens) Influenza A/Β Influenza AH1N1 Respiratory Syncytial Virus A/Β Parainfluenza1/2/3/4 Coronavirus Rhinovirus Adenovirus

Οι οξείες λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι πολύ συχνές, τόσο σε παιδιά, όσο και σε ενήλικες, ενώ απειλούν και την υγεία ανοσοκατεσταλμένων ατόμων. Διακρίνονται σε λοιμώξεις του ανώτερου και σε λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ρινική καταρροή, ωτίτιδα, φαρυγγίτιδα όπως και πνευμονία, βρογχίτιδα και βρογχιολίτιδα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Φαρυγγικό/ρινικό επίχρισμα

Human Metapneumonovirus

Βιβλιογραφία

Bocavirus Type 1

Dabisch-Ruthe et al. Comparison of three multiplex PCR assays for the detection of respiratory viral infections: evaluation of xTAG respiratory virus panel fast assay, RespiFinder 19 assay and RespiFinder SMART 22 assay.BMC Infectious Diseases 2012,12:163

Chlamydophila Mycoplasma pneumonia Legionella pneumophila Bordetella pertussis

416

Κλινικές πληροφορίες

ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΘΗΛΩΜΑΤΟΣ (HPV) ΙΟΙ, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ (Test ID: HPVTYPEPCR/33011, HPVPAPPCR/33343)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η επιτυχής μοριακή διάγνωση των γονοτύπων HPV συμβάλλει στον αποτελεσματικότερο προληπτικό έλεγχο για τη νεοπλασία τραχήλου της μήτρας και παρέχει με ακρίβεια τη δυνατότητα έγκυρης θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών (multiplexPCR). Υβριδισμός με ανιχνευτές ακινητοποιημένους σε μεμβράνες (Linear Array HPV Genotyping Test, Roche / ΑΒ Analytica) Κλινικές πληροφορίες ή σε γυάλινα πλακίδια (VisionArray, Ο ιός του ανθρωπίνου θηλώματος (HPV) προσβάλλει τα επιθηλιακά Menarini diagnostics) κύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων προκαλώντας ένα ευρύ φάσμα νόσων που περιλαμβάνει από θηλώματα (κονδυλώματα) έως και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η μόλυνση των επιθηλιακών Εύρος τιμών αναφοράς κυττάρων γίνεται με τη σύνθεση και την παραγωγή ιικών σωματιδί- Αρνητικό ή θετικό. Στην περίπτωων που η δράση τους σχετίζεται με τον βαθμό διαφοροποίησης του ση θετικού αποτελέσματος δίνεται μολυσμένου κυττάρου. ακριβής υπότυπος του ιού. Έως σήμερα, περισσότεροι από 200 διαφορετικοί τύποι HPV έχουν ταυτοποιηθεί και 40 περίπου από αυτούς μολύνουν κυρίως την ουρογεννητική περιοχή. Με βάση την ογκογενετική τους ικανότητα μπορούν να διακριθούν σε υψηλού κινδύνου (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 και 83) και σε χαμηλού κινδύνου (6, 11, 34, 40, 43, 44, 53, 54, 61, 70, 74 και 81). Στην Ευρώπη σε περισσότερες από το 70-80% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ανιχνεύεται ο υπότυπος 16, στο 10-15% ο υπότυπος 18, στο 7-8% ο υπότυπος 31 και το υπόλοιπο ποσοστό των περιπτώσεων οφείλεται σε λιγότερο συχνούς υπότυπους. Οι «δερματικοί» υπότυποι μεταδίδονται με άμεση ή έμμεση επαφή, (με μολυσμένα βιολογικά υγρά), ενώ οι «γεννητικοί» με σεξουαλική επαφή. Περιγεννητική μετάδοση συμβαίνει σπάνια και έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη λαρυγγικών θηλωμάτων στο νεογνό.

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και τα αποτελέσματα της τυποποίησης του ιού.

Εναλλακτικές ονομασίες HPV Genotyping High Risk HPV + Low Risk HPV Typing Human Papillomavirus (HPV) Detection and Genotyping

Το 80% των ενεργά σεξουαλικά ατόμων έχει πιθανότητα να κολλήσει τον ιό. Ζωτικής σημασίας εναι: 1) η πρωτογενής πρόληψη με τον συνολικό πληθυσμιακό εμβολιασμό, την καλή στάση ζωής (καλή διατροφή, διακοπή του καπνίσματος, άσκηση), τη λήψη προφυλάξεων κατά τη σεξουαλική επαφή (χρήση προφυλακτικού) και 2) η δευτερογενής πρόληψη, κυρίως στις γυναίκες, με την ετήσια γυναικολογική εξέταση (οι άνδρες δεν παρουσιάζουν συμπτωματολογία και κατά συνέπεια αποτελούν τους φορείς μετάδοσης του ιού), τον διπλό έλεγχο με PAP test και HPV DNA test.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

7o TMHMA

Κολπικό/τραχηλικό επίχρισμα σε κατάλληλο ρυθμιστικό διάλυμα ή σε ThinPrep, ουρηθρικό υγρό, ούρα, καθώς επίσης βιοπτικό υλικό σε παραφίνη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15-25°C.

Βιβλιογραφία 1.American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) consensus guidelines.http://www.asccp.org/ consensus.shtmL. 2.Castle PE. The potential utility of HPV genotyping in screening and clinical management. Natl Compr Canc Netw 2008;6:83–95. 3.van Hamont D et al. Evaluation of the SPF10-INNO LiPA human papillomavirus (HPV) genotyping test and the roche linear array HPV genotyping test. J Clin Microbiol. 2006, 44(9):3122-9. 4.Coutlée F et al. Enhanced detection and typing of human papillomavirus (HPV) DNA in anogenital samples with PGMY primers and the Linear array HPV genotyping test. J Clin Microbiol. 2006 44(6):1998-2006.

417

ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΘΗΛΩΜΑΤΟΣ (HPV) ΙΟΙ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ, Cobas HPV DNA TEST (Test ID: COBASPCR/33329, PAPCOBASPCR/33330)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυ- ■■ Η επιτυχής μοριακή διάγνωση των γονοτύπων HPV συμβάλει στον μεράσης πολλαπλών εκκινητών αποτελεσματικότερο προληπτικό έλεγχο για τη νεοπλασία τραχή(multiplex PCR) με το πλήρως αυλου της μήτρας και παρέχει με ακρίβεια τη δυνατότητα έγκυρης τοματοποιημένο IVD CE marked θεραπευτικής αντιμετώπισης. Cobas HPV DNA test. ■■ Σημαντικός για κορίτσια και αγόρια πριν την έναρξη της σεξουαλικής τους ζωής ο εμβολιασμός με το εμβόλιο (διδύναμο ή εννιαδύΕύρος τιμών αναφοράς ναμο). Αρνητικό ή θετικό για τους υπότυπους 16 και 18 και άλλους υπότυ- Κλινικές πληροφορίες πους υψηλού κινδύνου συλλογικά. Ο ιός του ανθρωπίνου θηλώματος (HPV) προσβάλλει τα επιθηλιακά κύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων προκαλώντας ένα ευρύ Εναλλακτικές ονομασίες φάσμα νόσων που περιλαμβάνει από θηλώματα (κονδυλώματα) έως HPV High-Risk και καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η μόλυνση των επιθηλιακών κυττάρων γίνεται με τη σύνθεση και την παραγωγή ιικών σωματιδίων Cobas HPV DNA TEST που η δράση τους σχετίζεται με το βαθμό διαφοροποίησης του μολυHPV (Human Papillomavirus) σμένου κυττάρου.

Βιβλιογραφία 1. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) consensus guidelines. http://www.asccp.org/ consensus.shtmL. 2. Castle PE. The potential utility of HPV genotyping in screening and clinical management. Natl Compr Canc Netw 2008;6:83–95. 3. van Hamont D et al. Evaluation of the SPF10-INNO LiPA human papillomavirus (HPV) genotyping test and the roche linear array HPV genotyping test. J Clin Microbiol. 2006, 44(9):3122-9. 4. Coutlée F et al. Enhanced detection and typing of human papillomavirus (HPV) DNA in anogenital samples with PGMY primers and the Linear array HPV genotyping test. J Clin Microbiol. 2006 44(6):1998-2006.

Έως σήμερα περισσότεροι από 200 διαφορετικοί τύποι HPV έχουν ταυτοποιηθεί και 40 περίπου από αυτούς μολύνουν κυρίως την ουρογεννητική περιοχή. Με βάση την ογκογενετική τους ικανότητα μπορούν να διακριθούν σε υψηλού (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, και 83) και σε χαμηλού κινδύνου (6, 11, 34, 40, 43, 44, 53, 54, 61, 70, 74 και 81). Στην Ευρώπη σε περισσότερες από το 70-80% των περιπτώσεων καρκίνου του τράχηλου της μήτρας ανιχνεύεται ο υπότυπος 16, στο 10-15% ο υπότυπος 18, στο 7-8% ο υπότυπος 31 και το υπόλοιπο ποσοστό των περιπτώσεων οφείλεται σε λιγότερο συχνούς υπότυπους. Οι «δερματικοί» υπότυποι μεταδίδονται με άμεση ή έμμεση (με μολυσμένα βιολογικά υγρά) επαφή, ενώ οι «γεννητικοί» με σεξουαλική επαφή. Περιγεννητική μετάδοση συμβαίνει σπάνια και έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη λαρυγγικών θηλωμάτων στο νεογνό. Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί ένα μεγάλο κίνδυνο για την υγεία των γυναικών και οφείλεται αποκλειστικά σε υπότυπους υψηλού κινδύνου. Η εταιρεία ROCHE σε έρευνα 42.000 γυναικών διαπίστωσε ότι το PAP τεστ μόνο δεν είναι αρκετό να ανιχνεύσει την μόλυνση από τους 16 και 18 κύρια υπότυπους του ιού, με αποτέλεσμα 65% με αρνητικό PAP τεστ να είναι θετικές στους 16, 18 και άλλους υπότυπους υψηλού κινδύνου. Προτείνεται λοιπόν ο πληθυσμιακός έλεγχο όλων των γυναικών για υψηλού κινδύνου υπότυπους με σκοπό τη μείωση του κινδύνου και του κόστους της εξέτασης. Το 80% των ενεργά σεξουαλικά ατόμων έχει πιθανότητα να κολλήσει τον ιό. Ζωτικής σημασίας είναι: 1) η πρωτογενής πρόληψη με τον συνολικό πληθυσμιακό εμβολιασμό, την καλή στάση ζωής (καλή διατροφή, διακοπή του καπνίσματος, άσκηση), τη λήψη προφυλάξεων κατά τη σεξουαλική επαφή (χρήση προφυλακτικού) και 2) η δευτερογενής πρόληψη κύρια στις γυναίκες με την ετήσια γυναικολογική εξέταση (οι άνδρες δεν παρουσιάζουν συμπτωματολογία και κατά συνέπεια αποτελούν τους φορείς μετάδοσης του ιού), τον διπλό έλεγχο με PAP τεστ και HPV DNA τεστ.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Κολπικό/τραχηλικό επίχρισμα σε κατάλληλο ρυθμιστικό διάλυμα ή σε ThinPrep. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15-25°C.

418

ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΘΗΛΩΜΑΤΟΣ ΙΟΙ ΣΤΗ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ (ORAL HPV), ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ (Test ID: ORALHPVPCR/34240) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η έγκαιρη επιτυχής μοριακή διάγνωση των γονοτύπων HPV συμβάλλει στον αποτελεσματικότερο προληπτικό έλεγχο και ιδιαίτερα σε εμμένουσες λοιμώξεις με υπότυπο υψηλού κινδύνου. Επίσης, παρέχει με ακρίβεια τη δυνατότητα προγνωστικής διαφοροδιάγνωσης.

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών (multiplex PCR). Υβριδισμός με ανιχνευτές ακινητοποιημένους σε γυάλινα πλακίδια (VisionArray HPV typing kit MENARINI).

Κλινικές πληροφορίες

O HPV καρκίνος του στοματοφάρυγγα (OPC), είναι ένας αναγνωρισμένος υπότυπος των στοματοφαρυγγικών καρκινωμάτων πλακώ- Εύρος τιμών αναφοράς δους τύπου κυττάρων (OSCC), και σχετίζεται κυρίως με τον υψηλού Τα αποτελέσματα αναφέρονται κινδύνου υπότυπο 16. ως: Αρνητικό / Θετικό Η HPV στοματική μόλυνση προηγείται της ανάπτυξης του HPV στοματοφαρυγγικού καρκίνου. Η μόλυνση γίνεται μέσω ύπαρξης λύσης της συνέχειας του βλεννογόνου του στόματος ο οποίος χρησιμεύει ως πύλη εισόδου για τον HPV ιό και έχει παρόμοια χαρακτηριστικά με τον βλεννογόνο του τραχήλου της μήτρας. Άτομα με στοματική μόλυνση σε HPV16 έχουν 14 φορές αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης HPV+ OPC.

Στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος δίνεται ακριβής υπότυπος του ιού.

Εναλλακτικές ονομασίες Oral HPV

Μελέτες έδειξαν ότι η αύξηση του κινδύνου εμφάνισης HPV+ OPC καρκίνου είναι κάτι περισσότερο από 15 χρόνια, μετά από έκθεση σε HPV, και δείχνουν μια αργή σε εξέλιξη ασθένεια, κάτι ανάλογο με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Παράγοντες κινδύνου για μόλυνση με HPV ιό παραθέτονται παρακάτω: ■■ Ο υψηλός αριθμός ερωτικών συντρόφων (ποσοστό αύξησης κινδύνου >25% με πάνω από 6 συντρόφους) ■■ Η πρωκτική σεξουαλική επαφή (ποσοστό αύξησης κινδύνου 125% με πάνω από 4 συντρόφους) ■■ Η ύπαρξη HPV λοίμωξης στην ουρογενετική περιοχή ■■ Η εμφάνιση τραχηλικής δυσπλασίας και προβληματικού PAP test ■■ Η ύπαρξη ιστορικού χρόνιας περιοδοντίτιδας ■■ Το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ και η λήψη ναρκωτικών ουσιών αυξάνουν τον κίνδυνο

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Στοματικό έκπλυμα με φυσιολογικό ορό των 10mL ή επίχρισμα σε κατάλληλο ρυθμιστικό διάλυμα ή σε thinprep, καθώς επίσης βιοπτικό υλικό διατηρημένο σε φορμαλίνη και έγκλειστο σε παραφίνη.

7o TMHMA

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15-25°C.

Βιβλιογραφία 1. Westra, W. H. (2009). “The Changing Face of Head and Neck Cancer in the 21st Century: the Impact of HPV on the Epidemiology and Pathology of Oral Cancer”. Head and Neck Pathology 3 (1): 78–81. 2. Gillison, M. L.; Koch, W. M.; Capone, R. B.; Spafford, M.; Westra, W. H.; Wu, L.; Zahurak, M. L.; Daniel, R. W.; Viglione, M.; Symer, D. E.; Shah, K. V.; Sidransky, D. (May 2000). “Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers” Journal of the National Cancer Institute 92 (9): 709–720

419

ΔΥΤΙΚΟΥ ΝΕΙΛΟΥ ΙΟΣ (WNV), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: WNVPCR/33327)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η εξέταση επιτρέπει τη ταχεία και ακριβή ανίχνευση και ποσοτικοποίσης πραγματικού χρόνου (Real- ηση του ιού. time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ο ιός του Δυτικού Νείλου είναι ένας RNA ιός ο οποίος ανήκει στην Αρνητικό, Θετικό (εκφράζεται σε οικογένεια των φλαβοϊών (οικογένεια Flaviviridae) και μεταδίδεται με copies/mL) το τσίμπημα μολυσμένων κουνουπιών. Η κύρια δεξαμενή του ιού στη φύση είναι τα πτηνά, ενώ οι άνθρωποι και τα θηλαστικά θεωρούνται Κατώτερο όριο ανίχνευσης: 10 ως αδιέξοδοι ξενιστές, καθώς ο τίτλος του ιού στο αίμα τους κατά τη αντίγραφα γενετικού υλικού του διάρκεια της ιαιμίας είναι χαμηλός και δεν επαρκεί για τη μόλυνση ιού του Δυτικού Νείλου των κουνουπιών.

Εναλλακτικές ονομασίες West Nile Virus (WNV) PCR Arbovirus Flavivirus Mosquito Borne Encephalitis Viral encephalitis West Nile PCR WNV PCR

Η πλειονότητα των ανθρώπων που μολύνονται με τον ιό είναι ασυμπτωματικοί, περίπου 20% εμφανίζουν ήπια συμπτώματα γριπώδους συνδρομής και λιγότεροι από 1% παρουσιάζουν σοβαρότερες εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, κυρίως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα και οξεία χαλαρή παράλυση. Οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας (>50 ετών), ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και γενικά άτομα με χρόνια υποκείμενα νοσήματα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 3mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1.Detection of West Nile virus sequences in cerebrospinal fluid. Briese et al., Lancet. 2000; 355(9215):1614-5 2.Rapid detection of West Nile Virus from human clinical specimens, field-collected mosquitoes, and avian samples by a TaqMan reverse transcriptase-PCR assay. Lanciotti et al., JCM 38 (2000) 4066-4071

420

ΕΝΤΕΡΟΪΟΙ (EV), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: EVPCR/33009)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ανίχνευση του ιού. Δεν διαχωρίζεται το είδος του εντεροϊού που Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμευπάρχει στο δείγμα. ράσης πραγματικού χρόνου (Realtime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Οι εντεροϊοί διακρίνονται σε περισσότερους από 60 ορότυπους που Εύρος τιμών αναφοράς ταξινομούνται σε τέσσερις κυρίως υποομάδες: πολιοϊοί, CoxsackieA, Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: CoxsackieB και Echo, ενώ υπάρχουν και μη ομαδοποιημένοι ορότυ- Αρνητικό / Θετικό ποι. Με εξαίρεση τους πολιοϊούς που έχουν αντιμετωπισθεί στις ανεπτυγμένες χώρες με προγράμματα μαζικού εμβολιασμού, οι εντεροϊοί προκαλούν πολύ συχνά λοιμώξεις στον άνθρωπο, ορισμένες δε από αυτές είναι αρκετά σοβαρές. Κανένας ορότυπος δε συνδέεται αποκλειστικά με συγκεκριμένο κλινικό σύνδρομο, υπάρχει δηλαδή αλληλοεπικάλυψη οροτύπων και κλινικών συνδρόμων.

Εναλλακτικές ονομασίες Enterovirus PCR Coxsackievirus Coxsackievirus A Coxsackievirus B

Οι εντεροϊοί ενοχοποιούνται για ορισμένα χρόνια νοσήματα όπως: Echovirus σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, πολυομυοσίτιδα και δερματομυοσίτιδα. Poliovirus Η άσηπτη μηνιγγίτιδα από εντεροϊούς είναι η συχνότερη ιογενής μηνιγγίτιδα. Η μυοκαρδίτιδα ιογενούς αιτιολογίας οφείλεται συνήθως Hand, Foot, and Mouth Disease σε εντεροϊούς, με τους CoxsackieB να ευθύνονται για τις μισές τουλάχιστον από αυτές.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, κόπρανα, ούρα (σε στείρο δοχείο), κυτταρικά επιχρίσματα, βιοπτικό υλικό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1.Tunkel A, Scheld M. Acute meningitis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th edition. Philadelphia, PA Elsevier/ Churchil Livingston. 2005: p. 10831126. 2.Abjug M. Nonpolio enteroviruses. In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1350-1356. 3.Schwartz, R.A. “Enteroviruses Treatment & Management”. Medscape.

421

ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ VZV – HHV3 (ΑΝΕΜΟΒΛΟΓΙΑ), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: VZVPCR/33193) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση του έρπητα ζωστήρα αποτελεί μία γρήγορη μέσης πραγματικού χρόνου (Real- θοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του ιού σε πληθώρα βιολογικών time PCR) υλικών.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Ο έρπης ζωστήρας προκαλεί την ανεμοβλογιά, μία παιδική ασθένεια Αρνητικό / Θετικό με όριο ανίχνευ- που εκδηλώνεται με το χαρακτηριστικό εξάνθημα. Αν και υψηλά μεσης: 102 copies/mL ταδοτική νόσος, είναι ήπια για την πλειοψηφία των ασθενών. Κίνδυνος υπάρχει κυρίως στις έγκυες γυναίκες, ειδικά όταν η λοίμωξη συμβεί στην αρχή της κύησης αλλά και στην τελευταία εβδομάδα πριν Εναλλακτικές ονομασίες τον τοκετό. HHV3, PCR Varicella-Zoster Virus (VZV), PCR

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, αμνιακό υγρό, εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Papadakis MA, et al. Current Medical Diagnosis & Treatment 2013. 52nd ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies; 2013.

422

ΕΡΠΗΤΑΣ ΤΥΠΟΥ 1 & 2 (HSV-1/HSV-2), ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HSV1-2PCR/33008)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ο ποιοτικός προσδιορισμός της λοίμωξης από τον ιό HSV βοηθάει Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράστη γρήγορη διάγνωση και αντιμετώπισή του. σης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Ο ιός του απλού έρπητα (HSV), ο οποίος παρασιτεί μόνο στα κύτταρα Όριο ανίχνευσης του ανθρώπου διακρίνεται σε δύο τύπους: ΗSV1 και HSV2. Ο HSV1 HSV1: 392 copies/mL μεταδίδεται συνήθως με άμεση επαφή, ενώ ο HSV2 με τη σεξουαλική HSV2: 431 copies/mL επαφή. Το φάσμα των λοιμώξεων από HSV1 περιλαμβάνει λοιμώξεις του δέρματος, του βλεννογόνου, του κεντρικού νευρικού συστήμαΕναλλακτικές ονομασίες τος και του γεννητικού συστήματος. Ο HSV1 σχετίζεται συχνότερα με όλο το φάσμα των λοιμώξεων πλην αυτών του γεννητικού συστήματος, ενώ το αντίθετο συμβαίνει με τον HSV2. Με τη σεξουαλική μετάδοση, αρχικά εμφανίζονται μικρές φουσκάλες πάνω στα γεννητικά όργανα τα οποία στην συνέχεια ανοίγουν και προκαλούνται τοπικά έλκη του δέρματος που συνοδεύονται από πόνο και κνησμό. Ο ιός μπορεί να περιοριστεί με κατάλληλη θεραπεία αλλά δεν μπορεί να εκριζωθεί. Περνάει σε μία λανθάνουσα κατάσταση στο σώμα του μολυσμένου ερωτικού συντρόφου και δεν παρουσιάζει συμπτώματα κι επίσης δεν μπορεί να μεταδοθεί.

Herpes Simplex virus type 1 (HSV-1) & Herpes Simplex virus type 2 (HSV-2) Herpes Simplex Virus Τype1 & 2, PCR Herpes Simplex Virus Detection by Real-Time PCR HSV (Herpes Simplex Virus) by PCR (Polymerase Chain Reaction) HSV Detection by Real-Time PCR

Οι ερπητοϊοί 1 και 2 έχουν συσχετιστεί, τόσο με γενικευμένες λοιμώ- HSV PCR ξεις, ειδικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, όσο και με νεογνικές λοιμώξεις. Η εγκεφαλίτιδα είναι μια σοβαρή επιπλοκή των λοιμώξεων από HSV1, δεδομένου ότι η θνησιμότητα της χωρίς θεραπεία είναι 70%, ενώ παρατηρούνται σοβαρές νευρολογικές ανωμαλίες στους επιζώντες. Οι νεογνικές λοιμώξεις δεν είναι συχνές (1/2000 τοκετούς), είναι δε πάντοτε συμπτωματικές και συχνά θανατηφόρες.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, πτύελα, ούρα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, σπέρμα, κολποτραχηλικό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Espy MJ, Ross TK, Teo R: Evaluation of LightCycler PCR for implementation of laboratory diagnosis of herpes simplex virus infections. J Clin Microbiol 2000;38(8):3116-3118 2. Sauerbrei A, Eichhorn U, Hottenrott G, Wutzler P: Virological diagnosis of herpes simplex encephalitis. JClinVirol 2000;17(1):31-36

423

ΕΡΠΗΤΑΣ ΤΥΠΟΥ 6 (HHV6), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: HHV6PCR/33216)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση του έρπητα τύπου 6 αποτελεί μία γρήγορη μέσης πραγματικού χρόνου (Real- θοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του ιού. Time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ο έρπης τύπου 6 ενοχοποιείται για την “παιδική ερυθρά” (roseola Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: infantum), μία συχνή νόσο της πρώιμης παιδικής ηλικίας (2 ετών), Αρνητικό / Θετικό με όριο ανίχνευ- που συνοδεύεται από πυρετό και εξάνθημα. Η νόσος μεταδίδεται σης: 102 copies/mL μέσω του σάλιου και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συνοδεύεται από γρήγορη ανάρρωση. Μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς διότι μπορεί να δημιουργήσει εγκεφαλίΕναλλακτικές ονομασίες τιδα και πνευμονίτιδα σε περίπτωση επανενεργοποίησής του από τη HHV-6 PCR, P λανθάνουσα φάση. Exanthem Subitum Herpes Virus-6 HHV-6 (Human Herpes Virus-6) Human Herpes Virus-6 (HHV-6) Roseola Infantum

Το γενετικό υλικό του HHV έχει ανιχνευτεί στον εγκέφαλο ασθενών με οζώδη σκλήρυνση συσχετίζοντάς τον με την εμφάνιση του συγκεκριμένου συνδρόμου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Σίελος, 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. TremblayC, etal. Human herpes virus 6 infection in children: Clinical manifestations; diagnosis; and treatment. http://www.uptodate.com/home. Accessed April 8, 2015.

424

ΕΡΠΗΤΑΣ ΤΥΠΟΥ 7 (HHV7), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: HHV7PCR/33217)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση του έρπητα τύπου 7 αποτελεί μία ταχεία μέθο- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του ιού. σης πραγματικού χρόνου (RealΤime PCR)

Κλινικές πληροφορίες Ο έρπητας τύπου 7 παρουσιάζει μεγάλη γενετική ομοιότητα με τον έρπητα τύπου 6, και ενοχοποιείται για την “παιδική ερυθρά”, μία συχνή νόσο της πρώιμης παιδικής ηλικίας (2 ετών), που συνοδεύεται από πυρετό και εξάνθημα. Η νόσος μεταδίδεται μέσω του σάλιου και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συνοδεύεται από γρήγορη ανάρρωση. Μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό ή Θετικό με όριο ανίχνευσης 102 copies/mL

Εναλλακτικές ονομασίες Herpes Virus 7 DNA, RT-PCR Herpesvirus 7

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή HHV 7 DNA δείγματος. Σίελος, 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

Roseola infantum. The Merck Manual Professional Edition.April 8, 2015. Ansari A, Li S, Abzug MJ, Weinberg A. Human herpesviruses 6 and 7 and central nervous system infection in children. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2004 Aug.

425

ΕΡΠΗΤΑΣ ΤΥΠΟΥ 8 (HHV8), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: HHV8PCR/33218)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση του έρπητα τύπου 8 αποτελεί μία ταχεία μέθοσης πραγματικού χρόνου (Real- δο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του ιού. time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ο έρπητας τύπου 8 είναι ο αιτιολογικός παράγοντας του σαρκώματος Τo αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Kaposi, ενός όγκου που εμφανίζεται με δερματικές αλλοιώσεις με ή Αρνητικό / Θετικό με όριο ανίχνευ- χωρίς ανάμειξη κι άλλων οργάνων. Εμφανίζεται κυρίως σε ανοσοκασης: 102 copies/mL τεσταλμένους ασθενείς, όπως είναι οι ασθενείς με AIDS.

Εναλλακτικές ονομασίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

HHV-8 PCR Herpes Virus 8 DNA, PCR

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

Herpesvirus 8

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα.

HHV 8 DNA

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. Chang, Y., E. Cesarman, M. S. Pessin, F. Lee, J. Culpepper, D. M. Knowles, and P. S. Moore. 1994. Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s sarcoma. Science 265:1865-69.

426

ΕΡΥΘΡΑΣ (Rubella) ΙΟΣ, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: RUBELLAPCR/33027)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ευαίσθητη και ταχεία μέθοδος διάγνωσης του ιού της ερυθράς ως Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμέσο διαφορικής επιβεβαίωσης μη-αξιολογήσιμων ανοσολογικών μεράσης πραγματικού χρόνου (RTαποτελεσμάτων IgM και IgG σε έγκυες γυναίκες στο επίπεδο προγεν- Real-Time PCR) νητικού ελέγχου.

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Η ερυθρά είναι μια μολυσματική νόσος που πλήττει κυρίως τα άτομα Αρνητικό / Θετικό στην παιδική και εφηβική ηλικία. Η μετάδοση της λοίμωξης γίνεται με εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος. Ο ιός προκαλεί εξάνθη- Εναλλακτικές ονομασίες μα και λεμφαδενίτιδα, ενώ στο 25-50% των περιπτώσεων η λοίμωξη Rubella PCR είναι ασυμπτωματική. Η συγγενής ερυθρά οφείλεται στη μεταφορά του ιού μέσω του πλακούντα και προσβολή του εμβρύου. Το έμβρυο είναι ευάλωτο στην προσβολή από τον ιό σε όλη τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσου κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (70-90%).

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. American Academy of Pediatrics. Rubella. In Red Book. 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Edited by LK Pickering, Elk Grove Village, IL, 2012 2. Best JM: Rubella. Semen Fetal Neonatal Med 2007;12(3):182

427

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID:HBVPCR/33003)

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID:HBVQPCR/33037)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η κύρια μέθοδος εύρεσης του ιικού ■■ Η ανίχνευση του HBVDNA, είναι ο καλύτερος δείκτης ενεργού πολφορτίου του ιού της ηπατίτιδας Β λαπλασιασμού του ιού και η ανίχνευσή του με PCR παρέχει τη δυείναι η Real Time PCR με ειδικούς νατότητα προσδιορισμού ακόμη και ελάχιστης ποσότητας κυκλοεκκινητές και ανιχνευτές. Όλες οι φορούντων σωματιδίων του ιού (20 IU/mL). μέθοδοι που εφαρμόζονται ακο■■ Η μέτρηση αυτή βοηθά κυρίως στην εκτίμηση της ανταπόκρισης λουθούν τις κατά WHO οδηγίες του ασθενούς στη θεραπευτική αγωγή, καθώς και στην παρακοκαι είναι διαπιστευμένες κατά ISO λούθηση των ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη, όπου τα επίπεδα 15189. Αυτές είναι: του HBV DNA σχετίζονται με το πόσο ενεργή είναι η νόσος. 1.cobas® AmpliPrep/cobas® TaqMan® HΒV Quantitative Test Κλινικές πληροφορίες ROCHE Ο ιός της ηπατίτιδας Β, είναι DNA ιός με μικρό κυκλικό γονιδίωμα, και 2.VERSANT HBV-DNA kPCR Quanti- μέγεθος 3200 bp. Η γενετική ποικιλομορφία που τον χαρακτηρίζει, οφείλεται κυρίως στην υψηλή πιθανότητα σφάλματος της αντίστροtative test SIEMENS φης μεταγραφάσης του ιού, η οποία δεν διαθέτει μηχανισμό επιδιόρθωσης. Αυτό έχει ως συνέπεια το γονιδίωμα του ιού να βρίσκεται υπό Εύρος τιμών αναφοράς συνεχή μεταβολή και εξέλιξη οδηγώντας στη δημιουργία μια μεγάλης Ποιοτικός προσδιορισμός: ποικιλίας μεταλλαγμένων στελεχών του ιού. Αρνητικό / Θετικό Όριο ανίχνευσης: 13 IU/mL Ο ιός μεταδίδεται αιματογενώς, με σεξουαλική επαφή και από τη μητέρα στο παιδί κατά την περιγεννητική περίοδο ή σπανιότερα διαπλαΠοσοτικός προσδιορισμός: κουντιακά. Εκφράζονται σε *IU/mL Εύρος ποσοτικοποίησης (Siemens): Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 13-7x108 IU/mL Εύρος ποσοτικοποίησης (Roche): Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 10-109 IU/mL

Εναλλακτικές ονομασίες HBV DNA Detect/Quant, S HBV DNA Quantitation HBV Quantitation HBV Viral Load Hepatitis B Quantitation Hepatitis B Viral Load

428

Ορός ή πλάσμα (EDTA) διατηρημένα σε χαμηλή θερμοκρασία (- 20°C). Αιμοληψία 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Άμεση φυγοκέντρηση, διαχωρισμός του πλάσματος και άμεση κατάψυξη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: - 20°C

Βιβλιογραφία 1.Chevaliez S, Bouvier-Alias M, Laperche S, et al: Performance of version 2.0 of the Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan Real-Time PCR Assay for hepatitis B virus DNA quantification. J Clin Microbiol 2010;48:3641-3647 2.Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. Hepatology 2009;50:661-662

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΓΟΝΟΤΥΠΟΙ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HCVGENOPCR/33005)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Καθορίζει την έναρξη ή μη της αντιικής θεραπείας σε ασθενείς με RT-PCR και LiPA reverse-hybridχρόνια ηπατίτιδα C ization 95% για επίπεδα HCV RNA >2100 IU/mL. Η μέθοδος αναλύει ■■ Χρησιμοποιείται ως οδηγός για τη διάρκεια και τη δόση της θεραδιαφορές στο γονιδίωμα του ιού πείας σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C με ειδικούς ανιχνευτές στις περιο■■ Προγνωστική ικανότητα ανταπόκρισης στην επιλεγόμενη θεραπεία χές core και 5UTR.

Κλινικές πληροφορίες

Εναλλακτικές ονομασίες

Τα διάφορα στελέχη του ΗCV μπορούν να ταξινομηθούν σε διακρι- HCV Genotype, S τούς γονοτύπους (τύπους και υποτύπους). Με εφαρμογή της μεθό- HCVG δου της φυλογενετικής ανάλυσης οι τύποι, οι υπότυποι και τα στελέχη (isolates) του ΗCV διακρίνονται με βάση την ποσοστιαία κατά μέσο HCV Genotyping όρο διαφοροποίηση επί της συνολικής αλληλουχίας των νουκλεοτιδίων τους κατά περίπου 30%, 20% και 10% αντίστοιχα. Περιγράφονται έξι κύριοι τύποι του HCV (1 - 6) οι οποίοι διακλαδίζονται περαιτέρω σε περισσότερους των 80 υποτύπων που αναγνωρίζονται από την προσθήκη μικρών στοιχείων της αλφαβήτου (1α, 1b, 1c κ.λπ.)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Ορός ή πλάσμα (EDTA) διατηρημένα σε χαμηλή θερμοκρασία (- 20°C). Αιμοληψία 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Άμεση φυγοκέντρηση, διαχωρισμός του πλάσματος και άμεση κατάψυξη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: - 20°C

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Germer JJ, Mandrekar JN, Bendel JL, et al: Hepatitis C virus genotypes in clinical specimens tested at a national reference testing laboratory in the United States. J Clin Microbiol 2011;49:3040-3043 2.American Association for the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available from URL: http://www.hcvguidelines.org/fullreport-view. Accessed August, 2015

429

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΠΟΙΟΤΙΚΟΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HCVRTPCR/33004)

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HCVQRTPCR/33018)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η κύρια μέθοδος ανίχνευσης του ■■ Ανίχνευση της οξείας ηπατίτιδας C (HCV) (δηλαδή σε χρόνο <2 μηιικού φορτίου του ιού της ηπατίτινών από την έκθεση) δας C είναι Reverse Real Time PCR ■■ Παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου σε ασθενείς με χρόνια με ειδικούς εκκινητές και ανιχνευHCV λοίμωξη και / ή την απόκριση σε αντί-HCV θεραπεία τές. Όλες οι μέθοδοι που εφαρμόζονται ακολουθούν τις κατά WHO οδηγίες και είναι διαπιστευμένες Κλινικές πληροφορίες κατά ISO 15189. Αυτές είναι: Ο ιός HCV είναι σφαιρικός ιός που περιβάλλεται από κάψα και ανήκει στην οικογένεια Flavivirideae. Το γενετικό του υλικό αποτελείται από 1. COBAS® AmpliPrep/COBAS® μονόκλωνο RNA, είναι ανομοιογενές και μεταλλάσσεται, επιτρέπο® TaqMan HCV Quantitative Test ντας στον ιό να ξεφεύγει από τον ανοσολογικό μηχανισμό, γεγονός 2. VERSANT HCV-RNA kPCR Quan- που δυσκολεύει την ανεύρεση εμβολίου. Έτσι, έχουν δημιουργηθεί τουλάχιστον 6 διαφορετικοί γονότυποι που περιέχουν πολλές υποοtitaive test SIEMENS μάδες.

Εύρος τιμών αναφοράς Ποιοτικός προσδιορισμός: Αρνητικό / Θετικό Όριο ανίχνευσης: 15 IU/mL

Στην Ελλάδα ο αριθμός εκείνων που έχουν μολυνθεί από τον ιό της ηπατίτιδας C υπολογίζεται περίπου σε 100.000 άτομα. Τα τελευταία χρόνια καταγράφονται περίπου 10-11.000 νέα κρούσματα και περίπου 400 θάνατοι ασθενών κάθε χρόνο. Η υψηλότερη συχνότητα ηπατίτιδας C συναντάται σε άτομα ηλικίας 40-60 ετών. Η επιμονή του HCV-RNA για τουλάχιστον 6 μήνες χαρακτηρίζει τη λοίμωξη ως χρόνια.

Ποσοτικός προσδιορισμός: Εκφράζονται σε *IU/mL Εύρος ποσοτικοποίησης (Siemens): 15-1x108 IU/mL Εύρος ποσοτικοποίησης (Roche): Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή 15-1x108 IU/mL δείγματος.

Εναλλακτικές ονομασίες HCV RNA Detection HCV PCR HCV RNA HCV Quantification HCV RNA Quantification HCV Viral Load Hepatitis C RNA Quantitation Hepatitis C Viral Load

430

Βιβλιογραφία 1. de Leuw P, Sarrazin C, Zeuzem S: How to use virological tools for the optimal management of chronic hepatitis C. Liver Int 2011;31 Suppl 1:3-12 2. Centers for Disease Control and Prevention: Testing for HCV infection– an update of guidance for clinicians and laboratorians. MortMorbidWklyRpt 2013;62(18):362-365

ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ D (HDV) ΙΙΚΟ ΦΟΡΤΙΟ, ΠΟΣΟΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: HDVQPCR/33464)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική για την αποτελεσματική αντιμε- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράτώπιση της ηπατίτιδας Δ. σης πραγματικού χρόνου (Realtime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Ο ιός της ηπατίτιδας Δ (HDV) είναι RNA ιός και χαρακτηρίζεται ως ατε- Εύρος τιμών αναφοράς λής ιός αφού για τη μετάδοση και τον πολλαπλασιασμό του απαιτεί Ποιοτικός προσδιορισμός: την ύπαρξη του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV). Έτσι λοιπόν ο ιός της ηπα- Αρνητικό / Θετικό τίτιδας Δ προκαλεί ταυτόχρονη λοίμωξη με τον ιό HBV ή επιλοίμωξη Όριο ανίχνευσης: 3x102 copies/mL ενός χρόνιου φορέα HBV. Ποσοτικός προσδιορισμός: Αυτό ενισχύει τη βαρύτητα της λοίμωξης με HBV και έτσι επιταχύνει Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε την εξέλιξη της χρόνιας ηπατίτιδας Β προς κίρρωση και οξεία κεραυ- copies/mL. νοβόλο ηπατίτιδα. Εύρος ποσοτικοποίησης: 3x102 – 3x107 copies/mL

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Εναλλακτικές ονομασίες HDV DNA Detect/Quant δείγματος. Ορός ή πλάσμα (EDTA) διατηρημένα σε χαμηλή θερμοκρασία (- 20°C). HDV DNA Quantitation Αιμοληψία 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Άμεση φυγοκέντρηση, διαχω- HDV Quantitation ρισμός του πλάσματος και άμεση κατάψυξη. Θερμοκρασία φύλαξης HDV Viral Load και αποστολής: - 20°C

Hepatitis D Quantitation

Βιβλιογραφία

Hepatitis D Viral Load

7o TMHMA

1.Makino S, Chang MF, Shieh CK, et al. (1987). “Molecular cloning and sequencing of a human hepatitis delta (delta) virus RNA”. Nature 329 (6137): 343–6. 2.Fattovich G, Giustina G, Christensen E, et al. (March 2000). “Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B”. Gut 46 (3): 420–6.

431

ΚΥΤΤΑΡΟΜΕΓΑΛΟΪΟΣ (CMV), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: CMVQPCR/33006)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- ■■ Προσδιορίζει την ενεργό λοίμωξη από τον συγκεκριμένο ιό (φάση σης πραγματικού χρόνου (Realτης νόσου κατά την οποία ο ιός πολλαπλασιάζεται ενεργά). Time PCR) ■■ Ο ποσοτικός προσδιορισμός του ιικού φορτίου, συμβάλλει στην αποτελεσματική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς Εύρος τιμών αναφοράς κατά τη θεραπευτική του αγωγή. Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε copies/mL Κλινικές πληροφορίες Όρια ποσοτικής ανίχνευσης: 5x102-5x107 copies/mL

Εναλλακτικές ονομασίες Cytomegalovirus PCR LightCycler CMV CMV Detection by Real-Time PCR

Ο κυτταρομεγαλοϊός ανήκει στην ομάδα των ερπητοϊών και είναι DNA ιός. Προκαλεί συνήθως σιωπηρή μόλυνση και μόνο το 1-5% αναπτύσσουν κλινική εικόνα που μοιάζει με αυτή της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Μετά την αρχική μόλυνση ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση, όπως και τα άλλα μέλη της οικογένειας των ερπητοϊών. Έχει διαπιστωθεί ότι το 60% περίπου του πληθυσμού των ανεπτυγμένων χωρών έχει θετικά αντισώματα για τον CMV κατά την εφηβική ηλικία. Ο CMV είναι επίσης η πιο συχνή αιτία ενδομήτριας λοίμωξης. Η πρωτοπαθής προσβολή σε έγκυες γυναίκες συμβαίνει σε ποσοστό 1%.

Βιβλιογραφία 1. Cinque P, Vago L, Dahl H, et al: Polymerase chain reaction on cerebrospinal fluid for diagnosis of virus-associated opportunistic diseases of the central nervous system in HIV-infected patients. AIDS 1996 August;10(9):951-958 2. Broccolo F, Iulioano R, Careddu AM, et al: Detection of lymphotropic herpesvirus DNA by polymerase chain reaction in cerebrospinal fluid of AIDS patients with neurological disease. Acta Virol 2000 June-August;44(3):137-143. 3. Schaade L, Kockelkorn P, Ritter K, Kleines M. Detection of cytomegalovirus DNA in human speciments by LightCycler PCR. J Clin Microbiol. 38 (2000) 4006-4009

432

ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑΣ, 22 ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ (BIOMED MENINGO), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: MENINGOMPCR/33446) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η εξέταση Meningo αποτελεί μία γρήγορη και αξιόπιστη μέθοδο για την ανίχνευση της ιογενούς, βακτηριακής, αλλά και μυκητιασικής μηνιγγίτιδας, με ταυτόχρονη ταυτοποίηση του υπεύθυνου μικροοργανισμού μεταξύ των: Herpes Simplex Virus-1, Herpes Simplex Virus-2, Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus, Varicella Zoster Virus, Parechovirus, Enterovirus, Mumps Virus, Measles Virus, HH6, HH7, HH8, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae, Neisseria meningitides, Borrelia burgdoferi, E.coli K1, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii.

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Multiplex Real-Τime PCR).

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς Η ανάλυση του δείγματος είναι ποιοτική (αρνητικό ή θετικό αποτέλεσμα). Στην τελική έκθεση αναγράφεται ο συγκεκριμένος μικροοργανισμός ο οποίος εντοπίζεται στο υπό εξέταση δείγμα.

H μηνιγγίτιδα ορίζεται ως η φλεγμονή των προστατευτικών μεμβρανών, που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, των Εναλλακτικές ονομασίες μηνίγγων. Προκαλείται, είτε από βακτήρια, είτε από ιούς, είτε από Meningitis Panel, PCR μύκητες. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει πονοκέφαλο, αυχενική δυσκαμψία συνοδευόμενη από πυρετό, σύγχυση, εμετό, φωτοφοβία Herpes Simplex Virus-1 και φωνοφοβία. Herpes Simplex Virus-2 Η ιογενής μηνιγγίτιδα προσβάλλει συνήθως παιδιά και νέους ενήλικες Cytomegalovirus (<30 ετών) και είναι πολύ πιο ήπια από τη βακτηριακή. Το πιο συχνό Epstein Barr Virus αίτιο των ιογενών μηνιγγίτιδων είναι οι εντεροϊοί. Varicella Zoster Virus

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Parechovirus

Το ενδεδειγμένο δείγμα είναι το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ENY) το Enterovirus οποίο πρέπει να αποστέλλεται άμεσα στο εργαστήριο.

Mumps Virus

Βιβλιογραφία

Measles Virus

Wolffs et al.Evaluation of MeningoFinder, a novel multiplex ligationdependant probe amplification assay for simultaneous detection of six virus species causing central nervous system infections; J. Clin. Microbiol., 2009, Vol. 47, p. 2620-2.

HH6 HH7 HH8 Listeria monocytogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pneumonia Streptococcus agalactiae Neisseria meningitides Borrelia burgdoferi Ecoli K1 Cryptococcus neoformans

7o TMHMA

Cryptococcus gattii

433

ΠΑΡΒΟΪΟΣ Β19, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: PARV19PCR /33268)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση του παρβοϊού αποτελεί μία ταχεία μέθοδο για σης πραγματικού χρόνου (Real- τον ποσοτικό προσδιορισμό του ιού. Time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Ο παρβοϊός Β19 εμφανίζεται συχνά στην παιδική ηλικία με πυρετό Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε και εξάνθημα και μεταδίδεται μέσω της αναπνευστικής οδού. Συνήcopies/mL θως δεν προκαλεί παρενέργειες. Μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχουν οι έγκυες γυναίκες, ειδικά όταν η λοίμωξη παρουσιαστεί στους πρώΕύρος ποσοτικοποίησης: τους μήνες της εγκυμοσύνης. 3 8 10 -10 copies/mL

Εναλλακτικές ονομασίες Parvovirus B19 PCR B19

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

Erythrovirus B19

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ορός ή πλάσμα, αμνιακό υγρό, φαρυγγικό επίχρισμα.

Fifth Disease-Parvovirus

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Human Parvovirus B19 Parvovirus B19 PCR Parvovirus PCR

434

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Βιβλιογραφία 1. JordanJA. Microbiology, epidemiology, and pathogenesis of parvovirus B19.Feb. 9, 2015 2. Braham S, Gandhi J, Beard S, Cohen B.Evaluation of the Roche LightCycler parvovirus B19 quantification kit for the diagnosis of parvovirus B19 infections. JClinVirol. 2004 Sep;31(1):5-10.

1.2. ΒΑΚΤΗΡΙΑ-ΠΑΡΑΣΙΤΑ Acanthamoeba, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ Test ID: (ACANTHAPCR /33476)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η έγκαιρη διάγνωση είναι σημαντική για την αποτελεσματική αντιμε- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράτώπιση της κερατίτιδας από ακανθαμοιβάδα. σης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Η ακανθαμοιβάδα (Acanthamoeba) είναι ένα πρωτόζωο που ζει ελεύ- Εύρος τιμών αναφοράς θερα στον αέρα, το έδαφος και στα ρέοντα ή λιμνάζοντα νερά και Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: μπορεί να επιμολύνει τον κερατοειδή του ματιού, λοίμωξη που ονο- Αρνητικό / Θετικό μάζεται κερατίτιδα. Η λοίμωξη αυτή μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα Εναλλακτικές ονομασίες μόνιμα μειωμένη όραση, ακόμα και τύφλωση. Τα συμπτώματα της συγκεκριμένης κερατίτιδας περιλαμβάνουν θολή όραση, δακρύρροια, φωτοφοβία, πόνο στα μάτια, ερυθρότητα και αίσθηση ξένου σώματος.

Acanthamoeba species Detection, PCR

Η λοίμωξη από ακανθαμοιβάδα είναι σπάνια αλλά ιδιαίτερα σοβαρή και οι περισσότεροι ασθενείς που προσβάλλονται από αυτή είναι χρήστες φακών επαφής.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Οφθαλμικό υγρό, επίχρισμα κερατοειδούς χιτώνα

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

Multiplex Real-Time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. Qvarnstrom Y., Visvesvara G., Sriram R., da Silva A. J Clin. Microbiol. 2006, 44(10):3589.

435

Borrelia borgdorferi (LYME Disease), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: BORBPCR /33406, P/N16SBACPCR/33412)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση της Borrelia, αποτελεί μία ταχεία και αξιόπιστη σης πραγματικού χρόνου (Real- μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού, με Time PCR) σκοπό τη διαφοροδιάγνωση σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν ξεκάθαρα ανοσολογικά αποτελέσματα.

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Εναλλακτικές ονομασίες Borrelia burgdorferi by PCR Lyme Disease (PCR) Tick-Borne Diseases

Κλινικές πληροφορίες Η βορρελίωση προκαλείται από το βακτήριο B.borgdoferi μέσω τσιμπήματος από το τσιμπούρι Ixodes ricinus. Η νόσος εμφανίζει συμπτώματα γρίπης αρχικά, αλλά με την πάροδο του χρόνου εμφανίζει μυαλγίες, αρθροπάθεια, νευρολογικά, ψυχιατρικά αλλά και καρδιακά προβλήματα, εάν δεν αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή έγκαιρα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Samuels DS; Radolf, JD (editors) (2010). “Chapter 6, Structure, Function and Biogenesis of the Borrelia Cell Envelope”. Borrelia: Molecular Biology, Host Interaction and Pathogenesis. Caister Academic Press. ISBN 978-1904455-58-5. 2. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP (June 1982). “Lyme disease-a tick-borne spirochetosis?”. Science 216 (4552): 1317–9. Bibcode:1982Sci...216.1317B. doi:10.1126/science.7043737. PMID 7043737.

436

Brucella genus, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: BRUCELLAPCR/33332)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση του γένους της Βρουκέλλας αποτελεί μία ταχεία Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράκαι αξιόπιστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργα- σης πραγματικού χρόνου (Realνισμού. Time PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Το βακτήριο της Βρουκέλλας προκαλεί την βρουκέλλωση, ένα λοιμώ- Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: δες νόσημα το οποίο μεταδίδεται από τα ζώα στον άνθρωπο, συνή- Αρνητικό / Θετικό θως μέσω μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει πυρετό, πόνο στις αρθρώσεις και αίσθημα κούρασης. Η θεραπεία γίνεται με την χορήγηση αντιβίωσης, ωστόσο παρατηρούνται υποτροπές. Θάνατοι παρατηρούνται μόνο σε περίπτωση δημιουργίας ενδοκαρδίτιδας ως επιπλοκή της ασθένειας.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Galinska EM, et al. Brucellosis in humans — etiology, diagnostics, clinical forms. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 2013;20:233.

437

Clostridium difficile TOXIN GENES A & B, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: CLOSTRDPCR/33453)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή εξέταση για το Clostridium difficile αποτελεί μία ευαίσθησης πραγματικού χρόνου (Real- τη, ειδική και ταχεία διάγνωση της διάρροιας που σχετίζεται με το Time PCR) Clostridium difficile και της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

To Clostridium difficile είναι ένα βακτήριο που ευθύνεται για κρούσματα διάρροιας και φλεγμονής του παχέος εντέρου, ειδικά σε νοσοκομειακούς ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία με αντιβίωση.

Εναλλακτικές ονομασίες

Το βακτήριο εγκαθίσταται και πολλαπλασιάζεται όταν η φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου διαταράσσεται μετά την έναρξη αντιβίωσης μη ειδικής για το συγκεκριμένο βακτήριο, το οποίο και αυξάνεται σε σχέAntibiotic Associated Diarrhea ση με την υπόλοιπη χλωρίδα του εντέρου. Η λοίμωξη με Clostridium Antibiotic Associated Pseudomembra- difficile αποτελεί σημαντική αιτία ενδονοσοκομειακής λοίμωξης με neous Colitis αυξανόμενα τα κρούσματα ανθεκτικότητας του βακτηρίου λόγω γενικευμένης αντιβιωτικής θεραπείας. C. difficile, Stool C. difficile Toxin PCR

Clostridium difficile, Feces

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Συλλογή κοπράνων σε καθαρό ειδικό πλαστικό φιαλίδιο κοπράνων, χωρίς συντηρητικό.

Βιβλιογραφία 1. Surawicz CM, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. The American Journal of Gastroenterology, 2013.

438

Leishmania spp., ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ (Test ID: LEISMANPCR/33333)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση της λεϊσμάνιας αποτελεί μια ταχεία και αξιόπι- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού. σης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες To γένος Leishmania αφορά ενδοκυτταρικά πρωτόζωα τα οποία προκαλούν τη λεγόμενη λεϊσμανίαση, μία παρασιτική νόσο.Η νόσος απαντάται στα θηλαστικά και μεταδίδεται με το τσίμπημα της φλεβοτόμου μύγας (σκνίπας). Έχοντας τσιμπήσει μολυσμένα ζώα ή ανθρώπους, η σκνίπα τσιμπάει και μεταφέρει το παράσιτο σε υγιή άτομα. Υπάρχουν τρεις μορφές λεϊσμανίασης: η δερματική, η βλεννογονική και η σπλαγχνική μορφή (καλά-αζάρ).Η σπλαχνική μορφή είναι και η πιο σοβαρή και απαιτεί νοσηλεία.

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Εναλλακτικές ονομασίες Kala-azar L. donovani Leishmania Leishmania donovoni

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), βρογχικό έκπλυμα, πλευριτικό υγρό, ούρα, δερματικό επίχρισμα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

WHO. Leishmaniasis. Available online:http://www.who.int/leishmaniasis/en/

439

Listeria monocytogenes, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: LISTERPCR/33219, P/N16SBACPCR/33412)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση της Λιστέριας αποτελεί μία ταχεία και αξιόπιστη σης πραγματικού χρόνου (Real- μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού, κυρίως Time PCR) σε εγκυμονούσες γυναίκες.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Το βακτήριο της Λιστέριας είναι διαδεδομένο στη φύση και αποικίζει το χώμα, τα φυτά και το έντερο ζωικών οργανισμών. Προκαλεί λιστερίωση μέσω της κατανάλωσης μολυσμένης τροφής. Εμφανίζει πυρετό, μυαλγίες και συμπτώματα στο γαστρεντερολογικό σύστημα. Μπορεί να μεταδοθεί στο έμβρυο μέσω του πλακούντα σε έγκυες γυναίκες οι οποίες έχουν μολυνθεί και να δημιουργήσει επιπλοκές στο έμβρυο.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, κόπρανα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Singleton P (1999). Bacteria in Biology, Biotechnology and Medicine (5th ed.). Wiley. pp. 444–454. ISBN 0-471-98880-4 2. Gasanov U., Hughes D., Hansbro P. M. (2005). “Methods for the isolation and identification of Listeria spp. and Listeria monocytogenes: a review”. FEMS Microbiology Reviews 29 (5): 851–875. doi:10.1016/j.femsre.2004.12.002. PMID 16219509.

440

Mycoplasma hominis, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: MYCHPCR/33025) BiomedSTD SCREENING CHECKUP, PCR (Test ID: STDMPCR/33447) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διερεύνηση υπογονιμότητας σε ζευγάρια, έλεγχο κολπικών λοιμώξε- Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεων σε γυναίκες και καθορισμός θεραπευτικής προσέγγισης. ράσης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR) Tο Mycoplasma hominis, ως αίτιο ουρογεννητικών λοιμώξεων, αποτελεί παθογόνο μυκόπλασμα για τον άνθρωπο. Έχει απομονωθεί σε περιπτώσεις σαλπιγγίτιδας. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι το Mycoplasma hominis είναι αίτιο πυελονεφρίτιδας, όπως και σηψαιμίας μετά από τοκετό ή γυναικολογικές επεμβάσεις, και αίτιο λοιμώξεων σε νεογέννητα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τραχηλικό επίχρισμα, ούρα, σπέρμα, ουρηθρικό υγρό.

Εύρος τιμών αναφοράς Τα αποτελέσματα εκφράζονται: 33025: Σε copies/mL στον ποσοτικό έλεγχο 33447: Ως αρνητικό ή θετικό σε πάνελ ταυτόχρονης ανίχνευσης περισσότερων του ενός μικροοργανισμών

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Εναλλακτικές ονομασίες

Βιβλιογραφία

Mycoplasma hominis, Molecular Detection, PCR

MandrekarJN, RosenblattJE, PatelR: Rapid PCR Detection of Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, and Ureaplasma parvum. IntJBacteriol 2013 Jan 30, DOI: 10.1155/2013/168742

Mycoplasma hominis PCR

7o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

441

Neisseria gonorrhoeae, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: NGPCR/33407, STDPCR/33447)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση της γονόρροιας, αποτελεί μία τραχεία και αξιόσης πραγματικού χρόνου (Real- πιστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού, Time PCR) με σκοπό την πρόληψη αλλά και τη διαφοροδιάγνωση σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν συμπτώματα και ξεκάθαρα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Κλινικές πληροφορίες

Εναλλακτικές ονομασίες

Η γονόρροια είναι ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα και προκαλείται από το βακτήριο Neisseria gonorrhoeae.

Neisseria gonorrhoeae RNA amplification Gonorrhoeae Gonorrhea

H γονόρροια είναι δυνατό να έχει ή όχι συμπτωματολογία. Το πιο συνήθες σύμπτωμα είναι η έκκριση λευκόχρωμου υγρού. Αντιμετωπίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών. Αποτελεί ένα από τα πλέον πιο συχνά σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα μαζί με τα χλαμύδια.

Neisseria gonorrhoeae RNA Probe

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

STD panel

Κολποτραχηλικό επίχρισμα, ούρα, ουρηθρικό επίχρισμα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Groopman, Jerome (2012-10-01). «Sex and the Superbug». 2. Vickerman, P.; Peeling, R.W.; Watts, C.; Mabey, D. (2005). «Detection of gonococcal infection : pros and cons of a rapid test.». Molecular Diagnosis 9 (4): 175–179. PMID 16392895. 3. Lozano, R (2012 Dec 15). «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.». Lancet 380 (9859): 2095-128. doi:10.1016/ S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604.

442

Nocardia sp., ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟY ΒΑΚΤΗΡΙΟΥ (Test ID: NOCPCR/33405, P/N16SBACPCR/33412)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση των ειδών της Nocardia, αποτελεί μία ταχεία Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράκαι αξιόπιστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργα- σης πραγματικού χρόνου (Realνισμού, κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς και εκείνους με Time PCR) νεφρική ανεπάρκεια και συμπτώματα πνευμονίας.

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Τα είδη της Nocardia μολύνουν συνήθως ανοσοκατεσταλμένους Αρνητικό / Θετικό ασθενείς ή ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, και σε μικρότερο βαθμό υγιείς ανθρώπους. Ανευρίσκεται στο έδαφος και η Εναλλακτικές ονομασίες πιθανή μόλυνση μπορεί να γίνει από εισπνοή σκόνης μολυσμένης με Rube τον μικροοργανισμό. Προκαλεί συμπτώματα πνευμονίας με αιμόπτυση και βήχα. Η παρουσία τους στο κεντρικό νευρικό σύστημα είναι πολύ σοβαρή μέχρι και θανατηφόρος.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Λήψη βρογχοκυψελιδικού υγρού (BAL), πτυέλων, ούρων, ΕΝΥ ή 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2025°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004). Sherris Medical Microbiology (4th ed.). McGraw Hill. pp. 460–2. 2. Bartlett JG (October 5, 2007). “Nocardia”. Point-of-Care Information Technology ABX Guide. Johns Hopkins University.

443

Rickettsia, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: RICKETTSIAPCR/33269)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η μοριακή ανίχνευση της Rickettsia αποτελεί μία ταχεία και αξιόπιστη σης πραγματικού χρόνου (Real- μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού. time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Κλινικές πληροφορίες Οι ρικέττσιες είναι κοκκοβακτηρίδια, τα οποία ζουν και αναπαράγονται υποχρεωτικά ενδοκυτταρικά. Παρασιτούν στα αρθρόποδα (ψύλλοι, ψείρες και ακάρεα) και μέσω αυτών μεταφέρονται στον άνθρωπο. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει ένα από τα ακόλουθα: εξάνθημα, πυρετό και τυφοειδή κατάσταση. Η λοίμωξη από ρικέτσια αντιμετωπίζεται με αντιβίωση.

Βιβλιογραφία 1. Παπαπαναγιώτου Ι, Κυριαζοπούλου-Δαλαίνα Β. Ρικέτσιες. In: Press US, editor. Ιατρική Μικροβιολογία & Ιολογία. Θεσσαλονίκη; 2004. P 183-187. 2. Walker DH. Rickettsiae and rickettsial infections: the current state of knowledge. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15. 45 Suppl 1:S39-44.

444

Trichomonas vaginalis, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΣΙΤΟΥ (Test ID: TVPCR/33408, STDPCR/33447)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση της τριχομονάδας, αποτελεί μία ταχεία και αξι- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράόπιστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού, σης πραγματικού χρόνου (Realμε σκοπό την πρόληψη αλλά και τη διαφοροδιάγνωση σε περιπτώ- Time PCR) σεις όπου δεν υπάρχουν συμπτώματα και ξεκάθαρα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

H λοίμωξη από το παράσιτο της τριχομονάδας συγκαταλέγεται στα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, αλλά μπορεί να μεταδοθεί και Εναλλακτικές ονομασίες με άλλους τρόπους πέραν της σεξουαλικής επαφής. Οι γυναίκες εμ- Trichomonas vaginalis Amplified RNA φανίζουν συμπτώματα σε σχέση με τους άνδρες, οι οποίοι μπορεί να μην έχουν καθόλου συμπτωματολογία. Οι τριχομονάδες αποτελούν Trichomonas RNA μια από τις πιο συχνές λοιμώξεις των γυναικών μαζί με τα χλαμύδια. T. Vag

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Κολποτραχηλικό επίχρισμα, ούρα, ουρηθρικό επίχρισμα

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Αρσένη Α. Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή διάγνωση λοιμώξεων. ΤΟΜΟΣ 2, Ιατρικές Εκδόσεις ΖΗΤΑ 1994,Αθήνα, ISBN 960-7144-15-5 2. Καρκαλούσος Π. Γενική Εξέταση Ούρων, Σπέρματος & Άλλων Βιολογικών Υγρών. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας 2013, Αθήνα, ISBN 978-960-372-192-5

445

Ureaplasma urealyticum και Ureaplasma parvum,ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ (Test ID: UUUP QPCR/33026) BiomedSTD SCREENING CHECKUP, PCR (Test ID: STDMPCR/33447) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμε- ■■ Ευαίσθητη και ταχεία μέθοδος διάγνωσης του Ureaplasma ράσης πραγματικού χρόνου (Realurealiticum και parvum, είναι μέθοδος επιλογής, λόγω δυσκολίας Time PCR) στην καλλιέργειά τους. ■■ Η ύπαρξή τους ενοχοποιείται σε περιπτώσεις υπογονιμότητας στους άνδρες, σε περιπτώσεις πρόωρων τοκετών, σε κολπίτιδες, 33026: Τα αποτελέσματα εκφράζοσε ουρηθρίτιδες. νται σε copies/mL ■■ Η ανίχνευσή τους βοηθά στη λήψη του κατάλληλου θεραπευτικού Όριο ανίχνευσης: 103 – 108 copies/ σχήματος για την απαλοιφή των συμπτωμάτων της λοίμωξης και mL τη βελτίωση της ικανότητας σύλληψης σε υπογόνιμα ζεύγη. 33447: Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως: Αρνητικό ή Θετικό σε Κλινικές πληροφορίες πάνελ ταυτόχρονης ανίχνευσης Το ουρεόπλασμα (Ureaplasma urealyticum και Ureaplasma parvum) περισσότερων του ενός μικροοραποτελεί έναν παθογόνο μικροοργανισμό τύπου μυκοπλάσματος, γανισμού. που αποικίζει τα γεννητικά όργανα. Το ουρεόπλασμα πολλές φορές συμβιώνει με τον άνθρωπο, χωρίς να προκαλεί βλάβες. Ωστόσο σε Εναλλακτικές ονομασίες ευαίσθητα άτομα προκαλεί μία ποικιλία κλινικών συνδρόμων όπως Ureaplasma species, Molecular Detec- λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων (κολπίτιδα, ουρηθρίτιδα, τραtion, PCR χηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα), που εκδηλώνονται με αυξημένες εκκρίσεις, τσούξιμο, κνησμό. Αρκετά άτομα δεν έχουν συμπτώματα. Η συγκεκριμένη λοίμωξη φέρεται να ευθύνεται για υπογονιμότητα και αποβολές.

Εύρος τιμών αναφοράς

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Τραχηλικό επίχρισμα, ούρα, σπέρμα, ουρηθρικό υγρό, ιστός περιόδου. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία 1. FarrellJJ, LarsonJA, AkesonJW, LoweryKS, et al: Ureaplasma parvum prosthetic joint infection detected by PCR. J Clin Microbiology 2014;52:2248-2250 2. Waites KB, Taylor-Robinson D: Mycoplasma and Ureaplasma. In Manual of Clinical Microbiology. 10th edition. Edited by J Versalovic. ASM Press, Washington, DC, 2011 3. Kenny GE: Genital mycoplasmas: Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, and Ureaplasma species. In Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Edited by GL Mandell, et al. Churchill Livingstone, New York, 2008

446

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ 17 ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ (BIOMED GASTRO), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: GASTROMPCR/33448) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Η εξέταση Gastro panel αποτελεί μία ταχεία και αξιόπιστη μέθοδο Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραγια τον ταυτόχρονο εντοπισμό μίας σειράς μικροοργανισμών που ση πολυμεράσης πραγματικού χρόαποτελούν και τις συνηθέστερες αιτίες λοίμωξης του γαστρεντερι- νου (Multiplex Real-Time PCR). κού συστήματος. ■■ Περιλαμβάνει τους ιούς Adenovirus, Astrovirus, Rotavirus, Norovirus, τα παράσιτα Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp, Dientamoeba fragilis και τα εξής βακτήρια: Campylobacter jejuni, Campylobacter spp., Clostridium difficile toxin A/B, Escherichia coli O157:H7, Salmonella spp, Shiga toxin-producing E. coli (STEC), Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp.

Ανάλυση Αποτελεσμάτων Η ανάλυση του δείγματος είναι ποιοτική (θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα). Στην τελική έκθεση αναγράφεται ο συγκεκριμένος παθογόνος μικροοργανισμός, ο οποίος εντοπίζεται στο προσκομισθέν δείγμα.

Κλινικές πληροφορίες

Οι λοιμώξεις του γαστρεντερικού συστήματος ευθύνονται για τον Εναλλακτικές ονομασίες θάνατο 2.5 εκατομμυρίων παιδιών τον χρόνο στις αναπτυσσόμενες Gastrointestinal Pathogen Panel χώρες και αποτελούν μία αυξανόμενη απειλή για τους ηλικιωμένους GI Pathogen Panel, PCR στον ανεπτυγμένο κόσμο. Tα συμπτώματα ποικίλλουν από ήπια και ελεγχόμενα μέχρι και απειλητικά για την ίδια την ζωή του ασθενούς. Περιλαμβάνουν διάρροια, εμέτους, πυρετό και κόπωση. Προκαλούνται από τρία είδη μικροοργανισμών: τους ιούς, τα βακτήρια και τα παράσιτα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Συλλογή κοπράνων σε καθαρό πλαστικό φιαλίδιο κοπράνων.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Van der Velden J et al. GastroFinder™ SMART 17: a multiplex polymerase chain reaction (PCR) assay for detection of 17 pathogens causing gastroenteritis in stool samples;ECCMID 2013.

447

ΕΡΛΙΧΙΑ-ΑΝΑΠΛΑΣΜΑ, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: EHRL/280347)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

PCR / DNA ανιχνευτής υβριδοποίησης

Αξιολόγηση ασθενών με υποψία οξείας αναπλάσμωσης ή ερλιχίωσης

Όριο ανίχνευσης (LOD): Το κατώτερο όριο ανίχνευσης αυτού του προσδιορισμού για κάθε ένα από τα είδη σε EDTA αίμα, έχει ως εξής:

• Phagocytophilum Anaplasma = περίπου 10 στόχους/μL

• Ehrlichia chaffeensis = περίπου 5 στόχοι/μL

• Ehrlichia muris-like = περίπου 100 στόχους/μL

• Ehrlichia ewingii/canis = περίπου 10 στόχους/μL

Ακρίβεια Aκρίβεια μεταξύ αναλύσεων: 97% Aκρίβεια στην ίδια ανάλυση: 96%.

Εύρος τιμών αναφοράς Αρνητικό για συγκεκριμένο ανιχνεύσιμο είδος Ehrlichia και Anaplasma

Κλινικές πληροφορίες Η ερλιχίωση και αναπλάσμωση είναι μια ομάδα αναδυόμενων ζωονοσογόνων λοιμώξεων των Ehrlichia και Anaplasma που μεταδίδονται από κρότωνες (τσιμπούρια). Αυτοί οι υποχρεωτικά ενδοκυττάριοι gram(-) ρικετσιακοί μικροοργανισμοί μολύνουν τα λευκοκύτταρα και προκαλούν μια δυνητικά σοβαρή εμπύρετη νόσο στον άνθρωπο. Ανθρώπινη κοκκιοκυτταρική αναπλάσμωση (ΗΑ) προκαλείται από το Anaplasma phagocytophilum, το οποίο μεταδίδεται από το τσίμπημα ενός μολυσμένου τσιμπουριού Ixodes sp. Η επιδημιολογία αυτής της μόλυνσης στις Ηνωμένες Πολιτείες μοιάζει πάρα πολύ με τη νόσο του Lyme (που προκαλείται από Borrelia burgdorferi) και την πιροπλάσμωση (που προκαλείται κυρίως από Babesia microti), τα οποία όλα έχουν τον ίδιο φορέα, το τσιμπούρι. Η ανθρώπινη μονοκυτταρική ερλιχίωση (ΗΕ) προκαλείται από Ehrlichia chaffeensis, η οποία μεταδίδεται από το τσιμπούρι Lone Star, Amblyomma americanum. Ehrlichia ewingii, η γνωστή αιτία της κοκκιοκυτταρικής ερλιχίωσης στους σκύλους, μπορεί να προκαλέσει περιστασιακά μια παρόμοια με τη HE, ασθένεια στον άνθρωπο. Τα κλινικά χαρακτηριστικά και τα εργαστηριακά ευρήματα είναι παρόμοια με αυτά της μόλυνσης με Ehrlichia chaffeensis και τα αντισώματα έναντι Ehrlichia ewingii έχουν διασταυρούμενη αντίδραση με αυτά έναντι Ehrlichia chaffeensis. Η Ehrlichia muris eauclairensis προκαλεί μια παρόμοια ασθένεια με την ερλιχίωση από Ε. chaffeensis και E. ewingii και μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές. Οι περισσότερες περιπτώσεις αναπλάσμωσης και ερλιχίωσης είναι υποκλινικές ή ήπιες, ωστόσο η μόλυνση μπορεί να είναι σοβαρή και απειλητική για τη ζωή σε ορισμένα άτομα. Πυρετός, κόπωση, αδιαθεσία, πονοκέφαλος, και άλλα συμπτώματα γρίπης, όπως μυαλγίες, αρθραλγίες, και ναυτία, συμβαίνουν πιο συχνά. Η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς και κώμα. Η διάγνωση μπορεί να είναι δύσκολη αφού η κλινική πορεία του ασθενούς είναι συχνά ήπια και μη ειδική. Αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων εύκολα συγχέεται με άλλες ασθένειες όπως η γρίπη ή άλλες ζωονόσους από τσιμπούρια, όπως η νόσος του Lyme, η πιροπλάσμωση και ο κηλιδώδης πυρετός των βραχωδών ορέων. Ενδείξεις για τη διάγνωση της ερλιχίωσης σε οξεία φάση, εμπύρετου ασθενή μετά την επαφή με τσιμπούρι περιλαμβάνουν εργαστηριακά ευρήματα της λευκοπενίας ή θρομβοπενίας και αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης ορού. Οριστική διάγνωση συνήθως επιτυγχάνεται με PCR και ορολογικές μεθόδους. Ο ορολογικός έλεγχος γίνεται κυρίως για λόγους επιβεβαίωσης, επιδεικνύοντας μια 4-πλάσια αύξηση ή μείωση του τίτλου των ειδικών αντισωμάτων έναντι του είδους Ehrlichia ή του αντιγόνου Anaplasma. Τεχνικές PCR επιτρέπουν την άμεση ανίχνευση του παθογόνου-ειδικού DNA σε ολικό αίμα ασθενών και είναι η προτιμώμενη μέθοδος για την ανίχνευση κατά την οξεία φάση της ασθένειας. Η ανάλυση αυτή ανιχνεύει και διαφοροποιεί τα A. phagocytophilum, Ε. chaffeensis, Ε. ewingii, και Ε. muris eauclairensis. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι δεν είναι ασυνήθιστη η ταυτόχρονη μόλυνση με Anaplasma phagocytophilum, Borrelia burgdorferi, και Babesia microti καθώς αυτοί οι οργανισμοί μοιράζονται το ίδιο τσιμπούρι φορέα Ixodes.

448

ΕΡΛΙΧΙΑ-ΑΝΑΠΛΑΣΜΑ, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: EHRL/280347)

Ερμηνεία

Εναλλακτικές ονομασίες

Θετικά αποτελέσματα δηλώνουν την παρουσία ειδικού DNA από E. chaffeensis τους οργανισμούς Ε. chaffeensis, Ε. ewingii, Ε. m. eauclairensis, ή Α. Ehrlichia chaffeensis phagocytophilum και υποστηρίζουν τη διάγνωση της ερλιχίωσης ή Ehrlichia ewingii αναπλάσμωσης. Αρνητικά αποτελέσματα υποδηλώνουν απουσία ανιχνεύσιμου DNA, Ehrlichia muris-like (EML) αλλά δεν αποκλείουν την παρουσία αυτών των οργανισμών ή ενεργή EML (Ehrlichia muris-like) ή πρόσφατη ασθένεια.

HA (Human Anaplasmosis)

Επειδή το DNA του Ehrlichia ewingii δεν διαφέρει από εκείνο του HE (Human Ehrlichiosis) Ehrlichia canis με αυτήν την ταχεία PCR ανάλυση, ένα θετικό αποτέλεσμα για Ehrlichia ewingii/canis υποδεικνύει την παρουσία DNA από HGA (Human Granulocytic Anaplasmosis) οποιονδήποτε από αυτούς τους 2 οργανισμούς.

Περιορισμοί

HGE (Human Granulocytic Ehrlichiosis) HME (Human Monocytic Ehrlichiosis)

Αυτή η δοκιμασία δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για αξιολόγηση ασυμπτωματικών ατόμων, και θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο για Human Anaplasmosis (HA) διάγνωση σε ασθενείς με σημεία και συμπτώματα ερλιχίωσης ή ανα- Human Ehrlichiosis (HE) πλάσμωσης. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν σημαίνει απουσία ασθένειας.

Human Granulocytic Anaplasmosis (HGA)

Συλλογή ανεπαρκούς δείγματος ή ακατάλληλες συνθήκες αποθήκευ- Human Granulocytic Ehrlichiosis (HGE) σης ή μεταφοράς μπορεί να ακυρώσει τα αποτελέσματα των εξετά- Human Monocytic Ehrlichiosis (HME) σεων. Ehrlicha canis

Αυτό το τεστ μπορεί να ανιχνεύσει το DNA της Ehrlichia canis (έχει Anaplasma phagocytophilum αναφερθεί ότι προκαλεί ασυμπτωματική λοίμωξη μόνο στη Βενεζουέλα). Αυτή η εξέταση PCR δεν ανιχνεύει το DNA του Rickettsia (πρώην Ehrlichia) sennetsu, το οποίο έχει αναφερθεί ότι προκαλεί μια σπάνια ασθένεια παρόμοια με τη μονοπυρήνωση σε ανθρώπους (Ιαπωνία και Μαλαισία).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x3mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Bakken JS, Dunler JS: Human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis 2000 Aug;31(2):554-560 2. Dunler JS, Bakken JS: Human ehrlichioses: newly recognized infections transmitted by ticks. Ann Rev Med 1998;49:201-213 3. Krause PJ, McKay K, Thompson CA, et al: Disease-specific diagnosis of coinfecting tickborne zoonoses: babesiosis, human granulocytic ehrlichiosis, and Lyme disease. Clin Infect Dis 1999 May 1;34(9):1184-1191 4. McQuiston JH, Paddock CD, Holman RC, Childs JE: The human ehrlichioses in the United States. Emerging Infect Dis 1999 Sept-Oct;5(5):635-642 5. Pritt BS, Sloan LM, Johnson DK, et al: Emergence of a new pathogenic Ehrlichia species, Wisconsin and Minnesota, 2009. N Engl J Med 2011 Aug 4;365(5):422-429 6. Johnson DK, Schiffman E, Davis JP, et al. Human infection with Ehrlichia muris-like Pathogen, United States, 2007-2013. Emerging Infect Dis 2015; 21(10):1794-99

449

ΘΕΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΚΑΤΑ GRAM ΒΑΚΤΗΡΙΑ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: P/N16SBACPCR /33412)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Το πλεονέκτημα της συγκεκριμένης εξέτασης είναι ο εμπλουτισμός του δείγματος σε βακτηριακό φορτίο με καταστροφή όλων των ανθρωπίνων κυττάρων και την απομάκρυνσή τους πριν την τελική εκχύλιση του γενετικού υλικού των βακτηρίων. Ακολουθεί αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real-Τime PCR). Στη συνέχεια γίνεται αλληλούχηση του προϊόντος μέσω εκλεκτικής ενίσχυσης (PCR) με ειδικούς εκκινητές για τα θετικά (+) και τα αρνητικά (-) κατά Gram βακτήρια και η αλληλουχία φορτώνεται σε βάση δεδομένων για τον καθορισμό, όπου είναι δυνατόν, της ταυτότητας του μολυσματικού στελέχους.

Η εξέταση επιτρέπει τη γρήγορη ανίχνευση βακτηριακής λοίμωξης σε πληθώρα βιολογικών υλικών και εν συνεχεία την ταυτοποίηση του βακτηρίου (βλ. Πίνακα 7.1β.1 Θετικά & αρνητικά κατά gram βακτήρια και μύκητες, μοριακός έλεγχος, στο τέλος του κεφαλαίου)

Εύρος τιμών αναφοράς

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Όρια ανίχνευσης :

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

Κλινικές πληροφορίες Η συγκεκριμένη εξέταση αρχικά επιτρέπει την ανίχνευση βακτηριακού DNA σε πληθώρα βιολογικών υλικών μετά από επιτυχή πολλαπλασιασμό της 16SrRNA περιοχής. Η συγκεκριμένη περιοχή είναι γενετικά συντηρητική περιοχή σε όλους τους προκαρυωτικούς οργανισμούς. Μετά της ανίχνευση της 16SrRNA περιοχής ακολουθεί η τεχνική αλληλούχησης του DNA και η ταυτοποίηση της αλληλουχίας με κάποιο γνωστό βακτήριο χρησιμοποιώντας διεθνείς βάσεις δεδομένων. (Με αυτή την μέθοδο εκτελούνται και οι εξετάσεις: Ανίχνευση της Listeria monocytogenes/33219, Nocardia spp./33405, Borrelia borgdorferi, 33477: Streptococcus pneumoniae/33406, Streptococcus agalactiae/34158)

Ανώτερα όρια: 0.1-1ng γενετικού στόχου DNA/μL 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), ούρα, σπέρμα, κολπικό/τραχηλικό επίχρισμα, φαρυγγικό επίχρισμα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό, βιοψία ιστού. Κατώτερα όρια : ≥0.2-2pg γενετικού στόχου DNA/μL

Βιβλιογραφία

Η αναλυτική ευαισθησία της μεθό- Haag H, Locher F, Nolte O. Molecular diagnosis of microbial aetiologies using δου κυμαίνεται από 10 έως 80 μο- SepsiTest™ in the daily routine of a diagnostic laboratory. Diagn Microbiol νάδες σχηματισμού αποικίας CFU/ Infect Dis. 2013 Aug;76(4):413-8. mL ανάλογα με τα στοχευόμενα είδη.

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση γίνεται μετά την ηλεκτρονική επεξεργασία μέσω ειδικού προγράμματος το οποίο αναλύει τη νουκλεοτιδική αλληλουχία και την προβάλλει συγκριτικά με αποθηκευμένα πρότυπα και έτσι επιτυγχάνεται η όσο το δυνατόν ταυτοποίηση των στελεχών που υπάρχουν σε ένα άσηπτο βιολογικό υλικό.

Εναλλακτικές ονομασίες Gram positive and negative bacteria, Molecular Detection

450

ΛΕΓΙΟΝΕΛΛΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (Legionella pneumonia), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: LEGPCR/33015) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ανίχνευση του παθογόνου μικροοργανισμού στο υπό εξέταση δείγμα Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real time-PCR) και αλληλούχηση κατά Κλινικές πληροφορίες Sanger. Η Legionella pneumophila είναι ένα αερόβιο, Gram (-), υποχρεωτικώς ενδοκυττάριο, βακτηρίδιο, ευρέως διαδεδομένο στο περιβάλλον και ιδιαίτερα σε περιοχές που υπάρχει ίζημα πόσιμου νερού, σκουριά, Εύρος τιμών αναφοράς φύκια και οργανικά σωματίδια για τον εφοδιασμό του βακτηρίου με Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: σίδηρο και άζωτο. Είναι το αίτιο για σποραδικές εκρήξεις ευκαιρια- Αρνητικό / Θετικό κών λοιμώξεων, κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα συμπεριλαμβανομένων και μικρών παιδιών και ηλικιωμένων ασθενών. Επιβαρυντικό παράγοντα αποτελεί επίσης το κάπνισμα. Ο μικροοργανισμός πιστεύεται ότι μεταφέρεται στους πνεύμονες των ανθρώπων μέσω μιας διαδικασίας που ονομάζεται αεροψεκασμός (aerosolization).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Πτύελα, ούρα, πλευριτικό υγρό, αίμα, βρογχοκυψελιδικό υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Lederberg, Joshua et al. Legionella. Encyclopedia of Microbiology. Second Edition. Volume 3. San Diego, 2000. p. 19-24. 2. Rathore, Mobeen, MD. Legionella Infection. eMedicine. 2006. 3. Cazalet C, Rusniok C, Bruggemann H, Zidane N, Magnier A, Ma L, Tichit M, Jarruaud S, Bouchier C, Bandenesch F, Kunst F, Etienne J, Glaser P, Buchrieser C. Evidence in the Legionella pneumophila genome for exploitation of host cell functions and high genome plasticity. Nat Genet. 2004. Volume 11. p. 1165-1173. 4. Reijans M, Dingemans G, Klaassen CH, et al. RespiFinder: a New Multiparameter Test To Differentially Identify Fifteen Respiratory Viruses . Journal of Clinical Microbiology. 2008;46(4):1232-1240. doi:10.1128/JCM.02294-07.

451

ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ (ΒΑΚΙΛΟΣ KOCH TB), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: TBPCR/33012) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμε- Ανίχνευση του παθογόνου μικροοργανισμού στο υπό εξέταση δείγμα ράσης πραγματικού χρόνου (Real για επιλογή κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος. Time PCR).

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης ή βάκιλος του Koch αποτελεί το Αρνητικό ή θετικό (εκφράζεται σε αίτιο της φυματίωσης. Εκτός από τους πνεύμονες, προσβάλλει και copies/mL δείγματος) άλλα όργανα του σώματος όπως τα οστά, τους νεφρούς, τον εγκέφαλο με εντόπιση στις μήνιγγες, τους λεμφαδένες κ.α.

Εναλλακτικές ονομασίες

Η μετάδοση γίνεται μέσω σταγονιδίων, τα οποία περιέχουν μυκοβακτηρίδια, τα οποία αποβάλλονται με τον βήχα ατόμων που πάσχουν από πνευμονική ή λαρυγγική φυματίωση. Τα μυκοβακτηρίδια εγκαθίAFB (Acid-Fast Bacilli) στανται στους πνεύμονες και κατόπιν πολλαπλασιάζονται. Στην πλειοBacillus, Acid-Fast ψηφία των ατόμων που έχουν μολυνθεί, η μόλυνση παραμένει τοπικά και αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά από το ανοσοποιητικό σύστημα. MTB (Mycobacterium tuberculosis) Η φυματίωση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα δημόσιας TB (Tuberculosis) υγείας και στόχος είναι η έγκαιρη διάγνωσή της και θεραπεία των παTubercle Bacilli: Mycobacterium tuber- σχόντων. M. tuberculosis, PCR

culosis

Βιβλιογραφία Lachnik J1, Ackermann B, Bohrssen A, Maass S, Diephaus C, Puncken A, Stermann M, Bange FC. Rapid-cycle PCR and fluorimetry for detection of mycobacteria. J Clin Microbiol. 2002 Sep;40(9):3364-73.

452

ΜΥΚΟΠΛΑΣΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (Mycoplasma pneumoniae), ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: MPNEUPCR/33016) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ταχεία διάγνωση για τη λοίμωξη από το βακτήριο επειδή χρειάζεται Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεεξειδικευμένο θεραπευτικό πρωτόκολλο. ράσης πραγματικού χρόνου (Real Time PCR)

Κλινικές πληροφορίες Το Mycoplasma pneumoniae απομονώθηκε σε καλλιέργεια το 1962 και αποτέλεσε το πρώτο γνωστό μέλος της οικογένειας των μυκοπλασμάτων τα οποία είναι παθογόνα για τον άνθρωπο. Δεν έχει βρεθεί ποτέ να επιβιώνει ως ελεύθερος μικροοργανισμός και εξαρτάται από τον ξενιστή για τα βασικά στοιχεία του μεταβολισμού του. Η δράση του περιορίζεται στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπου μπορεί να προκαλέσει πνευμονία. Η μυκοπλασματική πνευμονία παρατηρείται συχνότερα στις ηλικίες 7-9 ετών και στους νεαρούς ενήλικες, και εκδηλώνεται είτε ως τραχειοβρογχίτιδα, είτε ως άτυπη πνευμονία. Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της λοίμωξης είναι η μακρά περίοδος επώασης (2-4 εβδομάδες).

Εύρος τιμών αναφοράς Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε copies/mL Όρια ποσοτικής ανίχνευσης: 103 – 108 copies/mL

Εναλλακτικές ονομασίες Mycoplasma pneumoniae, Molecular Detection, PCR

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Πτύελα, βρογχικό έκπλυμα, πλευριτική συλλογή. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

Daxboeck F, Krause R, Wenisch C: Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumonia infection. Clin Microbiol Infect 2003;9:263-273

453

ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΤΙΔΑΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΣ ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: PERIOPCR/33124)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Multiplex Real Time PCR) πραγματικού χρόνου και ποσοτικοποίηση με χρήση ειδικών εκκινητών και ιχνηθετών για την ανίχνευση και ταυτοποίηση των μικροοργανισμών-στόχων στον Sacace PCR θερμοκυκλοποιητή.

Βοηθά στην ανίχνευση και την ταυτοποίηση του μικροβιακού στελέχους (από τα ελεγχόμενα βάσει της μεθοδολογίας) και δίνει τη δυνατότητα στον θεράποντα ιατρό οδοντίατρο – περιοδοντολόγο να δώσει την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.

Κλινικές πληροφορίες

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Yγείας (WHO) πάνω από 80 έως και το 100% του ενήλικου πληθυσμού σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, υποφέρουν από φλεγμονώδεις νόσους του περιοδοντίου. Οι Προετοιμασία ασθενούς περιοδοντικές νόσοι, μαζί με την τερηδόνα και τις επιπλοκές της είναι οι πιο κοινές οδοντικές ασθένειες. Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι σε και δείγματος ασθενείς άνω των 40 ετών, η κύρια αιτία της απώλειας των δοντιών Επίχρισμα πολφού του δοντιού, είναι η περιοδοντική νόσο από τη φθορά των δοντιών. επίχρισμα περιοδοντικού υλικού. Ο αιτιολογικός παράγοντας της περιοδοντίτιδας είναι η μικροβιακή μόλυνση προκαλώντας διάφορες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. ΣηΕύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: μαντικό ρόλο στην παθογένεση της περιοδοντίτιδας έχει η σύνθεση Αρνητικό / Θετικό για έναν ή περισ- των στελεχών των μικροοργανισμών στην οδοντική πλάκα, η έκτασή της και το χρονικό διάστημα της έκθεσης των περιοχών των ούλων σότερους μικροοργανισμούς. και των περιοδοντικών ιστών. Αυτοί οι παράγοντες, σύμφωνα με τους περισσότερους ερευνητές, εξηγούν την εξέλιξη της φλεγμονής Βιβλιογραφία στο περιοδόντιο με διαφορετικές μορφές κλινικής εκδήλωσης. 1. Periodontitis (pyorrhea). Merck Manual Professional Version. http://www. merckmanuals.com/professional/dental-disorders/periodontal-disorders/ periodontitis. Accessed Nov. 10, 2016. 2. Periodontal (gum) disease: Causes, symptoms, and treatments. National Institute of Dental and Craniofacial Research. http://www.nidcr.nih.gov/ oralhealth/Topics/GumDiseases/PeriodontalGumDisease.htm#. Accessed Nov. 10, 2016. 3. Gum disease information. American Academy of Periodontology. https:// w w w.perio.org/consumer/gum-disease.htm. Accessed Nov. 10, 2016. 4. Wilder RS, et al. Gingivitis and periodontitis in adults: Classification and dental treatment. http://www.uptodate.com/home. Accessed Nov. 11, 2016. 5. Smiley CJ, et al. Evidence-based clinical practice guideline on the nonsurgical treatment of chronic periodontitis by means of scaling and root planning with or without adjuncts. Journal of the American Dental Association. 2015;146:525.

454

Οι περιοδοντικές ασθένειες προέρχονται από διαφορετικά ειδικά παθογόνα μικρόβια, τα οποία είναι αναερόβια βακτήρια. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ, ομαδοποιούνται στα λεγόμενα Periodontopathogenic Βακτήρια (PB). Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι αυτή η ομάδα των παθογόνων είναι μια σημαντική αιτία της προοδευτικής περιοδοντικής νόσου. Αυτό οδηγεί στην ανάγκη για συγκεκριμένες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας των προσδιοριζόμενων βακτηρίων που δημιουργούν χρόνιες-προοδευτικές-ανθεκτικές επιθετικές μορφές περιοδοντίτιδας. Σημαντική προϋπόθεση για την επιλογή του κατάλληλου αντιμικροβιακού παράγοντα είναι η γνώση του βακτηριακού φάσματος και η συγκέντρωση των μικροοργανισμών. Ο περιοδοντικός έλεγχος ανιχνεύει αλλά και ποσοτικοποιεί τους εξής μικροοργανισμούς: Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia Υψηλού κινδύνου: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsynthesis, Trepomema denticola Χαμηλού κινδύνου: Porphyromonas endodontalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia. Πέρα από την επικινδυνότητα του στελέχους έχει σημασία και η ποσοτικοποίηση του. Στον παρακάτω πίνακα εμφανίζονται τα όρια πάνω από τα οποία η ποσότητα του κάθε στελέχους επιδρά στην εμφάνιση της φλεγμονής.

ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑΣ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΣ ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: PROSTATITISPCR/33519)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Βοηθά στην ανίχνευση και την ταυτοποίηση του μικροβιακού στελέχους (από τα ελεγχόμενα βάσει της μεθοδολογίας) και δίνει τη δυνατότητα στον θεράποντα ιατρό ουρολόγο να δώσει την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Multiplex Real Time PCR) πραγματικού χρόνου με χρήση ειδικών εκκινητών και ιχνηθετών για την ανίχνευση και ταυτοποίηση των μικροοργανισμών Κλινικές πληροφορίες στόχων στο Sacace PCR θερμοκυΗ χρόνια βακτηριακή προστατίτιδα (CBP) οφείλεται σε φλεγμονή του κλοποιητή. προστάτη αδένα από κάποιο βακτήριο. Η CBP προκαλεί ακαθόριστα συμπτώματα και το βασικό χαρακτηριστικό είναι η εμφάνιση υποτροπιαζουσών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος. Περίπου οι Εύρος τιμών αναφοράς μισοί από όλους τους άνδρες με ακαθόριστα συμπτώματα θα ανα- Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως πτύξουν τελικά συμπτώματα συμβατά με προστατίτιδα. Η χρόνια βα- Αρνητικό / Θετικό για ένα ή περισκτηριακή προστατίτιδα μπορεί να προκληθεί από διάφορα μικρόβια. σότερους μικροοργανισμούς. Ο μικροβιακός έλεγχος προστατίτιδας ελέγχει τους παρακάτω μικροοργανισμούς: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, E. faecium, Escherichia coli, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp. Η προστατίτιδα υπάρχει περίπτωση να μη διαγνωστεί τελικά, παρόλο που η συμπτωματολογία υπάρχει.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ούρα, προστατικό υγρό. 4 δείγματα ούρων κατά Meares και Stamey: δείγμα ούρων στην αρχή (10mL ουρήθρα), στο μέσο της ούρησης (10mL ουροδόχος κύστη) , προστατικό έκκριμα μετά από μάλαξη του προστάτη (σταγόνες εκκρίματος) και τέταρτο δείγμα ούρων μετά από τη μάλαξη του προστάτη (10mL προστάτης) ή 2 δείγματα ούρων κατά Nickel: δείγμα ούρων στο μέσο της ούρησης (10mL ουροδόχος κύστη) και μετά από τη μάλαξη του προστάτη (10mL προστάτης). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Meyrier A, et al. Acute bacterial prostatitis. http://www.uptodate.com/ home. Accessed Oct. 11, 2016. 2. Prostatitis. Prostate Cancer Foundation.http://www.pcf.org/site/c.leJRIROrEpH/b.5813305/k.A27E/Prostatitis. htm. Accessed Oct. 14, 2016. 3. Prostatitis: Inflammation of the prostate. National Kidney and Urological Diseases Information Clearinghouse. https://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologic-disease/prostate-problems/Pages/facts. aspx/. Accessed Oct. 14, 2016.

455

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΩΣ ΜΕΤΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΟΛΠΙΤΙΔΑ (STD), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: BIOMED STDPCR/33447) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πραγματικού χρόνου με τη χρήση ειδικών εκκινητών (Multiplex Real-Time PCR).

Η εφαρμογή αυτού του τεστ βοηθά στην ανίχνευση των ΣΜΝ και προσφέρει τη δυνατότητα ελέγχου σε ασυμπτωματικά άτομα με χρήση δειγματοληψίας υγρής κυτταρολογίας (ThinPrep) προκειμένου να διαπιστωθεί εάν έχουν ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα, αλλά και πως αυτοί οι μικροοργανισμοί επηρεάζουν τη βακτηριακή χλωρίδα του κόλπου, δίνοντας στον θεράποντα ιατρό τη δυνατότητα να επιλέξει τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση της ασθενούς.

Εύρος τιμών αναφοράς Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως αρνητικό ή θετικό για τους παραπάνω μικροοργανισμούς.

Κλινικές πληροφορίες

Τα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα (ΣΜΝ) αναφέρονται σε Στην περίπτωση ελέγχου της υγείμια πληθώρα λοιμώξεων βακτηριακής, ιικής και παρασιτικής φύσης, ας του κόλπου είναι δυνατή η στατα οποία αποκτώνται μέσω της σεξουαλικής επαφής. Οι επιπτώσεις διοποίηση της χλωρίδας του κόλπου έχουν στην υγεία είναι μακροχρόνιες και πολλές φορές μπορεί να που. Συγκεκριμένα: είναι και ιδιαίτερα καταστροφικές για το γεννητικό σύστημα. Grade 1: Φυσιολογική χλωρίδα Μεταξύ των επιπτώσεων είναι στειρότητα για άνδρες και γυναίκες, (απουσία ή χαμηλή συγκέντρωση κολπίτιδες και τραχηλίτιδες, οι οποίες αυξάνουν την πιθανότητα έκτοGardnerella vaginalis ή /και Atopoπων κυήσεων, καρκίνος στον τράχηλο της μήτρας, δερματικές αλλοιbium vaginae σε σύγκριση με το ώσεις, καθώς και σοβαρές συστηματικές νόσοι με σοβαρές επιπλοLactobacillus spp.) κές σε μία μέλλουσα εγκυμοσύνη. Grade 2: Ενδιάμεση χλωρίδα (παΤα ΣΜΝ προκαλούνται από περισσότερους από 25 παθογόνους μιρουσία Lactobacillus spp. αλλά και κροοργανισμούς. Συγκεκριμένα, στην παρούσα εξέταση ανιχνεύοπαρουσία Gardnerella vaginalis/ νται οι εξής: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia thrachomatis, MycoplasAtopobium vaginae) ma genitalium, Trichomonas vaginalis, HSV I, HSV II, HIV1,Treponema Grade 3: Βακτηριακή κολπίτιδα pallidum, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma (απουσία ή χαμηλή συγκέντρωση hominis, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. Lactobacillus spp., κυρίως παρουΕπίσης, με τον έλεγχο BIOMED STDPCR μπορεί να ελεγχθεί η βακτησία Gardnerella vaginalis/Atopobiριακή χλωρίδα του κόλπου και να διαπιστωθεί η αλληλεπίδρασή της um vaginae) ή όχι στη δημιουργία κολπίτιδας. Μεγάλο ποσοστό γυναικών υποφέGrade 4: Αλλαγή της σύνθεσης της ρουν από επαναλαμβανόμενες κολπίτιδες οι οποίες μπορεί να οφείχλωρίδας του κόλπου από άλλα λονται, είτε σε αλλαγή της βακτηριακής χλωρίδας από την ανάπτυξη βακτήρια (χαμηλή συγκέντρωση ενός ή περισσοτέρων μικροοργανισμών, ή από την μείωση των λαLactobacillus spp.,απουσία Gard- κτοβακίλλων οι οποίοι ουσιαστικά ρυθμίζουν την υγεία του κόλπου. nerella vaginalis/Atopobium vaginae, κυρίως ύπαρξη άλλων βακτη- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος ρίων όπως E. coli) Γυναίκες: Κολποτραχηλικό, ουρηθρικό, ούρα Άνδρες: Ούρα, σπέρμα (μόνο για τα ΣΜΝ)

Βιβλιογραφία 1. Satterwhite, C.L., et al. (2013). Sexually transmitted infections among U.S. women and men: Prevalence and incidence estimates, 2008.Sexually Transmitted Diseases; 40(3): 187–193. 2. Centers for Disease Control and Prevention. (2010). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR; 59 (No. RR-12).

456

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (Streptococcus pneumoniae), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: STREPPPCR/33477) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η μοριακή ανίχνευση του πνευμονιόκοκκου αποτελεί μία γρήγορη και αξιόπιστη μέθοδο για τον ποιοτικό προσδιορισμό του μικροοργανισμού, με σκοπό τη διαφοροδιάγνωση.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Ο πνευμονιόκοκκος είναι ένα βακτήριο που ονομάζεται Streptococcus pneumoniae.

Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Μπορεί να προκαλέσει λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος (πνευμονία), του κεντρικού νευρικού συστήματος (μηνιγγίτιδα) ή να εισέλθει στο αίμα και να προκαλέσει βακτηριαιμία. Είναι η κύρια αιτία ασθενειών και θανάτου σε πολλές χώρες του κόσμου.

Εναλλακτικές ονομασίες Streptococcus pneumoniae by PCR Pneumococcal Pneumonia Pneumococcus Antigen S. pneumoniae

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), φαρυγγικό επίχρισμα, πτύελα ή BAL Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Ryan KJ, Ray CG, eds. (2004). Sherris Medical Microbiology. McGraw Hill. ISBN 0-8385-8529-9. 2. An der Poll T, Opal SM (2009). “Pathogenesis, treatment, and prevention of pneumococcal pneumonia”. Lancet. 374 (9700): 1543–56. PMID 19880020. doi:10.1016/S0140-6736(09)61114-4.

457

ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΑ (Toxoplasma gondii), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: TOXOPCR/33028)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμε- ■■ Ευαίσθητη και ταχεία μέθοδος διάγνωσης του Toxoplasma gondii ράσης πραγματικού χρόνου (Realως μέσω διαφορικής επιβεβαίωσης μη αξιολογήσιμων ανοσολογιTime PCR) κών αποτελεσμάτων IgM και IgG σε έγκυες γυναίκες στο επίπεδο προγεννητικού ελέγχου.

Εύρος τιμών αναφοράς Τα αποτελέσματα εκφράζονται σε copies/mL

■■ Υποστήριξη της διάγνωσης ενεργού τοξοπλάσμωσης, ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα

Όρια ποσοτικής ανίχνευσης: 103 – 108 copies/mL

■■ Υποστήριξη της διάγνωσης οξείας εγκεφαλικής, οφθαλμικής, διάχυτης ή συγγενούς τοξοπλάσμωσης (αμνιακό, ΕΝΥ, οφθαλμικό, ιστό)

Εναλλακτικές ονομασίες

Κλινικές πληροφορίες

Toxoplasma gondii PCR

Η λοίμωξη από τοξόπλασμα στον άνθρωπο μπορεί να προκληθεί κυρίως μετά από λήψη ωοκύστεων: μολυσμένα χέρια από ζώα (γάτες και σκύλους), καθώς και από χώμα μολυσμένο με εκκρίματα ζώων αλλά και κύστεων (ανεπαρκώς μαγειρεμένο κρέας) του παρασίτου και είναι συνήθως ασυμπτωματική.

T. gondii

Κατά τη διάρκεια της κύησης είναι δυνατό να επιμολυνθεί το έμβρυο. Ο κίνδυνος μετάδοσης αυξάνεται με την πρόοδο της κύησης κατά 10%, 30% και 60% στο πρώτο, δεύτερο και τρίτο τρίμηνο, αντίστοιχα. Αντίθετα, η σοβαρότητα της λοίμωξης μειώνεται όσο προχωρά η κύηση. Μόλυνση ασθενών που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή μπορεί να προκαλέσει σοβαρή συμπτωματολογία στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στα μάτια. Η έγκαιρη διάγνωση της μόλυνσης είναι πολύ σημαντική για τις ομάδες υψηλού κινδύνου, δηλαδή εγκύους και έμβρυα, νεογνά και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTΑ), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη, εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία Robert-GangneuxF, DardeM: Epidemiology of and Diagnostic Strategies for Toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev 2012;25(2):264

458

ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ (Chlamydia pneumoniae), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: CPNEUMPCR/33014) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ανίχνευση του παθογόνου μικροοργανισμού στο υπό εξέταση δείγμα.

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real Time-PCR).

Κλινικές πληροφορίες Tα χλαμύδια της πνευμονίας προκαλούν μια σειρά από ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος όπως βρογχίτιδα, ιγμορίτιδα και πνευμονία. Η χλαμυδιακή πνευμονία μοιάζει με τη μυκοπλασματική με τη διαφορά ότι συχνά συνυπάρχει με λαρυγγίτιδα. Τα Chlamydophila pneumoniae είναι υπεύθυνα για περίπου το 10% των περιπτώσεων πνευμονίας. Τα συγκεκριμένα βακτήρια έχουν επίσης συσχετιστεί με το άσθμα, το σύνδρομο Reiter και τη σαρκοείδωση. Εμπλοκή αυτού του μικροοργανισμού στην παθογένεια της αθηρωμάτωσης έχει πιθανολογηθεί λόγω της απομόνωσής του από αθηρωματικές πλάκες.

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα αναφέρεται ως: Αρνητικό / Θετικό

Εναλλακτικές ονομασίες Chlamydia pneumoniae PCR

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Πτύελα, βρογχοκυψελιδικό υγρό, πλευριτικό υγρό.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Cho-Chou Kuo, Lisa A. Jackson, Lee Ann Cambell, & J.T Grayston. Chlamydia pneumoniae (TWAR). Clinical MicrobiologyReviews, Oct. 1995, p. 451–461. 2. F. Blasi, P. Tarsia, S. Aliberti, Chlamydophila pneumoniae, Clinical Microbiology and Infection, Volume 15, Issue 1, January 2009, Pages 29-35. 3. Reijans M, Dingemans G, Klaassen CH, et al. RespiFinder: a New Multiparameter Test To Differentially Identify Fifteen Respiratory Viruses . Journal of Clinical Microbiology. 2008;46(4):1232-1240. doi:10.1128/JCM.02294-07.

459

ΧΛΑΜΥΔΙΑ ΤΡΑΧΩΜΑΤΟΣ (Chlamydia trachomatis), ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ (Test ID: CTRAPCR/33017) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- Η ανίχνευση των Chlamydia trachomatis βοηθάει στην έγκαιρη αντιράσης πραγματικού χρόνου (Real μετώπιση των συμπτωμάτων με κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Τα χλαμύδια του τραχώματος - είδος του γένους των χλαμυδίων αποτελούν το πιο συχνό σεξουαλικώς μεταδιδόμενο βακτηριακό νόσημα. Θα πρέπει να τονισθεί ότι το 70% περίπου των λοιμώξεων από χλαμύδια είναι ασυμπτωματικές και έτσι πολλές περιπτώσεις δεν ανιχνεύονται και δεν αντιμετωπίζονται, οδηγώντας σε σοβαρά προΕναλλακτικές ονομασίες βλήματα, ειδικά τις έγκυες γυναίκες. Chlamydia trachomatis, Molecular Detection Λοίμωξη για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει χρόνια σαλπιγγίτιδα σε γυναίκες και ουρηθρίτιδα σε άνδρες, ενώ έχει συσχεChlamydia PCR τιστεί με γυναικεία και ανδρική υπογονιμότητα, έκτοπη εγκυμοσύνη και αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα. Τα αποτελέσματα αναφέρονται ως: Αρνητικό ή Θετικό

Οι χλαμυδιακές λοιμώξεις του κατώτερου γεννητικού συστήματος, που διατρέχουν ασυμπτωματικά τις γυναίκες, εφόσον επεκταθούν στο ανώτερο γεννητικό σύστημα μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές, όπως φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, υπογονιμότητα εξαιτίας σαλπιγγικού παράγοντα και αυτόματες αποβολές. Τα χλαμύδια μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο, όχι μόνο μέσω της σεξουαλικής επαφής, αλλά και από τη μητέρα στο κύημα που μπορεί να επιμολυνθεί κατά τη γέννηση. Μετάδοση κατά τη γέννηση μπορεί να προκαλέσει σοβαρή μόλυνση των ματιών, των αυτιών και ειδικά των πνευμόνων.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Τραχηλικό επίχρισμα, ούρα, οφθαλμικό υγρό, σπέρμα, ουρηθρικό υγρό. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C

Βιβλιογραφία 1. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:RR12 2. Crotchfelt KA, Pare B, Gaydos C, Quinn TC: Detection of Chlamydia trachomatis by the GEN-PROBE AMPLIFIED Chlamydia trachomatis Assay (AMP CT) in urine specimens from men and women and endocervical specimens from women. J Clin Microbiol 1998 Feb;36(2):391-394

460

Πίνακας 7.1. ΘΕΤΙΚΑ & ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΚΑΤA GRAM ΒΑΚΤΗΡΙΑ και ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Μύκητες

Βακτήρια (Ανάλυση Βακτηρίων) Gram-θετικά

Γένος

Achromobacter

Neisseria

Actinomyces

Acinetobacter

Ochrobactrum

Aerococcus

Actinobacillus

Pantoea

Anaerococcus

Aeromonas

Parabacteroids

Arthrobacter

Aggregatibacter

Paracoccus

Bacillus

Alcaligenes

Pasteurella

Bifidobacterium

Alteromonas

Petrobacter

Brevibacterium

Anaplasma

Photobacterium

Carnobacterium

Bacteroides

Plesiomonas

Clostridium

Bifidobacterium

Proteus

Corynebacterium

Bordetella

Pseudomonas

Enterococcus

Borrelia

Pseudoxanthomonas

Eremococcus

Bradyrhizobium

Rahnella

Erysipelothrix

Brevundimonas

Ralstonia

Exiguobacterium

Burkholderia

Raoutella

Facklamia

Butyrivibrio

Riemerella

Finegoldia

Campylobacter

Salmonella

Frankia

Schiegeletta

Gemella

Chlamydophila

Serratia

Geobacillus

Citrobacter

Shewanella

Granulicatella

Cloacibacterium

Sphingomonas

Janibacter

Candidatus Neoehrlichia

Aspergillus fumigatus Aspergillus niger Candida albicans Candida fructus Candida glabrata Candida krusei Candida multigemmis Candida parapsilosis Candida tropicalis Cladosporium cladosporioides Cryptococcus bhutanensis Cryptococcus macerans Cryptococcus neoformans Didymella exitallis Didymella tassiana Malassezia restricta

7o TMHMA

Gram-αρνητικά

(Ανάλυση Ζυμομυκήτων)

Malassezia sp. Peniophora nuda Schizophyllum radiatum Sistotrema brinkmannii Sporobolomyces sp.

461

Πίνακας 7.1. ΘΕΤΙΚΑ & ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΚΑΤA GRAM ΒΑΚΤΗΡΙΑ και ΜΥΚΗΤΕΣ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Βακτήρια

Μύκητες

(Ανάλυση Βακτηρίων)

(Ανάλυση Ζυμομυκήτων)

Gram-αρνητικά

Gram-θετικά

Γένος

Comamonas

Stenotrophomonas

Jeotgalicoccus

Coxiella

Tepidimonas

Kocuria

Delftia

Variovorax

Lactobacillus

Dialister

Veillonella

Lactococcus

Edwarsdsiella

Vibrio

Leifsonia

Ehrlichia

Weeksella

Listeria

Enhydrobacter

Xanthomonas

Leuconostoc

Enterobacter

Yersinia

Microbacterium

Escherichia

Zoogloea

Micrococcus

Flavobacterium

Mycetocola

Fusobacterium

Mycobacterium

Haemophilus

Mycoplasma

Hafnia

Nocardia

Helicobacter

Paenibacillus

Hyphomicrobium

Parvimonas

Janthinobacterium

Pediococcus

Klebsiella

Peptoniphilus

Lautropia

Peptostreptococcus

Leptospira

Planomicrobium

Leptotrichia

Propionibacterium

Megasphaera

Rhodococcus

Methylobacterium

Rothia

Moraxella

Ruminococcus

Morganella

Staphylococcus Streptococcus Streptomyces Tropheryma Vagococcus Weissella

462

Udeniomyces pannonicus

2. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ Με την ανάπτυξη μεθόδων ανάγνωσης του γενετικού υλικού DNA, όλο και περισσότεροι πολυμορφισμοί και νουκλεοτιδικές αλλαγές συσχετίζονται, μέσα από μεγάλες μετα-αναλύσεις, με διάφορες πολυπαραγοντικές νοσηρές καταστάσεις και ασθένειες, όπως είναι ο διαβήτης, η παχυσαρκία, οι καρδιοαγγειακές παθήσεις, τα αυτοάνοσα. Η ανίχνευση της γενετικής προδιάθεσης έχει σκοπό να δώσει έγκαιρη ενημέρωση για κάποιο νόσημα, έτσι ώστε ο εξεταζόμενος να δράσει ανάλογα, και να αποφύγει την πλήρη εκδήλωσή του ή να το καθυστερήσει να εμφανιστεί. Οι πληροφορίες για τη γενετική προδιάθεση αντλούνται από τη διεθνή βιβλιογραφία, στην οποία συγκεντρώνονται τα στοιχεία από πολλές ερευνητικές μελέτες και ελέγχονται τα αποτελέσματα στατιστικά. Στη διαδικασία της προδιάθεσης εμπλέκονται πολλοί μηχανισμοί του ιδίου του οργανισμού, αλλά και της αλληλεπίδρασής του με το περιβάλλον και του τρόπου ζωής που ακολουθεί ο εξεταζόμενος. Η εμφάνιση μιας πολυπαραγοντικής νόσου είναι πολύ δύσκολο να συσχετιστεί και να καθοριστεί μέσα από μία μόνο νουκλεοτιδική αλλαγή. Συνήθως, η πολλαπλή εμφάνιση νουκλεοτιδικών αλλαγών επιβαρύνει έναν οργανισμό συνολικά. Αυτό σημαίνει ότι υπάρχουν εξεταζόμενοι με επιβαρυμένο γενετικό προφίλ, οι οποίοι δεν εμφανίζουν την ασθένεια για την οποία θεωρείται ότι έχουν προδιάθεση, ενώ υπάρχουν εξεταζόμενοι με μικρότερη γενετική επιβάρυνση, οι οποίοι τελικά νοσούν από την ασθένεια. Στο τμήμα της Μοριακής Γενετικής έχουν αναπτυχθεί εξετάσεις, οι οποίες ελέγχουν διάφορες πολυπαραγοντικές νοσηρές καταστάσεις με γενετικό υπόβαθρο, όπως η γενετική προδιάθεση στη θρομβοφιλία, οι διάφορες ρευματολογικές ασθένειες π.χ. αρθροπάθειες, όπως η αγκυλοποιητική αρθρίτιδα, οι διάφορες μορφές δυσανεξίας σε γλουτένη (κοιλιοκάκη), σε λακτόζη κ.λπ. Οι εξετάσεις αυτές, με τη συσσώρευση περισσότερων ερευνητικών και κλινικών δεδομένων, θα αποτελέσουν τον πυλώνα της εξατομικευμένης ιατρικής προσέγγισης, και θα μπορούν οι ιατροί να διαχειρίζονται καλύτερα τους ασθενείς τους, αλλά και τους υγιείς ανθρώπους, για τους οποίους η πρόληψη αποτελεί

7o TMHMA

τρόπο ζωής.

463

464

ALZHEIMER ΟΨΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: CLUPCR/33154, CR1PCR/33155, PICALMPCR/33156, BIN1PCR/33157)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Σε αυτήν τη μορφή της νόσου το άτομο έχει έναν κίνδυνο εμφάνισής της, που υπολογίζεται ανάλογα με το είδος των προδιαθεσικών γενετικών παραγόντων που φέρει, και μεταβάλλεται τόσο από περιβαλλοντικούς, όσο και επιγενετικούς παράγοντες. Δεδομένου πως δεν υπάρχει θεραπεία για την ασθένεια, η γνώση των προδιαθεσικών γενετικών παραγόντων επιτρέπει στον φορέα να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, τροποποιώντας τον τρόπο ζωής του, ελέγχοντας τους αγγειακούς παράγοντες, τη διατροφή του, εντάσσοντας την καθημερινή άσκηση στη ζωή του, εξασκώντας τις νοητικές του λειτουργίες κ.λπ.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με τη χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας Sequencing (αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή DNA.

Κλινικές πληροφορίες Η νόσος Alzheimer με όψιμη έναρξη («γεροντική» άνοια), εμφανίζεται σε ηλικίες άνω των 65 ετών και είναι συνήθως σποραδική, δηλαδή δεν υπάρχει βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό. Ωστόσο, θεωρείται ότι το 60-70% αυτών των περιπτώσεων έχει μια κληρονομική προδιάθεση πολυπαραγοντικής αιτιολογίας οφειλόμενη στο άθροισμα γενετικών και πολλαπλών περιβαλλοντικών παραγόντων αλλά και επιγενετικών μηχανισμών. Η στενή συσχέτιση του γονιδίου APOE (που κωδικοποιεί για την απολιποπρωτείνη Ε), και ιδίως του αλληλομόρφου 4, με τη νόσο Alzheimer είναι καλά μελετημένη, πρόσφατα όμως, μελέτες μετα-ανάλυσης έχουν αποκαλύψει και τέσσερις νέους γενετικούς τόπους, τα γονίδια CLU, CR1, PICALM και BIN1 και πολυμορφισμούς τους, που φαίνεται ότι μπορούν να αξιολογηθούν σαν προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης της νόσου σε μεγαλύτερες ηλικίες. Οι πολυμορφικές θέσεις που φαίνεται από τη βιβλιογραφία να ενέχονται στην αύξηση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου είναι οι: CLU (rs11136000 και rs2279590), CR1 (rs3818361 και rs6656401), PICALM (rs3851179 και rs541458) και BIN1 (rs744373).

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1.Late-Onset Alzheimer’s Disease Genes and the Potentially Implicated Pathways Rosenthal S., Kamboh I. Curr Genet Med Rep (2014) 2:85–101 2.Fine mapping of genetic variants in BIN1, CLU, CR1 and PICALM for association with cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease. Kauwe JS et al. PLoS One. 2011 Feb 9;6(2):e15918

465

GP1a ΓΛΥΚΟΠΡΩΤΕΪΝΗ, ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ (Test ID: GPIAPCR/33039) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- Αξιολόγηση ασθενών με κλινική υποψία για θρομβοφιλία, αγγειακή ράσης πραγματικού χρόνου (Real νόσο, έμφραγμα του μυοκαρδίου αλλά και γυναίκες με ιστορικό καθ’ Time PCR) έξιν αποβολών.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Τα αποτελέσματα της γενετικής Το γονίδιο της γλυκοπρωτεΐνης 1α ευθύνεται για την έκφραση μίας ανάλυσης εκφράζονται ως: πρωτεΐνης των αιμοπεταλίων, η οποία μεταξύ των άλλων συντελεί στην προσκόλληση αυτών των κυττάρων στο κολλαγόνο των αγγείΦυσιολογικό (απουσία της μετάλων. Ένας πολυμορφισμός του γονιδίου, γνωστός ως Τ807Τ, οδηγεί σε λαξης) μεγαλύτερη συγκέντρωση της γλυκοπρωτεΐνης στην επιφάνεια των Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλα- αιμοπεταλίων και κατά συνέπεια στην αυξημένη προσκόλλησή τους στο αγγειακό επιθήλιο. Αυτή η διαδικασία θεωρείται επιβαρυντικός ξης στο ένα αλληλόμορφο) παράγοντας για την εκδήλωση αγγειακής νόσου, μία υπόθεση που διΟμόζυγο (παρουσία της μετάλλαερευνάται σε συνεχιζόμενες κλινικές μελέτες. ξης και στα δύο αλληλόμορφα)

Εναλλακτικές ονομασίες Glycoprotein Ia (T807T) polymorphim

Βιβλιογραφία 1. KunickiTJ, KritzikM, AnnisDS, NugentDJ. Hereditary variation in platelet integrin α2β1 density is associated with to silent polymorphisms in the α2 gene coding sequence. Blood 1997; 89:1939-1943 2. S. Santoso, T.J. Kunicki, H. Kroll, W. Haberbosch, and A. Gardemann. Association of the Platelet Glycoprotein Ia C807T Gene Polymorphism With Nonfatal Myocardial Infarction in Younger Patients. Blood, 93, 8, 1999: 2449-2453.

466

MTHFR ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ A1298C, ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ (Test ID: MTHFR1298PCR /33293) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Για διερεύνηση της γενετικής συμβολής της μετάλλαξης στην πρώιμη Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεέναρξη αγγειακής νόσου ή φλεβικής αρτηριοσκληρωτικής θρόμβω- ράσης πραγματικού χρόνου (Real σης. Αξιολογείται συνήθως καλύτερα σε περιπτώσεις όπου υπάρχει Time PCR) ομοκυστεϊναιμία στο αίμα και επίσης υπάρχει ταυτόχρονα και ο πολυμορφισμός 677Τ σε ετεροζυγωτία ή ομοζυγωτία. Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες Η αναγωγάση του Μεθυλενοτετραϋδροφυλλικού (methylenetetrahydro-

folate reductase, MTHFR) είναι ένα ένζυμο, το οποίο παίζει σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό της ομοκυστεΐνης προς μεθειονίνη. Η σύνθεση μίας από τις μεταλλαγμένες μορφές (εκδήλωση μειωμένης δραστικότητας) του ενζύμου, οφείλεται σε σημειακή μετάλλαξη (αντικατάσταση της αδενίνης από κυτοσίνη στη θέση 1298 του υπεύθυνου γονιδίου). Οι πιο συχνοί κληρονομικοί παράγοντες κινδύνου για υπερομοκυστεϊναιμία είναι οι μεταλλάξεις MTHFR C677T και A1298C. Η μετάλλαξη MTHFR A1298C μειώνει την δραστικότητα του MTHFR σε μικρότερο βαθμό απ’ ό,τι η αντίστοιχη C677T, αλλά η διπλή ετεροζυγωτία MTHFR A1298C/ C677T μπορεί να αναπτύξει υπερομοκυστεϊναιμία η οποία αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα θρομβοφιλίας.

Τα αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης εκφράζεται ως: Φυσιολογικό (απουσία της μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο) Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης και στα δύο αλληλόμορφα)

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Rees MM, Rodgers GM: Homocysteinemia: association of a metabolic disorder with vascular disease and thrombosis. Thromb Res 1993;71:337-359 2. Frosst P, Blom HF, Goyette P, et al: A candidate gene risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. NatureGenet 1995;10:111-113

467

MTHFR ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ C677T, ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ (Test ID: MTHFRPCR 677/33021) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- ■■ Για να προσδιοριστεί η γενετική συμβολή της μετάλλαξης στην ράσης πραγματικού χρόνου (Real πρώιμη έναρξη αγγειακής νόσου ή φλεβικής αρτηριοσκληρωτικής Time PCR) θρόμβωσης

Εύρος τιμών αναφοράς

■■ Στον έλεγχο ασθενούς υπό αγωγή μεθοτρεξάτης ώστε να ρυθμιστεί η δοσολογία και να μειωθεί η τοξικότητα

Τα αποτελέσματα της γενετικής ■■ Αξιολόγηση ασθενών με κλινική υποψία για θρομβοφιλία και γυανάλυσης εκφράζονται ως: ναίκες με καθ’ έξιν αποβολές Φυσιολογικό (απουσία της μετάλλαξης) Κλινικές πληροφορίες Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλα- Η αναγωγάση του μεθυλενοτετραϋδροφυλλικού (MTHFR) είναι ένα ξης στο ένα αλληλόμορφο) ένζυμο το οποίο βρίσκεται στο κυτταρόπλασμα των κυττάρων. Το ένζυμο MTHFR περιορίζει τη συγκέντρωση της ομοκυστεΐνης στο αίμα, Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαεμποδίζοντας την τοξική δράση της τελευταίας προς το ενδοθηλιακό ξης και στα δύο αλληλόμορφα) τοίχωμα των αγγείων. Οι πιο συχνοί κληρονομικοί παράγοντες κινδύνου για υπερομοκυστεϊναιμία είναι οι μεταλλάξεις MTHFR C677T και A1298C. Μεταλλάξεις στο γονίδιο MTHFR (C677T και A1298C) συσχετίζονται με μειωμένη δραστικότητα ενζύμου . Ωστόσο, οι ομοζυγώτες μόνο για C677T ή οι διπλοί ετεροζυγώτες για C677T/A1298C έχουν σημαντικά αυξημένα επίπεδα ολικής ομοκυστεΐνης στο πλάσμα και αυξημένο κίνδυνο για πρόωρη καρδιαγγειακή νόσο. Αυτά τα άτομα μπορούν επίσης να δείξουν τοξικότητα σε φάρμακα (π.χ.μεθοτρεξάτη) που επηρεάζουν τον μεταβολισμό του φυλλικού οξέος.

Βιβλιογραφία 1.Deloughery TG, Evans A, Sadeghi A, et al: Common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase: correlation with homocysteine metabolism and late-onset vascular disease. Circulation 1996;94:3074-3078 2.Heit JA: Thrombophilia: clinical and laboratory assessment and management. In Consultative Hemostasis and Thrombosis. Fourth edition. Edited by CS Kitchens, BM Alving, CM Kessler. Saunders, 2012.

468

PNPLA3 ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ rs738409, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ(Test ID: PNPLA3PCR /33235) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η ανίχνευση της μετάλλαξης βοηθά στη διαχείριση των παραγόντων Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράκινδύνου που σχετίζονται με τον κίνδυνο ανάπτυξης στεάτωσης ήπα- σης (PCR) και πέψη με περιοριστιτος σε παχύσαρκους και διαβητικούς κές ενδονουκλεάσες (RFLP)

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

O όρος NAFLD (Non-alcoholic Fatty Liver disease – Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος) περιλαμβάνει όλο το φάσμα που εκτείνεται από την απλή στεάτωση του ήπατος (Simple Steatosis, SS), δηλαδή τη συσσώρευση λίπους σε ποσοστό >5% στα ηπατοκύτταρα, στη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (Non Alcoholic Steatohepatitis, NASH), που σημαίνει παρουσία φλεγμονής και ηπατοκυτταρικό τραύμα (ballooning) με προοδευτική ίνωση.

Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης εκφράζεται ως: Φυσιολογικό (GG, απουσία της μετάλλαξης) Ετερόζυγο (GC, παρουσία της μετάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο)

Χωρίς έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση η ΝASH μπορεί να εξελιχθεί Ομόζυγο (CC, παρουσία της μετάλσε κίρρωση ήπατος με ενδεχόμενη εμφάνιση ηπατοκυτταρικού καρ- λαξης και στα δύο αλληλόμορφα) κίνου (ΗΚΚ). Μέχρι σήμερα έχουν βρεθεί διάφοροι πολυμορφισμοί γονιδίων που εμπλέκονται στην παθογένεση της NAFLD καθώς και την εξέλιξη και τη σοβαρότητά της. Ένας από τους κυριότερους αναγνωρισμένους γενετικούς παράγοντες στη NAFLD είναι το γονίδιο PNPLA3 (patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 ή αλλιώς adiponutrin). Μεταλλάξεις του γονιδίου αυτού και ιδίως του αλληλίου rs738409 C>G SNP (p. I148M), έχει φανεί να σχετίζονται με αυξημένα ηπατικά ένζυμα, ηπατική στεάτωση, ενώ φαίνεται να ενισχύουν τον βαθμό ίνωσης και τον κίνδυνο εμφάνισης NASH σε παχύσαρκους ασθενείς.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Homozygosity for the patatin-like phospholipase-3/adiponutrin I148M polymorphism influences liver fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Valenti L et al. Hepatology. 2010 Apr;51(4):1209-17 2. Patatin-Like Phospholipase Domain-Containing 3 I148M Affects Liver Steatosis in Patients With Chronic Hepatitis B. Vigano M et al. HEPATOLOGY, Vol. 58, No. 4, 2013

469

TM6SF2 ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ rs58542926, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ(Test ID: TM6SF2PCR /34236) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Η ανίχνευση της μετάλλαξης βοηθά στη διαχείριση των παραγόντων σης (PCR) και πέψη με περιοριστι- κινδύνου που σχετίζονται με τη νόσο NAFLD. κές ενδονουκλεάσες (RFLP)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Non-alcoholic fatty liver Το αποτέλεσμα της γενετικής ανά- disease-NAFLD) περιλαμβάνει ένα φάσμα ηπατικής νόσου που χαραλυσης εκφράζεται ως: κτηρίζεται από υψηλά επίπεδα ηπατικών τριγλυκεριδίων απουσία υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ. Η νόσος αυτή φαίνεται να προΦυσιολογικό (CC, απουσία της μεσβάλλει περίπου το ένα τρίτο τoυ πληθυσμού σε πολλές ανεπτυγμέτάλλαξης) νες χώρες. Χωρίς έγκαιρη θεραπευτική παρέμβαση μπορεί να εξελιΕτερόζυγο (CT, παρουσία της με- χθεί σε κίρρωση ήπατος με ενδεχόμενη εμφάνιση ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ). Όπως και άλλες κοινές ασθένειες είναι αποτέλεσμα τάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο) τόσο περιβαλλοντικών παραγόντων όσο και γενετικού υπόβαθρου Ομόζυγο (TT, παρουσία της μετάλτου κάθε ατόμου. λαξης και στα δύο αλληλόμορφα) Μελέτες έδειξαν πως ο πολυμορφισμός rs58542926 (c.449 C>T, p.Glu167Lys) του γονιδίου TM6SF2 (transmembrane 6 superfamily member 2) σχετίζεται ισχυρά με την εμφάνιση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος κι συγκεκριμένα με σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατικής ίνωσης και κίρρωσης.

Βιβλιογραφία 1. TM6SF2 rs58542926 influences hepatic fibrosis progression in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Yang-Lin Liu et al. NATURE COMMUNICATIONS, 5:4309 2. Role of TM6SF2 rs58542926 in the pathogenesis of nonalcoholic pediatric fatty liver disease: A multiethnic study. Goffredo M,Hepatology. 2016 Jan;63(1):117-25.

470

ΑΝΑΣΤΟΛΕΑΣ ΤΟΥ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΗ ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ (PAI-1), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΗΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗΣ (Test ID: PAI1PCR/33054, PAI12PCR/33297)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Για να προσδιοριστεί η γενετική συμβολή της μετάλλαξης στην πρώ- 33054: Αλυσιδωτή αντίδραση ποιμη έναρξη αγγειακής νόσου ή φλεβικής αρτηριοσκληρωτικής θρόμ- λυμεράσης πραγματικού χρόνου βωσης. (Real Time PCR)

Κλινικές πληροφορίες Ο αναστολέας του ενεργοποιητή πλασμινογόνου (Plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) είναι ο κύριος αναστολέας του ενεργοποιητή του ιστικού πλασμινογόνου (tPA) και της ουροκινάσης (uPA), ενεργοποιητών του πλασμινογόνου. Έτσι το PAI-I είναι ένας παράγοντας ο οποίος συμμετέχει στη διαδικασία της ινωδόλυσης, μηχανισμού που οδηγεί στην απομάκρυνση των θρόμβων του αίματος από την κυκλοφορία. Ο ρόλος του PAI-I αφορά στην αναστολή της δράσης του ενζύμου το οποίο μετατρέπει το πλασμινογόνο σε πλασμίνη και καταλύει τη διάλυση των ινικών στοιχείων των θρόμβων. Υψηλά επίπεδα PAI-1 αναστέλλουν την ινωδόλυση και αυξάνουν τον κίνδυνο αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης. Το γονίδιο PAI-1 (-675 4G/5G) απαντάται σε δύο αλληλόμορφα, τα 4G και 5G. Η παρουσία του 4G/4G γονοτύπου έχει συσχετιστεί με αυξημένα επίπεδα του PAI-I στο πλάσμα και κατά συνέπεια με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ο ίδιος γονότυπος έχει ακόμα συσχετιστεί με τον κίνδυνο καθ’ έξιν αποβολών. Ο γονότυπος 5G/5G έχει συσχετιστεί με χαμηλή συγκέντρωση PAI-1 στο πλάσμα ενώ ο γονότυπος 4G/5G σχετίζεται με φυσιολογικά επίπεδα PAI-1 στο πλάσμα. Εκτός από την αλλαγή -675 4G/5G στο γονίδιο PAI-1 υπάρχει και η αλλαγή -844G/A. Η ομοζυγωτία σε αυτή τη μετάλλαξη σε συνδυασμό με το 4G αλλήλιο του PAI-1 -675, αυξάνει κατά 2.5 φορές τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Οι ομοζυγώτες και οι ετεροζυγώτες σε συνδυασμό με το 4G αλλήλιο του PAI-1 -675, έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου.

33297: Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και πέψη με περιοριστικές ενδονουκλεάσες (RFLP)

Εύρος τιμών αναφοράς 33297 : Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης εκφράζεται ως: Φυσιολογικό (απουσία της μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο) Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης και στα δύο αλληλόμορφα) 33054 : Το αποτέλεσμα της γονοτύπησης εκφράζεται ως: Ομοζυγώτης παθολογικός 4G/4G Ομοζυγώτης φυσιολογικός 5G/5G Ετεροζυγώτης φυσιολογικός 4G/5G

Εναλλακτικές ονομασίες Chlamydia trachomatis, Molecular Detection Chlamydia PCR

7o TMHMA

Βιβλιογραφία 1. Sartori MT1, Danesin C, Saggiorato G, Tormene D, Simioni P, Spiezia L, Patrassi GM, Girolami A. The PAI-1 gene 4G/5G polymorphism and deep vein thrombosis in patients with inherited thrombophilia. Clin Appl Thromb Hemost. 2003 Oct;9(4):299-307. 2. Sekar Kathiresan, Stacey B. Gabriel, Qiong Yang, Amy L. Lochner, AB; Martin G. Larson, ScD; Daniel Levy,Geoffrey H. Tofler, Joel N. Hirschhorn, ; Christopher J. O’Donnell. Comprehensive Survey of Common Genetic Variation at the Plasminogen Activator Inhibitor-1 Locus and Relations to Circulating Plasminogen Activator Inhibitor-1 Levels. Epidemiology 2005; 112: 1728-1735. 3. Henry M, Chomiki N, Scarabin PY, Alessi MC, Peiretti F, Arveiler D, Ferrières J, Evans A, Amouyel P, Poirier O, Cambien F, Juhan-Vague I. Five frequent polymorphisms of the PAI-1 gene: lack of association between genotypes, PAI activity, and triglyceride levels in a healthy population. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1997 May;17(5):851-8.

471

ΑΝΤΙΓΟΝΑ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ (HUMAN LEUKOCYTES ANTIGENSHLA), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: HLAAPCR /33235, HLABPCR/33043, HLACPCR/33044, HLADQAPCR /33045, HLADQBPCR/33046, HLADRBPCR/33047, HLADPPCR/33048)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών (multiplex PCR) και «αντίστροφος» υβριδισμός

Εύρος τιμών αναφοράς

Προσδιορισμός του γονοτύπου των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας για ζευγάρια με καθ’ έξιν αποβολές, για διερεύνηση αυτοάνοσων νοσημάτων καθώς και για συμβατότητα μοσχευμάτων. Η ύπαρξη ενός γονοτύπου αξιολογείται για τη συσχέτισή του με μια αυτοάνοση ασθένεια βάσει της εν γένει κλινικής εικόνας του εξεταζόμενου και σε συνδυασμό με άλλους ανοσολογικούς δείκτες.

Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης εκφράζεται ως:

Κλινικές πληροφορίες

Το ανοσολογικό σύστημα HLA αποτελείται από ένα σύνολο στενά Φυσιολογικό (CC, απουσία της μεσυνδεδεμένων γονιδίων που εντοπίζονται στο χρωμόσωμα 6. Το σύτάλλαξης) στημα HLA κληρονομείται ως ομάδα (“en bloc”) που χαρακτηρίζεται Ετερόζυγο (CT, παρουσία της με- ως απλότυπος. Τα γονίδια ΗLA διακρίνονται στις τάξεις Ι (Α, Β και C), ΙΙ (DR, DP, DQ) και ΙΙΙ και κωδικοποιούν τις αντίστοιχες γλυκοπρωτεΐνες. τάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο) Τα ΗLA (κυρίως της τάξης Ι), ευθύνονται για τα φαινόμενα απόρριψης Ομόζυγο (TT, παρουσία της μετάλμοσχευμάτων εξαιτίας της ασυμβατότητας μεταξύ δότη και δέκτη. λαξης και στα δύο αλληλόμορφα) Άλλοι απλότυποι έχουν συσχετισθεί με την παθογένεια αυτοάνοσων νοσημάτων. Για παράδειγμα το HLA-B27 σχετίζεται με την εμφάνιση Βιβλιογραφία αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας, ενώ κάποιοι απλότυποι του HLA-DQ 1. Terasaki PI, Bernoco F, Park MS, et al: Microdroplet testing for HLA-A, B, έχουν ενοχοποιηθεί για καθ’ έξιν αποβολές και ανάπτυξη σακχαρώC and D antigens. Am J Clin Path 1978 δους διαβήτη. Feb;69(2):103-120 2. Colinas RJ, Bellisario R, Pass KA: Multiplexed genotyping of beta-globin variants from PCR-amplified newborn blood spot DNA by hybridization with allele-specific oligodeoxynucleotides coupled to an array of fluorescent microspheres. Clin Chem 2000 Jul;46(7):996-998 3.Table 5-7 in: Mitchell, Richard Sheppard; Kumar, Vinay; Abbas, Abul K.; Fausto, Nelson (2007). Robbins Basic Pathology. Philadelphia: Saunders. ISBN 1-4160-2973-7. 8th edition. 4.Values are given for Caucasians, according to Page 61 (right column) in: Jane Salmon; Wallace, Daniel J.; Dubois, Edmund L.; Kirou, Kyriakos A.; Hahn, Bevra; Lehman, Thomas A. (2007). Dubois’ lupus erythematosus. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-7817-9394-7. 5.Margaritte-Jeannin P, Babron MC, Bourgey M, Louka AS, Clot F, Percopo S, Coto I, Hugot JP, Ascher H, Sollid LM, Greco L, Clerget-Darpoux F (June 2004). “HLA-DQ relative risks for coeliac disease in European populations: a study of the European Genetics Cluster on Coeliac Disease”. Tissue Antigens. 63 (6): 562–7. PMID 15140032. doi:10.1111/ j.0001-2815.2004.00237.x.

HLA ΤΥΠΟΣ

HLA B27

ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ Αγκυλωτική Σπονδυλαρθρίτιδα

ΦΟΡΕΣ ΣΧΕΤΙΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 12 (3)

Μεταγονορροιακή αρθρίτιδα

14 (3)

Acute anterior uveitis

15 (3)

HLA B47

Ανεπάρκεια 21 Υδροξυλάσης

15 (3)

HLA DR2

Ερυθρωματώδης Λύκος

2 με 3 (4)

HLA DR3

Αυτοάνοση Ηπατίτιδα Σύνδρομο Sjogren Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1

HLA DR4

472

ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟ ΝΟΣΗΜΑ ΜΕ

14 (3) 10 (3) 5 (3)

Ερυθρωματώδης Λύκος

2 με 3 (4)

Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

4 (3)

Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1

6 (3)

HLA DR3/

Σακχαρώδης

DR4

Διαβήτης τύπου 1

DQ2 / DQ8

Κοιλιοκάκη

15 (3) 7 (5)

ΑΝΤΙΓΟΝΟ ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ HLA B27, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: HLAB27PCR/33396)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Ως βοήθημα στη διαδικασία διάγνωσης της αγκυλωτικής σπονδυ- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράλίτιδας, νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, και του συνδρόμου σης ειδική ως προς το αλληλόμορReiter φο Β27 (Allele Specific PCR) ■■ Αξιολόγηση ενός ασθενούς με υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα, η οποία δεν προκαλείται από μια αναγνωρισμένη νόσο.

Κλινικές πληροφορίες Το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27 ανήκει στα μόρια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας τάξης-Ι (MHC-Ι) και η ισχυρή συσχέτισή του με την εμφάνιση σπονδυλοαρθροπαθειών είναι γνωστή για περισσότερο από τριάντα έτη. Ωστόσο, οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ευθύνονται για τη σχέση αυτή δεν είναι πλήρως γνωστοί.

Εύρος τιμών αναφοράς Προσδιορισμός του γονοτύπου του υπό εξέταση αντιγόνου ιστοσυμβατότητας

Υπάρχει μια αυξημένη επικράτηση αυτού του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας τάξης Ι σε ορισμένες ρευματικές ασθένειες, ιδίως στην αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (νόσος Marie-Strumpell). Το HLA-B27 είναι παρόν σε περίπου 88% των ασθενών, από τις χώρες της Μεσογείου, με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, 79% των ασθενών με σύνδρομο Reiter, και το 42% των ασθενών με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ωστόσο, όταν η παρουσία του στερείται άλλων δεδομένων, δεν είναι διαγνωστική για αυτές τις διαταραχές. Θετικό HLA-B27 σε ένα άτομο που δεν έχει συμπτώματα ή οικογενειακό ιστορικό που συσχετίζει το HLA-B27 με νόσημα δεν είναι κλινικά σημαντικό. Δεν βοηθά να προβλέψει την πιθανότητα ανάπτυξης αυτοάνοσου νοσήματος Περίπου το 1.4 – 8% του γενικού πληθυσμού φέρει το HLA-B27 αντιγόνο, με τη φυλετική προέλευση και την εθνική καταγωγή να επηρεάζουν αυτό το ποσοστό εμφάνισης.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. M. A. Khan (2010). “HLA and spondyloarthropathies”. In Narinder K. Mehra. The HLA Complex in Biology and Medicine. New Delhi, India: Jayppee Brothers Medical Publishers. pp. 259–275. ISBN 978-81-8448-870-8. 2. Deeks, S. G., Walker, B. D. Human Immunodeficiency Virus Controllers: Mechanisms of Durable Virus Control in the Absence of Antiretroviral Therapy. Immunity, 2007, 27: 406-416 3.Feldtkeller, Ernst; Muhammad, Khan; van der Heijde, Desiree; van der Linden, Sjef; Braun, Jurgen (2003). “Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis”. Rheumatology International23 (2): 61–66.

473

ΑΠΟΛΙΠΟΠΡΩΤΕΪΝΗΣ Ε (APOE2/Ε3/Ε4), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: APOEPCR/33192)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- ■■ Σε άτομα υψηλού κινδύνου για στεφανιαία νόσο με οικογενειακό ράσης πραγματικού χρόνου (Real ιστορικό ApoE Ε2/Ε2. Time PCR) ■■ Για την παρακολούθηση της θεραπείας με στατίνες σε άτομα με καρδιαγγειακά νοσήματα. Άτομα με ApoE Ε4 γονότυπο φαίνεται να Εύρος τιμών αναφοράς ανταποκρίνονται λιγότερο στις στατίνες σε σύγκριση με άτομα με Ανάλογα με τον συνδυασμό των ApoE Ε2 γονότυπο και μπορεί να χρειαστεί αναπροσαρμογή της πολυμορφισμών (Ε2, Ε3, Ε4) υπάρδόσης του φαρμάκου. χουν έξι διαφορετικοί γονότυποι ■■ Στην πιθανή διάγνωση έναρξης νόσου Alzheimer σε άτομα με Ε2/Ε2, Ε2/Ε3, Ε2/Ε4, Ε3/Ε3, Ε3/Ε4, άνοια. Ε4/Ε4. Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πλη- Κλινικές πληροφορίες ροφορίες για το είδος του δείγμαΗ πρωτεΐνη ApoE διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στον μεταβολισμό τος, τη μεθοδολογία και τα αποτετων λιποπρωτεϊνών και της χοληστερόλης. Η ισομορφή Ε2 έχει συλέσματα της γονοτύπησης. σχετιστεί με την υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου ΙΙΙ (HLPIII). Ο γονότυπος Ε2/Ε2 απαντάται στο 1-4% των ασθενών με υπερλιποπρωτεϊναιμία τύπου ΙΙΙ, ενώ οι γονότυποι Ε2/Ε3 και Ε3/Ε4 απαντώνται σπάνια σε αυτούς τους ασθενείς. Έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας αθηρωματικής πλάκας και την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου. Η ισομορφή Ε3 απαντάται στο 64% του πληθυσμού και σχετίζεται φαινοτυπικά με τον φυσιολογικό μεταβολισμό των λιποπρωτεϊνών. Η ισομορφή Ε4 έχει συσχετιστεί με την εκδήλωση αθηροσκλήρωσης και της νόσου Alzheimer. Το αλληλόμορφο Ε2 φαίνεται να ασκεί προστατευτική δράση όσον αφορά στην εκδήλωση της νόσου Alzheimer. Το γονίδιο APOE εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 19. Τα 3 κοινά αλληλόμορφα APOE ορίζονται ως e2, e3 και e4 και κωδικοποιούν τις ισομορφές Αρο Ε Ε2, Ε3 και Ε4 αντίστοιχα. Η Ε3, η πιο συνηθισμένη ισομορφή στους Καυκάσιους, δείχνει την κυστεΐνη (Cys) στη θέση αμινοξέος 112 και την αργινίνη (Arg) στη θέση 158. Τα Ε2 και Ε4 διαφέρουν από την Ε3 με υποκαταστάσεις απλού αμινοξέος στις θέσεις 158 και 112 αντίστοιχα (Ε2: Arg158 -> Cys · Ε4: Cys112-> Arg). Οι συχνότητες αλληλόμορφων για τους περισσότερους πληθυσμούς του Καυκάσου έχουν ως εξής: -Ε2 = 8% έως 12% -Ε3 = 74% έως 78% -Ε4 = 14% έως 15%

Βιβλιογραφία 1. Eichner, J.E., et al. Apolipoprotein E polymorphism and cardiovascular disease: a HuGE review. Am J Epidemiol 2002;155:487-495 2. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM. Johns Hopkins University, Baltimore, MD. MIM Number: {107741}, 2/1/07 URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/omim

474

ΑΠΟΠΤΩΣΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ (ΚΑΤΑΚΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ DNA ΣΤΟ ΣΠΕΡΜΑ) (Test ID: SPERMHALO/33191)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Η γενετική εξέταση του κατακερματισμού-απόπτωσης του DNA στα σπερματοζωάρια χρησιμεύει ως προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά στην έκβαση μιας προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης ως προς την επίτευξη εγκυμοσύνης.

Ακολουθείται το πρωτόκολλο του SCD test (Sperm Chromatin Dispersion), όπου με απευθείας αποδιάταξη και λύση του σπέρματος επιτυγχάνεται η απομάκρυνση των πρωτεϊνών του πυρήνα. Ο προσδιορισμός του αποπτωτικού DNA γίνεται με τη μέθοδο specific DNA Breakage-Fluorescence In Situ assay, που επιτρέπει την ανίχνευση των θραυσμάτων του DNA στον πυρήνα των σπερματοζωαρίων.

■■ Βοηθά στην ανίχνευση των ανδρών με κακή πρόγνωση σχετικά με την ικανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης, με σκοπό τη βελτίωση μέσω βιταμινούχων σκευασμάτων και αλλαγής του τρόπου ζωής (διατροφή, άσκηση, διακοπή καπνίσματος κλπ).

Κλινικές πληροφορίες Η απόπτωση είναι μία φυσιολογική διαδικασία κυτταρικού θανάτου. Η διαδικασία της απόπτωσης περιλαμβάνει διάφορα στάδια όπως τη συμπύκνωση της χρωματίνης, τον κατακερματισμό του πυρηνικού DNA, τη συρρίκνωση και έπειτα λύση του κυττάρου.

Ερμηνεία

≤30 % φυσιολογική απόπτωση Αν και θεωρείται ένας μηχανισμός για τη διασφάλιση της επιλογής σπέρματος σπερματικών κυττάρων με φυσιολογικό γενετικό υλικό (DNA), μερι>30% παθολογική απόπτωση κές φορές σπέρματα που έχουν αρχίσει τη διαδικασία της απόπτωσπέρματος σης και φέρουν βλάβες στο DNA χωρίς να έχουν όμως πλήρως καταστραφεί, καταφέρνουν να γονιμοποιήσουν ένα ωάριο ειδικά όταν Βιβλιογραφία πραγματοποιείται μικρογονιμοποίηση (ICSI). Όλα τα δεδομένα δείχνουν ότι αυξημένα ποσοστά απόπτωσης στο σπέρμα κατά τη διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) συνδέονται με κακή μορφολογία των εμβρύων στα αρχικά στάδια ανάπτυξης, αποτυχία εξέλιξης στο στάδιο της βλαστοκύστης και τελικά μειωμένο ποσοστό εγκυμοσύνης. Είναι ευρέως γνωστό ότι τα υπογόνιμα άτομα έχουν μεγαλύτερο ποσοστό αποπτωτικών σπερματοζωαρίων από τα γόνιμα.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Σπέρμα. Λήψη μετά από αποχή τουλάχιστον 3 ημερών. Άμεση μεταφορά στο εργαστήριο, διαφορετικά συντήρηση στους -20°C και μεταφορά στο εργαστήριο εντός 3 ωρών.

Εύρος τιμών αναφοράς

Ποσοστό Δείγμα σπέρματος

σπερματοζωαρίων με κατακερματισμένο DNA

Γόνιμα (Fertile)

16.3 ± 6.0

Νορμοζωοσπερμικά (Normozoospermic)

27.3 ± 11.7

Ολιγοασθενοτερατοζωοσπερμικά (Oligoasthenoteratozoospermic, OAT)

47.3 ± 17.3

7o TMHMA

(αποπτωτικά) (%)

475

ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗ 6 (IL6), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: IL6PCR/33490)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με τη χρήση εκκινητών ειδικών προς την περιοχή -174 του γονιδίου IL-6. Στη συνέχεια, στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας – Sequencing (αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Διερεύνηση για προδιάθεση σε φλεγμονώδη κατάσταση σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα του εξεταζόμενου

Κλινικές πληροφορίες Η Ιντερλευκίνη 6 (IL6) είναι κυτταροκίνη που συμμετέχει στη διαδικασία φλεγμονώδους απόκρισης, ως μέρος της κανονικής ανοσολογικής αντίδρασης του οργανισμού. Η γενετική παραλλαγή σε αυτή (IL-6174 G/C) επηρεάζει την ποσότητα των παραγομένων κυτταροκινών. Αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών οδηγούν σε αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης, ορμόνης που συμβάλλει στην αποθήκευση λίπους στα λιποκύτταρα, οδηγώντας σε παχυσαρκία. Επιπλέον αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια ή παρατεταμένη φλεγμονή, η οποία αποτελεί τη ρίζα αρκετών χρόνιων ασθενειών όπως οι καρδιαγγειακές παθήσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης και ορισμένες μορφές καρκίνου.

Βιβλιογραφία 1.Kishimoto T. The biology of interleukin-6. Blood 1989;74(1):1-10 2.Nishimoto N, Kishimoto T. Interleukin 6: from bench to bedside. Nature clinical practice 2006;2(11):619-26. 3. Rose-John S, Waetzig GH

476

ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΩΝ ΠΑΝΕΛ (IL1A, IL1B, IL1RA, TNFA), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: ILPANELPCR/33489) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Εκτίμηση του γενετικού προφίλ για τον καθορισμό του βαθμού συ- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσχέτισης του κινδύνου επιπλοκής κατά τη χειρουργική επέμβαση με σης (PCR) και ανάλυση της πρωεμφυτεύματα τιτανίου. τοδιάταξης στο γενετικό αναλυτή (Sequencing)

Κλινικές πληροφορίες

Σύμφωνα με μια μελέτη των Jacobi-Gresser et al 2013, έχουν βρε- Εύρος τιμών αναφοράς θεί κάποιοι γενετικοί δείκτες οι οποίοι μπορούν να προβλέψουν την Επεξήγηση βαθμών συσχέτισης: επιτυχία/αποτυχία της τοποθέτησης εμφυτευμάτων τιτανίου σε μια Βαθμός 0 (Το γενετικό προφίλ δεν οδοντιατρική χειρουργική επέμβαση. φαίνεται να επηρεάζει τον κίνδυνο Το πάνελ ελέγχου περιλαμβάνει 4 γνωστούς πολυμορφισμούς που επιπλοκής σε περίπτωση χειρουρσχετίζονται με τις ιντερλευκίνες (IL1A, IL1B), τον υποδοχέα της ιντερ- γικής επέμβασης) λευκίνης IL1RA και τον παράγοντα TNF-a. Βαθμός 1 (Το γενετικό προφίλ αυΟι εν λόγω πολυμορφισμοί είναι: IL1A −889 C/T (rs1800587), IL1B ξάνει κατά 1.57 τον κίνδυνο επι+3954 C/T (rs1143634), IL1RN +2018 T/C (rs419598) και TNFA −308 πλοκής σε περίπτωση χειρουργιG/A (rs1800629). κής επέμβασης) Παρουσία των σπάνιων αλληλομόρφων στους παραπάνω πολυμορ- Βαθμός 2 (Το γενετικό προφίλ αυφισμούς σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκής κατά τη χειρουρ- ξάνει κατά 2.46 τον κίνδυνο επιγική επέμβαση. πλοκής σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Βαθμός 3 (Το γενετικό προφίλ αυΔεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή ξάνει κατά 3.87 τον κίνδυνο επιδείγματος. πλοκής σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης) 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Βαθμός 4 (Το γενετικό προφίλ αυΘερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ξάνει κατά 6.01 τον κίνδυνο επιημέρες. πλοκής σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης)

Βιβλιογραφία

Ερμηνεία Καθορισμός γονοτύπου για τους υπό εξέταση πολυμορφισμούς και καθορισμός βαθμού συσχέτισης (0,1,2,3,4) με την πιθανότητα γενετικής προδιάθεσης απόρριψης εμφυτευμάτων τιτανίου.

7o TMHMA

1. E. Jacobi-Gressera, K. Hueskerb, S. Schütt Genetic and immunological markers predict titanium implant failure: a retrospective study. International Journal of Oral and Maxillofacial SurgeryVolume 42, Issue 4, April 2013, Pages 537–543.

477

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ (CVD), ΔΙΕΥΡΥΜΕΝΟΣ ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: CVDMPCR /33198, Συνδυασμοί πολυμορφισμών για έλεγχο θρομβοφιλίας: 33156, 33157, 33055, 33188, 33275, 33276, 33277, 33279, 33296)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

33054: Αλυσιδωτή αντίδραση πο- Για να προσδιοριστεί η γενετική συμβολή της μετάλλαξης στην πρώλυμεράσης πραγματικού χρόνου ιμη έναρξη αγγειακής νόσου ή στη φλεβική αρτηριοσκληρωτική (Real Time PCR) θρόμβωση, ή στις καθ’ έξιν αποβολές. Οι πολλαπλώς ετερόζυγοι και ομόζυγοι ταυτόχρονοι συνδυασμοί πολυμορφισμών, αυξάνουν την 33297: Αλυσιδωτή αντίδραση ποπιθανότητα να παρουσιάσει ο εξεταζόμενος κάποια από τις προαναλυμεράσης (PCR) και πέψη με περιφερθείσες καταστάσεις, σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. οριστικές ενδονουκλεάσες (RFLP)

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα της γονοτύπησης εκφράζεται ως: Φυσιολογικό (απουσία της μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης στο ένα αλληλόμορφο) Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης και στα δύο αλληλόμορφα)

Βιβλιογραφία 1. Hoteit R, Abbas F, Antar A, Abdel Khalek, Shammaa D, Mahfouz R.Significance of the use of the ViennaLab “Cardiovascular Disease panel” (CVD) Assay as a reflex test for the “Factor V/ II/MTHFR Assay”. Meta Gene. 2013 Nov 19;1:76-81. 2. Gialeraki A, Politou M, Rallidis L, Merkouri E, Markatos C, Kremastinos D, Travlou A. Prevalence of prothrombotic polymorphisms in Greece. Genet Test. 2008 Dec;12(4):541-7.

Κλινικές πληροφορίες

Η θρομβοφιλία μπορεί να είναι συγγενής (κληρονομική), επίκτητη (μη κληρονομική) ή και τα δύο. Η συγγενής θρομβοφιλία οφείλεται σε ανωμαλίες των γονιδίων (μεταλλάξεις) που είναι υπεύθυνα για τις πρωτεΐνες του μηχανισμού πήξης του αίματος. Η μοριακή ανάλυση της θρομβοφιλίας και των καρδιαγγειακών νοσημάτων περιλαμβάνει την ανίχνευση μιας σειράς μεταλλάξεων των παραγόντων πήξης καλύπτοντας ευρύ γενετικό φάσμα εμφάνισης στον καυκάσιο πληθυσμό. Στη γονιδιακή ανάλυση της θρομβοφιλίας – καρδιαγγειακού κινδύνου, γίνεται ταυτόχρονη ανάλυση πολλαπλών γονιδίων. FactorVLeiden (G1601A), Test ID: 33019 FactorVR2 (H1299R), Test ID: 33291 MTHFR (C677T), Test ID: 33021,MTHFR (A1298C), Test ID: 33293 PROTHROMBIN (G20210A), Test ID: 33020 β-fibrinogen (-455G/A), Test ID: 33303 FXIII (V34L), Test ID: 33194, PAI-1 (-675 4G/5G), Test ID: 33054 GPIIIa (HRA1), Test ID: 33292 APOB, Test ID: 33305, ACE, Test ID: 33304 APOE2/Ε3/Ε4, Test ID: 33192 Το πάνελ των μεταλλάξεων περιέχει παράγοντες που επηρεάζουν τη διαδικασία της πήξης του αίματος. Η μετάλλαξη -455G>A του γονιδίου του Β Ινωδογόνου, σε ετεροζυγωτία ή ομοζυγωτία έχει συσχετιστεί με αύξηση των επιπέδων του ινωδογόνου στο αίμα, γεγονός που ενδέχεται να προκαλέσει θρομβωτικά επεισόδια. Ο πολυμορφισμός Val34Leu στον παράγοντα πήξης FXII, φαίνεται να ασκεί προστατευτική δράση κατά του εμφράγματος του μυοκαρδίου και να επιφέρει μείωση της πιθανότητας δημιουργίας θρομβώσεων, ιδίως σε περίπτωση αυξημένων επιπέδων του β-ινωδογόνου. Το GPIIIa (HPA) είναι πολυμορφικό αντιγόνο της επιφάνειας των αιμοπεταλίων. Ο γονότυπος b/b έχει συσχετιστεί με την εκδήλωση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η απολιποπρωτεΐνη Β (ΑpoB) είναι μία από τις απολιποπρωτεΐνες που συμμετέχουν στον μεταβολισμό των λιπιδίων. Η μετάλλαξη στη θέση 3500 οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα σύνδεσης μεταξύ του προσδέτη LDL και του LDL-υποδοχέα, και προδιαθέτει για την ανάπτυξη υπερλιπιδαιμίας και πρώιμης αρτηριοσκλήρυνσης. Το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης (ACE) είναι ένα ένζυμο, που παράγεται από τα ενδοθηλιακά κύτταρα και βοηθά στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Οι αγγειοτενσίνες είναι πεπτίδια που λειτουργούν ως αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες. Τα άτομα που φέρουν τον γονότυπο D/D παρουσιάζουν διπλάσια υψηλά επίπεδα αγγειοτενσίνης στο αίμα συγκριτικά με τα άτομα που φέρουν τον I/Ι γονότυπο, ενώ τα άτομα με τον γονότυπο I/D παρουσιάζουν ενδιάμεσα επίπεδα.

478

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ (Celiac Disease), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: CELIACTYPE/33397, CELIACSCREEN/34234)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Αξιολόγηση ασθενών με υποψία κοιλιοκάκης (CD)

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ειδική ως προς το αλληλόμορ■■ Παρακολούθηση της τήρησης δίαιτας ελεύθερης σε γλουτένη σε φο DQ2 και DQ8 (Allele Specific ασθενείς με κοιλιοκάκη και ερπητοειδή δερματίτιδα (DH) PCR).

Κλινικές πληροφορίες Η κοιλιοκάκη (δυσανεξία στη γλουτένη) είναι μια κοινή εντεροπάθεια με ισχυρό γενετικό υπόβαθρο. Η νόσος χαρακτηρίζεται από μόνιμη δυσανεξία στην πρωτεΐνη γλουτένη που βρίσκεται στο σιτάρι, στη σίκαλη και στο κριθάρι. Προσβάλλει περίπου 1 σε κάθε 100-300 άτομα, αν και μόνο 1 στους 8 γνωρίζει ότι πάσχει, επειδή τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια ή μη ειδικά.

Εύρος τιμών αναφοράς

Αρνητικό για τις παραλλαγές HLADQA1 και HLA-DQB1 που σχετίζονται με την κοιλιοκάκη. Η διάγνωση της κοιλιοκάκης μπορεί να αποκλειστεί με πολύ μεγάλη ασφάλεια (>99%). Στην παθογένεια της κοιλιοκάκης παίζουν σημαντικό ρόλο, περιβαλ- Θετικό για τις παραλλαγές HLAλοντικοί, ανοσολογικοί αλλά και γενετικοί παράγοντες. Η κοιλιοκάκη DQA1 και HLA-DQB1 που σχετίζοσυνδέεται στενά με συγκεκριμένα μόρια, τα HLA-DQ2 και HLA-DQ8, νται με την κοιλιοκάκη. Η διάγνωση της κοιλιοκάκης δεν μπορεί να που κωδικοποιούνται από τα γονίδια HLA-DQA1 και HLA-DQB1. αποκλειστεί. Μια αρνητική εξέταση για τις παραλλαγές των γονιδίων HLA-DQA1 και HLA-DQB1, που σχετίζονται με την κοιλιοκάκη, αποκλείει κατηγορηματικά τη διάγνωσή της. Παρ’όλα αυτά, ο μοριακός έλεγχος των γονιδίων από μόνος του δεν μπορεί να διαγνώσει την κοιλιοκάκη, επειδή μόνο ένα μικρό ποσοστό των ατόμων με θετικό αποτέλεσμα στην εξέταση για τα συγκεκριμένα γονίδια θα αναπτύξει κοιλιοκάκη.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1.Rewers, Marian J. (2005). «Epidemiology of Celiac Disease: What Are the Prevalence, Incidence, and Progression of Celiac Disease?». Gastroenterology (National Institute of Health) 128 (4 Suppl 1): S47–51. doi:10.1053/j.gastro.2005.02.030. PMID15825126. 2.Di Sabatino A, Corazza GR (April 2009). «Coeliac disease». Lancet373 (9673): 1480–93. doi:10.1016/S0140-6736(09)60254-3. PMID19394538.

479

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ 5 ή 4 ΓΟΝΙΔΙΩΝ (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, MCP1), PANEL (Test ID: PANCREAS1MPCR/33421, PANCREAS2MPCR/33422) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυ- Διαφοροδιάγνωση η οποία βοηθά τον κλινικό ιατρό στην περαιτέρω μεράσης (PCR) των εξονίων των διαχείριση του ασθενούς γονιδίων στόχων και στη συνέχεια Sanger sequencing για την νουκλε- Κλινικές πληροφορίες οτιδική ανάγνωση και ανίχνευση Οι διαδικασίες, που οδηγούν σε μη αναστρέψιμες μορφολογικές των πιθανών μεταλλάξεων αλλαγές και μειώνουν τόσο την εξωκρινή όσο και την ενδοκρινή λειτουργία του παγκρέατος, είναι δυνητικά απειλητικές για τη ζωή του Ανάλυση αποτελεσμάτων ανθρώπου. Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληΣτις δυτικές χώρες, η κατάχρηση του αλκοόλ αποτελεί την κύρια αιροφορίες σχετικά με το είδος της τία της χρόνιας παγκρεατίτιδας, αντιπροσωπεύοντας το 70% περίπου μετάλλαξης και τη σημασία της στη του συνόλου των περιπτώσεων. Υπάρχουν ωστόσο και άλλοι αιτιοσυσχέτιση με την παγκρεατίτιδα. λογικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων του υπερπαραθυρεοειδισμού, της υπερτριγλυκεριδαιμίας, της απόφραξης, καθώς και του τραυματισμού του πάγκρεατος της αυτοάνοσης ή της κληρονομικής παγκρεατίτιδας, οι οποίες μπορεί να είναι υπεύθυνες για την πρόκληση της ασθένειας σε περίπου 10 % των ασθενών. Το δε υπόλοιπο ~ 20% των περιπτώσεων, στις οποίες καμία από τις προαναφερθείσες καταστάσεις δεν μπορεί να εντοπιστεί, ονομάζονται συλλογικά ιδιοπαθείς χρόνιες παγκρεατίτιδες (ICP). Τα τελευταία 15 χρόνια, η σημασία των γενετικών παραγόντων στην αιτιολόγηση της ICP αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο. Έτσι ο έλεγχος των γονιδίων PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, MCP1 αποτελεί ένα πεδίο που μπορεί να εξηγήσει με την παρουσία μεταλλάξεων, τη γενετική διαταραχή η οποία μπορεί να οδηγήσει έναν εξεταζόμενο σε παγκρεατίτιδα. Τα προαναφερθέντα τέσσερα γονίδια αποτελούν τα πιο εκτενώς μελετημένα γονίδια προδιάθεσης χρόνιας παγκρεατίτιδας τα οποία έχουν ταυτοποιηθεί μέχρι σήμερα. Η χρόνια ή κληρονομική, αλλά και η ιδιοπαθής παγκρεατίτιδα, οι οποίες οφείλονται σε γενετική αλλαγή, κληρονομούνται με επικρατή αυτοσωμικό τρόπο και είναι σημαντικό να διαφορογιγνώσκονται έτσι ώστε να μπορεί ο θεράπων ιατρός να προτείνει την καταλληλότερη θεραπευτική αγωγή.

Βιβλιογραφία 1. Audrézet MP, Chen JM, Raguénès O, Chuzhanova N, Giteau K et al. (2004) Genomic rearrangements in the CFTR gene: extensive allelic heterogeneity and diverse mutational mechanisms. Hum Mutat 23:343-357. 2. Masson E, Hammel P, Garceau C, Bénech C, Quéméner-Redon S et al. (2013) Characterization of two deletions of the CTRC locus. Mol Genet Metab 109: 296-300. 3. Király O, Wartmann T, Sahin-Tóth M (2007) Missense mutations in pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK1) cause intracellular retention and degradation. Gut 56: 1433-1438.

480

ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΠΗΞΗΣ V (FV-Leiden) ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ R506Q, ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ (Test ID: FVPCR/33019) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Προσδιορισμός της γενετικής συμβολής στην πρώιμη έναρξη αγγεια- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράκής νόσου ή φλεβικής αρτηριοσκληρωτικής θρόμβωσης σης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

Η κληρονομική θρομβοφιλία (κατάσταση υπερπηκτικότητας) σχετί- Εύρος τιμών αναφοράς ζεται με υποτροπιάζουσες επιπολής ή εν τω βάθει θρομβώσεις, σε Τα αποτελέσματα της γενετικής ασυνήθεις εντοπίσεις και με την ύπαρξη ανάλογου κλινικού συνδρό- ανάλυσης εκφράζονται ως: μου στην οικογένεια. Φυσιολογικό (απουσία της μετάλΗ εκδήλωση της θρόμβωσης είναι πολυπαραγοντικό φαινόμενο, δη- λαξης) λαδή για να εμφανίσει κάποιος ένα επεισόδιο θρόμβωσης, θα πρέπει Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλανα συνυπάρχουν ταυτόχρονα δύο, ή περισσότερα αίτια θρομβοφιλίξης στο ένα αλληλόμορφο) ας, είτε αυτά είναι κληρονομικά, είτε επίκτητα. Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαΗ μετάλλαξη R506Q του FV Leiden (FVLM) οφείλεται σε αντικατάσταξης και στα δύο αλληλόμορφα) ση της γουανίνης από αδενίνη στο νουκλεοτίδιο 1691 στο F5 γονίδιο, με αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της μετάφρασης του DNA να παράγεται αργινίνη αντί του γλουταμινικού οξέος στη θέση 506. Απότοκος της ανωτέρω αλλαγής είναι η μεταβολή της τρισδιάστατης διαμόρφωσης του παράγοντα V, και η αδυναμία της πρωτεΐνης C να συνδεθεί με αυτόν και να τον απενεργοποιήσει.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, et al: Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369:6467 2. Zoller B, Svensson PJ, He X, Dahlback B: Identification of the same factor V gene mutation in 47 out of 50 thrombosis-prone families with inherited resistance to activated protein C. J Clin Invest 1994;94:2521-2524

481

ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΓΟΝΙΔΙΟΥ (Παράγοντας Πήξης ΙΙ), ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ G20210A, ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗΣ (Test ID: PTHROMPCR/33020)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- Αξιολόγηση εξεταζομένων με κλινική υποψία για θρομβοφιλία, έλεγράσης πραγματικού χρόνου (Real χο γυναικών με καθ’ έξιν αποβολές, αξιολόγηση γυναικών για χρήση Time PCR) αντισυλληπτικών.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το αποτέλεσμα της γενετικής ανά- Η προθρομβίνη (ή παράγοντας πήξης ΙΙ) μετατρέπεται μέσω του ενζύμου προθρομβινάση σε θρομβίνη. Η τελευταία αποτελεί το κυρίαρχο λυσης εκφράζεται ως: μόριο στη διαδικασία της πήξης του αίματος, καθώς ενεργοποιεί τους Φυσιολογικό (απουσία της μετάλ- συμπαράγοντες V και VIII, αλλά και τα αιμοπετάλια. λαξης) Η μετάλλαξη G20210A του γονιδίου της προθρομβίνης έχει ως αποΕτερόζυγο (παρουσία της μετάλλα- τέλεσμα την αύξηση των επιπέδων της πρωτεΐνης στο αίμα κατά 30% ξης στο ένα αλληλόμορφο) περίπου, προδιαθέτοντας τον φορέα σε αυξημένο κίνδυνο θρομβωΟμόζυγο (παρουσία της μετάλλα- τικών επεισοδίων. ξης και στα δύο αλληλόμορφα)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Hall, JG et al: Sensitive detection of DNA polymorphisms by the serial invasive signal amplification reaction. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:8272-8277 2. Heit JA: Thrombophilia: clinical and laboratory assessment and management. In Consultative Hemostasis and Thrombosis. Edited by CS Kitchens, BM Alving, CM Kessler. Second edition. Philadelphia, PA, Saunders, 2007, pp 213–244

482

ΘΕΣΗ

G1691A

H1299R0

G20210A

C677T

A1298C

V34L

ΕΙΔΟΣ

ΝΕΙΑΣ

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕ-

Αποβολές /

Πίνακας 7.2.1 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ PANELS: ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Καρδιαγγεια-

Προεκλαμψία +

+++

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Φλεβική

κή ασθένεια

φορές αυξημένο κίνδυνο για θρόμβωση.

Ετερόζυγοι φορείς της μετάλλαξης έχουν περίπου 10 Ομόζυγοι φορείς της μετάλλαξης έχουν περίπου 50100 φορές αυξημένο κίνδυνο για θρόμβωση. Ο κίνδυνος για θρόμβωση αυξάνεται κατά 7 φορές περίπου μόνο στους φορείς που είναι διπλά ετεροζυγώτες στον FV Leiden και στη R2 (FV/R2) σια αύξηση του κινδύνου για θρόμβωση.

Οι ετερόζυγοι φορείς έχουν διπλάσια με τετραπλάΟι ομόζυγοι φορείς είναι λιγότεροι αλλά έχουν για θρόμβωση.

πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο από τους ετεροζυγώτες Συγκληρονόμηση με FV Leiden μετάλλαξη αυξάνεται επεισοδίων από νεαρή ηλικία.

η πιθανότητα επαναλαβανόμενων θρομβωτικών Οι ομόζυγοι φορείς της μετάλλαξης συσχετίζονται με ήπια ή μέσου βαθμού υπερομοκυστεϊναιμία και με τριπλάσιο κίνδυνο πρόωρης καρδιαγγειακής ασθένειας Σύνθετοι ετεροζυγώτες σε C677T/A1298C αυξάνει τα επίπεδα ομοκυστεΐνης στο πλάσμα. Οι ομόζυγοι φορείς της μετάλλαξης (LL) προστατεύονται από θρόμβωση, αλλά έχουν αυξη-

θρόμβωση

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Οικογενής

Αθηροσκλήρυνση

Υπερχολιστερολαιμία/

7o TMHMA ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ

Leiden

Factor V

Factor V R2 Prothrombin (Προθρομβίνη)

MTHFR

Factor XIII

μένο κίνδυνο για αιμορραγικές αγγειακές ασθένειες.

483

ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ

Fibrinogen (Ινωδογόνο) PAI 1

HPA-1 (GPIIIa)

ACE

APOB

APOE

ΘΕΣΗ

β-455G>A

4G/5G

b/a

(I/D)

R3500Q

E2/E3/E4

ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

ΕΙΔΟΣ

Καρδιαγγεια-

ΝΕΙΑΣ

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕ-

κλαμψία

Αποβολές / Προε-

Πίνακας 7.2.1 ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ PANELS: ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΕΞΗΓΗΣΗΣ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΩΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ

Φλεβική

κή ασθένεια

έμφραγμα μυοκαρδίου

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ

θρόμβωση

Οι φορείς ετερόζυγων ή ομόζυγων μεταλλάξεων +

γειακή νόσο, αρτηριακή πίεση, φλεβική θρόμβωση

στο ινωδογόνο σχετίζονται με κίνδυνο για καρδειαγ4G/4G γονότυπος συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων και καθ’ έξιν αποβολών b/b γονότυπος σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης εμφράγματος του μυοκαρδίου, θρόμΑντίσταση σε αντιθρομβωτικά φάρμακα.

βωσης στεφανιαίας αρτηρίας μετά από χρήση stent. D/D γονότυπος σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο πάθεια, θρομβοεμβολικό επεισόδιο.

αρτηριοσκλήρυνσης, υπέρτασης, διαβητική νεφροΠαρουσία I/D πολυμορφισμού με 4G/4G έχει αυξημένο κίνδυνο για καθ’ έξιν αποβολές, προεκλαμψία, υπέρταση κύησης, ενδομήτριο εμβρυϊκό θάνατο. Οι ετερόζυγοι και οι ομόζυγοι φορείς σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας αγγειακής ασθένειας (FDB).

και πάσχουν από οικογενή ανεπάρκεια της ApoB100 E2/E2 σχετίζεται με υπερλιποπρωτεϊναιμία ΙΙΙ Ε4/Ε4 σχετίζεται με αθηροσκλήρυνση και εκδήλωση νόσου Alzheimer Τ/Τ σχετίζεται με αύξηση κινδύνου θρομβώσεων και

GP1a Συγκληρονόμηση C807T + προδιάθεσης.+ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ: πολυμορφισμών σε ετεροζυγωτία/ομοζυγωτία αυξάνει την πιθανότητα

ΕΙΔΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ

Οικογενής

Υπερχολιστερολαιμία/

Αθηροσκλήρυνση

484

3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ Η διάγνωση των γενετικών ασθενειών αποτελεί τον βασικό πυλώνα του εργαστηρίου Μοριακής Γενετικής. Τα γενετικά νοσήματα αποτελούν ένα σημαντικό ποσοστό στο σύνολο των ασθενειών. Ταξινομούνται σε δύο κυρίως κατηγορίες, τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες και τα γονιδιακά νοσήματα. Τα γονιδιακά νοσήματα είναι δυνατό να οφείλονται σε γενετικές μεταλλάξεις, είτε σε ένα γονίδιο (μονογονιδιακά), είτε σε περισσότερα (πολυγονιδιακά). Στα μονογονιδιακά νοσήματα, τα άτομα τα οποία φέρουν παθογόνο μετάλλαξη σε ένα από τα δύο αλληλόμορφα ενός γονιδίου (ετεροζυγώτες), είναι υγιείς φορείς με φυσιολογικό φαινότυπο. Τα άτομα τα οποία έχουν παθογόνο μετάλλαξη και στα δύο αλληλόμορφα (ομοζυγώτες) του ιδίου γονιδίου πάσχουν από την νόσο. Η πιθανότητα ενός ζεύγους φορέων να συλλάβει παθολογικό έμβρυο είναι 25%. Στα πολυγονιδιακά νοσήματα, για να εκδηλωθεί η νόσος, συνεργάζονται πολλά ζεύγη γονιδίων, το καθένα από τα οποία ασκεί μικρή, αλλά προσθετική, δράση. Για την εκδήλωσή τους υπάρχει ένα όριο (ουδός), δηλαδή το νόσημα θα εμφανισθεί μόνον όταν οι μικρές, προσθετικές δράσεις των γονιδίων ξεπεράσουν αυτό το όριο. Το όριο επηρεάζεται και από περιβαλλοντικούς παράγοντες, όπως η θερμοκρασία, η ακτινοβολία κ.ά. Ο έλεγχος των γενετικών νοσημάτων είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί, είτε στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της κύησης, είτε μετά τη γέννηση. Κατά την προγεννητική διάγνωση, είναι δυνατό να ελεγχθεί ένα ευρύ φάσμα γενετικών νόσων οι οποίες οφείλονται, είτε σε ανωμαλίες (αλλοιώσεις) των χρωμοσωμάτων ή σε βλάβες στα γονίδια στο επίπεδο του DNA, προκειμένου να υπάρξει η καταλληλότερη διαχείριση της κύησης. Στη μεταγεννητική διάγνωση, προκειμένου να επιβεβαιωθεί ένα κλινικά αναγνωρισμένο νόσημα, ανιχνεύονται οι μεταλλάξεις στα σχετιζόμενα με το νόσημα γονίδια. Η μοριακή διάγνωση αποτελεί πολύτιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση της νόσου, την επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σχήματος και γενικά την ορθή διαχείριση των ασθενών. Το εργαστήριο της Βιοιατρικής είναι εξοπλισμένο με τελευταίας τεχνολογίας γενετικούς αναλυτές, προκειμένου να καλύπτει όλο το φάσμα του προγεννητικού και μεταγεννητικού ελέγχου. Με τον γενετικό αναλυτή 3500 ABI είναι εφικτή η αλληλούχηση οποιουδήποτε γονιδίου ζητηθεί, προκειμένου να διαπιστωθούν νουκλεοτιδικές αλλαγές οι οποίες εμφανίζονται στα λειτουργικά μέρη των γονιδίων, τα εξόνια, αλλά και στα ενδιάμεσα σημεία, τα ιντρόνια. Είναι η ονομαζόμενη διαδικασία της κατά παραγγελία αλληλούχησης γονιδίων. Πέραν της αλληλούχησης, είναι δυνατή και η ανάλυση νουκλεοτιδικών αλληλουχιών διαφορετικού μήκους και ο διαχωρισμός τους βάσει του μεγέθους τους, η λεγόμενη “fragment analysis”, διαδικασία η οποία εφαρμόζεται σε γενετικά νοσήματα, όπως το εύθραυστο Χ, η αταξία Freidrich κ.ά.

7o TMHMA

Επίσης, με την πλατφόρμα Αλληλούχησης Νέας Γενιάς (NGS: Next Generation Sequencing, miSEQ Illumina) έχουμε τη δυνατότητα, 1) να αλληλουχήσουμε ένα ή και περισσότερα γονίδια μαζί ταχύτερα, 2) να διαβάσουμε την ίδια αλληλουχία περισσότερες από μία φορές, ανιχνεύοντας καλύτερα τις σημειακές μεταλλάξεις και 3) να μειώσουμε δραστικά το κόστος της μεμονωμένης αλληλούχησης μεγάλων σε μέγεθος γονιδίων. Η αλληλούχηση με Next Generation Sequencing θεωρείται πλέον ρουτίνα στην καθημερινή εργαστηριακή πρακτική. Με αυτή τη μεθοδολογία γίνεται ο έλεγχος του CFTR γονιδίου υπεύθυνο για την ινοκυστική νόσο, των γονιδίων BRCA1-2 για τον κληρονομικό καρκίνο του μαστού/ωοθηκών κ.ά.

485

486

ALZHEIMER ΠΡΩΙΜΗΣ ΕΝΑΡΞΗΣ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: PSEN1SEQ /33473, PSEN2SEQ /33474, APPSEQ /33475)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Η ανίχνευση μεταλλάξεων στα γονίδια APP, PSEN1 και PSEN2 βοηθά Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράτόσο στη διάγνωση της νόσου, όσο και στην έγκαιρη εφαρμογή της σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειανάλογης θεραπευτικής προσέγγισης. δικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια γίνεται Κλινικές πληροφορίες ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing) των προϊόΗ νόσος του Alzheimer αποτελεί την πιο κοινή νευρο-εκφυλιστική ντων της αλυσιδωτής αντίδρασης νόσο. Είναι μη-θεραπεύσιμη, πολυπαραγοντική και πολυγονιδιακή νόπολυμεράσης, σε αυτόματο γενετισος. Χαρακτηριστικά συμπτώματα αποτελούν η προοδευτική άνοια κό αναλυτή και η εγκεφαλική ατροφία. Εκτιμάται ότι περίπου 6% των ατόμων > 65 ετών πάσχουν από τη νόσο. Η, πρώιμης έναρξης, νόσος του Alzheimer εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 30-60 και αντιπροσωπεύει λιγότερο από το 5% του συνόλου των ατόμων με Alzheimer. Οι περισσότερες περιπτώσεις προκαλούνται από κληρονομικές μεταλλάξεις σε ένα από τα τρία γονίδια που σχετίζονται με την εμφάνισή της. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. H νόσος Alzheimer (πρώιμης έναρξης) προκαλείται από έναν αριθμό διαφορετικών μεταλλάξεων σε τρία γονίδια που βρίσκονται στα χρωμοσώματα 21, 14, και 1 και σύμφωνα με αυτά χωρίζεται σε διαφορετικούς τύπους. Η νόσος Alzheimer τύπου 1 (AD1), προκαλείται από μετάλλαξη/μεταλλάξεις του γονιδίου ΑΡΡ (amyloid-β precursor protein) (10% -15% των περιπτώσεων της νόσου πρώιμης έναρξης). Η νόσος Alzheimer τύπου 3 (AD3), προκαλείται από μετάλλαξη/μεταλλάξεις του γονιδίου PSEN1 (presenilin 1), 30% -70% των περιπτώσεων της νόσου πρώιμης έναρξης και η νόσος Alzheimer τύπου 4 (AD4), προκαλείται από μετάλλαξη/ μεταλλάξεις του γονιδίου PSEN2 (presenilin 2), <5% των περιπτώσεων της νόσου πρώιμης έναρξης. Oι μεταλλάξεις στα γονίδια PSEN1, APP και PSEN2 αντιστοιχούν στο 85-90% των περιπτώσεων της οικογενούς μορφής της νόσου κι όχι στο 100%. Δηλαδή, σπάνια, έχουν παρατηρηθεί οικογένειες, οι οποίες εμφανίζουν νόσο Alzheimer πρώιμης έναρξης, αλλά δεν εμφανίζουν μεταλλάξεις στα παραπάνω γονίδια.

7o TMHMA

Βιβλιογραφία 1. Genetics of Alzheimer’s disease. Chouraki V, Seshadri S. Adv Genet. 2014;87:245-94. 2. The genetics of Alzheimer’s disease. Bagyinszky E, Youn YC, An SS, Kim S. Clin Interv Aging. 2014 Apr 1;9:535-51

487

CaSR ΓΟΝΙΔΙΟ (ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ - ΥΠΟΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ), ΑΛΛΗΛΟΥΧΗΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: CASRSEQ/34159)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Διερεύνηση κλινικών συμπτωμάτων υπερασβεστιαιμίας, υποασβεστιουρίας και υπερασβεστιουρίας

Κλινικές πληροφορίες Το ασβέστιο είναι απαραίτητο για την ομαλή λειτουργία πολλών σημαντικών λειτουργιών του οργανισμού και γι’ αυτό, σε φυσιολογικές συνθήκες, τα επίπεδά του στο αίμα διατηρούνται μέσα σε στενά όρια (8.5 – 10.5 mg/dL). Από το ποσό αυτό, μόνο το μισό περίπου (47%) είναι ελεύθερο (ιονισμένο) και επομένως βιολογικά δραστικό, ενώ το υπόλοιπο, που είναι συνδεδεμένο (με αλβουμίνες 37%, σφαιρίνες 10%, ή ως σύμπλοκα άλατα –φωσφόρου, κιτρικών και διττανθρακικών – 6%), είναι βιολογικά αδρανές. Η διατήρηση του ασβεστίου αίματος σε σταθερά επίπεδα (ομοιόσταση) επιτυγχάνεται μέσω τριών οργάνων (έντερο, οστά, νεφροί), των οποίων η λειτουργία ρυθμίζεται από τις λεγόμενες ασβεστιοτρόπες ορμόνες (κυρίως παραθορμόνη, βιταμίνη D, κυτταροκίνες). Η oικογενής υποασβεστιουρική υπερασβεστιαιμία (FHH) κατέχει το 2% περίπου των ασυμπτωματικών υπερασβεστιαιμιών. Οφείλεται σε ετερόζυγη αδρανοποιό μετάλλαξη του γονιδίου CaSR με συνέπεια σχετική αντίσταση των παραθυρεοειδικών κυττάρων στα επίπεδα ασβεστίου.

Βιβλιογραφία 1. Naesens M, Steels P, Verberckmoes R, et al: Bartter’s and Gitelman’s syndromes: from gene to clinic. Nephron Physiol 2004;96(3):65-78 2. Egbuna OI, Brown EM: Hypercalcaemic and hypocalcaemic conditions due to calcium-sensing receptor mutations. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:129-148

488

ESR1/ESR2 ΓΟΝΙΔΙΑ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: ESR1SEQ/34162, ESR2SEQ/34163) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση για:

• • • • • •

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με τη χρήση εκκινητών Σύνδρομο αντίστασης στα οιστρογόνα ειδικών για τις κωδικές περιοχές Πρώιμη εφηβεία καθώς και διαταραχές που έχουν σχέση με του γονιδίου. Στη συνέχεια στα τον μεταβολισμό των στεροειδών. προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση Οικογενές μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (FMTC) της νουκλεοτιδικής τους αλληλουΟικογενή καρκίνο του μαστού χίας – Sequencing (αλληλούχηση Έμφραγμα μυοκαρδίου πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γεΗμικρανίες νετικό αναλυτή.

■■ Συμβολή στον κλινικό χειρισμό και την πρόγνωση ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού, θετικό στο ER, αναγνωρίζοντας Ανάλυση αποτελεσμάτων όγκους με εξελισσόμενη επίκτητη αντίσταση στην ενδοκρινική θε- Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληραπεία. ροφορίες για το είδος της μετάλλα■■ Παρακολούθηση της λειτουργίας των ωοθηκών σε γυναίκες που ξης που ανιχνεύθηκε. υποβάλλονται σε πρωτόκολλα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Κλινικές πληροφορίες

Εναλλακτικές ονομασίες ESR1 (Estrogen receptor 1)

Τα γονίδια αυτά κωδικοποιούν τους υποδοχείς οιστρογόνων. Τα οι- ER στρογόνα και οι υποδοχείς τους είναι ουσιώδους σημασίας για τη σεξουαλική ανάπτυξη και τη λειτουργία της αναπαραγωγής, παίζουν Metastatic breast cancer όμως ρόλο και σε άλλους ιστούς, όπως τα οστά. Συμμετέχουν επίσης σε παθολογικές διεργασίες συμπεριλαμβανομένων του καρκίνου του μαστού, του καρκίνου του ενδομητρίου και της οστεοπόρωσης. Σύνδρομο αντίστασης στα οιστρογόνα: Διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μερική ή πλήρη αντίσταση στα οιστρογόνα, σε παρουσία αυξημένων επιπέδων οιστρογόνων στο αίμα. Τα κλινικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν την απουσία εφηβικής ανάπτυξης, καθυστερημένη ωρίμανση των οστών, αδιάτρητες επιφάνειες, μειωμένη οστική πυκνότητα, οστεοπόρωση, συνεχιζόμενη ανάπτυξη μέχρι την ενηλικίωση και πολύ υψηλό ανάστημα. Παρούσες επίσης μπορεί να είναι η δυσανεξία στη γλυκόζη, η υπερινσουλιναιμία και διαταραχές λιπιδίων

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Cummings SR, Browner WS, Bauer D, et al: Endogenous hormones and the risk of hip and vertebral fractures among older women. N Engl J Med 1998; 339:733-738 2. Iughetti L, Predieri B, Ferrari M, et al: Diagnosis of central precocious puberty: endocrine assessment. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13 Suppl 1:709-715

489

FSHR ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ/ ΠΑΝΕΛ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΩΝ (Test ID: FSHPCR/33419, FSHRSEQ/33420) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Διερεύνηση πρωτοπαθούς ή δευτεροπαθούς αμηνόρροιας, χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων και αυξημένα επίπεδα FSH

Κλινικές πληροφορίες Η θυλακιοτρόπος ορμόνη FSH και η ωχρινοτρόπος ορμόνη LH, παράγονται από την υπόφυση και μαζί απαρτίζουν τις γοναδοτροπίνες. Οι γοναδοτροπίνες είναι ορμόνες οι οποίες παράγονται από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης και ρυθμίζουν τη λειτουργία των γονάδων (όρχεων και ωοθηκών) για την παραγωγή από μέρους των τελευταίων μιας μεγάλης ομάδας ορμονών, η οποία συγκροτεί τις ορμόνες του φύλου και ελέγχει όλες τις φάσεις της αναπαραγωγής. Η ενεργοποίηση του υποδοχέα της θυλακιοτρόπου ορμόνης (FSHR) είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία της ορμόνης FSH. Μέχρι στιγμής έχουν περιγραφεί 6 μεταλλάξεις στο γονίδιο FSHR

Βιβλιογραφία 1. SimoniM, GromollJ, NieschlagE (Dec 1997). “The follicle-stimulating hormone receptor: biochemistry, molecular biology, physiology, and pathophysiology”. Endocrine Reviews 18 (6): 739–73. 2. Jiang X, Liu H, Chen X, Chen PH, Fischer D, Sriraman V, Yu HN, Arkinstall S, He X (Jul 2012). “Structure of follicle-stimulating hormone in complex with the entire ectodomain of its receptor”. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 109 (31): 12491–6.

490

HUNTINGTON’S ΝΟΣΟΣ, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ (Test ID: HAD/33232)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιβεβαίωση με μοριακή ανάλυση κλινικά ύποπτων περιπτώσεων PCR της νόσου του Huntington (HD) ■■ Προσυμπτωματικός έλεγχος για άτομα με οικογενειακό ιστορικό Περιορισμοί Για προσυμπτωματικό έλεγχο ατότης HD και με τεκμηριωμένη επέκταση στο γονίδιο ΗΤΤ μων με οικογενειακό ιστορικό HD, είναι σημαντικό να προσκομισθεί Κλινικές πληροφορίες έκθεση αποτελεσμάτων για ένα μέΗ νόσος του Huntington (HD) είναι μία κληρονομική αυτοσωμική επιλος της οικογένειας που πάσχει για κρατής, προοδευτική νευροεκφυλιστική διαταραχή που προκαλείται να επιβεβαιωθεί ότι η μοριακή επέαπό μία επέκταση CAG επαναλήψεων στο γονίδιο ΗΤΤ. Η HD σχετίκταση είναι ο υποκείμενος μηχανιζεται με γνωστική δυσλειτουργία που οδηγεί σε άνοια και ένα ευρύ σμός της νόσου στην οικογένεια. φάσμα νευροψυχιατρικών προβλημάτων όπως απάθεια, κατάθλιψη, άγχος και άλλες διαταραχές συμπεριφοράς. Επιπλέον, τα άτομα αυτά Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αναπτύσσουν συνήθως εξωπυραμιδικά συμπτώματα (π.χ. δυστονία, έλεγχο συνιστάται να λαμβάνουν δυσαρθρία, χορεία, διαταραχές βάδισης, αστάθεια ή/ και δυσλει- γενετική συμβουλευτική, τόσο πριν τουργία του κοινού κινητικού νεύρου). από την εξέταση όσο και μετά όταν τα αποτελέσματα είναι διαθέσιμα. ■■ Πρόωρες ενδείξεις της HD περιλαμβάνουν ευερεθιστότητα, καταθλιπτική διάθεση, δυσκολία στον διανοητικό σχε- Δεν συνιστάται έλεγχος σε ασυδιασμό, ανεπαίσθητες αλλαγές συντονισμού, ήπια απώλεια μπτωματικό παιδί. μνήμης και μικρές ακούσιες κινήσεις. Τα αποτελέσματα της εξέτασης θα ■■ Εξέλιξη της νόσου συνεπάγεται επιδείνωση της χορείας, δυπρέπει να ερμηνεύονται στο πλαίσκολία στο περπάτημα, δυσαρθρία και δυσφαγία, γνωστική σιο των κλινικών ευρημάτων, το εξασθένηση, επιθετική συμπεριφορά και άρση κοινωνικών οικογενειακό ιστορικό, και άλλα αναστολών. εργαστηριακά δεδομένα. Λάθος ■■ Κατά τη διάρκεια του τελικού σταδίου της νόσου, τα άτομα στην ερμηνεία των αποτελεσμάέχουν σοβαρή κινητική και νοητική αναπηρία και είναι βωβά, των μπορεί να συμβεί αν οι πληροέχουν ακράτεια και εξαρτώνται εντελώς από τους άλλους. φορίες που δίνονται είναι ανακρι■■ Η έναρξη λαμβάνει χώρα συνήθως μεταξύ 35 και 44 ετών, βείς ή ελλιπείς. αλλά ο χρόνος αυτός μπορεί να εκτείνεται από 18 μηνών έως την ένατη δεκαετία της ζωής. Μέση τιμή επιβίωσης Μεταμόσχευση μυελού των οστών μετά την εκδήλωση της νόσου είναι 15-20 έτη. από αλλογενή δότη μπορεί να πα■■ Η νεανική εκδήλωση της νόσου (πριν το 21ο έτος) αντιπρο- ρεμποδίζει την ανάλυση. Ασθενείς σωπεύει περίπου το 5% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζε- που έχουν υποβληθεί σε μεταμόται από αδεξιότητα, αύξηση των αντανακλαστικών, οφθαλ- σχευση μυελού των οστών, θα μοκινητικές διαταραχές, πτώσεις, ακαμψία, ψυχική φθορά, πρέπει να συνεννοηθούν με το εργλωσσική καθυστέρηση, επιληψία και ραγδαία εξασθένηση. γαστήριο. Δεν υπάρχει προς το παρόν θεραπεία ή αγωγή για την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου, ωστόσο, είναι διαθέσιμες αποτελεσματικές θεραπείες για την καταστολή των ψυχιατρικών διαταραχών, την ακαμψία και τη χορεία. Η αυτοκτονία και ο αυτοκτονικός ιδεασμός εμφανίζονται συχνά σε άτομα με HD.

7o TMHMA

Ο Σύλλογος της Νόσου του Huntington της Αμερικής (HDSA) συνιστά ενάντια στην εξέταση ασυμπτωματικών ανηλίκων. Επιδημιολογία: Εμφάνιση 1 στους 15.000 στους Δυτικοευρωπαϊκούς πληθυσμούς, λιγότερο συχνή σε Ιάπωνες, Κινέζους, Φινλανδούς και Αφρικανούς. Γενετική ■■ Αυτοσωμική επικρατής ■■ >99% των περιπτώσεων προκύπτουν από έναν εκτενή αριθμό CAG επαναλήψεων στο εξόνιο 1 του γονιδίου HD (ΗΤΤ).

491

HUNTINGTON’S ΝΟΣΟΣ, ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ (Test ID: HAD/33232)

Εύρος τιμών αναφοράς Φυσιολογικά αλληλόμορφα: <27 CAG επαναλήψεις Ενδιάμεσα αλληλόμορφα: 27-35 CAG επαναλήψεις

■■ Η κωδικοποιημένη πρωτεΐνη, huntingtin, εκφράζεται σε νευρωνικούς και μη-νευρωνικούς ιστούς. Ωστόσο, υπάρχει υποψία ότι η μεταλλαγμένη μορφή της πρωτεΐνης προκαλεί εντοπισμένη απώλεια νευρώνων στον κερκοφόρο πυρήνα και το κέλυφος. ■■ Τα μεγέθη των αλληλομόρφων ταξινομούνται σύμφωνα με τον αριθμό των επαναλήψεων CAG.

Μειωμένη διεισδυτικότητα: 36-39 CAG επαναλήψεις

• Φυσιολογικό: ≤26 CAG επαναλήψεις, δεν είναι σε κίνδυνο

Πλήρη διεισδυτικότητα: >39 CAG επαναλήψεις

• Φυσιολογικό (με αυξημένο αριθμό επαναλήψεων-γκρι

Εναλλακτικές ονομασίες Huntington Disease Analysis HD Huntington Chorea Chorea HTT gene

ανάπτυξης ή μεταβίβασης HD.

ζώνη): 27-35 CAG επαναλήψεις, απρόσβλητοι, αλλά οι άρρενες έχουν 2.5% κίνδυνο για την επέκταση CAG σε εύρος ασθένειας σε απογόνους. Περίπου 1-2% του γενικού πληθυσμού φέρει ένα αλληλόμορφο αυτού του μεγέθους. • Mειωμένη διεισδυτικότητα: 36-39 CAG επαναλήψεις. Σε κίνδυνο για την ανάπτυξη συμπτωμάτων HD, απόγονοι επίσης σε κίνδυνο για HD. • Πλήρης διεισδυτικότητα: ≥40 CAG επαναλήψεις. Εκδήλωση ασθένειας, απόγονοι σε 50% κίνδυνο για την ανάπτυξη HD. ■■ Οι υψηλότεροι αριθμοί επαναλήψεων CAG συσχετίζονται με έναρξη της νόσου νωρίτερα, ωστόσο, δεν είναι δυνατόν να προβλεφθεί η συγκεκριμένη ηλικία έναρξης, η σοβαρότητα και ο ρυθμός εξέλιξης της νόσου από τον αριθμό των επαναλήψεων CAG. ■■ Τα περισσότερα άτομα με HD έχουν ένα γονέα που πάσχει. Εμφανείς περιπτώσεις de novo μπορεί να εξηγηθούν από τα ακόλουθα:

• Θάνατος ενός γονέα πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων.

• Μη αναγνωρισμένη διάγνωση σε μέλος της οικογένειας. • Ενδιάμεσα, μειωμένη αλληλόμορφη διεισδυτικότητα με αποτέλεσμα να απουσιάζουν ή να εκδηλωθούν αργότερα τα συμπτώματα σε ένα γονέα. • Μη πατρότητα. ■■ Τα μεγέθη των αλληλόμορφων μπορεί να αυξηθούν μέσω της πατρικής μεταβίβασης και παρατηρείται συχνά σε οικογένειες, μικρότερη ηλικία έναρξης της νόσου σε διαδοχικές γενιές.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2 x 10 mL ολικό αίμα (ACD-Α ή EDTA). Συμπληρώνονται τα στοιχεία και το τηλέφωνο του θεράποντα ιατρού. Σημειώνεται η ημ/νία γέννησης του εξεταζομένου και αν είναι συμπτωματικός ή ασυμπτωματικός. Συμπλήρωση του εντύπου «συγκατάθεσης του εξεταζομένου για εξέταση DNA» & συμπληρωματικές πληροφορίες. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. American College of Medical Genetics/American Society of Human Genetics Huntington Disease Genetic Testing Working Group: Laboratory guidelines for Huntington disease genetic testing. Am J Hum Genet 1998;62:1243-1247 2. Potter NT, Spector EB, Prior TW: Technical standards and guidelines for Huntington disease testing. Genet Med 2004;6:61-65

492

LDLR ΓΟΝΙΔΙΟ (ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ ΤΗΣ LDL), ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: LDLRPCR/33344, LDLRSEQ/34167) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Πρόληψη και θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου.

Κλινικές πληροφορίες

Η υπερχοληστερολαιμία αυξάνει τον κίνδυνο για στεφανιαία νόσο. Σε περίπου 0,2% του πληθυσμού οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γο- Στη συνέχεια στα προϊόντα της νίδιο του υποδοχέα της LDL (LDLR) και της απολιποπρωτεΐνης Β-100 αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμε(ΑpοΒ-100). ράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας Η οικογενής υπερχοληστερολαιμία, συσχετίζεται με μεταλλάξεις – Sequencing (αλληλούχηση πρωστον LDLR, με μεταλλάξεις στο γονίδιο ΑpοΒ-100 και πιο σπάνια στο τοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό γονίδιο PCSK9, τα οποία κληρονομούνται με επικρατή τρόπο και συναναλυτή. δέονται με πρόωρη στεφανιαία νόσο και έμφραγμα του μυοκαρδίου αφού συχνά η αθηροσκλήρωση αρχίζει κατά την παιδική ηλικία. Η συχνότητα των μεταλλάξεων στον LDLR είναι 1:500, με την πλειονό- Εναλλακτικές ονομασίες τητα των μεταλλάξεων στα γονίδια LDLR να προσδίδουν ελάττωση LDLR gene της δραστηριότητας του υποδοχέα και δραματική αύξηση της LDL Familiar Hypercholesterolemia στο αίμα. (FH) by LDLR gene Υπάρχουν 5 κατηγορίες μεταλλάξεων: 1) Ο υποδοχέας δεν συντίθεται καθόλου, 2) Συντίθεται αλλά δεν μεταφέρεται σωστά, 3) Δεν δεσμεύει την LDL στην επιφάνεια του κυττάρου, 4) Δεσμεύει την LDL αλλά δεν μπορεί να ενδοκυττωθεί και 5) Ο LDLR υποδοχέας δεν ανακυκλώνεται.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1.Hobbs H, Brown MS, Goldstein JL: Molecular genetics of the LDL receptor gene in familial hypercholesterolemia. Hum Mutat 1992:1:445-466 2.Goldstein JL, Hobbs H, Brown MS: Familial hypercholesterolemia. In The Metabolic Basis of Inherited Disease. Edited by CR Scriver, AL Beaudet, D Valle, et al New York, McGraw-Hill Book Company, 2006 pp 2863-2913 3.Van Aalst-Cohen ES, Jansen AC, Tanck MW, et al: Diagnosing familial hypercholesterolemia: the relevance of genetic testing. Eur Heart J 2006;27:22402246

493

Prader-Willi/Angelman ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: PWS/ASFAPCR/33160)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η τεχνική Methylation-Specific MLPA (MS-MLPA) επιτρέπει τη συνδυαστική ανίχνευση ελλείψεων καθώς και το πρότυπο μεθυλίωσης συγκεκριμένων ακολουθιών DNA στη περιοχή 15q11q13, οι οποίες είναι γνωστό ότι ευθύνονται για την εμφάνιση των συνδρόμων Prader-Willi και Angelman σε ποσοστό >98%.

■■ Επιβεβαίωση της διάγνωσης των συνδρόμων Prader-Willi και Angelman

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και το αποτέλεσμα (αξιολόγηση προτύπου μεθυλίωσης, παρουσία ή απουσία μικροελλείψεων στην περιοχή 15q11q13

■■ Συγκριτική ανάλυση απλοτύπων ασθενούς και γονέων για τον χαρακτηρισμό ελλείψεων ή μονογονεϊκής δισωμίας

Κλινικές πληροφορίες Τα σύνδρομα Prader Willi (PWS) και Angelman (AS) είναι νευρογενετικές διαταραχές, οι οποίες μπορεί να προκαλούνται από χρωμοσωμικές ελλείψεις στο χρωμόσωμα 15q11q13, μονογονεϊκή δισωμία ή διαταραχές στο πρότυπο μεθυλίωσης της περιοχής. Απουσία ενός πατρικού αλληλόμορφου του χρωμοσώματος 15q11q13, λόγω χρωμοσωμικής έλλειψης ή μονογονεϊκής δισωμίας, έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση του συνδρόμου Prader Willi, ενώ η απουσία του μητρικού αντιγράφου της ίδιας περιοχής οδηγεί στην εμφάνιση του συνδρόμου Angelman. Το σύνδρομο Prader Willi οφείλεται σε υποθαλαμική δυσλειτουργία και αποτελεί τη συχνότερη γενετική αιτία παχυσαρκίας. Eμφανίζεται με συχνότητα 1:10.000-15.000 γεννήσεις. Το σύνδρομο Angelman είναι νευρολογική γενετική διαταραχή με συχνότητα 1:20.000 γεννήσεις. Τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά του περιλαμβάνουν: σοβαρή αναπτυξιακή και νοητική υστέρηση, διαταραχές λόγου, κινητικά προβλήματα ή προβλήματα ισορροπίας (κυρίως αταξικό βάδισμα), μικροκεφαλία και σπασμούς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό ή κύτταρα τροφοβλάστης Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Bower BD, Jeavons PM. The “happy puppet” syndrome. Arch Dis Child 2. Cassidy SB. Prader-Willi syndrome. J Med Genet 1997;34:917-923. 3. Cassidy SB, Schwartz S. Prader-Willi and Angelman syndromes: disorders of genomic imprinting. Medicine (Baltimore) 1998;77:140-151. 4. Procter M, Chou LS, Tang W, Jama M, Mao R.Molecular diagnosis of Prader-Willi and Angelman syndromes by methylation-specific melting analysis and methylation-specific multiplex ligation-dependent probe amplification. Clin Chem. 2006 Jul;52(7):1276-83.

494

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΑΣ-α (α-ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ), ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: α-THALMUT/33022, α-THALSEQ/33510) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διάγνωση φορέων ή ασθενών με άλφα θαλασσαιμία

1.Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών ■■ Σε περίπτωση προγεννητικού ελέγχου, εάν και οι δύο γονείς είναι (multiplex PCR) και «αντίστροφος» φορείς α- θαλασσαιμίας τότε έχουν πιθανότητα 25% να αποκτήυβριδισμός και σουν παιδί που να πάσχει από την ασθένεια. 2.Πλήρης αλληλούχηση όλων των εξονίων της α-σφαιρίνης και MLPA Κλινικές πληροφορίες ανάλυση. Η α-θαλασσαιμία ανιχνεύεται αρχικά μέσω δεικτών μιας απλής γενικής αίματος. Οι εξεταζόμενοι οι οποίοι μπορεί να πάσχουν από ένα μεταβλητό βαθμό αναιμίας (Hb), μειωμένη μέση πυκνότητα αι- Εύρος τιμών αναφοράς μοσφαιρίνης (MCH/pg), μειωμένο μέσο σωματικό όγκο (MCV/fl) και Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάφυσιολογικό ή ελαφρώς μειωμένο επίπεδο της HbA2 αιμοσφαιρίνης, λυσης εκφράζεται ως: μπαίνουν στη διαδικασία ελέγχου για μεσογειακή αναιμία και ιδιαίτεΦυσιολογικό (απουσία μετάλλαρα ζευγάρια σε επίπεδο προγεννητικού ελέγχου. Παλαιότερα η επιβεξης) βαίωση της α-θαλασσαιμίας γινόταν με τη βιοσύνθεση των αλυσίδων σφαιρίνης. Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης ) Η εξακρίβωση του γονοτύπου όμως μπορεί να γίνει μόνο με τη μοριακή ανάλυση της ομάδας των γονιδίων της α-σφαιρίνης. Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο Συνήθως οι εξεταζόμενοι οι οποίοι μπορεί να πάσχουν από α-θαδιαφορετικών μεταλλάξεων στα λασσαιμία έχουν πολύ ήπιους φαινοτύπους, με αποτέλεσμα να μην δύο αλληλόμορφα) αναγνωριστούν κατά τη διάρκεια της ζωής τους, παρά μόνο κατά τον προγεννητικό έλεγχο. Ο γενετικός έλεγχος αφορά λεπτομερή ανάλυση του DNA για την ανίχνευση των ελλείψεων και των μεταλλάξεων των φορέων ή πασχόντων. Είναι απαραίτητη η προσκόμιση των αντιγράφων των αιματολογικών εξετάσεων των εξεταζόμενων (γενική αίματος, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, μέτρηση HbA2 κ.λπ). Σε περίπτωση προγεννητικού ελέγχου, συνίσταται να προηγείται η ανίχνευση των μεταλλάξεων των γονέων.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1.Harteveld CL, Higgs DR: Alpha-thalassemia. Orphanet J Rare Dis 2010;5:13 2.Bunn HF, Forget BG: Hemoglobin: Molecular, Genetic and Clinical Aspects. Philadelphia, WB Saunders Company, 1986 3.Weatherall DJ, Higgs DR, Clegg JB, et al: Heterogeneity and origins of the alpha-thalassemias. BirthDefects: OriginalArticleSeries 1987;23:3-14 4.Lie-Injo LE, Jo BH: A fast-moving haemoglobin in hydrops foetalis. Nature 1960, 185:698. 5.Lin TM, Eng HL, Kuo PL, Wu HL: Neonatal screening for alphathalassemia in southern Taiwan. J Formos Med Assoc 1992,91:1213-1215. 6.Todd D, Lai MC, Beaven GH, Huehns ER: The abnormal haemoglobins in homozygous alpha-thalassaemia. Br J Haematol 1970, 19:27-31. 7.Velati C, Sampietro M, Sciariada L, Allievi E, Mosconi L, Cappellini MD, Fiorelli G: Neonatal screening for Hb Bart’s in Italian subjects of heterogeneous regional origin born in Lombardy. Haematologica 1983, 68:20-29.

495

ΑΙΜΟΣΦΑΙΡΙΝΟΠΑΘΕΙΑΣ-β (β-ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ), ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: βTHALPCR /33199) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυ- Εντοπισμός φορέων μεταλλάξεων β-μεσογειακής αναιμίας και προμεράσης πολλαπλών εκκινητών γεννητικός έλεγχος εμβρύου. (multiplex PCR) και «αντίστροφος» υβριδισμός. Κλινικές πληροφορίες Η μεσογειακή αναιμία, ή νόσος Cooley, είναι ένα βαρύτατο κληρονομικό νόσημα με μεγάλη συχνότητα στη χώρα μας, όπως και σε άλΤο αποτέλεσμα της γενετικής ανά- λους μεσογειακούς πληθυσμούς. Χαρακτηρίζεται από βαριά αναιμία λυσης εκφράζεται ως: που εκδηλώνεται ήδη από τη βρεφική ηλικία με σοβαρές συνέπειες στην ανάπτυξη και την υγεία του πάσχοντος. Μέχρι σήμερα δεν έχει Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαβρεθεί αποτελεσματική θεραπεία και η αντιμετώπιση των ασθενών ξης) περιλαμβάνει συχνές μεταγγίσεις αίματος (μια ή δύο το μήνα), αποσιΕτερόζυγο (παρουσία μιας μετάλ- δήρωση και ειδική συμπτωματολογική αγωγή. λαξης ) Δεδομένου ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία της μεσογειαΟμόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (πα- κής αναιμίας, ο πλέον ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισής της, αφορουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο ρά στην πρόληψη. διαφορετικών μεταλλάξεων στα Η πρόληψη αποβλέπει στην αποφυγή γέννησης νέων πασχόντων. δύο αλληλόμορφα). Αυτό επιτυγχάνεται με τον εντοπισμό των ζευγαριών που είναι και οι δύο ετεροζυγώτες β-μεσογειακής αναιμίας με ειδικό αιματολογικό έλεγχο, τον χαρακτηρισμό των μεταλλάξεων που ευθύνονται για τη νόσο με ανάλυση DNA και τον προγεννητικό έλεγχο.

Εύρος τιμών αναφοράς

Βιβλιογραφία 1. Loukopoulos D. Haemoglobinopathies in Greece: prevention programme over the past 35 years. Indian J Med Res. 2011; 134(4): 572–576. 2. Cousens NE, Gaff CL, Metkalfe SA, Delatycki MB. Carrier screening for beta-thalassemia: a review of international practice. EurJHumGenet. 2010;18:1077–83

496

ΑΙΜΟΧΡΩΜΑΤΩΣΗΣ (HFE), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: HFEPCR/33196)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιβεβαίωση της κλινικής εικόνας ενηλίκων με κληρονομική αιμο- Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυχρωμάτωση μεράσης πολλαπλών εκκινητών (multiplex PCR) και «αντίστροφος» ■■ Έλεγχος ατόμων με αυξημένη εναπόθεση σιδήρου στον οργανισμό υβριδισμός.

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Η αιμοχρωμάτωση είναι μία κληρονομική νόσος που χαρακτηρίζεται Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάαπό αύξηση των επιπέδων του σιδήρου στον οργανισμό και αυξημέλυσης εκφράζεται ως: νη εναπόθεσή του στα παρεγχυματικά όργανα (ήπαρ, πάγκρεας, καρδιά, υπόφυση, όρχεις). Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαξης) Είναι η πιο συχνή αυτοσωμική υπολειπόμενη γενετική διαταραχή και η πιο συχνή κληρονομική ηπατοπάθεια στη λευκή φυλή, με συχνότη- Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλτα ομοζυγωτών στην Ευρώπη 1:300 άτομα. Η υπερφόρτωση με σίδη- λαξης ) ρο προκαλεί καταστροφή και ίνωση των αναφερθέντων οργάνων, με Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παεκδηλώσεις όπως, κίρρωση και μυοκαρδιοπάθεια. ρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο διαφορετικών μεταλλάξεων στα Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος δύο αλληλόμορφα). Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Mura C, Raguenes O, Ferec C: HFE Mutations analysis in 711 hemochromatosis probands: evidence for S65C implication in mild form of hemochromatosis. Blood 1999;93(8):2502-2505

7o TMHMA

2. Beutler E, Felitti VJ, Koziol J, et al: Penetrance of 845G->A (C282Y) HFE hereditary haemochromatosis mutation in the USA. Lancet 2002;359(9302):211218

497

ΑΧΟΝΔΡΟΠΛΑΣΙΑΣ FGFR3 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: FGFR3ACHPCR/33162)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Διερεύνηση νανισμού σε έμβρυα με υπερηχογραφικά ευρήματα που σης (PCR) και πέψη με περιοριστι- υποδηλώνουν την παρουσία της νόσου. κές ενδονουκλεάσες (RFLP)

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Κλινικές πληροφορίες

Η αχονδροπλασία (ACH) είναι η πιο κοινή μορφή νανισμού και κληρονομείται ως αυτοσωμικό επικρατές νόσημα. Ωστόσο, περισσότερες από το 90% των περιπτώσεων είναι σποραδικές. Δύο συγκεκριμένες μεταλλάξεις στο γονίδιο (FGFR3), στη χρωμοσωμική θέση 4p16.3 έχουν ανιχνευθεί σε περισσότερους από το 99% των πασχόντων. Οι δύο μεταλλάξεις, 1138 G>A και 1138 G>C, αντιπροσωπεύουν ποσοστό >97% των περιπτώσεων με πιο συχνή την πρώτη. Οι παραπάνω Εύρος τιμών αναφοράς μεταλλάξεις ενέχονται σε πολύ μικρότερο ποσοστό στην υποαχονΤο αποτέλεσμα της γενετικής ανάδροπλασία και θανατηφόρο δυσπλασία. λυσης εκφράζεται ως: Η εξέταση αυτή ανιχνεύει και τις δύο μεταλλάξεις. Εφαρμόζεται κυρίΦυσιολογικό (απουσία της μετάλως στον προγεννητικό έλεγχο μετά από υπερηχογραφικά ευρήματα λαξης) αλλά και μεταγεννητικά. Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαΣε όλους τους προγεννητικούς ελέγχους γονιδιακών νοσημάτων ξης στο ένα αλληλόμορφο) εφαρμόζεται η παράλληλη ανάλυση πολυμορφισμών από δείγμα αίματος της εγκύου για τον αποκλεισμό πιθανής επιμειξίας του δείγματος με μητρικά κύτταρα. Για το λόγο αυτό, απαιτείται ελάχιστο δείγμα αίματος της μητέρας Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και το αποτέλεσμα της γονοτύπησης.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. Για προγεννητικό έλεγχο αποστέλλεται δείγμα αμνιακού υγρού ή χοριακών λαχνών το οποίο θα πρέπει να συνοδεύεται και από ολικό αίμα (EDTA) γονέων.

Βιβλιογραφία 1. Vajo Z, Francomano CA, Wilkin DJ. The molecular and genetic basis of fibroblast growth factor receptor 3 disorders: the achondroplasia family of skeletal dysplasias, Muenke craniosynostosis, and Crouzon syndrome with acanthosis nigricans.Endocr Rev. 2000 Feb;21(1):23-39.

498

ΕΥΘΡΑΥΣΤΟΥ Χ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: FRAGXFAPCR/33159)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Ανίχνευση μοριακής βλάβης σε πάσχοντες, ανεύρεση φορέων της Φθορίζων εκλεκτικός πολλαπλασινόσου στην οικογένεια, προγεννητικός έλεγχος σε οικογένειες με ασμός αλληλουχιών DNA, για τον ιστορικό. προσδιορισμό του αριθμού των επαναλαμβανομένων τριπλετών ■■ Συνιστάται σε γυναίκες με πρώιμη εμμηνόπαυση. CGG, του FMR1 γονιδίου. ■■ Οδηγίες από τον Αμερικανικό Σύλλογο Μαιευτήρων / ΓυναικολόΗ ανάλυση των αποτελεσμάτων γων (ACOG) προτείνεται ο έλεγχος φορέων για FRAGX σε άτομα βασίζεται στον ηλεκτροφορητικό που προτίθενται να δωρίσουν γενετικό υλικό για εξωσωματική γοδιαχωρισμό (Fragment Analysis) νιμοποίηση σε κλινικές IVF. – σε αυτόματο γενετικό αναλυτή– των περιοχών του γονιδίου FMR1, Κλινικές πληροφορίες που φέρουν τις επαναλήψεις CGG. Το σύνδρομο εύθραυστου Χ (Fragile X Syndrome, FXS) αποτελεί την πιο συχνή αιτία μονογονιδιακής κληρονομούμενης νοητικής υστέ- Ανάλυση αποτελεσμάτων ρησης κυρίως σε άρρενες ασθενείς. Χαρακτηρίζεται από ποικίλου Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληβαθμού νοητική υστέρηση (ΝΥ), υπερκινητικότητα και διαταραχές ροφορίες για το είδος του δείγμασυμπεριφοράς, όπως οι στερεοτυπίες και οι αντιδράσεις στο φάσμα τος, τη μεθοδολογία και τον αριθμό του αυτισμού. Συχνά παρατηρούνται δυσμορφικά στίγματα (μακρύ των επαναλήψεων που προέκυψαν πρόσωπο με προέχοντα αυτιά) και μακρορχία στην εφηβεία. από τη μεθοδολογία που ακολουΑρχικά το σύνδρομο συσχετίσθηκε με την παρουσία ενός εύθραυ- θήθηκε. στου σημείου στα μακρά σκέλη του χρωμοσώματος Χ μετά από καλλιέργεια λεμφοκυττάρων σε έλλειψη φυλλικού οξέος (FRAXA). Στη Εύρος τιμών αναφοράς συνέχεια με την ταυτοποίηση του γονιδίου FMR-1 αποδείχθηκε ότι Το εύρος των επαναλήψεων της στο ~98-99% των περιπτώσεων το σύνδρομο οφείλεται στην επέκταCGG αλληλουχίας κατατάσσεται ως ση μιας τρινουκλεοτιδικής αλληλουχίας CGG στο εξόνιο 1 του γονιδίκάτωθι, με βάση τη διεθνή βιβλιοου FMR-1 (Χq28.3). γραφία: Ο φυσιολογικός αριθμός επαναλήψεων κυμαίνεται μεταξύ 6 με 44, < 44 φυσιολογικό ακολουθεί μια γκρίζα ζώνη 45 με 54 επαναλήψεις, στη συνέχεια έχουμε μια ζώνη προμετάλλαξης με 55 έως 200 επαναλήψεις και τέλος η 45-54 γκρίζα ζώνη ζώνη πλήρους μετάλλαξης όπου έχουμε περισσότερες από 200 επα55-200 προ-μετάλλαξη ναλήψεις της τρινουκλεοτιδικής αλληλουχίας. Υπολογίζεται ότι περίπου 1:486 άνδρες και 1:151 γυναίκες είναι φορείς προμετάλλαξης. >200 πλήρης μετάλλαξη

7o TMHMA

Για προγεννητικό έλεγχο αποστέλλεται δείγμα αμνιακού υγρού ή χοριακών λαχνών το οποίο θα πρέπει να συνοδεύεται και από ολικό αίμα (EDTA) γονέων.

Βιβλιογραφία 1. Jacquemont S, Hagerman RJ, Hagerman PJ, Leehey MA: Fragile-X syndrome and fragile X-associated tremor/ataxia syndrome: two faces of FMR1. Lancet Neurol 2007;6(1):45-55 2. Mc-Conkie-Rosell A, Finucane B, Cronister A, et al: Genetic counseling for fragile X Syndrome: updated recommendations of the National Society of Genetic Counselors. J Genet Couns 2005;14(4):249-270 3. Sofocleous C1, Kitsiou S, Fryssira H, Kolialexi A, Kalaitzidaki M, Roma E, Tsangaris GT, Chistofidou C, Metaxotou C, Kanavakis E, Mavrou A. 10 years’ experience in fragile X testing among mentally retarded individuals in Greece: a molecular and epidemiological approach. In Vivo. 2008 Jul-Aug;22(4):451-5.

499

ΙΝΟΚΥΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ (CF-75%-86%-99%), ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΩΝ (Test ID: CFTR75MUT/33038, CFTR86MUT/33311, CFTR99NGS/33416)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ανίχνευση του 54%: Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών σημασμένων με φθοριόχρωμα, ειδικών ως προς την περιοχή του εξονίου 11 του CFTR. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση θραυσμάτων (Fragment analysis) με τριχοειδική ηλεκτροφόρηση στον αυτόματο γενετικό αναλυτή ΑΒΙ3130 (54%)

■■ Επιβεβαίωση κλινικής διάγνωσης κυστικής ίνωσης

Ανίχνευση του 75%: Πολυεπιλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (multiplex PCR), «αντίστροφος» υβριδισμός και Sanger sequencing για τον έλεγχο περισσότερων εξονίων. (75%) Ανίχνευση του 99%: Ταυτόχρονη πολυεπιλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (multiplex PCR) με τη χρήση ζευγών εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου CFTR, βάσει του πρωτοκόλλου CFTR MASTR Dx v2 (Multiplicom) ή του Devyser CFTR πρωτοκόλλου.

■■ Ανίχνευση φορέων στον γενικό πληθυσμό ■■ Προγεννητική διάγνωση ή εξέταση οικογενειακών μεταλλάξεων όταν οι οικογενείς μεταλλάξεις περιλαμβάνονται στο πάνελ ■■ Μελέτη του κινδύνου μέσω ανίχνευσης φορέων για άτομα με οικογενειακό ιστορικό όταν δεν υπάρχουν διαθέσιμες οικογενειακές μεταλλάξεις ■■ Ταυτοποίηση των ασθενών που μπορεί να ανταποκριθούν στη θεραπεία ενισχυτή CFTR

Κλινικές πληροφορίες Η ινοκυστική νόσος είναι το συχνότερο κληρονομικό νόσημα στη λευκή φυλή και κληρονομείται με υπολειπόμενο αυτοσωμικό χαρακτήρα. Φαινοτυπικά χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία των εξωκρινών αδένων με κύριες εκδηλώσεις στο αναπνευστικό σύστημα, το πεπτικό και τους ιδρωτοποιούς αδένες. Άτυπες μορφές της νόσου περιλαμβάνουν την ανδρική στειρότητα, τη χρόνια παγκρεατίτιδα, ορισμένες μορφές βρογχεκτασιών, ασθματικής βρογχίτιδας και τις χρόνιες πνευμονοπάθειες αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Το υπεύθυνο γονίδιο για τη νόσο εντοπίστηκε σε τμήμα του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 7 (7q31). Η απομόνωση και λεπτομερής ανάλυση του γονιδίου, απέδειξε ότι πρόκειται για γονίδιο σχετικά μεγάλου μεγέθους (250 kb) που περιλαμβάνει 27 κωδικοποιούσες περιοχές (εξόνια) και παράγει mRNA μεγέθους 6.5 kb.

Στη συνέχεια ακολουθεί επόμενης γενιάς αλληλούχηση (Next Generation Sequencing – NGS) χρησιμοποιώντας την πλατφόρμα miSEQ (Illumina), με σκοπό την ανάλυση της πρωτοδιάταξης όλων των κωδικών περιοχών των δύο γονιδίων. Η ανάλυση των δεδομένων γίνεται με τη βοήθεια του λογισμικού SeqNext (JSI medical systems).

Το πολυπεπτιδικό παράγωγο του γονιδίου ονομάζεται «ρυθμιστής διαμεμβρανικής διακίνησης ιόντων» (CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) και αποτελείται από 1480 αμινοξέα. Αποτελεί κανάλι Cl- που ενεργοποιείται με την παρουσία cAMP και βρίσκεται στο πάνω τμήμα της μεμβράνης των αναπνευστικών και εκκριτικών επιθηλιακών κυττάρων.

500

ΙΝΟΚΥΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ (CF-75%-86%-99%), ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΩΝ (Test ID: CFTR75MUT/33038, CFTR86MUT/33311, CFTR99NGS/33416) Με τη λεπτομερή ανάλυση DNA ασθενών με ινοκυστική νόσο έχουν Εύρος τιμών αναφοράς ανιχνευθεί μέχρι σήμερα περισσότερες από 1000 μεταλλάξεις των Τα αποτελέσματα της γενετικής οποίων η συχνότητα διαφέρει γεωγραφικά και πληθυσμιακά. ανάλυσης εκφράζονται ως: Η κυστική ίνωση ή ινοκυστική νόσος (cystic fibrosis) αποτελεί το πιο Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαδιαδεδομένο κληρονομικό νόσημα στη λευκή φυλή. Περίπου 1 στα ξης) 2000-2500 παιδιά εκτιμάται ότι γεννιούνται κάθε χρόνο στην Ελλάδα με κυστική ίνωση (50 – 60 παιδιά ετησίως). Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης ) Βάσει των συχνοτήτων πιστεύεται ότι το 4 με 5% (~500.000 άτομα, 1 στους 22) του πληθυσμού είναι φορείς της νόσου. Το γεγονός αυτό Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (πακαθιστά την κυστική ίνωση βασική πλέον κληρονομική νόσο και στη ρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο χώρα μας, μετά τη μεσογειακή αναιμία (της οποίας το ποσοστό φο- διαφορετικών μεταλλάξεων στα ρέων εκτιμάται γύρω στο 8%). Στη χώρα μας εκτιμάται ότι υπάρχουν δύο αλληλόμορφα) πάνω από 800 ασθενείς με κυστική ίνωση. Δεδομένου ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για τη νόσο, ο Προετοιμασία ασθενούς περισσότερο ενδεδειγμένος τρόπος αντιμετώπισης θεωρείται η πρό- και δείγματος ληψη. Η κυστική ίνωση είναι κληρονομικό νόσημα το οποίο οφείλεται Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητισε μεταλλάξεις του γονιδίου CFTR ( το οποίο εδράζεται στο χρωμόκή απαίτηση πριν από τη συλλογή σωμα 7). δείγματος. Ο εντοπισμός των φορέων πραγματοποιείται με έλεγχο του DNA 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό (των γονέων κατά τον προγεννητικό έλεγχο) για τυχόν ύπαρξη νουυγρό / τροφοβλάστη. κλεοτιδικών αλλαγών (μεταλλάξεων-πολυμορφισμών) στο συγκεκριΘερμοκρασία φύλαξης και απομένο γονίδιο. στολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8º C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG recommendations for standards of interpretation and reporting of sequence variations: revisions 2007. Genet Med 2008;10(4):294-300 2. Rosenstein BJ, Zeitlin PL: Cystic fibrosis. Lancet 1998 Jan 24;351(9098):277282 3. Strom CM, Huang D, Chen C, et al: Extensive sequencing of the cystic fibrosis transmembrane regulator gene: assay validation and unexpected benefits of developing a comprehensive test. Genet Med 2003 Jan-Feb;5(1):9-14

Στην περίπτωση που διαπιστωθεί ότι οι δύο υποψήφιοι γονείς είναι φορείς της νόσου (όπως φαίνεται στο παραπάνω σχήμα) η πιθανότητα γέννησης παιδιού που πάσχει είναι 25%. Για να αποφευχθεί η πιθανότητα αυτή απαιτείται επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος του κυοφορούμενου εμβρύου για τις ευρεθείσες μεταλλάξεις στους γονείς. Επίσης σε περιπτώσεις εξωσωματικής γονιμοποίησης, η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση προσφέρει τη δυνατότητα διάγνωσης της κυστικής ίνωσης και μεταφοράς στη μήτρα μόνο υγιών εμβρύων.

501

ΙΧΘΥΑΣΗΣ /ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ KALLMANN, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: ICH/KALSFAPCR/33314)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Η τεχνική MLPA (Multiplex ligation- Διάγνωση πασχόντων, ανίχνευση φορέων στις οικογένειες των ασθεdependent probe amplification) νών ή τον γενικό πληθυσμό, καθώς και προγεννητικός έλεγχος με μεδίνει τη δυνατότητα ανίχνευσης λέτη χοριακών λαχνών (τροφοβλάση) ή αμνιακού υγρού ελλείψεων των εξονίων των γονιδίων STS και KAL1 με υψηλό ποσο- Κλινικές πληροφορίες στό ευαισθησίας. Η ιχθύαση είναι μια κληρονομική νόσος με κύριο χαρακτηριστικό το ξηρό και λεπιδώδες δέρμα (σαν λέπια ψαριού). Διακρίνεται ανάλογα με τον τύπο κληρονομικότητάς της στην κοινή ιχθύαση (αυτοσωμική κληρονόμηση) και στη φυλοσύνδετη ιχθύαση. Η φυλοσύνδετη ιχθύαση εμφανίζεται κατά τη γέννηση, τη νεογνική ή και βρεφική ηλικία και μεταβιβάζεται με φυλοσύνδετο υπολειπόμενο τρόπο, συνεπώς ουσιαστικά προσβάλλει μόνο τους άρρενες. Άτομα που πάσχουν από φυλοσύνδετη ιχθύαση φέρουν συνήθως μεγάλες ελλείψεις στο γονίδιο STS (steroid sulfatase gene), το οποίο εδράζεται στο χρωμόσωμα Xp22. Στην ίδια περιοχή του χρωμοσώματος Χ εντοπίζεται επίσης το γονίδιο KAL1, το οποίο εμπλέκεται στην εμφάνιση του συνδρόμου Kallmann. Το σύνδρομο Kallmann χαρακτηρίζεται από μεμονωμένη λειτουργική ανεπάρκεια στην υποθαλαμική παραγωγή ή/και έκκριση της GnRH (ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός) και παρουσία συνοδού ανοσμίας. Συχνά χαρακτηρίζεται και από άλλες συνοδές ανωμαλίες, όπως συγκινησία άκρων (κινήσεις καθρέπτη άνω και κάτω άκρων), αγενεσία/υποπλασία νεφρού, λαγόχειλο/λυκόστομα, νευροαισθητική βαρηκοΐα, αγενεσία δοντιών, βραχυδακτυλία, συνδακτυλία, αγενεσία του μεσολόβιου του εγκεφάλου.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό ή κύτταρα τροφοβλάστη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Ballabio, A., Parenti, G., Carrozzo, R., Coppa, G., Felici, L., Migliori, V., Silengo, M., Franceschini, P., Andria, G. X/Y translocation in a family with X-linked ichthyosis, chondrodysplasia punctata, and mental retardation: DNA analysis reveals deletion of the steroid sulphatase gene and translocation of its Y pseudogene. Clin. Genet. 34: 31-37, 1988. 2. Valdes-Flores M, Kofman-Alfaro SH, Jimenez-Vaca AL, Cuevas-Covarrubias SA (August 2001). “Carrier identification by FISH analysis in isolated cases of X-linked ichthyosis”. Am. J. Med. Genet. 102 (2): 146–8 3. Luciana Ribeiro Montenegro, Leticia F.G. Silveira, Cintia Tusset, Margaret de Castro, Beatriz R. Versiani, Ana Claudia Latronico, Berenice Bilharinho Mendonca, Ericka B. Trarbach, Combined use of multiplex ligation-dependent probe amplification and automatic sequencing for identification of KAL1 defects in patients with Kallmann syndrome, Fertility and Sterility, Volume 100, Issue 3, September 2013, Pages 854-859 4. Winge, Mårten C.G.Hoppe, TorborgLiedén, AgneVahlquist, AndersWahlgren, Carl-FredrikTörmä, HansBradley, MariaBerne, Berit et al.Novel point mutation in the STS gene in a patient with X-linked recessive ichthyosis.Journal of Dermatological Science , Volume 63 , Issue 1 , 62 - 64

502

ΜΑΚΡΟΥ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ (LONG QT) ΣΥΝΔΡΟΜΟ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: LQTSEQ /33397)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση του συνδρόμου LONG QT

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς την κωδικές περιοχές των εξονίων των γονιδίων KCNQ1, KCNH2, SCN5A. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Κλινικές πληροφορίες

Tο σύνδρομο μακρού διαστήματος QT (Long QT Syndrome, LQTS) είναι ένα κληρονομικό καρδιακό νόσημα, που χαρακτηρίζεται από παράταση του διαστήματος QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Σχετίζεται με συγκοπτικά επεισόδια, επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες, τύπου torsades de pointes, και υψηλό κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου σε έδαφος δομικά φυσιολογικής καρδιάς. Σήμερα γνωρίζουμε ότι το LQTS είναι ένα κληρονομικό αρρυθμιογόνο νόσημα, με αυτοσωμική επικρατή κληρονομικότητα, που προκαλείται από μεταλλάξεις των γονιδίων των καρδιακών διαύλων ιόντων και των βοηθητικών τους τμη- Εύρος τιμών αναφοράς μάτων. Αναλόγως το εμπλεκόμενο κάθε φορά γονίδιο, η ονομασία Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάτου συνδρόμου φέρει τα διακριτικά LQT1 (KCNQ1), LQT2 (KCNH2), λυσης (ανά γονίδιο) εκφράζεται LQT3 (SCN5A). ως: Στο LQTS γνωρίζουμε ότι μεταλλάξεις των γονιδίων των διαύλων K+ (LQT1,2) οδηγούν σε απώλεια λειτουργικότητας, μειώνοντας ουσιαστικά την ένταση των ρευμάτων IKr και IKs, και άρα το «απόθεμα επαναπόλωσης», ενώ μεταλλάξεις του γονιδίου του διαύλου Na+ (LQT3) οδηγούν σε επιπλέον λειτουργικότητα αυξάνοντας την ένταση του ρεύματος INa, και άρα της εκπόλωσης.

Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης ) Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο διαφορετικών μεταλλάξεων, στα δύο αλληλόμορφα)

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό/ τροφοβλάστη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Schwartz PJ, Periti M, Malliani A. The long Q-T syndrome. Am Heart J. 1975; 89: 378-390. 2. Curran ME, Splawski I, Timothy KW, Vincent GM, Green ED, Keating MT. A molecular basis for cardiac arrhythmia: HERG mutations cause long QT syndrome. Cell. 1995; 80: 795-803. 3. Wang Q, Shen J, Splawski I, et al. SCN5A mutations associated with an inherited cardiac arrhythmia, long QT syndrome.Cell. 1995; 80: 805-811.

503

ΜΙΚΡΟΕΛΛΕΙΨΕΩΝ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΟΣ Υ, ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: YMICRODEL/33040)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών (multiplex PCR) σημασμένων με φθοριόχρωμα και ανάλυση των προϊόντων στον αυτόματο γενετικό αναλυτή ΑΒΙ 3130. (Fragment Analysis)

Γενετική διερεύνηση ανδρικής υπογονιμότητας, αζωοσπερμίας ή σοβαρής ολιγοσπερμίας σε υπογόνιμους άνδρες για επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και αποτελέσματα που προέκυψαν για την παρουσία ή την απουσία των εξεταζόμενων περιοχών AZFa, AZFb, AZFc. Υπάρχει ενδεχόμενο να λείπει μία, δύο ή και οι τρεις εξεταζόμενες περιοχές.

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες Οι μοριακές βλάβες που σχετίζονται με την ανδρική υπογονιμότητα είναι τα ελλείμματα του παράγοντα της αζωοσπερμίας (azoospermicfactor, AZF) που εντοπίζονται στα μακρά σκέλη του Υ χρωμοσώματος. Τρείς διακριτές περιοχές του AZF, οι AZFa, AZFb και AZFc, χαρακτηρίστηκαν μετά από προσεκτική χαρτογράφηση της περιοχής μεγάλου αριθμού ατόμων με μικροελλείμματα, πριν ακόμα από την ολοκλήρωση της ανάγνωσης της αλληλουχίας του Υ χρωμοσώματος. Το κλασικό πλήρες έλλειμμα του AZFc, που είναι και το συχνότερα ανιχνεύσιμο έλλειμμα μεταξύ ανδρών με μικροελλείψεις στο Υ χρωμόσωμα αφορά 3.5 Mb χρωμοσωμικού υλικού με συνολικά 21 αντίγραφα γονιδίων και μεταγραφικών μονάδων. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα, σε άνδρες με ολιγο- ή αζωοσπερμία είναι δυνατόν να ανιχνεύονται μικροελλείμματα που αφορούν τις περιοχές AZFc (79%), AZFb (9%), AZFbc (6%) και AZFa (3%)

Παρουσία ή έλλειψη των εξεταζόμενων περιοχών (AZFa,AZFb,AZFc)

Βιβλιογραφία 1. Stahl PJ, Masson P, Mielnik A, et al: A decade of experience emphasizes that testing for Y microdeletions is essential in American men with azoospermia and severe oligozoospermia. Fertil Steril 2009 Nov 5 2. Shalender Bhasin: Approach to the infertile man. J Clin Endocrinol Metab 2007 June 92(6):1995-2004 3. Ferlin A, Arredi B, Speltra E, et al: Molecular and clinical characterization of Y chromosome microdeletions in infertile men: A 10-year experience in Italy. J Clin Endocrinol Metab 2007 Mar;92(3):762-70

504

ΝΩΤΙΑΙΑΣ ΜΥΙΚΗΣ ΑΤΡΟΦΙΑΣ (SPINAL MUSCULAR ATROPHY, SMA), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: SMAFAPCR/33449) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Ανεύρεση φορέων στις οικογένειες των ασθενών ή στον γενικό πλη- Το MLPA (Multiplex ligationθυσμό, καθώς και προγεννητικός έλεγχος με μελέτη χοριακών λα- dependent probe amplification), χνών ή αμνιακού υγρού. δίνει τη δυνατότητα ανίχνευσης τόσο των ετερόζυγων όσο και των Κλινικές πληροφορίες ομόζυγων ελλείψεων των εξονίων 7 και 8 του γονιδίου SMN1, επιτρέΗ νωτιαία μυϊκή ατροφία (SMA) αποτελεί παγκοσμίως μια από τις συποντας την ανεύρεση των φορέων χνότερες γενετικές αιτίες βρεφικής και παιδικής θνησιμότητας, ενώ της νόσου καθώς και των ατόμων στην Ελλάδα αποτελεί το τρίτο σε συχνότητα γενετικό νόσημα μετά που πάσχουν. Η τεχνική MLPA χρητη μεσογειακή αναιμία και την κυστική ίνωση. Ένας στους 40 ενήλικες σιμοποιείται διεθνώς για την ποείναι φορέας της νόσου. σοτική μέτρηση αντιγράφων των Χαρακτηρίζεται από εκφυλισμό των α-κινητικών νευρώνων του νω- γονιδίων με υψηλό ποσοστό ευαιτιαίου μυελού με αποτέλεσμα τη σταδιακή μυϊκή αδυναμία και παρά- σθησίας. λυση. Συνήθως 1 στα 2 παιδιά που γεννιούνται καταλήγει μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Προετοιμασία ασθενούς Υπεύθυνο γονίδιο για το SMA θεωρείται το SMN-1 και η νόσος κληρο- και δείγματος νομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητιΣτην εξέταση αυτή στόχος είναι η μέτρηση των αντιγράφων των γο- κή απαίτηση πριν από τη συλλογή νιδίων SMN-1 και SMN-2, καθώς σε ποσοστό 95% οι φορείς την νό- δείγματος. σου χαρακτηρίζονται από έλλειψη του SMN-1. Συγκεκριμένα στους 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό φορείς υπάρχει ένα αντίγραφο του εξονίου 7 ή/και του εξονίου 8 του υγρό ή κύτταρα τροφοβλάστης. γονιδίου SMN-1, αντί για δύο ενώ στους ασθενείς δεν υπάρχει κανένα αντίγραφο του γονιδίου. Υπάρχει μία περίπτωση, όπου ασθενής με 1 Θερμοκρασία φύλαξης και απομόνο αντίγραφο του εξονίου 7 στο SMN1, πάσχει από SMA και ανήκει στολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C στην κατηγορία όπου υπάρχει διπλή ετεροζυγωτία και πιθανές άλλες ≤7 ημέρες. σημειακές μεταλλάξεις. Εξετάζεται επίσης το γονίδιο SMN-2, όπου μεγαλύτερος αριθμός αντιγράφων SMN-2 σε άτομα με SMA σημαίνει καθυστέρηση στην έναρξη των συμπτωμάτων καθώς και πιο ήπια συμπτώματα ενώ στα φυσιολογικά άτομα όπως επίσης και σε φορείς της νόσου, η έλλειψη SMN-2 δεν σχετίζεται με το SMA.

Εύρος τιμών αναφοράς SMN1-SMN2

Βιβλιογραφία Αξιολόγηση αποτελέσματος

Με συμπτώματα SMA SMN1 εξόνιο 7: 0 αντίγραφα SMN1 εξόνιο 8: 0 αντίγραφα

Ασθενής με SMA

SMN1 εξόνιο 7: 0 αντίγραφα SMN1 εξόνιο 8: 1 ή περισσότερα

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και το αποτέλεσμα (αριθμός αντιγράφων των εξoνίων του γονιδίου SMN1).

Ασθενής με SMA

αντίγραφα

1. Scheffer H, Cobben JM, Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular analysis in spinal muscular atrophy.Eur J Hum Genet. 2001 Jul;9(7):484-91.Review.(Συμμετοχή του ΕΙΓ) 2. Mercuri E, Bertini E, Iannaccone ST. Childhood spinal muscular atrophy: controversies and challenges. Lancet Neurol. 2012 May;11(5):443-52. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70061-3.

7o TMHMA

Ευρήματα στα γονίδια

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Ασθενής με SMA SMN1 εξόνιο 7: 1 αντίγραφο

(3,6% με διπλή ετεροζυγωτία και πιθανές σημειακές μεταλλάξεις)

Χωρίς συμπτώματα SMA SMN1 εξόνιο 7: 1 αντίγραφο SMN1 εξόνιο 8: 1 αντίγραφο

Φορέας με SMA

SMN1 εξόνιο 7: 1 αντίγραφο α) SMN1 εξόνιο 8 >1 αντίγραφα

Φορέας με SMA

β) SMN1 εξόνιο 8: 0 αντίγραφα SMN1 εξόνιο 7: 2 αντίγραφα

Το πιθανότερο ΟΧΙ φορέας SMA

505

ΟΙΚΟΓΕΝΟΥΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ (FMF), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: FMFPCR/33319)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδρα- Επιβεβαίωση του μεσογειακού πυρετού σε ασθενείς με κλινικά συμ ση της πολυμεράσης ειδικών εκκι- πτώματα νητών (multiplex PCR) και «αντίστροφος» υβριδισμός. Κλινικές πληροφορίες Ο οικογενής μεσογειακός πυρετός (FMF) τύπου 1 χαρακτηρίζεται από μικρά επαναλαμβανόμενα επεισόδια φλεγμονών που περιλαμΤο αποτέλεσμα της γενετικής ανά- βάνουν, πυρετό, περιτονίτιδα, πλευρίτιδα και σπανιότερα περικαρδίλυσης εκφράζεται ως: τιδα και μηνιγγίτιδα. Τα συμπτώματα καθώς και η σοβαρότητα τους ποικίλλουν στα πάσχοντα άτομα, πολλές φορές ακόμα και ανάμεσα Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαστα μέλη της ίδιας οικογένειας. Η συχνότητα της νόσου είναι σχετικά ξης) αυξημένη στους μεσογειακούς πληθυσμούς με συχνότητα φορέων Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλ- που κυμαίνεται από 1 στους 200 μέχρι 1 στους 1000. Η νόσος κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο, και προκαλείται από λαξης ) μεταλλάξεις στο γονίδιο MEFV. Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο διαφορετικών μεταλλάξεων στα Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δύο αλληλόμορφα) δείγματος.

Εύρος τιμών αναφοράς

Εναλλακτικές ονομασίες Familial Mediterranean Fever (FMF)

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG recommendations for standards for interpretation and reporting of sequence variations: Revisions 2007. Genet Med 2008 Apr;10(4):294-300 2. Shohat M, Halpern GJ: Familial Mediterranean fever- a review. Genet Med 2011 Jun;13(6):487-498 3. Ben-Chetrit E, Touitou I: Familial Mediterranean Fever in the World. Arthritis Rheum 2009 Oct 15;61(10):1447-1453

506

ΠΡΟΟΜΙΛΗΤΙΚΗ ΒΑΡΗΚΟΪΑ (GJB2), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: GJB2PCR/33164)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Αναγνώριση φορέων στον πληθυσμό

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real ■■ Σε προγεννητικό έλεγχο εμβρύου, όταν και οι δύο γονείς είναι φοTime PCR) ρείς της νόσου και έχει ήδη βρεθεί η γενετική βλάβη ■■ Σε πάσχοντα άτομα, ως διαγνωστικός έλεγχος, εφόσον εμφανίζουν κλινικά συμπτώματα συμβατά με τη νόσο

Κλινικές πληροφορίες Η αυτοσωμική υπολειπόμενη βαρηκοΐα έχει σχετικά μεγάλη συχνότητα φορέων, και περίπου 1/1000 νεογέννητα πάσχουν από τη νόσο. Η βαρηκοΐα γενικά είναι ένα πολύ σύνθετο γενετικό νόσημα που αφορά ένα μεγάλο αριθμό διαφορετικών χρωμοσωμικών περιοχών-γονιδίων. Αιτία του 50% της αυτοσωμικής υπολειπόμενης βαρηκοΐας είναι μεταλλάξεις που βρίσκονται στη γενετική περιοχή DFNB1, που περιέχει τα γονίδια, connexin 26 (GJB2) και connexin 30 (GJB6). Η μετάλλαξη 35delG του γονιδίου connexin 26 (Cx26) αντιπροσωπεύει ποσοστό ~90% των μεταλλάξεων της νόσου κι έχει συχνότητα φορέων περίπου 3.5% στο γενικό πληθυσμό.

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος της μετάλλαξης του δείγματος.

Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης εκφράζεται ως: Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης )

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Ομόζυγο (παρουσία της μετάλλαξης και στα δύο αλληλόμορφα)

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

Εναλλακτικές ονομασίες

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη.

Connexin 26 gere

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. Για προγεννητικό έλεγχο αποστέλλεται δείγμα αμνιακού υγρού ή χοριακών λαχνών το οποίο θα πρέπει να συνοδεύεται και από ολικό αίμα (EDTA) γονέων.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. ACMG statement. Genetics Evaluation Guidelines for the Etiologic Diagnosis of Congenital Hearing Loss. Genet Med2002;4(3)162–71. 2. Antoniadi T, Rabionet R, Kroupis C, Aperis GA, Economides J, Petmezakis J, Economou-Petersen E, Estivill X, Petersen MB. High prevalence in the Greek population of the 35delG mutation in the connexin 26 gene causing prelingual deafness. Clin Genet 1999; 55(5): 381-2. 3. Antoniadi T, Pampanos A, Petersen MB. Prenatal diagnosis of prelingual deafness: carrier testing and prenatal diagnosis of the common GJB2 35delG mutation. Prenat Diagn 2001; 21(1): 10-3.

507

ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ (21 ΥΔΡΟΞΥΛΑΣΗ, CAH), ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: CYP21A2PCR/33404) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυ- Διάγνωση συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων που οφείλομεράσης πολλαπλών εκκινητών νται σε διαταραχές του ενζύμου 21-υδροξυλάση (multiplex PCR) και «αντίστροφος» υβριδισμός. Κλινικές πληροφορίες

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση διαχωρίζει εάν η ανιχνευόμενη μετάλλαξη ανήκει στην κλασική μορφή ή στη μη κλασική μορφή υπερπλασίας των επινεφριδίων.

Η έλλειψη του ενζύμου της 21-υδροξυλάσης (γονίδιο CYP21A2) οδηγεί τελικά στην αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων στον οργανισμό κι αποτελεί την πιο συχνή αιτία της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων. Στην «κλασική» μορφή η πλειοψηφία των ασθενών παρουσιάζει αρρενοποίηση κι υπονατριαιμία, που σχετίζεται με ιδιαίτερα μειωμένη παραγωγή ή απουσία του ενζύμου κι εκδηλώνεται από την εμβρυϊκή ηλικία. Η «μη-κλασική» μορφή, σχετίζεται με μέτρια μείωση της παραγωγής του ενζύμου κι εκδηλώνεται μεταγεννητικά.

Εύρος τιμών αναφοράς

Εφαρμόζεται διεξοδικός μοριακός γενετικός έλεγχος του γονιδίου Το αποτέλεσμα της γενετικής ανά- CYP21A2, από δείγμα περιφερικού αίματος, που περιλαμβάνει την λυσης εκφράζεται ως: ανίχνευση 16 μεταλλάξεων καθώς και την πλήρη ανάλυση ελλείψεων / αναδιπλασιασμών, που συνολικά καλύπτουν ποσοστό >99% των Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαπαθολογικών μεταλλάξεων του γονιδίου. ξης) Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (πα- δείγματος. ρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη. διαφορετικών μεταλλάξεων στα δύο αλληλόμορφα) Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Εναλλακτικές ονομασίες • CYP21A2 gene • Congenital adrenal hyperplasia • 21 Hydroxylase, genetic testing

508

Βιβλιογραφία 1. Von Schnakenburg K, Bidlingmaier F, Knorr D: 17-hydroxyprogesterone, androstenedione, and testosterone in normal children and in prepubertal patients with congenital adrenal hyperplasia. Eur J Pediatr 1980;133(3):259-267 2. Sciarra F, Tosti-Croce C, Toscano V: Androgen-secreting adrenal tumors. Minerva Endocrinol 1995;20(1):63-68 3. Collett-Solberg PF: Congenital adrenal hyperplasia: from genetics and biochemistry to clinical practice, part I. Clin Pediatr 2001;40(1):1-16

ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ (CAH), ΜΟΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ (Test ID: CYP11B1PCR /33436, CYP17A1PCR/33437, CYP19A1PCR/33438, 3BHSDPCR/33439)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς την κωδικές περιοχές των εξονίων των γονιδίων CYP11B1, CYP17A1, CYP19A1, 3βHSD. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Κλινικές πληροφορίες Μια κληρονομική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από συγγενή ανεπάρκεια ή απουσία ενός ή περισσοτέρων, σημαντικών για την παραγωγή των επινεφριδιακών ορμονών, ενζύμων. Η CAH είναι ένα συγγενές επινεφριδιακό σύνδρομο. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο και απαντάται συχνότερα στους Εβραίους Ashkenazi και σε μεσογειακούς λαούς. Το υπεύθυνο ένζυμο είναι συνήθως η 21-υδροξυλάση (γονίδιο CYP21A2 ) (21-OHD).

Ωστόσο πέρα από το γονίδιο CYP21A2 μελετώνται και τα παρακάτω γονίδια: CYP11B1, CYP17A1, CYP19A1, 3βHSD τα οποία εμπλέκονται Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληστο μονοπάτι μεταβολισμού των στεροειδών. ροφορίες για το είδος της μετάλλαξης, εάν ανιχνευτεί, και αν προΠροετοιμασία ασθενούς και δείγματος καλεί κάποια μορφή συγγενούς Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή υπερπλασίας επινεφριδίων. δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), αμνιακό υγρό, τροφοβλάστη.

Εύρος τιμών αναφοράς

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 Το αποτέλεσμα της γενετικής ανάλυσης (ανά γονίδιο) εκφράζεται ημέρες. ως: 1. Von Schnakenburg K, Bidlingmaier F, Knorr D: 17-hydroxyprogesterone, androstenedione, and testosterone in normal children and in prepubertal patients with congenital adrenal hyperplasia. Eur J Pediatr 1980;133(3):259-267 2. Sciarra F, Tosti-Croce C, Toscano V: Androgen-secreting adrenal tumors. Minerva Endocrinol 1995;20(1):63-68 3. Collett-Solberg PF: Congenital adrenal hyperplasia: from genetics and biochemistry to clinical practice, part I. Clin Pediatr 2001;40(1):1-16

Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαξης) Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλλαξης ) Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παρουσία της ίδιας μετάλλαξης ή δύο διαφορετικών μεταλλάξεων στα δύο αλληλόμορφα)

7o TMHMA

Βιβλιογραφία

509

ΥΠΟΑΧΟΝΔΡΟΠΛΑΣΙΑΣ FGFR3 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: FGFR3HCHPCR/33320)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Διερεύνηση σκελετικών ανωμαλιών σε υπερηχογραφικά ευρήματα σης (PCR) και πέψη με περιοριστικές ενδονουκλεάσες (RFLP) Κλινικές πληροφορίες Η υποχονδροπλασία (McKusick) είναι ηπιότερος τύπος δυσανάλογης βραχυσωμίας οφειλόμενης σε διαφορετικές μεταλλάξεις του γονιδίΗ τελική έκθεση περιλαμβάνει πλη- ου FGFR3. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από βραχυσωμία, κοντόχοντρη ροφορίες για το είδος του δείγμα- ιδιοσυστασία, δυσανάλογα κοντά και πλατιά χέρια και πόδια, ήπια τος, τη μεθοδολογία και το αποτέ- χαλάρωση των αρθρώσεων και μακροκεφαλία. λεσμα της γονοτύπησης. Ακτινολογικά αναγνωρίζονται από βράχυνση των μακρών οστών με μικρή διαπλάτυνση των μεταφύσεων, στένωση της εγκάρσιας διαμέΕύρος τιμών αναφοράς τρου του σπονδυλικού σωλήνα της ΟΜΣΣ, βράχυνση και αποπλάτυνΤο αποτέλεσμα της εξέτασης εκ- ση του αυχένα των μηριαίων και βράχυνση και τετραγωνισμό των φράζεται ως: λαγονίων οστών.

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Φυσιολογικό (απουσία της μετάλλαξης)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαδείγματος. ξης στο ένα αλληλόμορφο) 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. Για προγεννητικό έλεγχο αποστέλλεται δείγμα αμνιακού υγρού ή χοριακών λαχνών το οποίο θα πρέπει να συνοδεύεται και από ολικό αίμα (EDTA) γονέων.

510

SHOX ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: SHOXSEQ/33452)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διαφοροδιάγνωση και επιβεβαίωση σε θετικό αποτέλεσμα της διε- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράρεύνησης των κλινικών χαρακτηριστικών όπως το χαμηλό ανάστημα σης (PCR) με τη χρήση εκκινητών και οι σκελετικές δυσπλασίες ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληΚλινικές πληροφορίες λουχίας (sequencing) των προϊόΤο γονίδιο SHOX βρίσκεται στην ψευδοαυτοσωµική περιοχή (pseudντων της αλυσιδωτής αντίδρασης oautosomal region- PAR1) στο βραχύ σκέλος του χρωµοσώµατος Χ ή πολυμεράσης σε αυτόματο γενετιτου Υ (Xp22 ή Yp11.3) και εκφράζεται τόσο στο ανενεργό όσο και στο κό αναλυτή. ενεργό χρωµόσωµα Χ και στο Υ. Έχει προταθεί ότι η διπλοειδής δόση αυτών των οµολόγων Χ-Υ γονιδίων είναι αναγκαία για την φυσιολογι- Επιπροσθέτως, γίνεται ανάλυση ελκή ανάπτυξη του ανθρώπου. λείψεων/ αναδιπλασιασμών με την μέθοδο MLPA (Multiplex ligationΜεταλλάξεις ή απουσία του γονιδίου SHOX οδηγεί σε χαµηλό ανάdependent probe amplification). στηµα και σκελετικές ανωμαλίες (βραχύ 4ο µετακάρπιο, βλαισοί αγκώνες, δυσπλασία Madelung) - Συνδρομο Leri-Weill

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Rao E, Weiss B, Fukami M, Rump A, Niesler B, Mertz A, et al. Pseudoautosomal deletions encompassing a novel homeobox gene cause growth failure in idiopathic short stature and Turner syndrome. Nat Genet 1997;16:54–63. 21. Robinson A. 1990

511

4. ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Η γενετική διερεύνηση του καρκίνου είναι ένα πολύ σημαντικό πεδίο σε όλο τον κόσμο, και αγγίζει την ερευνητική κοινότητα, τη φαρμακευτική βιομηχανία, τη διαγνωστική και την κλινική πρακτική. Η δυνατότητα αντίληψης για το πώς αντιδρούν τα καρκινικά κύτταρα στις θεραπευτικές ουσίες και ποιες είναι εκείνες οι γενετικές αλλαγές που οδηγούν ένα κύτταρο στο να μετατραπεί σε καρκινικό, είναι βήματα πολύ σημαντικά για την αντιμετώπιση της έξαρσης του καρκίνου σε όλο τον κόσμο. Το πεδίο εργαστηριακής διερεύνησης του καρκίνου χωρίζεται σε δύο βασικά μέρη. Το πρώτο είναι η κληρονομική μορφή διάφορων τύπων καρκίνου, η οποία έχει μεγάλη σημασία στην πρόληψη του καρκίνου. Είναι πολύ σημαντικό να ακολουθηθούν συγκεκριμένα πρωτόκολλα φαρμακευτικής ή χειρουργικής επέμβασης, όσο το δυνατόν νωρίτερα ανιχνευθεί μια μορφή κληρονομικού καρκίνου, έτσι ώστε να μειωθεί ή και να εξαλειφθεί η πιθανότητα επανεμφάνισής του στο μέλλον. Το δεύτερο είναι η φαρμακογενετική και προγνωστική δυνατότητα ανίχνευσης μεταλλάξεων σε διάφορες μορφές καρκίνου, δηλαδή τις γενετικές εκείνες αλλαγές που παθαίνει ένα καρκινικό κύτταρο και οι οποίες είναι σημαντικές για την φαρμακευτική αντιμετώπισή του, ώστε να οδηγηθεί στον κυτταρικό θάνατο και την πρόγνωση για την πορεία του συγκεκριμένου τύπου καρκίνου. Σε αυτό το πεδίο υπάρχουν οι ονομαζόμενοι βιοδείκτες και αφορούν την παθολογία του όγκου που δημιουργείται σε ένα ανθρώπινο όργανο. Οι βιοδείκτες βοηθούν τους ογκολόγους να διαλέξουν την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, ειδικά για το συγκεκριμένο χαρακτηριστικό που εμφανίζει ο συγκεκριμένος καρκίνος, αλλά και τη δυνατότητα πρόγνωσης της πορείας του συγκεκριμένου όγκου. Το εργαστήριο της Μοριακής Γενετικής είναι διαπιστευμένο με ISO 15189 για τους βιοδείκτες, έτσι ώστε να προσφέρει την καλύτερη δυνατή ποιοτική υπηρεσία, καθώς επίσης για τα γονίδια BRCA1-2 με αλληλούχηση νέα γενιάς. Επίσης στο εργαστήριο έχει ξεκινήσει η διαδικασία σχεδιασμού εξετάσεων συγκεκριμένων πολυγονιδιακών πάνελ και μεμονωμένων γονιδίων, οι οποίες διεκπεραιώνονται με την πλατφόρμα Next Generation Sequencing miSEQ (Illumina) και αφορούν κληρονομικές μορφές καρκίνου όπως μαστού/ωοθηκών/ενδομητρίου, παχέος εντέρου/στομάχου/παγκρέατος, μελανώματος, ενδοκρινών αδένων κ.λπ., με σκοπό την

7o TMHMA

καλύτερη διερεύνηση και ανίχνευση κληρονομικών μορφών καρκίνων.

513

4.1. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ ΚΑΡΚΙΝΩΝ APC ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: APCSEQ/34161, ONCOTEST/33514)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) – Sequencing (αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

■■ Επιβεβαίωση της διάγνωσης «οικογενούς αδενωματώδους πολυποδίασης» (FAP) γεγονός που βοηθά σημαντικά στην πρόληψη και θεραπεία.

■■ Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες τα άτομα που φέρουν μετάλλαξη στο APC μπαίνουν σε πρόγραμμα τακτικής παρακολούθησης από Ανάλυση αποτελεσμάτων νεαρή ηλικία, ώστε σε περίπτωση εμφάνισης ή επανεμφάνισης την Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληνόσου να υπάρχει έγκαιρη διάγνωση αυξάνοντας τις δυνατότητες ροφορίες για το είδος του δείγμαθεραπείας. τος, τη μεθοδολογία, τις κωδικές περιοχές του γονιδίου που εξετά- Κλινικές πληροφορίες στηκαν και το αποτέλεσμα της αλΆτομα που φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο APC έχουν ιδιαίτερα αυληλούχησης πρωτοδιάταξης. ξημένο κίνδυνο (>95%) να εκδηλώσουν ορθοκολικό καρκίνο μέχρι Σε περίπτωση ανίχνευσης παθολο- την ηλικία των 40 ετών. Ασθενείς με την κλασική μορφή της νόσου, γικής μετάλλαξης δίνονται όλες οι με εκατοντάδες έως χιλιάδες πολύποδες, έχουν μεγάλη πιθανότητα σχετικές πληροφορίες και συνιστά- (>90%) να φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο APC, ενώ ασθενείς με <100 ται ο έλεγχος και άλλων μελών της πολύποδες (ήπια μορφή FAP) έχουν σχετικά μικρότερη πιθανότητα οικογενείας. (<30%). (Βλ. επίσης Πολυγονιδιακός γενετικός έλεγχος 8 κληρονομικών μορφών καρκίνου Test ID:ONCOTEST/33514).

Εναλλακτικές ονομασίες APC (Adenomatous Polyposis Coli)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Gardner’s Syndrome

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

FAPMS FAP (Familial Adenomatous Polyposis) Polyposis

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Half E, Bercovich D, Rozen P: Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Dis. 2009 Oct 12;4:22 2. Croner RS, Brueckl WM, Reingruber B, et al: Age and manifestation related symptoms in familial adenomatous polyposis. BMC Cancer 2005 Mar 2;5:24

514

BRCA1 ΚΑΙ BRCA2 ΓΟΝΙΔΙΑ, ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: BRCA12NGS/33417, BRCAMSEQ/33409, BRCATARGET/33374)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιβεβαίωση διάγνωσης κληρονομικού καρκίνου μαστού και ωο- Ταυτόχρονη αλυσιδωτή αντίδραθηκών ση πολυμεράσης (multiplexPCR) με χρήση ζευγών εκκινητών ει■■ Ανίχνευση οικογενών μεταλλάξεων στο BRCA1 ή το BRCA2 για να δικών προς τις κωδικές περιεπιτραπεί η προληπτική εξέταση στα μέλη της οικογένειας. οχές των γονιδίων BRCA1 και ■■ Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες τα άτομα που φέρουν μετάλλαξη BRCA2, βάσει των πρωτοκόλλων σε κάποιο από τα δύο γονίδια μπαίνουν σε πρόγραμμα τακτικής πα- BRCAMASTRDx (Multiplicom) και ρακολούθησης από νεαρή ηλικία, ώστε σε περίπτωση εμφάνισης ή BRAC1-2 (Devyser). Στη συνέχεια επανεμφάνισης την νόσου να υπάρχει έγκαιρη διάγνωση αυξάνο- ακολουθεί νέας γενιάς αλληλούχηση (Next Generation Sequencing ντας τις δυνατότητες θεραπείας. – NGS) χρησιμοποιώντας την πλατφόρμα miSEQ (Illumina), με σκοπό Κλινικές πληροφορίες την ανάλυση την πρωτοδιάταξης Ο κληρονομικός καρκίνος μαστού και ωοθηκών είναι αυτοσωμικός όλων των κωδικών περιοχών των επικρατής και σχετίζεται με μεταλλάξεις στο BRCA1 ή το BRCA2. Τα δύο γονιδίων. Η ανάλυση των δεγονίδια BRCA-1 και BRCA-2 είναι γνωστά ογκοκατασταλτικά γονίδια δομένων γίνεται με τη βοήθεια του τα οποία λειτουργούν ως επιδιορθωτικοί παράγοντες του DNA. Μελογισμικού SeqNext (JSI medical ταλλάξεις στα γονίδια BRCA-1 και BRCA-2, επηρεάζουν τη λειτουρsystems). γικότητα των κυττάρων και ευθύνονται για την πλειοψηφία των περιστατικών κληρονομικού καρκίνου μαστού και ωοθηκών και χα- Επίσης μέσω της τεχνικής MLPA, ρακτηρίζονται κυρίως από εκδήλωση σε νεαρή ηλικία. Επίσης σχε- ανιχνεύεται και η μετάλλαξη τίζονται και με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο στον προστάτη, το πά- 1100delC του γονιδίου CHEK2. γκρεας, τις σάλπιγγες και τον ανδρικό μαστό Είναι πολύ διεισδυτικές μεταλλάξεις δεδομένου ότι ο κίνδυνος ανά- Ανάλυση αποτελεσμάτων πτυξης καρκίνου του μαστού είναι έως και 87% και ο κίνδυνος ανά- Η τελική έκθεση αναφέρει τα αποπτυξης καρκίνου των ωοθηκών περίπου 40% μέχρι την ηλικία των 70 τελέσματα της αλληλούχησης καθώς και της ανάλυσης ελλείψεων ετών σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. και αναδιατάξεων για το κάθε γονίΗ ύπαρξη μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA-1 και BRCA-2 είναι σημαδιο ξεχωριστά (BRCA-1 και BRCAντική ως προς την πρόγνωση και την πορεία της νόσου καθώς κι ως 2). προς την πρόληψη και την έγκαιρη αντιμετώπιση της. Η εξέταση πρέπει να προσφέρεται σε ειδικές κατηγορίες ασθενών, όπως αυτοί που Σε περίπτωση ανίχνευσης παθολοέχουν νοσήσει σε σχετικά μικρή ηλικία (<50 ετών) ή έχουν διαγνω- γικής μετάλλαξης δίνονται όλες οι σθεί με καρκίνο και στους δύο μαστούς ή καρκίνο στον ένα μαστό σχετικές πληροφορίες και συνιστάκαι στις ωοθήκες ή με τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού. Επίσης η εξέ- ται ο έλεγχος και άλλων μελών της ταση είναι χρήσιμη και σε άτομα που δεν έχουν νοσήσει αλλά έχουν οικογενείας. οικογενειακό ιστορικό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Εναλλακτικές ονομασίες Breast and Ovarian Cancer Panel

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή HBOC (Hereditary Breast and Ovarian δείγματος. Cancer) 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA).

Hereditary Cancer Panel

7o TMHMA

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Konstantopoulou I, Tsitlaidou M, Fostira F, Pertesi M, Stavropoulou AV, Triantafyllidou O, Tsotra E, Tsiftsoglou AP, Tsionou C, Droufakou S, Dimitrakakis C, Fountzilas G, Yannoukakos D. High prevalence of BRCA1 founder mutations in Greek breast/ovarian families. Clin Genet. 2014 Jan;85(1):36-42. 2. Anna Ruiz, Gemma Llort, Carmen Yagüe, et al., “Genetic Testing in Hereditary Breast and Ovarian Cancer Using Massive Parallel Sequencing,” BioMed Research International, vol. 2014, Article ID 542541, 8 pages, 2014.

515

CDH1 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: CDH1SEQ/33444)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- ■■ Διάγνωση κληρονομικού διάχυτου γαστρικού καρκίνου (HDGC) σης (PCR) – Sequencing (αλληλού■■ Η ανίχνευση παθογόνου μετάλλαξης στο γονίδιο αυτό, επιτρέπει χηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο τον εντοπισμό φορέων και μη, στα μέλη μιας οικογένειας, και ως γενετικό αναλυτή εκ τούτου τη λήψη μέτρων προφύλαξης για τους φορείς

Ανάλυση αποτελεσμάτων Σε περίπτωση ανίχνευσης παθολογικής μετάλλαξης δίνονται όλες οι σχετικές πληροφορίες και συνιστάται ο έλεγχος και άλλων μελών της οικογενείας.

Κλινικές πληροφορίες

E-Cadherin

Ο κληρονομικός διάχυτος γαστρικός καρκίνος είναι σπάνιος επιθηλιακός όγκος του στομάχου, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη διάχυτου (δακτυλιοειδούς) γαστρικού καρκίνου σε νεαρή ηλικία, και κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Σε πρώιμα στάδια εμφανίζεται με ασαφή συμπτώματα, σε προχωρημένα στάδια μπορεί να εμφανιστούν ναυτία και έμετος, δυσφαγία, απώλεια όρεξης ή απώλεια βάρους. Επίσης οι γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης λοβιακού καρκίνου του μαστού. Διαγιγνώσκεται κλινικά βάσει του οικογενειακού ιστορικού και επιβεβαιώνεται με γενετική ανάλυση. Έχουν ανιχνευτεί μεταλλάξεις στο γονίδιο CDH1 που κωδικοποιεί την ογκοκατασταλτική πρωτεΐνη E-cadherin στο 40% των οικογενειών.

HDGC (Hereditary Diffuse Gastric Cancer)

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Εναλλακτικές ονομασίες Cadherin CDH1S Cadherin 1

Βιβλιογραφία 1.Centers1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG

recommendations for standards of interpretation and reporting of sequence variations: revisions 2007. Genet Med 2008:10(4):294-300 2. Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ, et al: Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes. Second edition. J Natl Cancer Inst Monogr 2008;(38):1-93

516

MEN1 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: MEN1SEQ/33450)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Μοριακή διάγνωση πολλαπλής ενδοκρινούς νεοπλασίας τύπου 1, Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράεπιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης σης (PCR) - Sequencing – αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο ■■ Διάγνωση μεμονωμένου οικογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού γενετικό αναλυτή. ■■ Διάγνωση ινσουλινώματος ■■ Διάγνωση προλακτινώματος ■■ Διάγνωση σιωπηλού αδενώματος της υπόφυσης

Κλινικές πληροφορίες

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος της μετάλλαξης.

Το σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινούς νεοπλασίας τύπου 1 (Multiple Εναλλακτικές Endocrine Neoplasia Type 1 - ΜΕΝ 1) είναι ένα σπάνιο κληρονομού- MEAI μενο καρκινικό σύνδρομο που οφείλεται σε μεταλλάξεις στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο ΜΕΝ1. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται από κακοή- MEN1_Human θειες σε τουλάχιστον 20 διαφορετικούς ενδοκρινείς αδένες όπως ο Menin θυρεοειδής, ο παραθυρεοειδής, το πάγκρεας, η υπόφυση.

ονομασίες

Multiple endocrine neoplasia I

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Falchetti A, Marini F, Brandi ML. Multiple endocrine neoplasia type GeneReviews section of the GeneTests website of the University of Washington, Seattle, WA, USA; 2005. 2. Lemos MC, Thakker RV. Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1): analysis of 1336 mutations reported in the first decade following identification of the gene. Hum Mutat. 2008;29:22–32.

517

OncoTest ΠΟΛΥΓΟΝΙΔΙΑΚΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 8 ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΟΡΦΩΝ (Test ID: ONCOTEST/33514) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Ο πολυγονιδιακός γενετικός ■■ Βελτίωση του ποσοστού ανίχνευσης περισσότερων μεταλλάξεων έλεγχος γίνεται με αντιδραστήπου συσχετίζονται με κληρονομικές μορφές καρκίνων, όπου δεν ρια Agilent και η εκτέλεση του ανιχνεύονται σε ποσοστό περίπου πάνω από 40%, σε επιλεγμέNGS γίνεται στο σύστημα HiSEQ νους ασθενείς (Illumina). Η επεξεργασία των raw ■■ Επίλυση και απλοποίηση (όσο αυτό είναι δυνατόν), κλινικών διλημdata γίνεται από λογισμικό που έχει μάτων, που αφορούν περισσότερα από ένα σύνδρομα στα οποία αναπτύξει η Color Genomics. εμπλέκονται περισσότερα από ένα γονίδια. ■■ Βελτίωση της αξιοπιστίας και της ποιότητας των αποτελεσμάτων μέσα από τη χρήση μεθοδολογιών υψηλής τεχνολογίας (Agilent/ Υπάρχουν τρία είδη απάντησης στα Illumina) γενετικά τεστ γονιδίων: ■■ Χρησιμοποίηση ενός μη επεμβατικού και ανώδυνου τρόπου λήψης 1) εύρεση παθολογικής μετάλλαδείγματος χωρίς να μειωθεί η αξιοπιστία του αποτελέσματος ξης,

Ανάλυση αποτελεσμάτων

2) φυσιολογικό αποτέλεσμα,

Κλινικές πληροφορίες

3) νουκλεοτιδική αλλαγή αγνώστου κλινικής σημασίας (VUS).

Ο γενετικός έλεγχος κληρονομικότητας είναι σημαντικός για τη διαχείριση ασθενών ή εξεταζόμενων με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Η κατανόηση του ελέγχου μια μορφής κληρονομικού καρκίνου επιδρά σημαντικά στην κλινική διαχείρισή τους και μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εκδήλωσης μιας πρωτοπαθούς εστίας. Το OncoTest ελέγχει τις παρακάτω μορφές κληρονομικού καρκίνου: μαστού, ωοθηκών, ενδομητρίου, παχέος εντέρου, στομάχου, παγκρέατος, μελανώματος και προστάτη (για τα γονίδια, σύνδρομα και τους τύπους κληρονομικού καρκίνου που ελέγχονται, βλ. Πίνακα 7.4.1.1. OncoTest)

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για τη μεθοδολογία και τα αποτελέσματα όλων των γονιδίων τα οποία μπορεί να εμφανίσουν κάποια μετάλλαξη.

Κριτήρια εκλογής εξεταζόμενου Πολλαπλές μορφές καρκίνου: Συνδυασμός από διάφορες μορφές καρκίνου από την ίδια πλευρά της οικογένειας (2 ή περισσότερες μορφές καρκίνου: μαστού / ωοθηκών / προστάτη / παγκρέατος) ή (2 ή περισσότερες μορφές καρκίνου: εντέρου / ενδομητρίου / ωοθηκών / στομάχου / παγκρέατος) ή (2 ή περισσότερες μορφές καρκίνου: μελάνωμα / παγκρέατος) Νεαρή ηλικία εξεταζόμενου: Εμφάνιση μιας από τις εξής μορφές καρκίνου σε ηλικία ≤50 (καρκίνος μαστού, καρκίνος του εντερικού σωλήνα, καρκίνος του ενδομητρίου)

Τα δεδομένα του OncoTest Συσχέτιση Αριθμός Γονιδίων Αναλυτική ευαισθησία Βελτίωση της διαγνωστικής δυνατότητας σε σχέση με τον έλεγχο κάθε γονιδίου ξεχωριστά

8 κληρονομικοί τύποι καρκίνου 23 γονίδια και 7 γονίδια με στοχευμένες μεταλλάξεις > 99 % 40-50% βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας NCCN κριτήρια

Δημιουργία ιστορικού κατά

CAPS κριτήρια Amsterdam κριτήρια

Βάθος διαβάσματος

20x το ελάχιστο,

>1000x κατά ΜΟ Σπάνια μορφή καρκίνου: ΕμφάνιΚάλυψη πλευρικών ση σπάνιας μορφής καρκίνου ανε+/- 20bp. ξαρτήτως ηλικίας (καρκίνος ωοθηπεριοχών των ιντρονίων κών, καρκίνος μαστού σε άνδρα Έλεγχος νουκλεοτιδικών αλλαγών ή τριπλά αρνητικός καρκίνος του Κατά ACMG αγνώστου κλινικής σημασίας μαστού σε γυναίκα, καρκίνος του εντέρου με ανώμαλο MSI/IHC τύπο παθολογοανατομικά, καρκίνος του Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος ενδομητρίου με ανώμαλο MSI/IHC ΜΗ φάτε, ΜΗΝ πιείτε, ΜΗΝ καπνίσετε ή ΜΗ μασήσετε τσίχλα για 40τύπο) 60 λεπτά πριν δώσετε το δείγμα σάλιου σας (υπάρχει κίνδυνος έλλειψης κυττάρων, ή παρουσία παραγόντων που είναι αναστολείς της εξέτασης). Βιολογικό Υλικό/Τρόπος λήψης. Δείγμα σιέλου σε ειδικό φιαλίδιο λήψης.

518

PIK3CA ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: PIK3CASEQ/33443)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Διερεύνηση διαφόρων μορφών καρκίνου σε συνδυασμό με άλλα ογκογονίδια. Μεταλλάξεις του ογκογονιδίου PI3Κ έχουν παρατηρηθεί σε διάφορες μορφές καρκίνου, συμπεριλαμβανομένων του καρκίνου του μαστού, του παχέος εντέρου, του πνεύμονα, των ωοθηκών, του ήπατος και του στομάχου και εντοπίζονται κυρίως στα εξόνια 9,18,20.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real Time PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου, η οποία ακολουθείται από ανάλυση υψηλής ευκρίνειας του σημείου τήξης (High Resolution ■■ Επιλογή θεραπευτικής προσέγγισης ανάλογα με τη θέση της μετάλMelting analysis - HRMA) της περιλαξης. οχής στόχου.

Κλινικές πληροφορίες Η κινάση 3 της φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης (PI 3-κινάσες ή PI3Ks) ανήκει σε μια οικογένεια ενζύμων που εμπλέκονται σε κυτταρικές λειτουργίες εξαιρετικά ανομοιογενείς μεταξύ τους όπως η κυτταρική ανάπτυξη, ο πολλαπλασιασμός, η διαφοροποίηση, η κινητικότητα, η επιβίωση και η ενδοκυτταρική επικοινωνία, οι οποίες με τη σειρά τους εμπλέκονται στην ανάπτυξη καρκίνου.

Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας – Sequencing (αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Οι PI3-κινάσες είναι η βασική συνιστώσα ενός σηματοδοτικού μονο- Εναλλακτικές ονομασίες πατιού της ινσουλίνης, ως εκ τούτου, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για p110-alpha το ρόλο των PI3-κινασών στη σηματοδότηση του σακχαρώδους διαphosphatidylinositol 3-kinase, catalytβήτη. ic, 110-KD, alpha

Πολλές από τις μεταλλάξεις του γονιδίου καθιστούν τις κινάσες πιο δραστικές και συνεπώς οι PI 3-κινάσες συμβάλλουν σημαντικά στον phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha κυτταρικό μετασχηματισμό και την ανάπτυξη του καρκίνου. phosphoinositide-3-kinase, catalytic, alpha polypeptide

Bιοπτικό υλικό σε παραφίνη (FFPE)

PI3-kinase p110 subunit alpha

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

PI3K-alpha

Βιβλιογραφία 1. Mao C, Yang ZY, Hu XF, et al. PIK3CA exon 20 mutations as a potential biomarker for resistance to anti-EGFR monoclonal antibodies in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol 2012;23:1518-25. 2. Zhao L, Vogt PK. Helical domain and kinase domain mutations in p110alpha of phosphatidylinositol 3-kinase induce gain of function by different mechanisms. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:2652-7. 3. Prenen H, De Schutter J, Jacobs B, et al. PIK3CA mutations are not a major determinant of resistance to the epidermal growth factor receptor inhibitor cetuximab in metastatic colorectal cancer. Clin Cancer Res 2009;15:3184-8.

PK3CA_Human serine/threonine protein kinase PIK3CA

7o TMHMA

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

519

PTEN ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: PTENSEQ/33441)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Μοριακή διάγνωση για: σης (PCR)-Sequencing (αλληλούχη■■ Σύνδρομο ενεργοποιημένου PI3K-delta, ση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή. ■■ Σύνδρομο Bannayan-Riley-Ruvalcaba,

Ανάλυση αποτελεσμάτων Όλες οι μεταλλάξεις που ανιχνεύονται αξιολογούνται σύμφωνα με τις συστάσεις του Αμερικανικού Κολλεγίου Ιατρικής Γενετικής (ACMG). Οι παραλλαγές ταξινομούνται σύμφωνα με τη γνωστή, προβλεπόμενη ή πιθανή παθογένεια και αναφέρονται με ερμηνευτικά σχόλια που περιγράφουν τη σημασία τους.

Εναλλακτικές ονομασίες

■■ Σύνδρομο Cowden, ■■ Κληρονομικό σύνδρομο καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών, ■■ Νεανική πολυποδίαση σε νήπια, ■■ Ασθένεια Lhermitte-Duclos, ■■ Σύνδρομο μακροκεφαλίας-νοητική υστέρησης-αυτισμού, ■■ Σύνδρομο Πρωτέα, ■■ Σύνδρομο τύπου Πρωτέα, ■■ Σύνδρομο τμηματικής ανάπτυξης – λιπωμάτωσης - αρτηριοφλεβικής δυσπλασίας - επιδερμικών σπίλων,

Bannayan-Riley-Ruvalcaba Syndrome

■■ Πλακώδες καρκίνωμα του χείλους ,

Cowden Syndrome

■■ Πλακώδες καρκίνωμα των σιελογόνων αδένων,

Lhermitte-Duclos Disease

■■ Πλακώδες καρκίνωμα του υποφάρυγγα,

Proteus Syndrome

■■ Πλακώδες καρκίνωμα του λάρυγγα,

Proteus-like syndrome PTEN

■■ Πλακώδες καρκίνωμα της ρινικής κοιλότητας και των παραρρινίων κόλπων,

PTENS

■■ Πλακώδες καρκίνωμα της στοματικής κοιλότητας,

PTEN hamartoma tumor syndrome (PHTS)

■■ Πλακώδες καρκίνωμα του στοματοφάρυγγα. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο PTEN είναι ένας σημαντικός προγνωστικός δείκτης για την πρώιμη αντοχή σε θεραπεία με αναστολείς HER2.

Κλινικές πληροφορίες Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο PTEN σχετίζονται με μια συλλογή σπάνιων κλινικών συνδρόμων. Το γονίδιο PTEN ανήκει στην κατηγορία των ογκοκατασταλτικών γονιδίων, τα οποία λειτουργούν ρυθμιστικά στην ανάπτυξη και τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Κατά συνέπεια, εμπλέκεται στις αποπτωτικές διαδικασίες των κυττάρων.

Βιβλιογραφία 1. Zhou XP, Waite KA, Pilarski R, et al: GermLine PTEN promoter mutations and deletions in Cowden/Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome result in aberrant PTEN protein and dysregulation of the phosphoinositol-3-kinase/Akt pathway. Am J Hum Genet 2003 Aug;73(2):404-411

2. Tan MH, Mester J, Peterson C, et al: A clinical scoring system for selection of patients for PTEN mutation testing is proposed on the basis of a prospective study of 3042 probands. Am J Hum Genet 2011 Jan;88:42-56

520

RET ΟΓΚΟΓΟΝΙΔΙO (MEN2), ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: RETPCR/33345)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης πολλαπλής ενδοκρινικής νε- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράοπλασίας τύπου Α ή Β, έναντι της νόσου Hirschsprung ή του συγ- σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειγενούς συνδρόμου κεντρικού υποαερισμού. Διαφορική διάγνωση. δικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. Στη συνέχεια γίνεται ■■ Ανίχνευση της οικογενούς μετάλλαξης RET για να επιτραπούν οι ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληπρογνωστικές ή διαγνωστικές εξετάσεις σε άλλα μέλη της οικογέλουχίας (sequencing-αλληλούχηση νειας. πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης ποΚλινικές πληροφορίες λυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό Η πολλαπλή ενδοκρινής νεοπλασία τύπου 2 (MEN2) είναι ένα σύνδρο- αναλυτή. μο πολυαδενικού καρκίνου που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς (MTC), φαιοχρωμο- Ανάλυση αποτελεσμάτων κυττώματος (PCC), και σε μία παραλλαγή παρατηρείται πρωτοπαθής Όλες οι μεταλλάξεις που ανιχνεύουπερπαραθυρεοειδισμός (PHPT). νται αξιολογούνται σύμφωνα με τις συστάσεις του Αμερικανικού ΚολΥπάρχουν τρεις μορφές: λεγίου Ιατρικής Γενετικής (ACMG). ■■ ΜΕΝ 2Α (60-90% των περιπτώσεων ΜΕΝ 2), Οι παραλλαγές ταξινομούνται σύμ■■ ΜΕΝ 2Β (5%) και φωνα με τη γνωστή, προβλεπόμε■■ το οικογενές μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς νη ή πιθανή παθογένεια και αναφέ(FMTC) (5-35%) ρονται με ερμηνευτικά σχόλια που Το 98% των ασθενών με σύνδρομο MEN2A φέρουν μετάλλαξη στο περιγράφουν τη σημασία τους. ογκογονίδιο RET και είναι το μόνο γονίδιο που έχει συσχετιστεί με την πολλαπλή ενδοκρινή νεοπλασία τύπου 2 (MEN2). Εναλλακτικές ονομασίες

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

MEN2 (Multiple Endocrine Neoplasia Type 2)

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή MEN2A Multiple Endocrine Neoplasia δείγματος. Type 2A 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστο- MEN2B Multiple Endocrine Neoplasia Type 2B λής:20-25°C≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG recommendations for standards for interpretation and reporting of sequence variations: Revisions 2007. Genet Med 2008;10(4):294-300 2. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, et al: Medullary thyroid cancer: management guidelines of the American Thyroid Association. 2009;19(6):565-61

HSCR (Hirschsprung’s Disease) CCHS (Congenital central hypoventilation syndrome) FMTC (Familial Medullary Thyroid Cancer) MTC (Medullary thyroid cancer) RET (RET proto-oncogene)

7o TMHMA

Βιβλιογραφία

521

STK11 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: STK11SEQ/33442)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- ■■ Εντοπισμός και παρακολούθηση των ατόμων υψηλού κινδύνου για σης (PCR) – Sequencing (αλληλούτο σύνδρομο Peutz-Jeghers (PJS). Πρώτου βαθμού συγγενείς των χηση πρωτοδιάταξης) σε αυτόματο προσβεβλημένων ατόμων. γενετικό αναλυτή. ■■ Διερεύνηση γενετικής προδιάθεσης καρκίνου μαστού σε συνδυασμό με άλλα γονίδια

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Η τελική έκθεση αναφέρει τα αποτελέσματα της αλληλούχησης καθώς και της ανάλυσης ελλείψεων και αναδιατάξεων. Σε περίπτωση ανίχνευσης παθολογικής μετάλλαξης δίνονται όλες οι σχετικές πληροφορίες και συνιστάται ο έλεγχος των άλλων μελών της οικογένειας.

Εναλλακτικές ονομασίες Peutz-Jeghers syndrome (PJS) PJS STKMS

Κλινικές πληροφορίες Το σύνδρομο Peutz-Jeghers (PJS) είναι μια κληρονομική γαστρεντερική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη χαρακτηριστικών αμαρτωματωδών πολυπόδων σε όλη την γαστρεντερική (GI) οδό, και από βλεννογονοδερματική μελάγχρωση. Το PJS φέρει σημαντικά αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κακοηθειών εντός του γαστρεντερικού συστήματος και εκτός πχ στις ωοθήκες και τους μαστούς.

Βιβλιογραφία 1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG recommendations for standards of interpretation and reporting of sequence variations: revisions 2007. Genet Med 2008:10(4):294-300 2. Amos CI, Frazier ML, Wei C, McGarrity TJ: Peutz-Jeghers Syndrome. In GeneReviews (Internet). Edited by RA Pagon, TD Bird, CR Dolan, et al. University of Washington, Seattle, Updated 2011 Feb 22

522

TP53 ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: TP53SEQ/33440)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Ανίχνευση συγκεκριμένων μεταλλάξεων στο TP53 που σχετίζονται Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράμε de novo αντίσταση σε δοξορουβικίνη σε ασθενείς με καρκίνο σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδιτου μαστού και κών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου. ■■ Επιβεβαίωση κακής πρόγνωσης σε στοχευμένες θεραπείες. Στη συνέχεια στα προϊόντα της ■■ Διαφορική διάγνωση για: αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νου• Καρκίνωμα φλοιού των επινεφριδίων κλεοτιδικής τους αλληλουχίας • Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα – Sequencing (αλληλούχηση πρω• Β-χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία τοδιάταξης) σε αυτόματο γενετικό • Καρκίνωμα χοριοειδούς πλέγματος αναλυτή. • Βασική θρομβοκυτταραιμία Ανάλυση αποτελεσμάτων • Οικογενές καρκίνωμα του παγκρέατος Όταν το TP53 γονίδιο φέρει κάποια • Γλοιοβλάστωμα γιγαντιαίων κυττάρων μετάλλαξη, σταματά να προσφέρει • Γλοιοσάρκωμα προστασία έναντι του καρκίνου. • Κληρονομικό σύνδρομο καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών Εναλλακτικές ονομασίες • Σύνδρομο Li-Fraumeni LFL (Li-Fraumeni-like syndrome) • Οστεοσάρκωμα LFS (Li-Fraumeni syndrome) • Θήλωμα του χοριοειδούς πλέγματος SBLA syndrome • Πρόδρομη Β-κυτταρική οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία TRP53 • Μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα

Κλινικές πληροφορίες

P53MS

Το p53 δρα ως μοριακός διακόπτης, με τη δυνατότητα να ενεργοποιεί τους μηχανισμούς κυτταρικού ελέγχου και μεταγραφής γονιδίων, των οποίων τα παράγωγα σχετίζονται με την αναστολή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, και να επάγει κυτταρική απόπτωση. Όπως φαίνεται το γονίδιο αυτό διαδραματίζει έναν κρίσιμο ρόλο στην προστασία υγιών κυττάρων από τον καρκίνο.

7o TMHMA

Βιβλιογραφία 1. Rossi D, Cerri M, Deambrogi C, et al: The prognostic value of TP53 mutations in chronic lymphocytic leukemia is independent of Del17p13: implications for overall survival and chemorefractoriness. Clin Cancer Res 2009; 15(3):995-1004 2. Zent CS, Call TG, Hogan WJ, et al: Update on risk-stratified management for chronic lymphocytic leukemia. LeukLymphoma 2006; 47(9):1738-1746

523

VON HIPPEL LINDAU SYNDROME (VHL), ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: VHLSEQ/33434) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Εντοπισμός ατόμων με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης του συνδρόμου σης (PCR) – Sequencing σε αυτόμα- Von Hippel-Lindau (VHL) και ένταξή τους σε αυξημένο έλεγχο των ορτο γενετικό αναλυτή. γάνων (αμφιβληστροειδής, ΚΝΣ, νεφρά κ.ά.) που μπορεί να παρουσιάσουν κύστεις ή όγκους, εξαιτίας του συνδρόμου.

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία, τις κωδικές περιοχές του γονιδίου που εξετάστηκαν και το αποτέλεσμα της αλληλούχησης πρωτοδιάταξης. Σε περίπτωση ανίχνευσης παθολογικής μετάλλαξης δίνονται όλες οι σχετικές πληροφορίες και συνιστάται ο έλεγχος και άλλων μελών της οικογενείας.

Εναλλακτικές ονομασίες

Κλινικές πληροφορίες Η νόσος Von Hippel-Lindau (VHL) είναι ένα οικογενές σύνδρομο προδιάθεσης καρκίνου που σχετίζεται με μια ποικιλία κακοήθων και καλοήθων νεοπλασμάτων, συχνότερα αιμαγγειοβλάστωμα αμφιβληστροειδούς, παρεγκεφαλίδας και νωτιαίου μυελού, καρκίνωμα νεφρικών κυττάρων (RCC) και φαιοχρωμοκύττωμα. Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο και προκαλείται από μεταλλάξεις του γονιδίου VHL στη χρωμοσωματική θέση 3p26. Συγκεκριμένα, μεταλλάξεις του γονιδίου VHL ανιχνεύονται σε 90-100% των ασθενών που πράγματι πάσχουν από τη νόσο. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων κληρονομείται από έναν πάσχοντα γονέα, ενώ το 15-20% είναι αποτέλεσμα μια de novo μετάλλαξης.

Chuvash polycythemia

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Hereditary Erythrocytosis

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος.

VHL (von Hippel-Lindau) Gene Von Hippel-Lindau familial cancer syndrome Von Hippel-Lindau tumor suppressor

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2025°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. Βιοπτικό υλικό σε παραφίνη (FFPE). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Pheochromocytoma Clear cell renal carcinoma Retinal angioma Hemangioblastoma

524

Βιβλιογραφία 1. Maher ER, Kaelin WG Jr: von Hippel-Lindau disease (Reviews in Molecular Medicine). Medicine 1997;76:381-391 2. Pack SD, Zbar B, Pak E, et al: Constitutional von Hippel-Lindau (VHL) gene deletions detected in VHL families by fluorescence in situ hybridization. Cancer Res 1999;59:5560-5564

ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΓΚΩΝ ΚΑΡΚΙΝΟΥ, ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΟ ΓΟΝΙΔΙΑΚΟ ΠΑΝΕΛ ΜΕ NGS (Test ID: CAPN/280401) Κλινική χρησιμότητα

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

■■ Εντοπισμός γενετικών αλλαγών σε συμπαγείς όγκους που μπορεί να ανταποκριθούν σε στοχευμένες θεραπείες, αξιολογώντας πολ- Όγκος σε κύβο παραφίνης (προλαπλούς στόχους γονιδίων ταυτόχρονα. τιμ.) ή 1 πλακίδιο αιματοξυλίνης/ ■■ Προσδιορισμός ειδικών μεταλλάξεων μέσα στα γονίδια που είναι ηωσίνης και 10 μη χρωματισμένα, γνωστό ότι σχετίζονται με απόκριση ή αντίσταση σε συγκεκριμέ- άψητα πλακίδια με τομές πάχους 5 μικρών του ιστού όγκου ή κυττανες θεραπείες του καρκίνου. ρολογικά πλακίδια (άμεσο smears ■■ Ταυτοποίηση μεταλλάξεων που μπορεί να βοηθήσουν στον καθο- ή ThinPrep) και 1-2 με χρώση και ρισμό πρόγνωσης ασθενών με συμπαγείς όγκους. καλυπτρίδα με ελάχ. 5000 συνολικά εμπύρηνα κύτταρα.

Κλινικές πληροφορίες

Απαιτείται τουλάχιστον το 20% του όγκου. Η ποσότητα του ιστού που απαιτείται εξαρτάται από μια ποικιλία προαναλυτικών παραγόντων (π.χ. κυτταρικότητα, ισχαιμικός χρόνος, σταθεροποίηση). Η ελάχιστη ποσότητα δείγματος είναι περίπου περιοχή ιστού 1 cm2 (μπορεί να είναι πάνω σε πολλά πλακίδια) ή 5000 ολόκληρα κύτταρα. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστοΗ μέθοδος NGS εμφανίστηκε πρόσφατα ως ακριβής, οικονομικά λής: Περιβάλλοντος (προτιμητέα), αποδοτική μέθοδος για τον εντοπισμό μεταλλάξεων σε πολυάριθμα 2-8°C. γονίδια που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με απόκριση ή αντίσταση σε συγκεκριμένες στοχευμένες θεραπείες. Η εξέταση CAPN (Στοχευ- Μέθοδος μένο Γονιδιακό Πάνελ Συμπαγών Όγκων Καρκίνου με NGS) είναι μια Αλληλούχηση επόμενης γενιάς ενιαία εξέταση που χρησιμοποιεί ιστό μονιμοποημένο με φορμόλη (NGS) εκτελείται για τον προσδικαι εγκλεισμένο σε παραφίνη, προς αξιολόγηση για κοινές μεταλλά- ορισμό σωματικών μεταλλάξεων ξεις σε 50 γονίδια που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με τον καρκίνο. σε στοχευμένες περιοχές σε 50 γοΤα αποτελέσματα αυτής της εξέτασης μπορεί να χρησιμεύσουν στην νίδια που σχετίζονται με τον καρεκτίμηση της πρόγνωσης και καθοδήγησης θεραπείας ατόμων με κίνο: ABL1, AKT1, ALK, APC, ATM, όγκους. Τα δεδομένα αυτά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για BRAF, CDH1, CDKN2A, CSF1R, CTνα βοηθήσουν τον προσδιορισμό καταλληλότητας για κλινική μελέτη NNB1, EGFR, ERBB2, ERBB4, EZH2, ασθενών με μεταλλάξεις σε γονίδια που δεν επιδέχονται τρέχουσα FBXW7, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FLT3, εγκεκριμένη στοχευμένη θεραπεία. GNA11, GNAQ, GNAS, HNF1A, HRAS, IDH1, IDH2, JAK2, JAK3, KDR, KIT, Περιορισμοί KRAS, MET, MLH1, MPL, NOTCH1, Η εξέταση αυτή δεν μπορεί να κάνει διάκριση αλλαγών μεταξύ σω- NPM1, NRAS, PDGFRA, PIK3CA, ματικής και βλαστικής σειράς. Πρόσθετες εξετάσεις μπορεί να είναι PTEN, PTPN11, RB1, RET, SMAD4, αναγκαίες για να αποσαφηνιστεί η σημασία των αποτελεσμάτων, εάν SMARCB1, SMO, SRC, STK11, TP53, και VHL. Η εξέταση αυτή διεξάγευπάρχει κίνδυνος κληρονομικότητας. ται για την αξιολόγηση σωματικών Η εξέταση αυτή δεν προορίζεται για χρήση σε αιματολογικές κακοή- μεταλλάξεων εντός δειγμάτων συθειες.Μπορεί να ταυτοποιηθούν πoλυμορφισμοί DNA αβέβαιης κλινι- μπαγούς όγκου και δεν αξιολογεί κής σημασίας (VUS).Ένα αρνητικό (φυσιολογικού τύπου) αποτέλεσμα τις μεταβολές βλαστικής γραμμής δεν αποκλείει την παρουσία μιας μετάλλαξης που μπορεί να είναι εντός των γονιδίων που απαριθπαρούσα, αλλά κάτω από τα όρια ανίχνευσης αυτής της ανάλυσης μούνται. (περίπου 5% -10%). H εξέταση αυτή δεν ανιχνεύει μεγάλες, ενός ή πολλαπλών εξονίων, ελλείψεις ή διπλασιασμούς ή παραλλαγές αριθμού αντιγράφων γονιδιώματος [copy number variants: (CNV)]. Μπορεί να υπάρχουν σπάνιοι πολυμορφισμοί που θα μπορούσε να οδηγήσουν σε ψευδώς αρνητικά ή ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Τα αποτελέσματα της εξέτασης θα πρέπει να ερμηνεύονται στα πλαίσια των κλινικών ευρημάτων, τη δειγματοληψία του όγκου και των άλλων εργαστηριακών δεδομένων. Εάν τα αποτελέσματα που λαμβάνονται δεν ταιριάζουν με τα υπόλοιπα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα, παρακαλούμε επικοινωνήστε με το εργαστήριο για ενημερωμένη ερμηνεία. Παρερμηνεία των αποτελεσμάτων μπορεί να συμβεί εάν οι παρεχόμενες πληροφορίες είναι ανακριβείς ή ελλιπείς.

7o TMHMA

Οι στοχευμένες θεραπείες ορίζονται ως αντισώματα ή φάρμακα μικρών μορίων που παρεμποδίζουν την ανάπτυξη και την εξάπλωση του καρκίνου παρεμβαίνοντας σε ειδικά μόρια κυττάρων που εμπλέκονται στην ανάπτυξη και την εξέλιξη του όγκου. Πολλαπλές στοχευμένες θεραπείες έχουν εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) για τη θεραπεία συγκεκριμένων μορφών καρκίνου. Το μοριακό γενετικό προφίλ είναι συχνά απαραίτητο για να προσδιοριστούν οι στόχοι που επιδέχονται στοχευμένες θεραπείες και να ελαχιστοποιηθεί το κόστος της θεραπείας και των κινδύνων που σχετίζονται με τη θεραπεία.

Ανάλυση αποτελεσμάτων Παρέχεται ερμηνευτική έκθεση.

Εναλλακτικές ονομασίες Solid Tumor Targeted Cancer Panel Oncology panel Tumor panel Next Gen Sequencing Tumor panel

525

Πίνακας 7.3. ONCOTEST ΠΟΛΥΓΟΝΙΔΙΑΚΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

ΓΟΝΙΔΙΑ

ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΑΡΚΙΝΟΥ

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

breast BRCA1

Hereditary Breast and Ovarian Cancer

BRCA2

syndrome

MLH1

Lynch Syndrome / Hereditary Non-

MSH2

Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)

ovarian

uterine

colon

melanoma

pancreatic

stomach

prostate*

MSH6 PMS2*** EPCAM** APC

Familial Adenomatous Polyposis (FAP) / Attenuated FAP

MUTYH

MUTYH - Associated Polyposis (MAP)

MITF**

Melanoma and renal cell carcinoma

BAP1

Tumor Predisposition Syndrome (TPDS)

CDKN2A

Melanoma - Pancreatic Cancer Syndrome

CDK4**

Melanoma Cancer Syndrome

TP53

Li-Fraumeni Syndrome (LFS)

PTEN

PTEN Hamartoma Tumor Syndrome

Cancer risk

susceptibility to

(M-PCS)

(PHTS)

STK11

Peutz-Jeghers Syndrome (PJS)

CDH1

Hereditary Diffuse Gastric Cancer (HDGC)

BMPR1A

Juvenile Polyposis Syndrome (JPS)

SMAD4

Juvenile Polyposis Syndrome (JPS) & Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT)

GREM1**

Polyposis syndrome, mixed hereditary 1

POLD1**

Colorectal cancer 10 (CRCS10)

POLE**

Colorectal cancer 12 (CRCS12)

PALB2

PALB2-Associated Cancer Risk

CHEK2

CHEK2-Associated Cancer Risk

ATM

ATM-Associated Cancer Risk

NBN

NBN-Associated Cancer Risk

BARD1

BARD1-Associated Cancer Risk

BRIP1

BRIP1-Associated Cancer Risk

RAD51C

RAD51C-Associated Cancer Risk

RAD51D

RAD51D-Associated Cancer Risk

(HMPS1)

*Οι οδηγίες από τα αποτελέσματα των διεθνών ερευνών και προγνωστικού ελέγχου για τον καρκίνο του προστάτη είναι σε αρχικά στάδια. Είναι υποχρέωση της COLOR GENOMICS να ενημερώσει για οποιαδήποτε αλλαγή που θα συμβεί στο μέλλον. ** Ελέγχονται μόνο συγκεκριμένες μεταλλάξεις, οι οποίες συσχετίζονται με καρκίνο. *** Στο γονίδιο PSM2 δεν ελέγχονται τα εξώνια 12-15.

526

Υψηλού κινδύνου γονίδο

Ενδιάμεσου κινδύνου γονίδιο

4.2. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ BRAF V600E ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: BRAFPCR/33335)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Η μοριακή ανίχνευση της BRAF V600E αποτελεί ένα επιπλέον ερ- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράγαλείο για την επιλογή της σωστότερης αντιμετώπισης ατόμων με σης πραγματικού χρόνου (Realόζους καλοήθεις ή κακοήθεις, αυξάνοντας τη διαγνωστική ακρί- time PCR) βεια και ευαισθησία της FNA, αλλά και δίνοντας πληροφορίες για τον τύπο του καρκίνου και επομένως την πιο επιθετική αντιμετώπι- Προετοιμασία ασθενούς και ση των ασθενών μετά από θυρεοειδεκτομή.

δείγματος

■■ Εντοπισμό όγκων του παχέος εντέρου σε απουσία μετάλλαξης Βιολογικό Υλικό/Τρόπος λήψης KRAS που μπορεί να ανταποκριθούν σε θεραπείες με στόχο τους Υλικό παρακέντησης θυρεοειδούς υποδοχείς του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (EGFR) αδένα, βιοπτικό υλικό σε παραφίνη. ■■ Αναγνώριση όγκων μελανώματος που μπορεί να ανταποκρίνονται στις στοχευμένες θεραπείες BRAF Εύρος τιμών αναφοράς Το αποτέλεσμα εκφράζεται ως παρουσία ή απουσία της μετάλλαξης Το γονίδιο BRAF κωδικοποιεί την πρωτεΐνη που παίζει σημαντικό V600E. ρόλο στο σηματοδοτικό μονοπάτι του EGFR, που ενεργοποιεί σημαντικές κυτταρικές λειτουργίες όπως ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός και η επιβίωση.

Κλινικές πληροφορίες

Βρίσκεται σε επόμενο βήμα από το γονίδιο KRAS στο μονοπάτι αυτό. Πληθώρα μεταλλάξεων έχουν ανιχνευθεί στο γονίδιο αυτό, με συχνότερη τη μετάλλαξη c.1799T>A (V600E). Μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF παρατηρούνται σε πολλούς τύπους καρκίνου όπως το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (~60%), το κακόηθες μελάνωμα (27-70%) και ο καρκίνος του παχέος εντέρου (522%). Στους καρκίνους του θυρεοειδούς, η μετάλλαξη V600E εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε επιθετικούς υποτύπους θηλώδους καρκινώματος (PTC), καθώς και σε άτομα σε προχωρημένο στάδιο της νόσου με εξω–θυρεοειδική (extra thyroidal extension) επέκταση και / ή μεταστάσεις λεμφαδένων. Η BRAF V600E θεωρείται δείκτης επιθετικής νόσου και σε περιπτώσεις PTC (Ν:1cm) καθώς και μικρο–PTC (N≤1cm), και έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον ότι σχετίζεται τόσο με την απώλεια πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου και την επανεμφάνιση PTC. Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου, είναι υποψήφιοι για θεραπεία με Panitumumab και Cetuximab, anti-EGFR αντισώματα και πρέπει να ελέγχονται για μεταλλάξεις στο γονίδιο BRAF. Αποτελεί επίσης προγνωστικό δείκτη στους ασθενείς αυτούς.

7o TMHMA

Οι νεότερες οδηγίες του NCCN αναφέρουν ότι σε φυσιολογικό (μη-μεταλλαγμένο) KRAS ενδείκνυται η ανάλυση και του γονιδίου BRAF. Έλεγχος των μεταλλαγών στο γονίδιο BRAF συστήνεται επίσης σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα που ωφελούνται από στοχευμένη θεραπεία με μικρά μόρια (TKI) - Venurafenib.

Βιβλιογραφία 1.BRAF Mutations in Thyroid Tumors Are Restricted to Papillary Carcinomas and Anaplastic or Poorly Differentiated Carcinomas Arising from Papillary Carcinomas. Nikiforova et al., Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (2003) 2.Detection of BRAF V600E activating mutation in papillary thyroid carcinoma using PCR with allele-specific fluorescent probe melting curve analysis. Rowe LR, Bentz BG, Bentz JS. 1: J Clin Pathol. 2007 Feb 13 3.BRAF Mutations in Melanocytic Lesions and Papillary Thyroid Carcinoma Samples Identified Using Melting Curve Analysis of Polymerase Chain Reaction Products. R. Hay; E. MacRae; D. Barber; M. Khalil; D. J. Demetrick. Arch Pathol Lab Med.2007;131:1361–1367

527

EGFR ΓΟΝΙΔΙΟ, ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΩΝ, ΙΣΤΟΣ ΠΑΡΑΦΙΝΗΣ (FFPE) (Test ID: EGFRFFPEPCR/33306)

EGFR ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕΤΑΛΛΑΞΕΩΝ, LIQUID BIOPSY (Test ID: EGFRLIQPCR/34241)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Έλεγχος για την παρουσία μεταλλά- ■■ Ταυτοποίηση ασθενών με μη-μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμοξεων στα εξόνια 18, 19, 20 και 21 να, οι οποίοι μπορεί να επωφεληθούν από στοχευμένες θεραπείες του EGFR με PCR πραγματικού χρόμε αναστολείς τυροσινικής κινάσης (ΤΚΙ). νου (Real-Time polymerase chain ■■ Ημι-ποσοτική μέθοδος ανίχνευσης μεταλλάξεων του EGFR στο reaction) χρησιμοποιώντας το σύπλάσμα (liquid biopsy) ως εναλλακτική της επεμβατικής βιοψίας στημα cobas 4800 EGFR Mutation ιστού Test v2 (Roche).

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

■■ Σε δείγματα ιστού τα αποτελέσματα αναφέρονται ως αρνητικά ή θετικά για την ύπαρξη μετάλλαξης σε ένα από τα εξεταζόμενα εξόνια του EGFR.

To γονίδιο EGFR κωδικοποιεί τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα. Ο υποδοχέας, μετά την πρόσδεση των συνδετών, φωσφορυλιώνεται και ενεργοποιεί τα μονοπάτια RAS-RAF-MERMAPK και PI3K-Akt. Το πρώτο μονοπάτι ενεργοποιεί τον κυτταρικό κύκλο, ενώ το δεύτερο ρυθμίζει τη διαδικασία της απόπτωσης.

■■ Σε δείγματα πλάσματος στα αποτελέσματα, εκτός από το είδος της μετάλλαξης, δίδεται και ημιποσοτικά ένας δείκτης ο οποίος δείχνει την αύξηση ή τη μείωση της ποσότητας της μετάλλαξης λόγω της θεραπευτικής αγωγής.

Ο EGFR αποτελεί τον πρώτο υποδοχέα αυξητικού παράγοντα, ο οποίος έγινε στόχος αντικαρκινικής θεραπείας. Συγκεκριμένα υπάρχουν δύο είδη θεραπείας που σχετίζονται με τον EGFR και παρεμποδίζουν τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, την ανάπτυξη, την αγγειογένεση αλλά και τη μετάσταση των καρκινικών κυττάρων. Το πρώτο είδος θεραπείας αποτελείται από μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του EGFR (anti-EGFR): Panitumumab και Cetuximab, τα οποία στοχεύουν αποκλειστικά τον EGFR. Το δεύτερο είδος θεραπείας αποτελείται από αναστολείς της κινάσης τυροσίνης, οι οποίοι παρεμποδίζουν τη φωσφορυλίωση του υποδοχέα και την ενεργοποίηση των μονοπατιών. Τέτοιοι αναστολείς είναι το Erlotinib, τo Gefitinib και το Afatinib. Μεταλλάξεις στο γονίδιο του EGFR σχετίζονται με τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (NSCLC), και έχουν ως αποτέλεσμα τη συνεχή ενεργοποίηση του EGFR, με αποτέλεσμα τη συνεχή ενεργοποίηση των παραπάνω μονοπατιών. Οι ασθενείς με μεταλλάξεις στο EGFR επωφελούνται περισσότερο από θεραπευτική αγωγή με αναστολείς τυροσινικής κινάσης. Συγκεκριμένα στους ασθενείς αυτούς οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνοι τους ως θεραπευτική αγωγή χωρίς χημειοθεραπεία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. Βιοπτικό υλικό σε παραφίνη (FFPE) ή ολικό αίμα σε ειδικά σωληνάρια για cell free DNA (που χορηγούνται από το εργαστήριο), από ασθενείς με NSCLC.

Βιβλιογραφία 1. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, Haber DA. Epidermal growth factor receptor mutations in lung cancer. Nat Rev Cancer. 2007 Mar;7(3):169-81. 2. Zhou C, Wu YL, Chen G, Feng J, Liu XQ, Wang C, Zhang S, Wang J, Zhou S, Ren S, Lu S, Zhang L, Hu C, Hu C, Luo Y, Chen L, Ye M, Huang J, Zhi X, Zhang Y, Xiu Q, Ma J, Zhang L, You C. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):735-42. 3. Paz-Ares L, Soulières D, Melezínek I, Moecks J, Keil L, Mok T, Rosell R, Klughammer B. Clinical outcomes in non-small-cell lung cancer patients with EGFR mutations: pooled analysis. J Cell Mol Med. 2010 Jan;14(1-2):51-69.

528

EndoPredict®, ΙΣΤΟΣ ΠΑΡΑΦΙΝΗΣ (FFPE) (Test ID: ENDOPREDICT/34171)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διαχωρίζει τις γυναίκες με ανοσοϊστοχημικά χαρακτηριστικά όγκου (ER/PR+, HER2 –), σε χαμηλού κινδύνου και υψηλού κινδύνου, καθορίζοντας εάν θα πάρουν συμπληρωματική χημειοθεραπεία πέρα της ορμονοθεραπείας. Επίσης δίνει πληροφορίες για την πιθανότητα μετάστασης στη δεκαετία.

Πολυπλεκτική αντίστροφης μεταγραφής αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Real-Time PCR) πραγματικού χρόνου με τη χρήση ειδικών εκκινητών και ιχνηθετών για την ποσοτικοποίηση της έκφρασης των γονιδίων στόχων σε σχέση με Κλινικές πληροφορίες τα housekeeping γονίδια μάρτυρες Το EndoPredict είναι μια γονιδιακή υπογραφή έκφρασης 8 γονιδίων στον kPCR Versant θερμοκυκλο(3 που συσχετίζονται με τη ρύθμιση του πολλαπλασιασμού του κυτποιητή (Siemens). τάρου UBE2C, BIRC5, DHCR7 και 5 που συσχετίζονται με την ανταπόκριση των ορμονικών υποδοχέων STC2, AZGP1, IL6ST, RBBP8, MGR) νέα γενιάς, τα οποία ελέγχουν την επιθετικότητα ενός όγκου σε γυναί- Εύρος τιμών αναφοράς κες με καρκίνο του μαστού. Χαμηλού κινδύνου (Low Risk) αποτέλεσμα ≤ 3 Εφαρμόζεται σε γυναίκες, οι οποίες εμφανίζουν καρκίνο του μαστού με παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά ER/PR+ HER2 -, αποτελούν Υψηλού κινδύνο (High Risk) αποτέτην πλειονότητα των γυναικών με καρκίνο του μαστού σε ποσοστό λεσμα ≥ 3 περίπου 65% και για τις οποίες πρέπει να αποφασιστεί εάν θα πρέπει Δεκαετή πρόγνωση κινδύνου μετάνα δοθεί συμπληρωματική χημειοθεραπεία μαζί με την 5ετή ορμονοστασης θεραπεία. Λόγω της πολύ ειδικής επιλογής των γονιδίων, η καμπύλη που εξάγεται από τον συνδυασμό των παθολογοανατομικών στοιχείων και της έκφρασης των υπό εξέταση γονιδίων είναι «απότομη». Ως αποτέλεσμα διαχωρίζει πλήρως τις γυναίκες με χαμηλό κίνδυνο από τις γυναίκες με υψηλό κίνδυνο, και να δίνει στον ογκολόγο ένα ξεκάθαρο αποτέλεσμα για το εάν θα δώσει συμπληρωματική χημειοθεραπεία μαζί με την ορμονοθεραπεία, και για πόσο χρονικό διάστημα. Δεν υπάρχουν οι ασάφειες του ενδιάμεσου κινδύνου. Το EndoPredict test δίνει επίσης και 10ετή πρόγνωση εμφάνισης μετάστασης.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Χειρουργικές βιοψίες μονιμοποιημένες σε παραφίνη (FFPE) Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Buus R, Sestak I, Kronenwett R, Denkert C, Dubsky P, Krappmann K, Scheer M, Petry C, Cuzick J, Dowsett M (2016) comparison of EndoPredict and EPclin with Oncotype DX Recurrence Score for Prediction of Risk of Distant Recurrence after Endocrine Therapy; JNCI, Vol. 108, No. 11; doi: 10.1093/jnci/ djw149. First published online July 10, 2016 http://jnci.oxfordjournals.org/ content/108/11/djw149.full 2. Brase JC, Kronenwett R, Petry C, Denkert C, Schmidt M. (2013) From High-Throuput Microarray-Based Screening to Clinical Application: The Development of a Second Generation Multigen Test for Breast Cancer Prognosis. MDPI Epub www.mdpi.com/2076-3905/2/3/243/pdf 3. Müller B, Keil E, Lehmann A, Winzer K-J, Richter-Ehrenstein C, Prinzler J, Bangemann N, Reles A, Stadie S, Schoenegg W, Eucker J, Schmidt M, Lippek F, Jöhrens K, Pahl S, Sinn B, Budczies J, Dietel M, Denkert C. (2013) The EndoPredict Gene-Expression Assay in Clinical Practice – Performance and Impact on Clinical Decisions. PLOS ONE. Epub http://plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0068252 4. Dubsky P, Filipits M, Jakesz R, Rudas M, Singer C, Greil R, Dietze O, Luisser I, Klug E, Sedivy R, Bachner M, Mayr D, Schmidt M,Gehrmann M, Petry C, Weber K, Kronenwett R, Brase JC, Gnant M. (2012) EndoPredict improves the prognostic classification derived from common clinical guidelines in ER-positive, HER2-negative early breast cancer. Ann Oncol Epub http://annonc.oxfordjournals.org/content/24/3/640.long

529

HER2/NEU ΥΒΡΙΔΙΚΟΥ ΓΟΝΙΔΙΟΥ, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: HER2FISH/33374)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αντίστροφη αλυσιδωτή αντίδρα- ■■ Προγνωστικός δείκτης για ασθενείς με θετικούς ή αρνητικούς λεμση της πολυμεράσης πραγματικού φαδένες πρωτοπαθούς και μεταστατικού καρκίνου του μαστού χρόνου (RT-PCR). ■■ Kαθοδήγηση θεραπείας, καθώς ασθενείς με ενίσχυση HER2 μπορεί να είναι υποψήφιοι για θεραπείες που στοχεύουν την πρωτεΕύρος τιμών αναφοράς ΐνη ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) π.χ. Αρνητικό ή θετικό σε αύξηση trastuzumab (Herceptin), pertuzumab (Perjeta), lapatinib (Tykerb), της μεταγραφικής δραστηριότηAdo - trastuzumab emtansine (Kadcyla). τας σε σχέση με την αύξηση ενός ■■ Επιβεβαίωση της παρουσίας ενίσχυσης HER2 σε περιπτώσεις 2+ housekeeping γονιδίου αναφοράς. (χαμηλού επιπέδου) ή 3+ (υψηλού επιπέδου) υπερέκφρασης με ανοσοϊστοχημεία

Κλινικές πληροφορίες Καρκίνος του μαστού με HER2 θετικό σημαίνει ότι ο συγκεκριμένος τύπος καρκίνου εκφράζει μια πρωτεΐνη που ονομάζεται ανθρώπινος παράγοντας του αυξητικού επιδερμικού υποδοχέα 2 (HER2), η οποία προάγει την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Σε 1 στους 5 καρκίνους του μαστού, τα καρκινικά κύτταρα έχουν μια γονιδιακή μετάλλαξη η οποία δημιουργεί περίσσεια της πρωτεΐνης HER2 με αποτέλεσμα οι συγκεκριμένοι τύποι καρκίνου του μαστού να έχουν την τάση να είναι πιο επιθετικοί από άλλους τύπους. Είναι λιγότερο πιθανό να είναι ευαίσθητοι στην ορμονοθεραπεία, αν και πολλοί άνθρωποι με HER2 - θετικό καρκίνο του μαστού μπορούν να εξακολουθούν να επωφελούνται από την ορμονική θεραπεία. Όταν οι θεραπείες που χρησιμοποιούνται είναι αποτελεσματικές, οι HER2 - θετικοί όγκοι μπορεί να θεωρούνται καλής πρόγνωσης. Ο διηθητικός καρκίνος του μαστού πρέπει να ελέγχεται για την παρουσία του HER2, διότι τα αποτελέσματα επηρεάζουν σημαντικά τις επιλογές θεραπείας. Ο έλεγχος του HER2 δεν γίνεται συνήθως σε πορογενές καρκίνωμα in situ. Όποτε ο καρκίνος του μαστού επανεμφανιστεί, τα καρκινικά κύτταρα πρέπει να επανεξετάζονται για HER2, καθώς και για την κατάσταση των ορμονικών υποδοχέων, καθώς αυτά μπορεί να έχουν αλλάξει από την αρχική διάγνωση.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Παραφινοποιημένα δείγματα χειρουργικών βιοψιών μαστού. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία 1. Mitri Z, Constantine T, O’Regan R (2012).”The HER2 Receptor in Breast Cancer: Pathophysiology, Clinical Use, and New Advances in Therapy”.Chemotherapy Research and Practice2012: 743193. doi:10.1155/2012/743193 PMC 3539433.PMID 23320171. 2. Coussens L, Yang-Feng TL, Liao YC, Chen E, Gray A, McGrath J, Seeburg PH, Libermann TA, Schlessinger J, Francke U (Dec 1985). “Tyrosine kinase receptor with extensive homology to EGF receptor shares chromosomal location with neu oncogene”.Science 230 (4730): 1132–9. doi:10.1126/science.2999974. PMID 2999974.

530

KRAS ΟΓΚΟΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: KRASSEQ/33313)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Επιλογή θεραπείας στον καρκίνο του παχέος εντέρου

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real Time PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς κωδικές περιοχές του γονιδίου. Ακολουθείται από ανάλυση υψηλής ευκρίνειας του σημείου τήξης (High Resolution Melting Αnalysis – HRMA) προς περιοχή στόχου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing-αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

■■ Η εξέταση KRAS ελέγχει αν ο ασθενής έχει φυσιολογικό γονίδιο, οπότε και ενδείκνυται η χορήγηση θεραπείας με αντισώματα έναντι του EGFR, ή μεταλλαγμένο, οπότε η χρήση του αποφεύγεται, και έτσι ο ασθενής δεν εκτίθεται σε θεραπεία χωρίς ιδιαίτερο όφελος.

Κλινικές πληροφορίες Το KRAS αποτελεί μέλος μια οικογένειας γονιδίων που αποκαλούνται RAS πρώτο – ογκογονίδια και καθοδηγεί την παραγωγή πρωτεΐνης, η οποία συμμετέχει αποφασιστικά στη ρύθμιση της ανάπτυξης των κυττάρων. Τα πρώτο – ογκογονίδια ρυθμίζουν την ανάπτυξη των κυττάρων, κατά συνέπεια αν μεταλλαχθούν, μπορεί να ενθαρρύνουν ή να επιτρέψουν την ανεξέλεγκτη διαίρεση του κυττάρου. Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου, υποψήφιοι για θεραπεία με Panitumulab και Cetumixab, anti-EGFR αντισώματα, πρέπει να ελέγχονται για μεταλλάξεις στα γονίδια KRAS, BRAF και NRAS.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Νωπός καρκινικός ιστός ή μονιμοποιημένος σε παραφίνη Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία 1. Khambata-Ford S, Garrett CR, Meropol NJ, et al: Expression of Epiregulin and Amphiregulin and K-ras mutation status predict disease control in metastatic colorectal cancer patients treated with Cetuximab. J Clin Oncol 2007;25:3230-3237

7o TMHMA

2. Lievre A, Bachet JB, Le Corre D, et al: KRAS mutation status is predictive of response to Cetuximab therapy in colorectal cancer. Cancer Res 2006;66(8):3992-3995

531

MammaTyper®, ΙΣΤΟΣ ΠΑΡΑΦΙΝΗΣ (FFPE) (Test ID: MAMMATYPER/33034)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πολυπλεκτική αντίστροφης με- ■■ Η δοκιμασία MammaTyper® μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιταγραφής αλυσιδωτή αντίδραση πτώσεις επιβεβαίωσης των HER2 και Ki67, όταν τα ποσοστά τους πολυμεράσης (RT-Real-Time PCR) δεν είναι διαγνωστικά ξεκάθαρα ανοσοϊστοχημικά, κατηγοριοποιπραγματικού χρόνου με χρήση ειώντας τη χειρουργική βιοψία, βάσει των οδηγιών της ταξινόμησης δικών εκκινητών και ιχνηθετών για κατά St Gallen 2013. την ποσοτικοποίηση της έκφρασης ■■ Προγνωστικός δείκτης. Δίνει πληροφορίες για την πιθανότητα μετων γονιδίων στόχων σε σχέση τάστασης και την ολική επιβίωση σε σχέση με την κατηγοριοποίημε τα housekeeping γονίδια μάρση του όγκου, βάσει της μοριακής υπογραφής. τυρες στο LightCycler 480 ROCHE Diagnostics. ■■ Κατάταξη του τύπου του καρκίνου και αξιολόγησή του για λήψη ταξανών.

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία και τα αποτελέσματα βάσει των οδηγιών της ταξινόμησης κατά St Gallen 2013.

Κλινικές πληροφορίες Η εξέταση MammaTyper® είναι ένας ποσοτικός γενετικός έλεγχος της έκφρασης των 4 πιο σημαντικών δεικτών ERBB2 (HER2), ESR1 (ER), PGR (PR), MKI67 (Ki67), οι οποίοι κατηγοριοποιούν παθολογοανατομικά τον καρκίνο του μαστού σε Luminal A-Like, Luminal B-like (HER2 αρνητικό), Luminal B-like (HER2 θετικό) και τριπλά αρνητικούς (ductal) όγκους, βάσει των οδηγιών της ταξινόμησης κατά St Gallen 2013. Η κατηγοριοποίηση αυτή είναι πολύ σημαντική για τον ογκολόγο ιατρό, διότι καθορίζει τη θεραπευτική αγωγή που θα χορηγήσει.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Χειρουργικές βιοψίες μονιμοποιημένες σε παραφίνη (FFPE). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία 1.Goldhirsch, A. et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann. Oncol. 24, 2206–2223 (2013).

532

NRAS ΓΟΝΙΔΙΟ, ΑΛΛΗΛΟΥΧHΣΗ ΠΡΩΤΟΔΙΑΤΑΞΗΣ (Test ID: NRASSEQ/33418)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Κλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με φυσιολογικό γονίδιο ΝRAS ανταποκρίνονται καλύτερα στη θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα, τα οποία εμποδίζουν την ανάπτυξη και επιβίωση των κυττάρων που εκφράζουν EGFR.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης πραγματικού χρόνου (Real Time PCR) με τη χρήση εκκινητών ειδικών προς τις κωδικές περιοχές του γονιδίου, η οποία ακολουθείται από ανάλυση υψηλής ευκρίνειας του σημείου τήξης (High Resolution Melting analysis - HRMA) της περιοχής στόχου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing-αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

■■ Επίσης ασθενείς με μελάνωμα ή καρκίνο του παχέος εντέρου και μεταλλάξεις στο ΝRAS ανταποκρίνονται καλύτερα στην ανοσοθεραπεία και έχουν καλύτερη πρόγνωση.

Κλινικές πληροφορίες Το ογκογονίδιο NRAS είναι μέλος της οικογένειας γονιδίων RAS. Κωδικοποιεί πρωτεΐνη που παίζει ρόλο στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό μέσω του RAF-MEK-ERK μονοπατιού και στην κυτταρική επιβίωση μέσω του PI3K-AKT-mTOR μονοπατιού. Έτσι κατέχει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη και εξέλιξη του καρκίνου, ειδικά μέσω της υπερενεργοποίησής του από συγκεκριμένες μεταλλάξεις. Οι ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του παχέος εντέρου, υποψήφιοι για θεραπεία με Panitumulab και Cetumixab, anti-EGFR αντισώματα, πρέπει να ελέγχονται για μεταλλάξεις στα γονίδια KRAS, BRAF και NRAS.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Νωπός καρκινικός ιστός ή μονιμοποιημένος σε παραφίνη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, et al: ACMG recommendations for standards for interpretation and reporting of sequence variations: Revisions 2007. Genet Med 2008:10(4):294-300 2. Johnson DB, Lovly CM, Flavin M, Panageas KS, Ayers GD, Zhao Z, Iams WT, Colgan M, DeNoble S, Terry CR, Berry EG, Iafrate AJ, Sullivan RJ, Carvajal RD, Sosman JA. Impact of NRAS mutations for patients with advanced melanoma treated with immune therapies.Cancer Immunol Res. 2015 Mar;3(3):288-95. 3. Genetics of Colorectal Cancer. Edited by JD Potter, NM Lindor. 2009, New York, Springer Verlag, 2009 pp 213-217

533

PAX8/PARRγ ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΗ (Test ID: PAX8PARRGPCR/33165)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- ■■ Διάκριση μεταξύ θυλακιώδους καρκινώματος και θυλακιώδους σης και ηλεκτροφόρηση του προϊαδενώματος όντος σε γέλη αγαρόζης (RT-PCR). ■■ Η μοριακή διάγνωση της αναδιάταξης PAX8/PPARγ, που οδηγεί στο θυλακιώδες καρκίνωμα μπορεί να συμβάλει στην πρόγνωση και θεραπεία της νόσου.

Κλινικές πληροφορίες Το γονίδιο PAX8 (paired box 8) κωδικοποιεί έναν ειδικό θυρεοειδικό πυρηνικό μεταγραφικό παράγοντα σημαντικό για τη γένεση των θυλακιωδών κυττάρων, τη ρύθμιση της έκφρασης ειδικών θυρεοειδικών γονιδίων, τη διαφοροποίηση και την ανάπτυξη του θυρεοειδούς αδένα. Στόχοι του PAX8 είναι τα ειδικά θυρεοειδικά γονίδια της θυρεοσφαιρίνης (Tg), της ειδικής θυρεοϋπεροξειδάσης (ΤΡΟ) και του συμμεταφορέα νατρίου-ιωδίου (NIS). Μεταλλάξεις του έχουν περιγραφεί στην 141 δυσγενεσία του θυρεοειδούς και στον συγγενή υποθυρεοειδισμό. Ο υποδοχέας γ που ενεργοποιείται από παράγοντες που επάγουν τον πολλαπλασιασμό των υπεροξεισωμάτων (PPARγ, peroxisomeproliferator-activated receptor γ), κωδικοποιείται από το PPARG που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 3p25. Ο υποδοχέας γ είναι ένας πιο γενικός πυρηνικός μεταγραφικός παράγοντας, μέλος της υπεροικογένειας των πυρηνικών υποδοχέων στεροειδών ορμονών, που ενεργοποιούνται με την σύνδεση του προσδέτη και επιτρέπουν στο κύτταρο να αποκρίνεται στα εξωκυττάρια ερεθίσματα με τη μεταγραφική ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης. Το γονίδιο σύντηξης PAX8/PPARγ βρίσκεται σε σημαντική αναλογία στο θυλακιώδες καρκίνωμα (36-45%). Επίσης έχει βρεθεί στο θηλώδες θυλακιώδους τύπου καρκίνωμα (37.5%) καθώς και στο ογκοκυτταρικό καρκίνωμα (Hürthle cell carcinoma).

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Υλικό παρακέντησης θυρεοειδούς αδένα, βιοπτικό υλικό σε παραφίνη. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: Περιβάλλοντος.

Βιβλιογραφία 1. Amy Y. M. Au, Claire McBride, Kenneth G. Wilhelm, Ronald J. Koenig, Bridget Speller, Linda Cheung, Marinella Messina, John Wentworth, Vitomir, Tasevski, Diana Learoyd, Roderick Clifton- Bligh, PAX8- Peroxisome proliferatoractivated receptor γ (PPARγ) disrupts normal PAX8 or PPARγ transcriptional function and stimulates follicular thyroid cell growth, Endocrinology 147(1) : 367-376, 20062. 2. Carla Espadinha, Branca Maria Cavaco, Valeriano Leite, PAX8PPARγ stimulates cell viability and modulates expression of thyroid –specific genes in a human thyroid cell line, Thyroid volume 17, number 6, 2007

534

PCA3 Score, ΕΙΔΙΚΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ 3, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: PCA3PCR/33383) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Το PCA3 έχει αποδειχθεί ότι είναι μια εξέταση για την πρόβλεψη Αντίστροφη αλυσιδωτή αντίδρατης παρουσίας κακοήθειας σε άνδρες που υποβάλλονται σε επανα- ση της πολυμεράσης πραγματικού λαμβανόμενες βιοψίες του προστάτη. Αυτό σημαίνει ότι το PCA3 χρόνου (RT-PCR). είναι χρήσιμo κλινικά, κυρίως σε ασθενείς όπου η δακτυλική εξέταση και το PSA δείχνουν πιθανά καρκίνο του προστάτη, αλλά η Εύρος τιμών αναφοράς πρώτη βιοψία του προστάτη είναι φυσιολογική. Το PCA3 ούρων αναφέρεται ως λόγος PCA3 mRNA προς PSA mRNA. ■■ Προγνωστικός δείκτης καρκίνου του προστάτη

Κλινικές πληροφορίες

PCA3 Score <30 Αρνητικό

PCA3 Score ≥30 Θετικό Ο πιο συχνός χρησιμοποιούμενος βιοδείκτης για τον καρκίνο του προστάτη σήμερα, είναι η συγκέντρωση στον ορό, του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA). Λόγω του ότι το PSA είναι ειδικό για τον Εναλλακτικές ονομασίες ιστό του προστάτη, αλλά όχι ειδικό για τον καρκίνο του προστάτη PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) αποκλειστικά, χαρακτηρίζεται ως ένας ατελής βιοδείκτης. Νέοι βιο- Prostate Cancer Gene 3 δείκτες ερευνώνται για τη βελτίωση της διάγνωσης του καρκίνου του Differential Display Code 3 (DD3) προστάτη και η κύρια έρευνα γίνεται σε δείγματα ούρων. Το καρκινικό αντιγόνο του προστάτη 3 (PCA3), που αναφέρεται επίσης και ως DD3 (Differential Display Code 3) είναι ένα γονίδιο που εκφράζει ένα μη κωδικοποιημένο RNA, χωρίς καμία προκύπτουσα πρωτεΐνη. Το PCA3 εκφράζεται μόνο στον ανθρώπινο ιστό του προστάτη, και το γονίδιο υπερεκφράζεται ιδιαίτερα στον καρκίνο του προστάτη. Κλινικά, το PCA3 mRNA είναι ανιχνεύσιμο στα ούρα και φαίνεται να είναι ανεξάρτητο του όγκου του προστάτη και της συγκέντρωσης του PSA στον ορό.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Ούρα μετά από μάλαξη του προστατικού αδένα, σε ειδικά φιαλίδια με μονιμοποιητικό υγρό.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Bussemakers MJ, van Bokhoven A, Verhaegh GW, et al. (December 1999). “DD3: a new prostate-specific gene, highly overexpressed in prostate cancer”. Cancer Res. 59(23): 5975–9. PMID 10606244. 2. Neves AF, Araújo TG, Biase WK, et al. (July 2008). “Combined analysis of multiple mRNA markers by RT-PCR assay for prostate cancer diagnosis”. Clin. Biochem. 41 (14-15): 1191–8. doi:10.1016/j.clinbiochem.2008.06.013. PMID 18640109.

535

PROLARIS Molecular Signature (Test ID: PROLARISMYRIAD/34170)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αντίστροφη αλυσιδωτή αντίδρα- ■■ Κατηγοριοποιεί έναν όγκο σε υψηλού ή χαμηλού κινδύνου ση της πολυμεράσης πραγματικού ■■ Προγνωστικός δείκτης για τον έλεγχο τυχόν βιοχημικής υποτροπής χρόνου (RT-PCR) η οποία ελέγχει μετά το χειρουργείο. την έκφραση σε 46 γονίδια (31 γονίδια και 15 γονίδια ελέγχου) και Κλινικές πληροφορίες χρήση ενός ειδικού λογισμικού. Οι εξεταζόμενοι με θετικό PSA από 4-10 pg/mL και θετική βιοψία με Gleason score 6 or 7, συνήθως καταλήγουν στην προστατεκτομή. Ανάλυση αποτελεσμάτων Κατηγοριοποίηση με το CCP score του όγκου σε 5 υποκατηγορίες βάσει των δεδομένων των κλινικοπαθολογικών χαρακτηριστικών τα οποία έχουν κατηγοριοποιηθεί από τις Αμερικανικές και Ευρωπαϊκές Ουρολογικές Εταιρείες.

Σύμφωνα με τις διεθνείς ουρολογικές εταιρείες, οι ασθενείς αυτοί ανήκουν στην κατηγορία χαμηλού κινδύνου. Κάποιοι από αυτούς μπορούν να υποκατηγοροποιηθούν είτε σε ασθενείς με μεγαλύτερο προγνωστικό κίνδυνο, είτε ασθενείς με χαμηλότερο προγνωστικό κίνδυνο. Οι ασθενείς της παραπάνω κατηγορίας χειρουργούνται. Οι παρενέργειες που εμφανίζονται από τη χειρουργική απομάκρυνση του προστάτη είναι πολλές και σημαντικές όπως ουρολοιμώξεις, στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια κλπ. Η εξατομικευμένη αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη είναι πολύ σημαντική, και η βάση της είναι στην ικανότητα πρόγνωσης της επιθετικότητας του κάθε καρκίνου, μέσω διάφορων βιοδεικτών. Οι βιοδείκτες αυτοί θα βοηθήσουν τους ουρολόγους να ακολουθήσουν την καλύτερη θεραπευτική αγωγή. Το PROLARIS είναι μια μοριακή υπογραφή 31 γονιδίων, τα οποία μπορούν να δώσουν υψηλή προγνωστική αξία στο εάν ο υπό εξέταση καρκίνος του προστάτη, θα είναι θανατηφόρος για τον ασθενή ή όχι.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Χειρουργικές βιοψίες προστάτη με συγκεκριμένα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά όπως PSA 4-10 pg/mL, Gleason Score 6-7 και συγκεκριμένο κλινικό στάδιο καρκίνου.

Βιβλιογραφία 1. Cuzick, et al. Prognostic value of a cell cycle progression signature for prostate cancer death in a conservatively managed needle biopsy cohort. British Journal of Cancer 2012; 1-06(6): 1095-1099. 2. Whitfield ML, Sherlock G, Saldanha AJ, et al. Identification of genes periodically expressed in the human cell cycle and their expression in tumors. Mol Biol Cell 2002; 13: 1977–2000. 3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate Cancer V1.1.2010.p. MS-2 www.nccn.org. Accessed April 2, 2010. 4. Thompson I, Leach RJ, Pollack BH, Naylor SL. Prostate cancer and prostate specific antigen: the more we know, the less we understand. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1027-28.

536

RET/PTC ΑΝΑΔΙΑΤΑΞΕΙΣ, ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (Test ID: RETPTCPCR/33164)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διάγνωση θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς, σε κυτταρολογικά Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράδείγματα ασθενών με αδιευκρίνιστη κατηγοριοποίηση σης πραγματικού χρόνου (RT-Real Time PCR) για τις αναδιατάξεις RET/PTC1 και RET/PTC3. Κλινικές πληροφορίες Το χιμαιρικό ογκογονίδιο RET/PTC είναι ειδικό για το θηλώδες καρκίνωμα. Προκύπτει από τη συγκόλληση του 3΄τμήματος του γονιδίου που κωδικοποιεί την τυροσινική κινάση του υποδοχέα RET και του 5΄τμήματος διαφόρων άλλων τυχαίων γονιδίων. Έχουν ταυτοποιηθεί συνολικά 9 ανασυνδυασμοί RET/PTC. Όλοι διατηρούν ακέραιο το τμήμα της τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα RET και έτσι η ανασυνδυασμένη RET/PTC πρωτεΐνη (chimeric) διατηρεί την ικανότητα να ενεργοποιεί το μεταβολικό μονοπάτη RasJ/RafJ/MAPK και να προκαλεί ογκογένεση. Διαπιστώθηκε η ύπαρξη της RET/PTC αναδιάταξης στo ~20% του σποραδικού PTC. Παρουσιάζει μεγαλύτερη επίπτωση σε ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί (50-80%) και σε παιδιά και νέους με PTC (40-70%). Η κατανομή του RET/PTC στον ίδιο τον όγκο μπορεί να παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια που κυμαίνεται από καθολική παρουσία σε όλα σχεδόν τα νεοπλασματικά κύτταρα (clonal RET/PTC), έως ανίχνευση σε μικρό μόνο αριθμό νεοπλασματικών κυττάρων (nonclonal RET/PTC). Το RET/PTC1 είναι ο συνηθέστερος ανασυνδυασμός και αντιπροσωπεύει το 60-70% των περιστατικών, το RET/PTC3 αντιπροσωπεύει το 20-30%, ενώ το RET/PTC2 και οι άλλοι ανασυνδυασμοί ανιχνεύονται σε ποσοστό <5% των περιπτώσεων.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Pacini F, Elisei R, Romei C, Pinchera A. 2000 RET/PTC rearrangements in thyroid carcinoma: clinical relevance. J Endocrinol Invest. 23:328–338. CrossRef. 2. Ishizaka Y, Kobayashi S, Ushijima T, Hirohaschi S, Sugimura T, Nagao M. 1991 Detection of RET/PTC transcripts in thyroid adenomas and adenomatous goiter by an RT-PCR method. Oncogene. 6:1667–1672.

537

ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝΤΑ ΚΑΡΚΙΝΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ [Circulating Tumor Cells (CTCs)] (Test ID: BRCTC/33398, COLONCTC/33399, PROSTCTC/33400) Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

ARIOL Imaging system for CTCs

■■ Μελέτη ύπαρξης μικρομεταστατικής νόσου σε ασθενείς με καρκίνο μαστού, παχέος εντέρου και προστάτη, για την πρώιμη και έγκαιρη διάγνωση της υποτροπής – μετάστασης

Cell search system για ανάλυση CTCs, (FDA approved)

Εύρος τιμών αναφοράς Αποτέλεσμα θετικό ή αρνητικό για την ύπαρξη ΚΚΚ. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος αναφορά του αριθμού των καρκινικών κυττάρων που εντοπίστηκαν.

Ανάλυση αποτελεσμάτων Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληροφορίες για την ύπαρξη και τον αριθμό τους, για τον έλεγχο του θεραπευτικού πρωτόκολλου.

■■ Προγνωστικός δείκτης μετάστασης σε καρκίνο μαστού, παχέος εντέρου και προστάτη

Κλινικές πληροφορίες Κυκλοφορούντα καρκινικά κύτταρα – ΚΚΚ (circulating tumor cells, CTC) ονομάζουμε τα καρκινικά κύτταρα που εντοπίζονται στην κυκλοφορία του αίματος ή τα λεμφαγγεία, και προέρχονται από συμπαγείς όγκους. Τα ΚΚΚ μπορεί να κυκλοφορούν είτε ως μοναδικά κύτταρα, είτε ως συσσωματώματα (μιικροεμβολές). Τα ΚΚΚ αποτελούν στην ουσία μικρομεταστάσεις του αρχικού όγκου οι οποίες δεν είναι ανιχνεύσιμες. Μια αξιοπρόσεκτη χρήση των ΚΚΚ είναι ο μοριακός και γενετικός καθορισμός τους, που χρησιμεύσουν ως «υγρές βιοψίες» αντιπροσωπευτικές των πρωτοπαθών όγκων. Η ανίχνευση ή μη ΚΚΚ αποτελεί δείκτη πρόγνωσης για τον μεταστατικό αλλά και τον πρωτοπαθή καρκίνο. Τα ΚΚΚ εντοπίζονται στη στιβάδα των μονοκυττάρων και συνήθως έχουν μια συγκέντρωση 1 ΚΚΚ/ 106-107 λευκοκύτταρα. Τα ΚΚΚ αποτελούν κρίσιμο βιοδείκτη για την πρόγνωση της νόσου, αλλά και την παρακολούθηση του ασθενούς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x7.5 mL ολικό αίμα σε σωληνάρια CellSave τα οποία χορηγούνται από το εργαστήριο. Τα πρώτα 5 mL αίματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για άλλες εξετάσεις ρουτίνας. Τα επόμενα 7.5 ml συλλέγονται στo CellSave tube. Ιστορικό Μοριακής Γενετικής. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 18-25°C Σε πρωτοδιαγνωσθέντες ασθενείς (adjuvant) 3 σωληνάρια των 10mL.

Βιβλιογραφία 1. Fehm, T; Sagalowsky, A; Clifford, E; Beitsch, P; Saboorian, H; Euhus, D; Meng, S; Morrison, L; Tucker, T; Lane, N; Ghadimi, BM; Heselmeyer-Haddad, K; Ried, T; Rao, C; Uhr, J (Jul 2002). “Cytogenetic evidence that circulating epithelial cells in patients with carcinoma are malignant”. Clinical cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research 8 (7): 2073–84. 2.Fidler IJ (2003). “Timeline: The pathogenesis of cancer metastasis: the ‘seed and soil’ hypothesis revisited”. Nature Reviews Cancer 3 (6): 453–8 3. Cristofanilli M, Budd GT, Ellis MJ, et al: Circulating tumor cells, disease progression, and survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med 2004;351:781791 4. Cohen SJ, Punt CJ, Iannotti N, et al: Relationship of circulating tumor cells to tumor response, progression-free survival, and overall survival in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008 Jul;26(19):3212-3221 5. deBono JS, Scher HI, Montgomery RB, et al: Circulating tumor cells predict survival benefit from treatment in the metastatic castration-resistant prostate cancer. Clin Cancer Res 2008 October 1;14(19):6302-6309

538

Πίνακας 7.4.2.1. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Test ID

33353

Φαρμακο-

Είδος

Φάρμακα

γενωμικοί

μετάλλαξης

δείκτες ABL

Χημειοθεραπευτικά:

Bosutinib,

dasatinib,

imatinib, nilotinib

Αποτέλεσμα Αποτελε-

Σωματική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33354

ALK

Χημειοθεραπευτικό: Crizotinib

Σωματική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33335

BRAF

Χημειοθεραπευτικό: Vemurafenib

Σωματική

σματικότητα φαρμάκου

33306

33374

33313

EGFR

HER2

KRAS

Χημειοθεραπευτικά: Afatinib, cetuximab, erlotinib, panitumumab

ΑποτελεΣωματική

σματικότητα φαρμάκου

Χημειοθεραπευτικά: Lapatinib, pertuzumab, trastuzumab

ΑποτελεΣωματική

σματικότητα φαρμάκου

Χημειοθεραπευτικά: Cetuximab, panitumumab

ΑποτελεΣωματική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33359

KIT

Χημειοθεραπευτικό: Imatinib

Σωματική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33414

MET

Χημειοθεραπευτικό: Trametinib

Σωματική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33414

BIM

Χημειοθεραπευτικό: Imatinib

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

33414

CYP2B6

Διάφορα: Cyclophosphamide Καρδιαγγειακά:

carvedilol,

Κληρονομική

Τοξικότητα

Κληρονομική

σματικότητα

metoprolol,

propafenone, timolol, nebivolol, propranolol, clonidine,

encainide,

flecainide,

mexiletine,

dol, Ψυχιατρικά: amitriptyline, clomipramine, 33457

CYP2D6

desipramine, fluoxetine, imipramine, paroxetine, venlafaxine, haloperidol, perphenazine, risperidone, thioridazine, amphetamine, aripiprazole,

7o TMHMA

Διαχείριση πόνου: codeine, oxycodone, tramaΑποτελεφαρμάκου

atomoxetine, chlorpromazine, duloxetine, fluvoxamine, nortriptyline, Χημειοθεραπεθτικά: tamoxifen, Διάφορα: chlorpheniramine, dexfenfluramine, άλλα

539

Πίνακας 7.4.2.1. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Test ID

Φαρμακο-

Είδος

Φάρμακα

γενωμικοί

μετάλλαξης

δείκτες

Αποτέλεσμα

Καρδιαγγειακά: warfarin, losartan,irbesartan, fluvastatin,torsemide, Διαβητικά: tolbutamide, glipizide, glyburide, glimepiride, nateglinide, 33458

CYP2C9

rosiglitazone, NSAIDs: diclofenac, ibuprofen,

ΑποτελεΚληρονομική

meloxicam, naproxen, pirocicam, suprofen, cele-

σματικότητα φαρμάκου

coxib, Διάφορα: amitriptyline, fluoxetine, phenytoin, Χημειοθεραπευτικό: tamoxifen, άλλα Αντιβιοτικά/Αντιιικά: chloramphenicol, nelfinavir, Αντισπασμωδικά: diazepam, phenytoin, mephenytoin, primidone, Καρδιαγγειακά: clopidogrel, propranolol, warfarin, Αναστολείς 33459

CYP2C19

αντλίας πρωτονίων: lansoprazole, omeprazole,

ΑποτελεΚληρονομική

pantoprazole, rabeprazole, Ψυχιατρικά: me-

σματικότητα φαρμάκου

phorbarbital, citalopram, amitriptyline, clomipramine, imipramine, Διάφορα: carisoprodol, indomethacin, cyclophosphamide, άλλα Αντιβιοτικά/Αντιιικά: erythromycin,

clarithromycin,

indinavir,

nelfinavir,

ritona-

vir, saquinavir, telaprevir, boceprevir, dapsone,

Καρδιαγγειακά:

lodipine,

diltiazem,

quinidine,

felodipine,

am-

nifedipine,

nisoldipine, verapamil, atorvastatin, lovastatin, simvastatin, cilostazol, eplerenone, propranolol, Χημειοθεραπευτικά: docetaxel, imatinib, irinotecan, sorafenib, sunitinib, tamoxifen, taxol, temsirolimus, vincristine, Ανοσορυθμιστές: 33465

CYP3A4/5

cyclosporine, tacrolimus, Διαχείριση πόνου: alfentanil, codeine, fentanyl, LAAM, methadone,

ΑποτελεΚληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

Ψυχιατρικά: alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam, aripiprazol, buspirone, haloperidol, pimozide, quetiapine, risperidone, trazodone, zipradizone, Στεροειδή: estadiol, hydrocortisone, progesterone, testosterone, Διάφορα: aprepitant, cafergot, chlorpherinamine, dexamethasone,

dextromethorphan,

finasteride,

lidocaine, nateglidine, ondansetron, quinine, salmeterol, sildenafil, sirolimus, zelephon, zolpidem, άλλα. Αποτελε33460

VKORC1

Καρδιαγγειακά: warfarin

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

33461

540

DPD

Χημειοθεραπευτικά: capecitabine, fluorouracil

Κληρονομική

Τοξικότητα

Πίνακας 7.4.2.1. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Test ID 33463

Φαρμακο-

Είδος

Φάρμακα

γενωμικοί

μετάλλαξης

δείκτες UGT1A1

Χημειοθεραπευτικό: Irinotecan

Κληρονομική

Αποτέλεσμα

Τοξικότητα

Αντιβιοτικό: Ciprofloxacin, Ψυχιατρικά: amitriptyline, clomipramine, imipramine, clozapine, 33466

CYP1A2

olanzapine,haloperidol, zomiltriptan, fluvoxam-

ΑποτελεΚληρονομική

ine, Καρδιαγγειακά: propranolol, verapamil,

σματικότητα φαρμάκου

warfarin 33467

5HT2CR

Ψυχιατρικά:

aripiprazole,

mipramine,

imipramine,

oxaflozane,

clo-

chlorpromazine,

ΑποτελεΚληρονομική

fluphenazine, clozapine, olanzapine 33468

5HTTLPR

Ψυχιατρικά: sertraline, fluoxetine, trazodone, amitriptyline, venlaflaxine

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33469

DRD3

Ψυχιατρικά

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33470

DRD2

Ψυχιατρικά

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33471

DbH

Ψυχιατρικά

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου Αποτελε-

33472

BDNF

Ψυχιατρικά

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

G6PD

Διάφορα: Rasburicase

Κληρονομική

MLH1, 33401

MSH2, MSH6,

Τοξικότητα Αποτελε-

Χημειοθεραπευτικό: Fluorouracil

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

PMS2 33414

SLCO1B1

Διάφορα: Methotrexate

Κληρονομική

Τοξικότητα

33414

SLC28A3

Διάφορα: Anthracyclines

Κληρονομική

Τοξικότητα

33414

TCL1A

Αναστολείς αρωματάσης

Κληρονομική

Τοξικότητα

33414

TPMT

Κληρονομική

Τοξικότητα

Χημειοθεραπευτικό: Mercaptopurine, thioguanine, cisplatin

7o TMHMA

33414

Αποτελε33342

IL28B

Αντιιικά: Interferon, Pegyl-interferon

Κληρονομική

σματικότητα φαρμάκου

541

5. ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΗ Η φαρμακογενετική συνιστά έναν σημαντικό τομέα στον εξατομικευμένο μεταβολισμό των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Η θεωρία ότι ο κάθε άνθρωπος μεταβολίζει τα φαρμακευτικά σκευάσματα τελείως διαφορετικά από έναν άλλον, λόγω της υψηλής γενετικής πολυμορφίας, έχει οδηγήσει την επιστημονική κοινότητα να συνειδητοποιήσει ότι όλοι οι εξεταζόμενοι δεν ανταποκρίνονται στις θεραπευτικές αγωγές με τον ίδιο τρόπο, με κίνδυνο να έχουν σημαντικό κίνδυνο θνητότητας, λόγω τοξικής δράσης του φαρμάκου. Η φαρμακογενετική αποτελεί ένα λαμπρό παράδειγμα της εξατομικευμένης θεραπείας και έχει εφαρμογή στην ογκολογία, την ψυχιατρική, την καρδιολογία, την παθολογία, τη γυναικολογία κ.λπ. Η Βιοιατρική έχει αναπτύξει γενετικούς ελέγχους για τη διερεύνηση του γενετικού προφίλ του εξεταζόμενου, είτε με μεμονωμένους δείκτες είτε με ομαδοποίησή τους σε διαφορετικά πάνελ, όπου εξετάζονται περισσότερα από ένα γονίδια. Σε συγκεκριμένα από αυτά καταγράφεται η φαινοτυπική ανταπόκριση που θα έχει ο εξεταζόμενος μετά από τη χρήση συγκεκριμένων φαρμάκων. Στη διερεύνηση ενός εξεταζόμενου για τη λήψη ενός φαρμακευτικού σκευάσματος, πολύ σημαντικό στοιχείο είναι ο έλεγχος των επιπέδων των φαρμάκων, ιδιαίτερα στην ψυχιατρική και την ογκολογία, πριν την έναρξη μιας οποιασδήποτε θεραπείας. Αν αυτό συνδυαστεί με τον έλεγχο του γενετικού προφίλ του εξεταζόμενου, τότε ο θεράπων ιατρός, είναι σε θέση να βρει και να ορίσει τη σωστή θεραπευτική ποσότητα, συνδυάζοντάς την με τον ρυθμό μεταβολισμού του εκάστοτε εξεταζόμενου για την συγκεκριμένη φαρμακευτική ουσία. Το εργαστήριο Μοριακής Γενετικής της Βιοιατρικής έχει δημιουργήσει φαρμακογενετικούς δείκτες, βάσει της διεθνούς βιβλιογραφίας, για τον έλεγχο των πιο σημαντικών ενζύμων μεταβολισμού φαρμάκων, είτε κατά μόνας, είτε σε πάνελ δεικτών, χρησιμοποιώντας τις κλασικές μοριακές μεθοδολογίες, ή το ειδικό πάνελ γονιδίων DMET, που προσφέρεται μέσα από την πλατφόρμα GeneChip 3000 Dx (Affymetrix). Το σημαντικό πλεονέκτημα του εργαστηρίου της Γενετικής είναι η πλήρης συνεργασία με το εργαστήριο της Κλινικής Χημείας για τη συνδυαστική ικανότητα πλήρους ελέγχου των εξεταζομένων σε μοριακό αλλά

7o TMHMA

και βιοχημικό επίπεδο δίνοντας ολοκληρωμένη λύση στον θεράποντα ιατρό.

543

5HT2CR ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: 5HT2CRPDx/33467)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών ως προς την περιοχή. Στη συνέχεια τα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης υφίστανται πέψη με περιοριστική ενδονουκλεάση. Tα προϊόντα της πέψης αναλύονται με ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης. (RFLP analysis).

■■ Αξιολόγηση ασθενών που απέτυχαν στη θεραπεία με επιλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs)

Εύρος τιμών αναφοράς Ομόζυγο CC : Φυσιολογικός γονότυπος

Ερμηνεία Ο γονότυπος C/C συσχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα αύξησης βάρους σε θεραπεία με ολανζαπίνη (olanzapine) σε ασθενείς με σχιζοφρένεια σε σχέση με τους ασθενείς με GG γονότυπο. Ο γονότυπος C/C σε άρρενες ασθενείς με νευρογενές άλγος έχει καλύτερη ανακουφιστική δράση με θεραπεία εσιταλοπράμη (escitalopram) σε σχέση με τους άρρενες ασθενείς με G/G γονότυπο.

■■ Αξιολόγηση των ασθενών με κατάθλιψη ανθεκτική στη θεραπεία ■■ Πρόβλεψη χρόνου ανταπόκρισης στους SSRIs ■■ Εντοπισμός ασθενών που μπορεί να ανταποκρίνονται ευνοϊκά σε μια κατηγορία αντικαταθλιπτικών εκτός από SSRI ■■ Ταυτοποίηση των ασθενών που έχουν μειωμένα επίπεδα του μεταφορέα σεροτονίνης και, συνεπώς, τροποποιημένη ανταπόκριση στα θεραπευτικά φάρμακα SSRI

Κλινικές πληροφορίες Η σεροτονίνη (5-υδροξυτρυπταμίνη, 5-ΗΤ) είναι αμίνη που απελευθερώνεται στους πνεύμονες από τα αιμοπετάλια, που τείνουν να συγκεντρώνονται στην πνευμονική κυκλοφορία σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όπως η πνευμονική εμβολή και το σηψαιμικό shock (παραγωγή ενδοτοξινών). Τα νευροεπιθηλιακά σωμάτια είναι επίσης πιθανή πηγή 5-ΗΤ στους πνεύμονες. Τα νευροεπιθηλιακά σωμάτια κείνται στα βρογχικά και κυψελιδικά τοιχώματα. Η συγκέντρωση σεροτονίνης στα νευροεπιθηλιακά σωμάτια είναι μικρή, αλλά, λόγω της στρατηγικής θέσης αυτών των σωματίων, η απελευθέρωση των μικρών αυτών ποσοτήτων μπορεί να έχει μεγάλες φαρμακολογικές και φυσιολογικές συνέπειες. Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) εμποδίζουν τη δράση του μεταφορέα σεροτονίνης και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της κατάθλιψης και άλλων νευροψυχιατρικών διαταραχών. Παραδείγματα SSRIs είναι η φλουοξετίνη (Prozac), η φλουβοξαμίνη (Luvox), η οξαλική εσιταλοπράμη (Lexapro), η σερτραλίνη (Zoloft), η σιταλοπράμη (Celexa) και η παροξετίνη (Paxil, Paxil CR).

Βιβλιογραφία 1. Lesch KP, Gutnecht L: Pharmacogenetics of the serotonin transporter. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29:1062-1073 2. Genecard at NCBI for 5-HTT. XenneX, Inc. 2005 October 18; Retrieved 1/06; Available from URL: http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp?SLC6A4&snpcount=49

544

5-HTTLPR ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: 5HTTLPRPDx/33468)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Αξιολόγηση ασθενών που απέτυχαν στη θεραπεία με επιλεκτικούς Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεαναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) ράσης (PCR) με χρήση εκκινητών, σημασμένων με φθοριόχρωμα, ■■ Αξιολόγηση των ασθενών με κατάθλιψη ανθεκτική στη θεραπεία ειδικών ως προς την περιοχή 5-HTTLPR. Στη συνέχεια στα προ■■ Πρόβλεψη χρόνου ανταπόκρισης στους SSRIs ϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης ■■ Εντοπισμός ασθενών που μπορεί να ανταποκρίνονται ευνοϊκά σε πολυμεράσης γίνεται ανάλυση μια κατηγορία αντικαταθλιπτικών εκτός από SSRIs θραυσμάτων (Fragment analysis) ■■ Ταυτοποίηση των ασθενών που έχουν μειωμένα επίπεδα του με- με τριχοειδική ηλεκτροφόρηση ταφορέα σεροτονίνης και, συνεπώς, τροποποιημένη ανταπόκριση στον αυτόματο γενετικό αναλυτή ΑΒΙ3130. στα θεραπευτικά φάρμακα SSRIs

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

H 5-HTTLPR είναι μια εκφυλισμένη περιοχή επαναλήψεων στην 5’ Το αποτέλεσμα της γονοτύπησης ρυθμιστική περιοχή του υποκινητή του SLC6A4 γονιδίου. Το γονίδιο (ανά γονίδιο) εκφράζεται σαν: SLC6A4 κωδικοποιεί τον μεταφορέα της σεροτονίνης. Στην περιοχή SS: ομόζυγος για το μικρό αλληλό5-HTTLPR φέρει δύο αλληλομόρφα, το μικρό – S και το μακρύ – L. μορφο Ο πολυμορφισμός αυτός σχετίζεται με: κατάθλιψη, νευρωτικές διαSL: φέρει και το S και τo L αλληλόταραχές, αγχώδη διαταραχή καθώς και με τον διαβήτη τύπου ΙΙ. Η μορφο ύπαρξη του αλληλόμορφου S σχετίζεται με τη μειωμένη έκφραση του μεταφορέα της σεροτονίνης καθώς και με χειρότερη ανταπόκρι- LL: ομόζυγος για το μακρύ αλληλόμορφο ση των ασθενών σε αντικαταθλιπτική θεραπεία.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Ερμηνεία

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Ανάλογα με τον πολυμορφισμό που φέρει το υπό εξέταση άτομο κρίνεδείγματος. ται η απόκρισή του σε αντικαταθλι2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). πτική θεραπεία.Το αλληλόμορφo S Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 παρουσιάζει μειωμένη ανταπόκριση στους αναστολείς επαναπρόημέρες. σληψης σεροτονίνης (SSRI) και στη βενλαφαξίνη. Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. A. Heils, A. Teufel, S. Petri, M. Seemann, D. Bengel, U. Balling, P. Riederer & K. P. Lesch (1995). “Functional promoter and polyadenylation site mapping of the human serotonin (5-HT) transporter gene”. Journal of Neural Transmission 102 (3): 247–244. doi:10.1007/BF01281159. PMID 8788073. 2. A. Heils, A. Teufel, S. Petri, G. Stober, P. Riederer, D. Bengel & Klaus-Peter Lesch (June 1996). “Allelic variation of human serotonin transporter gene expression”. Journal of Neurochemistry 66 (6): 2621–2624. 3. L. Kathryn Durham, Suzin M. Webb, Patrice M. Milos, Cathryn M. Clary, Albert B. Seymour (August 2004). “The serotonin transporter polymorphism, 5HTTLPR, is associated with a faster response time to sertraline in an elderly population with major depressive disorder”. Psychopharmacology 174 (4): 525–529.

545

BDNF ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: BDNFPDx/33472)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς την περιοχή V66M του BDNF. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing-αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Επιλογή της κατάλληλης αντιψυχωσικής θεραπείας

Κλινικές πληροφορίες Το γονίδιο BDNF κωδικοποιεί τον παράγοντα BDNF (Brain-derived neurotropic factor), ο οποίος είναι μέλος της οικογένειας των αυξητικών παραγόντων της νευροτροφίνης. Ο BDNF λειτουργεί σε συγκεκριμένους νευρώνες του κεντρικού και περιφερειακού νευρικού συστήματος, βοηθώντας στην ενίσχυση της συντήρησης των υπαρχόντων νευρώνων, αλλά και στην προώθηση της αύξησης και της διαφοροποίησης νέων νευρώνων και συνάψεων.

Η μετάλλαξη V66M (rs6265) στο BDNF γονίδιο σχετίζεται με ψυχαναγκαστική – καταναγκαστική συμπεριφορά, με νευρική ανορεξία, νευΤο αποτέλεσμα της γονοτύπησης ρική βουλιμία, διπολική συναισθηματική διαταραχή και με τη νόσο εκφράζεται σαν: του Πάρκινσον. CC (Val/Val) (απουσία μετάλλαξης): Φυσιολογικός γονότυπος Ερμηνεία

Εύρος τιμών αναφοράς

CT (Val/Met) (παρουσία μιας με- Ο CC γονότυπος : τάλλαξης) ■■ ανταποκρίνεται καλύτερα στην παροξετίνη (paroxetine) σε ασθενείς με κατάθλιψη, αλλά όχι καλά στη χορήγηση σιταλοπράμης TT (Met/Met) (ομόζυγο για την με(citaloprame) ή άλλων αντικαταθλιπτικών σε σχέση με τον ΤΤ γοτάλλαξη) νότυπο. Ο ΤΤ γονότυπος ανταποκρίνεται καλύτερα στη σιταλοπράμη. Εναλλακτικές ονομασίες Brain-derived neutrotrophic factor Abrineurin Neurotrophin

■■ έχει χαμηλότερο ρίσκο εξάρτησης σε μεθαμφεταμίνες ή ηρωίνη σε σχέση με τους CT και ΤΤ γονότυπους. ■■ έχει καλύτερη ανταπόκριση στις περιπτώσεις σχιζοφρένειας όταν γίνεται θεραπεία με αντιψυχωσικά φάρμακα σε σχέση με τους CT και ΤΤ γονότυπους. ■■ συσχετίζεται με αυξημένες κεφαλαλγίες όταν υπάρχει σύνδρομο στέρησης (substance withdrawal syndrome) μετά από τη διακοπή φαρμακευτικής αγωγής, σε σχέση με τους CT και ΤΤ γονοτύπους που έχουν πιο ήπια συμπτώματα.

Βιβλιογραφία 1. Egan, M. F., Kojima, M., Callicott, J. H., Goldberg, T. E., Kolachana, B. S., Bertolino, A., Zaitsev, E., Gold, B., Goldman, D., Dean, M., Lu, B., Weinberger, D. R. The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent secretion of BDNF and human memory and hippocampal function. Cell 112: 257-269, 2003. 2. Hall, D., Dhilla, A., Charalambous, A., Gogos, J. A., Karayiorgou, M. Sequence variants of the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene are strongly associated with obsessive-compulsive disorder. Am. J. Hum. Genet. 73: 370376, 2003. 3. Ribases, M., Gratacos, M., Armengol, L., de Cid, R., Badia, A., Jimenez, L., Solano, R., Vallejo, J., Fernandez, F., Estivill, X. Met66 in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) precursor is associated with anorexia nervosa restrictive type. Molec. Psych. 8: 745-751, 2003. 4. Lohoff, F. W., Sander, T., Ferraro, T. N., Dahl, J. P., Gallinat, J., Berrettini, W. H. Confirmation of association between the val66-to-met polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene and bipolar I disorder. Am. J. Med. Genet. 139B: 51-53, 2005.

546

CYP1A2 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: CYP1A2PDx/33466)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Διαχωρισμός ατόμων σε εξαιρετικά ισχυρούς, ισχυρούς, ενδιάμε- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσους και ασθενείς μεταβολιστές φαρμάκων μέσω του CYP1A2 προ- σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικειμένου να επιλεχθεί η φαρμακευτική αγωγή κών προς την περιοχές των εξονίων του γονιδίου CYP1A2. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδιΚλινικές πληροφορίες κής αλληλουχίας (sequencing-αλΑνήκει στην οικογένεια των ισοενζύμων του κυτοχρώματος P450, ληλούχηση πρωτοδιάταξης) των και, μαζί με τα άλλα μέλη, κωδικοποιείται από τα αντίστοιχα γονίδια προϊόντων της αλυσιδωτής αντίκαι είναι υπεύθυνο για τον μεταβολισμό των φαρμάκων. δρασης πολυμεράσης, σε αυτόματο γενετικό αναλυτή. Μεταβολίζει: θεοφυλλίνη, ιμιπραμίνη, προπρανολόλη, κλοζαπίνη. Αναστέλλεται από: πολλές φθοροκινολόνες, φλουβοξαμίνη, σιμετιδίνη, ερυθρομυκίνη, τακρίνη, διλτιαζέμη.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Εναλλακτικές ονομασίες Κυτοχρώματος CYP450 1A2, Γονότυπος

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή CYP1A2 δείγματος. P450 1A2 Genotyping 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Εύρος τιμών αναφοράς Η δραστικότητα του ενζύμου CYP1A2 εξαρτάται από τους πολυμορφισμούς των αλληλομόρφων και είναι οι εξής: *1/*1

ισχυρός

φυσιολογικό

μεταβολιστής

*1/*1C ή*1/ *1F ή *1/1E ή *1/*1Κ

ενδιάμεσος

ετερόζυγο

μεταβολιστής

*1C/*1C *1F/*1F *1E/*1E *1K/*1K

χαμηλός μεταβολιστής ισχυρός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής

7o TMHMA

Ανάλογα με τις γενετικές παραλλαγές/πολυμορφισμούς του γονιδίου CYP1A2 που παρουσιάζει ένα άτομο, κατατάσσεται σε βαθμίδες βάσει του τρόπου μεταβολισμού των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Αυτό σημαίνει ότι με την παραπάνω διαβάθμιση ένα άτομο μεταβολίζει ένα φάρμακο τάχιστα, γρήγορα-φυσιολογικά, αργά και τέλος καθόλου. Με τον τρόπο αυτό ο θεράπων ιατρός μπορεί να ρυθμίσει τη δόση του φαρμάκου, ώστε να επιτύχει θεραπευτικά επίπεδα.

Βιβλιογραφία 1. Ito M, Katono Y, Oda A, et al: Functional characterization of 20 allelic variants of CYP1A2. Drug Metab Pharmacokinet 2015 Jun;30(3):247-252 2. Zhou H, Josephy PD, Kim D, Guengerick FP: Functional characterization of four allelic variants of human cytochrome P450 1A2. Arch Biochem Biophys 2004 Feb;422(1):23-30

547

CYP2C9 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: CYP2C9PDx/33458)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- Εντοπισμός ασθενών που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο τροποράσης πραγματικού χρόνου (Real ποιημένου μεταβολισμού φαρμάκων μέσω του ενζύμου CYP2C9 Time PCR)

Εύρος τιμών αναφοράς

Κλινικές πληροφορίες

Το ένζυμο CYP2C9 είναι η βασική οδός μεταβολισμού του 5-10% των Η δραστικότητα του ενζύμου συνταγογραφούμενων φαρμάκων, μεταξύ αυτών των μη στεροειCYP2C9 εξαρτάται από τους πολυ- δών αντιφλεγμονωδών και άλλων. μορφισμούς των αλληλομόρφων Ποσοστό 10% περίπου του πληθυσμού είναι φορείς ενός τουλάχικαι είναι οι εξής: στον αλληλόμορφου του τύπου φτωχού μεταβολιστή του CYP2C9, και είναι ικανό να επεξεργαστεί το 50% της δόσης που οι φυσιολοισχυρός μεταβολιγικοί μεταβολιστές επεξεργάζονται. Μεταξύ άλλων καταλύει τον *1/*1 στής, φυσιολογικό μεταβολισμό της warfarin. Το φάρμακο κουμαρίνη (παράγωγο της warfarin) δίνεται σε ασθενείς με θρομβώσεις και έχει παρατηρηθεί ενδιάμεσος *1/*2 ότι όσοι έχουν CYP2C9*2 και *3 αλληλόμορφα έχουν αυξημένο κίνμεταβολιστής δυνο αιμορραγιών, λόγω της μεγαλύτερης καθυστέρησης στον μεταενδιάμεσος βολισμό του φαρμάκου (τοξικότητα στη warfarin), από ό,τι οι φορείς *1/*3 του CYP2C9*1. μεταβολιστής *2/*2 *3/*3 *3/*2

χαμηλός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής

Εναλλακτικές ονομασίες Κυτοχρώματος CYP450 2C9, Γονότυπος CYP2C9 Cytochrome P450 2C9 Genotyping P450 2C9 Genotyping

Το ένζυμο CYP2C9 είναι υπεύθυνο για τον μεταβολισμό των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και άλλων φαρμάκων. Ανάλογα με τις γενετικές παραλλαγές/πολυμορφισμούς του γονιδίου CYP2C9 που παρουσιάζει ένα άτομο, κατατάσσεται σε βαθμίδες του τρόπου μεταβολισμού των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Έτσι έχουμε εξαιρετικά ισχυρούς μεταβολιστές, ισχυρούς μεταβολιστές, ενδιάμεσους μεταβολιστές, και ασθενείς μεταβολιστές. Αυτό σημαίνει ότι με την παραπάνω διαβάθμιση ένα άτομο μεταβολίζει ένα φάρμακο τάχιστα, γρήγορα-φυσιολογικά, αργά και τέλος καθόλου. Με τον τρόπο αυτό ο θεράπων ιατρός μπορεί να ρυθμίσει τη δόση του φαρμάκου, ώστε να επιτύχει θεραπευτικά επίπεδα. Τα άτομα που είναι ασθενείς μεταβολιστές μπορεί να ωφεληθούν από την τροποποίηση της δόσης ή την επιλογή ενός αντίστοιχου φαρμάκου που δεν μεταβολίζεται κυρίως από το CYP2C9. Τα αποτελέσματα της εξέτασης αυτής είναι σημαντικό να ερμηνεύονται σε σχέση με τα συγχορηγούμενα φάρμακα, την ηπατική και νεφρική λειτουργία και την ηλικία του ασθενούς.

Βιβλιογραφία 1. Johnson JA, Gong L, Whirl-Carrillo M, et al: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9 and VKORC1 genotypes and warfarin dosing. Clin Pharmacol Ther 2011;90(4):625-629 2. Blaisdell J, Jorge-Nebert LF, Coulter S, et al: Discovery of new potentially defective alleles of human CYP2C9.Pharmacogenetics 2004;14(8):527-537

548

CYP2C19 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: CYP2C19PDx/33459)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Εντοπισμός ασθενών που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο τροπο- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεποιημένου μεταβολισμού φαρμάκων μέσω του ενζύμου CYP2C19 ράσης πραγματικού χρόνου (Real Time PCR) ■■ Πρόβλεψη αντιπηκτικής απάντησης στην κλοπιδογρέλη

Κλινικές πληροφορίες

Εύρος τιμών αναφοράς

Η δραστικότητα του ενζύμου Το ένζυμο CYP2C19, είναι υπεύθυνο για τον μεταβολισμό των αντιCYP2C19 εξαρτάται από τους ποκαταθλιπτικών και άλλων φαρμάκων. Συνδέεται με τον μεταβολισμό λυμορφισμούς των αλληλομόρποσοστού 5-10% των φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των αντιφων και είναι οι εξής: ψυχωτικών και άλλων. Tα αλληλόμορφα CYP2C19*2 και *3 οδηγούν σε μειωμένη ενζυμική δραστικότητα και έτσι σε μειωμένο μεταβολισμό των θεραπευτικών ουσιών που αποτελούν υποστρώματα των συγκεκριμένων ενζύμων. Από την άλλη, το αλληλόμορφο CYP2C19*17 προκαλεί αυξημένη έκφραση του ενζύμου CYP2C19 και επομένως αυξημένη μεταβολική ικανότητα. Η κλοπιδογρέλη χορηγείται σε ανενεργή μορφή και μετατρέπεται στην ενεργή ουσία μετά από μεταβολισμό από τα ένζυμα CYPs σε δύο οξειδωτικά στάδια και κυρίως από τις CYP2C19 και CYP2C19 ισομορφές. Σε άτομα όμως με το αλληλόμορφο CYP2C19*17, το οποίο σχετίζεται με αυξημένη ενζυμική δραστικότητα, η κλοπιδογρέλη παρουσιάζει ενισχυμένη προστατευτική δράση ενάντια στον σχηματισμό θρομβώσεων ενώ τα αλληλόμορφα CYP2C19*2/*3 οδηγούν σε μειωμένη αποτελεσματικότητα της κλοπιδογρέλης. Ανάλογα με τις γενετικές παραλλαγές/πολυμορφισμούς του γονιδίου CYP2C19 που παρουσιάζει ένα άτομο, κατατάσσεται σε βαθμίδες του τρόπου μεταβολισμού των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Έτσι έχουμε εξαιρετικά ισχυρούς μεταβολιστές, ισχυρούς μεταβολιστές, ενδιάμεσους μεταβολιστές, και ασθενείς μεταβολιστές. Αυτό σημαίνει ότι με την παραπάνω διαβάθμιση ένα άτομο μεταβολίζει ένα φάρμακο τάχιστα, γρήγορα-φυσιολογικά, αργά και τέλος καθόλου. Με τον τρόπο αυτό ο θεράπων ιατρός μπορεί να ρυθμίσει τη δόση του φαρμάκου, ώστε να επιτύχει θεραπευτικά επίπεδα.

*1/*1 *1/*2 *1/*3 *2/*2 *3/*3 *3/*2

ισχυρός μεταβολιστής, φυσιολογικό ενδιάμεσος μεταβολιστής ενδιάμεσος μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής χαμηλός μεταβολιστής

Εναλλακτικές ονομασίες Κυτοχρώματος CYP450 2C19, Γονότυπος CYP2C19 Cytochrome P450 2C19 Genotyping P450 2C19 Genotyping Clopidogrel (Plavix) Resistance Treatment Resistant Depression Panel

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA).

7o TMHMA

Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία 1. Blaisdell J, Mohrenweiser H, Jackson J, et al: Identification and functional characterization of new potentially defective alleles of human CYP2C19. Pharmacogenetics 2002 Dec;12(9):703-711 2. Hicks J, Bishop J, Sangkuhl K, et al: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for CYP2D6 and CYP2C19 Genotypes and Dosing of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Clin Pharmacol Ther 2015;98(2):27-34

549

CYP2D6 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: CYP2D6PDx/33457)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμε- ■■ Παροχή πληροφοριών σχετικά με την ταμοξιφαίνη, την κωδεΐνη ράσης πραγματικού χρόνου (Real και την τραμαδόλη, καθώς και άλλα φάρμακα που μεταβολίζονται Time PCR) μέσω του CYP2D6 ■■ Προσδιορισμός του ακριβούς γονότυπου όταν άλλες μέθοδοι αποτυγχάνουν να παράσχουν αυτή την πληροφορία ή αν ο προσδιοριΗ δραστικότητα του ενζύμου σμός γονότυπου-φαινοτύπου συναντάται κλινικά CYP2D6 εξαρτάται από τους πολυ■■ Προσδιορισμός ακριβούς γονότυπου όταν απαιτείται (π.χ. δοκιμές μορφισμούς των αλληλομόρφων φαρμάκων, ερευνητικά πρωτόκολλα) και είναι οι εξής:

Εύρος τιμών αναφοράς

*1/*1 φυσιολογικό

ισχυρός μεταβολιστής φυσιολογικό

*1/*5

ενδιάμεσος

έλλειψη

μεταβολιστής

*1/*3

ενδιάμεσος

ετερόζυγος

μεταβολιστής

*1/*4

ενδιάμεσος

ετερόζυγος

μεταβολιστής

*3/*3 ή

χαμηλός

*3/*5

μεταβολιστής

*4/*4 ή

χαμηλός

*4/*5

μεταβολιστής

*3/*4

χαμηλός

ετερόζυγος

μεταβολιστής

*5/*5

χαμηλός

έλλειψη

μεταβολιστής

Εναλλακτικές ονομασίες Κυτοχρώματος CYP450 2D6, Γονότυπος CYP2D6 Cytochrome P450 2D6 Genotyping P450 2D6 Genotyping Tamoxifen Resistance Tramadol Resistance Treatment Resistant Depression Panel

550

Κλινικές πληροφορίες Το ένζυμο CYP2D6 είναι υπεύθυνο για τον μεταβολισμό των αντικαταθλιπτικών και αντιψυχωτικών φαρμάκων, της φαρμακευτικής ουσίας ταμοξιφαίνη που χρησιμοποιείται για τη χρόνια θεραπεία του καρκίνου του μαστού, της κωδεΐνης, της τραμαδόλης και άλλων. Το ένζυμο CYP2D6 είναι το πιο καλά μελετημένο από όλα τα ένζυμα μεταβολισμού και αυτό που μεταβολίζει το 25% περίπου όλων των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένων των εκλεκτικών αναστολέων της σεροτονίνης (SSRI), των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCA), των β-ανταγωνιστών, των τύπου 1Α αντιαρρυθμικών. Ανάλογα με τις γενετικές παραλλαγές/πολυμορφισμούς του γονιδίου CYP2D6 που παρουσιάζει ένα άτομο, κατατάσσεται σε βαθμίδες του τρόπου μεταβολισμού των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Έτσι έχουμε εξαιρετικά ισχυρούς μεταβολιστές, ισχυρούς μεταβολιστές, ενδιάμεσους μεταβολιστές, και ασθενείς μεταβολιστές. Αυτό σημαίνει ότι με την παραπάνω διαβάθμιση ένα άτομο μεταβολίζει ένα φάρμακο τάχιστα, γρήγορα-φυσιολογικά, αργά και τέλος καθόλου. Με τον τρόπο αυτό ο θεράπων ιατρός μπορεί να ρυθμίσει τη δόση του φαρμάκου, ώστε να επιτύχει θεραπευτικά επίπεδα.

Βιβλιογραφία 1. Crews KR, Gaedigk A, Dunnenberger HM, et al: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) guidelines for codeine therapy in the context of cytochrome P450 2D6 (CYP2D6) genotype. Clin Pharmacol Ther 2011 Feb;91(2):321-326 2. Hicks JK, Swen JJ, Thorn CF, et al: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guideline for CYP2D6 andCYP2C19 genotypes and dosing of tricyclic antidepressants. Clin Pharmacol Ther 2013 May:93(5):402-408

CYP3A4/5 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: CYP3A4-5PDx/33465)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Προσδιορισμός θεραπευτικών στρατηγικών για φάρμακα που με- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεταβολίζονται μέσω του CYP3A4, συμπεριλαμβανομένης της ατορ- ράσης (PCR) με χρήση εκκινητών βαστατίνης, της σιμβαστατίνης και της λοβαστατίνης ειδικών ως προς την περιοχή. Στη συνέχεια τα προϊόντα της αλυσι■■ Βελτιστοποίηση της θεραπείας με tacrolimus και άλλα φάρμακα, δωτής αντίδρασης πολυμεράσης που μεταβολίζονται μέσω του CYP3A5 υφίστανται πέψη με περιοριστική ενδονουκλεάση. Tα προϊόντα της Κλινικές πληροφορίες πέψης αναλύονται με ηλεκτροΤα ένζυμα CYP3A4 και CYP3A5 είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό φόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης. υπολιπιδαιμικών και ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων καθώς και στε- (RFLPanalysis). ροειδών και αντιβιoτικών. Ασθενείς με τον γονότυπο CYP3A5*3/*3 απαιτούν μεγαλύτερες δόσεις και περισσότερο χρόνο για την απο- Εναλλακτικές ονομασίες βολή από τον οργανισμό του ανοσοκατασταλτικού φαρμάκου CYP3A4 CYP3A5, Γονότυπος Tacrolimus απ’ ό,τι ασθενείς με γονότυπο CYP3A5*1/*3. CYP3A4/5

Σε ασθενείς με το αλληλόμορφο CYP3A5*1 (το CYP3A5 εκφράζεται) η χορήγηση στατινών έχει μειωμένο αποτέλεσμα στη συγκέντρωση Cytochrome P450 3A4/5 Genotyping της ολικής χοληστερόλης και LDL-χοληστερόλης στην κυκλοφορία, P450 3A4/5 Genotyping σε σχέση με άτομα με το αλληλόμορφο CYP3A5*3 (το CYP3A5 δεν CYPIIIA5 εκφράζεται). Cytochrome P450 3A5

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Cytochrome P450, Family 3, Subfamily

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή A, Polypeptide 5 δείγματος. Cytochrome P450, Subfamily IIIA (Niphedipine Oxidase), Polypeptide 5 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 Cytochrome P450-PCN3 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Evans WE, Relling RV: Pharmacogenomics: translating functional genomics into rational therapeutics. Science 1999;486:487-491 2. Wang D, Guo Y, Wrighton SA, et al: Intronic polymorphism in CYP3A4 affects hepatic expression and response to statin drugs. Pharmacogenomics J 2011;11:274-286

551

DMET Test: ΦΑΡΜΑΚΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 231 ΓΟΝΙΔΙΩΝ (Test ID: DMETPDx/33513)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Πολυπλεκτική αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (Multiplex Real Time PCR) πραγματικού χρόνου ακολουθούμενη από την MIP (Molecular Inversion Probe) τεχνική ενίσχυσης και τη δέσμευση των ειδικών ανιχνευτών των μικροσυστοιχιών για τη δημιουργία του τελικού σήματος. Το διάβασμα των μικροσυστοιχιών γίνεται από το πρόγραμμα ανάλυσης DMET Console Software (Affymetrix).

Δημιουργία της γενετικής ταυτότητας του εξεταζόμενου, ως προς την ικανότητα μεταβολισμού των φαρμάκων και καθοδήγηση του θεράποντα ιατρού στην επιλογή του κατάλληλου φαρμάκου για τον εξεταζόμενο.

Κλινικές πληροφορίες Η κατανόηση των κοινών πολυμορφισμών των γονιδίων, που κωδικοποιούν τα ένζυμα μεταβολισμού των φαρμάκων και εκείνων των γονιδίων, τα οποία δεσμεύουν και μεταφέρουν τα φάρμακα, τα οποία έχουν μεγάλη σημασία στην κλινική έρευνα για την πρόβλεψη των επιπτώσεων της γενετικής ποικιλομορφίας ενός ατόμου στην μεταβολική ικανότητα του.

Αυτή η κατανόηση φέρνει ένα βήμα πιο κοντά στο όραμα της εξατομικευμένης ιατρικής, βοηθώντας να αποφευχθούν οι αρνητικές Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληεπιπτώσεις των φαρμάκων, καθώς και να αυξηθεί η αποτελεσματιροφορίες για τη μεθοδολογία, τους κότητα μιας θεραπείας με σημαντικά οικονομικά οφέλη στον τομέα πολυμορφικούς δείκτες, και σε κάτης υγείας. ποια γονίδια συσχετίζεται το γονοτυπικό αποτέλεσμα με τη φαινοτυ- Η ανάλυση DMET (Affymetrix) επιτρέπει την αποδοτική ταυτόχρονη πική μορφή του εξεταζόμενου. μέτρηση σχετικών φαρμακογενετικών δεικτών, 1.936 γενετικών πολυμορφισμών οι οποίοι αντιστοιχούν σε 231 σχετικά γονίδια.

Ανάλυση αποτελεσμάτων

Βιβλιογραφία 1. Man M., et al. Genetic variation in metabolizing enzyme and transporter genes: Comprehensive assessment in 3 major East Asian subpopulations with comparison to Caucasians and Africans. Journal of Clinical Pharmacology doi: 10.1177/0091270009355161 (2010). 2. UNC’s McCleod discusses ‘practical’ approach to bringing pharmacogenetics to all countries. GenomeWeb Pharmacogenomics Reporter (2010). 3. Affymetrix, Inc. Coriell Institute for Medical Research selects Affymetrix DMET™ Plus Product for national personalized medicine project. Press release (2009).

552

DPD IVS14+1G.>A, ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (Test ID: DPDDELPDx/33461) DPD, ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: DPDSEQPDx/33462) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Προσδιορισμός ατόμων με γενετικούς πολυμορφισμούς στο γονίδιο Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράDPYD που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο τοξικότητας όταν χορηγεί- σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδιται χημειοθεραπεία με 5-φθοροουρακίλη (5-FU) ή καπεσιταβίνη κών προς την περιοχή IVS14+1 του γονιδίου DPD. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληΚλινικές πληροφορίες λουχίας (sequencing-αλληλούχηση Η 5-φθοριοουρακίλη (5FU) χρησιμοποιείται ευρέως, ως χημειοθεραπρωτοδιάταξης) των προϊόντων πευτικό σε συνδυασμό, σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, παχέος της αλυσιδωτής αντίδρασης ποεντέρου, πνεύμονα και σε άλλες νεοπλασίες. Το ένζυμο DPD, το οποίο λυμεράσης σε αυτόματο γενετικό κωδικοποιείται από το γονίδιο DPYD, αποτελεί τον φραγμό στον κααναλυτή. ταβολισμό των πυριμιδινών και απενεργοποιεί πάνω από το 80% της συνήθους δόσης 5FU.

Εναλλακτικές ονομασίες

Η ανεπάρκεια του DPD εμφανίζεται σε περίπου 5% του συνολικού 5-Fluorouracil, Toxicity πληθυσμού. Στους ασθενείς αυτούς, η έλλειψη της ενζυμικής δραστηριότητας αυξάνει τον χρόνο ημίσειας ζωής του φαρμάκου με αποτέ- 5-FU, Toxicity λεσμα τη βιοσυσσώρευσή του και την εμφάνιση τοξικότητας. Capecitabine, Toxicity Επιπλέον, ένα 3% με 5% του πληθυσμού εμφανίζει μερική ανεπάρ- DPD κεια του DPD εξαιτίας πολυμορφισμών στο γονίδιο DPYD, οι οποίες περιορίζουν την ικανότητα του ενζύμου να καταβολίσει το φάρμακο. DPYD

Dehydropyrimidine Dehydrogenase

Η μετάλλαξη IVS14+1G>A στο ιντρόνιο 14, μαζί με την έλλειψη του (DPYD), Genotype εξονίου 14 (γνωστή ως DPYD*2A), είναι η πιο συχνή βλάβη που οδηγεί σε ανεπάρκεια DPD.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Kim SR, Park CH, Park S, Park JO, Lee J, Lee SY. Genetic polymorphisms associated with 5-Fluorouracil-induced neurotoxicity. Chemotherapy. 2010;56(4):313-7. 2. van Kuilenburg AB, Haasjes J, Richel DJ, et al. Clinical implications of dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) deficiency in patients with severe 5-fluorouracil-associated toxicity: identification of new mutations in the DPD gene. Clin Cancer Res. 2000;4705-4712. 3. Lecomte T, Ferraz JM, Zinzindohoue F, Loriot MA, Tregouet DA, Landi B, Berger A, Cugnenc PH, Jian R, Beaune P, Laurent-Puig P.Thymidylate synthase gene polymorphism predicts toxicity in colorectal cancer patients receiving 5-fluorouracil-based chemotherapy.Clin Cancer Res. 2004 Sep 1;10(17):58808.

553

DRD2 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: DRD2PDx/33470)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς τις περιοχές ενδιαφέροντος του DRD2. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing-αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Συμβολή στην επιλογή των αντιψυχωσικών

Κλινικές πληροφορίες Το γονίδιο DRD2 κωδικοποιεί τον υπότυπο D2 του υποδοχέα ντοπαμίνης που είναι ο κύριος υποδοχέας όλων των αντιψυχωτικών φαρμάκων. Μία παρανοηματική (missense) μετάλλαξη στο γονίδιο αυτό προκαλεί μυοκλονική δυστονία. Άλλες μεταλλάξεις έχουν συσχετιστεί με σχιζοφρένεια.

Πολυμορφισμοί στο γονίδιο DRD2 έχουν σχετιστεί, εκτός από την απόκριση σε αντιψυχωτικά φάρμακα, με μετατραυματική διαταραχή άγχους και με αύξηση των συμπτωμάτων κατάθλιψης. Οι πολυμορΕύρος τιμών αναφοράς φισμοί που εξετάζονται είναι: -241A>G, -141ins/delC, rs1800497 A1/ Το αποτέλεσμα της γονοτύπησης A2 και C957T. (ανά πολυμορφισμό) εκφράζεται σαν:

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Φυσιολογικό (απουσία μετάλλαΔεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή ξης) δείγματος. Ετερόζυγο (παρουσία μιας μετάλ2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). λαξης ) Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20-25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 Ομόζυγο ή διπλά ετερόζυγο (παημέρες. ρουσία της ίδιας μετάλλαξης και στα δύο αλληλόμορφα ή δύο διαΒιβλιογραφία φορετικών μεταλλάξεων).

Εναλλακτικές ονομασίες Υποδοχέα της ντοπαμίνης, υπότυπος 2 Dopamine D2 Receptor Dopamine Receptor Type 2 DRD2

554

1.”History of the discovery of the antipsychotic dopamine D2 receptor: a basis for the dopamine hypothesis of schizophrenia”. Journal of the History of the Neurosciences 22 (1): 62–78. 2. Duan J, Wainwright MS, Comeron JM, Saitou N, Sanders AR, Gelernter J, Gejman PV (Feb 2003). “Synonymous mutations in the human dopamine receptor D2 (DRD2) affect mRNA stability and synthesis of the receptor”. Human Molecular Genetics 12 (3): 205–16. 3. Arinami T, Gao M, Hamaguchi H, Toru M (Apr 1997). “A functional polymorphism in the promoter region of the dopamine D2 receptor gene is associated with schizophrenia”. Human Molecular Genetics 6 (4): 577–82. 4. Wang J, Liu ZL, Chen B (Jun 2001). “Association study of dopamine D2, D3 receptor gene polymorphisms with motor fluctuations in PD”. Neurology 56 (12): 1757–9.

DRD3 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: DRD3PDx/33469)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Συμβολή στην επιλογή των αντιψυχωσικών πριν τη θεραπεία, ει- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεδικά για να διαπιστωθεί αν μπορούν να χρησιμοποιηθούν άτυπα ράσης (PCR) με χρήση εκκινητών αντιψυχωσικά, με χαμηλό κίνδυνο όψιμης δυσκινησίας ειδικών ως προς την περιοχή. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσι■■ Προσδιορισμός των ασθενών με το αλληλόμορφο 25G που λαμδωτής αντίδρασης πολυμεράσης βάνουν αντιψυχωσικά, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υφίστανται πέψη με περιοριστική όψιμης δυσκινησίας και πρέπει να παρακολουθούνται στενά. ενδονουκλεάση. Tα προϊόντα της ■■ Έλεγχος ατόμων που πρόκειται να λάβουν αντιψυχωσικά φάρμα- πέψης αναλύονται με ηλεκτροφόρηση σε πήκτωμα αγαρόζης. (RFLP κα, εάν έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με όψιμη δυσκινησία. analysis) ■■ Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας με κλοζαπίνη, ολανζαπίνη και ρισπεριδόνη.

Εύρος τιμών αναφοράς

Το γονίδιο DRD3 κωδικοποιεί τον υπότυπο D3 του υποδοχέα της ντοπαμίνης, ο οποίος εκφράζεται σε περιοχές του εγκεφάλου, υποδηλώνοντας ότι παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στις γνωστικές και συναισθηματικές λειτουργίες. Για τον λόγο αυτό αποτελεί στόχο φαρμάκων για τη σχιζοφρένεια, τον εθισμό στα ναρκωτικά, και τη νόσο Πάρκινσον. Μία νουκλεοτιδική αλλαγή (DRD3 25A-> G) στο γονίδιο DRD3, οδηγεί σε πολυμορφισμό κωδικοποίησης αμινοξέων Ser9Gly (rs6280) και σχετίζεται με μεταβλητή απόκριση στη θεραπεία με άτυπα αντιψυχωσικά φάρμακα και προδιάθεση για όψιμη δυσκινησία, παρενέργεια ορισμένων αντιψυχωσικών φαρμάκων. Ο πολυμορφισμός αυτός είναι ένας από τους πιο μελετημένους πολυμορφισμούς στο γονίδιο DRD3, και σε ομοζυγωτία έχει συσχετιστεί με τη σχιζοφρένεια, με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή και τη διπολική διαταραχή. Σε παγκόσμιο επίπεδο, η συχνότητα των αλληλίων A (DRD3 25A) και G (DRD3 25G) είναι σχεδόν ίση. Ωστόσο, οι συχνότητες των αλληλόμορφων είναι σημαντικά διαφορετικές σε διαφορετικούς πληθυσμούς (βλ. παρακάτω) και αυτό μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο της όψιμης δυσκινησίας εντός ενός δεδομένου πληθυσμού ή ομάδας μετά από θεραπεία με αντιψυχωτικά φάρμακα. Πληθυσμιακές συχνότητες για τα αλληλόμορφα DRD3 25Α και DRD3 25G: ■■ Ευρωπαίοι: G=35%, A=65% ■■ Αφρο-Αμερικανοί: G=70%, A=30% ■■ Κινέζοι (Han Chinese Beijing): G=37%, A=63% ■■ Ιάπωνες: G=24%, A=76%

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

Το αποτέλεσμα της γονοτύπησης εκφράζεται ως: SS: ομόζυγος για το Ser αλληλόμορφο SG: φέρει και το Ser και τo Gly αλληλόμορφο GG: ομόζυγος για το Gly αλληλόμορφο Ανάλογα με τον γονότυπο αξιολογείται η απόκριση του ασθενούς σε αντιψυχωσικά φάρμακα.

Ερμηνεία To αλληλόμορφο Ser συσχετίζεται με χειρότερη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή με clozapine και olanzapine, αλλά έχει καλύτερη ανταπόκριση στην risperidone σε σχέση με το αλληλόμορφο Gly. Ο γονότυπος Gly/Gly έχει 2.8 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξει βραδυκινησία (όψιμη δυσκινησία), και πρέπει να είναι υπό στενή ιατρική παρακολούθηση εάν έχει αποφασιστεί αγωγή με αντιψυχωσικά φάρμακα.

Εναλλακτικές ονομασίες Υποδοχέα της ντοπαμίνης, υπότυπος 3

7o TMHMA

Κλινικές πληροφορίες

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Dopamine D3 Receptor δείγματος.

Dopamine Receptor Type 3

2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20- DRD3 25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

DRD3 Ser9Gly

Βιβλιογραφία 1. Chien, E. Y. T., Liu, W., Zhao, Q., Katritch, V., Han, G. W., Hanson, M. A., Shi, L., Newman, A. H., Javitch, J. A., Cherezov, V., Stevens, R. C. Structure of the human dopamine D3 receptor in complex with a D2/D3 selective antagonist. Science 330: 1091-1095, 2010. 2. Crocq, M.-A., Mant, R., Asherson, P., Williams, J., Hode, Y., Mayerova, A., Collier, D., Lannfelt, L., Sokoloff, P., Schwartz, J.-C., Gill, M., Macher, J.-P., McGuffin, P., Owen, M. J. Association between schizophrenia and homozygosity at the dopamine D3 receptor gene. J. Med. Genet. 29: 858-860, 1992. 3. Chen CH, Liu MY, Wei FC, Koong FJ, Hwu HG, Hsiao KJ (1997). “Further evidence of no association between Ser9Gly polymorphism of dopamine D3

555

DβH ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: DBHPDx/33471)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμερά- Εντοπισμός ασθενών με τον πολυμορφισμό -970C>T, στο γονίδιο σης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδι- DβH που παίζει ρόλο στη διαταραχή συγκέντρωσης ενηλίκων, σε ψυκών προς την περιοχή -970C>T του χωτικές διαταραχές και στην ψυχωτική κατάθλιψη DβH. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας (sequencing) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Κλινικές πληροφορίες

Το γονίδιο DβH παράγει την β-υδροξυλάση της ντοπαμίνης. Το ένζυμο αυτό καταλύει την οξειδωτική υδροξυλίωση της ντοπαμίνης σε νορεπινεφρίνη. Εντοπίζεται σχεδόν αποκλειστικά στον μυελό των επινεφριδίων καθώς και στα συναπτικά κυστίδια των μεταγαγγλιακών συμπαθητικών νευρώνων. Ο πολυμορφισμός -970C>T, rs1611115 σχετίζεται με τα επίπεδα της DβH στο αίμα και παίζει ρόλο στη διαταΕύρος τιμών αναφοράς ραχή συγκέντρωσης ενηλίκων, σε ψυχωτικές διαταραχές και ψυχωΤο αποτέλεσμα της γονοτύπησης τική κατάθλιψη. εκφράζεται ως: Ανάλογα με τον πολυμορφισμό που φέρει το υπό εξέταση άτομο, κρίCC (απουσία μετάλλαξης) νεται η απόκρισή του σε αντιψυχωτικά φάρμακα. Άτομα που φέρουν το γονότυπο ΤΤ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαταCT (παρουσία μιας μετάλλαξης) ραχής συγκέντρωσης ενηλίκων και χαρακτηριστικών της προσωπιTT (oμόζυγο για την μετάλλαξη) κότητας, που συνδέονται με επιθετικότητα και νευρωτική διαταραχή. Επιπλέον, το αλληλόμορφο Τ σχετίζεται με εμφάνιση ψυχωτικών διΕρμηνεία αταραχών και ψυχωτικής κατάθλιψης. Ο CC γονότυπος σχετίζεται με αύξηση των κεφαλαλγιών, όταν Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος έχουμε σύνδρομο στέρησης μετά Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή από διακοπή θεραπείας, σε σχέση δείγματος. με τους CT και ΤΤ γονότυπους οι οποίοι έχουν μικρά επεισόδια κε- 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2025°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. φαλαλγιών. Οι CT και ΤΤ γονότυποι προκαλούν χαμηλότερες ποσότητες DβΗ στο πλάσμα και έχουν συνδεθεί με αυξημένο νευρωτισμό και παρορμητικότητα σε ασθενείς που πάσχουν από ADHD (Adult attention deficit hyperactivity). Ο CC γονότυπος σχετίζεται με καλή ανταπόκριση σε methylphenidate σε ασθενείς με ADHD σε σχέση με τους CT και TT γονότυπους. Επίσης, οι CT και ΤΤ γονότυποι ανταποκρίνονται καλύτερα σε θεραπεία με levodopa, σε ανθρώπους με ασθένειες συσχετιζόμενες με κοκαΐνη.

556

Βιβλιογραφία 1. Zabetian, C. P., Romero, R., Robertson, D., Sharma, S., Padbury, J. F., Kuivaniemi, H., Kim, K.-S., Kim, C.-H., Kohnke, M. D., Kranzler, H. R., Gelernter, J., Cubells, J. F. A revised allele frequency estimate and haplotype analysis of the DBH deficiency mutation IVS1+2T-C in African- and European-Americans. (Letter) Am. J. Med. Genet. 123A: 190-192, 2003. 2. Cubells, J. F., Sun, X., Li, W., Bonsall, R. W., McGrath, J. A., Avramopoulos, D., Lasseter, V. K., Wolyniec, P. S., Tang, Y.-L., Mercer, K., Pulver, A. E., Elston, R. C. Linkage analysis of plasma dopamine beta-hydroxylase activity in families of patients with schizophrenia. Hum. Genet. 130: 635-643, 2011. 3. Depondt, C., Cock, H. R., Healy, D. G., Burley, M. W., Weinshenker, D., Wood, N. W., Goldstein, D. B., Sisodiya, S. M. The -1021C-T DBH gene variant is not associated with epilepsy or antiepileptic drug response. Neurology 63: 14971499, 2004.

IL28B (ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΙΝΗΣ 28B), ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΥ (Test ID: IL28PCR/33342) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Πρόβλεψη απόκρισης ασθενών που πάσχουν από ηπατίτιδα C σε συν- Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράδυαστική θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη σης πραγματικού χρόνου (RealTime PCR)

Κλινικές πληροφορίες

H σύνθεση της ιντερλευκίνης 28Β (IL28B) κωδικοποιείται μαζί με Εύρος τιμών αναφοράς αυτήν της IL28A και IL29. Και οι τρεις αυτές κυτταροκίνες αλληλεπι- Τα αποτελέσματα της γονοτύπησης δρούν με έναν ετεροδιμερή υποδοχέα, ο οποίος αποτελείται από τον εκφράζονται ως: ΙL10 υποδοχέα Β και τον ILC28 υποδοχέα Α. Γονότυπος CC: απόκριση του ατόΗ έκφραση των γονιδίων που κωδικοποιούν τις παραπάνω κυτταρο- μου σε θεραπεία με ιντερφερόνη κίνες, ενισχύεται από ιικές λοιμώξεις. Στη θέση του υποκινητή του γο- και αποβολή του ιικού φορτίου νιδίου της IL28B υπάρχει ένας πολυμορφισμός στη θέση -3176 C/T Γονότυπος CT: μικρότερη πιθανό(rs12979860), o οποίος πρόσφατα βρέθηκε να σχετίζεται με σημαντιτητα απόκρισης του ατόμου σε θεκά υψηλό ρυθμό αποβολής του ιικού φορτίου, κατά τη λοίμωξη από ραπεία με ιντερφερόνη την ηπατίτιδα C (Hepatitis C virus, HCV), γεγονός που θα ενίσχυε κατά πολύ την αντιική θεραπεία με τη χρήση ιντερφερόνης. Γονότυπος TT: μικρότερη πιθανότητα απόκρισης του ατόμου σε θεραΣυγκεκριμένα, ασθενείς που φέρουν τον CC γονότυπο (ομόζυγοι CC) πεία με ιντερφερόνη έδειξαν έως και δύο φορές μεγαλύτερη απόκριση στη θεραπεία σε ποσοστό 55-80%, συγκριτικά με τους ασθενείς με τους γονότυπους CT (ετερόζυγοι) ή ΤΤ (ομόζυγοι ΤΤ), που αποκρίθηκαν σε ποσοστό Εναλλακτικές ονομασίες IL28B Genotype 20-40%.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος

IL28 IL28B

Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Interleukin 28Β δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2025°C ≤48 ώρες,2-8°C ≤7 ημέρες.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus. Thomas DL, Thio CL, Martin MP, Qi Y, Ge D, O’hUigin D, Kidd J, Kidd K, Khakoo SI, Alexander G, Goedert JJ, Kirk GD, Donfield SM, Rosen HR, Tobler LH, Busch MP, McHutchison JG, Goldstein DB, Carrington M. Nature 2009; 461(7165): 798-801. 2. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, Heinzen EL, Qiu P, Bertelsen AH, Muir AJ, Sulkowski M, McHutchison JG, Goldstein DB. Nature 2009; 461(7262): 399-401

557

Q80K HCV 1a ΠΟΛΥΜΟΡΦΙΣΜΟΣ (Test ID: Q80KHCVPCR/34160)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς την περιοχή. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής τους αλληλουχίας (sequencing) σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Ταυτοποίηση των HCV ασθενών που έχουν μειωμένη ανταπόκριση στη θεραπεία με σιμεπρεβίρη (simeprevir), πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη.

Κλινικές πληροφορίες Τα γονίδια NS3 και NS4a του ιού της ηπατίτιδας C είναι πρωτεάσες που αποτελούν στόχους πολλαπλών φαρμακευτικών αγωγών (αναστολείς πρωτεασών – PIs) της χρόνιας ηπατίτιδας C.

Μεταλλάξεις σε αυτά τα γονίδια έχουν βρεθεί ότι επηρεάζουν την ενεργότητα των PIs και ως αποτέλεσμα την αποτελεσματικότητα της Φυσιολογικό (απουσία της μετάλθεραπείας. λαξης) Ο πολυμορφισμός Q80K του γονιδίου NS3 έχει βρεθεί στο 35% των Ετερόζυγο (παρουσία της μετάλλαασθενών με γονότυπο 1 και πάνω από 40% στους ασθενείς με γοξης στο ένα αλληλόμορφο) νότυπο 1α. Ο Q80K πολυμορφισμός σχετίζεται με μειωμένη ανταπόΟμόζυγο (παρουσία της μετάλλα- κριση στη θεραπεία με simeprevir με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ξης και στα δύο αλληλόμορφα) ριμπαβιρίνη.

Εύρος τιμών αναφοράς

H κλινική σημασία των μεταλλάξεων του γονιδίου NS3 που σχετίζονται με την αντίσταση στην αντιϊκή θεραπεία, μπορεί να ποικίλει ανάΟ Q80K πολυμορφισμός σχετί- λογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς και την εμπειρία αντιζεται με μειωμένη ανταπόκριση μετώπισης του HCV. στη θεραπεία με σιμεπρεβίρη (simeprevir), πεγκυλιωμένη ιντερ- Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος φερόνη και ριμπαβιρίνη. ΑνίχνευΔεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή ση της μεταλλαγής σημαίνει ότι ο δείγματος. ασθενής χρήζει αλλαγής του τύπου θεραπείας για την χρόνια ηπατίτιδα 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20C. 25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες.

Ερμηνεία

Εναλλακτικές ονομασίες

Βιβλιογραφία

HCV RNA Genotype 1 NS3 Drug Resist

1. Verbinnen, T., Fevery, B., Vijgen, L., Picchio, G., De Meyer, S., Lenz, O., 2014. Phenotypic characterisation of genotype 1 hepatitis C NS3 protease variants from clinical studies with simeprevir. Presented at the International Workshop on Antiviral Drug Resistance, Berlin, Germany. 2. A. Bae, S.C. Sun, X. Qi, X. Chen, K. Ku, A. Worth, K.A. Wong, J. Harris, M.D. Miller, H. Mo. Susceptibility of treatment-naive hepatitis C virus (HCV) clinical isolates to HCV protease inhibitors. Antimicrob. Agents Chemother., 54 (2010), pp. 5288–5297. 3. Christoph Sarrazin, Erkki Lathouwers, Monika Peeters, Bjorn Daems, Annemie Buelens, James Witek, Yves Wyckmans, Bart Fevery, Thierry Verbinnen, Anne Ghys, Michael Schlag, Alessandra Baldini, Sandra De Meyer, Oliver Lenz, Prevalence of the hepatitis C virus NS3 polymorphism Q80K in genotype 1 patients in the European region, Antiviral Research, Volume 116, April 2015, Pages 10-16.

Q80K Polymorphism Grazoprevir resistance NS3 Protease mutations NS3 Subtype Paritaprevir resistance Simeprevir resistance Telaprevir resistance

558

UGT1A1*28, ΓOΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: UGTPCR/33463)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Προσδιορισμός ατόμων που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης τοξικότητας σε φάρμακα που μεταβολίζονται μέσω του UGT1A1, ιδιαίτερα η ιρινοτεκάνη, αλλά επίσης η αταζαβίρη (atazanavir), η νιλοτινίμπη (nilotinib),η παζοπανίμπη (pazopanib) και το belinostat

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών, σημασμένων με φθοριόχρωμα, ειδικών ως προς την περιοχή UGT1A1*28. Στη συνέχεια στα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης ■■ Προσδιορισμός ατόμων με σύνδρομο Gilbert ή φορέων του συνπολυμεράσης γίνεται ανάλυση δρόμου Gilbert θραυσμάτων (Fragment analysis) με τριχοειδική ηλεκτροφόρηση Κλινικές πληροφορίες στον αυτόματο γενετικό αναλυτή Οι πολυμορφισμοί στο γονίδιο UGT1A1 μπορούν να έχουν επιπτώ- ΑΒΙ 3130. σεις στη δυνατότητα ενός ατόμου να μεταβολίσει αποτελεσματικά την ιρινοτεκάνη, και αυξάνουν τον κίνδυνο τοξικότητας από το φάρ- Ανάλυση αποτελεσμάτων μακο. Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληΤο φυσικού τύπου γονίδιο περιέχει 6 επαναλήψεις των βάσεων ροφορίες για το είδος του δείγμαΤΑ, ενώ όταν υπάρχει το αλληλόμορφο UGT1A1*28 ο αριθμός των τος, τη μεθοδολογία και τα αποτεεπαναλήψεων αυξάνεται σε 7. Η συχνότητα του αλληλομόρφου εί- λέσματα της γονοτύπησης. ναι 38,7% στους Καυκάσιους. Τα άτομα που έχουν το αλληλόμορφο UGT1A1*28 έχουν αυξημένο κίνδυνο για τοξικότητα από το φάρμακο Ερμηνεία (κυρίως ουδετεροπενία). Το αλληλόμορφο*28 (ΤΑ/ΤΑ) σε Η ανίχνευση του συγκεκριμένου πολυμορφισμού θεωρείται χρήσιμη ομοζυγωτία έχει συνδεθεί με μειωσε ασθενείς που πρέπει να λάβουν το φάρμακο και από τον Αμερι- μένη δραστηριότητα του γονιδίου κανικό Οργανισμό Φαρμάκων (Food and Drug Administration, FDA). UGT1A1, με αποτέλεσμα τα αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό του αίματος. Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή Το αλληλόμορφο *28(rs34815109) έχει την μεγαλύτερη συχνότητα δείγματος. εμφάνισης σε σχέση με το ποσο2x3 mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 20στό εμφάνισης άλλων πολυμορφι25°C ≤48 ώρες, 2-8°C ≤7 ημέρες. σμών/ μεταλλάξεων στο σύνολο του UGT1A1 γονιδίου.

Βιβλιογραφία

7o TMHMA

1. Guilemette C: Pharmacogenomics of human UDP-glucuronosyltransferase enzymes. Pharmacogenomics J 2003;3:136-158 2. Innocenti F, Grimsley C, Das S, et al: Haplotype structure of the UDP-glucuronosyltransferase 1A1 promoter in different ethnic groups. Pharmacogenetics 2002;12:725-733

559

VKORC1 ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID: VKORC1PDx/33460)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ειδικών προς την περιοχή -1639 του γονιδίου VKORC1. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας (sequencing-αλληλούχηση πρωτοδιάταξης) των προϊόντων της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό αναλυτή.

Μαζί με τον γονότυπο CYP2C9, προσδιορισμός των ασθενών που μπορεί να χρειαστούν προσαρμογές δοσολογίας της βαρφαρίνης, συμπεριλαμβανομένων:

Ανάλυση αποτελεσμάτων

■■ ασθενών που θα αρχίσουν βαρφαρίνη ■■ ασθενών που λαμβάνουν βαρφαρίνη και έχουν απαιτηθεί πολλαπλές προσαρμογές δόσεων για να διατηρήσουν το INR (international normalized ratio) στο θεραπευτικό εύρος τιμών ■■ ασθενών με ιστορικό θρόμβωσης ή αιμορραγίας κατά τη λήψη βαρφαρίνης

Κλινικές πληροφορίες

Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληΗ βαρφαρίνη (warfarin) είναι μια ισχυρή φαρμακευτική ουσία που ροφορίες για το είδος του δείγμαχρησιμοποιείται για τη θεραπεία και την πρόληψη επικίνδυνων θρομτος, τη μεθοδολογία και τα αποτεβωτικών επεισοδίων, χωρίς να αποκλείονται και περιπτώσεις εκδήλέσματα της γονοτύπησης. λωσης ανεπιθύμητων καταστάσεων (π.χ. αιμορραγίες).

Εναλλακτικές ονομασίες

Η διαφορετική ανταπόκριση του κάθε ασθενούς, κατά τη χορήγηση Vitamin K Epoxide Reductase Subunit 1 του συγκεκριμένου φαρμάκου, οφείλεται στην ύπαρξη γενετικών πολυμορφισμών στα γονίδια CYP2C9 και VKORC1. Το μεν πρώτο κωVitamin K Genotype (VKORC1) δικοποιεί τη σύνθεση του απαραίτητου ενζύμου (κυτόχρωμα P450 Warfarin Genotype (VKORC1 & CY- 2C9 ή CYP2C9) για τον μεταβολισμό του φαρμάκου, το δε δεύτερο κωδικοποιεί τη σύνθεση του υποδοχέα της βιταμίνης Κ ή VKORC1, P2C9) που ελέγχει την αποτελεσματική απαιτούμενη συγκέντρωση στο πεδίο δράσης του φαρμάκου. Βιβλιογραφία 1. Oldenburg J, Bevens CG, Muller CR, Watzka M: Vitamin K epoxide reductase complex subunit I (VKORC1): the key protein of the vitamin K cycle. Antioxid Redox Signal 2006;8(3-4):347-353 2. Yuan HY, Chen JJ, Lee MT, et al: A novel functional VKORC1 promoter polymorphism is associated with inter-individual and inter-ethnic differences in warfarin sensitivity. Hum Mol Genet 2005;14:1745-1751

Το γονίδιο VKORC1 κωδικοποιεί τη σύνθεση του υποδοχέα της βιταμίνης Κ, VKORC1, ο οποίος αντιπροσωπεύει το πεδίο δράσης της warfarin. Έρευνες έχουν δείξει ότι ο γενετικός πολυμορφισμός στην περιοχή του προαγωγέα του γονιδίου VKORC1 (-1639C>T) έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη έκφραση του συγκεκριμένου γονιδίου. Ανάλογα με τις γενετικές παραλλαγές/πολυμορφισμούς του γονιδίου VKORC1 που παρουσιάζει ένα άτομο, κατατάσσεται σε βαθμίδες του τρόπου μεταβολισμού των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Έτσι έχουμε εξαιρετικά ισχυρούς μεταβολιστές, ισχυρούς μεταβολιστές, ενδιάμεσους μεταβολιστές, και ασθενείς μεταβολιστές. Αυτό σημαίνει ότι με την παραπάνω διαβάθμιση ένα άτομο μεταβολίζει ένα φάρμακο τάχιστα, γρήγορα-φυσιολογικά, αργά και τέλος καθόλου. Με τον τρόπο αυτό ο θεράπων ιατρός μπορεί να ρυθμίσει τη δόση του φαρμάκου, ώστε να επιτύχει θεραπευτικά επίπεδα. Οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων και η αναστολή του φαρμάκου από μεταβολίτη πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν συνταγογραφείται η βαρφαρίνη. Ο μεταβολισμός της βαρφαρίνης μπορεί να αναστέλλεται μέσω αλληλεπιδράσεων φαρμάκου-φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένης της αμιωδαρόνης και ορισμένων στατινών. Τα αποτελέσματα της εξέτασης αυτής είναι σημαντικό να ερμηνεύονται σε σχέση με τα άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα, την ηπατική και νεφρική λειτουργία και την ηλικία του ασθενούς.

560

ΚΑΤΕΧΟΛΟ-Ο-ΜΕΘΥΛΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΗΣ, ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID:COMTV/33094)

Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

■■ Έγκαιρη ταυτοποίηση ασθενών που μπορεί να παρουσιάζουν νο- Real-Time PCR ητική βελτίωση σε θεραπεία για τη σχιζοφρένεια (αυτό συνδέεται Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεμε τον γονότυπο COMT*2/COMT*2) ράσης (PCR) με χρήση εκκινητών ■■ Διερεύνηση της δοσολογίας αναστολέα για τη μείωση του μεταβο- ειδικών προς τις περιοχές των πολισμού της L-DOPA λυμορφικών θέσεων. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση της νουκλεοτιδι■■ Αξιολόγηση του μεταβολισμού των οιστρογόνων (ερευνητική χρήκής αλληλουχίας των προϊόντων ση) της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης σε αυτόματο γενετικό Κλινικές πληροφορίες αναλυτή. Η κατεχολ-Ο-μεθυλοτρανσφεράση (COMT) εμπλέκεται στη φάση II (σύζευξη) μεταβολισμού των κατεχολαμινών και των φαρμάκων κα- Ανάλυση αποτελεσμάτων τεχόλης, όπως η ντοπαμίνη, καθώς και κατεχόλης-οιστρογόνων. Η Η τελική έκθεση περιλαμβάνει πληCOMT μεταφέρει μία μεθυλομάδα δότη από την S-αδενοσυλομεθειοροφορίες για το είδος του δείγμανίνη, στον δέκτη υδροξυομάδες επί δομών κατεχόλης (δομές αρωματος, τη μεθοδολογία και τα αποτετικού δακτυλίου με γειτονικές υδροξυομάδες). Οι βιοδραστικοί μεταλέσματα της γονοτύπησης. βολίτες κατεχολαμίνης μεταβολίζονται από την COMT σε συνδυασμό με αναστολείς της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟ): ■■ Η νορεπινεφρίνη υφίσταται μεθυλίωση από την COMT σχηματίζοντας νορμετανεφρίνη. ■■ Η επινεφρίνη υφίσταται μεθυλίωση από την COMT σχηματίζοντας μετανεφρίνη. ■■ Η ντοπαμίνη μετατρέπεται σε ομοβανιλικό οξύ μέσω της συνδυασμένης δράσης των ΜΑΟ και COMT. Ασθενείς με παρκινσονισμό που λαμβάνουν θεραπεία με λεβοντόπα (L-DOPA) συχνά τους συνταγογραφείται επίσης και ένας αναστολέας COMT για την ελαχιστοποίηση του μεταβολισμού της L-DOPA από την COMT, παρατείνοντας τη δράση της L-DOPA. Η COMT εμπλέκεται επίσης στην αδρανοποίηση των οιστρογόνων. Η οιστραδιόλη μπορεί να υδροξυλιωθεί σχηματίζοντας οιστρογόνα κατεχόλης: 2-υδροξυοιστραδιόλη και 4- υδροξυοιστραδιόλη. Αυτές οι υδροξυλιωμένες οιστραδιόλες μεθυλιώνονται από την COMT, σχηματίζοντας τις αντίστοιχες μεθοξυοιστραδιόλες. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του μαστού λόγω της χαμηλής δραστικότητας COMT.

7o TMHMA

Ένας πολυμορφισμός, ο COMT*2, μειώνει τη μέγιστη δραστικότητα του ενζύμου κατά 25% και οδηγεί σε σημαντικά μικρότερη ανοσοαντιδραστική πρωτεΐνη COMT, με αποτέλεσμα μία 3-πλάσια έως 4-πλάσια μείωση της δραστικότητας σε σύγκριση με τον φυσιολογικό γονότυπο COMT*1. Ο πολυμορφισμός COMT*2 έχει συνδεθεί με απάντηση του προμετωπιαίου φλοιού του γνωστικού σε αντιψυχωσικά φάρμακα. Σχιζοφρενείς ασθενείς ομόζυγοι για τον πολυμορφισμό *2 εμφανίζουν βελτιωμένη γνωστική λειτουργία μετά τη φαρμακευτική αγωγή. Ασθενείς ομόζυγοι για τον πολυμορφισμό *1 δεν έχουν βελτιωμένη γνωστική λειτουργία μετά από θεραπεία.

Ερμηνεία Παρέχεται ερμηνευτική έκθεση. Ο φυσιολογικός γονότυπος (άγριου τύπου) του γονιδίου COMT είναι *1/*1. COMT*2 (Val108/158Met) οδηγεί σε αλληλόμορφο με δραστικότητα. COMT*3 (Ala52/102Thr) είναι ένα αλληλόμορφο με φυσιολογική δραστικότητα.

561

ΚΑΤΕΧΟΛΟ-Ο-ΜΕΘΥΛΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΗΣ, ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID:COMTV/33094)

Εύρος τιμών αναφοράς Βλέπε έκθεση αποτελεσμάτων.

Εναλλακτικές ονομασίες Catechol O-methyltransferase Catechol Methyltransferase Genotype

Οι ακόλουθες πληροφορίες περιγράφουν τη σχέση μεταξύ των πολυμορφισμών, που ανιχνεύονται σε αυτή την ανάλυση, και την επίδραση επί της δραστικότητας του ενζύμου, που παράγεται από το εν λόγω αλληλόμορφο: Αλληλόμορφο COMT *1

Επίδραση στην ενζυμική Αλλαγή Αμινοξέος

δραστικότητα / Μεταβολισμό

Καμία (φυσιολογικόςγονότυπος)

Φυσιολογική / Εκτενής

Val108 / 158Met

Μειωμένη / Φτωχός

Ala52 / 102Thr

Φυσιολογική / Εκτενής

Περιορισμοί Τα δείγματα αίματος μπορεί να περιέχουν DNA δότη, εάν λαμβάνονται από ασθενείς οι οποίοι έλαβαν ετερόλογες μεταγγίσεις αίματος ή αλλογενή μεταμόσχευση αίματος ή μυελού. Τα αποτελέσματα από τα δείγματα που λαμβάνονται υπό αυτές τις συνθήκες, μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τον γονότυπο του παραλήπτη. Ο γονότυπος ατόμων που έχουν μεταγγιστεί συνήθως επανέρχεται με εκείνον του αποδέκτη μέσα σε 6 εβδομάδες. Σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε αλλογενή μεταμόσχευση αίματος ή μυελού, συνιστάται λήψη δείγματος DNA πριν από την μεταμόσχευση. Τα αποτελέσματα του γενετικού ελέγχου COMT σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια την κατάσταση της COMT του ασθενούς. Δεν ανιχνεύονται επιπλέον πολυμορφισμοί από αυτούς που αναφέρονται. Η εξέταση αυτή δεν προτείνεται για αξιολόγηση φαιοχρωμοκυττώματος ή παραγαγγλιωμάτων, αλλά προτείνονται οι Μετανεφρίνες, Κλασματοποίηση, Ούρων 24ώρου, Μετανεφρίνες Ελεύθερες, Κλασματοποίηση, Πλάσματος, Κατεχολαμίνες, Κλασματοποίηση, Ούρων 24ώρου, Κατεχολαμίνες Κλασματοποίηση, Πλάσματος. Απουσία ανιχνεύσιμης γονιδιακής μετάλλαξης ή πολυμορφισμού δεν αποκλείει το ενδεχόμενο ότι ένας ασθενής έχει φαινότυπο ενδιάμεσου ή φτωχού μεταβολιστή. Ασθενείς με γονότυπο εκτενή ή ενδιάμεσου μεταβολιστή μπορεί να έχουν ανεσταλμένη ενζυμική δραστικότητα COMT από μία ποικιλία φαρμάκων, ή των μεταβολιτών τους. Παρακάτω είναι μια μερική λίστα φαρμάκων που είναι γνωστό ότι επηρεάζουν τη δραστικότητα COMT.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος 2x3mL ολικό αίμα (EDTA). Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 2-8°C ≤7 ημέρες.

562

ΚΑΤΕΧΟΛΟ-Ο-ΜΕΘΥΛΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΗΣ, ΓΟΝΟΤΥΠΟΣ (Test ID:COMTV/33094)

Φάρμακα που υποβάλλονται σε μεταβολισμό από την COMT

Φάρμακα που υφίστανται δομική τροποποίηση, αλλά δεν μεταβολίζονται από την COMT

■■ α-Μεθυλ DOPA

■■ Αλβουτερόλη

■■ Απομορφίνη

■■ Μεταπροτερενόλη

■■ Βενζεραζίδη

■■ Μεθοξαμίνη

■■ Βιτολτερόλη

■■ Φαινυλεφρίνη

■■ Διυδροξυφαινυλσερίνη

■■ Περβουτερόλη

■■ Δοβουταμίνη

■■ Τερβουταλίνη

■■ Ντοπαμίνη ■■ Επινεφρίνηζ2-Υδροξυοιστρογόνα ■■ 4- Υδροξυοιστρογόνα ■■ Ισοαιθερίνη ■■ Ισοπρεναλίνη ■■ Ισοπροτερενόλη ■■ Νορεπινεφρίνη ■■ Ριμιτερόλη Η

συγχορήγηση

μπορεί

να Η συγχορήγηση δεν θα μειώσει

μειώσει το ποσοστό της αποβο- τον ρυθμό εξάλειψης του μεταλής των άλλων φαρμάκων που βολισμού των άλλων φαρμάκων μεταβολίζονται από την COMT. που μεταβολίζονται από την COMT. Φάρμακα που είναι γνωστό

Διατροφικά συστατικά που ανα-

ότι αναστέλλουν τη δραστι-

στέλλουν τη δραστικότητα της

κότητα της COMT

COMT

■■ Εντακαπόνη

■■ Κερασετίνη Quercetin)

■■ Τολκαπόνη

■■ Τσάϊ με κατεχίνες

Βιβλιογραφία 1. Weinshilboum RM, Otterness DM, Szumlanski CL: Methylation pharmacogenetics: catechol Omethyltransferase, thiopurine methyltransferase, and histamine N-methyltransferase. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1999;39:19-52 2. Zhu BT, Conney AH: Functional role of estrogen metabolism in target cells: review and perspectives. Carcinogenesis 1998;19:1-27 3. Worda C, Sator MO, Schneeberger C, et al: Influence of the catechol-O-methyltransferase (COMT) codon 158 polymorphism on estrogen levels in women. Hum Reproduct 2003 Feb 18(2):262-266 4. Weickert TW, Goldberg TE, Mishara A, et al: Catechol-O-methyltransferase val108/158met genotype predicts working memory response to antipsychotic medications. Psychiatry 2004 Nov 1;56(9):677-682 5. Shield AJ, Thomae BA, Eckloff BW, et al: Human catechol-O-methyltransferase genetic variation: gene resequencing and functional characterization of variant allozymes. Mol Psychiatry 2004 February;9(2):151-160 6. van Duursen MBM, Sanderson JT, de Jong PC, et al: Phytochemicals inhibit catechol-Omethyltransferase activity in cytosolic fractions from healthy human mammary tissues; Implications for catechol estrogen-induced DNA damage. Toxicol Sci 2004;81:316-324

■■ Νιτεκαπόνη (Nitecapone) Η συγχορήγηση θα μειώσει το ρυθμό του μεταβολισμού των φαρμάκων που μεταβολίζονται από τη COMT,

7o TMHMA

αυξάνοντας την πιθανότητα της τοξικότητας, ακόμη και σε ετερόζυγα άτομα

563

Πίνακας 7.5. Υποστρώματα των ενζύμων κυτοχρώματος P450 (CYP)

Αντιαλλεργικά Loratadine

CYP3A4

Cilostazol

CYP2C19,

Clonidine

CYP1A2,

Fentanyl

Diltiazem

CYP3A4/5

CYP1A2,

Disopyramide

CYP3A4/5

Dofetilide

CYP3A4/5

Dronedarone

CYP3A4/5

Nateglinide

CYP2C9, CYP3A4/5

Tolbutamide

CYP2C9

Διάφορα Caffeine

CYP1A2

Eliglustat

CYP2D6, CYP3A4/5

Γαστρεντερικά

Hydrocodone

CYP2D6 *

Eplerenone

CYP3A4/5

Methadone

CYP2C19,

Flecainide

CYP2D6

Aprepitant

CYP3A4/5

Guanabenz

CYP1A2

Dexlansoprazole

CYP2C19,

CYP3A4/5

Labetalol

CYP2C19

Midazolam

CYP3A4/5

Lidocaine

CYP1A2,

Oxycodone

CYP2D6 *

Tramadol

CYP2D6

CYP2C9, CYP2D6,

ενεργοποιεί Αντιφλεγμονώδη Celecoxib

CYP2C9

Diclofenac

CYP2C9, CYP3A4/5

Αντιπηκτικά/ Αντιαιμοπεταλιακά

CYP2D6,

CYP3A4/5

Omeprazole

CYP2C19

Lovastatin

CYP3A4/5

Ondansetron

CYP1A2,

Metoprolol

CYP2D6

CYP2C19,

Nifedipine

CYP3A4/5

Nisoldipine

CYP3A4/5

Pantoprazole

CYP2C19

Propafenone

CYP2D6

Rabeprazole

CYP2C19,

Propranolol

CYP1A2, CYP2C19,

ενεργοποιεί

CYP2D6

CYP3A4/5

Tacrolimus

CYP3A4/5

Everolimus

CYP3A4

Warfarin**

CYP2C9

Ranolazine

CYP2D6,

Amlodipine

CYP3A4/5

Atorvastatin Azilsartan Carvedilol

Timolol

CYP2D6

Αντιικά/Αντιβιοτικά/

Verapamil

CYP1A2,

Αντιμυκητιασικά

CYP2C9, CYP2C19,

CYP3A4/5

CYP2C9, CYP2C19 CYP2D6

Ανοσοκατασταλτικά

Sirolimus

Quinidine

Simvastatin

CYP3A4/5

CYP2D6,

Cyclosporine

Ticagrelor

CYP3A4/5

CYP2C19

CYP2C9,

CYP2C19

Amiodarone

CYP2D6,

Lansoprazole

CYP3A4/5 Losartan

Clopidogrel

CYP3A4/5

Dolasetron

CYP2C19

CYP3A4/5

Aliskiren

CYP3A4/5

Esomeprazole

Apixaban

Καρδιαγγειακά

564

CYP3A4/5

ενεργοποιεί CYP2D6,

CYP3A4/5

CYP2D6,

CYP2D6

Cyclobenzaprine

CYP2C9,

CYP3A4/5

Αναλγητικά / Αναισθητικά Codeine

Glyburide

Ενδοκρινολογικά Chlorpropamide

CYP2C9

Glimepiride

CYP2C9

Boceprevir

CYP3A4/5

Clarithromycin

CYP3A4

Darunavir

CYP3A4/5

Efavirenz

CYP3A4/5

Erythromycin

CYP3A4

Bortezomib

Αντιμυκητιασικά Fosamprenavir

CYP2C19,

Atomoxetine

CYP2D6

CYP3A4/5

Brexpiprazole

CYP2D6,

CYP3A4/5

Buproprion

Cabazitaxel

CYP3A4/5

Buspirone

CYP3A4/5

Dasatinib

CYP3A4/5

Citalopram

CYP2C19

Docetaxel

CYP3A4/5

Clomipramine

CYP2C19,

CYP2C9,

Enzalutamide

CYP3A4/5

CYP2C19,

Erlotinib

CYP1A2,

CYP2C19

Bosutinib

Nevirapine

CYP3A4/5

monohydrate

Quinine

CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4/5 CYP1A2,

CYP3A4/5

Brentuximab

CYP3A4/5

CYP2C19,

Gleevec

CYP1A2,

Terbinafine

CYP1A2,

CYP2C19, CYP2D6,

CYP2C9,

CYP3A4/5 Ibrutinib

CYP1A2,

Imatinib

CYP3A4/5

CYP2D6, CYP3A4/5

Eletriptan

CYP3A4/5

Phenytoin**

CYP2C9

Tetrabenazine

CYP2D6

Ογκολογικά CYP1A2, CYP3A4/5 Belinostat**

CYP2C9, CYP3A4/5

CYP3A4/5 Doxepin

CYP2D6, CYP3A4/5 Duloxetine

CYP2C19

CYP1A2,

Fluoxetine

CYP2D6

CYP2C9,

Fluvoxamine

CYP1A2,

CYP2D6, CYP3A4/5 CYP2C19, CYP3A4/5 Paclitaxel

CYP2D6 Haloperidol

CYP2D6

Iloperidone

CYP2D6

Imipramine

CYP2C19, CYP2D6

CYP3A4/5

Pazopanib**

CYP1A2, CYP2D6

CYP2C19,

Lapatinib

CYP1A2,

Escitalopram

CYP3A4/5

Νευρολογικά

Donepezil

CYP2D6

Diazepam

CYP2C9,

CYP2C19

Clozapine

CYP3A4/5

Clobazam

CYP3A4/5

Exemestane

Telithromycin

CYP3A4/5

Clonazepam

CYP2D6

CYP3A4/5

Carbamazepine**

CYP2D6

Desipramine

Telaprevir

CYP2C19

CYP3A4/5

CYP2D6,

Etoposide

Saquinavir

CYP2C19,

CYP3A4/5

vedotin

CYP2D6,

Axitinib

CYP2D6 CYP2D6

CYP2D6,

Nelfinavir

Cafergot

CYP2C19,

Aripiprazole

CYP3A4/5 CYP3A4/5

Voriconazole

Amitriptyline

CYP2C9,

Indinavir

Quinine Sulfate

CYP1A2,

Milnacipran

CYP2C19, CYP2D6,

CYP3A4/5

Sorafenib

CYP3A4/5

Sunitinib

CYP3A4/5

CYP2D6,

Tamoxifen

CYP2D6

CYP3A4/5

Mirtazapine

CYP1A2,

ενεργοποιεί

Nortriptyline

CYP2D6

Temsirolimus

CYP3A4/5

Olanzapine

CYP1A2,

Vemurafenib

CYP3A4/5

Vincristine

CYP3A4/5

Ψυχιατρικά Alprazolam

CYP3A4

7o TMHMA

Αντιικά/Αντιβιοτικά/

CYP2D6 Paroxetine

CYP2D6

Perphenazine

CYP2D6

Pimozide

CYP2D6

565

Protriptyline

CYP2D6

Quetiapine

CYP2D6,

Dextrometho-

CYP3A4/5

rphan

Risperidone

CYP2D6

Fluticasone

CYP3A4/5

Sertraline

CYP2C19

Salmeterol

CYP3A4/5

Thioridazine

CYP2D6

Sildenafil

CYP2C9,

Trazodone

CYP3A4/5

Trimipramine

CYP2C19, CYP2D6

Αναπνευστικού Συστήματος CYP2D6

CYP3A4/5 Tadalafil

CYP3A4/5

Ρευματολογικά

Υπνωτικά Eszopiclone

CYP3A4/5

Modafinil

CYP3A4/5

Triazolam

CYP3A4/5

Zolpidem

CYP3A4/5 Ουρολογικά

Darifenacin

CYP3A4/5

Finasteride

CYP3A4/5

Venlafaxine

CYP2D6

Carisoprodol

CYP2C19

Oxybutynin

CYP3A4/5

Vortioxetine

CYP2C9,

Cevimeline

CYP2D6,

Tamsulosin

CYP2D6,

CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4/5 Ziprasidone

CYP1A2,

CYP3A4/5

CYP3A4/5 Colchicine

CYP3A4/5

Tofacitinib

CYP2C19,

Tolterodine

CYP2D6, CYP3A4/5

CYP3A4/5

Vardenafil

CYP2C9, CYP3A4/5

Υπόμνημα: Αναγράφονται τα ένζυμα του κυτοχρώματος P450 (CYP), που είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό των συνηθέστερων φαρμάκων. Επισημαίνεται ότι δεν είναι μία πλήρης λίστα. Στον πίνακα αυτό εξετάζονται μόνο τα CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 και CYP3A5 και τα υποστρώματά τους. Σημειώστε ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν το CYP3A4 εμπλέκεται στον μεταβολισμό ενός φαρμάκου, το CYP3A5 αναμένεται επίσης να συμμετέχει αλλά σε μικρότερο βαθμό (σημειώνονται εξαιρέσεις). Στις περιπτώσεις όπου ένα φάρμακο μετατρέπεται από ένα αδρανές ή μερικώς ενεργό προφάρμακο σε έναν ενεργό και θεραπευτικό μεταβολίτη, από το ένζυμο CYP που παρουσιάζεται, υπάρχει η λέξη «ενεργοποιεί».* Οι μεταβολίτες φαρμάκων είναι πιο δραστικοί από το μητρικό φάρμακο.** Το φάρμακο αυτό παρατίθεται στον πίνακα «Πρόσθετα Γονίδια Φαρμακογενετικής και Σχετικά Φάρμακα». Πίνακας 7.6. Αναστολείς των ενζύμων κυτοχρώματος P450 (CYP) Αντιαλλεργικά Chlorpheniramine CYP2D6 Clemastine

Αντιπηκτικά Ticlopidine

CYP2C9,

CYP2D6

CYP2C19,

Diphenhydramine CYP2D6 Hydroxyzine

CYP2D6

Αναλγητικά / Αναισθητικά Buprenorphine

CYP3A4/5Δ

Celecoxib

CYP2D6

Dexmedetomi-

CYP2D6

dine

566

CYP1A2,

CYP2D6

Lovastatin

CYP2C9

Midodrine

CYP2D6

Quinidine

CYP2D6Δ

Verapamil

CYP3A4/5¨

Καρδιαγγειακά Amiodarone

CYP1A2,

CYP1A2 CYP2C9

CYP2C9¨, CYP2D6□,

Δερματολογικά Methoxsalen

CYP1A2

Διατροφή

CYP3A4/5

Grapefruit Juice

CYP3A4/5¨

Diltiazem

CYP3A4/5¨

Starfruit

CYP3A4/5

Dronedarone

CYP2D6,

Indomethacin

CYP2C19

Methadone

CYP2C19

Fenofibrate

CYP2C9

Phenylbutazone

CYP2C19

Fluvastatin

CYP2C9

CYP3A4/5¨

Ναρκωτικά Cocaine

CYP2D6

Cinacalcet

CYP2D6Δ

Mifepristone

CYP3A4/5

Γαστρεντερικά Aprepitant

CYP3A4/5¨

Cimetidine

CYP1A2□, CYP2C19, CYP2D6□, CYP3A4/5□

Isoniazid

CYP2C9, CYP3A4/5

Ketoconazole

CYP2C19,

Nefazodone

CYP3A4/5Δ

Nelfinavir

CYP3A4/5

Norfloxacin Quinine Sulfate

CYP2D6

CYP2D6,

Citalopram

CYP2D6

Clomipramine

CYP2D6

Duloxetine

CYP2D6¨

CYP3A4/5Δ

Escitalopram

CYP2D6

CYP3A4/5Δ

Fluoxetine

CYP2C19,

Pantoprazole

CYP2C19

Saquinavir

Rabeprazole

CYP2C19

Sulfamethoxazole CYP2C9

Ranitidine

CYP2D6

Telaprevir

CYP3A4/5

Telithromycin

CYP3A4/5

Terbinafine

CYP2D6¨

Voriconazole

CYP2C9,

Ciprofloxacin

CYP1A2Δ, CYP3A4/5

Clarithromycin

CYP3A4/5Δ

Delaviridine

CYP3A4/5

Efavirenz

CYP2C9,

Quinolones

CYP1A2

Ritonavir

CYP2D6,

CYP2C19, CYP3A4/5 Νευρολογικά Eslicarbazepine

CYP2C19

Felbamate

CYP2C19

Oxcarbazepine

CYP2C19

Topiramate

CYP2C19

Ογκολογικά

CYP2C19 Erythromycin

CYP3A4/5¨

Crizotinib

CYP3A4/5

Fluconazole

CYP2C9Δ,

Dasatinib

CYP3A4/5

Doxorubicin

CYP2D6

Imatinib

CYP3A4/5

Lapatinib

CYP3A4/5

CYP3A4/5¨ Fosamprenavir

CYP3A4/5

Indinavir

CYP3A4/5Δ

CYP3A4/5

Ψυχιατρικά

Chlorpromazine

CYP2C19

CYP2C19,

CYP2C9

CYP3A4/5

Omeprazole

Chloramphenicol

Teniposide

CYP2D6Δ

CYP2D6

CYP3A4/5

CYP2D6,

Bupropion

Metoclopramide

Boceprevir

Pazopanib

CYP3A4/5

CYP3A4/5Δ

CYP2C19

CYP3A4/5

CYP3A4/5Δ

Lansoprazole

Atazanavir

CYP2D6,

Itraconazole

CYP2C19

Αντιμυκητιασικά

CYP2C9,

CYP2C19,

Esomeprazole

Αντιικά/Αντιβιοτικά/

Nilotinib

CYP2D6Δ Fluvoxamine

CYP1A2Δ, CYP2C9 CYP2C19,

CYP3A4/5 Haloperidol

CYP2D6

Paroxetine

CYP2C9, CYP2D6Δ

Sertraline

CYP2C9, CYP2D6¨

Verapamil

CYP3A4/5¨

Αναπνευστικού Συστήματος Zafirlukast

CYP2C9

Ρευματολογικά Probenecid

CYP2C19

Υπνωτικά Modafinil

CYP2C19

7o TMHMA

Ενδοκρινολογικά

Υπόμνημα: Η έκταση της αναστολής μπορεί να μην είναι καλά καθορισμένη και / ή ο βαθμός αναστολής μπορεί να ποικίλλει για τα φάρμακα που παρατίθενται. Σημειώνεται ότι αυτό δεν είναι εξαντλητικός κατάλογος όλων των αναστολέων του CYP και εξετάζονται μόνο τα γονίδια CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 και CYP3A5. Επίσης σημειώνεται ότι εάν ένα φάρμακο αναστέλλει το CYP3A4 αναμένεται να επάγει το CYP3A5, αν και βιβλιογραφία που αποδεικνύει αυτό για κάθε φάρμακο δεν είναι διαθέσιμη. Δ = Ισχυρός Αναστολέας, ¨= Μέτριοι Αναστολείς, □= Ασθενείς Αναστολείς

567

Πίνακας 7.7. Υποστρώματα των ενζύμων κυτοχρώματος P450 (CYP)

Αντιφλεγμονώδη Glucocorticoids

CYP3A4/5

Broccoli

CYP1A2

Brussel sprouts

CYP1A2 CYP1A2

Διάφορα Tobacco

Αντιικά/Αντιβιοτικά Efavirenz

CYP3A4/5

Fosamprenavir

CYP3A4/5

Nafcillin

CYP1A2

Nevirapine

CYP3A4/5

Rifampin

CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4/5

Ενδοκρινολογικά

Νευρολογικά

CYP1A2

Pioglitazone

CYP3A4/5

Carbamazepine

CYP3A4/5

Phenobarbital

CYP2C9, CYP3A4/5

Phenytoin

CYP1A2,

CYP3A4/5

Συμπληρώματα Διατροφής St. John's Wort

CYP3A4/5

Ογκολογικά Nilotinib

CYP2C9 Υπνωτικά

Modafinil

CYP1A2, CYP3A4/5

Secobarbital

CYP2C9

CYP2C19, CYP3A4/5

Γαστρεντερικά Aprepitant

Oxcarbazepine

CYP2C19

CYP1A2

Insulin

CYP1A2

/Αντιμυκητιασικά

Διατροφή

Char-grilled meat

Omeprazole

CYP2C9

Eslicarbazepine

CYP3A4/5

Υπόμνημα: Η έκταση της επαγωγής δεν είναι καλά καθορισμένη για οποιοδήποτε από αυτά τα φάρμακα. Σημειώνεται ότι δεν πρόκειται για πλήρη λίστα όλων των επαγωγέων του CYP, και εξετάζονται μόνο τα γονίδια CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 και CYP3A5. Επίσης σημειώνεται ότι εάν ένα φάρμακο αναστέλλει το CYP3A4 αναμένεται να επάγει το CYP3A5, αν και βιβλιογραφία που αποδεικνύει αυτό για κάθε φάρμακο δεν είναι διαθέσιμη.

Πίνακας 7.8. Φάρμακα που ΔΕΝ μεταβολίζονται μέσω των ενζύμων CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 ή CYP3A5 Αντιπηκτικά /

Αντιαλλεργικά Phenylephrine Desloratadine

CYP1A2,

Αντιαιμοπεταλιακά

CYP3A4/5

Dalteparin

CYP2C9

Enoxaparin

Αναλγητικά / Αναισθητικά

Heparin

Dexmedetomi-

Prasugrel§

dine Hydromorphone Morphine Naloxone Propofol Αντιφλεγμονώδη Beclomethasone

Καρδιαγγειακά Atenolol Chlorthalidone Colesevelam Digoxin Enalapril Ezetimibe Fenofibric acid

568

Furosemide Hydralazine Hydrochlorothiazide Lisinopril Nitroglycerin Rosuvastatin Telmisartan Fosinopril Sotalol Ενδοκρινολογικά Ibandronate Levothyroxine Metformin

Propylthiouracil

Νευρολογικά

Rituximab±

Raloxifene

Gabapentin

Temozolomide

Vasopressin

Lamotragine

Thalidomide

Exenatide

Levetiracetam

Trastuzumab±

Oxcarbazepine**

Vorinostat

Certolizumab

Pramipexole

Bleomycin

Pegol

Rivastigmine

Chlorambucil

Vigabatrin

Fulvestrant§

Ογκολογικά

Οφθαλμολογικά

Afatinib

Verteporfin

Γαστρεντερικά

Hematology Azacitidine Darbepoetin alfa Decitabine Epoetin alfa Ανοσοκατασταλτικά Mycophenolate Αντιικά/Αντιβιοτικά/

Afutuzumab± Alemtuzumab

Διάφορα ±

Asparaginase

Carglumic acid Risedronate

Bevacizumab±

Ψυχιατρικά

Carboplatin

Lorazepam

Abacavir**

Cetuximab±

Varenicline

Atazanavir**

Ibritumomab±

Βρογχοδιασταλτικά

Ceftriaxone

Lenalidomide

Montelukast

Flucytosine

Obinutuzumab

Levofloxacin

Ofatumumab±

Allopurinol**

Meropenem

Oxaliplatin

Etanercept

Moxifloxacin

Panitumumab

Piperacillin

Pemetrexed

Vancomycin

Pertuzumab±

Αντιμυκητιασικά

Ρευματολογικά

Belimumab Υπνωτικά Zaleplon

Zanamivir

7o TMHMA

Υπόμνημα: Φάρμακα που δεν μεταβολίζονται από τα CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 και CYP3A5. Αυτή δεν είναι μια πλήρης λίστα για όλα τα εναλλακτικά φάρμακα στη φαρμακοποιία, αλλά επικεντρώνεται στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως. Σημειώνεται ότι άλλα γονίδια (και παράγοντες) μπορεί να συμβάλλουν στον μεταβολισμό των καταγεγραμμένων φαρμάκων. Επιπλέον, άλλα CYP και άλλα γονίδια που δεν περιγράφονται εδώ, μπορεί επίσης να είναι σχετικά αλλά δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του παρόντος εγγράφου. ** Αυτό το φάρμακο παρατίθεται στον πίνακα «Πρόσθετα Γονίδια Φαρμακογενετικής και Σχετικά Φάρμακα» ± Για να προσδιοριστεί η ένδειξη για τη χρήση αυτού του φαρμάκου, ίσως χρειαστεί γενετική εξέταση ή εξέταση όγκου. § Παρά το γεγονός ότι ένα γονίδιο CYP εμπλέκεται στον μεταβολισμό αυτού του φαρμάκου, σύμφωνα με τη σήμανση του FDA, ο πολυμορφισμός εντός του γονιδίου δεν επηρεάζει ή έχει ελάχιστη επίδραση στον μεταβολισμό.

569

Πίνακας 7.9. Φάρμακα και ενώσεις σχετιζόμενες με το G6PD

Αντιαλλεργικά

Diaphenylsulfone●

Glucosulfone●

Antazolineɤ

Para-aminobenzoic acidɤ

Isoniazidɤ

Antistineɤ

Endocrinology

Mafenide●

Diphenhydramineɤ

Chlorpropamide●

Mepacrineφ

Pyribenzamineɤ

Glibenclamide●

Moxifloxacin●

Tripelennamineɤ

Glyburide●

Nalidixic acid●

Αναλγητικά

Glimepiride●

Niridazole●

Acetaminophenɤ

Glipizide●

Nitrofural●

Acetanilide●

Γαστρεντερολογικά

Nitrofurantoin●

Acetophenetidinφ

Aminosalicyclic

Nitrofurazone●

Aminophenazoneɤ Antipyrineɤ

acidφ Mesalazineφ MoviPrep●

Aspirinφ

Salazopyrinφ

Dipyroneφ

Sulfapyridine●

Metamizoleφ

Sulfasalazineφ

Paracetamolɤ

Αιματολογικά

Phenacetinφ

Acetylphenylhydrazine●

Phenazoneɤ

Methylene blue●

Tiaprofenic acidɤ

Methylthioninium

Αντιπηκτικά

chloride●

Menadioneφ Αντιικά/Αντιβιοτικά/ Αντιμυκητιασικά

Aldesulfone

Menaphthoneφ Phytomenadione Καρδιαγγειακά Isosorbide dinitrateɤ Procainamideɤ Quinidine Gluconateφ Quinidine

570

Ofloxacinφ Pamaquine● Pentaquineφ Primaquine● Proguanilɤ Promin● Pyrimethamineɤ Quinacrineφ Quinineφ Stibophen●

Menadione sodium bisulfite

Norfloxacinφ

sodiumφ Aminosalicyclic acidφ Beta-Naphthol● Chloramphenicol Chlorguanidineɤ Chloroquine● Ciprofloxacinφ

Sulfate●

Dapsone●

Δερματολογικά

Diaphenylsulfone●

Dapsone●

Furazolidoneφ

Streptomycinɤ Sulfacetamideφ Sulfacytineɤ Sulfadiazineφ Sulfadimidineφ Sulfafurazoleφ Sulfafurazoneφ Sulfaguanidineɤ Sulfamerazineφ Sulfamethoxazole● Sulfamethoxypyridazineɤ Sulfanilamideφ

Sulfisoxazoleφ Sulfoxone

Άλλες/Βιομηχανικές/Περιβαλλοντολογικές Ενώσεις

Trimethoprim● Νευρολογικά

Arsine●

Thiazosulfone

Levodopaɤ

●

Tolonium

Phenytoinɤ

Dimercaprolφ Dimercaptosuccinic acid●

Napthalene● Phenylhydrazine

Benzhexolφ

Τοξικολογικά

Isobutyl Nitrite● Sodium Nitrite● Succimer ●

chloride●

Ουρολογικά

Trihexyphynidylφ

Toluidine blue●

Phenazopyridine●

Συμπληρώματα Διατροφής

Trinitrotoluene●

Acalypha indica

Ρευματολογικά

extractφ Ascorbic acid Vitamin C

Pegloticase●

Probenecidφ

●

Doxorubicin

Colchicineɤ

Phenylbutazoneɤ

Ογκολογικά Dabrafenib

Sulfapyridine●

Rasburicase●

Υπόμνημα: Αυτός είναι ένας κατάλογος φαρμάκων και ενώσεων, που εξετάζονται για ασφάλεια σε ασθενείς με ανεπάρκεια G6PD από την Κοινοπραξία Κλινικής Φαρμακογενετικής Εφαρμογής (CPIC) και τον FDA. ● = Μία ένωση / φάρμακο για την οποία όλες οι αναφορές με διαθέσιμη ανασκόπηση συμφωνούν ότι υπάρχει κίνδυνος αιμόλυσης σε άτομα με έλλειψη G6PD ή η ετικέτα FDA για το φάρμακο / ένωση δείχνει ότι ο κίνδυνος είναι παρών φ = Ένωση / φάρμακο για το οποίο υπάρχουν διαθέσιμες αντιφατικές αναφορές σχετικά με τον πιθανό κίνδυνο αιμόλυσης σε άτομα με ανεπάρκεια G6PD.

7o TMHMA

ɤ = Ένωση / φάρμακο για το οποίο όλες οι αναφορές με διαθέσιμη ανασκόπηση συμφωνούν ότι υπάρχει χαμηλός κίνδυνος αιμόλυσης σε άτομα με έλλειψη G6PD.

571

Πίνακας 7.10 Πρόσθετα Γονίδια Φαρμακογενετικής και Σχετικά Φάρμακα Αντιπηκτικά/ Αντιαιμοπεταλιακά Warfarin

VKORC1 CYP4F2 rs12777863

Καρδιαγγειακά Simvastatin

Νευρολογικά Carbamaze-

HLA-B*15:02,

pine

HLA-A*31:01

Eslicarbaze-

HLA-B*15:02,

pine

HLA-A*31:01

Fosphenytoin

HLA-B*15:02,

SLCO1B1

Αντιιικά/Αντιβιοτικά/

Lamotrigine

Abacavir

HLA-B*57:01

Atazanavir

UGT1A1

Interferon +

IL28B

Isoniazid

NAT2

DPYD

dines

Pazopanib

UGT1A1§

HLA-B*15:02,

Belinostat

UGT1A1§

Cisplatin∞

TPMT

Mercaptopu-

TPMT, NUDT15

pine

HLA-A*31:01

Phenytoin

HLA-B*15:02, HLA-A*31:01

Ψυχιατρικά SLC6A4

απόκριση σε Antipsychotics HTR2A, HTR2C SSRI

Fluoropyrimi-

HLA-A*31:01

HLA-B*15:02,

SSRI,

UGT1A1§

Oxcarbaze-

Ribavirin

Irinotecan

Nilotinib

HLA-A*31:01

Αντιμυκητιασικά

Ογκολογικά

rine Azathioprine

TPMT, NUDT15

Thiopurine

TPMT, NUDT15

Ρευματολογικά Allopurinol

HLA-B *58:01

HTR2A, HTR2C

Υπόμνημα: Δεν είναι ένας πλήρης κατάλογος όλων των γνωστών φαρμακογενετικών συνδυασμών γονιδίων φαρμάκων. Τα φάρμακα που σχετίζονται με το ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο (HLA) εμφανίζονται για τα HLA-A * 31: 01, HLA-B * 15: 02, HLB-B * 57: 01 και HLA-B * 58: 01. Παρατίθενται τα φάρμακα που επηρεάζονται από διαλυτό φορέα οργανικού ανιόντος 1Β1 (SLCO1B1) και UDP - γλυκουρονοζυλοτρανσφεράση 1 οικογένειας πεπτιδίου Α1 (UGT1A1). § Σημειώστε ότι το UGT1A1 έχει επίσης επιπτώσεις στις κληρονομικές μορφές μη συζευγμένης υπερχολερυθριναιμίας (σύνδρομο Gilbert και σύνδρομο Crigler-Najjar). Τα άτομα με σημαντική μείωση στη δραστικότητα των ενζύμων UGT1A1 (παράδειγμα ομόζυγος * 28 [TA7 / 7] και διάφοροι άλλοι συνδυασμοί γενετικών παραλλαγών), μπορεί να θελήσουν να εξετάσουν μια εναλλακτική λύση έναντι του Atazanavir, δεδομένου ότι κινδυνεύουν να αναπτύξουν την έμμεση υπερχολερυθριναιμία, που σχετίζεται με την Atazanavir. ∞ Γενετικοί πολυμορφισμοί στο γονίδιο TPMT έχουν συσχετιστεί με ωτοτοξικότητα σχετιζόμενη με τη σισπλατίνη. Ενημερωτικό υλικό που προορίζεται για επαγγελματίες υγείας. Αυτός ο κατάλογος δεν είναι πλήρης για όλα τα φάρμακα στη φαρμακοποιία, αλλά επικεντρώνεται στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως με υψηλά επίπεδα ενδείξεων ότι τα CYP (CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 και CYP3A5 μόνο) και άλλα επιλεγμένα γονίδια είναι σχετικά με τον μεταβολισμό δεδομένου φαρμάκου. Εάν ένα φάρμακο δεν αναφέρεται, δεν υπάρχουν αρκετά στοιχεία μέχρι στιγμής για να συμπεριληφθούν. Άλλα CYP και άλλα γονίδια που δεν περιγράφονται εδώ μπορεί επίσης να είναι σχετικά, αλλά δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του παρόντος. Οι πληροφορίες που παρέχονται σε αυτούς τους πίνακες δεν αποσκοπούν στην αντικατάσταση του θεράποντα ιατρού, της εμπειρίας και της γνώσης του/της ασθενούς του για την καθιέρωση μιας διάγνωσης ή ενός σχεδίου θεραπείας. Όλα τα φάρμακα απαιτούν προσεκτική κλινική παρακολούθηση, ανεξάρτητα από τις πληροφορίες που παρουσιάζονται εδώ. Όλες οι πληροφορίες που παρατίθενται στους πίνακες βασίζονται σε δεδομένα από τα κάτωθι: 1. https://www.mayomedicallaboratories.com/it-mmfiles/Pharmacogenomic_Associations_Tables.pdf 2. http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx 3. https://www.pharmgkb.org/view/drug-labels.do 4. http://www.fda.gov/drugs/scienceresearch/researchareas/pharmacogenetics/ucm083378.htm 5. http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm

572

6.ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΑΤΡΟΤΗΤΑΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑΣ Ένας από τους σημαντικούς τομείς της Γενετικής είναι η εύρεση γενετικών δεικτών, οι οποίοι χρησιμοποιούνται στη διαδικασία εύρεσης φυλογενετικών και γενεαλογικών μονοπατιών, έτσι ώστε να κατανοήσουμε την καταγωγή και την εξέλιξη του ανθρώπινου είδους στο πέρασμα του χρόνου. Η παραπάνω διαδικασία οδήγησε στην εύρεση γενετικών πολυμορφισμών οι οποίοι είναι κοινοί μεταξύ των ανθρώπων και έχουν διαφορετικές συχνότητες μεταξύ τους, στοιχείο που τους δίνει επίπεδο σημαντικότητας υψηλό ή χαμηλό στον γενικό υπολογισμό της συχνότητάς τους. Αυτοί οι κοινοί, ή περισσότερο σπάνιοι πολυμορφισμοί, αποτελούν δείκτες αναγνώρισης, οι οποίοι κληρονομούνται. Έτσι ο κάθε άνθρωπος κληρονομεί τους μισούς δείκτες από τον ένα γονέα και τους άλλους μισούς από τον έτερο γονέα. Κατά αυτό τον τρόπο υπάρχει η δυνατότητα αναγνώρισης της καταγωγής του κάθε ανθρώπου, όταν συγκριθούν οι γενετικοί του δείκτες με τους δείκτες των γονιών του ή με τους δείκτες κάποιου συγγενή. Οι συγκεκριμένοι έλεγχοι είναι πολύ σημαντικοί στην επιστήμη της ιατροδικαστικής, στις μονάδες εξιχνίασης εγκληματικών δραστηριοτήτων, στην αναγνώριση χαμένων προσώπων από ομάδες μη κερδοσκοπικού ενδιαφέροντος κ.λπ. Η χρήση της μεθοδολογίας είναι κοινή σε όλο τον κόσμο, με σκοπό τη δημιουργία κοινών παρονομαστών αναγνώρισης. Κάθε εργαστήριο το οποίο ασχολείται με τον διαγνωστικό έλεγχο δεικτών για έλεγχο πατρότητας ή συγγένειας, πρέπει να διαπιστεύεται και να πιστοποιείται βάσει διεθνών προτύπων ποιότητας κατά ISO 17025. Το εργαστήριο γενετικής της Βιοιατρικής είναι διαπιστευμένο εργαστήριο για την ταυτοποίηση με γενετικούς δείκτες συγγένειας μεταξύ ατόμων και του αποκλεισμού πατρότητας από δείγματα αίματος και κυτ-

7o TMHMA

ταρικού επιχρίσματος από το εσωτερικό της παρειάς.

573

Y ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΟΣ (Y23) ΑΝΑΛΥΣΗ, ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ (Test ID: Y23FAPCR/34169)

Μέθοδος

Κλινική χρησιμότητα

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυ- Εκτίμηση συγγενικής σχέσης στους άρρενες απογόνους μιας οικογέμεράσης πολλαπλών εκκινητών νειας (multiplex PCR) και ανάλυση των γενετικών περιοχών στον αυτόμαΚλινικές πληροφορίες το γενετικό αναλυτή Η γενετική ταυτοποίηση (μοριακός έλεγχος του DNA) αποτελεί μια από τις σημαντικές εφαρμογές των επιτευγμάτων της σύγχρονης Ανάλυση αποτελεσμάτων μοριακής βιολογίας και γενετικής στον άνθρωπο. Η γενετική ταυτοΗ τελική έκθεση περιλαμβάνει ποίηση πραγματοποιείται μέσω σύγκρισης συγκεκριμένων περιοχών πληροφορίες για το είδος του δείγτου ανθρώπινου γονιδιώματος με υψηλό βαθμό πολυμορφικότητας ματος, τη μεθοδολογία τα απο(γενετικοί τόποι ή STRs, short tandem repeats). Πρόκειται για επανατελέσματα της γονοτύπησης των λαμβανόμενες αλληλουχίες με μέγεθος 3-7 ζευγών βάσεων, οι οποίες εμπλεκόμενων ατόμων (γενετική εμφανίζουν διάφορα αλληλόμορφα στον πληθυσμό. ταυτότητα) καθώς και το συμπέρασμα για το αν αποκλείεται ή όχι Ένα διαφορετικό τεστ μπορεί να πραγματοποιηθεί στην περίπτωση η πατρότητα ή οποιαδήποτε άλλη που το παιδί είναι άρρεν και υπάρχει διαθέσιμος αδερφός του πασυγγενική σχέση. τέρα ή παππούς. Το τεστ αυτό ονομάζεται ανάλυση Υ χρωμοσώματος και περιλαμβάνει τον έλεγχο 16 γενετικών δεικτών στο Υ αντρικό χρωμόσωμα, που μεταφέρεται αυτούσιο από κάθε αρσενικό άτομο σε όλους τους άρρενες απογόνους του. Έτσι, ο υποτιθέμενος πατέρας θα έχει το ίδιο Υ χρωμόσωμα με τον πατέρα του, τον αδερφό του αλλά και το γιό του. Η ταυτοποίηση του Υ χρωμοσώματος του παιδιού με αυτό του αδερφού του πατέρα ή του παππού αποτελεί ένδειξη της κοινής πατρικής γενιάς.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), φαρυγγικό επίχρισμα, κυτταρικό επίχρισμα παρειάς, τρίχες ή άλλο βιολογικό υλικό-ιστός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15-25°C , 2-8°C.

Βιβλιογραφία 1. P.M. Schneider, S. Meuser, W. Waiyawuth, Ch. Rittner, Tandem repeat structure of the duplicated Y-chromosomal STR locus 385 and frequency studies in the German and three Asian populations, Forensic Sci. Int. 97(1998) 61-70. 2. R. Decorte et al., STR (autosomal and Y-chromosome analysis reveals geographic differences in the Turkish population. In: G.F. Sensabaugh, P.J. Lincoln, B. Olaisen (eds) Progress in Forensic Genetics 8 (2000) 215-217.

574

ΣΥΓΓΕΝΕΙΑΣ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ ΠΑΤΡΟΤΗΤΑΣ, ΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Test ID: PATERNPCR/33023) Κλινική χρησιμότητα

Μέθοδος

Καθορισμός ή αποκλεισμός συγγενικών σχέσεων

Αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης πολλαπλών εκκινητών Κλινικές πληροφορίες (multiplex PCR) και ανάλυση των Η γενετική ταυτοποίηση (μοριακός έλεγχος του DNA) αποτελεί μια γενετικών περιοχών σε αυτόματο από τις σημαντικές εφαρμογές των επιτευγμάτων της σύγχρονης μο- γενετικό αναλυτή. ριακής βιολογίας και γενετικής στον άνθρωπο. Βασική αρχή της διαδικασίας αποτελεί το γεγονός ότι το DNA του κάθε ανθρώπου προ- Εύρος τιμών αναφοράς έρχεται από αμοιβαία συνεισφορά ίσης ποσότητας γενετικού υλικού Η ύπαρξη κοινών γενετικών δειαπό τους δύο γονείς (50% κληρονομείται από τον πατέρα και 50% κτών μεταξύ πατέρα και παιδιού από τη μητέρα). Ο συνδυασμός της γενετικής πληροφορίας των γονέ- είναι συνήθως ικανή να πιστοποιων στο παιδί τους, του προσδίδει μια νέα, μοναδική και καθοριστική ήσει μία υπόθεση πατρότητας και Γενετική Ταυτότητα. μάλιστα σε πολύ υψηλό ποσοστό Η γενετική ταυτοποίηση πραγματοποιείται μέσω σύγκρισης συγκε- (99.99%). Αντιθέτως η απουσία κριμένων περιοχών του ανθρώπινου γονιδιώματος με υψηλό βαθμό κοινών γενετικών δεικτών οδηγεί πολυμορφικότητας (γενετικοί τόποι ή STRs, short tandem repeats). στον αποκλεισμό της πατρότητας Πρόκειται για επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες με μέγεθος 3-7 ζευ- σε ποσοστό 100%. γών βάσεων, οι οποίες εμφανίζουν διάφορα αλληλόμορφα στον πληθυσμό. Ο συνδυασμός των αλληλομόρφων όλων των εξεταζόμενων Ανάλυση αποτελεσμάτων πολυμορφικών δεικτών είναι ικανός να αποκλείσει, ή όχι, την γενετι- Η τελική έκθεση περιλαμβάνει κή συγγένεια ανάμεσα στους ενδιαφερόμενους. πληροφορίες για το είδος του δείγματος, τη μεθοδολογία, τα αποΑποκλεισμός πατρότητας (με ή χωρίς την παρουσία μητέ- τελέσματα της γονοτύπησης των εμπλεκόμενων ατόμων (γενετική ρας) ταυτότητα), καθώς και το συμπέΗ διαπίστωση πατρότητας με τη μοριακή ανάλυση DNA μπορεί να ρασμα για το αν αποκλείεται ή όχι καθορίσει με πιθανότητα >99.99% τη συγγενική σχέση μεταξύ εξεη πατρότητα ή οποιαδήποτε άλλη ταζομένων και έχει χαρακτηρισθεί ως η μέθοδος αναφοράς για την συγγενική σχέση. επίλυση αμφισβητήσεων σε θέματα πατρότητας. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η εξέταση είναι δυνατό να γίνει με την ίδια αξιοπιστία χωρίς την ανάλυση δείγματος της μητέρας, εάν αυτό δεν είναι Βιβλιογραφία 1. PowerPlex® ESX 17 System Techniδυνατό. Κατά την εξέταση αναλύονται μοριακά 16 από τους διεθνώς αποδεκτούς και πιστοποιημένους πολυμορφικούς δείκτες STRs, για τις οποίες η πιθανότητα επιβεβαίωσης της πατρότητας υπερβαίνει το 99.99%. Για τον υπολογισμό και την εξαγωγή της πιθανότητας πατρότητας χρησιμοποιείται ειδικό λογισμικό και η απαραίτητη πιστοποιημένη βάση δεδομένων της συχνότητας των αλληλομόρφων STRs.

Έλεγχος συγγενικής σχέσης Η συγγενική σχέση μεταξύ ενδιαφερόμενων ατόμων μπορεί να ταυτοποιηθεί γενετικά με πιθανότητα >99.9%. Είναι πρακτικά η μόνη διαθέσιμη μέθοδος για την επίλυση αμφισβητήσεων σε θέματα που αφορούν συγγενικές σχέσεις (π.χ. αδέλφια, ξαδέλφια, κ.λπ.).

cal Manual, TMD024, Promega Corporation. Gill, P. et al. (2006) The evolution of DNA databases—Recommendations for new European STR loci. Forensic Sci. Int. 156, 242–4. 2. Gill, P. et al. (2006) New multiplexes for Europe—Amendments and clarification of strategic development. Forensic Sci. Int. 163, 155–7

7o TMHMA

Ανάλογα με την περίπτωση, αναλύονται μοριακά 13 έως 15 από τους διεθνώς αποδεκτούς και πιστοποιημένους πολυμορφικούς δείκτες STRs καθώς κι άλλοι πολυμορφικοί δείκτες STRs των χρωμοσωμάτων Χ και Υ, για την εξαγωγή του μεγαλύτερου δυνατού βαθμού πιθανότητας συγγένειας (likelihood ratio). Για τον υπολογισμό και την εξαγωγή της πιθανότητας πατρότητας χρησιμοποιείται ειδικό λογισμικό και η απαραίτητη πιστοποιημένη βάση δεδομένων της συχνότητας των αλληλομόρφων STRs.

Προετοιμασία ασθενούς και δείγματος Δεν υπάρχει καμία ειδική διαιτητική απαίτηση πριν από τη συλλογή δείγματος. 2x3 mL ολικό αίμα (EDTA), φαρυγγικό επίχρισμα, κυτταρικό επίχρισμα παρειάς ή άλλο βιολογικό υλικό-ιστός. Θερμοκρασία φύλαξης και αποστολής: 15-25°C , 2-8°C.

575

Τμήμα

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ

1. ΚΛΙΝΙΚΉ ΧΡΗΣΙΜΌΤΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΏΝ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑΚΏΝ ΓΕΝΕΤΙΚΏΝ ΑΝΑΛΎΣΕΩΝ ΣΤΗ ΔΙΆΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΡΌΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΏΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΏΝ 2. NΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ Β-ΏΡΙΜΑ ΛΕΜΦΟΚΎΤΤΑΡΑ 2.1. Β - Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (CLL)/Λεμφοκυτταρικό Λέμφωμα από Mικρά Λεμφοκύτταρα 2.2. Β - Λέμφωμα Από Μικρά Λεμφοκύτταρα (Small Lymphocytic Lymphoma-SLL) 2.3. Β-Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία (B-PLL) 2.4. Λευχαιμία από Τριχωτά Λεμφοκύτταρα (HCL) 2.5 Λεμφώματα 2.5.1. Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β Κύτταρα (DLBCL) 2.5.2. Μεγάλο B-Λέμφωμα (LBCL) με IRF4 γονιδιακές αναδιατάξεις 2.5.3. Λέμφωμα Burkitt (BL) 2.5.4. Λέμφωμα Burkitt-like 2.5.5. Λέμφωμα από Kύτταρα Μανδύα (MCL) 2.5.6. Οζώδες/Θυλακιώδες Λέμφωμα (FL) 2.5.7. Λεμφώματα της οριακής ζώνης (ΜΖL) 2.5.8. Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα- Λέμφωμα Waldenstrom

2.6. Πλασματοκυτταρικές Νεοπλασίες

3. NΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ T-ΏΡΙΜΑ ΛΕΜΦΟΚΎΤΤΑΡΑ 3.1. Τ-Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία (Τ-PLL) 3.2. Τ-Λευχαιμία από Μεγάλα κοκκιώδη κύτταρα (T-LGL) 3.3. Λεμφαδενικά Λεμφώματα

8o TMHMA

3.3.1. Αναπλαστικά Λεμφώματα από Μεγάλα Κύτταρα (ΑLCL) 3.3.2. Αγγειοανοσοβλαστικό Τ–Λέμφωμα (ΑIΤL)

3.4. Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα 3.4.1. Ηπατοσπληνικό T-Λέμφωμα 3.4.2. Εξωλεμφαδενικό NΚ/Τ Λέμφωμα Ρινικού Τύπου

577

4. ΜΥΕΛΙΚΆ ΝΕΟΠΛΆΣΜΑΤΑ 4.1. Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (ΜPN) Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (CML), BCR/ABL1+ (Ph+)

4.2. Mυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα, BCR/ABL1 αρνητικά (MPN) 4.3. Μυελικά και Λεμφικά Νεοπλάσματα με Ηωσινοφιλία & αναδιατάξεις των γονιδίων PDGFRB, PDGFRa, FGFR1 ή t(8;9)(p22;p24.1), PCM1/JAK2 Αλλοιώσεις 4.4 Μυελοδυσπλαστικά/Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (ΜDS/MΡN) 4.4.1. Χρόνια Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία (CMML) 4.4.2. Άτυπη Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (aCML) BCR-ABL14.4.3. Μυελοδυσπλαστικά/Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες και θρομβοκυττάρωση 4.4.4. Νεανική Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία

4.5. Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜDS) 4.6. Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) 4.6.1. Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) de novo 4.6.2. Δευτεροπαθείς AML (sAML), εξελισσόμενες από ΜDS/ΜPΝ-AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας 4.6.3. AML σχετιζόμενες με προηγούμενη θεραπεία για κακοήθειες (t-AML/t-MDS/MPN) 4.6.4. Οξεία Λευχαιμία αμφίβολης σειράς

5. ΝΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΊΔΕΣ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΆΡΩΝ Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (ALL) 5.1. Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες B-Λεμφοκυττάρων 5.1.1. Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Β-ALL)/ Β-Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα 5.1.2. Β-ALL με t(12;21), TEL(ΕΤV6)/AML1(RUNX1) 5.1.3. B-ALL με ενίσχυση του γονιδίου RUNX1 στο χρωμόσωμα 21 5.1.4. B-ALL με αναδιατάξεις γονιδίων με δράση τυροσινικών κινασών (BCR-ABL1–like ALL) 5.1.5. Β-ALL με υπερδιπλοειδία 5.1.6. Β-ALL με υποδιπλοειδία 5.1.7. Β-ALL με t(1;19)(q23;p13), E2A(TCF3)/PBX1 5.1.8. Β-ALL με t(5;14), (q31;q32),IL3/IGH 5.1.9. Β-ALL με t(9;22), BCR/ABL1, Ph+ 5.1.10. Β-ALL με t(v;11q23), MLL αναδιατάξεις

5.2. Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες Τ-Λεμφοκυττάρων 5.2.1. Τ-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Τ-ALL)/Τ- Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα

6. ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ & ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΥΠΟΤΥΠΟΥΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ

578

1. ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑΚΩΝ ΓΕΝΕΤΙΚΩΝ ΑΝΑΛΥΣΕΩΝ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Σύμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (World Health Organization, WHO), του Aμερικανικού Δικτύου Ογκολογίας (NCCN) και της Ευρωπαϊκής Κοινότητας Ιατρικής Ογκολογίας (ESMO), η ταυτοποίηση χρωμοσωματικών και γονιδιακών αλλοιώσεων σε ασθενείς με Aιματολογικές Nεοπλασίες κατά τη διάγνωση και κατά τη διάρκεια παρακολούθησης της νόσου, αποτελεί αναπόσπαστο στοιχείο διαγνωστικής και προγνωστικής αξίας, και, σε αρκετές περιπτώσεις, τα γενετικά ευρήματα συμμετέχουν στην επιλογή του θεραπευτικού σχήματος. Επιπλέον, ο στοχευμένος γενετικός έλεγχος ακολούθως της θεραπευτικής αγωγής προσδίδει πληροφορίες για την πιθανή επίτευξη κυτταρογενετικής/μοριακής γενετικής ύφεσης του ασθενούς και συνεπώς για τον βαθμό της θεραπευτικής ανταπόκρισης. Η ανίχνευση των κυτταρογενετικών αλλοιώσεων πραγματοποιείται με μεθοδολογίες κλασικής Καρυοτυπικής Ανάλυσης (GTG-Ζώνωση) και Μοριακής Κυτταρογενετικής ανάλυσης Φθορίζοντος In Situ Yβριδισμού (Fluorescence In Situ Hybridization-FISH). Η ταυτοποίηση μοριακών γενετικών αλλοιώσεων σε επίπεδο γονιδιακών μεταλλαγών, υπερέκφρασης γονιδίων, ακολούθως γονιδιακής απορρύθμισης, καθώς και η ανίχνευση Β-/Τ-κλωνικότητας, πραγματοποιούνται με μεθοδολογίες αλληλούχησης του DNA (κατά Sanger ή με DNA αλληλούχηση Νέας Γενεάς-Νext Generation Sequencing-NGS), αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (ποιοτικός και ποσοτικός έλεγχος, RT-PCR και Q-RT-PCR, αντίστοιχα) και τριχοειδούς κάθετης ηλεκτροφόρησης (capillary electrophoresis), αντίστοιχα.

Μοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση FISH για τον έλεγχο ανίχνευσης έλλειψης του ογκογονιδίου TP53

8o TMHMA

Μεσοφασικό και μεταφασικό FISH σε κύτταρα μυελού για τον έλεγχο της αναδιάταξης του RUNX1 γονιδίου

46, XY, t(4;14)(q24;q31), del(10)(q22), del(11)(q14.1),del(12)(p13) Καρυότυπος μυελού των οστών ασθενούς με αιματολογική νεοπλασία ο οποίος φέρει πολλαπλές κυτταρογενετικές αλλοιώσεις

579

2. NΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ Β-ΏΡΙΜΑ ΛΕΜΦΟΚΎΤΤΑΡΑ Σύμφωνα με την κατάταξη των Αιμοποιητικών Νεοπλασιών κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO), οι Νεοπλασίες Β-Κυττάρων ταξινομούνται σε Νεοπλασίες από Β-ώριμα Λεμφοκύτταρα και σε Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες των Β-Λεμφοκυττάρων (Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία). Περαιτέρω, οι Νεοπλασίες των Β-ώριμων Λεμφοκυττάρων ταξινομούνται ως Λευχαιμίες (τα νεοπλασματικά κύτταρα προέρχονται από τον μυελό των οστών και κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα), ως Λεμφώματα (παρουσιάζονται ως μάζες λεμφαδένων ή άλλων οργάνων) και ως Πλασματοκυτταρικές Νεοπλασίες (Πολλαπλούν Μυέλωμα).

2.1. Β-Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (CLL)/Λεμφοκυτταρικό Λέμφωμα από Mικρά Λεμφοκύτταρα Η Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (CLL) είναι κλωνική διαταραχή των Β λεμφοκυττάρων και αποτελεί την πιο συχνή λευχαιμία των ενηλίκων στον δυτικό κόσμο (4.2 ανά 100 000/έτος). Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 65-70 έτη. Η εξέλιξή της σε Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β κύτταρα (DLBCL) ή σε Λέμφωμα Hodgkin’s (HL) απαντάται στο 2-15% των ΧΛΛ ασθενών. H ανίχνευση συγκεκριμένων χρωμοσωματικών/γονιδιακών αλλοιώσεων σε συνδυασμό με τον χαρακτηρισμό των υπερμεταλλαγών στη μεταβλητή περιοχή της βαριάς αλύσου της ανοσοσφαιρίνης IGHV, είναι καθοριστικής σημασίας για την προγνωστική διαδικασία και για την επιλογή του θεραπευτικού σχήματος. Τα τελευταία έτη, η προσθήκη ειδικών ενεργοποιητών Β-λεμφοκυττάρων στις κυτταροκαλλιέργειες μυελού των οστών/περιφερικού αίματος, έχει επιτρέψει τη βελτίωση της ανάδειξης χρωμοσωματικών αλλοιώσεων με τη μεθοδολογία της κλασικής καρυοτυπικής ανάλυσης (GTB-Banding). Επιπλέον, με την εφαρμογή της μεθοδολογίας της μοριακής κυτταρογενετικής ανάλυσης του Φθορίζοντος In Situ Υβριδισμού (Fluorescence In Situ Hybridization-FISH), η επιτυχής ανίχνευση χρωμοσωματικών αλλοιώσεων ανέρχεται στο ~80% των CLL περιστατικών. Στον Πίνακα 8.1. που ακολουθεί παρουσιάζονται οι κυριότερες, επαναλαμβανόμενες κυτταρογενετικές βλάβες και ο ρόλος τους ως δείκτες πρόγνωσης της κλινικής πορείας του ασθενούς καθώς και της επιλεχθείσας θεραπείας. Πίνακας 8.1. Κυριότερες επαναλαμβανόμενες κυτταρογενετικές βλάβες και ο ρόλος τους ως δείκτες πρόγνωσης Κυτταρογενετική αλλοίωση

Πρόγνωση

del(13)(q14.3)

ευνοϊκή

+12

ενδιάμεση

del(11)(q22.3q23)/ATM

δυσμενής

del(17)(p13.1)/TP53

ιδιαίτερα δυσμενής

ΜΥC amp

δυσμενής

del(6)(q21q22.1)/SEC63 del(6)(q23.3q25)/MYB

δυσμενής

H del(13)(q14.3) χρωμοσωματική αλλοίωση είναι η πιο κοινή χρωμοσωματική ανωμαλία στη CLL και μπορεί να παρουσιάζεται είτε ως ετερόζυγη είτε ως ομόζυγη έλλειψη. Η τρισωμία του χρωμοσώματος 12 αποτελεί δείκτη ενδιάμεσης πρόγνωσης, εμφανίζεται συχνά σε περιπτώσεις με άτυπη μορφολογία κυττάρων και συνυπάρχει συχνά με τρισωμία 19 και IGHV υπερμεταλλαγές. Η έλλειψη της 11q22.3q23 περιοχής στην οποία εδράζεται το γονίδιο ΑΤΜ είναι δείκτης δυσμενούς πρόγνωσης, συχνά σχετιζόμενη με ταχεία εξέλιξη της νόσου και εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια.

580

Η ύπαρξη αμοιβαίων μετατοπίσεων έχει αναφερθεί έως και στο 30-40%, εντούτοις, σε αντίθεση με τα Β-Λεμφώματα, οι μεταθέσεις αυτές δεν είναι ειδικές. Εξαίρεση αποτελούν οι σπάνιες, επαναλαμβανόμενες αμοιβαίες μετατοπίσεις, όπως οι t(14;18)(q32.33;q21), IGH/BCL2 και t(14;19)(q32;q13),IGH/BCL3 με σημείο θραύσης την περιοχή 14q32, στην οποία εδράζεται το γονίδιο της ανοσοσφαιρίνης IgH. Σε περιπτώσεις διαφορικής διάγνωσης CLL με άτυπο ανοσομορφολογικό προφίλ, η εφαρμογή της μεθοδολογίας FISH για την ανίχνευση της μετάθεσης t(11;14)(q13;q32.33),CCND1/IGH η οποία είναι χαρακτηριστική του Λεμφώματος από Κύτταρα Μανδύα, δύναται να συμβάλλει στον καθορισμό της διάγνωσης. Επιπλέον, στο ~ 10% των CLL περιστατικών, ανιχνεύεται η έλλειψη del(6)(q21q22.1) ή/και η έλλειψη del(6)(q23.3q25), στις οποίες εδράζονται τα γονίδια SEC63 και MYB, αντίστοιχα, και οι οποίες έχουν σχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση. Τέλος, η γονιδιακή ενίσχυση του ογκογονιδίου ΜΥC που εδράζεται στη χρωμοσωματική περιοχή 8q24 απαντάται στο 8% των CLL ασθενών και συνιστά δυσμενές προγνωστικό, κυτταρογενετικό εύρημα.

Ελλείψεις και μεταλλαγές του γονιδίου TP53 Η έλλειψη του ογκοκατασταλτικού γονιδίου TP53 το οποίο εδράζεται στη χρωμοσωματική περιοχή 17p13.1, αποτελεί δυσμενέστατο δείκτη πρόγνωσης και, ενώ απαντάται στο 3-7% των CLL περιστατικών στη διάγνωση, το ποσοστό ανίχνευσης της συγκεκριμένης αλλοίωσης μπορεί να ανέλθει έως και 30-60% των ασθενών με ανθεκτική νόσο ή υποτροπή. Στο σύνδρομο Richter, αλλοιώσεις του γονιδίου TP53 δύνανται να ανέλθουν έως και 50% των συγκεκριμένων ασθενών. Το 70% των ασθενών με μεταλλαγές στο ένα εκ των δύο αλληλομόρφων του TP53, συνοδεύεται και από έλλειψη του έτερου αλληλομόρφου. Οι συχνότερες μεταλλαγές του TP53 εντοπίζονται στα εξώνια 5-8 και είναι μεταλλαγές λάθους νοήματος (missense mutations) (74% των περιστατικών με TP53 μεταλλαγές), ακολουθούμενες από ελλείψεις και ενθέσεις (20%) και μη-νοηματικές μεταλλαγές (nonsense mutations) (4%). Συνολικά, η απενεργοποίηση του TP53 λόγω μεταλλαγών, απαντάται σε μεγαλύτερο ποσοστό (30% των συνολικών περιστατικών) σε σχέση με την απενεργοποίησή του λόγω ελλείψεων (10% των συνολικών περιστατικών). Οι ασθενείς με μεταλλαγές, αλλά όχι με ΤP53 ελλείψεις, εμφανίζουν παρόμοια κλινική εικόνα με εκείνη των ασθενών με γονιδιακές ελλείψεις. Για τον λόγο ότι η λευχαιμία χαρακτηρίζεται από κλωνική εξέλιξη, ο έλεγχος μεταλλαγών και ελλείψεων του γονιδίου TP53 συνιστάται να λαμβάνει χώρα και σε περιπτώσεις που η νόσος εξελίσσεται και απαιτεί εξειδικευμένη θεραπευτική αγωγή. Κατά συνέπεια, σε περίπτωση όπου δεν εντοπίζεται η χρωμοσωματική έλλειψη del(17)(p13.1), συνιστάται η μοριακή ανάλυση μεταλλαγών ολόκληρου του ΤP53 γονιδίου ή τουλάχιστον των εξωνίων 4-10. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι, λόγω του χαμηλού βαθμού κλωνικότητας με τον οποίο μπορεί να εμφανιστεί ένας υποπληθυσμός κυττάρων που φέρουν τις TP53 μεταλλαγές, η εφαρμογή της αλληλούχησης του DNA με NGS υπερτερεί έναντι της μεθοδολογίας κατά Sanger.

Υπερμεταλλαγές των γονιδίων των Ανοσοσφαιρινών IGHV Η μοριακή στερεοτυπία του Β κυτταρικού υποδοχέα (B-cell receptor, BcR), δηλαδή ο σχηματισμός BcR υποδοχέων με υψηλό ή σχεδόν ταυτόσημο βαθμό ομοιότητας, είναι χαρακτηριστική στη CLL και εμφανίζεται συχνότερα (>40%) σε ασθενείς με αμετάλλακτες περιοχές IGHV. Η παρουσία υπερμεταλλάξεων στην περιοχή των γονιδίων των ανοσοσφαιρινών IGHV, ανέρχεται στο ~50-60% των CLL ασθενών, ενώ το υπόλοιπο περίπου ήμισυ (40-50%), χαρακτηρίζεται από απουσία μεταλλαγών. Τα κύτταρα με αμετάλλακτες αλληλουχίες (εκείνες που έχουν διαφορές ≤2% σε σχέση με το αντίστοιχο μη-αναδιαταγμένο γονίδιο), εμφανίζουν υψηλότερη γενωμική αστάθεια με μεγαλύτερη πιθανότητα απόκτησης επιπλέον γενετικών δυσμενών μεταλλαγών. Οι ασθενείς που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία (απουσία IGHV μεταλλαγών), χαρακτηρίζονται

8o TMHMA

από δυσμενέστερη πρόγνωση με βραχύτερο ολικό χρόνο επιβίωσης. Αντίθετα, οι ασθενείς με μεταλλαγμένες αναδιατάξεις του IGHV (διαφορές στον βαθμό μεταλλαγών >2% από το αντίστοιχο μη-αναδιαταγμένο γονίδιο), εμφανίζουν πιο ήπια κλινική εξέλιξη και μεγαλύτερη ολική επιβίωση. Εξαίρεση αποτελεί η ταυτοποίηση υψηλού φορτίου μεταλλαγών IGHV στο στερεότυπο υποσύνολο IGHV3-21, η ύπαρξη των οποίων αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη.

581

Επιπρόσθετες μοριακές αλλοιώσεις Οι μεταλλαγές στα γονίδια NOTCH1 (εξώνια 26-28, 34) και SF3B1 (εξώνια 6-8, 12-18) έχουν συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση. Τα περιστατικά με NOTCH1 μεταλλαγές ανέρχονται έως και 15% των νεοδιαγνωσθέντων CLL ασθενών και 30% των περιστατικών με υποτροπή ή ανθεκτικότητα στο θεραπευτικό σχήμα. Η πλειονότητα των συγκεκριμένων μεταλλαγών είναι μετατόπισης αναγνωστικού πλαισίου (frameshift mutations) ή μη-νοηματικές (non-sense mutations). Η συγκεκριμένη ομάδα ασθενών με αλλοιώσεις του NOTCH1, εμφανίζει σύνθετο καρυότυπο (≥3 χρωμοσωματικές αλλοιώσεις). Επιπλέον, το 25-30% με τρισωμία του χρωμοσώματος 12 εμφανίζει NOTCH1 μεταλλαγές και η πρόγνωσή τους είναι δυσμενέστερη συγκριτικά με εκείνους που εμφανίζουν μόνο τρισωμία 12. Κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ασθενείς με NOTCH1 μεταλλαγές χαρακτηρίζονται από απουσία IGHV μεταλλαγών. Οι SF3B1 μεταλλαγές ανέρχονται στο 7-10% των CLL περιστατικών και συχνά συνοδεύονται από αλλοιώσεις του ΑΤΜ γονιδίου (μεταλλαγές ή γονιδιακές ελλείψεις). Άνω του 50% των ασθενών με θετικότητα στις SF3B1 αλλοιώσεις, εμφανίζει μεταλλαγές λάθους νοήματος. Οι SF3B1 μεταλλαγές συχνά χαρακτηρίζονται από απουσία IGHV μεταλλαγών και εξέλιξη της νόσου. Οι MYD88 μεταλλαγές οι οποίες έχουν σχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση, ανέρχονται στο 3% των CLL περιστατικών και σχετίζονται με νεότερες ηλικιακές ομάδες ασθενών, υπερμεταλλαγές στη IGHV περιοχή και ευνοϊκότερη πρόγνωση. Το 12-36% των ασθενών με έλλειψη ενός εκ των αλληλομόρφων του γονιδίου ΑΤΜ, εμφανίζει μεταλλαγές στο έτερο αλληλόμορφο. Η συγκεκριμένη ομάδα ασθενών παρουσιάζει δυσμενέστερη κλινική πορεία.

2.2. Β-Λέμφωμα από Μικρά Λεμφοκύτταρα (Small Lymphocytic LymhomaSLL) Το Λέμφωμα από Μικρά Λεμφοκύτταρα (SLL) αποτελεί το 12% του συνόλου των Β-λεμφωμάτων. Δεν παρατηρούνται ειδικές χρωμοσωματικές αλλοιώσεις αλλά επαναλαμβανόμενες κυτταρογενετικές βλάβες, όμοιες με εκείνες που συναντούνται στη CLL. Πιο συγκεκριμένα, έχει καταγραφεί έλλειψη 13q και 11q2223 στο 50% και 20% των ασθενών, αντίστοιχα. Επίσης, στο 20% των ασθενών εμφανίζεται τρισωμία 12.

2.3. Β-Προλεμφοκυτταρική λευχαιμία (B-PLL) Πολύ συχνά ανιχνεύεται σύνθετος καρυότυπος. Έλλειψη της χρωμοσωματικής περιοχής 17p βρίσκεται στο 50% των περιπτώσεων και συνυπάρχει με μεταλλαγές του γονιδίου TP53, προσφέροντας μια βιολογική ερμηνεία για την επιθετική κλινική συμπεριφορά της νόσου. Με τη μέθοδο FISH ανιχνεύονται χρωμοσωματικές βλάβες όπως οι ελλείψεις 13q, 11q και 17p, ενώ η τρισωμία 12 είναι σπάνια. Άλλες χρωμοσωμικές ανωμαλίες είναι η έλλειψη 6q, η μετάθεση t(6;12), δομικές ανωμαλίες των 1p και 1q χρωμοσωματικών περιοχών. Χρωμοσωμικές μεταθέσεις με συμμετοχή της ζώνης 8q24 συσχετίζονται με επιθετικότερη νόσο.

2.4. Λευχαιμία από Τριχωτά Λεμφοκύτταρα (HCL) Οι κυτταρογενετικές μελέτες ασθενών με Λευχαιμία από Τριχωτά Λεμφοκύτταρα είναι λίγες. Συχνά παρατηρούνται αναδιατάξεις με συμμετοχή του μακρέος βραχίονα του χρωμοσώματος 14. Σε μοριακό επίπεδο, η μεταλλαγή BRAF/V600E αποτελεί διαγνωστικό δείκτη του νοσήματος και ανιχνεύεται στην πλειονότητα των περιστατικών. Ο κλινικός υπότυπος παραλλαγής της HCL (HCL-v) χαρακτηρίζεται από απουσία της BRAF/V600E μεταλλαγής, αλλά εμφανίζει θετικότητα ως προς τη μεταλλαγή του γονιδίου MAP2K1.

582

Βιβλιογραφία 1. Elias Campo et al. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood. 2011, Vol(117):19, 5019-5032. 2. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Steven H. Swerdlow et. al. Blood, 2016.Vol(127)20, 2375-2390. 3. B. Eichhorst et al. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2015.,26 (Supplement 5): 78–v84, 2015. 4. Thorsten Zenz, Daniel Mertens, Hartmut Döhner, Stephan Stilgenbauer. Importance of genetics in chronic lymphocytic leukemia Blood Reviews. 2011, vol (25): 131–137. 5. Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A, et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2000, vol(343):1910–6. 6. David Gonzalez et al. Mutational Status of the TP53 Gene As a Predictor of Response and Survival in Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia: Results From the LRF CLL4 Trial. Journal of Clinical Oncology. 2011, vol(29)16 7. British Committee for Standards in Haematology Royal College of Pathologists, Interim statement from the BCSH CLL Guidelines Panel 2015. 8. College of American Pathologists, Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens From Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma, 2015. 9. Davide Rossi and Gianluca Gaidano. The clinical implications of gene mutations in chronic lymphocytic leukaemia British Journal of Cancer, 2016,114,849-854 10. Chadi Nabhan, Gordana Raca and Y. Lynn Wang. Predicting Prognosis in Chronic Lymphocytic Leukemia in the Contemporary Era JAMA Oncol. 2015;1(7):965 974 11. S Jeromin, S Weissmann. SF3B1 mutations correlated to cytogenetics and mutations in NOTCH1, FBXW7, MYD88, XPO1 and TP53 in 1160 untreated CLL patients. Leukemia (2014) 28, 108–117 12. Linet MS, Schubauer-Berigan MK, Weisenburger DD, et al. Chronic lymphocytic leukaemia: an overview of aetiology in light of recent developments in classification and pathogenesis. Br J Haematol. 2007;139:672-686. 13. Eichhorst B, Hallek M. Revision of the guidelines for diagnosis and therapy of chronic lymphocytic leukemia (CLL). Best Pract Res Clin Haematol. 2007;20:469-477. 14. Caligaris-Cappio F, Ghia P. Novel insights in chronic lymphocytic leukemia: are we getting closer to understanding the pathogenesis of the disease? J Clin Oncol. 2008;26:4497- 4503. 15. Binet JL, Lepoprier M, Dighiero G, et al. A clinical staging system for chronic lymphocytic leukemia: prognostic significance. Cancer. 1977;40:855-864. 16. Murray F, Darzentas N, Hadzidimitriou A, et al. Stereotyped patterns of somatic hypermutation in subsets of patients with chronic lymphocytic leukemia: implications for the role of antigen selection in leukemogenesis. Blood. 2008;111:1524- 1533. 17. Thorselius M, Krober A, Murray F, et al. Strikingly homologous immunoglobulin gene rearrangements and poor outcome in VH3-21-using chronic lymphocytic leukemia patients independent of geographic origin and mutational status. Blood. 2006;107:2889-2894.

2.5. Λεμφώματα Τα Λεμφώματα διακρίνονται σε δύο μείζονες κατηγορίες: τα Λεμφώματα Hodgkin και τα μη-Hodgkin Λεμφώματα (Non-Hodgkin Lymphomas, NHLs), τα οποία περιλαμβάνουν τα Β- και Τ-Λεμφώματα. Η πλειονότητα των NHLs Λεμφωμάτων (~85%) είναι Β-κυτταρικής προέλευσης, ενώ τα Τ-κυτταρικής προέλευσης ανέρχονται στο 15%. Το 30% των NHLs αφορά σε Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β Κύτταρα (DLBCL), το 20-22% διαγιγνώσκεται ως Λεμφοζιδιακά Λεμφώματα/Οζώδη Λεμφώματα (FLs), το 6-9% ως Λεμφώματα από Κύτταρα Μανδύα (MCL), ενώ το 5% αφορά σε MALT Λεμφώματα. Τα επιθετικά Β-Λεμφώματα υψηλού βαθμού κακοήθειας αποτελούν το 44% περίπου του συνόλου των Β-λεμφωμάτων, ενώ τα χρόνια Β-Λεμφώματα χαμηλού βαθμού κακοήθειας αποτελούν το 55% περίπου του συνόλου των Λεμφωμάτων και το 56% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων. H κλασική κυτταρογενετική και μοριακή κυτταρογενετική αξιολόγηση, καθώς και η μοριακή ανάλυση για την ταυτοποίηση μεταλλαγών συγκεκριμένων γονιδίων, σε συνδυασμό με τα ανοσοφαινοτυπικά/ιστολογικά δεδομένα συμβάλλει στη διάκριση των κλινικών υποτύπων και σε αρκετές περιπτώσεις στην πρόγνωση κάποιων εξ αυτών των κλωνικών αιματολογικών κακοηθειών.

8o TMHMA

2.5.1. Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β Κύτταρα (DLBCL) Αποτελεί το 37% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων και ανήκει στην κατηγορία των επιθετικών Λεμφωμάτων. Ο συγκεκριμένος τύπος Λεμφώματος παρουσιάζει ετερογένεια όσον αφορά τα μορφολογικά, βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Το DLBCL Λέμφωμα αποτελεί το συχνότερο Λέμφωμα των ενηλίκων (25-30%). Ποσοστό 20-30% των ασθενών με τη νόσο, εμφανίζει την αμοιβαία μετάθεση t(14;18)

583

(q32;q21),IGH/BCL2. Η συγκεκριμένη χρωμοσωματική αλλοίωση είναι πιο συχνή στα Λεμφώματα τύπου βλαστικού κέντρου και συσχετίζεται με ευνοϊκότερη πρόγνωση. Το 30-40% των περιστατικών παρουσιάζει αναδιάταξη του ογκογονιδίου BCL-6, ενώ αναδιατάξεις του ογκογονιδίου MYC/(8q24) με συμμετοχή στις αμοιβαίες μεταθέσεις t(2;8)(p15;q24),BCL11A/MYC, (t(2;8)(p12;q24),IGK/MYC και t(8;22) q24;q11),IGL/ MYC, καταγράφονται έως και στο 10% των DLBCL περιπτώσεων. O έλεγχος υπερέκφρασης/αναδιάταξης του MYC ογκογονιδίου με ανοσοϊστοχημεία και η ανίχνευση γονιδιακής MYC αναδιάταξης με μεθοδολογία FISH, αποτελεί μέρος της προγνωστικής διαδικασίας, εφόσον τα περιστατικά αυτά (MYC αναδιατάξεις σε συνδυασμό με BCL-6 αναδιατάξεις ή/και BCL-2 αναδιατάξεις), σχετίζονται με επιθετικότερη κλινική έκβαση (Double or Triple--hit Lymphomas-DHL/THL). Οι κλινικοί αυτοί υπότυποι αποτελούν το 2-11% των DLBCL περιστατικών και εμφανίζουν μορφολογικά χαρακτηριστικά ενδιάμεσα εκείνων του DLBCL και BL Λεμφωμάτων και χαρακτηρίζονται από ανθεκτικότητα σε χημειοθεραπευτικά σχήματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προκειμένου να διευκολυνθεί η διάγνωση του νοσήματος, εάν η ανοσοϊστοχημική μεθοδολογία εμφανίσει θετικότητα στην υπερέκφραση του MYC γονιδίου, επιπροσθέτως της υπερέκφρασης του BCL-2 ή/και του BCL-6 γονιδίου, συνιστάται η εφαρμογή FISH για την επιβεβαίωση των αναδιατάξεων των εν λόγω γονιδίων. Κατά συνέπεια, οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν την εφαρμογή FISH για την ανίχνευση αναδιατάξεων του MYC γονιδίου και σε περίπτωση θετικότητας και περαιτέρω FISH για την ανίχνευση αναδιατάξεων των BCL-2 και BCL-6 γονιδίων. Επιπλέον, η ταυτοποίηση των μεταλλαγών του γονιδίου TP53 σε περιπτώσεις θετικότητας MYC αναδιατάξεων συνιστά μία νέα υποομάδα Λεμφωμάτων διπλού-χτυπήματος (Double-hit Lymphomas-DHL) που αποτελεί το 1/3 των DLBCL Λεμφωμάτων θετικών για MYC αναδιατάξεις και αρνητικών για BCL-2 αναδιατάξεις. Επιπρόσθετες μεταλλαγές που έχουν ανιχνευθεί πέραν των προαναφερθεισών μεταλλαγών, αφορούν στα γονίδια με επιγενετικό ρόλο (CREBBP/EP300, KMT2D/C, MEF2) καθώς και στα γονίδια MYD88, CD79A, CARD11, TNFAIP3 και EZH2. Αναμένεται ότι τα συγκεκριμένα γονίδια θα αποτελέσουν σύντομα γενετικούς στόχους ειδικών θεραπευτικών σχημάτων.

2.5.2. Μεγάλο B-Λέμφωμα (LBCL) με IRF4 γονιδιακές αναδιατάξεις Σύμφωνα με την αναθεωρημένη κατά WHO κατάταξη, έχει αναδειχθεί ένας νέος προαιρετικός κλινικός υπότυπος με την ονομασία Μεγάλο B-Λέμφωμα (LBCL) με IRF4 γονιδιακές αναδιατάξεις. Το συγκεκριμένο γονίδιο κωδικοποιεί για μεταγραφικό παράγοντα που συμμετέχει στην παραγωγή ιντερφερονών και εδράζεται στη χρωμοσωματική περιοχή 6p25.3 Το συγκεκριμένο Λέμφωμα εμφανίζεται συχνότερα σε νεότερες ηλικιακές ομάδες (παιδιά και νέοι ενήλικες), χαρακτηρίζεται συχνά από παρουσία BCL-6 αναδιατάξεων και σε όλες τις περιπτώσεις από απουσία BCL-2 αναδιατάξεων.

2.5.3. Λέμφωμα Burkitt (BL) Αποτελεί το 0.8% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων. Αποτελεί τη βαρύτερη μορφή Λεμφώματος και εμφανίζεται κατεξοχήν σε παιδιά και νεαρά άτομα. Σε όλα τα περιστατικά λαμβάνει χώρα αναδιάταξη του ογκογονιδίου MYC. Το συγκεκριμένο γονίδιο κωδικοποιεί για πυρηνικό μεταγραφικό παράγοντα ο οποίος προάγει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και ρυθμίζει την απόπτωση. Στο 90% των περιπτώσεων, το MYC γονίδιο συμμετέχει στην αμοιβαία μετάθεση t(8;14)(q24.1;q32),MYC/IgH. Έχουν αναφερθεί παραλλαγές της μετάθεσης με συμμετοχή του MYC, όπως οι t(2;8)(p12;q24) και t(8;22)(q24;q11). Είναι επίσης σημαντικό να πραγματοποιείται έλεγχος για την κατάσταση των γονιδίων BCL-2 και BCL-6, για τον λόγο ότι στα BL Λεμφώματα, τα συγκεκριμένα γονίδια δεν αναδιατάσσονται. Αντίθετα, σε περιστατικά με διάγνωση ενδιάμεσου Λεμφώματος Burkitt/DLBCL, τα γονίδια αυτά μπορούν να είναι αναδιαταγμένα. Επιπρόσθετα, το 70% των σποραδικών BL περιστατικών εμφανίζει μεταλλαγές στον μεταγραφικό παράγοντα TCF3 ή στο αρνητικό ρυθμιστή του, ID3. Τέλος, το 30% των BL περιστατικών παρουσιάζει μεταλλαγές στο γονίδιο της κυκλίνης CCND3.

584

2.5.4. Λέμφωμα Burkitt-like Η αναθεωρημένη κατά WHO οδηγία εισήγαγε την προσωρινή κλινική οντότητα με την ονομασία Burkitt-like Lymphoma η οποία χαρακτηρίζεται από κυτταρογενετικές αλλοιώσεις της χρωμοσωματικής περιοχής 11q. Πιο συγκεκριμένα, οι χρωμοσωματικές αυτές βλάβες αφορούν στις περιοχές 11q23.3 και 11q24.1-q25, όπου ανιχνεύονται διπλασιασμοί και ελλείψεις, αντίστοιχα.

2.5.5. Λέμφωμα από Kύτταρα Μανδύα (MCL) Αποτελεί το 7% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων. Προέρχεται από λεμφοκύτταρα που σχηματίζουν τον μανδύα των βλαστικών κέντρων των λεμφαδένων. Πρωτοεμφανίζεται ως ανώδυνη, ασυμπτωματική διόγκωση ενός ή περισσότερων αδένων αλλά εξελίσσεται σχετικά σύντομα προς εξαιρετικά ανθεκτικό, κακόηθες λέμφωμα. Σύμφωνα με τις νεότερες αναθεωρημένες οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), το Λέμφωμα από Kύτταρα Μανδύα εμφανίζεται με δύο παραλλαγές. Το κλασικό MCL συνήθως χαρακτηρίζεται από απουσία IGHV μεταλλαγών με ταυτόχρονη έκφραση του γονιδίου SOX11. Η εμφάνιση επιπρόσθετων κυτταρογενετικών και μοριακών γενετικών αλλοιώσεων (TP53), συχνά χαρακτηρίζονται από δυσμενέστερη κλινική πορεία. Η υπερέκφραση της κυκλίνης D1, εξαιτίας της μετάθεσης t(11;14) (q13;q32),CCND1/IgH είναι καθοριστικός παράγοντας της παθογένειας της νόσου και της διαγνωστικής διαδικασίας, εφόσον η κυκλίνη D1 επέχει καθοριστικό ρόλο στη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Η συγκεκριμένη μετάθεση οδηγεί στην υπερέκφραση του CCND1 γονιδίου υπό τον έλεγχο τoυ ΙgΗ υποκινητή και σε επακόλουθη διαταραχή του κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Η κλασική κυτταρογενετική ανάλυση δύναται να αναδείξει τη συγκεκριμένη βλάβη στο 70-75% των ασθενών. Η μέθοδος FISH βοηθά στην αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης της μετάθεσης σε >96% των ασθενών. Σπανιότερες μεταθέσεις με συμμετοχή του BCL1 γονιδίου είναι η t(2;11)(p12q13),IGK/CCND1 και t(11;22)(q13:q11),IGL/CCND1. Τα MCL περιστατικά, αρνητικά για έκφραση κυκλίνης D1 και αρνητικά για σχηματισμό της μετάθεσης t(11;14) (q13;q32), είναι πολύ σπάνια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί υψηλή έκφραση κυκλίνης D2 και ταυτοποίηση της αμοιβαίας μετάθεσης t(2;12)(p12;p13),IGK/CCND2. Τo 50% των περιστατικών, που δεν εμφανίζουν αναδιατάξεις της κυκλίνης D1, είναι θετικό για αναδιατάξεις του γονιδίου CCND2. Επαναλαμβανόμενες δευτερογενείς δομικές κυτταρογενετικές αλλοιώσεις έχουν καταγραφεί στις περιοχές 1p, 3q, 6q, 7p, 9p, 8q, 11q, 13q, 17p, del1p13-p31, 6q23-27, 9p21, 11q22-q23, 13q11-q13, 13q14-q34, 17p13-pter dup3q26, 7p21 και 8q24/MYC. Επιπλέον, έχει καταγραφεί τρισωμία 12 ως δυσμενής προγνωστικός δείκτης. Δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες αποτελούν και οι χρωμοσωματικές ελείψεις των περιοχών 9q, 13q, 17p και η μερική τρισωμία 3q+. Το 40-75% των MCL Λεμφωμάτων εμφανίζει μεταλλαγές στο γονίδιο ΑΤΜ, ενώ το 35% των περιπτώσεων παρουσιάζει μεταλλαγές στο γονίδιο CCND1.

2.5.6. Οζώδες/Θυλακιώδες Λέμφωμα (FL) Αποτελεί το 29% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων και είναι ο συνηθέστερος τύπος NHL Λεμφώματος κυρίως στη μέση ή μεγάλη ηλικία. Αρχίζει με ανώδυνη διόγκωση ενός ή περισσότερων αδένων και εξελίσσεται χωρίς συμπτώματα επί πολλά χρόνια, αλλά συχνά, στο τέλος μετατρέπεται σε Λέμφωμα υψηλής κακοήθειας με διασπορά των λεμφωματικών κυττάρων στο αίμα. Η χρωμοσωματική αλλοίωση t(14;18) (q32;q21),BCL-2/ΙgH, απαντάται σε >90% των FL περιπτώσεων και οδηγεί στην ενεργοποίηση του γονιδίου BCL-2 υπό τον έλεγχο του υποκινητή του ΙgH. Σε κάποιες περιπτώσεις ανιχνεύονται παραλλαγές της αναδιάταξης του BCL-2 γονιδίου [t(2;18)(p12;q21),IGK/BCL-2 και t(18;22)(q21;q11)] IGL/BCL-2. Επιπρόσθετες χρωμοσωματικές βλάβες απαντώνται στις περιοχές 1p, 6q, 10q, 17p, 18p (ελλείψεις) και 1q21-44, 6p, 7,

8o TMHMA

8, 12q, 18q, Xp (διπλασιασμοί). H κλωνική εξέλιξη της νόσου σχετίζεται με κλινική εκτροπή. Στα πλαίσια αυτά, οι σύνθετοι καρυότυποι (≥3 κυτταρογενετικές αλλοιώσεις), υποδηλώνουν δυσμενή πρόγνωση. Το 25-35% των FL περιστατικών εμφανίζει εκτροπή σε υψηλότερης κακοήθειας Λέμφωμα (DLBCL ή σπανιότερα Λέμφωμα Burkitt) ή Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία. Στη βλαστική εξαλλαγή, παρατηρούνται αναδιατάξεις

585

του MYC γονιδίου oι oποίες σχετίζονται με επιθετική κλινική εξέλιξη. Οι μεταλλαγές στα γονίδια CREBBP, KMT2D (MLL2) και EZH2 εμφανίζονται στο 20-25% των FL περιστατικών και αποτελούν δυνητικούς θεραπευτικούς στόχους.

2.5.7. Λεμφώματα της οριακής ζώνης (ΜΖL) Αποτελούν το 9% του συνόλου των Β-Λεμφωμάτων. Προέρχονται από λεμφοκύτταρα που σχηματίζουν το εξωτερικό περίβλημα του βλαστικού κέντρου και εντοπίζονται άλλοτε στους αδένες, άλλοτε στον σπλήνα και συνηθέστερα στους βλεννογόνους. Είναι κατά κανόνα ήπια, χωρίς συμπτώματα, με βραδεία εξέλιξη. Περιλαμβάνουν τo Σπληνικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (SMZL), το Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα των Βλεννογόνων τύπου MALT (MALT, mucosa associated lymphoid tissue) και το Λεμφαδενικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (ΝΜΖL).

i. Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης του Λεμφικού Ιστού των Βλεννογόνων (Extranodal Marginal Zone Lymphoma Of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), MALT Λεμφώματα Αντιπροσωπεύουν περίπου το ~7% όλων των ΝHLs και το 1/3 αυτών εκδηλώνεται ως πρωτοπαθές λέμφωμα στομάχου. Επιπροσθέτως των ανοσοϊστοχημικών αναλύσεων, η εφαρμογή FISH επιτρέπει την ταυτοποίηση της αναδιάταξης του γονιδίου MALT1, το οποίο δύναται να συμμετέχει στις μεταθέσεις t(11;18) (q21;q21),BIRC3/MALT1, t(14;18)(q32;q21),IGH/MALT1 και t(1;14)(p22;q32),IGH/BCL10. Οι συγκεκριμένες χρωμοσωματικές βλάβες στις οποίες εμπλέκεται το γονίδιο MALT1, συμβάλλουν σημαντικά στη διάγνωση και στην θεραπευτική προσέγγιση. Πιο συγκεκριμένα, η t(11;18)(p21;p21),BIRC3/MALT1 παρουσιάζεται σε γαστρικό και πνευμονικό Λέμφωμα σε ποσοστό 13-35%, ενώ η t(14;18)(q32;q21),IGH/MALT1 έχει καταγραφεί σε MALT Λέμφωμα οφθαλμού και σιελογόνων αδένων και η t(1;14)(p22;q32),IGH/BCL10 είναι συχνή στο πνευμονικό Λέμφωμα. Οι ασθενείς με t(11;18)(q21;q21) είναι πιθανόν να μην ανταποκρίνονται σε αλκυλιωτικούς παράγοντες ως μοναδική θεραπευτική αντιμετώπιση. Επιπλέον, ενώ τα Λεμφώματα του στομάχου με παρουσία ελικοβακτηριδίου του πυλωρού ανταποκρίνονται στη χορήγηση αντιβιοτικών, οι ασθενείς με t(11;18)(q21;q21) και t(1;14)(p22;q32) συχνά δεν παρουσιάζουν ικανοποιητική απόκριση στην αντιελικοβακτηριδιακή θεραπεία.

ii. Σπληνικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (SZML) Το 70-80% των ασθενών με SZML εμφανίζει κυτταρογενετικές αλλοιώσεις, εκ των οποίων περίπου το 50% παρουσιάζει σύνθετο καρυότυπο και ~20% μία μόνο χρωμοσωματική ανωμαλία. Έχουν εντοπιστεί 2 κύριες κατηγορίες βάσει των επαναλαμβανόμενων κυτταρογενετικών ευρημάτων: Η κλινική οντότητα που συνοδεύεται από έλλειψη της χρωμοσωματικής περιοχής 7q21q32 (συχνότητα έως 40%) και η οποία συσχετίζεται με κακή πρόγνωση, και η κλινική οντότητα που συνοδεύεται από τρισωμία 3/3q (συχνότητα 17%). Επιπρόσθετες, επαναλαμβανόμενες κυτταρογενετικές αλλοιώσεις που έχουν καταγραφεί αφορούν τρισωμία 12q, +18, ελλείψεις 13q14, 6q, 7q, 17p (δυσμενής πρόγνωση), αναδιατάξεις 1q, 8q, 14q, ισοχρωμόσωμα 17q, μετάθεση t(2;7)(p11.2;q21),IGK/CDK6.

iii. Λεμφαδενικά Λεμφώματα Οριακής Ζώνης (ΝΜΖL) Τα ΝΜΖL συνήθως παραμένουν στους λεμφαδένες και σε ορισμένες περιπτώσεις τα παθολογικά κύτταρα δύνανται να εντοπιστούν και στον μυελό των οστών. Ο συγκεκριμένος κλινικός υπότυπος, δεν εμφανίζει κάποια ειδική κυτταρογενετική αλλοίωση και μεγάλο ποσοστό των περιστατικών εμφανίζει σύνθετο καρυότυπο. Οι συχνότερες κυτταρογενετικές ανωμαλίες αφορούν σε τρισωμία των χρωμοσωμάτων 3, 7, 12, 18, έλλειψη 6q και αναδιατάξεις της 1p/q χρωμοσωματικής περιοχής. Τα ΝΜΖL παρουσιάζουν κοινές κυτταρογενετικές βλάβες με το Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα Waldenstrom (MW/LPL), με εξαίρεση τις αλλοιώσεις +4q και +8q. Σε <10% ανιχνεύονται ετερόζυγες ελλείψεις του γονιδίου p53.

586

2.5.8. Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα- Λέμφωμα Waldenstrom Κατατάσσεται στα λεμφώματα γιατί αφορά υπερπλασία λεμφικών κυττάρων, είναι όμως περισσότερο διήθηση μυελού από έναν κλώνο λεμφοπλασματοκυττάρων που παράγουν μονοκλωνική ανοσοσφαιρίνη, η οποία είναι πάντα του τύπου IgM και χαρακτηρίζεται από μικρή διήθηση λεμφαδένων. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες χαρακτηριστικές του Λεμφοπλασματοκυτταρικού Λεμφώματος. Η μετάθεση t(9;14) (p13;q32),PAX5/IGH αρχικά θεωρήθηκε ότι είναι πολύ συχνή (έως και 50%) στο συγκεκριμένο νόσημα, αλλά στις μελέτες που επακολούθησαν φάνηκε ότι η συγκεκριμένη μετάθεση παρατηρείται και σε άλλα Β-Λεμφοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα. Η FISH μεθοδολογία έχει αναδείξει ότι η έλλειψη 6q (συχνότητα 20-40%) συσχετίζεται με επιθετικότερη κλινική πορεία και ότι οι ελλείψεις 13q14 και 17p13 συσχετίζονται με προχωρημένο στάδιο της νόσου. Άνω του 90% των περιστατικών παρουσιάζει τη μεταλλαγή L265P στο γονίδιο MΥD88.

Μοριακή Ανάλυση Κλωνικότητας Β-Λεμφωμάτων Tα B-Λεμφώματα χαρακτηρίζονται από μονοκλωνικούς πληθυσμούς παθολογικών Β-λεμφοκυττάρων με μονοκλωνική αναδιάταξη των γονιδίων της ανοσοσφαιρίνης Ig (ΙgΗ, IgL, IgK). Τα αποτελέσματα της μοριακής ανάλυσης ελέγχου Ig κλωνικότητας αξιολογούνται πάντοτε σε συνδυασμό με τα κλινικά, ανοσοφαινοτυπικά και ιστολογικά δεδομένα του περιστατικού.

Κλωνικότητα ΙgΗ Για το γονίδιο ανοσοσφαιρίνης ΙgΗ, πραγματοποιείται γονιδιακή ενίσχυση των αναδιαταγμένων τμημάτων της υπερμεταβλητής περιοχής του γονιδίου. Πιο συγκεκριμένα, πραγματοποιείται ανάλυση της κλωνικότητας για αναδιατάξεις των VHFR1, VHFR2, VHFR3 μεταβλητών περιοχών του γονιδίου με τις συνδετικές περιοχές JH καθώς και της περιοχής ετερογένειας DH με τις συνδετικές περιοχές JH.

Κλωνικότητα ΙgΚ Σε ορισμένες περιπτώσεις Λεμφωμάτων του βλαστικού κέντρου (π.χ. Waldenstrom, ΜΖL, FL, BL, DLBCL), σωματικές υπερμεταλλαγές ή γονιδιακές ελλείψεις δύνανται να οδηγήσουν σε απουσία ανίχνευσης IgH κλωνικότητας. Για τον λόγο αυτόν, είναι επιθυμητό να πραγματοποιείται ανάλυση για ανίχνευση της IGK και IGL μονοκλωνικότητας. Για το γονίδιο της ανοσοσφαιρίνης ΙgK, πραγματοποιείται γονιδιακή ενίσχυση των αναδιαταγμένων τμημάτων της υπερμεταβλητής περιοχής του γονιδίου. Πιο συγκεκριμένα, πραγματοποιείται ανάλυση της κλωνικότητας για αναδιατάξεις των VH μεταβλητών περιοχών του γονιδίου με τις συνδετικές περιοχές JH (Vk-Jk), καθώς και της περιοχής k deleting element (Kde) με τη μεταβλητή περιοχή Jk-Ck (Vk-Kde, JkCk-Kde).

Κλωνικότητα ΙgL Για το γονίδιο ανοσοσφαιρίνης ΙgL, πραγματοποιείται γονιδιακή ενίσχυση των αναδιαταγμένων τμημάτων της υπερμεταβλητής περιοχής του γονιδίου. Πιο συγκεκριμένα, πραγματοποιείται ανάλυση της κλωνικότη-

8o TMHMA

τας για αναδιατάξεις των VH μεταβλητών περιοχών του γονιδίου με τις συνδετικές περιοχές JH.

587

Bιβλιογραφία 1. Elias Campo et al. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood. 2011, Vol(117):19, 5019-5032. 2. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Steven H. Swerdlow et. al. Blood, 2016.Vol(127)20, 2375-2390. 3. M. Ghielmini et al. ESMO Guidelines consensus conference on malignant lymphoma 2011 part 1: diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), follicular lymphoma (FL) and chronic lymphocytic leukemia (CLL), Annals of Oncology 24: 561–576, 2013 4. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting Specific disease appendix British Committee for Standards in Haematology Royal College of Pathologists Parker A et. Al. 2010 5. College of American Pathologists, 2015, Template for Reporting Results of Biomarker Testing of Specimens From Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Not Otherwise Specified (NOS) 6. ESMO H. T illy et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v116–v125, 2015 7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Proctice Quidelines in Oncology, Νon-Hodgkin’s Lymphomas: DLBCL, version 1.2016. 8. Sridhar Chaganti et al. Guidelines for the Management of Diffuse Large B-cell Lymphoma. British Committee for Standards in Haematology. 9. M. Dreyling et al., Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii83–iii92, 2014 10. E. Zucca et al. Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up† Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi144–vi148, 2013 11. Richard Rosenquist, et. al. Clinical impact of recurrently mutated genes on lymphoma diagnostics: state-of-the-art and beyond, Haematologica 2016 Volume 101(9):1002-1009 12. Anna Gazzola, et.al. The evolution of clonality testing in the diagnosis and monitoring of hematological malignancies. her Adv Hematol 2014, Vol. 5(2) 35 –47

2.6. Πλασματοκυτταρικές Νεοπλασίες Πολλαπλούν Μυέλωμα (MΜ) Αποτελεί κλωνικό νόσημα των Β-πλασματοκυττάρων και ανέρχεται στο 10-15% των αιματολογικών κακοηθειών με μέση ηλικία εμφάνισης τα 65-70 έτη και συχνότητα 4.5–6.0/100 000 ετησίως. Χαρακτηρίζεται από οστικές βλάβες και συστηματικά συμπτώματα, που σχετίζονται με την απρόσφορη παραγωγή ενός πλήρους ή μερικού μονοκλωνικού πολυπεπτιδίου ανοσοσφαιρίνης. Τα παθολογικά CD138+ πλασματοκύτταρα στον μυελό των οστών προέρχονται από τον ίδιο κυτταρικό κλώνο (πλασματοκύττωμα). Οι μεθοδολογίες κυτταρογενετικής ανάλυσης είναι σημαντικά εργαλεία για την πρόγνωση και το ακολουθούμενο θεραπευτικό σχήμα των ασθενών με MΜ. Εξαιτίας του χαμηλού μιτωτικού δείκτη των παθολογικών πλασματοκυττάρων, τα ευρήματα της κλασικής καρυοτυπικής ανάλυσης είναι στην πλειονότητά τους φυσιολογικά. Για τον λόγο αυτόν και σε συνδυασμό με τις ειδικές επαναλαμβανόμενες υπομικροσκοπικές αλλοιώσεις που απαντώνται στο MΜ, η μοριακή κυτταρογενετική ανάλυση FISH, αποτελεί μεθοδολογία πρώτης γραμμής για την ταυτοποίηση ειδικών χρωμοσωματικών αλλοιώσεων που σχετίζονται με την πρόγνωση του ασθενούς (90% των ειδικών αλλοιώσεων μπορούν να ταυτοποιηθούν με FISH μεθοδολογία). Στα πλαίσια αυτά, είναι επίσης σημαντικό, η FISH εξέταση να πραγματοποιείται σε CD138+ Β-πλασματοκυττάρα ακολούθως της απομόνωσής τους από το μυελό των οστών. Η συνδυαστική εφαρμογή FISH και καρυοτύπου, έχει επιτρέψει την ανάδειξη κυτταρογενετικών αλλοιώσεων σε ποσοστό έως και 90%. Οι IgH αναδιατάξεις στην χρωμοσωματική περιοχή 14q32 ανιχνεύονται έως και στο ≈90% των ασθενών σε MΜ. Οι αμοιβαίες μεταθέσεις t(4;14)(p16.3;q32),FGFR3/IgΗ, t(14;16)(q32;q23),MAF/IgH, η έλλειψη του γονιδίου TP53 και η αριθμητική ατυπία υποδιπλοειδίας συνιστούν δυσμενείς προγνωστικούς δείκτες. Αντίθετα, οι αλλοιώσεις t(6;14)(p21;q32),CCND3/IgH, t(11;14)(q13;q32),CCND1/IgH, η αριθμητική ατυπία υπερδιπλοειδίας και ο φυσιολογικός καρυότυπος, σε περιπτώσεις όπου η FISH ανάλυση δεν αναδεικνύει κάποια από τις προαναφερθείσες βλάβες υψηλού κινδύνου, αποτελούν δείκτες ευνοϊκότερης πρόγνωσης.

588

Οι t(4;14)(p16.3;q32) και t(14;16)(q32;q23), οδηγούν σε απορρύθμιση των ογκογονιδίων FGFR3/MMSET και MAF, αντίστοιχα. Οι t(6;14)(p21;q32) και t(11;14)(q13;q32), οδηγούν σε απορύθμιση της CCND3 CCND1 κυκλίνης, αντίστοιχα. Τα σημεία θραύσεως στο γονίδιο CCND1 είναι διαφορετικά από εκείνα που παρατηρούνται στη μετάθεση t(11;14)(q13;q32) που ανιχνεύεται στο MCL Λέμφωμα. Έχει βρεθεί ότι η έλλειψη del(13)(q14) αφορά σε μία περιοχή-στόχο 350kb στο RB1 γονίδιο, η οποία είναι διαφορετική από εκείνη που εμπλέκεται στην έλλειψη del(13)(q14) που παρατηρείται στην CLL. Το 85% των περιστατικών με βλάβες στο χρωμόσωμα 13, αφορούν σε μονοσωμία 13 και το 15% σε έλλειψη del(13)(q14). Η αριθμητική ατυπία υπερδιπλοειδίας αφορά συχνά μεταξύ άλλων και σε τρισωμίες των χρωμοσωμάτων 5, 9, 11, 15. Η έλλειψη del(17)(p13.1)/TP53 αντιπροσωπεύει συνήθως κλωνική εξέλιξη. Τέλος, στο 45% των ασθενών με προχωρημένο ΜΜ, παρατηρούνται αναδιατάξεις του MYC ογκογονιδίου. Οι κυριότερες χρωμοσωματικές αλλοιώσεις παρατίθενται στον Πίνακα 8.2. Πίνακας 8.2. Κυριότερες χρωμοσωματικές αλλοιώσεις Κυτταρογενετική αλλοίωση

Πρόγνωση

t(11;14) )(q13;q32)

ευνοϊκότερη πρόγνωση

t(6;14) (p21;q32)

ευνοϊκότερη πρόγνωση

υπερδιπλοειδία

ευνοϊκότερη πρόγνωση

t(14;16) )(q32;q23)

δυσμενής πρόγνωση

t(4;14)(p16.3;q32)

δυσμενής πρόγνωση

υποδιπλοειδία

δυσμενής πρόγνωση

del (13)(q14)/-13* del(17)(p13)/TP53 1p32 έλλειψη /1q21 γονιδιακή ενίσχυση

ευνοϊκή πρόγνωση (ως μοναδική ευρεθείσα αλλοίωση) δυσμενής πρόγνωση δυσμενής πρόγνωση

c-MYC

δυσμενής πρόγνωση

t(14;20)(q32;q12)

δυσμενής πρόγνωση

Βιβλιογραφία

8o TMHMA

1. Elias Campo et al. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications. Blood. 2011, Vol(117):19, 5019-5032. 2. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Steven H. Swerdlow et. al. Blood, 2016.Vol(127)20, 2375-2390. 3. P. Moreau et al. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi133–vi137, 2013 4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Proctice Quidelines in Oncology, Multiple Myeloma version 1.2016. 5. Jenny M. Bird et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Multiple Myeloma 2014. 6. College of American Pathologists, 2015 Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Plasma Cell Neoplasms.

589

3. NΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ T-ΏΡΙΜΑ ΛΕΜΦΟΚΎΤΤΑΡΑ 3.1. Τ-Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία (Τ-PLL) Οι μεταλλαγές στα γονίδια ΤCRβ και TCRγ σε μεταθυμικά Τ-λεμφοκύτταρα αποτελούν ισχυρό αιτιολογικό παράγοντα για την εκδήλωση του συγκεκριμένου κλινικού υποτύπου. Ο έλεγχος της μονοκλωνικότητας των παθολογικών Τ-λεμφοκυττάρων βασίζεται στα ευρήματα της κυτταρομετρίας ροής και στον μοριακό έλεγχο ανάλυσης της αναδιάταξης των TCR υποδοχέων. Επιπρόσθετα, έχει δειχθεί ότι η ενεργοποίηση του TCL1 γονιδίου από ρυθμιστικά στοιχεία των ΤCRβ/ΤCRγ υποδοχέων μπορεί να προκληθεί λόγω χρωμοσωματικών αλλοιώσεων. Πιο συγκεκριμένα, η t(14;14)(q11;q32) μετάθεση ή η inv(14)(q11;q32) αναστροφή η οποία παρατηρείται 70-80% των Τ-PLL περιστατικών, οδηγεί στην παραγωγή της ογκοπρωτεϊνης TCL1 και κατά συνέπεια στον ανεξέλεγχτο Τ κυτταρικό πολλαπλασιασμό.

3.2. Τ-Λευχαιμία από Μεγάλα κοκκιώδη κύτταρα (T-LGL) Η συγκεκριμένη κλινική οντότητα περιλαμβάνει την Τ-Λευχαιμία από CD3+ T-λεμφοκύτταρα (15% των περιστατικών) και την Τ-Λευχαιμία από Φυσικά Κυτταροκτόνα κύτταρα ΝΚ (85% των περιστατικών). Η δεύτερη υποομάδα δεν εκφράζει το σύμπλεγμα CD3/TCR, ενώ η πρώτη παρουσιάζει αναδιάταξη των TCR γονιδίων. Σε κυτταρογενετικό επίπεδο, μικρό ποσοστό των ασθενών (~10%) παρουσιάζουν χρωμοσωματικές αλλοιώσεις όπως del(6), inv(12p), αναδιατάξεις της περιοχής 14q, -7, del(5q), + 3, +8, +14 καθώς και σύνθετο καρυότυπο. Οι μεταλλαγές του γονιδίου STAT3 σχετίζονται με επιθετικότερη κλινική έκβαση.

3.3. Λεμφαδενικά Λεμφώματα 3.3.1. Αναπλαστικά Λεμφώματα από Μεγάλα Κύτταρα (ΑLCL) Αποτελούν κλωνικά μη-Hodgkin Λεμφώματα T-κυτταρικής προέλευσης και χαρακτηρίζονται από την έκφραση του δείκτη ενεργοποίησης CD30 και αναλόγως της έκφρασης της ALK χιμαιρικής πρωτεΐνης (Anaplastic lymphoma Kinase). Διακρίνονται σε 2 ξεχωριστές κλινικές οντότητες, την ΑLCL-ALK+ και την ΑLCL-ALK-. Στον κλινικό υπότυπο ΑLCL/ALK+ είναι χαρακτηριστική η αμοιβαία μετάθεση t(2;5)(p23;q35),NPM1/ALK, (συχνότητα 70-80%), η οποία οδηγεί στην υπερέκφραση της χιμαιρικής πρωτεΐνης ALK με δράση τυροσινικής κινάσης. Είναι δυνατόν να λάβουν χώρα και παραλλαγές της παραπάνω χρωμοσωματικής μετάθεσης, όπως η t(1;2)(q25;p23),TPM3/ALK, πάντοτε με συμμετοχή του ALK γονιδίου. Οι ασθενείς που εμφανίζουν αναδιατάξεις του ALK γονιδίου, χαρακτηρίζονται από ευνοϊκότερη κλινική πορεία. Περίπου στο 90% των περιπτώσεων υπάρχει κλωνική αναδιάταξη του TCR υποδοχέα. Ο ΑLCL/ALK- κλινικός υπότυπος δύναται να εμφανίσει αναδιατάξεις των γονιδίων DUSP22/IRF4, τα οποία εδράζονται στη χρωμοσωματική περιοχή 6p25.3 (30% των περιστατικών). Μελέτες έχουν δείξει ότι, όπως και στην περίπτωση του ΑLCL/ALK+, η ύπαρξη αναδιάταξης των γονιδίων DUSP22/IRF4, δίχως αναδιατάξεις του γονιδίου TP63 (3q28), καθιστούν την πρόγνωση ευνοϊκότερη συγκριτικά με εκείνη που εμφανίζει το ΑLCL/ALK- Λέμφωμα δίχως εμπλοκή των εν λόγω γονιδίων. Έχει αναφερθεί ότι οι TP63/3q28 αναδιατάξεις αποτελούν κυτταρογενετικούς δείκτες δυσμενούς πρόγνωσης.

3.3.2. Αγγειοανοσοβλαστικό Τ–Λέμφωμα (ΑIΤL) Το 75% των περιπτώσεων εμφανίζει αναδιάταξη των TCR γονιδίων, ενώ ένα μικρό ποσοστό (10%) δύναται να εμφανίσει και κλωνικότητα ως προς την Ig ανοσοσφαιρίνη (IgH, IgK).

590

3.4. Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα 3.4.1. Ηπατοσπληνικό T-Λέμφωμα Το Εξωλεμφαδενικό αυτό επιθετικό Λέμφωμα χαρακτηρίζεται από την παρουσία του ισοχρωμοσώματος 7q και αρκετά συχνά από τρισωμία του χρωμοσώματος 8. Η πλειονότητα των περιστατικών εμφανίζει κλωνική αναδιάταξη του TCRγ/δ υποδοχέα και σπανιότερα κλωνική αναδιάταξη του TCRβ υποδοχέα.

3.4.2. Εξωλεμφαδενικό NΚ/Τ Λέμφωμα Ρινικού Τύπου O συγκεκριμένος κλινικός υπότυπος χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της έλλειψης del(6)(q21q25). Παρά το γεγονός ότι το 80% των περιστατικών είναι NΚ τύπου, για το υπόλοιπο 10-30% των Τ-τύπου περιπτώσεων, η μοριακή ανάλυση κλωνικότητας των TCRγ και TCRβ σε συνδυασμό με τα ανοσοφαινοτυπικά και ιστολογικά ευρήματα, δύναται να συμβάλλει στη διαγνωστική διαδικασία.

Μοριακή Ανάλυση Κλωνικότητας TCR υποδοχέων Στα φυσιολογικά Τ-λεμφοκύτταρα, υπάρχουν 2 τύποι TCR υποδοχέων: ο TCRγ/δ και ο TCRα/β. Η πλειονότητα των Τ-λεμφοκυττάρων (98–99%) διαθέτει τον TCRα/β υποδοχέα. Για να θεωρηθεί ένας Τ-λεμφοκυτταρικός πληθυσμός παθολογικός πρέπει να αποδειχθεί ότι είναι μονοκλωνικός. Στα Τ-λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, η πλειονότητα των περιστατικών εμφανίζει κλωνικότητα ως προς τις αναδιατάξεις των TCRβ και TCRγ υποδοχέων, τόσο στα αβ- όσο και στα γδ-εκφραζόμενα Τ-λεμφοκύτταρα. Η ανάλυση κλωνικότητας μπορεί να συμβάλλει και στη διαφορική διάγνωση μίας αντιδραστικής Τ-λεμφοκυττάρωσης και ενός καθαρού Τ-λεμφοκυτταρικού κλωνικού πληθυσμού. Σε περιπτώσεις αντιδραστικής Τ-λεμφοκυττάρωσης, η μοριακή ανάλυση κλωνικότητας εμφανίζει πολυκλωνικούς πληθυσμούς, και έτσι είναι εφικτή η διάκριση μεταξύ των παθολογικών και αντιδραστικών καταστάσεων. Στα πλαίσια αυτά, θα πρέπει να τονιστεί ότι η μονοκλωνικότητα στα Τ-Λεμφώματα ελέγχεται με κυτταρομετρία ροής, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η επιβεβαίωση του παθολογικού μονοκλωνικού Τ-πληθυσμού πραγματοποιείται με μοριακή μεθοδολογία. Σε κάθε περίπτωση, τα αποτελέσματα της μοριακής ανάλυσης συνεκτιμώνται με τα κλινικά, ανοσοφαινοτυπικά και ιστολογικά δεδομένα.

Κλωνικότητα TCRβ Για τον έλεγχο κλωνικών αναδιατάξεων TCRβ, πραγματοποιείται γονιδιακή ενίσχυση των αναδιαταγμένων τμημάτων της μεταβλητής περιοχής Vβ και της συνδετικής περιοχής Jβ.

Κλωνικότητα TCRγ Για τον έλεγχο κλωνικών αναδιατάξεων TCRγ, πραγματοποιείται γονιδιακή ενίσχυση των αναδιαταγμένων τμημάτων της μεταβλητής περιοχής Vγ και της συνδετικής περιοχής Jγ.

Bιβλιογραφία

8o TMHMA

591

4. Μυελικά Νεοπλάσματα 4.1. Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (ΜPN) Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (CML), BCR/ABL1+(Ph+) H Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (CML), BCR/ABL1+ (Ph+) είναι κλωνική νόσος του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου με διαταραχές κυρίως στη μυελική σειρά. Η συγκεκριμένη αιμοποιητική κακοήθεια χαρακτηρίζεται από την αμοιβαία μετάθεση t(9;22)(q34;q11.2) που οδηγεί στον σχηματισμό του παράγωγου χρωμοσώματος Φιλαδέλφεια (Ph+), το οποίο φέρει το παραγόμενο υβριδικό γονίδιο BCR/ABL1. Η έκφραση αυτού του υβριδικού γονιδίου στο παράγωγο χρωμόσωμα 22, οδηγεί στην παραγωγή της χιμαιρικής πρωτεΐνης BCR/ABL1 με δράση κινάσης τυροσίνης. Στην πλειονότητα των CML περιστατικών (>95%), το κύριο σημείο θραύσεως στο γονίδιο BCR, που εδράζεται στο χρωμόσωμα 22, βρίσκεται στην M-BCR περιοχή και οδηγεί στον σχηματισμό των b2a2 (e13a2) ή b3a2 (e14a2) υβριδικών μεταγράφων (παραγωγή p210 πρωτεΐνης). Σπανιότερα, παρατηρείται θραύση είτε στην m-BCR περιοχή του γονιδίου BCR, η οποία οδηγεί στον σχηματισμό των e1a2 μεταγράφων (παραγωγή p190 πρωτεΐνης), είτε στη μ-BCR περιοχή, η οποία οδηγεί στον σχηματισμό των e19a2 μεταγράφων (παραγωγή p230 πρωτεΐνης). Στο 5-10% των CML περιστατικών έχουν αναφερθεί κρυφές ή σύνθετες αναδιατάξεις του Ph+ χρωμοσώματος. Η κυτταρογενετική ανίχνευση του παράγωγου χρωμοσώματος Ph+, παραλλαγών αυτού (κρυφές/σύνθετες χρωμοσωματικές αναδιατάξεις), ή/και επιπρόσθετων χρωμοσωματικών αλλοιώσεων (π.χ. τρισωμία 8), καθώς και η μοριακή ταυτοποίηση των BCR/ABL1 μεταγράφων, αποτελούν σημαντικούς διαγνωστικούς και προγνωστικούς δείκτες στο συγκεκριμένο νόσημα με σημαντικό ρόλο στο ακολουθούμενο θεραπευτικό σχήμα (π.χ. πρώτης γενεάς αναστολείς τυροσινικών κινασών imatinib) και στην κλινική πορεία του ασθενούς. Η ανάδειξη πρόσθετων κυτταρογενετικών ανωμαλιών, όπως δεύτερο χρωμόσωμα Ph+, τρισωμία 8, ισοχρωμόσωμα 17q, τρισωμία 19, 3q26.2 αλλοίωση κατά τη διάγνωση ή κατά την εξέλιξη της νόσου είναι ενδεικτικές της επιταχυνόμενης φάσης και σχετίζονται με ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου. Επιπλέον, ο κυτταρογενετικός έλεγχος (καρυοτυπική ανάλυση) ακολούθως της έναρξης της θεραπευτικής αγωγής και σύμφωνα με τις κλινικές οδηγίες κατά WHO, ESMO, NCCN, προσδίδει πληροφορίες για επίτευξη κυτταρογενετικής απόκρισης και συμμετέχει καθοριστικά ως προγνωστικός δείκτης της θεραπευτικής ανταπόκρισης και κλινικής πορείας του ασθενούς. Επιπρόσθετα, ο ποσοτικός προσδιορισμός των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων (RT-qPCR) σύμφωνα με τις προαναφερθείσες κλινικές οδηγίες, επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού μοριακής ύφεσης του ασθενούς (καθορισμός των επιπέδων ελάχιστης υπολειπόμενης νόσου, MRD). Σε περιπτώσεις μη επίτευξης κυτταρογενετικής απόκρισης, εξέλιξης της νόσου (επιταχυνόμενη φάση, βλαστική φάση), ή/και αύξησης των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων καθώς και μη-ικανοποιητικής αιματολογικής απόκρισης, συστήνεται η ανάλυση για τυχόν σημειακές μεταλλαγές στην περιοχή KD (kinase domain) του υβριδικού γονιδίου BCR/ABL1, προκειμένου να διευρευνηθούν άλλες δυνατότητες θεραπευτικής επιλογής (π.χ. δεύτερης γενεάς αναστολέας κινάσης τυροσίνης, dasatinib ή nilotinib, πραγματοποίηση αλλογενούς μεταμόσχευσης). Περίπου το 50% των ασθενών που εμφανίζουν ανθεκτικότητα σε αναστολείς τυροσινικών κινασών, χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη μεταλλαγών. Η ανθεκτικότητα στο imatinib έχει συσχετιστεί με περισσότερες από 90 σημειακές μεταλλαγές στην περιοχή KD. Οι φορείς των μεταλλαγών V299L, T315A και F317L/V/I/C εμφανίζουν ανθεκτικότητα στο dasatinib. Οι φορείς των μεταλλαγών μεταλλαγές Y253H, E255K/V και F359V/C/I εμφανίζουν ανθεκτικότητα στο nilotinib. Τέλος, οι φορείς της μεταλλαγής T315I εμφανίζουν ανθεκτικότητα τόσο στο nilotinib όσο και στο dasatinib .

Βιβλιογραφία 1. Jacques Chasseriau et al. Characterization of the Different BCR-ABL Transcripts with a Single Multiplex RT-PCR. Journal of Molecular Diagnostics 2004, Vol.6(4):343–347.

592

4.2. Mυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα, BCR/ABL1 αρνητικά (MPN) Στην ομάδα των Mυελοϋπερπλαστικών αυτών νοσημάτων μεταξύ άλλων ανήκουν η Ιδιοπαθής Θρομβοκυτταραιμία (ET), η Αληθής Πολυκυτταραιμία (PV), η Πρωτοπαθής Μυελοΐνωση (PMF), η Συστηματική Μαστοκυττάρωση. Οι συγκεκριμένες αιματολογικές νεοπλασίες χαρακτηρίζονται από υπερκυτταρικό μυελό, υπερπαραγωγή μεγακαρυοκυττάρων (ΕΤ, PMF), ερυθροκυττάρων (PV), μαστοκυττάρων και απουσία του χρωμοσώματος Φιλαδέλφεια (Ph+). Τα σύνδρομα αυτά συνήθως εκφράζουν τελικά μυελοειδή κύτταρα στο περιφερικό αίμα. Συχνή είναι η μετάπτωση του ενός συνδρόμου στο άλλο με την ύπαρξη ενδιάμεσων μορφών και τελική κατάληξη σε Οξεία Λευχαιμία. Συγκεκριμένες σωματικές μεταλλαγές σε συνδυασμό με τα αιματολογικά στοιχεία του μυελογράμματος και οστεομυελικής βιοψίας επέχουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση των Μυελοϋπερπλαστικών αυτών Νεοπλασιών. Στη διάγνωση και στο 10-30% των ασθενών με PV, ο καρυότυπος εμφανίζει χρωμοσωματικές αλλοιώσεις και με την εξέλιξη της νόσου, το ποσοστό καρυοτύπων με χρωμοσωματικές βλάβες ανέρχεται στο 80%. Η συχνότητα χρωμοσωματικών ανωμαλιών σε διαγνωστικά PMF περιστατικά φθάνει το 50-60%. Αν και τα νοσήματα αυτά δεν εμφανίζουν αυστηρά ειδικές χρωμοσωματικές αλλοιώσεις, η κυτταρογενετική ανάλυση βοηθά σημαντικά στον αποκλεισμό ενός Φιλαδέλφεια (Ph+) περιστατικού (και άρα στη διάγνωση CML) και αποτελεί σημαντικό εργαλείο της εργαστηριακής μεθοδολογίας. Σύμφωνα με το Δυναμικό Διεθνές Προγνωστικό Σύστημα (DIPSS-plus), τη Διεθνή Ομάδα Έρευνας και Θεραπείας Μυελοϋπερπλαστικών Νεοπλασιών (IWG-MRT, International Working Group for Myeloproliferative Neoplasm Research and Treatment) καθώς και το Ευρωπαϊκό Δίκτυο Λευχαιμιών (European Leukemia Net), τα κυτταρογενετικά ευρήματα δύνανται να συμμετάσχουν και ως προγνωστικοί δείκτες. Επιπλέον, η κυτταρογενετική ανάλυση μπορεί να αναδείξει την παρουσία χρωμοσωματικών αλλοιώσεων οι οποίες σχετίζονται με δυσμενή πρόγνωση (π.χ. +8, –7/7q–, i(17q), inv(3), –5/5q–, 12p–, 11q23 αναδιατάξεις) και λευχαιμική εξέλιξη των PMF και PV Μυελοϋπερπλαστικών νοσημάτων. Τα ευρήματα της μοριακής ανάλυσης σωματικών μεταλλαγών αποτελούν σημαντικά εργαλεία στη διάγνωση ασθενών με Mυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα, BCR/ABL1 αρνητικά. Σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές Οδηγίες Ιατρικής Ογκολογίας (ΕSMO), ασθενείς με πιθανή διάγνωση Μυελοϋπερπλαστικού Νεοπλάσματος, BCR/ABL1 αρνητικό, δίχως αναδιατάξεις των γονιδίων PDGFRB, PDGFRa ή FGFR1, θα πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη σωματικών μεταλλαγών όπως εκείνες των γονιδίων JAK2, MPL και CALR . Οι γενετικές αυτές αλλοιώσεις υποδεικνύουν την κλωνικότητα των νοσημάτων αυτών. Πιο συγκεκριμένα, η μεταλλαγή JAK2/V617F εμφανίζει συχνότητα ≥90% και ~60% σε περιπτώσεις Αληθούς Πολυκυτταραιμίας (PV) και Ουσιώδους Θρομβοκυτταραιμίας (ET)/Πρωτοπαθούς Μυελοΐνωσης (PMF), αντίστοιχα. Ασθενείς αρνητικοί για την παραπάνω μεταλλαγή, εμφανίζουν την ειδική μεταλλαγή στο εξώνιο 12 του JAK2 γονιδίου με δράση κινάσης τυροσίνης (2-4% των περιστατικών PV). 3-8% των ασθενών με ET και 5-10% των ασθενών με PMF, αρνητικοί για JAK2 μεταλλαγές, παρουσιάζουν σημειακές μεταλλαγές στο εξώνιο 10 του υποδοχέα της θρομβοποιητίνης ΜPL (W515K, W515L, S505N). Το 60-80% των ET και PMF περιπτώσεων δίχως μεταλλαγές στα γονίδια JAK2 και MPL, εμφανίζουν μεταλλαγές στο εξώνιο 9 του γονιδίου της καλρετικουλίνης CALR. Κατά συνέπεια, και σύμφωνα με τους κατά WHO διαγνωστικούς αλγορίθμους, όλα τα περιστατικά με πιθανή διάγνωση PV, ET και PMF θα πρέπει να αναλύονται για μεταλλαγές του JAK2 γονιδίου και σε περίπτωση αρνητικού ευρήματος, να ακολουθεί ανάλυση σωματικών μεταλλαγών στα ΜPL και CALR γονίδια. H παρουσία μεταλλαγών στο γονίδιο CALR, σχετίζεται με χαμηλότερο βαθμό κινδύνου θρόμβωσης σε ασθενείς με ET και PMF και αποτελεί ευνοϊκό προγνωστικό δείκτη σε ασθενείς με PMF. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται απουσία των μεταλλαγών JAK2V617F-, ΜPL-, CALR, συστήνεται ο έλεγχος μεταλλαγών των γονιδίων ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1 προκειμένου να διευκολυνθεί ο καθορισμός της φύσης της κλωνικότητας του αιματολογικού νοσήματος. Τέλος, η ταυτοποί-

8o TMHMA

ηση της c-ΚΙΤ/D816V (Αsp816Val) μεταλλαγής στη Συστηματική Μαστοκυττάρωση συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της νόσου και στην επιλογή του θεραπευτικού σχήματος. Ο τριπλά αρνητικός γονότυπος (JAK2V617F-, ΜPL-, CALR-), θεωρείται δυσμενής προγνωστικός δείκτης. Επιπλέον, το DIPSS-plus έχει συμπεριλάβει τα αποτελέσματα της μοριακής ανάλυσης για τον καθορισμό της μοριακής ύφεσης των μεταλλαγών που εντοπίστηκαν στη διάγνωση, ως προγνωστικά ευρήματα της νόσου.

593

Η Χρόνια Ουδετεροφιλική Λευχαιμία (CNL) αποτελεί αιματολογική διαταραχή η οποία συμπεριλαμβάνεται στα Mυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα, BCR/ABL1 αρνητικά (MΥN). Η συγκεκριμένη κλινική οντότητα η οποία είναι αρνητική για μεταλλαγές των JAK2, MPL και CALR γονιδίων, εμφανίζει υψηλή συχνότητα παρουσίας της μεταλλαγής T618I του CSF3R γονιδίου.

Βιβλιογραφία 1. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber et.al.Blood. 2016, Vol(127)No.20, 2391-2405. 2. James W. Vardiman et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2008, Vol(114)5: 937-961. 3. A. M. Vannucchi et al. Philadelphia chromosome-negative chronic myeloproliferative neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Annals of Oncology 2015, 26 (Supplement 5): v85–v99. 4. G Barosi et al. Clinical end points for drug treatment trials in BCR-ABL1- negative classic myeloproliferative neoplasms: consensus statements from European LeukemiaNET (ELN) and Internation Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) Leukemia. 2015, vol(29), 20–26. 5. Rosane Isabel Bittencourt et al. Philadelphia-negative chronic myeloproliferative neoplasms Rev Bras Hematol Hemoter. 2012, vol(34):140-9 6. Tefferi A, et al. Revised response criteria for myelofibrosis:International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) and European LeukemiaNet (ELN) consensus report. Blood 2013; 122:1395–1398. 7. Ayalew Tefferi, Srdan Verstovsek, and Animesh Pardanani How we diagnose and treat WHO-defined systemic mastocytosis in adults. Ηaematologica 2008 93(1); 6-9. 8. Passamonti F et al. A dynamic prognostic model to predict survival in primary myelofibrosis: a study by the IWG-MRT (International Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment). Blood 2010; 115: 1703– 1708. 9. Gangat N et al. DIPSS Plus: a refined Dynamic International Prognostic Scoring System for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J Clin Oncol 2011; 29: 392–397. 10. Jacques Chasseriau et al. Characterization of the Different BCR-ABL Transcripts with a Single Multiplex RT-PCR. Journal of Molecular Diagnostics 2004, Vol.6(4):343–347. 11. Mario Sessarego et al., Complex chromosome rearrangements may locate the bcr/abl fusion gene sites other than 22q11. Haematologica 2000, Vol 85(1):35-39. 12. M. Brahmbhatt Manisha et al. Unusual location of BCR/ABL fusion gene in four CML patients with masked Philadelphia chromosome. International Journal of Medicine and Medical Sciences 2010, Vol. 2(3):38-43. 13. M. Baccarani et al. Chronic myeloid leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2012, 23 (Supplement 7). 14. Rόdiger Hehlmann, Andreas Hochhaus, Michele Baccarani on behalf of the European Leukemia Net. Chronic myeloid leukaemia. Lancet 2007, 370: 342–50 15. Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European Leukemia Net J Clin Oncol 2009, 27:6041-6051.

4.3. Μυελικά και Λεμφικά Νεοπλάσματα με Ηωσινοφιλία & αναδιατάξεις των γονιδίων PDGFRB, PDGFRa, FGFR1 ή t(8;9)(p22;p24.1), PCM1/JAK2 Αλλοιώσεις H κατηγορία αυτή των Μυελικών/Λεμφικών Νεοπλασμάτων χαρακτηρίζεται από αναδιατάξεις των γονιδίων PDGFRB, PDGFRΑ, FGFR1 ή από τη μετάθεση t(8;9)(p22;p24.1);PCM1/JAK2. Τα γονίδια PDGFRΒ, PDGFRΑ και FGFR1 εδράζονται στις χρωμοσωματικές περιοχές 5q33.1, 4q12 και 8p11.23, αντίστοιχα. Τα συγκεκριμένα γονίδια έχουν δράση κινάσης τυροσίνης και ως αποτέλεσμα των γενετικών αυτών αλλοιώσεων είναι η διαρκής ενεργοποίησή τους. Η πιο συχνή αμοιβαία μετάθεση στην οποία εμπλέκεται το γονίδιο PDGFRB είναι η t(5;12) (q33.1;p13) και έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου ETV6/PDGFRB με ακόλουθη συνεχή δράση τυροσινικής κινάσης και απορρύθμιση του φυσιολογικού κυτταρικού πολλαπλασιασμού και διαφοροποίησης. Η συχνότερη ισοζυγισμένη μετάθεση στην οποία συμμετέχει το PDGFRΑ γονίδιο είναι η t(4;12)(q12;p13), η οποία οδηγεί στον σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου PDGFRA/ETV6. Τέλος, η πιο κοινή αμοιβαία μετάθεση, κατά την οποία αναδιατάσσεται το γονίδιο FGFR1 είναι η t(8;13) (p11.23;q12), η οποία επίσης οδηγεί στον σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου ZMYM2/FGFR1 με συνεχή δράση κινάσης τυροσίνης. Σε αντίθεση με τις αναδιατάξεις των PDGFRB και PDGFRΑ γονιδίων, η αναδιάταξη του γονιδίου FGFR1 αποτελεί δείκτη δυσμενούς πρόγνωσης. Η ταυτοποίηση των PDGFRB, PDGFRΑ χρωμοσωματικών αλλοιώσεων έχει ιδιαίτερη σημασία όσον αφορά στην πρόγνωση και επιλεχθείσα θε-

594

ραπευτική αγωγή, εφόσον ασθενείς με αναδιατάξεις των PDGFRB και PDGFRΑ γονιδίων ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε αναστολείς κινασών τυροσίνης. Η κλινική οντότητα με ανάδειξη του κυτταρογενετικού ευρήματος t(8;9)(p22;p24.1), PCM1/JAK2, σπανίως μπορεί να εκδηλωθεί και ως T- ή B-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία και ανταποκρίνεται σε αναστολείς του γονιδίου JAK. Η παρουσία των ETV6-JAK2 and BCR-JAK2 είναι ιδιαίτερα σπάνια στο συγκεκριμένο μυελικό νεόπλασμα και εμφανίζεται συχνότερα στη Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία.

Βιβλιογραφία 1. James W. Vardiman et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2008, Vol(114)5: 937-961. 2. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber et.al.Blood. 2016, Vol(127)No.20, 2391-2405. 3. B Crescenzi et al. FIP1L1-PDGFRA in chronic eosinophilic leukemia and BCR-ABL1 in chronic myeloid leukemia affect different leukemic cells. Leukemia 2007, vol(21), 397–402 4. J. Apperley et al. Response to imatinib mesylate in patients with chronic myeloproliferative diseases with rearrangements of the platelet-derived growth factor receptor betan. Engl J Med 2002, Vol. (347), 481-487. 5. Jelena V. Jovanovic et al. Low-dose imatinib mesylate leads to rapid induction of major molecular responses and achievement of complete molecular remission in FIP1L1-PDGFRA-positive chronic eosinophilic leukemia. Blood, 2007 vol(109): 4635-4640 6. Courtney C. Jackson MD1, L. Jeffrey Medeiros MD, Roberto N. Miranda MD. 8p11 myeloproliferative syndrome: a review Human Pathology 2010, vol(41): 461–476.

4.4. Μυελοδυσπλαστικά/Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (ΜDS/MΡN) 4.4.1. Χρόνια Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία (CMML) Η Χρόνια Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία (CMML) χαρακτηρίζεται από υψηλή συχνότητα (80% των περιστατικών) μεταλλαγών των γονιδίων SRSF2, TET2, ASXL1. Επιπρόσθετες, ανιχνεύσιμες γονιδιακές μεταλλαγές αφορούν στα γονίδια SETBP1, NRAS/KRAS, RUNX1, CBL, EZH2, NPM1. Οι προαναφερθείσες μοριακές αλλοιώσεις επέχουν σημαντικό ρόλο, ιδιαίτερα λόγω του αυξημένου ποσοστού φυσιολογικού καρυοτύπου. Οι μεταλλαγές στα γονίδια ASXL1 και NPM1 σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο δυσμενούς κλινικής πορείας του ασθενούς. Η συγκεκριμένη κλινική οντότητα είναι BCR-ABL1 αρνητική, δεν εμφανίζει αναδιατάξεις των PDGFRA, PDGFRB, FGFR1, PCM1-JAK2 γονιδίων και κατά συνέπεια θα πρέπει να αποκλείονται οι προαναφερθείσες αλλοιώσεις πριν τον καθορισμό της διάγνωσης.

4.4.2. Άτυπη Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (aCML) BCR-ABL1Ο συγκεκριμένος κλινικός υπότυπος εμφανίζει σε ποσοστό ~35% μεταλλαγές των SETBP1 ή/και ETNK1 γονιδίων. Μεταλλαγές του γονιδίου CSF3R είναι σπάνιες στην aCML. Όπως και στην περίπτωση της CNL, δεν λαμβάνουν χώρα μεταλλαγές των γονιδίων JAK2, MPL και CALR.

4.4.3. Μυελοδυσπλαστικά/Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες και θρομβοκυττάρωση Η συγκεκριμένη κλινική οντότητα εμφανίζει σε μεγάλη συχνότητα την SF3B1 γονιδιακή μεταλλαγή. Συχνά, η προαναφερθείσα μεταλλαγή συνοδεύεται και από μεταλλαγές του γονιδίου JAK2 (V617F) ή σπανιότερα από τις CALR ή MPL γονιδιακές μεταλλαγές. Η παρουσία των μεταλλαγών SETBP1 και ASXL1 σχετίζεται με

8o TMHMA

δυσμενέστερη πρόγνωση.

4.4.4. Νεανική Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία Το 90% των ασθενών εμφανίζουν μεταλλαγές των γονιδίων PTPN11,KRAS,NRAS,CBL και NF1.

595

4.5. Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜDS) Τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜDS) αποτελούν ετερογενή ομάδα επίκτητων κλωνικών νοσημάτων που χαρακτηρίζονται από διαταραχές στη διαφοροποίηση των βλαστικών αιμοποιητικών κυττάρων και αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε Οξεία Mυελογενή Λευχαιμία. Το 50% των πρωτογενών de novo MDS και 80% των ασθενών με δευτεροπαθή ΜDS (t-MDS), χαρακτηρίζεται από κυτταρογενετικά ευρήματα/χρωμοσωματικές αλλοιώσεις. Η εμφάνιση των δευτεροπαθών ΜDS μπορεί να είναι αποτέλεσμα χημειοθεραπείας με αλκυλιούντες παράγοντες, ακτινοθεραπείας μετά από άλλη πρωτοπαθή νόσο ή προηγούμενης έκθεσης σε ακτινοβολία. Σύμφωνα με το ΙPSS-R, οι κυτταρογενετικές αλλοιώσεις αποτελούν σημαντικούς παράγοντες οι οποίες συμμετέχουν καθοριστικά στην πρόγνωση του ασθενούς (χρόνος επιβίωσης και πιθανότητα εξαλλαγής της νόσου σε Οξεία Λευχαιμία). Στον Πίνακα 8.3. που ακολουθεί παρουσιάζονται η συχνότητα των χρωμοσωματικών βλαβών και η βαρύτητά τους ως προς την προγνωστική κατάταξη των ασθενών με de novo ΜDS. Πίνακας 8.3. Συχνότητα των χρωμοσωματικών βλαβών και η βαρύτητά τους ως προς την προγνωστική κατάταξη των ασθενών με de novo HDS. Προγνωστική

Κυτταρογενετική

Χρόνος

Ομάδα (%)

Αλλοίωση

Επιβίωσης (έτη)±

-Υ, del(11q)

5.4

πολύ καλή πρόγνωση (3-4%)*

Εξέλιξη σε ΟΜΛ 25% (έτη)ϯ

φυσιολογικός καρυότυπος, καλή πρόγνωση

del(5q), del(12p), del(20q),

(66-72%)*

del(5q) και ένας οποιοδήποτε

4.8

9.4

2.7

2.5

1.5

1.7

0.7

άλλος κλώνος [εκτός del(7q)/-7] Ενδιάμεση πρόγνωση (13-19%)*

del(7q),+8,+19, i(17q), οποιοδήποτε άλλος ανεξάρτητος κλώνος (ένας ή δύο ανεξάρτητοι κλώνοι) inv(3)/t(3q)/del(3q) -7/del(7q)

Δυσμενής πρόγνωση

(4-5%)*

3 διαφορετικές

Πολύ δυσμενής πρόγνωση

≥3 χρωμοσωματικές βλάβες

(7%)*

(σύνθετος καρυότυπος)

χρωμοσωματικές βλάβες

*% αλλοιώσεων σύμφωνα με τη μελέτη IWG-PM (International Working Group for Prognosis in MDS). ± διάμεση επιβίωση Ϯ διάστημα ελεύθερο εκτροπής προς Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (κίνδυνος 25% των ασθενών να εμφανίσουν λευχαιμική εκτροπή) Iδιαίτερης κλινικής σημασίας είναι το κυτταρογενετικό εύρημα που αφορά στην έλλειψη του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 5 [del(5)(q31), del(5)(q33), σύνδρομο 5q-], όπου οι ασθενείς χαμηλού ή ενδιάμεσου προγνωστικού κινδύνου με τη συγκεκριμένη μόνο χρωμοσωματική αλλοίωση, δίχως αυξημένο ποσοστό βλαστών, μπορούν να λάβουν στοχευμένη θεραπευτική αγωγή λεναλιδομίδης με ικανοποιητική έως πλήρη κυτταρογενετική ύφεση. Σημαντικός αναδεικνύεται και ο έλεγχος για μεταλλαγές του ογκοκατασταλτικού γονιδίου TP53, αφού μελέτες αναφέρουν ότι η ύπαρξη των συγκεκριμένων μεταλλαγών σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο λευχαιμικής εξέλιξης της νόσου και μη-ανταπόκριση στη χορήγηση λεναλιδομίδης. Στα πλαίσια αυτά, συστήνεται οι ασθενείς με την del(5q) χρωμοσωματική αλλοίωση να ελέγχονται και για TP53 μεταλλαγές, προκειμένου να διερευνηθεί εάν στη συγκεκριμένη ομάδα υπάρχουν ασθενείς με δυσμε-

596

νέστερη πρόγνωση. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι λόγω της συσχέτισης μεταξύ των δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών (RS) και της SF3B1 μεταλλαγής, η τελευταία θεωρείται πρωτογενής γενετική αλλοίωση στην παθογένεση των MDS. Kατά συνέπεια, σε περιπτώσεις όπου στην πρωτοδιάγνωση το ποσοστό των δακτυλιοειδών σιδηροβλαστών ανέρχεται στο 5% και το περιστατικό είναι θετικό για την SF3B1 μεταλλαγή, είναι πιθανή η διάγνωση ενός ΜDS-RS. Σε περιπτώσεις όπου η διάγνωση ΜDS δεν είναι βέβαιη, ιδιαίτερα σε περιστατικά ιδιοπαθούς κυτταροπενίας ή δυσπλασίας απροσδιόριστης σημασίας, η ταυτοποίηση συγκεκριμένων μεταλλαγών γονιδίων που εμπλέκονται σε επιγενετικούς μηχανισμούς (ΤΕΤ2, DNMT3A, ASXL1, EZH2), στην ωρίμανση του mRNA (SF3B1) και σε μεταγραφικές διαδικασίες (TP53, RUNX1), συμβάλλουν στη διαγνωστική διαδικασία ενός ΜDS νοσήματος. Επιπλέον, οι DNMT3A, ASXL1, EZH2, RUNX1, ETV6 μεταλλαγές επέχουν και προγνωστικό ρόλο (έχουν συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση). Μεγάλο ποσοστό των MDS ασθενών (80-90%) εμφανίζουν μεταλλαγές στα προαναφερθέντα γονίδια SF3B1, TET2, SRSF2, ASXL1, DNMT3A, RUNX1, U2AF1, TP53 και EZH2. Στα πλαίσια αυτά, σε περιστατικά όπου η διάγνωση MDS δεν είναι βέβαιη, η μοριακή ανάλυση όλων των προαναφερθεισών γονιδιακών μεταλλαγών συμβάλλει στη διάγνωση και πρόγνωση του νοσήματος.

Βιβλιογραφία 1. James W. Vardiman et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2008, Vol(114)5: 937-961. 2. Peter L. Greenberg et al. Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) for Myelodysplastic Syndromes Blood 2012,Vol(120)12: 2454-2465. 3. Luca Malcovati et al. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Blood, 2013.Vol(122):2943-2964. 4. P. Fenaux et al. Myelodysplastic syndromes: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2014. Annals of Oncology 25 (Supplement 3): 57–69. 5. J¨adersten M et al. TP53 mutations in low-risk myelodysplastic syndromes with del(5q) predict disease progression. J Clin Oncol. 2011, 29(15):1971-1979. 6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Proctice Quidelines in Oncology, Myelodysplastic Syndromes version 1.2016. 7. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber et.al.Blood. 2016, Vol(127)No.20, 2391-2405.

4.6. Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) 4.6.1. Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) de novo Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) αποτελεί την πιο κοινή Οξεία Λευχαμία των ενηλίκων με μέση ηλικία εμφάνισης τα 65 έτη και συχνότητα ~18/100,000. Χαρακτηρίζεται από διήθηση του μυελού με ανώριμους μυελοβλάστες >20% που φέρουν γενετικές αλλοιώσεις, με αποτέλεσμα την παρεμπόδιση της φυσιολογικής τελικής διαφοροποίησή τους σε ώριμα λευκοκύτταρα του αίματος. To 24-50% των AML περιστατικών εκδηλώνεται ως δευτεροπαθής AML (sAML), συνήθως ακολούθως ενός ΜDS/ΜPN ή ακολούθως θεραπείας κακοηθειών (t-AML). Ειδικές χρωμοσωματικές όσο και γονιδιακές/υπομικροσκοπικές γενετικές αλλοιώσεις, αποτελούν αναπόσπατο τμήμα των διαγνωστικών αλγορίθμων κατά WHO και επιπλέον έχουν σημαντική προγνωστική αξία και συμμετέχουν ενεργά στο ακολουθούμενο θεραπευτικό σχήμα. Στα πλαίσια αυτά, η κατηγοριοποίηση κατά WHO των επιμέρους κλινικών υποτύπων AML, περιλαμβάνει: i. AML με παρουσία της αμοιβαίας μετάθεσης t(8;21)(q22;q22),RUNX1/RUNX1T1 ii. AML με παρουσία της περικεντρικής αναστροφής inv(16)(p13.1q22) ή της μετάθεσης t(16;16)(p13.1;q22),

8o TMHMA

CBFB-MYH11 iii. Οξεία Προμυελοκυτταρική Λευχαιμία (ΑPL) με παρουσία της μετάθεσης t(15;17)(q22;q12),PML/RARA. iv. AML με την ισοζυγισμένη μετάθεση t(9;11)(p22;q23), MLLT3/MLL*

597

v. AML με την ισοζυγισμένη μετάθεση t(6;9)(p23;q34), DEK/NUP214 vi. AML με την παρακεντρική αναστροφή inv(3)(q21q26.2) ή τη μετάθεση t(3;3)(q21;q26.2), GATA2, MECOM vii. AML (Μεγακαρυοβλαστική) με την ισοζυγισμένη μετάθεση t(1;22)(p13;q13), RBM15/MKL1. Προαιρετική κλινική οντότητα: AML με την ισοζυγισμένη μετάθεση t(9;22)(q34;q11.2), BCR/ABL1 Ο σημαντικός ρόλος των κυτταρογενετικών ευρημάτων στη διαγνωστική διαδικασία αναδυκνείεται από το γεγονός ότι η ανίχνευση των t(8;21)(q22;q22) ή inv(16)(p13.1q22)/ t(16;16)(p13.1;q22) αλλοιώσεων καθορίζει τη διάγνωση της AML δίχως να απαιτείται να ληφθεί υπόψη ο αριθμός των μυελοβλαστών. Οι παραπάνω κυτταρογενετικές αλλοιώσεις είναι ταυτόχρονα και δείκτες καλής πρόγνωσης. Ειδικά, η μετάθεση t(15;17)(q22;q12), η οποία οδηγεί στον σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου PML/RARA και σε επακόλουθη απορρύθμιση του γονίδιου του υποδοχέα του ρετινοϊκού οξέος RARΑ, είναι χαρακτηριστική της APL, και οι ασθενείς με το νόσημα αυτό ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή (all-trans ρετινοϊκό οξύ, ΑΤRA). Είναι επίσης γνωστό ότι ορισμένες από τις καταγραφείσες παραλλαγές της μετάθεσης του RARΑ γονιδίου εμφανίζουν ανθεκτικότητα στο θεραπευτικό σχήμα ΑΤRA και, κατά συνέπεια σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής είναι αρνητικός για τη μετάθεση t(15;17)(q22;q12), είναι σημαντικός ο έλεγχος πιθανής συμμετοχής του γονιδίου RARΑ σε παραλλαγή της μετάθεσης αυτής π.χ. t(11;17) (q23;q21),ZBTB16-RARA, t(5;17)(q35;q21), NPM1-RARA, t(11;17)(q13;q21),NUMA-RARA. Όπως και στην περίπτωση παρακολούθησης της ύφεσης των BCR/ABL1+ ασθενών ακολούθως της θεραπευτικής αγωγής, έτσι και σε PML/RARA+ περιστατικά, ο ποσοτικός μοριακός έλεγχος (RT-qPCR), επιτρέπει την αξιολόγηση του βαθμού μοριακής ύφεσης της νόσου. Οι ειδικές αμοιβαίες μεταθέσεις t(9;11)(p22;q23), MLLT3-MLL, t(6;9)(p23;q34), DEK/NUP214, inv(3) (q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2),GATA2/MECOM και t(1;22)(p13;q13),RBM15/MKL1, σε συνδυασμό με το ποσοστό των βλαστών (>20% βλάστες στον μυελό των βλαστών/περιφερικό αίμα), συμμετέχουν σημαντικά στη διαγνωστική διαδικασία με αποτέλεσμα η κατά WHO κατηγοριοποίηση να περιλαμβάνει και τους κλινικούς υποτύπους (δ) έως (ζ). Οι παραπάνω κυτταρογενετικές αλλοιώσεις συμμετέχουν καθοριστικά και στην πρόγνωση του ασθενούς. Πιο συγκεκριμένα, οι χρωμοσωματικές βλάβες t(6;9)(p23;q34), DEK/NUP214, inv(3)(q21q26.2) και t(3;3)(q21;q26.2),GATA2/MECOM, αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς δείκτες, ενώ η μετάθεση t(9;11) (p22;q23),MLLT3/MLL προσδίδει ενδιάμεση πρόγνωση . H συμμετοχή του γονιδίου MLL (11q23) έχει καταγραφεί σε > 80 διαφορετικές ισοζυγισμένες μεταθέσεις. Η φύση του γονιδίου στο συγγενές χρωμόσωμα, έχει δειχθεί ότι επηρεάζει τη βιολογία του κλινικού υπότυπου AML. Επιπλέον, έχει δειχθεί ότι t(11q23) μεταθέσεις στις οποίες δεν συμμετέχει το MLL γονίδιο, προσδίδουν καλύτερη πρόγνωση. Για τον λόγο αυτόν, σε περίπτωση συμμετοχής του MLL γονιδίου, είναι σημαντική η διερεύνηση πιθανής εμπλοκής του στη γενετική αλλοίωση καθώς και η ταυτοποίηση της μετάθεσης στην οποία εμπλέκεται. Στον Πίνακα 8.4. που ακολουθεί, απεικονίζεται η προγνωστική βαρύτητα των ειδικών χρωμοσωματικών αλλοιώσεων στην AML. Το 40-50% των ενηλίκων με AML εμφανίζει φυσιολογικό καρυότυπο.

598

Πίνακας 8.4. Προγνωστική βαρύτητα των ειδικών χρωμοσωματικών αλλοιώσεων στην AML Προγνωστική Ομάδα

Κυτταρογενετική Αλλοίωση

ευνοϊκή πρόγνωση

inv(16)(p13.1q22)/t(16;16)(p13.1;q22), CBFB/MYH11

t(8;21)(q22;q22), RUNX1/RUNX1T1 t(15;17)(q22;q12), PML/RARA φυσιολογικός καρυότυπος, +8, οποιαδήποτε ενδιάμεση πρόγνωση βαθμού Ι

άλλη αλλοίωση που δεν ανήκει στις κατηγορίες ευνοϊκής/δυσμενούς πρόγνωσης

ενδιάμεση πρόγνωση βαθμού ΙΙ

t(9;11)(p22;q23),MLLT3/MLL t(6;9)(p23;q34),DEK/NUP214, inv(3)(q21q26.2)/t(3;3)(q21;q26.2), GATA2/MECOM 5q/-5, 7q/-7 t(11q23) [εκτός της t(9;11)(p22;q23)]

δυσμενής πρόγνωση

t(9;22) )(q34;q11.2), BCR/ABL1 ≥ 3 αλλοιώσεις Μονοσωμίες (≥2 μονοσωμίες ή μία μονοσωμία και ≥1 δομική αλλοιώση)

Μοριακή Γενετική Έχει δειχθεί ότι οι σωματικές μεταλλαγές διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην προγνωστική διαδικασία. Πιο συγκεκριμένα, μελέτες αναφέρουν ότι η ύπαρξη μεταλλαγών στο γονίδιο KIT σε περιστατικά θετικά για τις κυτταρογενετικές αλλοιώσεις t(8;21)(q22;q22), RUNX1/RUNX1T1 ή inv(16)(p13.1q22) ή t(16;16) (p13.1;q22), σχετίζονται με χαμηλότερο συνολικό χρόνο επιβίωσης (ΟS), μεγαλύτερο ρυθμό υποτροπής της νόσου και κατάταξη των ασθενών στην ομάδα ενδιάμεσης πρόγνωσης. Το γονίδιο KIT κωδικοποιεί για υποδοχέα τυροσινικής κινάσης ο οποίος συμμετέχει στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση. Οι κυριότερες μεταλλαγές αφορούν στα εξώνια 8 (ενθέσεις/ελλείψεις) και 17 (Asp816Val) και απαντώνται στο ~5% των AML περιπτώσεων και ιδιαίτερα σε CBFB/MYH11 ή t(8;21) (q22;q22) AML περιστατικά [30% των AML περιστατικών με inv(16)(p13.1q22) ή t(16;16)(p13.1;q22) και 20% των AML περιστατικών με t(8;21)(q22;q22)]. Αντιθέτως, η ύπαρξη NPM1 ή CEBPA μεταλλαγών σε περιπτώσεις με φυσιολογικό καρυότυπο ανακατανέμει τους ασθενείς αυτούς στην προγνωστική ομάδα ευνοϊκής πρόγνωσης. To γονίδιο NPM1 κωδικοποιεί για μία φωσφοπρωτεΐνη η οποία συμμετέχει στη ριβοσωμική βιογένεση, στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την απόπτωση. Οι NPM1 μεταλλαγές αποτελούν τις πιο συχνές μοριακές αλλοιώσεις και απαντώνται στο 30% των AML περιστατικών και στο 50-60% των AML περιπτώσεων με φυσιολογικό καρυότυπο. Η πιο συχνή μεταλλαγή είναι η ένθεση 4 νουκλεοτιδίων (εξώνιο 12). To γονίδιο CEBPA κωδικοποιεί για μεταγραφικό παράγοντα που εμπλέκεται στη διαφοροποίηση των ουδετερόφιλων κυττάρων. Οι CEBPA μεταλλαγές (CEBPA+) απαντώνται στο 10-15% των ΟΜΛ περιστατικών, συχνότερα σε περιπτώσεις φυσιολογικού καρυότυπου. Τα 2/3 των CEBPA+ περιστατικών εμφανίζονται σε

8o TMHMA

ομοζυγωτία. Κατά συνέπεια, είναι σημαντική η ανίχνευση στοχευμένων μεταλλαγών σε περιπτώσεις φυσιολογικού καρυοτύπου. Στις περιπτώσεις αυτές η παρουσία μεταλλαγής στο γονίδιο NPM1 ή CEBPA, προσδίδει ευνοϊκότερη πρόγνωση.

599

Αντιθέτως, μεταλλαγές του γονιδίου FLT3 με κυτταρογενετικό φυσιολογικό υπόβαθρο, επιδεινώνουν την προγνωστική εξέλιξη του ασθενούς. Το γονίδιο FLT3 κωδικοποιεί για διαμεμβρανικό υποδοχέα τυροσινικής κινάσης ο οποίος συμμετέχει ενεργά στην αιμοποίηση. Οι κυριότερες μεταλλαγές στο FLT3 γονίδιο είναι η FLT3-ITD, η οποία χαρακτηρίζεται από εσωτερικούς διπλασιασμούς (internal tandem duplicationsITD, εξώνια 14-15) και η μεταλλαγή D835 (εξώνιο 20). Έχει δειχθεί ότι ο δυσμενέστερος ρόλος της FLT3 μεταλλαγής, σε σχέση με εκείνων των NPM1/CEBPA μεταλλαγών, οφείλεται στο γεγονός ότι οι FLT3+ μεταλλαγές συμβάλλουν περισσότερο στον πολλαπλασιασμό και την επιβίωση του παθολογικού κλώνου, ενώ οι NPM1/CEBPA μεταλλαγές σχετίζονται περισσότερο με διαταραχές της κυτταρικής διαφοροποίησης . Συμπερασματικά, AML ασθενείς με φυσιολογικό καρυότυπο, θα πρέπει να ελέγχονται για μεταλλαγές των NPM1, CEBPA και FLT3 γονιδίων. Για τον λόγο αυτόν η κατά WHO 2008 & 2016 κατηγοριοποίηση, έχει αναδείξει 2 νέες κλινικές οντότητες: i. AML

με NPM1 μεταλλαγές

ii. AML

με CEBPA μεταλλαγές και στα 2 γονιδιακά αλληλόμορφα

Επιπρόσθετα, έχει αναδειχθεί και η νέα προσωρινή κλινική οντότητα: iii. AML

με RUNX1 μεταλλαγές

Στους Πίνακες 8.5. και 8.6. που ακολουθούν, απεικονίζεται ο προγνωστικός ρόλος των μεταλλαγών καθώς και ο συνεργατικός προγνωστικός τους ρόλος σε συνδυασμό με τα κυτταρογενετικά ευρήματα.

Πίνακας 8.5. Διαγνωστική & προγνωστική αξία γονιδιακών μεταλλαγών Κλινική

Μεταλλαγή

Συχνότητα

c-KIT

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

FLT3

20-40%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

NPM1

~30%

CEBPA (και στα 2 γονιδιακά αλλήλια)

~10%

Προγνωστική Βαρύτητα

Χρησιμότητα

διαγνωστικός/

ευνοϊκή

προγνωστικός δείκτης

(απουσία FLT3 μεταλλαγών)

διαγνωστικός/

ευνοϊκή σε ομοζυγωτία

προγνωστικός δείκτης

(απουσία FLT3 μεταλλαγών)

TET2∞

7-15%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενέστερη

MLL*

5%-10%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

IDH1/IDH2±

33%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενέστερη

WT1+

~10%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενέστερη

RUNX1

10%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

DNMT3A

15-20%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

TP53

2-9%

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

ΑSXL1

προγνωστικός δείκτης

δυσμενής

* μερικού τύπου διπλασιασμού μεταλλαγές (partial tandem duplication-PTD) ± δυσμενέστερη πρόγνωση κυρίως σε περιπτώσεις φυσιολογικού καρυοτύπου με NPΜ1 μεταλλαγές, δίχως FLT3 μεταλλαγές (NMP1+/FLT3-). + δυσμενέστερη πρόγνωση, κυρίως σε περιπτώσεις φυσιολογικού καρυοτύπου και με φυσιολογικά αλληλόμορφα NPM1- και FLT3-. ∞ δυσμενέστερη πρόγνωση, κυρίως σε περιπτώσεις φυσιολογικού καρυοτύπου και με NMP1+/FLT3- ή CEBPA+ γενοτύπους.

600

Πίνακας 8.6. Συνεργατικός προγνωστικός ρόλος κυτταρογενετικών ευρημάτων & γονιδιακών μεταλλαγών Προγνωστική Ομάδα

Κυτταρογενετική Αλλοίωση t(8;21)(q22;q22), RUNX1-RUNX1T1

ευνοϊκή πρόγνωση

inv(16)(p13.1q22)/t(16;16) (p13.1;q22), CBFB-MYH11 t(15;17)(q22;q12); PML-RARA

Γονιδιακές Μεταλλαγές NPM1+ ή CEBPA+ διαλληλικές μεταλλαγές με φυσιολογικό καρυότυπο (δίχως FLT3 μεταλλαγές ή με χαμηλό φορτίο FLT3-ITD+ μεταλλαγών) c-KIT+ με t(8;21)(q22;q22) ή inv(16) (p13.1q22)/t(16;16)(p13.1;q22 PM1+ μεταλλαγές και FLT3-ITD +

φυσιολογικός καρυότυπος, +8, ενδιάμεση πρόγνωση Ι

μεταλλαγές με υψηλό φορτίο

οποιαδήποτε άλλη αλλοίωση που

δεν ανήκει στις κατηγορίες ευνοϊ-

δίχως FLT3 μεταλλαγές ή με χαμη-

κής/δυσμενούς πρόγνωσης

λό φορτίο FLT3-ITD+ μεταλλαγών και δίχως NPM1- μεταλλαγές (δίχως περαιτέρω γενετικές δυσμενείς αλλοιώσεις)

ενδιάμεση πρόγνωση ΙΙ

t(9;11)(p22;q23),MLLT3-MLL t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214, inv(3)(q21q26.2)/t(3;3) (q21;q26.2); RPN1-EVI1 5q/-5 7q/-7

δυσμενής πρόγνωση

t(11q23), αναδιατάξεις MLL

FLT3+ με υψηλό φορτίο και NPM1-

[εκτός της t(9;11)(p22;q23)]

TP53,ΑSXL1, RUNX1 εφόσον δεν

del(17p)/-17

ανιχνεύονται ευνοϊκές γενετικές

t(9;22)

αλλοιώσεις

σύνθετος καρυότυπος (≥ 3 αλλοιώσεις) * Μονοσωμίες (≥2 μονοσωμίες ή 1 μονοσωμία και ≥1 δομικές αλλοιώσεις)

* εξαιρουμένων των t(8;21), inv(16), t(16;16), t(15;17), t(9;11). Σε περιστατικά AML και APL με εντοπισμό στη διάγνωση των υβριδικών γονιδίων RUNX1/RUNX1T1, CBFBMYH11 και PML/RARA, αντίστοιχα, ενδείκνυται παράλληλα με τον περιοδικό έλεγχο αξιολόγησης της κυτταρογενετικής ύφεσης, και η μοριακή ανάλυση ποσοτικοποίησης των αντίστοιχων μεταγράφων των παραπάνω υβριδικών γονιδίων, προκειμένου να καθοριστεί και ο βαθμός μοριακής ύφεσης.

8o TMHMA

4.6.2. Δευτεροπαθείς AML (sAML), εξελισσόμενες από ΜDS/ΜPΝ-AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας Σύμφωνα με την κατηγοριοποίηση κατά WHO 2016, οι δευτεροπαθείς AML (sAML), σχετιζόμενες με ΜDS/ ΜPN (εξελισσόμενες από ΜDS/ΜPN), αποτελούν ξεχωριστό κλινικό υπότυπο και οι παρακάτω χρωμοσωματικές αλλοιώσεις, σε συνδυασμό με τον αριθμό των βλαστών (≥20% στον μυελό/περιφερικό αίμα) και

601

την κλινική εικόνα που συνηγορεί υπέρ προηγούμενου ΜDS/ΜPN νοσήματος, συμβάλλουν σημαντικά στη διάγνωση δευτεροπαθούς AML. Σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής είναι αρνητικός για μεταλλαγές των NPM1 ή CEBPA γονιδίων και εμφανίζει χαρακτηριστικά πολλαπλής μυελοδυσπλασίας, η διάγνωση του είναι AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας. Στον Πίνακα 8.7. που ακολουθεί, παρατίθενται οι κυτταρογενετικές αλλοιώσεις οι οποίες σχετίζονται με AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας όταν το ποσοστό των βλαστικών κυττάρων είναι >20%. Πίνακας 8.7. Κυτταρογενετικές αλλοιώσεις που σχετίζονται με AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας μη-ισοζυγισμένες χρωμοσωματικές αλλοιώσεις

ισοζυγισμένες αλλοιώσεις

del(7q)/-7

t(11;16)(q23;p13.3)

del(5q)/-5

t(3;21)(q26.2;q22.1)

i(17q) or t(17p)

t(1;3)(p36.3;q21.1)

del(13q) /-13

t(2;11)(p21;q23)

del(11q)

t(5;12)(q33;p12)

del(12p) or t(12p)

t(5;7)(q33;q11.2)

idic(X)(q13)

t(5;17)(q33;p13) t(5;10)(q33;q21) t(3;5)(q25;q34)

4.6.3. AML σχετιζόμενες με προηγούμενη θεραπεία για κακοήθειες (t-AML/t-MDS/ MPN) Οι AML σχετιζόμενες με προηγούμενη θεραπεία για κακοήθειες (t-AML/t-MDS/MPN), αποτελούν το 5-20% των ασθενών με ΜDS/AML και συνιστούν μια ξεχωριστή κλινική οντότητα. Με εξαίρεση τα περιστατικά t-AML/t-MDS/MPN με inv(16)(p13.1q22), t(16;16)(p13.1;q22) ή t(15;17)(q22;q12), οι περιπτώσεις t-AML/tMDS/MPN παρουσιάζουν δυσμενέστερη πρόγνωση σε σύγκριση με τα αντίστοιχα de novo AML περιστατικά με τον ίδιο τύπο γενετικής αλλοίωσης. Προηγούμενη θεραπεία με αλκυλιωτικούς παράγοντες σχετίζεται περισσότερο με εμφάνιση del(7q)/-7, del(5)/-5 βλαβών, ενώ προηγούμενη χορήγηση αναστολέων τοποϊσομεράσης ΙΙ, σχετίζεται περισσότερο με εμφάνιση 11q23-MLL αλλοιώσεων.

4.6.4. Οξεία Λευχαιμία αμφίβολης σειράς Στην συγκεκριμένη κλινική οντότητα μεταξύ άλλων περιλαμβάνονται και η Διφαινοτυπική Oξεία Λευχαιμία με τη μετάθεση t(9;22)(q34;q11.2) και t(v;11), MLL αναδιατάξεις. Οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται από σχετικώς δυσμενή πρόγνωση.

602

5. ΝΕΟΠΛΑΣΊΕΣ ΑΠΌ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΊΔΕΣ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΆΡΩΝ Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (ALL) Η ALL παρουσιάζει συχνότητα 1.28/1 000 000 άτομα ετησίως και είναι νόσημα κυρίως της παιδικής ηλικίας. Ειδικότερα η ALL αποτελεί το 75-80% των Οξείων Λευχαιμιών σε παιδιά και το 20% όλων των Λευχαιμιών σε ενήλικες. Το 80–85% αφορά σε Β-ALL ενώ το 15–20% των περιπτώσεων είναι Τ-ALL. Τα κυτταρογενετικά και μοριακά ευρήματα σε συνδυασμό με το μορφολογικό και ανοσοφαινοτυπικό προφίλ συμβάλλουν στην ταξινόμηση και διάγνωση και αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες του νοσήματος με καθοριστική συμβολή στην επιλεχθείσα θεραπευτική αγωγή. Οι κυτταρογενετικές αλλοιώσεις αφορούν κυρίως σε μεταθέσεις οι οποίες ενεργοποιούν μεταγραφικούς παράγοντες και ογκογονίδια που συμμετέχουν στη διαφοροποίηση των Β- και Τ-λεμφοκυττάρων.

5.1. Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες B-Λεμφοκυττάρων 5.1.1.Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Β-ALL)/ Β-Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα Περίπου το 85% των Β-ALL περιστατικών εμφανίζει κλωνικές κυτταρογενετικές αλλοιώσεις, ενώ το 15% παρουσιάζει φυσιολογικό καρυότυπο. Σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά WHO, οι παρακάτω κλινικές οντότητες χαρακτηρίζονται από ειδικές, επαναλαμβανόμενες κυτταρογενετικές αλλοιώσεις με σημαντική προγνωστική αξία.

5.1.2. Β-ALL με t(12;21), TEL(ΕΤV6)/AML1(RUNX1) Από το σύνολο των περιστατικών με κυτταρογενετικά ευρήματα, το 22% των παιδικών Β-ALL και το 2% των ενηλίκων με Β-ALL εμφανίζει τη συγκεκριμένη αμοιβαία μετάθεση. Είναι δείκτης ευνοϊκής πρόγνωσης. Λόγω του υπομικροσκοπικού μεγέθους της βλάβης, είναι απαραίτητη η εφαρμογή της μεθοδολογίας FISH για την ταυτοποίησή της.

5.1.3. B-ALL με ενίσχυση του γονιδίου RUNX1 στο χρωμόσωμα 21 Η ανίχνευση >5 RUNX1 γονιδιακών αντιγράφων σε κύτταρα με τη μεθοδολογία του μεσοφασικού FISH (iFISH) ή >3 γονιδιακών αντιγράφων σε ένα χρωμόσωμα 21 με εφαρμογή της μεθοδολογίας μεταφασικού FISH, συνιστά ένα ξεχωριστό κλινικό υπότυπο Β-ALL. Οι ασθενείς είναι κατά κανόνα παιδιά, η συχνότητα της εμφάνισής της ανέρχεται στο 2%, και το συγκεκριμένο κυτταρογενετικό εύρημα συνιστά δυσμενή προγνωστικό δείκτη.

5.1.4. B-ALL με αναδιατάξεις γονιδίων με δράση τυροσινικών κινασών (BCR-ABL1–like ALL). Ένα κοινό χαρακτηριστικό της συγκεκριμένης κλινικής οντότητας είναι η ύπαρξη χρωμοσωματικών μεταθέσεων που περιλαμβάνουν το γονίδιο ABL1 με άλλα γονίδια εκτός του BCR ή άλλα γονίδια με δράση τυροσινικών κινασών (ABL2, PDGFRB, NTRK3, TYK2, CSF1R, CRLF2, JAK2). Οι μεταθέσεις t(9;12)

8o TMHMA

(p24.1;p13.2),ETV6/JAK2 και t(9;22)(p24.1;q11.2),BCR/JAK2 είναι μεταξύ εκείνων των χρωμοσωματικών αλλοιώσεων που μπορεί να ανιχνευθούν στη συγκεκριμένη κλινική οντότητα. Έχει δειχθεί ότι ασθενείς θετικοί για τον σχηματισμό του υβριδικού γονιδίου EBF1/PDGFRB, ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε TKI

603

θεραπευτική αγωγή. Επιπρόσθετα, ο συγκεκριμένος κλινικός υπότυπος εμφανίζει και κυτταρογενετικές αλλοιώσεις που αφορούν στη συμμετοχή του υποδοχέα κυτταροκίνης CRLF2 (cytokine receptor-like factor 2) ή σπανιότερα αναδιατάξεις του γονιδίου του υποδοχέα της ερυθροποιητίνης (EPOR). Τα περιστατικά με CRLF2 αναδιατάξεις συχνά σχετίζονται με JAK γονιδιακές μεταλλαγές και εμφανίζονται συχνότερα σε παιδιά με σύνδρομο Down. Έχει επιπλέον δειχθεί ότι οι ασθενείς της συγκεκριμένης κλινικής οντότητας εμφανίζουν υψηλή συχνότητα IKZF1 και CDKN2A/B γονιδιακών ελλείψεων.

5.1.5. Β-ALL με υπερδιπλοειδία Οι αριθμητικές ατυπίες υπερδιπλοειδίας (51-65 χρωμοσώματα) είναι συχνότερες σε παιδιά (25%) και σπανιότερες σε ενήλικες (7%) και αποτελούν ευνοϊκό προγνωστικό δείκτη. Ειδικότερα, η ταυτόχρονη παρουσία τρισωμίας +4, +7 και +10, αποτελεί ευνοϊκό κυτταρογενετικό εύρημα.

5.1.6. Β-ALL με υποδιπλοειδία Οι αριθμητικές ατυπίες υποδιπλοειδίας (<44 χρωμοσώματα), σχεδόν απλοειδία (<30 χρωμοσώματα), χαμηλή υποδιπλοειδία (30-39 χρωμοσώματα) αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς δείκτες. Μελέτες, έχουν δείξει συσχέτιση μεταξύ της υποδιπλοειδίας και μεταλλαγών του γονιδίου TP53 που συχνά είναι του συστατικού γονιδιώματος.

5.1.7. Β-ALL με t(1;19)(q23;p13), E2A(TCF3)/PBX1 Απαντάται στο 6% της παιδικής Β-ALL και στο 3% Β-ALL ενηλίκων. Είναι δείκτης ενδιάμεσης πρόγνωσης.

5.1.8. Β-ALL με t(5;14), (q31;q32),IL3/IGH Aποτελεί σπάνια κυτταρογενετική βλάβη (1%) και σχετίζεται με ενδιάμεση πρόγνωση. Επιπλέον, οι αλλοιώσεις t(14;19)(q14;q13.1),IGH/CEBPA, t(6;14)(p22;q32),IGH/ID4, οι ελλείψεις del(6q), del(9)(p21.3),CDKN2A, ο διπλασιασμός 1q, dic(9;20)(p13;q11), dic(9;12)(p11–21;p11–13), καθώς και ο φυσιολογικός καρυότυπος, σχετίζονται με ενδιάμεση πρόγνωση.

5.1.9. Β-ALL με t(9;22), BCR/ABL1, Ph+ Ανιχνεύεται στο 25% των ενηλίκων και στο 3% των παιδιών. Αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη. Η θραύση στο BCR γονίδιο λαμβάνει χώρα κυρίως στην m-BCR περιοχή, και οδηγεί στην παραγωγή της p190 πρωτεΐνης.

5.1.10. Β-ALL με t(v;11q23), MLL αναδιατάξεις Η οντότητα αυτή περιλαμβάνει μεταθέσεις στις οποίες αναδιατάσσεται το MLL γονίδιο. Εμφανίζει υψηλό βαθμό συχνότητας σε βρέφη <1 έτους, ενώ σε παιδιά και ενήλικες η συχνότητά της ανέρχεται στο 8% και 10%, αντίστοιχα. Αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη. Συχνότερες μεταθέσεις: t(4;11)(q21;q23),MLL/ AF4, t(9;11)(p22;q23),MLL/AF9, t(11;19)(q23;p13),MLL/ENL. Έχει καταδειχθεί ότι στο ~50% των παιδικών Β-ALL με μεταθέσεις t(v;11q23), δεν συμμετέχει το MLL γονίδιο, εύρημα το οποίο σχετίζεται μάλλον με κάπως καλύτερη πρόγνωση. Eπιπλέον, οι μεταθέσεις t(17;19)(q23;p13), t(8;14)(q34;q32), MYC/IGH, t(8;22) (q24;q11),IGL/MYC, t(2;8)(p12;q24),IGK/MYC, και οι ελλείψεις 13q14, 17p13, έχουν συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση.

604

Πίνακας 8.8. Κυτταρογενετικές Αλλοιώσεις με διαγνωστική & προγνωστική αξία στη Β-ALL κυτταρογενετική αλλοίωση t(12;21), TEL (ΕΤV6)/AML1(RUNX1) Υπερδιπλοειδία (51-65) t(1;19)(q23;p13), E2A(TCF3)/PBX1 t(5;14), IL3/IGH del(9)(p21) t(14;19)(q32;q13), IGH/CEBP t(6;14)(p22;q32), IGH/ID4 dic(9;20)(p13;q11) dic(9;12) (p11–21;p11–13) φυσιολογικός καρυότυπος t(v;11q23), MLL αναδιατάξεις t(4;11)(q21;q23), MLL/AFF1

πρόγνωση ευνοϊκή ⃰ ευνοϊκή ⃰ δυσμενής ϯ ενδιάμεση ενδιάμεση ενδιάμεση ενδιάμεση ενδιάμεση ενδιάμεση ενδιάμεση δυσμενής ϯ δυσμενής ϯ

σχεδόν τριπλοειδία (60-78)∞

δυσμενής ϯ

imp(21)

δυσμενής ϯ

t(8;14)(q24.1;q32.3), IGH/MYC

δυσμενής ϯ

t(2;8)(p12;q24) IGK/MYC

δυσμενής ϯ

t(8;22)(q24;q11) IGL/MYC

δυσμενής ϯ

t(17;19)(q23;p13) HLF/TCF3

δυσμενής ϯ

del(7)(p12)

δυσμενής ϯ

del(13)(q14)

δυσμενής ϯ

del(17)(p13)

δυσμενής ϯ

Υποδιπλοειδία (<44, 30-39)

πολύ δυσμενής ϯ

t(9;22), BCR/ABL1, Ph+

πολύ δυσμενής ϯ

Σύνθετος καρυότυπος (≥3 βλάβες)

πολύ δυσμενής ϯ

8o TMHMA

*ανεξάρτητα από την παρουσία αλλοιώσεων δυσμενούς πρόγνωσης, εκτός της t(9;22), BCR/ABL1 ϯ ανεξάρτητα από την παρουσία αλλοιώσεων καλής πρόγνωσης ∞ για το λόγο ότι έχει προέλθει από διπλασιασμό του υποδιπλοειδικού κλώνου

605

Μοριακή Γενετική Ο έλεγχος κυτταρογενετικής ύφεσης πρέπει να συνοδεύεται και από έλεγχο μοριακής ύφεσης ακολούθως της θεραπευτικής αγωγής. Για τον λόγο αυτόν, είναι σημαντικό να ποσοτικοποιούνται τα επίπεδα έκφρασης των χιμαιρικών γονιδίων, όπως του BCR/ABL1 υβριδικού γονιδίου. Έχει δειχθεί ότι η πλήρης μοριακή ύφεση αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη για την εκτίμηση του διαστήματος ελευθέρου νόσου και της ολικής επιβίωσης. Η ταυτοποίηση μεταλλαγών στο KD της χιμαιρικής BCR/ABL1 πρωτεΐνης είναι, όπως και στην περιπτώση της CML, σημαντική σε περιπτώσεις εκδήλωσης ανθεκτικότητας έναντι του imatinib. Σε αυτές τις περιπτώσεις, δεύτερης γενεάς αναστολείς τυροσινικών κινασών ή αλλογενής μεταμόσχευση αποτελούν πιθανές θεραπευτικές οδούς. H μελέτη ανίχνευσης μεταλλαγών ή/και ελλείψεων του γονιδίου IKZF1 που κωδικοποιεί για τον μεταγραφικό παράγοντα IKAROS είναι ιδιαίτερα συχνή σε περιστατικά BCR/ ABL1, Ph+ (40-50%) και έχει συσχετιστεί με δυσμενή πρόγνωση και υψηλότερο βαθμό υποτροπής.

Βιβλιογραφία James W. Vardiman et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2008, Vol(114)5: 937-961. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber et.al.Blood. 2016, Vol(127)No.20, 2391-2405. D. Hoelzer1 et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatmentand follow-up. Annals of Oncology 00: 1–14, 2016 Anthony V Moorman Prognostic effect of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial Lancet Oncol 2010; 11: 429–38 Christine J. Harrison et al. British Journal of Haematology, 151, 132–142 Detection of prognostically relevant genetic abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: recommendations from the Biology and Diagnosis Committee of the International Berlin-Frankfurt-Munster study group Biology of acute lymphoblastic leukemia (ALL): Clinical and therapeutic relevance Carlos Graux ⇑ Transfusion and Apheresis Science 44 (2011) 183–189 Christine J. Harrison Cytogenetics of paediatric and adolescent acute lymphoblastic Leukaemia. British Journal of Haematology, 144, 147–156

5.2. Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες Τ-Λεμφοκυττάρων 5.2.1. Τ-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Τ-ALL)/Τ- Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα Η παρουσία κυτταρογενετικών αλλοιώσεων στην Τ-ALL ανέρχεται στο 70% των περιπτώσεων. Οι χρωμοσωματικές αυτές ανωμαλίες αφορούν κυρίως σε αναδιατάξεις των γονιδίων των υποδοχέων TCRA/ D(14q11), TCRB(7q34), TLX3(5q35). Πολλές από τις συγκεκριμένες βλάβες είναι υπομικροσκοπικές και κατά συνέπεια, απαιτείται συνδυαστική εφαρμογή των μεθοδολογιών κλασικής και μοριακής κυτταρογενετικής ανάλυσης. Ιδιαίτερα, η FISH ανάλυση έχει επιτρέψει την ανάδειξη των παρακάτω μεταθέσεων στις οποίες εμπλέκονται τα γονίδια TCRA/D(14q11) και TCRB(7q34), σε ποσοστό έως και 35%. Επιπρόσθετες συχνές αλλοιώσεις είναι η υπομικροσκοπική έλλειψη 1q32, (γονίδιο TAL1) και η μετάθεση t(5;14)(q35;q32), BCL11B/TLX3 η οποία οδηγεί σε υπερέκφραση του γονιδίου TLX3 (HOX11L2). Τέλος, στην συγκεκριμένη κλινική οντότητα ανιχνεύονται και χρωμοσωματικές αλλοιώσεις που μπορεί να περιλαμβάνουν ελλείψεις των γονιδίων CDKN2A, CDKN2B (9p21) oι οποίες οδηγούν σε απορρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού.

606

Mοριακοί γενετικοί δείκτες Μελέτες έχουν δείξει ότι οι μεταλλαγές στα γονίδια NOTCH και FBW7 απαντώνται στο 70% των Τ-ALL περιστατικών και σχετίζονται με ευνοϊκή πρόγνωση. Επιπρόσθετες μελέτες έχουν αναδείξει και την αυξημένη συχνότητα μεταλλαγών στα γονίδια FLT3, NRAS/KRAS, DNMT3A, IDH1 και IDH2. Τα ευρήματα της ανάλυσης κλωνικότητας των V-J περιοχών της γ-αλύσου του TCR υποδοχέα συμβάλλουν στη διερεύνηση του βαθμού κλωνικότητας της νόσου. Τα μειωμένα ποσοστά γενετικών TCR αναδιατάξεων συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης κλωνικότητας των παθολογικών T-λεμφoκυττάρων.

Μοριακή Ανάλυση Κλωνικότητας TCR υποδοχέων Στα φυσιολογικά Τ-λεμφοκύτταρα υπάρχουν 2 τύποι TCR υποδοχέων: ο TCRγ/δ και ο TCRα/β. Η πλειονότητα των Τ-λεμφοκυττάρων (98–99%) διαθέτει τον TCRα/β υποδοχέα. Για να θεωρηθεί ένας Τ λεμφοκυτταρικός πληθυσμός παθολογικός πρέπει να αποδειχθεί ότι είναι μονοκλωνικός. Στην Τ-Λευχαιμία και τα Τ-Λεμφώματα, η πλειονότητα των περιστατικών εμφανίζει κλωνικότητα ως προς τις αναδιατάξεις των TCRβ και TCRγ υποδοχέων (TCRβ, TCRγ), τόσο στα αβ-, όσο και στα γδ-εκφραζόμενα Τ-λεμφοκύτταρα. Η ανάλυση κλωνικότητας μπορεί να συμβάλλει και στη διαφορική διάγνωση μίας αντιδραστικής Τ-λεμφοκυττάρωσης και ενός καθαρού Τ-λεμφοκυτταρικού κλωνικού πληθυσμού. Σε περιπτώσεις αντιδραστικής Τ-λεμφοκυττάρωσης, η μοριακή ανάλυση κλωνικότητας εμφανίζει πολυκλωνικούς πληθυσμούς και έτσι είναι εφικτή η διάκριση μεταξύ των παθολογικών και αντιδραστικών καταστάσεων. Στα πλαίσια αυτά, θα πρέπει να τονιστεί ότι η μονοκλωνικότητα στα Τ-Λεμφώματα ελέγχεται με κυτταρομετρία ροής, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις η επιβεβαίωση του παθολογικού μονοκλωνικού Τ-κυτταρικού πληθυσμού πραγματοποιείται με μοριακή μεθοδολογία. Σε κάθε περίπτωση, τα αποτελέσματα της μοριακής ανάλυσης συνεκτιμούνται με τα κλινικά, ανοσοφαινοτυπικά και ιστολογικά δεδομένα.

Βιβλιογραφία

8o TMHMA

1. James W. Vardiman et al. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2008, Vol(114)5: 937-961. 2. The Updated WHO Classification of Hematological Malignancies. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Daniel A. Arber et.al.Blood. 2016, Vol(127)No.20, 2391-2405. 3. D. Hoelzer1 et al. Acute lymphoblastic leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatmentand follow-up. Annals of Oncology 00: 1–14, 2016 4. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting Specific disease appendix British Committee for Standards in Haematology Royal College of Pathologists Parker A et. Al. 2010. 5. Biology of acute lymphoblastic leukemia (ALL): Clinical and therapeutic relevance Carlos Graux ⇑ Transfusion and Apheresis Science 44 (2011) 183–189 6. Christine J. Harrison Cytogenetics of paediatric and adolescent acute lymphoblastic Leukaemia. British Journal of Haematology, 144, 147–156 7. Amelie Trinquand et al. Toward a NOTCH1/FBXW7/RAS/PTEN–Based Oncogenetic Risk Classification of Adult T-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: A Group for Research in Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Study, Journal of Clinical Oncology, Vol(31)34: 4333-4342.

607

6. ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ & ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΥΠΟΤΥΠΟΥΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΙΩΝ Nεοπλασίες από Β-ώριμα Λεμφοκύτταρα ■■ Χρόνια Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία (CLL)/Λεμφοκυτταρικό Λέμφωμα από μικρά Λεμφοκύτταρα (SLL) ■■ Β-Προλεμφοκυτταρική λευχαιμία (B-PLL) ■■ Τριχωτή λευχαιμία (HCL)

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/ Περιφερικού Αίματος FISH* ΧΛΛ συνδυασμός ιχνηθετών

34152

[(ATM/TP53 & del(13)(q14.3), DLEU/del(13)(q34),LAMP/+12cen] del(13)(q14.3)

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(13)(q14.3), DLEU/del(13)(q34), LAMP 17c en/17p13.1, -17/del(17p), ΤP53 έλλειψη

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΤP53

34152

+12cen FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 12

34152

del(11)(q22.3q23)/ATM1 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΑΤΜ

34152

t(11;14)(q13;q32), IGH-CCND1 FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(11;14)(q13;q32)

34152

t(14;18)(q32;q21), IGH-BCL2 FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(14;18)(q32;q21)

34152

del(6)( q21q22.1)/del(6)(q23.3q25), FISH * για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΜΥΒ

34152

ΜΥC, 8q24 FISH* για ανίχνευση της γονιδιακής ενίσχυσης του ΜΥC

Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ

Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Μοριακές γενετικές εξετάσεις

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33433

ΙGHV υπερμεταλλαγές1

33440

μεταλλαγές TP531

33487

μεταλλαγές NOTCH11

33488

μεταλλαγές SF3B11

11111

μεταλλαγές ΑΤΜ1

11111

μεταλλαγές MAP2K11

Μοριακή γενετική ανάλυση ταυτοποίησης μεταλλαγών.

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών/περιφερικού αίματος (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης για κλασική καρυοτυπική ανάλυση καρυότυπου μυελού των οστών/περιφερικού αίματος ή/και μοριακή κυτταρογενετική ανάλυση FISH. Mοριακή Γενετική ανάλυση: (α) συλλογή μυελού των οστών/περιφερικού αίματος σε σωληνάρια EDTA για ανίχνευση γονιδιακών μεταλλαγών.

608

Β-Λεμφώματα ■■ Διάχυτο Λέμφωμα από Μεγάλα Β Κύτταρα (DLBCL) ■■ Μεγάλο B-λέμφωμα (LBCL) με IRF4 γονιδιακές αναδιατάξεις ■■ Λέμφωμα Burkitt (BL) ■■ Burkitt-like Λέμφωμα ■■ Λέμφωμα από Kύτταρα Μανδύα (MCL) ■■ Οζώδες/Θυλακιώδες Λέμφωμα (FL) ■■ Λεμφώματα της οριακής ζώνης (ΜΖL) • Εξωλεμφαδενικό Λέμφωμα Της Οριακής Ζώνης του Λεμφικού Ιστού των Βλεννογόνων (Extranodal Marginal Zone Lymphoma Of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), MALT Λεμφώματα • Σπληνικό Λέμφωμα Οριακής Ζώνης (SZML) • Λεμφαδενικά λεμφώματα οριακής ζώνης (ΝΜΖL) ■■ Λεμφοπλασματοκυτταρικό Λέμφωμα- Λέμφωμα Waldenstrom

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152 34152

FISH* CLL συνδυασμός ιχνηθετών [(ATM/TP53 & del(13)(q14.3),DLEU/del(13)(q34),LAMP/+12cen] FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(13)(q14.3), DLEU/del(13)(q34), LAMP 17cen/17p13.1, -17/del(17p), ΤP53 έλλειψη FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΤP53 +12cen

34152 34152 34152 34152 34152 34152 34152 34152 34152 Test ID 34152 34152

FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 12 1

del(11)(q22.3q23)/ATM1 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΑΤΜ CCND1 (11q13) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου CCND1 1

t(11;14)(q13;q32), IGH-CCND1 FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(11;14)(q13;q32) t(14;18)(q32;q21), IGH-BCL2 FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(14;18)(q32;q21) del(6)(q21q22.1)/ del(6)(q23.3q25), MYB FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΜΥΒ c-ΜΥC (8q24) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης ή γονιδιακής ενίσχυσης του γονιδίου ΜΥC t(8;14)(q24;q32) IGH/MYC FISH* για ανίχνευση της μετάθεσηςt(8;14)(q24;q32) IGH/MYC BCL2 (18q21) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου BCL2 ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

8o TMHMA

34152

BCL6, (3q27.3) FISH * για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου BCL6 IGH (14q32) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου IGH

609

MALT (18q21)

34152

FISH*για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου MALT IGH/MALT1, t(14;18)(q32;q21)

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(14;18)(q32;q21) BIRC3/MALT1, t(11;18)(q21;q21)

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(11;18)(q21;q21) ALK (2p23)

34152

FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου ALK IGK, (2p11.2 )

34152

FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου IGK IGL (22q11.21-q11.23)

34152

FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου IGL CCND2 (12p13.32)

34152 34152

FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου CCND2 SPEC 11q gain/loss FISH* για ανίχνευση διπλασιασμών/ελλείψεων των περιοχών 11q23.3/11q24.3

34152

del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7)(q31)/-7 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/μονοσωμίας 7

*Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33433

ΙGH κλωνικότητα1

11111

ΙGK κλωνικότητα1

11111

ΙGL κλωνικότητα1

33440

Μεταλλαγές TP532 Μεταλλαγές CCND32 Μεταλλαγές TCF32 Μεταλλαγές ID32 Μεταλλαγές CCND12 Mεταλλαγή IgHV1-22 MΥD88 (L265P μεταλλαγή) 2 Yπερέκφραση γονιδίου SOX113

Μοριακή Γενετική Ανάλυση με PCR και κάθετη τριχοειδή ηλεκτροφόρηση. Ο πολλαπλός συνδυασμός των PCR εκκινητών είναι ο προτεινόμενος από την Ευρωπαϊκή μελέτη EUROCLONALITY/BIOMED-2. 2 Μοριακή Γενετική Ανάλυση με αλληλούχηση DNA 3 Μοριακή Γενετική Ανάλυση με RT-PCR 1

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών/περιφερικού αίματος (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης ή από βιοψία λεμφαδένα, τομές λεμφικού ιστού 3-5μm εγκλεισμένων σε παραφίνη. Mοριακή γενετική ανάλυση: συλλογή μυελού σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση μεταλλαγών, γονιδιακής υπερέκφρασης και κλωνικότητας ΙGH, ΙGΚ , ΙGL.

610

Πλασματοκυτταρικές Νεοπλασίες ■■ Πολλαπλούν Μυέλωμα (MΜ)

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος MAF/IGH, t(14;16)(q32;q23)

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(14;16)(q32;q23) MYEOV/IGH, t(11;14 (q13;q32), XT DF

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(11;14 (q13;q32) FGFR3/IGH, t(4;14)(p16;q32)

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(4;14)(p16;q32) MAFB/IGH, t(14;20)(q32;q12)

34152

FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(14;20)(q32;q12) IGH (14q32)

34152

FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου IGH 17cen/17p13.1, -17/del(17p)/(TP53)

34152 34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου TP53 FISH* με συνδυασμό ιχνηθετών για ανίχνευση υπερδιπλοειδίας/ υποδιπλοειδίας:

34152 34152

LSI D5S23/D5S721, CEP9, CEP15 1q21/SRD(1p36) FISH* για ανίχνευση της γονιδιακής ενίσχυσης 1q21/1p36 έλλειψης DLEU1,del(13)(q14)/13qter FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(13)(q14)

* Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Βιολογικό υλικό

8o TMHMA

Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥5mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης.

611

Nεοπλασίες από T-ώριμα Λεμφοκύτταρα ■■ Τ-Προλεμφοκυτταρική Λευχαιμία (Τ-PLL) ■■ Τ-Λευχαιμία από Μεγάλα κοκκιώδη κύτταρα (T-LGL) ■■ Λεμφαδενικά Λεμφώματα • Αναπλαστικά Λέμφωματα από Μεγάλα Κύτταρα (ΑLCL) • Αγγειοανοσοβλαστικό Τ–Λέμφωμα (ΑIΤL) ■■ Εξωλεμφαδενικά Λεμφώματα • Ηπατοσπληνικό T-Λέμφωμα • Εξωλεμφαδενικό NΚ/Τ Λέμφωμα Ρινικού Τύπου

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

IRF4 /DUSP22 (6p25) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου 17cen/17p13.1, -17/del(17p), ΤP53 έλλειψη

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΤP53

34152

TLX1, 10q24.34 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TLX1

34152

TLX3, 5q35.1 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TLX3

34152

ALK (2p23) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου ALK

34152

TCRA/D, 14q11.2 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TCRA/D

34152

TCRB,7q34 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TCRB del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7)(q31)/-7

34152 34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/μονοσωμίας 7 TCL1, 14q32.13 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7) (q31)/-7 FISH* 1 για ανίχνευση της της αναδιάταξης του γονιδίου

34152

+8cen/c-myc, τρισωμία 8 FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 8

34152

FISH* για ανίχνευση TP63/3q28 αναδιατάξων

* Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33431

TCRγ μεταλλαγές1

33432

TCRβ μεταλλαγές1

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών/περιφερικού αίματος (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης ή από βιοψία λεμφαδένα, τομές λεμφικού ιστού 2-3μm εγλεισμένων σε παραφίνη. Mοριακή Γενετική ανάλυση: συλλογή μυελού σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση κλωνικότητας TCRγ, TCRβ

612

Μυελικά Νεοπλάσματα ■■ Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (MPN) ■■ Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (CML), BCR/ABL1+,(Ph+)

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

FISH* για ανίχνευση του BCR/ABL1 υβριδικού γονιδίου

34152

+8cen, τρισωμία 8 FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 8

*Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33403

BCR/ABL1, RT-PCR (MB)*1

33041

BCR/ABL1, RT-Q-PCR (MB)2

33353

Aνίχνευση μεταλλαγών στην περιοχή KD του BCR/ABL1 υβριδικού γονιδίου3

RT-PCR-ποιοτικός προσδιορισμός των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων RT-Q-PCR-ποσοτικός προσδιορισμός των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων. 3 Ανάλυση σημειακών μεταλλαγών στην περιοχή KD του υβριδικού γονιδίου BCR/ABL1. 1 2

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης Mοριακή γενετική ανάλυση: α) συλλογή μυελού των οστών ή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για RT-PCR, β) συλλογή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για RT-Q-PCR, γ) συλλογή μυελού των οστών ή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για ανάλυση σημειακών μεταλλαγών στην

8o TMHMA

περιοχή KD του υβριδικού γονιδίου BCR/ABL1.

613

Μυελικά Νεοπλάσματα (συνέχεια) ■■ Mυελοϋπερπλαστικά εοπλάσματα, BCR/ABL1 αρνητικά (MPN)

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

8cen/c-myc FISH* 1 για ανίχνευση τρισωμίας 8

34152

del(20)(q11.2q13.3), PTPRT/ MYBL2 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης 20q 5q31/5q33/5p15,ΕGR1/RPS14/CSF1R, del(5)(q31)/del(5)(q33)/-5

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)/μονοσωμίας 5 5q31, ΕGR1/RPS14, del(5)(q31)/-5

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)/ μονοσωμίας 5 del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7)(q31)/-7

34152 34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/ μονοσωμίας 7 TP53 (17p13) /SE 17, i(17q) FISH* για ανίχνευση του ισοχρωμοσώματος i(17q)

* Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33103

Aνίχνευση JAK2 μεταλλαγών1

33379

Aνίχνευση MPL μεταλλαγών1

33455

Aνίχνευση CARL μεταλλαγών1

33363

Aνίχνευση c-ΚΙΤ D816V μεταλλαγής1

11111

Aνίχνευση CSF3R T618I μεταλλαγής1

Μοριακή Ανάλυση σημειακών μεταλλαγών των JAK2, MPL, CALR και c-KIT γονιδίων.

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης. Mοριακή Γενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών ή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για ανάλυση σημειακών μεταλλαγών των JAK2, MPL, CALR και c-KIT γονιδίων.

614

Μυελικά Νεοπλάσματα (συνέχεια) ■■ Μυελικά και Λεμφικά Νεοπλάσματα με Ηωσινοφιλία & αναδιατάξεις των γονιδίων PDGFRB, PDGFRa, FGFR1 ή t(8;9)(p22;p24.1), PCM1/JAK2 Αλλοιώσεις

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

PDGFRB (5q32-q33.1) FISH* για ανίχνευση PDGFRB αναδιατάξεων

34152

FIP1L1/CHIC2/ PDGFRA (4q12)| FISH* για ανίχνευση των PDGFRΑ/FIP1L1 αναδιατάξεων & ανίχνευση CHIC2 έλλειψης

34152

FGFR1 (8p11.23-p11.22) FISH* για ανίχνευση FGFR1 αναδιατάξεων

34152

JAK2 (9p24) FISH* για ανίχνευση JAK2 αναδιατάξεων

Mοριακές γενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33372

FIP1L1-PDGFRA

* 2 Μοριακή Ανάλυση ταυτοποίησης του FIP1L1-PDGFRA υβριδικού γονιδίου με RT-PCR.

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης. Mοριακή γενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση του υβρι-

8o TMHMA

δικού γονιδίου FIP1L1-PDGFRA.

615

Μυελοδυσπλαστικά/Μυελοϋπερπλαστικά Νεοπλάσματα (ΜDS/MPN) ■■ Χρόνια Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία (CMML) ■■ Άτυπη Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (aCML) BCR-ABL1■■ Μυελοδυσπλαστικά/Μυελουπερπλαστικά Νεοπλάσματα με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες και θρομβοκυττάρωση ■■ Νεανική Μυελομονοκυτταρική Λευχαιμία

Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜDS) Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος 5q31/5q33/5p15, ΕGR1/RPS14/CSF1R, del(5)(q31)/del(5)(q33)/-5

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)//μονοσωμίας 5 5q31, ΕGR1/RPS14, del(5)(q31)/-5

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)/μονοσωμίας 5 7q22/7q36, del(7)(q22)/del(7)(q35q36)/-7

34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)//μονοσωμίας 7 del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7)(q31)/-7

34152 34152 34152

FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/μονοσωμίας 7 del(20)(q11.2q13.3), PTPRT/ MYBL2 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(20q) MECOM, inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26), t(3q) FISH* για ανίχνευση της αναστροφής inv(3) και ανίχνευση της μετάθεσης t(3;3)(q21;q26), αναδιάταξη του EVI1 γονιδίου

34152

TP53 (17p13) /SE 17, i(17q) FISH* για ανίχνευση του ισοχρωμοσώματος i(17q)

34152

ETV6 (12p13) FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΕΤV6

34152

+8cen/c-myc, τρισωμία 8 FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 8

Mοριακές γενετικές εξετάσεις

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33479

ASXL11

33440

TP531

33480

EZH21

33481

RUNX11

33488

SF3B11

33482

TET21

33484

ΕΤV61

33483

DNMT3A1

11111

SRSF21

Μοριακή Ανάλυση ταυτοποίησης μεταλλαγών

616

Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία ■■ Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (AML) (de novo) ■■ Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία σχετιζόμενες με προηγούμενη θεραπεία για κακοήθειες (t-AML/t-MDS/ MPN) ■■ Δευτεροπαθείς AML (sAML), εξελισσόμενες από ΜΔΣ/ΜΥΝ-AML με χαρακτηριστικά μυελοδυσπλασίας

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

RUNX1/RUNX1T1, t(8;21)(q22;q22) FISH* για ανίχνευση του υβριδικού γονιδίου RUNX1/RUNX1T1 CBFB/MYH11, inv(16)(p13;q22), t(16;16)(p13;q22)

34152

FISH* για ανίχνευση της περικεντρικής αναστροφής του χρωμοσώματος 16 & ανίχνευσης της μετάθεσης t(16;16)(p13;q22)

34152 34152 34152

MLL αναδιατάξεις, t(11q23;var) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του MLL γονιδίου PML-RARA, t(15;17)(q22;q21.2) FISH* για ανίχνευση του υβριδικού γονιδίου PML-RARA RARA, αναδιατάξεις, t(17q22;var) FISH* για ανίχνευση αναδιάταξης του γονιδίου RARA MECOM, inv(3)(q21q26), t(3;3)(q21;q26), t(3q)

34152

FISH* για ανίχνευση της αναστροφής inv(3) και ανίχνευση της μετάθεσης t(3;3)(q21;q26), αναδιάταξη του EVI1 γονιδίου

34152 34152 34152 34152 34152 34152 34152

+8cen/c-myc, τρισωμία 8 FISH* για ανίχνευση τρισωμίας 8 5q31/5q33/5p15,ΕGR1/RPS14/CSF1R, del(5)(q31)/del(5)(q33)/-5 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)/μονοσωμίας 5 XL 5q31, ΕGR1/RPS14, del(5)(q31)/-5 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(5q)/μονοσωμίας 5 7q22/7q36, del(7)(q22)/del(7)(q35q36)/-7 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/μονοσωμίας 7 del(7)(q22q31), del(7)(q22)/del(7)(q31)/-7 FISH* για ανίχνευση της έλλειψης del(7q)/μονοσωμίας 7 DEK/NUP214, t(6;9)(p22;q34) FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(6;9)(p22;q34) 17cen/17p13.1, -17/del(17p), ΤP53 έλλειψη FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου ΤP53

8o TMHMA

617

Mοριακές γενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33373

FLT31

PML/RARA2

33381

NPM11

33386 33387 33388

33364

c-kit1

33395

WT1 2-3

33486

CEBPA1

33395

WT11

33355

RUNX1/RUNX1T13

33485

CEBPA2

Μοριακή Ανάλυση ταυτοποίησης μεταλλαγών Μοριακή Ανάλυση ταυτοποίησης υβριδικών γονιδίων. 3 Μοριακή Ανάλυση ποσοτικοποίησης υβριδικών γονιδίων. 1 2

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης. Mοριακή γενετική ανάλυση: (α) συλλογή μυελού ή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση των μεταλλαγών, (β ) συλλογή μυελού των οστών ή περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για RT-Q-PCR.

618

Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες των Β-Λεμφοκυττάρων ■■ Β-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Β-ALL)/ Β-Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152

ETV6/RUNX1 t(12;21)(p13;q22) FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(12;21)(p13;q22)

34152

ETV6,(12p13) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου ETV6

34152

ΜLL, 11q23 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου ΜLL

34152

MLL/AFF1, t(4;11)(q21;q23) FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(4;11)(q21;q23)

34152

t(1;19)(q23;p13), TCF3/PBX1 FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(1;19)(q23;p13),

34152

BCR-ABL1, t(9;22)(p34;q11.2), Ph+ FISH* για ανίχνευση σχηματισμού του υβριδικού γονιδίου BCR-ABL1

34152

9cen/CDKN2A (9p21) FISH* για ανίχνευση της έλλειψης του γονιδίου CDKN2A

34152

dic(9;20)(p13.2;q11.2)

34152

CRLF2 (Xp22/Yp11)/IGH(14q32) FISH* για ανίχνευση της μετάθεσης t(X;14)(p22;q32)/t(Y;14)(p22;q32)

34152

Συνδυασμός ιχνηθετών για ανίχνευση υπερδιπλοειδίας/υποδιπλοειδίας cen4/cen10/cen17

* Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις

1 2 3 4

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33403

BCR/ABL1, RT-PCR (MB)1

33041

BCR/ABL1, RT-Q-PCR (MB)2

33353

Aνιίχνευση μεταλλαγών στην περιοχή KD του BCR/ABL1 υβριδικού γονιδίου3

new

IKZF14

RT-PCR-ποιοτικός προσδιορισμός των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων RT-Q-PCR-ποσοτικός προσδιορισμός των BCR/ABL1 υβριδικών μεταγράφων. Ανάλυση σημειακών μεταλλαγών στην περιοχή KD του υβριδικού γονιδίου BCR/ABL1. Ανάλυση μεταλλαγών

Βιολογικό υλικό 8o TMHMA

Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης. Mοριακή γενετική ανάλυση: (α) συλλογή μυελού/περιφερικού αίματος σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση των μεταλλαγών και (β) ποιοτικό και ποσοτικό προσδιορισμό των υβριδικών γονιδίων.

619

Νεοπλασίες από Πρωτοβαθμίδες Τ-Λεμφοκυττάρων ■■ Τ-Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (Τ-ALL)/Τ- Λεμφοβλαστικά Λεμφώματα

Κυτταρογενετικές εξετάσεις Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33173

Καρυότυπος Μυελού των Οστών/Περιφερικού Αίματος

34152 34152 34152 34152 34152

TCRA/D, 14q11.2 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TCRA/D TCRB,7q34 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TCRB TLX1, 10q24.34 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TLX1 TLX3, 5q35.1 FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου TLX3 ALK (2p23) FISH* για ανίχνευση της αναδιάταξης του γονιδίου ALK

* Mοριακή Κυτταρογενετική Ανάλυση-Φθορίζον In Situ Υβριδισμός-Fluorescence In Situ Hybridization-FISΗ Αναλυτική ειδικότητα της μεθόδου: 99% Αναλυτική ευαισθησία της μεθόδου: >95%

Mοριακές γενετικές εξετάσεις

1 2

Test ID

ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

33487

NOTCH1

new

FBW71

33431

TCRγ κλωνικότητα2

33432

TCRβ κλωνικότητα2

Μοριακή Ανάλυση ταυτοποίησης μεταλλαγών. Μοριακή Ανάλυση κλωνικότητας.

Βιολογικό υλικό Κυτταρογενετική ανάλυση: συλλογή μυελού των οστών (ποσότητα ≥2mL) σε σωληνάρια ηπαρίνης. Mοριακή γενετική ανάλυση: (α) συλλογή μυελού σε σωληνάρια με EDTA για ανίχνευση των μεταλλαγών.

620

Συντομογραφίες

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

degrees Celcius

βαθμοί Κελσίου

1,25(OH)2D

1,25-dihydroxyvitamin D

1,25-διυδροξυβιταμίνη D

1,5-AG

1,5-anhydroglucitol (GlycoMark®)

1,5 ανυδρογλουσιτόλη

17-OHCS

17-hydroxycorticosteroids

17-υδροξυκορτικοστεροειδή

17-OHP

17-hydroxyprogesterone

17-υδροξυπρογεστερόνη

18-OH DOC

18-hydroxydeoxycorticosterone

18-υδροξυδεοξυκορτικοστερόνη

1-dimensional

1-διάσταση

2,3-dinor-11β-prostaglandin F2α

2,3-dinor-11β-προσταγλανδίνη F2α

25(OH)D

25-hydroxyvitamin D

25-υδροξυβιταμίνη D

3-PBA

3-phenoxybenzoic acid

3-φαινοξυβενζοϊκό οξύ

3α-diol-G

3α-androstenediol glucuronide

γλυκουρονίδιο της 3α-ανδροστενεδιόλης

3βHSD

3-beta-hydroxysteroiddehydrogenase

3-βήτα-υδροξυστεροειδο-δεϋδρογενάση

5-HIAA

5-hydroxyindoleacetic acid

5-υδροξυϊνδολοξικό οξύ

5-HT

5-hydroxytryptamine

5-υδροξυτρυπταμίνη, σεροτονίνη

5-HT3

serotonin receptor type 3

υποδοχέα σεροτονίνης τύπου 3

5-HTP

5-hydroxytryptophan

5-υδροξυτρυπτοφάνη

6-MP

6-mercaptopurine

6-μερκαπτοπουρίνη

A1AT

alpha-1-antitrypsin

άλφα-1-αντιτρυψίνη

A1ATP

alpha-1-antitrypsin, phenotype

άλφα-1-αντιτρυψίνης φαινότυπος

AABB

American Association of Blood Banks

Αμερικανική Ένωση Τραπεζών Αίματος

2,3 BPG/11 BPG/BPG2

AACC

American Association for Clinical Chemistry

Αμερικανική Εταιρεία Κλινικής Χημείας

Aad

alpha-aminoadipic acid

α-αμινοαδιπικό οξύ

AAE

aquired angioedema

επίκτητο αγγειοοίδημα

AAP

alanine aminopeptidase

αμινοπεπτιδάση της αλανίνης

AAS

atomic absorption spectrometry

ατομική απορρόφηση

AAT

alpha-1-antitrypsin

άλφα-1-αντιτρυψίνη

antibody

αντίσωμα

Abu

alpha-aminobutyric acid

άλφα-αμινοβουτυρικό οξύ

ACA

cardiolipin Abs; centromere Abs

αντικαρδιολιπινικά αντισώματα/ κεντρομεριδιακά αντισώματα

621

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

ACC

Association for Clinical Cytogeneticists

Σύνδεσμος Κλινικών Κυτταρογενετιστών

ACCR

amylase creatinine clearance ratio

λόγος κάθαρσης αμυλάσης / κρεατινίνης

ACE

angiotensin converting enzyme

μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης

ACG

Association for Clinical Geneticists

Σύνδεσμος Κλινικών Γενετιστών

AChE

acetylcholinesterase

ακετυλοχολινεστεράση

AChR

acetylcholine receptor

υποδοχείς ακετυλοχολίνης

aCML

atypic chronic myeloid leukemia

άτυπη χρόνια μυελογενής λευχαιμία

The American College of Obstetricians

Αμερικανική Εταιρεία Μαιευτήρων και

and Gynecologists

Γυναικολόγων

American College of Reumatology

Αμερικανική Εταιρεία Ρευματολογίας

activated coagulation time;

ενεργοποιημένος χρόνος πήξης /

antichymotrypsin

αντιχυμοτρυψίνη

ACTH

adrenocorticotropic hormone

φλοιοεπινεφριδοτρόπος ορμόνη

atopic dermatitis; Alzheimer disease

ατοπική δερματίτιδα / νόσος Alzheimer

American Diabetes Association;

Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία /

adenosine deaminase

απαμινάση της αδενοσίνης

ACOG ACR ACT

ADA

A Disintegrin-like And Metaloproteinase Το 13ο μέλος της οικογένειας δισιντεγκριADAMTS13

ADCC ADD ADH ADHD

νόμορφη και μεταλλοπρωτεϊνάση με επα-

13th family member

ναλήψεις της θρομβοσποδίνης τύπου 1

antibody-dependent cell-mediated

κυτταρομεσολαβούμενη κυτταροτοξικότη-

cytotoxicity

τα εξαρτώμενη από αντίσωμα

attention-deficit disorder

ελλειμματική προσοχή

alcohol dehydrogenase; antidiuretic

αφυδρογονάση αλκοόλης / αντιδιουρητική

hormone

ορμόνη (βαζοπρεσίνη)

attention-deficit/hyperactivity disorder

διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

autosomal dominant

αυτοσωμική επικρατής υποφωσφαταιμική

hypophosphatemic rickets

ραχίτιδα

δ-aminolevulinic acid dehydratase

πορφυρία από ανεπάρκεια της

porphyria

αφυδρογονάσης του δ-ALA

ADRB

adrenergic receptor

αδρενεργικός υποδοχέας

AED

antiepileptic drugs

αντιεπιλεπτικά φάρμακα

amniotic fluid

αμνιακό υγρό

AFB

acid-fast bacteria

acid-fast βακτήρια

AFP

α-fetoprotein

εμβρυϊκή σφαιρίνη (άλφα φετοπρωτεΐνη)

antigen

αντιγόνο

anion gap

χάσμα ανιόντων

AGA

androgenetic alopecia

ανδρογενετική αλωπεκία

ADHR ADP

622

with ThromboSpodin type 1 repeats,

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

AGP

acid glycoprotein

όξινη γλυκοπρωτεΐνη

AGT

angiotensin

αγγειοτενσίνη

antihyaluronidase

αντι-υαλουρονιδάση

AHF

antihemolytic factor

αντι-αιμολυτικός παράγοντας

angiotensin I

αγγειοτενσίνη Ι

AIDS

acquired immunodeficiency syndrome

AIH

autoimmune hepatitis

αυτοάνοση ηπατίτιδα

AIM

activation inducer molecule

μόριο επαγωγέας ενεργοποίησης

AIP

acute intermittent porphyria

οξεία διαλείπουσα πορφυρία

AITL

angioimmunoblastic T-cell lymphoma

αγγειοανοσοβλαστικό Τ–λέμφωμα

AITP

autoimmune thrombocytopenia

αυτοάνοση θρομβοκυτταροπενία

adenylate kinase

αδενυλική κινάση

aluminum

αλουμίνιο

ALA

aminolevulinic

αμινολεβουλινικό

Ala

alanine

αλανίνη

ALAD

aminolevulinate dehydratase

ALAS

aminolevulinate synthetase

συνθετάση του δ-αμινολεβουλινικού οξέος

alb

albumin

αλβουμίνη

ALCL

anaplastic large cell lymphoma

αναπλαστικό μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα

ALG

antilymphocyte globulin

αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη

ALH

amplitude of lateral sperm

ALL

acute lymphoid leukemia

οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

ALP, AP

alkaline phosphatase

αλκαλική φωσφατάση

ALS

amyotrophic lateral sclerosis

πλάγια μυατροφική σκλήρυνση

ALT/SGPT

alanine aminotransferase

αμινοτρανσφεράση της αλανίνης

AMA

antimitochondrial antibodies

αντιμιτοχονδριακά αντισώματα

AMB

amphotericin B

αμφοτερικίνη B

AMC

amoxicillin clavulanate

αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ

AMG

alpha-2-macroglobulin

άλφα-2-μακροσφαιρίνη

AMH

anti mullerian hormone

αντιμυλλέριος ορμόνη

AMI

acute myocardial infarction

οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

AML

acute myeloid leukemia

οξεία μυελογενής λευχαιμία

σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας

αφυδρογονάση του δ-αμινολεβουλινικού οξέος

εύρος της πλάγιας μετατόπισης κεφαλής σπέρματος

623

Συντομογραφία AMP

amino methyl propanol (2-amino-2methyl-1-propanol)

Ελληνική ονομασία αμινομεθυλ προπανόλη

AMP

ampicillin

αμπικιλλίνη

AMX

amoxicillin

αμοξυκιλλίνη

ANA

antinuclear antibody

αντιπυρηνικά αντισώματα

ANCA

antineutrophilic cytoplasmic antibodies

AND

antideoxyribonuclease

αντιδεοξυριβονουκλεάση

AND

anindulafungin

ανιντουλαφουγκίνη

ANH

atrial natriuretic hormone

κολπική νατριουρητική ορμόνη

ANLL

acute nonlymphocytic leukemia

οξεία μη λεμφοκυτταρική λευχαιμία

ANNA

antineuronal nuclear antibody

πυρηνικό αντίσωμα έναντι των νευρώνων

ANP

atrial natriuretic peptide

κολπικό νατριουρητικό πεπτίδιο

anti-Hbe

antibody to hepatitis B antigen e

αντισώματα αντιγόνου e ηπατίτιδας B

acridine orange

πορτοκαλί ακριδίνης

APA

aspartoacylase

ασπαρτοακυλάση

APC

adenomatous polyposis coli; activated protein C; antigen-presenting cells

APCA

(gastric) parietal cell antibodies

APCR

activated protein C resistance

aPL

anti phospholipid (cardiolipin)

ουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αντισώματα

αδενωματώδεις πολύποδες του παχέος εντέρου / ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C / αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα αντισώματα έναντι των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C αντισώματα έναντι των φωσφολιπιδίων (καρδιολιπίνης)

acute promyelocytic leukemia /

οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία /

caldiolipin IgA

καρδιολιπίνης IgA αντισώματα

APN

aminopeptidase N

αμινοπεπτιδάση Ν

apo

apolipoprotein

απολιποπρωτεΐνη

APOE

apolipoprotein E

απολιποπρωτεΐνη Ε

APP

amyloid precursor protein

πρόδρομη πρωτεΐνη του αμυλοειδούς

antiphospholipid syndrome;

αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) /

autoimmune polyglandular syndrome

αυτοάνοσο πολυαδενικό σύνδρομο

APL

APS aPTT APUD

624

Αγγλική ονομασία

activated partial thromboplastin time

χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης

amine precursor uptake and

πρόσληψη και αποκαρβοξυλίωση

decarboxylation

πρόδρομων μορίων αμινών

AQP4/NMO

aquaporin 4/ neuromyelitis optica, NMO ακουαπορίνη 4 / oπτική νευρομυελίτιδα

AR/AIR

autoimmune retinopathy

αυτοάνοση αμφιβληστροειδοπάθεια

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

ARDS

acute respiratory distress syndrome

ARP

acute phase reacting protein

αντιδρώσα πρωτεΐνη οξείας φάσης

ARSA

arylsulfatase A

αρυσουλφατάση Α

arsenic

αρσενικό

ASA

sperm antibodies

αντισπερματικά αντισώματα

ASAL

argininosuccinate lyase

αργινινοσουκινική λυάση

ASCA

Saccharomyces cerevisiae antibodies

ascit

ascites

ασκίτης

Asn

asparagine

ασπαραγίνη

ASO

antistreptolysin O

αντιστρεπτολυσίνη Ο

Asp

aspartic acid

ασπαρτικό οξύ

AST

aspartate aminotransferase (SGOT); antimicrobial susceptibility test

Ελληνική ονομασία σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

αντισώματα έναντι του σακχαρομύκητα cerevisiae

ασπαρτική αμινοτρανσφεράση / δοκιμή ευαισθησίας κατά της μικροβιακής αντοχής (αντιμικροβιακή ευαισθησία)

antithrombin

αντιθρομβίνη

ATA

adalimumab antibodies

αντισώματα έναντι αδαλιμουμάμπης

ATLL

adult T-cell leukemia/lymphoma

ATP

adenosine triphosphate

τριφωσφορική αδενοσίνη

arbitrary unit

αυθαίρετη μονάδα

AUC

area under curve

περιοχή κάτω από την καμπύλη

AVP

vasopressin (antidiuretic hormone)

βαζοπρεσίνη (αντιδιουρητική ορμόνη)

AZT

azidothymidine, zidovudine

αζιδοθυμιδίνη, ζιδοβουδίνη

Αβ 42

amyloid beta (1-42)

αμυλοειδές β (1-42)

BAL

bronchoalveolar lavage

βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (ΒΚΕ)

bAla

β-alanine

β-αλανίνη

B-ALL

B-cell lymphoblastic leukaemia

Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία

BAO

basal acid output

βασική παραγωγή οξέος

BAP

bone alkaline phosphatase

οστική αλκαλική φωσφατάση

BCE

Bone Collagen Equivalents

ισοδύναμα κολλαγόνου οστών

BCF

Beat cross frequency

BCG

bacillus Calmette-Guerin

BCYE

buffered charcoal yeast extract agar

BDG

β-D-Glucan

λευχαιμία/λέμφωμα Τ-κυττάρων των ενηλίκων

συχνότητα διασταύρωσης της κεφαλής με τη μέση νοητή γραμμή κίνησης βάκιλο Calmette-Guerin άγαρ εκχυλίσματος ζυμομύκητα σε ρυθμιστικό διάλυμα άνθρακα β-D-γλυκάνη

625

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

bDNA

branched DNA

διακλαδισμένο DNA

BH4

tetrahydrobiopterin

τετραϋδροβιοπτερίνη

BHB

beta-hydroxybutyrate

β-υδροξυβουτυρικό οξύ

BHI

brain heart infusion

έγχυμα εγκεφάλου καρδιάς

BLA

Burkitt lymphoma–associated antigen

λέμφωμα Burkitt - σχετιζόμενο αντιγόνο

BL-CAM

B lymphocyte cell adhesion molecule

BLL

blood lead level

επίπεδο μολύβδου αίματος

Becker muscular dystrophy; bone

Becker μυϊκή δυστροφία /

mineral density

οστική πυκνότητα

BMG / β2M

beta-2-microglobulin

β2 μικροσφαιρίνη

BMI

body mass index

δείκτης μάζας σώματος

BMT

bone marrow transplant

μεταμόσχευση μυελού των οστών

BMZ

basement zone

βασική στιβάδα του δέρματος

BNP

B-type natriuretic peptide

νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β

BOHB

β-hydroxybutyrate

β-υδροξυβουτυρικό

bullous pemphigoid

πομφολυγώδες πεμφιγοειδές

BP 180

bullous pemphigoid antigen 2

πομφολυγώδες πεμφιγοειδές αντιγόνο 2

BP 230

bullous pemphigoid antigen 1

πομφολυγώδες πεμφιγοειδές αντιγόνο 1

BPG

big plasma glucagon

BPH

benign prostatic hypertrophy

BRCA1 and 2

breast cancer gene 1 and 2

BSI

bloodstream infections

λοιμώξεις αίματος

bleeding time

χρόνος ροής

BTA

bladder tumor antigen

καρκινικό αντιγόνο ουροδόχου κύστης

BTD

biotinidase

βιοτινιδάση

BUN

blood urea nitrogen

άζωτο ουρίας αίματος

bacterial vaginosis

βακτηριακή κολπίτιδα

cholesterol

χοληστερόλη

C1INH

C1-esterase inhibitor

αναστολέας της C1 εστεράσης

calcium

ασβέστιο

BMD

CABG

626

cold agglutinins; carbonic anhydrase; cancer antigen; carbohydrate antigen coronary artery bypass graft

Β λεμφοκυττάρων μόριο προσκόλλησης κυττάρων

προγλυκαγόνη, μεγάλο πρόδρομο μόριο γλυκαγόνης πλάσματος καλοήθης υπερπλασία του προστάτη BRCA γονίδιο του καρκίνου του μαστού 1 και 2

ψυχροσυγκολλητίνες / καρβονική ανυδράση / καρκινικό αντιγόνο/ αντιγόνο υδατανθράκων μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

CAH

congenital adrenal hyperplasia

συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων

cutaneous anaplastic large cell

δερματικό αναπλαστικό λέμφωμα

lymphoma

από μεγάλα κύτταρα

cAMP

cyclic adenine monophosphate

κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη

CAP

College of American Pathologists

Κολλέγιο Αμερικανών Παθολόγων

CAR

cancer-associated retinopathy

CAS

caspofungin

κασποφουγκίνη

CASA

computer-aided sperm analysis

αυτόματος αναλυτής σπέρματος

CBC

complete blood count

γενική αίματος

CBG

corticosteroid binding globulin

CblC

cobalamin cyanocobalamin

κοβαλαμίνη κυανοκοβαλαμίνη

CBS /CβS

cystathionine-b-synthase

συνθετάση της β-κυσταθειόνης

CBZ 10-11

carbamazepine-10,11-epoxide

10,11-εποξείδιο της καρβαμαζεπίνης

CCK

cholecystokinin

χολεκυστοκινίνη

CCK-PZ

cholecystokinin-pancreozymin

χολεκυστοκινίνη-παγκρεοζυμίνη

CCP

cyclic citrullinated peptide

κυκλικό κιτρουλινικό πεπτίδιο

cadmium

κάδμιο

cluster of differentiation / Crohn's

συμπλέγματα διαφοροποίησης /

disease

νόσος Crohn

CDA

congenital dyserythropoietic anemia

συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία

CDAD

Clostridium difficile associated diarrhea

CDAI

Crohn's disease activity index

δείκτης δραστηριότητας της νόσου Crohn

CDC

Centers for Disease Control

Κέντρο ελέγχου ασθενειών

CDG

congenital disorders of glycosylation

συγγενείς διαταραχές γλυκοζυλίωσης

carbohydrate-deficient glycoprotein

σύνδρομα γλυκοπρωτεΐνης με έλλειψη

syndromes

υδατανθράκων

CDK

cyclin-dependent kinase

κινάση εξαρτώμενη από την κυκλίνη

CDP

constitutional delay of puberty

ιδιοσυστατική καθυστέρηση της ενήβωσης

CDP

crystalline degradation product

αποικοδόμηση κρυσταλλικού προϊόντος

CDT

carbohydrate deficient transferrin

capillary electrophoresis

τριχοειδής ηλεκτροφόρηση

CEA

carcinoembryonic antigen

καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο

C-ALCL

CDGS

CEACAM c

carcinoembryonic antigen–related cell adhesion molecules

αμφιβληστροειδοπάθεια σχετιζόμενη με καρκίνο

σφαιρίνη δεσμεύουσα τα κορτικοστεροειδή (τρανσκορτίνη)

διάρροια που σχετίζεται με τη χορήγηση αντιβιοτικών

τρανσφερρίνη ανεπαρκής σε υδατάνθρακες

μόρια κυτταρικής προσκόλλησης που σχετίζονται με το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο

627

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

CEDIA

cloned enzyme donor immunoassay

ανοσοανάλυση κλωνοποιημένου ενζύμου

CEP

congenital erythropoietic porphyria

συγγενής ερυθροποιητική πορφυρία

Cytogenetic External Quality

Εξωτερικός Ποιοτικός Έλεγχος

Assessment Service

Κυτταρογενετικής

CER

cholesterol esterification rate

ποσοστό εστεροποίησης χοληστερόλης

CETP

cholesteryl transport protein

πρωτεΐνη μεταφοράς χοληστερίνης

cystic fibrosis; complement fixation

CFA

coefficient of fat absorption

CEQAS

CFAD

complex

συμπληρώματος συντελεστές απορρόφησης λίπους φλαβοπρωτεΐνη μεταφοράς ηλεκτρονίων

cff DNA

cell-free fetal DNA

CFTR

cystic fibrosis transmembrane regulator

CFU

colony forming unit

μονάδα σχηματισμού αποικιών

CgA

chromogranin A

χρωμογρανίνη Α

CGH

comparative genomic hybridization

συγκριτικός γενωμικός υβριδισμός

CGRP

calcitonin gene-related peptide

CH100

total complement CH100

ολικό συμπλήρωμα CH100

CH50

total complement CH50

ολικό συμπλήρωμα CH50

cold hemagglutinin disease; coronary

νόσος εκ ψυχροσυγκολλητινών /

heart disease

στεφανιαία νόσος

cefsulodin-irgasan-novobiocin agar

cefsulodin-irgasan-novobiocin άγαρ

CHD CIN agar CIU

chronic idiopathic (autoimmune) urticaria

ελεύθερο εμβρυϊκό DNA διαμεμβρανικός ρυθμιστής αγωγιμότητας στην κυστική ίνωση

πεπτίδιο σχετιζόμενο με το γονίδιο της καλσιτονίνης

χρόνια ιδιοπαθής (αυτοάνοση) κνίδωση

CJD

Creutzfeldt-Jakob disease

νόσος Creutzfeldt-Jakob

creatine kinase

κινάση κρεατίνης (κρεατινική κινάση)

CKD

chronic kidney disease

χρόνια νεφρική νόσος

chloride

χλωριούχα, χλώριο

Clinical Laboratory Improvement Act /

Νόμος Βελτίωσης Κλινικού Εργαστηρίου /

Chemiluminescence immunoassay

ανοσοανάλυση χημειοφωταύγειας

chronic lymphocytic leukemia

χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ)

CLIA CLL CLMF

cytotoxic lymphocyte maturation factor κυτταροτοξικός παράγοντας ωρίμανσης (IL-12p70)

CLSI

Clinical Laboratory Standards Institute

ClT

clearance time

CMA

628

electron-transferring flavoprotein

κυστική ίνωση / καθήλωση

chromosomal microarray analysis; cardiac muscle antibodies

λεμφοκυττάρων Ινστιτούτο Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων χρόνος κάθαρσης χρωμοσωματική ανάλυση με μικροσυστοιχίες / καρδιακού μυός αντισώματα

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

Cmax

drug maximum concentration

μέγιστη συγκέντρωση φαρμάκου

chemiluminescent microparticle

ανοσοανάλυση μικροσωματιδιακής

immunoassay

χημειοφωταύγειας

CML

chronic myeloid leukemia

χρόνια μυελογενής λευχαιμία

CMML

chronic myelomonocytic leukemia

χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία

CMP

cytidine monophosphate

μονοφωσφορική κυτιδίνη

CMT

Charcot-Marie-Tooth disease

νόσος Charcot-Marie-Tooth

CMV

cytomegalovirus

κυτταρομεγαλοϊός

cyanide

κυάνιο

CNL

chronic neutrophilic leukemia

χρόνια ουδετεροφιλική λευχαιμία

central nervous system / coagulase-

κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) /

negative S. aureus

πηκτάση-αρνητικό S. aureus

chronic nonspherocytic hemolytic

χρόνια μη σφαιροκυτταρική αιμολυτική

anemia

αναιμία

CNV

Copy Number Variations

πολυμορφισμοί αριθμού αντιγράφων

cobalt

κοβάλτιο

carbon monoxide

μονοξείδιο του άνθρακα

CO2

carbon dioxide

διοξείδιο του άνθρακα

COHb

carboxyhemoglobin

καρβοξυαιμοσφαιρίνη

COM

catechol-O-methyltransferase

κατεχολ-Ο-μεθυλτρανσφεράση

COPD

chronic obstructive pulmonary disease

χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

ceruloplasmin

σερουλοπλασμίνη

centipoises

millipascal-second (μονάδα ιξώδους) (1 cP = 10-3 Pa.s = 1 mPa.s)

CPB

competitive protein binding

ανταγωνιστική πρωτεϊνική δέσμευση

CPD

constitutional delayed puberty

CPK

creatine phosphokinase

φωσφοκινάση της κρεατίνης

CPO

coproporphyrinogen oxidase

οξειδάση του κοπροπορφυρινογόνου

CPR

cortisol production rate

ρυθμός παραγωγής κορτιζόλης

cPSA

complexed prostate specific antigen

σύμπλοκο ειδικού προστατικού αντιγόνου

CPT

carnitine palmitoyltransferase

παλμιτοϋλοτρανσφεράση της καρνιτίνης

creatinine; chromium

κρεατινίνη / χρώμιο

complement receptor

υποδοχέας συμπληρώματος

CMIA

CNS CNSHA

corpus callosum hypoplasia/agenesis, CRASH

retardation aphasia, spastic paraplegia/ shuffling gait and hydrocephalus

CrCl

creatinine clearance

υποσυγκρασιακή οργανική καθυστέρηση ενήβωσης

υποπλασία / αγενεσία μεσολοβίου, διανοητική καθυστέρηση αφασία, σπαστική παραπληγία, σύρσιμο ποδιών και υδροκεφαλία κάθαρση κρεατινίνης

629

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

calcinosis, Raynaud's phenomenon,

ασβέστωση, φαινομένο του Raynaud,

esophageal dysmotility, sclerodactyly,

δυσκινησία οισοφάγου, σκληροδακτυλία

and telangiectasia

και τελαγγειεκτασία

CRF

chronic renal failure

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

CRH / CRF

cortisol releasing hormone (factor)

CRMP-5

collapsin response-mediator protein-5

CRP

C-reactive protein

C-αντιδρώσα πρωτεΐνη

chorionic somatomammotropin; cell

χοριονική σωματοτροφίνη/ κυτταρική

surface

επιφάνεια

CsA

cyclosporine A

κυκλοσπορίνη Α

CSF

cerebrospinal fluid

εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ)

cytokine synthesis inhibitory factor;

ανασταλτικός παράγοντας σύνθεσης

interleukin 10

ανθρώπινης κυτταροκίνης, ιντερλευκίνη 10

calcitonin; closure time

καλσιτονίνη / χρόνος σύγκλισης

CTD

connective tissue disease

νόσος του συνδετικού ιστού

cTnI

cardiac troponin I

τροπονίνη Ι

cTnT

cardiac troponin T

τροπονίνη Τ

CREST

CSIF

εκλυτική ορμόνη της κορτιζόλης / εκλυτικός παράγοντας της κορτιζόλης πρωτεΐνη-5 μεσολαβητής απόκρισης της κολλαψίνης

καρβοξυτελικό τελοπεπτίδιο κολλαγόνου CTx

C-terminal telopeptide

τύπου 1 (διασταυρούμενα C-τελοπεπτίδια κολλαγόνου)

630

copper

χαλκός

coefficient of variance

συντελεστής μεταβλητότητας

chorionic villi

χοριακές λάχνες

CVHD

chronic valve heart disease

χρόνια νόσος καρδιακής βαλβίδας

CVS

chorionic villi sampling

δειγματολειψία χοριακών λαχνών

CXC

chemokines

χημειοκίνες

CYFRA

cytokeratin-19 fragment

τμήμα κυτταροκερατίνης 19

CYP450

cytochrome P450

ηπατικό κυτόχρωμα P450

Cys

cystine

κυστίνη

CZE

capillary zone electrophoresis

τριχοειδής ηλεκτροφόρηση ζώνης

CZP

certolizumab pegol

πεγόλη κερτολιζουμάμπης

days

ημέρες

DAAs

direct acting antivirals

άμεσα ενεργοί αντιικοί παράγοντες

DAF

decay accelerating factor

παράγοντας επιτάχυνσης της αποσύνθεσης

DAO

diamine oxidase

οξειδάση διαμίνης (διαμινοξειδάση)

DAT

direct antibody test

άμεση δοκιμασία αντισώματος

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

DBS

dried blood spot

αποξηραμένες κηλίδες αίματος

dendritic cell

δενδριτικά κύτταρα

DCC

detran-coated charcoal

άνθρακας επικαλυμμένος με δεξτράνη

DCP

des-gamma-carboxyprothrombin

δεσ-γ-καρβοξυπροθρομβίνη

dendritic cell specific intracellular

ειδικό μόριο ενδοκυτταρικής

adhesion molecule

προσκόλλησης δενδριτικών κυττάρων

DDAVP

desmopressin

δεσμοπρεσίνη

DDE

dichlorodiphenyldichloroethylene

διχλωροδιφαινυλδιχλωροαιθυλένιο

DDT

DDT dichlorodiphenyltrichloroethane

διχλωροδιφαινυλτριχλωροαιθένιο

diethanolamine; N-desthylamiodarone;

διαιθανολαμίνη / N-δεσαιθυλαμιωδαρόνη /

drug enforcement;

επιβολή του νόμου περί φαρμάκων

DEAE

diethylaminoethyl

διαιθυλαμινοαιθυλ

del/dupl

deletions/duplications

ελλείψεις/ μικροδιπλασιασμοί

dengue fever

Δάγγειος πυρετός

DFA

direct fluorescent antigen

αντιγόνο άμεσου ανοσοφθορισμού

DGP/AGA

gliadin deaminated Abs

DHEA

dehydroepiandrosterone

δεϋδροεπιανδροστερόνη

DHEA-S

dehydroepiandrosterone sulfate

θειική δεϋδροεπιανδροστερόνη

DHF

dengue hemorrhagic fever

Δάγγειος αιμορραγικός πυρετός

DHK-PG F2α

dihydroketo prostaglandin F2α

διυδροκετο προσταγλανδίνη F2α

DHPR

dihydropteridine reductase

αναγωγάση της διυδροπτεριδίνης

DHT

dihydrotestosterone

διυδροτεστοστερόνη

DIC

disseminated intravascular coagulation

διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη

DKA

diabetic ketoacidosis

διαβητική κετοξέωση

deciliter

δεκατόλιτρο

DLB

dementia with Lewy bodies

άνοια με σωμάτια Lewy

DLBCL

diffuse large B-cell lymphoma

διάχυτο λέμφωμα μεγάλων Β κυττάρων

diabetes mellitus

σακχαρώδης διαβήτης

DMA

dimethylsilane

διμεθυλοσιλάνιο

DMARDs

disease-modifying antirheumatic drugs

αντιρρευµατικά φάρµακα τροποποιητικά της νόσου

DMD

Duchenne muscular dystrophy

μυϊκή δυστροφία Duchenne

DMPK

dystrophia myotonica protein kinase

πρωτεϊνική κινάση μυοτονικής δυστροφίας

DNA

deoxyribonucleic acid

δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ

DNOC

dinitro-o-cresol

δινιτρο-ο-κρεσόλη

DOC

11-deoxycorticosterone

11-δεοξυκορτικοστερόνη

DC-SIGN

DEA

αντισώματα έναντι απαμινωμένης γλιαδίνης

631

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

dihydropyrimidine dehydrogenase;

αφυδρογονάση διυδροπυριμιδίνης /

deoxypyridinoline

δεοξυπυριδινολίνη

DPG

diphosphoglycerate

διφωσφογλυκερικό

DPGM

diphosphoglyceromutase

διφωσφογλυκομουτάση

DPL

diagnostic peritoneal lavage

διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση

DRE

digital rectal examination

δακτυλική εξέταση ορθού

DRPLA

dentatorubral-pallidoluysian atrophy

οδοντοερυθρο-ωχρολουισιανή ατροφία

dRVVT

dilute Russell viper venom time

dsDNA

double stranded DNA

DNA διπλής έλικας

DSG

desmoglein

δεσμογλεΐνη

DSP

disaturated phospholipids

επιφανειοδραστική ουσία

DPD

DSPC-PA

palmitate

της έχιδνας Russell

διπαλμιτική φωσφατιδοχολίνη

DSS

dengue shock syndrome

σύνδρομο Δάγγειου σοκ

DVP

differential pulse voltammetry

διαφορική βολταμετρία παλμού

DVT

deep vein thrombosis

"εν τω βάθει" φλεβική θρόμβωση

DWI

diffusion-weighted imaging

απεικόνιση σταθμισμένης διάχυσης

epinephrine

επινεφρίνη

estrone

οιστρόνη

estradiol

οιστραδιόλη

estriol

οιστριόλη

ethanolamine; enteric adenovirus; early

αιθανολαμίνη / εντεροαδενοϊός /

antigen

πρώιμο αντιγόνο

EABG

632

disaturated-phosphatidylcholine

χρόνος αραιωμένου δηλητηρίου

enterocyte autoantibodies and goblet cell antibodies

αυτοαντισώματα έναντι των εντεροκυττάρων και αντισώματα έναντι καλυκοειδών κυττάρων αλανική αμινοτρανφεράση

EALT

erythrocyte alanine aminotransferase

EAST

erythrocyte aspartate aminotransferase

elementary body

στοιχειώδες σωμάτιο

EBA

epidermolysis bullosa acquisita

επίκτητη πομφολυγώδης επιδερμόλυση

EBNA

Epstein-Barr nuclear antigen

πυρηνικό αντιγόνο του ιού Epstein-Barr

EBV

Epstein-Barr virus

ιός Epstein-Barr

Enzyme Commission

Επιτροπή Ενζύμων

ECA

European Cytogeneticists Association

Εταιρεία Ευρωπαίων Κυτταρογενετιστών

ECD

electron capture detector

ανιχνευτής δέσμευσης ηλεκτρονίων

ECF

extracellular fluid

εξωκυτταρικό υγρό

ερυθροκυττάρων ασπαρτική αμινοτρανσφεράση ερυθροκυττάρων

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

ECG

electrocardiogram

καρδιογράφημα

ECLIA

electrochemiluminescence

ηλεκτροχημειοφωταύγεια

ECMR

extracellular matrix receptor

ECP

eosinophil cationic protein

ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεΐνη

EDTA

ethylenediaminetetraacetic acid

αιθυλενοδιαμινοτετραοξικό οξύ

European Union

Ευρωπαϊκή Ένωση

EEE

eastern equine encephalitis

εγκεφαλίτιδα ιπποειδών ανατολικού τύπου

EEG

electroencephalogram

ηλεκτροεγκεφαλογράφημα

EEP

erythropoietic protoporphyria

EGF

epidermal growth factor

eGFR

estimated glomerular filtration rate

EGFR

epidermal growth factor receptor

essential hypertension

πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής υπέρταση

EHEC

enterohemorrhagic E.coli

εντεροαιμορραγικά στελέχη E.coli

EIA

enzyme immunoassay

ενζυμική ανοσοανάλυση

EID

electroimmunodiffusion

ηλεκτροανοσοδιάχυση

EIEC

enteroinvasive E.coli

εντεροδιεισδυτικά στελέχη E.coli

enzyme-linked immunoelectrotransfer

ενζυμική ανοσοηλεκτρομεταφορική

blot

αποτύπωση

endothelial leukocytes adhesion

μόριο προσκόλλησης των

molecule

ενδοθηλιακών λευκοκυττάρων

EITB ELAM ELISA EM EMA EMIT

EMMPRIN

enzyme-linked immunosorbent assay

εξωκυτταρικός υποδοχέας μεσοκυττάριας ουσίας

ερυθροποιητική- ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία επιδερμικός αυξητικός παράγοντας εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης υποδοχέας επιδερμικού αυξητικού παράγοντα

ενζυμικός ανοσοπροσροφητικός προσδιορισμός

electron microscopy; extensive

ηλεκτρονικό μικροσκόπιο/ εκτενείς μεταβο-

metabolizers

λιστές

endomysial antibodies

έναντι ενδομυΐου

enzyme multiplied immunoassay technique extracellular matrix metalloproteinase inducer

τεχνική πολλαπλού ενζυμικού ανοσοπροσδιορισμού (ανοσοενζυματική ενισχυμένη μέθοδος) εξωκυτταρικός επαγωγέας μεταλλοπρωτεϊνάσης μεσοκυττάριας ουσίας

ENA

extractable nuclear antigen

εκχυλίσιμο πυρηνικό αντιγόνο

enz

enzyme

ένζυμο

EOC

epithelial ovarian carcinoma

επιθηλιακό καρκίνωμα ωοθηκών

633

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

European Organization for Research

Ευρωπαϊκός Οργανισμός Έρευνας

and Treatment of Cancer

και Θεραπείας του Καρκίνου

electrophoresis

ηλεκτροφόρηση

EPCR

endothelial cell protein C receptor

EPEC

enteropathogenic E.coli

εντεροπαθογόνα στελέχη E.coli

EPO

erythropoietin

ερυθροποιητίνη

EPP

erythropoietic protoporphyria

estrogen receptor

υποδοχέας οιστρογόνων

Erc

erythrocyte

ερυθροκύτταρο

ERG

electroretinogram

ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα

ERP

estrogen receptor protein

πρωτεΐνη υποδοχέα οιστρογόνων

ESAs

erythropoiesis stimulating agents

παράγοντες διέγερσης ερυθροποίησης

extended-spectrum B-lactamase

ένζυμο Β-λακταμάσης

enzyme

εκτεταμένου φάσματος

ESR

erythrocyte sedimentation rate

ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων

ESRD

end-stage renal disease

νεφρική νόσος τελικού σταδίου

ETEC

enterotoxigenic E.coli

εντεροτοξινογόνα στελέχη E.coli

EtG

ethyl glucuronide

αιθυλ-γλυκουρονίδιο

ETK

erythrocyte transketolase

ερυθροκυτταρική τρανσκετολάση

European Committee on Antimicrobial

Ευρωπαϊκή Επιτροπή Ελέγχου

Susceptibility Testing

Αντιμικροβιακής Ευαισθησίας

European Surveillance of Congenital

Ευρωπαϊκό Παρατήριο

Anomalies

Συγγενών Ανωμαλιών

cortisol; free fraction

κορτιζόλη/ ελεύθερο κλάσμα

Fanconi’s anemia

αναιμία Fanconi

Factor Xa

activated Factor X

ενεργοποιημένος παράγοντας Χ

FAD

flavin adenine dinucleotide

φλαβινο-αδενινο-δινουκλεοτίδιο

EORTC

ESBL

EUCAST EUROCAT

FAH FAMA

634

fumarylacetoacetate hydrolase (fumatylacetoacetase)

υποδοχέας πρωτεΐνης C ενδοθηλιακού κυττάρου

ερυθροποιητική- ερυθροηπατική πρωτοπορφυρία

υδρολάση του ακετοξικού φουμαρυλίου

fluorescent antibody against membrane φθορίζον αντίσωμα έναντι antigen

μεμβρανικού αντιγόνου

FAP

familial adenomatous polyposis

οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση

FAST

fast antimicrobial screen test

FBC

full blood count

follicular carcinoma; fecal calprotectin

γρήγορη αντιμικροβιακή δοκιμασία προσυμπτωματικού ελέγχου γενική αίματος θυλακιώδες καρκίνωμα / καλπροτεκτίνη κοπράνων

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

small cleaved follicular center-cell

λέμφωμα από μικρά με εντομή

lymphoma

κύτταρα λεμφοζιδιακού κέντρου

factor D

παράγων D

FDA

Food and Drug Administration

Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων

FDP

fibrin degradation product

προϊόν αποδόμησης ινώδους

iron

σίδηρος

FECH

ferrochelatase

σιδηροχηλατάση

FER

fractional esterification rate

ταχύτητα κλασματικής εστεροποίησης

FES

flame emission spectrometry

φασματομετρία εκπομπής με πηγή φλόγας

FFA

free fatty acids

ελεύθερα λιπαρά οξέα

FFP

fresh frozen plasma

φρεσκοκατεψυγμένο πλάσμα

FGF23

fibroblast growth factor 23

αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών-23

FISH

fluoresence-in-situ hybridization

φθορίζων in-situ υβριδισμός

FIT

fecal immunochemical test

ανοσοχημική εξέταση κοπράνων

FK506 binding protein-rapamycin

FK506 δεσμεύουσα πρωτεΐνη -

associated protein 1

πρωτεΐνη 1 σχετιζόμενη με τη ραπαμυκίνη

follicular lymphoma

θυλακιώδες λέμφωμα

fluid

υγρό

FLAIR

fluid-attentuated inversion recovery

υγρό για αποκατάσταση αναστροφής

FLC

free light chain

ελεύθερες ελαφριές αλυσίδες

FLM

fetal lung maturity

εμβρυϊκή πνευμονική ωρίμανση

Fluor

fluorometry

φθοριομετρία

flavin mononucleotide (riboflavin-5-

μονονουκλεοτίδιο φλαβίνης

phosphate)

(5-φωσφορική ριβοφλαβίνη)

fibronectin

φιμπρονεκτίνη

FOB

fecal occult blood

ανίχνευση αιμοσφαιρίνης κοπράνων

F-PBA

4-fluoro-3-phenoxybenzoic acid

4-φθορο-3-φαινοξυβενζοϊκό οξύ

FPG

fasting plasma glucose

γλυκόζη πλάσματος, νηστείας

FPIA

fluorescence polarization immunoassay

FRAX

fragile X

FCC

FK506-BP/FRAP

FMN

FSH

follicle stimulating hormone (follitropin)

ανοσοπροσδιορισμός πόλωσης φθορισμού εύθραυστο X θυλακιοτρόπος ορμόνη

FSP

fibrin split product

προϊόν διάσπασης του ινώδους

FT3

free triiodothyronine

ελεύθερη τριιωδοθυρονίνη

FT4

free thyroxine

ελεύθερη θυροξίνη

FT4I

free thyroxine index

δείκτης ελεύθερης θυροξίνης

FTA

fluorescent treponemal antibody

φθορίζον αντίσωμα τρεπονήματος

635

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

fluorescent treponemal antibody

δοκιμασία απορρόφησης φθορίζοντος

absorption

τρεπονηματικού αντισώματος

FTD

frontotemporal dementia

μετωποκροταφική άνοια

fluorouracil

5-φθοριοουρακίλη (5-FU)

FVL

Factor V Leiden

παράγων V Leiden

G-1-P / Gal-1-P

galactose-1-phosphate

1-φωσφορική γαλακτόζη

G6PD

glucose-6-phosphate dehydrogenase

γλυκοζο-6-φωσφορική αφυδρογονάση

G-6-PGM

glucose-6-phosphoglucomutase

γλυκόζη-6-φωσφογλυκομουτάση

glutaric acidemia

γλουταρική οξέωση

GABA

γ-aminobutyrate

γ-αμινοβουτυρικό

GAD

glutamic acid decarboxylase

αποκαρβοξυλάση του γλουταμικού οξέος

glutamic acid decarboxylase

αυτοαντίσωμα αποκαρβοξυλάσης

autoantibody

γλουταμικού οξέος

glycosaminoglycans

γλυκοζαμινογλυκάνες

(mucopolysaccharides)

(βλεννοπολυσακχαρίτες)

uridine diphosphate galactose-4-

διφωσφορική ουριδίνη γαλακτoζο -

epimerase

4-επιμεράση

galactokinase

γαλακτοκινάση

FTA-ABS

GADA GAGS GALE GALK

ουριδυλοτρανσφεράση της GALT

galactose-1-phosphate

1-φωσφορικής γαλακτόζης

uridyltransferase

(γαλακτοζο-1-φωσφορική ουριδυλοτρανσφεράση)

glyceraldehyde phosphate

αφυδρογονάση της φωσφορικής

dehydrogenase

γλυκεραλδεΰδης

GAS

group A streptococcus

στρεπτόκοκκος ομάδας A

GBA

glucocerebrosidase

γλυκοσερεβροσιδάση

GAPD

GBG

beta-galactosidase galactosylceramide, galactocerebrosidase

γαλακτοσυλοκεραμιδική β-γαλακτοσιδάση σπειραματική βασική μεμβράνη

GBM

glomerular basement membrane

(βασική μεμβράνη του νεφρικού σπειράματος)

GBS GC-FID GC-MS

636

group B Streptococcus; beta-

στρεπτόκοκκος ομάδας Β /

galactosidase galactocylceramide

γαλακτοσυλοκεραμιδική-β-γαλακτοσιδάση

gas chromatography - flame ionization

αέριος χρωματογραφία - ανίχνευση

detection

ιονισμού φλόγας

gas chromatography - mass

αέριος χρωματογραφία -

spectroscopy

φασματομετρία μάζας παράγοντας διέγερσης αποικίας

G-CSF

granulocyte colony stimulating factor

gadolinium

γαδολίνιο

GDM

gestational diabetes mellitus

σακχαρώδης διαβήτης κύησης

GFR

glomerular filtration rate

ρυθμός σπειραματικής διήθησης

κοκκιοκυττάρων (πολυμορφοπύρηνων)

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

GGT

γ-glutamyltransferase

γ-γλουταμυλοτρανσφεράση (γ-GT)

growth hormone

αυξητική ορμόνη

GHB

β-hydroxybutyrate

β-υδροξυβουτυρικό

GHBP

growth hormone binding protein

GHRH

growth hormone releasing hormone

σωματοεκλυτίνη

gastrointestinal

γαστρεντερικό

GIP

gastric inhibitory polypeptide

εντερικό ανασταλτικό πολυπεπτίδιο

GIST

gastrointestinal stromal tumor

GLD / GLDH

glutamate dehydrogenase

γλουταμική αφυδρογονάση

GLI

glucagon-like immunoreactivity

ανοσοδραστικότητα τύπου γλυκαγόνης

Gln

glutamine

γλουταμίνη

GLP-1

glucagon-like peptide 1

γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο 1

Glu

glutamic acid

γλουταμικό οξύ

Gly

glycine

γλυκίνη

galactomannan

γαλακτομαννάνη

granulocyte-macrophage colony-

παράγοντα διέγερσης αποικιών

stimulating factor

κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων

Giemsa stain; Gomori methenamine

χρώση Giemsa / χρώση αργυρούχου

silver

μεθεναμίνης (Gomori)

GNR

gram negative rods

gram αρνητικά είδη

GnRH

gonadotropin releasing hormone

glycoprotein

GPCP

gram positive cocci in pairs and chains

GPI

glucosephosphate isomerase

γλυκοζοφωσφορική ισομεράση

GPL

caldiolipin IgG

IgG αντισώματα καρδιολιπίνης

GRP

gastrin releasing peptide

εκλυτικό πεπτίδιο της γαστρίνης

GSD

glycogen storage disease

νόσος αποθήκευσης γλυκoγόνου

GSH

glutathione, reduced

γλουταθειόνη, ανηγμένη

GSH-PX

glutathione peroxide

υπεροξείδιο γλουταθειόνης

GSSG

glutathione disulfide

δισουλφίδιο γλουταθειόνης

GSSP

protein bound glutathione

γλουταθειόνη δεσμευμένη με πρωτεΐνη

GST

glutathione-S-transferase

S-τρανσφεράση της γλουταθειόνης

GTG high resolution

GTG ζώνες υψηλής ευκρίνειας

guanosine triphosphate

τριφωσφορική γουανοσίνη

GM-CSF GMS

GTG High Resolution GTP

δεσμευτική πρωτεΐνη της αυξητικής ορμόνης

στρωματικός όγκος του γαστρεντερικού συστήματος

εκλυτική ορμόνη της γοναδοτροπίνης (γοναδορελίνη) γλυκοπρωτεΐνη gram θετικοί κόκκοι σε ζευγάρια και αλυσίδες

637

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

GTT

glucose tolerance test

δοκιμασία ανοχής γλυκόζης

GVHD

graft-versus-host disease

νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή

hours

ώρες

H/PF4 complex

heparinoid and human PF4 complex

αιμοπεταλίων εξαρτώμενη από ηπαρίνη

hemolytic anemia; hemoagglutination;

αιμολυτική αναιμία /

hyaluronic acid

αιμοσυγκόλληση / υαλουρονικό οξύ αντιρετροϊκή θεραπεία υψηλής

HAART

highly active antiretroviral therapy

HAE

hereditary angioedema

κληρονομικό αγγειοοίδημα

HAI

hemagglutination inhibition test

δοκιμασία αναστολής αιμοσυγκόλλησης

HAMA

human antimouse antibodies

ανθρώπινα αντισώματα έναντι ποντικού

HAS

heat stable antigen

θερμοάντοχο αντιγόνο

HAV

hepatitis A virus

ιός ηπατίτιδας A

hemoglobin

αιμοσφαιρίνη

Hemoglobin A1c (glycosylated

αιμοσφαιρίνη Α1c

hemoglobin)

(γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη)

HbA1c

δραστικότητας

αντισώματα έναντι του πυρηνικού

HbcAb

antibody to hepatitis B core antigen

HbCO

carboxyhemoglobin

HBeAg

hepatitis B envelope antigen

HBsAb

antibody to hepatitis B surface antigen

HBsAg

hepatitis B surface antigen

ηπατίτιδας B αυστραλιανό αντιγόνο

HBV

hepatitis B virus

ιός ηπατίτιδας B

αντιγόνου της ηπατίτιδας Β καρβοξυαιμοσφαιρίνη αντισώματα έναντι του αντιγόνου e (φακέλου) της ηπατίτιδας Β αντίσωμα έναντι του αντιγόνου επιφανείας του ιού της ηπατίτιδας B

hybrid capture; human complex protein; υβριδική σύλληψη / ανθρώπινο homocysteine

σύμπλοκο πρωτεΐνης / ομοκυστεΐνη

HCC

hepatocellular carcinoma

ηπατοκυτταρικός καρκίνος

hCFH

human complement factor H

ανθρώπινος παράγοντας συμπληρώματος H

human complement factor H–related

σχετιζόμενη πρωτεΐνη με τον

protein

ανθρώπινο παράγοντα συμπληρώματος Η

hCG

human chorionic gonadotropin

ανθρώπινη χοριονική γοναδοτροφίνη

Hci

homocitrulline

ομοκιτρουλίνη

HCL

hairy cell leukemia

λευχαιμία τριχωτών κυττάρων

HCN

hydrogen cyanide

υδροκυάνιο

HCO3-

bicarbonate

διττανθρακικά

HCP

hereditary coproporphyria

κληρονομική πρωτοπορφυρία

HCT/Ht

hematocrit

αιματοκρίτης

hCFHrp

638

σύμπλεγμα συσσωμάτωσης των

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

HCV

hepatitis C virus

ιός ηπατίτιδας C

HCY

homocysteine

ομοκυστεΐνη

Huntington’s disease

νόσος Huntington's

HDL

high-density lipoprotein

λιποπρωτεΐνη υψηλής πυκνότητας

human leukocyte differentiation

αντιγόνα διαφοροποίησης

antigens

των ανθρώπινων λευκοκυττάρων

hemolytic disease of the newborn

αιμολυτική νόσος του νεογέννητου

heparin-dependent platelet

αναλύσεις συσσωμάτωσης των

aggregation assays

αιμοπεταλίων εξαρτώμενη από ηπαρίνη

HDV

hepatitis D virus

ιός ηπατίτιδας D

HE4

human epididymis protein 4

ανθρώπινη πρωτεΐνη 4 επιδιδυμίδος

HEAA

β-hydroxyethoxyacetic acid

β-υδροξυαιθοξυοξικό οξύ

HEP

hepatoerythropoietic porphyria

ηπατoερυθροποιητική πορφυρία

HES

hypereosinophilic syndrome

υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο

high endothelial venules; hepatitis E

υψηλά ενδοθηλιακά φλεβίδια /

virus

ιός ηπατίτιδας E

HDLA HDN HDPA

HEV H-FABP

human fatty acid binding protein

HFRS

hemorrhagic fever with renal syndrome

ανθρώπινη πρωτεΐνη δέσμευσης λιπαρών οξέων αιμορραγικός πυρετός με νεφρωσικό σύνδρομο

hypogonadotrophic hypogonadism/

υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός /

hyporeninemic hypoaldosteronism

υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός

hyperornithinemia/hyperammonemia/

υπερορνιθιναιμία / υπεραμμωναιμία /

homocitrullinemia

ομοκιτρουλλιναιμία

HHM

humoral hypercalcemia of malignancy

χυμική υπερασβεστιαιμία της κακοήθειας

HHV

human herpes virus

ανθρώπινος ερπητοϊός

hemagglutination inhibition

αναστολή αιμοσυγκόλλησης

HIB

haemophilus influenzae type B

αιμόφιλος ινφλουέντζας τύπου Β

His

histidine

ιστιδίνη

His (p Me)

1-methylhistidine

1-μεθυλιστιδίνη

His (τ Me)

3-methylhistidine

3-μεθυλιστιδίνη

HIT

histamin intolerance

δυσανεξία στην ισταμίνη

heparin-induced thrombocytopenia;

θρομβοπενία επαγώμενη από ηπαρίνη /

heparin associated thrombocytopenia

θρομβοπενία σχετιζόμενη με ηπαρίνη

heparin-induced thrombocytopenia

θρομβοπενία με θρόμβωση

with thrombosis

επαγόμενη από την ηπαρίνη

HIV

human immunodeficiency virus

ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας

hexokinase

εξοκινάση

HLA

human leukocyte antigen

αντιγόνα ιστοσυμβατότητας

HH HHH

HIT / HAT HITT

639

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

HLR

high-level aminoglycoside resistance

HMBS

hydroxymethylbilane synthase

HME

human monocytotropic ehrlichiosis

hMG

human menopausal gonadotropin

HMG-CoA

3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A 3-υδροξυ-3-μεθυλγλουταρυλ-συνένζυμο Α

hML

human mucosal lymphocyte

ανθρώπινο λεμφοκύτταρο βλεννογόνου

HMW

high molecular weight

υψηλό μοριακό βάρος

HMWK

high-molecular-weight kininogen

κινινογόνο υψηλού μοριακού βάρους

HNK

human natural killer

ανθρώπινα φυσικά φονικά κύτταρα

HNMT

N-methyltransferase

Ν-μεθυλτρανσφεράση

HNPCC

hereditary nonpolyposis colon cancer

HOG

4-hydroxy-2-oxoglutaric

4-υδροξυ-2 οξογλουταρικό

haptoglobin

απτοσφαιρίνη

hypersensitivity pneumonitis

πνευμονία από υπερευαισθησία

HPA

human platelet antibody

ανθρώπινο αντίσωμα έναντι αιμοπεταλίων

hpf

high-power field

πεδίο υψηλής ισχύος

hereditary persistence of fetal

κληρονομική αντοχή

hemoglobin

της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης

human placental lactogen

πλακουντιακό γαλακτογόνο

HPFH HPL HPLC

640

high-performance liquid chromatography

Ελληνική ονομασία υψηλού επιπέδου αντοχή στις αμινογλυκοσίδες συνθετάση του υδροξυμεθυλοχολάνιου ανθρώπινη μονοκυτταροτροπική ερλιχίωση ανθρώπινη εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη

Κληρονομικός μη πολυποειδικός καρκίνος του παχέος εντέρου

υγρή χρωματογραφία υψηλής απόδοσης

HPS

Hanta pulmonary syndrome

πνευμονικό σύνδρομο του ιού Hanta

Hpt

haptoglobin

απτοσφαιρίνη

HPV

human papillomavirus

ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων

HSA

human serum albumin

ανθρώπινη λευκωματίνη (αλβουμίνη) ορού

hsCRP

highly sensitive C-reactive protein

HSD

hemosiderin

αιμοσιδηρίνη

HSP

heat shock protein

πρωτεΐνη θερμικού shock

HSV

herpes simplex virus

ιός απλού έρπητα

HTGL

hepatic triglyceride lipase

ηπατική τριγλυκεριδική λιπάση

HTLV

human T-cell lymphotrophic virus

ανθρώπινος T-λεμφοτρόπος ιός

HTR

hemolytic transfusion reaction

αιμολυτική αντίδραση από μετάγγιση

HTT

hydroxytryptamine

υδροξυτρυπταμίνη

HUS

hemolytic uremic syndrome

αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο

C-αντιδρώσα πρωτεΐνη υψηλής ευαισθησίας

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

hypocomplementemic urticarial

υποσυμπληρωματαιμική

vasculitis

κνιδωτική αγγειίτιδα

HVA

homovanillic acid

ομοβανιλικό οξύ

Hx/HPX

hemopexin

αιμοπηξίνη

Hyp

hydroxyproline

υδροξυπρολίνη

iodine

ιώδιο

immunoassay; insulin-associated

ανοσοανάλυση /

antibody

αντίσωμα σχετιζόμενο με την ινσουλίνη

HUVS

IA IA-2

tyrosine phosphatase-related islet antigen 2

φωσφατάση της τυροσίνης ΙΑ-2

IAA

insulin autoantibody

αυτοαντίσωμα έναντι της ινσουλίνης

IAP

integrin-associated protein

πρωτεΐνη που σχετίζεται με την ιντεγκρίνη

IAT

indirect antiglobulin test

έμμεση ανάλυση αντισφαιρίνης

immunoblot

ανοσοαποτύπωση

IBD

inflammatory bowel disease

φλεγμονώδης νόσος του εντέρου

IBS

irritable bowel syndrome

σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου

IBT

immunobead binding test

ανάλυση δέσμευσης σε ανοσοσφαιρίδια

IBW

ideal body weight

ιδανικό σωματικό βάρος

ICAM

intracellular adhesion molecule

ενδοκυττάριο μόριο προσκόλλησης

ICD

isocitrate dehydrogenase

ισοκιτρική αφυδρογονάση

ICF

intravascular coagulation and fibrinolysis

ενδοαγγειακή πήξη και ινωδόλυση

ICMA

immunochemiluminescence assay

ανοσοχημειοφωταύγεια

ICP

inductively coupled plasma

επαγωγικά συζευγµένο πλάσµα

International Counsil for

Διεθνές Συμβούλιο

Standardization in Hematology

Τυποποίησης Αιματολογίας

ICSI

intracytoplasmic sperm injection

ενδοωαρική σπερματέγχυση

ICU

intensive care unit

μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ)

identification; immunodiffusion

ταυτοποίηση / ανοσοδιάχυση

IDD

insulin-dependent diabetes

ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης

IDDM

insulin-dependent diabetes mellitus

IEF

isoelectric focusing

ανοσοηλεκτρική εστίαση

immune electron microscopy; inborn

ανοσοηλεκτρονική μικροσκοπία /

error of metabolism

ενδογενή σφάλματα του μεταβολισμού

IEMA

immunoenzymatic assay

ανοσοενζυματική ανάλυση

IEP

immunoelectrophoresis

ανοσοηλεκτροφόρηση

intrinsic factor; immunofluorescence

ενδογενής παράγοντας / ανοσοφθορισμός

ICSH

IEM

ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης

641

Συντομογραφία IFCC

International Federation of Clinical Chemistry

Ελληνική ονομασία Διεθνής Ομοσπονδία Κλινικής Χημείας

IFE

immunofixation electrophoresis

ηλεκτροφόρηση ανοσοκαθήλωσης

IFG

impaired fasting glucose

προβληματική γλυκόζη νηστείας

IFN-gamma

interferon gamma

ιντερφερόνη-γ

IgA

immunoglobulin A

ανοσοσφαιρίνη A

IgD

immunoglobulin D

ανοσοσφαιρίνη D

IgE

immunoglobulin E

ανοσοσφαιρίνη E

insulin-like growth factor binding

δεσμευτικές πρωτεΐνες του

proteins

ινσουλινόμορφου αυξητικού παράγοντα

insulin-like growth factor-1,

ινσουλινόμορφος αυξητικόςπαράγοντας 1,

somatomedin C

σωματομεδίνη C

insulin-like growth factor-2,

ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας 2,

somatomedin A

σωματομεδίνη A

IgG

immunoglobulin G

ανοσοσφαιρίνη G

IgM

immunoglobulin M

ανοσοσφαιρίνη M

IGRA

interferon gamma release assay

ανάλυση αποδέσμευσης ιντερφερόνης-γ

IGT

impaired glucose tolerance

εξασθενημένη ανοχή στη γλυκόζη

indirect hemagglutination; Idiopathic

έμμεση αιμοσυγκόλληση /

hyperaldosteronism

ιδιοπαθής υπεραλδοστερινισμός

IHC

immunohistochemistry

ανοσοϊστοχημεία

IIF

indirect immunofluorescence

έμμεσος ανοσοφθορισμός

interleukin

ιντερλευκίνη

ILA

induced by lymphocyte activation

Ile

isoleucine

ισολευκίνη

intramuscular; infectious

ενδομυϊκή χορήγηση /

mononucleosis

λοιμώδης μονοπυρήνωση

IGFBP IGF-I IGF-II

IHA

IM IMA

642

Αγγλική ονομασία

επαγόμενο (που προκαλείται) με ενεργοποίηση λεμφοκυττάρων

immunometric assay; ischemia-modified ανοσομετρική ανάλυση / albumin

αλβουμίνη τροποποιημένη από ισχαιμία διεθνές κανονικοποιημένο

INR

International Normalized Ratio

immunoperoxidase

ανοσοϋπεροξειδάση

IRG

immunoreactive glucagon

ανοσοαντιδραστικό γλυκαγόνο

IRMA

immunoradiometric assay

ανοσοραδιομετρική ανάλυση

IRP

International Reference Preparation

IRT

immunoreactive trypsinogen

ISA

intrinsic sympathomimetic activity

πηλίκο προθρομβίνης

Διεθνές πρότυπο παρασκεύασμα (αναφοράς) ανοσοδραστική τρυψίνη ενδογενής συμπαθομιμητική δραστηριότητα

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

International System for Human

Σύστημα Διεθνούς Ονοματολογίας

Cytogenetic Nomenclature

Κυτταρογενετικής Ανθρώπου

ISE

ion selective electrode

ιοντοεπιλεκτικό ηλεκτρόδιο

ISH

in-situ hybridization

υβριδισμός in-situ

ISI

International Sensitivity Index

Διεθνής Δείκτης Ευαισθησίας

ITA

immunoturbidimetric assay

ανοσοθολοσιμετρική ανάλυση

ITPA

Inosine triphosphate

ινοσινο-τριφωσφατάση

ITZ

itraconazole

ιτρακοναζόλη

IUD

intrauterine device

ενδομήτρια συσκευή

intravenous

ενδοφλέβια έγχυση

IVA

isovaleric acidemia

ισοβαλερική οξυαιμία

IVF

in-vitro fertilization

εξωσωματική γονιμοποίηση

Japanese encephalitis

Ιαπωνική εγκεφαλίτιδα

Jo-1

Histidyl-tRNA Synthetase

ιστιδυλ-tRNA-συνθετάση

potassium

κάλιο

kat

katal

kDa

kilodalton

ISCN

KIMS

kinetic interaction of microparticles in solution

κατάλ (SI μονάδα καταλυτικής δραστικότητας ενζύμων) 103 Dalton κινητική αλληλεπίδραση σωματιδίων σε διάλυμα (κινητική ανοσοανάλυση μικροσωματιδίων)

liter

λίτρο

L/S

lecithin/sphingomyelin ratio

λόγος λεκιθίνης:σφιγγομυελίνης

latex agglutination; lupus anticoagulant συγκόλληση latex / αντιπηκτικό λύκου

LAD

leukocyte adhesion deficiency

LADA

latent autoimmune diabetes of adulthood

LAK cells

lymphocyte-activated killer cells

LAMP

lysosome-associated membrane protein

LAP

leucine aminipeptidase

LATS

long-acting thyroid stimulator

liquid chromatography

LC-1 Abs

autoantibodies to liver cytosol type-1

ανεπάρκεια προσκόλλησης λευκοκυττάρων λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης ενηλίκων κύτταρα φονείς που ενεργοποιούνται από τα λεμφοκύτταρα πρωτεϊνική μεμβράνη σχετιζόμενη με λυσοσώματα αμινοπεπτιδάση της λευκίνης παράγοντας διέγερσης του θυρεοειδούς, μακράς δράσης υγρή χρωματογραφία αυτοαντισώματα κατά κυτταρολύματος του ήπατος τύπου 1

643

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

LCAT

lecithin-cholesterol acyltransferase

LCDD

light chain deposition disease

LCHAD

dehydrogenase deficiency

ακυλοτρανσφεράση της λεκιθινοχοληστερόλης νόσος εναπόθεσης ελαφρών αλυσίδων ανεπάρκεια της 3-υδροξυακυλο-CoA αφυδρογονάσης λιπαρών οξέων μακράς αλύσου

lymphocytic choriomeningitis; laser

λεμφοκυτταρική χοριομηνιγγίτιδα /

capture microdissection

μικροτομή με χρήση λέϊζερ

LCMM

light chain multiple myeloma

πολλαπλούν μυέλωμα ελαφρών αλυσίδων

LD, LDH

lactate dehydrogenase

γαλακτική αφυδρογονάση

LDL

low-density lipoprotein

λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας

lupus erythematosus

ερυθηματώδης λύκος

LES

Lambert-Eaton syndrome

σύνδρομο Lambert-Eaton

Leu

leucine

λευκίνη

leukocyte function antigen; lateral flow

αντιγόνο της λευκοκυτταρικής

assay

λειτουργίας / ανάλυση πλευρικής ροής

LCM

LFA

λευχαιμία μεγάλων κοκκιωδών

LGL

large granular lymphocyte leukemia

LGP

lysosomal glycoprotein

λυσοσωματική γλυκοπρωτεΐνη

LGS

Lennox-Gastaut Syndrome

Σύνδρομο Lennox-Gastaut

LGV

lymphogranuloma venereum

αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα

luteinizing hormone

ωχρινοποιητική ορμόνη

LHRH

leuteinizing hormone-releasing hormone

λεμφοκυττάρων

εκλυτική ορμόνη της LH υβριδισμός ιχνηθέτη σε ταινία

LiPA

line probe assays

Lkcs

leukocytes

λευκοκύτταρα

liver kidney microsome type 1

μικροσωμιακά αντισώματα ήπατος -

antibodies

νεφρών τύπου 1

LMWH

low molecular weight heparin

ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

LOAEL

lowest observed adverse effect level

LOQ

limit of quantitation

αναλυτική ευαισθησία μεθόδου

Lp(a)

lipoprotein (a)

λιποπρωτεΐνη (α)

LPAM-1

integrin α4β7 (LPAM-1)

ιντεγκρίνη α4β7 (LPAM-1)

LPC

lysophosphatidylcholine

λυσοφωσφατιδυλοχολίνη

lpf

low-power field

πεδίο χαμηλής ισχύος

LPI

lysinuric protein intolerance

δυσανεξία στην λυσινουρική πρωτεΐνη

LPL

lipoprotein lipase

λιποπρωτεϊνική λιπάση

LKM1 Abs

644

long-chain 3-hydroxyacyl-CoA

Ελληνική ονομασία

(αντίστροφη υβριδοποίηση DNA)

χαμηλότερο παρατηρούμενο επίπεδο ανεπιθύμητων ενεργειών

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

lipoprotein-associated phospholipase

λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2

A2 (PLAC test)

(PLAC test)

LPS

lipopolysaccharide

λιποπολυσακχαρίτης

LQTS

long QT syndrome

σύνδρομο του μακρού διαστήματος QT

LRR

leucine-rich repeat

επανάληψη πλούσια σε λευκίνη

LSD

lysergic acid diethylamide

διαιθυλαμίδιο του λυσεργικού οξέος

LTBI

latent tuberculosis infection

λανθάνουσα φυματίωση

LTE4

leukotriene 4

λευκοτριένιο 4

LVH

left ventricular hypertrophy

υπερτροφία της αριστερής κοιλίας

LYG

lymphomatoid granulomatosis

λεμφωματοειδής κοκκιωμάτωση

LyP

lymphomatoid papulosis

λεμφωματοειδής βλατίδωση

Lys

lysine

λυσίνη

tumor dimeric isoform M2 of pyruvate

καρκινική διμερής ισομορφή

kinase

της πυροσταφυλικής κινάσης Μ2

membrane attack complex (or terminal

σύμπλοκο προσβολής της μεμβράνης,

complement complex-TCC)

σύμπλοκο τερματικού συμπληρώματος

multi-analyte immunodetection

ανοσοανίχνευση πολλαπλών παραμέτρων

Lp-PLA2

M2-PK MAC MAID

matrix assisted laser desorption MALDI-TOF-MS

ionization - time of flight mass

φασματομετρία μάζας MALDI-TOF

spectrometry λεμφοειδής ιστός που

MALT

mucosa-associated lymphoid tissue

MAO

monoamine oxidase

μονοαμινο-οξειδάση

MAOI

monoamine oxidase inhibitors

αναστολείς μονοαμινο-οξειδάσης

melanoma-associated retinopathy;

αμφιβληστροειδοπάθεια σχετιζόμενη με

mixed antiglobulin reaction

μελάνωμα / μικτή συγκολητινοαντίδραση

MAR MASP

mannose-associated serine protease (mannan-binding lectin serine protease)

σχετίζεται με τον βλεννογόνο

πρωτεάση σερίνης δεσμεύουσα την MBL

mitochondrial aspartate

μιτοχονδριακή ασπαρτική

aminotransferase

αμινοτρανσφεράση

microbiological assay

μικροβιολογική ανάλυση

myoglobin; megabase pair

μυοσφαιρίνη/ 106 βάσεις (μεγαβάση)

MBC

minimum bactericidal concentration

ελάχιστη βακτηριοκτόνος συγκέντρωση

MBL

mannose-binding lectin

λεκτίνη δεσμεύουσα τη μαννόζη

myelin basic protein / mannan-binding

βασική πρωτεΐνη μυελίνης /

protein

πρωτεΐνη δεσμεύουσα τη μαννάνη

mucin-like carcinoma-associated

βλεννομιμητικό αντιγόνο

antigen

σχετιζόμενο με καρκίνωμα

medium-chain acyl-CoA dehydrogenase

ανεπάρκεια της μέσης αλυσίδα

deficiency

της αφυδρογονάσης του ακυλο-CoA

mAST

MBP MCA MCAD

645

Συντομογραφία MCC

Ελληνική ονομασία

methylcrotonyl-CoA carboxylase

ανεπάρκεια της καρβοξυλάσης

deficiency

του μεθυλκροτονυλ-CoA ανεπάρκεια της μηλονυλο-CoA

MCD

malonyl-CoA decarboxylase deficiency

MCF

micafungin

μικαφουγκίνη

mcg

microgram

μικρογραμμάρια (μg)

MCH

mean corpuscular hemoglobin

αποκαρβοξυλάσης

μέση περιεκτικότητα αιμοσφαιρίνης ανά αιμοσφαίριο

mean corpuscular hemoglobin

μέση συγκέντρωση

concentration

αιμοσφαιρίνης ανά αιμοσφαίριο

mild cognitive impairment

ήπια γνωστική διαταραχή

Medium-chain ketoacyl-CoA thiolase

ανεπάρκεια 3-κετοακυλ-CoA

deficiency

θειολάσης μέσης αλύσου

MCL

mantle cell leukemia

λέμφωμα από κύτταρα μανδύα

MCP

membrane cofactor protein

πρωτεΐνη συμπαράγοντα μεμβράνης

MCPP

1-m-chlorophenylpiperazine

1-m-χλωρο μεθυλο πιπεραζίνη

MCTD

mixed connective tissue disease

μεικτή νόσος του συνδετικού ιστού

MCV

mean corpuscular volume

μέσος όγκος ερυθρών

myotonic dystrophy

μυοτονική δυστροφία

methylenedioxyamphetamine;

μεθυλενοδιοξυαμφεταμίνη /

malondialdehyde

μηλονική διαλδεΰδη

MDEA

methylenedioxyethylamphetamine

μεθυλενοδιοξυαιθυλαµφεταµίνη

MDH

malate dehydrogenase

μηλεϊνική αφυδρογονάση

MDMA

methylenedioxymethamphetamine

(μεθυλενοδιοξυ)φαιναιθυλαμίνη

MDR

multiple drug resistance

πολλαπλή αντοχή στα φάρμακα

MDRD

modification of diet in renal disease

MDS

myelodysplastic syndrome

μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα

MEC

minimum effective concentration

ελάχιστη αποτελεσματική συγκέντρωση

MEGX

monoethylglycinexylidide

μονοαιθυλγλυκινοξυλιδίδιο

MEIA

microparticle enzyme immunoassay

MEN

multiple endocrine neoplasia

πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία

Met

methionine

μεθειονίνη

MetHb

methemoglobin

μεθαιμοσφαιρίνη

MF/SS

mycosis fungoides; Sézary syndrome

σπογγοειδής μυκητίαση / σύνδρομο Sézary

milligram

10-3g, χιλιοστογραμμάριο

myasthenia gravis

βαριά μυασθένεια

magnesium

μαγνήσιο

MCHC MCI MCKAT

MDA

646

Αγγλική ονομασία

τροποποίηση της διατροφής στη νεφρική νόσο

ανοσοενζυματική ανάλυση με μικροσωματίδια

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

monoclonal gammopathy of unknown

μονοκλωνική γαμμαπάθεια

significance

αδιευκρίνιστης σημασίας

MHA

Mueller Hinton agar

άγαρ Mueller Hinton

MHC

major histocompatibility complex

µείζον σύµπλεγµα ιστοσυµβατότητας

MHPG

3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol

3-μεθοξυ-4-υδροξυφαινυλογλυκόλη

myocardial infarction

έμφραγμα μυοκαρδίου

MIAA

1,4-methyl-imidazole-acetic-acid

1,4-μεθυλιμιδαζολοξικό οξύ

MIC

minimum inhibitory concentration

ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση

MIF

microimmunofluorescence

μικροανοσοφθορισμός

min

minutes

λεπτά

MIRL

membrane inhibitor of reactive lysis

milliliter

10-3L, χιλιοστόλιτρο

MLD

metachromatic leukodystrophy

μεταχρωματική λευκοδυστροφία

multiplex ligation dependent probe

πολλαπλή ενίσχυση υβριδοποιημένων

amplification

ανιχνευτών με το ένζυμο της λιγάσης

multiple myeloma

πολλαπλούν Μυέλωμα

MMA

methylmalonic acid; monomethylsilane

MMF

mycophenolate mofetil

μυκοφαινολική μοφετίλη

MMP

methyl mercaptopurine

μεθυλ μερκαπτοπουρίνη

measles, mumpls, rubella & varicella

ιοί ιλαράς, παρωτίτιδας,

virus

ερυθράς και ανεμευλογιάς

membranous nephropathy

μεμβρανώδη νεφροπάθεια

manganese

μαγγάνιο

months

μήνες

molybdenum

μολυβδαίνιο

MoAB

monoclonal antibody

μονοκλωνικό αντίσωμα

mol

mole

mole, γραμμομόριο

MoM

multiples of the median

πολλαπλάσιο της διαμέσου τιμής

MOTT

mycobacteria other than tuberculosis

μυκοβακτηρίδια εκτός από τη φυματίωση

mycophenolic acid; microscopic

μυκοφαινολικό οξύ /

polyangiitis

μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα

MPA

mycophenolic acid (CellCept)

μυκοφαινολικό οξύ

MPAG/MPA-G

mycophenolic acid glucuronide

γλυκουρονίδιο του μυκοφαινολικού οξέος

MPGM

monophosphoglyceromutase

μονοφωσφογλυκερομουτάση

myeloproliferative leukemia; caldiolipin

μυελοϋπερπλαστική λευχαιμία /

IgM

IgΜ αντισώματα καρδιολιπίνης

myeloproliferative neoplasms

μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα

MGUS

MLPA

MMRV

MPA

MPL MPN

μεμβρανικός αναστολέας της αντιδραστικής λύσης

μεθυλομηλονικό οξύ / μονομεθυλοαρσίνιο, μονομεθυλοσιλάνιο

647

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

MPO

myeloperoxidase

μυελοϋπεροξειδάση

mucopolysaccharides,

βλεννοπολυσακχαρίτες /

mucopolysaccharidoses

βλεννοπολυσακχαρίδωση

MRI

magnetic tomography

μαγνητική τομογραφία

MRP

multidrug resistance-associated protein

MPS

με αντοχή σε πολλά φάρμακα

methicillin-resistant staphylococcus

χρυσίζων σταφυλόκοκκος

aureus

ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη

mass spectrometry; methionine

φασματομετρία μάζας / συνθετάση

synthase; Multiple sclerosis

μεθειονίνης / σκλήρυνση κατά πλάκας

MSAFP

maternal serum α-fetoprotein

α-εμβρυϊκή πρωτεΐνη ορού μητέρας

MSAs

myositis specific autoantibodies

ειδικά αυτοαντισώματα μυοσίτιδας

MSD

multiple sulfatase degiciency

πολλαπλή ανεπάρκεια σουλφατάσης

MSH

melanocyte-stimulating hormone

ορμόνη διέγερσης μελανοκυττάρων

macrophage stimulating protein

υποδοχέα πρωτεΐνης διέγερσης των μα-

receptor

κροφάγων

MSRA

methionine sulfoxide reductase A

αναγωγάση σουλφοξειδίου μεθειονίνης Α

MTB

Mycobacterium tuberculosis

μυκοβακτήριο φυματίωσης

MTC

medullary thyroid carcinoma

μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς

MTf

melanotransferrin

μελανοτρανσφερρίνη

5,10-methylenetetrahydrofolate

5,10-μεθυλενο -

reductase

τετραϋδροφυλλική αναγωγάση

mTOR

mammalian target of rapamycin

στόχος της ραπαμυκίνης στα θηλαστικά

MUC

mucin-type markers

δείκτες τύπου βλεννίνης

MUC1

mucin-1

MRSA MS

MSP-R

MTHFR

βλεννίνη-1, βλεννομιμητικό καρκινικό αντιγόνο 1

muscle-specific kinase antibodies

αντισώματα έναντι της ειδικής μυϊκής

(muscle-specific tyrosine kinase

κινάσης (αντισώματα έναντι του μυϊκού

antibodies)

υποδοχέα της κινάσης της τυροσίνης)

MVE

Murray Valley encephalitis

εγκεφαλίτιδα Murray Valey

molecular weight

μοριακό βάρος

MZL

marginal zone lymphoma

λέμφωμα οριακής ζώνης

neuraminidase

νευραμινιδάση

sodium

νάτριο

NAA

neutron activation analysis

ανάλυση ενεργοποίησης νετρονίων

NAD

nicotinamide adenine dinucleotide

νικοτινάμιδο-αδένινο δινουκλεοτίδιο

nicotinamide adenine dinucleotide

νικοτινάμιδο-αδένινο

reduced

δινουκλεοτίδιο ανηγμένη μορφή

nicotinamide adenine dinucleotide

υδρογονωμένο φωσφορικό

phosphate

νικοτινάμιδο-αδένινο δινουκλεοτίδιο

MuSK Abs

NADH NADPH

648

πρωτεΐνη που συνδέεται

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

NAGLU

N-Acetyl-Alpha-D-Glucosaminidase

N-ακετυλο-α-D-γλυκοζαμινιδάση

NAIN

neonatal alloimmune neutropenia

νεογνική αλλοάνοση ουδετεροπενία

neonatal alloimmune

νεογνική αλλοάνοση

thrombocytopenia

θρομβοκυτταροπενία

NAPA

N-acetylprocainamide

N-ακετυλ-προκαϊναμίδη

NAPQI

N-acetyl-p-benzoquinone

N-ακετυλο-p-βενζοκινόνη

NAIT

NASSA

noradrenergic and specific serotonergic νοραδρενεργικά και ειδικά antidepressants

σεροτονεργικά αντικαταθλιπτικά

NAT

N-acetyltransferase

Ν-ακετυλοτρανσφεράση

NCAM

neutral cell adhesion molecule

μόριο προσκόλλησης ουδέτερου κυττάρου

non-dispersive, isotope selective

μη διασκορπιστική, ισοτοπική εκλεκτική

infrared spectrometry

υπέρυθρη φασματοφωτομετρία

norepinephrine

νορεπινεφρίνη

nephelom

nephelometry

νεφελομετρία

neurofibromatosis

νευροϊνωμάτωση

nanogram

10-9 g, νανογραμμάριο

NGS

next generation sequencing

αλληλούχηση επόμενης γενιάς

NICTH

non-islet cell tumour hypoglycaemia

NDIRS

υπογλυκαιμία που δεν προέρχεται από όγκους των νησιδιακών κυττάρων

non–insulin-dependent diabetes

μη ινσουλινοεξαρτώμενο

mellitus

σακχαρώδη διαβήτη

NIH

National Institute of Health

Εθνικός Οργανισμός Υγείας

NIPT

non-invasive prenatal testing

μη επεμβατικός προγεννητικός έλεγχος

NK cells

natural killer cells

κύτταρα φυσικοί φονείς

NKSF

natural killer cells stimulating factor

nanometer

10-9 m, νανόμετρο

NMH

N-methylhistamine, 1-methylhistamine

N-μεθυλοϊσταμίνη

NMN

normetanephrine

νορμετανεφρίνη

NMP-22

nuclear matrix protein 22

πρωτεΐνη πυρηνικής μήτρας 22

NMR

nuclear magnetic resonance

πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός

NMZL

nodular marginal zone lymphoma

λεμφαδενικά λεμφώματα οριακής ζώνης

non-STEMI

non–ST elevation myocardial infarction

NRI

norepinephrine reuptake inhibitor

NSA

neutrophil-specific autoantibodies

NSAIDs

nonsteroidal antiinflammatory drugs

NIDDM

διεγερτικός παράγοντας φυσικών φονέων κυττάρων

οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST αναστολέας επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης ειδικά αυτοαντισώματα έναντι των ουδετεροφίλων μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

649

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

NSCLC

non–small cell lung cancer

NSE

neuron specific enolase

ειδική νευρωνική ενολάση

NSF

nephrogenic systemic fibrosis

νεφρογενής συστηματική ίνωση

NSMM

non-secretory multiple myeloma

μη εκκριτικό πολλαπλούν μυέλωμα

neutralization test

δοκιμή εξουδετέρωσης

NTD

neural tube defect

ανωμαλίες του νευρικού σωλήνα

nucleoside triphosphate

τριφωσφορικό νουκλεοσίδιο

diphosphohydrolase

διφωσφοϋδρολάσης

NTPDase

μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

αμινοτελικό άκρο του πρόδρομου

NTproBNP

N-terminal pro-BNP

NTx

N-telopeptide crosslinked

διασταυρούμενα N – τελοπεπτίδια

NuMA

nuclear mitοtic apparatus protein

πρωτεΐνη μιτωτικής πυρηνικής διάταξης

OAT

organic anion transporter

οργανικός μεταφορέας ανιόντων

osteocalcin

οστεοκαλσίνη

OCD

obsessive-compulsive disorder

ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΔ)

OCT

organic cation transporter

οργανικός μεταφορέας κατιόντων

ODV

O-desmethylvenlafaxine

Ο-δυσμεθυλβενλαφαξίνη

OES

optical emission spectrometry

φασματομετρία οπτικής εκπομπής

OGTT

oral glucose tolerance test

hydroxide

υδροξείδιο

OHP

hydroxyprogesterone

υδροξυπρογεστερόνη

OKT3

anti–T-cell monoclonal antibody

ORNT

ornithine transporter

μεταφορέας ορνιθίνης

oxacillin-resistant Staphylococcus

χρυσίζων σταφυλόκοκκος

aureus

ανθεκτικός σε οξακιλλίνη

occupational safety and health

διαχείριση επαγγελματικής

administration

ασφάλειας και υγείας

OTC

over-the-counter

φάρμακα χωρίς συνταγογράφηση

ovarian

ωοθηκικός

oxFFA

oxidated free fatty acids

οξειδωμένα ελεύθερα λιπαρά οξέα

P5N

pyrimidine 5'-nucleotidase

πυριμιδίνη 5'-νουκλεοτιδάση

P-5'-P

pyroxidoxal -5'-phosphate

5’- φωσφορική, πυροξειδοξάλη

pernicious anemia

κακοήθης αναιμία

PAB

proalbumin (transthyretin)

προαλβουμίνη (τρανσθυρετίνη)

ORSA OSHA

650

Ελληνική ονομασία

εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου

δοκιμή ανοχής γλυκόζης από του στόματος

μονοκλωνικό αντίσωμα αντι - Τ - κυττάρου

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

PABA

para-aminobenzoic acid

παρα-αμινοβενζοϊκό οξύ

PAG

pregnancy-associated glycoprotein

PAI

plasminogen activator inhibitor

PALP

pyridoxal-5-phosphate

5-φωσφορική πυριδοξάλη

PAO

peak acid output

μέγιστη παραγωγή οξέος

prostatic acid phosphatase;

όξινη προστατική φωσφατάση /

Autoimmune Pulmonary Alveolar

αυτοάνοση πνευμονική κυψελιδική

Proteinosis; plasmin - a2 - antiplasmin

πρωτεΐνωση / σύμπλοκο πλασμίνης

complex

- α2 - αντιπλασμίνης

PAP

γλυκοπρωτεΐνη σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου

πρωτεΐνη πλάσματος Α

PAPP-A

pregnancy-associated plasma protein A

PAS

periodic acid–Schiff

protein binding; protein bound

lead

μόλυβδος

polybrominated biphenyls; protected

πολυβρωμιωμένα διφαινύλια /

bronchial brushing

προστατευμένο βρογχικό ξέσμα

PBC

primary biliary cirrhosis

πρωτοπαθής χολική κίρρωση

PBDE

polybrominated diphenyl esters

πολυβρωμοδιφαινυλεστέρες

PBG

porphobilinogen

πορφοχολινογόνο

PBGD/PBG-D

porphobilinogen deaminase

απαμινάση του πορφοχολινογόνου

PBMC

peripheral blood mononuclear cells

phosphatidylcholine

φωσφατιδυλοχολίνη

PC1/3

prohormone convertase 1/3

κονβερτάση της προορμόνης 1/3

PBB

PCA

Purkinje cell cytoplasmic antibody; parietal cell antibodies

σχετιζόμενη με την εγκυμοσύνη περιοδικό οξύ-Schiff πρωτεϊνική σύνδεση/ δεσμευμένο κλάσμα σε πρωτεΐνη

μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος

κυτταροπλασματικό αντίσωμα κυττάρου Purkinje / αντισώματα έναντι τοιχωματικών κυττάρων

PCB

polychlorinated biphenyls

PCH

paroxysmal cold hemoglobinuria

PChE

pseudocholinesterase

ψευδοχολινεστεράση

PCO2

carbon dioxide partial pressure

μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα

PCOS

polycystic ovarian syndrome

σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

PCP

pentachlorophenol; phencyclidine

πενταχλωροφαινόλη / φαινκυκλιδίνη

PCR

polymerase chain reaction

αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης

polymerase chain reaction - sequence

αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης

specific primers

- αλληλουχίας ειδικών εκκινητών

PCR-SSP

πολυχλωριωμένα διφαινύλια παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία

651

Συντομογραφία PCT PDH PE PEA PECAM

porphyria cutanea tarda; prothrombin consumption time; procalcitonin

Ελληνική ονομασία όψιμη δερματική πορφυρία / χρόνος κατανάλωσης προθρομβίνης / προκαλσιτονίνη

pyruvate dehydrogenase

πυροσταφυλική αφυδρογονάση

phosphatidylethanolamine; pulmonary

φωσφατιδυλαιθανολαμίνη /

embolism; pleural effusion; pancreatic

πνευμονική εμβολή / υπεζωκοτική συλλογή

elastase

/ παγκρεατική ελαστάση

phosphoethanolamine

φωσφοαιθανολαμίνη

platelet endothelial cell adhesion molecule

μόριο προσκόλλησης των αιμοπεταλίων και των ενδοθηλιακών αγγειακών κυττάρων

PEG

polyethylene glycol

πολυαιθυλενογλυκόλη

PEMA

phenylethylmalonamide

φαινυλαιθυλμαλοναμίδη

particle-enhanced turbidimetric

θολοσιμετρική ανοσοανάλυση

immunoassay

ενισχυμένη με σωματίδια

PEtN

phosphoethanolamine

φωσφοαιθανολαμίνη

PF4

platelet factor 4

παράγοντας αιμοπεταλίων 4

PFA

platelet function analyzer

PFB

properdin factor B

παράγοντας Β προπερδίνης

PFGE

PFGE pulse field gel electrophoresis

ηλεκτροφόρηση παλλόμενου πεδίου

Plasmodium falciparum histidine -rich

ειδική πρωτεΐνη 2 πλούσια σε

protein 2

ιστιδίνη του Plasmodium falciparum

progressive familial intrahepatic

προΐούσα οικογενής

cholestasis

ενδοηπατική χολόσταση

PFK

phosphofructokinase

φωσφοφρουκτοκινάση

picogram

10-12 gr, πικογραμμάριο

phosphatidylglycerol; pepsinogen;

φωσφατιδυλογλυκερόλη /

pharmacogenetics

πεψινογόνο / φαρμακογενετική

PGD2

prostaglandin D2

προσταγλανδίνη D2

PGH

pituitary glycoprotein hormone

υποφυσιακή γλυκοπρωτεϊνική ορμόνη

PGI

pepsinogen I

πεψινογόνο Ι

PGK

phosphoglycerate kinase

φωσφογλυκερική κινάση

PGL

p-selectin glycoprotein ligand

p-σελεκτίνη συνδέτης γλυκοπρωτεΐνης

PGM

phosphoglucomutase

φωσφογλυκομουτάση

Pgp

phagocytic glycoprotein

φαγοκυτταρική γλυκοπρωτεΐνη

PH1

primary hyperoxaluria type 1

πρωτοπαθής υπεροξαλουρία τύπου 1

phytohemagglutinin; passive

φυτοαιμαγλουτινίνη /

hemagglutinin

παθητική αιμοσυγκολλητίνη

PHA

hemagglutination

παθητική αιμοσυγκόλληση

Phe

phenylalanine

φαινυλαλανίνη

PETINA

PfHRP-II PFIC

PHA

652

Αγγλική ονομασία

αναλυτής λειτουργικότητας αιμοπεταλίων

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

PHI

phosphohexose isomerase

ισομεράση φωσφοεξόζης

phosphatidylinositol

φωσφατιδυλινοσιτόλη

inorganic phosphorus

ανόργανος φωσφόρος

PID

pelvic inflammatory disease

πυελική φλεγμονώδης νόσος

PIFT

platelet immunofluorescence test

δοκιμασία ανοσοφθορισμού αιμοπεταλίων

PIIINP

procollagen type III N-peptide

προκολλαγόνο τύπου ΙΙΙ Ν-τελικά πεπτίδια

PINP

procollagen I intact N-terminal

pharmacokinetics; pyruvate kinase

PKU

phenylketonuria

phospholipids

φωσφολιπίδια

PLA2R

phospholipase A2 receptor

υποδοχέας φωσφολιπάσης Α2

lipoprotein-associated phospholipase

λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2

A2 (Lp-PLA2)

(Lp-PLA2)

PLAP

placental alkaline phosphatase

πλακουντιακή αλκαλική φωσφατάση

pleur

pleural

πλευριτικό

PLG

plasminogen

πλασμινογόνο

PLL

prolymphocytic leukemia

προλεμφοκυτταρική λευχαιμία

PLP

pyridoxal phosphate

φωσφορική πυριδοξάλη

poor metabolizers

φτωχοί μεταβολιστές

PMC

pseudomembranous colitis

ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα

polymorphonuclear; primary

πολυμορφοπύρηνα/ πρωτοπαθής μεμβρα-

membranous nephropathy

νώδης νεφροπάθεια

PNA FISH

protein nucleic acid FISH

FISH πρωτεΐνης νουκλεϊκού οξέος

PNH

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία

PNP

para-nitrophenol

παρα-νιτροφαινόλη

PNS

peripheral nervous system

περιφερικό νευρικό σύστημα

per os

από του στόματος

PO2

oxygen partial pressure

μερική πίεση οξυγόνου

POMC

pro-opiomelanocortin

προ-οπιομελανοκορτίνη

POS

posaconazole

ποζακοναζόλη

pancreatic polypeptide; human

παγκρεατικό πολυπεπτίδιο /

pancreatic polypeptide

ανθρώπινο παγκρεατικό πολυπεπτίδιο

propionic acidemia

προπιονική οξυαιμία/οξέωση

perisome proliferator activated

υποδοχέας που ενεργοποιείται

receptor

από πολλαπλασιαστές υπεροξυσωμάτων

purified protein derivative

καθαρισμένο παράγωγο πρωτεΐνης

PLAC test

PMN

PP / HPP PPA PPAR PPD

αμινοτελικό προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου 1 φαρμακοκινητική / πυροσταφυλική κινάση φαινυλκετονουρία/ πλακουντιακό γαλακτογόνο

653

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

PPIs

proton pump inhibitors

αναστολείς αντλίας πρωτονίων

ppm

parts per million

μέρη ανά εκατομμύριο

PPOX

protoporphyrinogen oxidase

οξειδάση του πρωτοπορφυρινογόνου

progesteron receptor

υποδοχέας προγεστερόνης

PR3

proteinase 3

πρωτεϊνάση 3

PRA

plasma renin activity

δραστικότητα ρενίνης πλάσματος

pure red cell aplasia or

αμιγής απλασία της ερυθράς σειράς,

erythroblastopenia

ερυθροβλαστοπενία

PRG

progesterone

προγεστερόνη

PRL

prolactin

προλακτίνη

Pro

proline

προλίνη

ProGRP

progastrin releasing peptide

εκλυτικό πεπτίδιο προγαστρίνης

PROMM

proximal myotonic myopathy

εγγύς μυοτονική μυοπάθεια

PRP

progesterone receptor protein

πρωτεΐνη υποδοχέα προγεστερόνης

phosphoribosyl-1-pyrophosphate

φωσφοριβοζυλ - 1 - πυροφωσφορικής

synthetase

συνθετάση

prostate specific antigen; primary

ειδικό προστατικό αντιγόνο /

systemic amyloidosis

συστηματική πρωτοπαθής αμυλοείδωση

Pser

phosphoserine

φωσφοσερίνη

PSG

pregnancy-specific glycoprotein

γλυκοπρωτεΐνη ειδική της εγκυμοσύνης

PST

pancreastatin

παγκρεοστατίνη

prothrombin time

χρόνος προθρομβίνης

percutaneous transluminal coronary

διαδερμική διαυλική

angioplasty

αγγειοπλαστική στεφανιαίας

PTH

parathyroid hormone

παραθορμόνη

PTHrP

parathyroid hormone related peptide

πεπτίδιο σχετιζόμενο με την παραθορμόνη

PTP

posttransfusion purpura

πορφύρα μετά από μετάγγιση

PTT

partial thromboplastin time

χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης

PUBS

percutaneous umbilical blood sampling

PUO

pyrexia of unknown origin

PUVA

psoralen drug with ultraviolet A

plasma volume; prognostic value

όγκος πλάσματος / προγνωστική αξία

PVA

polyvinyl alcohol

πολυβινυλική αλκοόλη

PYD

pyridinoline

πυριδινολίνη

PYY

peptide YY

πεπτίδιο ΥΥ

PZP

pregnancy zone protein

πρωτεΐνη ζώνης εγκυμοσύνης

PRCA

PRPP PSA

PTCA

654

διαδερμική δειγματοληψία ομφαλίου αίματος πυρετός αγνώστου αιτιολογίας φάρμακο ψωραλένιο με υπεριώδη ακτινοβολία Α

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

Q10

coenzyme Q10

συνένζυμο Q10

quantitative fluorescent polymerase

ποσοτική φθορίζουσα

chain reaction

αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης

qPCR-RT

quantitative real time PCR

ποσοτική PCR πραγματικού χρόνου

quantitation standard

πρότυπο ποσοτικοποίησης

rheumatoid arthritis

ρευματοειδής αρθρίτιδα

RADT

rapid antigen detection test

ταχεία δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου

RAIU

thyroid uptake of radioactive iodine

RAST

radioallergosorbent test

QF PCR

πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου από τον θυρεοειδή ραδιοαλλεργιολογική απορροφητική δοκιμασία

retinoblastoma; reticulate (or initial)

ρετινοβλάστωμα /

body

δικτυωτό (ή αρχικό) σωμάτιο

RBA

radiobinding assay

ραδιοδεσμευτική ανάλυση

RBC

red blood cell

ερυθροκύτταρο

RBG

rubella IgG

IgG αντισώματα ερυθράς

RBP

retinol binding protein

πρωτεΐνη δεσμεύουσα την ρετινόλη

RCF

relative centrifugal force

σχετική φυγόκεντρος δύναμη

RCM

red cell mass

μάζα ερυθροκυττάρων

RCV

red cell volume

όγκος ερυθροκυττάρων

RDA

recommended daily allowance

συνιστώμενη ημερήσια κατανάλωση

RDR

relative dose response

απόκριση σχετικής δόσης

RDS

respiratory distress syndrome

σύνδρομο αναπνευστικής δυσφορίας

RDW

red cell distribution of width

RES

reticuloendothelial system

δικτυοενδοθηλιακό σύστημα

rheumatoid factor

ρευματοειδής παράγοντας

restriction fragment length

πολυμορφισμός μεγέθους

polymorphism

περιοριστικών θραυσμάτων

RFLP

πλάτος της κατανομής ερυθροκυττάρων κατά όγκο

ανασυνδυασμένη

rhGH

recombinant human growth hormone

rHuEPO

recombinant human erythropoietin

RIA

radioimmunoassay

RIBA

recombinant immunoblot assay

RID

radial immunodiffusion

ακτινωτή ανοσοδιάχυση

RLP

remnant lipoprotein

υπολειμματική λιποπρωτεΐνη

RMI

reticulocyte maturing index

ανθρώπινη αυξητική ορμόνη ανασυνδυασμένη ανθρώπινη ερυθροποιητίνη ραδιοανοσοανάλυση ανασυνδυασμένη δοκιμασία ανοσοαποτύπωσης

δείκτης ωριμότητας δικτυοερυθροκυττάρων

655

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

RNA

ribonucleic acid

ριβονουκλεϊκό οξύ

RNP

ribonuclear protein

ριβονουκλεοπρωτεΐνη

ROC

receiver-operating characteristic

λειτουργικού χαρακτηριστικού δέκτη

ROMA

risk of ovarian malignancy algorithm

αλγόριθμος κινδύνου κακοήθειας ωοθηκών

ROS

reactive oxygen species

RPFA

rapid platelet function assay

RPI

reticulocyte production index

RPR

rapid plasma reagin

ταχεία αντιδρασίνη πλάσματος

RST

rapid strep test

ταχεία δοκιμασία στρεπτόκοκκου

RSV

respiratory syncytial virus

αναπνευστικός συγκυτιακός ιός

room temperature; reverse

θερμοκρασία δωματίου/ ανάστροφη μετα-

transcriptase

γραφάση

rT3

reverse triiodothyronine

ανάστροφη τριιωδοθυρονίνη

RT3U

resin T3 uptake

πρόσληψη ραδιενεργού Τ3

RTA

renal tubular acidosis

νεφρική σωληναριακή οξέωση

rt-PCR

reverse transcriptase PCR

RUT

rapid urease test

ταχεία εξέταση ουρεάσης

sialic acid

σιαλικό οξύ

SAA

serum amyloid A

αμυλοειδές Α, ορού

SACE

serum angiotensin converting enzyme

SAD

seasonal affective disorder

εποχιακή συναισθηματική διαταραχή

Sar

sarcosine

σαρκοσίνη

serotonin antagonist and re-uptake

ανταγωνιστής σεροτονίνης

inhibitor

και αναστολέας επαναπρόσληψης

SARI

(ελεύθερες ρίζες) ταχεία δοκιμασία λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων δείκτης παραγωγής δικτυοερυθροκυττάρων

αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης με αντίστροφη μεταγραφάση

μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης ορού

σύνδρομο σοβαρής

SARS

severe respiratory distress syndrome

antimony

αντιμόνιο

SBB

Sudan black B

SbH3

stibine

αντιμονίνη

SBMA

spinal and bulbar muscular atrophy

νωτιαία βολβική μυϊκή ατροφία

SBT

serum bacteriocidal titer

βακτηριοκτόνο τίτλο ορού

SCAD

656

αντιδραστικές μορφές οξυγόνου

short-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency; spinocerebellar ataxia

αναπνευστικής δυσχέρειας

ανεπάρκεια της μικρής αλύσου της αφυδρογονάσης του ακυλο-CoA / παρεγκεφαλιδική αταξία

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

SCC

squamous cell carcinoma

καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων

SCCA

squamous cell carcinoma antigen

SCF

cat scratch fever

SCHAD

short/medium-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency

αντιγόνο καρκινώματος των πλακωδών κυττάρων νόσος εξ ονύχων γαλής (από αμυχή γάτας) ανεπάρκεια της μικρής / μεσαίας αλύσου της αφυδρογονάσης του 3-υδροξυακυλ-CoA

sCHE

serum cholinesterase

χολινεστεράση ορού

SCID

severe combined immunodeficiency

σύνδρομο σοβαρής ανοσοανεπάρκειας

SCLC

small cell lung cancer

μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα

SCN

thiocyanide

θειοκυανιούχο

standard deviation

τυπική απόκλιση

SDA

strand displacement amplification

ενίσχυση μετατόπισης κλώνου

SDH

sorbital dehydrogenase

αφυδρογονάση σορβιτόλης

SDS

sodium dodecylsulfate

δωδεκυλοθειικό νάτριο

selenium

σελήνιο

sec

seconds

δευτερόλεπτα

SEC

squamous epithelial cells

πλακώδη επιθηλιακά κύτταρα

SEM

standard error of the mean

τυπικό σφάλμα του μέσου όρου

Ser

serine

σερίνη

SERMS/ SERMs

selective estrogen receptor modulators

SGLT2

sodium-glucose transporter-2 inhibitors

SGOT

serum glutamate oxalate transaminase

SGPT

serum glutamate pyruvate transaminase

εκλεκτικοί ρυθμιστές των οιστρογονικών υποδοχέων αναστολείς του συμμεταφορέα 2 νατρίου-γλυκόζης ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST), γλουταμική οξαλοξική τρανσαμινάση ορού αλανική αμινοτρανσφεράση (ALT), γλουταμική πυροσταφυλική τρανσαμινάση ορού σφαιρίνη δεσμεύουσα

SHBG

sex hormone–binding globulin

silicon

πυρίτιο

International System of Units

Διεθνές Σύστημα Μονάδων

syndrome of inappropriate

σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης

antidiuretic hormone

της αντιδιουρητικής ορμόνης

sIL-2R

interleukin 2 soluble receptor

διαλυτός υποδοχέας της ιντερλευκίνης 2

SIRP

signal regulatory phosphatase

φωσφατάση ρύθμισης σήματος

SIT

serum inhibitory titer

ανασταλτικός τίτλος ορού

SIV

simian immunodeficiencies virus

ιός ανοσοανεπάρκειας πιθήκου

SIADH

τις φυλετικές ορμόνες

657

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

SLA/LP

soluble liver antigen/liver-pancreas

SLAM SLE

ενεργοποίησης λεμφοκυττάρων

systemic lupus erythematosus;

συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) /

St. Louis encephalitis

εγκεφαλίτιδα St. Louis

Smith-Lemli-Opitz syndrome

SMRT

λεμφοκυτταρικό λέμφωμα από μικρά λεμφοκύτταρα ανεπάρκεια της αναγωγάσης της 7-δεϋδροχοληστερόλης

splenic marginal zone

σπληνικό λέμφωμα οριακής ζώνης

lymphoma with villous lymphocytes

με λαχνωτά λεμφοκύτταρα

smooth muscle antibody/

αντίσωμα έναντι λείων μυϊκών ινών /

spinal muscular atrophy

νωτιαία μυϊκή ατροφία

sorbitol MacConkey agar

MacConkey άγαρ με σορβιτόλη

silencing mediator

μεσολαβητής σίγασης του

of retinoid and thyroid

ρετινοειδούς και του θυρεοειδούς νευροαισθητήρια (αυτοάνοση)

SNHL

sensorineural hearing loss

SNP

single nucleotide polymorphism

μονονουκλεοτιδικός πολυμορφισμός

snRNP

small nuclear ribonuclear protein

μικρές πυρηνικές ριβονουκλεοπρωτεΐνες

SNV

Sin Nombre virus

Sin Nombre ιός

SO2

oxygen saturation

κορεσμός οξυγόνου

SOD

superoxide dismutase

υπεροξειδική δισμουτάση

SPE / SPEP

serum protein electrophoresis

ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού

SRCR

scavenger receptor cysteine-rich

σαρωτής υποδοχέας πλούσιος σε κυστεΐνη

SRIF

somatotropin release-inhibiting factor

somatostatin; Salmonella-Shigella agar

SSPE

subacute sclerosing panencephalitis

υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα

SST

serum separator tube

σωληνάρια διαχωρισμού ορού

soluble ST2

Διαλυτή ισομορφή ST2

(suppression of tumorigenicity 2)

( καταστολή της ογκογένεσης 2)

ST2L

ST2 Ligand

ST2 συνδέτης

STAR

steroid acute regulatory protein

στερεοειδής οξεία ρυθμιστική πρωτεΐνη

STEMI ST

ST elevation myocardial infarction

sTfR

soluble transferrin receptor

διαλυτός υποδοχέας της τρανσφερρίνης

StrAb

striational (striated muscle) antibodies

αντισώματα έναντι γραμμωτών μυών

SUAC

succinylacetone

ηλεκτρυλακετόνη

sST2

658

μόριο σήματος

SLO

SMAC

ήπατος-παγκρέατος

activation molecule

small lymphocytic lymphoma

SMA

διαλυτό αντιγόνο ήπατος /

signal lymphocyte

SLL

SLVL

Ελληνική ονομασία

απώλεια ακοής

ανασταλτικός παράγων αποδέσμευσης σωματοτροπίνης (σωματοστατίνη) σωματοστατίνη / σαλμονέλλα-σιγκέλλα άγαρ

οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

SUR

sulfonylurea receptor

υποδοχέας σουλφονυλουρίας

SVR

sustained virological response

παρατεταμένη ιολογική ανταπόκριση

SZML

splenic marginal zone lymphoma

σπληνικό λέμφωμα οριακής ζώνης

t1/2

half life time

χρόνος ημιζωής

T1D

type 1 diabetes

διαβήτης τύπου 1

triiodothyronine

τριιωδοθυρονίνη

thyroxine

θυροξίνη

T-ALL

T-cell lymphoblastic leukemia

Τ-λεμφοβλαστική λευχαιμία

target of an

στόχος ενός

antiproliferative antibody

αντιπολλαπλασιαστικού αντισώματος

TAT

thrombin-antithrombin complex

σύμπλοκο θρομβίνης-αντιθρομβίνης

Tau

taurine

ταυρίνη

tuberculosis

φυματίωση

TBE

tick-borne encephalitis

TBG

thyroxine-binding globulin

TAPA

TBII

thyrotropin-binding inhibiting immunoglobulins

εγκεφαλίτιδα που προκαλείται από κρότωνες (τσιμπούρι) σφαιρίνη δεσμεύουσα την θυροξίνη ανοσοσφαιρίνες που αναστέλλουν τη δέσμευση της TSH (θυρεοειδοκατασταλτικές ανοσοσφαιρίνες) ανασταλτικά μοτίβα

TBIM

tyrosine-based inhibitory motifs

TBPA

thyroxine-binding prealbumin

TBV

total blood volume

ολικός όγκος αίματος

total cholesterol

ολική χοληστερόλη

TCA TCC

tricyclic antidepressant; tricarboxylic acid cycle transitional cell carcinoma

με βάση την τυροσίνη προαλβουμίνη δεσμεύουσα τη θυροξίνη

τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά / κύκλος κιτρικού οξέος (ΚΚΟ) ή τρικαρβοξυλικου οξέος ή Krebs καρκίνωμα μεταβατικού επιθηλίου διαλυτό τελικό συμπληρωματικό

TCC, SC5b-9

terminal complement complex

σύμπλοκο που δημιουργείται από τη διαλυτοποίηση των C5 μέχρι και το C9

TCE

trichloroethanol

τριχλωροαιθανόλη

TCR

T-cell receptor

υποδοχέας Τ-κυττάρων

1,1-dichloro-2,2-bis

1,1-διχλωρο-2,2-δις

(p-chlorophenyl) ethane

(ρ-χλωροφαινυλ) αιθάνιο

TDE TDM TDP

therapeutic drug monitoring

παρακολούθηση θεραπευτικών επιπέδων φαρμάκων

thiamine diphosphate; thiamine

διφωσφορική θειαμίνη/ πυροφωσφορική

pyrophosphate

θειαμίνη

659

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

terminal deoxynucleotidyl

τερματική δεοξυνουκλεοτιδυλ -

transferase

τρανσφεράση

tetraethylammonium

τετρααιθυλαμμώνιο

testosterone-estradiol-

σφαιρίνη που συνδέεται

binding globulin

με τεστοστερόνη-οιστραδιόλη

TeCA

tetracyclic antidepressant

τετρακυκλικό αντικαταθλιπτικό

transferrin

σιδηροφυλλίνη

TFP

trifunctional protein deficiency

ανεπάρκεια τριλειτουργικής πρωτεΐνης

triglyceride; thyroglobulin;

τριγλυκερίδιο / θυρεοσφαιρίνη /

thromboglobulin

θρομβοσφαιρίνη

TGN

thioguanine

θειογουανίνη

Th1

type 1 helper cells

T βοηθητικά κύτταρα τύπου 1

THBR

thyroid hormone–binding ratio

THC

tetrahydrocannabinoid

τετραϋδροκανναβινοειδή

THF

tetrahydrocortisol

τετραϋδροκορτιζόλη

Thr

threonine

θρεονίνη

THS

tetrahydrocompound S

τετραϋδροχλωρική ένωση S

TIBC

total iron-binding capacity

ολική σιδηροδεσμευτική ικανότητα

TIMI

thrombosis in myocardial infarction

θρόμβωση στο έμφραγμα του μυοκαρδίου

titrim

titrimetry

τιτλοδότηση

thallium

θάλλιο

TLC

thin-layer chromatography

χρωματογραφία λεπτής στιβάδας

T-cell large granular

λευχαιμία μεγάλων κοκιωδών

lymphocyte leukemia

Τ-λεμφοκυττάρων

threshold limit value-

κατώφλιο οριακή τιμή-

time weighted value

χρονικά σταθμισμένη τιμή

thrombomodulin

θρομβομοντουλίνη

TdT TEA TeBG

T-LGL TLV-TWV TM TMA

660

transcription-mediated amplification; thrombotic microangiopathy

αναλογία δέσμευσης θυρεοειδικής ορμόνης

ενίσχυση για την οποία μεσολαβεί μεταγραφή / θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια χρόνος μεγίστης

Tmax

time of peak concentration

TnC

troponin C

τροπονίνη C

TNF

tissue necrosis factor

παράγοντας νέκρωσης όγκου

TNM

tumor node metastasis

μετάσταση όγκου σε λεμφαδένες

TORCH

toxoplasma, rubella, CMV, HSV

tube precipitin; total protein

ίζημα σε σωληνάριο / ολική πρωτεΐνη

tPA/ t-PA

tissue plasminogen activator

ενεργοποιητής του ιστικού πλασμινογόνου

συγκέντρωσης (αιχμής) φαρμάκου

τοξόπλασμα, ιός ερυθράς, κυτταρομεγαλοϊός και ιός απλού έρπητα

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

TPA

tissue polypeptide antigen

πολυπεπτιδικό αντιγόνο ιστών

Treponema Pallidum

δοκιμασία αιμοσυγκόλλησης

hemagglutination assay

ωχρού τρεπονήματος

TPI

triosephosphate isomerase

ισομεράση του τριοζοφωσφορικού οξέος

TPMT

thiopurine-S-methyltransferase

μεθυλοτρανσφεράση της θειοπουρίνης

TPN

total parenteral nutrition

ολική παρεντερική διατροφή

thrombopoietin;

θρομβοποιητίνη,

thyroid peroxidase

θυρεοειδική υπεροξειδάση

TPO-R

thrombopoietin receptor

υποδοχέας θρομβοποιητίνης

TPS

tissue polypeptide-specific antigen

ειδικό πολυπεπτιδικό αντιγόνο ιστών

TRAb

TSH receptor antibodies

TRALI

transfusion-related acute lung injury

TRAP

tartrate-resistant acid phosphatase

TRH

thyroid releasing hormone

Trp

tryptophan

τρυπτοφάνη

TRP

tubular reabsorption of phosphate

σωληναριακή επαναρρόφηση φωσφόρου

TPHA

TPO

TRP/GFR

ratio tubular reabsorption of phosphate: glomelural filtration rate

αυτοαντισώματα έναντι του υποδοχέα της θυρεοτροπίνης οξεία βλάβη των πνευμόνων σχετιζόμενη με τη μετάγγιση όξινη φωσφατάση ανθεκτική στο τρυγικό εκλυτική ορμόνη της θυρεοτροπίνης, θυρεοεκλυτίνη

σχέση σωληναριακής επαναρρόφησης φωσφόρου: ρυθμός σπειραματικής διήθησης

Tay-Sachs

TSH

thyroid stimulating hormone

TSI

thyroid-stimulating immunoglobulins

θυρεοδιεργετικές ανοσοσφαιρίνες

TST

tuberculin skin test

δοκιμή φυματίνης στο δέρμα

thrombin time

χρόνος θρομβίνης

TTA

transtracheal aspirate

διατραχειακή αναρρόφηση

tTG

tissue transglutaminase

ιστική τρανσγλουταμινάση

TTI

tissue thromboplastin inhibition

αναστολή της ιστικής θρομβοπλαστίνης

thrombotic

θρομβωτική

thrombocytopenic purpura

θρομβοκυτταροπενική πορφύρα

TTR

transthyretin

τρανσθυρετίνη

Todd units

Todd μονάδες

TURP

transurethral resection of the prostate

διουρηθρική αφαίρεση προστάτη

TTP

TWAR

Taiwan acute respiratory agent (Chlamydia pneumoniae)

Tay-Sachs θυρεοειδοτρόπος ορμόνη, θυρεοτρόπος, θυρεοτροπίνη

χλαμύδια πνευμονίας

Tyr

tyrosine

τυροσίνη

TZP

piperacillin-tazobactam

πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη

661

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

unit

μονάδα

small nuclear ribonuclear

μικρή πυρηνική

protein type U1

ριβονουκλεοπρωτεΐνη τύπου U1

ulcerative colitis

ελκώδης κολίτιδα

UDCA

ursodeoxycholic acid

ουρσοδεοξυχολικό οξύ

uridine diphosphate

διφωσφορική ουριδινο

glucuronyl transferase

γλυκουρονυλο τρανσφεράση

uridine diphosphate

διφωσφορική ουριδίνη

uridine diphosphate

γλυκουρονιδίωση της

glucuronidation

διφωσφορικής ουριδίνης

uridine diphosphate

γλυκουρονοσυλτρανφεράση

glucuronosyltransferase

διφωσφορικής ουριδίνης

UFC

urinary free cortisol

ελεύθερη κορτιζόλη ούρων

UFH

unfractionated heparin

μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη

ultra-large von Willebrand

εξαιρετικά μεγάλα πολυμερή

factor multimers

του παράγοντα vWF

U1RNP

UDG UDP UDPG UDPGT

UlvWF uPA

ενεργοποιητής πλασμινογόνου ουροκινάσης

urokinase plasminogen

υποδοχέας ενεργοποιητή

activator receptor

πλασμινογόνου ουροκινάσης

UPG D

uroporphyrinogen decarboxylase

αποκαρβοξυλάση ουροπορφυρινογόνου

UPG IIIS

uroporphyrinogen III synthase

συνθετάση ουροπορφυρινογόνου ΙΙΙ

URL

upper reference limit

ανώτερο όριο αναφοράς

URO-D

uroporphyrinogen decarboxylase

URO-S

uroporphyrinogen III (Co-) synthase

UTI

urinary tract infection

ultraviolet

υπεριώδης

vanadium

βανάδιο

Val

valine

βαλίνη

VAP

average path velocity

μέση ταχύτητα της ελικοειδούς πορείας

VCA

viral capsid antigen

ιικό καψιδικό αντιγόνο

VCL

curvilinear velocity

μέση ταχύτητα της ελικοειδούς πορείας

volume of distribution

όγκος κατανομής

VDBP

vitamin D-binding protein

VDCCs

voltage dependent calcium channel

τασο-εξαρτώμενοι δίαυλοι ασβεστίου

watery diarrhea with

υδαρής διάρροια με

hypokalemia and achlorhydria

υποκαλιαιμία και αχλωρυδρία

uPAR

VDHA

662

urokinase plasminogen activator

αποκαρβοξυλάση του ουροπορφυρινογόνου συνθετάση του ουροπορφυρινογόνου ΙΙΙ λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος (oυρολοίμωξη)

πρωτεΐνη σύνδεσης (μεταφοράς) της βιταμίνης D

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Ελληνική ονομασία

venereal disease

δοκιμασία ερευνητικού εργαστηρίου

research laboratory test

αφροδισιακών νοσημάτων

VDZ

vedolizumab

βεδολιζουμάμπη

VEE

Venezuelan equine encephalitis

εγκεφαλίτιδα ιπποειδών της Βενεζουέλας

VIP

vasoactive intestinal polypeptide

αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο

VLA

very late antigen

πολύ όψιμα αντιγόνα ενεργοποίησης

very-long-chain acyl-CoA

ανεπάρκεια της ακυλο-CoA αφυδρογονά-

dehydrogenase deficiency

σης πολύ μακράς αλύσου

VLDL

very-low density lipoprotein

λιποπρωτεΐνη πολύ χαμηλής πυκνότητας

VLM

visceral larva migrans

σπλαχνική μεταναστευτικής προνύμφης

VMA

vanillylmandelic acid

βανιλομανδελικό οξύ

VNTR

variable number tandem repeat

VOD

venous occlusive disease

φλεβοαποφρακτική νόσος

VOR

voriconazole

βορικοναζόλη

variegate porphyria

παραλλάσσουσα πορφυρία

VRE

vancomycin-resistant enterococci

εντερόκοκκοι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη

VSL

straight line velocity

μέση ταχύτητα της ευθύγραμμης κίνησης

VTEC

verotoxin producing E.coli

E.coli που παράγουν βεροτοξίνη

VUC

voided urine cytology

άτυπη κυτταρολογική εξέταση ούρων

vWD

von Willebrand disease

νόσος von Willebrand

vWF

von Willebrand factor

παράγοντας von Willebrand

VZV

varicella-zoster virus

ιός έρπητα ζωστήρα (ανεμευλογιάς)

western blot

πρωτεϊνική ανοσοαποτύπωση

WBC

white blood cells

λευκοκύτταρα

WEE

western equine encephalitis

Wegener’s granulomatosis

κοκκιωμάτωση Wegener

WHO

World Health Organization

Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας

Waldenstrom macroglobulinemia

μακροσφαιριναιμία του Waldenstrom

WNV

West Nile virus

ιός του Δυτικού Νείλου

wildtype

άγριος τύπος

XLDPP/XDP

X-linked dominant protoporphyria

X-φυλοσύνδετη επικρατής πρωτοπορφυρία

XLH

X-linked hypophosphatemia

υποφωσφαταιμία Χ-φυλοσύνδετη

year

έτος

Zollinger Ellison

zinc

ψευδάργυρος

VDRL

VLCAD

μεταβλητός επαναλαμβανόμενος μεταβλητός αριθμός

εγκεφαλίτιδα ιπποειδών τύπου Δυτικής Αμερικής

663

Συντομογραφία

Αγγλική ονομασία

Zn-PP / ZPP

Zinc-protoporphyrin

ZnT8A

zinc tranporter 8 autoantibodies

ZSR

zero sedimentation ratio

μηδενικός ρυθμός καθίζησης

Αβ42

amyloid beta (1-42)

αμυλοειδές β (1-42)

α2M

α2-macroglobulin

α2-μακροσφαιρίνη

ΑΦΣ

antiphospholipid sydrome

αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

β2GP1

beta-2-glycoprotein 1

β-2-γλυκοπρωτεϊνη 1

β2M

β2-microglobulin

β2-μικροσφαιρίνη

ΒΚE

bronchoalveolar lavage (BAL)

βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα

Δ4

Δ4-androstenedione

Δ4-ανδροστενεδιόνη

invasive aspergillosis or chronic

διηθητική ασπεργίλλωση

necrotizing Aspergillus pneumonia

ή χρόνια νεκρωτική ασπεργίλλωση

reticulocyte number

αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων

recurrent miscarriage

επαναλαμβανόμενες αυτόματες

(habitual abortion)

εκτρώσεις (καθ'έξιν αποβολές)

ΕΚ

ulcerative colitis

ελκώδη κολίτιδα

ΕΝΥ

cerebrospinal fluid (CSF)

εγκεφαλονωτιαίο υγρό

ΕΣΜ

inborn errors of metabolism

ενδογενή σφάλματα του μεταβολισμού

ΕΣΥΔ

Greek national accreditation body

Εθνικό Σύστημα Διαπίστευσης

ΔΑ ΔΕΚ ΕΑΑ

ΜΣΑΦ ΧΑΠ

664

nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) chronic obstructive pulmonary disease

Ελληνική ονομασία πρωτοπορφυρίνη συνδεδεμένη με ψευδάργυρο αυτοαντισώματα έναντι του μεταφορέα ψευδαργύρου τύπου 8

μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

665