NOMBOR KOD MAJIKAN B
PERKESO
3
2
3
7
0
2
0
Y
Sila guna HURUF BESAR, Dakwat Hitam sahaja dan rujuk catatan di belakang Borang ini. Di bawah ini saya berikan nama dan butir-butir pekerja perusahaan ini sebagaimana dalam seksyen 2(5) Akta. Nombor Kad Pengenalan Baru (Sila nyatakan No. Kad Pengenalan Lama, jika ada) (1)
Nama Pekerja (Seperti dalam Kad Pengenalan) (2)
8 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 G N O G H T N A G N Lama K A O L 8 0 0 9 2 2 1 2 5 4 2 0 C O G H L O N H A U G Lama
Tarikh Lahir (3)
Jantina (4)
H
L/P
B
T
Keturunan Tarikh Mula Bekerja (6) (5) H B T
1 7 0 4 8 5
P
C
1 3 0 4 0 9
2 2 0 9 8 0
P
----
0 6 0 4 0 9
Pekerjaan (7)
SOKASHAXACUTNVA SOKASHAXACUTNVA
Lama Lama Lama Lama Lama Lama Lama
Saya mengaku bahawa tiada seorang pun pekerja perusahaan ini sebagaimana yang ditakrifkan dalam Seksyen 2(5) Akta telah tertinggal daripada senarai di atas. Tarikh Tandatangan Nama Perusahaan
SAMPLE COMPANY SDN BHD
(Pemunya/Pekongsi Urusan/Pengarah Urusan/Wakil Yang Diberikuasa) Nama
MR FOO (HURUF BESAR)
Nombor Telefon (Pejabat)
03-3341 6909
Cop Rasmi Perusahaan
Bagi Kegunaan Rasmi (8)