Guide pratique des CERTIFICATS MEDICAUX Dr Michel Caloni
BMS 49 certificats choisis
BMS CERTIFICAT DE PRESEMPTION DE GROSSESSE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que Madame (ou Mademoiselle) , demeurant présente des signes de présomption de grossesse. La date présumée du début de celle-ci se situe aux environs du / / Remise en main propre, à la demande de l’intéressée, pour lui valoir ce que de droit. A le / / CERTIFICAT D’INTERRUPTION DE GROSSESSE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que la grossesse de Madame (ou Mademoiselle) , demeurant doit être considérée comme interrompue depuis le / / Fait à , le / / , à la demande de l’intéressée et remise en main propre, pour être communiqué aux caisses d’Allocation familiales et de Sécurité sociale. A le / / CERTIFICAT DE GROSSESSE Je soussigné, , Docteur en médecine, déclare, après avoir examiné Madame (ou Mademoiselle) , demeurant , que celle-ci présente les signes d’une grossesse évolutive dont le terme est prévu le / / Ce certificat est établi à la demande de l’intéressée et remise en main propre pour lui valoir ce que de droit. A le / / CERTIFICAT DE NAISSANCE le / / à à heures et minutes est né(e), rue n° du sexe prénommé(e) fils (ou filles) de (prénom et nom du père) né à le / / (profession) et de (prénom et nom de la mère) née à le / / (profession ou, à défaut, « sans profession »), son épouse, domiciliés à (si le père est décédé, ajouter le lieu et la date du décès à la place de la profession). CERTIFICAT D’ALLAITEMENT Je soussigné, Mademoiselle)
A
, Docteur en médecine, certifie que Madame (ou , allaite actuellement son enfant, né(e) le /
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CERTIFICAT POUR DEVENIR ASSISTANTE MATERNELLE Je soussigné, Madame (ou Mademoiselle) devenir assistante maternelle.
, Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour , demeurant , qui désire
Après examen clinique, et après avoir pris connaissance des résultats de l’examen radiologique pulmonaire effectué le , je la déclare apte à remplir les fonctions d’assistante maternelle.
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CERTIFICAT POUR POUVOIR ADOPTER UN ENFANT Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Madame (ou Mademoiselle) , demeurant , qui désire adopter un enfant. Ils ne présentent aucune affection susceptible de nuire à celui-ci. Il ne paraît pas exister d’inconvénient d’ordre psychologique à la réalisation de leur projet d’adoption..
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CERTIFICAT D’EXEMPTION DE GYMNASTIQUE SCOLAIRE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiné l’enfant né le / / , demeurant que son état de santé ne lui permet pas de faire de la gymnastique (ou de la natation, ou d’autres activités physiques) pendant jours, semaines ou mois.. Fait à , le / / CERTIFICAT DE NON-CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE EN COMPETITION D’ACTIVITE SPORTIVE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiné le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant né(e) le Il (ou elle) ne présente pas de contre-indication à la pratique d’activités sportives en compétition. A , le / / CERTIFICAT POUR PERMETTRE LE RETOUR EN CLASSE APRES UNE MALADIE CONTAGIEUSE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, l’enfant (nom et prénom) demeurant , né(e) le / / et avoir constaté qu’il ne présente plus pour les enfants qui l’approcheraient, de risques de contagion. A , le / / CERTIFICAT POUR ETRE ADMIS(E) DANS CERTAINS ETABLISSMENTS SCOLAIRES Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiné le / / , l’enfant (nom et prénom) demeurant , né(e) le / / , qui ne paraît atteint(e) d’aucun signe de maladies transmissibles, ni d’aucune affection susceptible de contre-indiquer son admission à (nom de l’établissement demandeur). Fait à , le / /
BMS CERTIFICAT DE NON-CONTAGION DEMANDE AVANT UN DEPART EN COLONIE DE VACANCES Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiné ce jour, l’enfant (nom et prénom) né(e) le / / demeurant , , n’avoir constaté aucun signe de maladie transmissible actuellement décelable ni d’affection cutanée pouvant présenter un danger de contamination. L’enfant ne paraît pas porteur d’une parasitose.. A , le / / CERTIFICATS NATIONAUX DE VACCINATION Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir pratiqué la vaccination (ou la revaccination) (mettre le nom de la vaccination) sur la personne de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant .. A , le / / CERTIFICAT DE CONTRE-INDICATION DE VACCINATION Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiné Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , que son état de santé contre-indique d’une façon définitive (ou temporairement) toute vaccination (ou la vaccination contre ) Fait à , le / / pour (le destinataire du certificat) CERTIFICAT DE BONNE SANTE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiné le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) Celui-ci ne présente aucun signe d’affection cliniquement décelable ; il semble, ce jour, en bonne santé. Fait à , le / / CERTIFICAT D’HOSPITALISATION Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , numéro de sécurité sociale demeurant , nécessite son hospitalisation (d’urgence) dans un service de , de l’hôpital de A , le / / CERTIFICAT MEDICAL INITIAL DE CONSTATION DE COUPS ET/OU BLESSURES Je soussigné, , Docteur en médecine,(ajouter ici les titres universitaires et la qualification éventuelle), demeurant certifie avoir examiné le / / à sa demande, une personne (1) qui déclare être : Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (2),né(e) , le / / qui dit demeurer et exercer la
profession de inscrit à la sécurité sociale sous le numéro , et qui déclare avoir été victime (3) , le / / Il (ou elle) présente : (4) Ces blessures entraine une incapacité totale personnelle (5) (ou n’entraînent pas d’I.T) de X jours, sauf complications. Certificat établi à la demande de l’intéressé(e) et remis en main propre, le / / (6) (1) (2) (3) (4)
On est pas qualifié pour vérifier l’identité de ses patients Pour les femmes mariées, mettre le nom de jeune fille D’un accident, d’une agression, en indiquant lieu et heure Description très précise des lésions, en les localisant par rapport à des repères anatomiques, avec leurs dimensions, leurs couleurs et leurs profondeurs. Si l’examen laisse suspecter des lésions profondes, celles-ci devront être mentionnées par la phrase : « à confirmer par des examens complémentaires » Tout ce qui ne pourra être constaté par le médecin et qui est allégué par la victime doit être mis entre guillemets et attribué à la victime (5) I.T. en abrégé (6) Date de la remise du certificat, qui ne coïncide pas toujours avec celle de l’examen
CERTIFICAT DE CONSOLIDATION SANS EVALUATION DE PREJUDICE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , victime d’(1) , le / / peut être considéré comme consolidé à la date du , / / (éventuellement) avec soins d’entretien. A , le / / (1) D’un accident, d’une chute, d’une brûlure, d’une morsure, d’une hémorragie cérébrale, etc
CERTIFICAT DE CONSOLIDATION APRES COUPS ET/OU BLESSURES (AVEC DESCRIPTION DES PREJUDICES) Je soussigné, , certifie avoir examiné , le
, Docteur en médecine (1) demeurant
/ / , à sa demande une personne qui déclare être (2) Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (3) né(e) , le / / à qui dit demeurer et exercer la profession (ou sans profession) de , inscrit à la Sécurité sociale sous le numéro , et qui déclare avoir été victime (4), le / / A la suite de cet accident (ou de cette agression) il (ou elle) a présenté : •
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décrire d’après les documents qu’on a en sa possession ou fournis par la victime, les lésions causées par l’accident ou l’agression, en précisant les auteurs et les dates des différents certificats, comptes redus opératoires, radios, et autres examens importants. faire un résumé de l’évolution des blessure ; noter la date de reprise effective du travail, éventuellement à temps partiel, puis à temps complet. noter les doléances actuelles de la victime examiner celle-ci et décrire minutieusement les séquelles : cicatrices (5), les limitations des jeux articulaires (6), les pertes, s’il y a lieu, des différentes fonctions. faire un examen neurologique complet en notant les résultats négatifs. conclure en précisant : la durée de l’incapacité totale personnelle (s’il y en eu une)
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l’éventuelle durée de l’incapacité temporaire partielle ; les dates de reprise du travail à temps partiel (éventuellement) et à temps complet ; la date de consolidation (8) ; les risques éventuels d’aggravation dans l’avenir (réserves) ; un taux d’incapacité permanente partielle ; le quantum doloris (10) et le préjudice esthétique.
Certificat établie à la demande de l’intéressé(e) et remis en main propre , le
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(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Ajouter les titres universitaires et la qualification éventuelle. Le médecin n’est pas qualifié de vérifier l’identité de ses patients Pour les femmes mariées, mettre le nom de jeune fille D’un accident, d’une agression, une indiquant le lieu et l’heure Leurs aspects, couleurs et dimensions en les localisant par rapport à des repères anatomiques Si possible exprimés en degrés Par exemple : pas de nystagmus, pas de Romberg, pas de Babinski Date du jour où le médecin estime que les séquelles ne sont plus susceptibles d’amélioration par des thérapeutiques appropriées (9) I.P.P. en abrégé (10) Le médecin doit simplement évaluer le quantité de douleur ressentie par la victime. Syn. Souffrances endurées
CERTIFICAT DE CONSTATION DE VIOLANCES SEXUELLE Je soussigné, examiné , le
, Docteur en médecine, certifie avoir
/ (1) à (2), une personne qui m’a déclaré se nommer et demeurant Elle (ou il !) (3) m’a déclaré avoir subi des violences sexuelles : , le / / ,à (4) A l’examen, j’ai constaté Ces lésions entraînent une incapacité temporaire totale (ou partielle) de jours. (5) Certificat établie à la demande de l’intéressée (6) pour faire et valoir ce que de droit A , le / / (1) (2) (3) (4) (5) (6)
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Date du jour de l’examen, qui ne correspond pas forcément à la date de la rédaction du certificat Heure de l’examen Ou « ses parents m’ont déclaré » Heure de l’agression Ou « n’entraine pas d’I.P.P. » Ou « à la demande des parents de la victime »
CERTIFICAT DE DEFLORATION CHIRURGICALE (IATRIOGENE) Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir procédé à la défloration chirurgicale de Mademoiselle (ou Madame) , demeurant , le / / Ce certificat est établie à la demande de l’intéressée pour lui valoir ce que de droit. A , le / /
CERTIFICAT DE TRAVAIL POUR UN ORGANISME DE CREDIT Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , a nécessité un arrêt de travail (1) (2) Il n’est pas actuellement en état de reprendre son travail (OU) / / , sauf complications La reprise du travail peut être envisager, le
entraînant une nouvelle prolongation de l’arrêt de travail. Fait à la demande de l’intéressé(e), pour être adressé à(3)
, le
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(1) Mettre suivant les circonstances, « à dater du »ou « du au » (2) Suivant l’état de santé, terminer le certificat par l’une des deux formules suivantes (voir le certificat) (3) Mettre ici le nom de l’organisme de prêt qui demande le certificat
CERTIFICAT POUR POUVOIR VOTER PAR PERSONNE INTERPOSEE Je soussigné, , docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant actuellement ne lui permet pas de se rendre , le / /
(date du scrutin) dans le bureau de vote où il (elle) est inscrit(e) pour accomplir son devoir électoral. Etabli à la demande de l’intéressé(e) pour avoir voter par procuration (ou par correspondance !) Fait à , le / / CERTIFICAT DLIVRE A UN JURE NE POUVANT, POUR RAISON MEDICALE, ETRE PRESENT A UNE SESSION DE COURS D’ASSISES Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiner le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant qu’il (ou elle) ne peut en raison de son état de santé (3), déférer à la citation qui lui a été notifiée pour remplir les fonctions de juré à la session du / / (1) de la cour d’Assises de (2-3) A , le / /
(1) Indiquer la date de la session (2) Indiquer le lieu du siège de la Cour (3) Si l’incapacité survient en cours de session, remplacer la phrase suivante par : « poursuivre ses fonctions de juré auprès de la Cour d’Assises de
»
CERTIFICAT D’UN TEMOIN NE POUVANT SE RENDRE A UNE CITATION A COMPARAITRE DEVANT UNE JURIDICTION D’INSTRUCTION Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiner le / / , Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant cité(e) à comparaître devant (1) ne peut, en raison de son état de santé, déférer à la citation qui lui a été notifiée(2) L’incapacité actuelle de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) se prolongera encore jours, sauf complications. A , le / / (1) Indiquer l’origine de la citation à comparaître
BMS (2) Il peut être utile dans les cas très graves, de préciser l’impossibilité dans laquelle se trouve le témoin de répondre aux questions qui pourraient lui être posées par commission rogatoire.
CERTIFICAT POUR LA MISE SOUS PROTECTION DE LA JUSTICE D’UN MAJEUR INCAPABLE Monsieur le procureur, J’ai l’honneur de porter à votre connaissance que je donne actuellement mes soins à monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant né(e) le / / Il (ou elle) présente des altérations physiques et/ou psychiques telles qu’il conviendrait qu’il (ou elle) soit protégé(e) selon les dispositions inscrites dans la loi Fait à , le / /
CERTIFICAT DEMANDE POUR UNE AUTORITE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir (1) Monsieur , demeurant , à la suite d’un Il présente actuellement les séquelles suivantes (3) Ce certificat est établi à la demande de l’intéressé pour être présenté à l’autorité militaire. Fait à , le / /
(2)
(1) Soit donné des soins à, ou simplement examiné (2) Indiquer la maladie ou la nature de l’accident (3) Décrire minutieusement les séquelles présentées
CERTIFICAT D’AGGRAVATION POUR UN PENSIONNE MILTAIRE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie examiné, le / / Monsieur (1) demeurant , titulaire du carnet de soins gratuits N° (2) et qui présente actuellement (3) Son état de santé s’est dégradé par rapport à celui qui est décrit sur son carnet de soins. Cette aggravation parît en relation avec l’état antérieur et justifie une révision de son taux de pension. Fait à , le / / pour la Commission de révision des Pensions. (1) Plus rarement Madame ou Mademoiselle (2) Sur ce carnet sont portées les raisons médicales de l’attribution de la pension (3) Décrire minutieusement l’état actuel du pensionné
CERTIFICAT POUR L’OBTENTION D’UN REFERE ORDONNANT UNE AUTOPSIE A TITRE CONSERVATOIRE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir assisté aux derniers jours (2) de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) qui demeurait . A la suite d’un accident survenu (3) le / / Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) a présenté (4). Le décès est survenu le / / pour certains raisons (5), j’estime qu’il y a relation entre l’accident (6) et le décès, et je conseille à la famille du défunt de demander une autopsie pour vérifier l’exactitude de mes affirmations. Etabli à la demande de la famille (7) et remis à celle-ci pour l’obtention d’une ordonnance de référé demandant l’autopsie de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) à titre conservatoire. Fait à , le / /
(1) Nécessaire pour pouvoir obtenir un jugement du tribunal des référés ordonnant une autopsie à titre de mesures conservatoires (2) Ou heures (3) Sur la voie publique, (ou) au cours de son travail, (ou) à la suite d’une maladie professionnelle (4) Décrire les symptômes et l’évolution (5) Si le décès est consécutif à un accident du travail ou à une MP, il n’y a pas de secret professionnel : le médecin peut donner les raisons qui le poussent à demander l’autopsie (6) Ou la maladie (7) Ecrire le nom de celle-ci
CERTIFICAT DE DECES POUR LE MINISTERE DES ANCIENS COMBATTANTS Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que Monsieur , qui demeurait , est décédé le / des suites des blessures (ou affections) pour lesquelles il était pensionné. Etabli à la demande de , pour lui ouvrir les droits à une pension. Fait a , le / /
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CERTIFICAT POUR L’EMBAUMEMENT D’UN CORPS Je soussigné, , Docteur en médecine, déclare que la mort de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) survenu le / / à , était due à une cause naturelle. Délivré à la demande de la famille , pour permettre l’embaumement du corps de M. (ou Mme, ou Mlle) . A , le / /
CERTIFICAT POUR LE TRANSFERT D’UN CORPS D’UNE COMMUNE A UNE AUTRE COMMUNE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , décédé(e) le / / à est mort(e) d’une affection non épidémique et non contagieuse. Le transfert de son corps à peut donc être autorisé sans danger pour la santé publique. Délivré à la demande de la famille du défunt à sa demande, pour permettre le transport de la dépouille sur le lieu de son inhumation. Fait à , le / /
CERTIFICAT DE REPRISE DE TRAVAIL APRES ARRET POUR UNE MALADIE AUTRE QU’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , lui permet de reprendre son travail à la date le / / A , le / /
BMS CERTIFICAT D’ARRET DE TRAVAIL POUR UNE MERE OU UN PERE DONT L’ETAT DE SANTE DE L’ENFANT EXIGE SA PRESENCE AUPRES DE LUI Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de l’enfant , âgé de ans (1), nécessite la présence de l’un de ses deux parents (Monsieur ou Madame) (2), demeurant , auprès de lui, pour une période de jours, à dater du / / A , le / / (1) N° de l’assuré (père ou mère) sous le chef duquel est pris en charge (2) N° d’immatriculation de la mère si l’enfant est pris en charge au nom du père
CERTFICAT DE CHANGEMENT DE POSTE DE TRAVAIL Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) justifie un changement de poste de travail (indiquer si possible la nature du changement) A , le / /
CERTIFICAT D’APTITUDE A UN EMPLOI Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie après avoir examiné le / / Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant qu’il (ou qu’elle) ne présente aucun signe actuellement décelable de maladie en évolution, et semble posséder les aptitude physiques (2) compatible avec un emploi de Fait à , le / / et remis à l’intéressé pour être transmis à son futur employeur. (1) Date du jour de l’examen qui n’est pas forcément celle de la rédaction du certificat (2) Se renseigner sur l’emploi envisagé et les qualités physiques requises pour le remplir. En cas de doute, ne pas hésiter à entrer en contact avec le médecin du travail de l’entreprise qui est le correspondant naturel du médecin praticien
CERTFICAT DE DEMANDE DE RECLASSEMENT PROFESSIONNEL Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , numéro de SS , ne lui permet plus d’exercer son métier. En conséquence, il devrait pouvoir bénéficier d’un reclassement professionnel. A , le / /
CERTIFICAT DE DEMANDE D’EXONERATION DE TICKET MODERATEUR L’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) (N°SS ) présent une poly pathologie qui nécessite des soins continus. Il (ou elle) devrait bénéficier de l’exonération du ticket modérateur. A , le / /
CERTIFICAT DE DEMANDE DE MISE EN INVALIDITE POUR LA SECURITE SOCIALE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle)
, demeurant numéro de SS l’obtention d’une pension d’invalidité catégorie A , le / /
, justifie
CERTIFICAT DE DEPART HORS CIRCOSCRIPTION (A LA CAMPAGNE, A L’ETRANGER…) Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) demeurant , numéro SS , nécessite un repos hors circonscription à (lieu et pays de villégiature), de jours, à partir du / / A , le / /
CERTIFICAT D’AGGRAVATION DU TAUX D’INVALIDITE (EN DEHORS DES A.T. ET M.P.) Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , numéro de SS , actuellement bénéficiaire d’une invalidité catégorie 1 (ou 2) s’est aggravé depuis le / / (dans le cas d’une invalidité catégorie 1) : Il ne paraît pas capable d’exercer une activité professionnelle et devrait, en conséquence, pouvoir bénéficier du passage à la catégorie 2 (ou à la catégorie 3, assistance d’une tierce personne) (dans le cas d’une invalidité catégorie 2) : En conséquence, il devrait pouvoir bénéficier du passage en catégorie 3 (assistance d’une tierce personne) A , le / /
CERTIFICAT POUR UNE PERSONNE NE POUVANT SE DEPLACER ET SE RENDRE A UN CONTROLE MEDICAL Je soussigné, , Docteur en Médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) assuré(e) social(e) n° , demeurant , lui interdit actuellement de se déplacer. Cette impossibilité devrait durer jours, sauf complications. A , le / /
CERTIFICAT POUR UN MALADE N’AYANT PU ACCOMPLIR LES FORMALITES POUR LA SS Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant , numéro de SS , en arrêt de travail depuis le / / , ne lui a permis d’accomplir en temps utile les formalités nécessaires à l’attribution des prestations autrement dues à lui. A , le / /
BMS CERTIFICAT POUR UN ENFANT DE PLUS DE 16 ANS INCAPABLE DE TRAVAILLER, DE SUIVRE UNE SCOLARITE NORMALE Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’enfant (+prénom), demeurant , à la charge de ses parents (ou de sa mère, ou de son père) (1), est atteint d’une infirmité (ou d’une affection chronique) le mettant dans l’impossibilité permanente de se livrer à un travail salarié, ou de poursuivre une scolarité normale. A , le / / (1) Mettre le n° d’immatriculation de l’assuré (père ou mère) sous le chef duquel l’enfant est pris en charge
CERTIFICAT D’ALLOCATION SPECIALISEE POUR ENFANTS INFIRMES Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de l’enfant (+prénom), né(e) le / / , demeurant ,qui présente une infirmité a besoin d’être admis dans l’établissement . Les frais de séjour n’étant pas pris en charge au titre de l’Assurance maladie, son cas me paraît relever de l’attribution de l’allocation spécialisée pour infirmes. A , le / /
CERTIFICAT POUR BENEFICIER DE L’ASSISTANCE D’UNE TIERCE PERSONNE (OU AIDE A DOMICILE) Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie que l’état de santé de Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , demeurant ,numéro de SS , nécessite le recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. A , le / /
CERTIFICAT D’AGGRAVATION D’UN ACCIDENT DE TRAVAIL Je soussigné, , Docteur en médecine, certifie avoir examiner, ce jour Monsieur (ou Madame, ou Mademoiselle) , victime d’un AT, le / / , N° de SS , demeurant . Il présente (décrire les signes d’aggravation de son état de santé). Ceux-ci semblent être la suite de son A.T. et commandent une révision de son taux de rente. A , le / /
CERTIFICAT DE DECLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE EN VUE DE L’EXTENSION DES TABLEAUX DE M.P. RECONNUES Je soussigné, M. (ou Mme, ou Mlle) au service de (désignation et adresse) est atteint(e) de causal présumé (1) été contractée (1) A , le / (1) Indications aussi précise que possible
, Docteur en médecine, déclare que : demeurant travaillant en qualité de symptômes observés (1) . Agent Conditions dans lesquelles la maladie a . /