SOLUCIONES PARENTERALES Dr. carlos f. moreno zamudio. Medicina interna.
CANULACION VENOSA PERIFERICA • • • • • • • • • • •
INDICACIONES: 1.- LIQUIDOS INTRAVENOSOS 2.- NUTRICION PARENTERAL LIMITADA 3.- SANGRE Y PRODUCTOS DERIV. 4.- ADMINISTRACION FARMACOS. 5.- USO PROFILACTICO ANTES DE PROCEDIMIENTOS. 6.- USO PROFILACTICO EN PACIENTES INESTABLES. CONTRAINDICACIONES: 1.- INFLAMACION O INFECCION EN SITIO DE INSERCION 2.- VENAS ANTEBRAZO (PODRIAN UTILIZARSE PARA FISTULAS A-V EN IRC.) 3.- FARMACOS IRRITANTES EN VENAS DE PEQUEÑO CALIBRE Y PERFIL DE BAJO FLUJO.
SOLUCIONES PARENTERALES. • • • • • • • • •
BUENA PRACTICA CLINICA CANULACION VENOSA PERIFERICA: ELECCION DE LA CANULA: 1.- LA TASA DE FLUJO ES PROPORCIONAL A LA ALTURA DEL RESERVORIO POR EL RADIO DE LA CANULA. 2.-INFUSIONES LIQUIDOS VISCOSOS: CANULA: 14-16, CRISTALOIDES (18-20), ADMINISTRACION INTERMITENTE DE FARMACOS (20-24). 3.- SELECCIÓN DE VENA. 4.- OBTENER ACCESO VENOSOS DIFICILES: A.-TORNIQUETE, BRAZALETE DE TA, CALENTAMIENTO EXTREMIDAD, VENODILATACION TOPICA (NITROGLICERINA), GUIA ULTRASONIDO. USO DE ANESTESICOS LOCALES. B.- INTRAOSEA,VENODISECCION. 5.- DURACION DE LA CANULACION.
SOLUCIONES PARENTERALES • INDICACIONES CATETER VENOSO CENTRAL: • 1.- ADMON. DROGAS IRRITANTES., SOLUCIONES Y NUTRICION PARENTERAL. • 2.-MONITOREO DE PVC, DURANTE LA ADMINISTRACION Y RESUSCITACION CON LIQUIDOS. • 3.-MONITOREO INVASIVO DE GASTO CARDIACO. • 4.-INSERCION DE ELECTRODOS DE M.C.P. TEMPORAL. • 5.-OBTENER ACCESO VENOSO CUANDO NO ES POSIBLE PERIFERICAMENTE.
Soluciones parenterales. • CUAL Y PORQUE ?
SOLUCIONES PARENTERALES • EL ARTE DE LA MEDICINA DE URGENCIAS ES DEMOSTRAR MAESTRIA ANTE EL CAOS
• LA VIDA, ES LA SUMA DE LA FUNCIONES QUE SE NIEGAN A MORIR
SOLUCIONES PARENTERALES • EL QUE OYE OLVIDA • EL QUE VE CONOCE • EL QUE HACE, ENTIENDE.
SOLUCIONES PARENTERALES • INDICACIONES DE RUTINA
SOLUCIONES PARENTERALES • ACCIONES QYE SE REALIZAN “HABITUALMENTE DE RUTINA AL MOMENTO DE INGRESAR UN PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN O URGENCIAS. • CANALIZAR VENA PERIFERICA(“SUERITO”). SOLUCIÓN DEXTROSA AL 5%. A CANTIDAD VARIABLE: PVP ò CON HORARIO FINO. • OTRAS CORTESIAS: RANITIDINA, ANTIMICROBIANOS, ETC.
SOLUCIONES PARENTERALES • •
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“RUTINAS”: LO QUE SE HACE SIN PENSAR O COMO DE COSTUMBRE MANTENIDA CUANDO YA NO HAY RAZON PARA ELLA O LA HAY EN SU CONTRA. LA MEDICINA CONTEMPORANEA ESTA PLAGADA Y REPLETA DE “RUTINAS” QUE SE DERIVAN DE LA PRACTICA CLÍNICA IRREFLEXIVA, AUTOMATICA, INDOLENTE O PEREZOSA, ADEMÁS DE CLARAMENTE INEFICIENTE.
SOLUCIONES PARENTERALES • CONCEPTOS ENTRE MEDICOS PARA EL EMPLEO DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS: • ANTE LA DUDA SIEMPRE GLUCOSADA AL 5%. • COMO ESTA DESNUTRIDO, NECESITA CALORIAS. • ESTA EN AYUNO PROLONGADO • REQUIERE APORTE DE GLUCOSA, NECESITA ELECTROLITOS. • SI BIEN NO LE HACE TAMPOCO LE HACE MAL. • ESA NO, PORQUE MANEJA MAL LOS LÍQUIDOS.
SOLUCIONES PARENTERALES • EL PACIENTE MANEJA MAL LOS LÍQUIDOS ? • Ó
• EL MEDICO MANEJA MAL LOS LÍQUIDOS ?
SOLUCIONES PARENTERALES • CUANDO INDICAMOS UNA SOLUCIÓN. ESTAMOS ? • A.- ESCRIBIENDO • B.TRANSCRIBIENDO • C.PRESCRIBIENDO.
SOLUCIONES PARENTERALES • COHERENCIA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICA: • LA SELECCIÓN DE UNA SOLUCIÓN INTRAVENOSA DEPENDERA DE: • 1.- SIGNOS VITALES AL MOMENTO DEL INGRESO. • 2.- ESTADO NEUROLÓGICO. • 3.- GLUCEMIA CAPILAR. • 4.- GASTO URINARIO. • 5.- MOTIVO DE LA ATENCION . • 6.- ESTADOS COMORBIDOS.
SOLUCIONES PARENTERALES • LOS MEDICAMENTOS DEBEN DE SER COMO LOS VIEJOS AMIGOS: CONOCIDOS INTIMAMENTE, CONFIABLES, PREDECIBLES Y EFECTIVOS ESPECIALMENTE EN CRISIS.
• DR. PETER ROSEN.
SOLUCIONES PARENTERALES • CLASIFICACION GENERAL DE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS: • CRISTALOIDES:CON DEXTROSA SIN ELECTROLITOS: DEXTROSA AL 5,10, 50%. CON ELECTROLITOS SIN DEXTROSA: SALINA O.9%, COIN DEXTROSA Y ELECTROLITOS: MIXTAS. • COLOIDES: NATURALES: SANGRE, PLASMA, FRACCIONES. NO NATURALES: POLIGELINAS (GELATINAS), ALMIDONES, DEXTRANES, ALBUMINAS.
SOLUCIONES PARENTERALES. •
CRISTALOIDES: SOLUCIONES DE AGUA DE MOLECULAS ORGANICAS Y IONES (GLUCOSA, NaCl, Ca. LACTATO).
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COLOIDES: SUBSTANCIA HOMOGENEA, NO CRISTALINA DE PARTICULAS ULTRAMICROSCOPICAS O GRANDES MOLECULAS DISPERSAS A TRAVEZ DE UNA SEGUNDA SUBSTANCIA. (GELATINAS, DEXTRAN, HAES-almidon). 1.- GELATINAS (SON PREPARADAS POR HIDRÓLISIS DE COLAGENO BOVINO). 2.-DETRANS ( SON POLIMEROS D-GLUCOSA DE ALTO PESO MOLECULAR UNID0S LARGAMENTE POR ENLACES ALFA-1-6 DENTRO DE MACROMOLECULAS DE RAMAS LINEALES. (SUCROSA CEPA B512 LEUCONOSTOC MESENTEROIDES). ALMIDONES: SON SINTETIZADOS DE AMILOPECTINA: UNA ALMIDON GRASOSO DERIVADO DEL MAIZ O DEL SORGO. AMILOPECTINA: POLIMERO D-GLUCOSA CON UNA ESTRUCTURA RAMIFICADA.
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DEXTROSA 5 %. 252 mOsm (272-295) pH:3.5 (7.35-7.45) • • • • • • • • • • • •
PRECAUCIONES: + NO UTIL EN CHOQUE HIPOVOLEMICO. + NO SOLUCIÓN DE MANTENIMIENTO + HEMOLISIS.TRANSFUSIONES (SOLUCIONES CABALGADAS). + IAM TEMPRANO, NOC, (RETENCIÓN DE CO2) +RESPUESTA METABOLICA ALTERADA. TOXICIDAD: + HIPONATREMIA DILUCIONAL. INDICACIONES: HIPERNATREMIAS, VEHICULOS DE FARMACOS (EXCEPTO): DFH, XANTINAS, DICLOXACILINA. EHHNC (GLUCEMIAS DE < 200-250 MG/DL) PERDIDA DE AGUA LIBRE.
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EDEMA CEREBRAL (TCE, EVC) POSTICTAL INMEDIATO. POIST-RCP.
SOLUCIÓN SALINA AL 0.9%. 308 mOsm (272-295) pH: 5.0 (7.35-7.45) • • • • • • • • • •
INDICACIONES: * 2da. LINEAS DE REANIMACION CHOQUE HIPOVOLEMICOHEMORRAGICO Y NO HEMORRAGICO (CLASE II-III). * MANTENIMIENTO EN PACIENTES CON EVC. PRECAUCIONES: * NO RECOMENDADA COMO SOLUCIÓN DE MANTENIMIENTO TOXICIDAD: * EDEMAS PERIFERICOS. * ACIDOSIS HIPERCLOREMICA (RARA). * HIPERNATREMIA. * CONGESTIÓN PULMONAR (ANCIANOS),
HARTMANN. 272 mOsm (272-295) pH: 6.0 (7.35-7.45) • • • • • • • • • • • • • • •
INDICACIONES: 1A LINEA REANIMACION EN CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO Y NO HEMORRAGICO (CLASE II Y III ) SOLUCIÓN DE MANTENIMIENTO. PRECAUCIONES: COAGULACION-HEMOTRANSFUSIONES HIPERCALEMIAS INSUFICIENCIA HEPATICA DIGITAL Ca TOXICIDAD: EDEMAS PÈRIFERICOS HIPERCALEMIA ACUMULACION DE LACTATO HIPONATREMIA CONGESTIÓN PULMONAR (ANCIANOS, CARDIOPATAS, EMBARAZADAS) INSUFICIENCIA CARDIACA
MIXTA 560 mOsm (272-295) pH: 5.0 (7.35-7.45) • • • • • • • • • • • • • •
INDICACIONES: HIPONATREMIAS – HIPOGLUCEMIAS HIPOTIROIDISMO INSUFICIENCIA SUPRARENAL PRECAUCIONES: NO UTIL EN CHOQUE HIPOVOLEMICO NO SOL. MANTENIMIENTO RESP. METAB. ALTERADA (IAM, PO INMEDIATO) TOXICIDAD: HIPERGLUCEMIAS HIPERNATREMIAS EDEMAS PERIFERICOS. CONGESTIÓN PULMONAR. INSUFICIENCIA CARDIACA
GELATINA 3.5%. 301 mOsm (272-295) pH: 7.3 (7.35-7.45) • • • • • • • • • • • • • • • •
INDICACIONES: 2DA LINEA REANIMACION DEL ESTADO DE CHOQUE (CLASE II, III Y IV) VEHICULO PARA INFUSION DE INSULINA PUEDE UTILIZARSE COMO SOL. MANTENIMIENTO PARA RESTRICCION DE LÍQUIDOS ( 500-1000/24 HRS.) PRECAUCIONES: INSUFICIENCIA CARDIACA, CHOQUE CARDIOGENICO. HIPERTENSIÓN ARTERIAL DEPENDIENTE DE VOLUMEN DIGITAL Ca HIPERCALEMIA NO EMPLEAR CON CREATININA >_2.2 MG/DL. COAGULACION- HEMOTRANSFUSIONES. TOXICIDAD: NO SE CONOCEN. NO REPORTADAS. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ALERGIAS (O-.001 %)
HAES-steril 6%. 308 mOsm (272-295) pH:6.5 (7.35-7.45) • • • • • • • • • • • • • • • • •
INDICACIONES: 2DA LINEA DE REANIMACION DEL ESTADO DE CHOQUE (CLASE II, III, Y IV) HEMODILUCION PREOPERATORIA/AUTOTRANSFUSION COMPATIBLE CON LA MAYORIA DE MEDICAMENTOS EN INFUSION PUEDE UTILIZARSE COMO SOL. MANTENIMIENTO (RESTRICCION LÍQUIDOS 500-1000/24 HRS. ). PRECAUCIONES: INSUFICIENCIA CARDIACA-CHOQUE CARDIOGENICO HIPERT. ARTERIAL DEPENDIENTE VOLUMEN. COAGULOPATIA DILUCIONAL (PLAQUETAS, FACT. COAGULACION) NO CON CREATININA > 2.2 MG/DL INSUFICIENCIA HEPATICA. INCREMENTA AMILASA (FALSAS POSITIVAS/PANCREATITIS) TOXICIDAD. NO SE CONOCEN. NO REPORTADAS. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ANAFILAXIA (0-0.005%)
DISTRIBUCION DE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS POR CADA 1000 ML (ADMINISTRADOS EN BOLO)
TIPO DE ESPACIO ESPACIO ESPACIO SOLUCIO INTRAVA INTERSTI INTRACE N SCULAR CIAL LULAR AGUA DEXTRO SA 5%
80 ML 80 ML
250 ML 250 ML
HARTMA 250-300 N ML*
700-750 ML
SALINA 0.9%
700-750 ML
250-300 ML*
GELATIN 1000 A 3.5% ML**
670 ML 670 ML
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CRISTALOIDES: (ISOTONICOS) 1.- 3-4 VECES MAS VOLUMEN 2.- PERMANECEN 30-45 MIN. ESPACIO INTRAVASCULAR 3.-EDEMA TISULAR (SX COMPARTAMENTAL) 4.- EDEMA AGUDO DE PULMON. 5.- EFECTIVO CON PERDIDAS LEVES A MODERADAS (15-30%)
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COLOIDES: GELATINAS Y ALMIDONES: 1.- MENOS VOLUMEN 2.- PERMANECEN 4-6 HRS. ESPACIO INTRAVASCULAR 3.- EDEMA AGUDO PULMON 4.- EFECTIVO CON PERDIDAS MODERADAS A SEVERAS (30-40%)
SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE USO COMUN (COMPOSICION)
SOLUCIONES PARENTERALES. • ES INDISPENSABLE LA SUPERVISION, ESPECIALMENTE LA RETROINFORMACION: “ DE NADA SIRVE HACER HISTORIAS CLINICAS QUE NADIE LEE, PROCEDIMIENTOS QUE NADIE OBSERVA, DIAGNOSTICOS QUE NADIE CRITICA Y DECISIONES TERAPEUTICAS QUE NADIE SANCIONA”.
SOLUCIONES PARENTERALES
PREGUNTAS ?
RESUMEN • 1.- LA INDICACION DE LA SOLUCION INTRAVENOSA REQUIERE DEL CONOCIMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS PARA SU PRESCRIPCION. • 2.- LA INDICACION DE LA SOLUCION INTRAVENOSA DEPENDERA DE LA COHERENCIA DIAGNOSTICA-TERAPEUTICA. • 3.- DEBE REALIZARSE UNA SELECCIÓN PARA OPTIMIZAR SU USO. • 4.- NO EXISTE LA SOLUCION INTRAVENOSA IDEAL….