Hellenic Medical Review Τεύχος 04

TEYXOΣ # 04

|

ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2022

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Θάνος Δημόπουλος: «Αξιοσημείωτη η διαθεσιμότητα θεραπευτικών επιλογών στο πολλαπλό μυέλωμα» ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Γιάννης Κωτσιόπουλος: «Τα πρώτα επτά έργα αναβάθμισης υποδομών των νοσοκομείων δημοπρατούνται άμεσα» ΑΡΘΡΑ Μαρία Παγώνη: «Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία: Θεραπευτικές εξελίξεις» Γιώργος Σούλης: «Το stress των επαγγελματιών Υγείας και η επίδραση της πανδημίας»

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 32 -8 9 7Χ

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Νευρολογικό Τμήμα Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

ΑΦΙΈΡΩΜΑ

Αιματολογικές κακοήθειες

23 ● 02 ● 22

LIVE ON YOUR SCREEN presents

2nd R&D and Innovation in Healthcare conference Health as a Driving Force of the Greek Economy

T

o 2o συνέδριο για την Έρευνα, την Ανάπτυξη και την Καινοτομία στην Υγεία ανοίγει τις πύλες του την Τετάρτη 23 Φεβρουαρίου 2022 με θεματική: «Η Υγεία ως Κινητήρια Δύναμη για την Ελληνική Οικονομία». Ένα forum ανταλλαγής απόψεων για την εφαρμογή πρωτοβουλιών σχετικών με την έρευνα καινοτομία και ανάπτυξη στο χώρο της υγείας όπου θα συζητηθούν θέματα που αφορούν • στη διαχείριση της έρευνας και τα κίνητρα που απαιτούνται για την ανάπτυξη και προώθηση της, • στα συστημικά μοντέλα που πρέπει να εφαρμοστούν για να ενισχυθεί η έρευνα και ανάπτυξη (π.χ. δομές τύπου τεχνολογικών πάρκων ή συμπράξεις δημοσίου και ιδιωτών), • στη θετική επίπτωση της καινοτομίας στην οικονομική ανάπτυξη της χώρας, • στη σύνδεση Έρευνας και Ανάπτυξης με την ανακάλυψη breakthrough φαρμάκων και κατ’ επέκτασιν στην κλινική έρευνα και πρόσβαση των ασθενών σε αυτά.

Απευθύνεται σε:

Εκπροσώπους υπουργείων και κυβερνητικών φορέων, Ακαδημαϊκούς, Καθηγητές – Ερευνητές, Θεσμικούς φορείς, Παρόχους υγείας, Ιατρούς, Φαρμακοποιούς, Στελέχη φαρμακευτικών εταιρειών, ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού & διαγνωστικών, ιδιαίτερα από τον Ιατρικό τομέα και τον τομέα κλινικών μελετών, Επικεφαλής έρευνας και ανάπτυξης εταιρειών στο χώρο της υγείας, Συμβουλευτικές εταιρείες, Επενδυτές στο χώρο της υγείας, Συλλόγους ασθενών, Φοιτητές, Δημοσιογράφους

www.rndinnovationconference.gr Χορηγίες & Συμμετοχές: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), E: ckordouli@boussias.com Περιεχόμενο: Ρενάτα Βαλσαμή, T: 210 6617 777 (εσωτ. 147), E: rvalsami@boussias.com Ναταλία Τουμπανάκη, T: +30 210 6617 777 (εσωτ. 289), E: ntoubanaki@boussias.com

Official Publication

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

www.hellenicmedicalreview.gr ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Δημήτρης Πανταζής E: dpantazis@boussias.com

6 10

Επιστημονικές εξελίξεις

16

Συνέντευξη

Mednews Η πορεία της πανδημίας

Θάνος Δημόπουλος: «Αξιοσημείωτη η διαθεσιμότητα θεραπευτικών επιλογών στο πολλαπλό μυέλωμα»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: Μαρία Χατζηδάκη Γιώργιος Σούλης ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς IMAGE BANK stock.adobe.com

22

Ανασκόπηση Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα

ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com

34

Φαρμακευτικές εξελίξεις

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού

Νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις για τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα

ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis

40

Άρθρο

48

Συνέντευξη

54 62 68 70

Μαρία Παγώνη: «Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία: Θεραπευτικές εξελίξεις»

Γιάννης Κωτσιόπουλος: «Τα πρώτα επτά έργα αναβάθμισης υποδομών των νοσοκομείων δημοπρατούνται άμεσα»

Παρουσίαση Κλινικής Νευρολογικό Τμήμα Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

Πολιτικές Υγείας Η ανάλυση της τρέχουσας πραγματικότητας

Άρθρο Εμμανουήλ Γεωργιαννάκης: Ρομποτική Θωρακοχειρουργική, η νέα γενιά χειρουργικής στον θώρακα

Άρθρο Γιώργος Σούλης: «Το stress των επαγγελματιών Υγείας και η επίδραση της πανδημίας»

ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ Kωδικός ΕΛΤΑ: 210192

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Το Σύνταξη

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

στέλεχος Όμικρον του SARS-CoV-2 έχει οδηγήσει σε ένα σφοδρό κύμα της πανδημίας Covid-19 σε όλο τον πλανήτη. Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις, πάνω από το 50% του παγκόσμιου πληθυσμού θα έχει μολυνθεί με το στέλεχος Όμικρον μεταξύ Νοεμβρίου 2021 και Μαρτίου 2022. Σύμφωνα με πρόσφατη δημοσίευση του Christopher L J Murray σχετικά με το μέλλον της πανδημίας COVID-19 στην επιστημονική επιθεώρηση The Lancet (DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00100-3), σύνοψη της οποίας δημοσίευσε η έγκριτη επιστημονική ομάδα του ΕΚΠΑ, μετά το κύμα του στελέχους Όμικρον, η Covid-19 θα επιστρέψει. Νέες παραλλαγές του SARS-CoV-2 σίγουρα θα εμφανιστούν και μερικές μπορεί να είναι πιο σοβαρές από το στέλεχος Όμικρον. Η ανοσία, είτε προέρχεται από μόλυνση είτε από εμβολιασμό, θα εξασθενίσει με την πάροδο του χρόνου, δημιουργώντας ευκαιρίες για εμμένουσα μετάδοση του SARS-CoV-2. Ωστόσο, οι επιπτώσεις της μελλοντικής μετάδοσης του SARS-CoV-2 στην υγεία ενδέχεται να είναι μικρότερες λόγω της ευρείας προηγούμενης έκθεσης στον ιό, των αναμνηστικών εμβολίων που θα είναι προσαρμοσμένα σε νέα αντιγόνα ή παραλλαγές, της χορήγησης αντιικών φαρμάκων και της γνώσης ότι τα ευάλωτα άτομα μπορούν να προστατευτούν κατά τη διάρκεια μελλοντικών κυμάτων της COVID-19 με μάσκες υψηλής προστασίας και φυσική απόσταση. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο σχετικής αβεβαιότητας που κυριαρχεί σχετικά με τις εξελίξεις που αφορούν την πορεία της πανδημίας, το Hellenic Medical Review σταχυολόγησε και παρουσιάζει τα τελευταία στοιχεία από το «Our World in Data», τα οποία θεωρούμε ότι αποτελούν αφορμή για περαιτέρω προβληματισμούς.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διδάκτωρ Imperial College London, Διευθύντρια Δ´Ογκολογικής Κλινικής & Πρότυπου Κέντρου Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Metropolitan, Ιδρυτικό μέλος και Νόμιμη Εκπρόσωπος W4O-Hellas

Γιώργος Σούλης

Γενικός Ιατρός με Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

MEDNEWS Επιμέλεια: Μαρία Χατζηδάκη

Τα κύτταρα χωρίς πυρήνες αποδεικνύουν τη χρησιμότητά τους για την παροχή θεραπευτικών ουσιών σε ασθενείς ιστούς Ερευνητές της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνιας στο Σαν Ντιέγκο και του Κέντρου Καρκίνου Moores στο UC San Diego Health αναφέρουν ότι αφαίρεσαν με επιτυχία τον πυρήνα από έναν τύπο πανταχού παρόντος κυττάρου, γνωστoύ ως enucleation, και στη συνέχεια χρησιμοποίησαν το γενετικά τροποποιημένο κύτταρο ως μοναδικό φορέα φορτίου για την ακριβή παράδοση θεραπευτικών ουσιών σε ασθενείς ιστούς. Η ακριβής στόχευση και παράδοση φαρμάκων ή θεραπειών σε νοσούντα κύτταρα και ιστούς ενισχύει σημαντικά το θεραπευτικό όφελος, μειώνοντας παράλληλα τις παρενέργειες. Στη νέα μελέτη, μια ομάδα με επικεφαλής τον συγγραφέα Richard Klemke, Ph.D., καθηγητή παθολογίας στην Ιατρική Σχολή του UC San Diego, τροποποίησε γενετικά τα μεσεγχυματικά στρωματικά κύτταρα (MSCs) για να ενισχύσει τη συμπεριφορά τους στην αναζήτηση ασθενειών, στη συνέχεια αφαίρεσε τους πυρήνες τους, διατηρώντας όμως τα οργανίδια

που παράγουν ενέργεια και πρωτεΐνες που απαιτούνται για τις θεραπευτικές λειτουργίες. Σε μοντέλα ποντικιών οξείας φλεγμονής και παγκρεατίτιδας, οι ερευνητές τροποποίησαν τα εγκεφαλικά κύτταρα, που ονομάστηκαν “Cargocytes”, με μια αντιφλεγμονώδη κυτταροκίνη - μια πρωτεΐνη σηματοδότησης που ωθεί την ανοσολογική απόκριση και μπορεί να μειώσει τη φλεγμονή και τη σχετική ασθένεια - και στη συνέχεια τα χορήγησαν συστηματικά στα ποντίκια, που παρήγαγαν βιοδραστικά θεραπευτικά σε υψηλά επίπεδα στις στοχευμένες θέσεις τους για αρκετές ημέρες, βελτιώνοντας τη νόσο. “Αυτά τα Cargocytes διατηρούν το μεγαλύτερο μέρος της κυτταρικής λειτουργικότητάς τους, αλλά τώρα διαθέτουν επίσης σημαντικά ενισχυμένη ικανότητα να μεταφέρουν και να παραδίδουν θεραπευτικά ειδικά στους στοχευμένους ιστούς με ασφαλή τρόπο”, δήλωσε ο Klemke. “Αυτό ανοίγει τη δυνατότητα θεραπείας ασθενειών με την παροχή φαρμάκων ακριβώς εκεί όπου μπορούν να κάνουν το μεγαλύτερο καλό, με μικρότερη πιθανότητα ανεπιθύμητων παρενεργειών που προκαλούνται όταν τα φάρμακα αυτά που πηγαίνουν αλλού”. Τα ευρήματα δημοσιεύθηκαν στο Nature Biomedical Engineering.

ΜΕΛΈΤΗ ΑΠΟΚΑΛΎΠΤΕΙ ΤΗ ΣΧΈΣΗ ΜΕΤΑΞΎ ΤΗΣ ΑΝΆΠΤΥΞΗΣ ΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΏΝ ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΚΙΝΔΎΝΟΥ ΣΧΙΖΟΦΡΈΝΕΙΑΣ Επιστήμονες από το Πανεπιστήμιο του Κάρντιφ στην Αγγλία ανακάλυψαν νέα σύνδεση μεταξύ της βλάβης στην ανάπτυξη των εγκεφαλικών κυττάρων και του κινδύνου εμφάνισης σχιζοφρένειας και άλλων ψυχικών διαταραχών. Οι γενετικοί παράγοντες είναι γνωστό ότι διαταράσσουν την ανάπτυξη του εγκεφάλου σε αρκετές από αυτές τις διαταραχές, αλλά ελάχιστα είναι γνωστά για το ποιες πτυχές αυτής της διαδικασίας επηρεάζονται. Η έρευνα αυτή δείχνει για πρώτη φορά πως η γενετική διαταραχή συγκεκριμένων κυτταρικών διεργασιών ζωτικής σημασίας για την ανάπτυξη του εγκεφάλου συνδέεται με τον κίνδυνο νόσου σε ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών διαταραχών. Επικεφαλής της μελέτης ήταν από κοινού ο Dr. Andrew Pocklington από το Τμήμα Ψυχολογικής Ιατρικής και Κλινικών Νευροεπιστημών του Πανεπιστημίου του Κάρντιφ και η Dr. Eunju Jenny Shin από το Ερευνητικό

6 | Hellenic Medical Review

Ινστιτούτο Νευροεπιστημών και Ψυχικής Υγείας του Πανεπιστημίου του Κάρντιφ και τώρα του Πανεπιστημίου Keele. Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στον καθορισμό του κινδύνου ενός ατόμου να αναπτύξει ψυχικές διαταραχές. Η αποκάλυψη των βιολογικών διεργασιών που επηρεάζονται από αυτούς τους γενετικούς παράγοντες κινδύνου είναι ένα σημαντικό βήμα προς την κατανόηση των αιτιών της νόσου. Για να κατανοήσουμε πραγματικά τα βαθύτερα αίτια των ψυχιατρικών διαταραχών, επικεντρωθήκαμε στη μελέτη της ανάπτυξης των εγκεφαλικών κυττάρων. Οι γνώσεις που αποκτήθηκαν μέσω αυτής της προσέγγισης μπορεί τελικά να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της ανάπτυξης νέων θεραπειών, ή να εξηγήσουν γιατί ορισμένα άτομα ανταποκρίνονται σε ορισμένες θεραπείες αλλά όχι σε άλλες. Τα ευρήματα της έρευνας δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Nature Communications.

ΝΈΟ ΚΛΙΝΙΚΌ ΜΟΝΤΈΛΟ ΑΝΑΜΈΝΕΤΑΙ ΝΑ ΒΟΗΘΉΣΕΙ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΤΗΣ ΩΧΡΆΣ ΚΗΛΊΔΟΣ Ένα νέο προκλινικό μοντέλο ποντικών για την αντιμετώπιση της ωχράς κηλίδας, που είναι η κύρια αιτία απώλειας της κεντρικής όρασης σε ηλικιωμένα άτομα, ανέπτυξαν ερευνητές του Weill Cornell Medicine. Το νέο αυτό μοντέλο πιστεύουν ότι θα βοηθήσει στον εντοπισμό νέων θεραπευτικών μεθόδων και φαρμάκων.Τα μοντέλα ποντικιών που είχαν δημιουργηθεί προηγουμένως δεν μιμούνταν επαρκώς τα χαρακτηριστικά της ξηρής ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (AMD) στον άνθρωπο. Αντίθετα, το νέο μοντέλο ποντικιών καταδεικνύει τη συσσώρευση λιπαρών εναποθέσεων κάτω από τον αμφιβληστροειδή που ονομάζονται drusen, χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου.Στο Ινστιτούτο Έρευνας Όρασης Margaret M. Dyson του Weill Cornell Medi-cine οι ερευνητές τροποποίησαν γενετικά το μοντέλο ποντικού εξαλείφοντας ένα γονίδιο που ονομάζεται ενδοκυτταρικό κανάλι χλωριδίου 4 (CLIC4) από τα κύτταρα του ενδοθηλίου της χρωστικής του αμφιβληστροειδούς (RPE). Αν και το CLIC4 δεν είχε αναγνωριστεί προηγου-

μένως ως γονίδιο που σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης AMD, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η αφαίρεση του CLIC4 προκάλεσε τις αλλαγές πολλών γονιδίων που σχετίζονται με την ωχρά κηλίδα, δημιουργώντας μια κατάσταση χρόνιου στρες που οδήγησε στην παθολογία που μιμείται την προχωρημένη μορφή της ξηρής AMD.Χρησιμοποιώντας το μοντέλο τους, οι ερευνητές ανακάλυψαν ότι τα λιπίδια που σχηματίζουν το drusen προέρχονταν αρχικά από τα κύτταρα RPE που επενδύουν τον αμφιβληστροειδή και όχι από το αίμα. Η ανακάλυψη, η οποία αποτελεί έναν νέο θεραπευτικό στόχο για περαιτέρω ανάπτυξη, μπορεί επίσης να εξηγήσει γιατί η θεραπεία των ασθενών με στατίνες που μειώνουν τα επίπεδα χοληστερόλης στο αίμα δεν έχει αποτελέσει αποτελεσματική προσέγγιση για τη θεραπεία της ξηρής AMD.Οι ερευνητές συνεχίζουν να χρησιμοποιούν το μοντέλο για να διευκρινίσουν και να προωθήσουν την κατανόηση των διαδικασιών της νόσου της ξηρής AMD. Η έρευνα παρουσιάστηκε Nature Communications.

Βασική ορμόνη μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της παχυσαρκίας Ο αποκλεισμός της δραστηριότητας ενός ενζύμου στο εσωτερικό των λιποκυττάρων μπορεί να μειώσει την παχυσαρκία και τις σχετικές διαταραχές της υγείας σε ποντίκια, σύμφωνα με νέα έρευνα από το Ινστιτούτο Επιστημών Ζωής του Πανεπιστημίου του Μίσιγκαν. Η μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Nature Metabolism, επικεντρώθηκε σε ένα ένζυμο που ονομάζεται αποακετυλάση της ιστόνης 6 (ή HDAC6) και το οποίο μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της παχυσαρκίας μέσω της βελτίωσης της ικανότητας του εγκεφάλου να αντιλαμβάνεται την ορμόνη λεπτίνη. Καθώς η περίσσεια ενέργειας συσσωρεύεται με τη μορφή λίπους στα ζώα, συμπεριλαμβανομένων των ποντικών και των ανθρώπων, τα λιποκύτταρα απελευθερώνουν περισσότερη λεπτίνη στην κυκλοφορία του σώματος. Αυτή η ορμόνη βοηθά στην αποκατάσταση της ενεργειακής ισορροπίας του σώματος, δίνοντας σήμα στον εγκέφαλο να μειώσει την όρεξη και να αυξήσει την καύση θερμίδων. Εάν η λεπτίνη μπορεί να μειώσει την πρόσληψη τροφής και να αυξήσει την καύση ενέργειας, τότε η περισσότερη λεπτίνη θα πρέπει να βοηθήσει στη μείωση της παχυσαρκίας. Αυτό

όμως αποδείχθηκε ότι δεν ισχύει. Το πρόβλημα είναι ότι ο οργανισμός γίνεται αναίσθητος στη λεπτίνη καθώς αυξάνεται το σωματικό βάρος. Οι ερευνητές έχουν τώρα εντοπίσει έναν τρόπο να κάνουν τα ποντίκια πιο ευαίσθητα στη λεπτίνη. Χορήγησαν σε παχύσαρκα ποντίκια που είχαν τραφεί με δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά μια ένωση που αναστέλλει την HDAC6. Μέσα σε λίγες εβδομάδες, το σωματικό βάρος των ποντικιών μειώθηκε κατά σχεδόν 25%- και σε αντίθεση με την απώλεια βάρους που συχνά συμβαίνει με τον θερμιδικό περιορισμό, η μείωση της μάζας προερχόταν σχεδόν εξ ολοκλήρου από τον λιπώδη ιστό (50% μείωση της λιπώδους μάζας), με μικρή απώλεια άλιπης μυϊκής μάζας. Η ομάδα παρατήρησε επίσης σημαντικές βελτιώσεις στη συνολική μεταβολική υγεία των ποντικών. Δεν παρουσίασαν τη μείωση της ενεργειακής δαπάνης που συνήθως συνοδεύει τη μειωμένη πρόσληψη τροφής - και παρουσίασαν βελτιώσεις τόσο στην υγεία του ήπατος όσο και στην ανοχή στη γλυκόζη, γεγονός που υποδηλώνει ότι ήταν λιγότερο πιθανό να αναπτύξουν διαβήτη.

Hellenic Medical Review | 7

MEDNEWS

ΑΥΞΆΝΕΤΑΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΌ ΕΠΙΒΊΩΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΚΑΡΚΊΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΆΤΗ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΟΣΘΉΚΗ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΊΑΣ Ο καρκίνος του προστάτη είναι η κύρια αιτία καρκίνου στους άνδρες παγκοσμίως και η ακτινοθεραπεία είναι μία από τις συνήθεις μορφές θεραπείας. Σε μια πρώτη στο είδος της μετα-ανάλυση, που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό The Lancet Oncology, ερευνητές από τα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία (UH) και το Πανεπιστήμιο Case Western Reserve University δείχνουν ότι υπάρχει σταθερή βελτίωση της συνολικής επιβίωσης σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου με την προσθήκη ορμονοθεραπείας στις θεραπείες ακτινοθεραπείας. Τα τελευταία 40 χρόνια έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες δοκιμές σχετικά με τις επιπτώσεις της προσθήκης ορμονοθεραπείας στις θεραπείες για τον καρκίνο του προστάτη. Ενώ αυτές οι μελέτες δείχνουν μεμονωμένα το όφελος της ορμονοθεραπείας, υπάρχουν ασυνέπειες ως προς τον χρόνο και τη διάρκεια των συστάσεων θεραπείας. Η ερευνητική ομάδα έθεσε ως στόχο τη διεξαγωγή μιας πρώτης στο είδος της ολοκληρωμένης ανάλυσης,

συλλέγοντας ατομικά δεδομένα ασθενών από κάθε τυχαιοποιημένη δοκιμή που διεξήχθη σε όλο τον κόσμο, και πραγματοποίησε μια μετα-ανάλυση των επιπτώσεων των διαφόρων στρατηγικών εντατικοποίησης της θεραπείας με τη χρήση ορμονοθεραπείας με ακτινοθεραπεία για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Στόχος της έρευνας ήταν η καλύτερη εξατομίκευση της θεραπείας για τους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, παρέχοντας τις πιο ακριβείς εκτιμήσεις για το όφελος της ορμονοθεραπείας. Από τη μελέτη προκύπτουν τα εξής δεδομένα: 1) Οι άνδρες με καρκίνο του προστάτη ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου έχουν αυξημένο ποσοστό επιβίωσης από την προσθήκη ορμονοθεραπείας στην ακτινοθεραπεία. 2) Το ποσοστό επιβίωσης σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη βελτιώνεται με την παράταση της επικουρικής ορμονοθεραπείας στην ακτινοθεραπεία. 3) Η παράταση της νεοεπικουρικής ορμονοθεραπείας πριν από την ακτινοθεραπεία δεν ωφέλησε τους άνδρες σε κανένα αποτέλεσμα που μετρήθηκε.

Νεφρική νόσος: Σε ποιες ηλικίες υπάρχει αυξημένος κίνδυνος θανάτου Τα άτομα άνω των 65 ετών με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) σταδίου 4 ήταν πιθανότερο να πεθάνουν πριν να εμφανίσουν νεφρική ανεπάρκεια, γεγονός που υποδηλώνει ότι περισσότεροι άνθρωποι πεθαίνουν με ΧΝΝ, παρά άμεσα εξαιτίας της ΧΝΝ, σύμφωνα με έρευνα που δημοσιεύθηκε στο ιατρικό περιοδικό Medical Journal of Australia. Ο καθηγητής Matthew Jose, καθηγητής Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Τασμανίας και στο Royal Hobart Hospital, και οι συνεργάτες του ανέλυσαν δεδομένα από τη μελέτη Tasmanian Chronic Kidney Disease study, για όλους τους ενήλικες της Τασμανίας που διαγνώστηκαν με περιστατικό χρόνιας νεφρικής νόσου σταδίου 4 μεταξύ της 1ης Ιανουαρίου 2004 και της 31ης Δεκεμβρίου 2017. Αναλύθηκαν δεδομένα για συνολικά 6825 ενήλικες (μέση ηλικία 79,3 έτη, SD 11,1 έτη), συμπεριλαμβανομένων 3816 γυναικών (55,9%). Ο κίνδυνος θανάτου αυξανόταν με την ηλικία - κάτω των 65 ετών: (95% CI, 0,15-0,22)- 65-74 ετών: 0,39 (95 % CI, 0,360,42)- 75-84 ετών, 0,56 (95% CI, 0,54-0,58)- 85 ετών και άνω: (95% CI, 0,77-0,80) -ενώ εκείνη της νεφρικής ανεπάρκειας μειώθηκε- κάτω των 65 ετών: 0,39 (95% CI, 0,35-0,43)- 65-74

8 | Hellenic Medical Review

ετών: 0,12 (95% CI, 0,10-0,14)- 75-84 ετών: 85 ετών και άνω: (95% CI, 0,01-0,02)", αναφέρει η μελέτη. Από τη μελέτη μπορούν να εξαχθούν τρία σημαντικά συμπεράσματα: για τα άτομα με ΧΝΝ σταδίου 4, ο 5ετής κίνδυνος νεφρικής ανεπάρκειας μειώνεται με την ηλικία- ο κίνδυνος θανάτου είναι μεγαλύτερος από τον κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας για τα άτομα άνω των 65 ετών- και οι κίνδυνοι θανάτου και νεφρικής ανεπάρκειας για τα άτομα άνω των 65 ετών είναι ο καθένας μεγαλύτερος για τους άνδρες από ό,τι για τις γυναίκες.

Το γονίδιο που σχετίζεται με την αρθρίτιδα αναγεννά τον χόνδρο στις αρθρώσεις Η οικογένεια πρωτεϊνών IL-6 έχει κακή φήμη: μπορεί να προάγει τη φλεγμονή, την αρθρίτιδα, τις αυτοάνοσες ασθένειες, ακόμη και τον καρκίνο. Ωστόσο, μια νέα μελέτη του USC της Νότιας Καλιφόρνιας που δημοσιεύθηκε στο Communications Biology αποκαλύπτει τη σημασία της IL-6 και των σχετικών γονιδίων για τη διατήρηση και την αναγέννηση του χόνδρου τόσο στις αρθρώσεις, όσο και στις πλάκες ανάπτυξης που επιτρέπουν τη σκελετική ανάπτυξη στα παιδιά. Η μελέτη παρουσιάζει τη σύνδεση μεταξύ φλεγμονής και αναγέννησης, και μπορεί να εξηγήσει γιατί τα βλαστικά και τα προγονικά κύτταρα εξαντλούνται στη χρόνια φλεγμονή ρίχνοντας μια προσεκτική ματιά σε ένα γονίδιο-κλειδί που ενεργοποιείται από την IL-6: το STAT3. Τόσο σε ανθρώπινα κύτταρα που αναπτύχθηκαν στο εργαστήριο, όσο και σε ποντίκια, οι επιστήμονες απέδειξαν ότι το STAT3 είναι κρίσιμο για τον πολλαπλασιασμό, την επιβίωση, την ωρίμανση και την αναγέννηση των κυττάρων που σχηματίζουν χόνδρο στις αρθρώσεις και τις αυξητικές πλάκες.

Όταν το γονίδιο έπαψε να λειτουργεί, τα κύτταρα που σχημάτιζαν χόνδρο γίνονταν όλο και πιο δυσλειτουργικά με την πάροδο του χρόνου, με αποτέλεσμα μικρότερο σωματικό μέγεθος, πρόωρα συγχωνευμένες πλάκες ανάπτυξης, υπανάπτυκτους σκελετούς και ήπια εκφυλισμένο χόνδρο στις αρθρώσεις. Τα ποντίκια αντιμετώπισαν τα ίδια προβλήματα όταν τους έλειπε μια πρωτεΐνη που ονομάζεται γλυκοπρωτεΐνη 130 (gp130), την οποία χρησιμοποιούν όλες οι πρωτεΐνες IL-6 για να ενεργοποιήσουν την Stat3. Σε ποντίκια που στερούνταν το gp130, οι επιστήμονες μπορούσαν να αποκαταστήσουν τις φυσιολογικές πλάκες ανάπτυξης ενεργοποιώντας υπερβολικά το Stat3 - αν και αυτό προκάλεσε επίσης υπερανάπτυξη του χόνδρου που οδήγησε σε άλλες σκελετικές ανωμαλίες. Η μελέτη έχει κλινικές επιπτώσεις για τη χρήση των υφιστάμενων φαρμάκων που αναστέλλουν το STAT3 για τον περιορισμό της φλεγμονής σε αυτοάνοσες ασθένειες: τα φάρμακα αυτά μπορεί επίσης να παρεμβαίνουν στην ανάπτυξη και την αναγέννηση.

ΕΡΕΥΝΗΤΈΣ ΕΝΤΟΠΊΖΟΥΝ ΝΈΑ “ΜΟΝΟΠΆΤΙΑ” ΥΠΕΎΘΥΝΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΊΝΟ ΤΟΥ ΉΠΑΤΟΣ Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC) είναι ο πιο κοινός τύπος πρωτοπαθούς καρκίνου του ήπατος. Το HCC εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα με χρόνιες παθήσεις του ήπατος, όπως η ηπατίτιδα Β. Ενώ η χειρουργική επέμβαση, η μεταμόσχευση ήπατος, ή η ακτινολογική παρέμβαση μπορεί να είναι μια βιώσιμη επιλογή για τη νόσο σε πρώιμο στάδιο, η πρόγνωση για το HCC σε προχωρημένο στάδιο παραμένει δυσοίωνη, με τους περισσότερους ασθενείς να πεθαίνουν τελικά εντός 20 μηνών από τη διάγνωση. Μια ομάδα ερευνητών στο Cancer Science Institute of Singapore (CSI Singapore), ξεκίνησε μια νέα μελέτη εντοπίζοντας νέα μονοπάτια που ευθύνονται για το HCC. Επικεντρώθηκαν σε ένα γνωστό γονίδιο που προκαλεί καρκίνο, γνωστό και ως "ογκογονίδιο". Το ογκογονίδιο SALL4 είναι γνωστό ότι προκαλεί HCC και περιέχει οκτώ ψευδογονίδια. Δεδομένου ότι πολλά ψευδογονίδια αντιγράφονται ή "μεταγράφονται" ενεργά σε νέα κύτταρα, υπέθεσαν ότι τα ψευδογονίδια θα μπορούσαν να εμπλέκονται στη μεθυλίωση του DNA - μια διαδικασία κατά την οποία μια χημική μεθυλική ομάδα (CH3)

προστίθεται στην ίδια την αλυσίδα του DNA. Αυτό μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο έκφρασης των γονιδίων - μερικές φορές η μεθυλίωση του DNA μπορεί να καταστείλει την έκφραση γονιδίων, ακριβώς κάτι που είχε διαπιστώσει η ομάδα του CSI Σιγκαπούρης. Καθώς αυξανόταν η μεθυλίωση του SALL4 η έκφρασή του μειωνόταν, γεγονός που υποδηλώνει τη θεραπευτική δυνατότητα χρήσης της μεθυλίωσης του DNA ως ρυθμιστικού μηχανισμού για την καταστολή της έκφρασης του SALL4 στο HCC. Με αυτή την ενδιαφέρουσα ανακάλυψη, έκαναν ένα βήμα παραπέρα για να διερευνήσουμε τη συσχέτιση μεταξύ της μεθυλίωσης μιας συγκεκριμένης περιοχής στο SALL4 και της έκφρασης του SALL4. Αυτές οι νέες γνώσεις σχετικά με την επανέκφραση του SALL4 στο HCC ανοίγουν ενδεχομένως δρόμους για την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων και μπορεί να αλλάξουν το θεραπευτικό πρωτόκολο για τους ασθενείς. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science Advances.

Hellenic Medical Review | 9

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Η πορεία της πανδημίας ΆΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉΣ ΟΜΆΔΑΣ ΤΟΥ HMR, ΜΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΊΕΣ ΑΠΌ ΤΟ JOHNS HOPKINS UNIVERSITY (JHU)

10 | Hellenic Medical Review

Σε

αντίθεση με τις εκτιμήσεις που ακούγονται από πολλές πλευρές, ότι αντιμετωπίζουμε την τελευταία μας μάχη με την πανδημία και με την Omicron, η Ευρώπη, διά στόματος της Επιτρόπου Υγείας της Ε.Ε., Στέλλας Κυριακίδη, φαίνεται να ακολουθεί μια πιο προσεκτική προσέγγιση. Σύμφωνα με τα όσα δήλωσε σε μια μικρή ομάδα δημοσιογράφων στις Βρυξέλλες η Ευρωπαία Επίτροπος Υγείας, τα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα δεν μπορούν να προβλέψουν εάν αυτό είναι το τελευταίο κύμα της πανδημίας. «Έχουμε δει πολλές ανατροπές κατά τη διάρκεια αυτής της πανδημίας. Επομένως, δεν θα κάνω προβλέψεις για το πότε θα τελειώσει και αν αυτό θα είναι το τελευταίο κύμα της πανδημίας ή όχι. Αυτό που ξέρουμε είναι ότι τα εμβόλια δεν μας διέψευσαν», δήλωσε. «Η παραλλαγή της Omicron μπορεί να είναι πιο ήπια όσον αφορά την ευαισθησία απέναντι στις λοιμώξεις για το άτομο, αλλά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να θεωρείται μια ήπια παραλλαγή. Παραμένει ακόμη ένας επικίνδυνος ιός. Το τεράστιο βάρος των αριθμών που βλέπουμε είναι αρκετό για να προκαλέσει δυνητικά μια υπερφόρτωση των συστημάτων υγείας», είπε. Προσέθεσε ακόμα ότι υπάρχει αύξηση των εισαγωγών στα νοσοκομεία, ενώ υπογράμμισε ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες, για παράδειγμα, αυτές οι εισαγωγές αφορούν νεότερους ασθενείς, ιδιαίτερα τα παιδιά. Μέσα σε αυτό το πλαίσιο σχετικής αβεβαιότητας που κυριαρχεί σχετικά με τις εξελίξεις που αφορούν την πορεία της πανδημίας, σας παρουσιάζουμε τα τελευταία στοιχεία από το «Our World in Data», τα οποία νομίζουμε ότι αποτελούν αφορμή για περαιτέρω προβληματισμούς και επιστημονική έρευνα σχετικά με την αντιμετώπιση της Covid-19.

ΓΡΆΦΗΜΑ 1 United States Belgium Italy United Kingdom Greece

2,500

2,000

Portugal France Austria Sweden Germany Netherlands

1,500

1,000 Canada Denmark

500

0

Norway South Korea Australia New Zealand

Feb 15, 2020 Aug 8, 2020

Feb 24, 2021

Jan 21, 2022

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

CC BY

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 Country

Jan 22, 2020

Jan 21, 2022

Absolute Change

Relative Change

Belgium

Mar 11, 2020 0.26

2,474.14

+2,473.88

958,87%

Italy

Feb 21, 2020 0.02

2,368.21

+2,368.20

+13,930,565%

Greece

Mar 11, 2020 0.10

2,167.25

+2,167.15

+2,257,452%

Portugal

Mar 17, 2020 0.10

1,917.40

+1,917.30

+1,956,433%

France

Feb 15, 2020 0.01

1,904.62

+1,904.60

+12,697,340%

Austria

Mar 12, 2020 0.11

1,543.28

+1,543.17

+1,390,243%

Sweden

Mar 10, 2020 0.10

1,542.69

+1,542.59

+1,574,076%

Germany

Mar 9, 2020 0.02

1,390.55

+1,390.53

+5,793,867%

Netherlands

Mar 6, 2020 0.06

1,238.97

+1,238.91

+2,136,060%

Canada

Mar 9, 2020 0.03

846.30

+846.28

+3,254,912%

Denmark

Mar 14, 2020 0.17

614.28

+614.11

357,04%

Norway

Mar 14, 2020 0.55

258.71

+258.16

47,02%

South Korea

Feb 20, 2020 0.02

127.26

+127.24

669,68%

Australia

Mar 1, 2020 0.04

118.00

+117.96

302,46%

New Zealand

Mar 29, 2020 0.20

10.14

+9.95

5,10%

Hellenic Medical Review | 11

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Συνολικοί επιβεβαιωμένοι θάνατοι ανά εκατομμύριο ανθρώπους

ΓΡΆΦΗΜΑ 2 25

20 Greece United States Italy

15

United Kingdom European Union Portugal France Canada Denmark Australia Sweden Belgium Germany Austria Norway South Korea Netherlands New Zealand

10

5

0

Jan 29, 2020

Aug 8, 2020

Feb 24, 2021

Jan 21, 2022

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

CC BY

ΠΊΝΑΚΑΣ 2 Country

Jan 28, 2020

Jan 21, 2022

Absolute Change

Relative Change

Greece

Mar 11, 2020 0.01

9.19

+9.17

65,53%

United States

Feb 29, 2020 0.00

6.13

+6.13

Italy

Feb 21, 2020 <0.01

5.71

+5.71

285,65%

United Kingdom

Mar 6, 2020 <0.01

3.94

+3.94

197,00%

European Union

Jan 29, 2020 0.00

3.86

+3.86

Portugal

Mar 17, 2020 0.01

3.64

+3.63

25,89%

France

Feb 15, 2020 <0.01

3.44

+3.44

172,15%

Canada

Mar 9, 2020 <0.01

3.06

+3.05

76,35%

Denmark

Mar 14, 2020 0.03

2.53

+2.51

10,02%

Australia

Mar 1, 2020 <0.01

2.34

+2.33

38,87%

Sweden

Mar 10, 2020 0.01

2.26

+2.25

16,07%

Belgium

Mar 11, 2020 0.04

2.06

+2.03

5,48%

Germany

Mar 9, 2020 <0.01

1.86

+1.86

61,87%

Austria

Mar 12, 2020 0.02

Jan 19, 2022 1.17

+1.15

7,21%

Norway

Mar 14, 2020 0.08

0.86

+0.79

1,01%

South Korea

Feb 20, 2020 <0.01

0.69

+0.69

22,93%

Netherlands

Mar 6, 2020 <0.01

0.50

+0.49

6,14%

New Zealand

Mar 29, 2020 0.03

0.00

-0.03

-100,00%

12 | Hellenic Medical Review

Στο γράφημα 1 μπορούμε να δούμε τον συνολικό αριθμό επιβεβαιωμένων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες χώρες, από την αρχή της πανδημίας έως σήμερα. Στο γράφημα αυτό περιλαμβάνονται αναπτυγμένες χώρες από όλο τον κόσμο, χώρες με αρκετά υψηλό αριθμό θανάτων σε σύγκριση με άλλες, αλλά και χώρες με σημαντικά χαμηλότερο αριθμό θανάτων. Αντίστοιχα, στον πίνακα 1 μπορούμε να δούμε τους συνολικούς θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες ευρωπαϊκές χώρες και σε ορισμένες χώρες από γεωγραφικές περιοχές εκτός Ευρώπης, που έχουν πετύχει σημαντικά θετικά αποτελέσματα. Η κατάταξη γίνεται με βάση τον επιβεβαιωμένο αριθμό θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους (από τους περισσότερους προς τους λιγότερους). Όπως μας ενημερώνει το «Our World in Data», τα γραφήματα και το πλήρες σύνολο δεδομένων για την πανδημία Covid-19 προέρχονται από το Johns Hopkins University (JHU). Τον πίνακα εργαλείων του Πανεπιστημίου Johns Hopkins και το σύνολο δεδομένων τα συντηρεί και τα επεξεργάζεται μια ομάδα στο «Center for Systems Science and Engineering (CSSE)».

Καθημερινοί νέοι επιβεβαιωμένοι θάνατοι από Covid19 ανά εκατομμύριο ανθρώπους Αντίστοιχα, στο γράφημα 2 μπορούμε να δούμε τον ημερήσιο αριθμό επιβεβαιωμένων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες

χώρες, από την αρχή της πανδημίας έως σήμερα. Στο γράφημα αυτό περιλαμβάνονται αναπτυγμένες χώρες από όλο τον κόσμο, χώρες με αρκετά υψηλό ημερήσιο αριθμό θανάτων σε σύγκριση με άλλες, αλλά και χώρες με σημαντικά χαμηλότερο, έως και μηδενικό, ημερήσιο αριθμό θανάτων. Στον πίνακα 2 μπορούμε να δούμε τους ημερήσιους θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους στις επιλεγμένες χώρες από τον κόσμο που αναφέρονται στο γράφημα 2. Η κατάταξη γίνεται με βάση τον επιβεβαιωμένο αριθμό ημερήσιων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους (από τους περισσότερους προς τους λιγότερους).

Εμβολιασμοί

Τις πρώτες εβδομάδες του 2022, εκατομμύρια επιβεβαιωμένα κρούσματα Covid-19 αναφέρονται καθημερινά σε όλες τις χώρες. Η διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι αυτό το νέο κύμα λοιμώξεων έρχεται σε μια εποχή που ένα μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού στις «αναπτυγμένες» τουλάχιστον χώρες έχει εμβολιαστεί. Θα ήταν χρήσιμο, λοιπόν, κάτω από αυτές τις νέες συνθήκες, να συγκρίνουμε τα ποσοστά των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων που οδηγούν σε εισαγωγές στα νοσοκομεία, στις ΜΕΘ και σε θανάτους, σε σχέση με τα προηγούμενα κύματα. Θεωρούμε ότι τα παρακάτω διαγράμματα, τα οποία μας δίνει το «Our World in Data», μας βοηθούν να κάνουμε αυτές τις συγκρίσεις και να βγάλουμε συμπεράσματα. Τα διαγράμματα αυτά οπτικοποιούν τις κύριες μετρήσεις που αφορούν την πανδημία Covid-19 σε σχέση με την κορύφωση του τελευταίου κύματος, όταν ο πληθυσμός δεν είχε ευρέως εμβολιαστεί. Σε αυτήν την παρουσίαση των δεδομένων, εάν τα επιβεβαιωμένα κρούσματα αυξηθούν αλλά οι νοσηλείες και οι θάνατοι αυξηθούν σε μικρότερο βαθμό, τότε είναι λογικό να συμπεράνουμε ότι τα

ΓΡΆΦΗΜΑ 3: IΣΠΑΝΊΑ Confirmed cases

300% 250% 200% 150% 100% Hospital admissions

50%

ICU admissions Confirmed deaths

0%

Dec 15, 2020

Apr 15, 2021

Source: National Center for Epidemiology

Jul 24, 2021

Jan 11, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Hellenic Medical Review | 13

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΓΡΆΦΗΜΑ 4: ΗΝΩΜΈΝΟ ΒΑΣΊΛΕΙΟ 300%

250%

200% Confirmed cases

150%

100%

50%

0%

Patients in hospital Confirmed deaths Patients ventilated

Dec 1, 2020

Apr 15, 2021

Jul 24, 2021

Source: UK Government COVID-19 Dashboard – Last updated 21 January, 17:03 (London time)

ΓΡΆΦΗΜΑ 5: ΙΣΡΑΉΛ

Jan 21, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Confirmed cases

600% 500% 400% 300% 200% 100% 0%

Patients in hospital ICU admissions Confirmed deaths

Nov 15, 2020

Jun 4, 2021

Source: Government of Israel

Sep 12, 2021

Jan 19, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

αναφερόμενα κρούσματα οδηγούν σε λιγότερες σοβαρές μορφές της νόσου και λιγότερους θανάτους. Οι διαφορές που μπορεί να παρουσιάζονται ανάμεσα σε διαφορετικές χώρες αλλά και μεταξύ των κυμάτων της πανδημίας, μπορεί να προκύπτουν από παράγοντες όπως: ο αριθμός των δόσεων των εμβολίων που χορηγήθηκαν ανά άτομο, η ανοσία που αναπτύχθηκε από προηγούμενες λοιμώξεις, οι κυρίαρχες παραλλαγές του ιού ανάμεσα στον πληθυσμό μιας χώρας, τα δημογραφικά στοιχεία του πληθυσμού, αλλά και τα δημογραφικά στοιχεία των ατόμων που έχουν εμβολιαστεί. Για παράδειγμα, σε χώρες όπου οι ηλικιωμένοι και οι πιο ευάλωτοι έχουν εμβολιαστεί σε υψηλότερο ποσοστό, μπορεί να έχουν λιγότερα σοβαρά κρούσματα, με ό,τι αυτό συνεπάγεται σε όρους θανάτων, εισαγωγών σε ΜΕΘ κ.λπ. Τέλος, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι η οργάνωση των συστημάτων υγείας διαφέρει από χώρα σε χώρα, ιδιαίτερα όσον αφορά την οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Στις σελίδες που ακολουθούν θα παρουσιάσουμε, προκειμένου να γίνουν συγκρίσεις, στοιχεία από την Ισπανία, το Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γερμανία, το Ισραήλ και τις ΗΠΑ. Να σημειώσουμε ακόμη ότι τα δεδομένα παρουσιάζονται κατά την ημερομηνία της εκδήλωσής τους, επειδή εξαιτίας των καθυστερήσεων στην αναφορά εισαγωγών στα νοσοκομεία και των θανάτων, εμφανίζεται μία 7ήμερη διακοπή, έτσι ώστε να αφαιρεθούν ημέρες με ελλιπή δεδομένα.

ΙΣΠΑΝΊΑ

Στην Ισπανία, μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 86,7% του πληθυσμού και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 81,7% του πληθυσμού, ενώ η αναμνηστική δόση στο 39,4% του πληθυσμού.

14 | Hellenic Medical Review

Στο γράφημα 3 μπορούμε να δούμε τη σχέση ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τις εισαγωγές στα νοσοκομεία, τις εισαγωγές στις ΜΕΘ και τους θανάτους τις διάφορες χρονικές περιόδους της πανδημίας.

ΗΝΩΜΈΝΟ ΒΑΣΊΛΕΙΟ

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 76,5% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 70,5% του πληθυσμού και η αναμνηστική δόση στο 53,8% του πληθυσμού. Αντίστοιχα, στο γράφημα 4 μπορούμε να δούμε τη σχέση ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τις εισαγωγές στα νοσοκομεία, τις εισαγωγές στις ΜΕΘ και τους θανάτους τις διάφορες χρονικές περιόδους της πανδημίας.

ΙΣΡΑΉΛ

Στο Ισραήλ, μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 71,9% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 65,1% του πληθυσμού και η αναμνηστική δόση στο 53,9% του πληθυσμού. (Γράφημα 5).

ΓΕΡΜΑΝΊΑ

Στη Γερμανία, μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 74,7% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 72,5% του πληθυσμού και η αναμνηστική δόση στο 49,1% του πληθυσμού. (Γράφημα 6).

ΓΡΆΦΗΜΑ 6: ΓΕΡΜΑΝΊΑ Confirmed cases

250%

200%

150%

100%

50%

Patients in ICU Hospital admissions

0%

Confirmed deaths

Oct 1, 2020

Feb 24, 2021

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Jan 16, 2022

OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Source: Robert Koch Institute

ΓΡΆΦΗΜΑ 7: ΗΝΩΜΈΝΕΣ ΠΟΛΙΤΕΊΕΣ ΑΜΕΡΙΚΉΣ Confirmed cases

300% 250% 200% 150%

Hospital admissions

100%

Patients in ICU Confirmed deaths

50% 0%

Oct 1, 2020

Feb 24, 2021

Source: Centers for Disease Control and Prevention

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Jan 16, 2022

OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

ΗΝΩΜΈΝΕΣ ΠΟΛΙΤΕΊΕΣ ΑΜΕΡΙΚΉΣ

Τέλος, στις ΗΠΑ μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 75,3% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 63% του πληθυσμού και η αναμνηστική δόση στο 24,8% του πληθυσμού. (Γράφημα 7).

Hellenic Medical Review | 15

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Θάνος Δημόπουλος: Αξιοσημείωτη η διαθεσιμότητα θεραπευτικών επιλογών στο πολλαπλό μυέλωμα 16 | Hellenic Medical Review

Η

περίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι πραγματικά αξιοσημείωτη όσον αφορά στη διαθεσιμότητα των θεραπευτικών επιλογών και τη συνεχή βελτίωση τους προσδόκιμου αλλά και της ποιότητας ζωής των ασθενών, τονίζει ο Θάνος Δημόπουλος, Καθηγητής Αιματολογίας-Ογκολογίας-Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ και Πρύτανης του ΕΚΠΑ, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Ωστόσο, σημαντικές είναι και οι εξελίξεις αναφορικά με σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, όπως η μακροσφαιριναιμία Waldenström και η AL αμυλοείδωση. Στην Ελλάδα, όπως τονίζει, κάθε έτος πραγματοποιούνται περίπου 600 νέες διαγνώσεις πολλαπλού μυελώματος, 60 νέες διαγνώσεις μακροσφαιριναιμίας Waldenström και 80 νέες διαγνώσεις AL αμυλοείδωσης.

Ποια είναι τα στατιστικά στοιχεία για το πολλαπλούν μυέλωμα αλλά και για τις σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, όπως η AL αμυλοείδωση και η μακροσφαιριναιμία του Waldenström (WM), σε ευρωπαϊκό και εθνικό επίπεδο; Πόσες νέες διαγνώσεις γίνονται κάθε χρόνο στην Ελλάδα; Οι πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες χαρακτηρίζονται από τον παθολογικό πολλαπλασιασμό ενός κλώνου, μιας ομάδας πλασματοκυττάρων, και ανήκουν στην κατηγορία των αιματολογικών κακοηθειών. Το πολλαπλούν μυέλωμα αποτελεί τη δεύτερη συχνότερη αιματολογική κακοήθεια, ενώ η μακροσφαιριναιμία Waldenström και η AL αμυλοείδωση ανήκουν στις πιο σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες. Στην Ευρώπη, η επίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι 7,5 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ανά έτος, της μακροσφαιριναιμίας Waldenström είναι 5 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος και της AL αμυλοείδωσης είναι περίπου 12 περιπτώσεις ανά 1.000.000 άτομα ανά έτος. Στην Ελλάδα, κάθε έτος πραγματοποιούνται περίπου 600 νέες διαγνώσεις πολλαπλού μυελώματος, 60 νέες διαγνώσεις μακροσφαιριναιμίας Waldenström και 80 νέες διαγνώσεις AL αμυλοείδωσης.

Λόγω της σημαντικής προόδου που έχει πραγματοποιηθεί τα τελευταία 20 χρόνια, οι περισσότεροι ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα ανταποκρίνονται στην αρχική θεραπεία. Δυστυχώς όμως, αρκετοί ασθενείς κάποια στιγμή υποτροπιάζουν ή γίνονται ανθεκτικοί στις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές. Στο σημείο αυτό, ποιες θεραπευτικές επιλογές υπάρχουν; Η περίπτωση του πολλαπλού μυελώματος είναι πραγματικά αξιοσημείωτη όσον αφορά στη διαθεσιμότητα των θεραπευτικών επιλογών και τη συνεχή βελτίωση τους προσδόκιμου αλλά και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Τα τελευταία είκοσι χρόνια, και ιδιαίτερα τα τελευταία επτά έτη, έχουν ενταχθεί πολλοί νεότεροι παράγοντες στη θεραπευτική φαρέτρα. Πριν από το 2000, η αντιμετώπιση των ασθενών με πολλαπλό μυέλωμα βασιζόταν σε αλκυλιούντες παράγοντες και στη διενέργεια αυτόλογης μεταμόσχευσης μυελού των οστών για τους ασθενείς που ήταν σε θέση να υποβληθούν σε αυτήν τη διαδικασία. Οι νεότεροι παράγοντες που είναι πλέον διαθέσιμοι, περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεασώματος (μπορτεζομίμπη, καρφιλζομίμπη, ιξαζομίμπη), ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες (λεναλιδομίδη, πομαλιδομίδη), μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD38 (δαρατουμουμάμπη, ισατουξιμάμπη) και έναντι του SLAMF7 (ελοτουζουμάμπη), μονοκλωνικά αντισώματα συζευγμένα με τοξίνη (μαφοντοτινική μπελανταμάμπη) και αναστολείς της εξπορτίνης 1 (σελινεξόρη). Τα φάρμακα αυτά συνδυάζονται μεταξύ τους και με δεξαμεθαζόνη και έτσι προκύπτουν πολλαπλοί πιθανοί θεραπευτικοί συνδυασμοί. Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του ασθενούς αλλά και της νόσου, όπως η γενική φυσική κατάσταση, η ηλικία και η ανθεκτικότητα σε θεραπευτικούς παράγοντες.

ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

Ιδιαίτερα ελπιδοφόρα είναι τα αποτελέσματα της ανοσοθεραπείας στη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος, είτε με CAR-T cells είτε με τη χορήγηση bispecific μονοκλωνικών αντισωμάτων.

Hellenic Medical Review | 17

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Μπορείτε να μας δώσετε περισσότερα στοιχεία επ’ αυτού; Οι νεότερες ανοσοθεραπείες όπως τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (Chimeric Antigen Receptor – CAR) και τα δι-ειδικά (bispecific) αντισώματα, βρίσκονται υπό αξιολόγηση για ασθενείς με υποτροπιάζον ή/και ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα τα τελευταία χρόνια. Το 2021, έλαβε έγκριση η πρώτη θεραπεία CAR T-cell στο πολλαπλό μυέλωμα. Το idecabtagene vicleucel εγκρίθηκε για τη θεραπεία ασθενών με υποτροπιάζον και ανθεκτικό πολλαπλό μυέλωμα που έχουν λάβει τουλάχιστον τρεις προηγούμενες γραμμές θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων ενός ανοσοτροποποιητικού παράγοντα, ενός αναστολέα πρωτεασώματος και ενός αντι-CD38 μονοκλωνικού αντισώματος, και οι οποίοι έχουν εμφανίσει επιδείνωση της νόσου στην πιο πρόσφατη γραμμή θεραπείας. Η έγκριση βασίστηκε στα αποτελέσματα κλινικής μελέτης φάσης 2, στην οποία οι βαριά προθεραπευμένοι ασθενείς που εντάχθηκαν, εμφάνισαν ποσοστό ανταπόκρισης 67% και παρέμειναν σε ύφεση για 11 μήνες κατά μέσο όρο. Η θεραπεία απαιτεί νοσηλεία σε εξειδικευμένα κέντρα με αντίστοιχες υποδομές, ενώ οι κυριότερες παρενέργειες της θεραπείας είναι το σύνδρομο απελευθέρωσης κυτταροκινών, νευρολογική τοξικότητα, αιματολογική τοξικότητα και λοιμώξεις που μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή. Τα δι-ειδικά αντισώματα δεν έχουν λάβει ακόμα έγκριση από τις ρυθμιστικές αρχές, αλλά βρίσκονται σε εξέλιξη πολλές κλινικές μελέτες που τα προκαταρκτικά τους αποτελέσματα είναι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά. Ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που εμφανίζουν ανθεκτικότητα σε τρεις τάξεις φαρμάκων (αναστολείς πρωτεασώματος, ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, μονοκλωνικά αντισώματα έναντι του CD38), παρουσιάζουν ποσοστά ανταπόκρισης άνω του 60%. Επιπλέον, το προφίλ ασφαλείας φαίνεται να είναι ευκολότερα διαχειρίσιμο συγκριτικά με τα CAR T-λεμφοκύτταρα και να μην απαιτούν ειδικές εγκαταστάσεις για τη χορήγησή τους.

18 | Hellenic Medical Review

Θα θέλαμε να μας μιλήσετε για τις μελέτες που διενεργεί η Ελληνική Ομάδα Μελέτης του Πολλαπλού Μυελώματος, μια ομάδα που έχει διακριθεί διεθνώς για το υψηλό επίπεδό της στην κλινική έρευνα. Η Ελληνική Ομάδα Μελέτης του Πολλαπλού Μυελώματος δραστηριοποιείται στο πλαίσιο του Τμήματος Πλασματοκυτταρικών Δυσκρασιών της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας. Διεξάγει δύο ειδών μελέτες: παρατήρησης και παρεμβατικές. Αφενός, οι επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης αποσκοπούν στην αποτύπωση των χαρακτηριστικών των ασθενών και της θεραπευτικής προσέγγισης των ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα στην Ελλάδα και πώς αυτά βελτιώνονται με το πέρασμα του χρόνου. Αυτά τα «real world data» είναι ιδιαίτερα σημαντικά ώστε να αποτυπώνονται με ακρίβεια η καθημερινή κλινική πρακτική και η έκβαση των ασθενών. Αφετέρου, πραγματοποιούνται παρεμβατικές μελέτες με τη χορήγηση θεραπειών σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα με βάση συγκεκριμένα κλινικά πρωτόκολλα. Με αυτό τον τρόπο, οι ασθενείς αποκτούν πρόσβαση σε καινοτόμους θεραπευτικές αγωγές χωρίς κόστος για τους ίδιους και τους δημόσιους φορείς. Πόσο ενημερωμένοι είναι οι καρδιολόγοι για την AL αμυλοείδωση στη χώρα μας αλλά και στην Ευρώπη; Η AL αμυλοείδωση αποτελεί μια ιδιαίτερη πάθηση που συχνά υπο-διαγιγνώσκεται. Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη της θεραπείας έχουν ιδιαίτερη σημασία, καθώς με τα σημερινά δεδομένα, έως και το 25% των ασθενών με νέα διάγνωση AL αμυλοείδωσης χάνουν τη ζωή τους το πρώτο εξάμηνο από τη διάγνωση. Πλέον υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές, αλλά η αποτελεσματικότητά τους είναι περιορισμένη όταν υπάρχουν σοβαρές βλάβες σε όργανα-στόχους, όπως η καρδιά και τα νεφρά. Η AL αμυλοείδωση καρδιάς εμφανίζει συγκεκριμένα υπερηχοτομογραφικά χαρακτηριστικά και σε συνδυασμό με το ιστορικό και την κλινική εξέταση, ο καρδιολόγος μπορεί να θέσει την υποψία και να

παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο αιματολόγο για περαιτέρω διερεύνηση. Για να αναγνωρίσει κανείς μια νοσολογική οντότητα, είναι απαραίτητο να τη γνωρίζει. Τα τελευταία χρόνια, έχουν ενισχυθεί οι προσπάθειες ενημέρωσης και εκπαίδευσης της ιατρικής κοινότητας, τόσο σε ευρωπαϊκό όσο και σε εθνικό επίπεδο, και πλέον η AL αμυλοείδωση εντάσσεται συχνότερα στη διαφορική διάγνωση.

Θα μπορούσε να υπάρξει προσαρμογή και βελτιστοποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης σε σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες, όπως η AL αμυλοείδωση και η μακροσφαιριναιμία του Waldenström (WM) με βάση τη μελέτη των βιοδεικτών; Εάν ναι, ποιοι είναι οι βιοδείκτες που μπορούν να μελετηθούν; Το ενδιαφέρον για τη μελέτη των βιοδεικτών είναι έντονο στις σπάνιες πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες τόσο για την αποσαφήνιση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών των νοσημάτων όσο και για την εξατομίκευση της θεραπευτικής προσέγγισης. Σε ασθενείς με

μακροσφαιριναιμία του Waldenström είναι σημαντικό να γνωρίζουμε την παρουσία ή όχι μεταλλάξεων στα γονίδια MYD88 και CXCR4, καθώς σχετίζονται με την πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία με στοχευμένους παράγοντες όπως οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton. Στην AL αμυλοείδωση μελετώνται βιοδείκτες που είναι ενδεικτικοί της λειτουργίας οργάνων-στόχων όπως η καρδιά, τα νεφρά και το ήπαρ και αντικατοπτρίζουν την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Πώς γίνεται η διαστρωμάτωση κινδύνου σε ασθενείς με AL αμυλοείδωση; Γιατί αν και πρόκειται για αιματολογικό νόσημα μετράται και με μυοκαρδιακούς δείκτες; Εν γένει, επιδιώκετε συνεργασία με καρδιολόγους και σε ποιο επίπεδο; Η διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών με AL αμυλοείδωση πραγματοποιείται με τη μελέτη ειδικών βιοδεικτών ανάλογα με τα όργανα-στόχους σε κάθε ασθενή. Στους αιματολογικούς δείκτες αξιολογούνται οι ελεύθερες ελαφρές αλυσίδες ορού, ενώ εάν υπάρχει προσβολή της καρδιάς,

Hellenic Medical Review | 19

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

αξιολογούνται τα επίπεδα του NTproBNP και της τροπονίνης ορού, εάν υπάρχει προσβολή των νεφρών η κάθαρση της κρεατινίνης και η λευκωματουρία, εάν υπάρχει προσβολή του ήπατος η τιμή της αλκαλικής φωσφατάσης. Η πορεία της καρδιακής λειτουργίας προσδιορίζει την επιβίωση του ασθενούς και γι’ αυτό έχει άμεση σχέση με την πρόγνωση. Είναι σαφές λοιπόν ότι η συνεργασία με τους καρδιολόγους είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση της υποστηρικτικής αγωγής που λαμβάνουν οι ασθενείς στο πλαίσιο της καρδιακής δυσλειτουργίας.

Ποιοι παράγοντες καθορίζουν την εξέλιξη της μη συμπτωματικής μακροσφαιριναιμίας του Waldenström σε συμπτωματική; Ποιες οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας; Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης της ασυμπτωματικής μακροσφαιριναιμίας του Waldenström σε συμπτωματική νόσο, περιλαμβάνουν επίπεδα της ανοσοσφαιρίνης IgM άνω του 4.500 mg/dL, διήθηση στον μυελό των οστών από λεμφοπλασματοκύτταρα τουλάχιστον 70%, επίπεδα

20 | Hellenic Medical Review

β2 μικροσφαιρίνης του ορού τουλάχιστον 4.0 mg/dL, και επίπεδα αλβουμίνης ορού τουλάχιστον 3,5 g/dL. Η απουσία μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88 σχετίζεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής νόσου. Οι ενδείξεις έναρξης θεραπείας περιλαμβάνουν τόσο κλινικές ενδείξεις (εμπύρετο, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους, καταβολή, υπεργλοιότητα, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, οργανομεγαλία, περιφερική νευροπάθεια) όσο και εργαστηριακές ενδείξεις (αναιμία, θρομβοπενία, νεφροπάθεια, αμυλοείδωση, αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, συμπτωματική κρυοσφαιριναιμία, συμπτωματική νόσο εκ ψυχροσυγκολλητινών).

Ποιες οι θεραπευτικές επιλογές πρώτης γραμμής για τη μακροσφαιριναιμία του Waldenström και ποιες οι σύγχρονες επιλογές; Οι θεραπευτικές επιλογές για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με μακροσφαιριναιμία Waldenström εξαρτώνται από τα συμπτώματα του ασθενούς και την ανάγκη για άμεση ανταπόκριση της νόσου, καθώς και από την παρουσία ή όχι μεταλλάξεων

στα γονίδια MYD88 και CXCR4. Επί απουσίας μεταλλάξεων και στα δύο γονίδια, οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν συνδυασμούς όπως η ριτουξιμάμπη σε συνδυασμό με δεξαμεθαζόνη και κυκλοφωσφαμίδη ή σε συνδυασμό με μπενταμουστίνη, καθώς και συνδυασμούς που περιλαμβάνουν αναστολείς πρωτεασώματος. Επί παρουσίας μεταλλάξεων στο γονίδιο MYD88, προτιμώνται αναστολείς της τυροσινικής κινάσης του Bruton ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με ριτουξιμάμπη. Εάν είναι επιθυμητή η ταχεία μείωση της IgΜ λόγω συμπτωμάτων, τότε μπορεί να είναι αναγκαία η πλασμαφαίρεση και η χορήγηση θεραπευτικών συνδυασμών που περιλαμβάνουν χημειο- και ανοσο-θεραπεία.

Ποια η αντισωματική απάντηση στον εμβολιασμό για Covid-19 λοίμωξη των ασθενών με πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες; H απάντηση αυτή σχετίζεται με τη θεραπεία που λαμβάνουν; Ποιος είναι ο καλύτερος χρόνος εμβολιασμού των ασθενών αυτών και ποια είναι η λύση για όσους δεν αποκρίνονται; H αντισωματική απάντηση μετά τον εμβολιασμό έναντι της Covid-19 είναι υποδεέστερη στους ασθενείς με πλασματοκυτταρικές δυσκρασίες συγκριτικά με τους υγιείς. Οι ασθενείς που έχουν συμπτωματική νόσο και λαμβάνουν ενεργό θεραπεία ειδικά με στοχευμένους παράγοντες έναντι του BCMA, εμφανίζουν τη χαμηλότερη ανταπόκριση στον εμβολιασμό έναντι του SARS-CoV-2. Ιδανικά, ο καλύτερος χρόνος εμβολιασμού είναι όταν ο ασθενής δεν λαμβάνει θεραπεία ή τουλάχιστον δεν λαμβάνει δεξαμεθαζόνη, ωστόσο αυτό μπορεί να μην είναι εφικτό ανάλογα με την πορεία της νόσου. Η τρίτη δόση του εμβολίου έναντι της Covid-19 αυξάνει σημαντικά την αντισωματική απάντηση των ασθενών. Σημαντικό είναι ότι πάνω από τους μισούς ασθενείς που δεν είχαν αναπτύξει εξουδετερωτικά αντισώματα μετά τις δύο πρώτες δόσεις του εμβολίου, εμφάνισαν αντισωματική απάντηση μετά την αναμνηστική δόση. Η χορήγηση επιπρόσθετων αναμνηστικών

δόσεων μπορεί να είναι αναγκαία για τη διατήρηση ικανοποιητικού επιπέδου αντισωματικής απάντησης στη διάρκεια του χρόνου.

Είναι γνωστό ότι η πανδημία καθυστέρησε ή σταμάτησε τις κλινικές μελέτες γενικότερα. Τι συνέβη με τις μελέτες που αφορούν τα παραπάνω αιματολογικά νοσήματα στη διάρκεια της πανδημίας και πού βρίσκονται τα πράγματα σήμερα; Κατά τη διάρκεια των αρχικών κυμάτων της πανδημίας Covid-19 η διενέργεια των κλινικών μελετών παρουσίασε ιδιαίτερες δυσκολίες, κυρίως ως προς την τήρηση των αυστηρών διαδικασιών των κλινικών πρωτοκόλλων που απαιτούν συχνές επισκέψεις στο νοσοκομείο. Ωστόσο, σταδιακά επανήλθε η κανονικότητα στον τομέα των κλινικών μελετών και πλέον οι κλινικές μελέτες στη χώρα μας πραγματοποιούνται κανονικά. Το ΕΣΥ σήμερα εξυπηρετεί τις ανάγκες των ασθενών με αιματολογικά νοσήματα, και εάν όχι, τι θα έπρεπε να βελτιωθεί κατά τη γνώμη σας; Έχει επισημανθεί από νοσοκομεία η ανάγκη για περισσότερες κλίνες στις αυτόλογες και αλλογενείς μεταμοσχεύσεις. Aυτή η ανάγκη πώς μπορεί να καλυφθεί; Το ΕΣΥ εξυπηρετεί τις ανάγκες ασθενών με αιματολογικά νοσήματα, τόσο σε επίπεδο ημερήσιας νοσηλείας όσο και σε επίπεδο πολυήμερης νοσηλείας, παρά τη συνεχιζόμενη πανδημία Covid-19. Η δημιουργία κλινών για χορήγηση ειδικών θεραπειών για αιματολογικά νοσήματα που απαιτούν εξειδικευμένο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και υλικοτεχνικές υποδομές όπως οι αυτόλογες, οι αλλογενείς μεταμοσχεύσεις και τα Τ-λεμφοκύτταρα που φέρουν χιμαιρικό αντιγονικό υποδοχέα (CAR T-cells), είναι μια χρονοβόρος διαδικασία, που χρήζει προσεκτικής αξιολόγησης των πληθυσμιακών αναγκών. Σε κάθε περίπτωση, αποτελεί μια επένδυση στον τομέα της υγείας με μεγάλη αξία, καθώς οι θεραπείες αυτές βελτιώνουν ουσιαστικά την πρόγνωση των ασθενών με αιματολογικές κακοήθειες.

Hellenic Medical Review | 21

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ) Τα

ΑΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΤΟΥ HMR, ΜΕ ΚΥΡΙΑ ΠΗΓΗ ΤΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΟΥ NATIONAL CANCER INSTITUTE (NIH) ΤΩΝ ΗΠΑ

μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) αποτελούν μια ετερογενή ομάδα νόσων του αίματος, κλωνικής καταγωγής, που προκαλείται από ποιοτικές και ποσοτικές διαταραχές του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου, με γενικά χαρακτηριστικά τη μη αποδοτική αιμοποίηση και την αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης σε Οξεία Μυελογενή Λευχαιμία (ΟΜΛ). Τα ΜΔΣ θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν νόσος των ενηλίκων. Πράγματι, τα ΜΔΣ διαγιγνώσκονται συνήθως σε άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών. Η συχνότητα των πρωτοπαθών ΜΔΣ στις ΗΠΑ, σύμφωνα με το NIH, ανάμεσα στα έτη 2007 και 2011, υπολογίζεται σε 4,9 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού ανά έτος. Η συχνότητα αυξάνει σε μεγαλύτερες ηλικίες (άνω των 65 ετών) και μπορεί να φτάσει σε ηλικίες άνω των 80 ετών τις 58 περιπτώσεις/100.000. Σύμφωνα με άλλες ευρωπαϊκές πηγές, η συχνότητα των ΜΔΣ εκτιμάται στις 3-4 περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού, αλλά η συχνότητα αυτή αυξάνεται στις 32,1%/100.000 ανά έτος, για ασθενείς ηλικίας άνω των 80 ετών.

Αιτιολογία

Οτιδήποτε αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης μιας νόσου χαρακτηρίζεται παράγοντας κινδύνου για τη νόσο αυτή. Ωστόσο, η ύπαρξη ενός μόνο παράγοντα κινδύνου δεν σημαίνει ότι το άτομο που εκτίθεται σε αυτόν θα νοσήσει υποχρεωτικά. Από την

22 | Hellenic Medical Review

άλλη, η απουσία παραγόντων κινδύνου δεν εξασφαλίζει ταυτόχρονα και την απουσία μιας νόσου. Η αιτιολογία των πρωτοπαθών/πρωτογενών (de novo) ΜΔΣ παραμένει άγνωστη, αλλά υποτίθεται ότι ευθύνεται μια ογκογόνος διεργασία που έχει ως αποτέλεσμα μία ή περισσότερες σωματικές μεταλλάξεις. Τα τελευταία χρόνια, λόγω της προόδου και της ταχείας διαθεσιμότητας της αλληλουχίας γονιδίων, έχουμε αποκτήσει πολλές γνώσεις σχετικά με τις μεταλλάξεις που συνήθως μεταβάλλονται στα ΜΔΣ. Εν κατακλείδι, και όσον αφορά την περίπτωση των μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων, θα μπορούσαμε να συμπεριλάβουμε τους ακόλουθους παράγοντες ως παράγοντες κινδύνου:

⊲ Έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες, όπως ο καπνός, τα φυτοφάρμακα, τα λιπάσματα και οι διαλύτες όπως το βενζόλιο. ⊲ Έκθεση σε βαρέα μέταλλα, όπως ο υδράργυρος ή ο μόλυβδος. Τα δευτεροπαθή/δευτερογενή ΜΔΣ συνδέονται κυρίως με τη χορήγηση χημειοθεραπευτικών παραγόντων (ΧΠ) και έχουν δυσμενέστερη πρόγνωση σε σύγκριση με τα πρωτοπαθή ΜΔΣ. Η εμφάνιση των δευτεροπαθών ΜΔΣ συνήθως γίνεται μετά από 5-7 έτη χορήγησης ΧΠ. Τα πιο συχνά ενοχοποιούμενα (ΧΠΦ) είναι

οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, όπως η κυκλοφωσφαμίδη. Βασιζόμενοι στις επιστημονικές εξελίξεις, οι ερευνητές μπορούν να εντοπίσουν μία ή περισσότερες μεταλλάξεις-οδηγούς (driver mutations) στο 80% έως το 90% των ασθενών. Περισσότερα από 100 γονίδια που έχουν μεταλλαχθεί, βρέθηκαν σε ΜΔΣ. Αυτές οι μεταλλάξεις φαίνεται να συνδέονται με διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά, συμπεριλαμβανομένων της σοβαρής κυτταροπενίας, του ποσοστού βλαστών αλλά και της ολικής επιβίωσης.

Η ηλικία και η προηγηθείσα χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου

Διάγνωση και ταξινόμηση των ΜΔΣ Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι τα κριτήρια διαγνώσεως των ΜΔΣ βασίζονται στις ποικίλες μορφολογικές διαταραχές των στοιχείων του αίματος που μπορεί να αφορούν μία ή περισσότερες αιμοποιητικές σειρές όπως:

⊲ Διαταραχές των ερυθρών αιμο­σφαι­ρίων. ⊲ Διαταραχές κοκκιώδους σειράς. ⊲ Διαταραχές της μεγακα­ρυοκυττα­ ρικής σειράς

Πράγματι, αυτές οι διαταραχές των στοιχείων του αίματος που οδηγούν σε μη αποδοτική αιμοποίηση, εκδηλώνονται με μορφολογική δυσπλασία των αιμοποιητικών σειρών στον μυελό και το περιφερικό αίμα, δηλαδή αναιμία, ουδετεροπενία και θρομβοπενία. Οι διάφοροι τύποι μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων διακρίνονται ως προς τη διάγνωση, στις ακόλουθες κατηγορίες με βάση ορισμένες παθολογικές αλλοιώσεις στα αιμοσφαίρια και στον μυελό των οστών. Ανθεκτική αναιμία - Refractory Anemia (RA): Κυκλοφορούν πολύ λίγα ερυθρά αιμοσφαίρια στο αίμα και ο ασθενής παρουσιάζει αναιμία. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός. Ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδεροβλάστες - Refractory Anemia with Ring Sideroblasts (RARS): Κυκλοφορούν πολύ λίγα ερυθρά αιμοσφαίρια στο αίμα και ο ασθενής παρουσιάζει αναιμία. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια έχουν πάρα πολύ σίδηρο μέσα στο κύτταρο. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων είναι φυσιολογικός. Ανθεκτική Αναιμία (Μυελοδυσπλαστικό Σύνδρομο), με περίσσεια βλαστών Refractory Anemia with Excess Blasts (RAEB): Με πολύ λίγα ερυθρά αιμοσφαίρια στο αίμα και τον ασθενή να εμφανίζει αναιμία. Το 5% έως 10% των κυττάρων

Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα αποτελούν μια ειδική κατηγορία νεοπλασματικών νοσημάτων, στις οποίες τα ανώριμα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών δεν ωριμάζουν ή δεν εξελίσσονται σε υγιή κύτταρα αίματος.

Hellenic Medical Review | 23

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

στον μυελό είναι βλάστες. Είναι δυνατόν επίσης να υπάρχουν αλλοιώσεις στα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια. Η αναιμία αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (AML). Ανθεκτική κυτταροπενία με πολυγραμμική δυσπλασία - Refractory Cytopenia with Multilineage Dysplasia (RCMD): Κυκλοφορούν πάρα πολύ λίγα αιμοσφαίρια που αντιστοιχούν σε τουλάχιστον δύο τύπους αιμοκυττάρων (ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια ή λευκά αιμοσφαίρια). Στον μυελό των οστών, οι βλάστες αποτελούν λιγότερο από το 5% των κυττάρων. Αντίστοιχα, στο αίμα, το ποσοστό τους είναι λιγότερο από 1%. Στην περίπτωση που η δυσπλασία αφορά τα ερυθρά αιμοσφαίρια, αυτά μπορεί να εμφανίζουν περίσσεια σιδήρου. Η αναιμία αυτή επίσης μπορεί να εξελιχθεί σε οξεία μυελογενή λευχαιμία (AML). Ανθεκτική κυτταροπενία με μονογραμμική δυσπλασία - Refractory Cytopenia with Unilineage Dysplasia (RCUD): Υπάρχουν πολύ λίγα αιμοκύτταρα από έναν τύπο κυττάρων αίματος (ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια ή λευκά αιμοσφαίρια). Παρατηρούνται αλλοιώσεις σε ποσοστό 10% ή και περισσότερο στους δύο άλλους τύπους

24 | Hellenic Medical Review

αιμοκυττάρων. Στον μυελό των οστών, οι βλάστες αποτελούν λιγότερο από το 5% των κυττάρων. Αντίστοιχα, στο αίμα το ποσοστό τους είναι λιγότερο από 1%. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο αταξι­ νόμητο - Unclassifiable Myelodysplastic Syndrome (MDS-U): Ο αριθμός των βλαστών στον μυελό των οστών και στο αίμα είναι φυσιολογικός και η παθολογική εικόνα δεν προσομοιάζει σε κανένα από τα άλλα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. Μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο με del (5q) χρωματοσωμική ανωμαλία: Υπάρχουν πολύ λίγα ερυθρά αιμοσφαίρια στο αίμα και ο ασθενής παρουσιάζει αναιμία. Οι βλάστες αποτελούν λιγότερο από 5% των κυττάρων στον μυελό των οστών και στο αίμα. Υπάρχει επίσης μια συγκεκριμένη γενετική αλλαγή στο χρωμόσωμα. Χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία - Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML): Αποτελεί νεοπλασματική νόσο του αίματος και θεωρείται ότι ανήκει στα μυελοδυσπλαστικά / μυελοπολλαπλασιαστικά νεοπλάσματα (MDS / MPN), δηλαδή έναν τύπο χρόνιας νεοπλασματικής νόσου του αίματος στην οποία ο μυελός των οστών δεν παράγει φυσιολογικά

αιμοκύτταρα. Τα MDS/MPN διακρίνονται τόσο για τα «δυσπλαστικά» όσο και για τα «πολλαπλασιαστικά» χαρακτηριστικά τους, με συνέπεια να μην μπορούν να ταξινομηθούν ούτε ως μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (MDS) αλλά ούτε και ως μυελοπολλαπλασιαστικά νεοπλάσματα (MPN). Τα τελευταία χαρακτηρίζονται, όπως φαίνεται και από την ονομασία τους, για την παθολογική υπερπαραγωγή ενός ή περισσοτέρων αιμοκυττάρων (λευκά αιμοσφαίρια, ερυθρά αιμοσφαίρια ή/και αιμοπετάλια).

Διάγνωση

Τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα συχνά δεν εμφανίζουν πρώιμες ενδείξεις και δεν προκαλούν πρώιμα συμπτώματα. Συμπτώματα που μπορεί να συνδέονται με την ύπαρξη ΜΔΣ μπορεί να γίνουν αντιληπτά με αφορμή μια συνήθη εξέταση αίματος. Όπως επίσης παρόμοιες ενδείξεις και συμπτώματα μπορεί να οφείλονται όχι μόνον σε μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα αλλά και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις. Τα ακόλουθα κλινικά σημεία ή συμπτώματα θα πρέπει να αποτελούν αντικείμενο αναζήτησης από τον θεράποντα ιατρό στη διάρκεια μιας συνήθους κλινικής εξέτασης.

⊲ Δύσπνοια ή δυσχέρεια στην αναπνοή. ⊲ Αδυναμία ή αίσθημα κόπωσης. ⊲ Χροιά του δέρματος, εάν είναι υπόχρωμη σε σχέση με τη συνήθη. ⊲ Μώλωπες (συχνή και εύκολη εμφάνιση) ή αιμορραγία. ⊲ Πετέχειες (υποδόριες αιμορραγίες). Για τη διάγνωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις και κλινικές δοκιμασίες: Φυσική εξέταση και ατομικό ιατρικό ιστορικό: Εξέταση του σώματος για τον έλεγχο γενικών σημείων σχετικά με το επίπεδο της υγείας του εξεταζόμενου. Στην εξέταση συμπεριλαμβάνεται και ο έλεγχος τυχόν σημείων που υποδηλώνουν ασθένεια, όπως ογκίδια ή οτιδήποτε άλλο φαίνεται ασυνήθιστο. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί πλήρες ιστορικό για

τις συνήθειες που αφορούν τις συνθήκες υγείας του ασθενούς και ενδεχόμενες προηγούμενες ασθένειες και θεραπείες. Τα κύρια συμπτώματα, κατά την έναρξη, είναι όμοια των καταστάσεων που προκαλούν ανεπάρκεια των αιμοποιητικών σειρών του μυελού των οστών, δηλαδή εμφανίζονται συμπτωματολογία αναιμίας, λοιμώξεις και αιμορραγικές εκδηλώσεις. Οι λοιμώξεις οφείλονται κυρίως σε βακτηρίδια και αποδίδονται τόσο στην ουδετεροπενία όσο και στην ποιοτική ανεπάρκεια των ουδετεροφίλων. Επίσης, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις, πλην της θρομβοπενίας, προκαλούνται και από τις διαταραχές της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. Κατά την αντικειμενική εξέταση οι περισσότεροι των ασθενών είναι ωχροί. Σύνηθες εύρημα είναι η σπληνομεγαλία, που ανευρίσκεται πιο συχνά στη χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία και λιγότερο η ηπατομεγαλία. Άλλα, λιγότερο συχνά, ευρήματα είναι η διήθηση του δέρματος, η λεμφαδενοπάθεια και η πολυορογονίτιδα. Έχουν περιγραφεί επίσης συνύπαρξη ΜΔΣ με γαγγραινώδες πυόδερμα, σύνδρομο Sweet (εμπύρετη ερυθηματώδης δερματίτιδα με λευκοκυττάρωση), υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, σύνδρομο συσχετιζόμενο με το AIDS και λεμφοϋπερπλαστικές νόσους. Γενική εξέταση αίματος: Εργαστηριακή εξέταση, στην οποία το ληφθέν δείγμα περιφερικού (φλεβικού) αίματος ελέγχεται για τα ακόλουθα μορφολογικά του στοιχεία:

⊲ τον αριθμό των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, ⊲ τον αριθμό και τον τύπο των λευκών αιμοσφαιρίων, ⊲ την ποσότητα της αιμοσφαιρίνης στα ερυθρά αιμοσφαίρια, ⊲ τον αιματοκρίτη. Περιφερικό επίχρισμα αίματος: Εργαστηριακή εξέταση στην οποία το δείγμα αίματος ελέγχεται για παθολογικές αλλοιώσεις όσον αφορά τον αριθμό, τον τύπο, το σχήμα και το μέγεθος των αιμοκυττάρων και για την παρουσία περίσσειας

Hellenic Medical Review | 25

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

(υπερβολικής) ποσότητας σιδήρου στα ερυθρά αιμοσφαίρια. Κυτταρογενετική ανάλυση: Εργαστηριακή εξέταση στην οποία τα χρωμοσώματα των κυττάρων που βρίσκονται στο ληφθέν δείγμα του μυελού των οστών ή του αίματος καταμετρούνται και ελέγχονται για τυχόν υπάρχουσες παθολογικές αλλοιώσεις, όπως χρωμόθρυψη, ελλείμματα, μεταθέσεις, αναδιατάξεις, διπλασιασμοί ή ενθέσεις κ.λπ. Οι αλλοιώσεις σε ορισμένα χρωμοσώματα μπορεί να αποτελούν ένδειξη καρκίνου. Η κυτταρογενετική ανάλυση χρησιμοποιείται για να βοηθήσει στη διάγνωση του καρκίνου, για θεραπευτικούς σχεδιασμούς ή για να δώσει πληροφορίες σχετικά με την ανταπόκριση στη θεραπεία. Βιοχημική ανάλυση αίματος: Μια διαδικασία στην οποία το ληφθέν δείγμα αίματος ελέγχεται ως προς τη μέτρηση των ποσοτήτων ορισμένων ουσιών, όπως η βιταμίνη Β12 και το φυλλικό οξύ, που απελευθερώνονται στον οργανισμό μας από όργανα και ιστούς και κυκλοφορούν στο αίμα. Μια ασυνήθιστη (υψηλότερη ή χαμηλότερη από την κανονική) ποσότητα μιας ουσίας μπορεί να αποτελεί ένδειξη κάποιας ασθένειας. Βιοψία μυελού των οστών: Η λήψη τμήματος του μυελού των οστών, του αίματος και ενός μικρού τεμαχίου οστού εισάγοντας μια κοίλη βελόνα στη λεκάνη (λαγόνιο) ή στο στέρνο. Το δείγμα εξετάζεται από αιματολόγο με ειδικό μικροσκόπιο, αναζητώντας στον μυελό των οστών, στο αίμα και στα οστά τυχόν παθολογικά κύτταρα. Ανοσοκυτταροχημεία: Εργαστηριακή εξέταση που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά και πολυκλωνικά αντισωμάτων για την ανίχνευση σε κυτταρικό επίπεδο ορισμένων αντιγόνων (δεικτών) στο ληφθέν δείγμα του μυελού των οστών, από τον ασθενή. Τα αντισώματα συνήθως συνδυάζονται με ένα ένζυμο ή μια φθορίζουσα χρώση. Αφού τα αντισώματα συνδεθούν με το αντιγόνο στο δείγμα των κυττάρων του ασθενούς, το ένζυμο ή η βαφή ενεργοποιείται και το αντιγόνο μπορεί στη συνέχεια να φανεί κάτω από ένα μικροσκόπιο. Αυτός ο τύπος εργαστηριακής εξέτασης

26 | Hellenic Medical Review

χρησιμοποιείται για να βοηθήσει στη διάγνωση του καρκίνου και στη διαφορική διάγνωση μεταξύ μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων, λευχαιμίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων. Ανοσοφαινότυπος: Εργαστηριακή εξέταση που χρησιμοποιεί αντισώματα για τον εντοπισμό καρκινικών κυττάρων με βάση τους τύπους αντιγόνων ή δεικτών στην επιφάνεια των κυττάρων. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται για τη διάγνωση συγκεκριμένων τύπων λευχαιμίας και άλλων διαταραχών του αίματος. Κυτταρομετρία ροής: Μια εργαστηριακή εξέταση που μετρά στο ληφθέν δείγμα τον αριθμό των κυττάρων, το ποσοστό των ζωντανών κυττάρων και ορισμένα χαρακτηριστικά τους, όπως το μέγεθος, το σχήμα και η παρουσία νεοπλασματικών (ή άλλων) δεικτών στην κυτταρική επιφάνεια. Τα κύτταρα του δείγματος από το αίμα ή από τον μυελό των οστών ή από άλλο ιστό του ασθενούς χρωματίζονται με μια φθορίζουσα χρωστική, τοποθετούνται σε ένα υγρό και στη συνέχεια περνούν ένα-ένα ξεχωριστά κάθε φορά μέσα από μια ακτίνα φωτός. Τα αποτελέσματα της εξέτασης βασίζονται στον τρόπο με τον οποίο τα κύτταρα που βάφτηκαν με τη χρωστική φθορισμού αντιδρούν στη δέσμη φωτός. Η εξέταση αυτή χρησιμοποιείται για να βοηθήσει στη διάγνωση και την αντιμετώπιση ορισμένων τύπων νεοπλασματικών παθήσεων, όπως η λευχαιμία και το λέμφωμα.

FISH (in situ φθορίζων υβριδισμός): Πρόκειται για εργαστηριακή εξέταση που χρησιμοποιείται για την ανίχνευση και μέτρηση γονιδίων ή χρωμοσωμάτων σε κύτταρα και ιστούς. Τμήματα DNA που περιέχουν φθορίζουσες χρωστικές παρασκευάζονται στο εργαστήριο και προστίθενται σε ένα δείγμα κυττάρων ή ιστών ενός ασθενούς. Όταν αυτά τα χρωματισμένα τμήματα του DNA προσκολλώνται σε ορισμένα γονίδια ή σε περιοχές χρωμοσωμάτων στο δείγμα, φωτίζονται κατά την προβολή τους υπό το μικροσκόπιο φθορισμού. Η εξέταση FISH χρησιμοποιείται για να βοηθήσει στη διάγνωση και στον σχεδιασμό της θεραπείας των νεοπλασμάτων.

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση και τις θεραπευτικές επιλογές Η πρόγνωση και οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από τα ακόλουθα:

⊲ τον αριθμό των βλαστοκυττάρων στον μυελό των οστών, ⊲ εάν έχουν επηρεαστεί ένας ή περισσότεροι τύποι κυττάρων του αίματος, ⊲ εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία ή συμπτώματα αναιμίας, αιμορραγίας ή λοίμωξης, ⊲ εάν ο ασθενής έχει χαμηλό ή υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης λευχαιμίας, ⊲ από συγκεκριμένες αλλοιώσεις στα χρωμοσώματα, ⊲ εάν το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο εμφανίστηκε μετά από χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία για νεοπλασματική νόσο, ⊲ την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

Η εκτροπή ενός ΜΔΣ σε λευχαιμία αφορά ένα ποσοστό περίπου 30% των ασθενών που πάσχουν από αυτό το «σύνδρομο», το οποίο φαίνεται ότι αποτελεί νοσολογική εκδήλωση μιας πολυσταδιακής παθογενετικής εξεργασίας. Η κλινική πορεία των ασθενών που πάσχουν από ΜΔΣ εμφανίζει σημαντική ετερογένεια, με ορισμένους ασθενείς να ζουν αρκετά έτη μετά τη διάγνωση, ενώ άλλους να ζουν μόνο μερικούς μήνες, παρά τη χορήγηση θεραπευτικής αγωγής. Η ακριβής πρόβλεψη της κλινικής πορείας ενός ασθενούς με ΜΔΣ είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στον προσδιορισμό της θεραπευτικής αγωγής που θα επιλεγεί για καθέναν από αυτούς τους ασθενείς και επιτυγχάνεται με τη βοήθεια προγνωστικών μοντέλων. Θα πρέπει να υπογραμμίσουμε –προτού περάσουμε στην παρουσίαση των θεραπευτικών επιλογών– ότι τα συστήματα βαθμονόμησης του κινδύνου είναι από τα πλέον σημαντικά εργαλεία στη θεραπευτική μέριμνα των ασθενών με ΜΔΣ.

Hellenic Medical Review | 27

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Τα προγνωστικά συστήματα που χρησιμοποιούνται ευρέως στα ΜΔΣ βασίζονται σε παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή ή με τη νόσο. Οι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή περιλαμβάνουν την ηλικία, την κατάσταση ικανότητας και την ύπαρξη συν-νοσηροτήτων, ενώ οι παράγοντες που σχετίζονται με τη νόσο περιλαμβάνουν: α) παθολογοανατομικά στοιχεία της νόσου, όπως η ταξινόμηση κατά WHO, το ποσοστό βλαστών στον μυελό, κυτταρογενετικά στοιχεία και ανοσοφαινοτυπικά δεδομένα, β) εργαστηριακά δεδομένα, όπως η αιμοσφαιρίνη, ο απόλυτος αριθμός ουδετεροφίλων, ο αριθμός αιμοπεταλίων, η φερριτίνη, η LDH, το ποσοστό βλαστών στο περιφερικό αίμα. Τα μοντέλα αυτά περιλαμβάνουν το Διεθνές Προγνωστικό Σύστημα Βαθμολόγησης (IPSS),

το Προγνωστικό Σύστημα Βαθμολόγησης βασιζόμενο στην ταξινόμηση κατά WHO (WPSS), το συνολικό Προγνωστικό Σύστημα Βαθμολόγησης του MD Anderson (MDAPSS) και το Αναθεωρημένο IPSS (IPSS-R).

Θεραπεία των ΜΔΣ

Η θεραπεία των ΜΔΣ ξεκινά στους ασθενείς εκείνους που παρουσιάζουν μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης (predicted survival) ή σε ασθενείς με κλινικά σημαντικές κυτταροπενίες.1 Οι προτεραιότητες των θεραπευτικών παρεμβάσεων σε ασθενείς με ΜΔΣ κυμαίνονται ανάλογα με το στάδιο της νόσου, ενώ η κατάταξη των πιθανών στόχων θεραπείας σε ασθενείς με ΜΔΣ, είτε χαμηλού είτε υψηλού κινδύνου, περιγράφονται στo σχήμα 1.

ΣΧΉΜΑ 1*

Priorities in low-risk MDS Improvement of cytopenia(s) Less transfusions 1 less iron overload

Priorities in high-risk MDS Delay disease progression Improve survival 1 Cure

2

Tolerability of a given treatment Quality of life

2

Reduction of disease burden Improvement of cytopenia(s) Less transfusions

3

Delay disease progression Improve survival

3

Tolerability of a given treatment

4

Cure

4

Quality of life

*Uwe Platzbecker, Treatment of MDS, Blood, 2019.

28 | Hellenic Medical Review

Υποστηρικτική φροντίδα (Supportive Care) Η κύρια μορφή θεραπείας για τα ΜΔΣ είναι παραδοσιακά η υποστηρικτική φροντίδα, ιδιαίτερα για εκείνους τους ασθενείς με συμπτωματική κυτταροπενία ή για εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο λοίμωξης ή αιμορραγίας. Οι μεταγγίσεις αίματος προορίζονται για την αντιμετώπιση εκείνων των ασθενών που παρουσιάζουν ενεργό αιμορραγία, όπως για παράδειγμα η χορήγηση προφυλακτικής μετάγγισης αιμοπεταλίων σε ασθενείς με αριθμό αιμοπεταλίων μικρότερο από 10.000/mm. Η αναιμία θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων για την αποφυγή εκδήλωσης συμπτωμάτων. Η κατάλληλη χρήση αντιβιοτικών σε εμπύρετους ασθενείς αποτελεί τυπική κλινική πρακτική, ενώ το όφελος από τη χορήγηση αυξητικών παραγόντων των μυελογενών κυττάρων παραμένει άγνωστο. Η χρήση παραγόντων ερυθροποιητικών παραγόντων (erythropoiesis-stimulating agents [ESAs]) μπορεί να βελτιώσει την αναιμία. Η πιθανότητα πάντως της ανταπόκρισης του ασθενούς στη χορήγηση εξωγενούς ερυθροποιητίνης εξαρτάται από το επίπεδο ερυθροποιητίνης του ορού πριν από τη θεραπεία και από τις βασικές ανάγκες μετάγγισης .

Θεραπευτικές φαρμακευτικές εξελίξεις στα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα Θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι οι θεραπείες για τα ΜΔΣ στοχεύουν κυρίως στη βελτίωση των κυτταροπενιών και της ποιότητας ζωής και τελικά στη βελτίωση του συνολικού ποσοστού επιβίωσης (ORR) των ασθενών. Θα πρέπει επίσης να σημειώσουμε ότι παρά την πρόοδο που έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια με την εισαγωγή νέων καινοτόμων φαρμάκων σε αυτή την κατηγορία, παραμένει επιτακτική η ανάγκη για νέες θεραπευτικές επιλογές και για εξειδικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις με βάση τους επιμέρους μοριακούς μηχανισμούς που διέπουν την εκάστοτε υποομάδα των ΜΔΣ. Στο σχήμα 2 που ακολουθεί παρουσιάζεται η ιστορική χρονική κλίμακα έγκρισης των φαρμάκων για τα ΜΔΣ στην Ε.Ε. και τις ΗΠΑ.

AZACITIDINE

To azacitidine (Vidaza®), όπως και το decitabine (Dacogen®), είναι αναστολείς της μεθυλοτρανσφεράσης του DNA. Στις 19 Μαΐου 2004, ο FDA εγκρίνει το azacitidine για τη θεραπεία ασθενών με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και γίνεται το πρώτο εγκεκριμένο φάρμακο στις ΗΠΑ για τη θεραπεία των ασθενών με ΜΔΣ. Το

ΣΧΉΜΑ 2* Lenalidomide Deferasirox Azacitidine

Decitabine

Luspatercept (?)

FDA 2000

2005

2010

2015

2020

EMA Deferasirox Azacitidine

Lenalidomide

Epoetin Luspatercept (?) alpha

*Uwe Platzbecker, Treatment of MDS, Blood, 2019

Hellenic Medical Review | 29

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

azacitidine είναι το πρώτο φάρμακο μιας νέας κατηγορίας φαρμάκων που ονομάζονται «demethylation agents» παράγοντες υπομεθυλίωσης και χορηγούνται για τη θεραπεία των 5 υποτύπων ΜΔΣ στις οποίες περιλαμβάνονται τόσο χαμηλού κινδύνου, όσο και υψηλού κινδύνου ασθενείς. Αυτές οι υποομάδες περιλαμβάνουν: Ανθεκτική αναιμία [refractory anemia (RA)] ή ανθεκτική αναιμία με δακτυλιοειδείς σιδηροβλάστες [refractory anemia with ringed sideroblasts (RARS)] αν συνοδεύεται από ουδετεροπενία ή θρομβοκυτταροπενία ή απαιτεί μεταγγίσεις, ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών [refractory anemia with excess blasts (RAEB)], ανθεκτική αναιμία με περίσσεια βλαστών σε εκτροπή [refractory anemia with excess blasts in transformation (RAEB-T)], και σε χρόνια μυελο-μονοκυτταρική λευχαιμία [chronic myelomonocytic leukemia (CMMoL)].

REVLIMID (LENALIDOMIDE)

Το lenalidomide, ένα φάρμακο ανάλογο της θαλιδομίδης, εγκρίθηκε από τον FDA

30 | Hellenic Medical Review

στις 27 Δεκεμβρίου του 2005, με ένδειξη τη θεραπεία ασθενών που χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος για την αντιμετώπιση της αναιμίας (transfusion-dependent anemia), λόγω μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων χαμηλού ή ενδιάμεσου κινδύνου (MDS) που σχετίζονται με κυτταρογενετική ανωμαλία απώλειας του χρωμοσώματος 5q, με ή χωρίς πρόσθετες κυτταρογενετικές ανωμαλίες.2 Για τη θεραπεία μυελοδυσπλαστικών συνδρόμων, μιας ομάδας διαταραχών του μυελού των οστών που προκαλούν αναιμία (χαμηλός αριθμός ερυθροκυττάρων), το Revlimid χορηγείται σε ασθενείς που χρειάζονται μεταγγίσεις αίματος για την αντιμετώπιση της αναιμίας. Χορηγείται σε ασθενείς με γενετική ανωμαλία (γνωστή ως απώλεια του χρωμοσώματος 5q), όταν άλλες θεραπείες δεν επαρκούν. Τα οφέλη του Revlimid, έτσι όπως αναφέρεται στην Ευρωπαϊκή Δημόσια Αναφορά, για τους ασθενείς που πάσχουν από ΜΔΣ, βασίζονται σε δύο κύριες μελέτες στις

οποίες μετείχαν συνολικά 353 ασθενείς με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα χαμηλότερου κινδύνου. Στην πρώτη μελέτη, το Revlimid δεν συγκρίθηκε με καμία άλλη αγωγή, ενώ στη δεύτερη μελέτη συγκρίθηκε με εικονικό φάρμακο. Στην πρώτη μελέτη, 97 από τους 148 ασθενείς (66%) που έλαβαν 10 mg Revlimid δεν χρειάστηκε να υποβληθούν σε μετάγγιση αίματος για τουλάχιστον 8 εβδομάδες. Στη δεύτερη μελέτη, 38 από τους 69 ασθενείς (55%) που έλαβαν 10 mg Revlimid δεν χρειάστηκε να υποβληθούν σε μετάγγιση αίματος για τουλάχιστον 26 εβδομάδες, σε σύγκριση με τους 4 από τους 67 ασθενείς (6%) που έλαβαν εικονικό φάρμακο.

EXJADE DEFERASIROX

Σε ασθενείς με ΜΔΣ που κάνουν μεταγγίσεις αίματος, η διαθεσιμότητα του από του στόματος χηλικού παράγοντα σιδήρου «deferasirox» έχει οδηγήσει στην ευρεία χρήση του σε ασθενείς με ΜΔΣ. Ορισμένες ομάδες εμπειρογνωμόνων έχουν εκδώσει εκθέσεις ομοφωνίας (consensus), στις οποίες υποστηρίζεται η προφυλακτική

αποσιδήρωση σε ασθενείς με ανάγκη συνεχούς μετάγγισης και σημαντικό ιστορικό μετάγγισης. Θα πρέπει ωστόσο να ληφθεί υπόψη ότι η επίδραση της αποσιδήρωσης στην επιβίωση και την εξέλιξη της νόσου είναι άγνωστη.

REBLOZYL (LUSPATERCEPT)

Στις 9 Νοεμβρίου του 2019, ο FDA των ΗΠΑ εγκρίνει το Luspatercept για τη θεραπεία της αναιμίας των ενηλίκων που πάσχουν από β-θαλασαιμία και για τους οποίους απαιτούνται τακτικές μεταγγίσεις αίματος. Στις 3 Απριλίου του 2020, ο ίδιος οργανισμός επεκτείνει την έγκριση του Luspatercept για τη θεραπεία των ενηλίκων ασθενών που πάσχουν από χαμηλού-κινδύνου ΜΔΣ. Όπως αναφέρεται, το Luspatercept είναι το πρώτο και μοναδικό φάρμακο που ρυθμίζει την ωρίμαση των ερυθροκυττάρων (erythroid maturation agent [EMA]) για τη θεραπεία της αναιμίας που αποτυγχάνει να ρυθμιστεί μετά τη χορήγηση ενός παράγοντα διέγερσης της ερυθροποίησης και απαιτεί

Hellenic Medical Review | 31

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

δύο ή περισσότερες μονάδες ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός 8 εβδομάδων, σε ενήλικες ασθενείς με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα πολύ χαμηλού έως μέσου κινδύνου με δακτυλιοειδείς σιδεροβλάστες (MDS-RS) ή με μυελοδυσπλαστικό/ μυελοπολλαπλασιαστικό νεόπλασμα με δακτυλιοειδείς σιδεροβλάστες δακτυλίου και θρομβοκυττάρωση (MDS/MPN-RS-T). Το Luspatercept δεν ενδείκνυται ως υποκατάστατο των μεταγγίσεων RBCRBC σε ασθενείς που χρειάζονται άμεση παρέμβαση για αποκατάσταση της αναιμίας.

Αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων3 Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, τα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (MDS) επηρεάζουν κυρίως τους ανθρώπους με ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών, πράγμα που σημαίνει ότι η πλειονότητα των ασθενών δεν μπορεί να ανεχθεί εντατικές μορφές θεραπείας όπως η αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων - βλαστοκυττάρων (allo-HSCT). Παρ’ όλα αυτά, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας πως όσο νωρίτερα πραγματοποιηθεί η μεταμόσχευση κατά την= διάρκεια της πορείας της νόσου, τόσο καλύτερα είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής. Από την άλλη πλευρά, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τους θεράποντες ιατρούς ότι οι ασθενείς με λιγότερο προχωρημένη νόσο δεν θα πρέπει να εκτίθενται στον ουσιαστικό κίνδυνο θνησιμότητας αυτής της διαδικασίας εξαιτίας της ευνοϊκής πρόγνωσης μόνο με την τυπική θεραπεία. Σε μια πρόσφατη μελέτη της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μεταμόσχευσης Αίματος και Μυελού σε 246 ασθενείς με χαμηλή/ενδιάμεση βαθμίδα κινδύνου - 1, σύμφωνα με την IPSS (International Prognostic Scoring System), έδειξε ποσοστά τριετούς επιβίωσης της τάξης του 58%, συνοδευόμενα από συνολικό ποσοστό μη υποτροπιάζουσας

32 | Hellenic Medical Review

θνησιμότητας 30%. Σύμφωνα με αυτά τα αποτελέσματα, οι ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ (LR-MDS) στους οποίους αποτυγχάνουν οι θεραπευτικές επιλογές πρώτης γραμμής και που διαθέτουν χαρακτηριστικά χαμηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων απειλητικών για τη ζωή λοιμώξεων, σοβαρής θρομβοπενίας, RBC-TD ή ορισμένων μοριακών ανωμαλιών χαμηλού κινδύνου, θα πρέπει να εξετάζονται κατά περίπτωση ως κατάλληλοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση, εάν δεν υπάρχει διαθέσιμη κλινική μελέτη. Για παράδειγμα, ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με lenalidomide, ακόμη και απουσία εξέλιξης της νόσου, θα πρέπει να αξιολογούνται για μεταμόσχευση (allo-HSCT) ή πιθανή επιλογή συμμετοχής σε κάποια κλινική μελέτη, ενώ σε περίπτωση που δεν υπάρχει η δυνατότητα για κάποια κλινική μελέτη, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χορήγηση παραγόντων υπομεθυλίωσης.

HR-MDS

Στους ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΜΔΣ (HR-MDS), ο κύριος στόχος είναι η τροποποίηση της φυσικής πορείας της νόσου, περιορίζοντας την πρόοδο της νόσου και βελτιώνοντας τα ποσοστά επιβίωσης. Πριν από την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας, θα πρέπει να αξιολογηθεί η δυνατότητα επιλογής του ασθενούς για μεταμόσχευση (allo-HSCT), επειδή αυτή η δυνατότητα θα έχει σημαντική επίδραση στην επακόλουθη παρακολούθηση του ασθενούς. Λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές επιπλοκές που σχετίζονται με την αλλογενή μεταμόσχευση αρχεγόνων αιμοποιητικών κυττάρων (allo-HSCT) σε ασθενείς με ΜΔΣ, η αυστηρή διαδικασία επιλογής των ασθενών που είναι υποψήφιοι για αυτήν τη θεραπευτική επιλογή καθίσταται αναπόφευκτη. Ως εκ τούτου, ο χαρακτηρισμός των ασθενών και των παραγόντων που σχετίζονται με τον ασθενή και τη νόσο που προβλέπουν την έκβαση μετά από allo-HSCT μεταμόσχευση, είναι υψίστης σημασίας. Σύμφωνα με ένα μοντέλο λήψης

απόφασης, οι ασθενείς με ενδιάμεσο κίνδυνο-2 ή HR-MDS, με βάση τα κριτήρια IPSS, θα πρέπει να εξετάζονται για alloHSCT μεταμόσχευση κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Περαιτέρω αναλύσεις σε ηλικιωμένους ασθενείς που ελάμβαναν σχήματα προετοιμασίας μειωμένης ισχύος (reduced intensity conditioning -RIC) επικύρωσαν αυτά τα ευρήματα και όταν βασίστηκαν στο IPSS-R. Η allo-HSCT δυνατότητα μεταμόσχευσης θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που έχουν ΜΔΣ ενδιάμεσου-2/ υψηλού (βαθμίδα) κινδύνου σύμφωνα με την κλίμακα IPSS ή IPSS-R υψηλό/πολύ υψηλό, και είναι ηλικίας 70 έως 75 ετών, σε καλή κλινική κατάσταση και χωρίς να έχουν σοβαρές συν-νοσηρότητες. Οι συν-νοσηρότητες πριν από τη μεταμόσχευση, λόγω της πιθανής επίδρασής τους στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας για τους ασθενείς, θα πρέπει να εξετάζονται με χρήση του ειδικού δείκτη συν-νοσηρότητας HSCT. Μέχρι στιγμής, κανένα εγκεκριμένο φάρμακο δεν έχει επιδείξει πλεονέκτημα

όσον αφορά την επιβίωση του ασθενούς, σε σύγκριση με την τρέχουσα στάνταρντ θεραπεία. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι παρόλο που η allo-HSCT μεταμόσχευση παραμένει η μόνη δυνητικά θεραπευτική επιλογή, είναι διαθέσιμη μόνο σε ένα μικρό υποσύνολο ασθενών που έχουν καλή φυσική κατάσταση. Επομένως, υπάρχει τεράστια κλινική ανάγκη για νέες θεραπείες σε αυτό το υποσύνολο αιματολογικών διαταραχών που αποτελούν την κατηγορία των ΜΔΣ.

1.

2.

3.

https://www.cancer.gov/types/myeloproliferative/hp/myelodysplastic-treatment-pdq Dinmohamed AG, Visser O, van Norden Y et al. Trends in incidence, initial treatment, and survival of myelodysplastic syndromes: a population-based study of 5144 patients diagnosed in the Netherlands from 2001 to 2010.

Eur J Cancer 2014; 50: 1004-1012.

Platzbecker U. Treatment of MDS. Blood. 2019 Mar 7;133(10):1096-1107. doi: 10.1182/blood-2018-10-844696.

Epub 2019 Jan 22. PMID: 30670446.

Hellenic Medical Review | 33

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις για τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (ΜΔΣ) ΤΟΥ ΔΗΜΗΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΗ

34 | Hellenic Medical Review

Ό

πως σημειώνουν σε ένα πρόσφατο άρθρο τους, που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2021 στο έγκυρο περιοδικό Nature, οι Uwe Platzbecker, Anne Sophie Kubasch, Collin Homer-Bouthiette και Thomas Prebet 1 , ενώ υπάρχουν πολλοί ασθενείς με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ που αντιμετωπίζονται από τις υπάρχουσες θεραπείες, δεν υπάρχουν όμως, προς το παρόν, σαφείς στάνταρντ θεραπείες για πολλούς άλλους ασθενείς. Είναι επίσης σημαντικό ότι οι υπάρχουσες θεραπευτικές προσεγγίσεις για τα ΜΔΣ γενικά δεν οδηγούν σε ίαση των ασθενών και πολλοί ασθενείς εμφανίζουν υποτροπή ή αντίσταση στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Οι πρόσφατες εξελίξεις στη μοριακή διάγνωση έχουν βελτιώσει την κατανόηση του επιστημονικού κόσμου γύρω από το ζήτημα της παθογένεσης των ΜΔΣ, και γίνεται όλο και περισσότερο σαφές ότι η ποικιλόμορφη φύση των γενετικών ανωμαλιών που οδηγούν στην εμφάνιση των ΜΔΣ απαιτεί μια πολύπλοκη και εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση. Στις σελίδες που ακολουθούν, θα προσπαθήσουμε να σας παρουσιάσουμε τις κυριότερες από τις προκλήσεις που σχετίζονται με τις τρέχουσες εξελίξεις, καθώς και νέες προσεγγίσεις που βρίσκονται επί του παρόντος σε ανάπτυξη και αφορούν τη θεραπεία των ΜΔΣ. Όπως είδαμε και στην ανασκόπηση, ο αριθμός των εγκεκριμένων φαρμάκων για το ΜΔΣ είναι σχετικά περιορισμένος και δεν έχει αποδειχθεί ότι όλοι αυτοί οι παράγοντες είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί και μπορούν να βελτιώσουν την επιβίωση των ασθενών. Βασισμένοι σε δεδομένα που προέρχονταν από Μητρώο για ΜΔΣ στο οποίο ήταν εγγεγραμμένοι 2.377 ασθενείς, ερευνητές εκτίμησαν ότι λιγότερο από τους μισούς (~44%) ασθενείς με διάφορους τύπους ΜΔΣ ήταν υποψήφιοι για εγκεκριμένες θεραπείες2. Γνωρίζουμε ότι πολλά από τα νέα φάρμακα μπορούν να καθυστερήσουν την εξέλιξη της νόσου, αλλά δεν οδηγούν στην ίαση, και ως εκ τούτου οι ασθενείς θα χρειαστούν περαιτέρω θεραπεία.

Αντίστοιχα είναι τα αποτελέσματα για τους ασθενείς με υψηλού κινδύνου ΜΔΣ. Επιπλέον, δεδομένα για ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου που προέρχονται από το μητρώο της Ισπανικής Ομάδας Συνεργασίας για τα Μυελοδυσπλαστικά Σύνδρομα (Cooperative Group on Myelodysplastic Syndromes [GESMD]) μεταξύ 2000 και 2013, δείχνουν ότι δεν παρατηρείται αξιοσημείωτη βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, παρά την ευρεία χρήση του azacitidine. Όλα αυτά τα δεδομένα, λοιπόν, υποδηλώνουν ότι υπάρχει μια ανεκπλήρωτη ιατρική ανάγκη για παραπέρα σημαντική βελτίωση –όσον αφορά τα αποτελέσματα– των ασθενών με ΜΔΣ, που έχουν αποτύχει να απαντήσουν θετικά στις θεραπείες πρώτης γραμμής που τους χορηγήθηκαν.

Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου Υπάρχουν αρκετά νέα φάρμακα που εξετάζονται επί του παρόντος σε ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου. Οι περισσότεροι από αυτούς τους παράγοντες στοχεύουν στη διαχείριση της αναιμίας. Παρακάτω σας παρουσιάζουμε ορισμένα από αυτά τα φάρμακα.

ROXADUSTAT

Το Roxadustat δρα σε ένα ένζυμο που ονομάζεται επαγόμενος από την υποξία παράγοντας προλυλική υδροξυλάση (HIF-PH). Αυτό διεγείρει τη φυσική ανταπόκριση που επέρχεται συνήθως όταν τα επίπεδα οξυγόνου είναι χαμηλά, συμπεριλαμβανομένης της παραγωγής ερυθροποιητίνης και αιμοσφαιρίνης. Με τον τρόπο αυτό αναμένεται να μειωθούν τα συμπτώματα της αναιμίας. Το Roxadustat έλαβε την άδεια κυκλοφορίας του από τον EMA στις 18 Αυγούστου 2021. Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Roxadustat είναι φάρμακο που χορηγείται σε ενήλικες για τη θεραπεία των συμπτωμάτων της αναιμίας που προκαλείται από

Hellenic Medical Review | 35

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (μακροχρόνια σταδιακή μείωση της ικανότητας των νεφρών να λειτουργούν σωστά). Να σημειώσουμε ότι, σύμφωνα με την EPAR, οι ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με παράγοντα διέγερσης της ερυθροποιητίνης (ESA, ένα φάρμακο που διεγείρει την παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων) και των οποίων τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης είναι σταθερά, δεν πρέπει να μεταπηδήσουν σε θεραπεία με Roxadustat, εκτός εάν συντρέχουν κλινικοί λόγοι και αναμενόμενα οφέλη. Για τους ασθενείς αυτούς, η δόση έναρξης του Roxadustat θα εξαρτηθεί από τον τύπο και τη δόση του ESA που θα χρησιμοποιηθεί.

To φάρμακο χορηγείται από του στόματος και μελετάται και στα ΜΔΣ, και συγκεκριμένα για τη θεραπεία ασθενών με χαμηλού κινδύνου ΜΔΣ και περιορισμένη ανάγκη μεταγγίσεων. Τα προκαταρκτικά αποτελέσματα της μελέτης φάσης III έδειξαν ότι 9 (38%) ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου που έλαβαν Roxadustat πέτυχαν απεξάρτηση από την ανάγκη μετάγγισης για ≥56 διαδοχικές ημέρες εντός των πρώτων 28 εβδομάδων, χωρίς σημαντικά προβλήματα ανεπιθύμητων ενεργειών ή ασφάλειας γενικότερα. Να σημειώσουμε, τέλος, ότι σύμφωνα με την τελευταία ανακοίνωση του FDA,3 (στις 11 Αυγούστου 2021, με επιστολή του), αναφέρεται ότι ο οργανισμός δεν εγκρίνει το φάρμακο στην παρούσα μορφή του για την αντιμετώπιση της αναιμίας που προκαλείται από νεφρική ανεπάρκεια και ζήτησε να διεξαχθεί παραπέρα κλινική μελέτη.

IMETELSTAT

Στις 27 Ιουλίου του 2020, ο EMA έδωσε στο συγκεκριμένο φάρμακο τον χαρακτηρισμό του ορφανού για τη θεραπεία των ΜΔΣ. Τα τελομερή και η τελομεράση θεωρούνται σημαντικά για τη διατήρηση της φυσιολογικής αιμοποίησης. Στα ΜΔΣ παρατηρείται βράχυνση των τελομερών και αυξημένη δραστικότητα της τελομεράσης, η οποία συνδέεται με πρόοδο νόσου. Το Imetelstat είναι ενδοφλέβιος αναστολέας της τελομεράσης, που στοχεύει

36 | Hellenic Medical Review

κύτταρα με βραχεία τελομερή και αυξημένη δραστικότητα τελομεράσης, όπως αυτά που παρατηρούνται στα ΜΔΣ και χορηγείται ενδοφλεβίως. Πρώιμα αποτελέσματα μιας μελέτης φάσεως ΙΙ/ΙΙΙ με Imetelstat σε εξαρτώμενους από μεταγγίσεις ασθενείς με ΜΔΣ χαμηλού κινδύνου χωρίς del5q, με αντοχή ή απώλεια ανταπόκρισης στην ερυθροποιητίνη, έδειξαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για 57 ασθενείς στην ομάδα της φάσης 2, ενώ στον συνολικό πληθυσμό έδειξαν ότι το 37% των ασθενών απεξαρτητοποιήθηκαν από τις μεταγγίσεις αίματος με διάμεση διάρκεια 65 εβδομάδων. Για την υποομάδα των ασθενών που δεν είχαν λάβει υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (HMA) και lenalidomide, τα ποσοστά ανεξαρτησίας μετάγγισης ερυθροκυττάρων 8 και 24 εβδομάδων ήταν 42% και 29%, αντίστοιχα, με διάμεση διάρκεια 86 εβδομάδες. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες για την υποομάδα αλλά και τον συνολικό πληθυσμό ήταν κυτταροπενίες, που ήταν όμως συνήθως αναστρέψιμες εντός τεσσάρων εβδομάδων1.

Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις για ΜΔΣ υψηλού κινδύνου Λόγω του υψηλού ποσοστού αποτυχίας της θεραπείας με υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (HMA) μεταξύ των ασθενών με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου, προκύπτει μια ανικανοποίητη ανάγκη για πρόσθετες θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς που αποτυγχάνουν στη θεραπεία με HMA. Σε αυτή λοιπόν την κατηγορία ασθενών με ΜΔΣ, εξετάζονται πολλαπλές ερευνητικές θεραπείες και σχήματα. Για παράδειγμα, HMA δεύτερης γενιάς βρίσκονται σε κλινική ανάπτυξη για ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου. Η Guadecitabine είναι ένας υπομεθυλιωτικός παράγοντας δεύτερης γενιάς του οποίου ο ενεργός μεταβολίτης είναι το decitabine (brand name Dacogen),. Η Guadecitabine χορηγείται υποδορίως και απελευθερώνει αργά τον ενεργό μεταβολίτη της, την decitabine, και αυτό έχει ως αποτέλεσμα

παρατεταμένο χρόνο έκθεσης στο φάρμακο. Η Guadecitabine παρουσίασε θετικά αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς σε μελέτη φάσης II και τώρα ερευνάται, σε μελέτη φάση III, σε ασθενείς με ΜΔΣ που απέτυχαν να ανταποκριθούν σε πρώτης γραμμής HMAs. Η Guadecitabine επέδειξε κλινική δράση με αποδεκτή τοξικότητα σε ασθενείς με μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου. Στις 7 Ιουλίου του 2020, εγκρίθηκε από τον FDA των ΗΠΑ ο συνδυασμός Cedazuridine και Decitabine (εμπορικό όνομα: Inqovi) για τη θεραπεία των ενηλίκων ασθενών με ΜΔΣ διαφόρων υποτύπων κατά FAB (French-American-British subtypes) και κατά IPSS INT-1 και INT-2, για ασθενείς που είναι υποψήφιοι για χορήγηση IV Decitabine. Το Decitabine είναι ένας υπομεθυλιωτικός παράγοντας, ενώ το Cedazuridine είναι ένας αναστολέας της απαμινάσης της κυτιδίνης (cytidine deaminase inhibitor). Ο συνδυασμός Cedazuridine και

Decitabine (Inqovi) αποτελεί τον πρώτο από του στόματος χορηγούμενο υπομεθυλιωτικό παράγοντα που χορηγείται για τη θεραπεία των ενηλίκων ασθενών με ΜΔΣ ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου, καθώς και για την αντιμετώπιση της Χρόνιας Μυελογενούς Λευχαιμίας. Το φάρμακο, εκτός από τις ΗΠΑ, έχει εγκριθεί στον Καναδά και στην Αυστραλία. Στην Ευρώπη η κατάσταση ανάπτυξης του φαρμάκου βρίσκεται σε κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ. Ο έγκυρος Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας «CADTH», με απόφασή του που δημοσιεύτηκε τον Σεπτέμβριο του 2021, συνιστά να αποζημιώνεται ο συνδυασμός Cedazuridine και Decitabine, σύμφωνα με τις προϋποθέσεις και τους λόγους που περιγράφονται στον πίνακα 1 που ακολουθεί. Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι πολλαπλές ερευνητικές θεραπείες και σχήματα βρίσκονται υπό ανάπτυξη γι’ αυτή την κατηγορία ασθενών. Ενδεικτικά, στον πίνακα που ακολουθεί αναφέρουμε

Hellenic Medical Review | 37

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Προϋπόθεση αποζημίωσης

Αιτιολόγηση

Έναρξη θεραπείας Η θεραπεία με τον συνδυασμό decitabine και cedazuridine θα πρέπει να αποζημιώνεται σε ασθενείς με ΜΔΣ που: 1. έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε θεραπεία ή χωρίς θεραπεία με «de novo» ή δευτεροπαθές ΜΔΣ, όλων των υποτύπων κατά FAB (French-American-British subtypes) ή 2. έχουν ΜΔΣ INT-1 και INT-2 κινδύνου κατά IPSS.

Τα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες ASCERTAIN και ASTX72701-B έδειξαν τη φαρμακοκινητική ισοδυναμία και παρόμοια κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της θεραπείας με συνδυασμό decitabine και cedazuridine, σε σύγκριση με την ενδοφλέβια χορήγηση decitabine σε ενήλικες ασθενείς με ΜΔΣ που δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία ή είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων όλων των υποτύπων FAB (ΡΑ, RARS, RAEB, RAEB-t και CMML) και εκείνων με ΜΔΣ intermediate-1, intermediate-2 κατά IPSS, ή ΜΔΣ υψηλού κινδύνου.

Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν ECOG PS από 0 έως 2 και επαρκή λειτουργία οργάνων κατά την έναρξη της θεραπείας με τον συνδυασμό decitabine και cedazuridine.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα του συνδυασμού decitabine και cedazuridine σε ενήλικες ασθενείς με ECOG PS >2 και διαταραχή της λειτουργίας των οργάνων κατά την έναρξη.

Διακοπή της θεραπείας Η θεραπεία με τον συνδυασμό decitabine και cedazuridine θα πρέπει να διακόπτεται με την εμφάνιση οποιουδήποτε από τα ακόλουθα: • τεκμηριωμένη εξέλιξη της νόσου • μη αποδεκτή τοξικότητα του φαρμάκου

Στις κλινικές μελέτες ASCERTAIN και ASTX727-01-B, η θεραπεία με τον συνδυασμό decitabine και cedazuridine διακοπτόταν εάν ένας ασθενής παρουσίαζε εξέλιξη της νόσου ή μη ανεκτές ή σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες.

Συνταγογράφηση Ο συνδυασμός decitabine και cedazuridine θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο από κλινικούς γιατρούς που είναι εκπαιδευμένοι στην ογκολογία και θα πρέπει να χορηγείται υπό την επίβλεψη επαγγελματιών υγείας πεπειραμένων στη χρήση αντινεοπλασματικών φαρμάκων

Είναι απαραίτητο να διασφαλίζεται ότι ο συνδυασμός decitabine και cedazuridine συνταγογραφείται μόνο στους κατάλληλους ασθενείς και ότι οι τυχόν ανεπιθύμητες ενέργειες που θα εμφανιστούν, θα αντιμετωπιστούν εγκαίρως με τον πλέον ενδεδειγμένο τρόπο.

Τιμολόγηση Ο συνδυασμός decitabine και cedazuridine θα πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο διαπραγμάτευσης για την εξοικονόμηση κόστους σε ενήλικες ασθενείς με de novo ή δευτεροπαθή ΜΔΣ που δεν θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων σε σχέση με την azacitidine, που αποζημιώνεται για αυτήν την ένδειξη.

Υπάρχει σημαντική κλινική και μεθοδολογική αβεβαιότητα σχετικά με τη συγκριτική αποτελεσματικότητα του συνδυασμού decitabine και cedazuridine, σε σύγκριση με την azacitidine, τη σπατάλη πόρων για τη θεραπεία και το κόστος χορήγησης.

Πίνακας 1: Συνθήκες και λόγοι αποζημίωσης του συνδυασμού Cedazuridine και Decitabine

μερικές από αυτές τις θεραπείες που βρίσκονται στη φάση της διερεύνησης για ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου1.

Συμπέρασμα

Υπάρχει μια τεράστια ανικανοποίητη ανάγκη για νέες θεραπείες για ασθενείς με ΜΔΣ. Τα ποσοστά υποτροπής ανάμεσα σε ασθενείς με ΜΔΣ είναι υψηλά, ενώ πολλοί ασθενείς δεν είναι κατάλληλοι για να τους χορηγηθούν οι υπάρχουσες εγκεκριμένες θεραπείες. Συνεπώς είναι ανάγκη να προσφέρεται στους ασθενείς η δυνατότητα συμμετοχής σε κλινικές μελέτες σε όλα τα στάδια της νόσου. Θα πρέπει

38 | Hellenic Medical Review

να υπογραμμίσουμε στο σημείο αυτό ότι ενώ πολλές από τις κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη αξιολογούν διαφορετικά φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, οι περισσότερες κλινικές μελέτες βρίσκονται ακόμη στα αρχικά στάδια ανάπτυξης. Η διαφορετική φύση των γενετικών μεταλλάξεων που προκαλούν τα ΜΔΣ και άλλες μυελογενείς αιματολογικές διαταραχές, που κυμαίνονται από κλωνική αιμοποίηση με απροσδιόριστο δυναμικό έως ΟΜΛ, σηματοδοτούν την ανάγκη για ανάπτυξη θεραπειών για συγκεκριμένα υποσύνολα ασθενών. Είναι απίθανο να υπάρξει μια καθολικά αποτελεσματική

Δραστική/θεραπευτικό σχήμα

Πληθυσμός ασθενών

Βασικά αποτελέσματα

Pevonedistat ± azacitidine

Ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου με τη βαθμολογία IPSS-R

Απόκριση: 79% (vs. 57% με azacitidine μόνο) Πλήρης απόκριση: 52% (vs. 27% με azacitidine μόνο)

Venetoclax ± azacitidine

Υποτροπιάζον ΜΔΣ μετά από θεραπεία με HMA

Απόκριση : 7% με venetoclax μόνο; 50% με venetoclax + azacitidine

Venetoclax + azacitidine

Ασθενείς με ΜΔΣ υψηλού κινδύνου (IPSS score ≥1.5) που δεν έχουν λάβει κάποια θεραπεία

Απόκριση: 70%

Durvalumab + azacitidine

Ασθενείς με ΜΔΣ ενδιάμεσου – υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου με βάση τη βαθμολογία IPSS-R που δεν έχουν λάβει θεραπεία

Απόκριση: 62% (vs. 48% με azacitidine μόνο)

Atezolizumab ± azacitidine

Ασθενείς με ΜΔΣ ενδιάμεσου, υψηλού ή πολύ υψηλού κινδύνου με βάση τη βαθμολογία IPSS-R που δεν έχουν λάβει θεραπεία ή δεν έχουν αποκριθεί σε θεραπεία με ΗΜΑ

Απόκριση: 0% με μονοθεραπεία με atezolizumab (αποτυχία των HMA); 9% με atezolizumab + azacitidine (αποτυχία των HMA); 62% με atezolizumab + azacitidine (που δεν έχουν λάβει θεραπεία με HMA)

Nivolumab or ipilimumab ± azacitidine

Ασθενείς με ΜΔΣ που δεν έχουν λάβει κάποια θεραπεία ή δεν έχουν αποκριθεί σε θεραπεία με ΗΜΑ

Απόκριση: 75% με nivolumab + azacitidine (που δεν έχουν λάβει θεραπεία με HMA ); 71% με ipilimumab + azacitidine (που δεν έχουν λάβει θεραπεία με HMA); 13% με μονοθεραπεία με nivolumab (αποτυχία των HMA); 35% με μονοθεραπεία με ipilimumab (αποτυχία των HMA)

θεραπεία για τα ΜΔΣ. Καθώς θα μαθαίνουμε περισσότερα για τη μοριακή παθοφυσιολογία των ΜΔΣ, είναι λογικό και να αναμένουμε ότι πιο αποτελεσματικές εξατομικευμένες επιλογές θεραπείας θα γίνονται διαθέσιμες.

Βιβλιογραφία

1 Platzbecker U, Kubasch AS, Homer­ Bouthiette C, Prebet T. Current challenges and unmet medical needs in myelodysplastic syndromes. Leukemia.

2021 Aug;35(8):2182-2198. doi: 10.1038/ s41375-021-01265-7. Epub 2021 May 28.

PMID: 34045662; PMCID: PMC8324480.

2. Germing U, Schroeder T, Kaivers J, Kündgen A, Kobbe G, Gattermann N. Novel therapies in low- and high-risk myelodysplastic syndrome. Expert Rev Hematol. 2019 Oct;12(10):893-908. doi: 10.1080/17474086.2019.1647778. Epub 2019 Jul 31. PMID: 31353975.

3. https://www.drugs.com/nda/roxadustat_210811.html

Hellenic Medical Review | 39

ΑΡΘΡΟ

Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία: Θεραπευτικές εξελίξεις ΆΡΘΡΟ ΤΗΣ ΜΑΡΊΑΣ ΠΑΓΏΝΗ Διευθύντριας Αιματολογικής Κλινικής - Κλινικής Λεμφωμάτων και Μονάδας Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός»

40 | Hellenic Medical Review

Η

πρώτη περίπτωση λευχαιμίας περιεγράφη από τον Velpeau το 1827, αλλά η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (ΟΜΛ) ως οντότητα αναφέρεται το 1845, ταυτόχρονα από τον Γερμανό Rudolf Virchow και τον Βρετανό John Bennett.

H ΟΜΛ είναι σπάνιο νόσημα, περίπου 1% του συνόλου των καρκίνων, και η δεύτερη σε συχνότητα λευχαιμία. Αφορά όλες τις ηλικιακές ομάδες αλλά είναι κυρίως νόσημα των ενηλίκων. Η διάμεση ηλικία εμφάνισης είναι τα 67 έτη και είναι ελάχιστα πιο συχνή στους άνδρες. Στις ΗΠΑ διαγιγνώσκονται περίπου 20.000 ασθενείς με ΟΜΛ ανά έτος, ενώ στην Ελλάδα περίπου 500 νέες περιπτώσεις ανά έτος. Η ΟΜΛ χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό και αναστολή ωρίμανσης των προγονικών κυττάρων της μυελικής σειράς. Η αιτιολογία της είναι ετερογενής

και εν πολλοίς άγνωστη. Ποικίλοι αιτιολογικοί παράγοντες, οι οποίοι προκαλούν βλάβη στο DNA, έχουν ενοχοποιηθεί. Πρόκειται για εξαιρετικά ετερογενή νόσο, μορφολογικά, ανοσοφαινοτυπικά, γενετικά και επιγενετικά. Οι γενετικές ανωμαλίες που οδηγούν στη λευχαιμία είναι ετερογενείς, σύνθετες και πολλαπλές και συχνά εμπλέκονται σε πολλά επίπεδα μέχρι την εμφάνιση της λευχαιμίας. Παρά την πρόοδο στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών, η πρόγνωση του νοσήματος παραμένει δυσμενής, με ποσοστά ύφεσης περί το 84% για τους ασθενείς ηλικίας <60 και 70% για τους >60 ετών και συνολικής επιβίωσης 50-60% και 30-40% αντίστοιχα, ενώ η επιβίωση μετά την υποτροπή περίπου 10%. Οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν από τη νόσο λόγω αντοχής στη θεραπεία ή υποτροπής.

Risk category*

Genetic abnormality

Favorable

t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1-RUNX1T1

Μαρία Παγώνη

inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11 Mutated NPM1 without FLT3-ITD or with FLT3-ITDlow† Biallelic mutated CEBPA Intermediate

Mutated NPM1 and FLT3-ITDhigh† Wild-type NPM1 without FLT3-ITD or with FLT3-ITDlow† (without adverse-risk genetic lesions) t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A‡ Cytogenetic abnormalities not classified as favorable or adverse

Adverse

t(6;9)(p23;q34.1); DEK-NUP214 t(v;11q23.3); KMT2A rearranged t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2,MECOM(EVI1) −5 or del(5q); −7; −17/abn(17p) Complex karyotype,§ monosomal karyotype|| Wild-type NPM1 and FLT3-ITDhigh† Mutated RUNX1¶ Mutated ASXL1¶ Mutated TP53#

Εικόνα 1: Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017

Hellenic Medical Review | 41

ΑΡΘΡΟ

Η καλύτερη κατανόηση της γενετικής βάσης της ΟΜΛ βοήθησε να αναγνωρισθούν διακριτές οντότητες βάσει των μοριακών και κυτταρογενετικών χαρακτηριστικών, οδήγησε σε καλύτερη ταξινόμηση (Εικόνα 1), καθορισμό προγνωστικών δεικτών, αναγνώριση στόχων για δημιουργία νέων φαρμάκων και εν τέλει επιτρέπει τον σχεδιασμό πιο εξατομικευμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης, την καλύτερη και ακριβέστερη παρακολούθηση της ανταπόκρισης, την πρόβλεψη και αντιμετώπιση της υποτροπής. Η αρασυτίνη αποτελεί το φάρμακο-ακρογωνιαίο λίθο για τη θεραπεία της ΟΜΛ. Ο κλασικός συνδυασμός «7+3» με αρασυτίνη και ανθρακυκλίνη, από το 1973 και για πολλές δεκαετίες, απετέλεσε τη θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με ΟΜΛ, επιλέξιμους για εντατική χημειοθεραπεία. Από το 1977 προσετέθη στη θεραπευτική φαρέτρα η αλλογενής μεταμόσχευση προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων (αλλο-ΜΑΚ), που ήταν -και εν πολλοίς παραμένει- η μόνη θεραπεία ίασης. Τις τελευταίες δεκαετίες η πρόοδος που σημειώθηκε ήταν μικρή και τα πράγματα άλλαξαν μετά το 2000 και ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία, με την εισαγωγή νέων παραγόντων-θεραπειών στόχευσης για την αντιμετώπιση της ΟΜΛ (Εικόνα 2 και 3). Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι για μια εικοσαετία που

δεν υπήρξε καμία εξέλιξη στη θεραπεία της ΟΜΛ υπήρξε σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση της τοξικότητας της θεραπείας και την υποστηρικτική αγωγή των ασθενών, με αποτέλεσμα βελτίωση της επιβίωσης.

Επιλογή θεραπείας

Στόχο της θεραπείας αποτελεί η ίαση. Ωστόσο, θεραπεία ίασης με εντατική χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) και αλλο-ΜΑΚ μπορεί να προσφερθεί μόνο σε μικρό ποσοστό των ασθενών μικρότερης ηλικίας και με καλή κατάσταση ικανότητας. Η ΟΜΛ είναι εξαιρετικά ετερογενές νόσημα και η τοξικότητα και αποτελεσματικότητα των διαφόρων θεραπειών ποικίλλει μεταξύ συγκεκριμένων ομάδων ασθενών. Οι περισσότεροι ασθενείς με ΟΜΛ είναι μεγάλης ηλικίας και έχουν συννοσηρότητες. Η βελτίωση της επιβίωσης και/ή η ποιότητα ζωής αποτελούν στόχο για τους ασθενείς αυτούς, για τους οποίους μετά από πολλές δεκαετίες χωρίς κάποια πρόοδο, υπάρχουν πλέον πολλές θεραπευτικές επιλογές. Τα χαρακτηριστικά του ασθενούς- ηλικία, συννοσηρότητες και κατάσταση ικανότητος- καθώς και τα χαρακτηριστικά του νοσήματος, κυτταρογενετικά και μοριακά, αλλά και η επιθυμία του ασθενούς μετά από ενημέρωση, αξιολογούνται προκειμένου να γίνει ο θεραπευτικός σχεδιασμός.

History of FDA Approved AML Therapy 1973 Cytarabine/ 20+ years May 2002 Daunorubicin No (7+3) advancements Idarubicin

Aug./Sep. 2017 Gemtuzumab ozogamicin (returned), CPX-351, Enasidenib

Nov. 2018 Gilteritinib, Venetoclax, Glasdegib 2020

1977 First BM transplant

May 2000 Gemtuzumab ozogamicin

Εικόνα 2: Targets and drugs

42 | Hellenic Medical Review

Jun. 2010 Gemtuzumab ozogamicin withdrawn

Apr. 2017 Midostaurin

Jul. 2018 Ivosidenib

Sep. 2020 Azacitidine

(maintenance)

Νέα φάρμακα

Η επιγενετική θεραπεία με τους υπομεθυλιωτικούς παράγοντες (ΗΜΑ), αζακυτιδίνη και ντεσιταμπίνη, τη δεκαετία του 2010, είχε σαν αποτέλεσμα τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών, που δεν ήταν επιλέξιμοι για εντατική ΧΜΘ, ακόμη και εκείνων με δυσμενή κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά. Επιπλέον, οδήγησε σε βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη δυνατότητα, για πολύ μικρό ποσοστό ασθενών βέβαια, να υποβληθούν σε αλλο-ΜΑΚ και να επιτύχουν την ίαση. Το CPX-351 αποτελεί μια νέα μορφή του συνδυασμού αρασυτίνης και της ανθρακυκλίνης δαουνορουβικίνης σε αναλογία 5:1 εντός λιποσωμάτων και έχει δείξει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με το «7+3» στη δύσκολη ομάδα των ασθενών με ΟΜΛ σχετιζόμενη με προηγηθείσα χημειο-/ακτινο-θεραπεία ή δυσπλαστικές αλλοιώσεις. Περίπου 30% των ασθενών με ΟΜΛ έχουν μεταλλάξεις στο γονίδιο FLT3, που σχετίζονται με δυσμενή πρόγνωση. Η μιντοσταυρίνη, ένας FLT3 αναστολέας σε συνδυασμό με το «7+3», φάνηκε από τα αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης μελέτης RARTIFY, να βελτιώνει την επιβίωση και να επιτρέπει σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών να προχωρήσουν σε αλλο-ΜΑΚ, σε σχέση με όσους έλαβαν εικονικό φάρμακο. Η μιντοσταυρίνη έχει λάβει FDA και ΕΜΑ έγκριση και έχει ενσωματωθεί σε όλες τις φάσεις θεραπείας των ασθενών με ΟΜΛ-FLT3mut. Και άλλοι FLT3 αναστολείς έχουν μπει στο προσκήνιο, με το gilteritinib να έχει λάβει ένδειξη, ως μονοθεραπεία, για υποτροπή ΟΜΛ. Οι IDH αναστολείς, Ivosidenib και Enasidenib, σε συνδυασμό με ΧΜΘ, έχουν δείξει ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ΟΜΛ με IDH1 και IDH2 μεταλλάξεις και μάλιστα οδηγούν σε επίτευξη πλήρους μοριακής ανταπόκρισης. Το gemtuzumab ozogamicin/GO, ένα CD33 αντίσωμα συνδεδεμένο με καλιχεαμυκίνη, ήταν το πρώτο συζευγμένο αντίσωμα που πήρε έγκριση το 2000 για υποτροπή ΟΜΛ, αλλά απεσύρθη το 2010 για θέματα ασφάλειας. Το 2017 πήρε εκ νέου έγκριση από τον FDA και το 2018 από

τον ΕΜΑ, σε συνδυασμό με ΧΜΘ και με διαφορετικό δοσολογικό σχήμα, για νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με ΟΜΛ αλλά και για υποτροπή. Βελτιώνει σημαντικά τη συνολική επιβίωση και μειώνει τον κίνδυνο της υποτροπής σε ασθενείς ευνοϊκού ή ενδιάμεσου κινδύνου, ενώ δεν έχει θέση στη θεραπεία ασθενών δυσμενούς πρόγνωσης. Το Venetoclax (Ven), ένας BCL-2 αναστολέας, θεωρείται ένα απρόσμενο δώρο για τη θεραπεία των ασθενών με ΟΜΛ. Ο συνδυασμός Ven+ΗΜΑ είναι καλά ανεκτός και προσφέρει ποσοστά ανταπόκρισης 70%74%, ανεξάρτητα κυτταρογενετικών και μοριακών χαρακτηριστικών, ενώ η ανταπόκριση στους 12 μήνες κυμαίνεται μεταξύ 57% και 69% και η συνολική επιβίωση είναι 16-17 μήνες, στην ομάδα των ασθενών που δεν είναι κατάλληλοι για εντατική ΧΜΘ. Είναι δε σημαντικό ότι κάποιοι από τους ασθενείς καταφέρνουν να οδηγηθούν σε αλλο-ΜΑΚ, έχοντας έτσι την ευκαιρία για ίαση. Το φάρμακο φαίνεται ότι αποτελεί επιλογή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες και για την αντιμετώπιση της υποτροπής.

Hellenic Medical Review | 43

ΑΡΘΡΟ

Σήμερα, για τους ασθενείς με ΟΜΛ, ο δρόμος προς την ίαση περνάει από την εντατική ΧΜΘ και την αλλο-ΜΑΚ, τουλάχιστον για την πλειονότητα των ασθενών. Ωστόσο, πολλοί νέοι παράγοντες/θεραπείες στόχευσης καθώς και ανοσοθεραπευτικές προσεγγίσεις που έχουν εγκριθεί ή βρίσκονται σε κλινικές μελέτες, μπορεί να αλλάξουν το τοπίο. Προς το παρόν, οι νέοι παράγοντες δεν αντικαθιστούν την εντατική ΧΜΘ, αλλά σε συνδυασμό με αυτή βελτιώνουν την έκβαση. Ιδιαίτερα δε για τους ασθενείς που δεν είναι κατάλληλοι για εντατική ΧΜΘ, αποτελούν μια καλή επιλογή που οδηγεί σε αύξηση της επιβίωσης και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Γενικά, σημαντικό είναι οι ασθενείς να αντιμετωπίζονται σε εξειδικευμένα κέντρα, να γίνεται συνολικός θεραπευτικός σχεδιασμός από την αρχή, με βάση τους γενετικούς δείκτες και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, ο οποίος έχει και συμμετοχή στην απόφαση, να φυλάσσεται (biobanking) γενετικό υλικό (DNA και RNA), να γίνεται έγκαιρα HLA τυποποίηση του ασθενούς και των αδελφών για όσους είναι επιλέξιμοι για μεταμόσχευση.

44 | Hellenic Medical Review

Τρέχουσα πρακτική

Για τους νέους ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες ενδείκνυται θεραπεία εφόδου με εντατική ΧΜΘ ± παράγοντα στόχευσης και θεραπεία σταθεροποίησης με ΧΜΘ ± παράγοντα στόχευσης ± αλλο-ΜΑΚ. Για τους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας ή/και με συννοσηρότητες ΗΜΑ+Venetoclax ± αλλο-ΜΑΚ. Για τους ασθενείς με ανθεκτική νόσο διάσωση με εντατική ΧΜΘ και/ή νέοι παράγοντες και αλλο-ΜΑΚ για τους ασθενείς που είναι επιλέξιμοι Για την υποτροπή ΧΜΘ ή νέοι παράγοντες και αλλο-ΜΑΚ για τους ασθενείς που είναι επιλέξιμοι Στη χώρα μας το Πρωτόκολλο της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, ΟΜΛΕΑΕ-2019/AML-HSH-219, εφαρμόζεται στα περισσότερα αιματολογικά κέντρα, ενώ ενθαρρύνεται η ένταξη των ασθενών σε κλινική μελέτη όταν υπάρχει δυνατότητα. Παράλληλα, γίνεται προσπάθεια καταγραφής των ασθενών σε βάση δεδομένων, με στόχο τη βελτίωση της αντιμετώπισης των ασθενών.

Διατηρήστε την αποτελεσματικότητα με υποδόρια χορήγηση 3-5 min1 Λιγότερες και λιγότερο σοβαρές IRRs* σε σύγκριση με την ενδοφλέβια χορήγηση1

CP-292131/DAR/0122/007

*IRRs: Infusion Related Reactions

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών.

Βιβλιογραφία 1.Mateos MV, et al. Lancet Haematol. 2020;7(5): e370–e380. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30070-3.

Η Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος βρίσκεται σε επόμενη σελίδα.

JANSSEN-CILAG ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε.Β.Ε.

Λεωφόρος Ειρήνης 56, 151 21, Πεύκη, Α8ήνα, Τηλ.: 210 8090000, www.janssen.com.gr

Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

ΔΕΛΤΊΟ

ΤΎΠΟΥ

Το Υποδορίως (ΥΔ) χορηγούμενο DARATUMUMAB είναι η Πρώτη Εγκεκριμένη Θεραπεία για τη Νεοδιαγνωσθείσα Συστηματική Αμυλοείδωση Ελαφρών Αλύσεων στην Ευρώπη. Επίσης, το Υποδορίως (ΥΔ) χορηγούμενο DARATUMUMAB σε συνδυασμό με Pd αποτελεί μία νέα, επιπλέον ένδειξη για τους προθεραπευμένους ασθενείς με Πολλαπλούν Μυέλωμα.

Η έγκριση του σχήματος που βασίζεται στο ΥΔ χορηγούμενο DARATUMUMAB για την αμυλοείδωση ελαφρών αλύσεων (AL) υποστηρίζεται από τη μελέτη Φάσης 3 ANDROMEDA, η οποία απέδειξε σημαντικά υψηλότερο ποσοστό αιματολογικής πλήρους ανταπόκρισης έναντι του σχήματος που χρησιμοποιείται συχνά ως πρότυπο φροντίδας. Επίσης, το υποδόριο DARATUMUMAB είναι πλέον το πρώτο υποδορίως χορηγούμενο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του CD38 που έχει λάβει έγκριση σε συνδυασμό με πομαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη στο προθεραπευθέν πολλαπλούν μυέλωμα. Η Φαρμακευτική Εταιρεία Janssen της Johnson & Johnson ανακοίνωσε ότι η Ευρωπαϊκή Επιτροπή (ΕΕ) χορήγησε άδεια κυκλοφορίας για τη διεύρυνση της χρήσης του υποδορίως χορηγούμενου σκευάσματος DARATUMUMAB σε δύο νέες ενδείξεις. Η πρώτη νέα ένδειξη που εγκρίθηκε αφορά τη χορήγηση του DARATUMUMAB για υποδόρια χρήση σε συνδυασμό με βορτεζομίμπη, κυκλοφωσφαμίδη και δεξαμεθαζόνη (D-VCd) για τη θεραπεία ενηλίκων με νεοδιαγνωσθείσα συστηματική αμυλοείδωση ελαφρών αλύσεων (AL). Με την έγκριση αυτή, το συγκεκριμένο σχήμα που βασίζεται στο DARATUMUMAB γίνεται η πρώτη εγκεκριμένη θεραπεία για την AL αμυλοείδωση στην Ευρώπη. Η δεύτερη νέα έγκριση αφορά τη χορήγηση του DARATUMUMAB για υποδόρια χρήση σε συνδυασμό με πομαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη (D-Pd) για τη θεραπεία ενηλίκων με πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ)

46 | Hellenic Medical Review

οι οποίοι έχουν λάβει μία προηγούμενη θεραπεία που περιλάμβανε έναν αναστολέα πρωτεασώματος και λεναλιδομίδη και ήταν ανθεκτικοί στη λεναλιδομίδη, ή οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες που περιλάμβαναν λεναλιδομίδη και έναν αναστολέα πρωτεασώματος και έχουν εμφανίσει εξέλιξη της νόσου κατά τη διάρκεια ή μετά την τελευταία θεραπεία. «Οι σημερινές εγκρίσεις σηματοδοτούν μια σημαντική πρόοδο για τους ασθενείς που πάσχουν από αυτές τις αιματολογικές νόσους, και ιδιαίτερα από AL αμυλοείδωση, επειδή για τους ασθενείς αυτούς υπήρχε για μεγάλο διάστημα επείγουσα ανάγκη για εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές», ανέφερε ο Edmond Chan, Ανώτερος Διευθυντής, Επικεφαλής EMEA του Τομέα Αιματολογίας της Janssen-Cilag Limited. «Οι προοπτικές όσων ασθενών δεν λαμβάνουν θεραπεία ήταν φτωχές, με τη μέση επιβίωση να ανέρχεται σε 12-18 μήνες και μόλις σε 6 μήνες για τους ασθενείς με σοβαρή επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας. Στόχος μας είναι να αλλάξουμε αυτές τις στατιστικές και να δώσουμε ελπίδα στους ασθενείς που έρχονται αντιμέτωποι με τη διάγνωση της AL αμυλοείδωσης». Η έγκριση, εκ μέρους του ΕΜΑ, για την ένδειξη της AL αμυλοείδωσης βασίζεται στα θετικά αποτελέσματα από τη μελέτη Φάσης 3 ANDROMEDA που παρουσιάστηκαν στην Ετήσια Συνάντηση 2021 της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) και στο 26o Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Αιματολογικής Εταιρείας (EHA).1,2 Η μελέτη αξιολόγησε το σχήμα D-VCd συγκρίνοντάς το με θεραπεία μόνο με VCd, ένα θεραπευτικό σχήμα που χρησιμοποιείται συχνά στους ενήλικους ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα AL αμυλοείδωση. Οι ασθενείς που έλαβαν το σχήμα με το DARATUMUMAB εμφάνισαν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό αιματολογικής πλήρους ανταπόκρισης (CR) σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο VCd (59% έναντι 19%, p<0,0001).1,2 Επιπλέον, μετά από διάμεση παρακολούθηση 20,3 μηνών,

μεγαλύτερος αριθμός ασθενών από αυτούς που έλαβαν D-VCd πέτυχε πολύ καλή μερική ανταπόκριση ή καλύτερη (≥VGPR) σε σύγκριση με εκείνους που έλαβαν VCd (79% έναντι 50).1,2 Συνολικά, το προφίλ ασφάλειας του σχήματος D-VCd ήταν συμβατό με εκείνο που είχε παρατηρηθεί παλαιότερα για κάθε έναν παράγοντα ξεχωριστά.1,2 «Στη Janssen, στόχος μας είναι να προσφέρουμε μετασχηματιστικές καινοτομίες σε ασθενείς με σύνθετες αιματολογικές διαταραχές», δήλωσε η Jessica Vermeulen, M.D., Ph.D., Αντιπρόεδρος Κλινικής Έρευνας & Ανάπτυξης, Τελικό Στάδιο Ανάπτυξης Αιματολογίας, Janssen Biologics B.V. «Επικεντρωνόμαστε στη συνεχιζόμενη έρευνα και ανάπτυξη του DARATUMUMAB για τους ασθενείς που χρειάζονται πρόσθετες θεραπευτικές επιλογές και ανυπομονούμε να δούμε να υλοποιούνται τα αποτελέσματα που θα έχει το DARATUMUMAB σε αυτές τις νέες ενδείξεις». Η έγκριση του ΕΜΑ για την υποδόρια χρήση του DARATUMUMAB σε συνδυασμό με Pd στη θεραπεία του προθεραπευθέντος ΠΜ βασίζεται στα θετικά ευρήματα από τη μελέτη Φάσης 3 APOLLO που δημοσιεύθηκαν πρόσφατα στο ιατρικό περιοδικό The Lancet Oncology. Μια επικαιροποιημένη ανάλυση της μελέτης με δεδομένα για τη σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής παρουσιάστηκε επίσης στην Ετήσια Συνάντηση 2021 της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) και στο 26ο Συνέδριο της Ευρωπαϊκής Αιματολογικής Εταιρείας (EHA). Η μελέτη APOLLO εκπλήρωσε το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της, αυτό της βελτιωμένης επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου (PFS), αποδεικνύοντας ότι η θεραπεία με D-Pd μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου ή θανάτου κατά 37%, σε σύγκριση με τη θεραπεία μόνο με Pd (λόγος κινδύνου 0,63, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0,47-0,85, P=0,0018).3 Η διάμεση PFS για το σκέλος του D-Pd και για εκείνο του Pd ήταν 12,4 μήνες και 6,9 μήνες, αντίστοιχα.3 Επιπλέον, τα ευρήματα της μελέτης έδειξαν ότι το ποσοστό της

συνολικής ανταπόκρισης είναι σημαντικά υψηλότερα στο σκέλος D-Pd έναντι τους σκέλους Pd (69% έναντι 46%), όπως επίσης τα ποσοστά πλήρους ανταπόκρισης ή καλύτερης (25% έναντι 4%) και πολύ καλής μερικής ανταπόκρισης ή καλύτερης (51% έναντι 20%).3 Επιπλέον, μεγαλύτερος αριθμός ασθενών από εκείνους που έλαβαν D-Pd ήταν αρνητικοί ως προς την ελάχιστη υπολειμματική νόσο σε σύγκριση με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο Pd (9% έναντι 2%).3 Επίσης, το σχήμα D-Pd επέδειξε προφίλ ασφάλειας συμβατό με τα ήδη γνωστά προφίλ του DARATUMUMAB για υποδόρια χρήση και του σχήματος Pd μόνου του.3 Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το daratumumab, ανατρέξτε στην Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, στην ιστοσελίδα https://www.ema. europa.eu/en/medicines/human/EPAR/ darzalex Μάθετε περισσότερα στη διεύθυνση www.janssen.com/emea. Για τα τελευταία νέα μας, ακολουθήστε μας στο www.twitter. com/janssenEMEA. Η Janssen Research & Development, LLC, η Janssen-Cilag Ltd., η Janssen Pharmaceutica NV και η Janssen Biotech, Inc. ανήκουν στις Φαρμακευτικές Εταιρείες Janssen της Johnson & Johnson. Βιβλιογραφικές αναφορές: 1 ClinicalTrials.gov. A Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Daratumumab in Combination With Cyclophosphamide, Bortezomib and Dexamethasone (CyBorD) Compared to CyBorD Alone in Newly Diagnosed Systemic Amyloid Lightchain (AL) Amyloidosis. NCT03201965.

Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT03201965. Last accessed: June 2021.

2 Efstathios, K., & Merlini, G. (2021). Subcutaneous Daratumumab + Bortezomib, Cyclophosphamide, and Dexamethasone (VCd) in Patients With Newly Diagnosed Light Chain (AL) Amyloidosis: Updated Results From the Phase 3 ANDROMEDA Study. ASCO 2021.

3 Dimopoulos, MA et al. APOLLO: Phase 3 Randomized Study of Subcutaneous Daratumumab Plus Pomalidomide and Dexamethasone (D-Pd) Versus Pomalidomide and Dexamethasone (Pd) Alone in Patients (Pts) with Relapsed/Refractory Multiple Myeloma (RRMM).

CP-249433/CMN/0721/006

Hellenic Medical Review | 47

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Γιάννης Κωτσιόπουλος: «Τα πρώτα επτά έργα αναβάθμισης υποδομών των νοσοκομείων δημοπρατούνται άμεσα» ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΜΑΡΑΓΚΟΥ

48 | Hellenic Medical Review

Το

Υπουργείο Υγείας έχει στη διάθεσή του σήμερα, μέσω του RRF και του προγράμματος Greece 2.0, μια χρηματοδότηση ύψους 1,5 δισ. ευρώ σε ορίζοντα πενταετίας που αφορά ένα μεγάλο εύρος παρεμβάσεων στον χώρο των υπηρεσιών υγείας. Μεταξύ άλλων, 278 εκατομμύρια ευρώ θα επενδυθούν στον ψηφιακό μετασχηματισμό του τομέα της Υγείας, 272 εκατομμύρια στη μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και 250 εκατομμύρια στην αναδιαμόρφωση του μηχανισμού clawback. Πάνω από 300 εκατομμύρια προβλέπονται για τον εκσυγχρονισμό νοσοκομειακών μονάδων σε όλη την επικράτεια, ενώ με το βλέμμα στην πρόληψη, περισσότερα από 250 εκατομμύρια θα διατεθούν για την υλοποίηση του Προγράμματος Πρόληψης της Δημόσιας Υγείας «Σπύρος Δοξιάδης».

O Γενικός Γραμματέας Υπηρεσιών Υγείας, Ιωάννης Κωτσιόπουλος, μιλώντας στο Hellenic Medical Review για τους πόρους του ταμείου, επισημαίνει: «Είναι προφανές ότι οι πόροι από το Ταμείο Ανάκαμψης και Ανθεκτικότητας (RRF) έρχονται σε μια ιδιαίτερα κρίσιμη στιγμή για την ελληνική οικονομία, που έχει πληγεί ιδιαίτερα από την πανδημία. Πιστεύω ότι είναι μια σημαντική ευκαιρία για τη χώρα μας που, αν αξιοποιηθεί σωστά, θα συμβάλει καθοριστικά στη μακροοικονομική σταθεροποίηση. Οι ενισχύσεις του σχεδίου, ύψους 18,4 δισ. ευρώ, θα χρηματοδοτήσουν ένα σύνολο ώριμων επενδύσεων υψηλού πολλαπλασιαστή σε υποδομές και ανθρώπινο κεφάλαιο, πολλές από τις οποίες ενισχύουν επίσης την πράσινη μετάβαση και τον ψηφιακό μετασχηματισμό. Αυτές οι επενδύσεις –συμπεριλαμβανομένων των τραπεζικών δανείων και των ιδίων κεφαλαίων συνολικού ύψους 31,16 εκατ. ευρώ–, αναμένεται να κάνουν την οικονομία μας πιο ανταγωνιστική και να δημιουργήσουν νέες θέσεις εργασίας, ιδίως σε θέσεις υψηλής εξειδίκευσης. Είναι σημαντικό, τόσο για τον τομέα της Υγείας όσο και γενικότερα για την Εθνική Οικονομία, να μετασχηματίσουμε το παραγωγικό μας μοντέλο και να δώσουμε την ευκαιρία σε νέες καινοτόμους επιχειρήσεις να δραστηριοποιηθούν και να προσελκύσουν επενδυτικά κεφάλαια». Ο σχεδιασμός που έχει γίνει από την Άνοιξη του 2021 για ένα πλήρως αναβαθμισμένο σύστημα υγείας φαίνεται πως σύντομα θα βελτιώσει την καθημερινότητα ασθενών και επαγγελματιών υγείας, αφού η πρόταση του Υπουργείου Υγείας που περιλαμβάνει όλους τους στρατηγικούς στόχους που αποτελούν προτεραιότητα του υπουργείου, εγκρίθηκε στο σύνολό της το περασμένο καλοκαίρι. Ο Γενικός Γραμματέας εξηγεί πώς ακριβώς έχουν τα πράγματα. «Από την Άνοιξη του 2021 και παρά την πίεση της πανδημίας, έγινε μια συστηματική προσπάθεια να προετοιμαστεί μια ολοκληρωμένη πρόταση που θα καλύπτει το σύνολο των στρατηγικών στόχων που έχει θέσει ως προτεραιότητα

το Υπουργείο Υγείας και περιλαμβάνεται στο Ενοποιημένο Σχέδιο Κυβερνητικής Πολιτικής. Η πρόταση αυτή εγκρίθηκε στο σύνολό της το καλοκαίρι του 2021 και για πρώτη φορά το Υπουργείο Υγείας έχει στη διάθεσή του σήμερα μέσω του RRF μια σημαντική χρηματοδότηση ύψους 1,5 δισ. ευρώ που αφορά ένα μεγάλο εύρος παρεμβάσεων που αποσκοπούν να δημιουργήσουν ένα βιώσιμο, ανθεκτικό σύστημα υγείας που θα βρίσκεται δίπλα στον πολίτη σε κάθε γωνιά της χώρας μας. Συνεπώς, πέρα από τις επενδύσεις στις δημόσιες δομές υγείας που θα βελτιώσουν την ποιότητα της φροντίδας που παρέχουν τα νοσοκομεία της χώρας, θα επενδύσουμε σημαντικά ποσά στην ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με έμφαση στην πρόληψη, ώστε οι συμπολίτες μας να μην αναγκάζονται να καταφεύγουν στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών για χρόνια θέματα υγείας. Έχω την πεποίθηση ότι η κοινωνία είναι σήμερα έτοιμη να αποδεχθεί τις αναγκαίες μεταρρυθμίσεις για ένα Νέο ΕΣΥ, στο οποίο δίνεται έμφαση στη βελτίωση της καθημερινότητας, τόσο για τους επαγγελματίες υγείας όσο και για τους ασθενείς. Μέσω του RRF επενδύουμε σημαντικούς πόρους στη βελτίωση των υποδομών στα νοσοκομεία μας, με ανακαινίσεις κτιρίων και νέο βιοϊατρικό εξοπλισμό και την προώθηση των νέων τεχνολογιών και ψηφιακών εργαλείων, που στόχο θα έχουν να βοηθήσουν την καθημερινότητα των ασθενών αλλά και των επαγγελματιών υγείας». Ποιοι είναι όμως οι στόχοι που έχουν τεθεί και ποιο το χρονοδιάγραμμα που θα καθορίσει πότε τελικά θα αρχίσει ο ασθενής να βλέπει και να βιώνει τα αποτελέσματα του στρατηγικού σχεδιασμού

Θα επενδύσουμε σημαντικά ποσά στην ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, με έμφαση στην πρόληψη Hellenic Medical Review | 49

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

αναβάθμισης των δομών υγείας στην Ελλάδα; Ο κ. Κωτσιόπουλος εξηγεί: «Τα πρώτα επτά (7) έργα αναβάθμισης νοσοκομειακών υποδομών, ένα ανά υγειονομική περιφέρεια, δημοπρατούνται άμεσα και προχωρούμε με ταχείες διαδικασίες στην ωρίμαση και των έργων και των υπόλοιπων νοσοκομείων που έχουν ενταχθεί στο Ταμείο Ανάκαμψης. Παράλληλα, δημοπρατούνται τα έργα για τη στέγαση δύο κρίσιμων οργανισμών του Υπουργείου Υγείας, του ΟΔΙΠΥ και του ΚΕΣΥ, ενώ ταυτόχρονα προχωρούμε και στην επέκταση των DRGs σε όλη τη χώρα και τη μετάβαση σε ένα νέο σύγχρονο πλαίσιο αποζημίωσης των νοσηλευτικών μας μονάδων. Επίσης, το Υπουργείο Υγείας, σε συνεργασία με το Υπουργείο Ψηφιακής Διακυβέρνησης, προχωρά στην υλοποίηση τεσσάρων ώριμων έργων, στο πλαίσιο του Ψηφιακού Μετασχηματισμού της Υγείας, που επίσης θα χρηματοδοτηθούν από το RRF:

1. Τον Εθνικό Ηλεκτρονικό Φάκελο Υγείας του ασθενούς, που αποτελείται από μια διαλειτουργική ψηφιακή πλατφόρμα μεταξύ όλων των εμπλεκομένων (νοσοκομεία, διαγνωστικά κέντρα, ΕΟΠΥΥ κ.λπ.). Σ΄ αυτόν τον φάκελο ο ασθενής θα έχει πρόσβαση στα ιατρικά του δεδομένα (εξετάσεις, διαγνώσεις, φαρμακευτική αγωγή, επεμβάσεις). Θυμίζω ότι το myHealthapp δίνει μια πρώτη γεύση του Εθνικού Φακέλου Υγείας, που θα το δείτε να εμπλουτίζεται με δεδομένα από όλες αυτές τις εφαρμογές.

2. Την αναβάθμιση της ψηφιακής ετοιμότητας των νοσοκομείων. Αναβαθμίζουμε τα πληροφοριακά συστήματα των νοσοκομείων, ώστε να μπορέσουμε να «χτίσουμε» τον εθνικό ηλεκτρονικό φάκελο του ασθενούς, που θα συλλέγει δεδομένα από όλα τα υποσυστήματα.

3. Το Ολοκληρωμένο Σύστημα Φροντίδας Ογκολογικών Αιματολογικών Ασθενών, που θα αποτελέσει την ψηφιακή πλατφόρμα για τη διαχείριση

50 | Hellenic Medical Review

των ογκολογικών ασθενών, στην καρδιά της οποίας βρίσκεται το Εθνικό Μητρώο Καρκινοπαθών, που θα ενσωματώσει όλα τα κλινικά δεδομένα του ασθενούς, διαγνώσεις, εξετάσεις θεραπείες κ.λπ.

4. Τηλεϊατρική: Με 315 νέους σταθμούς σε όλη την Ελλάδα, η τηλεϊατρική θα κάνει τη διαφορά στις απομακρυσμένες περιοχές με 3.000 σημεία Home Carepoints, που θα υποστηρίζουν τους κατοίκους απομακρυσμένων περιοχών και ευπαθείς ομάδες (τηλεπαρακολούθηση κ.λπ.). Την ίδια ώρα, η πανδημία αφήνει μια σημαντική παρακαταθήκη στα νοσοκομεία μας. Μέσω του RRF αλλά και των δωρεών ιδιωτών, επιχειρηματιών, ιδρυμάτων και φορέων, σήμερα έχουν ολοκληρωθεί ή πραγματοποιούνται σε 80 κτιριακές εγκαταστάσεις νοσοκομείων του ΕΣΥ πολλά έργα ανακαίνισης, όπως: αποκατάσταση μονώσεων, δημιουργία χώρων WC όπου δεν υπάρχουν, επισκευές και αντικατάσταση σε πόρτες, δάπεδα, χρωματισμούς, δίκτυα κλιματισμού ψύξης- θέρμανσης, συντήρηση και αναβάθμιση δικτύων ιατρικών αερίων, προμήθεια κλινοσκεπασμάτων κ.λπ. Ενδεικτικά αναφέρω τα έργα ανακαίνισης στο Νοσοκομείο Ευαγγελισμός, στο Ασκληπιείο Βούλας, τη νέα πτέρυγα στο Νοσοκομείο της Βέροιας, την έναρξη λειτουργίας του Νοσοκομείου της Χαλκίδας κ.λπ. Η αναβάθμιση όμως των νοσοκομείων θα πρέπει να συνδυαστεί με την εξυγίανση του υγειονομικού χάρτη, καθώς είναι επιτακτική ανάγκη να προσαρμόσουμε τις υπηρεσίες υγείας στις σύγχρονες ανάγκες της κοινωνίας. Η υψηλή εξειδίκευση που απαιτείται για κάποιες ιατρικές πράξεις, για τη χρήση νέων τεχνολογιών όπως η ρομποτική χειρουργική ή για τη χρήση τεχνητής νοημοσύνης αλλά και η έλλειψη αυτού του εξειδικευμένου προσωπικού σε πολλές περιοχές της χώρας μας, οδηγούν στη χάραξη μιας νέας πολιτικής που θα αντιμετωπίζει τις προκλήσεις του σήμερα με τα όπλα της επιστήμης και της ορθολογικής σκέψης».

Darzalex®-Rd: Θεραπεία Εκλογής

για τους νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με ΠΜ, μη υποψήφιους για ASCT1,2

66,3%

ποσοστό επιβίωσης στους 60

μήνες1

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. Βιβλιογραφία: 1.1.T. Facon, et al., Lancet Oncol 2021, doi.org/10.1016/S1470-2045(21)00466-6.

2.Meletios A. Dimopoulos et al., HemaSphere (2021) 5:2(e528) Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

JANSSEN-CILAG ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ Α.Ε.Β.Ε. Λεωφόρος Ειρήνης 56, 151 21, Πεύκη, Α8ήνα, Τηλ.: 210 8090000, www.janssen.com.gr

CP-292135/DAR/0122/008

ΕΠΑΝΑΠΡΟΣΔΙΟ ΡΙΖΟ ΝΤΑΣ ΤΙΣ ΠΡΟΣΔΟ ΚΙ Ε Σ

ΔΕΛΤΊΟ

ΤΎΠΟΥ

Η Janssen ανακοινώνει μακροχρόνια αποτελέσματα της μελέτης Φάσης 3, ΜΑΙΑ, τα οποία αποδεικνύουν σημαντικό όφελος Συνολικής Επιβίωσης για τη θεραπεία με DARATUMUMAB σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν ΠΜ οι οποίοι είναι ακατάλληλοι για μεταμόσχευση. Η Φαρμακευτική Εταιρεία Janssen της Johnson & Johnson ανακοίνωσε αποτελέσματα συνολικής επιβίωσης (OS) από τη μελέτη Φάσης 3 MAIA (NCT02252172) τα οποία δείχνουν ότι η προσθήκη Daratumumab σε λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη, D-Rd, οδήγησε σε στατιστικά σημαντικό όφελος επιβίωσης σε σχέση με τη θεραπεία μόνο με λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη, Rd, σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν ΠΜ οι οποίοι ήταν ακατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (ΑΜΜΑΚ) και έλαβαν θεραπεία έως την εξέλιξη της νόσου.1 Τα δεδομένα παρουσιάστηκαν κατά τη διάρκεια του Διαδικτυακού Συνεδρίου της EHA (Περίληψη #LB1901). Στην προκαθορισμένη ενδιάμεση ανάλυση της OS, διαπιστώθηκε ότι έπειτα από διάμεση παρακολούθηση σχεδόν 5 ετών (56,2 μηνών), παρατηρήθηκε μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 32% στο σκέλος που έλαβε θεραπεία με D-Rd έναντι του σκέλους που έλαβε Rd.1 Η διάμεση OS δεν επιτεύχθηκε σε κανένα από τα δύο σκέλη [λόγος κινδύνου (HR): 0,68, 95% διάστημα

52 | Hellenic Medical Review

εμπιστοσύνης (CI), 0,53-0,86, p=0,0013].1 Η διάμεση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου, PFS, δεν επιτεύχθηκε μετά από σχεδόν 5 έτη και το όφελος στην PFS που παρατηρήθηκε με τo D-Rd διατηρήθηκε, με μείωση του κινδύνου για εξέλιξη της νόσου ή θάνατο κατά 47% (HR: 0,53, 95 τοις εκατό CI, 0,43-0,66, p<0,0001).1 «Με κάθε υποτροπή, η θεραπεία του ΠΜ γίνεται πιο πολύπλοκη. Για αυτό, είναι εξαιρετικά σημαντικό να πετυχαίνουμε βαθιές θεραπευτικές ανταποκρίσεις και βελτιωμένη επιβίωση με την πρώτη γραμμή θεραπείας», ανέφερε ο Thierry Facon*, M.D., Καθηγητής Αιματολογίας στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Λιλ στη Γαλλία και ερευνητής της μελέτης. «Τα αποτελέσματα αυτά συνηγορούν ξεκάθαρα υπέρ της χρήσης του συνδυασμού Daratumumab, λεναλιδομίδης και δεξαμεθαζόνης ως νέου πρότυπου φροντίδας για την παράταση της επιβίωσης και τη βελτίωση των κλινικών εκβάσεων σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν ΠΜ οι οποίοι είναι ακατάλληλοι για μεταμόσχευση». Όλοι οι ασθενείς που εντάχθηκαν στη μελέτη MAIA (n=737) είχαν διαγνωστεί με ΠΜ, ήταν ακατάλληλοι για υψηλής δόσης χημειοθεραπεία και ΑΜΜΑΚ, και έλαβαν θεραπεία με D-Rd (n=368) ή Rd (n=369) σε κύκλους των 28 ημερών. Οι ασθενείς έλαβαν θεραπεία μέχρι την εξέλιξη της νόσου ή την εμφάνιση μη αποδεκτής τοξικότητας.1 Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν τα 73 έτη (εύρος: 45-90 έτη). Η διάμεση PFS δεν επιτεύχθηκε με το D-Rd

ενώ ήταν 34,4 μήνες με το Rd (HR, 0,53, 95% CI, 0,43-0,66, p<0,0001). Από τους 186 ασθενείς στο σκέλος του Rd που έλαβαν επακόλουθη θεραπεία, το 46% έλαβε Daratumumab.1 Επιπρόσθετα νέα ευρήματα από την ανάλυση της μακροχρόνιας παρακολούθησης στη μελέτη MAIA:

⊲ Το εκτιμώμενο ποσοστό 5-ετούς OS ήταν 66% με το D-Rd έναντι 53% με το Rd (HR: 0,68, 95% CI, 0,53-0,86, p=0,0013).1 ⊲ Το εκτιμώμενο ποσοστό 5-ετούς PFS ήταν 53% με το D-Rd έναντι 29% με το Rd (HR: 0.53, 95% CI, 0,43-0,66, p<0,0001).1 ⊲ Ο διάμεσος χρόνος έως την επόμενη θεραπεία δεν επιτεύχθηκε με το D-Rd, ενώ ήταν 42,4 μήνες με το Rd (HR, 0,47, 95% CI, 0,37-0,59, p<0,0001).1 ⊲ Το επικαιροποιημένο ποσοστό συνολικής ανταπόκρισης (ORR) ήταν 93% με το D-Rd έναντι 82% με το Rd.1 Δεν προέκυψαν νέα ζητήματα ασφάλειας στο σκέλος του D-Rd. Τα ανεπιθύμητα συμβάντα Βαθμού 3 ή 4 που εμφανίστηκαν πιο συχνά κατά τη θεραπεία ήταν ουδετεροπενία (D-Rd: 54%, Rd: 37%), πνευμονία (D-Rd: 19%, Rd: 11%), αναιμία (D-Rd: 17%, Rd: 22%) και λεμφοπενία (D-Rd: 16%, Rd: 11%).1 «Τα τελευταία αποτελέσματα από τη μελέτη MAIA αναδεικνύουν το όφελος που έχει το συγκεκριμένο σχήμα συνδυασμού με Daratumumab στη μακροχρόνια επιβίωση όταν χορηγείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής, καθιερώνοντας ακόμα περισσότερο το Daratumumab ως θεραπεία βάσης για το ΠΜ», εξήγησε ο Craig Tendler, M.D., Αντιπρόεδρος Ανάπτυξης και Παγκόσμιων Ιατρικών Υποθέσεων του Τομέα Ογκολογίας, Janssen Research & Development, LLC. «Τα αποτελέσματα αυτά χαρίζουν ελπίδα και αισιοδοξία στους νεοδιαγνωσμένους ασθενείς με ΠΜ που αναζητούν αποτελεσματικά θεραπευτικά σχήματα τα οποία βελτιώνουν τις μακροπρόθεσμες εκβάσεις και αποτυπώνουν τη δέσμευσή μας να συνεχίσουμε να ερευνούμε το

πλήρες δυναμικό του Daratumumab για τη θεραπεία των ασθενών με ΠΜ». «Το ΠΜ είναι μία ανίατη αιματολογική κακοήθεια που εμφανίζει πολλές δυσκολίες στην αντιμετώπισή της. Με μεγάλη ικανοποίηση βλέπουμε ότι το συγκεκριμένο θεραπευτικό σχήμα που βασίζεται στο Daratumumab σε συνδυασμό με λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη συνεχίζει, στο πλαίσιο της παρατεταμένης παρακολούθησης, να προσφέρει θετικά αποτελέσματα συνολικής επιβίωσης και επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς» ανέφερε ο Edmond Chan, Επικεφαλής EMEA του Θεραπευτικού Τομέα Αιματολογίας της Janssen-Cilag, Ltd. «Τα νέα ευρήματα από τη μελέτη MAIA ενδυναμώνουν τον ρόλο του Daratumumab στην αντιμετώπιση του ΠΜ και αναδεικνύουν τη συνεχιζόμενη δέσμευσή μας να αλλάξουμε τη σημασία που έχει η διάγνωση του ΠΜ για τους ασθενείς». Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το daratumumab, ανατρέξτε στην Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, στην ιστοσελίδα https://www.ema. europa.eu/en/medicines/human/EPAR/ darzalex Μάθετε περισσότερα στη διεύθυνση www.janssen.com/emea. Για τα τελευταία νέα μας, ακολουθήστε μας στο www.twitter. com/janssenEMEA. Η Janssen Research & Development, LLC, η Janssen-Cilag Ltd., η Janssen Pharmaceutica NV και η Janssen Biotech, Inc. ανήκουν στις Φαρμακευτικές Εταιρείες Janssen της Johnson & Johnson. *Ο δρ Facon υπήρξε σύμβουλος της Janssen. Δεν έχει λάβει αμοιβή για τις επαφές του με τον τύπο. Βιβλιογραφικές αναφορές: 1 Facon T et al. Overall Survival Results With Daratumumab, Lenalidomide and Dexamethasone Versus Lenalidomide and Dexamethasone in Transplant-ineligible Newly Diagnosed Multiple Myeloma: Phase 3 MAIA Study. Abstract #LB1901.

Presented at 2021 European Hematology Association Virtual Congress.

CP-250653/DAR/0721/021

Hellenic Medical Review | 53

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

H βασική ομάδα του Νευρολογικού Τμήματος του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

Η σημασία ύπαρξης Νευρολογικού Τμήματος στο ιδιωτικό νοσοκομείο ΆΡΘΡΟ ΤΗΣ ΔΡΟΣ ΚΛΗΜΕΝΤΊΝΗΣ Ε. ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΊΟΥ

Νευρολόγου, Ψυχιάτρου MD, PhD, Διευθύντριας Νευρολογικού Τμήματος Ιατρικού Κέντρου Αθηνών

54 | Hellenic Medical Review

Στην Ελλάδα, μετά την ίδρυση του Πανεπιστημίου της Αθήνας, το 1834, δημιουργείται και λειτουργεί αποκλειστικά και μόνο για νευροψυχιατρικές παθήσεις από το 1905 το Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Πρόκειται για χρόνιες ανίατες παθήσεις χωρίς φαρμακευτικό ή χειρουργικό τρόπο αντιμετώπισης. Η πρώτη νευρολογική κλινική σε γενικό νοσοκομείο της χώρας έγινε στις αρχές του 20ού αιώνα στο μεγαλύτερο νοσοκομείο της χώρας, στον Ευαγγελισμό. Οι πόλεμοι που ακολούθησαν, με τον μεγάλο αριθμό τραυματιών που νοσήλευσε ο Ευαγγελισμός, απέδειξαν περίτρανα την απόλυτη ανάγκη ύπαρξης νευρολογικού τμήματος στο γενικό νοσοκομείο.

ΕΠΙΜΈΛΕΙΑ: ΜΑΡΊΑ ΧΑΤΖΗΔΆΚΗ

Η ανάγκη ύπαρξης ενδονοσοκομειακών νευρολογικών τμημάτων τη σημερινή εποχή

Η

μελέτη του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) [εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός, νεύρα] του ανθρώπου ανάγεται στους προϊστορικούς χρόνους και κυρίως στους ιστορικούς χρόνους της αρχαίας Ελλάδας, με κύριο εκπρόσωπο τον Ιπποκράτη. Η συστηματική ακαδημαϊκή σπουδή του όμως εμφανίζεται αιώνες αργότερα, στην Αναγέννηση, με την εμπεριστατωμένη μελέτη της ανατομίας και της παθολογίας του εγκεφάλου και των αγγείων του. Ο Thomas Willis (1664) έθεσε τα θεμέλια της έρευνας και της κλινικής προσέγγισης του ΝΣ και έδωσε την ελληνική ονομασία Νευρολογία (Neurologia) –επιστήμη των νεύρων– στην επιστήμη έρευνας και αντιμετώπισης της λειτουργίας και παθολογίας του ΝΣ. Ο μεγάλος πατέρας της Νευρολογίας είναι ο Jean Martin Scharcot, τον 19ο αιώνα.

Η εξέλιξη της επιστήμης και η ανακάλυψη θεραπειών –φαρμακευτικών, παρεμβατικών και χειρουργικών– έχει οδηγήσει τη Νευρολογία, από έναν διαγνωστικό και συμβουλευτικό ρόλο που είχε παλαιότερα, σε ειδικότητα με πολλά πρόσωπα. Τόσο η ύπαρξή της στην πρώτη γραμμή του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών ενός νοσοκομείου –αφού καλείται να διαγνώσει και να αντιμετωπίσει άμεσα επείγουσες καταστάσεις όπως αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιληπτική κρίση, πολυρριζονευρίτιδα, μυασθενική κρίση, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα κ.ά.– όσο και το γεγονός ότι αποτελεί ειδικότητα παρακολούθησης και αντιμετώπισης χρόνιων νευρολογικών καταστάσεων όπως νόσος Parkinson, πολλαπλή σκλήρυνση, επιληψία, κεφαλαλγία, άνοια, διαταραχές ύπνου κ.ά., καθιστούν τη συγκεκριμένη ειδικότητα απαραίτητη για ένα νοσοκομείο. Επιπλέον, η ειδικότητα του νευρολόγου έχει συμβουλευτικό χαρακτήρα και για άλλες ειδικότητες (Παθολογία, Καρδιολογία, Ογκολογία, Ωτορινολαρυγγολογία, Γαστρεντερολογία, Ενδοκρινολογία, Οφθαλμολογία κ.λπ). Για την αντιμετώπιση των αναγκών αυτής της πολυσχιδούς ειδικότητας

Hellenic Medical Review | 55

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

απαιτείται όχι ένα άτομο-νευρολόγος αλλά ομάδα νευρολόγων με εξειδίκευση σε παθήσεις του ΝΣ.

Νευρολογικό Τμήμα σε ιδιωτικό νοσοκομείο Τα υπάρχοντα ιδιωτικά νοσοκομεία διαθέτουν είτε μεμονωμένους νευρολόγους με γνώση Γενικής Νευρολογίας είτε μεμονωμένους εξειδικευμένους νευρολόγους σε έναν τομέα (π.χ. Νευροφυσιολογία, επιληψία, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κ.λπ.), χωρίς να υπάρχει η λειτουργία της ομαδικής παρέμβασης με ανθρωποκεντρικό σκοπό (τον ασθενή). Το αποτέλεσμα είναι μια πολυφωνία που δεν προσφέρει άμεση και ορθή λύση των παθολογικών καταστάσεων. Η ύπαρξη ομάδας έμπειρων νευρολόγων με εξειδικευμένες σύγχρονες γνώσεις και κλινική εμπειρία στα νευρολογικά νοσήματα, οξέα και χρόνια, είτε θεραπευόμενα είτε ανίατα, είναι απαραίτητη στο σύγχρονο γενικό νοσοκομείο, δημόσιο ή ιδιωτικό, για την κάλυψη των αναγκών τόσο των άλλων ειδικοτήτων όσο και των άμεσων νευρολογικών προβλημάτων. Αυτό έχει καθιερωθεί στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών από το 2013 και λειτουργεί με επιτυχία αρμονικά, τόσο μεταξύ των νευρολόγων όσο και με τις άλλες ειδικότητες.

Ποια είναι η δομή και το έργο του Νευρολογικού Τμήματος του νοσοκομείου Το 2013, δημιουργήθηκε στο Ιατρικό Κέντρο Αθηνών το Νευρολογικό Τμήμα, αποτελούμενο από έξι ειδικούς νευρολόγους, έναν νευροψυχολόγο, έναν λογοθεραπευτή υπό την καθοδήγηση, διεύθυνση και υπευθυνότητα της Δρος Κλημεντίνης Ε. Καραγεωργίου. Όλοι οι νευρολόγοι έχουν εξειδικευθεί στο ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς, στην επείγουσα Νευρολογία της πρώτης γραμμής σε ΤΕΠ, ΜΕΘ, Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας

56 | Hellenic Medical Review

Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων (ΑΕΕ). Το έργο του Νευρολογικού Τμήματος είναι αφενός κλινικό, αφετέρου ερευνητικό.

Α. ΚΛΙΝΙΚΌ ΈΡΓΟ Α1 - ΤΜΉΜΑ ΕΠΕΙΓΌΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΏΝ (ΤΕΠ) Καθημερινή παρουσία νευρολόγου εξειδικευμένου στην Επείγουσα Νευρολογία στα ΤΕΠ, για την άμεση διάγνωση και αντιμετώπιση περιπτώσεων που προσέρχονται με: α) αμιγώς νευρολογικό πρόβλημα με/ή χωρίς ανάγκη νοσηλείας β) παθολογικών, καρδιολογικών, χειρουργικών ασθενών με συμπτώματα νευρολογικά ή άμεση ανάγκη χειρουργείου γ) λειτουργία Μονάδας Επείγουσας Αντιμετώπισης Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων. Ο νευρολόγος είναι ο υπεύθυνος για την άμεση εκτίμηση και διεκπεραίωση του ασθενούς αυτού. Στην περίπτωση αυτή ενεργοποιεί κωδικό ΑΕΕ, συντονίζει την ομάδα ΑΕΕ που αποτελείται από τους επαγγελματίες υγείας των ασθενοφόρων, νοσηλευτική ομάδα του ΤΕΠ, ιατρούς, τεχνολόγους, νοσηλευτές μονάδας νευροαπεικόνισης (CT, MRA, MRI), επεμβατικούς ακτινολόγους, νοσηλευτές αγγειογράφου, προσωπικό Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) για άμεση εργαστηριακή επιβεβαίωση, θεραπευτική αντιμετώπιση με θρομβόλυση ή/και θρομβεκτομή, σύμφωνα με την απεικονιστική διάγνωση. Α2 - ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΉ ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑ ΤΑΚΤΙΚΏΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΏΝ ΙΑΤΡΕΊΩΝ Αφορά τη λειτουργία των τακτικών εξωτερικών ιατρείων για ασθενείς εξωτερικούς με χρόνια ή οξέα προβλήματα νευρολογικά. Α3 - ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑ ΕΙΔΙΚΏΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΏΝ ΕΞΩΤΕΡΙΚΏΝ ΙΑΤΡΕΊΩΝ Αφορά τη λειτουργία ειδικών ιατρείων για νόσο Parkinson και εξωπυραμιδικές διαταραχές, πολλαπλή σκλήρυνση και

Αξονικός Τομογράφος

Αξονικός Τομογράφος

Hellenic Medical Review | 57

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήματα, κεφαλαλγία, διαταραχές μνήμης και άνοια, επιληψία, σπαστικότητα, νευροψυχολογική διερεύνηση, διάγνωση διαταραχών λόγου και λογοθεραπείας.

Α4 - ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΝΟΣΗΛΕΊΑΣ Η νοσηλεία μακράς διάρκειας νευρολογικών ασθενών γίνεται στα Τμήματα Νοσηλείας του νοσοκομείου μας με καθημερινή παρακολούθηση νευρολογική και –όπου απαιτείται– και συμμετοχή και άλλων ειδικοτήτων (follow up). Λειτουργεί ημερήσια νοσηλεία νευρολογικών ασθενών (Day Clinic) για εργαστηριακή διερεύνηση ή περιοδική θεραπευτική αντιμετώπιση. Α5 - ΛΕΙΤΟΥΡΓΊΑ ΑΡΧΕΊΟΥ ΙΣΤΟΡΙΚΏΝ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΏΝ ΑΣΘΕΝΏΝ Στο Νευρολογικό Τμήμα διατηρείται αρχείο των ιστορικών των ασθενών τόσο του ιατρείου όσο και των νοσηλειών.

Β. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΌ ΈΡΓΟ

Το Νευρολογικό Τμήμα συμμετέχει σε διεθνή και εθνικά προγράμματα μελετών με νεοεμφανιζόμενα φαρμακευτικά προϊόντα, τηρώντας όλες τις αναγκαίες προϋποθέσεις των μελετών. Από το 2013 μέχρι σήμερα, έχουν γίνει 25 μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ σε διάφορα νοσήματα όπως κεφαλαλγία, πολλαπλή σκλήρυνση, νόσος Parkinson. Στα ερευνητικά προγράμματα, με την εποπτεία και υπευθυνότητα της κύριας ερευνήτριας (Primary Investigator) Δρος Κλημεντίνης Ε. Καραγεωργίου, συμμετέχουν οι νευρολόγοι Α. Αθανασούλη, Ν. Ανδρονάς, Ε. Γιαννούλη, Θ. Καλαμάτας, Α. Καργάδου, Β. Κυρίμη, Β. Σάκκου. Για την απρόσκοπτη λειτουργία των ερευνητικών προγραμμάτων είναι υπεύθυνη SubInvestigator η Α. Αθανασούλη, με βοηθό τη νευρολόγο Β. Κυρίμη. Η εργαστηριακή διερεύνηση των ασθενών που συμμετέχουν στις μελέτες γίνεται στα αντίστοιχα εργαστήρια του νοσοκομείου μας:

58 | Hellenic Medical Review

⊲ Τμήμα Νευροφυσιολογίας ⊲ Τμήμα Νευροαπεικόνισης ⊲ Τμήμα Επεμβατικής Ψηφιακής Αγγειογραφίας ⊲ Τμήμα Ηχοκαρδιολογίας ⊲ Τμήμα Καρδιάς Αγγείων ⊲ Τμήμα Γενικών Υπερήχων Στο ερευνητικό έργο του τμήματος, πλην των μελετών νέων φαρμάκων, γίνονται και μελέτες φάσης ΙΙΙ σε νοσήματα όπως: Α) Νόσος Parkinson, σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων. Αφορά την ανάλυση της βάδισης των ασθενών με εφαρμογή αισθητήρων ηλεκτρονίων (PD monitor), καθώς και καταγραφή της βάδισης των ασθενών. Η ανάλυση γίνεται στο Ερευνητικό Εργαστήριο του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Υποερευνητές στη μελέτη αυτή είναι οι νευρολόγοι Β. Σάκκου, Ν. Ανδρονάς και ο λογοθεραπευτής Κ. Παπανικολάου. Έχουν εφαρμοσθεί συσκευές PD Monitor σε 58 ασθενείς (45 ασθενείς με νόσο Parkinson και 13 με Παρκινσιονικό Σύνδρομο). Επίσης, έχουν εφαρμοσθεί σε βαριές μορφές 15 αντλίες απομορφίνης (ApoGo), 25 πέννες απομορφίνης και 7 αντλίες Duodopa χορήγησης ντοπαμίνης. Β) Νοσήματα Κινητικού Νευρώνα όπου εφαρμόζεται αυτόλογη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων σε ασθενείς με προσβολή του Κεντρικού και Περιφερικού Κινητικού Νεύρων. Για την περίοδο 2013-2021 έχουν γίνει συνολικά λήψεις σε 75 ασθενείς και ακολούθησαν 88 εγχύσεις. Σε 13 ασθενείς έγιναν περισσότερες της μίας συνεδρίες έγχυσης βλαστοκυττάρων. Οι ασθενείς αυτοί είχαν παράταση της λειτουργικής του ικανότητας μεγαλύτερη από αυτούς που δεν υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση.

Προσωπικό Νευρολογικού Τμήματος του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών Το Νευρολογικό Τμήμα αποτελείται από 11 νευρολόγους, εκ των οποίων οι οκτώ

καλύπτουν τα ΤΕΠ και τις εφημερίες στην κλινική νοσηλευομένων, ένα άτομο καλύπτει το Ιατρικό Κέντρο Ψυχικού, ένα άτομο καλύπτει το Ιατρικό Κέντρο Περιστερίου και ένα άτομο το Ιατρικό Κέντρο Παλαιού Φαλήρου. Το τμήμα πλαισιώνεται από μία νευροψυχολόγο και έναν λογοθεραπευτή. Πιο αναλυτικά, το ανθρώπινο δυναμικό του τμήματος είναι το εξής:

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΚΉ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΎ ΤΜΉΜΑΤΟΣ

Αγγελική Πανταζή. Υπεύθυνη τήρησης δια­ δικασιών τμήματος. Σπουδές: Απόφοιτη Τμήματος Διοίκησης Τουριστικών Επιχειρήσεων ΑΤΕΙ Πατρών. Μεταπτυχιακό: Ανάπτυξη Marketing και Επιχειρησιακών δράσεων μέσω Internet και Social Media (ΕΚΠΑ). Ανάπτυξη Βασικών Εργασιακών Ικανοτήτων και Ψυχολογίας Εμπορίου (ΕΚΠΑ) Αθηνά Τσιγκουράκου. Υπεύθυνη τήρησης διαδικασιών του Ερευνητικού Εργαστηρίου

Τμήμα Επεμβατικής Νευρολογίας

Ερευνητικό Εργαστήριο Νευρολογικού Τμήματος

Hellenic Medical Review | 59

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

Μελετών του Νευρολογικού Τμήματος. Σπουδές: Απόφοιτη ΑΤΕΙ Διοίκησης Τουριστικών Γραφείων. Σεμινάριο: Ειδικός Ελεγκτής Ποιότητας (ISO) Αναστασία Τρόλλα. Υπεύθυνη τηλεφωνικής επικοινωνίας και προγραμματισμού επισκέψεων ασθενών στο εξωτερικό ιατρείο. Σπουδές: ΙΕΚ Ξυνή, Σχολή Παραϊατρικών Επαγγελμάτων.

ΝΕΥΡΟΨΥΧΟΛΌΓΟΣ

Κωνσταντίνα Συκαρά Απόφοιτη Σχολής Ψυχολογίας ΕΚΠΑ ΦΠΨ Πρόγραμμα Ψυχολογίας. Μεταπτυχιακό στα Πανεπιστήμια: Kings College London. UCSF California Fellowship σε memory and aging center.

ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΥΤΉΣ

Κωνσταντίνος Παπανικολάου Απόφοιτος Σχολής Λογοθεραπείας Πανεπιστημίου Αθηνών. Μεταπτυχιακό: Νευροαποκατάστασης στο Πανεπιστήμιο Λάρισας.

ΝΕΥΡΟΛΌΓΟΙ

Κλημεντίνη Καραγεωργίου. Ειδική Νευρολόγος. Απόφοιτη ΕΚΠΑ. Διευθύντρια Νευρολογικού Τμήματος Ιατρικού Κέντρου Αθηνών, Διευθύντρια Νευρολογικού Ινστιτούτου Αθηνών, τέως Διευθύντρια Νευρολογικής Κλινικής ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς. Εξειδικευμένη στην Ηλεκτροεγκεφαλογραφία, Πολλαπλή Σκλήρυνση, Κεφαλαλγία, Επιληψία, Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια, Διαταραχή Μνήμης και Άνοιας, Εξωπυραμιδικές Διαταραχές. Ασημίνα Αθανασούλη. Απόφοιτη ΕΚΠΑ, εξειδίκευση στο ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς στην επείγουσα Νευρολογία και ΑΕΕ. Υπεύθυνη Subinvestigor του Ερευνητικού Εργαστηρίου Μελετών του Νευρολογικού Τμήματος. Τρύφωνας Αλεξόπουλος. Ειδικός Νευροφυσιολόγος. Υπεύθυνος Τμήματος Νευροφυσιολογίας. Εξειδικευμένος στο Ηλεκτρομυογράφημα, το Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και στα Προκλητά Δυναμικά. Νίκος Ανδρονάς. Ειδικός Νευρολόγος με εξειδίκευση στις Διαταραχές Μνήμης,

60 | Hellenic Medical Review

Νευροψυχιατρικές Διαταραχές, Άνοια, με πιστοποίηση από την Alzheimer International (ADI). Ερμιόνη Γιαννούλη. Ειδικός Νευρολόγος με εξειδίκευση στα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια στο ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς, υπεύθυνη για το Τμήμα Αγγειακών Εγκεφαλικών Επεισοδίων στην κλινική. Master Νευροανοσολογίας από το Πανεπιστήμιο Βαρκελώνης. Μέλος Δ.Σ. Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας. Θεμιστοκλής Καλαμάτας. Ειδικός Νευρολόγος. Απόφοιτος ΕΚΠΑ. Εξειδικευμένος στην Κεφαλαλγία, μέλος Δ.Σ. της Ελληνικής Εταιρείας Κεφαλαλγίας, μετέχει στο ερευνητικό πρόγραμμα των βλαστοκυττάρων. Αλτάνη Καργάδου. Ειδική Νευρολόγος, εκπόνηση διατριβής με θέμα τα Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια. Υπότροφος της Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας. Εξειδίκευση στην Πολλαπλή Σκλήρυνση. Βασιλική Κυρίμη. Ειδική Νευρολόγος, εξειδικευμένη σε ερευνητικές κλινικές μελέτες Νευρολογίας. Subinvestigator στο ερευνητικό εργαστήριο μελετών του Νευρολογικού Τμήματος. Μιχάλης Κοσμίδης. Ειδικός Νευρολόγος, Διδάκτωρ ΕΚΠΑ 2016. Εξειδικευμένος στην Εργαστηριακή Νευροανασολογία. Υπεύθυνος Εργαστηρίου Νευροανασολογίας Βιοψιών Μυών, Νεύρου, Δέρματος, Ηλεκτρομυογράφημα και Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Επιστημονικός Υπεύθυνος Νευρολόγος Ιατρικού Κέντρου Περιστερίου. Γιώργος Ματίκας. Ειδικός Νευρολόγος. Απόφοιτος Πανεπιστημίου Βελιγραδίου. Μεταπτυχιακή εκπαίδευση στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στο Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Αλεξανδρούπολης. Υπεύθυνος Νευρολόγος Ιατρικού Κέντρου Ψυχικού. Βασιλική Σάκκου. Ειδική Νευρολόγος. Απόφοιτη Πανεπιστημίου Λειψίας. Εξειδικευμένη στη νόσο Parkinson και εξωπυραμιδικές παθήσεις. Υπεύθυνη συντονίστρια για τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ (SITS-MOST) στο ΓΝΑ Γ. Γεννηματάς και Νευρολογικού Τμήματος Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.

Ηλίας Τριαντάφυλλος. Ειδικός Νευρολόγος. Απόφοιτος ΕΚΠΑ. Εξειδικευμένος στην αντιμετώπιση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Γαρυφαλλιά Εμμανουήλ. Ειδική Νευρολόγος. Απόφοιτη ΕΚΠΑ. Εξειδικευμένη στην αντιμετώπιση ΑΕΕ. Στα ερευνητικά προγράμματα οι νευρολόγοι Ασημίνα Αθανασούλη, Νίκος Ανδρονάς, Ερμιόνη Γιαννούλη, Θεμιστοκλής Καλαμάτας, Κλημεντίνη Καραγεωργίου, Αλτάνη Καργάδου, Βασιλική Κυρίμη, Βασιλική Σάκκου. Η εργαστηριακή διερεύνηση των ασθενών γίνεται στα αντίστοιχα εργαστήρια του νοσοκομείου μας (Νευροαπεικόνιση,

MRI,CT), Αγγειογραφία, Υπερηχογράφημα Αγγείων-Καρδιάς-Εγκεφάλου-Αδένων, Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, Ηλεκτρομυογράφημα. Παράλληλα, το Νευρολογικό Τμήμα προωθεί πρόγραμμα χρήσης εξειδικευμένου λογισμικού πλατφόρμας VIZ.AI για το Ισχαιμικό ΑΕΕ, με στόχο την άμεση διακίνηση ασθενών με ΑΕΕ και αντιμετώπιση από όλες τις ιατρικές μονάδες του Ομίλου Ιατρικού Κέντρου. Τέλος, το Νευρολογικό Τμήμα του Ιατρικού Κέντρου Αθηνών συνεργάζεται άμεσα με το Νευρολογικό Ινστιτούτο Αθηνών σε διεθνή ερευνητικά προγράμματα για άνοια και διαταραχές μνήμης και ύπνου.

Τμήμα Επεμβατικής Νευρολογίας

Hellenic Medical Review | 61

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

Η ανάλυση της τρέχουσας πραγματικότητας ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ

62 | Hellenic Medical Review

Εισαγωγή

Με αφορμή την πρόσφατη πανδημία, στη δίνη της οποίας ακόμα βρισκόμαστε, η «Πανευρωπαϊκή Επιτροπή για την Υγεία και τη Βιώσιμη Ανάπτυξη» (Pan-European Commission on Health and Sustainable Development) δημοσίευσε τον Μάρτιο του 2021 μια μελέτη με τίτλο «Επανεξέταση των πολιτικών προτεραιοτήτων υπό το πρίσμα των πανδημιών» (Rethinking Policy Priorities in the light of Pandemics). Η επιτροπή αυτή συγκλήθηκε από τον Hans Henri P. Kluge, περιφερειακό διευθυντή Ευρώπης του ΠΟΥ, με προεδρεύοντα τον Mario Monti, πρόεδρο του Πανεπιστημίου Bocconi της Ιταλίας και πρώην πρωθυπουργό της χώρας αυτής. Στην εισαγωγή αυτής της μελέτης υπάρχουν ορισμένες ενδιαφέρουσες επισημάνσεις τις οποίες θέλουμε να θέσουμε υπόψη σας προτού προχωρήσουμε στη δική μας ανάλυση. Είδαμε, αναφέρεται στη μελέτη, «πώς οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας και της κοινωνικής φροντίδας αγωνίστηκαν μέσα σε συστήματα που ήταν συχνά ανεπαρκώς προετοιμασμένα, συστήματα ανεπαρκώς ευέλικτα (χωρίς ικανοποιητική ευελιξία), συστήματα που δεν διαθέτουν τους απαιτούμενους πόρους, και τα οποία αντιμετώπισαν τεράστιες προκλήσεις για την προσαρμογή τους σε μια κρίση αυτού του μεγέθους».1 «Πολλά από αυτά τα προβλήματα δεν είναι νέα», επισημαίνεται στο ίδιο πάντα κείμενο. «Αυτά (τα προβλήματα) μείωσαν την ικανότητά μας να ξεπεράσουμε τις κρίσεις του παρελθόντος, ωστόσο έχουν μείνει άλυτα. Πρέπει να πάρουμε τα διδάγματα από αυτήν την εμπειρία. Ο SARS-CoV-2 δεν ήταν ο πρώτος ιός που κατόρθωσε να περάσει από άλλα είδη στον άνθρωπο και δεν θα είναι ο τελευταίος». Τώρα, γράφεται στο κείμενο, είναι η ώρα να δημιουργηθούν οι συνθήκες που θα ενθαρρύνουν τις επενδύσεις από την πλευρά των κυβερνήσεων για την υγεία των ανθρώπων και του πλανήτη, και χρειάζονται στην προσπάθεια αυτή επαρκείς 1 Οι υπογραμμίσεις είναι δικές μας.

πόροι, ευαισθησία και καινοτόμοι εφαρμογές στον τομέα της υγείας, καθώς και κοινωνική φροντίδα, αλλά και προστασία του περιβάλλοντος και των συναφών συστημάτων. Δεν μπορούν να υπάρξουν βιώσιμες κοινωνίες χωρίς ανθεκτικά και καθολικώς προσβάσιμα, υψηλής ποιότητας, συστήματα υγείας και κοινωνικά συστήματα.2 Για όσους έχουμε ζήσει και εργαστεί για αρκετά χρόνια στον τομέα της υγείας στις σύγχρονες κοινωνίες «δυτικού τύπου», θα πρέπει να πούμε ότι δεν είναι η πρώτη φορά που ακούμε ανάλογες διαπιστώσεις. Το ερώτημα λοιπόν που γεννάται είναι τι έχει ειπωθεί και τι έχει γίνει τα τελευταία 40 χρόνια σχετικά με τη σημασία, τον ρόλο και την οργάνωση των συστημάτων υγείας, τι επιτεύχθηκε, τι δεν επιτεύχθηκε και γιατί.

Ανάλυση της τρέχουσας πραγματικότητας ΜΙΑ ΜΙΚΡΉ ΙΣΤΟΡΙΚΉ ΑΝΑΔΡΟΜΉ

Προτού εξετάσουμε τις επισημάνσεις της «παν-ευρωπαϊκής επιτροπής για την υγεία και τη βιώσιμη ανάπτυξη» σχετικά με το ποιες και γιατί θα πρέπει να είναι οι πολιτικές προτεραιότητες που η πανδημία έφερε στο προσκήνιο και πάλι, αλλά και γιατί τα συστήματα «ήταν συχνά ανεπαρκώς προετοιμασμένα, συστήματα ανεπαρκώς ευέλικτα και συστήματα που δεν διαθέτουν τους απαιτούμενους πόρους», όπως η ίδια η επιτροπή διαπιστώνει, θεωρούμε ότι είναι αναγκαίο να κάνουμε μια μικρή ιστορική αναδρομή. Όπως είναι γνωστό στον ιατρικό κόσμο, η λήψη του ιατρικού ιστορικού αποτελεί την πρώτη και σπουδαιότερη πράξη στην ιατρική, αφού αναμφίβολα «η λήψη ενός άρτιου ιστορικού μπορεί να δώσει την τελική διάγνωση σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 80% και 90%».3 Θεωρούμε, λοιπόν, ότι μια μικρή ιστορική αναδρομή θα μπορούσε να φωτίσει 2 Rethinking Policy Priorities in the light of Pandemics 3 Καθηγητής Πέτρος Π. Σφηκάκης

Hellenic Medical Review | 63

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

καλύτερα τη σημερινή πραγματικότητα και το πώς φτάσαμε ώς εδώ, και φυσικά να μας βοηθήσει να διαμορφώσουμε εποικοδομητικές προτάσεις που θα μπορούσαν να συμβάλουν αποφασιστικά στην επίλυση των χρόνιων προβλημάτων στον χώρο της υγείας.

«Τα προβλήματα του σήμερα είναι οι λύσεις που δώσαμε χθες»4 Peter M. Senge Το έτος 1988, στη μηνιαία έκδοση του ΕΟΦ που ονομάζονταν «Το φάρμακο», το κύριο άρθρο είχε τίτλο «Υγεία για όλους το 2000» και αναφερόταν στην προσπάθεια του ΠΟΥ και του ΟΗΕ, που είχε φυσικά σαν στόχο αυτό που έλεγε ο τίτλος του άρθρου. Το άρθρο αυτό βασιζόταν στη μελέτη που κατέθεσε ο ΠΟΥ το 1981 και είχε τον ομώνυμο τίτλο στα αγγλικά: «Health for all by the year 2000». «Κύριος κοινωνικός στόχος των κυβερνήσεων και του ΠΟΥ για τις επερχόμενες δεκαετίες θα πρέπει να είναι η επίτευξη από όλους τους κατοίκους του κόσμου το 2000, ενός επιπέδου υγείας το οποίο θα του επιτρέπει να διάγει μια κοινωνικά και οικονομικά παραγωγική ζωή», δήλωνε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και συνέχιζε, δηλώνοντας ότι «υγεία δεν είναι μόνο η απουσία αρρώστιας, αλλά εκείνη η φυσική κατάσταση που επιτρέπει στο άτομο να ζει και να δημιουργεί με κάθε τρόπο στο πλαίσιο της ανθρώπινης κοινότητας που ανήκει». Η θέση αυτή ήταν στην ουσία συνέχεια της θέσης που διατυπώθηκε στο ιστορικό «Διεθνές Συνέδριο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας» της Alma-Ata το έτος 1978, που έμεινε γνωστή ως «Διακήρυξη της Άλμα-Άτα» (Declaration of Alma-Ata). Στην απόφαση της συνδιάσκεψης, στη θέση I, αναφέρονται τα εξής: «Η διάσκεψη επιβεβαιώνει σθεναρά ότι η υγεία, που είναι μια κατάσταση πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι απλώς η απουσία ασθένειας ή αναπηρίας, είναι θεμελιώδες ανθρώπινο δικαίωμα και η 4 «The Fifth Discipline», The Laws of the Fifth Discipline

64 | Hellenic Medical Review

επίτευξη του υψηλότερου δυνατού επιπέδου υγείας είναι ένας πολύ σημαντικός παγκόσμιος κοινωνικός στόχος, του οποίου η υλοποίηση απαιτεί τη δράση πολλών άλλων κοινωνικών και οικονομικών τομέων εκτός από τον τομέα της υγείας». Στο κείμενο του ΠΟΥ, που δημοσιεύτηκε το 1981 με τίτλο «Health for all by the year 2000», αναφερόταν ακόμη ότι τα προβλήματα υγείας και τα κοινωνικο-οικονομικά προβλήματα είναι στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, ενώ παρατηρούσε ότι σε αρκετές χώρες η κατάσταση που αφορούσε την υγεία και την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των πολιτών δεν ήταν ικανοποιητική και η τάση για βελτίωση, στο μέλλον, αυτής της κατάστασης δεν ήταν ενθαρρυντική. Προκειμένου να επιτευχθεί η υγεία για όλους, ο ΠΟΥ θεωρούσε ότι πρέπει να εξασφαλιστούν κάποιες προϋποθέσεις, χωρίς τις οποίες όλα τα προγράμματα για την υγεία θα παραμείνουν κενός λόγος. Υπήρχαν, χαρακτηριστικά, στο κείμενο του ΠΟΥ 38 στόχοι που εντάσσονταν σε 6 ομάδες. Εμείς, στο σημερινό μας άρθρο, θα αναφέρουμε χαρακτηριστικά ορισμένους από αυτούς τους στόχους που θα μας επιτρέψουν να προσδιορίσουμε καλύτερα τις διαστάσεις των πολιτικών υγείας αλλά και την ανάγκη να συνειδητοποιήσουμε ότι, πέρα από την αντιμετώπιση των προβλημάτων υγείας και την οργάνωση των συστημάτων υγείας που θα μας βοηθήσουν να αντιμετωπίσουμε αυτά τα προβλήματα αποτελεσματικότερα, είναι απαραίτητο να επενδύσουμε στην προαγωγή της υγείας και στην πρόληψη της ασθένειας.

1. Ομάδα στόχων για τον τελικό σκοπό «υγεία για όλους το 2000». α. Μείωση της νοσηρότητας και της αναπηρίας β. Μείωση των νοσημάτων του κυκλοφορικού γ. Μείωση της θνητότητας από καρκίνο σε άτομα κάτω των 65 ετών τουλάχιστον κατά 15%

2. Ομάδα στόχων για τους τρόπους ζωής

4. Ομάδα στόχων για την κατάλληλη φροντίδα υγείας

α. Τα κράτη-μέλη πρέπει μέχρι το 1990 να καταρτίσουν εκπαιδευτικά προγράμματα που να πλουτίζουν τις γνώσεις, να βελτιώνουν τη δυνατότητα σχεδιασμού και την εμπειρία του πολίτη στην κατανόηση και διατήρηση της υγείας. β. Θετική συμπεριφορά υγείας. Μέχρι το 1995 τα κράτη-μέλη πρέπει να αυξήσουν σημαντικά τη θετική συμπεριφορά των πολιτών στα θέματα του καπνίσματος, της λογικής διατροφής, της φυσικής άσκησης και της αντιμετώπισης του άγχους.

α. Μέχρι το 1990 ανάπτυξη συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας βασισμένο στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας5 και πλαισιωμένο από δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια, σύμφωνα με τις αποφάσεις της Alma-Atta. β. Οργάνωση των υπηρεσιών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας σε συνεργασία μεταξύ των εργαζομένων στο χώρο της υγείας, των πολιτών, των οικογενειών και της ευρύτερης κατά περίπτωση ανθρώπινης κοινότητας.

3. Ομάδα στόχων για δημιουργία υγιεινού περιβάλλοντος α. β. γ. δ.

Έλεγχος της ρύπανσης του αέρα Εξασφάλιση ποιότητας τροφίμων Έλεγχος επικίνδυνων αποβλήτων Εξασφάλιση εγκατάστασης και κατοικίας με ανθρώπινες συνθήκες για όλους τους πολίτες έως το έτος 2000.

5. Ομάδα στόχων για την έρευνα με θέμα: υγεία για όλους. Αναφερόταν ότι ειδικότερα θα πρέπει να συγκεντρωθούν πληροφορίες για: α. Για την υγεία των πολιτών β. Για τους βιολογικούς παράγοντες που επιδρούν στην υγεία 5 Η υπογράμμιση είναι δική μας.

Hellenic Medical Review | 65

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

γ.

Για τη σημασία του τρόπου ζωής στη διατήρηση της υγείας

6. Ομάδα στόχων για την υποστήριξη των μηχανισμών ανάπτυξης της υγείας α. Διαμόρφωση πολιτικής για την υγεία για όλους β. Μελέτη και καθορισμός των διαθέσιμων πόρων και των προτεραιοτήτων γ. Ανάπτυξη πληροφοριακών συστημάτων για την υγεία, ικανών να εξυπηρετήσουν την εθνική στρατηγική για την υγεία για όλους. Οι πηγές πληροφόρησης βαθμιαία θα πρέπει να είναι προσπελάσιμες και από το ευρύ κοινό. δ. Σχεδιασμός εκπαίδευσης και κατανομή του προσωπικού υγείας Πέρα όμως από την πρωτοβουλία του κορυφαίου οργανισμού υγείας και πριν από τη «Διακήρυξη της Άλμα-Άτα», το έτος 1974 υπήρξε μία άλλη σημαντική παρέμβαση που είχε τον τίτλο «Μια νέα προοπτική για την υγεία των Καναδών» (A new perspective on the health of Canadians), και έμεινε γνωστή σαν «Lalonde Report». Ο Marc Lalonde ήταν υπουργός Εθνικής Υγείας και Πρόνοιας στον Καναδά την αντίστοιχη χρονική περίοδο. Ο Marc Lalonde παρατήρησε ότι η παραδοσιακή, ή γενικά αυτή που θεωρούνταν αποδεκτή άποψη για τον τομέα της

66 | Hellenic Medical Review

υγείας, ήταν (και σε μεγάλο βαθμό είναι και σήμερα, σημειώνουμε εμείς) ότι η επιστήμη και η «τέχνη» της ιατρικής ήταν η πηγή από την οποία προέρχονταν όλες οι βελτιώσεις στην υγεία των ατόμων και ήταν επίσης δημοφιλής η πεποίθηση εκείνη που εξισώνει το επίπεδο υγείας με την ποιότητα της ιατρικής. Η νέα έννοια (concept) της υγείας κατά τον Marc Lalonde βρισκόταν στο γεγονός ότι ο τομέας της υγείας μπορεί να χωριστεί σε τέσσερα επιμέρους βασικά μέρη: (I) την ανθρώπινη βιολογία, (II) το περιβάλλον, (III) τον τρόπο ζωής και (IV) την οργάνωση υγείας. Η Έκθεση Lalonde, που δημοσιεύτηκε όπως αναφέραμε και παραπάνω το 1974, ήταν η πρώτη σημαντική κυβερνητική έκθεση που υποστήριξε ότι οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης δεν ήταν ο πιο σημαντικός καθοριστικός παράγοντας για την υγεία. Η έκθεση χαιρετίστηκε ευρέως εκτός Καναδά και παρόμοιες (και συχνά καλύτερες) αναφορές και εκθέσεις δημοσιεύτηκαν σε άλλες χώρες, όπως η Βρετανία, οι ΗΠΑ, η Σουηδία και αλλού. Η έκθεση παραμένει ακόμα και σήμερα μια μεγάλη συνεισφορά στον μετασχηματισμό της σκέψης για την υγεία, που έβαλε τη σφραγίδα της στις εξελίξεις που ακολούθησαν στον τομέα αυτό. Είκοσι δύο χρόνια μετά τη Διακήρυξη της Alma-Ata, το 1978, και περίπου 20 χρόνια μετά τη Διακήρυξη του ΠΟΥ το έτος

1980, με τίτλο «Health for all by the year 2000», οι επικεφαλής των κυβερνήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τον Μάρτιο του 2000 έθεσαν έναν φιλόδοξο στόχο. Συγκεκριμένα, εξέφρασαν την επιθυμία τους να μετατρέψουν την Ευρωπαϊκή Ένωση «στην πιο ανταγωνιστική και δυναμική οικονομία του κόσμου, βασισμένη στη γνώση και ικανή για μια βιώσιμη ανάπτυξη με περισσότερες και καλύτερες θέσεις εργασίας, αλλά και μεγαλύτερη κοινωνική συνοχή». Σε αυτήν τη συνάντηση αναγνωρίστηκε η σχέση μεταξύ υγείας και οικονομίας σαν ο ακρογωνιαίος λίθος αυτής της προσπάθειας6. Ωστόσο, αυτή η σχέση είναι σύνθετη και επομένως πολύπλοκη. «Ενώ έχει αναγνωριστεί εδώ και καιρό ότι ο αυξημένος εθνικός πλούτος συνδέεται με τη βελτίωση της υγείας, μόλις πρόσφατα αναγνωρίστηκε η συμβολή της καλύτερης υγείας στην οικονομική ανάπτυξη. Ωστόσο, ενώ αυτή η σχέση έχει πλέον εδραιωθεί σε χώρες χαμηλού εισοδήματος, τα στοιχεία από χώρες υψηλού εισοδήματος, όπως τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, είναι πιο κατακερματισμένα».7 «Οι συγγραφείς αυτού του σημαντικού βιβλίου συγκέντρωσαν για πρώτη φορά αυτά τα στοιχεία», δήλωνε στην εισαγωγή του βιβλίου ο Επίτροπος Μάρκος Κυπριανού και συμπλήρωνε: «Συνολικά, αυτά τα στοιχεία παρέχουν ένα ισχυρό επιχείρημα για τις ευρωπαϊκές κυβερνήσεις να επενδύσουν στην υγεία των πληθυσμών τους, όχι μόνο επειδή η καλύτερη υγεία είναι ένας επιθυμητός στόχος από μόνη της, αλλά και επειδή αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της οικονομικής ανάπτυξης και της ανταγωνιστικότητας». Δυστυχώς, σήμερα ξέρουμε πολύ καλά ότι υπάρχει μια πολύ μεγάλη ανομοιογένεια ανάμεσα στις κράτη-μέλη της Ε.Ε. όσον αφορά την ανάπτυξη των 6 «The contribution of health to the economy in the European Union», 23 August 2005, European Commission, «Health & Consumer Protection», Directorate-General 7 Μάρκος Κυπριανού: Commissioner for Health and Consumer Protection, Εισαγωγή στο «The contribution of health to the economy in the European Union».

συστημάτων υγείας και έλλειμμα όσον αφορά τη συμβολή των κρατών-μελών, αλλά και της ίδιας της Ε.Ε., στην ανάπτυξη πολιτικών υγείας που θα βοηθούσαν στην υλοποίηση των στόχων που τέθηκαν για πρώτη φορά πριν από 42 περίπου χρόνια και επαναδιατυπώθηκαν για την Ευρώπη πριν από περίπου 22 χρόνια. Θεωρούμε ότι αυτή η «αποτυχία» θα πρέπει να γίνει η αφορμή για μια σε βάθος έρευνα, στην οποία θα πρέπει να εμπλακούν οι επιστήμονες της υγείας, οι πολίτες κάθε κράτους -μέλους ξεχωριστά, αλλά και όλοι οι Ευρωπαίοι πολίτες, καθώς και οι δημοκρατικές πολιτικές δυνάμεις και οι θεσμοί της Ευρώπης, ώστε να εντοπιστούν τα αίτια που οδήγησαν στη σημερινή κατάσταση.

«Αν είχα μία ώρα στη διάθεσή μου για να επιλύσω ένα πρόβλημα, τότε θα αφιέρωνα τα 55 λεπτά από τον χρόνο μου συλλογιζόμενος (αναλύοντας) το πρόβλημα και 5 λεπτά για να δώσω λύσεις» Albert Einstein Θεωρούμε ότι μαζί με την επιστημονική έρευνα είναι απαραίτητο να υπάρξει και ένας ουσιαστικός διάλογος ανάμεσα σε όλους τους εμπλεκομένους, που αναφέραμε παραπάνω, και ο οποίος θα εστιάζει την προσοχή του στην όλη εικόνα αλλά και στις επιμέρους σημαντικές συνιστώσες που σχηματίζουν αυτή την εικόνα. Είναι σημαντικό, για παράδειγμα, να εντοπίσουμε τη σχέση που υπάρχει ανάμεσα στις εφαρμοζόμενες οικονομικές πολιτικές και την ανεπάρκεια σε απαιτούμενους πόρους, που οδήγησαν στη δημιουργία «συστημάτων που ήταν συχνά ανεπαρκώς προετοιμασμένα», όπως επισημαίνει η έκθεση «Rethinking Policy Priorities in the light of Pandemics». Πιστεύουμε ότι είναι ανάγκη σήμερα, όχι απλώς να σκεφτούμε και να δράσουμε έξω από το πλαίσιο που έχουμε δημιουργήσει, αλλά να επαναπροσδιορίσουμε το όλο πλαίσιο και να επαναδιατυπώσουμε το «πρόβλημα» της υγείας με σύγχρονους όρους.

Hellenic Medical Review | 67

ΑΡΘΡΟ

Ρομποτική Θωρακοχειρουργική, η νέα γενιά χειρουργικής στον θώρακα ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΕΜΜΑΝΟΥΉΛ ΓΕΩΡΓΙΑΝΝΆΚΗ Θωρακοχειρουργού, Διευθυντή Τμήματος Ελάχιστα Επεμβατικής Θωρακοχειρουργικής, Metropoliotan Hospital

Νέες δυνατότητες στην αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα, όπως και άλλων νεοπλασμάτων και νοσημάτων της θωρακικής περιοχής, δίνει η εξέλιξη της Θωρακοχειρουργικής στην Ρομποτική, σύμφωνα με τον Εμμανουήλ Γεωργιαννάκη, Διευθυντή του Τμήματος Ελάχιστα Επεμβατικής Θωρακοχειρουργικής του Metropolitan Hospital.

Πώς ορίζεται η Θωρακοχειρουργική νέας γενιάς, δηλαδή η Ρομποτική Θωρακοχειρουργική; Στην Ρομποτική δεν φτάσαμε από την μία ημέρα στην άλλη. Για μένα η Ρομποτική Θωρακοχειρουργική υπήρξε αποτέλεσμα μιας πολύχρονης προσπάθειας στις Ελάχιστα Επεμβατικές τεχνικές στο εξωτερικό, με αποκορύφωμα την εκπαίδευσή μου στην Σαγκάη και το Χονγκ Κονγκ. Επέστρεψα στην Ελλάδα τον Δεκέμβρη του 2016 με μια εξαιρετικά μεγάλη εμπειρία

68 | Hellenic Medical Review

περιστατικών στην Θωρακοσκοπική και την Ρομποτική Θωρακοχειρουργική. Έφτιαξα την αρχική ομάδα και προχωρήσαμε στις πρώτες θωρακοσκοπικές επεμβάσεις μεγάλων εκτομών που στέφθηκαν με απόλυτη επιτυχία. Από εκεί και ύστερα πήρε σάρκα και οστά το Τμήμα Ελάχιστα Επεμβατικής Θωρακοχειρουργικής του Μetropolitan Hospital του οποίου ανέλαβα την Διεύθυνση. Λίγο καιρό αργότερα πήρα και την Ευρωπαϊκή πιστοποίηση για την Ρομποτική Θωρακοχειρουργική στο Στρασβούργο. Στις 17 Νοεμβρίου 2017 κάναμε την πρώτη ρομποτική επέμβαση θώρακος σε όλη την Νοτιοανατολική Ευρώπη με το Ρομποτικό Σύστημα Da Vinci Xi . Από εκείνη την στιγμή η μία διεθνής πρωτιά διαδεχόταν την άλλη: Πρώτη ρομποτική λοβεκτομή , πρώτη ρομποτική διλοβεκτομή en block, κλπ και όλα αυτά, όχι απλά στην ελληνική επικράτεια, αλλά και σε ολόκληρη την Νοτιοανατολική Ευρώπη. Το 2018 μετά από πρόσκληση του American Institute οf Minimally Invasive Surgery ξεκινήσαμε και πρόγραμμα Ρομποτικής Θωρακοχειρουργικής στην Κύπρο. Σήμερα το πρόγραμμα μας πραγματικά θα έλεγα «πετάει», έχοντας διενεργήσει περίπου 200 ρομποτικές επεμβάσεις μεγάλων εκτομών μόνο στο πρόγραμμα μας από την ίδρυση του τμήματος μας και συνολική προσωπική εμπειρία ως χειρουργός κονσόλας σε περισσότερες από 350 ρομποτικές επεμβάσεις μεγάλων εκτομών. Η εμπειρία αυτή υπερβαίνει ακόμη και πολύ ονομαστά ευρωπαϊκά και αμερικανικά κέντρα ρομποτικής κατατάσσοντας μας πολύ υψηλά στη λίστα της Ρομποτικής Θωρακοχειρουργικής σε παγκόσμιο επίπεδο.

Πείτε μας για την θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του πνεύμονα με ρομποτική τεχνική. Ο Καρκίνος του πνεύμονα είναι το κυρίαρχο νόσημα στη Θωρακοχειρουργική και η Ρομποτική έρχεται να δώσει πολύ ποιοτική λύση στην αντιμετώπιση του. Οι λοβεκτομές πνεύμονα και ο λεμφαδενικός καθαρισμός που απαιτείται κατά περίπτωση διενεργούνται με εξαιρετική χειρουργική ακρίβεια και καθαρότητα χωρίς απώλειες αίματος. Η ανάρρωση είναι ταχύτατη. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στον ασθενή με καρκίνο του πνεύμονα, που είναι εξασθενημένος ήδη από το νόσημα και μια ανοικτή επέμβαση θα μπορούσε να είναι και μοιραία, λόγω της βαρύτητάς της. Αλλά και άλλα νοσήματα, του θύμου αδένα επίσης, όπως το θύμωμα, ο καρκίνος του θύμου αδένα και η υπερπλασία του θύμου με την παρουσία η όχι μυασθένειας αντιμετωπίζονται ρομποτικά με άριστα αποτελέσματα, αποφεύγοντας τη στερνοτομή. Απλούστερα νοσήματα, όπως η εκτομή αερωδών κύστεων, η αποκατάσταση του πνευμοθώρακα και οι πλευροδεσίες, οι εκτομές καλοήθων όγκων του θώρακα γίνονται ρομποτικά με νοσηλείας μιας η δύο ημερών. Η συμβολή της τεχνικής στην ποιοτικοτερη αποκατάσταση αυτών των ασθενών είναι απαράμιλλη. Επιλέγοντας ένας ασθενής την ρομποτική τεχνική σε τι έχει να ωφεληθεί; Καταρχήν θα έχει μηδαμινό τραύμα σε σχέση με την κλασική ανοικτή χειρουργική. Η ιστική καταστροφή επηρεάζει τον μεταβολισμό, την αναπνοή, ακόμα και την καρδιακή λειτουργία. Στην Ρομποτική χειρουργική ο θώρακας δεν υποβάλλεται σε διατομή των μεσοπλεύριων μυών, δεν υποβάλλεται σε κατάγματα των πλευρών, ούτε σε απεξάρθρωση των πλευροσπονδυλικών αρθρώσεων (όλα αυτά γίνονται στην ανοικτή μέθοδο) με συνέπεια την άριστη και ταχύτατη ανάρρωση, την αποφυγή μετεγχειρητικών επιπλοκών, την μείωση των φαρμάκων κατά τη νοσηλεία, αλλά και κατά την μετεγχειρητική περίοδο, την ταχεία επάνοδο στην εργασία και τις γενικότερες συνήθειες του ασθενούς. Ο

ασθενής δεν πονάει, αναπνέει άριστα και δεν υποβάλλεται σε μεταγγίσεις αίματος διότι η τεχνική είναι αναίμακτη.

Ποιο είναι το κόστος των ρομποτικών τεχνικών; Η αναγκαιότητα των ειδικών αναλωσίμων για τη διενέργεια της κάθε επέμβασης ανεβάζει το κόστος, θεωρώ όμως όχι σε δυσθεώρητα ύψη. Οι επεμβάσεις θώρακος είναι πάντα πολύ σημαντικές και ιδιαίτερου βαθμού δυσκολίας, συνεπώς σύμφωνα με τη σχέση σοβαρότητας επεμβάσεων και κόστους τελικά θεωρώ ότι αναλογικά το κόστος είναι σε λογικά πλαίσια. Ελπίζω τα επόμενα χρόνια και μέσα από τον ανταγωνισμό των εταιρειών ότι το κόστος θα μειωθεί αρκετά.

Εμμανουήλ Γεωργιαννάκης

Μετά την ανάληψη της θέσης του Πρόκτωρα της Ρομποτικής Θωρακοχειρουργικής για όλη την Ανατολική Ευρώπη, πώς διαγράφεται η πορεία των προγραμμάτων ρομποτικής στην χώρα μας, αλλά και στις υπόλοιπες χώρες της ευθύνης σας; Αμέσως μετά την ανάληψη της θέσης του Πρόκτωρα και αρχιεκπαιδευτή για τη ρομποτική θωρακοχειρουργική από την αμερικανική Intuitive, αρχίσαμε δράσεις για την διάδοση της τεχνικής. Μετέβηκα στην Θεσσαλονίκη και πραγματοποιήσαμε με Θωρακοχειρουργούς εκεί ρομποτικές επεμβάσεις με απόλυτη επιτυχία. Τον Αύγουστο το 2021 φιλοξενήσαμε στην Ρομποτική μας αίθουσα ομάδα θωρακοχειρουργών από το Βουκουρέστι της Ρουμανίας με σκοπό την πρώτη επαφή με την τεχνική, ενώ έναν μήνα μετά φιλοξενήσαμε μια ομάδα από την Ουγγαρία για τον ίδιο σκοπό. Ετοιμάζουμε σιγά- σιγά τις συνθήκες ώστε να διενεργήσουμε σύντομα ρομποτικές επεμβάσεις και σε αυτές τις χώρες. Είμαι πολύ αισιόδοξος για την πορεία των προγραμμάτων ρομποτικής και στην χώρα μας και στις υπόλοιπες χώρες της ευθύνης μας, το μόνο που χρειάζεται και το τόνισα σε όλους όσους εκπαιδεύω, είναι η υπομονή και η απόλυτη τήρηση των κανόνων.

Hellenic Medical Review | 69

ΑΡΘΡΟ

Το stress των επαγγελματιών Υγείας και η επίδραση της πανδημίας ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΓΙΏΡΓΟΥ ΣΟΎΛΗ, Γενικού Ιατρού, Γηριάτρου, (Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center)

70 | Hellenic Medical Review

Η

επίδραση του στρες εργασίας στην ψυχική υγεία των ανθρώπων αλλά και στην απόδοση των εργαζομένων, ιδιαίτερα των υγειονομικών, δεν είναι κάτι νέο. Τα αρνητικά αποτελέσματα του εργασιακού στρες, και πιο συγκεκριμένα στη διάρκεια της ιατρικής εκπαίδευσης στους νέους γιατρούς, γνωρίζουμε ότι επιβαρύνει την ψυχική τους υγεία, ενώ η εμφάνιση κατάθλιψης σε αυτή την κατηγορία φαίνεται ότι παραμένει σύνηθες φαινόμενο, σύμφωνα και με νεότερες μελέτες. Η εκπαίδευση στην οποία υποβάλλονται οι νέοι γιατροί σε νοσοκομεία ή κλινικές προκειμένου να πάρουν την ιατρική ειδικότητα που επιθυμούν, είναι γνωστή για το εξαντλητικό πρόγραμμα, την υψηλή πίεση και τις σχετικά χαμηλές αμοιβές, ενώ έρευνες έχουν δείξει ότι οι νέοι γιατροί παρουσιάζουν αρκετά υψηλά ποσοστά κατάθλιψης. Σε μια μελέτη1 που παρακολούθησε σχεδόν 17.000 ασκούμενους ειδικευόμενους γιατρούς στις ΗΠΑ, φάνηκε ότι υπήρχε μείωση κατά περίπου 25% στα καταθλιπτικόμορφα συμπτώματα των ειδικευομένων μεταξύ των ετών 2007 και 2019. Την ίδια περίοδο, παρατηρήθηκαν κάποιες αλλαγές προς την κατεύθυνση βελτίωσης των συνθηκών της ειδικότητας, όπως μείωση των εβδομαδιαίων ωρών εργασίας, αύξηση των ωρών καθημερινού ύπνου, καλύτερη επικοινωνία με τους εκπαιδευτές και τήρηση των χρονοδιαγραμμάτων, ενώ οι ειδικευόμενοι που αναζήτησαν φροντίδα ψυχικής υγείας από κάποιον επαγγελματία το 2019 (το 38% όσων είχαν συμπτώματα κατάθλιψης αναζήτησαν βοήθεια το 2019) ήταν μεγαλύτερο σε σύγκριση με εκείνους που αναζήτησαν φροντίδα ψυχικής υγείας το 2007 (14%). Υπάρχουν, παρ’ όλα αυτά, διαφοροποιήσεις ανάμεσα στις διαφορετικές 1

https://www.acpjournals.org/ doi/10.7326/M21-1594

ειδικότητες. Οι ειδικευόμενοι χειρουργοί, για παράδειγμα, εμφάνισαν μικρότερη μείωση των συμπτωμάτων κατάθλιψης σε σύγκριση με αυτούς που δεν συμμετείχαν σε προγράμματα εκπαίδευσης χειρουργικών ειδικοτήτων. Με τα χρόνια, οι ασκούμενοι σε μη χειρουργικές ειδικότητες είδαν τη μέση εβδομαδιαία εργασία τους να μειώνεται από τις 68 ώρες στις 59 ώρες. Ωστόσο, οι ειδικευόμενοι χειρουργοί έχουν δει μια πολύ μικρότερη αλλαγή, με τη μέση εβδομαδιαία εργασία να πέφτει από τις 74 ώρες στις 72 ώρες. Επιπλέον, η έρευνα δείχνει ότι η εξουθένωση και η κατάθλιψη των παρόχων υπηρεσιών υγείας μπορεί να επηρεάσουν τη φροντίδα των ασθενών γενικότερα, καθιστώντας, για παράδειγμα, τα ιατρικά λάθη πιο πιθανά ή περιορίζοντας την ικανότητα των υγειονομικών για ενσυναίσθηση. Η πανδημία έφερε το πρόβλημα αυτό στην επιφάνεια με μεγαλύτερη ένταση, αφού έδειξε ότι αυτή έχει προκαλέσει άγχος και κατάθλιψη σε πολλούς γιατρούς και όχι μόνο στους ειδικευόμενους. Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Plos One2 αναδεικνύει με έμφαση την ανάγκη για προστασία της ψυχικής υγείας των γιατρών στις τρέχουσες και μελλοντικές συνθήκες δουλειάς που η πανδημία έφερε με τόση ένταση στο προσκήνιο. Στη μελέτη εντοπίστηκε ένα εύρημα που είναι λογικό, δηλαδή ότι η πανδημία έχει προκαλέσει άγχος και κατάθλιψη σε πολλούς γιατρούς. Οι ερευνητές διενήργησαν έρευνες, προκειμένου να αξιολογήσουν την ψυχική υγεία περισσότερων από 5.000 γιατρών στην Ισπανία, στην Ιταλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο

σε δύο χρονικές περιόδους κατά τη διάρκεια της πανδημίας, τον Ιούνιο του 2020 και τον Νοέμβριο/Δεκέμβριο του 2020. Το μεγαλύτερο ποσοστό άγχους και κατάθλιψης ανάμεσα στους γιατρούς παρουσιάστηκε στην Ιταλία (24,6% και 20,1%) και ακολουθούν η Καταλονία (15,9% και 17,4%) και το Ηνωμένο Βασίλειο (15,9% και 13,7%). Ανάμεσα στους γιατρούς και των τριών κρατών φαίνεται ότι πιο ευάλωτοι στο άγχος και την κατάθλιψη αναδεικνύονται οι γυναίκες γιατροί και οι γιατροί που ήταν μικρότεροι από 60 ετών καθώς και εκείνοι που ένιωθαν περισσότερο ευάλωτοι ή εκτεθειμένοι στον κορονοϊό στον χώρο εργασίας τους και όσοι ανέφεραν ότι το επίπεδο της υγείας τους ήταν σε φυσιολογικό ή κάτω από το φυσιολογικό επίπεδο, αλλά και εκείνοι που εργάστηκαν 40 ώρες ή περισσότερες την προηγούμενη εβδομάδα. Δεν είναι όμως μόνο αυτή η μελέτη που αναδεικνύει τη σχέση ανάμεσα στο στρες που προέρχεται από την ένταση της δουλειάς των υγειονομικών και της ψυχικής τους υγείας. Σε μια άλλη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Journal of Affective Disorders3 αναφέρεται ότι η πανδημία επηρεάζει αρνητικά τον ύπνο των εργαζομένων στον τομέα της υγείας, γεγονός που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τόσο την ψυχική τους υγεία όσο και τη φροντίδα των ασθενών, όπως αναφέρουν οι ερευνητές. Στη μελέτη, η οποία αφορά περισσότερους από 800 εργαζομένους υγειονομικούς στη Νέα Υόρκη, διαπιστώθηκε ότι όσοι δεν είχαν προβλήματα ύπνου, σε σύγκριση με εκείνους που είχαν «κακό ύπνο», παρουσίαζαν περισσότερες πιθανότητες να αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης,

2 https://journals.plos.org/ plosone/article?id=10.1371/journal. pone.0259213

3 https://www.sciencedirect. com/science/article/pii/ S016503272101106X

Hellenic Medical Review | 71

ΑΡΘΡΟ

περισσότερες πιθανότητες να αναφέρουν άγχος και περισσότερες πιθανότητες να αναφέρουν ψυχική δυσφορία. Αυτήν τη στιγμή, ένα μεγάλο ποσοστό των εργαζομένων στον τομέα της υγείας εγκαταλείπουν τις δουλειές τους εξαιτίας του στρες, προκαλώντας έτσι έλλειψη προσωπικού στον τομέα της υγείας σε εθνικό επίπεδο. Εκτός όμως από την επίδραση στην ψυχική υγεία των εργαζομένων στον τομέα της υγείας που ασκεί το στρες της δουλειάς, ο κακός ύπνος «υποβαθμίζει την ποιότητα της περίθαλψης για τους ασθενείς μας και μπορεί να αυξήσει τα ιατρικά λάθη». Τέλος, σύμφωνα με τη μελέτη, «προηγούμενη έρευνα έχει δείξει ότι τα προβλήματα ύπνου αυξάνουν τον κίνδυνο για χρόνιες παθήσεις όπως οι καρδιακές παθήσεις, ο διαβήτης, η άνοια και ο καρκίνος. Αν έχετε πρόβλημα με τον ύπνο, τότε καλό είναι να λάβετε αυτό το γεγονός σαν ένα κάλεσμα αφύπνισης». Τα προβλήματα αυτά δεν ήταν άγνωστα στον σύγχρονο πολύπλοκο και απαιτητικό κόσμο μας και ούτε αφορούν μόνο την περίοδο της πανδημίας. Απλούστατα, η πανδημία, με την τεράστια αύξηση στον όγκο δουλειάς των υγειονομικών που προκάλεσε, έφερε ακόμα

72 | Hellenic Medical Review

πιο έντονα το πρόβλημα αυτό στην επιφάνεια. Η πανδημία Covid-19 έχει ταξινομηθεί ως τραυματικό γεγονός, με τους εργαζομένους στον τομέα της υγείας να έχουν αναμφισβήτητα την πιο άμεση και μεγαλύτερη έκθεση σε αυτή την ασθένεια. Εμείς θεωρούμε ότι τα προβλήματα που έχουν αναδείξει οι νεότερες και παλαιότερες μελέτες σχετικά με το στρες και τα αποτελέσματά του στην υγεία τόσο των υγειονομικών όσο και των ασθενών που αυτοί φροντίζουν, επιβάλλουν τη θεσμική υποστήριξη των εργαζομένων στον τομέα της υγείας, και ιδιαίτερα των γιατρών με κάθε δυνατό τρόπο, γιατί αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική για την προστασία και την προαγωγή της δημόσιας υγείας στις τρέχουσες και μελλοντικές συνθήκες, είτε αυτές προέρχονται από πανδημίες είτε είναι αποτέλεσμα των εξελίξεων της νοσηρότητας, που παρακολουθούμε να αυξάνεται τις τελευταίες δεκαετίες. Επίσης είμαστε ανοικτοί ως περιοδικό σε προτάσεις και στην έναρξη ενός γόνιμου διαλόγου με τους επαγγελματίες υγείας, που θα αφορούν τη βελτίωση των συνθηκών εργασίας και ως εκ τούτου των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Παρακαλούμε στείλετε ενυπόγραφα κείμενά σας στη διεύθυνση: nkapsi@boussias.com

1.

2.

3.

Fang Y, Bohnert ASB, Pereira-Lima K, Cleary J, Frank E, Zhao Z, Dempsey W, Sen S. Trends in Depressive Symptoms and Associated Factors During Residency, 2007 to 2019 : A Repeated Annual Cohort Study. Ann Intern Med. 2021 Nov 16. doi: 10.7326/ M21-1594. Epub ahead of print.

PMID: 34781718.

Quintana-Domeque C, Lee I, Zhang A, Proto E, Battisti M, Ho A. Anxiety and depression among medical doctors in Catalonia, Italy, and the UK during the COVID-19 pandemic. PLoS One. 2021 Nov 2;16(11):e0259213. doi: 10.1371/journal.pone.0259213.

PMID: 34727110; PMCID: PMC8562811.

Diaz F, Cornelius T, Bramley S, Venner H, Shaw K, Dong M, Pham P, McMurry CL, Cannone DE, Sullivan AM, Lee SAJ, Schwartz JE, Shechter A, Abdalla M. The association between sleep and psychological distress among New York City healthcare workers during the COVID-19 pandemic. J Affect Disord. 2022 Feb 1;298(Pt A):618-624. doi: 10.1016/j. jad.2021.10.033. Epub 2021 Oct 22. PMID: 34695497; PMCID: PMC8532501.

υποκείμενων θεραπειών. Οι ασθενείς με ουδετεροπενία θα πρέπει να παρακολουθούνται για σημεία λοίμωξης. Ενδέχεται να χρειαστεί καθυστέρηση της χορήγησης του DARZALEX προκειμένου να επιτραπεί η αποκατάσταση του αριθμού των κυττάρων του αίματος. Σε ασθενείς με χαμηλότερο σωματικό βάρος που λαμβάνουν το υποδόριο σκεύασμα DARZALEX, παρατηρήθηκαν υψηλότερα ποσοστά ουδετεροπενίας. Ωστόσο, αυτό δεν σχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά σοβαρών λοιμώξεων. Δεν συνιστάται καμία μείωση της δόσης του DARZALEX. Εξετάστε το ενδεχόμενο υποστήριξης με μεταγγίσεις ή αυξητικούς παράγοντες.

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ DARZALEX 1 800 mg ενέσιμο διάλυμα. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ Κάθε φιαλίδιο ενέσιμου διαλύματος των 15 ml περιέχει 1 800 mg daratumumab (120 mg daratumumab ανά ml). Το daratumumab είναι ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG1κ αντίσωμα έναντι του αντιγόνου CD38, το οποίο παράγεται σε κυτταρική σειρά θηλαστικών (Ωοθήκη Κινεζικού Κρικητού) με χρήση της τεχνολογίας ανασυνδυασμένου DNA. Έκδοχο με γνωστή δράση Κάθε φιαλίδιο ενέσιμου διαλύματος των 15 ml περιέχει 735,1 mg σορβιτόλης (E420). ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ Ενέσιμο διάλυμα.Το διάλυμα είναι διαυγές έως ιριδίζον, άχρωμο έως κίτρινο. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Θεραπευτικές ενδείξεις Πολλαπλούν μυέλωμα Το DARZALEX ενδείκνυται: • σε συνδυασμό με λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη ή με βορτεζομίμπη, μελφαλάνη και πρεδνιζόνη για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με νεοδιαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα, οι οποίοι δεν είναι κατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων.

• σε συνδυασμό με βορτεζομίμπη, θαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με νεοδιαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα, οι οποίοι είναι κατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων.

• σε συνδυασμό με λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη, ή βορτεζομίμπη και δεξαμεθαζόνη, για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα, οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον μία προηγούμενη θεραπεία.

• σε συνδυασμό με πομαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με πολλαπλούν μυέλωμα, οι οποίοι έχουν λάβει μία προηγούμενη θεραπεία που περιελάμβανε έναν αναστολέα πρωτεασώματος και λεναλιδομίδη και ήταν ανθεκτικοί στη λεναλιδομίδη, ή οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες που περιελάμβαναν λεναλιδομίδη και έναν αναστολέα πρωτεασώματος και έχουν εμφανίσει εξέλιξη της νόσου κατά τη διάρκεια ή μετά την τελευταία θεραπεία • ως μονοθεραπεία για την θεραπεία ενήλικων ασθενών με υποτροπιάζον και ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα, των οποίων η προηγούμενη θεραπεία περιελάμβανε έναν αναστολέα πρωτεασώματος και έναν ανοσορρυθμιστικό παράγοντα και οι οποίοι έχουν εμφανίσει εξέλιξη της νόσου με την τελευταία θεραπεία. Αμυλοείδωση ελαφρών αλύσεων (AL) Το DARZALEX ενδείκνυται σε συνδυασμό με κυκλοφωσφαμίδη, βορτεζομίμπη και δεξαμεθαζόνη για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με νεοδιαγνωσθείσα συστηματική AL αμυλοείδωση . Αντενδείξεις Υπερευαισθησία στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση Ιχνηλασιμότητα Προκειμένου να βελτιωθεί η ιχνηλασιμότητα των βιολογικών φαρμακευτικών προϊόντων, το όνομα και ο αριθμός παρτίδας του χορηγούμενου φαρμάκου πρέπει να καταγράφεται με σαφήνεια. Σχετιζόμενες με την έγχυση αντιδράσεις Το DARZALEX ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση μπορεί να προκαλέσει βαριάς μορφής και/ή σοβαρές IRRs, συμπεριλαμβανομένων αναφυλακτικών αντιδράσεων. Σε κλινικές μελέτες, περίπου το 9% (74/832) των ασθενών εμφάνισαν IRR. Οι περισσότερες IRRs εμφανίστηκαν μετά την πρώτη ένεση και ήταν βαθμού 1 2. IRRs στις επόμενες ενέσεις παρατηρήθηκαν στο 1% των ασθενών (βλέπε παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες). Ο διάμεσος χρόνος έως την εμφάνιση IRRs μετά την ένεση του DARZALEX ήταν 3,2 ώρες (εύρος 0,15 83 ώρες). Η πλειοψηφία των IRRs εμφανίστηκαν την ημέρα της θεραπείας. Όψιμου τύπου IRRs εμφανίστηκαν στο 1% των ασθενών. Τα σημεία και τα συμπτώματα των IRRs μπορεί να περιλαμβάνουν αναπνευστικά συμπτώματα, όπως ρινική συμφόρηση, βήχα, ερεθισμό του λαιμού, αλλεργική ρινίτιδα, συριγμό, καθώς και πυρεξία, θωρακικό άλγος, κνησμό, ρίγη, έμετο, ναυτία και υπόταση. Έχουν αναφερθεί σοβαρές αντιδράσεις, όπως βρογχόσπασμος, υποξία, δύσπνοια, υπέρταση και ταχυκαρδία (βλέπε παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες). Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με αντιισταμινικά, αντιπυρετικά και κορτικοστεροειδή, να παρακολουθούνται και να λαμβάνουν συμβουλές σχετικά με τις IRRs, ιδίως κατά τη διάρκεια της πρώτης και της δεύτερης ένεσης και μετά από αυτές. Εάν παρουσιαστεί αναφυλακτική αντίδραση ή απειλητική για τη ζωή (βαθμού 4) αντίδραση, θα πρέπει να ξεκινά αμέσως κατάλληλη επείγουσα ιατρική φροντίδα. Η θεραπεία με DARZALEX θα πρέπει να διακόπτεται άμεσα και οριστικά (βλέπε παράγραφο Αντενδείξεις). Για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης όψιμων IRRs, θα πρέπει να χορηγούνται από στόματος κορτικοστεροειδή σε όλους τους ασθενείς μετά την ένεση του DARZALEX. Στους ασθενείς με ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ενδέχεται να απαιτούνται επιπλέον φαρμακευτικά προϊόντα μετά την ένεση για την αντιμετώπιση των αναπνευστικών επιπλοκών. Θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο χρήσης φαρμακευτικών προϊόντων μετά την ένεση (π.χ., βραχείας και μακράς δράσης βρογχοδιασταλτικά και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή) για ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Ουδετεροπενία / θρομβοπενία Το DARZALEX μπορεί να ενισχύσει την ουδετεροπενία και τη θρομβοπενία που προκαλούνται από την υποκείμενη θεραπεία (βλέπε παράγραφο Ανεπιθύμητες ενέργειες). Θα πρέπει να παρακολουθείται περιοδικά η γενική εξέταση αίματος κατά τη διάρκεια της θεραπείας σύμφωνα με τις συνταγογραφικές πληροφορίες που παρέχονται από τον παρασκευαστή των

Επίδραση στην έμμεση δοκιμασία αντισφαιρίνης (έμμεση δοκιμασία Coombs) Το daratumumab συνδέεται στο CD38 που βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) και μπορεί να οδηγήσει σε θετικό αποτέλεσμα στην έμμεση δοκιμασία Coombs. Το προκαλούμενο από το daratumumab θετικό αποτέλεσμα στην έμμεση δοκιμασία Coombs μπορεί να παραμείνει για έως και 6 μήνες μετά την τελευταία χορήγηση του daratumumab. Πρέπει να σημειωθεί ότι η σύνδεση του daratumumab στα RBC μπορεί να συγκαλύψει την ανίχνευση αντισωμάτων σε ελάσσονα αντιγόνα στον ορό του ασθενούς. Ο προσδιορισμός της ομάδας αίματος ABO και του τύπου Rh του ασθενούς δεν επηρεάζονται. Πριν από την έναρξη της θεραπείας με daratumumab οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο της ομάδας αίματος καθώς και αξιολόγηση ως προς την παρουσία αντισωμάτων. Πριν από την έναρξη της θεραπείας με daratumumab μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο φαινοτυπικού προσδιορισμού σύμφωνα με την τοπική πρακτική. Ο γονοτυπικός προσδιορισμός των ερυθροκυττάρων δεν επηρεάζεται από το daratumumab και μπορεί να διενεργηθεί οποιαδήποτε στιγμή. Στην περίπτωση προγραμματισμένης μετάγγισης αίματος, θα πρέπει να ενημερώνονται τα κέντρα μετάγγισης σχετικά με την επίδραση αυτή στις έμμεσες δοκιμασίες αντισφαιρίνης. Αν απαιτείται επειγόντως μετάγγιση, μπορούν να χορηγηθούν μη διασταυρωμένα ως προς ABO/RhD-συμβατά RBC σύμφωνα με τις πρακτικές της τοπικής τράπεζας αίματος. Επίδραση στον προσδιορισμό της πλήρους ανταπόκρισης Το daratumumab είναι ένα ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG κάπα, το οποίο μπορεί να ανιχνευθεί σε αμφότερες τις δοκιμασίες ηλεκτροφόρησης πρωτεϊνών ορού (SPE) και ανοσοκαθήλωσης (IFE) που χρησιμοποιούνται για την κλινική παρακολούθηση της ενδογενούς M πρωτεΐνης. Αυτή η επίδραση μπορεί να επηρεάσει τον προσδιορισμό της πλήρους ανταπόκρισης και πιθανώς της επιδείνωσης της νόσου σε ορισμένους ασθενείς με πρωτεΐνη μυελώματος IgG κάπα. Επανενεργοποίηση του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) Επανενεργοποίηση του ιού της ηπατίτιδας Β, σε ορισμένες περιπτώσεις με θανατηφόρο έκβαση, έχει αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με DARZALEX. Έλεγχος για HBV θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς πριν την έναρξη της θεραπείας με DARZALEX. Για ασθενείς με επιβεβαιωμένο θετικό ορολογικό έλεγχο για HBV, παρακολουθήστε για κλινικά και εργαστηριακά σημεία επανενεργοποίησης του HBV κατά τη διάρκεια και για τουλάχιστον έξι μήνες μετά το τέλος της θεραπείας με DARZALEX. Διαχειριστείτε τους ασθενείς σύμφωνα με τις ισχύουσες κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες. Εξετάστε το ενδεχόμενο να συμβουλευθείτε έναν ειδικό στην ηπατίτιδα, ως ενδείκνυται κλινικά. Σε ασθενείς που εμφανίζουν επανενεργοποίηση του HBV ενόσω υπό DARZALEX, αναστείλετε τη θεραπεία με DARZALEX και χορηγήστε κατάλληλη θεραπεία. Η επανέναρξη της θεραπείας με DARZALEX σε ασθενείς στους οποίους η επανενεργοποίηση του HBV ελέγχεται επαρκώς θα πρέπει να συζητείται με ιατρούς με εμπειρία στη διαχείριση του HBV. Σωματικό βάρος (> 120 kg) Υπάρχει ενδεχόμενο μειωμένης αποτελεσματικότητας με το DARZALEX ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση σε ασθενείς με σωματικό βάρος > 120 kg. Έκδοχα Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν περιέχει σορβιτόλη (E420). Σε ασθενείς με κληρονομική δυσανεξία στη φρουκτόζη (HFI) δεν πρέπει να χορηγείται αυτό το φαρμακευτικό προϊόν. Αυτό το φάρμακο περιέχει λιγότερο από 1 mmol νατρίου (23 mg) ανά δόση, είναι αυτό που ονομάζουμε «ελεύθερο νατρίου». Ανεπιθύμητες ενέργειες Περίληψη του προφίλ ασφάλειας Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες οποιουδήποτε βαθμού (≥ 20 % των ασθενών) με το daratumumab (ενδοφλεβίως ή υποδορίως χορηγούμενο σκεύασμα) όταν χορηγείται είτε ως μονοθεραπεία είτε στα πλαίσια θεραπείας συνδυασμού ήταν IRRs, κόπωση, ναυτία, διάρροια, δυσκοιλιότητα, πυρεξία, δύσπνοια, βήχας, ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αναιμία, περιφερικό οίδημα, περιφερική αισθητική νευροπάθεια και λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν πνευμονία, βρογχίτιδα, λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, σηψαιμία, πνευμονικό οίδημα, γρίπη, πυρεξία, αφυδάτωση, διάρροια, κολπική μαρμαρυγή και συγκοπή. Το προφίλ ασφάλειας του υποδόριου σκευάσματος DARZALEX ήταν παρόμοιο με εκείνο του ενδοφλέβιου σκευάσματος, με εξαίρεση το χαμηλότερο ποσοστό των IRRs. Στη φάσης III μελέτη MMY3012, η ουδετεροπενία ήταν η μοναδική ανεπιθύμητη ενέργεια που αναφέρθηκε με ≥ 5% υψηλότερη συχνότητα για το υποδόριο σκεύασμα DARZALEX σε σύγκριση με το ενδοφλέβιο daratumumab (βαθμού 3 ή 4: 13% έναντι 8%, αντίστοιχα). Πίνακας ανεπιθύμητων ενεργειών Ο Πίνακας 6 συνοψίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν σε ασθενείς που έλαβαν το υποδόριο σκεύασμα DARZALEX ή το ενδοφλέβιο σκεύασμα daratumumab. Τα δεδομένα αντικατοπτρίζουν την έκθεση στο υποδόριο σκεύασμα DARZALEX (1 800 mg) σε 639 ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα (ΠΜ). Τα δεδομένα συμπεριλαμβάνουν 260 ασθενείς από μία φάσης III ελεγχόμενη με δραστικό φάρμακο μελέτη (MMY3012) που έλαβαν DARZALEX ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση ως μονοθεραπεία και 149 ασθενείς από μια φάσης III ελεγχόμενη με δραστικό φάρμακο μελέτη (MMY3013) που έλαβαν υποδόριο σκεύασμα DARZALEX σε συνδυασμό με πομαλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη (D-Pd). Τα δεδομένα αντικατοπτρίζουν επίσης τρεις ανοικτές κλινικές μελέτες στις οποίες οι ασθενείς έλαβαν DARZALEX ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση είτε ως μονοθεραπεία (N=31, MMY1004 και MMY1008), καθώς και τη μελέτη MMY2040 στην οποία οι ασθενείς έλαβαν DARZALEX ενέσιμο διάλυμα για υποδόρια χρήση σε συνδυασμό είτε με βορτεζομίμπη, μελφαλάνη και πρεδνιζόνη (D VMP, n=67), λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη (D Rd, n=65) ή με βορτεζομίμπη, λεναλιδομίδη και δεξαμεθαζόνη (D VRd, n=67). Επιπλέον, τα δεδομένα αντικατοπτρίζουν την έκθεση σε 193 ασθενείς με νεοδιαγνωσθείσα AL Αμυλοείδωση από μια φάσης III ελεγχόμενη με δραστικό φάρμακο μελέτη (AMY3001) στην οποία οι ασθενείς έλαβαν υποδόριο σκεύασμα DARZALEX σε συνδυασμό με βορτεζομίμπη, κυκλοφωσφαμίδη και δεξαμεθαζόνη (D-VCd). Τα δεδομένα ασφάλειας αντικατοπτρίζουν επίσης την έκθεση στο ενδοφλεβίως χορηγούμενο daratumumab (16 mg/kg) σε 2 324 ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα στους οποίους συμπεριλαμβάνονται 1 910 ασθενείς που έλαβαν ενδοφλεβίως χορηγούμενο daratumumab σε συνδυασμό με υποκείμενα θεραπευτικά σχήματα και 414 ασθενείς που έλαβαν ενδοφλεβίως χορηγούμενο daratumumab ως μονοθεραπεία. Επίσης συμπεριλαμβάνονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία. Οι συχνότητες ορίζονται ως πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1 000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10 000 έως < 1/1 000) και πολύ σπάνιες (< 1/10 000). Σε κάθε κατηγορία συχνότητας εμφάνισης οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.

Πίνακας 6: Ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και AL αμυλοείδωση που έλαβαν θεραπεία με ενδοφλεβίως ή υποδορίως χορηγούμενο daratumumab ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥΚατηγορία/ οργανικό σύστ ημα

Λοιμώξεις και παρασιτώσεις

Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος

Επίπτωση (%) Ανεπιθύμητη ενέργεια Λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματοςa Πνευμονίαa Βρογχίτιδαa Ουρολοίμωξη Γρίπη Σηψαιμίαa Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊόa Επανενεργοποίηση Ιού ηπατίτιδας Βa Ουδετεροπενίαa Θρομβοπενίαa Αναιμίαa Λεμφοπενίαa Λευκοπενίαa Υπογαμμασφαιριναιμίαa Αναφυλακτική αντίδρασηb Μειωμένη όρεξη

Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης Ψυχιατρικές διαταραχές Διαταραχές του νευρικού συστήματος Καρδιακές διαταραχές Αγγειακές διαταραχές Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου Διαταραχές του γαστρεντερικού Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού

Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης

Κακώσεις, δηλητηριάσεις και επιπλοκές θεραπευτικών χειρισμών

Υπεργλυκαιμία Υπασβεστιαιμία Αφυδάτωση Αϋπνία Περιφερική αισθητική νευροπάθεια Κεφαλαλγία Ζάλη Παραισθησία Συγκοπή Κολπική μαρμαρυγή Υπέρτασηa Βήχαςa Δύσπνοιαa Πνευμονικό οίδημαa Διάρροια Δυσκοιλιότητα Ναυτία Έμετος Παγκρεατίτιδαa Εξάνθημα Κνησμός Οσφυαλγία Μυϊκοί σπασμοί Αρθραλγία Μυοσκελετικός πόνος του θώρακα Κόπωση Περιφερικό οίδημαa Πυρεξία Εξασθένιση Ρίγη Αντιδράσεις της θέσης ένεσηςd,e Σχετιζόμενες με την έγχυση αντιδράσειςc Ενδοφλεβίως χορηγούμενο daratumumabf Υποδορίως χορηγούμενο daratumumabe

Συχνότητα

Όλοι οι βαθμοί

Βαθμού 3-4

37

2

17 14 6 4 4

10 1 1 1# 3

<1

< 1#

<1

<1

Συχνές Σπάνιες

39 29 27 14 11 2 -

33 17 12 11 6 < 1# -

Πολύ συχνές

10

1

6 5 2 15 26 10 9 9 3 3 9 21 18 1 29 28 22 14 1 10 6 16 11 10 6

3 1 1# 1# 3 < 1# < 1# <1 2# 1 4 < 1# 2 <1 4 1 1# 1# <1 1# < 1# 2 < 1# < 1# < 1#

23 22 21 18 8 8

4 1 1 2 < 1# 0

Πολύ συχνές

39

5

Συχνές

9

1#

Πολύ συχνές

Συχνές

Όχι συχνές

Πολύ συχνές

Συχνές Πολύ συχνές Πολύ συχνές Συχνές Συχνές Συχνές Πολύ συχνές Συχνές Πολύ συχνές Συχνές Πολύ συχνές Συχνές Πολύ συχνές Συχνές Πολύ συχνές Συχνές

# a b c

Καμία βαθμού 4. Καταδεικνύει ομαδοποίηση όρων. Βάσει ανεπιθύμητων ενεργειών μετά την κυκλοφορία. Στις σχετιζόμενες με την έγχυση αντιδράσεις περιλαμβάνονται όροι οι οποίοι χαρακτηρίστηκαν από τους ερευνητές ως σχετιζόμενοι με την έγχυση/ένεση του daratumumab. d Στις αντιδράσεις της θέσης ένεσης περιλαμβάνονται όροι οι οποίοι χαρακτηρίστηκαν από τους ερευνητές ως σχετιζόμενοι με την ένεση του daratumumab. e Η συχνότητα βασίζεται μόνο στις μελέτες του υποδορίως χορηγούμενου daratumumab (N=832). f Η συχνότητα βασίζεται μόνο στις μελέτες του ενδοφλεβίως χορηγούμενου daratumumab (N=2 324). Σημείωση: Με βάση τους 3 156 ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα και AL αμυλοείδωση που έλαβαν θεραπεία με ενδοφλεβίως ή υποδορίως χορηγούμενο daratumumab. Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών Σχετιζόμενες με την έγχυση αντιδράσεις (IRRs) Στις κλινικές μελέτες (μονοθεραπεία και θεραπείες συνδυασμού, Ν=832) με υποδόριο σκεύασμα DARZALEX, η επίπτωση IRRs οποιοδήποτε βαθμού ήταν 8,2% με την πρώτη ένεση του DARZALEX (1 800 mg, εβδομάδα 1), 0,4% με την ένεση της εβδομάδας 2 και 1,1% με τις επόμενες ενέσεις. Βαθμού 3 IRRs παρατηρήθηκαν στο 0,8% των ασθενών. Κανένας ασθενής δεν εμφάνισε βαθμού 4 IRRs. Τα σημεία και τα συμπτώματα των IRRs μπορεί να περιλαμβάνουν αναπνευστικά συμπτώματα, όπως ρινική συμφόρηση, βήχα, ερεθισμό του λαιμού, αλλεργική ρινίτιδα, συριγμό καθώς και πυρεξία, θωρακικό άλγος, κνησμό, ρίγη, έμετο, ναυτία και υπόταση. Έχουν αναφερθεί σοβαρές αντιδράσεις, όπως βρογχόσπασμος, υποξία, δύσπνοια, υπέρταση και ταχυκαρδία (βλέπε παράγραφο Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση). Αντιδράσεις της θέσης ένεσης (ISRs) Στις κλινικές μελέτες (N=832) με το υποδόριο σκεύασμα DARZALEX, η επίπτωση αντιδράσεων της θέσης ένεσης οποιουδήποτε βαθμού ήταν 7,7%. Δεν παρατηρήθηκαν ISRs βαθμού 3 ή 4. Η πιο συχνή (> 1%) ISR στη θέση της ένεσης ήταν ερύθημα. Λοιμώξεις Σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που έλαβαν daratumumab ως μονοθεραπεία, η συνολική επίπτωση των λοιμώξεων ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων που έλαβαν το υποδόριο σκεύασμα DARZALEX (52,9%) έναντι των ομάδων του ενδοφλεβίου σκευάσματος daratumumab (50,0%). Λοιμώξεις βαθμού 3 ή 4 εμφανίστηκαν επίσης με παρόμοιες συχνότητες μεταξύ του υποδόριου σκευάσματος DARZALEX (11,7%) και του ενδοφλέβιου σκευάσματος daratumumab (14,3%). Οι περισσότερες λοιμώξεις ήταν αντιμετωπίσιμες και σπάνια οδήγησαν σε διακοπή της θεραπείας. Η πνευμονία ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη λοίμωξη βαθμού 3 ή 4 σε όλες τις μελέτες. Σε ελεγχόμενες με δραστικό φάρμακο μελέτες, διακοπή της θεραπείας λόγω λοιμώξεων προέκυψε στο 1-4% των ασθενών. Τα περιστατικά θανατηφόρων λοιμώξεων οφείλονταν κυρίως σε πνευμονία και σηψαιμία. Στους ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που έλαβαν θεραπεία συνδυασμού με ενδοφλεβίως

χορηγούμενο daratumumab, αναφέρθηκαν τα εξής: Λοιμώξεις Βαθμού 3 ή 4: Μελέτες σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική νόσο: DVd: 21%, Vd: 19%, DRd: 28%, Rd: 23%, DPd: 28% Μελέτες σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς: D VMP: 23%, VMP: 15%, DRd: 32%, Rd: 23%, D VTd: 22%, VTd: 20% Λοιμώξεις βαθμού 5 (με θανατηφόρο κατάληξη): Μελέτες σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα/ανθεκτική νόσο: DVd: 1%, Vd: 2%, DRd: 2%, Rd: 1%, DPd: 2% Μελέτες σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς: D-VMP: 1%, VMP: 1%, DRd: 2%, Rd: 2%, DVTd: 0%, VTd: 0%. Σε ασθενείς με πολλαπλούν μυέλωμα που έλαβαν θεραπεία συνδυασμού με υποδόριο σκεύασμα του DARZALEX, αναφέρθηκαν τα εξής: Λοιμώξεις Βαθμού 3 ή 4: DPd: 28%, Pd: 23% Λοιμώξεις Βαθμού 5 (με θανατηφόρο κατάληξη): DPd: 5%, Pd: 3% Υπόμνημα: D=daratumumab, Vd=βορτεζομίμπη-δεξαμεθαζόνη, Rd=λεναλιδομίδη-δεξαμεθαζόνη, Pd=πομαλιδομίδη-δεξαμεθαζόνη, VMP=βορτεζομίμπη-μελφαλάνη-πρεδνιζόνη, VTd= βορτεζομίμπη-θαλιδομίδη-δεξαμεθαζόνη. Σε ασθενείς με AL αμυλοείδωση που έλαβαν θεραπεία συνδυασμού με υποδόριο σκεύασμα του DARZALEX, αναφέρθηκαν τα εξής: Λοιμώξεις Βαθμού 3 ή 4: D-VCd: 17%, VCd:10% Λοιμώξεις Βαθμού 5: D-VCd: 1%, VCd: 1% Υπόμνημα: D=daratumumab, VCd=βορτεζομίμπη-κυκλοφωσφαμίδη-δεξαμεθαζόνη Αιμόλυση Υπάρχει θεωρητικός κίνδυνος αιμόλυσης. Θα πραγματοποιείται συνεχής παρακολούθηση αναφορικά με αυτό το σήμα ασφαλείας στις κλινικές μελέτες και στα μετεγκριτικά δεδομένα που αφορούν την ασφάλεια. Καρδιακές διαταραχές και καρδιομυοπάθεια σχετιζόμενη με AL αμυλοείδωση Η πλειοψηφία των ασθενών στην AMY3001 είχε καρδιομυοπάθεια σχετιζόμενη με AL αμυλοείδωση στην έναρξη της μελέτης (D-VCd 72% έναντι VCd 71%). Καρδιακές διαταραχές βαθμού 3 ή 4 παρουσιάστηκαν στο 11% των ασθενών που έλαβαν D-VCd σε σύγκριση με το 10% των ασθενών που έλαβαν VCd, ενώ σοβαρές καρδιακές διαταραχές παρουσιάστηκαν στο 16% έναντι του 13% των ασθενών που έλαβαν D-VCd και VCd, αντίστοιχα. Οι σοβαρές καρδιακές διαταραχές που παρουσιάστηκαν σε ≥ 2% των ασθενών περιελάμβαναν καρδιακή ανεπάρκεια (DVCd 6,2% έναντι VCd 4,3%), καρδιακή ανακοπή (D-VCd 3,6% έναντι VCd 1,6%) και κολπική μαρμαρυγή (D-VCd 2,1% έναντι VCd 1,1%). Όλοι οι ασθενείς που έλαβαν D-VCd οι οποίοι εμφάνισαν σοβαρές ή θανατηφόρες καρδιακές διαταραχές είχαν καρδιομυοπάθεια σχετιζόμενη με AL αμυλοείδωση κατά την έναρξη της μελέτης. Η μεγαλύτερη διάμεση διάρκεια της θεραπείας στο σκέλος D-VCd σε σύγκριση με το σκέλος VCd (9,6 μήνες έναντι 5,3 μηνών, αντίστοιχα) θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συγκρίνεται η συχνότητα των καρδιακών διαταραχών ανάμεσα στις δύο ομάδες θεραπείας. Τα προσαρμοσμένα στην έκθεση ποσοστά επίπτωσης (αριθμός ασθενών με το συμβάν ανά 100 ανθρωπομήνες σε κίνδυνο) των συνολικών καρδιακών διαταραχών βαθμού 3 ή 4 (1,2 έναντι 2,3), της καρδιακής ανεπάρκειας (0,5 έναντι 0,6), της καρδιακής ανακοπής (0,1 έναντι 0,0) και της κολπικής μαρμαρυγής (0,2 έναντι 0,1) ήταν συγκρίσιμα στο σκέλος D VCd έναντι του σκέλους VCd, αντίστοιχα. Με διάμεση παρακολούθηση 11,4 μηνών, οι συνολικοί θάνατοι (D-VCd 14% έναντι VCd 15%) στη μελέτη AMY3001 οφείλονταν κυρίως σε καρδιομυοπάθεια σχετιζόμενη με AL αμυλοείδωση και στα δύο σκέλη θεραπείας. Άλλοι ειδικοί πληθυσμοί Στην μελέτη φάσης ΙΙΙ ΜΜΥ3007, η οποία συνέκρινε τη θεραπεία με D-VMP με τη θεραπεία με VMP σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα οι οποίοι δεν ήταν κατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, η ανάλυση ασφάλειας της υποομάδας των ασθενών με βαθμολογία λειτουργικής κατάστασης κατά ECOG 2 (D-VMP: n=89, VMP: n=84), ήταν σε συμφωνία με τον συνολικό πληθυσμό. Ηλικιωμένοι ασθενείς Από τους 3 549 ασθενείς που έλαβαν daratumumab (n=832 υποδορίως, n=2 717 ενδοφλεβίως) στη συνιστώμενη δόση, το 38% ήταν από 65 έως κάτω των 75 ετών, και 16% ήταν 75 ετών ή μεγαλύτεροι. Δεν παρατηρήθηκαν συνολικά διαφορές στην αποτελεσματικότητα βάσει της ηλικίας. Η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν υψηλότερη στους μεγαλύτερους σε ηλικία συγκριτικά με τους νεότερους ασθενείς. Μεταξύ των ασθενών με υποτροπιάζον και ανθεκτικό πολλαπλούν μυέλωμα (n=1 976), οι πιο συχνές σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που παρουσιάστηκαν συχνότερα στους ηλικιωμένους (ηλικίας ≥ 65 ετών) ήταν πνευμονία και σηψαιμία. Μεταξύ των ασθενών με νεοδιαγνωσθέν πολλαπλούν μυέλωμα, οι οποίοι ηταν ακατάλληλοι για αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (n=777), η πιο συχνή σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια που παρουσιάστηκε πιο συχνά στους ηλικιωμένους (ηλικίας ≥ 75 ετών) ήταν πνευμονία. Μεταξύ των ασθενών με νεοδιαγνωσθείσα AL αμυλοείδωση (n=193), η πιο συχνή σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια που παρουσιάστηκε πιο συχνά στους ηλικιωμένους (ηλικίας ≥ 65 ετών) ήταν πνευμονία. Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων, Μεσογείων 284, GR-15562 Χολαργός, Αθήνα. Τηλ: + 30 21 32040380/337, Φαξ: + 30 2106549585, Ιστότοπος: http://www.eof.gr. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Βέλγιο ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ EU/1/16/1101/004 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ 06 Ιανουαρίου 2022 Λεπτομερείς πληροφορίες για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμες στο δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: http://www.ema.europa.eu. ΤΡΟΠΟΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ Με περιορισμένη ιατρική συνταγή: Μόνο για νοσοκομειακή χρήση από γιατρό με κατάλληλη ειδίκευση και εμπειρία. ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ / ΤΙΜΗ Περιεκτικότητα

Μέγεθος συσκευασίας

Νοσοκομειακή τιμή

Λιανική τιμή

INJ.SOL 1800MG/VIAL (120 MG/ML)

BTx1VIAL x 15ML

4.178,09€

5.024,23€

Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλούμε επικοινωνήστε με την εταιρεία Janssen-Cilag Φαρμακευτική Α.Ε.Β.Ε., Λ. Ειρήνης 56, 151 21 Πεύκη, τηλ. 210 8090000.

Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

imbruvic'�®

(ibrutinib) capsules

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com