Hellenic Medical Review Τεύχος 05

TEYXOΣ # 05

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Δημήτρης Ρίχτερ: «Η πανδημία έχει δημιουργήσει άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα» ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η υπέρταση στους ενήλικες ΑΡΘΡΑ Δημήτρης Τσιάπρας: Διαγνωστική προσέγγιση υπερτασικού ασθενούς Σταμάτης Κυρζόπουλος: H ερμηνεία του υπερηχογραφήματος καρδιάς Ιωάννης Φαρόπουλος: Η πρόκληση της πρόληψης και του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της μικροβιακής αντοχής Γιώργος Σούλης: Σαρκοπενία, προσδιορίζοντας τον γνωστό-άγνωστο

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 32 -8 9 7Χ

ΡΕΠΟΡΤΑΖ Επαναλειτουργεί ο «Εγκέφαλος» Χαλανδρίου

ΑΦΙΈΡΩΜΑ

Υπέρταση

|

ΜΑΡΤΙΟΣ 2022

ΕΓΚΈΦΑΛΟΣ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

www.hellenicmedicalreview.gr ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Δημήτρης Πανταζής E: dpantazis@boussias.com

6

Συνέντευξη Δημήτρης Ρίχτερ: «Η πανδημία έχει δημιουργήσει άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: Μαρία Χατζηδάκη Γιώργιος Σούλης ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com

12

Ανασκόπηση Η υπέρταση στους ενήλικες

ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς

24

Θεραπευτικές εξελίξεις

IMAGE BANK stock.adobe.com

32

Άρθρο

38

Φαρμακευτική αγωγή υπέρτασης

Διαγνωστική προσέγγιση υπερτασικού ασθενούς

Άρθρο H ερμηνεία του υπερηχογραφήματος καρδιάς

42

Ρεπορτάζ

46

Θεραπευτικές εξελίξεις

ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

Επαναλειτουργεί ο «Εγκέφαλος» Χαλανδρίου

Η πορεία της πανδημίας

52 56

Μednews

60

Άρθρο

62

Άρθρο

Άρθρο Σύνδρομο «ραγισμένης καρδιάς»

Σαρκοπενία: προσδιορίζοντας τον γνωστό-άγνωστο

Η πρόκληση της πρόληψης και του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της μικροβιακής αντοχής

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ Kωδικός ΕΛΤΑ: 210192

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Σύνταξη

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

Ε

δώ και δύο χρόνια, η πανδημία Covid-19 έχει αφήσει πίσω της εκατόμβες νεκρών και εκατομμύρια ανθρώπους με σοβαρά προβλήματα υγείας. Παράλληλα, όμως, η πανδημία στέρησε βασικές υπηρεσίες υγείας σε 116 χώρες από τις 129 που συμμετείχαν στη μεγάλη έρευνα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας με αντικείμενο τη συνέχεια των βασικών υπηρεσιών υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας. Σοβαρές διακοπές σημειώνονται σε υπηρεσίες για όλους τους κύριους τομείς υγείας, συμπεριλαμβανομένων της σεξουαλικής, αναπαραγωγικής, υγείας της μητέρας, του νεογέννητου, του παιδιού και του εφήβου, της ανοσοποίησης, της διατροφής, της φροντίδας του καρκίνου, των ψυχικών παθήσεων, των νευρολογικών διαταραχών, της αντιμετώπισης της χρήσης ουσιών, του HIV, της ηπατίτιδας, της φυματίωσης, της ελονοσίας, των τροπικών ασθενειών και της φροντίδας για τους ηλικιωμένους. Σε περισσότερες από τις μισές χώρες που συμμετείχαν στην έρευνα, πολλοί άνθρωποι εξακολουθούν να μην έχουν πρόσβαση σε περίθαλψη σε επίπεδο πρωτοβάθμιας και κοινοτικής φροντίδας. Σημαντικές διακοπές έχουν επίσης αναφερθεί στην επείγουσα περίθαλψη, ιδίως λόγω των επιπτώσεων σε άτομα με επείγουσες ανάγκες υγείας. Η έρευνα ανέδειξε τα σοβαρά ζητήματα του εργατικού δυναμικού στον τομέα της υγείας, με τους εργαζομένους στον τομέα της υγείας να αντιμετωπίζουν εξάντληση, να έχουν μολυνθεί από Covid-19 ή να εγκαταλείπουν την εργασία τους. Τα αποτελέσματα κρούουν τον κώδωνα του κινδύνου για επείγουσα λήψη μέτρων όσον αφορά τη στήριξη των συστημάτων υγείας και τη βελτίωση της πρόσβασης όλων των ανθρώπων σε βασικές υπηρεσίες υγείας. Και ένα τελευταίο: Η Ελλάδα απείχε από την παγκόσμια έρευνα του ΠΟΥ και στις τρεις φάσεις, μη παρέχοντας στοιχεία.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διδάκτωρ Imperial College London, Διευθύντρια Δ´ Ογκολογικής Κλινικής & Πρότυπου Κέντρου Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Metropolitan, Ιδρυτικό Μέλος και Νόμιμη Εκπρόσωπος W4O-Hellas

Γιώργος Σούλης

Γενικός Ιατρός με Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Δημήτρης Ρίχτερ: «Η πανδημία έχει δημιουργήσει άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα» ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

6 | Hellenic Medical Review

Το στρες που προκάλεσαν οι μεγάλες αλλαγές στην καθημερινότητα εκατομμυρίων ανθρώπων λόγω της πανδημίας Covid-19 σχετίζεται με αύξηση των περιστατικών υπέρτασης; Υπάρχουν σχετικές μελέτες; Επίσης, η πανδημία έπαιξε και συνεχίζει να παίζει εν γένει αρνητικό ρόλο στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της υπέρτασης; Καταγράφεται όντως αύξηση της υπέρτασης στα άτομα που έχουν νοσήσει από Covid-19 και έχουν νοσηλευτεί. Αυτό που δεν γνωρίζουμε είναι κατά πόσον οφείλεται στην ίδια την Covid-19 λοίμωξη ή σχετίζεται με το στρες που βιώνουν οι ασθενείς με Covid-19, λόγω της νοσηλείας τους, λόγω της κορτιζόνης που λαμβάνουν ή λόγω του ότι βρίσκονται σε αναπνευστική δυσχέρεια. Πάντως παθοφυσιολογικά, η Covid19 λοίμωξη θα μπορούσε να σχετίζεται με αύξηση περιπτώσεων υπέρτασης, λόγω του τρόπου που δρα στο ενδοθήλιο, όπως αντίστοιχα σχετίζεται και με αύξηση περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη. Σε βρετανική μελέτη έχει βρεθεί ότι ποσοστό 5% των ατόμων που νοσηλεύτηκαν με Covid-19 και δεν είχαν προηγούμενο ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, μετά τη νοσηλεία τους ελάμβαναν φάρμακα για τον διαβήτη. Η πανδημία σίγουρα αλλάζει όλα τα δεδομένα και δημιουργεί άμεσα και έμμεσα πολλά νέα υπερτασικά άτομα. Έμμεσα, διότι πολλά άτομα διακατέχονται από στρες λόγω του φόβου μετάδοσης της Covid-19 και γνωρίζουμε ότι οι κατεχολαμίνες αυξάνουν την επίπτωση υπέρτασης, ειδικά σε άτομα που έχουν περάσει την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους και τα αγγεία τους έχουν αρχίσει να φθείρονται, όπως επίσης και λόγω της μείωσης της σωματικής δραστηριότητας. Η σωματική αυτή δραστηριότητα για ένα μεγάλο κομμάτι πληθυσμού στην Ελλάδα, αλλά και στην Ευρώπη, ήταν συνυφασμένη με την εργασία. Η τηλεργασία έχει αλλάξει τα πάντα και έχει δημιουργήσει μια νέα γενιά ανθρώπων που κάνουν καθιστική ζωή και έχουν μεγάλο εργασιακό φόρτο. Το στρες πάντα αυξάνει τις καρδιαγγειακές παθήσεις, κάτι που έχουμε δει έμπρακτα να συμβαίνει σε μεγάλες

φυσικές καταστροφές ή σε άλλα γεγονότα μεγάλης έντασης. Είναι χαρακτηριστικό το παράδειγμα κορυφαίου αγώνα του Μουντιάλ, που κατέληξε στη διαδικασία των πέναλτι, όπου οι άνδρες τόσο της χώρας που νίκησε όσο και αυτής που ηττήθηκε επί έναν μήνα μετά παρουσίασαν ιδιαίτερα αυξημένο αριθμό εμφραγμάτων και εγκεφαλικών, ενώ οι γυναίκες στις αντίστοιχες χώρες δεν εμφάνισαν το αντίστοιχο διάστημα απολύτως καμιά αύξηση.

Πόσες νέες διαγνώσεις υπέρτασης έχουμε κάθε χρόνο στην Ελλάδα; Σύμφωνα με τα στοιχεία που διαθέτουμε από την Εθνική Μελέτη Νοσηρότητας και Παραγόντων Κινδύνου (ΕΜΕΝΟ), η οποία έγινε από την Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική, περίπου 40% των ενηλίκων στην Ελλάδα είναι υπερτασικοί. Από αυτούς το 1/3 δεν έχει διαγνωστεί και μόνο το 30% ελέγχεται με τη θεραπεία. Γιατί συμβαίνει αυτό; Για τους γνωστούς «ελληνικούς» λόγους: ο Έλληνας πάντα θεωρεί τον εαυτό του καλύτερο πρωθυπουργό, καλύτερο προπονητή και σίγουρα καλύτερο γιατρό! Αποφασίζει ότι όταν έχει πίεση, «το νιώθει», παίρνει φάρμακα μόνο όταν έχει πονοκέφαλο, ενώ όταν δεν έχει συμπτώματα, θεωρεί ότι δεν χρειάζεται. Η πραγματικότητα σε παγκόσμιο επίπεδο είναι ότι η υπέρταση είναι ασυμπτωματική, όμως στα άτομα που είναι υπερτασικά ή οριακά υπερτασικά οποιοδήποτε αρνητικό ερέθισμα ανεβάζει την πίεση. Συνεπώς, πόσο δύσκολη καθίσταται η αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπέρτασης, όταν σύμφωνα με τις μελέτες που αναφέρατε, μόνο το 30% των υπερτασικών υπό φαρμακευτική αγωγή έχουν ρυθμίσει την πίεσή τους; Το μεγάλο ποσοστό των ατόμων με υπέρταση που δεν ρυθμίζονται φαρμακευτικά οφείλεται στη μη τακτική σχέση με τον γιατρό, στην υποθεραπεία από την πλευρά των γιατρών και στην άρνηση των ασθενών να παίρνουν συστηματικά τα φάρμακά τους. Το πιο κλασικό παράδειγμα είναι ο ασθενής που παίρνει φάρμακα για την υπέρταση και μετά δύο χρόνια, στην

Hellenic Medical Review | 7

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

ερώτηση εάν μετρά την πίεσή του, απαντά «όχι, γιατί παίρνω χάπι». Όμως δεν γνωρίζουμε ότι το συγκεκριμένο χάπι θα ρυθμίσει σε κάθε περίπτωση κάθε ασθενή με μόνιμο και ιδανικό τρόπο. Επίσης, συχνά το όριο που θέτει ο ασθενής ως φυσιολογικό (π.χ. 150 mmHg) είναι πολύ υψηλότερο από την πραγματικότητα.

Μετά την τελευταία αναθεώρηση των ευρωπαϊκών κατευθυντήριων οδηγιών, πλέον ισχύουν χαμηλότεροι στόχοι (130/80 mmHg), ενώ παράλληλα τονίζεται η σημασία του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου. Θα θέλαμε το σχόλιό σας. Ο ρόλος της επιστήμης είναι να προτείνει στόχους που τεκμηριωμένα μειώνουν νοσηρότητα και θνησιμότητα. Το πώς θα εφαρμοστούν αυτοί οι στόχοι, σε ποιους ασθενείς και με ποια ένταση, ανήκει στην ευθύνη του θεράποντος ιατρού, ο οποίος θα εξατομικεύσει αυτό τον στόχο. Στη χοληστερίνη, για παράδειγμα, ισχύει ο κανόνας «όσο πιο χαμηλά, τόσο πιο καλά». Αυτό δεν ισχύει στην υπέρταση, όπου δεν θέλουμε η πίεση να πέσει εν γένει κάτω από 11/7, ειδικά σε άτομα άνω των 65, όπου υπάρχει πάντα ο φόβος μιας αιφνίδιας ζάλης, μιας πτώσης, μιας υποάρδευσης των νεφρών κ.ά. Οι διεθνείς οδηγίες συστήνουν στην πλειονότητα των ασθενών η πίεση να είναι 12-13 η μεγάλη και 7-8 η μικρή. Αυτά τα νούμερα έχει τεκμηριωθεί με μελέτες σε χιλιάδες ασθενείς ότι είναι ασφαλή και παράλληλα ότι μειώνουν τα καρδιαγγειακά συμβάντα. Το δύσκολο για τον γιατρό είναι να σταθεροποιηθεί η πίεση, που είναι από τη φύση της ευμετάβλητη, σε ένα ιδανικό για τον ασθενή σημείο. Φυσικά, στα παραπάνω δεν υπολογίζεται μόνο η πίεση, αλλά και ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος, δηλαδή ένα σύνολο που προκύπτει από την ηλικία, το φύλο, την καπνιστική συνήθεια, τη χοληστερίνη και την υπέρταση, τα βασικά δηλαδή στοιχεία για τον πενταετή κίνδυνο εμφάνισης καρδιακού συμβάντος, εγκεφαλικού ή αιφνιδίου θανάτου. Ένας άνδρας 40 ετών που δεν καπνίζει και έχει χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο,

8 | Hellenic Medical Review

ακόμα και αν έχει πίεση 16/9,5 και είναι παχύσαρκος, δίνει στον θεράποντα ιατρό τη δυνατότητα, με αλλαγή διατροφικών συνηθειών, άσκηση, απώλεια βάρους κ.ά., να παρακολουθήσει τον ασθενή για 3-6 μήνες, αναμένοντας πιθανή βελτίωση, γιατί στην παραπάνω περίπτωση ο στόχος είναι μακροπρόθεσμος. Όμως σε έναν 65χρονο καπνιστή με χοληστερίνη που έχει τα ίδια επίπεδα υπέρτασης, ο θεράπων ιατρός θα αρχίσει άμεσα αγωγή, γιατί εδώ ο χρόνος είναι εναντίον του ασθενούς. Πρέπει να τονίσουμε ότι το πρόβλημα είναι ότι πολλοί υπερτασικοί ασθενείς δεν πάνε στον γιατρό, δεν μετρούν την πίεσή τους, γιατί αισθάνονται καλά. Όμως εάν η υπέρταση σιωπηρά καταστρέψει τον καρδιακό μυ, δημιουργήσει υπερτροφία, καταστρέψει τη νεφρική λειτουργία και μετά ο ασθενής επισκεφθεί τον γιατρό του, το όφελος θα είναι πολύ μικρότερο. Ένα σημείο που έχει σημασία επίσης είναι η κατάρριψη των «μύθων». Μύθος πρώτος: «Εάν αρχίσω τα φάρμακα, δεν θα μπορώ να τα σταματήσω, οπότε όσο πιο αργά τα αρχίσω, τόσο καλύτερα». Στην πραγματικότητα, εάν ένας ασθενής κάνει μια μείζονα αλλαγή στη ζωή του, βάζοντας στο κέντρο της καθημερινότητάς του υγιεινές συνήθειες, τότε είναι πολύ πιθανό να μη χρειάζεται πλέον τα φάρμακα. Το σίγουρο είναι ότι συνεχίζοντας τις ανθυγιεινές συνήθειες, η υπέρταση δεν πρόκειται να φύγει από μόνη της ως διά μαγείας. Μύθος δεύτερος: «Η υπέρταση εξαφανίζεται με γιατροσόφια, όπως ένα ποτήρι λεμόνι το πρωί ή με την κατανάλωση σκόρδου». Η πραγματικότητα είναι ότι η σωστή διατροφή, η μείωση του νατρίου και η αύξηση του καλίου μέσω συγκεκριμένων τροφών, ειδικά δε της μεσογειακής διατροφής, που εμπεριέχει άφθονα φρούτα και λαχανικά, μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση της υπέρτασης σε βάθος χρόνου. Όμως, δεν υπάρχει κανένα «μαγικό» τρόφιμο που να μειώνει άμεσα και αποτελεσματικά την υπέρταση.

Πόσο σημαντική είναι η διακύμανση της αρτηριακής πιέσεως ως παραμέτρου ή ως ποιοτικού χαρακτηριστικού;

Η διακύμανση είναι ένα μεγάλο θέμα, ακόμα και στο πώς αυτή ορίζεται. Διακυμάνσεις πιέσεως έχουμε όλοι. Οι μόνες περιπτώσεις όπου έχουμε ασφαλή δεδομένα, είναι στους ασθενείς που έχουν μετρηθεί με Holter πιέσεως, με ακριβή καταγραφή 24ώρου. Σε περίπτωση που παρατηρούμε νυχτερινή πίεση που δεν παρουσιάζει πτώση κατά 10% περίπου, έχουμε ένα αρνητικό σημείο που αυξάνει τις πιθανότητες για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Το φυσιολογικό είναι η πίεση τη νύχτα να μειώνεται κατά 10% περίπου συγκριτικά με την ημέρα. Γενικά, όταν έχουμε έναν ασθενή με ακατάστατη πίεση, του ζητάμε επί πέντε ημέρες να μετρά την πίεσή του πρωί, μεσημέρι και βράδυ και να την καταγράφει. Εάν η πρώτη μέτρηση είναι υψηλή, του ζητάμε να κάνει δεύτερη μέτρηση, με μερικά λεπτά απόσταση. Και αυτό διότι πολλοί ασθενείς είναι εξαιρετικά αγχωμένοι κατά τη μέτρηση, με αποτέλεσμα να εξάγονται ψευδή αποτελέσματα. Άλλοι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλή πίεση μόνο στο επαγγελματικό τους περιβάλλον. Στην περίπτωση αυτή εξατομικεύουμε αναλόγως τη θεραπεία, ώστε να καλύπτει τις διαφορετικές αυτές φάσεις. Άλλοι ασθενείς, μετά από λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων επί μερικές ημέρες, εμφανίζουν ψευδώς υψηλή πίεση. Το ίδιο συμβαίνει όταν έχουμε προσωρινά λήψη κορτιζόνης. Το σίγουρο είναι ότι πρέπει να γνωρίζουμε καλά τον ασθενή μας για να αντιμετωπίσουμε εξατομικευμένα το πρόβλημά του. Πέραν των παραπάνω, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ποιον τρόπο μετρούν οι ασθενείς την πίεσή τους. Ορισμένοι χρησιμοποιούν πιεσόμετρα καρπού, τα περισσότερα εκ των οποίων κρίνονται αναξιόπιστα. Ζητάμε πάντα επιτραπέζια πιεσόμετρα πιστοποιημένων κατασκευαστών, για να έχουμε σωστές μετρήσεις.

Δομικές μεταβολές καρδιάς λόγω υπέρτασης. Ποιες μορφές λαμβάνουν και ποιες κάθε φορά οι λειτουργικές συνέπειες για τον ασθενή; Δυστυχώς, όταν φθάσουμε στο σημείο των δομικών μεταβολών λόγω υπέρτασης, έχουμε ήδη βλάβες σε όργανα, με πρώτα

Ο Δημήτρης Ρίχτερ είναι Καρδιολόγος, Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής Ευρωκλινικής Αθηνών, πρόεδρος ΙΜΕΘΑ.

όργανα-στόχο την καρδιά, τους νεφρούς και το μάτι. Στους νεφρούς δυστυχώς θα περάσει αρκετός χρόνος μέχρι να διαγνωστεί βλάβη, γιατί το όργανο αυτό έχει πολλές «εφεδρείες», συνεπώς όταν δούμε βλάβη στους νεφρούς λόγω υπέρτασης, μέσω της μέτρησης της κρεατινίνης αίματος, έχουν περάσει δεκαετίες και αυτό δεν γυρνάει πίσω. Αντίθετα, ο έλεγχος μικροαλβουμίνης στα ούρα είναι ένας πολύ πιο πρώιμος και ευαίσθητος δείκτης νεφρικής βλάβης. Στην καρδιά παρατηρούμε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Τα κύτταρα της καρδιάς, πιεζόμενα να λειτουργήσουν σε υψηλότερες πιέσεις από αυτές για τις οποίες έχουν κατασκευαστεί, γίνονται πιο παχιά και σε επόμενο στάδιο η αριστερή κοιλία γίνεται υπερτροφική. Αυτός είναι ένας παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο για έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Εάν ο ασθενής διαγνωστεί στα αρχικά στάδια υπερτροφίας της καρδιάς και λάβει τη σωστή αγωγή και ρυθμιστεί η πίεση, σε μερικά χρόνια μπορούμε να δούμε ένα ποσοστό υποστροφής αυτής της υπερτροφίας.

H αρχική θεραπεία διπλού συνδυασμού χαμηλής δόσης για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση με βάση τις διεθνείς συστάσεις, κρίνεται αποτελεσματική και, αν ναι, για ποιους λόγους; Η διπλή δόση είναι κάτι πολύ συνηθισμένο, εκτός και εάν έχουμε ασθενείς μεγάλης ηλικίας, όπου είμαστε πιο συντηρητικοί, καθώς φοβόμαστε πιθανή απότομη πτώση

Hellenic Medical Review | 9

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

της πίεσης, διότι με την ηλικία επηρεάζονται και οι τασεοϋποδοχείς, που ανιχνεύουν στον οργανισμό τις αλλαγές στην αρτηριακή πίεση. Όταν υπάρχει διαφορά άνω των δύο μονάδων από τη φυσιολογική πίεση, ξεκινάμε με διπλό συνδυασμό σε χαμηλότερη δοσολογία, διότι όπως έχουμε δει σε μελέτες, κάθε φάρμακο απευθύνεται σε διαφορετικό παθοφυσιολογικό μονοπάτι. Είναι πιο αποτελεσματικό και με λιγότερες παρενέργειες να δούμε σε δύο ή τρία παθοφυσιολογικά μονοπάτια, από το να δώσουμε μεγάλες δόσεις ενός φαρμάκου. Ευτυχώς, έχουμε πλέον πολλούς διπλούς και τριπλούς συνδυασμούς, που επιτρέπουν να αντιμετωπίσουμε όλες τις περιπτώσεις αποτελεσματικά και με χαμηλό αριθμό δισκίων. Γιατί, όπως είναι φυσικό, όσο αυξάνουμε τον αριθμό των δισκίων που πρέπει να λαμβάνει καθημερινά ένας ασθενής, τόσο μειώνεται η συμμόρφωσή του.

Ποιες εξετάσεις συστήνονται σε έναν υπερτασικό ασθενή που φθάνει στο ιατρείο; Υπάρχουν διαφορές στις συστάσεις μεταξύ ΗΠΑ και Ευρώπης. Αυτό που είναι απαραίτητο σε κάθε περίπτωση είναι ένα καρδιογράφημα, ένα τρίπλεξ καρδιάς, αιματολογικές εξετάσεις, εξετάσεις ούρων και δυνητικά μια μέτρηση μικρολευκωματινουρίας. Από εκεί και πέρα, εξατομικεύουμε, ανάλογα με τον ασθενή. Είναι απαραίτητο οι εξετάσεις αυτές να είναι κάθε φορά πρόσφατες, για να γνωρίζει ο θεράπων ιατρός πού ακριβώς βρίσκεται ο ασθενής του αιματολογικά ή καρδιαγγειακά. Πώς κρίνετε την αποτελεσματικότητα μη φαρμακευτικών θεραπειών, όπως η νεφρική απονεύρωση; Στη νεφρική απονεύρωση οι πρώτες προσπάθειες απέτυχαν, ωστόσο αυτήν τη στιγμή βρίσκονται σε εξέλιξη νέες μελέτες με διαφορετικούς τρόπους και καλά σχεδιασμένες. Μέχρι σήμερα δεν έχουμε κάποια τελικά αποτελέσματα, συνεπώς η νεφρική απονεύρωση δεν αποτελεί τμήμα της κλινικής πρακτικής μας όσον αφορά την υπέρταση.

10 | Hellenic Medical Review

Ποια η αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης; Ως ανθεκτική υπέρταση ορίζεται η υπέρταση η οποία δεν ρυθμίζεται, παρά τη χορήγηση τριών φαρμάκων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όσον αφορά την αντιμετώπιση, γνωρίζουμε ότι η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, που είχαν παρουσιάσει πολύ θετικά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματικές και στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Επιπλέον, υπάρχουν και οι β-αναστολείς ή τα κεντρικώς δρώντα αντιυπερτασικά (κλονιδίνη, γκουανφασίνη, μονοξιδίνη, μεθυλντόπα, ριλμενιδίνη), αναλόγως με τον ασθενή και τα χαρακτηριστικά του. Σε νέους ασθενείς που δεν ρυθμίζονται με τα τρία φάρμακα, πρέπει να σκεφτούμε μήπως υπάρχει κάποια περίπτωση δευτερογενούς υπέρτασης (περίπου 3% του συνόλου των υπερτάσεων). Σε μια προσωπική εκτίμηση, το ποσοστό των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση που έχουν έλθει στο ιατρείο, κυμαίνονται σε ποσοστό 5%-10% του συνόλου των περιπτώσεων. Μολονότι έχουμε σήμερα μελέτες για νέες ομάδες φαρμάκων, όπως ανταγωνιστές ενδοθηλίνης, νέες δοκιμές νεφρικής απονεύρωσης, νομίζω ότι το βασικό μας πρόβλημα δεν είναι η έλλειψη νέων φαρμάκων, αλλά η σωστή χρήση των παλαιών φαρμάκων. Είναι βέβαιο ότι η πλειονότητα των ασθενών μας δεν λαμβάνει την ιδανική αγωγή. Υπάρχει επίσης ο φόβος από τον γιατρό να βάλει πάνω σε ένα φάρμακο του άξονα και ένα MRA, όπως η σπειρονολακτόνη και η επλερενόνη, για την πιθανή υπερκαλιαιμία, το οποίο όμως μπορεί να είναι εξαιρετικά αποτελεσματικό. Έχει σημασία, όμως, για να γίνουν οι απαραίτητες προσαρμογές που απαιτεί κάθε διαφορετικός οργανισμός, να έχουμε έναν καλό ασθενή. Και για να έχουμε έναν καλό ασθενή, πρέπει εμείς πρώτα να είμαστε καλοί γιατροί. Οι ασθενείς «πλάθονται» από το πώς θα φερθούμε εμείς ως γιατροί, πόσο χρόνο θα τους αφιερώσουμε και πόσο θα τους εξηγήσουμε τι θα πρέπει να κάνουν.

To Health Daily και η Boussias υπό την αιγίδα και με τη συνεργασία της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχουν προγραμματίσει την κυκλοφορία ειδικής έκδοσης με τίτλο «Η ιστορία των Ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών στην Ελλάδα-Το έργο τους και προσφορά τους στην Υγεία». Στόχος της έκδοσης είναι να καταγράψει την ιστορία των ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, με έμφαση στο πλούσιο επιστημονικό τους έργο και στη συμβολή τους στην προαγωγή της επιστήμης, της ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς και στην προαγωγή της υγείας. Σημαντική αναφορά θα γίνει σε πρόσωπα που ξεχώρισαν και άφησαν σημαντικό αποτύπωμα της προσφοράς τους στην ιατρική επιστήμη.

Στο πλαίσιο της έκδοσης:

Η Boussias θα στηρίξει επικοινωνιακά την προβολή της εν λόγω έκδοσης, με δημοσιογραφικές παρουσιάσεις και καταχωρήσεις σε επιλεγμένα media του ομίλου, τόσο έντυπα όσο και ηλεκτρονικά.

Η έκδοση θα βασίζεται κυρίως στα αρχεία που διαθέτουν οι επιστημονικές εταιρείες και θα συμπληρωθεί από δημοσιογραφική έρευνα. Την έκθεση πλαισιώνει μια ιστορική αναδρομή της συμβολής της ιατρικής στην ανάπτυξη του σύγχρονου ελληνικού κράτους, ακολουθώντας την ιστορική πορεία και τα σημαντικά γεγονότα των δύο προηγουμένων αιώνων. Στην ιστορική αυτή αναδρομή αναδεικνύεται διαχρονικά η πολύ σημαντική εκπαιδευτική, αλλά και κοινωνική συνεισφορά των ιατρικών επιστημονικών εταιρειών στη χώρα μας. Η έκδοση θα κυκλοφορήσει στους προσεχείς μήνες.

Πληροφορίες: Νέλλη Καψή, Τ: 6977731311, E: nellykapsi@yahoo.com Χορηγίες-∆ιαφήµιση: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (ext. 204), E: ckordouli@boussias.com Hellenic Medical Review | 11

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Η υπέρταση στους ενήλικες ΑΠΌ ΤΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΟΜΆΔΑ ΤΟΥ HELLENIC MEDICAL REVIEW

12 | Hellenic Medical Review

Η

υπέρταση αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για πολλές άλλες νοσηρές καταστάσεις, συμπεριλαμβανομένων του εγκεφαλικού επεισοδίου, του εμφράγματος του μυοκαρδίου, της καρδιακής ανεπάρκειας, της κολπικής μαρμαρυγής, της χρόνιας νεφρικής νόσου και της έκπτωσης της γνωστικής λειτουργίας . Έχει περιγραφεί σαν σιωπηλός δολοφόνος, γιατί είναι ύπουλη, χρόνια και προοδευτικά επιδεινούμενη. Τις τελευταίες τρεις δεκαετίες, ο αριθμός των ενηλίκων σε όλο τον κόσμο με υπέρταση αυξήθηκε από 650 εκατομμύρια σε 1,28 δισεκατομμύρια και σχεδόν οι μισοί από αυτούς τους ανθρώπους δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από υπέρταση. Αυτό είναι το συμπέρασμα από την πρώτη ολοκληρωμένη παγκόσμια ανάλυση των τάσεων που αφορούν τον επιπολασμό της υπέρτασης, την ανίχνευσή της, τον έλεγχο και τη θεραπεία της. Ερευνητές από το Imperial College London και το δίκτυο NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) ανέλυσαν τα δεδομένα από 1.201 πληθυσμιακά αντιπροσωπευτικές μελέτες, στις οποίες συμμετείχαν 104 εκατομμύρια άνθρωποι από 184 χώρες. Σε παγκόσμιο επίπεδο, ο αριθμός των ενηλίκων ηλικίας 30 έως 79 ετών με υπέρταση εκτινάχθηκε από τα 331 εκατομμύρια γυναίκες και 317 εκατομμύρια άνδρες το 1990, σε 626 εκατομμύρια γυναίκες και 652 εκατομμύρια άνδρες το 2019, με το μεγαλύτερο μέρος αυτής της αύξησης να παρατηρείται σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Τα δεδομένα δείχνουν μια «μετατόπιση του προβλήματος από τις χώρες υψηλού εισοδήματος, όπου τα ποσοστά υπέρτασης έχουν μειωθεί, σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, καθώς και σε χώρες στην Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη, όπου τα ποσοστά δεν έχουν αλλάξει πολύ ή ανεβαίνουν». Ο Καναδάς, το Περού και η Ελβετία είναι ανάμεσα στις χώρες που παρουσιάζουν τους χαμηλότερους δείκτες επιπολασμού της υπέρτασης στον κόσμο το 2019, ενώ μερικά από τα υψηλότερα ποσοστά παρατηρήθηκαν στη Δομινικανή Δημοκρατία,

την Τζαμάικα και την Παραγουάη, σε ό,τι αφορά τις γυναίκες, και στην Ουγγαρία, την Παραγουάη και την Πολωνία σε ό,τι αφορά τους άνδρες.

Τι προκαλεί υψηλή αρτηριακή πίεση Γενικά, η υψηλή αρτηριακή πίεση αναπτύσσεται συνήθως με την πάροδο του χρόνου. Η υψηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να συμβεί είτε λόγω ανθυγιεινών επιλογών τρόπου ζωής όπως, για παράδειγμα, η μη επαρκής τακτική σωματική δραστηριότητα, είτε λόγω υποκείμενων νόσων. Πράγματι, ορισμένες καταστάσεις υγείας, όπως ο διαβήτης και η παχυσαρκία, μπορούν επίσης να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης υψηλής αρτηριακής πίεσης. Να υπογραμμίσουμε επίσης ότι η υψηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Στο σημείο αυτό θεωρούμε απαραίτητο να ορίσουμε τι θεωρείται υψηλή αρτηριακή πίεση ή υπέρταση. Ορισμός της υπέρτασης: Ένας ασθενής θεωρείται ότι έχει υπέρταση όταν η συστολική πίεση είναι ≥ 140 mmHg και η διαστολική ≥ 90 mmHg, ή όταν λαμβάνει αντιυπερτασική αγωγή. Σύμφωνα με το CDC των ΗΠΑ, αν η αρτηριακή πίεση είναι μεταξύ 130-139 mmHg και 80-89 mmHg, τότε το άτομο αυτό θεωρείται υπερτασικό. Όπως είναι γνωστό, υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες υπέρτασης:

Η ΠΡΩΤΟΠΑΘΉΣ (ΙΔΙΟΠΑΘΉΣ) ΥΠΈΡΤΑΣΗ

Για τους περισσότερους ενήλικες με πρωτοπαθή υπέρταση, δεν υπάρχει αναγνωρίσιμη αιτία που τη δημιουργεί. Αντίθετα, αυτός ο τύπος, που ονομάζεται πρωτοπαθής υπέρταση, τείνει να αναπτύσσεται σταδιακά για πολλά χρόνια.

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΉΣ ΥΠΈΡΤΑΣΗ

Μερικοί άνθρωποι έχουν υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από μια υποκείμενη πάθηση. Αυτός ο τύπος υψηλής αρτηριακής πίεσης, που ονομάζεται δευτεροπαθής υπέρταση, τείνει να εμφανίζεται

Hellenic Medical Review | 13

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ξαφνικά και συνήθως προκαλεί υψηλότερη αρτηριακή πίεση από την πρωτοπαθή υπέρταση. Υπάρχουν διάφορες καταστάσεις ή φάρμακα που μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση δευτεροπαθούς υπέρτασης, όπως:

⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲

αποφρακτική άπνοια ύπνου νεφρική νόσος όγκοι επινεφριδίων προβλήματα θυρεοειδούς ορισμένες συγγενείς καταστάσεις των αιμοφόρων αγγείων ⊲ ορισμένα φάρμακα όπως τα αντισυλληπτικά χάπια, τα φάρμακα κατά του κρυολογήματος, τα αποσυμφορητικά, τα ΜΗΣΥΦΑ παυσίπονα, αλλά και ορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα ⊲ παρανόμως διακινούμενες ψυχοτρόπες ουσίες, όπως κοκαΐνη και αμφεταμίνες.

Παράγοντες κινδύνου

Οι επιλογές του τρόπου ζωής των ανθρώπων μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για υψηλή αρτηριακή πίεση. Για να μειωθεί αυτός ο κίνδυνος, ο γιατρός θα πρέπει να συστήσει αλλαγές στον τρόπο ζωής.

ΜΗ ΥΓΙΕΙΝΉ ΔΙΑΤΡΟΦΉ

Μια δίαιτα που είναι πολύ υψηλή σε νάτριο και πολύ χαμηλή σε κάλιο δημιουργεί τις συνθήκες εκείνες που ευνοούν τη δημιουργία υψηλής αρτηριακής πίεσης. Η υπερβολική κατανάλωση νατρίου, ενός στοιχείου που περιέχεται στο επιτραπέζιο αλάτι, αυξάνει την αρτηριακή πίεση. Γνωρίζουμε ότι το μεγαλύτερο μέρος του νατρίου που οι άνθρωποι καταναλώνουμε προέρχεται από επεξεργασμένα τρόφιμα και τρόφιμα εστιατορίων. Επίσης, η μη λήψη ικανοποιητικών ποσοτήτων καλίου, που το ανθρώπινο σώμα χρειάζεται για να λειτουργεί σωστά, μπορεί επίσης να αυξήσει την αρτηριακή πίεση. Το κάλιο βρίσκεται σε πολλά τρόφιμα. Οι μπανάνες, οι πατάτες, τα φασόλια και το γιαούρτι έχουν υψηλά επίπεδα καλίου.

14 | Hellenic Medical Review

Η ΈΛΛΕΙΨΗ ΦΥΣΙΚΉΣ ΆΣΚΗΣΗΣ - ΦΥΣΙΚΉ ΑΔΡΆΝΕΙΑ

Οι άνθρωποι που δεν ασκούνται τείνουν να έχουν υψηλότερους καρδιακούς παλμούς. Όσο υψηλότερος είναι ο καρδιακός ρυθμός, τόσο πιο σκληρά πρέπει να λειτουργεί η καρδιά με κάθε συστολή και τόσο ισχυρότερη είναι η δύναμη που ασκείται στις αρτηρίες.

ΠΑΧΥΣΑΡΚΊΑ

Όσο πιο υπέρβαρος είναι ένας άνθρωπος, τόσο περισσότερο αίμα χρειάζεται για την παροχή οξυγόνου και θρεπτικών συστατικών στους ιστούς. Με την πάροδο του χρόνου, καθώς αυξάνεται η ποσότητα της ροής του αίματος μέσω των αιμοφόρων αγγείων του οργανισμού, αυξάνεται το στρες στην καρδιά και στα αιμοφόρα αγγεία σας.

ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΉ ΚΑΤΑΝΆΛΩΣΗ ΑΛΚΟΌΛ

Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Οι γυναίκες δεν θα πρέπει να πίνουν περισσότερο από ένα ποτό την ημέρα, ενώ οι άνδρες περισσότερο από δύο ποτήρια την ημέρα.

ΚΆΠΝΙΣΜΑ

Το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο για υψηλή αρτηριακή πίεση. Το κάπνισμα μπορεί να βλάψει την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία, αφού η νικοτίνη αυξάνει την αρτηριακή πίεση και η εισπνοή μονοξειδίου του άνθρακα –που παράγεται από το κάπνισμα– μειώνει την ποσότητα οξυγόνου που μπορεί να μεταφέρει το αίμα.

ΤΟ ΣΤΡΕΣ

Τα υψηλά επίπεδα στρες μπορεί να οδηγήσουν σε προσωρινή αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, συνήθειες που σχετίζονται με το άγχος, όπως το να τρώμε περισσότερο, να καπνίζουμε ή να καταναλώνουμε μεγαλύτερες ποσότητες αλκοόλ, μπορεί να οδηγήσουν σε περαιτέρω αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Τα «καλά νέα» είναι ότι η τροποποίηση αυτών των συμπεριφορών και η υιοθέτηση

ενός υγιεινού τρόπου ζωής μπορεί να μειώσει αποφασιστικά τον κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης.

Οικογενειακό ιστορικό

Όπως είναι γνωστό, τα μέλη μιας οικογένειας περνούν χαρακτηριστικά από τη μια γενιά στην άλλη μέσω γονιδίων, και αυτή η διαδικασία, που ονομάζεται κληρονομικότητα, διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη παθήσεων όπως η υπέρταση, οι καρδιακές και άλλες παθήσεις, στους απογόνους. Ωστόσο, είναι επίσης πιθανό τα άτομα με οικογενειακό ιστορικό υψηλής αρτηριακής πίεσης να έχουν κοινό περιβάλλον και άλλους πιθανούς κοινούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο. Το οικογενειακό ιστορικό υγείας είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την κατανόηση των κινδύνων για την υγεία και την πρόληψη ασθενειών. Στις ΗΠΑ, προκειμένου να βοηθηθούν οι πολίτες να συλλέξουν και να οργανώσουν πληροφορίες σχετικά με το οικογενειακό τους ιστορικό, το Γραφείο Δημόσιας Υγείας Γονιδιωματικής του CDC συνεργάστηκε με το Surgeon General και άλλες ομοσπονδιακές υπηρεσίες για την

ανάπτυξη ενός διαδικτυακού εργαλείου (Web-based tool) που ονομάζεται «My Family Health Portrait».1 Γεγονός πάντως είναι ότι ο κίνδυνος για υψηλή αρτηριακή πίεση μπορεί να αυξηθεί ακόμη περισσότερο όταν η κληρονομικότητα συνδυάζεται με ανθυγιεινές επιλογές τρόπου ζωής, όπως το κάπνισμα και η ανθυγιεινή διατροφή.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου ⊲ Ηλικία: Ο κίνδυνος εμφάνισης υπέρτασης αυξάνει με την ηλικία. Μέχρι την ηλικία περίπου των 64 ετών, η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι πιο συχνή στους άνδρες. Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν υψηλή αρτηριακή πίεση μετά την ηλικία των 65 ετών. ⊲ Το φύλο: Οι γυναίκες έχουν περίπου ίδιες πιθανότητες με τους άνδρες να αναπτύξουν υψηλή αρτηριακή πίεση 1 https://phgkb.cdc.gov/FHH/html/index. html

Hellenic Medical Review | 15

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής τους. ⊲ Φυλή ή εθνικότητα: Οι Αφροαμερικανοί εμφανίζουν υψηλή αρτηριακή πίεση πιο συχνά από τους λευκούς, τους ισπανόφωνους, τους Ασιάτες, τους Ινδιάνους της Αμερικής ή τους ιθαγενείς της Αλάσκας. Οι Αφροαμερικανοί εμφανίζουν επίσης υψηλή αρτηριακή πίεση νωρίτερα στη ζωή τους σε σύγκριση με τους λευκούς. Τέλος, αξίζει να αναφέρουμε ότι, αν και η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι πιο συχνή στους ενήλικες, τα παιδιά μπορεί επίσης να διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν υπέρταση. Είναι επίσης σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι για έναν αυξανόμενο αριθμό παιδιών οι κακές συνήθειες ζωής –όπως η ανθυγιεινή διατροφή και η έλλειψη άσκησης– συμβάλλουν στην αύξηση του κινδύνου εμφάνισης υψηλής αρτηριακής πίεσης.

Πολλοί άνθρωποι με υπέρταση και συννοσηρότητες μπορεί να παίρνουν κάποιο φάρμακο που την επιδεινώνει Μια νέα μελέτη που δημοσιεύτηκε στο JAMA2 δείχνει ότι σχεδόν 1 στα 5 άτομα με υπέρταση μπορεί να παίρνει κάποιο άλλο φάρμακο, για μια άλλη πάθηση, που αυξάνει όμως την αρτηριακή τους πίεση. Στη μελέτη ερευνήθηκε η χρήση των φαρμάκων που είναι γνωστό ότι αυξάνουν την αρτηριακή πίεση, συμπεριλαμβανομένων των αντικαταθλιπτικών, των συνταγογραφούμενων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), των στεροειδών, των ορμονικών φαρμάκων, των αποσυμφορητικών και των χαπιών 2 Vitarello JA, Fitzgerald CJ, Cluett JL, Juraschek SP, Anderson TS. Prevalence of Medications That May Raise Blood Pressure Among Adults With Hypertension in the United States. JAMA Intern Med. 2022;182(1):90–93. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6819.

16 | Hellenic Medical Review

απώλειας βάρους σε άτομα με υψηλή αρτηριακή πίεση. Η μελέτη διαπίστωσε ότι το 18,5% των ενηλίκων με υψηλή αρτηριακή πίεση ανέφεραν ότι έπαιρναν ένα φάρμακο που συντελούσε στην αύξηση της αρτηριακής τους πίεσης. Όσοι το έκαναν είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν ανεξέλεγκτη υψηλή αρτηριακή πίεση, αν δεν έπαιρναν επίσης φάρμακα για τον έλεγχό της. «Ο κίνδυνος (τα φάρμακα) να αυξήσουν την αρτηριακή πίεση μπορεί απλά να παραβλεφθεί, ιδιαίτερα για ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτά τα πρόσθετα φάρμακα για πολλά χρόνια». Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με υπέρταση είναι άνω των 60 ετών και επομένως υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να λαμβάνουν και άλλα φάρμακα, εκτός από αυτά της «πίεσης». Πράγματι, κάτι τέτοιο μπορεί να ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς που επισκέπτονται πολλούς γιατρούς για διαφορετικές παθήσεις, οι οποίοι μπορεί να μην είναι πάντα ενημερωμένοι σχετικά με τα φάρμακα που λαμβάνουν οι ασθενείς. Θεωρούμε ότι είναι σκόπιμο ο γιατρός, προτού συνταγογραφήσει φάρμακο για την υπέρταση, να ρωτά τους ασθενείς αυτής της κατηγορίας αν λαμβάνουν άλλα φάρμακα και ποια.

Διάγνωση της υπέρτασης

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υπέρταση είναι ασυμπτωματική και η θεραπεία της εμπλέκει τους ασθενείς σε μακροχρόνια λήψη πολλαπλών φαρμάκων, και φυσικά στις ανεπιθύμητες ενέργειες που αυτά μπορεί να έχουν. Είναι επομένως καίριας σημασίας ζήτημα η διάγνωση της υπέρτασης να γίνεται με τη μέγιστη δυνατή ακρίβεια σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Αν η BP είναι ≥130/90 mmHg, η κλινική αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να διεξάγεται έτσι ώστε:

⊲ να επιβεβαιώνεται η αυξημένη ΑΠ ⊲ να αξιολογείται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος του ασθενούς ⊲ να προσδιορίζεται αν έχει προκληθεί βλάβη στα τελικά όργανα

⊲ να εντοπίζονται τυχόν δευτεροπαθείς αιτίες υπέρτασης.

Επιβεβαίωση της αυξημένης Αρτηριακής Πίεσης Για να επιτευχθεί μια πιο ακριβής εκτίμηση της ΑΠ, συνιστάται να λαμβάνονται τουλάχιστον δύο μετρήσεις, με χρονική απόσταση τουλάχιστον δύο λεπτών. Ιδανικά, μία επιπλέον μέτρηση θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται στον άλλο βραχίονα του ασθενούς. Σταθερές συστολικές διαφορές της αρτηριακής πίεσης >10 mmHg σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Εάν οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης είναι αυξημένες σε ένα μόνο ραντεβού, θα πρέπει να ληφθεί και άλλη ένδειξη σε ξεχωριστό ραντεβού σε διαφορετική ημέρα, για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της υπέρτασης. Οι μετρήσεις στο ιατρείο δεν αντικατοπτρίζουν πάντα την πραγματική ΑΠ, παρά τη χρήση κατάλληλων διαδικασιών μέτρησης, λόγω ψυχολογικών, φυσιολογικών

και συμπεριφορικών παραγόντων που σχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή. Κατά μέσο όρο, οι μετρήσεις στο ιατρείο είναι 5-10 mmHg υψηλότερες, σε σύγκριση με την παρακολούθηση στο σπίτι ή την περιπατητική παρακολούθηση. Επομένως, μπορεί να απαιτείται 24ωρη περιπατητική παρακολούθηση (η «ιδανική μέτρηση») ή παρακολούθηση στο σπίτι, για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της υπέρτασης και να αποκλειστούν:

⊲ το «σύνδρομο της λευκής μπλούζας», στις περιπτώσεις που οι μετρήσεις είναι σταθερά υψηλές παρά την απουσία εμφανών παραγόντων κινδύνου ⊲ η συγκαλυμμένη πίεση, στην περίπτωση που η ΑΠ εμφανίζεται σταθερά κανονική στο ιατρείο, αλλά υπάρχουν κλινικά χαρακτηριστικά που συνηγορούν στην ύπαρξη υπέρτασης, όπως σημεία βλάβης των τελικών οργάνων κ.ά. (για λεπτομερείς πληροφορίες: https://bpac.org.nz/ BPJ/2016/May/blood-pressure.aspx).

Hellenic Medical Review | 17

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου Η αξιολόγηση του κινδύνου διαμορφώνει τη βάση πάνω στην οποία μπορεί να γίνουν συζητήσεις με τον ασθενή σχετικά με την πρόγνωση και τις θεραπευτικές επιλογές, ενώ μπορεί ταυτόχρονα να μας παρέχουν πληροφορίες σχετικά με άλλες παραμέτρους που μπορεί να επηρεάσουν τη διαχείριση της καρδιαγγειακής νόσου, όπως για παράδειγμα ο διαβήτης και η πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου ή του εγκεφαλικού. Μια αξιολόγηση του CVD κινδύνου θα έπρεπε να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με ΑΠ σταθερά ≥130/90 mmHg. Επίσης, μια αξιολόγηση καρδιαγγεαικού κινδύνου θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους άνδρες από ηλικία ≥ 45 ετών και σε όλες τις γυναίκες πάνω από 55 έτη. 3 Συστήνεται όμως πως οι αξιολογήσεις αυτές θα πρέπει να γίνονται:

⊲ 10 χρόνια νωρίτερα σε άτομα με οικογενειακό ιστορικό CVD ⊲ 20 χρόνια νωρίτερα σε ασθενείς με ψυχικές παθήσεις ⊲ να διενεργούνται άμεσα μετά από διάγνωση διαβήτη σε ένα άτομο. Οι αξιολογήσεις του καρδιαγγειακού κινδύνου γίνονται είτε με τις «εξισώσεις» του Framingham είτε με άλλα εργαλεία αξιολόγησης του καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως για παράδειγμα το «εργαλείο» αξιολόγησης 5ετούς κινδύνου που χρησιμοποιείται στη Νέα Ζηλανδία από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, που βασίζεται στη μελέτη Predict, στην οποία ενσωματώνεται ένα ευρύτερο φάσμα παραμέτρων.3

ΔΙΕΡΕΥΝΉΣΤΕ ΤΥΧΌΝ ΒΛΆΒΗ 3 Ministry of Health. Cardiovascular disease risk assessment and management for primary care. 2018. Available from: https://www.health.govt.nz/ publication/ cardiovascular-disease-risk-assessment-and-management-primary-care

18 | Hellenic Medical Review

ΤΕΛΙΚΏΝ ΟΡΓΆΝΩΝ Ή ΣΥΝΝΟΣΗΡΌΤΗΤΕΣ

Η διερεύνηση αυτή, σε ένα ελάχιστο επίπεδο, θα πρέπει να περιλαμβάνει:1

⊲ Δοκιμασία με στικ ούρων για αιματουρία και πρωτεϊνουρία ⊲ Ποσοτικό προσδιορισμό της πρωτεΐνης των ούρων, είτε με αναλογία λευκωματίνης: κρεατινίνης (ACR) είτε με αναλογία πρωτεΐνης: κρεατινίνης ⊲ Δείγμα αίματος για μέτρηση κρεατινίνης (eGFR), ηλεκτρολυτών, HbA1c, λιπιδίων, ουρικού. ⊲ Οφθαλμοσκοπική εξέταση του βυθού. ΗΚΓ για την αξιολόγηση των σημείων που υποδηλώνουν υπερτροφία της αριστερής κοιλίας (να ληφθεί υπόψη η δυνατότητα να προχωρήσετε σε υπερηχο-καρδιογράφημα, εάν ενδείκνυται).

ΕΞΕΤΆΣΤΕ ΤΙΣ ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΕΊΣ ΑΙΤΊΕΣ ΤΗΣ ΥΠΈΡΤΑΣΗΣ

Η συντριπτική πλειονότητα των ατόμων με υπέρταση έχουν πρωτοπαθή υπέρταση – όπου δεν υπάρχει κλινικά αναγνωρίσιμη αιτία. Θα πρέπει ωστόσο να διερευνήσετε τις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η υπέρταση είναι αποτέλεσμα δευτερογενών αιτίων, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας <30 ετών. Οι πλέον συχνές δευτερογενείς αιτίες υπέρτασης περιλαμβάνουν: υψηλή κατανάλωση αλκοόλ, σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας κατά τη διάρκεια του ύπνου, λήψη φαρμάκων από του στόματος όπως αντισυλληπτικά, κορτικοστεροειδή, ΜΣΑΦ. Εάν αυτοί οι παράγοντες μπορούν να αντιμετωπιστούν, τότε μπορεί να αποφευχθεί μια άσκοπη φαρμακολογική παρέμβαση.

Η διαχείριση της υπέρτασης – Θεραπείες και στόχοι Η ΑΛΛΑΓΉ ΤΟΥ ΤΡΌΠΟΥ ΖΩΉΣ ΕΊΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΉ ΓΙΑ ΌΛΟΥΣ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ

Μετά τη διάγνωση της υπέρτασης, η διατροφή του ασθενούς (ιδιαίτερα η πρόσληψη αλατιού), το βάρος, το επίπεδο

άσκησης, η κατανάλωση αλκοόλ και το κάπνισμα, θα πρέπει να αξιολογούνται και ο ασθενής να υποστηρίζεται να κάνει θετικές αλλαγές στη ζωή του. Εάν οι ασθενείς μπορούν να δεσμευτούν γι’ αυτές τις σημαντικές αλλαγές στον τρόπο ζωής, τότε αυτό θα μπορούσε να μειώσει την ανάγκη για αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή.

ΠΌΤΕ ΑΡΧΊΖΟΥΜΕ ΜΙΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΉ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΉ ΑΓΩΓΉ

Όπως αναφέρει το BPACNZ το 2018, συνιστάται ο υπολογισμός του 5ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου (CVD) σε ασθενείς με ΑΠ ≥130/80, προκειμένου να ληφθούν αποφάσεις για την έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής. Συγκεκριμένα, αναφέρεται ότι:

⊲ για ασθενείς με κίνδυνο καρδιοαγγειακής νόσου (CVD) <5%, δεν συστήνεται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Συστήνονται αλλαγές στον τρόπο ζωής του ασθενούς. ⊲ για ασθενείς με κίνδυνο CVD 5–15% συστήνεται να ληφθεί υπόψη η δυνατότητα έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, μαζί με αλλαγές στον τρόπο ζωής, αν η ΑΠ είναι ≥140/90 mmHg. ⊲ για ασθενείς με κίνδυνο CVD ≥15% συστήνεται η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής, μαζί με αλλαγές του τρόπου ζωής του ασθενούς. Για ασθενείς με σοβαρή υπέρταση, π.χ., ≥160/100 mmHg, η αντιυπερτασική αγωγή θα πρέπει να αρχίζει αμέσως, μαζί με αλλαγές του τρόπου ζωής, ανεξάρτητα από το εάν ο ασθενής παρουσιάζει ή όχι CVD κίνδυνο. Επιλογή της κατάλληλης αντιυπερτασικής αγωγής. Σε πολλές χώρες, αποτελεί κοινή πρακτική η έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής να γίνεται με έναν αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ), ή αν αυτός δεν γίνεται καλά ανεκτός από τον ασθενή, με έναν ανταγωνιστή των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ). Πρέπει όμως να σημειώσουμε ότι παρόμοια αντιυπερτασική δράση έχουν και οι ανταγωνιστές των διαύλων του

ασβεστίου ή τα θειαζιδικά διουρητικά. Ως εκ τούτου, μπορούμε να πούμε ότι η έναρξη της θεραπείας με ένα φάρμακο που ανήκει σε μια από τις κατηγορίες που αναφέρθηκαν, αποτελεί τη μόνη κατάλληλη, πρώτης γραμμής, θεραπευτική αγωγή σε ασθενείς με απλή υπέρταση. Εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες στην αναπαραγωγική τους ηλικία, οι οποίες δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούν ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ, καθώς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανωμαλιών για το έμβρυο, σε περίπτωση εγκυμοσύνης. Στα συνιστώμενα αντιυπερτασικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, περιλαμβάνονται η labetalol, η nifedipine και η methyldopa. Λάβετε υπόψη σας πιθανές συννοσηρότητες. Τα δύο τρίτα των ασθενών με υπέρταση έχουν συννοσηρότητες, οι οποίες με τη σειρά τους επηρεάζουν την καταλληλότητα του αντιυπερτασικού που χρησιμοποιείται. Πάντα θα πρέπει να εξετάζετε εάν το φάρμακο που θα επιλέξετε να χορηγήσετε για την υπέρταση θα επιδεινώσει προϋπάρχουσες καταστάσεις ή θα αλληλεπιδράσει με φάρμακα που ήδη παίρνει ο ασθενής για άλλες υποκείμενες παθήσεις. Οι β-αποκλειστές δεν αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής για τους ασθενείς με μεμονωμένη υπέρταση. Οι β-αποκλειστές δεν μειώνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού το ίδιο με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα και συχνά δεν γίνονται καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Ωστόσο, οι β-αποκλειστές

Τα δύο τρίτα των ασθενών με υπέρταση έχουν συννοσηρότητες, οι οποίες με τη σειρά τους επηρεάζουν την καταλληλότητα του αντιυπερτασικού που χρησιμοποιείται. Πάντα θα πρέπει να εξετάζετε εάν το φάρμακο που θα επιλέξετε για την υπέρταση θα επιδεινώσει προϋπάρχουσες καταστάσεις.

Hellenic Medical Review | 19

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

μπορεί να προτιμώνται σαν αρχική θεραπεία σε ασθενείς με κάποιες συν-νοσηρότητες, όπως είναι η ισχαιμική καρδιακή νόσος ή η κολπική μαρμαρυγή.

ΘΈΣΤΕ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΈΝΟΥΣ ΣΤΌΧΟΥΣ ΑΠ ΑΝΆΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΉ

Ένας στόχος ΑΠ <140/90 mmHg εντός τριών μηνών είναι εφικτός για πολλούς ασθενείς με απλή υπέρταση, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας 1. Ωστόσο, οι στόχοι της ΑΠ πρέπει πάντα να εξατομικεύονται με βάση τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου του ασθενούς, τις συννοσηρότητες, αλλά και τους προσωπικούς στόχους θεραπείας που τίθενται (Πίνακας 1) Η εντατικοποιημένη θεραπευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της ΑΠ, θέτοντας στόχους για τη συστολική ΑΠ <120 mmHg, μπορεί να είναι επωφελής για ορισμένους ασθενείς. Παρ’ όλα αυτά, η καταλληλότητα μιας τέτοιας θεραπευτικής αγωγής στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας δεν έχει εδραιωθεί επαρκώς. Μία από τις βασικές ανησυχίες για την εφαρμογή μιας πιο «επιθετικής» θεραπευτικής αγωγής είναι ότι αυτή θα μπορούσε να αυξήσει τον κίνδυνο πτώσεων, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Παρ’ όλα αυτά η έρευνα έδειξε ότι το ποσοστό των πτώσεων σε ασθενείς που ακολουθούν εντατικοποιημένη θεραπευτική αγωγή είναι συγκρίσιμο με αυτό που παρατηρήθηκε σε ασθενείς που

ακολουθούν τη συνηθισμένη θεραπευτική αγωγή. Είναι πάντως σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι οι στόχοι της αντιυπερτασικής αγωγής μπορεί να χρειαστεί να τροποποιηθούν ανάλογα με την καρδιαγγειακή έκβαση από την οποία ο ασθενής κινδυνεύει περισσότερο, σύμφωνα με τα δεδομένα που παρατίθενται στην κλινική μελέτη, την ALLHAT. Η επικαιροποιημένη μελέτη δημοσιεύτηκε στο τεύχος της 26ης Οκτωβρίου 2021 του «Journal of the American College of Cardiology». Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης δείχνουν ότι για έναν ασθενή που κινδυνεύει να υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορεί να δικαιολογείται μια περισσότερο επιθετική μείωση της αρτηριακής πίεσης, σε σύγκριση με έναν ασθενή που κινδυνεύει να υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου (MI). Στη μελέτη συμμετείχαν 33.357 ασθενείς και η διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης ήταν 4,4 έτη. Μέσα σε αυτό το χρονικό διάστημα υπήρξαν 2.636 εμφράγματα του μυοκαρδίου, 866 συμβάντα καρδιακής ανεπάρκειας, 936 εγκεφαλικά επεισόδια και 3.700 θάνατοι. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι για τη σύνθετη έκβαση της θνησιμότητας από όλες τις αιτίες, του MI και της καρδιακής ανεπάρκειας, παρατηρήθηκε συσχέτιση σχήματος U τόσο με τη συστολική όσο και με τη διαστολική αρτηριακή πίεση, αλλά οι αρτηριακές πιέσεις που σχετίζονται με

ΠΊΝΑΚΑΣ 1. ΣΤΌΧΟΙ ΤΗΣ ΑΠ, ΑΝΆΛΟΓΑ ΜΕ ΤΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΎΣ Κλινικές μετρήσεις

24ωρη περιπατητική μέτρηση ή μέτρηση στο σπίτι

Υψηλός CVD κίνδυνος, που περιλαμβάνει την αθηροσκληρωτική CVD, την καρδιακή ανεπάρκεια, μειωμένο κλάσμα εξώθησης, διαβήτη, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, ηλικία ≥65 ετών, αξιολόγηση 5ετούς CVD ≥15%

<130/80 mmHg

<125/80 mmHg

Χαμηλός CVD κίνδυνος. Δεν υπάρχει κανένας από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου

<140/90 mmHg

<135/90 mmHg

Αδυναμία, άνοια, περιορισμένο προσδόκιμο ζωής.

Συζητήστε τους στόχους προτού πάρετε αποφάσεις. Οι στόχοι θα μπορούσαν να είναι ηπιότεροι και μπορεί να χρειαστεί να διακόψετε την αντιυπερτασική αγωγή.

20 | Hellenic Medical Review

τους χαμηλότερους κινδύνους διέφεραν για κάθε έκβαση. Για παράδειγμα, μια συστολική/διαστολική πίεση 140-155/70-80 mm Hg συσχετίστηκε με τον χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας από οποιαδήποτε αιτία (όλες τις αιτίες), σε σύγκριση με 110-120/8590 mm Hg για MI και 125-135/70- 75 mm Hg για καρδιακή ανεπάρκεια. Αντίθετα, η συσχέτιση συστολικής και διαστολικής πίεσης και εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν γραμμική, με χαμηλότερες τιμές και των δύο μετρήσεων να συνδέονται σταθερά με χαμηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου.

ΜΙΑ ΡΕΑΛΙΣΤΙΚΉ ΠΡΟΣΈΓΓΙΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΕΊ ΚΑΛΎΤΕΡΑ ΜΕ ΤΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΆ ΦΆΡΜΑΚΑ

Κατά μέσο όρο, η μείωση της ΑΠ που προκαλεί κάθε μεμονωμένο αντιυπερτασικό φάρμακο το οποίο χορηγείται στη βέλτιστη δοσολογία, είναι <10mmHg. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς με υπέρταση συχνά απαιτείται να λάβουν περισσότερα του ενός αντιυπερτασικά φάρμακα,

προκειμένου να επιτύχουν τους επιθυμητούς στόχους. Η μονοθεραπεία μπορεί να είναι κατάλληλη για ασθενείς που:

⊲ είναι ≥80 ετών σε ηλικία ⊲ είναι αδύναμοι ⊲ έχουν στόχο μείωσης της ΑΠ 20/10 mmHg ⊲ μπορούν να δεσμευτούν και να υλοποιήσουν σημαντικές αλλαγές στον τρόπο ζωής τους.

Οι διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν αρχική θεραπεία διπλού συνδυασμού χαμηλής δόσης για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση Η μισή στάνταρντ δόση οποιουδήποτε αντιυπερτασικού φαρμάκου πρώτης

Hellenic Medical Review | 21

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

γραμμής εξακολουθεί να παρέχει περίπου το 80% της μέγιστης δράσης μείωσης της ΑΠ. Επιπλέον, η χορήγηση ταυτόχρονα δύο αντιυπερτασικών φαρμάκων σε χαμηλό δοσολογικό σχήμα είναι περίπου πέντε φορές πιο αποτελεσματική στη μείωση της ΑΠ, σε σύγκριση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο αντιυπερτασικού. Το αποτέλεσμα γίνεται περίπου αθροιστικό με τη χορήγηση δύο αντιυπερτασικών. Δεδομένου ότι η υπέρταση προκαλείται σχεδόν πάντα από έναν συνδυασμό παθοφυσιολογικών διεργασιών, η αντιμετώπισή της με φάρμακα που έχουν διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης πιστεύεται ότι βελτιώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Μερικές φορές η ασφάλεια αναφέρεται ως μια ανησυχία όταν συνταγογραφούνται περισσότερα αντιυπερτασικά φάρμακα. Ωστόσο, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών έχει διαπιστωθεί ότι είναι μεγαλύτερος με μία μόνο υψηλή δόση αντιυπερτασικού. Ο συνδυασμός ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ΑΥΑ με ανταγωνιστή ασβεστίου, όπως η αμλοδιπίνη, θεωρείται ο πλέον αποτελεσματικός συνδυασμός, σύμφωνα με τα στοιχεία της κλινικής μελέτης «Accomplish».

Εντατικοποίηση της θεραπείας Οι ασθενείς που ξεκινούν αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει αρχικά να ελέγχονται τουλάχιστον κάθε 4 εβδομάδες, για να αξιολογηθεί η θεραπευτική αγωγή που τους χορηγήθηκε. Σε κάθε έλεγχο θα πρέπει να δίνεται έμφαση από τον θεράποντα γιατρό στη σημασία της συμμόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία, ενώ θα πρέπει να υπογραμμίζονται η διερεύνηση και η αντιμετώπιση τυχόν προβλημάτων που προέρχονται από τη μη συμμόρφωση του ασθενούς, όπως για παράδειγμα, η υιοθέτηση ηλεκτρονικών ειδοποιήσεων, η χορήγηση σταθερών συνδυασμών ή η χορήγηση φαρμάκων μία φορά την ημέρα. Αν ένας προκαθορισμένος στόχος ΑΠ δεν επιτυγχάνεται, τότε το επόμενο βήμα εξαρτάται από το πόσο καλά ανεκτή

22 | Hellenic Medical Review

γίνεται η θεραπεία από τον ασθενή και από το πόσο απέχει η ΑΠ του ασθενούς από τον στόχο.

⊲ Αν η ΑΠ του ασθενούς είναι κοντά στον προκαθορισμένο στόχο και τα φάρμακα γίνονται καλά ανεκτά από τον ασθενή, τότε αυξήστε τη δοσολογία των χορηγούμενων αντιυπερτασικών και δώστε έμφαση στις επιβεβλημένες αλλαγές του τρόπου ζωής από τον ασθενή. ⊲ Αν η ΑΠ του ασθενούς δεν είναι κοντά στον προκαθορισμένο στόχο και αυτό δεν οφείλεται σε μη συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία, τότε προσθέστε ένα επιπλέον αντιυπερτασικό φάρμακο και δώστε έμφαση στις αλλαγές του τρόπου ζωής του ασθενούς. Για παράδειγμα, αν στον ασθενή είχε χορηγηθεί ένας αναστολέας ΜΕΑ και ένας ανταγωνιστής ασβεστίου, προσθέστε στο δοσολογικό σχήμα και ένα θειαζιδικό διουρητικό.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130 mmHg δείχνει καρδιαγγειακό όφελος Μια άλλη μεγάλη κλινική μελέτη επιδοκίμασε την προσέγγιση της εντατικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης, ενισχύοντας έτσι τα οφέλη που παρατηρήθηκαν στην κλινική μελέτη SPRINT. Η κλινική μελέτη με την ονομασία STEP διεξήχθη στην Κίνα και αφορούσε ασθενείς άνω των 60 ετών που είχαν υπέρταση. Σύμφωνα με τη συγκεκριμένη μελέτη, η εντατική θεραπεία που έχει σαν στόχο την επίτευξη συστολικής αρτηριακής πίεσης από 110 έως <130 mm Hg, παρήγαγε χαμηλότερη επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε σύγκριση με τη συνηθισμένη θεραπεία που είχε σαν στόχο 130 έως <150 mm Hg. Συγκεκριμένα, στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας, εμφανίστηκε μείωση κατά 26% στα καρδιαγγειακά συμβάματα, 33%

μείωση στα εγκεφαλικά επεισόδια, 33% μείωση στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ACS) και 73% μείωση στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Στη δοκιμή STEP συμμετείχαν 8.511 Κινέζοι ασθενείς με υπέρταση ηλικίας 60 έως 80 ετών, στους οποίους είχε οριστεί στόχος συστολικής αρτηριακής πίεσης 110 έως <130 mm Hg (εντατική θεραπεία) ή στόχος 130 έως <150 mm Hg (στάνταρντ θεραπεία).

Ανθεκτική υπέρταση

Αν η ΑΠ του ασθενούς παραμένει μεγαλύτερη από >140/90 mmHg μετά τη χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ARB και μετά την προσθήκη ενός ανταγωνιστή ασβεστίου και ενός θειαζιδικού διουρητικού στη βέλτιστη δυνατή (ή μέγιστη ανεκτή) δοσολογία, τότε ο ασθενής θεωρείται ότι έχει ανθεκτική υπέρταση. Πριν να γίνουν οποιεσδήποτε άλλες ενέργειες, θα πρέπει να ελεγχθεί η συμμόρφωση του ασθενούς στη χορηγούμενη θεραπεία και να ελεγχθούν ξανά πιθανές αιτίες δευτερογενούς υπέρτασης, καθώς και να δοθεί έμφαση στις επιβεβλημένες αλλαγές του τρόπου ζωής από την πλευρά του ασθενούς. Επιπλέον, αν ο ασθενής λαμβάνει τις βέλτιστες ή μέγιστες καλά ανεκτές δόσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων, τότε θα πρέπει να ζητηθεί (αν δεν έχει ήδη γίνει) η άποψη ενός εξειδικευμένου γιατρού. Τελικά, μπορεί να απαιτείται η χορήγηση ενός επιπλέον αντιυπερτασικού φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένων:

⊲ Περαιτέρω διουρητικής θεραπείας με σπιρονολακτόνη ⊲ Προσθήκης ενός α- ή β-blocker.

Παρακολούθηση και έλεγχος του ασθενούς Από τη στιγμή που θα έχει επιτευχθεί ο επιθυμητός στόχος της ΑΠ, η παρακολούθηση του ασθενούς, που έχει σαν σκοπό τη διατήρηση της ΑΠ στα επιθυμητά επίπεδα και τη συμμόρφωση του

ασθενούς στο θεραπευτικό σχήμα, είναι αναγκαία. Μακροχρόνια, το θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να επανεξετάζεται ανά τρεις-έξι μήνες, όπως θα πρέπει να παρακολουθείται και η επίδραση της θεραπείας στις παθήσεις των τελικών οργάνων και των συναφών με αυτά καταστάσεων. Αυτός ο έλεγχος μας δίνει την ευκαιρία να ενισχύσουμε τις αλλαγές που αφορούν τον τρόπο ζωής του ασθενούς, να ελέγξουμε τους ηλεκτρολύτες και τη νεφρική λειτουργία. Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι αποτελούν ένα χρήσιμο «εργαλείο» παρακολούθησης.

Βιβλιογραφικές αναφορές “Hypertension in adults: the silent killer” (available at: https://bpac.org.nz/bpj/2013/ august/hypertension.aspx) “Cardiovascular disease risk assessment in primary care: managing blood pressure” (available at: https://bpac.org.nz/2018/ bp.aspx) Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global hypertension practice guidelines. Hypertension 2020;75:1334–57. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026 Murtagh J, Rosenblatt J. Murtagh’s General Practice. 5th ed. McGraw-Hill Australia Pty Ltd Ministry of Health. Cardiovascular disease risk assessment and management for primary care. 2018. Available from: https://www.health.govt.nz/ publication/ cardiovascular-disease-risk-assessmentand-management-primary-care Itoga NK, Tawfik DS, Montez-Rath ME, Chang TI. Contributions of Systolic and Diastolic Blood Pressures to Cardiovascular Outcomes in the ALLHAT Study. J Am Coll Cardiol. 2021 Oct 26;78(17):1671-1678. doi: 10.1016/j.jacc.2021.08.035. PMID: 34674811. Available from: https://www. jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.08.035?_ ga=2.53771880.1198213089.1644404560551877739.1644404560.

Hellenic Medical Review | 23

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Φαρμακευτική αγωγή υπέρτασης ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ

24 | Hellenic Medical Review

Πότε χορηγούμε αντιυπερτασική αγωγή Η αντιυπερτασική θεραπεία ενδείκνυται για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών:

Ασθενείς με αρτηριακή πίεση (ΑΠ) ≥ 160/100 mmHg, π.χ. Στάδιο 2 (μέτρια) ή σοβαρή υπέρταση ⊲ Για κάθε ασθενή με υπέρταση που έχει οποιονδήποτε από τους παρακάτω παράγοντες: 1. Ενδείξεις για βλάβη οργάνου στόχου 2. Καρδιαγγειακή νόσο 3. Νεφρική νόσο 4. Διαβήτη 5. Καρδιαγγειακό κίνδυνο ≥ 15% Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών με καρδιαγγειακό κίνδυνο < 15% και υπέρταση πρώτου σταδίου (140 - 160/90 - 100 mmHg) οι οποίοι δεν έχουν άλλους παράγοντες που να συνηγορούν υπέρ της έναρξης θεραπείας για την υπέρταση, μπορεί να χρειαστεί να διαχειριστούν την αρτηριακή τους πίεση. Θα πρέπει λοιπόν ο γιατρός να εξετάσει το ενδεχόμενο να παραπέμψει αυτούς τους ασθενείς για πιο εκτεταμένη αξιολόγηση για βλάβη των τελικών οργάνων, π.χ. ηχωκαρδιογράφημα και αξιολόγηση από ειδικούς για δευτερογενείς αιτίες υπέρτασης.1

Σε ασθενείς με μεμονωμένη συστολική υπέρταση, π.χ. > 160 mmHg, θα πρέπει να προσφέρεται θεραπεία ανάλογη με άτομα που έχουν αυξημένη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση. Ασθενείς με μεμονωμένη διαστολική υπέρταση χωρίς όμως σημαντικές συννοσηρότητες, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η σημασία της μεμονωμένης διαστολικής υπέρτασης θεωρείται μικρότερη σε σύγκριση με εκείνη της μεμονωμένης συστολικής υπέρτασης. Ασθενείς με ενδιάμεσο επίπεδο αρτηριακής πίεσης, δηλαδή μεταξύ 120 - 139/80 - 89 mmHg, θα πρέπει να ενθαρρύνονται να εφαρμόζουν μέτρα αλλαγής του τρόπου ζωής, προκειμένου να μειώσουν και να ελέγξουν την αρτηριακή τους πίεση. Σύμφωνα με τις Οδηγίες για την Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) που έχει εκδώσει το Υπουργείο Υγείας τον Μάρτιο του 2019, η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής γίνεται λαμβάνοντας υπόψη τα επίπεδα της ΑΠ και τον συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Η ταξινόμηση της Αρτηριακής Υπέρτασης ανάλογα με τα επίπεδα της Αρτηριακής Πίεσης, φαίνεται στον Πίνακα 1.

ΟΔΗΓΊΕΣ ΣΧΕΤΙΚΆ ΜΕ ΤΗΝ ΠΡΩΤΟΓΕΝΉ ΠΡΌΛΗΨΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΥΠΈΡΤΑΣΗ

Σύμφωνα με τις οδηγίες που εξέδωσε τον Μάρτιο του 2019 το Υπουργείο Υγείας, οι

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 Κατηγορία ΣΑΠ / ΔΑΠ (mmHg) Ιδανική

<120 και <80

Φυσιολογική

120-129 ή/και 80-84

Υψηλή-Φυσιολογική

130-139 ή/και 85-89

Υπέρταση - Σταδίου 1

140-159 ή/και 90-99

- Σταδίου 2

160-179 ή/και 100-109

- Σταδίου 3

≥180 ή/και ≥110

- Μεμονωμένη Συστολική

≥140 και <90

ΣΑΠ, Συστολική Αρτηριακή Πίεση, ΔΑΠ, Διαστολική Αρτηριακή Πίεση

Hellenic Medical Review | 25

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

αποφάσεις για θεραπευτική παρέμβαση ανάλογα με το στάδιο της υπέρτασης και άλλους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, φαίνονται συνοπτικά στον πίνακα 2 που ακολουθεί:

Επεξηγήσεις

ή με 24ωρη καταγραφή) για τον αποκλεισμό «Υπέρτασης λευκής μπλούζας» (ΑΥ μόνο στο ιατρείο), οπότε, αν ο συνολικός κίνδυνος είναι μικρός, μπορεί να συστηθεί παρακολούθηση με εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών.

ΥΨΗΛΉ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΉ ΑΠ:

ΥΠΈΡΤΑΣΗ ΣΤΑΔΊΟΥ 2-3:

⊲ α. Στεφανιαία νόσο, ⊲ β. Συγκαλυμμένη υπέρταση (επιβεβαιωμένη αύξηση της ΑΠ εκτός ιατρείου).

ΆΤΟΜΑ ΗΛΙΚΊΑΣ ≥80 ΕΤΏΝ:

Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας συστήνεται σε:

ΑΥ ΣΤΑΔΊΟΥ 1: ⊲ (α) Σε άτομα με μεγάλο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο: Συστήνεται άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας ταυτόχρονα με την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών. ⊲ (β) Άτομα με μικρό ή μέσο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο: Έναρξη θεραπείας συστήνεται όταν η αύξηση της ΑΠ επιβεβαιωθεί σε 2-3 επισκέψεις και παραμένει σε αυτά τα επίπεδα παρά την εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών για μερικές εβδομάδες ή μήνες (ανάλογα με το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου). Η αύξηση της ΑΠ χρειάζεται επιβεβαίωση με μετρήσεις εκτός ιατρείου (στο σπίτι

Συστήνεται έναρξη θεραπείας μαζί με εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών.

Έναρξη θεραπείας συστήνεται σε ΣΑΠ ≥160 mmHg και/ή ΔΑΠ ≥90 mmHg. Η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τη σωματική και νοητική κατάσταση κάθε ατόμου.

Θεραπευτικές οδηγίες για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με υπέρταση Το πρώτο βήμα για έναρξη θεραπείας για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη υπέρταση, είναι η χορήγηση ενός Αναστολέα Μετατρεπτικού Ενζύμου Αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) ή ενός Αποκλειστή Διαύλων Ασβεστίου (ΑΔΑ). Οι ΑΜΕΑ ή οι ΑΥΑ είναι γενικά αποτελεσματικοί και πολύ καλά ανεκτοί και θα πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή για τους περισσότερους ασθενείς με υπέρταση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του NICE, που αναφέρονται σε ηλικιωμένους ασθενείς (άτομα ηλικίας άνω των 55 ετών) με

ΠΊΝΑΚΑΣ 2 Υψηλή-Φυσιολογική ΑΠ.

Υπέρταση Σταδίου 1

Υπέρταση Σταδίου 2-3

Ασθενείς χωρίς στεφανιαία νόσο ή συγκαλυμμένη υπέρταση:

Ασθενείς με μικρό ή μέσο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο:

Σε όλους:

Αλλαγή τρόπου ζωής

Έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας μετά από προσπάθεια αλλαγής τρόπου ζωής για 3-6 μήνες

Ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή συγκαλυμμένη υπέρταση:

Ασθενείς με μεγάλο ή πολύ μεγάλο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο:

Άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας

Άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας

ΑΠ, Αρτηριακή Πίεση

26 | Hellenic Medical Review

Άμεση έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας + Αλλαγή τρόπου ζωής Στόχοι: Ρύθμιση της πίεσης μέσα σε 3 μήνες + Αλλαγή τρόπου ζωής

υπέρταση, προτείνουν σαν αρχική θεραπεία έναν αναστολέα διαύλων ασβεστίου, γιατί θεωρούν ότι μπορεί να προσφέρει μεγαλύτερο όφελος σε σύγκριση με έναν ΑΜΕΑ. Ωστόσο, οι ΑΜΕΑ έχουν αποδειχθεί ότι παρέχουν σημαντικά οφέλη σε ηλικιωμένους ασθενείς με υπέρταση σε ορισμένες κλινικές καταστάσεις. Δεύτερο βήμα θεραπείας: συνδυασμός ενός ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ (ARB) με έναν ΑΔΑ. Τρίτο θεραπευτικό βήμα: προσθέστε ένα θειαζιδικό διουρητικό, π.χ. indapamide. Λάβετε υπόψη ότι η προσθήκη ενός θειαζιδικού διουρητικού μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του περιφερικού οιδήματος που σχετίζεται με τη χρήση αναστολέων διαύλων ασβεστίου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά θα πρέπει να παρακολουθούν τους ηλεκτρολύτες ορού, καθώς η υποκαλιαιμία και η υπονατριαιμία είναι γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες αυτής της κατηγορίας φαρμάκων.

Να σημειώσουμε ακόμα ότι τα θειαζιδικά διουρητικά θα πρέπει να συνταγογραφούνται με προσοχή σε νεότερους ασθενείς, καθώς μπορεί δυνητικά να αυξήσουν τη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη, ιδιαίτερα σε υψηλές δόσεις ή όταν συνδυάζονται με β-αναστολείς. Σημείωση: Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, γενικά δεν θα πρέπει να συνταγογραφούνται ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ (ACE ή ARB). Συνιστώνται βήτα-αναστολείς, π.χ. μετοπρολόλη ή αναστολείς διαύλων ασβεστίου, π.χ. φελοπιδίνη. Σε ασθενείς με διαβήτη ή σε ασθενείς με ενδείξεις βλάβης των τελικών οργάνων, π.χ. υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, πρωτεϊνουρία κ.λπ., θα πρέπει να χορηγείται σαν θεραπεία πρώτης γραμμής ένας ΑΜΕΑ. Σκεφτείτε να χορηγήσετε βήτα­-ανα­ στολέα σε συνδυασμό με άλλο φάρμακο εγκαίρως όταν:

Hellenic Medical Review | 27

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

⊲ Υπάρχει ισχαιμική καρδιοπάθεια ή καρδιακή ανεπάρκεια – για μείωση της θνησιμότητας. ⊲ Υπάρχει κολπική μαρμαρυγή – για έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Εάν υπάρχει περιφερική αγγειακή νόσος, τότε θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η χορήγηση ενός ΑΜΕΑ που επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου ή ενός αναστολέα διαύλων ασβεστίου για να αγγειοδιαστέλλει τις περιφερικές αρτηρίες.

ΟΔΗΓΊΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΏΝ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΏΝ ΠΡΩΤΟΚΌΛΛΩΝ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΆΦΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΉ ΠΡΆΞΗ (Υ.Υ. ΜΆΡΤΙΟΣ 2019)

Σύμφωνα με τις οδηγίες διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης στην κλινική πράξη, που εκδόθηκαν τον Μάρτιο του 2019, «τέσσερις κατηγορίες φαρμάκων προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής»:

⊲ Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ), ⊲ Αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης (ΑΥΑ), ⊲ Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (ΑΔΑ), ⊲ Θειαζιδικά ή παρόμοιου τύπου διουρητικά. Οι β-Αποκλειστές προτείνονται ως θεραπεία πρώτης γραμμής όταν υπάρχει ειδική ένδειξη, όπως για παράδειγμα καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη, μετά έμφραγμα μυοκαρδίου, έλεγχος καρδιακής συχνότητας. Στον πίνακα 3 που ακολουθεί (Συνιστώμενες δόσεις βασικών αντιυπερτασικών φαρμάκων) αναφέρονται οι πλέον συνήθεις δραστικές που ανήκουν στις βασικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων (δεν συμπεριλαμβάνονται οι συνδυασμοί). Να σημειώσουμε στο σημείο αυτό ότι όπως αναφέρεται στις οδηγίες διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης στην κλινική πράξη,

28 | Hellenic Medical Review

που εξέδωσε το Υπουργείο Υγείας τον Μάρτιο του 2019 και αφορά την τιτλοποίηση θεραπείας, για να εκδηλωθεί η πλήρης δράση ενός αντιυπερτασικού φαρμάκου συνήθως χρειάζονται περίπου 4 εβδομάδες. Αν δεν επιτευχθεί ρύθμιση της ΑΠ, μπορεί να γίνει αύξηση της δόσης ή προσθήκη άλλου φαρμάκου. Αν υπάρχουν ανεπιθύμητες ενέργειες ή η αντιϋπερτασική δράση του είναι πολύ μικρή, γίνεται αντικατάσταση φαρμάκου. Ανεξάρτητα από το ποιο φάρμακο τελικά θα επιλεγεί για έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής, αναφέρουν οι οδηγίες, σε σημαντικό ποσοστό υπερτασικών ασθενών (>50%) δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική ρύθμιση της ΑΠ με μονοθεραπεία, αλλά χρειάζεται συνδυασμός δύο ή περισσότερων φαρμάκων. Σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης για την υπέρταση, οι προτιμώμενοι διπλοί συνδυασμοί είναι: (1) ΑΜΕΑ με ΑΔΑ, (2) ΑΥΑ με ΑΔΑ, (3) ΑΜΕΑ με διουρητικό, (4) ΑΥΑ με διουρητικό. Συνδυασμός ΑΜΕΑ με ΑΥΑ δεν συνιστάται. Συνδυασμός β-αποκλειστή με διουρητικό πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, εκτός αν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για τη χορήγησή τους (αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές προτιμώνται). Συνδυασμός β-αποκλειστή με μη-διϋδροπυριδινικό ΑΔΑ (βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη) δεν συνιστάται, εκτός για τη ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας σε μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Τέλος, να σημειώσουμε ότι, σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες των διαγνωστικών και θεραπευτικών πρωτοκόλλων συνταγογράφησης για την υπέρταση, τριπλός συνδυασμός χορηγείται όταν ο διπλός έχει αποτύχει και κατά κανόνα πρέπει να περιλαμβάνει διουρητικό. Ο πλέον δόκιμος τριπλός συνδυασμός περιλαμβάνει ΑΜΕΑ ή ΑΥΑ μαζί με ΑΔΑ και διουρητικό.

ΠΊΝΑΚΑΣ 3: ΣΥΝΙΣΤΏΜΕΝΕΣ ΔΌΣΕΙΣ ΒΑΣΙΚΏΝ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΏΝ ΦΑΡΜΆΚΩΝ/ΚΑΤΗΓΟΡΊΑ Κατηγορία

Δραστική

Σύνηθες εύρος δοσολογικού σχήματος

ΑΜΕΑ1

ENALAPRIL

Δόση συντήρησης 20mg ημερησίως, Μέγιστη δυνατή χορηγούμενη δόση 40mg ημερησίως

QUINAPRIL

Δόση συντήρησης 20-40mg ημερησίως, σε διαιρεμένες σε δόσεις

LISINOPRIL

4mg ημερησίως κάθε πρωί για ένα μήνα. Μετά η δόση προσαρμόζεται, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς – μέγιστη δοσολογία 8mg ημερησίως

CILAZAPRIL2

500 micrograms – 1mg ημερησίως. Μετά η δόση προσαρμόζεται, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς – μέγιστη δοσολογία 5mg ημερησίως

CANDESARTAN

Η συνιστώμενη δόση έναρξης της θεραπείας και η συνήθης δόση συντήρησης είναι 8mg μία φορά την ημέρα. Η δόση θα μπορούσε να αυξηθεί, σε μεσοδιαστήματα δύο-τεσσάρων εβδομάδων, έως και τα 32mg ημερησίως.

LOSARTAN

50mg ημερησίως. Αν ο ασθενής είναι >75 ετών θα πρέπει να του χορηγηθεί μικρότερη δοσολογία. Μετά από μερικές εβδομάδες η δόση μπορεί να αυξηθεί έως τα 100mg ημερησίως

IRBESARTAN

Η συνήθης συνιστώμενη δόση είναι 150mg μία φορά την ημέρα. Εάν η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται αποτελεσματικά, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 300mg την ημέρα ή μπορούν να προστεθούν και άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα, όπως η υδροχλωροθειαζίδη.

VALSARTAN

Η συνιστώμενη δόση έναρξης του Valsartan είναι 80mg ημερησίως. Η αντιυπερτασική δράση εμφανίζεται ουσιαστικά εντός 2 εβδομάδων, και η μέγιστη επίδραση επιτυγχάνεται εντός 4 εβδομάδων. Σε ορισμένους ασθενείς, των οποίων η ΑΠ δεν ελέγχεται επαρκώς, η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 160mg και με μέγιστο τα 320mg.

TELMISARTAN

Για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς υπέρτασης, η συνήθης συνιστώμενη δόση του Telmisartan είναι 40mg μία φορά την ημέρα, αλλά ορισμένοι ασθενείς μπορεί να επωφεληθούν και από τη δόση των 20mg μία φορά την ημέρα. Εάν δεν επιτευχθεί η επιθυμητή αρτηριακή πίεση, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 80mg, ή μπορεί να προστεθεί στη θεραπεία άλλο φάρμακο για την υπέρταση, όπως η υδροχλωροθειαζίδη.

OLMESARTAN

Η συνιστώμενη αρχική δοσολογία του Olmesartan είναι 10mg εφάπαξ ημερησίως. Σε ασθενείς στους οποίους η αρτηριακή πίεση δεν ρυθμίζεται επαρκώς σε αυτήν τη δόση, η δόση του olmesartan μπορεί να αυξηθεί στη βέλτιστη δόση των 20mg εφάπαξ ημερησίως. Εάν απαιτείται επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης, η δόση του olmesartan μπορεί να αυξηθεί μέχρι το μέγιστο των 40mg ημερησίως ή να προστεθεί θεραπεία με hydrochlorothiazide.

AZILSARTAN MEDOXOMIL

Η συνήθης συνιστώμενη δόση είναι 40mg μία φορά την ημέρα. Εάν δεν επιτευχθεί επαρκής έλεγχος της αρτηριακής πίεσης, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε 80mg ή να προστεθεί στη θεραπεία άλλο φάρμακο για την υπέρταση, όπως η χλωροθαλιδόνη ή η υδροχλωροθειαζίδη.

ΑΥΑ3

Hellenic Medical Review | 29

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Κατηγορία

Δραστική

Σύνηθες εύρος δοσολογικού σχήματος

ΑΔΑ4

AMLODIPINE

Τόσo για την υπέρταση όσο και για τη στηθάγχη, η συνήθης αρχική δόση είναι 5mg ημερησίως, η οποία μπορεί να αυξηθεί στη μέγιστη δόση των 10mg, ανάλογα με την εξατομικευμένη ανταπόκριση του ασθενούς. Σε υπερτασικούς ασθενείς η αμλοδιπίνη μπορεί να συγχορηγηθεί με θειαζιδικά διουρητικά, α-αποκλειστές, β-αποκλειστές και αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης.

DILTIAZEM

Η δόση εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες κάθε ασθενούς. Η συνιστώμενη αρχική δόση για ενήλικες είναι ένα καψάκιο διλτιαζέμης των 200mg ημερησίως. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί σε ένα καψάκιο των 300mg ημερησίως, σύμφωνα με τη θεραπευτική ανταπόκριση και την ασφάλεια.

FELODIPINE

Η δόση πρέπει να εξατομικεύεται. Η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με 5mg μία φορά την ημέρα. Ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς, η δοσολογία μπορεί, όπου εφαρμόζεται, να μειωθεί σε 2,5mg ή να αυξηθεί σε 10mg ημερησίως. Αν είναι ανάγκη, μπορεί να προστεθεί ένας άλλος αντιυπερτασικός παράγοντας. Η συνήθης δόση συντήρησης είναι 5mg μία φορά την ημέρα.

NIFEDIPINE

Η συνήθης δοσολογία είναι 1 δισκίο retard 20mg, δύο φορές ημερησίως. Αν απαιτηθούν υψηλότερες δόσεις, η ημερήσια δόση μπορεί να αυξηθεί σταδιακά έως τη δόση των 80mg. Για τη θεραπεία ασθενών με ηπιότερες μορφές καρδιαγγειακής πάθησης, ιδιαίτερα δε για ασθενείς που, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της πάθησής τους, ανταποκρίνονται ιδιαίτερα έντονα στη νιφεδιπίνη, συνιστάται η έναρξη της αγωγής με μορφές άμεσης αποδέσμευσης.

LACIDIPINE

Η συνιστώμενη αρχική δόση είναι 2mg μία φορά την ημέρα. Η θεραπεία της υπέρτασης πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης και την ατομική ανταπόκριση. Η δόση μπορεί να αυξηθεί μέχρι 4mg ημερησίως και, αν είναι αναγκαίο, μέχρι το ανώτερο 6mg ημερησίως, αφού δοθεί αρκετός χρόνος για να διαπιστωθεί η πλήρης φαρμακολογική δράση του φαρμάκου. Στην πράξη, ο χρόνος αυτός δεν πρέπει να είναι μικρότερος από 3-4 εβδομάδες. Θα πρέπει να λαμβάνεται την ίδια ώρα κάθε ημέρα, κατά προτίμηση το πρωί. Η λασιδιπίνη χορηγείται οποιαδήποτε ώρα σε σχέση με τα γεύματα.

LERCANIDIPINE

Η συνιστώμενη δοσολογία είναι 10mg από στόματος μία φορά την ημέρα τουλάχιστον 15 λεπτά πριν από τα γεύματα. Η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 20mg ανάλογα με την ατομική ανταπόκριση του ασθενούς. Η τιτλοδότηση της δόσης πρέπει να είναι βαθμιαία, διότι μπορεί να χρειαστούν περίπου 2 εβδομάδες για την επίτευξη του μέγιστου αντιυπερτασικού αποτελέσματος.

FUROSEMIDE

Πρέπει να χρησιμοποιείται η ελάχιστη αποτελεσματική δόση για την επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος. Θεραπεία αρτηριακής πίεσης: 40 mg δύο φορές την ημέρα. Η δόση ρυθμίζεται ανάλογα με την ανταπόκριση.

INDAPAMIDE

Ένα δισκίο (1,5mg) κάθε 24 ώρες, κατά προτίμηση το πρωί, το οποίο πρέπει να καταπίνεται ολόκληρο με νερό χωρίς να μασηθεί. Σε υψηλότερες δόσεις, η αντιυπερτασική δράση της ινδαπαμίδης δεν ενισχύεται, αυξάνεται όμως η διουρητική δράση.

Διουρητικά

30 | Hellenic Medical Review

Κατηγορία

β-blockers

Δραστική

Σύνηθες εύρος δοσολογικού σχήματος

TORASEMIDE

Η συνήθης αρχική δόση είναι από 2,5mg έως 5mg άπαξ ημερησίως. Εάν δεν επιτευχθεί επαρκής μείωση της αρτηριακής πίεσης σε περίοδο 4 - 6 εβδομάδων, η δόση θα πρέπει να αυξηθεί σε 10mg άπαξ ημερησίως, και αν δεν υπάρχει ανταπόκριση στην αυξημένη δόση, θα πρέπει να προστεθεί στη θεραπευτική αγωγή κάποιο συμπληρωματικό φάρμακο για την υπέρταση.

CHLORTALIDONE

Η συνιστώμενη δόση έναρξης είναι 25m/ημέρα. Αυτή η δόση είναι αρκετή για να παραχθεί το μέγιστο υποτασικό αποτέλεσμα στους περισσότερους ασθενείς. Εάν με τη δόση των 25mg/ημέρα η μείωση της αρτηριακής πίεσης αποδειχθεί ανεπαρκής, τότε η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 50 mg/ημέρα. Εάν απαιτείται περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης, συνιστάται η συνδυαστική χρήση και άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων στο ήδη υπάρχον δοσολογικό σχήμα.

BENDROFLU­ METHIAZIDE

Η συνήθης δόση είναι 2,5mg που λαμβάνεται το πρωί. Σπάνια απαιτούνται υψηλότερες δόσεις.

METOPROLOL

100 - 200mg την ημέρα, χορηγούμενα είτε ως εφάπαξ δόση το πρωί ή σε δύο διαιρεμένες δόσεις (πρωί και βράδυ). Σε περίπτωση ανάγκης, μπορεί να χορηγηθεί επιπρόσθετα και ένα άλλο αντιυπερτασικό.

AtTENOLOL

Οι περισσότεροι ασθενείς ανταποκρίνονται σε δόσεις 50-100mg ατενολόλης μία φορά την ημέρα. Η επιθυμητή ανταπόκριση παρατηρείται μετά από 2 εβδομάδες. Περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται με τον συνδυασμό ατενολόλης με άλλες αντιϋπερτασικές θεραπείες.

BISOPROLO

Και για τις δύο ενδείξεις η δοσολογία είναι 5mg βισοπρολόλη fumarate άπαξ ημερησίως. Εάν κριθεί αναγκαίο, η δοσολογία μπορεί να αυξηθεί σε 10mg βισοπρολόλη fumarate άπαξ ημερησίως. Η μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι τα 20mg άπαξ ημερησίως.

CELIPROLOL

Η συνήθης αρχική δόση είναι 200 mg μία φορά την ημέρα. Για τους υπερτασικούς ασθενείς είναι δυνατή η χορήγηση επιπρόσθετης αγωγής με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα, ιδιαιτέρως διουρητικά. Εάν αρχίσει η χορήγηση συνδυασμού, συστήνεται αυξημένη παρακολούθηση της πιέσεως.

Hellenic Medical Review | 31

ΑΡΘΡΟ

Διαγνωστική προσέγγιση υπερτασικού ασθενούς ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΤΣΙΆΠΡΑ, MD FESC Καρδιολόγου - Αν. Διευθυντή Κ/Δ Τομέα, Υπεύθυνου Αντιυπερτασικού Ιατρείου, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

32 | Hellenic Medical Review

Ορισμός της Αρτηριακής Υπέρτασης (ΑΥ)

ευλαβικά η μεθοδολογία της μέτρησης της ΑΠ όπως παρατίθεται:

Η υπέρταση ορίζεται ως μέτρηση τιμών Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης (ΣΑΠ) >_140 mmHg ή/και τιμών διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ) >_90 mmHg σε επαναλαμβανόμενες επισκέψεις του ασθενούς στο ιατρείο. Αυτό βασίζεται σε στοιχεία από πολλαπλές πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ότι η θεραπεία ασθενών με αυτές τις τιμές Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ) είναι ευεργετική. Η ίδια ταξινόμηση χρησιμοποιείται σε νεότερους, μεσήλικες και ηλικιωμένους, ενώ για τα παιδιά και τους εφήβους δεν υπάρχουν αντίστοιχης τεκμηρίωσης διαθέσιμες μελέτες.

⊲ Οι ασθενείς πρέπει να κάθονται άνετα σε ένα ήσυχο περιβάλλον για 5 λεπτά πριν να ξεκινήσετε τις μετρήσεις της ΑΠ. ⊲ Θα πρέπει να καταγράφονται τρεις μετρήσεις ΑΠ, με διαφορά 1-2 λεπτών, και πρόσθετες μετρήσεις μόνο εάν οι δύο πρώτες μετρήσεις διαφέρουν κατά >10 mmHg. Η ΑΠ καταγράφεται ως ο μέσος όρος των δύο τελευταίων τιμών. ⊲ Χρησιμοποιήστε μια τυπική περιχειρίδα (πλάτος 12-13 cm και μήκος 35 cm) για τους περισσότερους ασθενείς, υπάρχουν όμως διαθέσιμες μεγαλύτερες (περιφέρεια χεριού >32 cm) και μικρότερες περιχειρίδες. ⊲ Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός με στηριγμένη την πλάτη και τον βραχίονα (για την αποφυγή ισομετρικών μυϊκών συστολών, οι οποίες αυξάνουν την ΑΠ και η περιχειρίδα πρέπει να τοποθετείται στο ύψος της καρδιάς. ⊲ Όταν χρησιμοποιείτε ακουστικές μεθόδους, χρησιμοποιήστε τη φάση I και V (αιφνίδια μείωση/εξαφάνιση) των ήχων Korotkoff, για να αναγνωρίσετε ΣΑΠ και ΔΑΠ, αντίστοιχα. ⊲ Μετρήστε την ΑΠ και στους δύο βραχίονες κατά την πρώτη επίσκεψη, για να εντοπίσετε πιθανή διαφορά μεταξύ των βραχιόνων (ένδειξη περιφερικής αρτηριακής νόσου). Χρησιμοποιήστε τον βραχίονα με την υψηλότερη τιμή ως σημείο αναφοράς. ⊲ Μετρήστε την ΑΠ 1 λεπτό και 3 λεπτά μετά την έγερση από καθιστή θέση σε όλους τους ασθενείς στην πρώτη επίσκεψη, για να αποκλειστεί η ορθοστατική υπόταση. ⊲ Καταγράψτε τον καρδιακό ρυθμό και χρησιμοποιήστε ψηλάφηση παλμών για να αποκλείσετε αρρυθμία.

Συσχέτιση ΑΠ και Καρδιοαγγειακών Συμβαμάτων Η ΑΥ διαγνωσμένη είτε σε περιβάλλον ιατρείου είτε με μεθόδους καταγραφής ΑΠ στην καθημερινή ζωή, έχει ανεξάρτητη και γραμμική συσχέτιση με την επίπτωση αρκετών καρδιαγγειακών επεισοδίων (αιμορραγικά εγκεφαλικά, ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, αιφνίδιο θάνατο, καρδιακή ανεπάρκεια και περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια), καθώς και νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Επιδημιολογικά δεδομένα επίσης συνδέουν στενά την υπέρταση με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, ενώ υπάρχουν στοιχεία τα οποία συνδέουν τις πρώιμες αυξήσεις της ΑΠ με αυξημένο κίνδυνο έκπτωσης της διανοητικής λειτουργίας και τελικά άνοια.

Μεθοδολογία μέτρησης Αρτηριακής Πίεσης Η μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο μπορεί να διενεργείται αξιόπιστα με την κλασική μέθοδο του σφυγμομανόμετρου και του στηθοσκοπίου όπως επίσης και με σύγχρονα αυτόματα πιστοποιημένα σφυγμομανόμετρα του βραχίονα. Για την ακριβή διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης είναι σημαντικό να τηρείται

Δημήτρης Τσιάπρας

Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης εκτός ιατρείου Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης εκτός περιβάλλοντος ιατρείου και η καταγραφή

Hellenic Medical Review | 33

ΑΡΘΡΟ

πολλαπλών τιμών σε συνθήκες καθημερινής ζωής είναι πλέον εφικτή με την πρόοδο της τεχνολογίας και έρχεται να αναδείξει πιο αντιπροσωπευτικά το «υπερτασικό φορτίο» του ασθενούς.

Οικιακή Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης (HBPM) Η οικιακή καταγραφή ΑΠ (Home Blood Pressure Measurement - HBPM) είναι ο μέσος όρος όλων των μετρήσεων ΑΠ που εκτελούνται με ημιαυτόματο, πιστοποιημένο σφυγμομανόμετρο για 6-7 συνεχόμενες ημέρες, πρωί και βράδυ, πριν από κάθε επίσκεψη στον γιατρό. Σε σύγκριση με τις μετρήσεις ΑΠ ιατρείου, οι τιμές HBPM είναι συνήθως χαμηλότερες και το διαγνωστικό όριο τιμών για τη διάγνωση της ΑΥ είναι ≥135/85 mmHg (ισοδύναμο στο ιατρείο ΑΠ ≥140/90 mmHg).

24ωρη Καταγραφή Αρτηριακής Πίεσης (ΑBPM) Η περιπατητική καταγραφή ΑΠ (Ambulatory Blood Pressure Measurement - ABPM) παρέχει τον μέσο όρο των μετρήσεων της ΑΠ για μια καθορισμένη περίοδο, συνήθως 24 ωρών. Η συσκευή είναι τυπικά προγραμματισμένη να καταγράφει ΑΠ σε διαστήματα 15 - 30 λεπτών και συνήθως παρέχονται μέσες τιμές ΑΠ ημέρας και νύχτας για 24 ώρες. Οι τιμές ABPM είναι, κατά μέσο όρο, χαμηλότερες από τις τιμές ΑΠ γραφείου και ο διαγνωστικός ουδός για την ΑΥ είναι Κατηγορία

≥130/80 mmHg για το 24ωρο ή ≥135/85 mmHg για τον μέσο όρο της ημέρας και ≥120/70 mmHg για τον μέσο όρο της νύχτας. Οι τιμές αυτές θεωρούνται ισοδύναμες με ΑΠ ιατρείου ≥140/90 mmHg. Οι τιμές της ABPM συνιστούν καλύτερο προγνωστικό δείκτη για την εμφάνιση βλάβης οργάνων στόχων και έχει στενότερη σχέση με τη νοσηρότητα και θνητότητα της νόσου από την καταγραφή ΑΠ ιατρείου.

Κατάταξη Βαρύτητας Αρτηριακής Υπέρτασης Για την καλύτερη εκτίμηση του κινδύνου του ασθενούς έχει κατηγοριοποιηθεί η ΑΥ σε τρία στάδια βαρύτητας, τα οποία φαίνονται στον παρακάτω πίνακα, με τη σημείωση ότι αυτή έχει γίνει με βάση τιμές μετρήσεων ιατρείου.

Διαγνωστική προσέγγιση - Εκτίμηση κινδύνου υπερτασικού ασθενούς Ο κίνδυνος κάθε ασθενούς για εμφάνιση θανατηφόρων ή μη καρδιαγγειακών ή εγκεφαλικών επεισοδίων εκτός της βαρύτητας της αρτηριακής πίεσης εξαρτάται και από πολλούς άλλους παράγοντες, οι οποίοι οφείλουν να λαμβάνονται υπόψη στην κλινική εκτίμηση και στον θεραπευτικό σχεδιασμό του υπερτασικού ασθενούς. Η διαγνωστική λοιπόν προγνωστική προσέγγιση και διαχρονική παρακολούθηση του υπερτασικού ασθενούς οφείλουν να είναι προσεκτικές, πολύπλευρες και σε βάθος!

Συστολική ΑΠ (mmHg)

Διαστολική ΑΠ (mmHg)

<120

<80

Φυσιολογικές τιμές (Normal)

120-129

80-84

Οριακές τιμές

130-139

85-89

ΑΥ σταδίου 1

140-159

90-99

ΑΥ σταδίου 2

160-179

100-109

ΑΥ σταδίου 3

>180

>110

Βέλτιστη ΑΠ

(Optimal)

(High Normal)

34 | Hellenic Medical Review

Τα αναγκαία βήματα είναι:

⊲ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Για τη διάγνωση της ΑΥ δεν αρκεί μία μέτρηση, όπως αναλύθηκε παραπάνω. Για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης χρησιμεύει στις ημέρες μας η 24ωρη καταγραφή ΑΠ.

⊲ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ Στην πρώτη εκτίμηση του ασθενούς, ιδιαίτερα νεαρής ηλικίας, οφείλει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο ύπαρξης δευτεροπαθούς ΑΥ. Η επίπτωσή της είναι μικρή (5-10%), αλλά η αντιμετώπισή της χρήζει αντιμετώπισης της βασικής αιτίας, η οποία είναι συνήθως νεφραγγειακή υπέρταση, νεφρική παρεγχυματική νόσος, πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, φαιοχρωμοκύτωμα, σύνδρομο άπνοιας ύπνου ή χρήση ουσιών.

⊲ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ ΟΡΓΑΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ Η εκτίμηση οφείλει να είναι πλήρης κατά την πρώτη επίσκεψη-εκτίμηση του ασθενούς και να επαναλαμβάνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα για την επαναξιολόγησή του. Η μεθοδολογία συστηματικής εκτίμησης περιλαμβάνει την εκτίμηση των διαφόρων οργάνων στόχων με διαφορετικές κατά περίπτωση τεχνικές.

Καρδιά ⊲ ΗΚΓεπιφανείας: Χρειάζεται σε τακτικά διαστήματα για την εκτίμηση παραμέτρων υπερτροφίας και τη μελέτη του ρυθμού (π.χ. ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής) ⊲ Ηχωκαρδιογράφημα: Αποτελεί την πλέον ευαίσθητη μέθοδο μελέτης της καρδιακής υπερτροφίας αλλά και της συστολικής και διαστολικής λειτουργίας.

Hellenic Medical Review | 35

ΑΡΘΡΟ

⊲ Δυναμικές ή ανατομικές μελέτες (δοκιμασία κόπωσης, stress echo, σπινθηρογράφημα ή αξονική στεφανιογραφία) απαιτούνται μόνον για διερεύνηση συμπτωματολογίας στηθάγχης.

Νεφρά ⊲ Τακτική εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας με μέτρηση κρεατινίνης αίματος, eGFR και ποσοτικοποίηση της λευκωματουρίας (σε συλλογή ούρων 24ώρου) και του λόγου αλβουμίνης/κρεατινίνη (σε πρωινό δείγμα ούρων) είναι αρκετή για την ανίχνευση της νεφρικής προσβολής.

Οφθαλμοί ⊲ Βυθοσκόπηση: Είναι απαραίτητη στην αρχική εκτίμηση και ιδιαίτερα σε υπερτασική κρίση για την ανίχνευση προσβολής των οφθαλμικών αρτηριών, εξιδρωμάτων, μικροαιμορραγιών ή οιδήματος της οπτικής θηλής.

Εγκέφαλος ⊲ Μαγνητική Τομογραφία: Αποτελεί την ιδεώδη μέθοδο για τη μελέτη της υπερτασικής βλάβης (ατροφία, μικροέμφρακτα, μικροαιμορραγίες, εκφύλιση λευκής ουσίας) αλλά λόγω της διαθεσιμότητας και του κόστους περιορίζεται σε ασθενείς με συμπτωματολογία νευρολογικών ή διανοητικών διαταραχών.

Περιφερικά αγγεία ⊲ Τriplex καρωτίδων: Μελέτη εκλογής για την ανίχνευση αθηρωματικών πλακών και τη μέτρηση του πάχους έσω-μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) - ευρήματα με προγνωστική σημασία

36 | Hellenic Medical Review

⊲ Μέτρηση της ταχύτητας σφυγμικού κύματος (Pulse Wave Velocity): Μετράται υπερηχογραφικά με τη μέτρηση της χρονικής καθυστέρησης του σφυγμικού κύματος από το αορτικό τόξο μέχρι τη μηριαία (ΦΤ<10m/ sec) και αναδεικνύει την αύξηση της σκληρίας (stiffness) των μεγάλων αγγείων. ⊲ Λόγος πίεσης σφυρού-βραχίονα (ΦΤ: 0,9-1,2): Μετράται με σφυγμομανόμετρο και συσκευή Doppler μελέτης αγγείων η ΣΑΠ στην βραχιόνιο αρτηρία και την πρόσθια και οπίσθια κνημιαία. Τιμές <0,9 είναι δηλωτικές περιφερικής αρτηριοπάθειας.

ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

Η αρτηριακή πίεση είναι σημαντικός κίνδυνος για τη δημόσια υγεία. Αποτελεί ευρύτατα διαδεδομένη νόσο, ιδιαίτερα σε μεσήλικες και ηλικιωμένους, προσβάλλει τα πλέον ευγενή όργανα του σώματος (καρδιά, εγκέφαλο και νεφρά) και αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο των ασθενών για θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια αλλά και για αναπηρία. Ως εκ τούτου, η διαγνωστική προσέγγιση και εκτίμηση του υπερτασικού ασθενούς οφείλει να εστιάζεται τόσο στη σωστή διάγνωση της ΑΥ, τη μελέτη του υπερτασικού φορτίου, την καταγραφή των παραγόντων κινδύνου καθώς και την επίπτωσή της στα όργανα στόχους. Με τη σωστή εκτίμηση μπορεί να χαραχθεί και η βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Προτεινόμενη βιβλιογραφία Thomas Unger,Cladio Borghi, Fadi Ch archar et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension 2020;75 (6):1334-1357.

Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal 2018;39: 3021-3104.

10mg

| 20

m

g

| 40m

g

20mg /

5m g

®

/2 5

|

g

g

|

Olmesartan Medoxomil, Amlodipine Besilate, Hydrochlorothiazide

| 40m

mg / 10 mg g 40 5m /2 /2 5

g / 5mg / 1 2,5 20m mg

5mg / 12,5mg

| 40mg

m

| 40

g

g 5m /2

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Olartan.

2. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Olartan Plus 20mg/12.5mg, 20/25mg.

3. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Olartan Plus 40mg/12.5mg, 40/25mg.

4. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Orizal.

5. Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος Orizal Plus.

|

/ mg 40

g / 12,5mg

| 40m Olmesartan Medoxomil, Hydrochlorothiazide

g m

/5 m

| 20mg

2,5mg g/1 0m /1

20

mg 10 mg 12,5

g m

g/ m

|

Olmesartan Medoxomil, Amlodipine Besilate

/ 5mg 40 mg mg /

| 40

Olmesartan Medoxomil

Boηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την “ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ” Με την άδεια της DAIICHI SANKYO EUROPE GmbH

Πριν τη συνταγογράφηση απευθυνθείτε στις Περιλήψεις Χαρακτηριστικών των Προϊόντων σκανάρoντας το κάτωθι QR code ή κατόπιν αιτήματος στον κάτοχο άδειας κυκλοφορίας. ΛΙΑΝΙΚEΣ ΤΙΜΕΣ: OLARTAN F.C.TAB 10MG/TAB BTx28: 6,01 ευρώ, OLARTAN F.C.TAB 20MG/TAB BTx28: 9,36 ευρώ, OLARTAN F.C.TAB 40MG/TAB BTx28: 9,87 ευρώ.

OLARTAN-PLUS F.C.TAB (20+12,5)MG/TAB ΒΤx28: 9,20 ευρώ, OLARTAN-PLUS F.C.TAB (20+25)MG/TAB BTx28: 9,20 ευρώ, OLARTAN-PLUS F.C.TAB (40+12,5)MG/TAB BTx28: 9,78 ευρώ, OLARTAN-PLUS F.C.TAB (40+25)MG/TAB BTx28: 9,78 ευρώ.

ORIZAL F.C.TAB (20+5)MG/TAB BTx28: 16,23 ευρώ, ORIZAL F.C.TAB (40+10)MG/TAB BTx28: 18,10 ευρώ, ORIZAL F.C.TAB (40+5)MG/TAB BTx28: 16,78 ευρώ.

ORIZAL PLUS F.C.TAB (20+5+12,5)MG/TAB BTx28: 19,60 ευρώ, ORIZAL PLUS F.C.TAB (40+10+12,5)MG/TAB BTx28: 19,33 ευρώ, ORIZAL PLUS F.C.TAB (40+10+25)MG/TAB BTx28: 19,69 ευρώ, ORIZAL PLUS F.C.TAB (40+5+12,5)MG/TAB BTx28: 19,60 ευρώ, ORIZAL PLUS F.C.TAB (40+5+25)MG/TAB BTx28: 19,90 ευρώ GR-OLA-8-02-2022

Χορηγούνται με ιατρική συνταγή. Kαλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία.

Menarini Hellas A.E. - Πάτμου 16-18, 151 23 Μαρούσι, Αττική, T.: 210 8316111-13, F.: 210 8317343, info@menarini.gr, www.menarini.gr

Hellenic Medical Review | 37

ΑΡΘΡΟ

H ερμηνεία του υπερηχογραφήματος καρδιάς ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΣΤΑΜΆΤΗ ΚΥΡΖΌΠΟΥΛΟΥ Αν. Διευθυντή Καρδιολογίας, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

38 | Hellenic Medical Review

Η

ηχωκαρδιογραφία είναι η πλέον ευρέως χρησιμοποιούμενη απεικονιστική μέθοδος στην καρδιολογική διαγνωστική. Η δυνατότητά της να επιτρέπει μια συνολική εκτίμηση της καρδιακής δομής και λειτουργίας, συνδυαζόμενη με την ασφάλειά της, την ευρεία διαθεσιμότητά της και την ευκολία στη χρήση της, την καθιστούν αναντικατάστατη στον χειρισμό της συντριπτικής πλειονότητας των ασθενών με γνωστή ή πιθανή καρδιακή νόσο. Πρόκειται για μια μέθοδο που όταν χρησιμοποιείται με τις κατάλληλες κλινικές ενδείξεις, έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με μείωση της θνητότητας.1 Εντούτοις, η ευρεία διάδοση της χρήσης της ηχωκαρδιογραφίας έχει οδηγήσει σε έναν μεγάλο αριθμό μη καρδιολόγων ή μη εκπαιδευμένων στην καρδιακή απεικόνιση που εμπλέκονται ενίοτε στη χρήση της ή στην κλινική ερμηνεία των ευρημάτων της. Περαιτέρω, η ηχωκαρδιογραφία είναι ένα δυναμικό πεδίο, με διαρκείς προσθήκες νέων τεχνικών, όπως τρισδιάστατη απεικόνιση, νέοι μετρήσιμοι δείκτες (π.χ. δείκτες μυοκαρδιακής παραμόρφωσης - strain) και αλλαγές στους αλγορίθμους ερμηνείας των ευρημάτων..2 Οι φόρμες των εκθέσεων, οι χρησιμοποιούμενες ορολογίες και οι διαθέσιμες τεχνικές-τεχνολογίες διαφέρουν από εργαστήριο σε εργαστήριο, προσθέτοντας περαιτέρω συνθετότητα στην όλη διαδικασία.

Ερμηνεύοντας την έκθεση του υπερηχογραφήματος καρδιάς Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη παράγει πληθώρα δομικών, ανατομικών και λειτουργικών πληροφοριών, που συμπεριλαμβάνονται στην έκθεση-πόρισμα, η αξιολόγηση των οποίων επηρεάζει τις κλινικές αποφάσεις. Ο στόχος των κλινικών ιατρών

είναι να κατανοούν τη σημασία των ευρημάτων και να προσαρμόζουν ανάλογα την αντιμετώπιση των ασθενών. Για να μεγιστοποιηθεί το κλινικό όφελος, είναι κρίσιμο να τίθεται από τον παραπέμποντα κλινικό ιατρό η κατάλληλη ένδειξη για τη διενέργεια της εξέτασης και να αποσαφηνίζεται ο κλινικός προβληματισμός. Οι δε διενεργούντες την εξέταση ηχωκαρδιολόγοι θα πρέπει να παρέχουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες στην έκθεσή τους, τονίζοντας τον συνολικό κλινικό τους αντίκτυπο και όχι απλώς να παραθέτουν κατάλογο μεμονωμένων ευρημάτων. Αν δε, προκύπτει δυσαρμονία μεταξύ της κλινικής εκτίμησης και των ηχωκαρδιογραφικών ευρημάτων, δέον είναι να υπάρχει επικοινωνία του κλινικού ιατρού με τον ηχωκαρδιολόγο για την πληρέστερη εκτίμηση του ασθενούς. Στην ερμηνεία κάθε μελέτης πρέπει, πέραν της κλινικής της ένδειξης, να συνεκτιμώνται το είδος της μελέτης (διαθωρακική, διοισοφάγεια ή δυναμική- stress), οι αιμοδυναμικές παράμετροι του ασθενούς στη διάρκεια της μελέτης καθώς και η ποιότητα της εικόνας και τυχόν τεχνικοί περιορισμοί (π.χ. πτωχά ακουστικά παράθυρα). Στην τελευταία περίπτωση θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο περαιτέρω διερεύνησης του ασθενούς με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς ή χρήση παραγόντων ηχωαντίθεσης (contrast agents) ή εναλλακτικές τεχνικές απεικόνισης, ανάλογα με το κλινικό ερώτημα (μαγνητική ή αξονική τομογραφία καρδιάς, σπινθηρογραφικές τεχνικές).

Συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλίας Η συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλιάς παραδοσιακά εκτιμάται με τη μέτρηση του κλάσματος εξώθησής της (ΚΕ), μια πληροφορία κεφαλαιώδης σε κάθε υπερηχοκαρδιογραφική

Σταμάτης Κυρζόπουλος

μελέτη. Το ΚΕ είναι κρίσιμο στη διαχείριση όλων των καρδιολογικών ασθενών. Η λήψη αποφάσεων σχετικά με την επαναγγείωση ασθενών, ο χρόνος και ο τύπος παρεμβάσεων στις βαλβίδες, η ανάγκη για καρδιακό επανασυγχρονισμό ή/και εμφύτευση απινιδωτή, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στη μέτρηση του κλάσματος εξώθησης.3-6 Στην εκτίμηση του ΚΕ βασίζονται επίσης οι αρχικές κλινικές αποφάσεις για τους ασθενείς που εμφανίζονται με δύσπνοια ή αιμοδυναμική αστάθεια. Η μέθοδος που συνιστάται για την υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση του ΚΕ είναι τροποποιημένη μέθοδος Simpson (biplane από τις κορυφαίες προβολές 2 και 4 κοιλοτήτων). Στην καθημερινή πράξη, το ΚΕ συχνά εκτιμάται οπτικά (eyeballing), τακτική που όταν πρόκειται για έμπειρους ηχωκαρδιολόγους, παρέχει υψηλή διαγνωστική ακρίβεια.7-8 Όταν είναι διαθέσιμη η τρισδιάστατη υπερηχοκαρδιογραφία, προσφέρει ακόμη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια9 και δέον είναι να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις οριακών μετρήσεων ενόψει λήψης σημαντικών αποφάσεων για θεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ. αντικατάσταση βαλβίδων).

Hellenic Medical Review | 39

ΑΡΘΡΟ

Το ΚΕ, πέραν της εξάρτησής του από το προφορτίο και το μεταφορτίο, καθώς και της μεταβλητότητας των μετρήσεων, δεν είναι αρκετά ευαίσθητος δείκτης για την ανίχνευση αρχόμενων διαταραχών της καρδιακής συσπαστικότητας στα αρχικά στάδια διαφόρων καρδιακών παθήσεων. Η εκτίμηση των δεικτών μυοκαρδιακής παραμόρφωσης και κυρίως της καθολικής επιμήκους παραμόρφωσης (KΕΠ- GLS) γίνεται με την τεχνική του speckle-tracking.

To GLS είναι επίσης πιο αναπαραγώγιμο από το KE. Oι φυσιολογικές τιμές του GLS ποικίλλουν λίγο, αναλόγως των χρησιμοποιούμενων μηχανημάτων και λογισμικών, αλλά σε γενικές γραμμές τιμές από -18% έως -22% είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Παρά τα πλεονεκτήματα του GLS, οι περισσότερες κλινικές αποφάσεις εξακολουθούν να βασίζονται στο ΚΕ, με την εξαίρεση ίσως της εκτίμησης της καρδιοτοξικότητας των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων, όπου το GLS έχει εδραιώσει τη θέση του..10

Περιοχική συστολική δυσλειτουργία Επί επηρεασμένου ΚΕ η διάκριση μεταξύ διάχυτης και περιοχικής έκπτωσης έχει σημαντικές κλινικές συνδηλώσεις. Η διάχυτη, ομότιμη έκπτωση της συστολικής απόδοσης παραπέμπει συνήθως (χωρίς να είναι απόλυτο) σε μη ισχαιμικής αιτιολογίας μυοκαρδιοπάθεια. Τυχόν λέπτυνση κάποιου υπο- ή α-κινητικού μυοκαρδιακού τοιχώματος κατευθύνει την κλινική σκέψη σε στεφανιαία νόσο, ακόμη και σε συγκεκριμένο στεφανιαίο αγγείο. Εκσεσημασμένη λέπτυνση (<6mm) και ακινησία ενός μυοκαρδιακού τοιχώματος μειώνει πολύ τις πιθανότητες ανάκαμψης της συστολικής πάχυνσής του, ανεξαρτήτως της όποιας θεραπείας επιλεγεί..11

40 | Hellenic Medical Review

Διαστάσεις καρδιακών κοιλοτήτων Οι μετρήσεις των διαστάσεων των καρδιακών κοιλοτήτων δίδονται τυπικά στην έκθεση κάθε υπερηχοκαρδιογραφικής μελέτης. Σε γενικές γραμμές, σε ό,τι αφορά τις κοιλίες, οι τελοδιαστολικές διάμετροι δίνουν το μέτρο τυχόν διάτασης κοιλότητας, οι δε τελοσυστολικές διάμετροι το μέτρο τυχόν συστολικής δυσλειτουργίας. Το μέγεθος των κόλπων μετράται στο τέλος της συστολής, όπου και είναι μέγιστο. Για ακριβέστερη κλινική εκτίμηση, οι μετρήσεις αυτές δέον είναι να διορθώνονται ως προς την επιφάνεια σώματος του ασθενούς. Οι διαστάσεις των καρδιακών κοιλοτήτων παρέχουν υποστηρικτική πληροφόρηση για την εκτίμηση της βαρύτητας άλλων καρδιακών παθήσεων όπως οι βαλβιδοπάθειες (π.χ. διάταση της αριστεράς κοιλίας σε χρόνιες σοβαρές ανεπάρκειες της αορτικής ή της μιτροειδούς) ή για την παρουσία ενδοκαρδιακών επικοινωνιών (π.χ. διάταση των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων σε μεσοκολπική επικοινωνία).

Βαλβιδικές παθήσεις

H εκτίμηση των βαλβιδικών παθήσεων είναι η δεύτερη συνηθέστερη ένδειξη μιας υπερηχοκαρδιογραφικής μελέτης μετά την εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας. Η ηχωκαρδιογραφία παρέχει μοναδικές πληροφορίες για τη δομή, την ανατομία και τη λειτουργία των καρδιακών βαλβίδων και για τη βαρύτητα των τυχόν παθήσεών τους. Συχνά χρησιμοποιείται και το διοισοφάγειο (ειδικά το τρισδιάστατο) υπερηχοκαρδιογράφημα για την πληρέστερη εκτίμηση της βαλβιδικής παθολογίας. Η βαρύτητα των βαλβιδοπαθειών εκτιμάται με έναν συνδυασμό των διδιάστατων εικόνων και των Doppler τεχνικών. Για τις

στενωτικές βλάβες οι μετρώμενες διαβαλβιδικές κλίσεις πίεσης και οι εκτιμώμενες επιφάνειες των στομίων είναι σημαντικές πληροφορίες. Για τις βαλβιδικές ανεπάρκειες η εκτίμηση της βαρύτητας βασίζεται σε ποσοτικές και ποιοτικές παραμέτρους (πλανιμετρώμενες επιφάνειες πιδάκων ανεπάρκειας, διάμετρος ή επιφάνεια του αυχένα του παλινδρομούντος πίδακα, επιφάνεια δραστικού στομίου ανεπάρκειας, παλινδρομών όγκος και κλάσμα παλινδρόμησης, διαστάσεις καρδιακών κοιλότητων). Η εκτίμηση της βαρύτητας των βαλβιδοπαθειών συνυπολογίζει πληθώρα παραμέτρων καθώς και τη λειτουργικότητα των επηρεαζόμενων κοιλιών και καμιά μετρήσιμη παράμετρος από μόνη της δεν προσδιορίζει τη σοβαρότητα της πάθησης (ιδίως για τις ανεπάρκειες).

Αιμοδυναμική εκτίμηση Η ηχωκαρδιογραφία επιτρέπει την εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας και των πιέσεων πλήρωσής της. Ο εν λόγω διαγνωστικός αλγόριθμος περιλαμβάνει τη μέτρηση των κυμάτων της διαμιτροειδικής ροής (κύματα Ε και Α, των διαστολικών ιστικών ταχυτήτων του μιτροειδικού δακτυλίου Ε΄ και Α΄ και του όγκου του αριστερού κόλπου). Η ανάδειξη περιοριστικής φυσιολογίας με τους ανωτέρω δείκτες επί υπαρχούσης συστολικής λειτουργίας έχει αρνητική προγνωστική αξία. Η περιοριστική φυσιολογία επί διατηρημένης συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας επιτρέπει τη διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης καθώς και την παρουσία περιοριστικής μυοκαρδιοπάθειας ή συμπιεστικής περικαρδίτιδας, καθώς και τη μεταξύ τους διαφορική διαγνωστική. Η συστολική πίεση της δεξιάς κοιλίας (που αντανακλά τις πιέσεις στην πνευμονική κυκλοφορία) μπορεί

επίσης να προσδιορισθεί από την ταχύτητα της τριγλωχινικής ανεπάρκειας με το συνεχές Doppler με την τροποποιημένη εξίσωση του Bernoulli προστιθέμενης της εκτιμώμενης πίεσης του δεξιού κόλπου, όπως αυτή προσδιορίζεται από τη διάμετρο της κάτω κοίλης φλέβας και τη διακύμανσή της με τις αναπνευστικές κινήσεις.

Άλλες παθολογίες

Με το υπερηχογράφημα καρδιάς (διαθωρακικό και ενίοτε διοισοφάγειο) μπορούμε επίσης να αξιολογήσουμε παθήσεις της θωρακικής αορτής (ιδίως της ανιούσης), παθήσεις του περικαρδίου και τις τυχόν αιμοδυναμικές τους επιπτώσεις, καρδιακή συμμετοχή σε συστηματικές παθήσεις καθώς και την παρουσία καρδιακών μαζών και όγκων. Συμπερασματικά, το υπερηχοκαρδιογράφημα καρδιάς είναι ένα ισχυρό διαγνωστικό εργαλείο για κάθε καρδιακή παθολογία, του οποίου η ερμηνεία απαιτεί γνώση των δυνατοτήτων και των περιορισμών του και συνδυασμό με στέρεα κλινική και παθοφυσιολογική σκέψη.

Βιβλιογραφία

1. Papolos A, Narula J, Bavishi C, et al. U.S. Hospital Use of Echocardiography: Insights From the Nationwide Inpatient Sample. J Am Coll Cardiol 2016;67:502-11.

2. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2016;29:277-314.

3. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American college of Cardiology/ American heart association task

force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;2014:e57-185.

4. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the european Society of Cardiology (ESC) and the european association for cardio-thoracic surgery (EACTS) developed with the special contribution of the european association of percutaneous cardiovascular interventions (eapci). Eur Heart J 2014;2014:2541-619.

5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American college of Cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;2013:e147-239.

6. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015;2839:1e14-39.

7. Gudmundsson P, Rydberg E, Winter R, et al. Visually estimated left ventricular ejection fraction by echocardiography is closely correlated

with formal quantitative methods.

Int J Cardiol 2005;101:209-12.

8. Jensen-Urstad K, Bouvier F, Hφjer J, et al. Comparison of different echocardiographic methods with radionuclide imaging for measuring left ventricular ejection fraction during acute myocardial infarction treated by thrombolytic therapy.

Am J Cardiol 1998;81:538-44.

9. Thavendira nathan P, Grant AD, Negishi T, et al. Reproducibility of echocardiographic techniques for sequential assessment of left ventricular ejection fraction and volumes: application to patients undergoing cancer chemotherapy.

J Am Coll Cardiol 2013;61:77-84.

10. Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39.

11. Cwajg JM, Cwajg E, Nagueh SF, et al. End-diastolic wall thickness as a predictor of recovery of function in myocardial hibernation: relation to rest-redistribution T1-201 tomography and dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2000;35:1152-61.

Hellenic Medical Review | 41

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

Επαναλειτουργεί ο «Εγκέφαλος» Χαλανδρίου ΣΤΗΝ ΠΡΩΤΟΠΟΡΊΑ ΤΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΏΝ ΚΈΝΤΡΩΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΆΔΑ, ΜΕ ΝΈΟ ΕΞΟΠΛΙΣΜΌ ΤΕΧΝΟΛΟΓΊΑΣ ΑΙΧΜΉΣ ΚΑΙ ΟΛΙΚΉ ΑΝΑΚΑΊΝΙΣΗ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΌ ΡΕΠΟΡΤΆΖ ΤΟΥ HMR

42 | Hellenic Medical Review

Το

1977, ο «Εγκέφαλος» υπήρξε ορόσημο στον χώρο των διαγνωστικών κέντρων, όταν στις εγκαταστάσεις του λειτούργησε ο πρώτος αξονικός τομογράφος στη χώρα. Σήμερα, 44 χρόνια μετά, ο «Εγκέφαλος» Χαλανδρίου του ομίλου Euromedica έχει ανοίξει ξανά τις πύλες του μετά από μια πλήρη και ολική ανακαίνιση. Όλα τα μηχανήματα έχουν αντικατασταθεί με εξοπλισμό τεχνολογίας αιχμής και το γνωστό πενταώροφο κτίριο όπου στεγάζονται οι διαγνωστικές υπηρεσίες, έχει ανακαινιστεί ολοσχερώς. Το κέντρο έρχεται να αποτελέσει και πάλι σημείο αναφοράς στα ιατρικά δεδομένα, με την υπερσύγχρονη τεχνολογία του και τους εξαιρετικούς χώρους φιλοξενίας εξεταζόμενων, με ειδικό φωτισμό και εξαερισμό στους χώρους αναμονής και εξετάσεων.

Όμως, όπως διαπίστωσε και το Hellenic Medical Review στο αποκλειστικό του ρεπορτάζ στις εγκαταστάσεις του «Εγκεφάλου», το πλέον σημαντικό είναι το επίπεδο του ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού που έχει τοποθετηθεί στο κέντρο. Ειδικότερα, πρόκειται για εξοπλισμό τελευταίας γενιάς και υψηλών δυνατοτήτων διάγνωσης, σε συνεργασία με την GE Healthcare, κορυφαία εταιρεία παγκοσμίως στην καινοτομία ιατρικής τεχνολογίας και ψηφιακών λύσεων. Στη μακρόχρονη ιστορία του ο «Εγκέφαλος», όπου το 1988 λειτούργησε ένας από τους πρώτους και πιο ισχυρούς μαγνητικούς τομογράφους στη χώρα μας, συνδέθηκε όσο καμιά άλλη διαγνωστική μονάδα με τη νευροφυσιολογία, κυρίως του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης. Σήμερα πρωτοπορεί ξανά.

Το πρώτο σύστημα αξονικής τομογραφίας Revolution APEX 512 τομών στην Ελλάδα Όπως αναφέρει ο κ. Στάθης Δεσποτόπουλος, Ιατρός Ακτινολόγος, Υπεύθυνος Αξονικού Τομογράφου, στο κέντρο έχει εγκατασταθεί και λειτουργεί το πρώτο σύστημα αξονικής τομογραφίας Revolution APEX 512 τομών στην Ελλάδα της GE Healthcare, το οποίο έχει τρία μοναδικά χαρακτηριστικά: Έχει τη χαμηλότερη δυνατή δόση ακτινοβολίας παγκοσμίως, τον μικρότερο χρόνο εξέτασης και την καλύτερη δυνατή διαγνωστική ακρίβεια για όλους τους ασθενείς. Και ο κ. Δεσποτόπουλος προσθέτει: «Είναι χαρακτηριστικό ότι ενώ τα διεθνή επίπεδα αναφοράς (ΔΕΑ) για μια αξονική τομογραφία

Hellenic Medical Review | 43

ΡΕΠΟΡΤΑΖ

θώρακα είναι DLP 480 mGy*cm, οι δόσεις ακτινοβολίας του δικού μας αξονικού τομογράφου για αξονική θώρακα χαμηλής δόσης είναι DLP 70 mGy*cm. O τομογράφος μας, που διαθέτει 512 τομές σε κάθε περιστροφή, καλύπτει τον θώρακα σε μόλις τέσσερις περιστροφές, μειώνοντας σημαντικά τόσο την έκθεση στην ακτινοβολία όσο και τον συνολικό χρόνο της εξέτασης». Σημειώνεται ότι ειδικά για περιστατικά καρδιάς, ο τομογράφος απεικονίζει την καρδιά σε έναν καρδιακό παλμό, επιτρέποντας έτσι τη διενέργεια εξετάσεων σε περιπτώσεις που μέχρι πρότινος ήταν απαγορευτικές, όπως σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, ταχυσφυγμία, με stents ή σε παχύσαρκους, με ελάχιστη δόση ακτινοβολίας της τάξης του 1m5v.

Οι μαγνητικοί τομογράφοι υψηλής τεχνολογίας Σύμφωνα με την κα. Eυτυχία Καψαλάκη, Ιατρό Ακτινολόγο, Υπεύθυνη Μαγνητικού Τομογράφου, «στον “Εγκέφαλο” Χαλανδρίου είναι σήμερα εγκατεστημένοι δύο υπερσύγχρονοι

44 | Hellenic Medical Review

μαγνητικοί τομογράφοι της GE Healthcare, o 1.5 Τesla Ε SIGNA™ HD28, ο οποίος πολύ πρόσφατα αναβαθμίστηκε εκ νέου, και o 3.0 Τesla SIGNA™ Premier AIR™. Ενσωματώνει όλες τις νέες τεχνολογίες της GE Healthcare, εγκαθίσταται για πρώτη φορά στην Ελλάδα αλλά και σε όλη τη Νοτιοανατολική Ευρώπη, προσφέροντας τη δυνατότητα εκτέλεσης ιδιαίτερα εξειδικευμένων εξετάσεων διαγνωστικού και ερευνητικού επιπέδου. O SIGNA™ Premier AIR™ προσφέρει δυνατότητα απεικόνισης όλου του σώματος, με ιδιαίτερη έμφαση στις παθήσεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, του μυοσκελετικού συστήματος, πολυπαραμετρική απεικόνιση του προστάτη και του μαστού, καθώς και εξειδικευμένη απεικόνιση κοιλίας και ολόσωμη μαγνητική τομογραφία με μέθοδο διάχυσης. Ο SIGNA™ Premier AIR™ φέρει τη βραβευμένη τεχνολογία AIR™ για ακόμα ταχύτερες σαρώσεις με μεγάλη ευκρίνεια, καθώς και μεγαλύτερη άνεση στους ασθενείς, καθώς το εύρος του τομογράφου είναι 70 εκατοστά. Λόγω του ότι ο τομογράφος αυτός είναι τόσο προηγμένος, δόθηκε η ευκαιρία στο κέντρο να συμμετάσχει

σε σημαντικά διεθνή ερευνητικά πρωτόκολλα. Επιπλέον, η Eurome­ dica ξεκίνησε τη συνεργασία της με κορυφαίους ιατρούς ακτινοδιαγνώστες, με εξαιρετική εμπειρία και αποδεδειγμένη ακαδημαϊκή κατάρτιση, με σκοπό να αξιοποιηθούν στο έπακρο οι δυνατότητες του νέου εξοπλισμού». Όπως ανέφερε η κα. Καψαλάκη, σημαντική είναι και η συνεργασία με τον Ακτινοφυσικό Δημοσθένη Γκότση, ο οποίος έχει κάνει διδακτορική διατριβή στη μέτρηση της εναπόθεσης σιδήρου στο ήπαρ και στην καρδιά στα άτομα με μεσογειακή αναιμία. Με τη μαγνητική τομογραφία μπορεί πλέον να μετρηθεί επακριβώς η εναπόθεση σιδήρου στα εν λόγω όργανα, κάτι που είναι ζωτικής σημασίας για τους ασθενείς με μεσογειακή αναιμία.

Κορυφαία διαγνωστικά συστήματα Όλος ο εξοπλισμός του «Εγκεφάλου» αποτελείται από κορυφαία μηχανήματα και υπηρεσίες της GE Healthcare στους αντίστοιχους τομείς απεικόνισης. Όπως αναφέρει ο κ. Δεσποτόπουλος, ο ψηφιακός μαστογράφος του κέντρου είναι υψηλής τεχνολογίας, κάνει τομοσύνθεση, όπως επίσης και εγχύσεις, που γίνονται σε ελάχιστους τομογράφους στην Ελλάδα. Πέραν των παραπάνω, ο μαστογράφος αυτός λειτουργεί με πολύ χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας. Η ίδια υψηλή τεχνολογία υπάρχει και στα μηχανήματα που διενεργούν ακτινογραφίες, καθώς και λοιπές διαγνωστικές εξετάσεις.

Υψηλές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας «Όραμά μας είναι να προσφέρουμε υψηλές υπηρεσίες πρωτοβάθμιας

φροντίδας υγείας», υπογραμμίζει η κα. Καψαλάκη και προσθέτει: «Αυτή είναι και η μεγάλη αξία της ιατρικής: να διαγνωστεί κάποιος έγκαιρα και αξιόπιστα, ώστε να λάβει την απαραίτητη θεραπεία αποτελεσματικά. Για τον λόγο αυτό, στον “Εγκέφαλο” Χαλανδρίου διενεργούνται όλες οι εξετάσεις βιοπαθολογίας, check up και μοριακής βιολογίας, συμπεριλαμβανομένων και των τεστ ανίχνευσης κορονοϊού, γρήγορα και αξιόπιστα. Υπάρχει ειδικός χώρος όπου διενεργούνται pap test, οφθαλμολογικές εξετάσεις ακριβείας, ειδικός χώρος για γαστροσκοπήσεις και κολονοσκοπήσεις, με δωμάτιο ανάνηψης. Επίσης, υπάρχει δυνατότητα διενέργειας όλων των καρδιολογικών εξετάσεων, από την πρώτη εξέταση που θα χρειαστεί κάποιος μέχρι την πιο εξειδικευμένη, όπως, μεταξύ άλλων, ηλεκτροκαρδιογραφήματα, triplex καρδιάς και stress tests, αλλά και αξονική στεφανιογραφία, μαγνητική, καθώς και άλλων ειδικών καρδιολογικών εξετάσεων. Στον χώρο μπορεί επίσης να γίνει πλήρης διερεύνηση παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος, που περιλαμβάνει ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και ηλεκτρομυογράφημα), αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία, μαγνητική αγγειογραφία, καθώς και λειτουργική απεικόνιση εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού. Όλα αυτά σε έναν χώρο ευχάριστο, άνετο και ασφαλή, που σέβεται τόσο τον επισκέπτη όσο και τον ασθενή και προστατεύει τα προσωπικά του δεδομένα». Στον «Εγκέφαλο» έχει σχεδιαστεί να λειτουργούν αρχικά τα εξής ιατρεία, ενώ θα προστίθενται και άλλα ανάλογα με τις ανάγκες: Παθολογικό, Καρδιολογικό, Πνευμονολογικό, ΩΡΛ, Οφθαλμολογικό, Γαστρεντερολογικό, Νευρολογικό, Μικροβιολογικό κ.ά.

Όπως αναφέρει ο κ. Στάθης Δεσποτόπουλος, «ο “Εγκέφαλος” Χαλανδρίου θα είναι ένα διαγνωστικό κέντρο-κόσμημα για τον χώρο, με τα καλύτερα μηχανήματα που υπάρχουν. Έρχεται να κάνει τη διαφορά». Χάρη στην υψηλή τεχνολογία που χρησιμοποιεί ο «Εγκέφαλος» Χαλανδρίου του Euromedica, έχει ενταχθεί στο παγκόσμιο δίκτυο Κέντρων Αναφοράς Τεχνολογίας Απεικόνισης της GE Healthcare, όπου αναπτύσσονται και εξελίσσονται νέες διαγνωστικές τεχνικές εξετάσεων.

Νέα εποχή και νέα εταιρική ταυτότητα για τον Όμιλο Euromedica Στη νέα εποχή της Euromedica, που σηματοδοτεί η επαναλειτουργία του Κέντρου, αναφέρθηκε ο Πρόεδρος και Διευθύνων Σύμβουλος του ομίλου Euromedica, κ. Τάκης Δουμάνογλου. «Ο “Εγκέφαλος” του σήμερα είναι το σύμβολο της νέας εποχής Euromedica και της νέας εταιρικής ταυτότητας του ομίλου. Οι κλινικές μας ανακαινίζονται, τα διαγνωστικά

κέντρα εκσυγχρονίζονται και το δίκτυό τους διευρύνεται, στο πλαίσιο του εν εξελίξει επενδυτικού μας προγράμματος. Νέα διαγνωστικά κέντρα θα λειτουργήσουν το επόμενο χρονικό διάστημα στην Αττική και στις άλλες περιοχές της χώρας, όπου έχει παρουσία η Euromedica. Γνώμονας για όλα τα πλάνα μας είναι η βέλτιστη παροχή υπηρεσιών υγείας στο κοινωνικό σύνολο», δήλωσε ο κ. Δουμάνογλου. Η επαναλειτουργία του «Εγκέ­φα­ λου» φέρνει τον όμιλο Euromedica στην πρωτοπορία των διαγνωστικών κέντρων με τεχνολογία αιχμής και ιατρικές υπηρεσίες υψηλής ποιότητας, σε ένα σύγχρονης αισθητικής περιβάλλον, ειδικά διαμορφωμένο για τις ανάγκες των ασθενών. Ο Όμιλος Euromedica, με βασικό μέτοχο το επενδυτικό κεφάλαιο Farallon, διαχειρίζεται ένα από τα μεγαλύτερα δίκτυα πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης στη χώρα, με 8 κλινικές και 22 Διαγνωστικά Κέντρα στις μεγαλύτερες ελληνικές πόλεις, συμπεριλαμβανομένων των τριών νέων κέντρων που θα λειτουργήσουν σύντομα στην Αττική.

Hellenic Medical Review | 45

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Η πορεία της πανδημίας ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ HMR ΜΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΊΕΣ ΑΠΌ NATURE, OUR WORLD IN DATA ΚΑΙ JOHNS HOPKINS

46 | Hellenic Medical Review

Εισαγωγή

Στην Ευρώπη, αλλά και σε αρκετές χώρες του «αναπτυγμένου» κόσμου, οι κυβερνήσεις προχωρούν σε σταδιακή άρση των περιοριστικών μέτρων που είχαν εφαρμοστεί για την αποφυγή της μετάδοσης της Covid-19, παρά τις επιφυλάξεις που υπάρχουν από ορισμένες πλευρές, ανάμεσα στις οποίες και εκείνες της Ευρωπαίας Επιτρόπου Υγείας, Στέλλας Κυριακίδη, η οποία είχε δηλώσει ότι «η παραλλαγή της Omicron μπορεί να είναι πιο ήπια όσον αφορά την ευαισθησία απέναντι στις λοιμώξεις για το άτομο, αλλά σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να θεωρείται μια ήπια παραλλαγή. Παραμένει ακόμη ένας επικίνδυνος ιός. Το τεράστιο βάρος των αριθμών που βλέπουμε, είναι αρκετό για να προκαλέσει δυνητικά υπερφόρτωση των συστημάτων υγείας». Σύμφωνα με ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε στο Nature1 στις 18 Νοεμβρίου 2021, η πανδημία της Covid-19 θα μπορούσε να κοστίσει επιπλέον 300.000 ζωές στην Ευρώπη σε πολίτες από 19 χώρες, που είτε δεν έχουν ακόμη μολυνθεί από τον ιό είτε δεν έχουν ακόμα εμβολιαστεί. Τα μοντέλα που χρησιμοποιήθηκαν στη συγκεκριμένη μελέτη, προβλέπουν επίσης ότι η πανδημία θα μπορούσε να οδηγήσει σε περίπου ένα εκατομμύριο εισαγωγές στα νοσοκομεία της Ευρώπης, ορισμένες από τις οποίες θα συνέβαλλαν στον αριθμό των θανάτων που η μελέτη προβλέπει. Ωστόσο, οι συντάκτες της μελέτης επισημαίνουν ότι οι εκτιμήσεις τους είναι οι μέγιστοι δυνατοί αριθμοί που μπορεί να επιτευχθούν, υπό την προϋπόθεση ότι όλοι οι περιορισμοί κατά της πανδημίας θα αρθούν και οι επαφές μεταξύ των ατόμων θα έχουν επιστρέψει στα προ πανδημίας επίπεδα. Σύμφωνα με το Nature, η 1 Nature: NEWS: 18 November 2021, “COVID deaths might spike in Europe”

συγκεκριμένη ανάλυση δημοσιεύτηκε ως «προεκτύπωση» στον διακομιστή medRxiv και δεν έχει ακόμη αξιολογηθεί από ομότιμους επιστήμονες. Ταυτόχρονα, σε μια πιο πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Nature2 στις 2 Φεβρουαρίου 2022, τα άτομα που μολύνονται με SARS-CoV-2 και έχουν κάνει τις τρεις δόσεις εμβολίου για την Covid19, είναι πολύ πιο πιθανό να έχουν την παραλλαγή Omicron και όχι την παραλλαγή Delta, λόγω της ικανότητας της Omicron να αποφεύγει το ανοσοποιητικό σύστημα, σύμφωνα με δεδομένα που δημοσιεύτηκαν στις ΗΠΑ. Σύμφωνα πάντα με το άρθρο που δημοσιεύτηκε στο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό, ένας τρόπος με τον οποίο ορισμένες παραλλαγές του ιού μπορούν να γίνουν κυρίαρχες, είναι η αύξηση της μεταδοτικότητάς τους, μέσω ταχύτερης αναπαραγωγής ή ενισχυμένης ικανότητας εξάπλωσης εκτός του σώματος. Μια άλλη οδός που οδηγεί στην κυριαρχία μιας μετάλλαξης, είναι η αυξημένη 2 Nature: NEWS - 02 February 2022, “Omicron drives breakthrough infections”

ικανότητα «διαφυγής» από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού, το οποίο έχουν μάθει να αναγνωρίζουν – είτε μέσω μόλυνσης είτε μέσω εμβολιασμού. Έχοντας λοιπόν υπόψη τις τρέχουσες εξελίξεις, σας παρουσιάζουμε τα πιο πρόσφατα στοιχεία για την πανδημία, στην προσπάθειά μας να συμβάλουμε αποτελεσματικά στην καλύτερη ενημέρωση αλλά και στην καλλιέργεια ενός δημιουργικού τρόπου σκέψης, που είναι απαραίτητος για την επιστημονική κοινότητα.

Συνολικοί επιβεβαιωμένοι θάνατοι ανά εκατομμύριο ανθρώπους Στο γράφημα 1 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τον συνολικό αριθμό επιβεβαιωμένων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες χώρες, από την αρχή της πανδημίας έως σήμερα. Στο γράφημα αυτό περιλαμβάνονται αναπτυγμένες χώρες από όλο τον κόσμο, χώρες με αρκετά υψηλό αριθμό θανάτων σε σύγκριση με άλλες, αλλά και χώρες

ΓΡΆΦΗΜΑ 1 CUMULATIVE CONFIRMED COVID-19 DEATHS PER MILLION PEOPLE United States Belgium Italy Greece United Kingdom European Union Spain Portugal France

2,500

2,000

Sweden Austria

1,500

Germany Netherlands

1,000

Canada Denmark

500

0

Norway Australia South Korea New Zealand

Feb 15, 2020 Aug 8, 2020

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

Feb 24, 2021

Feb 24, 2022 CC BY

Hellenic Medical Review | 47

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 Country

Jan 22, 2020

Jan 21, 2022

Absolute Change

Relative Change

United States

Feb 29, 2020 <0.01

2,838.05

+2,838.05

+94,601,600%

Belgium

Mar 11, 2020 0.26

2,587.70

+2,587.44

+1,002,885%

Italy

Feb 21, 2020 0.02

2,551.26

+2,551.24

+15,007,300%

Greece

Mar 11, 2020 0.10

2,468.77

+2,468.68

+2,571,536%

United Kingdom

Mar 6, 2020 0.01

2,364.06

+2,364.05

+15,760,327%

Russia

Mar 19, 2020 <0.01

2,341.30

+2,341.29

+33,447,057%

Portugal

Mar 17, 2020 0.10

2,059.52

+2,059.42

+2,101,447%

France

Feb 15, 2020 0.01

2,044.42

+2,044.41

+13,629,380%

Sweden

Mar 10, 2020 0.10

1,681.37

+1,681.27

+1,715,585%

Austria

Mar 12, 2020 0.11

1,625.55

+1,625.44

+1,464,363%

Germany

Mar 9, 2020 0.02

1,458.64

+1,458.62

+6,077,588%

Netherlands

Mar 6, 2020 0.06

1,257.32

+1,257.26

+2,167,686%

Canada

Mar 9, 2020 0.03

954.40

+954.37

+3,670,669%

Denmark

Mar 14, 2020 0.17

767.38

+767.21

446,05%

Norway

Mar 14, 2020 0.55

292.37

+291.82

53,156%

Australia

Mar 1, 2020 0.04

197.57

+197.53

506,492%

South Korea

Feb 20, 2020 0.02

151.70

+151.68

798,321%

New Zealand

Mar 29, 2020 0.20

10.92

+10.73

5,502%

ΓΡΆΦΗΜΑ 2 DAILY NEW CONFIRMED COVID-19 DEATHS PER MILLION PEOPLE

25

20

Greece Denmark United States Sweden European Union Italy France Portugal Austria Belgium Germany United Kingdom Canada Australia South Korea Norway Netherlands India New Zealand

15

10

5

0

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020

Feb 24, 2021

Source: Johns Hopkins University CSSE COVID-19 Data

48 | Hellenic Medical Review

Sep 12, 2021 Feb 24, 2022 CC BY

με σημαντικά χαμηλότερο αριθμό θανάτων. Αντίστοιχα, στον πίνακα 1 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τους συνολικούς θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες ευρωπαϊκές χώρες και σε ορισμένες χώρες από γεωγραφικές περιοχές εκτός Ευρώπης που έχουν πετύχει σημαντικά θετικά αποτελέσματα. Η κατάταξη γίνεται με βάση τον επιβεβαιωμένο αριθμό θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους (από τους περισσότερους προς τους λιγότερους). Υπενθυμίζουμε στους αναγνώστες ότι, όπως μας ενημερώνει το Our World in Data, τα γραφήματα και το πλήρες σύνολο δεδομένων για την πανδημία Covid-19 προέρχονται από το Johns Hopkins University (JHU). Ο πίνακας εργαλείων του Πανεπιστημίου Johns Hopkins και το σύνολο δεδομένων συντηρούνται από μια ομάδα στο Center for Systems Science and Engineering (CSSE), η οποία τα επεξεργάζεται.

Καθημερινοί νέοι επιβεβαιωμένοι θάνατοι από Covid19 ανά εκατομμύριο ανθρώπους Αντίστοιχα, στο γράφημα 2 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τον ημερήσιο αριθμό επιβεβαιωμένων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους σε επιλεγμένες χώρες, από την αρχή της πανδημίας έως σήμερα. Στο γράφημα αυτό περιλαμβάνονται αναπτυγμένες χώρες από όλο τον κόσμο, χώρες με αρκετά υψηλό ημερήσιο αριθμό θανάτων σε σύγκριση με άλλες, αλλά και χώρες με σημαντικά χαμηλότερο, έως και μηδενικό, ημερήσιο αριθμό θανάτων. Στον πίνακα 2 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τους ημερήσιους θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους στις επιλεγμένες χώρες

από τον κόσμο που αναφέρονται στο γράφημα 2. Η κατάταξη γίνεται με βάση τον επιβεβαιωμένο αριθμό ημερήσιων θανάτων ανά εκατομμύριο ανθρώπους (από τους περισσότερους προς τους λιγότερους).

Εμβολιασμοί

Στο γράφημα που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε το ποσοστό των εμβολιασμένων πολιτών μιας χώρας ενάντια στην Covid-19 μέχρι τις 25 Φεβρουαρίου 2022. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι εντύπωση μας προκαλεί το χαμηλό ποσοστό εμβολιασμένων στη Ρωσία, μια χώρα που έχει δικό της εμβόλιο και παραγωγική ικανότητα να παράγει εμβόλια. Ίσως, αν λάβουμε υπόψη μας και τα τελευταία γεγονότα που διαδραματίζονται στην περιοχή, αλλά και τους πίνακες που δημοσιεύονται και αναφέρονται στους συνολικούς και νέους επιβεβαιωμένους θανάτους ανά εκατομμύριο ανθρώπους, να μας δίνεται η ευκαιρία να κάνουμε υποθέσεις για το πώς κάποιες χώρες θέτουν τις προτεραιότητες στην πολιτική τους. Στη συνέχεια, και λαμβάνοντας υπόψη τις εξελίξεις, ιδιαίτερα στο πεδίο των εμβολιασμών, παραθέτουμε πίνακες που συγκρίνουν, κάτω από αυτές τις νέες συνθήκες, τα ποσοστά των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων που οδηγούν σε εισαγωγές στα νοσοκομεία, στις ΜΕΘ και σε θανάτους, σε σχέση με τα προηγούμενα κύματα. Τα διαγράμματα αυτά, που προέρχονται από επιλεγμένες χώρες, οπτικοποιούν τις κύριες μετρήσεις που αφορούν την πανδημία Covid-19, σε σχέση με την κορύφωση του τελευταίου κύματος, όταν ο πληθυσμός δεν είχε ευρέως εμβολιαστεί. Οι διαφορές που μπορεί να παρουσιάζονται ανάμεσα σε διαφορετικές χώρες αλλά και μεταξύ των κυμάτων της πανδημίας, μπορεί να προκύπτουν από παράγοντες όπως:

ΠΊΝΑΚΑΣ 2 Country

Jan 28, 2020

Jan 21, 2022

Absolute Change

Relative Change

Greece

Mar 11, 2020 0.01

7.00

+6.98

49,886%

Denmark

Mar 14, 2020 0.03

6.24

+6.22

24,868%

United States

Feb 29, 2020 0.00

5.23

+5.23

Russia

Feb 29, 2020 0.00

5.23

+5.23

Sweden

Mar 10, 2020 0.01

4.43

+4.42

31,536%

Italy

Feb 21, 2020 <0.01

4.10

+4.02

5,511%

European Union

Jan 29, 2020 0.00

4.18

+4.17

41,71%

France

Feb 15, 2020 <0.01

3.45

+3.45

172,35%

Portugal

Mar 17, 2020 0.01

3.27

+3.26

23,286%

Austria

Mar 12, 2020 0.02

3.11

+3.10

19,35%

Belgium

Mar 11, 2020 0.04

2.64

+2.60

7,035%

Germany

Mar 9, 2020 <0.01

2.36

+2.35

78,467%

United Kingdom

Mar 6, 2020 <0.01

1.86

+1.85

92,7%

Canada

Mar 9, 2020 <0.01

1.55

+1.55

38,75%

Australia

Mar 1, 2020 <0.01

1.45

+1.45

24,083%

South Korea

Feb 20, 2020 <0.01

1.39

+1.36

4,39%

Norway

Mar 14, 2020 0.08

1.31

+1,23

1,576%

Netherlands

Mar 6, 2020 <0.01

0.78

+0.77

9,675%

New Zealand

Mar 29, 2020 0.03

0.08

+0.06

200%

SHARE OF PEOPLE VACCINATED AGAINST COVID-19, FEB 24, 2022 Share of people with a complete initial protocol Portugal Spain South Korea Canada Australia Italy Denmark New Zealand France Norway Belgium Netherlands United Kingdom Sweden United States Greece Germany Austria European Union Russia

Share of people only partly vaccinated 95%

92%

88% 87% 86% 6.1% 85% 5.4% 84% 83% 5.7% 83% 80% 5.7% 79% 79% 6.4% 78% 5.4% 77% 77% 12% 76% 76% 76% 75% 75%

83% 86% 81% 79% 78% 82% 77% 77% 74% 78% 72% 72% 75% 65% 72% 75% 72% 72% 49%

0%

20%

54%

40%

60%

80%

Hellenic Medical Review | 49

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΓΡΆΦΗΜΑ 1: ΙΣΠΑΝΊΑ HOW DO KEY COVID-19 METRICS COMPARE TO THE EARLY 2021 PEAK IN SPAIN?

350% 300% 250% 200% 150% 100%

Confirmed cases

50% 0%

Confirmed deaths Hospital admissions ICU admissions

Dec 15, 2020

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Source: National Center for Epidemiology

Feb 14, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

ΓΡΆΦΗΜΑ 2: ΗΝΩΜΈΝΟ ΒΑΣΊΛΕΙΟ HOW DO KEY COVID-19 METRICS COMPARE TO THE EARLY 2021 PEAK?, UNITED KINGDOM 300%

250%

200%

150%

100% Confirmed cases

50%

0%

Dec 1, 2020

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Source: UK Government COVID-19 Dashboard – Last updated 23 February, 17:04 (London time)

50 | Hellenic Medical Review

Feb 23, 2022

Patients in hospital Confirmed deaths Patients ventilated

OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

ο αριθμός των δόσεων των εμβολίων που χορηγήθηκαν ανά άτομο, η ανοσία που αναπτύχθηκε από προηγούμενες λοιμώξεις, οι κυρίαρχες παραλλαγές του ιού ανάμεσα στον πληθυσμό μιας χώρας, τα δημογραφικά στοιχεία του πληθυσμού, αλλά και τα δημογραφικά στοιχεία των ατόμων που έχουν εμβολιαστεί. Για παράδειγμα, σε χώρες όπου οι ηλικιωμένοι και οι πιο ευάλωτοι έχουν εμβολιαστεί με υψηλότερα ποσοστά, μπορεί να έχουν λιγότερα σοβαρά κρούσματα, με ό,τι αυτό συνεπάγεται σε όρους θανάτων, εισαγωγών σε ΜΕΘ κ.λπ. Τέλος, θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι η οργάνωση των συστημάτων υγείας διαφέρει από χώρα σε χώρα, ιδιαίτερα όσο αφορά την οργάνωση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Στις σελίδες που ακολουθούν θα παρουσιάσουμε, προκειμένου να γίνουν συγκρίσεις, στοιχεία από την Ισπανία, το Ηνωμένο Βασίλειο, τη Γερμανία, το Ισραήλ και τις ΗΠΑ. Να σημειώσουμε ακόμη ότι τα δεδομένα παρουσιάζονται κατά την ημερομηνία της εκδήλωσής τους, επειδή εξαιτίας των καθυστερήσεων στην αναφορά εισαγωγών στα νοσοκομεία και των θανάτων, εμφανίζεται μια επταήμερη διακοπή, έτσι ώστε να αφαιρεθούν ημέρες με ελλιπή δεδομένα.

Ισπανία

Στην Ισπανία μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 87,8% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 83,3% του πληθυσμού, ενώ αναμνηστική δόση έχει δοθεί στο 51,3% του πληθυσμού. Στο γράφημα 1 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τη σχέση ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τις εισαγωγές στα νοσοκομεία, τις εισαγωγές στις ΜΕΘ και τους θανάτους τις διάφορες χρονικές περιόδους της πανδημίας.

Ηνωμένο Βασίλειο

Στο Ηνωμένο Βασίλειο μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 77,1% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 71,8% του πληθυσμού και αναμνηστική δόση στο 55,9% του πληθυσμού. Αντίστοιχα, στο γράφημα 2 που ακολουθεί, μπορούμε να δούμε τη σχέση ανάμεσα στα επιβεβαιωμένα κρούσματα, τις εισαγωγές στα νοσοκομεία, τις εισαγωγές στις ΜΕΘ και τους θανάτους τις διάφορες χρονικές περιόδους της πανδημίας.

Ισραήλ

Στο Ισραήλ μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 72,1% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 65,9% του πληθυσμού και αναμνηστική δόση στο 55,8% του πληθυσμού. Ακολουθεί το αντίστοιχο γράφημα (γράφημα 3).

ΓΡΆΦΗΜΑ 3: ΙΣΡΑΉΛ HOW DO KEY COVID-19 METRICS COMPARE TO THE EARLY 2021 PEAK IN ISRAEL? 800%

600%

400%

200% Confirmed cases

0%

Patients in hospital ICU admissions Confirmed deaths

Nov 15, 2020

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Source: Government of Israel

Feb 23, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

ΓΡΆΦΗΜΑ 4: ΓΕΡΜΑΝΊΑ HOW DO KEY COVID-19 METRICS COMPARE TO THE LATE 2020 PEAK IN GERMANY? 700% Confirmed cases

600%

Γερμανία

Στη Γερμανία μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 75,6% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 74,6% του πληθυσμού και αναμνηστική δόση στο 56,1% του πληθυσμού. Ακολουθεί το αντίστοιχο γράφημα (γράφημα 4).

Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής Τέλος, στις ΗΠΑ μέχρι σήμερα έχουν χορηγηθεί: τουλάχιστον μία δόση στο 76,3% του πληθυσμού, και οι δύο δόσεις του εμβολίου στο 66,6% του πληθυσμού και αναμνηστική δόση στο 28,2% του πληθυσμού.

500% 400% 300% 200% 100% 0%

Hospital admissions Patients in ICU Confirmed deaths

Oct 1, 2020

Feb 24, 2021

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Source: Robert Koch Institute

Feb 20, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

HOW DO KEY COVID-19 METRICS COMPARE TO THE EARLY 2021 PEAK IN THE UNITED STATES? 300%

250%

200%

150%

100% Confirmed deaths Hospital admissions Confirmed cases Patients in ICU

50%

0%

Oct 1, 2020

Feb 24, 2021

Source: Centers for Disease Control and Prevention

Jun 4, 2021

Sep 12, 2021

Feb 20, 2022 OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Hellenic Medical Review | 51

MEDNEWS Επιμέλεια: Μαρία Χατζηδάκη

Επιστήμονες ξεκίνησαν τη χαρτογράφηση ολόκληρου του ανθρώπινου εντέρου

Για πρώτη φορά, ερευνητές από το εργαστήριο της Ιατρικής Σχολής του UNC του Scott Magness στις ΗΠΑ δίνουν μερικές ενδιαφέρουσες επιστημονικές απαντήσεις σχετικά με τη λειτουργία του ανθρώπινου εντέρου. Με τη βοήθεια τριών δωρητών, το εργαστήριο ανέλυσε ολόκληρο τον ανθρώπινο γαστρεντερικό σωλήνα, για να δείξει πώς οι τύποι κυττάρων διαφέρουν σε όλες τις περιοχές του εντέρου, να ρίξει φως στις κυτταρικές λειτουργίες και να εντοπίσει τις διαφορές γονιδιακής έκφρασης μεταξύ αυτών των κυττάρων και μεταξύ των ατόμων. Οι μελέτες έδειξαν ό,τι είναι δυνατόν να μάθουμε για τη λειτουργία κάθε τύπου κυττάρου σε σημαντικές διαδικασίες του εντέρου, όπως είναι η απορρόφηση θρεπτικών συστατικών, η προστασία από τα παράσιτα και η παραγωγή βλέννας και ορμονών, που ρυθμίζουν τη διατροφική συμπεριφορά και την κινητικότητα του εντέρου. Επίσης, διαπίστωσαν ότι η επένδυση του εντέρου μπορεί να αλληλεπιδράσει με το περιβάλλον μέσω υποδοχέων και αισθητήρων και πως τα φάρμακα μπορούν επίσης να αλληλεπιδράσουν με διαφορετικούς τύπους κυττάρων. Για την έρευνα αυτή το εργαστήριο Magness επικεντρώθηκε στο επιθήλιο, το μονοκυτταρικό παχύ στρώμα που διαχωρίζει το εσωτερικό του εντέρου και του παχέος εντέρου από οτιδήποτε άλλο. Όπως και άλλοι κυτταρικοί πληθυσμοί, έτσι και το επιθήλιο είναι εξαιρετικά σημαντικό για την ανθρώπινη υγεία και εδώ και χρόνια οι επιστήμονες το διερευνούν. Αλλά μέχρι τώρα οι ερευνητές μπορούσαν να πάρουν μόνο μικροσκοπικές βιοψίες στο μέγεθος κόκκων ρυζιού από λίγα σημεία του πεπτικού συστήματος, συνήθως από το παχύ έντερο ή από περιορισμένες περιοχές του λεπτού εντέρου. Η εργασία δημοσιεύθηκε στο Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology.

52 | Hellenic Medical Review

ΝΈΑ ΟΣΤΙΚΆ ΕΜΦΥΤΕΎΜΑΤΑ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΟΎΝ ΤΙΣ ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΈΣ ΜΟΛΎΝΣΕΙΣ

Με επικεφαλής το Πανεπιστήμιο του Σίδνεϊ, μια διεθνής ομάδα ανέπτυξε ένα νέο είδος οστικού εμφυτεύματος που μειώνει την πιθανότητα μόλυνσης και, ως εκ τούτου, μειώνει σημαντικά και τα ποσοστά αποτυχίας των εμφυτευμάτων. Στην Αυστραλία, το ένα πέμπτο των συμβατικών αντικαταστάσεων ισχίου και γόνατος αποτυγχάνει ύστερα από δέκα χρόνια. Τα νέα οστικά εμφυτεύματα μειώνουν ταυτόχρονα τη φλεγμονή και αποτρέπουν τη δημιουργία βιοφίλμ (μικροοργανισμών), τα οποία ενδέχεται να οδηγήσουν σε λοιμώξεις και αποτυχία του εμφυτεύματος. Το 2020, πραγματοποιήθηκαν στην Αυστραλία πάνω από 1,7 εκατομμύρια επεμβάσεις αντικατάστασης αρθρώσεων. Το μέσο ποσοστό αποτυχίας είναι 20% για τις αντικαταστάσεις ισχίου και γόνατος στα δέκα χρόνια. Αυτή η αποτυχία μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ο ασθενής να βιώνει περιττό πόνο, καθώς και να πρέπει να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση, με σημαντικό κόστος για τον ίδιο, την οικογένειά του, καθώς και για το Εθνικό Σύστημα Υγείας κάθε χώρας. Τα νέα οργανικά εμφυτεύματα που ανέπτυξε η ομάδα του Πανεπιστημίου του Σίδνεϊ εκτιμάται ότι θα μειώσουν το ποσοστό αποτυχίας των εμφυτευμάτων σε ποσοστό κάτω του 1%. Είναι εμπλουτισμένα με γάλλιο (ένα ασφαλές και άκρως αντιμικροβιακό χημικό στοιχείο), καθώς και με ντεφενσίνη, ένα φυσικό αντιμικροβιακό βιομόριο που απαντάται στο σώμα μας. Οι ερευνητές προσέθεσαν το γάλλιο και την αμφενσίνη στο πολυγαλακτικό οξύ (PLA), ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο υλικό εμφυτευμάτων. Το PLA είναι ένα βιοδιασπώμενο πλαστικό, που προέρχεται από ανανεώσιμες πηγές όπως το άμυλο καλαμποκιού, η ταπιόκα ή το ζαχαροκάλαμο. Το γάλλιο μοιάζει με σίδηρο και μπορεί να εκμεταλλευτεί την ανάγκη των βακτηρίων για σίδηρο για να τα ξεγελάσει και να τα προσβάλει. Μόλις μπει μέσα στα βακτηριακά κύτταρα, το γάλλιο τα καταστρέφει.

ΣΥΝΔΥΑΣΜΌΣ ΤΡΙΏΝ ΦΑΡΜΆΚΩΝ ΠΑΡΑΤΕΊΝΕΙ ΤΗΝ ΕΠΙΒΊΩΣΗ ΣΕ ΆΝΔΡΕΣ ΜΕ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΌ ΚΑΡΚΊΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΆΤΗ

Αισιόδοξα είναι τα αποτελέσματα της διεθνούς κλινικής μελέτης φάσης 3 όσον αφορά τους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή, η προσθήκη του αναστολέα των ανδρογονικών υποδοχέων δαρολουταμίδη σε θεραπεία στέρησης ανδρογόνων και χημειοθεραπεία παρατείνει την επιβίωση ανδρών με μεταστατικό ορμονοευαίσθητο καρκίνο του προστάτη. Η μελέτη διεξήχθη από ομάδα με επικεφαλής ερευνητές του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης (MGH) και δημοσιεύεται στο New England Journal of Medicine. Η συνήθης θεραπεία για τους ασθενείς με μεταστατικό ορμονοευαίσθητο καρκίνο του προστάτη περιλαμβάνει την προσθήκη είτε του χημειοθεραπευτικού φαρμάκου docetaxel είτε ενός αναστολέα της οδού των ανδρογόνων-υποδοχέων στη θεραπεία στέρησης ανδρογόνων, με τις δύο τελευταίες θεραπείες να μειώνουν τις επιδράσεις των ορμονών των ανδρογόνων, όπως η τεστοστερόνη. Κλινικές δοκιμές που έχουν συνδυάσει και τις τρεις θεραπείες έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα. Για να υπάρξει σαφήνεια, οι ερευνητές σχεδίασαν τη μεγάλη διεθνή μελέτη

ARASENS και ανέθεσαν τυχαία σε 1.306 ασθενείς με μεταστατικό ορμονοευαίσθητο καρκίνο του προστάτη, σε αναλογία 1:1, να λάβουν τον από του στόματος αναστολέα του ανδρογονικού υποδοχέα darolutamide ή εικονικό φάρμακο – και τα δύο σε συνδυασμό με θεραπεία στέρησης ανδρογόνων και docetaxel. Τα ποσοστά επιβίωσης στις δύο ομάδες συγκρίθηκαν μετά τον θάνατο 533 ασθενών. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν 3,5 έτη και όσοι έλαβαν δαρουλοταμίδη είχαν 32,5% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού διαστήματος σε σχέση με τους ασθενείς που δεν έλαβαν δαρουλοταμίδη. Οι ασθενείς που έλαβαν darolutamide παρουσίασαν επίσης μεγαλύτερη καθυστέρηση στην ανάπτυξη καρκίνου του προστάτη ανθεκτικού στον ευνουχισμό (ο οποίος δεν ανταποκρίνεται πλέον στις θεραπείες που μειώνουν την τεστοστερόνη), στον πόνο και στην ανάγκη για άλλες αντικαρκινικές θεραπείες. Ο συνδυασμός των τριών φαρμάκων δεν οδήγησε σε περισσότερες τοξικές επιδράσεις σε σύγκριση με τον συνδυασμό της θεραπείας στέρησης ανδρογόνων και της δοσεταξέλης.

Hellenic Medical Review | 53

MEDNEWS

ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΆ ΚΎΤΤΑΡΑ ΘΑ ΜΠΟΡΟΎΣΑΝ ΝΑ ΒΟΗΘΉΣΟΥΝ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΔΙΆΦΟΡΩΝ ΛΟΙΜΏΞΕΩΝ Ερευνητές από τη Μελβούρνη ανακάλυψαν ότι ένα ανοσοποιητικό κύτταρο που θεωρείται ότι επικεντρώνεται σε μεγάλο βαθμό στην καταπολέμηση των λοιμώξεων στα νεογέννητα και τα βρέφη, μπορεί στην πραγματικότητα να «κανιβαλίσει» τα χαρακτηριστικά άλλων ανοσοποιητικών κυττάρων, καθιστώντας το ενδιαφέροντα στόχο για την ανάπτυξη θεραπειών σε μια σειρά λοιμώξεων. Στην έρευνα του Ινστιτούτου Peter Doherty για τις λοιμώξεις και την ανοσία και του Ινστιτούτου Bio21, που μόλις δημοσιεύθηκε στο Science και αποτελεί το αποκορύφωμα 15 ετών εργασίας, διαπιστώθηκε ότι τα λεγόμενα Β κύτταρα της οριακής ζώνης (MZ) μπορούν στην πραγματικότητα να κλέψουν χαρακτηριστικά από τα δενδριτικά κύτταρα, τα κύτταρα που δρουν ως φρουροί που ειδοποιούν το ανοσοποιητικό μας σύστημα για μολύνσεις. Εάν η περαιτέρω έρευνα μπορέσει να αποκαλύψει πώς ακριβώς συμβαίνει αυτό, τότε υπάρχει η δυνατότητα αξιοποίησης των κυττάρων ΜΖ Β ως τρόπου για την προτροπή αποτελεσματικότερων ανοσολογικών αποκρίσεων σε συγκεκριμένες λοιμώξεις. «Το εύρημα αυτό είναι σημαντικό, διότι αν γνωρίζουμε τι είναι πραγματικά ικανά να κάνουν τα κύτταρα MZ

B, τότε ίσως μπορέσουμε να σχεδιάσουμε εμβόλια ή θεραπείες, για να τα στρατολογήσουμε και να ενισχύσουμε την ανοσολογική μας άμυνα», λέει ο καθηγητής Jose Villadangos του Πανεπιστημίου της Μελβούρνης, επικεφαλής εργαστηρίου στο Ινστιτούτο Doherty και στο Ινστιτούτο Bio21 και συν-επικεφαλής ερευνητής της δημοσίευσης. Στη μελέτη τους, οι ερευνητές αποκάλυψαν έναν νέο μηχανισμό που δίνει τη δυνατότητα στα ΜΖ Β κύτταρα να αλληλεπιδρούν στενά με τα δενδριτικά κύτταρα και να αποκτούν τις πρωτεΐνες της μεμβράνης που επιτρέπουν στα δενδριτικά κύτταρα να επικοινωνούν με τους μεταφορείς του ανοσοποιητικού συστήματος, τα Τ-κύτταρα, για να πυροδοτήσουν ανοσολογική απόκριση στον οργανισμό.

Το σάλιο του τσιμπουριού μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία φλεγμονωδών ασθενειών Πρόσφατη μελέτη του Πανεπιστημίου Monash διαπίστωσε ότι οι πρωτεΐνες που βρίσκονται φυσιολογικά στο σάλιο των κροτώνων, οι λεγόμενες εβασίνες, μπορούν να τροποποιηθούν ώστε να εμποδίζουν τη δραστηριότητα σημαντικών πρωτεϊνών σε ανθρώπινες φλεγμονώδεις ασθένειες όπως η αρθρίτιδα, το άσθμα και η σκλήρυνση κατά πλάκας. Η μελέτη, η οποία διεξήχθη στο Monash Biomedicine Discovery Institute στην Αυστραλία, έδειξε ότι ήταν δυνατόν να τροποποιηθούν οι εβασίνες έτσι ώστε να δεσμεύονται ακριβώς στην ομάδα των ανθρώπινων πρωτεϊνών που προάγουν τις ασθένειες (χημειοκίνες), βοηθώντας στην καταστολή της φλεγμονής. Οι φλεγμονώδεις ασθένειες, όπως η αθηροσκλήρωση, η αρθρίτιδα, η ψωρίαση, το άσθμα και η σκλήρυνση κατά πλάκας, αφορούν όλες το ίδιο υποκείμενο φαινόμενο κατά το οποίο τα λευκά αιμοσφαίρια του σώματος επιτίθενται σε ορισμένους ιστούς. Τα λευκά αιμοσφαίρια προσελκύο-

54 | Hellenic Medical Review

νται στους ιστούς αυτούς από μια κατηγορία πρωτεϊνών (χημειοκίνες) που παράγονται στους προσβεβλημένους ιστούς (π.χ. το τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων στην αθηροσκλήρωση, οι αρθρώσεις στην αρθρίτιδα). Στοχεύοντας τις χημειοκίνες, οι εβασίνες εμποδίζουν την κίνηση των λευκών αιμοσφαιρίων και την επακόλουθη βλάβη των ιστών. Ορισμένες χημειοκίνες εμπλέκονται σε φλεγμονώδεις ασθένειες, ενώ άλλες είναι απαραίτητες για τη φυσιολογική ανοσολογική λειτουργία του οργανισμού. Επομένως, για θεραπευτικές εφαρμογές, είναι απαραίτητο να τροποποιηθούν οι εβασίνες έτσι ώστε να στοχεύουν μόνο τις χημειοκίνες που προκαλούν ασθένειες. Η νέα αυτή ανακάλυψη ανοίγει τον δρόμο για την ανάπτυξη νέων αναγκαίων θεραπειών για φλεγμονώδεις νόσους. Τα ευρήματα δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS).

Ερευνητές ανακάλυψαν πώς μπορούν να «φρενάρουν» τις μεταστάσεις στον καρκίνο του μαστού

Οι καρκίνοι είναι γενικά πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν όταν η εξάπλωσή τους γίνεται γρήγορα, αλλά η αποσαφήνιση της μοριακής βάσης αυτών των επιθετικών κακοηθειών μπορεί στο μέλλον να οδηγήσει σε νέα φάρμακα για τη θεραπεία αυτών των όγκων. Ερευνητές του Ινστιτούτου Επιστημών Weizmann, σε συνεργασία με το Εθνικό Ινστιτούτο Καρκίνου των ΗΠΑ και άλλα ιδρύματα, αποκάλυψαν τώρα έναν μηχανισμό που ευθύνεται για την εξάπλωση ενός ιδιαίτερα επιθετικού τύπου καρκίνου του μαστού. Η μελέτη ξεκίνησε με μια μεγάλης κλίμακας υπολογιστική ανάλυση δεδομένων από διάφορες βάσεις δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων πληροφοριών σχετικά με την επιβίωση των ασθενών και τα γονίδια που είναι υπερβολικά ενεργά στους καρκίνους που εξαπλώνονται γρήγορα. Οι επιστήμονες κατέληξαν σε έναν κατάλογο περίπου 20 γονιδίων, από περίπου 25.000, τα οποία φαίνεται ότι χρειάζονται οι πιο επιθετικοί καρκίνοι του μαστού για να εξαπλωθούν. Τα δύο κορυφαία είναι γονίδια που παίζουν ρόλο στην κυτταρική διαίρεση και ήδη χρησιμεύουν ως στόχοι για αντικαρκινικά φάρμακα. Αλλά το τρίτο προβλημάτισε τους ερευνητές: Κωδικοποιούσε μια πρωτεΐνη που ονομάζεται NUP93 και βρίσκεται στο περίβλημα που περικλείει τον πυρήνα ενός κυττάρου. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η NUP93 ήταν παρούσα σε ασυνήθιστα μεγάλες ποσότητες σε ασθενείς με καρκίνο

του μαστού με τα χειρότερα ιστορικά επιβίωσης. Καθώς η νόσος εξελισσόταν, τα γονιδιώματα ορισμένων από αυτές τις ασθενείς έφτασαν να περιέχουν δύο ή τρία αντίγραφα του γονιδίου για το NUP93 αντί για το συνηθισμένο ένα. Είναι εντυπωσιακό ότι πολλές από αυτές τις ασθενείς είχαν όγκους που δεν ήταν ευαίσθητοι στα οιστρογόνα. Τέτοιοι όγκοι, οι οποίοι αποτελούν περίπου το ένα τρίτο όλων των καρκίνων του μαστού, είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αντιμετωπιστούν, επειδή στερούνται των υποδοχέων οιστρογόνων που στοχεύουν τα ορμονικά αντικαρκινικά φάρμακα. Διεξάγοντας εργαστηριακά πειράματα που μιμούνταν αυτό που συμβαίνει στο ανθρώπινο σώμα, η ομάδα επιβεβαίωσε ότι υπάρχει πράγματι σχέση μεταξύ των μεγάλων ποσοτήτων του NUP93 και της επιθετικότητας του καρκίνου. Τα κύτταρα του ιστού του μαστού παρέμεναν ακίνητα όταν είχαν τροποποιηθεί γενετικά ώστε να μην παράγουν καθόλου NUP93, ενώ, αντίθετα, τα κύτταρα που είχαν τροποποιηθεί ώστε να περιέχουν πολλά αντίγραφα του γονιδίου και κατά συνέπεια υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης NUP93, γίνονταν εξαιρετικά κινητικά, παρόμοια με τα μεταστατικά καρκινικά κύτταρα, που εξαπλώνονται σε απομακρυσμένα όργανα. Σε πειράματα σε ποντίκια, τα κύτταρα με μεγάλες ποσότητες NUP93 εξαπλώθηκαν στους πνεύμονες, σε αντίθεση με τα κύτταρα που στερούνταν την πρωτεΐνη. Ακόμη και χωρίς να αλλάξουν τον αριθμό των γονιδίων, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι μπορούσαν να μειώσουν την κινητικότητα των κυττάρων, εισάγοντας μεταλλαγμένες μορφές του NUP93 στα κύτταρα. Στη συνέχεια, οι επιστήμονες αποκάλυψαν τον μηχανισμό με τον οποίο η NUP93 παίζει τον ζοφερό ρόλο της στον καρκίνο. Επειδή η πρωτεΐνη αυτή σχηματίζει μια σήραγγα στην πυρηνική μεμβράνη, μπορεί να επιτρέψει τη διέλευση των πρωτεϊνών - μεταφορέων που ονομάζονται importins, οι οποίες, μεταξύ των φορτίων τους, μεταφέρουν εντολές ανάπτυξης και μετανάστευσης από το κυτταρόπλασμα στον πυρήνα και κατ’ επέκταση στο DNA. Με αυτόν τον τρόπο, ο καρκίνος αποκτά πρόσβαση στο γονιδίωμα του κυττάρου, αξιοποιώντας το για τις δικές του ανάγκες, δηλαδή αυξάνοντας την ικανότητα του κυττάρου να μεταναστεύει και αναζωογονώντας το, ώστε να εξαπλώνεται η ασθένεια. Δεδομένου ότι η μετάσταση είναι η κύρια δύναμη πίσω από τον θάνατο σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού, η διακοπή αυτής της διαδικασίας αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη οδό για την ανάπτυξη πιθανών θεραπειών. Η έρευνα δημοσιεύθηκε στο Cell Reports.

Hellenic Medical Review | 55

ΑΡΘΡΟ

Σύνδρομο «ραγισμένης καρδιάς» ΆΡΘΡΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉΣ ΟΜΆΔΑΣ ΜΕ ΠΛΗΡΟΦΟΡΊΕΣ ΑΠΌ ΤΑ JOURNAL OF THE AMERICAN HEART ASSOCIATION ΚΑΙ NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE

56 | Hellenic Medical Review

Το

Σύνδρομο της «Ραγισμένης Καρδιάς» (Broken Heart Syndrome) ή αλλιώς σύνδρομο Takotsubo ή μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo, είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση, της οποίας τα συμπτώματα ομοιάζουν με τα αντίστοιχα του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Πράγματι, τα συμπτώματα του συνδρόμου της ραγισμένης καρδιάς και η κλινική εικόνα του ασθενούς είναι παρόμοια με την κλινική εικόνα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, χωρίς όμως να διαπιστώνεται απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας. Με άλλα λόγια, οι συνθήκες που προκαλούν τη μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo είναι πολύ διαφορετικές. Όπως είναι γνωστό, το έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλείται από απόφραξη μιας μεγάλης αρτηρίας που τροφοδοτεί τον καρδιακό μυ. Στο σύνδρομο όμως της ραγισμένης καρδιάς, οι εξετάσεις δεν δείχνουν ότι τέτοιες αποφράξεις ενοχοποιούνται για το συμβάν. Αντίθετα, η πάθηση φαίνεται να εμφανίζεται όταν μια απότομη αύξηση των ορμονών του στρες προκαλούν ένα προσωρινό σοκ στα κύτταρα του καρδιακού μυός. Πρόκειται για ένα σύνδρομο αναστρέψιμης συστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας, που περιεγράφηκε για πρώτη φορά το 1990 από τους Sato et al. Επειδή αυτό το σύνδρομο μπορεί να προκληθεί από ένα ισχυρό συναισθηματικό στρες, όπως για παράδειγμα ο θάνατος ενός αγαπημένου προσώπου, η κατάσταση αυτή έγινε γνωστή και ως σύνδρομο «ραγισμένης καρδιάς». Ο Dr. Ilan Wittstein, καρδιολόγος και ο κατεξοχήν ειδικός στο σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς, με ένα άρθρο του το 2005 στο New England Journal of Medicine εξηγούσε τους μηχανισμούς της βραχυπρόθεσμης καρδιακής ανεπάρκειας μετά την εκδήλωση ενός ακραίου στρες, και μπορούμε να πούμε ότι εισήγαγε «δυναμικά» αυτό το σύνδρομο στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μας λέει ο Dr. Ilan Wittstein, η ικανότητα άντλησης της καρδιάς ανακάμπτει πλήρως σε μία ή δύο εβδομάδες. Αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις, οι άνθρωποι μπορεί να αναπτύξουν

καρδιακή ανεπάρκεια ή απειλητική για τη ζωή καρδιακή αρρυθμία. Η ακριβής αιτία του συνδρόμου ραγισμένης καρδιάς είναι ασαφής. Θεωρείται ότι ένα «κύμα» ορμονών του στρες, όπως είναι η αδρεναλίνη, μπορεί προσωρινά να βλάψει την καρδιά ορισμένων ανθρώπων. Το πώς ακριβώς αυτές οι ορμόνες μπορεί να βλάψουν την καρδιά ή εάν κάτι άλλο ευθύνεται, δεν είναι απολύτως σαφές. Υπάρχει η υποψία ότι μια παροδική στένωση των μεγάλων ή μικρών αρτηριών της καρδιάς μπορεί να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην εκδήλωση του συνδρόμου. Τα άτομα που έχουν σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς μπορεί επίσης να παρουσιάζουν διαφοροποιήσεις στη δομή του καρδιακού μυός. Επίσης, τα άτομα με μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται στο στρες μπορεί να έχουν μερικούς από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για καρδιακή προσβολή, όπως είναι η υψηλή αρτηριακή πίεση ή ο διαβήτης – καταστάσεις που επίσης κάνουν τα μικρά αιμοφόρα αγγεία επιρρεπή σε δυσλειτουργία, μας λέει ο Dr. Wittstein. Μερικοί πιθανοί στρεσογόνοι παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν το σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς, είναι:

⊲ ο θάνατος αγαπημένου προσώπου ⊲ η απώλεια εργασίας ή οι οικονομικές δυσκολίες ⊲ το διαζύγιο ⊲ οι έντονες συζητήσεις Είναι επίσης πιθανό μερικά φάρμακα, σπάνια, να προκαλέσουν το σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς μέσα από την πρόκληση ενός «κύματος» στρεσογόνων ορμονών. Τέτοια φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς, είναι:1

⊲ Η Epinephrine (επινεφρίνη), η οποία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων ή σοβαρής κρίσης άσθματος 1 https://www.drugs.com/mcd/broken-heart-syndrome

Hellenic Medical Review | 57

ΑΡΘΡΟ

⊲ Το Duloxetine (Cymbalta), ένα φάρμακο που χορηγείται για τη θεραπεία νευρολογικών προβλημάτων σε άτομα με διαβήτη ή ως θεραπεία για την κατάθλιψη ⊲ Η Venlafaxine (Effexor XR), φάρμακο που χορηγείται για τη θεραπεία της κατάθλιψης ⊲ Η Levothyroxine (Synthroid, Levoxyl), ένα φάρμακο που χορηγείται σε άτομα των οποίων οι θυρεοειδείς αδένες δεν λειτουργούν ορθώς (αποτελεσματικά) ⊲ Φάρμακα που λαμβάνονται χωρίς ιατρική συνταγή ή παράνομα διεγερτικά, όπως είναι η μεθαμφεταμίνη και η κοκαΐνη.

Πρόληψη και θεραπεία

Πολλοί γιατροί συνιστούν μακροχρόνια θεραπεία με β-blockers ή παρόμοια φάρμακα που εμποδίζουν τις δυνητικά επιζήμιες επιδράσεις των ορμονών του στρες στην καρδιά. Η αναγνώριση όμως του άγχους και η διαχείρισή του από τους ασθενείς αποτελεί τη σημαντικότερη ενέργεια που μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη του συνδρόμου ραγισμένης καρδιάς, όπως θα δούμε και παρακάτω στο κεφάλαιο «Νεότερα δεδομένα για το σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς».

Νεότερα δεδομένα για το σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Journal of the American Heart Association στις 13 Οκτωβρίου 2021,2 υπάρχει μια σταθερή ετήσια αύξηση των περιπτώσεων του συνδρόμου αυτού τα τελευταία χρόνια, τόσο στις γυναίκες όσο και στους άνδρες, με τις γυναίκες να αποτελούν το 88,3% των περιπτώσεων. Η μελέτη εξέτασε 135.463 περιπτώσεις συνδρόμου σπασμένης καρδιάς σε νοσοκομεία των ΗΠΑ από το 2006 έως το 2017.

2 https://www.ahajournals.org/doi/ full/10.1161/JAHA.120.019583

58 | Hellenic Medical Review

Η συνολική αύξηση δεν ήταν μη-αναμενόμενη, καθώς η πάθηση αναγνωρίζεται ολοένα και περισσότερο ανάμεσα στους επαγγελματίες γιατρούς, δήλωσε η Dr. Susan Cheng, επικεφαλής της μελέτης. Ωστόσο, το εντυπωσιακό, σύμφωνα με τους ερευνητές, ήταν το γεγονός ότι το ποσοστό της πάθησης ήταν τουλάχιστον έξι έως δώδεκα φορές υψηλότερο στις γυναίκες ηλικίας 50 έως 74 ετών σε σύγκριση με τους άνδρες ή τις νεότερες γυναίκες. Όπως μας ενημερώνει το «HealthDay», ή μυοκαρδιοπάθεια Takotsubo δεν ήταν πολύ γνωστή διεθνώς μέχρι το 2005, όταν το New England Journal of Medicine δημοσίευσε έρευνα σχετικά με πάθηση αυτή. Το σύνδρομο, όπως αναφέραμε και παραπάνω, μπορεί να προκληθεί από σωματικό ή συναισθηματικό στρες, που έχει ως συνέπεια την προσωρινή διεύρυνση του κύριου θαλάμου άντλησης της καρδιάς, που οδηγεί σε κακή άντληση. Οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στο στήθος και δύσπνοια, συμπτώματα παρόμοια με αυτά της καρδιακής προσβολής. Εάν οι ασθενείς επιβιώσουν από την αρχική φάση της νόσου, είναι πολύ πιθανό να αναρρώσουν μέσα σε διάστημα μερικών ημερών ή εβδομάδων. Ωστόσο, οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις εξακολουθούν να μελετώνται. Παρά την προφανή ανάκτηση της λειτουργίας του καρδιακού μυός, ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι τα άτομα που είχαν σύνδρομο ραγισμένης καρδιάς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάντα. Η επικεφαλής της μελέτης, Dr. Susan Cheng, δήλωσε πως απαιτείται να κατανοήσουμε τους κινδύνους και τα αίτια που οδηγούν στο να παρουσιάζεται το σύνδρομο αυτό με αυτήν τη συχνότητα στις γυναίκες μέσης ηλικίας. Δήλωσε ακόμη πως το τέλος της εμμηνόπαυσης μπορεί να διαδραματίζει ρόλο, όπως μπορεί να διαδραματίζει ρόλο και μια αύξηση του άγχους γενικά. «Καθώς μεγαλώνουμε ηλικιακά και αναλαμβάνουμε περισσότερες ευθύνες στη ζωή και στη δουλειά, βιώνουμε υψηλότερα επίπεδα άγχους», επεσήμανε και συμπλήρωσε: «Και με την αυξανόμενη

ψηφιοποίηση σε κάθε πτυχή της ζωής μας, οι περιβαλλοντικοί στρεσογόνοι παράγοντες έχουν επίσης ενταθεί». Η μελέτη αυτή ήλθε σε μια χρονική στιγμή κατά την οποία οι οργανισμοί δημόσιας υγείας έχουν εμβαθύνει στη σχέση μυαλού-καρδιάς-σώματος. Όπως μας ενημερώνει το «HealthDay», τον Ιανουάριο που μας πέρασε, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία δημοσίευσε μια επιστημονική ανακοίνωση σχετικά με αυτήν τη σχέση, λέγοντας ότι υπάρχουν «σαφείς συσχετίσεις» μεταξύ της ψυχολογικής υγείας και του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου. Η μελέτη αυτή έγινε πριν από την άνοδο της επιδημίας της Covid-19, αλλά η Dr. Cheng είπε ότι το άγχος της πανδημίας πιθανότατα οδήγησε σε αύξηση του αριθμού των πρόσφατων περιπτώσεων συνδρόμου ραγισμένης καρδιάς, πολλές από τις οποίες δεν έχουν ακόμα διαγνωστεί. Η Erin Michos3, η οποία βοήθησε στο

να γραφεί η επιστημονική ανακοίνωση της «American Heart Association», αλλά δεν συμμετείχε στην πρόσφατη μελέτη, δήλωσε πως ίσως τα ευρήματα υπογραμμίζουν το πόσο σημαντικό είναι για τους γιατρούς να διερευνούν την ψυχολογική κατάσταση των ασθενών. Η μελέτη, είπε η Michos, χρησιμεύει ως μια ισχυρή υπενθύμιση ότι όλοι πρέπει να είναι προορατικοί σχετικά με την ψυχική τους υγεία, ειδικά όσοι έχουν καρδιαγγειακό κίνδυνο, και συμπλήρωσε: «Δεν μπορούμε να αποφύγουμε κάθε άγχος στη ζωή, αλλά οι ασθενείς πρέπει να αναπτύξουν υγιείς μηχανισμούς αντιμετώπισης. Ορισμένες στρατηγικές περιλαμβάνουν διαλογισμό, γιόγκα, άσκηση, υγιεινή διατροφή, επαρκή ύπνο και καλλιέργεια κοινωνικών σχέσεων ως συστήματα υποστήριξης. Για ασθενείς με σημαντικό ψυχολογικό στρες, συνιστάται η παραπομπή σε κλινικό ψυχολόγο ή άλλο κλινικό ιατρό με εξειδίκευση στην ψυχική υγεία».

3 Director of Women’s Cardiovascular Health Associate Professor of Medicine, The Johns Hopkins Hospital

Hellenic Medical Review | 59

ΑΡΘΡΟ

Σαρκοπενία: προσδιορίζοντας τον γνωστό-άγνωστο ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΓΙΏΡΓΟΥ ΣΟΎΛΗ Γενικού Ιατρού, Γηριάτρου, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center)

60 | Hellenic Medical Review

Υ

πάρχουν αρκετοί επιστημονικοί ορισμοί για τη σαρκοπενία, αλλά όλοι συμφωνούν ότι πρόκειται για εκείνη την κατάσταση που συνοδεύεται από μείωση της σκελετικής μάζας και της μυϊκής ισχύος. Θεωρείται συχνά (και είναι αλήθεια) μια κατάσταση που προκύπτει στην πορεία της γήρανσης. Κατά την έβδομη και όγδοη δεκαετία της ζωής έχει ήδη χαθεί μεταξύ 20-40% της μυϊκής ισχύος και η σαρκοπενία σε αυτές τις ηλικίες σχετίζεται με απώλεια αυτονομίας, πτώσεις και αυξημένη νοσηρότητα. Παρ’ όλα αυτά πρόκειται για μια κατάσταση στην οποία οδηγούμαστε σταδιακά κατά τη διάρκεια της ζωής μας και οι παρεμβάσεις πρόληψής της θα πρέπει να γίνουν κατά βάση σε νεότερες ηλικίες, με στόχο την επίτευξη της μέγιστης δυνατής για το κάθε άτομο μυϊκής μάζας και τη διατήρησή της στα επόμενα έτη του βίου. Εννοείται ότι και σε μεγαλύτερες ηλικίες υπάρχουν οι παρεμβάσεις που αφορούν την αποφυγή της ταχείας απώλειας και της διατήρησης της επιτευχθείσας μυϊκής μάζας και ισχύος. Ιδιαίτερα σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, όπου η πολλαπλή νοσηρότητα και η πολυφαρμακία υφαίνουν έναν σύνθετο καμβά, οι παρεμβάσεις θα πρέπει να είναι εξατομικευμένες και να γίνονται από επαγγελματίες που αναγνωρίζουν τις ιδιαιτερότητες και τις δυσκολίες αυτής της ηλικίας και πάντα στο πλαίσιο μιας πολυεπαγγελματικής ομάδας (γηριάτρων, φυσικοθεραπευτών και φυσιάτρων, διαιτολόγων με εμπειρία σε διαχείριση ασθενών μεγαλύτερης ηλικίας).

Υπάρχουν διαφορετικοί τύποι σαρκοπενίας; Η σχετιζόμενη με την ηλικία σαρκοπενία χαρακτηρίζεται ως πρωτοπαθής, ενώ η σαρκοπενία που προκαλείται από οποιαδήποτε άλλη αιτία λέγεται δευτεροπαθής. Πολλοί ασθενείς λοιπόν που πάσχουν από καταστάσεις που μπορεί να επιφέρουν σαρκοπενία δεν την αναγνωρίζουν σαν κίνδυνο, γιατί τις περισσότερες φορές έχει –εσφαλμένα– θεωρηθεί σχετιζόμενη με την ηλικία κατάσταση,

παρότι οι ίδιοι πολλές φορές βιώνουν τις συνέπειές της.

Σαρκοπενία και αυτοάνοσα νοσήματα Μια ομάδα ασθενών που έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δευτεροπαθούς σαρκοπενίας είναι οι ασθενείς που έχουν κάποιο συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα. Ειδικότερα, ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), η σπονδυλοαρθρίτιδα και η συστηματική σκλήρυνση είναι καταστάσεις που προδιαθέτουν την εμφάνιση σαρκοπενίας. Αυτό συμβαίνει λόγω της υποκείμενης προ-φλεγμονώδους κατάστασης και της μειωμένης χρήσης των μυών, που προκαλείται από την αδράνεια και τον πόνο. Επίσης, η πολύ συχνή μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών έχει σχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σαρκοπενίας.

Σαρκοπενία και σακχαρώδης διαβήτης Υπάρχει ισχυρή συσχέτιση του Σακχαρώδους Διαβήτη (ΣΔ) με τη σαρκοπενία, είτε σαν αποτέλεσμα του σακχαρώδους διαβήτη είτε σαν παράγοντας που συμβάλλει στην πρόοδο και στην αναποτελεσματική ρύθμιση της γλυκόζης στο αίμα. Ο ΣΔ είναι μια κατάσταση που επιταχύνει την απώλεια μυϊκής μάζας. Αυτό γίνεται μέσω της περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη, η οποία σχετίζεται με μειωμένη πρωτεϊνική σύνθεση στους μυς, αλλά και με δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων. Η χρόνια φλεγμονή, το αυξημένο οξειδωτικό στρες, η άθροιση των τελικών προϊόντων της προχωρημένης γλυκοζυλίωσης (Advanced Glycation End-products) ή AGEs και οι αγγειακές επιπλοκές, καθορίζουν την υγεία των μυών. Επιπλέον, η περιφερική νευροπάθεια που συνυπάρχει σε διαβητικούς, είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση σαρκοπενίας. Η υπεργλυκαιμία φαίνεται να επηρεάζει τη μυϊκή ισχύ και την ποιότητα των μυών, ακόμα και σε προδιαβητικούς ασθενείς.

Hellenic Medical Review | 61

ΑΡΘΡΟ

Φαίνεται ότι η σχέση σαρκοπενίας και σακχαρώδους διαβήτη είναι αμφίδρομη, καθώς τα άρρενα άτομα που έχουν μεγαλύτερη μυϊκή μάζα, σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, έχουν μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Συνεπώς, η σαρκοπενία μπορεί να είναι αίτιο ή και αποτέλεσμα του σακχαρώδους διαβήτη.

Σαρκοπενία και αρτηριακή υπέρταση Η σαρκοπενία συνυπάρχει με την αρτηριακή υπέρταση, ιδιαίτερα στις μεγαλύτερες ηλικίες. Στην περίπτωση αυτή, δεν φαίνεται να είναι η σαρκοπενία που προκαλεί υπέρταση, αλλά φαίνεται ότι υπάρχουν κοινοί βιολογικοί μηχανισμοί που συνεισφέρουν στην εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης και σαρκοπενίας και η σαρκοπενία θα πρέπει να ξεκινήσει να αναγνωρίζεται στην καθημερινή κλινική πράξη στους υπερτασικούς ασθενείς.

Πώς θα μετρηθεί η μυϊκή μάζα; Για τη μέτρηση της μυϊκής μάζας υπάρχουν διάφορες τεχνικές. H τεχνική που θεωρείται αναφοράς είναι η απορροφησιομετρία

62 | Hellenic Medical Review

ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (Dual Energy X ray Absorptiometry-DXA). Είναι η προτεινόμενη μέθοδος υπολογισμού τής σύστασης του σώματος για αρκετούς λόγους, κυρίως όμως γιατί η επιστημονική αρχή που διέπει τη λειτουργία της DXA υπόσχεται την ακρίβεια και την επαναληπτικότητα των μετρήσεων σε ένα μεγάλο εύρος διαφορετικών σωματότυπων. Επίσης, η DXA μπορεί να μετρήσει την περιοχική σωματική σύσταση, χωρίζοντας το σώμα με βάση καλά καθορισμένα σημεία. Τέλος, η DXA είναι ακριβής και σταθερή για χρόνια.

Είναι η DXA επικίνδυνη για την υγεία; Η DXA δεν εκθέτει τον ασθενή και τον χειριστή σε επικίνδυνη ιονίζουσα ακτινοβολία. Συγκεκριμένα, η λαμβανόμενη δόση από μια απλή μέτρηση ολόκληρου του σώματος με DXA (<10 microSieverts) είναι ίδια με την ατμοσφαιρική ακτινοβολία που λαμβάνει κάποιος σε μία μέρα στο επίπεδο της θάλασσας.

Πώς θα καθοριστεί η μυϊκή ισχύς; Για τον προσδιορισμό της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιούνται διάφορες άμεσες

ή προσεγγιστικές μέθοδοι, όπως για παράδειγμα η δύναμη δραγμού (άμεση μέτρηση), η ταχύτητα βάδισης, ο χρόνος έγερσης 5 φορές από καθιστή θέση και η δοκιμασία Timed Up and Go (λειτουργικές μετρήσεις).

Υπάρχουν τρόποι αντιμετώπισης και καθυστέρησης εμφάνισης της σαρκοπενίας; Βεβαίως και υπάρχουν τρόποι αντιμετώπισης που θα πρέπει να είναι εξατομικευμένοι και να συζητηθούν με τον θεράποντα γιατρό που γνωρίζει για τα θέματα της σαρκοπενίας.

Τι προτείνει το Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης του Ερρίκος Ντυνάν; Για ασθενείς που έχουν κάποιο χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα, σακχαρώδη διαβήτη ή προδιαβήτη, αρτηριακή υπέρταση, προτείνουμε μία τουλάχιστον εξέταση, κατά προτίμηση στην αρχή ή σε κάποια στιγμή στην πορεία του νοσήματος, και παρακολούθηση της εξέλιξης της κατάστασης. Η εξέταση αυτή μπορεί να συνοδευτεί από συζήτηση των ευρημάτων με τον γιατρό του Κέντρου και να προταθεί εξατομικευμένο θεραπευτικό πλάνο σε συνεννόηση με τους θεράποντες ιατρούς Επίσης, προτείνουμε σε όλους του υγιείς να κάνουν μια μέτρηση μυϊκής μάζας με DXA για τον προσδιορισμό του επιπέδου της μυοσκελετικής τους κατάστασης, ώστε να μπορέσουμε να προτείνουμε παρεμβάσεις που θα συνεισφέρουν στην όσο το δυνατόν καλύτερη και πιο μακροχρόνια διατήρηση του υπάρχοντος δυναμικού και αποφυγή της πρόωρης εμφάνισης σαρκοπενίας.

Επιλεγμένη βιβλιογραφία Body Composition by DXA John Shepherd, Bennett Ng, Markus Sommer, and Steven

B. Heymsfield Bone. 2017 November; 104: 101–105. doi:10.1016/j.bone.2017.06.010 Sarcopenia: A Rheumatic Disease? Sarthak Gupta, MD, Robinder J.S. Dhillon, MD, MBA1 and Sarfaraz Hasni, MD, Rheum Dis Clin North Am. 2018 August; 44(3): 393–404. doi:10.1016/j.rdc.2018.03.001 Sarcopenia in Autoimmune and Rheumatic Diseases: A Comprehensive Review Hyo Jin An, Kalthoum Tizaoui, Salvatore Terrazzino et al. Int. J. Mol. Sci. 2020, 21, 5678; doi:10.3390/ijms21165678 Sarcopenia in Patients with Rheumatic Diseases: Prevalence and Associated Risk Factors Michele Barone, Maria Teresa Viggiani et al. Clin. Med. 2018, 7, 504; doi:10.3390/jcm7120504 The Link Between Inflammaging and Degenerative Joint Diseases Elena Rezus, Anca Cardoneanu et al. Int. J. Mol. Sci. 2019, 20, 614; doi:10.3390/ijms20030614 Bai, T., Fang, F., Li, F. et al. Sarcopenia is associated with hypertension in older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr 20, 279 (2020). https:// doi.org/10.1186/s12877-020-01672-y Santa Cruz, J Sarcopenia & Diabetes: Untangling the Connections Today’s Geriatric Medicine Vol. 13 No. 6 P. 14 Mesinovic J, Zengin A, De Courten B, Ebeling PR, Scott D. Sarcopenia and type 2 diabetes mellitus: a bidirectional relationship.

Diabetes Metab Syndr Obes. 2019;12:10571072. Published 2019 Jul 8. doi:10.2147/ DMSO.S186600

Hellenic Medical Review | 63

ΑΡΘΡΟ

Η πρόκληση της πρόληψης και του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων και της μικροβιακής αντοχής ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΙΩΆΝΝΗ ΦΑΡΌΠΟΥΛΟΥ Υπεύθυνου του Προγράμματος GRIPP-SNF για το CLEO, Διευθύνοντος Συμβούλου CLEO

64 | Hellenic Medical Review

Το

Πανελλήνιο Πρόγραμμα για την Πρόληψη και τον Έλεγχο των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΝΛ) και της Μικροβιακής Αντοχής (ΜΑ) είναι έργο αποκλειστικά χρηματοδοτούμενο από το Κοινωφελές Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος και ενταγμένο στο Πρόγραμμα «Πρωτοβουλία για την Υγεία», που κυρώθηκε με τον Νόμο 4564/2018 (ΦΕΚ Α170), με διαχειριστή το Κέντρο Κλινικής Επιδημιολογίας και Έκβασης Νοσημάτων - CLEO (www. cleoresearch.org). Το πρόγραμμα φέρει την ονομασία «GRIPP-SNF» (Greek Infection Prevention Program - Stavros Niarchos Foundation) και εφαρμόζεται σε δέκα αντιπροσωπευτικά νοσοκομεία της χώρας. Το GRIPP-SNF στοχεύει στη μείωση, στην πρόληψη και στον έλεγχο των συχνότερων και σοβαρότερων λοιμώξεων που σχετίζονται με την παρεχόμενη φροντίδα υγείας, καθώς και στην ορθολογική χρήση των αντιμικροβιακών μέσω τεκμηριωμένων, στοχευμένων, πολυπαραγοντικών και αποδοτικών στρατηγικών. Οι στόχοι αυτοί, που είναι προτεραιότητα και για την Πολιτεία, αποτελούν σημαντική πρόκληση, καθώς η Ελλάδα βρίσκεται στην τελευταία θέση των επιδόσεων όσον αφορά την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και την πρόληψη και τον έλεγχο των ΝΛ σε επίπεδο Ε.Ε. Το GRIPP-SNF αποτελεί την πρώτη εθνική σύμπραξη όλων των ενδιαφερόμενων μερών για την καταπολέμηση των ΝΛ και της ΜΑ, συμπεριλαμβανομένων του Οργανισμού Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία (ΟΔΙΠΥ), του CLEO, του Υπουργείου Υγείας, του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ) και του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών (ΕΚΠΑ). Οι βασικοί πυλώνες της στρατηγικής του προγράμματος είναι:

1. Η ενίσχυση των Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ) των νοσοκομείων που περιλαμβάνονται στο πρόγραμμα με επιπλέον Νoσηλευτές Επιτήρησης Λοιμώξεων (ΝΕΛ).

2. Η δημιουργία Eθνικού Eκπαιδευτικού Προγράμματος με τίτλο «Βασικές

3.

4.

5.

6.

Αρχές Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων», το οποίο στοχεύει στην εκπαίδευση όλων των ΝΕΛ που εργάζονται σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Κατόπιν, θα επεκταθεί και σε νοσηλευτές οι οποίοι εργάζονται σε κρίσιμα τμήματα (ΜΕΘ, Αιματολογικά - Ογκολογικά Τμήματα) ή κατέχουν θέσεις οι οποίες είναι κρίσιμες στον έλεγχο των λοιμώξεων (κλινικοί σύνδεσμοι λοιμώξεων). Η δημιουργία ενιαίου εθνικού συστήματος καταγραφής για την επιτήρηση των ΝΛ και της ΜΑ. Η επιτήρηση και καταγραφή των συχνότερων κατηγοριών ΝΛ και της ΜΑ. Η εφαρμογή πολυπαραγοντικών στρατηγικών ελέγχου λοιμώξεων και εργαλείων ποιότητας για συνεχή βελτίωση (Quality Improvement). Η συνεργασία με το Institute for Healthcare Improvement (IHI), που έχει σημαντική πείρα και θετικά αποτελέσματα από συνεργασίες αυτού του εύρους.

Από τα τέλη του 2021, βρίσκονται σε πλήρη ανάπτυξη οι δράσεις του GRIPP-SNF για την πρόληψη και τον έλεγχο των ΝΛ και της ΜΑ. Πιο συγκεκριμένα, πραγματοποιήθηκαν οι εναρκτήριες επισκέψεις της επιστημονικής ομάδας του προγράμματος στα δέκα συνεργαζόμενα νοσοκομεία της χώρας. Στο πλαίσιο των συναντήσεων αυτών, δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση τόσο στην ανάγκη αναγνώρισης από τις διοικήσεις των νοσοκομείων και από όλους τους επαγγελματίες υγείας του σοβαρού προβλήματος των ΝΛ και της ΜΑ, όσο και στη δέσμευσή τους ότι θα εφαρμόσουν τις παρεμβάσεις που έχουν σχεδιαστεί, προϋποθέσεις απαραίτητες για την επιτυχή υλοποίηση του προγράμματος. Στη συνέχεια, ξεκίνησε η καταγραφή της υφιστάμενης κατάστασης ως προς τη συμμόρφωση με τις πέντε στιγμές υγιεινής των χεριών του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας και το ρυθμό των μικροβιαιμιών που σχετίζονται με την κεντρική γραμμή (CLABSIs), ενώ ολοκληρώνεται ο σχεδιασμός σειράς παρεμβάσεων οι οποίες θα πραγματοποιηθούν εντός των επόμενων τεσσάρων

Hellenic Medical Review | 65

ΑΡΘΡΟ

ετών αναφορικά με την πρόληψη και τον έλεγχο των ΝΛ και της ΜΑ. Θα πρέπει να επισημανθεί σε αυτό το σημείο ότι ήδη τα συνεργαζόμενα νοσοκομεία έχουν ενισχυθεί με ΝΕΛ, οι οποίοι σε άριστη συνεργασία με την ΕΝΛ, συμβάλλουν στην ομαλή και αποτελεσματική υλοποίηση των δράσεων του προγράμματος. Επιπλέον, από τις 13 Δεκεμβρίου 2021 βρίσκεται σε πλήρη εξέλιξη ο β’ κύκλος του εκπαιδευτικού προγράμματος «Βασικές Αρχές Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων», στον οποίο συμμετέχουν 120 ΝΕΛ από όλα τα νοσοκομεία της χώρας. Ο α΄ κύκλος, ο οποίος ολοκληρώθηκε με τη διαδικασία των εξετάσεων στις 16 Νοεμβρίου 2021, ήταν ιδιαίτερα επιτυχημένος. Στον α΄ κύκλο συμμετείχαν συνολικά 92 ΝΕΛ, εκ των οποίων 72 (78,26%) προχώρησαν μέχρι την αξιολόγηση μετά τη διενέργεια του εκπαιδευτικού προγράμματος (τελική εξέταση). Από τους 72 ΝΕΛ που συμμετείχαν στις τελικές εξετάσεις, οι 61 (84,7%) τις ολοκλήρωσαν με επιτυχία, λαμβάνοντας πιστοποιητικό εξειδικευμένης επιμόρφωσης από το Κέντρο Επιμόρφωσης και Διά Βίου Μάθησης (ΚΕΔΙΒΙΜ) του ΕΚΠΑ. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εκπαιδευτικής διαδικασίας του εκπαιδευτικού προγράμματος παρατηρήθηκε ότι η ατομική επίδοση των ΝΕΛ που συμμετείχαν τόσο στην προ-αξιολόγηση όσο και στην τελική εξέταση, βελτιώθηκε στο 90,3% (65) των συμμετεχόντων, με βελτίωση άνω του 20% να παρατηρείται στο 66,7% (48) των ΝΕΛ. Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα εκπονήθηκε σε συνεργασία CLEO - EΚΠΑ, με φορέα υλοποίησης το Τμήμα Νοσηλευτικής του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Αποτελείται από 10 διδακτικές ενότητες και 42 επιμέρους υποενότητες, ενώ οι εισηγητές είναι ιατροί και νοσηλευτές με αναγνωρισμένο κλινικό, ερευνητικό και ακαδημαϊκό έργο και τεράστια πείρα στο αντικείμενο της πρόληψης και του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Η συνολική διάρκεια του εκπαιδευτικού προγράμματος είναι 5 έτη (Σεπτέμβριος 2021-Φεβρουάριος 2026) και θα διεξάγεται τρεις φορές ανά έτος μέσω της χρήσης της ειδικής

66 | Hellenic Medical Review

πλατφόρμας εξ αποστάσεως εκπαίδευσης του ΚΕΔΙΒΙΜ του ΕΚΠΑ. Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα προβλέπεται να συνεχιστεί και μετά την ολοκλήρωση του GRIPP-SNF. Επιπροσθέτως, μέσω του GRIPP-SNF για πρώτη φορά στην Ελλάδα αναπτύχθηκε και εγκαταστάθηκε στα δέκα συνεργαζόμενα νοσοκομεία ενιαία ηλεκτρονική πλατφόρμα καταχώρισης των αναγκαίων δεδομένων για την επιτήρηση των ΝΛ και της ΜΑ, η συλλογή των οποίων πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικά σχεδιασμένων εργαλείων. Ο καταγραφέας σε κάθε νοσοκομείο είναι σε θέση να περνά τις πληροφορίες που έχει συλλέξει αμέσως στην ηλεκτρονική πλατφόρμα. Τα συμμετέχοντα νοσοκομεία θα ενημερώνονται σε τακτά χρονικά διαστήματα για τα αποτελέσματα των μετρήσεων των αποτελεσμάτων που επιτυγχάνουν. Η βάση είναι δυναμική και μπορούν να συμπεριληφθούν δείκτες που θα αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια του προγράμματος. Σημειώνεται ότι η ηλεκτρονική πλατφόρμα καταγραφής του προγράμματος θα παραδοθεί στη συνέχεια στον ΕΟΔΥ για καθολική χρήση στα ελληνικά νοσοκομεία. Τέλος, αναφορικά με τη συνεργασία που έχει το CLEO με το Ινστιτούτο Βελτίωσης Φροντίδας Υγείας (Institute for Healthcare Improvement, IHI) στο πλαίσιο του προγράμματος, αυτή στοχεύει στη χρήση της τεχνογνωσίας του οργανισμού για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων του εγχειρήματος. Το IHI δραστηριοποιείται σε όλον τον κόσμο και έχει εκτενή εμπειρία στον επανασχεδιασμό Συστημάτων Υγείας με σκοπό τη βελτιστοποίηση της λειτουργίας τους, την αποφυγή λαθών, απωλειών, καθυστερήσεων και την ορθολογική διαχείριση των πόρων. Μέρος αυτής της συνεργασίας αποτέλεσε η συμμετοχή 31 στελεχών των εμπλεκόμενων στο GRIPP-SNF φορέων από την Ελλάδα στα «Breakthrough College», όπου αναπτύχθηκαν μοντέλα και εργαλεία συνεχούς βελτίωσης της ποιότητας, που έφεραν θετικά αποτελέσματα στη μείωση του ποσοστού των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε άλλα μεγάλα εθνικά προγράμματα και που αναμένεται ότι θα παραγάγουν τα προσδοκώμενα αποτελέσματα στο GRIPP.

presents

Recognizing the people who are making a difference in the provision of healthcare services Τα Patient Partnerships Awards αναδεικνύουν τις βέλτιστες πρακτικές που αφορούν τις συνεργασίες στον τομέα της Υγείας οι οποίες στοχεύουν στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών και των ευάλωτων πληθυσμών, στην προσφορά προγραμμάτων υποστήριξης σε όλη την πορεία της θεραπευτικής τους διαδρομής, στην πρόληψη, στην ενημέρωση, στην εκπαίδευση και στην ευαισθητοποίηση του κοινού. Συμμετοχή μπορούν να δηλώσουν επιχειρήσεις του κλάδου της υγείας, πανεπιστημιακά ιδρύματα, ΜΚΟ, και εταιρείες και φορείς ανεξαρτήτως κλάδου που επενδύουν σε προγράμματα βελτίωσης της ποιότητας ζωής και της πρόσβασης των ασθενών σε θεραπείες.

Βασικές Ενότητες Βράβευσης 1. PREVENTION AND DISEASE AWARENESS CAMPAIGNS 2. IMPROVING HEALTH 3. CHANGING CULTURE IN HEALTHCARE 4. COVID 19 PANDEMIC RELATED INITIATIVES

ΥΠΟΒΟΛH ΥΠΟΨΗΦΙΟΤHΤΩΝ EΩΣ

11•04•22

MEDIA PARTNER

ΠΕΡΙΣΣOΤΕΡΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡIΕΣ ΣΤΟ:

www.patientawards.gr ΧΟΡΗΓΟΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Official Publication

Πληροφορίες: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (εσωτ. 204), E: ckordouli@boussias.com

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com