Hellenic Medical Review Τεύχος 06 by BOUSSIAS

TEYXOΣ # 06

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ Aλέξανδρος Στρατηγός: «Ποιότητα ζωής στους ασθενείς με ψωρίαση δίνει η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα των δερματολόγων» ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ψωρίαση: Όλες οι θεραπευτικές εξελίξεις ΑΡΘΡΑ Δερματολογία: Χαριτωμένη Βαβούλη Κώστας Λούμος Παντελής Παναγάκης Αιματολογία: Μαρία Παγώνη Αικατερίνη Κούτση Καρδιολογία: Κωνσταντίνος Περρέας Ουρολογία: Ανδρέας Ανδρέου Ενδοκρινολογία: Σάββας Ραφαηλίδης

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 32 -8 9 7Χ

ΠΑΡΟΥΣΊΑΣΗ Μουσείο Κέρινων Προπλασμάτων Δερματικών - Αφροδίσιων Νοσημάτων Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός»

ΑΦΙΈΡΩΜΑ

Ψωρίαση

ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2022

ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΙ∆Α

ΗΤΑ Conference presents

ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

29•04•2022

LIVE ON YOUR SCREEN

Health Technology Assessment: Better Methods, Better Evidence, Better Decisions

E A R LY -20% ΕΩΣ 0 B I R D 1.04.2022

Το μεγαλύτερο συνέδριο Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας θα πραγματοποιηθεί για 7η συνεχόμενη χρονιά διαδικτυακά την Παρασκευή, 29 Απριλίου Το συνέδριο συγκεντρώνει κάθε χρόνο περισσότερους από 400 συνέδρους από το χώρο της Υγείας, ενώ σημαντικοί διεθνείς και Έλληνες Ακαδημαϊκοί, στελέχη της αγοράς και εκπρόσωποι των φορέων, της Πολιτείας και των ασθενών συμμετέχουν ενεργά στις εργασίες. Αποτελεί σημείο συνάντησης και ανταλλαγής απόψεων, βέλτιστων πρακτικών αλλά και νεότερων εξελίξεων στον τομέα της αξιολόγησης και της διαπραγμάτευσης των τεχνολογιών υγείας στην Ελλάδα και την Ευρώπη.

ΧΟΡΗΓΟΙ

www.htaconference.gr MEDIA PARTNER

Συμμετοχές & Χορηγίες: Χρυσούλα Κορδούλη, Τ: 210 6617 777 (εσωτ. 204), E: ckordouli@boussias.com Περιεχόμενο & Πρόγραμμα: Ναταλία Τουμπανάκη, Τ: 210 6617 777 (εσωτ. 289), Κ: 6947 936708, E: ntoubanaki@boussias.com Βάλια Κυρίτση, Τ: 210 6617 777 (εσωτ. 227), E: vkyritsi@boussias.com

Official Publication

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Συνέντευξη Aλέξανδρος Στρατηγός: «Ποιότητα ζωής στους ασθενείς με ψωρίαση δίνει η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα των δερματολόγων»

www.hellenicmedicalreview.gr

Ανασκόπηση Ψωρίαση

ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Δημήτρης Πανταζής E: dpantazis@boussias.com

Θεραπευτικές εξελίξειςΔερματολογία

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com

Ψωρίαση: Νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ: Μαρία Χατζηδάκη Γιώργιος Σούλης

Άρθρο-Δερματολογία Χαριτωμένη Βαβούλη: Ψωρίαση. Συννοσηρότητες, θεραπεία

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com

Δερματολογία

ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς

Παντελής Παναγάκης: «Ψωρίαση: Μια ζωή χωρίς τους περιορισμούς της είναι πλέον εφικτή»

IMAGE BANK stock.adobe.com

Οι απόψεις των ασθενών

ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com

Κώστας Λούμος: Προβλήματα της Covid-19 στους ανθρώπους με ψωρίαση

Παρουσίαση Μουσείο Κέρινων Προπλασμάτων Δερματικών Αφροδίσιων Νοσημάτων Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός»

Μednews

Αιματολογία

52 56 60 64

Μαρία Παγώνη: Συστηματική Μαστοκυττάρωση Η νόσος-χαμαιλέων Αικατερίνη Κούτση: Αναστροφή τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων - Σημασία και διερεύνηση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Καρδιολογία Κωνσταντίνος Περρέας: Ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική

Ουρολογία-Χειρουργική Ανδρέας Ανδρέου: Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη. Επαναστατικές θεραπείες αλλάζουν τα δεδομένα

Ενδοκρινολογία-Παιδιατρική Σάββας Ραφαηλίδης: Παθήσεις θυρεοειδούς αδένα και παιδιά

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ Kωδικός ΕΛΤΑ: 210192

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Η Σύνταξη

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

μεγάλη συζήτηση που έχει ανοίξει τις τελευταίες εβδομάδες με αφορμή τις επιχειρούμενες μεταρρυθμίσεις στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αλλά και στη μορφή λειτουργίας των νοσοκομείων του ΕΣΥ, δίνει μια μεγάλη ευκαιρία να επανεξετάσουμε το αίτημα για ένα πλήρες και ολοκληρωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, με διαδικασίες για οριζόντιες και κάθετες συνδέσεις και συντονισμό μεταξύ των διαφόρων επιπέδων φροντίδας (πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας) και με την ανάπτυξη πολυεπιστημονικής συνεργασίας. Είναι λυπηρό το γεγονός ότι η Ελλάδα, με το υψηλότερο κατά κεφαλήν ποσοστό αδειοδοτημένων υγειονομικών μεταξύ των κρατών-μελών της Ε.Ε. (6,2 ανά 1.000 άτομα πληθυσμού), έχει την τέταρτη χαμηλότερη θέση στην Ε.Ε. στο ποσοστό υγειονομικού προσωπικού που απασχολείται στα νοσοκομεία. Το πάγωμα των προσλήψεων έχει κλείσει πλέον δεκαετία, με εξαίρεση κάποιες εμβαλωματικές προσλήψεις που απλώς καλύπτουν, αλλά δεν λύνουν το πρόβλημα. Οι Έλληνες γιατροί που εδρεύουν στο νοσοκομείο εργάζονται καθημερινά υπό συνθήκες «έκτακτης ανάγκης», καθώς δεν υπάρχει έλεγχος στις ροές ασθενών, ειδικά στην περιφέρεια. Η έλλειψη βοηθητικού προσωπικού, ο μεγάλος αριθμός ασθενών (τα μεγαλύτερα νοσοκομεία της Αθήνας δέχονται περίπου 1.000 περιστατικά σε μία μόνο βάρδια 24 ωρών), η υπερβολική συμφόρηση στους θαλάμους, αποτελούν ένα «κανονικό» εργασιακό περιβάλλον για την Ελλάδα του 2022. Όμως, κατά γενική ομολογία, η στρέβλωση αυτή του συστήματος δεν μπορεί να συνεχιστεί άλλο. Σήμερα είναι ανάγκη να καταβληθεί κάθε προσπάθεια για να διατηρηθεί όρθιο το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, με την ενίσχυση της κοινοτικής φροντίδας, με προσλήψεις στα νοσοκομεία και στα κέντρα υγείας, με μηχανισμό αυτόματης αναπλήρωσης των κενών συνταξιοδότησης και ειδικά κίνητρα στελέχωσης άγονων δομών και τμημάτων του ΕΣΥ. Υπάρχουν σχέδια, αρκεί να υπάρχει και η πολιτική βούληση.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διδάκτωρ Imperial College London, Διευθύντρια Δ´ Ογκολογικής Κλινικής & Πρότυπου Κέντρου Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Metropolitan, Ιδρυτικό Μέλος και Νόμιμη Εκπρόσωπος W4O-Hellas

Γιώργος Σούλης

Γενικός Ιατρός με Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Αλέξανδρος Στρατηγός: «Ποιότητα ζωής στους ασθενείς με ψωρίαση δίνει η σύγχρονη θεραπευτική φαρέτρα των δερματολόγων» ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

6 | Hellenic Medical Review

ψωρίαση είναι μια νόσος του δέρματος που προσβάλλει ποσοστό 2-3% του πληθυσμού. Ωστόσο, επηρεάζει σε πολύ μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής των ασθενών και επιβαρύνει την ψυχοκοινωνική τους ζωή, τονίζει ο καθηγητής Αλέξανδρος Στρατηγός, Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος, Διευθυντής Α΄ Κλινικής Αφροδισίων και Δερματικών Νόσων Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός», σε συνέντευξή του στο περιοδικό Hellenic Medical Review. Προσθέτει δε ότι στη σημερινή εποχή, όπου οι θεράποντες γιατροί έχουν στη θεραπευτική τους φαρέτρα πολλές καινοτόμους θεραπείες, είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι έχουν τη δυνατότητα να αναζητήσουν τη σωστή θεραπεία και να επιτύχουν μέσω αυτής μια πολύ καλή ποιότητα ζωής.

Ποιο το επιδημιολογικό προφίλ της χώρας μας αναφορικά με την ψωρίαση; Παρατηρούνται διαφοροποιήσεις διαχρονικά; H ψωρίαση είναι ένα συχνό νόσημα και προσβάλλει το 2-3% του πληθυσμού. Οι μετρήσεις που έχουν γίνει σε ευρωπαϊκό επίπεδο επιβεβαιώνουν τα παραπάνω ποσοστά και δεν φαίνεται να διαφοροποιούνται από τα ποσοστά που ισχύουν σε εθνικό επίπεδο. Οι περισσότερες περιπτώσεις ψωρίασης είναι ήπιες και αντιμετωπίζονται με τοπική αγωγή. Ωστόσο, το 25% των περιπτώσεων αφορούν τη μέτρια προς σοβαρή ψωρίαση, που απαιτεί εξειδικευμένη και συστηματική αγωγή για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων. Διαφοροποιήσεις όσον αφορά την απόλυτη επίπτωση και τη συχνότητα της νόσου δεν παρατηρούνται διαχρονικά, όμως αυτό που βλέπουμε τελευταία είναι πιο συχνά ασθενείς με πιο σοβαρή μορφή της νόσου να έρχονται στα εξειδικευμένα ιατρεία, κάτι που αντανακλά αυξημένη ενημέρωση και ευαισθητοποίηση από την κοινή γνώμη, την ιατρική κοινότητα και τους συλλόγους ασθενών, που έχουν ως αποτέλεσμα βελτιωμένη πρόσβαση στις νέες θεραπείες.

Θα πρέπει εδώ να επισημάνουμε ότι παρά το γεγονός ότι η ψωρίαση είναι μια νόσος του δέρματος, επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ποιότητα ζωής, ενώ ο στιγματισμός είναι ένα από τα βασικά προβλήματα των ασθενών, που επιβαρύνει την ψυχοκοινωνική τους ζωή. Στη σημερινή εποχή, όπου έχουμε στη θεραπευτική μας φαρέτρα πολλές καινοτόμους θεραπείες, είναι σημαντικό οι ασθενείς να γνωρίζουν ότι μπορούν να αναζητήσουν τη σωστή θεραπεία και να έχουν μια καλή ποιότητα ζωής, με δυνατότητες μέχρι και πλήρους υφέσεως της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε κάποιο ρόλο στην εμφάνιση των περιστατικών ψωρίασης; Από την κλινική μας εμπειρία μπορώ να πω ότι όντως παρατηρούμε κάποιους ασθενείς που παρουσιάζουν μια επιδεινωμένη εικόνα, σε κάποιους από τους οποίους πιθανώς να οφείλεται και στην ψυχολογική επιβάρυνση που προκάλεσαν οι περιορισμοί που επέβαλε η πανδημία, αλλά και στην ελλιπή πρόσβαση σε έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία λόγω των ιδιαίτερων συνθηκών της πανδημίας. Ωστόσο, δεν έχουμε δει μια άμεση σχέση της ιογενούς Covid-19 λοίμωξης με την ψωρίαση. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν επηρεαστεί, είτε βρίσκονται σε θεραπεία είτε όχι. Ποιο το γενετικό υπόβαθρο της νόσου και ποιοι άλλοι παράγοντες συμβάλλουν στη δημιουργία της; Υπάρχει σαφώς ένα γενετικό υπόβαθρο. Το ένα τρίτο των ασθενών με ψωρίαση έχουν οικογενειακό ιστορικό και γενετική προδιάθεση. Ωστόσο, για να εκδηλωθεί

Το 25% των περιπτώσεων αφορούν τη μέτρια προς σοβαρή ψωρίαση, που απαιτεί εξειδικευμένη και συστηματική αγωγή

Hellenic Medical Review | 7

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

η νόσος, δεν αρκεί αυτή η προδιάθεση· πρέπει να επιδράσουν και κάποιοι εξωτερικοί παράγοντες, όπως το τραύμα, οι λοιμώξεις (ιδιαιτέρως οι στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις του αναπνευστικού), ορισμένα φάρμακα (κυρίως καρδιολογικά, όπως οι β-αναστολείς), το στρες, η εποχή του χρόνου (το ψυχρό κλίμα επιδρά αρνητικά στην ψωρίαση, ενώ το θερμό κλίμα και η έκθεση στον ήλιο επιδρούν θετικά) κ.ά.

Ποια η σχέση ψωρίασης και ψωριασικής αρθρίτιδας; Η ψωριασική αρθρίτιδα έπεται της ψωρίασης ή μπορεί και να προηγείται; Μπορεί να υπάρξει πρόβλεψη για το ποιος ασθενής με ψωρίαση θα εμφανίσει και ψωριασική αρθρίτιδα; Σε ένα ποσοστό 25-30% η ψωρίαση μπορεί να συνυπάρχει με ψωριασική αρθρίτιδα, καθώς φαίνεται ότι ο μηχανισμός πρόκλησης της αρθρίτιδας είναι παρόμοιος με τον μηχανισμό πρόκλησης της ψωρίασης στο δέρμα. Η ψωριασική αρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με όλα τα πιθανά σενάρια: μπορεί να εμφανιστεί ψωριασική αρθρίτιδα σε ένα άτομο που ήδη έχει ψωρίαση του δέρματος, μπορεί να προϋπάρχει της εμφάνισης ψωρίασης στο δέρμα, ενώ μπορούν οι δύο παθήσεις να εμφανιστούν ταυτόχρονα σε έναν ασθενή.

8 | Hellenic Medical Review

Δεν έχουμε κατάλληλους βιοδείκτες ή παράγοντες που να προβλέπουν με απόλυτη ακρίβεια ποιος ασθενής θα εμφανίσει ψωριασική αρθρίτιδα. Υπάρχουν μόνο κάποιες ενδείξεις ότι η ψωρίαση σε ορισμένες εντοπίσεις, όπως στα νύχια, στο τριχωτό ή η ύπαρξη κληρονομικού ιστορικού κ.ά., μπορούν να συσχετιστούν με αυξημένη πιθανότητα προσβολής από ψωριασική αρθρίτιδα. Εμείς συμβουλεύουμε τους ασθενείς μας με ψωρίαση, στην περίπτωση που εμφανίσουν αρθραλγίες, πόνο στη μέση και στην οσφυϊκή μοίρα, συχνές τενοντίτιδες, πρήξιμο στα δάχτυλα ή οποιαδήποτε άλλη μυοσκελετική ενόχληση, να προσέρχονται στον θεράποντα ιατρό τους και να γίνεται μια σωστή αξιολόγηση. Δεν είναι απαραίτητο όλες οι παραπάνω περιπτώσεις να αφορούν ψωριασική αρθρίτιδα, απαιτείται ωστόσο μια τεκμηριωμένη εκτίμηση από ρευματολόγο, προκειμένου να διαπιστωθεί εάν υπάρχει τέτοιο ενδεχόμενο.

Yπάρχει βάση στον συσχετισμό της ψωρίασης με το μεταβολικό σύνδρομο και τις καρδιαγγειακές παθήσεις; Υπάρχει βάση και έχει αποδειχθεί ότι η ψωρίαση έχει συννοσηρότητες. Υπάρχουν νοσήματα με τα οποία δεν υπάρχει

αιτιολογική συσχέτιση με την ψωρίαση, ωστόσο σημειώνεται μια πιο αυξημένη συνύπαρξη από αυτήν που παρατηρείται στον γενικό πληθυσμό. Για την ψωρίαση ειδικά βοηθάει και η κλινική εμπειρία, μέσα από την οποία παρατηρούμε αρκετούς ασθενείς με ψωρίαση να έχουν μεταβολικό σύνδρομο, δηλαδή έναν συνδυασμό αυξημένης πίεσης, προδιάθεση για σακχαρώδη διαβήτη, δισλιπιδαιμία, παχυσαρκία. Μάλιστα, όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να συνοδεύεται από μεταβολικό σύνδρομο. Αυτό είναι πολύ σημαντικό για τους ασθενείς μας, γιατί το μεταβολικό σύνδρομο είναι μια σοβαρή πάθηση, που πρέπει να διαγιγνώσκεται εγκαίρως. Οι δερματολόγοι έχουν, λοιπόν, έναν επιπλέον ρόλο: να επισημάνουν την πιθανότητα ύπαρξης μεταβολικού συνδρόμου σε έναν ασθενή και να τον προτρέψουν να κάνει ειδικές εξετάσεις, σε συνεργασία με τον παθολόγο. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις συνυπάρχουν πολλές φορές με την ψωρίαση και όσο πιο σοβαρή είναι η ψωρίαση, τόσο πιο συχνό είναι το ενδεχόμενο εμφάνισης

καρδιαγγειακών παθήσεων. Και εδώ μεγάλη σημασία έχει η έγκαιρη παραπομπή του ασθενούς σε καρδιολόγο, ώστε να προληφθεί έγκαιρα μια καρδιαγγειακή νόσος.

Τι γίνεται σε περίπτωση που η ψωρίαση υποτροπιάζει και προσβάλλει άλλα όργανα του σώματος; Η ψωρίαση είναι ένα χρόνιο νόσημα και στη βάση αυτή οι εξάρσεις και οι υφέσεις αποτελούν σύνηθες φαινόμενο. Ωστόσο, με τις σύγχρονες θεραπείες έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ελέγχουμε τις υποτροπές και να διατηρούμε σε πλήρη ύφεση ή σχεδόν σε πλήρη ύφεση το νόσημα. Στις περιπτώσεις που παρατηρούμε υποτροπή,

Με τις σύγχρονες θεραπείες έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ελέγχουμε τις υποτροπές και να διατηρούμε σε πλήρη ύφεση το νόσημα Hellenic Medical Review | 9

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

συνήθως την αντιμετωπίζουμε εφαρμόζοντας αλλαγή της θεραπείας, καθώς έχουμε πλέον ένα αποτελεσματικό «οπλοστάσιο» νέων θεραπειών ικανών να αντιμετωπίσουν κάθε επιμέρους περίπτωση. Το μόνο όργανο που προσβάλλει η ψωρίαση εκτός δέρματος είναι οι αρθρώσεις, και εκεί ζητούμε μια εκτίμηση από ρευματολόγο για την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της αρθριτικής νόσου, η οποία πολλές φορές μπορεί να είναι κοινή με αυτήν που εφαρμόζουμε οι δερματολόγοι για την αντιμετώπιση της ψωρίασης του δέρματος. Συνεπώς, έχει απόλυτη σημασία η συνεργασία μεταξύ των διαφορετικών ειδικοτήτων, για την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών.

Tον Αύγουστο του 2018, η επιστημονική ομάδα που είχε συσταθεί στο Υπουργείο Υγείας είχε εκδώσει το Θεραπευτικό Πρωτόκολλο για την Ψωρίαση. Ποια η τύχη αυτού του πρωτοκόλλου; Το πρωτόκολλο αυτό υπάρχει και εφαρμόζεται κανονικά για τη συνταγογράφηση των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη

10 | Hellenic Medical Review

θεραπεία της ψωρίασης. Στην παρούσα φάση υπάρχει μια επικαιροποίηση του πρωτοκόλλου αυτού με βάση τις νεότερες εξελίξεις και τα νέα φάρμακα που έχουν ενσωματωθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα. Το πρωτόκολλο αυτό θα ανακοινωθεί στο προσεχές διάστημα και θα συνοδευτεί με τις ανάλογες αλλαγές στα βήματα της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από τους γιατρούς.

Εκτός από τα παλαιότερα συστηματικώς χορηγούμενα φάρμακα, τα τελευταία χρόνια έχουμε αρκετές νέες θεραπείες. Ποιες είναι αυτές και πόσο αποτελεσματικές κρίνονται; Παλαιότερα είχαμε θεραπείες όπως η μεθοτρεξάτη, η κυκλοσπορίνη, τα ρετινοειδή. Πλέον υπάρχει μια νέα ομάδα, οι βιολογικοί παράγοντες, που έχουν εγκριθεί τόσο για τη θεραπεία της ψωρίασης όσο και της ψωριασικής αρθρίτιδας. Πρόκειται για βιολογικά μόρια που στοχεύουν συγκεκριμένα παθογενετικά μονοπάτια της νόσου και επομένως είναι πιο επιλεκτικά, πιο αποτελεσματικά και

με λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με τα παλαιότερα φάρμακα. Ανήκουν στις εξής κατηγορίες: αναστολείς παράγοντα νέκρωσης όγκων-άλφα (ΤΝΡάλφα), αναστολείς ιντερλευκίνης 12 και 23 (IL-12/23), αναστολείς IL-17 και αναστολείς IL-23, ενώ υπάρχει και ένα μόριο που ονομάζεται απρεμιλάστη και είναι αναστολέας της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4), ενός ενζύμου στο εσωτερικό των κυττάρων. Οι παραπάνω θεραπείες έχουν εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων και από τον ΕΟΦ, έχουν περάσει από πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες και κρίνονται απολύτως ασφαλείς και αποτελεσματικές για τους ασθενείς με ψωρίαση.

Οι νέες θεραπείες με τους βιολογικούς παράγοντες κατά κανόνα χρησιμοποιούνται μόνο ως δεύτερης γραμμής θεραπεία ή μπορούν, υπό συνθήκες, να χρησιμοποιηθούν και ως πρώτης γραμμής θεραπεία; Η κύρια ένδειξή τους είναι να χρησιμοποιούνται όταν δεν επιτυγχάνεται το

επιδιωκόμενο αποτέλεσμα με την κλασική συστηματική θεραπεία (μεθοτρεξάτη, κυκλοσπορίνη, ρετινοειδή) ή όταν ο ασθενής έχει αντένδειξη ή παρουσιάσει κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια στη θεραπεία αυτή. Συνεπώς, οι θεραπείες με βιολογικούς παράγοντες προϋποθέτουν να έχουν προηγηθεί οι κλασικές θεραπείες. Παρ’ όλα αυτά, ορισμένοι από αυτούς τους βιολογικούς παράγοντες έχουν εγκριθεί ως θεραπεία πρώτης γραμμής, που σημαίνει ότι μπορούν να χορηγηθούν σε οποιονδήποτε ασθενή θεωρείται υποψήφιος για συστηματική θεραπεία. Επίσης, πάντα υπάρχουν ο περιπτώσεις που, είτε λόγω βαρύτητας και έκτασης της νόσου είτε λόγω της σοβαρής επίπτωσης της νόσου στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, ή και λόγω της εντόπισης της νόσου σε περιοχές που είναι θεραπευτικά ανθεκτικές και επίμονες, όπως το τριχωτό, οι παλάμες και τα πέλματα, η προσέγγιση μπορεί να γίνει με βιολογικό παράγοντα και η ένδειξή του να αφορά πρώτης γραμμής θεραπεία.

Hellenic Medical Review | 11

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Ψωρίαση Η

ψωρίαση εμφανίζεται όταν ο κύκλος ζωής των κυττάρων του δέρματος επιταχύνεται, με αποτέλεσμα την ταχεία συσσώρευση ανώμαλων (τραχιών) νεκρών κυττάρων του δέρματος. Αυτά τα κύτταρα συσσωρεύονται, σχηματίζοντας παχιές ασημένιες ξηρές φολίδες (λέπια), καθώς και κόκκινες κηλίδες που μερικές φορές προκαλούν φαγούρα ή πόνο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται φουσκάλες γεμάτες πύον. Οι ψωριασικές πλάκες μπορεί να κυμαίνονται από μερικά σημεία απολέπισης που μοιάζουν με πιτυρίδα έως μεγάλες επιφάνειες με εξανθήματα που καλύπτουν μεγάλες περιοχές. Αν και τα σημεία και τα συμπτώματα της ψωρίασης διαφέρουν από άτομο σε άτομο, οι τύποι της ψωρίασης συνήθως αναγνωρίζονται από την εμφάνισή τους. Η ψωρίαση είναι μια νόσος που επηρεάζει αρνητικά την πλειονότητα των ασθενών που πάσχουν από αυτή, γιατί έχει σημαντικό αντίκτυπο στην καθημερινότητά τους και στην ποιότητα ζωής τους. Συγκεκριμένα, τρία στα τέσσερα άτομα που έχουν διαγνωστεί με ψωρίαση, αναφέρουν ότι η νόσος επιδρά αρνητικά στην αποδοτικότητα της εργασίας τους και στις κοινωνικές τους συναναστροφές. Ένας από τους βασικούς παράγοντες που επιβαρύνουν την ψυχολογία και τη διάθεση των ασθενών που πάσχουν από

12 | Hellenic Medical Review

ψωρίαση, σχετίζεται με τις εξάρσεις και τις υφέσεις της νόσου, που είναι συνήθως απρόβλεπτες και μπορούν να διαταράξουν ανά πάσα στιγμή τη ζωή του ασθενούς και την αλληλεπίδρασή του με τους άλλους. Ο πρόεδρος της Ελληνικής Δερματολογικής και Αφροδισιολογικής Εταιρείας, Δημήτρης Ρηγόπουλος, είχε δηλώσει ότι «έρευνες σε ασθενείς δείχνουν ότι το 94% δυσκολεύονται στην καθημερινότητά τους και το 88% νιώθουν ότι επιβαρύνεται ουσιαστικά η ψυχολογία τους, με μείωση της αυτοπεποίθησής τους, αρνητική επίδραση στις σχέσεις τους και σε αρκετές περιπτώσεις στην παραγωγικότητά τους, με αποτέλεσμα να εγκαταλείπουν τη θεραπεία». Άτομα με ψωρίαση, και ειδικά όσα εμφανίζουν πιο σοβαρά συμπτώματα, διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης και άλλων σοβαρών συσχετιζόμενων νόσων,1 όπως καρδιακά νοσήματα,2 3 4 και μεταβολικά νοσήματα (συνδυασμός διαβήτη, υψηλής αρτηριακής πίεσης και παχυσαρκίας).5

Επιδημιολογία

Υπολογίζεται ότι περίπου 125 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως ζουν με ψωρίαση,6 και σε αυτά συμπεριλαμβάνονται περίπου 14 εκατομμύρια Ευρωπαίοι πολίτες.7 Η ψωρίαση εμφανίζεται σε όλες τις χώρες του κόσμου και επηρεάζει άνδρες και γυναίκες όλων των ηλικιών, ανεξαρτήτως εθνικής καταγωγής. Τα δημοσιευμένα

στοιχεία που αναφέρονται στον επιπολασμό της νόσου στις χώρες, ποικίλλουν μεταξύ 0,09% και 11,4%. Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, ο επιπολασμός της νόσου κυμαίνεται μεταξύ 1,5% και 5%. Στην Ελλάδα, η ψωρίαση φαίνεται να προσβάλλει περίπου το 2% των Ελλήνων, με το 80% από αυτούς να πάσχει από ήπια - μέτρια ψωρίαση. Σχετικά με την επιδημιολογία και τον επιπολασμό της νόσου μεταξύ των διαφόρων χωρών, δημοσιεύτηκε μια σημαντική μελέτη στο BMJ το 2020 (BMJ 2020;369:m1590) με τίτλο «National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis». Στη μελέτη οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια συστηματική ανασκόπηση των επιπτώσεων και του επιπολασμού της νόσου, που περιλάμβανε πολλά βήματα, ανάμεσα στα οποία η αναγνώριση και εξαγωγή δεδομένων, η στατιστική ανάλυση για τη δημιουργία εκτιμήσεων του παγκόσμιου, περιφερειακού και ειδικού επιπολασμού της ψωρίασης σε κάθε χώρα και η περιγραφική περίληψη των δεδομένων επίπτωσης της νόσου (για περισσότερες πληροφορίες: doi: 10.1136/bmj.m1590)

Συμπτωματολογία

Η ψωρίαση συνήθως προκαλεί κηλίδες του δέρματος που είναι ξηρές, κόκκινες και καλυμμένες με αργυρόχροα λέπια. Μερικοί

άνθρωποι αισθάνονται ότι η ψωρίαση τους προκαλεί φαγούρα ή πόνο. Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι ψωρίασης. Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν μόνο μία μορφή της νόσου κάθε φορά, αν και δύο διαφορετικοί τύποι ψωρίασης μπορούν να εμφανιστούν μαζί. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι μια μορφή της νόσου μπορεί να μεταπέσει σε άλλη ή να γίνει πιο σοβαρή. Οι περισσότερες περιπτώσεις ψωρίασης περνούν μέσα από κύκλους, προκαλώντας προβλήματα για μερικές εβδομάδες ή μήνες προτού υποχωρήσουν ή σταματήσουν.

ΠΟΙΑ ΕΊΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ;

Αν και τα συμπτώματα ανάμεσα σε διαφορετικούς ασθενείς ποικίλλουν, τα συνήθη συμπτώματα της ψωρίασης κατά πλάκας, που είναι και η πλέον συχνή μορφή της νόσου, είναι τα ακόλουθα:

⊲ ερυθρές κηλίδες στο δέρμα που καλύπτονται από αργυρόχρωμες φολίδες ⊲ ξηρό, σκασμένο δέρμα που μπορεί να αιμορραγεί ⊲ κνησμός, αίσθημα καύσου ή ευαισθησία. Η έγκαιρη διάγνωση της νόσου από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας και η παραπομπή του ασθενούς στον ειδικό

Hellenic Medical Review | 13

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

γιατρό, αποτελεί, όπως και για κάθε άλλη πάθηση, το πρώτο και σημαντικότερο βήμα για την αντιμετώπιση της νόσου. Είναι σημαντικό να λαμβάνει υπόψη του ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας ότι η φλεγμονή εκδηλώνεται κυρίως στο δέρμα, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις επηρεάζει και τις αρθρώσεις (ψωριασική αρθρίτιδα).

Συνήθεις τύποι ψωρίασης Η ψωρίαση εμφανίζεται με διάφορες μορφές, που δεν είναι όμως σταθερές καθ’ όλην τη διάρκεια της νόσου. Επιπλέον, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι ανάλογα με το πού εντοπίζεται η νόσος, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές:

⊲ ⊲ ⊲ ⊲

Ψωρίαση του τριχωτού Ψωριασική ονυχία Ψωρίαση παλαμών-πελμάτων Ψωρίαση των γεννητικών οργάνων και των βλεννογόνων.

Οι κύριες και συνηθέστερες μορφές της νόσου είναι οι ακόλουθες:

ΚΟΙΝΉ ΚΑΤΆ ΠΛΆΚΑΣ ΨΩΡΊΑΣΗ (ΨΩΡΊΑΣΗ VULGARIS)

Αποτελεί την πλέον συνηθισμένη μορφή της νόσου, τα περιστατικά της οποίας αντιπροσωπεύουν περίπου το 80 έως 90% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις πλάκες καλυμμένες με στερεά αργυρόχροα λέπια. Οι βλάβες εντοπίζονται κυρίως σε αγκώνες, γόνατα, κνήμες, στην οσφυϊκή χώρα, καθώς και στο τριχωτό της κεφαλής, αλλά μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος. Οι βλάβες αυτές μπορεί να

Είναι σημαντικό να λαμβάνει υπόψη του ο γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας ότι η φλεγμονή σε κάποιες περιπτώσεις επηρεάζει και τις αρθρώσεις 14 | Hellenic Medical Review

προκαλούν ήπιο κνησμό ή πόνο, ή και τα δύο. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το δέρμα γύρω από τις αρθρώσεις μπορεί να διαρρηγνύεται και να αιμορραγεί.

ΦΛΥΚΤΑΙΝΏΔΗΣ ΨΩΡΊΑΣΗ (PUSTULAR PSORIASIS)

Πρόκειται για μια σπάνια μορφή της νόσου, που εμφανίζεται σε ποσοστό μικρότερο του 5% και χαρακτηρίζεται από τον σχηματισμό φλυκταινών, λόγω συνάθροισης πολυμορφοπύρηνων στην επιδερμίδα. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι διαφορετικοί τύποι φλυκταινώδους ψωρίασης επηρεάζουν διαφορετικά μέρη του σώματος. Διακρίνεται στην εντοπισμένη (παλαμών, πελμάτων) και στη γενικευμένη φλυκταινώδη ψωρίαση (Von Zumbusch). Η γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση ή von Zumbusch ψωρίαση χαρακτηρίζεται από φλύκταινες που αναπτύσσονται πολύ γρήγορα σε μια ευρεία περιοχή του δέρματος. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι το πύον που προκαλείται από λευκά αιμοσφαίρια, δεν αποτελεί ένδειξη μόλυνσης. Οι φλύκταινες μπορεί να επανεμφανίζονται σε κύκλους, κάθε λίγες ημέρες ή εβδομάδες. Κατά την έναρξη αυτών των κύκλων, η ψωρίαση von Zumbusch μπορεί να προκαλέσει πυρετό, ρίγη, απώλεια βάρους και κόπωση.

ΣΤΑΓΟΝΟΕΙΔΉΣ ΨΩΡΊΑΣΗ (GUTTATE PSORIASIS)

Η σταγονοειδής ψωρίαση χαρακτηρίζεται από πολλαπλές διάσπαρτες μικρές (μικρότερες του 1cm) ρόδινες σταγονοειδείς βλατίδες και πλάκες, που εμφανίζονται στο στήθος, στα χέρια, στα πόδια και στο τριχωτό της κεφαλής. Γενικά, οι βλατίδες και πλάκες της σταγονοειδούς ψωρίασης έχουν γενικευμένη κατανομή και αφήνουν συνήθως ελεύθερες τις παλάμες και τα πέλματα. Η νόσος απαντάται σε ποσοστό μικρότερο του 10% των περιπτώσεων και είναι συχνότερη στα παιδιά και στους νεαρούς ενήλικες. Συνήθως, εμφανίζεται μετά από μια οξεία στρεπτοκοκκική λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες η σταγονοειδής

ψωρίαση να εξαφανιστεί εντελώς μετά από μερικές εβδομάδες, αλλά μερικοί ασθενείς στη συνέχεια μπορεί να αναπτύξουν ψωρίαση κατά πλάκας.

ΕΡΥΘΡΟΔΕΡΜΙΚΉ ΨΩΡΊΑΣΗ Ή ΨΩΡΙΑΣΙΚΉ ΕΡΥΘΡΟΔΕΡΜΊΑ

Η ερυθροδερμική ψωρίαση αποτελεί μια ακόμη σπανιότερη μορφή της νόσου, με ποσοστό εμφάνισης μικρότερο του 2% των περιστατικών. Αυτή η μορφή ψωρίασης επηρεάζει σχεδόν όλο το δέρμα του σώματος και χαρακτηρίζεται από καθολική φλεγμονή, ερυθρότητα και ποικίλου βαθμού απολέπιση. Αυτή μπορεί να προκαλέσει έντονο κνησμό ή κάψιμο, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από συμπτώματα όπως πυρετός, ρίγος, κακουχία κ.λπ. Είναι η πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Η ερυθροδερμική ψωρίαση μπορεί να προκαλέσει την απώλεια πρωτεϊνών και υγρών από το σώμα, οδηγώντας σε περαιτέρω προβλήματα όπως μόλυνση, αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια, υποθερμία και υποσιτισμό.

ΑΝΆΣΤΡΟΦΗ ΨΩΡΊΑΣΗ (INVERSE PSORIASIS)

Αυτή η μορφή ψωρίασης επηρεάζει τις πτυχές (γι’ αυτό καλείται και ψωρίαση των πτυχών), όπως οι μασχάλες, η βουβωνική χώρα, ανάμεσα στους γλουτούς, κάτω

από το στήθος ή γύρω από τα γεννητικά όργανα. Είναι λιγότερο συχνός τύπος και εμφανίζεται με τη μορφή μεγάλων έντονων λείων κόκκινων κηλίδων γύρω από τις πτυχές του δέρματος σε ορισμένες ή σε όλες αυτές τις περιοχές. Μπορεί να επιδεινωθεί από τον ιδρώτα και την τριβή του δέρματος, εξαιτίας των σημείων στα οποία εμφανίζεται, και μπορεί να προκαλέσει σκάσιμο του δέρματος και ρωγμές. Είναι ιδιαίτερα ενοχλητική όταν ο καιρός είναι ζεστός.

ACROPUSTULOSIS – ΦΛΥΚΤΑΊΝΩΣΗ ΤΩΝ ΆΚΡΩΝ

Αυτή η μορφή ψωρίασης εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 2-3 ετών και προκαλεί την εμφάνιση φλυκταινών στα δάχτυλα των χεριών και των ποδιών και μπορεί να εκδηλωθεί αρκετές φορές για μια περίοδο μηνών. Τυπικά, το βρέφος αναπτύσσει μικρές επίπεδες ερυθηματώδεις περιοχές στις παλάμες και τα πέλματα, που εξελίσσονται σε μικροσκοπικές φουσκάλες και στη συνέχεια φλύκταινες, οι οποίες εμφανίζονται σε συστάδες που ονομάζονται καλλιέργειες, γίνονται λιγότερο συχνές με την πάροδο του χρόνου και συνήθως εξαφανίζονται μέχρι την ηλικία των 3 ετών. Η νόσος δεν φέρει μαζί της άλλες επιπλοκές ή μακροχρόνια προβλήματα υγείας και η έναρξή της

Hellenic Medical Review | 15

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

μπορεί να συμβεί μετά από μια μόλυνση ή τραυματισμό.

Παράμετροι που επηρεάζουν την εμφάνιση και πορεία της νόσου Η ψωρίαση είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, η εμφάνιση της οποίας οφείλεται σε έναν συνδυασμό γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγούν σε δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και χρόνια φλεγμονή. Η φλεγμονή εκδηλώνεται κυρίως στο δέρμα (σε κάποιες περιπτώσεις επηρεάζει και τις αρθρώσεις – ψωριασική αρθρίτιδα), μέσω της αύξησης του ρυθμού πολλαπλασιασμού και ατελούς ωρίμασης των κερατινοκυττάρων στην επιδερμίδα, καθώς και υπερπλασία των τριχοειδών και φλεγμονώδη διήθηση στο χόριο. Τα πιο συχνά σημεία που εμφανίζεται η νόσος, όπως αναφέραμε και παραπάνω, είναι οι αγκώνες, το τριχωτό της κεφαλής και η περιοχή της μέσης. Οι μη-γενετικοί παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου, είναι οι παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και διατροφής. Οι παράγοντες αυτοί επιδρούν σε ένα άτομο με κληρονομική προδιάθεση και πυροδοτούν την έναρξη της νόσου.8 Τέτοιοι παράγοντες είναι:

⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲ ⊲

Οι λοιμώξεις Το στρες Ορισμένα φάρμακα Ο τραυματισμός του δέρματος Αλκοόλ Ελλείψεις σε βιταμίνες Κάπνισμα Η διατροφή Μεταβολικοί παράγοντες Ορμονικοί παράγοντες Ο ήλιος

Σε μελέτες που έγιναν σε δίδυμα αδέλφια εκ των οποίων το ένα από τα δύο είχε ψωρίαση, βρέθηκε ότι οι γενετικοί παράγοντες αποτελούν μια σημαντική προδιάθεση

16 | Hellenic Medical Review

για ψωρίαση. Ταυτόχρονα όμως, οι ίδιες μελέτες έδειξαν ότι οι γενετικοί παράγοντες δεν είναι η μόνη αιτία, αφού το 66% των ομοζυγωτικών διδύμων δεν εμφάνισε τη νόσο, παρότι είχε τη γενετική προδιάθεση.9,10 Είναι λοιπόν φυσιολογικό, όπως και με άλλες αυτο-άνοσες παθήσεις, η προσπάθεια για αποτελεσματική θεραπεία της νόσου να εστιάζεται και στον εντοπισμό των παραγόντων εκείνων που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και διατροφής και μπορούν να μεταβληθούν, ώστε να βελτιώσουν την πορεία της νόσου.

Διάγνωση

Η έναρξη της νόσου μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Στο 75% των περιπτώσεων όμως, η έναρξη της νόσου συμβαίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών και στις γυναίκες εμφανίζεται νωρίτερα από ό,τι στους άνδρες. Είναι σκόπιμο ωστόσο να υπογραμμίσουμε ότι όσον αφορά την ηλικία έναρξης της νόσου, εμφανίζονται δύο ηλικιακές αιχμές: η πρώτη βρίσκεται ανάμεσα στη δεύτερη έως και τρίτη δεκαετία της ζωής ενός ατόμου, ενώ η δεύτερη μετά την πέμπτη δεκαετία της ζωής. Η διάγνωση της ψωρίασης βασίζεται κυρίως στην κλινική εικόνα του ασθενούς, λόγω της τυπικής κλινικής εικόνας που αυτός παρουσιάζει. Όπως αναφέρεται στις οδηγίες της Επιτροπής Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων που δημοσιεύτηκαν τον Αύγουστο του 2018, «σε αμφίβολες περιπτώσεις, η βιοψία του δέρματος επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Αναλυτικότερα, στην ιστολογική εξέταση παρατηρείται υπερκεράτωση, παρακεράτωση και ακάνθωση της επιδερμίδας, με επίταση των επιδερμικών καταδύσεων, μείωση ή εξαφάνιση της κοκκιώδους στοιβάδας κατά θέσεις, λέπτυνση της επιδερμίδας πάνω από τις θηλές του χορίου. Επιπλέον, λόγω της συλλογής πολυμορφοπύρηνων στην κεράτινη στοιβάδα παρατηρούνται τα μικρο-αποστήματα του Munro και στην ακανθωτή στοιβάδα οι σπογγειόμορφες φλύκταινες του Kogoj, κυρίως στις φλυκταινώδεις μορφές ψωρίασης. Στο χόριο παρατηρείται

φλεγμονώδης διήθηση από λεμφοκύτταρα και μονοπύρηνα, επιμήκυνση των θηλών, αυξημένες μιτώσεις ινοβλαστών και ενδοθηλιακών κυττάρων, αγγειοδιαστολή και υπερπλασία των μετατριχοειδών κυρίως φλεβιδίων του επιπολής χορίου».

PASI Score

Η βαρύτητα της πάθησης μετριέται με ένα εργαλείο που καλείται «PASI score». PASI είναι το ακρωνύμιο που σχηματίζεται από

τα αρχικά της φράσης «Psoriasis Area and Severity Index». Η συμπλήρωση του «PASI score» μπορεί να απαιτεί λίγα λεπτά για να ολοκληρωθεί, προϋποθέτει όμως εμπειρία για να υπολογιστεί με την αρμόζουσα ακρίβεια. Η ένταση της νόσου εξαρτάται από την ένταση της ερυθρότητας, του πάχους και της απολέπισης της ψωρίασης και την έκταση του σώματος που αυτή προσβάλλει.

Βιβλιογραφικές αναφορές 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10

Reich K. Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(2):3-11. Gelfand JM, et al. JAMA 2006;296:1735-41. Ahlehoff O, et al. Eur Heart J 2012;33:2054-64. Lowes MA, et al. Ann Rev Immunol 2014;32:227-35 Langan SM, et al. J Invest Dermatol 2012;132(3 Pt 1):556-562. The International Federation of Psoriasis Associations. Available at: https://ifpa-pso.com/ (Accessed March 2019). Ortonne J, et al. Eur J Dermatol 2004;14:41-45 ”Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics”. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, Lebwohl M, Koo JY, Elmets CA, Korman NJ, Beutner KR, Bhushan R (May 2008). J Am Acad Dermatol. “Psoriasis”. Boehncke, WH; Schön, MP (26 May 2015). Lancet. 386: 983-94. doi:10.1016/ S0140-6736(14)61909-7. Heritability of psoriasis in a large twin sample. Lønnberg AS1, Skov L, Skytthe A, Kyvik KO, Pedersen OB, Thomsen SF. Br J Dermatol. 2013 Aug;169(2):412-6. doi: 10.1111/bjd.12375

Hellenic Medical Review | 17

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Ψωρίαση: Νεότερες θεραπευτικές εξελίξεις ΆΡΘΡΟ ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ Με πληροφορίες από την έκθεση του CADTH με τίτλο «Biologics in Plaque Psoriasis», που δημοσιεύτηκε τον Νοέμβριο του 2021

18 | Hellenic Medical Review

Όπως αναφέρουν οι οδηγίες της Επιτροπής Διαγνωστικών και Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων που δημοσιεύτηκαν τον Αύγουστο του 2018, «η θεραπευτική προσέγγιση της ψωρίασης εξαρτάται από την κλινική μορφή της, τη βαρύτητά της (PASI), την έκταση του σώματος που προσβάλλει (BSA), την επίδραση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς (DLQI), τις συν-νοσηρότητες που παρουσιάζει ο ασθενής και τα συν-χορηγούμενα φάρμακα». Σύμφωνα πάντα με τις οδηγίες των Διαγνωστικών/Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων του 2018, ο ορισμός της βαρύτητας της νόσου χαρακτηρίζεται με βάση τον πίνακα που ακολουθεί. Η κατά πλάκας ψωρίαση [Plaque psoriasis (PsO)] είναι η πιο κοινή μορφή ψωρίασης, που επηρεάζει περίπου το 90% των ασθενών. Η PsO είναι μια πολυσυστημική ασθένεια, επειδή σχετίζεται με σοβαρές συννοσηρότητες, όπως η ψωριασική αρθρίτιδα, η καρδιαγγειακή νόσος, το μεταβολικό σύνδρομο, η παχυσαρκία, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και η κατάθλιψη. Η σοβαρότητα της νόσου, οι σχετικές συννοσηρότητες, οι προτιμήσεις

του ασθενούς, η αποτελεσματικότητα και η αξιολόγηση της ατομικής ανταπόκρισης του ασθενούς, καθορίζουν και τον τύπο της θεραπείας. Τα εργαλεία που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας και της έκτασης της ψωρίασης και του σχετικού της αντίκτυπου στην ποιότητα ζωής περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τον Δείκτη Περιοχής και Σοβαρότητας της Ψωρίασης (PASI), την επιφάνεια του σώματος (BSA) και τον Δερματολογικό Δείκτη Ποιότητας Ζωής (DLQI). Οι θεραπείες πρώτης γραμμής περιλαμβάνουν τη φωτοθεραπεία, τα τοπικά στεροειδή, τη χρήση βιταμίνης D τοπικά, και από του στόματος συστημικά αντιφλεγμονώδη φάρμακα όπως η μεθοτρεξάτη, η ασιτρετίνη και η κυκλοσπορίνη. Η μέτρια έως σοβαρή μορφή της νόσου σε ενήλικες που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία πρώτης γραμμής, αντιμετωπίζεται με βιολογικά φάρμακα. Τα βιολογικά προϊόντα παλαιότερης γενιάς που χορηγούνται για την PsO, περιλαμβάνουν φάρμακα κατά του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF), όπως είναι το etanercept, το adalimumab, το infliximab και το

Ήπια ψωρίαση

Μέτρια - Σοβαρή ψωρίαση

PASI ≤10 ή PGA<3 ή BSA ≤10% και DLQI ≤10

PASI >10 ή PGA ≥3 ή BSA>10% και DLQI >10

ή PASI >10 ή PGA≥3 ή BSA>10% και DLQI <10

ή PASI ≤10 ή PGA<3 ή BSA ≤10% και DLQI >10 Στην κατηγορία αυτή, ανεξαρτήτως PASI, PGA και BSA, ανήκουν και οι ασθενείς με ψωρίαση και συμπτώματα στις εξής περιοχές: • Τριχωτό κεφαλής και/ή πρόσωπο • Γεννητικά όργανα • Παλάμες ή/και πέλματα • Ονυχόλυση ή ονυχοδυστροφία τουλάχιστον 2 ονύχων των άκρων χειρών • Έντονο κνησμό • Παρουσία επίμονων πλακών • Ψωρίαση σε ορατές, εμφανείς περιοχές Όλα τα παραπάνω σχετίζονται με τον ορισμό της μέτριας και σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας. Λόγω βαρύτητας, στη συγκεκριμένη κατηγορία εντάσσονται και οι εξής μορφές: • Ερυθροδερμική ψωρίαση • Γενικευμένη φλυκταινώδης ψωρίαση • Ψωρίαση με συνοδό ψωριασική αρθρίτιδα

Hellenic Medical Review | 19

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

certolizumab pegol, και έναν αναστολέα κατά της ιντερλευκίνης [anti-interleukin (IL)-12/IL-23], όπως είναι το ustekinumab. Προσφάτως, μια νέα γενιά βιολογικών προϊόντων έχουν εγκριθεί για χρήση στην αντιμετώπιση της PsO. Σε αυτά περιλαμβάνονται αναστολείς κατά της ιντερλευκίνης 17 (αντι-IL-17: secukinumab, ixekizumab, brodalumab) και αναστολείς κατά της ιντερλευκίνης 23 [αντι-IL-23: (guselkumab, tildrakizumab και risankizumab)]. Ορισμένες κατηγορίες ασθενών απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή της κατάλληλης βιολογικής θεραπείας για την PsO. Για παράδειγμα, μόνο 4 βιολογικοί παράγοντες έχουν εγκριθεί για χορήγηση σε παιδιά: etanercept, ustekinumab, ixekizumab και secukinumab. Μελέτες, επίσης, έχουν δείξει ότι υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στα φύλα όσον αφορά τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της PsO, τα πρότυπα συνταγογράφησης και τα αποτελέσματα της θεραπείας. Μια συστηματική ανασκόπηση από τους Sandhu et al. (2020) όσον αφορά τη χορήγηση βιολογικών παραγόντων σε έναν ηλικιωμένο πληθυσμό με PsO, συνέστησε στενότερη παρακολούθηση και συνετό έλεγχο, επειδή οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και η διακοπή της αγωγής λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν συχνότερες. Τέλος, θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η PsO είναι μια χρόνια νόσος που διαρκεί καθ’ όλην τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς (διά βίου πάθηση) και οι υποτροπές είναι συχνές μετά τη διακοπή της θεραπείας. Ως εκ τούτου, μπορεί να χρειαστούν πολλαπλές θεραπευτικές επιλογές καθ ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής της συγκεκριμένης νόσου.

Η ήπια μορφή της νόσου αποτελεί ένδειξη για τοπική θεραπεία και φωτοθεραπεία, ενώ η μέτρια-σοβαρή, ένδειξη για συστηματική θεραπεία

20 | Hellenic Medical Review

Θεραπευτικές επιλογές ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΤΗΣ ΉΠΙΑΣ ΨΩΡΊΑΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Η ήπια μορφή της νόσου αποτελεί ένδειξη για τοπική θεραπεία και φωτοθεραπεία, ενώ η μέτρια-σοβαρή, ένδειξη για συστηματική θεραπεία. Η τοπική θεραπεία και η φωτοθεραπεία μπορεί να συνδυαστούν και με τη συστηματική θεραπεία. Τοπική θεραπεία Σύμφωνα με τις οδηγίες των θεραπευτικών πρωτοκόλλων του 2018, η τοπική θεραπεία για την αντιμετώπιση της ήπιας ψωρίασης περιλαμβάνει: ⊲ Κορτικοστεροειδή ⊲ Ανάλογα της βιταμίνης D3 (Calcipotriol, calcitriol) ⊲ Έτοιμο, σταθερό σκεύασμα γέλης/ αφρού καλσιποτριόλης (ανάλογο της βιταμίνης D) και διπροπιονικής βηταμεθαζόνης (calcipotriol monohydrate+betamethasone dipropionate) ⊲ Ρετινοειδή (tazarotene) ⊲ Πίσσα (Tar) ⊲ Διθρανόλη (dithranol) ⊲ Αναστολείς καλσινευρίνης: pimecrolimus, tacrolimus (οι παράγοντες αυτοί, αν και δεν έχουν επίσημη ένδειξη, έχουν δείξει καλή αποτελεσματικότητα σε σημαντικό αριθμό κλινικών μελετών και στην κλινική πρακτική χορηγούνται κυρίως για τις βλάβες που εντοπίζονται στο πρόσωπο, στις παρατριμματικές περιοχές, καθώς και για την ψωρίαση στην παιδική ηλικία). ⊲ Κερατολυτικά (σαλικυλικό οξύ: salicilique acid - ουρία: urea) ⊲ Τα παραπάνω τοπικά σκευάσματα μπορούν να δοθούν σε κυκλικό σχήμα θεραπείας, ως μονοθεραπεία ή συνδυαστικά. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΗΣ ΕΠΙΛΟΓΉΣ Ως δεύτερης επιλογής θεραπεία, οι οδηγίες των θεραπευτικών πρωτοκόλλων του 2018 περιλαμβάνουν:

⊲ Φωτοθεραπεία (Τοπική PUVA, UVB-nb) ⊲ Excimer Laser.

ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΜΈΤΡΙΑΣ - ΣΟΒΑΡΉΣ ΨΩΡΊΑΣΗΣ

Στην αντιμετώπιση της ψωρίασης μέτριας σοβαρής μορφής οι οδηγίες των θεραπευτικών πρωτοκόλλων του 2018 προτείνουν:

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΉΣ ⊲ Φωτοθεραπεία: (PUVA, UVB-nb ευρέος φάσματος, PUVA, Excimer Laser) ⊲ Κυκλοσπορίνη: (2,5 - 5mgr/Kgr ΒΣ/ ημέρα, από του στόματος). Σε περίπτωση συνεχούς χορήγησης του φαρμάκου, συνιστάται να μην ξεπεραστούν τα δύο έτη. ⊲ Μεθοτρεξάτη: (5-30mgr/εβδομάδα, από του στόματος ή ενδομυϊκά, ή υποδορίως – συνιστάται συγχορήγηση φυλλικού οξέος 1-5mgr) ⊲ Ασιτρετίνη: [ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με PUVA (Re- PUVA) ή σε συνδυασμό με UVB (Re-UVB)], (0,3-1mgr/Kgr ΒΣ/ημέρα από του στόματος) ⊲ Εστέρες φουμαρικού οξέος (δεν διατίθενται στην Ελλάδα).

ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΊ ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΈΣ ΕΠΙΣΗΜΆΝΣΕΙΣ Το κείμενο που ακολουθεί βασίζεται στο μεγαλύτερο μέρος του στην έκθεση του CADTH με τίτλο «Biologics in Plaque Psoriasis», που δημοσιεύτηκε τον Νοέμβριο του 2021. Στον Καναδά έχουν εγκριθεί 11 βιολογικοί παράγοντες για τη θεραπεία των ενήλικων ασθενών που πάσχουν από μέτριας έως σοβαρής μορφής ψωρίαση κατά πλάκας [plaque psoriasis (PsO)]. Αυτοί οι βιολογικοί παράγοντες χωρίζονται σε δύο κατηγορίες, με βάση τον μηχανισμό δράσης και την ημερομηνία έγκρισης από τον αντίστοιχο ρυθμιστικό οργανισμό του Καναδά (Health Canada): ⊲ Οι παλιάς γενιάς βιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: τους αντινεοπλασματικούς παράγοντες νέκρωσης ή παράγοντες νέκρωσης όγκων [anti–tumour necrosis factor (TNF)], όπως είναι το etanercept, το adalimumab, το infliximab και το certolizumab pegol, και τον αναστολέα της ιντερλευκίνης [(IL)-12/IL-23 inhibitor] ustekinumab, που έχουν εγκριθεί στον Καναδά πριν από το 2010. ⊲ Οι νέας γενιάς βιολογικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: τους αναστολείς της

Hellenic Medical Review | 21

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ιντερλευκίνης 17 «anti-IL-17 inhibitors» secukinumab, ixekizumab, και brodalumab, καθώς και τους αναστολείς της ιντερλευκίνης 23 «anti-IL-23 inhibitors» guselkumab, tildrakizumab, και risankizumab, που εγκρίθηκαν στον Καναδά από το 2015 και μετά. Ο Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH) έκανε ανασκόπηση των τριών από τους πέντε βιολογικούς παράγοντες παλιάς γενιάς, καθώς και των έξι βιολογικών παραγόντων νέας γενιάς. Για όλα τα προϊόντα έγιναν ανασκοπήσεις από τον οργανισμό και συστάσεις της Καναδικής Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Φαρμάκων (CDEC). Οι κλινικές μελέτες των περισσότερων βιολογικών παραγόντων νέας γενιάς περιλάμβαναν σαφείς ενδείξεις (direct evidence) που αποδεικνύουν υπεροχή ή στατιστικά σημαντικά υψηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με το δραστικό φάρμακο σύγκρισης των αντίστοιχων βιολογικών παραγόντων παλαιάς γενιάς. Σύμφωνα με τον CADTH, οι κλινικές μελέτες για τα βιολογικά προϊόντα νέας γενιάς ενσωμάτωσαν επίσης πιο αυστηρά μέτρα όσον αφορά τα αποτελέσματα της πρωτογενούς έκβασης της μελέτης. Τα βιολογικά προϊόντα παλιάς γενιάς προϋπήρχαν της διαδικασίας διαπραγμάτευσης της Πανκαναδικής Φαρμακευτικής Συμμαχίας (pCPA), εκτός από το certolizumab, γεγονός που θα μπορούσε να συνεπάγεται ανόμοιες συμφωνίες αποζημίωσης για αυτά τα φάρμακα. Στην έκθεσή του ο CADTH σημειώνει ότι τα πρότυπα χρήσης βιολογικών παραγόντων παλιάς έναντι νέας γενιάς, όσον αφορά την αποζημίωσή τους στην περιοχή του Οντάριο, έδειξαν ότι ένα σημαντικό ποσοστό νέων ασθενών υποβλήθηκε σε θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες παλαιάς γενιάς (54% το 2019 και 37% το 2020) παρά τη διαθεσιμότητα πολλαπλών βιολογικών παραγόντων νέας γενιάς. Τέλος, αξίζει να υπογραμμίσουμε ότι σύμφωνα με την έκθεση του CADTH, οι βιολογικοί παράγοντες νέας γενιάς υποβλήθηκαν σε διαπραγματεύσεις μέσω της

22 | Hellenic Medical Review

pCPA και κατέθεσαν σαφείς ενδείξεις για την υπεροχή τους έναντι των συγκριτικών βιολογικών παραγόντων παλαιάς γενιάς, κάτι που μπορεί τελικά να αποδειχθεί ότι έχει σημαντική αξία για τους ασθενείς και τους πληρωτές.

Η ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΏΝ ΠΑΡΑΓΌΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΨΩΡΊΑΣΗ Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ψωρίασης, όπως έχουμε ήδη αναφέρει, περιλαμβάνει διάφορες μορφές θεραπείας. Τα βιολογικά φάρμακα περιλαμβάνουν μονοκλωνικά αντισώματα και πρωτεΐνες σύντηξης, οι οποίες προέρχονται από ζωντανά συστήματα. Καθώς αυτές οι θεραπείες έχουν λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τις συμβατικές θεραπείες, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μακροχρόνια θεραπεία. Η πρώτη κατηγορία βιολογικών παραγόντων που εγκρίθηκαν για την ψωρίαση κατά πλάκας ήταν οι αντι-TNF παράγοντες (παράγοντες νέκρωσης όγκων), όπως τα adalimumab, etanercept, και infliximab, καθώς και ανταγωνιστές της ιντερλευκίνης (IL) -12 και IL-23, όπως το ustekinumab. Σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2017, το adalimumab ενδείκνυται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής χρόνιας ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι είναι υποψήφιοι για συστηματική θεραπεία. Το φάρμακο χορηγείται υποδορίως, και μετά από 16 εβδομάδες θεραπείας, οι ασθενείς με ανεπαρκή ανταπόκριση μπορούν να προσαρμόσουν το δοσολογικό σχήμα σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού που παρακολουθεί τον ασθενή. Σύμφωνα με την EPAR, «η έναρξη και επίβλεψη της θεραπείας πρέπει να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους γιατρούς, με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία των παθήσεων για τις οποίες έχει εγκριθεί το εν λόγω φάρμακο». Αντίστοιχα, σύμφωνα με την περίληψη EPAR του 2014, το etanercept μπορεί να χορηγηθεί στην ψωρίαση κατά πλάκας «σε ενήλικες με μέτρια έως σοβαρή μορφή της ασθένειας και σε ασθενείς από την ηλικία

των έξι ετών με μακροχρόνια σοβαρή μορφή της ασθένειας. Το etanercept χορηγείται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην αγωγή ή δεν μπορούν να λάβουν άλλες αγωγές για τη συγκεκριμένη νόσο». Η έναρξη και η επίβλεψη της θεραπείας με etanercept πρέπει να πραγματοποιούνται από ειδικό γιατρό με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της νόσου για την οποία χορηγείται το φάρμακο. Το etanercept χορηγείται με υποδόρια ένεση. Για τη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας μπορεί επίσης να χορηγηθεί θεραπεία 50 mg δύο φορές την εβδομάδα κατά τις 12 πρώτες εβδομάδες θεραπείας. Στους ασθενείς ηλικίας κάτω των 18 ετών, η δόση εξαρτάται από το σωματικό βάρος. Η ένεση μπορεί να πραγματοποιηθεί από τον ασθενή ή από νοσηλευτή, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν λάβει κατάλληλη εκπαίδευση. Σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2016, η έναρξη και η επίβλεψη της θεραπείας με infliximab πρέπει να γίνονται από ειδικευμένο γιατρό με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία των νόσων για τις οποίες χορηγείται το φάρμακο. Το infliximab χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση διάρκειας μίας ή δύο ωρών. Η δόση του φαρμάκου για όλες τις νόσους για τις οποίες χορηγείται το φάρμακο, εκτός της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, είναι 5 mg ανά κιλό σωματικού

βάρους. Όλοι οι ασθενείς παρακολουθούνται για οποιαδήποτε αντίδραση κατά τη διάρκεια της έγχυσης και επί μία έως δύο ώρες τουλάχιστον μετά από αυτήν. Το infliximab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει σχεδιαστεί ώστε να δεσμεύει μια πρωτεΐνη που ονομάζεται παράγοντας νέκρωσης των όγκων άλφα (TNF-α) και να αναστέλλει τη δράση της. Ο παράγοντας TNF-α συμμετέχει στην πρόκληση φλεγμονής και απαντά σε υψηλά επίπεδα σε ασθενείς που πάσχουν από νόσους για τη θεραπεία των οποίων χορηγείται το φάρμακο. Αναστέλλοντας τη δράση του παράγοντα TNF-α, το infliximab μειώνει τη φλεγμονή και τα λοιπά συμπτώματα αυτών των νόσων. Σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2020, το ustekinumab είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της

Τα βιολογικά φάρμακα περιλαμβάνουν μονοκλωνικά αντισώματα και πρωτεΐνες σύντηξης, οι οποίες προέρχονται από ζωντανά συστήματα

Hellenic Medical Review | 23

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας. Το φάρμακο χορηγείται σε ενήλικες και παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω, που δεν ανταποκρίθηκαν ή δεν μπορούν να λάβουν άλλες συστημικές θεραπείες για την ψωρίαση, όπως με κυκλοσπορίνη, μεθοτρεξάτη ή PUVA (συνδυασμός ψωραλενίου και υπεριώδους ακτινοβολίας Α). Η PUVA είναι ένας τύπος θεραπείας κατά την οποία ο ασθενής, πριν από την έκθεσή του σε υπεριώδη ακτινοβολία, λαμβάνει ένα φάρμακο που ονομάζεται ψωραλένιο. Στην ψωρίαση κατά πλάκας και στην ψωριασική αρθρίτιδα, το ustekinumab χορηγείται με υποδόρια ένεση. Σε ενήλικες η συνήθης δόση είναι 45 mg, ενώ στα παιδιά η δόση εξαρτάται από το σωματικό τους βάρος. Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι και αυτό το φάρμακο πρέπει να λαμβάνεται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία των παθήσεων για τις οποίες αυτό χορηγείται.

ΝΕΌΤΕΡΟΙ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΊ ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ Έκτοτε όμως έχουν αναπτυχθεί αρκετά άλλα βιολογικά φάρμακα, γνωστά ως «νεότεροι βιολογικοί παράγοντες». Σε αυτά περιλαμβάνονται φάρμακα κατά της IL-17 (όπως secukinumab, ixekizumab, brodalumab) και φάρμακα αντι-IL-23, όπως το risankizumab, το tildrakizumab και το guselkumab. Ο Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH) έχει ήδη επανεξετάσει και προτείνει τα νεότερα βιολογικά φάρμακα, όπως το secukinumab, από το 2014, το ixekizumab το 2016, το brodalumab το 2018 και το risankizumab το 2019, για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας. Σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2020, το secukinumab είναι φάρμακο που δρα στο ανοσοποιητικό σύστημα και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες και ασθενείς άνω των έξι ετών που χρήζουν θεραπείας με φάρμακο χορηγούμενο από το στόμα ή με ένεση. Η θεραπεία πρέπει να χορηγείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη

24 | Hellenic Medical Review

διάγνωση και στη θεραπεία των παθήσεων για τις οποίες χρησιμοποιείται το συγκεκριμένο φάρμακο. Η δόση του φαρμάκου εξαρτάται από τη νόσο για την οποία λαμβάνεται το φάρμακο. Συνήθως παρατηρείται βελτίωση της πάθησης εντός 16 εβδομάδων θεραπείας. Ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν δεν υπάρχει βελτίωση μετά από 16 εβδομάδες. Η δόση για παιδιά εξαρτάται από το σωματικό τους βάρος. Μετά από κατάλληλη εκπαίδευση, οι ασθενείς (ή τα άτομα που τους φροντίζουν) μπορούν να πραγματοποιούν μόνοι τους την ένεση. Το secukinumab είναι μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει σχεδιαστεί ώστε να προσκολλάται σε ένα μόριο-αγγελιαφόρο που βρίσκεται στο ανοσοποιητικό σύστημα, την ιντερλευκίνη 17Α. Η ιντερλευκίνη 17Α συμμετέχει στην πρόκληση φλεγμονής αλλά και σε άλλες διαδικασίες του ανοσοποιητικού συστήματος που προκαλούν ψωρίαση, ψωριασική αρθρίτιδα και αξονική σπονδυλαρθρίτιδα. Το brodalumab, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2017, είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας. Χρησιμοποιείται σε ενήλικες των οποίων η νόσος είναι μέτρια έως σοβαρή και οι οποίοι απαιτείται να λάβουν συστηματική θεραπεία. Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης. Το brodalumab διατίθεται υπό μορφή ενέσιμου διαλύματος σε προγεμισμένες σύριγγες. Χορηγείται με υποδόρια ένεση. Η συνιστώμενη δόση είναι 210 mg μία φορά την εβδομάδα τις πρώτες τρεις εβδομάδες και, εφεξής, κάθε δύο εβδομάδες. Ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί μετά από 12 έως 16 εβδομάδες. Μετά από εκπαίδευση, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν μόνοι τους την ένεση με το φάρμακο, εφόσον ο γιατρός το κρίνει σκόπιμο. Το ixekizumab, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης

Αξιολόγησης (EPAR) του 2016, είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της μέτριας έως σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται συστηματική θεραπεία. Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης. Το ixekizumab διατίθεται υπό μορφή ένεσης σε προγεμισμένες σύριγγες και πένες. Χορηγείται με υποδόρια ένεση. Η πρώτη δόση των 160 mg (δύο ενέσεις) ακολουθείται από μία ένεση των 80 mg κάθε δύο εβδομάδες για τις πρώτες 12 εβδομάδες και κάθε 4 εβδομάδες στη συνέχεια. Ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν η κατάσταση δεν βελτιωθεί μετά από 16 έως 20 εβδομάδες. Μετά από εκπαίδευση, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν μόνοι τους την ένεση με Taltz, εφόσον ο γιατρός τους το κρίνει σκόπιμο. Το risankizumab, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2021, είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή νόσο οι οποίοι χρήζουν συστηματικής θεραπείας. Το risankizumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει

σχεδιαστεί ώστε να προσκολλάται στην ιντερλευκίνη 23 (IL-23) και να αναστέλλει τη δράση της. Η ιντερλευκίνη 23 συμμετέχει στην πρόκληση φλεγμονής που σχετίζεται με αρθρίτιδα και τον σχηματισμό ψωρίασης κατά πλάκας. Αναστέλλοντας τη δράση της IL-23, το risankizumab μειώνει τη φλεγμονή και άλλα συμπτώματα που συνδέονται με την ψωρίαση κατά πλάκας και την ψωριασική αρθρίτιδα. Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας ή της ψωριασικής αρθρίτιδας. Το risankizumab διατίθεται σε προγεμισμένες σύριγγες και προγεμισμένες συσκευές τύπου πένας. Χορηγείται με υποδόρια ένεση σε περιοχή όπου δεν υπάρχει ψωρίαση, συνήθως στους μηρούς ή στην κοιλιά. Η συνιστώμενη δόση είναι 150 mg. Οι δύο πρώτες δόσεις των 150 mg χορηγούνται με διαφορά 4 εβδομάδων, ενώ οι επόμενες δόσεις χορηγούνται κάθε 12 εβδομάδες. Ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί μετά από 16 εβδομάδες. Μετά από εκπαίδευση, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν μόνοι τους την ένεση με το φάρμακο, εφόσον ο γιατρός το κρίνει σκόπιμο.

Hellenic Medical Review | 25

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Το guselkumab, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2018, είναι ένας ακόμη από τους «νεότερους βιολογικούς παράγοντες», που δρα στο ανοσοποιητικό σύστημα και χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες ασθενείς με νόσο μέτριας έως σοβαρής μορφής στους οποίους οι θεραπείες απευθείας εφαρμογής στο δέρμα δεν κρίνονται κατάλληλες. Το guselkumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει σχεδιαστεί ώστε να προσκολλάται στην ιντερλευκίνη 23 και να αναστέλλει τη δράση της. Η ιντερλευκίνη 23 είναι μια αγγελιαφόρος ουσία, που ελέγχει την ανάπτυξη και την ωρίμαση ορισμένων τύπων Τ κυττάρων. Αυτά τα Τ κύτταρα, τα οποία αποτελούν μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος του οργανισμού, συμμετέχουν στην πρόκληση της φλεγμονής που συνδέεται με τον σχηματισμό της ψωρίασης κατά πλάκας. Αναστέλλοντας τη δράση της ιντερλευκίνης 23, το φάρμακο μειώνει τη φλεγμονή και τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη νόσο. Το guselkumab πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας. Το guselkumab διατίθεται υπό μορφή διαλύματος προς έγχυση σε προγεμισμένες συσκευές τύπου πένας ή σύριγγες. Χορηγείται με υποδόρια ένεση σε περιοχή όπου δεν εμφανίζεται ψωρίαση. Η συνιστώμενη δόση είναι 100 mg ως εφάπαξ δόση, ακολουθούμενη από την επόμενη δόση μετά από 4 εβδομάδες και, στη συνέχεια, 100 mg κάθε 8 εβδομάδες. Ο

Η έναρξη και επίβλεψη της θεραπείας πρέπει να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένους γιατρούς, με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία των διαφόρων τύπων ψωρίασης

26 | Hellenic Medical Review

γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί μετά από 16 εβδομάδες. Μετά από εκπαίδευση, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν μόνοι τους την ένεση με το φάρμακο, εφόσον ο γιατρός το κρίνει σκόπιμο. Το tildrakizumab, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2018, είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας. Χρησιμοποιείται σε ενήλικες ασθενείς με νόσο μέτριας έως σοβαρής μορφής, στους οποίους οι θεραπείες απευθείας εφαρμογής στο δέρμα δεν κρίνονται κατάλληλες. Το tildrakizumab είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που έχει σχεδιαστεί ώστε να προσκολλάται στην ιντερλευκίνη 23 και να αναστέλλει τη δράση της. Η ιντερλευκίνη 23 είναι μια ουσία που ελέγχει την ανάπτυξη και την ωρίμαση ορισμένων τύπων Τ κυττάρων. Αυτά τα Τ κύτταρα, τα οποία αποτελούν μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος, συμμετέχουν στην πρόκληση της φλεγμονής που συνδέεται με την ανάπτυξη της ψωρίασης κατά πλάκας. Αναστέλλοντας τη δράση της ιντερλευκίνης 23, το tildrakizumab μειώνει τη φλεγμονή και τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη νόσο. Το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται υπό την επίβλεψη γιατρού με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης κατά πλάκας. Το tildrakizumab διατίθεται σε μορφή διαλύματος προς έγχυση σε προγεμισμένες σύριγγες για υποδόρια χορήγηση. Η συνιστώμενη δόση είναι μία ένεση των 100 mg, ακολουθούμενη από την επόμενη δόση μετά από 4 εβδομάδες και, στη συνέχεια, μία ένεση των 100 mg ανά 12 εβδομάδες. Η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 200 mg σε ορισμένους ασθενείς, για παράδειγμα σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί σοβαρά από τη νόσο ή έχουν σωματικό βάρος άνω των 90 kg. Ο γιατρός μπορεί να αποφασίσει τη διακοπή της θεραπείας, εάν η κατάσταση του ασθενούς δεν βελτιωθεί μετά από 28 εβδομάδες.

Μετά από εκπαίδευση, οι ασθενείς μπορούν να κάνουν μόνοι τους την ένεση με tildrakizumab, εφόσον ο γιατρός το κρίνει σκόπιμο. Τέλος, στην κατηγορία αυτή, των νεότερων βιολογικών παραγόντων, θα πρέπει να προσθέσουμε το «γηραιότερο» μέλος αυτής της ομάδας, που είναι το apremilast. Το apremilast, σύμφωνα με την περίληψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2014, είναι φάρμακο που χορηγείται για τη θεραπεία ενηλίκων με μέτρια έως σοβαρή ψωρίαση κατά πλάκας. Χορηγείται σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ή δεν αποκρίθηκαν σε άλλες συστημικές θεραπείες (θεραπείες για ολόκληρο το σώμα) για την ψωρίαση, περιλαμβανομένων της κυκλοσπορίνης, της μεθοτρεξάτης και της PUVA (συνδυασμός ψωραλενίου και υπεριώδους ακτινοβολίας Α). Η PUVA, όπως αναφέραμε και παραπάνω, είναι ένας τύπος θεραπείας κατά την οποία ο ασθενής πριν από την έκθεσή του σε υπεριώδη ακτινοβολία λαμβάνει ένα φάρμακο το οποίο περιέχει μια ένωση που ονομάζεται ψωραλένιο. Το apremilast αναστέλλει τη δράση της φωσφοδιεστεράσης 4 (PDE4), ενός ενζύμου στο εσωτερικό των κυττάρων. Το συγκεκριμένο ένζυμο συμβάλλει στην ενεργοποίηση της παραγωγής μορίων-αγγελιαφόρων στο ανοσοποιητικό σύστημα, τα οποία ονομάζονται κυτοκίνες και συμμετέχουν στη διαδικασία δημιουργίας φλεγμονής, καθώς και σε άλλες διαδικασίες που προκαλούν την ψωρίαση και την ψωριασική αρθρίτιδα. Αναστέλλοντας τη φωσφοδιεστεράση 4, το apremilast μειώνει τα επίπεδα των εν λόγω κυτοκινών στον οργανισμό και, συνεπώς, μειώνει τη φλεγμονή και άλλα συμπτώματα της ψωρίασης και της ψωριασικής αρθρίτιδας. Η έναρξη της θεραπείας με το συγκεκριμένο φάρμακο πρέπει να πραγματοποιείται από γιατρό με πείρα στη διάγνωση και στη θεραπεία της ψωρίασης ή της ψωριασικής αρθρίτιδας. Το φάρμακο διατίθεται υπό μορφή δισκίων (10, 20 και 30 mg). Η θεραπεία

ξεκινά με τη χορήγηση δόσης 10 mg την ημέρα 1, η οποία ακολούθως αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα μίας εβδομάδας έως τη συνιστώμενη δόση των 30 mg δύο φορές την ημέρα. Οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια πρέπει να λαμβάνουν χαμηλότερες δόσεις. Η απόκριση στη θεραπεία πρέπει να αξιολογείται τακτικά και η χρήση του apremilast πρέπει να επανεξετάζεται εάν δεν παρατηρείται βελτίωση μετά από έξι μήνες θεραπείας.

Βιβλιογραφικές αναφορές Sandhu VK, Ighani A, Fleming P, Lynde CW. Biologic Treatment in Elderly Patients With Psoriasis: A Systematic Review. J Cutan Med Surg. 2020 Mar/Apr;24(2):174-186. doi: 10.1177/1203475419897578. Epub 2020 Jan 17. PMID: 31950853. CADTH Health Technology Review: Biologics in Plaque Psoriasis, Canadian Journal of Health Technologies November 2021 Volume 1 Issue 11 https://www.cadth.ca/sites/default/files/ES/ ES0357%20Biologics%20in%20Plaque%20 Psoriasis_%20Final.pdf h t t p s : / / w w w. m o h . g o v. g r / a r t i c l e s / h e a l t h / d o m e s - k a i - d r a s e i s - gia-thn-ygeia/kwdikopoihseis/ therapeytika-prwtokolla-syntagografhshs/ diagnwstika-kai-therapeytika-prwtokolla-syntagografhshs/5235-diagnwstika-kai-therapeytika-prwtokolla-pswriashs Ferreira C, Azevedo A, Nogueira M, Torres T. Management of psoriasis in pregnancy - a review of the evidence to date. Drugs Context. 2020 Mar 9;9:2019-11-6. doi: 10.7573/dic.2019-11-6. PMID: 32201494; PMCID: PMC7067229. Feldman SR. Treatment of psoriasis in adults. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham (MA): UpToDate; 2021: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-psoriasis-in -adults. Accessed 2021 Jun 8. Canadian Psoriasis Network. Plaque psoriasis. 2021; https:// www.canadianpsoriasisnetwork.com/psoriasis/forms-of-psoriasis/ . Accessed 2021 Jun 18.

Hellenic Medical Review | 27

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Ψωρίαση: Συννοσηρότητες, θεραπεία ΧΑΡΙΤΩΜΈΝΗ ΒΑΒΟΎΛΗ Δερματολόγος-Αφροδισιολόγος, Επιμ. Α΄, Α΄ Κλινική Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο Δερματικών και Αφροδισίων Νόσων Αθηνών «Ανδρέας Συγγρός»

28 | Hellenic Medical Review

Τα

τελευταία χρόνια έχει αναγνωριστεί η συστηματική φύση του νοσήματος της ψωρίασης. Σήμερα, η ψωρίαση δεν θεωρείται απλώς ένα δερματικό νόσημα, αλλά μια νόσος με υψηλή συννοσηρότητα, λόγω της φλεγμονής. Η ψωριασική νόσος χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων και, εκτός από το δέρμα, μπορεί να προσβάλλει το τριχωτό, τα νύχια, τις αρθρώσεις, το έντερο, τους οφθαλμούς. Η ψωριασική αρθρίτιδα εμφανίζεται σε ποσοστό έως και 30% των περιπτώσεων. Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, παχυσαρκίας και μεταβολικού συνδρόμου (κοιλιακή παχυσαρκία, υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, χαμηλή HDL χοληστερόλη, υψηλή αρτηριακή πίεση, υψηλά επίπεδα γλυκόζης νηστείας). Το μεταβολικό σύνδρομο συνδέεται με υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η ψωρίαση μπορεί να συνυπάρχει με τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα). Υπάρχει συσχετισμός με άλλα νοσήματα που αφορούν την νευρολογική και ψυχιατρική σφαίρα όπως η αγχώδης διαταραχή, η ενεργός κατάθλιψη, ο αυτοκτονικός ιδεασμός και ο αλκοολισμός. Το μεγαλύτερο πρόβλημα των ασθενών είναι ότι η νόσος επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα τόσο της δικής τους ζωής όσο και των συγγενών τους. Η ποιότητα ζωής των ασθενών με ψωρίαση επηρεάζεται αρνητικά πολύ περισσότερο από αυτήν των ασθενών που πάσχουν π.χ. από καρδιοπάθειες, βρογχικό άσθμα ή σακχαρώδη διαβήτη. Αυτό τους δημιουργεί πραγματικό ή φαντασιακό κοινωνικό αποκλεισμό και στιγματισμό. Οι ασθενείς μπορεί να δυσκολεύονται στις κοινωνικές, προσωπικές, εργασιακές και σεξουαλικές τους σχέσεις. Ευτυχώς, σήμερα είναι διαθέσιμοι πλήθος τοπικών και συστηματικών θεραπευτικών παραγόντων, που συνδυάζουν μέγιστη αποτελεσματικότητα και αποδεκτό προφίλ ασφάλειας: 1) Τοπικές αγωγές: Όταν η ψωρίαση είναι ήπια/εντοπισμένη σε κάποια σημεία, η τοπική θεραπεία αποτελεί τη συχνότερη επιλογή. Σε ήπιες, σταθερές και

εντοπισμένες βλάβες προτείνουμε συνήθως τοπικές αγωγές με κρέμες, αλοιφές ή γέλες. Σε πολλές περιπτώσεις, αποτελούν σημαντικό συμπληρωματικό σκεύασμα σε ασθενείς που λαμβάνουν συστηματική αγωγή. Αυτές μπορεί να περιέχουν ουσίες με ιδιότητες μαλακτικές (π.χ. βαζελίνη), ενυδατικές (π.χ. ουρία), κερατολυτικές που απομακρύνουν το λέπι (π.χ. σαλικυλικό οξύ), τοπικά κορτικοστεροειδή με αντιφλεγμονώδη δράση, ανάλογα της βιταμίνης D (καλσιποτριόλη, καλσιτριόλη) και αναστολείς καλσινευρίνης (τακρόλιμους, πιμεκρόλιμους), που έχουν τοπική ανοσοτροποποιητική δράση. Οι τοπικοί αναστολείς καλσινευρίνης, αν και επίσημα έχουν λάβει έγκριση για την ατοπική δερματίτιδα, χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια σε ψωριασικές βλάβες στις πτυχές, στο πρόσωπο και στα γεννητικά όργανα, διότι δεν προκαλούν ατροφία. 2) Η φωτοθεραπεία: Η ευεργετική επίδραση του ήλιου στην ψωρίαση οδήγησε τους επιστήμονες στη χρήση της φωτοθεραπείας, μια κλασική και δοκιμασμένη μέθοδο που γίνεται με έκθεση του δέρματος σε υπεριώδη ακτινοβολία (UV) που εκπέμπουν ειδικές λάμπες. Το φως προσομοιάζει με το ηλιακό. Η μέθοδος χρησιμοποιεί σταδιακά αυξανόμενες δόσεις σε επαναλαμβανόμενες συνεδρίες και αποτελεί μια αποτελεσματική μορφή θεραπείας της σταγονοειδούς και της μέτριας έως σοβαρής κατά πλάκας ψωρίασης. Πολλές φορές συνδυάζεται και με άλλες θεραπείες (τοπική θεραπεία, ρετινοειδή, μεθοτρεξάτη). Από τα τέλη της δεκαετίας του ΄90 έχει χρησιμοποιηθεί και το excimer laser, που εκπέμπει μονοχρωματικό φως για τη θεραπεία εντοπισμένων ανθεκτικών βλαβών.

Χαριτωμένη Βαβούλη

Οι προσδοκίες των ασθενών με ψωρίαση έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, καθώς η κάθαρση του δέρματος αποτελεί πλέον τον νέο θεραπευτικό στόχο

Hellenic Medical Review | 29

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

3) Η συστηματική θεραπεία: Οι κλασικές θεραπείες από το στόμα περιλαμβάνουν φάρμακα όπως η κυκλοσπορίνη, η μεθοτρεξάτη (και σε ένεση), τα ρετινοειδή (παράγωγα βιταμίνης Α). Πρόσφατα μάλιστα κυκλοφόρησε και στην Ελλάδα ο φουμαρικός διμεθυλεστέρας για την αντιμετώπιση της μέτριας και σοβαρής ψωρίασης κατά πλάκας σε ενήλικες. Άλλες νεότερες συστηματικές θεραπείες αφορούν βιολογικούς παράγοντες όπως οι αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων (ετανερσέπτη, ανταλιμουμάμπη, ινφλιξιμάμπη, κερτολιζουμάμπη πεγόλη), οι αναστολείς ιντερλευκίνης (ουστεκινουμάμπη, σεκουκινουμάμπη, μπρονταλουμάμπη, ιξεκιζουμάμπη, ρισανκιζουμάμπη, γκουσελκουμάμπη) ή μικρά μόρια όπως ο αναστολέας φωσφοδιεστεράσης (απρεμιλάστη). Αυτά τα φάρμακα παρεμβαίνουν σε συγκεκριμένες διαδικασίες της παθογένειας του νοσήματος, οι οποίες προκαλούν την αύξηση του ρυθμού πολλαπλασιασμού των κερατινοκυττάρων του δέρματος, τη φλεγμονή και τη διαταραχή της ανοσίας. Έχουν πολύ καλά αποτελέσματα και χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις μέτριας και σοβαρής ψωρίασης. Οι συστηματικές θεραπείες λαμβάνονται είτε από το στόμα είτε υποδορίως ή ενδοφλεβίως. Η χορήγησή τους απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο στο πλαίσιο της πρόληψης. Προτού κάποιος υποβληθεί σε συστηματική αγωγή, πρέπει να κάνει εργαστηριακές εξετάσεις που θα προτείνει ο δερματολόγος και να τις επαναλαμβάνει ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Καμιά αγωγή δεν μπορεί να εξαλείψει οριστικά την πάθηση. Έτσι, αν οι ασθενείς σταματήσουν να χρησιμοποιούν ένα συγκεκριμένο σκεύασμα ή να λαμβάνουν μια θεραπεία, η ψωρίαση θα επανέλθει, καθώς είναι μια χρόνια ασθένεια με εξάρσεις και υφέσεις. Είναι σημαντικό να αντιληφθούν οι ασθενείς τόσο τη χρόνια φύση της νόσου όσο και την απουσία μέχρι σήμερα οριστικής θεραπείας, προκειμένου να κατανοήσουν και να εφαρμόζουν καλύτερα τις διαθέσιμες φαρμακευτικές αγωγές. Οι ασθενείς χρειάζεται να εφαρμόζουν σχολαστικά τη θεραπεία που τους έχει δοθεί,

30 | Hellenic Medical Review

να φροντίζουν το δέρμα, τον εαυτό τους και να έχουν συνεχή επαφή με τον θεράποντα ιατρό. Υπάρχουν πολλά που μπορούν να πετύχουν με τη βοήθεια των ειδικών ώστε να κρατήσουν υπό έλεγχο την ψωρίαση. Οι προσδοκίες των ασθενών με ψωρίαση έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, καθώς η κάθαρση του δέρματος αποτελεί πλέον τον νέο θεραπευτικό στόχο. Λόγω των συννοσηροτήτων και της συστηματικής φλεγμονής της νόσου, υπάρχει ανάγκη για θεραπείες που επιτυγχάνουν και διατηρούν μακροπρόθεσμα την αποτελεσματικότητα σε περισσότερους ασθενείς και παράλληλα αναστέλλουν την εξέλιξη των συνοδών νοσημάτων της ψωρίασης. Σήμερα, πλέον, οι ασθενείς με χρόνια νοσήματα όπως η ψωριασική νόσος μπορούν να αισιοδοξούν, καθώς έχουμε στη διάθεσή μας στοχεύουσες θεραπείες που προσφέρουν κάθαρση στην πλειονότητα των ασθενών, που διατηρείται σε βάθος χρόνου. Η εμπειρία μας από τη χορήγησή τους διαρκώς αυξάνεται και εμπλουτίζεται με παρατηρήσεις και δεδομένα από την αντιμετώπιση της ψωρίασης και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων σε παγκόσμια κλίμακα. Ποιο φάρμακο θα χορηγηθεί, το καθορίζει ο ίδιος ο γιατρός έπειτα από κλινική εξέταση και αφού λάβει υπόψη τις συννοσηρότητες, την ψυχολογία του ασθενούς και την ποιότητα της ζωής του. Λόγω της ποικιλομορφίας της νόσου από άτομο σε άτομο, η θεραπεία εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς και τις ιδιαίτερες εκδηλώσεις του νοσήματος. Οι γιατροί έχουν τη γνώση, το ενδιαφέρον και πολλά πλέον μέσα να βοηθήσουν ολιστικά, σφαιρικά, στο σύνολό τους ασθενείς με ψωριασική νόσο, λαμβάνοντας υπόψη τις δυσκολίες που αντιμετωπίζουν και τις προσδοκίες τους από τη θεραπεία. Το ελπιδοφόρο είναι ότι η θεραπεία της ψωρίασης αποτελεί πεδίο συνεχούς έρευνας. Η προοδευτική κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών του νοσήματος και η αλματώδης εξέλιξη της βιοτεχνολογίας, έχουν φέρει επανάσταση. Νέες στοχεύουσες θεραπείες έχουν κυκλοφορήσει και άλλες βρίσκονται υπό μελέτη και αναμένεται να κυκλοφορήσουν στο μέλλον.

Ψωρίαση: Μια ζωή χωρίς τους περιορισμούς της είναι πλέον εφικτή Η

ψωρίαση είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται μέσω διαταραχής της φυσικής ανοσίας. Με τα σημερινά δεδομένα, η ψωρίαση θεωρείται μια συστηματική νόσος που περικλείει δερματικές βλάβες, συχνά συμμετοχή των αρθρώσεων με τη μορφή της ψωριασικής αρθρίτιδας και χαρακτηριστικά συνοδά νοσήματα. Αποτελεί μια χρόνια υποτροπιάζουσα πάθηση, η οποία ποικίλλει ως προς τη βαρύτητα από ελάσσονες εντοπισμένες πλάκες έως πλήρη κάλυψη του σώματος. Η ψωρίαση κατά πλάκας είναι ο πιο συχνός τύπος ψωρίασης. Σχεδόν το 80% των ατόμων που αναπτύσσουν ψωρίαση έχουν ψωρίαση κατά πλάκας, η οποία εμφανίζεται με τη μορφή ερυθηματωδών πλακών που καλύπτονται από χαρακτηριστικά αργυρόχρωα λέπια. Οι συχνότερες θέσεις εντόπισης των ανωτέρω βλαβών είναι οι αγκώνες, τα γόνατα και το τριχωτό της κεφαλής. Οι χαρακτηριστικές αυτές βλάβες του δέρματος αποτελούν μια δυσάρεστη εικόνα και έχουν σημαντικά αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Η νόσος είναι πολυπαραγοντική, με κληρονομική προδιάθεση και ανοσολογική συσχέτιση, ενώ διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως τραύμα, λοίμωξη ή φαρμακευτικές αγωγές, μπορούν να αποτελέσουν το έναυσμα για την εμφάνιση της νόσου στα άτομα με προδιάθεση. Υπολογίζεται ότι η ψωρίαση αφορά το 2% έως 2,5% του γενικού πληθυσμού σε όλο τον κόσμο ενώ εμφανίζεται και στα δύο φύλα. Η έναρξη της νόσου φαίνεται να έχει δύο κορυφώσεις: Μεταξύ των ηλικιών 30 έως 39 και μεταξύ 50 έως 69 ετών. Η κληρονομικότητα συμμετέχει στην εμφάνιση ψωρίασης, αν και τα παιδιά ενός γονιού με ψωρίαση, μπορεί να μην την εμφανίσουν

ποτέ. Επιπρόσθετα, έως και το 30% των ασθενών με ψωρίαση μπορεί να αναπτύξουν ψωριασική αρθρίτιδα. Η ψωριασική αρθρίτιδα, η οποία επίσης οφείλεται στη διαταραγμένη λειτουργία του ανοσοποιητικού, χαρακτηρίζεται από διόγκωση και ευαισθησία των αρθρώσεων, καθώς και πρωινή δυσκαμψία. Η εικόνα του δέρματος με τις χαρακτηριστικές βλάβες οδηγούν πολλούς ασθενείς σε απομόνωση και σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης άγχους, ακόμη και κατάθλιψης. Σε διάφορες μελέτες φαίνεται ότι σχεδόν 6/10 ασθενείς έχουν πρόβλημα με την ερωτική τους ζωή, ενώ ο 1/3 αισθάνεται ότι οι άλλοι τον αποφεύγουν στη διάρκεια περιόδων έξαρσης της νόσου. Η ψωρίαση δεν είναι μεταδοτική, ούτε οφείλεται σε κάποιον ιό ή σε κάποιο μικρόβιο. Έχει χρόνια πορεία, με χαρακτηριστικές υφέσεις και εξάρσεις. Μέχρι σήμερα η νόσος δεν θεωρείται ιάσιμη, αλλά με τις διαθέσιμες επιλογές οι ασθενείς μπορούν να επιτύχουν μεγάλες περιόδους ύφεσης. Η ήπια ψωρίαση αντιμετωπίζεται κυρίως με τοπικά σκευάσματα (τοπικά ανάλογα Βιταμίνης D, κορτικοστεροειδή), ενώ για τη μέτρια και σοβαρή ψωρίαση ενδείκνυνται οι συστηματικές θεραπείες. Οι επιλογές του δερματολόγου έχουν εμπλουτιστεί τα τελευταία χρόνια με την εμφάνιση νέων στοχευμένων θεραπειών, των βιολογικών παραγόντων καθώς και νέων μικρών μορίων. Οι θεραπείες αυτές παρουσιάζουν μακροχρόνια αποτελεσματικότητα και σταθερό προφίλ ασφάλειας, ενώ βασικό τους πλεονέκτημα είναι ο έλεγχος της ψωρίασης και των συννοσηροτήτων. Είναι σημαντικό ο ψωριασικός ασθενής να αντιμετωπίζεται ολιστικά από τον θεράποντα ιατρό του και οι διάφοροι παράγοντες κινδύνου να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται εγκαίρως.

ΠΑΝΤΕΛΉΣ ΠΑΝΑΓΆΚΗΣ Δερματολόγος – Αφροδισιολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός» Email: panagakis98@yahoo.gr

Hellenic Medical Review | 31

ΟΙ

ΑΠΟΨΕΙΣ

ΤΩΝ

ΑΣΘΕΝΩΝ

Προβλήματα της Covid-19 στους ανθρώπους με ψωρίαση ΚΏΣΤΑΣ ΛΟΎΜΟΣ Πρόεδρος «Καλυψώ»

32 | Hellenic Medical Review

ταν λίγες μέρες μόνο μετά τον καθιερωμένο αποκριάτικο χορό του «Καλυψώ», του πανελλαδικού φορέα υποστήριξης ανθρώπων με ψωρίαση, όπου διασκεδάσαμε και χορέψαμε, προσφέροντας στον εαυτό μας στιγμές χαλάρωσης και ξεγνοιασιάς, όταν η πολιτεία έθεσε τους πρώτους περιορισμούς για τον έλεγχο μιας πρωτόγνωρης κατάστασης. Ήταν τότε που η Covid-19 μπήκε βίαια στη ζωή μας. Ξαφνικά, βρεθήκαμε απομονωμένοι, κλεισμένοι στο σπίτι, με περιορισμούς στην κυκλοφορία, περιορισμούς στη διά ζώσης επικοινωνία με αγαπημένα πρόσωπα, περιορισμούς στις ανθρώπινες επαφές. Σχεδόν δύο χρόνια μετά, και η ομαλότητα στην καθημερινότητά μας δεν έχει επανέλθει. Δουλειές χάθηκαν, μισθοί το ίδιο, η ανθρώπινη επικοινωνία συρρικνώθηκε και, όταν γίνεται, δεν έχει καμιά σχέση με το παρελθόν. Ένα απλό κρυολόγημα οδηγεί σε ανασφάλεια, φόβο, πανικό. Το εμβόλιο έδωσε ανάσα, λύση και ελπίδα, αλλά η ανησυχία εξακολουθεί. Ο άνθρωπος με ψωρίαση υποφέρει από μια νόσο που, ως γνωστόν, του προκαλεί πολλά προβλήματα και στον ψυχολογικό του κόσμο. Μελέτες έχουν καταδείξει πως αυτά τα ψυχολογικά προβλήματα μπορεί να είναι σοβαρότερα και από περιπτώσεις ανθρώπων που υποφέρουν από ασθένειες που παρουσιάζουν νοσηρότητα. Ο άνθρωπος με ψωρίαση σε πολλές περιπτώσεις νιώθει απομονωμένος, κλείνεται στον εαυτό του εξαιτίας της ψωρίασης και μπαίνει σε έναν φαύλο κύκλο που μοιάζει αδιέξοδος. Η ψυχολογική υποστήριξη του «Καλυψώ» και οι Ομάδες που υλοποιούνται αυτόν ακριβώς τον κύκλο επιχειρούν και καταφέρνουν να σπάσουν. Όμως, η Covid-19 χτύπησε και εκεί! Οι Ομάδες σταμάτησαν, οι άνθρωποι με ψωρίαση αποπροσανατολίστηκαν. Επιπλέον, ένας στους τέσσερις ανθρώπους με ψωρίαση αναφέρει επίδραση της πανδημίας στη συχνότητα επαφής με τον γιατρό ή στην πρόσβαση στο φάρμακο, ιδιαίτερα μάλιστα όσοι εμφανίζουν σοβαρά συμπτώματα ψωρίασης. Ένας στους δέκα αναφέρει πως υπήρξε αρνητική επίδραση στη συνταγογράφηση φαρμάκων. Δύο

στους δέκα αναφέρουν την αναβολή της επίσκεψης στον δερματολόγο, κυρίως λόγω φόβου μετάδοσης αλλά και λόγω lockdown ή ακύρωσης του ιατρού για λόγους σχετικούς με την πανδημία, ενώ ένας στους δέκα αναφέρει καθυστέρηση ή και απώλεια δόσης της θεραπείας τους εξαιτίας της πανδημίας (τηλεφωνική έρευνα LEO Pharmaceutical Hellas S.A., 2021). Ευτυχώς, η τεχνολογία στάθηκε σύμμαχος σε πολλά. Ημερίδες αντικαταστάθηκαν από webinars, ενώ συναντήσεις και επικοινωνίες εξακολούθησαν να γίνονται διαδικτυακά πλέον. Στο «Καλυψώ» οι άνθρωποι με ψωρίαση δεν έμειναν χωρίς φροντίδα στην προσπάθεια κατά της απομόνωσης και στην προσπάθεια επιστροφής σε μια κανονικότητα. Οι διά ζώσης Ομάδες σωματικής και ψυχικής έκφρασης αμέσως αντικαταστάθηκαν από διαδικτυακές ομάδες και διαδικτυακές συναντήσεις, με το πλεονέκτημα πλέον της συμμετοχής ανθρώπων με ψωρίαση από όλη την Ελλάδα! Η Λέσχη Φιλίας του «Καλυψώ», που συσπειρώνει ανθρώπους με ψωρίαση με αφορμή μια ξενάγηση, έναν περίπατο σε ένα ιστορικό αξιοθέατο, ένα πολιτιστικό δρώμενο κ.λπ., ακολουθεί και αυτή στην υλοποίησή της τις κατά καιρούς αποφάσεις της Πολιτείας που σχετίζονται με την πανδημία. Σαφώς λείπει η ανθρώπινη επαφή όπως την γνωρίζαμε πριν από την έλευση της Covid-19, η ελεύθερη και ανεμπόδιστη διά ζώσης επικοινωνία των ανθρώπων με ψωρίαση, όμως το χαμόγελο συμπαράστασης, κατανόησης, που το κρύβει πλέον μια μάσκα στις διά ζώσης επαφές, στις διαδικτυακές είναι ελεύθερο και προσδίδει σε αυτές κάτι από τη χαμένη γοητεία του παρελθόντος, της προ πανδημίας εποχής.

Ένας στους τέσσερις ανθρώπους με ψωρίαση αναφέρει επίδραση της πανδημίας στη συχνότητα επαφής με τον γιατρό ή στην πρόσβαση στο φάρμακο

Hellenic Medical Review | 33

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

Μουσείο Κέρινων Προπλασμάτων Δερματικών - Αφροδίσιων Νοσημάτων Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» ΤΗΣ ΜΑΡΊΑΣ ΧΑΤΖΗΔΆΚΗ

34 | Hellenic Medical Review

ρόκειται για το δεύτερο καλύτερο μουσείο κέρινων προπλασμάτων δερματικών παθήσεων σε ολόκληρο τον κόσμο. Το «στολίδι» αυτό, που εξυπηρέτησε για πολλά χρόνια τη μελέτη και την έρευνα των νέων επιστημόνων, κοσμεί τον χώρο του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» ως μουσείο, διατηρώντας τον εκπαιδευτικό του χαρακτήρα για μαθητές, σπουδαστές, φοιτητές καθώς και επαγγελματίες υγείας, μέσω προγραμμάτων αγωγής υγείας με θέμα τις δερματοπάθειες και τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα. Ποιος ήταν όμως ο εμπνευστής του μουσείου και ποιος ο σκοπός της ίδρυσής του; Στον προαύλιο χώρο του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός», σε ένα πέτρινο μικρό οίκημα, στεγάζεται το πλήρως ανακαινισμένο Μουσείο Κέρινων Προπλασμάτων Δερματικών - Αφροδίσιων Νοσημάτων, ξετυλίγοντας την τέχνη των κέρινων προπλασμάτων και την ιστορία των αφροδίσιων νοσημάτων του 20ού αιώνα. Μια ιστορία που φανερώνει τον πόνο του ανθρώπου και τις προσπάθειες των γιατρών της εποχής να παρέχουν την καλύτερη ιατρική φροντίδα στους ασθενείς αυτούς. Κίνητρο: η ανθρώπινη ζωή. Στόχος: η κατανόηση, η μελέτη και, εν κατακλείδι, η ανακούφιση και η θεραπεία των ασθενών που υπέφεραν από επικίνδυνες νόσους. Μέσα σε αυτόν τον εντυπωσιακό χώρο ξεναγηθήκαμε και συζητήσαμε με τον διοικητή του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός», καθηγητή Δημήτρη Ρηγόπουλο, όλη την ιστορία του μουσείου. «Στον χώρο μας έχει γίνει μια τεράστια ανακαίνιση με τη βοήθεια χορηγών, ώστε να αξιοποιηθεί πλήρως ο χώρος και να υπάρχει πρόσβαση σε όλα τα εκθέματα. Αυτός ήταν και ο λόγος που δημιουργήσαμε το δεύτερο επίπεδο. Επίσης, έχουν τοποθετηθεί μηχανήματα κλιματισμού και αφύγρανσης, ώστε τα εκθέματα να μπορούν να συντηρηθούν σωστά και να βρίσκονται σε τέλεια κατάσταση. Τα κέρινα προπλάσματα που βλέπετε, είναι εξαιρετικά συντηρημένα και αναδεικνύουν την τέχνη των καλλιτεχνών καθώς και την ακριβή εικόνα των ασθενειών της

εποχής. Αξίζει να τονίσουμε ότι οι βιτρίνες που βλέπετε στον χώρο είναι οι αυθεντικές από ξύλο τριανταφυλλιάς. Ακόμα και τα τζάμια είναι τα αυθεντικά κρύσταλλα και είναι φτιαγμένα στο χέρι. Εάν δείτε τα βιομηχανοποιημένα κρύσταλλα και τα συγκρίνετε με τα χειροποίητα, θα καταλάβετε πόσο μεγάλη διαφορά έχουν. Ο σκοπός του μουσείου, πλέον, είναι καθαρά ιστορικός. Εξάλλου, πολλά από τα νοσήματα που απεικονίζονται δεν υπάρχουν πλέον, ενώ κάποια άλλα δεν έχουν την ίδια μορφή που είχαν. Οι τρόποι θεραπείας έχουν αλλάξει και έχουν βοηθήσει στην αποθεραπεία, ακόμη και στην εξαφάνιση, κάποιων παθήσεων. Το μεγαλύτερο ενδιαφέρον παραμένει στην ειδικότητα των δερματολόγων, οι οποίοι όμως το επισκέπτονται και αυτοί για ιστορικούς περισσότερο λόγους», σημείωσε ο καθηγητής Δημήτρης Ρηγόπουλος. Το μουσείο λειτουργεί καθημερινά για το κοινό από τη Δευτέρα μέχρι την Παρασκευή 9:00 - 13:30. Τηλέφωνο επικοινωνίας για κλείσιμο ραντεβού: 210-7293394.

Η ιστορία του μουσείου

Σε μια εποχή όπου η τεχνολογία (η φωτογραφία) ήταν παντελώς απούσα, η αξία των κέρινων προπλασμάτων ήταν η ιδεώδης λύση στην αποτύπωση και μελέτη των δερματικών και άλλων νοσημάτων της εποχής εκείνης, τόσο για τους γιατρούς όσο και για τους νέους φοιτητές. Το 1912, δημιουργήθηκε το Μουσείο Κέρινων Προπλασμάτων στο Νοσοκομείο «Α. Συγγρός» παρόμοιο με αυτό του Νοσοκομείου St. Louis του Παρισιού. Εμπνευστής και αρχικός κατασκευαστής ήταν ο ίδιος ο καθηγητής Γεώργιος Θ. Φωτεινός, ο οποίος σπούδασε στο Παρίσι από το 1902 1905 και επεδίωξε να μάθει την τέχνη αυτή κοντά στον περίφημο κατασκευαστή Jules Baretta, ο οποίος όμως αρνήθηκε πεισματικά να μεταδώσει τη γνώση του. Τελικά, συνεχίζοντας τις σπουδές του στο Βερολίνο και με την υποστήριξη του καθηγητή Lassar, έπεισε τον καθηγητή προπλασμάτων του Μουσείου της Πανεπιστημιακής Κλινικής του Βερολίνου, γλύπτη Kasten, να τον μυήσει στην τέχνη αυτή.

Hellenic Medical Review | 35

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

Το μουσείο του Νοσοκομείου «Α. Συγγρός» περιέχει 1.660 κέρινα προπλάσματα αφροδίσιων και δερματικών νόσων που αρχικά δημιουργήθηκαν από τον καθηγητή Γ. Θ. Φωτεινό και συνεχίστηκαν από ειδικά εκπαιδευμένους τεχνίτες όπως ο ζωγράφος Κ.Χ. Μητρόπουλος (Σχολή Καλών Τεχνών, 1892). Στη συνέχεια, την κατασκευή των κέρινων προπλασμάτων συνέχισε ο γιος του, Γεώργιος Κ. Μητρόπουλος, ο οποίος όπως αναφέρεται από τους παλιούς εργαζομένους του νοσοκομείου, ξεπέρασε στην τέχνη και τον πατέρα του, και από την αγάπη του στην εργασία αυτή έμενε μέσα στο νοσοκομείο. Από τη μεγάλη συλλογή των κέρινων προπλασμάτων του Μουσείου «Α. Συγγρός» τα 12 είναι προσωπική δωρεά προς τον καθηγητή Γ. Θ. Φωτεινό από το Hôpital du Midi του Παρισιού. Ο καθηγητής Γ.Θ. Φωτεινός δώρισε το 1913 στη Στρατιωτική Σχολή του Παρισιού Val de Grace, μετά από παράκληση του αρχιάτρου Arnaud, αρχηγού της στρατιωτικής υγειονομικής αποστολής στην Ελλάδα, εξήντα (60) προπλάσματα που απεικόνιζαν βλάβες από

36 | Hellenic Medical Review

κρυοπαγήματα και τραύματα των μαχητών - στρατιωτών της πολιορκίας του Μπιζανίου. Αυτά δε αποτελούν μόνιμα εκθέματα του μουσείου της παραπάνω Σχολής και φυλάσσονται σε ειδική προθήκη όπου υπάρχει επιγραφή με τη χώρα προέλευσής τους και το όνομα του δωρητή. Επίσης, δέκα (10) προπλάσματα εκτίθενται στο Μουσείο της Ιστορίας της Ιατρικής του Πανεπιστήμιου Αθηνών, που στεγάζεται στο πρώτο κτίριο του Πανεπιστημίου, στην Πλάκα. Τα κέρινα προπλάσματα αποτελούσαν ουσιαστικό μάρτυρα της δερματολογικής εικονογραφίας και είναι το σημείο όπου η τέχνη συνεργάζεται με την επιστήμη. Αποτελούν το κύριο μέσο διδασκαλίας καθώς και ενθύμιο των ασθενών που εμπιστεύτηκαν στους τεχνίτες το βασανισμένο σώμα τους, με σκοπό να συνεισφέρουν στην ιατρική γνώση. Το 1860, τα κέρινα προπλάσματα βρήκαν εφαρμογές πάνω σε νοσήματα του δέρματος. Ήταν ένα βήμα πολύ καθοριστικό για την εποπτική απόδοση της δερματολογίας. Η νοσηλεία των ασθενών με

δερματοπάθειες, η καθιέρωση της δερματολογίας ως ειδικότητας και η θέληση των εκπαιδευτών να δώσουν στους φοιτητές εικόνες πιο πιστές για τις ασθένειες του δέρματος, κατέστησαν την κατασκευή των κέρινων προπλασμάτων απαραίτητο μέσο διδασκαλίας. Τα κέρινα προπλάσματα αποτύπωσαν τέλεια τις ασθένειες του δέρματος, ξεπέρασαν σε ποιότητα τις γκραβούρες, τις ακουαρέλες και τις λιθογραφίες που χρησιμοποιήθηκαν ως μέσο διδασκαλίας μέχρι τότε. Η φωτογραφία δεν αντικατέστησε αμέσως τα κέρινα προπλάσματα, που συνέχισαν να δημιουργούνται μέχρι το 1958. Την περίοδο εκείνη σταμάτησε η παραγωγή των κέρινων προπλασμάτων για την απεικόνιση των νοσημάτων και αντικαταστάθηκε από τις νεότερες τεχνικές.

Η τέχνη των κέρινων προπλασμάτων Η κατασκευή ενός κέρινου προπλάσματος χρειαζόταν τη συνεργασία του ασθενούς με το δερματολογικό νόσημα, ενός γιατρού που θα εκτιμούσε την περίπτωση και ενός τεχνίτη εκμαγείου, ικανού να

αναπαράγει τη νόσο με όλες τις λεπτομέρειες που θα έδιναν το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα, τόσο στην αποτύπωση όσο και για τη διατήρηση του προπλάσματος. Η πρώτη παρουσίαση των κέρινων προπλασμάτων που απεικόνιζαν δερματολογικά νοσήματα έγινε στο Παρίσι το 1889, στο Διεθνές Συνέδριο Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας. Στην πράξη, η γαλλική τεχνική είχε τρεις φάσεις: την κατασκευή ενός καλουπιού από γύψο, την κατεργασία του κομματιού από λιωμένο κερί που κυλάει μέσα στο καλούπι και το τελείωμα του κέρινου προπλάσματος. Η δημιουργία του προπλάσματος άρχιζε με την εφαρμογή του υγρού γύψου πάνω στον άρρωστο, που κάλυπτε και τις παραμικρές λεπτομέρειες της βλάβης (εκμαγείο). Αυτό το εκμαγείο αλειφόταν με σαπούνι ή με λάδι, για να κλείσουν οι πόροι και για να διευκολυνθεί αργότερα η αποκόλληση του κεριού από το καλούπι. Το λιωμένο κερί (σε θερμοκρασία 60 °C) που χυνόταν μέσα στο καλούπι, κρύωνε και στερεοποιούνταν. Το κερί συνήθως ήταν άσπρο κερί Σμύρνης ή, σπανιότερα, άσπρο σπερματσέτο που γινόταν από λάδι κεφαλιού φάλαινας.

Hellenic Medical Review | 37

MEDNEWS Επιμέλεια: Μαρία Χατζηδάκη

Η απώλεια βάρους δεν βοηθά στην υπογονιμότητα των γυναικών

Συχνά προτρέπουν τις γυναίκες που είναι παχύσαρκες και αγωνίζονται να μείνουν έγκυοι να χάσουν βάρος, ωστόσο μια νέα μελέτη δεν διαπιστώνει οφέλη για τη γονιμότητα από την απώλεια βάρους. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη του Κέντρου Έρευνας στην Αναπαραγωγή της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Βιρτζίνια σε 379 γυναίκες με παχυσαρκία και ανεξήγητη υπογονιμότητα, διαπίστωσε ότι η απώλεια βάρους δεν αύξησε τις πιθανότητες εγκυμοσύνης, σε αντίθεση με την απλή αύξηση της σωματικής δραστηριότητας χωρίς την απώλεια σωματικού βάρους. Η μελέτη FIT-PLESE, που διεξήχθη σε εννέα ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα σε όλη τη χώρα, χώρισε τις συμμετέχουσες σε δύο ομάδες. Οι μισές γυναίκες έκαναν εντατική δίαιτα χρησιμοποιώντας υποκατάστατα γεύματος, φάρμακα και αυξημένη σωματική δραστηριότητα. Οι άλλες μισές απλώς αύξησαν τη σωματική τους δραστηριότητα, χωρίς να προσπαθήσουν να χάσουν βάρος. Τελικά, δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά τη συχνότητα των υγιών γεννήσεων. Συνολικά, 23 από τις 188 γυναίκες που ολοκλήρωσαν το εντατικό πρόγραμμα απώλειας βάρους 16 εβδομάδων κατέληξαν να γεννήσουν – από τις 191 που ολοκλήρωσαν το πρόγραμμα μόνο με άσκηση, 29 γέννησαν. Ωστόσο, το εντατικό πρόγραμμα δίαιτας προσέφερε οφέλη για την υγεία των γυναικών που το ολοκλήρωσαν. Εκτός από την απώλεια κιλών, είδαν σημαντική μείωση στο μεταβολικό σύνδρομο, ένα σύμπλεγμα καταστάσεων που αυξάνει τον κίνδυνο για σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως ο διαβήτης, το εγκεφαλικό επεισόδιο και οι καρδιακές παθήσεις. Με βάση τα ευρήματά τους, οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το πρόγραμμα απώλειας βάρους δεν έκανε τις γυναίκες πιο γόνιμες ούτε βελτίωσε τα αποτελέσματα των γεννήσεων σε σύγκριση με την απλή άσκηση. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό PLOS Medicine.

38 | Hellenic Medical Review

ΝΈΑ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΑΛΛΆΖΕΙ ΤΑ ΔΕΔΟΜΈΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΊΩΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΌΛΗΣ

Μια νέα καινοτόμος θεραπεία μειώνει την επιβλαβή πλάκα στις αρτηρίες και αλλάζει τη σύνθεσή της, ώστε να είναι λιγότερο πιθανό να σπάσει και να προκαλέσει καρδιακή προσβολή, σύμφωνα με την κλινική δοκιμή του Victorian Heart Institute (VHI) στο Πανεπιστήμιο Monash στην Αμερική. Η μελέτη HUYGENS αντιμετώπισε ασθενείς υψηλού κινδύνου για διάστημα 12 μηνών και ήταν επιτυχής με διάφορους τρόπους, συνδυάζοντας τις ευρέως χρησιμοποιούμενες στατίνες μαζί με ένα φάρμακο για τη μείωση της χοληστερόλης που ονομάζεται Evolocumab, το οποίο είναι ήδη διαθέσιμο στους ασθενείς. Χρησιμοποιώντας μια νέα μέθοδο απεικόνισης, οι ερευνητές μπόρεσαν να εντοπίσουν μια αλλαγή στη βιολογία ή στη σύνθεση της επιβλαβούς πλάκας στις αρτηρίες μετά τη θεραπεία, όχι μόνο μειώνοντας το μέγεθός της αλλά και αλλάζοντάς την από θερμή σε ψυχρή, καθιστώντας την ουσιαστικά ουλώδη ιστό και σταθερή. Ο βαθμός στον οποίο αυτό ήταν επιτυχές σχετιζόταν επίσης άμεσα με το πόσο μειώθηκε η κακή χοληστερόλη του ασθενούς. Η μείωση της χοληστερόλης είναι μια σημαντική στρατηγική, που συμβάλλει στον μετριασμό των παραγόντων κινδύνου, αλλά η νέα θεραπεία ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική στη μείωση του λόγου χοληστερόλης σε 0,7 mmol/L, που είναι χαμηλότερος από τις τρέχουσες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για λιγότερο ή ίσο με 1,8 mmol/L που προτείνονται σε πρώτη φάση. Ο καθηγητής Stephen Nicholls, διευθυντής του Victorian Heart Institute του Πανεπιστημίου Monash και επικεφαλής της δοκιμής HUYGENS, λέει ότι η δοκιμή επισημαίνει στους κλινικούς γιατρούς ότι πρέπει να εργαστούν όσο πιο σκληρά μπορούν για να μειώσουν τη χοληστερόλη όσο το δυνατόν χαμηλότερα και να τη διατηρήσουν σ’ αυτό το σημείο. Η μελέτη δημοσιεύεται τώρα στο Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging.

Η ΧΑΜΗΛΉ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΊΑ ΤΟΥ ΣΏΜΑΤΟΣ ΕΞΑΣΦΑΛΊΖΕΙ ΜΑΚΡΟΖΩΊΑ ΣΤΟΝ ΆΝΘΡΩΠΟ

Ερευνητές από το Ινστιτούτο Προηγμένης Τεχνολογίας Shenzhen (SIAT) της Κινεζικής Ακαδημίας Επιστημών, σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο Wenzhou και το Πανεπιστήμιο του Aberdeen, διαπίστωσαν ότι η θερμοκρασία του σώματος ασκεί μεγαλύτερη επίδραση στη διάρκεια της ζωής από ό,τι ο μεταβολικός ρυθμός. Πιθανότατα έχετε ακούσει τη φράση «ζήσε γρήγορα, πέθανε νέος». Προέρχεται από την παρατήρηση ότι οι άνθρωποι με γρήγορο και ριψοκίνδυνο τρόπο ζωής συχνά παθαίνουν ατυχήματα και πεθαίνουν πρόωρα. Στη Βιολογία όμως έχει μάλλον διαφορετική προέλευση. Προέρχεται από την παρατήρηση ότι τα ζώα με υψηλό μεταβολικό ρυθμό («ζουν γρήγορα») τείνουν να πεθαίνουν νωρίτερα από εκείνα με αργό μεταβολισμό. Ένα πρόβλημα με την επεξεργασία της επίδρασης του μεταβολισμού στη διάρκεια ζωής είναι ότι ο μεταβολισμός συνδέεται συχνά με τις αλλαγές στη θερμοκρασία του σώματος. Γενικά, οι χαμηλοί μεταβολικοί ρυθμοί συνδέονται με τη χαμηλή θερμοκρασία του σώματος. Έτσι, όταν τα ποντίκια υπό θερμιδικό περιορισμό ζουν περισσότερο, δεν είναι σαφές ότι η παρατεταμένη διάρκεια της ζωής

τους συνδέεται με τον χαμηλό μεταβολισμό τους ή τη χαμηλότερη θερμοκρασία του σώματός τους. Σε αυτήν τη μελέτη, στην προσπάθειά τους να προσδιορίσουν ποιος παράγοντας είναι πιο σημαντικός, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν μια ασυνήθιστη μέθοδο όπου ο μεταβολικός ρυθμός και η θερμοκρασία του σώματος κινούνται προς αντίθετες κατευθύνσεις. Όταν τα ποντίκια και τα χάμστερ εκτίθενται σε υψηλές θερμοκρασίες, στην κορυφή της θερμοουδέτερης ζώνης τους ο μεταβολισμός τους πέφτει, ενώ η θερμοκρασία του σώματός τους ανεβαίνει. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η έκθεση των τρωκτικών σε αυτές τις συνθήκες μείωσε τη διάρκεια της ζωής τους. Ο χαμηλότερος μεταβολισμός δεν επιμήκυνε τη ζωή τους· οι υψηλότερες θερμοκρασίες τη συντόμευαν. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα, η θερμοκρασία του σώματος φαίνεται να είναι πολύ πιο σημαντικός μεσολαβητής της διάρκειας ζωής από ό,τι ο μεταβολικός ρυθμός. Για τον λόγο αυτό ίσως θα πρέπει να αλλάξουμε το ρητό από «ζήσε γρήγορα, πέθανε νέος» σε «ζήσε κρύα, πέθανε γέρος». Τα ευρήματα δημοσιεύθηκαν στο Nature Metabolism.

Hellenic Medical Review | 39

MEDNEWS

Χαρτογράφησαν τους ανθρώπινους αισθητήριους νευρώνες, βοηθώντας στη θεραπεία του χρόνιου πόνου

Μια έρευνα σχετικά με το πώς τα ανθρώπινα νευρικά κύτταρα διαφέρουν από τα ζωικά κύτταρα παρείχε στους ερευνητές του Κέντρου Προηγμένων Μελετών Πόνου (CAPS) του Πανεπιστημίου του Τέξας στο Ντάλας σημαντικά στοιχεία για την αναζήτηση αποτελεσματικότερων θεραπειών για τον χρόνιο πόνο. Ο Dr. Ashbel Smith, καθηγητής Νευροεπιστήμης στη Σχολή Επιστημών Συμπεριφοράς και Εγκεφάλου (BBS) και διευθυντής του CAPS, ηγείται μιας ομάδας που αναλύει τον τρόπο με τον οποίο προκαλείται ο πόνος από τους νοσηροποιητές –τα νευρικά κύτταρα που αντιλαμβάνονται τον πόνο– στους νευρώνες των ανθρώπινων ραχιαίων γαγγλίων (DRG). Η μελέτη, που παρουσιάζεται στο επιστημονικό περιοδικό Translational Medicine, καταγράφει το πλήρες φάσμα των αλυσίδων του αγγελιαφόρου RNA (mRNA) – μια ομαδοποίηση που ονομάζεται μεταγραφόγραμμα, που παράγεται σε αυτά τα κύτταρα. Επειδή το mRNA είναι ένα μονόκλωνο αντίγραφο ενός γονιδίου που μπορεί να μεταφραστεί σε πρωτεΐνη, τα ευρήματα παρέχουν στους νευροεπιστήμονες μια πολύ καλύτερη κατανόηση των γονιδίων που εκφράζονται στους νευρώνες DRG. Προηγούμενες έρευνες της Shiers έδειξαν σε γενικές γραμμές ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των νοσηροϋποδοχέων στα ποντίκια και στους ανθρώπους. Η εργασία αυτή εξηγούσε γιατί οι προτεινόμενες θεραπείες πόνου που πετυχαίνουν στα ποντίκια αποτυγχάνουν στους ανθρώπους.

40 | Hellenic Medical Review

Μια ολόκληρη σειρά από νοσηροποιητές που πολλοί άνθρωποι μελετούν σε ποντίκια, απλά δεν υπάρχουν στον άνθρωπο. Υπάρχουν υπότυποι στους ανθρώπους που δεν υπάρχουν ούτε στα πρωτεύοντα θηλαστικά. Για να σκιαγραφήσει το προφίλ όλης της γονιδιακής δραστηριότητας σε ένα δείγμα ιστού DRG, η ερευνητική ομάδα χρησιμοποίησε μια προηγμένη τεχνική που ονομάζεται χωρική μεταγραφομική, η οποία έχει βελτιωμένες δυνατότητες σε σύγκριση με την αλληλουχία RNA ενός κυττάρου. Η χωρική μεταγραφομική επιτρέπει να ξεπεράσουν το μεγάλο μέγεθος αυτών των νευρώνων και να δουν με αρκετή βεβαιότητα πού και πώς εκφράζεται ένα γονίδιο στους ανθρώπινους νοσηροποιητές. Περιγράφοντας τους τύπους νευρώνων που υπάρχουν στο ανθρώπινο DRG και περιγράφοντας λεπτομερώς την έκφραση των γονιδίων τους, η ομάδα διαμορφώνει μια πολύ καλύτερη εικόνα για το ποιες είναι οι φυσιολογικές λειτουργίες για κάθε γονίδιο, δήλωσε ο Price. «Με αυτήν τη γνώση, όχι μόνο μπορεί ο καθένας να χρησιμοποιήσει τα δεδομένα μας για να αναζητήσει φαρμακευτικούς στόχους που δεν θα μπορούσε να αναζητήσει πριν, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις δεν χρειάζεται να χρησιμοποιήσουμε καθόλου τα ποντίκια. Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις ανθρώπινες πληροφορίες», δήλωσε.

ΑΎΞΗΣΗ ΤΩΝ ΘΑΝΆΤΩΝ ΑΠΌ ΑΛΚΟΌΛ ΚΑΤΆ ΤΗ ΔΙΆΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΊΑΣ

Είναι γνωστό ότι η κατανάλωση αλκοόλ αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας Covid-19. Μια νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο έγκριτο διεθνές επιστημονικό περιοδικό JAMA, διερεύνησε εάν και οι θάνατοι που σχετίζονται με το αλκοόλ αυξήθηκαν επίσης. Δεδομένα θνησιμότητας στις ΗΠΑ από το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας (National Center for Health Statistics) αξιολογήθηκαν για την εκτίμηση θανάτων που σχετίζονται με το αλκοόλ μεταξύ όλων των ατόμων 16 ετών και άνω, για τα έτη 2019 και 2020. Ο αριθμός θανάτων που οφείλονται στο αλκοόλ αυξήθηκε μεταξύ 2019 και 2020 (από 78.927 σε 99.017, σχετική αλλαγή 25,5%). Συγκριτικά, οι θάνατοι από όλες τις αιτίες είχαν μικρότερες σχετικές αυξήσεις (από 2.823.460 σε 3.353.547, 18,8%). Οι θάνατοι που σχετίζονται με το αλκοόλ αντιπροσώπευαν το 2,8% όλων των θανάτων το 2019 και το 3% κατά το 2020. Τα ποσοστά αυξήθηκαν για όλες τις ηλικιακές ομάδες, με τις μεγαλύτερες σχετικές αυξήσεις να σημειώνονται για άτομα ηλικίας 35 ως 44 ετών (39,7%) και 25 έως 34 ετών (37%). Οι σχετικές αυξήσεις στα ποσοστά ήταν

παρόμοιες για τις γυναίκες (27,3%) και τους άνδρες (25,1%). Ο αριθμός των θανάτων με υποκείμενη αιτία ηπατικές ασθένειες που σχετίζονται με το αλκοόλ αυξήθηκε από 24.106 σε 29.504 (22,4%), ενώ ο αριθμός θανάτων με υποκείμενη αιτία ψυχικές και συμπεριφορικές διαταραχές που σχετίζονται με το αλκοόλ αυξήθηκε από 11.261 σε 15.211 (35,1%). Οι θάνατοι από υπερβολική δόση οπιοειδών που ενέχουν το αλκοόλ ως αιτία αυξήθηκαν από 8.503 σε 11.969 (40,8%). Οι θάνατοι στους οποίους το αλκοόλ συνέβαλε σε υπερβολικές δόσεις ειδικά συνθετικών οπιοειδών εκτός της μεθαδόνης (π.χ. φαιντανύλη) αυξήθηκαν από 6.302 σε 10.032 (59,2%).

Συσχέτιση των επιπέδων γλυκόζης με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών σε ασθενείς με Covid-19

Μια νέα βρετανική πολυκεντρική μελέτη, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό Diabetes Care, διερεύνησε τη συσχέτιση μεταξύ των συγκεντρώσεων γλυκόζης στο αίμα κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και την εμφάνιση καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών σε ασθενείς με Covid-19. Συμμετείχαν 36.269 ενήλικες που νοσηλεύτηκαν με Covid19 μεταξύ 6 Φεβρουαρίου 2020 και 16 Μαρτίου 2021. Οι συμμετέχοντες είχαν διάμεση ηλικία τα 71 έτη και 20.591 από αυτούς ήταν άνδρες (56,8%). Συνολικά, καρδιαγγειακές και

νεφρικές επιπλοκές εμφανίστηκαν σε 10.421 (28,7%) ασθενείς. Μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμίας και επιπλοκών πήξης συσχετίστηκε με επίπεδα γλυκόζης στο υπογλυκαιμικό εύρος. Από την άλλη, η συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου γλυκόζης και των πιθανοτήτων εμφάνισης καρδιακής ανακοπής, καρδιακής ισχαιμίας και εγκεφαλικού επεισοδίου χαρακτηρίστηκε από αυξανόμενες πιθανότητες με αυξανόμενα επίπεδα γλυκόζης εισαγωγής. Για την καρδιακή ισχαιμία και το εγκεφαλικό επεισόδιο η αύξηση των πιθανοτήτων ήταν γραμμική σε όλη την κατανομή της γλυκόζης, ενώ για την καρδιακή ανακοπή ο ρυθμός αύξησης μειώθηκε σε υψηλότερες τιμές γλυκόζης. Η προϋπάρχουσα κατάσταση διαβήτη είχε παρόμοια τροποποιητική επίδραση στις πιθανότητες επιπλοκών, αλλά τα στοιχεία ήταν ισχυρότερα για τη νεφρική βλάβη και την καρδιακή ισχαιμία. Η νέα μελέτη αυτή περιγράφει τον αυξημένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακών καρδιαγγειακών και νεφρικών επιπλοκών τόσο σε υψηλά όσο και σε χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, καθώς και σε ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη.

Hellenic Medical Review | 41

MEDNEWS

Η ιατρική χρήση μαριχουάνας μπορεί να οδηγήσει σε εθισμό

Η απόκτηση κάρτας ιατρικής μαριχουάνας (MMC) για τη χρήση προϊόντων κάνναβης στη θεραπεία του πόνου, του άγχους ή των συμπτωμάτων κατάθλιψης οδήγησε στην εμφάνιση διαταραχής στη χρήση κάνναβης (CUD) σε μια σημαντική μειονότητα ατόμων, ενώ δεν κατάφερε να βελτιώσει τα συμπτώματά τους, σύμφωνα με μελέτη ερευνητών του Γενικού Νοσοκομείου της Μασαχουσέτης (MGH) που δημοσιεύθηκε στο JAMA Network Open. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που

ΥΠΆΡΧΕΙ ΤΡΌΠΟΣ ΝΑ ΓΊΝΟΥΜΕ ΠΙΟ ΚΑΙΝΟΤΌΜΟΙ ΣΤΗ ΖΩΉ ΜΑΣ; Οι ερευνητές από το Πολιτειακό Πανεπιστήμιο του Οχάιο ανέπτυξαν μια νέα μέθοδο για την εκπαίδευση των ανθρώπων η οποία μπορεί να πυροδοτήσει περισσότερο την καινοτομία στη σκέψη τους. Η νέα αυτή μέθοδος, που βασίζεται στην αφηγηματική θεωρία, βοηθά τους ανθρώπους να είναι δημιουργικοί με τον τρόπο που είναι τα παιδιά και οι καλλιτέχνες: Επινοώντας ιστορίες που φαντάζονται εναλλακτικούς κόσμους, μετατοπίζουν την προοπτική και δημιουργούν απροσδόκητες δράσεις. Το σημερινό θεμέλιο της εκπαίδευσης στη δημιουργικότητα είναι η τεχνική που είναι γνωστή ως αποκλίνουσα σκέψη, η οποία χρησιμοποιείται από τη δεκαετία του 1950. Πρόκειται για μια «υπολογιστική προσέγγιση» της δημιουργικότητας, που αντιμετωπίζει τον εγκέφαλο ως λογική μηχανή. Η αφηγηματική μέθοδος εκπαίδευσης της δημιουργικότητας χρησιμοποιεί πολλές από τις τεχνικές που

42 | Hellenic Medical Review

διέτρεχαν τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης των εθιστικών συμπτωμάτων της CUD ήταν εκείνα που αναζητούσαν ανακούφιση από το άγχος και την κατάθλιψη, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη για ισχυρότερες διασφαλίσεις όσον αφορά τη διανομή, τη χρήση και την επαγγελματική παρακολούθηση των ατόμων που προμηθεύονται νόμιμα κάνναβη. Οι ερευνητές του MGH ξεκίνησαν τη δοκιμή τους το 2017 με 269 ενήλικες (μέσος όρος ηλικίας 37 ετών) από την ευρύτερη περιοχή της Βοστώνης που ενδιαφέρονταν να αποκτήσουν κάρτα ιατρικής μαριχουάνας. Η μία ομάδα είχε τη δυνατότητα να αποκτήσει MMC αμέσως, ενώ η δεύτερη ομάδα, η οποία σχεδιάστηκε για να χρησιμεύσει ως ομάδα ελέγχου, κλήθηκε να περιμένει 12 εβδομάδες προτού αποκτήσει κάρτα. Και οι δύο ομάδες παρακολουθήθηκαν επί 12 εβδομάδες. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι πιθανότητες ανάπτυξης CUD ήταν σχεδόν δύο φορές υψηλότερες στην ομάδα MMC από ό,τι στην ομάδα ελέγχου της λίστας αναμονής και ότι μέχρι τη δωδέκατη εβδομάδα, το 10% της ομάδας MMC είχε αναπτύξει διάγνωση CUD, με τον αριθμό να αυξάνεται στο 20% σε όσους ζητούσαν κάρτα για άγχος ή κατάθλιψη. Η μελέτη υπογραμμίζει την ανάγκη για καλύτερη λήψη αποφάσεων σχετικά με το αν θα πρέπει να αρχίσει η χρήση κάνναβης για συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις, ιδίως για διαταραχές της διάθεσης και του άγχους.

χρησιμοποιούν οι συγγραφείς για να δημιουργήσουν ιστορίες. Μια από αυτές είναι να αναπτύσσετε νέους κόσμους στο μυαλό σας. Για παράδειγμα, μπορεί να ζητηθεί από τους υπαλλήλους μιας εταιρείας να σκεφτούν τον πιο ασυνήθιστο πελάτη τους και, στη συνέχεια, να φανταστούν έναν κόσμο στον οποίο όλοι οι πελάτες τους θα ήταν έτσι. Πώς θα άλλαζε αυτό την επιχείρησή τους; Τι θα έπρεπε να κάνουν για να επιβιώσουν; Η δημιουργικότητα δεν έχει να κάνει με το να μαντέψεις σωστά το μέλλον· έχει να κάνει με το να είσαι ανοιχτός να φανταστείς ριζικά διαφορετικές πιθανότητες. Όταν το κάνεις αυτό, μπορείς να ανταποκριθείς πιο γρήγορα και ευέλικτα στις αλλαγές που συμβαίνουν. Η αφηγηματική προσέγγιση της εκπαίδευσης της δημιουργικότητας μέσω της αφήγησης ιστοριών μοιάζει με τον τρόπο με τον οποίο τα μικρά παιδιά είναι δημιουργικά – και οι έρευνες δείχνουν ότι η φαντασία των μικρών παιδιών είναι πιο δημιουργική από αυτήν των ενηλίκων. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο Annuals of the New York Academy of Sciences.

Η ΕΞΈΤΑΣΗ ΑΊΜΑΤΟΣ ΥΠΟΛΟΓΊΖΕΙ ΤΟΝ ΚΊΝΔΥΝΟ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΓΙΑ ΤΑ ΆΤΟΜΑ ΜΕ HIV Κατά την κλινική φροντίδα των ατόμων με HIV διάφοροι τύποι κυττάρων του αίματος καταμετρώνται τακτικά για την αξιολόγηση του ανοσοποιητικού συστήματος, μεταξύ των οποίων τα κύτταρα CD4+ ή βοηθητικά κύτταρα Τ και τα κύτταρα CD8+ ή κυτταροτοξικά Τ. Αυτοί οι τύποι λευκών αιμοσφαιρίων συνεργάζονται για την απομάκρυνση των λοιμώξεων και την πρόληψη και τη θανάτωση των καρκινικών κυττάρων. Ενώ η φυσιολογική αναλογία CD4/CD8 είναι περίπου 2:1, αυτή είναι συνήθως χαμηλότερη σε άτομα με HIV. Μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης που δημοσιεύθηκε στο Journal of the National Cancer Institute διαπιστώνει ότι, μεταξύ των ενήλικων ασθενών με HIV, όσοι έχουν χαμηλότερη αναλογία CD4/CD8 έχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.

Με επικεφαλής ερευνητές του Ιατρικού Κέντρου του Πανεπιστημίου Vanderbilt, η μελέτη εξέτασε στοιχεία για μια περίοδο 20 ετών από 83.893 ενήλικες ασθενείς με HIV, στους οποίους διαγνώστηκαν 5.628 καρκίνοι. Η ειδικός σε λοιμώδεις νόσους Jessica Castilho, MD, MPH, η επιδημιολόγος Staci Sudenga, Ph.D., και οι συνεργάτες της διαπίστωσαν ότι, σε σύγκριση με τα άτομα με HIV των οποίων ο λόγος CD4/CD8 ήταν στο ανώτερο τεταρτημόριο (>,80), εκείνοι των οποίων ο λόγος ήταν στο κατώτερο τεταρτημόριο (<,30) είχαν 24% μεγαλύτερο κίνδυνο να διαγνωστούν με καρκίνο τους επόμενους έξι μήνες. Παρόμοια επίπεδα υπερβολικού κινδύνου στο κατώτερο έναντι του ανώτερου τεταρτημορίου παρατηρήθηκαν στους 12, 18 και 24 μήνες πριν από τη διάγνωση του καρκίνου. Οι τύποι καρκίνου που συσχετίστηκαν πιο έντονα και σταθερά με τον χαμηλό λόγο CD4/CD8 περιλάμβαναν τον καρκίνο του πρωκτού και τον καρκίνο του πνεύμονα, οι οποίοι αποτελούν κύριες αιτίες καρκινικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ενήλικες με HIV στις ΗΠΑ.

Σημαντικός ο εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος ασθενών με διαβήτη τύπου 1. Μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών ελκών στα πόδια Ο έγκαιρος και εντατικός γλυκαιμικός έλεγχος μεταξύ ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 μειώνει τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο εμφάνισης διαβητικών ελκών στα πόδια σύμφωνα με μια νέα μελέτη, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο διεθνές επιστημονικό περιοδικό Diabetes Care (https://doi.org/10.2337/ dc21-1816). Οι συμμετέχοντες είχαν αρχικά εγγραφεί στη μελέτη Diabetes Complications and Control Trial (DCCT), όπου τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε εντατική είτε συμβατική ινσουλινοθεραπεία και παρακολουθήθηκαν για 6,5 έτη κατά μέσο όρο. Στην εποχή της DCCT οι συμμετέχοντες είχαν σακχαρώδη διαβήτη για 1 ως 15 έτη. Στη συνέχεια, 1.408 από τους ασθενείς που συμμετείχαν στη DCCT παρακολουθήθηκαν περαιτέρω για

περισσότερο από 23 έτη στο πλαίσιο της Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) μελέτης. Στην τρέχουσα ανάλυση της μελέτης EDIC, οι ασθενείς που έλαβαν εντατική θεραπεία είχαν 23% χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνισης διαβητικού έλκους στα κάτω άκρα (HR 0.77, 95% CI 0.60-0.97). Συνολικά, εμφανίστηκαν 117 έλκη ποδιού μεταξύ 699 στην ομάδα της εντατικής θεραπείας, ενώ 153 έλκη ποδιών εμφανίστηκαν μεταξύ 709 συμμετεχόντων που έλαβαν συμβατική θεραπεία. Στόχος λοιπόν όσων ιατρών παρακολουθούν ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 πρέπει να είναι ο αυστηρός έλεγχος από νωρίς, με αποφυγή φυσικά των υπογλυκαιμιών που μπορεί να αποβούν επιζήμιες ως και θανατηφόρες.

Hellenic Medical Review | 43

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Συστηματική Μαστοκυττάρωση Η νόσος-χαμαιλέων ΜΑΡΊΑ Ν. ΠΑΓΏΝΗ Διευθύντρια Αιματολογικής Κλινικής - Κλινικής Λεμφωμάτων και Μονάδας Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός»

ΙΩΆΝΝΗΣ ΤΣΏΝΗΣ Αιματολόγος, Αιματολογική Κλινική - Κλινική Λεμφωμάτων, Μονάδα ΜΜΟ, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»

44 | Hellenic Medical Review

Τα μαστοκύτταρα

Τα μαστοκύτταρα προέρχονται από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα, ωριμάζουν στον μυελό των οστών και μεταναστεύουν, ως πρόδρομες μορφές, στους βλεννογόνους και στους επιθηλιακούς ιστούς, όπου υπό την επίδραση ουσιών του μικροπεριβάλλοντος διαφοροποιούνται σε ώριμα μαστοκύτταρα. Είναι ως επί το πλείστον ιστικά κύτταρα, που εντοπίζονται κάτω από τα επιθηλιακά κύτταρα στον συνδετικό ιστό, περιβάλλοντας αγγεία, λείες μυϊκές ίνες και βλεννογόνους. Είναι σε στενή σχέση με ιστούς που έρχονται σε επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον σε περιοχές εισόδου αντιγόνων, όπως είναι το δέρμα, ο πεπτικός σωλήνας και το αναπνευστικό επιθήλιο, και έχουν καθοριστικό ρόλο στις φλεγμονώδεις και αλλεργικές καταστάσεις. Χαρακτηρίζονται από την παρουσία μεγάλων μεταγχρωματικών/βασεόφιλων κοκκίων στο κυτταρόπλασμά τους (Εικόνα 1), τα οποία περιέχουν αγγειοδραστικούς και ανοσοτροποποιητικούς παράγοντες (ισταμίνη, ηπαρίνη, χυμάση, τρυπτάση καθεψίνη G, καρβοξυπεπτιδάση Α). Πολλοί περιβαλλοντικοί παράγοντες, φυσικοί ή χημικοί, αλλά και φάρμακα είναι δυνατόν

να ενεργοποιήσουν τα μαστοκύτταρα. Στους περιβαλλοντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται δηλητήρια φιδιού ή άλλες τοξίνες, πρωτεΐνες μικροβίων, ιοί, μύκητες, κυτταροκίνες και ορμόνες. Στα φάρμακα περιλαμβάνονται τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, η μορφίνη, καθώς και μυοχαλαρωτικά και αναισθητικά. Επίσης, ενεργοποιούνται από το σύμπλεγμα ανοσοσφαιρίνης IgE και αλλεργιογόνου. Η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων έχει ως αποτέλεσμα την έκκριση προσχηματισμένων ουσιών που επηρεάζουν σε ποικίλο βαθμό όλα τα συστήματα (Εικόνα 2). Τα συμπτώματα που προκαλούνται από την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων ποικίλλουν και μπορεί να είναι γενικά, ήτοι καταβολή, γενικευμένη κακουχία, απώλεια βάρους, πυρετός, εφιδρώσεις ή/και ειδικά, ανάλογα με το σύστημα που επηρεάζεται. Έτσι, τα συμπτώματα μπορεί να είναι ταχυκαρδία, αίσθημα παλμών, υπόταση, συγκοπτικό επεισόδιο από την επίδραση των ουσιών στο καρδιαγγειακό σύστημα, γενικευμένο ερύθημα, κνίδωση, κνησμός ή αγγειοοίδημα στο δέρμα, κωλικοειδές κοιλιακό άλγος, διάρροια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο πεπτικό σύστημα,

Μαρία Ν. Παγώνη

ΠΊΝΑΚΑΣ 1 Ταξινόμηση Μαστοκυτταρώσεων (WHO 2016)

1. Δερματική Μαστοκυττάρωση (Cutaneous Mastocystosis/CM) i.

Μελαγχρωματική Κνίδωση/Κηλιδοβλατιδώδης Δερματική Μαστοκυττάρωση

ii. Διάχυτη Δερματική Μαστοκυττάρωση iii. Δερματικό Μαστοκύττωμα

2. Συστηματική Μαστοκυττάρωση (Systemic Mastocytosis/SM) i.

Συστηματική Μαστοκυττάρωση Βραδείας Εξέλιξης (Indolent SM/ISM) Μεμονωμένη Μαστοκυττάρωση Μυελού (Bone Marrow Mastocytosis, BMM)

ii. Έρπουσα Συστηματική Μαστοκυττάρωση (Smoldering SM/SSM) iii. Συστηματική μαστοκυττάρωση σχετιζόμενη με άλλο αιματολογικό νεόπλασμα (Systemic Mastocytosis with an Associated Hematological Neoplasm, SM-AHN) iv. Επιθετική Συστηματική Μαστοκυττάρωση (Aggressive SM/ASM) v.

Μαστοκυτταρική Λευχαιμία (Mast Cell Leukemia/MCL)

3. Μαστοκυτταρικό Σάρκωμα (Mast Cell Sarcoma/MCS)

Hellenic Medical Review | 45

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

στη Διάχυτη Δερματική Μαστοκυττάρωση με γενικευμένη πάχυνση του δέρματος (εικόνα «φλοιού πορτοκαλιού») και στο Δερματικό Μαστοκύττωμα, που αφορά μονήρη συνήθως ογκόμορφη δερματική βλάβη. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάγνωση γίνεται στο πρώτο έτος της ζωής και συνήθως οι βλάβες υποστρέφουν ή βελτιώνονται στην εφηβεία.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ

Αλλεργιογόνα, βακτήρια, κυτταροκίνες, φάρμακα, πεπτίδια, τοξίνες, αλκοόλ, ιοί

Καρδιαγγειακό Σύστημα: Ταχυκαρδία, υπόταση, συγκοπτικά επεισόδια

Συστηματικά συμπτώματα: κόπωση, κακουχία, απώλεια βάρους

Γαστρενετρικό Σύστημα: κωλικοειδές κοιλιακό άλγος, διάρροια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, ναυτία, έμετοι

Αναπνευστικό Σύστημα: ρινική συμφόρηση, δύσπνοια, οίδημα επιγλωττίδας, συριγμός Δέρμα: flushing, κνησμός, κνίδωση, αγγειoοίδημα

Μυοσκελετικό Σύστημα: μυϊκά και οστικά άλγη, οστεοπενία, οστεοπόρωση

Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: άγχος, κατάθλιψη, αδυναμία συγκέντρωσης, απώλεια μνήμης, αϋπνία, ημικρανίες

ρινική συμφόρηση ή βρογχόσπασμος στο αναπνευστικό, άγχος, κατάθλιψη, αϋπνία, ημικρανία ή διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης από το νευρικό σύστημα.

Μαστοκυτταρώσεις

Οι μαστοκυτταρώσεις είναι νοσήματα που χαρακτηρίζονται από κλωνική έκπτυξη και άθροιση παθολογικών μαστοκυττάρων σε ένα ή περισσότερα όργανα και ιστούς. Διακρίνονται στη Δερματική Μαστοκυττάρωση, τη Συστηματική Μαστοκυττάρωση και το Μαστοκυτταρικό Σάρκωμα.

ΔΕΡΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ

Η Δερματική Μαστοκυττάρωση εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά και έχει καλοήθη πορεία. Προσβάλλει αμιγώς το δέρμα και, ανάλογα με το είδος του εξανθήματος, διακρίνεται στη Μελαγχρωματική Κνίδωση (κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, Εικόνα 3),

46 | Hellenic Medical Review

Η Συστηματική Μαστοκυττάρωση (ΣΜ) είναι κλωνικό νόσημα, που χαρακτηρίζεται από τη διήθηση ενός ή περισσότερων οργάνων ή/και ιστών από νεοπλασματικά-παθολογικά μαστοκύτταρα και εμφανίζει ευρύ φάσμα εκδηλώσεων από ήπια συμπτώματα έως βαριές ανεπάρκειες οργάνων. Η νόσος είναι σπάνια και η επίπτωσή της εν πολλοίς άγνωστη. Σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα, η επίπτωση της νόσου στην Ευρώπη υπολογίζεται σε 5-10 νέες περιπτώσεις ανά 1.000.000 κατοίκους ανά έτος, ενώ ο επιπολασμός σε 1-5 ασθενείς ανά 10.000. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με το Μητρώο Καταγραφής Νοσημάτων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, υπολογίζεται ότι έχουμε 5-10 νέες περιπτώσεις ΣΜ κατ’ έτος. Τα δύο φύλα προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα.

Αιτιολογία-Παθογένεση

Σε ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό, ≥80%, των περιπτώσεων ασθενών με ΣΜ ανιχνεύονται επίκτητες σημειακές μεταλλάξεις στο γονίδιο KIT. Το μόριο KIT είναι ένας διαμεμβρανικός υποδοχέας τύπου ΙΙΙ με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης και εκφράζεται στα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα. Σταδιακά, κατά τη διαφοροποίηση των κυττάρων σε ώριμες μορφές η έκφραση του ΚΙΤ μειώνεται σημαντικά και παραμένει υψηλή μόνο στα άωρα μαστοκύτταρα. Η ενεργοποίηση και η φωσφορυλίωση του KIT υποδοχέα από τον Stem Cell Factor (SCF) είναι απαραίτητη για την τελική διαφοροποίηση των πρόδρομων μαστοκυττάρων σε ώριμες μορφές καθώς και για τη χημειοταξία και τον αποικισμό των οργάνων (π.χ. δέρμα, έντερο).

Στη ΣΜ οι μεταλλάξεις του γονιδίου KIT έχουν ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του υποδοχέα ανεξάρτητα από την παρουσία του συνδέτη του, δηλαδή του SCF. Συνεπώς, τα μαστοκύτταρα πολλαπλασιάζονται χωρίς να υπόκεινται στους φυσιολογικούς μηχανισμούς ρύθμισης. Ο ογκογόνος ρόλος της συχνότερης μετάλλαξης του KIT, της D816V, έχει αποδειχθεί σε διαγονιδιακά πειραματικά μοντέλα. Στις βαρύτερες μορφές της νόσου, με εκτεταμένη διήθηση και ανεπάρκεια οργάνων, έχει παρατηρηθεί η συνύπαρξη και άλλων σωματικών μεταλλάξεων σε γονίδια, όπως TET2, ASXL1, RUNX1, SRSF2 κ.ά., τα οποία έχουν συσχετισθεί και με άλλα αιματολογικά νεοπλάσματα. Ο ρόλος τους στην κλωνική εξέλιξη δεν είναι πλήρως αποσαφηνισμένος, με τα δεδομένα να περιπλέκονται περαιτέρω επί συνύπαρξης έτερου αιματολογικού νεοπλασματικού νοσήματος. Με βάση νεότερα πειραματικά δεδομένα, υποστηρίζεται ότι η μετάλλαξη στο γονίδιο KIT είναι όψιμο κλωνικό συμβάν, που τροποποιεί τον φαινότυπο της αιματολογικής νόσου προς τη ΣΜ.

Κλινικές εκδηλώσεις

Τα συμπτώματα και τα ευρήματα ποικίλλουν και εξαρτώνται τόσο από τα προσβεβλημένα όργανα όσο και από τον βαθμό διήθησής τους. Συστηματικά συμπτώματα: καταβολή, απώλεια βάρους, πυρετός, εφίδρωση Από το δέρμα: κνησμός, ερύθημα, δερμογραφισμός, ουρτικάρια (σημείο Darier), αγγειοοίδημα Από το μυοσκελετικό: οστεοπενία/οστεοπόρωση, αρθραλγίες, μυαλγίες Σχετιζόμενα με την έκλυση ουσιών από τα μαστοκύτταρα: υπόταση, κεφαλαλγία, flushing, συγκοπτικό επεισόδιο, ταχυκαρδία, ΓΕΣ διαταραχές, κοιλιακό άλγος, διάρροια, αναπνευστικά συμπτώματα, αναφυλακτικές αντιδράσεις, κατάθλιψη Σχετιζόμενα με διήθηση οργάνου: παγκυτταροπενία, σπληνομεγαλία, ηπατομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, ηπατική ανεπάρκεια, πυλαία υπέρταση, ασκίτης, χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο με δυσαπορρόφηση και απώλεια βάρους, παθολογικά κατάγματα.

Στις περιπτώσεις SM-AHN (Πίνακας 1) προστίθενται τα συμπτώματα και τα ευρήματα που σχετίζονται με το συνυπάρχον αιματολογικό νόσημα. Οι ηπιότερες μορφές (ISM και SSM) χαρακτηρίζονται από προσβολή του δέρματος και περιορισμένη διήθηση του μυελού των οστών ή/και άλλων οργάνων χωρίς ανεπάρκειες. Σε αυτούς τους ασθενείς οι εκδηλώσεις που προεξάρχουν είναι επεισόδια αλλεργικών ή αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά από έκθεση σε κάποιο ερέθισμα (δήγμα εντόμου, αλλαγή θερμοκρασίας, στρες, φάρμακα, πρωτεΐνες μικροβίων κ.ά.), ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, αγγειoοίδημα. Οι ασθενείς με ήπια ΣΜ έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πρώιμης οστεοπόρωσης αφενός μεν λόγω ουσιών που εκλύονται από τα μαστοκύτταρα, όπως τα ηπαρινειδή, αφετέρου δε λόγω της συχνής και παρατεταμένης λήψης κορτικοειδών για την αντιμετώπιση των αλλεργικών επεισοδίων.

Hellenic Medical Review | 47

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Στις πιο επιθετικές μορφές (ASM, SM-AHN, MCL) προεξάρχουν τα συμπτώματα και τα ευρήματα από τη διήθηση και την ανεπάρκεια των προσβεβλημένων οργάνων. Η εκτεταμένη διήθηση του μυελού των οστών προκαλεί αναιμία, θρομβοπενία ή λευκοπενία, η προσβολή του πεπτικού σωλήνα οδηγεί σε απώλεια βάρους, διάρροια και σύνδρομο δυσαπορρόφησης, η προσβολή των οστών έχει ως αποτέλεσμα παθολογικά κατάγματα, ενώ η προσβολή του ήπατος πυλαία υπέρταση και ασκίτη.

Διάγνωση

Η διάγνωση συχνά είναι δύσκολη και ενδέχεται να καθυστερήσει σημαντικά από την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας από

τους γιατρούς όλων των ειδικοτήτων (γενικοί ιατροί, παθολόγοι, αλλεργιολόγοι, ορθοπεδικοί, γαστρεντερολόγοι κ.ά.), αφού η ποικιλία των συμπτωμάτων μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή σε γιατρό οποιασδήποτε ειδικότητας ανάλογα με το προεξάρχον σύμπτωμα. Υποψία Συστηματικής Μαστοκυττάρωσης τίθεται στις περιπτώσεις ασθενών με:

⊲ Ιστορικό «αλλεργιών» που δεν σχετίζεται με αυξημένη IgE και δεν διαπιστώνεται συσχέτιση με συγκεκριμένο αλλεργιογόνο ⊲ Παθολογικά κατάγματα, η διερεύνηση των οποίων δεν αναδεικνύει κάποιο σαφές αίτιο (π.χ. πολλαπλό μυέλωμα, μεταστατικό καρκίνωμα)

ΠΊΝΑΚΑΣ 2. ΕΥΡΉΜΑΤΑ Β ΚΑΙ C Ευρήματα Β

Ευρήματα C

Διήθηση >30% στον μυελό και τρυπτάση ορού >200 ng/ml

Μυελική ανεπάρκεια

Δυσπλασία ή υπερπλασία μυελού χωρίς να πληρούνται τα κριτήρια για άλλο αιματολογικό νεόπλασμα

Ηπατική δυσλειτουργία/ασκίτης

Ηπατομεγαλία/Σπληνομεγαλία/ Λεμφαδενοπάθεια

Οστεολύσεις/παθολογικά κατάγματα Υπερσπληνισμός Δυσαπορρόφηση/απώλεια βάρους

48 | Hellenic Medical Review

ΦΟΡΤΙΟ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

Αποφυγή εκλυτικών παραγόντων

Αντι-ισταμινικά, Στυλό αδρεναλίνης, Αναστολείς λευκοτριενίων

Θεραπεία Οστεοπόρωσης και Οστεοπενίας

Μείωση Φορτίου Νόσου

Αλλογενής Μεταμόσχευση

Ιντερφερόνη Κλαδριβίνη Midostaurin Avapritinib

⊲ Ανεξήγητη οστεοπόρωση ⊲ Ανεξήγητη απώλεια βάρους και διάρροια ⊲ Συμπτώματα ή ευρήματα όπως αναφέρονται παραπάνω, χωρίς προφανή αιτία. Η οριστική διάγνωση τίθεται με βάση τα κριτήρια της WHO 2016. Απαιτείται η βιοψία του πάσχοντος οργάνου, στην οποία θα αναδειχθούν οι αθροίσεις των παθολογικών μαστοκυττάρων με το χαρακτηριστικό ατρακτοειδές σχήμα (Εικόνα 1), όπως επίσης και μοριακός έλεγχος. Στην αρχική διερεύνηση περιλαμβάνεται η μέτρηση της τρυπτάσης ορού, μιας ουσίας που εκκρίνεται από τα μαστοκύτταρα και είναι αυξημένη στο 60-70% των ασθενών με ΣΜ. Επί υποψίας της νόσου χρήσιμος είναι ο έλεγχος της τρυπτάσης, ως screening test. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία του αποτελέσματος της εξέτασης στις περιπτώσεις συνύπαρξης άλλου αιματολογικού νεοπλάσματος μυελικής προέλευσης, που μπορεί επίσης να προκαλεί αυξημένη τιμή τρυπτάσης.

Ταξινόμηση της ΣΜ Πρόγνωση Τόσο ο θεραπευτικός σχεδιασμός όσο και η πρόγνωση των ασθενών με ΣΜ βασίζεται

στο φορτίο της νόσου και γι’ αυτό απαιτείται μετά τη διάγνωση λεπτομερής έλεγχος της προσβολής των οργάνων και σταδιοποίηση της νόσου. Η ταξινόμηση βασίζεται στην ανεύρεση ευρημάτων Β (“Burden”) και ευρημάτων C (consider “Cytoreduction”). Τα πρώτα αντανακλούν υψηλό φορτίο νόσου, ενώ τα δεύτερα ανεπάρκεια ή δυσλειτουργία οργάνων λόγω της διήθησης από μαστοκύτταρα (Πίνακας 2).

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ ΒΡΑΔΕΊΑΣ ΕΞΈΛΙΞΗΣ (INDOLENT SM/ISM) Είναι η καλοηθέστερη μορφή ΣΜ. Το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών με ISM δεν διαφέρει από αυτό του γενικού πληθυσμού. Η προσβολή του δέρματος είναι ιδιαιτέρως συχνή με εικόνα μελαγχρωματικής κνίδωσης (Εικόνα 3). Απουσιάζουν τα ευρήματα C, ενώ υπάρχει μέχρι ένα εύρημα Β. Οι συχνότερες εκδηλώσεις σε αυτήν τη μορφή προέρχονται από την έκλυση ουσιών. Οι ασθενείς με ISM χρήζουν τακτικού ελέγχου για οστεοπόρωση/ οστεοπενία. ΈΡΠΟΥΣΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ (SMOLDERING SM/SSM) Η SSM χαρακτηρίζεται από υψηλότερο φορτίο νόσου, με ≥2 ευρήματα Β, αλλά

Hellenic Medical Review | 49

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

απουσιάζουν στοιχεία ανεπάρκειας οργάνων. Η προσβολή του δέρματος είναι συχνή, όπως επίσης ηπατομεγαλία ή/και σπληνομεγαλία. Έχει βραδεία πορεία, αλλά εμφανίζει μεγαλύτερη πιθανότητα εξέλιξης σε ASM ή MCL σε σχέση με την ISM.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΌΜΕΝΗ ΜΕ ΆΛΛΟ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΌ ΝΕΌΠΛΑΣΜΑ (SM WITH AN ASSOCIATED HEMATOLOGICAL NEOPLASM/ SM-AHN) Οποιοδήποτε κακόηθες αιματολογικό νόσημα μπορεί να συνυπάρχει με ΣΜ. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για νεόπλασμα μυελικής προέλευσης. Ο βαθμός συμμετοχής της ΣΜ στις εκδηλώσεις της νόσου ποικίλλει από ήπια μέχρι εικόνα συμβατή με την επιθετική μορφή. Η σταδιοποίηση της μαστοκυττάρωσης με μεθοδική διερεύνηση αλλά και η θεραπεία της θα πρέπει να γίνονται ανεξάρτητα από το συνυπάρχον νεόπλασμα στις περιπτώσεις που απαιτείται. Η πρόγνωση γενικά είναι δυσμενής και η επιβίωση επηρεάζεται εν πολλοίς από το έτερο αιματολογικό νόσημα. ΕΠΙΘΕΤΙΚΉ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΉ ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΆΡΩΣΗ (AGGRESSIVE SM/ASM) Η επιθετική ΣΜ χαρακτηρίζεται από υψηλό φορτίο νόσου, ανεπάρκεια οργάνων, ήτοι τουλάχιστον ένα εύρημα C, και πολύ υψηλά επίπεδα τρυπτάσης. Χαρακτηριστικά, η πλειονότητα των ασθενών σπάνια εμφανίζει δερματικές βλάβες. Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί με ποικίλα συμπτώματα ανάλογα με τον βαθμό διήθησης του μυελού των οστών και των άλλων προσβεβλημένων οργάνων. Οι ασθενείς χρήζουν θεραπευτικής παρέμβασης, με στόχο τη μείωση ή/και εξάλειψη των παθολογικών μαστοκυττάρων. Η πρόγνωση είναι δυσμενής, με τη διάμεση επιβίωση να φτάνει τους 41 μήνες. ΜΑΣΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΉ ΛΕΥΧΑΙΜΊΑ (MAST CELL LEUKEMIA/MCL) Η MCL είναι η επιθετικότερη μορφή της νόσου και χαρακτηρίζεται από την

50 | Hellenic Medical Review

παρουσία μαστοκυττάρων σε ποσοστό >20% των εμπύρηνων κυττάρων στο επίχρισμα του μυελού των οστών. Στην κλασική μορφή της MCL ανευρίσκονται >10% μαστοκύτταρα στο επίχρισμα του αίματος. Τα μαστοκύτταρα συνήθως δεν έχουν το χαρακτηριστικό ατρακτοειδές σχήμα, αλλά είναι στρογγυλά (Εικόνα 4). Οι ασθενείς έχουν ιδιαίτερα υψηλό φορτίο νόσου με ευρήματα C. Στην MCL συχνά δεν ανιχνεύεται η μετάλλαξη KITD816V, αντίθετα ανευρίσκονται άλλες μεταλλάξεις του KIT. Η πρόγνωση είναι εξαιρετικά δυσμενής και η διάμεση επιβίωση δεν ξεπερνά τους δύο μήνες.

Θεραπεία

Πρόκειται για ανίατο νόσημα. Η θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο της ΣΜ και τα συμπτώματα του ασθενούς (Εικόνα 5). Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν λεπτομερή ενημέρωση για το νόσημα. Οι ασθενείς που εμφανίζουν συμπτώματα από την αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων και επεισόδια αναφυλαξίας θα πρέπει να εκπαιδευτούν να αποφεύγουν τους εκλυτικούς παράγοντες, όπως απότομες μεταβολές θερμοκρασίας, έντονο στρες, κατανάλωση αλκοόλ. Επίσης, θα πρέπει να γνωρίζουν και να αποφεύγουν φάρμακα, όπως είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα οπιοειδή, η βανκομυκίνη, τα ιωδιούχα σκιαγραφικά. Τα πιο ήπια επεισόδια μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιισταμινικά, αναστολείς λευκοτριενίων και νατριούχο χρωμολύνη, ενώ για την αντιμετώπιση σοβαρών επεισοδίων αναφυλαξίας όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να φέρουν στυλό επινεφρίνης. Οι ασθενείς με οστεοπόρωση αντιμετωπίζονται με χορήγηση διφωσφονικών. Στις επιθετικότερες μορφές της νόσου ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση και, εάν είναι δυνατόν, η εξάλειψη των παθολογικών κυττάρων, με απώτερο σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργικότητας των οργάνων, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. Δεν υπάρχει θεραπεία ίασης για τη Συστηματική Μαστοκυττάρωση και μόνο η αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών

κυττάρων προσφέρει προοπτική μακροχρόνιας επιβίωσης, και συνεπώς είναι μια θεραπευτική επιλογή η οποία θα πρέπει να προσφέρεται στους επιλέξιμους ασθενείς με ανταποκρινόμενη νόσο. Οι θεραπευτικές επιλογές για τους ασθενείς με επιθετικές μορφές ΣΜ περιλαμβάνουν την ιντερφερόνη, την κλαδριβίνη, συνδυασμένη χημειοθεραπεία και νεότερους παράγοντες. Η ιντερφερόνη, ένα φάρμακο ιδιαίτερα δραστικό στις μορφές με οστική νόσο, προσφέρει συνολική ανταπόκριση στο 53% περίπου. Με την κλαδριβίνη, ένα ανάλογο πουρινών, επίσης επιτυγχάνεται ανταπόκριση στο 55% των ασθενών. Η κατανόηση της μοριακής βάσης της νόσου ανέδειξε μοριακές βλάβες-στόχους θεραπείας, όπως η πρωτεΐνη KIT, η οποία ανευρίσκεται μεταλλαγμένη σε ποσοστό >80% των ασθενών με προχωρημένη Συστηματική Μαστοκυττάρωση. Νεότερα φάρμακα, όπως η midostaurin και το avapritinib, αναστέλλουν τη μεταλλαγμένη πρωτεΐνη KIT. Είναι από του στόματος χορηγούμενα φάρμακα, εγκεκριμένα για τις επιθετικές μορφές ΣΜ. Από τις μελέτες έχει δειχθεί ότι έχουν ικανοποιητική αποτελεσματικότητα με ποσοστά ανταπόκρισης περίπου 60%, ενώ ταυτόχρονα βελτιώνουν την ποιότητα της ζωής. Το πρόβλημα με τις παραπάνω θεραπείες είναι ότι η μέση διάρκεια της ανταπόκρισης είναι 12-24 μήνες στο συντριπτικό ποσοστό των ασθενών. Έτσι λοιπόν, στις περιπτώσεις των επιθετικών μορφών, οι ασθενείς που ανταποκρίνονται στη θεραπεία, θα πρέπει να υποβάλλονται σε αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων, εφόσον κριθούν κατάλληλοι.

Συστηματική Μαστοκυττάρωση και λοίμωξη Covid-19 Με δεδομένη τη σπανιότητα της νόσου, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την έκβαση των ασθενών με ΣΜ και Covid-19 λοίμωξη. Ωστόσο, ασθενείς με

προχωρημένες μορφές νόσου, που υποβάλλονται είτε σε χημειοθεραπεία είτε σε κάποια από τις νεότερες στοχεύουσες θεραπείες, σε περίπτωση λοίμωξης από τον ιό SARS-COV-2 είναι σε κίνδυνο για βαριά νόσηση με απειλή της υγείας και της ζωής τους. Διεθνώς, συστήνεται ο εμβολιασμός, παρά την πιθανότητα εμφάνισης αλλεργικών αντιδράσεων. Σύμφωνα με τις συστάσεις, θα πρέπει να γίνεται με mRNA εμβόλιο σε εμβολιαστικό κέντρο εντός νοσοκομειακής μονάδας. Συνιστάται η λήψη αντιισταμινικού φαρμάκου μία ώρα πριν από τον εμβολιασμό, ενώ όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν μαζί τους στυλό αδρεναλίνης (EpiPen).

ΣΜ στα καθ’ ημάς

Η Συστηματική Μαστοκυττάρωση είναι ιδιαίτερα σπάνιο νεόπλασμα. Η επιστημονική γνώση, τόσο σε επίπεδο παθογένειας όσο και σε επίπεδο θεραπευτικής προσέγγισης, προέρχεται από μικρές μη τυχαιοποιημένες μελέτες, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν ισχυρά δεδομένα. Για το λόγο αυτό, η ανάπτυξη αρχείων καταγραφής είναι εξαιρετικά σημαντική για την περαιτέρω κατανόηση της νόσου και την καλύτερη αντιμετώπιση των ασθενών. Με πρωτοβουλία της Ομάδας Μελέτης της Συστηματικής Μαστοκυττάρωσης του Τμήματος Οξειών Λευχαιμιών και Μυελοϋπερπλαστικών Νεοπλασμάτων της Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας, αναπτύσσεται Μητρώο Καταγραφής Ασθενών με ΣΜ. Η προσπάθεια έχει ξεκινήσει το 2017, με στόχο την αποτύπωση των επιδημιολογικών δεδομένων, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την έκβαση των ασθενών, αλλά και την προαγωγή της επιστημονικής έρευνας μέσα από τη μοριακή μελέτη του νοσήματος. Πλέον, το μητρώο είναι ολοκληρωμένο σε ηλεκτρονική μορφή και περιλαμβάνει 129 ασθενείς, που διαγνώστηκαν από το 2007 έως το 2021. Ευελπιστούμε ότι σύντομα θα υπάρχουν πληρέστερα δεδομένα για τη Συστηματική Μαστοκυττάρωση στην Ελλάδα.

Hellenic Medical Review | 51

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Αναστροφή τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων – Σημασία και διερεύνηση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ΑΙΚΑΤΕΡΊΝΗ ΚΟΎΤΣΗ BSc, MD Επιμελήτρια Α’ Αιματολογικής Κλινικής, «Ερρίκος Ντυνάν» Hospital Center

52 | Hellenic Medical Review

Το

αίμα αποτελείται από τα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια και το πλάσμα. Αποτελεί το 7% του βάρους του ανθρώπινου σώματος και κατά συνέπεια ο μέσος ενήλικας έχει όγκο αίματος περίπου 5 λίτρα. Οι κυτταρικές σειρές του αίματος διακρίνονται από τη μορφολογία τους και κατέχουν διακριτούς ρόλους. Σύντομα αναφέρουμε ότι τα ερυθρά αιμοσφαίρια ευθύνονται για την οξυγόνωση των ιστών και τα αιμοπετάλια προσφέρουν μια αντιπηκτική ασφάλεια. Θα επικεντρωθούμε στα λευκά αιμοσφαίρια και πιο συγκεκριμένα στη συχνά αναφερόμενη αναστροφή τύπου των λευκών αιμοσφαιρίων. Τα λευκά αιμοσφαίρια είναι μέρος του ανοσιακού μηχανισμού του ανθρώπινου οργανισμού. Στην κατηγορία αυτή συναντάμε τα πολυμορφοπύρηνα, τα λεμφοκύτταρα, τα ηωσινόφιλα, τα βασεόφιλα και τα μονοκύτταρα. Η παραγωγή των κυττάρων αυτών πραγματοποιείται στον μυελό των οστών με την ενεργοποίηση και διαφοροποίηση των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Ομάδα ενδοκυττάριων και εξωκυττάριων σημάτων ελέγχουν αυτήν τη διαδικασία. Τα λεμφοκύτταρα ανήκουν στα λευκά αιμοσφαίρια και συμμετέχουν στην ενεργοποίηση της χυμικής και κυτταρικής ανοσίας. Οι μεμβρανικοί υποδοχείς τους και οι δείκτες επιφάνειας τα διακρίνουν σε ομάδες. Τα Β λεμφοκύτταρα διαφοροποιούνται, ωριμάζουν και μετέχουν στην ανοσολογική απάντηση του οργανισμού. Είναι προγραμματισμένα να παράγουν αντισώματα έναντι αντιγόνων. Τελικό στάδιο διαφοροποίησής τους είναι το πλασματοκύτταρο. Σπουδαίο ρόλο στην ανοσολογική απάντηση διαδραματίζουν τα Β κύτταρα μνήμης, έτοιμα να παραγάγουν ταχύτερα αντισώματα. Τα Τ λεμφοκύτταρα μεταναστεύουν στον θύμο αδένα και στη συνέχεια στον σπλήνα και στους λεμφαδένες. Διακρίνονται στα Τcd4 κύτταρα με ρόλο κυρίως ρυθμιστικό, στα T cd8 κυτταροτοξικα κύτταρα, που επιτίθενται σε παθογόνο, και τους φυσικούς φονείς, που οδηγούν σε απόπτωση άλλα κύτταρα στόχους.

Διαβάζοντας το αποτέλεσμα μιας γενικής αίματος, συχνά καλούμαστε να εξηγήσουμε και να διερευνήσουμε την αναστροφή τύπου, δηλαδή την ποσοστιαία υπερίσχυση των λεμφοκυττάρων σε σχέση με τα ουδετερόφιλα. Αυτό μπορεί να οφείλεται τόσο στην αύξηση των λεμφοκυττάρων όσο και στη μείωση των ουδετεροφίλων. Προσεγγίζοντας τα αίτια της αναστροφής τύπου, δεν πρέπει να ξεχνάμε το ατομικό ιστορικό και να ανατρέχουμε σε παλιότερες εξετάσεις του ασθενούς, ώστε να επιβεβαιώσουμε τη χρονιότητα της αναστροφής τύπου. Πρώτο σημείο στην αναζήτηση των αιτίων είναι να διακρίνουμε αν η λεμφοκυττάρωση είναι σχετική ή απόλυτη. Ως απόλυτη ορίζεται ο αριθμός λεμφοκυττάρων > 8.000/μL στα παιδιά και > 3.500/ μL στους ενήλικες. Δεύτερο σημείο είναι η διάκριση ανάμεσα σε μια αντιδραστική και μια κλωνική λεμφοκυττάρωση (λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο). Η αντιδραστική δεν μπορεί να είναι ούτε κλωνική ούτε κακοήθης και vice versa. Η αντιδραστική λεμφοκυττάρωση μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη αίτια, με πιο συχνές τις ιογενείς λοιμώξεις. Η λοιμώδης μονοπυρήνωση, Epstein-Barr (EBV), είναι από τις πιο γνωστές αιτίες λεμφοκυττάρωσης. Συχνά εμφανίζεται στους νέους και έχει άτυπα συμπτώματα ίωσης. Πέρα από τη λεμφοκυττάρωση μπορεί να προκαλέσει αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία και/ή αυτοάνοση θρομβοπενική πορφύρα και ηπατίτιδα με αύξηση των ηπατικών ενζύμων. Άλλοι ιοί που θα μπορούσαν να συσχετιστούν με thn λεμφοκυττάρωση είναι οι VZV, CMV,

Αικατερίνη Κούτση

Η αντιδραστική λεμφοκυττάρωση μπορεί να οφείλεται σε λοιμώδη και μη λοιμώδη αίτια, με πιο συχνές τις ιογενείς λοιμώξεις

Hellenic Medical Review | 53

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Influenza, Rubella, HTLV-I, HIV, Coxsackie, Enterovirus, ο ιός της παρωτίτιδας, η ηπατίτιδα και η ιλαρά. Αντίθετα, συναντάμε λεμφοκυττάρωση σπάνια στις βακτηριακές λοιμώξεις, με εξαίρεση τον κοκκύτη (υπεύθυνο βακτήριο: Bordetella Pertussis), όπου η αναστροφή τύπου αποτελεί παθογνωμικό εύρημα. Άλλα αίτια μπορεί να είναι η bartonella (νόσος εξ ονύχων γαλής), η ρικέτσια, το τοξόπλασμα, η φυματίωση, η βρουκέλα και η σύφιλη. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα και οι θυρεοειδοπάθειες είναι νοσήματα ικανά να προκαλέσουν λεμφοκυττάρωση. Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε τα φάρμακα, τη σπληνεκτομή και το κάπνισμα. Από τα αιματολογικά μη λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, η Νόσος Gaucher θα μπορούσε να συνοδεύεται από λεμφοκυττάρωση. Για να την υποψιαστούμε, θα πρέπει ο ασθενής να έχει σπληνομεγαλία και θρομβοπενία. Η εμμένουσα λεμφοκυττάρωση με ή δίχως τη συνύπαρξη λεμφαδενοπάθειας και ηπατο-σπληνομεγαλίας εγείρει την υποψία διερεύνησης για αιματολογική κακοήθεια και γι’ αυτό θα πρέπει να παραπέμπεται για διερεύνηση σε αιματολόγο.

54 | Hellenic Medical Review

Τις πρώτες πληροφορίες μπορούμε να τις πάρουμε από το επίχρισμα του περιφερικού αίματος. Στοιχεία που αποκλίνουν από τη φυσιολογική μορφολογία των λεμφοκυττάρων όπως είναι η παρουσία κοκκίων ή το βασεόφιλο κυτταρόπλασμα, η λόβωση του πυρήνα και το πυρήνιο, παραπέμπουν σε ένα λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα. Η κυτταρομετρία ροής είναι μια μέθοδος με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στο χαρακτηρισμό ενός παθολογικού κλώνου κυττάρων. Ελέγχεται ο ανοσοφαινότυπος των κυττάρων και σημαίνεται η έκφραση παθολογικών δεικτών στην επιφάνειά τους με τα κατάλληλα μονοκλωνικά αντισώματα. Επιπλέον, τα παθολογικά β λεμφοκύτταρα εμφανίζουν διαταραχή στον λόγο των ελαφρών αλύσων κάπα και λάμδα. Η καταγραφή των έκτοπων αντιγόνων επιφάνειας βοηθά στην κατάταξη των παθολογικών κυττάρων. Υπάρχουν αλγόριθμοι που επιτρέπουν την ταυτοποίηση των διαφορετικών λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων. Ένας παθολογικός κλώνος μπορεί να προέρχεται τόσο από Β όσο και από Τ λεμφοκύτταρα. Στην πρώτη περίπτωση, πιο συχνό νόσημα είναι η χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία (ΧΛΛ) και η λευχαιμία

εκ «τριχωτών» λεμφοκυττάρων, ενώ στη δεύτερη η λευχαιμία από μεγάλα κοκκιώδη Τ λεμφοκύτταρα (T-LGL). Φυσικά, υπάρχουν Β Non Hodgkin λεμφώματα με παθολογικά κύτταρα να κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα. Με την κυτταρομετρία ροής ταυτοποιείται η μονοκλωνική Β λεμφοκυττάρωση (MBL). Πρόκειται για την ύπαρξη ενός μονοκλωνικού B κυτταρικού πληθυσμού στο αίμα η συχνότητα του οποίου αυξάνεται με την ηλικία. Πρωταρχική προϋπόθεση για να χαρακτηρισθεί μια μονοκλωνική λεμφοκυττάρωση MBL, είναι ο ασθενής να είναι ασυμπτωματικός και να μην πληροί κάποιο ανοσοφαινοτυπικό κριτήριο κατάταξης σε κάποιο άλλο λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα. Η MBL διακρίνεται σε χαμηλού και υψηλού αριθμού, σύμφωνα με τον απόλυτο αριθμό των Β λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα και τα κυτταρογενετικά χαρακτηριστικά του κλώνου. Το ποσοστό της MBL που μεταπίπτει σε ΧΛΛ εκτιμάται στο 1-2%/έτος, χωρίς να σημαίνει ότι θα χρειάζονται άμεσα την έναρξη θεραπείας. Για τον λόγο αυτό, δεν προβλέπεται προληπτικός έλεγχος ανίχνευσης της MBL και δεν υπάρχει σύσταση για ξεχωριστή ή ειδική παρακολούθηση. Ο ασθενής αρκεί

να παρακολουθείται σε εξάμηνη βάση με εργαστηριακό έλεγχο και κλινική εξέταση. Αντίθετα, εξειδικευμένος έλεγχος πραγματοποιείται μόνο σε έναν υποψήφιο δότη για αλλογενή μεταμόσχευση. Στην περίπτωση αυτή ο δότης δεν αποκλείεται, αλλά η ΜΒL πρέπει να είναι ταυτοποιημένη, ώστε να μην παρεμβαίνει στη μετά τη μεταμόσχευση παρακολούθηση της υπολειπόμενης νόσου. Κλείνοντας αυτό το μεγάλο κεφάλαιο, να θυμίσουμε ότι για κάθε κλινική ή εργαστηριακή παθολογία υπάρχει ένας αλγόριθμος να ακολουθούμε και να συμβουλευόμαστε. Στην περίπτωση της λεμφοκυττάρωσης, στα πρώτα βήματά του, μπαίνει ο διαχωρισμός σε αντιδραστική και κλωνική. Η εξέλιξη των μεθόδων της μοριακής βιολογίας και της κυτταρογενετικής επιτρέπουν να ανιχνεύουμε έναν παθολογικό κλώνο ανάμεσα από εκατομμύρια κύτταρα, να αναγνωρίζουμε παράγοντες κινδύνου εξέλιξής του και να απομονώνουμε δείκτες παρακολούθησής του. Όλα αυτά πρέπει να τα ερμηνεύουμε χωρίς να ξεχνάμε την επίπτωση και τον επιπολασμό των νοσημάτων στον γενικό πληθυσμό και να ζητάμε, όποτε χρειάζεται, την άποψη ειδικού αιματολόγου.

Hellenic Medical Review | 55

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

Ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική ΚΩΝΣΤΑΝΤΊΝΟΣ ΠΕΡΡΈΑΣ Διευθυντής Α΄ Καρδιοχειρουργικού Τμήματος, Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

56 | Hellenic Medical Review

νώ έχει περάσει μόλις μισός αιώνας από τη γένεση της καρδιοχειρουργικής, η εκθετική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας έχει δώσει νέα ώθηση για πρωτοποριακές διαγνωστικές και θεραπευτικές λύσεις στις καρδιαγγειακές παθήσεις. Μια τέτοια πρωτοποριακή επέμβαση είναι η διά της κορυφής της αριστερής κοιλίας (διακορυφαία) εμφύτευση τεχνητής βαλβίδας στη θέση της πάσχουσας μιτροειδούς βαλβίδας, που διεξήχθη για πρώτη φορά στη χώρα μας στο Ωνάσειο σε δύο ασθενείς με μιτροειδοπάθεια και σημαντικές συννοσηρότητες. Η επέμβαση δεν απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία και διενεργείται μέσω μιας μικρής τομής στο αριστερό προσθιοπλάγιο θωρακικό τοίχωμα.

Η καρδιοχειρουργική εξελίσσεται Η συμβατική καρδιοχειρουργική, ενώ είναι μια τεχνικά σύνθετη επέμβαση, δεν παύει να εξελίσσεται. Αυτό επιτυγχάνεται χάρη στη δυνατότητα ακριβέστερης διαγνωστικής παρατήρησης και στη βαθύτερη κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της νόσου αλλά και της χειρουργικής παρέμβασης. Καθώς η επιστημονική τεχνογνωσία διαχέεται ευκολότερα στην εποχή μας, είναι διαθέσιμη και στη χώρα μας, σε κέντρα με εξειδικευμένη εμπειρία και ενασχόληση με το σύνολο των θεραπειών των καρδιολογικών παθήσεων, όπως το Ωνάσειο. Η ανάγκη για βελτίωση παραμένει επιτακτική. Ένας από τους λόγους είναι ο γηράσκων πληθυσμός με δομικά νοσήματα, που προβάλλει όλο και δυσκολότερο υπόστρωμα για ασφαλή παρέμβαση. Έχει καταγραφεί την προηγούμενη δεκαετία στην Ευρώπη ότι ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που χρήζουν επέμβασης τελικά δεν τυγχάνουν αυτής της αντιμετώπισης. Ο συνδυασμός αυτών των δεδομένων μαζί με το αίτημα του συνόλου των ασθενών για ελαχιστοποίηση της παρέμβασης στον οργανισμό που χρήζει αντιμετώπισης, έχει οδηγήσει στην επανάσταση των διακαθετηριακών μεθόδων και της ελάχιστα επεμβατικής καρδιοχειρουργικής.

Ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική Ο όρος «ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική» αφορά το μέγεθος της τομής της επέμβασης, αλλά επεκτείνεται πέρα από αυτή. Ξεκινά από τον προεγχειρητικό έλεγχο και την προετοιμασία του ασθενούς σε εξωτερική βάση χωρίς νοσηλεία με παρεμβάσεις φυσικής κατάστασης και ενδυνάμωσης, βελτίωσης του καρδιοαναπνευστικού και λεπτομερούς μελέτης του δομικού καρδιολογικού προβλήματος. Στο χειρουργείο επιδιώκεται το ελάχιστο δυνατό τραύμα –τόσο σε ανατομικό όσο και παθοφυσιολογικό επίπεδο– με στόχο τον ασφαλέστερο αλλά βραχύτερο δυνατό χρόνο χειρουργείου και αναισθησίας. Από μικρή τομή ή μίνι στερνοτομή, που ήταν η παγιωμένη ήδη προσπέλασή μας για όλες τις βαλβιδοπάθειες, έχουμε προχωρήσει στην πλήρως ενδοσκοπική προσπέλαση, όπου δεν διαταράσσεται καθόλου ο θωρακικός κλωβός με στερνοτομή, αλλά η επέμβαση εκτελείται με τη χρήση θωρακοσκοπίου με οπτική ίνα υψηλής ευκρίνειας και με ειδικά κατασκευασμένα εργαλεία, μέσω μικρής οπής στο δεξιό προσθιοπλάγιο θωρακικό τοίχωμα. Ελαχιστοποιείται έτσι η παρασκευή ιστών, μειώνεται η ανάγκη μεταγγίσεων, ενώ αυξάνεται η δυνατότητα ταχείας κινητοποίησης και επανένταξης του ασθενούς.

Κωνσταντίνος Περρέας

Αορτική βαλβίδα

Για τους ασθενείς που χρειάζονται αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, αυτή διενεργείται στο τμήμα μας τα τελευταία χρόνια ελάχιστα επεμβατικά, με μερική ή

Στο χειρουργείο επιδιώκεται το ελάχιστο δυνατό τραύμα –τόσο σε ανατομικό όσο και παθοφυσιολογικό επίπεδο– με στόχο τον ασφαλέστερο αλλά βραχύτερο δυνατό χρόνο χειρουργείου και αναισθησίας

Hellenic Medical Review | 57

ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑ

καθόλου διάνοιξη του στέρνου. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια αορτής με ή χωρίς διάταση της ανιούσης αορτής ή/και αορτικής ρίζας, διενεργείται επιδιόρθωση της βαλβίδας. Σε περίπτωση στένωσης, η επέμβαση εκλογής είναι η αντικατάσταση. Σε νεότερους ασθενείς χρησιμοποιούνται μηχανικές βαλβίδες, ενώ σε μεγαλύτερες ηλικίες βιοπροσθετικές. Παρά τη συνεχή βελτίωση και την επέκταση των ενδείξεων των βιοπροσθετικών διακαθετηριακών μεθόδων, η χειρουργική αντικατάσταση παραμένει η μέθοδος εκλογής σε ανεπάρκεια αορτικής (όταν δεν είναι εφικτή η διόρθωση), σε ενδοκαρδίτιδα σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα, σε νέους ασθενείς καθώς και σε μεγαλύτερους με απαγορευτική ανατομία στεφανιαίων στομίων ή/και αορτικής ρίζας. Οι πρώτες μελέτες που δείχνουν σχετική υπεροχή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας έχουν δημοσιευτεί και ίσως επαναπροσδιορίσουν τη σύγκριση έναντι της εξελισσόμενης διακαθετηριακής.

Μιτροειδής - Τριγλώχινα

Στην περίπτωση δομικών προβλημάτων των κολποκοιλιακών βαλβίδων, η ανεπάρκειά τους παρουσιάζει αυξανόμενο επιπολασμό στον γηράσκοντα ανεπτυγμένο

58 | Hellenic Medical Review

κόσμο που θα ξεπεράσει ακόμη και αυτόν της στένωσης της αορτικής. Ενώ η στένωση μιτροειδούς (συνήθως ρευματικής αιτιολογίας) απαιτεί αντικατάσταση της βαλβίδας με διαφύλαξη μέρους έστω του υποβαλβιδικού μηχανισμού, η ιδεώδης αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας είναι η επιδιόρθωση. Υπάρχει πλούσια βιβλιογραφία, που καταδεικνύει το υψηλό ποσοστό επιτυχούς επιδιόρθωσης και χαμηλής περιεγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας όταν εκτελείται από εξειδικευμένους στο αντικείμενο και με επαρκή όγκο τέτοιων επεμβάσεων καρδιοχειρουργούς. Στην πλειονότητα των ασθενών που δεν χρειάζονται σύγχρονη αορτοστεφανιαία παράκαμψη, η επέμβαση εκτελείται στο τμήμα μας πλήρως ενδοσκοπικά. Λόγω της θέσεως αυτών των βαλβίδων στον χώρο, η πλήρως ενδοσκοπική προσπέλαση προσφέρει ευκρινέστερο οπτικό πεδίο από ό,τι η στερνοτομή, διευκολύνοντας την επέμβαση αλλά και ευοδώνοντας την παρακολούθηση και την εξοικείωση όλης της χειρουργικής ομάδας με το αντικείμενο. Σε μικτή βλάβη ή/και στένωση η βαλβίδα αντικαθίσταται και πάλι ενδοσκοπικά.

Άλλες συχνές παθήσεις

Η ενδοσκοπική αυτή προσπέλαση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για μεσοκολπικά ελλείμματα σε νέους και μεγαλύτερους ασθενείς καθώς και σε όγκους της καρδιάς (μύξωμα, ινοελάστωμα κ.ά.). Με τον ίδιο τρόπο είναι εφικτή η εξωτερική απολίνωση του ωτίου σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και τις κατάλληλες ενδείξεις, πρακτική που έχει λάβει επίσημη σύσταση στις επίσημες κατευθυντήριες οδηγίες. Η επέμβαση είναι ολιγόλεπτη και δεν απαιτεί εξωσωματική κυκλοφορία, αφού δεν διανοίγεται καρδιακή κοιλότητα. Είναι δε σαφώς αποτελεσματικότερη της ενδαγγειακής προσπέλασης, αφού εξασφαλίζει πάντα πλήρη σύγκλειση. Τέλος, σε ασθενείς με εμμένουσα και χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η μετεξέλιξη των πρώτων απόλυτα επιτυχών αλλά και πολύ παρεμβατικών χειρουργικών επεμβάσεων maze, που έδωσαν και την ώθηση στις διακαθετηριακές τεχνικές

κατάλυσης, επιτρέπει την ενδοσκοπική εκτέλεση κατάλυσης (ablation) με χρήση κρυοπηξίας. Η τεχνική είναι και πάλι αποτελεσματικότερη των διακαθετηριακών, αφού επιτρέπει ταχύτερη και πλήρη διατοιχωματική ηλεκτρική απομόνωση όλων των συχνών εστιών πρόκλησης μαρμαρυγής και γι’ αυτό απευθύνεται σε σοβαρότερες και χρόνιες μορφές κολπικής μαρμαρυγής. Η ελαχιστοποίηση του μεγέθους της παρέμβασης αποτελεί όχι μόνο το πάγιο αίτημα των ασθενών αλλά και μονόδρομο σε ασθενείς με συννοσηρότητες και υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο. Στο πλαίσιο αυτό κινούνται και όλες οι διακαθετηριακές τεχνικές. Ενώ η διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) έχει ήδη μια πορεία 20 ετών, ο σύνθετος μιτροειδικός μηχανισμός προβάλλει μεγαλύτερες τεχνικές προκλήσεις. Η τεχνολογία ωστόσο προχωρά και εδώ. Έτσι, τον περασμένο Δεκέμβριο εμφυτεύσαμε τις πρώτες δύο για τη χώρα μας διακαθετηριακές βαλβίδες στη θέση της μιτροειδούς (TMVR). Πρόκειται για επέμβαση που εκτελείται μέσω μικρής αριστερής πρόσθιας θωρακοτομής και εμφύτευσης της βαλβίδας

διακαθετηριακά διά της κορυφής της αριστερής κοιλίας σε πάλλουσα καρδιά χωρίς χρήση εξωσωματικής. Αποτελεί εναλλακτική επιλογή για εκείνους τους ασθενείς για τους οποίους ακόμη και η ενδοσκοπική προσπέλαση ενέχει υψηλούς κινδύνους που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με διακαθετηριακή συμπλησίαση των γλωχίνων (clip). Ίσως δε να αποτελεί αποτελεσματικότερη μέθοδο του clip σε μεσο- και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αφού δεν υπόκειται στον κίνδυνο επιδείνωσης ή επανεμφάνισης ανεπάρκειας. Για το θέμα αυτό διεξάγεται μελέτη σύγκρισης. Η ελάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική και εξέλιξη της πλήρως ενδοσκοπικής προσπέλασης που εφαρμόζεται σε λίγα κέντρα παγκοσμίως και στο τμήμα μας, δίνει μια νέα επιλογή στις θεραπείες δομικών καρδιοπαθειών. Το όφελος δεν αφορά μόνο ή τόσο το αισθητικό αποτέλεσμα, που είναι άριστο (η κύρια τομή είναι συνηθέστατα περιθηλαία), αλλά κυρίως την ακριβέστερη επιδιόρθωση βαλβίδων, όπου αυτό είναι εφικτό, την ταχύτερη ανάρρωση, κινητοποίηση και επιστροφή σε φυσιολογική ποιότητα ζωής.

Hellenic Medical Review | 59

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ-ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη: Επαναστατικές θεραπείες αλλάζουν τα δεδομένα ΑΝΔΡΈΑΣ ΑΝΔΡΈΟΥ Χειρουργός-Ουρολόγος, Διευθυντής Β΄ Ουρολογικής Κλινικής Ιατρικού Διαβαλκανικού, Επιστημονικός Υπεύθυνος της U4U.

60 | Hellenic Medical Review

Καλοήθης Yπερπλασία Προστάτη (ΚΥΠ) είναι ένα συχνό πρόβλημα του ουροποιητικού συστήματος, που απασχολεί μεγάλη μερίδα του ανδρικού πληθυσμού, κάνει την πρώτη της εμφάνιση στη δεκαετία των 50 και γίνεται συχνότερη μετά τα 65 έτη. Μπορεί να επιδεινώσει την ποιότητα ζωής του πάσχοντος, προκαλώντας λειτουργικά προβλήματα στην καθημερινότητά του, ενώ πολλές φορές συνοδεύεται από συναισθήματα ντροπής και αποτελεί πλήγμα για την αυτοπεποίθησή του. Πλέον όμως η Ουρολογία έχει στη διάθεσή της σύγχρονες, ανώδυνες και αποτελεσματικές τεχνικές, που εξασφαλίζουν τη θεραπεία της, όπως είναι το Rezum και το Low Power HoLEP. Η Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη εκδηλώνεται με συχνουρία, νυκτουρία, επιτακτική ούρηση, ακράτεια από έπειξη, μείωση της ροής των ούρων, δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, αίσθηση ατελούς κένωσης, διακοπτόμενη ούρηση, απώλεια σταγόνων ούρων μετά την ούρηση ή ακόμα και πλήρη αδυναμία ούρησης, που επιβάλλει την τοποθέτηση καθετήρα. Επίσης, ενδέχεται ο ασθενής να πονά στην κύστη κατά την ούρηση ή να εμφανίζει αιματουρία. Όλα αυτά τα συμπτώματα περιορίζουν κοινωνικά και επαγγελματικά τον πάσχοντα, καθώς η ανάγκη για συχνές επισκέψεις στην τουαλέτα είναι μόνιμη, ενώ και οι διαταραχές ύπνου είναι μια από τις συνέπειες της πάθησης, αφού ο ασθενής αναγκάζεται να σηκώνεται συχνά μέσα στη νύχτα. Επίσης, η ΚΥΠ επηρεάζει και τη σεξουαλική του ζωή, καθώς ενίοτε παρουσιάζεται και στυτική δυσλειτουργία.

Καλοήθης Υπερπλασία Προστάτη: Καινοτόμοι τεχνικές θεραπείας Η αντιμετώπιση της ΚΥΠ είναι επιτακτική, αφού, αν δεν θεραπευτεί, μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά σοβαρών προβλημάτων, όπως ουρολοιμώξεις, αιματουρίες, δημιουργία πέτρας στην ουροδόχο κύστη, νεφρική ανεπάρκεια, ακόμη και πλήρη

απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Προς την κατεύθυνση της αποτελεσματικής αντιμετώπισης έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια επαναστατικές τεχνικές. Ένα πραγματικό άλμα στη θεραπεία της ΚΥΠ είναι το Rezum, μια τεχνική που αξιοποιεί τη φυσική ενέργεια που αποθηκεύεται σε λίγες σταγόνες νερού, για να συρρικνώσει τον διογκωμένο προστάτη. Χωρίς τομές, χωρίς γενική αναισθησία, επιτρέπει στον ασθενή να επανέλθει στην καθημερινότητά του σε διάστημα μόλις λίγων ημερών και μάλιστα χωρίς αντίκτυπο στις λειτουργίες της στύσης και της εκσπερμάτισης. Μέσω του Rezum η θερμική ενέργεια στοχεύει στην υπερπλασία και νεκρώνει τα πάσχοντα κύτταρα, χωρίς να επηρεάζει τους παράπλευρους ιστούς. Πέραν της αποτελεσματικότητάς της η μέθοδος αυτή έχει σημαντικά πλεονεκτήματα για τον ασθενή, αφού βάζει τέλος στα φάρμακα και τις παρενέργειές τους, διατηρεί τη σεξουαλική λειτουργία του άντρα, δεν χρειάζεται γενική αναισθησία, δεν απαιτεί μόνιμο εμφύτευμα, διενεργείται σε ένα σύντομο ραντεβού ακόμα και στο ιατρείο του ουρολόγου, ενώ επιτρέπει στον ασθενή να επιστρέψει στις καθημερινές του δραστηριότητες εντός λίγων ημερών. Η θεραπεία Rezum –η οποία ενδείκνυται για άντρες άνω των 50 ετών με όγκο προστάτη από 30 έως 80 κυβικά εκατοστά, αλλά και για την αντιμετώπιση του προστάτη με υπερπλασία στην κεντρική ζώνη ή και στον μέσο λοβό– εφαρμόζεται στην Ελλάδα μόνο από την ουρολογική μας ομάδα U4U.

Ανδρέας Ανδρέου

Η αντιμετώπιση της ΚΥΠ είναι επιτακτική, αφού, αν δεν θεραπευτεί, μπορεί να οδηγήσει σε μια σειρά σοβαρών προβλημάτων, όπως ουρολοιμώξεις, αιματουρίες, δημιουργία πέτρας στην ουροδόχο κύστη, νεφρική ανεπάρκεια κ.ά. Hellenic Medical Review | 61

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ-ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Η επανάσταση του HoLEP Εκτός όμως του Rezum, δύο ακόμα τεχνικές, το Holmium Laser (HoLEP) και το Low Power HoLEP, φέρνουν επανάσταση στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ. Το HoLEP, τεχνική διουρηθρικής προστατεκτομής με τη χρήση laser, συνδυάζει αποτελεσματικότητα και ασφάλεια και είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος. Με τη θεραπεία αυτή γίνεται εκπυρήνιση του αδενώματος, το οποίο προωθείται στην κύστη και αφαιρείται στη συνέχεια με ειδικό εργαλείο (morcellator). Το HoLEP είναι ιδανική επιλογή και για πολύ

Οι διαταραχές ύπνου είναι μια από τις πολλές συνέπειες της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη, καθώς ο ασθενής αναγκάζεται να σηκώνεται συχνά μέσα στη νύχτα 62 | Hellenic Medical Review

μεγάλα αδενώματα που υπερβαίνουν τα 150 γραμμ., ενώ στα πλεονεκτήματά του περιλαμβάνονται η μείωση του ενδεχομένου αιμορραγιών, ο περιορισμός του χειρουργικού χρόνου, η επιτάχυνση της ανάρρωσης του ασθενούς και η επίσπευση της επανόδου του στην καθημερινότητά του. Στη U4U ωστόσο έχουμε κάνει ένα ακόμα βήμα: χρησιμοποιούμε την τεχνική Low Power HoLEP χαμηλότερης ισχύος, η οποία είναι ακόμα λιγότερο επεμβατική, χωρίς να υστερεί σε αποτελεσματικότητα από την κλασική μέθοδο HoLEP. Στα πλεονεκτήματά της περιλαμβάνονται ο περιορισμός των ερεθιστικών φαινομένων, αφού η εκλυόμενη ενέργεια είναι λιγότερη, η ταχύτερη επάνοδος του ασθενούς μετά την επέμβαση, καθώς και η αποφυγή συχνουρίας και άλλων ενοχλητικών συμπτωμάτων. Στη U4U ενημερωνόμαστε συνεχώς, βρισκόμαστε στην αιχμή των εξελίξεων και φέρνουμε όλες τις σύγχρονες θεραπευτικές τεχνικές για την Καλοήθη Υπερπλασία Προστάτη στην υπηρεσία του ασθενούς.

To Health Daily και η Boussias υπό την αιγίδα και με τη συνεργασία της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχουν προγραμματίσει την κυκλοφορία ειδικής έκδοσης με τίτλο «Η ιστορία των Ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών στην Ελλάδα-Το έργο τους και προσφορά τους στην Υγεία». Στόχος της έκδοσης είναι να καταγράψει την ιστορία των ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, με έμφαση στο πλούσιο επιστημονικό τους έργο και στη συμβολή τους στην προαγωγή της επιστήμης, της ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς και στην προαγωγή της υγείας. Σημαντική αναφορά θα γίνει σε πρόσωπα που ξεχώρισαν και άφησαν σημαντικό αποτύπωμα της προσφοράς τους στην ιατρική επιστήμη.

Στο πλαίσιο της έκδοσης:

Η Boussias θα στηρίξει επικοινωνιακά την προβολή της εν λόγω έκδοσης, με δημοσιογραφικές παρουσιάσεις και καταχωρήσεις σε επιλεγμένα media του ομίλου, τόσο έντυπα όσο και ηλεκτρονικά.

Η έκδοση θα βασίζεται κυρίως στα αρχεία που διαθέτουν οι επιστημονικές εταιρείες και θα συμπληρωθεί από δημοσιογραφική έρευνα. Την έκθεση πλαισιώνει μια ιστορική αναδρομή της συμβολής της ιατρικής στην ανάπτυξη του σύγχρονου ελληνικού κράτους, ακολουθώντας την ιστορική πορεία και τα σημαντικά γεγονότα των δύο προηγουμένων αιώνων. Στην ιστορική αυτή αναδρομή αναδεικνύεται διαχρονικά η πολύ σημαντική εκπαιδευτική, αλλά και κοινωνική συνεισφορά των ιατρικών επιστημονικών εταιρειών στη χώρα μας. Η έκδοση θα κυκλοφορήσει στους προσεχείς μήνες.

Πληροφορίες: Νέλλη Καψή, Τ: 6977731311, E: nellykapsi@yahoo.com Χορηγίες-∆ιαφήµιση: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (ext. 204), E: ckordouli@boussias.com Hellenic Medical Review | 63

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

Παθήσεις θυρεοειδούς αδένα και παιδιά ΔΡ ΣΆΒΒΑΣ ΡΑΦΑΗΛΊΔΗΣ Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων

64 | Hellenic Medical Review

θυρεοειδής αδένας, ζωτικός για την εύρυθμη λειτουργία του οργανισμού μας, παίζει ακόμα σημαντικότερο ρόλο στην παιδική ηλικία, αφού συμβάλλει τα μέγιστα στην ανάπτυξη και στην υγιή εξέλιξη των παιδιών. Γι’ αυτό και τυχόν διαταραχές του πρέπει να αναγνωρίζονται αμέσως από τους γονείς και να τυγχάνουν της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης, ώστε να αποφεύγονται μακροπρόθεσμα προβλήματα που μπορεί να επηρεάσουν τη σωματική και πνευματική ανάπτυξη του παιδιού. Οι θυρεοειδικές παθήσεις στην παιδική ηλικία προτιμούν κυρίως τα κορίτσια και εμφανίζονται κατά κύριο λόγο στην εφηβεία. Η πιο συχνή πάθηση του θυρεοειδούς στην παιδική ηλικία είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto, κατά την οποία τα αντισώματα του οργανισμού επιτίθενται στον θυρεοειδή αδένα και προκαλούν συνήθως την υπολειτουργία του, τον υποθυρεοειδισμό. Ακολουθεί η υποπλασία του θυρεοειδούς, ένας θυρεοειδής δηλαδή μικρότερου μεγέθους, ο οποίος δεν μπορεί να παραγάγει επαρκή ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών, ενώ μεταξύ των θυρεοειδικών παθήσεων που ταλαιπωρούν τα παιδιά, με μικρότερη όμως συχνότητα, είναι και η νόσος Graves, κατά την οποία τα αντισώματα που παράγει ο οργανισμός προκαλούν υπερλειτουργία του θυρεοειδούς, τον υπερθυρεοειδισμό. Οι γονείς που πάσχουν ήδη από κάποια πάθηση του θυρεοειδούς πρέπει να είναι σε εγρήγορση, αφού και ο υπερθυρεοειδισμός και ο υποθυρεοειδισμός είναι διαταραχές με κληρονομική προδιάθεση. Γι’ αυτό και ήδη από τις πρώτες επισκέψεις του παιδιού τους στον παιδίατρο πρέπει να τον ενημερώνουν, ώστε η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα να ελέγχεται τακτικά μέσω αιματολογικών εξετάσεων. Συνήθως ο πρώτος έλεγχος της λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα γίνεται στην πρώτη αιματολογική εξέταση του παιδιού μετά το πρώτο έτος της ζωής του.

Τα ανησυχητικά συμπτώματα Ποια είναι όμως τα σημάδια που πρέπει να ανησυχήσουν τους γονείς; Στην παιδική ηλικία οι διαταραχές του θυρεοειδούς αδένα εκδηλώνονται με διάφορους τρόπους. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη και δη το ανάστημα του παιδιού και να συνοδευτεί από συμπτώματα όπως η βρογχοκήλη, η έντονη κόπωση, η μειωμένη όρεξη, η δυσκοιλιότητα, η αργή ανάπτυξη δοντιών και οστών, η ξηροδερμία, τα εύθραυστα μαλλιά και οι μαθησιακές δυσκολίες. Ο δε υπερθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει αυξημένη όρεξη, που συνδυάζεται όμως με ανεξήγητη απώλεια βάρους, συνεχείς ταχυκαρδίες, υπερδιέγερση, νευρικότητα, υπερκινητικότητα, ανησυχία, τρέμουλο στα χέρια, κόπωση ακόμα και στην παραμικρή δραστηριότητα, συχνές διάρροιες και χαμηλές σχολικές επιδόσεις. Όταν οι διαταραχές του θυρεοειδούς εμφανιστούν στην πρώιμη βρεφική ηλικία, συνήθως συνοδεύονται από συμπτώματα όπως η μεγάλη ομφαλοκήλη, ο ίκτερος που επιμένει, η μακρογλωσσία και άλλα προβλήματα με την όρεξη και τη σίτιση. Εκτός των διαταραχών του θυρεοειδούς που εμφανίζονται αργότερα στη ζωή ενός παιδιού, υπάρχει και ο συγγενής υποθυρεοειδισμός, ο οποίος εμφανίζεται εκ γενετής. Αυτού του τύπου η πάθηση διαγιγνώσκεται ήδη από την τρίτη ημέρα της ζωής ενός νεογνού στο πλαίσιο καθιερωμένου ελέγχου, με τη λήψη

Εκτός των διαταραχών του θυρεοειδούς που εμφανίζονται αργότερα στη ζωή ενός παιδιού, υπάρχει και ο συγγενής υποθυρεοειδισμός, ο οποίος εμφανίζεται εκ γενετής

Hellenic Medical Review | 65

ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

δείγματος αίματος. Η διάγνωσή της είναι ζωτικής σημασίας, γιατί αν δεν εντοπιστεί εγκαίρως, μπορεί να προκαλέσει νοητική υστέρηση.

Διάγνωση και θεραπεία Για τη διάγνωση των θυρεοειδικών παθήσεων πρέπει να ελεγχθούν οι ορμόνες Τ3, Τ4, TSH, τα ειδικά αντισώματα TG-θυρεοσφαιρίνη, TPO-θυρεοειδική υπεροξειδάση και να γίνει υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς, ώστε να υπάρχει μια εικόνα της

Για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού συνήθως προκρίνεται η συντηρητική αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα

66 | Hellenic Medical Review

μορφολογίας του και να διακριβωθεί η ύπαρξη ή μη όζων. Η αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού είναι φαρμακευτική. Συγκεκριμένα, χορηγείται από το στόμα η ορμόνη που δεν παράγεται σε επαρκείς ποσότητες, οπότε μιλάμε για ορμονική υποκατάσταση. Η δόση τροποποιείται ανάλογα με την ηλικία και το βάρος του παιδιού. Για την αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού συνήθως προκρίνεται η συντηρητική αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα που έχουν ως στόχο να αναστείλουν την υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα. Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατός ο έλεγχος της πάθησης, υπάρχει η εναλλακτική της χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου στον ασθενή. Οι γονείς δεν θα πρέπει να χάνουν χρόνο όταν διαπιστώσουν τα πρώτα ανησυχητικά συμπτώματα. Αντίθετα, θα πρέπει να απευθύνονται στον παιδίατρο, ώστε αμέσως να διαγνωσθούν οι θυρεοειδικές παθήσεις και να επιλεγεί η θεραπεία τους.

ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ

presents

Recognizing the people who are making a difference in the provision of healthcare services ΚΡΙΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ

Χρήστος Λιονής Καθηγητής Γεν. Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Κρήτης | Επισκέπτης Καθηγητής στον Τομέα Υγείας, Ιατρικής και Επιστημών Φροντίδας, Πανεπιστήμιο Linkoping Σουηδίας | Μέλος της ομάδας εμπειρογνωμόνων για αποτελεσματικές επενδύσεις στον Τομέα Υγείας της Ευρωπαϊκής Επιτροπής

MEDIA PARTNER

Κυριάκος Αναστασιάδης

Αντώνης Αυγερινός

Κωνσταντίνος Βαρσάμος

Αθανάσιος Βοζίκης

Νίκος Κωστάρας

Βασίλης Λώλας

Ιωάννα Μιχαλοπούλου

Μαρία Παγώνη Μιχάλης Στάγκος Αιματολόγος,

Καθ. Καρδιοχειρουργικής Α.Π.Θ. Διευθ. Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής, Π.Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠA Πρόεδρος Τμήματος Ιατρικής Α.Π.Θ.

Γενικός Διευθυντής, IQVIA Hellas

Πρόεδρος Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού, Γεν. Διευθυντής ΣΑΦΕΕ, Διδάκτορας Φαρμακευτικής

Ιδρυτής της in-Touch Communication

Managing Partner, GET2WORK (all4Diabetes Piktocare, Digital4Pharma)

Δικηγόρος LL.M., Health, Pharma, Food & Life Sciences, Michalopoulou & Associates

Αν. Καθηγητής, Διευθ. Εργαστηρίου «Οικονομικών και Διοίκησης της Υγείας», ΠΑ.ΠΕΙ, Τμήμα Οικονομικής Επιστήμης

Αιματολογική Λεμφωμάτων Κλινική και Μ.Μ.Μ.Ο. ΓΝΑ Ευαγγελισμός, Πρόεδρος Ελληνικής Αιματολογικής Εταιρείας

Τελική Ημερομηνία Υποβολής Υποψηφιοτήτων

18•04•22

Τάσος Γκοτσόπουλος General Manager, Perception

Διευθ. Συμβουλος MSCOMM Communication, Συνιδρυτής IDGC

Δάφνη Καϊτελίδου

Καθ. Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Δ/ ντρια Εργαστηρίου Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας, Τομέας Δημ. Υγείας ΕΚΠΑ Πρόεδρος (Ο.ΔΙ.Π.Υ.)

Γιάννης Σωτηρίου

Διευθύνων Σύμβουλος, ΙΦΕΤ

Περισσoτερες πληροφορiες στο:

www.patientawards.gr

ΧΟΡΗΓΟΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Official Publication

Πληροφορίες: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (εσωτ. 204), E: ckordouli@boussias.com

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com