5 minute read
Livsforlengende strålebehandling ved primære svulster i sentralnervesystemet
from OnkoNytt 2020-01
by WebPress
HENRIETTE MAGELSSEN Overlege
PETTER BRANDAL Overlege
Avdeling for kreftbehandling Oslo Universitetssykehus
INNLEDNING S tråleterapi er mye brukt som en del av behandlingen ved svulster i sentralnervesystemet, og er noen ganger eneste tumorrettede behandling. Hos de fleste pasienter gis stråleterapi i palliativ hensikt eller med intensjon om lokal kontroll. Noen unntak finnes selvfølgelig, og strålebehandling gis oftest med kurativ intensjon til pasienter med meningeomer, hypofyseadenomer, medulloblastomer og andre mer sjeldne svulster. Ved noen svulster vil strålebehandlingen, selv om den ikke er kurativt rettet, bidra til lokal kontroll i mange år. Dette er viktig å ha in mente ved utformingen av strålefeltet, ikke minst med tanke på potensielle seneffekter av strålebehandlingen. Strålebehandling av hjernemetastaser er også mye brukt (1), men i denne oversikten vil vi konsentrere oss om palliativ strålebehandling av primære hjernesvulster.
Pasienter med diffuse gliomer utgjør hoveddelen av primære hjernesvulstpasienter som får strålebehandling. De diffuse gliomene graderes grovt sett i høygradige og lavgradige, og spesielt ved de høygradige er strålebehandling en viktig del av behandlingsforløpet. Dersom svulstene vurderes operable anbefales kirurgi, og de fleste pasienter med høygradige gliomer anbefales adjuvant strålebehandling, noen ganger med konkomitant kjemoterapi og oftest med adjuvant kjemoterapi. Etter kirurgi går det vanligvis ca 3-4 uker før strålebehandling startes, med planlegging en uke før. Ved høygradige gliomer forlenges tid til gjenvekst og overlevelse bedres ved tillegg av strålebehandling. Man mener at det samme er tilfelle for diffuse lavgradige gliomer, men mangler randomiserte studier. Derfor anbefales umiddelbar postoperativ strålebehandling ved lavgradige gliomer bare hvis det er tillegg av risikofaktorer som for eksempel inoperabel svulst, stor (rest) svulst, pasientalder over 40 år ved diagnose og progresjon/residiv av svulst. Pasienter med diffust lavgradig gliom er prinsipielt sett uhelbredelig syke, men kan leve mange år, noe avhengig av hvilken type gliom. Det er derfor økende fokus på å prøve å unngå eller utsette potensielle strålebivirkninger.
Hvilken stråleterapifraksjonering man bruker avhenger av type svulst, alder og allmenntilstand på pasientene (se oversikt under). Studier har vist at hos eldre pasienter vil et kortere regime ha like god, hvis ikke bedre, terapeutisk effekt (6,7,8).
FRAKSJONERINGSREGIMER Vanligvis gir man følgende regimer: I. ECOG 0-2, alder < 70 (– 75) år:
Høygradige gliomer: 1 Glioblastom: 2 Gy x 30 med konkomitant og adjuvant temozolomide (2) 2 Anaplastisk astrocytom (grad
III): 1.8 Gy x 33 med adjuvant PCV (Procarbazin, CCNU, Vinkristin)(4)
Lavgradige diffuse gliomer: 1 Astrocytom grad II: 1.8 Gy x 30 med adjuvant PCV (5) 2 Oligodendrogliom grad II: 1.8 Gy x 30 med adjuvant PCV (5)
Strålebehandling for andre tumortyper gis som regel i fraksjonering 1.8 Gy x 30-33, avhengig av type tumor og beliggenhet.
II.ECOG 3 og/eller alder > 70 - 75 år:
Alternativer er strålebehandling 2.67 Gy x 15 (med eller uten konkomitant og adjuvant temozolomide)(6), 3.4 Gy x 10 (7), 5 Gy x 5 (8), eller ingen strålebehandling.
Hos noen pasienter med stor tumorutbredelse, disse er dermed også stort sett inoperable, hender det at man gir kjemoterapi og fortrinnsvis temozolomide som eneste behandling. Noen ganger har tumorvolumet skrumpet noe eller avgrenset seg bedre med slik behandling, slik at man har kunnet gi strålebehandling likevel.
FELTUTFORMING Gliomene har et diffust vekstmønster, og det legges derfor gode marginer til tumor/operasjonskavitet når man lager målvolum for strålebehandling. Dette gjør at de fleste målvolumene blir relativt store, men med nyere teknikker (VMAT) klarer man i større grad å redusere høydosevolumer utenfor ønsket målvolum, samt i noen tilfeller spare risikoorganer som for eksempel hjernestammen og hippocampi på en mer hensiktsmessig måte.
REBESTRÅLING Det at man i økende grad med moderne teknikker har klart å modifisere høydosevolumet, gjør at rebestråling er blitt et mer aktuelt tema. Dersom det er gått noe tid siden første strålerunde (stort sett minst 1 år, særlig ved fraksjonert bestråling) kan man vurdere å strålebehandle på nytt ved svulstprogresjon, særlig dersom svulstvolumet ved tilbakevekst ikke er for stort og de risikoorganene som er i nærheten ikke har fått for høy stråledose tidligere. Dette må vurderes individuelt. Ved rebestråling gjøres dette enten fraksjonert, da ofte 2.67 Gy x 15, evt kan man gi stereotaktisk (engangs)bestråling (SRT) dersom lesjonen er av begrenset størrelse og har relativt klar avgrensning (SRT kan unntaksvis vurderes tidligere enn 12 måneder etter forrige bestråling). Man må ved SRT også ha en viss avstand til strukturer som for eksempel synsapparat eller hjernestammen. Vi har da ofte brukt 15 Gy x 1, og hos noen pasienter har vi gitt SRT flere ganger og mot flere lesjoner. På denne måten har man klart å holde sykdommen i sjakk over noe tid, uten at man har en solid vitenskapelig evidens for denne behandlingen. Noen studier finnes imidlertid, deriblant en retrospektiv studie fra Haukeland (6).
PROTONBEHANDLING En økende andel pasienter etterspør protonbehandling. Ved strålebehandling av hjernesvulster med kurativt potensiale hos yngre pasienter tilbys dette i noen grad, og de sendes da utenlands. Hos noen pasienter hvor man er i tvil om nytteverdien, kan man lage komparative planer for sammenligning, før man tar endelig beslutning om man skal velge protoner eller fotoner. Hos pasienter som strålebehandles for hjernesvulster uten kurativt siktemål, har protoner så langt ikke hatt noen plass. Imidlertid ser man nå at pasienter med enkelte undergrupper av gliomer kan leve mange år, og de vil kunne profittere på å redusere risiko for senbivirkninger. Imidlertid er man usikker på, ikke minst grunnet det diffuse vekstmønsteret, om det å avgrense strålefeltet skarpere vil ha en negativ effekt med hensyn på tumorkontroll. Dette tenker man seg å kunne undersøke i en studie, og dette er under planlegging (PRO-GLIO).
OPPSUMMERT: - De fleste hjernesvulster som strålebehandles er ikke kurable - Strålebehandling er, ved siden av kirurgi, den viktigste behandlingen ved hjernesvulster - Strålefraksjonering varierer avhengig av tumortype, alder og allmenntilstand - Typiske fraksjoneringsregimer er 2 Gy x 30, 1.8 Gy x 30-33, 2.67
Gy x 15, 3.4 Gy x 10, 5 Gy x 5 - Fraksjonert rebestråling er brukt i økende grad de senere år - Stereotaktisk strålebehandling, SRT, kan være aktuelt ved tilbakefall av begrenset omfang - Man er blitt mer oppmerksom på risiko for senbivirkninger, men protonenes plass i behandlingen av diffuse gliomer er ikke avklart
Referanser:
Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.
