EMERGENCIAS RADIOLOGICAS Dra. Brigith Yesenya Sierra Cano MD. MSc. Toxicologia
Objetivos del modulo Al finalizar el modulo el estudiante estará en capacidad de: • • • •
Reconocer una emergencia radiológica Identificar los efectos de la radiación a corto y largo plazo. Aplicar los conceptos básicos para reconocer situaciones de riesgo. Reconocer los síntomas principales de los efectos agudos de la radiación tras una emergencia. • Realizar las acciones adecuadas y seguras durante una emergencia.
CONTENIDO • Aspectos generales de las emergencias radiológicas • Toxicidad de la radiación • Contaminación e irradiación • Prevención de accidentes • Riesgos asociados. • Acciones y actividades de emergencia
ASPECTOS GENERALES DE LAS EMERGENCIAS RADIOLOGICAS
Algunos datos… • Se calcula que en la actualidad se realiza 1 procedimiento diagnostico de radiología, por cada individuo. • Incremento del 800% en el uso del TAC desde 1980. • Desde 2000 a 2008, un incremento de 58% en las exposiciones medicas. TAC contribuyo con 7,9% del total pero 47% de la dosis. • Dosis anual efectiva para toda la población, por persona, por fuentes medicas 0,62mSv. ICRP publicación 105 : protección radiológica en medicina. 2011
Numero de Procedimientos realizados en el mundo Procedimiento Radiodiagnรณstico
Numero en millones 2000
Medicinal Nuclear
32
Radioterapia
6
UNSCEAR 2000. Datos suministrados para el ano 2000.
Datos 2006. Suministrados por el National Council on Radiation Protection & Measurements
Tomado de: Cascon, Adriana S. Radiaciones ionizantes en las prácticas médicas “Primum non nocere”. Inmancecia, "La escondida" Vol 4, No 2,2014.
Se puede observar como la exposición medica por diferentes fuentes a aumentado desde el 2000 hasta el 2006: • En el 2000 se incluyo medicina nuclear 4% y rayos X 11%, es decir contribución por fuentes medicas un 15% a la totalidad de la exposición • En el 2006 vemos un cambio sustancial, que refleja el aumento de la aplicación de otras fuentes medicas tanto en diagnostico como en tratamiento: • • • •
Tomografía 24% Medicina nuclear 12% Radiología intervencionista 7% Radiología convencional 5%
Total contribución de las fuentes medicas a 2006 48%
Datos de accidentes con radiación En 2015, se publico una revisión sistemática,
sobre los accidentes con radiación ionizante, donde se presentan los siguientes datos:
• 634 accidentes con radiación reportados entre 1980 y 2013 • • • •
Sector medico 63%
Sector industrial (27%) Radioterapia (32%) Fluoroscopia (31%) Fuentes huérfanas (9%)
• 2390 personas sobreexpuestas, de las cuales, 190 murieron. • Se ha disminuido el numero de casos reportados por todo tipo de radiación.
51% muertes en accidentes en radioterapia
Reported Radiation Overexposure Accidents Worldwide, 1980-2013: A Systematic Review. Karen Coeytaux, Eric Bey, Doran Christensen, Erik S. Glassman, Becky Murdock, Christelle Doucet4
Radioterapia
•202 accidentes •112 sobreexpuestos •96 muertes
Fluoroscopia
•194 accidentes •400 sobreexpuestos •0 mortalidad
Reported Radiation Overexposure Accidents Worldwide, 1980-2013: A Systematic Review. Karen Coeytaux, Eric Bey, Doran Christensen, Erik S. Glassman, Becky Murdock, Christelle Doucet4
Distribuciรณn por regiรณn
EMERGENCIA Es un evento fortuito, inesperado, de inicio sĂşbito, que altera la situaciĂłn de normalidad de las personas, la infraestructura o el ambiente y que acarrea consecuencias negativas. Las emergencias pueden ser accidentes, incidentes o actos maliciosos
Que es un accidente radiológico? IAEA: Es un evento no intencional (inesperado) que involucra la exposición o contaminación de personas y/o el ambiente por un material radioactivo. Todo suceso no planificado durante el cual es probable que se superen los limites de dosis recomendados. Según la definición de las Basic Safety Series, se considera accidente a “todo suceso involuntario, incluidos los errores de operación, fallos de equipo u otros contratiempos, cuyas consecuencias reales o potenciales no sean despreciables desde el punto de vista de la seguridad.”
Que es un Incidente radiolรณgico? Suceso no planificado durante el cual es probable que se superen las dosis recibidas normalmente
Donde se ocasiona una emergencia? • Áreas donde se manipulan elementos radioactivos • Reactores nucleares • Áreas de producción de radioisótopos • Áreas de prueba de materiales • Áreas de almacenamiento • Centros de radioterapia • Durante el transporte • Usos militares • Accidentes laborales
Clasificación según IAEA Categorías de amenazas I, II o III.
Emergencias nucleares
• Instalaciones de irradiación de gran tamaño (p. ej., irradiadores industriales) • Reactores nucleares (reactores de investigación, reactores para buques y reactores de potencia) • Instalaciones de almacenamiento de grandes cantidades de combustible gastado o material radiactivo líquido o gaseoso. • Instalaciones del ciclo del combustible (p. ej., plantas de procesamiento de combustible); • Instalaciones industriales (p. ej., instalaciones de fabricación de radiofármacos); • Instalaciones de investigación o médicas con grandes fuentes fijas (p. ej., instalaciones de teleterapia)
Categoría de amenaza IV.
Emergencias radiológicas
• Fuentes peligrosas no controladas (abandonadas, perdidas, robadas o encontradas) • Uso indebido de fuentes industriales y médicas peligrosas. • Exposiciones y contaminación del público de origen desconocido; • Reentrada de un satélite que contenga material radiactivo; • sobreexposiciones graves; • Amenazas y/o actos dolosos; • Emergencias en el transporte.
Indicadores de posible emergencia • • • •
• • • • •
Signos clínicos o lesiones por radiación no explicables Signos de posible contaminación como derrames Fuentes perdidas, robadas, dañadas, bajo fuego. Fuego, sismo, inundación en áreas donde se manipulan materiales radiactivos Paquetes sospechosos Sospecha de artefacto explosivo Contenedor pesado con el símbolo para radiación Aparatos usados para el tratamiento del cáncer Elementos o cámaras de radiografía
Actos maliciosos Entre las posible estrategias usadas en actos maliciosos, se encuentran: • Artefactos de exposición radiológica • Artefacto nuclear improvisado • Artefactos de dispersión radiológica o “Bombas sucias”.
Artefacto de exposición radiológica – RED• Artefacto radiactivo, fabricado a partir de fuentes hurtadas de la industria y/o hospitales. • Genera la exposición potencial de personas a dosis letales por una fuente escondida. • Cientos de personas pueden presentarse con síntomas de SRA. • En estos casos se requiere monitoreo como protocolo, puede no existir contaminación.
Artefacto nuclear improvisado • Este artefacto se caracteriza por la explosión de un artefacto que contiene material de fisión. • Ocasiona muertes y lesiones combinadas en cientos de personas • Desastre potencial • Se requiere monitoreo de exposición, descontaminación y consejería • Crisis hospitalaria • Liberación dela energía: • Radiación 15%, Calor 35% y Onda 50%
• Efectos inmediatos de un artefacto de 1Kiloton • Onda directa: Muerte a 200m • Térmico: Quemaduras de tercer grado 800m • Radiación 50% de muertes a 800m
Artefacto de dispersión radiológica (RDD) • Detonación de un explosivo convencional con material radioactivo (“dirty bomb”) • Exposiciones significativas son poco probables. • Las personas se presentan con lesiones traumáticas, quemaduras, contaminación externa y potencial contaminación interna. • Muchas personas acuden para consejería o por trauma psicosocial.
RDD
TOXICIDAD DE LA RADIACION
Toxicidad de la Radiación Los efectos deletéreos de la radiación sobre la integridad del ser humano, dependen de diversos factores, entre los que se cuentan, características de la sustancia, circunstancia de exposición y características del individuo. Para su entendimiento, discutiremos los efectos celulares, tisulares y finalmente los efectos sobre la salud, entendido como la aparición de sintomatología o daños visibles.
Recordemos!!! La molécula blanco de daño por la radiación es el ADN, es decir el Acido Desoxirribonucleico, molécula que contiene la información genética de la célula.
Mecanismos de daño • Directa: Ionizaciones a lo largo del núcleo celular transferencia lineal de energía. • Indirecta: Ionización de moléculas cercanas al ADN y formación de radicales libres • “Bystander”
Tomado de: http://www.catedu.es/ctamagazine/index.php?option=com_content&view=article&id=81&catid=94:artlos-del-mes-archivo. Consultado el 29 de junio de 2016
Mecanismo de daño MUTACIONES DEL GENOMA
PROTEINAS
RADIACION IONIZANTE
• PUENTES CRUZADOS •ADUCTOS
MUTACION EN GENES ADUCTOS
RUPTURAS
ADN
MUTACION EN CROMOSOMAS ABERRACIONES
Limoli, C. L., B. Ponnaiya, et al. (2000). "Genomic instability induced by high and low let ionizing radiation." Advances in Space Research 25(10): 2107-2117.
Efectos RADIOSENSIBLES ALTA DIVISION CELULAR
RADIORRESISTENTES: BAJA DIVISION MINUTOS
HORAS A DIAS
DIAS A SEMANAS
SEMANAS A MESES
MESES A AÑOS
Daño de células germinales y en división
Interferencia en la sustitución de células maduras
Despoblación atrofia deterioro de la función del tejido
Regeneración repoblación restauración de la función del tejido
Fibrosis aterosclerosis deterioro de la función del tejido
Efectos dependen… En resumen los efectos dependen, entre otros factores, de:
• • • • • • • • •
Radio sensibilidad celular Radionúclido Tipo de radiación Actividad Dosis Vía de exposición Metabolismo de la sustancia Enfermedades de la persona Edad
Radionúclidos Ejemplos de afinidad de algunos radionúclidos en el organismo
Isotopo Uranio 235 Radio 228 Americio 241 Estroncio Iodo 131
Emisor α β α β β
Tejido Blanco Riñón Óseo Pulmón Óseo Tiroides
Efectos Estocásticos Son efectos estadísticos, proporcionales a la dosis de radiación recibida. La probabilidad de aparición del afecto aumenta con el aumento de la dosis Cáncer leucemia y efectos genéticos
Efectos Deterministas Característica
Dosis en Sv
Testículos Esterilidad Temporal
Limite a partir del cual se evidencian efectos
Esterilidad Permanente
0,15 3,5 – 6,0
Ovarios Esterilidad
2,5 - 6,0
Cristalino Opacidades detectables Visión deficiente
0,5 – 2,0 5,0
Medula ósea Disminución de la hematopoyesis
0,5
Efectos deterministas Síndromes agudos • Síndrome de radiación aguda • S. Hematopoyetico • S. Gastorintestinal • S. Neurovascular
• Síndrome de radiación cutánea
EFECTOS ESTOCASTICOS
EFECTOS DETERMINISTAS Probabilidad
Severidad
Dosis
Dosis
Efectos “Bystander” Efectos de las células irradiadas sobre las no irradiadas.
Transducción de señales e inducción de mecanismos de reparación.
Efectos crรณnicos Hacen referencia a los efectos a largo plazo por exposiciรณn continua a dosis bajas y muy bajas.
Efectos Crónicos • Formación de tumores • Alteraciones en la descendencia • Alteraciones de la reproducción. • Cambios en el corazón y sistema circulatorio • Alteración de la función tiroidea • Cataratas • Anemia.
Formación de Tumores De acuerdo con estudios de seguimiento realizados a grupos humanos que han estado expuestos a radiación, los siguientes tipos de cáncer, se han asociado a esta exposicion: • Leucemia linfoide • Carcinoma de mama, tiroides, colon, estomago, pulmón y ovario. • Evidencia insuficiente para Carcinoma de esófago, hepático, piel, vejiga, SNC, mieloma múltiple y linfoma. UNSEAR. ANNEX I. Epidemiological evaluation of radiation-induced cáncer. 2006
Cataratas • Una catarata es la perdida de transparencia o en otras palabras la opacificacion del cristalino, que es el lente ocular y a través del cual ingresan las señales lumínicas. Esta opacificacion se debe a que las células fallan al dividirse y producir células de adecuada longitud y transparencia. • Pueden aparecer entre 6 meses hasta 30 años luego de la exposición, dependiendo de la dosis, tasas de dosis, tipo de radiación y energía. • Algunos datos de victimas expuestas en Hiroshima y Nagasaki la aparición de cataratas entre 0,5 y 1,5Gy.
Cataratas
Esterilidad En los espermatozoides ha evidenciado: • Disminución en el numero o cantidad • Alteración de la forma • Alteración de la motilidad o movimiento.
Efectos sobre el embrión y el feto • Dado que el feto o el embrión están protegidos por el útero, la dosis de radiación será menor que la recibida por la madre. • Sin embargo a partir de ciertas dosis se puede ocasionar: • • • •
Abortos Retardo del crecimiento intrauterino Mal formaciones Alteración de la función cerebral por inadecuado desarrollo del sistema nervioso • Cáncer.
El útero es una barrera protectora y se habla de dosis umbral de 100mGy
Exposición previa a la implantación del ovulo fecundado • Si la exposición ocurre previa a la implantación sucede el fenómeno de todo o nada, esto, dado que el embrión contiene solo pocas células que no son especializadas: • Si muchas células se dañan el embrión es reabsorbido. • Si solo algunas células mueren, las células pluripotentes remanentes reemplazan las células perdidas.
• En los estudios de seguimiento a sobrevivientes de la bomba atómica se observo en las mujeres expuestas, nacimientos normales y abortos espontáneos.
Dosis de radiación aguda
Tiempo post concepción Blastogénesis (2 sem)
>0.50Gy. SRA en la madre
Fetogénesis (8-15 sem)
(16-25 sem)
(26-38 sem)
No efectos sobre la salud detectables
<0.05 Gy 0.05-0.50Gy
Organogénesis (2-7 sem)
Alteración en la implantación y muerte del embrión
Malformaciones RCIU
RCIU Disminución del IQ Ninguno RM severo
Alteración de la implantación (3050%). Muerte del embrión o Sobrevientes pueden no tener efectos
Perdidas RCIU Abortos Disminución IQ Malformaciones y RM severo deficiencias motoras Malformación RCIU mayor (esqueléticas y genitales)
Ninguno
Perdidas, (15%) RCIU Disminución IQ (25-31 puntos por Perdidas, muerte Gy) neonatal. RM severo Malformación mayores
Adaptado de Prenatal Radiation exposure. CDC.
RCIU: Retraso del crecimiento intrauterino; IQ: Coeficiente intelectual; RM: Retraso mental
Incidencia de Cáncer Incidencia estimada de cáncer en la niñez
Incidencia estimada de cáncer en la vida
0.3%
38%
0.00-0.05 Gy
0.3 – 1%
38% -40%
0.05 – 0.50 Gy
1% - 6%
40% - 55%
>6%
>55%
Dosis
Sin exposición
>0.50 Gy Adaptado de prenatal Radiation exposure. CDC.
Efectos en los niños…
Radiation protection in paediatric radiology. IAEA safety standards. 2012
• A las mismas dosis efectivas de los adultos, el riesgo es mayor en los niños • Los órganos y tejidos están distribuidos de manera diferente y son mas susceptibles a la radiación. • Dada la mayor expectativa de vida, pueden presentar tumores en su vida adulta • Se calcula que 2% de los tumores en los adultos se deberán por exposiciones medicas durante la niñez. • Durante la niñez, la tiroides, los pulmones, el tejido mamario y la medula ósea, son altamente sensibles a la radiación.
Efectos agudos Se presentan luego de la exposiciรณn a dosis altas de radiaciรณn ionizante,en un periodo corto de tiempo.
Síndrome de Radiación Cutánea Contacto inadvertido con la piel. Alta dosis Lesiones aparecen tardíamente de acuerdo con la dosis Son cíclicos, sanan y reaparecen, luego de cierto periodo de tiempo, a lo largo de la vida.
SRC
Síntomas iniciales: ardor, enrojecimiento de la piel y sensación de calor.
Descamación ulceración – Necrosis
Tardíamente: atrofia, ulceras recurrentes, deformidad, linfoestasis, cambios de la pigmentación, dolor y aumento de la probabilidad de cáncer.
Dosis
Efecto
Tiempo post exposición
3Gy
Depilación
14-21 días
6Gy
Eritema
14 – 21 días
10-15Gy
Descamación seca
2-3 semanas
15-25Gy
Descamación húmeda
2-3 semanas
>25Gy
Ulceración profunda –necrosis.
Depende de la dosis.
11 días después, eritema 5 dias luego de la exposicion a un a fuente de iridio 192 (185Gbq, 5Ci)
21 días después , descamación y necrosis.
Fuente: International Atomic Energy Agency and World Health Organization HOW TO RECOGNIZE AND INITIALLY RESPOND TO AN ACCIDENTAL RADIATION INJURY
Síndrome De Radiación Aguda (SRA) Exposición corporal total o de una proporción importante del cuerpo. Resultado de irradiación, contaminación interna (ingestión, inhalación, absorcion) o externa. Dosis >1 Gy Dosis letal 50/30 (LD50/30): 2-4 Gy. Es decir, la dosis a la cual se mueren el 50% de los expuestos en los siguientes 30 días. La severidad del SRA depende principalmente de la dosis y el tiempo de exposición.
Gran cantidad en un corto periodo de tiempo.
Efectos 7-10 4-6
Eritema en la piel Perdida del cabello Ulceraciones Muerte Alteraci贸n vellosidades GI Insuficiencia Respiratoria Fibrosis Pulmonar
1-3 Alteraci贸n de la coagulaci贸n Inmunosupresi贸n Esterilidad
0.15Sv Oligoespermia
Inicio de la emesis Uno de los sĂntomas que orienta sobre la dosis recibida es el tiempo de inicio del vomito o emesis, a mayor la dosis recibida, mas rĂĄpido es el inicio. Tiempo inicio de la emesis
Dosis
En la primera hora
6 - 10Gy
Primeras 2 horas
3 â&#x20AC;&#x201C; 5 Gy
4 horas
2 Gy
>6h
<2Gy
Síndromes El SRA, se subdivide en tres síndromes, es decir tres conjuntos de signos y síntomas, que están relacionados con la dosis recibida y por lo tanto el posible daño.
Gastrointestinal
Hematopoyetico
Neurovascular
>12
SÍNDROME NEUROVASCULAR
11
Falla Multiorgánica
10
8 7 Dosis (Gy)
6 5
4 3 2 1 0
Supresión de la Medula Ósea
9
Considerar trasplante de MO
SÍNDROME GI
LD50/60 con tratamiento
LD50/60 sin tratamiento
SÍNDROME HEMATOPOYÉTICO 100% de sobrevida sin tratamiento
Síndrome hematopoyético >1Gy – 8 Gy Pródromos 2-3 días • Fatiga, fiebre, dolor de cabeza, falta de apetito, nausea, vomito. • Disminución de los linfocitos.
Latencia 3 días a 3 semanas • Disminución progresiva de leucocitos • Caída del cabello, anemia, sangrados Recuperación • 3-6 meses • 1-6 Gy buen pronostico • 6- 8 Gy pobre pronostico
SINDROME GASTROINTESTINAL 6-8 Gy (600–800 rad) • Nausea y Vomito severos • Diarrea • Fiebre • Dolor de cabeza • Fatiga • Hemorragia • Muerte entre los primeros 40 días posteriores a la exposición
SINDROME NEUROVASCULAR >10Gy Inicio inmediato Diarrea, vomito y nauseas severos Hipotensión Fiebre Convulsiones, ataxia y confusión Muerte entres las 24 y 48 horas posteriores a la exposicion.
Fluoroscopia • Marzo 29 de 1990. • Hombre de 40 años, a quien se le realizo una angiografía coronaria, angioplastia y una segunda angiografía • Tiempo de Fluoroscopia >120minutos
6 -8 semanas
18 -21 meses
Yanango • Estación hidroeléctrica de Yanango – Peru el 20 de febrero de 1999 • Se requirió radiografía industrial par verificar algunas uniones en los tubos de agua. • Fuente de Iridio 192 de 37 Ci. • A las 4:00 de la tarde uno de los trabajadores de soldadura, encontró la fuente y la coloco en el bolsillo de su pantalón. • Hacia las 8:00 mal estar y algo de dolor. 7 horas después llega a su casa y refiere enrojecimiento del área. • Esposa esta lactando, se sienta sobre el pantalón y sus dos hijos de 10 y 7 anos estuvieron en contacto con la fuente 2h a 2 o 3m de la fuente.
Efectos • • • • • • • •
Síntomas tempranos: Nauseas, dolor, siete horas después, enrojecimiento 20h: Ingreso al hospital 48h: Aparición de ampolla y edema de la zona 9 días: aparición de erosión superficial, rodeada de zona hiperpigmentada. 14 días: lesión ulcerada de 8 x 8 cms, rodeada de un halo hiperpigmentado y una zona de induración. 39 días: Fiebre y ulcera necrótica 50 días: Una lesión ampollosa en la mano y ulcera necrótica de la pierna y el glúteo. 70 días: necrosis postirradiacion, vasculitis, fibrosis y degeneración del la rama del nervio
Ulceración aguda. Paciente peruano quien inadvertidamente coloco una fuente de Iridio -192 de 26-Ci (0.962-TBq) ( 192 Ir) en su bolsillo, se observan fotografías de 3 días y 10 días posteriores al evento. la fuente permaneció en su bolsillo por aproximadamente 6 horas y media, luego de lo cual el paciente presento algo de dolor tipo ardor. Presento disminución delos leucocitos al día 3 posterior a la exposición. Su esposa se sonto en los pantalones mientras amamantaba a su bebe.
Efectos •91 días: remitido a Francia para tratamiento. •170 días (Agosto): desarticulación mas colostomía. •Septiembre: radionecrosis e infección superficial extendida hasta el periné, incluido el esfínter anal y el escroto, así como fistula uretrerovesical •230 días: Regresa a Perú. •2011: estable, persistencia del dolor y ulceras por presión.
CONTAMINACION E IRRADIACION
Exposición La exposición, es decir el contacto con la radiación ionizante puede ser: • Irradiación • Contaminación • Externa • Interna
IrradiaciĂłn Contacto con la energĂa emitida por una fuente o por un equipo emisor. En este caso no hay presencia del material.
Contaminaciรณn Externa Es contacto con material radioactivo (Ej: liquido, polvo), en un lugar indeseado. En este caso la superficie corporal
Estimación de la dosis externa Considerar: • • • •
Tiempo de exposición Distancia de la fuente, actividad Blindaje Isotopo
Con los anteriores parámetros, realizar los cálculos correspondientes para estimar la dosis recibida, como apoyo para el equipo medico, y que este ultimo pueda suministrar el tratamiento mas apropiado en cada situación. Estos cálculos los realiza personal entrenado y capacitado.
Contaminación Interna Es la presencia del material en el interior del organismo, al cual puede ingresar por: • Via Inhalatoria • Via Oral
• Via venosa • A través de heridas contaminadas
Estimación de la dosis interna • Directamente: Emisión a través de contadores corporales totales • Indirectamente: análisis de las heces, orina y frotis nasal. • Estimación de la dosis interna a partir de ALI (Anual limits of intake) • Hisopado nasal: uno por cada fosa nasal, el resultado representa el 5-10% de la cantidad inhalada. El resultado de cada hisopado se suma. • Heridas contaminadas: representa el 1% de la cantidad absorbida. • Usar ALI para ingestión
PREVENCIÃ&#x201C;N DE ACCIDENTES
Situaciones de exposición Ocupacional
• Resultado del trabajo.
i) Planeadas
i) Emergencia i) Existentes
Publica
• Diferentes a la medica y ocupacional • Natural • Feto o embrión de madre trabajadora
Medica
• Beneficio de Pacientes • Biomédica • Cuidador
ICRP publicación 105 : protección radiológica en medicina. 2011
Objetivos Pacientes
Trabajadores
• Prevenir efectos deterministas.
Familiares
Publico
• Limitar la probabilidad e los efectos estocásticos.
ICRP publicación 105 : protección radiológica en medicina. 2011
Como me protejo? La protecciรณn frente a la exposiciรณn y la prevenciรณn de accidentes, esta dada por el conocimiento y seguimiento de las recomendaciones de protecciรณn radiolรณgica
Principios de Protección radiológica RECORDEMOS!!!
• Justificación
• Optimización de la protección • Limitación de la dosis ICRP publicación 105 : protección radiológica en medicina. 2011
Y los pacientes? • Justificacion • Evitar exámenes diagnósticos innecesarios • Exploraciones complementarias que no varían el tratamiento. • Repetir análisis • Pedir exámenes antes de tiempo. • Exploraciones innecesarias • Cuidado en las dosis administradas • Tratamento corresponda al paciente. Radiation protection in paediatric radiology. IAEA safety standards. 2012
Control para la exposición • Instalaciones adecuadas • Elementos de protección • Equipos de monitoreo. • Símbolos de identificación de peligro
ICRP publicación 105 : protección radiológica en medicina. 2011
PREVENCION
PREVENCION
INFRAESTRUCTURA FORMACION ENTRENAMIENTO ELEMENTOS DE PROTECCION SENALIZACION
Tener en cuenta!!! • Existe una mayor probabilidad de emergencias en el caso de manipulación de fuentes radioactivas, tanto por contaminación como por irradiación. • En el caso de los equipos emisores de radiación usados en medicina, como equipos de rayos X, equipos de fluoroscopia, entre otros, pueden haber incidentes, como casos de sobreexposicion, sin embargo son de baja probabilidad. • Por lo anterior el manejo de emergencias se relaciona con fuentes selladas y abiertas.
Infraestructura La infraestructura debe responder a las necesidades y objetivo de prestación de un servicio, en el caso de exposiciones medicas, algunas recomendaciones son • Se deben realizar cálculos de blindaje de la instalación, por personal capacitado • Áreas contaminadas separadas de áreas limpias. • El transito será desde la zona inactiva hacia la zona activa. • Debe contar con un almacén • Área para disposición de residuos • Áreas para administración de medicamentos • Áreas post administración de medicamentos • Baños para pacientes post administración • Salas de espera. • Suelos y áreas de trabajo descontaminables. • Sistema de extracción de aire • Áreas de descontaminación
Zona Inactiva (baja probabilidad de contaminación
Zona Activa (probabilidad de contaminación)
Ejemplos de Riesgos En medicina nuclear los riesgos están relacionados con: • Uso de fuentes radiactivas no encapsuladas generalmente en estado líquido y de vida media corta. • Riesgo de irradiación externa y de contaminación • La contaminación puede producirse sobre superficies de trabajo, suelo, equipos y materiales, ropas de trabajo y personas (trabajadores, pacientes y cuidadores). • Según la relación entre contaminante y contaminado puede ser fija o desprendible. • La dispersión de la contaminación está en relación con la forma física del contaminante y es fundamental evitar que pase de las zonas activas a zonas inactivas.
Formación Hace referencia a los conocimientos teóricos generales sobre radiación ionizante, medidas de protección radiológica y de las labores de manera general. • Conocimientos teóricos de los fundamentos de la radiación. • Normas de protección. • Conocimiento del Reglamento de Funcionamiento y del Programa de Garantía de calidad de la institución • Conocimiento del plan de emergencia de la institución
Entrenamiento • Experiencia tras la realización de una tarea • Códigos de buena práctica • Destreza en la técnica a realizar • Simulacros de emergencias
EPP Elementos de protecciรณn personal
SeĂąalizaciĂłn y sistemas de alarma o monitoreo
Para el Transporte
Recuerde!!!! En รกreas de potencial contaminacion:
RIESGOS ASOCIADOS
Incidentes • Derrames pequeños de fuentes abiertas. • Contaminaciones personales y de área producidas por salpicaduras, roturas de viales y manejo inadecuado de las fuentes no encapsuladas (abiertas). • Como casos especiales: • Errores en la administración de radiofármacos. • Fallecimiento de pacientes • Terapias metabólicas con fuentes abiertas: I-131, Sm-153
• Radiofármacos recientemente incorporados: Y-90 para radioembolizaciones, Ra-223 y Lu-177.
Accidentes • Derrame de actividades importantes de líquidos radiactivos • Inadecuado funcionamiento de los equipos o de la instalación. • Deterioro o rotura de un generador de Mo-Tc99 podrá tener la consideración de un accidente por las consecuencias radiológicas derivadas de su alta actividad. • Incendio de la instalación con escape de gases radiactivos • Robo o pérdida de sustancias radiactivas • Inundación • Destrucción de la instalación por movimientos sísmicos, explosiones, etc.
Principios basicos • Procedimientos de actuación simples pero efectivos: • Claros, concisos y predeterminados, permitiendo acciones inmediatas • Basados en conocimiento actual y experiencia en emergencias radiológicas • En las emergencias radiológicas el riesgo de la radiación es menor que otros riesgos convencionales como: fuego, agentes químicos y en este aspecto, salvar vidas, atender heridos, protección de equipos críticos y del personal es prioritario. • Una vez ha sido estabilizada la situación no radiológica, inmediatamente hay que realizar los pasos necesarios para minimizar los riesgos radiológicos
Principios básicos Considerar: • Riesgos de los trabajadores del Servicio • Riesgos de la población del entorno en que está situado: • Pacientes a los que se les está realizando una exploración • Pacientes ingresados al Servicio para tratamientos terapéuticos • Personal del Hospital, como el equipo de seguridad que actúa en las emergencias. • Pacientes en consulta.
• Población aledaña a las instalaciones y personal de respuesta emergencias: bomberos, policías, etc.
Actividades generales • Relación del personal, organización y definición de responsabilidades en casos de emergencia • Plan de actividades o acciones frente a los posibles riesgos y los responsables. • Plan de emergencia interno. Detallara las medidas y responsabilidades de cada trabajador, para: • Mitigar las consecuencias. • Proteger al personal de la instalación • Notificar su ocurrencia a los organismos de control. • La evaluación inicial del evento y evaluación de las consecuencias.
SITUACIONES DE EMERGENCIA
Objetivos de la atención de emergencia • Protección al público y del equipo de respuesta • Evitar o mitigar las consecuencias en el lugar de los hechos, así como la diseminación de la contaminación a otras áreas • Impedir que se produzcan efectos deterministas graves en los trabajadores y el público • Prestar primeros auxilios y atención a las personas con lesiones por radiación • Limitar, en la medida de lo posible, los efectos no radiológicos en las personas y la población. • Recuperar el control de la situación IAEA. Documento técnico 1162 IAEA. Preparación y Respuesta a situaciones de emergencia nuclear o radiológica. Requisitos de Seguridad. Colección de normas de seguridad. 2004
Algunas situaciones de emergencia • Derrames simples • Derrames complejos • Incendio • Inundación • Sismo • Robo o perdida de fuentes • Atentados y actos maliciosos
Derrame simple En caso de un derrame simple, es decir un derrame pequeño, se deberán seguier las siguientes recomendaciones: 1. El operador que atiende la situación deberá usar elementos de protección, como guantes desechables, delantal y su dosímetro personal. 2. Evaluar y determinar la extensión del derrame de material radiactivo mediante detector ADECUADO, cuidando de no contaminarlo y de no esparcir más la contaminación. 3. Uso de toallas de papel para absorber el derrame y evitar que se extienda. 4. Colocar los residuos en una bolsa plástica doble y transparente, junto con todos los elementos contaminados. Hospital Clínico Viña del Mar Medicina Nuclear. Manual de Protección Radiológica. 2011.
Derrame simple (2) 1. Con una toalla de papel secará la zona, desde las orillas hacia el centro; luego usara una toalla de papel humedecida en alcohol o detergente para terminar de limpiar el área afectada. 2. Medir nuevamente el nivel de contaminación con el detector, la cual debe quedar en un nivel inferior a tres veces el nivel de fondo. 3. En caso de continuar la contaminación, repetirá las medidas indicadas. 4. Medición de los residuos, determinar si se almacenan para decaimiento. 5. Verificar la existencia de contaminación en el personal encargado de la descontaminación. Si excede tres veces el nivel de fondo, procederá a descontaminarse de acuerdo al procedimiento indicado para la contaminación en manos y ropas.
Derrame complejo • El operador a cargo de esta emergencia evitara esparcir más la contaminación. • Determinará la extensión del derrame de material radiactivo con el detector, cuidando de no contaminarlo y de no esparcir más la contaminación. • Cubrir el área del derrame con toallas para evitar que se extienda. • Cerrará puertas y ventanas y advertirá del derrame a todos los que se encuentren en el lugar. • Aviso a l oficial de protección radiológica de la institución, quien decidirá el procedimiento para la contención y limpieza del derrame. • Verificar contaminación personal.
Incendio
En la noche del 16 de abril de 1991 un fuego originado sobre las 22 horas en un sótano del ala norte del hospital de Cádiz obligó a evacuar a más de 700 enfermos y derivarlos a otros hospitales de la provincia en unas caóticas condiciones, en mitad de la lluvia, mientras en el interior del edificio, los bomberos se afanaban por controlar lo que podía convertirse en una catástrofe histórica para una ciudad que siempre recordará el 'Incendio de la Residencia‘
"Veinte años después puede decirse que el incendio pudo tener unas magnitudes de catástrofe. El foco estaba muy cerca del material radioactivo y teníamos muchas dudas. Luego los miembros del Consejo Superior de Energía Nuclear estuvieron al tanto y la cosa no pasó a mayores. Además, cerca también había miles de placas de radiografía que contienen plata y que si reciben grandes temperaturas, el gas tóxico mata en tres minutos. Se montó una barrera de agua y frío para que el fuego no llegara allí"
Recomendaciones o protocolos propios del hospital, en el cual se indique las acciones y responsabilidades de los trabajadores ante un incendio, los diferentes tipos de fuegos y la mejor manera de atacarlos. Detección • Activación del sistema de detección, alarma, señal luminosa. Intento de extinción • Si se trata de un conato de incendio, intentar la extinción inmediata, por personal con el entrenamiento, con el extintor adecuado para el tipo de incendio y con los recursos propios de la institución. Extinción • Una vez localizado el fuego y si este esta en aumento, se debe dar aviso a personal de respuesta (Bomberos).
Decisión de evacuación. • El fuego ha progresado, no se logra el control, entonces, el supervisor y los responsables de la RP, deben tomar la Decisión de evacuar el servicio, dando aviso de acuerdo con el conducto regular.
Evacuación • Abandono de la institución • En el caso de una instalación de salud, reubicación de los pacientes.
Ayuda el equipo especializado • En caso de estar involucrado el cuarto caliente o se hubieran volatilizado sustancias radioactivas, el servicio de protección radiológica, deberá hacer el calculo de las dosis. • Facilitar la labor de los equipos de emergencia proporcionando la información, mediante planos, comunicación verbal • Indicaciones para uso de dosímetros • Monitorización y descontaminación al final de la emergencia
Acceso al lugar del accidente • Se regulara el acceso con el fin de evitar o reducir al máximo el riesgo de exposición o de contaminación.
Limpieza, remoción de escombros y almacenamiento de residuos: • Luego de atendida la emergencia y de acuerdo con los daños se procederá a la limpieza y remoción de escombros. Informe a las autoridades • El equipo de protección radiológica o el oficial deberá rendir un informe del incidente, tanto para el interior de la institución como al a entidad regulatoria competente.
Elementos contra incendios • Se deben describir los elementos contra incendios y su localización en un plano de la instalación. • En los diferentes servicios existirán alarmas de detección de humos perfectamente localizadas. • Todos los elementos estarán señalizados con sus respectivos logotipos e instrucciones de uso.
Evacuación • Comunicar la decisión a los coordinadores y al personal de protección radiológica, quienes coordinaran una evacuación ordenada y en calma. • Los pacientes que estén esperando o realizándose una intervención serán informados de la necesidad de abandonar el edificio. • El personal de protección radiológica, procederá a cerrar con llave el acceso a las fuentes (cámara caliente, almacenamiento, sala de radioterapia). • Los pacientes ingresados para tratamientos terapéuticos podrán abandonar el Servicio por su propio pie, acompañados por personal del servicio, se procurará mantenerlos agrupados y relativamente aislados del resto de pacientes, personal del Hospital y miembros de los equipos de emergencia (en la medida de las posibilidades).
Una vez extinguido… • Revisar la afectación del servicio y la liberación de materiales. • Si no hay afectación por liberación de materiales radioactivos, pero si alteración de la estructura, se reportaran los daños. • Si hay afectación en la gammateca o en el cuarto caliente, la actuación a seguir sería la de proceder a la medida sistemática con un detector de tasa de dosis y un monitor de contaminación los escombros generados, sirviendo de apoyo a una empresa que se hará cargo de ésta tarea. • Si restos de la estructura se han esparcido por el recinto del Complejo Hospitalario, Protección Radiológica se hará cargo de medirlos para asegurar que no están contaminados y si resulta positiva la detección, recogerlos en recipientes adecuados, identificar el radioisótopo contaminante y proceder a su almacenamiento como residuo, para posterior gestion.
Suceso iniciador Incendio
Barreras
Reductores de frecuencia
• Alarmas contra • Demarcación de la incendio ruta de evacuación • Detectores de humo • Puntos de • Gabinetes contra encuentro incendio y extintores definidos y portátiles establecidos
Reductores de consecuencia
Actuación de brigadas de emergencia
Inundaciรณn
Generalmente, las instalaciones de Medicina Nuclear y de radioterapia, están situadas en el sótano o a nivel de calle o incluso a un nivel inferior al del sótano (blindaje) y puede ocurrir filtración de agua de la capa freática, negligencias al dejar un grifo de agua abierto, daños de tuberías, desastres naturales, etc. • Si hay previo aviso: Se tomarán medidas tendentes a minimizar las consecuencias radiológicas, como transporte o puesta a salvo del material radiactivo y evacuación de pacientes. CSN. Protección operacional: prevención de accidentes y planes de emergencias. 2015
Inundación • Si ocurre sin previo aviso:
• Evacuación del personal no imprescindible, comunicación a los servicios de seguridad interno, brigada de emergencia, vigilancia. • Se regulará el acceso a fin de reducir al mínimo los riesgos subsiguientes de exposición o de contaminación. • Se recuperará el material radiactivo y, si procede, se medirá la actividad. • Se medirá el agua y si esta contaminada, se decidirá si se almacena en contenedores para su decaimiento y posterior gestion. • Al finalizar la emergencia se realizara el acondicionamiento y limpieza a que halla lugar.
• El personal especializado utilizará equipos personales de protección: guantes, botas, traje impermeable y máscaras con filtro de carbono y dispondrá de dosimetría personal y detectores adecuados
Sismos • Tranquilizar al personal y pacientes, procurando que no cunda el pánico; si la situación lo amerita, realizar la evacuación. • En caso en el que hubiera destrucción parcial del edificio y/o fuego y/o inundación proceder de acuerdo al caso.
Sismo • Para sismo de magnitud tal que destruyera completamente la estructura, es posible, que no se pudiera tomar ninguna medida de emergencia ya que no daría tiempo de reacción, por lo que se espera a que los equipos de socorro exteriores a la institución acudan con personal especializado para manejar material radiactivo y que cuente con los medios de protección adecuados. • Las mismas normas se aplican para incendios e inundaciones de gran magnitud
Tenga en cuenta!!! • En el caso de necesidad de efectuar rescate de víctimas, éste trabajo siempre tendrá prioridad sobre los posibles riesgos de irradiación y contaminación que en todo caso podrán ser tratados posteriormente. • ¡El rescate esta a cargo de personal de emergencias, entrenado y capacitado para tal fin! • No se requieren labores heroicas que aumenten el numero de victimas.
Atentados y actos maliciosos • El miembro del personal que reciba la comunicación sobre sospecha o acto malicioso, dará aviso inmediatamente al superior y al Servicio de Protección Radiológica. • Los responsables de los servicios y de PR valorarán la credibilidad y el alcance y decidirán si se procede a la evacuación • Comunicar al Servicio de Seguridad del Hospital, a las fuerzas de seguridad. • Si se decide evacuar, se seguirán las normas generales de evacuación descritas para incendios.
Atentados y actos maliciosos • Una vez evacuado el edificio, se impedirá el acceso. • Los equipos especializados podrán decidir entrar a la instalación, en tales circunstancias se le entregarán planos del servicio y se le darán las explicaciones necesarias; también el PR les dotará de dosímetros personales TLD y digitales. • Si las autoridades competentes llegaran a la conclusión de que se trata de una falsa alarma, se procederá a volver a entrar ordenadamente, retornando a los puestos de trabajo habituales y conduciendo a los enfermos ingresados a sus habitaciones.
Robo de fuentes • La probabilidad de ocurrencia se puede considerar baja. • Debe hacerse en una búsqueda sistemática por las distintas dependencias y si se considera necesario la parte exterior del edificio utilizando los detectores de tasa de dosis disponibles. • Ante la sospecha razonable o la falta del material radiactivo, deberá informarse inmediatamente al servicio de PR para la investigación. • Se informará a los directivos y a la agencia nacional a cargo, es decir, el Servicio Geológico Colombiano (SGC). • En caso de pérdida de un envío hay que contactar con la casa comercial remitente, el trasportista y realizar las indagaciones pertinentes hasta solucionar la incidencia
Errores en la administración de fármacos • Las consecuencias de los errores en la administración dependerán del radionucleido, actividad y características del paciente, tiempo trascurrido, etc. • Como regla general los errores en exploraciones diagnosticas tendrán menor trascendencia que los errores en tratamientos terapéuticos. • La IAEA en su página web de formación, enumera distintos incidentes ocurridos en instalaciones de medicina nuclear, para que aprendamos de los incidentes ocurridos, destacando la trascendencia de errores con el radionucleido I-131 para tratamiento de patologías tiroideas. • Un ejemplo es la administración del radiofármaco equivocado o de la dosis equivocada, a un paciente por una confusión de su nombre, de aquí la importancia de asegurarnos que el radionúclido administrado es el correcto para el diagnóstico y para el paciente.
Recuerda!!! No hay que pensar que estos errores son imposibles, sino implementar y cumplir con el reglamento de funcionamiento de la instalaciรณn, porque los factores desencadenantes del error siempre pueden ser identificados y el conocimiento de los errores cometidos ayuda a prevenirlos a futuro.
Kit de emergencia • Ropa protectora, por ejemplo: cubrezapatos, guantes • Materiales de descontaminación para las zonas afectadas incluyendo materiales absorbentes para limpiar los derrames • Materiales de descontaminación para personas • Avisos de advertencia y de limitación del acceso. • Equipo portátil de monitorización • Bolsas para desechos, cinta, etiquetas, lápices, papel.
RECUERDE! •Tiempo •Distancia •Blindaje •Dosis
Que hacer y que no • Conozca su plan de emergencias y su papel en el mismo • Desempeñe su papel de acuerdo con sus competencias y capacidades y evacue de ser necesario • Permita que los organismos de socorro o el personal experto haga su tarea • Reconozca sus limitaciones • Si no cuenta con la capacitación o no es su función, no intente hacer procedimientos de rescate. • Conserve la calma • Brinde información completa y clara a los organismos de socorro. Donde, cuando, como, tipo de sustancias que se pueden encontrar • No oculte información vital a los organismos de emergencia
ACTIVIDADES DE EMERGENCIA
Descontaminación •De los elementos •De las superficies •De las personas
Descontaminación áreas y superficies • Lo primero es notificar, detectar, señalizar y evitar aumentar la contaminación, evitar pisar la zona contaminada. • Descontaminar lo más rápido posible, de no ser posible, clausurar e impedir el paso • Usar papel absorbente para los vertidos líquidos o papel absorbente húmedo para los vertidos sólidos, poner especial atención en las uniones o fisuras de la superficie del material contaminado • Limpiar repetidamente desde fuera hacia el centro la superficie afectada por el derrame. • Depositar el papel contaminado en una bolsa de plástico o en un contenedor, identificándola con fecha, radionúclido y actividad estimada y se llevará posteriormente en un contenedor adecuado al almacén de residuos.
Descontaminación de superficies • Monitorizar el área luego de cada limpieza. Repetir el procedimiento hasta que la tasa de exposición sea inferior a tres veces el valor del fondo. Evitar la contaminación de la ventana de detección. • Si la descontaminación no tiene éxito, marcar el área contaminada y clasificar el cuarto o la sala como zona controlada (si no se ha hecho todavía) hasta que la contaminación quede completamente eliminada. • Deber ser realizada por el personal conocedor, que utilizará obligatoriamente, bata plastificada, guantes de látex y cubre calzado, así como el detector adecuado. • El personal que haya participado en la descontaminación, al final de la operación se medirá obligatoriamente, con un monitor adecuado.
Descontaminación de personas • La descontaminación nunca debe interferir con el tratamiento medico. La prioridad es la estabilidad del paciente y tratar las situaciones que amenacen la vida. • Se debe realizar medición de los pies a la cabeza. • EPA determina que las áreas de descontaminación y monitoreo deben estar 1uSv/h (0.1mR/h). Para eventos con gran contaminación 50uSv/h (5mR/h)
• En caso de contaminación en las manos, lavar con agua, revisar las unas y usar un cepillo, sin lastimar la piel. EPA: Agencia de protección ambiental, por sus siglas en ingles
Descontaminación de personas • Si la contaminación esta delimitada a la piel intacta, usar gasa húmeda y limpiar en movimiento circular de la periferia hacia el centro. • En caso de heridas abiertas lavar con agua y controlar la emisión de liquido. • Descontaminar No es una emergencia. • Remoción de la ropa, elimina el 90% de la contaminación • Lavado con agua.
EVENTO RADIOLOGICO
Garantizar la seguridad de los primeros respondientes y labores de emergencia
Evalúe contaminación o exposición
No contaminado y no expuesto
Exposición y contaminación
Solo exposición
Expuesto y contaminado
Evalúe contaminación externa Patrón de contaminación Hisopado de fosas nasales
Descontaminación
Exitosa
Evalúe ARS o contaminación interna.
Manejo hospitalario. Medico experto
Papel del físico medico o el oficial de protección radiológica • En eventos masivos, o en los servicios de emergencia cuando se va a atender o se esperan pacientes potencialmente contaminados o irradiados, el físico medico o el oficial de protección radiologica con entrenamiento en estos aspectos tendrá, entre otras las siguientes funciones: • • • • • • •
Verificar la disponibilidad y el tipo de equipos que se puedan requerir. Capacitación del personal en aspectos de físicas de radiaciones. Establecer o identificar las áreas de descontaminación Establecer las áreas de monitoreo Establecer las áreas de manejo y tratamiento Realizar la gestión de los residuos, hasta su disposición Manejo de los objetos contaminados.
• Monitoreo de las victimas • Monitoreo de las instalaciones. • Calculo de estimación de dosis por contaminación interna o externa y por irradiación.
Si un servicio de salud, requiere la espera e ingreso de pacientes potencialmente contaminados. AĂsle la zona por donde el paciente ingresa y evite la dispersiĂłn de la contaminaciĂłn.
Prepรกrese para recibirlo, use los EPP adecuados.
Actividades durante una emergencia • Ayudar en la recolección y análisis de la información del incidente • Contactar a los expertos del hospital
• Requerir los instrumentos necesarios par el monitoreo, dosímetros para el personal • Requerir la seguridad para el área de urgencias del hospital, control del flujo de personas • Identificar y restringir el ingreso a las áreas de descontaminación, ingreso de victimas, victimas que caminan, victimas que no deambulan y quienes están preocupados. • Identificar las áreas donde se tolerara la contaminación • Requerir múltiples bolsas plásticas • Preparar al equipo. Trajes, dosimetría… • Monitoreo del personal que intervino en la emergencia, al terminar la misma o cuando deben salir de las áreas designadas.
Recuerde durante la atención el físico medico o el oficial de radio protección es crucial para realizar el monitoreo, detectar contaminación y hacer los cálculos de estimación de las dosis.
Se recomienda hacer el monitoreo como se observa en los dibujos, debe ser sistematico.
Zonas alrededor del incidente Cuando se trata de una emergencia de gran magnitud, que involucra la liberación al ambiente de una gran cantidad de sustancia, los equipos de emergencia definen unas zonas alrededor el incidente, siendo la zona caliente, el lugar de ocurrencia de los hechos. Para emergencias con radiación las zonas deben estar determinadas de la siguiente forma:
• Zona Fria: < 10mR/h (100µSv) • Zona Tibia: 10mR/h (0,1mSv) – 10R/h (100mSv/h) • Zona Caliente: >10R/h (100mSv/h)
DOSIS 1Gy (1000mSv) 250mSv situaciones de emergencia. Dosis única 100mSv/5 años. 20mSv/año
Equipos especializados, de socorro o Matpel
DL50/60: 4 Gy
2,8mSv/año
Radiografía convencional 0,3 -0,6mSv. TAC de tórax o abdomen: 5mSv
Tenga en Cuenta: En zonas con >100mSv/h no entre, solo labores de rescate con una duración máxima de 30min. Para los equipos de respuesta, se puede permitir dosis única hasta 250mSv/h, en los casos donde se considere necesario.
Aislamiento • Acciones razonables para minimizar efectos por exposición a radiación. • Mantener la confianza del publico, con una adecuada comunicación del riesgo. • Limite para área acordonada . • Dosis ambiental de 0.1mSv/h a un metro del objeto o del suelo.
• Área de monitoreo y triage a 0.3µSv/h • Descontaminación de piel y ropa. Para el primer respondiente: • >1 μSv/h a 10 cm.
Muerte del paciente No se aconseja realizar la autopsia o levantar el cadáver inmediatamente después del fallecimiento, a menos que la evaluación individual de los riesgos indique que el riesgo es mínimo.