Fin de droit de modification d'allocation personnalisée

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FIN DE DROIT OU MODIFICATION DE L'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE (document à adresser à l'URSSAF ou à la CGSS pour les départements d'outre-mer)

Le CONSEIL GÉNÉRAL d …………………………….……………

M.

!

Mme !

précise que :

Melle !

NOM ………………………………………………... NOM D’ÉPOUX(SE) ………………………………………….…. Prénoms ……………………………………………. Né(e) le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I à ……………………………………………………... N° de Sécurité sociale I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Adresse …………………………………………………………………………………………………………………..… Code postal I__I__I__I__I__I

Ville …………………………………………..……….…………...

Adresse de correspondance .………………………………………………………………………………..…………… Code postal I__I__I__I__I__I

Ville …..…………………………………………..………………..

!

A SON DROIT SUSPENDU

!

N'EST PLUS TITULAIRE DE L'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE depuis le I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

!

pour le motif suivant :

!

Décès

!

Hospitalisation

!

Hébergement en établissement

!

Changement de domicile depuis plus de 3 mois

!

Autre

A UNE REPRISE DU DROIT

Date I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

à compter du I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

CACHET DU CONSEIL GÉNÉRAL

Modèle S 9001a


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