La question de la "juste distance" est un thème essentiel pour tout professionnel travaillant en psychiatrie. Cette notion fait souvent partie des premiers questionnements que l’on (doit) se pose lorsque l’on se confronte à l’autre dans une dimension de soin. Elle a bien entendu été étudiée par de nombreux auteurs comme Sigmund Freud, Carl Rogers, Michael Balint, Donald Winnicott, Marie de Hennezel, Paul-Claude Racamier….
Chacun ayant apporté une perspective unique sur la distance nécessaire dans la relation thérapeutique.
La "juste distance" ferait référence à un équilibre subtil entre l'empathie et la protection personnelle, qui fluctue d'un patient à l'autre et même d'une interaction à l'autre, fruit de la conjoncture d’unité d’action et de temps…
Alors qu’est ce qui influe aujourd’hui sur un concept emprunt de subjectivité?
Quelquesbases pourtenterde définir une «justedistance»
La juste distance peut se définir comme la capacité à rester à l'écoute du patient tout en maintenant une séparation suffisante pour préserver l'intégrité émotionnelle du soignant.
Freud, dans le contexte de la psychanalyse, mettait en avant la neutralité bienveillante, une posture non-jugeante qui consiste à maintenir une distance analytique et offre un espace de liberté au patient pour s'exprimer sans crainte d'être étiqueté.
Carl Rogers, dans le cadre de son approche centrée sur la personne (1957), a souligné l'importance d'une empathie authentique qui permet de comprendre le patient sans se laisser envahir. En 1961, Rogers a également précisé que l'empathie permet d'entrer dans le monde du patient sans se laisser absorber par ses souffrances. Enfin, Donald Winnicott (1965) a introduit le concept de la présence sécurisante, signifiant que le patient peut compter sur un professionnel stable, prévisible et fiable.
Courantsde Penséeen Sciences
Humaines
Cette notion de juste distance se nourrit des courants de pensée en sciences humaines, notamment la philosophie de la relation intersubjective, les approches systémiques, ainsi que la psychanalyse, l'Open Dialogue, l'approche centrée sur la personne, la thérapie cognitivocomportementale (TCC) ou la thérapie familiale systémique.
Ces approches mettent en lumière la nécessité de considérer la relation soignant-soigné comme une co-construction. Dès lors, la distance n’est pas statique, mais modulée par l’évolution de la relation et par les échanges entre les deux protagonistes.
La psychanalyse insiste sur la nécessité de maintenir une neutralité analytique, permettant au patient de projeter et de transférer ses conflits internes sans que le thérapeute ne s'implique personnellement. Cette approche vise à favoriser l’émergence des processus inconscients tout en préservant un cadre sécurisant pour le patient.
L'approche de l'Open Dialogue, développée par Jaakko Seikkula et ses collègues en Finlande (Seikkula et al., 2006), propose une autre vision de la distance thérapeutique en impliquant activement le réseau familial et social du patient. Cette méthode prône la transparence et la co-construction du soin, avec une attention particulière à l’équilibre entre écoute empathique et partage du pouvoir décisionnel.
L'approche centrée sur la personne souligne l'importance de l'authenticité, de l'empathie et de la considération positive inconditionnelle dans la relation thérapeutique.
La juste distance est ici liée à la capacité du thérapeute à être véritablement présent sans diriger le patient, tout en restant conscient de ses propres limites.
Dans la TCC, la distance est définie par un cadre structuré et des objectifs concrets de traitement.
Le thérapeute adopte une posture collaborative, tout en restant centré sur la résolution de problèmes spécifiques.
Cette approche met en lumière l’importance des interactions entre les membres de la famille et leur impact sur la dynamique du patient. Le thérapeute doit maintenir une juste distance non seulement avec le patient, mais aussi avec chaque membre de la famille, en évitant les alliances ou la prise de parti. La juste distance se traduit par une position de facilitateur des échanges, permettant à chacun de s’exprimer tout en conservant une neutralité constructive.
Apportsdes Sciences Neurocognitives
Les sciences neurocognitives apportent une perspective intéressante pour comprendre la notion de "juste distance" dans la relation thérapeutique.
Les recherches sur les neurones miroirs ont mis en lumière le rôle de ces structures cérébrales dans l'empathie et la compréhension des intentions d'autrui.
Ces neurones permettraient aux soignants de ressentir et de comprendre les émotions des patients tout en restant suffisamment détachés pour éviter un surinvestissement émotionnel.
Par ailleurs, les travaux de Decety et Jackson montrent que la régulation émotionnelle, essentielle pour maintenir une distance thérapeutique équilibrée, est en partie déterminée par l'activation de certaines régions cérébrales, telles que l'amygdale et le cortex préfrontal. Ces régions sont impliquées dans la modulation des émotions et la prise de décision, deux processus fondamentaux pour évaluer la bonne distance dans la relation thérapeutique.
Ces découvertes offrent des pistes pour améliorer la formation des soignants, en mettant en avant des techniques qui favorisent une meilleure régulation émotionnelle et une compréhension plus fine des mécanismes neurobiologiques sous-jacents à la relation soignant-soigné. En intégrant ces connaissances, il devient possible d'objectiver partiellement certains aspects de la juste distance et d'enrichir la pratique clinique grâce à une meilleure compréhension des processus neurocognitifs impliqués.
Facteurs d'influence
La juste distance est influencée par de nombreux facteurs contextuels qui affectent la dynamique de la relation soignant-soigné. Dans l’ensemble des facteurs d’influence, je choisis d’en évoquer quatre qui me semblent essentiels.
La pression institutionnelle, comme une charge de travail élevée, peut directement influencer la capacité du soignant à maintenir une juste distance.
Une étude menée par Green et al. (2020) a montré que les contraintes institutionnelles en milieu hospitalier peuvent rendre difficile le maintien d'une écoute empathique et d'une présence sécurisante.
Il a été démontré que les professionnels de la santé exerçant sous de fortes contraintes institutionnelles ont davantage de difficulté à établir des relations thérapeutiques authentiques et équilibrées.
Les politiques institutionnelles qui imposent des temps de consultation réduits ou qui ne soutiennent pas suffisamment la supervision clinique peuvent également créer un déséquilibre dans la relation thérapeutique.
Dans des contextes de crise aiguë, comme dans les suites d’une tentative de suicide ou lors d’une décompensation psychotique, le soignant doit ajuster rapidement la distance thérapeutique. L'enjeu est de réduire momentanément la distance pour offrir un soutien direct et réconfortant.
Il a été montré qu'une intervention plus proche et proactive dans des situations de crise améliore significativement les résultats pour les patients.
Toutefois, une flexibilité est requise pour éviter un surinvestissement qui pourrait mener à une surcharge émotionnelle.
Les spécificités culturelles jouent un rôle important dans la juste distance. En effet, la perception de la distance thérapeutique varie selon les cultures et les normes sociales. Par exemple, dans certaines cultures, une proximité physique peut être perçue comme un signe de soutien et de bienveillance, tandis que dans d'autres, elle peut être interprétée comme une intrusion ou un manque de respect des limites personnelles.
Les soignants doivent être sensibles à ces différences et ajuster leur posture en fonction des attentes culturelles du patient.
La capacité à naviguer entre ces différences culturelles est essentielle pour établir une relation de confiance et garantir la qualité des soins.
Le regard ethnopsychiatrique par exemple, peut permettre d’accéder à des axes de lecture pertinents.
Le cadre thérapeutique joue un rôle majeur dans l'ajustement de la distance thérapeutique. Par exemple, dans le contexte d'un atelier thérapeutique de jeu théâtral, les interactions peuvent être beaucoup plus physiques et spontanées, tout en restant profondément thérapeutiques.
Depuis 18 ans, j'anime un atelier thérapeutique de jeu théâtral dans lequel « j’acte » avec les usagers, et il m'arrive parfois de me jeter dans leurs bras, ou eux de me crier dessus.
Ce type d'interaction, loin de nuire à la relation thérapeutique, permet de renforcer le lien de confiance et d'humaniser la relation. Le cadre spécifique d'un atelier à médiation thérapeutique, du fait de sa nature ludique et créative, offre un espace où les barrières traditionnelles peuvent être temporairement levées, favorisant un engagement sincère et une connexion authentique entre le soignant et le patient. Il est donc essentiel de comprendre que la juste distance est dynamique et dépend du contexte spécifique de la thérapie.
LaDistance Thérapeutique en Télémédecine & Thérapie enLigne
Avec le développement de la télémédecine et des thérapies en ligne, la notion de juste distance prend une dimension nouvelle. Les modalités d'interaction à distance influencent profondément la manière dont la distance thérapeutique est perçue et maintenue. La distance physique inhérente aux consultations en ligne, par exemple, peut rendre plus difficile l'établissement d'une proximité émotionnelle tout en favorisant paradoxalement une forme de protection pour certains soignants et patients.
La télémédecine en santé mentale peut offrir des bénéfices significatifs, notamment l'accès à des soins pour des patients qui ne pourraient pas se déplacer.
Cependant, les défis liés à l'absence de signes non-verbaux demeurent cruciaux pour maintenir la "juste distance".
De plus, Il a été évalué que même si la télémédecine réduit les barrières géographiques, elle rend plus difficile l'évaluation de la communication non verbale et nécessite des compétences spécifiques pour maintenir une alliance de qualité.
Pour certains patients, la thérapie en ligne offre un cadre sécurisant, car elle leur permet de rester dans leur environnement, réduisant ainsi les angoisses liées aux rencontres en face-à-face.
Les patients souffrant de phobie sociale bénéficient de la thérapie en ligne, car elle réduit les angoisses liées aux rencontres physiques. Toutefois, cela peut également accentuer la difficulté pour le soignant à évaluer des signaux non-verbaux essentiels, tels que le langage corporel ou la gestuelle.
Les thérapeutes doivent ajuster leur approche pour compenser cette absence de contact physique. Ils utilisent des techniques spécifiques pour renforcer l'alliance thérapeutique, telles que la validation explicite des ressentis du patient, des résumés fréquents, et un rythme adapté à la communication à distance.
Il a été démontré que la qualité de l'alliance thérapeutique dans les consultations en ligne est souvent comparable à celle des rencontres en personne, mais que la satisfaction du patient peut varier en fonction de sa familiarité avec la technologie.
Il est également essentiel de reconnaître les limites de cette modalité en termes d'évaluation et de régulation de la distance. Il est tout aussi important de maintenir une réflexion constante pour adapter les interventions aux besoins de chaque patient.
Stratégies pour maintenir uneJuste Distance
Maintenir la juste distance dans la pratique clinique exige un travail réflexif constant. Michael Balint, connu pour ses groupes Balint visant à soutenir les soignants (1957), a mis en avant l'importance de questionner ses limites et d'analyser ses niveaux d'implication pour prévenir l'épuisement et garantir une prise en charge de qualité.
La supervision clinique est un élément fondamental de cette démarche. Elle permet d'aider les professionnels à réfléchir sur leurs émotions, à identifier des biais inconscients et à mieux réguler la distance relationnelle grâce aux retours d'un superviseur expérimenté.
Le développement de la juste distance nécessite une formation continue pour renforcer les compétences cliniques et relationnelles. Freud a introduit les concepts de transfert et contre-transfert, fondamentaux pour comprendre les dynamiques émotionnelles entre soignant et patient. En complément, Paula Heimann a mis en avant l'importance de reconnaître et d'utiliser ces mécanismes dans la pratique clinique.
La métacognition (la capacité de réfléchir sur ses propres processus de pensée), concept développé par John Flavell dans le cadre du développement cognitif des enfants, est également essentielle, car elle permet au professionnel de comprendre ses propres réactions et de corriger ses biais pour maintenir une distance équilibrée.
Un autre moyen de réguler la juste distance est de prendre en compte les retours des patients, qu'ils soient explicites, par des commentaires directs, ou implicites, à travers le comportement et l'évolution de la relation. Ces retours sont essentiels pour ajuster la relation et favoriser une alliance thérapeutique constructive. Safran et Muran, dans leurs travaux sur la rupture et la réparation dans l'alliance thérapeutique, ont mis en évidence l'importance de l'adaptation aux retours du patient.
Méthodologies d'Évaluation d’une
“Bonne”Distance Thérapeutique
L'évaluation de la "bonne distance" thérapeutique est un domaine complexe et encore en développement, mais plusieurs chercheurs ont tenté de proposer des outils pour aider les professionnels à mieux la définir et l'ajuster. On peut se demander si ces tentatives vaines d'objectivation ne confirment pas simplement que la notion de juste distance est essentiellement subjective.
Parmi ces initiatives, certains outils d'évaluation reposent sur des questionnaires auto-administrés et des échelles de mesure de la relation thérapeutique. Par exemple, l'échelle de l'alliance thérapeutique est souvent utilisée pour évaluer la qualité de la relation et peut indirectement fournir des indications sur la distance appropriée. De même, l'échelle de Burnout de Maslach peut être utile pour détecter des signes de surinvestissement émotionnel chez les soignants, signalant ainsi un besoin de réajuster la distance.
Cependant, il est important de reconnaître les limites de ces outils. Les questionnaires et échelles d'évaluation sont utiles pour fournir des indications sur la relation thérapeutique. Toutefois, ils ne peuvent pas totalement objectiver la distance appropriée en raison de la subjectivité inhérente à chaque relation thérapeutique.
Chaque patient est unique, tout comme chaque interaction, et les facteurs contextuels peuvent influer grandement sur la perception de la distance.
Ces outils offrent des indications, mais leur utilisation doit être accompagnée d'une réflexion clinique et contextuelle.
D'autres chercheurs ont exploré des méthodologies qualitatives, telles que les entretiens semi-directifs avec les patients et les soignants, pour mieux comprendre comment la distance thérapeutique est perçue et ajustée dans différents contextes.
Ces approches permettent d'obtenir des données riches sur l'expérience vécue et les perceptions des acteurs, ce qui est essentiel pour adapter les pratiques.
Enfin, des groupes de supervision, tels que les groupes Balint, continuent de jouer un rôle central dans l'évaluation de la distance thérapeutique, en offrant un espace où les professionnels peuvent partager et réfléchir sur leurs expériences.
Ces groupes permettent d'ajuster la distance de manière plus précise en fonction des besoins des patients et des ressentis des soignants.
Cette question rejoint le concept de contre-attitudes soignantes, que j’ai essayé d’explorer dans un précédent post. La mauvaise gestion de la distance thérapeutique peut avoir des conséquences significatives, tant pour le soignant que pour le patient. Une distance inappropriée, qu'elle soit trop proche ou trop éloignée, peut nuire à l'alliance thérapeutique et au processus de rétablissement.
Lorsque la distance est trop grande, le patient peut se sentir abandonné, non compris, ou négligé, ce qui peut entraîner une diminution de la confiance envers le thérapeute et un désengagement du traitement.
En revanche, une proximité excessive peut entraîner des problèmes d'attachement, une dépendance accrue du patient envers le soignant, et peut même mener à une situation de contretransfert où le soignant perd de vue l'objectivité nécessaire à une prise en charge efficace.
Du côté du soignant, une mauvaise gestion de la distance peut être à l'origine d'une surcharge émotionnelle et d'un épuisement professionnel (burnout).
Une implication trop importante peut amener le soignant à absorber la souffrance du patient au point de compromettre sa propre santé mentale. À l'inverse, une distance excessive peut également entraîner une déshumanisation du soin, où le soignant adopte une posture détachée, froide, voire défensive, pouvant générer de la frustration et de l'insatisfaction professionnelle.
Il est donc crucial pour les professionnels de développer des compétences en régulation de la distance thérapeutique, soutenues par la supervision et la formation continue, pour éviter ces écueils. La réflexion sur ses propres limites et l'utilisation de techniques métacognitives peuvent aider à ajuster cette distance de manière appropriée et à maintenir une relation de qualité avec le patient.
LaJuste Distanceen2024 :Défiset Opportunités
En 2024, la notion de juste distance continue d’évoluer, influencée par des facteurs sociétaux, économiques et techniques.
La prise en compte de la stigmatisation, notamment, est devenue un enjeu crucial dans la pratique en psychiatrie.
Les patients souffrant de troubles mentaux sont encore souvent stigmatisés, y compris au sein des institutions de soins, ce qui peut affecter la qualité de la relation thérapeutique.
Maintenir une juste distance dans ce contexte implique de lutter activement contre les préjugés et de promouvoir une culture de bienveillance et de respect mutuel, tant au niveau individuel qu'institutionnel.
Le manque de moyens disponibles dans le secteur de la santé mentale est un autre facteur qui complique le maintien d'une juste distance équilibrée. La surcharge de travail, les effectifs limités et la pression pour accélérer les soins ont tendance à créer des situations où la qualité de la relation soignantsoigné peut être compromise.
Les soignants, par manque de temps et de ressources, risquent de se désengager émotionnellement pour préserver leur propre équilibre, ou au contraire de se surinvestir au risque de s’épuiser.
Malgré ces défis, de nouvelles opportunités émergent.
La pair-aidance, par exemple, s'impose comme une pratique novatrice qui redéfinit les frontières de la distance thérapeutique.
En intégrant des pairs ayant eux-mêmes fait l'expérience de troubles mentaux, il devient possible d’établir une forme de proximité différente, qui complémente l'approche professionnelle classique.
La présence de pairs-aidants favorise une alliance plus horizontale et peut aider à atténuer la stigmatisation ressentie par les patients, tout en apportant un soutien basé sur l’expérience partagée.
Par ailleurs, les nouvelles technologies, comme les applications de santé mentale, offrent de nouvelles voies pour soutenir la relation thérapeutique. Elles permettent un suivi plus régulier et personnalisé, même en dehors des consultations. Toutefois, ces outils soulèvent également la question de la juste distance, notamment en ce qui concerne la qualité de la communication non verbale et la présence du soignant dans la relation.
CONCLUSION
La juste distance en psychiatrie est une compétence dynamique qui évolue constamment en fonction des contextes sociaux, culturels et technologiques.
En 2024, les professionnels de la santé mentale sont confrontés à des défis croissants liés au manque de moyens et à la persistance de la stigmatisation, mais également à des opportunités nouvelles telles que la pair-aidance et les technologies numériques.
La mise en œuvre de la juste distance demande non seulement une solide formation et une réflexion continue, mais aussi une adaptation aux nouvelles formes de relation et aux outils disponibles. Elle implique de savoir naviguer entre l'empathie et la protection de soi, tout en favorisant une culture de bienveillance et d'inclusion. En respectant cette distance, le soignant peut instaurer un climat de confiance où le patient se sent entendu, soutenu et encouragé à développer son autonomie.
La juste distance permet au soignant d'être véritablement présent, tout en assurant un cadre sécurisant et professionnel, garant de la qualité de la relation thérapeutique. L'avenir de cette compétence, dans un monde en constante évolution, repose sur la capacité des soignants à innover, à s'adapter et à cultiver une posture réflexive pour faire face aux nouveaux défis de la psychiatrie moderne.
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