Plan TBCero – un ejemplo de perseverancia EL ANTECEDENTE La incidencia de la tuberculosis (TB) en el Perú es la segunda más alta del continente americano después de Haití. De acuerdo al Ministerio de Salud, en el año 2009 se notificaron 102 casos nuevos de TB por cada 100 mil habitantesi. Lima Metropolitana alberga al 60% de los casos de TB sensible, al 82% de TB Multidrogo -Resistente (TB-MDR)ii y al 93% de TB Extremadamente Resistente (TB-XDR)iii que se producen cada año en el Perúiv .
Figura 1. Casos de TB-XDR diagnosticados en Lima Metropolitana, 2005 – 2008.
En el año 2008, el distrito de La Victoria, ocupó el primer lugar en morbilidad causada por TB, seguido por El Agustino. El cerro San Cosme, ubicado en La Victoria, se caracteriza por tener
viviendas tugurizadas, hacinamiento y personas que laboran en condiciones de informalidad con ingresos precarios y una mala alimentación, lo cual se refleja en el grado de pobreza, discriminación y exclusión social existente en esta área metropolitana de Lima. En el año 2008, en el Centro de Salud (CS) San Cosme se diagnosticó 205 casos nuevos de TB, con una tasa de incidencia de 1028 x 100 mil habitantes y una alta proporción de abandonos del orden del 20,4%. En medio de esta difícil situación socio-cultural el personal del CS San Cosme brinda sus servicios de promoción y control de la TB: “Hace apenas dos años, llegaban muchos al servicio de TB buscando curarse, teníamos 200 pacientes, la estrategia parecía un centro comercial, un mercado, donde confluían pacientes con TB sensible y TB MDR, con el riesgo de intercambiar bacilos…” dice el Dr. Eduardo Rumaldo, jefe de ese CS. El tratamiento directamente supervisado, diseñado para evitar los abandonos, planteaba una atención personalizada, pero ante tal demanda, el personal de salud no se daba abasto. La Dirección Ejecutiva de Salud de las Personas de la DISA V Lima Ciudad al observar que la tasa de incidencia al 2008 en La Victoria, era la más alta del país y aunque las mejoras parecían imposibles por el escaso presupuesto y las condiciones adversas, decidieron actuar.
Figura 3. Personal del CS San Cosme, 2011
Figura 2. Vista panorámica del cerro San Cosme
Se propusieron entonces, contribuir a la disminución de la incidencia de TB en un 30% en un periodo de cinco años (2009 -2013), en la jurisdicción del CS San Cosme en La Victoria basados en un enfoque de ciudadanía en inclusión social, que toma en cuenta a la persona desde su condición física, social, familiar, emocional y espiritualv. Este objetivo se concretó con el Plan TBCero que fuera aprobado con Resolución Directoral 196-2009– DG DISA V–LC del 06/03/09, constituyendo además el Comité de Gestión para su implementaciónvi. El Proyecto Calidad en Salud de USAID| Perú contribuyó en la construcción del marco lógico y del estudio de costos, para la implementación de este Plan.
LA ESTRATEGIA El Plan TBCero se inició con la concertación de diversos actores e interesados. Para su formulación inicial se creó una mesa de diálogo denominado “Mesa TBCero” y se generó una alianza estratégica con las autoridades civiles. El alcalde de la Municipalidad de La Victoria, Arq. Alberto Sánchez Aizcorbe asumió el liderazgo político. La gestión técnica estuvo a cargo de la DISA V y contó con la participación directa de la Asociación de Afectados por la TB (ASET) de La Victoriavii. Las líneas de intervención y objetivos específicos del Plan TBCero se presentan en la Figura 4.
Figura 4. Líneas de intervención y objetivos específicos del Plan TBCero
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Se desarrolló la estrategia DATOS (Detección, Análisis, Tratamiento Observado Socialmente), como un nuevo modelo que fortalece al DOTS haciéndolo más flexible al contemplar el manejo familiar y comunitario de los pacientes y familias de afectadas, mientras promueve una atención integradora, integral e integrada de los servicios de saludviii.
disminuyendo en 23% y la captación de sintomáticos respiratorios se ha incrementado en más del 60%. Asimismo, la tasa de abandono, que por las condiciones existentes era muy alta, ha caído de 20,4% en 2008 a 7,7% en 2010, el porcentaje de curación en las cohortes del esquema UNO mejoró de 74,6% a 87,7%. Al primer semestre de 2011 no se ha registrado casos de abandono.
Para reforzar esta perspectiva de salud comunitaria se crearon brigadas de “Médicos de Familia” conformados por un médico general y un médico popular (promotora de salud del CS San Cosme). Tres brigadas recorren la jurisdicción del CS buscando a personas con sospecha de TB, estudiando activamente a las personas afectadas y vigilando a los pacientes con riego de abandono. Para los Médicos de Familia del cerro San Cosme, la clave del éxito del Plan TBCero ha sido la articulación de las acciones sanitarias en la comunidad. Su firme compromiso con las personas afectadas, les da fuerzas para no rendirse ante los riesgos a los que se exponen cada día. Ellos confían en la receptividad de su mensaje de esperanza y de nuevas oportunidades, procurando brindar salud mental y espiritual. Ellos no sólo dan tratamiento, hacen que las personas recuperen la fe en el personal de salud, son solidarios y hasta son capaces de colaborar con personas que no tienen dinero para continuar su tratamiento. Si un paciente se mudó a otro distrito, lo buscan cubriendo los pasajes con su bolsillo.
Figura 5. Reducción de tasas de incidencia de TB y abandonos. CS San Cosme. Fuente: DISA V Lima Ciudad 2011
EL CAMBIO
Como un ejemplo del compromiso adquirido, se creó la “Casa de Alivio”, financiada íntegramente por la Municipalidad de La Victoria como un espacio de transición entre el CS y la calle. Su implementación fue refrendada con Resolución Directoral 658|2010-DG-DESP-DISA V-LC, así como la Guía Técnica de la Casa de Alivio que incorpora estrategias y definiciones considerando su coherencia con los contenidos de la Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis (RM 383-2006-MINSA)ix.
Como resultado de este esfuerzo la tasa de incidencia de TB al 2008 de 1028 x 100 mil habitantes (la más alta del país), se ha reducido a 728 x 100 mil habitantes al 2010,
A la Casa de Alivio llegan las personas afectadas que están por terminar su tratamiento. Allí reciben sus medicinas, junto con una merienda, pero además reciben atención especializada, solidaridad y consejería psicológica. Según el
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Director Ejecutivo de Salud de las Personas de la DISA V, Dr. Luis Fuentes, un gran logro del Plan TBCero es que un gobierno local haya hecho una política pública afirmativa, con presupuesto, es decir un alcalde participando directamente en el control de la TB.
opción de vida.
Gracias a un convenio suscrito entre la Municipalidad de La Victoria y empresas privadas, se espera ubicar a las personas curadas de la “Casa de Alivio” y con probada responsabilidad, en programas de trabajo digno. Este programa ofrece la posibilidad de mejorar su calidad de vida: “Yo me siento agradecida, aunque haya tenido que pasar por esta enfermedad, porque de otra forma no hubiera llegado a la Casa de Alivio. Las enfermeras que atienden son como hermanas para mí”, comenta una joven paciente que prefiere no revelar su identidad. Luego dice, “he sido capacitada en el uso de material de construcción… tendré una entrevista de trabajo…”.
Figura 7. Brigadas del Plan TBCero: médicos y paramédicas. CS San Cosme. DISA Lima V, La Victoria.
El principal logro del Plan TBCero es la “humanización de la atención de salud”, con un enfoque integral y de inclusión que tiene muy presente el involucramiento de otros actores. En este contexto se plantean nuevas intervenciones como el reordenamiento del Emporio Comercial de Gamarra y el Mercado La Parada para limitar estas fuentes de transmisión; la donación de terrenos de la Municipalidad para la construcción de un centro deportivo, cultural y un policlínico; campañas de limpieza de techos; programas de hidroponía para generar áreas verdes; y el trabajo con escuelas y colegios para promover hábitos saludables en los niños y adolecentes, mejora de la autoestima, entre otros aspectos importantes. El proyecto Calidad en Salud de USAID| Perú ha participado desde un inicio en la concepción de esta propuesta y continúa asistiendo técnicamente a la DISA V en la sistematización de estos aprendizajes y su posterior diseminación como una experiencia exitosa factible y reproducible en otros distritos de Lima y Callao y en otras ciudades del país.
Figura 6. Atención personalizada en la “Casa de Alivio”, Plan TBCero, CS San Cosme, DISA V, La Victoria. 2011
La gran diferencia con otros servicios reside en el enfoque humanizado, en considerar a las personas en su real dimensión, en ofrecerles una atención de calidad, en tratarlas con dignidad y en ofrecer mensajes de esperanza. Eso sólo se consigue con un equipo comprometido y con vocación de servicio, como
Asimismo, en trabajo conjunto se está revisando la posibilidad de desarrollar un proceso de calificación de San Cosme como sede
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docente, en base al cumplimiento de estándares de calidad y que en un futuro próximo pueda convertirse en un referente importante de
entrenamiento de recursos humanos a nivel regional, nacional e internacional.
TBCero Se trata de formar ciudadanía en salud, de hacer que las personas afectadas y sus familias conozcan y ejerzan sus derechos como ciudadanos de primera clase que reciben una atención de salud también de primera clase. Éste es el gran mensaje que nos deja la experiencia viva del cerro San Cosme.
i ii iii iv
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vi vii
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Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis - MINSA. TB-MDR, resistente a Isoniacida y Rifampicina TB-XDR, resistente a Isoniacida, Rifampicina, una Fluoroquinolona y una droga parenteral de segunda línea Dirección de Salud V - Lima Ciudad. Fuentes-Tafur Luis Alberto. Enfoque socio-político para el control de la Tuberculosis en el Perú. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(3): 370-79. http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/MarcoLegal/RD196-2009_Plan_TBCero%5B1%5D.pdf Página Web ASET http://www.asetcomas.org.pe/ Ver: Consejo Nacional de Salud / Comité Nacional de Enfermedades Transmisibles / Taller de Evaluación de los Planes de Respuesta a la expansión de la TB MDR – XDR en el Perú / Mesa de Análisis del Plan TB Cero http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/SECCOR_TBCero_PEM%5B1%5D.pdf Ver: Acuerdo- Convenio DISA V, MLV- 21mar2010- Acuerdo de Consejo 021-2010 MLV http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/Acuerdo_Convenio_MLV_DISAV_21.03.10%5B1%5D.pdf Ver: Convenio Específico de Cooperación entre la Dirección de Salud V Lima Ciudad y la Municipalidad Distrital de La Victoria http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/Acuerdo_Convenio_MLV_DISAV_21.03.10%5B1%5D.pdf Ver: DATOS - Detección, Análisis, Tratamiento Observado Socialmente http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/DATOS_Plan_TBCero%5B1%5D.pdf http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/DETECCI%C3%93N-ANALISISTRATAMIENTO_OBSERVADO_SOCIALMENTE%5B1%5D.pdf http://dl.dropbox.com/u/35189090/TBCero/Documentos/GuiaT%C3%A9cnica_CasaAlivio%5B1%5D.pdf
Lima, agosto de 2011 Elaboración: DISA V Lima Ciudad y USAID| Perú| Calidad en Salud
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