Colección Práctico Profesional
Profesiones Sanitarias
Atención de Enfermería a las Úlceras por Presión, Vasculares y Oncológicas
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES Y ONCOLÓGICAS
Sevilla, 19 de mayo de 2009
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN, VASCULARES Y ONCOLÓGICAS
AUTORES MARTA ISABEL VILLAMIL DÍAZ DUE ATENCIÓN PRIMARIA, ÁREA SANITARIA III AVILÉS-ASTURIAS
DOCTOR COLABORADOR
LUIS FERNANDO RODRÍGUEZ SUÁREZ MEDICINA Y CIRUGÍA. MÁSTER EN VALORACIÓN MÉDICA. DE HONOR DPTO. DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
EN
© Editorial MAD, S.L. © Los autores Derechos de edición reservados a favor de editorial MAD, S.L. Prohibida la reproducción total o parcial sin permiso escrito del editor. Impreso en España por Publidisa Edita: Editorial MAD, S. L. Pol. Ind. Merka, c/ B. Nave 1 41500, Alcalá de Guadaíra (Sevilla) Telf.: +34 902 452 900 WEB: www.mad.es ® Eduforma es una marca registrada de Editorial MAD, S.L. Primera edición, mayo 2009 Depósito Legal: SE-2558-2009 (108 páginas) ISBN: 978-84-676-1128-1
Índice
Prólogo ........................................................................................................................... Presentación
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Capítulo 1. Conceptos generales de úlceras y heridas crónicas..............
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Capítulo 2. Úlceras por presión ............................................................................
27
Capítulo 3. Úlceras vasculares ........................................................................................ 65 Capítulo 4. Úlceras oncológicas ...........................................................................
81
Bibliografía ................................................................................................................................ 91 Solucionario.................................................................................................................
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Prólogo
La úlcera de la piel es una patología semi-crónica con alta prevalencia no sólo en la población anciana, sino en el grupo de pacientes sometidos a radioterapia, asociada a la enfermedad endocrino-metabólica, en los casos de pacientes encamados de forma prolongada y en aquellos otros con patología vascular. El libro aborda de una forma práctica los cuatro tipos de úlceras, desde la perspectiva de la anatomía, la etiopatogenia, la prevención y el tratamiento, recogiendo las últimas indicaciones de consenso internacionales y nacionales como las del EPUAP 2003 (European Pressure Ulcer Advisory Panel) y las aportadas en el 2.º estudio nacional de prevalencia y de tendencias de prevención de las úlceras por presión en España del GNEAUPP 2006 (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas). La autora, profesional de enfermería con años de experiencia en el estudio, seguimiento y tratamiento de los diferentes tipos de úlceras, detalla con maestría la anatomía y fisiología de la piel, plasmando en papel sus conocimientos y los últimos avances en la prevención y en el tratamiento de las distintas heridas abiertas de la piel. La estructura del libro es ideal para su lectura y comprensión. Cada capítulo está expuesto con claridad y su contenido está apoyado en recursos gráficos.
Principado de Asturias a 17 de mayo de 2009 Dr. Luís Fernando Rodríguez Suárez
Presentación Este libro nace por la necesidad de un grupo de profesionales de la enfermería, que han sugerido a la Editorial MAD la ampliación del tema “Úlceras por presión y vasculares” incluido en la última edición del “Manual de Cuidados de Enfermería Geriátrica”. Haciéndose eco de sus necesidades e inquietudes y con la finalidad de dar respuesta a los mismos, se consultó la bibliografía relacionada con los diferentes tipos de úlceras, las últimas decisiones de consenso y las más novedosas técnicas de tratamiento de las heridas crónicas, en el ámbito internacional y nacional como las aportadas por el el GNEAUPP. En los últimos diez años los profesionales sanitarios, y especialmente el personal de enfermería, han visto cómo los recursos para afrontar la prevención y el tratamiento de las heridas crónicas han cambiado y, sobre todo, ampliado hasta alcanzar altos niveles de especialización. Esto obliga a mantenerse en constante actualización de conocimientos y prácticas, para utilizar cada una de las novedosas técnicas que se ofrecen, optimizando así los recursos en los cuidados que se dispensan a los pacientes. No se debe olvidar el importante valor que tiene la prevención de estas heridas crónicas, lo que sin ningún tipo de duda influirá de forma considerable en la calidad de vida no sólo de los pacientes, de su familia y de la sociedad, sino también permitiendo una mejor gestión del tiempo empleado en los cuidados de enfermería, que ocasionará notables beneficios para todos. El libro está estructurado en dos partes. En la primera de ellas se define con claridad lo que es la anatomía y la fisiología de la piel, el concepto de “herida crónica” y la etiopatogenia de la misma. En la segunda parte se analizan, por separado, los diferentes tipos de úlceras (por presión, vasculares –arteriales, venosas y mixtas–, diabéticas y oncológicas), tratando en cada
una de ellas la prevención, el diagnóstico diferencial, el estadio, la evolución y los tratamientos correctamente adecuados a cada periodo evolutivo. Todo ello nos servirá para ampliar o actualizar conocimientos que pondremos en práctica en la labor clínica diaria y en posibles colaboraciones con otros profesionales que también traten al paciente en otros ámbitos Finalmente, esperamos que esta revisión sea de utilidad en la labor clínica habitual. Para que estas curas, que ocupan una parte tan importante de nuestro tiempo, se realicen optimizando recursos y energía, conociendo claramente hasta dónde podemos llegar con nuestros cuidados con un fundamento científico. Principado de Asturias a 17 de mayo de 2009 Marta Isabel Villamil Díaz
CAPÍTULO 1
Conceptos generales de úlceras y heridas crónicas
1. Introducción Las heridas crónicas son las que presentan una alteración de continuidad de la superficie epitelial con pérdida de sustancia, en cualquier parte del organismo, con dificultades para la curación espontánea y que requiere períodos muy prolongados para su cicatrización por segunda intención. Si bien no existe un número de días estandarizado durante los cuales deba permanecer abierta una herida para ser considerada crónica, el concepto queda más claro cuando tenemos en cuenta su etiología. Una herida quirúrgica con resección de tejido que cicatriza por segunda intención, no puede ser considerada crónica aunque precise curas durante varios días o semanas. No ocurre así si existe una enfermedad de base, sistémica (diabetes...), degenerativa (neurológica, aterosclerosis...), alteraciones anatómicas (lesión medular, enfermedad vascular, ancianos inmovilizados...), etc. Las patologías fundamentales que causan y colaboran en la prolongación de la resolución de estas heridas, junto con el factor edad, son la posición en decúbito, la insuficiencia vascular y la diabetes. Esto reviste una gran importancia ya que la terapéutica y, especialmente, la prevención inicial o de recidivas irán encaminados a tratar la patología de base junto con los cuidados de la herida. Todas las heridas crónicas constituyen uno de los más importantes problemas asistenciales que afectan al sistema de salud debido a la disminución tanto de la calidad de vida de los pacientes como la de sus cuidadores, su elevado coste económico y de tiempo de los profesionales de enfermería, así como el incremento de las estancias hospitalarias. Estas heridas pueden clasificarse en: –
Úlceras por presión (UPP).
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Úlceras vasculares: *
Úlceras arteriales.
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Úlceras venosas.
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Úlceras mixtas.
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Diabéticas (pie diabético).
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Tumorales.
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Neuropáticas.
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Iatrogénicas.
2. Historia El papiro de Ebers, la mejor fuente de datos sobre medicina egipcia, ya nos habla de diferentes tipos de enfermedades. Entre ellas: internas, oculares, cutáneas, de las extremidades... así como su tratamiento con diferentes recetas y fórmulas. En la Ilíada, poema épico griego, Homero ya describe más de 140 clases de heridas. Hipócrates (siglo V a.C.), en su “Tratado para la curación de heridas” describe distintos remedios para ellas y se considera como uno de los primeros en usar lo que hoy llamamos “cura húmeda”.
Hipócrates
El médico que más destacó durante el imperio romano fue Galeno de Pérgamo (129-201 a.C.). Fue cirujano de gladiadores y adquirió cierta experiencia en el tratamiento de heridas. Magati (s. XVII), en el “Tratado de rara medicatione vulnerum”, ya indica que después de tratar las heridas de forma correcta es mejor no perturbarlas con más curas. Durante la guerra franco-prusiana, Billroth y Ollier emplearon escayolas para inmovilizar extremidades, algunas de las cuales presentaban heridas; a esta cura le denominaron “cura oclusiva”. El método se basaba en evitar la contaminación de la herida en cada cambio de apósito. Trueta fue más allá y utilizó la escayola como “apósito” que favorecía el drenaje de las heridas, marcando cada día el aumento que este hacia en el exterior del yeso sin destapar la herida. En una herida limpia la supuración duraría dos días. En una que no se hubiese eliminado el tejido desvitalizado o la suciedad seguiría segregando y olería mal. Winter, 1962, “Efecto de la exposición al aire y la oclusión de heridas...”, comprueba que la cura en medio húmedo favorece la epitelización”.
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C. D. Hirman y H. Maibach, en 1963, confirmaron las teorías de Winter y denominaron a este tipo de curas “Cura en ambiente húmedo”. Todos estos profesionales y otros muchos anónimos se pueden considerar los padres de los actuales y “modernos” tratamientos para las heridas.
3. La piel Es el mayor órgano del cuerpo humano. Sus funciones son: –
Barrera frente a agresiones del exterior.
–
Protección de rayos uva.
–
Homeotermia corporal.
–
Percepción múltiple (frío, calor, sensibilidad...).
–
Vigilancia inmunológica.
3.1. Capas de la piel –
Epidermis.
–
Dermis.
–
Tejido subcutáneo o hipodermis.
1. La epidermis es la capa más superficial y muy fina, previene la entrada de sustancias exteriores, rayos uva, gérmenes, etc., y la salida de fluidos corporales. Es decir, actúa como barrera. Sus células, los queratocitos, se renuevan continuamente, más o menos cada cuatro semanas. También contiene melanocitos que producen melanina, que pigmenta la piel, protegiéndonos de los rayos ultravioleta del sol. En el extracto córneo, parte más superficial de la epidermis, el contenido de agua debe ser de un 10% para que no se descame y endurezca en exceso. 2. La dermis es la capa media de la piel y tiene: –
Vasos sanguíneos, que aportan nutrientes y regulan la temperatura por vasodilatación, con calor, y vasconstricción, con frío.
–
Vasos linfáticos.
–
Folículos pilosos, aislan y regulan la temperatura corporal.
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–
Glándulas sudoríparas, mantienen la humedad y el pH que debe mantenerse ácido entre 4,5 y 5,5.
–
Fibras de colágeno.
–
Fibroblastos y nervios.
–
Receptores de dolor y tacto.
3. Hipodermis: capa de tejido subcutáneo que está compuesta de colágeno y grasa, ayuda a amortiguar y conservar el calor. Tiene como estructuras más importantes: –
Terminaciones nerviosas sensitivas y estructuras mecanorreceptoras.
–
Aparato vascular cutáneo: temperatura y mecanismo de defensa.
Tallo del pelo Epidermis
Dermis
Folículo piloso Hipodermis
Glándula sudorípara
Con la edad la piel se hace más fina, menos resistente y protectora. Esto se debe a que disminuye el número de queratinocitos, colágeno, vascularización, glándulas sudoríparas y sebáceas. El tejido subcutáneo también es menor. Si la piel está más seca es más fácil que se rompa, tenga grietas... y con ello un riesgo aumentado de padecer una herida crónica.