Se rendre au lendemain by Canadian Drug Policy Coalition

se rendre au lendemain : un rapport sur les politiques canadiennes sur les drogues

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se r end r e au l end e m a in: u n r a pp o r t su r l e s p o l i t i q u e s c a n a d ien n e s su r l e s d r o gu e s au t eu r s : co n nie i. c a r t er & d o n a l d m ac pher s o n © 2013 Les auteurs remercient le Groupe de travail sur les politiques et le Comité directeur de la Coalition canadienne des politiques sur les drogues de leur collaboration à ce document. Les personnes suivantes ont effectué une révision minutieuse du présent document : Raffi Ballian Lynne Belle-Isle Susan Boyd Walter Cavalieri Irene Goldstone Philippe Lucas Michaela Montaner Bernie Pauly Susan Shepherd Ron Shore Kenneth Tupper Dan Werb La Coalition canadienne des politiques sur les drogues souhaite exprimer sa gratitude aux informateurs clés qui représentent divers organismes du Canada et qui désirent garder l’anonymat. Ce document a été publié par la Coalition canadienne des politiques sur les drogues: www.drugpolicy.ca Il peut aussi être téléchargé en format pdf du site: www.drugpolicy.ca/fr/progresser/ se-rendre-au-lendemain Coalition canadienne des politiques sur les drogues /ccpd 2400-515 Rue West Hastings Vancouver, (c.-b.) v6b 5k3 Courriel : cdpc@drugpolicy.ca

Photographies Joe Mabel Mack Male Victor Vizu Wikimedia Commons Graphisme Briana Garelli Chargée de projet Caroline Mousseau Révision Douglas Haddow Traduction Claire Laberge Impression Special Screencraft Printers Ltd., Vancouver, (c.-b.) Ce travail a été rendu possible grâce au soutien du mac aids Fund, de l’Open Society Global Drug Policy Fund, de donateurs privés et Steve Chapman. La Coalition canadienne des politiques sur les drogues tient aussi à remercier la Faculté des sciences de la santé à l’Université Simon Fraser ainsi que le Centre for Applied Research in Mental Health and Addiction (carmha) pour leur appui lors de ce projet.

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Introduction

L’utilisation de substances au Canada : un résumé

Services et soutiens des personnes qui utilisent des drogues

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Un besoin d’action urgente : prévention des surdoses et intervention

Les politiques sur les drogues au niveau fédéral

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4 La réduction des méfaits au Canada

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La criminalisation des drogues au Canada

Le Canada sur la scène internationale

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Liste des acronymes Bibliographie Page 111

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sommaire La Coalition canadienne des politiques sur les drogues (ccpd) est un vaste réseau d’organismes non gouvernementaux et de personnes qui veulent travailler avec les Canadiens à créer une approche des problèmes liés aux drogues qui prendra une nouvelle direction radicale, et mettra à l’avant-plan de la réponse du Canada aux drogues la protection de la santé publique ainsi que la sécurité, la justice sociale et l’équité. Le principal objectif de ce rapport est d’offrir un aperçu de l’état des politiques canadiennes sur les drogues en mettant l’accent sur les principaux enjeux qui préoccupent les Canadiens : la sécurité publique, l’accès aux services et aux soutiens pour les personnes aux prises avec des problèmes de drogue, les politiques sur les drogues au niveau national, et le rôle croissant du Canada dans la guerre internationale aux drogues. Le rapport met en lumière le rôle défaillant que jouent les politiques fédérales actuelles sur les drogues pour soutenir la santé et la sécurité, et il attire l’attention sur le besoin criant d’un meilleur système de soutiens pour les personnes qui utilisent des drogues, notamment la réduction des méfaits. Le rapport présente aussi la mosaïque des politiques et des services provinciaux qui soutiennent les personnes aux prises avec des problèmes de drogue. Ces politiques, bien qu’elles tentent vaillamment d’intégrer et de simplifier les services, ne se traduisent pas toujours par des changements significatifs en première ligne. Le rapport demande également un examen du recours généralisé au droit pénal en réponse

à l’utilisation de substances illicites et aux problèmes qui en découlent. Les résultats du rapport, fondé sur des entrevues avec des artisans du changement et des prestataires de services, et la lecture d’importants documents et études révèlent que le Canada est à la croisée des chemins en matière de lois et politiques sur les drogues. Une nouvelle direction de ces politiques est nécessaire. Nous pouvons poursuivre notre travail en fonction du paradigme de la prohibition des drogues ou nous pouvons explorer des approches de rechange et dessiner une nouvelle voie, qui contribuera à sauver des vies, qui respectera les droits de la personne et sera plus rentable. L’utilisation de substances illicites est une question complexe et les gens les utilisent pour maintes raisons. La plupart des gens n’éprouvent pas de problèmes importants en raison de leur utilisation de drogue, d’autres en développent, et d’autres encore peuvent tirer

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6 un net avantage de leur utilisation de drogues illicites. Mais malgré un investissement important des derniers publics dans des approches basées sur l’application de la loi, l’usage de durée de vie du cannabis se situe à 39,4 %, et l’usage non médical des opioïdes sur ordonnance est la quatrième forme la plus prévalente de l’utilisation de substances au pays, précédée seulement par l’alcool, le tabac et le cannabis. Les taux du VIH et du VHC associés à l’utilisation de drogues sont intolérablement élevés, en particulier dans certains groupes. En 2010, 30,4 % des nouvelles infections chez les femmes, comparativement à 13,5 % des nouveaux cas chez les hommes, étaient attribuées à l’utilisation de drogues par injection. Les cas de VIH attribués à l’utilisation de drogues par injection chez les personnes des Premières nations, des Métis et des Inuits ont grimpé de plus de 50 pour cent dans la période de 2001 à 2008. Les décès liés aux surdoses d’opioïdes sur ordonnance à des fins médicales ou non ont augmenté substantiellement et sont estimés représenter environ 50 % des décès annuels liés aux drogues. Mais comme les infections à vih ou à vhc, les décès par surdose sont hautement évitables. Le rapport aborde les besoins de changement urgents pour une approche complète de réduction des méfaits et de santé publique pour la prévention et le traitement des surdoses. En dépit d’efforts parfois héroïques de la part des administrations provinciales et locales en vue de changer notre système de soutiens, bon nombre attendent encore les services beaucoup trop longtemps. Là où existent des services fiables et relativement sécuritaires, les gouvernements provinciaux et les autorités sanitaires se traînent les pieds en raison d’idées désuètes sur certaines drogues ou de préoccupations financières à courte vue. Le gouvernement fédéral demeure franchement hostile aux mesures fondées sur des données probantes comme les services de réduction des méfaits, et a nettement adopté une approche punitive des problèmes liés à l’utilisation de drogues. Le défaut de tous les ordres de gouver-

nement de répondre pleinement aux besoins des personnes aux prises avec des problèmes de drogue signifie que des groupes se voient encore bel et bien refuser ces services cruciaux, et que nombre d’organismes communautaires ont peine à répondre aux besoins fondamentaux de leurs clients. Ces difficultés sont particulièrement pénibles pour les résidents des régions rurales, les femmes, et les citoyens des Premières nations, Métis et Inuits. Le Canada se sert encore du droit pénal pour freiner l’utilisation de drogues illicites et la croissance des marchés de ces drogues. Ces lois et politiques visent de façon disproportionnée des groupes déjà marginalisés. Le Canada dépense également d’énormes sommes d’argent annuellement pour prévenir l’achat, l’utilisation et la distribution de drogues illicites dans le pays et hors frontières. Le gouvernement fédéral a alloué 527,8 millions de dollars à la Stratégie nationale antidrogue, de 2012 à 2017, dont une grande partie a servi aux activités d’application de la loi. Cette stratégie ne représente qu’une portion des dépenses publiques pour le contrôle des drogues. Des activités comme la lutte antidrogue provinciale, municipale et de la grc, les initiatives nationales de prohibition des drogues, et l’utilisation du personnel militaire dans les initiatives internationales de contrôle des drogues

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7 font augmenter les budgets de la police, des militaires et de la sécurité transfrontalière. Le cannabis demeure la cible de choix de ces activités policières— les accusations de possession de cannabis s’élevaient à 61 406 en 2011, un taux de 178 par 100 000 habitants au Canada. La police a indiqué que les incidents de possession de cannabis sont beaucoup plus élevés que pour toute autre drogue illicite (21 pour possession de cocaïne et un taux de 30 pour toutes les autres drogues illicites combinées). Les incidents de possession de cannabis ont augmenté de 16 % entre 2001 et 2011. Le cannabis demeure un marché lucratif—les dépenses au détail annuelles de cette substance sont estimées à quelque 357 millions de dollars en Colombie-Br it a n n ique seulement. Le cannabis est une drogue populaire, et ses effets nuisibles sont certainement moindres que ceux de l’alcool et du tabac, mais les avantages financiers éventuels d’un produit réglementé et taxable comme le cannabis échappent encore aux trésoreries fédérale et provinciales. Plutôt que de freiner les marchés des drogues, la lutte antidrogue s’est plutôt révélée accroître la violence du commerce des drogues. Les prisons du Canada sont déjà surpeuplées et les effets des peines minimales obligatoires récemment promulguées restent encore à se faire

sentir. Et en raison d’une mauvaise collecte de données, nous n’avons toujours pas de portrait complet des effets des millions de dollars dépensés chaque année pour exécuter les lois sur les drogues canadiennes. L’un des enjeux les plus urgents qui touche les Canadiens est la discrimination à l’endroit des gens qui utilisent des drogues illicites. Cette discrimination et l’hostilité à l’endroit des gens qui utilisent des drogues sont perceptibles dans les déclarations de mépris qu’on voit régulièrement dans les reportages des médias sur des débats publics sur les services. Les recommandations du rapport abordent l’urgence du changement nécessaire dans trois principaux domaines : la réforme des lois sur les drogues, la discrimination, les services et soutiens. 1. Moderniser les cadres législatif, politique et réglementaire du Canada qui traitent des substances psychoactives. Nous demandons le remplacement de la Stratégie nationale antidrogue par une autre qui soit axée sur la santé et les droits de la personne, la décriminalisation de toutes les drogues destinées à un usage personnel, et la création d’un système de réglementation du cannabis utilisé par des adultes. 2. Soutenir et multiplier les tentatives de mettre en œuvre des approches fondées sur les données probantes afin d’éliminer les stigmates et la discrimination, ainsi que les inéquités sociales et sanitaires qui affectent les personnes qui utilisent des drogues. 3. Soutenir l’augmentation graduelle de services de santé et sociaux complets, y compris les services de logement et de traitement qui acceptent les personnes aux prises avec des problèmes de drogue. Accroître le soutien des initiatives de réduction des méfaits de l’utilisation de substances qui comprennent des programmes éducatifs fiables sur l’utilisation

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8 sécuritaire, des programmes de distribution de nouvelles fournitures pour l’injection et l’usage sécuritaire de crack, des services de consommation sécuritaire, des thérapies de substitution d’opioïdes, et des traitements à l’aide d’héroïne. Faire en sorte que ces services s’inscrivent dans une approche globale de santé publique qui respecte les droits des personnes qui utilisent des drogues. Au Canada, des personnes dévouées travaillent à tous les échelons des services et organismes de première ligne, dans les ministères provinciaux et fédéraux, mais leurs efforts sont gravement entravés par la peur, le manque de leadership, et des politiques mal éclairées fondées sur des idées et des croyances désuètes sur les drogues et les personnes qui les utilisent. Parallèlement, un mouvement mondial voit le jour ; formé de dirigeants politiques passés et actuels, qui reconnaît que le recours excessif au droit pénal pour traiter des problèmes liés aux drogues cause plus de torts que de bien. Le Canada doit se joindre au concert des voix du monde entier qui réclament un changement. Ce rapport appelle les Canadiens à relever ces défis avec force grâce à leur pensée créatrice et à de courageux changements de politiques.

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Recommandations Il est évident que le Canada a besoin d’une nouvelle approche des politiques sur les drogues, à l’échelle nationale et internationale. Les cadres politiques actuels reflètent une connaissance désuète des problèmes liés à l’utilisation de substances. Les politiques sur les drogues doivent être révisées, évaluées et mises à jour, le cas échéant.

1. Moderniser les cadres législatifs, politiques et réglementaires canadiens qui traitent des substances psychoactives.

La ccpd s’est engagée à travailler avec les Canadiens à créer une approche des problèmes liés aux drogues qui prendra une direction radicalement nouvelle, qui mettra la protection de la santé et de la sécurité publique, la justice sociale et l’équité à l’avant-plan de la stratégie du Canada.

• Fédéral : Promouvoir une approche des politiques sur les drogues fondée sur la santé publique et les droits de la personne aux forums internationaux de l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime et la Commission des stupéfiants de l’onu.

Il y a quatre grands domaines à améliorer si le Canada veut aborder adéquatement les enjeux de santé publique et de sécurité liés aux marchés des drogues et à l’utilisation de substances dans les collectivités.

• Fédéral : Éliminer la Stratégie nationale antidrogue et la remplacer par une approche de santé publique, socialement juste des substances qui comprend la prévention, la réduction des méfaits, le traitement, l’éducation, la promotion de la santé et l’application de la loi. Faire en sorte que ces éléments soient financés adéquatement.

• Fédéral : Éliminer les peines minimales obligatoires pour les infractions liées aux drogues. Elles ne fonctionnent pas, sont coûteuses et entraînent des conséquences négatives involontaires. • Fédéral : Retirer le cannabis de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et créer un cadre de réglementation qui attribue la responsabilité de la réglementation du cannabis aux autorités provinciales.

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10 • Fédéral : Décriminaliser toutes les drogues pour usage personnel comme première étape de la création d’une stratégie basée sur une approche de l’utilisation de substances privilégiant la santé publique et les droits de la personne. • Fédéral et provincial : Accroître l’accès à des programmes de déjudiciarisation et à de nouvelles stratégies de justice à l’intention des personnes accusées et condamnées pour des infractions liées aux drogues, spécialement les personnes des Premières nations, Métis et Inuits. • Municipal : Abroger les règlements qui restreignent la mise en œuvre des programmes de réduction des méfaits et de substitution des opioïdes, et travailler avec tous les groupes à contester la discrimination à l’endroit des personnes qui utilisent des drogues qui trop souvent alimente l’opposition publique à ces services. • Fédéral et provincial : Élaborer des politiques pour permettre et guider la mise en œuvre de programmes de tests des drogues de rue afin de prévenir les blessures et les décès chez ceux qui achètent des drogues de revendeurs non réglementés. 2. Soutenir et multiplier les initiatives de création d’approches fondées sur des données probantes afin d’éliminer les stigmates et la discrimination, ainsi que les inégalités sociales et de santé qui affectent les personnes qui utilisent des drogues. • Toutes les administrations : Élaborer des programmes qui encouragent, aident et soutiennent la formation de groupes locaux de personnes qui utilisent des drogues. • Toutes les administrations : Créer et mettre en œuvre une politique qui exige des organismes et des autorités d’obtenir l’inclusion et la participation des groupes de personnes qui utilisent des drogues à titre d’intervenants reconnus de la conception, de la prestation et de l’évaluation des

services et soutiens, et inclure les personnes qui ont une expérience comme consommateurs dans les organismes de politiques, de planification et de réglementation. • Fédéral et provincial : Axer les ressources et les initiatives sur des programmes qui améliorent la qualité de vie et qui tiennent compte des déterminants sociaux de la santé dont le logement, l’emploi et l’éducation. 3. Au niveau provincial, soutenir la mise à jour des services de santé et sociaux qui s’occupent des personnes aux prises avec des problèmes de drogues et soutiennent leurs efforts pour changer, et soutenir le travail de réduction des méfaits de l’utilisation de substances : • Fédéral et provincial : Mettre en œuvre des programmes de distribution de seringues et offrir une série de services de traitement de la toxicomanie dans les prisons fédérales et provinciales. Respecter les dispositions prévues aux articles 81 et 84 de la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition et faire en sorte que des pavillons de ressourcement de capacité adéquate soient fournis aux personnes des Premières nations, Métis et Inuits. • Provinces : Continuer de promouvoir le changement du système dans tous les secteurs responsables de l’utilisation de

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11 substances, et reconnaître les principes énoncés dans la Stratégie nationale sur le traitement. 1 Faire en sorte que la planification et la mise en œuvre des programmes et services observent les principes et pratiques de sécurité culturelle mis de l’avant par les groupes des Premières nations, Métis et Inuits. • Provinces : Intégrer pleinement les services de l’utilisation de substances dans le système de santé global. La distance historique entre le système de santé global et les services pour les personnes qui ont des problèmes d’utilisation de substances doit être éliminée. Faire en sorte que les philosophies de base de la réduction des méfaits que sont l’égalité, le non-jugement et l’accès soient à l’avant-plan des services liés aux drogues. • Provinces : Promouvoir l’accès équitable à tous les aspects d’un système de soutiens fondé sur des données probantes pour les personnes qui utilisent des drogues, dont la réduction des méfaits, le traitement, et autres soutiens. Faire en sorte d’offrir une variété de modes de traitement qui reflètent les besoins et les aspirations des clients. Faire en sorte que des approches de soins spécialisés dans les traumatismes soient intégrées dans le système de soutiens. • Provinces : Mettre à jour un ensemble complet de services de réduction des méfaits qui inclut de solides programmes éducatifs sur l’utilisation de drogues sécuritaire, des programmes de distribution de nouvelles fournitures d’injection et d’utilisation de crack, des services de consommation sécuritaire, des thérapies de substitution des opioïdes et le traitement à l’aide d’héroïne. Faire en sorte que ces services fassent partie d’une approche plus vaste de santé publique qui respecte les droits de la personne des gens qui utilisent des drogues. • Provinces : Élaborer, promouvoir et évaluer une approche intégrale de santé publique pour prévenir les surdoses qui comprenne ce qui

suit : l’éducation et la formation pour intervenir dans les cas de surdose et les traiter dans diverses situations, dont des programmes communautaires, des personnes qui utilisent des drogues et différents secouristes ou autres. Aborder les difficultés particulières que représente l’expansion des programmes de prévention de surdose aux régions rurales et éloignées. Travailler avec les provinces et territoires à établir des lignes directrices pour la vente et/ou la distribution de naloxone qui aideraient à remettre ce médicament aux personnes les plus touchées par les surdoses, y compris la co-prescription d’opiacés aux personnes à risque de surdose. • Fédéral : Réduire les obstacles aux appels du 911 durant un épisode de surdose en promulguant la législation du bon samaritain qui fournit une protection contre l’arrestation et la poursuite pour des accusations d’utilisation et de possession de drogues, si la preuve est obtenue par suite d’un appel d’une personne au 911. • Toutes les administrations : Faire en sorte que le financement des activités de prévention et de promotion de la santé se base sur des principes nettement définis corroborés par des données probantes sur ce qui fonctionne. • Provinces : Le cas échéant, créer un mécanisme central

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12 pour l’acquisition et la distribution de fournitures de réduction des méfaits. Faire en sorte que l’information sur la portée de la distribution de fournitures soit accessible au public. • Provinces : Mettre en œuvre une approche de soins axés sur les femmes/mères pour les femmes aux prises avec des problèmes d’utilisation de substances. L’approche met l’accent sur le tout que forment la mère et l’enfant avant, durant et après la grossesse. Combattre les stigmates et la discrimination à l’endroit des femmes qui utilisent des drogues, et reconnaître que ces stigmates augmentent les risques de grossesse et d’utilisation de drogues. • Provinces : Créer un système de financement et de gestion cohérent et transparent pour tous les éléments de la thérapie de substitution des opioïdes. Il doit inclure la prescription, la distribution, les coûts des médicaments, les coûts des déplacements, et le financement des consultations et de la gestion des cas. En particulier, faire en sorte que divers points d’entrée dans ce mode de traitement soient identifiés et coordonnés dans tous les centres de soins de santé. Faire participer les clients à la conception et à la mise en œuvre de ce système qui doit coopérer pleinement avec le système de santé global et avec les systèmes nécessaires de soutien psychologique. 4 . Améliorer la collecte de données sur l’utilisation de substances et ses effets dans toutes les administrations. • Fédéral et provincial : Travailler avec des partenaires clés à normaliser les éléments d’un système de collecte de données qui peut mesurer la prévalence de l’utilisation de drogues et de ses méfaits. Faire en sorte que les analyses de données soient publiées par intervalles et qu’elles soient suffisamment rigoureuses pour éclairer la planification des services au niveau local. • Fédéral : Continuer de travailler sur les Indicateurs nationaux de traitement et fournir

des mécanismes de rapports publics sur la portée des services offerts, leurs coûts et les temps d’attente.

Définitions et p. concepts utilisés aux présentes Introduction 29 Overall Crime Fall Crime Increases p. 30 p.16c a n Les a d i alimites n d ru g de p odisponibilité lRates i c y coa l i t iWhile o ndes · cdonnées dDrug pc 3 Mandatory Sentences—Are safer? p. 31 p.17 Les drogues Minimum et politiques sur les drogueswe enany résumé 4 Prison Overcrowding is Alreadydea substances Reality p. 33 p.18 Notre approche de l’utilisation 5 Prison Sentences Are Inequitable p.18 Qu’est-ce qu’une approche globalep. de3 4l’utilisation de 6 The Negative Effects of Prohibition p. 36 substances fondée sur la santé et les droits de la personne ? 7 Cannabis as a Case in Point p. 37 p.19 L’organisation du rapport 8 Creating Greater Safety—Alternatives to Prohibition p.38 9 Case Study: Waterloo Crime Prevention Council p.40 1p.16

SECTION UN

Introduction

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En février 2012, la Coalition canadienne des politiques sur les drogues (ccpd) a lancé Changer le cadre : une nouvelle approche des politiques sur les drogues au Canada. Ce document entame un dialogue sur les méfaits de notre approche actuelle et de son principal attribut—la prohibition et le recours au droit pénal pour contrôler l’utilisation de certaines substances. Changer le cadre présente la position de la ccpd selon laquelle les lois et politiques sur les drogues causent des torts qu’il faut remédier par une approche socialement juste fondée sur les principes de santé publique, les droits de la personne, et des données probantes fiables. Changer le cadre demande une nouvelle approche des politiques sur les drogues au Canada et un dialogue national pour mobiliser les Canadiens à élaborer une réponse plus complète et efficace aux problèmes liés aux drogues. Les Canadiens doivent discuter de la meilleure manière de gérer les nombreuses drogues, tant légales qu’illégales, qui font partie du contexte canadien aujourd’hui et qui en feront partie demain. Des progrès ont été réalisés, ces dernières années, dans la façon d’aborder l’utilisation problématique de substances. Mais à la fois, une résistance continue persiste contre les innovations du domaine qui pourtant sauvent des vies, préviennent les maladies et font appel à ceux qui ont été marginalisés par les approches actuelles. En outre, une discussion des obstacles structurels et systémiques au progrès est nécessaire de toute urgence. Les lois

interdisant les drogues sont en vigueur depuis plus de 100 ans. Le mouvement mondial qui voit le jour reconnaît le recours excessif au droit pénal pour traiter des problèmes liés aux drogues. Ce mouvement ouvre la porte à l’étude d’approches de rechange pour la réglementation et le contrôle des substances qui s’inspirent d’un cadre de santé publique et de droits de la personne. Le Canada doit prendre part à cette discussion. Le but principal de ce document est d’offrir un aperçu de l’état des politiques canadiennes sur les drogues en fonction des principes énumérés dans Changer le cadre, qui met l’accent sur les principaux enjeux préoccupant les Canadiens : la sécurité publique, l’accès aux services, les politiques sur les drogues au

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16 niveau national, et le rôle croissant du Canada dans la guerre internationale aux drogues. Notre rapport met en lumière le rôle défaillant que jouent les politiques fédérales actuelles sur les drogues pour soutenir la santé et la sécurité, et nous attirons l’attention sur le besoin criant d’un meilleur système de soutien pour les personnes qui utilisent des drogues, notamment la réduction des méfaits. Pour colliger l’information de ce rapport, nous avons utilisé un certain nombre d’approches. Nous avons formé un groupe pancanadien d’informateurs clés qui a permis d’identifier les enjeux essentiels auxquels font face les personnes qui utilisent des drogues. Beaucoup de ces informateurs travaillent dans des programmes de réduction des méfaits ou de traitement ; certains sont des conseillers en politiques et d’autres sont chargés de programmes de recherche; mais surtout, certains sont des personnes qui utilisent des drogues et qui ont une expérience de première main des questions dont nous discutons dans les pages suivantes. Nous avons également puisé à l’importante somme de recherche sur l’utilisation de substances produite principalement par des universitaires canadiens, ainsi qu’à une revue des documents politiques et autres publications juridiques. Nous avons exclu de prendre en compte l’alcool et le tabac dans ce rapport, non pas parce qu’ils

ne sont pas importants, mais parce qu’ils méritent un examen plus approfondi que ce que nous pouvons offrir dans un premier rapport.2

d éfini t i o ns e t co n c ep t s u t il isé s au x pr é sen t e s Nous utilisons indifféremment les termes drogue et substance pour désigner toutes les substances psychoactives ou capables de modifier le comportement psychique. Nous évitons l’usage du terme abus de drogues parce qu’il ne décrit simplement pas l’expérience de nombreuses personnes qui utilisent des drogues. Ce terme est souvent utilisé pour décrire toute utilisation de drogues illicites, sans égard à leurs effets sur la personne ou son environnement. Nous préférons l’expression « utilisation de substances problématique » pour décrire l’utilisation nuisible de drogues et pour distinguer l’utilisation nuisible de l’utilisation non problématique et bénéfique. Nous utilisons aussi l’expression « personnes qui utilisent des drogues plutôt que utilisateur de drogues ou addict. » Des mots comme « addict » sont stigmatisants et ne respectent pas la dignité des personnes qui utilisent des drogues et ne reconnaissent pas non plus que l’utilisation de drogues n’est qu’une partie de la vie de la personne. Il importe de reconnaître que les personnes qui utilisent des drogues illicites ne sont pas toutes des dépendantes ou des « addicts. »

l e s l i m i t e s d e d isp o nib il i t é d e s d o n née s Idéalement, nous pourrions structurer notre rapport sur les politiques canadiennes sur les drogues selon une compréhension totale de la façon dont les Canadiens utilisent des drogues. Malgré l’apport d’excellentes recherches, le Canada manque de données nationales complètes sur la prévalence, les dommages et la gravité de l’utilisation de substances. L’Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues (esccad) menée par Santé Canada en temps continu repose sur un sondage aléatoire des ménages du Canada à l’aide d’un

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17 téléphone conventionnel ; cette approche exclut les sans abri, les personnes institutionnalisées et les personnes sans téléphone résidentiel.3 Les données de l’escca d sous-rapportent probablement l’utilisation de drogues illicites, surtout pour les jeunes gens de 15 à 34 ans qui sont moins susceptibles d’avoir un téléphone résidentiel. Le taux de réponse—c.-à-d. le nombre de personnes qui ont réellement répondu au sondage —était un faible 45,5 % en 2011. Les données sur la vaste population nationale offertes par l’escca d ne s’appliquent pas aux contextes locaux. Les problèmes du sondage de l’esccad soulignent le besoin urgent de meilleures données nationales sur la prévalence de l’utilisation de substances et les dommages qui s’y rapportent. 4 Le Canada manque aussi de données comparables sur des enjeux clés, notamment la disponibilité de services de traitement, l’utilisation d’opioïdes sur ordonnance, et toutes les surdoses de drogues fatales ou non.

l e s d r o gu e s e t p o l i t i q u e s su r l e s d r o gu e s en r é sum é Même si les êtres humains utilisent des substances pour modifier leur humeur depuis des milliers d’années, depuis le 19e siècle, l’éventail des drogues disponibles a augmenté incroyablement en raison de l’expansion coloniale, des voyages à travers le monde,

le canada dépense également d’énormes sommes d’argent annuellement pour prévenir l’achat, l’utilisation et la distribution de drogues illicites dans le pays et hors frontières. l’offre des substances se poursuit malgré ces efforts. de l’apparition des drogues synthétiques et de l’industrie pharmaceutique moderne.5 Les tentatives d’interdire nombre de drogues présentement illicites n’ont été exécutées que dans les 100 dernières années. Les politiques sur les drogues sont un ensemble déterminant de lignes de conduite qui façonne les décisions que prennent les gouvernements sur les dépenses des fonds publics, les types et les niveaux des services à offrir, et les lois et activités de droit pénal assignées à la police, aux tribunaux et aux systèmes correctionnels. Les politiques canadiennes sur les drogues sont une affaire multi-juridictionnelle. Les gouvernements fédéral et provinciaux, les autorités sanitaires provinciales, les administrations municipales et la police jouent tous un rôle dans les décisions concernant la priorité des enjeux, la compréhension et l’approche des enjeux liés à l’utilisation de drogues, la manière de limiter le commerce des drogues illicites, et l’allocation des fonds publics. Les décisions en matière de politiques sur les drogues recoupent également un certain nombre d’autres domaines politiques dont le maintien de l’ordre, la justice, le processus législatif, le recours aux forces militaires, l’interprétation de la loi et les décisions des juges. Et l’on trouve aussi des éléments des politiques sur les drogues dans des domaines politiques publics comme la santé, le logement, l’assistance sociale, l’éducation, et l’immigration et la citoyenneté.

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

FIGURE 1 : LE SPECTRE DE L’UTILISATION DE SUBSTANCES bénéfique

épisodique/ non-problématique

problématique

dépendance chronique

Utilisation qui a des effets positifs sociaux, spirituels ou sur la santé.

Utilisation récréative, épisodique ou autre qui a des effets sociaux ou sur la santé négligeables

Utilisation qui commence à avoir des conséquences néfastes pour la personne, les amis, la famille ou la société

Utilisation devenue habituelle et compulsive malgré des effets sociaux et sur la santé négatifs

Adapté de: Health Officers Council de la C.-B., 2011 Au Canada, les politiques sur les drogues sont énoncées officiellement en partie dans les lois fédérales, notamment la Loi réglementant certaines drogues et autres substances, qui tentent de contrôler la distribution et de prévenir l’usage des composés stimulants, déprimants, et « hallucinogènes » dont on peut « abuser ». Malgré de telles tentatives pour contrôler, le Canada dépense des sommes colossales chaque année pour empêcher l’acquisition et/ou la distribution illégales des drogues interdites tant au pays qu’hors frontières. En fait, la disponibilité et la pureté de beaucoup des drogues actuellement illégales sont aujourd’hui supérieures à celles d’il y a 30 ans. 6

n ot r e a ppr o c he d e l’u t il is at i o n d e su b s ta n c e s Notre approche de l’utilisation de substances s’articule autour d’un cadre de santé publique qui reconnaît explicitement que l’utilisation de drogues n’est pas toute problématique. Les gens utilisent des drogues pour diverses raisons : pour se sentir bien, se sentir mieux, accomplir davantage, par curiosité et pour l’interaction sociale, pour engourdir la douleur émotionnelle et physique, et pour élargir leurs horizons spirituels. Une petite portion de cette utilisation devient problématique. L’utilisation de drogues renvoie aussi à une vaste gamme de différents modèles ou méthodes d’utilisation. L’utilisation

de substances se produit sur un spectre dont les extrémités vont de bénéfique à problématique. Elle peut commencer à un point donné du spectre et y demeurer, ou passer lentement ou rapidement à un autre point. Les gens peuvent utiliser une substance de manière non nuisible et une autre de manière nuisible.7 Et les dommages de l’utilisation de drogues peuvent être causés par un usage excessif unique entraînant une blessure ou une surdose, une infection par une maladie infectieuse, ou par une utilisation excessive chronique à long terme. L’utilisation de substances problématique peut également être épisodique et revenir à une utilisation non problématique. De fait, bien des gens utilisent occasionnellement des substances actuellement illicites et n’en subissent aucun dommage. 8

q u ’e s t- c e q u ’u ne a ppr o c he g lo b a l e d e l’u t il is at i o n d e su b s ta n c e s f o nd ée su r l a s a n t é e t l e s d r o i t s d e l a per s o n ne ? Selon le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, un traité de l’onu ratifié par de nombreux pays, toute personne a le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre. Les États doivent assurer le plein exercice de ce droit sans discrimination d’aucune sorte.9

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

19 Une approche complète fondée sur la santé et les droits de la personne reconnaît que l’utilisation de substances nuisible est affaire de santé et non criminelle. Ce qui signifie que les personnes aux prises avec des problèmes de drogue ont droit à des soins de santé de qualité, accessibles et appropriés. Cette approche reconnaît explicitement deux enjeux distincts : 1) que les dommages de l’utilisation de drogues sont subis inéquitablement par certains groupes plus que d’autres, et 2) qu’un large ensemble de facteurs sociaux contribuent au contexte de l’utilisation de substances qui peut exacerber les dommages ou les réduire et les limiter. Ce sont notamment : les offres d’emploi, les conditions de travail, le revenu, les réseaux de soutien social, l’hébergement sécuritaire, l’éducation, l’accès aux services de santé, et la discrimination basée sur le sexe, la race, l’identité sexuelle, ou les capacités physiques et mentales.10 Une approche de l’utilisation de drogues fondée sur la santé reconnaît également le droit légitime des personnes qui utilisent des drogues de participer à l’élaboration et à la mise en œuvre des programmes et soutiens.

l’o r g a nis at i o n d u r a pp o r t Ce rapport est articulé autour de thèmes principaux, qui ont tous été identifiés comme étant essentiels lors de notre lecture des documents de politiques pertinents, des études et des entrevues avec les informateurs clés du pays. Ces thèmes reflètent les endroits où il existe un besoin urgent d’initiatives pour réorienter les approches politiques de sorte que l’on puisse répondre efficacement aux besoins de tous les Canadiens qui sont affectés par les dommages liés à l’utilisation de substances et aux politiques sur les drogues. Ensemble, ces thèmes et nos recommandations constituent le premier rapport annuel de la ccpd sur les politiques canadiennes sur les drogues. Les publications futures de ce rapport reviendront sur les enjeux identifiés aux présentes et ajouteront à notre connaissance de l’état des politiques par de nouvelles données quantitatives et qualitatives, à mesure qu’elles paraîtront.

p.23

L’utilisation de substances au Canada

p.24

L’usage non médical des médicaments sur ordonnance

p.25

Les jeunes

p.26

Les méfaits de l’utilisation de substances

p.27

Autres préoccupations

p.28

Les bienfaits de l’utilisation de substances

p.28

Conclusions

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y

SECTION DEUX

Lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation de substances au Canada

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

L’Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues (esccad) de 2011 fixe l’utilisation moyenne de toutes les substances illégales pour les personnes de 15 ans et plus à 40,9 % pour la durée de vie, et à 9,9 % dans les 12 derniers mois. En 2011, les hommes étaient plus susceptibles que les femmes d’utiliser des drogues illicites (hommes—13 % et femmes—6,9 %), bien que les femmes fussent plus susceptibles de déclarer l’usage de tous les types d’analgésiques (17,4 % pour les femmes et 15,8 % pour les hommes en 2011).11 Généralement, le cannabis était la drogue illégale la plus utilisée; 39,4 % des Canadiens ont indiqué l’avoir utilisé dans leur vie et 9,1 % en 2011. Ces chiffres varient selon les provinces et la Colombie-Britannique a les taux les plus élevés d’utilisation de durée de vie à 44,3 % et la Nouvelle-Écosse, le taux le plus élevé d’utilisation dans les 12 derniers mois à 12,4 %. Globalement, les hommes sont un peu plus susceptibles que les femmes d’avoir utilisé du cannabis soit dans leur vie, soit dans les 12 derniers mois. Les données de l’escca d de

2011 sur l’utilisation d’autres substances illicites comme les méthamphétamines/crystal meth, héroïne, cocaïne/crack, « ecstasy », « speed », et hallucinogènes sont difficiles à rapporter étant donné que les estimations sont supprimées en raison de la grande variabilité de l’échantillonnage. Mais les données de 2008 indiquent que l’utilisation de cocaïne et de crack se situait à environ 2,3 % de la population générale.12 Pour autant que nous puissions la déterminer avec les données actuelles, l’utilisation de drogues comme l’héroïne et la cocaïne (crack) est surtout concentrée dans les populations marginalisées. Les données suggèrent que depuis les années 1990, l’usage de stimulants comme le crack ou la méthamphétamine chez les utilisateurs de la rue a augmenté, principalement en raison de

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

TABLEAU 1 : UTILISATION DU CANNABIS – CANADA 2011 1 008

ontar io

Dans les 12 derniers mois

Durée de vie

ter r e-neu v e Durée de vie

34,8 %

10,0 %

35,1 %

nou v elle-Écosse

43,7 %

1 007 9,0 %

10,4 %

1 007 1 008

9,1 %

8,4 %

colombie-br itannique

44,3 %

Utilisation de durée de vie

8,8 %

alberta

43,1 %

9,0 %

quÉbec

39,7 %

1 009

39,4 %

1 008

sask atchewan

36,5 %

12,4 %

nou v eau-brunsw ick

37,4 %

1 008

1 009

12,1 %

Utilisation dans les 12 derniers mois

Adapté du Tableau 2 : Principaux indicateurs de l’ESCCAD de 2011, selon la province - Drogues

leur disponibilité. Parmi ces drogues, le crack est l’une des plus communément utilisées.13 Le rapport de 2006 de l’étude I-Track indiquait que la drogue la plus communément injectée, déclarée par une moyenne de 77,5 % des participants à l’étude, était la cocaïne (de 58,4 % à 92,5 %). Un peu moins de la moitié des participants à l’étude (45,9 % en moyenne) déclaraient s’injecter de la morphine sans ordonnance; un peu moins du tiers disait s’injecter du crack et du Dilaudid (31,9 % et 32,9 % en moyenne, respectivement). Et un peu plus du quart des participants à l’étude déclaraient s’injecter de l’héroïne (27,6 %).14

10 076

7,9 %

manitoba

36,1 %

8,9 %

canada

Dans les 12 derniers mois

37 %

1 008

Î.-P.-É.

1 009

Une étude sur l’usage du crack à Vancouver démontrait une forte augmentation de l’utilisation du crack (au départ, 7,4 % des participants déclaraient avoir déjà utilisé du crack et ce taux s’est accru à 42,6 % à la fin de la période d’étude) chez les personnes qui ont utilisé des drogues par injection entre 1996 et 2005.15

l’us ag e n o n m éd i c a l d e m éd i c a m en t s su r o r d o n n a n c e L’usage non médical d’opiacés sur ordonnance est aujourd’hui la quatrième forme la plus prévalente de l’utilisation de substances au Canada, après l’alcool, le tabac et le cannabis.16 On estime qu’entre 500 000 et 1,25 million de personnes utilisent des opioïdes sur ordonnance à des fins non médicales au Canada. Une étude menée dans cinq villes canadiennes a indiqué que l’usage non médical des opioïdes sur ordonnance était

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

25 plus prévalent que l’usage d’héroïne dans toutes les villes sauf Vancouver et Montréal.17 Une autre étude a observé une augmentation relative de 24 %, de 2002 à 2005, dans la proportion de la population de la rue qui n’utilisait que des opioïdes sur ordonnance à des fins non médicales.18 Une étude plus récente a constaté que la disponibilité des opioïdes sur ordonnance chez les personnes qui utilisent des drogues dans un endroit du Canada s’était considérablement accrue sur une période relativement courte (2006-2010), malgré la forte disponibilité constante de l’héroïne et de la cocaïne.19 Les données suggèrent également que les dommages associés à l’usage de médicaments sur ordonnance, particulièrement les opioïdes, sont disproportionnellement élevés pour certains groupes, dont des communautés autochtones. Les femmes sont aussi plus susceptibles que les hommes de se faire prescrire des médicaments psychoactifs, et les hommes sont plus susceptibles d’utiliser des stimulants sur ordonnance.20

à 53 % chez les élèves de 12e année. • La consommation d’alcool est presque doublement prévalente que l’usage du cannabis (46 % à 62 % des élèves déclarent consommer de l’alcool et 17 % à 32 % disent avoir utilisé du cannabis dans l’année écoulée). Plus de garçons que de filles utilisent le cannabis, mais dans certaines provinces, les filles déclarent plus de consommation d’alcool de durée de vie que les garçons de la 7e à la 12e année. • Outre l’alcool et le cannabis, l’ecstasy (ou ce qui tient lieu d’ecstasy) est la drogue la plus prévalente (4 % à 7 % d’utilisation de durée de vie.)

l e s jeu ne s La plupart des provinces ont mené des sondages dans les écoles sur l’utilisation de substances par les jeunes, bien que la fréquence et le type des questions de ces sondages varient d’une province à l’autre. Notablement, neuf provinces mènent des sondages réguliers, dont la C.-B., l’Ontario, l’Alberta, le Manitoba, le Québec, et l’Enquête sur l’utilisation de drogues des élèves des provinces atlantiques (comprend le Nouveau-Brunswick, l’Île-du-Prince-Édouard, la Nouvelle-Écosse et Terre-Neuve et Labrador). Le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (cclt) a commandé une nouvelle analyse des données de 2007-2008 de ces sondages afin de créer des mesures comparables pancanadiennes. Les principaux résultats des sondages scolaires de 2007-2008 incluent ce qui suit : • Une augmentation de l’utilisation d’alcool et de cannabis entre la 7e et la 12e année. En 7e année, selon la province, 3 % à 8 % déclarent avoir utilisé du cannabis dans l’année écoulée contre 30 %

• Les données sur l’usage d’autres substances ne sont pas disponibles dans toutes les provinces en raison des questions de méthodologie des études et des faibles taux de réponse. Outre celles pour l’alcool et le cannabis, les données selon le sexe et l’âge ne sont pas disponibles. • De 2,6 % à 4,4 % des élèves des provinces dont les données sont disponibles ont déclaré utiliser des solvants. • Les stéroïdes sont utilisés par 1,2 % à 1,4 % des élèves; l’utilisation d’héroïne de durée de vie n’est déclarée que par quatre provinces et s’échelonne sur 0,8 % à 1,3 % des élèves. Seulement quatre provinces fournissent des mesures comparables de

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

26 l’utilisation de cocaïne et de crack et trois de ces provinces séparent la cocaïne du crack. En C.-B., 4,4 % des élèves ont utilisé du crack/cocaïne. Dans trois autres provinces, les taux d’utilisation de durée de vie varient entre 3,3 % et 4,2 % pour la cocaïne, et entre 1,3 % et 2,1 % pour le crack. • Les données sur l’utilisation de la méthamphétamine varient de 0,9 % à 1,5 %. • Les données de l’esccad de 2011 indiquaient qu’à 23,1 %, les jeunes gens entre 15 et 24 ans étaient le groupe d’âge le plus susceptible d’utiliser des substances illégales.21 • L’utilisation de substances chez les jeunes de la rue est beaucoup plus élevée que chez d’autres jeunes. Les données de surveillance de sept centres urbains du pays suggèrent une prévalence de durée de vie de l’utilisation de drogues illicites à 95,3 % chez les jeunes de la rue. En outre, 22,3 % des jeunes de la rue s’étaient injecté des drogues à un moment de leur vie.22 • D’autres sources de données suggèrent que l’usage non médical de médicaments sur ordonnance devient aussi un problème chez les jeunes. Selon le Sondage sur la consommation de drogues et la santé des élèves de l’Ontario (scdseo) de 2009, 22 % des élèves d’Ottawa ont dit avoir utilisé un médica-

ment sur ordonnance à des fins non médicales dans les 12 derniers mois. Parmi ceux-ci, 70 % ont dit qu’ils ont obtenu les médicaments à la maison, et une étude sur les jeunes de Toronto suggère que l’usage récréatif des opioïdes sur ordonnance est à la hausse.23

les méfaits de l’utilisation de substances Les méfaits de l’utilisation de substances sont potentiellement les virus transmis par le sang comme le vih et l’hépatite C (vhc), des problèmes cutanés et respiratoires, la surdose, et la perturbation de la vie personnelle, notamment des difficultés avec la famille, les amis, les collègues et la police. Partager des seringues souillées et d’autre matériel lié aux drogues est le principal mode de transmission du vih et du vhc chez les personnes qui utilisent des drogues. Sur les 2,358 nouvelles infections déclarées au Canada en 2010, 16,8 % ont été attribuées à l’utilisation de drogues par injection. Ces chiffres diffèrent passablement d’une province à l’autre, entre hommes et femmes globalement, et pour les personnes autochtones comparées à d’autres Canadiens. En 2010, 30,4 % des nouvelles infections chez les femmes contre 13,5 % de nouveaux cas chez les hommes étaient attribuées à l’utilisation de drogues par injection. Les cas de vih attribués à l’utilisation de drogues par injection chez les personnes autochtones ont augmenté de plus de 50 % de 2001 à 2008.24 Les taux d’infection à vih liés à l’utilisation de drogues par injection varient selon les endroits et les groupes de population. En Saskatchewan, par exemple, les résultats de l’Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues de 2009 suggèrent que les taux de consommation d’alcool et de drogues en Saskatchewan étaient plus faibles que la moyenne canadienne pour cette année-là. 25 Mais les taux de vih de la Saskatchewan s’accroissent, et Saskatoon a connu une des plus importantes hausses de la province.

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

27 Le vih affecte toujours de façon disproportionnée les populations marginalisées, dont les jeunes femmes autochtones et les personnes de la rue. Selon les données de 2009, 77 % des nouveaux cas de v ih diagnostiqués dans la province se trouvaient chez des personnes qui s’injectent des drogues, et de ce groupe, 84 % étaient d’origine autochtone. 26 En réponse aux préoccupations croissantes au sujet du vih en Saskatchewan, la province a publié une stratégie multiannuelle en matière de vih, qui vise à réduire les nouveaux cas et à améliorer la vie de ceux qui vivent déjà avec la maladie. La majorité des cas de vhc au Canada se trouve parmi les personnes qui s’injectent des drogues. À compter de 2009, l’utilisation de drogues par injection a été associée à 61 % des cas nouvellement contractés de vhc pour qui le facteur de risque était connu. En Colombie-Britannique, l’infection à vhc liée à l’utilisation de drogues par injection a diminué au cours des dix dernières années grâce à la réduction des méfaits et à d’autres mesures préventives. Ailleurs au Canada, des études montrent que les personnes qui s’injectent des drogues sont infectées par le vhc dans la première ou la deuxième année où ils commencent cette pratique, ce qui laisse une brève mais importante période pour des interventions en vue de prévenir la transmission du vhc.27 Les méfaits liés aux surdoses sont présentés au chapitre 5.

au t r e s pr éo ccu pat i o ns Les données sur l’usage non médical des médicaments sur ordonnance et les effets sanitaires, sociaux et économiques sur la population des Premières nations du Canada sont très limitées mais les préoccupations à ce sujet ont augmenté ces dernières années. Les données récentes sur l’usage des médicaments sur ordonnance suggèrent que 18,4 % des jeunes Inuits de 12 à 17 ans, 11 % des jeunes autochtones, et 8,9 % des jeunes Métis vivant en zone urbaine au Canada,

comparativement à 5,6 % des jeunes non autochtones, déclarent utiliser des médicaments sur ordonnance à des fins non médicales. 28 Au début de 2012, la Première nation Cat Lake d’Ontario a été la plus récente com mu nauté des Premières nations à déclarer l’état d’urgence aux responsables fédéraux et provinciaux en raison de l’usage étendu de médicaments sur ordonnance. L’usage non médical des médicaments sur ordonnance a été lié à l’état de santé déclinant des Premières nations de tout le Canada.29 En outre, le Centre d’excellence de la Colombie-Britannique pour la santé des femmes a dénoncé que les femmes dans l’ensemble, et en particulier les femmes des Premières nations, se font prescrire à l’excès des ben zod ia zépi nes (a n x iolytiques) et des somnifères. Les données estiment que 3 % à 15 % de toute population adulte utilise cette classe de médicaments et peut en être dépendante, et de ce groupe, 60 % à 65 % sont des femmes. Comme le suggèrent les chercheurs, les médecins prescrivent des benzodiazépines (tranquillisants) et des somnifères pour aider les femmes à conjuguer avec le stress familial ou professionnel, le syndrome prémenstruel, le deuil, et l’adaptation aux événements de la vie comme une naissance et la ménopause, ou pour une maladie et des douleurs chroniques. Les traitements

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

28 non pharmacologiques pour ces circonstances et conditions sont sous-publicisés et sous-utilisés.30 En outre, les femmes qui s’injectent des drogues ont deux fois le nombre de décès que celui des hommes.31 Ces résultats suggèrent que toute stratégie sur l’utilisation de drogues doit prendre en compte les différences de population comme le sexe et le statut de Premières nations, et qu’elle doit être ancrée dans l’étude des déterminants sociaux de l’utilisation de substances.

l e s b ienfa i t s d e l’u t il is at i o n d e su b s ta n c e s L’utilisation de substances psychoactives procure sans aucun doute des bienfaits perçus et parfois réels, même si les substances utilisées sont illégales et réputées n’avoir aucune valeur médicale ou scientifique. Évidemment, nombre de substances psychoactives mais illégales sont aussi utilisées dans des contextes médicinaux ou thérapeutiques (p. ex., lsd, mdma, ayahuasca) avec de bons résultats, notamment des opioïdes analgésiques, des stimulants pour le tda et le tdah, et le cannabis pour soulager nombre de symptômes des maladies. En fait, le gouvernement fédéral du Canada mène un programme d’accès au cannabis pour les patients qui l’utilisent à des fins thérapeutiques. Les bienfaits anecdotiques déclarés de l’usage non médical de différents types de substances sont entre autres le plaisir et la relaxation, l’amélioration cognitive ou créative, l’appréciation esthétique accrue (nourriture, musique, art, sexe), les expériences mystiques ou spirituelles et le soulagement de la douleur. Cependant, la politique de la recherche sur les drogues fait en sorte que peu de chercheurs s’interrogent ou enquêtent sur les bienfaits de l’utilisation de substances, et peu ont systématiquement élaboré une approche en vue de mesurer ces bienfaits. Intellectuellement, cela signifie que la recherche sur les drogues ignore en grande partie les raisons pour lesquelles les gens choisissent de les utiliser, et pourquoi ils les apprécient. L’évaluation systématique des bienfaits médicaux et non médicaux de l’utilisation de substances pourrait éclairer davantage les raisons

pour lesquelles les gens utilisent des drogues et produire de l’information qui contribuerait à prévenir les méfaits qui y sont associés.32

co n c lusi o ns Manifestement, l’utilisation de substances illégales fait partie de la vie quotidienne de bien des Canadiens. Elle comporte également des bienfaits et des méfaits. Mais les méfaits des drogues sont multipliés, et parfois créés de toutes pièces, par les politiques sur les drogues. La pharmacologie unique de toute drogue n’est qu’un élément du tout. L’état d’esprit de l’utilisateur et l’environnement de l’utilisation jouent aussi sur les effets des drogues ; les politiques et les lois sur les drogues sont des éléments clés qui façonnent aussi l’environnement de l’utilisation. Des facteurs sociaux comme l’itinérance, l’emprisonnement et les activités de police se sont révélés exacerber les méfaits de l’utilisation de drogues. L’utilisation de drogues par injection en public, par exemple, peut pousser les gens à précipiter et/ou négliger les pratiques d’utilisation sécuritaire par crainte d’être vus de la police ou du public, ce qui mène à des infections et à des surdoses.33 Et les raisons pour lesquelles les gens utilisent des drogues en public sont vraisemblablement liées au manque de logement et/ou de locaux privés disponibles Cela signifie qu’il faut être prudent et ne pas confondre les méfaits des drogues avec les dommages posés par les contextes politiques. Le défi des politiques sur les drogues est alors de créer un climat qui optimise la sécurité et minimise les dommages. Ce n’est pas une mince tâche mais les Canadiens en sont capables. Dans les chapitres suivants, nous examinons certaines des grandes préoccupations à l’égard des politiques canadiennes sur les drogues, notamment les services pour les personnes qui utilisent des drogues, les politiques sur les drogues au niveau fédéral, et la participation actuelle du Canada à la guerre aux drogues internationale.

p.32

Quels sont nos points forts ?

p.33

L’organisation des services au Canada

p.34

Principales sources de tension dans le système des services

de traitement

p.36

L’intégration des services de santé mentale et des services

d’utilisation de substances: des questions

p.38

La disponibilité des données sur les services de traitement

de la toxicomanie

p.39

Les tribunaux de traitement de la toxicomanie :

des questions clés

p.40

Les communautés des Premières nations, Métis et Inuits

p.41

Le racisme dans les soins de santé—Que faudra-t-il au

Canada pour changer ?

p.42

Étude de cas : organiser le changement : les personnes qui

utilisent des drogues

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y

SECTION TROIS

Services et soutiens des personnes qui utilisent des drogues

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

La disponibilité et l’étendue des services sont d’une importance capitale pour les Canadiens qui cherchent de l’aide pour leurs problèmes d’utilisation de substances. Ce chapitre se penche sur certaines pressions que subissent les Canadiens cherchant des services de traitement pour l’utilisation de substances. Il existe un vaste ensemble d’études sur l’efficacité de divers modes de traitement, ainsi que sur la façon dont les services liés aux drogues devraient être mis en œuvre et organisés. Nous reconnaissons l’importance de cette documentation, mais ce chapitre est axé sur les problèmes que nos informateurs clés ont relevés dans le système de soutiens du Canada pour les personnes qui utilisent des drogues. Ce chapitre adopte un point de vue différent de celui que les lecteurs peuvent trouver dans les études mentionnées ci-dessus. Plutôt que de considérer la personne qui utilise des drogues du point de vue du système, ce chapitre privilégie la perspective des personnes sur le terrain, dont les intervenants et les personnes qui utilisent des drogues. Les problèmes que nous mentionnons ci-dessous sont ceux qui affectent le plus les personnes qui tentent de naviguer dans un système de soutiens. Ce chapitre porte principalement sur les systèmes de traitement de la toxicomanie, et le prochain présente en détail la réduction des méfaits. L’accès au traitement pour la dépendance aux drogues est un élément essentiel des droits de la personne. Les gouvernements ont la responsabilité d’assurer que toute personne puisse avoir accès aux services qui l’aideront à jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable

d’atteindre. Même si le traitement de la toxicomanie ne mène pas toujours à l’abstinence, la recherche et la pratique démontrent que le traitement peut radicalement améliorer la santé physique et mentale des personnes qui utilisent des drogues. Selon le Réseau juridique canadien v ih/sida, le traitement pour la dépendance aux drogues comporte trois des principales conditions que le droit international estime nécessaires pour la pleine réalisation du droit à la santé : c’est un élément important du contrôle des maladies épidémiques en raison de son rôle de réduction du risque de vih et de vhc ; il dispense un service de santé à ceux qui sont malades ; et le traitement pour les parents et les femmes enceintes peut contribuer à une meilleure santé et au développement des jeunes enfants.34

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

quels sont nos points forts ? En cours de rédaction, nous avons entendu parler de nombreux problèmes du système de soutiens pour les personnes qui utilisent des drogues. Mais nous avons également entendu de nombreuses histoires à propos de choses qui fonctionnent bien. Le Canada possède une riche expérience lorsqu’il s’agit de mettre ses engagements en action. Beaucoup de personnes très compétentes, engagées et passionnées travaillent d’arrache-pied à créer des politiques, et à dispenser des soins et des services, Ce sont notamment les nombreux groupes de pairs, les professionnels de la santé et de la justice, les éducateurs, et les organismes communautaires voués à aider les gens à faire face à leur utilisation de substances problématique et à briser le lourd fardeau de la discrimination. Les organismes communautaires en particulier sont souvent les premiers à mettre les initiatives politiques innovatrices en action. Et parfois, ils exercent ce leadership alors qu’ils sont sous la loupe du regard du public au sein de communautés réfractaires au changement. Une bonne nouvelle est le nombre de provinces qui se sont engagées publiquement à améliorer leur système de soutiens pour les personnes qui utilisent des drogues. Presque toutes les provinces et territoires ont un plan stratégique en

matière d’utilisation de substances, qu’il soit en existence ou en élaboration. Plusieurs de ces plans préconisent l’intégration des services de santé mentale et d’utilisation de substances dans les services de soins de première ligne comme ceux des médecins de famille et des cliniques communautaires. Ces plans soulignent aussi l’importance de l’accessibilité, en mettant l’accent sur l’accès homogène aux services et des temps d’attente réduits pour les populations sous-desservies. Certains plans insistent aussi sur le besoin d’augmenter la promotion de la santé et la prévention des méfaits de l’utilisation de substances, surtout par des programmes d’intervention précoce et par la formation des personnes qui travaillent au sein de ces systèmes, l’offre de plus de services aux aidants, la prise en compte des besoins des personnes vivant en milieu rural et éloigné, et la collaboration entre prestataires de services, surtout pour les personnes ayant des besoins complexes. 35 Ces stratégies soulignent presque universellement l’importance de modèles d’élaboration de politiques et de prestation de services qui sont fondés sur des données probantes et des pratiques exemplaires. Le plan de la Colombie-Britannique est un exemple qui encourage les initiatives en vue de modifier le système de services et de soutiens (plutôt que de s’attacher seulement à changer le comportement des gens), et il inclut explicitement la réduction des méfaits dans son système de services. Une autre bonne nouvelle est l’existence des recommandations du Groupe de travail sur la stratégie nationale sur le traitement. Son rapport, Approche systémique de la toxicomanie au Canada: Recommandations pour une stratégie nationale sur le traitement, présente un ensemble de principes pour guider l’élaboration de systèmes de traitement, une série de domaines stratégiques qui exigent une action, notamment de créer une capacité accrue au moyen d’un modèle à niveaux,36 et de favoriser un continuum de services et de soutiens. Ce rapport reconnaît également l’importance d’une capacité de recherche accrue sur le traitement, de réduire la discrimination

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

le système de traitement de la toxicomanie et des services de désintoxication constitue encore une collection de cliniques, d’hôpitaux, d’organismes communautaires et de prestataires de services privés qui s’est développée avec le temps en réponse aux pressions locales, aux représentations politiques, et à la disponibilité du financement, et sans beaucoup d’attention aux besoins réels de services. envers les personnes qui utilisent des drogues et du besoin de mesurer et surveiller le rendement du système. Les principes de ce rapport définissent un modèle d’approche axée sur les personnes par des services et des soutiens qui mettent le consentement au traitement au cœur de programmes efficaces.37 Ce rapport reconnaît également le rôle important que doivent jouer les dirigeants pour mettre de l’avant ses recommandations, y compris la participation des personnes qui utilisent des drogues.

l’o r g a nis at i o n d e s ser v i c e s au C a n a da La prestation des services de santé relève de la compétence des provinces et territoires, qui sont chacun responsables de l’application des lois et politiques liées à la santé et à la prestation des services de santé. Les provinces et territoires reçoivent un financement de leurs ministères de la Santé pour les services liés à l’utilisation de substances qui sont dispensés soit par les au-

torités sanitaires provinciales (centralisées), soit par les autorités sanitaires régionales (régionalisées). Nombre de provinces tentent de dispenser une gamme de services qui couvrent l’éducation, la réduction des méfaits, la prévention, le dépistage, l’inter vention précoce, le sevrage (désintox.), le traitement de jour, le traitement en résidence et les services de suivi du rétablissement. Les services de traitement de la toxicomanie généralement plus intensifs et spécialisés sont offerts dans les zones urbaines plus peuplées.38 La structure réelle des services liés à l’utilisation de substances au pays varie énormément, pour un certain nombre de raisons : la régionalisation du système de santé, les différences géographiques, et les différentes priorités politiques concernant l’utilisation de substances. 3 9 Dans les provinces et territoires, il y a présentement 87 « autorités sanitaires » responsables de la prestation de services au Canada. Les autorités sanitaires individuelles et d’autres administrations ont mis au point leurs propres systèmes de services et de soutiens, sans trop se soucier de cohérence et de coordination au sein des administrations ou entre elles. Il en résulte fragmentation et incohérence, plutôt qu’un système intégré de services et de soutiens. 40 Les récents énoncés de politiques de plusieurs provinces

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

34 suggèrent que la planification d’un système plus intégré est en cours. 41 Malgré ces indications positives, le système de traitement de la toxicomanie et des services de désintoxication constitue encore une collection de cliniques, d’hôpitaux, d’organismes communautaires et de prestataires de services privés qui s’est développée avec le temps en réponse aux pressions locales, aux représentations politiques, et à la disponibilité du financement, et sans beaucoup d’attention aux besoins réels de services. 4 2 Le développement de ces services a aussi été entravé par de vieilles attitudes moralisantes au sujet de l’utilisation de substances. En bout de ligne, les personnes qui cherchent de l’aide pour leur utilisation de substances doivent souvent naviguer dans un système compliqué et parfois labyrinthique caractérisé par de longues attentes, un manque de coordination et une accessibilité douteuse. La prochaine section présente certains des principaux problèmes auxquels sont aux prises les personnes qui essaient de naviguer dans ces systèmes de soins.

pr in cipa l e s s o u r c e s d e t ensi o n da ns l e s y s t è m e d e s ser v i c e s d e t r a i t e m en t 43 La discrimination : La discrimination à l’endroit des personnes qui utilisent des drogues est l’un des principaux obstacles à la réduction des méfaits liés aux substances. 44 Les attitudes et comportements discriminatoires des prestataires de soins de santé peuvent faire obstacle à des soins accessibles, respectueux et équitables. Les personnes qui utilisent des drogues déclarent des besoins non comblés de services de traitement et de réduction des méfaits, et peuvent être sous-médicamentées ou privées de médicaments parce qu’elles sont étiquetées « toxicophiles. »45 Le manque de participation régulière et significative des personnes qui utilisent des drogues : Les personnes qui utilisent des drogues ont formé des groupes dans tout le pays, et ont reçu le soutien

et l’appui d’un certain nombre d’agences et d’organismes. Ces groupes promeuvent la santé et les droits de la personne des gens de leur communauté, et pour réduire les stigmates et les méfaits liés aux drogues. Mais leur participation en tant qu’intervenants reconnus à la planification et à la mise en œuvre des services et des soutiens, et à faire en sorte que les services d’aide deviennent davantage axés sur la personne, est encore insuffisante. Ces groupes doivent aider à décider de la direction des politiques canadiennes sur les drogues. Le sous-financement chronique des services : Malgré plusieurs plans stratégiques prov inciaux bien conçus, nombre d’administrations n’ont toujours pas de continuum de services. Bien que certains ser v ices soient bien dotés en ressources, d’autres fonctionnent encore continuellement en « mode de survie » et n’ont pas les ressources pour servir tous ceux qui ont besoin d’aide. 46 Et l’accès aux services est encore souvent désordonné et prête à confusion pour les personnes qui utilisent des drogues et leur famille. 47 Les temps d’attente d’un traitement pour la toxicomanie peuvent être longs et varier significativement entre administrations. Les longs délais d’attente ont découragé les personnes en quête d’un traitement. Au Canada, l’information accessible au public sur les temps d’attente est rare. 48

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35 Des services exploités au privé dans un système au financement public : Dans la plupart des administrations, les services de traitement sont encore dispensés par un mélange de prestataires privés et publics, et le coût du traitement privé est un obstacle aux services pour bien des personnes. Au Canada, les prestataires de traitement privés ne sont pas tenus aux exigences d’agrément obligatoires. Ce mélange de prestataires de services ne serait pas toléré pour aucune autre question de santé dans le système de santé canadien public. Les liaisons entre services sont absentes dans bien des administrations : L’une des plus grandes difficultés rapportées par les informateurs clés était la question d’établir des liaisons entre les services. Dans des moments de transition entre services, les risques d’écarts où les gens peuvent « passer entre les mailles du filet » sont importants. Cela peut se produire quand des jeunes sont transférés à des services pour adultes, quand des personnes souffrant de troubles comorbides transitent entre des services de santé mentale et de toxicomanie, quand les gens passent de la prise en charge du sevrage au traitement pour la toxicomanie, quand les patients reçoivent leur congé de programmes de traitement hospitalisé et passent aux services communautaires ou ambulatoires, et quand les gens sortent

de prison. Cela est particulièrement difficile pour les personnes dont le logement est instable ou inexistant. Sans un endroit sûr où habiter, les risques de rechute sont plus élevés. En outre, le manque de services après traitement pose problème à bien des gens qui sortent des services de traitement pour la toxicomanie. 49 Les besoins sexospécifiques ne sont pas bien intégrés dans la planification et la mise en œuvre : Les scientifiques et les praticiens du Canada ont mis en lumière le rôle que jouent les rapports entre les sexes dans une utilisation de substances qui devient problématique. Le Centre d’excellence de la Colombie-Britannique pour la santé des femmes a mis à l’avant-plan des questions comme la surprescription de benzodiazépines aux femmes et a défini une série de principes pour les initiatives de sexospécification comme le Cadre national d’action pour réduire les méfaits liés à l’alcool et aux autres drogues et substances au Canada.50 Et pourtant, les besoins sexospécifiques sont complètement ignorés ou passés sous silence dans la planification et la prestation des services et soutiens. Les services ne répondent pas aux besoins diversifiés de tous les Canadiens : Nombre de groupes comme les personnes des Premières nations et Métis ont été sous-servis ou pas du tout servis par les systèmes existants depuis des générations. Le manque d’accès aux services peut se traduire par un fardeau de maladie plus élevé et un risque accru de problèmes liés à l’utilisation de substances. Les jeunes gens éprouvent aussi des difficultés à accéder à un traitement de la toxicomanie approprié, particulièrement lorsqu’ils sont sans abri. 51 En outre, les services disponibles et leurs modes de traitement choisis ne sont pas toujours appropriés. Les programmes de douze étapes, par exemple, s’ils sont immensément utiles à certains, ne sont peut-être pas appropriés pour d’autres. Les régions rurales et éloignées sont sous-desservies : Il existe des différences importantes de disponibilité des services de traitement selon

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

36 l’emplacement géographique. C’est le cas particulier des régions rurales et éloignées, bien qu’il puisse y avoir des différences marquées entre les services offerts dans les villes de taille moyenne comparativement aux grandes agglomérations métropolitaines, même dans le même territoire. Faire une différence durable repose sur la réponse à tous les besoins : Les informateurs clés ont souligné à répétition que le système de soutiens manque d’outils pour aborder les principaux problèmes qui augmentent les méfaits de l’utilisation de substances problématique, not a m ment la pau v reté, l’itinérance, la discrimination, et le manque de soutiens commu nauta ires consta nts et de qualité comme la garde d’enfants. Les mécanismes de financement manquent de transparence : Dans bien des cas, les mécanismes de financement utilisés dans les systèmes de santé régionalisés manquent de transparence. Par exemple, nombre de prestataires de services de première ligne ne savent pas bien comment les ministères de la Santé provinciaux allouent les fonds, et puis comment ces fonds sont dépensés au niveau régional. En réalité, les dépenses de santé attribuées à l’utilisation de substances ne rendent pas suffisamment compte aux personnes les plus touchées par ces

questions. Qui plus est, comme le révélera notre discussion de la Stratégie nationale antidrogue, la part du lion du financement va encore aux activités d’application de la loi. Aucune contestation de la prohibition : Aucune province ne conteste explicitement la réalité de la prohibition des drogues. Bien que le contexte juridique de l’utilisation de substances ne relève pas de la compétence provinciale, les provinces et territoires doivent régulièrement absorber les coûts de la prohibition, soit par les frais de justice pénale, soit par les méfaits sociaux et pour la santé de l’utilisation de substances qui sont exacerbés par l’absence de réglementation des substances. Ce cadre juridique des substances au Canada restreint la capacité des provinces et des administrations locales d’innover en la matière.

l’in t ég r at i o n d e s ser v i c e s d e s a n t é m en ta l e e t d e s ser v i c e s d’u t il is at i o n d e su b s ta n c e s : d e s q u e s t i o ns La plupart des provinces ont émis des énoncés de politiques qui appuient l’intégration des services de santé mentale et des services liés à l’utilisation de substances.52 L’incitation à cette intégration est venue du fait prouvé que nombre de personnes qui ont une utilisation de substances problématique peuvent aussi éprouver des problèmes de santé mentale, et que deux systèmes de services indépendants ne peuvent pas répondre efficacement aux besoins de ces personnes. Au fil des ans, il est devenu apparent que les gens peuvent être envoyés d’un système à l’autre sans une approche holistique de leurs besoins. Ce manque de coordination se fait le plus cruellement sentir au niveau du service, lorsque les services de santé mentale refusent des clients qui utilisent des drogues, notamment ceux qui prennent de la méthadone, alors que certains services de toxicomanie n’acceptent pas les clients qui prennent certains types de médicaments sur ordonnance, dont les antipsychotiques. Ces situations amplifient la frustration ressentie dans l’accès aux services.

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37 Il n’est pas du ressort de ce rapport d’examiner en détail l’intégration de la santé mentale et des toxicomanies. Il existe d’excellentes études et revues de la littérature à ce sujet.53 Nous pouvons toutefois soulever des questions importantes sur cette intégration du point de vue d’une approche globale et socialement juste de l’utilisation de substances. Il est important de réfléchir et d’agir intégralement lorsqu’il s’agit de questions complexes et enchevêtrées comme l’utilisation de substances et la santé mentale. Les gens devraient pouvoir accéder facilement à des services qui peuvent répondrent au spectre complet de leurs besoins. L’intég rat ion des services de santé mentale et de ceux liés à l’utilisation de substances, cependant, souffre de deux problèmes interreliés : 1) la nécessité de continuer de fournir des services complets aux personnes qui n’ont pas de problèmes de santé mentale ; et 2) le besoin de reconnaître que les problèmes d’utilisation de substances se chevauchent et sont issus d’autres problèmes comme les traumatismes, la pauvreté, le racisme, et les politiques sur les drogues elles-mêmes. Ce dernier point est important parce que la majorité des personnes qui ont des problèmes d’utilisation de substances n’ont pas de troubles co-occurrents. 5 4 Quelque 20 % des personnes qui ont des problèmes de santé mentale

ont aussi une utilisation de substances problématique co-occurrente. Le chevauchement entre les problèmes de santé mentale et d’utilisation de substances est plus élevé dans certaines souspopulations, dont les personnes incarcérées, et les jeunes hommes ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité.55 Bien qu’il soit très important d’avoir des services conscients de cet important chevauchement, les systèmes doivent protéger les services existants qui répondent aux besoins des personnes ayant une utilisation de substances problématique et les problèmes connexes. De fait, bien des personnes qui accèdent aux services pour leur utilisation de substances ont subi un traumatisme qui n’est pas une maladie mentale, mais souvent l’effet vécu d’enjeux systématiques comme le colonialisme et les pensionnats autochtones, la discrimination et la violence, y compris les formes systémiques comme la violence envers les femmes dans des relations intimes, et la violence envers les femmes autochtones. Les services doivent pouvoir composer avec la complexité de la vie des gens sans nécessairement médicaliser les problèmes d’utilisation de substances. Surtout, les services doivent être offerts d’une manière qui reconnaît le besoin de sécurité physique et émotionnelle, ainsi que le choix et le contrôle du mode des interventions. Les approches tenant compte des traumatismes sont semblables aux approches axées sur la réduction des méfaits en ce qu’elles mettent l’accent sur la sécurité et l’engagement. 56 (Voir le chapitre suivant pour plus d’information sur la réduction des méfaits.) Les méfaits de l’utilisation de substances sont également liés à un nombre de facteurs dont l’acuité, la chronicité, et la complexité. Autrement dit, les méfaits de l’utilisation de substances peuvent survenir après une seule utilisation, ou une utilisation modérée et intense avec le temps, et peuvent être compliqués par d’autres problèmes dont l’état de santé mentale, la pauvreté, et/ ou l’état de santé global.58 L’état de santé mentale peut jouer ou non un rôle dans l’évolution de ces

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

TABLEAU 2 : ÉPISODES DE PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE ET DE TRAITEMENT, 2009/10 61 pr ise

tr aitement

L’interne

ADMINISTRATION

11 402

n.-b.

n.-É.

ADMINISTRATION

L’externe

30 712 64,8 %

5 273 11,1 %

3 194 35 %

35 %

4 063 28,8 %

407 28,8 % 41 462

ADMINISTRATION

Î.-p.-É.

L’interne

24,1 %

ADMINISTRATION

L’externe

31,2 % 407

28,4 % 3 733 20,2 %

712 28,4 %

20,2 %

61,2 %

1 107 7,9 %

8 516 60,4 % 10 535

1 181

31,2 % 920

351 3,8 %

84 2,6 %

1 467 45,2 %

1 918 10,4 %

scc

12 822 69,4 % 2 719

ADMINISTRATION

100 %

Source : CCSA, National Treatment Indicators Working Group, 2012.

enjeux. Le bien-être personnel ne peut être accru que si ces enjeux sociaux sous-jacents, et les circonstances particulières de l’utilisation de substances sont abordés. Il est improbable qu’un système ou ensemble de services puisse répondre à tous ces besoins, et donc une gamme de services et de systèmes doit être mobilisée pour répondre à un enjeu complexe comme l ’utilisation de substances problématique. Les défenseurs d’approches du « logement d’abord, » par exemple, soulignent l’importance du logement parce qu’un logement sûr et

79 005 59,5 %

7,9 %

stable est souvent le premier pas vers une guérison à long terme.59

l a d isp o nib il i t é d e s d o n née s su r l e s ser v i c e s d e t r a i t e m en t d e l a tox i co m a nie La planification de services efficace repose sur de bonnes données qui peuvent évaluer de quels services les gens ont besoin et la façon dont ils les utilisent. Jusqu’ici, les données comparables sur le système canadien des supports de traitement ne sont pas disponibles. Bien que le Centre canadien de lutte contre les toxicomanies ait commencé le processus de collecte de données nationales sur les programmes de traitement, un rapport publié en 2012 60 suggère que la disponibilité de données comparables de tous les territoires et provinces

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39 est au mieux inégale, et que la tâche d’élaborer des systèmes de collecte de données dans chaque province reste à faire. Le premier rapport du cclt porte sur les services spécialisés publics; des données sont disponibles sur les épisodes de traitement, l’usage des services selon le type de traitement, le sexe et l’âge, et le recours à la substitution d’opioïdes publique selon l’âge. Le rapport ne mesure pas les prestataires de services communautaires, non spécialisés et privés. Il n’évalue pas non plus l’écart entre le besoin de services et la capacité existante des programmes de traitement. Et jusqu’ici, il n’y a pas de données disponibles sur les temps d’attente des services. L’intention du Groupe de travail sur les indicateurs nationaux de traitement est de se servir de cette première étape pour rédiger les rapports annuels subséquents en améliorant sans cesse la portée et la qualité des données colligées. Le tableau ci-dessous révèle une portion des données disponibles dans ce rapport—dans ce cas-ci, les épisodes (et non les personnes) individuels de prise en charge du sevrage et du traitement de la toxicomanie dans les administrations de données comparables.

l e s t r ibu n au x d e t r a i t e m en t d e l a tox ico m a nie— d e s q u e st i o ns c l é s Les tribunaux de traitement de

la toxicomanie se veulent une façon de réduire l’utilisation de drogues et de prévenir le crime. Ils ont été ouverts à Toronto, Edmonton, Vancouver, Winnipeg, Ottawa et Regina. Les tribunaux de traitement de la toxicomanie (ttt) sont souvent vantés comme étant la solution à un cycle de toxicomanie et de criminalité. Mais le sont-ils ? Voilà la question à laquelle a tenté de répondre le Réseau juridique canadien vih/sida dans une publication de 2011 qui examine les activités de six ttt financés par le fédéral au Canada. Le rapport ne rejette pas les ttt mais soulève de sérieuses questions quant à leur fonctionnement et leur efficacité. Ce rapport indique que les tribunaux de traitement de la toxicomanie utilisent des méthodes punitives et presque coercitives qui ressemblent davantage au système de justice pénale. Les candidats à un programme de tribunal de traitement de la toxicomanie doivent plaider coupables à une accusation et se soumettre à un test d’urine obligatoire. Ce rapport soulève aussi de sérieuses questions sur la méthodologie de la recherche actuelle sur les ttt. En raison du manque d’études de suivi sur les expériences des participants, et du faible taux de maintien en poste de nombreux programmes de ttt, il est difficile de conclure à ce stade si les tribunaux de traitement de la toxicomanie entraînent une diminution de l’utilisation de drogues et/ou du récidivisme. Les femmes sont moins susceptibles de se porter candidates aux ttt et de réussir à des niveaux comparables à ceux des hommes, en partie à cause de l’absence de programmation sexospécifique et de souplesse qui conviendrait aux responsabilités parentales. Les femmes et les hommes autochtones sont également moins susceptibles de terminer les programmes de ttt en partie à cause de l’absence de services de traitement propres aux Autochtones. Le rapport demande aussi dans quelle mesure l’entrée dans un programme est volontaire lorsque la prison est l’alternative et que l’accès aux autres traitements est limité. Les tribunaux de traitement de la toxicomanie peuvent

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

40 aussi violer les droits de la personne, spécifiquement, le droit à la santé prévu à l’article 12 du Pacte international relatif aux droits civils et politiques, parce que les participants peuvent se voir refuser l’accès à un service de santé s’ils n’obéissent pas aux règles d’un programme de ttt.62

l e s co m mu n au t é s d e s pr e m ièr e s n at i o ns , m é t is e t in ui t s Les com mu nautés des Premières nations, Métis et Inuits font face à de graves déficiences de financement des services liés à l’utilisation de substances. Les problèmes de financement combinés aux problèmes de santé comme les taux élevés d’infections à v ih et de tuberculose, comparativement aux autres Canadiens, ref lètent l’histoire coloniale de la société canadienne. Le racisme et d’autres formes de discrimination juridique et sociale sont des facteurs clés qui affectent la santé des peuples des Premières nations, des Métis et des Inuits. Le racisme systémique a entraîné des politiques d’assimilation, les pensionnats, la perte de la culture et de la langue, et une surreprésentation dans le système judiciaire, éléments qui affectent tous la santé et le bien-être des communautés et contribuent à un statut socioéconomique plus faible, à des conditions de vie surpeuplées et à des taux élevés d’utilisation de

substances. 63 Ajoutez cela au racisme institutionnel inhérent aux politiques fédérales, provinciales et municipales, à la police, la grc, la justice pénale et à d’autres pratiques professionnelles comme les soins de santé et le travail social, ainsi qu’au niveau social, et à la violence envers les femmes des Premières nations.64 Le défaut d’honorer les ententes conclues avec des groupes des Premières Nations, Métis et Inuits, ainsi que les conflits de compétences entre les provinces et le gouvernement fédéral ont également saboté le développement des services pour les personnes des Premières nations, des Métis et des Inuits. L’histoire du colonialisme combinée aux nombreuses autorités impliquées dans la prestation des soins de santé a produit un contexte politique complexe et des services inégaux entre les régions géographiques, de même que les conflits entre les gouvernements provinciaux et fédéral au sujet de qui devrait payer les services.65 D’autres problèmes menacent les communautés des Premières nations, Métis et Inuits, notamment les différences d’accès aux services entre Indiens inscrits et non inscrits pour les personnes des Premières nations habitant dans les réserves et en zone urbaine, l’accès limité aux services de désintoxication provinciaux, l’absence de services adaptés à la culture, l’absence de coordination des soins entre services, et l’absence de formation adéquate pour les prestataires de services.66 En 2011, un rapport intitulé Honorer nos forces: Cadre renouvelé du programme de lutte contre les toxicomanies chez les Premières nations du Canada a été publié. Ce cadre d’action est issu de consultations communautaires poussées au sujet des problèmes et services liés à l’utilisation de substances, menées par l’Assemblée des Premières nations, la Fondation autochtone nationale de partenariat pour la lutte contre les dépendances (fanpld) et la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (dgspni) de Santé Canada. Ce document énonce clairement les valeurs et principes culturels qui devraient présider au renouvellement des services liés à l’utilisation

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41 de substances pour les peuples des Premières nations dans les réserves. Cette stratégie offre une vision intégrale de la conception, la prestation, et l’évaluation des services nécessaires pour répondre aux besoins des peuples des Premières nations. C’est une stratégie prometteuse, mais rien ne garantit que le travail consacré à la mettre au point se traduise par un soutien fédéral concret et durable pour des programmes efficaces, malgré les hausses récentes du budget du Programme national de lutte contre l’abus de l’alcool et des drogues chez les Autochtones. Un autre signe prometteur est un récent plan stratégique traitant du bien-être mental et de l’utilisation de substances des peuples autochtones et des Premières nations de la C.-B. (BC First Nations and Aboriginal People’s Mental Wellness and Substance Use). Ce plan confirme nettement le besoin de reconnaître l’histoire coloniale du Canada et les répercussions de celle-ci sur les peuples des Premières nations, Métis et Inuits, surtout lorsqu’il s’agit de comprendre le contexte de l’utilisation de substances. Le plan offre aussi l’analyse suivante du rôle que peut jouer la sécurité culturelle pour favoriser le changement : Les peuples des Premières nations et autochtones ont besoin d’une gamme de services et de soutiens sécuritaires sur le plan culturel qui respectent leurs coutumes, leurs valeurs et leurs croyances. La sécurité culturelle habilite les personnes, familles et communautés à prendre en charge leur propre santé et bien-être. Il est important de noter qu’atteindre la sécurité culturelle exige que les institutions de santé et les prestataires de services respectent la diversité au sein des peuples des Premières nations et autochtones et entre eux, ainsi que leurs visions du monde. À l’heure actuelle, une abondance de preuves indiquent que les peuples des Premières nations et autochtones ne reçoivent pas la même qualité de services de santé ni ne déclarent des résultats de santé à égalité avec les autres Canadiens.67 Ce plan stratégique reconnaît que la guérison et la réconciliation entre Canadiens autochtones et

non autochtones sont nécessaires pour assurer le mieuxêtre de tous. 68 Mais à l’instar du plan de la fanpld mentionné ci-dessus, la promesse contenue dans ces mots ne peut se réaliser que si les gouvernements s’y appliquent sérieusement.

le racisme dans les soins de santé—que faudra-t-il au Canada pour changer? Comme l’indiquent les paragraphes ci-dessus, les politiques juridiques et sociales qui exercent une discrimination à l’endroit des peuples des Premières nations, Métis et Inuits au Canada peuvent s’infiltrer dans les milieux des soins de santé. Le racisme peut se répercuter sur la santé de plusieurs façons. Les traitements et politiques racistes sont non seulement des stresseurs ajoutés, mais ils entraînent des mauvais traitements en éducation, dans l’emploi et dans les milieux des soins de santé. Les politiques, attitudes et pratiques discriminatoires se traduisent par la discrimination à l’endroit des peuples autochtones, la désinformation à leur sujet et à propos de l’histoire du Canada, ainsi que par la méfiance entre peuples autochtones et Canadiens non autochtones. Une étude récente du Conseil canadien de la santé sur l’expérience des Canadiens autochtones urbains dans les soins de santé a constaté que de nombreux répondants au-

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

42 tochtones disaient avoir été traités avec mépris et préjugés, et que leurs préoccupations de santé avaient été minimisées ou ignorées en raison de stéréotypes racistes, à plus forte raison lorsqu’il s’agissait de stéréotypes sur l’utilisation de substances. Les attitudes racistes soutiennent les pratiques et politiques qui entraînent la discrimination envers les peuples autochtones, et elles créent aussi le manque de confiance entre peuples autochtones et Canadiens non autochtones. Dans les soins de santé, les personnes sont souvent à leur plus vulnérable. Le traitement raciste peut les éloigner des services et ainsi exacerber les méfaits de l’utilisation de substances problématique. 69 L’étude fait des recommandations pour tous les niveaux du système de santé, y compris une meilleure compétence culturelle des travailleurs et des organisations, et la création de possibilités de partenariats et de collaborations qui amélioreront la sécurité culturelle pour les peuples des Premières nations, Métis et Inuits.70 Ces attitudes et pratiques discriminatoires ont été bien documentées par les chercheurs, les organisations autochtones et d’autres au Canada au fil des ans.71 Que faudra-t-il pour que tous les Canadiens écoutent et changent?

ÉTUDE DE CAS Organiser le changement : Les personnes qui utilisent des drogues Les personnes qui utilisent des drogues ont créé des organisations dans les villes et régions du pays depuis un certain nombre d’années. Des groupes sont actifs à Vancouver (VANDU), Victoria (SOLID), Toronto (TODUU), Ottawa (DUAL) et Québec (ADDICQ). Deux groupes – la BC/Yukon Association of Drug War Survivors et

AAWEAR en Alberta – fonctionnent au niveau régional. L’Association canadienne de personnes qui utilisent des drogues est active au niveau national. Bien que la plupart des organisations de personnes qui utilisent des drogues demeurent de taille modeste et que leurs financements et budgets soient minimaux, elles ont une influence marquée sur les politiques sur les drogues. Le Vancouver Area Network of Drug Users, par exemple, a joué en 1998 un rôle clé dans la mobilisation du soutien communautaire en vue du changement de la réponse à plus de 1 000 décès par surdose et à des taux élevés d’infections à VIH chez les personnes qui utilisent des drogues par injection. Les personnes qui utilisent des drogues ont été employées comme chercheurs et ont aussi apporté maintes innovations à la réduction des méfaits, comme les centres d’injection supervisée. La participation des personnes qui utilisent des drogues à la planification et la mise en œuvre des programmes améliore la qualité et l’accessibilité des services en faisant en sorte que ceux-ci soient conceptualisés, aménagés et dispensés en portant attention aux besoins distinctifs des clients qu’ils servent. Ces groupes participent aussi à favoriser une perspective libératrice en créant un espace culturel et social pour les personnes qui utilisent des drogues, en contestant la prohibition des drogues et les formes pernicieuses de la discrimination à l’endroit des personnes qui les utilisent, en revendiquant de meilleures conditions de vie, et en établissant des relations fructueuses avec les autorités locales, notamment la santé, l’éducation, le gouvernement, la police, et les médias.

c a n a d i a n d ru g p o l i c y coa l i t i o n · c d p c p.45 Qu’est-ce que la réduction des méfaits ? p.46

Étude de cas : Vancouver et la stratégie des quatre piliers

—Réduction des méfaits et services à faible seuil

p.48

Le contexte des droits de la personne pour la réduction

des méfaits

p.48

L’élimination de la réduction des méfaits dans la Stratégie

nationale antidrogue

p.49

La réduction des méfaits—Où en sommes-nous au Canada ?

p.52

Services de consommation sécuritaire—Il est temps d’en

avoir plus que deux

p.53

La distribution de seringues dans les prisons fédérales

p.55

La réduction des méfaits de l’utilisation de crack

p.56

Les thérapies de substitution des opioïdes

p.57

Le traitement à l’aide d’héroïne au Canada

p.58

Étude de cas : la stratégie sur les drogues de Toronto et

la dignité des personnes qui utilisent des drogues

p.60

La résistance aux programmes de réduction des

méfaits au Canada

p.61

Réduction des méfaits—Le cas de l’ecstasy

p.63

Étude de cas : l’équipe de prévention 595 de Winnipeg

p.63

Étude de cas : Maternité, grossesse et utilisation de drogues

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y 44

SECTION QUATRE

La réduction des méfaits au Canada

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

La réduction des méfaits est un pilier essentiel de toute stratégie qui concerne les méfaits de l’utilisation de substances problématique. La ccpd voit la réduction des méfaits pour les personnes, les familles et les communautés comme étant le but fondamental des politiques sur les drogues ainsi que la norme d’après laquelle évaluer ces politiques. La réduction des méfaits est une approche éprouvée qui offre maints avantages, et la mise à niveau des services de réduction des méfaits constitue un besoin urgent au Canada. Ce chapitre examine les principaux obstacles qui entravent cette mise à niveau des services de réduction des méfaits au pays. q u ’e s t- c e q u e l a r éd u c t i o n d e s m éfa i t s ? « La ‘réduction des méfaits’ concerne les lois, les programmes et les pratiques qui visent principalement à réduire les conséquences néfastes de la consommation de drogues tant au niveau de la santé qu’au niveau socio-économique, sans nécessairement vouloir diminuer cette consommation. La réduction des méfaits bénéficie aux personnes qui consomment des drogues, à leurs familles ainsi qu’à la communauté ».72 Les données probantes à l’appui des stratégies de réduction des méfaits sont déterminantes.73

Les programmes de réduction des méfaits varient d’un endroit à l’autre mais ils peuvent comprendre certains ou tous les services suivants : l’éducation sur l’usage sécuritaire des drogues et les rapports sexuels protégés, la distribution de matériel neuf d’injection et d’inhalation, des condoms, des services ou installations de consommation sécuritaire, des programmes de prévention et de traitement des

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

46 surdoses, et la méthadone et d’autres thérapies de substitution des opioïdes. La réduction des méfaits fait appel à une approche pragmatique et dénuée de jugement de la prestation de services de santé qui respecte la dignité des personnes qui utilisent des drogues et leurs droits. La réduction des méfaits enseigne des compétences en soins personnels (et en soins des autres), réduit les risques personnels, encourage l’accès au traitement, appuie la réintégration, limite la propagation des maladies, améliore l’environnement et réduit les dépenses publiques. Elle sauve également des vies. Des personnes qui utilisent des drogues ont été les instigatrices des premiers programmes de réduction des méfaits dans les années 1970. Il s’agissait de groupes de guérilla organisés en vue de freiner la transmission de l’hépatite C. Avec l’arrivée du vih/sida, les programmes de réduction des méfaits ont fait leur apparition dans les services de première ligne. Ils étaient fondés sur une profonde croyance philosophique voulant que les personnes qui utilisent des drogues soient des participants et alliés clés de leur propre santé individuelle et collective. Par conséquent, les programmes de réduction des méfaits s’engagent souvent à inclure des personnes qui utilisent des drogues dans la planification et la mise en œuvre des services. 74 La réduction des méfaits est à la fois une approche de la prestation de services et une philosophie de soins. L’approche basée sur l’abstinence et celle de la réduction des méfaits font toutes deux partie d’un continuum de soins intégrés. Tandis que les approches basées sur l’abstinence exigent généralement des gens de cesser complètement d’utiliser toutes drogues non prescrites et la méthadone pour accéder à un traitement de la toxicomanie et d’être dans un « état de disponibilité, » les services de réduction des méfaits n’obligent pas les gens à cesser d’utiliser des drogues, mais rencontrent les gens « là où ils sont » dans leur consommation. Les services de réduction des méfaits exemplaires ont peu d’exigences de participation et sont des points d’entrée à d’autres services de santé et sociaux.

Idéalement, ils sont adaptés aux réalités culturelles et mis en œuvre dans une variété de contextes qui maximise le contact positif des gens avec ces services.75 La réduction des méfaits n’est pas la seule approche de l’utilisation de substances, mais c’est un moyen important de prévenir la transmission des maladies et les surdoses, de connecter les gens aux services, d’ouvrir la voie au changement et de préserver la dignité de tous les Canadiens. Les services de réduction des méfaits ont d’importants avantages secondaires comme l’accès accru aux services de santé, les offres de logement, le traitement de la toxicomanie, la consultation, l’éducation, et le dépistage du vih et du vhc.76

ÉTUDE DE CAS Vancouver et les quatre piliers—Réduction des méfaits et services de faible seuil Dans les années 1990, la disponibilité d’héroïne de grande qualité et de cocaïne bon marché combinée à la pauvreté et la marginalisation du quartier Downtown Eastside de Vancouver a précipité une catastrophe de santé publique marquée par des taux grimpants d’infections à VIH et de décès par surdose. Un rapport du coroner Vince Cain, en 1994, répondait à cette crise en demandant une restructuration des traitements de la toxicomanie et une réorientation qui ferait de

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

FIGURE 2 : TRIANGLE DES SERVICES ET SOUTIENS

Degré d’accessibilité des services

serv ices de h aut seuil Traitement à l’interne, logement selon l’abstinence

serv ices de seuil moy en Méthadone avec soutiens psychosociaux, traitement de jour, désintox.

Nombre de personnes accédant aux services

fa ible

serv ices de fa ible seuil h aut

Logement sans obligation d’abstinence, distribution de matériel sécuritaire pour l’utilisation de drogues, services de consommation sécuritaire, garde d’enfants, soins de première ligne accessibles

l’utilisation de drogues une affaire de santé et non criminelle. Bien que le rapport de Cain n’ait pas immédiatement galvanisé les dirigeants, il a signalé le début d’un mouvement grandissant de personnes qui voulaient changer la manière de faire les choses à Vancouver. Une combinaison d’initiatives propulsait ces changements : un mouvement social populaire formé de personnes qui utilisent des drogues, une première déclaration officielle d’une crise de santé publique par les autorités sanitaires locales et une conscience croissante qu’il fallait un changement de la part des dirigeants, dont le maire Philip Owen.77 En 2000, pour compléter les initiatives d’autres partenaires, la Ville de Vancouver a publié une stratégie sur les drogues : A Framework for Action: A Four Pillar Approach to Drug Problems in

h aut

Vancouver. La stratégie réclamait une approche détaillée pour faire face aux circonstances extrêmes régnant à Vancouver et remettait en question le statu quo en demandant de nouvelles interventions innovatrices comme des centres d’injection supervisée et des programmes de traitement à l’aide d’héroïne. La stratégie incluait la santé et l’application de la loi, et ses deux buts étaient la santé publique et l’ordre public. 78 L’approche des quatre piliers s’inspirait d’un modèle mis au point par la Suisse dans les années 1980 pour régler les problèmes que connaissaient les communautés suisses avec l’utilisation de drogues en public, l’itinérance, les taux élevés de décès par surdose et d’infections à VIH chez les personnes qui utilisent des drogues. Jusque-

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

48 là, les services pour les gens de la rue, dont bon nombre étaient sans abri, reposaient principalement sur un système de services de traitement de haut seuil. Ces derniers exigeaient souvent des personnes de cesser d’utiliser des substances avant d’entrer dans les services de traitement, ou ils créaient des obstacles administratifs pour les personnes recherchant un traitement de substitution comme la méthadone et autres services de santé ou médicaux. Conséquemment, peu des personnes de la rue étaient en mesure d’accéder à ces services. L’approche traditionnelle entraînait l’exclusion de milliers de personnes, sans services d’aucune sorte, car peu d’entre eux étaient capables de naviguer dans le « système de soins ». Les problèmes qu’éprouvaient les Suisses dans les années 1980 reflétaient l’expérience de Vancouver dans les années 1990 et suivantes. Une innovation clé empruntée aux Suisses et partiellement mise en œuvre dans l’approche des quatre piliers a été de mettre fortement l’accent sur les services d’approche et de réduction des méfaits afin de mobiliser les personnes qui utilisent des drogues et de les amener à des services de faible seuil – des services spécialement créés pour être immédiatement accessibles, qui offraient une sortie de la rue et une entrée dans la santé, les services sociaux, le logement supervisé, et les services d’emploi. Ces innovations étaient complétées par des traitements de substitution et l’introduction souhaitée du traitement à l’aide d’héroïne (TAH) pour les utilisateurs d’héroïne de longue durée. Ces services devaient servir de points d’entrée dans un système de soins plus vaste et offrir aux gens des options au-delà de ce qui existait à l’époque. La Figure 2 montre comment les services de faible seuil peuvent aider à accéder à d’autres services du système. Une combinaison d’initiatives par les personnes qui utilisent des drogues, l’autorité sanitaire, la ville et le service de police de Vancouver ont instauré un plus grand système de traitements, plus de services de réduction des méfaits dont un programme d’échange/distribution de seringues, et un centre d’injection supervisée.

l e co n t e x t e d e s d r o i t s d e l a per s o n ne p o u r l a r éd u c t i o n d e s m éfa i t s Les services de réduction des méfaits sont soutenus par les pactes internationaux des droits de la personne. Selon ces pactes, toute personne a droit à des services de santé pour lui sauver la vie. Le droit à la santé et à des services de santé est protégé dans nombre de documents internationaux sur les droits de la personne. L’article 12 du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (pidesc), qui engage le Canada, reconnaît que les États doivent prendre toutes les mesures nécessaires pour « la prévention, le traitement et le contrôle des maladies épidémiques. » Le droit à la santé « exige la création de programmes de prévention et d’éducation pour les problèmes de santé liés au comportement, comme les maladies transmises sexuellement, dont le vih/sida. » Ces dispositions du pidesc soutiennent la réduction des méfaits comme service de santé légitime et nécessaire.79

l’élimination de l a réduc tion de s méfait s da ns l a s tr atégie nationale antidro gue Malgré les effets positifs de ces programmes, en 2007, le gouvernement fédéral a éliminé la réduction des méfaits de la Stratégie nationale antidrogue,

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

49 et depuis, il s’est montré indifférent ou hostile aux services de réduction des méfaits. Nombre de Canadiens s’inquiètent de cette hostilité envers une pratique de santé bien établie, appuyée par des organisations mondiales comme l ’Off ice des Nations Unies contre la drogue et le crime, onusida, et l’Organisation mondiale de la santé. 80 Le défaut du gouvernement fédéral de soutenir la réduction des méfaits a miné les initiatives en vue d’instaurer de nouveaux services, et d’intégrer pleinement les programmes existants au système de santé. En fait, le cclt a publié récemment une stratégie au sujet de « l’abus des médicaments sur ordonnance » au Canada. Ce document év ite totalement l’expression « réduction des méfaits » quoiqu’il mentionne à plusieurs endroits le besoin d’aborder les méfaits de l’utilisation de médicaments sur ordonnance en s’inspirant d’une approche de santé publique fondée sur les données probantes. La stratégie recommande, par exemple, que Santé Canada et l’Agence de la santé publique du Canada « élaborent et fassent connaître des programmes de réduction des risques pour les personnes qui utilisent des médicaments sur ordonnance », 81 mais n’offre aucune précision sur la nature de ces programmes de « réduction des risques ». Malheureusement, l’hostilité f lagrante du gouvernement fédéral envers la réduction des méfaits rend de

plus en plus difficile pour les agences fédérales et les groupes financés par le fédéral de discuter ouvertement des mérites de cet important service de santé. 82

l a r éd u c t i o n d e s m éfa i t s : o ù en s o m m e s-n o us au c a n a da ? Au Canada, les provinces sont responsables de la prestation des services de santé. Mais les engagements provinciaux à la réduction des méfaits sont mixtes et dans certains cas, absents. Certaines provinces incluent la réduction des méfaits dans leurs stratégies globales de santé mentale et d’utilisation de substances, et d’autres pas. Des provinces n’incluent la réduction des méfaits que dans leurs stratégies du VIH, comme la Saskatchewan et le Manitoba. 83 La ColombieBritannique et le Québec incluent des engagements fermes à la réduction des méfaits dans leurs documents stratégiques. Par ailleurs, l’Ontario et la Nouvelle-Écosse ont publié récemment des stratégies de santé mentale et d’utilisation de substances où nulle mention n’est faite de la réduction des méfaits, bien qu’elle fasse partie des normes de santé publique de l’Ontario et qu’elle reçoive une brève mention dans les normes de santé publique de la Nouvelle-Écosse. La réduction des méfaits est aussi un élément clé d’un document de 2012 de l’Ontario, La voie de l’avenir : Gestion des stupéfiants d’ordonnance en Ontario, rédigé à titre de rapport consultatif pour la ministre de la Santé. La stratégie récente de l’Alberta sur la santé mentale et les toxicomanies précise que la réduction des méfaits sera offerte aux personnes « aux besoins complexes ». 84 Bien que la plupart des provinces et des territoires offrent une certaine forme d’appui à la réduction des méfaits, la portée des services de réduction des méfaits varie considérablement dans le pays. Ils sont également accablés par un certain nombre de problèmes : • Les services sont cloisonnés : En 2013, le cloisonnement de la réduction des méfaits se poursuit

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

50 dans les politiques sur le vih et les programmes. Les dispositions de financement des provinces et des autorités sanitaires pour les services de réduction des méfaits proviennent habituellement de programmes de prévention de la transmission de pathogènes transmissibles par le sang comme le vih et le vhc, et ne sont pas intégrées à d’autres programmes liés aux substances (p. ex., traitement de la toxicomanie). Ces dispositions de financement sont nées en partie au cours du développement historique des services de réduction des méfaits du Canada. Vu la lenteur de la réponse du gouvernement à l’épidémie de vih dans les années 1980, des groupes de pairs et autres groupes communautaires ont créé des services de réduction des méfaits pour répondre à cette crise. Mais à cause du manque de leadership de la part des gouvernements, les services de prévention des pathogènes transmissibles par le sang sont demeurés isolés des autres services liés aux drogues. Cette séparation se produit à maints niveaux et sites, dont les politiques, le financement, la diffusion de l’information, l’admission aux services, et les diverses approches philosophiques du traitement et du rétablissement. Ces dispositions en matière de programmes sont en partie responsables du défaut d’intégrer pleinement les services de réduction des méfaits au système de santé global. Elles perpétuent égale-

ment la notion que la réduction des méfaits est en quelque sorte le contraire des services basés sur l’abstinence, plutôt que de les considérer tous deux comme partie du continuum des soins. Il s’ensuit que nombre d’administrations traitent encore la réduction des méfaits comme une simple « distribution de fournitures » pour la prévention du vih et d’autres pathogènes transmissibles par le sang. Comme l’ont démontré les nombreux services de réduction des méfaits du pays, il s’agit de bien plus que cela ; en raison de ses principes philosophiques et de ses soins dénués de jugement et axés sur le client, c’est aussi une pratique exemplaire d’engagement à la santé qui pourrait servir de modèle éventuellement à d’autres enjeux de santé. • Répondre à une vaste gamme de besoins importants : Parce que les services de réduction des méfaits s’inspirent d’approches des soins dénuées de jugement et accessibles, les clients demandent régulièrement de l’aide pour d’autres problèmes comme le logement et le soutien du revenu. Mais comme la réduction des méfaits est encore perçue comme étant une « distribution de fournitures », de nombreux services demeurent outrageusement sous-financés pour répondre à toute la gamme des besoins de leurs clients, comme un logement stable, l’emploi, l’accès aux programmes de soutien du revenu, les soins prénataux et la garde d’enfants. Les mécanismes de financement des provinces et/ou des autorités sanitaires pour les services de réduction des méfaits ne reconnaissent pas souvent les services élargis dispensés par la réduction des méfaits ; pas plus que les politiques et mécanismes de financement provinciaux ne reconnaissent les besoins élargis des clients. En fait, les indemnités d’assistance sociale ne suffisent pas à ce que les gens puissent trouver et garder un logement stable et répondre à leurs besoins de base comme une alimentation nutritive. L’absence de soutiens sociaux adéquats mine la capacité de certains Canadiens d’avoir une vie en santé et sécuritaire. 85

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

51 • Les bonnes relations peuvent changer : Les prestataires efficaces de services de la réduction des méfaits sont souvent dépendants de leurs bonnes relations avec leurs homologues du gouvernement provincial et/ ou de l’autorité sanitaire pour le financement continu de leurs services, ce qui est préoccupant parce que les bonnes relations peuvent changer quand les gens changent d’emploi, ou que les priorités politiques changent. • Il faut plus de services en région rurale et éloignée : Dans bien des endroits au Canada, il n’y a pas de plan global qui reconnaisse les besoins de réduction des méfaits des personnes habitant en milieu rural. Dans beaucoup de contextes ruraux, les fournitures de réduction des méfaits sont carrément non disponibles ou alors elles le sont par une distribution secondaire ou d’aidants naturels”. 86 Ces formes de distribution s’appuient souvent sur des aidants non rémunérés et sont vulnérables parce que non encadrées par des mécanismes officiels. La croissance des services dans les régions rurales et éloignées est aussi entravée par la discrimination à l’endroit des personnes qui utilisent des drogues. • Une politique ne garantit pas la mise en œuvre : Même quand les provinces élaborent clairement des cadres politiques qui appuient la réduction des méfaits, cela ne garantit en

rien que toutes les municipalités ou autorités de la santé vont soutenir des services de réduction des méfaits appropriés à leurs besoins. La ville d’Abbotsford, C.-B., en est un exemple; en 2005, cette municipalité a utilisé ses règlements municipaux pour « dézoner » la réduction des méfaits. Un autre exemple est la Ville de Victoria, C.-B., qui n’a plus de centre fixe autonome de distribution de seringues depuis 2008, car une controverse publique en a forcé la fermeture malgré l’inclusion de services fixes et mobiles dans le document sur les pratiques exemplaire de la réduction des méfaits de la Colombie-Britannique. 87 • L’achat de fournitures centralisé crée de l’efficacité : Seulement trois provinces ont centralisé l’achat et la distribution des fournitures de réduction des méfaits, dont la C.-B., l’Ontario et plus récemment, l’Alberta. Les mécanismes centralisés de distribution des fournitures (comme les seringues et les tampons d’alcool) sont des façons économiques d’acheter et de distribuer des fournitures. Les services centralisés peuvent recueillir des données sur la quantité et le type de fournitures distribuées et évaluer les changements de fournitures nécessaires qui peuvent signaler de nouveaux problèmes d’utilisation de substances. En l’absence de ces mécanismes centralisés, les prestataires de réduction des méfaits doivent négocier avec les autorités sanitaires locales ou autres pour accéder à des fournitures rentables et allouer du temps des employés à l’achat de fournitures. 88 • Les femmes, la grossesse et la réduction des méfaits : Malgré les améliorations, il n’y a pas au Canada de système global de services de réduction des méfaits pour les femmes enceintes qui utilisent des drogues. L’approche de la réduction des méfaits en ce qui concerne la grossesse et l’utilisation de substances veut répondre à des besoins fondamentaux comme les soins prénataux et périnataux, le logement et la nutrition, et adopte une approche pragmatique de l’utilisation de drogues. Cette approche reconnaît que la discrimination à l’endroit des femmes enceintes et

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

52 mères qui utilisent des drogues les éloigne des soins prénataux et périnataux. La plupart des programmes de réduction des méfaits ne sont pas subventionnés pour fournir ces services et dans certaines administrations, il n’existe tout simplement pas de services pour les femmes enceintes et mères qui utilisent des drogues. (Voir l’étude de cas ci-dessous pour des exemples de programmes existants.)

a favorisé l’entrée en traitement pour la dépendance aux drogues et a amélioré l’ordre public. Il a aussi réduit les décès par surdose, fourni une sécurité aux femmes qui s’injectent des drogues, et il n’entraîne pas une augmentation de l’utilisation de drogues ou de la criminalité.90

• La réduction des méfaits est encore profondément incomprise par certains : Les reportages des médias et certains politiciens en vue prétendent encore que les services de réduction des méfaits fonctionnent en opposition aux programmes de traitement de la toxicomanie basés sur l’abstinence ou autres. 89 En fait, les médias ne sont pas suffisamment critiques de la suggestion selon laquelle le financement des services de réduction des méfaits nuit aux programmes de traitement de la toxicomanie. Ces affirmations dressent les programmes de réduction des méfaits contre le reste du système de soutiens de l’utilisation de substances. On ne saurait trop insister sur le fait que les services de réduction des méfaits font partie du vaste continuum des soins qui englobe d’autres services de faible seuil et des traitements et soins de suivi.

Vancouver est aussi le lieu du Dr Peter Centre, un programme combiné de jour et en résidence pour les personnes vivant avec le vih/sida. Le Dr Peter Centre est un centre multiservice qui offre un accès de faible seuil aux soins, notamment la consultation, la prévention des maladies, la défense des droits et les services d’aiguillage. Reconnaissant les besoins de ses nombreux clients qui utilisent des drogues, le Centre a étoffé ses programmes de réduction des méfaits en intégrant des services d’injection supervisée dans ses services de santé, depuis 2001. Le Centre a contribué à établir l’injection supervisée comme étant un aspect légitime des pratiques infirmières en raison de son intention de prodiguer des soins, de prévenir la transmission des maladies ainsi que les décès et blessures par surdose.91

ser v i c e s d e co ns o m m at i o n sécu r i ta ir e— il e s t t e m p s d’en avo ir plus q u e d eu x Depuis 2003, il se trouve à Vancouver un centre d’injection supervisée (cis) autonome très réussi et rigoureusement évalué. La vaste quantité de données probantes tirées d’études menées sur le centre d’injection supervisée de Vancouver, Insite, suggère que ce service unique comporte plusieurs résultats avantageux : il est utilisé par les gens auxquels il était destiné, ce qui comprend plus de 10 000 clients, qui se seraient autrement injecté des drogues en public. Ce service a aussi réduit les comportements à risque en diminuant le partage de seringues et en offrant de l’éducation sur les pratiques d’injection sécuritaires. Insite

Étant donné la relation, au Canada, entre l’utilisation de drogues par injection et les infections à vih et vhc, la mise à jour de ces services constitue un besoin urgent. Mais l’opposition du gouvernement fédéral a retardé la mise en œuvre de

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53 ces services bénéfiques. En 2007, le gouvernement fédéral a refusé d’accorder la continuation de l’exemption d’Insite prévue par la loi (article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances). Les promoteurs du centre dont la phs Community Services Society, vandu, et Vancouver Coastal Health ont contesté ce refus jusqu’en Cour suprême du Canada. En 2011, la Cour a statué en faveur de l’exemption et ordonné à la ministre fédérale de la Santé d’accorder une continuation de l’exemption. À la lumière de cette décision de la Cour, d’autres villes canadiennes envisagent la création de services semblables. Afin de protéger ses clients et son personnel de poursuites criminelles, chaque nouveau centre devra soumettre une demande d’exemption à la ministre fédérale de la Santé, en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Ces demandes prennent beaucoup de temps à préparer et rien ne garantit que le gouvernement fédéral y soit favorable. À ce jour, Santé Canada n’a pas publié de critères clairs sur son mode d’évaluation de ces demandes. Plusieurs gouvernements provinciaux sont aussi demeurés muets sur leur intention de soutenir ou pas la création de ces importants services de santé dans leurs administrations. Des exceptions notables sont les ministres de la Santé de la C.-B. et du Québec. Le ministre de la C.-B. a exprimé son appui à ces services en révisant et publiant de nouveau son Document d’orientation pour les services d’injection supervisée tandis que le ministre de la Santé du Québec a récemment rédigé un document semblable. Écrits à l’intention des professionnels de la santé, ces documents offrent des conseils aux autorités sanitaires et à d’autres organisations qui prévoient soumettre une demande de services d’injection supervisée dans leurs localités.92

l a d is t r ibu t i o n d e ser in gu e s da ns l e s pr is o ns féd ér a l e s Les gens ne renoncent pas à leurs droits de la

personne quand ils entrent en prison. Ils dépendent plutôt du système de justice pénale pour respecter ces droits—y compris leur droit à la santé. La santé en prison est la santé publique. Ces énoncés peuvent sembler aller de soi pour certains, mais le droit à des services de santé adéquats est à la base d’une poursuite intentée contre le gouvernement fédéral canadien. Les programmes d’échange de seringues en prison sont un élément essentiel d’une stratégie globale pour prévenir la propagation des maladies infectieuses, mais le service correctionnel fédéral ne permet pas ce service de santé salvateur dans les prisons fédérales du pays. Pour contester cette politique, le Réseau juridique canadien vih/ sida, le Réseau d’action et de soutien des prisonniers et prisonnières vivant avec le vih/sida (pasan), catie, le Réseau canadien autochtone du sida (rcas) et Steven Simons, ancien détenu sous responsabilité fédérale, ont engagé des poursuites contre le Gouvernement du Canada pour son défaut de protéger le droit à la santé des détenus, dû à son refus persistant de mettre en œuvre des programmes de seringues stériles pour prévenir la transmission du v ih et du virus de l’hépatite C (vhc) dans les établissements correctionnels canadiens. En fait, cette cause met au défi le système correctionnel canadien de s’assurer que les détenus puissent jouir d’un accès aux soins

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

étant donné la prévalence des méfaits associés à l’utilisation du crack et l’absence d’une option de traitement largement dispensable, il y a un besoin urgent d’interventions axées sur la santé, comme les programmes de réduction des méfaits qui distribuent des fournitures pour l’utilisation sécuritaire du crack. de santé équivalent à celui des autres Canadiens.93 L’utilisation de drogues en prison est une réalité. Un sondage de 2007 de Service correctionnel du Canada (scc) a révélé que 16 % des hommes et 14 % des femmes s’étaient injecté des drogues en prison.94 Des détenus ne sont pas prêts à participer au traitement qui n’est peut-être pas disponible ou pas approprié. Malgré le fait que l’utilisation et la possession de drogues soient illégales en prison et en dépit des tentatives d’y empêcher l’entrée des drogues, celles-ci demeurent largement disponibles. En fait, aucun système carcéral au monde n’a été capable de tenir les drogues au dehors des murs. Le partage de seringues est une façon efficace de partager les maladies transmissibles par le sang. Dans le sondage national de 2007 de Service correctionnel du Canada, les taux de vih et de vhc chez les femmes incarcérées au fédéral étaient de 5,5 et 30,3 pour cent, comparativement à 4,5 et 30,8 pour cent chez les hommes dans la même situation. Les femmes autochtones ont déclaré les taux les plus élevés de vih et vhc, à 11,7 et 49,1 pour cent, respectivement.95 Cela signifie que les détenus ont des taux de vih et de vhc qui sont au moins 10 et 30 fois plus élevés que ceux de l’ensemble de la population, et que beaucoup

d’infections surviennent parce que les détenus n’ont pas accès à du matériel d’injection stérile.96 Cette poursuite remet en question la croyance selon laquelle les gens révoquent leurs droits quand ils entrent en prison et qu’ils n’ont ainsi pas droit à un accès équitable aux soins de santé. En fait, les prisonniers conservent tous les droits de la personne dont jouissent les personnes en liberté, excepté ceux qui sont nécessairement restreints par l’incarcération. Cela comprend le droit de jouir du meilleur état de santé physique et mentale atteignable, un droit enchâssé dans plusieurs traités et pactes de l’onu. Ce droit englobe des mesures comme l’échange de seringues qui ont fait leurs preuves pour prévenir la transmission des maladies.97 Ces services sont offerts dans bien des parties du monde et des évaluations ont constaté qu’ils réduisent le partage d’aiguilles, qu’ils n’entraînent par une utilisation ou des injections de drogues accrues, qu’ils aident à diminuer les surdoses, qu’ils facilitent l’aiguillage des personnes qui utilisent des drogues aux programmes de traitement, et qu’ils n’ont pas mené à ce que les aiguilles et seringues soient utilisées contre le personnel. Quand ces services ont été instaurés dans les prisons suisses, les employés étaient réticents au début, mais parce que l’échange de seringues réduisait la probabilité de piqûres d’aiguilles, ils

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

55 se sont rendu compte que la distribution de matériel d’injection stérile était dans leur intérêt, et ils se sont sentis davantage en sécurité qu’avant la distribution.98 La vaste majorité des détenus retournent éventuellement dans la communauté, donc les maladies contractées en prison n’y demeurent pas nécessairement. Ce qui veut dire que lorsque nous protégeons la santé des détenus, nous protégeons celle de chacun dans nos communautés.

l a r éd u c t i o n d e s m éfa i t s d e l’u t il is at i o n d u c r ac k L’utilisation de crack demeure prévalente au Canada. Le centre de contrôle des maladies de la C.-B., par exemple, rapporte que la prévalence du crack fumé est à la hausse chez les personnes qui utilisent des drogues par injection. Le fait de fumer du crack est indépendamment associé au statut du vih et du vhc, et lié aux nouveaux cas de tuberculose et de pneumocoques. La réduction des méfaits de l’utilisation de crack est encore une question négligée en comparaison avec d’autres services de réduction des méfaits sous-financés.99 Étant donné la prévalence des méfaits associés à l’utilisation du crack et l’absence d’une option de traitement largement dispensable, il y a un besoin urgent d’interventions axées sur la santé, comme les pro-

grammes de réduction des méfaits qui distribuent des fournitures pour l’utilisation sécuritaire du crack. Une étude récente sur la distribution de trousses d’utilisation sécuritaire du crack à Winnipeg démontre également que ce service est rentable à court et à long terme. Le coût moyen des trousses était de 59 cents alors que le coût du traitement d’un patient du vhc sur un an était de 10 000 $ (100 000 $ de durée de vie). Comme ce rapport le mentionne, prévenir “ne serait-ce qu’un seul cas d’infection à vhc ou vih par année grâce aux trousses d’utilisation sécuritaire du crack peut se traduire par un programme très efficace de réduction des méfaits.”100 Les fournitures d’utilisation sécuritaire du crack ont également aidé à réduire l’utilisation risquée du crack qui peut mener à l’infection à vih ou vhc, notamment le partage des pipes et l’utilisation de matériel défectueux, ainsi qu’à faire accéder des personnes marginalisées aux services de santé.101 En particulier, les personnes qui utilisent du crack sont à la merci de pratiques discriminatoires et sont souvent extrêmement marginalisées. La distribution de trousses d’utilisation sécuritaire du crack offre un moyen important de mobiliser une population marginalisée en lui offrant de l’éducation et l’adressant aux services de santé, de traitement et autres.102 Une étude récente sur la distribution de trousses d’utilisation sécuritaire du crack à Winnipeg a constaté que des relations de confiance se formaient entre les personnes qui fument du crack et les prestataires de services, à la faveur des services d’approche et de la distribution de fournitures.103 La disponibilité des fournitures d’utilisation sécuritaire du crack varie grandement dans tout le pays. Une étude récente suggère qu’une proportion substantielle des personnes qui fument du crack a de la difficulté à avoir accès aux pipes de crack, dans un milieu où les pipes sont offertes sans frais, mais en quantité limitée.104 Certains programmes à Terre-Neuve, au Nouveau Brunswick, en Ontario, au Québec, au Manitoba, en Alberta, et en Colombie-Britannique offrent régulièrement

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

56 des fournitures d’utilisation sécuritaire du crack. Le programme de fournitures de réduction des méfaits de la C.-B. fabrique trois tailles de pièces buccales et de poussoirs qui sont disponibles, mais pas les pipes. Vancouver Coastal Health a démarré récemment un projet pilote visant à distribuer des trousses d’utilisation sécuritaire du crack, incluant des pipes de verre, à Vancouver.105 D’autres programmes au pays offrent des fournitures d’utilisation sécuritaire du crack comme leur budget leur permet, bien que souvent la distribution de ces fournitures se fasse discrètement en raison de l’opposition publique. En fait, cette opposition a fait fermer des programmes à Ottawa, Calgary et Nanaimo, bien que le projet d’Ottawa ait été réinstauré.106

l e s t hér a pie s d e su b s t i t u t i o n d e s o pi oïd e s La pharmacothérapie de la dépendance aux opioïdes comprend des médicaments de substitution comme la méthadone et la buprénorphine. Au Canada, la plupart des provinces soutiennent les thérapies de substitution des opioïdes, notamment les programmes de traitement d’entretien à la méthadone (tem). Les pratiques exemplaires de ces programmes suggèrent habituellement la nécessité d’une approche multidisciplinaire incluant un médecin prescripteur, une pharmacie dispensatrice, et l’offre de soutiens psychosociaux (p. ex., consultation, logement, etc.), bien que les services de soutien psychosocial soient souvent rares. Le tem exige que la pharmacienne observe le patient prendre une dose quotidienne jusqu’à ce qu’il soit stabilisé, après quoi il peut apporter des doses chez lui. Au Canada, l’organisation et la mise en œuvre des thérapies de substitution des opioïdes sont affligées de plusieurs problèmes importants.107 Les services peuvent varier considérablement d’une province à l’autre; certaines offrent des services plus complets comme les services de faible seuil, de soins intensifs et de première ligne, et d’autres pas. Les services de faible seuil éliminent les

obstacles qui peuvent limiter ou retarder l’accès au tem, et ont habituellement des procédures d’aiguillage ouvert, qui permettent de référer des gens de partout dans le système. À l’inverse, les services de haut seuil offrent des soutiens psychosociaux et peuvent donc être plus limités par la disponibilité des ressources.108 En 2012, il y avait environ 65 000 personnes engagées dans une thérapie de substitution des opioïdes au Canada.109 Des médecins de famille offrent le tem qui est aussi dispensé dans des cliniques privées, et en prison. Même au sein de la même administration, les services peuvent varier considérablement entre régions urbaines et rurales. En milieu rural, l’absence de transport vers les services, le petit nombre de pharmacies qui dispensent la méthadone, et les heures d’accueil réduites des pharmacies peuvent affecter le succès d’un tem. Contrairement à la plupart des autres services de santé, dans la plupart des administrations, le tem est offert par un mélange de contextes publics et privés, ce qui veut dire que certains doivent payer pour ce service essentiel. Dans bien des cas, les prestataires privés ne sont pas intégrés dans d’autres services et soutiens importants du système de santé et ailleurs. Mais dans certaines régions, ils sont la seule source de services. La méthadone ne s’obtient que par un prescripteur qui détient

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57 une exemption en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Pour recevoir cette exemption, les prescripteurs doivent suivre une formation de médecin spécialisée donnée par les Collèges provinciaux de médecins et chirurgiens ou, en Ontario, par le Centre de toxicomanie et de santé mentale. Les provinces et territoires n’offrent pas tous cette formation, ce qui diminue donc le nombre de prescripteurs et qui exacerbe le problème des listes d’attente déjà longues pour les services dans certaines régions. Parallèlement, les possibilités d’accéder à une thérapie de substitution des opioïdes dans des endroits comme les salles d’urgence et les soins de première ligne peuvent être limitées par le manque de prescripteurs agréés. Les programmes de tem souffrent d’un manque de responsabilité publique en ce qui concerne la mise en œuvre de soutiens psychosociaux, le rôle des médecins et pharmaciens dans le système, et le suivi des services et de la facturation des médecins ainsi que des frais des pharmaciens. Les taux de rétention dans le traitement varient considérablement au sein des administrations et entre elles. Ces taux subissent l’influence de l’organisation des services et de questions comme la discrimination. Les clients déclarent que les attitudes de certains professionnels de la santé peuvent être humiliantes, et que les pratiques comme les tests d’urine obligatoires et sous surveillance traitent en fait les personnes comme des criminels plutôt que comme des personnes nécessitant des soins de santé.110 De même, dans certaines villes et comtés, les propositions de services de méthadone se sont frottées à l’hostilité communautaire en raison de la discrimination à l’endroit des personnes qui utilisent des drogues, qui peut même s’étendre aux prescripteurs de méthadone. Les frais de la buprénorphine ne sont pas épongés par la plupart des administrations, excepté pour les patients qui ne tolèrent pas la méthadone. La buprénorphine est une méthode qui peut conve-

nir à certains parce que le risque de surdose est moindre que celui de la méthadone et qu’elle n’exige pas de dose quotidienne. Mais une récente réanalyse de la recherche comparant des médicaments indique qu’il faut plus de recherche pour déterminer les risques d’innocuité comparables entre méthadone et buprénorphine.111 Il y a nettement un besoin urgent de simplifier le système de substitution des opioïdes et de tenir compte des préoccupations exprimées par les patients et les prestataires de services.

l e t r a i t e m en t à l’a id e d’hér oïne au c a n a da Le traitement à l’aide d’héroïne comme mode de traitement de la dépendance aux drogues peut être très contestable pour certaines personnes qui ne croient qu’aux services basés sur l’abstinence. Mais plusieurs études et l’existence continue de programmes qui offrent de l’héroïne de qualité pharmaceutique ont démontré de nets avantages. Constatant que les traitements d’entretien à la méthadone (t e m) et les prog rammes de t ra itement basés su r l’abstinence ne fonctionnement pas pour certaines personnes, la Suisse a instauré le traitement à l’aide d’héroïne (tah) dans plusieurs villes, dans les années 1990. Le Royaume-Uni prescrit depuis longtemps de l’héroïne

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

58 dans le cadre de ses services de traitement, et le succès du programme suisse a mené d’autres pays à adopter des modèles semblables, notamment l’Allemagne, les Pays-Bas, l’Espagne, la Belgique, et le Danemark. Il existe désormais un large ensemble de données probantes sur la sécurité et l’efficacité du tah. 112 En 1998, le premier groupe de travail de la North American Opiate Medication Initiative (naomi) a été formé pour mener un essai du ta h aux États-Unis et au Canada. La naom i a ouvert ses portes dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver, C.-B., et à Montréal, Québec. La population cible de la naomi comprenait les personnes de plus de 25 ans qui étaient des « utilisateurs de drogues par injection quotidiens, chroniques, dépendants des opioïdes » et qui n’avaient pas eu de succès précédemment avec l’entretien à la méthadone et d’autres modes de traitement. Les chercheurs affectaient au hasard les participants à l’étude à l’un de deux groupes : l’un recevait des injections de diacétylmorphine (héroïne) ou d’hydromorphone (Dilaudid, un médicament autorisé), et l’autre, de la méthadone par voie orale. L’étude naomi fournissait de l’héroïne/hydromorphone pendant 12 mois, suivis d’une période de transition de 3 mois. Les personnes du groupe de

ÉTUDE DE CAS La stratégie sur les drogues de Toronto et la dignité des personnes qui utilisent des drogues En 2005, la Ville de Toronto a élaboré une stratégie sur les drogues englobant la prévention, la réduction des méfaits, le traitement, et l’application de la loi. La Stratégie sur les drogues de Toronto (SDT) est une initiative à maintes facettes qui aborde les méfaits de l’utilisation de substances en puisant à des approches de santé et à d’autres politiques. À l’instar d’autres stratégies sur les drogues municipales comme celles de Vancouver, Thunder Bay et de la région de Waterloo, la SDT ne minimise pas l’importance des services de réduction des méfaits dans le cadre d’un continuum complet de soins pour les personnes qui utilisent des drogues. La SDT a aussi axé sa vision et ses principes sur les droits et la dignité des personnes qui utilisent des drogues, et attiré l’attention sur le rôle que joue la discrimination pour miner la santé. En 2010, la SDT a mené des groupes de discussion pour entendre les expériences de stigmates et de discrimination directement des personnes qui consomment de l’alcool et d’autres drogues. Cette recherche visait à identifier les types et les sources de stigmates et de discrimination que subissent les personnes qui consomment de l’alcool et d’autres drogues, à documenter l’effet de ces expériences, et à identifier les stratégies pour aider à en réduire les effets négatifs. Six groupes de discussion ont été tenus dans divers organismes communautaires de Toronto, pour un total de 60 participants. Les personnes sans abri et/ou qui vivent dans la pauvreté étaient le point central de cette étude, car elles représentent le groupe le plus marginalisé de personnes

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59 qui utilisent des drogues dans notre société. Les principaux résultats de cette étude étaient notamment : · Les familles sont la source de discrimination la plus importante, et dont les effets sont les plus négatifs. · Les gens font face à de multiples formes de discrimination à la fois (p. ex., relativement à leur utilisation de substances, à la pauvreté, la race, le sexe et l’âge), et l’effet multiplié intensifie la gravité des stigmates et de la discrimination. La discrimination crée des obstacles à l’accès aux services dont les gens ont besoin pour stabiliser leur vie, et la discrimination empêche les gens de chercher de l’aide parce qu’ils craignent la façon dont ils seront traités. · Le soutien des pairs est une importante stratégie d’adaptation pour les personnes affectées par les stigmates et la discrimination, et les personnes doivent être mieux informées de leurs droits pour accéder aux services, et le langage employé pour l’utilisation de substances doit être plus neutre et dénué de jugement. · Les mesures recommandées pour aider à réduire les stigmates et la discrimination sont notamment : la formation et l’éducation des travailleurs de la santé et des services sociaux; la communication narrative et les initiatives des pairs; le soutien et l’éducation des membres de la famille; et la promotion de services de santé étendus dans les milieux communautaires.119

l’héroïne de l’étude naomi ont connu des améliorations marquées de leur santé et autres, dont une utilisation moindre d’héroïne « de rue » illégale, moins d’activités criminelles, moins d’argent dépensé pour les drogues, et une meilleure santé physique et psychologique. 113 Pourtant, les patients de la naomi n’ont pas continué à recevoir le tah après la fin de l’étude. Le Canada est le

seul pays qui n’a pas continué de fournir le tah à ses patients après l’essai clinique. Ils ont plutôt été retournés à la méthadone ou à d’autres traitements conventionnels qui n’avaient pas fonctionné pour eux dans le passé. En décembre 2011, un autre essai clinique, l’étude salome (é t u d e d ’ é v a l u a t i o n d e l’efficacité à long terme des médicaments de substitution des opioïdes) s’est installée dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver, C.-B. L’étude compare l’efficacité de six mois de la diacétylmorphine (héroïne) injectable avec six mois d’hydromorphone (Dilaudid) injectable, et les effets de passer de l’héroïne ou du Dilaudid par injection à l’administration par voie orale. Les participants demeurent dans l’étude pour un an, suivi d’une période de transition d’un mois où ils seront encouragés à prendre part, à nouveau, aux traitements conventionnels comme l’entretien à la méthadone, les traitements sans drogues, et les programmes de désintoxication (traitements qui se sont révélés inefficaces pour ces participants). Comme dans le cas de l’étude naomi, l’échec répété des autres modes de traitement pour les participants est en fait le critère de sélection des participants à salome. En réponse aux essais cliniques de tah de Vancouver qui n’ont pas réussi à incorporer des

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

60 plans de programmes permanents, en janvier 2011, Dave Murray, un participant à l’étude naomi, a organisé un groupe de participants du volet héroïne de l’essai clinique naomi. Le groupe indépendant, naom i Patients Association (n pa), tient présentement ses réunions tous les samedis, aux bureaux du Vancouver Area Network of Drug Users (vandu). En 2012, de nombreux participants de salome se sont joints à la npa, laquelle est au premier plan de la revendication de programmes tah permanents au Canada. 114 Les personnes qui étaient inscrites au projet de recherche naomi imputaient le déclin important de la santé et du statut social de certains participants au fait d’avoir terminé l’essai sans mettre en œuvre un programme permanent. La npa a reconnu que s’il s’agissait de n’importe quelle autre question de santé, les gens ne se verraient pas refuser l’accès à un traitement efficace, et qu’en ne mettant pas en place une stratégie de sortie efficace, l’étude augmentait les risques pour ces personnes marginalisées et vulnérables. La npa fait toujours part de ces préoccupations aux autorités responsables de cette recherche. Les données probantes du tah sont bien établies et il est temps que cessent les études de recherche et que soient instaurés des programmes de tah permanents au Canada.

l a r é sis ta n c e au x pr o g r a m m e s d e r éd u c t i o n d e s m éfa i t s au c a n a da Les programmes de réduction des méfaits du Canada sont parfois la cible d’une réaction publique défavorable. La résistance des groupes communautaires, des municipalités et même des médecins hygiénistes peut entraîner un délai ou un refus de ces services. Les municipalités sont devenues un autre foyer de conflits publics à propos de la prestation des services de réduction des méfaits et de méthadone. Depuis 2005, des municipalités de la Colombie-Britannique s’adonnent à la réglementation de substances illégales en utilisant les règlements et des programmes d’inspection résidentielle. Il s’agit principalement d’utiliser des règlements municipaux pour contrôler la culture du cannabis et la production de méthamphétamine. Mais les règlements et les dispositions de zonage servent également à restreindre la disponibilité des services de réduction des méfaits. En 2012, Mission, C.-B., a adopté un règlement qui interdit la création de pharmacies au centre-ville, empêchant ainsi efficacement de dispenser de la méthadone dans les zones commerciales du centre-ville.115 En 2005, Abbotsford, C.-B., a adopté une modification à ses règlements de zonage qui restreint les services de réduction des méfaits (échanges de seringues, camionnettes de distribution mobile, centres d’injection supervisée) dans la municipalité. À Coquitlam, C.-B., un règlement de 1996 limite l’emplacement des cliniques de méthadone et un autre règlement désigne ces cliniques comme étant des « commerces indésirables ».116 En Ontario, la résistance aux services de réduction des méfaits et aux programmes d’entretien des opioïdes s’est fait sentir dans plusieurs communautés ces dernières années, parfois provoquée par les politiciens locaux. Plusieurs municipalités, par exemple Windsor, Pembroke, London et Oshawa ont également adopté des règlements ou des exigences d’utilisation du sol qui restreignent les cliniques de méthadone.117

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61 Dans une étude de 2012 sur le programme d’inhalation sécuritaire d’Ottawa, l’auteure, la Dre Ly nne Leonard, a noté ce qu’elle a nommé « la capacité démontrée des médecins hygiénistes individuels de prévenir la pleine mise en œuvre du programme dans leur région ». On dit qu’un tiers des unités de santé publique d’Ontario ne distribuent pas de fournitures de réduction des méfaits en dépit de l’inclusion de cette exigence dans les Normes de santé publique de la province. Comme le fait remarquer cette auteure, cette non-distribution a des effets significatifs sur le partage de matériel d’utilisation de drogues.118 Cette résistance se nourrit de ce qu’on ne comprend pas—ou de la résistance à comprendre— l’efficacité de ces ser vices, ainsi que des attitudes et comportements discriminatoires à l’endroit des personnes qui utilisent des drogues. La couverture médiatique de la réaction défavorable à ces services peut aviver les tensions entre les personnes qui utilisent des drogues et les autres membres de la communauté. Cette réaction défavorable et les reportages subséquents des médias peuvent renforcer les mythes et stéréotypes communs qui contribuent à des politiques publiques d’exclusion.

il faut sans doute reconnaître que les jeunes gens de notre société continueront d’expérimenter avec l’ecstasy, et que pour mieux les protéger, les services de test des comprimés devraient faire partie de notre système de surveillance et d’alerte rapide. l a r éd u c t i o n d e s m éfa i t s : l e c a s d e l’ec s ta s y Le soir, au Canada, des milliers de jeunes vont à des danses ou des fêtes dans des clubs ou des maisons privées. Un nombre important d’entre eux choisira d’utiliser des substances pour renforcer leur expérience dont l’alcool, le cannabis, l’ecstasy et d’autres substances psychotropes, certaines légales, d’autres pas. L’une des substances les plus populaires utilisées à ces fêtes est l’ecstasy, qui est le nom de rue de la mdma (méethylènedioxyméthamphétamine). Puisque les substances psychoactives illégales utilisées à des fins non médicales ne sont pas assujetties aux règlements du gouvernement sur la fabrication et la distribution sécuritaires, l’ecstasy créée dans des laboratoires clandestins est souvent corrompue par des agents chimiques potentiellement nocifs. En 2011 et 2012, cinq personnes sont mortes en C.-B. après avoir pris de l’ecstasy, causant un tollé dans les milieux de la santé et de la police qui cherchaient la meilleure manière d’intervenir. Les résultats de toxicologie ont indiqué que la mdma achetée par ces personnes était contaminée par la pmma (paraméthoxy-métamphétamine). 120 Ces décès ont engendré un nouveau dilemme familier : nous savons qu’en dépit de la prohibition des drogues, les gens vont prendre régulièrement de l’ecstasy et nous savons que cette drogue sera achetée d’un marché non réglementé. Étant donné ces réalités,

quelle est la meilleure façon de minimiser ou réduire significativement les risques associés à prendre de l’ecstasy dont la puissance, la composition et la qualité sont inconnues, et qui est achetée d’une source non réglementée dans un marché illégal également non réglementé ? Les approches traditionnelles tentent de faire en sorte que les drogues ne soient pas disponibles pour les jeunes. Une approche typique consiste à recourir à la sécurité et à la police pour que ces événements soient exempts de drogues et de revendeurs. Malgré ces efforts, des drogues comme l’ecstasy sont souvent disponibles dans les soirées de danse, les clubs et les fêtes privées. Ou elles peuvent être achetées à l’avance. Des organisations bénévoles sans but lucratif ont décidé de tester les comprimés à l’aide d’analyses rudimentaires qui déterminent si la mdma ou d’autres drogues sont présentes dans les substances qui sont censées être de l’ecstasy.121 Il faut sans doute reconnaître que les jeunes gens de notre société continueront d’expérimenter avec l’ecstasy, et que pour mieux les protéger, les services de test des comprimés devraient faire partie de notre système de surveillance et d’alerte rapide. Les Hollandais ont depuis des années un système de test des comprimés pour les personnes qui utilisent des drogues et ils attribuent leur taux extrêmement faible de blessures et de décès lié aux « mauvaises » drogues dans les danses aux connaissances accrues qu’ont les jeunes des risques de l’ecstasy et à leur désir de tester ce qu’ils achètent dans la rue avant de l’utiliser. Ils soutiennent également que ces tests de comprimés contribuent à « nettoyer » le marché illégal car les revendeurs qui vendent des produits toxiques, dangereux ou médiocres sont rapidement exposés, ce qui avantage ceux qui vendent des drogues sécuritaires.122 Un service global de test des drogues de rue est une partie importante du continuum de la réduction des méfaits à l’utilisation de drogues illégales. Les tests de drogues offrent une rétroaction aux clients et leur permettent de prendre

des décisions mieux éclairées, ce qui contribue à améliorer l’autodétermination et la sécurité. Ils constituent aussi pour les prestataires de services de santé et autres un moyen de recueillir et évaluer l’information sur les marchés de drogues illégales, dont la surveillance est autrement notablement difficile. Un service de test des drogues de rue qui procure une rétroaction aux clients crée un niveau de responsabilité entre les consommateurs de drogues de rue et ceux qui les vendent. Quand les consommateurs de drogues de rue peuvent faire tester la pureté et la qualité de leurs drogues, ou les tester eux-mêmes, ils ont le pouvoir de boycotter les revendeurs qui distribuent des produits de mauvaise qualité ou lourdement modifiés. Dans une étude détaillée sur les tests de drogues de rue, le Centre européen de surveillance des drogues et de la toxicomanie a conclu que c’est une mesure importante pour entrer en contact avec des populations difficiles à joindre et les intéresser à des messages de prévention et de réduction des méfaits. Cette étude a constaté que les tests de drogues de rue sont une importante source d’information sur les nouvelles substances et les tendances de la consommation. Elle soulignait que les tests devaient être étroitement liés à la diffusion de messages sur l’utilisation sécuritaire au moyen d’une vaste gamme de supports d’information.123

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63 Le résultat tragique de nos politiques actuelles sur les drogues, qui perpétuent une interdiction stricte d’aider les jeunes à déterminer la sécurité de leurs drogues, est que certains seront blessés ou mourront inutilement à cause de produits corrompus non réglementés et non testés. Les politiques de prohibition actuelles reposent sur le sacrifice de la vie de quelques jeunes gens pour tenter de leur retirer les drogues, et d’entretenir la perception que de prendre des drogues illégales est toujours une activité à haut risque. Il semble qu’en tant que société, nous ayons un choix à faire : puisque nous savons que les jeunes gens vont continuer à prendre des drogues, allonsnous continuer à nous fier sur la police et les tactiques alarmistes pour décourager cette activité, ou le moment est-il venu de mettre en œuvre un système qui aidera les jeunes à savoir ce qu’ils achètent, les risques associés à l’utilisation de drogues et les pratiques sécuritaires à cette fin, et en même temps, de laisser savoir aux revendeurs et producteurs qu’ils seront exposés si leurs produits sont corrompus.

ÉTUDE DE CAS L’équipe de prévention 595 de Winnipeg L’équipe de prévention 595 est un réseau de plus de 100 organismes membres intéressés aux déterminants de la santé et à prévenir la transmission des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), principalement le VIH et le VHC, au Manitoba. Le mandat de la 595 est de travailler avec les pairs, les membres du réseau, les décideurs et les dirigeants communautaires à des recommandations pour le développement, la mise en œuvre et l’évaluation des initiatives de prévention des ITSS fondées sur les données probantes et les pratiques exemplaires auprès des populations prioritaires. Les valeurs de base

de la 595 sont notamment les soins axés sur le client et dénués de jugement, la formation de relations et la création d’environnements de soutien pour les personnes qui utilisent des drogues. L’équipe 595 croit aux pratiques exemplaires, surtout pour le travail auprès des populations sous-desservies. Elle offre une sélection d’ateliers conjointement à un processus de consultation qui comprend les communautés, les participants, et les prestataires de services. Tous les ateliers sont fondés sur une information de base cohérente, et sont conçus pour répondre aux besoins spécifiques des communautés. Ils ont été donnés dans tout le Manitoba, aussi loin au nord que Thompson et sont rigoureusement évalués. Depuis 2008, ils ont formé plus de 1200 prestataires de services. http://www.the595.ca/

ÉTUDE DE CAS Maternité, grossesse et utilisation de drogues Au Canada, il y a d’excellents exemples de réduction des méfaits orientée et de soins pratiques pour les femmes enceintes et mères. Sheway est un programme d’approche de la grossesse du quartier Downtown Eastside de Vancouver qui offre des soutiens de santé et de services sociaux aux femmes enceintes et mères de nourrissons de moins de 18 mois aux prises avec des problèmes d’alcool et de drogues. Ce programme vise à aider les femmes à vivre des grossesses en santé et des premières expériences parentales positives. Fir Square, un service de maternité au BC Women’s Hospital, offre une approche de réduction des méfaits aux femmes incapables de pratiquer l’abstinence durant la grossesse. Fir square compte 11 lits répartis entre les soins antepartum et postpartum pour les femmes qui veulent stabiliser leur utilisation de drogues ou se sevrer durant leur grossesse. Le Jean Tweed Centre de Toronto fournit des con-

seillers à maints endroits qui offrent des services de soutien aux femmes et aux enfants, et relient les mères aux ressources locales. Le programme Healthy Empowered, Resilient Pregnancy Program (H.E.R) fonctionne conjointement avec Streetworks d’Edmonton. D’autres programmes démarrent dont Herway Home à Victoria et le Mothering Project à Winnipeg.

c a n a d i a n d ru g p o l i c y coa l i t i o n · c d p c p.67 Les médicaments sur ordonnance font partie du problème p.69

Les décès par surdose sont évitables

p.70

Nous pouvons réduire les obstacles aux appels du 911

p.71

Étude de cas : Santé publique de Toronto—Éducation

et formation pour prévenir les surdoses

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y 66

SECTION CINQ

Un besoin d’action urgente : prévention des surdoses et intervention

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

Au Canada, beaucoup trop de personnes meurent de surdoses de drogue. Une surdose d’opiacés accidentelle chez les personnes qui utilisent des opioïdes (légalement ou illégalement) contribue significativement aux maladies et décès des Canadiens. La tragédie est que nombre de ces décès auraient pu être évités. Il est évident que des changements de politiques et des interventions en vue d’améliorer les déplorables statistiques sont nécessaires de façon urgente.

De récentes données suggèrent que les taux de surdoses sont honteusement élevés au pays, surtout qu’elles peuvent être prévenues. Une surdose peut survenir durant l’utilisation de drogues illicites, l’usage non médical d’opioïdes sur ordonnance, et même lorsque les opioïdes sont utilisés comme prescrits. Bien qu’il n’existe pas de données nationales intégrales sur les surdoses, certaines études ont illustré un problème croissant au Canada. Pour les personnes qui s’injectent des opioïdes illicites, le taux de surdoses fatales est estimé de 1 % à 3 % par année.124 Entre 2002 et 2010, il y a eu 1 654 surdoses fatales attribuées aux drogues illégales en C.-B., et entre 2002 et 2009, il y a eu 2 325 hospitalisations pour des surdoses liées à des drogues illégales.125

l e s m éd i c a m en t s su r o r d o n n a n c e f o n t pa r t ie d u pr o b l è m e Les décès liés à une surdose d’opiacés sur ordon-

nance, qu’ils soient utilisés à des fins médicales ou non, ont augmenté notablement et sont estimés représenter environ 50 % des décès annuels liés aux drogues. 126 L’usage accru de médicaments sur ordonnance comme l’oxycodone a également catalysé la hausse des surdoses. En octobre 2012, l’autorité sanitaire intérieure de la C.-B. a émis un avertissement que les surdoses du sud-est de la C.-B. étaient environ le double du taux du reste de la province. La plupart des surdoses étaient accidentelles et n’étaient pas associées à l’utilisation légale de médicaments sur ordonnance.127 Le taux de décès par surdose de médicaments sur ordonnance dans une région sanitaire (2,7 par 100 000 per-

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

68 sonnes) en C.-B. est semblable à celui du nombre de résidents tués en une année dans des accidents de la route mettant en cause l’alcool.128 En Ontario, les prescriptions d’oxycodone ont augmenté de 850 % entre 1991 et 2007, et chaque année, entre 300 et 400 personnes meurent de surdoses liées à des opioïdes sur ordonnance—le plus communément, l’oxycodone.129 En Ontario, une étude a constaté que l’ajout d’oxycodone à action prolongée au formulaire pharmaceutique était associé à une augmentation de 5 fois la mortalité liée à l’oxycodone et à une hausse de 41 % de la mortalité globale liée aux opioïdes.130 Cette même étude a démontré que dans 56,1 % des décès par surdose entre 1991 et 2004, les patients s’étaient fait prescrire un opioïde dans les 4 semaines précédant le décès. Une étude de patients admis au Centre de santé mentale et de toxicomanie de Toronto pour leur dépendance aux opioïdes a conclu que 37 % recevaient des opioïdes sur ordonnance, 26 % d’une ordonnance et de la rue, et 21 % exclusivement de la rue.131 Une stratégie publiée récemment sur le mauvais usage des médicaments sur ordonnance rapporte que les décès liés aux opioïdes en Ontario ont presque triplé sur une période de 8 ans, soit de 168 en 2002 à 494 en 2010. Sur le total des 3 222 décès liés aux opioïdes déclarés durant cette période, les décès liés à l’oxycodone (n=970) ont été estimés les plus prévalents, suivis des décès par morphine (n=722) et méthadone (n=595).132 Les problèmes soulevés par les opiacés sur ordonnance constituent une expérience ‘naturelle’ qui peut avoir des effets tragiques sur les options de politiques sur les drogues. En réponse aux taux élevés de prescription de l’opiacé OxyContin— plus de 30 % de tous les opioïdes puissants prescrits en 2012 (quelque 2,2 millions) étaient des produits d’OxyContin—deux événements majeurs ont eu lieu. En février 2012, le fabricant du médicament, Purdue Pharma, a annoncé qu’OxyContin serait remplacé par une nouvelle formule présumément inviolable, OxyNEO. Sept provinces ont riposté en annonçant qu’OxyNEO et

OxyContin seraient retirés des formulaires pharmaceutiques provinciaux. Santé Canada a emboîté le pas pour son régime fédéral. La raison d’être de ces changements fédéraux et provinciaux était la suppression de l’usage généralisé de ces médicaments et la prévention de leur détournement vers un marché illégal. Mais les premières études narratives du pays suggèrent certaines personnes parmi les 1 ou 2 millions estimés qui utilisent des opioïdes sur ordonnance à des fins non médicales se sont tournées vers d’autres drogues comme la morphine, l’héroïne, le fentanyl, et la codéine. Nombre de ces drogues comportent des risques de surdose aussi sinon plus élevés. Ces changements politiques peuvent déclencher des changements d’activités à risques plus élevés comme le partage de seringues et la surdose. En fait, les études narratives suggèrent que le retrait de la liste des produits d’Oxy semble avoir augmenté le prix de cette drogue dans la rue, ainsi que la volatilité du marché des drogues et des crimes qui y sont associés.133 Le cclt de concert avec le Conseil consultatif national sur l’abus de médicaments sur ordonnance a récemment publié une stratégie qui demande l’adoption de mesures pour aborder les méfaits associés à l’usage de médicaments sur ordonnance. 13 4 La stratégie porte sur les opioïdes, les

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69 hy pnotiques-sédatifs (p.ex., diazépam) et les stimulants, et offre une série de recommandations au gouvernement afin d’amoindrir les méfaits de ces substances. La stratégie tente aussi d’aborder les méfaits des médicaments sur ordonnance tout en reconnaissant leurs intentions médicales bénéfiques, surtout le soulagement de la douleur. Elle comporte 58 recommandations axées sur la prévention, le traitement, l’éducation, et la surveillance (collecte de données). Bien que la stratégie fasse d’excellentes recommandations sur la nécessité de recueillir de meilleures données, d’aborder les pratiques de prescription, et d’éduquer les prescripteurs, les patients et les familles sur l’usage approprié des médicaments, elle n’accorde pas suffisamment d’attention à deux activités clés qui peuvent cont ribuer à prévenir les surdoses. Bien qu’elle fasse mention du besoin d’examiner les données probantes des programmes communautaires de naloxone à emporter à domicile,135 la stratégie ne recommande pas d’approche globale fondée sur la santé et les droits de la personne pour la prévention et le traitement des surdoses, pas plus qu’elle ne demande un meilleur accès à la naloxone ou qu’elle ne mentionne le besoin d’une loi 911 sur l’immunité du bon samaritain, en présence d’une surdose. Nous expliquons ci-dessous l’importance de chacune de ces mesures.

l e s d éc è s pa r su r d o se s o n t é v i ta b l e s Les programmes communautaires qui offrent une formation sur la façon de reconnaître les signes d’une surdose et de la traiter connaissent une grande réussite dans la prévention des décès et des blessures. Les É.-U. comptent plus de 180 programmes de naloxone à emporter à domicile où ils enseignent aux amis et aux familles à ressusciter les victimes de surdose et à administrer la naloxone. Des études scientifiques de ces programmes ont démontré qu’ils sont efficaces pour réduire les décès par surdose.136 Plusieurs administrations américaines ont aussi des politiques de pratiques exemplaires à l’intention des médecins pour soutenir la co-prescription de naloxone avec un opioïde à des personnes à risque de surdose.137 Les programmes pour emporter à domicile ont été instaurés au Canada par Streetworks à Edmonton, en 2005. The Works (un programme de réduction des méfaits de Santé publique Toronto) a commencé comme un programme par les pairs en 2011. Ce programme a distribué 610 trousses depuis ses débuts, et les pairs ont rapporté 65 administrations de naloxone.138 En 2012, l’Ontario a lancé un programme provincial pour fournir

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

70 une éducation sur la naloxone et des trousses par l’intermédiaire des services de réduction des méfaits. Le programme de la C.-B., qui a débuté en 2012, est modelé sur ces initiatives préexistantes et combine l’éducation sur la prévention ainsi que l’identification d’une surdose et comment intervenir avec des trousses de naloxone à emporter pour les personnes qui utilisent des opioïdes. Ces programmes de formation combinés à la disponibilité de naloxone aident les gens à être préparés dans le cas d’une surdose d’opioïdes.139 La naloxone, un médicament sûr et simple qui est un antidote aux surdoses d’opioïdes, est utilisé dans les services d’urgence depuis plus de 40 ans au Canada et figure à la liste des médicaments essentiels de l’oms. Le service des ambulances de la C.-B. a administré de la naloxone 2 367 fois en 2011.140 Malheureusement, les tentatives d’accroître la portée de ce médicament sont entravées par des questions juridiques et juridictionnelles. La naloxone n’est pas couverte par les régimes provinciaux d’assurance-médicaments. Elle n’est pas non plus largement disponible en raison de son coût, même si son brevet est échu. Et la naloxone est une substance contrôlée qu’on ne peut obtenir que sur ordonnance dans la plupart des provinces.

n o us p o u vo ns r éd uir e l e s o b s tac l e s au x a ppel s d u 911 La plupart des surdoses surviennent en présence d’autres personnes. La chance de survivre à une surdose, comme celle de survivre à une crise cardiaque, dépend presque entièrement de la rapidité à laquelle la victime reçoit des services médicaux d’urgence (smu). Bien que les témoins d’une crise cardiaque tardent rarement à composer le 911, les témoins d’une surdose vont trop souvent hésiter à appeler à l’aide, et dans bien des cas, ils n’appellent simplement pas. Nombre des décès par surdose surviennent parce que ces témoins d’une surdose craignent de se faire arrêter et évitent d’appeler même dans les cas urgents qui nécessitent les smu pour un ami ou un membre de la famille

qui fait une surdose. Les études narratives de tout le pays ont aussi constaté que les victimes de surdose vont souvent prier leurs amis de ne pas appeler le 911 parce qu’ils craignent l’interaction de la police, et/ ou parce qu’ils sont en libération conditionnelle ou qu’ils ne veulent pas aller en prison. En outre, de nouvelles modifications à la Loi réglementant certaines drogues et autres substances prévoient des peines de prison minimales obligatoires pour certaines infractions liées aux drogues. Ces dispositions vont sans aucun doute intensifier la peur des poursuites pour les témoins d’une surdose et accroître les taux de décès par surdose évitables. Une solution plus pratique pour inciter les témoins d’une surdose à rechercher de l’aide médicale est de leur procurer une exemption des poursuites criminelles, une approche communément appelée la Loi 911 sur l’immunité du bon samaritain. En général, cette loi fournit une protection contre l’arrestation et la poursuite pour des accusations d’utilisation et de possession de drogues, si les preuves sont obtenues par suite de l’appel d’une personne au 911. La loi 911 sur l’immunité du bon samaritain est un pas vers des vies sauvées et il faut agir rapidement pour promulguer cette loi au Canada.141 Les États au sud de la frontière—dont

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71 la Californie, le Nouveau-Mexique, le Colorado, Washington, l’Illinois, New York, le Rhode Island, le Connecticut, le Massachusetts et la Floride— ont tous adopté la loi du bon samaritain dans les quatre dernières années. Dans des États comme New York et la Floride, l’appui de ces lois était bipartisan et elles ont été adoptées presque à l’unanimité. Ces lois lancent le message que la surdose de drogues accidentelle est une question de santé, et que la crainte que la justice pénale ne s’en mêle ne devrait pas faire obstacle à appeler le 911, dans un cas de surdose.

ÉTUDE DE CAS Santé publique de Toronto : Éducation et formation pour prévenir les surdoses Au printemps de 2012, la Santé publique de Toronto (The Works) a créé des webinaires éducatifs sur la formation concernant la naloxone par les pairs, la prescription et la distribution pour compléter son programme de formation par les pairs sur la prévention et le traitement des surdoses. Le personnel des centres de santé communautaires, des hôpitaux, des prisons, des communautés des Premières nations et de programmes de méthadone a regardé ces webinaires partout en Ontario. La formation et la consultation étaient aussi offertes aux administrateurs d’organismes. Cette mesure répondait aux préoccupations quant à l’effet potentiel du retrait d’OxyContin™ du marché de l’Ontario, et au risque accru de surdose parce que les gens passaient à d’autres opiacés peut-être plus nocifs comme le fentanyl. En outre, The Works et le Toronto Harm Reduction Task Force (THRTF) se sont associés pour produire un court métrage, The First 7 Minutes, qui prône l’élaboration et la mise en œuvre de protocoles de surdose dans les

organismes qui servent les populations marginalisées. La vidéo peut s’utiliser avec un programme plus vaste de prévention des surdoses par les pairs pour former des pairs, des personnes qui utilisent des drogues et des travailleurs de première ligne. Huit séances de formation ont été menées depuis le printemps de 2010, avec un total de 223 participants.142

c a n a d i a n d ru g p o l i c y coa l i t i o n · c d p c p.75 La Stratégie nationale antidrogue p.76

Combien dépense le Canada pour la Stratégie

nationale antidrogue ?

p.77

La police, les tribunaux et la Stratégie nationale antidrogue

p.78

Les programmes de prévention liés aux drogues au niveau fédéral

p.80

Les pratiques prometteuses en prévention/promotion de la santé

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Étude de cas : stratégie sur les drogues de Thunder Bay

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y 74

SECTION SIX

Les politiques sur les drogues au niveau fédéral

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Depuis 1987, une série de stratégies sur les drogues ont énoncé les principes des politiques fédérales. En 2003, le gouvernement fédéral libéral a annoncé un investissement de 245 millions de dollars pour les cinq années suivantes, afin de renouveler sa stratégie sur les drogues en mettant l’accent sur quatre aspects importants, dont l’application de la loi, la prévention, le traitement, et la réduction des méfaits. Ces stratégies reflètent un long débat sur la façon d’aborder les drogues—comme un enjeu de santé ou une affaire criminelle.

Il n’y a pas si longtemps, en 2005, ce débat culminait par un certain nombre de décisions politiques qui faisaient ressortir l’aspect santé de l’utilisation de drogues, notamment un cadre d’action renouvelé de mesures sur l’utilisation de substances qui incluait une réduction des méfaits, des traitements et d’autres soutiens accrus.143 Cependant, débutant en 2007, le gouvernement fédéral conservateur a instauré la Stratégie nationale antidrogue (sna d), une initiative de 527,8 millions de dollars pour s’attaquer à l’utilisation de drogues illicites. Cette stratégie « s’accompagnait d’autres initiatives pour sévir contre le crime » qui renforcent l’approche punitive mais font très peu pour aborder les causes de la criminalité. Pour amplifier encore ce change-

ment, en 2008, la direction de la Stratégie nationale antidrogue a été retirée à Santé Canada et réassignée au ministère de la Justice. La snad minimise aussi l’importance des programmes de promotion de la santé et ne s’occupe pas des méfaits associés aux drogues légales comme l’alcool.

l a s t r at égie n at i o n a l e a n t id r o gu e La Stratégie nationale antidrogue est une « initiative horizontale » englobant 12

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

76 ministères et organismes fédéraux, sous l’égide du ministère de la Justice du Canada. L’initiation de cette stratégie a été nourrie par un antagonisme contre les tentatives précédentes du gouvernement libéral de décriminaliser la possession de petites quantités de cannabis. Lorsque la nouvelle stratégie a été annoncée, Tony Clement, ministre de la Santé en 2007, aurait dit à la Presse canadienne : « Dans les prochains jours, nous serons de retour à l’ère d’une stratégie antidrogue. En ce sens, la fête est terminée ». 144 Les commentaires de Clement faisaient écho au durcissement de la position du nouveau geouvernement conservateur. Les domaines prioritaires annoncés étaient la prévention, le traitement et l’application de la loi. Comme nous l’avons déjà noté, la snad excluait le soutien fédéral aux programmes de réduction des méfaits fondés sur des données probantes recommandés par l’Organisation mondiale de la santé, et s’opposait activement à l’existence du centre d’injection supervisée de Vancouver.145 Cette stratégie n’est pas nationale au sens où elle n’a pas été élaborée en collaboration avec les provinces et territoires, ni avec leur appui. Plus exactement, c’est une stratégie du gouvernement fédéral. Et de nombreux groupes au pays ont fait part de leurs préoccupations à l’égard des principales fonctions de la snad, notamment l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et le Centre de toxicomanie et de santé mentale d’Ontario.146

co m b ien d épense l e c a n a da p o u r l a s t r at égie n at i o n a l e a n t id r o gu e ? En 2007, la snad a été déployée avec un plan de financement quinquennal se chiffrant à 578,6 millions de dollars, et a été renouvelée en 2012 avec un autre plan de financement quinquennal de 527,8 millions de dollars.147 Même avant l’instauration de la snad, la stratégie fédérale sur les drogues du Canada privilégiait le recours à l’application de la loi et à d’autres approches de justice pénale pour traiter de l’utilisation de drogues illégales, malgré

les preuves croissantes, internationales et révisées par les pairs de l’inefficacité de cette approche.148 En vertu de la snad, les initiatives d’application de la loi continuent de recevoir la majorité écrasante du financement de la stratégie sur les drogues (70 %) alors que la prévention (4 %), le traitement (17 %) et la réduction des méfaits (2 %) combinés ne reçoivent qu’un quart du financement total. 149 En 2012, le ministère de la Justice a rendu public le budget des cinq prochaines années de la snad (2012-2013 à 2016-2017). Comparé aux cinq premières années (2008-2009 à 2011-2012), le budget global était amputé de presque 12 %.150 Ces chiffres ne représentent pas la myriade d’autres activités d’application de la loi qui ont cours au niveau municipal, provincial et fédéral. Malgré les réductions des dépenses globales, le budget proposé pou r 2 01 2 -2 017 indique d’importants changements de priorités de la snad. Les subventions au Programme de soutien au financement du traitement de la toxicomanie (psftt) et au Fonds des initiatives communautaires de la Stratégie antidrogue (ficsa) ont diminué et celles des Programmes de prévention de la criminalité ont été éliminées.151 Malgré les inquiétudes au sujet de la direction générale de la snad, d’autres administrations suggèrent que le financement du psftt est un important

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77 moteur de l’innovation. Un exemple en est l’étude du « Modèle de planification fondé sur les besoins » entreprise au Centre de toxicomanie et de santé mentale de Toronto. Ce projet met au point des méthodes pour estimer les besoins réels de la population en matière de services et de soutiens liés à l’utilisation de substances au Canada. 15 2 Malgré des initiatives prometteuses, le financement du psftt a diminué de 124,7 en 2007-2012 à 80,4 millions de dollars en 2012-2017. Le seul aspect positif est l’augmentation du financement du Programme national de lutte contre l’abus de l’alcool et des drogues chez les Autochtones (pn l a a da) de 36 à 45 millions de dollars, quoiqu’il soit certainement trop tôt pour dire si ce financement servira à créer divers services et s’il abordera la foule de problèmes identifiés par les peuples autochtones du Canada. En même temps, les composantes de la snad liées au système de justice pénale ont reçu un financement accru, dont la grc, Service correctionnel du Canada, la Commission nationale des libérations conditionnelles, et l’Agence des services frontaliers du Canada. En tout, la grc recevra 16 millions de dollars additionnels (pour un total de 112,5 millions de dollars) entre 2012 et 2017 pour appliquer la loi contre les opérations de culture de cannabis et les laboratoires de drogues clandestins. Cette stratégie ne représente qu’une portion des dépenses fédérales en matière de contrôle des drogues. Les activités ordinaires de lutte antidrogue comme la prohibition des drogues, les services frontaliers. Le recours à du personnel militaire dans les initiatives internationales de contrôle des drogues, et les coûts d’expansion des prisons ne sont pas toutes comprises dans la snad. La prohibition, par exemple, comprend des tentatives de saisie des drogues, des passeurs ou des contenants entre les pays sources et le Canada, y compris lorsqu’ils entrent au pays. Rendre compte des dépenses de prohibition est compliqué, puisque maintes initiatives servent des fonctions multiples, et pas seulement le con-

trôle des drogues. Il n’est pas non plus facile de déterminer les coûts de police et correctionnels liés aux drogues. Comme la prohibition des drogues, les coûts de police et correctionnels ne sont pas aisément ventilés entre les quantités de ressources allouées à la lutte antidrogue et l’incarcération attribuable aux infractions liées aux drogues. Il faut plus de transparence aux Canadiens en matière de coûts et d’efficacité des politiques actuelles.

l a police, les t r ibu n au x e t l a s t r at égie n at i o n a l e a n t id r o gu e Depuis 2007, le gouvernement conservateur fait en sorte que l’application de la loi et les stratégies de justice pénale soient les principaux moyens de s’attaquer aux drogues et à la criminalité. Ce gouvernement a augmenté le nombre des peines minimales obligatoires pour les infractions liées aux drogues et aux armes ; les critères d’examen en vue d’une libération conditionnelle ont été abolis ou resserrés; le crédit pour le temps passé en détention préventive a été réduit et l’usage restreint des sursis a été éliminé.153 Une grande variété de données probantes suggère que ces approches ont des effets limités pour empêcher l’offre et la demande de drogues ou pour accroître la sécurité publique en général.154 Et en général, les peines sévères ne dissuadent

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78 pas les gens de commettre des crimes.155 L’approche actuelle des politiques sur les drogues du gouvernement fédéral ne prend pas en compte les grands déterminants sociaux de l’utilisation de substances problématique. Le gouvernement a abandonné la prévention de la criminalité très valable que l’on trouve dans l’approche de développement social des gouvernements précédents. Les efforts de coordination sont presque inexistants pour se pencher sur des questions comme la pauvreté, l’itinérance, l’aliénation culturelle, et l’absence de possibilités économiques qui tendent à affecter les taux de l ’utilisation de substances problématique. Par exemple, les méfaits de l’utilisation de drogues sont souvent exacerbés par l’itinérance, car les méfaits accrus sont associés au double problème de l’utilisation de substances et du manque de logement.156 Jusqu’à ce que ces enjeux soient sensiblement incorporés à une stratégie élargie de prévention de l’utilisation de substances problématique, la stratégie demeurera étroitement ciblée et aura des résultats limités. Les propres critiques maison du gouvernement sur la snad suggèrent d’autres problèmes. Une évaluation de la mise en œuvre de la stratégie menée en 2008 a constaté qu’il y avait des différences importantes entre

l’approche prise par les provinces et celle épousée par le gouvernement fédéral. Comme l’ont mentionné les évaluateurs, « les provinces et les territoires mettent l’accent sur la toxicomanie en général, plutôt que sur la consommation abusive de drogues illicites, l’adhésion à la politique de réduction des méfaits et ont adopté une démarche plus globale relativement aux questions de consommation de substances » (par exemple, plusieurs provinces ont intégré ou intègrent la santé mentale et les toxicomanies).157 Les évaluateurs ont aussi nommé d’autres points de discorde : l’approche actuelle du Canada n’est pas en accord avec les développements internationaux, notamment les demandes récentes de pays d’Amérique latine de repenser la prohibition comme principal moyen de prévention de l’utilisation de substances.158

les programmes de prévention de l’abus des drogues au niveau fédéral La Stratégie nationale antidrogue a vanté l’importance de la prévention plutôt que de la réduction des méfaits, en supposant que ces deux approches soient mutuellement exclusives. En général, les programmes de prévention de l’abus des drogues souffrent de ce qu’ils n’arrivent pas à freiner l’utilisation de drogues. Les évaluations de programmes comme le Programme de sensibilisation aux dangers de la drogue (dare) de la grc indiquent qu’il n’y a pas de données probantes démontrant que ces programmes ont des effets positifs à long terme sur les niveaux d’utilisation de drogues.159 En outre, le fait est que peu de programmes de prévention ont fait l’objet d’une évaluation rigoureuse.160 Les activités de prévention ont aussi été critiquées parce qu’elles sont au cas par cas, qu’elles manquent de perspective d’ensemble, de surveillance et de responsabilité. Au Canada, il est également difficile de suivre les effets de ces programmes sur l’utilisation de drogues, surtout en l’absence de stratégies globales identifiant les objectifs contre lesquels mesurer les effets; et il n’y a aucune façon de savoir si les programmes en cours sont faibles ou mal exécutés ou les deux.161

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79 Dans le cadre de son Plan d’action sur la prévention, la snad a financé davantage le Service de sensibilisation aux drogues et au crime organisé (sssdco) de la grc. Les programmes élaborés en vertu du sssdco incluent le programme Bouclier autochtone (pba), le programme dare, l’initiative des enfants menacés par la drogue (emd), Choix. org, La drogue et le sport: faits saillants, E-aware, Service de sensibilisation aux drogues et au crime organisé (sssdco), Formation des agents d.a.r.e., le Continuum d’éducation des communautés en matière de prévention (cecp), la Course contre la drogue (ccd). D’autres programmes subventionnés étaient entre autres le programme p.a.r.t.y. (prévention des traumatismes liés à la consommation d’alcool et aux comportements à risque chez les jeunes), Keep Straight, et Création de capacité pour le développement positif des jeunes.162 Des subventions ont aussi été allouées par le Fonds des initiatives communautaires de la Stratégie antidrogue (ficsa), bien que la liste complète de ces projets et de leurs résultats ne soit pas disponible.163 À ce jour, aucune évaluation à long terme de ces programmes n’a été menée. Il n’y a pas non plus de reddition de compte détaillée pour le contenu de ces programmes, et ni le gouvernement fédéral ni la grc n’ont publié d’information sur leur efficacité. La campagne médiatique menée à la télé, la radio, Internet et la presse, qui a reçu 13 889 000 $ entre 2007 et 2010, n’a pas été renouvelée pour la deuxième période du financement (2012-2017).164 Cette campagne médiatique antidrogue a été mise en œuvre sans aucunes données probantes à l’appui de son efficacité et malgré les preuves que ce type de campagne peut même être nuisible. Bien que les participants de ces programmes rapportent d’abord des connaissances accrues sur les drogues, des essais contrôlés de messages médiatiques antidrogue semblables suggèrent qu’ils peuvent donner lieu à des présomptions erronées chez les jeunes au sujet de l’utilisation de drogues et qu’ils manquent d’efficacité à long terme.165 En outre, dans le cadre de la snad, le cclt a rédigé un document intitulé Stratégie de prévention en

toxicomanie chez les jeunes Canadiens. C’était une des mesures recommandées dans le Cadre national d’action pour réduire les méfaits liés à l’alcool et aux autres drogues et substances au Canada de 2005. Les objectifs de cette stratégie sont notamment de réduire l’utilisation de drogues chez les jeunes, retarder le début de la consommation, et réduire la fréquence d’utilisation. Elle identifie trois activités à cette fin, dont la formation d’un consortium médias-jeunesse pour aider à diffuser les messages antidrogue de la snad, l’élaboration de normes nationales de prévention ; et la création de « partenariats durables » dont des groupes de travail pour prodiguer des conseils sur l’élaboration de normes nationales et les liens médias-jeunesse. Cette stratégie promet une évaluation des effets de ces initiatives qui puisera aux données existantes sur l’utilisation de drogues des jeunes. Cette évaluation n’a pas encore été publiée par le cclt.166 Les méthodes utilisées pour cette évaluation et ses résultats seront d’une vive importance pour juger de l’efficacité de la Stratégie nationale antidrogue. De plus, le besoin de normes nationales pour les programmes de prévention est particulièrement aigu étant donné le nombre d ’orga n ismes com mu nautaires et autres qui offrent des programmes de prévention de l’abus des drogues aux jeunes. Il n’est cependant pas du ressort

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

peu de programmes de prévention ont fait l’objet d’une évaluation rigoureuse. 160 Les activités de prévention ont aussi été critiquées parce qu’elles sont au cas par cas, qu’elles manquent de perspective d’ensemble, de surveillance et de responsabilité. de ce rapport d’évaluer le contenu ou l’efficacité des normes du cclt. Toutefois, il existe d’excellentes ressources qui indiquent les meilleures pratiques de prévention telles que décrites ci-dessous.

les pr atiques prome t teuses en pré vention/promotion de l a santé Un ensemble d’études substantiel suggère des modèles plus efficaces qui ont pu réduire les préoccupations de santé des communautés attribuables à l’utilisation de drogues, et diminuer les effets négatifs involontaires des politiques sur les drogues.167 L’utilisation de substances problématique ne provient pas simplement d’un manque de connaissance des dangers des drogues; il est donc important d’éviter les programmes qui ne se servent que de tactiques alarmistes ou de messages simplistes sur les dangers de l’utilisation de drogues. Mais il n’y a pas de coup fumant ou de programme unique qui puisse enrayer les méfaits de l’utilisation de substances. Les programmes qui mobilisent les efforts à l’échelle communautaire168 et ceux qui s’inscrivent dans des activités de promotion de la santé plus larges sont prometteurs particulièrement quand ils soutiennent le développement des aptitudes à l’apprentissage social et émotionnel des jeunes.169 Ces programmes ne portent pas nécessairement

directement sur l’utilisation de substances ; l’utilisation de substances réduite est plutôt l’un des avantages de meilleures aptitudes décisionnelles.170 Les prog ra m mes réussis s’inspirent aussi des principes bien établis de la promotion de la santé (qui est le processus d’habiliter les gens à accroître le contrôle sur leur santé et à l’améliorer).171 La promotion de la santé reconnaît qu’une bonne santé et une saine prise de décisions résultent d’environnements sains. Elle porte sur des stratégies universelles et personnalisées. Les stratégies universelles traitent des inégalités à grande échelle dans les soutiens de la santé comme le revenu et le logement adéquats, l’accès à l’information, et les env ironnements de soutien. Les stratégies personnalisées aident à prévenir les blessures et autres dommages. À la lumière de ces résultats fondés sur des données probantes, l’approche de prévention prônée par la snad est potentiellement assez limitée. Bien que le cclt ait établi des normes qui pourraient réorienter positivement les approches de prévention, les initiatives globales sont entravées par la vision de la snad qui voit encore la prévention comme une simple affaire de réduction de l’utilisation de substances. Cette même vision de la snad est aveugle aux déterminants sociaux qui façonnent pourtant l’utilisation de substances, et ne mesure pas non plus l’efficacité de ses programmes en ce qui

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

81 concerne l’ensemble des attitudes et des comportements à l’égard de toutes les substances, y compris l’alcool.

ÉTUDE DE CAS Stratégie sur les drogues de Thunder Bay En 2009, la communauté de Thunder Bay éprouvait un accroissement des méfaits de l’utilisation de drogues, y compris l’alcool, et des inquiétudes quant à la sécurité et à l’absence de services de la communauté. Des changements dans l’industrie et l’économie avaient entraîné des choix d’emplois médiocres pour de nombreuses personnes auparavant bien placées dans des secteurs comme l’industrie des pâtes et papiers. Et la pauvreté était nettement liée aux problèmes relevant de l’utilisation de substances. Cette situation a poussé les dirigeants communautaires et les politiciens locaux à former un Comité de direction afin d’examiner l’opportunité d’une stratégie locale sur les drogues. Ce Comité a tenu 26 groupes de discussion et trois séances de stratégie pour assembler l’information sur l’utilisation de substances dans la ville. Il en est résulté la Stratégie sur

les drogues de Thunder Bay, une approche à cinq piliers comportant la prévention, le traitement, la réduction des méfaits, l’application de la loi et le logement. S’inspirant d’un ensemble d’études international, les groupes représentant chacun des piliers ont créé des mesures en vue d’améliorer la santé et le bien-être des résidents de Thunder Bay. Les buts de la stratégie reflètent une approche réaliste de l’utilisation de substances et reconnaissent la nature interreliée et complexe de ce phénomène. La stratégie mise sur une vaste gamme d’options politiques pour atteindre ses buts, notamment : accroître la représentation des Autochtones dans les organismes locaux, augmenter la disponibilité des logements, y compris provisoires, et des unités de logement supervisé, axées spécialement sur les femmes et les jeunes, s’engager à soutenir une approche fondée sur des données probantes et exhorter le gouvernement fédéral à réexaminer sa Stratégie nationale antidrogue (voir le chapitre 6). La Stratégie sur les drogues de Thunder Bay reconnaît aussi l’importance d’offrir des programmes qui soutiennent les familles et les enfants, à l’école et dans les communautés, et qui mettent à jour les services de réduction des méfaits, dont la prévention des surdoses, l’amélioration des programmes de méthadone et l’accès accru à des programmes de traitement de qualité.172

c a n a d i a n d ru g p o l i c y coa l i t i o n · c d p c p.85 La « guerre aux drogues » fonctionne-t-elle ? p.86

Le taux de criminalité général baisse alors qu’augmentent les

infractions liées aux drogues par des adultes

p.87

Loi sur la sécurité des rues et des communautés : Sommes-nous

plus en sécurité ?

p.90

La surpopulation carcérale est déjà une réalité

p.91

Les peines d’emprisonnement sont inéquitables

p.93

Les échecs de la prohibition

p.95

Le cannabis comme exemple typique

p.97

Les changements du programme canadien d’accès à la

marihuana à des fins médicales

p.99

Les solutions de rechange à la prohibition—Quelles sont-elles ?

p.101

Étude de cas : conseil de prévention du crime de Waterloo

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y 84

SECTION SEPT

La criminalisation des drogues au Canada

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Au Canada, les infractions relatives aux drogues, qui tombent sous le coup de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (lrcdas), comprennent les infractions liées à la possession, au trafic, à l’importation, à l’exportation et à la production. La gravité des peines prévues à la lrcdas est liée aux niveaux perçus des dommages causés par chaque drogue.

La lrcdas ne reconnaît pas que des drogues comme l’alcool et le tabac sont au moins aussi dommageables que certaines drogues illicites. En général, les lois et politiques sur les drogues au Canada ne constituent pas un phénomène bénin lié à des préoccupations de santé, mais plutôt un outil de contrôle social dirigé inégalement vers certains groupes de gens. 1 7 3 Historiquement, les préoccupations de santé publique étaient liées à l’utilisation ou au trafic de drogues illégales. Au Canada, la réponse à ces préoccupations a été d’accroître la portée des lois, la sévérité des peines et l’ampleur des services de police. Les drogues ont été interdites la première fois au Canada en 1908, avec l’adoption de la Loi de l’opium. La prohibi-

tion de l’opium relevait davantage des sentiments anti-asiatiques que d’inquiétudes quant aux effets de cette substance sur la santé. La prohibition du cannabis en 1923 était probablement liée à une alerte raciste au sujet de la drogue promue par l’une des réformatrices sociales de l’époque, Emily Murphy.174 Avec le temps, les législateurs canadiens ont ajouté aux lois sur les drogues plus de substances et des peines plus lourdes pour leur utilisation. Parallèlement aux lois qui empêchaient l’utilisation, la production et la vente de certaines drogues, le Canada a mis au point un système juridique et lucratif de réglementation des médicaments sur ordonnance, ainsi que de l’alcool et du tabac.

l a « gu er r e au x d r o gu e s » f o n c t i o n ne-t-el l e ? La démonstration la plus ahurissante d’une réflexion sans imagination par rapport à la résolution des problèmes de drogues actuels est sans contredit le refus des gouvernements de constater l’échec du cadre politique prépondérant qui non

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

Tableau 3 : Infractions liées aux drogues au Canada, 2010-2011 changement de taux

infr actions liées aux drogues r apportées par la police, canada 2010 et 2011

POSSESSION Cannabis Cocaïne Autres Drogues

TRAFIC, PRODUCTION OU DISTRIBUTION Cannabis Cocaïne Autres Drogues total

2010 Taux Nombre

56 853 7 325 9 671

167 21 29

233

2011 Nombre Taux

61 406 7 392 10 352

2010

2010/2011

2001/2011

178 21 30

16 % 23 % 97 %

2011

Nombre

Taux

Nombre

Taux

2010/2011

2001/2011

18 363 9 873 7 047

54 29 21

16 548 10 251 7 215

48 30 21

-11 % 3% 1%

-26 % 37 % 41 %

109 222

320

113 164

328

seulement crée beaucoup des infractions liées aux drogues au Canada, mais qui restreint aussi notre capacité de traiter beaucoup des méfaits pour la santé liés aux drogues. Loin d’éliminer l’utilisation et le marché des drogues illicites, la prohibition (décréter certaines drogues illégales) a malencontreusement alimenté le développement du plus grand marché de denrées illégales du monde, que l’onu estimait en 2005 à quelque 350 milliards de dollars par an. Tout comme à l’époque de la prohibition de l’alcool au début du 20e siècle, les profits coulent sans taxes entre les mains de profiteurs criminels, souvent violents et non réglementés.175 Bannir les drogues et s’appuyer sur des approches basées sur l’offre et l’application de la loi pour en décourager l’utilisation n’ont réussi à freiner l’augmentation ni de l’utilisation, ni de l’offre de drogues. Malgré l’investissement important du Canada dans les initiatives de contrôle des drogues, ces dernières sont plus disponibles et bon marché que jamais.176 Les experts internationaux

s’entendent de plus en plus sur le fait que la prohibition des drogues n’a pas réussi à produire les résultats escomptés, et qu’elle est inefficace.177

l e tau x d e c r i m in a l i t é génér a l e b a is se a lo r s q u ’au gm en t en t l e s infr ac t i o ns l iée s au x d r o gu e s pa r d e s a d u lt e s Comparativement aux États-Unis où les infractions liées aux drogues sont un facteur principal d’incarcération, le Canada a l’air d’un endroit plus compatissant en matière de drogues. Mais le Canada a un dossier de nombres croissants de crimes liés aux drogues et de niveaux élevés d’incarcération pour condamnations liées aux drogues. En 2011, la police a déclaré plus de 113 100 infractions liées aux drogues, dont plus de la moitié (54 %) concernait la possession de cannabis. Entre 2010 et 2011, le taux des infractions liées aux drogues a augmenté légèrement, suivant une

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87 hausse de 10 % entre 2009 et 2010. Ces augmentations poursuivent une tendance générale observée au début des années 1990. L’augmentation des infractions liées aux drogues en 2011 était attribuable à une hausse de 7 % du taux des infractions de possession de cannabis déclarées par la police. Cependant, le taux des incidents de trafic, de production et de distribution de cannabis déclarés par la police a baissé de 11 %. Comme par les années passées, la Colombie-Britannique a déclaré le taux le plus élevé d’infractions liées aux drogues parmi les provinces. La C.-B. avait peut-être le taux le plus élevé d’infractions liées au cannabis, mais la Saskatchewan déclarait le taux le plus élevé d’infractions liées à la cocaïne, avec une augmentation de 73 % en 2011.178 La tendance croissante du taux des crimes liés aux drogues coïncide avec la tendance décroissante du taux de criminalité générale. En 2011, la plupart des infractions déclarées par la police affichaient une baisse, à l’exception des infractions liées aux homicides, aux agressions sexuelles sur des enfants, à la pornographie juvénile, au harcèlement criminel, à la conduite avec facultés affaiblies et à certaines drogues. Le taux de criminalité générale déclarée par la police a diminué de 21,8 % depuis 1998, passant de 8 915 par 100 000 à 5 756 en 2011, alors que les infractions liées aux drogues déclarées par la police ont augmenté de 14 % entre 2001 et 2011.179 Les augmentations des infractions liées aux drogues déclarées par la police ne représentent pas nécessairement des augmentations réelles de ces infractions. Les priorités de la police peuvent influencer les taux de criminalité, surtout lorsque le temps, les ressources et les priorités permettent à la police d’axer leurs efforts sur d’autres crimes.180 Il est alarmant que les infractions liées aux drogues continuent d’augmenter alors que d’autres crimes soient en baisse au Canada. La criminalité chez les jeunes a aussi décliné en 2011, poursuivant une tendance vers le bas qui est apparente depuis un certain nombre d’années.181 Ces baisses s’expliquent par l’entrée en vigueur

de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents en 2003 qui procurait des lignes de conduite claires pour l’utilisation de mesures extrajudiciaires (c.-à-d., des sanctions extrajudiciaires).182 Néanmoins, il y avait encore 172,9 (par 100 000 jeunes) incidents de possession de cannabis déclarés par la police en 2011 chez les adolescents de 12 à 17 ans, équivalant à un total de 4 208 jeunes gens.183

loi sur l a sécuri t é d e s rue s e t d e s commun au t é s (l src) : s o m m e s-n o us plus en sécu r i t é ? Avec l’introduction de la Stratégie nationale antidrogue en 2007, le gouvernement conservateur a indiqué son intention de « sévir contre le crime » lié aux drogues. Cette approche se traduit par des dépenses publiques accrues pour l’application de la loi et des peines plus sévères—approches qui se sont révélées inefficaces pour réduire l’utilisation de drogues et promouvoir la sécurité publique dans d’autres endroits du monde. En fait, la prohibition des drogues et les politiques de plus en plus punitives ont démontré qu’elles créent des dommages qui nuisent à la sécurité publique et aux droits de la personne.184 En 2012, le gouvernement fédéral du Canada a adopté et mis en vigueur la Loi sur la sécurité des rues et des communautés (lsrc), qui introduit une grande variété

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

FIGURE 3 : Les peines minimales obligatoires pour certaines infractions liées aux drogues En 2012, le gouvernement fédéral du Canada a adopté et mis en vigueur la Loi sur la sécurité des rues et des communautés (LSRC). Cette loi modifie la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS) pour imposer des peines minimales obligatoires à certaines infractions liées aux drogues dont la production, le trafic, la possession en vue du trafic, l’importation et l’exportation, et la possession en vue de l’exportation. La peine minimale obligatoire s’applique en présence d’un « facteur aggravant ». Selon l’information fournie par le ministère de la Justice du Canada, les facteurs aggravants se divisent en trois catégories : 1. Facteurs aggravants de la liste A • au profit du crime organisé ; • avec usage ou menace d’usage de la violence ; • avec usage ou menace d’usage d’armes ; • par quelqu’un qui a déjà été reconnu coupable d’une infraction désignée en matière de drogue ou qui a purgé une peine d’emprisonnement pour une telle infraction dans les dix dernières années ; • avec abus d’une situation d’autorité ou accès à des zones réglementées à des fins d’importation ou d’exportation ou de possession en vue de l’exportation. 2. Facteurs aggravants de la liste B • dans une prison ; • à l’intérieur ou à proximité d’une école ou d’un secteur normalement fréquenté par les jeunes ou en présence de jeunes ; • de concert avec un jeune ; • relativement à un jeune (vente à un jeune, par exemple). 3. Facteurs aggravants en matière de santé et de sécurité • l’accusé s’est servi de biens immeubles ap-

partenant à un tiers pour commettre l’infraction ; • la production pourrait présenter un danger pour la sécurité ou la santé d’enfants qui se trouvaient sur les lieux de perpétration ou aux alentours immédiats ; • la production peut présenter un danger pour la sécurité du public dans un secteur résidentiel ; • l’accusé a tendu un piège. Par exemple, des sentences minimales obligatoires pour le cannabis seraient : • Trafic/Possession en vue du trafic – plus de 3 kg • 1 an – avec Facteurs aggravants de la liste A • 2 ans – avec Facteurs aggravants de la liste B • Importation/Exportation/Possession en vue de l’exportation – 1 an • Production • 6-200 plants – 6 à 9 mois : maximum passé à 14 ans • 201-500 plants – 12 à 18 mois : maximum 14 ans • Plus de 500 plants – 2 à 3 ans : maximum 14 ans • Huile ou résine – 12 à 18 mois Adapté de : Canada. Ministère de la Justice. 2011. Fiche d’information : Loi sur la sécurité des rues et des communautés : alourdissement des peines sanctionnant les infractions graves liées aux drogues. À l’adresse : http://www.justice.gc.ca/eng/newsnouv/nr-cp/2011/doc_32636.html

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l’incarcération est coûteuse et l’instauration des peines minimales obligatoires ne sert qu’à augmenter les coûts. même les estimations les plus prudentes suggèrent que les changements associés à la loi sur la sécurité des rues et des communautés, dont l’imposition des peines minimales obligatoires, coûteront au gouvernement fédéral environ 8 millions de dollars et aux provinces, 137 millions de dollars.

de changements, notamment les peines minimales obligatoires pour des infractions liées aux drogues comme la production, le trafic, l’importation et l’exportation. Ces changements s’appliquent aux drogues de l’annexe I (c.-à-d., héroïne, cocaïne, méthamphétamine) et de l’annexe II (cannabis) de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Ces changements augmentent aussi la peine maximale pour la production de cannabis de 7 à 14 ans, et ajoutent des substances à l’annexe I, dont celles de type amphétamine, qui entraîneront des peines maximales plus élevées. Le tribunal peut suspendre la peine lorsque le délinquant toxicomane suit un programme de traitement agréé par la province sous supervision judiciaire. 185 Ces changements ont été adoptés malgré une forte opposition. Les critiques de cette loi portaient en particulier sur l’approche du crime que soulignaient ces changements— une approche réactionnaire axée sur la punition après le fait, plutôt qu’une approche proactive qui

se penche sur des enjeux clés comme l’apprentissage et le développement précoces, la promotion de la santé générale, et le développement communautaire et économique comme outils de réduction de la criminalité.186 Les sentences m i n i ma les obl igatoi res d i m i nuent le pouvoir discrétionnaire dont d isposent les juges da ns l’application de peines minimales prédéfinies. L’imposition de sentenc es m i n i ma les obligatoires va à l’encontre des preuves de leur inefficacité. Condamner les gens pour des infractions liées aux drogues ne diminue pas les problèmes liés à l’utilisation de drogues, pas plus que ces peines n’empêchent le crime.187 Les effets des sentences minimales obligatoires sont l’accroissement de la population carcérale dans les prisons déjà surpeuplées. L’augmentation des coûts du système de justice péna le, l ’ él i m i nat ion du pouvoir discrétionnaire judiciaire, le défaut d’empêcher les infractions liées aux drogues, et un certain nombre de conséquences bien documentées sur les populations déjà marginalisées. 1 8 8 Comme le fait remarquer l’Association du barreau canadien, les peines minimales obligatoires renversent d’importants aspects du régime de détermination de la peine, dont les principes de propor t ion na lité et d’individualisation, et le pouvoir discrétionnaire des

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90 juges d’imposer une juste peine après avoir entendu tous les faits de chaque cause individuelle.189 Une étude plus récente met en garde contre le pouvoir des peines minimales obligatoires d’augmenter le nombre des détenus, exposant alors plus de gens plus longtemps à un potentiel accru de violence et à un environnement caractérisé par la dégradation mentale, émotionnelle et physique.190 En 2002, l’étude de la preuve du gouvernement par son propre ministère de la Justice a conclu que les peines minimales obligatoires sont « les moins efficaces relativement aux infractions liées aux drogues » et que « la consommation de drogues et les infractions liés aux drogues ne semblent pas affectées, d’aucune façon mesurable, par les peines minimales obligatoires sévères ».191 Emprisonner les gens ne réduit pas les niveaux d’utilisation de drogues dommageable, ni l’offre de drogues. Si c’était le cas, les États-Unis— avec les taux d’incarcération les plus élevés du monde, dont la majeure partie est attribuable à des infractions liées aux drogues—auraient un des plus faibles taux d’utilisation et de disponibilité de drogues. En fait, ils ont un des taux les plus élevés d’utilisation et une offre énorme et croissante de drogues illicites. 192 Aux É.-U., où les peines minimales obligatoires sont instituées, les résultats sont désastreux. En outre, bien que les taux d’utilisation

et de vente de drogues soient comparables entre races et ethnies, les Noirs et les Latinos sont beaucoup plus susceptibles d’enfreindre les lois sur les drogues que les Blancs.193 L’incarcération est coûteuse et l’instauration des peines minimales obligatoires ne sert qu’à augmenter les coûts. Même les estimations les plus prudentes suggèrent que les changements associés à la Loi sur la sécurité des rues et des communautés, dont l’imposition des peines minimales obligatoires, coûteront au gouvernement fédéral environ 8 millions de dollars et aux provinces, 137 millions de dollars. Ces estimations contredisent ce que prétend le gouvernement fédéral, soit que ces changements ne coûteront rien.194 Une étude de l’Institut de recherche et d’informations socioéconomiques du Québec suggère que les coûts pour les provinces seront beaucoup plus élevés en raison de l’augmentation de la population carcérale—1 676 millions de dollars.195 Les dépenses correctionnelles fédérales ont déjà augmenté jusqu’à 2,375 milliards de dollars en 2010-2011, une hausse de 43,9 % par rapport à 2005-2006. Le coût moyen annuel de garder un détenu sous responsabilité fédérale derrière les barreaux est passé de 88 000 $ en 2005-2006 à plus de 113 000 $ en 20092010. Par contre, le coût moyen quotidien de garder un délinquant dans la communauté est de 80,82 $ ou 29 499 $ par année.196 Étant donné la hausse vertigineuse de ces coûts, l’enquêteur correctionnel du Canada, Howard Sapers, a suggéré : « Dans un contexte de restrictions budgétaires à grande échelle, il semble prudent d’utiliser les établissements carcéraux avec parcimonie et de les considérer comme la solution de dernier recours ».197

l a su r p o pu l at i o n c a r c ér a l e e s t d éj à u ne r é a l i t é Le système carcéral fédéral du Canada est déjà gravement surpeuplé, entraînant une volatilité croissante derrière les barreaux. Dans la période de mars 2010 à mars 2012, la population incarcérée sous responsabilité fédérale a augmenté de presque 1 000 détenus ou 6,8 %, ce qui équivaut à

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91 deux grandes institutions pour hommes à sécurité moyenne. Au 1er avril 2012, plus de 17 % des personnes incarcérées au Canada étaient dans une cellule à occupation double.198 Cette augmentation est survenue même avant l’imposition de peines minimales obligatoires, lesquelles contraindront encore plus le système carcéral canadien.199 Pour remédier aux augmentations de la population carcérale du Canada, le gouvernement fédéral entend ajouter 2 700 cellules à 30 établissements existants, au coût de 630 millions de dollars. Il veut aussi fermer trois établissements fédéraux dans le cadre de son plan de restrictions budgétaires. Ces fermetures toucheront 1 000 détenus qui devront être replacés ailleurs, dont 140 du Centre régional de traitement de l’Ontario, un établissement indépendant du pénitencier de Kingston. En avril 2011, 21 % des délinquants sous responsabilité fédérale purgeaient une peine pour une infraction liée aux drogues. Et 55 % des détenus dans les prisons fédérales ont des problèmes d’utilisation de substances. 200 Malgré le besoin évident de traitement en prison, les programmes d’utilisation de substances en prison sont aussi en baisse; le budget du Service correctionnel du Canada pour ces programmes est passé de 11 millions de dollars en 2008-2009 à 9 millions de dollars en 2010-2011.201 Les programmes et autres services en prison qui aident les détenus à faire la transition à la vie après la prison sont aussi en baisse ou souffrent du manque de ressources. Par exemple, le gouvernement a annulé les initiatives de tatouage sécuritaire dans les prisons en 2006, malgré l’efficacité de ces programmes pour freiner la propagation du vih et du vhc.202 L’adoption de la Loi sur la sécurité des rues et des communautés fait suite à ces décisions et à d’autres qui rendent les prisons moins sécuritaires et réduisent le pouvoir discrétionnaire du système judiciaire de déterminer des peines appropriées aux personnes condamnées pour des infractions liées aux drogues. Ce programme a reconnu que des tatouages se font à l’intérieur

des murs et que le partage de matériel usagé pourrait donner lieu à des infections à v ih et à v hc. La propre évaluation du programme par le Service correctionnel du Canada a constaté des résultats positifs, notamment ; les pratiques de prévention des maladies infectieuses ; le potentiel de réduire l’exposition aux risques pour la santé et d’améliorer la sécurité des employés, des détenus et du public ; des offres d’emploi additionnelles aux détenus de l’institution ; et des compétences professionnelles qui sont transférables à la collectivité.203

l e s peine s d’e m pr is o n ne m en t s o n t inéq ui ta b l e s Comme l’indique l’expérience des États-Unis, le poids des peines minimales obligatoires retombera sur les personnes dépendantes des drogues, et non sur ceux qui œuvrent aux échelons supérieurs de la vente et de la production de drogues. En réalité, les personnes qui vendent des drogues au niveau de la rue sont le plus souvent impliquées dans des tâches comme transporter les drogues et attirer les acheteurs vers les revendeurs. Ceux qui profitent vraiment de ce marché gardent leur distance des activités de trafic apparentes et se font rarement prendre par les interventions de la police. 204 Ces constatat ions a f fa ibl issent l’approche « sévir contre le crime » vantée par les partisans

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92 des peines minimales obligatoires. En fait, parce qu’ils reconnaissent les coûts financiers et sociaux élevés des peines minimales obligatoires, ainsi que leur échec généralisé, les États de New York, Michigan, Massachusetts et Connecticut, ont révoqué ces peines pour les infractions non violentes liées aux drogues, et d’autres États suivront.205 La su r représentat ion des Canadiens autochtones dans le système carcéral de ce pays est une ignominie nationale, d’autant plus dérangeante par son évitabilité. En 2011, environ 4 % de la population canadienne était autochtone, alors que 21,5 % de la population carcérale sous responsabilité fédérale était autochtone. Depuis 20052006, la population carcérale autochtone a augmenté de 43 %, et une délinquante purgeant une peine de ressort fédéral sur trois est autochtone. Dans les Prairies, les personnes autochtones représentent plus de 55 % de la population carcérale totale du pénitencier de la Saskatchewan et 60 % au pénitencier Stony Mountain du Manitoba. Les taux provinciaux sont encore pires; 81 % des détenus provinciaux en Saskatchewan étaient autochtones en 2005. 206 Une étude de 2004 sur l’incarcération au Canada a constaté que les délinquants des minorités visibles sont incarcérés plus souvent que les délinquants de race blanche pour des infractions liées aux

drogues, malgré que leurs antécédents criminels soient moins lourds que ceux des délinquants blancs. 207 Les raisons de la surreprésentation des Canadiens autochtones dans le système carcéral sont multiples et relèvent des causes historiques mentionnées précédemment aux présentes. Un rapport de 2013 du médecin hygiéniste en chef de la C.-B. nous avertit que les récents changements apportés à la détermination de la peine et à d’autres pratiques judiciaires par l’entrée en vigueur de la Loi sur la sécurité des rues et des communautés auront des répercussions extrêmes sur les Autochtones. Ces changements placeront les Autochtones à risque accru d’incarcération et de ses conséquences, dont l’absence d’accès à des services culturellement sécuritaires qui soutiennent la guérison et la réintégration. 208 Ce rapport mentionne aussi que la lsrc semble être en conflit avec d’autres programmes fédéraux visant à réduire la durée d’incarcération, spécifiquement l’article 718.2(e) du Code criminel qui exige des juges d’examiner toutes les sanctions applicables autres que l’incarcération.209 Un rapport d’octobre 2012 de l’enquêteur correctionnel du Canada, intitulé Une question de spiritualité : les Autochtones et la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (lscmlc, 1992) reflétait ces préoccupations. 210 Ce rapport évoque le manque d’empressement du Service correctionnel du Canada (scc) de répondre aux engagements prévus à la lsrc. Les articles 81 et 84 de cette Loi étaient destinés à réduire la surreprésentation des Autochtones dans les prisons fédérales, et à offrir une voie de guérison fondée sur les pratiques culturelles et spirituelles. Ces dispositions prévoyaient la création de pavillons de ressourcement qui mettent en valeur les croyances et traditions autochtones et sont axés sur la préparation de la remise en liberté.211 Le rapport a constaté qu’en C.-B., en Ontario, dans le Canada atlantique et dans le Nord il n’y avait pas de locaux pour les pavillons de ressourcement prévus à l’article 81 pour les femmes autochtones. De

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93 plus, parce que les pavillons n’étaient accessibles qu’aux détenus de sécurité minimum, 90 % des délinquants autochtones n’étaient pas admissibles à un transfert à un pavillon de ressourcement. Le rapport conclut par une critique de l’inertie du Service correctionnel du Canada : « En conformité avec l’expression de l’autodétermination autochtone, les articles 81 et 84 renferment la promesse de redéfinir la relation entre les peuples autochtones et le gouvernement fédéral. Le contrôle d’aspects plus nombreux de la préparation à la mise en liberté pour les délinquants autochtones et un accès accru à des services et programmes mieux adaptés à leurs réalités culturelles étaient les espoirs qu’avait suscités l’adoption de la lscmlc, en novembre 1992. » 212 Le rapport termine par une demande au scc de faire en sorte que les dispositions de la Loi soient appliquées de bonne foi. Les implications pour les politiques canadiennes sur les drogues sont claires : les taux croissants d’incarcération des Autochtones, les taux élevés de problèmes d’utilisation de substances combinés avec l’absence d’engagement aux voies de guérison alternatives signifient qu’un plus grand nombre de détenus autochtones sous responsabilité provinciale et fédérale ne recevront pas les services dont ils ont besoin.

l e s éc hec s d e l a pr o hib i t i o n Plutôt que de réduire l’offre de drogues, la prohibition ramène responsabilité de réglementer les marchés des drogues aux groupes du crime organisé. Même si le taux d’incarcération au Canada en 2011 était de 117 par 100 000 personnes, ce qui est modéré comparé à bien des pays (p. ex., les É.-U. à 730 et la Suisse à 79), 213 on peut démontrer que la sécurité publique est affaiblie par une approche strictement prohibitionniste des drogues : Accroissement de la violence : En raison de l’absence de règlements officiels comme en utilise l’économie légitime, la violence peut être le mécanisme de réglementation par défaut du

marché des drogues illicites. Elle survient dans les règlements de dettes, dans la rivalité entre criminels et organisations qui luttent pour protéger et accroître leur part de marché et leurs bénéfices, et dans les conflits avec la police des drogues. Au Canada, la violence des gangs résulte parfois des guerres de territoire pour le contrôle des marchés de drogues illicites. Une approche qui veut « sévir contre le crime » suppose que l’application accrue de la loi va éliminer le problème de violence des gangs. Mais une étude exhaustive de l’International Center for Science in Drug Policy énonce : « Contrairement à la sagesse conventionnelle voulant que renforcer la lutte contre les drogues illicites réduira la violence, les données probantes existantes suggèrent fortement que la prohibition des drogues contribue probablement à la violence des marchés des drogues et à des taux d’homicides plus élevés. » 214 En fait, la demande de drogues signifie que dès qu’un revendeur est déplacé, d’autres sont là pour prendre sa place. Création de marchés des drogues non réglementés : Les politiques sur les drogues qui interdisent certaines substances éliminent en fait les limites d’âge en cédant le contrôle à un marché non réglementé. De plus, lorsque nous interdisons les substances au lieu de les réglementer, il devient impossible de

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94 contrôler la pureté et la puissance des drogues. Les drogues illégalement produites et vendues sont de puissance et de pureté inconnues, ce qui augmente le risque de surdose, d’empoisonnement et d’infection.215

à maintes reprises par le statut de prohibition de cette drogue, malgré les preuves de ses effets bénéfiques pour bien des patients.219

Remplacement de substance : Comme le rapporte l’Office des Nations unies contre la drogue et le crime, si l’utilisation d’une drogue est contrôlée en en réduisant l’offre, les fournisseurs et utilisateurs peuvent passer à une autre drogue aux effets psychoactifs semblables, mais avec des contrôles moins stricts.216 Par exemple, des études des effets de la prohibition de la méphédrone (analogue au cathinone) au R.-U. suggèrent que les personnes qui utilisaient cette drogue avant qu’elle ne soit interdite ont soit continué de l’utiliser, soit sont retournées à des substances interdites comme l’ecstasy et la cocaïne, toutes deux non réglementées et donc de puissance et de pureté inconnues.217

Les approches punitives ne limitent pas l’utilisation : Les comparaisons entre états ou régions ne montrent pas de corrélation nette entre les niveaux d’utilisation de drogues et la dureté des lois et sanctions, 220 pas plus que les études sur les effets des changements de pol it iques n’ i nd iquent d’augmentations de l’utilisation de drogues—par exemple, si de nouvelles lois décriminalisant la possession étaient adoptées.221 Bref, toute dissuasion est au mieux marginale comparativement aux facteurs sociaux, cu lt u rels et économ iques qui inf luent sur les niveaux d’utilisation de drogues.

Déplacement des marchés : Des études suggèrent que des pratiques d’application de la loi exercées dans des endroits spécifiques tendent à faire se déplacer les marchés des drogues vers d’autres endroits plutôt qu’à les éliminer. 218 Ces constatations soulèvent de sérieuses inquiétudes quant à la capacité des stratégies d’application de la loi d’éliminer complètement l’offre de drogues. Applications médicales : La prohibition absolue de certaines substances en freine les utilisations ou bénéfices potentiels, ainsi qu’elle paralyse la recherche sur les applications bénéfiques potentielles des substances contrôlées. Un exemple en est l’utilisation d’héroïne de qualité pharmaceutique pour traiter les personnes chez qui les autres traitements n’ont pas réussi. Les résultats d’un essai canadien sur le traitement à l’aide d’héroïne— l’étude North American Opiate Medication Initiative (naomi) menée à Vancouver, C.-B. et à Montréal, qc—étaient positifs. Et pourtant, la prohibition continue de l’héroïne empêche de l’utiliser dans les milieux de traitement. Par ailleurs, la mise en œuvre des programmes de cannabis à des fins médicales au Canada a été gênée

La criminalisation augmente les effets négatifs de l’utilisation de drogues : En réalité, rendre certaines drogues illégales n’arrête pas les gens d’utiliser des substances, comme le démontrent à l’évidence les données des Nations Unies sur les niveau x croissants d’utilisation de drogues des trois dernières décennies. 222 La criminalisation de l’utilisation de substa nces st ig mat ise davantage les personnes qui utilisent des drogues, rendant plus difficile leur recours aux services de santé et autres. La criminalisation accroît aussi la marginalisation et favorise les

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FIGURE 4 : INCIDENTS LIÉS AU CANNABIS RAPPORTÉS PAR LA POLICE EN 2011

380 import/ex port 5 280 production tr afic 10 898 61 406 possession

Source : Statistique Canada, Tableau 252-0051 - Statistiques des crimes fondés sur l’affaire, par infractions détaillées comportements à risque élevé chez les personnes qui utilisent des drogues, comme des injections dans des lieux malpropres, la polytoxicomanie et la surconsommation. Les données probantes d’autres pays suggèrent que les stigmates et la peur d’une arrestation empêchent les gens de demander un traitement, et qu’il est plus efficace d’amener des utilisateurs en traitement sans menacer leurs perspectives d’avenir par un casier judiciaire pour leur utilisation de drogues.223 Tenter de gérer l’utilisation de drogues par l’incarcération détourne la police des tentatives d’améliorer la sécurité communautaire par des programmes de prévention du crime. Financer les prisons et la police enlève aussi de précieuses ressources aux services comme le logement et le revenu familial adéquats, et de solides programmes éducatifs, qui ont tous la capacité de s’attaquer aux causes profondes de la criminalité. 224 Aucune de ces stratégies n’est à l’avantplan de l’approche adoptée par le gouvernement fédéral actuel du Canada. Malgré les échecs bien documentés de la prohibition, le Canada poursuit encore une approche

strictement prohibitionniste de nombreuses drogues et a en fait renforcé cette approche ces dernières années.

l e c a n n a b is co m m e e x e m pl e t y pi q u e Nombre de sondages sur l’utilisation de drogues au Canada rapportent qu’après l’alcool et le tabac, le cannabis est la substance la plus souvent utilisée. Les politiques de contrôle du cannabis, qu’elles soient sévères ou libérales, semblent avoir peu ou pas d’effet sur la prévalence de sa consommation. 225 Bien que l’utilisation excessive de cannabis puisse avoir des effets nocifs sur la santé, les effets globaux sur la santé publique de l’utilisation de cannabis sont faibles comparativement à ceux d’autres drogues illicites comme les opioïdes ou l’alcool,

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96 surtout que le risque de surdose est très faible, comme le risque d’accidents liés au cannabis. 226 Une revue des méfaits de diverses substances publiée dans la très respectée revue médicale The Lancet a constaté que l’alcool était la drogue potentiellement la plus dommageable, plus que l’héroïne et la cocaïne. Sur les 20 drogues évaluées dans cette étude, la nocivité du cannabis était classée à huit, derrière la plupart des principales substances illégales.227 En outre, des rapports de police suggèrent que le Canada abrite une forte industrie clandestine de cannabis. Par exemple, la grc a rapporté qu’en 2009, les services de police ont saisi un total de 34 391 kilogrammes de cannabis et 1 845 734 plants. Les saisies de drogue de la police ne racontent qu’une partie de l’histoire. Les estimations les plus récentes de la taille de l’économie clandestine du cannabis au Québec la situent à 300 tonnes en 2002 ; en C.-B., ces mêmes estimations suggèrent qu’elle pourrait atteindre jusqu’à 7 milliards de dollars annuellement. 2 2 8 Une étude récente a évalué que les dépenses de détail annuelles de cannabis par les Britanno-Colombiens ont été de 407 millions de dollars et que les utilisateurs quotidiens représentaient la majorité des revenus du cannabis, avec des dépenses moyennes de l’ordre de 357 millions de dollars. Une étude antérieure suggérait que les dépenses de détail au Canada pour le cannabis atteignaient

jusqu’à 4,6 milliards de dollars annuellement. 229 Ces données indiquent que le cannabis demeure une drogue populaire, mais les avantages financiers potentiels d’un produit réglementé et imposable comme le cannabis échappent totalement aux trésors provinciaux et fédéral. 230 En outre, les coûts de la criminalisation du cannabis, dont la police, les tribunaux et les établissements correctionnels sont épongés par les gouvernements et les contribuables canadiens. En 2011, par exemple, la police a rapporté 61 406 incidents impliquant la possession de cannabis, un taux de 178 par 100 000 de population pour le Canada en entier. La police a rapporté que les incidents de possession de cannabis sont beaucoup plus élevés que pour toute autre drogue illégale (21 pour possession de cocaïne et 30 pour toutes les autres drogues illégales combinées). En fait, la police a rapporté que les incidents de possession de cannabis ont augmenté de 16 % entre 2001 et 2011. Sur ces incidents rapportés par la police, 28 183 ont été accusés de possession de cannabis en 2011.231 Une étude récente en Colombie-Britannique suggère que les accusations de possession de cannabis y ont doublé entre 2005 et 2011, malgré le peu d’appui à l’imposition d’une condamnation criminelle pour cette conduite. La même étude a aussi constaté que les accusations de possession de cannabis varient considérablement entre les services de police et entre la police municipale et la grc. La grc est responsable d’une majorité écrasante des accusations en C.-B. L’auteur de l’étude avance l’estimation prudente qu’il en coûte près de 10 millions de dollars par année seulement en C.-B. pour exécuter l’interdiction criminelle de la possession de cannabis. Étant donné l’effet relativement faible du cannabis sur la santé comparé à d’autres drogues, et les limites importantes imposées aux gens ayant une condamnation criminelle (restrictions d’emploi et de voyages), l’auteur suggère que nos politiques actuelles font probablement davantage pour éroder le respect des lois et de l’application de la loi que pour protéger la santé publique.232

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FIGURE 5 : CANADA, POSSESSION DE CANNABIS, INCIDENTS ET TAUX DU TABLEAU, 2001-2011

200 180 160 140 120

tau x pa r 100 000 de popul ation

tau x, tota l des personnes accusées pa r 100 000 de popul ation de 12 a ns et plus

100 80 60 40 20 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Source : Statistique Canada, Tableau 252-0051 - Statistiques des crimes fondés sur l’affaire, par infractions détaillées annuel

l e s c h a n g e m en t s d u pr o g r a m m e c a n a d ien d’acc è s au c a n n a b is à d e s fins m éd i c a l e s Le gouvernement fédéral exploite le programme d’accès au cannabis à des fins médicales depuis 2001, à l’incitation de décisions judiciaires qui confirmaient le droit à l’accès au cannabis pour des affections médicales sérieuses et chroniques. 234 Ce programme subit présentement un remaniement majeur et en décembre 2012, le gouvernement fédéral a publié un ensemble de nouveaux règlements pour le programme. 235 Le Règlement sur l’accès à la marihuana à des fins médicales (r a mm) obligera les patients à obtenir un document semblable à une ordonnance d’un

médecin ou d’une infirmière praticienne, plutôt que de faire la demande d’une autorisation de possession à Santé Canada. L’élimination du processus de demande très encombrant et l’ajout d’infirmières praticiennes comme prestataires de soins de santé autorisées sont des gestes appréciés. Mais au Canada, trop peu de médecins connaissent suffisamment les bienfaits et les risques du cannabis à des fins médicales pour prendre de bonnes décisions médicales et le recommander à leurs patients, et trop peu connaissent suffisamment l’usage approprié du cannabis à des fins médicales. 236 Il faut plus de formation aux médecins pour que les patients aient un accès adéquat au programme. Entre-temps, Santé Canada doit prendre des mesures proactives pour aménager un accès juste et opportun au programme. Le ramm proposé éliminera également les licences de production à des fins personnelles (lpfp) et par le fait même, la capacité pour les gens de cultiver leur propre cannabis. Cela est préoccupant pour plusieurs raisons. Bien des gens choisissent de cultiver leur propre provision parce que les prix

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Proposition adoptée au congrès de 2012 de l’Union des municipalités de la ColombieBritannique (UMCB) ATTENDU QUE la prohibition de la marijuana est une politique sans succès qui coûte des millions de dollars en services de police, en tribunaux, en prisons et en coûts sociaux; ET ATTENDU QUE la décriminalisation et la réglementation de la marijuana produiraient des revenus fiscaux : QU’IL SOIT RÉSOLU QUE l’UMCB demande au gouvernement concerné de décriminaliser la marijuana et de préparer la réglementation et la taxation de la marijuana.

actuels du cannabis en vente sont exorbitants. 237 Produire le leur permet à ces personnes de sélectionner la ou les souches qui leur conviennent le mieux. La proposition de Santé Canada de centraliser la culture de cannabis à des fins médicales entre les mains de producteurs commerciaux licenciés augmentera substantiellement les coûts, comme le mentionne le Résumé de l’étude d’impact de la réglementation (reir) annexé au ramm proposé.238 L’élimination de la lpfp répond à des préoccupations exprimées par la police et d’autres au sujet de la culture de cannabis à des fins médicales dans des résidences. 239 Plutôt que d’éliminer cette option, le ramm pourrait répondre à ces préoccupations par des inspections régulières et la certification des cultures privées. Le règlement proposé exclut également les dispensaires existants de cannabis à des fins médicales du système d’approvisionnement et de distribution. Ces dispensaires jouent un rôle clé dans la diffusion d’information sur le cannabis, et ils offrent une gamme de souches de cannabis, de produits et de services comme l’entraide par les pairs, et l’aiguillage vers d’autres services. L’inclusion des dispensaires de cannabis à des fins médicales dans le système de distribution lèverait

quelques obstacles à l’accès au cannabis à des fins médicales. Si les objectifs de nos lois actuelles sont de réduire la production et la consommation de cannabis, alors ces lois ne sont pas efficaces. Les jeunes au Canada fument beaucoup de cannabis (selon la province, 30 % à 53 % des élèves de 12e année ont déclaré avoir utilisé du cannabis dans leur vie). 240 En fait, un rapport récent de l’unicef suggère que le Canada a le taux le plus élevé d’usage de cannabis chez les jeunes dans les pays développés, mais l’un des plus faibles du tabagisme. 241 Et pourtant, il n’y a pas de contrôle réglementé comme les limites d’âge sur le cannabis comme il y en a sur le tabac. Pas plus que les acheteurs ne peuvent déterminer avec certitude la dose (le niveau de thc) ou l’origine de cette substance. Quant au tabagisme, un système de réglementation qui comporte des limites d’âge à l’achat, qui interdit le marketing d’un mode de vie, et qui met l’accent sur les initiatives favorisant l’air pur est efficace à rendre le Canada plus sécuritaire et en santé. Reconnaissant les problèmes uniques présentés par les politiques sur le cannabis, et le potentiel d’un cadre de réglementation de santé publique pour contrôler l’usage et l’offre de cette drogue, l’union des municipalités de la Colombie-Britannique a appuyé une proposition d’encourager le gouvernement provincial à soutenir la décriminalisation et

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99 la réglementation du cannabis. De récents sondages indiquent aussi qu’u ne major ité de Canadiens sont prêts à légaliser et réglementer le cannabis (57 %). En Colombie-Britannique, 77 % des répondants à un sondage ont exprimé leur appui à une réforme des lois sur le cannabis.242 Ce ne sont pas les seuls. Dans une tentative de limiter les dommages que créent les marchés de drogues clandestins, les dirigeants d’Amérique centrale et du Sud ont demandé des changements à la réglementation du cannabis. En 2011, la Commission mondiale pour la politique des drogues a invité les gouvernements à faire l’essai d’une réglementation du cannabis dans le but de sauvegarder la santé et la sécurité de tous les citoyens.244

l e s s o lu t i o ns d e r ec h a n g e à l a pr o hib i t i o n — Q u el l e s s o n t-el l e s ? Il est temps d’envisager une approche qui aide à endiguer les effets négatifs de l’utilisation de drogues, qui offre une variété de modes de traitement et de services de réduction des méfaits, et qui évite de criminaliser ceux qui choisissent d’utiliser des drogues. De nouveaux modèles de solutions aux problèmes liés aux drogues apparaissent aussi partout au monde. En fait, en 2012 et 2013, le consensus in-

l’une des grandes priorités de la ccpd est d’éliminer la criminalisation de l’utilisation de drogues. l’utilisation de drogues est une affaire de santé et non criminelle, et devrait être traitée ainsi. la prohibition n’atteint pas les buts escomptés, mais entraîne plutôt la marginalisation de groupes entiers de personnes, et dans certains cas, leur mort. ternational sur la prohibition semble s’effriter. Les pays commencent à faire l’essai d’approches qui semblent plus aptes à garantir la santé et la sécurité de leurs communautés. Au moins 25 administrations du monde entier s’affairent présentement à proposer une forme quelconque de décriminalisation des drogues.245 Le Portugal, l’Uruguay, le Guatemala, la Colombie, la République tchèque ainsi que certains des ÉtatsUnis comptent parmi les administrations qui font l’essai de la décriminalisation ou de la réglementation de certaines drogues. Le Portugal a décriminalisé toutes les drogues illicites en 2001, tout comme la République tchèque, qui elle a décidé de décriminaliser toutes les drogues en 2010 après avoir entrepris une analyse coûts-bénéfices de ses politiques concluant que malgré la prohibition des drogues, 1) les sanctions imposées à l’utilisation de drogues n’avaient pas affecté la disponibilité des drogues illégales ; 2) les niveaux de l’utilisation de drogues avaient augmenté ; 3) les coûts sociaux des drogues illicites avaient considérablement augmenté. Après la décriminalisation, comme au Portugal, l’utilisation de drogues n’a pas augmenté significativement, mais les dommages sociaux ont

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100 décliné. Toutjours au Portugal, la décriminalisation a eu pour effet de diminuer le nombre de personnes qui s’injectent des drogues, de diminuer le nombre de personnes dont l’utilisation de drogues est problématique, et de diminuer les tendances d’utilisation de drogues chez les 15 à 24 ans.246 En Uruguay, les législateurs étudient une proposition de créer un régime réglementé et contrôlé par l’État pour le cannabis. En novembre 2012, les États américains de Washington et du Colorado ont voté la création de marchés réglementés du cannabis pour les adultes, et la législation à cette fin a été introduite dans 8 autres législatures d’État. Ces événements suivent une longue histoire de décriminalisation du cannabis, notamment le modèle des cafés hollandais, et dans plusieurs États d’Australie et des États-Unis. L’une des grandes priorités de la ccpd est d’éliminer la criminalisation de l’utilisation de drogues. L’utilisation de drogues est une affaire de santé et non criminelle, et devrait être traitée ainsi. La prohibition n’atteint pas les buts escomptés, mais entraîne plutôt la marginalisation de groupes entiers de personnes, et dans certains cas, leur mort. Le Canada a contribué à des réf lexions brillantes dans le monde concernant l’offre de solutions de rechange à la pro-

hibition. Depuis 1998, le Health Officers Council of British Columbia a créé une série de documents de travail qui recommandent de mettre fin à la prohibition et de la remplacer par un marché réglementé de toutes les substances en vertu des principes de santé publique. 247 Le dernier de ces documents, publié en 2011, décrit comment une réglementation de l’alcool, du tabac, des substances prescrites et illicites axée sur la santé publique peut mieux réduire les méfaits occasionnés par l’utilisation et la réglementation des substances, comparé aux approches actuelles. Un modèle de légalisation et de réglementation du cannabis s’inspire d’une approche de santé publique qui inclut le contrôle des prix par la taxation, la restriction de la publicité et de la promotion, des limites d’âge des acheteurs, des restrictions de conduite automobile, des heures d’affaires limitées, un étiquetage contenant l’information sur la puissance et les effets sur la santé, des emballages sobres et des directives pour les licences des producteurs de cannabis. La taxation s’est révélée réduire les niveaux d’utilisation d’alcool et de tabac; des approches semblables pourraient être adoptées pour le cannabis afin de balancer le besoin de limiter l’utilisation avec celui d’éviter que ne se crée de nouveau un marché de contrebande. 248 La courbe en U à la prochaine page (Figure 6) illustre la relation entre la manière de contrôler ou de réglementer les drogues et ce qui se produit pour l’offre et la demande. Le côté gauche de la courbe indique ce qui se passe lorsqu’une substance est entièrement interdite et donc contrôlée par un marché clandestin. Le côté droit de la courbe illustre ce qui se produit quand une substance est légalisée et promue sans égards aux effets sur la santé publique. Du point de vue de la santé publique, le mode de réglementation idéal se situe au milieu de la courbe, au point le plus bas, soit celui où une substance est offerte dans un marché réglementé avec des limites d’âge appropriées, d’autres contrôles, et des programmes appropriés qui abordent les méfaits et les bienfaits de l’utilisation de substances.

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101

FIGURE 6 : La relation entre les politiques sur les drogues et l’offre et la demande léga liser/ promou voir

(problèmes sociaux et de santé)

Offre/Demande

m a rché illéga l ga ngstér isme

Prohibition Décriminalisation de fait

Réglementation de santé publique

Décriminalisation

Légaliser avec quelques restrictions

Légaliser et promouvoir

Prescription

Adapté de : Health Officer’s Council of BC, 2011

Ce document de travail puise à une solide base de données probantes et est axé sur la prévention des maladies, des blessures et de la mortalité. Comme l’indique l’image cidessus, ce document reconnaît qu’il faut réf léchir prudemment à tous les aspects d’un modèle de réglementation des drogues, et que le changement de notre mode de contrôle des substances exige une réponse gouvernementale organisée pour offrir des soins de santé adéquats et d’autres soutiens. En particulier, une approche de santé publique propose que la chaîne d’approvisionnement

pour les drogues soit intégralement sous le contrôle sociétal afin de maximiser le contrôle sur la disponibilité et l’accessibilité, et de réduire la demande des consommateurs.249

Étude de cas Le Conseil de prévention du crime de Waterloo Le Conseil de prévention du crime de la région de Waterloo (CPCRW) est un modèle canadien de prévention du crime par le développement social, depuis 1995. La mission du Conseil est de prévenir et réduire le crime, la peur du crime et de la victimisation, et ce, toujours en partenariat avec la communauté, y compris les personnes

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102 les plus affectées par la méthode et la prestation des programmes ou politiques. Le CPCRW s’attaque aux causes profondes du crime, de la peur du crime et de la victimisation en agissant à titre de catalyseur, d’éducateur, de connecteur, de ressource et d’appui à l’aide de pratiques fondées sur les données probantes et de la sagesse de la communauté locale. Depuis plusieurs années, le Conseil s’implique dans les questions communautaires et du système liées à l’utilisation d’alcool et de substances sur ordonnance et présentement illicites. Le CPCRW a dirigé le réseau de réduction des méfaits de la région de Waterloo en 2005 et plus tard, le réseau ontarien des coordonnateurs municipaux des stratégies sur les drogues. Le CPCRW a créé le « KW Drug Users Group », un endroit de rencontre sécuritaire pour les personnes qui utilisent des drogues où ils peuvent discuter de choses importantes. À n’importe quel niveau, le changement commence toujours par un dialogue. Comme aucun secteur n’était intéressé, le CPCRW a entrepris une première recherche sur l’étendue et la typologie des surdoses de drogue accidentelles, la troisième cause de décès accidentels en Ontario. Ils ont subséquemment dirigé la création de Preventing Overdose Waterloo Wellington (POWW), une initiative unique de prestation de services par les pairs visant à former les citoyens et les prestataires en prévention des surdoses et en intervention. En 2012, le CPCRW a publié Between Life and Death: Barriers to Calling 9-1-1 During an Overdose Emergency, un rapport unique au Canada qui démontre la nette réticence des témoins d’une surdose à appeler le 9-1-1, surtout par crainte de l’intervention de la police.

c a n a d i a n d ru g p o l i c y coa l i t i o n · c d p c p.105 Le système international de contrôle des drogues p.105

Le changement est dans l’air

p.106

La Commission mondiale pour la politique des drogues

et la Déclaration de Vienne

p.107

Le Canada tire de l’arrière sur la scène internationale

g e t t in g to to m o r r o w : a r ep o r t o n c a n a d i a n d ru g p o l i c y 104

SECTION HUIT

Le Canada sur la scĂ¨ne internationale

co a l i t i o n c a n a d i e n n e d e s p o l i t i q u e s s u r l e s d r o g u e s · cc p d

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l e s y s t è m e in t er n at i o n a l d e co n t r ô l e d e s d r o gu e s Comme au Canada, les politiques et lois qui interdisent et punissent l’utilisation de certaines substances constituent l’assise de l’approche internationale. 250 Le système actuel de contrôle des drogues des Nations Unies est basé sur des traités internationaux, notamment la Convention unique sur les stupéfiants de 1961, la Convention de 1971 de l’onu sur les substances psychotropes, et la Convention des Nations Unies contre le trafic illicite de stupéfiants et de substances psychotropes de 1988. Ce système de contrôle des drogues exige des États membres de prendre des mesures afin de prévenir l’utilisation non médicale d’un vaste éventail de drogues par des restrictions de la production et de l’offre, et en supprimant la demande de drogues. Le Canada participe à des forums et organismes internationaux qui surveillent l’application de ces traités, dont la Commission des stupéfiants et l’Organe international de contrôle des stupéfiants (oisc). L’un des principaux problèmes du contrôle des drogues international est que les parties qui participent à l’élaboration des politiques sur les drogues, comme l’oisc, ont historiquement mis l’accent sur l’application de la loi et fonctionnent séparément des organismes de l’onu qui traitent des conséquences sociales et sur la santé des marchés des drogues (oms, Banque mondiale, onusida, pnud) ainsi que des organismes de l’onu qui se penchent sur les enjeux des droits de la personne. L’ oisc, par exemple, est le gardien de la prohibition des drogues et réprimande les États membres pour l’élaboration de politiques qu’il juge non conformes aux traités internationaux. Récemment, l’Organe a exprimé ses inquiétudes au sujet du résultat de référendums tenus dans les États de Washington et du Colorado qui légalisaient effectivement la possession simple de cannabis par des adultes.251 Et dans son rapport le plus récent, l’oisc réprimandait la Cour suprême du Canada pour sa décision en faveur d’Insite, le

centre d’injection supervisée de Vancouver. L’oisc soutient que les centres d’injection supervisée enfreignent les conventions internationales de contrôle des drogues, malgré leur excellent rendement pour prévenir les méfaits de l’utilisation de drogues.252 Ces commentaires de l’oisc reflètent son appui aux politiques strictes et sa tendance à utiliser ses rapports pour critiquer les États qui dévient des politiques internationales sur les drogues répressives et orientées sur l’offre. En critiquant les programmes de santé publique efficaces et innovateurs, l’oisc néglige les développements les plus haineux et répressifs des politiques sur les drogues sur la planète, y compris les violations des droits de la personne. Le contrôle des drogues ne peut pas fonctionner séparément du droit international, y compris des droits de la personne, et ne peut pas non plus être détaché des préoccupations de santé publique ou d’éthique médicale.253

l e c h a n g e m en t e s t da ns l’a ir Mais en dépit des organismes internationaux, le système de contrôle des drogues actuel subit une pression considérable le poussant à changer. Des gouvernements nationaux ont commencé à tracer leur propre voie en matière de contrôle des drogues. Des pays ne suppriment

s e r e n d r e au l e n d e m a i n : u n r a p p o r t s u r l e s p o l i t i q u e s c a n a d i e n n e s s u r l e s d r o g u e s

106 pas l’utilisation socialement et culturellement enracinée de drogues contrôlées comme le cannabis, l’opium et la mastication des feuilles de coca. D’autres gouvernements ont instauré des mesures pragmatiques fondées sur la santé publique qui cherchent à réduire les méfaits associés aux drogues (p. ex., l’échange de seringues, etc.). Et d’autres enfin ont instauré la dépénalisation ou la décriminalisation d’une partie ou de l’ensemble des drogues pour échapper à l’incarcération de masse des personnes qui utilisent des drogues.254 L’année 2012 a été monumentale pour la réforme des politiques sur les drogues dans le monde entier. La légalisation du cannabis est désormais une réalité aux États-Unis, avec l’adoption d’initiatives d’électeurs au Colorado et dans l’État de Washington. Les politiciens en poste prennent la parole et demandent un dialogue sur les approches de rechange. Les dirigeants d’Amérique latine commencent à dénoncer ouvertement la guerre aux drogues et à proposer des réformes. L’Organisation des États américains a entamé un processus de révision officielle des politiques sur les drogues de l’hémisphère. Un consensus prend forme sur le fait que la guerre aux drogues est un échec désastreux. Nulle part est-ce plus évident qu’au Mexique, où la guerre aux drogues a fauché la vie de 40 000 personnes au cours des six dernières années.255

l a co m m is si o n m o nd i a l e p o u r l a p o l i t i q u e d e s d r o gu e s e t l a d éc l a r at i o n d e v ien ne L’un des événements clés qui ont contribué à inverser le courant a été la publication du premier rapport de la Commission mondiale pour la politique des drogues, en juin 2011. Le groupe de 19 membres, dont des chefs d’État passés et actuels et l’ancien secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan, et Louise Arbour du Canada, a critiqué la prohibition mondiale et recommandé que les politiques se basent sur les preuves de ce qui fonctionne pour protéger la santé et la sécurité des citoyens. La Commission mondiale a demandé

aux pays de mettre fin à la criminalisation, la marginalisation et la stigmatisation des personnes qui utilisent des drogues mais ne causent pas de torts à autrui, et réclamé des changements à grande échelle des politiques sur les drogues. Certaines de ces recommandations sont : faire l’essai de modèles de réglementation des drogues pour affaiblir le pouvoir du crime organisé ; offrir une variété d’approches de la santé, de la réduction des méfaits et des services de traitement ; abolir les pratiques abusives associées au traitement comme la détention forcée ; investir dans des activités de prévention efficaces qui évitent les messages simplistes comme « dites non » et les politiques de « tolérance zéro » en faveur d’initiatives d’éducation ancrées dans de l’information crédible et des programmes axés sur les aptitudes sociales et les influences des pairs ; cibler les actions répressives sur les organisations criminelles violentes, pour affaiblir leur pouvoir et leur portée tout en accordant la priorité à la réduction de la violence et de l’intimidation ; et remplacer les politiques et stratégies sur les drogues dictées par l’idéologie et l’opportunisme politique par des politiques et stratégies financièrement responsables fondées sur la science, la santé, la sécurité et les droits de la personne.256 En 2010, le Congrès international sur le sida a appuyé la Déclaration de Vienne, qui affirme que l’ensemble de la

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107 recherche démontre que la criminalisation des drogues et les activités d’application de la loi au niveau international et national sont coûteuses et inefficaces à freiner l’utilisation de substances. La Déclaration soulignait aussi les conséquences involontaires de l’application des lois sur les drogues et de la criminalisation des personnes qui utilisent des drogues, notamment les taux de vih en hausse, l’abandon des approches de santé publique de l’utilisation de substances, et les violations des droits de la personne, entre autres. La Déclaration de Vienne a reçu l’appui de milliers de personnes et d’organisations, dont l’Association canadienne de santé publique et l’Urban Public Health Association, qui représente les médecins hygiénistes en chef de 18 grandes villes du Canada.257

l e c a n a da t ir e d e l’a r r ièr e su r l a s c ène in t er n at i o n a l e Ent re-temps, le gouvernement fédéral du Canada, jadis un meneur du domaine des politiques sur les drogues, a régressé et adopté des politiques punitives comme les peines minimales obligatoires pour les infractions liées aux drogues, qui ont déjà démontré leur inefficacité à endiguer l’utilisation de drogues et qui nuisent à la société dans son ensemble. Malgré les preuves du contraire, le Canada continue de combattre les dommages de sa vaste

le canada s’est également opposé à la récente résolution de l’onu de tenir une séance spéciale sur les politiques sur les drogues à l’échelle mondiale, prévue pour 2016. la résolution était coparrainée par 95 pays, dont des pays d’amérique latine, des antilles et de l’union européenne, ainsi que le japon, la chine, l’australie, et les états-unis. économie de drogues clandestine en amplifiant une approche de guerre aux drogues que les autres pays commencent à remettre en question. Le Canada possède d’excellents experts en santé publique, chercheurs sur les drogues, scientifiques et activistes pour l’aider à se diriger vers des politiques plus humaines et strictement sur les drogues. Malheureusement, cette expertise ne se traduit pas par des politiques nationales. En dépit des signes de progrès dans d’autres pays, l’approche du Canada en matière de politiques sur les drogues a pris un recul marqué depuis 2006. Auparavant, le gouvernement canadien participait au mouvement grandissant vers une réforme des politiques sur les drogues voulant incorporer une approche de santé publique. Dans le passé, le Canada a tenté de décriminaliser la possession d’une petite quantité de cannabis et soutenu des programmes innovateurs de réduction des méfaits et de traitement pour les utilisateurs de drogues par injection, notamment les services de consommation supervisée et le traitement à l’aide d’héroïne. Trois rapports financés par le fédéral, la Commission Le Dain de 1973, le Rapport du Comité spécial sénatorial sur les drogues illicites et le Comité spécial de la Chambre des communes sur la consommation non médicale de drogues ou médicaments ont tous recommandé diverses

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108 versions d’une réforme des politiques sur les drogues. 258 Mais depuis 2006, le Canada n’est plus un meneur des politiques sur les drogues innovatrices sur la scène internationale. Le Canada sur la scène internationale : Sur une tribune internationale, le Canada a récemment exprimé son opposition aux réserves de la Bolivie à l’égard de la Convention unique sur les stupéfiants de 1961. En 2011, la Bolivie a proposé une modification à l’article 49, supprimant l’obligation que « la mastication de la feuille de coca soit abolie ». La feuille de coca est mastiquée et infusée depuis des siècles dans la région des Andes et elle produit un léger effet stimulant semblable à celui de la caféine. Sans aucune objection, la demande de la Bolivie aurait été automatiquement acceptée. Lorsque sa tentative de modifier la Convention unique a échoué en 2011, la Bolivie s’est retirée de la Convention dans l’intention d’y revenir avec une nouvelle réserve visant à concilier ses obligations internationales avec sa constitution, qui protège ses droits internes, dont le droit de mastiquer des feuilles de coca. 259 La mastication des feuilles de coca fait partie des coutumes traditionnelles et indigènes en Bolivie et comporte nombre d’importants avantages sociaux et de santé. Avec l’appui de 169 pays, la Bolivie s’est jointe de nouveau à la Convention en 2013 avec l’adoption de la nouvelle réserve, bien que

l’exportation internationale de la coca demeure interdite. Seulement 15 pays se sont objectés à la réserve de la Bolivie, dont le Canada.260 Les gestes de la Bolivie s’inscrivent dans un courant montant d’initiatives en vue d’affirmer les perspectives nationales uniques sur la réglementation des drogues et de faire respecter l’utilisation indigène traditionnelle de ces substances. Le Canada s’est également opposé à la récente résolution de l’onu de tenir une séance spéciale sur les politiques sur les drogues à l’échelle mondiale, prévue pour 2016. La résolution était coparrainée par 95 pays, dont des pays d’Amérique latine, des Antilles et de l’Union européenne, ainsi que le Japon, la Chine, l’Australie, et les États-Unis. 261 Cette résolution a initialement été proposée par les dirigeants du Mexique, de la Colombie et du Guatemala, trois pays qui souffrent des pires méfaits des politiques mondiales sur les drogues, lesquelles misent sur l’application de la loi sans égards aux droits de la personne ou aux préoccupations de santé. L’appui de cette résolution reconnaissait la crise qui va en s’aggravant dans l’hémisphère. Le refus du Canada d’appuyer cette résolution révèle son approche : garder le statu quo et refuser de reconnaître qu’une discussion vigoureuse sur les méfaits de la prohibition des drogues a lieu partout pour le monde entier. La participation croissante du Canada à la guerre aux drogues : Le Canada a aussi accru sa participation à la répression planétaire des drogues. Depuis 2006, les Forces armées canadiennes ont joint celles d’autres pays dans une participation militaire accrue sans précédent à la prohibition des drogues en Amérique latine. Le Canada, par exemple, participe à des missions antidrogues actuelles dans la mer des Caraïbes et l’est du Pacifique. Les navires de guerre et avions canadiens ont été les yeux et les oreilles pour le Joint Interagency Task Force – South (jiat-fs) dirigé par les Américains, pour empêcher le transport de drogues et d’argent par la voie des airs ou de la mer entre l’Amérique du Sud, l’Amérique centrale,

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109 les îles des Caraïbes et l’Amérique du Nord.262 Les navires de guerre et avions militaire canadiens ont été impliqués dans des missions de prohibition dans la mer des Caraïbes, notamment pour aider la Garde côtière américaine à monter à bord de bateaux et à saisir des drogues illicites. Les avions militaires canadiens ont participé à des sorties de surveillance dans la région.263 Ces actions indiquent un accent renouvelé mis sur une approche répressive tant au pays qu’à l’international.264 La raison d’être de la participation militaire canadienne à la guerre aux drogues s’articule sur une série de fausses prémisses. Premièrement—que la puissance militaire et la sécurisation puissent avoir raison des cartels de la drogue. Il n’y a qu’à regarder le Mexique, qui a assisté à une explosion in violence après que le président Calderón a déclaré la guerre aux cartels de la drogue en 2006, pour voir à quel point cette idée est cruellement dangereuse. Deuxièmement, peu importe les tentatives d’interdiction des militaires canadiens, l’offre de drogues illicites aux consommateurs canadiens est demeurée la même. Comme dans le cas de toutes les tentatives des quelque 40 dernières années pour contrôler la circulation des narcotiques au Canada, tant que la demande existera, l’offre suivra. Aucune activité antidrogue, peu importe le prix ou la logistique raffinée, n’a jamais réussi à arrêter la circulation des drogues de l’autre côté des frontières canadiennes. Étant donné la situation géopolitique unique du Canada, il est temps qu’il redevienne un meneur mondial de la réforme des politiques sur les drogues.

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liste des acronymes · CCLT · CND · CPCRW · ESCCAD · GRC · ITSS · LRCDAS · LSCMLC · LSRC · MDMA · OICS · OMS · ONUDC · PNLAADA · SCC · SDT · SNAD · SSDCO · TAH · TEM · TTT · VHC · VIH · VANDU

Centre canadien de lutte contre les toxicomanies Commission des stupéfiants Conseil de prévention du crime de la région de Waterloo Enquête de surveillance canadienne de la consommation d’alcool et de drogues Gendarmerie royale du Canada Infections transmissibles sexuellement et par le sang Loi réglementant certaines drogues et autres substances Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition Loi sur la sécurité des rues et des communautés Méthylènedioxyméthamphétamine (parfois appelée ecstasy qui ne contient pas nécessairement de MDMA) Organe international de contrôle des stupéfiants Organisation mondiale de la santé Office des Nations Unies contre la drogue et le crime Programme national de lutte contre l’abus de l’alcool et des drogues chez les Autochtones Service correctionnel du Canada Stratégie sur les drogues de Toronto Stratégie nationale antidrogue Service de sensibilisation aux drogues et au crime organisé (GRC) Traitement à l’aide d’héroïne Traitement d’entretien à la méthadone Tribunaux de traitement de la toxicomanie Virus de l’hépatite C Virus de l’immunodéficience humaine Vancouver Area Network of Drug Users

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Statistique Canada indique qu’en 2010, 13 % des ménages canadiens ont utilisé un téléphone cellulaire exclusivement et 50 % des ménages du groupe d’âge des 18 à 34 ans utilisaient un téléphone cellulaire, comparé à 34 % deux ans auparavant. Voir : http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/110405/ dq110405a-eng.htm; Shield, K.D., Rehm, J. 2012. “Problems with Telephone-Based Surveys on Alcohol Consumption in High-Income Countries: the Canadian Example.” International Journal of Methods in Psychiatric Research, 21(1), 17-28.

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L’unité de drogues injectables de la Division de la surveillance et de l’évaluation des risques au Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses a mis en place un

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113 système de surveillance améliorée visant à assurer le suivi des comportements à risque associés au VIH et à l’hépatite C (VHC) chez les populations d’utilisateurs de drogues injectables (UDI) dans les centres urbains et semi-urbains un peu partout au Canada. Agence de la santé publique du Canada. 2006. Surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues injectables au Canada. Phase 1 Rapport. Division de la surveillance et de l’évaluation des risques, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada, 2006. 15

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114 needsbasedplanningmodels.wordpress.com/about/ 36

Un modèle à niveaux de la prestation de services reconnaît que tous n’ont pas besoin du même niveau de services. Chaque niveau représente un groupe de services et de soutiens qui offre des degrés semblables d’accès et qui traite des problèmes de gravité semblable. Les niveaux inférieurs répondent habituellement aux besoins du plus grand nombre. Ils peuvent comprendre une vaste gamme de services qui ne portent pas nécessairement directement sur l’utilisation de substances. Les niveaux supérieurs d’un modèle à niveaux comportent des services de plus en plus spécialisés et intensifs auxquels moins de gens ont probablement accès. Pour plus de détails, voir Groupe de travail sur la stratégie nationale sur le traitement. 2008. Approche systémique de la toxicomanie au Canada : Recommandations pour une stratégie nationale sur le traitement. À l’adresse : http://www.nationalframework-cadrenational.ca/uploads/files/TWS_Treatment/ nts-report-fra.pdf. 37 Groupe de travail sur la stratégie nationale sur le traitement. 2008. 38

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Ibid.

Groupe de travail sur la stratégie nationale sur le traitement, 2008, p. 6. 41

Voir par exemple : C.-B., Ontario, Nouvelle-Écosse.

Rush, B. 2012. “Development and Pilot Testing a Model to Estimate the Required Capacity of Substance Abuse Treatment Systems in Canada.” Presentation to the Health Systems and Equity Research Group, December 19, 2012. 43

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48 National Treatment Strategy Working Group, 2008; Rush et al., 2012b. Development of a Needs-Based Planning Model for Substance Use Services and Supports in Canada (Draft). Toronto: Centre for Addictions and Mental Health, Health Systems and Health Equity Research Group, p. 23. 49

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77 Pour en savoir plus sur ce mouvement social, voir : Boyd, S., MacPherson, C., Osborn, B. 2009. Raise Shit: Social Action Saving Lives. Halifax: Fernwood Publishing.

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Bracke, H., Bailey, K., Marshall, S., Plourde, P. 2012. Safer Crack Use Kit Distribution in the Winnipeg Health Region. Winnipeg: Population and Public Health Program, Winnipeg Regional Health Authority.

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Ces chiffres ont été calculés au moyen des statistiques fournies dans Strike, Luce, 2011, et complétées par les médecins hygiénistes en chef provinciaux, 2013. À l’adresse : http://www. health.gov.bc.ca/pho/pdf/methadone-2011-12.pdf; Ontario figures were updated using statistics on the website for the Ontario College of Physicians and Surgeons. Voir : College of Physicians and Surgeons of Ontario. Methadone Maintenance Treatment Program: Answers to Frequently Asked Questions. À l’adresse : http://www.cpso.on.ca/uploadedFiles/homepage/ homepageheadlines/MethadoneFactSheet%281%29.pdf.

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Luce, J., Strike, C., 2011; See also: Cavacuiti, C, Selby, P. 2003. “Managing Opioid Dependence: Comparing Buprenorphine with Methadone.” Canadian Family Physician, 49, 876877; Mattick, R., Kimber, J., Breen, C., & Davoli, M. 2007. “Buprenorphine Maintenance Versus Placebo or Methadone

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Pour lire le rapport, voir : NAOMI Patients Association & Boyd, S. NAOMI Research Survivors: Experiences and Recommendations. Available at: http://drugpolicy.ca/2012/03/naomi-research-survivors-experiences-andrecommendations.

115 Voir District of Mission. Zoning Bylaw 505-2009. À l’adresse : http://www.mission.ca/municipal-hall/bylaws/. 116

Voir par exemple : Coquitlam. Schedule K to Bylaw 3000, 1996: Methadone Dispensary Limiting Distances. Available at: http://www.coquitlam.ca/city-hall/bylaws/frequentlyrequested/zoning-bylaw.aspx.

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Voir: City of Windsor: Bylaw 8600, see INDEX OF BY-LAWS AMENDING BY-LAW 8600, p. 21.12. À l’adresse : http://www. citywindsor.ca/cityhall/by-laws-online/documents/8600. pdf; City of Pembroke, see: Zoning Bylaw: http://www.pembrokeontario.com/download.php?dl=YToyOntzOjI6ImlkIjtzO jM6IjU3MiI7czozOiJrZXkiO2k6MTt9; City of Oshawa: Zoning By-law Number 60-94 as Amended: http://www.oshawa.ca/ documents/ZoningBylawNo.6094.pdf. 118

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Voir par exemple : Dancesafe in Seattle, Washington: http://dancesafe.org/products/testing-kits/complete-adulterant-screening-kit-0.

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Fischer, B. et Keates, A. 2012. “’Opioid Drought’, Canadian Style? Potential Implications of the ‘Natural Experiment’ of Delisting Oxycontin in Canada.” International Journal of Drug Policy, 23, 495-497.

127 BC Interior Health. Alert for Physicians/Pharmacists: Prescription Opioid Overdose Deaths of Persons with Chronic Pain in the Interior Health Region. À l’adresse : http://www. interiorhealth.ca/AboutUs/MediaCentre/PublicationsNewsletters/Documents/MHO Update October 9, 2012.pdf 128 Corneil, T., Elefante, J., May-Hadford, J., Goodison, K., Harris, B. 2012. Non-Illicit, Non-Methadone Prescription Opiate Overdose Deaths in BC’s Interior Region: Findings From a Retrospective Case Series, 2006-2011. British Columbia Interior Health Region Alert. 129

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132 Conseil consultatif national sur l’abus de médicaments sur ordonnance, 2013, p. 26. 133

Fischer, B., Keates, A. 2012.

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Conseil consultatif national sur l’abus de médicaments sur ordonnance, 2013.

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Ibid.

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Milloy, M.J.S. et al. 2008. ”Estimated Drug Overdose

136 Walley, et al., 2013. “Opioid Overdose Rates and Implementation of Overdose Education and Nasal Naloxone Distribution in Massachusetts: Interrupted Time Series Analysis.” British Medical Journal, 346, f174. DOI: 10.1136/bmj.f174

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Voir Project Lazarus. À l’adresse : http://projectlazarus. org/doctors/nc-medical-board.

sont à l’adresse : http://www.tbs-sct.gc.ca/hidb-bdih/planfra.aspx?Org=37&Hi=28&Pl=164.

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139 Ibid. Voir aussi : Ontario Harm Reduction Distribution Program for materials on overdose prevention and response: http://www.ohrdp.ca/; Dong et al. 2012. “Community Based Naloxone: A Canadian Pilot Program.” Canadian Journal of Addiction Medicine, 3(2), 4-9. 140

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Fisher, B. et al. 2006. ”Drug-related Overdose Deaths in British Columbia and Ontario 1992-2004” Canadian Journal of Public Health 97(5); Dhalla, et al., 2009.

Pour plus de details sur les priorités de financement du FICSA, voir http://www.hc-sc.gc.ca/hc-ps/drugs-drogues/ dscif-ficsa/index-fra.php.

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