Revista MO 2016.01 - Junio 2016 by Consejo Argentino de Oftalmología

MÉDICO OFTALMÓLOGO AÑO 29 Nº1 2016

EDICIÓN RENOVADA

> CAO

> ACTUALIDAD

> PROFESIONAL

-Jornadas 2016, en marcha. -Nuevos formularios de consentimiento informado.

-Impacto de los leds en la salud visual. -Retinoblastoma: la llegada al biomarcador CRX.

-NOHL, diagnóstico infrecuente. -Prototipo fase 2: Oftalmoscopia Digital Indirecta.

Editorial

EQUIPO

sta primera edición del año cerró mientras transitábamos la vorágine de los últimos preparativos de las Jornadas Argentinas de Oftalmología que organiza el CAO, uno de los eventos más esperados por los profesionales de la salud visual de nuestro país. Espacio –además–

en el cual esta publicación llega a sus manos. Llegar durante esta instancia es una doble responsabilidad: nos compromete a acompañar a nuestros lectores durante los días en que se desarrolla el amplio programa de actividades propuesto para el evento (motivo por el cual elegimos brindarles una selección de recursos imprescindibles para la agenda de estos días: pág. 10 a 13) y nos desafía a perdurar más allá de JCAO, ofreciéndoles temas de interés que enriquezcan la actualidad profesional. En pos de este segundo objetivo, la presente edición llega en un formato renovado. Si bien los temas que nos interesan como profesionales nos siguen convocando en

Director Científico y Editorial: Dr. Daniel Grigera Comité Científico: Dres. María José Cosentino, Alejo Peyret, Ariel Schlaen y María Alejandra Carrasco Redacción: Y dijo la oruga... Estudio de comunicación Gabriela Campos / Samanta Leccese redaccionmo@gmail.com Corrección: María Paula Chazarreta Diseño: Juan Pablo Livy Colaboradores Permanentes: Dres. Omar López Mato y David Fernández Sasso (Cultura) y Lic. Jorge E. Martins (Biblioteca), Débora Paschetta y Fernando Guzmán (Coordinación general)

estas páginas: desde los más técnicos, como las secciones Ateneo MO (pág. 20), Mi paper favorito (pág.30), Otra Mirada (pág. 34) o En foco (pág. 40), hasta los que tienen un perfil más descontracturado, como Entrevista (pág. 42), Cultura

Consejo Argentino de Oftalmología Comité Ejecutivo 2016-2017

(pág. 48) o bien las novedades y recursos que comunicamos desde el Consejo, nuestra actualidad nos exige nuevos modos de vincularnos con la información. La celeridad con que transcurre nuestro día a día nos obliga a variar los modos de lectura, por ello planteamos diversas formas de adentrarnos en estos contenidos: a golpe de vista, en diversas etapas y con posibilidad de ampliar recursos en los casos en los que es preciso profundizar la información. Es una nueva organización de

Presidente: Pablo Daponte Vicepresidente: Dr. Fernando Suarez Secretario: Dr. Gustavo Bodino Tesorero: Dr. Javier Casiraghi Prosecretario: Dr. Guillermo Magnano Protesorero: Dr. Daniel Badoza Secretario Adjunto: Dr. Roberto Ebner

los temas, de la redacción y la estética que inicia en este número, pero que iremos enfatizando en los venideros. El espíritu profesional sigue siendo el mismo. Las ganas de crecer juntos, también. El Comité Científico

MO se distribuye dentro de la Argentina y se entrega en forma gratuita. También se puede encontrar en formato digital en: www.oftalmologos.org.ar/mo

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Pre impresión e impresión: Galt Printing Ayolas 494,Ciudad de Buenos Aires.

Asesores 2016-2017: Prof. Dr. Jaime Yankelevich, Prof. Dr. Hugo P. De Vecchi, Prof. Dra. Ivonne Misteli, Prof. Dr. Elio Dilascio, Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas, Prof. Dr. Alejo Vercesi, Prof. Dr. Roque Maffrand, Prof. Dr. Pablo Larrea, Dr. Ernesto Ferrer, Dr. Omar López Mato, Dr. Alberto Ciancia, Dr. Enrique Malbran, Dr. Fernando Guiñazú Lemos, Dr. Mario Saravia, Dr. Alejo Peyret, Dr. Daniel Benisek, Dr. Roberto Zaldívar, Dra. Alejandra Llaya, Dra. Nora Rosso, Dr. Esteban Medina, Dr. Mariano Irós, Dr. Ricardo Passone, Dr. Gerónimo Alazard, Dr. Pablo Torrado, Dr. Juan Sebastián Rivero

Las ideas y opiniones expresadas en los artículos y notas que integran esta publicación son propias de los autores y no representan necesariamente los puntos de vista del Consejo Argentino de Oftalmología.

Contenido 10 CAO en acción

> Noticias, servicios, eventos, actividades y otras propuestas del Consejo Argentino de Oftalmología para la comunidad oftalmológica.

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> Un espacio para compartir el conocimiento práctico y fomentar el aprendizaje a través de casos-problema. En esta edición: Neuropatía óptica hereditaria de Leber.

30 Mi paper favorito

Otra mirada

> Impacto de los leds en la salud visual, por Dr. Roberto Ebner.

Entrevista

> Dr. Eugenio Maul Fonseca, enfocado en la salud pública.

Salud pública

> Retinoblastoma: la llegada al biomarcador CRX.

40 En foco

MO | Año 29 Nº1- 2016

Recursos

> Biblioteca CAO.

> Prototipo Fase 2: Oftalmoscopía Digital Indirecta.

Cultura

> Gerard van Swieten: La historia del médico cazador de vampiros, por Dr. Omar López Mato.

> Por Mariana Ingolotti, residente de 4to año del Hospital Universitario Austral.

> imagen de tapa NO VEO Con mi ojo derecho no veo caras, colores, paisajes ni cosas. Sólo son bultos, luces y sombras. Veo miedo, diagnósticos y oscuridad. Pero también veo que cambio, que aprendo, que me adapto. Busco lo positivo, las cosas pequeñas. Entonces veo amor, abrazos que me rodean y momentos que antes ni siquiera percibía. Si bien mi ojo no ve, ahora siente. Maru Samuilov, artista plástica. Arte terapia. Obra realizada con técnicas mixtas. www.marusamuilov.com.ar

Facebook: Maru Samuilov artista plástica.

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COMUNICÁNDONOS

Estrechar lazos en todo el país Fernando Suárez Vicepresidente CAO

¿Facturar todos juntos? ¿Contar con un convenio único? ¿Coincidir en valores éticos y obtener honorarios dignos? ¿Contar con un nomenclador unificado? La respuesta positiva para todos estos interrogantes está cada día más cerca. Es la misiva en la que CAO se embarcó hace varios meses con el propósito de mejorar la relación con las gerenciadoras de salud y los distintos gobiernos. Un objetivo institucional que es posible gracias a la reforma del Estatuto que habilita al Consejo a trabajar con nomencladores, facturar a obras sociales, negociar convenios e importar y exportar equipos. Los primeros pasos en este sentido fueron prósperos: celebramos una serie de reuniones en Buenos Aires y Mendoza con colegas interesados en unirse a la propuesta. En el caso de la provincia cuyana, el Dr. Pablo Daponte, presidente del CAO, y quien escribe trabajamos junto a administradores experimentados en proyectos similares que ya se encuentran operativos en otras provincias. Por otra parte, gracias a la Encuesta Nacional de Prestaciones Oftalmológicas que realizamos en octubre de 2015, de la cual participó el 10% del padrón oftalmológico (543 colegas), pudimos obtener datos significativos para estos objetivos. El 78,6% manifestó carecer de asesoramiento directo para la defensa de sus intereses y el 95% se mostró a favor de trabajar con un único nomenclador. El camino no es llano, lo sabemos. La realidad de cada uno de nosotros es distinta. En lugares donde no hay colegios médicos (C.A.B.A, por ejemplo), nuestro trabajo será menos engorroso ya que nadie defendió los valores de cobro del oftalmólogo en el pasado y nadie perderá nada al adherirse al nomenclador en un futuro. En otras provincias, existen sociedades de oftalmólogos que facturan. Hacia esos puntos del país viajaremos para ayudarlos a realizar el cambio de Estatuto que les permita facturar ellos mismos o hacerlo a través del CAO. También hay colegios médicos (deontológicos o no) que facturan, y otros que no, con quienes estamos dispuestos a interac-

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tuar. Y aquí abrimos a todos los colegas la iniciativa para que nos acerquen los contactos que puedan sumar a este objetivo. Ya invitamos a los presidentes de distintas sociedades científicas, provinciales a sumarse a la Comisión Gremial del CAO. El 8 de abril pasado, nos reunimos en Rosario con los directivos de la Asociación de Oftalmólogos de Santa Fe y la Sociedad de Oftalmología de Rosario, además de profesionales particulares de esta provincia y de Entre Ríos. En este encuentro aclaramos dudas y avanzamos en la recolección de convenios que nos servirán para entender la situación general a nivel nacional. En el intercambio con profesionales de todo el país aprendimos, por ejemplo, que hay colegios médicos que al nomenclador del CAO le suman la jerarquización por edad y por formación, lo cual eleva el valor del cobro hasta un 35 por ciento. Los convenios que quiere firmar el CAO buscan establecer un piso, no un techo. En lugares en donde los oftalmólogos ya facturan, trabajaremos en conjunto, respetando la independencia de las instituciones, pero en post de consensuar valores éticos entre todos (para que todos salgamos beneficiados). También se respetarán los convenios individuales que sean mayores a los del CAO, si los hubiere. Pero todos los oftalmólogos del CAO tendrán derecho a trabajar en todos los convenios que firme la institución. Mientras esto sucede, estamos avanzando el Listado de Prestadores del CAO, documento que entregaremos a cada obra social con la que negociemos. Si algún colega aún no incluyó sus datos en la lista, por favor busque el formulario en la sección de noticias de la web de la institución y complételo con sus datos (es absolutamente confidencial). El futuro que queremos está cada día más cerca. Esperamos contar su apoyo para seguir estrechando lazos.

CAO EN ACCIÓN JORNADAS CAO 2016

Actualización, experiencia e interacción: claves para el desarrollo profesional Del 8 al 11 de junio en el Hotel Hilton: 9º edición de las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO. Un despliegue de innovadoras propuestas pensadas para brindar experiencias que colaboren con la práctica de los oftalmólogos en formación y la actualización de los profesionales en actividad.

SIMULADOR Por primera vez en la Argentina, un congreso de oftalmología instala simuladores para que los asistentes realicen prácticas de cirugía de cataratas. La propuesta contempla la instalación de cuatro equipos Eyesi Surgical de realidad virtual de alta fidelidad para que los profesionales vivencien -con un alto nivel de realismo- los procedimientos de una intervención estándar, así como el tratamiento de casos raros o complicaciones. Una opción interesante para prepararse en el uso de nuevos instrumentos, equipos y técnicas quirúrgicas. ¿Cómo funciona? Durante la cirugía simulada el cirujano utiliza instrumentos que se sienten y funcionan igual que los reales. La vista a través del microscopio EYESI® es similar a la visión que ofrece el microscopio quirúrgico. El curso de la cirugía no está predefinido, depende del accionar del cirujano. El sistema se controla de manera intuitiva a través de una pantalla táctil.

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FACOEXTREMA Otro de los principales atractivos de JCAO 2016. Por segundo año consecutivo, este evento ofrece la posibilidad de ver cirugías complejas transmitidas en vivo y en directo, realizadas por cirujanos expertos que, además, responden en el momento a las preguntas de los asistentes. Una experiencia de alto impacto que en 2015 captó el interés tanto de médicos jóvenes como experimentados. La cita es el jueves 9 de junio, de 14.30 a 19 horas.

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CAO EN ACCIÓN ÁNGELES Y DEMONIOS

Reconocidos cirujanos nacionales y extranjeros debatirán durante las jornadas sobre el uso y utilidades del láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas (FLACS): curva de aprendizaje, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y alternativas, serán evaluadas y discutidas junto a los profesionales presentes, antes de dar un veredicto sobre esta tecnología que busca un lugar en la oftalmología moderna. Las exposiciones estarán a cargo de los doctores argentinos Carlos Ferroni, Robert Kaufer, Ariel Smurra, Daniel Perrone, Fernando Fuentes Bonthoux y Daniel Badoza, y sus colegas españoles Fernando Soler y Joaquín Fernández, coordinados por el Dr. Fernando Mayorga Argañaraz. La cita es el jueves 9 de junio, a las 11 horas, en el Salón Atlántico C del Hotel Hilton.

CONGRESO CIENTÍFICO Un amplio programa –diseñado por las comisiones de especialistas del CAO- que aborda todas las subespecialidades con sus novedades y repaso por temas clásicos a través de cursos, simposios, conferencias y trabajos libres. Reconocidos profesionales locales y provenientes de Colombia, España, Brasil, México, Estados Unidos, Bolivia, Uruguay, Polonia e India han sido invitados especialmente para compartir sus avances en la investigación y tratamiento de distintas patologías. A estos atractivos se suma la exposición comercial, donde la industria comparte sus lanzamientos y novedades en equipamiento, productos farmacológicos e instrumental. Una vez más, las Jornadas Argentinas de Oftalmología CAO se prevén como una cita impostergable para toda la comunidad médica que busca evolucionar.

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APP- JORNADAS CAO 2016

En 2015 el Consejo Argentino de Oftalmología sumó esta herramienta desarrollada para optimizar el tiempo de los asistentes en las jornadas. La mejorada versión 2016 ofrece una navegación más simple e incorpora áreas definidas a partir de los comentarios recibidos en la encuesta de satisfacción realizada a los asistentes. Entre ellas se destacan:

• ¿Qué hay ahora?: Acceso directo al listado de charlas recién comenzadas y próximas a iniciarse, con todos los datos necesarios para decidir si asistir o no. • Mensajes instantáneos: Los organizadores envían información de eventos destacados, sorteos, etcétera a todos los usuarios para mantenerlos actualizados.

• Versión offline: No es necesario que el usuario tenga acceso constante a Internet, con tener acceso una vez por día podrá recibir la descarga automática de actualizaciones de agenda y demás.

Asimismo, esta aplicación cuenta con la información detallada sobre los disertantes, las empresas expositoras, el programa científico, preguntas frecuentes y noticias sobre el desarrollo de las jornadas.

• Agenda personalizada: Permite a los asistentes predefinir las actividades de interés dentro del programa científico y los eventos programados, vinculándolas automáticamente a su calendario. En caso de existir modificaciones, la aplicación notifica los cambios.

DESCARGALA: JCAO2016

disponible para IOS y Android.

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CAO EN ACCIÓN

CAPACITACIÓN Ateneos CAO, nueva organización En 2016 se renuevan los encuentros mensuales abiertos y gratuitos organizados por el Consejo Argentino de Oftalmología para fomentar el aprendizaje e intercambio de experiencias de asistentes y presentadores mediante la exposición de casos-problema. El ciclo se desarrollará de abril a diciembre, un viernes de cada mes, en fechas prefijadas, de 19:30 a 21 horas en la sede del CAO, y se abordará un único tema científico por encuentro, con presentadores ubicados en distintos puntos del país. Paralelamente, los Ateneos CAO serán transmitidos en vivo a través de la Sala Virtual CAO www.oftalmologos.org.ar/ateneos Dirigidos por el doctor Julio Manzitti y coordinados por los doctores Aníbal Francone y Andrés Rousselot, este año los encuentros contarán con el auspicio de Laboratorios Poen. Los interesados en participar o presentar sus casos pueden contactarse vía e-mail a educacion@oftalmologos.org.ar o telefónicamente al (011) 4374-5400, interno 201.

AGENDALO CRONOGRAMA 2016 TENTATIVO 24 de junio: Glaucoma. 22 de julio: Córnea y superficie ocular. 26 de agosto: Plástica. 21 de octubre: Retina y uveítis. 11 de noviembre: Urgencias. 16 de diciembre: Oftalmopediatría.

DOCUMENTOS

BENEFICIOS

Nomenclador Nacional CAO online

Convenio con Ankura Business Solutions

Ya se encuentra disponible en la web del CAO el Nomenclador Nacional actualizado al mes de marzo de 2016. Este documento, creado en 2009, surgió como resultado de un análisis profundo, en base a cálculos económicos y financieros, de todos los aspectos que hacen a una buena prestación médica oftalmológica. Una nómina simple, fácil de aplicar y de actualización permanente, sobre prestaciones contempladas y valores sugeridos.

CAO renovó el convenio con la empresa coordinadora de negocios, con el objetivo de acercar a sus socios activos diversos beneficios y descuentos diversos. Así, los miembros del Consejo, con la cuota al día, podrán acceder a descuentos en la contratación de seguros de automóvil y de viaje; en la compra de indumentaria, electrodomésticos, mobiliario y automóviles; en la contratación de servicios de telefonía, diseño web y capacitación, entre otros.

“Esta es una herramienta positiva para aplicar en el camino de la responsabilidad y la dignidad de nuestra profesión. De esta forma, además, se brinda mayor seguridad a los pacientes que provienen de obras sociales, organizaciones de medicina prepaga, etc., al reclamar un pago justo para la atención adecuada a los recursos técnicos y científicos actualizados permanentemente, que se les deben brindar”, aseguró Pablo Daponte, presidente del CAO. Quienes quieran sugerir nuevas prácticas para incorporar pueden comunicarse vía e-mail a secretaria@oftalmologos.org.ar, indicando grado de complejidad y valor estimado de la prestación. www.oftalmologos.org.ar/nomenclador

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Los interesados, pueden consultar el detalle en www.ankura.com.ar, info@ankura.com.ar o telefónicamente al (011) 3531-5032. Dudas y consultas: administracion@oftalmologos.org.ar; (011) 4374-5400, interno 202.

ACLARACIÓN La foto publicada en la tapa de la edición MO 15-04 corresponde a un paciente con catarata traumática con suvbluxación de cristalino, y fue realizada por el Dr. Hugo Héctor Kirigin.

CAO EN ACCIÓN

CAMPAÑAS GLAUCOMA. Dos décadas al servicio de la concientización

En 1997, el vicepresidente del Consejo Argentino de Oftalmología, doctor Ricardo Dodds, impulsó la organización de la primera Campaña Nacional de Detección del Glaucoma para fomentar la detección temprana y tratamiento oportuno de la enfermedad. En 2016, la vigésima edición alcanzó un récord de 183 sedes participantes, distribuidas en 21 provincias, que se reflejó además en la cantidad de personas atendidas. Para el doctor Alejo Peyret -coordinador de la campaña junto a sus colegas María Angélica Moussalli y Daniel Grigera-, este crecimiento es consecuencia de dos factores: “La persistencia en su concreción sin importar el contexto económico o político que se esté desarrollando en el país y el perfeccionamiento en los canales de comunicación entre el CAO y los colegas, por un lado, y entre la institución y la prensa, por el otro”. Según detalla Moussalli, para la edición 2017 se ampliará la difusión de la campaña, se mejorará el material informativo para los asistentes y se buscará motivar a un mayor número de colegas para que se sumen como sede: “El próximo desafío es cruzar la barrera de los 10.000 asistentes”, proyecta.

70% de aumento en el número de sedes entre 2001 y 2016. EDICIÓN 2016, EN NÚMEROS

1 día 183 sedes 21 provincias 10 sponsors: Laboratorios Poen (Diamante), Alcon, Farmacia Magister, MED SRL y Transitions (Platino), Bausch & Lomb (Oro), Allergan, Atlas Farmacéutica y Farmacia Colón (Plata)

colaboradores: la Asociación Argentina de Glaucoma (AsAG) y la Fundación para la Investigación del Glaucoma (FIG)

24 sedes más que en 2015 “Esta campaña solidaria no hubiese sido posible sin la colaboración desinteresada de centenares de colegas y colaboradores de las distintas sedes, y el apoyo de la industria oftalmológica. Agradecemos a todos ellos por colaborar, una vez más, en la organización de este evento tan importante para la salud visual de la población”. Comisión Directiva Consejo Argentino de Oftalmología 16 | MO

CAO EN ACCIÓN WWW.OFTALMOLOGOS.ORG.AR/SERVICIOS

NUEVOS FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO El Consejo Argentino de Oftalmología incorporó 23 nuevos formularios redactados conforme a los requerimientos legales vigentes, por Roberto Borrone -doctor en medicina y profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina (UBA-. “El objetivo de la biblioteca de Consentimientos Informados de la página web del CAO es disponer de formularios específicos para todos los procedimientos quirúrgicos y para aquellas prácticas diagnósticas que involucren riesgos potenciales”, expresó el Dr. Borrone, a cargo de su redacción desde 1999. Los nuevos formularios incorporados son para la inyección intravítrea de Lucentis (Ranibizumab) y de Eylia (Aflibercept) en casos de degeneración macular relacionada con la edad (DMRE); edema macular diabético (EMD) y edema macular secundario a oclusión venosa retinal; cirugía refractiva, cirugía del ojo traumatizado, cirugía del Entropion, cirugía de Ectropion, cirugía del glaucoma con implante de válvula e inyecciones parabulbares de corticoide en la orbitopía tiróidea, entre otros. Con estas incorporaciones, suman 42 los formularios disponibles para todos los oftalmólogos del país. De esta manera, el CAO acompaña a los profesionales en el cumplimiento de la Ley 26.529 y su modificatoria, Ley 26.742*, que obliga a contar con el consentimiento informado implementado en forma escrita y con una serie de ítems bien definidos: explicación de la patología a tratar, información sobre el procedimiento que se va a efectuar, beneficios que razonablemente se esperan obtener, riesgos potenciales del procedimiento propuesto, otras alternativas terapéuticas y sus riesgos potenciales comparativos, consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto y la opción a la revocación del consentimiento.”Todo esto es una consecuencia directa de la nueva concepción de la relación médico-paciente basada en el respeto a la autonomía del paciente. Un paciente capaz legalmente e informado adecuadamente sobre su dolencia y el procedimiento diagnóstico o terapéutico que su médico le propone, y conociendo los riesgos potenciales y los procedimientos alternativos existentes para su caso, acepta o rechaza la propuesta de su médico tratante”, explica el Prof. Dr. Borrone.

REPASO NECESARIO Algunos apuntes sobre el marco legal vigente y conceptos necesarios para tener en cuenta. Ley 26.742, modificatoria de la Ley 26529: Entiéndase por consentimiento informado la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada respecto de: a) Su estado de salud; b) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos; c) Los beneficios esperados del procedimiento; d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; e) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto; f) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados; g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, también del derecho de rechazar procedimientos de hidratación y alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable; h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atención de su enfermedad o padecimiento. Autonomía de la voluntad. “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad”. 18 | MO

Información sanitaria. “El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información”. Obligatoriedad. “Toda actuación profesional en el ámbito médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente”. Instrumentación. “El consentimiento será verbal con las siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito: internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que implican riesgos según lo determine la reglamentación de la ley, revocación”. Excepciones al consentimiento informado. “El profesional de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en los siguientes casos: cuando mediare grave peligro para la salud pública; cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales”. Revocabilidad. “La decisión del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión, y dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal manifestación de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisión implica”.

ATENEO MO

NOHL

HISTORIA NATURAL DE UN DIAGNÓSTICO INFRECUENTE

La Neuropatía Óptica Hereditaria de Leber (NOHL) es una entidad infrecuente y con pronóstico visual sombrío. En pacientes monoculares un alto índice de sospecha es necesario para establecer el diagnóstico, puesto que la bilateralidad es un rasgo característico de esta afección. Autores: Jesica Dimattia*, Ezequiel Aranda, Rodrigo Mántaras, Álvaro Suarez Villalobos (Servicio de oftalmología del Hospital Provincial del Centenario, Cátedra de Oftalmología, Rosario); Sandra Barbosa y Sergio Carmona (Departamento de Neurooftalmología del Hospital Provincial del Centenario, Rosario).

CUADRO Paciente masculino, ojo único funcional, consulta por primera vez a los 18 años por cuadro de disminución de agudeza visual progresiva de ojo izquierdo (OI) de 10 días de evolución, sin otros síntomas asociados.

ANTECEDENTES Presentó traumatismo ocular contuso de ojo derecho (OD) a los 8 años de edad, que requirió cirugía por desprendimiento de retina y catarata traumática. Tabaquista de 10 cigarrillos/día.

EXAMEN OFTALMOLÓGICO Se constató agudeza visual mejor corregida (AVMC) de amaurosis OD y visión bultos OI. Reflejo fotomotor reactivo en OI. A la biomicroscopía del segmento anterior se observaron sinequias pupilares posteriores, iridectomía hora 6, pseudofaquia y opacidad capsular posterior en OD (IMAGEN 1); OI sin alteraciones (IMAGEN 2). En la funduscopía del OI se 20 | MO

PALABRAS CLAVES ADN MITOCONDRIAL NEUROPATÍA ÓPTICA BILATERAL

ATROFIA PAPILAR NEUROPATÍA ÓPTICA HEREDITARIA DE LEBER

verificó papila de bordes netos, anillo neurorretinal (ANR) rosado, excavación fisiológica, mácula satisfactoria. OD no valorable por opacidad de medios ópticos. Se solicitó campo visual computarizado en el cual se detectó la presencia de escotoma centrocecal izquierdo.

Se administraron pulsos de corticoides endovenosos, sin recuperación de agudeza visual. Dos meses posteriores al inicio de este tratamiento, la papila óptica izquierda presentó un aspecto atrófico, con ANR pálido y excavación normal.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE LA CONSULTA

En 2009, once años después de la primera consulta del paciente (29 años) se decidió realizar el estudio genético para NOHL - no disponible antes-. Este detectó mutación m.11778G>A en el gen MT-ND4 del ADN mitocondrial, por lo que se confirmó la sospecha clínica y se estableció el diagnóstico definitivo de NOHL. Se indicó tratamiento con complejo vitamínico que realizó en forma esporádica y con pobre seguimiento.

Neuritis óptica retrobulbar, neuromielitis óptica de Devic, neuropatía óptica hereditaria de Leber, neuropatía óptica tóxico-nutricional, neuropatía óptica compresiva/infiltrativa (TABLA 1).

ANÁLISIS Y ESTUDIOS REQUERIDOS Se realizaron neuroimágenes de cerebro y médula espinal, laboratorio infeccioso e inmunológico y punción lumbar, que se encontraron dentro de parámetros normales. Electrorretinograma normal OI y ausencia de respuesta en potencial visual evocado por flash.

Seis años después, el paciente (35 años) retoma la consulta. Se constató estabilidad del cuadro clínico, con AVMC de visión bultos y atrofia papilar izquierda. Se prescribió tratamiento con idebenona a 200 mg/día con buena adherencia y respuesta favorable al mismo con mejoría de AVMC.

En la actualidad, el paciente tiene 37 años de edad y continúa su tratamiento con idebenona de 200mg/día. Presenta una AVMC de 0.2 OI con lentes de baja visión, visión cercana de 20/100 OI, reflejo pupilar izquierdo reactivo y, en el fondo de ojo, papila de bordes netos con ANR pálido y excavación fisiológica (imagen 3).

DISCUSIÓN La NOHL es una enfermedad causada por mutación en el ADN mitocondrial, de herencia materna y de penetrancia incompleta. El 90% de los individuos con NOHL tiene uno de tres puntos de mutación: m.3460G>A, m.11778>A, o m.14484>C. Hasta el 40% no tiene historia familiar. Se caracteriza por una disminución de la agudeza visual subaguda, bilateral e indolora. La edad pico para el inicio varía entre la segunda y la tercera década de vida, y el 95% de los afectados pierde la visión antes de los 50 años. La prevalencia es 4 a 5 veces mayor en hombres que en mujeres. Los individuos afectados

IMAGEN 1: Biomicroscopía del segmento anterior del ojo derecho.

TABLA 1: Diagnósticos diferenciales de Neuropatías Ópticas Neuritis óptica

Neuropatía óptica isquémica anterior

Compresivas/ Infiltrativas

Tóxico/ Nutricional

Hereditarias

Hipertensión endocraneana idiopática

Joven

>50

30-40

Joven

Unilateral

Bilateral

Aguda

Progresiva

Subaguda

Dolor

Cefalea

Visión cromática

Defectos en el campo visual

Centrocecal

Altitudinal

Variable

Centrocecal

Constricción periférica

Papila

Normal 2/3 Edema 1/3

Edema

Pálida

Edema

+/-

Esclerosis Múltiple

Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Arteritis de células gigantes

Neurofibromatosis, Neoplasias

Tóxicos, nutricional

Enfermedades mitocondriales

Edad Lateralidad Pérdida de la AV

Pronóstico Enfermedades Sistémicas

*Jesica Dimattia, residente de segundo año del Servicio de Oftalmología del Hospital Provincial del Centenario, Cátedra de Oftalmología, Universidad Nacional de Rosario.

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vascular, aunque el 20% puede no tener cambios en la funduscopía. Los potenciales visuales evocados pueden ser útiles para confirmar la disfunción del nervio óptico y el patrón de electrorretinograma para corroborar la ausencia de enfermedad retinal. Las neuroimágenes nos permitirán excluir enfermedades compresivas, infiltrativas e inflamatorias de neuropatía óptica bilateral. LA RMI es usualmente normal, pero puede revelar una señal alta entre los nervios ópticos. Esto último puede representar un edema ligero o gliosis, en la fase aguda o atrófica respectivamente. El disco óptico se vuelve atrófico dentro de las 6 semanas del inicio de la enfermedad.

IMAGEN 2: Biomicroscopía del segmento anterior del ojo izquierdo.

son asintomáticos hasta que desarrollan visión borrosa con compromiso del campo visual central en un ojo. Síntomas similares aparecen en el otro ojo en promedio de 2 a 3 meses posteriores al inicio. Dentro del año, el 97% de los afectados tiene el involucramiento del segundo ojo. Alrededor del 25% de los casos, debuta con pérdida visual bilateral. La penetrancia incompleta y el predominio en hombres hacen pensar en una enfermedad multifactorial. Se ha reportado la influencia de factores ambientales, como el alcohol y el tabaco, en el desarrollo de la enfermedad. Algunos reportes vinculan, además el déficit nutricional, la exposición a toxinas industriales, trauma craneano, drogas antivirales y antituberculosas, estrés psicológico o enfermedad aguda con el inicio de la ceguera en NOHL. La prevalencia de la enfermedad se ha estimado en alrededor de 1 de cada 30.000, 22 | MO

mientras que la tasa de portadores de la mutación es estimada en 1 en 350. La agudeza visual se ve severamente reducida a cuenta dedos -o menos- en la mayoría de los casos, y la evaluación del campo visual muestra un escotoma central o centrocecal denso creciente. Puede presentar además pérdida de la visión de colores y reducción de la sensibilidad al contraste. Las neuropatías ópticas se caracterizan frecuentemente por anomalías del reflejo pupilar. Sin embargo, en pacientes con neuropatías ópticas de origen mitocondrial, puede haber disociación visual-pupilar tal que, incluso con pérdida visual grave, hay una cierta preservación pupilar. En la fase aguda se puede observar disco óptico de bordes difusos, edema de la capa de fibras nerviosas peripapilar y cambios vasculares como telangiectasias retinales e incremento de la tortuosidad

Posterior al nadir, la agudeza visual puede mejorar; y esto es más frecuente en los individuos con la mutación m.14484>C. Mejorías significativas en la agudeza visual son raras y la mayoría de las personas presentan una ceguera legal (≤20/200). Sin embargo, algunos factores pronósticos positivos fueron identificados, como una edad temprana de inicio (menor a 20 años), una presentación subaguda con deterioro visual lento y un disco óptico relativamente grande.

OPCIONES DE TRATAMIENTO A pesar de los adelantos científicos, el pilar del tratamiento para la NOHL sigue siendo de soporte más que curativo, ofreciendo ayuda para baja visión y orientando la rehabilitación visual. Debe recomendarse enérgicamente el abandono del cigarrillo y del consumo de alcohol, evitar la exposición a tóxicos ambientales y el uso de medicaciones con toxicidad mitocondrial. Varios estudios evaluaron la eficacia de la idebenona, una benzoquinona sintética, en pacientes con NOHL. El estudio LOHN-RHODOS encontró que una dosis de 300mg/x3/día de idebenona durante 6 meses es segura y que los individuos afectados con agudezas visuales discordantes y

IMAGEN 3: Retinografía ojo izquierdo.

EL PILAR DEL TRATAMIENTO PARA LA NOHL SIGUE SIENDO DE SOPORTE MÁS QUE CURATIVO. con riesgo de una mayor pérdida visual en el ojo menos afectado, tienen más probabilidades de beneficiarse del tratamiento con idebenona [Klopstock et al 2011]. En un estudio retrospectivo de 103 individuos con NOHL se demostró que el factor más consistente asociado con la recuperación visual es una iniciación temprana del tratamiento, durante un período prolongado de tiempo, incluso en pacientes con enfermedad establecida y pérdida de agudeza visual severa [Carelli et al 2011]. A pesar de que la idebenona se muestra como un fármaco promisorio en NOHL, se requieren más estudios randomizados, controlados y con un mayor volumen de pacientes para alcanzar un grado de evidencia más alto que permita establecer: efectividad del tratamiento, dosis, período óptimo y qué pacientes tienen más posibilidades de beneficiarse con el tratamiento.

REFERENCIAS 1. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF. Leber Hereditary Optic Neuropathy. 2000 Oct 26 [Updated 2013 Sep 19]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2016. 2. T. Klopstock, G. Metz, and P. F. Chinnery, Persistence of the treatment effect of idebenone in Leber’s hereditary optic neuropathy, Brain, 2013 Feb; 135(2): e230. 3. Carelli V, La Morgia C, Valentino ML, et al. Idebenone treatment in Leber’s hereditary optic neuropathy. Brain. 2011;134:e188. 4. L Giordano, S Deceglie, P d’Adamo, et al. Cigarette toxicity triggers Leber’s hereditary optic neuropathy by affecting mtDNA copy number, oxidative phosphorylation and ROS detoxification pathways, Cell Death and Disease, 2015. 5. Rudolph G, Dimitriadis K, Büchner B, et al., Effects of idebenone on color vision in patients with leber hereditary optic neuropathy, J Neuroophthalmol. 2013 Mar;33(1):30-6. 6. Moura AL, Nagy BV, La Morgia C, et al. The pupil light reflex in Leber’s hereditary optic neuropathy: evidence for preservation of melanopsin-expressing retinal ganglion cells, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Jul 2;54(7):4471-7. 7. Ayako Mizoguchi, Yuki Hashimoto, and Susumu Ishida, Macular thickness changes in a patient with Leber’s hereditary optic neuropathy, BMC Ophthalmol. 2015; 15:27 8. Konstantin Dimitriadis, Miriam Leonhardt, Patrick Yu-Wai-Man, et al. Leber’s hereditary optic neuropathy with late disease onset: clinical and molecular characteristics of 20 patients, Orphanet Journal of Rare Diseases20149:158. 9. Meyerson C; Van Stavern G; McClelland C, Leber hereditary optic neuropathy: current perspectives, ClinOphthalmol. 2015; 9:1165-76

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DR. NANO SE EQUIPA OCT Topcon DRI Triton, el primero en la Argentina

La Clínica de Ojos Dr. Nano incorporó su tecnología de planta un OCT Topcon DRI Triton, primer dispositivo diseñado para combinar la tomografía de coherencia óptica Swept Source para segmento anterior y posterior.

FUNCIONES

DIFERENCIALES

Despliega una representación de imágenes multimodal, incluyendo fotografías de alta resolución del fondo de ojo, representación de imágenes de angiografía por fluoresceína y autofluorescencia del fondo de ojo, imágenes gran angular y angiografía OCT. Tiene la capacidad de realizar angiografía por tomografía de coherencia óptica. Esta técnica de imagen no invasiva (no requiere la inyección de contraste) permite detectar cualquier neovascularización o flujo anormal de sangre en la retina y red capilar coroidea en enfermedades comunes como la miopía degenerativa, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada a la edad.

La tomografía de coherencia óptica Swept Source proporciona una significativa mejora en relación con el OCT convencional: optimización de la luz de exploración de larga amplitud de onda (1.050nm) para mayor penetración de las capas más profundas del ojo, y en cataratas, hemorragias, vasos sanguíneos e incluso la esclera. 1000.000 escaneos por segundo, el OCT Tritón optimiza la recopilación de datos.

LOGROS Reconocimiento argentino en el mundo El Dr. Juan E. Gallo, médico oftalmólogo, docente de la Universidad Austral e investigador independiente de CONICET, fue designado “ARVO Silver Fellow” por la Association for Research in Vision & Ophthalmology (ARVO). El galardón lo posiciona como el primer argentino en obtener la distinción de esta asociación con foco en la investigación que reúne a casi 13.000 profesionales (ópticos, optometristas, médicos, físicos, veterinarios) de todo el mundo.

World Ophthalmology Congress: Video argentino premiado “Manejo de la Pseudocámara Anterior Persistente en Queratoplastía Lamelar Anterior Profunda”, realizado por la Dra. Carla Vitelli de la Sección Córnea y cirugía refractiva Equipo de trasplante córnea, Hospital Italiano. Galardón: “1 of 10 winners of the `Best of` Video award for the WOC2016.World Ophthalmology Congress® of the International Council of Ophthalmology” VIDEO ON LINE: http://woc2016.org/videos/2214.webm

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INNOVACIÓN Carl Zeiss DriveSafe lentes para conducir Diseñadas para atender las necesidades de visión dinámica, maximizar la seguridad y comodidad para los usuarios de lentes al conducir cuando oscurece, llueve o se nubla.

Las nuevas lentes ZEISS DriveSafe se crearon para proporcionar una excelente visión dinámica. Por lo tanto, el diseño está optimizado para el tamaño de la pupila, así como para la visión a distancia sin compromisos. Debido a que una mirada rápida al tablero de instrumentos es esencial para obtener información precisa, se desarrollaron integralmente para aliviar los movimientos de

ojo-cabeza específicos. Además, cuenta con Tecnología Luminace Design de ZEISS que supera las limitaciones del acercamiento tradicional que ignora el tamaño natural de la pupila: el nuevo método de cálculo de la lente optimiza el poder dióptrico utilizando todo el haz de luz que pasa a través de la misma. Para este desarrollo ZEISS encargó un estudio al Instituto de Investigación de Ingeniería

ADQUISICIONES La inglesa HALMA adquirió Visiometrics El grupo de seguridad, salud y tecnología del medio ambiente adquirió, a fines de 2015, Visiometrics, una empresa joven que creció rápidamente en el mercado de desarrollo y comercialización de equipamiento para el diagnóstico oftalmológico. “Creemos que su nueva tecnología tiene un gran potencial para convertirse en un estándar de cuidado en el campo del diagnóstico oftalmológico, donde Halma ya tiene una fuerte presencia global. Visiometrics ya está planeando lanzar una nueva metodología de evaluación objetiva de la película lagrimal en 2016 y tiene una fuerte línea de mejoras adicionales para la evaluación objetiva de la agudeza visual”, afirmó Andrew Williams, director ejecutivo de Halma. HD ANALYZER. El popular equipo de Visionmetrics

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de Automotriz y Vehículos de Motor Stuttgart (FKFS) para analizar los movimientos de la cabeza y observar el comportamiento de los ojos en los conductores. Las conclusiones exponen que quienes manejan se centran en el camino y en los objetos en movimiento de alrededor a la distancia el 97% del tiempo, mira el tablero el 2% del tiempo y alterna la mirada entre los distintos espejos el 1% del tiempo.

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Avances en cascarillas esclerales estéticas Por Germán Acerbi* La ptisis bulbi o microftalmia se caracteriza por presentar un globo ocular de menor tamaño y un iris de color grisáceo más pequeño. Los pacientes con este diagnóstico pueden alcanzar una excelente estética y confort gracias al uso de las nuevas cascarillas esclerales: prótesis oculares ultradelgadas que se asemejan en su forma a un lente de contacto escleral. Hasta ahora, la mayor dificultad para dar una solución estética a pacientes con microftalmia era la alta sensibilidad corneal, que hace más compleja la adaptación de una prótesis ocular convencional. Sin embargo, la novedosa técnica de molde de impresión de la superficie del globo ocular con material de silicona permite optimizar el resultado final. El Laboratorio Óptico Foucault incorporó la adaptación de un conformador ocular transparente que se talla de acuerdo a la

anatomía exacta del globo ocular, y se ve como un lente de contacto de apoyo escleral que cubre la parte frontal del ojo. Cada conformador ocular se fabrica en Polimetilmetacrilato (PMMA) de alta biocompatibilidad curado en un horno especial a 110º C con 4 ,5 Bares de presión para alcanzar una perfecta polimerización. Luego este lente es tratado en pulidoras especialmente diseñadas, cuyo pulido se controla con lupas de alta precisión de 10 X. Una vez obtenido el molde del globo ocular, se realiza el tallado de dos tipos de lente. Primero, un lente conformador transparente que el paciente utilizará en el proceso de adaptación por aproximadamente un mes. Pasada esta etapa y el control oftalmológico correspondiente, se moldea y talla la segunda y definitiva lente que será la cascarilla escleral estética, pintada a mano.

El color es una parte fundamental para alcanzar la estética final. Para ello, Laboratorio Foucault utiliza una novedosa técnica que brinda profundidad y naturalidad: se comienza pintando ante la presencia del paciente en un iris transparente; luego, se vuelve a pintar sobre éste para alcanzar la profundidad y realismo copiando el máximo nivel de detalle. En tanto, para optimizar el confort, cada conformador y prótesis ocular cumple un exhaustivo proceso de control de calidad final antes de ser adaptado al paciente. Las cascarillas esclerales pueden usarse continuamente por 15 días, con pleno confort, aunque algunos pacientes que presentan mayor sensibilidad corneal prefieren usar la prótesis durante el día y quitarlas para dormir. Por esto es importante el acompañamiento y seguimiento de los pacientes para conocer y responder a sus expectativas y necesidades.

• La delgada película lagrimal que se forma entre la córnea y el conformador ocular o cascarilla escleral permite lograr un alto grado de confort. *El ocularista Lic. Germán Acerbi es miembro diplomado de la Sociedad Americana de Ocularistas, reconocido como Board Approved Diplomate Ocularist (BADO) y Board Certified Ocularist (BCO) otorgados por la National Examining Board of Ocularists (NEBO). 28 | MO

MI PAPER FAVORITO Choroidal melanoma: clinical features, classification, and top 10 pseudomelanomas COLEGA INVITADA: MARIANA INGOLOTTI Residente de 4to. año del Hospital Universitario Austral

Por: Carol Shields, Janet Manalac, Chandana Das, Kyle Ferguson, y Jerry Shields. Publicado en: Curr Opin Ophthalmology 2014, Vol.25: pág.177 – 185 Fuente: Pubmed.

El melanoma ocular es el tumor intraocular primario más común en los adultos -en este orden: coroides 90%, cuerpo ciliar 7%, iris 2%- y la segunda localización más frecuente para el melanoma primario, después de la piel. Si bien no es una patología frecuente, el oftalmólogo debe tener muy claras las características clínicas que lo definen y, a su vez, lo diferencian de otras patologías más comunes. La detección temprana y tratamiento consecuente son muy importantes. Como dijo el médico francés Claude Bernard: “Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra”.

Este trabajo persigue dos objetivos principales: realizar una revisión sobre las características clínicas y la clasificación de melanoma coroideo, e identificar las lesiones que actúan de simuladoras, es decir, los pseudomelanomas. El grupo a cargo de esta revisión -realizada en 2014 en el Servicio de Oncología del Hospital Wills en Philadelphia- es referente mundial y, por lo tanto, su información es confiable y valiosa. Clásicamente, el melanoma coroideo es descripto como una lesión pigmentada en

domo con un diámetro basal medial de 11mm y espesor de 4.5mm asociado, o no, a un desprendimiento de retina exudativo. La mnemotecnia introducida por este grupo hace varios años “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily” (GRÁFICO 1) resume ciertas características morfológicas y hallazgos en el estudio ecográfico que busca lograr el reconocimiento temprano del melanoma y su diferenciación con el nevus. A su vez, Shields y equipo han establecido en esta publicación la probabilidad de que un nevus evolucione

a melanoma en base a estas características (TABLA 2). Este punto nos abre lo ojos a lesiones potenciales y enfatiza la necesidad de realizar un control periódico de los pacientes con nevus coroideos. La séptima edición del manual de estadios de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) provee una clasificación detallada de melanomas anteriores y posteriores para establecer pronóstico. En el caso particular del melanoma coroideo, ofrece grados de acuerdo a su tamaño (diámetro basal y es-

(GRÁFICO 1)

INICIAL

MNEMOTÉNICA

CARACTERÍSTICAS

TRANSFORMACIÓN DE NEVUS A MELANOMA SI LA CARACTERÍSTICA ESTÁ PRESENTE (%)

Thickness >2mm (Espesor >2mm)

19%

Find

Fluid (Fluído)

27%

Small

Symptoms (Síntomas)

23%

Ocular

Orange Pigment (Pigmento Naranja)

30%

Melanoma

Margin <3mm del disco (Márgenes)

13%

Using Helpful

Ultrasound Hollow (excavación coroidea)

25%

Hints

Halo Absent (ausencia de halo)

Daily

Drusen absent (ausencia de drusas)

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(TABLA 2)

Categoría

Espesor (mm) >15

12.1-15

9.1-12

6.1-9

3.1-6

6.1-9

9.1-12

12.1-15

15.1-18 >18

Diámetro basal (mm)

(TABLA 3)

pesor) desde T1 a T4. Cada categoría presenta una subclasificación de acuerdo a la ausencia de compromiso del cuerpo ciliar o extensión extraocular (TABLA 2). Basados en dicha clasificación, Shields et al estudiaron 7731 pacientes con melanoma uveal y obtuvieron los siguientes resultados: T1 en 3557 (46%), T2 en 2082 (27%), T3 en 1599 (21%) y T4 en 493 (6%). Estimaron mediante análisis de Kaplan–Meier el porcentaje de metástasis a 10 años: 15% en T1, 25% en T2, 49% en T3 y 63% para T4 (TABLA 3). Además, en un grupo simi-

% a 5 % a 10 % a 15 % a 20 años años años años

Metástasis por categoría

%a1 año

%a3 años

15%

20%

25%

14%

25%

32%

40%

19%

31%

49%

60%

62%

11%

32%

51%

63%

68%

lar de pacientes -divididos en categorías en base a espesor- también establecieron el riesgo de metástasis estableciendo que: para cada milímetro de aumento de espesor de un melanoma, el riesgo de metástasis se incrementaba en un 5%. Como valor agregado, este trabajo incluye el estudio de 12.000 pacientes referidos por melanoma coroideo, en un período de 25 años, de los cuales 1739 tenían en verdad pseudomelanomas (patologías que clínicamente simulan un melanoma). En el

Top 5 encontraron: nevus coroideo (49%), corioretinopatía hemorrágica exudativa periférica (8%), hipertrofia congénita del epitelio pigmentario retinal (6%), desprendimiento hemorrágico idiopático de retina o del epitelio pigmentario (5%) y el hemangioma coroideo (5%). En conclusión, este paper merece ser leído y analizado ya que aporta mucha información sobre una patología que tiene gran impacto en la visión y en la vida de nuestros pacientes.

PUNTOS CLAVES # El melanoma coroideo debe ser detectado en la etapa más temprana posible utilizando la regla mnemotécnica: “To Find Small Ocular Melanoma Using Helpful Hints Daily”. # Los pacientes con melanicitosis ocular y melanoma tienen doble riesgo de metástasis. # Los pacientes con melanoma difuso tienen un pronóstico pobre. # Los melanomas deben diferenciarse de los pseudomelanomas. MO | 31

A PRIMERA VISTA

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INFORMACIÓN: VALOR AGREGADO

En un mercado tan competitivo como lo es hoy el oftalmológico, la clave está en marcar la diferencia y ofrecer ventajas únicas a los clientes sobre todos sus servicios. Pero, ¿qué se requiere para ser una empresa competitiva? Toda empresa cuenta con un recurso muy importarte: la información. Sin embargo, sólo alcanzarán el éxito aquellas que logren transformarla en un producto útil, facilitando las condiciones necesarias para que haya un flujo continuo de conocimiento en toda la compañía. Aquellas que estén pendientes de las novedades de su entorno y sepan manejar los datos que tienen cuentan con ventaja para avanzar, frente a otras que no reparen en estas acciones. MÁS QUE LUJO, NECESIDAD COMPETITIVA Uno de los mejores caminos para aumentar el valor de la información es integrarla, validarla, sintetizarla y dejarla a disposición de quienes toman las decisiones dentro de la empresa. Tarea en la cual los sistemas de gestión integral juegan un rol fundamental ya que permiten cumplir cuatro objetivos básicos y fundamentales: 1. Automatizar los procesos. 2. Aumentar la rentabilidad. 3. Proporcionar información que sirve de apoyo para la toma de decisiones. 4. Lograr ventajas competitivas a través de su implementación y uso. 32 | MO

Además, un sistema de gestión integral permite tener control sobre todos los elementos de la empresa y sus recursos, evitando pérdidas o mal uso, que se verán reflejados en los estados financieros. También su implementación impacta en una mejora en el servicio a los clientes, un incremento de los ingresos y en una mejor administración de los recursos económicos de la empresa. A modo de ejemplo, Marcos Delas, director de Profit Sistemas -empresa líder en el desarrollo de soluciones de gestión para el sector oftalmológico- cuenta la experiencia de uno de sus clientes: El poder controlar el nivel de ausentismo de pacientes/turnos les permitió aumentar la cantidad de pacientes efectivamente atendidos en un 20%. Sumado a esto, contar con toda la información necesaria sobre el paciente y su historia clínica en tiempo real les permitió disminuir la duración de los turnos, sin perder la calidad de atención, logrando duplicar en muchos casos la cantidad de pacientes atendidos. Asimismo, Delas destacó que los avances tecnológicos son la gran herramienta para dar orden y estructura a una empresa con intención de crecer y, a su vez, adquirir un compromiso ambiental, “ya que con este tipo de implementaciones se reduce el uso del papel en un 99%, que también impacta en ahorros económicos para la empresa”, concluye el ejecutivo de Profit Sistemas.

OTRA MIRADA

IMPACTO DE LOS LEDS EN LA SALUD VISUAL En 2020, la penetración en el mercado global de luminarias será del 90%, una masificación que invita a analizar su impacto en la salud visual. Un debate que ya está en curso y que amerita su profundización.

Dr. Roberto Ebner- Unidad de Neurooftalmología, Jefe de Oftalmología del Hospital Británico de Bs. As. y Prof. Titular de Oftalmología UCA-H. Britanico School of Medicine.

El uso de LED`s (“Light Emitting Diode” en inglés) aumentó progresivamente, a punto tal que en la actualidad está presente no sólo en luminarias, sino también en pantallas de computadoras, celulares, electrodomésticos, juguetes, señalización, paneles informativos, etcétera. Su bajo consumo los transformó en un reemplazo natural de las bombillas incandescentes. Su baja tensión les otorga mayor duración, y la economicidad de su valor las posicionó en el mercado mundial actual. Tal es así que se estima que en Europa reemplazarán más del 50% 34 | MO

las bombillas tradicionales (iluminación incandescente) en 2016 y, en el mundo, serán el 90% del mercado para 2020. Frente a tal avance, cabe preguntarse lo que estas radiaciones (mayormente de la banda blanca y blanca-azul) pueden producir. Algunas investigaciones europeas en curso revelan su efecto negativo para la retina. Las lesiones se dividen en: • Fotomecánicas (efecto de choque de las ondas lumínicas).

• Fototérmicas (calor local producido por las ondas). • Fotoquímicas (cambios en las macromoléculas). Por su parte, estudios in vitro demuestran la toxicidad sobre el epitelio pigmentario de la retina. El mayor uso y el aumento en horas de exposición a las radiaciones emitidas por los LEDs hacen impredecible el conocimiento de esta toxicidad para el órgano vulnerable (ojo y piel) (F. Behar-Cohen, 2011).

Actualmente, se estudia de qué forma esta iluminación modifica la melanopsina en el ciclo circadiano y cómo esto afecta el ciclo del sueño en el hombre.

ANTECEDENTES QUE DAN QUÉ PENSAR En Alemania (1912) se registró el daño retinal provocado por la observación de un eclipse. Se trató de exposición aguda de la retina a la radiación del sol en una particular condición. ¿Qué sucederá con la retina tras la exposición prolongada a la luz LED? En 1978, los microscopios quirúrgicos provocaron daños retinales en estudios animales. Al filtrar la luz azul se eliminó ese riesgo. En 1983, se registró en un grupo de 133 pacientes operados de afecciones visuales con micoscopio quirúrgico, mejor la agudeza visual a 6 meses de la operación en aquellos operados con fibra óptica con atenuación de luz del rango azul que en quienes fueron operados con luz de tungsteno (Berles y Pyser).

En estudios realizados en Francia sobre células de epitelio pigmentario expuestas a 12 horas de luz LED, seguidas de 12 horas de oscuridad, se registró la activación de caspasas 3 y 7, que son el indicador para la valoración de la muerte celular inducida. Estos estudios in vitro revelaron también la activación de enzimas implicadas en el mecanismo de apoptosis celular (retinal). Por otra parte, se observó en patologías oculares como el glaucoma, más otras neuropatías ópticas, estímulo foto oxidativo sobre células ganglionares retinales de la luz visible. Pacientes con AION (Neuropatía Óptica Anterior Isquémica en inglés) no mostraron respuesta pupilar al rojo o la luz azul (en el ojo afectado), aumentando el blue-light hazard. La disrupción del ciclo circadiano que ocurre en el glaucoma puede aumentar su neuropatía.

INDAGACIONES EN CURSO La ANSES (Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria, de la Alimentación y del Trabajo) y el SCENIHR (Comité Científico Sobre Riesgos Sanitarios y Emergencias) advierten sobre el

aumento del riesgo de que este tipo de luz provoque degeneración macular relacionada con la edad.

DE MAYOR RIESGO • Instaladores de luminarias. • Niños (juguetes utilizan cada vez más LED). • Conductores de vehículos (los faros LED de automóviles se enfocan directamente a los ojos del conductor que viene de frente en avenidas o rutas de doble mano).

HISTORIA, DESDE EL ROJO HASTA EL AZUL El LED fue creado en 1927 por Olag Vladimirovich Loser (Rusia, 19031942) y se lanzó a la comercialización en 1962. El espectro de emisión opera sobre una longitud de onda de 650 nm (-rojo visible), aunque en los 70’s comenzaron a producirse LEDs en nuevas gamas de colores. En Japón (1993) se creó el azul producido con nitrito de galio y de indio. Actualmente, su recubrimiento es de fósforo.

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OTRA MIRADA

¿Qué pasa con el aumento de exposición a estas radiaciones (8 horas laborables bajo estas condiciones, mayor número de días bajo esta radiación LED)? Y qué decir de personas con mayor sensibilidad a daño: • Condiciones oculares o dérmicas pre-existentes. • Afáquicos y/o pseudo-fáquicos. • Niños (la absorción de la radiación lumínica en los niños es menor y así la retina está más expuesta que en jóvenes o adultos). • La tercera edad (maculopatías). El investigador Christophe Martinsons, de Grenoble, Div. Iluminación Electricidad y Electromagnetismo del CSTB, Francia, afirma que entes gubernamentales e institutos privados están conscientes del potencial aumento de riesgo de la foto toxicidad por LED.

NOMENCLATURA DE RIESGO Según la IEC 62471 (norma francesa de seguridad fotobiológica, Commission Internationale de l’ Éclairage) divide la exposición en 4 grupos de riesgo (RG o Risk Group): • RG 0 sin riesgo. • RG 1 bajo riesgo. • RG 2 moderado riesgo. • RG 3 elevado riesgo. Según condiciones pre-determinadas (500 lx a 20 cm), luces incandescentes de uso hogareño nos llevan a RG 0-1, mientras que la iluminación con LED eleva el riesgo a RG 1-2. Los fabricantes aún no hacen mención de las distancias de seguridad a las cuales puede el individuo ser expuesto y por cuánto tiempo.

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Sin embargo, algunas publicaciones europeas recomiendan: • Limitar la venta de productos que producen RG1 o superiores. • Forzar a diseñadores de sistemas de iluminación que usan leds a aplicar estándares de calidad y cuidado sobre RG. • Clarificar los estándares de seguridad para aplicación en iluminación con LED. • Adaptar dichos estándares a poblaciones de riesgo (niños, afáquicos y pseudo-fáquicos, por ejemplo). • Evitar LED blue-light en juguetes. • Advertir al público sobre los riesgos en los productos.

RECURSOS PARA INDAGAR, EXPLORAR Y ABRIR NUEVOS CAMINOS

SITIO: ANSES- Sección de Salud ambiental de Francia (francés- inglés) www.anses.fr/en

UNA MIRADA PERSONAL Todo esto deberá seguir siendo estudiado. Desconocemos las implicancias en la producción de maculopatías, glaucoma, otras neuropatías ópticas, afección del ciclo circadiano y otras anomalías presentes o futuras en daño y/o pérdida de fotorreceptores. La agencia de seguridad francesa (ANSES) dice que algunos aparatos con LED a la venta al público general, potencialmente usados para uso doméstico, serían GR2. Y cabe considerar que el glare o blue-light-risk aumenta de la periferia visual al centro. Tal vez esto explique las molestias que ocasionan (en mí y en muchos consultados) cuando nos encontramos de noche –por ejemplo- cerca de un patrullero de policía con LEDs intermitentes y brillantes “azules” de sus luminarias. El impulso es desviar la mirada o evitar estar cerca de estos vehículos; en ocasiones hasta me han ocasionado jaqueca.

ARTÍCULO: “Potencial toxicidad de Leds en la retina” (en inglés) www.pointsdevue.com/article/ light-emitting-diodes-leds-andblue-light-risk

REVISTA DE CIENCIA: Cientific American (inglés). Cuenta con varios artículos acerca del impacto de LED en la salud y en el medio ambiente. www.scientificamerican.com

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SALUD PÚBLICA

RETINOBLASTOMA: LA LLEGADA AL BIOMARCADOR CRX El descubrimiento fue uno de los eventos científicos más destacados de 2015, ya que permite un abordaje más preciso de los tratamientos para pacientes de alto riesgo con este tipo de cáncer ocular –el más frecuente en la infancia-. La investigación es producto de la convergencia profesional del Hospital Garrahan, CONICET y la Universidad de Quilmes, y el avance ya se replica en otros países. Al equipo de médicos de diversas especialidades, biólogos y bioquímicos le tomó siete años de investigación hallar el modo de detectar mínimas cantidades de células tumorales de retinoblastoma diseminadas en sitios blanco de metástasis como la médula ósea o el sistema nervioso central. Junto a la Dra. Ana V. Torbidoni, del Servicio de Hematología-Oncología del Hospital Garrahan e investigadora asistente del CONICET, repasamos el proceso de este hallazgo argentino.

UNA BÚSQUEDA, UN ANTECEDENTE

“Los pacientes con retinoblastoma diseminado rara vez logran curarse: fue lo que motivó esta investigación”, apunta Torbidoni. Adelantarse a la metástasis era un desafío que permitiría cambiar el abordaje de la enfermedad. Actualmente, el rastreo de biomarcadores moleculares es una práctica frecuente y fue el neuroblastoma -un tumor que comparte similitudes con el retinoblastoma- el antecedente que incentivó el camino a tomar pues ya había arribado a su propio marcador tumor específico.

2 EL BIOMARCADOR CRX CRX es el nombre de la proteína con caja homeo de conos y bastones (cone-rod homeobox transcription factor, en inglés) típica de las células que originan el tumor en la retina. Las células que componen el tumor conservan la expresión de esta proteína. “Ningún otro tejido normal de nuestro cuerpo debería expresarla. Si se la detecta en la médula ósea o en el líquido cefalorraquídeo de un paciente, indica que hay células del retinoblastoma diseminadas en estos sitios”, comenta la investigadora y aclara que previamente habían estudiado otro marcador que no dio el resultado esperado.

EL CANCER OCULAR MÁS FRECUENTE EN LA INFANCIA

1 caso cada 17.000 nacidos vivos. 8.000 casos nuevos al año en el mundo. La mitad de esos niños muere por su causa en países en desarrollo. Argentina: 40 a 45 nuevos casos al año. 95% de curación en el Hospital Garrahan. 38 | MO

3 DETECCIÓN TEMPRANA (1 en 1.000.000)

La clave del hallazgo es que el CRX permite detectar mínimas cantidades de células tumorales por fuera del ojo. “En el caso del líquido cefalorraquídeo, la diseminación reviste una gran complicación a la hora del tratamiento, ya que las terapias que deben suministrarse son de elevada toxicidad y deben poseer capacidad de penetración en el sistema nervioso. Al detectar la invasión en forma temprana, podremos diseñar metodologías de tratamiento más dirigidas para abordarlas según el caso”, explica la especialista. Los casos de detección temprana tienen altas probabilidades de cura.

4 EL MÉTODO En el ámbito nacional, cuando los resultados de las metodologías que se suelen utilizar (inmunocitologia contra el gangliosido GD2 –incrementado en las células tumorales-) no son contundentes, se cotejan por medio de la metodología de detección aprobada por el Garrahan. Sin embargo, está en los planes incorporar la detección de CRX a la práctica clínica: “esto implicaría que a las diferentes muestras se les realice la evaluación de CRX y se tomen decisiones médicas con estos datos, algo que en este momento aún está en fase de evaluación”, sostiene la investigadora. Este paso ya está dado en algunos lugares del mundo: España en el Hospital Sant Joan de Deu, asociado al Hospital Garrahan, y en México, “entre otros países en los cuales nuestro desarrollo ya fue incorporado a la clínica para la evaluación de la diseminación mínima en casos de retinoblastoma de alto riesgo”.

5 EL HOSPITAL GARRAHAN Recibe el 80% de los casos de retinoblastoma del país. Los pacientes son evaluados por los oftalmólogos y oncólogos, quienes solicitan el estudio que permite la detección del CRX: “sólo necesario en pacientes de alto riesgo, ya que en la mayoría de los niños, el riesgo de diseminación es muy bajo y no se justifica su realización”, indicó Torbidoni.

GARRAHAN – CONICET Y UNQ Esta convergencia existe desde hace muchos años, en particular con el laboratorio de Oncología Molecular de la UNQ, liderado por los doctores Daniel Alonso y Daniel Gómez. Esta interacción se originó a partir de un subsidio PAE otorgado por la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica. Este “efecto fundador” dio pie a varios desarrollos y a la incorporación de becarios postdoctorales que luego ingresaron a la carrera de investigador científico de CONICET, lo que permite llevar a cabo investigaciones en el laboratorio que pueden, en un futuro, ser implementadas en la práctica clínica.

RECURSOS PARA INDAGAR, EXPLORAR Y ABRIR NUEVOS CAMINOS

JAMA Ophthalmology publicó el trabajo realizado por el equipo de investigadores argentinos: “Association of Cone-Rod Homeobox Transcription Factor Messenger RNA With Pediatric Metastatic Retinoblastoma”. El paper está disponible para abonados a la publicación. http://archopht.jamanetwork. com/journal.aspx

• Grupo de trabajo retinoblastoma.

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ENFOCO PROTOTIPO FASE 2

OFTALMOSCOPÍA DIGITAL INDIRECTA (ODI) En el año 2014, el equipo de profesionales Red ROP Zona Sur RS VI y XI con base en el Hospital Evita Pueblo (Berazategui) comenzó a gestar un prototipo manos libres para mejorar la técnica de registro de imágenes retinales en bebés y niños muy pequeños. Los doctores Gabriela Saidman y Guillermo Monteoliva, oftalmólogos de neonatología y referentes ROP de esta zona, comparten su evolución, funcionalidad y proyección.

1. FLEXIBLE PORTA SMARTPHONE (TIPO GOOSENECK) “Estamos trabajando en un material más liviano y en mejorar la curva del flexible”.

2. SMARTPHONE

de última generación con video 4K. Prestaciones de las APP: 1. Sistema de monitoreo de las imágenes: se puede transmitir inalámbrico a un monitor 4K. 2. Registro (con app): datos seguro (códigos de barras o IQ), autorización de familia o paciente para el registro adjunta al estudio (sistema de escaneo de la autorización firmada, integrada en la APP), de datos epidemiológicos (que se puedan compatibilizar con datos para enviar a centros de epidemiología), de imágenes y su edición, almacenamiento en dispositivo y posterior envío a sistema de backup; encriptación de datos. 3. Sistema de streaming (e-salud): transmisiones en tiempo real, para redes de telemedicina o e-salud, para compartir imágenes con hospitales base o consultorías. 4. Sistema de back up: en servidor local u otras modalidades.

EN PANTALLA.

Se visualiza lo que el oftalmólogo ve por el visor. 1. TOXO congénita 2. HENO Vitreo recién nacido.

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3. ARNÉS DE CASCO

(repuesto de casco de OBI). El primer prototipo

EN LA CLÍNICA Se alinea la retina del bebé, lupa, pantalla y la visión del profesional para liberar ambas manos, facilitando la labor con bebés y niños pequeños. “Estamos trabajando con lupas variadas, según la patología que queremos registrar, para mejorar el angular de las imágenes. Además de filtros que permiten regular la intensidad de luz del smartphone”.

DESDE LA RED, HACIA LA RED Es una herramienta de comunicación entre oftalmólogos, para consultorías, trabajos en equipo y trabajo en redes. Prototipos en prueba Red ROP: Jujuy

Tucumán

San Juan

Santiago del Estero

Lupas de 40D: permite captar más campo (por ejemplo en ROP agresiva, lesiones perinatológicas infecciosas, colobomatosas, tumorales, etc.). Bajar las dioptrías: permite captar más nervio óptico y polo posterior del fondo de ojo.

Córdoba Entre Ríos

Mendoza

CABA Buenos Aires

AGENDALO

Chubut

Santa Cruz

JORNADAS CAO

8 al 11 de junio 2016, Hotel Hilton, Buenos Aires Tierra del Fuego

“Hay interés en ampliar redes a infecciones perinatales, como toxoplasmosis congénita, retinoblastoma, neurooftalmología, trauma, etc.. Estamos organizando con Cibersalud esas redes”.

Clase de presentación y stand para proyecto de e-salud y capacitaciones en residencias de oftalmología.

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ENTREVISTA

DR. EUGENIO MAUL FONSECA

OBJETIVO: LA SALUD PÚBLICA En el año 2000, Eugenio Maul Fonseca se recibió como médico en la Pontífica Universidad Católica de Chile. Cuatro años más tarde obtenía el posgrado en oftalmología y comenzaba a trazar su camino en una profesión que define como “fascinante”, especializándose en glaucoma (Johns Hopkins, Estados Unidos 20092010). De visita en Buenos Aires -invitado por el CAO para participar como orador del Curso Cono Sur 2016-, el oftalmólogo chileno conversó con Revista MO sobre la profesión, su motivación diaria y los proyectos “ambiciosos” que lo impulsan.

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MO-¿Por qué eligió la oftalmología? MF- La oftalmología es una especialidad fascinante que mantiene el estilo de la medicina a la antigua -hay un desarrollo y ejercicio integral de la medicina- pero con la ayuda de alta tecnología. Nos permite trabajar en urgencia, atender patología intercurrente no urgente en la consulta, tener una relación médico paciente de largo plazo, realizar microcirugía de catarata y cirugía refractiva e independiente del problema ocular que tenga un paciente. Si no podemos solucionarlo, podremos orientarlo muy bien sobre su diagnóstico y derivarlo oportunamente. MO-¿Qué es lo que más disfruta de su profesión? MF- En glaucoma, mi especialidad, se produce una relación medico-paciente de largo plazo que disfruto mucho. Conocer a mis pacientes y a sus familiares, hablar con ellos, compartir penas y alegrías de la historia que cada uno (ellos y yo) hemos vivido. Otra cosa que me encanta de mi profesión es ver lo tangible y, muchas veces, inmediata que es la ayuda que les podemos dar a los pacientes, el tremendo impacto que puede tener en su calidad de vida. Con una cirugía de 15 minutos puedes remover la catarata a alguien o en 5 minutos ajustar los lentes. Esto es muy impactante cuando tratas a gente de escasos recursos que no ha podido acceder a un oftalmólogo y de un minuto para otro ves como les cambia la vida.

la investigación carece del financiamiento adecuado, por lo que uno termina haciendo gran parte de la investigación en la noche. Eso es algo que tenemos que mejorar. MO- ¿Qué virtudes definen a un buen profesional oftalmólogo? MF- Para mí el mejor profesional no es el que sabe más, ni el que trata las enfermedades más raras o más difíciles, sino el que maneja extraordinariamente los problemas comunes y corrientes de la consulta en el día a día. Un buen oftalmólogo es trabajador, ético, disciplinado, caritativo y humano mucho antes que un técnico. MO- ¿Qué le recomendaría a los jóvenes oftalmólogos? MF- Que no pierdan el foco. Que lo importante es ayudar al paciente a mejorar su calidad de vida, y eso en medicina muchas veces es acompañar sin hacer nada más. Que devuelvan la mano enseñando con pasión al que quiera aprender de lo que ellos mismos han recibido como un regalo de sus docentes. Que trabajen duro y busquen hacer siempre lo correcto, el resto vendrá solo. Creo que todos quienes tuvimos la suerte de recibir la formación en oftalmología debiéramos trabajar al menos un tiempo en un hospital público y/o universidad.

“Creo que todos los oftalmólogos debiéramos trabajar al menos un tiempo en un hospital público y/o universidad”.

MO- Actualmente, ¿en qué tema de investigación trabaja? MF- Mis esfuerzos en la actualidad tienen una orientación hacia la salud pública y hacer más costo-efectivo el cuidado, el seguimiento y el tratamiento que les damos a nuestros pacientes con glaucoma dada nuestra realidad (económica). Tenemos en marcha el proyecto de un estudio epidemiológico de salud visual en Chile que creo que será importante para poder dirigir adecuadamente nuestros esfuerzos en salud pública. También estoy interesado en desarrollar y validar algoritmos de seguimiento y tratamiento de glaucoma con un componente de telemedicina para ayudar a que los pacientes menos favorecidos puedan acceder más fácil a un subespecialista y hacer más eficiente la atención.

MO- ¿Cómo articula el trabajo de consultorio/quirófano, con la investigación? MF- Es difícil, sobre todo si contemplamos que a la pregunta le falta lo más importante: la familia. En Chile, al igual que en la Argentina, FICHA PERSONAL Edad: 40 años Estado civil: Casado hace 11 años, tres hijos. En mi tiempo libre… “me gusta invertir tiempo, motivar y ayudar a mis hijos para que conozcan distintos deportes. Tuve la suerte de hacer mucho deporte en mi infancia y, sin duda, me marcó positivamente. Nos gusta mucho el contacto con la naturaleza, salir de trekking, subir un cerro, idealmente una excursión que involucre llevar mochila, carpa y saco de dormir”.

MO- ¿Cuál es su próximo desafío profesional? MF- Consolidar un equipo de glaucoma formando más oftalmólogos jóvenes con interés en la docencia, investigación y, por sobretodo, en la generosidad y entrega al paciente. Esto obviamente en un setting universitario y de hospital público. Por último, me encantaría que pudiéramos crear una red de investigación que incluya centros colaborando por proyectos comunes a lo largo de Latinoamérica. Es bien ambicioso…pero ¡hay que jugársela! MO- ¿Qué es la vista para usted? MF- Es un regalo maravilloso de Dios. Deporte favorito: Mountain-bike. Es también una manera de estar en contacto con la naturaleza y hacer ejercicio. Solía practicar rugby, pero ahora me conformo con disfrutar mirando los partidos. Cantante o grupo musical favorito: U2, Soda Stereo. Un lugar en el mundo: Paso John Gardner en Parque Nacional Torres del Paine, Chile. Un instrumento indispensable: Gonioscopio de 4 espejos. Una APP: Mendeley, tremenda aplicación gratuita para manejo de referencias médicas.

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RECURSOS LAS NOVEDADES Y RECOMENDACIONES DEL CENTRO DE INFORMACIÓN OFTALMOLÓGICO MÁS IMPORTANTE DE AMÉRICA DEL SUR. Biblioteca

NUEVOS EJEMPLARES DISPONIBLES 1

LAVIN, ROBERTO

JAVED ALI, MOHAMMAD

SAMPLES, JOHN; AHMED, IQBAL

“Estrabismo: escenas de consultorio”

“Principles and practice of lacrimal surgery”

Surgical innovations in glaucoma

Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 2016, 225 p.

New Delhi: Springer, 2015, 367 p.

New York: Springer, 2014, 306 p.

Discípulo de los grandes maestros de la estrabología argentina, el doctor Lavin nos entrega una obra totalmente original que aborda el complejo tema del estrabismo de manera práctica, de amena lectura y con toques de humor, sin dejar de lado la rigurosidad con la cual se explican las patologías más comunes en las consultas de estrabismo y oftalmología pediátrica. Es el libro indicado para quien decida introducirse en esta subespecialidad y para el oftalmólogo que busque actualización sobre temas estrabológicos. “En forma muy amena nos da valiosas claves para comprender y encarar mejor el problema que motivó la consulta, nos enseña el mejor camino y frecuentemente nos muestra alguna perla fundada en sus conocimientos y observaciones” - Dr. Alberto Ciancia.

Los trastornos lagrimales son una de las condiciones más comunes de la práctica clínica. Escrito por expertos mundiales en el campo de la dacriología, este libro es una guía práctica completa y actualizada sobre la evaluación y el tratamiento de los pacientes con enfermedades lagrimales. Cubre todos los aspectos del campo incluyendo la anatomía básica, la patología subyacente, la evaluación del paciente y los procedimientos quirúrgicos utilizados actualmente en el manejo de los diversos trastornos lagrimales.

Una obra completa -escrita por oftalmólogos expertos en la materia- que cuenta las últimas investigaciones y ensayos clínicos realizados bajo las nuevas técnicas de cirugía de glaucoma y con los nuevos dispositivos quirúrgicos que revolucionaron en las últimas dos décadas esta práctica, reduciendo drásticamente las posibilidades de infección y otras complicaciones en el paciente, en comparación con las cirugías tradicionales. Un texto guía sobre las nuevas técnicas y procedimientos que, además, ofrece videos instructivos como complemento.

TOP FIVE

Los temas más consultados en CAO Biblioteca

Enfermedades de la retina Antiangiogénicos en oftalmología Cirugía de catarata Infecciones e inflamaciones del ojo Tratamiento del glaucoma Conocé los servicios presenciales y virtuales para socios, no socios y médicos residentes en el extranjero.

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Resúmenes 1

2016; Vol. 123: pág. 558-570

2016; Vol. 123: pág. 542-551

2016; Vol.162: pág. 89–98

Ensayo clínico fase I

Estudio retrospectivo de cohortes

Estudio multicéntrico prospectivo de cohortes

AUTORES: WILLIAM J. FEUER Y OTROS

AUTORES: HIROSHI YAMADA Y OTROS

AUTORES: CHRISTOPHER J. RUDNISKY Y OTROS PARA THE BOSTON TYPE 1 KERATOPROSTHESIS STUDY GROUP

Terapia génica para la neuropatía óptica hereditaria de Leber: resultados iniciales

Microestructura de la atrofia peripapilar y progresión del campo visual en el glaucoma primario de ángulo abierto

(Gene Therapy for Leber Hereditary Optic Neuropathy Initial Results)

(Microstructure of Peripapillary Atrophy and Subsequent Visual Field Progression in Treated Primary Open-Angle Glaucoma)

RESEÑA: Evalúa la seguridad y tolerancia de dosis escaladas de vector viral adeno-asociado que expresa el ADN complementario del gen que codifica la subunidad 4 de la NADH: ubiquinona reductasa (alterado en la neuropatía óptica hereditaria de Leber). El tratamiento fue administrado en pacientes con una mutación G por A en el nucleótido 11778 del genoma mitocondrial.

RESEÑA: Incluye el seguimiento de 129 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) durante 2 años, a los que se les realizó –como mínimo- 5 perimetrías automatizadas estándar confiables luego de un examen de tomografía de coherencia óptica de dominio espectral.

RESULTADOS: La agudeza visual permaneció sin cambios en los 3 primeros participantes desde el inicio del estudio hasta los 3 meses, y se incrementó en 2 pacientes con 90 días de seguimiento desde movimiento de mano a 7 letras y a 15 letras, respectivamente. Ninguno de los pacientes analizados perdió visión ni se observaron eventos adversos serios.

RESULTADOS: Acorde al examen con el OCT, el área de atrofia peripapilar se clasificó en distintos grupos según la presencia o no de la membrana de Bruch. La progresión del campo visual fue diferente en los pacientes evaluados según la microestructura de la zona b de atrofia peripapilar que, según las observaciones, con membrana de Bruch presente puede ser un factor de riesgo importante de progresión, mientras que con membrana de Bruch ausente puede tener un efecto protector para la progresión del campo visual en el GPAA.

Agudeza visual con el uso de la queratoprótesis de Boston Tipo I: estudio multicéntrico (Visual Acuity Outcomes of the Boston Keratoprosthesis Type 1: Multicenter Study Results)

RESEÑA: Reporta los resultados visuales de la queratoprótesis Boston tipo I en 300 ojos de 300 pacientes, realizados por 1 de 19 cirujanos en 18 centros médicos diferentes. RESULTADOS: Se observó que luego de un promedio de 17.1±14.8 meses, la agudeza visual mejoró significativamente (P < .0001) a un valor promedio de 0.89± 0.64 unidades logMAR (20/150). La media de tiempo para lograr una agudeza visual de 20/200 fue de 1 mes, y se retuvo por un promedio de 47.8 meses. Un análisis multivariado, controlado para la agudeza visual preoperatorio demostró 2 factores asociados con el resultado visual final: lesión química asociada con mejor agudeza visual final (P=.007), mientras que la degeneración macular relacionada con la edad estuvo asociada con peor visión (P<.0001). El peor pronóstico fue en la aniridia, teniendo en cuenta que esta condición tiene un potencial visual limitado.

Asesoró Dr. Ariel Schlaen. Director de Educación Virtual del CAO. Integrante de Comisión de Publicaciones del CAO.

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La historia del médico cazador de vampiros Por Omar López Mato*

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l personaje del doctor Abraham van Helsing nacido con Drácula, la novela de Bram Stoker, ha tomado vida propia convirtiéndose en un multifacético cazador de vampiros, mezcla de cowboy y de Darth Vader. Poco queda del estricto “Herr professor” creado por este irlandés que conoció los tenebrosos paisajes de Transilvania a través de los libros que leyó cómodamente sentado en la Biblioteca Británica. Stoker también se basó en los cuentos de Sabine Baring-Gould y de Emily Gerard, en La novia de Corinto de Goethe, y en El vampiro del doctor Polidori, amigo de Lord Byron. Sin dudas, a través de alguno de estos textos conoció la vida del médico holandés en el que se inspiró para crear a Abraham van Helsing. El galeno en cuestión se llamaba Gerard van Swieten (1700-1772) y era discípulo de Herman Boerhaave (inmortalizado por el infrecuente síndrome que lleva su nombre cuando existe una ruptura esofágica). Gracias a su prestigio como clínico, fue llamado a curar a la hermana de la prolífica María Teresa de Austria. María Teresa se convirtió en sinónimo de fertilidad: gracias a los dieciséis príncipes que trajo Teresa a este mundo, sus genes se distribuyeron por todos los reinos de Europa. Su numerosa prole auguraba descendencia segura para su parentela política: fue madre de dos emperadores del Sacro Imperio Romano, de una reina de Nápoles, de la duquesa de Parma y de la más conocida de las reinas de Francia, María Antonieta. Van Swieten no tuvo suerte al tratar a la hermana de la reina, y la princesa Ana murió, pero aún así se ganó la confianza de María Teresa. No sólo fue su médico personal, también actuó como Ministro de Sanidad, fundó el Hospital General de Viena (el más grande del mundo), se preocupó por la mortalidad infantil, creó una farmacopea, liberó a los locos de las prisiones (un precoz Pinel) e hizo obligatoria la autopsia para todos los pacientes muertos en los hospitales. Fue también el propulsor de la vacunación contra la viruela, tema muy discutido entre los profesionales austríacos, aunque este debate llegó a feliz término cuando María Teresa hizo vacunar a su numerosa prole. Para quitar toda suspicacia y fomentar la vacunación en su territorio, María Teresa invitó a una cena en el Palacio Schönbrunn a los primeros sesenta niños en ser inoculados. Todos estos logros académicos de van Swieten quizás hubiesen caído en el olvido de no ser por un curioso detalle: el doctor fue enviado por María Teresa a Moravia a fin de estudiar la existencia de supuestos vampiros. Así son las cosas: una vida dedicada a la ciencia para terminar en una novela gótica personificando a un médico que se guiaba por un discutible criterio científico… En esos años (y hasta el siglo XXI también), en parte del imperio austrohúngaro, era costumbre frecuente desenterrar cadáveres para clavarles estacas en el pecho y decapitar a los “muertos vivos” que asolaban la tranquilidad de los pueblos vecinos. Estos actos eran tan frecuentes que la emperatriz envió a su hombre de confianza para valorar qué había de cierto en esa costumbre tan inquietante.

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En 1755 el doctor van Swieten viajó con el doctor Grässer y el doctor Vabst hacia los lugares donde Vlad Tepes III, el Empalador (personaje inspirador de la figura de Drácula), había guerreado contra los turcos utilizando métodos represivos que aún para su época parecían excesivos. Se dice que al contemplar este bosque de miles de empalados moribundos entre atroces dolores, Mehmed II frenó su avance sobre tierra cristiana, de allí que Vlad Tepes III sea considerado por los rumanos como un héroe.

Gerard van Swieten volvió a su trabajo como médico de la reina y murió años después, rodeado de honores y respeto profesional. Su gesta asistencial se recuerda con varios monumentos y con un curso de administración hospitalaria con su nombre que hasta nuestros días organiza la Universidad de Heidelberg.

En realidad, van Swieten no estaba interesado en la historia de Drácula, sino en los ritos de los campesinos. El doctor no dudaba en llamar “barbarismo de la ignorancia” a la costumbre de desenterrar cadáveres. En su reporte llamado “El discurso sobre la existencia de los fantasmas”, van Swieten explica por qué algunos cadáveres aparecían incorruptos y el porqué del quejido tenebroso al clavar una estaca en su pecho, que no era otra cosa que una violenta emanación de gases. Gracias a este texto, María Teresa dictó una ley donde se prohibía desenterrar cadáveres de supuestos vampiros, por ser esta una práctica irracional.

Mis queridos lectores, cuando ustedes vean una película de Drácula y a éste estremecerse ante la cruz y la ristra de ajos que exhibe el doctor van Helsing, recuerden que Gerard van Swieten no creía en esas estupideces.

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Si se olvidan del padre, al menos recuerden a su hijo, Gottfried: fue amigo de Mozart y a quien Beethoven dedica su primera sinfonía.

*Omar López Mato: Oftalmólogo, escritor e investigador de la historia y el arte. En septiembre de 2015 publicó Iatros, historia de médicos, charlatanes y algunos tipos con ingenio (Olmo Ediciones).