Emergencias Obstétricas
Módulo III
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INDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 3 EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) ....................................... 4 EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS ................................. 5 ASFIXIA PERINATAL ..................................................................................................... 6 MOVIMIENTOS FETALES. REGISTRO MATERNO ................................................. 11 MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) BASAL ..................................................................................................... 12 PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS (PTFC) .............................................................................................................................. 14 PERFIL BIOFISICO FETAL (PBF) ................................................................................ 15 FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA UFP ....................................................................... 18 ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA ............................................................... 23 Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografía ........................................... 26 Utilidad de la Ultrasonografía en el diagnóstico y manejo del RCIU. ......................... 30 DOPPLER EN OBSTETRICIA ........................................................................................... 34 Territorios específicos .................................................................................................. 38 Circulación umbilical ................................................................................................... 39 Circulación cerebral ...................................................................................................... 40 PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS ....................................................................................... 42 Síndrome hipertensivo asociado al embarazo .............................................................. 42 Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical ............................................ 42 BIBLIOGRAFIAS ................................................................................................................ 48 CUESTIONARIO III ............................................................................................................ 49
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INTRODUCCIÓN Es sabido que los avances en atención perinatal de los últimos años han permitido una importante disminución en las tasas de morbimortalidad perinatal. Esto se ha logrado gracias a progresos, principalmente técnicos, tanto de la atención intensiva neonatal como de la vigilancia fetal. En este último punto, la evaluación de la UFP ha jugado un rol fundamental para disminuir estas tasas. Podemos definir la evaluación de la UFP como el conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso, así como del desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo, permitiendo una buena evolución de la gestación y/o una interrupción en forma oportuna. Y es esto último la esencia de la metodología, el pesquisar la alteración de la UFP para una rápida intervención. Dentro de la definición destaca el intercambio gaseoso como principal fenómeno a evaluar y esto se debe a que la asfixia fetal constituye la principal causa de mortalidad perinatal (seguida por las malformaciones congénitas, la prematurez y las infecciones perinatales). Las causas de Hipoxia perinatal se pueden dividir en Fetales, Maternas y Placentarias (la que a su vez es la principal causa), siendo la Preeclampsia la patología más representativa. Independiente de la causa, el feto enfrentado a hipoxia gatillará una serie de mecanismos adaptativos como son: Poliglobulia, cambios en la curva de disociación de la Hemoglobina (desplazamiento hacia la derecha), disminución del consumo de oxígeno y la redistribución de la circulación hacia los órganos nobles (Cerebro, Miocardio y Suprarrenales) en desmedro de los otros tejidos corporales. Este proceso redistributivo dará evidencias que serán pesquisadas por los distintos métodos de evaluación de la UFP
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EVALUACIÓN DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP)
Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo. Constituye uno de los objetivos más importantes del control prenatal, ya que la detección oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondrá en marcha una serie de acciones preventivas y terapéuticas, destinadas a permitir que el niño pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial genético y neurológico. El desarrollo de la tecnología ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se ha constituido en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus características genéticas y la madurez pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolución de la gestación o tomar la decisión de interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal. Considerando que las principales causas de Mortalidad Materno y Perinatal son evitables en un 85%, la Dirección del Programa de Salud Materno Perinatal con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y el Proyecto 2000 han realizado un gran esfuerzo para reunir reconocidos especialistas con amplia trayectoria en la Salud Materno y Perinatal para elaborar "Módulos de Capacitación en Emergencias Obstétricas y Neonatales", a través de los cuales se hará una revisión científica y actualizada de los diferentes tópicos considerados como emergencias de los diferentes centros asistenciales a nivel nacional. Este documento consta de dos partes, una que está compuesta por módulos con la que se hacen una descripción resumida de cuadro clínico; y otra parte de protocolos, en la que se desarrollan los mismos temas en forma muy puntual, progresiva y con sus respectivos fluxogramas, que nos guían en la toma de decisiones. Se pretende con este material servir de apoyo para la capacitación local, y la que se realizará el nivel central a través de grupos itinerantes en las diferentes Direcciones de Salud del País.
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EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnóstico, lo que el clínico necesita es que dicho método sea capaz de diferenciar en una población de sujetos los enfermos de los sanos. Esto significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad (positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:
ENFERMEDAD SI NO a c
Positiv o Negativ b o a+b
d
a+c b+d
c+d
Del análisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes: Sensibilidad: es la probabilidad de que el procedimiento diagnóstico sea positivo para enfermedad cuando ella está presente. En la tabla se expresa como a / a + b. Especificidad: es la probabilidad de que el procedimiento diagnóstico sea negativo para enfermedad cuando ella está ausente. En la tabla se expresa como d / c + d. Del análisis horizontal surgen los conceptos siguientes: Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es positivo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como a / a + c. Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es negativo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como d / b + d. Los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad; es así que una alta prevalencia se asociará con una alta predicción. La
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sensibilidad y la especificidad no se modifican con la prevalencia de la enfermedad, de ahí que sean los indicadores de eficacia diagnóstica más utilizados en la literatura científica. ASFIXIA PERINATAL La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recién nacido. La placenta es el órgano principal de respiración fetal, que proporciona en condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aeróbico y como consecuencia un crecimiento y desarrollo fetal normal. Cuando la transferencia de 02 está disminuida, el feto inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los centros vitales (cerebro, corazón, suprarrenales) con mejor perfusión de sangre arterial (vasodilatación), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplácnico, carcaza, etc.) mediante vasoconstricción. En estos últimos territorios se inicia una mayor actividad metabólica de tipo anaeróbica que conlleva una disminución importante de glucosa y acumulación de ácido láctico. La disminución del glicógeno lleva a una movilización de ácidos grasos con oxidación incompleta de ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulación de ion hidrógeno producto del aumento de ácido láctico y cuerpos ketónicos, los cuales por atravesar lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metabólica. Las causas a través de las cuales se puede generar hipoxia fetal son múltiples. En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad cardíaca cianótica, insuficiencia respiratoria crónica severa, anemia severa e insuficiencia renal crónica. Las causas maternas más relevantes son la diabetes mellitus insulina requiriente, enfermedad lúpica y síndrome antifosfolípidos. Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemolítica, las infecciones perinatales, embarazos múltiples, y síndrome de transfusión feto-fetal. La causa más importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria, producto de enfermedades vasculares que llevan a una disminución de la perfusión placentaria y en consecuencia de la oxigenación fetal. La patología más representativa de este grupo la constituye el síndrome hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia. Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento intrauterino y las secuelas neurológicas del recién nacido. La muerte fetal ante parto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el MODULO III
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pH arterial es menor a 7,0 se produce depresión miocárdica irreversible, hipotensión arterial cerebral, isquemia cerebral y muerte. Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamíferos han revelado que su duración inferior a 8 minutos no causa daño cerebral, duración igual o superior a 10 minutos siempre produce daño cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaña siempre de muerte fetal. En humanos el ejemplo de esta situación experimental está representado por fenómenos agudos de hipoxia como el prolapso de cordón y la contractura uterina, que requieren una pronta acción de rescate fetal. En contraposición a la anoxia, la hipoxia puede producir daño cerebral y/o muerte fetal dependiendo de la intensidad y de la duración del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a 7,0. En fetos humanos, los estudios necrópsicos han revelado diferencias en la localización del daño isquémico cerebral, al comparar fetos de término y pretérmino. En pretérminos el daño característico es la leucomalacia periventricular, localizada en las áreas dorsal y lateral a los ángulos externos de los ventrículos laterales, áreas irrigadas por la arteria cerebral media y arterias coroídeas. En fetos de término la lesión característica es la necrosis de corteza cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la región parieto occipital que corresponde a zonas de circulación terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y posterior. El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26. Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la interrupción del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones. Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condición metabólica de oxigenación en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la madre. No está claramente establecido cuáles son los valores "normales" de gases en sangre de cordón. La mayoría de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones obstétricas generales en trabajo de parto, tanto en cordón al nacer, como en micro muestras sanguíneas obtenidas del cuero cabelludo. Es importante destacar que en 77 fetos pre término menores de 35 semanas y con peso inferior a 2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de MODULO III
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término, los gases obtenidos en sangre arterial umbilical al momento del parto fueron:
pH pC02 (mmHg) p02 (mmHg) BE (mEq/l)
PRETERMINO 7,29 +- 0,07 49,2 +- 9,0 23,6 +- 8,9 -3,3 +- 2,4
TERMINO 7,28 +- 0,07 49,9 +- 14,2 23,7 +- 10,0 -3,6 +- 2,8
Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en los gases respiratorios arteriales al momento del parto. Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de arteria y vena umbilical han mostrado diferencias en relación a la edad gestacional. En arteria umbilical el pH y la p02 caen significativamente. La pC02 aumenta y no se modifica el HC03, BE y lactato. En vena umbilical disminuye la p02, aumenta la pC02, el HC03, el BE y lactato, sin modificarse el pH y el contenido de oxígeno. Es importante destacar que los gases de sangre de cordón, obtenidos mediante cesárea electivas, no son representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como habitualmente es asumido por los investigadores. Las diferencias están dadas por el procedimiento anestésico mismo como por la posición materna, la pre oxigenación, uso de drogas vasoconstrictoras y cambios bruscos de volumen extravascular materno. En 74 fetos normales de término, obtenidos por cesárea electivas, se observó que los valores de gases respiratorios no tenían una distribución normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de anestesia y sí hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos en vena umbilical.
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Los valores obtenidos en este estudio son:
pH pC02 (mmHg) p02 (mmHg) BE (mEq/l)
ARTERIA UMBILICAL 7,27 +- 0,04 49 +- 9 15 +- 6 -4 +- 3
VENA UMBILICAL 7,34 +- 0,03 40 +- 7 30 +- 7 -3 +- 2
(Gregg, A.G. Fatal acid-base status: does caesarean section without labor have an effect? Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164:311). Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista práctico, como la "normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo. EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO (LA) LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amniótica, estableciendo un íntimo contacto con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre. Las funciones del LA son: 1 2 3 4
evitar deformaciones fetales por compresión. mantener ambiente térmico estable al feto. proteger al feto de traumatismos externos. servir de interfase de informaciones entre feto y madre.
El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad amniótica. Aproximadamente a las 10 semanas, los riñones embrionarios inician su función excretora y el LA aumenta progresivamente hasta alcanzar un máximo a las 32 semanas. Desde esa fecha hasta las 39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Desde las 40 semanas hay una progresiva disminución del LA estimada en un 8% por semana, para alcanzar volumen promedio de 400 ml. a las 42 semanas. Se estima que el volumen total de L.A. se recambia tres veces en 24 horas. Las fuentes de producción del líquido amniótico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las membranas ovulares. En fetos humanos, a través de medición indirecta, se ha podido establecer que el volumen urinario es alrededor de 1 litro en 24 horas (embarazos de término). La producción de fluido pulmonar es aproximadamente la mitad de la producción de orina, pero sólo el 50% de ella alcanza la cavidad amniótica y el resto es deglutido directamente por el feto.
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La remoción del LA se realiza por deglución fetal, que constituye el mecanismo principal, y alcanza en fetos de término alrededor de 500 ml./día. El resto del LA se moviliza a través de la membrana corioamniótica hacia la circulación materna y también hacia la circulación fetal. La comprensión de los mecanismos de producción y remoción del LA, permite entender la mayoría de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqué las alteraciones cuantitativas del volumen de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal. Los estudios de Chamberlain y cols. En 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo que tenían LA normal era de 1,97 por mil; de 4,12 por mil cuando existía polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando había reducción marginal (bolsillo mayor de LA 1 cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.). Los métodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografía. Uno de los métodos más populares es la estimación subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el método hace que no se puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimación subjetiva con técnicas ultrasonografías semi cuantitativas se obtiene una correlación significativa (r = 0,81). La técnica semi cuantitativa más utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecográfico cuando se encuentra al menos un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra técnica es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del útero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de 5 cm. Los trabajos clínicos que comparan ambas técnicas muestran buena correlación entre ellos. En nuestra Unidad la evaluación del LA se efectúa de la siguiente manera:
1 evaluación del LA según técnica de Manning. 2 si está subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, según técnica de Phelan, repitiendo el examen cada 7 días. 3 se procede a la interrupción del embarazo si el volumen de LA es considerado como oligohidroamnios, por técnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o más. En embarazos de pretérmino se deberá considerar la interrupción del embarazo. Si la decisión es de manejo expectante, se deberán efectuar pruebas convencionales de evaluación de la UFP, diariamente, hasta la resolución del embarazo.
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MOVIMIENTOS FETALES. REGISTRO MATERNO El movimiento es una de las variables biofísicas más precoces en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonográficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de gestación, constituyéndose en una referencia útil para precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y núcleos cerebrales, se deprimen tardíamente frente a la hipoxia. Es así como se ha comprobado en humanos que la depresión de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo 7,20. De ahí que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal. A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa y cualitativamente, alcanzando un máximo entre las 28 y 32 semanas. Posteriormente hay un gradual descenso hasta el término en la frecuencia de la actividad motora, con estabilización o discreto aumento de la intensidad. Estas modificaciones hacia el término de la gestación se deberían al cambio de la relación feto/volumen de LA. Las modificaciones descritas son pequeñas, y no influyen negativamente en el uso clínico de esta variable biofísica. La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueño/vigilia maternos. Se ha podido comprobar que períodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden habitualmente a períodos de sueño fisiológico y obedecen a alguna causa como drogas depresoras del SNC y acidosis. Son múltiples las experiencias clínicas que relacionan la disminución de la actividad fetal con mal pronóstico perinatal. Sin embargo, las diferentes metodologías del conteo de MF, su utilización en poblaciones obstétricas seleccionadas y otros problemas metodológicos impiden conocer la real capacidad diagnóstica de esta metodología. Independientemente de la metodología utilizada, la sensibilidad diagnóstica para sufrimiento fetal intraparto oscila entre 7 y 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. Para mortalidad perinatal la sensibilidad es entre 38 a 100% y la especificidad entre 87 y 95%. Esto significa que cuando el conteo materno de MF resulta normal, excepcionalmente ocurrirán situaciones desfavorables para el feto, mientras que en presencia de una actividad motora disminuida, siempre debe aplicarse tecnología perinatal que permita discernir entre los
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positivos falsos y verdaderos. La evaluación materna de los MF constituye, entonces, una metodología ambulatoria de tamizaje en la evaluación de la UFP, en pacientes con riesgo perinatal. En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios, en términos de mortalidad fetal tardía, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin embargo, que en estas pacientes todas las metodologías de conteo utilizadas pueden producir estrés psicológico, de modo que sólo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que refieren actividad motora fetal disminuida. En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la Tabla I. El punto de corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta institución. TABLA I CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES Estimada señora: Los movimientos de su hijo en el útero son un signo de vida y salud fetal. La invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones: 1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora. 2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo. 3. El momento para efectuar el conteo es una hora después de almuerzo. 4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deberá concurrir a Recepción de Maternidad de la Universidad Católica. 5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un "palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al término de la hora. No estimule a su hijo durante el conteo. 6. Este formulario debe ser entregado al médico en cada control prenatal. FECHA
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TOTAL
MONITORIZACION ELECTRONICA DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL (FCF) BASAL La evaluación ante parto de la condición fetal, mediante monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorización electrónica fetal durante el trabajo de parto. Es así como, simultáneamente, Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col., en 1975, determinaron que la aceleración de la FCF era desencadenada por la
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actividad motora del feto. Esta respuesta fisiológica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y vías periféricas. En el proceso de maduración del SNC fetal estos centros están activados desde las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofísica fetal más sensible a la acidosis. Con pH <7,20 hay una significativa reducción de esta variable biofísica. Además de la asfixia, el sueño fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar. Son múltiples las experiencias clínicas que señalan buen pronóstico perinatal cuando el feto presenta una respuesta cardíaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante número de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y 80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupción de un embarazo sólo con la información aportada por esta prueba. Ella constituye sí una evaluación de tamizaje (screening), debiéndose confirmar el compromiso fetal con otros procedimientos. Se han descrito múltiples criterios en la interpretación del procedimiento. Lo aceptado en la actualidad es un tiempo de registro de la frecuencia cardíaca fetal de 20 minutos. En ese período el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca, asociadas a movimientos fetales espontáneos, de 15 ó más latidos cardíacos de intensidad, y de 15 ó más segundos de duración. Si cumple con estos requisitos el registro es clasificado como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado como NO REACTIVO. Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observación por 20 minutos adicionales, previa estimulación del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. Si el nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetirá en 7 días. Si es NO REACTIVO, se debe continuar la evaluación fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un perfil biofísico. La monitorización basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluación fetal primaria. Es un método no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal paramédico capacitado, incluso en el nivel primario de atención materno-perinatal. El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por médico perinatología, ya que su interpretación se relaciona con la edad gestacional, cuadro clínico y otras variables cardiográficas no mencionadas en la interpretación general analizada, pero que tienen importancia clínica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos negativos y positivos.
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Entre los elementos cardiográficos adicionales a evaluar está la presencia de desaceleraciones variables, que de presentarse exigen evaluación fetal complementaria aun cuando se cumplan los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia (>160 x'), bradicardia (<120 x') o disminución franca de la variabilidad de la FCF. Debemos enfatizar que la adecuada integración del caso clínico con la interpretación del registro nos da un importante rango de seguridad en relación a muerte fetal, obteniéndose una tasa de mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos negativos). PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES INDUCIDAS (PTFC) Antes de 1980, esta técnica constituía el método primario de evaluación de la condición fetal. En la actualidad es una prueba de confirmación, lo cual significa que ésta se realiza sólo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal. Originalmente esta metodología surgió de los trabajos efectuados por Caldeyro Barcia y col. (1960) que probaron la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y las desaceleraciones tardías de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente, en 1969, Pose y col., pertenecientes también a la Escuela Uruguaya de fisiología obstétrica, informan de la asociación de problemas asfícticos perinatales con desaceleraciones tardías de la FCF durante la inducción oxitócica de contracciones uterinas (CU). En 1972, Ray y col., en los Estados Unidos, estandarizaron la técnica y su interpretación, utilizando sólo transductores externos de FCF y de CU. El procedimiento se realiza con la embarazada en posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensión supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusión oxitócica. Se utiliza una bomba de infusión continua comenzando con 0,5 mU/minuto, doblando la concentración cada 15 - 20 minutos hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duración en 10 minutos. En ese momento se suspende la infusión y se procede a la interpretación del registro: 1 Prueba negativa: ausencia de desaceleraciones tardías. 2 Prueba positiva: presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardías repetitivas con menos de 3 CU en 10 min., se suspende la infusión y se considera positiva. 3 Prueba sospechosa: presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas. 4 Prueba con hiperestimulación: presencia de desaceleraciones tardías con más de 3 CU en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de MODULO III
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duración. La prueba debe ser repetida al día siguiente. Si no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa. 5 Prueba insatisfactoria: cuando el registro es inadecuado para su interpretación, o cuando no se logran tres contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de oxitócica La PTFC tiene una duración promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupción inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional médico o enfermera matrona capacitada. Constituyen contraindicación para la prueba aquellas patologías obstétricas con riesgo de hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil biofísico fetal. La conducta obstétrica que se deberá seguir según el resultado de la prueba dependerá de la patología obstétrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condición fetal en 7 días si es negativa. Si la prueba es positiva deberá considerarse la interrupción del embarazo. En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de maduración pulmonar fetal), debe realizarse monitorización diaria con perfil biofísico fetal. Como herramienta primaria de evaluación fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/00. Para morbilidad asfíctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye grandemente si la prueba se efectúa sólo como confirmación de un registro basal no reactivo.
PERFIL BIOFISICO FETAL (PBF) El PBF fue introducido en la práctica obstétrica por Manning y col. en 1980. La idea básica para su desarrollo surge de las observaciones clínicas que señalan que, al combinar la información aportada por múltiples variables biofísicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto, la capacidad diagnóstica para identificar al feto hipóxico durante el embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardíaca) y crónicos (líquido amniótico) de la condición fetal, lo que permite una evaluación instantánea, una eventual localización de las estructuras neurológicas comprometidas y la evolución del cambio de la condición fetal. Los centros neurológicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los últimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. Así entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y acidosis son la pérdida de la reactividad cardíaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia continúa se compromete el tono y la actividad motora.
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La hipoxia crónica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusión y oxigenación de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la circulación cardíaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulación pulmonar, esplácnica, carcaza y renal. La redistribución del flujo sanguíneo, pudiendo ser mínimo a nivel pulmonar y renal, genera reducción de la producción de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios secundario. La hipo actividad o ausencia de algunas variables biofísicas fetales puede ser determinada por asfixia, sueño o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueño fetal puede ser descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observación fetal por treinta minutos. Este tiempo mínimo de observación permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sueño/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbitúricos, benzodiacepinas, anestésicos generales, heroína y metadona. En la Tabla II (Perfil biofísico, sistema de puntaje) se presenta la evaluación semicuantitativa del PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mínimo de observación fetal ultrasonografía de 30 minutos, otorgándose un puntaje de 2 a cada variable biofísica normal y de 0 cuando no cumple los requisitos señalados. La sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observó que cuando todas las variables tenían puntuación 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenían puntaje 0. TABLA II PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE NORMAL (2 ANORMAL (0 BIOFISICA puntos) puntos) 1.Movimientos Mínimo un episodio Ausentes o respiratorios fetales de 30 segundos en episodios menores 30 minutos de 30 seg. en 30 minutos 2.Movimientos Mínimo tres movi- Menos de tres movicorporales mientos mientos cuerpo/excuerpo/extretremidades en 30 midades en 30 minutos minutos 3.- Tono fetal Mínimo un episodio Ausencia de movi-
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de extensión activa, con recuperación de la flexión. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal. 4.Líquido Mínimo un bolsillo Amniótico de líquido amniótico, que mida 2 cm. o más en dos planos perpendiculares. 5.Frecuencia De tipo reactivo cardíaca fetal basal
miento de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la flexión.
Líquido amniótico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares. De tipo no reactivo.
Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al aplicar clínicamente el PBF a poblaciones obstétricas de alto riesgo. En la primera experiencia clínica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad teórica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en 12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con enfermedad hemolítica y malformaciones congénitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una incidencia de falsos negativos de 0,63. En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una población de 19.221 embarazos de alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 días posteriores, el autor sugiere que éstas podrían haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente. Éxitos semejantes han logrado con esta metodología otros Servicios Obstétricos. Algunos de ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografía, como es la presencia o ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejoría significativa en relación a mortalidad perinatal. Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesárea electiva. La eficacia diagnóstica fue: sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo 98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofísicas en relación a acidosis fetal, se obtuvo que la combinación reactividad cardio fetal positiva y presencia de movimientos respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la MODULO III
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evaluación (sensibilidad 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%). Los errores en la toma de decisión se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje obtenido en la evaluación, sin considerar cuáles son las variables comprometidas, la relación de éstas con asfixia fetal, la patología obstétrica concomitante, los intervalos entre las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluación fetal definitivamente alterada. A continuación se presenta la conducta a seguir según puntaje del PBF, propuesta por Manning y col: A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (sólo PBF ultrasonográfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro. Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupción sólo por motivos obstétricos o maternos. B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crónico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es así, interrumpir por indicación fetal. C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equívoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el feto está maduro se interrumpe el embarazo. Si está inmaduro, la prueba se repite dentro de 24 horas. D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por indicación fetal. E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por indicación fetal. F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicación fetal. G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicación fetal.
FLUJOMETRIA DOPPLER DE LA UFP En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este método como una nueva técnica de evaluación de la UFP. La mayoría de las patologías asociadas a asfixia y compromiso de la nutrición fetal actúan produciendo un daño placentario primario y secundario a esto en el feto. El daño anatómico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo medido en la arteria
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umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta técnica, detectar cambios tanto en el aumento como en la disminución de la resistencia al flujo sanguíneo. Es así como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos de "circuito de ahorro de oxígeno" frente a la hipoxia crónica, con vasodilatación del territorio cerebral (disminución de la resistencia) y vasoconstricción en los territorios periféricos (aumento de la resistencia). Los diferentes índices obtenidos en la flujometría Doppler son indicadores de resistencia que evalúan semicuantitativamente el flujo sanguíneo durante la sístole y diástole. Estas bases fisiopatológicas, que otorgan una sólida concepción teórica para utilizar esta metodología en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la práctica clínica. En 25 años de investigación clínica, no se ha logrado un consenso sólido que justifique el uso universal de esta tecnología en perinatología clínica. A ello han contribuido errores metodológicos como investigaciones retrospectivas, escasas casuísticas, poblaciones seleccionadas, y otros. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones indica que una alteración de la flujometría Doppler concentra una población de altísimo riesgo de morbimortalidad perinatal. No sería ético entonces, en la actualidad, conducir un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar la real capacidad diagnóstica de esta metodología. El indicador de resistencia más utilizado es la ausencia de flujo, o el flujo reverso en diástole en arteria umbilical fetal. La presencia de estas alteraciones señalaría un daño placentario significativo. Es así que un 7% de las placentas en esas condiciones son normales, un 74% presenta claras manifestaciones anatomopatológicas de insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad de perfusión. La mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en diástole es muy variable. Si bien metodológicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en 940 casos reportados en publicaciones entre los años 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lo que enfatiza la condición de altísimo riesgo en presencia de esas alteraciones. Un concepto consolidado es la observación que en población de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida como metodología de tamizaje (screening). En 2.097 embarazos de bajo riesgo hubo sólo 6 casos de flujo ausente en diástole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen pronóstico perinatal, dos finalizaron en mortinatos y uno presentó retardo del crecimiento fetal. En poblaciones de alto riesgo perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en diástole son muy variables estimándose una mediana alrededor de 8%. MODULO III
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La asociación clínica entre alteraciones del flujo en diástole y retardo de crecimiento fetal está bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en diástole, 656 fetos (84%) se localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodología como prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha señalado resultados muy variables debido a diseños metodológicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un sólido estudio de meta análisis. Como información general, los resultados oscilan entre los siguientes valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor predictivo negativo 64-96%. Existe una importante asociación entre alteración del flujo en diástole y asfixia fetal. En cuatro trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, sólo 12 tenían pH y p02 en rangos de normalidad, 33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxémicos. Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluación de la UFP y flujometría Doppler señalan una alta asociación en la predicción de normalidad como de anormalidad de la UFP. Sin embargo, estos trabajos también señalan que las alteraciones del flujo en diástole son más precoces (3-25 días) que las alteraciones de las pruebas convencionales. Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analíticas en relación al tema que nos preocupa. El metaanálisis surge como una herramienta estadística que intenta probar una hipótesis basada en la información que aportan múltiples trabajos, los cuales por sí solos no tienen el suficiente poder estadístico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son semejantes pero no idénticas, al igual que las metodologías utilizadas. Es frecuente observar una gran disparidad del número de pacientes (trabajos con casuística significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del metaanálisis). El lector debe estar interiorizado en la técnica estadística de metaanálisis a fin de ser muy crítico con las metodologías y, por tanto, con las conclusiones. Del análisis de esta información se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanálisis que permita conocer la exacta capacidad diagnóstica de la flujometría Doppler en arteria umbilical. Sin embargo, se puede concluir que: a) no tiene lugar en la evaluación fetal en poblaciones de bajo riesgo. b) no tiene lugar como método para identificar retardo del crecimiento fetal. c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obstétrico con una elevada morbimortalidad perinatal. d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolución del embarazo, con evaluación diaria, en caso contrario, de la condición fetal (utilizando pruebas convencionales). MODULO III
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e) en el campo asistencial nacional, esta técnica debe estar ubicada al final de un diagrama de flujo de pruebas convencionales de evaluación fetal, como prueba de confirmación. f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalización, esta prueba debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluación fetal y deberá repetirse a los siete días si la paciente permanece hospitalizada. g) la flujometría Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigación clínica.
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EVALUACION Identificación de factores de riesgo. tratamiento del factor de riesgo según norma especifica. Evaluación de U.F.P. en paciente ambulatorio: control pré-natal cada 7 a 14 dias Control materno diario de los movimientos fetales Monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal basal. decidir hospitalización según evolución de la patología base y evaluación de u.f.p. Evaluación de u.f.p. en paciente hospitalizada: Perfil biofísico fetal cada 7 dias. Frecuencias menores según evolución de la patología base. flujometria fetal doppler cada 7 dias. Frecuencias menores según evolución de la patología base. prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas en casos de PBF 6/10 con la = 2 y en monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal basal de tipo no reactivo persistente. decidir la interrupción del embarazo según condición materna, edad gestacional y condición fetal.
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ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA La ultrasonografía prenatal es el procedimiento de apoyo clínico que nos permite, mejor que ningún otro, conocer la anatomía y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo. Para obtener el máximo rendimiento de este procedimiento, no sólo se requieren equipos de avanzada tecnología, sino también que el operador posea los conocimientos de embriología, anatomía y fisiología fetal indispensables para una adecuada adquisición e interpretación de las imágenes necesarias para un correcto diagnóstico. Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente dedicación y estudio por parte del especialista. Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de ética. No debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonográfico depende tanto de la calidad del equipo como de la idoneidad del operador. La controversia entre el examen sonográfico de rutina versus la ecografía selectiva durante el embarazo, ha quedado atrás definitivamente. El embarazo, por sí solo, tiene indicación de evaluación ultrasonografía. Toda embarazada, aún aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo más completo y esmerado posible, que permita una evaluación minuciosa de su hijo en gestación. Es éste, precisamente, el objetivo del examen ecográfico rutinario y periódico durante el embarazo y es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una atención perinatal de excelencia. Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y académico, hemos establecido tres niveles en la ultrasonografía prenatal en nuestro Servicio: Nivel 1: corresponde a la ultrasonografía rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus objetivos principales son: a) diagnosticar la edad gestacional, b) diagnosticar la normalidad anatómica del feto y placenta, c) diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal, d) evaluar el perfil biofísico fetal (PBF), y e) pesquisar cualquiera anomalía anatómica del feto. El examen de Nivel 1 lo efectúa, por lo general, la especialista Sonografista, debidamente calificada. Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las pacientes derivadas del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomalía fetal. Su finalidad es efectuar el diagnóstico y el seguimiento sonográfico de la anomalía. Lo realiza el médico MODULO III
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ultrasonografista especializado. Nivel 3: es también de responsabilidad del médico ultrasonografista y se refiere a la Ecocardiografía fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografía. Esta división de los exámenes ultrasonográficos en niveles sólo tiene por finalidad un mejor aprovechamiento de los recursos humanos, posibilitando así, una mejor cobertura. En ningún caso significa una diferencia en calidad. El examen de nivel 1 requiere por parte de la sonografista, un profundo conocimiento de la anatomía del embrión y del feto en sus diferentes etapas de desarrollo, además de estar en posesión de una rigurosa técnica metodológica que garantice la confiabilidad del examen. Los niveles 2 y 3 requieren, además, de un conocimiento acabado de la embriología, de la genética, de la fisiopatología fetal y de la clínica perinatal, que permita efectuar el diagnóstico de los hallazgos patológicos identificados en el nivel 1, al mismo tiempo que le permita adelantar un pronóstico y, eventualmente, efectuar tratamientos in útero. En primer lugar, veremos cuándo indicamos los exámenes ultrasonográficos de rutina (Nivel 1) , durante el embarazo normal, y explicaremos brevemente qué esperamos de cada uno de ellos. En segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la ecografía en condiciones de alto riesgo materno-fetal y en condiciones patológicas diversas. (Niveles 2 y 3). Finalmente, el lector podrá encontrar las diferentes tablas biométricas y fórmulas de cálculo de peso fetal que empleamos en nuestro Servicio.
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I. ULTRASONOGRAFIA DE RUTINA EN EMBARAZOS DE BAJO RIESGO En condiciones ideales, postulamos cuatro exámenes ultrasonográficos durante el control rutinario de la embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican. 1. El primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La vía transvaginal es de elección a esta edad. Sus objetivos principales son: a. Precisar la edad gestacional (EG). b. Diagnosticar el embarazo múltiple y su corionicidad. c. Pesquisar precozmente anomalías embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros. d. Pesquisar patología uterina o anexial concomitante. No sólo es importante determinar el número de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la corionicidad y amnionicidad del embarazo múltiple es útil para establecer su pronóstico, ya que las complicaciones son más frecuentes y graves en los gemelos monoamnióticos y en los monocoriales. El examen ultrasonográfico precoz, especialmente antes de las 8 semanas, es eficaz en la detección de patología anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace difícil, si no imposible, el diagnóstico de tumores ováricos y/o malformaciones uterinas. 2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa: a. Confirmar el diagnóstico de EG efectuado en el examen anterior. b. Pesquisar anomalías anatómicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatías y genopatías. La evaluación de la ecolucencia retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico precoz de algunas genopatías.
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Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografía El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del embarazo. El momento óptimo para su determinación ultrasonográfica se sitúa entre las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por sí sola, un factor de alto riesgo perinatal. Los parámetros ultrasonográficos más utilizados para establecer la EG son los siguientes: 3 Saco Gestacional (SG). 4 Longitud máxima (LMx) del embrión o longitud céfalo-nalgas (LCN) del feto. 5 Diámetro biparietal (DBP) y perímetro craneano (PC) 6 Diámetro cerebeloso transverso (DCT) 7 Longitud del fémur (LF). La medición de estos diferentes parámetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo: a 6 semanas: saco gestacional 6 a 7 semanas: LMx del embrión 7 a 10 semanas: LCN 10 a 14 semanas: LCN - DBP – LF 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT 3. El tercer examen. Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de gestación, el examen ultrasonográfico persigue los siguientes objetivos: a. Efectuar un minucioso y sistemático examen de la anatomía fetal con el fin de asegurar su normalidad. b. Determinar la localización de la placenta. c. Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas. 4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son: a. Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relación a su edad. Según sea su ubicación percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la detección del RCIU. b. Evaluar bienestar fetal a través de la determinación del perfil biofísico del MODULO III
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feto (PBF). Confirmar la localización definitiva de la placenta. Los diferentes exámenes ecográficos realizados durante el embarazo están muy relacionados entre sí, de modo que la información obtenida en el primero es imprescindible para la correcta interpretación de los siguientes. Así, por ejemplo, la determinación sonográfica de la edad gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto significa que para una correcta evaluación del crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la información de la edad gestacional determinada en ese primer examen. En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro exámenes ecográficos en el embarazo normal de bajo riesgo.
El primero, entre las 6 y las 8 semanas El segundo, entre las 11 y las 14 semanas El tercero, entre las 22 y las 26 semanas. El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.
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II. ULTRASONOGRAFIA EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Y EN DIVERSAS PATOLOGIAS. 1. Pacientes con alto riesgo de embarazo ectópico. En estas pacientes recomendamos practicar una ecografía transvaginal tan pronto se sospeche el embarazo. El saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas pos menstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un saco gestacional en un endometrio proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la práctica, un embarazo, ya sea normotópico o ectópico. Sin embargo, si el endometrio es secretor (tipo 3), no se puede excluir el embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos casos se deberá repetir el examen ultrasonográfico en 7 a 10 días, además de cuantificar la sub unidad beta de la hormona gonadotrofina crónica en sangre. La persistencia de beta HGC a títulos bajos, en ausencia de SG en un endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo ectópico. En este caso debe realizarse el seguimiento ecográfico y clínico correspondiente. 2. Enfermedad hemolitica perinatal (EHP) por incompatibilidad Rh. La vigilancia ultrasonografía del feto con EHP cobra especial importancia. El examen físico cuidadoso del feto, y la evaluación de la placenta y de la cantidad de líquido amniótico, deben efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes (cada 1 ó 2 semanas), para detectar oportunamente la aparición de signos ultrasonográficos de compromiso fetal acelerado. Entre éstos, el más precoz es, acaso, la pérdida de la arquitectura de la placenta, que se torna más homogénea y se engruesa, como consecuencia del edema. El líquido amniótico, por su parte, tiende a aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. El aumento brusco del perímetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin embargo, uno de los signos ultrasonográficos más útiles para predecir un inminente compromiso fetal. Este hallazgo, cuando se acompaña de elevación significativa de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal por medio de cordocentesis. El hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y efusión pericárdica y pleural, constituye una etapa tardía y gravísima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el exámen ultrasonográfico. El feto en esta situación tiene indicación perentoria de transfusión intravascular (TIVF), procedimiento en el que la ultrasonografía cumple un rol insustituible.
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3. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Si bien es cierto que el diagnóstico presuntivo de RCIU debe ser primariamente clínico, no es menos cierto que la ultrasonografía es fundamental para su confirmación. En efecto, el examen ultrasonográfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnóstico certero de la edad gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medición de diferentes segmentos corporales no sólo permite efectuar una estimación de su peso y talla, sino además, permite establecer la proporcionalidad entre los diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto simétricamente pequeño para su edad gestacional (PEG), probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimétrico PEG secundario a un RCIU por insuficiencia placentaria. Los parámetros utilizados para efectuar la estimación ecográfica del peso fetal son: a) Diámetros cefálicos: diámetro biparietal (DBP), diámetro fronto-occipital (DFO) y perímetro cefálico (PC) b) Diámetros abdominales: diámetro ántero-posterior (DAAP), diámetro transverso (DAT) y perímetro abdominal (PA). c) Longitud del fémur (LF). Existen diferentes fórmulas que relacionan matemáticamente estas medidas y permiten estimar el peso fetal con una aproximación que varía entre un 8 a 15 % de error. En nuestro Servicio hemos desarrollado tres ecuaciones de regresión para la estimación sonográfica del peso fetal, que hemos denominado UC1, UC2 y UC3. La primera considera el DBP, DFO, DAAP, DAT y LF. La segunda toma en cuenta el PC, PA y LF. La tercera sólo considera los diámetros abdominales y la LF. Esta fórmula es de utilidad en los casos en que no es posible obtener mediciones cefálicas confiables por encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras causas. Otras ecuaciones, como la de Shepard, que considera sólo los diámetros cefálicos y abdominales, y la de Hadlock, que considera fémur y abdomen, son también de frecuente uso en nuestro Servicio. Una vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente a la edad gestacional. Desde hace varios años utilizamos la tabla de Juez y cols para estos efectos (ver capítulo RCIU). El seguimiento sonográfico del incremento ponderal en fetos con retardo de crecimiento conviene efectuarlo con intervalos no inferiores a una semana, debido al grado de precisión del método. Los fetos con retardo de crecimiento de tipo asimétrico corresponden, por lo general, a insuficiencia placentaria. El deterioro del aporte nutricional produce en el feto una disminución del tamaño del hígado, lo que trae como MODULO III
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consecuencia una disminución relativa del perímetro abdominal con respecto a los diámetros cefálicos y a la longitud del fémur. Utilidad de la Ultrasonografía en el diagnóstico y manejo del RCIU. Ya nos hemos referido al rol de la ultrasonografía convencional en el diagnóstico y seguimiento del feto con retardo de crecimiento. En este sentido conviene insistir en la importancia que adquiere el diagnóstico certero de la EG en el examen ecográfico precoz. Hemos visto, también, como la sonografía bidimensional permite evaluar el grado de deterioro nutritivo del feto mediante la estimación del peso fetal a lo largo de la gestación. Sin embargo, la función respiratoria feto-placentaria, es decir, el estado hemodinámico y el compromiso asfíctico crónico del feto con retardo de crecimiento, puede ser evaluada con gran confiabilidad mediante la velocimetría Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral del feto, y en las arterias uterinas maternas. La disminución del flujo en las arterias umbilicales, producto del aumento de la resistencia en el territorio vascular placentario, se manifiesta por una disminución variable de la velocidad del flujo al final del diástole que puede llegar a su detención y hasta producir su retroceso en los casos más graves (flujo reverso). Esta situación se evidencia en la curva espectral de velocidad por aumento de los índices de resistencia (IR) o de pulsatilidad (IP), o por un aumento de la relación velocidad sistólica-velocidad diastólica (S/D). En el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una vasodilatación compensatoria destinada a privilegiar la irrigación del cerebro cuando la situación de hipoxemia pone en riesgo su integridad. Vemos, entonces, que la hipoxia fetal se traduce en un aumento de la resistencia distal en arterias umbilicales con disminución de la velocidad del flujo diastólico y una disminución de la resistencia en las arterias cerebrales (vasodilatación), con aumento compensatorio del flujo sanguíneo cerebral. El Doppler-color en las arterias umbilicales y cerebral media constituye, actualmente, el método de elección para distinguir entre un feto normal, constitucionalmente PEG, y un feto con retardo de crecimiento con compromiso hipóxico.
Una vez efectuado el diagnóstico de RCIU, sometemos al feto a una rigurosa vigilancia ultrasonografía, con el fin de identificar signos precoces de asfixia crónica. Hasta antes de la consolidación del Doppler fetal, el PBF constituyó el método de elección en la evaluación del bienestar fetal. Sin embargo, la lógica, desde
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el punto de vista fisiopatológico, nos dice que el deterioro de los parámetros fetales del PBF (movimientos respiratorios; movimientos corporales gruesos; tono fetal; reactividad de la FCF y volumen del LA), es consecuencia, más o menos tardía, de la disminución del flujo sanguíneo feto-placentario. El estudio flujométrico con Doppler nos permite poner en evidencia esta alteración antes de que aparezcan sus consecuencias en el PBF. El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnóstico más precoz, más rápido y más específico del compromiso respiratorio en el RCIU, que el que es posible obtener con el PBF. En las pacientes con síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), la alteración vascular que se produce en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfología normal de la curva espectral velocimétrica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de inserción de la placenta. En estos casos se observa una persistencia de la escotadura post sistólica más allá de las 26 semanas. Esta alteración de la morfología de la curva espectral de las arterias uterinas traduce la falta de complacencia por aumento del lecho vascular placentario que es propio del embarazo normal y que determina, normalmente, una disminución progresiva de la resistencia al flujo. A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el screening de pre eclampsia y de RCIU mediante la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas, idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La aplicación de esta técnica permite seleccionar un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologías, lo que posibilita su control y seguimiento frecuente, y/o la implantación de medidas preventivas. 4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto prematuro La ultrasonografía es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las características del cuello uterino en el embarazo. Se utilizan diversas técnicas sonográficas para estos efectos. La vía transabdominal requiere de un llene vesical moderado. Los exámenes por vía translabial o transperineal, y por vía transvaginal, se efectúan con vejiga vacía, y la información que proporcionan suele ser más completa que la obtenida transabdominalmente.
Todos ellos han demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un operador idóneo. En la amenaza de parto prematuro, así como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la longitud del canal cervical y la dilatación anormal del orificio cervical interno (OCI) y del externo (OCE), como también la protrusión de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece.
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En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio exacto de la colocación del cerclaje y su efecto continente. Por estas razones, aconsejamos a los médicos tratantes aprovechar las bondades de estos procedimientos, solicitándolos cuando esté indicado y explicando a la paciente de qué se trata el examen. III. ULTRASONOGRAFIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS 1. Procedimientos diagnósticos. En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos diagnósticos de cromosomopatías cuando la intención de los padres es abortar al feto dañado. En este sentido, la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis genética precoz (16-18 semanas), no forman parte de nuestros procedimientos diagnósticos habituales. Sin embargo, sí efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la EHP, aunque últimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el análisis de la sangre fetal obtenida directamente por cordocentesis. El estudio citogenética antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis, lo efectuamos cuando el diagnóstico de alguna cromosomopatía incompatible con la sobrevida postnatal es necesario para decidir la conducta obstétrica en el parto. El diagnóstico de algunas infecciones congénitas (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, varicela-zóster, parvovirus), al igual que el diagnóstico de algunas coagulopatías (hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, desórdenes plaquetarios y hemoglobinopatías), constituyen otras indicaciones de cordocentesis. El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaña de polihidroamnios o alguna anomalía anatómica, ha surgido recientemente, como otra indicación de cordocentesis, con miras a descartar una cromosomopatía.
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2. Procedimientos terapeuticos invasivos guiados por ultrasonido. Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnósticos, los procedimientos terapéuticos aún están en proceso de evaluación y la eficacia de algunos de ellos todavía no ha sido probada. La excepción la constituye la transfusión de sangre al feto con enfermedad hemolítica perinatal. Este procedimiento terapéutico invasivo ha sido el más difundido desde que Liley describiera la técnica de transfusión intraperitoneal fetal en 1963. Sin embargo, ésta ya ha sido reemplazada por la transfusión fetal intravascular (TFIV) guiada por ultrasonografía, que es el procedimiento terapéutico invasivo que más vidas fetales ha salvado. Otras enfermedades fetales congénitas o adquiridas han sido objeto de tratamientos intrauterinos. De ellos, la colocación de shunt vésico-amniótico en el tratamiento paliativo del síndrome de válvula uretral posterior, parece tener un beneficio evidenciable. También se ha intentado la corrección de la válvula uretral por medio de cirugía endoscópica, con resultados variables. Similares comentarios merecen otros procedimientos quirúrgicos endoscópicos comunicados recientemente en la literatura, como la interrupción de la comunicación vascular en embarazos gemelares con un feto acardio-acéfalo, complicado con secuencia TRAP, y la reparación intrauterina de hernias diafragmáticas. En conclusión, la ultrasonografía de alta resolución ha hecho posible la práctica de procedimientos invasivos fetales con fines diagnósticos y terapéuticos. Los primeros se han probado de gran utilidad práctica. La eficacia de los segundos, en cambio, aún no ha sido demostrada categóricamente, con excepción de la TFIV, cuya eficacia terapéutica nadie pone en duda.
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DOPPLER EN OBSTETRICIA Una de las mayores preocupaciones en la práctica obstétrica es la evaluación del bienestar fetal o vigilancia antenatal. Análisis de regresión logística sobre factores de riesgo en parálisis cerebral, sugieren un rol menos importante para los fenómenos agudos durante el parto y uno muy importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg 1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo. La capacidad de estudiar el flujo sanguíneo del feto y la circulación placentaria en forma no invasiva, mediante velocimetría Doppler, constituye el área de mayor avance en medicina perinatal durante los últimos años. La introducción de esta tecnología en la práctica clínica requiere una evaluación detallada de la información disponible y de los fenómenos fisiológicos involucrados. Una secuencia lógica e histórica de la evidencia publicada es la siguiente:
1. Validación del método: la medición directa de flujos mediante flujometría electromagnética (Veille J, 1992) y circuitos eléctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989), así como modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989), se correlacionan bien con índices de impedancia obtenidos mediante Doppler. 2. Experiencia clínica retrospectiva: grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con índices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H. 1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988) 3. Correlación Doppler uterino alterado y riesgo de patologías asociadas a hipoxia: preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino (Cowan L, 1988; Divon M, Meta-análisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 1988-9; Robel R, 1991; Romero R, 1993).
4. Correlación Doppler umbilical y estado ácido basico fetal evaluado mediante cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo
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C,1990; Nicolini U, 1990; Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlación entre Doppler umbilical y estado ácido básico fetal. 5. Estado investigación sistema venoso fetal: evaluación función cardíaca (Reed K, 1990). 6. Experiencia clínica prospectiva en grupos de alto (meta-análisis Base de Datos Oxford y Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la introducción de estudio Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal. Estas revisiones sistemáticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilización de estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal, así como también el número de intervenciones obstétricas. No existe aún consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un análisis costobeneficio. Recientemente, además, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluación del retardo de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatías congénitas. (Su recomendación ha sido utilizar energía menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1 W/cm2. FISIOLOGIA El desarrollo adecuado de la circulación útero placentaria es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigación uterina durante el embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Cada rama principal llega al útero a nivel de unión cérvico-ítsmica. A este nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta última asciende sobre la pared lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividiéndose finalmente en ramas tubaria y meso-ovárica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrípetas, que penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasión del trofoblasto, primero a nivel decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elástica por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina. Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un MODULO III
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aumento sustancial del flujo uterino a través del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el término. La circulación umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que sólo se anastomosan cercano al sitio de inserción placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxígeno. En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta progresivamente a través del embarazo, representando el 40% del débito cardíaco combinado fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales adquieren mayor importancia. La circulación útero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta característica hace que sus vasos posean ondas de velocidades de flujo Doppler absolutamente reconocibles y específicas. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio. La velocidad de flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante la gestación y esto es enteramente el resultado de un aumento del área (de sección transversa) del lecho vascular uterino. FISIOPATOLOGIA Existe una secuencia racional de explicación de los fenómenos hemodinámicos e histológicos que finalmente producen consecuencias clínicas características. Ella constituye la base del análisis Doppler. Fenómenos aún no del todo dilucidados producen una alteración en el proceso de transformación de las arterias espirales en vasos úteros placentarios de menor resistencia (<biblio>). Estos cambios se reflejarían en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situación de hipoxia del espacio intervelloso se traduciría potencialmente en cambios hemodinámicos e histológicos placentarios, como: vascularización anormal de vellosidades terciarias, áreas de isquemia, infarto, y aterosis. El aumento consiguiente de los índices umbilico-placentarios y la hipoxia asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales. El principal fenómeno a nivel fetal está relacionado con cambios regionales en la resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplácnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardíacos) de mayor velocidad y oxigenación, también destinados, y por mecanismos aún no debidamente dilucidados, a un mayor aporte cerebral de oxígeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso). Una adecuada interpretación clínica de cada uno de estos fenómenos MODULO III
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constituye la base de la introducción de la velocimetría Doppler en la práctica obstétrica. ¿QUÉ ES DOPPLER? Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo y se expresa en la fórmula: V x cos alfa= velocidad sanguínea Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido c alfa= ángulo de insolación A recordar de esta fórmula: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su característica. Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja. Evaluación onda de velocidad de flujo Se han desarrollado índices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil, ángulo independientes (Figura 1 ). Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974) Relación S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980) Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974)
Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos índices empíricos con la variable fisiológica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medición. De esta manera obtenemos índices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguíneo del territorio irrigado. MODULO III
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Sin existir aún consenso definitivo, se han usado principalmente relación S/D e IR para descripción de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fín de diástole, el IP es el único utilizable. Territorios específicos: Circulación uterina El estudio Doppler de circulación uterina se puede realizar vía transabdominal o transvaginal. Idealmente, el equipo debería consistir en un sistema de Doppler pulsado color. Técnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unión cervico-ítsmica, 2-3 cm medial a la espina ilíaca ántero superior. En esta posición se busca la ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la división anterior de las respectivas arterias ilíacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decúbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente la zona correspondiente. Características de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo descenso de los índices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastólica temprana ("notch") y disminuyendo progresivamente, además, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a inserción placentaria. De esta manera se forma una onda característica a partir de las 26 semanas de gestación. Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relación S/D (Pearce J.,Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5).
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece apropiada la decisión de un solo valor de corte, > de p 95 ó 2 DS y, eventualmente, la medición de una sola arteria uterina. Este límite de normalidad sería de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de escotadura (Fleisher A, 1986). Aún no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal. MODULO III
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Se han publicado hallazgos significativos para la correlación entre índices uterinos alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparición de preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino (haciendo consideración a variaciones metodológicas, conceptuales y de población en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparición posterior de las patologías descritas. El valor diagnóstico es máximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell S, 1986; Schulman H, 1989). El screening Doppler uterino para población de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayoría de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal adverso presentaron índices uterinos elevados durante el segundo trimestre. Circulación umbilical La circulación umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo. Técnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulsátil. Medir aquella con el máximo peak sistólico y mínimo diastólico obtenidos. El ángulo de insonación debe ser el mínimo, en orden a evitar la subestimación de valores (a pesar del uso de índices ángulo-independientes). Características de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminución de los índices umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenómeno es en gran parte explicado por el desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia global del lecho vascular. 1 Factores que afectan la variabilidad de esta onda son: 2 Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variación de los índices, incluyendo ausencia o flujo reverso diastólico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este período. 3 Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variación experimentada no es mayor que el error sistemático de medición. 4 Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presión intratorácica producen gran irregularidad en el patrón de flujo umbilical. Durante la "inspiración" se produce aumento del flujo pulmonar, con disminución consiguiente del flujo umbilical. 5 Sitio de obtención de la señal: evaluación Doppler en zona próxima a inserción placentaria muestra índices menores. No se ha demostrado que esta variación sea significativa.
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6 Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada centro. Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:589-91), y Arduini D. (Tabla 1). Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos también han sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la génesis de estos fenómenos. En consecuencia, índices elevados umbilicales no indican directamente condición fetal, sino lesión vascular placentaria. Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados con situación de hipoxia-acidosis in utero, así como también con resultado perinatal adverso, en términos de mayor incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal. Valores de anormalidad, según la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relación al promedio, o relación S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos. Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.
Circulación cerebral La circulación intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestación (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenómeno ocurre precozmente a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde las 11 semanas), en relación a territorio aórtico o umbilical (flujo diastólico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulación cerebral que asegura aporte de oxígeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo más importante de ajuste posterior ante situaciones críticas de disminución de perfusión intracraneana. Técnica: la ubicación del transductor debe ser en un plano standard de diámetro biparietal, incluyendo el tálamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la ínsula. En esta posición se mueve el transductor hacia la base del cráneo, logrando una visión de pedúnculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polígono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centímetro desde su nacimiento , como la principal rama en dirección ántero-
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lateral hacia el borde lateral de la órbita. Se debe ejercer la mínima presión con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presión intracraneana y errores de medición (Vyas 1989). Características de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolución de sus índices de evaluación sigue un curso parabólico durante el embarazo. Vasodilatación fisiológica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el término, refleja el alto grado de actividad metabólica cerebral en estos períodos. Rangos de normalidad para IP de arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70). Significado de onda anormal: probablemente la alteración más significativa, a este nivel, es un aumento importante en el flujo sanguíneo cerebral (Arbeille P, Wladimiroff J, 1987). Este fenómeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situación de hipoxia fetal. Es así que valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de vasodilatación cerebral. En general, valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo. Se ha propuesto el uso de una relación de índices cerebrales con umbilicales, siendo la relación cerebro-placentaria <1 la que se correlaciona con mal resultado perinatal (Gramellini D, 1992). Se debe evaluar, además, el impacto clínico de la vasoconstricción concurrente en territorios pulmonar, intestinal y renal.
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PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS Síndrome hipertensivo asociado al embarazo La velocimetría Doppler ha permitido una aproximación más exacta a la fisiopatología de los desórdenes hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenómenos específicos vasculares. Los mejores resultados, en términos de predicción de síndrome hipertensivo y RCIU, han sido publicados por Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las 26 semanas, incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de valores alterados, con sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas patologías. En hipertensión, el estudio de circulación útero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de diferente severidad. Se han propuesto clasificaciones según resultado Doppler, constituyendo la asociación de Doppler uterino y circulación umbilical anormales, la de peor pronóstico. El síndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopatía, o sin vasculopatía suficiente como para ser detectada mediante estudio Doppler. Retardo de crecimiento intrauterino El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificación del feto con RCIU. La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parámetro único más sensible para este diagnóstico. Múltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido realizados en orden a mejorar esta capacidad diagnóstica. Los resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad de 66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos negativos de 64-96%. Siendo similares esos resultados a los obtenidos con ultrasonido convencional, Doppler, sin embargo, ha demostrado tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo real de morbimortalidad perinatal. La incorporación en clínica de esta capacidad discriminatoria es, probablemente, uno de los mayores aportes de velocimetría Doppler en la práctica obstétrica.
Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiológico durante las primeras etapas del embarazo. Constituye el hallazgo más ominoso en estudio Doppler en obstetricia durante la segunda mitad de la gestación. La casuística publicada evidencia una mortalidad perinatal de 38% en este grupo de pacientes. Siempre es importante considerar que el filtro de frecuencias (HPF) debe permanecer en el mínimo posible del sistema, con el fin de obtener
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imágenes de flujos diastólicos reales. Un incorrecto diagnóstico puede ocurrir también, si el ángulo de insonación es demasiado alto, de tal manera que las máximas frecuencias doppler no son obtenidas. La incidencia de ausencia de flujo diastólico en población de alto riesgo ha sido muy variable (2 a 35%). La experiencia publicada ha mostrado una asociación con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatías, 6% (Rizzo G, 1993). La evolución natural de esta situación es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina, con períodos variables de latencia (1 a 26 días). El período de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico. Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejoría en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronóstico perinatal para dichos casos. Como factores de peor pronóstico dentro de esta población se han mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso reflejando falla cardíaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical. Manejo: la conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva, se ha privilegiado como la más razonable. Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil biofísico y otros parámetros de estudio Doppler intrafetal, se decidirá el momento más adecuado de interrupción. Cuándo interrumpir? * Embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso) * sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10. * Empeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico, especialmente en casos de preeclampsia severa. * RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente. * oligoamnios Vía de parto sugerida: cesárea, si condiciones obstétricas son desfavorables. Sistema venoso Es probablemente el área de investigación más dinámica en perinatología durante los últimos años. Sistema venoso es la vía de aporte de oxígeno fetal. Flujo sanguíneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podría permanecer como flujo separado en cava, aurícula derecha, foramen oval, corazón izquierdo y, finalmente, circulación cerebral. Fenómenos activos a este nivel son puntos de intensa investigación en la actualidad. Existe una progresiva maduración de la función ventricular durante el embarazo. Esta situación es favorecida por la progresiva disminución de la resistencia placentaria, que, desde un punto de vista hemodinámico, es la postcarga del ventrículo derecho fetal.
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La situación más evaluada en análisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo reverso en todo el sistema durante la contracción auricular. El porcentaje de flujo reverso está relacionado a la gradiente de presión entre la aurícula y el ventriculo derecho al final del diástole y los factores que influyen son: una disminución en la capacitancia y contractilidad ventricular asociada a hipoxia, así como también un gran aumento de la post-carga placentaria.
Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardíaca y de mal pronóstico en casos de asociación con ausencia de flujo diastólico umbilical. Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifásico. Esta consiste de un peak sistólico inicial seguido por uno asociado al diástole temprano, y, finalmente, la mínima velocidad o flujo reverso en relación a la contracción auricular. Valores de flujo reverso mayores al 10% en relación al flujo positivo se consideran patológicos. Similares criterios, haciendo consideración a la influencia de fenómenos dinámicos cerebrales, hemos descrito recientemente para ondas de velocidad de flujo yugular. Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal. Información sobre adaptación hemodinámica a la vida intrauterina constituye un área muy dinámica del conocimiento obstétrico. Permanece aún por determinar la mejor manera de introducir estos avances en la práctica clínica. Sugerencias de manejo Introducción de Doppler en práctica clínica obstétrica 1) Reconocimiento de situación de alto riesgo mediante historia y examen físico. 2) Ayuda y complemento en verificación de riesgo fetal real. 3) Control y evaluación de grado de riesgo fetal, junto a otras técnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfíl biofísico o alguna combinación de sus componentes. 4) Interrupción del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor. Esquema introducción Doppler en obstetricia
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(*) a considerar: situación de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU, con Doppler normal. Constituirían un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe consenso de conducta expectante. En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la población general o, con mayor fuerza, dentro de una población de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales. Doppler umbilical e intrafetal también es una importante ayuda en el difícil proceso de toma de decisiones sobre cuándo interrumpir en el pretérmino severamente enfermo intrauterino. Es también un complemento en la decisión de conducta expectante y no intervención en patologías maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional. Meta análisis: Ultrasonografía Doppler en embarazo de alto riesgo Valores de referencia (p5, p50, p95) del índice de pulsatilidad (IP) para embarazadas TABLA I VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA UMBILICAL Y CEREBRAL MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL. MODULO III
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ESTUDIO TRANSVERSAL. arteria umbilical 5 50 95 20 1.04 1.54 2.03 21 0.98 1.47 1.96 22 0.92 1.41 1.90 23 0.86 1.35 1.85 24 0.81 1.30 1.79 25 0.76 1.25 1.74 26 0.71 1.20 1.69 27 0.67 1.16 1.65 28 0.63 1.12 1.61 29 0.59 1.08 1.57 30 0.56 1.05 1.54 31 0.53 1.02 1.51 32 0.50 0.99 1.48 33 0.48 0.97 1.46 34 0.46 0.95 1.44 35 0.44 0.94 1.43 36 0.43 0.92 1.42 37 0.42 0.92 1.41 38 0.42 0.91 1.40 39 0.42 0.91 1.40 40 0.42 0.91 1.40 41 0.42 0.92 1.41 42 0.43 0.93 1.42 Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72
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arteria cerebral media 5 50 95 1.36 1.83 2.31 1.40 1.87 2.34 1.44 1.91 2.37 1.47 1.93 2.40 1.49 1.96 2.42 1.51 1.97 2.44 1.52 1.98 2.45 1.53 1.99 2.45 1.53 1.99 2.46 1.53 1.99 2.45 1.52 1.98 2.44 1.51 1.97 2.43 1.49 1.95 2.41 1.46 1.93 2.39 1.43 1.90 2.36 1.40 1.86 2.32 1.36 1.82 2.28 1.32 1.78 2.24 1.27 1.73 2.19 1.21 1.67 2.14 1.15 1.61 2.08 1.08 1.55 2.01 1.01 1.48 1.94
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Figura 1. Onda velocidad de flujo. Cálculo de índices.
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EMERGENCIAS OBSTETRICAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administracion@capacitacionacis.org.pe
CUESTIONARIO III 1.- ¿Qué es la evaluación de la unidad fetoplacentaria? 2.- ¿Qué acciones se deben tomar frente a un registro de tipo NO REACTIVO en la monitorización de la frecuencia cardiaca basal? 3.- ¿Qué es el perfil biofísico fetal (PBF)? 4.- ¿Cuál es la importancia de la vigilancia ultra sonográfica del feto? 5.- Realice un esquema de instalación de Doppler en obstetricia.
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