FORMULARIOS Primer apellido:
Segundo apellido:
Num. De afilicación a la Seguridad Social:
Domicilio:
Nombre:
Num de D.N.I:
Num:
N. pasaporte u otro documento que lo sustituya Cod.Postal:
Localidad:
Provincia:
1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
2.
EFICACIA DEL CONVENIO
2.1 Opción por la prestación de Asistencia Sanitaria:
Si:
2.2 Opción por la base de cotización:
a- MÍNIMA:
No:
b- ORDINARIA: c- INTERMEDIA: Opción sobre la fecha de efectos del convenio:
Día siguiente baja el Régimen o inicio situación por la que se solicita el convenio.
F
Fecha de la presentación de la solicitud
3. DATOS PROFESIONALES 3.1. Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo o inicio de la situación especial por la que se solicita el convenio Nombre última empresa Localidad:
Grupo de cotización
Régimen de la Seguridad Social
Domicilio: Vía Urbana
Num: Provincia:
Cod.Postal:
3.2. Trabajador por cuenta propia Fecha baja en el trabajo:
Régimen de la Seguridad Social
Actividad desarrollada:
3.3. Datos sobre la situación especial Indíquese, en su caso, los datos básicos relativos a la situación especial ; fecha de inicio y cese, reducción de jornada, modalidad de contrato a tiempo parcial, etc.
Laborales y de Seguridad Social
FORMULARIOS
4. DECLARACIÓN SOBRE LA OCUPACIÓN A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESIVO
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Laborales y de Seguridad Social