Cesar Augusto Rojas Sebastiรกn Penagos A.
Es una enfermedad común, que se caracteriza por una limitación en el flujo aéreo persistente, que no es completamente reversible
Dicha limitación suele ser progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas o gases nocivos
La definición actual no utiliza los términos: •bronquitis crónica (tos y producción de esputo, como mínimo 3 meses en 2 años consecutivos, no necesaria/ se asocia a limitación en el flujo aéreo) y •enfisema (destrucción de los alveolos y solo describe una de las tantas anomalías estructurales de los pacientes con EPOC), y excluye asma bronquial
La prevalencia y la importancia de la EPOC se proyectan a aumentar en las pr贸ximas d茅cadas debido a la continua exposici贸n a los factores de riesgo y al cambio en la estructura de la edad de la poblaci贸n mundial
Hombre >40 años Aumenta con la edad Déficit de alfa 1 antitripsina Bajo peso al nacer Infecciones en infancia son igual de importantes que fumar Se relaciona con bajo FEV1
Vías aéreas centrales (Tráquea, bronquios, bronquiolos >24mm): Vías aéreas periféricas (Peq bronquios y bronquiolos < 2mm):
• Las células inflamatorias infiltran el epitelio superficial. • Se observa agrandamiento de la glándulas secretoras mucosas e incremento de células caliciformes (Hipersecreción mucosa).
• La inflamación crónica conlleva a ciclos repetidos de lesión y reparación de la pared de la vía aérea • Con la reparación ocurre un proceso de remodelación estructural de la pared con aumento del contenido de colágeno y formación del tejido cicatricial (Estrecha la luz y obstrucción permanente).
Hipersecreción mucosa y disfunción ciliar
Limitación del flujo aéreo
Hiperinsuflación pulmonar
Anomalías del intercambio gaseoso
Hipertensión pulmonar
INDICADORES CLAVE PARA CONSIDERAR DIAGNOSTICO Y EFECTUAR ESPIROMETRIA EN INDIVIDUO > DE 40 Aﾃ前S CON CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:
El diagnostico se debe confirmar por la espirometría, en la cual se debe determinar: •La capacidad vital forzada (FVC) •Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV-1)
Los pacientes con EPOC suelen mostrar disminución tanto del FEV 1 como del coeficiente FEV1/ FVC, el grado de anomalía espirometrica refleja la gravedad de la EPOC
Grado 0. Solo me falta el aire con el ejercicio extenuante Grado 1. Me falta el aire al caminar en plano o subiendo una pequeña colina.
Clasificación de lento la gravedad de ladelimitación de flujo de aire Grado 2. Ando más que la gente la misma edad en plano en EPOC debido a la falta de aliento, o tengo que parar para respirar cuando a mi propio ritmo en plano. (Basado en elcamina VEF1 post-broncodilatador inhalado de acción Grado 3. Me detengo para respirar después de caminar unos 100 corta) metros después decon unos minutos en plano.. En losopacientes VEF1/CVF <0,70: Grado 4. Me falta demasiado el aire para salir de la casa o al GOLD 1: leve FEV1 ≥ 80% del valor de previsto vestirse o desvestirse.
GOLD 2: Moderado 50% ≤ FEV1 <80% del valor de previsto GOLD 3: deterioro severo, 30% ≤ FEV1 <50% del valor previsto. GOLD 4: Muy grave VEF1 <30% del valor previsto.
flujo) flujo)
GOLD (limitación (limitación GOLD
4
3 2
1
C
D D
AA 0-1
B ≥2 SINTOMAS SINTOMAS
≥2
1
0
Historia de de Historia exacerbación exacerbación
Asociación Asociaciónentre entresíntomas, síntomas,clasificación clasificaciónespirometrica espirometricayy riesgo riesgofuturo futurode deexacerbaciones. exacerbaciones.
Paciente del grupo A - bajo riesgo, Menos síntomas.
• Por lo general Gold 1 o 2 (Limitación flujo de aire leve a moderada) y / o exacerbación de 0-1 por año • mMRC puntuación de grado 0-1 o CAT <10
Paciente del grupo B - de bajo riesgo, Más síntomas
• Por lo general 1 o 2 Gold y / o exacerbación de 0-1 por año y mMRC grado ≥ 2 o puntuación ≥ 10 CAT
Paciente Grupo C - de alto riesgo, Menos síntomas
• Normalmente Gold 3 o 4 (Limitación grave o muy grave del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones por año • mMRC grado 0-1 o puntaje CAT <10.
Paciente Grupo D - de alto riesgo, Más síntomas
• Normalmente Gold 3 o 4 y/ o ≥ 2 exacerbaciones por año • mMRC grado ≥ 2 o puntuación ≥ 10 CAT
Investigaciones adicionales
Glucocorticosteroides Glucocorticosteroides
no nomodifica modificalaladisminución disminuciónaalargo largoplazo plazodel delFEV1 FEV1 en enlos lospacientes pacientescon conEPOC EPOC Los inhalados reducen la frecuencia de las exacerbaciones, pero aumenta la probabilidad de neumonía
Anticolinérgicos Anticolinérgicos
Su Sucombinación combinacióncon conBBagonistas, agonistas,mejora mejoranotablemente notablemente lalaFx Fxpulmonar. pulmonar. Mejoran la eficacia de la rehabilitación pulmonar. Efectos Adversos: Xerostomía, sabor metálico.
Β2-agonistas Β2-agonistasinhalados inhalados
Inicio Iniciode deacción acciónrápido, rápido,Efecto Efectode deacción accióncorta: corta:4-6 4-6 horas horas Taquicardia sinusal en reposo, exagerado temblor somática , hipocaliemia, especialmente cuando se combina con tiazidas u otros diuréticos
En EnlalaEPOC EPOClos loscriterios criteriosde de inclusión inclusiónmás másimportantes importantesson: son: FEV1 FEV1basal basal La Lareversibilidad reversibilidadaguda aguda broncodilatadora broncodilatadora La Lahistoria historiade detabaquismo tabaquismo Los Lossíntomas síntomasyyantecedentes antecedentesde deexacerbaciones. exacerbaciones.
GRUPO DE PACIENTE S
A
B
C
PRIMERA ELECCIÓN
SEGUNDA ELECCIÓN
ALTERNATIVA
Anticolinérgico de acción corta Anticolinérgico de larga Teofilina Mejorar Mejorar estadode desalud saludyylalatolerancia tolerancia ejercicio. O elelestado acción alalejercicio. Agonista β2 de corta acción O Disminución de los síntomas de la frecuencia yyseveridad Disminución de los síntomas deAgonista la frecuencia severidadde delas las β2 de larga exacerbaciones. exacerbaciones. acción O Agonista β2 de corta acción y Anticolinérgico de acción corta Anticolinérgico de larga acción Anticolinérgico de larga Agonista β2 de corta O acción acción y/o Agonista β2 de larga acción y Agonista β2 de larga Anticolinérgico de acción acción corta Teofilina Corticosteroide inhalado +Agonista β2 de larga acción O Anticolinérgico de larga acción
Anticolinérgico de larga acción y Agonista β2 de larga acción
Inh. De 4 fosfodiesterasa Agonista β2 de corta acción y/o Anticolinérgico de acción corta
D
Corticosteroide inhalado +Agonista β2 de larga acción O Anticolinérgico de larga acción
Corticosteroide inhalado y Anticolinérgico de larga acción O Corticosteroide inhalado +Agonista β2 de larga acción y anticolinérgico de larga acción O Corticosteroide inhalado +Agonista β2 de larga acción e Inh. de 4 fosfodiesterasa O Anticolinérgico de larga acción y Agonista β2 de larga acción o Anticolinérgico e inh. De la 4 fosfodiesterasa
Carbocisteina Agonista β2 de corta acción y/o Anticolinérgico de corta acción Teofilina
Corticosteroides inh. A largo plazo es recomendado en EPOC severo y muy severo y exacerbaciones Monoterapia a largo plazo con corticosteroides inh. no es recomendada en EPOC
NO usar Monoterapia a largo plazo con corticosteroides orales
Los inh. De fosfodiesterasa roflumilast exacerbaciones.
la
4 en
OBJETIVO
MONITOREO DE LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD Y DESARROLLO DE COMPLICACIONES
SINTOMAS: Tos y esputo, falta de aire, fatiga, limitación de la actividad. MEDICIONES: Espirometría al menos una vez al año. Cuestionario CAT cada 3 meses. Supervisión farmacológica y monitoreo del tabaquismo
Manejo de las exacerbaciones del EPOC: historia medica • Severidad del EPOC basado en el grado de limitación del flujo de aire del empeoramiento o nuevos síntomas para evaluar la gravedad de una • Duración Las siguientes pruebas pueden ser considerados • Numero exacerbación: de episodios previos • La oximetría de pulso útil para el seguimiento y / o de ajuste • Comorbilidades para manejo hospitalario tratamientoIndicaciones con oxígenopotenciales suplementario. • Régimen de tratamiento presente • Marcado incremento síntomas diagnósticos. • Las radiografías de tórax son útilesdeenlalaintensidad exclusiónde delos alternativas • Un ECG de puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas • Uso previo mecánica EPOC severo subyacente • ventilación cardiacos. de nuevo signos físicosuna policitemia, anemia o • Recuento •deComienzo sangre entera puede identificar leucocitosis.• Falla al responder al manejo medico inicial • La presencia de esputode purulento duranteserias. una exacerbación puede ser indicación comorbilidades • Presencia suficiente para iniciar tratamiento antibiótico. • Exacerbaciones frecuentes • Mayor edad • Apoyo insuficiente en el hogar
Terapia de oxígeno: El oxígeno suplementario se titula para mejorar la hipoxemia del paciente con un objetivo saturación de 88-92% . Una vez se inicia, los gases arteriales en sangre se deben comprobar 30-60 minutos. Indicaciones para ventilación mecánica invasiva Soporte ventilatorio • Incapacidad de tolerar NIV o falla en la NIV • Paro respiratorio o cardiaco Indicaciones para la admisión en la UCI • Pausas respiratorias, con pérdida de conciencia o falta de aire • Disnea severa que responde inadecuadamente al • Disminución la conciencia, agitación psicomotora control inadecuado por la tratamientodeinicial sedación. • Cambios en el estado mental • Aspiración masiva • Hipoxemia persistente o que empeora y/o acidosis incapacidad severa persistente eliminar las secreciones respiratorias • La respiratoria o quepara empeora cardíaca <50 min-1 con la pérdida de la lucidez mental • •Frecuencia Indicaciones para ventilación mecánica no invasiva Necesidad de ventilación mecánica invasiva severa, sin respuesta a los líquidos y vasoactivos • •Inestabilidad Acidosis respiratoria • hemodinámica Inestabilidad hemodinámica las drogas • Disnea severa con signos sugestivos de fatiga muscular , • Las arritmias ventriculares incremento graves del trabajo respiratorio o ambos •
Vida en peligro la hipoxemia en los pacientes que no toleran la NVI
BLIBLIOGRAFIA • ARGENTE H, ALVAREZ M. Semiología Médica. 1era Edición, Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2010. • KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Elsevier, 8ª ed, 2010 • TRESGUERRES, J.A.F. Fisiología humana. 3º ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 2005