AZIENDA OSPEDALIERA “OSPEDALE CIVILE DI VIMERCATE” OSPEDALE DI DESIO U.O.C. di Cardiologia/UTIC U.O.S.S. di Diabetologia e Malattie Metaboliche
Protocollo di infusione di insulina DDD (Desio Diabetes Diagram) DDD è un protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia in pazienti diabetici o con iperglicemia ricoverati in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica per una sindrome coronarica acuta. Il protocollo di infusione di insulina DDD è parte di un più complesso ed originale protocollo (OCTOPUS, Organizzazione e ottimizzazione delle cure in team per migliorare gli outcome dei pazienti con iperglicemia ricoverati in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica – Divisione di Cardiologia per sindrome coronarica acuta) per la gestione complessiva del trattamento metabolico nella fase acuta e subacuta dei pazienti con diabete o iperglicemia ricoverati in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica per un sospetto di sindrome coronarica acuta. I risultati della fase pilota di implementazione del protocollo nella nostra UTIC sono presentati in: Avanzini F, Marelli G, Donzelli W, Sorbara L, Palazzo E, Bellato L, Colombo E, De Martini M, per il Gruppo di Studio DDD. Protocollo di infusione di insulina a gestione infermieristica per il controllo intensivo della glicemia. Esperienza pilota in pazienti diabetici con sindrome coronarica acuta. G It Diabetol Metab 2007;27:202-211. NB: il protocollo di infusione di insulina DDD non è stato disegnato per il trattamento dei pazienti con emergenze diabetologiche, quali la chetoacidosi diabetica o il coma iperglicemico iperosmolare.
DDD protocollo di infusione di insulina 1. Preparazione dell’infusione di insulina a) b)
Unire 25 U di insulina pronta a 50 ml di soluzione fisiologica in siringa da infusione; per saturare i siti di legame dell’insulina del sistema di infusione far defluire tutto il contenuto della soluzione appena preparata attraverso l’intera via di infusione; c) preparare una nuova soluzione utilizzando la stessa siringa unendo 25 U di insulina pronta a 50 ml di soluzione fisiologica (la soluzione conterrà 1 U di insulina in ogni 2 ml); d) poiché la soluzione di insulina preparata rimane stabile a temperatura ambiente inferiore a 25°C per 24 ore, dopo tale termine occorrerà sostituire il set e preparare una nuova soluzione seguendo la stessa procedura.
2. Come iniziare il trattamento insulinico endovena Misurare la glicemia e, in base al valore ottenuto, somministrare il bolo ev di insulina ed iniziare l’infusione ev di insulina come indicato nella tabella sottostante. In caso di valori glicemici inferiori a 100 mg/dl seguire le istruzioni riportate. Glicemia iniziale (mg/dl)
Bolo ev di insulina pronta (U)
Velocità dell’infusione ev di insulina (ml/h) moltiplicare il valore del bolo per 2
> 500
dividere il valore della glicemia per 70 e arrotondare allo 0.5 più vicino
450 - 499
6,5
13
400 - 449
6
12
360 - 399
5,5
11
320 - 359
5
10
290 - 319
4,5
9
260 - 289
4
8
230 - 259
3,5
7
200 - 229
3
6
170 - 199
2
4
140 - 169
1
2
100 - 139
-
1
70-99
non iniziare la terapia insulinica ev e ricontrollare la glicemia ogni 30’; non appena si riscontra una glicemia uguale o superiore a 100 mg/dL iniziare la terapia insulinica secondo gli schemi riportati sopra.
< 70
somministrare soluzione glucosata al 20% in bolo ev (mL da infondere: 120 – valore glicemico attuale) e ricontrollare la glicemia dopo 15’; se la glicemia è ancora inferiore a 100 mg/dL ripetere la procedura; una volta raggiunta una glicemia uguale o superiore a 100 mg/dL attendere 15’ e ricontrollare la glicemia; sulla base del risultato iniziare la terapia insulinica secondo gli schemi riportati sopra.
3. Come effettuare la nutrizione con soluzione glucosata Per garantire un adeguato apporto di carboidrati al paziente infondere una soluzione glucosata secondo le indicazioni riportate nella tabella sottostante. L’infusione di soluzione glucosata sarà iniziata non appena si misurerà un valore glicemico inferiore a 140 mg/dl e sarà continuata per tutta la durata dell’infusione endovenosa di insulina. Sesso e altezza del paziente
Glucosata al 20% in vena centrale
Glucosata al 10% in vena periferica di buon calibro
Glucosata al 5% in vena periferica di piccolo calibro
Glucosata al 20% in sondino naso-gastrico
F ≤ 160 cm
32 mL/h
64 mL/h
128 mL/h
35 mL/h
F > 160 cm e M ≤ 175 cm
35 mL/h
70 mL/h
140 mL/h
39 mL/h
M > 175 cm
39 mL/h
78 mL/h
156 mL/h
43 mL/h
4. Monitoraggio della glicemia Misurare la glicemia ogni ora finché si ottengono tre valori consecutivi che rientrano nel range che si è definito ottimale (100-139 mg/dl): allora si passerà a controlli ogni 2 ore. In caso di uscite dal range glicemico ottimale, di variazioni significative dello stato clinico del paziente, di inizio o interruzione di terapia con amine, steroidi, o di terapia renale sostitutiva (emodialisi o CVVH) si dovrà ripristinare il controllo glicemico ogni ora. In caso di riscontro di valori glicemici inattesi o particolarmente bassi o alti ripetere la misura prima di prendere provvedimenti. Consultare il medico in ogni caso di risposta all’infusione di insulina inusuale o inattesa, in caso di comparsa di ipoglicemia (glicemia < 70 mg/dL) e quando è necessario infondere insulina a velocità > 25 ml/h.
5. Regolazione della velocità di infusione dell’insulina endovena Regolare la velocità di infusione ev dell’insulina utilizzando le tabelle sottostanti: la tabella A in corso di controlli glicemici ogni ora e la tabella B in caso di controlli della glicemia ogni 2 ore. Come procedere: 1. misurare la glicemia; 2. calcolare la variazione percentuale della glicemia (dividendo il valore della glicemia attuale per quello precedente); 3. individuato nella colonna 2, in corrispondenza della fascia che identifica la glicemia attuale, l’intervallo di variazione percentuale della glicemia, impostare la nuova velocità di infusione dell’insulina moltiplicando la velocità in corso per il valore riportato nella casella a fianco in colonna 3. In caso di valori glicemici bassi (inferiori a 70 mg/dL) o tra 70 e 99 mg/dL con una variazione percentuale della glicemia inferiore a 0.85 (dopo 1 ora) o inferiore a 0.70 (dopo 2 ore) eseguire gli interventi correttivi indicati (A, B o C).
Tabella A
(precedente controllo della glicemia 1 ora prima) 1. Valore glicemico attuale (mg/dL)
≥ 260
200-259
140- 199
100-139
70 - 99
2. 3. Variazione Come modificare percentuale la velocità di infusione della glicemia dell’insulina (valore attuale : (mL/h) precedente) superiore a 0.95
velocità attuale x 1.3
0.85 – 0.95
velocità attuale x 1.2
0.75 – 0.84
Tabella B
(precedente controllo della glicemia 2 ora prima) 1. Valore glicemico attuale (mg/dL)
2. 3. Variazione Come modificare percentuale la velocità di infusione della glicemia dell’insulina (valore attuale : (mL/h) precedente) superiore a 2.00
velocità attuale x 2.40
1.60 – 2.00
velocità attuale x 2.00
velocità attuale x 1.1
inferiore a 1.60
velocità attuale x 1.60
0.65 – 0.74
velocità invariata
superiore a 1.90
velocità attuale x 2.10
0.55 – 0.64
velocità attuale x 0.9
1.71 – 1-90
velocità attuale x 1.90
1.51 – 1.70
velocità attuale x 1.70
1.30 – 1.50
velocità attuale x 1.50 velocità attuale x 1.30
≥ 200
0.45 – 0.54
velocità attuale x 0.8
inferiore a 0.45
velocità attuale x 0.7
superiore a 1.05
velocità attuale x 1.3
inferiore a 1.30
0.95 – 1.05
velocità attuale x 1.2
superiore a 1.60
velocità attuale x 1.70
0.85 – 0.94
velocità attuale x 1.1
1.51 – 1.60
velocità attuale x 1.60
0.75 – 0.84
velocità invariata
0.65 – 0.74
velocità attuale x 0.9
0.55 – 0.64 inferiore a 0.55
170 – 199
1.41 – 1.50
velocità attuale x 1.50
1.31 – 1.40
velocità attuale x 1.40
velocità attuale x 0.8
1.21 – 1.30
velocità attuale x 1.30
velocità attuale x 0.7
1.10 – 1.20
velocità attuale x 1.20
140-169
superiore a 1.15
velocità attuale x 1.3
inferiore a 1.10
velocità attuale x 1.10
1.06 – 1.15
velocità attuale x 1.2
superiore a 1.25
velocità attuale x 1.20
0.95 – 1.05
velocità attuale x 1.1
1.16 – 1.25
velocità attuale x 1.15
0.85 – 0.94
velocità invariata
0.75 – 0.84
131 - 139
1.05 – 1.15
velocità attuale x 1.10
velocità attuale x 0.9
inferiore a 1.05
velocità attuale x 1.05
0.65 – 0.74
velocità attuale x 0.8
superiore a 1.15
velocità attuale x 1.10
1.06 – 1.15
velocità attuale x 1.05
inferiore a 0.65
velocità attuale x 0.7
superiore a 1.25
velocità attuale x 1.3
1.16 – 1.25
velocità attuale x 1.2
1.06 – 1.15 0.95 – 1.05
110 - 130
0.95 – 1.05
velocità invariata
0.85 – 0.94
velocità attuale x 0.95
velocità attuale x 1.1
inferiore a 0.85
velocità attuale x 0.90
velocità invariata
superiore a 0.95
velocità attuale x 0.95
0.85 – 0.94
velocità attuale x 0.9
0.86 – 0.95
velocità attuale x 0.90
0.75 – 0.84
velocità attuale x 0.8
0.75 – 0.85
velocità attuale x 0.85
inferiore a 0.75
velocità attuale x 0.7
inferiore a 0.75
velocità attuale x 0.80
superiore a 1.05 0.95 – 1.05 0.85 – 0.94 inferiore a 0.85
velocità invariata velocità attuale x 0.9 velocità attuale x 0.8 intervento correttivo A
superiore a 0.90 0.80 – 0.90 0.70 – 0.79 inferiore a 0.70
velocità attuale x 0.90 velocità attuale x 0.80 velocità attuale x 0.70 intervento correttivo A
100- 109
70 - 99
50 - 69
intervento correttivo B
50 - 69
intervento correttivo B
< 50
intervento correttivo C
< 50
intervento correttivo C
Intervento correttivo A: 1) stop infusione; 2) ricontrollare la glicemia ogni 30’: quando risulta uguale o superiore a 100 mg/dL riprendere l’infusione alla velocità precedente x 0.70. Intervento correttivo B: 1) stop infusione; 2) somministrare glucosata al 20% in bolo ev (mL da infondere: 120 – valore glicemico attuale); 3) ricontrollare la glicemia dopo 15’: a) se glicemia uguale o superiore a 100 mg/dL attendere 15’ e ricontrollare la glicemia; se ancora uguale o superiore a 100 mg/dL riprendere l’infusione alla velocità precedente x 0.60; b) se glicemia inferiore a 100 mg/dL ritornare al punto 2. Intervento correttivo C: 1) stop infusione; 2) somministrare glucosata al 20% in bolo ev (mL da infondere: 120 – valore glicemico attuale); 3) ricontrollare la glicemia dopo 15’: a) se glicemia uguale o superiore a 100 mg/dL attendere 15’ e ricontrollare la glicemia; se ancora uguale o superiore a 100 mg/dL riprendere l’infusione alla velocità precedente x 0.50; b) se glicemia inferiore a 100 mg/dL ritornare al punto 2.