FarmacologĂa Sistema Cardiovascular
Profesor: HernĂĄn Vidal Martin
Inotrópicos Insuficiencia cardiaca congestiva: •
El corazón no puede bombear sangre al resto del cuerpo
•
Es una afección crónica y prolongada, también se puede presentar repentinamente
Formas de insuficiencia cardiaca I.
Insuficiencia cardiaca derecha: ventrículo derecho pierde función de bombeo
Síntomas: Se manifiesta por disminución del gasto del ventrículo derecho, lo cual se traduce clínicamente por: •.
fatigabilidad e
•.
hipotensión arterial sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores).
II. Insuficiencia cardiaca izquierda: ventrículo izquierdo pierde función de bombeo Síntomas •.
son la fatigabilidad (bajo gasto sistémico),
•.
disnea, condicionada por el aumento de volumen y
•.
presión diastólica del ventrículo izquierdo, que se opone al vaciamiento de la aurícula izquierda, lo cual a su vez incrementa la presión venosa pulmonar y la de los capilares pulmonares (hipertensión venocapilar) con un trastorno consecutivo de la hematosis.
III. Insuficiencia cardíaca sistólica: el miocardio no puede bombear o expulsar muy bien la sangre fuera del corazón . El ventrículo está dilatado, hay un aumento de presión hacia el ventrículo
Causas: •.
Hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar, estenosis aortica
IV. Insuficiencia cardíaca diastólica: los músculos del corazón están rígidos y no se llenan con sangre fácilmente. Se caracteriza por una cavidad engrosada.
Causas: •.
Problemas de tipo valvular, como insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica.
V. Insuficiencia cardiaca aguda : es de inicio repentino o súbito en una persona sana Causas: •.
Infarto agudo del miocardio o la rotura de una válvula cardiaca
VI. Insuficiencia cardiaca crónica: se establece o progresa con lentitud Causas: •.
Miocardiopatía dilatada o enfermedad multivalvular y la insuficiencia se establece o progresa con lentitud.
Mecanismos compensadores Cuando el corazón se hace insuficiente el ventrículo mismo depende de estos mecanismos compensadores para mantener su función como bomba. 1. Mecanismo adrenérgico Al disminuir el gasto cardiaco, se activa el SNA mediante la: •.
liberación de adrenalina y noradrenalinaque por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo aumentan el gasto cardiaco previamente disminuido.
•.
Este mecanismo es muy efectivo pero produce taquicardia, palidez y piloerección.
2. Mecanismo o ley de Frank Starling Si el sistema adrenérgico no es capaz de normalizar el gasto cardiaco la circulación periférica se ajusta para permitir en forma preferencial la llegada de sangre a: •.
los órganos vitales cerebro y corazón y
•.
sacrifica la irrigación de órganos no vitales como la piel, bazo y riñon
Esta redistribución del flujo sanguíneo trae consecuencias fisiológicas: a) El riñon mantiene su reabsorción tubular de agua y Na+ a pesar de su reducción del filtrado glomerular b) Esta reducción del flujo sanguíneo promueve la secreción de renina- angiotensina II, poderoso vasoconstrictor periférico y c) Estimula la secreción de aldosterona que produce retención de agua y sodio y permite aumento significativo del volumen sanguíneo y retorno venoso
d) Al aumentar la cantidad de sangre que llega al corazón, aumenta el volumen y presión diastólica de los ventrículos e) el aumento del volumen ventricular aumenta el estiramiento diastólico de las miofibrillas y ello, median te el mecanismo de Fank-Starling, aumenta la fuerza contráctil del miocardio ventricular.
Tratamiento farmacológico Glucósidos cardiacos :reciben el nombre de Digitálicos (origen planta digitalis,Dedalera) 1. Digoxina
Acción: •
Inhiben la bomba Na+/K+ ATPasa de la membrana celular de los miocitos o fibras
musculares cardiacas disminuyendo la salida de Na+ y aumentando la entrada de Ca++ Esto produce: 1. Aumento de Na+ intracelular 2. Aumento de la concentración de los iones de Ca++(se altera el intercambio de Na+ Ca++), se extrae menos Ca++ de la célula 5. Ca++ intracelular elevado se almacena en el retículo sarcoplásmico y cuando se libera incrementa la fuerza de contracción 6. Esta mayor concentración de Ca++ producen mayor actividad de la fibras contractiles actina miosina
Efecto: •.
Efecto inotrópico positivo, aumentando la fuerza de contracción.
•.
Efecto cronotrópico negativo disminuyendo la frecuencia de contracción.
•.
Aumenta el gasto cardiaco con elevación de la diuresis
•.
Mejoría general de las alteraciones características de:
1. ICD: congestión venosa, edema 2. ICI: disnea, ortopnea
Acción •
Parasimpática
Efecto: •
Reduce la velocidad de disparo del nodo sinusal y a la vez deprime la velocidad de conducción del nodo AV
•
Disminuye la velocidad de conducción o incrementa el período refractario del nodo AV,disminuyendo la frecuencia ventricular
Administración: Oral, IV Indicaciones: •
Insuficiencia cardiaca congestiva.
•
Aleteo (flutter) auricular
Efectos secundarios: •
Son frecuentes debido a lo estrecho que son sus rangos terapéuticos
•
Pacientes con un potasio disminuido o hipopotasemia, debido a que la digoxina compite con el potasio por el uso de la bomba de K+
•
Menos del 1% de los pacientes experimentan pérdida del apetito, vértigo, vómitos,diarrea, dificultad para respirar, somnolencia, pesadillas y/o depresión
Sobredosis: •
Suspender el fármaco y determinar niveles
•
En intoxicaciones agudas por vías oral lavado gástrico, inducir al vómito para disminuir absorción
Vasodilatadores periféricos En la IC además de digitálicos se administran vasodilatadores para la reducción de la pre y poscarga
Milrinona Acción: •
Inhibe la enzima fosfodiesterasa III enzima del músculo cardiaco y vascular, produciendo un aumento de las concentraciones intracelulares de AMPc y GMPc
Efectos: •
Incrementan el inotropismo positivo como resultado del incremento en el flujo de calcio en el sarcolema.
•
Producen vasodilatación venosa y arterial resultado de la remoción de calcio libre intracelular necesario para la contracción del músculo liso vascular
Administración: IV Indicaciones: •
Insuficiencia cardíaca terminal por corto tiempo, refractaria a otros inotrópicos catecolaminérgicos
•
Pacientes programados para trasplante de corazón
Efectos secundarios: Cefalea, Arritmias ventriculares, taquicardía ventricular sostenida, no sostenida
Sobredosis: Hipotensión Tto.medidas generales de soporte circulatorio
Antiarrítmicos Las anomalías del sistema de conducción del impulso eléctrico provocan arritmias que tienen consecuencias graves incluso la muerte
Arritmia cardiaca: son todas las alteraciones y trastornos del ritmo cardiaco es decir despolarización cardiaca diferente a la normal ya sea: •
en el sitio de origen del impulso,
•
su frecuencia o
•
su conducción
Factores desencadenantes: •
Acidosis o alcalosis
•
Isquemia
•
Hipoxia
•
Efectos tóxicos de ciertos fármacos
•
Desequilibrios electrolíticos……
Arritmia cardiaca o Fibrilación Fibrilación auricular (FA): aurículas laten de manera descoordinada y desorganizada y producen ritmo cardiaco rápido e irregular
Fibrilación ventricular (FV): ritmo ventricular rápido > 250 latidos/min, irregular caótico lleva a la perdida total de la contracción cardiaca con una falta total del bombeo sanguíneo y muerte
Características electrofisiológicas de las células cardiacas •
Las células cardiacas tienen la capacidad de excitarse: responden a estímulos externos (químicos, térmicos, mecánicos o eléctricos) generan un potencial de acción cardiaco y después lo propagan con el fin de contraerse
•
A través de la membrana celular existe una diferencia de potencial que se denomina potencial de membrana (potencial de reposo)
•
Cuando una célula se activa comienza a despolarizarse:
1. Entrada masiva de Na+ al interior del sarcolema (negativa a positiva) Fase 0
2. Corriente rectificadora de K+, tratando de equilibrar la entrada de Na+ . La salida de K+ se representa como espiga donde la célula trata de repolarizarse.Fase 1
3. Interior positivo se activan canales de Ca++ dependiente de voltaje, entra Ca++ (túbulos T).Se representa como una Meseta no hay cambios eléctricos evidentes en la célula.
4. El Ca++ se adhiere a los receptores rianoinicos tipo 2 del retículo sarcoplasmático y se libera Ca++. Se inicia la contracción cardiaca, sístole.
5. Corriente rectificadora tardía de K+ la cual hace que salga K+. La célula se hace negativa. Fase 3
6. Se activa la bomba Na+/K+ dependiente de ATP. Sale Na+ y entra K+. La cĂŠlula se hace negativa y vuelva a su estado de reposo. Fase 4 o diastole
7. El Ca++ sale por un intercambiador Na+ /Ca++ . La entarda de Na+ permite la salida de Ca++
Fases del potencial de acciĂłn de las fibras cardiacas SĂstole Ventricular
Tratamiento farmacológico Antiarritmicos Estos fármacos controlan la generación de impulsos eléctricos anormales en el corazón por descarga de focos ectópicos (impulsos anormales que se producen fuera del sistema de conducción) de Excitación Pueden producir nuevas arritmias o agravar las ya existentes
Grupo I Anestésicos locales o estabilizantes de membrana que deprimen la fase 0 del PA del miocardio
Acción: •
Disminuyen la entrada de Na+ a través de los canales rápidos de Na+ de las membranas del miocardio durante la despolarización
•
Disminuyen la velocidad de elevación de la fase 0 del PA
•
Prolongan el período refractario efectivo de las fibras de respuesta rápida
•
Al aumentar el período refractario y la duración del PA ,en las aurículas y los ventrículos se suprime la fibrilación auricular y el fluter(aleteo)
•
Como el período refractario es mayor que la duración del PA el miocardio permanece en reposo aún cuando el potencial de reposo haya sido restaurado
Efecto: •
Disminuye la velocidad, excitabilidad y la contractilidad
De acuerdo con la duración de sus efectos sobre el PA se dividen en:
1. Grupo I A: anestésicos locales Quinidina •.
Deprimen la fase 0 y prolongan la duración del PA
•.
Bloquean o hacen lenta la conducción
•.
Hacen lentos los marcapasos anormales
Administración: Oral Indicaciones: •.
Contracciones prematuras de aurículas y ventrículos
•.
Taquicardia supraventricular paroxística
•.
Aleteo auricular o fibrilación
Efectos secundarios: •.
Tinnitus, y cefalea, depresión cardiaca
Interacciones: •.
Antiácidos y antidiarreicos reducen la absorción de la quinidina
•.
La alcalinización de la orina reduce la excreción de la quinidina, la acidificación la aumenta
Sobredosis: •.
Hipotensión grave, arritmias ventriculares
Grupo I B: Lidocaína Acción: •
Producen depresión leve de fase 0 y pueden acortar la duración del PA
•
Disminuye el automatismo y la velocidad de conducción en las fibras de Purkinje con lo que deprime la velocidad de la despolarización espontánea.
Efecto: •
Normalizan ritmo cardiaco alterado
Administración: IM, IV. No es activa por vía oral Indicaciones: •
Arritmias ventriculares durante cirugías cardiacas
•
Arritmias inducidas por digitálicos
•
Arritmias relacionadas con el infarto al miocardio
Efectos secundarios: •
Se relaciona con altas dosis: hipotensión, paros respiratorios
Grupo I C: Propafenona Acción •
Bloquea los canales de sodio y calcio en la
•
Reduce la excitabilidad electrica en la célula ventricular
Efecto: •
Inotropismo negativo
•
Actividad beta bloqueante
Administración: Oral, venoclisis (inyección de inserción lenta que puede contener medicamentos, suero que el paciente hospitalizado requiera)
Indicaciones: •
Arritmias supra ventriculares
Interacciones: •
Efecto aditivo de reducción frecuencia cardiaca asociados a betabloqueadores y anestésicos locales
Sobredosis: •
Hipotensión, somnolencia, bradicardia alteraciones de la conducción, arritmias ventriculares y convulsiones
Tto. Asistencia respiratoria. Controlar presión arterial y ritmo cardiaco con dopamina e isoprotenerol
Grupo II, bloqueadores beta Propranolol, Atenolol, Esmolol, Metoprolol 1.Atenolol Acción: •
Reducen la actividad adrenérgica en el corazón: produce bloqueo cardiaco beta 1 selectivo
•
Disminuyen la conducción AV
Efecto: •
Disminuyen la frecuencia y contractilidad del nodo AV
Administración : Oral, IV Indicaciones: •
Hipertensión
•
Arritmias cardiacas, infarto de miocardio
Precaución: •
Posible riesgo de provocar diabetes tipo 2 en pacientes con hipertensión
Sobredosis: •
Hipotensión grave, bradicardia, insuficiencia cardiaca y broncoespsmo
•
Tto. medidas generales
2. Propranolol Acción: Antagonista ß adrenérgico competitivo, no selectivo, β1 y β2
Efectos: 1. Su acción sobre receptores ß1 produce: Disminución: •.
frecuencia cardíaca en reposo y ejercicio,
•.
gasto cardíaco,
•.
tensión arterial sisto-diastólica y reducción de la hipotensión ortostática refleja
Efecto antihipertensivo: •.
Reducción del gasto cardiaco
•.
Inhibición de la secreción de renina
•.
Disminución del tono simpático central
•.
Con el uso crónico disminución de la resistencia periférica
Efecto antianginoso: •.
Disminución de los requerimientos de O2 por el antagonismo de las catecolaminas sobre la presión arterial, la frecuencia y la contractilidad cardiaca
2. Su acción en receptores β2 produce: •.
Vasoconstricción
•.
Broncoconstricción
Administración: Oral, IV Indicaciones: •
Hipertensión, angina de pecho, antiarritmico, evitar migraña frecuente, protección del corazón después del infarto
Efectos adversos: •
Bradicardia, broncoespasmo, hipoglucemia. La suspensión repentina del tratamiento puede producir hipertensión, taquicardia, sudor y ansiedad.
Interacciones: •
La administración con barbitúricos, indometacina o rifampicina puede disminuir la actividad del propranolol.
•
Su actividad aumenta con la administración conjunta de cimetidina, hidralazina, clorpromazina y verapamilo
Contraindicado : •
En enfermedades pulmonares obstructivas, asma, insuficiencia cardíaca y en la hipoglucemia
Grupo III, bloqueadores de los canales de K+ Amiodarona Acción: •
Bloquean de los canales de K+ responsables de la repolarización del PA y el período refractario.
Efecto: •
Prolongan la duración del potencial de acción
•
Prolonga la fase 3 del PA
•
Disminuye la excitabilidad
•
Disminuye la frecuencia cardiaca
Administración: Oral, IV Indicaciones: •
Fibrilación ventricular recurrente y taquicardia ventricular inestable, arritmias supraventriculares, fibrilación auricular
Sobredosis: •
Bradiarritmias, hipotensión, bloqueo AV
•
Tto. Agonistas beta adrenérgicos como isoprotenerol
Grupo IV, bloqueadores de los canales de Ca++ Verapamilo Accion Los canales de Ca++ se concentran especialmente en los nódulos sinoauricular y AV, estos agentes se usan para disminuir la conducción del impulso eléctrico a lo largo del nodo AV,protegiendo así a los ventrículos de una taquiarritmia auricular
Efectos: •
Reducen la velocidad de conducción
Administración: Oral, IV Indicaciones: •
Angina de pecho estable, inestable y crónica, taquiarritmias supra ventriculares paroxistica, hipertensión esencial
Precauciones: •
En pacientes con disfunción hepática,porque su metabolismo es por esta vía y podría prolongar la vida media de 14 a 16 horas.
•
En pacientes con distrofia muscular porque disminuye la transmisión neuromuscular.
•
En pacientes con insuficiencia renal, ya que 70% se elimina por esta vía
Sobredosis: •
Bloqueo cardiaco, hipotensión
•
Tto. Administración IV de isoprotenerol, epinefrina, atropina o gluconato de Ca++ en dosis regulares
Vasodilatadores Coronarios Angina de pecho, angor, o angor pectoris (del griego estrangular el pecho) 1. Enfermedad cardiovascular relacionada con ateroesclerosis
2. Se espera que 1 de cada 3 hombres y 1 de cada 10 mujeres sufran de un evento coronario antes de los 60 años
3. El corazón funciona de manera normal mediante un equilibrio entre demande de O2 y el aporte a través de las arterias coronarias.
4. La oclusión de los vasos coronarios rompe éste equilibrio
5. La angina de pecho se atribuye a la hipoxia del músculo cardiaco
6. Se asocia con riesgo elevado de futuros eventos cardiovasculares fatales (infarto).
7. Si la aparición del dolor es repentino y dura más de 15 min debe requerir atención médica calificada para descartar un infarto.
Síntomas Se presentan cuando el vaso sufre la oclusión de 50 a 70% de su luz y son:
•
Dolor precordial de naturaleza opresiva, sofocante, transitorio
•
Se presenta después de situaciones de estrés emocional, frío o momentos posprandiales
•
Al realizar un esfuerzo el corazón necesita más O2
•
Cuando las coronarias no lo satisfacen los nociceptores envian mensajes dolorosos al cerebro
•
El dolor referido se debe a que el cerebro siente los impulsos desde localizaciones cercanas como: brazos, hombro, cuello y mandíbula
Causas: •
Cardiopatía coronaria: estrechamiento de los pequeños vasos que suministran sangre y oxigeno al corazón
•
Arteriosclerosis: depósito e infiltración de sustancias lipídicas en las paredes de las arterias de mediano y grueso calibre.
Clasificación de la angina de pecho 1. Angina estable o angina de esfuerzo •.
Se desencadena por el ejercicio, comidas abundantes o problemas emocionales
•.
Aparece con el mismo grado de sfuerza
•.
Dura más de 1 min.
•.
Mejora con el reposo o con nitroglicerina
2. Angina inestable •.
Condición intermedia entre angina estable y el infarto al miocardio
•.
Se presenta en reposo
•.
Sin factor desencadenante evidente
•.
Se debe a un cambio en la anatomía de las coronarias como la rotura de la placa de ateroma
•.
Se acompaña de reacción adrenérgica, arritmias o trastornos de conducción AV o intraventricular
3. Insuficiencia corinaria aguda •.
Dolor dura más de 20 min. Lo que sugiere diagnóstico de infartoinfarto
•.
Si no se comprueba la existencia de éste se denomina preinfarto
Vasodilatadores coronarios •
Producen dilatación de las arterias coronarias
•
Mejoran la circulación del miocardio por aumento del flujo sanguíneo en vasos y músculos
•
Aumentan la perfusión del miocardio
•
Disminuyen su demanda metabólica
Clasificación: 1.
Bloqueadores de los canales de Ca++
Verapamilo Acción: •.
Impide la apertura de los canales de Ca++ sensibles a voltaje tipo L, a través de las membranas de las: - células del miocardio (miocito) efecto inotrópico negativo - células del musculo liso vaso sanguíneo arterial y coronario - células del sistema de conducción del corazón: los canales de calcio se concentran especialmente en los nódulos sinoauricular y auriculoventricular
Efectos: •
Disminuyen la conducción del impulso eléctrico a lo largo del nodo AV, protegiendo así a los ventrículos de una taquiarritmia auricular
•
Vasodilatación, relajan el tono del músculo liso, aumentan la cantidad de sangre que llega al corazón
Administración: Oral, IV Indicaciones: •
Enfermedad isquémica cardiaca
•
Angina inestable
•
Angina estable
•
Isquemia después de un infarto agudo cuando los beta bloqueadores son ineficaces o están contraindicados,
•
Taquiarritmias supraventriculares
Efectos secundarios: •
Extensión de sus efectos terapéuticos sobre el nodo AV y la vascular, bradicardicardia sinusal,mareos
Interacciones: •
La asociación con anticolinérgicos da lugar a una potenciación de la taquicardia
2. Betabloqueadores 2.1. Propranolol : Acción •
Betabloqueador no selectivo que actúa sobre β1 y β2
Efecto: •
Cronotrópico y inotrópico negativos causando disminución del gasto cardiaco y del consumo de O2
Indicaciones •
Insuficiencia coronaria, hipertensión, arritmias cardiacas
Reacciones adversas •
Hipotensión, bradicardia, dificultad respiratoria
2.2. Atenolol y Metopropol: Acción •
Betabloqueadores selectivos de los receptores β1
Efecto •
Inhibe la respuesta del miocardio al estímulo adrenérgico
Indicaciones •
HTA, arritmias, insuficiencia coronaria
Reacciones adversas •
Bradicardia, edema de miembros inferiores, alteraciones GI
3. Vasodilatadores Isosorbide y nitroglicerina Acción: •
Son convertidos a NO (óxido nitrico) produciendo relajación de los músculos lisos vasculares: - El N0 activa la guanilatociclasa convirtiendo el GTP en GMPc,
- Activa una serie de fosforilizaciones que finalizan en desfosforilización de la cadena ligera de miosina con la subsiguiente liberación de iones Ca++
Efectos: •
producen una vasodilatación por efecto directo sobre la pared vascular y tienen máximo efecto sobre el territorio venoso y en menor grado en las coronarias
Isosorbide Administración: Oral o Sublingual Indicaciones: •
Angina de pecho (profilaxis y tratamiento)
Efectos adversos: •
Jaqueca que se alivia con AAS, hipotensión ortostática, mareos, debilidad, sofocos y vasodilataciones cutáneas transitorias en cuello y cabeza, nausea, vómitos, sequedad bucal
Interacciones: •
Asociados con antihipertensivos, vasodilatadores periféricos, beta bloqueadores, o alcohol se pueden producir efectos hipotensores aditivos
•
Asociado con simpaticimométicos (epinefrina, efedrina, fenilefrina) antagoniza los efectos antianginosos
•
El isosorbide antagoniza los efecto alfa adrenérgicos de la adrenalina
Contraindicaciones: •
Pacientes con infarto de miocardio reciente ya que la hipotensión producida por el fármaco y la taquicardia refleja pueden empeorar la isquemia
Nitroglicerina Administración: sublingual, IV y cutáneo Indicaciones: •
Insuficiencia cardiaca: por el aumento de la capacitancia venosa y la reducción del retorno
•
Hipertensión pulmonar,
•
Flujo coronario bajo,
•
Angina de pecho: porque la reducción del retorno venoso se acompaña de una disminución del volumen ventricular, con disminución del consumo de O2 miocárdico y secundariamente, por su efecto vasodilatador en el territorio coronario.
Efectos adversos: •
Cefalea, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, nauseas vómitos, vasodilatación cutánea, rubor
Contraindicado: •
En glaucoma, hemorragia cerebral, TEC que cursan con hipertensión intracraneal, hipovolemia no corregida
Interacciones: •
Efecto disminuido con AAS, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos, alcohol
Vasodilatadores periféricos y cerebrales Son útiles cuando existe un factor espástico vascular funcional como en el Síndrome de Raynaud: •
Aparición de episodios vasoespásticos isquémicos de las extremidades, dedos de las manos y de los pies
•
Se suele desencadenar por exposición al frío aunque también puede ser originado por un estrés emocional.
•
Consiste en el desarrollo secuencial de palidez , cianosis y rubor, normalmente bien delimitado y confinado normalmente a los dedos de manos y pies.
•
La palidez tiene lugar durante la fase isquémica y se debe a un vasoespasmo digital.
•
La cianosis es secundaria a la presencia de sangre sin oxigenar en estos vasos.
•
La palidez y la cianosis suelen ir acompañadas de frío, tumefacción y parestesia
•
Con el calor, el vasoespasmo se resuelve produciéndose una hiperemia reactiva que confiere un enrojecimiento de la zona afectada acompañado a veces de palpitaciones.
•
Posteriormente, el color de los dedos vuelve a la normalidad
ClasificaciĂłn de los vasodilatadores
1. Bloqueadores alfa adrenĂŠrgicos: Buflomedil, nicergolina
2. Beta adrenĂŠrgicos: Bufenina, pentoxifilina
3. Antagonistas de los canales de Ca++ : Nimodipina
1. Bloqueadores alfa adrenérgicos Buflomedil, nicergolina Acción: •.
Bloquean los receptores alfa
Efectos: •.
Vasodilatación periférica de las arteriolas con predominio de la acción vagal
Administración: Oral, IM, IV Indicaciones: •.
Insuficiencia circulatoria periférica venosa o arterial de las extremidades inferiores
•.
Problemas de irrigación cerebral o isquemia cerebral crónica, perdida de memoria, disfunción cerebral en ancianos, deterioro intelectual
Efectos secundarios: •.
Hipotensión postural, vértigo , cefalea, náuseas, gastralgias
Sobredosis: •.
Taquicardia, sinusal, hipotensión, vómito, somnolencia
•.
Tto. Asistencia respiratoria, EEG continuo
2. Beta adrenérgicos Bufenina, pentoxifilina Acción: •
Agonista de los receptores Beta2
Efectos: •
Vasodilatación por relajación del músculo liso de las arterias periféricas y cerebrales
•
Pueden producir relajación uterina por su efecto beta2
Administración: Oral Indicaciones: •
Patologías circulatorias
Efectos adversos: •
Vértigo y palpitaciones
Interacciones: •
No administrar asociado con beta bloqueadores
Sobredosis: •
No se ha informado
3. Antagonistas de los canales de Ca++ Nimodipina Acción: •
Inhibe el ingreso de Ca++ bloqueando canales dependiente de voltaje
•
A dosis terapéuticas ejerce su acción selectivamente sobre el SNC
Efecto: •
Dilatación de las arterias cerebrales y aumento del flujo sanguíneo cerebral
•
Reduce la vasoconstricción cerebral y la isquemia del tejido nervioso en pacientes con hemorragia subaracnoídea
Administración: Oral, infusión, contínua pos cateter,central con bomba de infusión Indicaciones: •
Hemorragia subaracnoídea por ruptura de aneurísma intracraneal
•
Profilaxis y tratamiento de espasmo vascular cerebral consecutivo a hemorragia subaracnoídea
Efectos adversos: •
Hipotensión, edema, cefalea, y enrrojecimiento, bradicardia, palpitaciones, hipertensión
Sobredosis: •
Náuseas, debilidad, somnolencia, confusión, bradicardia
•
Tto. Ver antiarritmicos
Interacciones: •
Antihipertensivos aumentan efecto hipotensor
•
Bloqueadores de canales de Ca++ aumenbtan los efectos cardiovascular
•
Cimetidina aumenta niveles de nimodipina
•
Fenitoína aumenta niveles de fenitoína
•
Alimentos disminuye absorción; dar 1 hora antes o 2 horas después
Hipertensión (HTA) Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias.
Se define como los valores sistólicos de 140 mm Hg o más y diastólicos de 90mm Hg o más
•
Óptima
sistólica < de 120
diastólica < de 80
•
Normal
sistólica < de 130
diastólica < de 85
•
Hipertensión leve (estadio I) 140-159/90-99
•
Moderada (estadio II)
160-179/100-109
•
Grave (estadio III)
180-209/110-119
•
Muy grave (estadio IV)
>220/>220 (alto grado de urgencia)
Tipos de hipertensión: •
Primaria no atribuible a una causa específica , 90 a 95 % de los casos pertenecen a esta categoría
•
Secundaria hay un origen identificable
Efectos dañinos de la HTA no tratada Vasos sanguíneos: •
Provoca engrosamiento de la túnica media
•
Acelera el surgimiento de arteriopatía coronaria: estrechamiento de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón
•
Aumenta la resistencia vascular
Corazón •
Incrementa la poscarga luego los ventrículos trabajan más, se hipertrofian, especialmente el ventrículo izquierdo
•
Cuando la hipertrofia no compensa la poscarga incrementada el ventrículo izquierdo se dilata y debilita
Cerebro •
En las arterias encefálicas, puede causar su rotura y la consecuente apoplejía por la hemorragia cerebral
Riñón •
Daña las arteriolas renales, causa engrosamiento, lo cual angosta su luz
•
La disminución del flujo sanguíneo hace que se produzcan más renina lo que a su vez incrementa más la presión sanguíneas
Tratamiento farmacológico 1. Adrenérgicos A. Agonistas centrales o adrenérgicos antihipertensivos alfa : clonidina, metildopa B. Inhibidores alfa1 adrenérgicos: doxazocin, prazocin, reserpina C. Bloqueadores beta: acebutol, atenolol, esmolol, metoprolol, propranolol, D. Bloqueadores alfa y beta no selectivos: carvedilol
2. Bloqueadores de los canales de Ca++ •.
Nifedipino, nitrendipino, diltiazen, verapamilo
3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) •.
Benazepril, captopril, enalapril, ramipril, trandolapril
4. Antagonistas receptores de la angiotensina II (ARA II) •.
Candesartrán, losartán, telmisartrán
5. Vasodilatadores directos. •.
Diazócido, hidralacina, minoxidil, nitroprusiato
A. Agonistas centrales adrenérgicos alfa 2 : clonidina, metilodopa Clonidina Acción: •.
Agonista adrenérgico del receptor alfa 2 selectivo en el centro vasomotor localizado en el Bulbo raquídeo
•.
Esta unión inhibe la producción de norepinefrina, disminuye la acción simpática, predominando la acción parasimpática
Nota: La NE tiene un efecto vaso constrictor (receptor alfa del músculo) y estimulante en el corazón
Efecto : •.
Reduce la frecuencia , contractilidad, gasto cardiaco y disminuye la resistencia vascular periférica
Administración: oral Indicaciones: •.
Hipertensión moderada a intensa. Hipertensión renal y maligna
Efectos adversos: •.
A dosis altas pueden producir hipertensión de rebote al suspender el tratamiento.
•.
Debilidad ,vértigo, fatiga, somnolencia depresión, bradicardia, estreñimiento, boca seca nausea, vómitos, retención urinaria
Sobredosis: •.
Tto. entre las siguientes 4 h después de la ingestión producir vómito o lavado gástrico dar cabón activado. En casos graves hemodiálisis
Metildopa Administración: oral Indicaciones: •
Hipertensión leve a moderada.
•
Su principal indicación es la HTA del embarazo por no tener efecto adverso alguno sobre el feto.
Efectos adversos: Sedación, cefalea, somnolencia, bradicardia, agravamiento de angina, edema nausea, Vómitos
Contraindicaciones: En pacientes con enfermedad hepática activa (como hepatitis aguda o cirrosis activa) y en el uso de IMAO
B. Inhibidores adrenérgicos alfa 1: doxazocin, prazoncin, reserpina Doxazocin Acción: •.
Bloquean selectivamente los receptores postsinápticos alfa 1 adrenérgicos en arteriolas.
Efectos: •.
Disminuyen la PA supina y de pie con efecto mas pronunciado sobre la presión diastólica
•.
Disminuyen la resistencia vascular periférica y el retorno venoso hacia el corazón
Administración: oral Indicaciones: •.
Hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna
Precauciones: •.
En pacientes con disfunción hepática dado que el fármaco es metabolizado extensamente en el hígado y pudieran observarse reacciones exageradas en estos pacientes. Lo mismo podría ocurrir en pacientes con insuficiencia renal pese a la reducida excreción del fármaco por esta vía.
Interacciones: •
Con diuréticos u otros agentes antihipertensivos puede ocasionar efectos hipotensivos aditivos.
•
Los estrógenos pueden ocasionar una retención de líquidos antagonizando los efectos hipotensores de la doxazocina.
•
El uso concomitante de simpaticomiméticos puede antagonizar los efectos hipotensores de la doxazocina
•
Los AINES reducen la eficacia anhipertensiva de la doxazocina induciendo la acumulación de fluídos
C. Bloqueadores Beta: acebutol, atenolol, esmolol, metoprolol, propranolol Propranolol (beta1 y beta2) Revisar información anterior
E. Bloqueadores alfa y beta no selectivos: Carvedilol Carvedilol Acción: •.
Antagonista de los receptores alfa 1 y beta 1 y beta 2
•.
Vaso dilatación por bloqueo de los receptores alfa 1
•.
Disminuye liberación de renina por bloqueo receptores beta1
Efectos: •.
Vaso dilatación y reducción de la resistencia periférica
Administración: Oral Indicaciones: •.
Hipertensión, insuficiencia cardiaca (disfunción ventricular sistólica o diastólica )
Efectos adversos: •.
Bradicardia, hipotensión, bronquitis, disnea, cefalea, vértigo, broncoespasmo
Contraindicaciones: •.
Insuficiencia cardiaca descompensada (cambio gradual o rápido en los síntomas y signos de la IC que necesitan de una terapia urgente, insuficiencia hepática severa
2. Bloqueadores de los canales de Ca++: Nifedipino, nitrendipino, diltiazen, verapamilo Nifedipino Acción: Inhibe el flujo de iones calcio al tejido miocárdico y al tejido muscular liso de las arterias coronarias y de los vasos periféricos.
Efectos: •. Dilatación de las arterias coronarias y periféricas •. Hace lenta la conducción cardíaca •. Disminuye la resistencia periférica y reducción de la PA Administración: Oral Indicaciones: •. Hipertensión arterial, angina de pecho Efectos secundarios: •. Dificultad para respirar, tos o Respiración con ruido; latidos rápidos o irregulares; hinchazón de los tobillos, los pies o la parte baja de las piernas Sobredosis: •. Alteraciones del estado de alerta, que pueden llegar al estado de coma, caída de la presión arterial, taquicardia, bradicardia y trastornos del ritmo cardiaco
3. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA):
Captopril, enalapril, ramipril,
trandolapril, benazepril
Captopril Acción: •.
Evitan la conversión de la angiotensina I(ECA) en angiotensina II (de potente efecto vasoconstrictor) y disminuyen la síntesis de aldosterona
•.
Inhiben la liberación presináptica de NE y la actividad de los receptores adrenérgicos postsinápticos, disminuyendo la sensibilidad vascular a la actividad vasopresora
Efectos: •.
Dilatación arteriolar con disminución de las resistencias vasculares sistémicas
•.
Disminución de la PA
•.
Disminución de la retención de sodio y agua
Administración: Oral Indicaciones: •.
Hipertensión moderada a intensa, edema idiopático, síndrome de Raynaud,
insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular izquierda postinfarto miocardio
Reacciones adversas: •
Hipotensión, taquicardia, dolor torácico, palpitaciones, angina de pecho, infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca
•
Poliuria, oliguria y frecuencia urinaria
Interacciones: El efecto hipotensor se ve aumentado con medicamentos del tipo: •
diuréticos
•
inhibidores de calcio
•
beta bloqueadores adrenérgicos
•
vasodilatadores
•
liberadores de renina
•
bloqueadores ganglionares barbitúricos
•
alcohol
•
narcóticos.
Sobredosis: •
La corrección de la hipotensión debe ser de capital importancia. La expansión de volumen con una solución intravenosa salina isotónica es el tratamiento de elección para restaurar la presión arterial.
4. Antagonistas receptores de la angiotensina II (ARA II) •.
Candesartrán, losartán, telmisartrán
Losartán Acción: Bloquean la unión de la angiotensina II al receptor AT 1, receptor que se encuentra en muchos tejidos del organismo incluyendo músculo liso vascular y glándula suprarrenal
Efecto: Vasodilatación, disminución de la secreción de aldosterona, efectos antiproteinúricos dosis-dependientes y un leve efecto uricosúrico.
Administración: oral Indicaciones: Hipertensión arterial, microalbuminuria y proteinuria en pacientes con diabetes tipo II
Efectos secundarios: En general es bien tolerado
Interacciones: No presenta
5. Vasodilatadores directos. •.
Diazócido, hidralacina, minoxidil, nitroprusiato
Diazóxido Acción: Abre los conductos de K+, con lo que se hiperpolarizan y relajan las células del músculo liso en las arteriolas periféricas Se usa en urgencias de hipertensión por vía IV
Efecto: •.
Gasto cardiaco aumentado como consecuencia de la reducción de la PA
•.
Aumento de la frecuencia cardiaca
•. Vasodilatación, reduce la liberación de insulina Administración: IV Indicaciones: Crisis hipertensivas en pacientes hospitalizados. Nota: Se debe cambiar a antihipertensivos orales tan pronto como sea posible
Efectos secundarios: Hipotensión, hiperglucemia, retención de líquidos y sodio, mareos
Interacciones: •
DIAZÓXIDO es una proteína sérica. Puede desplazar otras sustancias altamente proteicas, tal como la bilirrubina o cumarina y sus derivados, resultando en altos niveles sanguíneos de esas sustancias.
•
Puede haber hipotensión severa si se maneja DIAZÓXIDO junto con otros antihipertensivos dentro de las primeras 6 horas.
•
No debe administrarse hidralazina, reserpina, metildopa, betablo-queadores.
Fármacos diuréticos Características •
Son los más empleados en la clínica
•
Capaces de aumentar la excreción de Na+ y de H2O
•
Actúan sobre un segmento anatómico de la nefrona
•
Por lo que su uso debe estar basado en el conocimiento acerca de la anatomía y de la fisiología renal
Función renal •
Estabilizar el volumen y las características físico-químicas de los líquidos extra e intracelular mediante la formación de orina
•
Para lograr esto el riñon: - conserva el agua y los electrolitos - elimina los productos metabólicos de deshecho
La formación de orina implica tres procesos: 1.ultafiltración plasmática en los glomérulos 2.reabsorción de H2O y solutos ultrafiltrados 3.secreción de determinados solutos al líquido tubular
•
Los glomérulos filtran diariamente 180 L de líquidos sin proteínas y sólo son excretados en la orina 1 a 2% del agua
•
Al hablar de los diuréticos la función que nos interesa estudiar es la reabsorción de agua y solutos filtrados de los glomérulos.
•
La mayor parte de los diuréticos alteran el equilibrio hídrico modificando la reabsorción y por lo tanto la secreción de electrolitos
Túbulo proximal •
La reabsorción se inicia en el túbulo proximal
•
En esta porción se reabsorbe casi el 60% del agua, 40% de NaCl, también Ca++,
•
bicarbonato(NaHCO3-), Mg++, glucosa y aminoácidos.
•
La resorción de NaHCO3- se inicia por acción de un intercambiador Na+/H+ situado en la membrana apical de las células tubulares proximales.
•
Por este sistema el Na+ penetra a la célula desde la luz tubular en un intercambio 1 a 1 por un protón.
•
Los H+ secretados a la luz tubular se combina con bicarbonato para formar H2CO3 (ácido carbónico) . Esta reacción es catalizada por la anhidrasa carbónica
•
Este ácido no es transportado de manera directa a las células tubulares proximales es deshidratado en CO2 y H20 que cruzan las membranas por difusión simple
•
El CO2 y el H2O vuelven a unirse por la acción de la anhidrasa carbónica para formar H2CO3
•
En el espacio intracelular el H2CO3 se disocia en H+ y HCO3-
•
Después de la disociación el H+ está disponible para el intercambio Na+/H+
•
El ión bicarbonato es transportado a través de la membrana baso lateral ala sangre por transportador específico
Asa de Henle •
Se reabsorbe K+, Ca++, bicarbonato,Na+, Cl -(35% del sodio filtrado)
•
Se produce en forma exclusiva en la porción gruesa ascendente
•
La porción ascendente es impermeable al agua
•
En la porción descendente se resorbe 17% del agua filtrada
•
El sistema de transporte de NaCl en la membrana luminal de la rama ascendente gruesa es un cotransportador de Na+/K+/2Cl
•
Este transportador es bloqueado por los diuréticos de Asa
Túbulo contorneado distal •
Se reabsorbe 10% de Na+ y el Cl- filtrado
•
El mecanismo de transporte de NaCl es el cotransporte de Na+ y Cl-
Túbulo colector •
Se reabsorbe sólo el 2 a 5% de NaCl
•
Es el sitio principal de la secreción de K+
•
Las células principales son los sitios más importantes para el transporte de Na+ y K+
•
La membrana de estas células poseen canales separados para estos iones
•
La resorción de Na+ y la secreción de K+ son reguladas por la aldosterona
Clasificación de los diuréticos •
Se clasifican en 5 grupos, que dependen del sitio de la nefrona donde ejercen su acción:
1.
Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica
2.
Diuréticos osmóticos
3.
Diuréticos de Asa
4.
Diuréticos tiazídicos
5.
Diuréticos ahorradores de K+
•.
El sitio de la nefrona donde funciona cada diurético determina su potencia; es decir su capacidad de excretar Na+ y H2O
•.
El segmento proximal es el que reabsorbe mayor cantidad de Na+
•.
Le sigue el asa de Henle.
Diuréticos •
Incrementan la excreción de Na+ y agua
•
En ausencia de diuréticos se excreta menos del 1% del Na+ filtrado
1. Inhibidores de la anhidrasa carbónica (AC) Acetazolamida Acción: Inhiben la acción de la anhidrasa carbónica en el borde cepillo de los túbulos proximales y en otros tejidos como ojo y cerebro. LA AC es una enzima que cataliza la reacción reversible de disociación del ácido carbónico en agua y dióxido de carbón La enzima AC está ubicada en el borde en cepillo de las células tubulares del riñón e intracelular de las células del tubo contorneado. AC H2CO3
CO2 + H2O
Efecto: •
Diuresis del anión bicarbonato , HCO3 -(orina alcalina)
•
El bicarbonato del cuerpo se agota y produce acidosis metabólica
•
El exceso de Na+ que aparece en el túbulo colector se reabsorbe en forma parcial y en su lugar se secreta K+
•
Debido a su agotamiento la excreción de bicarbonato disminuye en dos a tres días aún con la administración contínua del diurético
Administración:Oral,IV Indicaciones: •
Manejo en glaucoma en ángulo cerrado: disminuye la secreción de humor acuoso y ocasiona una reducción de la presión intraocular
•
Edema en insuficiencia cardiaca
•
Diuresis para alcalinización de orina en toxicidad por fármacos ácidos débiles
Efectos adversos: •
Son poco frecuentes en terapia a corto plazo: parestesias, sensación de hormigueo en extremidades, tinnitus, somnolencia o confusión transitoria, que revierte siempre al cesar el tratamiento.
2. Diuréticos de Asa o de techo alto: Furosemida, bumetadina, piretanida Furosemida Acción: •
Se lleva a cabo en la porción ascendente gruesa del asa de Henle donde bloquean el sistema cotransportador Na+/K+/2Cl-.
•
Al bloquear este cotransportador se inhibe la reabsorción de Na+/K+/2Cl-
•
También posee capacidad inhibidora de la actividad de la anhidrasa carbónica
•
Por vía oral produce diuresis en los 30 a 60 min de la administración con efecto max. en1 a 2 horas
•
Por vía IV produce diuresis a los 5 min con efecto max. En 20 a 60 min
Efecto: •
Aumenta la excreción renal de sodio (15- 20% del sodio filtrado), cloruros y agua, resultando una notable diuresis.
Administración: Oral.IM, IV Indicaciones: •
Edema pulmonar agudo, edema cerebral, hipertensión, síndrome nefrótico, hipercalcemia, hiperpotasemia
Efectos secundarios: •
Poliuria, calambres musculares, mareos, dificultades auditivas en adultos mayores (presbiacusia por ototoxicidad), debilidad, confusión, malestar estomacal, vómitos, visión borrosa, cefalea, agitación y estreñimiento
Contraindicaciones: No debe ser administrado a pacientes: •
alérgicos a sulfonamidas (p.ej. sulfonilureas o antibióticos del grupo de las sulfonamidas).
•
con hipovolemia o deshidratación.
•
Pacientes con insuficiencia renal anúrica que no responda a furosemida.
•
Pacientes con hipopotasemia grave.
•
Pacientes con hiponatremia grave.
3. Tiazídicos : Hidroclorotiacida, metolaxona Hidroclorotiazida Acción: •.
Actúa en el túbulo contorneado distal, bloquea el sistema de cotransporte Na+/Cl-
Efectos: •.
Aumentan la excreción de sodio, cloruros y agua, inhibiendo el transporte iónico del sodio a través del epitelio tubular renal.
•.
Aumentan la excreción de K+ y bicarbonato
•.
Disminuyen la excreción de Ca++ y la retención de ácido úrico. La hipopotasemia e hipocloremia inducidas por las tiazidas pueden ocasionar una ligera alcalosis metabólica .
Administración: Oral Indicaciones: •.
Edema periférico, hipertensión, hipercalciuria, insuficiencia cardiaca
Contraindicaciones: •.
La hidroclorotiazida puede ocasionar:
1. Hiperglucemia, 2. Deterioro de la tolerancia a la glucosa y glucosuria 3. Se deben monitorizar los niveles de glucosa en sangre y/o orina durante un tratamiento prolongado, en particular en los pacientes con diabetes mellitus.
4. Diuréticos ahorradores de K+: Espironolactona, triamtireno, amilorida Espironolactona Acción: •.
Antagonizan los efectos de la aldosterona en el túbulo colector cortical y en la porción terminal del túbulo distal
•.
La inhibición puede ocurrir por:
•.
antagonismo directo en los receptores de mineralocorticoides (espironolactona)
•.
inhibición del transporte de sodio a través de los conductos iónicos en la membrana luminal (triamtireno, amilorida).
•.
El antagonismo a la aldoterona estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio
Efectos: •.
Diurético ahorrador de K+
•.
Inicio de acción lento requiere 2 a 3 días para alcanzar el efecto diurético max.
Administración: Oral Indicaciones: •. Edema, hipertensión, diagnóstico de aldosteronismo Efectos adversos: •.
La hipercalemia inducida por la espironolactona puede ocasionar arritmias fatales y es más probable en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus
5. Diuréticos osmóticos: Manitol Manitol Acción: •.
Se elimina por filtración glomerular, se reabsorbe mal a nivel tubular y debido a su efecto osmótico retiene agua principalmente en: - la luz del túbulo contorneado proximal, - la rama descendente del asa de Henle y - en el túbulo colector
Efecto: •.
Reduce la hipertensión intracraneal
•.
Promueve la eliminación renal de toxinas, fármacos
•.
La diuresis aparece en 1 a 3 hrs
Administración: IV, por vía oral causa diarrea osmótica Indicaciones: •.
Edema, insuficiencia renal aguda
•.
Reducción de hipertensión intracraneal o intraocular
•.
Diuresis en intoxicación farmacológica, salicilatos, barbitúricos
Efectos adversos: Crisis convulsivas, mareos, cefaleas, hipotensión, visión borrosa, boca seca, sed, náuseas, vómitos, expansión del volumen extracelular debido a que el manitol se distribuye con rapidez y extrae agua del compartimiento
Sobredosis: •
Poliuria, deshidratación celular hipotensión
•
Tto. suspender infusión
Interacciones: •
Con digitálicos aumenta riesgo de toxicidad digitálica
•
Aumenta el efecto de otros diuréticos
Contraindicaciones: •
Congestión pulmonar intensa, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, hemorragia intracraeal , deshidratación