FICHE DE RENSEIGNEMENTS Photographie
N.B : VEUILLEZ REMPLIR LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS EN LETTRES MAJUSCULES
Nom Prénom Adresse Email Tel ENFANT Niveau Ecole
_____________________ Date de naissance __________________________ Depuis Non _____________________ Ancien adhèrent Oui _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________ _____________________
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ADULTE Profession Société
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Vous nous avez connu comment ? Publicité (laquelle ?) Web recherche
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Entendu parler Autre
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INSCRIPTION Ateliers Horaires Professeurs
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REGLEMENT Date Montant
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Mode de règlement
banque
Date : / /20….. _____________________ _____________________ _____________________
N° de chèque
N° de Reçu
Montant reçu Montant du Reste
Remarque
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