FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM, Normas e Procedimentos - Guia de Bolso by Mário Catarrunas

FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos Guia de Bolso Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006

Nota inicial: Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada. Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias.

ÍNDICE ÍNDICE

MOBILIZAÇÕES

AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA

AVALIAÇÃO DO PULSO

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

AVALIAÇÃO DA DOR

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

OXIGENOTERAPIA

NEBULIZAÇÃO

ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA

ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)

COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL

COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES

ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)

BALANÇO HÍDRICO

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA

86 3

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA

101

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR

105

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA

109

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113 COLHEITA DE URINA

116

NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS

120

LIGADURAS

127

CÁLCULO DE MEDICAÇÃO

142

NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE

148

NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM

151

NORMA DE BANHO NO LEITO

154

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166 4

NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA

169

NORMA DE POSICIONAMENTOS

176

NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE

183

NORMA DE COLHEITA DE FEZES

187

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA

190

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS

192

NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS

197

NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA

199

MOBILIZAÇÕES DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular, a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular; • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço; • Manter/aumentar a amplitude muscular; • Aumentar a amplitude respiratória; • Diminuir a tensão psíquica e muscular; • Incentivar o auto cuidado; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente, sem ajuda. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente, mas com ajuda. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente, sem que ele participe. 6

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São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de decúbito, etc. Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares. A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea); o Treinar o equilíbrio; o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala. As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de posições viciosas. As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado, sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas, confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações. Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. • Meios auxiliares de marcha, se necessário. 7

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço 1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior /dorsiflexão.

Movimentos do tronco 1. Flexão lateral. 2. Rotação. 3. Flexão anterior/dorsiflexão. Movimentos dos membros superiores 1. Elevação pela flexão. 2. Elevação pela abdução. 3. Rotação do ombro. Movimentos do cotovelo 1. Extensão/flexão. Movimentos do antebraço 1. Pronação/supinação. Movimentos do punho 1. Flexão/dorsiflexão. Movimentos da mão 1. Flexão/extensão. Movimentos dos membros inferiores

Justificação Proporciona relaxamento e conforto. Descontrai a cintura escápuloumeral. Mobilizar a coluna cervical. Justificação Mobilizar os músculos do tronco. Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar Justificação Fortalecer os músculos do ombro e peitorais. Mobilizar a articulação escapulo-umeral. Justificação Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo. Justificação Mobilizar o antebraço. Justificação Mobilizar o punho. Justificação Mobilizar a mão. Justificação 8

1. Flexão/extensão/ hiperextensão. 2. Rotação interna/externa. 3. Abdução/adução. Movimentos do joelho 1. Flexão/extensão. Movimentos da articulação tíbio-tarsica 1. Inversão/eversão. 2. Flexão/dorsiflexão.

Movimentos da bacia 1. Báscula anterior. 2. Báscula posterior.

Mobilizar os músculos da anca e coxa, vem como a articulação coxo-femural. Justificação Mobilizar o joelho. Justificação Mobilizar a articulação tíbiotarsica. Executar os dois movimentos em simultâneo. Justificação Mobilizar a coluna lombosagrada. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros.

REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Programa de mobilizações. • Ensino. • Reacções do doente. • Avaliação da colaboração do doente. • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 9

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AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporal INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço, no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores.

MATERIAL • Termómetro: vidro, digital, auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35,5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para anular a leitura anterior → Termómetro auricular Retirar da recarga Colocar cápsula protectora

b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar) → Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral

Justificação

→ Prevenir erros de leitura O termómetro deve estar abaixo de 35,5ºC → Activa o termómetro → Evita infecções cruzadas e activa o termómetro

→ Na avaliação da temperatura axilar, o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da 11

direito/esquerdo – (temp. oral / temp. rectal / temp. timpânica) → Sentada – (temp. axilar / temp. oral / temp. timpânica) → Decúbito dorsal – temp. axilar, temp. oral

c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente → Bolsa sublingual direita/esquerda

→ Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar

• Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2,5 a 3,5) → Calçar luvas de protecção → Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a

temperatura

→ A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral → As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo, portanto mais quentes → Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio → Reduz o atrito, evitando traumatismo da mucosa → Permite a visualização do ânus 12

ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm) → Permite uma maior exposição → Solicitar à pessoa que respire lenta e do termómetro aos vasos profundamente sanguíneos das paredes do recto

• Temperatura axilar → Secar a axila

→ Colocar termómetro no centro da axila → Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

→ A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura → A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro → Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano

• Temperatura timpânica → Permite medir a energia de → Puxar o pavilhão auricular infravermelhos para trás (no adulto) → Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança) → Ajustar o sensor ao canal → Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na auditivo temperatura, oral e rectal → Pressionar o botão de medição 13

d) Manter o termómetro → Permanecer junto da pessoa → Evitar acidentes em crianças ou pessoa idosa agitadas → Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) → Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações 2m (temp. rectal com depois de 3 minutos não têm termómetro de vidro significado (temp. axilar e Termómetro digital - até ao oral). aparecimento do sinal → Hollzelaw recomenda 2 sonoro minutos (temp. rectal) Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro

e) Retirar o termómetro → Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal) → Limpar região anal com compressa → Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura → Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro g) Registar de forma gráfica

→ Evitar erros de leitura óptica

→ Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados → Registo descritivo 14

ou descritiva a leitura efectuada

Ex.: Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºC

AVALIAÇÃO DO PULSO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme MATERIAL Relógio com ponteiros segundos 16

Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar); → Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso; → Contar ate 60 segundos, avaliando a frequência, a profundidade e o ritmo durante este tempo; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

Justificação

→ Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade; → A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador;

→ Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. Se há duvida repetir a avaliação.

→ Prevenção infecção. → O registo permite uma avaliação temporal. Registar graficamente ou descritivamente. 17

→ Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5; → Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada; → Colocar o diafragma no local adequado; → Contar durante um minuto; → Ter atenção ao ritmo e frequência; → Realizar procedimentos 9, 10 e 11.

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias. 18

OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial; • Avaliar a tensão arterial; • Avaliar o estado hemodinâmico. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica); • A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita • Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria; o Método auscultatório Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro 19

Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica)

MATERIAL Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento;

Justificação → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; 20

→ Manter local calmo e sem distracções e privado;

→ Mantém privacidade;

→ Colocar o braço a nível cardíaco, devendo estar apoiado. → Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador, principalmente se é de mercúrio; → Palpar a artéria braquial; → Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria, 2,5 cm acima da flexura; → Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso; → Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal, cerca de 2,5 cm abaixo da braçadeira; → Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 mm por segundo); → Determinar os valores; → Retirar todo o ar da braçadeira; → Manter o doente em posição confortável; → Lavagem higiénica das mãos;

→ O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos; → Uma coluna inclinada origina erros de leitura;

→ Obter pulso de referencia; → Obstruir completamente a artéria;

→ É a pressão suficiente para obstruir a artéria; → Evita erros;

→ Evita erros;

→ 17. Registar. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração, isto é, frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória; • Avaliar a respiração; • Avaliar o estado hemodinâmico. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique; • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. 22

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Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal, superficial ou profunda); Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico); Em função desta avaliação destas características determina-se o tipo de respiração: o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade o Hiperpneia – aumento da profundidade o Hiperventilação – aumento da profundidade e frequência respiratória o Hipoventilação - diminuição da profundidade e frequência respiratória o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao, seguido de um período de apneia o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória o Apneia – ausência de respiração A respiração pode avaliar-se: o Por inspecção visual, observando as expansões e contracções do tórax o Por auscultação, utilizando um estetoscópio 23

Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que possível, deveremos utilizar o primeiro método. o

•

MATERIAL Relógio com ponteiros segundos Estetoscópio, se necessário. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente; → Lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente em repouso; → Explicar procedimento; → Manter local calmo e sem distracções e privado; → Avaliar: → - Frequência → - Profundidade → - Ritmo → - Outras características → Lavagem higiénica das mãos; → Registar.

Justificação → Evitar erros; → Prevenir infecções; → Mantém doente calmo; → Mantém clima de confiança, reduz ansiedade; → Mantém privacidade; → Estes dados avaliam a respiração;

→ Prevenção infecções; → O registo permite uma avaliação temporal. 24

AVALIAÇÃO DA DOR DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito. OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes, com idade superior a 3 anos. • A escala utilizada para um determinado doente, deve ser sempre a mesma. 25

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É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se ao momento da sua colheita.

MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Aplicar uma escala à pessoa

Justificação → Monotorizar a dor

1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal, ou vertical, com 10 centímetros de comprimento, com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz, ou um traço perpendicular, no ponto que representa a intensidade da sua dor. -Mede-se posteriormente 26

em centímentros a distância entre o início da linha, que corresponde ao zero e o local assinalado. Assim, de acordo com a localização, o doente poderá ter uma Dor Média, Dor Intensa ou ausência de dor. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais, numeradas sucessivamente de 0 a 10. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica, em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala, solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : - SEM DOR - DOR LIGEIRA 27

- DOR MODERADA - DOR INTENSA - DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces, solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada.Assim, à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente. REGISTOS • Procedimento (data e hora). NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 28

ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções. OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas; • Prevenir complicações; • Colher espécimes para análises. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros; • Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe. • A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre. • A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano; o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos; o 120-150 mmHg para os adultos; o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. • Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação, para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO. 29

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A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos.

MATERIAL • Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos; • 8-10 fr para crianças; • 5-8 fr para lactentes. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadas INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos → Posicionar a pessoa

Justificação → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → No caso da aspiração oral, a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados, proporciona conforto e permite melhor acesso, 30

→ Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz → Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia → Abrir frasco de soro ou água destilada → Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar) → Colocar resguardo de protecção sobre o tórax → Lavar as mãos → Calçar luvas esterilizadas

evitando riscos associados. → Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão. → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Facilitar a remoção das secreções → Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipóxia)

→ Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções → Diminui a transmissão de microorganismos → Quando se pretende aspirar 31

/ não esterilizadas

→ Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir.

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 mm Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 - 120 mm Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 - 110 mm Hg nos adolescentes → 120 – 150 mm Hg nos adultos

a orofaringe / nasofaringe, não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe, utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas, pelo risco aumentado de infecção. → Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha. O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal. → Em função do local que se pretende aspirar, da consistência das secreções, da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico, assim se deve programar a pressão de sucção, de modo a evitar o traumatismo da mucosa. 32

→ 80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos → Instruir pessoa a inspirar profundamente → Administrar à pessoa oxigénio suplementar (se indicado) → Inserir a sonda de aspiração na solução de soro fisiológico

→ Inserir a sonda (através do nariz ou da boca) → Segurar a extremidade distal da sonda com a mão dominante, lentamente e com movimentos rotativos, progredir a sonda através da traqueia até se encontrar resistência ou a tosse seja estimulada. → Aspirar secreções

→ Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente antes da aspiração, de forma a reduzir os riscos de hipóxia → Permite lubrificar a sonda, facilitando a sua progressão, assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de pressões → A sonda é introduzida no ponto máximo da inspiração sem utilizar sucção, de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. A sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar, aumentando o risco de hipóxia → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar, executando-se simultaneamente, movimentos giratórios da 33

→ Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo

sonda. → Esta sucção intermitente, que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos, diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia, permitindo também uma maior eficácia na aspiração. → A limpeza da sonda com solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda, quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório.

→ Desconectar a sonda: → Enrolar a porção proximal na mão dominante → Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar → Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material 34

→ Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento

→ O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo, cor, quantidade, consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doente

OXIGENOTERAPIA DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia. OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos; • Corrigir a hipoxia dos tecidos; • Prevenir complicações. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia; o Valores de gasimetria arterial; o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial; o Obstrução das vias aéreas; o Edema pulmonar; o Falência respiratória aguda; o Insuficiência respiratória aguda; o Distúrbios cardíacos e metabólicos; o Shock. • A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal 36

Tubo endotraqueal traqueostomia

cânula

Alto fluxo: Máscara de Venturi Ventilador mecânico. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44

MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...) • Humidificador • Debitómetro / Fluxómetro INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Posicionar a pessoa, optimizando a ventilação

Justificação → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das 37

→ Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial → Vigiar coloração das extremidades → Monitorizar consciência → Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento → Colocar sistema de administração → Pesquisar alteração da integridade cutânea, provocada pelo sistema de administração

partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento

→ Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa

→ Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares, nariz...)

→ Registar o procedimento

→ O registo do procedimento poderá incluir: → O método de administração de oxigénio → O volume e percentagem de administração → Tolerância e colaboração do doente.

NEBULIZAÇÃO DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo. OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções; 39

• Humidificar as vias respiratórias; • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo, mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos, mas carece de prescrição médica. MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujos INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial

Justificação → Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do 40

→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Posicionar a pessoa optimizando a ventilação

→ Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações profundas → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento

procedimento → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Se possível, a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler, Fowler ou Fowler elevado, de forma a facilitar a expansão diagramática, melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

→ As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas.

→ O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol, tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 41

ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago, para estabelecer a comunicação deste com o exterior. É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar. OBJECTIVOS • Alimentar o doente; • Hidratar o doente; • Drenar conteúdo gástrico; • Prevenir náuseas e vómitos; • Aliviar náuseas e vómitos; • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal; • Realizar a lavagem gástrica; • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva; • Prevenir a bronco aspiração; • Administrar fármacos; • Colher espécimes para análise. 42

INFORMAÇÕES GERAIS • O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa). • Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. • Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda), alternando as narinas. • Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação. • Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção. • Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. • Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação. • Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal. • Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica. MATERIAL • Tabuleiro inox com: • Sonda naso-gástrica (2); • Luvas de protecção não esterilizadas; • Seringa de 100cc; • Compressas; • Lubrificante hidrossolúvel; • Estetoscópio • Resguardo; 43

• • • • •

Tesoura; Adesivo; Recipiente para sujos; Tampa da sonda; Saco colector não esterilizado, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções

Justificação

→ Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento;

→ Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Isolar o doente; → Colocar o doente em posição de fowler, se a sua situação o permitir; → Colocar resguardo impermeável absorvente, sobre o tórax do doente; → Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal;

→ Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda; → Evitar gastos desnecessários de roupa;

→ Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração;

→ Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções;

→ Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível); → Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito; → Calçar luvas de uso único não esterilizadas; → Calcular a porção de sonda a introduzir; → Colocar a cabeça do doente em flexão anterior;

→ Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda;

→ Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente; ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos. → Aspirar conteúdo gástrico, ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda

→ Detectar qual a narina mais permeável; → Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto; → Prevenir infecção nosocomial; → Adequar a porção de sonda a introduzir; → Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica; → Reduzir o atrito e facilitar a progressão; → Facilitar a progressão, introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito;

→ Verificar localização e permeabilidade da sonda; 45

→

→ →

auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou, ainda, colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios; Colocar a tampa, adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão; Proceder à fixação da sonda; Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente; Fazer higiene oral e nasal se necessário; Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento Proceder à lavagem higiénica das mãos; Proceder aos respectivos registos

→ Dar cumprimento ao prescrito; → Evitar deslocações; → Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda;

→ Proporcionar o conforto e prevenir infecção; → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: 46

Procedimento (data e hora); Local de colocação da sonda; Reacção do doente; Líquido aspirado/drenado e suas características; Mencionar eventual colheita de espécimes;

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidroelectrolítico e prevenir complicações. OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. • Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico. 47

• •

Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS • A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhandose uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas. • A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas, vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC), se a situação do doente o] permitir. • O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar, o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva, para se prevenir a distenção gástrica. • Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a nova administração, ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do 48

•

• •

•

conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de electrólitos. Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido, excepto se indicação médica. Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração. Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena quantidade de alimentos, para que a salivação] seja estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite. Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo, no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir, para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e prevenir parotidites. Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos, numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL • Tabuleiro inox com: o - Seringa 100cc. o - Copo plástico de uso único com água. o - Guardanapos de papel ou similar. o - Spigot /clamp (se necessário). o - Recipiente com alimentação. 49

• • •

Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora. Material para higiene oral.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e → Evitar erros. conferir a rescrição: tipo de alimentação, forma e duração da administração. → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. higiénica das mãos. → Preparar o material e → Economizar tempo. transportá-lo para junto do doente. → Explicar ao doente todos os → Diminuir a ansiedade. Obter a procedimentos. sua colaboração. → Proporcionar um ambiente → Facilitar a ingestão dos calmo, sem cheiros alimentos desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. → Aspirar o conteúdo gástrico → Verificar a posição e e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda. contra-indicado. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Introduzir 2cc (em crianças) → Verificar a localização e 50

a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida), se não existir conteúdo gástrico residual. → Posicionar o doente em semi-Fowler.

→ Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. → Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda. → Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição. → Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de água após terminar a administração. → Lavar o sistema de alimentação após cada utilização. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas. → Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS.

→ Manter o doente com a cabeceira elevada pelo

permeabilidade da sonda.

→ Prevenir desconforto e distensão abdominal. → Facilitar a progressão dos alimentos. Prevenir a sua regurgitação e aspiração. → Prevenir complicações. → Iniciar a alimentação

→ Prevenir complicações.

→ Despistar sinais de intolerância gástrica. → Prevenir obstrução da sonda. → Prevenir obstrução do sistema. → Prevenir complicações. → Proporcionar conforto. → Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. Prevenir infecção. → Favorecer o esvaziamento gástrico. 51

menos a 30°, em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito, durante 30' após a alimentação. → Recolher e dar o destino adequado a todo o material → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos.

→ Prevenir a contaminação do ambiente. → Prevenir infecção cruzada.

REGISTOS • • • • • • •

Procedimento (data/hora). Tipo de alimentação. Quantidade. Duração. Reacção do doente. Data de substituição do sistema. Complicações.

ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) DEFINIÇÃO Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos), resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da drenagem em condições de segurança, evitando posteriores complicações, como por exemplo infecções secundárias. OBJECTIVOS • Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a nível do aparelho urinário. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário • Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica • Prevenir complicações INFORMAÇÕES GERAIS • Utilizar técnica asséptica • Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material 53

• •

•

• • •

• •

•

A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação Os microorganismos que, com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização, devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível. Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica. A incontinência urinária não é uma indicação para a algaliação. A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção. O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção. Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália. Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema, deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema. 54

• • •

•

A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção. A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem. Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra. A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação:

Objectivo Esvaziamento por retenção urinária Avaliação do volume residual Controlo do débito urinário Prevenção da reestenose Exames auxiliares de diagnóstico Irrigação Algaliação difícil •

Algália Duplo e Folley Folley triplo Bequille Látex Silicone lúmem X

X X X

O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação. 55

CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6, 8 ou 10; Adolescentes – CH 10,12,14; Mulheres – CH 14,16,18; Homens – CH 18,20,22. • Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Constituição da algália Látex Com revestimento de silicone Silicone •

•

Periodicidade de substituição - 10 em 10 dias - 30 em 30 dias

- 3 em 3 meses

O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente, alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem, até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o pavimento. Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga, 56

aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão; • Toalha; • Resguardo; • Luvas não esterilizadas de uso único; • Luvas esterilizadas (2 pares); • Máscara cirúrgica; • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0,9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • Gancho

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Evitar erros → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada; higiénica das mãos; → Preparar todo o material → Economizar tempo; necessário e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Obter a sua colaboração; 57

procedimento; → Isolar o doente; → Expor unicamente a região perineal; → Colocar o doente em decúbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possível); → Colocar luvas de vinil (uso único); → Proceder à lavagem dos genitais, com água e sabão ou cloreto de sódio a 0,9%: No homem: retrair o prepúcio, expor a glande e lavar o meato, a glande, o sulco balano prepucial, utilizando uma compressa de cada vez. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios, os pequenos lábios e por fim o meato urinário, utilizando uma compressa de cada vez. → Secar. → Descalçar as luvas; → Colocar máscara cirúrgica

→ Respeitar a privacidade; → Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto; → Facilitar a visualização dos órgãos genitais, facilitar a higiene; → Prevenir a infecção nosocomial; → Prevenir complicações e proporcionar conforto; → Prevenir infecção cruzada; → Técnica asséptica

→ Calçar luvas esterilizadas → Destacar a extremidade do invólucro e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade da algália → A introdução da algália implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios → Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos. → Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina. → Aquando da saída de urina introduzir a algália mais 1 a 2 cm. → Introduzir a quantidade de água destilada ou SF no cateter, no balão da algália.

→ Prevenir complicações (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progressão do cateter);

→ Prevenir a contaminação do ambiente; → Assegurar a permanência da algália na bexiga → Fixar internamente a algália → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir a desalgaliação acidental

→ Puxar suavemente a algália, até esta se fixar. 59

→ Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa. Na mulher: na face interna da coxa. → Reposicionar o doente de acordo com a sua situação clínica e preferência; → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Promover o conforto do doente → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada.

REGISTOS • Procedimento (data/hora); • Características da urina; • Reacções do doente; • Integridade cutânea; • Existência de exsudados e suas características; • Sinais vitais. 60

COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIÇÃO Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminação fecal e/ou vesical. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • Material necessário para a execução de normas. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • Auxiliar de acção médica; • O Enfermeiro; • Auxiliar de acção médica e enfermeiro. Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 61

MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Evitar erros; → Identificar o doente, → Prevenir infecções cruzadas; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Economizar tempo; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Diminuir a ansiedade, obter a → Explicar ao doente o sua colaboração e envolve-lo procedimento; na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Isolar o doente, → Proporcionar conforto e → Posicionar correctamente facilitar a execução do o doente; procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção → Calçar as luvas nosocomial; → Proporcionar segurança e → Colocar o doente na conforto; aparadeira, ou urinol, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele; → Proporcionar limpeza e → Retirar dispositivo, ajudar conforto ao doente – o doente a lavar o períneo, 62

vestir-se e posicionar confortavelmente; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos.

conforme grau de dependência; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da dejecção; • Características da dejecção ou eliminação vesical; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das características das fezes, etc. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 63

COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, para promover a saída de flatos. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. • Material necessário para a execução de normas. • Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; MATERIAL Tabuleiro inox com: • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas; higiénica das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; 64

transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente, colocando-o em dec. lateral esq. ou dorsal com MI dobrados. → Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira, conforme a situação do doente; → Lubrificar a sonda;

→ Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Prevenir a infecção nosocomial; → Proporcionar segurança e conforto; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal; → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos

→ Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → À palpação, abdómen menos → Fim do procedimento na timpanizado e doloroso ausência de saída de flatos

RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higiénico; → Retirar aparadeira, ajudar o doente a lavar o períneo, vestir-se e posicionar confortavelmente, retirar as luvas; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos.

Justificação → Evitar estimular o peristaltismo

→ Proporcionar limpeza e conforto ao doente – conforme grau de dependência; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento; • Efeito do procedimento; • Reacção do doente; • Actualização do plano de cuidados. 66

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus, para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função dos objectivos a atingir. INDICAÇÕES • Obstipação; • Preparação do intestino para exames; • Preparação do intestino para cirurgia; • Preparação do intestino para parto; • Preparação do intestino para clister opaco; • Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação, normalmente, durante um programa de treino intestinal. OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior; • Estimular o peristaltismo intestinal; • Acalmar e tratar a mucosa irritada; 67

• •

Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto entre outras; Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal

CONTRA-INDICAÇÕES • Infecção aguda do intestino; • Cancro do recto; • Após rotura bolsas da água • Doente com hemorróides; • Nos períodos digestivos • Com fistulas anais INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS. Orientações quanto à execução • A solução administrada para o enema, fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela distensão abdominal. Quantidades utilizadas no enema: IDADES

VOLUME

Adultos

1000 cc

<13 anos

500 cc

< 7 anos

250 cc 68

< 3 anos

100 cc

< 2 anos

50 cc

< 1 ano

20cc

NOTA: verificar sempre a prescrição médica • •

•

• •

•

A preparação psicológica do doente é importante para a execução desta intervenção; As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação; A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal; Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características da mesma; Explicar ao doente que deve reter a solução administrada entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma; Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – PARAR e avisar o médico; Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.5 a 10 cm; o Criança – 4 a 7 cm. A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos), 69

para evitar complicações como cólicas, distensão abdominal rápida e dor. Tipos de enema • Evacuadores • Simples • lubirritantes (aumentam o peristaltismo) • Lubrificantes (amolecem o material fecal) • Medicamentosos • Alimentares – em desuso • Opacos – para exames radiológicos • Barris ou de retorno evacuadores Termos técnicos • Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de hemorragia; • Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases com sonoridade exagerada á percussão; • Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo através do recto ou colostomia; • Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de gases no intestino; • Fecaloma – fezes endurecidas; • Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais; • Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante, com aumento do número de dejecções; • Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição da fruquência de eliminação; • Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou doença; 70

•

• •

Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição, tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices músculo esqueléticos e doenças; Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal; Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido ao esforço para evacuar.

MATERIAL Tabuleiro inox com: • Irrigador e tubo de ligação • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Lençol de pano • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico Necessário: • Aparadeira ou cadeira sanita • Suporte de irrigador

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar prescrição e → Permitir a individualização 71

objectivos; → Verificar o registo da última dejecção → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente; → Verificar a temperatura da solução; → Posicionar correctamente o doente, decúbito lateral esquerdo;

→ Expor unicamente a região necessária à execução do enema; → Colocar resguardo impermeável absorvente, sob as nádegas; → Pendurar o irrigador no suporte cerca de 45 a 60 cm acima do nível da cama.

dos cuidados; → Avaliar o grau de obstipação → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Respeitar a privacidade; → Evitar complicação e/ou não efeito do enema; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, permitindo uma melhor progressão da sonda e retenção da solução na ansa sigmóide e cólon descendente; → Respeitar a privacidade do doente; → Evitar contaminação e evitar gastos desnecessários de roupa; → A gravidade facilita o fluir da solução

→ Calçar as luvas → Adaptar irrigador, tubo de ligação e sonda, retirar o ar do tubo e sonda, antes de inserir no recto; → Lubrificar a sonda; → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade, pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → Abrir o clamp e iniciar a administração. Se o doente se queixar com cólicas ou desejo de evacuar, fechar o compressor e aguardar que passe o estímulo e reiniciar a administração; → Verificar se a solução está a ser introduzida; → Verificar se a solução está a ser administrada lentamente; → Findo o enema fechar a torneira ou compressor para não entrar ar; → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel

→ Prevenir a infecção nosocomial; → O ar pode distender em excesso as paredes do intestino o que causa malestar; → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal; → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos

→ A distensão e irritação da parede abdominal produz actividade peristáltica com desejo de evacuar;

→ Caso não aconteça, elevar um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda; → Evitar complicações como peristaltismo violento ou perfuração do intestino. → O ar no cólon causa malestar; → Evitar estimular o peristaltismo; 73

higiénico; → A solução deve permanecer no cólon o tempo desejado ou prescrito;

→ Retirar as luvas e proceder à lavagem higiénica das mãos; → Colocar o doente na aparadeira, cadeira sanita ou ida à casa de banho, conforme a situação do doente, colocando a campainha junto dele → Observar os resultados do enema → Ajudar o doente a lavar o períneo, vestir-se e posicionar confortavelmente; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos.

→ Aumentar o efeito;

→ Evitar infecção cruzada; → Proporcionar segurança e conforto;

→ Registar as características da ou das dejecções → Proporcionar limpeza e conforto ao doente; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. 74

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Tipo de enema; • Data e hora; • Quantidade de solução administrada; • Características e hora da/s dejecção/ões; • Efeito do enema; • Reacção do doente; • Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos sinais vitais, alteração das características das fezes, etc; • Actualização do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

BALANÇO HÍDRICO DEFINIÇÃO Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de líquidos durante um período de 24 horas. OBJECTIVOS 75

Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções parentéricas. Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem de feridas e outras drenagens. Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado hídrico, electrolítico e acido-base.

INFORMAÇÕES GERAIS Não há contra indicações para a medição das entradas e saídas. Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção independente da Enfermagem. Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base. Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente está com balanço hídrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado. Explicar ao doente • O objectivo do balanço; • Que o rigor na medição é essencial tanto para a Enfermagem como para o Médico, no planeamento dos cuidados; • A importância de não despejar, total ou parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que as quantidades sejam registadas; • A importância de guardar o que foi eliminado antes de ser registado; • Como proceder para medir e registar as entradas e saídas, tendo em vista o auto-cuidado. 76

Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o objectivo do balanço. Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e registos.

MATERIAL • Folhas de registo de balanço hídrico • Canetas • Recipientes de medida com tamanhos variados • Dispositivos para colheita de eliminados • Luvas irrecuperáveis INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Medição e Registo das Entradas Intervenções → Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Antes de retirar o tabuleiro da refeição, verificar se, de facto, o doente está sob controle de balanço hídrico. Usar as equivalências do impresso e medir e registar com precisão as quantidades de líquido ingerido incluindo a hora, tipo e quantidade de cada líquido consumido; → Registar as porções de todos os líquidos e alimentos

Justificação → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Manter o rigor da medição e seu registo, sem omissões ou duplicações;

→ Ajudar a garantir o rigor na ingestão de quilo calorias total; 77

ingeridos à refeição, de acordo com as normas da instituição, se o doente está com controle de calorias; → Medir e registar, em intervalos regulares, a hora, tipos e quantidades de todos os líquidos ingeridos durante o turno (água, alimentos ingeridos, nutrientes pela sonda, líquidos endovenosos, líquidos utilizados na diluição dos medicamentos; → No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numérico para todos os líquidos entrados, seguindo as orientações da instituição ou serviço; Medição e Registo das Saídas Intervenções → Identificar o doente; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Calçar luvas descartáveis; → Medir, usando um recipiente de medida de tamanho apropriado os líquidos eliminados. Utilizar um saco

→ Quanto mais frequentemente forem registadas as entradas, menores as possibilidades de omissões;

→ A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido entrado em 24 horas, bem como o total de líquidos administrados;

Justificação → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Prevenir infecção nosocomial; → Manter o rigor da medição e seu registo;

colector com uma câmara de medição quando for necessário fazer medição de hora a hora; → Tratar os líquidos eliminados de acordo com as normas da instituição → Limpar e desinfectar os recipientes de medida; → Fazer o cálculo da quantidade, se o produto eliminado provém de feridas que drenam, incontinência urinária (por exemplo, número de fraldas molhadas, quantidade de roupa molhada, número e tamanho de pensos molhados). Se for necessário grande rigor, comparar o peso do material molhado com o do material limpo; → Registar a hora, a quantidade e o tipo de produto eliminado. Nos casos em que a quantidade é calculada, acrescentar a palavra “aproximadamente” junto à mesma;

→ Ajudar a prevenir infecções cruzadas; → Reduzir os riscos de mau cheiro e contaminação do ambiente; → A pesagem está, geralmente, indicada quando o equilíbrio hídrico é crucial;

→ O registo rigoroso ajuda a assegurar o rigor total de saídas;

→ No fim de cada turno e de cada 24 horas, fazer o total numérico para todos os líquidos saídos, seguindo as orientações da instituição ou serviço;

→ A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido saído em 24 horas, bem como o total de líquidos saídos;

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma intermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita de amostras de sangue e a prevenção de infecções. Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso periférico. OBJECTIVOS • Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua; • Administrar terapêutica; • Permitir colheita de sangue; 80

•

Prevenir infecções.

INFORMAÇÕES GERAIS • Confirme a finalidade do cateterismo. • Escolha o material e iluminação adequados. • Respeite a privacidade do doente. • Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso. • Evite as zonas de flexão. • Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão do vaso através da observação e palpação. • Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do doente. • No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o membro do acesso vascular(fístula artério-venosa). • No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fístula artério-venosa. • Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios axilares, não cateterizar o membro superior do lado da mastectomia. • Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias, para prevenir infecção e lesão do vaso. • Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através dos cateteres periféricos. • Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar terapêutica. • Não force a entrada de qualquer solução. • Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem, suspenda a administração da terapêutica e chame o médico.

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• •

•

Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção, seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso. O penso do local de inserção do cateter venoso periférico, deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica de penso). Se a administração de fluídos for contínua, substitua o circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos. Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o comprimento necessário e suficiente, à mobilização do doente. Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço) quando não for necessária a perfusão continua e reheparinize-o após cada utilização. Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter. Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão, antebraço, região antecúbital e braço.

MATERIAL Tabuleiro inox com: • Garrote; • Material de tricotomia (se necessário); • Material para higiene local (se necessário); • Luvas esterilizadas; • Resguardo impermeável; • cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G; • Compressas esterilizadas pequenas; 82

• • • • •

Penso poroso; Adesivo; Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo); Solução desinfectante; Contentor de cortantes e perfurantes.

Se necessário: • Suporte para soros; • Bomba infusora; • Seringa de 5cc; • Heparina • Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Verificar a prescrição; → Evitar erros; → Identificar o doente; → Evitar erros; → Explicar o procedimento ao → Preparar psicologicamente o doente; doente; diminuir a ansiedade; obter colaboração; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Preparar e colocar junto do → Economizar tempo; doente todo o material necessário; → Colocar o garrote para → Permitir correcta selecção do 83

observação e palpação do local local; a cateterizar e retirá-lo posteriormente; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto; doente; facilitar a execução da técnica; → Colocar resguardo protector → Evitar a contaminação; evitar sob o local a cateterizar;; gasto desnecessário de → Tricotomizar o local a roupa; cateterizar, se estritamente → Facilitar a fixação; prevenir necessário; infecção e dor; → Fazer higiene do local (se necessário); → Prevenir a infecção; → Recolocar o garrote 15 a 20 cm → Facilitar visibilidade e acima de local a cateterizar; distensão do vaso; → Desinfectar o local do centro → Prevenir a infecção; para a periferia, com movimentos circulares com compressas embebidas na solução desinfectante; → Calçar luvas esterilizadas; → Prevenir infecção nosocomial; → Cateterizar por cima ou ao lado → Permitir uma correcta da veia com o bisel da agulha cateterização; diminuir a para cima fazendo um ângulo lesão dos tecidos; facilitar a de 25 a 45º; ao cateterizar execução da técnica; diminua o ângulo para 10 a 20º; → Fixar com a outra mão a veia → Prevenir perfuração do vaso; enquanto cateteriza; se utilizar cateter faça-o progredir exteriorizando simultaneamente 84

o mandril; → Prevenir complicações; → Verificar a colocação correcta do cateter através do refluxo de sangue; → Evitar desconforto, → Retirar o garrote; congestão venosa e extravasamento de sangue; → Proceder à fixação do cateter e → Prevenir a infecção, protecção do local cateterizado desadaptação e com: repuxamento; o penso poroso o adesivo em ansa → Adaptar o sistema da perfusão → Manter permeabilidade do cateter; adaptar as infusões e regular o fluxo da infusão de acordo com as necessidades às necessidades do doente; do doente e/ou prescrição clínica; → Ou → Manter permeabilidade do o Adaptar obturador ou heparinizar o circuito de sistema; prevenir infecção; acordo com o protocolo do serviço; → Proporcionar conforto; → Limpar o membro do doente; → Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto; → Evitar contaminação do → Remover e dar destino ambiente; apropriado ao material; → Prevenir infecção cruzada. → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter); • Características do local cateterizado; • Calibre e tipo de cateter utilizado; • Heparinização (data / hora); • Data da substituição do cateter; • Reacção do doente; • Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de términus. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a preparação, administração e registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao doente. Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são: VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica, 86

subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosas e transdérmica. OBJECTIVOS • Administração de terapêutica, conforme prescrição e finalidade. INFORMAÇÕES GERAIS • Verifique se há coerência entre a prescrição do processo clínico e a da folha de terapêutica. • Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA CERTA E UTENTE CERTO. • Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao medicamento que vai administrar. • Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e após a administração terapêutica. • Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida. • Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. • Coloque o doente em posição confortável. • A preparação da medicação deve ser realizado num local arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção. • Verificar a existência de alergias. • Não administrar medicação preparada por outro profissional de saúde. • Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não devidamente rotulado. • Verificar sempre a data de validade da medicação. • Preparar e administrar a medicação conforme as normas instituídas no local de trabalho. 87

• • •

Registar a medicação administrada o mais cedo possível. Não registar a medicação antes de ser administrada. Registar sempre que a medicação não foi administrada, quando prescrita e porquê. Medidas Métricas 1ml 2 ml 5ml 10ml 15ml

Medidas caseiras 15 gotas/gts 1 colher de café 1 colher de chá/ c/c 1 colher de sobremesa /c/sob 1 colher de sopa/c/s

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica.

INFORMAÇÕES GERAIS • É a via mais segura, conveniente e relativamente mais económica. • Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável de tempo, após a administração. • A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de absorção, assim como, o início da acção terapêutica. MATERIAL • Tabuleiro; • Copos de plástico de medicação; • Copos graduados; • Cartão de medicação; • Copo com água, se necessário; • Recipiente de sujos INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros e facilita a terapêutica para verificar qual execução; o medicamento a administrar; → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Colocar os cartões no tabuleiro ordenados → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; 89

das mãos; → Comparar o medicamento com o cartão de medicação, verificando os 5 certos; → Colocar a dose individual de medicamento sem conspurcar; as formas sólidas devem conservar o invólucro; as formas líquidas devem ser colocadas em copo graduado e a leitura da sua quantidade deve ser avaliada ao nível dos olhos; → Recolocar a caixa ou frasco do medicamento no armário confirmando novamente o rótulo. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Certificar-se que o doente não tem problemas de deglutição, náuseas ou vómitos; → Certificar-se que o doente não tem lesões bocais ou esofágicas;

→ Evitar erros;

→ Evitar infecção, manter a assepsia mínima; evitar erros; obter dose correcta;

→ Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Obter eficácia terapêutica;

→ Promover conforto;

→ Posicionar o doente; → Administrar um medicamento de cada vez com água; → Permanecer junto do doente até ele deglutir todos os medicamentos; → Reposicionar o doente → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Proceder ao respectivo registo

→ Promover conforto; → Facilitar a deglutição; facilitar a absorção; → Certificar-se que a terapêutica foi ingerida; → Promover conforto; → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecção cruzada. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida.

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica • Preparação pré-operatória • Preparação para realização de exames de diagnóstico • Estimular movimentos peristálticos. MATERIAL • Tabuleiro; • Luvas não esterilizadas; • Compressas; • Medicação prescrita; • Saco de sujos. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros; terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar 92

→ Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Comparar o rótulo do supositório com o cartão ou folha de terapêutica; → Cortar o invólucro do supositório; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Explicar a finalidade da terapêutica a administrar; → Explicar todos os procedimentos e como colaborar (ex. não evacuar logo após a introdução do supositório ou enema); → Promover privacidade; → Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo; → Calçar as luvas → Introduzir lentamente o supositório envolvido numa

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Facilitar a execução → Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Diminuir ansiedade; → Obter colaboração;

→ Promover conforto; → Facilitar a execução; → Protecção do profissional → Evitar traumatismo e dor; 93

compressa; → Pedir ao doente para contrair o esfíncter anal; → Retirar as luvas e reposicionar o doente → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Efectuar os registos

→ Obter eficácia; → Promover conforto; → Evitar a contaminação do ambiente; → Evitar infecção cruzada → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS INFORMAÇÕES GERAIS • Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma simples ampola ou perante um hermeticamente fechado. • Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola. • Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto; introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido. • Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um hermeticamente fechado; • Verificação das características da medicação; • Verificação da condição física e estado mental do doente; • Preparação física e psicológica do doente; • Seleccionar uma área com pele integra; • Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%; • Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa pressão; 95

• •

•

• • • • •

Colocar uma compressa com o antisséptico junto da agulha e contra a pele, retirando a agulha rapidamente; Medir com cuidado a quantidade de medicação a administrar: Não injectar mais de 0,1 ml de medicação por via parentérica; Não injectar mais de 1 ml de medicação por via subcutânea; Não injectar mais de 5 ml de medicação por via intramuscular; Garantir a assepsia com a lavagem das mãos, manutenção da esterilidade do material, desinfecção do local (com movimentos circulares do centro para a periferia); Preparação e selecção do material adequado e necessário para a administração de medicação; Ter em consideração a viscosidade da medicação a administrar; Aspirar a medicação após abertura da ampola; Nunca guardar ampolas abertas. Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificação do doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente, diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higiénica das mãos, evitando a infecção.

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA FINALIDADE • Administrar terapêutica • Realizar testes de sensibilização INFORMAÇÕES GERAIS • Via utilizada, essencialmente, para diagnóstico; • Avaliar os locais disponíveis; • LOCAIS UTILIZADOS: região anterior do antebraço, omoplatas, região lateral/posterior do braço ou supramamária;; • Evitar: áreas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa possa irritar a pele. MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; • Cápsula; • Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml; • Agulhas 25G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 97

Intervenções Preparação: → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica; → Aspirar o conteúdo da ampola; → Retirar o ar da seringa; → Substituir a agulha; → Confirmar novamente, o utente, o medicamento, a dose, a via e o horário; → Colocar no tabuleiro; → Fazer rótulo com: nome do doente, n.º da cama, nome do medicamento. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos;

Justificação → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Prevenir lesões;

→ Prevenir lesões e manter a assepsia; → Obter dose correcta; → Evitar complicações; → Prevenir a infecção; → Evitar erros;

→ Evitar acidentes; → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; 98

→ Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Proprocionar privacidade ao doente; → Apreciar estado geral do doente; → Seleccionar o local de administração → Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; → Deixar secar a pele; → Esticar e fixar a pele; → Introduzir a agulha lentamente com o bisel virado para cima, fazendo um ângulo de 10 a 15º; o bisel deve ficar visível através da pele; → Administrar lentamente o medicamento (formando um botão); → Retirar a agulha sem pressão; se necessário marcar o bordo do botão dérmico com uma caneta; → Colocar a agulha no contentor; → Arrumar o material;

→ Evitar erros;

→ Promover conforto; → Facilitar a eleição do local de administração; → Evitar erros; promover boa absorção; → Evitar infecção;

→ Promover actuação do álcool; → Facilitar a execução; → Facilitar a execução; evitar lesões;

→ Permitir leitura posteriormente; → Obter eficácia;

→ Evitar acidentes; → Evitar a contaminação do 99

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Efectuar os registos

ambiente → Evitar infecções cruzadas. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida

REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA FINALIDADES • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e formação excessiva de tecido cicatricial; • Em casos de auto-administração: educação para a saúde adequada ao doente; • Injectar a medicação de forma segura: Comprimir e elevar o tecido subcutâneo, a partir do músculo; Inserir a agulha com ângulo entre os 90 a 45º; Libertar a pele pinçada; Puxar o êmbolo para aspirar; em caso de sangue retirar a agulha e inserir novamente; Administrar a medicação lentamente Retirar a agulha respeitando o trajecto de inserção; Exercer ligeira pressão com a compressa • LOCAIS UTILIZADOS: terço médio externo da coxa, abdómen (zona periumbilical superior a 3cm), tórax anterior ou face externa do terço médio do braço; MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; 101

• • •

Cápsula; Seringa; Agulhas 25G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros; → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Confirmar o rótulo do medicamento com o cartão ou folha de terapêutica; → Prevenir infecção cruzada; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Prevenir lesões; → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; → Prevenir lesões; → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica; → Obter dose correcta; → Aspirar o conteúdo da ampola; → Evitar complicações; → Retirar o ar da seringa; → Prevenir a infecção; → Substituir a agulha; → Evitar erros; → Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e 102

o horário; → Colocar no tabuleiro; → Fazer rótulo com: nome do doente, n.º da cama, nome do medicamento. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Proprocionar privacidade ao doente; → Apreciar estado geral do doente; → Seleccionar o local de administração → Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; → Deixar secar apele; → Fazer uma prega com a mão esquerda; → Introduzir a agulha com um movimento rápido num ângulo de 45 a 90º; largar a prega, segure a seringa com a mão

→ Evitar acidentes; → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Promover conforto; → Facilitar a eleição do local de administração; → Evitar erros; promover boa absorção; → Evitar infecção;

→ Promover actuação do álcool; → Facilitar a execução; delimitar a zona; → Facilitar a execução; evitar lesões; 103

esquerda e com a direita aspirar; → Administrar lentamente o medicamento; → Aspirar a meio da administração; → Colocar algodão alcoolizado sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha; → Colocar a agulha no contentor; → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos → Efectuar os registos

→ Evitar lesões; → Evitar complicações; → Evitar lesões;

→ Evitar acidentes; → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida

•

Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS.

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR FINALIDADES • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • LOCAIS UTILIZADOS: região deltóide, dorsoglúteo, vasto lateral ou ventroglúteo; MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; 105

• • •

Cápsula; Seringa de 2cc 5cc ou 10cc. Agulhas 21G ou 23G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros; → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Prevenir infecção cruzada; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Prevenir lesões; → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado; → Prevenir lesões; → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica; → Obter dose correcta; → Aspirar o conteúdo da ampola; → Evitar complicações; → Retirar o ar da seringa; → Prevenir a infecção; → Substituir a agulha; → Evitar erros; → Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e o horário; → Evitar acidentes; → Colocar no tabuleiro; → Evitar erros; → Fazer rótulo com: nome do 106

doente, n.º da cama, nome do medicamento. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Proprocionar privacidade ao doente; → Seleccionar o local de administração Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora; → Deixar secar apele; → Na administração no deltóide, em adultos magros e crianças fazer uma prega com a mão esquerda, delimitando assim o local a puncionar; → Introduzir a agulha com um movimento rápido com um ângulo de 90º; → Aspirar antes de iniciar a administração; → Administrar lentamente e aspirar a meio da

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Promover conforto; → Facilitar a eleição do local de administração; Evitar erros; promover boa absorção;

→ Evitar infecção; → Facilitar a execução;

→ Facilitar a execução;

→ Certificar o procedimento; → Evitar complicações; → Prevenir complicações; 107

administração; → Colocar algodão alcoolizado sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha; → Colocar a agulha no contentor; → Reposicionar o doente → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Efectuar registos

→ Promover hemostase;

→ Evitar lesões; → Promover conforto; → Evitar a contaminação ambiente; → Evitar infecção cruzada. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida

108

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA MATERIAL • Tabuleiro; • Cuvete; • Contentor de cortantes e perfurantes; • Algodão; • Álcool; • Cápsula; • Seringa de 10ml • Agulha 18G; • Curita. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros terapêutica para verificar qual 109

o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade; → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica; → Aspirar todo o conteúdo da ampola; → Retirar o ar da seringa; → Substituir a agulha; → Confirmar novamente o medicamento, a dose, a via e o horário; → Colocar no tabuleiro; → Fazer rótulo com: nome do doente, n.º da cama, aditivos de medicação caso existam, hora e inicio da perfusão caso se trate de soluções de grande volume. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu

→ Prevenir infecção cruzada; → Prevenir lesões;

→ Evitar infecção; → Obter dose correcta; → Evitar complicações; → Prevenir a infecção; → Evitar erros;

→ Evitar acidentes; → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros; 110

nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Doente com cateter venoso periférico obturado ou heparinizado: retirar obturador ou remover o soro heparinizado com uma seringa e rejeitá-lo; administrar lentamente o medicamento; introduzir 5ml de NaCl a 0,9%

Colocar novo obturador ou heparinizar o cateter → Doente com perfusão de soro: verificar se a infusão é simples ou composta; se simples, abrir a torneira e administrar o medicamento e voltar a fechar a torneira; se composto, deve interromper a perfusão, introduzir 10ml de NaCl 0,9%; proceder à

→ Atenção:

evitar hipocoagulação;

evitar lesão do vaso sanguíneo; evitar interacções e certificar administração da dose correcta; manter permeabilidade do cateter; → Atenção evitar interacções medicamentosa;

111

administração; e reintroduzir novamente 10ml de NaCl 0,9%; fechar a torneira e reiniciar a perfusão; → Doente sem cateter venoso periférico: ver cateterismo venoso periférico; → Proceder à administração do medicamento lentamente e aspire a meio da administração.; → Verificar reacção do doente; → Retirar a agulha fazendo pressão com o algodão durante 1 min.; → Colocar o curita sobre o local cateterizado; → Colocar a agulha no contentor; → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos → Proceder aos respectivos registos

→ Prevenir lesão do vaso sanguíneo e verificar a sua permeabilidade → Despistar de reacções indesejáveis; → Promover hemostase;

→ Evitar infecções; → Evitar acidentes; → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecções cruzadas. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida

112

REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais, em caso de administração sem cateter venoso periférico. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a administração de fluidos de forma intermitente ou contínua. 113

OBJECTIVOS • Administrar terapêutica por via parentérica; • Perfusão de soroterapia. MATERIAL • Ver cateterismo venoso periférico. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros; → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar; → Evitar erros; → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Evitar erros; → Confirmar a solução prescrita com o cartão ou folha de terapêutica; → Prevenir infecção cruzada; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Prevenir infecção; → Desinfectar a rolha de borracha do frasco de soro; → Prevenir infecção; → Conectar o sistema de soro ao frasco atendendo à norma asséptica; → Evitar entrada de ar; → Clampar o sistema de perfusão; → Facilitar execução; → Colocar o frasco de soro no 114

suporte; → Preencher a câmara de fluxo até 1/3 da sua capacidade, pressionando-a; → Desclampar o sistema e preencha-o com soro tendo em atenção a eliminação de todas as bolhas de ar; → Colocar no tabuleiro; → Fazer rótulo com: nome do doente, n.º da cama, hora e composto se existir. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Proprocionar privacidade ao doente; → Verificar permeabilidade do cateter venoso periférico; → Certificar se não há lesão do vaso sanguíneo; → Adaptar o sistema de soro ao cateter; → Fixar o cateter e o sistema com penso estéril e/ou adesivo;

→ Evitar complicações;

→ Evitar acidentes; → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Promover conforto; → Evitar lesões; economizar material e tempo; → Evitar erros; prevenir complicações; → Permitir a perfusão; → Evitar acidentes;

115

→ Regular o débito da perfusão de acordo com a prescrição; → Colocar o rótulo no frasco de soro; → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Obter dose correcta; → Facilitar o controle;

→ Evitar infecção cruzada.

REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: • Reacção do doente; • Procedimento com data, hora e tipo de solução. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLHEITA DE URINA DEFINIÇÃO Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a realização de exames de diagnóstico. 116

OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; • O doente. MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Frasco de urina esterilizado • Papel higiénico TÉCNICAS COLHEITA Existem vários tipos de analises que se podem realizar à urina, como uroculturas, sumário de urina e urina de 24 horas. Destas só as uroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 técnicas de colheita da urina. • Técnica do jacto médio: o Homem: Expor a glande e lavar a área em redor do meato com água e sabão. Remover o sabão e limpar com compressas esterilizadas. Instruir o doente a abrir correctamente o frasco esterilizado, tendo em atenção em não tocar no seu interior, nos bordos ou na tampa; 117

•

Desperdiçar a primeira porção de urina e, de preferência, sem interromper o jacto colher para o frasco uma quantidade de 20cc de urina. Termina a micção para a sanita ou urinol.

Mulher:

Separar os grandes lábios para expor o meato urinário; Lavar e limpar, usando a técnica de limpeza da frente para trás; Manter os lábios afastados e urinar de forma que a urina saia com pressão e em jacto, desperdiçando o porção inicial. Técnica através da introdução de cateter vesical o Só deve ser realizada quando a técnica do jacto médio não é possível; o Usar técnica asséptica rigorosa inerente a uma boa algaliação e colher a urina através da sonda vesical para o frasco esterilizado. Técnica para o utente já algaliado o Com luvas desinfectar a parte destinada a punção da sonda; o Previamente clampar a sonda com pinça apropriada ou clampe apropriado; o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar cerca de 20cc de urina; o Verter esta urina no frasco esterilizado. o NÃO colher a urina do saco pois pode não ser recente. 118

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Prevenir infecções → Proceder à lavagem higiénica das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e procedimento; envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Utilizar a técnica de colheita de → Cumprir norma; urina mais apropriada à condição do doente. → Evitar erros; → Identificar o frasco e juntar a requisição; → Eliminar odores; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do ambiente; adequado ao material e equipamento; → Prevenir infecção cruzada; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; 119

→ Proceder aos respectivos registos.

REGISTOS • Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da colheita; • Características da eliminação vesical NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a prevenção de infecção, cicatrização de feridas e a minimização de lesões cutâneas. 120

OBJECTIVOS • Promover a cicatrização; • Minimizar lesões cutâneas; • Prevenir infecção. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro; • O Médico com colaboração do Enfermeiro. Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços; • Em SOS. Orientações quanto à execução • Utilizar técnica asséptica; • Informar o médico em caso de: Sinais de inflamação e/ ou infecção local; Deiscência de bordos; Zonas de necrose; Existência de exsudado. • Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar molhar o penso durante a higiene; • Os pensos repassados ou molhados devem ser executados imediatamente, excepto se indicação em contrário; • Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elásticas de contenção; • Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida; • Os adesivos devem ser colocados sem tensão (excepto se indicação clínica em contrário) e do centro para as extremidades; • Utilizar sempre penso poroso estéril; 121

• • • • • • • • •

Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforçar com compressas esterilizadas o local de implantação dos drenos; Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas secas antes de aplicar o penso poroso; Providenciar uma boa nutrição para facilitar o processo de cicatrização; Evitar infectar a ferida aberta ou sem protecção, colocando máscara quando indicado; Evitar procedimentos que dificultem a circulação sanguínea no local da ferida; Limitar a circulação de pessoas no local onde se está a executar o penso; Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas; Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do doente; Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do doente;

MATERIAL Tabuleiro inox com: • Tabuleiro de penso simples ou composto de uso único; • Soluto desinfectante (solução iodopovidona ou clorohexidina); • Cloreto de sódio a 0,9% (ampola); • Resguardo absorvente e impermeável; • Recipiente para cortantes e perfurantes. Se necessário: • Compressas; • Saco de plástico branco; • Lâmina de bisturi; 122

• • • • • • • •

Máscara cirúrgica; Luvas limpas; Luvas esterilizadas (dois pares); Ligaduras elásticas de contenção; Tiras adesivas cutâneas esterilizadas; Pensos esterilizados / compressas esterilizadas; Adesivo hipo-alérgico; Pomada, se prescrita.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar plano de cuidados; → Permitir a individualização dos cuidados; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções das mãos; cruzadas; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter procedimento; a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente; → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento; → Evitar contaminação e evitar → Colocar resguardo gastos desnecessários de impermeável absorvente; roupa; 123

→ Expor unicamente a região necessária à execução do penso; → Abrir o tabuleiro de penso e colocar: o Solutos; o Pensos; o Outro material necessário. → Retirar o penso com luvas limpas em caso de ferida contaminada, procedendo à remoção do penso da periferia para o centro, humedecendo com cloreto de sódio a 0,9% se este estiver aderente; → Colocar o penso removido no saco para sujos; → Proceder à lavagem higiénica das mãos após retirar o penso; → Usar luvas esterilizadas em casos de: o Ferida aberta; o Doente portador de doença transmissível por via hematogénica: o Avaliar a ferida (recorrendo à visão, ao olfacto e ao tacto); → Desinfectar e executar penso de acordo com prescrição

→ Respeitar a privacidade do doente; → Facilitar a execução da técnica;

→ Evitar contaminação das mãos. Prevenir lesão cutânea e dor e interrupção do processo de cicatrização (rede de fibrina);

→ Evitar contaminação do ambiente; → Prevenir infecção; → Prevenir infecção nosocomial;

→ Analisar processo de cicatrização e prevenir 124

médica e/ou protocolo de serviço. Com cada compressa, limpar de cima para baixo e do centro para a periferia da ferida, com uma simples passagem. Substituir a compressa após cada passagem;

→ Aplicar pomada, se prescrito;

→ Aplicar penso esterilizado. Colocar uma compressa pequena directamente sobre a ferida. Uma vez colocada não a reposicionar. Cobrir com uma compressa maior, se necessário; → Fixar o penso com adesivo ou ligaduras;

→ Reposicionar o doente; → Recolher e dar o destino adequado ao material e

complicações; → Prevenir a infecção, promover a cicatrização e minimizar lesões cutâneas. Considerar a incisão mais limpa que a pele em seu redor. Os microrganismos da pele podem infectar a ferida. A pele intacta em redor das feridas infectadas normalmente serve de barreira; → Aplicar a pomada no penso se for difícil de aplicar na ferida; → Prevenir a infecção e facilitar a cicatrização. Mover o penso depois de colocado arrasta os contaminantes da pele para a ferida; → O adesivo anti-alérgico reduz o risco de solução de continuidade da pele. Para pensos que necessitam de mudança frequente, usar ligaduras; → Proporcionar conforto; → Prevenir a contaminação do ambiente; 125

equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos

→ Prevenir infecção cruzada; → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora); • Reacção do doente; • Tipo e características da ferida; • Líquidos drenados e suas características; • Avaliação / evolução da cicatrização; • Actualização do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

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LIGADURAS FINALIDADES É a aplicação manual de processos técnicos, com finalidade de carácter preventivo ou terapêutico. OBJECTIVOS • Obter a contenção de um penso • A suspensão de um membro ou de órgão • A imobilização de um doente • A compressão de vasos • Impedir a saída de órgão ou vísceras das suas cavidades INFORMAÇÕES GERAIS As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, região que atingem, direcção e finalidade. Segundo a forma Simples Constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e de larguras diversas, conforme as regiões a que se destinam Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T, duplo T, triângulo, fundas ou suspensórios Inteiras Em forma de lenço que se dividem em quadrados, rectângulos, triângulos, gravatas, cordas e faixas enfestadas Mecânicas Dividem-se em ligadura elásticas (meias, joelheiras e cintas) e fundas herniárias.

Segundo a região que atingem 127

Monossegmentares Bissegmentares Trissegmentares Polissegmentares

- Quando aplicadas num só segmento do corpo (exemplo: antebraço, dedo, braço). - Atingem dois segmentos do corpo (exemplo: anca e coxa). - Quando atingem três segmentos do corpo (exemplo: perna, pé e coxa). - Quando atingem vários segmentos do corpo (exemplo: luva de mão).

Segundo a direcção Circulares -Voltas sobrepostas Diagonais ou Oblíquas: -Voltas oblíquas ascendentes e Espirais descendentes Cruzado ou Oito -Voltas oblíquas que sobem e descem alternadamente, cruzando a anterior e à frente Recorrentes -Voltas para trás e para a frente, seguras com circulares Segundo a finalidade Contenção -Seguram um penso ou suspendem um órgão ou membro Compressão -Quando é a própria ligadura o penso compressivo Imobilização -Quando aplicada para imobilizar um região Nas regiões em forma de cone a progressão do rolo exige a execução de cruzados, espirais ou inversões. Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior — 1/3, 1/2, 2/3, — conforme as exigências da região ou a finalidade da ligadura. 128

As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número de voltas e a compressão deve ser feita sempre de forma homogénea. A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou de leques. Se for necessário acrescentar a ligadura, sobrepõe-se totalmente a última volta da ligadura, que tinha terminado. Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no tórax da parte inferior para a superior e no abdómen da região epigástrica para a bacia, ou seja, no sentido da circulação de retorno. Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de complicações. As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em que foram enrolados. À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mão formando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou nas de imobilização em que seja penoso fazer movimentos intempestivos, é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão. Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vez que a humidade pode provocar deterioração dos tecidos; para isso devem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas. Complicações das Ligaduras A correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região, previne possíveis complicações, tais como: edema e deficiente irrigação sanguínea da área. Precauções Inspeccionar com frequência avaliação neurovascular de muito apertadas (por causa removidas e substituídas de

as áreas distais às ligaduras (com a um membro). As ligaduras podem ficar do edema), devendo ser aliviadas ou modo a evitar a morte dos tecidos ou 129

gangrena. As ligaduras apertadas demais são desconfortáveis, perigosas e podem causar dano permanente. Exame Neurovascular Os exames neurovasculares são avaliações breves que comparam um membro afectado com o seu oposto, identificando: Diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose); Presença e grau de edema; Diferenças de temperatura (a pele fria revela diminuição da circulação; a pele quente significa inflamação); Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 segundos); Frequência e características dos pulsos periféricos; Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão ou do pé, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando os dedos das mãos e dos pés; Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras sensações pouco habituais.

Avaliação da função de determinados Nervos Função Sensorial – utilizar Função Motora – pedir um dispositivo pontiagudo, ao doente para mover para testar a sensação nos activamente o segmento seguintes locais do corpo inervado pelos seguintes nervos Nervo Peronial No dorso do pé, testar a área entre o primeiro e o segundo dedo.

Nervo Peronial Pedir ao doente para fazer a iflexão do tornozelo e 130

hiperextensão dos dedos. Nervo Tíbial Testar na direcção das superfícies interna e externa da planta do pé.

Nervo Tíbial Pedir ao doente para fazer a extensão do tornozelo e a flexão dos dedos do pé.

Nervo Radial Testar a prega entre o polegar e o indicador.

Nervo Radial Pedir ao doente para fazer a hiperextensão do polegar ou punho.

Nervo Cubital Testar a almofada distal do dedo mínimo.

Nervo Cubital Pedir ao doente para fazer primeiro a abdução e depois a adução de todos os dedos.

Nervo Mediano Testar a superfície distal dos dedos indicador e médio.

Nervo Mediano Pedir ao doente que oponha o polegar e o dedo mínimo, flectindo o punho.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Princípios gerais na técnica da aplicação de uma ligadura) Intervenções Justificação → Identificar o doente; → Evitar erros; → Verificar plano de cuidados → Promover a 131

→ A escolha da ligadura, em comprimento, largura e material (elásticas tipo Velpeau ou Tarlatana) depende da região a ligar e do objectivo. → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento; → Isolar o doente; → O enfermeiro coloca-se à direita do doente → Posicionar correctamente o doente; → Colocar resguardo absorvente e impermeável; → Expor unicamente a região necessária á execução do penso; → A área a ligar deve ser previamente almofadada; → Com a mão direita segura o rolo da ligadura voltado para

individualização dos cuidados → Economizar tempo; Proporcionar tratamento adequado

→ Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração; → Respeitar a privacidade; → Facilitar a execução do procedimento; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento; → Evitar contaminação e gasto desnecessário de roupa. → Respeitar a privacidade;

→ Prevenir complicações; → Facilitar a execução da técnica e economizar 132

si e com a esquerda a extremidade inicial (há excepções). Cada uma das mãos trabalha no semicírculo que lhe compete; a direita na face anterior e a esquerda na face posterior; → A ligadura inicia-se por duas circulares sobrepostas — circulares iniciais. Toda a ligadura termina tal como começou por duas circulares sobrepostas — circulares terminais; → A fixação das ligaduras faz-se sempre na face anterior (tiras de adesivo ou agrafos elásticos);

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Reposicionar o doente; → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos;

tempo;

→ Evitar deslocamento da ligadura;

→ Evitar que a ligadura se desloque e que os adesivos ou agrafos elásticos fiquem presos noutras estruturas que não as ligaduras; → Evitar contaminação das mãos; → Proporcionar conforto; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção;

133

Tipo de Volta O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do corpo a envolver e do material de que a ligadura é feita. Circular – é a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar porções do corpo circunferenciais como um braço. Utiliza-se quando se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades iniciais e terminais ficam com a mesma localização. Usa-se numa porção pequena, e também para fixar o início de uma ligadura ou o seu termo, como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em espiral. Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à anterior. Usa-se mais frequentemente em porções cilíndricas. Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usase para ligar porções circunferenciais que vão aumentando de tamanho (ex. antebraço ou perna). É necessária para aplicar ligaduras não flexíveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia disponíveis ligaduras mais adaptáveis, este tipo de volta raramente se usa hoje nos serviços. Volta em Oito – sobrepõe-se de uma forma obliqua e alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulações (ex. joelho, cotovelo). Espiga – é uma variante da volta em oito. Todas as voltas se sobrepõem num ângulo agudo e sobem e descem alternadamente. Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar. Recorrente - utiliza-se em áreas arredondadas, como um coto após amputação, a cabeça ou, por vezes, os dedos. Começa-se por prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no centro da porção a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o dedo. Passar o rolo para trás e para a frente sobre o topo do coto, ou 134

da cabeça, ou da ponta do dedo, da superfície anterior para a posterior, e de novo para trás. Segurar cada prega com o dedo, para não fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro até cobrir totalmente a porção a ligar. Terminar com várias circulares sobre as dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a área ligada for grande, reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).

TIPOS DE LIGADURAS (Execução) Ligaduras dos Membros Superiores Espiral de um dedo (2 a 3 cm) Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce até à extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo, da extremidade até à base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3 da passada precedente. Da base do dedo até ao punho, executa-se uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a sobrepor as iniciais. No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira diagonal descendente do punho à extremidade do dedo. Espiga do polegar (2 a 3 cm) Depois de concluídas as circulares em torno do punho, onde se inicia a ligadura, esta desce em diagonal até à extremidade do lado esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em seguida subir em diagonal até ao punho; repetir o trajecto o número de vezes necessário até à cobertura total do polegar, que é feita da extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo, pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente. Termina por duas circulares no punho, sobrepostas às primeiras. 135

Luva da mão ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm) Na mão direita inicia-se a ligadura pelo dedo mínimo; na mão esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a espiral do primeiro dedo mínimo ou polegar, conforme a mão. Concluída a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai ao punho, que contorna para descer à extremidade do segundo, onde vai repetir a técnica usada no primeiro. Repete-se esta manobra a cada um dos dedos, até ligar a todos, um por cada vez. Termina onde tinha iniciado. Nalguns casos é necessário fazer no polegar uma ligadura em espiga, já descrita, porque neste dedo dá mais segurança que as espirais. Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm) Com a palma da mão voltada para nós, inicia-se a ligadura em torno da mão, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mão até ao punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer novamente em diagonal, a partir das circulares do punho até às da palma da mão. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora só fazem meia circular no punho e no dorso da mão. Termina no punho. Cruzado do punho, posterior O mesmo material e a mesma técnica da anterior, havendo apenas que colocar a mão com a face dorsal voltada para nós. Estes dois cruzados também se podem fazer no sentido descendente, isto é, a começar com duas circulares no punho, e a fazer a primeira diagonal descendente à mão. Nos doentes que tenham ferimentos na mão, esta técnica é superior. Ligadura ou recorrente da mão (7 cm) Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma série de recorrentes à ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem 136

precisas, uma para cada lado, até cobrir toda a extremidade do penso. Fazendo uma inversão com a ligadura, inicia-se um espiral em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes. Chegando à palma da mão, fazem-se duas circulares para dar início a um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punho também, a sobrepor as primeiras. Cruzado do antebraço/espirais, cruzados ou inversões (7 cm) Começa pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do antebraço por meio de uma espiral, inversões seguidas ou alternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na face posterior do antebraço e no sentido ascendente até junto da articulação do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que não devem prejudicar os movimentos da articulação. Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm) Inicia-se em torno do antebraço, um pouco abaixo da articulação, seguidas de uma diagonal ascendente ao braço um pouco acima da flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal até às circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, até que esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulação. Cruzado do cotovelo, posterior O mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior, devendose cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para nós. Leque do cotovelo (5 a 7 cm) Braço em semi-flexão. Inicia-se em plena flexura, com duas circulares, seguidas de novas circulares abaixo e acima das primeiras, que na face posterior se vão distanciando umas das outras um a dois centímetros, formando abertura em leque divergente e que na face anterior se sobrepõem. Executa-se o número de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso. Termina no braço. 137

Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões (6 a 7 cm) Principia em torno do braço, logo acima da articulação do cotovelo. Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo da face externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz do braço. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.

Ligaduras dos membros inferiores Espiral de um dedo do pé (2 a 3 cm) Inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal descendente à extremidade do dedo. Concluído a cobertura do dedo executa-se uma diagonal, agora ascendente, até às duas circulares iniciais, onde a ligadura termina. Cruzado do pé (5 a 7 cm) Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas modalidades: Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a perna. Inicia-se em torno da região metatársica, de forma que o bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; até à região supra -maléolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, dando três passadas ascendentes, cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do pé. Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A mesma técnica da anterior com as seguintes alterações: o início da ligadura é na região supra - maléolar seguindo-se uma diagonal descendente. Leque ou coifa do calcanhar Há três tipos de leque para o calcanhar: 138

Clássico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar do peito do pé, continuando a fazer circulares distanciadas umas das outras 2 cm na região do calcanhar e a sobrepor no peito do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior, alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do pé, executam- se o número de vezes julgadas necessárias até cobrir o penso. Termina na região maléolar. De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na região metatársica, em seguida a ligadura oblíqua para o lado do calcanhar, para aí executar o leque com a técnica do anterior. De Chavesse (5a7 cm) – Inicia-se aplicando a ponta inicial da ligadura sobre o maléolo, que se encontra à esquerda (externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a ligadura pelo peito do pé, maléolo do lado oposto, vértice do calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o calcanhar e com o rolo no peito do pé conduz-se obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que atravessa por debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face dorsal para seguir novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo da lado oposto e daqui passa pela planta do pé até contornar de novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do pé e cruza a anterior. Termina na região maléolar. Ligadura recorrente do pé (7 cm) Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé. Inicia-se na região metatársica, depois e a começar a meio da face 139

dorsal do pé, executa-se uma série de recorrentes, isto é, a partir da parte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade do penso, seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assim alternadamente até o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a um cruzado ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se for necessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depois deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em torno da perna. Ligadura da perna (6 a 7 cm) Ligadura destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se na região supra-maléolar, em seguida continua-se a progressão ao longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões, seguidas ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da articulação do joelho, termina-se. Cruzado anterior do joelho (7 cm) Destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização da articulação. Começa-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular, para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa à perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, até cobrir totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi feita no primeiro oito do joelho. Cruzado posterior do joelho (7 cm) Utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença de que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea. Esta ligadura executa-se com o doente em decúbito lateral, de forma que o membro inferior fique de lado. 140

Leque do joelho (7 a 8 cm) Destina-se à contenção de pensos no joelho e que permite aumentar a mobilidade normal da articulação. Coloca-se o membro em semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nível da rótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circulares que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da articulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura afasta-se na frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da coxa e assim o número de vezes necessárias até cobrir o penso. O afastamento é só na parte anterior do joelho. Na região poplítea, as passadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa. Ligadura da coxa (10 a 12 cm) Ligadura destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se em torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma espiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao longo da coxa até chegar à raiz do membro, onde se termina. Ligadura dos cotos de amputação (7 cm) Ligadura destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membros amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona amputada. Seguidamente, iniciam-se uma série de recorrentes, sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro lado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até que fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes seguram-se por meio de duas ou três circulares em torno do membro, a sobrepor as iniciais. Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médio ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no sentido ascendente. Isto é, depois de feitas as circulares terminais da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal ascendente à crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga, contorna o dorso para descer ao longo da região inguinal a cruzar a 141

passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, terminando em torno do abdómen, ao nível das cristas ilíacas. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora); • Reacção do doente; • Tipo e características da ferida • Líquido drenado e suas características; • Avaliação/evolução da cicatrização • Actualização do plano de cuidados

CÁLCULO DE MEDICAÇÃO Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente é a administração de medicamentos. Para fazê-lo correctamente, na dose exacta, muitas vezes ele deve efectuar cálculos matemáticos, porque 142

nem sempre a dose prescrita corresponde à contida no frasco. Os cálculos, todavia, não são muito complicados; quase sempre podem ser feitos com base na regra de três simples. Cálculo de medicação utilizando a regra de três simples Na regra de três simples trabalha-se com três elementos conhecidos, e a partir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras práticas podem-nos auxiliar no cálculo, como demonstram os exemplos 1 e 2. Exemplo 1: O médico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml. Resolução: a) Crie a regra de três dispondo os elementos da mesma natureza sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume; b) Utilize os três elementos para criar a regra de três e descubra o valor da incógnita x. Para facilitar a criação, pode fazer a seguinte reflexão: Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg serão equivalentes a x ml: 500mg = 2ml 150mg = x Na regra de três, a multiplicação dos seus opostos igualam-se entre si. Assim, o oposto de 500 é x e o oposto de 150 é 2, portanto: (500) x (x) = (150) x (2) 500x = 300 Para se saber o valor de x é necessário isolá-lo, ou seja, colocar todos os valores numéricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer 143

outro valor que acompanhe a incógnita (x), para o outro lado da igualdade, o que vai gerar uma divisão. Assim: x = 300 / 500 x = 0,6ml Portanto, o doente deve receber uma aplicação de 0,6ml de Amicacina. Exemplo 2: Prescrição: 200mg de um antibiótico EV de 6/6h. Frasco disponível no hospital: frasco em pó de 1g. Resolução: a) siga os mesmos passos do exemplo anterior; b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar a regra de três; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama; 1grama = 1.000mg Assim, temos: 1.000mg = 5 ml 200mg = x ml (1.000) x (x) = 200 x 5 x = (200 x 5) / 1.000 x = 1 ml Alguns exemplos de cálculo de medicamentos: • Ampicilina Apresentação: frasco-ampola de 1g Prescrição médica: administrar 250mg de Ampicilina Resolução: transformar grama em miligrama 1g = 1.000 mg Diluindo-se em 4ml, teremos: 144

1.000 mg = 4 ml 250 mg = x X = 1ml • Decadron Apresentação: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml) Prescrição médica: administrar 0,8mg de Decadron EV 4 mg = 1 ml 0,8 mg = x (4) x (x) = 0,8 x 1 x = 0,8 / 4 x = 0,2 ml

• Penicilina Cristalizada Apresentação: frasco-ampola de 5.000.000U Prescrição médica: 3.000.000U Observação: a Penicilina de 5 milhões aumenta 2ml após a diluição. 5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml) 3.000.000U = x 5.000.000. x = 3.000.000. 10 x = 30.000.000 / 5.000.000 x = 6ml • Permanganato de potássio (KMNO4) Apresentação: comprimidos de 100mg Prescrição médica de KMNO4 a 1:40.000 Quantos ml de água são necessários para se obter a diluição prescrita? 145

1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de água, ou 1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de água. Assim: 1.000mg = 40.000ml 100mg = x x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litros Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de água, obtém-se solução de KMNO4 na concentração 1: 40.000. • Heparina Apresentação: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml) Administrar 200U de Heparina EV. 1 ml = 5000 U x ml = 200 U (5.000) x (x) = (1) x (200) x = 200 / 5.000 x = 0,04 ml Cálculo de gotejamento da infusão venosa Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de solução glicosada a 5%. É possível calcular o gotejamento de infusões venosas pelos seguintes métodos: Método A 1º passo - Calcular o nº de gotas que existem no frasco de solução, lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com três dados conhecidos, é possível obter o que falta mediante a utilização de regra 146

de três simples: 1ml = 20 gotas 500ml = x x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas 2º passo - Calcular quantos minutos há em 8 horas: 1h = 60 minutos 8h = x x = 8 x 60 / 1 x = 480 minutos Solução glicosada a 5% significa que em cada 100ml de solução existem 5 gramas de glicose. 3º passo - Calcular o número de gotas por minuto, com os dados obtidos da seguinte forma: 10.000 gotas = 480 minutos x = 1 minuto x = 10.000 x 1/480 x = 21 gotas/minuto • Cálculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min

NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE DEFINIÇÃO O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituição de saúde é um procedimento fundamental na medida em que facilita a integração quer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relação terapêutica. Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, também se deverão conhecer a história dos doentes a admitir. Ainda que a maior parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, não sejam pessoas conhecidas, deve-se aceitar que há certas emoções e expectativas que são praticamente universais, entre aqueles que são admitidos. Compreender estas emoções e expectativas pode ajudar na preparação do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente, o primeiro contacto com um novo doente é importante. É um processo importante para a construção da imagem da organização e contribui para a definição do grau de satisfação do doente e dos seus familiares. OBJECTIVOS Admitir o doente e a sua família tornando esta uma experiência positiva Integrar o doente no meio físico que o rodeia Prestar uma assistência personalizada ao doente Reunir condições para o internamento ser o mais curto possível. 148

ACÇÕES DE ENFERMAGEM: A recepção do doente deve ser sempre personalizada O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo processo Verificar se a unidade do doente está preparada Ajudar o doente na transferência para a sua unidade Apresentar-se a si e aos restantes elementos do serviço e respectivas funções Orientar o doente dentro da sua unidade Apresentar restantes doentes da enfermaria Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama, mesa de refeições (...); Monitorizar sinais vitais Monitorizar peso Colher espécimes urgentes e enviá-los ao laboratório Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela instituição Avaliação inicial de enfermagem requer uma colheita de dados completa para ajudar a uma boa prestação de cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da história de saúde do doente e uma avaliação física objectiva Fazer folha de plano de intervenções de Enfermagem Explicar ao doente rotinas do serviço tais como: Horários de visita, Horários de refeições, Horário de deitar e acordar, Funcionamento das camas eléctricas, das campainhas, e televisor Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua independência desde o início da hospitalização Registar nome do doente na sua unidade Atender sempre à privacidade dos doentes Dar informações aos familiares e tranquilizá-los 149

Pedir dieta prescrita, mencionando o número de refeições necessárias Preencher folha de terapêutica Preencher o quadro com os dados do doente Fazer notas de admissão

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data / hora de admissão Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido Como é que chegou ao serviço (pelo seu pé, cadeira de rodas ou maca) Tratamento do espólio Informação sobre os dados não habituais Ensino realizado Tratamentos imediatos Os enfermeiros dispõem de uma posição privilegiada entre aqueles que prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de uma forma holística e identificam todas as suas necessidades. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 150

NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM DEFINIÇÃO É um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro, com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com as necessidades em cuidados de enfermagem. OBJECTIVOS Proporcionar informação ao doente/família Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados. Criar condições para um ambiente terapêutico Dar início ao plano de tratamento e alta Identificar problemas/necessidades do doente INFORMAÇÕES GERAIS É uma técnica executada pelo enfermeiro. A avaliação feita no momento da admissão deve incluir: • A identificação do doente • Uma descrição geral focando os aspectos sociológicos, psicológico, social e económico; • Os antecedentes pessoais e familiares; • Um resumo da situação actual • Observações consideradas importantes Fonte de dados: • O doente • A família, vizinhos ou amigos • Outros registos já existentes (processo clínico do doente) MATERIAL Folha de admissão de Enfermagem 151

Material para avaliação de Sinais Vitais

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Proporcionar condições → Se o doente se puder para um ambiente deslocar, levá-lo para um local terapêutico. isolado, para que a entrevista decorra em ambiente privado, → Identificar problemas e necessidades do doente sem interferências. → Cumprimentar o doente e família (se estiver presente). → Proceder à sua apresentação pessoal como enfermeiro/a responsável. → Explicar-lhe o objectivo da entrevista. → Conduzir o diálogo de modo informal pondo o doente à vontade. → Ouvir mais do que questionar. → Dar oportunidade ao doente de expressar os seus sentimentos, dúvidas e preocupações. → Avaliar a situação emocional do doente e, se necessário interromper a entrevista, mas completá-la sempre que possível no mesmo turno. 152

→ Informar/esclarecer/ensinar, sempre que considere necessário. → Estar atento à comunicação não verbal do doente (postura corporal, expressão facial procura ou fuga do contacto visual etc.). → Completar a informação com os dados obtidos na, observação física do doente, servindo-se do guião de referência para avaliação das actividades de vida. → Registar os dados colhidos em impresso próprio. → Agradecer ao doente/família a informação e colaboração obtidas. → Assinar e datar a folha de avaliação inicial de enfermagem.

______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE BANHO NO LEITO DEFINIÇÃO Consiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. É uma prática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de toda a extensão corporal ou parte dela. FINALIDADES Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalização. Proporcionar o máximo de conforto ao doente. Conservar a integridade cutânea. Promover a prática de hábitos higiénicos. OBJECTIVOS Proporcionar higiene e conforto. Estimular a circulação, a respiração cutânea e o exercício. Manter a integridade cutânea. Fazer observação física do doente. Favorecer/estimular a independência do doente.

INFORMAÇÕES GERAIS 154

Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, podendo este ser auxiliado por um auxiliar da acção médica. É uma intervenção autónoma de enfermagem que se constitui de extrema importância para o bem-estar físico, psíquico e social do doente. É um momento de relacionamento interpessoal único, que ode e deve promover a comunicação e empatia com o doente. O horário deve ser adequado, não só à organização de cada instituição mas, sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes. A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano de cuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente. Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura, ventilação, iluminação... Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-o sempre coberto com um lençol, evitando exposições desnecessárias). Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar. Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rápidos e firmas, mas suaves. Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, começando das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a água sempre que necessário. Secar bem, dando especial atenção às orelhas, axilas, umbigo, pregas cutâneas e espaços interdigitais. Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o efeito.

TIPOS Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensão corporal, com a ajuda e com o local onde são executados. Assim:

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Segundo a extensão corporal: Total Parcial Segundo a ajuda: Total Parcial Segundo o local: Na cama No chuveiro Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados: Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.

AVALIAÇÃO INICIAL • Verificar indicações e precauções específicas em relação ao movimento e posicionamento. • Verificar entubações e localização dos cateteres I.V. • Avaliar a necessidade do banho. • Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda apropriada. • Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos (MPA) das articulações, conforme apropriado. • Avaliar a capacidade para compreender instruções. • Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene (por exemplo, sabão). • Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento. • Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível); feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar. • Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. 156

•

Usar mecanismos corporais correctos.

PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE • Explicar como é que a pessoa pode ajudar. • Explicar a sequência das actividades • Desimpedir a zona de trabalho. • Assegurar a privacidade. • Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na mesa-de-cabeceira a uma altura confortável. • Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas. • Posicionar o doente em decúbito dorsal, salvo contra-indicação. MATERIAL • Bacia para o banho • Sabão • Luvas • Carro de roupa limpa • Carro de roupa suja • 3 Toalhetes ou esponjas • 1 Toalha de rosto • 1 Toalha de banho • Camisa ou pijama • Produtos auxiliares de higiene (sabão, pó de talco, desodorizante, loção da pele)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima da cama. Cobrir a pessoa com o

→ Usar o lençol de cima para cobrir se não houver lençol de 157

lençol de banho. Desentalar a roupa de cima da cama nos pés; Remover a colcha e cobertores; Colocar uma das extremidades do lençol de banho nos ombros da pessoa. Se possível pedir ao doente para o fixar no lugar, enquanto retira o lençol; Agarrar na parte superior do lençol por baixo do lençol de banho e traze-lo até aos pés. Uma vez aos pés da cama dobre o lençol em trouxa. Colocar no saco da lavandaria.

banho. Mantém seca a roupa para substituição. O lençol de banho providencia calor e privacidade.

Mantém a pessoa coberta enquanto se retira o lençol.

→ Posicionar a pessoa perto da → Evitar o afastamento beira da cama mais próximos desnecessário. de nós. → Remover a camisa ou pijama → Se o doente tem cateter I.V, enquanto se mantém o doente retirar primeiro a camisa do coberto. braço sem soro. Depois segurar na garrafa de soro e fazer deslizar a camisa pelo sistema até passar. Voltar a suspender e verificar o ritmo de perfusão. → Colocar a mesa-de-cabeceira → Evita a torção e a extensão. ou a cadeira em local 158

facilmente alcançável e posicionar a bacia e o recipiente com sabão. → Retirar a almofada se o estado → A remoção da almofada do doente o permitir. simplifica a lavagem dos ouvidos e pescoço. → Colocar a toalha de banho → Evita molhar a cama. debaixo da cabeça. → Colocar as grades da cama → Encher a bacia de banho até para cima, se for necessário um terço ou metade com água para a segurança, enquanto quente à temperatura de 43º a se vai buscar água para o 46º C. banho. → Lavar, passar por água e → Encorajar a auto-ajuda secar a cara e pescoço. apropriada. Examinar os olhos. Usar um Lavar em torno dos olhos sem sabão. Com o toalhete lado diferente da luva para cada olho. em luva, colocar o dedo indicador no canto interno. Lavar da região exterior para a interior. Observar se há erupções da Lavar, passar por água e secar a testa, o rosto e à pele, secreções do nariz volta da boca. (registar cor), ou lábios ressequidos. Se os lábios têm secreções secas devem ser humedecidos para não traumatizar. Um só movimento suave Com a toalha enrolada na chega para lavar a parte mão lavar, passar por água anterior e posterior da orelha. e secar as orelhas. Colocar Observar se há secreções do dois dedos na parte anterior ouvido. Registar o estado da externa da orelha e o 159

polegar na região posterior desta. Lavar a parte anterior e posterior do pescoço, se necessário levantar a pessoa para lavar a região posterior. Passar por água e secar. → Retirar a toalha de banho debaixo da cabeça. → Lavar, passar por água e secar os membros superiores. Colocar a toalha de banho ao comprimento debaixo de um dos membros, bem acima da axila. Segurar no pulso e levantar o membro superior. Usar o toalhete em luva para lavar e passar por água o membro superior. Usar movimentos longos e firmes na direcção do ombro e menos fortes na direcção da mão. Lavar a axila. → Lavar, passar por água e secar as mãos. Lave sem toalhete em luva.

pele. Observar se há erupções da pele, caspa no couro cabeludo e gânglios linfáticos aumentados de volume.

Evitar molhar a cama.

Facilita a observação e a amplitude de movimentos. A firmeza provoca fricção que remove a sujidade e estimula a circulação.

Se esta com administração I.V não exercer pressão nas veias nem no local inserção. → Para limpar ou cortar as unhas, humedecer previamente estas. Avaliar a circulação através da observação da temperatura das mãos e coloração das mesmas e das unhas. 160

Dê suporte na articulação do pulso. Coloque as mãos em água, com uma toalha de banho debaixo da bacia. Lave com um toalhete, dando pancadas firmes com a ponta dos dedos na mão. Lavar e secar todos os lados de cada dedo fazendo movimentos com todas as suas articulações. → Lavar, passar por água e secar o peito. Colocar a toalha de banho sobre o peito e puxar o lençol de banho para baixo até ao umbigo. Levantar e afastar do peito um canto da toalha. Com a outra mão enrolada no toalhete, lavar o peito usando movimentos firmes e longos. Colocar novamente a toalha sobre o peito no intervalo entre lavar, passar por água e secar.

→ Lavar, passar por água e secar o abdómen. Dobrar o lençol de banho para baixo até à região púbica. Enrole os lados à

Proporciona calor e mantêm privacidade. Permite a visualização da área que está a ser lavada enquanto o resto do peito permanece coberto. Mantém privacidade e calor. Avaliar o estado do tecido mamário, da pele debaixo dos seios e dos mamilos. Avaliar a respiração. Fazer ensino sobre autoexame da mama se possível. Avaliar se há distensão abdominal. 161

volta da anca. Colocar a toalha de banho, ao comprimento ou atravessada, sobre o abdómen. Levantar a toalha de banho para cima com uma mão. Lavar o abdómen com a outra mão, envolvida num toalhete. Lavar de um lado ao outro, usando movimentos longos e firmes. No intervalo entre lavar e passar por água, puxar a toalha de banho sobre o abdómen. Secar o abdómen com a toalha de banho. f) Remover a toalha de banho e recolocar o lençol de banho até à altura dos ombros. → Lavar, passar por água e secar os membros inferiores, expondo um de cada vez. Começar pelo membro mais afastado e cobrir. Posicionar com segurança a bacia de banho, perto do pé a ser lavado. Colocar o braço e forma a suportar a barriga da perna da pessoa; segurar pelo

Numa mulher colocar a toalha de cara sobre o peito e a toalha de banho sobre o abdómen. Dar especial atenção à limpeza do umbigo e às pregas do abdómen.

Mantém privacidade.

Evitar que se entorne a água.

Segurar no membro desta forma dá suporte às articulações. A toalha evita 162

calcanhar; dobrar a perna pelo joelho e levantar lentamente, deslizando em seguida a toalha de banho ao cumprimento debaixo deste. Continuando a suportar a perna e o pé, com a mão livre, deslizara bacia de banho para debaixo do pé elevado. Colocar o pé firmemente apoiado no fundo da bacia. Com o toalhete à roda da mão, usar movimentos longos e firmes para lavar e secar o membro inferior. Abrir o toalhete e usar toques firmes para lavar o pé. Cobrir e lavar o outro membro da mesma forma que nos passos anteriores”.

→ Usar água limpa para os cuidados perineais. Lavar, passar por água e secar a região perineal.

que a cama fique molhada.

Controla os movimentos do membro inferior; Posicionar o pé de forma a não exercer pressão na barriga da perna no bordo da bacia.

Ajuda o retorno venoso.

Lavar e secar cuidadosamente entre os dedos para evitar lacerar a pele. Limpar e cortar as unhas se necessário. Avaliar a sensibilidade, circulação, força muscular mobilidade em cada membro. Mobilizar se não houver contra-indicação. → Para segurança elevar as grades da cama enquanto se vai buscar água nova. Verificar a temperatura desta. Ajudar nos cuidados perineais se necessário. Este passo completa o banho da parte anterior do corpo.

163

→ Mudar de água e de toalhete.

→ Após lavar a zona perineal é necessária água e toalhetes limpos. → Os cuidados às costas são → Lavar, passar por água e especialmente importantes nos secar as costas. doentes com a mobilidade reduzida. Volte a pessoa para o Torna acessível a parte posterior do corpo e mantém decúbito lateral, mantendo-a o corpo quente. coberta. Cubra a pessoa, retirando a Diminui a exposição. Avaliar a pele, circulação e tensão coberta das costas, desde muscular. os ombros até às coxas e cobrindo-as com o lençol de banho, no sentido do comprimento. Proporcionar calor e Use a mão livre para afastar a toalha das costas. Com a privacidade. outra mão envolta no toalhete, lave as costas com movimentos contínuos, longos e firmes. Lave desde a parte posterior do pescoço até às nádegas, evitando a região perianal. → Lave, passe por água e seque → A região perianal é a mais suja a região perianal. e deve ser lavada no fim, para evitar o transporte de bactérias para as zonas mais limpas das costas. → Dar agora a massagem nas → Pode ser preferível realizar a massagem nas costas em costas, nesta ocasião, ou 164

depois da cama completamente feita.

decúbito ventral.

ACTIVIDADES FINAIS Se ainda não foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal (desodorizante, pó de talco, loção). Ajudar a vestir roupa lavada. Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurança, restituir a campainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama. As intervenções finais incluem o seguinte: • Posicionar a pessoa numa posição confortável e alinhada • Remover os artigos desnecessários • Deixar os artigos necessários (lenços de papel, saco de papel para o lixo, água) ao alcance da pessoa • Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observação de algo anormal. Por exemplo, lesões cutâneas perda de continuidade da pele, perda de força muscular, sensibilidade anormal, extremidades frias e dificuldade respiratória na mudança de posição • Registe no plano de cuidados se o discurso é coerente, a capacidade para o auto-cuidado e as preferências individuais. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 165

______________________________________________________ ______________________________________________________

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE DEFINIÇÃO Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bemestar, bem como, da permeabilidade das vias aéreas do doente inconsciente. INFORMAÇÕES GERAIS É uma técnica executada pelo enfermeiro A higiene oral destes doentes deve ser feita de manhã, durante o banho e à tarde aquando da execução dos cuidados da tarde. No entanto, é aconselhável faze-la sempre que se justifique. O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada indivíduo Deve ser colocado creme emoliente ou óleo, a fim de prevenir a formação de fissuras nos lábios. Usar o mesmo produto nas situações em que se verifique a formação de crostas. MATERIAL Pasta dentífrica Elixir da mucosa oral Copo com água Seringa Cuvete riniforme Espátulas montadas com compressa ou escova de dentes Compressas Toalha 166

Aspirador de secreções Sonda de aspiração Luvas de látex Saco de sujos INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Providenciar a preparação e transporte de material para junto do doente → Lavar as mãos → Explicar o procedimento ao doente → Elevar a cabeceira da cama (se não houver contraindicação) → Voltar a cabeça do doente para o lado do enfermeiro → Colocar a toalha sobre o tórax do doente (sob o queixo) → Usar espátula montada ou escova com pasta dentífrica e proceder à lavagem dos dentes da raiz para a coroa em movimentos circulares → Embeber outra espátula em água e elixir e limpar as gengivas, a língua e face interna da boca

→ Economizar tempo

→ Prevenir contaminação → Estimular o doente → Facilitar a execução da técnica

→ Facilitar a execução e evitar o risco de aspiração da solução → Proporcionar conforto

→ Proporcionar conforto

→ Desagregar secreções acumuladas na cavidade oral

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→ Aspirar a boca do doente em simultâneo com os cuidados referidos nos itens 7 e 8 → Secar a cara do doente com toalha → Reinstalar o doente → Providenciar a recolha e lavagem do material → Lavar as mãos

→ Prevenir a aspiração para a árvore traqueobrônquica do conteúdo da cavidade oral → Proporcionar conforto → Proporcionar conforto → Manter a unidade arrumada → Prevenir infecção

REGISTOS Data e hora Reacção do doente Alterações observadas Características das secreções

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NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA DEFINIÇÃO Permite a mudança de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O objectivo é proporcionar uma cama confortável e limpa. FUNDAMENTAÇÃO Uma cama limpa, fresca e confortável é muito importante para as pessoas que têm de passar muito tempo nela. Uma cama confortável é fisicamente relaxante e prevenir serias complicações. Se não for dada a devida atenção à cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como: • Irritação da pele devida aos corantes e branqueadores da roupa; • Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lençóis, especialmente nas costuras; • Úlceras de pressão por estar deitado em lençóis enrugados; • Irritação da pele e desconforto devido a lençóis húmidos. A avaliação de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na cama ou pode levantar-se enquanto a roupa é mudada. Algumas pessoas devem permanecer na cama porque estão com restrições da mobilidade, ou por vezes, há indicação para estar em repouso na cama. Nestes casos a cama tem que ser mudada estando ocupada. Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras, doença vascular periférica ou problemas ortopédicos. Quando um doente tem uma tracção, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentes com queimaduras são necessários lençóis esterilizados. Deve-se evitar sacudir os lençóis para diminuir a propagação de bactérias.

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OBJECTIVOS • Promover conforto do doente; • Prevenir complicações resultantes da imobilidade.

AVALIAÇÃO INICIAL • Verificar se há roupa disponível na unidade. • Tomar nota da roupa limpa necessária. • Identificar os artigos especiais necessários (Cobertor extra). • Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender as orientações. • Avaliar as necessidades de ajuda suplementar. PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE • Explicar como é que a pessoa pode ajudar. • Explicar a sequência das actividades • Afastar da cama a mobília. • Assegurar a privacidade. • Retirar a campainha se estiver presa à roupa da cama. • Colocar ao alcance da mão a roupa limpa e o saco para a roupa suja. • Baixar as grades da cama. • Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho.

MATERIAL Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. • Fronha da almofada. • Colcha (se necessário). • Cobertor (se necessário). • Lençol de cima. 170

• • • • • • • •

Resguardo. Lençol de baixo. Protector de colchão (se necessário). Toalha de banho. Saco de roupa suja. Cesto da roupa. Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa. Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima. Desentalar a roupa de cima. Baixar a grade do seu lado. Permite um melhor acesso Remover a colcha e cobertor ao doente. e dobrar separadamente. Deixar o lençol de cima Mantém a privacidade e sobre a pessoa ou se o calor. retirar cobrir com a toalha de banho. → Empurrar o colchão para a → O colchão tem tendência cabeceira da cama se para deslizar para baixo necessário. Requer duas quando a cabeceira está pessoas. levantada. Obter ajuda do doente. Agarrar o colchão pelas asas ou lados laterais. Pedir ao doente para agarrar a cabeceira da cama e referir 171

quando deve fazer força. Com as pernas afastadas, Usar os músculos das transportar o peso do corpo pernas como força motriz de uma perna para a outra, poupa energia e previne dobrando os joelhos, ao lombalgias de esforço. mesmo tempo que puxa o colchão para cima, no momento em que contar até três. → Posicionar o doente no lado → Proporciona espaço para mais afastado da cama, em colocar a roupa lavada. O decúbito lateral com as costas doente deve utilizar a grade voltadas para si. Reposicionar a da cama para se voltar. almofada debaixo da cabeça. → Preparar a base da cama. Desentalar o lençol debaixo É mais eficiente do seu lado da cama, completar um lado da movendo-se da cabeça para cama antes de começar o os pés. outro. Dobrar, a todo o Proporciona uma área de comprimento, a roupa trabalho maior e maior debaixo (resguardo, lençol), conforto quando a pessoa tão perto da pessoa quanto mais tarde rolar de costas possível sobre a roupa. → Fazer a base de um dos lados da cama. Ajustar o lençol debaixo ao colchão do lado dos pés da cama. Manter a parte central dobrada, no meio do colchão. Abrir o lençol a todo 172

o comprimento. Dobrar em pregas planas no meio da cama Entalar os cantos do lençol debaixo, em caixa, do lado da cabeceira da cama Colocar resguardo se necessário. → Ajude a pessoa a rolar para o lado voltado para si. Subir a grade da cama. Segurança e protecção. → Mude a cadeira com o resto da → Poupa tempo e energia. roupa lavada, para o outro lado da cama, ao alcance fácil. → Fazer o outro lado da cama. Esticar o lençol e o resguardo. Enrolar a roupa suja e colocar aos pés da cama. Esticar a roupa dobrada em Verificar se não ficam pregas ate a borda da cama. objectos juntos com a Colocar a pessoa em roupa suja. decúbito dorsal. Reposicionar a almofada. Seguir os mesmos passos descritos anteriormente. → Colocar a roupa de cima. Colocar o lençol de cima Deixar roupa suficiente dobrado, com a dobra central para fazer uma dobra à ao meio da cama. Abrir da altura dos ombros. Parte cabeça para os pés. Depois mais macia voltada para o 173

desdobrar sobre a pessoa. doente. Pedir a pessoa para segurar Impede que a pessoa a parte superior do lençol ou fique exposta. entala-lo debaixo dos ombros. Agarrar o lençol e toalha de Mantém privacidade. banho sujos e fazer escorregar ate aos pés da cama, ao mesmo tempo que se faz escorregar o lençol lavado. Colocar o cobertor dobrado sobre a parte média do peito da pessoa. Abra-o sobre ela de um lado ao outro e depois da cabeça aos pés. Colocar a colcha da mesma Deixar colcha suficiente forma descrita com o para cobrir os ombros. cobertor. Entalar a roupa de cima Entalar as três camadas debaixo do colchão. Pedir ao de roupa ao mesmo doente par realizar a tempo. A roupa em cima dorsiflexão antes de entalar muito apertada pode a roupa de cima. Fazer os causar a queda do pé. cantos às três camadas de roupa ao mesmo tempo. Levantar as grades da cama. Mudar-se para o outro lado, baixar a grade e realizar o canto como anteriormente. → Se necessário levantar a → Proporciona conforto 174

cabeceira da cama. → Mudar a fronha da almofada. Retirar a fronha suja e colocar no saco de roupa suja. Colocar a fronha limpa → Ajuste a cama como for necessário.

enquanto muda a fronha da almofada.

→ Promove o conforto e a segurança.

ACTIVIDADES FINAIS • • • • •

Colocar a campainha no local. Levantar as grades da cama como necessário. Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeições ao alcance da pessoa. Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a politica da instituição para este caso. Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.

NORMA DE POSICIONAMENTOS DEFINIÇÃO Posicionamentos são posturas em que se coloca o doente, quando este não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a sua situação clínica não o permite. É um conjunto de acções que visam promover o conforto, prevenir posições viciosas e lesões cutâneas. OBJECTIVOS • Promover conforto; • Prevenir posições viciosas; • Prevenir lesões cutâneas. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horário é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa estabelecido. • Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a tolerância e sensibilidade cutânea do doente, sendo necessário vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o aparecimento de rubor persistente. • Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas posições e aumentar outras, de acordo com as actividades programadas ao longo do dia. • Os períodos de permanência devem ser alargados, se possível, no período nocturno e encurtados no período diurno. • O risco de aparecimento de complicações da imobilidade, varia de doente para doente, e depende essencialmente do tempo de permanência do leito e do grau de actividade do doente, quando acamado. 176

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• •

• • •

•

Os principais factores de risco, para o aparecimento de complicações da imobilidade são: • Idade> a 65 anos; • Alterações do estado de consciência; • Alterações da sensibilidade; • Desnutrição; • Obesidade; • Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos; • Patologia respiratória antecedente; • Alterações hemodinamica. A alternância de decúbitos é o meio, por excelência, de prevenção de úlceras de pressão ao doente acamado. Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. Considera-se os seguintes posicionamentos: • DD – decúbito dorsal; • DL – decúbito lateral esquerdo e direito; • DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito; • DV – decúbito ventral; • DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito. Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar as deslocações do doente. As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular: DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE Os doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral, devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam. Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências ósseas posteriores. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de lesões nas regiões dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares. 177

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Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão, tais como colchão pressão alterna, protecção calcanhar ou cotovelo, entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente. É essencial manter boas condições de higiene, do doente e da roupa da cama, bem como uma nutrição e hidratação adequadas. As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem, principalmente nas zonas de proeminência óssea. Quando surge uma zona de rubor, esta não deve ser massajada de forma intempestiva, pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajarse à volta, de modo a fazer uma melhor irrigação da zona, sem a pressionar. Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação de úlcera de pressão. Está correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a massagem e a visualização de controlo. As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas, não sendo aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão.

MATERIAL • Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido. • Rolo para manter a curvatura popliteia. • Rolo para manter calcanhares elevados. • Rolo para as mãos. • Suporte de pés. • Material de prevenção de úlceras de pressão.

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INTERVENÇÕES ENFERMAGEM • Decúbito Dorsal o É o decúbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que o doente prefere. o É de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior risco, porque se exerce uma grande pressão na região sacro-coccígea, calcanhares e região occipital. o Membros inferiores: Posição neutra Joelhos e anca em extensão mantendo curvatura popliteia Apoio total da superfície plantar (suporte de pés), para prevenir pé equino Calcanhares sem apoio na superfície da cama o Membros superiores: Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilização indolor ou não resistível • Posição 1 o Ombro abduzido a 90º e com ligeira rotação interna o Cotovelo a 90º o Antebraço parcialmente pronado • Posição 2 o Ombro abduzido a menos de 90º (grau compatível com conforto) o Cotovelo a 90º o Antebraço pronado 179

•

Posição 3 o Ombro em ligeira abdução o Cotovelo em extensão o Antebraço supinado

Punho e mão • Punho em extensão • Flexão parcial das articulações falangianas e metacarpofalangianas • Abdução do polegar em oponência com ligeira flexão na articulação interfalangiana (rolo de mão)

Decúbito Lateral o É normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir desconforto, sobretudo a nível do ombro, do lado do decúbito. o Não utilizar em doentes ventilados, porque diminui a capacidade ventilatória. Membros inferiores • Flexão da anca e joelho do membro inferior contrario do decúbito, sem contacto com o MI do lado do decúbito (almofada) Membros superiores • Rotação externa e extensão parcial do MS do lado do decúbito • Abdução do ombro do lado do decúbito 180

Flexão do MS do lado contrario ao decúbito, sem contacto com o tórax Vigiar zonas de maior risco: Maléolos Trocanter Lóbulo da orelha •

•

Decúbito Semi Dorsal o É ideal para prevenção de úlceras de pressão, por manter livres de apoio, as principais áreas de proeminência óssea. o Vigiar as zonas de maior risco: Maléolos Lóbulo da orelha

•

Decúbito Ventral e Semi Ventral o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas sacro-coccígea, occipital e calcanhares. Membros inferiores • Anca e joelho em extensão • Pés com ligeira elevação (rolo sob a parte anterior do tornozelo) Membros superiores • Ligeira abdução • Extensão do cotovelo • Extensão e supinação do punho • Flexão dos dedos (rolo de mão) o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral: Lóbulo da orelha Grelha costal Região esternal 181

Cristas ilíacas Dorso do pé Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral: Lóbulo da orelha Ombro Crista ilíaca Maléolos

REGISTOS • Procedimento (data e hora) • Programa de posicionamentos • Reacções do doente • Características das zonas de isco • Complicações

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NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio, preparar o treino da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações da imobilidade.

OBJECTIVOS • Treinar o equilíbrio. • Preparar o treino da marcha. • Incentivar o auto-cuidado. • Prevenir as complicações da imobilidade.

INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros, um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino). • O horário é de acordo com a situação clínica do doente, segundo indicação médica ou das preferências do doente. • O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição horizontal para a posição vertical. • O levante está contra-indicado em situações de factura, como, pósoperatório imediato, hipotensão severa, acidente vascular cerebral em fase aguda e outras. • O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma semana. • Deve colocar-se o doente em posição de Fowler, durante 30 a 60 minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotensão ortostática. 183

•

• •

A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a pressão arterial e frequência cardíaca, com o doente deitado, sentado na beira da cama e finalmente após o levante. O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas. Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso, o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador hidráulico.

MATERIAL • Sofá ou cadeira de rodas, coberto com lençol ou resguardo e com uma almofada para apoio da região dorsal. • Elevador hidráulico, se necessário. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Levante, sem colaboração do doente: Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas. das mãos. → Identificar o doente. → Evitar erros. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaboração. → Preparar o sofá ou cadeira → Economizar tempo. rodas e colocá-lo em posição adequada. → Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. → Afastar a cama de modo a que → Facilitar a execução do 184

um enfermeiro passe por trás. → Colocar a cadeira de rodas ou sofá paralelo à cama. → Sentar o doente na beira da cama. → Avaliar a TA e FC. → Levantar o doente. → Cobrir os membros inferiores com um cobertor ou resguardo. → Avaliar a TA e FC. Proceder à lavagem higiénica das mãos.

procedimento. → Facilitar procedimento. → Prevenir hipotensão. → Reavaliar estado hemodinâmico. → Dar continuidade ao procedimento. → Proporcionar conforto. → Avaliar o estado hemodinâmico. Prevenir infecções cruzadas.

Levante, com a colaboração do doente Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica das → Prevenir infecções cruzadas. mãos. → Evitar erros. → Identificar o doente. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaboração. → Preparar o sofá ou cadeira rodas → Economizar tempo. e colocá-lo em posição adequada. → Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. → Facilitar a execução do → Ajudar o doente a rolar para o procedimento. decúbito lateral. → Ajudar o doente a efectuar um → Facilitar procedimento. movimento pendular, em que, ao 185

mesmo tempo que deixa cair os MI para fora da cama, impulsiona com os braços. → Manter o doente sentado na beira → Prevenir hipotensão. da cama alguns momentos, antes de se pôr de pé. → Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado hemodinâmico. → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e obter procedimento necessário para se colaboração. levantar e passar para o sofá ou cadeira de rodas. → Colocar-se de frente para o → Prevenir acidentes (quedas). doente e bloquear-lhe os joelhos com os seus próprios joelhos. → Pedir ao doente que se apoie nos → Impedir lesões acidentais. braços ou ombros do enfermeiro. → Pedir ao doente que dê um → Facilitar procedimento. impulso para se levantar, começando por inclinar o corpo para a frente. → Ajudar o doente a sentar-se no → Dar continuidade ao sofá ou cadeira de rodas. procedimento. → Cobrir os membros inferiores, se → Proporcionar conforto. necessário. → Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado hemodinâmico. → Proceder à lavagem higiénica das → 17. Prevenir infecções mãos. cruzadas.

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REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Plano de levante. • Tempo de permanência no sofá ou cadeira de rodas. • Colaboração do doente. • Reacções do doente. • TA e FC (antes, durante e após o levante). • Complicações

NORMA DE COLHEITA DE FEZES DEFINIÇÃO Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a realização de exames de diagnóstico. OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. 187

INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro; O doente.

MATERIAL Aparadeira Frasco de fezes esterilizado Papel higiénico

TÉCNICAS COLHEITA Existem vários tipos de análises que se podem realizar às fezes, coproculturas, exame parasitológico e pesquisa de sangue oculto.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente, → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o procedimento;

Justificação → Evitar erros; → Prevenir infecções cruzadas; → Economizar tempo;

→ Diminuir a ansiedade, obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; 188

→ Isolar o doente, → Posicionar correctamente o doente;

→ Providenciar uma arrastadeira esterilizada, caso sejam coproculturas. → Abrir o frasco e colher com espátula esterilizada uma porção (5 a 10gr) de fezes da porção central. → Identificar o frasco e juntar a requisição; → Arejar o quarto ou enfermaria; → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder aos respectivos registos.

→ Respeitar a privacidade; → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Cumprir norma;

→ Evitar erros; → Eliminar odores; → Prevenir a contaminação do ambiente; → Prevenir infecção cruzada;

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita; Características da dejecção.

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NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA DEFINIÇÃO Consiste na recolha de substâncias orgânicas com uma zaragatoa para a realização de exames complementares de diagnóstico. OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro;

MATERIAL Zaragatoa.

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INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente, → Evitar erros; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas; das mãos; → Preparar o material e → Economizar tempo; transportá-lo para junto do doente; → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a procedimento; sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados; → Isolar o doente, → Respeitar a privacidade; → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente; facilitar a execução do procedimento, Respeitar a privacidade do doente; → Abrir a zaragatoa, → Cumprir norma; respeitando técnica asséptica, e colher o produto biológico. → Cumprir norma. → Fechar a zaragatoa. → Evitar erros; → Identificar o frasco e juntar a requisição; → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do ambiente; adequado ao material e equipamento; → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada; das mãos; → Proceder aos respectivos registos. 191

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS DEFINIÇÃO Acção de molhar as mãos, ensaboá-las, enxaguá-las e secá-las para eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos. Distinguem-se três técnicas de lavagem das mãos: lavagem higiénica, asséptica e cirúrgica. A escolha faz-se em função dos riscos infecciosos para a pessoa doente ou para o profissional. Infecção nosocomial: Infecção que ocorre como consequência dum internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo manifestar-se durante o tratamento ou após a alta 192

Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que são frequentemente encontrados na pele. Ex. bactérias gram-positivas (estafilococos coagulase-negativa). Flora microbiana transitória: conjunto de microrganismos que podem ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente hostil, pelo que a sua colonização é transitória. Ex. bactérias gramnegativas (E. Coli) e estreptococus. Lavagem asséptica: Proceder à lavagem de mãos, mas utilizando um sabão anti-séptico. Lavar as mãos durante um minuto. Desinfecção higiénica: Aplicar solução aquosa com álcool sobre as mãos limpas e secas. Espalhar a solução por fricção em toda a zona (durante 50 segundos) até à evaporação espontânea do produto em contacto com o ar. OBJECTIVOS • • • • •

Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitória Eliminar a flora transitória através da desinfecção Eliminar a totalidade da flora transitória e reduzir a flora residente com a lavagem asséptica Eliminar a totalidade da flora transitória e uma grande parte da flora residente através da lavagem cirúrgica Impedir que as mãos sejam uma fonte de transmissão de infecção

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INFORMAÇÕES GERAIS Lavagem higiénica Realiza-se: • Quando chega ou abandona o local de trabalho, após a realização de necessidades fisiológicas pessoais • •

Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e esterilizados, preparar e administrar terapêutica Antes e depois: manusear alimentos, do contacto físico com a pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa da cama.

Desinfecção higiénica: é o complemento de uma lavagem higiénica das mãos ou entre duas lavagens das mãos ou após a remoção de luvas. Lavagem asséptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo: colocação de um cateter venoso periférico, colocação de uma algalia, realização de um penso. Após prestação de cuidados a pessoa infectada. Antes e após toda a prestação de cuidados a uma pessoa submetida a isolamento. Lavagem cirúrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que necessita de uma assepsia rigorosa: intervenção cirúrgica; colocação de um cateter central, dreno pleural; punção lombar.

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MATERIAL Lavagem higiénica • Lavatório • Torneira de pedal, manípulo ou fotoelectrica • Sabão líquido bacteriostático (sabão neutro) accionado por manípulo ou dosímetro • Toalhetes descartável • Recipiente para toalhetes Desinfecção higiénica • Solução aquosa com álcool. Lavagem asséptica • Sabão anti-séptico de largo espectro ou sabão bacteriostático e anti-séptico alcoólico. • Toalhetes descartáveis Lavagem cirúrgica • Sabão anti-séptico ou sabão anti-séptico • Água bacteriologicamente pura. • Toalhetes esterilizados. • Recipiente para toalhetes PREPARAÇÃO As mãos que cuidam têm que: • Estar íntegras e limpas • Sem anéis e sem pulseiras • Com unhas curtas, limpas e sem verniz • Sem creme 195

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Molhar as mãos e os → Diminuir a irritação da pele, antebraços com água tépida. formar espuma → Verter uma dose de sabão → Reduzir microrganismos. bacteriostático na palma da mão pressionando com o cotovelo o doseador do reservatório de sabão → Espalhar o sabão sobre as → Arrastar os microrganismos mãos e os antebraços, fazer para que sejam eliminados espuma esfregando durante 50 segundos, insistindo sobre os espaços interdigitais, o dorso da mão e o bordo cubital. → Enxaguar abundantemente, → Remover microrganismos e partindo das mãos para os resíduos de sabão que podem cotovelos. As mãos situam-se secar a pele sempre acima dos cotovelos. → Secar cuidadosamente sem → Evitar infecção nosocomial. esfregar, começando das mãos para os cotovelos, com a ajuda de uma toalha de mãos diferente para cada mão. → Fechar a torneira com a última → Evitar contaminação toalha de mãos utilizada. → Deitar fora as toalhas de mãos no saco do lixo sem tocar na tampa deste.

→ Prevenir contaminação

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NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS DEFINIÇÃO Limpeza – remover o pó visível, sujidade e outros materiais estranhos Desinfecção – matar ou destruir a maior parte de microorganismos patogénicos OBJECTIVOS Prevenir a transmissão de microrganismos através das mãos. INFORMAÇÕES GERAIS Todos os procedimentos que necessitam da manutenção da esterilidade do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas esterilizadas. Para evitar a contaminação das luvas estas devem ser calçadas com técnica adequada. Após uso de luvas estas estão contaminadas, pelo que devem ser retiradas cuidadosamente para não disseminar os microrganismos. 197

PREPARAÇÃO Para calçar luvas as mãos devem estar bem secas. Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas para a prestação de cuidados MATERIAL Luvas esterilizadas

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Abrir o pacote de luvas e → Reduzir a transmissão de posicioná-lo com as mãos microrganismos viradas para cima → Lavar as mãos com técnica → Promover eficiência asséptica → Pegar a luva oposta à mão → Preservar a esterilidade dominante → Segurar no punho na face → Preservar a esterilidade exposta → Enluvar a mão dominante → Preservar a esterilidade mantendo o polegar voltado para dentro → Colocar os dedos enluvados → Facilitar a colocação da luva na sob o punho da outra luva mão sem contaminação da estéril e segurar a luva mesma → Deslizar a mão para dentro da → Colocar os dedos luva, puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva sobre os dedos até calçá-la enquanto mantém a esterilidade perfeitamente, usando uma mão para ajustar a outra 198

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA DEFINIÇÃO Esterilização – destruição de todas as formas de vida, eliminação de todas as bactérias, esporos, vírus e fungos. Os factores que afectam qualquer processo de esterilização são: • O tempo; • Tipo de microorganismos presentes; • Número de microorganismos presentes; • Tipo e quantidade de sujidade presente; • Características do objecto que dificultam a esterilização (ex. dobradiças).

Indicadores de esterilização – são dispositivos colocados nos invólucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior foi exposto ao processo de esterilização.

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O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para evitar contaminação Não usar material esterilizado se: • A data de validade da embalagem expirou; • A embalagem ou o invólucro estão rasgados, molhados ou se foram abertos; • O indicador de esterilização não está positivo.

OBJECTIVOS • Proteger pessoa que cuida • Prevenir a transmissão de microrganismos INFORMAÇÕES GERAIS Após uso de bata esta está contaminada, pelo que deve ser retirada cuidadosamente para não contaminar a pele nem a roupa que está por baixo.

PREPARAÇÃO Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata para a prestação de cuidados.

MATERIAL • Kit com bata esterilizada • Mesa 200

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Lavar as mãos com técnica asséptica → Remover a parte externa da embalagem e abrir a parte interna para expor a bata estéril; colocar na mesa auxiliar, tocar somente a parte externa da embalagem e estender a cobertura sobre a mesa, abrir o pacote de luvas e deslizar o conteúdo para o campo esterilizado → Pegar na bata agarrando-a firmemente para evitar que se desdobre quando a levanta e se afasta do campo esterilizado → Afaste-se da mesa e de outras superfícies não esterilizadas → Segure a bata de modo a que a metade superior fique à sua frente, na posição em que vai ser vestida, com as aberturas das mangas uma para cada lado → Deixe que a bata se desdobre por acção da gravidade

Justificação → Reduzir a transmissão de microrganismos → Colocar as luvas no campo esterilizado

→ Manter material estéril

→ Preservar a esterilidade → Preservar a esterilidade

→ Promover eficiência 201

enquanto enfia os braços na abertura das mangas, levantando e afastando os braços para ajudar a vestir as mangas → Mantenha as mãos cobertas dentro das mangas enquanto o seu assistente ata a bata no pescoço e atrás na cintura → Antes de acabar de vestir a bata, comece a calçar as luvas → Apertar as tiras externas

→ Promover eficiência

→ Preservar a esterilidade → Segurar a bata

Retirar Bata e Luvas Contaminadas Intervenções → Ainda com as luvas calçadas desatar as fitas da cintura da frente de trás → Agarre bata na zona dos ombros de ambos os lados e puxe para a frente e para fora dos braços para ficar virada do avesso com a parte suja para o interior e assim ser despida → Vire os punhos das luvas mas mantenha-as nas mãos → Rode cuidadosamente a luva no sentido do comprimento, de

Justificação → Evitar contaminação

→ Evitar contaminação

→ Evitar contaminação → Evitar contaminação 202

modo a que o lado que estava encostado ao corpo fique virado para fora e que o lado contaminado fique para o lado de dentro → Puxe então a luva até ao fim e deite-a no saco do lixo apropriado → Lavagem higiénica das mãos

→ Evitar contaminação

→ Evitar infecção nosocomial

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