Tratamiento con Nusinersen en pacientes con Atrofia Muscular Espinal con ventilación invasiva prolongada
Carolina Baquero Montoya MD – PhD Dinámica IPS
IntroducciĂłn La Atrofia Muscular Espinal (AME) es una enfermedad hereditaria recesiva de las astas anteriores de la medula espinal
Las deleciones o mutaciones en heterocigosis compuesta del gen SMN1 son causales de la enfermedad, clĂnicamente produciendo debilidad muscular proximal progresiva
De acuerdo al inicio de las manifestaciones, la enfermedad puede clasificarse en 5 subtipos
Introducción
Prevalencia: 1/80.000 Incidencia: 1/10.000
SMN1 5q11.13
Manifestaciones clĂnicas Debilidad muscular proximal progresiva Falla ventilatoria crĂłnica
Escoliosis
Disfagia
Disartria
Clasificación Clínica
AME I Inicio en el período neonatal o Primeros 6 meses de vida
Debilidad muscular Arreflexia Hipotonía generalizada Fasciculaciones linguales Llanto débil Dificultades para toser Trastorno de la deglución Tórax en forma de campana Respiración paradójica No compromiso sensitivo
Fallecen por insuficiencia respiratoria O neumonía aspirativa
Clasificación Clínica
AME II Síntomas aparecen entre los 6 y 18 meses
Debilidad muscular Arreflexia Hipotonía generalizada Fasciculaciones linguales Temblores Sedente Escoliosis Complicaciones respiratorias
Complicaciones respiratorias Escoliosis Rehabilitación para evitar contracturas
Clasificación Clínica
AME III Debilidad muscular Arreflexia Hipotonía generalizada Síntomas aparecen a los Deambulan 18 meses Incapacidad para correr, subir escaleras Temblor en MsSs Debilidad progresiva de cintura escapular
Complicaciones respiratorias Escoliosis Rehabilitación para evitar contracturas
Clasificación Clínica
AME IV Complicaciones respiratorias Síntomas aparecen entre la 2 y 3 década
Forma leve Deambulación
Escoliosis Rehabilitación para evitar contracturas
Manifestaciones clĂnicas se correlacionan con el nĂşmero de copias de SMN2 AME I corresponde al 50% de los casos
Diagnostico
MLPA genes SMN1 – SMN2
Secuenciación completa del gen SMN1
CK total Electromiografía
Tratamiento
La AME no tiene tratamiento curativo De acuerdo con el tipo de AME, cabe considerar el manejo de aspectos fundamentales para el cuidado de estos pacientes. Las inmunizaciones deben ser completas y los tratamientos de los episodios intercurrentes deben incluir el tratamiento antibiรณtico precoz
Tratamiento
Hasta 2017 no existĂa tratamiento para estos pacientes, solo intervenciones paleativas, razĂłn que llevĂł a buscar alternativas de tratamiento de forma que se mejore la supervivencia global y calidad de vida relacionada con la salud
Tratamiento Terapia modificadora de la enfermedad NUSINERSEN
El medicamento Nursinersen es un oligonucleรณtido antisentido que modula el splicing del RNA mensajero del gen SMN2. Al estimular la expresiรณn de este gen se favorece la neuroprotecciรณn y la fuerza muscular
Tratamiento Terapia modificadora de la enfermedad NUSINERSEN Objetivo del tratamiento
Mejoría de la función motora Mantenimiento de la función motora Mejoría de la función respiratoria
Tratamiento Terapia modificadora de la enfermedad NUSINERSEN
Criterios de inicio
Criterio genético: Deleción en homocigosis o mutación en heterocigosis compuesta del gen SMN1 Tener 2 copias del gen SMN2 Criterio clínico: Paciente presintomático o sintomático IB - IC
Siembre evaluar: Situaciones clínicas muy avanzadas que a juicio medico no sean reversibles ni que puedan recibir un beneficio relevante con el tratamiento
Tratamiento Terapia modificadora de la enfermedad NUSINERSEN Contraindicaciones
Paciente con necesidad de ventilación invasiva permanente no debido a un episodio agudo
Situaciones clínicas que impidan punción lumbar (PL) Fusión vertebral Escoliosis Antecedente de enfermedad cerebral con pueda interferir con PL
Tratamiento
Actualmente se recomienda usar Nusinersen en el tratamiento de pacientes con AME I siempre y cuando no se requiera de soporte ventilatorio permanente, debido a la mejora en la supervivencia global y del desarrollo motor con un buen balancE riesgo/beneficio RECOMENDACIÓN DEBIL POR SU ALTO COSTO Y POR LA INCERTIDUMBRE DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DEL FARMACO A LARGO PLAZO
Tratamiento
Actualmente en Colombia hay mas 100 pacientes con diagnostico de Atrofia Muscular Espinal, muchos de ellos son tipo I y reciben soporte ventilatorio invasivo continuo. El tratamiento tiene un costo aproximado de 2.500.000.000 anuales. Es ético proponer un ensayo clínico controlado que permita evaluar los beneficios que tendría el tratamiento modificador de la enfermedad en pacientes con AME con ventilación crónica vs controles?