Seguro Nacional de Salud
INDICE 04 • ATENCIóN AL USUARIO 06 • RéGIMEN SUBSIDIADO 08 • RéGIMEN CONTRIBUTIVO 09 • PLAN SeNaSa INDIVIDUAL 10 • PLAN DE SALUD ESPECIAL PARA PENSIONADOS Y JUBILADOS DEL ESTADO
11 • SERVICIOS DE SALUD 13 • FONDO NACIONAL DE ATENCIóN MéDICA
POR ACCIDENTES DE TRáNSITO (FONAMAT)
Seguro Nacional de Salud Coordinación General: Dirección Ejecutiva Colaboradores: Gerentes y equipo técnico de SeNaSa Diseño/diagramación: ERAS Diseño Gráfico Impresión: Servicios Gráficos Segura Santo Domingo. Diciembre, 2009. Todos los derechos reservados. se permite la reproducción total o parcial de esta publicación, sea por medios mecánicos o electrónicos, si se especifica la fuente.
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RESUMEN DE GESTIóN 2009
PRESENTACIóN Los resultados que emanan del último proceso evaluativo, realizado por el Seguro Nacional de Salud (SeNaSa) al Plan Operativo Anual 2009, posicionan a esta Administradora de Riesgos de Salud en un estatus de adultez definitiva y de eficiencia en su gestión como instrumento legal, creado con la misión del aseguramiento en Salud en la República Dominicana. SeNaSa, en su interés de dar a conocer las principales acciones de las áreas sustantivas: Gestión de Atención al Usuario, Afiliación y Servicios de Salud, pone a disposición de la población dominicana el Resumen de Gestión 2009. El contenido de este resumen refleja plenamente la combinación de tres condiciones que deben conjugarse para el éxito de toda gestión: la pasión por el servicio al público, la claridad del objetivo perseguido, así como el trabajo planificado, con seguimiento y en equipo. El hecho de que apenas en su tercer año de gestión en el Régimen Contributivo, esta ARS lograra pasar a ocupar el segundo lugar entre las administradoras de riesgos de salud; la generación de volúmenes impensables de servicios a los afilados; y lograrlo con altos niveles de satisfacción para los usuarios, constituyen de por sí una buena noticia para el Sistema Dominicano de la Seguridad Social y toda la sociedad. Dirección Ejecutiva
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Seguro Nacional de Salud
ATENCIóN AL USUARIO En un escenario de crecimiento continuo en la cartera de afiliados y la demanda de servicios de salud, en el año 2008 SeNaSa estableció la Gerencia del Sistema de Atención al Usuario, integrada por el Centro de Llamadas (Call Center), Centros de Contacto (Contact Centers), Mostradores o Counters, los buzones de sugerencias, entre otros. En ese año SeNaSa también instaló el Sistema de Voz Interactiva (IVR) para agilizar las autorizaciones de consultas y emergencias a los Prestadores de Servicios de Salud (PSS). El dinamismo y desarrollo de SeNaSa y con ello, los compromisos frente a nuestros usuarios, requirieron la diversificación de los centros de atención y, en el año 2009, se agregaron siete unidades para apoyar y autorizar servicios de salud, superando la programación original. Dentro de estos últimos, se destacan: Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter, Hospital General Plaza de la Salud y el Hospital Dr. Marcelino Vélez Santana.
Asimismo, para eficientizar las atenciones del Régimen Subsidiado, fueron instaladas 40 áreas de atención al usuario o counters en los hospitales públicos con mayor demanda de servicios, debidamente suplidos de computadoras, teléfonos e Internet, manejados por recursos humanos capacitados y de elevada experiencia en esta materia.
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RESUMEN DE GESTIóN 2009
Los requerimientos totales de usuarios, registrados hasta noviembre de 2009 en el Centro de Llamadas de SeNaSa ascienden a 177 mil 291, de los cuales el 50.1% provienen del Régimen Contributivo, 18.6% del Régimen Subsidiado, 26.6% de no afiliados, 2.6% de los pensionados y jubilados y 2.1% pertenecen al Plan SeNaSa Individual.
En las áreas de atención al usuario (counter) instaladas en las Prestadoras de Servicios de Salud privadas, se han atendido 6,808 personas. Entre estas sedes citamos: Centro Médico Dominico-Cubano, Centro Médico Integral I (Santana Guzmán), Centro Médico Integral II (Médico Hainamosa), Clínica Altagracia, Clínica Corominas, Unión Médica del Norte y Materno Infantil San Martín de Porres. De la totalidad de usuarios asistidos, el mayor porcentaje llamó con fines de consultas, los demás para solicitudes, quejas y reclamos.
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Seguro Nacional de Salud
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Afiliación
REGIMEN SUBSIDIADO
Durante 2009, SeNaSa recibió del Gobierno Central un total de RD$3 mil 245 millones 700 mil para fortalecer los procesos de afiliación y sostener la demanda de servicios de salud de los afiliados del Régimen Subsidiado. De este valor, fueron consignados en el Presupuesto Suplementario RD$247 millones, los cuales forman parte de los compromisos de la Cumbre por la Unidad Nacional del 28 de enero de 2009. A noviembre de 2009, la cobertura nacional del Régimen Subsidiado alcanzó un total de 1 millón 346 mil 166 afiliados, un aumento de 121 mil 523 personas con relación a año 2008.
En el Régimen Subsidiado, continuamos fortaleciendo los servicios a través la Red Pública, y en ese orden fueron contratados diez y nueve (19) hospitales del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS). En esa misma dirección, fueron incorporados 44 centros privados: quince (15) para estudios especializados, diez y nueve (19) para servicios de Radiografía, cuatro (4) centros de Alto Costo y tres (3) de Oftalmología. 6
RESUMEN DE GESTIóN 2009
De su lado, los pagos a los hospitales y unidades de atención primaria (UNAP) alcanzaron RD$2 mil 838 millones 900 mil por atenciones del Régimen Subsidiado a noviembre 2009. De ese monto, RD$1 mil 269 millones 100 mil correspondieron al Primer Nivel de Atención, RD$1 mil 05 millones 200 mil fueron destinados a la Red Pública y RD$564 millones 500 mil al Fondo de Reinversión.
Dentro de los recursos pagados por atenciones de salud es importante destacar que RD$100 millones fueron dirigidos a las atenciones de Alto Costo o Máximo Nivel de Complejidad y, de igual modo, se destinaron RD$101millones a medicamentos ambulatorios. La inversión en los servicios de Alto Costo evidencia el rol que desempeñado esta entidad en beneficio de la población pobre con padecimiento de este tipo de enfermedades, para los cuales, su principal esperanza es la justicia social. En cuanto a los servicios de Promoción y Prevención de la Salud, hemos desarrollado actividades importantes en las diferentes regiones del país, beneficiando a los afiliados con un total de 970 mil 309 eventos, un incremento de 27.8% con relación a 2008. Las principales acciones estuvieron orientadas a: Tratamiento Integral de niños y niñas, Planificación Familiar, Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial y Prevención del Cáncer Cérvico-uterino.
Según la encuesta Gallup 2009 sobre satisfacción de afiliados del Régimen Subsidiado, 84.8% de los encuestados afirman que ahora se les reconoce más que antes el derecho que tienen como seres humanos a los servicios de salud.
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Seguro Nacional de Salud
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Afiliación
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Al 14 de diciembre del presente año, la cartera de afiliados del Régimen Contributivo alcanzó un total de 246 mil 502 personas, superior en un 88.0% a 2008. Con esta cobertura, SeNaSa se coloca como la segunda ARS con mayor número de afiliados en el Régimen Contributivo. En los procesos de traspaso la menor salida de afiliados hacia otras ARS la registra SeNaSa, con una relación de 1 a 6 que vienen desde otras ARS, vale decir, que por cada afiliado traspasado desde SeNaSa hacia otra ARS, recibimos seis traslados desde otras Administradoras.
El 93.3% de los afiliados del Régimen Contributivo proceden de entidades del sector público, mientras 6.75% son del sector privado.
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RESUMEN DE GESTIóN 2009 Seguro Nacional de Salud
PLAN SeNaSa INDIVIDUAL Para proteger a los trabajadores independientes que por el momento no están cotizando al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), SeNaSa ofrece el Plan SeNaSa Individual con las mismas coberturas de servicios del PDSS. A la fecha contamos con una cartera de 12 mil 697 afiliados.
GESTION ADMINISTRATIVA TRANSPARENCIA INTITUCIONAL
La Oficina de Acceso a la Información Pública lleva a cabo una gestión en consonancia con las normativas. Durante 2009 fueron presentadas formalmente 80 solicitudes. El 100% de éstas se respondieron dentro del plazo que establece la Ley. Los resultados obtenidos por SeNaSa, conforme establece el Informe del 4to. Monitoreo a la Aplicación de la Ley General sobre Libre Acceso a la Información Pública (Ley 200-04) realizado por el Programa Acción Ciudadana y coordinado por las asociaciones cívicas Participación Ciudadana, Transparencia Internacional, CEGES-INTEC y CIES-UNIBE, posiciona a SeNaSa como una institución altamente competente en el marco de la aplicación de la citada ley, ya que de las 85 instituciones evaluadas, la Administradora de Riesgos de Salud estatal figura entre las primeras 8 que obtuvieron calificación de A. 9
Seguro Nacional de Salud
Seguro Nacional de Salud
PLAN DE SALUD ESPECIAL
PARA PENSIONADOS
Y JUBILADOS DEL ESTADO
En cumplimiento de las atribuciones que confiere el Decreto No. 342-094, de fecha 28 de abril de 2009, SeNaSa ha desarrollado las infraestructuras, soportes tecnológicos y los procesos pertinentes para administrar los riesgos en salud de los pensionados y jubilados adscritos al Plan de Salud Especial Transitorio. Con el interés de facilitar las atenciones a esta población, SeNaSa instaló una oficina ubicada en la calle Juan Sánchez Ramírez, esq. Avenida Máximo Gómez, Distrito Nacional y a la vez fueron readecuados los procesos en las oficinas regionales. A le fecha han sido afiliados 6 mil 944 pensionados y jubilados, los cuales reciben una cobertura de servicios de salud y medicamentos similares a la del Plan de Servicios de Salud (PDSS) del Régimen Contributivo. De igual modo, cuentan con una red de prestadores públicos, privados y mixtos, distribuida de acuerdo a la ubicación geográfica de estas personas.
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RESUMEN DE GESTIóN 2009
Seguro Nacional de Salud
Servicios
De salud
Los ingresos recibidos de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) por cotizantes ascienden a RD$$1mil 527 millones 800 mil. Estos recursos han permitido administrar los riesgos de salud con un nivel de siniestralidad de 67.0%, lo cual refleja, entre otras, la eficiente política que mantiene SeNaSa en la gestión de los recursos y, a la vez, una sólida reserva financiera para enfrentar las futuras contingencias de salud de sus afiliados. En 2009 SeNaSa continúo su estrategia de diversificación de la red de prestadores y en el marco de esa política, toma en consideración la ubicación geográfica y el perfil epidemiológico de los afiliados, así como la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, a los fines de garantizar atenciones oportunas y eficientes a los usuarios.
En ese ámbito, SeNaSa tiene una Red de Prestadores integrada por un total de 4 mil 514 centros de salud, lo que ha significado la incorporación de 1mil 382 nuevos prestadores, un aumento de 44.1% con relación a 2008. En cuanto a las actividades de Promoción y Prevención de la salud, se intensificaron estas acciones y se ofrecieron 347 mil 611 eventos, entre los que sobresalen: Prevención del cáncer Cérvico-uterino, tratamiento integral de niños y niñas; y Prevención y Tratamiento de la Diabetes tipo I y Tipo II.
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Seguro Nacional de Salud
A partir de abril de 2009 esta institución adoptó un conjunto de medidas en aras de mejorar y ampliar los beneficios a los afiliados, entre ellas la eliminación de los copagos y cuotas moderadoras (diferencia) e incorporación de nuevos servicios de salud y medicamentos. De igual modo, se elevó la cobertura de Alto Costo de RD$500 mil a RD$1 millón anual por enfermedad de Alto Costo. El costo de los beneficios adicionales está siendo absorbido por SeNaSa y los mismos han significado un ahorro de bolsillo de RD$185 millones para los afiliados del Régimen Contributivo, desde que inició el Seguro Familiar de Saludhasta noviembre de 2009. En ese sentido, las medidas implementadas, además de contribuir a mejorar la calidad de los servicios de salud, han impactado fundamentalmente a los afiliados que perciben ingresos mensuales inferiores a tres salarios mínimos cotizables. Es conveniente resaltar que el ahorro de los RD$185 millones, ha beneficiado, principalmente, al 75% de los afiliados de SeNaSa comprendidos en el rango de salario indicado, traduciéndose el mismo, en un aumento del poder adquisitivo y, consecuentemente, permitiendo un mayor consumo de otros bienes y servicios básicos de la Canasta Familiar. En cuanto a la red privada, los pagos a los PSS del Régimen Contributivo ascendieron a RD$955millones 900 mil a noviembre, de los cuales, 31.4% correspondió a Hospitalización o Internamiento, 12.1% a Cirugías, 10.6% Atenciones de Alto Costo, 8.9% Servicios de Laboratorios Clínicos, 8.4% Consultas y un 28.5% a los demás servicios de salud. El mayor gasto de las Atenciones de Alto Costo correspondió a hemodiálisis, Tratamiento cáncer de adultos y pediátricos, angioplastías. Servicios
Valor (RD$)
%
299.877.564
31,4
Cirugía
115.764.020
12,1
Alto Costo
101.520.553
10,6
Laboratorio Clínico
85.269.617
8,9
Consuta Médica
80.585.523
8,4
Emergencias
51.047.057
5,3
Medicamentos No Pdss
38.811.059
4,1
Otros Medios Diagnósticos
26.479.466
2,8
Odontología
25.332.341
2,6
Cesárea
24.567.591
2,6
Ecografías
23.707.248
2,5
Rayos X
19.118.748
2,0
Medicamentos Pdss
12.044.811
1,3
TAC
11.758.030
1,2
Partos
10.993.280
1,1
Terapias
10.228.530
1,1
RNM
8.412.249
0,9
Hospitalización Médica
12
Otros
10.419.718
1,1
Total
955.937.406
100,0
RESUMEN DE GESTIóN 2009 Seguro Nacional de Salud
FONDO NACIONAL DE ATENCION
MEDICA POR ACCIDENTES DE TRANSITO
(FONAMAT)
El 23 de diciembre de 2008 las Autoridades Gubernamentales delegaron en SeNaSa la administración del Fondo Nacional de Atención Médica por Accidentes de Tránsito (FONAMAT) durante el año 2009. En el marco de esta decisión a partir del 1 de enero de 2009, SeNaSa asumio la cobertura de la prestación de salud por accidente de tránsito de la totalidad de los afiliados del Régimen Contributivo, es decir, afiliados tanto de SeNaSa como de las otras Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Importante es destacar que, con menor cápita, se han administrado de forma oportuna y eficiente todos los casos de accidentes, los cuales totalizan 14 mil 570 al mes de noviembre. SeNaSa ha pagado RD$96 millones 700 mil por cobertura de estos accidentes. Del total de eventos autorizados, 8 mil 340 son emergencias, 3 mil 621 hospitalización y 2 mil 609 servicios ambulatorios. A los fines de garantizar una mayor protección a los afiliados del FONAMAT, y tomando en consideración el aumento de los accidentes de tránsito a final y principio de año, en noviembre último SeNaSa firmó un contrato de prestación de servicios de ambulancia aérea, a través del cual están asegurados los primeros auxilios de atenciones médicas y el transporte, tanto para los afiliados del Régimen Contributivo como del Subsidiado.
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