BOLETÍN No.1 AGOSTO 2008
BOLETÍN DE SEGURIDAD AL PACIENTE EDITORIAL LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UN IMPERATIVO ÉTICO DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD
Cómite de Seguridad al Paciente El Comité de Seguridad al Paciente inició en Julio de 2007, con el objetivo de identificar y reducir los daños no intencionales a los pacientes, creando una cultura de seguridad en la Clínica. Actualmente se realizan rondas de inspección en todos los Servicios Hospitalarios, para detectar condiciones no seguras que pongan en riesgo la integridad de los usuarios y de esta manera poder realizar planes de mejoramiento. El Comité busca involucrar a todo el personal asistencial y administrativo de la Clínica, en la prevención, reporte y gestión de los Eventos Adversos que puedan presentarse. Miembros del Comité de Seguridad al Paciente: Dra. Piedad González, Dra. Catherine Arteaga, Dr. Humberto Ossa, Javier Mauricio Tovar, Jefe Leonor Dicué, Jefe Jhoanna Barrera Torres, Gloria Mosquera, Lorena Domínguez, Paúl Wallens, Lady Izquierdo, Diana Restrepo, Farnery Restrepo y Claudia Varela.
A partir del año 1999 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos llamó la atención al sistema de salud americano mediante la publicación del documento “Errar es Humano: Construyendo un sistema de salud más seguro”, a partir de este informe la preocupación por la calidad de los servicios de salud ha incrementado progresivamente no sólo en ese país sino en el mundo entero. En nuestro país el Ministerio de la Protección Social oficializó el reporte de los eventos adversos definidos en la resolución 1446 de mayo del 2006 llamando la atención sobre la necesidad de ofrecer a los pacientes una atención segura, es decir que los resultados adversos que se presentan se deban a la condición clínica del paciente y no a los errores del personal de salud que intervienen en su atención. El reporte de eventos adversos es sólo un primer paso para generar en la institución un trabajo de seguridad al paciente, pero lograr una verdadera cultura organizacional en el tema de seguridad de pacientes es convertirla en un objetivo estratégico de nuestra institución. Este reporte debe fundamentarse en el mejoramiento y aprendizaje, pero ante todo un es reconocimiento a la capacidad de aceptar el error como una oportunidad de mejora enmarcado en un ambiente de ausencia de castigo y punición. Es necesario efectuar cambios drásticos para mejorar la atención en Salud, de manera que evitemos que los pacientes sean víctimas de eventos adversos de modo frecuente, orientando nuestros esfuerzos hacia seis objetivos claves: atención segura, efectiva, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Como miembros de la Clínica de Occidente S.A. debemos comprometernos en lograr que nuestra Institución se involucre en la creación de una cultura de seguridad al paciente promoviendo el reporte voluntario de los eventos adversos, el análisis y la implementación de mejoras. El Comité de Seguridad artífice de este boletín trimestral quiere que se convierta en un medio de información, difusión, capacitación y todo lo que tenga que ver con la adquisición de la cultura de seguridad al paciente, por lo tanto les damos la bienvenida y esperamos que toda la información que plasmemos en estas páginas hagan parte de su proceso de aprendizaje en el tema. PIEDAD GONZÁLEZ PLATA Coordinadora Programa de Seguridad al Paciente
IMPORTANCIA DEL REPORTE DE LOS EVENTOS ADVERSOS Por Lady Johanna Izquierdo Restrepo
CAMPAÑA DE LAVADO DE MANOS Por Leonor Dicué Medina
El error es inherente a cualquier acción humana y es frecuente en la práctica médica. El reconocer que en todas las instituciones de salud ocurren diariamente eventos adversos derivados de fallas humanas o de sistemas, es el primer paso para la corrección de éstos. Así mismo para mejorar el margen de seguridad de los pacientes, se necesita previamente entender porqué el equipo tratante comete dichos errores, para a su vez aprender de ellos. Experiencias internacionales dicen que el equipo médico habitualmente conoce poco los eventos adversos que ocurren en su institución, situación que con toda seguridad también se repite en nuestra realidad. Las razones para esto pueden ser variadas, partiendo de la resistencia a notificar los errores por temor a que sean interpretados como acciones negligentes en el cuidado de los pacientes y que ésta información pueda ser utilizada en posibles demandas. Lo que la mayoría de los profesionales de la salud no comprende, es que el reporte del evento adverso proporciona información que sólo será analizada con el propósito de encontrar focos de mejora y de prevención, y que la información no será utilizada con otros fines, brindando absoluta seguridad a las personas involucradas, ya que el reporte no va acompañado de penalidad o castigo, lo que busca es información que permita corregir aspectos vulnerables para garantizar la seguridad del paciente en forma sostenible. Por lo anterior, es indispensable que en la institución se adquiera una cultura de seguridad al paciente, reportando los eventos adversos oportunamente, con el fin de que el personal genere hábitos y prácticas seguras, evitando la incidencia diaria de eventos adversos que en ocasiones son fatales.
El pasado 3 de junio se realizó la primera campaña preventiva de LAVADO DE MANOS y CUIDADO DE LA PIEL, liderado por el Comité de Infecciones. El objetivo fué concientizarnos en el cumplimiento de protocolos y estándares preventivos que contribuyen con la prevención de Eventos Adversos como son las infecciones nosocomiales y úlceras por presión, al mismo tiempo el cuidado de nuestra propia salud. La campaña fue amenizada por personajes infantiles, que desde las 7 a.m. visitaron los diferentes servicios iniciando desde la gerencia, dejando mensajes escritos y verbales, detalles y educando al personal de la Clínica, pacientes y visitantes.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ES TAMBIÉN LA SUYA Por Jhoanna Barrera Torres Los pacientes acuden a los servicios de salud con la certeza de encontrar una respuesta a sus necesidades sin esperar inconvenientes ni perjuicios; los incidentes o eventos adversos conducen al deterioro del estado de salud, a la incapacidad o incluso a la muerte de las personas, además prolonga el tiempo de estancia hospitalaria, su recuperación e incrementan los costos de la no calidad. Los eventos adversos se caracterizan por que las causas que lo originan, se asocian a deficiencias y fallas en los procesos de atención, por actos inseguros y omisiones de algunos de los miembros del equipo los cuales deben ser identificables y corregidos. La seguridad del paciente consiste en un conjunto de acciones continuas para prevenir, evitar o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la atención en salud y lograr mayores beneficios para los pacientes con menos riesgos. La seguridad del paciente es también la suya cuando se realizan los cuidados y procedimientos en forma adecuada, cumpliendo con los protocolos establecido; cuando se identifican los factores de riesgo de los pacientes y dependiendo de éstos se planifican cuidados que queden gestionados y que evidencien que el personal ofreció seguridad en los procesos de atención. Cuando se reflejan cuidados que previenen el riesgo, el equipo de salud también esta seguro.
ADVERSOMETRO CONSOLIDADO DE EVENTOS ADVERSOS (2007
Clínica de Occidente S.A.
vs
2008)
120 110
TOP 5 DE EVENTOS MAS FRECUENTES ( ENERO - JUNIO / 2008)
No. de Eventos Adversos
100 90
EVENTO Reingreso por urgencias en < 72 horas por la misma causa
80 70 60
TOTAL 124
50 40 30 20
Infeccion nosocomial
108
Deterioro del paciente por inadecuado seguimiento Médico ó de enfermería
31
Error en administración de medicamentos
31
Escaras, ulceras ó desfacelaciones en piel
31
10 0
ENE
FEB
2007
18
23
2008
68
88
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
31
44
54
39
45
42
51
54
84
62
105
108
92
98
Como se observa en el gráfico, los eventos detectados en el primer semestre del 2008 han aumentado en un 62% con respecto al primer semestre del año pasado, lo que demuestra un aumento y una gestión importante en la cultura del reporte; soporta desde la política de Calidad hasta las rondas de seguridad que realiza el Comité de Seguridad al Paciente.
ACTIVIDADES Busca en la sopa de Letras las siguientes palabras relacionadas con los Eventos Adversos: ERROR SEGURIDAD INCIDENTE PLANEACIÓN
S R Q S E T R O P E R Q S
E F Z A D F O Q A V P A O
G R Y D A F M W S E R R S
U V R F A G I N D N E U R
R P F O Z H S O F T V G E
I L D G R J I I G O E E V
D A N T X K O C H C N S D
EVENTO CENTINELA ATENCIÓN SEGURA EVENTO ADVERSO EJECUCIÓN
A N S O C L N U J E I N A
D E A J I Ñ B C K N B O O
E A P K V C V E L T L I T
CONCURSO
OMISIÓN REPORTES PREVENIBLE ACCIÓN
A C C I O N A J Ñ I E C N
V I I Ñ B W C E Q N A N E
C O Y P N E X Q N E S E V
X N T O M R Z A S L D T E
I N C I D E N T E A P A D
TEMA TRIMESTRAL CAÍDAS INTRAHOSPITALARIAS Los criterios que incluyen a los pacientes con alto riesgo de caída son: *Pacientes de edad extrema (pediátricos - adulto mayor) *Pacientes con limitaciones físicas. *Pacientes que reciban medicamentos inductores del sueño. *Pacientes psiquiátricos o con trastorno del sensorio. *Pacientes con antecedentes neurológicos. *Pacientes de traslado inmediato de la unidad de cuidados intensivos o cirugía a Hospitalización.
Felicitaciones a las ganadoras del Concurso anterior. Ellas son: Katherine Bedoya, Jefe Clara Medina, Dra. María Eugenia Montoya, Carolina Ledesma, Tatiana Barrera, Libia Janeth Sanz, Ana María Peña, Nancy Nuñez, Angélica Cardona y Jefe Laura Vivas.
La adecuada educación al paciente y a la familia, la gestión de los cuidados de enfermería, la identificación del riesgo disminuyen las caídas intrahospitalarias. Diligencie la escala de riesgo de caídas, clasifique a su paciente y recuerde mantener siempre: * Barandas arriba. * Nivel bajo de la cama. * Inmovilización del paciente (por orden médica). * Timbre de llamado cerca.