edemm Estudiantes de Medicina en Movimiento
Revista EDEMM No.12 año 2015 SCOMP IFMSA - México A.C.
CARTA DEL EDITOR
Q
ueridos IFMSAians y lectores es mi deseo presentarles el número 12 de la revista EDEMM: al hablar de este número nos encontramos ante toda una sacudida sismológica, los cambios que se han hecho por y para la revista han atravesado un lustro desde su creación, desde sus inicios como una revista científica y de proyectos nacionales a ser en la actualidad una revista con una normatividad editorial muy estricta basándonos principalmente en aquellos organismos que regulan las publicaciones médicas, con ello me refiero a los Requerimientos Uniformes para el envío de manuscritos a Revistas Biomédicas publicado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.ICMJE.org), y siempre bajo el consejo y escrutinio de aquellos profesionales doctos en publicaciones es que este trabajo ha tomado una gran inversión de tiempo, energía y conocimientos por parte de nuestro gran equipo editorial, quien se ha valido de todas las herramientas posibles y de sus docentes para hacer las observaciones a los autores de cada artículo científico presentado en esta revista; por este motivo un trabajo tan largo, requerido de muchos documentos oficiales, y procesos, aunque repetitivos, necesarios para una buena revisión editorial es que ha tomado un proceso de transformación de 4 meses. Un proceso que en el cual observamos una diferencia diametral entre los números anteriores y este. Es mi misión establecer una revista bien lograda, lo más cercana a la realidad médica, y por supuesto con todas las herramientas para ser aceptada en las diferentes bases de datos que albergan todo el conocimiento. Todavía falta un camino que probablemente de aquí en adelante podremos avanzar con más facilidad debido a la capacitación constante y a la habilidad y pasión nata de quienes trabajamos por EDEMM. Nosotros como médicos recibimos a lo largo de nuestra carrera una formación meramente académica que sin embargo queda encarecida en muchos marcos en los cuáles el médico debería ser formado; dentro de nuestras sesiones realizamos proyectos que tienen impacto en nuestra comunidad, por medio de nuestro lema “Piensa global, actúa local” hacemos actividades que fomentan la medicina preventiva para su implementación a nivel nacional, para su trascendencia a nivel internacional por medio del cual estos proyectos originales de México puedan ser un ejemplo para los médicos alrededor del mundo en cuanto a planeación de estrategias que beneficien a nuestra comunidad. El hecho de instruir médicos que puedan desarrollarse no sólo en el área académica si no en las esferas sociales, económicas, políticas
y humanísticas en general, crea no sólo médicos más preocupados y entusiastas de fomentar la salud y ser capacitadores en salud si no también médicos con un sentido humanístico que beneficia directamente a los pacientes más vulnerables. Por medio de entrenamientos en Advocacy, Teambuilding y Liderazgo creamos médicos capaces de resolver conflictos en áreas de trabajo, capaces de hacer acuerdos para lograr un beneficio común, capaces de trabajar a la par con otros médicos por un mismo objetivo. Actualmente la Federación Internacional de Asociaciones de Estudiantes de Medicina en México A.C. tiene un enfoque multidisciplinario en el que los médicos no sólo trabajan en la salud del individuo si no en la salud holística, un médico formado para trabajar con los medios electrónicos de los que el siglo XXI se ha encargado de desarrollar más allá y que de esta manera le sirva como herramienta de medio de difusión de la salud y como medio de empleo. Un médico que se enlaza con las instituciones de gobierno, con organizaciones no gubernamentales y otras asociaciones que trabajan también en pro de la salud y de la formación de médicos. Un médico capaz de elaborar artículos científicos que difundan un conocimiento o que intercambien uno viejo por uno nuevo, un médico que se defiende en ponencias y en presentación de carteles científicos, un gestionador de la salud preocupado por no sólo conocer sobre ciencias básicas o sobre habilidades médicas sino que posee las herramientas para ver las oportunidades y fortalezas de su quehacer así como los obstáculos y debilidades que presenta para usarlos a su favor. Un médico así debe ser el médico que merezca su sociedad. Un estudiante integral, ético, comprometido y eficiente en todas sus esferas para enfrentar el mundo de este siglo. No olvidemos nuestros objetivos.
Univ. Cecilia Lucero Gómez Sansabas Oficial Nacional de Publicaciones Médicas, NOMP, 2015-2016
ASEMUACJ, IFMSA México A.C. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez Cd. Juárez Chih. Mx. E-mail: nomp@ifmsamx.org «Escribo para que la muerte no tenga la última palabra»OdysséasAlepoudélistoiPanayiótiElýtis.Univ.
COMITÉ EDITORIAL -Erika Giovanna Mendoza Jiménez Editora Ejecutiva -Fernanda Cota Gutiérrez Editora Ejecutiva -Brandon Morales Pineda Oficial Nacional Asistente de Publicaciones Médicas -Cecilia Lucero Gómez Sansabas Oficial Nacional de Publicaciones Médicas
COMITÉ DE ARBITRAJE -Luis Núñez Jaramillo Universidad de Quintana Roo
COMITÉ DE DISEÑO -Sara Gabriela Medina Jaime Coordinadora de medios y publicidad DSNT Universidad Autónoma de Zacatecas -Krystabell Fernanda Sánchez Ruiz Coordinadora de base de datos DSNT Universidad Veracruzana Campus Poza Rica- Tuxpan -Roberto Montoya Molina Asistente Nacional DSNT Universidad Autónoma de Baja California
ÍNDICE ARTÍCULOS DE REVISIÓN -ESQUIZOFRENIA, DE LA ANTIGÜEDAD A NUESTRA REALIDAD. Corro Cruz K.K. Universidad Veracruzana, Campus Minatitlan...............................................................................1 -PANORAMA ACTUAL SOBRE EL DENGUE. Osuna Tirado C.E. Universidad de Sonora, Campus Cajeme......................................................................................14 -KROKODIL: ORIENTACIÓN MÉDICA EN EL USO DE DROGAS DE NUEVO DISEÑO. Gómez Sansabas C.L. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez.....................................................................................26 -ALIMENTOS TRANSGÉNICOS: ARTÍCULO DE REVISIÓN. Návar Félix I.D. Universidad Juárez del Estado de Durango..................................................................................42 -FIBROSIS QUÍSTICA: TRATAMIENTO INNOVADOR SOBRE CFTR. Barreto Villamil J.E. Instituto Politécnico Nacional.......................................................................................................46 -CAUSAS, SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS MÁS COMUNES. Coss Gutiérrez L.E. Universidad de Sonora. Campus Cajeme......................................................................................55 -RIESGO FETAL: TERATOGENICIDAD. Parada J.E. Universidad de Sonora, Campus Cajeme......................................................................................67
-NEFROPATÍA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN MÉXICO. Morales Pineda B. Universidad Autónoma del Estado de Morelos............................................................................81
ARTÍCULOS ORIGINALES -EFECTO DE LAS VITAMINAS C Y E ANTE UN RETO OXIDATIVO EN UN MODELO DE LÍNEA CELULAR DE CARCINOMA HUMANO DE MAMA. Prado Ortiz A.C. Universidad Juárez del Estado de Durango..................................................................................90 -FACTORES ASOCIADOS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MADRES DE FAMILIA. Yescas Arce J.D. Universidad Juárez del Estado de Durango..............................................................................96 -ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN UNA CLÍNICA HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL EN QUINTANA ROO. May Díaz H.F. Universidad de Quintana Roo....................................................................................................106
ARTÍCULO DE REVISIÓN
1
ESQUIZOFRENIA, DE LA ANTIGÜEDAD A NUESTRA REALIDAD ESPINOSA GONZÁLEZ, JS.1, MARTÍNEZ CERVANTES, JR.2 RIVERA TORRALBA, JA.3 CORRO CRUZ, KK.4
PALABRAS CLAVE
RESUMEN
Esquizofrenia
En la última década diferentes estudios han revelado información vital para la comprensión de esta enfermedad, haciéndonos pasar
KEYWORDS
poco a poco
Schizophrenia
biológicos. El presente es un recopilatorio de importantes trabajos
de parámetros enteramente conductuales a
de investigación realizados alrededor del mundo que nos ayudan a tener un panorama diferente de la enfermedad y actualizar nuestros métodos de abordaje clínico hacia estos pacientes.
ABSTRACT 1
Estudiante de la Facultad de Medicina Humana en la Universidad Veracruzana campus Minatitlán, Director Nacional de la División de Nuevas Tecnologías en IFMSA México A.C. 2014-2015. 2 Estudiante de la Facultad de Medicina Humana en la Universidad Veracruzana campus Minatitlán, Secretario de la Sociedad Científica de Estudiantes de la Facultad de Medicina Campus Minatitlán, Asistente del DDSNT en IFMSA México A.C. 2014-2015 3 Estudiante de la Facultad de Medicina Humana en la Universidad Veracruzana campus Minatitlán, Miembro activo de la Sociedad Científica de Estudiantes de la Facultad de Medicina Campus Minatitlán. 4 Estudiante de la Licenciatura en Psicología de la Universidad de Sotavento Campus Coatzacoalcos, Veracruz.
In the last decade several studies have revealed vital information for the understanding of this disease, making us slowly change parameters entirely behavioral to biological. This is a compilation of important research conducted around the world to help us have a different picture of the disease and update our methods of clinical approach to these patients.
Objetivos El objetivo general del presente es instruir en los aspectos básicos necesarios en la formación del médico general en una de las enfermedades psiquiátricas más importantes en nuestro país mediante la exposición de la evidencia científica recolectada. Como objetivos secundarios buscamos ofrecer una perspectiva diferente en el tratamiento de la enfermedad y generar un antecedente para romper los estigmas sociales del padecimiento en cuestión.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
2
Introducción
de
los
jóvenes),
la
cual
describe
un
La esquizofrenia es ampliamente conocida
debilitamiento mental rápido que sobreviene
como una enfermedad caracterizada por
frecuentemente entre los 20 y 30 años. (25)
síntomas positivos y negativos, un deterioro de
Desde el punto de vista social y debido
la función cognitiva y alteraciones del estado
al marcado deterioro cognitivo que lleva a una
de ánimo. Alberdi, Castro y Vázquez (2005)
cierta discapacidad funcional es que puede
mencionan
un
encontrarse familias y a la misma sociedad
trastorno mental que hasta la actualidad se
convertir a estos pacientes en una “obligación
define de modo sindrómico, puesto que así se
más”. Hoy en día es un hecho que la
denomina a un conjunto de síntomas, con una
farmacoterapia
cierta duración en el tiempo; y cuya etiología y
estratégico para la esquizofrenia. La mayor
fisiopatología no son aun suficientemente
parte
conocidas.
que
la
esquizofrenia
es
(24)
Estos
de
es
las
el
mejor
guías
tratamiento
recomiendan
la
monoterapia. La polifarmacia antipsicótica síntomas
progresivamente
esta indicada sólo después de tratamiento
afectan las funciones sociales y ocupacionales
insatisfactorio con múltiples monoterapias
del paciente.
incluyendo clozapina la cual es conocida por
Las
primeras
descripciones
tener
una limitada eficacia clínica.
Los
sistemáticas de pacientes esquizofrénicos
pacientes que reciben la terapéutica correcta
realizadas a comienzos del siglo pasado por
pueden reincorporarse en la mayoría de los
Emil
casos a su vida diaria. (2)
Kraeplin
Morel
caracterizaban
la
esquizofrenia como un proceso patológico que
La polifarmacia es también conocida
ocurría en el contexto de una relativa
por incrementar el número de efectos adversos
normalidad pre-mórbida, con un deterioro
así como los costos teniendo un efecto muy
cognitivo y social que sólo se desarrollaba con
similar a la monoterapia. (2,3)
posterioridad
a
los
primeros
episodios Según Quintero, Bardudo, López y
psicóticos, lo que llevo a Kraeplin-Morel a
López (2011), la esquizofrenia es un trastorno
considerarla “Demencia precoz”. (1)
del cuerpo y de la mente que se presenta de Previo
al
término
de
“Demence
manera crónica y lleva consigo un cambio
Precoce”, Morel utilizó el término de “Demence
cualitativo
Stupide”, los cuales se caracterizan por la
implicado así una variedad de disfunciones
marcada estereotipia de actitud, gestos y
emocionales, cognitivas y comportamentales
lenguajes. Más tarde Hecker, basándose en
(Petkari, 2010). Bhurga (2010) comenta que la
las observaciones de Morel, describe la
enfermedad se caracteriza por un deterioro en
hebefrenia (que significa enfermedad mental
el
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
en
el
funcionamiento
desarrollo
personal
y
adecuado,
entre
IFMSA-México A.C.
las
3 dificultades presentes se pueden evidenciar
El estigma
los problemas de memoria, concentración
El estigma comprende una idea generalizada
aislamiento social, comportamiento inusual,
por diferentes medios sobre la población que
comunicación perturbada, ideas extrañas,
afecta a este grupo determinado de personas;
experiencias perceptivas, reducción del interés
es decir conceptos que carga la sociedad
(21)
sobre aquello que desconoce y trasciende al
y de motivación para las actividades diarias.
Finalmente una definición operacional es la de APA (2001), define la esquizofrenia como una alteración que persiste durante un
tiempo. Un ejemplo claro radica en la capacidad laboral y social de los pacientes con esquizofrenia.
mínimo de 6 meses e incluye por lo menos un
El
68%
de
los
pacientes
con
mes de síntomas de la fase activa. Un ejemplo
esquizofrenia están en condición de trabajar si
es la presencia de dos o mas de los siguientes
se les diera la oportunidad. Sin embargo la
síntomas: ideas delirantes, alucinaciones,
gran mayoría de los que podrían contratarlos
lenguaje
piensan
desorganizado,
comportamiento
grave desorganizado catatónico y síntomas
que
no
podrían
desempeñarse
adecuadamente. (9)
negativos. (22)
Se puede concluir la gran importancia de los procesos de comunicación en la
Epidemiología En México son pocos los estudios realizados sobre el tema de las enfermedades mentales; en 1996 apareció un estudio realizado por Careveo y col. (1996) donde se encontró un
formación de lo que llamamos “el estigma”. (10) Se
en
el
contenido
de
origen en: 1)
las representaciones de la cultura popular.
2)
Las
imágenes
difundidas
se ha calculado que esta enfermedad afecta
comunicación social o de masas.
En promedio la edad de inicio del padecimiento en hombres es de 15 a 25 años, mientras que en las mujeres se observa entre 25 y 35 años. En consenso general el hombre
3)
por
dramatizadas
comorbidity Survey. Por lo que de esta manera
entre 500 mil y 700 mil personas en México.
los
medios
de
Procesos difusos de comunicación basados en verdaderos solo de oídas, chismes y rumores que fluyen a través de la sociedad y que caracterizan la realidad.
tiene una peor evolución con tendencia a mayor número de episodios psicóticos. Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
las
representaciones sociales, que puede tener su
0.7% de prevalencia de esquizofrenia en la población adulta, al igual que el National
basa
IFMSA-México A.C.
4
Alineación social
que
En las últimas décadas ha ido en incremento
psiquiátricos con otros desordenes. (14)
los
estudios
de
investigación
las
personas
sanas
o
pacientes
sobre
anormalidades
en
el
proceso
de
reconocimiento
facial
en
pacientes
con
Clasificación
esquizofrenia. La mayoría de los estudios
APA afirma que entre los subtipos de
concuerdan en que los pacientes muestran un
esquizofrenia
déficit significativo.
desorganizado, catatónico, indiferenciado y de
se
encuentran
paranoide,
A nivel neuronal estos déficits han sido
tipo residual, de acuerdo con esto, Petkari
principalmente relacionados con disfunción de
(2010) comenta que el tipo catatónico de
la amígdala. (11)
esquizofrenia se caracteriza por inmovilidad, negativismo, agitación, mutismo y posturas
Algunos estudios reportan un sobre reclutamiento de la amígdala y otros un bajo reclutamiento de la misma. (3)
“la
emoción
desorganizado presenta un comportamiento y lenguaje desorganizado acompañado de un
El disgusto, odio o repugnancia ha sido apodada
extrañas; por otro lado la esquizofrenia de tipo
la
distingue por la presencia de ideas delirantes
gran
o alucinaciones; la esquizofrenia de tipo
importancia de esta emoción en los pacientes
indiferenciado no se ajusta a los perfiles de los
con esquizofrenia, confirmó un nivel de
tipos anteriormente mencionados y; finalmente
actividad mas bajo en la corteza insular
el tipo residual para la esquizofrenia se da
durante el procesamiento de las micro y macro
cuando existen alteraciones continuas, sin
expresiones faciales de disgustos en pacientes
cumplir los criterios de la fase activa. (22)
Un
psiquiatría”.
esquizofrénicos
estudio
olvidada reveló
comparados
en
afecto plano o inapropiado; el tipo paranoide se
la
con
grupos
o
llamada
control sanos. La
corteza
insular,
simplemente ínsula ha sido foco de atención en los últimos años al verse involucrada en la regulación emocional. (13) Una característica prominente en los
Síntomas La Sintomatología de la esquizofrenia se divide en dos subgrupos de síntomas: síntomas positivos y negativos. A partir del DSM-IV (2003), los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales
e
incluyen
distorsiones
o
pacientes con esquizofrenia es la exclusión
exageraciones del pensamiento interferencial
social. Los pacientes tienen grupos sociales
tales como ideas delirantes, alucinaciones,
más pequeños, menos relaciones personales
lenguaje desorganizado o comportamiento
satisfactorias y mayor índice de desempleo
gravemente desorganizado o catatónico. Por
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
5 otro lado, los síntomas negativos parecen
un estudio longitudinal en 71 pacientes con
reflejar una disminución o pérdida de las
primer
funciones
las
pacientes en el grupo control. Se llevó
restricciones del ámbito y la intensidad de la
seguimiento a los dos y cinco años, valorando
expresión
el
inteligencia verbal, organización espacial,
(23)
fluidez verbal, aprendizaje verbal, memoria
normales
y
emocional
se
incluyen
como
son
aplanamiento afectivo, la elogia y la abulia.
episodio
de
esquizofrenia
y
71
semántica, memoria visual, porcentaje de retraso/retención,
Memoria y aprendizaje
procesamiento
El proceso cognitivo hace referencia a un amplio rango de procesos mentales incluyendo la atención, toma de decisiones, resolución de problemas, lenguaje y memoria. Disfunción en estos procesos tiene una amplia gama de correlaciones
y
está
relacionado
con
problemas en el ajuste general, social y emocional. El déficit de atención es a menudo relacionado
en
la
bibliografía
con
la
esquizofrenia. (15)
visuomotor,
corto
plazo,
atención
abstracción/flexibilidad,
y
encontrando
empeoramiento de las funciones ejecutivas en esquizofrenia en todas las áreas investigadas cuando se comparaban con los sujetos control. Este era más pronunciado en las memorias visuespacial y semántica así como en el aprendizaje verbal. (4) Desde el punto de vista anatomopatológico, la corteza pre-frontal (PFC) ha sido implicada en el manejo de estas funciones. La
Son estudios más recientes los que han demostrado un declive cognitivo en asociación con etapas tempranas de la esquizofrenia. El perfil neuropsicológico típico consta de un déficit en abstracción y funciones ejecutivas, memoria, procesamiento, psicomotor, atención y velocidad perpetual-motora. Estos déficits se presentan al inicio y también previos al comienzo de la enfermedad, tal y como lo soportan varios reportes sobre asociación entre pobre funcionamiento pre-mórbido y disfunción
memoria
neuro-cognitiva
en
el
primer
episodio de psicosis. (1)
mayoría de los desórdenes psiquiátricos cuenta con disrupciones de algunos de los procesos cognitivos. Actualmente
hay
varios
modelos
explicativos para este proceso: a) Modelo de encefalopatía progresiva: Es el más antiguo y cuenta con el apoyo
de
kraepelin
las quien
descripciones con
su
de
término
“dementia precox” sugirió la presencia de un deterioro progresivo similar a la demencia.
Posteriormente
siguió
cosechando evidencia empírica. (5) compromiso
b) Modelo de la encefalopatía estática:
neuropsicológico de la esquizofrenia se realizó
Afirma que las alteraciones cognitivas
Para
evaluar
el
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
6 F20.0 Esquizofrenia paranoide
están presentes al inicio, o incluso antes del primer brote esquizofrénico,
a)
Ideas delirantes de persecución,
manteniéndose sin variaciones a lo
de
largo de la vida del paciente, excepto
de
corporal.
Nuechterlein y Dawsin explican el
b)
Voces alucinatorias que increpan
déficit cognitivo desde el paradigma del
al enfermo dándole ordenes, o
procesamiento de la información que
alucinaciones
afirma que los fallos cognitivos son
c)
Alucinaciones
necesita para cumplir el proceso. Todo
olfatorias,
gestatorias, sexuales u otro tipo
esto se puede resumir en que la
de
cognición puede verse alterada por un
sensaciones
Pueden
error en cualquier punto del proceso de
corporales.
presentarse
también
alucinaciones visuales, aunque
o
rara vez dominan.
almacenamiento. (7) del
sin
silbidos, risas o murmullos.
de los procesos de secuencia que se
d) Modelo
auditivas
contenido verbal, por ejemplo,
producto de un error en uno, o en varios
procesamiento
celos,
especial o de transformación
“vulnerabilidad-estrés”:
recopilación,
de
genealógicas, de tener misión
de aquellas debidas a la edad. (6) c) Modelo
referencia,
F20.1 Esquizofrenia Hebe frénica neuro-desarrollo: Los
Defendido por autores como Murria et
trastornos
importantes,
origina
el
alucinaciones son transitorias y fragmentadas.
desarrollo neurológico, presente ya en
Es frecuente el comportamiento irresponsable
los primeros meses de la gestación y
e
provocando la acción en el sistema
afectividad es superficial e inadecuada y se
nervioso central de factores genético-
acompaña con frecuencia de risas insulsas o
hereditarios, o factores cognitivos. (8)
sonrisas absortas como satisfacción de sí
una
alteración
en
imprevisible
y
ideas
son
al, afirma que la esquizofrenia se en
las
afectivos
los
delirantes
manierismos.
y
La
mismo, de un modo despectivo de actuar, de muecas,
Criterios diagnósticos
manierismos,
burlas,
quejas
hipocondriacas y de frases repetitivas. El
En base a la clasificación internacional de las
pensamiento aparece desorganizado y el
enfermedades mentales y del comportamiento
lenguaje es divagatorio o incoherente. Hay una
CIE-10 (OMS).
tendencia de permanecer solitario y
el
comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
7 b)
Se ha hecho en el pasado el diagnóstico de esquizofrenia.
F20.2 Esquizofrenia Catatónica c)
Un periodo de cuando menos un
a) Estupor o mutismo
años durante el cual la intensidad de
b) Excitación
los síntomas “positivos” ha sido
c) Catalepsia
mínima o claramente apagada.
d) Negativismo
d)
Ausencia
de
demencia
u
otro
e) Rigidez
trastorno cerebral orgánico o de
f)
otras causas de deterioro.
Flexibilidad Cérea
g) Obediencia automática
En base al Manual de diagnóstico y
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada a)
b)
c)
Satisface
las
pautas
estadístico de los trastornos mentales. DSM-IV
para
el
A. Síntomas característicos: Dos o más
diagnóstico de esquizofrenia.
de los siguientes, cada uno presente
No satisface las pautas para el tipo
por un periodo de un mes (o menos si
catatónico, hebe frénico o paranoide.
hubo tratamiento útil):
No
reúne
las
pautas
para
1) Delirios
esquizofrenia residual o la depresión
2) Alucinaciones
post esquizofrénica.
3) Discurso desorganizado (por ejemplo:
F20.4 Depresión post esquizofrénica
incoherencias
a) El enfermo ha tenido en los últimos
frecuentes).
meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de
algunos
síntomas
síntomas
desorganizada
o
negativos,
aplanamiento
por
afectivo,
ejemplo: alogia
o
defectos en volición.
esquizofrénicos c) Los
muy
descarrilamientos
catatónica. 5) Síntomas
la esquizofrenia. b) Persisten
4) Conducta
o
depresivos
son
B. Alteración social ocupacional. Durante
destacados, fuente de malestar y
un
periodo
significativo
desde
el
cumplen al menos las pausas de un
comienzo del problema, ha habido
episodio depresivo (F32) y han estado
fallas en áreas como la del trabajo y de
presentes por lo menos durante dos
las relaciones interpersonales o en lo
semanas.
referente al cuidado personal; todo aquello conduce a una disminución
F20.5 Esquizofrenia residual
significativa en el nivel de logros a)
Presencia
de
síntomas
esquizofrénicos “negativos”. Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
previos al comienzo del problema. IFMSA-México A.C.
8 Cuando el comienzo sucede en la pubertad o la adolescencia aparecen fallas en el nivel de los logros interpersonales,
académicos
u
ocupacionales. C. Duración. Signos del padecimientos presentes en forma contínua durante un periodo de 6 meses cuando menos.
Tratamiento Contrario a las guías clínicas, la polifarmacia antipsicótica es ampliamente utilizada en la práctica clínica real. Los clínicos tienden a creer que la polifarmacia es mejor opción ya que reduce los síntomas psicóticos y la dosis total de medicación.
Este periodo incluye la presencia de 3
A la fecha se siguen haciendo estudios
criterios de A durante un mes o menos
en busca de confirmar la efectividad de la
si hubo tratamiento y puede incluir
monoterapia sobre la polifarmacia. Un estudio
manifestaciones
o
multicentrico realizado en Corea en pacientes
estas
fases
con esquizofrenia donde los criterios de
las
únicas
prodrómicas
residuales.
Durante
prodrómica
o
residual
manifestaciones de la enfermedad pueden
ser
algunos
exclusión fueron: -
síntomas
negativos o dos o más de los criterios
narcolepsia maligna. -
A, aunque sea en forma atenuada (por ejemplo:
creencias
experiencias,
de
excepcionales).
Historial
alérgico
o
de
hipersensibilidad a risperidona o
singulares, percepciones
Historia previa de síndrome de
paliperidona. -
La indicación de clozapina con un mes de antigüedad.
D. Exclusión del trastorno esquizoafectivo y de los trastornos del estado de ánimo con
síntomas
psicóticos.
Se
han
excluido si: 1) No ha podido sostener el diagnóstico de un episodio depresivo mayor o de episodios mixtos durante la fase activa de la enfermedad; y 2) Si
Para la muestra se dividieron los 673 sujetos en dos grupos acorde con el número de antipsicóticos previos, lo que se traduce de la siguiente manera: (1) grupo de monoterapia (n=535)(79.5%), (2) grupo de polifarmacia (n=138)(20.5%).
han coexistido síntomas del estado de ánimo durante la fase activa de la
Para
medir
la sintomatología fue
enfermedad su duración ha sido breve
utilizada la escala de Krawiecka (KS), esta
en relación a los periodos. (20)
escala provee una sencilla y segura forma de evaluar la sintomatología en pacientes con esquizofrenia. Esta escala crea evaluaciones clasificando
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
síntomas
como
IFMSA-México A.C.
positivos,
9 negativos, depresión y ansiedad en ocho
esquizofrénicos
ítems. De estos ocho ítems, cuatro (ilusión,
tratamiento farmacológico.
alucinación,
depresión
y
ansiedad)
son
evaluados por los mismos pacientes y los otros cuatro (incoherencia, pobreza del habla, carencia afectiva y retardo psicomotor) son evaluadas más tarde por un entrenador. En
términos
comparativos
la
TEC
es
superior
al
Explicado desde el punto de vista biológico el efecto terapéutica de la TEC, produce una disminución de la sensibilidad de los
receptores
alfa
1
adrenérgicos,
aumentando la sensibilidad de los receptores de
serotoninergicos, disminuyendo la función de
monoterapia y polifarmacia los resultados
los
demostraron una vez más lo reportado por la
aumentando la neurogénesis en el giro
literatura,
la
dentado, dando así todos estos cambios como
monoterapia comparada con la polifarmacia.
resultado la disminución de la depresión por
(16)
cambio en el umbral celular.
la
efectividad
clínica
de
receptores
El
Terapia electro convulsiva La terapia electro convulsiva (TEC) es uno de los tratamientos disponibles y usados en psiquiatría
actualmente
para
tratar
las
enfermedades mentales graves, aunque en
NMDA
mecanismo
al
glutamato
específico
en
y
la
esquizofrenia es por medio del glutamato; durante las convulsiones producidas por la TEC las neuronas se despolarizan libertando glutamato, proceso que revertiría la psicosis. (17)
gran medida es desconocido. El uso de la terapia electro convulsiva
Entrenamiento en habilidades sociales
se remonta al siglo XVI cuando misioneros
El término habilidades sociales se utiliza para
jesuitas usaban las descargas del pez torpedo
las conductas que favorecen la interacción
para
social,
expulsar
demonios
en
probables
pacientes psiquiátricos. La
terapia su
eficacia
trastornos
depresivos
convulsiva
ha
especialmente
en
graves,
como
las
depresiones con síntomas psicóticos, en manía
aguda
y
en
entrenamiento
en
habilidades
sociales es un tipo de intervención que se basa
electro
mostrado
el
algunos
cuadros
esquizofrénicos. Según el Dr. Enríquez Reza González en las formas catatónicas de los trastornos
en la teoría del aprendizaje social cuyo objetivo es estimular y reactivar las habilidades perceptuales, motoras e interpersonales. El tratamiento con fármacos no enseña ni fortalece las competencias, las relaciones ni el rendimiento del sujeto. Las intervenciones psicosociales tienen como objeto “impedir la desvinculación
social
de
la
persona”,
procurando un tratamiento cercano a su Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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10 entorno, ecológico en su planteamiento, que
Según Martínez, Moreno y Soriano
favorezca el mantenimiento de los diferentes
(2004) esta terapia mejora la adherencia al
roles sociales que el usuario ejercía antes del
tratamiento, también una disminución de las
debut de su enfermedad (Laviana, 2006).
recaídas y ayuda al consultante en la
La rehabilitación no tiene como objetivo el erradicar la enfermedad si no la mejora de un funcionamiento deficiente, el nivel de adaptación y calidad de vida. (Jiménez et al.,
aceptación de los cambios que la enfermedad conlleva y también en la necesidad de insertarse en un tratamiento; siguiéndolo adecuadamente.
2004).
De acuerdo con Jiménez y Maestro Penn y mueser (Citados por Jiménez,
maestro y Moreno, 2004) refieren que las personas con esquizofrenia pueden recibir adisestración habilidades
en
un
sociales
rango
extenso
de
que
aumenta
la
complejidad gradualmente como la asertividad
(2002) se invita al paciente a tomar un rol activo mediante la examinación de evidencia a favor
y
en
contra
de
las
creencias;
cuestionando sus pensamientos habituales sobre las creencias y empleando habilidades de razonamiento y su experiencia personal para el desarrollo de alternativas personal y
o las habilidades conversacionales.
racionalmente aceptables. La
remediación
cognitiva
ha Actualmente la aplicación terapéutica
demostrado mejorar los efectos que tiene el entrenamiento en las habilidades sociales, además pretende aumentar el funcionamiento cognitivo (Pfamatter, 2006).
de los modelos cognitivo conductuales son fundamentales en los programas integrales para pacientes psicóticos crónicos y para los que tienen diagnóstico dual (esquizofrenia y abuso de sustancias) Keeghan y Garay (2007).
Terapia cognitiva conductual Su fundamento consiste en el establecimiento
Aspectos
en una relación entre creencias, emociones y
pacientes con esquizofrenia
inmunológicos
de
los
sentimientos del paciente y el estilo de pensamiento que refuerza su distrés.
En un estudio realizado con 12 pacientes con un primer cuadro de esquizofrenia fueron
El objetivo de la terapia según Vallina y
estudiados los efectos sobre la inmuno-
Lemos (2001), es reducir la angustia y la
competencia de células mononucleares en
interferencia de los síntomas psicóticos en el
sangre
funcionamiento normal.
tratamiento antipsicótico alteraba la función
periférica,
encontrándose que
el
inmunológica incrementando los niveles de Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
11 citosinas anti-inflamatorias (IL-4 y IL-10) y deprimiendo los niveles de citosinas proinflamatorias (IFN-y).
Agradecimientos Agradecemos enormemente el apoyo que Universidad
Veracruzana,
Facultad
de
Otro estudio reciente demostró los
Medicina Campus Minatitlán nos ofrece en
efectos de la risperidona, encontrando que
cada proyecto y nos han brindado la confianza
inhibe la producción de óxido nítrico y otras
para hacerlos realidad.
citosinas pro inflamatorias incluyendo IL-6 y IFN-y. (18) Los niveles incrementados en plasma de IL-6 asociados con esquizofrenia son confirmados por muchos meta-análisis (Miller et al. 2011, potvin et al. 2008, Watanabe et al. 2010). En el sistema nervioso central la interleucina
6 estimula
la
liberación de
acetilcolina,
serotonina
y
la
hormona
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Conclusiones
polypharmacy versus monotherapy
La esquizofrenia es un síndrome caracterizado
on the effectiveness of antipschotic
por sintomatología variada que si bien puede
after
interferir en las actividades cotidianas del paciente, bajo la instauración terapéutica multidisciplinaria
puede
alcanzarse
una
incorporación del individuo a la vida cotidiana exitosamente. Hoy en día la monoterapia es la vía de resolución en primera instancia de las manifestaciones clínicas evidentes que mayor efectividad ha demostrado.
switching
to
paliperidone
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Kraeplin-Bleuler-
Clínica
y
versus
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
Salud,
ARTÍCULO DE REVISIÓN
14
PANORAMA ACTUAL SOBRE EL DENGUE OSUNA TIRADO CE. 1
PALABRAS CLAVE Aedes aegypti, virus del
RESUMEN El dengue es una de las enfermedades virales más importantes a
dengue, serotipo, fiebre por
nivel mundial en términos de morbilidad y mortalidad. El virus
dengue, fiebre hemorrágica
posee 4 serotipos diferentes serológicamente (DENV-1, DENV-2
por dengue.
DENV-3, DENV-4). Su cuadro clínico se puede presentar con manifestaciones no graves o graves (hemorrágicas). Las vacunas contra el dengue que se están desarrollando son de cuatro tipos: virus vivos atenuados, virus quiméricos vivos atenuados, vacunas inactivadas o de subunidad, y vacunas basadas en el ácido nucleico. ABSTRACT. Dengue is one of the most important viral diseases in the world in
KEYWORDS Aedes aegypti, dengue virus, serotype, dengue fever, dengue hemorrhagic fever.
terms of morbidity and mortality. The virus has 4 serologically distinct serotypes (DENV-1, DENV-2 DENV-3, DENV-4). Its clinical manifestations can occur with no serious or severe (hemorrhagic). The dengue vaccines being developed are of four types: live attenuated, live attenuated chimeric virus, inactivated or subunit vaccines and vaccines based on the nucleic acid.
Introducción El dengue es una de las enfermedades virales más importantes a nivel mundial en términos de morbilidad y mortalidad. Existen cuatro serotipos virales antigénicamente distintos pero genéticamente 1
Universidad de Sonora, Campus Cajeme. Estudiante del 8vo semestre de la licenciatura en medicina
emparentados (DENV-1, DENV-2 DENV-3, DENV- 4). Los cuatro serotipos son transmitidos a los humanos por el principal vector del dengue, el mosquito Aedes aegypti.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
15 El virus del dengue (DENV) se mantiene en la
el dengue, se tiene que tener una compresión
naturaleza en dos ciclos de transmisión, el
serológica, virológica y clínica del dengue, así
urbano
como de sus características inmunológicas. 2
que
es
de
mayor
importancia
epidemiológica en el cual involucra al hombre
Estructura del virus
y a mosquitos del género Aedes y el ciclo selvático en el cual participan primates no
El virus del dengue pertenece al género
humanos y mosquitos como Aedes furcifer,
Flavivirus dentro de la familia Flaviviridae. La
Aedes luteocephalus.1
enfermedad
puede
ser
causada
por
La infección por dengue se manifiesta
cualquiera de los serotipos que conforman el
en diversos cuadros clínicos como la fiebre
complejo dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3
por dengue (FD) y sus formas más severas, la
y DENV-4).3
fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock por dengue (FHD/SSD).
4
El genoma del DENV es un ARN de 11 Kb aproximadamente, cuyo marco abierto de
En su forma clásica, el dengue es una
lectura da lugar a una poliproteína única que
enfermedad aguda caracterizada por fiebre,
es posteriormente clivada por proteasas
cefalea, artralgias, mialgias y rash. La fiebre
virales y del hospedador. Este procesamiento
hemorrágica por dengue está caracterizada
post-traduccional da lugar a tres proteínas
por
estructurales
síndrome
de
fuga
capilar,
trombocitopenia, hemorragia, hipotensión y shock.
4
(Cápside
membrana-envoltura; C-prM/M-E) y siete no estructurales
La Organización Mundial de la Salud
premembrana/
(NS1-NS2A-NS2B-NS3-
NS4ANS4B-NS5).3
(OMS) calcula cada año entre 50 y 100
NS1: Es una glicoproteína, y su
millones de infecciones por el virus del dengue
principal
en el mundo, y esta enfermedad ahora es
ensamblaje viral. NS2: La conforman dos
endémica en más de 100 países.
1
función
es
participar
en
el
subunidades, la NS2A y NS2B, y puede
Una vacuna para el dengue sería lo
encontrarse en la membrana y en posibles
ideal para cualquier programa de control de
sitios de replicación del ARN. La proteína
dengue. En la actualidad se está trabajando
NS2B
en diferentes formas de atacar el virus, están
formando un complejo con NS3 y es
en desarrollo vacunas tetravalentes (para
componente de la maquinaria enzimática de
serotipo del virus), con virus vivos, y una
replicación del ARN viral. NS4: Da origen a
vacuna contra el dengue quimérico. Para
NS4A y NS4B. Se considera que la proteína
apreciar los retos pasados y presentes que ha
NS4 participa anclando componentes de la
significado el desarrollo de una vacuna contra
replicasa viral a la membrana celular NS5: Es
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
está
asociada
a
la
membrana,
IFMSA-México A.C.
16 la última proteína codificada en el marco de
En México a partir de 1980 hasta 2011
lectura abierta, y tiene una actividad ARN
se han generado tres periodos de la
polimerasa dependiente de ARN para la
enfermedad, cada uno de aproximadamente
replicación del ARN viral.1
10 años. Durante la década 1990-1999 la mayor tasa de incidencia se encontraba en la
Epidemiologia
población de 25-44 años, con una tasa Desde la década de 1950, el número
promedio anual de 30.7, mientras que en la
promedio de casos notificados por década ha
década de 2000-2009 la tasa de incidencia
crecido exponencialmente, y la extensión
más alta se desplazó hacia la población de 15
geográfica ahora incluye 120 países de las
a 24 años, con una tasa promedio anual de
Américas, África y Asia.6, donde además son
51.31. Durante el último periodo 2000-
numerosas las formas de DHF-SSD.5 En
las
últimas
décadas
2010, se encontró un aumento importante se
ha
en la incidencia de FHD y afecta
observado una notable expansión de las
principalmente a la población infantil y
áreas geográficas con transmisión de virus del
juvenil. 8
dengue, de sus mosquitos vectores y de la circulación simultánea de distintos serotipos
La dispersión del vector A. aegypti
del virus. La incidencia anual estimada es de
aún representa un serio riesgo en México.
50 millones de casos de dengue, con
Aún con las aplicaciones de medidas de
probablemente unos 500 000 pacientes
prevención promovidas por la Secretaría
hospitalizados
SSD
de Salud, el mosquito, vuelve a surgir, sí
(fundamentalmente, niños) y una mortalidad
se presentan las condiciones adecuadas
de hasta el 5% en determinadas áreas. El
para su reproducción, el cual toma
dengue
hoy
por
en
día
DHF-
es
también
una
enfermedad que afecta con frecuencia a viajeros con fiebre provenientes de áreas endémicas. El DHF-SSD tiene distribución mundial. Reviste especial importancia en Asia
aproximadamente
10
días.
Estos
mosquitos tienen la característica de resistir grandes periodos de desecación, cuando se encuentran en condiciones no
y América. Su epidemiología y su modo de
favorables.1
transmisión son los descritos para el dengue
Mecanismo de acción
clásico. El índice de letalidad actual es inferior El virus del dengue se adhiere a la
al 3%-5% si el tratamiento de soporte es adecuado.5
superficie de una célula huésped y entra en la célula
por
un
proceso
denominado
endocitosis. Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
17
Nature Publishing Group Guzman, M. G. et al. Dengue: A continuing global threat. Nature Reviews Microbiology 8, S7-S16 (2010)
Evidencia del consenso global , el riesgo y la carga de dengue en 2010 . a.Evidencia del consenso nacional y subnacional en completa ausencia (verde) hasta presencia completa (rojo). b.Probabilidad de ocurrencia de dengue en un área de resolución 5kmx 5km en mapa de predicción impulsado en modelos de árboles de regresión. Las áreas con una alta probabilidade ocurrencia de dengue se muestran en rojo y las zonas con baja probabilidad en verde. c.Cartograma del número anual de infecciones para todas las edades como proporción del área geográfica nacional o subnacional. (China). 9
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
18 Una vez en el interior de la célula, el virus se
El endosoma debe ser profundo
fusiona con la membrana endosomal y se
dentro de la célula donde el entorno es
libera en el citoplasma. La partícula de virus
ácido.
se separa, liberando el genoma viral. El ARN viral
(ARNv)
se
traduce
en
un
único
La membrana endosomal debe tener una carga negativa.
polipéptido que se corta en diez proteínas, y el genoma viral se replica. El ensamblaje del virus se produce en la superficie del retículo endoplásmico (ER) cuando las proteínas estructurales
y
el
ARN
recientemente
sintetizado brote hacia fuera del ER. Las
Estas dos condiciones permiten que la envoltura del virus pueda fusionarse con la membrana endosomal, y este proceso libera la nucleocápside del dengue en el citoplasma de la célula. 3
son
Las células de Langerhans, células
transportadas a través de la red trans-Golgi
dendríticas intersticiales y dérmicas se han
(TGN), donde maduran y se convierten en su
propuesto como objetivos iniciales para la
forma infecciosa. Los virus maduros se liberan
infección por virus del dengue en el sitio de la
de la célula y pueden pasar a infectar a otras
picadura de un mosquito. ICAM-3 no integrina
células.
específica de las células dendríticas (DC-
partículas
virales
inmaduras
SIGN) y, recientemente, el receptor de manosa han sido descritos como potenciales receptores hospederos para la entrada del virus. Tales interacciones se han mostrado para permitir la endocitosis y transporte mediado por clatrina y Rab5, y para ayudar en la replicación viral. Entre los inmunocitos dérmicos,
el
virus
penetra
más
profundamente en la célula, estando aun dentro del endosoma. Los investigadores han aprendido
que
son
necesarias
dérmicos
se
virus del dengue pero resistentes a la
Una vez que el virus ha entrado en una huésped,
macrófagos
encontraron permisivos a la internalización del
Incidencia anual de fiebre hemorrágica por dengue en México. Periodo 1990-2010. Fuente: CENAPRECE/ Anuarios de Morbilidad 1990-2010.
célula
los
dos
condiciones para que el virus del dengue pueda salir del endosoma: Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
replicación viral y propagación. Esta población de células puede por lo tanto presentar una primera línea de defensa frente al DENV propagado desde el sitio primario de infección. Aunque las células del linaje fagocítico mononuclear
constituyen
los
principales
objetivos del virus del dengue, se han identificado una variedad de células diana IFMSA-México A.C.
19 hospederas
intermedias,
e
incluyen
artralgias
y
cefalea.
Algunos
pacientes
hepatocitos, linfocitos, células endoteliales,
pueden tener dolor de garganta, faringe
células neuronales y, más recientemente,
inyectada e inyección conjuntival. También
células satélite musculares. Sin embargo, su
son comunes la anorexia, las náuseas y el
capacidad para soportar la replicación de
vómito. En la primera fase febril temprana,
DENV in vivo, asi como los mecanismos
puede ser difícil el distinguir clínicamente el
implicados en el tropismo celular aún no han
dengue de otras enfermedades febriles que
sido
la
no tienen relación alguna con el dengue.
maduración de las células dendríticas ha sido
Además, estas características clínicas son
propuesta como una estrategia empleada por
indistinguibles en los casos de dengue grave
el virus del dengue para amortiguar el sistema
y no grave. Por lo tanto, el seguimiento de los
inmune del huésped; la baja regulación de la
casos para detectar los signos de alerta y
expresión
otros parámetros clínicos es crucial para
demostrados.
del
La
inhibición
complejo
de
mayor
de
histocompatibilidad tipo 1 y la inducción de muerte celular
por apoptosis han sido
recientemente
informadas
como
dos
estrategias adicionales de escape para el virus del dengue.11
hemorrágicas
leves,
como
petequias
y
sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y
mujeres en edad fértil) y el sangrado
La infección por dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Presenta un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones clínicas graves y no graves. Después del de
Se pueden observar manifestaciones
de las encías). El sangrado vaginal masivo (en
Cuadro clínico
período
reconocer la evolución hacia la fase crítica.7
incubación,
la
enfermedad
comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolución: la febril, la crítica y la de convalecencia.7 Fase febril Es típico que los pacientes desarrollen fiebre alta de forma abrupta. La fase febril aguda dura de 2 a 7 días y a menudo está acompañada de rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo común. El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando después de algunos días de fiebre. La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una reducción progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual debe alertar al médico de una alta probabilidad de dengue.7 Fase crítica Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento IFMSA-México A.C.
20 en la permeabilidad capilar junto con mayores
se estabiliza el estado hemodinámico y se
valores del hematocrito. Esto marca el inicio
presenta diuresis.7
de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas. La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del número de plaquetas
precede
usualmente
la
extravasación de plasma.7
La insuficiencia respiratoria producida por el derrame pleural masivo y la ascitis puede ocurrir en cualquier momento si se han administrado líquidos intravenosos en exceso. Durante
la fase crítica
y la
fase
de
recuperación, el reemplazo excesivo de
El choque se presenta cuando hay una perdida crítica del volumen plasmático debida a la extravasación. A menudo está precedido
líquidos se relaciona con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva.7 Dengue grave
por signos de alerta. La temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal cuando
El dengue grave se define por una o más de
ocurre el choque.7
las siguientes condiciones:
Además, también se puede desarrollar un
deterioro
orgánico
importante,
con
1. Extravasación de plasma que puede conducir
a
choque
(choque
por
hepatitis, encefalitis o miocarditis, y, también
dengue) o acumulación de líquidos,
sangrado grave, sin extravasación plasmática
con insuficiencia respiratoria o sin ella,
evidente o choque. Se dice que los pacientes
o ambas.
que mejoran después de la caída de la
2. Sangrado
temperatura tienen dengue no grave.7
grave
o
deterioro
de
órganos grave, o ambos.
Los que empeoran, presentan signos
A medida que progresa la permeabilidad
de alerta. Esto se conoce como dengue con
vascular del dengue, la hipovolemia empeora
signos de alerta. Algunos casos pueden
y termina en choque. Generalmente tiene
agravarse hasta llegar a dengue grave.7
lugar cuando baja la fiebre, usualmente en el día 4 ó 5 de la enfermedad, precedido por los
Fase de recuperación Si el paciente sobrevive a la fase crítica de 24 a 48 horas, en las siguientes 48 a 72 horas tiene lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Mejora el bienestar general, regresa el apetito,
signos de alerta. 7 Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un área de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución, y cualquiera de las siguientes características:
disminuyen los síntomas gastrointestinales, Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
21
Evidencia
de
extravasación
de
síntomas, por medio de cultivo, RT-PCR o
plasma, como: o
hematocrito aumento
elevado
o
progresivo
del
mismo; derrame pleural o ascitis;
o
compromiso
o
(taquicardia,
llenado capilar mayor de tres segundos,
pulso
débil
o
indetectable, reducción de la presión de pulso o, en el choque tardío, presión arterial no registrable).
(letargo o agitación, coma, convulsiones).
abdominal
intenso
o
creciente, ictericia). o
Deterioro
orgánico
renal
aguda,
encefalopatía o encefalitis, u otras
manifestaciones
inusuales, cardiomiopatía) u otras
flavivirus (por ejemplo, para fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis transmitida por garrapata), los pacientes desarrollan una respuesta
primaria
de
anticuerpos
caracterizada por un lento aumento de
aparecer. Estos anticuerpos se pueden detectar en 50% de los pacientes alrededor de
enfermedad, y aumentan a 80% para el día 5 o a 99% para el día 10. Los niveles de IgM alcanzan el pico, aproximadamente, dos semanas después de la aparición de los
serio
(insuficiencia hepática aguda, insuficiencia
flavivirus ni inmunizadas con una vacuna de
los días 3 a 5 después de la aparición de la gastrointestinal
importante (vómito persistente, dolor
han sido previamente infectadas con un
son el primer isotipo de inmunoglobulina en
Nivel alterado de conciencia
Compromiso
del dengue se presenta en personas que no
anticuerpos específicos. Los anticuerpos IgM
Sangrado significativo.
o
La respuesta de los anticuerpos a la
inmunitario del huésped. Cuando la infección
circulatorio
extremidades frías y húmedas,
o
detección de antígeno NS1 por ELISA.5
infección difiere de acuerdo con el estado
o
choque
primeros 5-6 días tras el inicio de los
manifestaciones
inusuales.7 Diagnóstico
síntomas y luego declinan a niveles no detectables durante dos a tres meses. Generalmente, los anticuerpos IgG antidengue en el suero se pueden detectar en títulos bajos al final de la primera semana de la enfermedad, y aumentan lentamente desde entonces, y los anticuerpos IgG son todavía detectables en el suero después de varios meses, y probablemente incluso de por vida.7
En una infección aguda primaria el virus del dengue es detectable en suero durante los Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
22 Aislamiento del virus
emplea pares de cebadores y sondas que son
Las muestras para el aislamiento del virus se deben obtener al principio del curso de la infección, durante el período de la viremia (generalmente, antes del día 5). Debido a que no todos los virus del dengue de tipo silvestre inducen un efecto citopático en las líneas
específicos para cada uno de los serotipos del dengue. El uso de una sonda fluorescente permite la detección de los productos de la reacción en tiempo real, en una máquina de PCR
especializada,
sin
necesidad
de
electroforesis.7
celulares, se tienen que examinar los cultivos de las células para saber si hay prueba específica de la infección. Este examen se realiza
mediante
una
prueba
de
inmunofluorescencia para la detección del antígeno, usando anticuerpos monoclonales específicos para el serotipo y anticuerpos reactivos
al grupo
anticuerpos
de
los flavivirus
monoclonales
reactivos
o al
complejo de dengue.7 Detección de ácido nucleico RT-PCR
Línea de tiempo aproximada de las infecciones primarias y secundarias por el virus del dengue y los métodos de diagnóstico que se pueden usar para detectar la infección. 7
Desde la década de los 90, se han desarrollado varias pruebas de reacción en cadena
de
la
transcriptasa-polimerasa
inversa. En comparación con el aislamiento del virus, la sensibilidad de los métodos RTPCR varía de 80% a 100% y depende de la región del genoma seleccionado por los cebadores. La RT-PCR in situ ofrece la capacidad de detectar el ARN del dengue en tejidos embebidos en parafina.7
Detección de antígenos La glucoproteína NS1 es producida por todos los flavivirus y secretada por las células de mamíferos. La NS1 produce una respuesta humoral muy fuerte. Muchos estudios han estado dirigidos a detectar la NS1 para hacer un diagnóstico temprano de infección por el virus del dengue.7
RT-PCR en tiempo real La prueba de RT-PCR en tiempo real es un sistema de ensayo de un solo paso que se utiliza para cuantificar el ARN viral y que Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
23 Pruebas serológicas
como primaria si la relación de IgM/IgG es mayor de 1,2 o de 1,4. La infección es
MAC-ELISA
secundaria si la relación es menor de 1,2 o Para la captura de anticuerpos IgM por MAC-
1,4.7
ELISA, la IgM total en los sueros de los pacientes se captura mediante anticuerpos
IgA
específicos para la cadena anti-• (específicos
La detección positiva para IgA anti-dengue en
para
un
suero de acuerdo con la medición con ELISA
microplato. Los antígenos específicos del
de captura de IgA del virus anti- dengue (AAC-
dengue, de uno a cuatro serotipos (DEN-1,
ELISA), a menudo se presenta un día
DEN-2, DEN-3 y DEN-4), están ligados a los
después que la de IgM. El título de IgA
anticuerpos IgM anti-dengue capturados y son
alcanza el pico cerca del día 8 después de la
detectados
anticuerpos
aparición de la fiebre y declina rápidamente
monoclonales o policlonales del dengue,
hasta el día 40, cuando deja de ser detectable.
directa o indirectamente conjugados con una
No se han encontrado diferencias entre los
enzima que transforma un substrato sin color
títulos de IgA de los pacientes con infección
en productos con color. La densidad óptica se
primaria o secundaria.7
IgM
humana)
revestidos
mediante
en
mide mediante espectrofotómetro.7 ELISA IgG
Tratamiento El tratamiento se basa en medidas de carácter
La prueba ELISA IgG se usa para la detección
sintomático. No se recomienda el empleo de
de infecciones por dengue reciente o pasado.
aspirina como antipirético, por lo que se
Esta prueba usa los mismos antígenos que la
prefiere el acetaminofén o los AINE. Las
prueba MAC-ELISA. El uso de ELISA para la
medidas de control incluyen el control de
captura de IgG (GAC) específico para
vectores
envoltura y membrana permite la detección de
sistemas
anticuerpos IgG durante un período de 10
enfermedad, planes de preparación frente a
meses después de la infección.
7
(mosquitos), de
la
vigilancia
existencia activa
de
de la
posibles epidemias e instalaciones sanitarias con personal adecuadamente entrenado para
Relación IgM/IgG
hacer frente a estas situaciones.5
Se puede usar una relación entre IgM/IgG específica para la proteína E/M del virus del dengue
para
distinguir
las
infecciones
primarias de las secundarias. En algunos laboratorios, la infección por dengue se define
El tratamiento del DHF-SSD es sintomático y se dirige fundamentalmente a corregir el shock. Se requiere una cuidadosa reposición de líquidos y de posibles alteraciones del equilibrio electrolítico. No hay evidencia
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
24 suficiente en cuanto al efecto beneficioso de
Las vacunas de virus vivos atenuados pueden
la
inducir respuestas inmunitarias humorales y
administración
inmunoglobulinas.
de
glucocorticoides
o
5
celulares duraderas, pues imitan muy bien una infección natural. Varios parámetros son cruciales para las vacunas de virus vivos atenuados:
Los virus deben estar suficientemente atenuados y la replicación viral debe ser reducida, de manera que la viremia sea baja y los síntomas de la enfermedad sean mínimos.
Comparación de las pruebas diagnósticas de acuerdo con su accesibilidad y confianza. 7
La transmisión de los virus por los mosquitos se reduce o elimina.
Vacunas contra el dengue. Múltiples
dificultades
han
impedido
el
Los virus se deben replicar bien en los cultivos
celulares
y
ser
desarrollo de una vacuna contra DENV
suficientemente inmunogénicos para
exitosa. Estos incluyen: la epidemiología de
proporcionar inmunidad duradera en
los cuatro serotipos de DENV, el complejo e
los humanos, de manera que se
incompleto entendimiento de la respuesta
puedan usar dosis bajas.
inmunoprotectora
o
inmunopatogenica
Se debe producir una respuesta
después de la infeccion natural o vacunación,
inmunitaria
la falta de modelos animals validados de la
cuatro virus del dengue.
enfermedad.10 Las respuestas de anticuerpos que protejan y
equilibrada
contra
los
La base genética para la atenuación debe ser conocida y debe ser estable.7
neutralicen los cuatro serotipos del virus del dengue, deben evitar simultáneamente el riesgo teórico de amplificación de anticuerpos inducidos por la vacuna en quienes la reciban. Las vacunas contra el dengue que se están desarrollando son de cuatro tipos: virus vivos atenuados, virus quiméricos vivos atenuados, vacunas inactivadas o de subunidad, y vacunas basadas en el ácido nucleico.7 Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
Conclusión La enfermedad por el virus del dengue sigue siendo un problema endémico en nuestra región y del que se tiene que seguir investigando para poder lograr avances principalmente en la prevención. Es en este nivel de atención en el que se tiene que enfocar la solución del problema, ya se intentó IFMSA-México A.C.
25 realizando brigadas para el control del vector,
6. James WY et al. Dengue severity and
que es el mosquito Aedes aegypti, pero no dio
blood group. Dengue Bulletin (2013)
los resultados esperados. El desarrollo de una
37,p 220.
vacuna eficaz contra todos los serotipos del
7. World Health Organization. (2013 de
dengue es la principal arma en la que se está
Noviembre de 19). Dengue: guidelines
trabajando
for diagnosis, treatment, prevention
en
la
actualidad,
para
la
prevención de esta enfermedad.
and control- new edition. Obtenido de Dengue:
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diagnosis,
treatment, prevention and control- new 1. Laredo
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Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
26
KROKODIL: ORIENTACIÓN MÉDICA EN EL USO DE DROGAS DE NUEVO DISEÑO. GÓMEZ SANSABAS CL.1
RESUMEN
Se
realizó
una
revisión
sistemática
identificando
la
información disponible relacionada con el término “Krokodil”, PALABRAS CLAVE Krokodil, Krok, Croc, nueva heroína, drogas de diseño,
una nueva droga de diseño y bajo costo de producción a la que debe su nombre por las lesiones verdes y escamosas en el sitio de aplicación parecidas a la piel del cocodrilo. Creada
cocodrilo, heroína, morfina,
en el 32’ como Permonid cuya elaboración fue prohibida a
dependencia a sustancias.
partir del 61’ al ser incluida a nivel internacional bajo la Lista I de la Convención Única sobre Estupefacientes, empezó a considerarse dentro del rubro de las drogas en el 2003 en Rusia. El agente activo corresponde a la Desomorfina, un opioide análogo a la morfina que se fabrica a partir de tabletas de codeína y otras sustancias contaminantes. Dicha sustancia
KEYWORDS Krokodil, Krok, Croc, new
aplicada por vía intravenosa deviene en complicaciones como
design,
tromboflebitis, abscesos y gangrena. Actualmente representa
crocodile, heroin, morphine,
un riesgo latente para los usuarios de esta droga barata y de
substance dependence.
fácil creación, al ser potentemente adictiva con una vida
heroin,
drug
media corta de eliminación y al aportar una supervivencia media de dos años después del primer consumo; por esta razón el personal médico debe capacitarse e informarse con respecto a las características, efectos y complicaciones de la Krok, así como de su manejo terapéutico. 1
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Instituto de Ciencias Biomédicas, estudiante de décimo semestre, Ciudad Juárez, Chihuahua, MX.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
27
ABSTRACT A systematic review was conducted to identify the available information related to the term "Krokodil", a new drug design and low cost of production to which it owes its name to the green and scaly lesions at the site of application like crocodile skin. Created in the 32 'as Permonid whose production was banned from 61' to be included internationally under Schedule I of the Single Convention on Narcotic Drugs, it began to be considered within the category of drugs in 2003 in Russia. The active agent corresponds to the desomorphine, analogous to an opioid morphine tablets made from codeine and other pollutants. This substance applied intravenously turns into complications like thrombophlebitis, abscesses and gangrene. Currently it represents a latent risk for this expensive drug users and easy creation, being powerfully addictive with a short elimination half-life and provides a median survival of two years after the first use; for this reason, medical personnel should be trained and informed about the characteristics, effects and complications of Krok, and its therapeutic management
Introducción
En este documento intentamos proporcionar
Sinonimia: Nueva heroína, La heroína de los pobres,
Desomorfina,
Croc,
Cocodrilo,
información científica con respecto a la composición de la Desomorfina, su historia y distribución epidemiológica, así como los
Krokodil, Krok, Droga zombi.
riesgos asociados de manera que el En el contexto periodístico el primer caso
personal de salud esté consciente y
confirmado en México del uso de Krokodil
capacitado para atender las lesiones o
(nombre que le atribuye la jerga) se detectó
derivar en actuaciones apropiadas para su
el 6 de enero de 2014. Desde entonces los
manejo terapéutico.
informes en los medios impresos, pantallas, redes sociales y en general la World Wide
Metodología
Web se han incrementado, sin embargo,
Por medio de una búsqueda sistemática en
existen nulos artículos científicos que
la literatura, en marzo de 2014, de la
hablen sobre dicha droga y en la actualidad
biblioteca nacional de bases de datos de
no existen artículos disponibles al castellano
medicina, National Center for Biotechnology
sobre las características de la Desomorfina
Information (NCBI), mediante los términos
–que es el agente del núcleo psicoactivo.
de búsqueda de Krokodil, Krok, Croc, reveló
1
una cantidad mínima de 4 artículos, de los Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
28 cuales uno era un comentario a la dirección
científicos, pero si a boletines sobre casos y
editorial que mencionaba mínimamente el
guías de prevención. A pesar de la cantidad
tema
hablaban
de sustancias que interactúan dentro de
concretamente de la droga de diseño, pero
krokodile, la desomorfina es el agente del
sí de su agente activo la Desomorfina. Para
núcleo
esto
de
conocimiento de su composición exacta
búsqueda Google se obtuvo con el uso de
varía de un usuario a otro al ser una droga
expresiones booleanas cerca de 17,700,000
de auto-producción casera y que varía entre
resultados (0.25 segundos) que en ninguna
un consumidor y otro. 1,2,10,11,12,14
y
los
otros
auxiliándonos
forma
3
no
con
correspondían
el
a
motor
psicoactivo,
por
lo
cual
el
comentarios
Figura 1: Lesiones por uso de Krokodil, Krododil, Víctor Enríquez, (http://www.slideshare.net/VicManuel1/krokodile2)
Resultados
de
relajante
muscular,
sedante
y
euforizante; aunque comparado con la
Historia y perfil epidemiológico
morfina, los efectos de este nuevo fármaco La molécula Dihidrodesomorfina, es un
eran de 8 a 10 veces mayores con un inicio
opioide análogo sintetizado y patentado por
de acción rápido y una vida media muy
Estados Unidos en 1932, como alternativa a
corta.
la morfina y sus propiedades narcóticas que
extendió al mercado suizo en 1940 por
permiten mejorar los efectos secundarios
medio de la empresa Hoffman-La Roche,
como nauseas y depresión respiratoria. Sin
quienes la registraron como Permonid, en
embargo
la
sal de ácido bromhídrico, inventada por el
desomorfina tomaron un rumbo distinto al
químico: Lyndon Frederic Pequeño, y la
ser potencialmente adictiva no sólo en su
distribuyeron en forma de ampolla y
consumo humano sino también en estudios
supositorio. Su uso se destino para el dolor
las
expectativas
sobre
1
experimentales con animales. Al ser un
La desomorfina posteriormente se
postoperatorio pero a finales del 52’ fue
opioide posee las propiedades analgésicas, Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
29 retirada
del
mercado
debido
una
Noticias y Agencia de Información), su
investigación patrocinada por la Fundación
aumento en esta zona especialmente es tal
Rockefeller
sus
que según el jefe del servicio ruso de control
efectos secundarios y colaterales como:
federal de la droga, la cantidad de Krokodil
hipotensión, retención urinaria, mareos,
incautada ha aumentado 23 veces desde
vértigo y somnolencia, y más importante su
2009. El abuso se hizo notorio cuando gran
inicio de adicción rápida; a pesar de eso su
cantidad de adictos a la heroína confesaron
producción permaneció hasta el 81’ por las
autoadministrarse una nueva combinación
necesidades analgésicas idiosincráticas de
de la droga, “la heroína de los pobres”.
un solo paciente en Berna, Suiza, con una
Desde entonces y debido a su distribución
enfermedad rara.1,2,8,10,11,12,13
sus principales consumidores a Europa y
haciéndose
a
evidente
Como consecuencia de su alta dependencia pertenece al grupo de medicamentos no negociables en Alemania y Austria, y está catalogado como droga de Clase I en el marco del Código de los Estados Unidos (USC) Título 21 Sustancias Controladas Act1
y
también
se
controla
a
nivel
internacional bajo la Lista I de la Convención
Asia, después de esto la alerta se despertó en Rusia en el 2010 ante la facilidad de adquirir medicamentos sin receta médica que
contengan
Codeína
como
fuente
principal de su composición, tales como jarabes antitusivos y tan sólo en el primer trimestre de 2011, 65 millones de dosis de desomorfina se habían incautado en Rusia, donde para entonces en octubre del mismo
Única sobre Estupefacientes de 1961.3,8
año en Alemania se reportaban los primeros El primer informe de los estudios realizados
casos. Informes similares no se revelan en
por el Instituto Nacional sobre el Abuso de
otros
Drogas de investigación identificó en el 91’
Ekaterimburgo, al borde de Siberia, la
el problema de la Dependencia (sic) y
Krokodil
posteriormente
53º
suburbios de la ciudad como una alternativa
reunión Anual Científica del Comité de
a la heroína, considerada demasiado cara.4
presentado
en
la
países
está
europeos.2,3,10,11,12,13
muy
extendida
en
En
los
Problemas de la Drogodependencia, Inc.1,3 Las lesiones dermatológicas se observaron En el 2002 en Siberia central se reportaron
posteriormente en 4 dependientes de
los primeros casos con la putrefacción y
heroína en Bochum, situado en el noroeste
amputación
extremidades
de Alemania. La revista no científica Spiegel
debido al uso de algún sustituto de heroína.
Online informaba de su ofrecimiento en el
El término Krokodil se introdujo por primera
mercado negro en Frankfurt am Main. Otros
vez en el 2003 en Rusia en la página de
dos casos posibles se reportaron en
noticias de Internet rusa NOVOSTI (Rusia
noviembre de 2011 en Bremerhaven. Pero
extensa
de
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
30 para el mes de marzo de 2013, Argentina ya
Krokodil por su bajo costo. Como hipótesis
presentaba un incremento de amputaciones
por medios de comunicación rusos, la razón
en los consumidores de la “heroína de los
para el rápido incremento parece ser la
pobres” –costo por dosis de krokodil
disponibilidad sin problemas de Krokodil por
equivalente
medio de la cocción de pastillas de Codeína
mexicanos.
a
los
8
y
10
pesos
2,3,10,11,12,13
que son de venta libre en dicho país y por
Fue hasta el 16 de octubre de 2013 que los reportes
médicos
de
tromboflebitis
y
gangrena en relación con la auto-inyección diaria de krokodil, incrementaron en Arizona E.U.
Oklahoma,
Illinois
y
Chicago
principalmente; haciéndose de ello algo evidente, que no era en sí la Desomorfina la que
conducía
a
estos
catastróficos
desenlaces sino estribaba en la falta de cuidados higiénicos durante el proceso de mezcla de la Codeína, el yodo y el fosforo, con los demás productos químicos para la creación por cocción de la droga altamente corrosiva que exacerban el peligro de muerte parcial o total de los tejidos, al combinar sustancias químicas peligrosas como
ácidos
industriales,
álcalis
y
disolventes orgánicos. Por esta razón empezó a considerársele como la “muerte en vida” o “droga zombi”. Un dato relevante es la presencia de Hepatitis “C” en el 33% de los adictos a Desomorfina.
1,2,3,10,11,12,13
ende no requieren receta, a diferencia de los demás
países
Actualmente,
100.000 de los 2,5 millones de personas en Rusia
con
dependencia
a
sustancias
parecen tener adicción a la desomorfina, sin embargo el número real asciende al reportado detectado.
sin 1,2,10,11,12,13
haber
sido
(Figura1).
Clasificación química y farmacológica La
Desomorfina
(C17H21NO2,
dihidrodesoximorfina) es de acuerdo a la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada (4,5-α-epoxi-17-metilmorfina-3-ol) y difiere químicamente a partir de la morfina con respecto al grupo hidroxi secundario ausente y el doble enlace saturado.2 (Figura 2) Tiene un peso molecular de 271,35 g / mol, un punto de fusión de 189 ° C y es sólido a temperatura ambiente. Las formas de sal de desomorfina son totalmente solubles en agua.8 Composición
A partir de entonces, se ha observado un
europeos.
química,
fabricación
y
modo de aplicación
aumento epidémico en el número de personas adictas de entre las cuales
Se fabrica rápida y fácilmente a partir de
destaca el grupo etario joven con un nivel
comprimidos que contienen codeína (en
socioeconómico bajo de manera que se
Rusia
postula que los exconsumidores de heroína
Leksredstva,
han intercambiado esta sustancia a la
[Pharmstandard-Leksredstva, Rusia]) de
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
son
Codelac® Rusia],
[Pharmstandardy
Terp-Incod®
IFMSA-México A.C.
31 metales pesados. El resultado es una suspensión que puede administrarse por vía intravenosa pero sin uso de filtro que evite que los contaminantes de la Croc dañen los tejidos.
Desafortunadamente
no
existe
ningún análisis químico cualitativo científico y eso dificulta la evaluación de los componentes reales. Por lo tanto los contaminantes de Krokodil son en gran medida de obtención teórica y debido a su Figura 1: Estructura química de la Codeína, Morfina y Desomorfina. (Desomorphine Goes “Crocodile”, Journal of Addictive Diseases, 2012, 31:4, 409)
diversidad la composición química de Krokodil varía entre los usuarios, en relación con el espectro y la concentración de subproductos tóxicos. Posee una vida
bajo costo; entre 5 y 10 tabletas equivalen a
media
9 USD, se hierven con un agente de dilución
desomorfina, por lo que los pacientes con
como diluyente de pintura que puede
dependencia a desomorfina realizan más
contener plomo, zinc, férrico o agentes
aplicaciones en comparación con aquellos
ferrosos y de antimonio, y combustible como
con dependencia de la heroína. Esto es
gasolina además de ácido clorhídrico, yodo,
particularmente problemático en el contexto
y fósforo rojo (como fuente de fósforo),
de
obtenido de cerillos, en conjunto con otros
corta
los
inyección.
de
riesgos 2,3,8,10,11,12
eliminación
asociados
de
con
la
la
(Figura 3).
Figura 2: Rusia, Yekaterinburg. Una etapa de preparación de Krokodil. Los ingredientes utilizados, tales como yodo, ácido clorhídrico, fósforo rojo y algunos disolventes, son altamente tóxicos para el organismo. (Emanuele Satolli; The Krokodil Drug; Parallelozero, 2002-2014). Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
32
krokodil. 6 El alto grado de contaminación de
Mecanismo de acción Basándonos en la gran cantidad de opioides con
estructuras
químicas
similares
a
desomorfina (por ejemplo, morfina), se cree que está compuesto epor un agonista de los receptores
opioides
mu
predominantemente, con menos actividad agonista sobre los receptores opioides kappa y delta. De otro modo, aún no se localizan estudios que demuestren con exactitud el mecanismo de acción y la localización de dichos receptores. No se conocen las rutas metabólicas, ni las concentraciones terapéuticas y toxicas.7
la suspensión induce daño a los vasos, musculatura y sistema óseo que puede conducir a una falla múltiple orgánica. Además dañar la tiroides (a través de yodo), el daño del cartílago (a través de fósforo), las reacciones inflamatorias del hígado y los riñones, el deterioro de las funciones cognitivas,
y
la
metabolización
de
electrolitos por los ingredientes de metales pesados durante el uso crónico. El hígado, los riñones y el corazón son los primeros órganos
en
verse
afectados.
De
su
aplicación deriva el desarrollo de abscesos, tromboflebitis, gangrena y necrosis que son
Implicaciones clínicas
los
La euforia asociada a krokodil es de
frecuencia
duración corta en relación con la heroína,
amputación
con una duración de 4-8 horas con la
preservar
heroína y no más de hora y media para
pacientes.1,2,4,8,10,11,12 (Figura 4)
aspectos fisiopatológicos que con conducen como la
a
única
la
extensa
manera
vida
de
de los
krokodil, por lo que el síndrome de abstinencia se inicia mucho antes con el
Figura 3: Mano de usuario de Krokodil (NBC chicago reports "flesh-eating drug makes appearance in joliet", october 10, 2013)
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
33 Las
propiedades
que
A continuación presentamos una tabla con
posee de rápida acción, tiempo de vida
todas las manifestaciones que provoca
media
dicha sustancia. 12 (Tabla1)
corta,
y
farmacocinéticas
su
alta
potencia
en
comparación con la morfina propicia un desarrollo rápido de tolerancia y una alta dependencia
mayor
que
la
heroína
Discusión
(diacetilmorfina o diamorfina). El uso y el
Dentro
potencial adictivo de esta sustancia brindan
búsqueda se hizo evidente que en México y
una supervivencia media de 2 años después
en general existe poca información de
del primer uso de Krokodil de acuerdo a
carácter
informes de la medios.2
relación a esta nueva droga de diseño que
Generalmente los usuarios de esta droga
ha comenzado a tener un auge debido a su
entran en un ciclo de preparación y drogarse
redescubrimiento entre los usuarios adictos
que puede alcanzar la cantidad de 50
a opiodes. A pesar de una búsqueda
inyecciones por día con un efecto que
exhaustiva no existen artículos suficientes
puede durar 40 minutos hasta desensibilizar
que hablen en sí de la droga Krokodil en
el organismo y hacer de su efecto algo de
relación con los que sí hablan de su agente
corto plazo mientras que su preparación
activo; pero muchos comparten la misma
dura de 30 a 60 minutos. 4,6
información que no ahonda en mecanismos
de
lo
observado
rigurosamente
en
nuestra
científico
con
de acción ni en la historia de la enfermedad Las complicaciones de krokodil descritas son causadas los subproductos tóxicos derivados de su fabricación que de la propia desomorfina y es donde la designación de krokodil hace su aparición con la coloración verdosa de lívido y descamación grave de la inflamación gangrenosa en el sitio de la inyección parecida a escamas de cocodrilo.1 Dichas complicaciones condenan a sus consumidores a el uso de muletas y andadores para caminar.
4
Los usuarios
poseen un sistema inmune deficiente, y son susceptibles al VIH, la hepatitis C y otras enfermedades de transmisión sanguínea.
que produce dicha sustancia. Es notable que cuando se busca sobre esta sustancia sean más los artículos que hablan de los incidentes relacionados con ella en un solo crisol –sus efectos visibles y devastadorescomo lo son los abscesos, las escamas de piel verde grisácea y la necrosis que en sus efectos a través del cuerpo y en qué forma se
van
presentando
junto
con
sus
complicaciones por aparatos y sistemas; esto se traduce en que los médicos y en general cualquier trabajador de la salud al no conocer en absoluto de dicha sustancia no pueda detectarla con facilidad de otras sustancias o padecimientos que semejan
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
34 las mismas heridas, así como tampoco
gris-verde y escamosa que recuerda a la
pueda definirse un protocolo de acción y
piel de un cocodrilo”. 5
desintoxicación en dichos usuarios, además de aventuradamente agregar que no exista un método que contrarreste el avance de su destrucción por el cuerpo que no sea tan definitiva y castrante como lo es la amputación de la extremidad. Haciendo de sus consumidores personas obligadas a una vida de discapacidad y postración al desarrollar lesiones que hacen de sus
Cuando se examinan fuentes de algunas revistas comerciales incluyen dentro de sus fuentes a su vez otras revistas de carácter similar por lo cual entendemos que hay una cadena de conocimiento esparciéndose sin necesariamente ser científica y útil para el personal que lidia con los destrozos que esta droga provoca en los drogadictos dependientes a ella.
extremidades algo irrecuperable. Para esto la información disponible al público incluye
Otros como la Administración de Servicios
menciones como la siguiente cita hecha por
de Salud Mental y Contra la Adicción
Priymark en 2011:
(ASSMCA)
“Una cosa triste y maligna está pasando en Rusia en estos días, y es tan inquietante como es de otro mundo-algo salido de la distopía de pesadilla representada en las visiones más salvajes del escritor de la generación beat, William S. Burroughs. Es un cuento con moraleja, y uno que está enviando
escalofríos
por
la
columna
vertebral, incluso de los profesionales de la dependencia de sustancias químicas más experimentados. Un mortal redescubierto por una nueva generación de adictos rusos,
en
puerto
rico
y
otras
organizaciones similares se limitan a enviar boletines pero a pesar de que la información se haya manejado al público hay dos principales problemas que pueden derivarse de ello; ; la primera está relacionada con el hecho de que su misma prohibición y el conocimiento de su existencia inciten a la curiosidad de la población vulnerable a probarla, y el segundo problema que hay demasiada información mediática y con nulo carácter científico sin ninguna orientación médica que ayude a su diagnóstico y tratamiento.
está acechando a los jóvenes usuarios Conclusión de opiáceos desde st. Petersburgo a Vladivostok y, literalmente, arrancando la
Al hacer la revisión de los diferentes
carne de los huesos. La droga se llama
documentos
y
Krokodil, o cocodrilo, y que recibe su
información
con
nombre del hecho preocupante de que la
escasean la cantidad de artículos de
piel de los usuarios adquiere una tonalidad
carácter estrictamente científico muy por el
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
en
la
búsqueda
respecto
a
de
Krokodil
IFMSA-México A.C.
Daños reportados por inyección de Krokodil. 35
Daño localizado
-
Trombosis de grandes vasos y hemorragias masivas
-
Grandes úlceras, flebitis, gangrena en el sitio de inyección
-
Infecciones de piel y tejidos blandos al hueso
-
Amputación de extremidades
-
Grandes escaras en extremidades y otras partes del cuerpo, pedazos de piel muerta que se desprenden en pieza
-
Úlceras en venas que se pudren por dentro, lo que requiere la extirpación quirúrgica de las venas principales en los brazos o las piernas, incluyendo el tejido blando y los músculos circundantes
Daño sistémico
-
Neumonía
-
Envenenamiento de la sangre
-
Estallido de arterias coronarias
-
Meningitis
-
Encías podridas resultan en la pérdida de dientes
-
Infección ósea, la estructura podrida de la mandíbula y otros huesos faciales
Síntomas del daño neurológico
-
Impedimento del habla
-
Deficiencias de habilidades motoras
-
Las llagas y úlceras en la frente y cráneo
-
Heridas gangrenosas en distintas partes del cuerpo
-
Putrefacción de orejas, nariz y labios
-
Problemas de hígado y riñón
-
Muerte
-
Memoria y concentración afectados
-
Cambios de personalidad
Tabla 1: J.-P.C. Grund et al. / International Journal of Drug Policy 24 (2013) 265
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
36 contrario de la marea mediática que existe
3. Tackett
P.
Detection
alrededor de esta droga de diseño; su
Desomorphine
composición,
Mobile GC/MS, diciembre 16 de 2013
farmacodinámica,
(Krokodil)
Of Using
farmacocinética, y sus efectos no están muy
Recuperado
bien dilucidados, así mismo la información
[http://gs.flir.com/uploads/file/product
de Krokodil en el país sobre esta droga no
s/griffin/App%20Note%2017%20Det
está disponible en el idioma y por su puesto
ection%20of%20Desomorphine%20-
existen pocos datos sobre su presencia
%20Krokodil%20using%20Mobile%
epidemiológica en México. Sin embargo no
20GCMS.pdf]
deja de ser una preocupación latente la
4. Satolli
E.;
de:
The
Krokodil
Drug;
aparición de estas nuevas drogas de diseño
Parallelozero(2002-2014);
con las cuales los médicos deben organizar
en: 25 de junio de 2014; recuperado
sus conocimientos en pro del diagnóstico y
de:
el tratamiento de estos pacientes que con
[http://www.parallelozero.com/image
bajo poder adquisitivo optan por abandonar
s/stock/download/b51d7f106d2e90a
la heroína para convertirse a usuarios de la
7fd362253eb420e38aa8163a8.pdf]
Croc y quienes sufren los estragos de la misma
en
una
cantidad
de
tiempo
increíblemente corto.
revisado
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alive,
Counselor:
the
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somorphine.pdf]
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method
for
the
[New
preparation
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dihydro-6-desoxymorphine].
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Together
Flesh-Rotting Appears
in
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Staff,
Homemade
emergence of krokodil and excessive
Drug
“Krokodil”
injuries among people who inject
Arizona,
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drugs
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International
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Derivatives-X.
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DV,
Santhosh
Desoxymorphine-C, Desoxycodeine-
Gheevarghese J, Unnikrishnan P,
C
‘Krokodil’—A Designer Drug from
and
their
Derivatives". Pharmacology
Hydrogenated Journal
and
of
Experimental
Therapeutics 55 (3): 257–67.
Across the Atlantic, with Serious Consequences, Journal
of
The
Medicine,
American marzo
2014,127(3): e1-e2
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
de
ARTÍCULO DE REVISIÓN
38
ALIMENTOS TRANSGÉNICOS: ARTÍCULO DE REVISIÓN ABREGO GONZÁLEZ O. L.1 BURCIAGA ALVARADO A.1 MONÁRREZ GONZÁLEZ A.C.2 NÁVAR FÉLIX I.D.1 RUANO VIZCARRA J.A.1, ET AL RESUMEN PALABRAS CLAVE
Los alimentos transgénicos son todos aquellos elaborados y / o
Transgénicos,
procesados a partir de cultivos y / o microorganismos modificados
Alimentos,
Riesgos, Beneficios.
genéticamente por técnicas de ingeniería genética. Los cultivos y alimentos transgénicos son un producto reciente y actualmente se cultivan principalmente soja, maíz, algodón y colza. Entre sus principales beneficios se encuentran: costos más bajos, resistencia a enfermedades en las plantaciones y aumento del sabor y la calidad. De los riesgos, sobresalen las proteínas causantes de procesos alérgicos, la producción de sustancias tóxicas o efectos no esperados, resistencia a antibióticos y transferencia horizontal o sobreexpresión de genes, alteraciones de propiedades nutritivas y toxicidad por residuos de herbicidas en plantas tolerantes a ellos. El objetivo de la siguiente revisión es obtener información generalizada acerca del impacto en salud que tiene el consumo de
KEYWORDS
alimentos transgénicos en la población.
Transgenics, Food, Risks, Benefits.
ABSTRACT GM foods are all those made from genetically modified crops and microorganisms by genetic engineering techniques. GM crops and foods are a recent product and mainly soybeans, corn, cotton and canola are grown today. Its main benefits are: lower costs, disease resistance in plantations and increasing the quality and flavor. Risk excel allergy-causing proteins, production of toxic substances,
1Universidad
Juárez Del Estado De Durango, Durango, Dgo. México. 2Oficial local SCOPH
resistance to antibiotics, overexpression of genes, alteration in nutritional properties and toxicity herbicides. The goal of the next review is to obtain generalized information about the health impact of the consumption of transgenic foods in the population.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
39 Introducción
comenzó a sembrar libremente en Estados
Los llamados “alimentos transgénicos” han
Unidos de Norteamérica.
producido desconfianza e incluso debates sociales con opiniones controvertidas y no
Actualmente junto con este país, Argentina,
pocas veces interesadas.
Canadá,
China,
Brasil
y
Sudáfrica
representan el 99% de la superficie plantada En
cualquier
caso,
cualquier
avance
con
transgénicos,
donde
se
cultiva
científico que permita al hombre producir
principalmente: soja (60% del total de
mayor cantidad y mejor calidad de alimentos
cultivos), maíz (23%), algodón (11%) y colza
en condiciones de seguridad, debería ser
(6%).
bien recibido, ya que se espera que la agricultura permita alimentar una población
El Servicio Internacional para la Adquisición
humana
de
en
constante
aumento.
La
Aplicaciones
Agrobiotecnológicas
biotecnología aporta de forma directa e
(ISAAA, por sus siglas en inglés) indica que
indirecta una influencia incuestionable y
más de 18 millones de agricultores en 27
puede ayudar decididamente a paliar estos
países plantaron cultivos transgénicos en el
efectos.
2013.
En este documento se recopila información
En
con la finalidad de esclarecer algunas dudas
organizaciones y de productores por la
respecto al tema, permitiendo al lector hacer
política económica adversa a su existencia,
un juicio propio. Se explica qué son los
de la cual es corolario la desgravación final
alimentos transgénicos y cómo se clasifican
de maíz, frijol, leche en polvo y otros
según su origen y sus características; y se
productos. Esto ha logrado que no se
mencionan los posibles riesgos y beneficios
permita la siembra de maíz transgénico,
de su consumo, aunque se aclara que aún
aunado a que la agricultura no sea una
no se ha demostrado si son benéficos o
actividad
perjudiciales para la salud.
económica vigente (situación que puede
México,
existe
prioritaria
descontento
para
la
de
política
cambiar por las alzas recientes de los Los cultivos transgénicos en el mundo:
precios y la escasez de grano para
situación y perspectivas
importar). 1
Los cultivos y alimentos transgénicos, organismos
genéticamente
modificados
Riesgos a la salud humana
(OGM)1 son un producto reciente en el
De acuerdo con Herbert et ál. (2006), la
mercado mundial: a partir de 1996 se
defensa que se hace de los alimentos
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
40 transgénicos, cambia de acuerdo con las
que deben ser analizados con los protocolos
circunstancias.
adecuados.
Por un lado, para negar las posibilidades de que su ingesta pueda ocasionar alergias,
Más aun, la respuesta inmunogénica
toxicidad o efectos ambientales, se afirma
a diferentes proteínas de transgenes, no
que el ADN y las proteínas modificadas se
son conocidas. Para la British Medical
descomponen, por lo que no sobreviven ni
Association, el principal riesgo a la salud
pueden ser transmitidas.
humana son los efectos desconocidos,
Por otra parte, para promover el uso de
debido a ausencia de estudios. 3
organismos vegetales como fuente de vacunas o medicamentos, se argumenta
Definición
que dichas proteínas son muy estables.2
Se conocen como alimentos transgénicos a aquellos
La
mayoría
de
las
plantas
procesados
alimentos a
partir
elaborados
y/o
de
y/o
cultivos
transgénicas contiene uno o más genes de
microorganismos modificados por técnicas
resistencia a antibióticos y se ha confirmado
de ingeniería genética. Los alimentos
que tanto la recombinación como
la
transgénicos son: 1.- Cultivos que se
transferencia horizontal entre bacterias
pueden utilizar directamente como alimento
aceleran la diseminación de estos genes y
y que han sido modificados genéticamente.
existe riesgo de que las bacterias patógenas
(Por ejemplo, plantas de soya manipuladas
se
dichos
genéticamente para ser tolerantes a un
antibióticos. Por lo tanto, la Unión Europea
herbicida). 2.- Alimentos que contienen un
prohibió el uso de estos genes en productos
ingrediente o aditivo derivado de un cultivo
comerciales a partir de 2008 y en los
modificado genéticamente y 3.- Alimentos
trabajos de investigación a partir de 2004.
que se han producido utilizando un producto
Un segundo tipo de riesgo se relaciona con
auxiliar para el procesamiento, el cual
reacciones
puede provenir de un microorganismo
volvieran
derivados
resistentes
adversas OGM,
los
alimentos en
modificado genéticamente (por ejemplo,
alergénicos e intolerantes. Los primeros,
quesos elaborados a partir de la quimosina
causan hipersensibilidad alérgica, mientras
recombinante, producida por un hongo
que
filamentoso
los
de
a
a
segundos
clasificados
corresponden
a
manipulado
genéticamente,
alteraciones fisiológicas como reacciones
Aspergillus níger, para la producción de una
metabólicas anormales o idiosincrásicas y
enzima bovina).4
toxicidad. Existe una serie de otros riesgos
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
41 Clasificación
En las tres clases se incluían dos subclases
El reglamento No. 258/97 del Parlamento
relativas a organismos receptores con
Europeo y del Consejo clasifican los nuevos
historial de uso como alimento en la
alimentos en seis categorías, quedando los
comunidad en condiciones de preparación e
alimentos transgénicos incluidos en dos de
ingesta comparables o sin dicho historial de
ellas.
uso. 5
Por un lado, la categoría que considera nuevo
alimento
o
nuevo
ingrediente
En hablarse
términos
generales
puede
de tres grandes grupos en
alimentario al que contenga Organismos
dependencia del grupo biológico al que
Modificados Genéticamente (OMG) o que
pertenezcan:
consista en dichos organismos, por ejemplo:
a).
un yogur producido con bacterias de ácido
principales objetivos 1.- La obtención de una
láctico modificadas genéticamente. Por otro,
planta nueva desde el punto de vista de uso
la categoría que comprende a los alimentos
como alimento, 2.- La producción de plantas
que contengan ingredientes alimentarios
eliminan contaminaciones indeseables del
producidos a partir de OMG, por ejemplo,
suelo. (En el caso de algunas plantas
una galleta que contenga harina de maíz
transgénicas
proveniente de una variedad de maíz
normalmente toxicas del terreno), 3.- Útiles
transgénico. La Recomendación de la
como
Comisión de 29 de julio de 1997 realizaba
fermentación, 4.- Plantas que expresen
una clasificación científica de los nuevos
proteínas
alimentos con miras a la evaluación de su
vacunales,
salubridad, en la cual aparecían seis clases
agronómico. b).
de
los
para permitir mejorar su producción o para
genéticamente
introducir la producción de una carácter
encuadrados en tres de ellas, denominadas
nuevo que sea utilizado directamente por el
clases
correspondientes
hombre, o para aumentar su ritmo de
respectivamente a vegetales, animales y
crecimiento mediante la introducción de
microorganismos
genes. c) Levaduras y bacterias de interés
nuevos
alimentos
3,
alimentos,
quedando
modificados
4
y
5,
modificados
genéticamente y sus productos.
Plantas
transgénicas,
resistentes
combustibles
siendo
a
condiciones
biológicos,
terapéuticas 5.-Mejorar
o su
sus
por
antígenos carácter
Animales transgénicos
industrial, que se modifican para eliminar inconvenientes de tipo industrial o para producir algún producto de interés como un fármaco, proteína, etc. 6
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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42 El mayor porcentaje de alimentos
composición nutricional de un alimento
transgénicos comercializados corresponde
respecto de su contraparte natural, no
a vegetales, también existen ejemplos de
transgénica, en términos de carbohidratos,
animales
aceites, proteínas, micronutrientes y otras
de
granja
e
incluso
microorganismos modificados por ingeniería genética
que
producen
mejoras
en
alimentos o bebidas fermentadas.
sustancias. Sin embargo, la introducción de un nuevo gen dentro de una célula puede alterar el equilibrio metabólico celular, y
Los cultivos transgénicos utilizados en
la
industria
alimentaria
han
sido
modificados en dos rasgos principales:
modificar
negativamente
nutritivo del alimento.
el
contenido
3
Principalmente
la
tecnología
cultivos resistentes a los virus y cultivos
transgénica en animales se orienta a una
resistentes a herbicidas. Otro grupo está
mayor producción de carne, producción de
representado por la soja, que contiene en su
leche con mayor funcionalidad y modificar la
genoma un gen proveniente de la petunia
secuencia de genes reguladores de la
que confiere resistencia a herbicidas.7
lactosa para personas intolerantes a ésta.8
En
de
las
para
la
utilizados en la industria alimentaria son la
eliminación del hambre en el mundo es el
soya tolerante al herbicida glifosato y el
empleo de la ciencia a favor de lograr un
maíz resistente al barrenador europeo.
aumento en la producción de alimentos. En
Ambos pueden consumirse directamente o
este caso se puede citar el uso de la
bien, podemos encontrar en el mercado
ingeniería genética para la obtención de
proteína de soya o la harina de maíz y sus
“alimentos genéticamente modificados”. La
productos.
alternativas
la
actualidad,
llevadas
a
una cabo
Los
cultivos
transgénicos
más
tecnología usada para ello se basa en la
A pesar de que en México es poca la
inserción del material genético extraído de
producción de cultivos transgénicos, se
organismos vivos en otros de diferentes
importan granos y alimentos provenientes
especies mediante las técnicas del ADN
de Estados Unidos, primer productor de
recombinante, lo cual permite obtener
cultivos y alimentos transgénicos, por lo que
plantas que muestran una mayor resistencia
es probable que sean elaborados a partir de
a las plagas, sustancias químicas y/o a los
materias primas transgénicas.
cambios climáticos, u obtener especies animales mejoradas.
Resulta complicado enunciar con
La tecnología transgénica también
certeza qué productos del mercado son
puede ser utilizada para modificar la
transgénicos debido a que en México y
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
43 Estados Unidos no son etiquetados como
proteínas que nunca antes habíamos
tales.9
comido. Si es un enzima, pueden ocurrir Hasta la fecha en el país no está
cambios en el metabolismo de la célula y
permitida la siembra de maíz transgénico,
ello puede formar de nuevo sustancias
sólo se permiten pruebas de campo.
tóxicas y alergénicas.
El problema con el maíz es la
2) Producción de sustancias tóxicas
dependencia alimentaria de México con
o efectos no esperados: Existe el riesgo de
EUA, pues aunque esté prohibido importar y
que la inserción azarosa del transgén en el
sembrar semilla de maíz transgénico, éste
genoma
entra en las importaciones provenientes de
conduzca al “encendido” o “apagado” de
Estados Unidos, mezclado con el no
genes aledaños a la inserción. Si así ocurre,
transgénico.10
pueden generarse procesos desconocidos
Un factor que se discute sobre el
del
organismo
a
transformar
que conduzca a la aparición de toxicidad.
consumo de alimentos transgénicos es si
3) Resistencia a los antibióticos y
son o no perjudiciales para la salud de los
transferencia horizontal de genes: Existe la
seres humanos.
posibilidad de “transferencia horizontal” de un
gen
de
resistencia
a
antibiótico
Beneficios
proveniente de un alimento transgénico a
La producción de alimentos genéticamente
los microorganismos, o a bacterias que
modificados,
producción
ingerimos. Si estos adquieren el gen,
masiva, es de costos más bajos. Son
sobrevivirán a una dosis oral de un
resistentes a cierto tipo de enfermedades
medicamento antibiótico, lo que hará difícil
que son causadas por insectos o virus en las
el tratamiento de ciertas enfermedades.
plantaciones.
debido
a
su
La maduración es mucho
4) Sobreexpresión de genes: Para
más lenta. Se aumenta el sabor y la calidad
insertar un transgén en el genoma de
de los alimentos.
11
cualquier organismo es necesario que vaya acompañado de secuencias adicionales de
Posibles riesgos
ADN. Estas secuencias adicionales son
Pueden enumerarse algunos riesgos, lo
conocidas
cual no implica que existan suficientes
terminadores.
evidencias científicas. A continuación se enunciarán los principales temores: 1) Proteínas “novedosas” causantes
como
promotores
y
El promotor más ampliamente usado es el promotor 35S del virus del mosaico de la coliflor (promotor CaMV).
de procesos alérgicos: Estos alimentos
5) Alteraciones de las propiedades
introducen en la cadena alimentaria nuevas
nutritivas: Se ha planteado la necesidad de
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
44 evaluar si la inserción azarosa del transgén
requieren métodos y conceptos nuevos para
genera
analizar
cambios
en
la
composición
nutrimental de los alimentos transgénicos. 6) Toxicidad por la presencia de residuos de herbicidas en plantas tolerantes
las
diferencias
de
origen
toxicológico, metabólico y nutricional entre los
alimentos
transgénicos
y
sus
equivalentes convencionales.
a ellos: Las agencias reglamentarias siguen clasificando los herbicidas a base de glifosato como “no cancerígeno para el hombre”, pero esta afirmación ha sido puesta en entredicho. Han surgido temores como
generador
de
desórdenes
de
reproducción.12
1. Massieu Trigo alimentos
YC, Cultivos y
transgénicos
en
México: El debate, los actores y las
fuerzas
Argumentos.
sociopolíticas. ene./abr.
2009;
22(59): 217-43.
Conclusiones Los
REFERENCIAS
conocimientos
actuales
son
2. García González JE, Alimentos
insuficientes para evaluar los beneficios y
genéticamente
riesgos de los alimentos transgénicos,
transgénicos.
especialmente a la luz de las consecuencias
Biocenosis. 2008; 21(1-2): 47-50.
a largo plazo que estas tecnologías puedan
3. Onofre Rubens N, Calidad de los
tener no sólo en la salud humana, sino en el
análisis de riesgo e inseguridad
ámbito social.
de los transgénicos para la salud
De acuerdo a los pocos estudios científicos independientes con los que se cuentan, es posible que las “pequeñas” diferencias entre los cultivos transgénicos y sus equivalentes convencionales sí sean significativas, de manera que el principio de
alterados: Revista
ambiental y humana. Rev. Perú. Med. Exp. Salud Pública. 2009; 26(1): 74-82. 4. Fernández
Suárez,
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humana como consecuencia del consumo
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de
http://www.revista.unam.mx/vol.1
alimentos
transgénicos,
estudios
independientes en el ámbito científico internacional
son
impostergables.
Internet:
0/num4/art24/int24.htm
Se
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Otero
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Biotecnología,
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9. Fernández
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Alimentos transgénicos: ¿Qué
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IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
46
FIBROSIS QUÍSTICA: TRATAMIENTO INNOVADOR SOBRE CFTR BARRETO VILLAMIL JE1 RESUMEN PALABRAS CLAVE CFTR, Ivacaftor, fibrosis, quística,
tratamiento,
La fibrosis quística, es una de la enfermedades autosómicas recesivas más letales, ésta se caracteriza por una mutación en
innovador.
el
gen
CFTR
que
codifica
para
una
proteína
transmembranal, resultando así en la alteración del transporte de electrolitos y agua en las células exócrinas, lo que provoca una serie de complicaciones características que ponen en riesgo la vida de quienes padecen dicha enfermedad y cuyo
KEYWORDS
único
Schizophrenia
tratamiento
conocido
para
tan
variado
cuadro
CFTR, Ivacaftor, fibrosis,
multisistémico era la implementación de medidas paliativas
cystic,
para cada complicación, esto era hasta el 2012 cuando la FDA
innovating,
treatment.
publicó en su boletín anual de medicamentos aprobados una nueva categoría de fármaco presentada al mundo para uso en humanos, los potenciadores de CFTR.
ABSTRACT Cystic fibrosis, is one of the deadliest autosomal recessive disorders, it’s characterized by a single mutation in the CFTR gene that codifies for a transmembrane protein, this will result in the altered transport of electrolytes and water within the Escuela
exocrine cells and therefore a series of complications that put
Nacional de Medicina y
in risk the life of those suffering from the illness and wich only
Homeopatía,
known treatment is the implementation of palliative measures
1Pregrado,
Instituto
Politécnico Nacional, Oficial Nacional de Intercambios
for each complication, this was until 2012 when the FDA made
Nacionales 2015-2016, en
public in his annual report of drug approvals a new drug
IFMSA México A.C. 2015-
category for use in humans, the CFTR potentiators.
2016.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
47
Introducción
alentar el daño progresivo más no solucionar
La fibrosis quística, o también denominada
la falla molecular.
mucovisidosis, es una de las enfermedades autosómicas recesivas más letales al
Historia
generar una falla multisistémica progresiva,
Descrita por Dorothy Andersen en 1938, la
se estima que tiene una incidencia de
fibrósis quística no fue catalogada como
1:2,000 recién nacidos quienes tienen una
hereditaria sino hasta 1946, época en la que
expectativa de vida aproximadamente de 8
aún se contaban con pocos datos sobre la
años en países de tercer mundo y de 35
enfermedad. Fue en 1952 que Paul di Saint’
años en países desarrollados. Consiste en
Agnese detectó altos niveles electrolíticos en
la mutación del gen CFTR que produce
el sudor y, la comorbilidad pancreática y
alteraciones en una proteína homóloga
hepática
transmembranal, encargarda de regular el
descubrimiento fue utilizado por Gibson y
transporte de electrolitos (cloro) y agua en
Crooke en 1959 para tomar la cuantificación
el proceso de secreción de diversos
electrolítica en sudor como un método
compuestos en el organismo por parte de
diagnóstico;
las glándulas exócrinas, provocando así un
empezaron estudios moleculares en busca
aumento en su viscosidad que será
de la proteína causante de la fibrosis quítica
responsable de falla pulmonar progresiva
así
acompañada
de
la
responsable, claro esta, acompañado de un
colonización
bacteriana,
insuficiencia
amplio campo de investigación en canales
propensión
a
pancreática, consecuente mala absorción
en
como
algunos
de
la
aquí
pacientes,
en
este
adelante
identificación
del
se
gen
de cloro.
intestinal, resequedad y atrofia de los Sin
Finalmente, se descubre el gen
embargo, en el caso de las glándulas
ubicado en el brazo largo del cromosoma 7
sudoríparas (ecrinas) ocurre lo contrario,
y eventualmente la proteína que codifica:
hay una mayor secreción de agua y
CFTR1, que es transportada a la parte apical
electrolitos,
de las células epiteliales del pulmón,
conductos
seminales
lo
que
deferentes.
genera
trasudado
referido como “salado” que lleva al paciente
páncreas,
a la deshidratación.
deferente, intestino e hígado. Actualmente,
glándula
sudorípara,
túbulo
se han descrito más de 1500 mutaciones del Actualmente
se
cuenta
con
canal siendo la mayoría por mutación en
tratamiento, sin embargo es sintomático y
sentido erróneo (40%), seguido de mutación
tiene un límite terapéutico, pues solo logra
por cambio del marco de lectura (17%),
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
48 polimorfismos (15%), error del corte y
IV: Éstas afectan la conductancia del
empalme de RNA (13%), mutación sin
canal de cloro al mutar una gran variedad de
sentido (10%), deleciones grandes (2%),
regiones del canal.
deleciones con conservación del marco de V: Éstas reducen la síntesis de la
lectura (2%) y alteración de la región promotora (1%). Dichas mutaciones han sido
catalogadas
en
cinco
grupos
diferentes2, siendo los primeros tres los comúnmente relacionado con presencia de insuficiencia
pancreática
como
primera
proteína, a diferencia de las otras, la proteína es 100% funcional, sin embargo llega a ser ineficiente su función en el órgano correspondiente.
Manifestaciones clínicas
complicación y a su vez son las menos comunes entre las mutaciones:
El
fenotipo
varía
considerablemente,
dependiendo de la mutación que presente el I: La mitad de las mutaciones entran en este grupo, y consisten en el bloqueo de la síntesis de CFTR, ya sea por generación de codones de terminación prematuros, desplazamiento del marco de lectura (éstas dos primeras producen ausencia de la proteína) o modificación del corte y empalme
paciente3,
así
como
por
factores
ambientales, sin embargo suelen presentar un signo común y es la elevación de Cl-, Na+ y K+ en el sudor lo que facilmente puede derivar
en
alcalosis
hiponatrémica
o
hipoclorémica acompañada de vómitos y diarrea.
del RNA. Complicaciones II: Estas afectan la maduración postraduccional de la proteína, generando péptidos anormales que no logran llegar a la zona apical o inclusive quedan atrapados en el retículo endoplásmico. III: Éstas modifican la regulación del
respiratorias:
Presentes
desde el nacimiento, consiste en el aumento de la viscosidad del mucus respiratorio, dichas condiciones resultan propicias para la proliferación bateriana
patológica como
sería el caso de Haemophilus influenzae, Stenophomonas
Maltophilia,
Pseudomona
Burkorderia
canal de cloro al producir proteínas similares
cepacea,
aeruginosa
y
a un canal iónico, sin embargo no poseen
Staphylococcus aureus, lo que genera una
dicha propiedad.
consecuente inflamación por parte de las células polimorfonucleares. Esta respuesta llega a ser desmedida, en el sentido que las proteasas
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
y
ROS
liberados
dañan
IFMSA-México A.C.
49 considerablemente al parénquima pulmonar
Compromiso genital: en mutaciones menos
privándole de su estructura normal y
severas,
produciendo bronquiectasias y fibrosis. El
congénita bilateral de los vasos deferentes,
paciente va a manifestar tos, hipoxemia,
en otros casos suele haber atrofia de estos
hipercapnia, hipertensión arterial pulmonar
por
complicado en cor pulmonale y hemoptisis.
consecuente disfunción de estos. A su vez,
La afección respiratoria y su respuesta
se ha descubierto la relación directa de
inflamatoria llega a afectar la mucosa nasal
pacientes varones con fibrosis quística con
produciendo poliposis con gran prevalencia
déficit de hormonas sexuales, lo que genera
de rinosinusitis.
hipogonadismo
suele
espesor
presentarse
de
sus
e
ausencia
secreciones
infertilidad
y
por
azoospermia en el 99% de los casos. Complicaciones
gastrointestinales:
el
aumento del espesor de jugo pancreático genera
una
acumulación
en
El aumento en el espesor de las
etapas
secreciones uterinas, genera en la mujer
tempranas de la vida, lo que progresa con
gran dificultad para quedar embarazada,
los años aumentando así la presión sobre el
raros son los casos que presentan ausencia
parenquima pancreático y el proceso de
congénita parcial o completa del aparato
autodigestión, lo que conlleva al riesgo de
reproductor.
desarrollo de diabetes por fibrosis quística que aumenta con la edad. La mala absorción causada
por
intestinales perforación peritonitis
la
va
falta a
de
secreciones
generar
obstrucción,
intestinal, meconial
y
ilio peor
meconial, aún,
la
deshidratación crónica antes de los seis meses. La misma obstrucción genera daño hepático variado, que va desde hígado graso a cirrosis, incluyendo las complicaciones que este último implica, como hipertensión portal y várices esofágicas con sangrado de tubo digestivo alto. La lesión hepática resulta ser
Complicaciones
óseas:
el
déficit
hormonas sexuales en hombres se ha relacionado con el desarrollo de osteopenia y osteporosis, así como con la falla pulmonar, la desnutrición; la insuficiencia pancreática y la diabetes subsecuente, y el consumo de glucocorticoides. Complicaciones
en
la
sudoración:
el
impedimento de reingreso de cloro junto con el sodio a la glándula sudorípara hace que al momento de sudar, el sujeto sufra de deshidratación hipotónica, lo que representa un alto riesgo para la vida.
la segunda causa de morbimortalidad en pacientes con fibrosis quística.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
de
IFMSA-México A.C.
50 Para la evaluación respiratoria se
Diagnóstico
utilizará radiografía, TAC, espirometría y Debe hacerse lo más rápido posible por
gasometría para determinar la gravedad de
medio de cuatro vertientes: 1) Diagnóstico
la falla pulmonar, así como un estudio
prenatal, consiste en el análisis de líquido
bacteriológico para un correcto abordaje con
amniótico o bien de las vellosidades
antibióticos, a su vez, estos estudios deben
coriónicas en caso de que haya presencia de
ser empleados para monitoreo frecuente del
portadores en hermanos o padres; 2)
paciente.
screening neonatal, estudia los niveles de tripsina o tripsinógeno para evaluar la
Para evaluar la integridad del sistema
función pancreática; 3) Test de sudor,
gastrointestinal se realiza un perfil sérico de
realizado por iontoforesis de pilocarpina
las enzimas y proteínas pancreáticas y
(creado por Gobson y Cooke), siendo este el
hepáticas, así como el nivel sérico de
gold estándar para cuantificar los niveles de
vitaminas liposolubles para determinar el
electrolitos en el sudor y seguir los siguientes
grado de desnutrición (para este último se
parámetros: positivo: >40 meq/l, limítrofe:
deben
30-39 meq/l y negativo: <30 meq/l. Se debe
antropométricas del paciente).
tener
en
cuenta
las
medidas
solicitar una vez se note en el neonato, sintomatología pancreática,
de:
falla
metabólica,
pulmonar, hepática
o
intestinal, por una variedad de exámenes de laboratorio
como
química
sanguínea,
biometría hemática, inmunoglobulina sérica
Ahora
bien,
para
adecuar
el
tratamiento según la evolución del paciente, se debe clasificar en el score de Shwachman y Kulcziycki3.
Tratamiento
y perfil lipídico. Pulmonar: Siendo este el primer órgano El
es
directamente afectado, la intervención previa
considerado como una prueba cara pero de
al estado sintomático es un abordaje de
alto valor diagnóstico temprano para así
primera línea en el paciente con fibrosis
determinar la gravedad de la mutación; la
quística, pues se han demostrado mejores
técnica que suele utilizarse es por PCR.
resultados en pacientes atendidos con
Antes
diagnóstico
de
molecular
iniciar
tratamiento
sintomático se debe determinar la gravedad de la enfermedad por medio de la evaluación de cada sistema posiblemente afectado.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
antinflamatorios y antiobióticos de manera profiláctica. Así es como The Cystic Fibrosis Fundation hace una revisión sobre las guías de tratamiento para el soporte respiratorio
IFMSA-México A.C.
51 del paciente con fibrosis quística4 para así
importancia
recomendar un mejor abordaje, el cual
respiratoria.
de
asistir
a
fisioterapia
consiste en la administración de AINEs como ibuprofeno junto con β2-agonistas para las exacerbaciones bronquiales junto con aminoglucósidos administrados tres veces al día, así como terapia de permeabilización de la vía aérea. Descartando el uso de betalactámicos
y
antibióticos
inhalados
como medida terapéutica contra la infección
Otro tipo de terapias alternativas se han concebido, como la terapia genética de reemplazo
de
reguladores
transmembranales, la cual fue rechazada por el esquema necesario de dosis repetidas que puede desencadenar respuesta inmune hacia el vector viral utilizado. Igualmente se ha propuesto la hidratación de la vía aérea
de Pseudomona aeruginosa.
con la administración inhalada de solución También está indicado el uso de
salina hipertónica, sin embargo, no se han
mucolíticos orales y de nebulización con
llevado a cabo estudios sobre los beneficios
solución
a largo plazo.
hipertónica
para
promover
la
renovación de la mucosa del árbol bronquial. El transplante pulmonar debe ser Sin
embargo,
el
tratamiento
considerado cuando el paciente recae en
farmacológico no es suficiente para un
exacervación respiratoria irrecuperable, con
correcto manejo de la función respiratoria,
una reducción del VEF1 <30%.
por lo que se hace necesaria la fisioterapia respiratoria para así entrenar al paciente para eliminar la mayor cantidad de secreción posible y sea por maniobras posicionales, vibratorias o de respiración forzada. Esta clase
de
terapia
suele
cansar
en
sobremanera a los pacientes, o bien generar un falso y momentáneo sentido de bienestar por lo que es usual que eventualmente falten
Farmacoterapia
con
reguladores
transmembranales: Tras el descubrimiento de otro canal de calcio responsable de la secreción de cloro en células epiteliales no dependiente de CFTR, se pensó en el desarrollo de fármacos estimulantes de dicho canal con el propósito de compensar la deficiencia de CFTR.
o abandonen las sesiones de fisioterapia, no
Denufosol promueve el aclaramiento
hay estudios que lo comprueben pero es
mucociliar al incrementar la excreción de
probable que esto lleve a un declive de la
líquido en la mucosa respiratoria, sin
función pulmonar, por lo que se debe insistir
embargo tiene una muy corta vida media.
al paciente en cada chequeo clínico la
Lancovutida (inicialmente desarrollado como
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
52 antibiótico)
incrementa
los
niveles
Cabe reiterar que actualmente no
intracelulares de calcio estimulando así el
existe
canal alternativo de cloro, sin embargo no se
solamente tratamientos paliativos como el
ha comprobado su eficacia en grandes
soporte
grupos de personas.
respiratorio y el tratamiento de infecciones.
Manejo
nutricional:
dado
el
estado
cura
para
la
fibrosis
nutricional,
el
quística,
aclaramiento
Tratamiento innovador aprobado.
proinflamatorio y la falla multiorgánica, los pacientes con fibrosis quística tienen a
No fue sino hasta el 2012 que el NIH
incrementar
(National Institute of Health, EE.UU) publicó
su
gasto
energético mala
un
verse
farmacológico con Ivacaftor8 (patentado
agravada por estrés psicosocial5 , por lo que
como Kalydeco por la farmacéutica Vertex)
se
de
que fue aprobado ese mismo año por la
vitamínicos
FDA7 clasificándolo en una nueva clase de
(especialmente las liposolubles), minerales
fármacos denominada potenciadores del
(hierro
CFTR.
presentando absorción
desnutrición
intestinal
recomienda
suplementos
y
por
que
la
puede
administración
energéticos,
calcio
la
principalmente)
y
enzimáticos, junto con una dieta baja en proteínas (15% de calorías totales) y alta en lípidos
(40%
de
calorías
totales),
especialmente rica en omegas 3 y 6 6.
protocolo
El específico
sobre
Ivacaftor de
el
es
la
tratamiento
un
potenciador
mutación
G551D9,
encargada de abolir la apertura ATP dependiente del canal iónico de CFTR,
La diabetes secundaria a fibrosis
aumentando así la probabilidad de apertura
las
de este. Sin embargo, la mutación G551D-
comorbilidades más frecuentes y que suelen
CFTR no es muy común de encontrar en los
acelerar el deterioro del estado de salud del
pacientes con fibrosis quística.
quística
resulta
ser
una
de
paciente, por lo que es necesario el diagnóstico
temprano
monitoreando
la
tolerancia oral a la glucosa una vez al año. Se ha comprobado que el manejo con insulina refuerza la terapia nutricional e inclusive mejora temporalmente la función pulmonar (retrasa el declive de la FEV1).
Se ha encontrado que logra una notable
mejoría
en
el
aclaramiento
respiratorio y así una menor incidencia de complicaciones, al igual que un mejor estado nutricional ganancia
en de
complicaciones
pacientes 10
peso .
al
presentar
Las
presentadas
única fueron
inmediatas al retiro del medicamento.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
53 Este fármaco no sólo demostró ser
individualizada, para así hacer frente a
efectivo con dicha mutación, pues también
enfermedades degenerativas de la manera
ha tenido buenos resultados al potenciar la
más efectiva.
11
alteración de la mutación F508DEL-CFTR encargada
de
producir
una
proteína
defectuosa que rara vez funciona y es rápidamente retirada de la membrana; lo cual resulta ser un hallazgo importante, ya que esta es una mutación más frecuente que la G551D-CFTR, ambas clasificadas como
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insuficiencia
conocimiento molecular y sus
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aplicaciones clínicas. Revista de
bien, por la acción sobre múltiples genes, el
investigación clínica. 2006 Marzo-
horizonte terapéutico del Ivacaftor se ve
Abril; 58(2): 139-52
severas
por
provocar
ampliado a casi todas las formas de fibrosis
2. Largo García I. Fibrosis quística.
quística, sin mostrar efectos adversos
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2009;
considerables tanto en población pediátrica
6(1): 2-18
12
como adulta .
3. Catchpoole D, Smallwood AV, Joyce JA, Murrel A, Lam W,
Conclusión
Tangs T, et al. A novel mutation in El desarrollo de éste tipo de medicamentos para
curar
enfermedades
hereditarias,
marca una pauta en la industria farmacéutica mundial, centrando la atención en la resolución de alteraciones en la estructura celular
mediante
un
nuevo
enfoque
the CFTR gene correlates with severe clinical phenotype in seven hispanic patients. J Med Genet. 2000 Mar;37(3):215-8. 4. Flume
PA,
Mogayzel
PJ,
Gross
CH,
terapéutico al utilizar fármacos conforme al
Robinson
genotipo de cada paciente, garantizando así
Rossenblatt RL, Kuhn RJ, et al.
un mejor pronóstico de vida para este tipo de
Cystic
pacientes.
Guidelines.
Con
la
llegada
del
Ivacaftor,
podemos decir que nos estamos adentrando cada vez más en la era de la farmacologia
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
55
CAUSAS, SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS MÁS COMUNES COSS GUTIÉRREZ. LE.1 PALABRAS CLAVE Alergia, hipersensibilidad, alérgeno, tratamiento.
RESUMEN Con el paso del tiempo los fenómenos alérgicos han aumentado, por lo que se consideran un problema de salud pública. Las causas y la sintomatología son diversas así como su tratamiento. La salud de las personas afectadas se ve amenazada por falta de conocimiento sobre tal cuestión. En este artículo se revisan algunos aspectos relacionados con los
KEYWORDS Allergy,
hypersensitivity,
allergen, treatment.
tipos de alergias, las causas, sintomatología y tratamiento de este tipo de pacientes, con el objetivo de conocer detalladamente el tema.
ABSTRACT Over time the allergic phenomena have increased, so they are considered a public health problem. The causes and symptoms are different as their treatment. The health of those affected look threatened by lack of knowledge about such a question. This article discusses some aspects of the types of allergies, causes, symptoms and treatment of these patients, in order to determine in detail the subject are reviewed.
Introducción Las alergias se definen como una reacción o respuesta inmunitaria a sustancias que generalmente no son dañinas.1 Una 1 Quinto semestre de la Lic.
En medicina. Universidad de Sonora. Campus Cajeme. Ciudad Obregón Sonora. México.
alergia es una especie de reacción inmunológica de tipo exagerada ante un estímulo, el cual no es patógeno para la gran mayoría de las personas. Aproximadamente la tercera parte de la población
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
56 mundial padece de una alergia. La información
porcentaje menor de la población desarrolla un
más antigua que se tiene sobre las alergias
cuadro alérgico años más tarde en la vida.5
data alrededor del año 3000 a.C, con el faraón Menes,
el
cual
murió
por
anafilaxis
a
consecuencia de una picadura de avispa. En
1966,
los
hermanos
Ishizaka
descubren que se podía neutralizar la actividad
Entre
los
enfermedades tenemos:
causantes
alérgicas
de
más
las
comunes,
medicamentos/drogas,
el
polvo
(ácaros), algunos animales, ciertos alimentos, el veneno de insectos y polen.
reagínica que produce síntomas alérgicos, en Alergias a medicamentos
la ciudad de Denver. En 1966 Bennich y Johan descubrieron la IgE, la inmunoglobulina responsable de la
Los medicamentos son partículas pequeñas que también pueden causar reacciones de hipersensibilidad, pero no se les puede
sintomatología alérgica.2 La causa de las alergias es diversa. Por lo general, el origen es por herencia, donde existe un riesgo de aproximadamente 40-60%, en el caso de que los dos padres estén sensibilizados. Cabe señalar que no se hereda la alergia (en la gran mayoría de los casos)
denominar alérgenos, ya que frecuentemente actúan
el
mecanismo
de
hipersensibilidad tipo IV (un medicamento se denomina alérgeno sólo cuando se demuestra que activa el mecanismo de hipersensibilidad tipo I).7 Las reacciones inmunológicas o de
sino la tendencia de ser alérgico a cierta
hipersensibilidad causadas por medicamentos
sustancia.3 Una
segunda
causa
de
reacción
alérgica es un fenómeno autoinmune, la higiene por ejemplo, ya que colabora a disminuir
la
protección
del
sistema
se pueden clasificar en cuatro tipos: I (Anafiláctico), II (Citotóxico), III (mediado por inmuno-complejos) y IV (Hipersensibilidad tardía).8 (Tabla 1). Las
inmunológico cuando se llega al momento de
medio
ambiente
enfermedades
alérgicas
por
medicamentos son reacciones inesperadas
proteger de algún patógeno. 4 El
mediante
se
considera
causadas por fármacos. Este
también un factor de riesgo para el desarrollo de alergias. Muchos de los cuadros alérgicos comienzan en la niñez y desaparecen durante la pubertad. Donde se observa una mayor tendencia en los últimas dos décadas. Un
tipo
de
alergia
sintomatología que abarca
tiene
una
desde una
irritación o efectos secundarios leves, tales como
náuseas
y
vómitos,
hasta
una anafilaxia potencialmente mortal. Al principio el sistema inmunitario produce IgE contra el determinado fármaco. Después, la IgE le ordena a los glóbulos
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
57 blancos que produzca histamina, la cual causa
ronchas menores, picazón en la piel y ojos,
los síntomas de la alergia.
hinchazón
La mayoría de las alergias farmacológicas
sibilancias.
de
lengua,
labios
o cara
y
9
causan erupciones cutáneas, urticarias y Tabla 1. Tipos de Hipersensibilidad TIPO I. Anafiláctico
Mecanismo efector IgE
II. Citotóxico
IgM e IgG
III. Complejos inmunes
IgM e IgE
IV. Hipersensibilidad tardía
Linfocitos T, Citocinas
Características clínicas Anafilaxia, urticaria, angioedema, broncoespasmo Nefritis, citopenias, pneumonías Fiebre, urticaria, glomerulonefritis, vasculopatías Eccema de contacto, erupciones maculopapulares
Entre los fármacos que comúnmente causan
alergias
se
encuentran
los
10
anticonvulsivos, la insulina , los medios de contraste
yodados,
penicilina
Ejemplos
Anticuerpos
Asma alérgico, rinitis alérgica
Minutos - horas
Anticuerpos
3 – 8 horas
Anticuerpos
48 – 72 horas
Células T
Eritroblastosis fetal Lupus Eritematoso Sistémico Granuloma, Hiedra venenosa
congestión nasal, ojos rojos con picazón o llorosos, sibilancias, tos, opresión en el pecho, falta de aliento y comezón.15 El tratamiento depende del ambiente
sulfamidas. Los pacientes alérgicos a los
en el que se encuentre rodeada la persona, en
fármacos
con:
especial el hogar. En el caso de que no se
broncodilatadores,
pudiera controlar el ambiente del hogar, se
pueden
antihistamínicos,
tratar
y
Medida por
las
se
la
Tiempo de respuesta 15-30 minutos
corticoesteroides y epinefrina.11 12 13
podría recomendar la inmunoterapia, o sea vacunas contra la alergia.16
Alergia al polvo
Alergia a animales
Los ácaros del polvo constituyen la causa más
Los animales que con más frecuencia causan
común de alergia doméstica.14 Son criaturas
enfermedades alérgicas son: perros, gatos,
microscópicas relacionadas a la familia de las
roedores, caballos, animales de laboratorio y
garrapatas y de las arañas. Los ácaros se
pájaros.17
alimentan de las escamas de la piel humana y se
encuentran
en
áreas
Las alergias a animales domésticos
comúnmente
son las más frecuentes, cuanto mayor es el
habitadas por personas, además dependen
contacto con dichos animales, mayor es su
básicamente de la humedad ambiental.
frecuencia. Los alérgenos del epitelio y caspa
Los síntomas de las personas alérgicas
de gato suponen una de las causas más
al polvo son: estornudos, goteo nasal o
frecuentes de enfermedades respiratorias
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
58 alérgicas.
Del
perro
se
han
detectado
las
podemos
catalogar
como
alérgicos
alérgenos en la saliva, pelo, epitelio y caspa.
completamente.21
Pero es la caspa canina la que contiene la
Solo existen unos cuantos alimentos que
mayor proporción de alérgenos específicos y la
causan una verdadera alergia, podemos
que induce síntomas en sujetos sensibilizados.
mencionar huevos, pescado, leche de vaca,
La causa real de la alergia a los
mariscos, soya, cacahuate, frutos secos y
animales son proteínas segregadas por las glándulas sebáceas de la piel. Estas proteínas
trigo.22-24 La
sintomatología
comienza
unas
se desprenden al ambiente a través de las
horas después de haber ingerido el alimento.
escamas de la piel, la saliva o la orina de estos
Generalmente comienza con urticaria, voz
animales. Cuando la sustancia transportadora
ronca y sibilancias. De manera secundaria se
se seca, las proteínas causantes de la alergia
presenta dolor abdominal, diarrea, nauseas,
quedan flotando en el ambiente.
rinorrea,
El cuadro clínico asociado más común
disfagia,
mareos,
angioedema,
disnea, cólicos estomacales y vómitos.25-26
es el asma, rinitis y rinoconjuntivitis alérgica de
En los últimos años se han realizado
intensidad variable. Actualmente se están
diversas investigaciones para combatir la
realizando
e
problemática a nivel mundial sobre las alergias
investigaciones para lograr tratar este tipo de
alimentarias, como por ejemplo: los estudios
enfermedades de una manera fácil, sin
basados en la IgE, con los cuales se ha
embargo el resultado no ha sido el esperado.18
facilitado la elaboración de ciertas guías para
19
facilitar el diagnóstico y la prevención de estas
una
serie
de
estudios
También se puede presentar una crisis
patologías.27-30
al estar en contacto con el animal que se
El único tratamiento comprobado para
caracteriza por estornudos, picor ocular o
la alergia alimentaria es evitar el alimento.
exacerbación asmática.
Aunque nuevas estrategias se han estado
La recomendación es evitar el contacto con animales causantes de la alergia. 14
investigando,
incluyendo
inmunoterapia31,
puede generar tolerancia a largo plazo.32 También
podemos
mencionar
las
Alergia a ciertos alimentos
investigaciones que se han realizado en los
Es una respuesta inmunitaria exagerada
lactantes menores de 17 meses, en los cuales
desencadenada por el consumo de un
se han encontrado menos riesgos de padecer
alimento específico.20
una alergia alimentaria, siempre y cuando no
Existen algunas personas a las que podemos considerar intolerantes a ciertos
se les haya proporcionado ningún solido en este periodo.33-35
alimentos, sin embargo a estas personas no Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
59 Alergia a insectos
Los principales síntomas pueden ser:
La hipersensibilidad a insectos es una reacción
prurito en la nariz, la boca, los ojos, la
adversa o anormal a la picadura o mordedura
garganta,
de este tipo de animales.36
problemas con el olfato, rinorrea, estornudos,
La picadura de ciertos insector puede provocar una reacción alérgica, de los cuales se incluyen: abejas, avispas, avispones, abejorros y hormigas rojas.
la
piel
o en
cualquier
área,
ojos llorosos, congestión nasal, tos y dolor de cabeza.42-43 La mejor recomendación es evitar los pólenes que causan los síntomas.
Los principales síntomas incluyen:
El tratamiento para la rinitis abarca
sarpullido, prurito, edema, particularmente en
antihistamínicos,
corticoesteroides,
áreas distantes al área de la picadura,
descongestionantes,
inflamación de los labios, lengua, rostro,
leucotrienos e inmunoterapia sublingual.44-46
los
inhibidores
de
garganta y párpados. También se pueden presentar disnea o tos, mareos e hipotensión,
Hipersensibilidad
pudiendo llegar a un paro cardiaco y/o
Existen
respiratorio.37
hipersensibilidad, sin embargo, no se les
El
tratamiento
abarca:
epinefrina,
patologías
considera
relacionadas
alergias.
Aun
así
con
son
la
muy
antihistamínicos para disminuir el edema, y
importantes, es por eso que se les dará un
prurito. En los casos severos se utilizan
espacio en esta revisión.
corticoides e inmunoterapia que previene
La evaluación de la hipersensibilidad
reacciones alérgicas futuras a las picaduras en
mediada por la IgE se puede realizar por varias
un 97% de los casos.
38
pruebas. 1) Prueba de punción epicutanea, donde se inyectan cantidades muy pequeñas
Alergia al polen
de antígeno bajo la piel. 2) Prueba intradérmica
El polen es transportado por el viento y es un
con concentraciones diluida de antígeno. 3)
desencadenante para muchas personas que
Prueba serológica, la cual consiste en detectar
tienen alergias y asma. Los tipos de pólenes
en el suero del paciente la presencia de
desencadenantes varían de una persona a
anticuerpos específicos para el antígeno. 4)
otra y de una región a otra.39
Pruebas de provocación bronquial, en donde el
La alergia al polen también es conocida
paciente inhala el alérgeno.
como la fiebre del heno o alergia estacional y es hereditaria.40
Los
principales
problemas
de
Las plantas que causan la fiebre del
hipersensibilidad que se tomarán en cuenta
heno son los árboles, los pastos y las
son: Alergia al látex, sol, plaguicidas, alergia,
malezas.41 Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
60 metales, productos cosméticos y de higiene
Plaguicidas
personal, y formaldehido.
La mayoría de los aerosoles contra insectos de uso doméstico contienen químicos llamados
Alergia al látex
piretrinas, los cuales generalmente no son
El látex es un líquido lechoso que proviene del
dañinos, pero pueden causar problemas
árbol tropical del caucho.
respiratorios potencialmente mortales en caso
En
ciertos
pacientes
el sistema
de ser inhalados.
inmunológico lo detecta como antígeno y
Los insecticidas industriales, que a
puede causar una reacción en cuestión de
menudo se encuentran en garajes de casas e
minutos.
invernaderos, contienen muchas sustancias
Los síntomas principales son salpullido,
peligrosas,
incluyendo
asma y, en raros casos, shock anafiláctico por
Carbamatos,
exposición al látex.47
paradiclorobencenos.
El
tratamiento
prevención,
el
se
manejo
basa en
en
entre
otros:
organofosfatos
y
la
Los síntomas de intoxicación con
pacientes
plaguicidas son disnea, coma, convulsiones,
sintomáticos y la inmunoterapia.48-49
irritación,
edema,
aumento
de
micción,
aumento de salivación y lagrimeo, cólicos, Alergia al sol La erupción
diarrea, polimorfa
lumínica
(EPL),
inapetencia,
nauseas,
vomito,
frecuencia cardiaca lenta, ansiedad, mareo,
popularmente conocida como alergia al sol,
cefalea,
consiste en una reacción anormal a la luz que
musculares.51
astenia,
cianosis
y
espasmos
produce la aparición de lesiones en la piel tras
La forma correcta para tratar los
la exposición directa a la luz solar. El nombre
síntomas es con: Carbón activado, soporte
de alergia al sol se debe a que los síntomas
respiratorio,
son similares a los de una reacción alérgica,
tórax, un electrocardiograma, endoscopia,
sin embargo, la EPL no es verdaderamente
líquidos por vía intravenosa, antídoto para
una alergia.
neutralizar el efecto toxico, lavado gástrico y
La EPL aparece cuando hay una
broncoscopía,
radiografía
de
desbridamiento cutáneo.52
exposición a los rayos ultravioleta (UVA o UVB) más prolongada de lo normal.
Alergia a metales Los
En
el
tratamiento
es
principales
metales
que
causan
esencial
hipersensibilidad son sales de platino, níquel,
la protección solar estricta, aunque en los
cromo, berilio y cobalto. La alergia a los
casos más graves se pueden utilizar fármacos
metales consiste en una reacción alérgica al
como corticoides o antipalúdicos.50
metal, generalmente a la joyería. Aunque los
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
61 distintos tipos de metal pueden causar alergias, la mayoría de las personas que sufren alergias reaccionan al níquel.
53
Los síntomas que se presentan son: eccema,
urticaria
aguda
o
crónica,
pigmentación residual y dermatosis liquenoide,
Los síntomas abarcan: Insomnio y
rinitis,
fiebre
de
heno,
asma
alérgica,
distintos problemas del sistema nervioso,
conjuntivitis, alteraciones gastrointestinales,
picores, eccemas, urticaria, desajustes del
angioedema y en algunos casos shock
sistema inmunológico (enfermedad de Crohn,
anafiláctico.
lupus
eritematoso,
esclerosis)
y
dolores
El tratamiento se basa en el uso de
inespecíficos, que pueden llegar a hacerse
antiinflamatorios,
antihistamínicos,
crónicos.
corticoesteroides,
inmunomoduladores
La razón de que tantas personas son
químicos o biológicos, además de dejar de
susceptibles de sufrir alergia al níquel se debe
utilizar cosméticos que contengan productos
a que el níquel tiende a disolverse en la
causantes de hipersensibilidad.
humedad, formando sales.
Formaldehido
No existe ningún medicamento que
El formaldehído es un alérgeno muy ubicuo, ya
pueda curar la alergia al metal, pero es posible
que además de emplearse como conservante
tomar precauciones para minimizar o evitar el
en productos cosméticos, domésticos y de uso
malestar, como: esteroides tópicos, cremas
industrial está presente como contaminante en
con corticoesteroides y antihistamínicos.54
múltiples productos.57 Aunque existen más de 40 sustancias
Productos
cosméticos
y
de
higiene
descritas, son sólo una minoría las que se
personal
manejan en una unidad de alergia cutánea.
Los productos cosméticos que generalmente
Las
causan algún tipo de alergia son fragancias,
cosméticos y enumeradas en orden creciente
conservantes,
antioxidantes,
excipientes,
de liberación de formaldehído son: 2-bromo-2-
emulsificantes,
humectantes,
surfactantes,
más
empleadas
nitropropano-1,3-diol,
en
los
productos
imidazolidinil
urea,
ingredientes naturales, tintes capilares, foto
dimetiloldimetil hidantoína, diazolidinil urea,
protectores y cosméticos ungueales.55
quaternium 15.58
La mezcla de fragancias contiene un
El formaldehido afecta la piel, la
1% de cada una de las siguientes 8 sustancias:
conjuntiva y la mucosa oral, además de ser
aldehído
considerado
amilcinámico,
alcohol
cinámico,
carcinógeno;
puede
causar
aldehído cinámico, hidroxicitronelal, geraniol,
nauseas, vomito, problemas respiratorios. Es
eugenol, isoeugenol
responsable de urticaria, migraña, eccema en
y musgo de encina o
Evernia prunastri, siendo este último el
manos y afecciones faciales.
alérgeno más frecuente dentro del grupo.56 Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
62 Actualmente
existe
controversia
Independientemente del área donde
respecto al tratamiento de estos pacientes.
cada quien se desempeñe, siempre existirán
Mientras algunos autores defienden que los
personas alérgicas a algún medicamento,
pacientes alérgicos a formaldehído deben
comida, insectos, polvo, entre otros, a las que
evitar también todos los liberadores de esta
se les puede brindar ayuda teniendo las
sustancia, para otros es suficiente con que
herramientas adecuadas.
eviten aquellos liberadores de formaldehído que hayan resultado positivos en las pruebas
REFERENCIAS
epicutáneas. Por otro lado, diferentes estudios
1. Wallace D, Dykewicz M, Bernstein D,
proponen que no toda la alergia a liberadores
Blessing-Moore J, Cox L, Khan D, et al.
es debida a la liberación de formaldehído, ya
The diagnosis and management of
que otros componentes de estos pueden
rhinitis:
actuar también como alérgenos e inducir
parameter. J
sensibilización.
59
an
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Conclusión
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Las alergias eran, son y seguirán siendo un
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tema de interés general. Tanto médicos como
3. Barahona C, Casas R, Pezua V.
Galenus-Revista
para
los
pacientes están involucrados diariamente en
Reacciones
este amplio panorama. Las causas de una
Nacional de Ingeniería: Epidemiologia
alergia son diversas, como pudimos observar,
SA333. 2014; 1(1): 4-5
al igual que tiene sintomatología diferente y por ende un tratamiento distinto.
alérgicas.
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controlar
con
las
medidas
preventivas
adecuadas. Por último, se puede decir que la evolución de un paciente alérgico puede
Pawankar
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blanco
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Cuevas
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cambiar con base al conocimiento que cada
hipersensibilidad:
persona tiene sobre los síntomas y el trato que
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se le debe de dar a una persona con este tipo
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Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
67
RIESGO FETAL: TERATOGENICIDAD JULIO ERNESTO PARADA L.1 RESUMEN Los teratógenos son productos químicos, ya sean ambientales o PALABRAS CLAVE:
farmacéuticos,
que
causan
un
defecto
de
nacimiento.
Teratogenicidad,
Aproximadamente el 4% de los bebés nacen cada año con un
Fármacos,
Químicos,
importante defecto de nacimiento o una malformación congénita
de
(MC). Está comprobado científicamente, que la exposición a
Nacimiento, Embarazo.
medicamentos durante el embarazo puede ser perjudicial para el
Defectos
feto, no obstante el deterioro de la salud antes de la concepción en las mujeres en edad fértil, influye en una creciente prevalencia de enfermedades crónicas degenerativas maternas, como la diabetes y la hipertensión, que requieren medicación. Además, durante el embarazo las mujeres experimentan una serie de cambios fisiológicos que tienen consecuencias para la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos prescritos. Sin embargo, se han encontrado que numerosas sustancias ambientales, tales como el selenio o el metilmercurio tienen efectos teratógenicos importantes. La teratogenicidad del agente va depender de la dosis, duración y etapa de la exposición. Tras la tragedia de la talidomida, ha sucedido un aumento significativo de la atención que se presta
KEYWORDS Teratogenicity,
Drugs,
a las propiedades teratogénicas de los fármacos durante el
Birth
embarazo. Por lo tanto, la identificación de nuevos teratógenos
Chemicals, Defects, Pregnacy.
humanos es una función clave para la prevención de defectos de nacimientos causados por estos agentes, así la protección efectiva de mujeres durante sus años fértiles y al feto de factores de riesgo teratogénicos debe ser un objetivo primario de salud pública. Estas
medidas pueden beneficiar al feto en una etapa de la vida especialmente vulnerable.
1 Estudiante de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sonora, Campus Cajeme.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
68
ABSTRACT Teratogenics are chemical products, either pharmaceutical or environmental which cause birth defect. Approximately, 4% of the babies were born with an important birth defect or congenital malformation (MC). It has been proven scientifically that the exposure to drugs during the pregnancy can be harmful for the fetus. However, the deteriorating health before conception in women of childbearing age affects an increasing prevalence of maternal chronic degenerative diseases such as diabetes and hypertension which require medication. Also, women experience several physiology changes during pregnancy which have consequences for pharmacokinetics and pharmacodynamics in the drugs that woman are under prescription. Nevertheless, it has been found that several environmental substances such as selenium and methylmercury have important teratogenic effects. The agent teratogenicity depends of the dose, duration and exposure stage. After thalidomide tragedy, the attention of drugs such as thalidomide teratogenicity properties during pregnancy has increased significantly. Therefore, the identification of new human teratogenics is a crucial function for prevention on birth defects caused by these agents; thereby the effective protection on women during their childbearing age and decreasing risk teratogenics factors on fetus must be a primary goal on Public Health. These propositions can benefit the fetus in especially vulnerable life stage.
de la estructura, función o metabolismo
INTRODUCCIÓN Los teratógenos son productos químicos, ya sean ambientales o farmacéuticos, que causan
un
defecto
de
nacimiento
específico o una gama de defectos1,2. Además, suelen aumentar el riesgo de ciertos defectos de nacimientos, en lugar de un aumento de todos los defectos congénitos3. Un defecto de nacimiento puede ser definido como una anormalidad Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
que se presenta al nacer y que puede llevar
a
anormalidades
físicas, 1
discapacidad mental o la muerte . En los Estados
Unidos
cada
año
nacen
aproximadamente 120,000 bebés con una malformación4.
Está
comprobado
científicamente, que la exposición a medicamentos
durante
el
embarazo
puede ser perjudicial para el feto, por ello es crucial que las mujeres reciban IFMSA-México A.C.
69
información basada en la evidencia en
ampliamente a las mujeres embarazadas
relación
a
para las náuseas, pero produjo focomelia
medicamentos durante el embarazo5. Los
y amelia, un acortamiento drástico de las
medicamentos sólo afectan al feto si estos
extremidades y fue retirada de su uso
atraviesan la placenta. Los medicamentos
público. La identificación de la talidomida
con un peso molecular mayor que 1000
como un teratógeno y la disminución
g/ml son incapaces de atravesar la
resultante en las ventas produjo la
placenta, por lo tanto, son incapaces de
disminución abrupta en el número de
con
la
exposición
6
dañar al feto . El momento de la
casos
exposición fetal al medicamento durante
extremidades10,11,12. En 1971, Herbst,
el embarazo es un tema crítico, ya que la
Ulfelder y Poskanzer reportaron una
teratogenicidad depende de la etapa de
asociación entre el uso de dietilestilbestrol
desarrollo. Pero no sólo eso, también
durante el embarazo y la aparición de
dependerá de la dosis y duración de la
adenocarcinoma vaginal. Los autores
exposición6,7. El periodo embrionario, de
compararon las historias clínicas de ocho
18 a 60 días después de la concepción
pacientes que presentaron este raro
cuando se produce la organogénesis, es
tumor en la adolescencia y encontraron
el periodo de máxima sensibilidad a la
que siete de ocho madres de las
teratogenicidad, debido a que los tejidos
pacientes
están diferenciándose rápidamente y los
dietilestilbestrol durante el embarazo13.
daños estructurales pueden llegar a ser
Estos son claros ejemplos de que el
irreparables6. En 1941, Norman Gregg
gobierno y los profesionales al cuidado de
identificó la rubéola como un teratógeno
la salud necesitan permanecer alerta
humano después de observar una forma
cada vez que sale un nuevo medicamento
característica de las cataratas congénitas
al mercado14. Por lo tanto, la identificación
en 78 niños, de los cuales 68 habían
de nuevos teratógenos humanos es una
nacido de madres con rubéola durante el
función clave para la prevención de
8
de
malformaciones
habían
sido
en
tratadas
las
con
embarazo . Así, la vacunación contra la
defectos de nacimiento causados por
rubéola materna se convirtió en un
estos agentes. La protección efectiva de
elemento central de cualquier estrategia
mujeres durante sus años fértiles y al feto
de prevención9. En 1954, la talidomida fue
de factores de riesgo teratogénicos debe
patentada y comercializada como un
ser un objetivo primario de salud pública.
sedante-hipnótico
Estas medidas pueden beneficiar al feto
que
se
prescribía
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
70
en una etapa de la vida especialmente
desafío clínico. Aunque la mayoría de las
vulnerable15.
mujeres con epilepsia requieren fármacos antiepilépticos (FAE) para el control
Enfermedades en el embarazo
adecuado
de
sus
convulsiones,
la
El deterioro de la salud antes de la
teratogenicidad asociada con algunos de
concepción en las mujeres en edad fértil,
estos fármacos es el riesgo que necesita
influye en una creciente prevalencia de
ser tratado con cuidado19. Además de
enfermedades
tratar la epilepsia, los FAE se utilizan cada
maternas,
crónico
como
la
degenerativas diabetes
y
la
vez más para tratar otras afecciones,
hipertensión, que requieren medicación y
como
dan
exposición
bipolares16,17. Aproximadamente 30,000
temprana de medicamentos al feto2.
niños nacen de madres con epilepsia
Evidencia sugiere que los niños de
cada año sólo en EE.UU20. Los riesgos
madres que son diabéticas durante el
asociados con la exposición en el útero a
embarazo tienen un mayor riesgo de tener
FAE son de considerable importancia, se
defectos de nacimiento, principalmente
ha demostrado que los bebés tienen un
defectos en el sistema cardiovascular,
riesgo significativamente mayor de tener
como
resultado
la
16
la
migraña
y
los
trastornos
esquelético y los sistemas neuronales .
un
Además, durante el embarazo las mujeres
(malformaciones, microcefalia, retraso del
experimentan una serie de cambios
crecimiento y la hipoplasia del tercio
fisiológicos que tienen consecuencias
medio facial), asociado con la exposición
para la farmacocinética y farmacodinamia
intrauterina a los FAE17. El riesgo de
de los medicamentos administrados17.
algunos
Las pruebas de los nuevos medicamentos
claramente,
no se llevan a cabo en las mujeres
medicamentos más nuevos, debido a que
embarazadas, por lo tanto, la única
los
información sobre la seguridad de estos
pequeños
durante el embarazo se derivan de los
determinación
18
rasgo
de
FAE
se
pero
tamaños y
la
de se
embriopatía
ha no
establecido
así
muestra oponen
concluyente
para
los
son
muy
a
una
de
su
estudios en animales experimentales .
potencial teratogénico. Se sugiere que la
Antiepilépticos
monoterapia con FAE duplica el riesgo de malformaciones congénitas, no obstante
El tratamiento de la epilepsia en mujeres
se triplica en la politerapia21.
en edad reproductiva representa un
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
71
Ácido Valproico El ácido valproico (VPA) se utiliza principalmente como un anticonvulsivo, pero
recientemente
se
utiliza
ampliamente como tratamiento en el control de la migraña, y como un fármaco de primera línea en ciertos tipos de equizofrenia17. El VPA tiene un potencial teratogénico conocido, causando diversos defectos
de
nacimiento,
incluyendo
defectos del tubo neural y otras MC, cuando las mujeres son tratadas con este medicamento durante el embarazo22. A finales de 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una advertencia donde indicaba que hay un aumento en el riesgo de defectos de nacimiento,
incluyendo
defectos
craneofaciales, neurales, cardíacos y cognitivos, asociados con las terapias de VPA aplicadas durante el embarazo22. Datos de los registros de embarazo y estudios prospectivos revelaron un mayor riesgo de una MC en los hijos de las mujeres embarazadas con exposición al ácido valproico durante el primer trimestre del embarazo. Los tipos de defectos de nacimientos reportados frecuentemente a la
exposición
de
VPA
durante
el
embarazo fueron: defectos del tubo neural, labio leporino, defectos congénitos del corazón, hipospadias y anomalías
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
esqueléticas23.
Meador
y
sus
colaboradores
publicaron
un
meta-
análisis
reveló
que
que
el
VPA
gestacional se asocia con un 10,7% de riesgo de una MC20. Los datos obtenidos de los registros de embarazo demuestran un mayor riesgo de MC asociado con la exposición a VPA que a los otros FAE21. Diversos estudios han demostrado que las mujeres que toman VPA durante el embarazo tienen de 2 a 16 veces más probabilidades de tener un niño con una MC21,24,25. Fenitoína Es
un
compuesto
derivado
de
la
hidantoína, cuya estructura es similar a los
barbitúricos,
sedantes
pero
mínimos.
tiene
efectos
ha
utilizado
Se
principalmente para tratar la epilepsia. Es eficaz en las crisis parciales y tónico clónicas17. En la década de los 60, los efectos atribuidos a esta medicación fueron
agrupados
para
constituir
el
llamado síndrome de hidantoína fetal (FSH). El síndrome de hidantoína fetal fue descrito inicialmente por Loughnan y sus colegas en 197326 y ampliado por Hanson y Smith, cuando nombraron formalmente el síndrome en 197527.
Entre los
numerosos hallazgos asociados a este síndrome, originalmente se creía que la hipoplasia y osificación irregular de las
IFMSA-México A.C.
72
falanges distales eran los rasgos más
estructurales20,29. Estudios sugieren que
característicos de este síndrome. Los
la exposición a LMT aumenta el riesgo de
bebés con FSH muestran dismorfia facial
hendiduras orofaciales en los hijos de las
incluyendo
mujeres expuestas a este fármaco en el
epicanto,
hipertelorismo,
puente nasal amplio y deprimido, punta nasal respingada, hipoplasia digital y discapacidad intelectual17.
primer trimestre del embarazo30. Antinflamatorios no esteroideos Los
Carbamazepina
fármacos
antiinflamatorios
no
esteroides (AINE) se toman durante el
La carbamazepina (CBZ) es un derivado
embarazo
del
condiciones crónicas como trastornos
iminoestilbeno,
utilizado
para
el
dolor
o
principalmente en el tratamiento de la
reumatológicos.
epilepsia y la neuralgia del trigémino. Los
reumáticas en mujeres en edad fértil
estudios han demostrado que el uso de
pueden necesitar tratamiento durante el
CBZ en el embarazo se asocia con un
embarazo,
mayor
la
actividad de la enfermedad materna y
descendencia expuesta . Otro estudio ha
para asegurar un embarazo exitoso18. Se
demostrado que la exposición en útero a
ha
CBZ está asociado con un mayor riesgo
experimentales realizados en animales
de hendiduras orofaciales28.
que la incidencia de hernia diafragmática,
riesgo
de
una
MC
en
21
Las
agudo
para
enfermedades
poder
demostrado
controlar
en
la
estudios
al igual que los defectos en el tabique
Lamotrigina
ventricular
y
la
gastroquisis,
se
La lamotrigina (LMT) es un compuesto de
incrementan en los fetos expuestos a
la feniltriacina pensado
AINE,
para actuar
en
comparación
a
los
no
mediante la inhibición de la liberación de
expuestos
glutamato, que actúa en los canales de
defectos anteriores son más altos en los
21
31,32
. Las incidencias de los tres
sodio voltaje dependientes . Evidencia
animales tratados con aspirina, que en los
de teratogenicidad de LMT sigue siendo
animales tratados con AINE sin aspirina32.
incierta,
existentes
En un meta-análisis de los informes
limitados sugieren que LMT es menos
publicados sobre el uso de la aspirina
teratogénico que el ácido valpróico (VPA)
durante el primer trimestre del embarazo,
o fenitoína (PHT), con respecto a la
se detectó un riesgo significativamente
inducción
mayor de gastroquisis en recién nacidos
pero
los
de
datos
anormalidades
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
73
de mujeres que utilizaron aspirina en su
una clase de medicamentos llamados
primer trimestre, en comparación con las
inhibidores selectivos de la reabsorción
que no la utilizaron.33.
de la serotonina35. La olanzapina es un antipsicótico atípico para el tratamiento de
Corticoesteroides
la Los
corticoesteroides
se
pueden
esquizofrenia
y
otros
síndromes
maníacos. En 2013, Dubovsky informó
prescribir en las etapas tempranas del
que
embarazo y en algunos casos durante
fluoxetina y olanzapina tiene un impacto
todo
potenciador sobre el tratamiento de la
el embarazo
para
condiciones
la
administración
conjunta
de
agudas como el asma materno, o para la
depresión
inmunosupresión
un
sinérgicos36. En un estudio experimental
trasplante o pacientes con trastornos
realizado en ratas, los fetos que recibieron
inmunológicos
reumatológicos
altas dosis de estos fármacos mostraron
crónicos . Se ha encontrado que la
un aumento significativo en el desarrollo
hidrocortisona
de paladar hendido, apertura de los
en
o
caso
de
2
produce
efectos
debido
a
sus
efectos
teratogénicos y tóxicos relacionados con
párpados
la dosis en experimentos animales, con
prematuras, en comparación con el grupo
un aumento en las tasas de paladar
control. Por lo que se concluyó que estos
hendido, cataratas, pérdida fetal y la
medicamentos pueden provocar efectos
18
y
anomalías
de
torsión
restricción del crecimiento fetal . En el
teratogénicos
ser humano, los resultados de estudios
embarazo debe ser evitado o en caso de
prospectivos y de casos y controles
ser
indican que la exposición a hidrocortisona
disminuida37.
y
necesario,
su
su
uso
dosis
durante
debe
el
ser
y prednisona durante el primer trimestre del embarazo puede dar lugar a un pequeño
aumento
en
hendiduras
faciales34.
Opiodes La prescripción de la terapia con opioides a largo plazo para las mujeres se ha incrementado
Antidepresivos
dramáticamente
en
la
última década, con una incidencia de La depresión durante el embarazo es un
consumo de hasta el 10% en las mujeres
problema relativamente común. Uno de
en edad reproductiva en algunos sistemas
los
más
de salud38. A pesar de la evidencia
utilizados es la fluoxetina; pertenece a
limitada de la eficacia de la terapia crónica
fármacos
antidepresivos
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
74
con opiáceos para los tipos de dolor más
Es un análogo de la aminopterina,
frecuente en las mujeres39, los médicos
producto que también deriva del ácido
deberán cuidar a las pacientes que
fólico. Los metabolitos activos del MTX
comienzan su embarazo mientras toman
permanecen en las células o tejidos
opioides para el dolor crónico. El estudio
durante varios meses después de la
basado en la población más grande se
interrupción del tratamiento. El cierre del
realizó
tubo neural tiene lugar durante la semana
por
Broussard,
este
estudio
encontró que las mujeres que usaron
5;
opiáceos durante el primer trimestre,
probablemente más vulnerable a los
tenían un riesgo mayor de defectos
fármacos antifolato en este momento. La
fetales
experiencia del MTX en el embarazo
cardíacos,
particularmente
septales
lo
tanto,
el
embrión
es
el
humano se ha derivado principalmente de
izquierdo
las pacientes tratadas por cáncer o
hipoplásico, defectos del tubo neural o
cuando se utilizan MTX o aminopterina,
gastrosquisis40.
sin
síndrome
conoventricular;
por
del
corazón
éxito,
como
un
abortivo
para
interrumpir un embarazo. Las anomalías
Inmunosupresores
congénitas observadas en animales y en La
leflunomida
es
un
producto
seres humanos expuestos a MTX en el
farmacéutico que frena la actividad del
útero con frecuencia están involucrados el
sistema inmunológico que está alterado
sistema nervioso central, la osificación
en la artritis reumatoide. La leflunomida
craneal, las extremidades, el paladar y
dada a ratas y conejas preñadas en dosis
retraso del crecimiento18.
equivalentes a las dosis humanas, indujo en la descendencia malformaciones del esqueleto y del sistema nervioso central. La
exposición
prenatal
a
aproximadamente 1% de la dosis humana resultó en la disminución de peso al nacer y aumento de la mortalidad perinatal en la
El
tacrolimus es un fármaco
inmunosupresor
usado
principalmente
después de trasplantes alogénicos, para reducir la actividad del sistema inmune y así disminuir el riesgo de rechazo. El tacrolimus es fetotóxico en animales, causando un aumento en la pérdida tardía
descendencia.41.
del feto y la disminución de la tasa de El
metotrexato
(MTX)
es
un
antimetabolito de la familia de los folatos.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
nacidos
vivos.
No
hay
estudios
disponibles en humanos. Dos estudios
IFMSA-México A.C.
75
realizados en el mismo centro, uno retrospectivo
y
otro
prospectivo,
examinaron los resultados de un total de 70 embarazos en virtud de tacrolimus después de un trasplante de riñón, el trasplante simultáneo de riñón-páncreas, o el trasplante de hígado
42,43
. Alrededor
del 50% de los bebés eran pretérmino o prematuro; uno nació con anomalías congénitas.
Otras Sustancias La exposición a los metales producidos industrialmente o la exposición accidental han demostrado inducir malformaciones congénitas y patología en los estudios en humanos44. El metilmercurio es un metal que es líquido a temperatura ambiente, que se encuentra en la naturaleza y es liberado a la biosfera como consecuencia de eventos naturales. La exposición
La ciclofosfamida (CYC) es un
accidental al metilmercurio en fetos ha
fármaco antineoplásico que también tiene
sido bien documentado en Japón e Irak,
propiedades inmunosupresoras. La CYC
los niños expuestos presentaban déficit
es teratogénica en todas las especies
neuroconductuales45. Un estudio sobre la
animales estudiadas, incluyendo ratones,
contaminación por selenio en las aguas
ratas,
Anomalías
residuales en el lago Sutton, Calorina del
inducidas en animales por rangos de
Norte, informaron que los niveles en los
dosis específicas y en determinados
tejidos de peces superaban los umbrales
períodos de la gestación mostraron un
tóxicos
patrón
de
teratogénicos en los peces recolectados
malformaciones faciales, en el cerebro y
en 2013. Una alta proporción de los peces
en las extremidades. CYC tiene un efecto
presentaron
impredecible en el feto humano, ya que no
columna vertebral y cráneo-faciales que
siempre causa malformaciones cuando se
eran consistentes con el envenenamiento
administra durante el primer trimestre. Se
de selenio46.
conejos y monos.
bastante
consistente
ha informado embriopatía por CYC en nueve casos, incluyendo defectos de la bóveda
craneal,
estructuras
anomalías
craneofaciales,
de
las
orejas,
extremidades, órganos viscerales, retraso del crecimiento y retraso en el desarrollo durante la infancia18.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
y
se
observaron
malformaciones
efectos
de
la
El etanol es el teratógeno humano más prevalente que afecta en exceso a 12,000 personas por año sólo en los Estados Unidos. A los defectos de nacimiento comúnmente
inducidos se
le
por
el
conoce
etanol, como
síndrome de alcoholismo fetal (FAS), que
IFMSA-México A.C.
76
incluye anormalidades faciales y retraso mental4. El FAS puede manifestarse de forma
variable
combinaciones
con de
diversas
anormalidades
craneofaciales, en el crecimiento, en el sistema
nervioso
central
y
neuroconducturales47.
un
Las mujeres embarazadas deben ser protegidas de la exposición a teratógenos, por
ello
es
necesario
que
reciban
información sobre los efectos de los medicamentos que se les administra durante el embarazo, y sobre los efectos
La cocaína, utilizada originalmente como
Conclusión
analgésico,
que
ya sea por cuestiones laborales o
actualmente se utiliza ilegalmente como
ambientales. Es de vital importancia que
una
alguna
los profesionales de la salud, estén alerta
evidencia de causar teratogénesis por
cuando sale un nuevo medicamento al
lesión
mercado,
droga
recreativa,
oxidativa.
pero
de las sustancias a las cuales se exponen,
tiene
La
exposición
para
espectro de defectos que afectan el
talidomida. Así, la protección efectiva
sistema cardiovascular, el tracto urinario,
contra factores terotogénicos en las
las características creneofaciales, las
mujeres de edad fértil y el feto debe ser un
extremidades
objetivo primario de salud pública.
neuroconductuales4.
utilizado como un material aislante para el recubrimiento interior de los edificios o en los productos eléctricos. En un estudio experimental en ratas, se observó un aumento en la malformación externa principalmente en la reducción en las y
malformaciones
esqueléticas. El resultado indica que el abesto
tiene
con
la
REFERENCIAS
En el siglo 20, el asbesto ha sido
extremidades
sucedido
una
tragedia
problemas
lo
prevenir
gestacional a la cocaína causa un
y
como
poder
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80
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Defects
41. Brent
RL.
Teratogen
update:
or
Developmentally
Premature Birth in a Cohort of
reproductive risks of leflunomide
Couples
(Arava). A pyrimidine synthesis
Parental
inhibitor: counseling women taking
Attacks: Observational Study at Al
leflunomide
before
pregnancy
and
leflunomide
Documented
Exposure
to
Military
or
during
Shifa Hospital, Gaza, Palestine. Int
men
taking
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Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
81
NEFROPATÍA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN MÉXICO GUTIERREZ CA.1 SANCHEZ J.1 MORALES PINEDA B.1
RESUMEN Con la diabetes tipo 2 el cuerpo no produce suficiente insulina o las células no hacen uso de la insulina. La insulina es necesaria para PALABRAS CLAVE Diabetes mellitus tipo 2, nefropatía, glucemia.
que el cuerpo pueda usar la glucosa como fuente de energía. La función de los riñones es eliminar productos de desecho de la sangre. A veces este sistema de filtrado deja de funcionar debidamente. La diabetes puede dañar este sistema. Un alto nivel de glucosa en la sangre hace que los riñones filtren demasiada sangre. Todo este trabajo adicional afecta a los riñones. Cuando los riñones fallan pierden su capacidad de filtrar los productos de desecho, lo que resulta en nefropatía. ABSTRACT With type 2 diabetes the body does not produce enough insulin or
KEYWORDS Type
2
the cells do not use insulin. Insulin is necessary for the body to use diabetes,
nephropathy, glycemia
glucose as an energy source. The function of the kidneys is to remove waste products from the blood but sometimes this filtering system stops working properly. Diabetes can damage this filtering system. A high level of glucose in the blood causes the kidneys to filter too much blood. All this extra work affects the kidneys. When the kidneys fail they lose their ability to filter waste products, resulting in nephropathy
Introducción En México durante 2011, 70 de cada 100 mil personas, murieron por complicaciones de diabetes mellitus (DM). La DM es una compleja y heterogénea enfermedad metabólica caracterizada por 1Facultad
de Medicina, Universidad Autónoma del Estado de Morelos.
altas concentraciones de glucosa en sangre, asociadas a un deterioro de la producción de insulina (tipo 1) o de su acción
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
82 (tipo 2) que resulta en una incapacidad del
pequeña cantidad de proteína (albúmina,
organismo para utilizar los nutrientes. El
principalmente) en la orina se denomina
objetivo
proteinuria.
de
esta
revisión
es
la
concientización de la nefropatía diabética como una de las principales complicaciones de DM.7
Cuando se diagnostica la nefropatía en
las
fases
iniciales,
microalbuminuria,
varios
durante
la
tratamientos
Con la diabetes tipo 2 el cuerpo no
pueden prevenir que empeore. La presencia
produce suficiente insulina o las células no
de una mayor cantidad de proteína en la
hacen uso de la insulina. La insulina es
orina
necesaria para que el cuerpo pueda usar la
Cuando se detecta la nefropatía en las fases
glucosa como fuente de energía. La insulina
avanzadas, durante la macroalbuminuria,
lleva la glucosa a las células. Cuando la
por lo general resulta en insuficiencia renal
glucosa se acumula en la sangre en vez de
o insuficiencia renal en etapa final (end-
ingresar a las células, puede producir
stage renal disease [ESRD]).
complicaciones de diabetes.
Con
denomina
el
macroalbuminuria.
tiempo,
el
estrés
del
funcionamiento excesivo hace que los
Nefropatía Diabética La nefropatía es una complicación común de la DM, es la principal causa de trasplante renal en lugares como Croacia, estados unidos y gran parte de Europa. Se caracteriza por proteinuria y disminución del filtrado glomerular, hipertensión y un alto riesgo de complicaciones cardiacas. Susceptibilidad
se
genética,
hiperglucemia, el aumento de la presión arterial y el tiempo de padecer DM, son los factores que influyen sobre la presentación de la nefropatía diabética. La DM puede dañar este sistema. Un
riñones pierdan su capacidad de filtración. Luego se comienzan a acumular productos de desecho en la sangre. Finalmente se produce el fallo renal o ESRD, que es muy grave. Una persona con ESRD necesita un trasplante o diálisis.4 No todas las personas con diabetes sufren de nefropatía. Pueden influir en el surgimiento
de
nefropatía
factores
genéticos, el control de la glucosa en la sangre y la presión arterial. Mientras mejor controle la persona la diabetes y presión arterial, menor la posibilidad de que tenga nefropatía.
alto nivel de glucosa en la sangre aumenta el filtrado glomerular. Después de muchos años, empiezan a tener fugas y se pierde proteína útil en la orina. La presencia de una Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
83
Epidemiología De acuerdo a las estadísticas del INEGI a propósito del Día Mundial de la Diabetes en
6.4 millones de personas refirieron haber sido diagnosticadas con diabetes
La proporción de adultos con diagnóstico previo de diabetes es de 9.2%.
2013 (tabla 1), se obtiene que:
A nivel nacional durante 2011, en 9 de cada 100 personas no aseguradas que
La cifra de diagnóstico previo aumenta después de los 50 años.
Los estados con prevalencias más altas
se realizaron una prueba de diabetes, ésta
son: Distrito Federal, Nuevo León, Veracruz,
fue positiva.2
Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí.
Durante 2011, Morelos presenta el
Representa un gasto de 3,430 millones de
mayor número de casos nuevos de diabetes
dólares
mellitus (655 hombres y 746 mujeres, por
complicaciones.
cada 100 mil personas de cada sexo).2
al
año
en
su
atención
y
El incremento en actividad física, dieta adecuada y reducción de peso, disminuyen
De cada 100 egresos hospitalarios por
alguna
complicación
de
el riesgo de desarrollar diabetes entre 34%
diabetes
y 43%, efecto que puede durar de 10 a 20
mellitus, 24 son de tipo renal en 2011.2 La
incidencia
de
diabetes
años después de concluida la intervención. se
incrementa con la edad, la población de 60
diagnóstico previo a diabetes (9.2%):
a 64 años presenta la más alta en 2011 (1
Poco más del 80% recibe tratamiento.
788 por cada 100 mil habitantes del mismo
25% presentó evidencia de un adecuado
grupo de edad.
2
control metabólico (1 de cada 4 personas,
En México durante 2011, 70 de cada
en el 2006 únicamente 5.3% de las
100 mil personas, murieron por diabetes
personas con diabetes presentó adecuado
mellitus.2
control).
Las
defunciones
por
DM
se
concentran en la de tipo 2. En 2011 representaron 62% en mujeres y 61% en varones.2 De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, sabemos que la diabetes:
Y de acuerdo a la proporción de adultos con
Se encuentra entre las primeras causas de
13% reciben insulina sola o insulina combinada con pastillas (ENSANUT 2006, sólo el 7.3% recibían insulina). 47% han recibido también diagnóstico de hipertensión arterial Del total de la población mayor a 20 años, el 4.3% vive con diabetes e hipertensión. El 16% no cuenta con protección en salud (servicios de salud).
muerte en México Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
84 24.7% está en riesgo alto (HbA1c entre 7%
nerviosas, el aumento del sorbitol bloquea el
y 9%) y 49.8% está en riesgo muy alto
contratransportador
(HbA1c
haciendo disminuir el mioinositol y los
>
9%)
de
padecer
las
fosfoinositósidos
complicaciones.
Fisiopatología de las complicaciones
Na+
/mioinositol,
intracelulares,
lo
que
causa una depleción de diacilglicerol.11 Aumento del diacilglicerol (DAG) y de la
de la nefropatía diabética.
actividad de la b2 - Proteín Kinasa-C: La Existen 3 vías metabólicas a través de las cuales
la
hiperglucemia
nos
lleva
a
complicaciones microvasculares. Esas vías son:
isoforma b2 -proteín kinasa C aumenta su actividad en las células endoteliales de retina y riñón, cuando éstas son expuestas a la hiperglicemia. Esta enzima activa a la
1. Aumento de la actividad de la Aldosa
fosfolipasa
A2,
aumentando
así
la
producción de prostaglandina PGE2 y de
Reductasa 2. Aumento del Diacilglicerol (DAG) y
tromboxano A2. Estos últimos mediadores
de la actividad de la b2 - Proteín
modifican drásticamente la permeabilidad
Kinasa-
endotelial y la respuesta a angiotensina II en
3. Aceleración de la glicosilación no
el músculo liso vascular. Precisamente, los cambios en la permeabilidad endotelial y en
enzimática de proteínas.
la Aumento de la actividad de la aldosa reductasa: Es una enzima que cataliza la reducción de hexosas, como la glucosa, a
respuesta
vasoconstrictora
a
la
Angiotensina II son importantísimos en la génesis de la retinopatía y la nefropatía diabéticas.11
sorbitol. La aldosa-reductasa está presente en el ojo (epitelio corneal, cristalino y
Glicosilación no enzimática de proteínas:
pericitos retinales), riñón (podocitos, células
La hiperglicemia hace que la glucosa se
mesangiales, epitelio tubular), y nervio
combine con las proteínas en un proceso
periférico (axones y células de Schwann).
que puede producir cambios irreversibles en
Cada vez que hay hiperglicemia, la aldosa
la estructura y función de estas moléculas.
reductasa transforma a la glucosa en
También la autooxidación de la glucosa, que
sorbitol, y este último es metabolizado a
no sólo genera radicales libres oxidantes, es
fructosa
Sorbitol-
capaz de acelerar aún más el proceso de
mismo
glicosilación avanzada, al transformar a la
a
través
Deshidrogenasa.
de El
la
sorbitol
aumenta la presión osmótica intracelular, y
glucosa en un ketoaldehido.11
dañaría a los tejidos por edema celular. Pero también, particularmente en las fibras Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
85 Complicaciones
de
la
nefropatía
diabética
severidad de las complicaciones, con la mala calidad del control glicémico de los
Deterioro de la función renal, hasta llegar a
diabéticos.10
insuficiencia renal en etapa terminal.
En 1993 finalmente se demostró que
Del 10 a 40 por ciento de las personas con diabetes tipo 2 con el tiempo van a desarrollar insuficiencia renal en etapa terminal, que requiere tratamiento para mantener la vida.
reducir
drásticamente
complicaciones
la
aparición
crónicas:
de
retinopatía,
nefropatía y neuropatía.10 En el caso de que el paciente
La nefropatía diabética es un reflejo, al igual que la retinopatía, del daño a la microvasculatura del organismo. Posterior a esta microangiopatía continúan daños a la macrovasculatura del organismo, dañando principalmente
el estricto control glucémico era capaz de
arterias
cerebrales
y
diabético no presente nefropatía diabética o incluso en etapas tempranas de nefropatía diabética modificables
los para
principales lograr
factores
prevenir
la
nefropatía diabética o revertirla son: Control de la glucemia. 10 Control de la presión arterial. 10
cardiacas. El tener nefropatía diabética aumenta el
Llevar una dieta adecuada. 10
riesgo de complicaciones cardiovasculares
Reducir los niveles de triglicéridos y en un
muy variables como insuficiencia arterial
grado menor de colesterol, se ha ligado con
periférica, insuficiencia cardiaca, IAM, etc.8
la reducción del riesgo para desarrollo de nefropatía. 10
La nefropatía diabética es prevenible
Controlar el sobrepeso y la obesidad.10
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Dejar de fumar. 10
deben ser examinados desde el momento en que se diagnostica la enfermedad, para descartar
la
presencia
de
nefropatía
diabética.10 Inicialmente, las complicaciones de nefropatía, retinopatía, y neuropatía se consideraban como parte de la historia natural de la enfermedad. En los años 70’s se
comenzaron
retrospectivos
que
a
realizar
estudios
correlacionaban
la
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
86
Tabla 1. Tabla de indicadores sobre diabetes por países: cálculos para 2014
PAÍS/TERRITORIO
AMÉRICA DEL NORTE Y CARIBE Anguila Antigua y Barbuda Aruba Bahamas Barbados Belice Bermuda Canadá Curaçao Dominica Estados Unidos de América Granada Guadalupe Guayana Haití Islas Caimán Islas Vírgenes Británicas Islas Vírgenes de EE.UU. Jamaica Martinica México Montserrat San Cristobal y Nieves San Vicente y las Grenedinas Santa Lucía Sint Maarten (parte holandesa) Surinam Trinidad y Tobago
Casos De diabetes (20-79) en miles
Casos de diabetes no diagnosticada (20-79) en miles
Prevalencia nacional de diabetes (%)
Prevalencia comparativa de diabetes (%)
Muertes relacionadas con la diabetes (2079)
Gasto/ persona con diabetes* (USD)
38.832,42
10.511,56
11,45
9,9
297.223,33
7.983,95
1,22 7,94 12,08 34,87 30,53 25,47 6,90 3.033,63 18,23 5,31
1,22 2,20 3,35 9,66 8,46 6,37 1.91 840,62 5,5 1,33
0,30 13,42 16,24 13,14 14,78 13,52 14,94 11,62 15,9 11,47
12,62 13,08 13,03 12,84 12,35 15,88 12,77 9,41 12,87 10,99
94,99 344,94 169,98 261,53 17.923,48 17,72
927.62 2.180,91 1.141,45 404,45 6.741,48 543,35
25.779,34
7.143,66
11,39
9,39
198.208,37
10.902,17
5,55 25,18 61,76 318,26 5,02
1,39 6,29 15,44 93,57 1,39
8,39 7,94 14,26 5,61 13,24
9,22 4,63 15,84 6,7 12,77
81,87 1.025,30 6.313,72 -
718,23 372,02 91,06 -
2,37
0,59
12,96
12,62
-
-
12,10
3,35
16,24
12,1
-
-
183,82 45,67 9.018,62 0,45
45,96 12,65 2.254,65 0,12
10,76 16,08 11,92 13,74
10,53 12,82 12,63 13,06
1.828,49 68.659,76 -
460,98 892,53 -
4,64
1,28
13,21
12,55
58,67
1.120,01
6,99
1,75
9,91
9,95
87,10
493,92
10,23
2,56
8,51
8,31
93,24
794,52
3,90
1,08
13,23
12,77
-
-
36,74 135,59
9,19 37,57
10,74 14,17
10,83 13,09
463,08 1,461.09
762,50 1.238,60
*Gasto sanitario medio relacionado con la diabetes por persona con diabetes, en dólares estadounidenses Tabla 1. Tabla de indicadores sobre diabetes por países: cálculos para 2014. Tomada y modificada del Atlas de la Diabetes de la FID actualización 2014 (6ª edición).3
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO ORIGINAL
90
EFECTO DE LAS VITAMINAS C Y E ANTE UN RETO OXIDATIVO EN UN MODELO DE LÍNEA CELULAR DE CARCINOMA HUMANO DE MAMA DE LA TORRE MONTENEGRO JL, PRADO ORTIZ AC, OCHOA OCHOA DI, CARRERA GRACIA M DE LA A.1,2, QUINTANAR ESCORZA MARTHA ANGÉLICA1,2, REYES ROMERO MIGUEL A,3 INTRIAGO ORTEGA MA. DEL PILAR1.2 RESUMEN PALABRAS CLAVE
Los radicales libres son producidos en el organismo como parte del
Reto oxidativo, Vitamina C,
metabolismo normal y como resultado de la exposición a
Vitamina E, Antioxidante,
radiaciones y contaminantes ambientales y son contrarrestados por
Radicales libres
la capacidad antioxidante, si los radicales sobrepasan el equilibrio se crea un daño, el cual puede ser a nivel de los componentes celulares como el ADN y dar lugar a una variedad de alteraciones que llevan a la enfermedad. Las vitaminas C y E son parte de estos antioxidantes que pueden bloquear este daño. Objetivo: Evaluar el efecto antioxidante de la vitamina E y C ante un reto oxidativo en un modelo de línea celular de carcinoma humano de mama. Material y métodos. Se utilizó la línea celular MCF-7 (ATCC), la cual se sometió a un reto oxidativo y posteriormente se le agrego una concentración de vitamina C y E y se midió el daño producido.
KEYWORDS Oxidative Vitamin
Resultados. Los promedios obtenidos fueron: 0.635(Control challenge,
C,
Vitamin
E,
Antioxidant, Free Radicals.
negativo); 0.0718 (Control positivo); 0.0601 (vitamina C); 0.0571 (vitamina E) y 0.0627 (vitaminas C y E). Discusión. El daño expresado en la línea celular por reto oxidativo con el peróxido fue
1Laboratorio
de Investigación en Bioquímica: Bioquímica y Salud CA-104. 2Facultad de Medicina y Nutrición, UJED. 3Departamento de Biología Molecular.
disminuido en las células en relación con el control negativo por la presencia de la vitamina C (5.4%) y vitamina E (10%) y con la combinación de vitaminas C y E (1.3%).
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
91
ABSTRACT Free radicals are produced in the body as part of the normal metabolism and as a result of exposure to radiation, environmental contaminants and are offset by the antioxidant capacity, if these radicals exceed balance damage, which can be level is created cellular components such as DNA and lead to a variety of conditions that cause the disease. Vitamins C and E are part of these antioxidants that can block this damage. Objective: To evaluate the antioxidant effect of vitamin E and C to an oxidative challenge in a model cell line of human breast carcinoma. Material and methods. The MCF-7 cell line (ATCC) was used, which was subjected to an oxidative challenge and was subsequently added a concentration of vitamin C and E and the damage produced was measured. Results. Data obtained were: 0.635 (negative control); 0.0718 (positive control); 0.0601 (vitamin C); 0.0571 (vitamin E) and 0.0627 (vitamins C and E). Discussion. Damage expressed in the cell line by oxidative challenge with peroxide was decreased in cells relative to negative control by the presence of vitamin C (5.4%) and vitamin E (10%) and with the combination of vitamins C and E (1.3%).
Objetivo
susceptibles de compartir, es decir, que
Evaluar el efecto antioxidante de la vitamina E y C ante un reto oxidativo en un modelo de
pueden ser compartidos en una reacción nucleofílica para formar compuestos.
línea celular de carcinoma humano de mama. Introducción
Los radicales libres son producidos en
Un radical libre es una especie química (molécula o átomo) que presenta al menos un electrón
no
apareado.
La mayoría
son
reactivas y tienden a asociarse “apareando” el electrón libre. Los radicales derivados del oxígeno son altamente tóxicos y son capaces de
reaccionar
con
diversas
moléculas
orgánicas, mecanismo a través del cual provocan daño a nivel celular y tisular, con la alteración de su función. Las macromoléculas de importancia biológica (proteínas, ácidos nucleicos,
carbohidratos
y
lípidos)
son
moléculas nucleofílicas que tienen electrones Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
el organismo como productos colaterales del metabolismo normal y como resultado de la exposición a radiaciones y contaminantes ambientales; debido a su naturaleza altamente reactiva
pueden
dañar los componentes
celulares y dar lugar a una variedad de alteraciones que llevan a la enfermedad. Estos radicales libres pueden ser neutralizados por el propio sistema cuando se encuentran en concentraciones moderadas. Sin embargo, si estos radicales libres escapan a los sistemas de defensa, o se produce un desequilibrio entre la capacidad antioxidante y la presencia IFMSA-México A.C.
92 de radicales libres se origina un daño continuo
estructura y modificando sus funciones y por lo
a carbohidratos, ADN, proteínas y lípidos.
tanto niveles altos de estrés oxidativo lo que
Dentro del organismo las células presentan
favorece el daño a las demás células.
mecanismos de protección, de manera que los radicales libres pueden ser transformados a productos menos tóxicos o no tóxicos.
SI bien no es el único mecanismo por el cual el cáncer causa daño celular el uso de
De tal forma que las enzimas antioxidantes, los
antioxidantes como la vitamina E puede
cosustratos antioxidantes y los antioxidantes
favorecer a las células para soportar el daño
endógenos y exógenos generan barreras para
por las especies reactivas de oxigeno (ERO).
conducir la reducción de los oxidantes y disminuir así su potencia reactiva. Tabla 1. Porcentaje de daño del ADN en Cauda
Las
vitaminas
son
consideradas
terapéuticamente como factores antioxidantes exógenos. Dentro de estas las vitaminas C y E son de las más estudiadas para contrarrestar el daño oxidativo en trastornos como el cáncer de
mama,
donde
estas
actúan
como
Blanco (Control negativo) H2O2 (Control positivo) Vit. C+ H2O2 Vit.E+ H2O2 Vit. C y E+ H2O2
0.063574 0.071844 0.060113 0.057111 0.06271
antioxidantes disminuyendo la reactividad de los radicales libres. La reactividad de la vitamina E con los radicales orgánicos peroxilos se asocia con las propiedades redox del anillo cromano y es la responsable de su capacidad antioxidante. La vitamina funciona in vivo como un antioxidante que protege a los lípidos tisulares del ataque por los radicales libres. La vitamina C presenta una configuración de lactona, donde los grupos hidroxilos asociados al doble enlace funcionan como agentes reductores, que permite participar en la reducción directa del oxígeno.
Materiales y métodos Se utilizó la línea celular MCF-7 (ATCC), sembrando 10 cajas de cultivo de 6 cm: 2x10³ células en medio de cultivo DMEM (Dulbeco modified Eagle Medium) suplementado con suero
de
bovino
fetal
y
penicilina,
manteniéndolas a una temperatura de 37º C, en ambiente húmedo y 5% de CO2, hasta semiconfluencia. Se utilizaron por duplicado para cada ensayo: (1) Control negativo; (2) Control positivo H2O2 (300 µM); Sometiendo al reto oxidativo con peróxido (H2O2, 300 µM) por 30 min las células incubadas por 15 horas
Existen enfermedades como el cáncer
previamente con: (3) Vitamina C (100 µM); (4)
que promueven el daño al DNA, alterando su
Vitamina E (100 µM) y (5) Vitaminas C y E.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
93 Para medir el daño al ADN de la línea celular, se realizó electroforesis alcalina a pH 13 en células individuales (ensayo cometa).
Los
promedios
obtenidos
fueron:
0.635
(Control negativo); 0.0718 (Control positivo); 0.0601 (vitamina C); 0.0571 (vitamina E) y 0.0627 (vitaminas C y E).
Desarrollo Existen muchos antioxidantes endógenos como exógenos que nos ayudan a amortiguar el daño producido por los radicales libres en el organismo, dentro de estos antioxidantes exógenos
los
más
estudiados
son
las
vitaminas C y E.
El análisis estadístico por ANOVA no mostró diferencias
estadísticamente
significativas.
(Ver tabla y grafica). Discusión El daño expresado en la línea celular por reto oxidativo con el peróxido fue disminuido en las células en relación con el control negativo por
Unos de las enfermedades que nos pueden producir un exceso de radicales libres es el cáncer de mama, ya que las células se someten continuamente a un estrés oxidativo
la presencia de la vitamina C con 5.4% y la vitamina E con un 10% y con la combinación de vitaminas C y E mostraron un 1.3%. Por lo que se sugiere que las concentraciones ensayadas si existe un efecto protector a la
el cual nos produce daño.
generación de radicales libres generados por Resultados
reto oxidativo.
El análisis del daño del ADN se expresó en % de ADN en cauda (cola) del cometa obtenido por el programa Comet Score™ v 1.5. 0.08
% ADN en Cauda (cola)
0.07 0.06
0.071844 0.063574
0.060113
0.05
0.06271 0.057111
0.04 0.03 0.02 0.01 0 Blanco (Control negativo)
H2O2 (Control positivo)
Vit. C+ H2O2
Vit.E+ H2O2
Vit. C y E+ H2O2
Gráfica 1. Porcentaje de daño del ADN en Cauda (cola) Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
94 Conclusión:
Muscle Work in Chronically Loaded
De acuerdo a los resultados de este articulo podemos observar que los niveles de daño que presentan las células fue disminuido cuando se utilizó la combinación de las vitaminas C y E, en comparación con el uso de las vitaminas por separado. Podemos decir que si se combinan ambas vitaminas se logra una mejor
Muscles of Aged Rat. Exp Gerontol. 2010;45(11): 882–895. 6. Samideh Khoei, Ph.D., Sara Delfan, M.Sc. Evaluation of the Combined Effect of 2ME2 and 60Co on the Inducement of DNA Damage by IUdR in a Spheroid Model of the U87MG Glioblastoma Cancer Cell Line Using
protección.
Alkaline Comet Assay. Cell Journal (Yakhteh), 2011;13(2):83-90. REFERENCIAS
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antioxidante,
estrés
oxidativo
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2009; 28(3):89-101.
Pública, 2011;37(5):644-660.
2. J. Ryan M, J. Dudash H, et al. Vitamin
antioxidantes:
retos
y y
8. Díaz-Guerrero NL, Gutiérrez Ruiz MA,
E and C Supplementation Reduces
Et Al. Daño al
Oxidative
Improves
radicales libres en fibroblastos de
Antioxidant Enzymes and Positive
ratones jóvenes y viejos. Rev Cubana
Muscle Work in Chronically Loaded
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Muscles of Aged Rat. Exp Gerontol.
9. García Triana, Bárbara E; Saldana
Stress,
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4. Quintanar Escorza M.A, Calderón Salinas JV. Capacidad Antioxidante Total. Bases y Aplicaciones. Reb
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2009; 28(3):89-101.
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ADN y niveles de
Improves
Antioxidant Enzymes and Positive Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
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95 12. Mayor Oxilia, Rosa. Estrés Oxidativo
13. Sánchez
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Vicente;
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Rev. Inst. Med. Trop. 2010;5(2):23-
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29.
Invest Med Sur Mex. 2013;20(3):161-
y
enfermedad.
168.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
Rev.
ARTÍCULO ORIGINAL
96
FACTORES ASOCIADOS A HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MADRES DE FAMILIA: FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN MADRES DE FAMILIA DE LAS COLONIAS AZTLÁN Y BENITO JUÁREZ DE LA CIUDAD VICTORIA DE DURANGO, DURANGO. AGUIRRE HERNÁNDEZ G.1, GALLEGOS RUIZ AE. 1, SOTO LLANES JO.1, VENEGAS RODRÍGUEZ JL.1, YESCAS ARCE JD1. PALABRAS CLAVE Hipertensión, madres, diabetes, demográficos.
KEYWORDS Hypertension,
diabetes,
mothers, demographic
.
1
Universidad Juárez del Estado de Durango. Facultad de Medicina y Nutrición. Victoria de Durango, Durango.
RESUMEN La hipertensión arterial sistémica (HAS) es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una de las enfermedades crónico-degenerativas que aquejan la vida moderna, se inicia generalmente en la edad productiva, acorta la esperanza de vida e incrementa el riesgo de una calidad de vida precaria. El sobrepeso, la obesidad y la glucosa sanguínea elevada están fuertemente asociadas con el desarrollo de hipertensión, así como el estilo de vida, los hábitos alimenticios y los factores genéticos. Conocer la prevalencia de HAS es útil, para dar seguimiento y promover acciones no sólo desde el tratamiento farmacológico sino también de no farmacológico. Objetivo: Determinar los factores asociados a hipertensión arterial en las madres de familia. Material y métodos: Estudio transversal realizado a 273 madres de familia. Se aplicó un instrumento (validado) en forma censal. La TA se midió a las madres sentadas con un baumanómetro manual marca Medimetrics y un estetoscopio selecto Littman de 28 pulgadas; el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS-20. Resultados: La prevalencia de HAS en las madres de las colonias estudiadas fue 39.6%. La presión sistólicadiastólica incrementan con la edad y la sistólica disminuye con la escolaridad. La TA sistólica es mayor en las madres que dijeron tener diabetes; la tensión arterial (TA) diastólica fue mayor en las madres con antecedentes heredo familiares de hipertensión arterial sistémica (HAS). Las madres con cintura ≥88 cm presentaron mayor presión arterial. Conclusiones: Los factores sociodemográficos, obesidad y antecedentes heredofamiliares-personales favorecieron la presencia de hipertensión arterial en las madres de la población estudiada.
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
97
ABSTRACT High blood pressure (hypertension) is the increase in blood pressure of chronic form. It is one of the chronic degenerative diseases that afflict modern life, usually starts in the productive age, shortens life expectancy and increases the risk of a precarious life quality. Overweight, obesity, and high blood sugar are strongly associated with the development of hypertension, as well as lifestyle, eating habits, and genetic factors. Awareness of the prevalence of hypertension is useful to follow up and promote actions not only from drug treatment but also of non-pharmacological one. Objective: To determine the factors associated with hypertension in mothers. Material and methods: cross-sectional study carried out to 273 mothers. An instrument (validated) was applied in the census form. The blood pressure was measured with the mothers sitting, with a manual sphygmomanometer and a 28 inch Littman stethoscope; The statistical analysis was performed with the SPSS-20 program. Results: The prevalence of hypertension in the mothers of the colonies studied was 39.6.The blood pressure (systolic and diastolic) increases with age and systolic pressure decreases with education. Systolic blood pressure is greater in mothers who said they had diabetes; the diastolic blood pressure was higher in mothers with a history inherited family of arterial hypertension. Mothers with waist ≥88 cm presented higher blood pressure. Conclusions: The socio-demographic factor, obesity and inherited family background favored the presence of hypertension in the mothers of the studied population.
INTRODUCCIÓN
prevalencia va en incremento, por lo que se
El presente trabajo se realizó en la Facultad de Medicina y Nutrición de la UJED, con el objetivo
de
determinar
los
factores
asociados a hipertensión arterial en las
deben estudiar en más detalle los factores de riesgo asociados a la misma, y de esta forma poder prevenirla y tratarla de una forma más eficiente.
madres de la Colonia Aztlán y Benito Juárez de la Ciudad de Durango y así conocer los factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento cada vez más común en nuestro estado y el mundo, para orientarnos a la prevención del mismo y esquemas
de
tratamiento
desarrollar no
En condiciones normales, la sangre ejerce una presión sobre los vasos del cuerpo, al incremento de ésta sobre los índices normales se le conoce como hipertensión arterial.2
sólo
farmacológico, sino también inherente al modo de vida de las personas.1
A nivel mundial la incidencia de HAS se ha incrementado drásticamente durante las décadas recientes. En consecuencia,
Como muchos otros trastornos, la hipertensión arterial (HAS) se ha convertido en un problema a nivel mundial y su Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
esta enfermedad y los trastornos asociados a ella constituyen hoy en día una seria amenaza para la salud pública en México. IFMSA-México A.C.
98 De acuerdo a la ENSANUT 2012, la
Colonia Aztlán y Benito Juárez de la Ciudad
prevalencia de HAS en México es de 31.5%
de Durango
y es más alta en adultos con obesidad (42.3%) que en aquellos con índice de masa corporal (IMC) normal (18.5%), y en adultos con diabetes (65.6%) que en aquéllos sin enfermedad (27.6%). Además, del 100% de adultos hipertensos 47.3% desconocía que la padecían.
Materiales y métodos Estudio transversal realizado a 273 madres de familia en la colonia “Aztlán y Benito Juárez” ubicadas al Suroeste de la ciudad de Durango el día 19 de octubre del 2013. Se aplicó un instrumento (validado) en forma
censal
información
que
permitió
sobre:
sociodemográficas, La asociada
hipertensión con
arterial
problemas
de
obtener
características antecedentes
está
ginecoobstétricos, programas preventivos,
salud,
actividad física, adicciones, obesidad y
incluyendo un riesgo incrementado de
antecedentes heredofamiliares.
padecer ateroesclerosis, diabetes mellitus, enfermedades renales, cerebrovasculares, entre otras. La prevalencia de hipertensión arterial por diagnóstico médico previo en personas de 20 años de edad o más en el estado de Durango de acuerdo a ENSANUT 2012 fue de 19.0%, la cual aumentó en 2.7% respecto a la prevalencia reportada en la ENSANUT 2006 (18.5%). La prevalencia
La tensión arterial se midió a las madres sentadas
con
un
baumanómetro
de
mercurio manual marca Medimetrics y un estetoscopio
selecto
Littman
de
28
pulgadas; se consideró como normal una tensión sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg y HAS una tensión sistólica ≥120 y diastólica ≥80 mmHg.
de hipertensión arterial fue de 22.9% en
El análisis estadístico se realizó con el
mujeres y 14.7% en hombres. Tanto en
programa SPSS-20; se obtuvieron medias,
hombres como en mujeres, se observó un
desviación estándar, chi-cuadrada, entre
incremento
otras.
en
la
prevalencia
de
hipertensión arterial a partir de los 40 años (19.5% en hombres y 28.5% en mujeres).3,4 Desarrollo La hipertensión arterial es el aumento de la Objetivo Determinar
presión arterial de forma crónica. Desde el los
factores
asociados
a
hipertensión arterial en las madres de la Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
punto
de
vista
hemodinámico,
es
la
elevación continua y sostenida de las cifras IFMSA-México A.C.
99 tensiónales diastólicas y/o sistólicas. Es la
Estadio 3: VS iguales o mayores de 180 y
resultante del aumento de las resistencias al
VD mayores o iguales de 110.7
libre tránsito de la sangre en las arterias
La HAS constituye un factor de
periféricas. La tensión arterial es igual a
riesgo
gasto cardíaco por resistencias periféricas,
complicaciones y es responsable del 54%
por lo que cualquier incremento en los
de los infartos y 47% de los eventos
parámetros que la determinan, si se
secundarios a una isquemia cardíaca.
mantiene, origina hipertensión arterial. Es
Asimismo,
una
crónico-
desarrollo de una enfermedad crónica de
degenerativas que aquejan la vida moderna,
riñón, justo después de la diabetes, y está
se
edad
presente en más del 80% de los pacientes
productiva, acorta la esperanza de vida e
con enfermedad de riñón de fase terminal.
incrementa el riesgo de una calidad de vida
Esta
precaria. Mientras más elevada es la
acontecimientos en el cuerpo, como son
presión arterial, la esperanza de vida se
falla en la carga diastólica, hipertrofia del
reduce
significativa,
ventrículo izquierdo, exceso de actividad del
independientemente de la edad y el sexo.
sistema renina-angiotensina y del sistema
La OMS la define como un trastorno cuya
nervioso
patogenia se desconoce en muchos casos,
inflamación subclínico, disfunción endotelial
que en última instancia causa aumento de la
y producción de especies reactivas de
presión diastólica y sistólica, así como
oxígeno, entre otras, que conjuntamente
alteraciones
inducen las complicaciones más comunes
de
las
inicia
enfermedades
generalmente
en
forma
del
lecho
en
la
vascular
y
alteraciones funcionales de los tejidos afectados.5,6 Se clasificará a los sujetos de acuerdo a los criterios de la norma oficial mexicana para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión de la siguientes manera: 1) Óptima: en valores sistólicos (VS) y diastólicos (VD) de menos de 120 y 80. 2) Normal: con VS de 120 a 129 y VD de 80 a 84. 3) Normal alta: de 130 a 139 y 85 a 89. 4) Estadio 1 de hipertensión: con VS de 140 a 159 y VD de 90 a 99. 5) Estadio 2: VS de 160 a 179 y VD de 100 a 109. 6) Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
importante
es
la
para
segunda
condición
simpático,
provoca
un
diversas
causa
del
diversos
estado
de
de la HAS.8,9 La hipertensión arterial es una de las enfermedades con mayor prevalencia en nuestro país, por lo cual este estudio buscara analizar todos aquellos factores que pudiesen influir en el incremento de la tensión
arterial
(características
sociodemográficas, actividad física, etc.). Se recabaron datos de solamente dos colonias por lo cual la investigación se torna interesante
y bastante fiable ya que
contamos con suficiente material humano capacitado y con el tiempo necesario para IFMSA-México A.C.
100 realizarlo, además que este proyecto de
de HAS, tabla 3. Las madres con cintura ≥88
investigación
cm presentaron mayor presión arterial, tabla
no
requirió
estrictamente
dinero, es decir, la cantidad económica
4.
invertida fue mínima.
estadísticamente significativa (p<0.05) con:
Conocer la incidencia de HA es útil, para dar seguimiento y promover acciones no sólo desde el tratamiento farmacológico sino también, de autocuidado que fomenten el consumo de dietas adecuadas (reducir el uso de la sal), monitoreo de la presión, control de peso y evitar la vida sedentaria.10
La
edad,
HAS
presentó
escolaridad,
una
diabetes,
relación
cintura,
antecedentes familiares. El estado civil, ocupación,
actividad física,
adicciones,
índice cintura/cadera y violencia, aunque mostraron diferencias con la HAS, no fueron estadísticamente
significativas
(p>0.05),
tabla 5.
Aunque la toma de datos requiere de una
entrevista
directa
con
preguntas
Tabla 1. Prevalencia de la Hipertensión Arterial
personales, creemos que el hecho de que esta investigación busque de manera preferente mujeres jóvenes, nos dará un buen margen de seguridad y credibilidad en las respuestas obtenidas. El análisis de los datos
es
un
proceso
muy
N
%
Normal
165
60.4
HTA
108
39.6
Total
273
100.0
complejo,
afortunadamente contamos con asesores expertos en cuanto al tema lo que nos
Discusión
permitirá hacer buen uso de la información. Los resultados indicaron que existe una prevalencia de hipertensión arterial de 36.9%
Resultados La prevalencia de HAS en las madres de las colonias estudiadas fue 39.6%, tabla 1. La tensión
arterial
(sistólica-diastólica)
incrementan con la edad y la sistólica disminuye con la escolaridad, tabla 2. La
en las colonias estudiadas. Este
valor es mayor a la prevalencia del país que es de 31.5% según ENSANUT
y mayor
también a la prevalencia en todo el estado de Durango que según ENSANUT de 19.5%.
tensión arterial sistólica es mayor en las madres que dijeron tener diabetes; la tensión arterial diastólica fue mayor en las madres con antecedentes heredo familiares Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
101
Tabla 2. Relación entre presión sistólica y diastólica con variables sociodemográficas Edad (años) Presión sistólica Variable
17-49
50-59 ≥60
N
57
27
Presión diastólica
Media ± D.E
189
Tabla 3. Relación entre la tensión arterial y antecedentes personales y familiares
N
115.0 ± 13.3
189
122.2 ± 14.3
57
125.3 ± 14.6
27
Diabetes Presión sistólica
Presión diastólica
Variable
N
Media ± D.E
N
Media ± D.E
No
242
117.4 ± 13.3
242
76.3 ± 7.6
Si
21
125.1 ± 21.1
21
73.4 ± 10.9
Media± D.E 74.6±9.5
74.6±9.4
78.1±10.2 ANOVA p:
0.017
0.199
Antecedentes familiares con HTA
ANOVA p:
0.000
0.001
Escolaridad (años) Presión sistólica
Presión sistólica
Presión diastólica
Variable
N
Media ± D.E
N
Media ± D.E
No
106
116.3±14.2
106
74.3 ± 9.3
Si
153
119.2 ± 14.1
153
77.3 ± 9.9
Presión diastólica
Variable
N
Media ± D.E
N
Media± D.E
≤6
59
121.5 ± 14.0
59
78.1±9.3 ANOVA p:
7-9
83
118.0 ± 14.9
83
0.109
0.015
74.8±9.6
Tabla 4. Circunferencia de la cintura 10-12 ≥13
ANOVA p:
56
66
114.9 ± 10.7
116.1 ± 13.5
0.048
56
66
75.6±9.0
75.4±10.6
0.242
Presión sistólica
Presión diastólica
Variable
N
Media ± D.E
N
Media ± D.E
<88 cm
104
115.2 ± 13.1
104
74.2 ± 10.0
≥88 cm
169
119.6 ± 14.4
169
77.1 ± 9.4
ANOVA p:
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
0.017
0.012
IFMSA-México A.C.
102 Tabla 5. Variables no significativas para la presión arterial Presión sistólica Variable
N
Media ± DE
Presión diastólica N
Media±DE
Estado civil Con pareja
178
118.6 ± 13.9
178
76.6 ± 9.7
Sin pareja
95
116.7 ± 14.2
95
74.7 ± 9.8
ANOVA, p:
0.125
0.314 Ocupación
Ama de casa
167
118.7 ± 14.3
167
75.4 ± 9.4
Trabaja fuera de casa
105
116.9 ± 13.5
85
77.1 ± 10.2
ANOVA, p:
0.303
0.169 Índice cintura/cadera
<0.80
101
116.6 ± 14.0
101
74.84 ± 10.3
≥0.80
172
118.7 ± 14.1
172
76.7 ± 9.4
ANOVA, p:
0.126
0.246 Violencia
No
229
118.2±13.8
229
76.5±9.8
Si
35
118.2±15.3
35
74.7±8.7
ANOVA, p:
0.987
0.330 Consumo de alcohol
No
225
117.6 ± 13.6
225
75.9 ± 9.5
Si
47
119.4 ± 16.1
47
76.4 ± 11.1
ANOVA, p:
0.435
0.735 Fumar
No
242
118.0 ± 13.2
242
75.8 ± 9.7
Si
23
113.0 ± 16.1
23
75.6 ± 10.0
ANOVA, p:
0.097
0.917 Actividad Física-moderada
≥315 min/sem
11
118.2 ± 21.6
11
76.6 ± 9.7
< 315 min/sem
247
118.1 ± 13.9
247
75.9 ± 9.9
ANOVA, p:
0.968
≥175 min/sem
12
113.7 ± 8.5
12
74.5 ± 10.5
< 175 min/sem
247
118.2 ± 14.4
247
76.0 ± 9.8
ANOVA, p:
0.285
0.830 Actividad Física-intensa
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
0.616
IFMSA-México A.C.
103 Llama la atención que nuestros resultados
y la presencia de hipertensión arterial en las
fueron significativos solamente en la edad,
madres de la población estudiada.
escolaridad, familiares
diabetes
y
antecedentes
sabiendo que
existen otros
factores de riesgo para la hipertensión
Aunque otros factores como adicciones,
arterial que son importantes, que fueron
actividad física e índice cintura cadera no
tomados en cuenta para esta investigación
tuvieron una relevancia significativa en la
y que no mostraron relevancia, tales como
población estudiada, es útil tenerlos en
el grado de actividad física y el índice cintura
cuenta debido a que está documentado que
cadera.
la
son factores de riesgo para el desarrollo,
veracidad de nuestras muestras, ya que no
mantenimiento y agravación de esta entidad
se contó con más de una muestra de la
etiológica.
Pueden
ser
cuestionables
presión arterial y la norma oficial mexicana
Sería
prudente
llevar
a
cabo
indica que deben ser mínimo dos en cada
campañas para concientizar e informar a la
brazo, además, no tenemos la seguridad de
población de estas colonias para que
que la toma se hizo con la técnica adecuada
conozcan de una manera más detallada la
haciendo referencia a la colocación del
problemática que existe en relación a esta
baumanómetro y al estetoscopio aunque el
enfermedad
personal que realizo las muestras estuviera
conjuntamente para disminuir su incidencia,
capacitado. Estas razones puede justificar
no solo en las madres de familia sino en la
el aumento en la prevalencia de la
población en general.
y
así
poder
actuar
hipertensión arterial en estas colonias en comparación con las del estado y del país, así como la falta de relevancia que
Nota:
obtuvieron tanto la actividad física y el índice
lineamientos de la declaración de Helsinki
de cintura cadera.
revisada en el año 2000 y cuenta con la
El
estudio
cumple
con
los
aprobación del comité de ética institucional. Conclusión Según los resultados obtenidos en nuestra
REFERENCIAS
investigación podemos concluir que existe
1. Wagner Grau P. Fisiopatología
una relación significativa entre los factores
de la hipertensión arterial, An Fac
sociodemográficos,
obesidad
y
antecedentes heredofamiliares-personales
med. 2010;71(4):225-9. 2. Tsioufis
C,
Tsiachris
D,
Kasiakogias A, Dimitriadis K, et Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
104
Cardiorenal
6. López Jaramillo P, Sánchez R, Díaz
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IFMSA-México A.C.
ARTÍCULO ORIGINAL
106
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN UNA CLÍNICA HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL EN QUINTANA ROO. MAY DÍAZ HF1
PALABRAS CLAVE
RESUMEN
Resistencia
Introducción: Los estudios de utilización de antimicrobianos
antimicrobiana,
permiten generar señales de alerta sobre el uso irracional de estos
evaluación de uso de medicamentos, uso de medicamentos, revisión de
uso
de
medicamentos, en México se ha constatado un elevado consumo de antimicrobianos, la
relación
con la resistencia de los
microorganismos al tratamiento tiene un impacto epidemiológico que se considera un problema de salud pública mundial. El objetivo
medicamentos.
del estudio es analizar el consumo de antimicrobianos en los servicios de hospitalización con una metodología que permita el menor sesgo posible y extrapole los resultados obtenidos. En este sentido se caracteriza el consumo de antimicrobianos en un hospital de segundo nivel de atención en el periodo de 2014-2015 en Quintana Roo. KEYWORDS
Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y
Antimicrobial
Drug
Resistance,
Drug
Utilization Drug
Use
Evaluation,
Evaluation, Review, Drug
Utilization
transversal de utilización de antimicrobianos parenterales en los servicios de hospitalización en el periodo de 1 de enero a 31 de diciembre de 2014. Los datos se obtuvieron a partir del Sistema Integral de Abasto de Medicamentos (SIAM) de la Clínica Hospital de Chetumal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Quintana Roo. Se utilizó la metodología del Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud para la Metodología Estadística de Medicamentos, basada en la clasificación anatómica, terapéutica y química (ATC) y la dosis diaria definida (DDD).
1 Licenciatura en Farmacia, División de la Salud, Universidad de Quintana Roo
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
107 Resultados: Se clasificaron los antibióticos según a la ATC para el análisis por la metodología ATC/DDC del consumo de antimicrobianos, identificándose 4 grupos terapéuticos. Se identificó el consumo de antimicrobianos de mayor consumo en las especialidades de hospitalización de los cuales se distribuyen en cuatro grupos terapéuticos con un total de 17, 552 unidades consumidas durante el año 2014 (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, amikacina, gentamicina, vancomicina y levofloxacino; 7749, 393, 4281,3799, 150, 299 y 881 respectivamente. La ceftriaxona es el medicamento de uso más elevado(43.68 DDD/100 camas- día), seguido de amikacina (24.83 DDD/100 camas-día) y levofloxacino (19.86 DDD/100 camas-día) Conclusiones: El uso indiscriminado de antimicrobianos de amplio espectro, está relacionado con el desarrollo de microorganismos resistentes, lo que puede traer como consecuencia una mayor estancia hospitalaria y un mayor gasto económico para la institución. Se puede identificar en el las cifras elevadas del consumo de cefalosporinas de la tercera generación y de aminoglucósidos. Es necesaria la necesidad de implementación de programas que vigilen el consumo de antimicrobianos de uso hospitalario para prolongar la eficacia de la terapia y disminuir la resistencia antimicrobiana. ABSTRACT
Introduction: Studies of antimicrobial use can generate flags about the irrational use of these drugs. In Mexico there has been a high consumption of antimicrobials, the relationship with the resistance of microorganisms to treatment has an epidemiological impact is considered a public health problem worldwide. The aim of the study is to analyze the consumption of antimicrobials in inpatient services with a methodology to bias as possible and extrapolate the results. In this sense antimicrobial consumption is characterized by a secondary hospital level of care in the period 2014-2015 in Quintana Roo. Material and methods: Observational, descriptive, cross-sectional study of parenteral antimicrobial use in inpatient services in the period from January 1 to December 31, 2014. The data were obtained from the Comprehensive Drug Supply System (SIAM) by Chetumal Clinic Hospital of the Institute for Social Security and Services for State Workers (ISSSTE) in Quintana Roo. Methodology Collaborating Centre World Health Organization for Drug Statistics Methodology, based on the Anatomic Therapeutic Chemical Classification (ATC) and defined daily dose (DDD) was used. Results: antibiotics according to the ATC for analysis by the ATC / DDC methodology of antimicrobial consumption are classified and identified four treatment groups. Antimicrobial consumption increased consumption in the specialties of hospitalization of which was identified Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
108 fall into four treatment groups with a total of 17, 552 units consumed during the year 2014 (ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, amikacin, gentamicin, vancomycin and levofloxacin ;. 7749, 393, 4281.3799, 150, 299 and 881 respectively ceftriaxone is the drug of highest use (43.68 DDD / 100 beds-day), followed by amikacin (24.83 DDD / 100 bed-days) and levofloxacin (19.86 DDD / 100 bed-days). Conclusions: The indiscriminate use of broad spectrum antimicrobials, is related to the development of resistant organisms, which can result in longer hospital stays and higher economic cost to the institution. You can identify the high consumption figures of the third generation cephalosporins and aminoglycosides. The need to implement programs to monitor the consumption of antimicrobials for hospital use to prolong the effectiveness of therapy and reduce antimicrobial resistance is required.
amplia gama de agentes infecciosos es una
Introducción El
uso
inadecuado
de
antibióticos
representa un riesgo para la salud de los individuos e incrementa los gastos en que incurren las familias y los servicios de salud. Además, contribuye a la creciente epidemia de
resistencia
consecuencias
bacteriana,
son
la
cuyas
necesidad
de
tratamientos más caros y una mayor mortalidad por enfermedades infecciosas, motivos por los cuales es considerada un grave problema de salud pública mundial.1 Los profesionales de la salud deben garantizar que los pacientes recibirán el medicamento
adecuado
en
la
dosis
correcta, durante el tiempo necesario y con el mínimo coste posible.2
propicia a la aparición de microorganismos la
Resistencia
gran preocupación para los países. Cada vez más, los gobiernos de todo el mundo están empezando a prestar atención a un problema tan grave que pone en peligro los logros de la medicina moderna. Durante varias
décadas,
la
resistencia
a
los
antimicrobianos ha sido una amenaza creciente para la efectividad del tratamiento para una gama cada vez mayor de las infecciones
causadas
por
bacterias,
parásitos, virus y hongos multirresistentes. La magnitud del problema a nivel mundial y el impacto de la RAM en la salud humana y los costes para el sector de la atención de salud y el impacto social más amplio, aún no se conocen.3
El uso irracional de antimicrobianos
resistentes,
creciente amenaza para la salud pública de
a
los
antimicrobianos (RAM) dentro de una Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió los estudios de utilización de medicamentos (EUM) como aquellos que se ocupan de ‘la comercialización, distribución, IFMSA-México A.C.
109 prescripción y uso de los medicamentos en
comparación
una sociedad, con acento especial sobre las
consumo
consecuencias
internacional y otros.
médicas,
sociales
y
económicas resultantes”, Los primeros EUM fueron
realizados
por
la
industria
farmacéutica en Estados Unidos para identificar
campos
potenciales
de
investigación y desarrollo, así como efectuar un seguimiento de su posición en el mercado farmacéutico.3
Group
de
las
estadísticas
medicamentos
a
de nivel
Un objetivo importante del WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology es la de mantener los códigos ATC
estables
para
permitir
que
las
tendencias del consumo de medicamentos puedan ser estudiados sin la complicación de los frecuentes cambios en el sistema.
En 1969 se formó el Drug Utilization Research
de
vinculado
las clasificaciones o las DDD eran tales
formalmente a la OMS desde 1979, para la
cambios son solicitados por razones que no
estandarización de la metodología de los
están directamente relacionadas con los
EUM. Sus conclusiones se publicaron bajo
estudios de consumo de medicamentos. Por
el nombre de Studies in Drug Utilization, y
esta razón, el sistema ATC / DDD por sí
en 1974 se creó el Nordic Council on
misma no es adecuada para guiar las
Medicines Working Group on Drug Statistics
decisiones sobre el reembolso, fijación de
con el objetivo de lograr una armonización
precios
en materia de medicamentos en el área de
clasificación de una sustancia en el sistema
los países nórdicos. En 1982 se creó el
ATC / DDD no es una recomendación para
centro colaborador de la OMS para la
el uso, ni implica ningún juicio sobre la
metodología
eficacia o la eficacia relativa de los
de
(DURG),
Hay una fuerte reticencia a hacer cambios a
la
utilización
de
y
sustitución
medicamentos (WHO Collaborating Centre
medicamentos
for Drug Statistics Methodology). En 1996,
fármacos.5
con la necesidad de establecer un sistema estándar
internacional
para
y
de
terapéutica.
los
grupos
La
de
Principios del código ATC/DDD
revisarlo,
actualizarlo y publicarlo en el ámbito
En el sistema de clasificación anatómica,
internacional, fue vinculado directamente a
terapéutica y química (ATC), los principios
la OMS.4
activos se dividen en diferentes grupos según el órgano o sistema sobre el que
El propósito del sistema ATC/DDD es servir como herramienta de investigación para la utilización de medicamentos con el fin de mejorar la calidad su consumo. Un
actúan y su terapéutica, farmacológica y propiedades químicas. Los medicamentos se clasifican en grupos de a cinco niveles diferentes. Las drogas se dividen en catorce
componente de esto es la presentación y Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
110 grupos principales (1 ° nivel), con subgrupos
independencia dosificación mundial de las
farmacológicos / terapéuticos (segundo
variaciones genéticas del metabolismo del
nivel). Las tercera y cuarta niveles son
fármaco.
subgrupos químicos / farmacológicos / terapéuticos y el quinto nivel es la sustancia química. El segundo, tercero y cuarto nivel se utilizan a menudo para identificar subgrupos farmacológicos cuando eso se considera más apropiado que los subgrupos terapéuticos o químicos.6
(DDD)
es:
“la
dosis
de
mantenimiento promedio supuesta por día de un medicamento utilizado para su indicación principal en adultos”.
datos
de
consumo
de
medicamentos que se presentan en las DDD sólo dan una estimación aproximada del consumo y no una imagen exacta del uso real. El DDD proporciona una unidad fija de medida independiente del precio y forma de
La definición básica de la dosis diaria definida
Los
administración
que
permite
al
investigador para evaluar las tendencias en el consumo de medicamentos.7 En
este
sentido
se
elige
la
metodología del Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud para la
Una DDD solo se asigna para los
Metodología Estadística de Medicamentos,
medicamentos que ya cuentan con un
basada en la clasificación anatómica,
código de ATC.
terapéutica y química (ATC) y la dosis diaria
Cabe destacar que la dosis diaria definida es una unidad de medida y no necesariamente refleja la dosis diaria recomendada o prescrita. Las dosis para pacientes
manera multicentrica minimizando así los sesgos del estudio.
pacientes a menudo diferir de la DDD y
hospitalario permite visualizar y relacionar el
tendrá que estar necesariamente basado en
consumo de antibióticos con las cepas
las características individuales (por ejemplo,
resistentes en hospitalización, que tienen
edad
como resultado aumentar los días de
y
grupos
que permitan extrapolar los resultados de
La caracterización del consumo
peso)
y
para obtener información
de
y
individuales
definida (DDD)
consideraciones
farmacocinéticas. Para
el
estancia uso
óptimo
de
los
medicamentos, es importante reconocer que el polimorfismo genético debido a las diferencias
étnicas
puede
resultar
en
variaciones en la farmacocinética de los medicamentos. La DDD debe reflejar la Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
hospitalaria,
inefectividad
terapéutica ante infecciones nosocomiales y el aumento del gasto institucional.
Material y métodos Estudio
observacional,
descriptivo
y
transversal de utilización de antimicrobianos IFMSA-México A.C.
111 en los servicios de hospitalizaciĂłn en el
a= consumo del antibacteriano durante el
periodo de 1 de enero a 31 de diciembre de
periodo de estudio
2014. Los datos de consumo se obtuvieron
b= DDD del medicamento recomendada por
a partir del Sistema Integral de Abasto de
la OMS
Medicamentos (SIAM) de la ClĂnica Hospital
t= tiempo en dĂas del periodo de estudio
de
n= nĂşmero de camas del hospital
Chetumal,
se
identificaron
los
antimicrobianos parenterales de mayor
Oc= porcentaje de ocupaciĂłn del hospital
consumo y se clasificaron segĂşn la ATC. Con la DDD recomendada por la OMS y las estadĂsticas
hospitalarias
(nĂşmero
de
Resultados
camas y porcentaje de ocupaciĂłn) se puede
Se clasificaron los antibiĂłticos segĂşn a la
obtener el consumo de antimicrobianos en
ATC para el anĂĄlisis por la metodologĂa
DDD/camas - dĂas con la siguiente formula:
ATC/DDC del consumo de antimicrobianos,
DDD/ đ?&#x;?đ?&#x;&#x17D;đ?&#x;&#x17D; đ?&#x2019;&#x201E;đ?&#x2019;&#x201A;đ?&#x2019;&#x17D;đ?&#x2019;&#x201A;đ?&#x2019;&#x201D; â&#x2C6;&#x2019; đ?&#x2019;&#x2026;đ?&#x2019;&#x160;đ?&#x2019;&#x201A; =
identificĂĄndose 4 grupos terapĂŠuticos. Se
đ?&#x2019;&#x201A; đ?&#x;?đ?&#x;&#x17D;đ?&#x;&#x17D; đ?&#x2019;&#x2122; đ?&#x2019;&#x2022; đ?&#x2019;&#x2122; đ?&#x2019;? đ?&#x2019;&#x2122; đ?&#x2018;śđ?&#x2019;&#x201E; đ?&#x2019;&#x192;
ejemplifica
la
clasificaciĂłn
ATC
para
cefotaxima en el (cuadro 1).
DĂłnde:
CUADRO 1. Ejemplo de la clasificaciĂłn anatĂłmica, terapĂŠutica y quĂmica (ATC) para ceftriaxona, estructurada en los cinco niveles Nivel de Categoria DescripciĂłn ClasificaciĂłn del nivel clasificaciĂłn ATC 1 J Antiinfecciosos generales de uso Grupo anatomico principal sistemico 2
J01
Antibacterianos de uso sistemico
3
JO1D
Otros antibioticos β- lactamicos, cefalosporinas
4
JO1DD
Cefalosporinas de tercera generaciĂłn
Subgrupo quimico, terapĂŠutico, farmacolĂłgico
5
JO1DD01
Cefotaxima
Subgrupo por principio activo
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
Subgrupo terapĂŠutico
IFMSA-MĂŠxico A.C.
112 Se
identificó
el
de
consumo de ceftriaxona (DDD= 2 g) durante
antimicrobianos de mayor consumo en las
un año en la clínica hospital de Chetumal
especialidades de hospitalización de los
con 30 camas para hospitalización, una
cuales se distribuyen en cuatro grupos
ocupación promedio anual de 81%, en el
terapéuticos con un total de 17, 552
que se consumieron 3874.5 g seria de 43.68
unidades consumidas durante el año 2014
DDD/100 camas- día. Que se interpreta que
(ceftriaxona,
por cada 100 camas de la clínica hospital,
cefotaxima,
consumo
ceftazidima,
amikacina, gentamicina, vancomicina y
43.68
pacientes
levofloxacino; 7749, 393, 4281,3799, 150,
ceftriaxona
299 y 881 respectivamente). (figura 1)
amikacina
consumen
diariamente,
2
g
seguido
de de
24.83 DDD/100 camas-día y
levofloxacino 19.86 DDD/100 camas- día. El
Se analizó el consumo de según la
análisis del ATC/DDD se identifica en la
ATC/DDD, de esta forma se identificó el
(figura 2).
FIGURA 1. Clasificación ATC del consumo de antimicrobianos en la Clinica Hospital de Chetumal en el año 2014 2% 5% 22%
71%
Cefalosporinas de la tercera generación
Otros aminoglucosidos
Antimicrobianos glucopeptidos
Fluoroquinolonas
Discusión El uso de antibióticos, generalmente de alto
inadecuado se asocia a una mayor estancia hospitalaria.8
espectro es muy habitual en los servicios
Para que la prescripción racional de
hospitalarios, además con frecuencia se
antibióticos forme parte del comportamiento
prescriben en combinación o en periodos
de los profesionales y para conseguir una
prolongados. Esto se debe al tratamiento
mejora
empírico precoz, sin embargo se ha
prescripción
demostrado que el tratamiento antibiótico
abordaje holístico del problema, que tenga
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
continua es
de
la
calidad
de
necesario
adoptar
un
IFMSA-México A.C.
113 en cuenta los factores que influyen en el
entornos
manejo y prescripción de los antibióticos.
carbapenémicos, el último recurso para
En este sentido las denominadas medidas de ayuda a la prescripción se consideran de las más importantes, por su mejor
aceptación
por
parte
de
los
profesionales y por su potencial eficacia a largo plazo. El médico clínico necesita herramientas que le permitan realizar una prescripción
optimizada
infecciones
confiar
adquiridas
en
los
en
la
comunidad severa y nosocomiales. Estos antibacterianos son más caros, pueden no estar disponibles en entornos con recursos limitados y también es probable que acelerar aún más el desarrollo de la resistencia.3
los
Se reporta que cerca del 30% de los
antimicrobianos; entre estas herramientas
pacientes que ingresan a los servicios de
destacan las guías de tratamiento y
hospitalización
profilaxis.9
antibióticos,
Las
altas
de
tratar
debe
proporciones
de
resistencia a las cefalosporinas de tercera generación reportadas para E.coli y K. pneumoniae significa que el tratamiento de infecciones
graves
que
podrían
ser
Consumo en DDD/100 camas-dia
causadas por estas bacterias en muchos
reciben
uno
se
o
más
prescriben
inapropiadamente, su uso para la profilaxis quirúrgica es innecesario y el mismo porcentaje de costos asociados al uso de medicamento proviene del consumo de antimicrobianos (Hoffman et al., 2007; Wise et al., 1999; John et al., 1997).
FIGURA 2. Consumo de antimicrobianos intrahospitalarios (Cefalosporinas de la tercera generación, otros aminoglucosidos, antimicrobianos glucopeptidos y… 43.68 1.1
12.06
J01DD04 J01DD01 J01DD02 CEFTRIAXONA CEFOTAXIMA CEFTAZIDIMA ATC/DDD
43.68
1.1
12.06
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
24.83 J01GB06 AMIKACINA 24.83
7.04
1.68
19.86
J01GB03 J01XA01 J01MA12 GENTAMICIN VANCOMICIN LEVOFLOXACI A A NO 7.04
1.68
19.86
IFMSA-México A.C.
114 El cálculo general del consumo por grupos
e
individualmente
de
los
y el rendimiento de las pruebas de sensibilidad 12
y
terapia
farmacológica
antimicrobianos de mayor utilización,
dirigida.
importancia estratégica o sometida a
sensibilidad de rutina, el laboratorio de
intervención puede ayudar a identificar las
microbiología
causas de las desviaciones en su
activamente involucrado en la vigilancia
prescripción.
pueden
de la resistencia. Los antibiogramas con
correlacionarse con las estadísticas del
los datos de susceptibilidad de patógenos
movimiento hospitalario (por ejemplo, los
específicos deben actualizarse al menos
egresos de las unidades de vigilancia
anualmente,
epidemiológica
hospitalarias,
recomendaciones basadas en la terapia
morbilidad
la
Estos
y
datos
y
mortalidad
la por
enfermedades infecciosas, entre otras) o
Además de las pruebas de
clínica
debe
para
estar
optimizar
las
empírica.13 Conclusiones
de la adherencia a las guías de práctica El uso indiscriminado de antimicrobianos
clínica. 10
de amplio espectro (cefalosporinas de Una estrategia para disminuir la resistencia a los antimicrobianos de uso hospitalario
es
de
antimicrobiana”.
La
la
“rotación rotación
antimicrobiana se refiere a la sustitución de una familia de antimicrobianos o antimicrobiano específico para prevenir o revertir el desarrollo de resistencia dentro de una institución o unidad específica. Los estudios de la rotación de
tercera
generación)
así
como
de
aminoglucósidos, está relacionado con el desarrollo
de
microorganismos
resistentes, lo que puede traer como consecuencia
una
mayor
estancia
hospitalaria, la aparición de reacciones adversas a los medicamentos por el aumento de la dosis o las propiedades nefrotoxicas o hepatotoxicas de los aminoglucósidos
y
un
mayor
gasto
antimicrobianos son limitados y varían en
económico para la institución. Se puede
cuanto a la selección de clases de grupos
identificar en el las cifras elevadas del
terapéuticos, la duración del ciclo, las
consumo de cefalosporinas de la tercera
opciones terapéuticas ofrecidas durante
generación y de aminoglucósidos.
períodos de rotación.
11
Es necesario la implementación de
El laboratorio de microbiología
programas que vigilen el consumo de
clínica desempeña un papel fundamental
antimicrobianos de uso hospitalario, la
en la identificación oportuna de patógenos
Infectious Diseases Society of America
Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
IFMSA-México A.C.
115 and
the
Society
for
Healthcare
Epidemiology of America Guidelines han desarrollado guias institucionales para la implementación
de
multidisciplinarios epidemiológica
programas
de
del
uso
antimicrobianos
y
organismos
con
vigilancia racional
vigilancia
de de
resistencia
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Rev. Estudiantes de Medicina en Movimiento 2015;12.
test
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IFMSA-México A.C.
COMITÉ EDITORIAL -Erika Giovanna Mendoza Jiménez Editora Ejecutiva -Fernanda Cota Gutiérrez Editora Ejecutiva -Brandon Morales Pineda Oficial Nacional Asistente de Publicaciones Médicas -Cecilia Lucero Gómez Sansabas Oficial Nacional de Publicaciones Médicas
COMITÉ DE ARBITRAJE -Luis Núñez Jaramillo Universidad de Quintana Roo
COMITÉ DE DISEÑO -Sara Gabriela Medina Jaime Coordinadora de medios y publicidad DSNT Universidad Autónoma de Zacatecas -Krystabell Fernanda Sánchez Ruiz Coordinadora de base de datos DSNT Universidad Veracruzana Campus Poza Rica- Tuxpan -Roberto Montoya Molina Asistente Nacional DSNT Universidad Autónoma de Baja California
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