Πακέτο Πληροφοριών by Cells4Life Group LLP

Foreword

â&#x20AC;?

Foreword

10.

C4L Cyprus Limited

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:49

Page 1

ΣΥΜBΟΛΑΙΟ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗΣ

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:49

Page 2

Αγαπητοί γονείς, Το παρόν συµβόλαιο της Cells4Life για τη συλλογή, τον έλεγχο, και την αποθήκευση βλαστοκυττάρων είναι νοµικό έγγραφο. Παρακαλώ να το διαβάσετε προσεκτικά επειδή παραθέτει την όλη συµφωνία µαζί µας. Κάθε πληροφορία που µας δίνετε θα µείνει απόρρητο. Το έγγραφο αυτό χωρίζεται σε τέσσερα µέρη:

1Ο ΜΕΡΟΣ 2Ο ΜΕΡΟΣ 3Ο ΜΕΡΟΣ 4Ο ΜΕΡΟΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΕΛΑΤΩΝ ΣΧΕKΙΑ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗΣ ΚΑΙ ΤΙΜΕΣ ΣΥΛΛΟΓΗ ΑΙΜΑΤΟΣ, ΕΛΕΓΧΟΣ, ΚΑΙ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗΣ ΟΡΟΙ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

Παρακαλούµε να συµπληρωθεί πλήρως το κάθε µέρος του εντύπου και να κρατήσετε ένα αντίγραφο για τον εαυτό σας. Μπορείτε επίσης να συµπληρώσετε και να επιστρέψετε το Έντυπο Συγκατάθεσης. Εάν έχετε απορίες µην διστάζετε να επικοινωνήσετε µαζί µας. Με τιµή

Wayne M Channon Πρόεδρος

Page 2

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:49

Page 3

Dear Parents This is the Cells4Life tissue collection, testing and storage agreement and it is a legal document. We request that you read it very carefully as it sets out the entire agreement between us. All of your information will be held in strict confidence. For your reference, this document is divided into the following parts:

SECTION 1 SECTION 2 SECTION 3 SECTION 4

CUSTOMER INFORMATION TISSUE STORAGE PRICE PLANS TISSUE COLLECTION, TESTING AND STORAGE AGREEMENT PAYMENT METHODS

Using block capitals please fully complete Sections 1 to 4 and return one agreement to us keeping the other for your own records. You are also required to complete and return the Consent Booklet. If you have any questions please do not hesitate to contact us. Yours faithfully

Wayne M Channon Chairman

Page 3

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:50

Page 4

1Ο ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: Ονοµατεπώνυµο µητέρας _____________________________________ («Η Μητέρα») Ηµεροµηνία Γεννήσεως _________________________________________________ 5ιεύθυνση µητέρας _________________________________________________ _________________Ταχυδροµικός κώδικας ____________ Χώρα

_________________________________________________

Τηλέφωνο του σπιτιού

_________________________________________________

Κινητό τηλέφωνο

_________________________________________________

Τηλέφωνο δουλειάς Φαξ

_________________________________________________

Ηλεκτρονική διεύθυνση

_________________________________________________

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΤΕΡΑ: Ονοµατεπώνυµο πατέρα 5ιεύθυνση Πατέρα (εάν είναι διαφορετική)

_____________________________________ («Ο Πατέρας») _________________________________________________ _________________________________________________ _________________Ταχυδροµικός κώδικας ____________

Χώρα

_________________________________________________

Τηλέφωνο του σπιτιού

_________________________________________________

Κινητό τηλέφωνο

_________________________________________________

Τηλέφωνο δουλειάς

_________________________________________________

Φαξ

_________________________________________________

Ηλεκτρονική διεύθυνση

_________________________________________________

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: Όνοµα οργάνωσης προµήθειας Ονοµατεπώνυµο προµηθευτή Αναµενόµενη ηµεροµηνία γέννησης Όνοµα προµηθευτή Ονοµατεπώνυµο µαίας Ονοµατεπώνυµο µαιευτήρα

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Page 4

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:50

Page 5

Section 1 Mother’s details: Mother’s name: ____________________________________________ (“Mother”) Date of birth: _______________________________________________________ Mother’s address: _______________________________________________________ _____________________________ Postcode _________________ Country:

_____________________________

Home telephone: _____________________________ Mobile telephone: _____________________________ Work telephone:

_____________________________

Fax:

_____________________________

Email address:

_______________________________________________________

Father’s details: Father’s name: ____________________________________________ (“Father”) Father’s address: _______________________________________________________ (if different)

_______________________________________________________ _____________________________ Postcode _________________

Country:

_____________________________

Home telephone: _____________________________ Mobile telephone: _____________________________ Work telephone:

_____________________________

Fax:

_____________________________

Email address:

_______________________________________________________

Birth details: Name of procuring organisation: Name of procurer: Estimated delivery date: Name of delivering hospital: Name of midwife: Name of obstetrician:

Page 5

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:51

Page 6

2Ο ΜΕΡΟΣ Το Πρόγραµµα Υψηλής (Premium) Υπηρεσίας και το Πρόγραµµα Ετήσιας Υπηρεσίας περιλαµβάνουν την εξαιρετική προσφορά της Cells4Life: Σετ Συλλογής αίµατος Cells4Life Σετ Συλλογής µητρικού αίµατος Ταχυδροµική υπηρεσία Εξέταση βιωσιµότητας Αποτελέσµατα της εξέτασης

Σκρήνινγκ/εξέταση αίµατος του οµφάλιου λώρου Σκρήνινγκ/εξέταση µητρικού αίµατος Πιστοποιητικό εξέτασης Συµβουλές από ιατρικό ειδικό

Κάθε σχέδιο απαιτεί µια προκαταβολή, που πληρώνετε κατά την κράτηση. Το υπόλοιπο πρέπει να πληρωθεί κατά την επιτυχή αποθήκευση του ιστού του παιδιού σας. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά µε τα Σχέδια Πληρωµής µας, παρακαλούµε επικοινωνήστε µαζί µας στο +357 24727776.

Πρόγραµµα Υψηλής (Premium) Υπηρεσίας Αυτό περιλαµβάνει τα πρώτα 25 χρόνια αποθήκευσης. Στη συνέχεια υπάρχει ετήσιο Τέλος Αποθήκευσης.

€1.995

Τοκετό µε ένα παιδί Αυτό περιλαµβάνει προκαταβολή €395 και Τέλος Αποθήκευσης €350.

Τοκετό µε δίδυµα

€2.795

Υπάρχει έκπτωση €800 για να βοηθήσει να καλυφτεί το κόστος δίδυµων. Αυτό περιλαµβάνει προκαταβολή €790 και Τέλος Αποθήκευσης €575.

Πρόγραµµα Ετήσιας Υπηρεσίας Αυτό περιλαµβάνει το Σετ Συλλογής του Ιστού, η επεξεργασία των δειγµάτων και οι αναλύσεις, καθώς και τον πρώτο χρόνο αποθήκευσης. Στη συνέχεια υπάρχει ένα ετήσιο Τέλος Αποθήκευσης ύψους €751

€1.295

Τοκετό µε ένα παιδί Αυτό περιλαµβάνει προκαταβολή €395.

€1.865

Τοκετό µε δίδυµα Υπάρχει έκπτωση €725 για να βοηθήσει να καλυφτεί το κόστος δίδυµων που περιλαµβάνει προκαταβολή €790.

Επιλογές +Cord Πρόγραµµα Υψηλής (Premium) Υπηρεσίας Αυτό προσθέτει µία επιπρόσθετη αύξηση στην προκαταβολή κατά €75 και µιαν αύξηση στο υπόλοιπο το οποίο ανέρχεται στα €555 για κάθε παιδί.

+Cord Πρόγραµµα Ετήσιας Υπηρεσίας

€630 €0

υπάρχει ένα επιπρόσθετο ετήσιο Τέλος Αποθήκευσης ύψους €75 ανά παιδί µε το ετήσιο Τέλος Αποθήκευσης του πρώτου χρόνου που καταβάλλεται όταν κάνετε την κράτηση. 1

Υφιστάµενοι πελάτες της Cells4Life

-€250

Για να σας δείξουµε την ευγνωµοσύνη µας που επιλέξατε να αποθηκεύσετε τα βλαστοκύτταρα του παιδιού σας µε τη Cells4Life, σας προσφέρουµε µια έκπτωση €250 για κάθε παιδί που κάνετε µετά το πρώτο σας.

Συνολικό ποσό

____________

Όλες οι προκαταβολές είναι µη-επιστρεπτέες Υπόκεινται σε ετήσια αξιολόγηση, µε ελάχιστη διάρκεια 10 ετών. Σε περίπτωση που µόνο ο ιστός οµφάλιου λώρου µπορεί να αποθηκευτεί, ένα εφάπαξ τέλος ύψους €860 καταβάλλεται περάν της αρχικής προκαταβολής.

Page 6

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:51

Page 7

Section 2 Both the Premium Storage Plan and the Annual Storage Plan include the industry leading Cells4Life package: The Cells4Life collection kit Maternal blood collection kit Courier service Viability testing Cord blood sterility testing

Maternal blood testing Test results certificate Access to advice from a medical professional

Each plan requires an initial deposit, payable upon booking. The remaining balance is due upon successful storage of your Child’s cord blood and/or tissue. For further information about our Payment Plans, please contact us on +357 24727776.

Premium Storage Plan This includes the first 25 years of storage. Thereafter there is an annual Storage Fee.

€1.995

Single birth This comprises a deposit of €395 and a Storage Fee of €350.

€2.795

Twins birth This is a discount of €800 to help towards the cost of having twins. This comprises a deposit €790 and a Storage Fee of €575.

Annual Storage Plan This includes the first year of storage, thereafter there is an annual Storage Fee of €751 per child.

€1.295

Single birth This comprises a deposit of €395.

€1.865

Τwins birth This is a discount of €725 to help towards the cost of having twins. This comprises a deposit €790.

Options

€630

+Cord Premium Storage Plan This includes an additional deposit increase of €75 and a balance increase of €555 per Child.

€0

+Cord Annual Storage Plan There is an annual Storage Fee of €75 per Child, payable after the first year’s storage. 1

Existing Cells4Life customers

-€250

As a token of our appreciation for making Cells4Life your preferred tissue storage company, we offer you a discount of €250 to be deducted from the balance for each child after your first.

Total to pay

______________

All deposits are non-refundable Subject to annual review with a minimum term of 10 years. In the event that only the cord tissue can be stored, a one off fee of €860 is payable.

Page 7

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:52

Page 8

3Ο ΜΕΡΟΣ ΑΥΤΟ ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΑΤΟ ΚΑΙ ΣΑΣ 0ΕΣΜΕΥΕΙ ΝΟΜΙΚΑ. ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΝΑ ΤΟ 0ΙΑΒΑΣΕΤΕ ΠΡΟΣΕΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΕΤΕ ΝΟΜΙΚΗ Η ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΥΜΒΟΥΛΗ ΠΡΙΝ ΤΟ ΥΠΟΓΡΑΨΕΤΕ ΕΑΝ ΕΧΕΤΕ ΑΠΟΡΙΕΣ Αυτό το συµβόλαιο είναι µεταξύ: _______________________________________________ (ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ (;ΙΕΥΘΥΝΣΗ) (Αναφέρεται σε αυτό το έντυπο µε τον όρο «Πελάτης» ή «Εσείς») KAI Cells4Life Group LLP (αριθµός εταιρείας OC357135), που έχει έδρα το Units 2 & 3 Oak House, Woodlands Office Park, Albert Drive, Burgess Hill, RH15 9TN, United Kingdom (αναφέρεται σε αυτό το έντυπο µε τον όρο «Cells4Life» ή «εµείς»). Οι όροι που περιλαµβάνονται σε αυτό το Συµβόλαιο µαζί µε το Έντυπο Συγκατάθεσης σας δεσµεύουν νοµικά µε εµάς σε σχέση µε τον έλεγχο, την επεξεργασία, την αποθήκευση, και τη φύλαξη του αίµατος του οµφάλιου λώρου του παιδιού/των παιδιών σας και του δείγµατος µητρικού αίµατός σας. Υπογράφοντας αυτό το Συµβόλαιο αντιλαµβάνεστε και συµφωνείτε ότι η Cells4Life δεν σας παρέχει µε κανέναν τρόπο ιατρική συµβουλή ή θεραπευτική αγωγή.

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7 1.8 1.9

1.10 1.11

2.1.

2.2.

ΓΕΝΙΚΟΙ ΟΡΟΙ

Ο όρος «αίµα λώρου» αναφέρεται στο αίµα του οµφάλιου λώρου/του πλακούντα µαζί µε τα βλαστοκύτταρα Ο όρος «παιδί» αναφέρεται στο παιδί που θα γεννήσετε την αναµενόµενη ηµεροµηνία γεννήσεως, για την οποία µας έχετε ενηµερώσει, και του οποίου το αίµα θα συλλεχθεί µε το Σετ Συλλογής που θα σας στείλουµε Ο όρος «Έντυπο Συγκατάθεσης» αναφέρεται στην συγκατάθεση σας που πρέπει να δώσετε όσον αφορά τη συλλογή, την αποθήκευση, και τη φύλαξη του δείγµατος του παιδιού. Το εν λόγω Έντυπο βρίσκεται στο 2ο µέρος του παρόντος Συµβολαίου Ο όρος «προκαταβολή» αναφέρεται στις χρηµατικές προκαταβολές που περιγράφονται στα «Προγράµµατα Υπηρεσίας και Πληρωµής» στο 3ο µέρος του παρόντος Συµβολαίου Ο όρος «τέλη αποθήκευσης» αναφέρεται στα χρηµατικά τέλη που περιγράφονται στα «Προγράµµατα Υπηρεσίας και Πληρωµής» στο 3ο µέρος του παρόντος Συµβολαίου Ο όρος «ποσό τρίτου µέρους» αναφέρεται στο συνολικό ποσό των εξής: Σετ Συλλογής, χρηµατικών τελών για το εργαστήρι, πληρωµής του ειδικού ταχυδρόµου, και άλλων ποσών που ίσως θα χρειαστεί να πληρώσετε σε σχέση µε τη συλλογή του αίµατος ";είγµα Ιστού" σηµαίνει δείγµα ιστού του οµφάλιου λώρου, µαζί µε οποιαδήποτε βλαστοκύτταρα. «Η Υπηρεσία +Cord» σηµαίνει η συλλογή ενός ;είγµατος Ιστού εκτός από το Αίµα Οµφάλιου Λώρου. Η Υπηρεσία +Cord είναι προαιρετική και πέραν της συλλογής και αποθήκευσης του Αίµατος του Οµφάλιου Λώρου («Η Κύρια Υπηρεσία»). Ένας Πελάτης µπορεί να επιλέξει την Υπηρεσία +Cord µόνο µετά από συµφωνία για την Κύρια Υπηρεσία. Η Υπηρεσία +Cord δεν είναι διαθέσιµη σε οποιοδήποτε Πελάτη που δεν αγοράζει και την Κύρια Υπηρεσία. Σε περίπτωση που το Αίµα Οµφάλιου Λώρου δεν είναι βιώσιµο για αποθήκευση αλλά το ;είγµα Ιστού είναι, η Cells4Life θα αποθηκεύσει το ;είγµα Ιστού παρά την ρήτρα 1.9. Σε περίπτωση που µόνο το ;είγµα Ιστού αποθηκεύεται, µια πρόσθετη δαπάνη ύψους €860 θα ισχύσει. Σε περίπτωση που η Υπηρεσία +Cord αγοράζεται, ο όρος Αίµα Οµφάλιου Λώρου σε όλες τις µεταγενέστερες διατάξεις του παρόν Συµβολαίου περιλαµβάνει το ;είγµα Ιστού.

ΟΙ ΕΝΤΟΛΕΣ ΣΑΣ

Ώσπου να κλείσει το παιδί σας τα 18 του θα δράσουµε σύµφωνα µε τις γραπτές εντολές σας εσάς ή των εκπροσώπων σας σε σχέση µε την αποθήκευση και τη χρήση του δείγµατος αίµατος σας. Αφού θα κλείσει το παιδί τα 18 του είµαστε υποχρεωµένοι να δράσουµε µε τις εντολές του παιδιού όσον αφορά την αποθήκευση και τη χρήση του δείγµατος. Ωστόσο, πρέπει να τονίσουµε ότι αυτό το Συµβόλαιο είναι µεταξύ εσάς κι εµάς και παραµένετε υποχρεωµένοι να πληρώσετε τα τέλη που έχουµε περιγράψει σε αυτό το Συµβόλαιο µέχρι τη λήξη του Το αίµα του οµφάλιου λώρου παραµένει απόλυτη και πλήρης περιουσία του παιδιού και η Cells4Life κρατά το αίµα υπό τους όρους που θέτει το Συµβόλαιο αυτό

Page 8

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:52

Page 9

Section 3 This document is important and you will be legally bound by it. Please read it carefully, seek legal and medical advice and let us know if you have any questions before signing. This Agreement is between:(INSERT FULL NAME of Mother) ____________________________________________________________________ Date of Birth (of Mother) ______________________________________________ of (address)_________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(referred to in this Agreement as “Customer” or “you”)

AND Cells4Life Group LLP (Company number OC 357135), whose registered office is at Units 2 & 3 Oak House, Woodlands Office Park, Albert Drive, Burgess Hill, RH15 9TN (referred to in this Agreement as “Cells4Life”, “we” or “us”). The terms and conditions contained within this Agreement together with the Consent Form form a legally binding agreement between us which relates to the procurement, distribution, import, export, testing, processing, storage and cryopreservation of the Umbilical Cord and/or Placental Cord Blood of your child(ren) and your maternal blood sample. In signing this Agreement, you acknowledge and agree that Cells4Life is in no way providing medical advice, care or treatment to you or anyone else.

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7 1.8 1.9

1.10 1.11

2.1.

2.2.

3.1.

General terms

“Cord Blood” means the umbilical and/or placental cord blood together with any stem cells. “Child” refers to your child who is due on the Expected Delivery Date as notified to us and in relation to whose umbilical cord blood we are supplying you with a collection kit. “Consent Booklet” means the document which details the Cells4Life service as provided with this Agreement and which records your consent to the service particulars. “Deposit” means the deposit as detailed in the “Stem cell storage price plans” section set out in Section 2 to this Agreement. “Storage Fees” means the fees as detailed in the “Stem cell storage price plans” section set out in Section 2 to this Agreement. “Third Party Costs” means the cost of the collection kit, laboratory fees, any applicable courier fees and any applicable charges made by medical practitioners for procuring the cord blood. “Tissue Sample” means the umbilical cord tissue sample together with any stem cells. “+Cord Service” means the collection of a Tissue Sample in addition to Cord Blood. The +Cord Service is optional and additional to the collection and storage of Cord Blood (“the Main Service”). A Customer may choose to receive the +Cord Service only after agreeing to the Main Service. The +Cord Service is not available to any Customer who does not purchase the Main Service. In the event that the Cord Blood is not viable for storage but the Tissue Sample is, Cells4Life will store the Tissue Sample notwithstanding clause 1.9. In the event that only the Tissue Sample is stored, an additional charge of £1032 shall apply. Where the +Cord Service is purchased the term Cord Blood shall in all subsequent clauses in this Agreement include the Tissue Sample.

Your instructions

Until the Child reaches the age of 18 we will act upon the written instructions of you or your personal representatives in relation to the storage and use of the Cord Blood. When the Child reaches the age of 18 we are required to act upon the instructions of the Child in relation to the further storage and use of the Cord Blood. However, please note that this Agreement is between you and us and you remain liable for the payment of any fees which arise under the terms of this Agreement for the duration of the term of this Agreement. Except where this Agreement is terminated in accordance with clause 12.3 the Cord Blood shall at all times remain the absolute and sole property of the Child and Cells4Life holds the Cord Blood on the terms set out in this Agreement.

Supply of collection kit

We will send the collection kit to you once you have sent us the following: 3.1.1. A signed copy of this Agreement; 3.1.2. the Deposit;

Page 9

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

3.1.

3.2.

3.3. 3.4.

3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9.

4.1.

4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

4.6.

5.1.

5.2.

5.3.

12/10/11

10:52

Page 10

Η ΠΑΡΟΧΗ ΤΟΥ ΣΕΤ ΣΥΛΛΟΓΗΣ

Θα σας στείλουµε το Σετ Συλλογής αφού θα µας στείλετε τα εξής: 3.1.1. υπογεγραµµένο αντίγραφο αυτού του Συµβολαίου 3.1.2. τη χρηµατική προκαταβολή 3.1.3. συµπληρωµένο και υπογεγραµµένο Έντυπο Συγκατάθεσης Εάν περιµένετε περισσότερα από ένα παιδιά πρέπει να µας ενηµερώσετε και να πληρώσετε την προκαταβολή (δείτε το 3ο µέρος αυτού του Συµβολαίου) για το κάθε παιδί του οποίου θέλετε να αποθηκεύσουµε το αίµα. Πρέπει να χρησιµοποιήσετε ξεχωριστά Σετ Συλλογής για το κάθε παιδί και θα σας στείλουµε όσα έχετε ζητήσει. Dείτε το «Προγράµµατα Υπηρεσίας και Πληρωµής» στο 2 µέρος του παρόν Συµβολαίου. Θα καταβάλουµε κάθε προσπάθεια να στείλουµε το Σετ σε διευθύνσεις στην Κύπρο µέσα σε επτά (7) εργάσιµες ηµέρες αφού λάβουµε το Συµβόλαιο αυτό και την προκαταβολή Dεν εγγυόµαστε ότι θα λάβετε το Σετ µια συγκεκριµένη ηµέρα και δεν αποδεχόµαστε την ευθύνη όποιων καθυστερήσεων που µπορεί να συµβούν. Εάν δεν έχετε λάβει το Σετ µέσα σε δεκατέσσερις (14) ηµέρες σας παρακαλούµε να επικοινωνήσετε µαζί µας και θα διερευνήσουµε την υπόθεση Σε περίπτωση που θα προτιµούσατε να σας σταλεί το Σετ µε ειδικό ταχυδρόµο (courier) θα πρέπει εσείς να µας πληρώσετε τα σχετικά τέλη Θα στείλουµε το Σετ στη διεύθυνση που θα γράψετε στις τελευταίες σελίδες του παρόν Συµβολαίου Εάν εντοπίσετε κάποια βλάβη στο Σετ Συλλογής, σας παρακαλούµε να µας το επιστρέψετε και θα σας επιστρέψουµε τα χρήµατα για την σχετική ταχυδρόµηση Εάν σας έχουν σταλεί περισσότερα ή λιγότερα Σετ από ότι ζητήσατε, παρακαλούµε να µαςενηµερώσετε αµέσως και θα σας στείλουµε άλλο/α Σετ Το Σετ Συλλογής µπορεί να χρησιµοποιηθεί µόνο για το παιδί που αναµένεται να γεννηθεί την ηµεροµηνία για την οποία µας έχετε ήδη ενηµερώσει. Το Σετ Συλλογής έχει ιδιάζοντα κώδικα που αναφέρεται συγκεκριµένα σε εσάς και το παιδί σας και είναι υψηλότατης σηµασίας να µην χρησιµοποιηθεί για άλλο παιδί. Ακόµα και αν δεν χρησιµοποιήσετε το Σετ Συλλογής για το παιδί πρέπει να µην το χρησιµοποιήσετε για άλλο παιδί εάν έχουµε εµείς γραπτή συµφωνία

Η ΣΥΛΛΟΓΗ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

Είναι υποχρέωση βάση ορισµένων κανόνων η συλλογή του αίµατος να διεξαχθεί από πτυχιούχο και επισήµως πιστοποιηµένο άνθρωπο. Η Cells4Life είναι πρόθυµη να σας δώσει περισσότερες συµβουλές όσον αφορά άλλες σχετικές πληροφορίες. Εάν το αίµα συλλεχθεί από κάποιον που δεν είναι πτυχιούχος ή επισήµως πιστοποιηµένος, είναι παραβίαση της νοµοθεσίας «Human Tissue Act». Επιπλέον πρέπει να γνωρίζετε ότι η βιωσιµότητα του δείγµατος µπορεί να επηρεαστεί εάν δεν συλλεχθεί από τον κατάλληλο άνθρωπο σύµφωνα µε το πρωτόκολλο µας. Η Cells4Life έχει το δικαίωµα να αρνηθεί να αποθηκεύσει ένα δείγµα που πιστεύει ότι δεν έχει συλλεχθεί µε βάση του πρωτοκόλλου της Η Cells4Life δεν προσλαµβάνει πτυχιούχους και πιστοποιηµένους φλεβοτόµους ή γιατρούς που είναι σε θέση να συλλέξουν το αίµα. Σε περίπτωση που ο φλεβοτόµος σας αρνηθεί ή γίνει ανίκανος να συλλέξει το αίµα µπορείτε να ακυρώσετε αυτό το Συµβόλαιο σύµφωνα µε τους όρους που θέτουµε στη ρήτρα 11 Σε περίπτωση που αποφασίσετε ότι δεν θέλετε να αποθηκεύσετε το αίµα, µπορείτε να ακυρώσετε το παρόν Συµβόλαιο υπό τους όρους της ρήτρας 11 Μόλις το αίµα έχει συλλεχθεί, είναι δική σας ευθύνη να σιγουρευτείτε ότι το Σετ Συλλογής είναι υπογεγραµµένο και να το στείλετε πίσω, έτσι επιβεβαιώνοντας ότι το αίµα που περιλαµβάνει το Σετ ανήκει στο παιδί σας. Εάν έχετε χρησιµοποιήσει περισσότερα από ένα Σετ, πρέπει να προσδιορίσετε ξεκάθαρα την ταυτότητα του κάθε παιδιού στα ανάλογα δείγµατα Η Cells4Life δεν είναι υποχρεωµένη να αποθηκεύσει το δείγµα αίµατος εάν δεν πραγµατοποιήσετε τις δικές σας ευθύνες υπό τους όρους της ρήτρας 4.

ΠΑΡΑ/ΟΣΗ ΤΟΥ /ΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΣΤΗ CELLS4LIFE

Μόλις έχει συλλεχθεί το αίµα, είναι δική σας ευθύνη να επιβεβαιώσετε ότι το Σετ Συλλογής δοθεί στον ειδικό ταχυδρόµο (κούριερ) και πρέπει να καλέσετε στην 24ωρη µας τηλεφωνική γραµµή για να µπορέσουµε να κανονίσουµε το πότε θα συλλέξει ο κούριερ το δείγµα Παραµένετε υπεύθυνοι για το Σετ ώσπου να έρθει ο κούριερ και να αντιληφθείτε ότι το δείγµα πρέπει να παραδοθεί στο εργαστήριο στο Ενωµένο Βασίλειο µέσα µέσα σε 48 ώρες µετά τη γέννηση του παιδιού, διαφορετικά µπορεί να µην είναι βιώσιµη για αποθήκευση ή/και µελλοντική χρήση Η Cells4Life δεν έχει καµιά ευθύνη απέναντι σας εάν δεν µπορεί να επεξεργαστεί το δείγµα όταν δεν έχετε πραγµατοποιήσει τις υποχρεώσεις σας υπό τους όρους της ρήτρας 5

Page 10

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

3.2.

3.3. 3.4.

3.5. 3.6. 3.7.

3.8. 3.9.

4.1.

4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

4.6.

5.1.

5.2. 5.3.

12/10/11

10:52

Page 11

A correctly completed and signed Consent Booklet. 3.1.3. If you are expecting more than one Child, you must notify us and pay the Deposit (detailed in Section 2) for each child for whom you want Cord Blood to be stored by us. A separate collection kit must be used for each Child and we will send you the number of collection kits you have requested and paid for as detailed in the “Stem cell storage price plans” section. We will endeavour to send the collection kit to all Cyprus addresses within seven (7) working days of receipt of this Agreement and the Deposit. We do not guarantee any time for delivery of the collection kit and cannot accept responsibility for any delays in delivery which are beyond our control. If you have not received your collection kit within fourteen (14) days, please notify us and we will investigate. In the event that you require a collection kit to be sent to you by courier you are responsible for paying to us the courier costs. We will send the collection kit to the address specified by you at the end of this Agreement. If you notice any fault with the collection kit, please return it to us and we will arrange for a replacement collection kit to be sent to you and we will refund your reasonable postage costs for the return of the collection kit to us. If you have been sent the wrong number of collection kits, you must contact us as soon as possible. We will then arrange to send you an additional collection kit. The collection kit is only to be used in respect of the Child due on the expected delivery date as notified to us. The collection kit is uniquely bar coded to refer to you and your Child and must not be used by or for any other person or any other child. If you do not use this collection kit for the Child then you must not use this collection kit for any other child unless this has been specifically agreed with us in writing.

Procurement of cord blood

It is a regulatory requirement that the procurement of Cord Blood using a Cells4Life collection kit must be carried out by an appropriately qualified and authorised person. Further details relating to this can be found in the Consent Booklet and Cells4Life is happy to advise you further on this. Procurement of Cord Blood by a person that is not properly qualified and authorised is a breach of the Human Tissue (Quality and Safety for Human Application) Regulations 2007. Further you should be aware that the viability of the Cord Blood may be affected if it is not procured by an appropriately qualified and authorised person in accordance with our cord blood collection protocol. Cells4Life reserves the right to refuse to store Cord Blood which it believes has not been procured in accordance with its blood collection protocol. Cells4Life does not directly employ any appropriately qualified and authorised phlebotomists or other personnel to procure Cord Blood samples. In the event that your medical practitioner refuses or is unable to proceed with procuring the Cord Blood you may cancel this agreement in accordance with the terms set out in Clause 11. In the event that you decide not to proceed with the procurement of the Cord Blood you may cancel this agreement in accordance with the terms set out in Clause 11. Once the Cord Blood has been procured, it is your responsibility to ensure that the collection kit is signed to confirm that it is your Child’s Cord Blood contained in the collection kit. If you have more than one Child and have more than one collection kit, you must clearly identify each Child on their respective collection kit. Cells4Life shall not be liable to you in any way if it is unable to process Cord Blood due to a failure by you to carry out your obligations under this Clause 4.

Delivery of cord blood to Cells4Life

Once the Cord Blood has been procured, it is your responsibility to ensure that the collection kit is handed directly to the courier and you must telephone Cells4Life’s twenty-four (24) hour collection line to arrange for our courier to collect your collection kit. You remain responsible for the collection kit until our courier collects it from you and you understand that the Cord Blood must be delivered to our laboratory in the UK within 48 hours. Cells4Life shall not be liable to you in any way if it is unable to process Cord Blood due to a failure by you to carry out your obligations under this Clause 5.

Page 11

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

6.1.

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

7.1. 7.2.

7.3.

8. 8.1. 8.2.

8.3.

8.4.

12/10/11

10:52

Page 12

ΜΙΝΙΜΟΥΜ ΟΓΚΟΙ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΑΤΟΣ

Εάν κατά την άποψη µας: 6.1.1. ο όγκος του αίµατος που έχουµε συλλέξει είναι πολύ µικρός ή 6.1.2. η βιωσιµότητα του δείγµατος είναι σηµαντικά µειωµένη ώστε να είναι ακατάλληλα τα βλαστοκύτταρα για αποθήκευση θα επικοινωνήσουµε µαζί σας αµέσως για να συζητήσουµε τις προτιµήσεις σας αναφορικά µε την επεξεργασία και τη αποθήκευση των βλαστοκυττάρων. Εάν αποφασίσετε να προχωρήσετε µε την αποθήκευση δεν µπορούµε να σας εγγυηθούµε ότι είναι επαρκής ο όγκος του αίµατος να χρησιµοποιηθεί στο µέλλον και αναγνωρίζετε αυτό το γεγονός Υπάρχει κίνδυνος µόλυνσης του αίµατος είτε πριν είτε µετά τη συλλογή του. Η µόλυνση µπορεί να επηρεάσει τη βιωσιµότητα και τη µελλοντική καταλληλότητα του αίµατος για θεραπευτική χρήση. H Cells4Life θα εξετάσει το αίµα στο εργαστήρι της µήπως περιέχει λοιµώδεις ουσίες και θα σας ενηµερώσουµε σχετικά µε τα αποτελέσµατα του ελέγχου αυτού. Εάν επιθυµείτε µπορούµε να στείλουµε ένα αντίγραφο των αποτελεσµάτων στον γιατρό του παιδιού σας για να διατηρείται µε τον ιατρικό φάκελό του. Η Cells4Life θα εξακολουθήσει να διατηρεί το αίµα σύµφωνα το παρόν Συµβόλαιο ακόµα και αν τα αποτελέσµατα του ελέγχου δείχνουν ότι το δείγµα είναι µολυσµένο ώστε να µας διαταχθείτε να το απορρίψουµε Πρέπει να µας παρέχετε ένα δείγµα του µητρικού αίµατος µέσα σε 7 µέρες µετά την προµήθεια του αίµατος του οµφάλιου λώρου και θα εξεταστεί µήπως περιέχει µολυσµένες ουσίες όπως ορίζεται στη νοµοθεσία της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, την οποία περιγράφουµε στο Έντυπο Συγκατάθεσης. Θα σας ενηµερώσουµε για τα αποτελέσµατα του ελέγχου και θα σταλεί ένα αντίγραφο στον γιατρό της µητέρας εάν το επιθυµεί η ίδια Για να επεξεργαστούµε, να ελέγξουµε, και να αποθηκεύσουµε το αίµα η Cells4Life προϋποθέτει την συγκατάθεση σας µε τη συµπλήρωση του Εντύπου Συγκατάθεσης. Σε περίπτωση που δεν δώσετε την άδειά σας σε όλες τις διαδικασίες ή αποφασίσετε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας η Cells4Life ίσως δεν θα µπορέσει να ελέγξει και να επεξεργαστεί το αίµα πριν αποθηκευτεί, ενώ είµαστε νοµικά υποχρεωµένοι να κάνουµε αυτές τις δυο διαδικασίες. Σε τέτοιες περιπτώσεις η Cells4Life θα αναγκαστεί να ακυρώσει το παρόν Συµβόλαιο σύµφωνα µε τους όρους της ρήτρας 12. Η Cells4Life είναι πρόθυµη να συζητήσει αυτό το θέµα µαζί σας πιο λεπτοµερώς. Σε περίπτωση που το συλλεγµένο δείγµα περιέχει µολύνσεις, αναγνωρίζετε ότι µπορεί να είναι ακατάλληλο για αποθήκευση και µελλοντική χρήση και µας εξουσιοδοτείτε να καταστρέψουµε το εν λόγω δείγµα. Το Συµβόλαιο έτσι θα ακυρωθεί και θα σας επιστρέψουµε όλα τα χρήµατα που µας έχετε πληρώσει µέχρι τώρα (δείτε το 2ο µέρος του παρόν Συµβολαίου), µε εξαίρεση όσα έχετε πληρώσει σε τρίτο πρόσωπο και την µη επιστρεπτέα χρηµατική προκαταβολή.

ΕΓΓΥΗΣΕΙΣ

Σας εγγυόµαστε ότι οι υπηρεσίες θα παρέχονται µε επιµέλεια και επιδεξιότητα και, εφόσον τηρήσετε τις υποχρεώσεις σας, σύµφωνα µε αυτό το Συµβόλαιο Εσείς µας εγγυάστε ότι: 7.2.1. είστε ο/η γονιός ή ο/η κηδεµόνας και έχετε ευθύνη νοµική για το παιδί 7.2.2. έχετε το δικαίωµα να υπογράψετε αυτό το Συµβόλαιο εκ µέρους του παιδιού σας 7.2.3. υπογράφοντας αυτό το Συµβόλαιο δεν παραβαίνετε κανένα νόµο ή νοµοθεσία της χώρας σας ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ – Αναγνωρίζετε και αποδέχεστε ότι δεν µπορούµε να σας παρέχουµε εγγύηση ως προς τα εξής: 7.3.1. την καταλληλότητα του αίµατος για µελλοντική θεραπευτική χρήση 7.3.2. την επιτυχή θεραπεία ασθενειών µε βλαστοκυτταρική µεταµόσχευση 7.3.3. τα πλεονεκτήµατα της βλαστοκυτταρικής µεταµόσχευσης σε σύγκριση µε άλλες θεραπείες ή 7.3.4. την επιτυχή µεταµόσχευση των βλαστοκυττάρων. Υπογράφετε αυτό το Συµβόλαιο αναγνωρίζοντας όλα αυτά

1.ΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΩΝ ΕΥΘΥΝΩΝ ΤΗΣ CELLS4LIFE

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ Σύµφωνα µε τους όρους που θέτουµε σε αυτή τη ρήτρα οι ευθύνες µας είναι ως εξής: ΟΙ ΕΥΘΥΝΕΣ ΜΑΣ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΚΑΠΟΙΑ ΒΛΑΒΗ ΣΤΟ Σετ Συλλογής είναι η επιστροφή σε εσάς των χρηµάτων σας ή/και η επιστροφή των τελών για την αποθήκευση ΟΙ ΕΥΘΥΝΕΣ ΜΑΣ ΟΣΟΝ ΑΦΟΡΑ ΚΑΠΟΙΑ ΖΗΜΙΑ ΕΞΑΙΤΙΑΣ ΤΗΣ ΑΜΕΛΕΙΑΣ ΜΑΣ Η ΤΗΣ ΑΠΡΟΣΕΞΙΑΣ ΚΑΠΟΙΟΥ ΜΕΛΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΜΑΣ περιορίζονται σε άµεσες απώλειες ΠΟΥ ΚΑΝΟΝΙΚΑ ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΑΜΕ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΨΟΥΜΕ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΟΥ ΠΑΡΟΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ ΜΕ ΤΟ ΜΕΓΙΣΤΟ ΠΟΣΟ £1.000.000 (ένα εκατοµµύριο) Οι ευθύνες µας δεν αποκλείονται στις ακόλουθες περιπτώσεις: 8.3.1. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΘΑΝΑΤΟΥ Η ΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΖΗΜΙΑΣ ΩΣ ΑΜΕΣΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΥ ΤΗΣ ΑΜΕΛΕΙΑΣ ΜΑΣ Η ΤΗΣ ΑΠΡΟΣΕΞΙΑΣ ΚΑΠΟΙΟΥ ΜΕΛΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΜΑΣ 8.3.2. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΠΑΤΗΣ Η VΟΛΙΑ ΨΕΥVΗ VΗΛΩΣΗ Vεν έχουµε ευθύνη για όποια απώλεια ή ζηµιά λόγω της αδυναµίας σας να τηρήσετε τους όρους του παρόν Συµβολαίου

Page 12

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

6.1.

6.2.

6.3.

6.4.

6.5.

7.1. 7.2.

7.3.

8. 8.1. 8.2.

8.3.

8.4.

12/10/11

10:53

Page 13

Minimum volumes and sample testing

If in our opinion either 6.1.1. the volume of Cord Blood collected is too small; or 6.1.2. the viability of Cord Blood collected is too low to be suitable for cryopreservation of the stem cells we will contact you to discuss your wishes regarding processing and storage of the Cord Blood. If you decide to proceed with the storage, we cannot give you any guarantee that there will be sufficient volume if the Cord Blood is required in the future and you acknowledge this if you ask us to proceed. There is a risk that Cord Blood can be contaminated either prior to or during the procurement process. Contamination can affect the viability and the future suitability of the Cord Blood for therapeutic use. Cells4Life will arrange for a sample of the Cord Blood to be tested for contaminants by its designated laboratory and we will notify you of the results. If requested a copy of the results can also be sent to your Child’s general medical practitioner to be placed on your Child’s medical records. Cells4Life will continue to store the Cord Blood in accordance with this Agreement even if testing has shown it to be contaminated until we receive instructions from you to dispose of the Cord Blood. A maternal blood sample must be provided within 7 days of procurement of the Cord Blood and will be tested for disease markers as specified by current EC legislation as detailed in the Consent Form. The results of which will be notified to you and a copy will be provided to the Mothers’ general medical practitioner if requested by the mother. In order to procure, process, test, store and cryopreserve the Cord Blood Cells4Life requires your consent as evidenced by the appropriately completed and signed Consent Form. As explained in the Consent Information Booklet you may feel unable to consent to all the procedures set out on the Consent Form or alternatively you may at any point withdraw your consent to some or all of these procedures. As a result Cells4Life may not be able to carry out the necessary testing and procurement processing of the Cord Blood to enable it to store the Cord Blood successfully and in accordance with the law. In this case Cells4Life will terminate the Agreement in accordance with Clause 12. Cells4Life is happy to discuss this with you further. In the event that the Cord Blood collected is found to have been contaminated, and you acknowledge that it may not be suitable for storage or any future use you authorise us to destroy the Cord Blood. In such circumstances, this Agreement will be cancelled and we will reimburse all of the fees already paid by you to us as detailed in Section 2, excluding any Third Party Costs and the non-refundable deposit.

Warranties

We warrant to you that the services will be provided using reasonable care and skill and, provided that you comply with your obligations, in accordance with this Agreement. You warrant to us that: 7.2.1. you are the parent/legal guardian of the Child with legal responsibility for the Child; 7.2.2. you have the right to enter into this Agreement on behalf of your Child; and 7.2.3. entering into this Agreement does not violate any local laws or regulations, as regards any country where the Cord Blood is being drawn. IMPORTANT – You acknowledge and accept that we cannot give any guarantees with respect to any: 7.3.1. suitability of Cord Blood for the future treatment of diseases; 7.3.2. successful treatment of diseases through Cord Blood transplantation; 7.3.3. advantages of Cord Blood transplantation over other types of treatment using stem cells; or 7.3.4. successful transplantation of the Cord Blood; and you enter into this Agreement with this understanding.

Limit of Cells4Life’s liability

IMPORTANT Subject to the terms set out in this Clause our liability to you under the Terms of this Agreement is as follows: OUR LIABILITY TO YOU IN RESPECT OF ANY FAULT RELATING TO THE Collection Kit is limited to the cost of replacing the collection kit and/or reimbursing any Storage Fees paid by you. Our liability to you in respect of ANY LOSS OR DAMAGE DUE TO OUR NEGLIGENCE, OR THE NEGLIGENCE OF ANY OF OUR EMPLOYEES, shall be limited to DIRECT LOSSES YOU SUFFER WHICH WE COULD HAVE REASONABLY FORESEEN AT THE DATE OF THIS AGREEMENT UP TO THE MAXIMUM AMOUNT of one million pounds (£1million). Nothing in this Agreement seeks to exclude our liability for the following: 8.3.1. ANY DEATH OR PERSONAL INJURY CAUSED AS A DIRECT RESULT OF OUR NEGLIGENCE, OR THE NEGLIGENCE OF OUR EMPLOYEES; 8.3.2. Fraud or fraudulent misrepresentation. We shall in no way be liable to you for any loss or damage suffered by you as a result of your failure to comply with the terms of this Agreement.

Page 13

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

8.5. 8.6.

8.7. 8.8.

9.1.

9.2.

9.3

9.4.

12/10/11

10:53

Page 14

Σύµφωνα µε τις ρήτρες 8.1, 8.2, και 8.3, αποκλείουµε κάθε άλλη ευθύνη όσον αφορά άµεσα ή έµµεσα τη ζηµιά σύµφωνα µε το νόµο Αναγνωρίζετε και αντιλαµβάνεστε ότι δεν έχουµε καµιά ευθύνη – και δεν παραβαίνουµε τους όρους του Συµβολαίου - σε περίπτωση καθυστέρησης να πραγµατοποιήσουµε κάποια υποχρέωσή µας εάν η καθυστέρηση ήταν λόγω εσάς ή κάποιου άλλου παράγοντα εκτός του ελέγχου µας Σε περίπτωση που χαθεί το αίµα υπό την φροντίδα της Cells4Life και ήταν εκτός του ελέγχου µας, θα σας επιστρέψουµε µια µερίδα του ποσού που προπληρώσατε για την αποθήκευση του δείγµατος Αναγνωρίζετε ότι το συλλεγµένο αίµα θα χωριστεί σε τουλάχιστον δυο ξεχωριστές µερίδες. Και τα δύο δείγµατα µπορεί να κρατηθούν στον ίδιο τόπο ώσπου να σταλούν σε άλλο χώρο. Σε περίπτωση που χαθεί το δείγµα, για οποιονδήποτε λόγο, µπορεί να αποκλείεται να έχουµε δεύτερο δείγµα («δείγµα back-up»).

ΤΕΛΗ

Θέτουµε στο 2ο µέρος του παρόν Συµβολαίου τα τέλη αποθήκευσης που πρέπει να πληρώσετε στη Cells4Life σύµφωνα µε τους όρους του 2ου µέρους. Τα τέλη καλύπτουν το κόστος της διαχείρισης, του Σετ Συλλογής, του ελέγχου, της επεξεργασίας, και της αποθήκευσης για τη σχετική χρονική περίοδο Θα σας ενηµερώσουµε ως προς τα άλλα τέλη που µπορεί να χρειαστεί να πληρώσετε. Μπορεί να περιλαµβάνει τα τέλη για την υπηρεσία κούριερ σε περίπτωση που αποσύρετε το δείγµα σύµφωνα µε τη ρήτρα 13. Μπορεί επιπλέον να χρειαστεί να καλύψετε άλλα τέλη σε περίπτωση που προτιµάτε να µεταφερθεί το δείγµα σε άλλο χώρο σύµφωνα µε τη ρήτρα 12. Εάν οποιοδήποτε ποσό που οφείλεται βάσει του παρόν Συµβολαίου παραµένει απλήρωτο για διάστηµα µεγαλύτερο των 14 ηµερών µετά την ηµεροµηνία κατά την οποία έπρεπε να πληρωθεί, η Cells4Life δικαιούται να πληρωθεί µια επιπλέον αµοιβή ύψους €50 για την κάλυψη διαχειριστικών εξόδων που προκύπτουν για αντιµετώπιση καθυστερηµένης πληρωµής. Για την αποφυγή κάθε αµφιβολίας το ποσό των €50 είναι µια γνήσια προσπάθεια της Cells4Life για την εκτίµηση του κόστους που θα επιβαρυνθεί στην περίπτωση αυτή. Σε όλα τα τέλη συµπεριλαµβάνεται και ο ΦΠΑ.

10. GΙΑΡΚΕΙΑ 10.1. 10.2.

Υποκείµενη στα δικαιώµατα που θέτει το παρόν Συµβόλαιο η διάρκεια της ισχύος του Συµβολαίου ξεκινά την ηµέρα που λάβει η Cells4Life το υπογεγραµµένο Συµβόλαιο και θα λήξει είκοσι πέντε (25) χρόνια µετά τη γέννηση του παιδιού Μπορούµε όµως να επεκτείνουµε τη διάρκεια του Συµβολαίου µετά τη λήξη του αφούσυµφωνήσουµε και λάβουµε τα εξής: 10.2.1. γραπτή διαταγή από το παιδί να συνεχίσουµε να αποθηκεύουµε το αίµα και 10.2.2. πληρωµή των σχετικών τελών αποθήκευσης, για τα οποία θα σας ειδοποιήσουµε ανάλογα

11. ΑΚΥΡΩΣΗ ΚΑΙ GΙΚΑΙΩΜΑΤΑ 11.1.

11.2. 11.3. 11.4.

Μπορείτε να ακυρώσετε το Συµβόλαιο γραπτώς υπό τις εξής προϋποθέσεις: 11.1.1. να σταλεί πίσω σε εµάς το Σετ Συλλογής µέσα σε επτά (7) εργάσιµες ηµέρες εάν δεν έχει ανοιχτεί και βρίσκεται στην ίδια κατάσταση που ήταν πριν να σας το στείλουµε εµείς 11.1.2. στις περιπτώσεις που έχουµε αναφέρει στις ρήτρες 4.3 ή 4.4 11.1.3. στις περιπτώσεις που έχουµε αναφέρει στις ρήτρες 6.1 ή 6.5 11.1.4. να µας ενηµερώσετε γραπτώς µέσα σε τριάντα (30) µέρες 11.1.5. σε περίπτωση που: α.πάψει να λειτουργεί η Cells4Life β.διοριστεί διαχειριστής γ.διοριστεί άτοµο για να επιτηρεί τις περιουσίες ή/και δ.η Cells4Life κάνει εθελοντική Συµφωνία µε τους πιστωτές της Σε περίπτωση που ακυρώσετε το παρόν Συµβόλαιο υπό τους όρους των ρητρών 11.1.1., 11.1.2., και 11.1.3., θα σας επιστρέψουµε τα Τέλη Αποθήκευσης µείων τα έξοδα που έχετε πληρώσει σε τρίτο πρόσωπο Σε περίπτωση που ακυρώσετε το παρόν Συµβόλαιο υπό τους όρους της ρήτρας 11.1.4. θα σας επιστρέψουµε όλα τα χρήµατα που έχετε πληρώσει για την αποθήκευση του δείγµατος σύµφωνα µε τη ρήτρα 2 του παρόν Συµβολαίου µείων τα έξοδα που έχετε πληρώσει σε τρίτο µέρος Σε περίπτωση που αποφασίσετε να ακυρώσετε το Συµβόλαιο σύµφωνα µε τους όρους των ρητρών 11.1.4. και 11.1.5. µε την γραπτή διαταγή σας (ή του παιδιού σας εάν είναι πάνω από 18 χρόνων) η Cells4Life θα καταβάλει κάθε προσπάθεια να σιγουρευτεί ότι το αίµα του οµφάλιου λώρου θα µεταφερθεί σε άλλο προµηθευτή της επιλογής σας εφόσον η εν λόγω µεταφορά τηρεί τους σχετικούς νόµους

Page 14

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

8.5. 8.6.

8.7. 8.8.

9.1. 9.2.

9.3.

9.4.

12/10/11

10:53

Page 15

Subject to Clauses 8.1, 8.2 and 8.3 we exclude all other liability for damage or loss suffered in connection with this Agreement whether direct or indirect to the maximum extent permitted by law. You acknowledge and understand that we shall not be liable to you, or be considered to be in breach of this Agreement, because of any delay in performing, or any failure to perform, any of our obligations if the delay or failure was due to your acts or omissions or to any other cause beyond our reasonable control. Should there be loss of the Cord Blood whilst in the care of Cells4Life, which was beyond our control, we will reimburse a proportion of the Storage Fee pre-paid (on a pro rata basis for the remaining storage term paid for). You acknowledge that the Cord Blood collected will be divided into at least two separate portions. Both of these samples may be kept together at one location for some time until being dispatched to a third party site. Therefore in the event of any loss or damage to the Cord Blood for whatever reason it may not be possible to have a “back-up” sample.

Fees

The Storage Fees are detailed in Section 2 and are payable by you to Cells4Life in accordance with the terms of Section 2. The Fees are intended to cover the costs of administration, collection kit, testing, processing and secure storage for the relevant period as detailed therein. Any further fees which may be chargeable to you will be notified to you at the time, if applicable. This may include courier service charges which will be charged to you in the event that you withdraw the Cord Blood in accordance with section 13. We may also charge for our costs incurred in transferring the Cord Blood to another service provider if you wish us to do so in accordance with section 12. If any payment due under this Agreement remains unpaid for a period of more than 14 days after the date on which it fell due, Cells4Life shall be entitled to be paid an additional fee of €75 to cover the administration costs incurred in dealing with a late payment. For the avoidance of doubt the figure of €75 is a genuine attempt by Cells4Life to estimate the costs it would incur in those circumstances. All of our fees are quoted to include any applicable VAT.

10. Term 10.1. 10.2.

Subject to the rights of termination set out in this Agreement the term of this Agreement shall commence on the date Cells4Life receives this signed Agreement and the Storage Fee and shall terminate after an initial period of twenty five (25) years from the Child’s birth date. The Agreement may be continued after expiry of the initial term upon agreement by us and upon receipt by us of the following: 10.2.1. written instructions from the Child that he or she wishes us to continue storing the Cord Blood; and 10.2.2. payment of the appropriate storage fee which shall be notified to you at the time.

11. Your cancellation and termination rights 11.1.

11.2. 11.3.

11.4.

You may cancel this Agreement upon notifying us in writing as follows: 11.1.1. for any reason, within seven (7) working days of receiving the collection kit provided that you have not opened the sealed collection kit or used it for any purpose and you return the collection kit to us at your cost and in the same condition as when you received it; or 11.1.2. in the circumstances set out in Clauses 4.3 or 4.4; or 11.1.3. in the circumstances set out in Clause 6.1 or 6.5; 11.1.4. at any time by giving thirty (30) days’ notice in writing to us; or 11.1.5. in the event that: (a) a resolution is passed or a winding up order is made for the winding up of Cells4Life; or (b) an order is made for the appointment of an administrator; or (c) a receiver is appointed over any of the assets or undertakings of Cells4Life; or (d) Cells4Life enters into a voluntary arrangement with any of its creditors. In the event that you terminate this Agreement under Clauses 11.1.1, 11.1.2 and 11.1.3 we shall refund the Storage Fees that you have paid to us less any Third Party Costs which have been incurred. In the event that you decide to terminate the Agreement under Clause 11.1.4 we shall refund the Storage Fees that you have paid or that are due to us under the terms of this Agreement on a pro rata basis for the balance of any storage term remaining as detailed in Section 2 less any Third Party Costs which have been incurred. In the event that you decide to terminate the Agreement under clause 11.1.4. or 11.1.5. we shall at your written request (or that of the Child in the event that the Child is 18 or over) upon payment of all sums due to Cells4Life under this Agreement and at your cost use our reasonable endeavours to procure that the Cord Blood is transferred to an alternative storage provider of your choice, provided that transfer to such a storage provider is in compliance with applicable legislation.

Page 15

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:53

Page 16

12. ΤA "ΙΚΑΙΩΜΑTA ΜΑΣ ΓΙΑ ΑΚΥΡΩΣΗ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ 12.1.

12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.

12.7.

12.8.

Μπορούµε να ακυρώσουµε το παρόν Συµβόλαιο και να πάψουµε να σας παρέχουµε τις υπηρεσίες µας σε περίπτωση που είµαστε ανίκανοι να συνεχίσουµε να εκτελούµε τις υπηρεσίες για οποιονδήποτε λόγω εκτός του ελέγχου µας συµπεριλαµβανοµένων (αλλά όχι αποκλειστικά) των εξής: θεοµηνίας, φωτιάς, πληµµύρας ή οποιασδήποτε άλλης φυσικής καταστροφής, πολέµου, κοινωνικών ταραχών, ανταρσίας ή άλλης πολιτικής ή κοινωνικής αναταραχής, απεργίας ή άλλης συνδικαλιστικής κινητοποίησης, δυσεύρετων πρώτων υλών, ή αλλαγής στο Νόµο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, θα καταβάλουµε κάθε προσπάθεια να σας ειδοποιήσουµε και αν δεν µπορούµε, θα µεταφέρουµε το δείγµα σας στην άλλη προµηθευτική εταιρεία της επιλογής σας υπό ιδίαν ευθυνών. Θα σας επιστρέψουµε όσα έχετε προπληρώσει για την υπόλοιπη αποθήκευση του αίµατος. Μπορούµε να ακυρώσουµε το παρόν Συµβόλαιο υπό τους όρους των ρητρών 4.2 ή 6.5 Μπορούµε να ακυρώσουµε το παρόν Συµβόλαιο σε περίπτωση που αδυνατήσετε να πληρώσετε το σχετικό ποσό για την αποθήκευση του αίµατος µέχρι τριάντα (30) µέρες µετά που αδυνατείτε να το πληρώσατε και µπορούµε να απορρίψουµε το δείγµα χωρίς να σας ενηµερώσουµε Μπορούµε οποτεδήποτε να ακυρώσουµε το παρόν Συµβόλαιο εάν δεν τηρείτε κάποια υποχρέωσή σας σύµφωνα µε το Συµβόλαιο αυτό και το θέµα δεν έχει λυθεί µέχρι και τριάντα (30) µέρες µετά Με την ακύρωση του Συµβολαίου υπό τους όρους της ρήτρας 12.2 θα σας επιστρέψουµε όσα µας έχετε πληρώσει πλην τα έξοδα που ίσως πληρώσατε σε τρίτο µέρος Με την ακύρωση του παρόν Συµβολαίου για οποιονδήποτε λόγο (µε εξαίρεση στις περιπτώσεις που δεν είναι υποχρέωση µας να σας ενηµερώσουµε) θα µεταφέρουµε, µε την αίτησή σας, το δείγµα σε άλλο προµηθευτή υπό ιδίαν ευθυνών. Μια τέτοια µεταφορά θα πραγµατοποιηθεί µόνο εάν είναι νοµικά επιτρεπόµενη και µας έχετε πληρώσει το απαραίτητο ποσό για την αποθήκευση του δείγµατος.Εάν δεν κάνετε αίτηση για µεταφορά ή δεν πληρώνετε το σχετικό ποσό αποθήκευσης µέσα σε τριάντα (30) µέρες, αναγνωρίζετε ότι έχουµε το δικαίωµα να απορρίψουµε το αίµα Είναι δική σας ευθύνη να επιβεβαιώσετε πως έχουµε τη διεύθυνσή σας και του παιδιού σας όταν κλείσει το παιδί τα 18 του χρόνια και µετά. Είναι επίσης δική σας ευθύνη να ενηµερώσετε το παιδί ως προς τα δικαιώµατά του όσον αφορά την αποθήκευση του δείγµατος. Συµφωνείτε να καλύψετε µε αποζηµίωση τη Cells4Life για απώλειες ή βλάβης λόγω της αδυναµίας σας να τηρήσετε τις σχετικές υποχρεώσεις σας Σε περίπτωση αποτυχίας, της εταιρείας, τα δείγµατα θα µεταφερθούν σε άλλο λειτουργικό χώρο πιστοποιηµένο από την ΗΤΑ σύµφωνα µε τη νοµοθεσία ΗΤ Act 2004

13. Η ΠΑΡΟΧΗ ΤΟΥ "ΕΙΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ 13.1.

13.2.

13.3. 13.4.

13.5

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ – Θα σας παρέχουµε το δείγµα σύµφωνα µε τη σχετική νοµοθεσία εκείνη τη χρονική περίοδο και µε τη γραπτή αίτηση σας (ή του παιδιού σας εάν είναι άνω των 18 ετών) και του ιατρού παθολόγου σας υπό τον όρο ότι η αίτηση αφορά και τον ιδιάζοντα κώδικα του δείγµατος ή εάν η παροχή του δείγµατος αποτελεί διαταγή δικαστηρίου. Θα παρέχουµε το αίµα µόνο σε διεύθυνση νοσοκοµείου ή προµηθευτή αποθήκευσης εφόσον έχετε πληρώσει όλα τα σχετικά έξοδα. ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ – Hεν θα σας παρέχουµε το αίµα εάν αυτή η πράξη αποτελεί παραβίαση του Νόµου. Πρέπει να µας ενηµερώσετε ως προς το ονοµατεπώνυµο και τη διεύθυνση του παραλήπτη και την ηµεροµηνία που το χρειάζεστε. Θα έρθει να πάρει το δείγµα ο κούριερ µας εάν είναι δυνατό. Συµφωνείτε ότι εσείς πρέπει να καλύψετε όλα τα σχετικά έξοδα όταν θα λάβετε το δείγµα και µετά. Εάν πρέπει το δείγµα να σταλεί έξω από το Ηνωµένο Βασίλειο θα παρέχουµε το δείγµα σε τρίτο πρόσωπο που έχετε διορίσει και θα είναι δική σας ευθύνη η λήψη του αίµατος Θα καταβάλουµε κάθε προσπάθεια να σας παρέχουµε το δείγµα την ηµεροµηνία που προτιµάτε αλλά πρέπει να µας δώσετε όσο το δυνατόν περισσότερη προειδοποίηση και αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι δεν φταίµε για καθυστερήσεις πέραν του εύλογου ελέγχου µας. Το εξουσιοδοτηµένο πρόσωπο που λαµβάνει το αίµα οµφάλιου λώρου θα πρέπει να υπογράψει το αποδεικτικό έντυπο παραλαβής για να επιβεβαιώσει ότι το αίµα οµφάλιου λώρου έχει φτάσει στη διεύθυνση την συγκεκριµένη σε καλή κατάσταση. Εσείς θα είστε αποκλειστικά υπεύθυνος για το αίµα οµφάλιου λώρου αµέσως µόλις παραδοθεί και αποδέχεστε ότι εµείς δεν είµαστε πλέον υπεύθυνοι. Επιτρεπόµενη χρήση 13.5.1 Εκτός αν οι όροι που προβλέπονται στην παράγραφο 13.5.2. τηρούνται, το αίµα του οµφάλιου λώρου που αποθηκεύεται υπό τους όρους του παρόν Συµβολαίου, θα αποδεσµεύεται για αυτόλογη χρήση, δηλαδή για χρήση µόνο απευθείας για το Παιδί 13.5.2 Αν το αίµα οµφάλιου λώρου Θα αποθηκευτή για αυτόλογη και αλλογενή χρήση, δηλαδή για χρήση σε άλλο πρόσωπο και όχι το παιδί, ένα ακόµη δείγµα αίµατος της µητέρας, περάν αυτό που απαιτείτε βάσει της παραγράφου 6.3, πρέπει να παραδοθεί 180 ηµέρες µετά τη γέννηση. Αυτό το δείγµα αίµατος θα πρέπει να υποστεί αναλύσεις σύµφωνα µε την παράγραφο 6.3. Σε περίπτωση που αυτό το δείγµα αίµατος δεν πρέπει να συλλέγονται, ή δεν είναι βιώσιµη για τις αναλύσεις, το αίµα οµφάλιου λώρου δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί για αλλογενή χρήση και η Cells4Life δεν ευθύνεται για τυχόν απώλειες που προκύπτουν. 13.5.3 Υπό την επιφύλαξη της παραγράφου 3 πιο πάνω η Cells4Life µπορεί να δώσει επιπλέον Σετ Συλλογής Αίµατος του Οµφάλιου Λώρου για τη συλλογή του περαιτέρω δείγµα αίµατος της µητέρας.

14. ΤΟ ΑΠΟΡΡΗΤΟ ΚΑΙ Η ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ "Ε"ΟΜΕΝΩΝ 14.1.

Η Cells4Life θα καταβάλει κάθε προσπάθεια να διατηρηθούν απόρρητα τα προσωπικά στοιχεία που αφορούν εσάς και τα παιδιά σας. Όλα τα δείγµατα προς δοκιµή θα πρέπει να επισηµαίνονται µε µοναδικό αριθµό αναφοράς και γραµµοκώδικα Θα σας παρέχουµε τα προσωπικά δεδοµένα σας µόνο σε περίπτωση που τα ζητάτε εσείς ή ο ιατρός παθολόγος σας για να τα βάλει στο φάκελο του ιατρικού ιστορικού σας. Τα εν λόγω δεδοµένα δεν θα δοθούν σε τρίτο µέρος εκτός αν µας το προϋποθέσει ο σχετικός Νόµος

Page 16

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:53

Page 17

12. Our cancellation and termination rights 12.1.

12.2. 12.3.

12.4. 12.5. 12.6.

12.7.

12.8.

We may terminate this Agreement and stop providing the Services to you at any time in the event that we are unable to continue to perform the Services for any reason beyond our reasonable control including (but not limited to) an Act of God, fire, flood or other natural disaster, war, riot, insurrection or other civil commotion, strike lock-out or other industrial action, embargoes, shortage of labour, unavailability of raw materials or a change in the law. In such circumstances, we will endeavour to notify you and, if you request us to do so and if we are able to do so, we will transfer the Cord Blood to your alternative nominated storage provider at your risk and cost. We shall refund the balance of any Storage Fee you have paid on a pro rata basis for the balance of any storage term remaining as detailed in Section 2. We may terminate this Agreement in the circumstances set out in Clauses 4.1 or 6.5. We may terminate this Agreement if you fail to make any payment in respect of the Storage Fees within thirty (30) days after such payment falls due. If this Agreement is terminated in accordance with this clause 12.3 ownership of the Cord Blood will pass to us and we may then dispose of or otherwise deal with the Cord Blood as we see fit including, but not limited to, allogeneic use (i.e.for use on a person other than the Child) without any further reference to you. In those circumstances clause 13 shall not apply. We may (without limiting any other remedy available) at any time terminate this Agreement by giving notice to you if you do not comply with any of your obligations under this Agreement and (if possible) fail to resolve the issue within thirty (30) days after being required to do so. Upon termination of this Agreement under Clause 12.2 we shall refund the Storage Fees that you have paid to us less any Third Party Costs which have been incurred. Upon the termination of this Agreement for any reason (except where indicated that there is no requirement of further reference to you) we will, at your request, transfer the Cord Blood to another Storage Provider at your risk and cost. Such transfer to another Storage Provider will only be effected where we are legally permitted to do so and once any sums due to Cells4Life from you in respect of the Storage Fees have been paid. If you do not request the Cord Blood to be transferred to another storage provider within thirty (30) days of the termination of this Agreement, or you fail to make all due payments within thirty (30) days of termination of this Agreement, you acknowledge and agree that we may dispose of the Cord Blood at our sole discretion. It is your responsibility to ensure that we have a current contact address for you and also for the Child once the Child has reached the age of 18. It is also your responsibility to advise the Child of any rights it may have in relation to the Cord Blood. You agree to indemnify Cells4Life against any loss or damage it may suffer as a result of failure to do this. In the event of corporate failure the samples will be moved to an HTA licensed storage premises in accordance with the Human Tissue (Quality and Safety for Human Application) Regulations 2007.

13. Release of cord blood 13.1.

13.2.

13.3.

13.4.

13.5.

This clause 13 shall apply except where this Agreement has been terminated in accordance with clause 12.3, in which case it will cease to be of any effect. IMPORTANT – We will only release the Cord Blood in accordance with legislation prevailing at the time, and on the written request of you (or your Child if over eighteen (18)) and the treating medical practitioner provided that the request gives the Child’s unique reference number, or if release is required by any Court Order. We will only release the Cord Blood to a designated hospital address, or an alternative storage provider, and provided all Fees due having been paid. IMPORTANT – We will not release the Cord Blood where to do so would contravene any law. Any notice, from you or a physician, must state the name of the individual and the address to which the Cord Blood should be delivered and the date upon which it is required. We shall arrange for our courier to deliver the Cord Blood to that address and on that date if reasonably possible. You agree that the costs of delivery are at your sole expense and we may invoice you for any such costs incurred which you agree to pay by return upon receipt. If you wish the Cord Blood to be delivered to an address outside of the UK mainland, we will release the Cord Blood to your authorised person at our premises and you will then be solely responsible for delivering the Cord Blood to your chosen address. We shall use all reasonable endeavours to deliver the Cord Blood on any requested date but you must give us as much notice as possible and you acknowledge and agree that we will not be responsible for any delays in delivery beyond our reasonable control. The authorised person who receives the Cord Blood will be required to sign an acknowledgement of receipt form to confirm that the Cord Blood has been received at the named address in good order. You will be solely responsible for the Cord Blood as soon as it is delivered and you accept that we will no longer be responsible. Permitted use 13.5.1 Unless the conditions set out in paragraph 13.5.2. are complied with, Cord Blood stored under the terms of this Agreement shall be released for autologous use only, i.e. for use directly for the child.

Page 17

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

14.2.

12/10/11

10:54

Page 18

Η Cells4Life είναι καταχωρηµένη στο µητρώο της νοµοθεσίας Data Protection Act 1998 και θα επεξεργαστεί όλα τα προσωπικά δεδοµένα σύµφωνα µε τις υποχρεώσεις που θέτει αυτή η νοµοθεσία. Υπογράφοντας το παρόν Συµβόλαιο, δίνετε την συγκατάθεση σας να διατηρήσουµε και να επεξεργαστούµε τα προσωπικά δεδοµένα σας και του παιδιού σας για να εκτελέσουµε τις υποχρεώσεις µας σύµφωνα µε το Νόµο και αναγνωρίζετε ότι µπορούµε να αποκαλύψουµε τα εν λόγω δεδοµένα στον γιατρό σας ή του παιδιού σας εάν µας το προϋποθέτει ο σχετικός Νόµος. Αλλιώς, δεν θα αποκαλύψουµε τα δεδοµένα σε κανένα τρίτο µέρος χωρίς την άδεια σας. Όλες οι αιτήσεις πρέπει να µας σταλούν γραπτώς

15. ΑΛΛΑ 15.1.

15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6.

15.7.

Καταλαβαίνετε ότι αυτό το Συµβόλαιο δεσµεύει νοµικά εσάς, τους διαδόχους σας, και τους εξουσιοδοτηµένους εκπροσώπους σας Jεν θα πραγµατοποιηθεί καµία τροποποίηση στο παρόν Συµβόλαιο εκτός αν συµφωνήσουµε γραπτώς Ο Αγγλικός Νόµος ισχύει επί του Συµβολαίου αυτού και τα δικαστήρια της Μεγάλης Βρετάνιας έχουν την µη αποκλειστική δικαιοδοσία να επιλύσουν όσες διαφορές έχουν σχέση µε το παρόν Συµβόλαιο Εάν θεωρηθεί από Jικαστήριο ή άλλη Αρχή ένα µέρος του παρόν Συµβολαίου να είναι πλήρως ή µερικώς στερούµενο από νοµικής ισχύος ή ανεφάρµοστο, το υπόλοιπο της εν λόγω πρόνοιας θα παραµείνει έγκυρο κι επιβλητέο. Το παρόν Συµβόλαιο αφορά αποκλειστικά εσάς και απαγορεύεται η εκχώρηση της σε τρίτο µέρος. Κανένας όρος του Συµβολαίου δεν µπορεί να εφαρµοστεί συµφώνως προς τη νοµοθεσία Contracts (Rights of Third Parties) Act 2008 από πρόσωπο το οποίο δεν είναι συµβαλλόµενο µέρος του. Εάν αλλάξετε τη διεύθυνση σας ή άλλα προσωπικά στοιχεία, πρέπει να µας ενηµερώσετε αµέσως γραπτώς. Είναι δική σας υποχρέωση να σιγουρευτείτε πως έχουµε τη διεύθυνση σας και του παιδιού σας µέχρι να κλείσει τα 18 χρόνια του έτσι ώστε να µπορέσουµε να επικοινωνήσουµε µαζί σας εάν χρειαστεί Το παρόν Συµβόλαιο περιλαµβάνει ολόκληρη την συµφωνία µεταξύ µας και αντικαθιστά κάθε προηγούµενη προφορική ή γραπτή συµφωνία. Κανένα µέρος δεν µπορεί να βασιστεί σε συµφωνία που δεν έχει θέσει το παρον Συµβόλαιο, εκτός από δόλια εκπροσώπηση

ΥΠΟΓΡΑΦΟΝΤΑΣ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟ, ΣΥΜΦΩΝΕΙΤΕ ΠΩΣ ΚΑΤΑΛΑΒΑΙΝΕΤΕ, ΑΠΟBΕΧΕΣΤΕ, ΚΑΙ ΣΥΜΦΩΝΕΙΤΕ ΜΕ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΟΡΟΥΣ:

Υπογραφή µητέρας: Υπογραφή

____________________________________________ («Η Μητέρα»)

Ηµεροµηνία

______________________________________ 20 _______________

Ονοµατεπώνυµο

________________________________________________________

Υπογραφή κηδεµόνα: (σε περίπτωση που η µητέρα είναι κάτω των 18 χρονών) Υπογραφή

____________________________________________ («Η Μητέρα»)

Ηµεροµηνία

______________________________________ 20 _______________

Ονοµατεπώνυµο

________________________________________________________

Page 18

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

13.5.2.

13.5.3

12/10/11

10:54

Page 19

If Cord Blood is to be stored for autologous and allogeneic use, i.e. for use on a person other than the child, a further maternal blood sample, in addition to that required under paragraph 6.3, must be provided 180 days after the Birth. This further maternal blood sample will be subject to testing in accordance with paragraph 6.3. Should the further maternal blood sample not be collected, or is not viable for testing, the Cord Blood may not be used for allogeneic use and Cells4Life shall not be liable for any resulting losses. Subject to pargraph 3, above, Cells4Life shall supply an additional collection kit for collection of the further maternal blood sample.

14. Confidentiality and data protection 14.1.

14.2.

Cells4Life will use all reasonable endeavours to keep confidential all information relating to you and your Child. All samples to be tested will be labelled with unique reference numbers and bar coded. Personal information will only be held on our secure database and/or database backup. Information held by Cells4Life will only be released if required by your or your Childâ&#x20AC;&#x2122;s medical practitioner for their internal confidential records or otherwise as requested by you. None of the information held on our database will be disclosed or released to third parties other than as required by law. Cells4Life is registered under the Data Protection Act 1998 and will process all personal data in accordance with its obligations under that Act. By signing this Agreement, you consent to our holding and processing your and your Childâ&#x20AC;&#x2122;s personal data (including sensitive personal data) for the purposes of performing our obligations under this Agreement and you also acknowledge and agree that we may disclose any such personal data to your or your Childâ&#x20AC;&#x2122;s medical practitioner on request or as otherwise required by law. Otherwise we will not disclose personal data to any other party without your consent. All requests must be made in writing to Cells4Life.

15. Miscellaneous 15.1. 15.2. 15.3.

15.4. 15.5. 15.6. 15.7.

You understand that this Agreement is binding upon you and your respective successors and assigns. No variations to this Agreement shall be made unless agreed in writing by us. English law shall apply to this Agreement and the English Courts shall have the non-exclusive jurisdiction to resolve any disputes arising out of this Agreement. If any provision of this Agreement is decided by any Court or other competent authority to be wholly or partially invalid or unenforceable, the other provisions of this Agreement and the remainder of the provision in question shall not be affected and shall remain valid and enforceable. This Agreement is solely for your benefit and, cannot be transferred to any other party. No express term of this Agreement or any term implied under it is enforceable pursuant to the Contracts (Rights of Third Parties) Act 1999 by any person who is not a party to it. If you change your address or any other details, you must promptly notify us in writing. You are responsible for ensuring that we have an up to date address for you and the Child once the Child reaches the age of 18 so that we may contact you and/or the Child if necessary. This agreement embodies the entire agreement and understanding between us and supersedes all prior oral or written agreements, understandings or arrangements. Neither party shall be entitled to rely on any agreement, understanding or arrangement not expressly set out in this agreement save for any representation made fraudulently.

By signing this agreement, you agree that you understand, accept and agree with the above terms:

Signature of Mother Signature

____________________________________________________________

Signed this

_____________ day of _____________________ 20 ________________

Name printed

____________________________________________________________

Signature of Legal Guardian (if Mother under 18) Signature

____________________________________________________________

Signed this

_____________ day of _____________________ 20 ________________

Name printed

____________________________________________________________

Page 19

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:54

Page 20

4Ο ΜΕΡΟΣ Αποδεχόµαστε πληρωµή µε πιστωτική κάρτα, χρηµατική επιταγή, ή τραπεζικό έµβασµα. Εάν επιθυµείτε να πληρώσετε µε επιταγή ή τραπεζικό έµβασµα παρακαλούµε να σιγουρευτείτε ότι το επώνυµο της µητέρας υπαρχεί ως αναφορά πληρωµής.

Με χρηµατική επιταγή: Παρακαλούµε οι επιταγές να είναι πληρωτέες στο όνοµα Cells4Life Cyprus Ltd και να σταλούν στην εξής διεύθυνση: 3β Ευαγόρου Ορµήδεια, Λάρνακα 7530, Κύπρος

Με τραπεζικό έµβασµα: Όνοµα τράπεζας: ΤΡΑΠΕΖΑ ΚΥΠΡΟΥ J.Ε.J.Ε. Όνοµα υποκαταστήµατος: Μονάδα για Jιεθνείς Επιχειρήσεις - Λάρνακα Κώδικας τράπεζας: 0582 Αριθµός λογ. (Ευρώ): 0582-01-024453 Αριθµός λογ. (Στερλίνες): 0582-40-01-062397

Section 4 We accept payment by credit card, debit card, cheque or bank transfer. If paying by cheque or bank transfer please ensure the Mother’s surname is provided as the payment reference.

By cheque Please make cheques payable to C4L Cyprus Ltd and send to: C4L Cyprus Ltd 3b Evagorou Street Ormidheia Larnaca 7530, Cyprus

By bank transfer Bank Name: Branch Name: Branch Code: Euro account No.: GBP account No.:

BANK OF CYPRUS PCL International Business Unit - Larnaca 0582 0582-01-024453 0582-40-01-062397

Page 20

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:54

Page 21

Σε περίπτωση που αποφασίσετε να πληρώσετε µε µηνιαίες χρηµατικές δόσεις, σας παρακαλούµε να συµπληρώσετε το παρακάτω έντυπο:

Προς τον διευθυντή τράπεζας Στοιχεία

Λογαριασµός που θα χρεωθεί Στοιχεία κατόχου

Όνοµα τράπεζας

_____________________________ BANK OF CYPRUS PCL

8ιεύθυνση τράπεζας

_____________________________ INTERNATIONAL BUSINESS UNIT _____________________________ 45, ARCH. MAKARIOS AVENUE _____________________________ P.O. Box 40093 _____________________________ 6300 LARNACA _____________________________ CYPRUS _____________________________

Αριθµός λογαριασµού _____________________________ 0582-01-024453 Όνοµα λογαριασµού

_____________________________ C4L (CYPRUS) LIMITED

Στοιχεία πληρωµής Αριθµός πληρωµής

______________________________________

Ποσό µηνιαίας δόσης

€ _____________________________________

Ποσό κάθε πληρωµής σε λέξεις

______________________________________

Ηµεροµηνία πρώτης πληρωµής

______________________________________

Συχνότητα δόσεων

Μηνιαία

Συνολικός αριθµός δόσεων

5 ή 11

Ονοµατεπώνυµο πελάτη

______________________________________

Τηλ. Πελάτη

______________________________________

ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΕΨΕΤΕ ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ ΣΤΗ CELLS4LIFE

Page 21

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:55

Page 22

Σε περίπτωση που έχετε επιλέξει το Ετήσιο Σχέδιο Αποθήκευσης, παρακαλούµε συµπληρώστε πλήρως το παρακάτω έντυπο. Εάν θα δηµιουργήσετε πάγια εντολή ηλεκτρονικά, παρακαλούµε να σιγουρευτείτε ότι το επώνυµο της µητέρας παρέχεται ως αναφορά για την πληρωµή.

Προς τον 'ιευθυντή της Τράπεζας: Λεπτοµέρειες Όνοµα τράπεζας Bιεύθυνση τράπεζας

Λογαριασµός που θα χρεώνεται Στοιχεία δικαιούχου _____________________________ BANK OF CYPRUS PCL _____________________________ INTERNATIONAL BUSINESS UNIT _____________________________ 45, ARCH. MAKARIOS AVENUE _____________________________ P.O. Box 40093 _____________________________ 6300 LARNACA _____________________________ CYPRUS _____________________________

Αριθµός λογαριασµού _____________________________ 0582-01-024453 Όνοµα λογαριασµού

_____________________________ C4L (CYPRUS) LIMITED

Στοιχεία πληρωµής Αριθµός πληρωµής (επίσηµη χρήση) ______________________________________ Ποσό κάθε ετήσιας πληρωµής

€ _____________________________________

Ποσό κάθε πληρωµής σε λέξεις

______________________________________

Ηµεροµηνία πρώτης πληρωµής

______________________________________

Συχνότητα πληρωµών

Ετήσια

Συνολικός αριθµός δόσεων

______________________________________

Ονοµατεπώνυµο πελάτη

______________________________________

Υπογραφή πελάτη

______________________________________

Τηλέφωνο επικοινωνίας µε πελάτη

______________________________________

ΤΟ ΠΑΡΟΝ ΕΝΤΥΠΟ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΑΦΕΙ ΣΤΗ CELLS4LIFE

Page 22

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:55

Page 23

In the event that you elect for the Spread payment option, please fully complete the form below. If you are creating a standing order electronically please ensure the Mother’s surname is provided as payment reference.

To The Bank Manager: Details

Account to be debited

Beneficiary details

Bank name

_____________________________ BANK OF CYPRUS PCL

Bank address

Account number

_____________________________ 0582-01-024453

Account name

_____________________________ C4L (CYPRUS) LIMITED

Payment details Payment reference (official use)

______________________________________

Amount of each monthly payment

€ _____________________________________

Amount of each payment in words

______________________________________

Date of first payment

______________________________________

Frequency of payment

Monthly

Number of payments

5 or 11

Customer name

______________________________________

Customer signature

______________________________________

Customer contact number

______________________________________

THIS FORM IS TO BE RETURNED TO CELLS4LIFE

Page 23

Greek Storage Agreement 2011 facing pages:Layout 1

12/10/11

10:55

Page 24

In the event that you elect for the Annual Storage Plan, please fully complete the form below. If you are creating a standing order electronically please ensure the Mother’s surname is provided as payment reference.

To The Bank Manager: Details

Account to be debited

Beneficiary details

Bank name

_____________________________ BANK OF CYPRUS PCL

Bank address

Account number

_____________________________ 0582-01-024453

Account name

_____________________________ C4L (CYPRUS) LIMITED

Payment details Payment reference (official use)

______________________________________

Amount of each annual payment

€ _____________________________________

Amount of each payment in words

______________________________________

Date of first payment

______________________________________

Frequency of payment

Yearly

Number of payments

______________________________________

Customer name

______________________________________

Customer signature

______________________________________

Customer contact number

______________________________________

THIS FORM IS TO BE RETURNED TO CELLS4LIFE

Page 24

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 1

ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 2

Να σιγουρευτείτε ότι έχετε υπογράψει την ΚΑΘΕ ΣΕΛΙ;Α του εντύπου για να επιβεβαιώσετε ότι δίνετε την συγκατάθεση σας Η γράψτε ;ΕΝ ;ΙΝΩ ΤΗΝ Α;ΕΙΑ ΜΟΥ αναλόγως. Εισαγωγή Βρίσκονται δύο αντίγραφα του παρόντος εντύπου σε κάθε Πακέτο Πληροφοριών. Το ένα πρέπει να το κρατήσετε εσείς και το άλλο να σταλεί πίσω στη Cells4Life µε τους όρους συµπληρωµένους. Το παρόν έντυπο σας ενηµερώνει ως προς τις υπηρεσίες και τις διαδικασίες της Cells4Life και τη σχετική βρετανική νοµοθεσία σύµφωνα µε την οποία έχει πιστοποιηθεί η Cells4Life. Πρέπει να διαβάσετε αυτό το έντυπο µαζί µε άλλα έντυπα, συµπεριλαµβανοµένων όλα όσα βρίσκονται στο Πακέτο Πληροφοριών και τους όρους που έχει θέσει η Cells4Life. Μπορείτε επιπλέον να αναφερθείτε σε άλλες πηγές πληροφοριών, όπως την ιστοσελίδα της Cells4Life, την ιστοσελίδα της Αρχής Ανθρωπίνου Ιστού (HTA) για πληροφορίες σχετικά µε τη νοµοθεσία και την ιστοσελίδα του Royal College of Obstetrics and Gynaecologists. Το παρόν έντυπο έχει ως στόχο: 1.

Να σας περιγράψει το ρυθµιστικό πλαίσιο και το πώς σας επηρεάζει εσάς και τις αποφάσεις σας ως προς την συλλογή του αίµατος σας

Να σας περιγράψει τις σχετικές διαδικασίες, τα βήµατα, τις επιλογές σας, και το τι θα γίνει εάν δεν ακολουθήσετε αυτά τα βήµατα κι εποµένως το πώς θα επηρεαστεί το δείγµα σας

Να σας περιγράψει τους ελέγχους και τις εξετάσεις που θα διεξαχθούν και τι σηµασία θα έχουν τα αποτελέσµατα τους

Να σας περιγράψει το πώς και το πότε µπορείτε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας

Να σας περιγράψει τι βήµατα θα παρθούν και το πώς θα επικοινωνήσουµε µαζί σας

Να σας περιγράψει τον υφιστάµενο ρόλο και τις υποχρεώσεις της Cells4Life

Να σας περιγράψει τον υφιστάµενο ρόλο σας

Να καταγράψει την συγκατάθεση σας

Πιο κάτω βρίσκεται έναν έντυπο συγκατάθεσης για να καταγράψει η Cells4Life τις προτιµήσεις σας ως προς τις υπηρεσίες της Cells4Life. Πρέπει να τη συµπληρώσετε και να την επιστρέψετε σε εµάς. Όπως απαιτεί ο σχετικός νόµος, πρέπει να σιγουρευτούµε ότι είστε ικανή να δώσετε συγκατάθεση και να πάρετε µια συνειδητή απόφαση. Θα σας τηλεφωνήσουµε ώστε να επιβεβαιώσουµε ότι είναι σωστές οι πληροφορίες που µας έχετε δώσει. Παρακαλούµε να επικοινωνήσετε µε τη Cells4Life εάν θέλετε να ξεκαθαρίσετε απορίες που έχετε ή να αποκτήσετε πιο λεπτοµερείς πληροφορίες. Συµβουλεύουµε τους γονείς να διαβάσουν προσεκτικά αυτές τις πληροφορίες ώστε να γνωρίζουν καλά πώς λειτουργεί η όλη διαδικασία. Είναι πολύ σηµαντικό επειδή η µητέρα µπορεί να µην είναι σε θέση να δώσει οδηγίες ως προς το πώς θα έπρεπε να ειδοποιηθεί, για παράδειγµα, ο κούριερ.

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΝ ΝΟΜΟ Η σχετική νοµοθεσία είναι η Human Tissue Act 2004 and Associated Regulations (HT Act). Τη νοµοθεσία ρυθµίζει η Αρχή Ανθρωπίνου Ιστού (HTA). H Cells4Life χορηγήθηκε άδεια από την HTA (Αρχή

Page 2

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 3

Please ensure you EITHER sign or initial EVERY PAGE to confirm your consent to a section OR write NOT CONSENTED in the section. INTRODUCTION: There are two copies of this document provided in each Welcome Pack. One copy is to be kept for your records and the other should be returned to Cells4Life with the completed Terms and Conditions. The purpose of this document is to provide you with information regarding the Cells4Life services and processes and the law in the UK under which Cells4Life is licensed. This document needs to be read in conjunction but not limited to the Welcome Pack folder and the Terms and Conditions as provided by Cells4Life. You may also wish to refer to other sources of information such as the Cells4Life website, the Human Tissue (Quality and Safety for Human Application) Regulations 2007 website for legislative information, the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). This document aims to: 1. Describe the regulatory framework and how it affects you and any decisions you make regarding procurement of your cord blood; 2. Describe the processes involved, who is responsible for each step and what the choices are; it also details what will happen if these processes are not followed and what impact this might have on the sample and you.; 3. Describe what tests will be done and when, also what the results might mean; 4. Describe when and how consent can be withdrawn; 5. Describe the steps that will be taken and what communications you will receive from Cells4Life; 6. Describe Cells4Lifeâ&#x20AC;&#x2122;s current and ongoing role and responsibilities; 7. Describe your current and on-going role; 8. Record your consent to the processes and practices. This Consent Booklet is how Cells4Life will record your wishes in respect of the Cells4Life service. You need to complete this and return it to us. By law we have to verify that you are capable of providing consent and further that you are making an informed decision. This is done by means of a short phone call to review and verify the information you have provided. Please contact Cells4Life to discuss any aspect on which you may be unclear or for further information. It is strongly recommended that all parents of the Child or Children read this information and ensure they are aware of how the process works. This is important as the Mother may not be able to or may not wish to communicate instructions as to how, for instance, the courier should be notified.

IMPORTANT INFORMATION ABOUT THE LAW The legislation relevant to the Cells4Life service is the UK Human Tissue Act 2004 and associated Regulations, such as the Human Tissue (Quality and Safety for Human Application) Regulations 2007.

Page 3

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 4

Ανθρώπινου Ιστού) µε αριθµό αδείας 11083 στο Ηνωµένο Βασίλειο και αριθµό άδειας 5.4.03.2.28 στην Κύπρο. Επιπρόσθετες πληροφορίες θα βρείτε στην ιστοσελίδα www.hta.gov.uk. Μπορεί να σας αφορά ο νόµος ακόµα και αν δεν µένετε ή δεν θα γεννήσετε το µωρό σας στη Βρετανία, αφού ο βρετανικός νόµος αφορά τη Cells4Life.

Απόσυρση συγκατάθεσης Σύµφωνα µε το Νόµο, πρέπει να σιγουρευτούµε ότι οι πελάτες της Cells4Life δίνουν την συγκατάθεση τους ελεύθερα και µε ευαισθησία. Έτσι είµαστε υποχρεωµένη να σας δώσουµε συµβουλές ως προς τις υπηρεσίες µας, τα αποτελέσµατα των υπηρεσιών µας, και το πώς προχωρεί η όλη διαδικασία. Πρέπει επιπλέον να έχετε την ευκαιρία να επικοινωνήσετε µε άλλες οργανώσεις για πληροφορίες περί του ίδιου θέµατος και να διαβάσετε διάφορη ύλη για τις υπηρεσίες που προσφέρουµε. Στο πίσω µέρος αυτού του έντυπου βρίσκεται το Έντυπο Συγκατάθεσης. Σας παρακαλούµε να διαβάσετε ολόκληρο το έντυπο πριν το συµπληρώσετε. Μετά θα επικοινωνήσει µαζί σας η Cells4Life για να επιβεβαιώσει ότι το συµπληρώσατε σωστά. Επιπροσθέτως, είναι υποχρέωσή µας να σας εξηγήσουµε το πώς µπορείτε να αρνηθείτε να δώσετε την συγκατάθεση σας ή να την αποσύρετε. Εάν δεν θέλετε να προχωρήσουµε να αποθηκεύσουµε το δείγµα σε οποιαδήποτε χρονική στιγµή, απλά επικοινωνήστε µαζί µας. Εάν µας πάρετε τηλέφωνο, ίσως θα σας ζητήσουµε να επιβεβαιώσετε γραπτώς την απόσυρση της συγκατάθεσης σας. Εάν αποφασίσετε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας µετά την παραλαβή του Σετ Συλλογής, θα πρέπει κανονικά να πληρώσετε την προκαταβολή µόνο. Εάν αποφασίσετε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας ως προς την αποθήκευση του δείγµατος µετά την επεξεργασία του, κανονικά θα πρέπει να πληρώσετε το συνολικό ποσό της υπηρεσίας εκτός από το υπόλοιπο Τέλος Αποθήκευσης ή Τέλος Ετήσιας Αποθήκευσης. Εν πάση περιπτώσει, πρέπει να καταλάβετε ότι το αίµα απαγορεύεται να χρησιµοποιηθεί σε οποιαδήποτε χρονική στιγµή για οποιονδήποτε λόγο. Θα είναι υποχρέωσή σας να συµπληρώσετε ένα σχετικό έντυπο για καταγραφή. Μπορείτε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας σε οποιοδήποτε χρονικό σηµείο για οποιονδήποτε λόγο. Πρέπει να επιβεβαιώσουµε την ταυτότητά σας και το δικαίωµα απόσυρσης πριν δεχτούµε την εγκυρότητα της αίτησης, που θα καταχωρήσουµε. Για να επιβεβαιωθεί θα πρέπει να υπογράψετε την αίτηση και να την αντικαταστήσουµε µε άλλα έντυπα που έχετε υπογράψει. Μπορείτε να αποσύρετε την συγκατάθεση σας ως προς όλη ή συγκεκριµένες πλευρές της υπηρεσίας. Σε περίπτωση που αποσύρετε την συγκατάθεση σας όµως, θα επηρεαστείτε εσείς και το δείγµα σας. Έχουµε περιγράψει κάποιες περιπτώσεις πιο κάτω, αλλά θα σας προτρέπαµε να επικοινωνήσετε µαζί µας για να σιγουρευτούµε ότι έχετε καταλάβει καλά τη διαδικασία. Μπορείτε επίσης να συζητήσετε το θέµα µε τους συγγενείς σας ή µε τον γιατρό σας. Άλλο κρίσιµο θέµα που µπορεί να επηρεάσει την υπηρεσία είναι το ποιός επιτρέπεται να προµηθεύει νόµιµα το αίµα. Είναι υποχρέωση της Cells4Life να παρέχει απόδειξη ότι αυτός που προµηθεύει το αίµα είναι πτυχιούχος και έχει πιστοποιηθεί νόµιµα. Αυτό σηµαίνει ότι το πρόσωπο που ουσιαστικα καθιστά το δείγµα διαθέσιµο χρησιµοποιώντας το Σετ Συλλογής έχει πιστοποιηθεί από την ΗΤΑ ή λειτουργεί σύµφωνα µε Συµφωνία Τρίτου Προσώπου µε τη Cells4Life. Σας συµβουλεύουµε να µιλήσετε µε τον γιατρό σας για να επιβεβαιώσετε ότι ο γιατρός σας είναι νοµικά πιστοποιηµένος, (δηλαδή ότι το πρόσωπο που επιθυµείτε να προµηθευτεί το αίµα του οµφάλιου λώρου του παιδιού σας είναι κατάλληλα εκπαιδευµένο και έχει την σχετική άδεια), και τότε θα σας δώσουµε το δικό σας Σετ Συλλογής.

Page 4

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 5

The regulatory body for this is the Human Tissue Authority (HTA). Cells4Life is licensed by the HTA with license number 11083 in the UK and license number 5.4.03.2.28 in Cyprus. Further information can be found at www.hta.gov.uk. Some aspects of this law affect you even if you are not giving birth in the UK and even if you are not living in the UK. This is because the legislation governs Cells4Life.

Consent and withdrawing it The law requires many items to be in place. Specifically for customers of Cells4Life we have to assure ourselves that consent is both informed and freely given. This means we have to advise you of the service, likely outcomes of each part of the service and how it progresses. Further you must have had the opportunity if you want to discuss this with other people and/or organisations and read other material relating to this. There is a Consent Form which is at the back of this booklet. Please read the whole of this booklet and then complete this Consent Form. Cells4Life will then contact you to verify that this is valid. In addition to ensuring you know about the service we need to tell you how to either refuse to consent or withdraw your consent. Simply, if you do not want to proceed with the process of collection or testing or storage at any point in time you need to contact us and let us know. We will usually ask for this to be confirmed in writing if this is given orally. If you chose not to go ahead with the service after obtaining a Collection Kit and before the blood is collected you will usually only have to pay the deposit. If you choose to withdraw consent for the storage after the blood has been processed, you will usually have to pay all monies except for some of the remaining Storage Fee or Annual Storage Fee. In either case you have to be aware that the blood is not available for use at any point in time for any reason. We will ask you to complete a form which documents this. You may withdraw your consent at any time for any reason. The identity and right to withdraw must be verified before withdrawal will be recognised. This will be kept on file. We need a signature to match to the documentation we already have to confirm this. Withdrawing consent can be for all or part of the service. In the event that you withdraw your consent for any part of the service there may be implications for you and for the sample. Some examples are detailed below, however we would encourage you to contact us and discuss to ensure understanding. You may also want to discuss this with your family and other health care professionals. The other critical item which can immediately affect the service is who may legally procure cord blood samples. Cells4Life has to be able to provide evidence that the person who procured the cord blood is appropriately trained and licensed to do so. This means that the person who actually makes the sample available using the Collection Kit has to be either licensed by the HTA or working under a Third Party Agreement (TPA) with Cells4Life. We advise you to talk to your doctor to confirm your doctor is legally compliant, (i.e. that the person who you wish to procure your Child's cord blood is appropriately trained and licensed) then we will issue a Collection Kit to you.

Page 5

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 6

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ: Σε περίπτωση που συλλέξει το αίµα σας κάποιος εκτός από το άτοµο που µας έχετε πει και δεν µπορούµε να επιβεβαιώσουµε ότι είναι νόµιµα πιστοποιηµένο θα είναι υποχρέωσή µας να ενηµερώσουµε την HTA. Μπορεί η ΗΤΑ να κρίνει ότι το δείγµα πρέπει να απορριφθεί ή ότι απαγορεύεται να χρησιµοποιηθεί θεραπευτικά σε ανθρώπους. Επιπλέον, όσοι ασχολήθηκαν στην συλλογή του αίµατος µπορούν να τιµωρηθούν αυστηρώς σύµφωνα µε το νόµο και τους κανόνες της ΗΤΑ κι έτσι υπόκεινται σε ποινική δίωξη. Μπορεί να αναφέρετε και σε εσάς ως γονείς. Να επιβεβαιώσετε ότι είναι πιστοποιηµένος ο λειτουργός που θα συλλέξει το αίµα σε περίπτωση που δεν είναι ο ίδιος για τον οποίο µας έχετε ενηµερώσει. Eεν ευθύνεται η Cells4Life σε περίπτωση που πρέπει να καταστραφεί το δείγµα λόγω της συλλογής του από µη εξουσιοδοτηµένο άτοµο.

Η *ΙΑ*ΙΚΑΣΙΑ Πριν τον τοκετό Ως γονείς πρέπει να διαβάσετε την ύλη της Cells4Life και άλλων οργανώσεων εάν επιθυµείτε. Είναι πολύ σηµαντικό να αποκτήσετε όσες πληροφορίες χρειάζεστε για να µπορέσετε να πάρετε µια συνειδητή, ευαίσθητη απόφαση όσον αφορά την αποθήκευση του αίµατος. Μόλις επιβεβαιωθεί ότι η προµήθεια του αίµατος τηρεί τον σχετικό νόµο, δοθεί η συγκατάθεση σας, συµπληρωθούν οι Όροι, και πληρωθεί η προκαταβολή, θα σας πάρουµε τηλέφωνο για να επιβεβαιώσουµε την συγκατάθεση σας. Το σετ θα αποσταλεί στους γονείς από το Ταχυδροµείο της Κύπρου, Συστηµένο ή άλλη υπηρεσία ταχυµεταφοράς. Αυτή είναι υπηρεσία διήµερης παράδοσης. Είµαστε σε θέση να οργανώσουµε υπηρεσία µε παράδοση την ίδια ηµέρα, αλλά αυτό έχει επιπλέον κόστος. Οι γονείς πρέπει να δώσουν το Σετ στον προµηθευτή πριν τον τοκετό και οι γονείς θα επιτρέψουν µόνο το διορισµένο άτοµο να συλλέξει το αίµα. Σε περίπτωση που αυτό δεν είναι δυνατό, να µην συλλεχτεί το αίµα εκτός αν έχετε βρει άλλο άτοµο πιστοποιηµένο από την ΗΤΑ µε τη σχετική εµπειρία. Εάν συλλεχτεί παράνοµα το αίµα, να γνωρίζετε καλά ότι η ΗΤΑ µπορεί να ασκήσει ποινική δίωξη εναντίον κάθε µέρους που ασχολήθηκε µε την συλλογή. Περιγράφουµε λεπτοµερώς µε εικόνες τη διαδικασία στο Πρωτόκολλο της Συλλογής Αίµατος – το περιγράφουµε εδώ εν συντοµία.

Τι γίνεται µετά τη γέννηση του µωρού;

➣

Η διαδικασία και ο χειρισµός της γέννας δεν πρέπει να τροποποιηθεί

➣

Το Σετ πρέπει να δοθεί στον προµηθευτή πριν γεννηθεί το µωρό

➣

Είναι καλύτερο η συλλογή να πραγµατοποιηθεί στο τρίτο στάδιο του τοκετού µετά που θα βγει ο πλακούντας έξω από τη µήτρα, σύµφωνα µε τις δηµοσιευµένες οδηγίες του RCOG. Σε περίπτωση που διεξαχθεί έλεγχος κινδύνου που δείχνει ότι η προµήθεια πρέπει να πραγµατοποιηθεί ενδοµητρίως, πρέπει να το καταγράψετε. Εάν δεν θέλετε να προµηθευτεί το αίµα ενδοµητρίως, πρέπει να ειδοποιήσετε τον προµηθευτή.

➣

Ο απαραίτητος εξοπλισµός πρέπει να είναι έτοιµος για χρήση. ΣΗΜΕΙΩΜΑ: σε ορισµένα νοσοκοµεία πρέπει να συλλεχθεί το αίµα σε άλλη αίθουσα

➣

Έχει γεννηθεί το µωρό και ο πλακούντας θα δοθεί στον προµηθευτή

Page 6

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 7

IMPORTANT: If you tell us that a specific person or organisation is procuring your Child’s cord blood but the procedure is then carried out by someone else who we are unable to verify is appropriately trained and licensed we have to report this to the HTA. The HTA may require that the sample be disposed of or may require that it is exempt from human application. Further, the persons involved in the procurement may be liable for legal action by the HTA. This could be you as the Parents. Any persons involved in the unauthorised procurement of a sample commits an offence and is liable to prosecution. If the cord blood sample is to be procured by anyone other than the person you notified us of, you must ensure they are authorised to do so.

THE CELLS4LIFE PROCESS Before the Birth As Parents you should read the literature provided by Cells4Life and any other organisations you obtain information from. It is important that you obtain enough information to be happy to make a decision to proceed with private cord blood storage. Once we have confirmed that the planned procurement will be legally compliant, consent has been obtained, the Terms and Conditions document agreed to and deposit paid, a phone call may be made to you to verify the consent. The kit will be dispatched to the Parents by Cyprus Mail, Special Delivery or other nominated courier service. This is a two day delivery service. We are able to arrange a same day delivery service but this is an additional cost. The Kit will be made available at time of birth to the Procurer by the Parents and the Parents will allow only the nominated confirmed person or organisation to procure the cord blood. If this is not possible then you should not permit procurement to occur unless the alternative has been confirmed as being licensed and trained for cord blood procurement as per the Human Tissue Act. If illegal procurement occurs, you need to be aware that legal action may be taken by the HTA against all parties involved in this. The Procurement process is detailed with pictures in the Cord Blood Collection Protocol inside the box – briefly it is described here.

What happens at the birth?

➣

Management of the birth is not to be altered.

➣

Kit to be handed to the Procurer at the place of birth

➣

Procurement is advised to occur after the third stage of labour with the placenta ex utero, in accordance with current published guidance from RCOG. In the event medical risk assessment by the attending healthcare professional at the time of birth indicates procurement should occur in utero, this will be documented. If you do not want in utero procurement to occur, you must specify this to the Procurer.

➣

Procurement tools provided to be laid out. Some hospitals want this to be done in a separate room from the birth)

➣

Birth process completed and placenta made available to the Procurer

Page 7

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 8

➣

Ο πλακούντας θα εξεταστεί και ο χώρος λειτουργίας θα απολυµανθεί

➣

Η βελόνα θα εισαχθεί στη φλέβα και το αίµα ρέει στη σακούλα. Εάν πιεστεί ο πλακούντας και η φλέβα, ρέει πιο εύκολα το αίµα

➣

Η βελόνα θα αφαιρεθεί από τη σακούλα και απορρίπτετε

➣

Η σακούλα θα τοποθετηθεί µέσα σε ένα προστατευτικό πακέτο

➣

Μετά την εξαγωγή του, το µητρικό αίµα θα τοποθετηθεί επίσης στο προστατευτικό πακέτο. Εάν δεν µπορείτε να συλλέξετε το µητρικό αίµα (λόγω χαµηλής πίεσης στις φλέβες) πρέπει να κρατήσετε το Σετ και να συλλέξετε το δείγµα µέσα σε 7 µέρες µετά τη γέννηση του παιδιού και να το στείλετε πίσω στη Cells4Life. Να σιγουρευτείτε ότι κάνετε τις απαραίτητες σηµειώσεις στο κουτί και να σταλεί συστηµένο.

➣

Το πακέτο να είναι κλειστό και τοποθετηµένο στο κουτί

➣

Ο προµηθευτής πρέπει να συµπληρώσει κάποια σχετικά χαρτιά και να τα βάλει στο κουτί

➣

Το κουτί να δοθεί στους γονείς

➣

Οι γονείς να υπογράψουν το κουτί και να πάρουν τηλέφωνο τον κούριερ. O κούριερ θα σας πει πότε θα έρθει να σας πάρει το κουτί. Η συλλογή µπορεί να γίνειµετά από αρκετές ώρες εάν έχει ο κούριερ πολλούς πελάτες. Αναµένεται όµως να συλλεχθεί το δείγµα µέσα σε 12 ώρες. Είναι υποχρέωση των γονιών – ΟΧΙ του προµηθευτή – να τηλεφωνήσουν στον κούριερ.

Στο εργαστήρι Ο κούριερ θα παραδώσει το δείγµα/τα δείγµατα αίµατος στο προσωπικό του εργαστηρίου. Μετά θα επεξεργαστεί/ούν. Η διαδικασία της Cells4Life περιλαµβάνει ελάχιστη παραποίηση, η οποία έχει αποδειχτεί ότι είναι η καλύτερη µέθοδος. Η διαδικασία αυτή διατηρεί όλους τους τύπους αίµατος του οµφάλιου λώρου καθώς και όλους τους παράγοντες αύξησης και τις ορµόνες, που είναι γνωστό να είναι ευεργετικοί. Σας παρακαλούµε να διαβάσετε στη Βιβλιοθήκη της Cells4Life στην ιστοσελίδα µας επιπρόσθετες σχετικές πληροφορίες και έρευνας. Στο εργαστήρι ελέγχουµε όλα τα χαρτιά για να επιβεβαιώσουµε ότι τηρείται η σχετική νοµοθεσία. Όλα τα δείγµατα επεξεργάζονται σε καθαρό χώρο µε σύγχρονο εξοπλισµό. Η ένταση του δείγµατος εξετάζεται και προσθέτουµε 20% διάλυση διµεθυλικού σουλφοξειδίου σε αναλογία 1:4 και περιέχει αντιπηκτικό και αίµα. Αυτό προστατεύει το δείγµα µετά την πάγωση – βοηθά στην πρόληψη πιθανής «έκρηξης» των βλαστοκυττάρων κατά τη διάρκεια της πάγωσης. Καµία µέθοδος πάγωσης δεν είναι 100% τέλεια και αναπόφευκτα θα επηρεαστούν κάποια κύτταρα αλλά είναι η πιο γνωστή και αποτελεσµατική µέθοδος που χρησιµοποιείται. Κυκλοφορούν φήµες και πλανεροί ισχυρισµοί ότι τα ερυθροκύτταρα που βρίσκονται στα παγωµένα δείγµατα πιθανόν να «εκραγούν», το οποίο θα έχει ως αποτέλεσµα τη νεφρική ανεπάρκεια. Παρακαλώ να διαβάσετε την πολιτική της Cells4Life ως προς το αίµα του οµφάλιου λώρου µέσα σε αυτό το Πακέτο και στην ιστοσελίδα µας για επιστηµονικές αναφορές που αποδεικνύουν την ασφάλεια και τη δραστικότητα της αποθήκευσης του αίµατος του οµφάλιου λώρου.

Page 8

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 9

➣

Placenta is examined, needle insertion site disinfected

➣

Needle inserted into vein, blood flows into bag. Manipulation of placenta and vein useful to improve blood flow.

➣

Line clamped and tied, needle removed from bag and disposed of

➣

Bag placed in protective packaging

➣

Maternal sample obtained, placed in protective packaging. If this cannot be obtained (e.g. due to low vein pressure the Maternal Sample Kit should be retained, a sample obtained within 7 days of the birth and returned to Cells4Life. Please ensure appropriate notes are made on the documentation to advise if this course of action is needed. Please ensure this is sent by recorded delivery only.

➣

Packaging sealed and placed in box

➣

Procurer completes paperwork and places in box

➣

Box handed to Parents

➣

Parents to sign box and call the courier number to arrange collection. Our couriers will advise when the nearest van will arrive. Collection may take several hours and at busy periods this may take longer. It is expected that all blood samples will be collected from the Parents within 12 hours. It is the responsibility of the Parent NOT the Procurer to arrange the courier collection by calling the number.

At the lab The courier will return the blood sample(s) to the laboratory staff. This will then be processed. The Cells4Life process involves minimal manipulation, which has been shown to be better for the sample(s). This process retains all the stem cell types indentified in cord blood, as well as all the growth factors and hormones and the “Cord Blood Factor” known to be so beneficial in a clinical setting. Please see the Cells4Life Library on the web site for further information and the latest research papers on this. In the lab all the paperwork is checked for compliance with the legislation. The sample(s) is processed in our state of the art soft wall clean room. The sample(s) is assessed for volume and has a 20% DiMethylSulfOxide (DMSO) solution added to it in 1:4 ratio, the sample(s) comprising of anticoagulant and blood. This is the cryoprotectant - it coats all the cells and helps prevents bursting of the cells when freezing takes place. No method of freezing is 100% perfect and some cells will always be damaged however this method has been used since cord blood has been frozen and is a common factor regardless of the manipulation technique employed. There is a lot of hype surrounding the presence of red blood cells in frozen samples, with spurious claims that these are more likely to burst and cause kidney failure. Please see the Cells4Life Whole Cord Blood policy in this pack and on our web site for scientific references which demonstrate the safety and efficacy of whole cord blood storage.

Page 9

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 10

Το δείγµα χωρίζεται και τοποθετείται σε µικρές φιάλες. Θα υπάρχουν τουλάχιστον :ΥΟ φιάλες 2µλ και ΤΡΙΑ µε ΠΕΝΤΕ φιάλες των 5µλ.

Εξετάσεις Χρειαζόµαστε δείγµατα για έλεγχο κι εξετάσεις:

➣

ανάλυση βιωσιµότητας

➣

ανάλυση µετά την πάγωση

➣

βακτηριδιολογική ανάλυση

Για την κάθε ανάλυση θα χρησιµοποιηθούν µόνο λίγες σταγόνες αίµατος. Το υπόλοιπο του δείγµατος – το µεγαλύτερο κοµµάτι του αίµατος – αποθηκεύεται σε κρυογονική σακούλα. Όλες οι φιάλες και η σακούλα διαθέτουν ιδιάζοντα κώδικα – µετά τα βάζουν σε ειδικά κουτιά και παγώνονται υπό έλεγχο και µε σιγανό ρυθµό έως τους -80°c. Παίρνει έως και 24 ώρες, αλλά εξαρτάται από τον όγκο των δειγµάτων. Ύστερα το δείγµα πρέπει να µπει σε καραντίνα ώσπου να εξεταστεί. Το δείγµα βακτηριδιολογικής ανάλυσης τοποθετείται σε εκκολαπτική µηχανή όπου οι θρεπτικές ουσίες και η ψηλή θερµοκρασία βοηθούν τα βακτηρίδια να αναπτύσσονται. 48 ώρες µετά, πασαλείφονται σε ειδικά δισκάκια όπου θα αναπτυχθούν µολυσµατικοί παράγοντες εάν υπάρχουν κι έτσι µπορούν να αναγνωριστούν εύκολα. Η βιωσιµότητα του δείγµατος αξιολογείται – δηλαδή ο αριθµός των ζωντανών κυττάρων υπολογίζεται. Αυτό γίνεται µε την καταµέτρηση όλων των κυττάρων, µετά λεκιάζοντας τα νεκρά κύτταρα και µετρώντας τα και λογαριάζοντας το ποσοστό των δύο αριθµών. Σύµφωνα µε τη Cells4Life, τα δείγµατα στα οποία το 70% των κυττάρων είναι µη βιώσιµα δεν θα χρησιµοποιηθούν. Το µητρικό δείγµα στέλλεται σε άλλο εργαστήρι για εξέταση. Σύµφωνα µε τον σχετικό νόµο, ως προληπτικό µέτρο πρέπει να εξεταστεί και η µητέρα ώστε να µην υπάρχει ανάγκη να υποστεί περιττές ιατρικές εξετάσεις/ πράξεις το νεογέννητο. Οι νόσοι που εξετάζουµε έχουν αναγνωριστεί ως επικίνδυνες σε µεταµοσχεύσεις:

➣

HIV I και ΙΙ

➣

HTLV (Ανθρώπινος Λεµφοτροπικός Ιός-Τ)

➣

Σύφιλη

➣

Ηπατίτιδα Β

➣

Ηπατίτιδα C

Πρέπει να γνωρίζετε ότι δεν εξετάζονται όλα τα παραπάνω νοσήµατα κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης, κι έτσι µπορεί να µάθετε πληροφορίες ως προς την υγεία σας που σας ήταν πριν άγνωστες. Σας παρακαλούµε να µας δώσετε την συγκατάθεση σας να παρέχουµε τέτοιες πληροφορίες στον γιατρό σας. Εάν δεν δώσετε την συγκατάθεση σας, θα σας ενηµερώσουµε γραπτώς για τα αποτελέσµατα. Σε περίπτωση που πάσχετε από µία από τις ασθένειες, σας προτρέπουµε να ζητήσετε την συµβουλή του γιατρού σας. Εσείς θα έχετε την υποχρέωση να το κάνετε. Θα πρέπει να δώσετε την συγκατάθεση σας επίσης για να παρέχουµε τα αποτελέσµατα σε γιατρό που µπορεί να χρησιµοποιήσει το δείγµα στο µέλλον.

Page 10

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 11

The sample(s) is sub-divided into a number of small vials (the exact number depends on the volume of blood collected). There will be at least TWO 2ml vials and then between ONE and THREE 5ml vials.

Testing We then need samples for testing :

➣

viability analysis

➣

post-freeze analysis.

➣

bacterial analysis

The analysis samples are a few drops of blood each. The remainder of the sample – the majority of the blood – is stored in a cryogenic bag. All the vials and the bag have a unique reference on them – the ones for freezing are then placed in special boxes and subsequently frozen in a slow and controlled manner from room temperature to minus 80oC. This takes up to 24 hours depending on sample size. After this time the sample is placed in quarantine tanks until the testing is completed. The bacterial analysis sample is placed in an incubator where the nutrients provided and the warm temperature encourages any bacteria to grow. After 48 hours these are smeared onto special plates which allow any contaminants to grow and be identified. The viability of the sample is assessed – that is to say that the number of living cells is counted. This is done by counting all the cells, then staining the dead cells and counting them and working out the percentage of the two numbers. In Cells4Life’s opinion, samples with a viability of lower than 70% before freezing are unlikely to be of clinical use. The Maternal sample is sent to a third party lab for testing. Maternal samples are tested as required by law. The diseases which are tested for have been identified as being potentially hazardous in a transfusion / transplant setting. At present these are:

➣

HIV I and II

➣

HTLV (Human T cell Lymphotrophic Virus)

➣

Syphilis

➣

Hepatitis B

➣ Hepatitis C You need to be aware that not all these are tested for in pregnancy, and therefore this may provide you with previously unknown information regarding your health status. We ask that we are able to provide this information to your doctor. If you do not provide us with the consent to do this, we will write to you advising of any positive results, and advise you to seek medical advice. You are then responsible for doing this. We will need your consent to disclose results of testing to any medical practitioner who is considering using the sample in the future.

Page 11

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 12

Τι θα γίνει σε περίπτωση που υπάρχει πρόβληµα; Σε περίπτωση που υπάρχει πρόβληµα ή βλάβη στο δείγµα θα επικοινωνήσουµε αµέσως µαζί σας. Εάν θεωρηθεί ότι πρέπει να απορρίψουµε το δείγµα, θα σας ενηµερώσουµε γι’αυτό. Εάν θεωρηθεί το δείγµα κατάλληλο για αποθήκευση ΑΛΛΑ η πιθανή χρήση του στο µέλλον θα είναι περιορισµένη, θα σας ενηµερώσουµε και γι’αυτό. Είναι δική σας η τελική απόφαση εάν να αποθηκευτεί το αίµα. Πρέπει να αντιληφθείτε ότι σε περίπτωση που αποφασίσετε ότι το δείγµα δεν θα έχει µελλοντική χρήση, θα πρέπει να πληρώσετε τα έξοδα για την µέχρι τότε υπηρεσία και θα σας επιστραφούν µόνο τα τέλη αποθήκευσης. Η µόνη περίπτωση στην οποία η Cells4Life δεν θα επεξεργαστεί το δείγµα είναι εάν το αίµα δεν µπορεί να επεξεργαστεί, για παράδειγµα εάν το δείγµα δεν ανακατεύθηκε µε την αντιπηκτική ουσία στη σακούλα συλλογής ή εάν το δείγµα έχει πήξει. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ακόµη και µικρά δείγµατα θα µπορούν να χρησιµοποιηθούν µε την τεχνολογία ενίσχυσης για την παροχή ενός θεραπευτικά χρήσιµο δείγµα. Αυτή η τεχνική είναι σήµερα υπό κλινική αξιολόγηση. Η τεχνολογία ενίσχυσης είναι όπου τα βλαστοκύτταρα ενθαρρύνονται να δηµιουργήσουν απλά περισσότερα βλαστοκύτταρα. Περισσότερες πληροφορίες µπορείτε να βρείτε στο Πακέτο Πληροφοριών και στην ιστοσελίδα µας. Η Cells4Life θα σας ενηµερώσει για τα αποτελέσµατα της εξέτασης του δείγµατος µόλις πληρωθούν πλήρως τα σχετικά έξοδα. Θα επικοινωνήσουµε µαζί σας µόλις λάβουµε κι επεξεργαστούµε το δείγµα στο εργαστήρι. Σε περίπτωση που το δείγµα είναι µολυσµένο θα πρέπει να επιβεβαιώσετε ότι αναγνωρίζετε πως υπάρχει πιθανότητα ότι δεν θα χρησιµοποιηθεί. Κανονικά αυτή η απόφαση θα παρθεί µόνο µε την παρουσία του εν λόγω άρρωστου ατόµου, έτσι ώστε να γνωρίζουµε ακριβώς τους παράγοντες των ασθενειών, τις επιπλοκές, και τις πιθανές επιπτώσεις σε φαρµακευτική αγωγή. Η τελική απόφαση εάν θα αποθηκευτεί ή όχι το δείγµα είναι δική σας.

Η πληρωµή και η έκθεση αποτελεσµάτων Θα λάβετε πιστοποιητικό µε τα αποτελέσµατα µόλις επιβεβαιωθούν όλα τα αποτελέσµατα του δείγµατος και πληρωθούν τα σχετικά τέλη. Μετά η Cells4Life θα µεταφέρει το δείγµα από το δοχείο καραντίνας στο δοχείο µακροχρόνιας αποθήκευσης, εκτός από την περίπτωση µόλυνσης ή µη συµµόρφωσης, οπότε θα αποθηκευτεί στο «Iοχείο Μη Συµµορφούµενων» (Non-Compliance Tank) µας. Όλα τα δοχεία της Cells4Life είναι δοχεία υγρού αζώτου µε ατµοχιτώνιο. Έχει αποδειχθεί ότι η αποθήκευση σε αυτά τα δοχεία είναι η πιο ασφαλής. Τα δοχεία υγρού αζώτου µε ατµοχιτώνιο έχουν αµετάβλητη θερµοκρασία, που σηµαίνει ότι η θερµοκρασία των δειγµάτων θα είναι επίσης αµετάβλητη. Αυτά τα δοχεία περιέχουν τα εξής χαρακτηριστικά:

➣

Το δοχείο στις δεξαµενές είναι αρκετός να εξασφαλίσει ότι η θερµοκρασία διατηρείται ακόµα σε περίπτωση διακοπής του ρεύµατος

➣

Η προµήθεια του υγρού αζώτου µπορεί να γίνει χωρίς πηγή ενέργειας

➣

Η χρήση του υγρού αζώτου θα είναι χαµηλή λόγω του ατµοχιτωνίου

➣

Όλα τα δοχεία διαθέτουν συναγερµό

Page 12

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 13

What happens if there is a problem? In the event that there are any problems with the sample at any point you will be contacted. If Cells4Life has evidence or reason to recommend the disposal of the sample we will tell you. If it is possible for the sample to remain in storage BUT you need to be advised of possible limitations in the use of this, we will tell you. It is then your decision whether to continue storing the sample. You must realise that if you decide the sample will not be of use in the future, you will be charged for the service provided to date and only be able to reclaim the amount of money paid as a storage fee. The only time Cells4Life will not process the sample is if the blood is not able to be processed, for instance the sample was not mixed with the anti-coagulant in the collection bag, or the sample has clotted in the collection tubing. This is because even small samples might be used with amplification technology to provide a therapeutically useful sample. This technique is currently in clinical evaluation. Amplification technology is where the stem cells are encouraged to create just more stem cells. More information can be found in the Welcome Pack folder and on our web site. Cells4Life will only provide you with confirmation of all the sample test results once full payment is receipted. We will contact you once the sample has been received and processed in the lab to confirm the blood volume and viability only, all other tests will not have been completed. If there is contamination then you will be asked to confirm that you realise it may affect the possibility of the sample being used. Realistically the only time anyone will have hard evidence and data for this decision will be when the person who is ill is present. Only then can all the factors of the diseases, complications, other sample availability and possible medication implications be known, however the decision as to whether to store this or not rests with you.

Paying and reporting the results Once all the details of the sample are confirmed and payment is receipted you will obtain a certificate detailing the results. Cells4Life will then move the sample from the quarantine tanks to the permanent storage tanks, unless there is evidence of contamination or non-compliance when it will be stored in a designated Non-Compliance tank. All the tanks used by Cells4Life are the same type – that is to say these are vapour phase jacketed liquid nitrogen tanks. Storage in the vapour phase of liquid nitrogen has been shown to be the safest. The jacketed tanks have consistent temperature from top to bottom, which means the temperature of the samples is consistent. These tanks have a series of other built in safety features:

➣

the reservoir in the tanks is sufficient to ensure temperature is maintained even in the event of a power failure

➣

The supply of liquid nitrogen can be done independently of a power source

➣

The rate of liquid nitrogen usage is low because of the jacketed approach

➣

All tanks are alarmed

Page 13

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 14

Πρέπει επίσης να γνωρίζετε ότι η Cells4Life είναι πρόθυµη να αποθηκεύσει δείγµατα οποιουδήποτε µεγέθους, αφού εξελίσσονται τεχνικές που αυξάνουν τον αριθµό βλαστοκυττάρων σε µικρά δείγµατα, κι έτσι είναι δυνατόν να χρησιµοποιηθούν κλινικά. Τα δείγµατα των οποίων η ένταση ή/και η βιωσιµότητα είναι χαµηλή µπορεί να µην είναι χρήσιµα για τη θεραπεία λευχαιµίας στο κοντινό µέλλον, για παράδειγµα. Άρα θα παραστεί ανάγκη να αποφασίσετε εσείς σύµφωνα µε τις προσωπικές σας απόψεις αν θέλετε ή όχι να αποθηκευτεί το αίµα. Η Cells4Life πιστεύει ακράδαντα ότι όλα τα δείγµατα είναι χρήσιµα σε ορισµένες περιπτώσεις – οι ερευνητές της χρήσης της βλαστοκυτταρικής θεραπείας έχουν τεκµηριώσει πως ακόµα και αν οι χρήσεις δεν αυξηθούν πολύ, η πιθανότητα ότι κάποιος θα χρησιµοποιήσει τα βλαστοκύτταρα είναι 1/200 κατά τη διάρκεια της ζωής του. Ως εκ τούτου, συνιστούµε να µην καταστρέψετε το δείγµα σας µόνο και µόνο για το θέµα της χρήσης του στο µέλλον. Αν αποφασίσετε να µην προχωρήσετε µε την υπηρεσία, ή δεν µπορείτε για οποιοδήποτε λόγο να συλλέξετε το αίµα του λώρου, τότε µπορεί να υπάρξουν οικονοµικές επιπτώσεις. Θα χάσετε την προκαταβολή σας και όσα έξοδα έχετε πληρώσει για την υπηρεσία του κούριερ. Η µόνη εξαίρεση είναι σε περίπτωση που αποφασίσετε να µην αποθηκεύσετε το δείγµα µέσα σε 7 µέρες αφού αρχίσει η συνεργασία µας. Εάν έπρεπε κάποιο τρίτο πρόσωπο να συλλέξει το αίµα, µπορεί να παραστεί ανάγκη να πληρώσετε για την υπηρεσία αυτή. Πρέπει να αναφερθείτε στους όρους υπηρεσίας τρίτου προσώπου. Εάν δεν µπορείτε ή δεν θέλετε να παρέχετε δείγµα µητρικού αίµατος δεν θα πραγµατοποιηθεί ο σχετικός έλεγχος του αίµατος. Σύµφωνα µε το Νόµο, τα µητρικά δείγµατα πρέπει να παρέχονται µέσα σε 7 µέρες µετά τη γέννηση του παιδιού. Σε περίπτωση µη παροχής κατάλληλου µητρικού δείγµατος σηµαίνει ότι θα πρέπει να ταξινοµήσουν το δείγµα ως µη συµµορφούµενο και µπορεί να χρειαστεί να το εξετάσουν περισσότερο πριν θεωρηθεί κατάλληλο για θεραπευτική χρήση. Μπορεί να χρειαστεί να καλύψετε επιπρόσθετα σχετικά έξοδα. Οι έλεγχοι πραγµατοποιούνται µε την Ενίσχυση Νουκλεϊκών Οξέων µε Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυµέρασης (NAT PCR). Εάν αποφασίσετε ότι δεν θέλετε να επεξεργαστούµε το δείγµα µετά που το έχει παραλάβει ο κούριερ, πρέπει να επικοινωνήσετε αµέσως µαζί µας, αλλά να γνωρίζετε ότι µπορεί να άρχισε ήδη η διαδικασία. Mεν θα σας επιστραφούν τα έξοδα της υπηρεσίας του κούριερ ούτε η προκαταβολή. Εάν αποφασίσετε ότι δεν θέλετε να επεξεργαστούµε λόγω των αποτελεσµάτων, πρέπει να µας ενηµερώσετε γραπτώς. Να γνωρίζετε όµως ότι θα έχει ήδη αρχίσει η µητρική και η βακτηριδιολογική ανάλυση, η οποία θα πάψει το συντοµότερο δυνατόν. Θα πρέπει να πληρώσετε τα τέλη αποθήκευσης. Εάν αποφασίσετε ότι το δείγµα δεν θα πρέπει να αποθηκευτεί µετά από την επεξεργασία και τον έλεγχο του, γιατί σας έχουν ενηµερώσει για πιθανό περιορισµό της χρήσης του λόγω µόλυνσης, θα σας επιστραφούν όλα τα έξοδα εκτός από την προκαταβολή. Εάν αποφασίσετε ότι δεν θέλετε να αποθηκεύσετε το δείγµα µετά την επεξεργασία και την εξέταση του για οποιονδήποτε λόγο εκτός από το ότι είναι µολυσµένο, είναι υποχρέωσή σας να µας ενηµερώσετε γραπτώς και θα σας ρωτήσουµε εάν είστε σίγουρος/η/οι και έχετε καταλάβει ότι η υπηρεσία και η τεχνολογία που χρησιµοποιούµε θα ωφελήσει το παιδί σας στο µέλλον. Θα σας χρεώσουµε για όλα τα τέλη εκτός από το υπόλοιπο των τελών αποθήκευσης. Εάν αποφασίσετε να µην δώσετε την συγκατάθεση σας να ενηµερώσουµε τον γιατρό σας ως προς τα αποτελέσµατα η Cells4Life θα σας ειδοποιήσει ούτος η άλλος όσον αφορά τα αποτελέσµατα. Εν πάση περιπτώσει σας προτρέπουµε να ειδοποιήσετε τον παθολόγο σας µήπως επηρεαστεί αρνητικά η υγεία σας. Mυστυχώς η Cells4Life δεν παρέχει τις υπηρεσίες επαγγελµατικού συµβούλου αλλά είµαστε σε θέση να σας πούµε από πού µπορείτε να πάρετε συµβουλές.

Page 14

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 15

You need to be aware Cells4Life will process and store any sample size because we believe amplification technology will be approved in the near future and thus all samples have the potential for clinical use. Samples with a low volume and/or cell viability may not be useful for, say, leukaemia in the near future. You will therefore need to look at the sample results and make a choice based on your personal beliefs and requirements for the sample as to whether you want to store it or not. Cells4Life strongly believes that all samples will be useful in some setting â&#x20AC;&#x201C; the pioneers of cord blood usage have documented that even if the uses do not increase much, the chances of people using stem cells are 1 in 200 in a lifetime. We therefore do not recommend that for the future use aspect anyone destroys a sample. If you decide not to go ahead with the service, or cannot for any reason have the cord blood collected, then there may be financial implications. You will lose the deposit and any additional emergency courier fees paid. The only time this does not happen is if you have purchased the service within 7 days of this occurring. If you have employed a third party to procure the cord blood for you then there may be fees due on this service. You need to refer to the terms and conditions of service of the party providing the service. If you cannot or do not want to provide a Maternal sample then the cord blood testing cannot be fully completed. Maternal samples need to be provided at or within 7 days of the birth by law. Failure to provide a suitable Maternal sample will mean the cord blood sample will be stored as non-compliant and may mean further testing has to be carried out before the sample can be used. This might have a cost and time implication. At present this testing would have to be by NAT PCR (Nucleic Acid Amplification Testing by Polymerase Chain Reaction). If you decide you do not want the sample to be processed after it is collected by the courier you need to contact the lab immediately, but please bear in mind this process might be underway already. You will lose the deposit and courier fees. If you decide that you do not want the sample to be stored on the basis of the initial test results, then you need to put this in writing. Please bear in mind that the maternal and bacterial analysis will already be underway but where possible this will be stopped. You will be charged for the service less storage fees. If you decide that the sample should not be stored at any point after processing and testing because you have been advised of a possible limitation of use due to contamination you will be refunded all fees except the deposit. If you decide that the sample should not be stored at any point for any reason, except contamination, after the sample is processed and testing complete you must tell us in writing and you will be asked to confirm that you have understood the implications of amplification technology and how this might benefit you or your Child in the future. You will be charged all fees except the remaining element of the storage fees. If you decide not to allow us to advise a medical person of any positive results, you will still be told of the results by Cells4Life. We will recommend that you tell your doctor of these results as it may impact your health and the health of others. Cells4Life does not operate a counselling service but we can advise you of where help can be found.

Page 15

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 16

Εάν δεν θέλετε να µας δώσετε την συγκατάθεση να δώσουµε τα αποτελέσµατα σε γιατρό ο οποίος µπορεί να χρειαστεί να χρησιµοποιήσει το δείγµα στο µέλλον, να γνωρίζετε ότι µπορεί το δείγµα να µην χρησιµοποιηθεί. Μπορεί να καθυστερήσει το δείγµα να χρησιµοποιηθεί για κλινικούς και θεραπευτικούς λόγους αφού θα πρέπει να βρούµε και να ερευνήσουµε εναλλακτικές λύσεις. Σε περίπτωση που κάποιο µέρος της υπηρεσίας µας δεν είναι διαθέσιµο λόγω της απόφασης σας να αποσύρετε την άδεια σας θα σας ενηµερώσουµε για αυτό. Η συγκατάθεση σας ως προς τα διάφορα µέρη καταγράφεται παρακάτω µε τη συµπλήρωση ολόκληρου του παρόντος Εντύπου Συγκατάθεσης, που αποτελεί κάτι ξεχωριστό από τους Όρους Συµφωνίας. Σας παρακαλούµε επίσης να προτρέψετε το άτοµο που έχετε επιλέξει να είναι µαζί σας τη στιγµή του τοκετού («birthing partner») να διαβάσει το έντυπο και να δώσει την συγκατάθεση του ως προς συγκεκριµένα µέρη του εντύπου, ειδικά όσον αφορά την προµήθεια του Σετ Συλλογής. Θεωρούµε την συγκατάθεση του σηµαντική για να αποφύγουµε τις συνέπειες παράνοµης συλλογής. Σας παρακαλούµε να συζητήσετε την όλη διαδικασία µε την οικογένεια σας, τους στενούς σας φίλους, και τον γιατρό σας. Θα πρέπει να επιβεβαιώσετε κάποια στοιχεία από µόνοι σας.

Μητρώο και απόρριψη Η Cells4Life διατηρεί ένα µητρώο (αντίγραφο από εκτυπωτή Η/Υ και ηλεκτρονικό αντίγραφο) όλων των σχετικών στοιχείων, όπως θέτει ως προϋπόθεση η νοµοθεσία HT Act. Περιλαµβάνει την συγκατάθεση σας, τα αποτελέσµατα της εξέτασης σας, και άλλες πληροφορίες που έχουν σχέση µε την επεξεργασία του δείγµατος. Όσα προσωπικά και ιατρικά στοιχεία που διαθέτουµε για σας σχετικά µε την υπηρεσία θα θεωρηθούν εµπιστευτικά και θα αρχειοθετηθούν σύµφωνα µε τη σχετική νοµοθεσία και δεν θα αποκαλυφθούν εκτός σε περιπτώσεις όπου µας το επιτρέπει ο νόµος. Θα γίνουν έλεγχοι σύµφωνα µε τη νοµοθεσία για την προστασία σας. Σε περίπτωση που το δείγµα πρέπει να καταστραφεί, θα πραγµατοποιηθεί µε αποτέφρωση σε αυτόκλειστο δοχείο από πιστοποιηµένο τρίτο πρόσωπο σύµφωνα µε τη σχετική ισχύουσα νοµοθεσία. Η ταυτότητα του δείγµατος προσδιορίζεται αποκλειστικά µε τον ιδιάζοντα αριθµό του και συνδέεται το δείγµα µε τον αριθµό µόνο στο παρόν έντυπο και το ηλεκτρονικό µητρώο. Η εµπιστευτικότητα των εν λόγω προσωπικών στοιχείων προστατεύεται µε φυσικά και τεχνολογικά µέτρα. Είµαστε υποχρεωµένοι να κρατάµε τα έγγραφα για συγκεκριµένο χρονικό διάστηµα, και η Cells4Life θα διατηρεί τα σχετικά αρχεία ανάλογα.

Απορίες Εάν υπάρχει κάτι το οποίο δεν έχετε καταλάβει σχετικά µε την υπηρεσία µας, σας ενθαρρύνουµε να µας το αναφέρετε. Είναι πολύ σηµαντικό να µην δώσετε την συγκατάθεση σας ώσπου να απαντηθούν ικανοποιητικά οι απορίες σας. Θα επικοινωνήσουµε µαζί σας µόλις λάβουµε την συγκατάθεση σας και θα επιβεβαιώσουµε ότι έχετε καταλάβει πλήρως τους όρους και θα λύσουµε όποιες απορίες σας έχουν µείνει.

Υπογραφή

___________________________________________________________

Ηµεροµηνία

___________________________________________________________

Page 16

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 17

If you do not provide us with consent to disclose the results of the testing to any medical practitioner who may need to use the sample in the future, you need to consider that this may prevent the sample from being used. It may delay the use of the sample and therefore the treatment whilst other alternatives are found and investigated. Should any part of the service not be available due to your decision to withdraw consent we will advise you. Your consent to the various parts of the service is recorded by your completion of the Consent Form at the end of this booklet. This is separate from the Terms and Conditions. Please be aware that due to the nature of birth we ask that the expected birth partner also reads and consents to certain sections. This is especially important regarding the procurement and making the Kit available to persons. This is because of the legal implications of unlicensed procurement. Please discuss this service with your family, friends and medical practitioners. You will need to confirm certain aspects for your self. Cells4Life will provide you with as much assistance as we can in this issue. Please refer to the covering letter sent with the Welcome Pack where we will have detailed any information we are already aware of which can assist you in this.

Records and Disposal Cells4Life maintains a register of hard copy and electronic copy of all pertinent information as proscribed by The Regulations. This will include the consent, test results and information relating to the processing of the sample. Any personal or medical information about you collected in connection with the service will be treated as confidential and will be kept in accordance with relevant legislation and disclosed only in circumstances permitted by law. Testing will be undertaken in accordance with the current legislation to safeguard you. In the event the sample has to be destroyed, this will be done by autoclaving and incineration via an appropriately licensed third party in accordance with the medical waste legislation in force at the time. The sample is only identified by the number on it, and linkage of the names to the numbers only occurs on the contract and on the electronic register. The confidentiality of these is maintained by both physical and technological security measures. The paper records are required to be maintained for specified periods and Cells4Life will maintain these records accordingly.

Questions You are entitled and encouraged to ask us questions about any part of the service which you do not fully understand. It is very important that you do not give your consent until all your questions have been satisfactorily answered. We will contact you upon receipt of your consent to verify that you fully understand what it is you are consenting to and that all your questions have been answered.

Signature

____________________________________________________________________________

Date

____________________________________________________________________________

Page 17

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 18

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Όνοµα ιατρού 5ιεύθυνση

Τύπος τοκετού: Καισαρική ή φυσικός τοκετός (σηµειώστε ανάλογα).

Σας παρακαλούµε να απαντήσετε σε όσες ερωτήσεις µπορείτε. Όποτε σηµειώνεται Ναι σας παρακαλούµε να δώσετε περισσότερες σχετικές πληροφορίες στις Σηµειώσεις παρακάτω. Μέρος 1 – Γενική Υγεία Ναι Όχι

Ναι

Όχι

Η υγεία σας είναι καλή?

Παίρνετε φάρµακα, χάπια η άλλες θεραπείας µε οδηγίες γιατρού?

Έχετε βιώσει ανεξήγητους πυρετούς?

Βάλατε πρόσφατα κάποιο εµβόλιο και/η κάνετε οδοντιατρική θεραπεία?

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλούµε να δώσετε ηµεροµηνία(ες) και προσδιορίσετε το συγκεκριµένο εµβόλιο(α) και / ή θεραπεία:

Στο παρελθόν σας έχουν πει να µην γίνετε δότης αίµατος?

Μέρος 2– Ιατρικό ιστορικό

Ναι

Όχι

Είχατε ποτέ κάποια µορφή καρκίνου / κακοήθους νόσου?

Έχετε εσείς η ένας συγγενής εξ αίµατος την νόσο Creutzfeld-Jacob (CJD)?

Έχετε κάνει θεραπεία ποτέ µε εκχυλίσµατα που προέρχονται από βλεννογόνους αδένες ή είσαστε ποτέ λήπτης σκληρής µήνιγγας ή κερατοειδούς µοσχευµάτων?

Είσαστε διαβητικός/η?

Εάν η απάντηση σας ήταν ναι, παρακαλώ διευκρινίσετε γιατί:

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείσθε να διευκρινίσετε αν αυτό είναι τύπου 1, τύπου 2 ή της κύησης:

Page 18

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 19

Medical Information Please ensure all Sections are fully completed before returning to Cells4Life. Cells4Life will be unable to provide an umbilical cord blood collection kit until we are in receipt of this form. Name of doctor: Address:

Planned delivery method: Caesarean

Normal

(delete as appropriate)

Please answer the following questions to the best of your knowledge providing details in the Comments section below for any question(s) you may have answered Yes. Section 1 â&#x20AC;&#x201C; General Health

Yes

Are you in good health?

Are you taking any prescribed medicines, tablets or other treatments?

Have you experienced any unexplained fevers?

Have you had any recent vaccinations and/or dental treatment?

If you have answered yes, please provide date(s) and specify vaccination(s) and/or treatment:

Have you previously been told not to give blood? If you have answered yes, please specify why:

Section 2 â&#x20AC;&#x201C; Medical History

Yes

Have you ever had any form of cancer/malignant disease?

Do you or a blood relative have Creutzfeld-Jacob Disease (CJD)?

Have you ever been treated with extracts derived from pituitary glands or been a recipient of dura mater or corneal grafts?

Are you diabetic? If you have answered yes, please indicate whether this is type 1, type 2 or gestational:

Page 19

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 20

10.

Έχετε κάνει ένεση στον εαυτό σας ποτέ ή σας έχουν βάλει ένεση µε παράνοµα και/ ή µη συνταγογραφούµενα φάρµακα, συµπεριλαµβανοµένων των καλλυντικών και των φάρµακων body-building;

11.

Είχατε κάνει βελονισµό, τατουάζ, τρύπες στα αυτιά σας, στο πρόσωπο ή στο σώµα, ή οποιαδήποτε περιποίηση αισθητικής που συµπεριέλαβε να τρυπήσετε την επιδερµίδα σας τους τελευταίους 12 µήνες;

12.

Στην οικογένεια σας υπάρχει ιστορικό: α. οικογενειακές διαταραχές του αίµατος?

13.

Έχετε λάβει ποτέ θετικό αποτέλεσµα προς το HTLV ή νοµίζετε ότι µπορείτε να ! είστε άτοµο το οποίο φέρει τον ιό του HTLV;

14.

Έχετε φέρει ποτέ αποτέλεσµα το οποίο σας δείχνει θετικό/ή ως προς HIV ή νοµίζετε ότι µπορεί να είστε θετικό/ή προς HIV;

15.

Είχατε ποτέ ηπατίτιδα Β και/ ή ηπατίτιδα C ή νοµίζετε ότι µπορεί να έχετε ηπατίτιδα Β και / ή ηπατίτιδα C τώρα;

β. οποιεσδήποτε άλλες οικογενειακές διαταραχές?

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλούµε να δώσετε ηµεροµηνία(ες) και τις τελευταίες αναλύσεις µε τα αποτελέσµατα:

16.

Τους τελευταίους 12 µήνες έχετε κάνει σεξ µε κάποιον/α που είναι η νοµίζετε ότι είναι θετικός/ή προς HIV ή οποιονδήποτε µε, ή που νοµίζετε ότι µπορεί να έχει ηπατίτιδα Β ή ηπατίτιδα C;

17.

! ! Είχατε ποτέ σεξουαλικά µεταδιδόµενη ασθένεια; Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλούµε να δώσετε ηµεροµηνία(ες) και διευκρινίστε ποιά ασθένεια:

18.

Είχατε ποτέ ίκτερο;

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να αναφέρετε αν αυτό ήταν της κύησης: 19.

Είχατε ποτέ φυµατίωση;

20.

Έχετε κάνει ποτέ µεταµόσχευση κάποιου οργάνου;

Εάν απαντήσατε ναι, σηµειώστε το είδος της µεταµόσχευσης: 21.

Κάνετε ποτέ ξενοµεταµόσχευση ή µεταµόσχευση ξένου ιστού? Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλούµε να δώσετε ηµεροµηνία(ες)

Page 20

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

4/10/11

12:12

Page 21

10.

Have you ever injected yourself or been injected with illegal and/or non-prescribed drugs including cosmetics and body-building drugs?

11.

Have you had acupuncture, a tattoo, your ears, face or body pierced, or any cosmetic treatment that involved piercing your skin in the past 12 months?

12.

Does your family have a history of: a. inherited blood disorders? b. any other inherited disorders?

13.

Have you tested positive for HTLV or think you may be HTLV positive?

14.

Have you tested positive for HIV or think you may be HIV positive?

15.

Have you ever had Hepatitis B and/or Hepatitis C or think you may have Hepatitis B and/or Hepatitis C now? If you have answered yes, please provide date(s) and latest test results:

16.

In the last 12 months have you had sex with anyone who is, or you think may be HIV positive or anyone with, or who you think may have Hepatitis B or Hepatitis C?

17.

Have you ever had a sexually transmitted disease? If you have answered yes, please provide date(s) and specify disease:

18.

Have you ever had jaundice? If you have answered yes, please indicate whether this is gestational:

19.

Have you ever had tuberculosis?

20.

Have you ever had an organ transplant? If you have answered yes, please indicate which type of transplant:

21.

Have you ever had a xenotransplant or xenograft? If you have answered yes, please provide date(s):

Page 21

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

22.

4/10/11

12:12

Page 22

Έχετε κάνει ποτέ µετάγγιση αίµατος;

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλούµε να δώσετε ηµεροµηνία(ες) και πόσο τακτικά:

23.

Πάσχετε από επιληψία;

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να προσδιορίσετε το χρονικό διάστηµα χωρίς τη θεραπεία που δεν είχατε κρίση επιληψίας:

24.

Αυτή η εγκυµοσύνη ήταν µε δωρεά ωαρίων ή / και σπέρµα;

Μέρος 3– Ιστορικό ταξιδιών

Ναι

Όχι

25.

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να δώσετε επιπλέον πληροφορίες:

Έχετε ταξιδέψει εκτός του Ηνωµένου Βασιλείου στις 6 µήνες πριν την αναµενόµενη ηµεροµηνία του τοκετού;

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να σηµειώσετε παρακάτω τους προορισµούς που επισκεφθήκατε:

26.

Πιο συγκεκριµένα, έχετε επιστρέψει από την Ελληνική Μακεδονία, την ! ! Βόρεια Ανατολική Ιταλία, την Βόρεια Αµερική, συµπεριλαµβανοµένου του Καναδά, ή / και οποιοδήποτε άλλο προορισµό, όπου ο ιός του Hυτικού Νείλου ήταν µια απειλή στους 6 µήνες πριν από την αναµενόµενη ηµεροµηνία του τοκετού σας; Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να καταγράψετε παρακάτω τους προορισµούς που επισκεφτήκατε και την ηµεροµηνία που επιστρέψετε:

27.

Κατά την επίσκεψή σας σε οποιονδήποτε από τους προορισµούς που αναφέρονται στις ερωτήσεις 25 και 26, σας τσίµπησε ποτέ κουνούπι;

28.

Εάν απαντήσατε ναι στην ερώτηση 18, είχατε οποιαδήποτε συµπτώµατα ότι είχατε λοίµωξη του ιού του Hυτικού Νείλου, είτε κατά τη διάρκεια της διαµονής σας ή εντός 4 εβδοµάδων µετά την επιστροφή σας.

29.

Γιατρός σας έχει πει ποτέ ότι έχετε αυτό τον ιό;

30.

Έχετε επισκεφθεί ποτέ περιοχή όπου υπήρχαν πολλά κρούσµατα ελονοσίας τους τελευταίους 12 µήνες;

Εάν απαντήσατε ναι, παρακαλείστε να καταγράψετε παρακάτω τους προορισµούς που επισκεφτήκατε: 31.

Πάσχατε ποτέ από ελονοσία ή από ανεξήγητο πυρετό που συνδέονταν µε ταξίδι; !

Page 22

Greek Consent Document facing pages:Layout 1

22.

4/10/11

12:12

Page 23

Have you ever received a blood transfusion? If you have answered yes, please provide date(s) and frequency:

23.

Do you suffer epilepsy? If you have answered yes, please specify the length of time off treatment without an attack:

24.

Has this pregnancy been conceived using donated eggs and/or sperm? If you have answered yes, please provide further information:

Yes

Section 3 â&#x20AC;&#x201C; Travel History 25.

Have you travelled outside the UK in the 6 months prior to your due date? If you have answered yes, please list destinations(s) visited below:

26.

More specifically, have you returned from Greek Macedonia, North America, including Canada, and/or any other destination where the West Nile Virus was a threat in the 6 months prior to your due date? If you have answered yes, please list destinations(s) visited and date(s) returned below:

27.

During your visit to any of the destinations specified in questions 25 and 26, were you bitten by a mosquito?

28.

If you have answered yes to question 27, have you had any symptoms of West Nile Virus infection, either during your stay or within 4 weeks of your return? (e.g. fever, headache, tiredness, body aches, skin rash (on the trunk of the body) and swollen lymph glands, neck stiffness, stupor, disorientation, coma, tremors, convulsions, muscle weakness, and paralysis)

29.

Have you received a diagnosis from a doctor of this virus?

30.

Have you visited an area where malaria is prevalent in the last 12 months? If you have answered yes, please list destinations(s) visited below:

31.

Have you ever had malaria or an unexplained fever associated with travel?

Page 23