ReUmanizați(!) - Dr. Nicolae-Iordache Iordache by Cine esti tu doctore

ReUMANIZAȚI(!)

Dr. Nicolae‑Iordache IORDACHE

Editat și promovat de

ReUMANIZAȚI(!) / Nicolae‑Iordache Iordache; – Bucureşti ISBN 978‑973‑0‑14103‑0

Design: Florin Teodoru Fotografii: Cristina Bobe, Luiza-Cristina Iordache Coperti: Sebastian Nica Corectură: Elena Bițu DTP: Dragoș Tudor

În memoria domnului Vlad Virgil, bunicul fiicei și tatăl soției mele, un erudit profesor de limba română. Ne-a oferit momente de profundă reflecție legate de purtarea discuțiilor importante în familie, acceptarea destinului, valoarea lucrurilor făcute la vremea lor și cum să ne purtăm atunci când firul vieții devine mult prea subțire la trecerea în neființă. — Nicolae‑Iordache Iordache

Într-o lume din ce în ce mai grăbită, în care noi, medicii, am învățat să ne concentrăm pe fiabilitatea analizelor de laborator, pe eficacitatea medicamentelor prescrise, pe intervențiile chirurgicale sofisticate, această carte ne amintește să fim oameni și nu doar medici. Și să ne tratăm pacienții așa cum ne-am dori noi să fim tratați dacă am fi în locul lor. Este o carte despre lucruri simple, dar uitate și aproape niciodată formal predate. Este o carte despre puterea vindecătoare a cuvintelor. Despre puterea unei sincere strângeri de mână sau a unei simple tăceri. Dr. Cătălin Popescu,

dermatolog,

București

O provocare pe care o accept cu entuziasm și speranță! Trăim într-o lume nebună, într-o vâltoare a timpului din care cu greu putem ieși, pacienți și medici, deopotrivă. Resimțim zi de zi frustrarea, dezamăgirea, neîmplinirea sau neputința în relația medic-pacient, indiferent în ce postură ne aflăm. Dar ni se întâmplă și lucruri minunate ce izvorăsc din încredere, respect, empatie, curaj. Deci se poate! Tratamentul poate fi mai simplu decât pare, el se află în adâncul ființei noastre. Mai greu a fost cu stabilirea diagnosticului și îți multumesc pentru asta, autorule drag! Dr. Emiliana Costiug,

medicină de familie,

Cluj-Napoca

Este senzațională cartea ta. Sunt absolut uimită și recunoscătoare. Că te-ai gândit să o scrii. Că ai avut curajul. Că ai pus degetul pe rană. E documentație, e logică, e substanțiere și e empatie. E conformă cu tot ceea ce gândesc și simt eu, de pildă, în această etapă a vieții mele. Dr. Simona Melnic,

geriatrie,

CEO MedicHub, București

(…) Cartea are toate ingredientele unui puzzle de calitate și cititorul este atras de la început într-un joc de perspicacitate pentru a îmbina idei decupate și pentru a reconstitui un întreg: (percepții despre) medicina ultimelor decenii. Tema acestui puzzle este de larg interes și se bazează pe interpretarea modernă a unor

elemente din Jurământul lui Hipocrate, care pledează pentru umanismul medicului, compasiune, respect, bun-simț, comunicare… Culoarea dominantă a acestui puzzle este îndemnul la reflecție care se regăsește inserat în fiecare capitol, astfel încât să fie ușor de identificat de unde să începi să citești ca să înțelegi totul și să poți începe să citești cartea de oriunde ți se pare relevant. Medicul este invitat să intre în joc și să-şi reevalueze poziţia personală în relaţia pacient–medic–boală. (…) Dr. Marinela

van den

HEUVEL-OLĂROIU,

medicină de familie, geriatrie,

Craiova

O carte-poveste despre îngrijirea sănătății în peisajul mioritic reprezintă o necesitate; ea poate fi un semnal de alarmă pentru toți cei care, sub o formă sau alta, interacționează cu pacientul pe plaiuri autohtone. Un cunoscător al sistemului sanitar atrage atenția asupra pierderii unor componente esențiale care validează actul medical: comunicarea, compasiunea, respectul reciproc, empatia… și lista ar putea continua… Bunul simț dublat de pregătirea profesională ar trebui să guverneze alegerile noastre atunci când vorbim de limita dintre viață și moarte. Dincolo de birocratizarea excesivă a actului medical, de tehnicizarea împinsă la absurd a unor manevre sau investigații făcute de teama malpraxisului sau la cererea pacientului sau aparținătorilor rămânem oameni dornici să înțeleagă și să fie înțeleși. Sau ar trebui să rămânem pur și simplu oameni care doresc să comunice eficient, să îi facem pe cei aflați în suferință să se simtă bine, să atingă acea „stare de bine” în măsura posibilului… sau, atunci când aparent nu se mai poate face nimic, să ușurăm suferința… pur și simplu! Pledând pentru compasiune și comunicare, relatând cu măiestrie povești trăite sau furnizate de terți în drumul parcurs prin clinici mari sau mici, cartea dr. Iordache poate trezi la viață dorința de a aborda altfel situațiile medicale întâlnite; cadre medicale care nu au fost „școlite” în arta comunicării au ocazia să reflecteze la opiniile prezentate în paginile cărții și să aleagă ceea ce li se potrivește… Dr. Diana Brînzei,

medicină de urgență,

Arad

O carte care te invită la introspecție, la autoanaliza metodei de lucru. O carte care îți pune multe semne de întrebare. În hățișul birocratic, care zilnic creează o presiune imensă pe activitatea de medic de familie, trebuie găsit obligatoriu acel răgaz în care să privești pacientul în ochi, să-l atingi , să încerci să-l înțelegi și, foarte important, el să simtă această înțelegere, să simtă COMPASIUNE. Dr. Carmen Mihalache,

medicină de familie, Izvorul

Mureșului

„Pe unii oameni îi vindeci cu vorba bună”, îmi spune mama mea, și ea tot medic. Într-un sistem medical ce devine tot mai tehnologizat și supus protocoalelor, cartea aceasta ne reamintește că trebuie să fim umani. Dr. Nicolae Iordache Iordache scrie o carte ce ar trebui să fie materie de studiu în facultățile de medicină. Dr. Dorin Bică,

neurochirurgie,

București

Cartea domnului dr. Nicolae-Iordache Iordache este în esență despre comunicare și, în special, despre comunicarea medic-pacient. Astăzi am ajuns să nu mai știm să ascultăm, ascultarea fiind o parte extrem de importantă a comunicării. Degeaba emitem dacă nu avem un receptor. Acest lucru scade considerabil calitatea comunicării, dar și a altor elemente umane direct legate de aceasta, ca de exemplu a compasiunii, a empatiei, a răbdării. Cartea de față ne oferă o unealtă de introspecție și educație non-formală cu ajutorul căreia putem să ne îmbunătățim atât calitățile de receptor, cât și de emițător, deci implicit interfața umană. Dr. Sergiu Sîngeorzan,

epidemiologie,

Miercurea Ciuc

(…) Omenirea a progresat în ultimii 500 de ani enorm fiindcă am acceptat că nu știm tot și că greșim încontinuu, dar putem corecta greșelile în timpul vieții. DEZVĂȚUL este un element esențial atât pentru noi fiecare ca ființă, dar și pentru cei din jurul nostru, mai ales pentru doctori care au dubla calitate: de educatori

(pentru discipoli și pacienți), dar și de salvatori. Într-o breaslă în care s-au stimulat competiția și orgoliul (de prea multe ori absurd, ca și competiția care ar trebui să fie doar cu tine) va fi dificil să convingi că trebuie dezvăț, dar nu imposibil. Mulți dintre noi sunt iluminați când trec dincolo de linia pe care ai descris-o în cabinetul pediatrului tău, devin pacienți. Ar fi bine să nu fie nevoie. Ar fi bine ca, încă de la primul pas - admiterea la medicină - selecția să fie făcută și ținând cont de această calitate COMPASIUNE. Închei: cartea ta ar trebui să li se adreseze în primul rând tinerilor care vor să aleagă această cale. Această profesie nu se poate baza doar pe știință și orgoliu, fără vocație (smerenie și compasiune), nu vom avea doctori umani mai eficienți decât Inteligența Artificială. Dr. Eleodor Cârstoiu,

chirurgie ortopedie pediatrică

Lectura mi-a provocat un amalgam de emoții. Mi-a reamintit de privilegiul de a fi recipientul încrederii pacienților, de a ne permite, ca medici, să pătrundem adânc atât în ființa lor fizică, dar și psihică, de a fi aproapele lor în momentele de cumpănă ale vieții sau, uneori, la cumpăna dintre viață și moarte, de a le ține soarta „în mâini” în momentele lor de nevoie, neputință și vulnerabilitate așa cum doar părinții lor au mai avut privilegiul. Ca răsplată suntem datori să fim oameni și să îi tratăm ca pe oameni, iar asta nu se poate fără compasiune, așa cum niciun părinte nu e părinte doar hrănindu-și și îmbrăcându-și copilul. Ca să-l citez pe autorul unei cărți pe care tocmai o ascult, „… all too often we forget the meaning of «care» in healthcare…” În România, poate mai mult ca altundeva, e nevoie de umanitate, de compasiune, de empatie în relațiile dintre oameni în general și dintre participanții la actul medical în cazul de față. Probabil că niciun medic sau asistentă nu uită că au în fața lor niște semeni, însă în tumultul și agitația timpurilor pe care le trăim e ușor să te lași copleșit de propriile emoții, gânduri și probleme și să uiți asta. Cartea dumneastră vine să ne reamintească că suntem și trebuie să ne purtăm ca oameni. Cartea dumneavoastră nu a fost nicicând mai necesară (…). Dr. Petru Daniel Vaida, ORL, chirurgie cervicofacială, Birmingham, UK

(…) Am început târziu aseară să citesc, dar am citit efectiv pe nerăsuflate până la ore mici ale nopții. Azi, de gardă fiind, între doi pacienți în camera de primire (și au fost destui) mai „furam” câteva rânduri. Tu ești psiholog, medic, filozof. E o carte cu suflet, dar și cu multă corectitudine, știință, exactitate. Și cu multă compasiune… Îți mulțumesc în numele meu și al celor ce o vor citi. E deosebită! Dr. Andreea Moldovan, Boli Infecțioase, Brașov

(…) Compasiunea pentru mine a izvorât greu, probabil din cauza trecutului meu, printr-o coincidență fericită, și anume posibilitatea de a ieși din rutina unui oraș mare, unui spital mare și de a face parte dintr-o comunitate frumoasă, cea a Caravanei cu Medici. Sunt convins că absolut toți colegii mei medici pornesc cu un grad mare de compasiune, de fapt ăsta cred că este principalul motiv pentru care dai la Medicină, dorința de a-ți ajuta aproapele. Din păcate, pe parcursul anilor de facultate și mai ales celor de rezidențiat, se pun cărămizi grele ce izolează acest sertar al empatiei, compasiunii față de pacient, iar motivele sunt diverse. Cu toții avem nevoie de situații, împrejurări care să ne reînvie și această parte, care din punctul meu de vedere definește meseria de medic și calitatea actului medical oferit. Iar această carte servește ca un adevărat atlas, articol, protocol care ne învață că trebuie să fim și medici, și oameni și da, zâmbetul, empatia și compasiunea față de un om aflat în suferină încă sunt un panaceu. Dr. Mihai Ranete,

radiolog,

București

(…) Aceste lucruri nu cred să fi fost puse în această lumină, scrise. Se referă direct la ceea ce de multe ori lipsește cu desăvârșire — compasiunea! Ați văzut vreodată teama din privirea unui om înainte de o operație?? Sau când se trezește din comă?? Când nimic din ceea ce știa nu mai este la fel?? Când este înconjurat de oameni noi… și el nu mai are controlul?? E nevoie de atât de puțin, pentru ca acel om să se simtă măcar puțin în siguranță… Să îl privești (nu ca pe o boală, nu ca pe un număr de pat!!!), să îl asculți (ca pe un OM!!), să îi vorbești (de la egal la egal!!), să fii acolo! Nu știu câți vor citi această carte, dar părerea mea este că despre COMPASIUNE, despre OMENIE, dacă am

învățat-o și ne-am dezvățat de ea, pentru că… suntem prea stresați, nu-i așa??... sau dacă am uitat-o, ar trebui să devină materie de curs în facultăți!! Și nu doar în Medicină… Aș prezenta-o la toate congresele în care se vorbește despre interacțiunea medic–pacient… și boala. Pentru că boala ne face vulnerabili. Și atunci, cu atât mai mult, avem nevoie de empatie!!! Nu de milă!!! De mai mult de atât!! Psiholog Sorina Cristea, București

Interesantă, cu un limbaj ușor de urmărit, cartea ReUmanizați(!) este într-adevăr o invitație către introspecție. Întâmplările cu care este presărată surprind perfect interacțiunile tipice în cadrul întâlnirilor medic-pacient, fiind ideale pentru a ridica probleme și a pune cititorul pe gânduri. Cred că ar trebui să ajungă în mâinile oricărui student la medicină care aspiră spre mai bine în interacțiunile medicpacient. Ba chiar citirea ei de către studenți ar putea face dezvățul o parte mai puțin necesară. Cum ar arăta o lume în care, încă din facultate, pregătirea medicală ar avea în centrul ei pacientul mai degrabă decât boala acestuia? ReUmanizați(!) ilustrează perfect faptul că simpla competență clinică nu este îndeajuns pentru a oferi pacientului o experiență cât mai bună. Empatia, comunicarea bună și ascultarea îngrijorărilor pe care acesta le are sunt doar câteva dintre trăsăturile care pot schimba radical percepția pacientului despre întâlnire. Mara Popescu,

student medicină,

Londra

(…) Lucrez de 20 de ani în business medical și de 5 cu inovatori în sănătate și am ajuns la concluzia că umanul este cel care ne ajută să mergem mai departe, acel uman variabil, acel uman pe care îl avem în copilărie și pe care familia, școala și meseria ni-l reduc încet-încet dacă le lăsăm. Văd multe discuții de la niște oameni vizionari ca dr. Eric Topol cum că Inteligența artificială și inovația ar putea lăsa loc în medicină de mai multă umanitate. www.medscape.com/features/public/machine Și totuși, ne punem prea puțin problema cum creștem această umanitate, dezvoltându-ne compasiunea față de ceilalți, pentru că,

dacă „funcția creează organul”, cred că la prea mulți dintre noi folosirea prea rară (întotdeauna din motive obiective și argumentate, mai ales economic) a compasiunii a dus la dependența de sisteme, de reguli și la blocaje în capacitatea de a schimba sau a influența schimbarea. Nicu acoperă acest gol enorm (o cavitate virtuală de fapt) pe care, dacă îl veți pune/dezvolta în viața voastră profesională și personală, vă veți încânta pacienții, aparținătorii și colegii, și veți fi mai pregătiți pentru schimbarea și inovația care ne așteaptă. Citește această carte, vezi medicina și sănătatea (și) cu compasiune, acționează, și când vei fi pacient/ă la rândul tău (nu așa departe la cum arată contextul actual), vei primi ceea ce omul din tine va avea nevoie!” Dr. Ion-Gheorghe PETROVAI, Marketer, Motivat de Inovație, FreshBlood HealthTech, Cluj-Napoca

Volumul este un mic îndreptar practic de bune maniere… medicale. Prin abordarea directă, fără ocolișuri, a unor probleme serioase de comunicare cu care se confruntă pacientul român și, în general, oricine intră în contact cu sistemul de sănătate, Nicu Iordache evită un ton didactic și plictisitor, reușind să ofere soluții simple, dar mai puțin aparente. Toate susținute de o serie de dovezi din studii de specialitate și de exemple anecdotice, care adaugă culoare și fac lectura mai ușoară. Poate fi o cale prin care profesioniștii din domeniul sănătății ar putea dobândi noțiuni de comunicare și de empatie, altfel absente din orice program de studiu. Dr. Aurel F. Marin,

epidemiologie, editor și jurnalist

O carte-prospect, cu instrucțiuni de utilizare pentru compasiunea pe care o avem cu toții în noi, mai multă sau mai puțină, și să sperăm că de acum o vom valorifica și în practica clinică. Cu atenție ne-ai împărtășit care sunt dozele de administrare eficiente pentru a vindeca rănile pacienților produse de un sistem defect, unele practici toxice și de o cultură încă neapusă a relației terapeutice de tip paternalist. Dar mai ales, cum să ne vindecăm noi de ele. (…) Poate par idealistă

vorbind la persoana I plural, dar sunt sigură că oricine va ajunge să te citească va fi cucerit de profesionalismul și rigoarea cu care te-ai documentat, de pildele cu tâlc presărate spre deliciul nostru și de inserțiile care întăresc motivația ta de a scrie o asemenea carte și subliniază expertiza din postura de pacient, aparținător și mentor. Nutriționist Mihaela Acasandrei, Iași

Fiecare paragraf în parte descrie realități nespuse. Nu am avut curajul să le transpunem în cuvinte sau am considerat că sunt puerile și fără importanță. Citindu-le, atârnă greu. Relația stabilită cu pacientul este esențială, la fel și încrederea acestuia în tine. Mergând pe firul lucrării, trăiești cu ideea că părți importante din ea sunt scrise de tine, sunt situații trăite și simțite de majoritatea profesioniștilor, dar nimeni până acum în România nu a avut curajul să le adune, să ne arate cum putem folosi latura umană, empatia, compasiunea în profesie. Că acest lucru este normal și că ne ajută să înțelegem și să dobândim răspuns rapid în terapiile aplicate. (…) O carte care aproape se citește singură, atât de captivantă am perceput-o, o carte despre realitate, sisteme, valori, emoții, profesionalism, o carte care nu te încorsetează în tipare, îți oferă libertatea de a gândi, de a găsi situații similare, îți oferă șansa de a te privi ca profesionist dintr-un alt unghi, te ajută să te dezvolți, să te corectezi, să ai curajul să evoluezi din punct de vedere empatic, să pui în balanță propriile valori și practici. Asistent

medical

Andreea Manole, Piatra Neamț

Noi, studenții mediciniști, considerăm că „e normal să facem bine!” și vrem să învățăm cum să-i facem bine pe cei care au nevoie de noi. Ne pasă de oameni și vrem să deprindem arta comunicării cu empatie și tact. Am găsit ghidarea și inspirația de care aveam nevoie în rândurile acestei cărți. Am (re)învățat și înțeles care e importanța compasiunii în actul medical și cât de important e să simțim, gândim și acționăm cu empatie față de cei din jur. Avem totuși nevoie să învățăm și să vorbim despre compasiune sau

comunicare mai des. Poate asta sună a ceva firesc, dar realitatea e că învățăm mai mult din cărți, mai puțin de la oameni, și că uneori ne uităm la inima acestora doar la suprafață. Am încredere totuși că asta se va schimba și că această carte va juca un rol important în acest proces. Student

medicină

Ruxandra Simonescu-Colan, Cluj-Napoca

(…) Medic fiind, deși nu unul cu răspundere ce atârnă de un fir de viață, am simțit emoția din spatele situațiilor relatate. Confirm necesitatea comunicării și empatiei celor din sistemul medical față de pacienții lor. Cel mai bine simți asta pe pielea ta, când și tu ești pacientul altui coleg. De ambele baricade se află oameni, cu bagaje emoționale și nevoi diferite. Avem așteptări mari în general, accentuate de obicei de momentele acute de instabilitate a stării de sănătate, momente frumos subliniate în această carte. O carte ce își satisface bine obiectivele de reflecție, dacă ai ales meseria asta cu pasiune te atinge, te face să-ți recondiționezi atitudinea, te duce prin toate interacțiunile avute cu pacienții tăi. Cu adevărat facultatea de medicină, specializările, rezidențiatul și toate te învață tehnici, proceduri, protocoale, medical, dar aspectul uman este neglijat. O idee foarte bună, de citit la început la drum și musai de reluat după câțiva ani de interacțiune cu pacienții, după cum spune autorul pentru reflecții ghidate întru compasiune, comunicare și dezvăț. (…) Dr. Andreea Jianu,

ortodonție și ortopedie dento-facială,

Sibiu

Ca persoană care experimentez zilnic relația medic-pacient, îl găsesc un pic părtinitor. Ca pacient într-o situație critică și unică, m-am IZBIT de unele aspecte crude cuprinse în material. Undeva există o barieră. Iar această barieră se numește LIPSA EMPATIEI într-adevăr. Oboseala, frustrarea, chiar practica defensivă a personalului medical ca urmare a reacției publice generale și individuale estompează acest amănunt. Dr. Mihaela Udrescu,

medicină de familie, gastroenterolog,

București

CUPRINS 1. De ce această carte?...........................................................19 2. Pentru cine această carte?................................................23 3. Cum să citești această carte?............................................25 PARTEA ÎNTÂI: DE CE?..........................................................29 I.1 De ce compasiune?...........................................................31 I.2 Comunicare, de ce?..........................................................45 I.3 De ce dezvăț?....................................................................53 I.4 Invitație la introspecție....................................................59 I.5 Pentru că și vorbele nespuse pot ucide (prea repede)!........................................................61 I.6 Invizibilul ingredient al aderenței la tratament! .........65 I.7 Cum te văd pacienții?.......................................................69 I.8 De ce pacientul mulțumit nu-ți este cel mai bun pacient?.......................................73 I.9 Pentru că nu suntem etichete..........................................79 I.10 Pentru că ceea ce faci este prea măreț ca să fii victimă!.............................................................83 I.11 Pentru că nu e loc de superioritate...............................89 I.12 Pentru că pacienții au nevoie de control asupra a ceea ce li se întâmplă..................................................93 PARTEA A DOUA: CE?............................................................99 II.1 Ce? Idei simple și de bun simț! Sau nu!...................... 101 II.2 La revedere, tataie! ...................................................... 105

II.3 De partea cealaltă a biroului....................................... 109 II.4 Valoarea pe viață a unui pacient!................................ 113 II.5 Câștigurile tale marginale și nu numai....................... 119 II.6 Măsurând imăsurabilul................................................ 125 II.7 Sarea în bucate și schimbarea stilului de viață.......... 131 II.8 Hai să vorbim despre moarte....................................... 135 II.9 Ar fi putut…................................................................... 141 II.10 Când orice altceva a eșuat.......................................... 145 PARTEA A TREIA: CUM?...................................................... 147 III.1 Cum devii mai bun? Ce-ar fi să-ți întrebi chiar pacienții? Sau poate colegii? Șefii?............................. 149 III.2 „Aha! Ați citit…”........................................................... 155 III.3 Limbaj, sarcasm, predică și practică!........................ 163 III.4 Întrebări care trădează! ............................................. 167 III.5 Tu ce fel de om ești?.................................................... 171 III.6 Am diabet, ce e de făcut?............................................ 175 III.7 Când ai prea puțin timp să comunici......................... 183 III.8 La externare. Și un pic înainte................................... 187 PARTEA A PATRA: CUM AR FI?........................................... 193 IV. 1 Cum ar fi să-ți asculți pacienții?................................ 195 IV. 2 Medicină pe viață și pe moarte. Și pe emoții............ 201 IV. 3 Cine are nevoie de o prescripție?............................... 219 IV. 4 Cum ar fi dacă pacienții ar simți că te pot întreba orice................................................................................. 221 IV. 5 Cadourile pediatrului sau duioșiile medicinei de familie............................................................................. 227 IV. 6 Cine suflă în pânzele pacienților?.............................. 229

IV. 7 Studenții la medicină, agenți de îmbunătățire a calității îngrijirilor din spitale..................................... 235 IV. 8 Dacă Disney ar administra spitalul în care lucrezi.... 241 IV. 9 Părinții sunt membri de bază în echipa de îngrijire....251 IV.10 Comunicare centrată pe ce?...................................... 255 IV. 11 O conferință altfel..................................................... 261 Epilog.................................................................................... 265 Bibliografie........................................................................... 271

1. De ce această carte? Vreme de șapte-opt milenii, medicina a supraviețuit, uneori a prosperat, alteori s-a rafinat bazându-se aproape exclusiv pe compasiunea pe care o ofereau medicii vremurilor respec‑ tive. De ce spun asta? Pentru că mijloacele lor de a vindeca sau ameliora suferința în accepțiunea modernă erau extrem de limitate. Practic, exista o mare probabilitate ca medicii vremurilor apuse să facă mai mult rău decât bine suferinzilor îngrijiți. Odată cu îmbunătățirea radicală a metodologiei de cercetare și a tehnologiilor implicate, medicina a devenit tot mai eficace. S-au îmbunătățit posibilitățile de diagnostic și tratament ducând la rezultate inimaginabile în ceea ce privește vindecarea, prelungirea vieții sau îmbunătățirea calității ei. Aceste realizări au atras după ele o marcantă creștere în importanță a componentei cognitive în educația medicală, lăsând astfel îndelung căutata compasiune în plan secundar într-un caz fericit și la voia întâmplării în majorita‑ tea situațiilor. Criza compasiunii este globală, nu este specifi‑ că sistemului medical românesc, chiar dacă acesta din urmă are inserțiile lui mioritice. Însă omenirea își revine și își cere drepturile la umanitate în toate aspectele îngrijirii medicale. Cartea este tocmai despre nevoia și oportunitatea de reumanizare. Chiar aici, în România! * Îngrijirea sănătății poate fi privită din mai multe unghiuri; chiar și medicina pe care tu însuți o practici. Cum așa? Iată! Poți inspira încă o cezariană sau, atunci când e posibil (80-85% dintre cazuri), să încurajezi miracolul natural al vieții alături de cei ce și-l doresc atât de mult, dar și de cei luați pe nepregătite.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Poți să fii pediatrul care se îngrijește de sănătatea fiecărui copilaș aflat în suferință sau pericol sau poți fi pediatrul care, alături de familiile copiilor pe care îi vezi, dorește să ofere lumii cât mai mulți adulți sănătoși cu speranță la o viață mai bună și mai lungă. Poți fi medicul care aliniază danturi deformate sau poți fi cel care va oferi încredere în sine pacientului pentru un zâm‑ bet strălucitor în ziua absolvirii sau a căsătoriei. Poți trata o iridociclită sau o hemoragie intraoculară, dar poți deopotrivă alunga gânduri negre față de un viitor mai puțin luminos la propriu. Poți ajuta oamenii să își controleze glicemia sau îi poți inspira să își controleze mai bine sănătatea și destinul (vizibil legat și de această glicemie). Poți să te limitezi la a trata doar un fragment dintr-un organ sau poți să aduci alinarea și colaborarea întregului OM care ți s-a încredințat spre vindecare. Poți spune că o anume suferință nu ține de specialitatea ta sau poți colabora cu alți colegi pentru a găsi cauza și, acolo unde este posibil, alinarea sau chiar leacul așteptat. Dacă lucrezi în urgență, dar nu numai, poți salva zilnic oameni, poți salva părți din organismul acestora sau poți să depui efort ca tot mai puțini să cadă printre crăpăturile unui sistem tot mai cârpit ale cărui victime pot fi chiar colegii tăi, și de ce nu, uneori poate chiar tu. Poți fi medicul care ajută pacienții oferind zile vieții aces‑ tora sau cel care îi ajută să-și dea viață zilelor. Poți oferi îngrijire paliativă sau a stării critice sau poți fi persoana care se îngrijește ca atât pacientul, cât și familia să fie pregătiți pentru marea trecere: pacientul să treacă cu demnitate spre cele lumi, iar familia să rămână împăcată și cu amintirile frumoase. Poți aspira să îți faci treaba ireproșabil la fel cum poți să îți inspiri sau să îți ajuți colegii să o facă pe a lor.

ReUMANIZAȚI(!)

Poți aspira să îți creezi un nume și o reputație sau poți aspira să contribui substanțial la a face parte dintr-o echipă cu un nume și o reputație. Farmecul vieții rezultă din alegerile pe care le facem. * Această carte este despre unghiurile din care poate fi privită îngrijirea sănătății de către pacienți, familiile lor, societate, colegii tăi, studenți și rezidenți. Dar este mai ales despre unghiurile prin care tu însuți te poți uita la ceea ce faci și la impactul propriilor tale acțiuni, vorbe sau gesturi. Este un prilej de reflecție asupra practicii medicale la înce‑ put de mileniu. Cartea nu este un manual prescriptiv, destul de rar oferind răspunsuri. Sper ca cititorii să se întâlnească cu bucuria de a-și formula întrebări mai bune referitor la modul în care își propun sau chiar reușesc să îi ajute pe ceilalți. Pentru că întrebările mai bune duc la răspunsuri mai bune. Și mai sper să nu te simți niciun moment judecat în vreun fel citind această carte, chiar dacă poate, în anumite situații, vei avea o părere sau poate un obicei diferit. Eu cred că, dacă te încumeți la această lectură, o faci pentru că îți pasă. Iar dacă îți pasă cu adevărat, rămâne mai puțin spațiu pentru orgolii. Sper să pot prezenta perspective dife‑ rite, chiar dacă niciuna nu conduce la soluții universal vala‑ bile. Îți rămâne ca, după ce citești, să alegi ce vei păstra și ce vei schimba cu toate beneficiile și riscurile ce decurg de aici. Pentru că ai ales privind și înțelegând deja din mai multe unghiuri.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

2. Pentru cine această carte? 1. În primul rând, celor care sunt cu adevărat fascinați de componenta umană a sintagmei medicină umană fie ei medici, farmaciști, psihologi, asistenți medicali și celor care prin profesia lor intră în contact cu oameni care au nevoie de îngrijiri medicale, cu precădere celor care inovează, celor cărora le place să experimenteze interconectarea umană. 2. Apoi, pentru medicii care și-au obținut succesul prin sudoare și risc. Când am scris cartea Cine ești tu, doctore? mă temeam de judecata lor. La urma-urmei, cine sunt eu să le dau lor perspective, chiar celor care au realizat lucruri, dând examenele pe care eu nu le-am mai dat, asumându-și riscuri și practicând cu succes profesia la care eu am renunțat. După aproximativ o jumătate de an, aveam să înțeleg că cei mai fideli cititori mi-au fost chiar ei și nu cei aflați la început de carieră pe care eu speram inocent să îi conving de câte ceva. Tocmai aceia care și-au clădit cariera pe multe încercări și, adeseori, pe eșecuri. 3. Apoi celor care simt că viața sau sistemul i-a îndepărtat fără încuviințarea lor de dezideratul absolventului de liceu, al celui care, într-o zi de iulie fierbinte, mergea să dea examen la medicină, i-a înde‑ părtat de speranțele de împlinire umană și profesională ale absolventului din anul șase sau de bucuria succesu‑ lui resimțită atunci când și-au ales specialitatea pentru rezidențiat. 4. Celor care se simt copleșiți și poate, pe alocuri, chiar îngenuncheați de un sistem profund nedrept și inuman. Celor care au obosit să mai găsească sensul, ome‑ nia, înțelegerea și compasiunea colegilor și

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

administratorilor lor atunci când aceștia le cer să facă lucruri pe care le consideră non-etice dacă nu de-a dreptul imorale. Celor care au obosit să mai aștepte, să mai caute sau să mai lupte. 5. Nu în ultimul rând, deși știu că puțini vor citi, celor tineri aflați la început de drum. Celor cărora le este dificil să separe ceea ce instinctul moral le spune că ar trebui făcut de ceea ce văd că se întâmplă acolo unde se formează ca profesioniști. Celor care, prin lipsa de experiență sau a unor mentori de încredere, au dificultăți în a separa bobul de neghină și simt că trăiesc într-un sistem cu prea multe repere în mișcare.

ReUMANIZAȚI(!)

3. Cum să citești această carte? „Ca să fii informat, învață lucruri noi în fiecare zi; ca să fii înțelept, dezvață-te de lucruri pe care le-ai învățat cu inteligență și dragoste.” - Debasish Mridha

Aveți în mână o carte care sare din tiparele unui manual. Parcursul este neliniar, presărat cu modele de succes pe care să le propunem cititorilor, chiar dacă nu este sistematic. Sunt mai degrabă niște pagini care invită la reflecție în baza unor observații din practica medicală și mai ales în baza multor întrebări primite direct de la medici și pe la cursurile sau trainingurile pe care le-am ținut. Decizia de a face ceva sau nu în urma acestor reflecții îți aparține. Așa cum îți aparține și răspunderea propriilor acțiuni atunci când ești față în față cu pacienții. Ceea ce merge cu un pacient ar putea să nu meargă cu altul. Dar probabil că niște repere sunt necesare pentru a înțelege mai bine de ce facem ceea ce facem. Similar, ceea ce poate că face bine un coleg al tău ție ți-ar putea veni peste mână. Nu-mi propun să gândesc în locul nimănui, ci doar să activez premisele unei bune reflecții. Faptul că acum citești aceste rânduri înseamnă deja că ești curios, că ești des‑ chis la idei noi și cred că există un teren bun pentru reflecție, judecată și o decizie potrivită. Cartea este structurată în patru părți. Nu este obligatorie parcurgerea ei în ordine; poți deschide la ce pagină vrei și să citești (doar) ceea ce îți place. Am ales surpriza în locul liniarității. Miza mea este să te conving să faci două-trei lucruri diferite spre folosul tău și a relației tale cu propriii pacienți. Te invit să îmi scrii dacă am reușit; vei găsi la finalul cărții datele mele de contact, mă ajută și pe mine să rămân pe acest drum și, de ce nu, să mă dezvăț și eu la rândul meu.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

În prima parte vom reflecta asupra motivației de a avea o relație corectă și actuală cu pacienții. De ce să schimbăm ceva? De ce să reparăm ceva care totuși mai merge? Aici vor‑ bim despre nevoia de dezvăț. În partea a doua vom prezenta situații de disfuncționalitate în relația medic–pacient sau ce credem că ar trebui făcut ori dezvățat. Sunt circumstanțele (probabil doar o mică parte dintre ele) care strigă pentru reconsiderare, oportunități de a îmbunătăți semnificativ relația cu pacienții, dar mai ales cu tine însuți. Aici atingem o parte dintre temele de interes mai general de dezvăț. „Momentul în care învățăm de ce să ne dezvățăm este momentul în care creștem.” - Bishmeet Singh În partea a treia vom da exemple despre cum poate fi făcu‑ tă schimbarea. Dezvățul este greu; am stabilit asta mai devre‑ me. Dar cum ne dezvățăm? Cum facem să ne placă dezvățul, poate chiar să îl iubim? În partea a patra și ultima îți propunem niște exerciții de imaginație. Cum ar fi dacă… Pentru că nu întotdeauna oame‑ nii fug de ceva; sunt destul de mulți care preferă să fugă către ceva, aceasta fiind o abordare mai potrivită în cele mai multe dintre cazuri. Care ar fi acea relație medic–pacient către care să aspiri? Astfel, dezvățul ar deveni mai motivant, te-ar face să îl cauți mai des dincolo de întâmplările, cadrele sau mult prea puținele șabloane ale acestei cărți. Pentru că îmi doresc ca această carte să devină un instru‑ ment practic de lucru, am prevăzut către final câteva pagini unde te invit să faci niște exerciții recomandate sau să îți stabilești priorități pentru învățare, dezvăț și reînvățare. Cei mai fideli cititori ai mei mi-au arătat cărțile anterioare pline de însemnări. Iar marea mea bucurie a fost să văd cum acele însemnări au prins viață. Am căutat să nu dau impresia de subiectiv, chiar dacă, probabil, nu voi reuși să o elimin complet. În acest sens am căutat cercetările care susțin punctele de vedere expuse în

ReUMANIZAȚI(!)

carte. Așa cum este de așteptat, majoritatea acestor cercetări nu sunt făcute în România existând riscul ca altcineva să invoce o anume marjă de eroare. Mi-o asum. Multe dintre aceste cercetări sunt citate pentru rigoare și calitatea conclu‑ ziilor, dar nu mi-am propus să fac o lucrare de doctorat din acest demers; nu exclud să fiu suspectat de cherry-picking pe alocuri. Ca să dinamizez puțin lectura, acolo unde discut despre astfel de cercetări, vei găsi simbolul alăturat pen‑ tru o lectură mai ușoară. Din loc în loc voi face referire la anumite lecturi care m-au inspirat să acord atenție crescută relației medic-pacient. Pentru o navigare mai ușoară vei găsi simbolul . Uneori, voi întări o parte dintre idei cu ajutorul unor discursuri înregistrate pe care te invit să le vizionezi. Caută simbolul . Urmărind aceste filme poți transforma lectura într-o adevărată experiență. Am căutat citate care să te mențină poate și mai mult în transa reflecției. De-acum încolo, îți doresc lectură (și reflecție) plăcută.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

PARTEA ÎNTÂI

DE CE?

I.1 De ce compasiune? Ca să știm despre ce vorbim: Compasiunea este calitatea umană de a înțelege suferința celorlalți, combinată cu motivația de a alina acea suferință. „Trăim vremuri în care știința validează ceea ce oamenii știau de veacuri: compasiunea nu este un lux; este o necesitate pentru sănătate, rezistență și supraviețuire.” – Joan Halifax Mulți dintre cei care au trecut prin facultatea de medicină asociază compasiunea mai degrabă cu discursurile prețioase ale diferiților profesori de-a lungul timpului sau cu așteptările nerealiste ale celor care nu înțeleg suficient constrângerile medicinei și ale celor care o practică. Dar dacă nu este vorba doar de povești de adormit copiii, pardon bolnavii? Dacă am putea măsura compasiunea și impactul acesteia, ce am descoperi? Sunt doar vorbe în vânt sau în umbra compasiunii sunt lucruri care contează: pacienți care se însănătoșesc mai repede și cu mai puțin tratament, pacienți mai mulțumiți, medici mai încântați de ei înșiși și de profesia lor, tratamente mai economice, spitale mai atractive și, acolo unde este cazul, poate mai profitabile? Am avut marea bucurie să descopăr în ultima perioadă că există cercetări extinse asupra rolului compasiunii în îngri‑ jirea sănătății atât în beneficiul pacienților și familiilor aces‑ tora, cât și al personalului și unităților unde se desfășoară aceste îngrijiri. În cele ce urmează voi prezenta o parte dintre acestea.

Cum vă place? Cu compasiune Conform unui sondaj Wall Street Journal - chiar dacă nu toc‑ mai relevant pentru întreaga populație, cele mai importante calități ale unui medic sunt:

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

•

85% vor ca doctorii să îi trateze cu demnitate și respect • 84% vor „să mă asculte atent și să-mi fie ușor să vorbesc cu doctorul” • 81% vor „să îi pese de mine cu adevărat” • doar 27% își doresc medici care să fie instruiți la cele mai bune școli (The Wall Street Journal Online, 2004) În populația generală: • 85% dintre pacienți vor doctori care să îi asculte • 71% vor doctori cu compasiune, cărora le pasă • 69% apreciază doctorii care le pot explica bine • doar 22% dintre pacienți vor să aibă expuse conflic‑ tele de interese și doar 4% vor să vorbească aceeași limbă maternă (Leana S. Wen & Suhavi Tucker, 2015) Din analiza a 7 milioane de recenzii ale medicilor a reieșit că utilizatorii serviciilor de sănătate percep îngrijirea mai degrabă ca pe o interacțiune și nu doar ca pe o „tranzacție” medicală. Cincizeci și doi la sută dintre comentariile online fac referire la compasiune, consolare, răbdare, personalitate, manierele medicului (Healthgrades, 2018). Chiar și în specialități de nișă cum ar fi chirurgia mâinii, 65% din scorul de satisfacție al pacienților își are rădăcina în compasiune (Menendez et al., 2015). „Nu este atât de important cât de mult faci, ci cât de multă iubire pui în a face ceva care contează.” – Maica Tereza

Compasiunea vindecătoare Compasiunea ajută la vindecarea rănilor. Timpul de vin‑ decare a unei leziuni standard experimentale a fost mai mic atunci când subiecții au fost expuși unui mediu afectiv pozitiv decât atunci când au fost supuși unui mediu conflictual (peri‑

ReUMANIZAȚI(!)

oada de vindecare a fost cu 17% mai scurtă). Cinci zile în loc de șase. Pentru adepții fundamentării științifice cu orice preț, a fost măsurat un nivel crescut al citokinelor care sprijină vindecarea în contextul afectiv pozitiv (Kiecolt-Glaser et al., 2005). Cicatricile postchirurgicale au avut scoruri de vindecare mai bune atunci când pacienții au beneficiat de un nivel cres‑ cut de compasiune (Pereira et al., 2016). Compasiunea și controlul glicemiei. La un curs de comu‑ nicare medic–pacient în sfera diabetologiei, un profesor a protestat în ideea că pe el nu îl interesează ce simte pacientul, ci exclusiv glicemia lui. O fi bine? O fi rău? Judecând după carieră, probabil că nu e așa de rău. Însă după unele cerce‑ tări… să vedem. Un studiu realizat de Thomas Jefferson University care a implicat 891 de pacienți cu diabet aflați în grija a 29 de medici de familie a concluzionat că, la pacienții aflați în grija unor medici cu scor mare de compasiune, controlul optim al glice‑ miei era cu 80% superior celor aflați în grija medicilor cu scoruri mici. Și nu doar atât, și nivelul de colesterol era mai bine controlat într-o proporție similară (Hojat et al., 2011). Un alt studiu, de data asta din Italia, a relevat că pacienții medicilor din grupul celor cu compasiune înaltă au un risc cu 41% mai mic de complicații (Del Canale et al., 2012). Compasiunea poate înlocui medicamente puternice și face să doară mai puțin. Ai putea să crezi că o discuție cu anestezistul înainte de operație ar putea scădea necesarul de medicație opioidă pentru durere la jumătate? Asta a demon‑ strat un studiu riguros de la Harvard încă din anii ’60 (L. D. Egbert et al., 1963). Un altul, din aceeași perioadă, a comparat impactul unei discuții de construire a relației anestezist-paci‑ ent cu administrarea unui sedativ puternic înainte de operație. Cei din grupul cu fenobarbital erau somnolenți, dar nu erau calmi. Cei care discutaseră cu anestezistul erau calmi, deși nu erau somnolenți (Lawrence D. Egbert et al., 1964).

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Studiul referitor la durere a fost replicat cu ușoare modi‑ ficări. Un braț al studiului a constat într-o întâlnire supli‑ mentară a pacienților înaintea unei intervenții chirurgicale cu asistente instruite să răspundă cu compasiune întrebări‑ lor pacientului. Rezultate comparabile cu cele de mai sus: pacienții care au stat de vorbă cu asistentele au avut scoruri de durere la jumătate față de restul (Pereira et al., 2016). Intervenția cu compasiune a medicilor reduce durerea de spate. Atunci când pacienții apreciază interacțiunea cu medi‑ cul, rezultatele asupra durerii lombare sunt de două ori mai bune decât în cazul în care ei nu o apreciază: intensitatea și frecvența durerii, nivelul de afectare funcțională atât la externare, cât și la 6 luni după (Dibbelt et al., 2009). Rezultatele sunt similare și în cazul migrenelor: asocieri pozitive substanțiale au fost observate între empatia medi‑ cului percepută de către pacient și rezultatele și complianța la planurile de management al migrenelor (Attar & Chandramani, 2012). Empatia medicului este cel mai puternic predictor al eva‑ luării subiective a rezultatelor tratamentului la șase săptă‑ mâni și la 12 luni de la externarea pacienților traumatici (Steinhausen et al., 2014). Dacă ai știi asta, de ce ai căuta să faci altfel când o comunicare mai potrivită oferă beneficii de ambele părți? Compasiunea s-a dovedit mai eficientă decât tratamentele alternative. În cazul sindromului de colon iritabil, intervenția cu compasiune a personalului a produs o îmbunătățire a simptomatologiei superioară intervenției prin acupunctură (Kaptchuk et al., 2008). Compasiunea prelungește viața. În cazul unor pacienți cu cancer pulmonar aflați în faza terminală și împărțiți ale‑ atoriu între îngrijire standard și îngrijire paliativă timpurie, cei din urmă au trăit cu 30% mai mult, adică cu trei luni mai mult în ciuda faptului că mai puțini dintre aceștia au primit tratamente agresive de susținere la final de viață. În plus,

ReUMANIZAȚI(!)

aceștia au avut și o calitate a vieții mai bună și mai puține semne de depresie (Temel et al., 2010). Pacienții care au fost internați pentru infarct miocardic și care au arătat scoruri de optimism mari la externare au șanse de supraviețuire de trei ori mai mari la 15 ani de la infarct decât în cazul pesimiștilor (60% vs 20%). Cei care tratează pacienții în spital nu sunt singurii responsabili de acel opti‑ mism/pesimism, dar, în contextul internării, au o contribuție majoră (Barefoot et al., 2011). Compasiunea și imunitatea. Subiecții sănătoși care au fost infectați experimental cu un virus responsabil pentru răceală au avut răspuns diferit în funcție de nivelul lor de conectare pozitivă în societate. Cei expuși la situații de stres și conflict au avut o probabilitate mai mare să dezvolte infecția. 32% din efectul protector a fost atribuit direct numă‑ rului mai mare de îmbrățișări primite de subiecți în ultimele două săptămâni anterioare evaluării (Cohen et al., 2015).

Compasiunea și autoîngrijirea Lipsa aderenței la tratament costă sistemul de sănătate ame‑ rican anual între 100 și 300 de miliarde de dolari. Stau și mă întreb: la noi cât o fi? Vârstnicii își iau medicamentele frecvent nu pentru ei, ci pentru că asta așteaptă de la ei soțul, soția sau copiii. Ideea că îi pasă cuiva de ei are o atât de mare putere. Cum ar fi să simtă că până și medicului, asistentei sau farmacistului le pasă de el? Dacă pacientul infectat cu HIV percepe că medicul îl cunoaște cu adevărat ca persoană are cu 33% șanse mai mari de aderență la tratament și cu 20% mai multe șanse pentru încărcătură virală nedetectabilă (Beach et al., 2006). Și cu toții înțelegem consecințele lipsei de aderență la tratament în infecția cu HIV, nu-i așa? Un alt studiu arată că, dacă pacien‑

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

tul simte că medicul l-a tratat cu compasiune, are de două ori mai multe șanse să creadă că va adera la tratament (Flickinger et al., 2016). Cu cât personalul medical vorbește în termeni mai pozitivi, cu atât pacienții aderă mai bine la tratament. Cu cât comuni‑ că mai bine, incluzând aici și compasiunea, cu atât pacienții sunt mai aderenți la tratament (Haskard Zolnierek & DiMatteo, 2009). Fără compasiune, pacienții nu se vor simți capabili să facă față, să își înțeleagă și să se țină de soluțiile terapeutice; „în absența compasiunii nu a fost obținut niciodată un nivel maxim de angajament” (Mercer et al., 2012). Inclusiv în pediatrie (nou-născuți chiar), aderența a fost cu 15% mai mică atunci când nu a existat compasiune compa‑ rativ cu cazurile în care părinții au simțit prezentă căldura în cadrul relației terapeutice (Francis et al., 1969). În cazul în care părinții nu au fost mulțumiți de căldura medicilor, aderența a fost atât de proastă, încât doar 17% dintre pacienți au urmat întocmai tratamentul. Și în cazul screeningului pentru cancer, o relație mai bună din perspectiva pacienților a dus la o aderență la recoman‑ dări cu 13-30% mai bună (O’Malley et al., 2002). Compasiunea medicului este asociată și cu o reamintire mai exactă de către pacient a informațiilor medicale comuni‑ cate în special în consultațiile în care sunt dezvăluite vești neplăcute (van Osch et al., 2014).

Compasiunea și sănătatea mintală O meta-analiză a 21 de studii randomizate, controlate (1 285 de participanți) a concluzionat că intervențiile bazate pe com‑ pasiune în îngrijire au un efect semnificativ statistic de ame‑ liorare asupra depresiei, anxietății, stresului psihic și duc la o îmbunătățire a stării de bine (Kirby et al., 2017). De exem‑

ReUMANIZAȚI(!)

plu, compasiunea psihiatrilor întărește efectul tratamentului medicamentos (McKay et al., 2006). În centrele pentru bătrâni, a fost observată o strânsă corelație între compasiunea pe care ajutoarele asistentelor medicale (engl., nurse aide - n.n.) o oferă celor internați și depresia acestora. Și a fost o diferență între perspectiva rezidenților referitor la câtă compasiune primesc și perspec‑ tiva managerilor (câtă compasiune credeau ei că oferă fiecare dintre subordonații lor). Perspectiva pacienților a fost aceea care a contat (Hollinger-Samson & Pearson, 2000). Abordarea cu compasiune a transmiterii veștii de a avea cancer la sân a scăzut nivelul de anxietate al pacientului. Practic, fiecare afirmație făcută cu compasiune a scăzut incre‑ mental nivelul de anxietate; asta în context non-clinic (Fogarty et al., 1999). Compasiunea medicului (așa cum a fost perce‑ pută de către pacienți) a fost asociată cu o mai mare satisfacție și o calitate a vieții mai bună la pacienții cu cancer (Ong et al., 2000). Și nici măcar nu durează mai mult. Răspunsul empatic atunci când pacienții exteriorizează emoții negative conduce la o scădere a anxietății, scoruri mai bune în privința comu‑ nicării fără ca aceasta să prelungească durata vizitei (Weiss et al., 2017).

Compasiunea și erorile Depersonalizarea (atunci când personalului medical nu îi pasă de pacienți, îi tratează ca pe obiecte sau devin insensibili ori duri față de nevoile pacienților) poate fi percepută ca o anti-compasiune. Rezidenții clinicii Mayo care au avut scoruri înalte de depersonalizare au arătat o probabilitate cu 50% mai mare de a produce o eroare medicală majoră comparativ cu cei care au cele mai mici scoruri. Un alt scor folosit a fost

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

epuizarea emoțională și a oferit rezultate similare. (West et al., 2009). Rezidenții cu scoruri mari de depersonalizare au o proba‑ bilitate de patru ori mai mare de a oferi pacienților îngrijire sub standarde comparativ cu cei cu scoruri mici (Shanafelt et al., 2002). Chirurgii cu scoruri mari de depersonalizare și epuizare emoțională au o probabilitate de trei ori mai mare de a comi‑ te o eroare majoră în următoarele trei luni (Shanafelt et al., 2010). Crezi că mai poți fi un pacient compliant și liniștit cunoscând acum aceste date atunci când chirurgul tău se uită prin tine? Un studiu elvețian care a avut ca subiecți 2 100 de medici și asistente care lucrează în 55 de unități de terapie intensivă a scos la lumină faptul că epuizarea emoțională este corelată cu mortalitatea crescută în unitățile de terapie intensivă (Welp et al., 2016).

Compasiunea și sindromul de burnout Dacă vrei ca alții să fie fericiți, fă din compasiune o practică, dacă vrei ca tu să fii fericit, practică compasiunea. - Dalai Lama Sindromul de burnout (SBO) afectează într-un mod sen‑ sibil circa jumătate dintre medicii și angajații din sistemul de sănătate din multe țări, spre exemplu SUA, Belgia, Bulgaria. În România nu avem studii extensive pe această temă, însă cele făcute la scară mică și publicate până acum nu plasează personalul din România departe de aceste date. Personalul aflat în burnout (BO) arată depersonalizare – incapacitatea de a se conecta personal cu pacienții și/sau colegii – și epuizare emoțională. Aceasta conduce automat la o lipsă de compasiune. Sindromul de burnout nu este o veste prea bună prin pris‑ ma riscurilor ce le poartă atât pentru personal, cât și pentru

ReUMANIZAȚI(!)

pacienți și aparținători și chiar și pentru instituțiile medicale în cele din urmă. Riscurile personalului pot fi: depresia și suicidul (cu o prevalență crescută în SUA în rândul medicilor, 40% dintre ei au simptome de depresie, iar rata de suicid este de 28-40/100 000, mult peste media din populația generală care este de 12/100 000). O alta consecință care decurge natural din burnout este izolarea medicilor de colegi și apropiați sau identificarea unor mecanisme de a face față situației cum ar fi evadarea, detașarea (față de colegi, dar și de familie), iar în cele din urmă cinismul. Tendința naturală de a te sustrage de la muncă, de a limita îndatoririle în vederea reechilibrării balanței dintre muncă și viață poate reduce sindromul de burnout, dar într-o măsu‑ ră destul de mică (West et al., 2016; Panagioti et al., 2017). Circulă de multă vreme printre medici ideea de preocupare detașată atunci când vine vorba de implicare alături de pacienți. Îmi amintesc chiar de un chirurg pe care îl admiram în tinerețea mea care proclama mândru că nu are cum să se pună el în locul fiecărui pacient pentru că ar muri în locul și înaintea lor. Această cugetare mi-a influențat gândirea tim‑ purie în special văzând conceptul consolidat prin exemplele practice, explicite sau nu, din stagiile din facultate. Este o mantră, o curriculă ascunsă și transmisă informal și invizibil din generație în generație. În mod contraintuitiv, se pare că, dacă medicilor le pasă mai mult de pacienții lor, îi tratează cu mai multă empatie, compasiune, sunt sensibil mai puțin expuși la sindromul de burnout; cel puțin acestea sunt concluziile unei revizuiri sis‑ tematice a 10 studii publicate (Wilkinson et al., 2017). Oamenii în general se simt bine atunci când își pot ajuta semenii cu adevărat pe de o parte, iar pe de alta, egoismul are un efect negativ predispunând spre anxietate și depresie (Mor & Winquist, 2002).

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Sunt multe studii de la reputate centre de cercetare, în diferite discipline medicale, care converg către ideea că mai multă compasiune conduce către o stare de bine, mai puțină suferință și reduce riscul de burnout. Practic, principalul beneficiar al compasiunii nu este cel care o primește, cât este acela care o oferă. Fiindcă „Dacă nu te include și pe tine, compasiunea ta este incompletă.” – Jack Kornfield

Compasiunea și brandul de doctor Într-un studiu al universităților Harvard și Yale, cercetătorii au descoperit că, în medie, pacienții au dat un scor de competență cu 15% mai mare medicilor care au comunicat nonverbal mai multă compasiune comparativ cu cei din grupul cu mai puțină compasiune. Asta înseamnă că, dacă te porți cu compasiune, sunt șanse mai mari ca pacientul să creadă că tu chiar știi ce faci (Kraft-Todd et al., 2017). E posibil să te intereseze asta. Compasiunea crește încrederea pacientului în medic. Mai simplu spus: percepția de compasiune a medicului a fost core‑ lată cu o mai mare încredere în medicul respectiv (Kim et al., 2004) .

Compasiunea și economia Studiu Deloitte: spitalele considerate ca fiind excelente de către pacienți au venituri cu 127% mai mari comparativ cu cele mai puțin apreciate păstrând proporțiile. Primele au raportat un profit mediu de 4,7% comparativ cu doar 1,8% (Deloitte Center for Health Solutions, 2016). Încearcă să com‑ bini valorile astea două și vezi prosperitatea care poate izvorî doar din compasiune. Surprinzător poate, ceea ce a contat cel

ReUMANIZAȚI(!)

mai mult pentru rezultatele financiare bune bazate pe experiența pacientului a fost relația asistentă-pacient. 87% dintre americani consideră compasiunea mai impor‑ tantă decât alte considerente cum ar fi timpul de așteptare, distanța față de casă sau costul (Dignity Health Survey, 2013). Trei sferturi dintre pacienții americani sunt dispuși să plă‑ tească mai mult unui medic care ar demonstra bunătate. Nouă pacienți din 10 au spus că și-ar schimba medicul dacă se poartă cu ei dur sau necuviincios. Într-o altă cercetare, 85% dintre pacienții americani găsesc compasiunea ca fiind foarte importantă și că vor alege com‑ pasiunea în locul prețului când își aleg medicul. Doar 48% au spus că timpul de așteptare e foarte important și doar 31% au considerat costul ca fiind foarte important (HealthTap, 2018). Sunt multe aspecte importante, dar când pacientul este în poziția de a-și negocia rația de compasiune pare să aibă mai multă răbdare și să plătească mai mult.

Încă sceptic? Îți propun două lucruri să mai faci. Unul ușor, durează 14 minute. Caută discursul de la TED al lui Stephen Trzeciak, Healtcare’s compassion crisis. Vei avea șansa să înțelegi cu ce amintiri au rămas miraculoșii supraviețuitori ai unui acci‑ dent produs între două autobuze. Apoi compară cu ceea ce cunoști tu deja de prin spitale cunoscute și vezi dacă ar avea alte sentimente. Apropo, cât de legitime le consideri? Și vei mai afla cum 40 de secunde de conectare cu pacientul cu cancer pot produce o scădere substanțială a anxietatii acestor sever încercate persoane. Apoi, dacă ți-a plăcut, poți citi car‑ tea lui: Compassionomics - The Revolutionary Scientific Evidence That Caring Makes a Difference, scrisă împreună cu Anthony Mazzare. Este un cuvânt inventat despre economia compasiunii. Această carte mi-a servit ca inspirație în cerce‑

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

tarea și scrierea celor de mai sus. Este antrenantă și deschi‑ zătoare de ochi. Practic, cred că, dacă vibrează cu tine, vei schimba foarte multe la modul în care înțelegi să practici medicina. Pentru totdeauna. O completare sau o alternativă la această carte este opera lui Robin Youngson, Time to Care – How to Love Your Patients and Your Job. Robin Youngson este un anestezist englez care profesează în Noua Zeelandă și care este recunoscut internațional pentru eforturile sale în sprijinul compasiunii în serviciile de sănătate. Momentul de reflecție al autorului asupra felului în care medicina modernă este practicată a fost provocat de un accident auto al fiicei sale. Aceasta a trebuit să stea peste 100 de zile în tracțiune spinală pentru o factură de coloană cervicală; un efort care, din punct de vedere teh‑ nic, a reușit sută la sută. Ceea ce l-a șocat însă pe autor pe durata spitalizării a fost neglijarea de către personal a unor nevoi de bază omenești cum ar fi: bună starea psihică, oferi‑ rea unor mijloace ajutătoare pentru dizabilitatea prezentată, managementul durerii sau oferirea alimentației necesare vindecării. La vremea respectivă, primii ani ai actualului mileniu, compasiunea și îngrijirea sănătății nu ofereau prea multe rezultate de asociere la o simplă căutare pe internet, lăsând să se întrevadă lipsa de preocupare pe această temă. Asta l-a mobilizat pe autor să atragă atenția lumii asupra acestei erori și oportunități deopotrivă. A fost pentru mult timp o călătorie singuratică împotriva curentului. Apoi a învățat cum să se folosească de curenții existenți pentru a naviga mai bine printre mentalitățile încremenite în spitalele de pretutindeni. Despre călătoria asta puteți afla căutând dis‑ cursul său TED: „Perfectly broken and ready to heal”. Poate că merită să faci acest prim efort înainte de a te cufunda în lectură. În cartea sa, autorul pledează mai întâi pentru bună starea personalului. El argumentează de ce îngrijirea bazată pe compasiune ajută la scăderea riscului și a severității sin‑

ReUMANIZAȚI(!)

dromului de burnout, despre cum absența bunătății în relațiile dintre personal și pacienți sau dintre membrii per‑ sonalului spitalelor duce la senzația de supraviețuire mai degrabă decât la aceea de a sluji cu credință profesia nobilă pe care fiecare și-a ales-o. Lectura este antrenantă, ușor de parcurs, plină de exemple cu care cititorul se poate identifica deopotrivă personal și profesional. În mod cert este nevoie de o schimbare care se va dovedi în favoarea tuturor celor implicați, o schimbare pe care însă nu o vor putea face nici politicienii și nici guvernele. În viziunea lui Robin Youngson, „Singura persoană care poate face această schimbare ești tu. Și când vor fi destui ca tine care să aleagă această cale diferită, atunci întregul sistem se va schimba.” Pentru a înțelege mai bine motivația și bene‑ ficiile aderării la această nouă mișcare în favoarea compasi‑ unii în sănătate citește această carte. Are potențialul de schimba viața multora, inclusiv și mai ales pe a ta!

Compasiunea încotro? Anxietatea, nesiguranța, așteptarea, expectativa, teama de surprize le fac pacienților mai mult rău decât orice efort. Gândește-te că el e față în față cu acești inamici tot timpul. – Florence Nightingale Felul în care a evoluat medicina ultimelor decenii a legiti‑ mat un cinism al cogniției asupra sentimentului. Trăim o criză a compasiunii la nivel global, nu doar în România. Deși s-ar putea să nici nu trăim în cel mai groaznic loc de pe Pământ în privința asta. Există în țară locuri care au desființat cinismul mai întâi, ca mai apoi să clădească paradisuri izolate ale compasiunii. Există aceste modele. Avem nevoie să ali‑ mentăm compasiunea acolo unde o găsim înainte de a o pre‑ tinde acolo unde aceasta lipsește. Și avem datoria morală să

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

o ajutăm să triumfe, să-i inspirăm pe cei care respiră și tran‑ spiră compasiune să poată porni contagiunea. Pentru că este un joc, unul important, din care toată lumea are de câștigat.

ReUMANIZAȚI(!)

I.2 Comunicare, de ce? „Pacientului nu-i pasă cât de mult știi atâta timp cât nu știe cât de mult îți pasă.” – Terry Canale, ortoped american

1. Pentru că o comunicare mai bună duce la un diagnostic mai bun, mai rapid și, deloc de neglijat, mai ieftin. Uneori chiar mult mai ieftin. Și costuri cu sănătatea mai mici. Pentru toți cei implicați. 2. Pentru că o comunicare mai bună și o relație mai bună între medic și pacient duc la decizii mai bune și la tratamente care sunt urmate și, în consecință, cel mai probabil, mai eficace. Și cuvintele protejează sau, mai mult, uneori vindecă. Chiar dacă asta nu a fost tot timpul studiat prospectiv, randomizat, făcut studii dublu-orb, multicentric, sunt destule cercetări care conduc către concluzia aceasta. 3. Pentru că o comunicare mai bună aduce alinare pacienților pentru care nu mai ai multe soluții și, mai ales, celor rămași în urma lor. 4. Pentru că o comunicare mai bună te scapă de unele greșeli și, deloc de neglijat, te protejează de răzbunări. Și tu mai greșești, nu-i așa? 5. Pentru că, după douăzeci de conversații aproximativ toxice pe zi, îți poate fi afectată sănătatea mintală sau măcar zdruncinată serios încrederea în sine, dar douăzeci de conversații pozitive și pline de miez, semnificative sunt un cadou care-i vindecă pe mulți din jur și, mai ales, pe TINE. Poate că nu ai tăria de a o face din generozitate pentru ceilalți; fă-o cu încre‑ derea că o faci în primul rând pentru tine.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

6. Pentru că o bună comunicare atrage respect. Poate că nu îți dorești neapărat faimă, dar merită să lupți pentru a fi respectat. Nu temut! Cum ar fi să fii iubit? 7. Pentru că, deși nu dorești asta în mod special, o bună comunicare îți va aduce și reputația. Dar una bună. Ce este atât de rău în a fi căutat de pacienți, consultat de colegi, admirat de studenți, rezidenți sau alți medici sau căutat de diverși deopotrivă pentru expertiza și caracterul tău? 8. Pentru că, mai devreme sau mai târziu, probabil și tu vei ajunge pacient și sigur vei fi aparținător. Și lucrurile se vor vedea radical diferit. Dacă vei comu‑ nica bine, vei fi mai liniștit și mai bine tratat la rândul tău și nu te vei uita în oglindă cu un „Aha!” tardiv plin de regret sau vină. Cum li s-a întâmplat multor medici la final de carieră. Medicina și comu‑ nicarea în medicină ar arăta radical diferit dacă per‑ sonalul ar fi mai bolnav la începutul carierei și s-ar însănătoși pe parcurs. 9. Pentru simplul fapt că pe viitor va conta mult mai mult. La fel ca în mileniile ce au precedat revoluția tehnologică în medicină, comunicarea va fi cel mai mare dar pe care un medic i-l va putea face pacien‑ tului. Cu o tehnologie tot mai acaparatoare pe zi ce trece, cu soluții (pseudo-)medicale tot mai multe în jur, comunicarea va rămâne cu siguranță cea mai importantă (dar și cea mai frumoasă) parte din medicină. Când aproape toate vor deveni egale, comunicarea și compasiunea vor reprezenta cuiul de osie în practicarea medicinei. Fără el, nu se va mai învârti roata. Este surprinzător cât de puțini medici realizează asta. 10. Pentru că absolventul de liceu care, cu ani în urmă, mergea emoționat să susțină admiterea la medicină

ReUMANIZAȚI(!)

ar fi tare mândru azi că nu i-ai trădat idealurile în ciuda tuturor neprevăzutelor vremii.

De ce? Explicații, să le luăm pe rând! 1. Impact asupra diagnosticului. O cercetare făcută în rândul medicillor de familie din New York (Epstein et al., 2005) corelează calitatea comunicării centrate pe pacient cu costuri mai scăzute în privința testelor efectuate și a tratamentelor primite deopotrivă în spital sau ambulatoriu. În acest studiu, ce-i drept, vizitele cu scorurile calitative cele mai mici au fost mai scurte. Oricum, nu durata vizitei este cea care impresionează pacientul (Elmore et al., 2016), ci mai cu seamă conținutul acesteia (Lemon & Smith, 2014). O abordare sistematică și îmbunătățită a comunicării cu pacientul a scăzut semnificativ durata până la tra‑ tament și rezolvarea într-o rata mai mare a proble‑ melor apărute în urma intervențiilor medicale (Dingley, Daugherty, Derieg, Persing, 2008). 2. Impact asupra deciziilor de tratament. Calitatea comunicării cu pacientul este pozitiv corelată cu aderența la tratament; există un risc de non-aderență cu 19% mai mare la pacienții ai căror medici au comunicat prost comparativ cu cei care au comunicat bine. Instruirea în privința comunicării îmbunătățește cu aproape o treime aderența la tratament compara‑ tiv cu performanța medicilor neinstruiți în această privință (Haskard Zolnierek & DiMatteo, 2009). Câți dintre colegii tăi au urmat un program complet și robust de formare în domeniul comunicării? 3. Impact asupra celor aflați la final de viață. Simptomele de depresie și TSPT la familiile celor

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

internați în secțiile de terapie intensivă au fost core‑ late negativ cu comunicarea, informarea pe durata internării și abilitățile personalului de a acorda suport emoțional acelor familii (Carlson et al., 2015). 4. Protecție în caz de eroare. Comunicarea proastă este frecvent rădăcina cauzelor proceselor de mal‑ praxis (Huntington & Kuhn, 2003). În special în dis‑ ciplinele non-chirurgicale. Și a erorilor, în special în cazul pacienților cronici cu polimedicație (Mira et al., 2013). 5. Impact asupra propriei stări de bine. În realitate aici vorbim de o spirală ascendentă. O comunicare bună duce la o satisfacție mai mare la lucru a medi‑ cilor, iar aceasta duce la o comunicare mai bună (Bensing et al., 2013). 6. Respect. Într-o cercetare calitativă a clinicii Mayo (Bendapudi et al., 2006) în care au fost întrebați pacienții ce apreciază la interacțiunea cu medicii, au fost evidențiate șapte comportamente ale medicului „ideal”: • Încrezător: modul medicului de a acționa cu încre‑ dere oferă încredere și pacientului. Atenție, asta nu înseamnă să te prefaci sigur pe tine atunci când ai dubii, ci să demonstrezi că poți ține lucru‑ rile sub control. • Empatic: medicul încearcă să înțeleagă ce ceea ce pacientul simte sau experimentează deopotrivă fizic și emoțional și îi comunică pacientului acea înțelegere. • Comportament „uman”: medicul se poartă cu grijă, compasiune și bunătate. • Personalizare: doctorul este interesat de persoană, aceasta nu este un pacient oarecare, interacționează cu mine și își amintește de mine ca individ.

ReUMANIZAȚI(!)

• Comunică sincer și la obiect într-un limbaj accesi‑ bil pacientului. • Respectuos: medicul ține cont de ceea ce îi spune pacientul și colaborează cu acesta. • Minuțios: medicul este conștiincios și stăruitor (de exemplu, un chirurg care explică în amănunt în ce va consta intervenția și care se interesează de pacient după practicarea acesteia). Câte dintre cele de mai sus au făcut subiectul vreunui curs formal dedicat pe traiectul pregătirii medicale în facultate și rezidențiat? Probabil că nu prea multe. Pelegrino, în eseul său din 2002 (Pellegrino, 2002) argumentează în favoarea urmă‑ toarelor virtuți în profesia de medic: bunăvoință, compasiu‑ ne, curaj, devotament pentru construirea încrederii, prudență și veridicitate. O parte dintre ele sunt același lucru cu alte denumiri, altele completează. Comunicarea și compasiunea reprezintă coloana vertebrală a medicului respectat. 7. Reputație. Comunicarea dintre medic și pacient este corelată pozitiv cu satisfacția pacientului în medicina primară (Clever et al., 2008) (Hochman et al., 2008). Nu-ți trebuie cursuri de marketing ca să înțelegi că pacienții mai mulțumiți (deși aș prefera să mă gândesc în special la cei încântați) sunt mai susceptibili de a vorbi de bine medicul și a-l recomanda altor suferinzi atunci când este cazul. Dacă vrei totuși dovezi, există chiar un studiu care a demonstrat aceste platitudini, e drept în SUA (Platonova et al., 2008): încrederea și capabilitățile interpersonale conduc la satisfacție și loia‑ litate, astea două din urmă conduc la eliminarea redundanțelor și a duplicării serviciilor de sănătate, la recomandarea serviciilor medicului sau unității unde acesta lucrează cu o seamă de avantaje economice atașate.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

8. Moralitate. Cum ar fi ideea de a-ți trata pacienții așa cum ți-ai dori și tu la rândul tău să fii tratat. Nu am găsit studii referitoare la schimbarea de atitudine și compor‑ tament a medicilor în urma unor experiențe medicale traumatizante. Cred că ar merita ceva atenție aici, măcar niste cercetări calitative. Sunt însă multe mărtu‑ rii. Un exemplu ar fi campania „Hello, my name is…” (#hellomynameis) inițiată de Kate Granger, medic de familie din UK, după ce, bolnavă de cancer fiind și cu septicemie, a ajuns să se simtă tratată în spital ca un obiect de către oamenii care veneau să-i facă tot felul de intervenții și care nici măcar nu-și spuneau numele. A decis să mai lase o urmă în medicină, chiar și asa, cu ceasul vieții ticăind, și a demarat împreună cu soțul ei această campanie care a avut un răsunet puternic atât în UK, cât și în lume. Probabil că răsunetul campaniei a fost ceva mai mic în România, dar există și asta expli‑ că multe. În plus, ai putea vedea Cleveland Clinic Empathy Video 2 pe YouTube. Este despre medici și per‑ sonalul de îngrijire care a trecut la rândul lui prin situații medicale limită chiar în spitalul în care lucrau. Acele experiențe au modelat dramatic conduita profe‑ sională ulterioară a supraviețuitorilor către practici nebănuite cândva. 9. De ce este nevoie să apară un eveniment atât de drama‑ tic ca abia atunci medicii să înțeleagă prin ce trec pacienții în loc să își pună problema aceasta și să găsească răspunsuri rezonabile în lipsa unor experiențe personale traumatizante? 10. Și dacă tot ai deschis canalul YouTube poți să te uiți și la Cleveland Clinic Empathy Video 1. 11. Importanța comunicării în medicina viitorului. Aici nu prea am dovezi. Este o opinie, dublată de bunul simț, anticipare și, mai ales, opiniile altor vizionari pe această

ReUMANIZAȚI(!)

temă. Cel mai probabil că inteligența artificială va face o treabă mult mai bună decât inteligența ta. No offense. Va face o treabă mai bună decât inteligența oricui. Ceea ce este mai greu de imaginat că va face mai bine este înlocuirea conexiunii interumane, privitul în ochi, reflectarea stărilor personale, atingerea blândă și caldă. 12. Indiferent dacă cineva urmărește asta sau nu, există o multitudine de motive pentru care relația medic–paci‑ ent este tot mai fracturată. Practica medicală actuală suferă de o endemică dezumanizare (Haque & Waytz, 2012). Profesori la Harvard și Northwestern, autorii au găsit șase motive principale pentru care dezumanizarea a devenit endemică în practica medicală: practici care fac ca atât personalul, cât și pacienții să își piardă din individualism intrând în uniforme de personal sau de pacient, capacitatea scăzută de autodeterminare a paci‑ entului care îl face să pară victimă, faptul că se găsesc în context radical diferit, non-similar, mecanizarea prin aceea că majoritatea intervențiilor au ca obiect doar o mică parte din organism, scăderea empatiei și dezanga‑ jarea morală a personalului (de exemplu, faptul că tre‑ buie să îți suprimi singur empatia față de durere atunci când vei face o procedură dureroasă). Aici nu sunt luate în calcul alte aspecte mai culturale în esența lor cum ar fi formarea ca medici în clinici care tolerează un com‑ portament abuziv sau obiective care intră în conflict cu îngrijirea completă a pacientului (cum ar fi birocratiza‑ rea excesivă din ultimii ani). Acesta este un joc în care deopotrivă medici și pacienți sunt în suferință și în care practicianul, cel mai probabil, poate controla un singur lucru: felul în care el însuși reacționează. Mai poate influența într-o măsură limitată comportamentul cole‑ gilor și reacțiile pacientului și, în anumite cazuri, con‑ textul oferit de sistem. Dar cam atât. În cele din urmă,

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

în relația personală cu emoțiile tânărului care a intrat la medicină ca să facă bine oamenilor, nu prea e loc pentru terți. „Cea mai mare problemă în comunicare este iluzia că aceasta a avut loc.” – George Bernard Shaw

ReUMANIZAȚI(!)

I.3 De ce dezvăț? „Fiecare milă pe care o parcurgi în direcția greșită este o eroare de două mile. Dezvățarea este de două ori mai grea decât învățarea.” – Necunoscut * Întrebare: Cum bagi un elefant într-un frigider, ușor sau greu? Răspuns: Greu (sau, dacă poate ai mai făcut asta până acum, ușor). Întrebare: Dar un șoricel? Răspuns: Și mai greu, pentru că este elefantul acolo. * Pacienții nu mai respectă medicii ca pe vremuri. Medicii și-au pierdut din statutul pe care îl aveau cândva în societate. Personal nu agreez întru totul ideea, dar este menționată de cât mai multă lume atât în sistemul medical, cât și în afara acestuia. Pacienții au drepturi pe care nu le aveau sau nu și le revendicau în trecut. Practicile medicale sunt filtrate de considerente etice mai mult ca oricând până acum. Informația medicală de calitate este mai disponibilă ca ori‑ când oricărui om de pe planetă. Este adevărat, doar îngropată într-un morman de informație redundantă și de calitate îndoielnică. Pacienții au mai multe posibilități decât oricând în istorie pentru a-și monitoriza și gestiona de unii singuri suferințele cronice sau acute.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Mai mult decât oricând în istorie există un uriaș val de presiune împotriva unor practici medicale care au demon‑ strat succes dincolo de orice dubiu (de exemplu, vaccinuri sau tratamentele unor cancere). Medicii au ajuns să se uite mai mult în computer decât la pacienți. Pot fi situații în care chiar nu se uită deloc. Cu atâta tehnologie în slujba diagnosticului, semiologia devine tot mai mult o colecție de amintiri din epoca de piatră. La fel și atin‑ gerea pacientului. Medicii au renunțat destul de ușor la poate cel mai puternic gest care le oferă ascendentul în relația cu fiecare pacient: atingerea, examinarea (vezi discursul de pe TED al lui Abraham Verghese: A Doctor’s Touch). * Da, contextul s-a schimbat, pacienții s-au schimbat și ei. Ce nu s-a schimbat? Sau s-a schimbat extrem de puțin? Modul în care medicii văd relația1 dintre ei și pacienții care își pun speranțele în priceperea lor. De ce această adaptare mult mai înceată la noul mediu profesional? Motive ar fi mai multe. În formarea lor profesională, medicii au fost recompensați pentru capacitatea de a reține și integra în context o cantitate uriașă de informație. Ei au fost răsplătiți extrem de rar în mod formal în dezvoltarea lor pentru acte de sinceră compa‑ siune. Frecvent, curriculum-ul nescris pe care studentul și rezidentul ajung să și-l însușească îi învață fix pe dos. Este nevoie de conștiință și curaj pentru a te opune cutumelor înrădăcinate în multe dintre spitalele românești. Aceste 1 Relația medic-pacient este cadrul profesional etic în care are loc actul medical. În ansamblu, o relație medic–pacient mai bună conduce la rezultate clinice mai bune. Asta pentru că pacienții tind să urmeze mai riguros indicațiile unui medic cu care simt că au dezvoltat o relație. Ea se bazează pe încredere, cunoaștere, respect și loialitate. Această relație nu trebuie confundată cu alte tipuri de relații interumane informale care implică depășirea unor bariere de intimitate personală; de altfel un aspect temut de cei mai mulți profesioniști contestatari ai ideii.

ReUMANIZAȚI(!)

cutume lasă de înțeles, într-o formă sau alta, că ești acolo pentru a pune un diagnostic, a da un tratament și nu să „plângi pe umărul bolnavului”. Acest gen de formulare de tip alb-negru ridiculizează și descurajează oricare formă imagi‑ nabilă de gri unde probabil s-ar situa toate opțiunile sănătoa‑ se în relația medic-pacient. Chiar când scriu aceste rânduri, primesc știrea despre niște infirmiere ale unui spital univer‑ sitar bucureștean filmate când umilesc niște pacienți din UPU. Comportamentul lor este consecința exclusivă a unor norme nescrise despre ceea ce este și ce nu este acceptabil în acel spital, norme îndelung practicate cel mai probabil de către o parte importantă din personalul unității. * Iată de ce această carte! Pentru că niciun medic, odată format, nu va mai citi vreun manual despre relația medic-pacient pentru a încerca mai apoi să-l urmeze punct cu punct. În plus, pentru el există deja o practică și aceasta funcționează. Chiar nu prea mai contează cum atâta vreme cât ea funcționează. Este nevoie de motivație pentru schimbare. Motivația reie‑ se cel mai adesea din contradicție și din reflecție. Aceasta este propunerea: o serie de teme de reflecție care să îți atingă mintea, inima și, dacă amestecul acesta va detona, chiar și practica. Nu exclud posibilitatea ca, pe durata acestei lecturi, să te încarci cu sentimente ușor frustrante. Poate că te vei simți uneori judecat, alteori pus la zid. Mi-ar părea rău. Poate con‑ textul sau starea de moment din timpul lecturii te va face mai sensibil la unele dezvăluiri sau mesaje. Faptul că citești acum aceste rânduri demonstrează că îți pasă. Și ție îți scriu: medi‑ cului căruia îi pasă. Mi-ar părea rău să-ți alterez buna dispoziție într-un fel sau altul. Pe de o parte. Pe de alta sunt conștient că schimbările au la bază mereu un anumit nivel de revoltă. Asta ajută.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Pentru schimbare este nevoie de renunțare la o parte din ceea ce s-a transformat în rutină, dacă nu chiar în cultură. Arareori rămâne loc pentru a adopta un nou obicei. Cel mai frecvent, pentru a-ți însuși un obicei nou, trebuie să renunți la unul construit în ani grei de muncă alături de oameni care ți-au marcat existența. Nu este deloc ușor. De fapt, asta va fi cel mai greu. Mai ales dacă chiar iubești acel obicei. Dezvățul! De aici și nevoia imperioasă de dezvăț. (Re)învățarea va decurge ușor atâta timp cât ne vom putea dezvăța de o parte din moștenirea primită, cu sau fără voie, de la dascălii și men‑ torii noștri. „Dificultatea nu constă în ideile noi, ci în a scăpa de cele vechi care s-au ramificat în colțurile minții noastre.” - John Maynard Keynes * Și pentru că tot a venit vorba de dezvăț, aș vrea să îți propun o provocare. Sunt absolut convins că, în dezvoltarea ta, ai avut cel puțin cinci lectori, dacă nu zece, care ți-au spus des‑ pre faptul că medicina presupune învățare continuă pe par‑ cursul întregii vieți profesionale. Însă ceea ce probabil niciunul nu ți-a spus este faptul că medicina presupune și un efort permanent de căutare și dezvăț derulat concomitent. Există practici, insuficient sau eronat documentate, care cad anual în dizgrație ori desuetudine: investigații sau soluții terapeutice de tot felul, idei, concepte, principii etc. Este nevo‑ ie de curaj pentru înțelegerea deopotrivă a obsoletului sau a erorii, precum și pentru schimbare. Este greu să accepți că ai trăit în eroare, dar și mai greu să continui în acest fel. Și acum iată provocarea: citește cartea The Ending of Medical Reversal – Improving Outcomes, Saving Lives a lui Vinayak K. Prasad și Adam S. Cifu. Nu are legătură directă cu schimbarea tehni‑ cilor de comunicare, dar are legătură cu recunoașterea și acceptarea erorii de gândire, cu nevoia de adaptare și dezvăț.

ReUMANIZAȚI(!)

Iar acestea sunt premise esențiale pentru a face loc unei sme‑ renii în practica medicală atât de apreciată de pacienți și atât de eficace. Una peste alta, provocarea este să afli care sunt obiceiurile de care merită să te desparți. Pe măsură ce citești, notează-ți care sunt acelea și, cel mai important: ia-le pe rând. În ordi‑ nea priorității. Primele sunt cele de care te poți despărți ușor, dar care pot avea impact mare. Următoarele sunt cele de care te desparți mai greu, dar care au de asemenea impact mare. Folosește grila de dezvăț de la finalul cărții.

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

I.4 Invitație la introspecție Dacă ești medic care interacționează cu pacienții, poate că ai putea să reflectezi la cele de mai jos: 1. Mă aflu în fața pacientului pentru a-l ajuta sau (și) pentru altceva? Ce? Cum se potrivesc cele două (sau mai multe)? 2. Intenționez să construiesc o relație cu pacientul (profesională, desigur) sau nu? 3. Îl ascult întotdeauna cu interes și răbdare pe pacientul din fața mea? 4. Apreciez când pacientul depune eforturi de a se informa? Indiferent cum și de unde! 5. Mă interesează cu adevărat ca fiecare pacient (sau împuternicit, atunci când e vorba de copii, persoane fără discernământ) să înțeleagă ce se întâmplă cu sănătatea lui? 6. Este sau nu pacientul cel care decide în privința tratamentului și a îngrijirii sănătății lui? Dacă nu, cine decide? Și când? În ce context? 7. Sunt împăcat cu ideea că pacientul poate să NU fie de acord cu ceea ce îi recomand? 8. Îmi doresc sau nu să păstrez legătura cu fiecare pacient pe care îl tratez? Însemnând că el se va simți dornic să mă reîntâlnească sau să mă recomande, iar eu voi fi încântat să mă reîntâlnesc cu el. Știu, sunt și acei pacienți… 9. Mă preocupă sau nu să fiu parte a unei echipe care lucrează spre binele pacientului? 10. Fac sau nu un efort special atunci când trebuie să dau vești mai puțin așteptate?

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

Nu sunt întrebări cu răspuns sugerat. Firește, există nuanțe. Pentru fiecare dintre întrebari pot fi situații când răs‑ punsul este un ferm nu sau un ferm da. Aveam să aflu că de răspunsurile la aceste întrebări, care constituie ADN-ul atitu‑ dinilor medicului, depind foarte mult atât succesul profesio‑ nal (în mediu competitiv), cât și liniștea interioară și satisfacția față de cariera îmbrățișată. Pare extrem de vag și îndepărtat de concret. Este ceea ce mi-a fost dat să descopăr discutând cu medicii. Deopotrivă cu cei încântați și cu cei dezamăgiți de destinul lor profesional. Deopotrivă cu cei fericiți și cu cei stresați. Deopotrivă cu cei căutați și cu cei evitați.

ReUMANIZAȚI(!)

I.5 Pentru că și vorbele nespuse pot ucide (prea repede)! „Veștile proaste nu au fost date niciodată cu blândețe în familia mea. Pentru că a le da cu blândețe ia câteva secunde în plus. Și cine are astfel de timp? Hei, poate că suntem niște ratați, dar suntem foarte, foarte ocupați!” - Christopher Titus, actor american

Cu circa șase luni în urmă, un chirurg îi propune unei paci‑ ente să-i „scoată” stomacul fără prea multe explicații. Cum femeia nu era dintre cei puțini care ar sări în sus de bucurie la auzul unei astfel de vești, intervenția vindecatoare nu a mai avut loc. Șase luni mai târziu îmi este dat să văd un corp emaciat, cu gastrostomă și colostomă, cu tuburi de dren, care probabil va mai găzdui preț de câteva săptămâni un suflet chinuit ce nu-și găsește liniștea. Întrebări acum fără sens bântuie acest suflet și nu-l lasă să se împace cu lumea aceasta: să își ia rămas-bun demn de la ea. Cancerul gastric a pus stăpânire pe întreg abdomenul și străjuiește impenetrabil orologiul care se grăbește să bată ultimul gong. Oncologul este încurcat în privința tratamentelor și a speranțelor pe care urmează să le prescrie. Lacrimile victimei fac sarcina cu atât mai dificilă. Familia se simte păcălită de prea mulți medici care nu s-au aplecat asupra tinerei de doar 35 de ani, mamă a doi copii, de prea mulți medici care nu au discutat între ei. În noaptea care a urmat am avut un coșmar în care trăiam sentimentele înghesuite ale acelui suflet care se stinge. E greu

Reflecții ghidate despre compasiune, comunicare și dezvăț în actul medical

să fii medic și să administrezi astfel de situații disperate. Este însă regretabil să poți face încă lucruri pentru pacient și să îți fie… ușor peste mână. * Sper să se ridice cineva dintre profesorii de chirurgie ai României și să pună la încercare serios mitul conform căruia chirurgii taie, nu vorbesc, acela că sunt mult prea ocupați ca să mai și vorbească cu pacienții. Că măiestria lor stă în manu‑ alitate și nu în discurs. În multe dintre cazuri știm că nu este așa. Am întâlnit mulți chirurgi care vorbeau cu multă pasiune și compasiune deopotrivă. La fel ca în orice altă disciplină medicală. Dar cum ar fi dacă toți chirurgii ar putea explica deschis ce cred despre diagnostic și ce recomandă ca trata‑ ment pe înțelesul pacienților? Pe de altă parte, nu doar în chirurgie și oncologie, medicii sunt puși în situația de a comunica vești proaste pacienților. Frecvent ne gândim la situații care țin de moartea noastră sau a apropiaților, dar sunt și alte situații-limită cum ar fi infertilitatea, faptul de a nu fi rămas însărcinată, sarcini pier‑ dute sau oprite din evoluție, complicații sau sarcini nedorite, neașteptate, limitări în dezvoltarea unui copil născut, per‑ spectiva pierderii vederii și multe altele. Practic, orice veste care ajunge să distorsioneze semnificativ percepția despre viitor a unei persoane. Uneori ai timp să pregătești comuni‑ carea unei vești proaste, alteori nu: de exemplu, în cazul unui infarct miocardic sau anevrism rupt, când viața cuiva care aparent crăpa de sănătate cu doar câteva ceasuri în urmă se poate scurge în câteva minute și va trebui să spui ceva despre asta. În funcție de specialitatea aleasă, medicii sunt mai mult sau mai puțin expuși la a comunica astfel de vești. Școala românească de medicină, așa cum este ea proiecta‑ tă acum, oferă prea puțină pregătire viitorilor medici pentru astfel de situații. Chiar mai rău dacât atât, nici măcar pe dura‑

ReUMANIZAȚI(!)